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EXERCCIO DE ENFERMAGEM
PR-HOSPITALAR: ESFORO
CONTNUO DE AFIRMAO
PROFISSIONAL
Catarina Gonalves Tavares
COIMBRA
Maio 2012
COIMBRA
Maio 2012
PENSAMENTO
AGRADECIMENTOS
RESUMO
O exerccio profissional dos enfermeiros na actividade pr-hospitalar tem respondido ao
benefcio da interveno clnica precoce como forma de garantir a excelncia de
cuidados e a prtica de acordo com a evidncia neste domnio. No entanto, a dificuldade
em afirmar a diferenciao do seu exerccio neste contexto permanece at hoje, sendo
at conhecida alguma contestao social interna e externa profisso. O facto de ser um
mbito inexplorado, pouco conhecido e esclarecido, motivou a realizao deste trabalho
com o objectivo de analisar em contexto, como percebido o exerccio pr-hospitalar
dos e pelos enfermeiros.
Realizmos um trabalho de campo de cariz qualitativo, com recurso Grounded
Theory, de acordo com Strauss e Corbin, tendo como fontes de dados entrevistas no
estruturadas a 12 enfermeiros, a observao participante, a experincia da investigadora,
a legislao e 12 testemunhos de enfermeiros na Sucia, Frana e Espanha.
Da anlise emergiu o conceito central: Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar:
Esforo Contnuo de Afirmao Profissional. O contexto pr-hospitalar caracteriza-se
por especificidades prprias, como a pluridisciplinaridade da interveno, a abrangncia
pluripatolgica em todo o ciclo vital e a diversidade dos espaos de trabalho.
A este conceito associam-se factores mediadores, como por exemplo a formao
acadmica, a experincia profissional, a evoluo da prtica pr-hospitalar e a
comparao com outros contextos internacionais, factores cuja ambiguidade determina
maior complexidade e empenhamento profissional.
Como causas para o maior esforo para se afirmarem profissionalmente, os enfermeiros
identificam, as lacunas na formao especfica, as indefinies na regulao da
actividade, entre outras.
Surgem vrias estratgias de reforo interno, como a procura da formao, o trabalho de
equipa e a prestao de cuidados globais que diferenciam o cuidar dos enfermeiros.
Associam-se ao fenmeno vrias consequncias, positivas e menos positivas ao nvel
dos trs vectores de interveno: os doentes que tm acesso precoce aos cuidados
ABSTRACT
The professional activity of nurses in pre-hospital has responded to the clinical benefits
of early intervention in order to guarantee the excellence in care and practice in
accordance with the evidence in this area. However, the difficulty in the differentiation
of its use in this context remains up to this day, being known even a certain social
protest inside and outside the profession. The fact of being an unexplored field, not
much known and understood, motivated this work with the aim of analyzing in context,
how the practice of pre-hospital of and by nurses is understood.
We conducted a field study of qualitative nature, using the Grounded Theory,
according to Strauss and Corbin, having as data sources semi-structured interviews with
12 nurses, participant observation, the experience of the researcher, legislation and 12
testimonies of nurses in Sweden, France and Spain.
From the analysis the central concept has emerged: Practice of Pre-Hospital Nursing:
Continuous Effort of Professional Claim. The pre-hospital context is characterized by
specific features, such as multidisciplinary intervention, pluripathological coverage
throughout the entire life cycle and the diversity of work places.
To this concept mediator factors are associated, such as educational background,
professional experience, the evolution of pre-hospital practice and comparison with
other international contexts, factors which ambiguity determine a greater complexity
and professional commitment.
As causes for the increasing effort for professional affirmation, nurses identify gaps in
specific areas, uncertainties in the regulation of activity, among others.
Several strategies of internal reinforcement arise, such as a search for training,
teamwork and global care which is what distinguishes nurses care.
Several consequences are associated to the phenomenon, positive and less positive, in
terms of 3 areas of intervention: patients who have early access to special care, nurses
who demonstrate professional development, but also feel frustrated with the
uncertainties in the activity; the system/organization that wins care differentiation but
doesnt take advantage of the resources.
It is concluded that the effort of nurses professional affirmation in this area is made
through their skills, technical, scientific, ethical, help for the relationship and by its
belief in the ability and need for intervention in this area.
Based on the results, we understand that in this structure there is some resistance to
nurses professional affirmation, co-sustained by some conditions which did not benefit
from effective strategies.
These assumptions allowed us some conceptualization of nurses pre-hospital practice,
and present some suggestions of work and research, convinced that a better
understanding of this process will help define this activity fully and in an assertive way.
Keywords: nursing, pre-hospital, professional practice
RESUM
Lexercice professionnel des infirmiers en pr- hospitalier a rpondu lavantage dune
intervention clinique prcoce afin de garantir lexcellence des soins infirmiers et la
pratique en conformit avec les dcouvertes dans ce domaine. Cependant, la difficult
daffirmer la diffrenciation de son exercice dans ce contexte, continu jusqu
maintenant rel, ayant mme connu une certaine protestation social a linterieur et
lexterieur de la profession. Le fait quil sagit dun domaine inexplor, trs peu connu
et compris, a motiv ce travail dans le but danalyser dans son contexte comment est
peru lexercice pr-hospitalier des et para les infirmiers. Nous avons men une etude
sur le terrain de nature qualititative, en utilisant Grounded Theory selon Strauss et
Corbin, ayant comme rfrence les interviews semi-structures de 12 infirmiers,
lobservation participante, lexperience du chercheur, la legislation et 12 tmoignages
dinfirmiers en Suede, en France et en Espagne.
De lanalyse a merg le concept central: La Pratique dInfirmier en PrHospitalier: ffort Continu dAffirmation Professionnelle. Le contexte prhospitalier est caracteris para des traits spcifiques tels que lintervention
multidisciplinaire, la couverture pluripatologique tout au long du cycle de vie et la
diversit des espaces de travail.
A ce concept sassocient des facteurs mediateurs, tels que la formation scolaire,
lexperience professionnelle, lvolution de la pratique pr-hospitalire et la
comparaison avec dautres contextes internationaux, facteurs dont lambiguites
dtermine une plus grande complexit et engagement professionnel.
Comme causes de laugmentation de lffort daffirmation professionnelle, les
infirmiers identifient, les lacunes dans la formation spcifique, les incertitudes en
relation la rgulation de lactivit professionnelle, entre autres.
Aparaissent plusieurs stratgies, comme la recherche de formation, le travail dquipe et
la pratique de la prise en charge globale qui permettent de distinguer les soins
infirmiers.
SIGLAS E ABREVIATURAS
INDCE DE ILUSTRAES
SUMRIO
NOTA INTRODUTRIA
A interveno de profissionais de sade fora do mbito hospitalar cada vez mais uma
realidade no nosso pas e no mundo. A actividade pr-hospitalar est enraizada na
histria das Profisses de Sade, desde os primrdios, desenvolveu-se cruzando ao
longo dos tempos cataclismos e catstrofes, como as guerras, as pestes, e as fomes, para
chegar aos nossos dias preocupando-se verdadeiramente com a Urgncia Individual e
mais recentemente com a Urgncia Colectiva Civil, uma vez que a Urgncia Colectiva
Militar foi buscar a sua organizao e estrutura ao tempo das Campanhas Napolenicas
(Bandeira, 2008).
Se quisermos fazer um pequeno percurso cronolgico por alguns dos marcos histricos
da interveno pr-hospitalar, inevitvel comear pela actividade militar. So
precisamente as Campanhas Napolenicas, que evidenciam a importncia de aces
precoces e cleres no tratamento de feridos de guerra imediatamente no campo de
batalha. O Baro Dominique Larrey, talvez a primeira grande referncia histrica da
moderna organizao da assistncia mdica urgente, cirurgio militar nestas campanhas,
criou o conceito de ambulncias volantes, que levavam cirurgies e outro pessoal
sanitrio at ao campo de batalha, para resgatar e realizar cirurgia de controlo de danos
imediatamente aos estropiados de guerra (Giroud, 2006; Bandeira, 2008).
Prosseguindo neste percurso, interessante verificar que a primeira aluso
Enfermagem Pr-hospitalar, se pode confundir com a prpria Histria da Enfermagem.
Na Guerra da Crimeia inicialmente as Filles de Charit da Ordem de So Vicente de
Paulo, foram integradas nos hospitais militares por um Regulamento dos Servios de
Sade Francs de 1865, embora desde h muito acompanhassem as ambulncias do
Exrcito nos campos de batalha (Bandeira, 2008, parafraseando Guillermand, 1988).
ainda na Guerra da Crimeia que a fiel depositria do epteto da maternidade da
enfermagem moderna Florence Nithingale, d visibilidade a esta profisso,
desembarcando na Turquia com mais 38 enfermeiras Britnicas, perspectivando a
interveno em campos de batalha e hospitais de campanha (Collire, 1989; Bandeira,
2008).
Bandeira (2008) refere que a evoluo da assistncia pr-hospitalar, deve muito do seu
desenvolvimento s lies aprendidas em cenrios de guerra e de catstrofe, os seus
princpios e regras florescem na Amrica do Norte e na Europa posteriormente
interveno nas duas Grandes Guerras Mundiais e no Vietname, onde se fomenta o uso
20
21
realizar uma correcta triagem e conseguir que aos doentes urgentes seja garantido no
menor tempo possvel o tratamento mais apropriado sua situao.
Talvez possamos tambm dizer, que a primeira referncia Enfermagem Pr-hospitalar
contempornea em Portugal, feita por Rocha da Silva numa obra conjunta com
Henriques (1986, p. 16), quando dizem,
veculos que actuam na fase pr-hospitalar de um sistema de emergncia
mdica () devem ser tripuladas por um mdico, ou enfermeiro com bons
conhecimentos das tcnicas de manuteno da vida, e ter possibilidades de
chegar ao local o mais depressa possvel. As tripulaes devem no s estar
bem treinadas nas operaes de rotina como ter prtica das tcnicas de
emergncia mais avanadas.
26
Ento, definimos como questo de investigao, Como percebido o exerccio prhospitalar dos e pelos enfermeiros? Desta questo, no que toca ao trabalho de campo
que desenvolvemos, formulmos os seguintes objectivos gerais:
27
Antes de concluirmos esta introduo, importa ainda definir alguns aspectos, que
consideramos necessrios para esclarecimento do nosso posicionamento relativamente a
algumas questes, contribuindo para a uniformizao ao longo do trabalho.
Todas as citaes directas efectuadas de literatura internacional consultada, figurar na
lngua original no correndo o risco de interpretaes dbias na traduo.
Esclarecemos tambm alguma terminologia a utilizar, a referncia feita ao longo do
trabalho ao nosso alvo de cuidados individual ser, a pessoa, abandonando
terminologia como doente, cliente, utente ou at vtima, pensamos que este termo
aquele que hodiernamente melhor caracteriza a viso que a Enfermagem pretende na
construo da sua interveno no mbito da sade. Esta alis, a terminologia que cada
vez mais figura nos documentos emanados pela Ordem dos Enfermeiros, na literatura
mais recente das Teorias de Enfermagem, e tambm aquela em que filosfica e
paradigmaticamente nos revemos.
Por ltimo, apenas referir que este trabalho no narrado com as normativas impostas
pelo novo acordo ortogrfico lngua de Cames, por este ainda no ser uma imposio
legal, mas, sobretudo pelas reticncias e desacordo que merece autora esta renovada
forma de escrita.
28
lhe est subjacente. Face a estes pressupostos, seleccionmos para este estudo a
Metodologia Qualitativa, utilizando como abordagem metodolgica a Grounded
Theory ou Teoria Fundamentada, por considerarmos que do uma resposta consistente
s exigncias da nossa investigao.
A nossa pretenso, vai no sentido de obtermos uma viso mais profunda e ampla do
exerccio pr-hospitalar dos enfermeiros, obter informaes do seu contexto, desocultar
as suas percepes, as suas relaes, e as opinies dos profissionais intervenientes neste
domnio.
Segundo Fortin (2000) e Pollit e Hungler (1995) a metodologia qualitativa deve ser
utilizada quando o investigador pretende debruar a sua ateno na compreenso plena e
vasta do fenmeno em estudo. Preocupando-se em observar, descrever, interpretar e
apreciar o meio, o fenmeno e a experincia humana, tal como acontece no seu cenrio
natural, tal como vivida e como definida pelos prprios autores desta aco, pelo que
assim se justifica a preferncia pela metodologia.
Dependendo da metodologia escolhida, o quadro de referncia que contenha as bases
tericas ou conceptuais da investigao, que possibilite ordenar conceitos para a
concretizao do estudo, est implcito ao projecto de investigao. Segundo Mendes
(2009), o quadro de referncia habitualmente produzido pela reviso de literatura, que
rene um conjunto de publicaes pertinentes sobre determinado assunto da
investigao, ou sobre a abordagem metodolgica adoptada.
Esta autora refere que segundo Fortin (2000) o objectivo deste quadro de referncia,
consiste em organizar os componentes de uma pesquisa, fornecendo-lhes um contexto
para a interpretao dos resultados.
Algumas abordagens metodolgicas da pesquisa qualitativa, implicam que antes de
qualquer conceptualizao sobre o contexto do estudo, se comece por conceptualizar a
prpria metodologia.
Assim, apenas vamos conceptualizar a metodologia que nos propomos a utilizar neste
estudo. Comeamos por fazer uma abordagem sucinta de alguns princpios da
Metodologia Qualitativa, para ento passarmos ao enquadramento conceptual da
Grounded Theory.
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A METODOLOGIA QUALITATIVA
Embora o mundo de hoje, gire cada vez mais sob a forma de nmeros, a cincia seja
ainda muito associada a uma abordagem quantitativa, vigora cada vez mais um novo
paradigma na pesquisa cientfica proveniente da corrente filosfica do positivismo, que
reflecte sobre a necessidade de estudar fenmenos que desafiam a medio,
fundamentalmente os fenmenos humanos e sociais (Sousa Santos, 1988; Streubert e
Carpenter, 2002; Pope e Mays, 2005; Martins, 2008).
Esta noo de cincia, completamente oposta viso tradicional que prevaleceu
durante muitos anos como a nica exacta, pensava-se que para obter conhecimento
cientfico tinha que se objectivar e mensurar tudo. Esta concepo, teve origem em
Descartes, que desenvolveu a ideia da realidade objectiva, em que tudo tem explicao
com base no princpio de causa efeito (Streubert e Carpenter, 2002)
Em determinada poca, do ponto de vista filosfico, passou a acreditar-se que
necessria especial ateno ao estudo dos seres humanos, dos seus comportamentos e da
natureza, com uma leitura para alm da causa efeito associada tradicional viso
Cartesiana do paradigma naturalista. Surgem os estudos numa perspectiva humanista,
filosoficamente enraizados em modelos descritivos de cincia associados a Kant, que a
dada altura questiona a referida realidade Cartesiana e inicia a discusso da razo
humana, como uma realidade cuja percepo vai para alm do simples acto de
observao (Streubert e Carpenter, 2002; Martins, 2008). A noo da interpretao, da
compreenso, valorizao do comportamento humano, a aproximao do investigador
aos sujeitos de investigao, ganham ento espao.
A interaco do ser humano com o ambiente e a partilha de experincias humanas, so
premissas da concepo desta nova viso, que diz que os fenmenos humanos e sociais
precisam ser conhecidos e identificados como forma de produzir conhecimento til e
prtico prpria vida humana, como forma de lhe dar sentido. quase como se
houvesse necessidade de ir um pouco mais atrs, at s origens, essncia da prpria
natureza humana e das suas relaes para alcanar um novo saber cientfico (Sousa
Santos, 1988; Martins, 2008).
31
32
significa teoria resultante dos dados. utilizada para desvendar os processos sociais nas
interaces humanas. Ou seja, estudar fenmenos que envolvem processos sociais
sublinhando experincias e comportamento humano (Driessnack, Sousa e Mendes,
2007). Uma forma de reunir conhecimento sobre o mundo social, ver alm do comum e
atingir uma nova compreenso da vida social (Strauss e Corbin, 2008), focando os
padres, processos e formas de um grupo interpretar a sua realidade atravs das
interaces sociais.
Esta metodologia consiste num mtodo de construo de teoria, escolhida quando os
investigadores tm como objectivo criar novos entendimentos teoricamente expressos,
descobrir conceitos fundamentados em dados empricos, que so analisados
sistematicamente at emergir teoria.
O termo teoria definido por Strauss e Corbin (2008, p. 29) como, um conjunto de
conceitos bem desenvolvidos relacionados por meio de declaraes de relaes que,
juntas, constituem uma estrutura integrada que pode ser usada para explicar ou prever
fenmenos.
A Grounded Theory um mtodo de investigao apropriado para o estudo de
fenmenos sociais complexos na perspectiva dos diversos actores sociais, e das
mltiplas variveis no contexto histrico onde ocorre (Lopes, 2003; Martins, 2008,
referindo Carrero Planes, 2000)
Foi desenvolvida e descrita pela primeira vez em 1967, na obra The Discovery of
Grounded Theory, por dois socilogos, Barney Glaser e Anselm Strauss sob influncia
da tradio interpretativa do interacionismo simblico, definindo o seu fundamento nos
dados empricos no estudo de fenmenos sociais (Streubert e Carpenter, 2002; Scott,
2004; Strauss e Corbin, 2008).
Nesse sentido, a Grounded Theory, pode ser definida como uma metodologia em que
os dados obtidos do mundo emprico so sistematicamente colhidos, organizados,
associados, analisados e comparados no decurso da pesquisa, com o objectivo de
descobrir conceitos e produzir teoria. Em todo o processo de investigao, as etapas de
colheita de dados, anlise, comparao e descoberta de eventual teoria, mantm sempre
uma relao de reciprocidade e proximidade, crescendo e desenvolvendo-se quase
simultaneamente desde o incio. Ao contrrio de outros mtodos, no se preconiza
35
comear por uma teoria para a provar, mas antes identificar uma rea de estudo,
esperando o emergir do que relevante para essa rea (Strauss e Corbin, 2008).
