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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE

ELUCINEIA MENDES DOS REIS

OS GANHOS INCONSCIENTES DO ADOECER: UM ESTUDO DE CASO EM PSORIASE.

CACOAL RO

2013

ELUCINEIA MENDES DOS REIS

OS GANHOS INCONSCIENTES DO ADOECER: UM ESTUDO DE CASO EM PSORIASE

Monografia apresentada ao Programa de Especialização Psicoterapia breve FUNORTE NÚCLEO CACOAL, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista.

Orientadora:

Professora Dra. Carmem Maria Bueno Neme Professora Mestre Cristiane Araujo Dameto

CACOAL-RO

2013

ELUCINEIA MENDES DOS REIS

OS GANHOS INCONSCIENTES DO ADOECER: UM ESTUDO DE CASO EM PSORIASE

Aprovado em:

Monografia apresentada ao Programa de Especialização Psicoterapia breve FUNORTE NÚCLEO CACOAL, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista.

BANCA EXAMINADORA

/ /2013

Professora Dra. Carmem Maria Bueno Neme

/2013 /

Professora Mestre Cristiane Araujo Dameto

CACOAL-RO

2013

SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO

06

2

MODELO

MÉDICO

DO

ADOECER (ENTRELAÇAMENTO:

CORPO E MENTE)

10

3

PERSONALIDADE

13

3.1

Conceito de Personalidade

13

4

TERAPIA DE ORIENTAÇÃO PSICANALÍTICA

14

4.1

Psicoterapia Breve

20

4.1.1

As diferenças

22

4.2

Indicações e contra-indicações

22

5

OBJETIVOS

23

5.1 Geral

23

5.2 Específicos

23

6 MÉTODO

23

7 RESULTADOS

24

 

7.1

Ficha Catalográfica:

24

7.1.1

Síntese das sessões

25

7.2

Histórico de vida e do processo do adoecer

25

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

28

9 REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO

29

RESUMO

Este artigo descreve um estudo de caso realizado com uma mulher com Psoríase doença da pele. O foco deste trabalho foi correlacionar quais os ganhos inconscientes do processo de adoecer para com a manutenção ou a aquisição da doença. Utilizou-se como embasamento teórico a orientação psicanalítica com a técnica em psicoterapia breve nas trinta sessões de atendimento. Após o fechamento dos atendimentos, a paciente estudada teve uma melhora significativa em quadro doentio, incluindo a conscientização dos ganhos que tinha no processo de adoecer. Portanto este artigo confirma que a pessoa atendida, adoeceu e permaneceu neste quadro motivado por ganhos (in)conscientes.

Palavra - chave: Psicanálise. Psicoterapia breve. Psicossomática.

ABSTRACT

This article describes a case study with a woman with Psoriasis - skin disease. The focus of this study was to correlate the unconscious gains of becoming ill to the sustenance or acquisition of the disease. The psychotherapic orientation was used as theoretical foundation for the thirty sessions of care. After the closing of the care the studied patient showed a significant improvement in health state, including awareness of the previously unconscious gains derived from the process of becoming ill. Therefore, this article confirms that the person becomes or remains ill motivated by unconscious profit.

KEYWORDS: Psychoanalysis; Psychosomatics; Psychotherapy

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho à Carolina Mendes Mello minha filha, a eterna e incondicional incentivadora dos meus sonhos, a pessoa que sempre está ao meu lado em todos os momentos.

Dedico aos meus queridos amigos e irmãos Estefânia Procópio e Carlos Demétrio, que sempre me deram força, coragem e constante apoio nos momentos bons e ruins.

À Deus, por ter me dado força durante esses quase dois anos de curso, em meio a tantas adversidades. Por ter me iluminado nas decisões mais difíceis e por ter me guiado ao longo do curso para trilhar o caminho mais correto possível.

Ao meu amor, Luiz Carlos, pelo amor e compreensão sempre, me deixando mais tranqüila nos momentos mais difíceis do curso, me incentivando e apoiando nas minhas decisões.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por sempre iluminar meus caminhos e por fazer com que mais esse

sonho se realize.

Agradeço ao meu pai que é base da minha vida, sinônimo de amor, compreensão e

dedicação.

Agradeço aos meus dois amigos, Ademir e Leida, que estiveram juntos comigo na realização deste trabalho por tudo que pudemos compartilhar a convivência, as alegrias, as frustrações, as descobertas, enfim pelo o que aprendemos.

À você , querido Luiz, o meu agradecimento. Você é responsável por este momento tão marcante em minha vida. Por sua dedicação, pelo amor que me fez mais forte, fazendo entender que sou capaz de ir mais além. À você, que desde o começo acreditou, incentivou - me a buscar novos conhecimentos, me dando conselhos, contribuindo para o meu crescimento na vida acadêmica. Esta vitória também é sua. Enfim a todos que direta ou indiretamente colaboraram para a construção deste trabalho.

1 INTRODUÇÃO

1 INTRODUÇÃO Os estudos sobre a gênese do adoecer e a melhora de doenças físicas sempre

Os estudos sobre a gênese do adoecer e a melhora de doenças físicas sempre tiveram uma alta consideração nas pesquisas. Por meio dos conceitos da psicossomática, a medicina e áreas afins tiveram um grande auxílio na compreensão de algumas patologias e na melhora dos tratamentos, diagnósticos e prognósticos. Pela compreensão de que o homem não é somente indivíduo físico, que a mente, ou a dimensão psicológica também influencia em todo o esquema de desenvolvimento, pode-se chegar a algumas considerações acerca do adoecimento. Na maioria das vezes o ‘doente’ não possui esse entendimento do seu próprio adoecer. Os cuidados obtidos através do ‘adoecer’, a atenção, o carinho, a representação social em uma posição de vítima e até mesmo algum benefício financeiro podem ser fatores desencadeadores ou mantenedores do adoecimento. Diante do exposto surgem algumas questões: o doente é capaz de compreender os possíveis ganhos de seu adoecer? Quais os métodos psicológicos para acessar os conteúdos inconscientes do ganho secundário no processo de adoecer, e como saná-los? Essas questões foram motivadoras deste estudo, levando a busca de conceitos e direcionamentos para uma análise compreensiva do processo de adoecer. Para isso levantou-se as seguintes hipóteses: algumas pessoas adoecem para alguém e/ou por alguém; a formação do sintoma pode ser decorrente do recalcamento da imagem primitiva do trauma; após o adoecimento, o doente inconscientemente pode-se manter nesta condição devido aos ganhos reais ou imaginários;simbólicos. Para o norteamento deste estudo colocou-se como objetivo geral: analisar os ganhos inconscientes do adoecer, por meio de um estudo dinâmico de caso. Os objetivos específicos foram: estudar as temáticas relacionadas à psicossomática, a psicanálise e o adoecer; reportando aos principais aspectos da teoria psicanalítica da personalidade e da psicopatologia; compreender por meio do processo psicoterápico, a dinâmica psicossomática do adoecer; identificar se esses ganhos são armazenados de forma inconsciente ou consciente; identificar possível relação

