ENFERMERA

ACTUALIZACIN EN CUIDADOS DE
ENFERMERA EN EL EMBARAZO, PARTO,
PUERPERIO Y EN EL RECIN NACIDO

MDULO
Embarazo.
Cuidados de enfermera en la gestante

DIAGNSTICO DEL EMBARAZO

CAMBIOS FSICOS Y PSICOLGICOS DURANTE

EL EMBARAZO
2.1. CAMBIOS FSICOS DURANTE EL EMBARAZO
2.2. CAMBIOS PSICOLGICOS

CONTROLES DURANTE LA GESTACIN:

SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL EMBARAZO
3.1. ACTUACIN EN LA PRIMERA VISITA DEL EMBARAZO
YSIGUIENTES
3.2. DETECCCIN DEL EMBARAZO DE RIESGO
3.3. SEGUNDA Y SUCESIVAS VISITAS
3.4. EDUCACIN A LA GESTANTE

1 DIAGNSTICO DEL EMBARAZO

Comnmente y ya en la bibliografa clsicas, se han descrito una serie de signos y sntomas asociados a la gestacin (agrandamiento de las mamas,
amenorrea, nuseas o vmitos), que cuando aparecan en mujeres sanas en edad frtil hacan pensar en ella.
Poco a poco han ido surgiendo mtodos de diagnstico del embarazo ms o menos exactos, hasta llegar hoy en da a aquellos basados en la deteccin de la hormona HCG por tcnicas cromatogrficas.
Esta hormona es segregada por el trofoblasto y su funcin fundamental es la de inducir la secrecin esteroidea por parte del cuerpo lteo, hasta
que toma el relevo hormonal la placenta. Se detecta ya desde la primera semana de la concepcin y sus valores aumentan progresivamente hasta
el final del primer trimestre, momento en que comienza a disminuir su concentracin de forma gradual.
Su deteccin en sangre puede ser muy temprana, en cambio, es necesario esperar al menos un semana despus de la primera falta de la menstruacin para que pueda ser detectada en orina de forma fehaciente.
Otra tcnica para el diagnstico certero de embarazo lo constituye la ecografa vaginal.
Por ultrasonido transvaginal, no solo es posible comprobar si existe o no gestacin, sino tambin apreciar si es nica, evaluar su viabilidad y deter-

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minar la edad gestacional.

As, distinguimos tericamente tres tipos de signos, que se citan a continuacin:

Signos de presuncin:

Suspensin de las reglas.

Cambios en las mamas.

Decoloracin de las mucosas.

Aumento de la pigmentacin de la piel y aparicin de estras abdominales.

Nuseas o vmitos.

Trastornos miccionales.

Fatiga.

Sensacin de movimientos fetales.

Signos de probabilidad:

Agrandamiento del abdomen.

Cambios en la forma, tamao y consistencia del tero.

Cambios en el cuello uterino.

Signo de Osiander: se hace palpable el pulso de la arteria uterina.

Signo de Chadwick: la vagina adquiere una coloracin prpura.

Signo del bastn y el pao: reblandecimiento del crvix.

Signo de Dickinson: tero en forma globulosa.

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Signos de certeza:

Latido fetal.

Movimientos fetales.

Reconocimiento del feto mediante tcnicas ecogrficas.

2 CAMBIOS FSICOS Y PSICOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO

2.1.

CAMBIOS FSICOS DURANTE EL EMBARAZO

La gestacin produce cambios inevitables en el cuerpo de la mujer a fin de facilitar la adaptacin al nuevo ser que surge y se desarrolla.
Estas modificaciones, que afectan a todos los mbitos de la mujer (aspectos fsicos, psicolgicos y sociales), tienen importantes repercusiones funcionales, aunque, en general, son bien toleradas por la mujer sana.
La gestante durante esta etapa de su vida ha de estar asesorada por personal cualificado y tener la posibilidad de consultar dudas cuando estas
surjan, as como de ser informada de una serie de cuidados especficos, que se vern ms adelante.
Como ya se ha comentado, estas modificaciones son de carcter fisiolgico y la mayora desaparecen tras la gestacin, volviendo al estado inicial
pregravdico durante la fase del puerperio.

2.1.1.

CAMBIOS GENERALES

Cambios en el aparato digestivo

Las modificaciones a nivel digestivo son muy variables de unas mujeres a otras: mientras que en algunos casos pueden pasar totalmente desapercibidas, en otros pueden comprometer incluso el estado nutricional de la mujer (hipermesis gravdica).
Entre las posibles causas de estos cambios, podemos citar:
La relajacin que sufre la musculatura lisa presente en todo el tracto digestivo por la elevacin de la progesterona.
El aumento de la HGC, estrgenos y otras hormonas.
La modificacin del metabolismo de los hidratos de carbono.

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La compresin del aparato digestivo, sobre todo intestino y estmago, por el tero gravdico.

A continuacin, se detallan algunas de estas modificaciones:

Puede surgir a nivel de la boca una hiperemia que, en casos extremos, lleva a una gingivitis y a la aparicin del pulis gravdico. Este no es otra

cosa que una pequea tumoracin benigna que surge de la enca. Presenta connotaciones meramente estticas con ligeras molestias, ya que
sangra con facilidad y resulta incmodo al roce. Es ms frecuente al final de la gestacin y viene provocado por causas hormonales.
Las encas tambin pueden sangrar con facilidad, lo que resulta molesto para la gestante.
El ptialismo (hipersalivacin) y la modificacin del pH salivar aumentan la propensin a la aparicin de placa bacteriana y caries, as como a la

alteracin del gusto de los alimentos.

Todas estas modificaciones desaparecern de forma espontnea y progresiva durante el puerperio, siendo recomendable hasta entonces una
higiene bucal adecuada.
Es probable, sobre todo dentro del primer trimestre, la aparicin de nuseas y vmitos matutinos. Estos son debidos sobre todo a las elevaciones

hormonales como, por ejemplo, la de la HCG, aunque tambin estn descritos los factores emocionales como etiolgicos.
El tono y la motilidad intestinal disminuyen, debido sobre todo a la relajacin de la fibra muscular lisa de sus paredes. Es por ello por lo que suele

aparecer pesadez tras las comidas, mayor posibilidad de regurgitacin gastroesofgica y estreimiento.
Esta misma hipotona afecta tambin a la vescula biliar, que sufre un retardo en su vaciamien-

to. Esto hace que se considere la gestacin como factor de riesgo para la aparicin de clicos

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biliares.

pulis gravdico.

Cambios en el aparato urinario

Durante la gestacin se producen cambios anatmicos tanto por accin hormonal como por comprensin mecnica del tero gestante. Estos cambios llevarn a:
Aumento de la frecuencia en la miccin y de la cantidad de orina, junto con la mayor posibilidad de estasis. Esto va a favorecer, a su vez, la proliferacin bacteriana, por lo que son frecuentes las infecciones urinarias en el embarazo. Tambin, y como consecuencia de esta compresin vesical,
existe una predisposicin, sobre todo al final de la gestacin, a sufrir incontinencia urinaria, sobre todo de esfuerzo y urgencia.
A continuacin, se detallan otros cambios acontecidos a nivel del aparato urinario:
Aumento del flujo plasmtico renal.
Aumento del filtrado glomerular.
Aumento del volumen de orina.
Puede existir ligera glucosuria y proteinuria.
Relajacin de la musculatura vesical: aumento de la frecuencia miccional.

Cambios en el aparato cardiovascular

Durante la gestacin, el corazn aumentar de tamao y se modificar su colocacin, rotndose hacia arriba y hacia la izquierda.
Se producir un aumento de gasto cardaco, volumen minuto y frecuencia cardaca, como consecuencia todo ello del aumento del volumen plasmtico.
La tensin arterial durante el embarazo no sufre demasiados cambios: un leve descenso durante el primer y segundo trimestres, para situarse en las
cifras previas a la gestacin en el tercer trimestre.
La resistencia capilar disminuye durante la gestacin. Son frecuentes la aparicin de varices en miembros inferiores y vulva, araas vasculares y he-

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morroides.

Por el aumento de tamao uterino, se produce una comprensin de la vena cava inferior y disminuye por ello el retorno venoso hacia el corazn.
Son frecuentes por esta causa la aparicin de edemas en miembros inferiores.
Como consecuencia de esto, es posible la aparicin del sndrome supino hipotensivo, que cursa con una disminucin de la tensin arterial materna
y bradicardia, que se manifestarn tambin en el feto del mismo modo.
Hemodinmicamente hablando, se produce un aumento del volumen sanguneo, tanto a costa del volumen celular como del plasmtico, aunque,
por producirse este en diferentes proporciones, dar lugar a una hemodilucin durante el embarazo.
La Organizacin Mundial de la salud (OMS) habla de anemia en la gestante cuando se hallan cifras por debajo de 11g/dl de hemoglobina o un hematrcrito inferior al 33-34%.
Debido al citado aumento de clulas sanguneas, se producir tambin un incremento de las necesidades frricas por parte de la mujer embarazada,
por lo que se hace preciso un aporte extra de este mineral.
Respecto a la coagulacin de la sangre, y como mecanismo de defensa a la hora de
afrontar el parto, se producen una serie de modificaciones:

Sndrome de la Vena Cava.

Durante el embarazo existe hipercoagulabilidad, con un aumento de todos los

factores que influyen en los procesos de coagulacin.

