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L FORO SALUD Y DESARROLLO

EL FUTURO DE LA SALUD EN EL PER


5 y 6 de junio del 2013
Auditorio Principal del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Organizacin:

Academia Peruana de Salud


Asociacin Nacional de Mdicos del Ministerio de Salud
Colegio de Enfermeros del Per
Colegio de Obstetras del Per
Colegio Qumico Farmacutico del Per
Cuerpo Mdico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Federacin Mdica Peruana
Federacin Peruana de Administradores de Salud

Temas:

El proceso de descentralizacin en salud


Experiencia de los profesionales serumistas en el primer nivel de atencin
Potencial humano para la salud
Servicios y atencin de salud
Participacin del sector privado
Sistema nacional de salud
Financiamiento

Inauguracin
Dr. Marco A. Mascar Collantes
Expositores
Dr. Carlos Joo Luck
Dr. David Jumpa Armas
Dr. Pedro Marchena Retegui
Dr. Christian Miranda Orrillo

Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos


Dr. Jaime Valderrama Gaitn
Dr. Ral Vinces Zubiaga
Debates
Clausura
Dr. Leonardo Rubio Bazn

Mircoles 5 de Junio del 2013


Inauguracin
Dr. MARCO A. MASCAR COLLANTES
Presidente de la Academia Peruana de Salud
Les damos una cordial bienvenida a
nombre de la Academia Peruana de Salud y
los coorganizadores del L Foro Salud y
Desarrollo con el tema El Futuro de la Salud
en el Per, con el que se inicia la

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conmemoracin del XX Aniversario de la


Academia Peruana de Salud. Hace 19 aos
que la Academia viene realizando estos foros,
con la conviccin de que son actividades
fundamentales, en donde se presenta la

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oportunidad de dialogar entre los diferentes


profesionales comprometidos con la salud,
expresando pensamientos e ideologas,
creando los debates polticos, tcnicos y
cientficos, y ofreciendo a nuestro pas
propuestas para el desarrollo y el derecho a
la salud para todos.
Se han realizado previamente 49 foros,
publicados en nuestra revista, que han tratado
temas como las polticas de salud y poblacin,
sistema nacional de salud, seguridad social,
aseguramiento universal, medicamentos,
atencin primaria de la salud, entre otros.
El presente L Foro tiene programado
importantes temas como el proceso de
descentralizacin en el Per; la experiencia
de los profesionales serumistas en el primer
nivel de atencin; potencial humano: recursos
para la salud, servicios y atencin de salud;
la participacin del sector privado; el sistema
nacional de salud y el financiamiento. Para
desarrollar esta relevante temtica se ha

invitado como expositores y moderadores a


personalidades de las principales instituciones
de salud pblicas y privadas, as como a
representantes gremiales.
Como puede apreciarse, debemos convenir
que los temas propuestos son muy importantes
y el L Foro ser la mejor oportunidad para
discutirlos, permitiendo un intercambio
democrtico de ideas que permitan visualizar
el futuro de la salud en el Per, teniendo en
consideracin el anlisis del presente con un
insuficiente financiamiento en salud en un
entorno econmico favorable y las decisiones
que puedan tomarse para mejorarlo.
Confo en el xito del certamen y debo
expresar mi reconocimiento a los expositores,
moderadores y participantes, as como al
Cuerpo Mdico y las autoridades del Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen que nos
han brindado este acogedor auditorio. Declaro
inaugurado el L Foro Salud y Desarrollo de
la Academia Peruana de Salud.

Exposiciones y Debates
I. EL PROCESO DE DESCENTRALIZA-CIN EN SALUD
Dr. PEDRO MARCHENA RETEGUI
Consultor del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
La Constitucin Poltica establece en el
Artculo 188 que la descentralizacin es una
forma de organizacin democrtica y
constituye una poltica permanente de Estado
de carcter obligatorio, que tiene como objetivo
fundamental el desarrollo integral del pas
Los Poderes del Estado y los organismos
autnomos as como el presupuesto de la
repblica se descentralizan de acuerdo a ley.
Durante un tiempo se mantuvo elevado
el nmero de nacimientos y progresivamente
comenzaron a disminuir; simultneamente la
mortalidad disminuy progresivamente. Al
comienzo hubo muchos nios y nias, hoy
muchos adolescentes y jvenes, y maana

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habr muchos adultos mayores. No todo el


pas es homogneo: Huancavelica y Ayacucho
tienen ms jvenes y Lima y Arequipa ms
adultos mayores. Est aprovechando el pas
estas condiciones demogrficas para asegurar
un futuro en desarrollo?
El presupuesto pblico del ao 2012 tuvo
un per cpita de 5.094 soles en Lima, 1.715
soles en Hunuco y 1.684 soles en Junn
(Fuentes: 1. MEF y 2. Per, Estimaciones y
Proyecciones de Poblacin Departamental por
Aos Calendario y Edades Simples 1995-2025).
Adicionalmente, el ndice de competitividad
regional es muy variable (figura 1).

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Figura 1. ndice de Competitividad Regional (Centrum Catlica, 2011)

La descentralizacin tiene como finalidad


el desarrollo integral, armnico y sostenible
del pas mediante la separacin de
competencias y funciones, y el equilibrado
ejercicio del poder por los tres niveles de
gobierno en beneficio de la poblacin. Sus
objetivos son desarrollar la participacin
ciudadana, el desarrollo econmico auto
sostenido y sostenible ambientalmente,
fortalecer las capacidades de los gobiernos
descentralizadas y mejorar la equidad,
eficiencia y calidad de los servicios.
Se debe ejercer funcin de salud en los tres
niveles y compartir su conduccin y gestin,
teniendo claro el modelo de conduccin y
gestin descentralizada en salud. Son 25
gobiernos regionales en 24 departamentos y una
provincia constitucional; y un rgimen especial:
la Municipalidad Metropolitana de Lima.
En la descentralizacin en salud son
competencias exclusivas de los niveles de
gobierno:
1. Nacional: Aprobacin de polticas
nacionales y sectoriales; regulacin de los

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servicios pblicos de su responsabilidad y


regulacin y gestin de la infraestructura
pblica nacional.
2. Regional: Planificacin regional, ejecucin
de programas, aprobar el plan de desarrollo
concertado, aprobar la organizacin
interna y el presupuesto, y promover y
ejecutar inversiones pblicas.
3. Local: Planificacin distrital y provincial,
reglamentar y administrar servicios
pblicos colectivos, aprobar la organizacin
interna y el presupuesto, y aprobar Plan
de Desarrollo Local.
En las perspectivas debe considerarse que
la descentralizacin en salud es parte de la
descentralizacin general y que la salud es un
derecho. El rol de gobierno en salud del nivel
regional y local comprende la conduccin,
regulacin, organizacin y prestacin. La
compatibilizacin entre el modelo de
desarrollo de las jurisdicciones y el modelo de
atencin de la salud obliga a establecer una
nueva correlacin entre las necesidades y
demanda por servicios de salud y la oferta de

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servicios de salud. Deben implementarse


nuevos modelos de atencin de salud en
promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin, y la organizacin de la oferta
de servicios de salud en redes integrales e

integradas, establecindose en un Estado


descentralizado un nuevo relacionamiento
con el Ministerio de Salud de los gobiernos
regionales y locales y sus ciudadanas.

Debate
Moderador: Dr. JESS BONILLA YARANGA
Presidente de la Asociacin Nacional de Mdicos del MINSA
Dr. FRANCISCO SANCHEZ MORENO
Uno de los mayores problemas que
evidencia la verdadera voluntad poltica de toda
la descentralizacin en salud es el caso de Lima.
Los esfuerzos para modificar el centralismo son
dbiles, lo que tiene dos alcances muy negativos.
Primero, los ministros ejercen como presidentes
del gobierno regional de Lima en salud, les
interesa principalmente el poder en la capital y
las polticas nacionales no avanzan. Adnde
va el Per si quien debe ejercer la rectora
nacional piensa esencialmente en Lima?
Segundo, en toda la dcada la Municipalidad
de Lima ha evadido su responsabilidad en la
descentralizacin en salud; nada se avanz. La
decisin poltica debera ser ahora que por
algunos aos exista un gobierno compartido,
que se transfiera a nombre de la Municipalidad
pero con los funcionarios actuales y todo el
apoyo del Ministerio.
Dr. RAFAEL DEUSTUA ZEGARRA
Somos un pas y debemos saber primero
qu queremos, tenemos que definir como
nacin este problema, quin es responsable?
Hay gente que no le interesa la
descentralizacin ni la regionalizacin, las
regiones hoy son los departamentos de antes.
No estn en el sector las cosas claras que las
impulse, las canalice y no veo calidad en su
rol en estos momentos. En el proceso de la
descentralizacin existe un problema de
poder, como le llaman ahora el poder
fctico, y es el sector financiero. Muchos
de nosotros pensamos que el proceso de

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transformacin se iba a dar en estos aos y


nos juntamos los peruanos para ver una
opcin; sin embargo, al actual gobierno le
queda poqusimo margen y va a haber no
solamente gran decepcin sino tambin
problemas muy graves y conflictos sociales.
Dr. ZZIMO VICUA VIDAL
Nacimos con ocho regiones, luego
aumentaron a doce porque haba caudillos
regionales que queran mantener su propia
economa para gobernar. Con ocho se puede
gobernar, trazar acciones y realizar
programas. La Ley de Municipalidades dice
en un artculo que la atencin primaria de
salud tiene que pasar a las municipalidades,
pero ningn alcalde sabe lo que significa
atencin primaria. No hemos progresado, el
centralismo en el pas existe y le conviene a
cualquier gobierno. Los servicios sociales estn
centralizados porque se utilizan como factor
poltico que le conviene al gobierno; no es un
problema de Estado es de gobierno. Cada da
se van creando ms programas de asistencia y
todos centralizados y a eso le llaman inclusin
social, que tiene buena filosofa pero debe pasar
a la regin. Habra que culturizar a todos los
alcaldes y a los presidentes regionales.
Dr. MARCO LOVERA CHAUCA
Para quienes trabajamos en las regiones y
vivimos esa realidad, el proceso de
descentralizacin ha sido un fracaso, los
problemas que existan en las regiones se han
agravado y ah tienen el dengue, la
desnutricin crnica infantil, la mortalidad

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infantil y las neumonas, que siguen como


hace 30 50 aos. Lamentablemente se hizo
sin un proceso de descentralizacin y sin
reforma de salud, del sistema y del
financiamiento. Se ha perdido la rectora del
Ministerio de Salud, hay falta de supervisin
y regulacin, los gobiernos regionales han
credo que al transferirse los establecimientos
de salud pueden hacer lo que les da la gana.
Debemos hacer una reforma de acuerdo a
nuestra realidad, optimizar mejor los recursos
que tenemos e ir a una integracin de los
actuales subsistemas de salud.
Dr. PEDRO MARCHENA
La trasferencia del gobierno regional de
Lima que se intent durante el perodo del
alcalde Luis Castaeda no tuvo mayor

compromiso y se busc la manera de evadir


la responsabilidad. En estos momentos Lima
est dividida en tres direcciones regionales de
salud, el espacio y los servicios no han sido
planificados; a los hospitales no se les puede
poner ruedas pero s se puede construir
servicios complementarios para atender la
demanda. Por otro lado, los gremios
profesionales y no profesionales demostraban
su preocupacin y se tema que se
transfirieran vicios. Cmo hacer un proceso
de descentralizacin? Hemos visto el ndice
de Competitividad Regional y las capacidades
estn en Lima, hay que desarrollarlas en los
gobiernos regionales, lo que implica mejorar
la capacidad de un mdico, de un obstetra,
enfermera y de un administrativo, y una
mejor distribucin. No ha habido procesos
para generar capacidad regional.

