XVI ENCUENTRO ARGENTINO DEL ENFOQUE CENTRADO EN LA

PERSONA

UN NUEVO
PARADIGMA EN LA
SALUD MENTAL
Ley Nacional de Salud Mental N*26.657

Lic. Natalia A. Paradiso

M. Senese

Lic. Viviana

Mar del Plata 2011

La institucionalizacin psiquitrica y la medicalizacin

son estrategias de aniquilacin del sujeto (Emiliano
Galende)

El 2 de Diciembre de 2010 fue sancionada la Ley nacional de salud

mental N 26.657 , motivo por el cual nos abocamos a su lectura y
encontramos que su espritu refleja el respeto a la dignidad humana,
derecho a recibir la mejor atencin, a ser protegidas frente a cualquier
explotacin y discriminacin ; a conservar todos sus derechos civiles,
polticos, econmicos, sociales y culturales; a la proteccin de sus
intereses; a vivir y trabajar en la medida de lo posible en la comunidad
en la que vive, evitando el aislamiento de sus vnculos afectivos ; a
respetarle sus antecedentes culturales; a ser atendido de acuerdo a sus
necesidades de salud con las mismas normas de los dems enfermos; a
ser protegido de cualquier dao, de la administracin injustificada de
medicamentos, de malos tratos; a ser tratado en un ambiente lo menos
restrictivo posible ,respetando sus necesidades y la seguridad de
terceros; a recibir un tratamiento examinado con l y desarrollado por
personal calificado de acuerdo a las normas ticas. El tratamiento
preservar y estimular la independencia personal y salvo en casos
especficos ninguno se administrar sin su consentimiento. Tendr
derecho a acceder a la informacin relativa a l en el historial mdico.
Tambin se crear un rgano de revisin que garantice el cumplimiento
de lo establecido en la Ley.
Nos encontramos frente a una nueva ley de Salud Mental que
finalmente concibe a quien posee un padecimiento mental; como
persona; dotada de capacidades, habilidades y derechos.

En el Captulo II Art 3 reconoce a la salud mental como un

proceso determinado por componentes histricos, socio-econmicos,
culturales, biolgicos y psicolgicos, cuya preservacin y mejoramiento
implica una dinmica de construccin social vinculada a la concrecin de
los derechos humanos y sociales de toda persona. Se debe partir de la
presuncin de capacidad de todas las personas.
Para quienes en nuestro quehacer cotidiano , partimos de una
concepcin que define al hombre como un ser libre, bsicamente digno
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de confianza, activo, dotado de una capacidad creativa para construir su

porvenir, guiado por sus creencias y su cognicin; en el contexto de una
sociedad y que por ello entendemos una modalidad de abordaje que no
podr dejar de contemplar las intenciones, ideologas, historia,
revoluciones sociales y culturales; nos encontramos con una ley que
protege su libertad, la preservacin de sus vnculos y que reconoce su
capacidad frente a la toma decisiones en relacin a su atencin y
tratamiento.
Asimismo esta Ley contempla un nuevo lugar para el psiclogo
habilitndolo para ocupar cargos de conduccin y gestin de los
servicios y las instituciones de salud mental.

Haciendo historia
Nos pareci oportuno revisar la historia para ilustrar los cambios
ideolgicos y por consiguiente las prcticas, que se han ido sucediendo
en el mbito de la salud mental.
El uso de herramientas y conceptos mdicos inadecuados han sido
las crticas ms frecuentes hechas a la psiquiatra convencional, acusada
del tratamiento dominante e involuntario de la persona, violando sus
derechos.
Entre las prcticas ms controvertidas se incluyen el electroshock
y la lobotoma, las que en los aos 30 fueron cuestionadas en tanto
inmorales y de efectos nocivos. Algunas drogas sustituyeron estos
tratamientos hasta comprobarse sus efectos adversos.
Asimismo grupos no vinculados a la psiquiatra comenzaron a
resistirse a la institucionalizacin y pregonaron la conveniencia de
restituir a la persona a la comunidad.
David Cooper y Ronald Laing, en los aos 60, a travs del
movimiento denominado antipsiquiatra desafiaron las prcticas de la
psiquiatra convencional. Los propios pacientes argumentaban el dao
sufrido y la posibilidad de recibir tratamientos alternativos ms
beneficiosos.
Thoms Szasz, en esta misma lnea introduce el mito de la
enfermedad mental, con el objeto de legitimar la utilizacin de la
fuerza psiquitrica ante cualquier desvo de las convenciones y normas
sociales.