de significado entre a doença física e a situação psicológica vivida pelo doente. Analisar as questões que permeiam o adoecimento, numa perspectiva biopsicossocial e psicossomática, é, hoje, uma necessidade em virtude do aumento de doenças crônicas e na mudança de perfil da demandas. A compreensão de possíveis ganhos secundários pelo doente e relevante, tendo em vista a cronicidade do adoecimento e a necessidade de se desenvolver recursos de tratamento e melhorar o prognostico desses casos. Freud, em 1914, em seu livro "Sobre o Narcisismo: uma introdução", já definia bem o sentimento de um indivíduo atormentado pela dor: "deixa de se interessar pelas coisas do mundo externo porque não dizem respeito ao seu sofrimento; ( ) enquanto sofre, deixa de amar". Apesar de todos esses sofrimentos provocados pelo fato de se estar doente, pode-se dizer que os pacientes têm certos "ganhos" chamados de diretos ou primários e secundários. As gratificações diretas referem-se ao conflito inicial (interno) que gerou o sintoma psíquico. Para evitar o contato com a ansiedade que o conflito gera a pessoa "desenvolve" o sintoma e concentra sua atenção nele (e não no conflito e na ansiedade). Já os ganhos secundários relacionam-se aos ganhos externos que a pessoa recebe em conseqüência da doença: mais atenção, afastamento do trabalho ou de alguém, ganhos materiais, etc.

Desta forma desenvolver-se-á técnicas mais dinâmicas e especializadas para atendimento deste público, como forma de amenizar o processo de adoecer por meio de uma saúde mental, higienizando as questões psicológicas destes pacientes. O inconsciente é de difícil acesso, apesar de ser o ‘responsável’ por muitos dos comportamentos do sujeito. Os próprios sujeitos não conseguem compreender a dinâmica de seu inconsciente, reconhecendo o porquê e o para que de suas ações. Através do atendimento psicoterápico psicanalítico é possível permitir que o psicoterapeuta e o paciente tenham acesso às informações contidas no inconsciente, proporcionando um alívio e a compreensão do comportamento emitido (HOLMES, 2001). Por isso, justificou-se a importância de compreender a doença como uma expressão de conflitos internos, como resultado de uma somatização. Sem compreender todo o processo somatizador em que se encontra, o paciente poderá permitir-se continuar no estado doentio para consolidar os ganhos secundários, precisando de uma intervenção psicoterápica para mudança de quadro.

Ao adoecer o indivíduo promove toda uma mudança dentro do contexto de relacionamento e de ambiente, uma série de cuidados e preocupações serão emitidas pelos que estão próximos e isso poderá trazer certo benefício e assim consolidar a existência dessa doença permanentemente, ou até prolongar o tratamento.

2 MODELO MÉDICO DO ADOECER (ENTRELAÇAMENTO: CORPO E MENTE)

Segundo Holmes (2001, p. 36), por modelo médico “entendemos aquele que concebe o processo saúde/doença com a ênfase no sintoma (esse entendido como um sinal da doença), nas questões bioquímicas e na saúde como ausência de uma enfermidade”. O modelo médico tradicional é construído cientificamente. O tipo de conhecimento e de dados considerados válidos e dignos de confiança por um médico deve estar de acordo com critérios cientificamente aceitos. Isso significa que o que é considerado “real” deve ser mensurável e confiável segundo a metodologia cientifica. A doença e suas causas são estudadas e tratadas de acordo com esse sistema orientado para o físico. Como resultado disso, tanto as causas identificadas como responsáveis pelo colapso do corpo humano quanto os tratamentos aplicados para curá-las são físico. Devido a esta visão não se considerava que o mundo das emoções teria poder real sobre o corpo ou influência sobre ele, já que esses atributos não são cientificamente qualificáveis. As emoções, é claro, não se enquadravam dentro da linguagem exata da ciência (FILHO, 1978). Freud realizou estudos sobre a neurose histérica ou histeria de conversão, que permitiu a compreensão de que o conflito psíquico simboliza-se nos sintomas corporais. A permanência no estado doentio irá ser controlada e ocasionada pela condição psíquica inconsciente. A medicina sempre trabalhou de forma a dar o prognóstico esperado através dos sintomas doentios, onde, às vezes, a singularidade desaparecia e também a história da enfermidade, a história do paciente, a história do indivíduo que adoece, a

história do sujeito que adoece; assim o médico não se preocupava com aquilo que deveria ser importante para um resultado eficiente. No estudo do “Caso Dora”, Freud formulou uma das melhores práticas e teoria da psicossomática, do modelo do adoecer (FREUD, 2001). Tratava-se de uma moça que sofreu bastante tempo com problemas de saúde, fazendo muitos tratamentos sem solução, ate ser atendida por Freud. Freud (2001, p. 50) diz claramente que:

Os motivos do adoecimento devem ser nitidamente distinguidos, enquanto conceito, das possibilidades de adoecer do material de que se formam os sintomas. Eles não têm participação alguma na formação de sintomas e nem sequer estão presentes no início da doença. Só aparecem secundariamente, mas é apenas com seu advento que se constitui plenamente a enfermidade. Pode-se contar com sua existência em todos os casos em que haja sofrimento real e de longa data. A princípio, o sintoma é para a vida psíquica um hóspede indesejável: tudo está contra ele, e é por isso que pode dissipar-se com tanta facilidade, aparentemente por si só, sob a influência do tempo.

