TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN

TEMPOROMANDIBULAR
Los principales sntomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se
asocian a una alteracin de la funcin del complejo cndilo-disco. Los
pacientes refieren a menudo artralgias, pero la disfuncin es la
manifestacin ms frecuente. Los sntomas de disfuncin se asocian al
movimiento condleo y se describen como sensaciones de clic o de
atrapamiento de la articulacin. Suelen ser constantes, repetibles y a
veces progresivos. La presencia de dolor no es un dato fiable.
Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos:
1) Alteraciones del complejo cndilo-disco
2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
3) Trastornos inflamatorios de la articulacin.
1)

Alteraciones del complejo cndilo-disco

Etiologa. Las alteraciones del complejo cndilo-disco tienen su origen en
un fallo de la funcin de rotacin normal del disco sobre el cndilo. Esta
prdida del movimiento discal normal puede producirse cuando hay un
alargamiento de los ligamentos colaterales discales y de la lmina
retrodiscal inferior. El adelgazamiento del borde posterior del disco
predispone tambin a este tipo de trastornos. El factor etiolgico ms
frecuente asociado a este fallo del complejo cndilo-disco son los
traumatismos(ver etiologia). Pueden ser macrotraumatismos, como un
golpe en la mandbula, o microtraumatismos, como los que se asocian
con hiperactividad muscular crnica o con inestabilidad ortopdica.
Los tres tipos de alteraciones del complejo cndilo-disco son:
1) Desplazamiento discal.
2) Luxacin discal con reduccin.
3) Luxacin discal sin reduccin.
Es probable que estas situaciones constituyan una progresin a lo largo
de un espectro continuo.

a) Desplazamiento discal: El disco esta levemente desplazado

anteriormente como se muestra en la grafica, pero no se ha

luxado. Si se produce una distensin de la lmina retrodiscal
inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco puede
adoptar una posicin ms anterior por la accin del msculo
pterigoideo lateral superior.
Cuando esta traccin anterior es constante, un adelgazamiento del
borde posterior del disco puede permitir que ste se desplace a una
posicin ms anterior. Cuando el cndilo se sita sobre una parte ms
posterior del disco, puede producirse un desplazamiento de traslacin
anormal del cndilo sobre el disco durante la apertura.

Al movimiento anormal del complejo cndilo-disco se le asocia un clic,

que puede notarse slo durante la apertura (es decir, clic simple) o tanto
en la apertura como en el cierre (es decir, clic recproco).
Historia clnica. Con frecuencia existe un antecedente de traumatismo
asociado a la aparicin de los ruidos articulares. Puede haber o no un
dolor asociado. Si hay dolor, ste es intracapsular y simultneo a la
disfuncin
(es
decir,
el
clic).
Caractersticas clnicas, La exploracin pone de manifiesto la presencia
de ruidos articulares durante la apertura y el cierre. El desplazamiento
discal se caracteriza por una amplitud normal de los movimientos
mandibulares tanto de apertura como excntricos. Toda limitacin se
debe al dolor y no a una verdadera disfuncin estructural. Cuando existe
un clic recproco, los dos clics se producen normalmente a grados de
apertura diferentes, de manera que el clic de cierre suele aparecer muy
cerca de la posicin de intercuspidacin (PIC). Puede haber o no dolor,
pero cuando lo hay est en relacin directa con la funcin articular.

b) Luxacin discal con reduccin: El disco articular ya no se

encuentra interpuesto entre el cndilo y la eminencia articular. Si se
produce un mayor alargamiento de la lmina retrodiscal inferior y los
ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se
adelgaza lo suficiente, el disco puede deslizarse o ser forzado a travs
de todo el espacio discal. Dado que el disco y el cndilo han dejado de
estar articulados, este trastorno se denomina luxacin discal. Si el
paciente puede manipular la mandbula de manera que el cndilo vuelva
a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido
el
disco.
Luxacin discal con reduccin: El disco est desplazado
anteriormente mientras el cndilo lacera los tejidos retrodiscales
(causando una retrodisquitis). Cuando esta ATM intenta hacer un
movimiento de apertura, el cndilo debe saltar el borde posterior del
disco articular generando un sonido caracterstico llamado click,
chasquido o pop en apertura, esto a su vez coincide con
una desviacin mandibular hacia el lado afectado y
despus de escuchar el click, indicando que el
disco ha sido recapturado o reubicado en su
posicin correcta, se podr ver como la
mandbula regresa a su lnea media,
cesando la desviacin mandibular.
Seguidamente el paciente cerrara la boca,
yendo el cndilo a una posicin retruda
junto
con el disco articular, pero al finalizar dicho
movimiento
de retrusin, se da la contraccin del musculo
pterigoideo
externo fascculo inferior el cual jalara el disco hacia
delante, sacndolo de su correcto acople con el disco y se escuchar
nuevamente un click o chasquido recproco. Click en apertura y click en
cierre bucal.