El lugar de poder del psiquiatra en la sociedad para

institucionalizar, etiquetar y estigmatizar, fueron tambin criticados por
Michel Foucault, Illich y Goffman
A partir de los aos 70 los pacientes comenzaron a reclamar la
restitucin del poder sobre sus propias vidas propiciando la restriccin
de las prcticas vividas como maltrato y la posibilidad de recuperacin
total. El movimiento antipsiquitrico se solidariza con este reclamo
apoyando acciones tendientes a la participacin en la sociedad de las
personas con padecimiento mental evitando la estigmatizacin y
discriminacin.
Tambin Rogers, en La poltica de las profesiones asistenciales,
se suma a la crtica al modelo mdico: En el modelo mdico el
individuo es antes que nada un paciente y no una persona. Se le
diagnostica y explcita o implcitamente se le hace saber que tiene una
enfermedad, una locura que debe ser eliminada a travs de una fuerte
medicacin o terapia de shock, o an ser recluido, si es necesario. Es
evidente que hay algo equivocado en su estado y que de alguna
manera el debe ser trado al estado correcto Es una poltica de
supresin y control por el poder profesional, y tiene un resultado muy
pobre tal como es indicado por el sndrome de puerta giratoria de los
hospitales psiquitricos

En la Argentina
comenzaron a tener repercusin los movimientos que se
gestaron en el ao 56 en Estados Unidos e Inglaterra, con una mirada
crtica hacia los manicomios. La OMS se hace eco y a partir de ello,
propone un nuevo modelo de atencin global de la salud.
En tiempos de la dictadura de Aramburu, se propone poner fin al
modelo de atencin psiquitrica de consultorio externo y hospital o
colonia, enfocndose en el cuidado de la salud. Con esta finalidad se
convoca a los directores de las colonias de alienados de todo el pas,
pero tratndose de psiquiatras tradicionales, estas colonias, pensadas
en principio como lugares de rehabilitacin, resultaron ser depsitos de
pacientes que llegaban directamente o venan derivados de algn otro
hospital psiquitrico que necesitaba liberar camas. Estos profesionales
crean la Comisin Nacional de Salud Mental, cuyo objetivo era el
asesoramiento en esta nueva modalidad de atencin en salud mental.
No tardaron en aparecer quienes se mostraban en disidencia como por
ejemplo Gregorio Berman, que diriga una clnica psiquitrica en
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Crdoba, y que junto a Pichn Riviere, organizaron las Jornadas

