Apitulo Ciento Cincuenta y Ocho

CAPITULO CIENTO CINCUENTA Y OCHO
La implantacin coclear: Paciente

Evaluacin y Seleccin de dispositivos
P. Ashley Wackym
Christina L. Runge-Samuelson
Puntos Clave
Los implantes cocleares son prtesis auditivas destinadas a vincular un dispositivo interno
interconectado con el nervio auditivo a una externa
dispositivo que utiliza una estrategia especfica codificacin de voz para traducir la
informacin acstica en la estimulacin elctrica.
Los nios sordos prelocutivos adquieren el habla y lenguaje a travs de la plasticidad
centro resultante de la estimulacin por las prtesis auditivas.
postlocutivos ensordeci nios y adultos, as como las personas con prdida auditiva
severa a profunda, que obtienen beneficio marginal de
audfonos, implantes cocleares son candidatos adecuados.
La evaluacin mdica comienza con una coleccin detallada de la historia del paciente,
incluyendo la edad de inicio, progresin y bilateralidad
de la prdida de la audicin; factores de riesgo de prdida de la audicin (por ejemplo, la
exposicin al ruido, ototoxicidad, trauma); y la infeccin del odo y la ciruga.
sordera congnita ocurre en aproximadamente 1 de cada 1.000 nios, y al menos el 60%
de estos nios tienen causas hereditarias de
la sordera.
El diagnstico de la neuropata auditiva / auditivas disincrona se ha especificado como un
trastorno de la audicin, donde conserva el pelo exterior
existe funcin de las clulas con las respuestas neurales auditivas anormales; algunos de
estos pacientes pueden ser candidatos de implantes cocleares.
imagen preoperatoria mediante TC y / o RM es esencial.
Los criterios actuales de seleccin adulta en los ms recientes ensayos clnicos incluyen
(1) la prdida de audicin severa o profunda con un promedio de tonos puros
de 70 dB HL, (2) el uso de audfonos adecuadamente ajuste o un ensayo con la
amplificacin, (3) con la ayuda puntajes en las pruebas de oraciones de grupo abierto de
menos del 50%, (4) no hay evidencia de lesiones auditivas centrales o la falta de un nervio
auditivo, y (5) no hay evidencia de contraindicaciones para
ciruga en ciruga general o implante coclear en particular.
Con los beneficios de la implantacin coclear binaural estn realizando, las decisiones de
candidatura actuales incluyen ahora si desea recibir dos
implantes en lugar de uno.
Sugerimos los siguientes criterios de referencia para la evaluacin de implantes cocleares
para adultos: (1) los umbrales sin ayuda de 70 dB HL o ms pobre en
1000 Hz y por encima en el mejor odo, incluso si los niveles de audicin a 250 y 500 Hz
son mejores; Sin ayuda (2) discriminacin de palabras menos
del 70%; y (3) frustracin por parte del paciente debido a las dificultades de comunicacin,
incluso con la ayuda auditiva apropiada
usar.
Evaluacin de implante coclear para nios se puede considerar con (1) los umbrales sin
ayuda de ms de 90 dB HL a 2000 Hz y
anteriormente en el mejor odo, incluso si los niveles de audicin a 250 y 500 Hz son
mejores; (2) umbrales ayudados en el mejor odo son mayores que

35 dB HL, especialmente a 4000 Hz; (3) no hay respuesta para la prueba ABR en ambos
odos o falta de respuesta por un odo y respuestas a
niveles elevados en el otro odo; (4) los padres se sienten frustrados con el desarrollo de las
habilidades auditivas y / o de comunicacin de su hijo;
(5) la prdida progresiva de la audicin con los niveles de deteccin en o cerca del rango
profunda en 2000 Hz y por encima; o (6) pruebas de graves
menoscabar neuropata auditiva / disincrona. No hay lmite de edad no inferior para su
evaluacin.
Las estrategias de procesamiento de seal pueden afectar la seleccin del dispositivo para
un paciente dado (por ejemplo, los pacientes que son amantes de la msica pueden ser
interesados en comparar aspectos de las estrategias de estructura fina, mientras que otros
pacientes con problemas de procesamiento neurolgico pueden beneficiarse
de tener estrategias que ofrecen tasas de estimulacin ms lentas).
El desarrollo y la mejora de las prtesis auditivas cocleares
han mejorado radicalmente el tratamiento de nios y adultos con
prdida auditiva profunda. La rpida evolucin de los criterios de candidatura y
la propia tecnologa ha dado lugar a un gran nmero de individuos que
se han beneficiado de la implantacin. Del mismo modo, la introduccin de tres
fabricantes de dispositivos en el mercado de Estados Unidos ha acelerado el
la investigacin y el desarrollo de estas prtesis auditivas. En este captulo,
la evaluacin y las expectativas para los nios y adultos se presentan,
como son las similitudes y diferencias entre los tres disponibles
dispositivos en los Estados Unidos.
Antecedentes Generales
Los implantes cocleares son prtesis auditivas diseados para vincular un interno
dispositivo de interfaz con el nervio auditivo a un dispositivo externo que utiliza
2220 Parte Ciruga 7 n Otologa, Neuro-otologa y la base del crneo
ness, amplia acueducto vestibular, y la disfuncin de la tiroides) y Usher de
sndrome (sordera, ceguera por retinitis pigmentosa, con o
sin disfuncin vestibular). Sndrome de Jervell y Lange-Nielsen
(Sordera y sndrome de muerte sbita debido a prolongacin del intervalo QT)
ocurre en las familias con historias fuertes o en la poblacin asla. Es,
Sin embargo, es importante considerar cuando se prepara para llevar a un nio a la
quirfano cuando hay antecedentes familiares de sordera y cardiaca
muerte. Desafortunadamente, el electrocardiograma (ECG) no es totalmente sensible
o especfica para este syndrome7; Sin embargo, la remisin a un cardilogo
para la evaluacin y el tratamiento es esencial para cualquier nio sordo con la
prolongacin
del intervalo QT en el ECG, antecedentes de episodios sincopales,
o una historia familiar de prolongacin del intervalo QT. Tipo de Neurofibromatosis
2 (NF2) generalmente se diagnostica entre las edades de 10 y 30 aos, y
estos individuos pueden expresar el fenotipo de neuromas acsticos bilaterales,
que es un tema importante a considerar cuando se desarrolla una gestin
algoritmo. Si uno de los tumores se retira mientras pequea y si
el nervio coclear se conserva, a pesar de perder la audicin funcional, coclear
implantacin es apropiado si un intervalo de varios aos ha sido
observ que indica que un tumor reincidente no comprometer la

nervio coclear. De lo contrario, la implantacin del tronco cerebral auditivo es un
alternativa apropiada.
Los cuatro trastornos sindrmicos anteriores no se diagnostican fcilmente
al nacer por la historia y el examen fsico. Los ms comunes
sndromes dominantes resulta en sordera son el sndrome de Stickler, branchiooto-renal sndrome, y el sndrome de Waardenburg. Cuando fsica
examen o la historia sugiere una prdida auditiva sindrmica, en lnea
los recursos se han desarrollado para ayudar al mdico durante la evaluacin
proceso8
Neuropata auditiva / AUDITIVA disincrona. Encima
ha surgido varios aos la evidencia sobre la existencia de una audiencia
trastorno que no se ajusta a la norma conductora, mezclado o neurosensorial
audicin categoras de prdida. Hace relativamente poco, el diagnstico de
auditiva neuropata / disincrona auditiva (AN / D) se ha especificado
como un trastorno de la audicin en la que presentar clulas ciliadas externas coclear
funcin se encuentra en conjuncin con auditivo ausente o anormal
respuestas neuronales, lo que es indicativo de pobres Reports synchrony.9 neuronales
sobre la incidencia de los sntomas AN / D variar desde 0,510 hasta 1,3% 11 de la
sospechoso de la poblacin para la prdida de audicin, y el 15% de los que tenan ausente
la respuesta auditiva del tronco cerebral, 11, que es por lo dems compatible con severa
a profunda prdida auditiva neurosensorial. Umbrales audiomtricos del Comportamiento
puede o no puede estar dentro de los lmites normales y puede fluctuar a lo largo
el tiempo y la percepcin del habla en pacientes AN / D es a menudo mucho ms pobre
a los umbrales de comportamiento seran predecir. Hay muchas posibles
razones de mala sincrona neural auditivo incluyendo, pero no limitado
a, la disfuncin de las clulas ciliadas internas cocleares, de los cabellos interior celular /
espiral
sinapsis nerviosas ganglionares, o del propio nervio auditivo.
La variedad de etiologas en los resultados de AN / D en un heterogneo
poblacin. Starr12 inform el diagnstico de 70 pacientes con AN / D
como encajar en las siguientes categoras: 40% hereditaria, a menudo asociada
con la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth; 20% con una mezcla de etiologas
incluyendo txico-metablica (es decir, la anoxia, hiperbilirrubinemia), inmunolgicos,
e infecciosas; y 40% idioptica. Transitorio AN / D tiene tambin
ha documentado con grandes cambios de temperatura en los casos de grave
illness.13,14 Adems, AN / D puede coexistir con neuropata perifrica,
que se ha observado como una prdida de fibras de mielina y neuronales en el
seccin transversal de los nervios sural de algunos pacientes12 AN / D
Montaje de pacientes AN / D con los audfonos no brinde suficiente
beneficiarse para la comunicacin porque la amplificacin ofrece
aumento de la intensidad del sonido, pero no tiene la capacidad de contribuir
a mejorar la sincrona neural. Despus de una cuidadosa evaluacin y cuando se
recomienda,
estimulacin elctrica con implantes cocleares es una promesa
como una opcin de tratamiento para las personas que estn gravemente problemas de
audicin
del AN / D, 15,16 y ha tenido xito en nuestra experiencia clnica.

Sin embargo, la implantacin coclear puede estar contraindicada en los casos en
que la funcin neural est significativamente comprometida o el auditivo
nervio es deficiente o absent.17
Sordera adquirida. En los nios pequeos, muchas formas adquiridas
de la sordera no pueden ser fcilmente diferenciados de la sordera gentica. Prenatal
infeccin con microorganismos TORCH (toxoplasmosis, sfilis,
una estrategia especfica codificacin de voz para traducir la informacin acstica en
estimulacin elctrica. Para la mayora de las causas de la sordera, la auditiva
clulas ciliadas son perdidos o disfuncional. El ganglio espiral bipolar
neuronas y sus dendritas aferentes primarias permanecen intactos, en mayor o menor
grados en la base de la etiologa, y estn disponibles para elctrica directa
estimulacin por el implante coclear. La organizacin de la tonotpica
cclea se emula mediante la orientacin de los contactos del electrodo hacia el
modiolo dentro de la rampa timpnica y la asignacin de frecuencias a especfica
electrodos a lo largo de la longitud de la matriz de electrodos de tal manera que elctrica
estimulacin correspondiente a los mayores lanzamientos se entregan dentro de
la regin basal de la cclea mientras que la estimulacin elctrica correspondiente
a los lanzamientos ms se entregan dentro de la regin apical del
cclea. Los impulsos elctricos directamente despolarizan la aferente primaria
neuronas, evitando con eficacia las clulas capilares disfuncionales. Los tres
fabricantes de dispositivos utilizan un procesador externo que codifica discurso sobre
la base de caractersticas que son fundamentales para la comprensin palabra en la
normalidad
oyentes, y estas caractersticas se discuten ms adelante en este captulo. Ms
de 70.000 personas han recibido implantes cocleares, y estos
dispositivos estn ahora permitiendo fiable comprensin del habla en la gran
mayora de los receptores de implantes cocleares apropiados.
Nios prelocutivos sordos adquieren habla y el lenguaje
a travs de la plasticidad centro resultante de la estimulacin por las prtesis auditivas.
Algunos adultos prelocutivos sordos son coclear apropiada
receptores de implantes, pero han limitado la plasticidad central que se requiere
para el desarrollo va auditiva y procesamiento. Postlocutivos ensordecido
nios y adultos, as como aquellos con severa a profunda
prdida, que obtienen beneficio marginal de audfonos de la audicin, son apropiados
los candidatos a implantes cocleares.
Evaluacin del paciente
Otolgica / Evaluacin Mdica e Imagen
La evaluacin mdica comienza con una coleccin detallada de la paciente de
historia, seguido de un examen fsico. La historia otolgica incluye
edad de inicio, la progresin, la bilateralidad de la prdida de la audicin; factores de riesgo
para
prdida (por ejemplo, la exposicin al ruido, ototoxicidad, trauma), y la infeccin del odo
de or
y la ciruga. Historia de una posible disfuncin vestibular incluye retrasa
caminar, dificultad para andar en bicicleta, o dificultad para mantener el equilibrio
al caminar con los ojos cerrados o en la oscuridad. Una historia familiar a fondo
es importante incluyendo la edad de inicio, la gravedad, y la tasa de progresin

de cualquier prdida de audicin.
Prdida auditiva gentica. La etiologa de la prdida de audicin es un
consideracin importante. Prdida de la audicin y sordera profunda, aunque
sntomas claros, tienen un grupo heterogneo de causas. De la gentica
causas, ms de 400 formas de prdida auditiva sindrmica han sido
describe, y la lista de loci no sindrmica supera 80,1 muchos de
que se discuten en otra parte de este libro.
Sordera congnita se presenta en aproximadamente 1 de cada 1.000
nios, y al menos el 60% de estos nios tienen causas hereditarias de
el deafness.2 Se estima que el 70% de todas las prdidas auditivas hereditarias
se no sindrmica, casi el 80% de los cuales se heredan de forma autosmica
fashion.3 recesiva Hasta la fecha, 54 autosmica recesiva, 24 autosmica dominante,
y 8 loci ligados al cromosoma X se han caracterizado por no sindrmica
prdida auditiva neurosensorial (LHEN representa) 0,1 Varias variantes de ADN
mitocondrial
tambin han sido implicated.1 estudios indican que hasta el 50% de todos
LHEN representa los casos se deben a una mutacin en un solo gen que codifica la
conexina
26 (Cx26) 0.4 El gen que codifica para Cx26 (brecha de la salida protena beta 2 o
GJB2) est situado en el locus DFNB1 en el cromosoma humano 13q12. La
secuencia de codificacin de la protena est contenida en un solo exn que puede
analizar fcilmente usando methods.5 secuenciacin nios con no sindrmica
prdida auditiva gentica, si se implanta temprano, suelen ser excelentes
artistas con sus dispositivos.
Sordera sindrmica gentica representa una pequea proporcin de todos
deficiencia auditiva profunda; Sin embargo, normalmente hay otras consideraciones
que hacer cuando estas personas estn siendo considerados para
la implantacin coclear. Aunque hay ms de 400 sndromes genticos
que incluyen prdida de la audicin, sordera ms sindrmico se limita
a un nmero limitado de syndromes.6 Slo dos autosmica comn
Existen formas recesivas de sordera sindrmica: sndrome de Pendred (deafChapter
158 n Implante Coclear: Evaluacin del Paciente y de dispositivos de seleccin 2221
los candidatos a implantes con OMSC refleja la naturaleza problemtica de esta
proceso de la enfermedad. Independientemente del protocolo de gestin, todos los pacientes
Actualmente reciben seleccionado profilaxis antimicrobiana inmediatamente antes
la implantacin.
Biopelculas microbianas son fenmenos un comn si no normales en
la naturaleza; sin embargo, en el mbito clnico se asocia la formacin de biopelculas
con un aumento de la morbilidad y la mortality.28,29 biopelculas se caracterizan
por una arquitectura tridimensional complejo con una red de adherente
clulas conectadas por canales de agua y encapsuladas dentro de una
Las biopelculas matrix.30 extracelulares son recalcitrantes a los antibiticos, antispticos,
y biocidas industriales. Los posibles mecanismos incluyen (1) restringidas
la penetracin de las drogas a travs de la matriz; (2) los cambios fenotpicos resultantes
a partir de una tasa de crecimiento disminuido o limitacin de nutrientes; y (3)
surfaceinduced
expresin de genes de resistencia. Aunque no existe una extensa

literatura sobre las biopelculas bacterianas, se ha prestado poca atencin a razones mdicas
biopelculas fngicas pertinentes, a pesar del hecho de que las levaduras son la tercera
la principal causa de las infecciones relacionadas con el catter, con el segundo ms alto
la colonizacin de la tasa de infeccin y la ms alta de mortalidad bruta. Trasplante
procedimientos, inmunosupresin, uso de mora crnica
catteres y prolongadas estancias unidades de cuidados intensivos son los factores de riesgo
ms destacados
para dispositivos biomdicos disease.31 hongos incluyendo stents, derivaciones, y
prtesis (voz, la vlvula del corazn, la rodilla, etc.); Implantes (mama, lentes, prtesis
dentales,
etc.); tubos endotraqueales; marcapasos; y diversos tipos de catteres
se ha demostrado para apoyar la formacin de biofilm y colonizacin
por la terapia antifngica Candida.32 solo ha demostrado ser insuficiente
para la curacin, lo que requiere la eliminacin de la device.33 biomdica
Desde el advenimiento de los antibiticos en la dcada de 1940, muchos autores tienen
inform sobrecrecimiento fngico siguiente therapy.34 antibacteriano Aunque
bacterias usualmente causan OMSC, infeccin por hongos o crecimiento excesivo es
sorprendentemente
comn. Un estudio prospectivo en pacientes OMSC reportado
el crecimiento de especies de Candida en 10% de los odos con otorrea purulenta y
en el 35% de las orejas tratadas por la purulencia con ciprofloxacino tpico para 3
weeks.35 Adems, en la que se obtuvieron cultivos de otro estudio
de los odos con tubos de ventilacin y otorrea antes y despus de un da 10curso de la oreja ofloxacina tpica gotas (Floxin) u oral de amoxicilina / cido clavulnico
demostrado una incidencia del 5% de sobreinfecciones Candida en el
amoxicilina grupo / clavulnico pero la incidencia insignificante en la ofloxacina
group.36 Estos resultados confirman los hallazgos de un estudio anterior en el que
la incidencia de Candida fue significativamente mayor en los pacientes tratados
con amoxicilina / cido clavulnico en comparacin con un grupo tratado con
ofloxacina tpica. Hemos tenido un caso de la colonizacin de hongos de un
implante coclear con Candida albicans.37 No hay directrices han sido
propuesto para tratar episodios de otitis media en el postoperatorio temprano
perodo. Durante este intervalo de tiempo, la barrera fsica creada
por el sellado fibrosa de la cocleostoma est en proceso de ser
establecido, y por lo tanto la matriz de electrodos proporciona acceso directo a la
oido interno. Una infeccin del odo medio durante este perodo puede fcilmente
extender a lo largo de la matriz de electrodos, inducir dao en el nervio auditivo,
y posiblemente conducir a la formacin de biopelculas, que requiere la eliminacin
inmediata
del implante. Adems, esto pone al paciente en mayor riesgo de
una mayor propagacin de la infeccin en el espacio intracraneal y posterior
meningitis.38 La alta prevalencia de biopelculas bacterianas en la otitis crnica
los medios de comunicacin han sido recientemente demostrado, 39 y biopelculas
bacterianas tienen
tambin ha demostrado en los casos de implantes cocleares infectados que
explantation.40 requerido
IMAGEN. Calcula hueso temporal de alta resolucin preoperatoria