c) Luxacin discal sin reduccin: Cuando se pierde la elasticidad de

la lmina retrodiscal superior, la recolocacin del disco resulta ms
difcil. Cuando el disco no se reduce, la traslacin del cndilo hacia
delante fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del
cndilo.
Historia clnica. La mayora de los pacientes con antecedentes de
luxacin discal sin reduccin saben con exactitud cundo se ha
producido. Pueden relacionarla fcilmente con un episodio (p. ej., morder
una manzana o despertarse con el trastorno).Describen que la
mandbula queda bloqueada en el cierre, con lo que no puede realizarse
una apertura normal.

Generalmente, la luxacin sin reduccin cursa con dolor (aunque no

siempre). Cuando existe dolor, ste suele acompaar los intentos de
apertura ms all de la limitacin articular. La historia clnica revela
tambin que se ha producido un clic antes del bloqueo, pero no a partir
del momento de la luxacin del disco.
Video ATM Luxacin discal sin
reduccin: En este video podemos
observar como el disco articular se
mantiene desplazado anteriormente sin
que se d la recaptura del. No habr
chasquido o click, el disco se convierte
en un obstculo para el recorrido
condilar, limitando su movimiento de
traslacin. Clnicamente durante la
apertura bucal mxima se observara
deflexin
mandibular
marcada
y
sostenida hacia el lado afectado ya que ese cndilo no puede realizar su
recorrido normal. Habr limitacin de apertura, siendo esta de 25 a 30
milmetros. El movimiento de lateralidad hacia el lado contrario de la
ATM afectada estar limitado o reducido, de igual manera ocurrir en el
movimiento de protrusin mandibular. El movimiento de lateralidad
hacia
el
lado
afectado
ser
normal.
Esta anomala regularmente est precedida por la etapa de chasquido o
clicking en donde se daba la recaptura discal, pero al no poderse
recapturar mas, estaremos ante una luxacin discal sin reduccin, la
cual
cursa
con
dolor
y
limitacin
de
los
movimientos.
El dolor puede ser agudo inicialmente, pero al pasar el tiempo pueden
ocurrir
dos
situaciones:
1- Que se fibrocen los tejidos
retrodiscales cesando el dolor.
2- Que persista un dolor no tan fuerte como el inicial y se entre a la
etapa de crepitacin y destruccin de las superficies articulares del
cndilo - eminencia articular del temporal, generndose una artrosis de
la ATM.
Caractersticas Clnicas. La amplitud de la apertura mandibular es de 25
a 30 mm y se produce una deflexin de la mandbula hacia el lado
afectado. En otras palabras, si se aplica una fuerza descendente leve y
constante en los incisivos inferiores, no se produce aumento alguno en
la apertura de la boca. Los movimientos excntricos son relativamente
te normales hacia el lado afectado, pero los movimientos contralaterales
estn limitados. La carga de la articulacin con una manipulacin

manual bilateral resulta con frecuencia dolorosa, ya que el cndilo est

asentado en los tejidos retrodiscales. La descripcin anterior de una
luxacin discal sin reduccin es especialmente frecuente cuando la
alteracin es de tipo agudo. Sin embargo, cuando se hace crnica, el
cuadro clnico se vuelve ms confuso. Esto se debe a las caractersticas
clnicas de los ligamentos. Los ligamentos son fibras colagenosas que no
se distienden; actan como cables gua que limitan los movimientos
limtrofes de la articulacin. No obstante, con el paso del tiempo, la
persistencia de las fuerzas que actan sobre los ligamentos provocan su
estiramiento. Esta elongacin aumenta el margen de movilidad
mandibular, dificultando an ms el diagnstico diferencial. En algunos
pacientes, el nico medio definitivo para confirmar que el disco se ha
luxado de modo permanente es el diagnstico por imagen de los tejidos
blandos como la resonancia magntica RMI.

Artrosis de la ATM:
Se presenta cuando las superficies del condilo y la
eminencia articular entran en contacto, dandose un
roce y desgaste o destruccin de estas, pudiendo
generar la presencia intra-articular de cuerpos
oseos flotantes conocidos como osteofitos, la ATM
ser auscultada con un sonido CREPITANTE, como
el crujir de una hoja seca.
La perforacin discal y la luxacin discal sin reduccin son las principales
causas de esta anomala, sin embargo cualquier patologa que altere la
lubricacin sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacin
discal, de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes
posteriores, conllevar a una sobrecarga en las ATMs.
d) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares
Etiologa: Las superficies articulares estructuralmente incompatibles
pueden causar varios tipos de alteraciones discales. Se producen cuando
las superficies que normalmente son lisas y deslizantes se alteran de tal
forma que el roce y la adherencia inhiben la funcin articular. El factor
etiolgico
ms
frecuente
son
los
macrotraumatismos.