Ao serem realizados estudos sobre a condição dos doentes e o porquê que uns têm melhoras rápidas e outros com a mesma patologia e o mesmo tratamento não conseguirem manter um prognóstico satisfatório, era hora de trabalhar a questão da relação médico-paciente como constitutivo do ato médico, ato terapêutico, saber tomar uma história, saber fazer uma anamnese, saber efetivamente estabelecer um laço afetivo transferencial com seu paciente, saber que, quando alguém adoece, algo da ordem da angústia se manifesta sob a forma de medo de morte e que o médico não pode simplesmente dar o remédio, mas ele tem que dar também alguma coisa da ordem do amparo, ele tem que fazer algo da ordem do cuidado propriamente dito, que isso faz parte do ato terapêutico (FILHO,

1978).

A psicanálise trouxe uma reflexão e uma prática sobre a relação normal/anormal e patológico, saúde/doença, dor e sofrimento. No sentido de possibilitar um maior entendimento ao movimento da medicina. “Dentro do estudo psicanalítico defini-se que inconscientemente buscamos satisfazer necessidades primárias” (ARANTES, 1998, p. 93). A doença pode ser compreendida como uma expressão de conflitos internos, sendo somatizada. Ao adoecer, o indivíduo promove toda uma mudança dentro do contexto de relacionamento e de ambiente, uma série de cuidados e preocupações

serão emitidas pelos que estão próximos e isso poderá trazer certo benefício consolidando assim a existência dessa doença permanentemente, ou até prolongar o tratamento. Freud (2001, p. 50), ainda no Caso Dora, traz uma explicação sobre os ganhos do adoecer:

Os motivos para adoecer muitas vezes começam a se fazer sentir já na infância. A menina sedenta de amor; que a contragosto partilha com seus irmãos a afeição dos pais percebe que toda esta volta influir-lhe quando seu adoecimento desperta a preocupação deles. Agora ela conhece um meio de atrair o amor dos pais, e se valerá dele tão logo disponha do material psíquico para produzir a doença. Quando esta menina se transformar em mulher e, em total contradição com as exigências de sua infância, casa-se com um homem pouco atencioso que sufoca sua vontade, explora impiedosamente sua capacidade de trabalho e não lhe dá nem ternura nem dinheiro, a doença é a única arma que lhe resta para afirmar-se na vida.

Apesar de todos os seus desenvolvimentos, a psicossomática foi desde a sua origem marcada pelas descobertas Freudianas. Não esquecemos que Freud iniciou sua carreira como um brilhante neurologista, o desafio lançado pela histeria de conversão o colocou diante de seus limites de concepção neurológica, determinando seu interesse por aquela patologia cuja sintomatologia orgânica não demonstrava nenhuma relação com a estrutura anatômica dos órgãos afetados, mas lhe permitiu compreender as dinâmicas internas dos indivíduos, determinando suas produções sociais e culturais, e como essas mesmas produções determinam as direções do desenvolvimento e do adoecer do sujeito. Groddeck (1992, p. 310) considera a psicossomática e a compreensão da psicose os dois maiores avanços da psicanálise pós-Freudiana, ele afirma que:

Mesmo que esta teoria (da psicossomática) mantenha-se controvertida e desperte numerosas críticas, fica que ela conseguiu constituir uma base de reflexão, daqui para frente incontornável, onde aparecem singularidades do pensamento psíquico, muito diferentes das estruturas com as quais a psicanálise lida comumente.

Desta forma o modelo médico foi influenciado pelas descobertas, através dos estudos psicossomáticos que revelaram uma relação bem mais ampla entre a doença e o doente.

3 PERSONALIDADE

3.1 Conceito de Personalidade

A personalidade de um indivíduo está relacionada ao seu comportamento no cotidiano. O senso comum coloca a personalidade como mutável e muito facilmente confundida com caráter ou características específicas daquela pessoa. Dentro da psicologia temos algumas teorias que divergem quanto aos conceitos de definição da personalidade e de sua construção. De uma forma bastante generalista, todas afirmam que pelo perfil de personalidade do indivíduo, pode-se chegar a algumas conclusões sobre seu comportamento e sua vivência social.

Hall, Lindzey & Campbell (2000, p. 28) dizem que:

Um exame abrangente do desenvolvimento da teoria da personalidade deve certamente começar com as concepções do homem proposta por grandes estudiosos clássicos, como Hipócrates, Platão e Aristóteles. Um relato adequado também teria de incluir a contribuição de dezenas de pensadores, como Aquino, Bentham, Comte, Hobbes, Kierkegaard, Locke, Nietzsche e Machiavelli, que vivem nos séculos intervenientes e cujas ideias ainda são detectadas em formulações contemporâneas.

No meio das questões mentais e nas definições de personalidade existe uma dialética complexa em relação à compreensão do normal e do patológico. Tendo por base a subjetividade de cada ser, é complicado estabelecermos regras e normas de conduta para definição do normal, e exclusão do patológico. A cultura, o estilo de vida, crenças tudo estará envolvido neste processo de aceitação do normal ou de exclusão do patológico. Hall, Lindzey & Campbell (2000, p. 50) mencionam que “quando a psicologia emergiu como disciplina científica independente na Alemanha, em meados do século XIX, ela definiu sua tarefa como a analise de consciência no ser humano normal, adulto.” As idéias de Freud apresentam grande diversidade com relação ao que propunha a psicologia neste momento, sendo que “ele comparou a mente a um iceberg: a parte menor que aparecia da superfície da água representava a região da consciência, enquanto a massa muito maior abaixo da água representava a região

do inconsciente” (HALL, LINDZEY & CAMPBELL, 2000, p. 50).

A psicanálise pontua que a personalidade é constituída por três grandes

partes psíquicas sendo: o id, o ego e o superego. Essas partes desenvolvem-se por meio da vivência do sujeito, sendo esse desenvolvimento o responsável pela formação da personalidade dentro das funções de cada parte.

O sujeito poderá desenvolver déficit em alguma dessas partes o que lhe

causará danos a estrutura de sua personalidade. A estrutura dessa personalidade pode ser tida como neurótica, psicótica ou perversa. (HALL, LINDZEY &

CAMPBELL, 2000). Para compreender a dinâmica que forma a personalidade dentro da psicanálise, tem-se as definições de suas três partes, conforme segue:

1. Id: é o sistema original da personalidade, ele é a matriz da qual se originam o

ego e o superego. O id é tudo que é psicológico, que é herdado e que se acha presente no nascimento, incluindo os instintos (HALL, LINDZEY & CAMPBELL, 2000, p. 53).