Este mtodo de pesquisa, frequentemente referido tambm como, mtodo de
comparao constante, uma tradio qualitativa construda sobre a comparao de
conceitos (Scott, 2004, referindo Glasser e Strauss, 1967). Segundo Scott (2004), o
enunciado deste mtodo de comparao constante, sugere que dados similares sejam
agrupados e conceptualmente classificados. As categorias, so criadas e organizadas por
relaes, so desenvolvidos conceitos e dimenses, emergindo finalmente a teoria.
Enquanto mtodo de pesquisa qualitativa, definida como investigao de campo, na
medida em que pretende estudar, explorar, explicar, compreender e descrever
profundamente fenmenos oriundos das prticas, dos comportamentos, das crenas, das
atitudes dos indivduos ou dos grupos no seu ambiente natural, tal como hospitais,
clnicas, lares, escolas, empresas, comunidades e colectividades sociais, grupos de
estudo antropolgico, estudos do mbito da psicologia, etc. (Streubert e Carpenter 2002;
Strauss e Corbin, 2008).
O alvo dos estudos que empregam a Grounded Theory a descoberta de
entendimentos tericos completos de um fenmeno complexo, utilizando tcnicas
sistemticas e processos de anlise que permitam ao investigador desenvolver uma
teoria substancial que demonstre critrios de boa cincia, ou seja de significncia,
congruncia entre a teoria e os dados observados, generalidade, reprodutibilidade,
preciso, rigor e verificao (Streubert e Carpenter, 2002). Assim, a teoria desenvolvida
diferencia o conhecimento e o significado da prtica (Strauss e Corbin, 2008).
A teoria surge como referimos, da anlise comparativa constante dos dados, as etapas de
investigao de colheita e anlise de informao, desenvolvem-se simultaneamente. Os
dados so constantemente analisados comparativamente, na tentativa de descoberta de
conceitos, cada conceito que surge, comparado com todos os outros conceitos. A
teoria que emerge atravs deste processo interpretativo, indutivo e dedutivo ,
normalmente, conceptualmente consistente e rica de relaes entre os vrios conceitos,
permitindo-nos compreender e explicar o fenmeno em estudo (Martins, 2008).
Na Grounded Theory so considerados trs elementos fundamentais: os conceitos, as
categorias e as proposies. Os conceitos so as unidades bsicas de anlise,
36
37
tambm no pode ficar alheio a isto, o facto de a enfermagem ocorrer num contexto
natural e no num controlado.
Na opinio de Streubert e Carpenter (2002), a Grounded Theory um mtodo de
investigao relevante para o estudo de fenmenos de enfermagem. A riqueza e a
diversidade da experincia humana so exploradas eficazmente por esta abordagem,
contribuindo para o desenvolvimento de teorias de enfermagem de mdio alcance. At
porque, inteiramente aceitvel que o interesse na Grounded Theory seja a criao
de teorias conceptuais abstractas. Attributing meaning is not the goal of Grounded
Theory; rather, its goal is to offer the reader a conceptual explanation of a latent pattern
of behavior that holds significance within the social setting under study (Bryant e
Charmaz, 2007, p. 38).
Desde a sua criao, tm sido inmeros os autores a escrever sobre este mtodo,
suscitando o seu desenvolvimento, mas, gerando tambm alguma polmica e
contradio com outras verses que arriscaremos explorar.
A obra original de Glasser e Strauss (1967) a primeira grande referncia teoria. Para
alm desta merece evidncia, Basics of Qualitative Research: Techniques and
Procedures for Developing Grounded Theory da autoria de Anselm Strauss e Juliet
Corbin, com a primeira edio em 1990. Isto porque esta obra produziu algumas
apreciaes menos positivas por parte de Glasser, que expressou o seu profundo
desacordo pelos afastamentos relativamente metodologia original, e ainda porque a
segunda edio em Portugus de 2008, serviu de referncia a este trabalho.
Os principais desenvolvimentos da teoria relativamente aos postulados originais,
prendem-se com uma maior sistematizao das etapas do processo no sentido de lhe
conferir padronizao e coerncia, maior credibilidade, rigor e confiana, prevendo a
verificao e confirmao das teorias emergentes e at a generalizao. Estas
remodelaes e acrescentos teoria clssica formulados por autores como Guba e
Lincoln (1985), Strauss e Corbin (1990) e tantos outros, mereceram sempre a refutao
de Glasser que considera, que os procedimentos de controlo e verificao aplicados
teoria a corrompem, retiram do paradigma positivista e a recolocam no naturalismo,
embora num naturalismo ps-positivista e refinado (Glasser, 2003).
40
Nesta perspectiva para alguns autores, a Grounded surge como tentativa de ruptura
com os paradigmas vigentes, transcendendo as suas fronteiras e distines. Como
metodologia tenta distanciar-se de questes epistemolgicas e ontolgicas, sendo
considerada neutra deste ponto de vista (Bryant e Charmaz, 2007).
No entanto, por acreditarmos que esta metodologia livre e fundamentada em dados do
contexto natural e emprico, beneficia de procedimentos que permitam objectivar o
pensamento cientfico e a utilizao dos resultados com base na evidncia e na boa
cincia, optmos pela referida perspectiva de Strauss e Corbin na edio em portugus
de 2008.
Outras roupagens do mtodo tm sido propostas por outros autores modernamente, nem
sempre consubstanciadas e consolidadas adequadamente, alguns peritos reportam e
sugerem, a necessidade do investigador ser especfico sobre o mtodo e explicar como
decorreu todo o processo de estudo do fenmeno que permitiu desenvolver a teoria
(Streubert e Carpenter, 2002; Martins, 2008).
41
A colheita de dados
Nesta teoria, so os dados (no os casos) o centro da ateno do investigador, estes
devem ser recolhidos independentemente da sua natureza, mas tendo em ateno a
necessidade de confirmao de uns com os outros (Martins, 2008). Assim a colheita de
dados efectuada segundo um mtodo isolado, ou atravs da combinao de vrios tipos
de fontes uma das caractersticas elementares da teoria.
O principal interesse do investigador quando selecciona os recursos para a colheita de
dados, deve centrar-se na escolha de fontes que possam fornecer o mximo de
experincias e informao sobre o estudo a investigar (Streubert e Carpenter, 2002;
Glasser, 2003; Scott, 2004; Strauss e Corbin, 2008). A seleco das fontes dos dados ,
pois, um aspecto fulcral.
42
43
um mtodo circular por muitos autores, uma vez que permite mudar o foco de ateno e
perseguir pistas reveladas pela contnua anlise dos dados (Streubert e Carpenter, 2002;
Strauss e Corbin, 2008). Este princpio pode ser observado, por um esquema utilizado
na obra de Streubert e Carpenter (2002) que o tenta ilustrar (fig.1).
Ilustrao 1 - Fig. 1 - Teoria Fundamentada e Ligaes entre a Produo, o Tratamento
e a Anlise de Dados.
Entrevistas
Notas de
Campo
Documentos
Dirios
Observao
Participante
Literatura
Produo de dados
Anlise de Dados
Formao de Conceitos
Nvel I
Cdigos substantivos
Nvel II
Categorizao
Nvel III
Desenvolvimento de conceitos
Reduo
Reviso Selectiva da Literatura
Amostra Selectiva dos dados
Varivel Principal
Teoria Fundamentada
Adaptado de: Streubert e Carpenter (2002, p. 113)
45
46
47
Condies
codificao
Modelo Paradigma da
Contextuais
Estratgias
Consequncias
48
Deve ser capaz de explicar grande parte da variao dentro das categorias, assim
como o foco principal evidenciado pelos dados, embora as condies variem a
explicao permanece consistente e segura;
Escolher a categoria central sem dvida uma tarefa difcil. O distanciamento dos
dados para perceber qual a ideia central que surge, importante nesta fase.
49
H no entanto, outras tcnicas que tambm constituem uma mais valia neste processo. O
uso de diagramas, memorandos ou outras estratgias que representem e descrevam a
inter-relao entre conceitos, so ferramentas valiosas e integradoras Strauss e Corbin,
2008).
Segundo estes autores, a reviso do modelo paradigma, pensado em termos
condicionais/consequenciais neste ponto, oferece tambm um importante mecanismo de
codificao e integrao para vislumbrar as vrias perspectivas analticas que
enriqueam a teoria.
50
2 MTODOS
Para dar resposta a estes objectivos, formulmos a seguinte questo de pesquisa inicial:
Como percebido o exerccio pr-hospitalar dos e pelos enfermeiros?
J referimos que um tipo de questo que claramente sugere uma abordagem do tipo
qualitativo. As opinies, as percepes, as convices, as relaes, um contexto
socioprofissional, no produzem dados mensurveis, objectivos, precisos, nem estes so
obtidos atravs do entendimento corrente.
52
2003, p. 63)
Sintetizando, trata-se de um estudo exploratrio, descritivo, a realizar com uma
abordagem dedutiva, interpretativa e indutiva, utilizando a Grounded Theory como
referencial metodolgico para a recolha, anlise de dados e sistematizao da
informao na perspectiva de Strauss e Corbin (2008).
53
2.3.
PROCESSO DE
COLHEITA DE
INFORMAO,
SELECO
56
57
Os informantes
Aps a escolha da metodologia sugerida pela questo de pesquisa, bem como do
contexto do estudo, igualmente importante a seleco dos informantes.
Na realidade, e tal como referem Streubert e Carpenter (2002, p.25), os investigadores
qualitativos geralmente no designam os indivduos que informam, no seu estudo, por
58
60
Idade
Gnero
Estado
Civil
Categoria
Profissional
mbito de
Interveno
PrHospitalar
Tempo de
Exerccio
PrHospitalar
Tempo de
Exerccio
Profissional
Informante
1
39
Casado
Enfermeiro
Graduado
VMER; SIV;
Helicptero;
Coordenao;
Formao
10 anos
16 anos
Informante
2
28
Solteiro
Enfermeiro
VMER
3 anos
7 anos
Informante
3
25
Solteiro
Enfermeiro
SIV; VMER;
CODU;
Back
Office
2,5 anos
3 anos
Informante
4
30
Casado
Enfermeiro
Graduado
VMER; SIV;
Helicptero
CODU;
Coordenao;
Formao
5 anos
9 anos
Informante
5
33
Solteiro
Enfermeiro
Graduado
VMER
3 anos
13 anos
Informante
6
43
Casado
Enfermeiro
Chefe
VMER
8 anos
22 anos
Ordem dos
Enfermeiros
Informante
7
39
Casado
Enfermeiro
Graduado
VMER
5 anos
17 anos
Informante
8
37
Casado
Enfermeiro
Graduado
VMER
10 anos
15 anos
Informante
9
36
Solteiro
Enfermeiro
Graduado
SIV; CODU
2 anos
13 anos
Informante
10
31
Solteiro
Enfermeiro
SIV; VMER;
CODU;
Helicptero;
Back Office
2 anos
6 anos
Informante
11
25
Solteiro
Enfermeiro
SIV
2 anos
3, 5 anos
Informante
12
40
Solteiro
Enfermeiro
VMER; SIV;
Helicptero;
Formao;
Coordenao
e Gesto
10 anos
18 anos
61
62
Entrevistmos enfermeiros com alguma maturidade profissional e experincia, verificase que o tempo de exerccio profissional varia entre os trs e os 22 anos, com uma
mdia de 11,85 anos. H maior variabilidade na experincia/inexperincia no que
respeita ao tempo de exerccio profissional no pr-hospitalar, varia entre os dois e os 10
anos, com uma mdia de 5,20 anos.
Questionados sobre as experincias profissionais prvias ao seu desempenho prhospitalar, percebemos que so mltiplas e variadas, obtivemos como respostas: oito
experincias no Servio de Urgncia, sendo trs no Servio de Urgncia Bsico, um no
Servio de Urgncia Mdico Cirrgico e quatro no Servio de Urgncia Polivalente; um
com prtica em Nefrologia; dois em Hemodilise de crnicos; um em Pediatria; um em
Cuidados Continuados; trs em Medicina; um em Ortopedia; um em Pneumologia; um
em Ginecologia e Especialidades Cirrgicas; um em Cirurgia; um em Bloco Operatrio
e um em Toxicodependncia.
A Grounded Theory, como temos observado at aqui, uma metodologia dinmica e
flexvel de construo de conceitos para a possibilidade de teorizao, este aspecto,
levou-nos a considerar que o processo de anlise e comparao constante dos dados,
requeria neste estudo a seleco de outras fontes, outras abordagens ou recursos de
anlise j descritos.
A pretenso de incluirmos na discusso dos resultados obtidos alguma comparao,
com contextos internacionais semelhantes e diferentes na organizao dos SIEM, levounos a recolher informao relativa ao contexto do exerccio pr-hospitalar noutros
pases. Da realidade onde operam enfermeiros, obtivemos resposta de cinco enfermeiros
Espanhis do Servio de Emergncia Mdica da Andaluzia (SAMUR - 061), trs
enfermeiros Franceses, dois da regio de Paris e um do sul de Frana, sendo que dois
operam nos Sapeurs Pompiers, um no SAMU Francs, e quatro enfermeiros Suecos que
tripulam ambulncias na resposta a todo o espectro de prioridades neste pas.
Relativamente a realidades onde no existe interveno dos profissionais de
enfermagem, recolhemos alguma informao sob a forma de notas de campo atravs da
Observao Participante em Israel. Esta opo prendeu-se com a facilidade pessoal de
acesso aos profissionais e a esta realidade de actuao neste pas no mbito do estgio
opcional desta Ps Licenciatura em Enfermagem Mdico Cirrgica de Sistemas de
63
Validao com outros investigadores, neste caso, com colegas peritos da rea e
com o orientador do estudo, que tambm j utilizou a metodologia;
resultados parciais nesta validao, uma vez que apenas seis entrevistados responderam
ao nosso apelo.
A estratgia de alcanar redundncia na informao colhida e na anlise que ia sendo
elaborada, conseguiu-se ainda com a validao da interpretao dos dados com o
orientador deste trabalho, e com duas peritas da rea a exercer funes noutra latitude
geogrfica no territrio nacional, para isso envimos por email a estas peritas duas
entrevistas transcritas e um organigrama rudimentar de anlise, solicitmos-lhe a
realizao do seu prprio organigrama analtico, este plano tambm nos permitiu
confirmar a categorizao e ampliar conceitos.
Este propsito tambm se reflectiu na troca de experincias e opinies informais com
outros elementos da equipa de trabalho pr-hospitalar, como por exemplo alguns
mdicos durante os turnos de trabalho da investigadora na actividade pr-hospitalar.
No sentido de verificar ainda de forma mais reflexiva a anlise empreendida, realizmos
um Focus Group final com os entrevistados que residiam no Algarve, para a
validao da informao e categorizao obtida. O resultado desta estratgia foi
condicionado pela disponibilidade dos entrevistados, que possibilitou a reunio conjunta
unicamente com trs elementos. No entanto, desse encontro, da troca de informao
individual com os entrevistados nas mudanas ocasionais de turno no decorrer do
exerccio profissional pr-hospitalar, e aps contactos telefnicos estabelecidos com a
entrevistadora por mais cinco informantes, obtiveram-se importantes contributos para a
investigao, permitindo confirmar conceitos e alargar dimenses do trabalho.
O retorno ao campo para refinar e consolidar as categorias foi um procedimento que a
metodologia preconiza e que se utilizou em vrios momentos neste estudo, com a
repetida audio udio das entrevistas, no sentido de apreender sentido s expresses e
categorizao efectuada. A comparao do modelo terico emergente com a literatura e
investigao
existentes,
com
as
opinies
dos
enfermeiros
recolhidas
internacionalmente que foram alvo de anlise similar, foram o passo final para
aumentar a consistncia e validade do estudo. Um trabalho de anlise da informao que
s ser realado posteriormente, quando se fizer a discusso dos resultados.
66
67
68
A audcia para iniciar este captulo do trabalho no foi uma deciso fcil, a insegurana,
a dvida e a incerteza sobre a classificao de dados obtidos foram sentimentos difceis
de controlar, contudo, foi uma resoluo necessria para progredir nesta tarefa. Para
isso, socorremo-nos da ajuda dos autores da Grounded Theory que estamos a seguir,
Strauss e Corbin (2008, p. 239), referem que na altura de decidir escrever a histria
analtica do fenmeno, a classificao pode at levantar algumas dvidas sobre a
histria analtica ou apontar algumas quebras na lgica. Se isso ocorrer, o pesquisador
no deve-se desencorajar; o pior que pode acontecer a histria analtica tornar-se
qualificada e, dessa forma aperfeioada. esse aperfeioamento que almejamos ter
atingido escrevendo este captulo.
Pretendemos que esta parte do trabalho constitua o mago da investigao em torno do
primeiro objectivo. Aqui vamos apresentar passo a passo os resultados de vrias rotas
traadas rumo ao esclarecimento do fenmeno em estudo. Ambicionamos objectivar de
forma narrativa, os conceitos, as categorias encontradas, as suas propriedades e
dimenses, comear por induzir algumas preposies e a sua variabilidade, explanando
os critrios, as reflexes e o raciocnio que lhe deram origem.
Esta a oportunidade, de tentar comear a perspectivar uma conceptualizao do
Exerccio da Enfermagem Pr-Hospitalar, expondo em texto muitas das anotaes
riscadas e redigidas em papel, digitadas e redigitadas, diagramadas mltiplas vezes no
caderno da pesquisadora e em vrios ficheiros do computador. Desta forma,
arriscamos conceptualizar a natureza de uma realidade analisando-a atravs dos olhares
e sentires dos seus intervenientes no campo, buscando a concepo dos processos que
lhe esto subjacentes e a sua conectividade, explicitando sempre as estratgias que nos
permitiram produzir este conhecimento.