Un golpe en la mandbula cuando los dientes estn juntos causa una

carga de impacto en las superficies articulares, y ello puede producir
alteraciones de las mismas. Tambin los traumatismos causantes de
hemartrosis pueden crear una incompatibilidad estructural. La
hemartrosis puede deberse tambin a una lesin del tejido retrodiscal
(p. ej., un golpe en el lado de la cara) o incluso a una intervencin
quirrgica. Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las
superficies articulares son los siguientes:
1)
2)
3)
4)

alteracin morfolgica
adherencias
subluxacin
luxacin espontnea

Alteracin morfolgica
Etiologa: Las alteraciones morfolgicas son causadas por cambios reales
de la forma de las superficies articulares. Pueden producirse en el
cndilo, la fosa y el disco. Las alteraciones morfolgicas de las
superficies seas pueden consistir en un aplanamiento del cndilo o la
fosa, o incluso en una protuberancia sea en el cndilo. Los cambios
morfolgicos del disco consisten en adelgazamientos de los bordes y
perforaciones.
Historia Clnica: La historia clnica asociada a las alteraciones
morfolgicas suele ser de una disfuncin de larga evolucin que puede
manifestarse o no en forma de un trastorno doloroso. A menudo el
paciente ha aprendido el patrn del movimiento mandibular (es decir,
engramas musculares alterados) que evita la alteracin morfolgica y
con
ello
los
sntomas
dolorosos.
Caractersticas Clnicas: La mayora de las alteraciones morfolgicas
causan una disfuncin en un punto concreto del movimiento. En
consecuencia, la disfuncin es una observacin muy reproducible,
siempre en un mismo punto de apertura. Durante el cierre, la disfuncin
se observa en el mismo grado de separacin mandibular que durante la
apertura.
sta es una observacin importante, puesto que los desplazamientos y
luxaciones discales no se manifiestan as. Adems, en las alteraciones
morfolgicas, la velocidad y la fuerza de la apertura no se alteran hasta
llegar al punto de la disfuncin. En un desplazamiento discal, el cambio
de la velocidad y fuerza de apertura pueden modificar la distancia
interincisiva
del
clic.

Adherencias y adhesiones
Las adherencias consisten en que las superficies articulares quedan
pegadas y pueden producirse entre el cndilo y el disco (es decir, el
espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (es decir, el espacio
articular superior).
Etiologa: Las adherencias pueden ser causadas por:
a) Carga esttica prolongada de las estructuras articulares, la
adherencia se produce a causa de que la carga esttica en la
articulacin agota la lubricacin de lgrima.
b) Prdida de la lubrificacin efectiva
c) Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un
macrotraumatismo o una intervencin quirrgica.

Aunque las adherencias suelen ser un fenmeno pasajero, si persisten

pueden provocar una alteracin adhesiva permanente. Las adhesiones
se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso entre las
superficies articulares de la fosa o el cndilo y el disco o los tejidos
circundantes.
Historia Clnica: Las adherencias que se producen ocasionalmente pero
se rompen o liberan durante la funcin articular slo pueden
diagnosticarse a travs de la historia clnica. Generalmente, el paciente
refiere la existencia de perodos largos en que la mandbula ha
soportado una carga esttica( como apretar los dientes durante el
sueo). Este perodo ha ido seguido de una sensacin de limitacin de la
apertura de la boca. Cuando el paciente intent abrirla, not un clic
simple (ruptura de las adherencias) y se restableci inmediatamente una
amplitud de movimiento normal.
En cuanto se ejerce a travs del movimiento una energa suficiente para
romper la adherencia se produce la lubricacin de frontera y la
adherencia no reaparece a menos que se repita la carga esttica. Estos
pacientes describen de manera caracterstica que por la maana notan
la mandbula <rgida> hasta que hace un <pop> y se restablece el
movimiento normal.

Caractersticas Clnicas: Cuando se produce una adherencia entre el

disco y la fosa (es decir, espacio articular superior) queda inhibida la
traslacin normal del complejo cndilo-disco. En consecuencia. el
movimiento del cndilo se limita tan slo a la rotacin. El paciente
presenta una apertura mandibular de slo 25 a30 mm. Esto es similar a
1o que se observa en una luxacin discal sin reduccin. La principal
diferencia reside en que cuando la articulacin soporta una carga a
travs de una manipulacin bilateral no se produce el dolor
intracapsular. No se siente dolor debido a que la carga manual acta
sobre un disco que se encuentra todava en la posicin correcta para
poder soportar cargas. En una luxacin discal sin reduccin, las cargas
actan sobre los tejidos
retrodiscales produciendo dolor.
Si hay adhesiones en la cavidad articular superior de largo tiempo de
evolucin, los ligamentos capsular anterior y colaterales discales pueden
sufrir un alargamiento. Con ello, el cndilo empieza a sufrir una
traslacin hacia delante, dejando al disco detrs. Cuando el cndilo se
ha desplazado hacia delante, parece como si se hubiera luxado hacia
atrs. En realidad, la situacin se describe mejor como la de un disco
fijo.

