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DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E

ÁCIDO-BÁSICO

ÁGUA CORPORAL

• Sexo • Teor de gordura corporal: - Homem: 60% - Adulto obeso: 10% a
• Sexo
• Teor de gordura corporal:
- Homem: 60%
- Adulto obeso: 10% a menos
- Mulher: 50%
- Desnutrido: 10% a mais
• Idade
- Recém-nascido e lactente: 75%
- Prematuro: 80%
- Criança (independete do sexo): 60%

- Idoso: 10% a menos

- Criança (independete do sexo): 60% - Idoso: 10% a menos DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BÁSICO –

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BÁSICO FLORA CRUZ DE ALMEIDA

DISTRIBUIÇÃO PELOS COMPARTIMENTOS DO CORPO

• Intracelular: 2/3 • Extracelular: 1/3 - Interstício: 3/4 - Plasma: 1/4
• Intracelular: 2/3
• Extracelular: 1/3
- Interstício: 3/4
- Plasma: 1/4

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE

VOLEMIA

VOLEMIA • Recém-nascido e lactente: 80ml/Kg • Prematuro: 95ml/Kg • Criança (independente do sexo): 75ml/Kg •
• Recém-nascido e lactente: 80ml/Kg • Prematuro: 95ml/Kg • Criança (independente do sexo): 75ml/Kg •
• Recém-nascido e lactente: 80ml/Kg
• Prematuro: 95ml/Kg
• Criança (independente do sexo): 75ml/Kg
• Homem: 75ml/Kg
• Mulher: 65ml/Kg

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE

(independente do sexo): 75ml/Kg • Homem: 75ml/Kg • Mulher: 65ml/Kg DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE –

BALANÇO HÍDRICO E OSMOLARIDADE

• Diurese mínima: 500ml • Perdas insensíveis: 1000ml • Plasma= Interstício= ECF=ICF = 285-300mOsm/L •
• Diurese mínima: 500ml
• Perdas insensíveis: 1000ml
• Plasma= Interstício= ECF=ICF = 285-300mOsm/L
• Cálculo:
Osmolaridade medida = 2xNa + Gli/18 + Ureia/6
Osmolaridade efetiva = 2xNa + Gli/18
+ Gli/18 + Ureia/6 Osmolaridade efetiva = 2xNa + Gli/18 DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE FLORA CRUZ DE ALMEIDA

BALANÇO HÍDRICO E OSMOLARIDADE

BALANÇO HÍDRICO E OSMOLARIDADE DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE –
BALANÇO HÍDRICO E OSMOLARIDADE DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE –

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE

CÁLCULO DO GAP OSMOLAR

Gap osmolar = Osm calculada - Osm medida Se Gap osmolar > 10mOsm/L – manitol
Gap osmolar = Osm calculada - Osm
medida
Se Gap osmolar > 10mOsm/L – manitol
ou álcool

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SÓDIO

• • • • • • SÓDIO Recém-nascido e lactente: 80ml/Kg Hormônio controlador: ADH ou Vasopressina
Recém-nascido e lactente: 80ml/Kg Hormônio controlador: ADH ou Vasopressina Sede Variação de sódio = Variação
Recém-nascido e lactente: 80ml/Kg
Hormônio controlador: ADH ou Vasopressina
Sede
Variação de sódio = Variação de água corporal
Hiponatremia: Excesso de água em relação ao sódio

Hipernatremia: Déficit de água em relação ao sódio

ao sódio Hipernatremia: Déficit de água em relação ao sódio DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE –

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-

-

HIPONATREMIA

Hiponatremia hiperosmolar: hiperglicemia acentuada e manitol Pseudo-hiponatremia: hiperlipidemia e hiperproteinemia
Hiponatremia hiperosmolar: hiperglicemia acentuada
e manitol
Pseudo-hiponatremia: hiperlipidemia e
hiperproteinemia
Hiponatremia hipotônica:
Aguda: <110mEq/L
Sintomas: Cefaléia, náuseas, convulsões, coma

Crônica:assintomática

Sintomas: Cefaléia, náuseas, convulsões, coma Crônica:assintomática DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE –

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE

CAUSA DA HIPONATREMIA

-

-

Hiponatremia hipovolêmica: Extrarrenal: < 10mEq/L Sintomas: diarréia, vomito, hemorragia. Renal: > 20mEq/L
Hiponatremia hipovolêmica:
Extrarrenal: < 10mEq/L
Sintomas: diarréia, vomito, hemorragia.
Renal: > 20mEq/L
Sintomas: hipoaldosteronismo, nefropatias.
Síndrome cerebral perdedora de sal, diuréticos.
Hiponatremia euvolêmica: SIADH, hipotireoidismo
Hiponatremia hipervolemica: insuficiência cardíaca
congestiva,cirrose hepática com ascite