Do ttulo deste captulo faz parte o termo NAVEGANDO... justifica-se por dois
motivos. Por um lado uma terminologia associada dispora portuguesa dos
descobrimentos, cada viagem de navegao proporciona descobertas, novos mundos,
69
outros olhares, trata-se assim de uma aluso s revelaes que os dados nos
proporcionaram. Por outro lado, navegar implica sempre a definio de uma rota e
estratgias rumo a um porto. Nessa rota deparamo-nos sempre com dificuldades, com
tempestades e obstculos, que solicitam novas estratgias para recalcular rumos sem
perder de vista o porto de abrigo desejado. So as tempestades, as vrias opes e
estratgias para as vencer, as paisagens encontradas, as direces redefinidas que
queremos evidenciar, para l mais para diante mostrar o porto de abrigo onde chegmos,
ou onde os dados nos deixaram, esclarecendo o fenmeno em estudo.
A presente narrativa, bem como os diagramas que apresentamos sofreram inmeras
modificaes durante esta viagem, os dados que foram surgindo e as interpretaes
que deles fomos fazendo exigiram retrocessos, afastamentos, aproximaes e
reformulaes.
Mas isso mesmo uma caracterstica do mtodo. A este propsito, Fernandes e Maia
(2001, p. 64) referem, quando o investigador se compromete com um estudo com esta
metodologia, compromete-se com um percurso de anlise sujeito novidade que o
vaivm entre os dados e a anlise pode trazer, e que inclusivamente pode exigir a
reformulao das anlises j efectuadas anteriormente.
Vamos ento seguidamente, contar a histria da nossa navegao entre os dados rumo
ao porto de abrigo que o nosso fenmeno central.
nas suas causas, e as que se constituem como determinantes. Um fenmeno vive ainda
de respostas estratgicas s suas condies, e dos resultados que as condies e as
escolhas operam. O desenho metodolgico que esteve na gnese da explicao do
fenmeno foi a procura destas vrias categorias, atravs de o j citado Modelo
Paradigma de Codificao, que pode ser representado pelo seguinte diagrama.
Ilustrao 4 - Diagrama n 1 - Representao do Modelo Paradigma de Codificao
utilizado na anlise da informao
Fenmeno Central
CONDIES
CONTEXTUAIS
ESTRATGIAS
INTERVENIENTES
CONSEQUNCIAS
CAUSAIS
Assim, o aspecto inicial a realar aquilo que nos pareceu ser o contexto do fenmeno.
AS ESPECIFICIDADES
As condies contextuais de qualquer fenmeno revelam-nos, a envolvncia em que
este se desenvolve, os intervenientes, as relaes, os espaos, a interaco, as
caractersticas e particularidades. O onde, o quem e o quando. Nesta categoria
reunimos as propriedades e um conjunto de conceitos explicativos deste contexto.
O ambiente do exerccio pr-hospitalar de enfermagem, reveste-se de peculiaridades
de interveno muito prprias do seu mbito, com uma envolvncia que reflecte
aspectos de orgnica e dinmica singulares, com aco em lugares diversos, o recurso
a outros pares na operao, a diferentes relaes, aptides e interaces. Os
71
Interveno Pluridisciplinar
No que respeita estrutura orgnica que edifica este campo de aco, verifica-se que os
enfermeiros actuam nesta rea num contexto muito mais complexo e lato,
nomeadamente, de interveno em equipa pluridisciplinar que a base de
sustentao de uma dinmica conhecida como SIEM, onde a maioria dos entrevistados
72
de
autoridade
agentes
de
proteco
civil,
hospitais,
73
designados
TOTE
[Tcnico
Operador
de
Telecomunicaes de Emergncia]...
E12 (...) Tambm temos depois um contexto agora de psiclogos que
fazem parte de um projecto...
Relativamente interdependncia funcional referida nesta atmosfera pluridisciplinar, os
enfermeiros salientam ainda, um aspecto pouco comum a outras atmosferas de aco
clnica ou do exerccio profissional, como sejam a frequente limitao da
interdisciplinaridade clnica a dois elementos, como podemos verificar pela seguinte
afirmao.
E7 lgico que se temos uma situao de emergncia, a gente actua na
situao de emergncia, temos uma equipa e um faz uma coisa e o outro faz
outra. H umas mais se calhar viradas para o enfermeiro e outras para a
parte mdica...
E7 somos uma equipa no ! H um mdico, h o enfermeiro, estou a
falar da VMER, se for numa ambulncia numa SIV, h o enfermeiro e h
um Tcnico da Ambulncia...
A pluridisciplinaridade da interveno neste contexto pressupe, responsabilidades. A
maioria dos entrevistados refere que neste contexto, a responsabilidade partilhada
por todos os actores em cena, contribuindo individualmente com a sua funo e
experincia para o sucesso operacional do trabalho de equipa.
E1 (...) de todos os actores como diz o prprio SIEM, somos todos
responsveis, desde a populao at ao elemento mais diferenciado.
E2 todos os intervenientes so... deveriam ser a maioria das vezes
ouvidos, tanto o tcnico que tem uma experincia, ou mais experincia se
calhar a nvel de tcnicas de ambulncia, como o enfermeiro porque tem
mais experincia a nvel relacional, ou a nvel de outro tipo de tcnicas, e o
mdico pelo conhecimento que tem da clnica...
74
76
77
Alguns enfermeiros referem que essas crispaes, so mais comuns nos bastidores
do campo de aco do que no terreno. O sentido profissional dos intervenientes e o bom
senso fruto da experincia, por norma imperam, conseguindo-se a eficcia pretendida no
desempenho das equipas pluridisciplinares.
E6 (...) as pessoas genericamente tm bom senso (...) quando ns estamos
perante uma vtima que precisa de ns, eu acho que tendemos todos
naturalmente (...) a concentrar-se efectivamente naquilo que importante
para a vtima (...) colocamos claramente para segundo plano aquilo que
so todas estas questes que so meramente acessrias de tudo isto.
E8 (...) [as relaes] esto a ser mais extraordinrias porque ao
contrrio... s vezes nos bastidores poder haver mais guerras de cada um
dos intervenientes (...) mas, a nvel do campo, do terreno...
Os entrevistados referem que para este relacionamento profissional efectivo, contribui a
relao interpessoal que todos os intervenientes tm localmente ou regionalmente. O
bom ambiente de trabalho e a boa articulao de todos os intervenientes, favorecido
pelo conhecimento pessoal uns dos outros, sendo mais fcil relacionarem-se e terem
confiana mtua.
E9 Eu acho que... cada vez vai havendo menos conflito, tambm porque j
se... as pessoas j se vo conhecendo, j se vo relacionando umas com as
outras, j vo tendo mais confiana no trabalho dos outros...
E12 Agora todos ns nos conhecemos e conhecemos no s pela parte
profissional, conhecemos um bocado... (...). fora do contexto de trabalho, e
isto facilita muito... a interveno em termos de... de contexto prhospitalar.
Vejamos neste momento o que diz respeito segunda subcategoria.
Interveno abrangente no ciclo vital
situao crtica no seu ciclo vital, fora das unidades de sade, o ambiente de aco
mais relatado pelos informantes.
E1 (...) abordamos a vtima e actuamos pelos nossos protocolos, em
situaes crticas
E12 As situaes crticas se... e efectivamente nessas ns somos... temos
uma componente muito forte (...)
Nos relatos anteriores, percepciona-se j um desempenho a que est associado elevado
grau de complexidade, proveniente sobretudo da urgncia na rapidez da interveno
por disso dependerem os resultados. Esta perspectiva reiterada em afirmaes como as
que se seguem.
E2 a maioria das intervenes so nesse sentido, so medidas invasivas,
ou mais agressivas, que... que vo fazer melhorar rapidamente ou no o
estado inicial do doente.
E2 (...) a rapidez com que a coisa acontece... e que, sei l, sermos muitas
vezes obrigados a abandonar o local rapidamente com a vtima (...)
E11 situaes (...) em que institumos procedimentos em que se salva a
vida do doente (...) a gente quando vai, vai para optimizar do ponto de vista
clnico o doente (...)
A actuao no contexto da pessoa em situao crtica, exige dos enfermeiros aptides
para gerir o stress destes cenrios, para adequar as suas capacidades e os seus
sentimentos.
E1 (...) quando nos aparece essa pessoa que conhecida... um choque
mas temos de ter a capacidade de aguentar.... mas esse o nosso papel...
mas temos muitas vezes de ter uma grande capacidade de encaixe...
E5 A questo do stress enquanto pessoa e enquanto enfermeiro,
extremamente importante, naqueles momentos crticos conseguir manter a
calma!
Contudo, os entrevistados referem, que o leque de competncias para o exerccio prhospitalar est, muito para alm da habilidade da interveno na pessoa em situao
82
84
CATEGORIA 1 - AS ESPECIFICIDADES
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
INTERVENO PLURIDISCIPLINAR
INTERVENO ABRANGENTE
NO CICLO VITAL
DIVERSOS ESPAOS DE
TRABALHO
- Necessidades de cuidados:
vrias ndoles patolgicas e
sociais.
- Actores:
Interventores do SIEM; interveno
clnica com dois elementos.
- Responsabilidades:
partilhada; todos os interventores
importantes; hierarquia da
responsabilidade; modelo de liderana
com team leader; articulao
funcional.
- Relaes:
fundamentais ao bom desempenho;
menos estratificadas
hierarquicamente; crispaes e atritos
mais comuns aos bastidores;
favorecidas pelo conhecimento
pessoal.
- Alvos de Cuidados:
a pessoa, a famlia e a
comunidade; eventos do ciclo
vital do nascimento morte.
- Pessoa em situao crtica:
elevado grau de
complexidade; aptides para a
interveno; competncias
para alm da interveno na
pessoa em situao crtica.
Paralelamente diversidade deste contexto de aco, percebido quem dele faz parte,
quando acontece e onde, os informadores identificam um conjunto de mediadores que
intervm no seu exerccio nesta actividade. Enunciamos seguidamente a nossa segunda
categoria, a dos mediadores.
CATEGORIA 2 CONDIES INTERVENIENTES
OS MEDIADORES
Formao Acadmica
86
A formao dos enfermeiros dirigida ao cuidado global da pessoa como ser nico com
necessidades individuais. Os entrevistados consideram que a sua formao acadmica
os prepara, e lhes permite uma interveno mais abrangente e satisfatria para as
pessoas neste mbito.
E5 () parece que estamos mais despertos para certas coisas que no
consigo ver noutros intervenientes que se regem muito s pela parte
tcnico-cientfica e esquecem a outra parte ns estamos mais despertos
enquanto enfermeiros.
E6 acho que os enfermeiros tm essa grande capacidade, pela preparao
que tm, pela, enfim pelas competncias que vo adquirindo tambm no
contexto da prtica diria tm essa mais valia de poder perceber melhor
essa globalidade e de poder cuidar melhor quer da pessoa, quer da situao
da pessoa... eu acho que este o nosso, se h alguma coisa que nos
podemos... transpor como mais valia penso que ser isto no .
Segundo os informantes, a formao acadmica um recurso facilitador da interveno
nesta actividade pelas competncias abrangentes que lhes proporciona. Contudo, a
aco nesta actividade exige formao especfica, os entrevistados no deixam de ter
sentimentos ambguos ao referir lacunas na formao acadmica especfica desta
rea, impondo-lhes mais empenho.
E2 (...) vrias tcnicas que no teramos conhecimento delas (...) do curso
base. Em situaes de trauma e afins o curso base refere muito
pouco...(...)
E3 "A formao de Emergncia Mdica no existe uma lacuna grave
de formao de base.
Os entrevistados referem ainda que esta lacuna na formao acadmica de base, uma
lacuna transversal a todos os profissionais de sade da interveno, que acaba por
dificultar a sua aco na actividade profissional.
E1 lgico que no samos da escola preparados para trabalhar no prhospitalar como mais ningum sai no ?!
87
Experincia Clnica
89
91
funcionem... isto so... uma coisa clara, no vale a pena estarmos aqui
com, aqui a falar nas coisas anos e anos a fio...
E10 O nosso sistema pr-hospitalar... continua... a par de todas as coisas
que se passam no nosso pas, continua... eu no digo deficiente mas
continua incompleto.
As diferenas das responsabilidades na aco, na regulao, na avaliao da
actividade e dos actores, tambm suscita comparaes, ficando patente a dificuldade de
afirmao profissional neste campo de aco.
E4 Os feed backs que temos do exterior que muitas das vezes essas
carreiras, foram... foram formadas e foram criadas para se... para suprir
faltas de tcnicos mais diferenciados na rua. Se em Portugal os temos,
porque no p-los a trabalhar...
E11 Para teres uma ideia, portanto na... nos Estados Unidos eles todos os
meses recebem uma ficha que tm de preencher... e enviar, e depois sobem
em funo disso, e as avaliaes que tm.
Os entrevistados deixam tambm antever diferenas nas competncias, quando
comparam a actividade no plano internacional.
E5 (...) no pr hospitalar no s o tratar mas tambm o prevenir e eu
acho que nos falta muito essa ainda muito essa essa vertente est um
pouco mais desenvolvida noutros, noutros pases. O pr-hospitalar tambm
tem muito um papel... interventivo nessa situao
E12 ...efectivamente o enfermeiro um tcnico que na rua... tem uma mais
valia de poder fazer uma triagem, e essas triagens h protocolos que podem
ser desenvolvidos, e em alguns pases j existem... realmente este tipo de
conceito, em que em funo da avaliao do famoso diagnstico de
enfermagem, que muita gente tem um bocado de dificuldade em aceitar
isto...
A formao acadmica, a experincia clnica, a evoluo da prtica pr-hospitalar e a
comparao da actividade com outros contextos mundiais, so factores intervenientes
93
CATEGORIA 2 - OS MEDIADORES
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
FORMAO ACADMICA
EXPERINCIA CLNICA
EVOLUO DA
PRTICA PR
HOSPITALAR
COMPARAO COM
OUTROS
CONTEXTOS
- Recurso facilitador:
maior rapidez e
progresso na formao
especfica; permite
interveno abrangente
- Favorece a aco no
contexto profissional:
faz diferena na
resoluo de situaes
complexas
- Lacunas na formao
especfica:
lacuna de todos os
profissionais de sade
- Beneficia de perfil de
desempenho prximo
da pessoa situao
crtica
- Incluem-se no
processo evolutivo
com contributo
prprio:
necessidade clnica de
interveno e evoluo
paralela do exerccio
- Desempenho de
vrias funes:
Ampliao de funes
no crescimento da
prtica; funes desde
a formao rea
operacional
- Diferenas no
reconhecimento:
lacunas no
funcionamento do
modelo
- Diferenas nas
responsabilidades
- Diferenas nas
competncias
As especificidades e diferenas do contexto do exerccio profissional na actividade prhospitalar, sofrem influncia de um conjunto de condies intervenientes, a que
chammos mediadores, onde se incluem factores que interferem na categoria central
do fenmeno. Factores que, como referimos preparam e favorecem a aco neste campo
do exerccio profissional, mas, que pelas suas caractersticas ambivalentes, dificultam a
aco contribuindo para o desfecho final.
Parece pertinente fazer agora uma reflexo, e verificar o que os dados disponveis nos
esto a querer mostrar. Conseguiremos j vislumbrar o fenmeno central em estudo
nesta pesquisa, atravs do olhar dos enfermeiros sobre esta sua actividade?
94
95
CATEGORIA CENTRAL
EXERCCIO DE ENFERMAGEM PR-HOSPITALAR
ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISIONAL
FOCOS CAUSAIS
96
Formao Especfica
Uma das principais falhas apontadas formao especfica a sua curta durao, os
enfermeiros referem que difcil ser competente nessa circunstncia. Vale-lhes assim a
sua experincia hospitalar prvia e um investimento posterior na actividade.
E4 (...) bvio, houve tcnicas que eu no realizei, eu nunca tinha feito
imobilizaes... no em 10 dias de formao de VMER, que eu vou
aprender a fazer imobilizaes (...)
E5 (...) um curso de viatura mdica durante 15 dias no sei at que
ponto que nos garante tambm alguma competncia.
E11 (...)...obviamente que ningum, no se forma um bom profissional
num curso de 3 semanas, ele forma-se posteriori.
Os enfermeiros referem tambm a indiferenciao da formao especfica adicional
em enfermagem, referindo que h pouca distino dos contedos formativos para os
vrios interventores.
E7 (...) estamos a falar da VMER (...) claro que tens de fazer um curso,
uma formao para ires fazer para ficares habilitado, mas um curso
especfico, como tu vs, como tu sabes igual para todos, igual para o
mdico... no h diferenas... por isso, no h nenhuma formao
especfica que o enfermeiro...
Os entrevistados referem como barreira ao seu desempenho, a grande dificuldade em
realizar formao contnua Este modelo formativo, deveria ser o garante na promoo
de padres de qualidade no desempenho profissional, que colmataria as lacunas
referidas na formao inicial especfica. Os enfermeiros reconhecem-no como
primordial numa rea de excelncia como esta rea do exerccio. Contudo, revelam que
pouco disponvel no contexto profissional.
E8 A formao digamos contnua de, de... a nvel do INEM, que, que...
muito escassa, muito escassa.
E10 . Eu acho que este acompanhamento, a formao contnua que
onde est a grande lacuna neste momento.
98
elevados para quem... para quem quer aprender e quer saber mais, ter uma
melhor, uma melhor formao na rea... e esse o estado em que estamos.
E3 Ningum nos d dispensa, para formao a esse nvel. Formao mais
prolongada, enfim que exija mais tempo, e que exija mais tempo retirado ao
servio. muito complicado essa, essa cedncia nos ser dada ()
Esta dificuldade na formao contnua, leva muitos dos enfermeiros a um percurso
formativo autodidacta, cujo livre arbtrio no lhes parece o ideal.
E10 a componente formativa devamos aprofundar mais, isto dado pelo
Instituto Nacional de Emergncia Mdica, seno temos de ser autodidactas.
Que o que acontece muitas vezes.
E11 Mas esse posteriori no existe, ou esse, ou esse profissional
alquimista ao ponto, como estava a falar de ir pesquisar e de querer
aprender e de ser sempre melhor, mas no podemos deixar isto ao livre
arbtrio de cada um e da vontade de cada um.
Os entrevistados no deixam de apontar responsabilidades por estas lacunas s
entidades reguladoras da profisso, no caso a Ordem dos Enfermeiros, por no
reconhecer efectivamente na carreira a formao existente, e no contemplar a criao
de formao reconhecida na rea pela tutela.