Nacionales de Psicoterapia con la

finalidad de promover alternativas a la psiquiatra tradicional. Al

mismo tiempo empezaba a perfilarse una nueva figura: el psiquiatrapsicoanalista, mdicos psiquiatras que desde diferentes lugares del
pas, llegaban a Buenos Aires a recibir formacin psicoanaltica,
creando una Comisin Nacional Asesora gremial y cientfica, que se
denomino Federacin Argentina de Psiquiatras.
A partir del ao 1957 tres hechos son fundamentales para lo que
empieza a denominarse el Campo de la Salud Mental:
1) Se crea el Instituto Nacional de Salud Mental, con lo cual se da
cuenta de este campo, ya que hasta el momento las prcticas en el rea
de lo psi, de la subjetividad eran patrimonio de los psiquiatras. Se abre
este campo a otras profesiones, psiclogos, asistentes sociales,
psicopedagogos y luego asistentes sociales. Ya no es un campo
estrictamente mdico
2) Se crea la carrera de Psicologa, en Buenos Aires, aunque antes
se crea en Rosario. Siendo en Bs.As donde se desarrolla masivamente.
3) Creacin del Servicio de Psicopatologa en un hospital general,
el Hospital Lans a cargo de Mauricio Goldemberg que si bien no fue el
primero, adquiere relevancia por las experiencias que trascendiendo el
mbito mdico de la psiquiatra, llegaba hasta la comunidad.
Estos hechos que estuvieron en consonancia con el panorama
mundial de esos aos, implicaron una ruptura con la psiquiatra
manicomial dentro de lo que denominamos el campo de la salud mental.
A los fines de este trabajo lo que nos interesa destacar es la
iniciativa para el desarrollo de experiencias novedosas en el campo de
la salud mental, en el intento de transformar las prcticas de la
psiquiatra manicomial y la hegemona mdica.
A partir de los aos 60 las nuevas concepciones tericas
(sistmica, gestlticas, rogersianas) derivan en una nueva forma de
abordaje en la que la persona es asistida en hospitales generales, en
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hospitales de da, en la comunidad y las internaciones son de tipo

parcial. Se desarrollan distintas clases de psicoterapias: individual,
grupal, abordajes familiares y comunitarios.
Las comunidades teraputicas y los abordajes grupales
constituyen un giro fundamental en el tratamiento de la salud mental.
Asimismo durante la dcada del 60 Jorge Garca Badaracco crea, el
primer hospital de da dentro del Hospital Borda.
La creacin de nuevas carreras y sus concepciones tericas abren
un panorama ms amplio en la mirada de este campo, y a travs de la
lucha de diferentes profesionales por la legalizacin de sus prcticas se
logra poner fin a la hegemona del psiquiatra (en el caso de los
Psiclogos fue a partir del ao 1985).
En el ao 1961, comienza la represin hacia algunos psiclogos, y
en 1962 se crea la Asociacin de Psiclogos, quienes a pesar de ser un
nmero reducido sostenan la idea de darse formas organizativas en
una constante bsqueda de poder para acceder a los objetivos
profesionales y sociales, entre otros.
En el ao 1966, grandes grupos de psiquiatras del interior que
ingresaban en el psicoanlisis comenzaron a desarrollar nuevas
propuestas. El servicio de Mauricio Goldemberg en Lans estaba
integrado por reflexlogos, asimismo tena lugar lo interaccional y, si
bien haba psicoanalistas y mdicos psiquiatras, nunca fueron mayora.
Este servicio atrajo a profesionales extranjeros que llegaban para
formarse en otras lneas tericas.
Se haban creado ya las primeras carreras de terapia ocupacional,
de asistente social. Todo este movimiento creaba expectativas de
cambio en Argentina.
Pero llega la dictadura de Ongana, la intervencin de la
universidad, los profesores de la facultad emigran y cierra la
Universidad.
Los militares no saban que hacer con el Instituto Nacional de
Salud Mental, nombran a un cirujano el Coronel Estvez para encargarse
del Instituto, quien convoca, a un grupo de personas provenientes de
distintos pases y desarrollan un plan de Salud Mental, el del ao 67, el
primero de Argentina. El dispositivo creado es el de comunidades
teraputicas, basndose en las recomendaciones de la OMS.
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Se organizan a lo largo del territorio, con una modalidad