2. Ego: o ego passa a existir porque as necessidades do organismo requerem transações apropriadas com o mundo objetivo da realidade (HALL, LINDZEY & CAMPBELL, 2000, p. 54).

3. Superego: é o representante interno dos valores tradicionais e dos ideais da sociedade conforme interpretados para a criança pelos pais e impostos por um sistema de recompensa e de punições. O superego é a força moral da personalidade. (HALL, LINDZEY & CAMPBELL, 2000, p. 54-55).

Desta forma, a personalidade vai sendo definida conforme os estágios de desenvolvimento e as vivências do sujeito em relação ao mundo. A personalidade é então definida nos primeiros estágios de vida, não somente os comportamentos como a estrutura psíquica.

4 TERAPIA DE ORIENTAÇÃO PSICANALÍTICA

A Psicanálise é um conjunto de técnicas e teorias onde é possível o

crescimento psíquico do indivíduo. Seu fundador, Freud, acreditava que não era só

em cima dos critérios formais, mas na capacidade pessoal de aprender a partir das próprias experiências do paciente, pelo método interpretativo que busca um significado oculto naquilo que é manifestado por ações, palavras, sonhos, conseguindo assim mudanças estruturais no ego, o que permitira a ele renunciar às suas defesas ou encontrar alguma que permita descarga instintual adequada. Visando diretamente ao ego, porque só o ego tem acesso direto ao id, ao superego e ao mundo externo. A psicanálise desenvolveu-se por meio do aperfeiçoamento dos procedimentos técnicos e nos processos terapêuticos, sendo que (GREENSON,

1967):

Procedimento técnico: Refere-se à uma ferramenta, à uma forma de ação, a um instrumental, de que lança mão o terapeuta com o objetivo de ajudar o processo terapêutico. São exemplo dos procedimentos técnicos a hipnose, a sugestão, a associação livre e a interpretação. Processo terapêutico: Consistem numa série inter-relacionada de fatos psíquicos dentro do paciente, atos psíquicos que têm um objetivo ou efeito terapêutico. Tais fatos são geralmente instigados pelos procedimentos técnicos. São processos terapêuticos as lembranças reconquistadas e a compreensão interna. A técnica psicanalítica não foi descoberta ou inventada, foi evoluindo gradualmente enquanto Freud lutava para encontrar uma maneira de tratar seus pacientes neuróticos, foi a sua meta terapêutica que levou à descoberta da psicanálise. A descoberta do método de associação livre foi se desenvolvendo aos poucos entre 1892 e 1896, livrando-se completamente da hipnose, sugestão, pressão e questionamento Greenson (1967, p. 24) relembra que:

Elisabeth Von R foi a primeira paciente tratada por Freud, inteiramente através da sugestão com a paciente acordada. Jones descreve um momento histórico em que Freud estava pressionando e questionando Elisabeth Von R e ela o censurou por esta interrompendo o fluxo de seus pensamentos. Freud teve a humildade de aceitar essa sugestão e, deste então, o método de associação livre dera um grande passo em direção ao progresso. A associação livre era uma ferramenta satisfatória porque permitia que os pensamentos involuntários do paciente entrassem na situação terapêutica. Tornando-se conhecido como a regra básica fundamental da psicanálise.

A interpretação ainda é o instrumento decisivo e fundamental do psicanalista.

Estes dois procedimentos técnicos conferem à terapia psicanalítica. Freud lutou para descobrir o que é essencial no processo terapêutico no tratamento dos histéricos. Breuer e Freud afirmavam que o sintoma histérico de cada indivíduo desaparecia imediato e permanentemente quando conseguiam trazer realmente à tona a lembrança do fato que provocara tal sintoma. Uma nova ênfase era posta agora em fazer o inconsciente se tornar consciente. Há uma relação recíproca entre teoria e prática. A terapia psicanalítica exige muito do analista: exigências contraditórias e enérgicas. Ele precisa ouvir atentamente o material fornecido pelo paciente permitindo que suas próprias fantasias e lembranças associativas ocorram livremente enquanto está escutando; mesmo assim ele deve examinar e expor às suas capacidades intelectuais as introvisões assim obtidas antes que elas possam ser transmitidas com segurança ao paciente Greenson (1967, p. 37) diz que:

A teoria e técnica da psicanálise se baseiam essencialmente nos dados clínicos extraídos do estudo das neuroses. A psicanálise sustenta que as psiconeuroses se baseiam no conflito neurótico. O conflito provoca uma obstrução da descarga dos impulsos instintuais que ocorrem num estado em que estão sendo reprimidos. O ego vai ficando cada vez menos capaz de lidar com as tensões crescentes e finalmente subjugadas. As descargas involuntárias se manifestam clinicamente como sintomas da psiconeurose. O termo “conflito neurótico” é empregado no singular embora sempre haja mais de um conflito importante. Um conflito neurótico é um conflito inconsciente entre um impulso do id procurando descarga e uma defesa do ego impedindo a descarga direta do impulso ou seu acesso à consciência.

O superego desempenha um papel mais complicado no conflito neurótico. Pode entrar no conflito a favor do ego, ou a favor do id ou de ambos.

O superego é a instância que faz o impulso instintual parecer proibido ao ego.

O paciente carregado de culpa pode ser então levado a situações que resultam sempre em sofrimento. Freud formulou explicitamente apenas três pontos de vista metapsicológicos:

o topográfico, o dinâmico e o econômico. As implicações clínicas da metapsicologia sugerem que para abarcar um fato clínico de maneira completa é necessário analisar tal fato sob seis pontos de vista diferentes: o topográfico, o dinâmico, o econômico, o genético, o estrutural e o adaptativo (GREENSON, 1967).

O ponto de vista dinâmico pressupõe que os fenômenos mentais são o

resultado da interação de forças. Caso dos atos falhos.

O ponto de vista econômico trata da distribuição, transformação e investimento da energia psíquica. Conceito como a ligação, neutralização, sexualização, agressificação e sublimação se baseiam nesta hipótese.

O ponto de vista genético trata da origem e desenvolvimento dos fenômenos

psíquicos. Não trata apenas da maneira pela qual o passado está contido no presente, mas trata do porquê, em certo conflito, da escolha de uma solução

específica. Esse ponto de vista enfoca não só os fatores biológico-constitucionais como os fatores experienciais.