E2 Falta uma especialidade na rea com o dito reconhecimento. Existem
ps-graduaes sim, mas por exemplo a nvel profissional tm pouco
reconhecimento a nvel de carreira, no ?! Tm reconhecimento ao nvel
de currculo, mas no tm ao nvel de carreira (...) da parte da Ordem dos
Enfermeiros (...) penso que ser a entidade competente para... para fazer
emergir uma coisa dessas.
E6 [formao] h aqui um trabalho que talvez competisse... s
organizaes reguladoras das profisses no caso vertente a Ordem dos
Enfermeiros e a Ordem dos Mdicos.
No entanto, os dfices da formao especfica adicional no so os nicos culpados
deste esforo extraordinrio de afirmao profissional. Observemos a segunda
subcategoria.
100
Indefinies da Actividade
101
Alguns dos informadores referem que esta indefinio poder ser a causa de alguns dos
eventuais conflitos desta actividade profissional.
E11 E acho que a que a grande lacuna, porque isso o que que vai
levar, vai levar a que essa diversidade que, depende de quem esteja a
mandar, depende de quem depois recebe a ordem se a executa bem ou no.
Porqu? No h... o pr-estabelecimento dessa estratgia.
E12 Os grandes atritos que acontecem, realmente ... na contextualizao
do que isto, o que que andamos c a fazer, e para onde que vamos e o
que que somos. O problema passa por a.
Os enfermeiros no se cobem, de apontar responsabilidades a estas indefinies no
exerccio profissional, atribuem-nas internamente enfermagem, nomeadamente sua
tutela. Referem que a Ordem dos Enfermeiros no tem um papel interventivo na
regulao da actividade. No existe um enquadramento definido formalmente, e com
base legal que determine o papel do enfermeiro na emergncia pr-hospitalar.
E1 Houve um abandono na minha opinio em primeiro lugar de quem nos
Regula, a Ordem dos Enfermeiros... (...) a barreira muitas vezes posso
dizer, comea na prpria classe de enfermagem, de quem nos Regula.
E2 Primeiramente o pouco reconhecimento a nvel de carreira... da parte
da Ordem dos Enfermeiros (...)
Os enfermeiros referem que embora o reconhecimento do seu papel no impea o
desempenho, porque a paixo pela actividade muito motivadora, seria importante e
promoveria melhores performances.
E2 Primeiramente o pouco reconhecimento a nvel de carreira... no um
obstculo que me impea de trabalhar melhor... ou talvez, porque se
houvesse uma formao diferente, se fosse reconhecido... a forma como
trabalhamos acaba por ser diferente (...) porque todos precisamos de ser
reconhecidos para ter, para ter melhores resultados.
As culpas da enfermagem nesta indefinio do exerccio, no so apenas atribudas
tutela, a estrutura da classe profissional tambm chamada sua responsabilidade. Os
entrevistados manifestam que so os prprios enfermeiros que com a sua mentalidade,
102
106
Os recentes ambientes
de ajustamento funcional
da actividade,
tm sido
108
SUBCATGORIA
SUBCATGORIA
SUBCATEGORIA
FORMAO
ESPECFICA
INDEFINIES DA
ACTIVIDADE
ESTATUTO SOCIAL
DA ENFERMAGEM
PERCEPO DE
AMEAAS EXTERNAS
- Lacunas na formao
inicial:
porque insuficiente e
pouco profunda;
porque de curta
durao; porque
indiferenciada para os
interventores
- No exerccio profissional:
porque no h definio
formal de referencial de
competncias; porque a
indefinio causa conflitos;
so responsabilidades da
tutela; porque a
indefinio prejudica
performances; tem origem
na falta de coeso
profissional; tem origem na
filosofia da profisso
- Porque h baixo
reconhecimento da
interveno na
actividade:
por parte dos alvos
de interveno; por
parte dos pares de
interveno
Porque h mudanas
frequentes nos
modelos de
interveno; porque
percepcionam
ajustamentos polticos
de cariz economisista
- Dificuldade em
realizar Formao
Contnua:
porque pouco
disponvel no contexto
profissional; porque
no organizada;
porque a que existe
tem cariz avaliativo;
porque tem elevados
custos econmicos e
realizada com prejuzo
dos tempos livres;
porque no h
formao reconhecida
pela tutela ; fazem
percurso autodidacta
- Ausncia do registo
sistemtico das
intervenes:
porque registos so nulos
excepto SIV; porque no
reflectem intervenes de
enfermagem; faz-se
passagem informal de
informao; porque
acarretam perda de
informao
-Inexistncia de sistemas
de
monitorizao/avaliao
109
CATEGORIA 1 - AS
ESPECIFICIDADES
CATEGORIA 2 - OS
MEDIADORES
CATEGORIA 3 - OS FOCOS
CAUSAIS
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
INTERVENO
PLURIDISCIPLINAR
FORMAO ACADMICA
FORMAO ESPECFICA
- Os actores
- As responsabilidades
- As relaes
SUBCATEGORIA
- Recurso facilitador
- Lacunas (no prepara
completamente para a
interveno)
- Porque h dificuldade em
realizar formao contnua
SUBCATEGORIA
EXPERINCIA CLNICA
INTERVENO
ABRANGENTE EM TODO O
CICLO VITAL
- Favorece a aco no
exerccio profissional
- As necessidades de
cuidaddos
- Ausncia dificulta a
interveno
- Os alvos de cuidados
- Beneficia de perfil de
desempenho prximo da
pessoa em situao crtica
- A pessoa em situao
crtica
SUBCATEGORIA
INDEFINIES DA ACTIVIDADE
- No exerccio profissional
- Ausncia de registo
sistemtico das intervenes
- Inexistncia de sistemas de
monitorizao/avaliao
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
DIVERSOS ESPAOS DE
TRABALHO
EVOLUO DA PRTICA
PR-HOSPITALAR
- Resposta s necessidades
do sistema
SUBCATEGORIA
ESTATUTO SOCIAL DA
ENFERMAGEM
- Desempenho de vrias
funes
- Recurso percia da
prtica hospitalar
SUBACTEGORIA
COMPARAO COM OUTROS
CONTEXTOS MUNDIAIS
- Diferenas no reconhecimento
- Diferenas nas
responsabilidades
- Diferenas nas competncias
110
SUBACTEGORIA
PERCEPO DE
AMEAAS EXTERNAS
CATEGORIA 4 ESTRATGIAS
AS ROTAS
111
A Formao
112
Trabalho em Equipa
114
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
FORMAO
TRABALHO EM EQUIPA
PRESTAO DE
CUIDADOS GLOBAIS
- Essncia da
enfermagem:
habilidade oriunda da
formao acadmica
- Capacidade de ateno
ao pormenor
- Ateno ao ambiente e
famlia
- Uso do juzo clnico
estruturado
- Capacidade de actuar
por protocolos e "guide
lines"
CATEGORIA 5 CONSEQUNCIAS
RESULTADOS
Para as Pessoas
120
E8 ... o servio de urgncia de um hospital, transp-lo para fora e levlo... de uma forma um bocadinho proactiva...
Os entrevistados consideram assim, que o seu exerccio profissional nesta rea de
actividade proporciona, cuidados precoces segundo as boas prticas. O cumprimento
da legis artis e das guidelines de cuidados mais diferenciados, e dos tempos de
interveno mais adequados, so possveis com este modelo de interveno.
E1 (...) temos a capacidade de muitas vezes seguir o que j foi investigado
e foi provado que estava bem, a que ns fazemos a diferena!
E3 (...) enfartes, situaes de Vias Verdes, AVCs, muitos mais... so
identificadas muito previamente por ns, o que faz com que, o tempo de
evoluo da doena seja menor e o tempo de recuperao... e de mazelas da
pessoa doente tambm seja claramente menor.
Segundo os enfermeiros, esta precocidade de interveno profissional, pode mesmo ter
um impacto significativo ao nvel da mortalidade e da morbilidade, sobretudo das
pessoas em situao crtica.
E1 em situaes crticas de edemas agudos em que ns temos que actuar
(...) situaes de enfartes (...) e o profissionalismo naquilo que se faz... (...)
os nossos conhecimentos e as competncias que temos, fazem a diferena...
e muitas vezes aquela diferena entre a vida e a morte...
E6 Para quem como eu iniciou a actividade profissional numa urgncia
num outro tempo, numa outra realidade, percebe que apesar de tudo hoje
h... digamos uma diminuio sria da morbilidade, digamos assim. (...)
percebe-se claramente o estado em que chega uma vtima urgncia vindo
acompanhada por uma equipa VMER ou no (...) h alguma diferena e eu
acho que isto so ganhos que... eu no tenho dvidas (...)
A qualidade e a segurana de cuidados, tambm so asseguradas nesta precocidade de
interveno segundo as boas prticas pela experincia hospitalar dos enfermeiros.
E1 E acima de tudo o cidado, o utente, o cliente, a vtima ganha um
enfermeiro ao p dele, onde ele precisa!
121
122
123
Outro conceito que se encontra nas entrevistas como resultado do empenhamento dos
entrevistados, a sensao de reconhecimento social, embora uma das causas
identificadas para a continuidade do esforo de afirmao seja este baixo
reconhecimento (categoria 3), este esforo vai surtindo frutos.
E3 A me, julgo que s ficou a saber que eu era enfermeiro no final. De
qualquer forma ficou muito agradecida por tudo o que foi feito
obviamente. (enfermeiro SIV chamado a apoiar um parto num Servio de
Urgncia Bsico).
E7 (...) penso que j h muita coisa que eles j reconhecem que a gente
fornece populao, cuidados de conforto, segurana, informao,
formao que eles tanto precisam.
E8 Comearam a ter atitudes como por exemplo, eu nunca pensei que o
enfermeiro trabalhava tanto, nunca pensei que o enfermeiro me fizesse isso
tudo, agradeo-lhe imenso (...) quando se chega efectivamente realidade,
realidade e ao ver efectivamente aquilo que se faz... as pessoas tm outra
atitude em relao a ns.
Os enfermeiros no percepcionam apenas resultados positivos da sua contnua
dedicao afirmao profissional na emergncia mdica pr-hospitalar, experimentam
tambm incertezas, quebra de expectativas, desmotivao e frustraes, muito
relacionadas com a complexidade de resoluo dos focos causais (Categoria 3), versus a
eficcia do cumprimento das estratgias (categoria 4).
A frustrao e a quebra de expectativas manifestou-se na perda de funes de
interveno e desempenho no CODU.
E3 Os enfermeiros tm um papel fundamental. (...) neste momento esto
na primeira linha da emergncia. At h bem pouco tempo atrs e
infelizmente, at h bem pouco tempo atrs tambm estavam presentes nos
CODUse muita dessa, desse... desconsiderao desmotiva...
O dfice de enquadramento legal concreto e dificuldades formativas da actividade
tambm referenciado pelos informantes numa perspectiva de quebra de expectativa e
desmotivao por alguma ineficcia das estratgias (categoria 4).
125
pela
formao,
consecutivamente
questionadas
para
validao,
126
Para o Sistema/Organizao
E12 ...somos digamos uma profisso que abrange muitas reas e temos
um conhecimento muito geral na rea da sade, era uma mais valia saber
aproveit-los.
Este desaproveitamento de recursos humanos reiterado, manifesta-se na decepo dos
enfermeiros com a evoluo do exerccio profissional nacional no sistema/organizao.
H profissionais insatisfeitos e desmotivados.
E6 um pas pobre na forma como efectivamente... passa a vida a... a no
aprender com os seus prprios erros e com os erros que outros vo
cometendo no ...
E7 se queres fazer enfermagem ou pr-hospitalar tens de ter a outra parte
que te ajude, tanto poltica, como financeira, como... tudo, isso d todo um
suporte que tem de ser... agora como , eu sinto por vezes, no
reconhecido a esse nvel, por isso essas barreiras vo surgir sempre.
Fica nesta categoria tambm demonstrada a complexidade e ambiguidade deste contexto
do exerccio, tal como vinha a ser descrito, permanecendo o confronto entre os focos
causais no resolvidos por estratgias sugeridas, mas no implementadas. Continuando
assim evidente, o reflexo na necessidade de continuidade do compromisso com a
afirmao profissional dos enfermeiros no presente.
Na pgina que se segue podemos ver a sntese grfica desta categoria na Ilustrao 10
Tabela 6.
Est quase pronta a apresentao dos vrios conceitos, e categorias explicativo do
fenmeno, tal como o percebemos. Talvez seja til apresentar a sua representao
grfica at ao momento, podemos observ-lo agora na Ilustrao 11 Diagrama 3 j
composto com todas as categorias.
A globalidade e a conjuntura do fenmeno esto agora mais perto do seu entendimento
aps a apresentao das vrias categorias e subcategorias. Nesta conturbada navegao,
aproximamo-nos agora do to desejado porto de abrigo, o espao da completa
explicao do fenmeno em estudo.
128
CATEGORIA 5 - CONSEQUNCIAS/RESULTADOS
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
PARA AS PESSOAS
PARA OS ENFERMEIROS
PARA O
SISTEMA/ORGANIZAO
- Evoluo do desempenho
profissional:
voto de confiana com o
projecto SIV
- Continuidade de cuidados:
conhecimento das necessidades de
cuidados e mecanismos do sistema;
encaminhamento para estruturas
adequadas; antecipar cuidados e
direcionar precocemente intervenes
- Reconhecimento Social
- Cuidados multidimensionais:
proporcionam bem estar s pessoas
- Incertezas, quebra de
expectativas, desmotivao
e frustraes:
perda de funes no CODU;
dfice de enquadramento
legal e dificuldades
formativas; desadequao
dos protocolos de actuao
face s competncias;
protocolos condicionam a
autonomia da prtica
- Diferenciao de
cuidados da rede de
socorro pr-hospitalar:
uso mais racional dos
servios de sade
- Desaproveitamento de
recursos:
profissionais;
profissionais insatisfeitos
e desmotivados
Antes de partirmos para a etapa final da apresentao dos dados, falta no entanto,
apresentar algumas interligaes entre as vrias categorias at esta fase, para melhor
compreendermos a dinmica aqui presente. A maioria delas j foi sendo apresentada na
explanao do fenmeno.
A Ilustrao 12 - Diagrama 4 apresenta os vrios elos de interligao. Podemos afirmar
que existe uma ligao sucessiva entre as vrias categorias do fenmeno. Mas, esta
relao para alm de sequencial, tambm recproca, entre as vrias condies do
fenmeno, as especificidades e complexidade do contexto activam mediadores de aco,
que pela sua ambiguidade se constituem focos causais do fenmeno. A sequncia
continua, quando estas condies determinam estratgias efectivas e sugeridas, que
produzem resultados ambivalentes, perpetuando assim o fenmeno.
129
CATEGORIA CENTRAL
EXERCCIO DE ENFERMAGEM PR HOSPITALAR - ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO
PROFISSIONAL
CATEGORIA 1 - AS
ESPECIFICIDADES
SUBCATEGORIA
INTERVENO
PLURIDISCIPLINAR
- Os actores
CATREGORIA 2 - OS
MEDIADORES
CATEGORIA 3 - OS
FOCOS CAUSAIS
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
FORMAO ACADMICA
FORMAO ESPECFICA
FORMAO
PARA AS PESSOAS
- Recurso facilitador
- Lacunas na formao especfica
SUBCATEGORIA
- Porque h lacunas na
formao inicial
- Formao em servio e
contnua
- Porque h dificuldade
de realizar formao
contnua
EXPERINCIA CLNICA
SUBCATEGORIA
INTERVENO ABRANGENTE
EM TODO O CICLO VITAL
- As necessidades de cuidados
- Os alvos de cuidados
- A pessoa em situao crtica
SUBCATEGORIA
DIVERSOS ESPAOS DE
TRABALHO
CATEGORIA 5 - AS
CONSEQUNCIAS
SUBCATEGORIA
- As responsabilidades
- As relaes
CATEGORIA 4 - AS
ESTRATGIAS
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
INDEFINIES DA
ACTIVIDADE
TRABALHO EM EQUIPA
- Ausncia de registo
sistemtico das intervenes
- Inexistncia de sistemas de
monitorizao/avaliao
- Formao peridica
- Continuidade de cuidados
- Cuidados multidimensionais
SUBCATEGORIA
PARA OS ENFERMEIROS
- Formao ps-graduada
SUBCATEGORIA
ESTATUTO SOCIAL DA
ENFERMAGEM
SUBCATEGORIA
PERCEPO DE
AMEAAS EXTERNAS
- Evoluo do desempenho
profissional
- Reconhecimento social
SUBCATEGORIA
PRESTAO DE CUIDADOS
GLOBAIS
- Essncia da Enfermagem
- Capacidade de ateno ao
pormenor
-Ateno pessoa e famlia
- Uso de juzo clnico
estruturado
- Capacidade de actuar por
protocolos e "guide lines"
130
CATEGORIA 2 OS MEDIADORES
Formao Acadmica
Formao Especfica
Recurso Facilitador/Lacunas
Lacunas na Formao
Inicial/Dificuldades na
realizao de Formao
Contnua
Experincia Clnica
Favorece a aco/No doente
crtico
Indefinies da Actividade
No exerccio Profissional
/Ausncia de Registos
Contributo prprio/Desempenho
de vrias funes
Sistemticos das
Intervenes/Inexistncia de
monitorizao e avaliao
Diferenas no Reconhecimento;
nas Responsabilidades; nas
Competncias
Percepo de ameaas
externas
Exerccio de
Enfermagem PrHospitalar
Esforo Contnuo de
Afirmao
Profissional
CATEGORIA 4 - ESTRATGIAS
CATEGORIA 5 - CONSEQUNCIAS
Formao
Para as Pessoas
Contnua/prtica Clnica/PsGraduada/Peridica
Cuidados Hospitalares no
terreno/Continuidade de
Cuidados/Cuidados Multidimensionais
Trabalho em Equipa
Prestao de Cuidados
Globais
Essncia da
Enfermagem/Ateno ao
pormenor/Ateno ambiente
e famlia/Uso de Juzo Clnico
Estruturado/Capacidade de
actuar por protocolos
Para os Enfermeiros
Evoluo do
Desempenho/Reconhecimento/Incerte
zas e Frustraes
Para a Organizao
Diferenciao do Socorro PrHospitalar/desaproveitamento de
recursos
131
132
A permanncia do fenmeno vivo demonstra-nos, que ele depende de condies que lhe
permitem a aco.