*outras: desnutrição,potomania, polidipsia primária, hiponatremia pós-operatória

polidipsia primária, hiponatremia pós-operatória DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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TRATAMENTO DA HIPONATREMIA

Se for hipovolêmica: soro fisiológico 0,9% Se for hipervolêmica ou euvolêmica: restrição hídrica + furosemida
Se for hipovolêmica: soro fisiológico 0,9%
Se for hipervolêmica ou euvolêmica:
restrição hídrica + furosemida

1º passo: osmolaridade sérica

2º passo: volemia

3º passo:

-

-

osmolaridade sérica 2º passo: volemia 3º passo: - - DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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• • • HIPERNATREMIA Desidratação celular (hiperosmolaridade) Raramente ganho de sódio: síndrome de Cushing,

HIPERNATREMIA

Desidratação celular (hiperosmolaridade) Raramente ganho de sódio: síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo
Desidratação celular (hiperosmolaridade)
Raramente ganho de sódio: síndrome de Cushing,
hiperaldosteronismo primário, infusão de
bicarbonato de sódio
Sintomas:confusão mental e rebaixamento da
consciência

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TRATAMENTO DA HIPERNATREMIA Reposição oral de água Intolerância gastrointestinal: soro glicosado puro ou salina

TRATAMENTO DA HIPERNATREMIA

Reposição oral de água Intolerância gastrointestinal: soro glicosado puro ou salina hipotônica (0,45% ou 0,225%)
Reposição oral de água
Intolerância gastrointestinal: soro glicosado puro ou
salina hipotônica (0,45% ou 0,225%)
Déficit estimado de água livre:
0,5 x peso x (na inicial/na final -1)

Obs: não baixar a natremia em mais de 12 mEq/L nas próximas 24h edema cerebral

em mais de 12 mEq/L nas próximas 24h – edema cerebral DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE –

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• • - - - POTÁSSIO Deve ser mantido entre 3,5-5,5 mEq/L Hormônios que controlam:

-

-

-

POTÁSSIO

• • - - - POTÁSSIO Deve ser mantido entre 3,5-5,5 mEq/L Hormônios que controlam: Insulina:
Deve ser mantido entre 3,5-5,5 mEq/L Hormônios que controlam: Insulina: estimula a entrada de potássio
Deve ser mantido entre 3,5-5,5 mEq/L
Hormônios que controlam:
Insulina: estimula a entrada de potássio nas células
Adrenalina: estimula a entrada de potássio nas
células

Aldosterona: aumenta a excreção renal de potássio e colônia de potássio

a excreção renal de potássio e colônia de potássio DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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HIPOCALEMIA Perda externa de potássio: Gastrointestinal (vômitos, fístulas, diarreia) — potássio urinário baixo.

HIPOCALEMIA

HIPOCALEMIA Perda externa de potássio: Gastrointestinal (vômitos, fístulas, diarreia) — potássio urinário baixo.
Perda externa de potássio: Gastrointestinal (vômitos, fístulas, diarreia) — potássio urinário baixo. Urinária
Perda externa de potássio:
Gastrointestinal (vômitos, fístulas, diarreia) — potássio
urinário baixo.
Urinária (poliúria, alcalose metabólica, síndromes de
tubulares perdedoras de potássio, hiperaldosteronismo
primário) — potássio urinário alto.
Entrada de potássio nas células (reposição de
insulina, alcalemia, pós operatório)

Causas:

-

-

Sintomas: fraqueza muscular, toxicidade cardíaca, taquiarritimias, fadiga, alterações no ECG

cardíaca, taquiarritimias, fadiga, alterações no ECG DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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• - - - TRATAMENTO DA HIPOCALEMIA Oral ou Enteral Leve (3-3,5 mEq/L): 40-80mEq/L por

-

-

-

TRATAMENTO DA HIPOCALEMIA

Oral ou Enteral Leve (3-3,5 mEq/L): 40-80mEq/L por dia de potássio além da necessidade diária
Oral ou Enteral
Leve (3-3,5 mEq/L): 40-80mEq/L por dia de
potássio além da necessidade diária
Venosa: KCl + salina hipotônica a 0,45%
Grave (com alteração no ECG): venosa: 13mEq/L
(1g de KCl por hora). Potássio dosado a cada 2
horas. Nunca soro glicosado!