Se produce una disminucin de la actividad fibrinoltica.
Se observa un aumento del fibringeno plasmtico.
Se aprecia una variacin del volumen plaquetario.

Durante toda la gestacin, es frecuente el hallazgo de leucocitosis, considerndose

normales los lmites encuadrados dentro de los 9000-10000 leucocitos/mm. Tam-

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bin tendr lugar una disminucin de los linfocitos de forma fisiolgica.

A continuacin, se resumen las modificaciones a nivel cardiovascular y hematolgicas:

No suponen riesgo para la mujer sana.
El corazn aumenta de tamao y se desplaza hacia arriba y hacia la izquierda (desviacin del eje cardaco hacia la izquierda, soplo de eyeccin fisiolgico).
Aumento del gasto cardaco.
Aumento de la FC.
TA: pocas modificaciones (tendencia a disminuir en 1.er-2. trimestre, se iguala en el 3.).
Disminucin de la resistencia vascular (varices, hemorroides y edemas).
Sndrome supino hipotensivo:

Volumen de sangre aumenta un 45%

- Anemia < 11g/dl o hto < 34

Leucocitosis fisiolgica.

Coagulacin:
- Hipercoagulabilidad.
- Aumento del fibringeno.
- Tendencia a la plaquetopenia.

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Aumento de la VSG.

Cambios en el aparato respiratorio

Son consecuencia sobre todo del crecimiento uterino, que va a originar un aumento de la presin intraabdominal, una horizontalizacin de las costillas y una elevacin del diafragma.
Durante la gestacin, se producir una alcalosis respiratoria con un incremento del consumo de oxgeno y una disminucin del anhdrido carbnico,
as como variaciones en todos los volmenes respiratorios.
Como consecuencia de la elevacin de los estrgenos, se va a describir tambin un aumento de la congestin sangunea y edema de toda la mucosa
respiratoria, lo que provocar congestin nasal y una mayor tendencia a la epistaxis.

Cambios en el sistema metablico

La OMS publica que la ganancia ponderal adecuada durante la gestacin est estimada entre los 9 y los 13 kg, repartidos entre los frutos de la gestacin:
Feto.
Placenta.
Lquido amnitico.
Aumento del volumen de lquidos.
Incremento de los depsitos de reservas grasas.

Durante el primer y segundo trimestres, se producir una fase anablica (formacin de reservas energticas), mientras que el tercer trimestre se
caracteriza por ser una etapa catablica (mayor consumo que ingreso) junto con el puerperio. Tambin se incrementan de manera sustancial las
demandas proteicas.
En esos momentos, la mujer tiene una tendencia a la hipoglucemia y al aumento de los cuerpos cetnicos. Se produce una hiperinsulinemia, una
hipercolesterolemia y una sensibilidad disminuida a la insulina, que cedern despus del parto y que suponen un riesgo para el metabolismo de los

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hidratos de carbono (mayor predisposicin a la aparicin de diabetes gestacional o empeoramiento de esta si ya la hubiera).

Cambios en el aparato osteotendinoso

Con el fin de compensar el aumento de tamao uterino, el sistema musculoesqueltico de la gestante tiene que sufrir ciertas modificaciones. La
base etiolgica de las mismas radica de nuevo en la elevacin de la progesterona y la relaxina, que producirn una relajacin de todas las articulaciones en general.
Se puede apreciar una rectificacin del eje corporal, que da lugar a un desplazamiento hacia atrs del mismo y a una hiperlordosis lumbar y cervical
(aunque estas ltimas parecen solo aparentes).
Los msculos rectos del abdomen se separan y una hipotonia
ligamentosa desencadenar la separacin de las articulaciones

Modificaciones a nivel del eje cefalocaudal en la gestante.

sacroilacas y la rectificacin del coxis.

Todos estos cambios pueden dar lugar a dolores difusos, aumento de la posibilidad de sufrir esguinces, calambres, pareste-

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sias o el sndrome del tnel carpiano.

10

Cambios en la piel
Durante la gestacin se produce un aumento de la melanina, lo que va a dar lugar a la aparicin de diferentes zonas con mayor pigmentacin: surge
la lnea alba, mayor coloracin en pezones y arola (arola secundaria de Dubois), en la vulva, los muslos o en la cara, denominando a esto ltimo
cloasma gravdico, ms frecuente an en pocas de mayor luz solar.
Es frecuente la aparicin de estras, sobre todo en el abdomen, las mamas y los muslos. Inicialmente, son rosadas o violceas y tras la gestacin,
aunque no llegan a desaparecer, se tornarn de un color ms claro.
Se ha observado, asimismo, durante la gestacin un aumento de vello, que tras la misma tiende a caer, y que se debe sobre todo a factores hormonales.
El eritema palmar, que desaparecer en el puerperio, tambin es una manifestacin frecuente durante la gestacin, que no revierte patologa ni
molestia alguna.
Se producir un aumento de la sudoracin, provocado por un incremento de la actividad de las glndulas sudorparas, que tambin tiende a remitir
tras el parto.
Es comn la aparicin de telangiectasias (dilataciones de las arteriolas ms superficiales), debidas sobre todo a un aumento de los estrgenos; disminuirn en el posparto, aunque no suelen llegar a desaparecer completamente.
Se da un aumento de la cada del cabello, que se torna dbil y quebradizo. Tras el puerperio, recuperar sus caractersticas iniciales.
La aparicin de exantema puede tener causas muy diversas, tanto infecciosas como alrgicas, por lo que lo principal sera establecer el diagnstico

MDULO 1

etiolgico del mismo.

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2.1.2.

CAMBIOS GENITALES Y MAMARIOS

Cambios uterinos
El tero aumenta de tamao y, por tanto, de capacidad de forma ostentosa. Pasa de tener un peso aproximado de 50-60g a uno de 1000g y de
poseer una capacidad de 10ml a una de 5000ml, con la finalidad lgica de ser el rgano portador fetal y ayudar en el momento de parto por su
capacidad constrictora.
Otras modificaciones uterinas son:
Reblandecimiento cervical y del istmo.
Cambios en la coloracin del crvix.
Aumento de la altura del fondo uterino.
Cambios en la contractibilidad uterina.

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Aumento del flujo sanguneo.

12

El ritmo de crecimiento uterino viene determinado por la primera maniobra de Leopold y se describe como se cita a continuacin:
A las 8 semanas de gestacin, el fondo uterino no se palpa, se encuentra intraplvico.
A las 12 semanas, se localiza encima de la snfisis del pubis.
A las 16 semanas, se localiza 3 traveses de dedo por encima de la snfisis.
A las 20 semanas, se localiza a la altura del ombligo.
A las 24 semanas, se localiza 2 dedos por encima del ombligo.
A las 28 semanas, 3 traveses de dedo por encima del ombligo.
A las 32 semanas, dos dedos por debajo del

reborde costal.
A las 36 semanas, se localiza a nivel del re-

Crecimiento uterino de acuerdo al trimestre de gestacin.

Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

(0 a 12 semanas)

(13 a 28 semanas)

(29 a 40 semanas)

borde costal.
A las 40 semanas, se encuentra dos dedos

por debajo de reborde costal.

Durante las 8 primeras semanas el

beb recibe el nombre de embrin,
despus se le denomina feto.

MDULO 1

En este perodo todos sus rganos

vitales se desarrollan.

Las nuseas y los vmitos son ms

frecuentes en la mujer, sus pechos
aumentan de volumen y se vuelven
delicados, y su peso comienza a aumentar.

El feto tiene ya una apariencia humana reconocible, y crece con rapidez.

El embarazo de la madre es evidente.

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Cambios vaginales
En este rgano tambin acontecen cambios importantes desde el inicio de la gestacin.
Se va a producir un aumento de la vascularizacin, lo que le conferir un tono rojizo, y habr una mayor distensibilidad, producida por un reblandecimiento de los tejidos y un aumento del flujo vaginal, que adquirir un tono blanquecino. El pH vaginal se tornar ms cido, hecho que puede
predisponer a ciertas infecciones.

Cambios mamarios
Este rgano aumenta de tamao considerablemente desde el inicio del embarazo y de forma progresiva, como consecuencia, sobre todo, de la
elevacin de los estrgenos y la progesterona.
Los pezones se pigmentan y aumentan de grosor, volvindose ms sensibles y erctiles; se incrementa el tamao de la arola (arola secundaria de
Dubois) y se produce una hipertrofia de las glndulas sebceas de Montgomery (tubrculos de Montgomery). La red venosa superficial se dilata,
hacindose ms visible, lo que recibe el nombre
de red venosa de Haller.

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Cambios mamarios durante la gestacin.

Aumento del tejido glandular.

14

2.2.

CAMBIOS PSICOLGICOS
Es frecuente que durante la gestacin la mujer atraviese por diferentes etapas en cuanto a sentimientos se refiere.

Primer trimestre
El primer trimestre est gobernado por la ambivalencia, aunque el embarazo haya sido plenamente deseado. Tambin la fatiga, el sueo y el malestar son importantes a la hora de determinar el estado anmico de la mujer.

Segundo trimestre
El segundo trimestre resulta el ms gratificante para la mujer; no se siente excesivamente molesta por los cambios acontecidos en su organismo
fruto del crecimiento uterino y del embarazo en s y est plenamente hecha a la idea de la nueva situacin.
Comienza la percepcin de los movimientos fetales y esto ocasiona una especie de sentimiento de introversin, de propiedad y proteccin respecto
al nuevo ser.