Assim, a categoria central, esforo contnuo de afirmao profissional dos enfermeiros
no contexto do exerccio pr hospitalar, determinado por um conjunto de conceitos
que gravitam sua volta e o justificam, integrando-o. Passemos assim a esta explicao
final.
CATEGORIA CENTRAL
EXERCCIO DE ENFERMAGEM PR-HOSPITALAR
ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISIONAL
Competncias Tcnicas
133
Competncias Cientficas
135
Competncias ticas
Todos sabemos que os princpios ticos so, uma pedra basilar no mbito de qualquer
ambiente laboral. A competncia tica do domnio do cdigo deontolgico dos
enfermeiros, e tambm muito referenciada pelos entrevistados como necessria ao
desempenho do exerccio pr-hospitalar. Emergem das suas afirmaes princpios
ticos ligados dignidade humana, como por exemplo: o dever de informar.
E2 Com a vtima mais importante ainda, ou to importante para no
permitir que a sua, que a sua condio piore... a pessoa se tiver
conhecimento do que que se est a passar ou pelo menos que estamos a
fazer o melhor, e ter esse, ter esse conhecimento, explicarmos o que que
estamos a fazer, tudo isso... vai diminuir muito o seu stress (...) a meteremlhe cintas volta e a espetarem-lhe agulhas no corpo e a meterem-lhe
coisas pelo nariz, e ele no souber o que que lhe esto a fazer, os seus
nveis de stress vo aumentar muito mais... importantssimo haver esta
explicao, esta relao com a pessoa que... que o enfermeiro est
habilitado a fazer.
E7 (...) a transmisso da informao do mdico para o utente, ou o doente
um bocado fria, e por isso que o enfermeiro est a para... para aquecer
um bocadinho essa informao. (...) ajustamos a nossa informao s
condies do utente, isso uma das coisas que ns enfermeiros aprendemos
(...) acho que isso uma coisa que escapa um bocado a outras reas de
sade.
A garantia dos direitos das pessoas e da no maleficncia.
E5 por exemplo de situaes de maus tratos (...) mas muitas vezes, ter a
capacidade de verificar que aquilo que somos activados ou o mecanismo de
136
Reconhecimento de Capacidade
Profissional Intrnseca
A afirmao profissional numa rea do exerccio s possvel, se os elementos dessa
profisso tiverem a percepo da sua capacidade de interveno. Os enfermeiros
entrevistados deixam bem clara a convico da sua competncia para a aco na
emergncia pr hospitalar, considerando que trazem ganhos em sade.
E11 ...o trabalho que a gente faz um trabalho altamente diferenciado,
portanto temos capacidades para o fazer, temos de ter formao especifica
para o fazer...
E12 (...) com a interveno dos enfermeiros (...) porque temos forma de
articular-nos... e tambm... sabedoria e conhecimento cientfico para
podemos realmente ser uma arma de rentabilizao em termos de cuidados
de sade.
Terminada a explanao desta categoria, importa verificarmos a sua representao
grfica na Ilustrao 13 Tabela 7.
Esta explicao final a que procedemos, no tem como objectivo acrescentar qualquer
mudana s interligaes das categorias que apresentmos anteriormente, as relaes
que se estabelecem no nosso fenmeno permanecem tal como as apresentmos. O
propsito deste esclarecimento final, apenas tornar mais claro o fenmeno central.
definir os princpios que tornam possvel a aco dos enfermeiros no esforo de
afirmao profissional, por assim dizer, caracterizar o fenmeno central no seu
interior. Um esforo de afirmao profissional arroga-se, de competncias e capacidades
que gravitam em seu torno, que precisam ser esclarecidas para melhor percepo deste
contexto.
139
CATEGORIA CENTRAL
ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISSIONAL
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
SUBACATEGORIA
COMPETNCIAS
TCNICAS
COMPETNCIAS
CIENTFICAS
COMPETENCIAS
TICAS
- Capacidade
imprescindvel:
Realizada
autonomamente
ou por
protocolo;
destreza na
rapidez da
execuo
- Conhecimento
acadmico
terico dos
enfermeiros:
Mtodo
cientfico na
prestao de
cuidados;
tcnica
fundamentada
no domnio
cientfico
- Princpios ticos
ligados dignidade
humana:
Dever de informar;
direitos das pessoas e
no
maleficncia;dignidade
humana nos hbitos,
cultura, pudor,
vivncia da morte
COMPETNCIAS
DE AJUDA PELA
RELAO
RECONHECIMENTO
DE CAPACIDADE
PROFISSIONAL
INTRNSECA
- Necessidade da
interveno:
Recursos:
empatia,
interveno
psicolgica,
aptido
comunicacional,
toque;
interveno no
processo de luto;
mais preparao
pela sua
formao
- Percepo da sua
capacidade de
Interveno
Qualquer actividade profissional conta com os seus recursos para o exerccio. Num
contexto de esforo de afirmao profissional, estes tm tendncia a realar-se no
sentido da confirmao de habilidades de interveno. Neste sentido, os enfermeiros
enfatizam todas as suas normais aptides profissionais para confirmar a aco neste
contexto. Referem ter um sentimento intrnseco de capacidade profissional para agir
nesta rea. Possuir, competncias tcnicas, cientficas, ticas, e uma habilidade muito
prpria da enfermagem, a competncia de ajuda pela relao que consideram de grande
utilidade neste exerccio profissional.
Este esclarecimento adicional da categoria central, pode ser apresentado graficamente
desta forma.
140
Competncias
Tcnicas
Reconhecimento
de Capacidade
Profissional
intrnseca
Competncias
de Ajuda pela
Relao
Competncias
Cientficas
Competncias
ticas
141
CATEGORIA 2 - MEDIADORES
Interveno
Pluridisciplinar
Formao Acadmica
Formao Especfica
Recurso Facilitador/Lacunas
Lacunas na Formao
Inicial/Dificuldades na realizao
de Formao Contnua
Experincia Clnica
Actores/
Responsabilidades/
Relaes
Interveno
Abrangente Ciclo Vital
Indefinies da Actividade
Necessidade de
Cuidados/ Os alvos de
cuidados/ A pessoa em
situao crtica
Contributo prprio/Desempenho
de vrias funes
No exerccio Profissional
/Ausncia de Registos
Sistemticos das
Intervenes/Inexistncia de
monitorizao e avaliao
Estatuto Social da Enfermagem
Diversos Espaos de
Trabalho
Diferenas no Reconhecimento;
nas Responsabilidades; nas
Competncias
Competncias
Tcnicas
Reconhecime
nto de
Capacidade
Profissional
intrnseca
Exerccio De
Enfermagem Prhospitalar
Competncias
de Ajuda pela
Relao
CATEGORIA 4 - ESTRATGIAS
ESFORO
CONTNUO DE
AFIRMAO
PROFISSIONAL
Competncias
ticas
CATEGORIA 5 - CONSEQUNCIAS
Formao
Para as Pessoas
Contnua/Prtica clnica/PsGraduada/Peridica
Cuidados Hospitalares no
terreno/Continuidade de
Cuidados/Cuidados Multidimensionais
Trabalho em Equipa
Prestao de Cuidados
Globais
Essncia da
Enfermagem/Ateno ao
pormenor/Ateno ambiente
e famlia/Uso de Juzo Clnico
Estruturado/Capacidade de
actuar por protocolos
142
Competncias
Cientficas
Para os Enfermeiros
Evoluo do
Desempenho/Reconhecimento/Incert
ezas e Frustraes
Para a Organizao
Diferenciao do Socorro PrHospitalar/desaproveitamento de
recursos
143
144
O incio deste novo captulo, no nos trouxe mais tranquilidade na leitura das cartas de
marear que nos permitiram a navegao. Embora ancorados no porto de abrigo, a
constante dinmica dos dados e dos seus significados nesta metodologia, continuam a
colocar-nos no horizonte sinais de tempestade, que temos a certeza s desaparecero
com o debate dos dados que falta a este relatrio.
Esta narrativa tem como propsito, desenvolvermos as vrias temticas e dimenses do
nosso fenmeno, trazendo a opinio de outros autores, de alguns resultados de
investigao sempre que oportunos, confrontando-os com a anlise dos dados que
efectumos. Atendendo s prerrogativas de liberdade da Grounded, nesta
comparao dos dados com a literatura, sempre que conveniente contamos ainda com,
as opinies recolhidas internacionalmente com os profissionais de enfermagem desta
rea de cuidados em Espanha (cinco), Frana (trs), Sucia (quatro), e ainda com a
nossa perspectiva sobre as ideias transmitidas e experincias internacionais vividas. Esta
discusso no tem apenas como propsito comparar os nossos achados com dados
internacionais e com o referido na literatura, mas tambm cumprir o objectivo a que nos
propusemos inicialmente de perspectivar alguma teorizao sobre este exerccio
profissional dos enfermeiros.
145
CATEGORIA 1 AS ESPECIFICIDADES
pessoas vtimas de acidente ou doena sbita (Chew, 2009). No nosso pas, nessas
entidades como actores temos, a Polcia de Segurana pblica, a GNR, o INEM, os
Bombeiros, a Cruz Vermelha Portuguesa, os Hospitais e Centros de Sade (Tribunal de
Contas, 2010; Costa, 2011).
Esta interdisciplinaridade de aco torna-se no entanto mais restritiva no que
respeita, prestao de cuidados mdicos de emergncia e evacuao secundria
entre postos de triagem e de socorro, e outras estruturas de sade, desde a criao do
Grupo de Sade e Evacuao Secundria pelo Decreto-Lei que regulamenta o Plano
Nacional de Emergncia em 1994, este contempla os mdicos, os enfermeiros, os
socorristas dos bombeiros e da Cruz Vermelha Portuguesa (mais recentemente os
Tripulantes de Ambulncia de Emergncia do INEM), que entre todos devem partilhar
responsabilidades e articular-se sob coordenao do INEM (Costa, 2011).
Nestas equipas multiprofissionais cada elemento tem uma funo, devendo trabalhar
em conjunto, tendo apenas como objectivo a garantia de um bom resultado final atravs
de um atendimento sistematizado, dinmico e com qualidade pessoa e famlia em
situao de emergncia. O cumprimento deste objectivo depende sobremaneira do
treino neste trabalho de equipa (Rocha et al, 2003; AZBN, 2010; Holmberg e
Fagerberg, 2010; Powell, 2010; Nutbeam, 2011; Nogueira e Sousa, 2011).
precisamente esta perspectiva de cooperao, que os responsabiliza e compromete
com o trabalho que desenvolvem, isto fica claro quando, Holmberg e Fagerberg (2010,
p. 7), referem the collaboration with their colleagues and other healthcare authorities is
the foundation as well as the condition for the registered nurses responsibility. At
porque bvio que, you never give medical care alone to a patient in critical condition
anywhere else in the medical world (Kronohage e Linder, 2005, p 28).
Nesta dinmica de trabalho, a responsabilidade da liderana outro aspecto fulcral no
resultado final, e neste mbito, muito diversa e partilhada nas vrias funes em aco
(AZBN, 2011). Dependendo do modelo de emergncia pr-hospitalar em vigor nos
vrios pases, essa funo distribuda a vrios interventores considerando a sua
competncia, (Jerry Nolan et al, 2010; Nutbeam, 2011; Breckwoldt et al, 2011;
Schuppen e Bierens, 2011).
147
evocada por um dos enfermeiros franceses (F2) questionados que actua num contexto
com mdico, quando diz que em contexto de mltiplas vtimas tm de existir estas
capacidades.
Estas afirmaes deixam antever a fundamental necessidade de articulao funcional
entre os intervenientes neste meio da emergncia plural, onde as fronteiras no que diz
respeito responsabilidade no podem ser reduzidas a um qualquer tipo de
procedimento, tratamento ou contexto, tendo de ser partilhadas (Decreto Lei N
248/2009) Fica claro o entendimento da complexidade da responsabilidade no contexto
pr-hospitalar
onde
no
mbito
clnico,
frequentemente
se
restringe
149
Isto tem como objectivo responder ao amplo espectro de situaes encontradas pelos
SEM contemporaneamente, visando apenas transportar para os hospitais as pessoas que
realmente precisam, respondendo assim sobrelotao dos Servios de Urgncia (SU).
Sabemos que acontece desde h largos anos nos pases nrdicos como a Sucia, a
Noruega e a Dinamarca (Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010;
Mollebjerg e Rasmussen, 2010), e comea a acontecer no Reino Unido (Machen, 2007),
particularmente na Irlanda e na Esccia (Melby e Ryan, 2005), tambm em Espanha na
regio da Galiza, e nos ltimos anos investigado e proposto para o futuro, por vrios
documentos estruturantes da rea da sade e do pr-hospitalar nos Estados Unidos da
Amrica (Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health
System [CFECUSHS], 2007; NHTSA, 2009; Committee on the Robert Wood Johnson
Foundation Initiative on the Future Nursing [CRWJFIFN], 2011).
Contudo, a emergncia mdica pr-hospitalar continua a estar conotada sobretudo com
situaes crticas e de grande gravidade, situaes em que o tempo urge, e em que a
interveno se baseia numa corrida contra o tempo, para ganhar espao de manobra
que permita potenciar as funes vitais e a vida das pessoas, quer seja na emergncia
mdica ou no trauma. (Mollebjerg e Rasmussen, 2010; Kruger et al, 2011; Mollberg et
al, 2011; Sisak et al, 2011; Wesley e Washick, 2012).
Encontrmos tambm esta percepo nos enfermeiros que entrevistmos, eles associam
este espao de aco a um elevado grau de complexidade, pela urgncia na rapidez
de interveno, pela diversidade e gravidade dos cuidados, e pela necessidade de
instituir procedimentos tcnicos, tendo em vista a optimizao do estado clnico da
pessoa. Estas convices encontram paralelo em mltiplos estudos que tivemos acesso.
So famosos os conceitos de golden hour no trauma grave, o door to baloon ou
door to needle na doena cardio e cerebro vascular, a urgncia da resposta na
desfibrilhao para as paragens cardiorespiratrias, a necessidade de rapidez e
precocidade de interveno na spsis, na insuficincia respiratria aguda, e nas
emergncias obsttricas. Tudo isto medido por um conhecido indicador standard, o
tempo de resposta inferior a oito minutos (Ting et al, 2008; Bohm et al, 2011; Kruger et
al, 2011; Mollberg et al, 2011; Pothitakis et al, 2011; Gonzalez et al, 2011; Murphy,
Colwell e Pineda, 2012; Wesley e Washick, 2012; Blanchard et al, 2012; Studnek et al,
2012).
152
Neste sentido, os nossos informantes referem que neste ambiente de aco, preciso
deter capacidades e aptides para agir assertivamente nos vrios cenrios da pessoa
em situao crtica. Associam-se usualmente a estes cuidados o foco nas competncias
biomdicas (Melby e Ryan, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010), mas, estes autores, e
ainda, Leiva (2005) e Bandeira (2008) definem outras capacidades exigidas para este
domnio do exerccio, como, ser flexvel, criativo e humilde na abordagem das tarefas,
ter fora interior e estabilidade que permita a aco. Rocha et al (2003, p. 698)
completam, que os profissionais desta rea devem demonstrar equilbrio emocional e
domnio tcnico adequado, mesmo em situao de estresse.
Os entrevistados tambm referiram, que o leque de competncias para o exerccio prhospitalar, est muito para alm da habilidade de interveno na pessoa em situao
crtica, at porque nem todas as situaes so graves e crticas neste ambiente (Hjalte et
al, 2007; Kruger et al, 2011). H muitos estudos que referenciam valores de 10 a 20%
para o nmero de chamadas dos SEM que constituem verdadeiras emergncias,
demonstrando-se que os enfermeiros podem ser um excelente recurso na optimizao
desse tipo de ocorrncias (Suserud e Haljamae, 1999; Melby e Ryan, 2005; Mollebjerg
e Rasmussen, 2010).
Holmberg e Fagerberg (2010) reiteram os entrevistados, mencionando, que para o
cuidado pr-hospitalar dos enfermeiros tambm imprescindvel a habilidade da relao
significativa com a pessoa. A este propsito, muitos estudos mostram que a rea da
emergncia pr-hospitalar muito mais complexa, precisando de capacidades para alm
das competncias clnicas no cuidar no contexto de emergncia (Melby, 2000;
Holmberg e Fagerberg, 2010). O cuidado mdico e de enfermagem so centrais na
prtica dos enfermeiros, o pensamento cognitivo e as competncias tcnicas so
fundamentais no seu labor, mas a profisso de enfermagem no pode ser reduzida a este
nvel. O cuidar dos enfermeiros pressupe o encontro com o ser humano, em que o foco
so vrias dimenses ticas e morais que emergem da proximidade com a pessoa e
famlia, o que se tem demonstrado muito til neste contexto (Holmberg e Fagerberg,
2010).
Nas peculiaridades deste campo do exerccio profissional que exigem preparao e
investimento por parte dos enfermeiros, estes referenciaram ainda, a diversidade do
espao fsico de trabalho fora das paredes de uma instituio de sade, expostas a
153
mltiplas condies adversas. A este propsito alguns autores referem que, pelo facto
das equipas trabalharem numa rea reduzida, muitas vezes em condies inadequadas
(espao, tempo, recursos humanos, equipamentos e materiais), se verifica que h
necessidade destes profissionais pr-hospitalares terem uma formao adequada, e
desenvolverem conhecimento especfico destas actividades (Rocha et al, 2003; Melby e
Ryan 2005; Leiva, 2005; Bandeira 2008; ASTNA, 2010; Holmberg e Fagerberg, 2010;
AZBN, 2011; Breckwoldt et al, 2011). Assim, o desafio transpor cuidados
hospitalares urgentes para estes espaos de trabalho, demonstrando qualificaes
para o desenvolver (Breckwoldt et al, 2011; Franschman et al, 2011; Nutbeam, 2011;
Schuppen e Bierens, 2011). Os enfermeiros tm respondido ao desafio, demonstrando
estas qualificaes e capacidades com preparao e competncias especficas nos
mais variados locais do mundo (Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005;
NHTSA, 2009; ASTNA, 2010; Holmberg e Fagerberg, 2010; Powell, 2010; AZBN,
2011; Schuppen e Bierens, 2011). A afirmao de mais um dos respondentes em
Espanha confirma esta perspectiva dos nossos informantes.