democrtica que supona la participacin del paciente en recuperacin,
pero a la hora de querer abandonar el lugar, no se le permita la salida,
por lo tanto bajo la apariencia de ser una modalidad diferente,
perduraba el modelo tradicional de encierro. Aun as, en ese ao se crea
el Plan de Salud de la Universidad de Buenos Aires, con caractersticas
progresista promoviendo la instalacin de servicios de psicopatologa en
hospitales psiquitricos, impulsado este movimiento por Mauricio
Goldemberg y con el apoyo de los psicoanalistas de APA, logra la
instalacin de servicios y la creacin de dos centros de salud mental.
Merece un prrafo aparte la experiencia de comunidad
teraputica intramural desarrollado por el Dr. Raul Camino en Entre Ros
entre 1967 / 1976 quien sigui los principios de Maxwell Jones
adaptados a la realidad del momento. No trabaj con profesionales sino
con personal que l mismo se encarg de capacitar en forma constante.
Organiz una estructura social comunitaria basada en la igualdad entre
los pacientes y el personal. Incluy al personal administrativo y de
mantenimiento. La modalidad de trabajo era de asambleas comunitarias
masivas y abiertas; que eran el encuentro en tiempo y espacio de todos
los miembros de la institucin y donde se llevaban todas las cosas
vividas en la comunidad. A estas asambleas podan ir visitas, personas
del pueblo y familiares. Se realizaban 3 veces por semana y duraban 2
hs o ms. En estas se fue formando la cultura teraputica. Tambin se
le dio nfasis a la rehabilitacin laboral. Los pacientes participaban en
todos los sistemas del hospital. Tenan posibilidad de salir al pueblo y
participar de diferentes actividades.
El cambio generado a partir de los 70 en las prcticas de salud
mental ha sido de gran impacto para el paciente, la familia, y para la
comunidad, es una alternativa muy diferente con respecto a la vieja
modalidad: alguien consulta luego de un episodio, es observado por un
mdico que decidir a partir de un diagnstico, si se queda en el lugar o
se va, sin posibilidad de hablar y ser escuchado, cuya nica opcin de
tratamiento es la internacin.
Con la vuelta de la democracia en 1983 se convoca a una reunin
de alcance nacional a todos los trabajadores de la salud mental, para no
perder el terreno ya ganado, y darle continuidad.
En 1993, tiene lugar en la provincia de San Luis, bajo la direccin
del Dr. Jorge Luis Pellegrini una experiencia de transformacin
institucional en la que se pas de un tipo de hospital psiquitrico clsico
a un hospital con participacin democrtica. Se decidi no internar a
pacientes cronificados y sacar el hospital a la calle. Toda esta
7

transformacin se llevara a cabo con el mismo personal que haba

trabajado en el modelo clsico y durante muchos aos.
El Dr. Pellegrini argumentaba que la enfermedad mental no
necesariamente tendera a cronificarse sino que dependa de su
tratamiento. Confiaba en las tcnicas psicoteraputicas,
psicofarmacolgicas, las terapias grupales, etc. Las internaciones no
deberan superar los 20 das. Salir a la calle donde la enfermedad se
produce no donde va a parar La institucin nunca haba ayudado a los
familiares a ayudar, porque los haba dejado del otro lado de la puerta.
Los manicomios van despojando a las personas de todo lo que pueden
decidir libremente, los internos no deciden el horario en que se levantan
o se acuestan, la ropa que usan, el largo del pelo que tienen, no deciden
nada. Se van volviendo dependientes, se van institucionalizando, de
modo que cada da que pasa suma dificultades para la reinsercin social.
(Dr. Jorge L. Pellegrini). En su modalidad de abordaje se propuso
disminuir la medicacin, propiciar las salidas de la institucin;
reinsertarlos en la sociedad construyendo un sistema de puntos de
apoyo social; muchos fueron atendidos en forma domiciliaria; para
otros se gener un sistema de familias sustitutas que los acogan.
En 1997 se transform un hospital monovalente en polivalente.
Desde 1998 los pacientes en crisis comienzan a internarse con su familia
e inician una terapia familiar en plena crisis, situacin que permite
comprender dinmicas familiares.
A partir de la nueva ley hay un cambio de escena Si bien a lo
largo de la historia se desarrollaron practicas tendientes a humanizar el
tratamiento del padecimiento mental, la nueva legislacin da un salto
cualitativo en tanto y en cuanto los avala jurdicamente y facilita la
implementacin de dispositivos y nuevas modalidades como por
ejemplo la atencin domiciliaria, en consonancia con la conviccin de
que el restablecimiento de la salud es posible dentro del mbito social y
en pleno ejercicio de la libertad. Como sostiene el Dr. Emiliano Galende
quienes trabajamos en el rea de la salud mental no tenemos que
olvidar algo que es clave: todo lo que llamamos enfermedad mental
comienza con la prdida de capacidades sociales para poder integrarse
a un mundo simblico, de participar de los intercambios culturales,
econmicos y sociales, entre otros.
En esta Ley se parte de la presuncin de capacidad de la persona;
se incluyen las adicciones dentro de las polticas de la salud mental y la
existencia de diagnstico no nos presume riesgo de dao ni
incapacidad.