II. EXPERIENCIA DE LOS PROFESIONALES SERUMISTAS EN EL PRIMER NIVEL DE


ATENCIN
Dr. DAVID JUMPA ARMAS
Ex Presidente de la Asociacin Nacional de Mdicos Serumistas del Per
A. Antecedente: SECIGRA
Mediante Decreto Ley N 19646, en 1972
se cre el Servicio Civil de Graduandos de las
Ciencias de la Salud Humana (SECIGRASalud) como piloto del Servicio Social de
Graduandos. Su finalidad fue implementar la
participacin del sector salud en el desarrollo
socio econmico de la selva peruana y otras
zonas de menor desarrollo relativo del pas,
para lo cual era necesario fortalecer y ampliar
los programas preventivos y asistenciales. En
opinin de los funcionarios del Ministerio de
Salud la trascendencia del programa en 1978
era evidente al ampliar considerablemente la
cobertura de los servicios de salud y porque
la universidad poda evaluar el accionar de
sus profesionales en contacto con la realidad
sanitaria. Sin embargo, no haba retribucin
econmica. En medio de una activa oposicin
de las dirigencias estudiantiles y sumado a los

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cambios polticos de la poca, se dio paso a


un sistema en el que se priorizara la cobertura
de atencin en salud para la poblacin de
menores recursos, dndole un trato ms justo
al profesional de salud recin egresado.
B. SERUMS
El programa de servicio a la comunidad
es efectuado por los profesionales de salud
que obtuvieron su ttulo profesional a partir
de la vigencia de la Ley N 23330 de diciembre
de 1981. Tiene por finalidad contribuir y
asegurar la atencin de salud en beneficio de
la poblacin de bajos recursos econmicos de
las zonas rurales y urbano marginales,
orientada a desarrollar actividades preventivo
promocinales, como accin complementara
para el cumplimiento de los planes de
desarrollo y sectoriales de salud. Su objetivo
es brindar atencin integral de la salud a las

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poblaciones ms vulnerables, las cuales son


seleccionadas por el Ministerio de Salud.
Es requisito indispensable para laborar en
los establecimientos del sector pblico en
condicin de nombrado, contratado o por
servicios no personales; en programas de
segunda especializacin a nivel nacional y
para recibir del Estado becas u otras ayudas
equivalentes. Es realizado por profesionales de
la salud peruanos o no peruanos, graduados o
titulados en el extranjero, de doce distintas lneas
de carrera, en establecimientos de salud del
primer y segundo nivel del sector. La seleccin
se realiza de acuerdo a dos modalidades:
concurso de mritos y sorteo pblico.
Tiene tres modalidades de plazas:
remuneradas, equivalentes ad honorem y el
acuerdo de partes. La duracin del contrato
de la modalidad remunerada es de 12 meses
calendario, el profesional realiza sus
actividades durante 36 horas semanales y no
est obligado a realizar guardia durante su
servicio. La remuneracin mensual es
equivalente al primer nivel de su lnea de
carrera profesional bajo el rgimen del Decreto
Legislativo N 276.
Segn el Informe sobre la Salud en el
Mundo 2006 de la OMS, existe un umbral en
la densidad de personal sanitario por debajo
del cual es muy improbable lograr una alta
cobertura de intervenciones esenciales, como
las necesarias para alcanzar los Objetivos de
Desarrollo del Milenio relacionados con la
salud. Existen 57 pases que, basndose en
estas estimaciones, tienen una escasez crtica,
entre ellos nuestro pas. Es frecuente que, en
un mismo pas coexistan insuficiencias con un
gran nmero de profesionales sanitarios
desempleados o subempleados. La pobreza, las
imperfecciones de los mercados de trabajo
privados, la falta de fondos pblicos, los
trmites burocrticos y las interferencias
polticas generan esta paradoja de escasez, en
medio de una pltora de talento infrautilizado.

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C. Evolucin del programa


En los ltimos aos con el objetivo de
mejorar la distribucin y enviar profesionales
a las regiones de mayor pobreza, se han
formulado cambios en el Programa Serums
lo que ha implicado modificaciones en el
marco normativo y un incremento sustancial
del nmero de plazas remuneradas. En los
811 distritos ms pobres del pas, en los que
antes de los cambios el 53% tena mdicos
serumistas, ahora el 89% tienen profesionales
de salud, siendo el Serums el principal
instrumento para dotar de profesionales a los
lugares donde no los haba.
El 85% de serumistas opta por distritos
ubicados en los dos quintiles de mayor
pobreza (54% en el Q I y 31% en el Q II).
Las tres regiones ms pobres del pas tienen
hoy una disponibilidad de profesionales de
la salud en el primer nivel de atencin
superior al promedio del pas. Esto se ha
comenzado a expresar en resultados, como
en el caso de Apurmac que en un reciente
estudio sali del grupo de regiones con
mayor mortalidad materna.
D. Nudos crticos
-

Anualmente fallecen serumistas entre 24


y 33 aos en cumplimiento del deber, sea
transportando pacientes, movilizndose a
comunidades alejadas u otros, siendo los
accidentes de trnsito la primera causa de
muerte entre los mdicos, con una tasa de
mortalidad al 2009 de 2,42 por cada mil
plazas adjudicadas.

Abandono y trato injusto


profesionales serumistas.

No obstante el incremento de plazas


remuneradas, siempre han sido
insuficientes en relacin a la cantidad de
inscritos. La ausencia de un marco
regulatorio ha permitido la proliferacin
de facultades y escuelas, y un nmero

los

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importante de profesionales brinda sus


servicios sin contraprestacin alguna en
la modalidad Serums equivalente, cuya
constitucionalidad est en tela de juicio.
-

diferenciados de acuerdo a los quintiles


de pobreza.
-

Deficiente infraestructura y dficit de


insumos y medicamentos.

En la modalidad Serums remunerada hay


ausencia de incentivos econmicos

Debate
Moderador: Dr. CSAR PALOMINO COLINA
Presidente de la Federacin Mdica Peruana
Dr. JOS GARAY URIBE
Tenemos que madurar en recursos
humanos. Hay muchas cosas que no se
ensea en la universidad, se prepara para
trabajar en hospitales y no en el primer nivel,
donde el Serums es una oportunidad pero no
es una panacea. Los serumistas estn
incomunicados y se requiere de ms
articulacin de las universidades con las
instituciones del sistema de salud.
Dr. RAFAEL DEUSTUA ZEGARRA
Hoy se habla del compromiso social del
mdico con su pas y el Serums, pero el pas
no es una llanura, hay lugares muy difciles
por su geografa y la multiculturalidad, se est
poniendo en peligro a los serumistas y mueren.
El sistema de salud no puede estar desligado
de la reforma del pre grado y posgrado, ni la
universidad puede estar desligada del servicio
civil; ahora est de espaldas y hay demasiadas
facultades de medicina.
Dr. FRANCISCO SANCHEZ MORENO
Har tres sugerencias. Primera, luchar
juntos hasta lograr un financiamiento
contributivo y subsidiado moderno en salud
y aseguramiento; de lo contrario no podr
haber solucin a lo poco que se est pagando
a los serumistas y a los mdicos. Segunda,
buscar que a travs del Consejo Nacional de
Salud se establezca una poltica de Estado en
recursos humanos; el Consejo no ha

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funcionado adecuadamente durante diez


aos y es hora que comience a ser eficaz.
Tercera, tiene que terminar el abandono de
los serumistas por el sistema nacional de salud
en el ejercicio de su labor; el sistema es
responsable, pero hoy nadie quiere saber
cmo debe funcionar y se elude evaluarlo.
Con rectora verdadera, el Ministerio de Salud
tiene que asumir la obligacin con las
direcciones regionales de conducir la
supervisin del Serums, eso es precisamente
descentralizacin; no puede ser que al
Ministerio le interese solo colocar plazas y
hacer estadsticas. En el sistema nacional de
salud todas las universidades deben coordinar
obligatoriamente las zonas de docencia de pre
y posgrado con el Serums, y cumplir con sus
obligaciones de campo. Tambin las Fuerzas
Armadas y la Polica Nacional son parte del
sistema nacional, y los serumistas donde estn
tienen que contar con su apoyo y no asumir
toda clase de riesgos de cualquier manera. Y
el decano del Colegio Mdico debe reasumir
con efectividad el rol que la profesin mdica
tiene asignado por ley en el Consejo Nacional
de Salud; e inclusive como sucedi siempre
en momentos de trascendencia en el sector
debi haber convocado hace tiempo el
Congreso Mdico Nacional, solicitado
reiteradamente desde el 2012 por la Captulo
Mdico de la Academia Peruana de Salud y
otras instituciones.

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Dr. CSAR PALOMINO


Comparto lo dicho y tendremos que
luchar y hacer una serie de acciones, porque

el Ministerio de Salud solo est pensando en


una reforma para transferir todo al sector
privado.

III. POTENCIAL HUMANO PARA LA SALUD


Dr. JAIME VALDERRAMA GAITN
Director Ejecutivo de Gestin del Trabajo de Recursos Humanos, MINSA
El potencial humano es el conjunto de
conocimientos, habilidades y competencias
que posee una persona, lo que posibilita su
rendimiento exitoso en cualquier puesto de
su nivel o en otro superior y dentro de la
organizacin.
A. Poltica integral de remuneraciones del
sector salud
En la problemtica actual existe un bajo
nivel de remuneraciones. Ejemplo: El ingreso
bruto por hora laboral mdica es de S/. 30
(US$ 12) a S/. 35 (US$ 14). Las remuneraciones estn conformadas por multiplicidad de
componentes fijos y variables, definidos por
gran variedad de leyes y decretos. Las
remuneraciones variables no respondan a un
esquema claro de incentivos y en algunos casos
son altamente discrecionales.
Existe cinco niveles de carrera en mdicos
y profesionales de la salud y seis en tcnicos y
auxiliares asistenciales; y se aprecia una
diferencia mnima de incremento de las
remuneracin entre cada uno de ellos. La
progresin de un nivel a otro (I al V), es por
tiempo de servicio y no se relaciona con
criterios de meritocracia y desempeo. La
carrera actual desincentiva la permanencia y
desarrollo profesional en la atencin primaria.
Y el proceso de negociacin es altamente
conflictivo, con altos costos.

Una poltica remunerativa orientada a


incrementar
gradualmente
las
remuneraciones, ampliando la distancia
entre los niveles de la carrera.

La simplificacin y unificacin de
conceptos: fijo nico y variables asociados
a incentivos a la retencin y desempeo.

Incrementar el monto diferencial de la


remuneracin entre nivel y nivel, ligada a
experiencia,
especializacin
y
capacidades. Sistema de evaluacin para
el ascenso.

Establecer una Unidad Remunerativa


Sanitaria de referencia estableciendo una
ruta de negociacin con reglas
transparentes y estables.

Realizar la nivelacin (incremento) de la


remuneracin pensionable (parte de la fija
unificada).