Tercer trimestre
El tercer trimestre se manifiesta por una nueva labilidad emocional. El miedo hacia al parto, los desajustes hormonales, la fatiga y el malestar general
de la mujer por el excesivo peso ganado en poco tiempo son causas de esta labilidad.

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PRIMER TRIMESTRE

SEGUNDO TRIMESTRE

TERCER TRIMESTRE

Ambivalencia

Estabilidad emocional

Miedo al dolor/parto

Fatiga-cansancio

Introversin

Miedo por el nio/que todo salga bien

Labilidad emocional

Instinto de propiedad/proteccin

Labilidad emocional

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3 CONTROLES DURANTE LA GESTACIN:

SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL EMBARAZO

La OMS recomienda que el nmero de consultas prenatales sea de 10 en multparas y 12 en primparas.

La periodicidad variar dependiendo de la edad gestacional, as:
Hasta las 36 semanas, la visita ser cada 4 o 6 semanas.
De las 37 a las 40 semanas, la visita se realizar cada 2 o 3 semanas.
A partir de las 40 semanas, los controles se realizarn de una a tres veces por semana.

En cuanto a las exploraciones ecogrficas recomendables, la

OMS establece un nmero de tres.

CUNDO

La primera habra de realizarse entre la 8. y la 12. semanas. En

esta se valorar la vitalidad embrionaria.

Dx y vitalidad embrionaria.

PRIMERA

8-12 SEMANAS

La segunda sera recomendable realizarla entre la 18. y la 20.

ciones.

SEGUNDA

18-20 SEMANAS

Crecimiento fetal.
Estado placentario.

La tercera se realizar entre las 34 y las 36 semanas, para obser-

Cantidad de lquido amnitico.

var la evolucin y vitalidad fetales.

Dx de malformaciones.

TERCERA

MDULO 1

Pliegue nucal, tabique nasal,

medidas fetales.
Dx de posibles malformaciones.
Corazn, riones

semanas de gestacin. En esta se visualiza la morfologa fetal,

se evala la vitalidad y sirve para descartar posibles malforma-

QU

34-36 SEMANAS

Crecimiento fetal.
Estado de envejecimiento
placentario (grados I, II, III, IV).

16

3.1.

ACTUACIN EN LA PRIMERA VISITA DEL EMBARAZO Y SIGUIENTES

La primera visita del embarazo es el momento idneo para establecer contacto con la mujer. En esta se tratar de identificar las caractersticas fsicas,
psicolgicas y sociales de la gestante, su entorno socioeconmico y cultural, los recursos familiares...
Se valoraran las posibles alteraciones y necesidades de la embarazada. Tambin se dar informacin sobre los nuevos cuidados que requiere, las
modificaciones a las que se ver sujeto su organismo y otras dudas que la mujer pudiera tener.
Esta primera visita suele realizarla la matrona y resulta fundamental, ya que asienta los pilares de la atencin obsttrica durante esta fase.
Esta visita permite una atencin integral, que llevar a una deteccin precoz de cualquier anomala que se pudiera presentar durante el proceso o
al diagnstico de un posible embarazo de riesgo.
Para la correcta realizacin de cualquier consulta de seguimiento a la gestante, se ha de poseer un consultorio dotado al menos de los medios que
se citan: camilla de reconocimiento que pueda adaptarse a la postura de litotoma, esfigmomanmetro, bscula, espculo, utensilios para la toma
de citologa, instrumental para la recogida de exudados vaginales, material divulgativo que apoye la informacin facilitada a la mujer, guantes...

3.1.1.

ANAMNESIS
En primer lugar, debe realizarse una correcta y completa anamnesis.

Datos personales de filiacin

Nombre y apellidos.
Domicilio.
Lugar y ao de nacimiento.
Estado civil.
Nivel de estudios.
Profesin.

MDULO 1

Datos de filiacin de la pareja.

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Antecedentes familiares
En este apartado, interesa sobre todo resaltar cualquier caso previo de defectos del tubo neural, alteraciones cromosmicas, retraso metal, partos
pretrminos... y, en definitiva, cualquier causa que pudiera determinar alteraciones genticas y, por lo tanto, de carcter hereditario.
Se indagar la presencia de enfermedades hereditarias como, por ejemplo, hemofilia. Tambin se averiguar si existen problemas de hipertensin,
diabetes, trastornos metablicos congnitos o infecciones contagiosas.
Se investigar sobre el estado de salud de los familiares directos y, si estos hubieran muerto, se registrarn las causas.

Antecedentes personales
Se recogern de forma bien estructurada y clara los datos socioeconmicos: la vivienda y caractersticas de la misma, los hbitos nutricionales, sus
hobbies...
Se preguntar sobre el grado de aceptacin de su embarazo y sobre la existencia de alguna alteracin fsica y/o psicolgica.
En el anlisis de los datos mdicos, se inquirir sobre las enfermedades propias de la infancia y vacunacin de la gestante, y sobre otras enfermedades e intervenciones sufridas.
Deber registrarse si fuese alrgica a medicamentos o alimentos, si tuviera problemas de glucosa u otras endocrinopatas, hipertensin, cardiopatas, alguna infeccin, si hubiese sufrido alguna fractura o hubiera tenido que ser transfundida por alguna causa.
Habra que preguntar a la paciente sobre sus hbitos txicos: si fuma, bebe o toma cualquier otro tipo de sustancias no legalizadas. En estos casos,

MDULO 1

se sealarn las cantidades, si toma algn tipo de medicamento, la asiduidad, desde cundo y para qu.

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Antecedentes obsttricos y ginecolgicos

En este apartado, la historia ha de ser lo ms detallada posible, ya que alguna alteracin a este respecto podra ser causa de riesgo para el presente
embarazo.
Se anotar en la historia:
Edad de la menarquia y tipo menstrual.
Anticonceptivos empleados a lo largo de la edad frtil y sobre todo en el momento actual.
Nmero de embarazos previos y paridad. Existencia de alguna alteracin en cualquier embarazo, parto o puerperio anteriores.
Tipo de parto.
Estado de los hijos anteriores, si opt por la lactancia materna o si fue necesaria la administracin de la gammaglobulina anti-D.
Si se le hubiera practicado una citologa recientemente o al menos una en el ltimo ao (de no ser as, habra que proceder a su toma) y sus

resultados.
Antecedentes de ITS.
Intervenciones sobre el aparato genital.
Posibles alteraciones funcionales

Datos sobre la gestacin actual

Existencia de una prueba de embarazo positiva, cundo se realiz y dnde.
Fecha de la ltima regla.
Signos y sntomas percibidos y que la gestante relacione con la presencia del embarazo.

MDULO 1

Palpacin del fondo uterino si fuera posible.

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3.1.2.

EXPLORACIN GENERAL
Es necesaria una exploracin general, en la que se registrar:
Datos objetivos sobre el aspecto general de la gestante (nivel nutricional, hidratacin, aseo)
Peso y talla (ndice de masa corporal o ndice de Quetelet).
Constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria.
Exploracin general de la piel: presencia de edemas, turgencia cutnea, existencia de varices y cualquier otro tipo de lesiones

3.1.3.

EXPLORACIN OBSTETRICOGINECOLGICA
Ser necesario un examen de los genitales externos (labios mayores, labios menores e introito vaginal) y la valoracin del estado del perineo.
Debe descartarse la presencia de cualquier tipo de lesiones o signos de infeccin, como condilomas o herpes, as como la existencia de alguna malformacin anatmica de los genitales externos.

3.1.4.

EXAMEN ANALTICO
Debe obtenerse:
Grupo sanguneo y Rh.
Anlisis de orina.
Hemograma completo, donde interesa de forma especial el hematocrito, la hemoglobina y el nmero de plaquetas.
Bioqumica completa, con el registro de la glucemia, creatinina para medir la funcin renal y enzimas hepticas para evaluar el funcionamiento

de este rgano.
Pruebas de coagulacin completas.
Serologa, donde se determinar: HBsAg, VIH, con el permiso de la paciente, yVHC, TORCH.

MDULO 1

Inmunolgicamente, ser necesario tambin valorar la presencia de anticuerpos antirrubola.

20

3.2.

DETECCCIN DEL EMBARAZO DE RIESGO

Concepto
Se considera embarazo de riesgo aquel sobre el que pueden incidir diversos factores, tanto fsicos como psicolgicos o sociales, causantes de un
aumento de la morbimortalidad perinatal y materna superior a la media.
Se trata siempre de un concepto individualizado y adems dinmico, ya que una embarazada puede catalogarse de riesgo en la primera consulta
y, una vez desaparecido el determinante, volver a considerarse no de riesgo, o por el contrario, adquirir alguno de los aspectos que hacen que se
catalogue como de riesgo una gestacin a lo largo de la misma.

Clasificacin de los factores de riesgo

Factores de riesgo sociodemogrficos.
Factores de riesgo segn antecedentes mdicos.
Factores de riesgo segn antecedentes reproductivos.

MDULO 1

Factores de riesgo relacionados con el embarazo actual.