La tomografa (TC), sin contraste, se deben efectuar en todas las
los candidatos a implantes cocleares. Determinacin de auditivo interno intacto
canales, la normalidad de la cclea, las enfermedades seas primarias o secundarias
que afecta a la cclea, y la presencia de una amplia acueducto vestibular representar
un conjunto de datos importante para completar. Muchos nios con congnita
sordera se encontr que tena un coclear asociado
malformacin, vestbulo normalmente dilatado, amplia acueducto vestibular,
hipoplasia coclear, o una cavity.41 comn Cuando congnita o
conductos auditivos internos estrechos adquiridos se identifican en el preoperatorio
TC, inervacin aferente primaria puede ser deficiente y coclear
Por lo tanto, la implantacin se contraindicated.18,42 Otra importante
encontrando para identificar una amplia acueducto vestibular, que, cuando est presente,
es una indicacin para realizar imgenes de resonancia magntica preoperatoria
rubola, citomegalovirus [CMV], y herpes) se asocia comnmente
con sordera. Este espectro de infecciones puede resultar en ganglio reducida
los recuentos de clulas, disfuncin cognitiva, y la posicin anormal de la
nervio facial, todas las cuestiones que limitan la eficacia de los implantes cocleares o
aumentando el riesgo de la ciruga de implante coclear. La prematuridad y el bajo
peso al nacer, puntuaciones de Apgar bajas, y la hiperbilirrubinemia pueden ser todos
asociado con sordera y, debido a la procesamiento auditivo central
anormalidades asociadas con estas condiciones, las expectativas para el rendimiento
el resultado despus de la implantacin coclear debe ser templado.
Del mismo modo, no puede haber problemas con las necesidades y de rehabilitacin
stas se multiplican los nios discapacitados.
Enfermedad autoinmune del odo interno (vase el captulo 153) es tpicamente
rpidamente progresiva ya menudo asociado con resultados altamente favorables
en pacientes postlinguales recibir implantes cocleares, probablemente debido a la
bien conservada poblacin de neuronas aferentes primarias y la corta duracin
de la sordera. Aunque es inusual para los pacientes con bilateral
Enfermedad de Meniere perder suficiente audiencia para exigir la implantacin coclear,
estos pacientes suelen realizar en excelentes niveles con un implante,
probablemente debido a la audicin residual significativa y la memoria auditiva.
Muchas enfermedades hereditarias o adquiridas afectan el hueso temporal,
que puede producir prdida auditiva grave a profunda que requiere coclear
la implantacin. La otosclerosis, enfermedad de Paget, Camurati-Engelmann
la enfermedad, 18 y meningitis con osificante laberintitis secundarias son una
Algunos ejemplos de enfermedades que pueden presentar retos de gestin con
la implantacin coclear. Aparte de la dificultad potencial en el electrodo
insercin, la reduccin en la densidad sea a menudo conduce a secuelas no deseadas
tales como la estimulacin del nervio facial debido a la actual difusin exterior de la
cclea, que afecta a la programacin postoperatoria del dispositivo.
Aunque las fracturas poco comunes, bilaterales temporales de hueso que resulta en la
sordera
pueden ser rehabilitados con implantes cocleares. La implantacin temprana
se debe realizar para evitar la fibrosis coclear. Si los estudios de imagen
sugerir un traumatismo en el nervio auditivo, es importante para determinar si
el nervio auditivo es funcional mediante estimulacin elctrica promontorio

mientras graba elctricamente potenciales evocados del tronco cerebral auditivo
(ABR). El uso de la implantacin del tronco cerebral auditivo en esta clnica
ajuste se ha reportado en Europa19; sin embargo, la primera aplicacin tales
de esta tecnologa en los Estados Unidos ocurri slo recientemente.
EXAMEN FSICO. Todos los adultos o nios con profunda
prdida de la audicin debe tener un examen fsico completo. Clnico
se abordan los correlatos de etiologas especficas de la prdida auditiva neurosensorial
en los captulos 147, 148 y 149 de este texto.
CRNICA DE MEDIOS SUPURATIVA OTITIS. El implante coclear
fue visto inicialmente como contraindicada en nios pequeos con enfermedades crnicas
medios supurativas otitis (OMSC), debido al riesgo potencial de infeccin.
20 Sin embargo, los estudios retrospectivos selectivos han demostrado que la
prevalencia y severidad de OM no aumenta despus de la implantacin,
21,22 principales cirujanos abogan por la implantacin coclear si el odo
es seco en el momento de la implantacin.
Algunos cirujanos abogan por un enfoque quirrgico en dos etapas; la primera
operacin implica una mastoidectoma radical (si no est ya realizado),
obliteracin trompa de Eustaquio, y obliteracin de la cavidad mastoidea con sobrehilar
del canal auditivo. El implante coclear se realiza a una ms tarde
tiempo, por lo general 2 a 6 meses postobliteration.23 El mayor riesgo de
obliteracin mastoidea es la formacin de colesteatoma, que debe ser
cuidadosamente monitoreados sobre una base a largo plazo. Otros autores abogan por una
estrategia de gestin individualizada: (1) pacientes con un timpnica seca
perforacin de la membrana recibe un miringoplastia primera etapa seguido de
implantacin en 3 meses; (2) pacientes con colesteatoma o un inestable
cavidad mastoidea recibir una mastoidectoma radical y obliteracin
seguido meses despus por una segunda fase de la implantacin coclear; (3)
pacientes con una cavidad estable reciben una etapa cavidad obliteracin y
electrodo implantation.24 Finalmente, algunos mdicos abogan por el tratamiento
cavidades mastoideas radicales con un enfoque operativo de una etapa que
incluye sobrehilar el conducto auditivo externo y la implantacin coclear
sin obliteracin o reduccin de la cavity.25,26 Luntz y
cols.27 han descrito un algoritmo de tratamiento con mltiples pasos
destinado a resolver el odo drenaje. Con esta estrategia, coclear
implantacin se realiza en la terminacin de cualquier paso si el odo
es seco. La existencia de varios protocolos para la gestin de coclear
(MRI). Esta es una consideracin importante porque esta preoperatoria
anormalidad se asocia con una comunicacin anormal entre
el lquido cefalorraqudeo (CSF) el espacio y la cclea. Clnicamente, esto es
a menudo asociada con un "pozo surtidor perilinfa," y de sellado de la cocleostoma
con pericrneo o fascia es particularmente importante evitar
meningitis tras la otitis media supurativa aguda. Ccleas hipoplasia
estn asociados con longitud ms corta y el rango en el carcter de una
cavidad comn a una particin incompleta en la regin apical de la
cclea. En los nios con neuropata auditiva / auditivas disincrona,
RM debe realizarse porque hasta el 18% de estos nios puede

tienen pequeas o ausentes nervios cocleares pesar auditiva interna normal
tamao del canal como se demuestra con CT.17 Otras anomalas tales como la
curso anormal o posicin del nervio facial y la ventana redonda
ocurren nicho. Con la excepcin de un nervio auditivo ausente o interna
canal auditivo, la mayora de las ccleas malformados puede ser implantado con una
suficiente
nmero de electrodos para proporcionar de grupo abierto (palabra ilimitada o
posibilidades de oraciones) de percepcin del habla.
Osificante Laberintitis pueden ocurrir despus de la meningitis, sobre todo
cuando Streptococcus pneumoniae es la mocroorganism.38 infectando
Mientras que CT hueso temporal puede mostrar as la osificacin completa, MRI
puede proporcionar informacin complementaria cuando la osificacin parcial tiene
ocurrido. Secuencias de resonancia magntica potenciadas en T2 son particularmente tiles
en la determinacin de
si una rampa timpnica con la osificacin parcial o fibrosis
contiene perilinfa.
De alta resolucin de escaneo CT hueso temporal tambin puede ser til
en la clasificacin de las cuestiones relacionadas con la disfuncin del dispositivo o cuando
de forma inesperada
mal resultado se produce. Figura 158-1 muestra el hueso temporal que contiene
un dispositivo Med-El C40 + en un paciente que tiene otosclerosis y la
nueva aparicin de la estimulacin del nervio facial. La densidad sea reducida y
lucencia visto alrededor de la cpsula tica resultante de su avanzada
otosclerosis coclear permiti actual a propagarse desde la cclea al
nervio facial. Figura 158-2 muestra el hueso temporal de un nio pequeo
cuyo desempeo fue inesperadamente baja y que tambin se observ a
tener la estimulacin del nervio facial con el uso del implante coclear. Despus de su
remisin
a nuestro centro para la evaluacin, una TC de alta resolucin hueso temporal
fue obtenido. La tomografa computarizada mostr una cclea malformada con un
particin incompleta en el pice y la punta del electrodo de salir de la
cclea y que se extiende en el canal auditivo interno. Este tipo de
malformacin coclear se asocia tpicamente con un delgado tabique
entre el modiolus y el canal auditivo interno.
Evaluacin del Adulto Coclear
Candidatos para implantes
Los beneficios de la implantacin coclear han aumentado sustancialmente en
el ltimo cuarto de siglo debido a los cambios en la tecnologa y ampliado
criterios de candidatos. Consideracin para la implantacin coclear en adultos
todava requiere una evaluacin cuidadosa para (1) determinar audfono preimplantatorio
ajuste y rendimiento, (2) comparar el rendimiento preimplantatorio de un candidato
con la de los receptores de implantes actuales, (3) proporcionar una recomendacin
a favor o en contra de la implantacin coclear, (4) seleccionar un odo para
la implantacin, y (5) determinar las expectativas apropiadas que
orientar el asesoramiento de los posibles pacientes, lo cual es crtico para el usuario
satisfaccin.
Criterios de seleccin actual Adultos

Food and Drug Administration (FDA) aprob directrices para coclear
implantacin vara ligeramente con diferentes ensayos clnicos en funcin
de presentacin y etiquetado de los objetivos del fabricante. Directrices tambin
cambian con el tiempo, en parte, porque la media receptores de implantes cocleares '
las puntuaciones se han encontrado para ser ms alto que los individuos con una mejor
audicin
o el reconocimiento de palabras. Criterios actuales de seleccin de adultos en la ms
reciente
ensayos clnicos incluyen (1) la prdida de audicin severa o profunda con un Puretone
promedio (PTA) de 70 dB HL, (2) el uso de audiencia apropiada ajuste
puntajes ayudas o un ensayo con la amplificacin, (3) con ayuda de sentencia de grupo
abierto
pruebas de menos de 50%, (4) no hay evidencia de lesiones auditivas centrales o
falta de un nervio auditivo, y (5) no hay evidencia de contraindicaciones para
ciruga en ciruga general o implante coclear en particular. Adicionalmente,
centros de implantes cocleares generalmente recomiendan al menos 1 a 3
meses de uso de audfonos, expectativas realistas por el paciente y
Figura 158-1. La tomografa axial computarizada del hueso temporal de alta resolucin
escanear utilizando un algoritmo de ventana sea muestra una oreja derecha con un
bien posicionado conjunto de electrodos (Med-El C40 +) dentro de una cclea afectados
por otosclerosis. Tenga en cuenta la reducida densidad del hueso y la cpsula tica
el lucencia rodea la cpsula tica (centro, arriba a la derecha). Este paciente
estaba experimentando la estimulacin del nervio facial con el uso de implantes cocleares
debido a la propagacin de corriente a travs de la cpsula tica en el nervio facial
(Publicado con permiso, los derechos de autor 2009 PA Wackym, MD.)
(CT) utilizando un algoritmo de ventana sea muestra una oreja derecha con una
implante coclear matriz de electrodos que se ha roto a travs de la cclea /
modiolar pared para entrar en el conducto auditivo interno (CII Bionic Ear con
HiFocus electrodo 1j). El cirujano implantacin, en otra institucin,
no reconocer que el nio tena una particin incompleta en el pice
de la cclea. Esta malformacin puede estar asociada con un sea delgada
pared entre la cclea y el modiolo. Este nio estaba realizando
en un nivel ms bajo de lo esperado con su implante coclear y tena la cara
la activacin del nervio con el uso del implante, lo que llev a la tomografa computarizada
para evaluar
la posicin del electrodo. Segunda cara del nio se implant con una
HiRes dispositivo de 90K, y el dispositivo inicial fue removido y reemplazado
con un dispositivo HiRes 90K, la resolucin de su problema de la estimulacin del nervio
facial.
Captulo 158 n Implante Coclear: Evaluacin del Paciente y de dispositivos de seleccin
2223
se puede ajustar para que la condicin de prueba ms o menos difcil. Para
pacientes con algn tipo de reconocimiento de voz de grupo abierto de palabras y / o frases
antes de la operacin, el BKB (Bamford-Koval-Bench) Sentences46
se pueden administrar en un procedimiento de adaptacin (es decir, BKB SIN; sentencesen-ruido). En esta condicin las sentencias se presentan en una fija
nivel de presentacin (por ejemplo, 65 dB SPL), y el ruido es variado para signaltoruido (S / N) proporciones entre 20 y -5. Las observaciones clnicas sugieren
que, al probar los adultos, las puntuaciones en la palabra de grupo abierto y las medidas de
oraciones,
particularmente en la presencia de ruido, son ms reflexivo de paciente
satisfaccin con los audfonos y ms til para determinar coclear
candidato a implante de umbrales sin ayuda y / o ayudados de deteccin.
Como prestaciones con implantes cocleares sigue mejorando
debido a los avances en la tecnologa y la ampliacin de los criterios de candidatura,
se recomienda que el rendimiento de la percepcin del habla evaluarse con
medidas que aproximado de escucha todos los das. Estudia hallazgos de
Skinner y colleagues47 y nuestra team48 implante coclear sugieren que
pruebas de reconocimiento de voz se presentarn en 60 en vez de 70 dB SPL a
determinar la candidatura del implante. Estos hallazgos han resultado en el uso
de 60 dB SPL en los Estados Unidos los ensayos clnicos y la prctica clnica general a
travs de
centros. Pasos adicionales hacia el uso de las medidas que se aproximan
escucha todos los das incluyen la presencia de ruido de fondo, la variacin
en el gnero altavoz y tasa, y la variacin en la ubicacin del altavoz.
Tras la evaluacin de deteccin de sonido y la percepcin del habla,
otras reas de evaluacin pueden incluir pruebas vestibulares, tinnitus
evaluacin, y la satisfaccin del paciente o cuestionarios de calidad de vida.
EXPECTATIVAS DE RESULTADOS PARA ADULTOS. Casi todos los pacientes
demostrar una mejor deteccin de sonido con sus implantes cocleares

en comparacin con su actuacin preoperatoria con audfonos, y
esto es especialmente evidente en el rango de alta frecuencia. Postoperatoria media
sonar de campo umbrales de deteccin de estmulos trino de tono son
aproximadamente 25 a 30 dB HL para frecuencias 250 a travs de 4000 Hz.48
Al determinar las expectativas del paciente para su implante coclear
rendimiento y cuando los pacientes asesoramiento preimplantatorio, es importante
para estar al tanto de tanto el rendimiento medio de la percepcin del habla
receptores de implantes cocleares y la gama de rendimiento. En un reciente
estudio de 78 de los usuarios de implantes cocleares para adultos, 26 cada uno con el
Clarion,
Ncleo y Med-El dispositivo, las puntuaciones medias de palabras CNC a 70, 60,
y 50 dB SPL fueron 42%, 39%, y 24%, respectively.48 En este mismo
grupo de sujetos las puntuaciones HINT media en 70, 60, y 50 dB SPL
fueron 72%, 73% y 57%, respectivamente. Cuando se present la SUGERENCIA
en 60 dB SPL en la presencia de ruido de espectro de voz a una S / N
proporcin de 10, el puntaje promedio para esta muestra sujetos fue de 48%. Estos
resultados representan un rendimiento promedio; Sin embargo, hubo una gran cantidad
telefnica.
la implantacin coclear.
Audiolgica
umbrales.
La
Cada
audicin
meses de uso de audfonos, expectativas realistas por el paciente y

escanear utilizando un algoritmo de ventana sea muestra una oreja derecha con un
bien posicionado conjunto de electrodos (Med-El C40 +) dentro de una cclea afectados
por otosclerosis. Tenga en cuenta la reducida densidad del hueso y la cpsula tica
el lucencia rodea la cpsula tica (centro, arriba a la derecha). Este paciente
estaba experimentando la estimulacin del nervio facial con el uso de implantes cocleares
debido a la propagacin de corriente a travs de la cpsula tica en el nervio facial
(CT) utilizando un algoritmo de ventana sea muestra una oreja derecha con una
implante coclear matriz de electrodos que se ha roto a travs de la cclea /
modiolar pared para entrar en el conducto auditivo interno (CII Bionic Ear con
HiFocus electrodo 1j). El cirujano implantacin, en otra institucin,
no reconocer que el nio tena una particin incompleta en el pice
de la cclea. Esta malformacin puede estar asociada con un sea delgada
pared entre la cclea y el modiolo. Este nio estaba realizando
en un nivel ms bajo de lo esperado con su implante coclear y tena la cara
la activacin del nervio con el uso del implante, lo que llev a la tomografa computarizada
para evaluar
la posicin del electrodo. Segunda cara del nio se implant con una
HiRes dispositivo de 90K, y el dispositivo inicial fue removido y reemplazado
con un dispositivo HiRes 90K, la resolucin de su problema de la estimulacin del nervio
facial.
2223
se puede ajustar para que la condicin de prueba ms o menos difcil. Para
pacientes con algn tipo de reconocimiento de voz de grupo abierto de palabras y / o frases
antes de la operacin, el BKB (Bamford-Koval-Bench) Sentences46
se pueden administrar en un procedimiento de adaptacin (es decir, BKB SIN; sentencesen-ruido). En esta condicin las sentencias se presentan en una fija
nivel de presentacin (por ejemplo, 65 dB SPL), y el ruido es variado para signaltoruido (S / N) proporciones entre 20 y -5. Las observaciones clnicas sugieren
que, al probar los adultos, las puntuaciones en la palabra de grupo abierto y las medidas de
oraciones,
particularmente en la presencia de ruido, son ms reflexivo de paciente
satisfaccin con los audfonos y ms til para determinar coclear
candidato a implante de umbrales sin ayuda y / o ayudados de deteccin.
Como prestaciones con implantes cocleares sigue mejorando
debido a los avances en la tecnologa y la ampliacin de los criterios de candidatura,
se recomienda que el rendimiento de la percepcin del habla evaluarse con
medidas que aproximado de escucha todos los das. Estudia hallazgos de

Skinner y colleagues47 y nuestra team48 implante coclear sugieren que
pruebas de reconocimiento de voz se presentarn en 60 en vez de 70 dB SPL a
determinar la candidatura del implante. Estos hallazgos han resultado en el uso
de 60 dB SPL en los Estados Unidos los ensayos clnicos y la prctica clnica general a
travs de
centros. Pasos adicionales hacia el uso de las medidas que se aproximan
escucha todos los das incluyen la presencia de ruido de fondo, la variacin
en el gnero altavoz y tasa, y la variacin en la ubicacin del altavoz.
Tras la evaluacin de deteccin de sonido y la percepcin del habla,
otras reas de evaluacin pueden incluir pruebas vestibulares, tinnitus
evaluacin, y la satisfaccin del paciente o cuestionarios de calidad de vida.
EXPECTATIVAS DE RESULTADOS PARA ADULTOS. Casi todos los pacientes
demostrar una mejor deteccin de sonido con sus implantes cocleares
en comparacin con su actuacin preoperatoria con audfonos, y
esto es especialmente evidente en el rango de alta frecuencia. Postoperatoria media
sonar de campo umbrales de deteccin de estmulos trino de tono son
aproximadamente 25 a 30 dB HL para frecuencias 250 a travs de 4000 Hz.48
Al determinar las expectativas del paciente para su implante coclear
rendimiento y cuando los pacientes asesoramiento preimplantatorio, es importante
para estar al tanto de tanto el rendimiento medio de la percepcin del habla
receptores de implantes cocleares y la gama de rendimiento. En un reciente
estudio de 78 de los usuarios de implantes cocleares para adultos, 26 cada uno con el
Clarion,
Ncleo y Med-El dispositivo, las puntuaciones medias de palabras CNC a 70, 60,
y 50 dB SPL fueron 42%, 39%, y 24%, respectively.48 En este mismo
grupo de sujetos las puntuaciones HINT media en 70, 60, y 50 dB SPL
fueron 72%, 73% y 57%, respectivamente. Cuando se present la SUGERENCIA
en 60 dB SPL en la presencia de ruido de espectro de voz a una S / N
proporcin de 10, el puntaje promedio para esta muestra sujetos fue de 48%. Estos
resultados representan un rendimiento promedio; Sin embargo, hubo una gran cantidad
de variacin en las puntuaciones para las personas, que van desde 0% a 100% para
la mayora de las medidas. En general, los pacientes realizan menos bien en una sola slaba
pruebas de palabras en comparacin con las pruebas de oraciones, y menos en presencia
de ruido que en silencio. Muchos usuarios de implantes cocleares pueden entender
frases sin lectura labial seales y por lo tanto puede conversar sobre la
telefnica. Aunque el objetivo principal de las estrategias de codificacin de voz
es la percepcin del habla, algunos pacientes tambin pueden disfrutar de la msica.
La mayora de los adultos postlocutivos ensordecidos demostrar significativa
preoperatoria para mejoras postoperatorias en-conjunto abierto
Medidas de percepcin del habla, a menudo tan pronto como 1 mes postimplante.
En comparacin con los adultos afectados postlinguales, algunos prelocutivos afectados
adultos, definidos como teniendo aparicin de profunda o severa a profunda
prdida de la audicin en menores de 3 a 6 aos de edad (en funcin de la
estudio respectivo), demuestran el reconocimiento de grupo abierto del habla, aunque
el porcentaje es ms pequea y con frecuencia la duracin del uso de dispositivos
necesitaba
lograr esto es ms largo. Aunque las puntuaciones medias para postoperatorias

las personas con prdida auditiva prelingual estn generalmente ms bajos comparados
con las personas con prdida auditiva postlingual, no han sido significativos
preoperatoria para mejoras postoperatorias en la percepcin del habla
reportadas para este group.49 Por lo tanto adultos con inicio de prelingual
prdida de audicin severa a profunda-puede ser candidatos apropiados para
la implantacin coclear.
Siempre que los pacientes de mayor edad estn disfrutando de una salud relativamente
buena,
actualmente no hay lmite de edad para la implantacin coclear. Audiolgica
resultados para los usuarios de implante coclear entre 65 y 80 aos indican
mejoras significativas tanto para el preoperatorio a comparisons50,51 postoperatoria
y de variada discurso de presentacin del estmulo levels.48
miembros de la familia, y la voluntad de cumplir con los procedimientos de seguimiento
como se define por el centro.
El objetivo del proceso de evaluacin es determinar si una
individuo funcionar tan bien con los audfonos adecuadamente ajuste como
con un implante coclear. Adems de comparar el candidato de
rendimiento con los usuarios de implantes cocleares promedio, es importante
comparar el candidato con los usuarios de implantes cocleares que se corresponden
por factores tales como la longitud de la prdida de audicin profunda o residual utilizable
audicin, que son factores que contribuyen a la variacin en la conocida
rendimiento paciente. En otras palabras, si un candidato ha tenido inicio reciente
de la prdida auditiva profunda, es ms apropiado comparar a l o ella
el 25% superior de los usuarios de implantes cocleares. Del mismo modo, si un candidato
tiene
no tena uso de audfonos durante 20 aos y la sordera a largo plazo, es ms
apropiado comparar ese individuo con el menor 25% de implante
rendimiento de los destinatarios. Sin embargo, incluso con la conjetura ms educados
de los resultados del implante coclear para un individuo dado y el conocimiento
que los niveles de deteccin se pueden mejorar, resultados postimplantacin especficas
no puede ser garantizada, y este principio debe ser comunicada de manera efectiva
a los candidatos.
PROTOCOLO audiolgica ADULTO. Para los adultos, deteccin de sonido
y la capacidad de percepcin del habla son evaluados para determinar la candidatura.
Antes de la operacin, los pacientes son evaluados con una batera de medidas, mientras
que
utilizando los audfonos, y los resultados se comparan con el ms reciente
promedio y el rango de rendimiento de implante coclear. Medidas preoperatorias
tambin se repiten postimplante para la monitorizacin longitudinal de
rendimiento paciente. Diseos de investigacin de un solo sujeto menudo se implementan
en ensayos clnicos en los que cada paciente sirve como su
control, principalmente debido a la gran variabilidad dentro de la poblacin de
los candidatos a implantes cocleares y usuarios. La seleccin de preoperatorio
medidas de prueba, por lo tanto, tambin deben tomar en consideracin comparativa
medidas postimplantacin.
Pruebas audiolgicas preimplantatorio incluyen la deteccin sin ayuda y con la ayuda
umbrales de tonos puros y estmulos trino de tono, respectivamente.