Un disco fijo o una luxacin discal posterior no son tan frecuentes como
una luxacin discal anterior. Probablemente la mayora de los
desplazamientos discales posteriores se deban a un problema de
adherencias.
Las adhrerencias en el espacio articular inferior son algo ms difciles de
diagnosticar. Cuando se produce una adherencia entre el cndilo y el
disco se pierde el movimiento de rotacin normal entre ellos, pero la
traslacin entre el disco y la fosa es normal. El resultado es que el
paciente puede abrir casi totalmente la boca, pero nota un bloqueo o un
salto en el trayecto hacia la apertura mxima. Es preferible que el

paciente intente describir esta sensacin, ya que puede ser difcil de

observar para el examinador.
Subluxacin
La subluxacin tambien llamada hipermovilidad de la articulacin
temporomandibular constituye un movimiento brusco del cndilo hacia
delante durante la fase final de la apertura de la boca. Cuando el cndilo
se desplaza ms all de la cresta de la eminencia, parece saltar hacia
delante a la posicin de maxima apertura.
Etiologa: La subluxacin se produce sin que exista ningn trastorno
patolgico. Corresponde a un movimiento articular normal, como
resultado de determinadas caractersticas anatmicas. Una ATM en la
que la eminencia articular tenga una pendiente posterior corta e
inclinada, seguida de una pendiente anterior ms larga y que con
frecuencia es ms alta que la cresta, tiende a presentar subluxaciones.
Ello se debe a que la eminencia inclinada re- quiere un alto grado de
movimiento de rotacin del disco sobre el cndilo cuando ste realiza
una traslacin saliendo de la fosa. A menudo el grado de movimiento de
rotacin del disco que permite el ligamento capsular anterior se utiliza al
mximo antes de alcanzar la traslacin completa del cndilo. Dado que
el disco no puede girar ms hacia ats, el resto de la traslacin del
cndilo se produce en forma de un movimiento anterior de ste y del
disco formando una unidad. Esto se traduce en un salto brusco hacia
delante del cndilo y el disco para pasar a la posicin de traslacin
mxima.
Historia Clnica:
El paciente que presenta subluxaciones refiere a menudo que la
mandbula <se le sale> cada vez que abre mucho la boca. Algunos
pacientes describen un clic de la mandbula, pero cuando se los observa
clnicamente, este clic no es similar al de un desplazamiento discal. El
sonido articular se describe mejor como un <ruido sordo>.
Caracteristicas Clnicas: La subluxacin puede observarse clnicamente
con slo indicar al paciente que abra bien la boca. En la fase final de la
apertura, el cndilo saltar hacia delante, dejando un pequeo vaco o
depresin detrs de el. Puede seguirse el polo lateral durante este
movimiento. Se observar que el trayecto de la lnea media de Ia
apertura mandibular se desva y vuelve a su posicin cuando el cndilo
se desplaza sobre la eminencia. La desviacin es mucho mayor y est
mucho ms prxima a la posicin de apertura mixima que la que se
observa en el trastomo de alteracin discal. Generalmente no se asocia
un dolor al movimiento. a menos que se repita a menudo (es decir,

abuso). La subluxacin es un fenmeno clnico reproducible que no vara

con los cambios en la velocidad o fuerza de la apertura. Regularmente el
paciente regresa por si mismo a la posicin posterior o retrusiva, sin
quedar bloqueado o presentar un bloqueo abierto.
Luxacin Espontnea:

Etiologa: La luxacin espontnea(es decir, el bloqueo abierto)

constituye una hiperextensin de la ATM provocando una alteracin que
fija la articulacin en la posicin abierta impidiendo toda traslacin. En la
prctica clnica esta alteracin se conoce como bloqueo abierto ya que
el paciente no puede cerrar la boca. Al igual que la subluxacin, puede
producirse en cualquier articulacin que sea forzada ms all de las
limitaciones normales de la apertura que permiten los ligamentos. Se da
con mayor frecuencia en las articulaciones que tienen las caractersticas
anatmicas que producen Ia subluxacin. La luxacin espontnea puede
producirse tambin cuando, al llegar al mximo de la traslacin, se
aplica una fuerza que ampla en exceso el movimiento de apertura,
puede producirse tambin durante un bostezo o cuando los msculos
estn fatigados por el mantenimiento de la boca abierta durante mucho
tiempo.