Estabilidad relativa.

B. Poltica de formacin de recursos


humanos en salud: Propuestas para Pregrado
-

Promover un anlisis y modificacin del


Decreto Legislativo N 882 Ley de
Promocin de la Inversin en la
Educacin, promulgada en 1996, que
facilit el crecimiento de las facultades de
las ciencias de la salud.

Incorporar al Ministerio de Salud en el


proceso de acreditacin de Escuelas y
Facultades de las Ciencias de la Salud
dirigida por el CONEAU, con una

Cono lineamientos se ha propuesto:


-

Establecer dos componentes en la carrera


sanitaria para todo el personal asistencial:
para atencin primaria de salud y para
atencin de mayor complejidad.

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propuesta de competencias, estndares y


currculos de formacin.
-

Reformular los convenios y las normas


sobre acreditacin de sedes docentes y
determinacin de campos clnicos,
incorporando: a) Criterios para asignacin
de sedes. b) - Sanciones a las sedes
docentes y universidades que no respeten
los derechos de los usuarios.

a) Mdico: Reducir de 7 a 5 aos de


formacin, con 80% de sedes en primer nivel
y 20% en hospitales, priorizando la formacin
en el manejo de prioridades sanitarias; salud
familiar y comunitaria; ms 1 ao de
internado rural.
b) Otros profesionales de la salud: 4 aos
de formacin y 1 ao de internado rural.
-

Las
sedes
hospitalarias
sern
prioritariamente para la formacin de
especialistas.

Una nueva estructura curricular y


disminucin de los aos de formacin del
mdico que permita contar con mdicos
para el primer nivel en el ms corto plazo:

Per: Estudiantes de pregrado, segn carrera profesional, 2011


N
1
2
3
4
5
6
7

Carrera
profesional
Biologa
Enfermera
Farmacia y Bioqumica
Ingeniera Sanitaria
Medicina
Medicina Veterinaria
Nutricin

Total
2467
25843
7796
1215
21341
3540
802

Promedio por
aos de estudios
493
5169
1559
243
3049
708
160

Carrera
profesional

N
8
9
10
11
12
13

Obstetricia
Odontologa
Psicologa
Qumica
Tecnologa Mdica
Trabajo Social
TOTAL

Total
11764
11174
21334
962
7514
3203
118955

Promedio por
aos de estudios
2353
2235
4267
192
1503
641
22572

C. Poltica de formacin de recursos humanos en salud: Propuestas para Posgrado


Problema identificado
Dficit crtico de
mdicos especialistas
egresados de las
universidades, en los
niveles regionales.

Anlisis del problema

Efectos

Propuestas de reforma

Escaso financiamiento
de plazas para la formacin
deespecialistas.

Baja de cobertura de
atencin especialziada
en los niveles
regionales.

Incremento de plazas para la formacin de


especialistas con prioridad en Atencin
Primaria y especialidades bsicas, en los
niveles regionales, en sedes docentes
autorizadas.

Ausencia de campos
clnicos autorizados en
los niveles regionales.

Los mdicos especialistas


formados en el sector pblico,
son atrados para trabajar en el
sector privado.

Ausencia de regulacin en el
retorno de la inversin que
realiza el Estado en la
formacin de mdicos
especialistas.

Insuficiente formacin de
especialistas en enfermera,
odontologa y otras
profesiones de la salud.

Ausencia de regulacin en la
segunda especializacin para
las otras profesiones de las
ciencias de la salud.

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Creacin de un nuevo Sistemade Formacin


de Mdicos Especialistas (Titulacin por
Evaluacin de Competencias,
Formacin laboral).
Servicio de Atencin Mdica Especializada
para el retorno de la inversin en los
establecimientos de salud de
los Gob. Regionales.
Deficiente calidad
de la atencin en
procedimientos
especializados.

Creacin del Sistema Nacional de


Formacin de Especilistas para las otras
carreras profesionales de las ciencias de
la salud en base a las necesidades de
salud de la poblacin.

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D. Poltica de dotacin de recursos humanos en salud

Recursos humanos del sector salud segn


instituciones, Per 2012

Mdicos especialistas en el sector salud, Per 2012

Propuesta de reforma en la dotacin de recursos humanos en salud Primer nivel de atencin


Problema Identificado

Deficiente dotacin y
distribucin de RRHH
competentes en el primer nivel de atencin.

Anlisis del problema

Propuesta de reforma

Efectos

Asignacin presupuestal de RRHH

Ley de incentivos para atraer y retener

basado en presupuestos histricos y


no en base a necesidades reales que
ocasiona falta de plazas.

a profesionales de salud en el primer


nivel de zonas alejadas:
- Propuesta remunerativa justa, equitativa, atractiva y diferenciada, ligada a un proceso de reclutamiento y
seleccin en base al mrito.
- Incentivos no remunerativos que
mejoren el desarrollo personal y profesional, ligado a una evaluacin del
desempeo.
Fomentar la mejora de las condiciones
laborales estableciendo entornos laborales saludables (Ley de trabajo decente para el profesional de la salud).

Profesionales de salud no desean


trabajar en el primer nivel.
Las condiciones laborales no son
adecuadas en el nivel de zonal alejadas.
Las condiciones de vida y de desarrollo poco favorables no permiten
atraer y retener al personal al personal en el Nivel.

Mala calidad de la atencin

en los servicios de salud.


Incremento

de

la

morbimortalidad.
Exclusin social de la aten-

cin de salud.

Propuesta de reforma en la dotacin de recursos humanos en salud Atencin mdica especializada

Dficit crtico de dotacin y distribucin de


mdicos especialistas
en provincias.

Asignacin presupuestal de RRHH

Ley de incentivos para atraer y retener

basado en presupuestos histricos y


no en base a necesidades reales.

a mdicos especilaistas en EESS de


provincias.

Existen sueldos diferenciados entre


las instituciones del sector.

Demanda no satisfecha de

Los mdicos especialistas prefieren


trabajar en Lima.

Incremento

atencin especializada.
de

la

morbimortalidad.
Exclusin social de la aten-

cin de salud.

Propuesta remunerativa justa, equitativa, atractiva y diferenciada, ligada a un proceso de reclutamiento y


seleccin en base al mrito.
- Incentivos no remunerativos que mejoren el desarrollo personal y profesional, ligado a una evaluacin del
desempeo.
Fomentar la mejora de las condiciones

laborales estableciendo entornos laborales saludables (Ley de trabajo decente para el mdico especialista).

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L Foro Salud y Desarrollo

Debate
Moderador: Dr. CHRISTIAN MIRANDA ORRILLO
Presidente del Cuerpo Mdico del Hospital Guillermo Almenara
Hace 25 aos, cuando el Dr. Snchez
Moreno era decano de la Facultad de
Medicina de San Fernando, se cre la
especialidad de Medicina General Integral y
Familiar. Qu resultados se tendra ahora
con los recursos humanos de salud si hubiera
continuado en el pas esta orientacin hacia
la atencin primaria? En cambio han
proliferado las universidades privadas y una
serie de problemas con los recursos humanos.
Dr. WILFREDO VILLA GMEZ
Qu especialistas necesita el Per por
regiones, centros hospitalarios o instituciones
de salud? Es bueno si se plantea aumentar
las plazas de medicina familiar, pero se
necesitan ms anestesilogos, neumlogos,
etc.? De otro lado, si se va a caer en la
reduccin del nmero de aos de 7 a 5 para
el mdico, y lo diferencio con otras
profesiones, hay que pensarlo bien. En el
Ministerio de Salud planteamos que esta
solucin no iba, porque as no se alcanzan las
competencias profesionales adecuadas.
Dr. ROLANDO VSQUEZ ALVA
La calidad de la formacin del mdico ha
disminuido al estarse privilegiando en las
universidades lo econmico y lucrativo, y
salen muchos mdicos. Entonces se dice,
mejor disminuyo de 7 aos a 5 aos de
estudios y uno de internado, para que haya
ms rpido mdicos. Y pareciera que hubiera
una contradiccin, por un lado se dice necesito
mdicos y por otro quiero cerrar facultades
de medicina. Lamentablemente un
profesional formado en 5 6 aos no obtiene
una educacin slida. Me parece que hay que
fortalecer el equilibrio de lo que es formacin
hospitalaria y extra hospitalaria, porque
mientras uno ve ms patologa ms
capacitado est para evitarla tempranamente.

40

Dr. FRANCISCO SANCHEZ MORENO


No se enfoc el tema como estuvo
programado, orientado esencialmente a
plantear soluciones a los graves problemas
existentes en recursos humanos, que no hacen
posible un mejor futuro de la salud en el Per.
Uno de estos graves problemas del que no se
ha informado debidamente por el Ministerio
de Salud es la mencionada alta migracin.
Cuntos mdicos, enfermeras, obstetrices y
odontlogos se gradan anualmente y cuntos
migran masivamente? Se van ms de mil
quinientos cada ao, un caos que revela cmo
estamos y ahora se habla de traer profesionales
del extranjero. Quin es responsable? Es el
fracaso de la poltica de recursos humanos
de salud, del financiamiento en salud y de
las magras remuneraciones, todo lo cual
requiere de una reforma de salud moderna
y efectiva. El Consejo Directivo de la
Academia Peruana de Salud debe pedir
informacin oficial de las migraciones
anuales de todos estos profesionales.
Dr. JAIME VALDERRAMA
Nosotros tenemos identificado el tipo de
especialista, se ha hecho el anlisis, no hemos
trado la presentacin pero hemos hecho un
anlisis de adnde est ubicado el especialista
en el Per, en qu establecimientos. Referente
al tema de la formacin de recursos humanos,
en la propuesta hablamos de 7 aos de
formacin pero veamos que en las
universidades hay una temtica grande de
aprendizaje, pero la cantidad no va a llevar a
la calidad. Con los cursos que se est
incluyendo se podra reestructurar hacia un
tiempo determinado partiendo de
experiencias en otros pases, lo cual tampoco
significa copiar a otros pases y s considerar
el tiempo adecuado. Quizs el problema

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

L Foro Salud y Desarrollo

estuvo en comparar al mdico con otras


profesiones, pero no queremos que se rompa

ese paradigma en la jerarqua de los mdicos


y estamos recin en una propuesta.

IV. SERVICIOS Y ATENCIN DE SALUD


Moderadora: Lic. VILMA ARROYO VIGIL
Vice Decana del Colegio de Enfermeros del Per
A. SERVICIOS Y ATENCION EN ESSALUD
Dr. CHRISTIAN MIRANDA ORRILLO
Director General de la Academia
Peruana de Salud

En enero del ao 2010 Essalud tuvo un


presupuesto de ms de 6.000 millones de soles
y en el 2012 de ms de 6.706 millones de soles
para 9.715.784 asegurados y derecho
habientes. Brinda 20 millones de atenciones en
consulta externa y 5 millones en emergencia,
tiene 520.000 egresos hospitalarios y
realiza 360.000 intervenciones quirrgicas.
El ao 2011 tena un dficit de 1.418 camas
hospitalarias.
Situacin al 2012:

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

Imagen ante el asegurado y opinin


pblica deteriorada.

Ms de 5.000 cirugas embalsadas


(algunas ms de 270 das).

Dficit de ms del 20% en oferta de


consultas externas.