Obs: Gastroenterite infecciosa: Solução de Reidratação

Oral da OMS: 50-100ml/Kg via oral a cada 4-6 horas.

Oral da OMS: 50-100ml/Kg via oral a cada 4-6 horas. DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA

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• • • HIPOCALEMIA E ALCALOSE METABÓLICA Estímulo a secreção tubular (K + ou H

HIPOCALEMIA E ALCALOSE METABÓLICA

Estímulo a secreção tubular (K + ou H + ) Estímulo a produção de NH
Estímulo a secreção tubular (K + ou H + )
Estímulo a produção de NH 3 ( elimina H + )
Troca celular (K + com H + )

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HIPERCALEMIA Ganho corporal de potássio: Insuficiencia renal Hipoaldosteranismo ( Doença de Addison) Drogas

HIPERCALEMIA

Ganho corporal de potássio: Insuficiencia renal Hipoaldosteranismo ( Doença de Addison) Drogas retentoras de
Ganho corporal de potássio:
Insuficiencia renal
Hipoaldosteranismo ( Doença de Addison)
Drogas retentoras de potássio (inibidores de ECA,
Bactrim em altas doses, diuréticos poupadores de
potássio )
Saída de potássio das células:
hiperosmolaridade,acidose metabólica
Sintomas: fraqueza muscular, paralisia, parada

Causas:

-

-

cardíaca, bradiarritmia

Obs: Pseudo-hipercalemia: sangue hemolisado ou coleta

em antebraço após contrações

sangue hemolisado ou coleta em antebraço após contrações DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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TRATAMENTO DA HIPERCALEMIA Grave com alterações no ECG(K> 6,5 mEq/L) Hipercalemia refratária: diálise de

TRATAMENTO DA HIPERCALEMIA

Grave com alterações no ECG(K> 6,5 mEq/L) Hipercalemia refratária: diálise de urgência
Grave com alterações no ECG(K> 6,5 mEq/L)
Hipercalemia refratária: diálise de urgência

1) gluconato de cálcio

2) glico+insulina

3) bicarbonato de sódio

4) beta-2-agonista (Berotec)

-

-

Manutenção: furosemida

4) beta-2-agonista (Berotec) - - Manutenção: furosemida DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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• • - - • DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICOS Sistema tampão:evita grandes variações do pH em meio

-

-

DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICOS

Sistema tampão:evita grandes variações do pH em meio aquoso (ácido fraco + base fraca) Tampões
Sistema tampão:evita grandes variações do pH em
meio aquoso (ácido fraco + base fraca)
Tampões do organismo:
Sistema bicarbonato-dióxido de carbono
H + + HCO 3
CO 2 + H 2 O
Celular e ósseo
Gasometria arterial (pH, bicarbonato e PCO2)

Valores normais: pH = 7,35-7,45 ;

mEq/L ;

PCO 2 = 35-45 mmHg

normais: pH = 7,35-7,45 ; mEq/L ; PCO 2 = 35-45 mmHg HCO 3 = 22-26

HCO 3 = 22-26

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• • • • DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICOS Acidose metabólica: pH baixo, HCO 3 baixo (<22mEq/L) Acidose

DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICOS

Acidose metabólica: pH baixo, HCO 3 baixo (<22mEq/L) Acidose respiratória: pH baixo, PCO 2 alto
Acidose metabólica: pH baixo, HCO 3 baixo
(<22mEq/L)
Acidose respiratória: pH baixo, PCO 2 alto
(>45mmHg)
Alcalose metabólica: pH alto, HCO 3 alto
(>26mEq/L)

Alcalose respiratória: pH alto, PCO 2 baixo

(<35mmHg)

respiratória: pH alto, PCO 2 baixo (<35mmHg) DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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RESPOSTA COMPENSATÓRIA • Acidose metabólica: estímulo imediato para hiperventilação, eliminando mais CO 2 .

RESPOSTA COMPENSATÓRIA

RESPOSTA COMPENSATÓRIA • Acidose metabólica: estímulo imediato para hiperventilação, eliminando mais CO 2 .