Umbrales sin ayuda se obtienen en cada odo de forma individual, y ayudados
umbrales de deteccin se pueden obtener monoaural y binaural.
Aunque no existen criterios de nivel de deteccin ayudadas, es til
determinar los niveles ayudados como un aspecto de ajuste audfono apropiado
y para la comparacin con la deteccin esperado campo de sonido postimplante
umbrales. Para algunos pacientes, la prueba ayudado tambin puede revelar reclutamiento
(Es decir, la sensibilidad inusual a sonidos fuertes), lo que puede limitar los beneficios de
amplificacin debido a la incapacidad para incorporar ganancia audfono necesaria.
Capacidad de percepcin del habla Ayudado a menudo se evalan tanto en monoaural
y las condiciones binaural, dependiendo del uso de la amplificacin
en cada odo. Medidas de percepcin del habla se llevan a cabo en el sonido
campo, por lo general a un nivel presentacin de 60 dB SPL e incluyen-conjunto abierto
registrada presentaciones de palabras y frases en silencio, y en su caso,
en el ruido. En la condicin de mejor asistido por, la evaluacin de la persona
odos proporciona informacin crtica para determinar qu odo implantar
para la implantacin unilateral. Adems, la condicin mejor con la ayuda-,
ya se trate de cualquier odo solo o ambos odos juntos, proporciona informacin
sobre el rendimiento mximo del candidato para la comparacin con
el rendimiento del implante coclear.
Pruebas de Word y de reconocimiento frase incluidas en el mnimo
Batera Discurso de prueba para los usuarios adultos de implante coclear (MSTB) son
utilizado en muchos centros de implantes cocleares para evaluar el desempeo. La
MSTB es un conjunto de grabaciones de discos compactos diseados para proporcionar
palabra
y las pruebas de oraciones para la evaluacin preimplantatorio y postimplante de
reconocimiento de voz, independientemente del dispositivo de implante. La consonante
Ncleo-consonante (CNC) monoslabo Palabra Test43 evala singlesyllable
reconocimiento de palabras. Una lista CNC contiene 50 monosilbica
palabras que se presentan en un formato de conjunto abierto. Las Palabras CNC estaban
entre
el conjunto original de las palabras de la que la Universidad de Northwestern
Prueba Auditiva 6 (NU6) Monosilbicas Palabra Test44 fueron tomadas.
La presentacin de las listas de frases-auditivas slo de la Audiencia
en la prueba de ruido (PISTA) 45 evala la capacidad de cada paciente para entender
material de sentencia en silencio o en presencia de ruido de fondo. Cada
SUGERENCIA lista es fonmicamente equilibrada y contiene 10 frases grabadas
por un hablante masculino que son equivalentes en las caractersticas de longitud, la
inteligibilidad,
y naturalidad. Cuando las oraciones se presentan en el ruido,
la relacin seal a ruido es utilizado tpicamente 10 dB, aunque esta proporcin
prdida asociada a beneficio marginal audfono audicin. Como ms
la experiencia ha sido adquirida con la implantacin de pacientes con ms
audicin residual y los pacientes que se benefician de uso de audfonos en el
el odo no implantado, 52 el concepto de implante coclear para rehabilitar
Se est considerando la prdida auditiva asimtrica.
BINAURAL implantes cocleares. Histricamente, los individuos recibieron

implantes cocleares en un solo odo. Con la finalizacin de
ensayos clnicos con la implantacin bilateral y los beneficios de binaural
implantacin se dio cuenta, las decisiones de candidatura actuales incluyen ahora
si desea recibir dos implantes en lugar de uno. Datos de los resultados
con respecto a los beneficios de la implantacin binaural siga publicando,
y beneficios claros en la localizacin del sonido y escuchar en el ruido
han sido demonstrated.54 Especficamente, los estudios han demostrado que binaural
implantes proporcionan un efecto de "sombra de la cabeza" para escuchar el discurso en
la presencia de otro tipo de ruido o los altavoces de la competencia. Esto ocurre porque
un odo es "sombra" de la fuente cuando el habla y el ruido de ruido
provienen de diferentes direcciones, lo que permite el odo con mejor signaltoruido para hacer la audicin. Otras ventajas binaurales se producen cuando
informacin de ambos odos se combina para mejorar la audicin. Binaural
efectos de suma se ha informado de lo que se mejora el rendimiento
en la condicin binaural en comparacin con la condicin monoaural cuando
el habla y el ruido son en el front.55 Binaural silenciamiento efectos han sido
informaron con menos frecuencia hasta la fecha, pero en algunos casos, la mejora en
rendimiento se ha demostrado mediante la adicin de la oreja cerca de la source.56 ruido
Ambos de suma y de silenciamiento binaural efectos binaural confan en xito
interaccin bilateral del tronco cerebral y el sistema auditivo central
ncleos, mientras que el efecto sombra de la cabeza no es ms que un fenmeno fsico
creado por la cabeza del oyente. Hemos encontrado que la presentacin de
ms difcil estmulos auditivos ayuda a demostrar la mejora
beneficio obtenido por los pacientes probados en la condicin binaural compar
con el beneficio de su mejor rendimiento implant.57 coclear
Implantacin Binaural en adultos recientemente complet los ensayos clnicos
en una serie de centros y con cada uno de los fabricantes de implantes cocleares
en los Estados Unidos. Dado que los resultados han sido generalmente
positiva y la mayora de los receptores bilaterales indican una fuerte preferencia
para bilateral sobre el uso del implante unilateral, ahora es el caso de que
implante binaural ha convertido en una parte de la decisin de la candidatura.
Recomendaciones para la remisin para adulto
Implante Coclear Evaluacin
En nuestro centro, le sugerimos los siguientes criterios de derivacin para coclear
Evaluacin implante para adultos. La remisin a un centro de implante coclear hace
no significa que el individuo est necesariamente va a recibir un coclear
implante, pero eso se recomienda una evaluacin para determinar si
un implante coclear sera beneficioso. Si la persona se encuentra con el siguiente
criterios, se sugiere una evaluacin. Los criterios son: (1) sin ayuda
umbrales de 70 dB HL o ms pobre en 1000 Hz y por encima de la mejor
odo, incluso si los niveles de audicin a 250 y 500 Hz son mejores; (2) sin ayuda
discriminacin palabra de menos de 70%; y (3) la frustracin por parte de
el paciente debido a las dificultades de comunicacin, incluso con apropiado
uso de audfonos.
Evaluacin de Pediatra Coclear
Candidatos para implantes

Los implantes cocleares han estado disponibles para los nios de 2 a 17 aos
desde 1990. En un principio, los nios que eran candidatos para coclear
implantacin normalmente tena profunda prdida auditiva neurosensorial bilateral
con tonos puros umbrales promedio de 100 dB HL o mayor, a menudo con
audiogramas esquina. Estos nios tambin muestran sonido de campo asistido
umbrales muy por debajo del rango del habla coloquial y media
umbrales de deteccin de voz tpicas en y por encima de 60 dB HL. Durante
los primeros ensayos clnicos, los candidatos peditricos no eran capaces de entender
es decir, cuando utilizan su audiencia solo, incluso con audfonos de alta ganancia
y moldes bien equipada. Desde entonces, los criterios de candidatura han cambiado
y la tecnologa ha mejorado, ambos de los cuales han influido beneficio.
Al igual que con los adultos, la consideracin para el implante coclear todava requiere
evaluacin cuidadosa para (1) determinar apropiado preimplantatorio de audfonos
y el rendimiento de la lnea de base, (2) comparar el rendimiento preimplantatorio de un
candidato
con la de los usuarios de implantes actuales, (3) proporcionar una recomenTendencias actuales que afectan Adulto Coclear
Implante Candidatura
COMBINADO elctricas y acsticas ESTIMULACIN. Para los pacientes
con ms preimplantatorio audicin residual que el promedio coclear
candidato del implante, se espera que el rendimiento para ser mejor. Adicionalmente,
algunos pacientes tienen considerable audicin residual en las frecuencias ms bajas
(Es decir, 250 y 500 Hz), pero poco audiencia medible para frecuencias
en 1000 Hz y superiores. En estos pacientes es difcil obtener una buena
beneficio ayudado en las altas frecuencias con un audfono mientras se mantiene
ganancia apropiado en las frecuencias ms bajas donde poca, si alguna, la amplificacin
es necesario. La capacidad de entender el habla, en consecuencia,
comprometida por la incapacidad para detectar y / o discriminar importante
sonidos de alta frecuencia. Adems, los sonidos de baja frecuencia pueden enmascarar o
distorsionada por la potencia necesaria en las frecuencias altas. Estos hallazgos
han llevado a la investigacin de la estimulacin elctrica y acstica combinada
(EAS), tal que el extremo basal de la cclea recibe elctrica
seales que se complementan con seales acsticas recibidas en la apical
porcin de la cclea. Para utilizar EAS, la audicin residual de baja frecuencia
debe preservarse cuando se inserta la matriz de electrodos en la cclea
(Fig. 158-3). Esto se obtiene mediante el uso de matrices de electrodos acortadas
(20 mm para el dispositivo Med-El, y 10 mm para el hbrido de Nucleus
dispositivo) se inserta en la rampa timpnica y las tcnicas quirrgicas especficas
diseado para hacer que la insercin del electrodo como atraumtica posible.
Estas modificaciones incluyen la apertura controlada y sin aspiracin directa
de perilinfa de la rampa timpnica; evitacin de perilinfa
contaminacin por sangre y escombros; el uso de antibiticos tpicos nonototoxic,
corticosteroides, y lubricante (cido hialurnico) durante la insercin;
y el sellado inmediato del cocleostoma despus de la insercin utilizando fascia.
Hallazgos de percepcin del habla reportaron hasta ahora sugieren un mejor desempeo
en la condicin de EAS combinado en comparacin con ya sea la estimulacin
estado solo y en comparacin con performance.52 preimplantatorio
Adems, datos recientes sugieren que el desempeo percepcin del habla
mientras se escucha en la presencia de ruido incluyendo balbuceo de hablantes mltiples es
superior en la condicin EAS combinado en comparacin con la de tradicional
usuarios de implantes cocleares en las mismas condiciones de escucha adversos.
53 Es probable que la futura candidatura puede incluir pacientes con ms
audiencia de baja frecuencia, que por lo tanto es una consideracin durante
la evaluacin del paciente.
REHABILITACIN DE LA PRDIDA AUDITIVA asimtrica. Un gran
nmero de pacientes que han perdido la audicin en un odo no son tradicionales
los candidatos a implantes cocleares. Estos pacientes varan en la cantidad de
la audicin en su odo funcional, que van desde la audicin normal a severa
Electrodo hbrido
Vista lateral
Vista superior
Figura 158-3. Aspecto general del dispositivo hbrido Ncleo de
estimulacin electroacstica. Nota del receptor / estimulador, extrable
imn, antena de cuadro, electrodo de tierra separado, y de 10 mm de electrodos
array. El recuadro muestra la vista lateral y la parte superior de la matriz que es
diseado para minimizar el trauma de insercin de electrodos y preservar residual
audicin. (Publicado con permiso, los derechos de autor 2007 Cochlear Americas.)
2225
esperar el mismo resultado para los nios con prdidas auditivas severas similares.
Con respecto a los nios con AN / AD, los niveles de deteccin sin ayuda varan
considerablemente y puede no ser predictivo de los niveles ayudados o la percepcin del
habla
habilidades.
Las pruebas de percepcin del habla evalan una serie de habilidades en funcin de
habilidades auditivas del nio y nivel de idioma. Medidas Cerrado-set
incluir un pequeo nmero de opciones que se proporcionan al nio, ya sea
como objetos o imgenes (por ejemplo, Discurso temprana prueba de percepcin o ESP)
0.59
Monoslabo, spondee, y / o palabras Trochee se hablan con la audicin
solos (no hay seales visuales), y el nio se le pide que seleccione el objeto o
imagen que representa el estmulo. Con medidas de conjunto abierto de palabra
y el reconocimiento frase, no se proporcionan opciones. El nio repite
las palabras o frases que se presentan en silencio o en presencia de fondo
ruido. Por ejemplo, utilizando la prueba de Barrio lxico
(LNT), 60 50 palabras monoslabas se presentan, que son ya sea "fcil"
que ocurren con alta frecuencia en el idioma Ingls y que tienen pocos
vecinos lxicos, o "dura", que ocurren con menos frecuencia y con muchas
vecinos lxicos. Para los nios con niveles de vocabulario que se aproximan
las de un nio de 5 aos de edad, el Jardn de Infantes Balanced fontico (PBK)
Test61 se puede administrar. Incluye 50 palabras y ha estado en
uso clnico durante muchos aos. Grabaciones de la BKB Sentences46 y la

SUGERENCIA-C Sentences45 se utilizan normalmente en el proceso de evaluacin para
los nios que tienen un lenguaje y la experiencia auditiva. Para los nios
que son demasiado jvenes para participar en medidas de percepcin del habla, padre
escalas de la entrevista se administran. La Integracin Auditiva Significativa
Scale (MAIS) 62 hace preguntas de los padres o miembros de la familia relacionados con
conciencia espontnea del nio del sonido y el uso de la audicin en un
de manera significativa en el hogar, la escuela u otros ambientes naturales.
OTRAS EVALUACIONES DE PEDIATRA COCLEAR IMPLANTE
CANDIDATOS. Para los nios, los resultados de las evaluaciones de produccin del habla
son buenos indicadores de la historia audiencia y si el nio tiene
aprendido a usar su audicin residual. Evaluaciones de idiomas son tambin
importante porque el objetivo final de la implantacin coclear es eficaz
la comunicacin. Ninguna de estas reas de evaluacin dicta candidatura,
pero contribuyen a la confirmacin de los niveles de audicin y
espera coincidente comunicacin preimplantatorio con experiencia auditiva.
Los resultados tambin se utilizan para controlar ya sea preimplantatorio o postimplante
rendimiento en el tiempo y para desarrollar metas de rehabilitacin para los educadores,
los mdicos y los padres.
Se obtiene una evaluacin psicolgica para evaluar al nio de verbal
y la inteligencia no verbal, atencin y memoria habilidades y Visualla integracin. Al considerar a un nio para un implante coclear,
aconsejar al preimplantatorio familia, y la planificacin para una posible rehabilitacin
necesita postimplante, es importante conocer las capacidades cognitivas
del nio. Si est dotado del nio, por ejemplo, entonces esperando media
rendimiento de implante coclear puede ser una subestimacin. Asimismo, si
el nio tiene un retraso en el desarrollo, esto afectar a la tasa y eventual
nivel de rendimiento con el implante y el asesoramiento se puede dirigir
hacia las expectativas ms conservadoras. Diferenciar la influencia de
sordera y los implantes cocleares de otras discapacidades o diagnsticos
tales como retraso del desarrollo, autismo, trastorno de dficit de atencin, o
problemas de aprendizaje pueden ser difciles. Estas cuestiones se abordan en el
preimplantatorio evaluacin psicolgica y la influencia de la recomendacin
a favor o en contra de la implantacin coclear, proporcionar orientacin para el
asesoramiento
familias, y ayudar en la planificacin de rehabilitacin.
El xito con un implante coclear puede ser influenciada por la colaboracin
de las personas que trabajan con el nio (padres, educadores, y
terapeutas). Un esfuerzo de equipo es mejor inici durante el proceso preimplantatorio
y establece las bases para la comunicacin posterior entre los individuos en
el equipo de implante y educadores y la familia del nio. El cultivo temprano
de comunicacin es importante para una variedad de razones, incluyendo la confirmacin
de resultados de la prueba del nio y el uso de la audicin residual, la discusin
de las reas de inters, compartiendo la toma de prueba y de rehabilitacin efectiva
estrategias, establecer las expectativas, y la identificacin de la rehabilitacin postimplante
recursos y metas.
EXPECTATIVAS DE RESULTADOS PARA LOS NIOS. Deteccin Auditiva
Se espera que los niveles con un implante coclear a ser similares a los de
adultos, que son aproximadamente 25 dB HL para frecuencias 250 a travs
4000 Hz. Estos niveles de deteccin permiten el acceso a la informacin que es
importante para el desarrollo de las habilidades auditivas y de comunicacin.
dacin a favor o en contra de la implantacin coclear, (4) seleccionar un odo para
la implantacin, y (5) determinar las expectativas apropiadas que
orientar el asesoramiento de las familias potenciales.
Criterios de seleccin peditricos actuales
Los criterios de seleccin para los nios varan ligeramente dependiendo de la respectiva
Aprobado por la FDA al juicio y / o criterios clnica recomendada por el
centro de implante coclear. En trminos generales, los criterios de seleccin de sujetos
incluir lo siguiente: (1) 12 meses a 17 aos de edad; (2)
profunda prdida auditiva neurosensorial (umbrales PTA sin ayuda de
90 dB HL); (3) un beneficio mnimo de los audfonos, que se define como menos
del 20% al 30% en las pruebas de palabras de una slaba, o para los nios ms pequeos,
falta de hitos auditivas apropiadas para el desarrollo medido
utilizando escalas informe de los padres; (4) sin evidencia de lesiones auditivas centrales
o la falta de un nervio auditivo; y (5) no hay evidencia de contraindicaciones
para la ciruga en ciruga general o implante coclear en particular. Adicionalmente,
centros de implantes cocleares generalmente recomiendan al menos 3 a 6
meses de uso de audfonos, a menos que se observ osificacin coclear o
anticipado; expectativas realistas de los miembros de la familia; inscripcin en un
programa de rehabilitacin postoperatoria que apoya el uso de coclear
implantes y el desarrollo de las habilidades auditivas; y la voluntad de la
parte de la familia para cumplir con los procedimientos de seguimiento como se define por
el centro.
PROTOCOLO audiolgica peditrica. Al igual que con los adultos, los nios son
evaluado antes de la operacin con una batera de deteccin y palabra sana
medidas de percepcin durante el uso de audfonos, y esto es la lnea de base
en comparacin con el promedio ms reciente y la gama de implante coclear
rendimiento. Para los nios, las medidas de percepcin del habla evalan una amplia
gama de habilidades auditivas de deteccin de sonido para el reconocimiento de
palabras y oraciones. Las medidas son seleccionadas que son de desarrollo
apropiado para la edad del nio, nivel de idioma, y la capacidad auditiva.
Aunque la evaluacin audiolgica jugar un papel clave en la candidatura,
con los nios de otros factores que pueden influir en la decisin de la candidatura y /
o resultado postimplante, y por lo tanto un equipo multidisciplinario
Se aconseja enfoque.
Antes de la evaluacin de implante coclear, la mayora de los nios tendrn un
Prueba ABR como una medida objetiva de la situacin de la perifrica y
tronco enceflico sistema auditivo. Con un ABR, acsticas clic estmulos son
presentado para evaluar la sensibilidad auditiva para cada odo. Los nios que son
los candidatos a implantes suelen tener ninguna respuesta a los estmulos acsticos en el
lmites del equipo de prueba, lo que sugiere con una precisin razonable
prdida de la audicin en el rango profunda. Otro grupo de nios que pueden
visualizacin hallazgos ABR ausentes o anormales son aquellos con neuropata auditiva.
9 En estos casos de ausente o ABR anormal, la comparacin de
positivo (condensacin) y negativo (rarefaccin) polaridad estmulos har