F11 Mi trabajo como enfermero pre hospitalario es una extensin de
mi experiencia de hospital a un contexto absolutamente diferente y
desprovisto del espacio fsico de un hospital y de todo lo que le
proporciona lo que obliga a una enorme capacidad de adaptacin y
flexibilidad tcnica y humana.
As particularidades do contexto pr-hospitalar, deixam antever o seu elevado grau de
complexidade, que requer o desenvolvimento de competncias acrescidas por parte dos
enfermeiros para garantir a interveno (Rocha et al 2003; ASTNA, 2010; AZBN,
2011), pensamos que ficou manifesta esta percepo. Torna-se agora necessrio
prosseguir este debate identificando os mediadores da interveno neste meio.
CATEGORIA 2 OS MEDIADORES
literatura (Melby, 2000; Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e
Fagerberg, 2010; Scuppen e Bierens 2011), importa ento clarific-lo.
O conhecimento a charneira da aco em qualquer actividade profissional,
especialmente em reas de elevado grau de complexidade como a enfermagem e por
exemplo, a medicina. Sendo que as duas se situam em Portugal, no grau mais elevado
de complexidade funcional, o grau 3 (Decreto Lei n 248/2009, artigo 11). Segundo
esta legislao no artigo 3, a formao acadmica atravs do nvel habilitacional,
que oferece as garantias para a aco dos enfermeiros, determinando que estes actuam
em complementaridade funcional relativamente aos demais profissionais de sade,
embora dotados de igual nvel de dignidade e autonomia de exerccio profissional.
Este quadro legislativo no seu artigo 6 no n 1 esclarece ainda que, a carreira especial
de enfermagem se organiza por reas de exerccio profissional e de cuidados de sade,
tais como as reas hospitalar e de sade pblica, bem como de cuidados primrios,
continuados e paliativos, na comunidade, pr-hospitalar e de enfermagem do trabalho,
podendo vir a ser integradas, de futuro, outras reas. Assim, a lei confirma a percepo
dos entrevistados, confirmando a sua qualificao para a aco pr-hospitalar,
proveniente do seu nvel habilitacional, reconhecendo-a assim como recurso
facilitador na interveno.
Logicamente que este recurso no facilitador apenas por estar consignado pela
legislao, a percepo dos enfermeiros vai para alm disso, eles referem que os
conhecimentos e experincia clnica associados sua formao acadmica, lhes
permitem capacidade de aco neste domnio. Esta tambm a convico dos
enfermeiros que responderam s nossas questes na Sucia, em Frana e em Espanha,
podemos confirm-lo na seguinte assero.
F4 The quality of the care can be improved because of that nurses has a
higher academic education.
Embora muitos estudos refiram no se conseguir provar o amplo benefcio dos SEM
com recurso a profissionais clnicos, h no entanto muitos indcios nestes estudos que
revelam melhores indicadores de resultados dependendo da expertise dos interventores
(Dick, 2003; Kronohage e Linder, 2005; Breckwoldt et al, 2011; Franschman et al,
2011; Nutbeam, 2011; Schuppen e Bierens 2011). H mesmo estudos americanos com
155
profissional, referindo que no os prepara para esta interveno. Esta rea de actividade
embora seja antiga na gnese dos profissionais de sade, esteve adormecida e afastada
durante algum tempo da sua prtica pelas mudanas nos paradigmas de aco vigentes,
que durante algumas dcadas preconizaram a ida da pessoa aos cuidados de sade, e no
dos cuidados de sade pessoa (Rodrguez, Mendoza e Gil, 2003).
Mas num novo paradigma de cuidados, a actividade pr-hospitalar, hoje uma rea
nova e em expanso (Rocha et al, 2003; Rodriguez, Benito e Peiro, 2003; CRWJFIFN,
2011). Sofreu um forte desenvolvimento nas ltimas dcadas face demanda de
cuidados imediatos imposta pela sociedade contempornea, especialmente no trauma
associado aos acidentes de viao, na emergncia mdica pelas doenas vasculares
(Oliveira, 2011), e nos ltimos anos pelas catstrofes tecnolgicas e naturais ocorridas
(11 de Setembro, 11 de Maro, Katrina, Tsunami na sia), que revelaram fragilidades
na resposta impostas pelo afastamento dos profissionais de sade do contexto externo s
paredes das instituies de sade (Leiva, 2005; NHTSA, 2009; Schulz e Koenig, 2009).
Este afastamento deveu-se em grande parte, ausncia de formao especfica da
actividade pr-hospitalar na grande maioria dos currculos acadmicos de base das
profisses de sade, que segundo muitos autores agora tm urgentemente de integrar e
desenvolver esta disciplina (Rocha et al, 2003; Chew, 2009; Wilson, 2009; Schulz e
Koenig, 2009; Andress, 2011; Hyde et al, 2011; Nutbeam, 2011).
Esta ausncia curricular dos cursos de base dos enfermeiros, levou algumas associaes
de enfermeiros de alguns estados americanos, como o caso Kentucky Board of
Nursing (2005, p. 4, 5), a dizer the curricula of prelicensure pratical nurse education
programs do not prepare the licensed practical nurse for practice outside a traditional
healthcare facility; therefore, a licenced pratical who provides care in the prehospital
emergency care environment should hold certification as an EMT or paramedic,
exigindo-lhes assim formao complementar na rea como tcnicos de emergncia
mdica, uma realidade durante alguns anos se estendeu a alguns estados Americanos.
Estas questes atestam o esforo de afirmao profissional dos enfermeiros nesta
actividade tambm fora de Portugal, e levaram a Emergency Nurses Association (ENA)
e a ASTNA, a tomar posies oficiais que esclarecem o papel dos enfermeiros no
ambiente pr-hospitalar, refutando a exigncia de certificados aos enfermeiros como
157
tcnicos de emergncia mdica, referindo que estes possuem habilitaes para este
exerccio, definindo at as aptides curriculares complementares a adquirir pelos
enfermeiros para adquirirem competncia na actividade pr-hospitalar (ASTNA, 2010;
AZBN, 2011).
A necessidade de esclarecimento sobre o papel do enfermeiro neste meio, e sobre as
aptides complementares dos enfermeiros, tambm foi sentida em Portugal, com a
Ordem dos Enfermeiros (2010) a emitir um parecer que no entanto pouco concreto e
objectivo - sobre a publicao de um Plano Estratgico de Recursos Humanos da
Emergncia Pr-Hospitalar criado pelo INEM e publicado pelo Ministrio da Sade
(INEM, 2010).
A formao complementar alis uma exigncia que se coloca de forma generalizada
para os profissionais de sade a nvel mundial, pudemos confirm-lo no quadro
conceptual que estamos a usar nesta discusso, por exemplo em artigos Suecos e
Holandeses (Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010; Schuppen e
Bierens, 2011; Franschman et al, 2011), o que confirma esta lacuna na formao de base
dos currculos acadmicos j referida.
Outro mediador referido pelos informantes para a interveno pr-hospitalar, a
experincia clnica prvia, uma prtica que favorece a interveno neste meio mais
complexo e imprevisto. Muitos autores confirmam esta ideia, referindo que a
experincia adquirida e mantida na actividade hospitalar, uma tremenda vantagem
absolutamente necessria s competncias a transferir para a actividade pr-hospitalar
(Kronohage e Linder, 2005; British Association for Imediate Care, 2008; ASTNA,
2010; Chew, 2010; Mollebjerg e Rasmussen, 2010; Ordem dos Enfermeiros, 2010;
Schuppen e Bierens, 2011).
Esta experincia clnica pode mesmo fazer a diferena na resoluo de situaes
mais complexas no pr-hospitalar, estando o foco no controlo hemodinmico atravs
das competncias nos procedimentos de emergncia mdica, deles fazem parte o
manuseio da via area, a ressuscitao, a reposio de fludos, o controlo de fracturas, a
administrao de frmacos de urgncia (British Association for Imediate Care, 2008;
Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et al, 2011).
158
159
Assim, o ideal seria ter sempre equipas mdicas disponveis, no entanto, os recursos
econmicos e humanos no permitem cumprir esse desiderato em todos os sistemas,
pelo que os enfermeiros pela sua experincia e conhecimento tm demonstrado cumprir
de forma muito eficaz esta necessidade (Kronohage e Linder, 2005), h mesmo um
estudo holands que compara as competncias dos mdicos e enfermeiros do seu SEM,
que revela no haver assim tantas diferenas nas mesmas, e logicamente que estas se
situam
em
procedimentos
especficos
de
SAV,
dando
como
exemplo
161
163
Assim, com naturalidade que entendemos este ambguo sentimento dos enfermeiros.
A experincia pessoal da autora na actividade confirma-nos a impresso que os
entrevistados citados tm fundamento, quando consideram no estarem definidas ou
optimizadas as competncias dos enfermeiros neste campo em Portugal. Consideram
que no lhes permitido colocar ao dispor da populao uma interveno que vise a
preveno, que possibilite a triagem e avaliao clnica com utilizao de diagnsticos
de enfermagem, com vista correcta utilizao dos recursos de sade, evitando por
exemplo a sobrelotao das urgncias hospitalares. Este dfice de optimizao dos
recursos do sistema de sade nacional uma viso que encontrmos criticada pelo
Tribunal de Contas (2010) no seu relatrio, e que percebemos estar mais desenvolvida
em pases como a Sucia, a Dinamarca, ou o Reino Unido (British Association for
Imediate Care, 2008; Holmberg e Fagerberg, 2010; Mollebjerg e Rasmussen, 2010), e
estar em desenvolvimento nos planos estruturantes do sistema de sade Americano dos
ltimos anos (NHTSA, 2009; CRWJFIFN, 2011).
Discutidos os mediadores que permitem a interveno dos enfermeiros, e
compreendidas as suas idiossincrasias, comea a ser notrio o esforo que os
enfermeiros tm granjeado para se afirmarem profissionalmente neste campo.
indispensvel agora analisar na literatura as suas causas.
Ordem dos Enfermeiros no seu Parecer sobre o Plano Estratgico de Recursos Humanos
do Pr-Hospitalar (2010, p. 6) clara quando refere, o exerccio de funes no prhospitalar pela natureza do mesmo, obriga a uma formao acrescida e experincia
profissional em cuidados de emergncia.
Uma das carncias que mais se faz sentir no mbito desta formao especfica, emergiu
socialmente de acontecimentos recentes, e reconhecidamente assumida pelos
profissionais de sade no mbito da interveno em catstrofe e sua mitigao (Leiva,
2005; Bandeira, 2008; Schulz e Koenig, 2009; Tavares, 2010; Andress, 2011).
A responsabilidade da Formao em Emergncia Mdica em Portugal est atribuda
ao INEM, pelas normativas legislativas que regulam a sua actividade (INEM, 2010).
No que aos enfermeiros diz respeito, a formao para o Curso de VMER tem uma
durao de duas semanas, e para o Curso SIV quatro semanas, terico prtica com
posteriores estgios tutelados com o objectivo de cumprir um mnimo de situaes de
trauma e emergncia mdica. Sucintamente, engloba, competncias de SAV adulto,
peditrico e neonatal, protocolos de interveno em emergncias mdicas, obsttricas e
trauma, breves enunciados de interveno em situaes de excepo, tcnicas de
imobilizao e extraco no trauma, noes de salvamento e desencarceramento com
mtodo SAVER, e comunicaes em emergncia mdica. No caso do helitransporte, o
Curso de Fisiologia de Voo, tem a durao de dois dias e apenas terico.
Embora reconheam qualidade formao do INEM, os informantes encontram
lacunas na formao complementar, classificam-na de insuficiente e pouco profunda
para fazer de facto a necessria diferena na interveno, referem ser pouco organizada
e algo avulsa. Podemos record-lo.
E10 Barreiras e obstculos. Existem alguns (...) Nomeadamente (..). na
componente de formao deveria ser (...) mais... objectiva (...) mais
profunda, acho que falta formao ainda aos enfermeiros... na parte do prhospitalar penso eu que podemos melhorar nesse sentido.
Se pensarmos em todo o contedo programtico enunciado, e recorrendo experincia
da autora como formadora neste contexto, parece-nos que de facto os cursos tm curta
durao para responder aos desafios propostos diariamente pela actividade prhospitalar, particularmente na rea peditrica, obsttrica, neonatal e da catstrofe.
165
ainda pouco conhecido. Pode ser o incio da construo de uma nova formao
especfica com mais efectividade.
Ainda no que respeita formao especfica complementar, os enfermeiros referiram
que o facto de ser indiferenciada relativamente aos outros interventores lhes
dificulta o desenvolvimento da perspectiva de enfermagem na actividade. Na verdade os
contedos programticos do Curso de VMER Mdicos e Enfermeiros similar, e o
Curso de Fisiologia de Voo comum, versando preferencialmente protocolos de
tratamento clnico. Mas, segundo Holmberg e Fagerberg, (2010), se este aspecto
positivo num contexto pluridisciplinar, muito dependente da interdisciplinaridade nas
competncias mdicas, no deixa de ser relevante para a profisso desenvolver um
conjunto de conhecimento dos fundamentos da enfermagem num contexto to
complexo e distinto como o do exerccio pr-hospitalar, que possam ser depois
includos na sua formao especializada.
Os nossos informantes atribuem tambm como causa deste maior empenhamento na
afirmao profissional, o facto de terem grande dificuldade de realizarem formao
contnua, quer seja porque pouco disponvel ou organizada no contexto
profissional do SIEM, ou porque tem apenas um cariz avaliativo, ou porque muito
onerosa e penalizadora dos tempos livres, ou ainda porque no preconizada ou
reconhecida pela tutela dos enfermeiros, o que leva a um percurso autodidacta que
no o ideal.
Pudemos constatar que a formao profissional contnua reconhecidamente para os
enfermeiros, uma forma de manter e optimizar competncias na adaptao aos seus
cargos ou funes (Moreira da Silva, 2011), no entanto, este modelo formativo est de
facto desenvolvido de forma incipiente no exerccio pr-hospitalar, esta uma rea que
contrariamente a outras - como por exemplo o Controlo de Infeco Associado aos
Cuidados de Sade - no tem qualquer expresso na programao da Formao
Contnua das unidades de sade onde esto sediados os meios de emergncia prhospitalar. Nem o INEM, que tem a responsabilidade da Formao, tem qualquer plano
estruturado de Formao Contnua ou Recertificaes na actividade para os
profissionais clnicos.
167
168
170
verbal, of patient information to the receiving health care team upon delivery of the
patient.
Estas orientaes deixam clara a importncia da informao e do registo na
continuidade de cuidados, uma premissa que no nosso sistema no fcil de cumprir,
uma vez que os relatrios pr-hospitalares no reflectem a grande maioria das
intervenes de enfermagem, que so passadas apenas informalmente aos colegas nas
unidades hospitalares, correndo-se assim o risco de perda de informao e sequncia de
cuidados.
Muitos autores atribuem ainda aos registos, uma elevada importncia na auditoria e na
investigao, no sentido de melhorar sistemas e promover cuidados de qualidade
(Holmberg e Fagerberg, 2010; Nutbeam, 2011), devendo os enfermeiros procurar no
pr-hospitalar diagnsticos de enfermagem exclusivos e respostas em sade das pessoas
s suas intervenes (Holmberg e Fagerberg, 2010; AZBN, 2011). Esta perspectiva
reitera a opinio dos entrevistados que referem que a nossa realidade dificulta a
afirmao profissional, pois impossibilita a investigao ou a verificao de
quaisquer ganhos em sade com a interveno dos enfermeiros.
O pr-hospitalar tem como referimos, evoludo paralelamente medicina hospitalar, no
entanto, nesta narrativa tambm temos percebido que a sua maior complexidade, a sua
diversidade disciplinar, a sua indiferenciao, e a sua falta de homogeneidade na prtica
por todo o mundo, tem fomentado a falta de regulao (CFECUSHS, 2007; NHTSA,
2009; Nutbeam, 2011; Hyde et al, 2012). A revelada carncia de sistemas de
regulao, monitorizao e auditoria eficazes, impedem que se desenvolva a
excelncia de cuidados, a prtica com base em operacionais treinados e com
conhecimentos sustentados, bem como a correcta avaliao dos SEM (CFECUSHS,
2007; Wacks, 2009; Tribunal de Contas, 2010; Nutbeam, 2011; Hyde et al, 2012),
dificultando tambm assim, a cooperao e determinao profissional dos interventores
(Schuppen e Bierens, 2011).
Um aspecto fundamental na afirmao de qualquer profisso o seu estatuto social.
Muito se tem dito e escrito sobre o estatuto social da enfermagem ao longo dos
tempos. A Ordem dos Enfermeiros no dia 11 de Abril de 2012, divulgou por email a
todos os enfermeiros, dados de um estudo que inquiriu mais de 12 mil assinantes de
171
uma revista no cientfica, que atribum aos enfermeiros o terceiro lugar entre as
profisses que mais confiana inspiram aos Portugueses. A enfermagem tem tido uma
evoluo mpar como profisso e tambm como cincia, no entanto, ainda uma arte
nova que continua a luta para se impor socialmente, marcando a sua diferena da
profisso mdica com conhecimento novo oriundo da anlise e reflexo na sua prtica
(Collire, 1989; Benner, 2001).
O dfice de reconhecimento social sentido pelos enfermeiros, tem expresso no olhar
que, quer a populao, quer os pares de interveno tm sobre o seu desempenho.