Acidose metabólica: estímulo imediato para hiperventilação, eliminando mais CO 2 . PCO 2 esperada = (1,5 x HCO 3 ) +8

Alcalose metabólica: estímulo imediato para hipoventilação, retendo mais CO 2 . PCO 2 esperada = HCO 3 + 15

Acidose respiratória:

- Aguda: HCO 3 aumenta 1mEq/L quando a PCO 2 aumenta 10 mmHg

- Crônica:HCO 3 aumenta 3,5mEq/L quando a PCO 2 aumenta

10mmHg

Alcalose respiratória:

- Aguda: HCO 3 diminui 2mEq/L quando a PCO 2 diminui 10mmHg

- Crônica: HCO 3 diminui 5mEq/L quando a PCO 2 diminui 10mmHg

HCO 3 diminui 5mEq/L quando a PCO 2 diminui 10mmHg DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA

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• • - - BUFFER BASE Buffer Base (BB): concentração total de bases no sangue

-

-

BUFFER BASE

• • - - BUFFER BASE Buffer Base (BB): concentração total de bases no sangue .
Buffer Base (BB): concentração total de bases no sangue . Valor normal:45-51 mEq/L Base Excess
Buffer Base (BB): concentração total de bases no
sangue .
Valor normal:45-51 mEq/L
Base Excess (BE): variação do Buffer Base.
Oscila entre -3,o mEq/L(déficit real de base no
sangue) e +3,0 mEq/L(acúmulo).

Diferencia casos agudos e crônicos : quando o BE

não está entre -3 e +3 é crônico.

: quando o BE não está entre -3 e +3 é crônico. DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE

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DISTÚRBIOS MISTOS compensam- Ou 2 alcaloses (metabólica e respiratória) explicando • Distúrbio metabólico +

DISTÚRBIOS MISTOS

compensam- Ou 2 alcaloses (metabólica e respiratória) explicando
compensam-
Ou 2 alcaloses (metabólica e respiratória) explicando

Distúrbio metabólico + distúrbio respiratório

Por exemplo:

pH = normal, HCO 3 = baixo e PCO 2 =baixo

se mutuamente. Ou 2 acidoses (metabólica e respiratória) explicando

um pH ácido.

um pH básico.

Regra: Sempre que a resposta compensatória esperada

não ocorrerDistúrbio misto!

compensatória esperada não ocorrer — Distúrbio misto! DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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ACIDOSE METABÓLICA • Gasometria: pH<7,35 e HCO 3 <22mEq/L • Ânion Gap: conjunto de ânions

ACIDOSE METABÓLICA

ACIDOSE METABÓLICA • Gasometria: pH<7,35 e HCO 3 <22mEq/L • Ânion Gap: conjunto de ânions

Gasometria: pH<7,35 e HCO 3 <22mEq/L

Ânion Gap: conjunto de ânions plasmáticos não

medidos

AG= Na Cl HCO 3 (valor normal = 8,0-15 mEq/L)

Acidose com AG elevado (normoclorêmicas)

Acidose com AG normal (hiperclorêmicas)

• Acidose com AG normal (hiperclorêmicas) DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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ACIDOSE METABÓLICA TGF<10ml/min TGF>10ml/min • Acidose com AG elevado (normoclorêmicas) - Causas: Acidose

ACIDOSE METABÓLICA

TGF<10ml/min TGF>10ml/min
TGF<10ml/min
TGF>10ml/min

Acidose com AG elevado (normoclorêmicas)

- Causas: Acidose lática, Cetoacidose diabética, Síndrome

urêmica e Intoxicação exógena.

Acidose com AG normal (hiperclorêmicas)

- Causas: Diarreias e perdas digestivas do piloro para baixo,

acidoses tubulares renais, hipoaldosteronismo, insuficiência renal crônica.

renais, hipoaldosteronismo, insuficiência renal crônica. DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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ALCALOSE METABÓLICA • Gasometria: ph>7,45 e HCO3>26mEq/L • Causas:vômitos e perdas digestivas acima do

ALCALOSE METABÓLICA

ALCALOSE METABÓLICA • Gasometria: ph>7,45 e HCO3>26mEq/L • Causas:vômitos e perdas digestivas acima do

Gasometria: ph>7,45 e HCO3>26mEq/L

Causas:vômitos e perdas digestivas acima do

piloro;hiperaldosteronismo primário;furosemida;

obstrução intestinal mecânica.

Sintomas: precipitação de encefalopatia hepática,

precipitação de tetania e convulsões em pacientes com

hipocalcemia.

de tetania e convulsões em pacientes com hipocalcemia. DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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ALCALOSE METABÓLICA soro fisiológico 0,9% + KCl. • Cl urinário baixo: causas hipovolêmicas (ex: vômitos).

ALCALOSE METABÓLICA

ALCALOSE METABÓLICA soro fisiológico 0,9% + KCl. • Cl urinário baixo: causas hipovolêmicas (ex: vômitos). •

soro fisiológico 0,9% + KCl.

Cl urinário baixo: causas hipovolêmicas (ex: vômitos).