mostrar una inversin de los picos de la microfnico coclear. El coclear
microfnico aparece como una respuesta de latencia temprana en la ABR
forma de onda y es indicativo de la funcin de las clulas ciliadas externas. Otoacsticas
las pruebas de emisiones tambin se puede utilizar como una medida de la funcin de las
clulas ciliadas externas.
Debido a la prevalencia de nios con diagnstico de AN / AD15 y
el nmero de estos nios que han recibido implantes cocleares, 58
nuestros protocolos actuales para la evaluacin electrofisiolgica incluyen otoacsticas
emisiones y pruebas ABR porque estas medidas son sensibles
a cocleares y la funcin del nervio auditivo, respectivamente. El diagnstico de
neuropata auditiva no se opone necesariamente a un nio de coclear
candidato a implante.
Se obtienen los umbrales de deteccin sin ayuda de estmulos de tonos puros
en los odos individuales usando procedimientos clnicos estndar. Umbrales Aided
se obtienen en la condicin binaural, y si es posible, la monoaural
condiciones. Para los nios pequeos que no pueden participar en el habla
tareas de percepcin, tanto las pruebas de umbral sin ayuda y electrofisiolgico
medidas se convierten en criterios importantes para la implantacin coclear. Porque
conocemos las limitaciones de audfonos, si tenemos confianza en el
fiabilidad de los niveles de umbral sin ayuda, podemos predecir con cierta
Certeza beneficio ayudado eventual. El uso de audfonos, la medicin
de sonar niveles de deteccin, y cuando sea posible, la percepcin del habla
habilidades, pueden proporcionar la confirmacin de los umbrales sin ayuda. Aunque
uno de los criterios para la candidatura peditrica es la prdida auditiva profunda, publicado
informes y experiencia clnica tanto indican que los adultos con graves
prdidas auditivas funcionan bien con los implantes cocleares. Por lo tanto podramos
habla en ruido y para localizar una fuente de sonido. La capacidad de seguir
grandes cambios espaciales en lugar de altavoces es una habilidad crtica para el sector
acadmico
el aprendizaje en el saln de clases, como es la capacidad de seguir los rpidos cambios
entre los altavoces en un espacio ms pequeo, como en un grupo pequeo en
la escuela o durante una conversacin con varios altavoces en casa. Bilateral
implantacin es conveniente para los nios pequeos durante el crtico
plazo para el desarrollo de la comunicacin oral. Para estudiar la
beneficios clnicos observados reportados por los padres y maestros y observados
por los mdicos que atienden a estos nios, hay varios multicntrico
investigaciones de la implantacin coclear bilateral en nios actualmente
llevando a cabo en Amrica del Norte y Europa. Debido a los perodos ms largos
requerido para el desarrollo del habla y lenguaje en nios pequeos, stos
ensayos estn diseados para extenderse un mnimo de 5 aos. Sobre la base de la
hallazgos en estos ensayos, las circunstancias de las que nos lo recomendara
implantes bilaterales para nios sern evidentes.
Factores que afectan Peditrica Implante Coclear Rendimiento
Los factores preimplantatorio ms comunes que afectan al rendimiento de
nios incluyen edad de implantacin, al or la experiencia (edad de inicio
de la prdida auditiva profunda, la cantidad de audicin residual, progresiva

naturaleza de la prdida de la audicin, los niveles ayudados, la consistencia del uso de
audfonos),
formacin con la
amplificacin (en el
caso de algo de
audicin residual), la
presencia
de otras
discapacidades, y
padres y apoyo
familiar. Postimplante
factores que contribuyen a los niveles de rendimiento incluyen la longitud de coclear

uso del implante, la capacitacin de rehabilitacin, y apoyo familiar. Comunicacin
modo es tambin una variable documentado que afecta postimplante
resultado porque los nios en los programas y las casas que se centran en la
desarrollo del lenguaje hablado realizar ms alta que los nios en los programas
sin que ello emphasis.63 Los nios que utilizan la comunicacin total en
la escuela y el hogar pueden alcanzar importantes niveles de rendimiento; sin embargo,
este logro ser menos probable si un nfasis en la habilidad auditiva
el desarrollo y la comunicacin hablada no est incluido con el uso
de la lengua de signos.
Seleccin del odo en los candidatos Peditrica de implante coclear
Para los nios cuyos padres eligen para su hijo reciba una sola
implante coclear, la seleccin de la oreja para la implantacin unilateral

sigue la misma lgica que se discuti anteriormente para los adultos. En nuestro centro, la
poblacin peditrica se diferencia de los adultos en que menos nios tienen
una etiologa de la prdida progresiva de la audicin (22%), en comparacin con aquellos
con
prdida congnita bilateral de la audicin (65%) o la aparicin repentina de bilateral
prdida de la audicin (13%). En general, esto se traduce en un menor nmero de nios que
tienen odo
asimetras o patrones de cambio en la audicin con el tiempo. Por lo tanto menos
los nios tienen diferencias de odo. Debido alentamos el uso de un contralateral
escuchar postimplante ayuda si es posible, seleccionamos el odo para
implantacin que es menos probable que se beneficien de la amplificacin. Todas las cosas
En igualdad de condiciones, seleccionamos la oreja derecha para capturar la posible ventaja
del contralateral, la especializacin del hemisferio izquierdo para recognition.67 discurso
Recomendaciones para la remisin para Peditrica
Implante Coclear Evaluacin
En nuestro centro, le sugerimos los siguientes criterios de derivacin para coclear
Evaluacin implante para los nios. Como se mencion anteriormente con los adultos,
derivacin a un centro de implante coclear no significa que un nio es
necesariamente va a recibir un implante coclear, pero que una evaluacin
se recomienda para determinar si un implante coclear sera
beneficioso. Si el nio cumple con uno o ms de los siguientes criterios, una
Se sugiere la evaluacin. Los criterios son: (1) los umbrales sin ayuda de 90 dB
HL o ms pobre en 2000 Hz y por encima en el mejor odo, aunque audiencia
edad a la
rendimiento.
Nios
estrategia;
se reducen.
Para los nios
factores.
matriz de electrodos.
sistema de transmisin.
La
como sigue.
Esto es
mano.
El electrodo
array.
La
carcasa.
ha logrado.
UNA B
La
B
dispositivo.
seal.
debera ser usado.

La mdium
insertado completamente.
Estos
cclea.
Este
Externo
Una variedad
Externo
Porque
Para
Uno de los problemas
Cundo
en longitud.
utilizado.
La
electrodos.
Un ejemplo
UNA B
CD
tcnica.
Ch. 1
Ch. 2
Ch. 3
Ch. 4
Ch. 5
Ch. 6
Ch. 7
Ch. 8
informacin.
123456789
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Electrodo
Tiempo es
expandir.
tasas.
El nmero
La
Este
Por
Adems, hay
la implantacin.
123456789
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Electrodo
La
radilogo.
Ella
Desde
eliminado.
fuera de alcance.
nios.
UNA B
La
sistemas de implantes.
diseo.
Otol Neurotol.
Pediatra.
Philadelphia: Lippincott
Head Neck Surg Otolaryngol.

futuro.
BTE
Sin embargo,
otro.
LECTURAS SUGERIDAS
Otol Neurotol.
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m
Tendencias actuales que afectan Peditrica
Implante Coclear Candidatura
BINAURAL implantes cocleares. Mucho ms all de lo que ha sido
experimentado con pacientes adultos, la mayora de las principales coclear
centros de implante estn llevando a cabo la implantacin coclear bilateral
en la mayora de los nios. Informes en los nios han seguido similares
tendencias como las de los adultos, con mejoras en la capacidad de reconocer
2227
se muestra en la figura 32-14. Este electrodo es "en forma de banana" y curvada
hacia el modiolus, que consta de 16 contactos, espaciados cada 1.1 mm
ms de 17 mm. La longitud de la matriz de electrodos se inserta en la cclea
es 23 mm. Los electrodos se enfrentan al modiolus con una anchura de 0,4 mm
y longitud de 0,5 mm. El sistema de electrodos 1j HiFocus utiliza una insercin
tubo a travs del cual la herramienta de insercin permite el avance de la
matriz de electrodos. Tanto un metal (dimetro externo de 1,5 mm) tubo de insercin
y Tefln (dimetro exterior de 2 mm) tubo de insercin estn incluidos, y

seleccin se basa en la preferencia del cirujano; sin embargo, el tubo de metal ofrece
mayor estabilidad. Una suave presin a lo largo de un avance pulgar impulsada
se requiere mecanismo para insertar el electrodo. En caso de que se produzcan errores
durante la insercin del electrodo, el electrodo se vuelve a cargar fcilmente en el
tubo de insercin, y los intentos de insercin de electrodos adicionales pueden completarse
hasta que se ha logrado la insercin del electrodo.
El sistema de electrodos HiFocus Helix se muestra en la Figura 158-8.
Este electrodo est diseado para ser perimodiolar en una ubicacin despus de la
insercin.
El conjunto consta de 16 contactos, espaciadas cada 0.85 mm ms de 13 mm.
Seleccin del dispositivo
Todos los sistemas de implantes cocleares incluyen hardware externo e interno.
El equipo externo incluye un micrfono, procesador de voz, y
sistema de transmisin. El dispositivo interno incluye un receptor / estimulador
y un conjunto de electrodos.
En general, un micrfono externo recoge el sonido y el habla en
el medio ambiente y enva la informacin a un procesador de voz,
o bien el tipo de cuerpo desgastado (BW) o nivel de los odos. El procesador del habla
convierte los sonidos en seales elctricas, que son enviadas a travs de la piel
a travs de radio frecuencia de transmisin al receptor / estimulador interno.
La transmisin de la seal se produce cuando hay alineacin exitosa
del imn externo ubicado en el transmisor con el interno
imn alojado en el receptor / estimulador. El receptor / estimulador
decodifica las seales y las entrega a los electrodos posicionados
dentro de la cclea. Los electrodos estimulan el nervio auditivo, y
la seal se enva a lo largo de la va auditiva de la corteza auditiva. La
Descripcin de los equipos ms reciente disponible para cada coclear
se proporciona fabricante implante utilizado por los pacientes en los Estados Unidos
como sigue.
Internos del receptor Estimuladores y diseos de electrodos
LIBERTAD NCLEO CON ELECTRODO ADVANCE CONTOUR.
El dispositivo Nucleus Freedom con Contour electrodo Avance
(CI24RE [CA]) consiste en un receptor / estimulador interno que utiliza una
carcasa de silicona flexible que rodea a una caja de titanio. El Nucleo
Dispositivo de la Libertad con el electrodo Contour Advance se muestra en
Figuras 158-4 y 158-5. El imn es extrable / reemplazable y
permite estudios de resonancia magntica con imanes de hasta 1,5 tesla (T), despus de la
eliminacin
del imn. El diseo del electrodo es un electrodo perimodiolar y es
preformado para ajustarse a la modiolus. Un estilete se coloca dentro de
esta matriz de electrodos y mantiene el electrodo en una configuracin recta
hasta su retirada durante la operacin. La matriz de electrodos es
curvada, que consta de 22 electrodos de platino medio-bandas, de forma variable
espaciadas en 15 mm. El dimetro de los rangos de las porciones intracocleares
de 0,5 mm a 0,8 mm. En general, la longitud de la matriz de electrodos distal
a la primera de tres anillos marcadores de silicio es 24 mm; Sin embargo, el electrodo
est diseado para ser insertado 22 mm, y una banda de platino est presente
en esta posicin para usar como una gua para la profundidad de insercin. El mediobandas
electrodos se enfrentan al modiolus con una anchura de 0,3 mm y una geomtrico
superficie de entre 0,28 mm2 a 0,31 mm2. De todos los electrodos disponibles en
el mercado, este es el electrodo ms rgido y por lo tanto es relativamente
fcil de insertar. La mayor desventaja de este diseo actual del electrodo
es que una vez que el estilete se ha eliminado, no puede ser reemplazado. Esto es
problemtica debera ser difcil la insercin de electrodos debido anatmica
variaciones, en cuyo caso sera necesario el dispositivo de respaldo.
Posicionamiento manual de la punta del electrodo dentro de la apertura de la
cocleostoma se lleva a cabo, y guiar la punta en esta posicin es
asistido por el uso de un instrumento en forma de garra-celebrada en la dominante
mano. Una vez que la punta del electrodo se retiene dentro de la abertura de la
cocleostoma, avance bimanual de la matriz de electrodos utilizando dos
garra en forma de instrumentos mantienen opuestos entre s, tan cerca de la
cocleostoma posible, ayuda a la promocin de la matriz de electrodos
dentro de la rampa timpnica. Hay un marcador blanco incorporado a lo largo de
el electrodo que se utiliza para determinar cundo la matriz de electrodos debe
ser avanzado fuera del estilete hasta que se ha logrado la insercin completa.
La matriz de electrodos de Nucleus Contour tiene tres bandas Silastic fuera
de la matriz de electrodos que representan el lmite proximal, y estos
debe permanecer fuera de la cocleostoma. Una vez alcanzado este nivel,
el resto del estilete se retira y se desecha. El electrodo
se mantiene entonces en un position.68 perimodiolar
El dispositivo de Nucleus tambin tiene un segundo diseo de electrodo, una doble
matriz de electrodos que se utilizar para la implantacin de ccleas severamente osificados
(Fig. 158-6). La configuracin de este incluye dos conjuntos de electrodos,
cada uno con 11 contactos dentro de una longitud de 8,5 mm.
HiRes 90K. El sistema Advanced Bionics Corporation, incluye
el HiRes 90K receptor / estimulador (fig. 158-7) y una seleccin de dos
electrodos; la matriz 1j HiFocus o la matriz Helix. El HiRes 90K
sistema tiene un imn extrable que ha sido aprobado por la FDA para
permitir una resonancia magntica con una intensidad de campo de hasta 1,5 T, siempre que
el imn se ha eliminado. El sistema HiFocus electrodo 1j es
Figura 158-4. Aspecto general del dispositivo Nucleus Freedom con
el electrodo Contour Advance. Nota del receptor / estimulador, extrable
imn, antena de cuadro, electrodo de tierra separado, y el electrodo
array. (Publicado con permiso, los derechos de autor 2008 Cochlear Americas.)
Figura 158-5. Electrodo de Nucleus Contour Avance despus (arriba) y
antes (abajo) la eliminacin estilete. La matriz de electrodos tiene una ms lineal
configuracin antes de la retirada del estilete. El electrodo se hace avanzar hasta que el
marcador blanco (flecha larga) se encuentra en el nivel de la cocleostoma.
El electrodo se hace avanzar fuera del estilete sosteniendo el estilete
con un frceps y la insercin del electrodo. La eliminacin del estilete (corta
flecha) permite que el electrodo para volver a la configuracin precurvada de
la matriz, lo que coloca a los contactos de los electrodos en una posicin perimodiolar.
(Publicado con permiso, los derechos de autor 2008 Cochlear Americas.)

con MRI a 0,2 T que causa ningn riesgo adicional para el paciente o significativa
impacto en el dispositivo o la calidad de imagen, a excepcin de la magnetinduced
artefacto que rodea el imn interno. En Europa muchos
pacientes con Med-El implantes han sido objeto de estudios de resonancia magntica de
forma segura con
1.0 y 1.5 T scanners.69 El sistema Med-El tiene seis electrodo separado
diseos (ver Figs. 158-12 y 158-13). El electrodo estndar es la
electrodo ms largo disponible en el mercado y se estrecha en el diseo.
Doce pares de bandas de electrodos se distribuyen sobre la 31,5 mm
electrodo de longitud de la matriz. Una matriz FLEXeas (20.9 mm) tambin est disponible
para
aplicaciones tales como EAS; para ccleas que estn parcialmente osificado, un
electrodo comprimido est disponible; y para ccleas gravemente osificados, un
gua de electrodos dividida est disponible. En julio de 2007 se le concedi la aprobacin
de la FDA
para el dispositivo interno Med-El SonataCI100 (ver Fig. 158-9). La
SonataCI100 implante coclear contiene la misma electrnica como el
Dispositivo PulsarCI100, pero la electrnica estn encerradas en una de titanio
vivienda que es ms pequeo y ms delgado que el de cermica PulsarCI100
carcasa. Todos los arreglos Med-El electrodo son compatibles con el SONATATI100.
La bobina receptor y el imn interno se sitan fuera
El dimetro de la porcin intracoclear vara desde 0,6 mm a
1,1 mm. La longitud de la matriz de electrodos se inserta en la cclea es
24,5 mm. Los electrodos se enfrentan al modiolus con una anchura de 0,4 mm
y longitud de 0,5 mm. El sistema de electrodos HiFocus Helix utiliza una
conjunto de estilete precargado por el cual se hace avanzar la matriz de electrodos.
En caso de que se produzcan errores durante la insercin del electrodo, el electrodo es
fcilmente
recargado en el conjunto de estilete de insercin, y el electrodo adicional
intentos de insercin pueden ser completado hasta la insercin de electrodos tiene
ha logrado. Esto est en contraste con el Ncleo Contour Avance
electrodo perimodiolar, que no puede ser recargada despus de la eliminacin de
el estilete.
MED-EL PULSARCI100 Y SONATATI100. El Med-El PulsarCI100
sistema utiliza un receptor / estimulador que se aloja en una cermica
caso (Fig. 158-9). El sistema PulsarCI100 tiene aprobacin de la FDA para su uso
Figura 158-6. Aspecto general del dispositivo de doble ncleo
electrodos para uso en pacientes con osificacin coclear. Tenga en cuenta la
receptor / estimulador, un imn extrable, antena de cuadro, tierra separado
electrodo, y las matrices de electrodos duales, cada uno con 11 contactos ms
una longitud de 8,5 mm. (Publicado con permiso, los derechos de autor 2008 Coclear
Amricas.)
Figura 158-7. Aspecto general del dispositivo del odo HiRes 90K Bionic
con el electrodo 1j. Nota del receptor / estimulador con el borde afilado
en la parte delantera del implante, un imn extrable, antena de bucle, y
gua de electrodos (arriba). La vista lateral muestra el perfil bajo de la porcin

del dispositivo que se encuentra en la superficie del crneo (parte inferior).
(Publicado con permiso, los derechos de autor 2008 Advanced Bionics Corporation.)
UNA B
Figura 158-8. Fotografas del 1j HiFocus y electrodos Helix.
A, El electrodo 1j tiene forma de pltano y tiene contactos planos orientados
hacia el modiolus. Las particiones elevada mostrada en la insercin, entre
contactos de electrodos, estn diseados para reducir las interacciones de los electrodos.
B, El electrodo Helix utiliza la misma configuracin de contacto plana con
las particiones planteadas pero est precurvada para colocar la matriz de electrodos en una
posicin perimodiolar despus de la insercin. (Publicado con permiso, los derechos de
autor
2008 Advanced Bionics Corporation.)
La
B
Figura 158-9. Un aspecto, el general de la Med-El PulsarCI100
dispositivo. El dispositivo interno est alojado en una caja de cermica que contiene la
receptor / estimulador, imn interno y antena de cuadro. B, el general
apariencia del dispositivo Med-El SONATATI100. El dispositivo interno es
alojada en Silastic y tiene una configuracin similar para el receptor /
estimulador, imn interno, y el bucle de antena como lo hace el Ncleo
Dispositivos Libertad y HiRes 90K. (Publicado con permiso, los derechos de autor
2008 Med-El Corporation.)
2229
electrodos estimulados, preservando as la integridad de la elctrica
seal. En la CEI, pulsos bifsicos se entregan a los electrodos con la sincronizacin
compensaciones para que ninguno de los electrodos son estimulados simultneamente.
Este patrn de estimulacin secuencial resulta en una mayor elctrica
independencia canal, que, adems de la disminucin de la interaccin de canal,
permite la posible ventaja de utilizar ms canales.
Aunque varias versiones de la CEI se implementan a travs de dispositivos,
las amplitudes de pulso en la CEI se determinan generalmente por varias etapas.
En primer lugar, en un punto dado en el tiempo, la seal de entrada es de paso de banda
acstica
filtrada, con la informacin de frecuencia inferior asignada a los canales apicales
y la informacin de mayor frecuencia asignada a los canales basales.
del paquete de la electrnica en silicona flexible, aunque el imn es
no extrable para la RM. El SONATATI100 tambin es compatible en la RM
los Estados Unidos en 0.2 T sin retirar el imn.
Si se encuentra la osificacin de la cclea durante la apertura de
el cocleostoma, el uso de la Med-El Test de insercin de dispositivos (ITD)
puede ser til para determinar cules de sus diversas opciones de electrodo
debera ser usado. Si el ITD se puede insertar a las pequeas pestaas presentes
17,8 mm de la punta, la matriz estndar deben utilizarse; si menos de
que, si se utilizan el medio o la matriz de comprimido. La mdium
electrodo array (PulsarCI100M) ha los 12 pares de electrodos distribuidos
ms de 21 mm espaciados 1,9 mm. El PulsarCI100 comprimido