Sndrome de Ehlers-Danlos (SED) es el nombre por el que se conocen un

grupo heterogneo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo,
caracterizadas por hiperlaxitud articular, hiperextensibilidad de la piel y
fragilidad de los tejidos. Las personas que padecen SED tienen un
defecto en su tejido conectivo, que es el tejido que mantiene unidos

entre s a los dems tejidos del organismo

y proporciona sostn y da apoyo a
muchas partes del cuerpo como la piel,
las articulaciones, los vasos sanguneos y
los rganos internos. La mayor parte de
las anomalas encontradas hasta el
momento en las personas con SED se
deben a defectos en las enzimas
encargadas de la sntesis del colgeno
que es una protena que acta como la "goma" en el cuerpo, dando
fortaleza y elasticidad al tejido conectivo. El SED es la base de la enorme
movilidad de los llamados "hombres de goma" y de los contorsionistas, y
posiblemente tambin de la excepcional agilidad y virtuosismo del
violinista
Paganini.
El SED es una enfermedad que a menudo pasa desapercibida y los
enfermos son tratados por problemas relacionados con la enfermedad
sin que el profesional de la salud tenga en cuenta la patologa
subyacente, por eso los especialistas creen que el SED es, en la
actualidad,
una
entidad
infradiagnosticada.
Existen otros factores etiolgicos anatmicos como cabeza condlea
anormal,
eminencia
articular
plana.
Psiquitricos:
Histeria,
estrs.

Enfermedades neurolgicas: Enfermedad de Parkinson,

Factores precipitantes: Traumatismos articulares, risa,
manipulacin
bajo
anestesia

epilepsia.
epilepsia,
general.

Historia Clnica: La luxacin espontnea se asocia con frecuencia a una

apertura mxima de la boca, como por ejemplo en las intervenciones
odontolgicas prolongadas, pero puede producirse tambin despus de
un bostezo amplio. El paciente indica que no puede cerrar la boca. La
luxacin cursa con dolor y ello causa a menudo una gran inquietud.

Caractersticas Clnicas: La luxacin espontnea es fcil de diagnosticar

debido a que aparece repentinamente ya que el paciente queda
bloqueado en una posicin con la boca abierta. Clnicamente, los dientes
anteriores suelen estar separados, con los dientes posteriores cerrados.
El paciente no puede expresar verbalmente el problema, ya que la

mandbula est bloqueada en apertura. En estos casos el paciente por

sus propios medios no puede desbloquearse o cerrar la boca.
Regularmente esta precedido de aperturas amplias como bostezar, rer,
comer alimentos de gran tamao como manzanas, peras,
hamburguesas.

El tratamiento es la reduccin manual, reposicionando el cndilo

mandibular en la fosa, esta maniobra debe ser realizada por personal
capacitado ya que si no es realizada correctamente puede ser
contraproducente, porque no se vence el espasmo de los msculos
elevadores
y
podra
daarse
el
tejido
retrodiscal.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS ATM

A) EXTRA ARTICULARES
Como la mandbula tiene un punto de partida fijo que es la oclusin y es un
hueso mvil, evidentemente la musculatura y la oclusin si bien no estn dentro
de la articulacin tienen una estrecha relacin en lo que es la dinmica y
fisiologa de la ATM.
1. Desordenes musculares:
a. Co -contraccin protectora
b. Dolor muscular local
c. Dolor miofascial
d. Mioespasmo
e. Miositis
2. Desordenes Oclusales: repercuten de forma importante sobre la
articulacin
a. Clase II
son maloclusiones y hay una mala relacin
b. Clase III
de la mandbula con respecto al crneo
c. Clase I: estos pacientes tambin pueden tener trastornos
oclusales (contactos prematuros)

B) INTRAARTICULARES

1. Alteracin discocondilar:
a. Disco anclado
b. Bloqueo abierto
c. Luxacin disco condilar reductible
d. Luxacin disco condilar irreductible
2. Desplazamiento complejo disco condilar: En forma conjunta el condilo
con el disco se desplazan y provocan alguna patologa.
a. Subluxacin temporomandibular
b. Luxacin temporomandibular
3. Trastornos inflamatorios: de las zonas inervadas de la articulacin
a. Sinovitis
b. Retrodiscitis
c. Capsulitas
d. Artritis
4. Fracturas
5. Neoplasias
a. Condroma
b. Osteoma
c. Osteosarcoma
6. Anquilosis: Soldadura o fusin entre las superficies articulares
a. Fibrosa
b. sea
7. Alteracin crecimiento y desarrollo:
a. Hiperplasia
b. Hipoplasia
c. Agenesia

APROXIMACION DIAGNOSTICA
Historia Clnica: lejos el mas importante ya que nos va a entregar el 90% del
diagnostico articular, con solo hacer una buena ficha.