Queda prohibida la creacin de nuevos manicomios o instituciones

monovalentes promovindose dispositivos alternativos como hospitales
de da; casas de convivencia etc. Las instituciones existentes deben ir
adaptndose a los objetivos y principios de esta ley hasta la sustitucin
definitiva.
Las internaciones, que se harn en hospitales generales; debern
ser voluntarias; previo consentimiento informado a la persona y sern
un recurso teraputico de la mayor brevedad posible y de uso
restrictivo solo para cuando sea ms beneficioso que el realizado dentro
del entorno familiar. En todo momento se promover el mantenimiento
de los lazos familiares, de afectos, laborales y sociales como el
resguardo de su identidad
En el caso de internaciones involuntarias requerirn de una
evaluacin interdisciplinaria firmada por dos de los profesionales
intervinientes uno de los cuales ser el psiclogo o el psiquiatra para la
posterior autorizacin del Juez a quien se le ha suprimido la posibilidad
de ordenar internaciones como de autorizar las altas. Tambin, las
internaciones involuntarias, quedan restringidas y sujetas a control por
un rgano de revisin en el que participarn organismos de derechos
humanos. El perodo de este tipo de internacin esta acotado en 90 das
siendo sujeto a nuevas evaluaciones por el rgano de revisin que en
caso de desacuerdo concluirn con la libertad de la persona.
Se modifica el Cdigo Civil para impedir las internaciones de
personas por su peligrosidad; concepto que anteriormente obedeca a
la nocin de peligrosidad para s o para terceros, por la constatacin
de riesgo cierto e inminente.
Tambin el sistema de inhabilitaciones que haca que la persona
perdiera para siempre todos sus derechos y la capacidad para
administrar sus bienes; ahora no podr extenderse por ms de tres
aos y deber especificar las funciones y actos que se limitan,
procurando que la afectacin de la autonoma personal sea la menor
posible.
Adems los asistidos, sus abogados o familiares tienen derecho a
acceder a las historias clnicas y a tomar decisiones relacionadas con su
tratamiento. Al mismo tiempo los profesionales y empleados en
instituciones psiquitricas sern responsables de informar, al juez y al
rgano de revisin, sobre cualquier trato indigno o inhumano.
El rgano de revisin estar formado por representantes de
asociaciones de usuarios y familiares, de los profesionales y otros
trabajadores de la salud, de organizaciones de defensa de los derechos
humanos, de las defensoras oficiales y del Poder Ejecutivo. Sus
9