O ponto de vista estrutural pressupõe que o aparelho psíquico pode ser

dividido em inúmeras unidades funcionais permanentes. O conceito do aparelho

psíquico como sendo constituído por um id, ego e superego devirão da hipótese estrutural. Este está implícito sempre que falamos de conflitos inter-estruturais. Como a formação de sintoma ou de processos intra-estruturais como a função sintética do ego.

O ponto de vista adaptativo referente ao relacionamento com o ambiente,

objetos de amor e ódio, relações com a sociedade etc.

A terapia psicanalítica é uma terapia causal; ela procura desfazer as causas

da neurose. É seu objetivo solucionar os conflitos neuróticos do paciente, incluído a neurose infantil que serve de núcleo à adulta.

O procedimento que a psicanálise exige que o paciente use para facilitar a

comunicação de derivativos é a associação livre, o método fundamental da

psicanálise é assim chamado “regra básica”. Estes derivados surgem nas associações livres do paciente, nos sonhos, sintomas, lapsos e na atuação. Os pacientes neuróticos são propensos a reações transferenciais. A transferência é uma das fontes de material mais valiosa para a análise uma das motivações mais importantes e também, o maior obstáculo para o sucesso também é a fonte das maiores resistências durante a análise. A qualidade e quantidade das resistências transferenciais serão determinadas pela história passada do paciente (GREENSON, 1967).

A situação psicanalítica é estruturada de maneira a facilitar ao máximo o

desenvolvimento das reações transferenciais. O comportamento do analista criando privações para o paciente e a ajuda relativamente anônima do analista traz à tona

todos os tipos de sentimentos e fantasias transferenciais. A técnica psicanalítica visa diretamente ao ego porque só o ego tem acesso direto ao id ao superego e ao mundo externo (GREENSON, 1967). Sobre a psicanálise clássica Greenson (1967, p. 45) diz que:

para comunicar o material clínico, o paciente tenta, como forma

predominante de comunicação a associação livre. Geralmente esse processo começa depois de concluída as entrevistas preliminares, onde o analista pode chegar a uma avaliação da capacidade do paciente para trabalhar na situação analítica. Parte da avaliação consistiu em determinar se o paciente em suas funções do ego dispunha de elasticidade para oscilar entre as funções mais regressivas do ego quando é necessária na associação livre e entre as funções do ego mais maduras funções estas necessárias à compreensão das intervenções analíticas, respondendo a perguntas diretas e voltando à vida quotidiana do final da sessão.

] [

A associação livre é o método mais importante para a produção de material na psicanálise. É utilizada em momentos preestabelecidos naquele tipo de psicoterapia que busca certa dose de volta do reprimido, assim chamada de “psicoterapias orientadas psicanaliticamente”. As transferências são vivências de sentimentos, impulsos, atitudes, fantasias e defesas dirigidas a uma pessoa no presente, sendo que essa vivencia toda não se incorpora com essa pessoa e constitui uma repetição, um deslocamento de reações surgidas em relação à pessoas importantes na infância primitiva. Existem várias maneiras de classificar as diversas formas clínicas de reações transferenciais. As designações mais utilizadas são a transferência positiva e a negativa. A transferência positiva implica em diferentes formas de anseios sexuais assim como o gostar, amar e respeitar o analista. A transferência negativa implica algumas variações da agressividade sob a forma de raiva, aversão, ódio ou desprezo pelo analista (GREENSON, 1967). Para que ocorram as reações transferenciais na situação analítica o paciente deve estar disposto e capacitado para correr o risco de alguma regressão temporária em relação às funções do ego e das relações objetais. A neurose transferencial é o veículo mais importante para o êxito na psicanálise: por outro lado é a causa mais frequente do fracasso terapêutico. A resistência implica todas as formas dentro do paciente que se opõem aos procedimentos e processos do trabalho psicanalítico. Ela está presente desde o começo até o fim do tratamento. As resistências deferem o status da neurose do

paciente. As resistências se opõem ao analista, ao trabalho analítico e ao ego racional do paciente. A resistência é um conceito operacional, não foi inventada recentemente pela análise. A situação analítica se transforma na arena em que as resistências se acabam revelando. A causa imediata de uma resistência é sempre evitar algum afeto doloroso como a ansiedade, culpa ou vergonha (GREENSON,

1967).

Na psicanálise clássica, utilizam-se inúmeros procedimentos técnicos em proporções variadas. Característica de todas as técnicas consideradas analíticas, tais procedimentos têm objetivo direto de aumentar e compreensão interna do paciente sobre si mesmo. “Técnicas estas que aumentam a compreensão interna. Em geral inclui quatro procedimentos diferentes: confrontação, esclarecimento, interpretação e elaboração” (GREENSON, 1967, pag. 45).

O primeiro passo para analisar um fenômeno psíquico é a confrontação. A

confrontação nos leva ao próximo passo; o esclarecimento. O terceiro passo da análise é a interpretação este é o procedimento que distingue a psicanálise de todas as outras psicoterapias porque em psicanálise a interpretação é o instrumento

decisivo e fundamental. Interpretar significa tornar consciente um fenômeno inconsciente. Mais precisamente, significa tornar consciente o significado, fonte, história, modo ou causa inconsciente de um determinado fato psíquico. O quarto passo na “análise” é a elaboração que abrange um conjunto complexo de procedimento e processos que ocorrem depois que há uma compreensão interna. A elaboração é o elemento que precisa e toma mais tempo na terapia psicanalítica (GREENSON, 1967).

A aliança de trabalho é o relacionamento relativamente racional e não-

neurótico entre paciente e analista que permite ao paciente trabalhar resolutamente

na situação analítica. O cenário analítico facilita o desenvolvimento da aliança de trabalho através da frequência de sessões, longa duração do trabalho, uso do divã, silêncio etc. Isso favorece não só a regressão e as reações neuróticas transferenciais, mas também a aliança de trabalho. Para que se possa analisar com sucesso a neurose transferencial é preciso que o paciente tenha estabelecido uma aliança de trabalho sólida com o analista. A neurose transferencial é o veículo que permite ao paciente trazer ao cenário analítico o material bloqueado e inacessível.