21

Factores de riesgo sociodemogrficos

Edad materna < 15 aos.
Edad materna > de 35 aos.
Tabaquismo >10 cigarrillos al da.
Alcoholismo.
Drogadiccin.
Nivel socioeconmico bajo.
Riesgo laboral.
Relacin peso-talla:

Obesidad: IMC > 29

Delgadez: IMC < 20

Factores de riesgo mdicos

Hipertensin.
Enfermedad cardaca.
Enfermedad renal.
Diabetes mellitus.
Endocrinopatas.
Enfermedad respiratoria crnica.

MDULO 1

Enfermedad hematolgica.

22

 Epilepsia y otras enfermedades neurolgicas.

Enfermedad psiquitrica.
Enfermedad heptica con insuficiencia.
Enfermedad autoinmune con afectacin sistmica.
Tromboembolismo.
Patologa medicoquirrgica grave.

Factores de riesgo reproductivos

Esterilidad en tratamiento, al menos durante dos aos.
Abortos de repeticin.
Antecedentes de parto pretrmino.
Antecedentes de CIR.
Antecedente de muerte perinatal.
Hijo previo con lesin neurolgica.
Antecedentes de defectos congnitos.
Antecedentes de ciruga obsttrica.
Malformacin uterina.

MDULO 1

Incompetencia cervical.

23

3.3.

SEGUNDA Y SUCESIVAS VISITAS

3.3.1.

ENTREVISTA Y EXPOSICIN DE DUDAS

Todas las visitas, independientemente del profesional que las realice, van a comenzar con una pequea entrevista, donde la paciente pueda exponer sus dudas y los profesionales puedan detectar posibles problemas. Se aprovechar, adems, para impartir educacin sanitaria y efectuar las
aclaraciones que demande la mujer.

3.3.2.

EXPLORACIN FSICA GENERAL

El peso y la TA (criterio mnimo) han de constar en todas las visitas, ya que ambos son marcadores importantes de la evolucin de la gestacin y, por

lo tanto, del desarrollo fetal (los incrementos o las prdidas importantes son representativos de CIR, macrosoma, exceso de lquido amnitico).
Posibles problemas bucales (gingivitis, caries).
Posibles problemas dermatolgicos (telangiectasias, eritema palmar, prurito).

MDULO 1

Presencia de edemas, varices, hemorroides

24

3.3.3.

CAPTACIN DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL (FCF)

3.3.4.

EXPLORACIN OBSTTRICA
Se realizar una exploracin abdominal para valorar el crecimiento uterino y la esttica fetal:
El crecimiento uterino evoluciona en condiciones normales tal y como representa el siguiente grfico:

Esternm

Ombligo

36
32 & 40
28
24
20
18
16
14

Semanas
Crecimiento de
aproximadamente un dedo
cada 2 semanas, desde la 20
semana hasta el parto.
Crecimiento de
aproximadamente dos dedos
cada 2 semanas, hasta la 20
semana.

MDULO 1

12

25

 Esttica fetal

Si es posible, dependiendo sobre todo de la edad gestacional, se llevar a cabo una valoracin de la esttica fetal; dicho de otro modo, de la
colocacin fetal intrauterina. Para ello, se debern identificar:

Actitud
Relacin que guardan entre s las diferentes partes fetales. Mxima flexin.

Posicin
Relacin entre el dorso del feto y el cuerpo de la madre.

Presentacin
Parte que el feto pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis.

Situacin
Relacin entre el eje longitudinal de la madre y del feto.

Para la valoracin de la esttica fetal, se recurre a las maniobras descritas por

Leopold y que se representan a continuacin; estas se realizarn en condiciones
normales, a partir de la 28. semana.

Posicin

Actitud
Presentacin

Esttica fetal.

MDULO 1

Situacin

26

3.3.5.

MANIOBRAS DE LEOPOLD

Primera maniobra
El observador se colocar mirando a la cara de la mujer y pondr sus
manos en el fondo uterino. De este modo ser capaz de valorar la
duracin de la gestacin y, de forma indirecta, la presentacin fetal.

Segunda maniobra
El observador contina mirando a la cara de la gestante y, en esta ocasin, colocar sus manos a ambos lados del tero. Con esta maniobra
ser capaz de determinar la posicin y situacin fetales.

Tercera maniobra

Primera maniobra

Segunda maniobra

El observador, de nuevo mirando hacia la cara de la mujer, llevar sus

manos hacia la parte baja uterina, de modo que pueda precisar con
esta maniobra la presentacin y situacin fetales.

Cuarta maniobra
El observador se colocar mirando hacia los pies de la mujer, palpando a lo largo del abdomen hasta llegar a la parte ms baja del
mismo. Con esta maniobra, se valoran varios aspectos de la esttica fetal, como son la presentacin, posicin, actitud y relacin entre
presentacin y pelvis, tambin denominada grado de encajamiento.

MDULO 1

Tercera maniobra

Cuarta maniobra

27

3.3.6.

ANALTICAS Y OTRAS TCNICAS PROTOCOLIZADAS

Continuando con los protocolos establecidos para el control y seguimiento de la gestacin en condiciones normales, debe pedirse a la mujer:
Analticas.
Ecografas protocolizadas.
RCTG
Otras pruebas diagnsticas utilizadas durante la gestacin.

Analticas
Analtica completa (segundo trimestre).
Analtica completa ms coagulacin (tercer trimestre-preoperatorio si se requiere analgesia epidural).
Gammaglobulina anti-D. Administracin de una dosis de gammaglobulina anti-D en madres con Rh negativo hacia las 28 semanas de gestacin

(incompatibilidad anti-Rh y presencia de anticuerpos) para evitar de ese modo la isoinmunizacin en embarazos posteriores.
Test de OSullivan (deteccin precoz de alteraciones glucmicas).

La aparicin de la diabetes gestacional est favorecida por el aumento de la glucemia, las modificaciones en la secrecin y sensibilidad insulnicas,
la produccin por parte de la placenta de ciertas hormonas que resultan diabetgenas con la finalidad de asegurar la glucosa necesaria al feto y
la presencia de hormonas contrainsulares.
Esto har necesario un cribado protocolizado a toda gestante entre las 24-26 semanas (se adelantar al primer trimestre si existen factores de
riesgo: obesidad, antecedentes de feto muerto o de diabetes en embarazos previos, macrosoma).
El test de OSullivan consiste en:
Se administra a la embarazada una solucin con 50g de glucosa por va oral, y se efecta una medicin de la glucemia a los 60 minutos tras la
ingesta. Si esta fuera mayor de 140 mg/dl, tendra que realizarse el test de sobrecarga oral de glucosa (TTOG), en esta ocasin, con 100g de glu-

MDULO 1

cosa por va oral.

28

En el TTOG con 100g de glucosa, es necesario efectuar una determinacin de la glucosa basal previa a la ingesta; tras la misma, se realizarn las
extracciones siempre venosas a la hora, dos horas y tres horas. Los valores obtenidos no deben ser iguales o mayores de: 105-190-165-145,
correlativamente, aunque estas cifras pueden variar segn los diferentes protocolos.
Si una de las cifras estuviera alterada, el diagnstico sera de intolerancia a los hidratos de carbono, en cuyo caso el tratamiento sera establecer
una dieta pobre en hidratos de carbono y realizar actividad fsica moderada.
Si dos o ms cifras estuvieran alteradas, el diagnstico sera de diabetes gestacional, que se tratara con dieta, ejercicio e insulina en la mayor parte
de los casos.
Cultivo vaginal si se sospechara alguna infeccin o de forma obligatoria en el tercer trimestre para la deteccin de la infeccin vaginal y/o rectal

por etreptococo betahemoltico (uno de los principales agentes etiolgicos en las sepsis neonatal).

Ecografas protocolizadas
Como criterios mnimos, se piden al menos tres a lo largo de la gestacin:
Antes de las doce semanas, donde los objetivos fundamentales son:

Realizacin del diagnstico de la gestacin (si no se hubiera realizado anteriormente).

Valoracin de la viabilidad y determinacin de la edad gestacional.

Medicin del pliegue nucal como indicador de posibles malformaciones genticas.

Comprobacin de la presencia de cmara gstrica.

Deteccin de una posible espina bfida

MDULO 1

Hacia las 20 semanas, donde los objetivos fundamentales son:

Deteccin de malformaciones anatmicas.

Deteccin en ocasiones, de un modo precoz de alteraciones del funcionamiento de algunos rganos, como el corazn o los riones.

Valoracin del adecuado crecimiento fetal (descartar CIR).

Establecimiento del grado de envejecimiento placentario (I, II, III, IV).

Determinacin de la cantidad de lquido amnitico (ILA).

29

 Hacia las 36 semanas, donde los objetivos fundamentales son:

Evaluacin del adecuado crecimiento fetal (descartar CIR o macrosoma).

Valoracin del estado placentario (III, IV).

Determinacin de la cantidad de lquido amnitico (ILA).

RCTG
Registro cardiotocogrfico (RCTG) o monitorizacin fetal:
Consiste en la monitorizacin fetal y materna con el objeto de valorar la frecuencia cardaca fetal (FCF) y sus peculiaridades, as como la presencia o
no de contracciones maternas.
Esta prueba se contempla en los protocolos a edad gestacional variable (de acuerdo con los recursos), pero como criterio mnimo se solicita a partir
de las 40 semanas para todas aquellas gestantes que an no hayan dado a luz.
En el apartado del parto, se proporcionarn ms detalles sobre la interpretacin y lectura de esta prueba.