Radiografas: Su valor no es tanto en trminos funcionales, uno puede ver

morfologa, ver la relaciones, traumas, ver examen dinmico. Con la tcnica de
Schuler se lleva el cono mas alto para no sobreproyectar.(distorsin por
amplitud de la tcnica antigua) Se pretende ver funcionalidad pero podemos
ver los limitantes del movimiento, no podemos ver tejidos blandos, discos, ni
superficie articular, solo deducimos por ej que entre el condilo mandibular y la
eminencia del temporal, en ese espacio RL, esta ubicado el disco, pero no se ve
en trminos verdicos.
T.A.C : en un corte coronal permite ver bien. Con la reconstruccin
tridimensional nos permite ver en trminos volumtrico.
R.N.M.: Esta est indicada para el 5% de las patologas que son de difcil
diagnostico, nos permite ver tejidos blandos, tejidos duros. El hecho de poder
ver tejidos blandos ha sido un gran aporte en el estudio imagenologico de la
ATM. Adems es un examen dinmico, se ve como se mueve, las interferencias
que hay, y permite ver con bastante exactitud, la fisiologa de la ATM
o No irradia al paciente ( se puede hacer muchas veces)
o Permite ver tejido blandos
o Pueden ver tejidos duros con programas computacionales
El examen de rigor para una disfuncin tempormandibular es la historia clnica.
Como examen complementarios se usa Rx, TAC, RNM.

A) TRASTORNOS EXTRA ARTICULARES

1. Desordenes musculares
2. Desordenes oclusales

1. DESORDENES MUSCULARES
Dentro de la fisiopatologa de los desordenes musculares lo que ocurre
principalmente es una liberacin de bradicinina y sustancia P, que son
mediadores del dolor.
Tambin hay liberacin de prostaglandinas, fundamentalmente dado por el
aumento de cido lctico (cuando se hace deportes si prepcaletar, o cuando hay
fatiga muscular por poca oxigenacin), lo que genera un aumento de actividad

muscular lo que hace que el paciente sienta dolor irradiado. Todo esto ocurre
simultneamente.

Semiologia:
El dolor muscular es de tipo protoptico, osa, es un dolor mal definido, es un
dolor irradiado, el paciente siente que le duele un rea o un segmento
completo. A diferencia de un dolor articular en el que el paciente indica
precisamente donde le duele. Esto se debe, a un aumento del cido lctico y
aumento de la actividad muscular, consecutivo a una vasoconstriccin
importante.(mialgia)
Las cefalea holocraneana son cefaleas tensionales, por el estrs que se libera y
que se manifiesta en desordenes musculares.
Habitualmente estos paciente presentaran una Masticacin contra lateral:
evidentemente el paciente morder por el lado contrario, para que el dolor no
se exacerbe.
Tratamiento:
Aines
Frulas oclusales: cualquier frula que se interponga entre la dentadura
desencadenara una pacificacin de la musculatura. El alivio ser desde
el punto de vista muscular.
Toxina botulnica (botox)
Tambin se pueden usar relajantes musculares, pero el problema es que
el relajante muscular no mejora la sintomatologa en trminos del cido
lctico (del dolor), lo que si hace es disminuir la hiperactividad muscular.
Toxina botulnica
Cepa del Clostridium Botulnico
Inhibe la liberacin de Acetil colina, por lo tanto acta directamente en
la palca motora
Inicialmente esta toxina fue usada con xito por los oftalmlogos para
tratar el estrabismo divergente, ellos inyectaban la toxina en el msculo
que esta hiperactivo, y lo neutralizaban permitiendo que el paciente
tuviera una visn binocular.

Hoy tambin es usada en ciruga plstica (botox)

En pacientes que tiene hiperactividad o hipertrofias de algn grupo
muscular masticador especifico.
Se inyecta la toxina y provoca una denervacin qumica reversible, es
decir, provoca una alteracin en la conduccin de la palca motora
terminal, a lo largo de 4 a 6 meses segn la irrigacin del tejido u rgano
muscular, y despus vuelve a reinervarse, es por eso que despus de un
tiempo se debe volver a inyectar la sustancia para obtener resultados
ptimos.
En el fondo lo que provoca es el bloqueo neuromuscular.
Inicialmente se ponan unos electrodos para que de una manera
electromiografica pudiramos determinar donde estaba el grupo
muscular y la palca motora terminal, para inyectar la mnima solucin
posible con el mximo efecto deseado.