electrodo (PulsarCI100S) est diseado con el mismo nmero de electrodo
Contactos (n = 12 pares), pero dispuestos ms cerca juntos en el apical
final de la matriz y espaciados sobre 12,1 mm. Con la osificacin presente,
la ITD se hace avanzar a travs de la cocleostoma y la profundidad de insercin
est determinado. Si es evidente que la insercin de la norma
matriz de electrodos se traducira en electrodos siendo extracoclear en ubicacin,
la matriz de electrodos comprimido o medio debe ser utilizada y
insertado completamente.
Para ccleas ms severamente osificados, el Med-El divide electrodo
diseo (PulsarCI100GB) tiene dos conjuntos de electrodos comprimidos con cinco
y siete pares de contactos de electrodos, respectivamente (Fig. 158-10). Estos
matrices de electrodos se insertan a travs de dos cocleostomas. Cuando los dos
matrices estn en su lugar, los contactos de los electrodos proporcionan ms sitios de
potencial
estimulacin de una sola matriz estndar incompletamente inserta en el
cclea. El sexto diseo del electrodo es para aplicaciones en pacientes que
tiene una cavidad coclear comn (vanse las figuras. 158-10 y 158-11). Este
electrodo utiliza la matriz PulsarCI100S bsicas con 3 a 5 mm de Silastic
y una bola de platino no funcional distal.
Procesadores de lenguaje externo
Cada fabricante ofrece un cuerpo desgastado (BW) y detrs de la oreja (BTE)
procesador. Los procesadores BW fueron los primeros dispositivos porttiles para cada
tipo de implante, seguido de la introduccin de los procesadores BTE, que
generalmente son preferidos por los adultos y algunos nios / padres. Tanto BW
y los procesadores BTE tienen programa de interruptores, el volumen y / o sensibilidad
controles, bateras (recargables o alcalinas), y accesorios. Externo
Opciones de desgaste procesador variar de un dispositivo a otro, pero pueden
incluyen, por ejemplo, un paquete de bateras remoto usa la oreja o una
batera recargable lleva en el procesador en la oreja. Una variedad
de mecanismos (por ejemplo, ganchos para la oreja, luces indicadoras) realizan funciones
tales
como alertar a los padres a una batera baja o un casco desconectado. Externo
fuentes de entrada auditivas pueden ser conectados a los procesadores, tales como
micrfonos auxiliares, adaptadores telefnicos, grabadoras, la televisin
amplificadores de audio, o sistemas de FM. Otras consideraciones incluyen cosmticos
una variedad de procesadores y la bobina de transmisin colores, tapas decorativas,
clips de procesador cinturn, y arneses o paquetes de cadera para el uso diario. Porque
el equipo externo cambia regularmente, los especficos de cada fabricante
son revisados en el momento de la discusin dispositivo y la seleccin,
que se produce una vez que el implante coclear se ha recomendado.
Estrategias de Procesamiento de Seal actuales
Cada fabricante del dispositivo ofrece una seleccin de procesamiento de seales
estrategias que pueden afectar la seleccin del dispositivo para un paciente dado. Para
ejemplo, los pacientes que son entusiastas de la msica puede estar interesado en comparar
aspectos de las estrategias de estructura fina, mientras que otros pacientes con
problemas de procesamiento neurolgicos pueden beneficiarse de tener estrategias que
ofrecer tipos de estimulacin ms lentas. A continuacin se presentan resmenes de las

disponibles en la actualidad
estrategias de procesamiento de la seal.
Estrategias temporales
CONTINUA DE MUESTREO intercalados. Intercalado continuo
muestreo (CIS) es una estrategia de procesamiento de voz que ha sido
implementado en dispositivos de implante coclear en los ltimos aos. Uno de los
problemas
encontrado con estrategias de procesamiento del habla temprana fue la interaccin
entre los campos elctricos cuando los electrodos se estimularon simultneamente,
particularmente con amplia estimulacin, monopolar. Esto se conoce
a la interaccin como canal, y se cree que resulta en una degradacin
de la seal deseada. CIS fue presentado por Wilson y colleagues70
como una manera de minimizar el solapamiento entre los campos elctricos monopolares a
travs
Un CI100H Pulsar
B Pulsar CI100S
C Pulsar CI100M
D Pulsar CI100GB
E FLEXeas
Cavidad Comn F
Figura 158-10. Seis diseos de electrodos disponibles para el Med-El PulsarCI100
y SONATATI100 implantes cocleares. A, Standard 31,5 mm
electrodo con los contactos de los electrodos distribuidos en 26,4 mm. Cundo
se encontr osificacin durante la creacin de la cocleostoma, el uso
del dispositivo de prueba de insercin permite la determinacin de si para abrir
la matriz de electrodos estndar o una de las dos matrices ms cortos o la
matriz de electrodos de divisin. B, La matriz comprimido distribuye el electrodo
contactos ms de 13 mm. C, La matriz de medio distribuye el electrodo
contactos ms de 21 mm. D, La matriz dividida tiene una con cinco pares de
contactos de electrodos, mientras que el otro tiene siete pares de contactos de los
electrodos.
E, para la preservacin y la aplicacin de la audicin electroacstica
estimulacin, el electrodo FLEXeas est diseado para ser delgado y 20,9 mm
en longitud. F Para malformaciones cocleares severas como un comn
cavidad, el electrodo cavidad comn a medida puede ser fabricada
utilizado. Esta matriz de electrodos utiliza el electrodo de comprimido bsico con
una extensin funcional Silastic que termina en una bola de platino (recuadro),
que se utiliza para colocar la matriz de electrodos a travs de un doble labyrinthotomy
tcnica como se muestra en la Figura 158-11. (Publicado con permiso, los derechos de
autor
2009 P.A. Wackym, MD.)
RELAClONADAS con el tiempo para la palabra "eleccin", con una intensidad indicada
por el
brillo relativo de las lneas.
ENCODER avanzada combinacin. La combinacin Avanzada
Encoder estrategia (ACE) fue diseado para el dispositivo Nucleus

incorporar los beneficios de representacin espectral de hablar con un alto
tasa CIS.74 ACE ofrece un rango de tasas de estimulacin por canal, desde
500-3500 pulsos por segundo, y permite una gama maxima de 1
a 20. Un electrodogram para la palabra "eleccin" procesado con ACE es
se muestra en la Figura 158-14. La tasa de estimulacin rpida y una mayor
nmero de electrodos estimulados es evidente cuando se compara con el
HABLAR estrategia.
Bellas Estructura Procesamiento de Seales
Procesamiento de seales estructura fina combina tanto temporal y espectral
seales, se presenta tpicamente usando altas tasas de pulso, y pueden incorporar
un paradigma recientemente implementado "canal virtual". La mayor tasa
A continuacin, dentro de cada banda de frecuencia, la amplitud de la seal de entrada es
determinada, y esta envolvente de amplitud se comprime para encajar en el
rango dinmico apropiado de audiencia elctrica para cada canal. La
amplitud comprimido calculado a partir de la seal de entrada se utiliza para determinar
la amplitud de los pulsos de estmulo que se envan a la designada
electrodos. De esta manera, CIS transmite principalmente temporal
informacin de la seal de entrada. Los tres dispositivos disponibles en el
Estados Unidos tiene una opcin de estrategia CIS.
ANALOG ESTIMULACIN. Estimulacin elctrica analgica es un digitalizada
representacin de la seal acstica original que se presenta continuamente
con el tiempo y simultneamente a las diferentes electrodos en una
forma tonotpica. Preservacin de la seal acstica original, lo hara
presumiblemente ser beneficioso para la audiencia elctrica, pero limitaciones a este
estimulacin consideracin orden de paradigma. Un discurso anlogo temprana
estrategia de procesamiento, analgico comprimido (CA), 71 fue presentado usando una
configuracin de electrodo monopolar. La combinacin de la corriente amplia
extendi y estimulacin continua, simultnea result en extensa
interaccin canal. Propagacin actual se puede reducir cambiando el
configuracin de electrodo monopolar desde al modo bipolar, que se localiza
el campo elctrico mediante la estimulacin de entre un par de electrodos en el
array.72 Utilizando un modo de acoplamiento bipolar, la estrategia analgico disponible en
El Clarion 1.2, IC del Bionic Ear, CII Bionic Ear y dispositivos HiRes 90K
que se conoce como estimulacin simultnea analgica (SAS). Un ejemplo
de SAS se muestra en la Figura 158-12, con el anlogo de baja frecuencia
estimulacin enviado al canal apical (canal 1 en el Advanced
Bionics Corporacin dispositivos) y la estimulacin de frecuencia ms alta a la
el canal basal (canal 7).
Estrategias nfasis espectrales
EXTRACCIN pico espectral. Extraccin de pico espectral, o
Hablar, se implementa en el device.73 SPEAK Ncleo incluye una
anlisis de filtro de paso de banda de la seal de entrada, y las salidas seleccionadas para
estimulacin son aquellos con componentes de alta amplitud, o la
ms grandes picos espectrales. Los electrodos correspondientes se activan
secuencialmente en una direccin-basal a apical a una velocidad relativamente baja
(250 Hz). Tpicamente, el nmero de electrodos estimulados, o mximos,
es de 6 a 8, aunque puede variar de 1 a 10, con las ms electrodos

estimulado, ms lenta ser la tarifa. Figura 158-13 muestra un ejemplo de la
patrn de salida de estmulo para la estrategia SPEAK en el dispositivo de Ncleo.
La trama, que se refiere como un electrodogram, muestra los electrodos de estimulacin
UNA B
CD
Figura 158-11. El implante coclear en una malformacin de la cavidad comn.
A, craneotoma con la tcnica de la isla de los huesos. B, El Med-El
receptor / estimulador interno se fija con tres suturas de nylon 3-0.
C, el electrodo cavidad comn se inserta a travs de una doble labyrinthotomy
tcnica. El recuadro muestra sellado ambos labyrinthotomies fascia.
D, postoperatoria tomografa computarizada muestra la posicin de la
gua de electrodos dentro de la cavidad comn. (Publicado con permiso,
copyright 2009 P.A. Wackym, MD.)
Baja frec.
Alta frec.
Ch. 1
Ch. 2
Ch. 3
Ch. 4
Ch. 5
Ch. 6
Ch. 7
Ch. 8
Figura 158-12. Estimulacin analgica. Cada electrodo se estimula continuamente
y simultneamente. En este ejemplo, el electrodo 1 lleva la
informacin de frecuencia ms baja y el electrodo 7 lleva la frecuencia ms alta
informacin. La estimulacin simultnea analgica (SAS) implementado
por Advanced Bionics Corporation utiliza un electrodo bipolar
de configuracin para reducir la interaccin electrodo. (Publicado con permiso,
copyright 2008 Advanced Bionics Corporation.)
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64 126 188 251 313
Tiempo (milisegundos)
HABLAR Electrodogram: "eleccin"

375 438 500 562 625
Electrodo
Figura 158-13. Espectral pico de extraccin (SPEAK). Un electrodogram es
se muestra la palabra "eleccin" codificada por la estrategia SPEAK. Tiempo es
trazada en el nmero de abscisas y el electrodo en el eje de ordenadas, y
los ms intensos estmulos se indican mediante barras brillantes. El relativamente
baja tasa de estimulacin de 250 Hz es evidente. (Publicado con permiso,
copyright 2008 Cochlear Americas.)
2231
por los cambios en la tecnologa que pueden hacer que un dispositivo ms atractivo
que otro para un individuo dado. Por ejemplo, una codificacin de voz
estrategia que hace hincapi en las dos seales temporales y espectrales pueden ser
deseables
para un paciente que tiene un gran amor por la msica. Dependiendo de una
el trabajo de un individuo u otro entorno cotidiano, cierta reduccin de ruido
caractersticas puede llegar a ser relevante. Como se mencion anteriormente, en algunos
casos un paciente pueden estar limitados a la seleccin de un dispositivo dado sobre la base
de su anatoma coclear o el estado de la audicin que requiere el uso
de un diseo conjunto de electrodos en particular.
COMPATIBILIDAD RESONANCIA MAGNTICA. La resonancia magntica es un
poderosa herramienta de diagnstico no invasivo que utiliza campos magnticos y
pulsos de ondas de radio para generar imgenes. Los componentes de una resonancia
magntica
unidad incluyen un campo magntico esttico (0,5 a 4 T); campos magnticos causados
por gradientes de conmutacin (0 a 20 T / s a 15 Hz); y radiofrecuencia
energa (0-6 pico kW a 64 MHz [para 1.5 L]). 79,80 Es una imagen
modalidad con una ya amplia gama de aplicaciones clnicas que contina
expandir. Idealmente, esta herramienta de diagnstico debe estar disponible para
el beneficio del implante coclear (IC) destinatarios. La Corporacin Coclear
CI24M, CI24R (CA), y CI24ABI dispositivos, as como la
Dispositivo HiRes 90K de Advanced Bionics Corporation, fueron diseados
de modo que el imn interno podra ser eliminado y reemplazado para completar
un estudio de resonancia magntica.
Los estudios con el Med-El Combi 40/40 + y Clarion 1.2
(Advanced Bionics) implantes cocleares han delineado muchos de los
factores en CI / MRI interactions.81,82 Los factores que han sido estudiados
incluir desmagnetizacin, artefactos, voltajes inducidos, temperatura
aumenta, el par, y la fuerza. Estas investigaciones han utilizado tanto la
0,3 T y 1,5 unidades T MRI. La fuerza y el par ejercido por la resonancia magntica
unidad en el imn interno del receptor implante coclear son
de especial preocupacin. El potencial de una fuerza catastrfica sobre la
implante para fracturar la tabla interna del crneo y ejercer presin sobre el
cerebro exige investigacin completa del implante coclear / MRI compatibilidad.
Estudios previos concluyeron que una fuerza de la evaluacin 0.2 T MRI
y el par se mantuvo dentro de "lmites aceptables". 81,82 Ha habido
varios estudios in vivo realizados en Europa que utilizan 1,0 T MRI.69 En este
mayor serie de 30 pacientes con Med-El implantes cocleares que se sometieron
1.0 T evaluaciones MRI con una variedad de secuencias de resonancia magntica, ninguno
sufrido dolor, ardor, sensacin auditiva, deterioro de su auditiva
habilidades, u otro secuelas adversas. En la actualidad, los pacientes con la
estrategias generalmente utilizan pulsos de corta duracin y el aumento de la actualizacin
del filtro
tasas. Se teoriza que esto resulta en la estimulacin elctrica que ms
representa con precisin la seal de entrada.
Mejorar la entrega de la informacin de referencia espectral con estrategias de codificacin
ha sido de particular inters con los avances en el diseo de dispositivos
y la evolucin de las expectativas del paciente, tales como la apreciacin de la msica y la
escucha
en el ruido. La estimulacin de diferentes electrodos a lo largo de la matriz normalmente
provoca diferentes percepciones de tono en los usuarios de implantes cocleares. El nmero
de las diferentes percepciones de paso tiene una persona refleja espectral de ese individuo
habilidades de resolucin. Hasta hace poco, la resolucin espectral con coclear
implantes fue limitado por el nmero de electrodos de estimulacin. La
mtodo de estmulo de entrega actual se ha desarrollado para aumentar la
nmero de percepciones tono dado un nmero finito de electrodos. Este
paradigma de estimulacin se conoce como "actual de la direccin", y el resultante
percepciones de tono adicionales se denominan "canales virtuales".
Direccin actual se lleva a cabo cuando dos electrodos adyacentes estn
estimulado simultneamente, posteriormente provocar una percepcin de tono que
cae entre los pasos de cada electrodo cuando se estimula alone.75,76
Este efecto tambin se ha demostrado con la estimulacin secuencial de adyacente
electrodes.77 Figura 158-15 muestra un ejemplo esquemtico de proporciones iguales
de la corriente presentado simultneamente a dos electrodos (arriba), por lo tanto
la estimulacin de la mitad de la poblacin neural entre los contactos. Por
el cambio de la proporcin de corriente suministrada a cada electrodo, la
respondiendo poblacin neuronal cambia mismo (Fig. 158 a 15, abajo) y
por lo tanto crea una percepcin de tono adicional sin cambiar el volumen.
78 Algoritmos para la direccin de corriente entre los electrodos y en todo
la matriz han sido desarrollados por los tres fabricantes, para su uso con
sus dispositivos reciente generacin.
Factores que afectan la eleccin de dispositivos
NECESIDAD DE matrices de electrodos especiales. Cuando los individuos
tienen prdida que sea apropiado para la implantacin coclear, es
posible que la cclea puede formato incorrecto, dependiendo de la etiologa
de la prdida de audicin. Esto incluye diversos grados de Mondini malformacin,
en la que puede haber menos vueltas cocleares o cochleae dehiscente.
La cclea puede osificado, en diversos grados, que puede ocurrir
con meningitis, enfermedad de Paget, o otosclerosis. Adems, hay
tipos de prdida de audicin que pueden requerir la preservacin de la audicin con
la implantacin. En cualquiera de estos casos, puede ser necesario tener especial
matrices de electrodos disponibles, tales como corta, comprimido, dividir, o la costumbre
arrays, todos los cuales han sido descritos anteriormente.
DIFERENCIAS DE LA TECNOLOGA EN DISCURSO CODIFICACIN ESTRATEGIA

Y CONFIGURACIN DEL ELECTRODO. Seleccin de dispositivos tambin est
influenciada
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59 18 176 235 294
Tiempo (milisegundos)
ACE Electrodogram: "eleccin"
352 411 470 528 587
Electrodo
Figura 158-14. Encoder Combinacin Avanzada (ACE). Un electrodogram
para la palabra "eleccin" (como se representan en la Fig. 158-17) se muestra para
con la estrategia de codificacin ACE. En comparacin con SPEAK, la estimulacin
tasa es ms rpido y el nmero de electrodos estimulados es mayor.
(Publicado con permiso, los derechos de autor 2008 Cochlear Americas.)
5 5 CU CU
7 CU
B Turno de la actividad
La
3 CU
Figura 158-15. Ilustracin esquemtica de la direccin actual entre
electrodos adyacentes y la estimulacin de los elementos neurales. Una muestra igual
proporciones de corriente presentados a los electrodos, que efectivamente
centra la estimulacin a mitad de camino entre los contactos. B muestra un cambio en
las proporciones actuales entre los electrodos y el cambio resultante de
actividad hacia el contacto ms fuertemente ponderados. (Publicado con permiso,
copyright 2008 Advanced Bionics Corporation.)
Med-El C40 +, PulsarCI100 o SONATATI100 dispositivos en lugar de una mayor
de 6 meses son aprobados por la FDA para someterse a estudios de resonancia magntica
con
un escner 0.2 T, siempre que la empresa se aprueba el protocolo para la
radilogo.
Hemos completado los estudios para determinar la magnitud de la fuerza
requerida para fracturar el suelo de un receptor bed.83 implante coclear
El protocolo de ensayo fue diseado para crear un escenario del peor caso fsica
sin embargo, la aproximacin de la condicin in vivo. Varias consideraciones
entr en la consecucin de este doble objetivo. Cada implante coclear rebajada
cama fue perforado a una delgadez mxima uniforme en lugar de la perforacin
justo lo suficientemente profundo para acomodar el implante coclear. Un acero
plantilla de acero fue elegido para impactar los especmenes porque el arco
de su borde podra aproximar estrechamente la del implante coclear
que afecta el crneo in vivo. Adems, un sistema de carga de la lnea ms realista
aproximar la condicin in vivo de un sistema de carga puntual.
El centro de la muestra fue elegida para el contacto con la plantilla.
Esta colocacin reduce al mnimo el riesgo de la plantilla de tocar cualquier
superficie que no sea el suelo de la cama implante coclear empotrada. Ella
Tambin asistida colocacin idntica de la plantilla para cada espcimen.
Por ltimo, esta colocacin permiti la plantilla para afectar a la muestra a
su sitio menos reforzada, proporcionando con ello un escenario del peor caso. Desde
el sistema in vivo tena el hueso adelgazada en continuidad con el nativo
crneo y es esta regin que recibe el vector de fuerza durante el
imn implante coclear / MRI interaccin imn, se prev
que las fuerzas biomecnicas necesarias para producir el fracaso en este
interfaz sera mucho mayor que los medidos en el estudio
referenciado earlier.83 En una investigacin anterior de implante coclear /
Compatibilidad MRI, 0,3 a 1,0 newtons (N) se utiliz como una aceptable
el nivel de la fuerza ejercida sobre un implante coclear en la RM evaluation.81
Los investigadores recomendaron este rango, ya que representa la
magnitud de la fuerza que un implante coclear puede experimentar durante una
da regular en la vida de un receptor del implante coclear. Mas especificamente,
esta es la magnitud de la fuerza ejercida sobre el imn interno de una
implante coclear cuando el transmisor y el imn externo son
eliminado. En estos estudios previos, los vectores de fuerza medidos variaron
0,17 a 0,42 N. Los clculos utilizando estos vectores de fuerza medidos
y la geometra adecuada result en fuerzas mximas de aproximadamente
8 N ejercida sobre el implante coclear durante 1.5 Evaluacin T MRI
en un escenario del peor caso. Los resultados de nuestros estudios biofsica
mostr que la capacidad de carga de un implante coclear empotrado
cama perforado en especmenes calvaria humanos congelados frescos, sin deshuesar
espesor de 0,3 a 0,6 mm (SD 0,11 mm), es ms de un orden de
CAPITULO CIENTO CINCUENTA Y NUEVE