Otras pruebas diagnsticas utilizadas durante la gestacin

Biopsia corinica

Con esta tcnica se procede a la extraccin de sangre de las vellosidades corinicas, con objeto de obtener el cariotipo fetal de un modo fiable y
rpido. Se puede realizar entre las 8 y las 12 semanas y comporta un riesgo variable (segn la experiencia del realizador), pero de cualquier modo
importante, de hemorragia y prdida fetal (7%).
Amniocentesis:

Consiste en la recogida a travs de la pared abdominal de lquido amnitico con la misma finalidad que en el caso anterior, aunque con un menor
riesgo de aborto (1-0,5%). Se realiza con mayor frecuencia entre la 14. y la 16. semanas de gestacin y los resultados, aunque tambin fiables,

MDULO 1

son ms tardos.

30

 Funiculocetesis o cordocentesis:

Con esta tcnica se procede a la extraccin de sangre directamente del cordn umbilical, con el objeto de obtener el cariotipo fetal de un modo
fiable y rpido. Se puede realizar de forma tarda, cuando se precisa la obtencin rpida del cariotipo, por lo que suele ser una prueba a la que se
recurre a partir de la 18. semana. Al igual que ocurre con la biopsia corinica, entraa un riesgo variable, pero de cualquier modo importante, de
hemorragia y prdida fetal.
Amnioscopia:

Consiste en la visualizacin a travs del orificio cervical uterino de la bolsa de las aguas, con el fin de valorar el color del lquido amnitico. Esta
prueba est cada vez ms en desuso por la inespecificidad de sus resultados.
Test de estimulacin vibroacstica:

Este test mide las distintas reacciones fetales ante diferentes estmulos sonoros. Se consigue de este modo tener una idea del estado fetal
intrauterino.

3.4.

EDUCACIN A LA GESTANTE
Este punto es uno de los ms importantes a la hora de proporcionar una correcta atencin integral que ayude a prevenir la morbimortalidad materna y fetal.
Una informacin correcta ayudar a llevar un embarazo sano y aceptable, as como a poder detectar precozmente, tanto por parte de la embarazada
como del profesional, cualquier alteracin que pudiera aparecer.
La informacin debe de ir dirigida a una serie de puntos en concreto: alimentacin, indumentaria, medicamentos y drogas, deporte, higiene, viajes,
cambios normales en el organismo, sntomas de alarma y sexualidad, entre otros.
Ha de ser expuesta de una forma clara y concisa, no debe de ser entregada en grandes dosis y, si es posible, debe acompaarse de material grfico,
como folletos o fotocopias..., sin abrumar en ningn momento a la paciente y sin olvidar los puntos ms importantes, y corroborando, por supuesto,

MDULO 1

que es bien entendida.

31

3.4.1.

MTODOS EDUCATIVOS
Preparacin al parto:
En distintas culturas, ha habido protocolos y tcnicas para disminuir el dolor, minimizar las influencias negativas en el embarazo y el parto y recibir
al nuevo ser.
En la actualidad, existen diferentes mtodos y conceptos sobre lo que es o debera ser la preparacin de mujeres embarazadas.
Los ms antiguos, aunque con influencia en la actualidad, son: la psicoprofilaxis obsttrica y el mtodo de Dick-Read, aunque otros mtodos ejercen
tambin notable influencia.

Mtodo de Lamaze o parto sin dolor

La psicoprofilaxis obsttrica creada en la antigua URSS y difundida por Lamaze ha ido evolucionando con diferentes matices.
El objetivo es prevenir el dolor y, si aparece, que sea lo ms soportable posible.
El mtodo se basa en los experimentos de Pvlov sobre los reflejos condicionados y se caracteriza por:
Descondicionar miedos y dudas (el parir con dolor).
Condicionar despus nuevos reflejos (respiracin y relajacin, sustituyendo siempre la palabra dolor por contraccin, explicndola como

trabajo muscular).
Informar sobre la fisiologa de la gestacin.

MDULO 1

Facilitar la libre discusin de los temas que vayan surgiendo y prestar asistencia tcnica correcta.

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El mtodo de Dick-Read o de la relajacin

Este modelo parte de que el miedo es la principal causa de dolor en el parto. La ignorancia causa temor, y este, tensin y dolor.
Para combatir el miedo, se ensean respiraciones y relajaciones profundas, adems de proporcionar informacin detallada del proceso de la gestacin, discusin sobre la lactancia materna y ejercicios fsicos.

El parto activo de Janet Balaskas

Est basado en el yoga; la mujer se mueve libremente en el parto y puede dar a luz en cuclillas, de rodillas, a gatas, etc.

El modelo de M. Odent
Se fundamenta en crear a la mujer un ambiente tranquilo que facilite el proceso psicofisiolgico natural: poca luz, sin ruido, una baera donde pueda tomar un bao o incluso parir.
La preparacin prenatal consta de reuniones peridicas con cantos, en las que participan hombres y mujeres que han sido padres recientemente,
mujeres embarazadas y sus compaeros, nios, comadronas y mdicos.

La sofropedagoga obsttrica o educacin maternal de Aguirre de Crcer

Introduce las tcnicas sofrolgicas en la preparacin de embarazadas. Su mtodo es muy utilizado en Espaa con diversas adaptaciones.
Los objetivos actuales de la mayora de los mtodos van ms all de evitar o disminuir el dolor en el parto: fomentar hbitos saludables, reducir y
controlar la ansiedad, reforzar las relaciones familiares, incrementar la autoestima, explicar la alimentacin infantil sana, ayudar en el posparto yhablar de la planificacin familiar. Se ha comprobado que las clases prenatales disminuyen el uso de analgsicos en el parto, aumentan el grado de

MDULO 1

satisfaccin de las madres y de las parejas, pueden modificar actitudes y, quizs, disminuyan las distocias.

33

3.4.2.

EDUCACIN SANITARIA
Dado que el protagonismo de la maternidad pertenece a la mujer, al equipo sanitario le corresponde la funcin de soporte y seguimiento. As, la
preparacin para la maternidad consiste en educar para la salud y conseguir que las mujeres desarrollen actitudes activas y positivas hacia ella.
Los cursos pueden estructurarse en unas 10-12 sesiones, que incluyen:
Educacin sanitaria. Diferentes aspectos relacionados con el embarazo, parto y puerperio (fisiolgico, alimentacin, sexualidad, higiene, factores

de riesgo, miedos, deseos, prejuicios, papel del padre, planificacin familiar, etc.), en general, en forma de trabajo de grupo.
Entrenamiento psicolgico. Respiracin, relajacin.
Ejercicio fsico.

Cualquiera que sea el modelo elegido, se aconseja que comience en la segunda mitad de la gestacin.
En nuestro mbito, los programas de E.p.S. constan en trminos generales de 12 clases (esta cifra puede variar dependiendo de los recursos profesionales del rea). La duracin de las mismas ser de aproximadamente dos horas, que se distribuirn en cuatro partes:
Primera parte: informacin y formacin generales del tema del da.
Segunda parte: ejercicios de gimnasia.
Tercera parte: respiraciones.
Cuarta parte: tcnicas de relajacin.

El objetivo general de cualquier programa de educacin para la maternidad es el de preparar a la mujer y a su pareja para afrontar los problemas

MDULO 1

esperados de adaptacin fsica, psicolgica y social de la gestacin, parto y puerperio.

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El contenido de las diferentes clases debe incluir los siguientes temas:

Hbitos de vida saludables durante el embarazo.
Cuidados y asistencia durante la gestacin.
Informacin sobre el control y seguimiento de la gestacin.
Informacin sobre pruebas complementarias.
Signos de alarma.
Desarrollo embrionario y fetal.
Adaptacin psicofsica en el tercer trimestre de la gestacin.
Preparacin sofrolgica para la maternidad.
La relajacin psicofsica como instrumento para el control del miedo y el estrs durante el embarazo, parto y puerperio.
La respiracin en la relajacin.
El proceso del trabajo de parto.
Etapas del proceso de parto y parto.
El puerperio.
Estancia hospitalaria durante el nacimiento.
Lactancia.
Cuidados del recin nacido.
Anticoncepcin en el puerperio

MDULO 1

A continuacin, se desarrollar parte de esa base educativa dentro de los apartados ms importantes de programa.

35

Alimentacin y nutricin
Durante la gestacin se modifican de forma considerable los requerimientos nutricionales, tanto en su base calrica como en el aspecto cualitativo.
Aumentan de forma llamativa las necesidades de oligoelementos como el hierro, el cinc o el calcio, y compuestos como los folatos o la piridoxina..
Se ha comprobado la necesidad e importancia de una buena y correcta alimentacin durante el embarazo, no solo por su relacin directa con la
salud de la madre y el feto (la tasa de mortalidad perinatal ms baja es la observada en nios con un peso al nacer de 3500g; pesos superiores o
inferiores elevan dicha tasa), sino tambin por sus efectos a largo plazo sobre ambos.
El consumo de una dieta hipercalrica por parte de la gestante se traducir en un elevado peso fetal al nacimiento, con las complicaciones inherentes al parto de fetos de ms de 4 kilos, elevndose el riesgo de mortalidad perinatal.
Por contra, se puede afirmar que una alimentacin intrauterina deficitaria importante produce anomalas en el desarrollo cerebral del feto, afectando posteriormente al comportamiento psquico y fsico del nio.
Se ha observado en recin nacidos con bajo peso con ms frecuencia que en nios con peso normal caracteres hiperactivos, poca capacidad de
atencin, falta de coordinacin y cocientes intelectuales bajos.
As, las recomendaciones sobre alimentacin durante el embarazo pretenden conseguir los siguientes objetivos:
Cubrir las necesidades nutricionales propias de la mujer.
Cubrir las necesidades nutricionales del crecimiento fetal.
Preparar el organismo materno para poder afrontar mejor el parto.
Preparar la futura lactancia.