funciones incluirn supervisar de oficio o por denuncia de particulares

las condiciones de internaciones por salud mental en el mbito pblico y
privado.
La ley tambin ordena realizar un censo nacional de las personas
internadas en instituciones pblicas y privadas.
Dedicamos este apartado a la descripcin del dispositivo de
atencin domiciliaria, modalidad que, si bien ya ha sido implementada,
hoy est legitimada por la ley. Nuestro especial inters en el dispositivo
reside en que su principal propsito es preservar los vnculos con
familiares y amigos, evitando el aislamiento y la privacin respecto de
hbitos cotidianos, adems facilitando a futuro, la reinsercin social una
vez finalizada la internacin. La atencin domiciliaria se convierte en
una alternativa que hace posible poner fin a la manicomializacin y a
las internaciones que se eternizan en el tiempo, uno de los objetivo de
la ley 26657. Este nuevo recurso le permite restablecer su salud en un
clima de libertad que no lo objetiviza y deshumaniza. La institucin
despoja a las personas de todo lo que pueden decidir libremente, en
cuanto horario ( a qu hora se acuesta , a qu hora se levanta), a la
vestimenta, a la apariencia de su cabello, entre otras cuestiones, lo que
favorece la dependencia y va institucionalizando a la persona. Por
tanto se torna imprescindible generar este tipo de espacios que se
asemejan lo ms posible a la comunidad y a la vida social real.
Habitualmente est pensada para desarrollarse en el domicilio de
la persona y con su grupo familiar, lo cual implica para cada integrante
la aceptacin de las modificaciones que sufrir su espacio al
transformarse en un lugar disponible para el tratamiento, por un lado, y
por otro, para la participacin ms o menos activa en el tratamiento.
Asimismo puede tener lugar en un domicilio especialmente
preparado para ello, el que ser habitado solo por la persona tratada y
los integrantes del equipo.
El equipo tratante est integrado por un psicoterapeuta, un
mdico para la administracin de la medicacin, enfermeros, en caso de
que la medicacin no sea por va oral, un operador teraputico que
disear los aspectos organizativos y normativos, un trabajador social
que promover la insercin en el contexto social de la persona y
acompaantes teraputicos que funcionarn, en los diferentes
momentos del proceso, como punto de apoyo del dispositivo.
Dice Emiliano GalendeEl problema no es estrictamente
psicopatolgico, lo que est en riesgo es la capacidad subjetiva de esa
persona de subsistir en un medio social. Esa capacidad de subsistencia,
10

de desarrollar su vida en un medio social, tambin est en relacin con

los recursos que esa persona pueda encontrar en el mbito de la salud
mental. En ese sentido ningn trastorno se limita a la sintomatologa
propia del sujeto que lo padece, dado que provoca adems un desorden
en todos los mbitos de su vida social, de sus relaciones familiares, de
trabajo, compaeros, amigos, incluye su economa, su hbitat, es decir,
una problemtica compleja que incluye dimensiones sociales y a veces
culturales ms amplias. Esa complejidad implicara que los recursos que
hay que tener para atender tambin deben ser complejos.

Para concluir, en este recorrido, hemos querido destacar que la

Ley 26657; a travs de sus principios promueve prcticas
transformadoras y humanizadoras , aportando un enlace entre salud
mental y derechos humanos en el contexto de la universalizacin del
derecho a la salud , en la confluencia del desarrollo terico, tcnico y la
decisin poltica para llevarlo a cabo legitimndolo a travs de la ley.
Este nuevo paradigma de la salud mental comprende principios
planteados por Rogers cuando reconoce el poder de la persona en la
toma de decisiones, de ser dueo de s mismo y la capacidad de
mantener su propia totalidad y salud. Donde el ser humano es
bsicamente digno de confianza, capaz de evaluar la situacin;
comprenderse a s mismo en su contexto, de hacer elecciones
constructivas de vida en base a sus elecciones.
Otro hecho importante de esta Ley, a nuestro entender, es el lugar
que se le otorga al psiclogo; en estos espacios que fueron propiedad
exclusiva del mdico. Carl Rogers en sus libros El proceso de
convertirse en persona y en La persona como centro menciona las
batallas libradas para el control jurdico del espacio de la psicoterapia.
Aqu y ahora la ley le da un nuevo lugar en la toma de decisiones y en la
posibilidad de dirigir instituciones de Salud Mental.

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Bibliografa

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