La implantacin coclear: Mdico
y consideraciones quirrgicas
Thomas J. Balkany
Kevin D. Brown
Bruce J. Gantz
Puntos Clave
Terapia de diagnstico, incluyendo la terapia verbal auditiva con audfonos adecuados, es
fundamental antes de implantar dispositivos en los nios
con prdida auditiva severa a profunda.
MRI ofrece numerosas ventajas sobre los CT, incluyendo la visualizacin directa del
nervio coclear, la evaluacin de la permeabilidad de la
cclea, y la visualizacin del ngulo pontino del cerebelo y el tronco cerebral para otras
anormalidades.
Los nios y los adultos deben ser inmunizados contra Streptococcus pneumoniae acuerdo
con el programa de alto riesgo antes coclear
la implantacin.
La neuropata auditiva no es una contraindicacin para la implantacin coclear.
La implantacin coclear en nios est muy bien realizada antes de los 12 meses de edad.
aplasia o ausencia del nervio coclear de Michel son contraindicaciones absolutas para la
implantacin coclear.
Los pacientes que requieren ciruga de implante de revisin (reimplantacin)
generalmente se desempean tan bien con su segundo implante que con su primer.
Un segundo implante coclear (secuencialmente implantado o simultneamente) mejora la
localizacin del sonido y el reconocimiento del habla en ruido
ms de un solo implante.
El implante coclear se ha convertido en un procedimiento mdico estndar para
la rehabilitacin de adultos y nios con discapacidad auditiva. La mdica
y la decisin quirrgica para realizar la implantacin coclear se basa en
la relacin mdico-paciente. Cuestiones candidatura, seleccin de dispositivos, y
la planificacin para la habitacin postoperatoria es ms compleja que para otros
cirugas otolgicas, y requieren un equipo de implante coclear dedicado.
Las decisiones sobre si se debe operar y que el odo y el dispositivo para seleccionar
se hacen sobre la base de la entrada del equipo de implante coclear, un
detallada historia clnica y el examen fsico y de laboratorio y
estudios de imagen.
Las caractersticas fsicas de los estimuladores del receptor y electrodo
arrays varan entre los fabricantes, necesitando por lo tanto tcnicas quirrgicas
que son especficas para el dispositivo para minimizar complications.1-4 El facial
Se recomienda monitor de nervio en todos los casos como un complemento para prevenir
sobrecalentamiento u otros daos en el nervio facial mientras se trabaja en
el receso facial y el odo medio.
Ciruga-como implante coclear tecnologa y evaluacin- candidato
ha evolucionado desde mediados de la dcada de 1980. Durante ese tiempo, las tcnicas
se han desarrollado para reducir las complicaciones, para colocar de forma segura
implantes
en nios menores de 12 meses de edad, para insertar electrodos
en cclea osificado y displsicos, y para reemplazar los dispositivos fallidos. La
procedimiento de implantacin incluye elementos de la mastoides y el odo medio
la ciruga, as como cocleostoma, la insercin del electrodo, y la obtencin de
el estimulador receptor.
Evaluacin Mdica y Quirrgica
Esta evaluacin incluye todos los aspectos de la candidatura de implante coclear,

incluyendo el anlisis crtico de las pruebas de audicin, la motivacin del paciente y
familia, y el estado de desarrollo del lenguaje (Caja 159-1). Tambin debe
centrarse en la salud general del paciente, especialmente con respecto a su o
su capacidad para someterse a anestesia general. Una historia completa y fsica
examen es seguido por pruebas de laboratorio apropiadas. Imaging
estudios desempean un papel particularmente importante en esta evaluacin. Cundo
es necesario, consulta con especialistas apropiados se indica.
Durante el examen fsico, se presta especial atencin a la
odo y el sistema nervioso central. Evaluaciones de laboratorio extensas tales
como los estudios de funcin tiroidea, perfiles de lpidos, y las pantallas virales son caros
y no se han encontrado para ser til a menos que se indique especficamente por
la historia y el examen fsico.
Pruebas de audicin con la informacin auditiva del odo especfico en tanto asistido
y condiciones sin ayuda deben obtenerse. Es crticamente importante
estar seguros de que los audfonos del paciente son apropiadas para la audiencia
prdida. En los nios pequeos, prelinguistically ensordecidos, puede que no sea posible
para evaluar con precisin la audiencia durante una sola sesin o incluso una serie
de sesiones dentro de una cabina de sonido. En los nios muy pequeos, una combinacin
estrategias audiomtricos de diagnstico pueden ser necesarias, incluyendo
la respuesta auditiva del tronco cerebral (ABR), la respuesta de estado estacionario auditiva
(ASSR), y la observacin de la conducta. El ABR est limitada en su capacidad
para obtener informacin de tono especfico (especificidad de frecuencia limitada).
Captulo 159 n Implante Coclear: Consideraciones mdicas y quirrgicas 2235
Seleccin Odo
Seleccin de la oreja para ser operado es algo compleja y prescriptiva
para el paciente individual. Los factores que deben considerarse incluyen
la siguiente.
Caractersticas Fsicas
Las caractersticas fsicas del hueso temporal que se utilizan para la seleccin del odo
incluir la presencia de la cclea y el nervio auditivo, el
grado de displasia, el grado de osificacin, intervenciones quirrgicas previas
ASSR utiliza un tono continuo con una frecuencia portadora que es la amplitud
y la frecuencia modulada. Similar a un ABR, se registra el ASSR
de electrodos en el cuero cabelludo, pero las grabaciones muestran la energa primaria en el
frecuencia portadora y dos bandas laterales separadas de la portadora por el
frecuencia de modulacin. Estudios recientes han demostrado correlacin
entre el grado de prdida de audicin se mide por la PTA estndar y
ASSR a 500, 1000, 2000, y 4000 Hz.5
En la terapia de diagnstico, el paciente es apto con la adecuada
audfonos, colocados en un programa de auditivo-verbal o auditivo-oral,
tratamiento y seguimiento durante un perodo de meses. Durante ese tiempo,
es tpico ver a los nios con deficiencias auditivas hacen algunos avances en lo que respecta
a la funcin del lenguaje receptivo, y stos pueden ser comparados con la
ganancias esperadas que ocurren tpicamente con implantes cocleares.
Las pruebas genticas sigue evolucionando como un complemento importante en la
diagnstico de la prdida auditiva. Aproximadamente la mitad de los aproximadamente 1
en 1000
nios nacidos con severa bilateral para sordera profunda se cree que
tener factores genticos. Hay ms de 46 genes identificados actualmente
que contribuyen a la prdida de la audicin, pero un gen, GJB2, que codifica la
conexina 26 protenas y mapas para el gen sordera autosmica recesiva
(DFNB1) locus, es responsable de una proporcin significativa de estos
casos. Cuando se criban las mutaciones en GJB2 y GJB6 (conexina 30)
juntos, la causa del 50% de severa bilateral para la prdida auditiva profunda
se identifica en ciertas poblaciones. Cuatro beneficios principales de la gentica
pruebas de haber sido identified.6 En primer lugar, la identificacin de una especfica
causa gentica se opone a las pruebas ms costosas. Tambin define la oportunidad
de la transmisin mediante la comprensin de la causa gentica especfica del
prdida y su mtodo de la herencia de la audicin. Las pruebas tambin ofrece parental
la seguridad de que nada se hace durante el embarazo que
contribuido a la prdida de la audicin, lo que ayuda a prevenir la innecesaria
culpa. Tambin proporciona informacin pronstica con respecto a la posible
desarrollo de otros problemas mdicos y puede ayudar en la prediccin
los resultados con la rehabilitacin auditiva como implantation.7 coclear
Ambos de alta resolucin de tomografa computarizada (TCAR) y magntico
imgenes por resonancia (MRI) se puede utilizar en la evaluacin preoperatoria
de los pacientes con sordera profunda que son candidatos para
la implantacin coclear. TCAR puede ayudar en la evaluacin de odo interno
morfologa (Fig. 159-1), la permeabilidad de la cclea (fig. 159-2), la posicin
del nervio facial, la ubicacin de las grandes venas emisarias mastoideas, el tamao de la
receso facial, el grosor del hueso parietal, y la altura de la yugular
bombilla (Caja 159-2). La RM se ha utilizado con mayor frecuencia para la
preimplantacin
evaluacin en los ltimos aos. Aunque la RM no es tan eficaz en
visualizar el canal de Falopio o la estructura sea de la cpsula tica,
es ms eficaz en la identificacin de fibrosis de la cclea mediante la evaluacin de su
permeabilidad, en la identificacin de la presencia y el calibre del nervio coclear
(Especialmente en las imgenes T2 sagital del conducto auditivo interno), y
en el suministro de informacin sobre el tronco cerebral y lesiones corticales. Un estudio
comparacin de la capacidad de la TCAR y la RM para identificar anomalas
de la cclea y modiolus, y MRI se encontr que se superior.8 Para
estas razones, se ha convertido posteriormente los medios preferidos para
evaluacin preoperatoria de los nios sometidos a implante coclear
en muchas instituciones. Se recomienda, sin embargo, que an as ser TCAR
llevan a cabo en los casos en los que hay malformaciones del exterior
canales, canales semicirculares, o vestbulo debido a la mayor incidencia de
un nerve.8 facial anmala Ambas pruebas se pueden indicar en presencia
de anomala laberntica.
Figura 159-1. Displasia coclear, ausencia de modiolo y huesuda
particin. Esta alta resolucin coronal tomografa computada de un
nio con sordera congnita demuestra una cclea qustica sin
particin sea, la ausencia de una particin desde el vestbulo, y una
de ancho, rechoncho,, canal semicircular horizontal. Una gran ventana ovalada nicho
tambin puede verse en esta vista.

Figura 159-2. Tomografa computarizada coronal de alta resolucin
demostrando la osificacin coclear casi completa. Esta exploracin demuestra
osificacin casi completa del laberinto. Una pequea porcin
de las vueltas superiores pueden permanecer patente. Tenga en cuenta que la osificacin
generalmente
comienza en la espira basal y procede apical.
Caja 159-1
Criterios candidatura para Nios
severa a profunda prdida auditiva neurosensorial bilateral
Beneficios de audfonos a menos de que se espera de
implantes cocleares
Autorizacin mdica para someterse a anestesia general
Apoyo a la familia, la motivacin y las expectativas adecuadas
Rehabilitacin / apoyo educativo para el desarrollo de
lenguaje auditivo, el habla y la audicin en nios
(Por ejemplo, canal de pared abajo mastoidectoma), anomalas del nervio facial, y
otitis media crnica.
Nivel Audiencia Residual
En este momento, el riesgo de perder la audicin residual durante la insercin del electrodo
se estima en 50% a 70%, aunque las tcnicas recientes pueden
reducir el riesgo a 20% 0.9 Por lo tanto, si existe un beneficio significativo con la ayuda de
el mejor odo, peor odo es a menudo favorecida. A la inversa, es ampliamente
sostuvo que los pacientes con audicin residual ms tienen mejores resultados
desde la implantacin coclear. Por esta razn, si un paciente es anacusic, la
oreja que tiene audiencia ms residual puede ser favorecida. Fig. 159-3 regalos
un algoritmo que puede ser til al considerar estas cuestiones.
Si un odo ha tenido sordera profunda desde hace ms de 10 a 15 aos,
el odo con mejor audicin generalmente se selecciona, porque la duracin de la sordera
es una de las pocas medidas que se correlacionan con el desempeo
Imaging
Seleccin del odo por un Implante Coclear *
Normal
Anormal:
Evaluacin mdica anormal:
Normal
Residual Bilateral
audicin
Implante peor
oreja
Implante mejor
oreja
Audiologa
Cclea Aplasia;
nervio coclear **
Displasia
La osificacin de scala
Nervio facial,
anomala vascular
Pobre neumatizacin; OM
Crnica OM
Trauma
Antes de la ciruga
Tumor
Gamma Knife
* Despus candidato cumple con los criterios de implantacin, demuestra las expectativas
apropiadas y opciones de habilitacin.
Estas son pautas generales. Cada paciente debe ser evaluado individualmente.
** Contraindicacin absoluta.
Anacusia
> 10 aos, el desuso
Figura 159-3. Algoritmo de seleccin del odo. Seleccin de la oreja para recibir un
implante coclear no es un asunto simple y debe ser prescrito especficamente
para cada paciente. Las tres consideraciones generales son imgenes, historia otolgica, y el
nivel de audicin residual. Consideraciones individuales tales
como el estilo de vida (conductor vs. pasajero), lateralidad (respecto a la capacidad para
colocar el dispositivo externo), y las preferencias del paciente tambin deben ser tomadas
en consideracin. OM, otitis media.
Caja 159-2
Tomografa computarizada y resonancia magntica
Informacin de Imgenes
morfologa del odo interno
permeabilidad coclear
Posicin del canal de Falopio
Presencia de nervio coclear
Tamao de receso facial
Ubicacin de las venas emisarias gran mastoides
Altura del bulbo yugular
Espesor del hueso parietal
resultado. Si el individuo puede utilizar un audfono para la conciencia de sonido,
preservar el odo con mejor audicin puede ayudar con la localizacin binaural
y puede ayudar con competir ruido.
La vacunacin de la meningitis
En 2003, un New England Journal of Medicina destac un artculo
aumento en la incidencia de meningitis neumoccica en implante coclear
destinatarios en comparacin a un emparejados por edad general poblacin.10 A
Se evaluaron total de 4.264 nios y se identificaron 26 nios
con meningitis por estreptococo, lo que representa una incidencia de 0,6% en
receptores de implantes cocleares. Este fue un aumento de 30 veces sobre su agematched
conveniencia cohorte muestra. Dos de las principales limitaciones de la
estudio fueron que, primero, 11,5% de los nios que reciben un implante tiene una
antecedentes de meningitis, y estos nios tienen un mayor riesgo
de recurrencia. En segundo lugar, el 8,5% de los nios que reciben implantes tienen
laberntica
displasia, que tambin los coloca en un mayor riesgo de
meningitis. El grado en que un aumento de la meningitis es debido a una
implante coclear, en comparacin con alto riesgo de factores tales como la meningitis
previa o
displasia, requiere de un grupo de control adecuado de los nios sordos en lugar
que los nios normales como se utiliza en este estudio.
Con el fin de probar si este riesgo era terico o real en
naturaleza, los experimentos con animales se realizaron en ratas para determinar
si la colocacin de un implante coclear aumenta el riesgo de meningitis.
11 En este estudio, las ratas que recibieron un implante coclear estaban en un
significativamente
mayor riesgo de desarrollar meningitis bacteriana cuando
inoculadas con S. pneumoniae por cualquier va (intraperitoneal, medio
odo, el odo interno), en comparacin con los controles quirrgicos. En un compaero ms
tarde
estudio, la vacunacin con 23 serotipos capsulares neumoccica polisacrida
vacuna (PPV23, Pneumovax) evit el desarrollo de meningitis
en ratas inoculadas por va intraperitoneal y significativamente
reducido la frecuencia de meningitis en ratas inoculadas por un odo medio
ruta. Hubo una reduccin no significativa en la frecuencia de la meningitis
y un buen suministro de sangre debe mantenerse. El acceso a la linea
temporal, punta de la mastoides, y la columna vertebral de Henle, sin retraccin excesiva,
es necesario.
La incisin retroauricular original, en forma de C se utiliza con singlechannel
implantes era eficaz y tena una baja tasa de complicaciones.
Sin embargo, como los dispositivos multicanal entraron en uso, el receptor ms grande
estimuladores requieren una aleta ms grande. Estos grandes postauricular en forma de C
incisiones se asociaron con una mayor tasa de complicaciones, principalmente
extrusin y el dispositivo se sustituye posteriormente por un inferiormente
colgajo de base "U invertida". Esto ha sufrido modificacin adicional (ver
Fig. 159-4), a una incisin retroauricular extendida que tiene poco a poco
convertido acortado y sigue siendo la incisin ms utilizada en
esta vez. Una incisin endaural extendido tambin se ha utilizado, pero temprano
experiencia con esta incisin demostr una inaceptablemente alta incidencia
de ruptura de la piel en el conducto auditivo externo.
en ratas inoculadas travs del odo interno. Esto sugiri PPV23 puede proteger
ratas sanas de meningitis causadas por una vacuna cubierta de S. pneumoniae
serotype.12
Actualmente hay dos vacunas disponibles que ambos generan
anticuerpos para la cpsula de polisacrido de S. pneumoniae. Estos
incluir la vacuna PPV23, que es una vacuna 23-valente compuesta de
antgeno capsular puro, y el conjugado neumoccica heptavalente
vacuna (PCV7, Prevnar), que contiene siete serotipos de neumococo
conjugado con una variante no txica de la toxina diftrica. Ambos
stos generan una respuesta de anticuerpos, aunque no se recomienda PPV23
para los nios menores de 2 aos de edad, debido a la inmadurez

de sus sistemas inmunes que pueden conducir a una respuesta potencialmente pobres
a capsular pura antigen.13 Es la recomendacin actual de la
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) para asegurar que
los nios que reciben un implante coclear son inmunizados de acuerdo con ageappropriate
la vacunacin antineumoccica con PCV7, PPV23, o ambos
de acuerdo con el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin
(ACIP) Los horarios para las personas con alto riesgo (Cuadro 159-3) 0.14
Tcnica quirrgica
Preparacin y Drapeado
Bajo anestesia general, el paciente se coloca en posicin supina con la cabeza
convertido de 45 a 60 grados de distancia del cirujano. Con muy joven
los nios, se debe tener cuidado para evitar la rotacin excesiva de la cabeza
a fin de evitar la subluxacin de la columna cervical cuando el nio es relajado
bajo anestesia general. De larga duracin bloqueo neuromuscular es
evitarse para permitir el uso del monitor del nervio facial. Afeitar Minimal
se utiliza para reducir el impacto psicolgico del procedimiento. El odo es
preparada de una manera estril, y se impregna de povidona-yodo una
drapeado oclusiva se utiliza para retraer el pabelln auricular anterior y para sellar
el meato auditivo externo. El uso de las guas de implantes adecuados
proporcionado por el fabricante, la ubicacin del receptor implantable
estimulador puede ser marcado en el hueso parietal subyacente transcutnea
utilizando azul de metileno. Una sola inyeccin intravenosa de profilctica
Se recomienda antibiticos dentro de los 30 minutos de la ciruga,
aunque esto no ha sido objeto de un ensayo prospectivo.
Las incisiones y Flap Diseo
Incisiones implantes cocleares han evolucionado con el tiempo (Fig. 159-4), pero
los principios de diseo de la incisin se mantienen constantes. El colgajo resultante
debe cubrir el implante con mrgenes de al menos 1 cm en todas las direcciones,
Figura 159-4. Incisiones de implantes cocleares. Desde la dcada de 1970, un nmero de
incisiones se han utilizado para la implantacin coclear. El original pequeo
Incisin en forma de C se utiliz para el implante coclear relativamente pequeo, de un solo
canal. Cuando los implantes cocleares multicanales entraron en uso de ancho
en la dcada de 1980, la incisin en forma de C fue simplemente ampliada. En ese
momento, la mayora de las complicaciones tuvieron que ver con la ruptura solapa. La gran
forma de Cincisin tuvo que ser extendida superiormente e inferiormente para permitir arterial
adecuada y suministro de sangre venosa. En respuesta a los problemas de la herida,
una incisin endaural extendida era ampliamente utilizado en Europa, y una incisin
inferiormente basado o en forma de U fue desarrollado en Australia. Esto poco a poco
convertido en una simple extensin de la incisin retroauricular estndar. En la actualidad,
una mnima incisin se utiliza en muchos centros para nios
y, en algunos centros, para los adultos tambin.
Caja 159-3
Recomendaciones del ACIP para los titulares de una
Implante Coclear
Los nios menores de 24 meses con implantes cocleares
deben recibir la vacuna PCV7, como es universalmente recomendada; nios