Que ocurre con la kinesoterapia? Cuando hay desordenes musculares

bsicamente tenemos 2 formas de actuar en trminos generales, en cualquier
grupo muscular. Podemos hacer

aquinesia (reposo) o hacemos ejercicio.

Habitualmente se hace reposo, al hacer un plano hacemos reposo, la

kinesiologa se relaciona mas que nada con desordenes intraarticulares.
Generalmente los trastornos musculares no se manejan en forma inicial con es
fisioterapia, aunque hay algunas terapias kinesicas como el ultrasonido,
ultratermia que se pueden aplicar, y que lo que hacen es mejorar la irrigacin
para que pueda mejorar el metabolismo de ese msculo, pero no se hace
ejercicios.

2. DESORDENES OCLUSALES
Importante tener en cuenta la relacin que existe entre la ATM, la gua
anterior, la gua canina.
Los pacientes clase II y III generalmente son lo que presentas mas problemas.
CLASE II : Sin duda tiene mucho mas trastornos articulares. Los clase II
tiene aun mas problemas porque aunque puedan mejorar su eficiencia
masticatoria al llevar su mandbula hacia delante, con esto se estan tensando

en forma permanente los ligamentos crneomandibulares, por lo que son

pacientes que potencialmente producen con mayor frecuencia trastornos
articulares. De cada 10 personas que tienen clase II, el 50% presenta
trastornos intraarticulares con alguna g de patologa de disfuncin articular.
Estos pacientes tambin tienen problemas respiratorios. Tiene mas riesgo de
tener apnea de sueo. Es importante tener claro que a este tipo de paciente
nunca se debe intentar compensar con ortodoncia, porque el paciente seguir
con su arquitectura facial que es clase II.
CLASE III: No tiene posibilidad de mejorar la eficacia masticatoria.
Tratamiento: Cuando es leve se realiza desgaste selectivo, ortodoncia
En casos mas complejos ciruga ortogntica (2002)

B) TRASTORNOS INTRAARTICULARES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Alteracin disco condilar

Desplazamiento complejo disco condilar
Trastornos inflamatorios
Fracturas
Neoplasias
Anquilosis
Alteracin de crecimiento y desarrollo

1.- ALTERACION DISCO CONDILAR

a. Disco anclado
b. Bloqueo abierto
c. Luxacin disco- condilar irreductible
d. Luxacin disco- condilar reductible
a) DISCO ANCLADO
El bruxismo, la inestabilidad oclusal,(macro o micro trauma) hacen que el
condilo empiece a impactar el disco hasta provocar una adherencia en el
espacio supradiscal.
Tratamiento:

Frula oclusal disminuyendo la carga muscular

Fisioterapia (elongacin muscular): orientado

contractura.
Artrocentsis (lavado de la articulacin)

disminuir

esta

Habitualmente el disco anclado se libera solo (chasquido nico) pero cuando se

mantiene en el tiempo se puede hacer una Artosentesis que es llegar a la
cavidad supradiscal, se introduce una jeringa, y se inyecta una solucin ojala
isotnica (suero fisiolgico) para que la presin que ejerce el liquido libere esas
adherencias y posteriormente se inyecta una 2 aguja un poco mas adelante
para que todo lo que se introdujo salga por lo otra aguja y provoquemos un
lavado articular.
Con la artrosentesis se logra:

- Liberar friccin y adherencias

- Eliminar los productos inflamatorios
- Disminuir la sintomatologa
- Hacer diagnostico diferencial con luxacin
disco condilar

irreductible

Dx diferencial: En un paciente que este con disco anclado, no puede abrir la

boca, en la luxacin discocondilar irreductible (bloque cerrado) el paciente
tampoco puede abrir la boca. Pero si al hacer la artrosentesis el paciente
puede abrir la boca, estamos hablando de una disco anclado; en cambio si el
paciente no la puede abrir despus de eso, significa que estamos frente a una
luxacin discocondilar irreductible.
Fisioterapia: se hace ejercicios porque la nutricin del cartlago articular es
por el liquido sinovial, y eso es generalmente cuando esta en reposo. Cuando hay
compresin se eliminan los desechos, por eso que es importante que haya
movimiento, para que se eliminen los desechos.
Mientras mas inmovilidad se tenga, mas riesgo de que hayan adherencias.
Cuando hay inmovilidad articular hay presin del condilo al disco y el disco
presiona a la cavidad. Dentro de la articulacin hay una presin negativa por lo
que es importante que el liquido sinovial libere la energa de superficie.
Entonces si adems estoy comprimiendo esto, cuando tengo trastornos en la

dinmica discocondilar se producirn adherencias, en cambio si hay movimiento

no se producirn adherencias.
b) BLOQUEO ABIERTO (open lock (2002)
Cuando el condilo y el disco viene en forma conjunta, funciona normalmente.
Pero cuando el paciente esta con el disco anclado, y tratar de abrir comienzan
a distenderse los ligamentos discocondilares, por lo que el condilo va hacia
delante pero el disco sigue pegado. Y el paciente tendr una apertura bucal que
no es mxima (Dx diferencial con luxacin temporomandibular) sino que es una
apertura bucal intermedia pero el paciente no puede cerrar la boca porque
choca con el disco atrs.
Tratamiento