A construo da viso social da profisso resulta da percepo dos seus clientes acerca
do valor que podem obter pelo servio prestado (Amaral, 2011, p.2), e tambm da
definitiva desagregao das profisses da sade submisso ao mito perene do acto
mdico (Collire, 1989; Benner, 2001). A viso social percebida tem sido dominada
pelas actividades que os enfermeiros tm desempenhado face s prescries mdicas, e
pela menor valorizao daquelas que compem o seu core de interveno e resultam da
sua tomada de deciso no mbito do seu conhecimento disciplinar (Amaral, 2011).
J Benner (2001, p. 16), dizia que as prticas do cuidar precisam de ser apresentadas e
recuperadas (tornadas pblicas, por forma a que possam ser legitimadas e valorizadas)
porque elas sustm as relaes de confiana que tornam a promoo da sade, a sua
restaurao e reabilitao possveis.
Assim, a construo de um outro olhar depende sobremaneira dos enfermeiros e da sua
prtica, da sua capacidade de afirmao na demonstrao de resultados e ganhos em
sade para as pessoas (Holmberg e Fagerberg, 2010; Margato, 2011), significa refundar
a definio do valor dos cuidados de enfermagem, as fronteiras da sua prtica, explicar
os seus valores e a sua utilidade social (Amaral, 2011). Um desgnio que tem sido
dificultado neste campo de aco, quer pelos dfices formativos j referidos - pois a
formao o garante da construo do conhecimento dos enfermeiros e do seu
desenvolvimento (Collire, 1989; Benner, 2001; Moreira da Silva, 2011) quer pelas
indefinies da prtica que temos supramencionado, nomeadamente o dfice de
regulao e a incapacidade de demonstrar valor e ganhos em sade para a populao
pelo no registo da actividade.
172
173
Parece assim fazer pouco sentido, esta percepo de ameaa ao seu desempenho,
contudo a insistncia na motivao econmica na prestao de cuidados nesta rea
de cuidados, deixa aos enfermeiros um sentimento de susceptibilidade, at porque estes
so conscientes da vulnerabilidade do valor social e econmico dos cuidados de sade
(Collire, 1989; Kronohage e Linder, 2005; NHTSA, 2009; Amaral, 2011; Nutbeam,
2011), particularmente dos cuidados de enfermagem (Collire, 1989; Amaral, 2011). O
entendimento da ameaa pela motivao economicista foi mesmo referido na tomada de
posio da Associao Portuguesa dos Enfermeiros de Emergncia Pr-Hospitalar,
sobre o Plano Estratgico dos Recursos Humanos do Pr-Hospitalar em 2010.
Mas, Amaral (2011) contrape que a noo de valor dos cuidados tem de ser central na
gesto dos sistemas e organizaes de sade, um conceito essencial para a
sustentabilidade dos sistemas, tendo a sua anlise de ir para alm dos custos, e incluir a
perspectiva de qualidade, no sentido de obter a satisfao dos clientes e garantir ganhos
reais em sade. Refere ainda que os cuidados de enfermagem no so apenas custos,
pelo valor que acrescentam e pela eficincia que introduzem nas unidades de cuidados,
os enfermeiros pagam-se a si mesmos, cita at um estudo Ingls que reporta um ganho
de 38000 libras pelo incremento de um enfermeiro.
Pensamos que ficam esclarecidas as motivaes dos focos causais que fomentam o
esforo da afirmao profissional dos enfermeiros, importa passar discusso das
estratgias que estes seleccionam neste empenhamento.
174
CATEGORIA 4 AS ESTRATGIAS
clnicos
com
muitos
conhecimentos,
cuja
complexidade
parece dever merecer a ateno dos construtores dos novos modelos formativos dos
enfermeiros para incrementar a sua formao e afirmao profissional, e que pela
responsabilidade social imposta, nos parece poder ser til a esta rea de cuidados.
Na estratgia formativa, os enfermeiros reconhecem as Recertificaes, a Formao
Contnua e em Servio e a manuteno da prtica clnica como recursos para
aumentar a sua competncia e uniformizar procedimentos. uma formao fomentada
na aprendizagem de reas estratgicas em contexto clnico, que Benner (2001) e Martins
(2009) afirmam dever ser um esforo consecutivo das instituies para que os
enfermeiros possam preparar-se correctamente na profisso. Moreira da Silva (2011, p
225) define a necessidade deste tipo de formao nesta rea do exerccio, para ampliar a
base de habilidades dos profissionais. Denomina-a como treinamento/desenvolvimento.
O treinamento tambm pode ser definido como o processo educacional de
curto prazo, aplicado de maneira sistemtica e organizada, atravs do qual as
pessoas aprendem conhecimentos, habilidades e competncias em funo de
objectivos definidos; envolve a transmisso de conhecimentos especficos
relativos ao trabalho, atitudes frente a aspectos da organizao, da tarefa e do
ambiente e desenvolvimento de habilidades e competncias. O desenvolvimento
certamente envolve um processo de aprendizagem, no entanto, voltado ao
crescimento da pessoa em nvel de conhecimento, habilidade e atitude.
Citando Martins (2009), o plano de formao dos enfermeiros que trabalham nesta rea
da urgncia/emergncia, deve incluir a actualizao de competncias tcnico/cientficas
em reas como o suporte bsico e avanado de vida, gesto de via area ou trauma entre
outras competncias. Nestas outras, Tavares (2010) acrescenta por exemplo o treino de
interveno em catstrofe.
Sabemos que este um esforo que se vai fazendo e que tem os seus frutos no
crescimento dos profissionais, mas, como j mencionmos, da nossa experincia e do
estudo de Oliveira (2011), tambm temos noo que o desenvolvimento desta
actividade educativa e a seleco do perfil de manuteno da prtica clnica neste
momento um pouco incipiente nos meios de emergncia pr-hospitalar, carecendo de
mais organizao e definio. A este nvel, encontrmos referncias mais concretas na
estrutura deste tipo de formao tanto em Espanha, atravs das respostas que obtivemos
s nossas questes sobre a actividade, como no SEM Holands que tem definidos
planos anuais de treino, formao terica e recertificaes que j relatmos
(Franschman et al, 2011), e ainda do Americano, do Britnico ou do Tailands, que
definem o dever dos profissionais demonstrarem e manterem proficincia nas
176
179
Martins (2009) reitera estas ideias e acrescenta, que habitualmente quando a formao
na rea do doente crtico engloba, simultaneamente, vrios profissionais, tem um
impacto positivo nos resultados, particularmente no que respeita capacidade de
trabalhar em equipa.
Por ltimo, como estratgia neste empenho na afirmao profissional no exerccio prhospitalar, os enfermeiros jogam com o seu maior potencial, a prestao de cuidados
globais, que so a essncia da enfermagem. A distino do seu cuidar, a diferena da
sua interveno na opinio dos enfermeiros uma valia que deve estar disponvel para
as pessoas em qualquer tempo, circunstncia ou lugar sempre que sejam necessrios
cuidados de sade, nasce deste compromisso a imprescindibilidade da interveno dos
enfermeiros neste contexto (Ordem dos Enfermeiros, 2007).
Segundo Holmberg e Fagerberg (2010), a interveno dos enfermeiros visa a
perspectiva holstica do cuidar, esta uma expresso a que a autora no aprecia o
lxico por considerar que est gasto e que perdeu significado profissional interno, mas a
que reconhece o contedo semntico, preferindo assim substituir a enunciao por
prestar cuidados mais abrangentes ou multidimensionais.
Estes cuidados so ento dirigidos globalidade dos problemas das pessoas, ao seu
potencial de sade e no apenas aos sinais e sintomas de uma doena que motivou uma
chamada de emergncia, aquilo a que os autores atrs citados chamam o tratamento
clnico revestido de cuidar, que pode ser entendido como a perspectiva clssica do
profissional de enfermagem. Os referidos autores consideram que no contexto prhospitalar, os enfermeiros tm a exclusividade de conseguir criar as condies de
cuidar, utilizando as suas capacidades clnicas, competncias tcnicas e o equipamento
mdico necessrio ao tratamento mdico, propiciando assim um encontro com o ser
humano nico, que fomenta a melhoria das suas respostas em sade. Alis, as prticas
do cuidar so baseadas no encontro e nas respostas a um outro concreto (Benner,
2001).
Neste campo tradicionalmente biomdico, em que o controlo das funes vitais
primordial, importa associar e valorizar a distino do cuidar do enfermeiro feita de
formao acadmica e competncia clnica (Melby, 2000; Holmberg e Fagerberg,
2010; Amaral, 2011) que permite devolver mais precocemente ao doente
180
CATEGORIA 5 AS CONSEQUNCIAS
idosos (Melby e Ryan, 2005). Esta tal como referiram os nossos entrevistados, uma
diferena que se nota at na recepo hospitalar (Holmberg e Fagerberg, 2010).
Em resumo, a afirmao que se segue de um enfermeiro espanhol, confirma os nossos
achados.
F8 Los beneficios de la integracin en equipos diferenciados ha
aumentado el nmero de vidas salvadas y a mejorado mucho el
pronstico de las vctimas. Por ejemplo: 1 -Esta demostrado la
disminucin de la mortalidad en el sndrome estrella pre hospitalario
que es el sndrome coronario; 2 Esta demostrado la disminucin de la
morbilidad (no mortalidad) en el accidente cerebrovascular agudo; 3
Esta demostrado que el pronstico de los pacientes victimas de trauma
est directamente relacionado con la asistencia en los 10-15 minutos
postaccidente que ha sido recibida.
A precocidade de interveno extra hospitalar assegurada por enfermeiros, pela sua
prvia experincia hospitalar, associa qualidade e segurana aos cuidados, esta uma
prova amplamente difundida na literatura da enfermagem e medicina pr-hospitalar
(Suserud e Haljamae, 1999; Kronohage e Linder, 2005; Melby e Ryan, 2005; Dracup et
al, 2006; ODonnel, Condell e Begley, 2006; Franschman et al, 2011; Schuppen e
Bierens, 2011), que podemos resumir com esta afirmao de Holmberg e Fagerberg
(2010, p. 1), physicians and emergency medical technicians in the Swedish ambulance
service hold the opinion that RNs will lead to higher quality of care, based on their
medical skills and ability to perform medical care.
Precisamente o conhecimento dos enfermeiros do sistema de sade e dos seus
meandros, permite-lhe percepcionar melhor as necessidades de cuidados e
promover a sua continuidade encaminhando para os Servios mais adequados,
uma viso que tambm est descrita pelos autores anteriores no seu estudo, e que a
Ordem dos Enfermeiros (2010) defende no seu Parecer sobre o Plano Estratgico de
Recursos Humanos de Emergncia Pr-Hospitalar.
A habilidade da antecipao de cuidados uma caracterstica da prtica reflexiva dos
enfermeiros, que denota a sua percia (Benner, 2001), esta foi tambm uma
185
desde h largos anos (Suserud, Wallman C:Son e Halljamae, 1998; Suserud e Haljamae,
1999; Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005), permitindo tambm a expanso
e desenvolvimento do papel dos enfermeiros neste novo paradigma a nvel mundial.
Os enfermeiros tambm j vo percepcionando do seu empenho, algum novo
reconhecimento social, e quando o referem, nos exemplos que do, fazem aluso ao
reconhecimento veiculado pela sua prtica autnoma, pelo seu conhecimento
disciplinar, pelos cuidados resultantes da sua tomada de deciso. Este resultado,
consentneo com a opinio de Amaral (2011), quando refere que a viso social
percebida se obtm pela valorizao dos cuidados do nosso core de interveno e pela
visibilidade que lhes conseguirmos dar. Holmberg e Fagerberg (2010) e Oliveira (2011),
tambm do conta da valorizao das suas intervenes autnomas por parte das
pessoas assistidas no Servio de Ambulncias Sueco e numa ambulncia SIV em
Portugal.
Contudo,
os informantes
no encontram
apenas
resultados
positivos
neste
Um dos nossos entrevistados - tomando como exemplo a chamada para uma pessoa com
uma crise hipertensiva por m adeso teraputica e sem sinais de gravidade, com a
impossibilidade de deciso de deixar a pessoa em casa com encaminhamento para o
mdico de famlia, e a obrigatoriedade do sistema de ser transportada ao SU de uma
unidade hospitalar - ilustra esta realidade com a afirmao que se segue.
E12 ...se o projecto fosse feito de forma a rentabilizarmos, ns a
podamos definir o que que so as nossas verdadeiras competncias
(...) ou seja, dentro do sistema pr-hospitalar ns podemos ser um
elemento de triagem muito mais valorizado e com muito mais
competncias na triagem, para sabermos canalizar bem o doente para
onde que havemos de ir
Conclumos o esclarecimento destes resultados para o sistema/organizao com uma
afirmao do Tribunal de Contas (2010, p. 46) sobre os ganhos em sade que este
191
proporciona, que pensamos ser esclarecedora destes aspectos que temos estado a
analisar.
A aferio da eficincia pressupe o conhecimento da limitao dos recursos
conjugado com a apresentao de evidncia sobre a mensurao dos ganhos
em sade, o que no tem sucedido nas decises tomadas pelo INEM, nem foi
evidenciada nas alegaes apresentadas pela Tutela, atravs da apresentao
de indicadores prprios que demonstrassem a aplicao do () binmio
ganhos em sade/recursos totais alocados().
192
CATEGORIA CENTRAL
EXERCCIO DE ENFERMAGEM PR-HOSPITALAR
ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISIONAL
Competncias Tcnicas
Competncias Cientficas
este
propsito
alguns
autores,
relatam
que
na
rea
de
cuidados
da
poder afirmar fizemos o que a cincia actual diz que se faa.... Centrados nas pessoas,
com respeito pelos seus direitos, mas tanto mais de acordo com a evidncia cientfica,
quanto menor for a capacidade da pessoa exercer a sua autonomia (Martins, 2009, p.
180).
O uso do mtodo cientfico, com recurso ao seu conhecimento disciplinar,
reconhecido pelos enfermeiros neste estudo como uma habilidade til a esta rea de
cuidados, partida tambm, uma caracterstica dos cuidados de enfermagem
certificada pelo REPE (Ordem dos Enfermeiros, 1998), que ficou perceptvel com os
exemplos que os entrevistados citaram - focar para alm do problema mdico, anlise
criteriosa do ambiente, dos sinais e sintomas para a precocidade da interveno,
conhecimento de interaces nos mecanismos fisiolgicos e que mostra uma prtica
questionada, reflexiva e problematizada, com uma elevada capacidade de juzo crtico e
tomada de deciso. Martins (2009), denuncia este mtodo na prtica dos enfermeiros
quando diz que, a reflexo contnua sobre as prticas indispensvel melhoria dos
cuidados prestados, as respostas s questes como fazemos?, porque fazemos? e
porque fazemos de determinada forma, so fundamentais, isto porque podemos
organiz-las face actualidade e ao conhecimento, para alm de devermos abordar os
aspectos referentes centralidade da nossa aco, ou seja a pessoa. Esta perspectiva
emergiu de forma categrica nos resultados da nossa pesquisa.
A fundamentao cientfica no domnio da tcnica, foi outra capacidade referenciada
pelos enfermeiros neste seu empenhamento profissional, sem dvida que a prtica dos
enfermeiros mais que uma coleco de tcnicas, pois estas no so suficientes para a
percia profissional, a relao da cincia aliada tecnologia que promove o
desenvolvimento de uma prtica de excelncia como a de enfermagem (Benner, 2001).
Competncias ticas
dos Enfermeiros, 1998) no seu artigo 8 e pelo Cdigo Deontolgico dos Enfermeiros
(Ordem dos Enfermeiros, 2003).
A tica precisa estar presente, para promover a discusso das nossas prticas e a sua
verificao com as nossas crenas e necessidades, regulando assim as relaes sociais
do homem com o objectivo de garantir a coeso social e harmonizar interesses sociais e
colectivos (Roehrs e Malagutti, 2011), e deve ser promovida numa rea to dilemtica
como a do doente crtico na urgncia/emergncia.
Na sua reflexo sobre que competncias utilizam, o domnio tico surgiu para justificar
o zelo dos enfermeiros pelos princpios ticos ligados dignidade humana. O guiar
da pessoa atravs dos cuidados, cuidando do dever de informar para promover a
autonomia, o conforto e o bem-estar da pessoa e da famlia, foi referenciado pelos
enfermeiros e j foi aqui amplamente explicado a propsito da diferenciao do cuidar
dos enfermeiros no estudo de Holmberg e Fagerberg (2010).
O cuidado humanizado, fundamentado na tica, como reflexo crtica sobre o
comportamento humano que permite, interpretar, discutir e problematizar os valores, os
princpios e as regras morais, para o saudvel convvio social. A tica orienta a prtica
profissional para o respeito vida, dignidade e aos direitos da pessoa, para a sua
integridade, liberdade e sade. Significa ateno ao bem-estar da pessoa (Reppetto e
Hupsel, 2011), princpios revelados de forma veemente pelos nossos entrevistados.
Martins (2009) expe, que o contexto de tomada de deciso da rea do doente crtico,
com frequncia coloca a questo do dilema tico que manifesta a necessidade de um
referencial tico. O autor considera, que a proposta de 1979 de Beauchamp e Childress
um dos mais utilizados mundialmente, e um dos que melhor responde aos cuidados de
sade. Referencia que composto de quatro princpios: autonomia, beneficincia, no
maleficincia e justia. Cada um destes princpios, expressa a imposio de respeito
por um determinado valor, aperfeioando um corpo coeso e coerente de valores, em que
cada um deles vale pelo valor que representa, sendo complementado pelos outros. A
atribuio de supremacia a qualquer deles depende sempre de mltiplos factores, entre
os quais, o tipo de situao, as pessoas, envolvidas, a urgncia na resoluo ou a
cultura em vigor. Estes quatro princpios tm sido considerados a bblia da biotica
na literatura dos ltimos anos, corporalizando o princpio moral da dignidade da
197
Muito j discorremos neste trabalho sobre a distino do cuidar dos enfermeiros e sobre
os seus conhecimentos disciplinares prprios. As competncias relacionais so talvez
uma das caractersticas mais marcantes e diferenciadoras do cuidado dos enfermeiros,
levando Martins (2009) a dizer que, negando ou esquecendo a relao, a actuao fica
incompleta, amputada, mesmo nos cuidados ao doente crtico. Esta necessidade da
competncia relacional est expressa nas opinies dos nossos entrevistados, garantindo
que estas so verdadeiramente mais importantes na garantia do cuidado humano na
emergncia, proporcionando a criao de uma realidade menos agressiva e hostil para as
pessoas (Reppetto e Hupsel, 2011).