con un lapso en la vacunacin deben ser vacunados de acuerdo
a la puesta al da programado despus de la escasez de la vacuna PCV7 resuelto.
Los nios de 24 a 59 meses de edad con implantes cocleares que
PCV7 no han recibido deben ser vacunados de acuerdo a
la programacin de alto riesgo; los nios con un lapso en la vacunacin
deben ser vacunados de acuerdo con la puesta al da programado
despus de la escasez de la vacuna PCV7 resuelto; los nios que tienen
completado la serie de PCV7 debe recibir PPV23 2 meses
o ms despus de la vacunacin con la PCV7.
Personas 5 a 64 aos con implantes cocleares deben recibir
PPV23 acuerdo con el programa utilizado para las personas con
enfermedades crnicas; una sola dosis est indicada.
Las personas que planean recibir un implante coclear debera ser
hasta a la fecha de la vacunacin antineumoccica en edad apropiada en
lo menos 2 semanas antes de la ciruga, si es posible.
ACIP, el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin.
en los nios pequeos a menudo expone dura, y se debe tener cuidado para evitar
complicaciones. Fluido (LCR) de fugas cefalorraqudeo, hematoma subdural,
hematoma epidural, trombosis del seno lateral y infarto cerebral tiene
todos se han reported.17-19 En este momento, las tcnicas que se estn desarrollando
no requieren asientos de hueso o agujeros de hueso de amarre.
El borde anterior de la receptor / estimulador debe ser de al menos 1 cm
detrs de la incisin de la piel. Adems, la ubicacin de la interna
imn debe estar lo suficientemente posterior de modo que el paciente no tendr
un problema que lleva un procesador de nivel de los odos. Cada fabricante ofrece
un implante de simulacro y gua para ayudar a determinar el lugar de la receiverstimulator
asiento. Agujeros de amarre Bony se perforan superior e inferior
al asiento (Fig. 159-6). En los nios pequeos, los orificios de fijacin sea son
frecuentemente epidural y requieren que la duramadre se elev ligeramente para evitar
daos. Ms tarde, el receptor-estimulador se asegura con una sola
sutura nonreabsorbable. El nudo debe girar en un inferior
amarre agujero con dos pinzas de mosquito.
Mastoidectoma
Una mastoidectoma completa se lleva a cabo, pero, a diferencia de crnica del odo
la ciruga, la corteza mastoides no se marsupializan sino ms bien se deja ligeramente
sobresaliendo superiormente, posteriormente, e inferiormente para ayudar a retener y
controlar el cable del electrodo. Del mismo modo, no es necesario exenterate
todas las clulas retrosigmoideas o de punta.
El receso facial es ampliamente abierto. Se tiene cuidado de preservar una capa de
de hueso que cubre el nervio facial. Puede ser necesario quitar el hueso
en la superficie medial anterior del canal de Falopio justo debajo de la
apfisis piramidal para proporcionar un acceso adecuado a la ventana redonda.
La pared del conducto auditivo externo seo debe ser diluido al mximo,
pero nunca debe ser penetrado. La cuerda del tmpano por lo general puede ser
preservado. El adelgazamiento de la pared del canal posterior permite que el microscopio
ver al vector de anterolateral a posteromedial, porque la ronda

nicho de la ventana es una estructura posterior del mesotmpano.
El puente yunque que separa los incudis fosa del facial
rebaje puede ser dividido entre el corto proceso del yunque y el
canal semicircular horizontal (Fig. 159-5). Aunque esto requiere slo
unos segundos con una fresa de diamante de 0,5 mm, que permite el electrodo
cable para ser pasado bajo el proceso corto en el epitmpano y
firmemente alberga en su posicin. Otro beneficio de este procedimiento es dirigir
A "mnima incisin" tambin se ha utilizado para la implantacin coclear.
Esta incisin es de aproximadamente 3 a 4 cm de largo y 1 cm situada
posterior al pliegue retroauricular. Las ventajas de esta incisin
son que requiere de afeitar el pelo mnima, se cura ms rpido y con menos
hinchazn de incisiones ms grandes, y permite para la estimulacin inicial en 2
semanas en la mayora de los casos. Las desventajas incluyen la necesidad de la piel
adicional
retraccin, visibilidad reducida, y el acceso tanto limitada al perforar
un asiento de hueso y agujeros de amarre para fijar el dispositivo.
Antes de la incisin, la infiltracin intracutnea de 1 a 3 ml de
1: 100000 epinefrina se puede utilizar para obtener una mejor hemostasis. Del mismo
modo,
un cuchillo cauterio monopolar puede ser utilizado tanto para la incisin y
elevacin del colgajo. Cabe sealar, sin embargo, que en los casos de simultnea
o implantacin coclear secuencial, cauterio monopolar est contraindicado
debido a la potencial interaccin actual con la circuitera de la
receptor-estimulador. En estos casos, es aconsejable llevar a cabo la
enfoque para ambas partes antes de colocar el implante (simultnea
implantes) 15 para utilizar un medio no conductores de la diseccin para proporcionar
hemostasia, incluyendo el bipolar, Shaw bistur, y ms recientemente el
Cuchillo de plasma en casos de implantation.16 secuencial
Colgajo de piel
El colgajo de piel es elevada, junto con el tejido subcutneo, en el plano
de la fascia temporal. Al dividir la fascia, el colgajo puede elevarse
en un plano avascular; este plano se identifica con mayor facilidad en el superior
rea de la solapa y llevado a inferiormente.
Debido a que el estimulador receptor se encuentra en un ngulo de 30
a 45 grados de la vertical (es ms vertical en los nios ms pequeos), la
piel y tejido subcutneo solapa por lo general no son elevados inferiormente a
la sutura lamdoidal. Si la diseccin se lleva debajo de este punto, gran
ramas de la arteria occipital y la vena se pueden encontrar, por lo tanto
causando la prdida de sangre innecesario y retrasar el procedimiento.
Debido a que el procesador externo debe transmitir a travs de la piel, el
eficiencia de tanto la transmisin de energa y la informacin se rige por
el espesor de la aleta de la piel. La estabilidad de la transmisin externa
bobina, que se mantiene en su lugar magnticamente, est igualmente afectado por la piel
espesor. Los dispositivos actuales requieren que la solapa sea de menos de 10 a 12 mm
de espesor. Riesgo significativo es inherente cuando un colgajo de piel debe ser diluido.
Se recomienda evitar el adelgazamiento del colgajo de piel a menos de 0,8 cm
y para prevenir el adelgazamiento al nivel de los folculos de pelo en todos los casos.
Cundo
folculos pilosos estn expuestos, los riesgos de infeccin alrededor del receptor /
estimulador y de eventual extrusin se acentan.
Despus de la piel / colgajo de tejido subcutneo ha sido elevado, una por separado
colgajo de pericrneo basado en sentido anterior es entonces elevada. Este colgajo se
extiende
a lo largo de las temporal linea posterior desde un punto justo encima del exterior
conducto auditivo a un punto que cubra al menos la porcin anterior
del estimulador receptor. El colgajo de pericrneo subcutnea debera ser
De 2 a 3 cm en la dimensin cefalocaudal y al menos 2 cm de longitud.
La incisin se lleva a pericraneal inferiormente a continuacin, a un punto justo por encima
la cresta occipital y luego anteroinferiorly, mantenindose por encima de la unin
de los msculos de la correa, a la punta de la mastoides. En los nios pequeos, lo de
siempre
precauciones para evitar el nervio facial en la ausencia de una punta de la mastoides son
ejercido. Este colgajo se eleva en sentido anterior y retenido en anzuelos o
con un retractor de auto-retencin para exponer la corteza mastoides y la zona de
del receptor / estimulador asiento y suturas tie-down.
Es importante para llevar a la diseccin de tejido blando en sentido anterior a
exponer y delgada la pared sea del canal auditivo externo posterior.
En los nios pequeos, se debe tener cuidado al colocar el retractor,
porque se puede desgarrar la piel del canal auditivo externo, por lo tanto
contaminar el rea quirrgica.
Un bolsillo subperistico para el receptor-estimulador es elevado
debajo de la posterosuperior pericrneo a la mastoides usando un peristica
ascensor. Las dimensiones de la bolsa dependen del diseo de
el receptor-estimulador.
Asiento Bony
A agujeros de seguridad y de amarre seas de preinstalacin pueden ser perforados en el
hueso parietal al recreo e inmovilizar el receptor / estimulador; este
reduce su perfil y lo protege de trauma, as como lo que es menos
perceptible para el paciente y su familia. La perforacin de los agujeros de seguridad y de
los huesos
Figura 159-5. Puente de Split. El puente yunque est dividido utilizando un 0,5-mm
fresa de diamante entre el corto proceso de yunque anterior y
el, canal semicircular horizontal. Al hacer esto, el incudal posterior
ligamento se sacrific. Un electrodo de implante coclear es visto despus de tener
sido colocado en el interior del puente de divisin; esto soluciona el electrodo en su lugar,
impide la extrusin, y dirige el electrodo lejos de la drillexposed
segmento del canal de Falopio y la membrana timpnica
(En el caso de que se debe retraer).
eje entre en contacto con el hueso receso facial que recubre el nervio facial
durante la perforacin de la cocleostoma. El recalentamiento puede resultar en retraso o
debilidad facial postoperatorio inmediato.
El tamao de la cocleostoma se determina por el fabricante

y vara desde 1,0 hasta 1,4 mm. El endostio puede abrirse con un
Aguja de calibre 25 vertebral, seleccin recta o Beaver 59-10 cuchillo de cataratas
(Becton Dickinson Co., Franklin Lakes, NJ) justo antes de la insercin de
el electrodo.
La investigacin reciente se ha centrado en el beneficio de la preservacin de baja
frecuencia
audicin en pacientes con predominantemente de alta frecuencia
(Frecuencias del habla) prdida de la audicin mediante la insercin no traumtica de la
cclea
electrodo de implante. Audicin de baja frecuencia puede ser preservada porque
el electrodo tpico no se extiende en el pice distal de la cclea,
el lugar de frecuencia de los tonos bajos. El uso de un electrodo de corto / hbrido tiene
dado lugar a una mejor comprensin palabra del paciente, sobre todo en el ruido,
as como la mejora de perception.22,23 msica Esto tambin ha sido investigado
mediante la insercin de electrodos estndar a travs de la ventana redonda como
en oposicin a la realizacin de la cocleostoma estndar anterior. En un no controlada
series de casos, cinco de nueve hijos, se mostr a haber conservado
audicin de baja frecuencia despus de la ciruga, y ocho de nueve
demostrado un beneficio de stimulation.24 elctrica y acstica combinada
Los pacientes sometidos a la implantacin de un enfoque de la ventana redonda puede
tambin han reducido vertigo.25 postoperatorio
El enfoque de la ventana redonda para la insercin del implante coclear tiene
apoyo en los estudios anatmicos tambin. Reduccin de daos en intracoclear
estructuras ha sido demostrado directamente y / o sugerido por mltiples
cadavrica studies.26-28 hueso temporal Adems, los estudios del hueso temporal
han puesto de manifiesto el potencial de trauma acstico significativo durante la
perforacin
el cocleostoma, con niveles de hasta 130 dB experimentado por el interior
ear.21 El enfoque de la ventana redonda tambin es tcnicamente menos difcil que
cocleostoma y utiliza seales fcilmente visibles en muchos casos.28
Receptor Estimulador
El bolsillo para el estimulador receptor est copiosamente irrigado con diluido
se lleva a cabo solucin de bacitracina, y cualquier hemostasis final necesaria.
Sistemas de electrocoagulacin monopolar estn apagados y desenchufados.
El estimulador del receptor se coloca en su huesuda asiento / bolsillo y at
abajo con sutura.
Electrodo de Insercin
La punta del electrodo se coloca en la cocleostoma usando especialmente adaptado
instrumentos o frceps de joyero. Es importante para dirigir la naturales
curvatura del electrodo lejos de la membrana basilar y para insertar
en el eje principal de la scala. El cido hialurnico o 50% de glicerina
puede ser utilizado para mantener la sangre fuera de la Scala durante la insercin del
electrodo
y para lubricar el electrodo. Instrumentos especializados proporcionados por
el fabricante puede entonces ser utilizado para insertar lenta y suavemente la
electrodo.
El cable del electrodo puede ser estabilizado mediante la colocacin en la escisin

puente, si se desea. Entonces, de 1 a 2 mm piezas de fascia temporal, pericrneo,
o msculo se utilizan para empacar 360 grados alrededor del electrodo
en la cocleostoma. Alternativamente, una pieza de 3 mm de tejido puede ser buttonholed
y se desliz hasta la matriz de electrodos pasado todos los contactos.
Despus de la insercin casi total, entonces se meti de nuevo en el cocleostoma,
y el electrodo se avanza 1 mm ms lejos.
Toda la zona es entonces copiosamente irrigado, y la incisin es
cerrado en capas. Un vendaje compresivo mastoidea luz se aplica durante la noche
y se retira despus de un control de la herida en la maana. Por lo general, los drenajes son
no utilizado.
Consideraciones especiales para nios
La prdida de audicin en los primeros aos de vida se sabe para retrasar la
desarrollo del lenguaje y de conducir a consecuencias graves del desarrollo.
Durante los primeros aos de lengua sensibles de la vida, la prdida de perifrico
audiencia se ha demostrado que causa sistema auditivo central
anormalidades en animales de experimentacin y para causar percepcin auditiva
trastornos en los implantes cocleares children.29-32, por otro lado, tener
muestra un efecto protector cuando la estimulacin elctrica se entrega a la
el desarrollo del sistema auditivo del animals.33-35 ensordecido Estas cuestiones tienen
el cable lejos de la membrana timpnica en los casos en que la retraccin
o la necesidad de miringotoma puede arise.20
Cocleostoma
En el pasado, ha habido casos en los que el electrodo fue inadvertidamente
se coloca en una celda de aire hypotympanic. Es importante identificar
la membrana de la ventana redonda para estar seguro de que el cocleostoma y
la insercin de electrodos proceder correctamente. La membrana de la ventana redonda
es rara vez ms de 1 a 1.5 mm inferior al tendn del estribo.
Al igual que con otros aspectos de la ciruga, la colocacin y el tamao de la
cocleostoma vara algo dependiendo del implante a utilizar.
En trminos generales, la cocleostoma se perfora a travs del promontorio
justo anterior e inferior a la membrana de la ventana redonda.
APITULO CIENTO CINCUENTA Y NUEVE
Co
Una fresa de diamante de 1,5 mm se utiliza para adelgazar la anteroinferior hueso
a la membrana de la ventana redonda. Se retira el nicho de sobresaliente,
si es necesario, para identificar positivamente la membrana de la ventana redonda. La
1-mm rebabas se utiliza para eliminar hueso restante hasta el endostio
s mismo. A medida que se acercaba el endostio, perforacin meticulosa es necesario
para evitar la penetracin inadvertida. Como correlato, la exposicin del endostio
de la scala tympani deben ser tratados como un estapedotoma porque
penetracin en el scala expone el odo interno para acstica significativa
trauma de hasta 130 dB.21 Endostio es continua con y que se encuentra en
el nivel de la membrana de la ventana redonda, que se utiliza como una gua para
la profundidad de la perforacin. Despus de esto, el odo medio es cuidadosamente
regado
para eliminar todo el polvo de hueso. Es imprescindible evitar que la broca giratoria
Figura 159-6. Asiento y amarre las suturas seas con cavidad mastoidea. La
asiento sea de diseo personalizado se hace al recreo receptor implantable
estimulador, reduciendo as su perfil, proporcionando un grado de proteccin
de trauma, y minimizando la movilidad, lo que podra resultar en endurecimiento de trabajo
del cable del electrodo. A 2-mm broca de diamante se utiliza para crear
la conexin de orificios de sutura superiormente e inferiormente, y un 2-0 no absorbible
sutura de monofilamento se utiliza para asegurar el dispositivo en su asiento.
Un canal se perfora para conectar el asiento a la cavidad mastoidea.
lear nervio son disfuncionales. El diagnstico se hace cuando otoacsticas
emisiones o microfona coclear son grabables (lo que indica
funcin de las clulas ciliadas externas de estar presente) y el tronco cerebral auditivo
respuesta est ausente. AN se sospecha cuando el audiograma muestra
desproporcionadamente
bajos puntajes de reconocimiento de palabras y la resonancia magntica es normal. Es
crtico en esta poblacin para proporcionar una prueba adecuada de audfonos
y la terapia auditivo verbal porque, a pesar de un ABR ausentes, algunos
nios tendrn beneficio adecuado de audfonos solo. Nuestras experiencias
(As como la de los dems) con un implantados han sido excelentes
tanto en adultos y children.56-58 El diagnstico de la AN no debe
excluye la consideracin de un nio para su implantacin. Sin embargo, la recepcin de
implantes cocleares en muchos nios se ha retrasado despus de un diagnstico
de la AN se hace.
La meningitis y la cclea osificada
La sordera causada por meningitis se asocia con una reduccin en espiral
las clulas ganglionares y, a menudo con la osificacin de los espacios de fluido de la
cochlea.32 Dado que los nios que estn ensordecidos por meningitis pueden recuperar
algunos de la audiencia que se perdi inicialmente, la implantacin inmediata es
no recomendado. Sin embargo, fibrosis y osificacin de la cclea
puede ocurrir dentro de unos pocos meses despus de la meningitis, y el seguimiento con
resonancias magnticas realizadas en serie de 2 a intervalos de 3 meses se pueden hacer. Si
el
perilinfa / endolinfa firma se pierde, indica que la fibrosis y
eventual osificacin puede estar ocurriendo. En tales casos, la audiencia no
regreso, y la implantacin temprana puede estar indicada. En algunos casos, la
canal semicircular horizontal puede mostrar la osificacin anterior a la
cclea.
Meningitic pacientes generalmente requieren mayores niveles de estimulacin y
ms cambios adaptativos en sus modos de programacin en el tiempo en comparacin
con otra patients.59 Esta poblacin tambin se ha encontrado para ser
en un mayor riesgo de estimulacin del nervio facial (como tener otoesclerticos
pacientes); sin embargo, esto puede ser debido a la estimulacin ms alto
amplitudes que son necesarios, y por lo general se controla mediante la inactivacin
de los electrodos ofensivos o disminuyendo mxima estimulacin
los niveles. Esto puede resultar en un rendimiento reducido del implante. Sin embargo,
pacientes con sordera postmeningitic y osificacin coclear
puede recibir sus implantes a travs de una variedad de tcnicas, 60,61 y pueden
ser estimulados elctricamente generalmente buena outcomes.62 En la dcada