A ab-reação ou catarse engloba a descarga de emoções e impulso

bloqueados. Ela é considerada válida porque dá ao paciente uma sensação de convicção quanto à realidade de seus processos inconscientes. O objetivo principal de tal medida é possibilitar ao paciente a descarga de uma quantidade suficiente de tensão para que ele possa enfrentar melhor o que ainda sobra de tensão (GREENSON, 1967). A sugestão abrange a indução de idéias, emoções e impulsos num paciente independente ou com a exclusão do raciocínio realista do paciente. Existem dois grandes perigos quando se usa a sugestão. Um é usá-la desnecessariamente, levando o paciente a se acostumar com este tipo de apoio regressivo. O outro perigo consiste em empregar a sugestão sem perceber que se está fazendo isso (GREENSON, 1967). Manipulação é permanecer silencioso durante uma sessão a fim de permitir que uma emoção se torne mais forte e assim fique mais fácil de ser demonstrada. O importante é que a manipulação deve ser permitida na arena analítica e analisada em todos os seus detalhes como qualquer outra intervenção do analista, real ou imaginada. O problema de determinar as indicações e contraindicações ao tratamento psicanalítico depende de dois pontos distintos mas relacionados. A primeira pergunta e a mais importante a que temos que responder é: O paciente é analisável? A segunda pergunta contingente é: será que o tratamento psicanalítico vai corresponder plenamente às necessidades do paciente?

(GREENSON,1967).

De acordo com esse raciocínio a terapia psicanalítica seria indicada para a histeria de angústia, histeria de conversão, neurose obsessiva e compulsiva, depressões psiconeuróticas e muitas das neuroses de caráter e das assim chamadas doenças “psicossomáticas” – Seria contraindicada para as diversas formas de esquizofrenia e psicose maníaco-depressiva.

4.1 Psicoterapia Breve

Por ter suas metas reduzidas e os objetivos limitados, as psicoterapias breves surgiram em função suprir as necessidades imediatas do paciente com seu tempo

de tratamento reduzido e previamente fixado com o paciente (

)

influenciando de

modo decisivo os diferentes aspectos do vínculo terapêutico, em especial a finalização do tratamento (Braier, 1991, p. 19). Tendo como foco a superação dos sintomas e problemas atuais da sua realidade. Segundo Fiorini (2004), usando essa estratégia de atenção seletiva se deve deixar passar material atraente sempre que este se mostre irrelevante ou afastado do foco. A técnica proposta por Knobel (1986) se sustenta em quatro princípios: é não- transferencial, não-regressiva, elaborativa de predomínio cognitivo, e de mutação objetal (experimentar uma nova vivência de uma situação conflitiva). Segundo o autor, a entrevista inicial é fundamental para determinar o futuro da relação terapêutica, que pode iniciar ou acabar nesse momento. Essa entrevista deve permitir fundamentar um diagnóstico holístico, biopsicosocial, fenomenológico e metapsicológico, para assim, determinar que tipo de tratamento se irá realizar. Nessa entrevista, deve-se avaliar a capacidade egóica, as estruturas mais ou menos patológicas e mais ou menos rígidas, os mecanismos de defesa utilizados na entrevista e os potenciais do entrevistado, sua capacidade intelectual, de simbolização e abstração, suas limitações totais, sua tonalidade afetiva diante de determinados assuntos e problemas apresentados. A modalidade relacional, ou seja, sua forma básica de comportamento e relacionamento com o terapeuta é um aspecto fundamental a ser determinado. Deve-se registrar também as manifestações transferenciais, que ajudam a compreender os problemas apresentados, além das contratransferenciais que podem direcionar o tratamento. Um fator importantíssimo para o autor na entrevista inicial é avaliar os aspectos resistenciais do entrevistado, assim como sua disponibilidade para uma terapia, ou seja, a motivação real do próprio paciente. O autor salienta que a entrevista inicial” geralmente não ocorre em uma única sessão ou um único encontro. Ao final da entrevista deve-se efetuar a devolução do material, através do qual se faz uma avaliação da entrevista, formulação de um diagnóstico e uma proposta terapêutica. Uma vez decidida a proposta de psicoterapia breve, e aceita pelo paciente, deve-se formalizar a relação contratual que dará os limites mais precisos do enquadre psicoterapêutico e o colocará dentro de uma realidade operativa.

4.1.1 As diferençaS

Na Psicanalise os conflitos atuais do indivíduo estao relacionados e decorrem dos conflitos infantis. O fortalecimento do ego ocorre atraves das interpretacoes dos conflitos infantis que tornam consciente conteudos inconscientes.(insight). Na Psicoterapia Breve há uma relacao de conflitos a serem tratados. Essa eleicao e feita com base na relacao que existe entre os conflitos e o motivo do tratamento. As funcoes egoicas tambem são fortalecidas atraves do insight, mas tambem podem ser ativadas pela utilizacao de tecnicas de apoio, reforcando as relacoes objetais saudaveis do paciente e ativando suas defesas positivas.

4.2 Indicações e contra-indicações

Os principais critérios de indicação para uma psicoterapia breve são:

inteligência acima do normal; ter tido pelo menos uma relação significativa com outra pessoa durante sua vida; estar vivendo uma crise emocional; capacidade para interatuar bem com o terapeuta-entrevistador e expressar sentimento; motivação para um trabalho duro durante o tratamento; uma queixa principal específica; reconhecimento do caráter psicológico de suas perturbações; capacidade de introspecção que lhe permita transmitir honestamente o que possa reconhecer de si mesmo; desejo de se compreender e uma atitude de participação ativa na procura; disposição para tentar mudanças. (Knobel, 1986; Braier, 1991; Fiorini, 2004). Sendo os objetivos limitados, dependerá do próprio caso clínico e do psicoterapeuta poder estabelecer esses objetivos. Para isso, é necessário detectar na primeira entrevista o problema neurótico circunscrito. (Knobel, 1986; Braier, 1991). Alguns autores citam ainda que o paciente deve sofrer de transtornos de início recente e agudo que motivem o tratamento, a psicopatologia deve ser de caráter leve e circunscrito, ter uma personalidade básica sadia, história de relações pessoais satisfatórias e estar num momento propício. (Knobel, 1986; Braier, 1991).