La base de una buena educacin sanitaria debe consistir en unos consejos nutricionales y dietticos completos y claros para fomentar hbitos saludables y evitar deficiencias nutricionales. A pesar de la utilizacin de suplementos de forma habitual en la gestante, se debe insistir en que estos no

MDULO 1

son sustitutivos de una correcta alimentacin.

36

Los profesionales que trabajan con estas mujeres han de saber que cifras como las que se detallan a continuacin son causa de una morbimortalidad importante. Estas pacientes presentan un elevado riesgo de sufrir alteraciones nutricionales, por lo que habr que insistir en la necesidad de
dispensar los autocuidados adecuados:
Ganacia de peso hasta la semana 20 < 3 kg.
Ganancia de peso < 1 kg/mes durante el segundo trimestre.
Ganancia de peso > 1 kg/semana.
Hb < 10g/dl o Hto. < 33%

Tambin pueden presentan alteraciones nutricionales aquellos grupos de embarazos considerados ya de base como de riesgo, aunque sea debido
a otros factores.
Ejemplo de estos seran:
Adolescentes o embarazos en aosas.
Antecedentes de embarazos muy seguidos.
Falta de recursos socioeconmicos.
Anemias graves.
Estados de desnutricin previos.

MDULO 1

Estados de obesidad previos...

37

Hasta hace no muchos aos, se consideraba tradicionalmente que durante el embarazo era preciso comer por dos. Estudios recientes han modificado esta creencia, llegndose a la conclusin de que resulta tan negativo el defecto como el exceso calrico.
La ganancia ponderal ptima segn la OMS se sita entre los 9 y los 13 kg. La distribucin de este aumento se describe a continuacin:
El 20% del peso ganado se considera que pertenece al aumento que experimentan el tero y las mamas.
Un 22% corresponde al aumento del volumen sanguneo.
Un 9% se adjudica a la placenta.
Un 11%, al lquido amnitico.
Un 40%, al feto en s.

As, segn la FAO (Food and Agriculture Organization), los suplementos en una mujer embarazada iran dirigidos por las siguientes cifras:
Delgada: segn el IMC, precisara de un incremento calrico de 300-400kcal/da.
Normal: segn el IMC, precisara un incremento calrico 200kcal/da.
Sobrepeso: segn el IMC, precisara un incremento de 100-150kcal/da.

En trminos generales, se puede afirmar que:

Es necesario un aumento de 300 kcal/da respecto de lo habitual.
El peso del feto se ve ms influido por las caloras que por las protenas.
El incremento calrico resulta aproximadamente de una media de 300kcal/da (RDA), con un aporte calrico de entre 2100 y 2200kcal/da duran-

te el segundo y tercer trimestres (lo que supondra aproximadamente 200kcal/da durante toda la gestacin), y 500kcal/da durante la lactancia.

MDULO 1

Es mejor satisfacer este incremento de las necesidades calricas con hidratos de carbono que con grasas.

38

Adems de lo mencionado sobre el aporte calrico, tambin hay que tener en cuenta su distribucin en las comidas. El aporte calrico debe repartirse como se indica a continuacin:
Un 20% del aporte calrico en el desayuno.
Un 10% del aporte calrico a media maana, preferentemente en forma de fruta o algn lcteo.
Un 30% del aporte calrico en la comida.
Un 10% del aporte calrico en la merienda, recurriendo de nuevo a algn lcteo o fruta.
Un 30% del aporte calrico en la cena.

Principios inmediatos y sus necesidades especficas durante la gestacin:

Protenas

Se deben consumir 0,9g/kg/da, ms de 30g de protenas al da, a ser posible de origen animal, que aporten todos los aminocidos esenciales.
Carnes y pescados no grasos, huevos, leche y derivados seran algunos ejemplos de alimentos que deberan introducirse.
Glcidos:

Es el combustible preferente y debe consumirse en cantidades suficientes (50-55% del total energtico diario, que corresponde a 300-400g/da).
Los hidratos de carbono simples, de absorcin rpida (azcar, bollera, bebidas refrescantes...) no deben exceder el 10% del total. Se cubrirn las
necesidades con alimentos que contengan glcidos complejos, de absorcin lenta (legumbres, verduras, arroz, pan, pasta...).
Lpidos:

La ingesta de lpidos representar el 25-30% de la energa total diaria, proporcionando aproximadamente 70-80g/da. La proporcin de los

MDULO 1

diferentes cidos grasos (saturados, monoinsaturados, poliinsaturados) ser de 1/3 cada uno.

39

 Hierro:

En la mayora de los casos, hay una tendencia a la anemia ferropnica debido a:

Escasas reservas de hierro previas al embarazo.
Disminucin de la absorcin intestinal.
Aumento de las necesidades.
Ingestin insuficiente.
Durante el embarazo se necesitan unos 7mg de Fe al da en la primera mitad y de 10 a 15mg/da en la segunda mitad. Dado que se absorbe un
30% del Fe, es obligado aportar aproximadamente 20mg/da como suplemento, de modo preventivo.
Este aporte se puede conseguir con suplementos de sulfato ferroso, sobre todo en la segunda mitad del embarazo y en la lactancia.
Calcio:

El feto obtiene la mayor parte del calcio en el ltimo trimestre de la gestacin. Extrae unos 300mg/da y al nacer ha acumulado aproximadamente
unos 30g.
Para cubrir estas necesidades, se requiere un aporte de 1g/da durante el primer trimestre y de 1,5g/da durante los dos trimestres restantes y la
lactancia.
Una dieta rica en calcio con abundantes derivados lcteos (se recomienda de 1/2 a 1 litro de leche al da), frutas y legumbres es suficiente para
satisfacer estas necesidades.
En casos en que la dieta no se ajuste a la ideal, ser necesario el aporte suplementario de preparados de calcio.
Vitaminas:

El aumento de los requerimientos de vitaminas puede cubrirse con una dieta rica en frutas y verduras.
Especial inters tiene el cido flico. Esta vitamina hidrosoluble va a ser la responsable de la formacin del sistema nervioso central embrionario
y del cierre del tubo neural.

MDULO 1

Durante la gestacin, hay un aumento de los requerimientos de folatos. Se precisa un aporte de 0,3 a 1mg de cido flico.

40

De forma natural, puede obtenerse, entre otras fuentes, de verduras de hoja verde, alimentos vegetales en general, hgado, frutos secos, levadura
y en la flora del intestino grueso.
Tambin la vitamina B12 desempea un papel importante durante la gestacin por su intervencin directa en la formacin de glbulos rojos. Esta
se encuentra en alimentos como: hgado, riones, carne o productos lcteos. No est presente en vegetales.
En trminos generales y ya orientados a la educacin sanitaria de un modo ms especfico, se recomendara a la gestante:
Una disminucin de los glcidos de rpida absorcin: bollera, bombones, azcar refinado...
Cereales, pan, arroz y pasta han de constituir la base de la alimentacin. Los hidratos de carbono deben alcanzar un porcentaje de entre el 50
y el 60% de la energa total de la dieta.
Un aumento del aporte vitamnico y de minerales adecuado a base de: fruta y verdura fresca y bien lavada, zumos naturales
Es preciso suplementar con cido flico el mes previo a la gestacin y durante al menos el primer trimestre para prevenir posibles defectos
del tubo neural. Los suplementos actuales de esta vitamina suelen venir acompaados, adems, de vitamina B12 y de yodo, elementos ambos
tambin importantes para el desarrollo fetal.
Una adecuada ingesta de lquidos que no debera ser menor de 1,5-2l/da. (Evitar el caf y el t).
El aporte de calcio tambin ha de estar aumentando en esta etapa. Se aconseja beber al menos un litro de leche al da, que puede ser sustituido
por alguno de sus derivados, o introducir en la dieta otros alimentos ricos en este mineral, como las verduras de hoja grande y verde oscuro, los
pescados que se comen con espinas, legumbres o frutos secos (estos ltimos moderadamente por el gran aporte calrico).
Los quesos curados y semicurados han de consumirse de forma limitada por su elevado valor energtico.
La carne y el pescado han de servirse bien hechos preferiblemente hervidos o a la plancha, en lugar de fritos o con salsas y ser consumidos
al menos una vez al da.
Es ms aconsejable el consumo de carnes magras (ternera, pollo, pavo, codorniz, conejo) que de aquellas ms grasas (cerdo, cordero, pato);
tambin deben evitarse las salchichas, hamburguesas..., por poseer una composicin variable y ser ricas en grasas saturadas.
El pescado aporta vitaminas, minerales y protenas de alto valor biolgico al igual que lo hace la carne, aunque este con un menor aporte
calrico.
Los embutidos o pats no deben formar parte de la dieta habitual por su elevado aporte calrico y graso.
Los huevos deben consumirse entre 3 o 4 veces por semana. El aporte proteico de este alimento es imprescindible para la gestacin.