41

L Foro Salud y Desarrollo

Citas diferidas de 22 a 60 das (algunos


casos ms).

Planeamiento de estrategias y lneas de


accin

Desabastecimiento de medicamentos a
pesar de SALOG e insumos (licitacin sin
contrato en alto porcentaje).

1 Etapa (corto plazo): Plan de emergencia


y desembalse de atenciones y cirugas.

Dficit de equipamiento altsimo.

Niveles de resolucin de los CAS


reducido.

Deuda pblica y privada por ms de S/.


3.500 millones.

Seguros deficitarios (en algunos casos


500% de siniestralidad).

La III Encuesta Anual del 2009 sobre


calidad de la atencin de salud en el Per del
Grupo de Opinin Pblica de la Universidad
de Lima mostr:
Calidad de Atencin 2009

Clnicas Privadas
Hospitales de la Solidaridad
Hospitales de las Fuerzas
Armadas y Policiales
Hospitales de Essalud
Hospitales del Ministerio
de Salud

42

Muy buena

Buena

Total

20.9
8
2.7

70.2
61.9
33.2

91.1
69.9
35.9

1.8
1.7

22.8
16.1

24.6
17.8

2 Etapa (mediano plazo): Plan de mejora


de gestin y sostenibilidad para incrementar
la capacidad operativa.
3 Etapa: La reforma institucional con
nuevo modelo de gestin para aumentar la
cobertura de aseguramiento y mejorar la
calidad de las prestaciones.
Una prestacin de salud vlida es la que
cumple con los estndares de oportunidad,
calidad y cantidad, y los criterios preestablecidos por el sistema de aseguramiento,
y no presenta distorsiones en su desarrollo.
Lneas estratgicas para el cambio
Cambiar el modelo de atencin implica
nfasis en la prevencin, desconcentracin de
la atencin con incremento de puertas de
entrada y creacin de redes asistenciales
resolutivas, y fortalecer la atencin primaria
(UBAPS) y la atencin por nivel de resolucin.
El envejecimiento de la poblacin presionar
sobre los costos.

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

L Foro Salud y Desarrollo

Per Poblacin por grupo de edad(%): 1950, 2005 y 2050

Fuente: CELADE, Serie Proyecciones 2005.

B. SERVICIOS Y ATENCION DE SALUD


Dr. RAL VINCES ZUBIAGA
Presidente de la Asociacin Peruana de
Hospitales

Tcnico Poltica Nacional de Calidad en


Salud. Este ltimo documento refiere (pg.
22): no obstante los esfuerzos desplegados
por el MINSA y las dems organizaciones
proveedoras de salud, el nivel de calidad dista
mucho de ser satisfactorio. Complementariamente, la poblacin percibe baja calidad en
la atencin que recibe segn se concluye de
los estudios realizados anualmente por la
Universidad de Lima, donde se aprecia no
solo un bajo nivel en la percepcin de calidad,
sino tambin una tendencia a seguir
descendiendo, tanto para los hospitales del
MINSA como para los de Essalud.
Per: Nmero de camas hospitalarias

El 20 de diciembre del 2001 se public el


Documento Tcnico del Sistema de Gestin
de Calidad en Salud del Ministerio de Salud,
aprobado por R.M. N 768-2001-SA/DM. El
30 de mayo del 2006 se aprob por R.M. N
519-2006/MINSA el Sistema de Gestin de
la Calidad en Salud que realiz
modificaciones al documento tcnico
anterior. Y el 29 de octubre del 2009 la R.M.
N 727-2009/MINSA aprob el Documento

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011

MINSA y GGRR

Otros

Total

23.889
23.889
24.055
24.171
25.389
25.337
25.607
25.580
25.969

17.935
17.913
18.104
18.442
18.806
19.118
19.011
19.346
19.613

41.824
41.802
42.159
42.613
44.195
44.455
44.618
44.926
45.582

Camas x 1000 h.
1,55
1,52
1,51
1,56
1,60
1,60
1,53
1,52
1,53

Fuente: Base de datos de establecimientos de salud.


Ministerio de Salud: Oficina General de Estadstica e Informtica.

43

L Foro Salud y Desarrollo

Amrica: Camas hospitalarias (x 1000 h.)

Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Cuba
Ecuador
Estados Unidos
Mxico
Per

2008

2009

2010

2011

1,1
6
1,5
3,1
1,6
1,5

1,1
2,4
2,1
5,9
1,5
3
1,6
1,5

2,4
2
5,9
1,6
3
1,7
1,5

1,1
2,3
1,4
5,1
1,5

Las necesidades de mdicos especialistas


a nivel nacional al 2010, segn el perfil
epidemiolgico en el Ministerio de Salud, son:
Especialidades
Clnicas
Quirrgicas
De apoyo
Salud pblica
Total

Oferta
3.738
2.019
295
22
6.074

Demanda
8.055
3.253
430
0
11.738

Brecha
- 4.317
-1.234
-135
+22
-5.664

Fuente: Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos, MINSA.

En el sector salud tenemos:


-

Una Ley de Aseguramiento en Salud que no


garantiza el derecho a la salud de la poblacin
(aseguramiento planteado para nuestros
pases hace 25 aos por OPS, BM, FMI).

Bajo presupuesto del gobierno para salud

La oferta de servicios se concentra en


centros asistenciales (produce colas,
hacinamiento e insatisfaccin).

Baja calidad de atencin en centros


asistenciales por falta de profesionales,
equipos, capacitacin y otros.

Gasto de bolsillo alto que hace que la


poblacin no solicite atencin por falta de
ingreso personal o familiar.
Para qu el cambio en salud?

Para que toda la poblacin tenga derecho


a la atencin sanitaria.

44

Si fuera posible elegir una estructura ideal


de atencin mdica, consideramos que
tendra los atributos y caractersticas
siguientes:
Atencin sanitaria para todas las
personas sin ningn tipo de discriminacin,
con libertad de escoger servicios y profesionales
de acuerdo con sus necesidades y deseos, con
seguridad de su buena calidad y sin
preocupacin por los costos de atencin.
Qu hacer?
Cambiar el modelo sanitario, para lo cual
es necesario:
-

Incrementar el presupuesto gubernamental para el sector salud.

Aumentar la cobertura de servicios de


salud.

Captar y dar incentivos a los profesionales


para que se especialicen en el primer nivel
de atencin e incrementar el nmero de
atenciones curativo reparativas, preventivo
promocionales y rehabilitadoras.

Para el cambio es necesario que se den


condiciones subjetivas y objetivas:
Subjetivamente: El gobierno desea
cambios. Existe insatisfaccin de la poblacin
por necesidades de salud no atendidas.
Objetivamente: Tenemos un sistema de
salud con un modelo que no ha dado los
resultados esperados. Tenemos recursos mal
empleados y mal distribuidos. Hay US$
66.000 millones de RIN.
Propuestas de la Asociacin Peruana de
Hospitales y Establecimientos de Salud
(APHOES)
Se considera que incrementar el
presupuesto para repetir el modelo es
fracasar. Construir hospitales sin los recursos
necesarios (financieros, personal, equipos y
otros) es ir al fracaso. Para tener xito, el

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

L Foro Salud y Desarrollo

cambio tiene que iniciarse con la concepcin


de enfrentarse al primer nivel de atencin. La
atencin mdica integral se debe iniciar
asignando grupos de poblacin a
profesionales en el primer nivel de atencin
(capitacin).

satisfacerlas. Apoyar un Frente de Defensa


de la Salud (colegios profesionales,
asociaciones gremiales, sindicatos y otras
fuerzas vivas).

APHOES plante propuestas el ao 2010,


que deban estar consideradas dentro de una
poltica de Estado, o sea que ellas trasciendan
los gobiernos, que sean permanentes y
respondan al inters fundamental de que los
problemas y las necesidades de la poblacin sean
solucionados. Estas acciones propuestas se
encuadran en el corto, mediano y largo plazo

Disear un nuevo modelo de atencin


integral en salud, en que lo prioritario es
fortalecer el primer nivel de atencin con
profesionales
idneos;
adecuada
infraestructura y equipamiento. Revitalizar
los sistemas de salud del MINSA, gobiernos
regionales y locales, Essalud, Sanidades de las
Fuerzas Armadas y Polica Nacional del Per.
Incrementar los presupuestos de las diversas
instituciones involucradas. Educacin/
Capacitacin de recursos humanos: Pregrado
e internado (universidades). Especializacin
(centros asistenciales). Escuela de Salud
Pblica (MINSA). Fortalecer la relacin
mdico-paciente.

A. Corto plazo
Expresar que el aseguramiento universal
propuesto en la Ley N 29344 Ley Marco de
Aseguramiento Universal de Salud y su
reglamento no es factible en la actualidad.
Coordinar con instituciones representativas
de las fuerzas vivas del pas, para monitorear
la aplicacin de la Ley. Estudio completo de
la situacin de salud de la poblacin del Per.
Un estudio matemtico actuarial para
identificar las necesidades y los recursos para

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

B. Mediano Plazo

C. Largo Plazo
Lograr Salud integral para todos dentro
de un Sistema de Seguridad Social en el que
exista un financiamiento estatal efectivo.

45

L Foro Salud y Desarrollo

Jueves 6 de Junio del 2013


V. PARTICIPACIN DEL SECTOR PRIVADO
Dr. CARLOS JOO LUCK
Presidente Saliente de la Asociacin de Clnicas Particulares del Per
La Red Integrada de Servicios de Salud es
una red de organizaciones que presta, o hace los
arreglos para prestar, servicios de salud
equitativos e integrales a una poblacin definida,
y que est dispuesta a rendir cuentas por sus
resultados clnicos y econmicos y por el estado
de salud de la poblacin a la que sirve.
Los servicios de salud organizados en
redes agrupan establecimientos de salud de
oferta fija y servicios de oferta mvil, con
diferentes niveles de complejidad y capacidad
de resolucin, interrelacionados por criterios
geogrficos, sociales y administrativos, con el
propsito de asegurar una adecuada y
oportuna oferta de prestaciones frente a las
necesidades de salud de la poblacin
(Documento Redes Integradas de Servicios de
Salud. Conceptos (2010) OPS , propone una
iniciativa para el desarrollo de los sistemas de
salud basados en la atencin primaria de salud y
de esta manera lograr en la regin, servicios de
salud ms accesibles, equitativos, eficientes, de
mejor calidad tcnica, y que satisfagan las
expectativas de los ciudadanos.)
En el subsector privado competimos
diariamente con calidad, necesaria y casi
indispensable para competir por la demanda,
cada da mejoramos nuestra tecnologa,
infraestructura y recursos humanos; y
estamos en disposicin de brindar esta oferta
de servicios al subsector pblico en el
necesario intercambio prestacional que se
dar en el marco del aseguramiento universal
en salud. El gran reto para todos es el
intercambio prestacional interinstitucional
entre prestadores con naturaleza jurdica,
financiamiento y esquemas organizativos
distintos, que permita el aseguramiento
universal en salud y vencer el sistema
fragmentado de salud actual.