Holmberg e Fagerberg (2010), no seu trabalho sobre responsabilidades dos enfermeiros
no cenrio pr-hospitalar, reconhecem a especial formao e preparao dos
enfermeiros nesta componente do cuidar, desocultando o seu contributo no suporte ao
cuidado tcnico e cientfico cooperando para a excelncia da prtica. Esta perspectiva
notria na assero de um dos nossos informadores Suecos quando afirma.
F7 Nurses assesses and treats all patients based on their own
knowledge and experience. She collects all available knowledge about
the patient from the situation of the patient is in. It can be from relatives,
or a passer-by and sometimes no one of the symptoms the patient shows.
The nurse provides nursing care is unique to each patient and
opportunity. The care that nurses provide, she can take the support of
our treatment guidelines...
198
descries dos nossos informantes que manifestam o uso efectivo desta competncia
como estratgia.
E2 A nvel de relaes, exactamente a mesma coisa... a nvel
profissional o enfermeiro tem essa formao, utiliza-a diariamente no
hospital, durante muito tempo com as pessoas, com vrias pessoas. Tem
uma experincia, uma estaleca completamente diferente nesse sentido. O
que o torna apto, muito mais apto para esse tipo de relao com a
pessoa e com a situao de stress, uma situao diferente e muito
especfica como o pr-hospitalar.
Torna-se mesmo evidente que as prticas de cuidar associadas aos papis de
informao/orientao e de ajuda dos enfermeiros, so fundamentais para o sucesso de
intervenes mdicas de elevado cariz tcnico, porque tornam essas intervenes
seguras proporcionando grande confiana aos doentes (Benner, 2001).
Reconhecimento de capacidade
Profissional Intrnseca
Sem dvida que para a afirmao profissional, a competncia de acreditar em si prprio
e na sua capacidade, fundamental e necessria para o sucesso na interveno. Esta
uma forte e firme convico dos enfermeiros na prtica pr-hospitalar. Os nossos
entrevistados tm certeza da sua capacidade e habilidade para a efectividade dos
cuidados pr-hospitalares. Este convencimento no injustificado, e como j referimos
est bem esclarecido no enunciado de posio da Ordem dos Enfermeiros (2007, p.1)
sobre as Orientaes Relativas s Atribuies do Enfermeiro no Pr-Hospitalar.
O enfermeiro possui formao humana, tcnica e cientfica adequada para a
prestao de cuidados em qualquer situao, particularmente em contexto de
maior complexidade e constrangimento, sendo detentor de competncias
especficas que lhe permitem actuar de forma autnoma e interdependente,
integrado na equipa de interveno de emergncia, em rigorosa articulao
com os CODU e no respeito pelas normas e orientaes internacionalmente
aceites.
A Ordem dos Enfermeiros (2007, p.1), como sabemos afirma que: s o enfermeiro
pode assegurar os cuidados de enfermagem ao indivduo, famlia e comunidade, em
situao de acidente e/ou doena sbita, da qual poder resultar a falncia de uma ou
200
mais funes vitais, pelo que deve integrar obrigatoriamente a equipa de socorro prhospitalar.
Os enfermeiros manifestam como vimos o seu sentimento de capacidade para esta
interveno pelos seus conhecimentos disciplinares prprios e pela sua prtica
clnica, e no que a isto respeita, Benner (2001, p.15), refere que,
a prtica de enfermagem bem mais complexa do que aquilo que a maioria
das teorias formais de enfermagem preconizam (...) os enfermeiros na prtica
demonstram nveis muito elevados de raciocnio. Por exemplo: as enfermeiras
identificam, precocemente, sinais de aviso, que salvam a vida dos doentes com
alteraes sbitas do seu estado clnico; as enfermeiras ajustam de forma
instantnea teraputicas de acordo com as respostas do doente; as prticas de
cuidar, incluindo as interaces que promovem e acompanham a recuperao e
a cura, ajudam os pacientes e as suas famlias a viver com as suas doenas.
Ficou aqui evidente o acreditar dos enfermeiros neste esforo de afirmao profissional.
Com as suas capacidades e convices neste esforo, completmos o esclarecimento do
fenmeno luz do quadro conceptual utilizado.
Segundo Strauss e Corbin (2008), a descoberta da categoria central, que agrega e integra
ao seu redor todas as outras categorias, significa sintetizar toda a histria arquitectada
com base nos achados obtidos, explicando as similitudes e diferenas do fenmeno
investigado.
Um dos objectivos delineados para este trabalho de campo, comprometia-se com a
tentativa de desenvolver uma teoria de mdio alcance que sustentasse a compreenso do
contexto de exerccio profissional dos enfermeiros na actividade pr-hospitalar, alis,
este como vimos um propsito da Grounded que corroboramos, convencidos de
que, contemporaneamente, a investigao deve ter origem na teoria e concorrer para a
teoria, sob pena de se produzir apenas informao desgarrada e avulsa.
Segundo Martins (2008), o fenmeno inclui-se at, na rea de influncia das teorias de
mdio alcance, que so o nvel menos abstracto do conhecimento terico, revelando-se
teis por exemplo, no esclarecimento de pormenores caractersticos da prtica de
201
definio
das
competncias
dos
interventores.
Passa
ainda
pelo
206
PESSOAS
PROCESSO
COMPROMISSO
COM A
AFIRMAO
PROFISSIONAL
- Formao
diferenciada
- Competncias
de interveno
(Conhecimento
disciplinar
prprio,
Experincia
clnica)
- Trabalho de
equipa
- Reconhecimento
social
SISTEMA/ORGANIZAO
RESULTADO
NOVAS
ESTRATGIAS
CENTRADAS NA
ESTRUTURA
- Regulao da
actividade
- Demonstrao de
resultados em
sade
- Excelncia de
cuidados
- Novos modelos
formativos
RESISTNCIAS
AFIRMAO
PROFISSIONAL
- Dfice de
regulao da
actividade
(Indefinies na
aco, nas
competncias, na
formao, na
avaliao)
- Valor percebido
dos cuidados de
enfermagem
- Falhas na
evidncia de
resultados
sensveis
prtica de
enfermagem
207
Apesar das referidas limitaes, pensamos ter apresentado alguns pressupostos com
potencial estratgico na redefinio estrutural desta rea de actividade, sentimos ainda
que esto abertas as portas para futuros desenvolvimentos na investigao necessria a
este mbito de interveno mais complexo e desafiante, provavelmente centrado nas
pessoas e nos padres de cuidados que estas requerem.
Terminado este ensaio no modelo terico, resta-nos apresentar as concluses e
implicaes futuras desta pesquisa.
208
CONCLUSO
Quando decidimos empreender este trabalho pretendamos obter informaes que nos
permitissem conhecer melhor o exerccio da enfermagem pr-hospitalar e contribuir
para o definir, tnhamos como finalidade compreender em contexto, como percebido
este exerccio profissional dos e pelos enfermeiros. Para isso realizmos um estudo de
cariz qualitativo, utilizando a Grounded Theory ou Teoria Fundamentada, atravs do
mtodo de Strauss e Corbin, para a conceptualizao desta rea de cuidados, fundados
nos testemunhos dos actores enfermeiros, na anlise da literatura e no trabalho de
campo.
Chegados ao fim das rotas de navegao impostas por esta pesquisa, no podemos dizer
que esta foi uma viagem fcil. Foram algumas as limitaes e dificuldades surgidas,
destacamos alguns factores que considermos mais limitadores, por poderem
condicionar a eficcia e a eficincia do processo de investigao:
A inexperincia da investigadora na metodologia da Grounded Theory, a
inovao, a criatividade, a constante comparao de dados e o questionamento
sempre presente, no foram fceis de gerir;
A dissemelhana da interveno dos enfermeiros nos mltiplos SEM pelo
mundo, provoca a diversidade da literatura em algumas temticas, e tambm a
sua escassez e falta de especificidade noutras;
A carncia de estudos na rea do fenmeno em Portugal, dificultou a
comparao com o referencial terico e a orientao metodolgica desta
pesquisa para melhor explorar as concepes interpretativas da problemtica;
A dificuldade de conciliar no tempo e espao o acesso da investigadora aos
informantes, por reciprocidade de motivos, pessoais e profissionais;
O elevado nmero de dados a analisar, pela ingenuidade metodolgica da
investigadora, podem ter sido desperdiados.
209
lhe
acrescentam
complexidade.
Salienta-se
sua
referncias
para
diferentes
competncias,
responsabilidades
reconhecimento.
211
212
que
as
indefinies
referenciadas,
suscitam
COM
CONTEXTOS
INTERNACIONAIS
SEMELHANTES
DIFERENTES
214
o A determinao profissional dos enfermeiros na rea pr-hospitalar fazse atravs do seu corpo de conhecimentos prprios que distingue os seus
cuidados;
o O trabalho de equipa estruturante da prtica de cuidados na actividade
extra-hospitalar;
o Os bloqueios e obstculos afirmao profissional dos enfermeiros
centram-se predominantemente em aspectos estruturais da organizao e
regulao do sistema pr-hospitalar;
o A afirmao profissional dos enfermeiros na actividade pr-hospitalar
passa por uma regulao mais efectiva da actividade e por uma definio
mais esclarecedora das competncias dos vrios interventores;
o O desenvolvimento de diagnsticos, problemas e padres de qualidade
de cuidados de enfermagem na prtica pr-hospitalar determinam a sua
autonomia;
o A criao de modelos acadmicos formativos na rea pr-hospitalar, e a
redefinio dos modelos formativos complementares contribuem para
uma prtica pr-hospitalar de enfermagem mais qualificada e efectiva;
o A produo de instrumentos de avaliao de resultados sensveis
prtica de enfermagem pr-hospitalar determina a sua valorizao social.
As concluses que este estudo suscitou, foram validadas com a triangulao das vrias
fontes de informao consultadas e com alguns peritos da rea, mas sofrem como
referimos a limitao da falta de referenciais tericos sobretudo no nosso pas. Assim, a
presente pesquisa, deve ser vista como um contributo para a compreenso do contexto
do exerccio da enfermagem pr-hospitalar, especialmente pela clarificao das suas
caractersticas. A tese tantas vezes invocada de que o clima profissional de
interdisciplinaridade crescente, pelo surgimento de outros pares de interveno nos
domnios do exerccio profissional, talvez deixe a enfermagem mais vulnervel, uma
vez que no existe uma clara viso do real contributo dos enfermeiros em alguns
domnios de actividade, talvez fique mais pobre e desmistificada, uma vez que, se
pensarmos, reflectirmos e tentarmos conhecer melhor o nosso domnio, se o
publicitarmos fundamentadamente sustentado em investigao e evidncia, podemos
tornar o que pensamos ser uma vicissitude, em oportunidade de afirmao e de
crescimento do contexto de interveno da enfermagem.
215
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em
APNDICES
Faro,
A autora do projecto
____________________________
de Janeiro de 2010
O orientador do projecto
_________________________
Faro,
A autora do projecto
____________________________
de Janeiro de 2010
O orientador do projecto
_________________________
Autorizao do INEM
PR-ENTREVISTA
Contacto com o informante e cumprimentos.
Conversa informal para transmitir informao sobre o estudo:
Objectivos do estudo;
ENTREVISTA
Esclarecer possveis dvidas e colheita de dados socio-demogrficos.
Renovar consentimento para a participao e autorizao para gravao udio da
entrevista, e grav-los. Todas as gravaes sero arquivadas.
Realizar entrevista suportada nas perguntas orientadoras do guio.
PS-ENTREVISTA
Agradecimento pela disponibilidade e participao.
Deixar contacto para o caso de o entrevistador pretender ser esclarecido ou excludo do
estudo em qualquer altura.
Entrevista n.___ Data: __/__/__ Hora de incio: ___ Hora de fim: ___
Identificao do Participante:
Idade: ___ Sexo: ____ Estado Civil: _____ Categoria Profissional: ____________
mbito da Interveno Pr-hospitalar: ___________________________________
Tempo de exerccio profissional no Pr-hospitalar: _________________________
Tempo e exerccio profissional noutro mbito: _____________________________
1 -Analisar o
QUESTO
QUESTES
CONTEXTUAL
ORIENTADORAS
A prtica Pr-hospitalar
A especificidade da
contexto da
em Portugal, inscreve-se
interdisciplinaridade do
prtica de
contexto pr-hospitalar
enfermagem
contestao latente,
sobejamente
no pr-
algumas indefinies,
referenciada. Na sua
hospitalar;
perspectiva quem so
de definio concreta de
os interventores
exerccio da
competncias dos
actividade
interventores. O exerccio
e qual a sua
pr-
pr-hospitalar dos
importncia?
2 Comparar o
O trabalho de equipa
Portugal com
de esclarecimentos e
indispensvel neste
contextos
conceptualizao do seu
internacionai
contexto. Como v a
v e percebe as relaes
prtica da enfermagem
que se estabelecem
semelhantes
pr-hospitalar? Gostaria
entre os vrios
e diferentes;
actores neste
Descobrir
isso.
contexto de aco?
conceitos do
Na sua perspectiva,
contexto da
como v o papel do
actividade
enfermeiro no pr-
pr-
hospitalar? Fale-me
hospitalar de
disso.
enfermagem
Gostava de o ouvir
falar sobre o que que
diferencia a interveno
pr-hospitalar dos
enfermeiros (em que
que indispensvel)?
Gostava de o ouvir
falar sobre as
competncias que
considera que o
enfermeiro desenvolve
na actividade prhospitalar?
Da sua experincia,
quando que
determinante a aco
da interveno prhospitalar dos
enfermeiros, que mais
valias v nesta
interveno?
Gostava que me
explicasse porque
que o trabalho do
enfermeiro
importante neste
contexto? Fale-me de
experincias que o
faam perceber essa
importncia.
Gostava de o ouvir
falar sobre as
dificuldades, as
barreiras, ou
obstculos que se
colocam no seu
desempenho nesta rea
de interveno.
Da sua experincia,
como percepciona o
registo das intervenes
de enfermagem
efectuados no exerccio
pr-hospitalar?
Considera que
reflectem essa
interveno?
Como considera a
formao dos
enfermeiros no
exerccio prhospitalar?
Saliento que todas as informaes prestadas apenas sero utilizadas para este estudo de
investigao. A privacidade dos participantes ser garantida e os dados sero tratados
em conjunto com os recolhidos de outros participantes, pelo que no ser possvel a sua
identificao a partir das respostas. A sua participao voluntria, salvaguardando-se o
direito para deixar de responder em qualquer altura, sem que da advenha para si
qualquer repercusso. Se tiver alguma pergunta a fazer antes de decidir participar, sintase vontade para a realizar.
Acrescento ainda, que no pretendo efectuar qualquer comparao entre pessoas ou
servios, mas apenas analisar o fenmeno no seu todo.
Agradeo desde j a sua colaborao para participar nesta entrevista.
__________________________________________
Catarina Gonalves Tavares
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que, relativamente investigao a desenvolver por Catarina
Gonalves Tavares, com o ttulo O Contexto da Enfermagem PrHospitalar, fui informado(a) sobre o mbito, finalidade, objectivos, garantia
de confidencialidade e carcter voluntrio da minha participao e concordo
em participar na entrevista/fcus-grupo.
____________,
/2010________________________________________
ISSUES
1 - I'd like you tell me a little about the practice of Nursing Pre-hospital, there context
and action, the role of nurses in this context.
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2 - I wish that you mentioned what skills you think that the nurse develops in her
activity in Pre-hospital.
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3 - From your experience what are the gains for the population with the exercise of the
Pre-Hospital Nurses, can you describe some of your experiences that illustrate these
gains.
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M., Mme
Je mappelle Catarina Gonalves Tavares, je mne une tude dans le cadre du Master de
soins infirmiers mdico-chirurgical, intitul Le contexte de la pr-hospitaliers de soins
infirmiers." cette fin, j'ai besoin de recueillir des informations auprs des infirmires
pour leur exprience professionnelle en pr-hospitalier, donc je demande votre
collaboration.
L'tude vise examiner le contexte dans lequel s'inscrit la pratique des soins infirmiers
soins pr-hospitaliers, nous voulons le connatre mieux, et de contribuer essayer de
dfinir.
Les objectifs de l'tude sont les suivants:
Analyser le contexte de la pratique infirmire dans les soins pr-hospitaliers;
Connatre la poursuite de la pr-hospitalire au Portugal, et des contextes
internationaux semblables et diffrents;
Dcouvrez les concepts d'affaires du contexte de l'infirmier de pr.hospitalire.
Je tiens souligner que toutes les informations fournies ne seront utilises que pour
cette tude. La vie prive des participants sera assure et les donnes seront regroupes
avec celles collectes par d'autres participants, de sorte que vous ne pouvez pas tre
identifis partir des rponses. Votre participation est volontaire, la sauvegarde du droit
de ne plus rpondre tout moment, sans qu'il se pose des rpercussions pour vous. Si
vous avez des questions poser avant de dcider de participer, n'hsitez pas tre tenu
pour email catgtavares@gmail.com
Merci d'avance pour votre collaboration pour participer cette tude, brivement
rpondre aux questions qui suivent.
Catarina Gonalves Tavares
QUESTIONS
2 - Je souhaite que je l'ai dit quelles comptences vous estimez que l'infirmire
dveloppe son activit dans prhospitaliers.
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3 - D'aprs votre exprience, quels sont les gains pour la population avec l'exercice des
infirmires et infirmiers du pr-hospitaliers, tu peu me dcrire quelques expriences qui
illustrent ces gains.
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CUESTIONES
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2 - Me gustara que he mencionado las habilidades que usted piensa que la enfermera
desarrolla en su actividad pre-hospitalaria.
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3 - Desde su experiencia, cules son los beneficios para la poblacin con el ejercicio de
la Enfermera Pre-Hospitalaria, puede describir algunos experimentos que ilustran estos
logros.
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