5

OBJETIVOS

5.1 Geral

Identificar e analisar possíveis ganhos secundários inconscientes em adulto com diagnostico de psoríase.

5.2 Específicos

1- Compreender a dinâmica psicossomática do adoente por meio da técnica da psicoterapia breve; 2- Identificar associações possíveis entre a doença de pele ( somática) e aspectos psicológicos presentes na historia de vida e dinâmica do paciente

6 MÉTODO

Trata-se de um estudo de caso clinico, constituído de um atendimento psicoterápico de um único sujeito, o qual foi atendido em psicoterapia dinâmica breve no Serviço de Psicologia Aplicada ILES/ULBRA. Utilizou-se a pesquisa descritiva e explicativa, pois se pretendeu descrever um fenômeno vivenciado pelo sujeito e explicar possíveis causas e propor uma dinâmica de intervenção para o caso estudado. O tipo de pesquisa que se classifica como "descritiva" tem por premissa buscar a resolução de problemas, melhorando as práticas por meio da observação, análise e descrições objetivas, por meio de entrevistas com peritos para a padronização de técnicas e validação de conteúdo. Foi explicativa por tentar Identificar os fatores que determinam ou que contribuem para a ocorrência dos fenômenos, pois explicá-los, exige sua detalhada descrição (THOMAS et all, 2007). O participante foi escolhido com base no perfil desejado para a pesquisa, pelo

processo psicoterápico, na linha de orientação psicanalítica com foco em psicoterapia breve, pelo período de sete meses. Durante este período dados foram colhidos por meio dos instrumentos como anamnese, entrevistas clínicas e observação do comportamento, obtendo-se o Temo de Consentimento Livre e Esclarecido.

7 RESULTADOS

7.1 Ficha Catalográfica:

Sujeito: C.S.C Sexo : Feminino Idade: 27 anos Escolaridade: ensino fundamental incompleto Naturalidade: Porto Velho-RO Queixa inicial: Diagnosticada por uma dermatologista com o quadro de Psoríase, foi orientada pela médica a buscar ajuda psicológica por ser essa uma doença de somatização e que não havia respondido ao tratamento ambulatório com medicação. Hipótese diagnostica ou psicodinâmica: Trabalhar o fortalecimento do vinculo afetivo entre mãe e filha. Objetivos: Alivio dos sintomas. Foco: Dificuldade de sentir amada, simbiose com a mãe. Início do atendimento: 01/04/2011 Termino do atendimento: 28/11/2011 Numero de sessões para entrevista inicial: 01 sessão Numero de sessões realizadas com pais e familiares: 03 sessões com a

mãe.

Quantidade de sessões psicoterápicas: 30 sessões Total de sessões realizadas: 34 sessões

7.1.1 Síntese das sessões

A pessoa analisada não mantém atividade profissional e reside com os pais.

Foi encaminhada para atendimento psicoterápico por Dermatologista, pois estava com quadro de psoríase - doença de pele.

A Psoríase é uma doença de processo inflamatório da pele, considerada

benigna, crônica, relacionada a fatores genéticos. Para desencadear a doença é necessária uma junção de fatores externos e internos. De acordo com dados do site

abcdasaude, no artigo intitulado “Psoríase”, 15% dos casos surgem antes dos dez anos de idade. Vale ressaltar que a pele é particularmente propensa a doenças psicossomáticas, tanto que a Dermatologista recomendou que sua paciente procurasse atendimento psicológico para diminuição do quadro da doença, já que a medicação não estava sendo suficiente para prognóstico do quadro. Os atendimentos iniciaram no mês de abril indo até o mês de novembro, com encontros semanais que totalizaram 30 sessões, tendo como queixa principal o aumento das lesões na pele causada pela psoríase.

7.2 Histórico de vida e do processo do adoecer

A paciente e a terceira de três filhas, aparentemente mantém certo distanciamento do pai, porém a mãe é extremamente amorosa, demonstrando certa preocupação e tenta apaziguar seus pedidos de atenção passando longos períodos com ela. As duas irmãs são casadas.

A paciente demonstrava muita ansiedade para os atendimentos, sempre

chegava meia hora antes e nunca faltou. Ela desenvolveu intensos apegos transferenciais. Durante os atendimentos tudo que foi dito era voltado para o desenvolvimento de um “pensamento clínico” que exige o estabelecimento de relações e conexões entre aspectos do conteúdo, entre o conteúdo e o comportamento da paciente. Com relação aos sentimentos, identificou-se uma baixa autoestima. Na ocasião do atendimento estava muito desanimada, tinha muito sono, dormia muito e

sentia uma tristeza profunda, tinha vontade de chorar. Tinha dificuldade de

concentração para leitura e televisão, não tinha atividades de lazer e não sentia prazer em nada do que fazia. Como sintoma físico apresentava manchas de coloração avermelhada nos braços, comia pouco e relatou ter perdido cerca de dez quilos. Não se importava com a aparência, nem com a saúde. Perguntada sobre seus problemas, recitou uma série de queixas físicas, mas obstinadamente negava a relação com o psicológico. Repetia em todos nossos encontros sobre uma amizade que teve por uma freira e que chegou inclusive a convidá-la para ser sua madrinha de crisma, esta por sua vez aceitou, porém depois de algumas semanas começou a rejeitá-la e, segundo o relato da paciente, até mesmo a evitá-la. Sua frustração com a negativa começou a manifestar-se na piora em seu quadro clínico de psoríase. Era visível que estava acontecendo um deslocamento de afeto maternal para a freira em questão. A paciente buscava estar nos mesmos locais que a religiosa, chegando a frequentar a igreja todos os dias. Havia na paciente um sentimento de rejeição muito presente que foi aumentado com o distanciamento, sem explicação, da freira. Sentia-se também rejeitada pela família, porque suas limitações como não gostar de estudar, impediam que competisse com as pessoas bem sucedidas que a cercavam, então, conseguia atribuir seus fracassos escolares a sua doença física um primeiro ganho do processo de adoecer. Finalmente, a somatização realizava ainda outra função: era a única maneira que a paciente conhecia de manter uma relação de objeto e, portanto de defender- se contra uma severa ansiedade de separação e abandono pela mãe (WINNICOTT, 1949). Obtinha toda a atenção materna quando suas crises ocasionadas pela psoríase eram mais fortes. Respeitando a necessidade da paciente de preservar sua autoestima e de organizar seu pensamento, foi explicado que sua doença tinha aspectos tanto psicológicos quanto físicos. Começava um processo de ampliação do consciente sobre os afetos inconscientes trabalhando-se o autoconhecimento. Trabalhou-se com os déficits egóicos da paciente para que os mesmos funcionassem como ego auxiliar (FIORINI, 2008). À medida que foi ganhando maior controle sobre seus sintomas positivos, o foco do tratamento voltou-se para as relações interpessoais perturbadas. Pela identificação projetiva (LAPLANCHE E PONTALIS, 2000) a paciente tentava estabelecer o mesmo relacionamento que