46

El debate sobre la Integracin Vertical (IV)


es de los ms complejos en el sector de la salud.
En nuestro pas ha faltado un anlisis ms
tcnico del tema que permita entender cules
podran ser los riesgos reales versus los
beneficios de la integracin vertical. Podemos
afirmar que la IV de por s no es ni buena ni
mala, pues depende de cmo y para qu se
utilice. Parece ser entonces que la discusin
no es necesariamente si se debe permitir y
hasta qu punto la integracin vertical, sino
ms bien cmo garantizar que se utilice para
fortalecer el sistema de salud, para que se
puedan otorgar ms y mejores posibilidades
de tratamiento a los usuarios afiliados.
Una posibilidad analtica es analizar este
problema desde la libertad de eleccin, donde
la EPS le ofrezca al paciente varias
alternativas para su tratamiento, entre las
cuales estn su propia red de prestadores
compitiendo por calidad, entre otras
variables. Sin embargo, se requiere que el
sistema logre una adecuada maduracin en
tres aspectos fundamentales:
-

Utilizacin y publicacin de indicadores de


calidad que permitan a los usuarios ser
consumidores inteligentes, tomando
decisiones objetivas desde los resultados en
salud de los diferentes actores del sistema.

Inspeccin, vigilancia y control que


garantice la libre competencia entre
actores que compitan por calidad y
respeten, ante todo, la libertad de eleccin
por parte del usuario.

La transparencia en el sistema, que debe


empezar por el claro liderazgo del rector:
el Ministerio de Salud, que deber
convocar a todos los actores al trabajo

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

L Foro Salud y Desarrollo

mancomunado que garantice mejores


resultados en salud para la poblacin.
El mercado de clnicas privadas tiende
hacia dos grandes cambios: (1) La integracin
vertical de aseguradoras en sistemas EPS
Clnicas. (2) La ley de universalizacin de la
salud. Por ello, la consolidacin del mercado
privado de clnicas impone nuevas prcticas
de mercado que generan retos y riesgos
considerables para aquellas clnicas no
integradas a aseguradoras. En tal sentido, las
clnicas que se anticipen y definan estrategias
y modelos financieramente sostenibles estarn
mejor blindadas.
La dinmica del sistema privado de salud
ha reasignado el poder del mercado hacia los
aseguradores (seguros de salud privados y
EPS). El mayor poder de negociacin de los
aseguradores reduce los precios por servicios
de salud y extiende modelos que transfieren
el riesgo financiero al prestador. Los
aseguradores responden a un mayor control
de costos integrndose verticalmente a travs

de construccin o adquisicin de clnicas


(sistemas EPS Clnicas). Y la tendencia es
hacia un mercado de clnicas fuertemente
consolidado y dominado por el sistema EPS
Clnicas.
Prcticas
como
copagos
discriminados y publicidad de calidad entre
asegurados redirigen el flujo de pacientes en
perjuicio de clnicas nointegradas.
Para acceder a los beneficios, los afiliados
a un plan de salud deben cotizar alrededor
de US$ 30 per cpita mensual. Para acceder
a las prestaciones, el financiador contrata una
red de establecimientos, en su mayora privados.
Los mecanismos de pago se encuentran
contemplados en los contratos econmicos
pactados entre el prestador y el financiador,
bajo la regulacin del supervisor (SUNASA, SBS
+ INDECOPI, Cdigo Civil y otros) .
En promedio las 15 primeras clnicas del
sector privado facturan 700 millones de soles
anuales.
Principales clnicas

Fuente: Per TOP 10,000 compaas versin 2011.


Referencia: Creciente rol del sector privado en el cuidado de la salud. Clnica Ricardo Palma - Dr. Csar Villarn.

Desde la perspectiva de los prestadores


privados el aseguramiento universal:

3. Garantiza un plan bsico de salud: nada


por debajo de ello.

1. Ordena, controla, regula y fiscaliza el


sistema de salud.

4. Permite eliminar que el gasto de bolsillo


sea un componente importante del
financiamiento, por lo tanto lo hace
sostenible.

2. Evita filtraciones y subsidios cruzados


mediante el DNI como documento a
trabajar.

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

47

L Foro Salud y Desarrollo

5. PEAS en base a carga de enfermedad y


costo/beneficio.
7. SIS oferta prestaciones de salud sin
relacin exacta con infraestructura. Ej.
Cncer en Huancavelica.
8. Permite la participacin de todos quienes
estn en condiciones de hacerlo.
9. Permite la ejecucin de todos los modelos
de pago, de acuerdo a la disponibilidad
del prestador (cpita, liquidacin por
servicios, reparto, egresos hospitalarios,
paquetes quirrgicos, etc.). Intercambio de
servicios.
10. Permite captura de nuevas personas.
Ej.: 80% de nivel B- y 90% de C por
capturar.
11. Reto para privados es comprender que
ahora con el aseguramiento universal, la
ganancia es por volumen y eficiencia; ergo,
nuevo escenario y actores.
12. Comprender que la salud es un bien
pblico, como el medicamento es bien
social.

El financiamiento y la prestacin de
servicios de salud dependen en gran parte
de los gastos de bolsillo.

Por tanto, hay precariedad, ineficiencia e


inequidad en el sistema, y la poblacin de
bajos ingresos y alto riesgo queda excluida.

El aseguramiento universal busca superar


barreras econmicas y lograr que los pobres
puedan acceder a los servicios de salud.

El importante segmento de poblacin no


pobre, sin seguro de ningn tipo, con
limitada capacidad adquisitiva para
acceder a un seguro privado, pero tampoco
puede beneficiarse del SIS porque es pobre.

Consecuencia: Este grupo corre el riesgo de


no acceder a servicios de salud ante la
presencia de enfermedad, o enfrentar gastos
catastrficos que arriesguen la economa de
su hogar.
(b) Caractersticas de los servicios y seguros
de salud
-

Los seguros representan una forma efectiva


de enfrentar intervenciones catastrficamente costosas o sea aquellos eventos que
una persona solo puede solventar
vendiendo activos o contrayendo deudas.
Ej.: cncer, accidentes graves, etc.

La nica manera de asumir dicho tratamiento


es a travs de un sistema de riesgos
compartidos, por medio de contribuciones
relacionadas con el gasto esperado dentro del
grupo y no con el probable desconocido
consumo de un individuo.

Fallas en el mercado de seguros.


Seleccin adversa, riesgo moral, seleccin
de riesgo (descreme).

Entonces, en un mercado de salud privado


y no regulado, las personas con condiciones
crnicas o con alto riesgo en salud
probablemente estn subaseguradas.

13. Los privados gestionan su riesgo, el sector


publico no.
14. PEAS basados en perfil epidemiolgico,
demogrfico, socio econmico, etc.
15. Identificacin de beneficiarios.
16. Hay que empezar considerando que lo
perfecto es enemigo de lo bueno.
17. Sistemas de seguros y coberturas diferentes
de acuerdo a capacidad del asegurado,
financiador y prestador.
18. Aseguramiento obligatorio: Uso eficiente de
recursos y calidad de servicios prestados.
El mercado de servicios y seguros de salud
(a) Caractersticas generales:

48

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

L Foro Salud y Desarrollo

En trminos de equidad, las personas de


menores ingresos no logran acceder a un
seguro, poniendo en riesgo su capacidad
de respuesta ante la presencia de
enfermedades costosas.
La pregunta es hasta qu punto puede y
debe el Estado intervenir para disminuir
las fallas de mercado y aumentar la
equidad en los mercados de aseguramiento
de salud, sin introducir otras ineficiencias
o injusticias peores.

Acceso a servicios de salud de calidad


Los prestadores privados de salud estn
expandindose con servicios descentralizados
no solo en Lima, sino tambin en provincias.
La participacin en el aseguramiento genera
algunos retos importantes como: portabilidad
a nivel nacional, seguros multi clnicas, cules
seran las reservas tcnicas y econmicas, cul
ser el marco jurdico para la importacin de
equipos nuevos o de segunda en buenas
condiciones, que permitan rentabilidad entre
costos de adquisicin y mrgenes razonables
de utilidad para seguir brindando atenciones
de salud de calidad, eficientes, oportunas y
con tecnologa moderna para el diagnstico
y tratamiento correcto y oportuno, pero
menos costosas.

psiquitricas, y los nios no requieren que


sus padres estn necesariamente
asegurados como condicin.
-

Aument la cobertura de asegurados en


concordancia con el aseguramiento
universal, porque de 90 a 93% no contaba
con seguro antes de su afiliacin.

Las prepagas, por todo lo anterior,


generan ofertas de valor, brindando
mayores beneficios a menor costo.

Probablemente una limitacin sea su


portabilidad y la exigencia a celebrar
contrato con otros prestadores pblicos
(MINSA, Essalud; SIS, FF.AA., etc,).

El intercambio prestacional interinstitucional y por lo tanto los contratos para


portabilidad y atencin del asegurado en
el prestador de su eleccin presupone
algunos requisitos indispensables a
compartir: tarifas, catalogo de procedimientos, precios de medicamentos,
plataforma informtica comn, historia
clnica electrnica, entre otros aspectos de
la prestacin y transaccin.

Confianza del usuario: El usuario para su


libre eleccin debe contar con la
informacin necesaria y suficiente; en el
sistema privado hay confianza en el
prestador (calidad percibida y tcnica) y
las reservas tcnicas econmicas estn
garantizadas no solo por el organismo
regulador (SUNASA) sino por el
patrimonio de los establecimientos
privados, cuentan con constancia de
categorizacin, autorizacin de Registro
por SUNASA, etc.

Cumplimiento de las garantas explicitas


de calidad, oportunidad y financieras por
todas las IAFAS en concordancia con el
PEAS del aseguramiento universal.

Mercado Regulado, para evitar abusos de


poder de dominio, asimetra de
informacin y competencia desleal.

Servicios de salud prepagados


Las prepagas de clnicas han tenido un
crecimiento sostenido en el tiempo que incluso
supera a las EPS, entre otras razones porque se
adelantaron en el tiempo al ofrecer en sus planes:
-

Primas ms bajas (aproximadamente 40%


menos) dentro de otras razones porque ya
cuentan con infraestructura, equipamiento, recurso humano calificado y
experiencia de toda una vida para la
prestacin, y evitan los gastos administrativos de intermediacin.
Coberturas sin lmite de edad, sin pre
existencias, incluso enfermedades

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

49

L Foro Salud y Desarrollo

En concordancia con lo anterior, un


organismo regulador y supervisor
empoderado (SUNASA).

Continuar las supervisiones a las IAFAS


e IPRESS del sistema, para lograr la
formalizacin del mismo (constancia de
categorizacin, autorizacin de registro,
licencia municipal, terreno saneado
legalmente, etc.)

Propiciar y promover la implementacin


del Intercambio Prestacional Interinstitucional, como nica forma para terminar
con nuestro sistema de salud fragmentado, de dispersin institucional no
coordinada, inequitativo e ineficiente.

Debate
Moderador: Dr. DANILO SNCHEZ CORONEL
Secretario General de la Academia Peruana de Salud
Dr. CHRISTIAN MIRANDA ORRILLO

Dr. FRANCISCO SNCHEZ MORENO

Las asociaciones pblico-privadas


significan un gasto enorme y llegaran al diez
por ciento del presupuesto de Essalud solo
para casos de menor complejidad.