MDULO 1

Las legumbres se deberan consumir igual que fuera del embarazo.

41

 El alcohol se ha de suprimir totalmente ya que se ha demostrado que pequeas cantidades de forma peridica pueden producir el denominado sndrome alcohlico fetal, con graves consecuencias para el desarrollo fsico y mental del feto.
Moderar el consumo de sal, ya que contribuye de forma importante a la retencin de lquidos, ya marcada en esta etapa por la elevacin de la
progesterona.
Evitar el consumo de alimentos excesivamente fritos, condimentados o con exceso de salsas; estos hacen an ms difciles las digestiones.
Procurar una dieta rica en fibra, sobre todo si existiera estreimiento o se utilizaran suplementos de hierro.
El aporte de hierro tambin precisa de un aumento. Alimentos ricos en este mineral seran: carnes rojas, cereales integrales, hgado y otras vsceras (tomadas con moderacin), mejillones, berberechos, verduras de color verde oscuro, frutos secos (moderadamente)
Disminuir el aporte de alimentos ricos en grasas saturadas (bollera, nata...).
Utilizar preferentemente aceite de oliva o girasol.
A continuacin, se disea un men tipo para la gestante:

Desayuno

Media maana

Leche.

Lcteos.

Zumo o fruta fresca.

Fruta fresca.

Cereales, tostada
con mermelada o

Comida

Verduras con patata,

Fruta fresca.

arroz o pasta o

Lcteo.

legumbres.

Cena

Verdura o pasta o
arroz o ensalada.

Pescado o carne o

Carne o pescado

huevos o embutidos

con ensalada fresca.

tipo pavo o jamn

Fruta.

york.

Pan.

pan.

MDULO 1

Merienda

Fruta o lcteo.

Pan.

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Higiene
Como se ha comentado en el apartado de las modificaciones fisiolgicas de la gestacin, la mujer en esta etapa presenta una mayor predisposicin
a la hipertranspiracin. Tambin es frecuente un aumento del flujo vaginal, as como las modificaciones del ph salivar. Estos factores hacen necesario
una higiene ms exhaustiva.
A nivel educativo, debe insistirse en estos aspectos a la mujer, aadiendo adems las siguientes indicaciones:
Se recomendar la ducha diaria mejor que el bao por inmersin.
El aseo bucal es importante: la limpieza tras las comidas evitar la aparicin de placa y caries. Ser recomendable revisar la dentadura al inicio del

embarazo.
Es preciso una correcta hidratacin cutnea para evitar la aparicin de estras.
Prevencin de las manchas de la piel, que pueden aparecer por el aumento que se produce de melanina durante la gestacin; sera recomendable

a este respecto utilizar cremas protectoras solares sobre cara y manos.

Ejercicio fsico
La actividad fsica est encuadrada dentro de las normas de vida saludable. Se debe asesorar a la gestante sobre las normas y precauciones que ha
de tomar debido a esta nueva situacin.
Antes de sugerir estos consejos, deber tenerse en cuenta el estado fsico de la mujer y si previamente realizaba algn ejercicio.
Se aconsejar:
Ejercicios de fondo, pero que no lleguen a agotar a la gestante, ya que la falta de oxgeno materno repercute tambin en la oxigenacin fetal.
Si una mujer no practicaba deporte con anterioridad, no debe pretenderse que lo practique durante el embarazo. En este caso, nicamente cabe

informar de algunos ejercicios que puedan contribuir a mejorar su estado general, evitar contracturas y fortalecer algunos grupos musculares

MDULO 1

como, por ejemplo, la espalda o pectorales.

43

 Hay que evitar deportes peligrosos en los que se pueda perder con facilidad el equilibrio; tambin aquellos que supongan el aumento brusco de

la presin intraabdominal o en los que haya riesgo de cadas, p. ej., aerbic, equitacin, esqu, tenis, submarinismo...
Se recomienda en todos los casos caminar y la natacin (esta ltima excepto en el caso de que hubiera sospecha de bolsa rota, infecciones

vaginales).

Indumentaria
Teniendo en cuenta los gustos de cada mujer y siempre en trminos generales, cabra aconsejar:
Ropa cmoda y holgada, que evite ejercer excesiva presin sobre miembros inferiores y abdomen.
Zapato cmodo (empeine ancho) y bajo (de no ms de 3cm), ya que esto aumentara el riesgo de cadas, esguinces y dolores de espalda, sobre

todo a nivel lumbar.

Ser necesario el uso de sujetador de talla adecuada al nuevo volumen de la mama, que ejerza compresin precisa sobre el pecho.
La faja es opcional y por comodidad de la mujer, y no est recomendada en todos los casos (debe evitarse en el caso de varices, edemas en miem-

bros inferiores, debilidad del suelo plvico).

Ha de evitarse la utilizacin de medias o calcetines excesivamente apretados y que dificulten la circulacin venosa de retorno, ya de por s obsta-

culizada por el creciente tamao del tero.

Viajes
Respecto al ocio y los viajes, se informar de lo siguiente:
No estn contraindicados en el embarazo, aunque s es aconsejable detenerse cada 2-3 horas para ir al bao y estirar las piernas.
Los viajes en avin no estaran contraindicados, siempre que no fueran de una duracin excesiva y estos acontecieran al final del embarazo, en

cuyo caso la gestante se atendra a las normas de la compaa area.

La embarazada puede conducir y ha de llevar siempre el cinturn de seguridad puesto.

MDULO 1

Se ha de evitar viajar a lugares con deficiencias sanitarias o peligros infecciosos.

44

Vida laboral
Si el embarazo cursa con normalidad, la mujer puede seguir trabajando, siempre y cuando su actividad no conlleve:
Un agotamiento excesivo.
Manejo de txicos o exposicin a radiaciones u otros agentes teratgenos.
Carga de pesos excesivos

Actualmente la ley favorece la proteccin del embarazo y es posible solicitar la reubicacin, reestructuracin de turnos si ello conlleva la desaparicin de riesgos.

Relaciones sexuales
El tema de las relaciones sexuales en algunos mbitos todava es tab, y ms an si se trata de una mujer embarazada; no obstante, la demanda de
informacin a los profesionales cada vez es mayor a este respecto.
El programa de educacin maternal debe incluir informacin y consejos sobre la sexualidad en la gestacin. Se ha de informar sobre los cambios
que se producen a nivel genital y de las mamas durante esta etapa y de cmo estos pueden repercutir en las relaciones sexuales.
No existe ninguna razn fsica que argumente la abstinencia sexual durante una gestacin normal, aunque s se describen circunstancias que las
podran contraindicar:
Riesgo de aborto.
Hemorragia vaginal.
Placenta previa.
Bolsa rota.

MDULO 1

Infeccin vaginal activa

45

Debe tenerse en cuenta que las modificaciones fsicas y el nuevo estado comportan variaciones tambin psicolgicas para la embarazada y su pareja, que han de ser habladas en todo momento y considerarse las dudas como naturales.
Es frecuente que durante el primer trimestre haya una disminucin del deseo sexual, que aumentar en el segundo trimestre y volver a disminuir
durante el tercero y el puerperio.

Signos de alarma
En el marco de la educacin sanitaria que recibe la mujer, y adems de las modificaciones fsicas sufridas como consecuencia de la gestacin, debe
incluirse informacin sobre aquellos cambios que no son normales, aquellos que se denominaran signos de alarma y que llevaran a la mujer a
consultar a un especialista.
Estos podran ser algunos de ellos:
Problemas respiratorios.
Cefaleas intensas.
Problemas en la visin.
Dolor fuerte en el epigastrio.
Nuseas y vmitos incoercibles.
Sangrado vaginal en cantidad y caractersticas similares a una regla o, aunque sea escaso, mantenido.
Prdida de lquido vaginal.
Modificaciones en las caractersticas del flujo (cantidad y olor).
Dolor abdominal fuerte.
Dolores abdominales rtmicos.

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Ausencia de movimientos fetales.

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 Edemas exagerados en miembros inferiores o extensin de estos a otras partes del cuerpo.
Fiebre.
Diarrea.
Variaciones bruscas del volumen o forma uterinos

Informacin sobre las pruebas complementarias

En cualquier programa, dentro de los primeros niveles educativos, debe informarse sobre el control y las pruebas que se realizan durante el embarazo: qu son, para qu sirven, si entraan algn tipo de riesgo para la madre o el feto, con qu periodicidad se realizan en el caso de las ecografas,
los anlisis de sangre u orina

Medicamentos y otras drogas

En ocasiones, el desconocimiento de la idoneidad de algunos frmacos durante la gestacin hace que la gestante asuma riesgos innecesarios o que,
por el contrario, sufra molestias que se podran paliar sin ningn problema ni para ella ni para el feto.
A pesar de esto y en trminos generales, se debetener cautela con los medicamentos ingeridos, sobre todo en el primer trimestre de gestacin. Se
desaconsejar la automedicacin y se advertir sobre la necesidad de consultar previamente a los profesionales sanitarios.
Antes de hablar abordar los frmacos en la gestacin, cabe introducir el concepto de teratogenicidad. Se considera teratgeno todo aquello que
puede producir un dao al feto, independientemente del momento de la gestacin en el que se encuentre.
Elemento teratgeno puede ser cualquier agente externo, radiaciones u otros productos fsicos, productos qumicos, farmacolgicos
Adems de la peligrosidad del agente externo en concreto (tipo, grado de exposicin, tiempo de exposicin, biodisponibilidad del txico.), tambin desempea un papel fundamental a la hora de determinar el grado de teratogenicidad en cualquier especie, incluida la humana, el momento

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gestacional.