Reduccin manual: se envuelven los dedos con gasa porque se produce

una contraccin inmediata de los elevadores.
Artorsentesis, porque libera las adherencias y permitir un correcto
deslizamiento del disco con respecto a la fosa.

c) LUXACION DISCO CONDILAR

Reductible : En que el disco esta adelante y cuando el paciente comienza a
abrir se reduce
Irreductible: Donde el condilo comienza a robar???Rodar??( no se entendio) al
disco y hasta ah llega la abertura, no se puede abrir mas la boca, por lo que
hay una limitacin de la apertura bucal. Esto tambin se llama bloque cerrado.
Tratamiento

Frula oclusal: pacificar la musculatura, reposicionar la mandbula,

disminuir el desgaste de los dientes y disminuir la carga intra articular

Fisioterapia: ya que antiguamente se pensaba que con las frulas

oculsales se poda recapturar el disco, pero con una RNM se puede
verificar que no es cierto, nunca se recaptura, porque los ligamentos
estn laxos y el disco ser traccionado hacia adelante por el pterigoideo
externo, lo nico que se produce es un manejo de la zona retrodiscal, que

normalemente esta irrigada e inervada por lo tanto duele. Entonces lo

que se consigue es fibrosar la zona para que el paciente no sienta mas
dolor, pero siempre tendr el disco luxado hacia adelante
Artrocentsis (no mejora posicin discal) Es til solo para disminuir la
sintomatologa, ya que libera los productos inflamatorios intraarticulares
(prostaglandinas), eliminamos los desechos metablicos, pero no mejora
la dinmica mandibular

Artroscopia: Meniscopexia: consiste en introducir una cmara con un

visor y un electro coagulador. Se inyecta lquido para distender
elementos intraarticulares y permite hacer procedimientos en
compartimientos pequeos, permite tener acceso al compartimiento
supradiscal y hacer algunas resecciones de tejido (2002)

Artroplastia: que es una ciruga abierta de la zona de la ATM donde se

recapturta el disco, por la zona retrodiscal se lleva hacia atrs y se
reinserta y se sutura al periostio de la zona posterior para que vuelva a
estar en su posicin normal. Es una buena alternativa de tratamiento
porque trata la causa del problema.
2.- DESPLAZAMIENTO COMPLEJO D C
Dentro de estas se encuentran las subluxaciones temoporomandibulares, que
es capaz de ser autoreducida por el propio paciente y las luxaciones
temoporomandibular son reducidas por el profesional.
Se debe bsicamente a que el disco junto con el condilo sobrepasan
completamente la eminencia del temporal y el paciente queda con la boca
completamente abierta (Tambin llamado bloqueo abierto)
Tratamiento
Prevencin: a los paciente que tiene hiperlaxitud ligamentaria, deben
tratar de evitar los movimientos bordeantes (se deben cuidar de no
hacer mxima apertura)
Reduccin manual PRECOZ: Entre mas tiempo pase, mas cuesta hacer la
reduccin.

Cuando se luxa completamente se puede producir un hemartos (sangramiento

dentro de la articulacin) por lo tanto si pasa mucho tiempo hay riesgo de que

se produzca una anquilosis, por eso hay que reducir precozmente. Se debe
tomar desde el ngulo por la zona oclusal, colocar los pulgares protegidos con
una venda y bajar la mandbula y llevarla hacia atrs para sortear la eminencia
del condilo del temporal.
Tambin se puede usar una venda alrededor de la cara, porque los pacientes
tienden a luxarse fcilmente y por eso se deja con venda para que no se luxe
despus de la reduccin.
Como tratamiento diferido para aquellos paciente cuya patologa es
incompatible
con su vida, que generalmente se debe a que presentan
eminencias cortas y muy inclinadas entonces el paciente al mnimo movimiento
sobrepasa completamente hacia el otro lado. Para estos casos se puede hacer:

Condilectoma del temporal (mir): donde se elimina el condilo del

temporal, por lo que el condilo va y vuelve sin problemas. Ac no se esta
eliminando el movimiento sino que permitimos que hayan movimientos
igual de amplios que haba previo a las luxaciones, pero ya no se luxara
porque no tiene esa interferencia
Implante temporal: ac si limita el movimiento, porque el condilo choca
con el implante y no se luxa.