El Dr. Melchor Gutarra fue una excepcin


en el Foro anterior cuando asisti como
autoridad, pues stas siempre suelen
disculparse. Debemos dialogar sobre el futuro
de la salud, de cmo debe ser la necesaria
participacin privada en el sistema de salud,
siempre de manera complementaria al seguro
social y de ninguna manera alternativa con el
mercado neoliberal que introdujo el Banco
Mundial, porque debilita al seguro pblico como
ocurre en Colombia. De otro lado, la actividad
privada de las clnicas y de los mdicos puede
tener un avance gigantesco si el financiamiento
del aseguramiento se vuelve moderno y efectivo,
pues no solamente con clnicas podran
agruparse sino tambin en consultorios o
policlnicos. Invitamos al Dr. Carlos Joo a
permanecer en las siguientes exposiciones, pues

Dr. MELCHOR GUTARRA LVAREZ


Dentro de las cifras que he escuchado se
menciona que el Per tiene 14 aos de
crecimiento de su producto bruto interno.
Quisiera saber si estos indicadores son
coincidentes con la redistribucin de la
riqueza, donde este crecimiento econmico
debera rendir frutos en lo que significa la
salud como derecho humano. Los indicadores
de pobreza, de mortalidad infantil y
mortalidad perinatal no dan base suficiente
como para poder depender de un seguro de
salud en el sector privado.

50

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

L Foro Salud y Desarrollo

se trata de una buena oportunidad para iniciar


la concertacin en el sector.
Dr. CARLOS JOO LUCK
Creo que en el sector privado ocurre lo
mismo que en el sector pblico, el mdico no
est bien remunerado. La Asociacin tiene 84
clnicas y nosotros solo respondemos por ellas.
Por ejemplo, cuando en Essalud se decidi
desembalsar las cirugas electivas con tiempo
de espera de ms de un mes hacia las clnicas
privadas que tuvieran el inters de poder
hacerlas, se hicieron en dos meses y los
pacientes salieron satisfechos. En el honorario
mdico y en el sobrecosto de los medica-

mentos no los voy a defender, es por el modelo


que existe en el sector privado, el sobre margen
est subsidiando el excesivo margen de
infraestructura, el avance tecnolgico,
personal, planilla y hay que estar al da. En
Latinoamrica el costo de la atencin no est
entre los ms altos, est entre los ms bajos,
pero el costo de medicamentos s est entre
los ms altos. Eso nos dice que hay un subsidio
cruzado. Pero si se comenta que el mdico no
est adecuadamente remunerado doy la
razn, aunque hay mdicos que trabajan a
tiempo completo y que estn totalmente
satisfechos. Es un modelo que funciona en
razn del volumen de afiliados.

VI. SISTEMA NACIONAL DE SALUD


Dr. FRANCISCO SNCHEZ MORENO RAMOS
Presidente Emrito de la Academia Peruana de Salud
Cuatro dcadas de vaivenes, rectora
involutiva y reformas frustradas
El deterioro de la salud nacional tiene ya
ms de 40 aos y hay escasa conciencia sobre
este drama. El ritmo de desarrollo en salud y
aseguramiento que sigui la mayora de pases
en Amrica Latina se perdi en el Per desde
los aos setenta del siglo XX. Posteriormente,
en los aos noventa y para beneficio de muy
pocos, el apoyo contundente de la banca
internacional al modelo de mercado regulado
desplaz en la decisin poltica al modelo de
seguridad social, que desde entonces subsiste
sin apoyo. Con rectora involutiva, hubo
varios intentos frustrados de gobierno para
realizar reformas en salud y, como resultado,
desde hace ms de tres dcadas el pas ocupa
los ltimos lugares en Amrica del Sur.
En el Per dos son los mayores problemas
en salud, que persisten por dcadas y agravan
el subdesarrollo:
-

Sistema nacional de salud con rectora,


descentralizacin y articulacin deficientes,
y evaluaciones inexistentes.

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

Aseguramiento en salud carente de


financiamiento efectivo y con orientacin
neoliberal, lo cual determina que la
mayora de la poblacin no tenga derecho
a la salud ni acceso a la atencin integral.

Ambos problemas afectan severamente a


los recursos humanos, como lo demuestran
su altsima migracin al extranjero y la
insuficiencia de profesionales en los hospitales
y en el primer nivel de atencin.
Una vez ms, ahora la Resolucin
Suprema N 001-2013-SA propende desde
enero a la reforma del sector salud
conducente a asegurar el acceso, oportunidad
y calidad de los servicios de salud y la
cobertura progresiva. En esta anquilosada
situacin de salud y aseguramiento, y con los
vaivenes propios de la ausencia de una
moderna poltica de Estado, recientemente
han sido reiterados graves errores o falacias,
con los cuales el futuro de la salud en el Per
encontrar nuevas interrogantes y
dificultades. Por ejemplo, se ha insistido en

51

L Foro Salud y Desarrollo

pretender
anteponer
la
reforma
constitucional y la reforma del Estado a la
reforma de salud; y en perpetuar una
financiacin obsoleta en salud y
aseguramiento, postergando una vez ms el
desarrollo:
a) Reforma Constitucional: Se ha sostenido
que la Constitucin no garantiza el derecho
fundamental a la salud, por lo que se requiere
otra que lo consagre.

c)Financiamiento en Salud y Aseguramiento con soluciones redundantes y sin


futuro sostenible:
c1) Se ha reiterado que para garantizar el
derecho a la salud es necesario reformar la poltica
tributaria y redireccionar el Presupuesto General
de la Repblica con un cambio en el modelo social
y poltico que incremente el presupuesto de salud
en 1% anual del PBI hasta superar el promedio
en Amrica Latina.

Siendo evidente que el artculo 7 de la


Constitucin pudo ser mejor, pues
circunscribe el derecho a la salud a la
proteccin de la salud, del medio familiar y de la
comunidad as como al deber de contribuir a su
promocin y defensa; por el contrario, son
muy claros y contundentes los artculos 55 y
56 inciso 1 de la Carta Magna y la cuarta
disposicin final, los cuales determinan que
las normas relativas a los derechos que la
Constitucin reconoce se interpretan de
conformidad con la Declaracin Universal de
Derechos Humanos y con los tratados y acuerdos
internacionales ratificados por el Per. Es
ampliamente conocido que la Declaracin
Universal de los Derechos Humanos
aprobada y proclamada por la Asamblea
General de las Naciones Unidas el 10 de
diciembre de 1948 garantiza el derecho a la
salud y al bienestar (artculo 25) y el derecho
a la seguridad social (artculo 22). En
consecuencia, LA CONSTITUCIN S
GARANTIZA EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD.

Podra igualmente demorar muchsimos


aos. No se tiene en cuenta que el incremento
del presupuesto pblico para salud como
solucin, ha sido exigido en el Per sin
resultados trascendentes desde hace 110
aos (cuando en 1903 ingres por el litoral la
devastadora epidemia de peste).

b)Reforma del Estado: Se ha afirmado que


la
Reforma
de
Salud
implica,
indefectiblemente, una Reforma del Estado.

En 1978 fue creado el primer sistema


nacional de salud y desde 1980 no se avanz
en lo factible. Tampoco en los ltimos once
aos, en los que hubo entorno econmico
favorable por haber aumentado 400% en
promedio los precios de las materias primas
que el Per exporta.

La Reforma del Estado podra demorar


muchos aos, por lo que vincular estas dos
reformas debilita an ms a la salud. Parece
desconocerse que en el pas la reforma de
salud est ya postergada ms de 40 aos, con
penosas consecuencias.

52

c2) Se plantea ampliar la proteccin


financiera para las intervenciones de salud
pblica y el aseguramiento, mejorando la
eficiencia, calidad y acceso a los servicios.
Se repite medidas esencialmente
administrativas e insistiendo en la visin
neoliberal de los aos noventa, se elude
plantear el cambio para el diseo moderno
del financiamiento y la recaudacin en salud
y aseguramiento. Para poder iniciar un
desarrollo sostenible, deviene indispensable
entonces
conocer
y
aplicar
este
financiamiento moderno, como lo han hecho
muchos pases.
Sistema Nacional de Salud sin
organizacin moderna ni evaluaciones

El Sistema Nacional de Servicios de Salud


(SNSS), creado en 1978, constituy un avance

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

L Foro Salud y Desarrollo

pionero en Amrica y fue destacado con la


visita especfica que hizo al Per en 1980 el
Director General de la OMS Dr. Halfdan T.
Mahler. Tuvo ao y medio de fructfera
coordinacin y concret logros importantes,
como: (a) Primera organizacin coordinada
efectiva del Consejo Nacional de Salud y
numerosos Consejos Regionales. (b) Primer
Plan Nacional de Atencin Primaria de Salud.
(c) Concertacin, propuesta y gestin del
Decreto Ley N 22482, Rgimen de
Prestaciones de Salud del Seguro Social, para
la extensin del seguro social a la familia.
En agosto del 2001 fue conformada la
Comisin de Alto Nivel del Ministerio de
Salud encargada de reiniciar el proceso de
organizacin del Sistema Nacional de Salud
(R.M. N 463-2001-SA/DM). Luego de amplia
labor con 127 profesionales de todas las
instituciones de salud, en enero del 2002
present su informe en el que identific 51
problemas y plante las propuestas de
solucin, entre ellas la creacin del Sistema
Nacional Descentralizado de Salud (SNDS).
El 13 de agosto del 2002 fue creado por Ley
N 27813 con el nombre de Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud
(SNCDS).
Desde su creacin y por 35 aos, el sistema
nacional de salud ha afrontado inestabilidad
poltica:
1. Sistema Nacional de Servicios de Salud
(Decreto Ley N 22365): Creado en 1978,
desacelerado en 1980, desactivado en 1985 y
derogado en 1990.
2. Sistema Nacional de Salud (Decreto
Legislativo N 584): Creado en 1990, nunca
reglamentado. Sistemas locales (ZONADIS)
creados en 1992 y desactivados en 1994.
Derogado el 2002.
3. SNCDS (actual Ley N 27813): Creado
el 2002, desacelerado el 2003, nunca tuvo
prioridad, sin evaluacin se intent derogarlo

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

el 2008 y se plante desnaturalizarlo el 2012


(con varios proyectos de Ley).
Estos vaivenes explican el atraso del
sistema peruano cuando se le analiza con los
sistemas de Amrica del Sur (tabla 1). Cada
gobierno no debe seguir estableciendo su
poltica de salud y es indispensable concertar
una moderna poltica de Estado.
Tabla 1. Sudamrica: Reformas de los sistemas de salud
desde 1978 y Gasto 2009
Reforma del sistema GASTO 2009 per
nacional de salud (a) cpita en salud (b)

Inicio

Pas

1978

PER

Sistema nacional de
servicios de salud

1980

Chile

1990

Brasil

1993

Colombia

2008

Ecuador

Sistema dual:
Isapres + Fonasa
Sistema nico de
salud + sistema privado
Sistema nacional de
mercado regulado
Red pblica integral
de salud + sector privado

236 con economa


destacada!
802
734
392
321

a. Enciclopedia Historia de la Salud en el Per, Vol. 6. Academia


Peruana de Salud, 2008.
b. ltimo Informe, 2009. Organizacin Mundial de la Salud.
http://www.who.int/whosis/whostat2012.pdf

El sistema nacional de salud peruano no ha


desarrollado sus cuatro funciones principales:
-

Rectora: Involutiva. Organizacin escasa.


El Consejo Nacional de Salud es poco
efectivo y no aplica plenamente la ley.
Descentralizacin y coordinacin
deficientes. Evaluaciones inexistentes.