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Durante las dos primeras semanas de gestacin, mientras tiene lugar el perodo de preimplantacin y primera diferenciacin celular, no habr daos si el fruto de la gestacin continua evolucionando. Durante esta fase, si existieran daos en las clulas y tejidos, se produciran abortos espontneos sin ms.
La fase con peor pronstico y, por lo tanto, de mayor riesgo es la comprendida entre la fase anterior
y la 12. semana de embarazo.

SEGMENTACIN HOLOBLSTICA IGUAL

Primeras divisiones celulares tras

la fecundacin.

En los tres primeros meses, el fruto de la concepcin se desarrolla, apareciendo los esbozos de los
rganos. Si hubiera alguna interferencia en este
desarrollo, las consecuencias seran nefastas: daran lugar a malformaciones congnitas ms o
menos importantes, e incluso abortos.

huevo
isolecito

2
blastmeros

8
blastmeros

SEGMENTACIN HOLOBLSTICA DESIGUAL

huevo
poco
telolecito

mrula

micrmeros

blstula

blastocele

macrmeros

Enlaces de inters

MDULO 1

http://www.dfarmacia.com/farma/ctl_servlet?_f=37&id=13035871

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Posteriormente a la fase embrionaria, la sensibilidad frente a agentes externos, si bien presente, no es tan daina. No obstante, todava algunos
rganos como los sexuales o el aparato urogenital prosiguen su diferenciacin y s pueden verse afectados por daos morfolgicos ante cualquier
contacto farmacolgico sensible.
Frmacos como los IECA repercuten sobre el desarrollo renal. La aminodarona puede producir hipotiroidismo neonatal, partos prematuros y posibles alteraciones en el desarrollo neurolgico. Otro ejemplo podra ser la espironolactona, responsable de anomalas genitales.
Pese a que, a medida que el feto crece y se desarrolla, va ganando fortaleza y disminuye
su sensibilidad a frmacos, virus y otros agentes, no debe despreciarse el efecto de algunos medicamentos sobre el feto y posteriormente sobre el neonato.

Malformaciones bucales en el recin nacido.

Enlaces de inters

MDULO 1

http://www.cfnavarra.es/bif/boletines/16/160401.htm

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Estos seran algunos de los ejemplos ms representativos:

Frmacos como el cido acetilsaliclico pueden provocar anemias o hemorragias anteparto y posparto. Altas dosis pueden incrementar el riesgo de
hemorragia y crecimiento intrauterino retardado (CIR).
El cloranfenicol durante el ltimo trimestre de la gestacin o el parto puede producir el denominado sndrome del nio gris.
La fenitona o el fenobarbital, utilizados para las crisis epilpticas, durante los ltimos momentos de gestacin pueden contribuir a disminuir la cantidad formada de vitamina K o propiciar una menor absorcin de la misma, contribuyendo, por lo tanto, a un mayor riesgo hemorrgico posneonatal.
Antibiticos como las sulfamidas, administradas por va intrauterina al final de la gestacin , no tienen ninguna repercusin, pero s resultan peligrosas para el neonato, ya que favorecen la aparicin de la hiperbilirrubinemia y del kerncterus.
Adems de lo mencionado anteriormente en relacin con la edad gestacional, cuando el feto est expuesto a un frmaco, el dao o inocuidad del
mismo va a depender de varios factores adicionales:
El momento de exposicin.
La cantidad y el tiempo de esa exposicin.
El desarrollo embrionario.
El tipo de frmaco, su biodisponibilidad y el tiempo de eliminacin

La FDA (Food and Drug Administration) seala la existencia de 5 categoras segn la seguridad del

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frmaco.

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Medicamentos y embarazo

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Categora A

Se encuentran aquellos medicamentos para los que no se han demostrados riesgos

para el feto, independientemente del momento de su administracin.

Categora B

Se encuentran aquellos medicamentos para los que no existen pruebas de riesgo dentro de la especie humana; su adecuacin durante la gestacin ha venido determinada
nicamente por estudios realizados con animales.

Categora C

Se encuentran aquellos medicamentos para los que no se puede descartar la ausencia

de riesgo, no existen pruebas en humanos y dentro de los estudios con animales no se
ha podido descartar la teratogenicidad.

Categora D

Se encuentran aquellos medicamentos para los que existen pruebas de riesgo fetal.

Categora X

Se encuentran aquellos medicamentos totalmente contraindicados en el embarazo.

Se intentar suprimir el alcohol totalmente, ya que se ha observado que el consumo moderado, e incluso en pequeas cantidades pero de forma
continuada, es la causa principal del sndrome alcohlico fetal, que cursa con retraso mental y del crecimiento, as como malformaciones craneofaciales y del SNC en recin nacidos.
Se ha de evitar tambin el consumo de tabaco por su asociacin con el CIR, con nacimientos de bajo peso (entre 200 y 300g menos), aumento de
roturas prematuras de membranas, aumento de hemorragias anteparto y envejecimientos placentarios prematuros. No es recomendable el consumo de ms de 5 cigarrillos al da para grandes fumadoras.
Y, por supuesto, tambin debe desaconsejarse totalmente el consumo de otras drogas durante la gestacin, ya que sus repercusiones sobre el feto
pueden resultar mortales.

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Medicamentos de la FDA

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Ejercicios para embarazadas

De pie (con las rodillas ligeramente flexionadas).

Desbloqueo de la pelvis.
Basculacin de pelvis : movimiento adelante y atrs.
Giros de pelvis (crculos en un sentido y otro).

Hombros.
Elevacin de los brazos como queriendo tocar el techo, a la vez que se suelta el aire.
Crculos con hombros (adelante, arriba y atrs).

Con los brazos hacia el techo, se abren y cierran las manos (si parestesias).

Estiramiento de pectorales.
Con las manos juntas detrs de la espalda, se estiran los brazos.
Con las manos a la altura de los hombros, se llevan los brazos hacia atrs.
Con las manos a la altura de la cabeza, se llevan brazos hacia atrs.
Con las manos por encima de cabeza, se llevan brazos hacia atrs (se mantiene el estiramiento, se cuenta hasta 5 y se estira un poco ms, se
cuenta hasta 5 y se estira un poco ms y se cuenta hasta 5).

Tumbadas

Se mueven solo los dedos de los pies hacia arriba y hacia abajo.

Se mueve el pie entero hacia arriba y hacia abajo.

Se hacen crculos con los tobillos; primero, hacia fuera y, luego, hacia dentro.

Basculacin de la pelvis : con las piernas flexionadas y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo, se imagina que los isquion son dos linternas que al tomar aire apuntan hacia la colchoneta (se separa la espalda de la colchoneta) y luego apuntan al techo (se pega la columna a la
colchoneta para que se estire la zona lumbar), y en esa posicin se suelta el aire despacio por la boca y se mantiene la postura unos instantes.

Con las piernas flexionadas y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo, al tomar aire, se sube la pelvis, separndola de la colchoneta, se
cuenta hasta 3 y, al soltar el aire, se baja.
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MDULO 1

http://www.elbebe.com/index.php/es/multimedia/videos/embarazo-preparacion-al-parto-1

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 A cuatro patas

Gato: los brazos quedan a la altura del hombro, no muy separados; se toma aire y se levanta la cabeza sin arquear la espalda y, al soltar el aire,
se mete la cabeza y se arqueamos la espalda subiendo las escpulas (como un gato enfadado).

Musulmn : se deja caer las nalgas sobre los pies y, sin levantarlas, se echa el cuerpo hacia delante como si se quisiera tocar un objeto (como
rezan los musulmanes).

Sentadas

Estiramientos de cuello :
Con las manos detrs de la cabeza, se llevan hacia delante para que estire la parte de atrs del cuello.
Con la mano derecha sobre oreja izquierda, se tira de la cabeza hacia la derecha, dejando el hombro cado.
Con la mano izquierda sobre oreja derecha, se tira de la cabeza hacia la izquierda, dejando el hombro cado.

Se apoyan las plantas de los pies una contra otra, se colocan los codos sobre las rodillas y se ejerce fuerza hacia abajo, notando como estira la
zona de la ingle (durante 1 minuto).
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Ejercicios de gimnasia para la embarazada

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 En cuclillas

Se aconseja permanecer todos los das un rato de cuclillas, apoyando la espalda y colocndose 2 cojines debajo si se desea (durante el mayor
tiempo posible).
Contracciones perineales.
Contraer los msculos del perin contando hasta 5 y, sin soltar, apretar un poco ms, otro poco ms y otro poco ms (3 veces/maana y 3 veces/tarde). Si no se es capaz de llegar ms que hasta 5, es conveniente realizar el ejercicio de 60 a 100 veces al da hasta que se gane fuerza.

Ejercicios durante la gestacin.

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Enlaces de inters

Cmo hacer ejercicio durante el embarazo

Ejercicios para embarazadas: relajacin y estiramiento

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