gostaria de ter com sua mãe, dando início a uma nova forma de relações objetais a internalizar. O paradigma de relações objetais queixosa e abatida, vinculado a um objeto indulgente, foi modificado pela experiência da paciente a partir de um novo objeto, que cuidava dela e ao mesmo tempo impunha limites. A experiência com esse novo objeto, por sua vez, acarretou mudanças na auto-representação da paciente, levando a uma discussão de sua ansiedade e da separação materna. A paciente começou a expressar preocupação de que na ausência de uma figura cuidadosa, as suas necessidades básicas não seriam satisfeitas. Sua mãe teve que ausentar-se durante seu crescimento, trabalhava o dia todo deixando-a aos cuidados de outras pessoas. Quando a paciente foi capaz de abordar esta e outras preocupações psicológicas, os atendimentos começaram a ficar mais centralizados, com um bom rendimento das capacidades egóicas da paciente, pois no início não conseguia organizar seus pensamentos. Esta fase do atendimento também foi marcada pela solidificação da aliança terapêutica, à medida que se desenvolveu a confiança, a paciente começou a discutir profundos sentimentos de inferioridade no contexto familiar. Embora suas irmãs tenham-se distinguido casando e tendo filhos, a sua única distinção era a de sofrer de uma variedade de padecimentos que a impediam de ter um sucesso semelhante. Após encerramento do primeiro semestre, a clínica entraria em recesso, assim também paralisaríamos os atendimentos por este período. Por necessidade da paciente a mãe foi trazida até o consultório para que ela a paciente, tivesse certeza de que o tratamento continuaria após as férias. A mãe relatou um feedback positivo no comportamento da filha e se colocou à disposição para o que precisasse. Demonstrando estar presente hoje muito mais do que estaria antes. No retorno dos trabalhos na clinica a paciente estava mais cuidadosa com sua aparência física e mental, demonstrando isso na sua assiduidade nos encontros terapêuticos e com boa capacidade para insight, demonstrando controle sob seus conflitos internos e elaborado-os durante os atendimentos. Dentro desse contexto, a paciente finalmente foi capaz de explorar uma gama surpreendentemente ampla de sentimentos relativos a si mesma e ao seu lugar na família e que realmente estava tentando obter um afeto maternal em relação à freira. Diante deste novo contexto enfrentado, começou a ter uma melhora significativa em

seu funcionamento social, melhora na autoestima e aos poucos os principais sintomas da doença foram também sendo disseminados com a melhora da paciente. Ressaltando ainda que o trabalho em equipe cria um instrumento diagnóstico valioso, pois quando o médico tem um olhar voltado também para o estado emocional de seus pacientes, a busca pela melhora do quadro clínico terá seu tempo reduzido. Por isso, justifica-se a importância da continuidade do tratamento dermatológico com a psicoterapia.

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo buscou compreender o processo dos ganhos inconscientes do adoecer. Para isso realizou-se um estudo de caso focado em um processo de tratamento psicoterápico de orientação psicanalítico com a técnica da psicoterapia breve.

Nas primeiras sessões investigaram-se os sintomas da doença e a condição histórico-familiar da paciente. Identificando a doença e o que levou a paciente até a busca por psicoterapia, delimitou-se a atuação psicoterápica e a busca por uma melhora no quadro. Os ganhos secundarios da doença eram visíveis, o contato materno, a fuga da comparação com as irmãs que eram a seu ver mais bem sucedidas que ela. A necessidade de ser cuidada e tratada como doente era visível em sua fala e em seu comportamento. Após as sessões, a paciente conseguiu estabelecer um melhor contato com a realidade e desenvolver um suporte egóico para superar seus conflitos e ter uma melhor convivência com a família, sem a necessidade da doença. Utilizadas todas as técnicas psicanalíticas cabíveis ao caso, principalmente a escuta psicológica, houve uma melhora significativa nos sintomas e conseqüentemente no comportamento da paciente. A paciente conseguiu compreender que sua doença estava sendo estimulada por fatores psicológicos e com a melhora eles sumiam. Isso trouxe para ela uma segurança de autocontrole do seu corpo que era passado por outras áreas.

A presença da mãe já era real, seu vinculo afetivo estava cada dia mais

fortalecido, não necessitando de uma doença para que ela estivesse perto; a família

a compreendia e a amava, sem a necessidade de preencher o vazio causado pelo

desconhecimento de suas emoções. Tendo claro todos os ganhos que

anteriormente procurava com foco na doença, a paciente , conseguiu de forma

psicoterápica melhora em seu quadro doentio e ainda estabeleceu uma segurança

em sua vida social.

Este estudo alcançou todos os seus objetivos demonstrando que a

psicoterapia breve de orientação psicanalítica pode auxiliar na compreensão e

fortalecimento do paciente frente a um quadro psicossomático. Entre os fatores que

contribuíram para este resultado satisfatório destaca-se o estabelecimento de uma

aliança terapêutica positiva, a motivação da paciente e a orientação supervisionada

nos atendimentos. Acredita-se que são necessários mais alguns meses de

atendimento para poder esclarecer qual a profundidade das mudanças

proporcionadas pela psicoterapia a pacientes psicossomáticos, a fim de delimitar

mais especificamente quais as vantagens e desvantagens desta abordagem para

este tipo de quadro clínico. Teria o ego capacidade para manter esta mudança?

De uma forma imprevista e não programada cerca de 1 ( Um ) ano após o

encerramento do atendimento a terapeuta foi surpreendida em um local publico que

a chamou para relatar com entusiasmo a continuidade de sua melhora, sem o

retorno dos sintomas de pele, o que foi confirmado por sua mãe que estava ao seu

lado no momento.

9 REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO

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