Financiamiento y recaudacin: insuficientes y de diseo anticuado (1935).

Prestacin de servicios: primer y segundo


niveles de atencin desorganizados. Hay
desamparo perifrico.

- Generacin de recursos humanos y


fsicos: No se prioriza el primer nivel de
atencin. Mltiples y antiguas deficiencias
en formacin, capacitacin y gestin de
recursos humanos (en el Informe 2000 de la

53

L Foro Salud y Desarrollo

OMS, el sistema nacional de salud del Per


result en los ltimos lugares).
La poca productividad del Ministerio de
Salud, del Consejo Nacional de Salud y sus
comits nacionales en la coordinacin de las
reas tcnicas esenciales de su responsabilidad, extiende la inefectividad a los
rganos regionales. En todas las instituciones, la descentralizacin est desarticulada.
De acuerdo a la Ley N 27813 y a las normas
de la descentralizacin, el Ministerio de Salud
y los componentes del sistema deben concretar
un proceso concertado de descentralizacin
articulada, que incluya la evaluacin.
Lo cierto es que ha perdido muchsimo
tiempo. Algunas autoridades incurrieron en
el lapsus de sostener que el Consejo Nacional
de Salud es solo consultivo, cuando la Ley N
27813 en su Art. 4 establece que tiene la
misin de concertacin y coordinacin
nacional del sistema.
El 2004 y 2010 se pretendi aumentar el
nmero de miembros del Consejo, en perjuicio
de la gobernabilidad y de la representacin del

Ministerio de Salud y Essalud (como


antecedente: esto fue aprobado por el Decreto
Legislativo N 584 en 1990 con un frondoso
Consejo, y en 12 aos y 6 gobiernos Essalud
nunca lo acept y el Ministerio nunca lo instal).
Y una realidad ms: en las universidades
la enseanza sobre sistemas de salud es
extremadamente escasa.
Reflexiones finales
1. La complejidad del sistema nacional
de salud y su financiamiento es poco conocida.
Si el sistema continuara sin ser evaluado
peridicamente, ser imposible poder
identificar y superar dificultades.
2. Para el desarrollo en salud urge que la
rectora y los componentes del sistema
concreten un proceso concertado de
descentralizacin articulada.
3. La enseanza sobre sistemas de salud
en las universidades es impostergable.
4. Una poltica de Estado en salud
es posible. Llegar el cambio concertado
al Per?

Debate
Moderador, Dr. MARCO MASCAR COLLANTES
Presidente de la Academia Peruana de Salud
Dr. JOS GARAY URIBE
Siempre es muy grato cuando se nos hace
reflexionar en un tema que est postergado,
como es el sistema nacional de salud y su
evaluacin, y usted es una personalidad para
hablar de estas cosas. Quisiera visionar algo
de lo que usted ha hablado del proceso de
descentralizacin articulada. Hace un ao se
plante con mucha esperanza entre Essalud y
el Seguro Integral de Salud, me toc en ser
espectador de esa gestin y negociaciones y me
toc tambin la oportunidad de comentar algo
que me parece peligroso: me gustara si pudiera

54

decirnos si el intercambio prestacional entre


Essalud y el SIS responde en algo a esta
descentralizacin articulada del sistema, pues
de alguna manera se le quiso presentar as y
dio lugar para que se comience a movilizar
frenticamente los Comits Nacionales del
Consejo Nacional de Salud, pero carrera de
caballos y el dicho lo conocemos.
Dr. JORGE VILLENA PIROLA
Quiero resaltar la importancia de esta
exposicin y a m me consta que todo esto ha
sido como un extraordinario mtodo
pedaggico, como una didctica para

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

L Foro Salud y Desarrollo

aprendizaje, como un mensaje esperanzador


para poner este mtodo en prctica. Las
autoridades no conocen, no les interesa la
salud pblica, la salud pblica hay que vivirla
en el corazn y la mente, porque no hay ms
dificultad que la falta de voluntad en espritu
y servicio. Es una exposicin que se vive y que
se siente, y deben asumir esto los cuerpos
mdicos y si nadie lo hace, que sea la
Academia Peruana de Salud. S que se van a
sumar varias personas porque esta exposicin
es didctica, pedaggica, metodolgica y con
un ordenamiento que est muy bien.
Dr. MELCHOR GUTARRA LVAREZ
Es indudable que con este ttulo del futuro
de la salud en el Per debe discutirse una
reforma de la salud en el marco de la
seguridad social. Quiero hacer mencin
indudablemente al Dr. Sanchez Moreno, un
hombre en esta materia que constituye un
gran aporte dentro de los avances. Sin
embargo, quisiera mencionar que los que
creemos en la seguridad social creemos que
la Constitucin Poltica no refleja los alcances
que debemos llevar adelante, los artculos 10
y 11 nos hablan que la seguridad social se
reconoce y no est garantizada, y en el artculo
10 dice simplemente que la seguridad social
se va a llevar a travs de las entidades
privadas o mixtas o pblicas, y por ltimo las
prestaciones que se brindan en este marco de
salud estn reducidas porque no existe una
plena y total autonoma de seguro social.
Creemos que el seguro social debe recobrar
su autonoma y nivel, quizs la mejor
alternativa sera respetar este sistema nacional
coordinado y avanzando en esta reforma
debe profundizarse, respetarse al sector
privado en lo que significa mejorar incentivos
en las tributaciones de las clnicas privadas.
Soy accionista de una clnica privada y
entiendo perfectamente los alcances de esta
situacin y que el sector privado juega un
papel fundamental.

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

Dr. RAFAEL DEUSTUA ZEGARRA


Las clnicas han sido compradas por los
seguros, ellos son los que progresan, vemos la
realidad y el sistema de salud es un desastre,
nadie nos va a convencer de que este sistema
de salud es bueno, alguien tiene que intervenir
y el Colegio Mdico no encausa nuestras
demandas. Hemos credo en sectores ms
polticos pero no quieren. Hay personas como
el Dr. Snchez Moreno tan generoso en su
informacin, creo que la Federacin Mdica
Peruana es una de las pocas organizaciones
con la Academia Peruana de Salud y otras
como Forosalud que ahora est en las afueras
del Hotel Sheraton dicindole a la ministra
que no va a hacer lo que quiere hacer, porque
su reforma es des estructural y est
preparando el terreno para seguir la reforma
de Fujimori de 1990, y ahora quieren llevarse
la capa compleja, la del cncer y de las
enfermedades crnicas al sector privado.
Dr. FRANCISCO SNCHEZ MORENO
Dr. Garay, usted como especialista en
sistemas conoce que la articulacin y el
intercambio prestacional entre Essalud y el SIS
es indispensable, pero con financiamiento
adecuado del SIS; lo contrario es atentar
contra Essalud y es corrupcin porque es
dinero que se sustrae a los asegurados. Pero,
no haber diseado el financiamiento moderno
y efectivo del SIS durante la bonanza
econmica de la ltima dcada es negligencia
o es ineptitud. Dr. Gutarra, el cambio
constitucional en salud y seguridad social es
perder el tiempo por ser innecesario; en la
Constitucin estn garantizados el derecho a
la salud y a la seguridad social con el pleno
reconocimiento de la Declaracin Universal
de los Derechos Humanos como lo ha
demostrado la Academia Peruana de Salud
y consta en la Enciclopedia Historia de la
Salud en el Per, volumen 25. Insistir en la
reforma de la Constitucin es para el Per
seguir perdiendo dcada tras dcada y

55

L Foro Salud y Desarrollo

perpetuar el inaceptable atraso. Dr. Deustua,


el Sistema Nacional Descentralizado de Salud
est bien diseado, lo que hay es ineptitud
para ejercer la rectora, conducirlo, evaluarlo,
financiarlo y hacerlo caminar con el Consejo
Nacional de Salud y los Consejos Regionales.
De otro lado, oponerse a las clnicas privadas
es un error, son prestadores de salud del
sistema y hay que dialogar, concertar y

coordinar. En cambio, las aseguradoras


internacionales representan los intereses
econmicos del mercado neoliberal
introducido por el Banco Mundial hace 20
aos y no puede aceptarse los seguros
alternativos que plantean la ley de
aseguramiento del 2009 as como la reforma
de salud en curso, porque atentan contra el
aseguramiento social y contra Essalud.

VII. FINANCIAMIENTO
Dr. FRANCISCO SNCHEZ MORENO RAMOS
Presidente Emrito de la Academia Peruana de Salud
Con los diseos originales de 1935, el
financiamiento y la recaudacin del
aseguramiento subsisten insuficientes. Sin
duda, los logros del precursor de la seguridad
social peruana Edgardo Rebagliati fueron
sobresalientes hace 78 aos. Entonces la
poblacin peruana era poco ms de 6
millones, pero ahora es ms de 30 millones y
los hospitales, sus emergencias y redes han
quedado insuficientes.
Hace dos o tres dcadas, el diseo de los
aportes debi ser modernizado pues deja de
lado a la poblacin ocupada con trabajo
informal. Esto afecta a Essalud y al Seguro
Integral de Salud en su financiamiento,
porque del total de trabajadores muchos
teniendo ingresos de nivel medio y alto el
75% no cotiza al seguro social! En Europa
aporta cerca del 100%, en Argentina el 70%
y en Amrica del Sur el 46% (segn cifras de
OIT, 2011).
Ms an, en aseguramiento, el Seguro
Integral de Salud tuvo el 2012 apenas un
gasto de 35 dlares per cpita al ao, mientras
en Essalud fue 223 dlares y en las Entidades
Prestadoras de Salud 404 (segn sus
presupuestos institucionales). El gasto per
cpita en salud el 2009 fue en Amrica del
Sur 493 en promedio y en los pases de Europa

56

entre 3.000 y 7.000 dlares al ao (segn cifras


de OMS, publicadas el 2012). En cualquier
reforma esta enorme inequidad debe ser la
primera prioridad, y desde ahora el Ministerio
de Salud y el CNS deben dar anualmente estas
cifras de gasto.
La Ley de Aseguramiento N 29344 de
abril del 2009 no ha afrontado la ausencia de
sustento financiero. Solo considera
incrementos presupuestales insuficientes e
inestables, y hubo omisin en disear el
financiamiento contributivo factible de los
trabajadores formales e informales, en un
contexto neoliberal con seguro alternativo. El
Fissal nada resuelve y la reciente

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

L Foro Salud y Desarrollo

reorganizacin de Essalud tampoco ha tenido


ni tendr repercusin alguna.
La seguridad social universal es factible
en un largo plazo no menor de 15 aos. Su
extensin a todos requerir un gasto nacional
anual per cpita en salud estimado en ms
de 700 dlares (constantes). Acorde al
financiamiento, implica gradualidad en el
pleno cumplimiento de los principios de la
seguridad social.
La solucin no es difcil. En enero del
2002, hace 11 aos, se elabor en el Ministerio
de Salud con la consultora de expertos de
la seguridad social francesa una propuesta
de financiamiento y recaudacin modernos
del
aseguramiento
universal
con
financiamiento y recaudacin modernos, para
incorporar progresivamente a toda la
poblacin peruana. En febrero del 2004 se
prepar el respectivo Proyecto de Ley. Pero
todo fue discontinuado.
Hoy es factible en el Per la financiacin
efectiva del aseguramiento y para una
reforma de salud exitosa es factor
imprescindible. Al respecto, en el ao 2011 la
Academia Peruana de Salud present a los
poderes pblicos el Proyecto de Ley de
Aseguramiento Universal Solidario en Salud.
La clave del cambio es el financiamiento
mixto. El financiamiento solamente
subsidiado o impositivo es insuficiente. El
Aseguramiento Social Universal en Salud est
al alcance del Per si es diseado con
financiamiento
mixto (subsidiado y
contributivo). En los pases de menor
desarrollo, cuando es solo impositivo tiene
enormes limitaciones. El aporte contributivo
solidario debe ser obligatorio y equitativo para
todos los trabajadores formales e informales,
en proporcin a sus ingresos.
Se propendera a que el aporte del
trabajador sea parte del valor del producto que