Cl urinário alto: causas hipervolêmicas (ex:

hiperaldosteronismo) ou hipovolêmicas do tipo

diuréticos e desordens tubulares (Bartter, Gilteman).

Tratamento

- Causa hipovolêmicas, hipoclorêmicas e hipocalêmicas:

- Demais: tratar causa básica.

e hipocalêmicas: - Demais: tratar causa básica. DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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ACIDÚRIA PARADOXAL Alcalose metabólica decorrente de vômitos – pH baixo (ácido) • • Causas: -Hipovolemia:

ACIDÚRIA PARADOXAL

ACIDÚRIA PARADOXAL Alcalose metabólica decorrente de vômitos – pH baixo (ácido) • • Causas: -Hipovolemia:

Alcalose metabólica decorrente de vômitos pH baixo

(ácido)

Causas:

-Hipovolemia: aumento da reabsorção tubular proximal de sódio mantém a reabsorção de bicarbonato elevada,

evitando a eliminação do excesso de bicarbonato.

-Hipocalemia: aumento da produção de amônia pelo rim, além de ocorre maior secreção de H + no túbulo coletor.

de ocorre maior secreção de H + no túbulo coletor. DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA

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ACIDOSE RESPIRATÓRIA • Gasometria: pH<7,35 e PCO 2 >45mmHg • Hipoventilação = Retenção de CO

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

ACIDOSE RESPIRATÓRIA • Gasometria: pH<7,35 e PCO 2 >45mmHg • Hipoventilação = Retenção de CO 2

Gasometria: pH<7,35 e PCO 2 >45mmHg

Hipoventilação = Retenção de CO 2 (hipercapnia)

Aguda: pH<7,25, BE normal

Crônica: pH normal ou quase normal, BE alto

Crônica agunizada: pH<7,25, BE alto

BE alto • Crônica agunizada: pH<7,25, BE alto DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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ACIDOSE RESPIRATÓRIA • Causas -Aguda ou agunizada: Lesão no SNC (bulbo),obstrução da via aérea superior,

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

ACIDOSE RESPIRATÓRIA • Causas -Aguda ou agunizada: Lesão no SNC (bulbo),obstrução da via aérea superior,

Causas

-Aguda ou agunizada: Lesão no SNC (bulbo),obstrução da

via aérea superior, pneumopatia grave com fadiga,

rediculoneuropatia periférica.

-Crônica( retentor crônico de CO2): síndrome de Pickwick

(obesidade mórbida + apneia do sono), fibrose intestinal

idiopática.

Tratamento: intubação traqueal + ventilação mecânica.

Tratamento: intubação traqueal + ventilação mecânica. DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

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ALCALOSE RESPIRATÓRIA agudas(crise asmática, pneumonia), sepse por Gram negativos, hipertensão intracraniana –

ALCALOSE RESPIRATÓRIA

ALCALOSE RESPIRATÓRIA agudas(crise asmática, pneumonia), sepse por Gram negativos, hipertensão intracraniana –

agudas(crise asmática, pneumonia), sepse por Gram negativos,

hipertensão intracraniana hiperventilação central.

Gasometria: pH>7,45 e PCO 2 <35mmHg.

Hipoventilação = eliminação de CO 2 (hipocapnia).

Causas:hiperventilação psicogênica, pneumopatias

Sintomas: vasoconstrição cerebral, tetania (em pacientes

com hipocalemia).

Tratamento: tratar a causa básica.

com hipocalemia). • Tratamento: tratar a causa básica. DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE FLORA CRUZ DE ALMEIDA

BIBLIOGRAFIA 1,17ª Ed., McGraw-Hill, Rio de Janeiro, 2008. • “Distúrbio Hidroeletrolítico e Ácido- Básico”.

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA 1,17ª Ed., McGraw-Hill, Rio de Janeiro, 2008. • “Distúrbio Hidroeletrolítico e Ácido- Básico”.
BIBLIOGRAFIA 1,17ª Ed., McGraw-Hill, Rio de Janeiro, 2008. • “Distúrbio Hidroeletrolítico e Ácido- Básico”.

1,17ª Ed., McGraw-Hill, Rio de Janeiro, 2008.

“Distúrbio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico”. Clínica

Médica, Vol. 24, MedWriters, 2008.

Fauci, A. S. et al.“Harrison Medicina Interna”. Vol.

Fauci, A. S. et al.“Harrison Medicina Interna”. Vol. DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE – FLORA CRUZ

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE FLORA CRUZ DE ALMEIDA

OBRIGADA PELA ATENÇÃO! floracruzdealmeida@gmail.com
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OBRIGADA PELA ATENÇÃO!

floracruzdealmeida@gmail.com