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

vende (ropa, bebidas, etc.) o del servicio que


presta (taxi, vigilancia, mensajera, etc.), como
lo es en la empresa con el trabajador formal.
Todo pago se hara con tecnologa moderna.
Para facilitar y garantizar la recaudacin,
quien no tiene RUC utilizara el DNI al
comprar o vender (por un monto mnimo a
determinar). Y, con apoyo del RENIEC, habra
un Registro Nacional de Aseguramiento.
El asegurado se adscribira a Essalud si su
aporte contributivo fuera igual o mayor al
monto mnimo que se determine actuarialmente; y si fuera menor al SIS. Esto motivara
permanentemente a los asegurados a incrementar
sus aportes para pertenecer a Essalud.
El volumen de poblacin que superara el
monto mnimo del aporte contributivo sera
elevado y progresivo. Se generara as en Essalud
un aumento gradual de asegurados, con las
positivas consecuencias: de un mayor financiamiento, un desarrollo sin precedentes del seguro
social y el incremento de la participacin privada
(complementaria y no alternativa).
Reflexiones finales
1. El impulso al modelo de mercado regulado
para beneficio de muy pocos desplaz
desde los aos 90 en la decisin poltica al
modelo de seguridad social. Como
resultado, hoy son muy inequitativos el
aseguramiento, el financiamiento, el
acceso a los servicios y la calidad.
2. El aseguramiento social universal es
factible en el Per si es diseado con
financiamiento
moderno
mixto
(subsidiado y contributivo). El 100% (y no
25,1%) de los trabajadores debe aportar,
con tecnologa moderna. Para una reforma
de salud exitosa, es imprescindible.
3. Desde ahora el Ministerio de Salud y el
Consejo Nacional de Salud deben dar las
cifras del gasto anual per cpita en salud
y en aseguramiento, y los congresistas,
profesionales y todo el pas exigirlas.

57

L Foro Salud y Desarrollo

4. No existe motivo vlido para un atraso tan


prolongado y seguir postergando el
derecho a la salud. Se requiere emprender
acciones con sustento solidario, financiero
y tcnico hasta recuperar en salud el lugar
que corresponde en Sudamrica.

Para la salud, el aseguramiento y los


recursos humanos, el panorama de los
prximos aos y dcadas subsiste sin claridad.
Preocupan el presente y el futuro. Y no habr
desarrollo humano sin desarrollo en salud.

Debate
Moderador, Dr. MARCO MASCAR COLLANTES
Presidente de la Academia Peruana de Salud
Lic. ANA MARA MEJA
Los 404 dlares per cpita de las EPS, son
de los fondos que provienen de Essalud? Sera
una cantidad exagerada y un gran negocio
para las EPS.
Dr. MELCHOR GUTARRA LVAREZ
Los cambios financieros son imprescindibles y hay que pensar en una reforma
tributaria no solo del sector laboral sino con
impuestos especficos. Y no estoy en contra
del sector privado, que debe ser complementario al seguro social.
Ing. ADDHEMAR SIERRALTA NEZ
Estamos
de
acuerdo
con
los
planteamientos expuestos. Las nuevas
contribuciones seran recaudadas por la
Sunat o por un ente autnomo que permita
un mejor y rpido uso de recursos a Essalud?
Dr. CARLOS JOO LUCK
Expreso mi satisfaccin plena por la
invitacin del Dr. Snchez Moreno para
quedarme a estas exposiciones y participar en
el debate, ha sido muy grato. Las clnicas
privadas estamos por el intercambio
prestacional interinstitucional y no por
privatizar Essalud. Concordamos con el
seguro de todas las personas, de su proteccin
financiera y suscribimos: con seguros
complementarios y no alternativos. Estamos

58

de acuerdo en que el Fissal no representa


solucin
financiera
alguna.
Debe
incrementarse el financiamiento con aportes
de todos los trabajadores formales e
informales, como en el caso de los taxistas que
es totalmente factible.
Dr. FRANCISCO SNCHEZ MORENO
Todos los trabajadores informales
aportaran cifras pequeas a su alcance, en
proporcin a sus respectivos ingresos y
dejaran de pagar gastos de bolsillo. Con
respecto al gasto per cpita de las EPS, hay
que tener en cuenta que tambin existen pagos
directos que les hacen los asegurados. En
cuanto a la recaudacin, creemos que en el
proceso de incrementar enormemente los
aportes contributivos de los trabajadores
informales no cabe duplicar a Sunat con otra
entidad y que ms bien debe colaborar el
Reniec para la captacin mediante el DNI de
todas las contribuciones del aseguramiento.
En ambas instituciones se debe disear los
procesos con el mximo nivel de tecnologa y
modernidad. Por sus exposiciones, propuestas
y debates democrticos este L Foro no tiene
precedente en la actual reforma de salud. Una
vez que se conozca el texto final de los hasta
ahora inaceptables documentos preliminares
de los proyectos de ley, tendremos que actuar
democrtica y conjuntamente ante el
Congreso de la Repblica.

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

L Foro Salud y Desarrollo

Dr. LEONARDO RUBIO BAZN


Asesor de la Red Asistencial del Hospital
Guillermo Almenara, Essalud

Asistencial del Hospital Guillermo Almenara,


agradezco la invitacin y declaro clausurado
el L Foro Salud y Desarrollo.

A nombre de la Dra. Carmen Miyasato


Miyasato, Gerente General de la Red

L FORO SALUD Y DESARROLLO


EL FUTURO DE LA SALUD EN EL PER
Conclusiones
1. El ritmo de desarrollo en salud y seguridad
social que sigui la mayora de pases en
Amrica Latina se perdi en el Per desde
los aos setenta del siglo XX, hace ms de
40 aos.
2. En los aos noventa y para beneficio de
muy pocos, el apoyo contundente de la
banca internacional al modelo de
mercado desplaz en la decisin poltica
a la seguridad social. Desde entonces
perdi prioridad y hoy el aseguramiento
en salud, su financiacin, el acceso a los
servicios y la calidad, son ms
inequitativos y excluyentes.
3. No existe motivo vlido para el prolongado
atraso y seguir postergando el derecho a la
salud. Con sustento solidario, financiero y
tcnico, se requiere emprender acciones
hasta recuperar en salud el lugar que
corresponde al pas en Sudamrica.
4. Si el sistema contina sin ser evaluado
peridicamente, no ser posible superar
las severas dificultades en sus diferentes
niveles. La complejidad del sistema
nacional de salud y su financiamiento es
poco conocida.
5. La rectora en salud debe ser fortalecida
independientemente del mercado.
Concertar una poltica de Estado en salud
es indispensable y es posible.

REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013

6. Los componentes del sistema deben


concretar a la brevedad un proceso
concertado
de
descentralizacin
articulada y dar nfasis al fortalecimiento
de las capacidades regionales y
provinciales en salud, inclusive de la
Municipalidad de Lima.
7. El atraso del sistema nacional de salud y
del aseguramiento posterga indefinidamente la debida consideracin a los
recursos humanos, cuya difcil situacin
se demuestra cotidianamente en los
reiterados conflictos laborales, la
insuficiencia de profesionales en los
hospitales y los distintos niveles de
atencin, su altsima migracin al
extranjero y en las deficientes condiciones
del SERUMS.
8. Corresponde al Ministerio de Salud y al
sistema nacional de salud la mejora
sustancial en la proteccin y formacin de
los profesionales serumistas.
9. El aseguramiento social universal es factible
en el Per si es diseado con financiamiento
moderno mixto (subsidiado y contributivo).
Debe aportar el 100% de los trabajadores
formales e informales y no el 25% como es
actualmente. Para una reforma de salud
exitosa, es imprescindible la financiacin
contributiva plena con tecnologa moderna
e informacin actuarial creble.

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L Foro Salud y Desarrollo

10. El Ministerio de Salud y el Consejo


Nacional de Salud deben elaborar e
informar urgentemente las cifras oficiales
del gasto anual per cpita en salud y
aseguramiento de la totalidad de
instituciones a partir del ao 2012, y el
pas exigirlas.

13. En el actual proceso de reforma se viene


insistiendo en medidas esencialmente
administrativas con la visin neoliberal
fracasada de los aos noventa, y se est
eludiendo el necesario cambio hacia un
diseo moderno del financiamiento y la
recaudacin.

11. La participacin privada en salud debe ser


necesariamente complementaria al
aseguramiento social y de ninguna manera
alternativa neoliberal, porque debilitara el
aseguramiento
e
impedira
la
universalizacin del derecho fundamental
a la salud.

14. Sin una reforma de salud moderna por


los derechos fundamentales a la salud y
al aseguramiento social de todos, no habr
solucin a los innumerables problemas
debatidos en el L Foro Salud y
Desarrollo sobre El Futuro de la Salud
en el Per.

12. Urge la enseanza sobre sistemas de salud


y financiamiento en las universidades.

EXPOSICIN EN EL SIMPOSIO INTERNACIONAL SOBRE SALUD


DE MIGRANTES LATINOAMERICANOS (PROYECTO COHEMI*)
2 de Abril del 2013
MIGRANTES Y SISTEMAS DE SALUD
Dr. FRANCISCO SNCHEZ MORENO RAMOS
Miembro Titular de la Sociedad Peruana
de Medicina Interna

afectan a los migrantes y, en consecuencia,


los intentos para incorporar estas necesidades
han permanecido descoordinados.

En los sistemas nacionales de salud de


Europa se aspira a comprender las
necesidades de las poblaciones migrantes y
poder satisfacerlas. Hay dificultades, entre
otros motivos, por la complejidad de los
patrones de migracin. La desigualdad en el
acceso a los servicios de salud entre la
poblacin europea y los inmigrantes preocupa
asimismo a los profesionales y a quienes
formulan las polticas. Existe escaso
conocimiento de los problemas de salud que

Desde el Informe Lalonde (Canad 1974),


cuatro aos antes de Alma-Ata, hay numerosos
esquemas de los factores o determinantes de la
salud, como por ejemplo:
-

Biolgicos: gentica y edad.


Estilos de vida: sedentarismo, nutricin,
estrs, violencia y drogas.
Ambientales: aspectos fsicos, qumicos,
biolgicos, sociales y culturales.
Sistema nacional de salud: acceso a
servicios, equidad y calidad, dependiendo

* COHEMI. Proyecto de Coordinacin de Recursos de la Unin Europea para evaluar y mejorar el estado de salud
de los migrantes de Latinoamrica. Auditorio Hugo Lumbreras Cruz, Casa Honorio Delgado. Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Miraflores.

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REV ACAD PERU SALUD 20(1), 2013