de la dcada de 1990, aproximadamente el 3% a 9% de implante coclear peditrica
candidatos tenan algn grado de osificacin coclear, pero en casi el 90%
de estos pacientes, la osificacin se limita a la zona que es adyacente
a la ventana redonda membrane.61 Esto puede ser perforado a travs de
alcanzar el lumen abierto de la vuelta basilar. Cuando hay ms extensa
osificacin de la rampa timpnica, la rampa vestibular puede ser patente y
utilizado para la insercin. En ambos casos, una norma, de larga duracin
se utiliza el electrodo, y los resultados son similares a los de pacientes sin
ossification.61,63
Cuando ambos se scala osificado all de la vuelta ascendente del
cclea, un taladro a cabo el procedimiento completo o el uso de un electrodo especial
puede ser implemented.64,65 Med-El Corporation (Innsbruck, Austria)
fabrica un electrodo de comprimido que tiene todos sus contactos dentro de
una distancia de 10 mm para la insercin en el tnel de segmento inferior de
la espira basal. Tanto Med-El y coclear Corporation (Melbourne,
Australia) producen una serie de electrodos de divisin en la que algunos contactos son
colocado en el tnel de segmento inferior y otros en el segmento superior de
de la espira basal o en el segundo turno de la cclea (ver Fig. 159-7).
Displasia Laberntico
Deformidades de la cclea, una vez se consideraron una contraindicacin absoluta
a la implantacin coclear. Sin embargo, en este momento, la sordera como una
resultado de displasia coclear se gestiona de forma rutinaria con los implantes cocleares.
Los resultados varan directamente con el grado de desarrollo anormal. La
mayora de los casos, incluyendo displasia (particin incompleta) de Mondini,
gran acueducto vestibular, y otras formas menos graves de displasia
estn asociados con excelente results.66,67
La deformidad cavidad comn, sin embargo, tiene muy variable
resultados que generalmente no son tan buenos como los que se observan en los nios con
cclea normal. Aplasia de la cclea (deformidad de Michel) o ausencia
del nervio auditivo son contraindicaciones absolutas para la implantacin de
el odo afectado.
conducido a la percepcin inicial de que la restriccin de la implantacin coclear
para nios mayores de la edad de 2 aos pueden limitar el desarrollo potencial
y resultados lingsticos. Los nios que han recibido implantes por
la edad de 2 aos lenguaje adquieren aproximadamente a la misma tasa que
nios sin implants.36 Cuando implantaron a esta edad, sin embargo, la
nio puede no ser capaz de superar la brecha causada por la lengua original
la falta de estmulos auditivos durante los aos preimplantatorio. Esto ha llevado a
un mayor inters en la implantacin anterior. Una serie de estudios tiene
demostrado la seguridad y los beneficios de la implantacin coclear en nios
menores de 12 meses de edad, as como el beneficio para el
los nios con respecto a preverbal communication.37-40 Un estudio que
nios evaluados que recibieron sus implantes antes de 12 meses
de edad revel la comprensin del lenguaje y el desarrollo expresivo
comparable a los compaeros de la audicin. Sus niveles de comprensin del lenguaje
y el desarrollo expresivo fue significativamente mejor que los de
los nios que recibieron implantes entre 12 y 24 meses de edad, por lo tanto
el apoyo a la prctica de implantation.41 anteriores Esto ha llevado a las recomendaciones
para su implantacin en los candidatos apropiados como jvenes como 6
meses de edad. Es difcil realizar una ciruga mucho antes, porque
aproximadamente se necesitan 6 meses para las pruebas de diagnstico, evaluaciones
mdicas,
y los ensayos con audfonos.
A medida que la edad de implantacin ha disminuido, los niveles aceptables de
audicin residual de los candidatos a implantes cocleares ha aumentado. Por lo tanto,
aunque los implantes cocleares se limitaron inicialmente a los nios que
fueron casi anacusic, la experiencia ha demostrado que los nios con ms
audicin residual a menudo funcionan mejor con los implantes. Audicin resultados en
los nios con alguna capacidad medible de reconocimiento de voz establecido openantes de la implantacin son mejores que los de los nios con ningno
all.42-46
Debido a la cclea es de tamao completo en el nacimiento, no hay ninguna dificultad
anatmica
con la insercin del electrodo en los lactantes. Sin embargo, deliberada quirrgica
tcnicas para la fijacin del estimulador y mastoidectoma y alojamiento
para el crecimiento de la cabeza han sido necesarias para la implantacin exitosa.
En los nios muy pequeos, a menudo es necesario exponer pequeas reas de
duramadre para la colocacin de suturas de amarre o de asiento del implante.
La incisin de la piel debe evitar el nervio facial expuesta en el estilomastoideo
foramen. La redundancia del cable del electrodo ha sido suficiente para
prevenir la extrusin de implantes colocados en nios muy pequeos.
No hay complicaciones especficas asociadas con poner implantes en
Se han reportado nios muy pequeos.
Otitis Media
El aumento de la incidencia de otitis media en nios muy pequeos que una vez fue
considerada una contraindicacin relativa para la implantacin. Sin embargo, una
nmero de estudios han demostrado que, despus de las infecciones del odo son
controlado mdicamente o con tubos de ventilacin, implantacin puede
proceder. El implante coclear se asocia con ninguno aument
incidencia de otitis media ni complicaciones como labyrinthitis.47-53
Algunas evidencias de hecho ha sugerido que mastoidectoma cuando se combina
con la mejora de la ventilacin del odo medio proporcionada por
la realizacin de un receso facial puede disminuir la incidencia de otitis media.54
La otitis media se deben manejar agresivamente para evitar el retraso en
la implantacin coclear. El tratamiento puede requerir agudo y profilctico
antibiticos, la insercin de tubos de ventilacin, y en algunos casos, mastoidectoma
con obliteracin. Esta ltima se realiza generalmente como una puesta en escena
paso previo a la implantacin en pacientes con otitis crnica
medios de comunicacin. Se ha sugerido que los tubos de ventilacin antes de ser
colocados
implantacin en nios con otitis media con efusin sin tregua
y deja en su lugar para extrusion.55 espontnea
La reciente asociacin de la meningitis y la implantacin coclear
ha cambiado la forma de pensar de algunos mdicos en cuanto a la gestin

de los medios de otitis recurrentes, la otitis media con derrame activa, y una oreja
con una perforacin. Si la disfuncin severa trompa de Eustaquio es crnica
evidente, un petrosectoma subtotal y el cierre de la trompa de Eustaquio y
canal auditivo es defendido por algunos. Este procedimiento se debe realizar 2
a 3 meses antes de la implantacin del receptor estimulador interno.
Neuropata Auditiva
La neuropata auditiva (AN) o asincrona se asocia con la audicin
prdida en la que funcionan las clulas ciliadas externas, pero el pelo interior clulas o la
cochChapter
Consideraciones mdicas y quirrgicas 2241: 159 n Implante Coclear
sombra acstica, y por lo tanto tiene una mejor relacin seal-ruido. Binaural
suma y silenciamiento tienen effects.75 variables Debido a que gran
discurso social se produce dentro de un fondo de ruido (aula, partido,
concurrido restaurante), esta ventaja es de suma importancia para
pacientes.
La localizacin del sonido es mejor en los pacientes con implantes bilaterales que
en pacientes con condiciones de escucha unilaterales. Localizacin unilateral
exactitud ha sido identificado entre 50 y 67 grados, mientras bilateral
exactitud se determin que entre el 24 y el 29 degrees.76-78
La localizacin del sonido es de vital importancia para evitar una potencialmente
situacin peligrosa (por ejemplo, la localizacin de una ambulancia a toda velocidad por la
calle); tambin permite al oyente a centrarse en la fuente y la posicin de
sonar para mejorar la relacin seal-ruido en situaciones cotidianas.
En 2008, una declaracin de posicin de la Casa William Coclear
Implante Grupo de Estudio abog formalmente la implantacin coclear bilateral
en nios y adultos debido a su revisin de la literatura apoya
la conclusin de que tanto los nios como los adultos tuvieron un mejor desempeo con dos
implantes que con one.79
Complicaciones
Perforacin del estimulador coclear interno (ICS) de jardn y agujeros tie-down
engendra la posibilidad de dao a la duramadre o la dural subyacente
vasos sanguneos. Realizacin de la mastoidectoma y abriendo el facial
receso tiene los mismos riesgos que estn presentes en otros procedimientos
transmastoideo.
Sin embargo, debido a la ausencia de enfermedad crnica en
la mayora de los casos, los riesgos se reducen un poco. Sin embargo, cuando se opera
en nios con deformidades congnitas, hay un mayor riesgo de que
el nervio facial puede seguir un curso aberrante dentro del temporal
hueso.
El implante coclear incluye tambin la insercin de un muy delicado
electrodo, y la incidencia de electrodos daados o extraviados tiene
disminuy de 1.74% a 1.18% desde finales de 1990. El riesgo de postoperatorio
paresia facial tambin ha disminuido de 1,74% en 1995 a
0,41% .80,81
Revisin ciruga de implantacin coclear no es un raro
ocurrencia despus de la ciruga inicial. Las tasas de ciruga de revisin varan,
pero recientemente la ciruga de revisin en los adultos ha sido reportado en el 5,4% a

7% .81,82 La tasa de implantacin de revisin en los nios ha sido tpicamente
superior, con los informes de la colocacin de la tasa de entre el 8% y el 12,5% 0,81-83 El
la mayora de las indicaciones comunes para la ciruga de revisin en un informe de 2008
fue
"Fracaso dura" o mal funcionamiento del dispositivo que se
produjo en el 46% de los casos
de razones mdicas-quirrgica de revisin surgery.83 (por
ejemplo, cicatrizacin de heridas,
mala posicin del electrodo, colesteatoma) fueron el segundo ms comn
causar, que ocurre en 37% de los casos. Un "fracaso blando" (disminucin de la audicin
rendimiento o aversivas sntomas en un dispositivo que lleva a cabo dentro
las especificaciones del fabricante) se produjeron en el 15% de los casos. En general,
pacientes realizaron as despus de la reimplantacin como su mejor actuacin
antes surgery.83,84
Reimplantacin tambin puede ser necesario cuando avanza la tecnologa
hasta el punto de que el dispositivo en uso est pasada de moda (por ejemplo, la transicin
a partir de un solo canal multicanal implantes). Los estudios de repeticin electrodo
insercin mostrar profundidad los resultados que son generalmente igual a la original,
aunque los casos de ambos mejoraron y la funcin disminuida tienen
estado reported.84,85
LECTURAS SUGERIDAS
Marrn KD, Balkany TJ. Beneficios de la implantacin coclear bilateral: una revisin.
Ausencia del nervio coclear se sospecha en pacientes anacusic
con dimetros internos conducto auditivo (IAC) de 1,5 mm o menos. Cundo
una huesuda estentica IAC se encuentra, sagital de resonancia magntica de alta
resolucin con muy
T2 est indicado para identificar la presencia de los nervios
Lotes. El nervio coclear normal puede ser visto corriendo en sentido anterior
hacia la base de la modiolus. Cuando la funcin del nervio facial es normal,
uno de los haces de nervios visibles es considerado como el sptimo craneal
nervio. Si el nio tiene las respuestas vestibulares a calrica, otro paquete
puede ser considerado el nervio vestibular; Sin embargo, este nervio puede ser
combinado con el nervio coclear. Tronco cerebral auditivo elctrico
respuestas se pueden realizar para documentar la presencia de la auditivo
nerviosa cuando hay duda. En adultos y nios mayores de 6 aos de edad
y mayores, las pruebas promontorio sencilla se puede realizar en la oficina
con anestesia tpica para obtener la misma informacin.
Gushers LCR se debe esperar que en todos los casos de displasia laberntica.
Cuando se produce un chorro, la implantacin puede proceder a travs de la
lquido claro o el cirujano puede optar por elevar la cabecera de la mesa por
15 grados y esperan hasta que no fluido adicional emerge. Despus de que el electrodo
est insertada, el msculo y la fascia se apretujada en el cocleostoma
para evitar una mayor prdida de LCR. Un drenaje lumbar no debe utilizarse
antes de sellar el cocleostoma, ya que reduce la presin del LCR
cabeza, haciendo as que sea imposible determinar si el cierre hermtico de tejido
es adecuada.
Los pacientes con curacin comprometidas
Los pacientes con reducidas capacidades de curacin de heridas, debido a que subyace
condiciones mdicas o que estn inmunosuprimidos por medicamentos son
considerado como un mayor riesgo de infeccin postoperatoria y el dispositivo
extrusin. Sin embargo, en una revisin de los pacientes con autoinmune sistmica
trastornos, as como despus de trasplante de hgado y el rin, despus de
altas dosis de radiacin al campo quirrgico, o que estaban tomando relativamente
altas dosis de medicamentos inmunosupresores, la implantacin ha sido
logrado sin complications.68 significativa
Los pacientes de edad avanzada
Algunos cambios nicos asociados con el envejecimiento deben ser considerados en
pacientes mayores de 70 aos. Estos incluyen la degeneracin de todos los elementos
del sistema auditivo, la probabilidad de duracin prolongada de
sordera, la funcin auditiva central disminuido y la comunicacin
la capacidad y los problemas mdicos coexistentes y psicosociales.
Sin embargo, los implantes cocleares en adultos mayores ha sido un xito,
con resultados comparables a los de los adultos ms jvenes overall.69 En
nuestra experiencia, los pacientes hasta la edad de 87 aos han obtenido excelente
resultados como evaluado por medidas audiomtricas y calidad de vida.
Sin embargo, en los pacientes que son mayores de 80 aos, estos resultados
no son tan bueno en general como lo son en los pacientes ms jvenes. Perioperatoria
atencin a los detalles mdicos y quirrgicos ha permitido la insercin segura
y un mnimo de problemas postoperatorios. Los pacientes de esta edad son
generalmente observada durante la noche en el hospital despus de la ciruga y se descargan
a la maana siguiente.
Los pacientes mayores pueden tener dificultades para entender y recordando la
informacin necesaria para el correcto funcionamiento de su dispositivo externo.
Las dificultades asociadas con la artritis y las habilidades motoras finas pueden conducir
a los problemas de cambiar las pilas o el ajuste de los controles del dispositivo.
Los adultos mayores tambin pueden progresar ms lentamente con el uso de su dispositivo
si viven solas y no estn expuestos a la comunicacin verbal en un
Se requiere Amplia consejera basis.69 coherente para hacer frente a todos estos
problemas y limitaciones. La capacidad de retener y utilizar el relativamente grande
cantidad de informacin tcnica por parte de los pacientes de ms edad hay que tener en
mente durante el asesoramiento.
Bilateral Implante Coclear
La literatura psicoacstica ha demostrado mejorada auditivo
funcin cuando las personas con audicin normal escuchar con ambos odos y cuando
los sujetos con deficiencias auditivas utilizan auditiva bilateral aids.70 Este hallazgo
se extiende a los receptores de implantes bilaterales que han sido claramente demostradas
tener un mejor reconocimiento del habla en ruido en comparacin con
conditions.15,71-74 unilateral Esta ventaja binaural es predominantemente
del efecto sombra de la cabeza en el que habla y el ruido son espacialmente
separadas de tal forma que un odo est protegido del ruido debido a una
Wei BP, Robins-Browne RM, Pastor RK, et al. La evaluacin de la proteccin
efecto de la vacunacin neumoccica en la prevencin de la meningitis despus

la implantacin coclear
CAPITULO CIENTO SESENTA

Implantes Cocleares: Resultados,
Resultados, Rehabilitacin y
Educacin
Charles J. Limb
Howard W. Francis
Sue Archbold
Gerard O'Donoghue
John K. Niparko
Puntos Clave
Realizacin de los implantes cocleares se ve afectada por factores basales que deben ser
evaluadas como se considera la candidatura implante. La
equipo multidisciplinar permite la entrada simultnea desde mltiples perspectivas, y es el
mtodo ms eficaz para la evaluacin de una
necesidades y deseos de los candidatos y la posibilidad de un implante para reunirse con
ellos.
En la dcada de 1980, los requisitos de candidatura para el implante coclear requiere
prdida total o casi total de audicin neurosensorial como se caracteriza
por un promedio de tonos puros de 100 dB o superior; umbrales amplificados que no
lograron llegar a 60 dB; y la ausencia de expresin de grupo abierto
reconocimiento a pesar del uso de potentes audfonos, mejor ajuste. Debido a que la
experiencia clnica ha indicado que el discurso de media
puntajes de recepcin de los receptores de implantes generalmente superan los resultados
ayudados de los individuos con deficiencias menores, la audiolgica
criterios se han relajado progresivamente desde las primeras etapas de implantes multicanal
para incluir un rango de los promedios de tonos puros,
centrndose en cambio en beneficios funcionales proporcionadas por amplificacin.
A pesar de que un implante coclear facilita audiencia sensibles con fiabilidad, las
capacidades reales "de escucha" son ms difciles de caracterizar.
El reconocimiento de voz sigue siendo la mtrica estndar de la candidatura de implante
coclear y el rendimiento. Resultados de reconocimiento de voz muestran
alta variabilidad, sin embargo, y es cada vez mayor conciencia de que epifenmenos de la
implantacin de los alrededores y la experiencia postimplante
afectar al rendimiento.
Para los nios, la medida en que la experiencia implante asiste desarrollo del lenguaje oral
es un reflejo clave de la eficacia
con el que el aprendizaje del desarrollo se normaliza. Los nios con sordera de aparicin
temprana carecen de la base de la memoria auditiva necesaria para
par preceptos con significado implante mediada. Ellos pueden albergar otras discapacidades
que pueden impedir el aprendizaje de idiomas instintiva.
Tales condiciones pueden producir una amplia gama de variabilidad individual, sobre todo
cuando la intervencin con un implante coclear se retrasa.
En los nios, los informes iniciales sugeran que la implantacin antes de los 3 aos
ofrece ventajas sobre la implantacin en adelante
casos de sordera de aparicin temprana. Los datos ms recientes sugieren que las
habilidades de reconocimiento del habla y lenguaje y estn equipadas con
implantacin en el nio antes e incluso etapas de la infancia. Si la implantacin anterior
puede rendir mayores beneficios requiere longitudinal
seguimiento de la evolucin de los tiempos bebs menores sometidos a la implantacin.
Los adultos con implantes cocleares presentan una igualmente amplia gama de resultados,
a menudo debido a factores fuera del dispositivo en s.
Para mejorar la precisin de la prediccin del resultado de un implante y aconsejar a los
pacientes de manera efectiva, preimplantatorio integral
evaluacin es necesario.
La deteccin de otras condiciones de discapacidad, en particular las condiciones que
puedan afectar a la adquisicin de receptivo y productivo
habilidades de comunicacin, ayuda a determinar la candidatura y las estrategias de
rehabilitacin directos.
Rehabilitacin postimplantacin puede ser importante para algunos receptores de
implantes adulto, pero es crucial para los nios para optimizar la
utilidad de un implante. A menudo se asume que las habilidades interactivas eficaces y
comprensin del lenguaje resultan directamente de la
sensibilidad con la que el sonido se percibe a travs de un implante coclear. La audicin no
es una condicin suficiente para estas habilidades superiores,
sin embargo, y una alta prioridad debe ser colocado en la rehabilitacin auditiva para
mejorar las habilidades fundamentales en la comunicacin verbal.
Ings que proporcionan un conjunto estandarizado de pruebas exhaustivas de preoperatorio
y recognition.2 discurso postoperatoria Para minimizar los efectos
de aprendizaje y de memorizacin, de palabras y de frases pruebas MSTB tienen
diferentes listas para al menos seis ensayos de prueba. El promedio y el rango de
rendimiento de los usuarios de implantes cocleares son cruciales para definir audiolgica
lmites de rendimiento para la candidatura del implante.
Los principales componentes de la MSTB son la Audiencia de Ruido
Prueba (PISTA) y la consonante Prueba consonante / Ncleo / (CNC).
El HINT2 proporciona una medida de la capacidad de reconocimiento de voz para frases
en silencio y en ruido. El ruido de fondo se filtra para que coincida
el espectro promedio a largo plazo de las frases. En el MSTB, la
Listas de oraciones SUGERENCIA se presentan al 70 + dB en zona tranquila y en el 10 +
dB
la relacin seal a ruido (es decir, el ruido en 60 dB +). Ms pequea seal-ruido
ratios (por ejemplo, 5 + 0 dB o + dB) tambin se pueden utilizar para evitar efectos de
techo.
Aunque los oyentes a la audiencia lo normal pueden comprender frases con eficacia
con seal a ruido de 3 dB +, receptores de implantes tpicamente
mostrar el reconocimiento de voz degradada cuando la relacin seal-ruido son
reducida all 10 + dB.
El CNC consta de listas de palabras monoslabas con igual

distribucin fonolgica, con cada lista que tiene aproximadamente el mismo
distribucin fonolgica como ingls language.3 Dichas listas proporcionan
material para pruebas de rendimiento que es ms probable que represente diaria
experiencia con los estmulos del habla. Estos porcentajes pruebas medida de
palabras reconocen correctamente. Condiciones Open-set para la palabra monosilbica
reconocimiento se considera el reto ms difcil a un oyente con
un implante coclear, y tales pruebas son tiles para comparar los resultados en
adultos.4 revisado lists5 CNC se desarrollaron para eliminar poco frecuente
palabras y nombres propios. Diez listas de 50 palabras contienen monosilbica
palabras que se emplean con una frecuencia de ms de 4 por 1
millones de dlares, segn los clculos de las tablas de palabras de frecuencia. Como parte
de la MSTB
protocolo, durante cada preoperatorio y la evaluacin postoperatoria, uno
CNC y una lista SUGERENCIA deben presentarse en una tranquila a 70 dB (A). En
Adems, si el paciente realiza mayor que 30% en condiciones tranquilas,
SUGERENCIA frases se pueden presentar en el ruido en 10 dB + seal tonoise
proporcin.
Rendimiento de implantes en Adultos
Mejora de la percepcin del habla es el objetivo principal de la implantacin coclear.
Aunque la serie clnica inicial juzga la eficacia del implante sobre todo en
percepcin del sonido ambiental y el desempeo en las pruebas de conjunto cerrado,
mayor nfasis se coloca ahora en las medidas de-conjunto abierto discurso comprensin.
Resultados Speech-percepcin de los primeros ensayos clnicos han servido
para guiar la evolucin de la implantacin coclear. Gantz y cols.6
proporcion datos comparativos primeros en su evaluacin de medio ambiente
percepcin del sonido y el habla en una gran cohorte de singlechannel no aleatorizado
y multicanal usuarios de implantes. Implantes multicanal siempre
niveles significativamente ms altos de rendimiento en todas las medidas. Cohen
y asociados7 realiz el primer estudio prospectivo, ensayo aleatorio de
implantes cocleares a travs hospital de la Administracin de Veteranos de Estados Unidos '
sistema. El ensayo proporcion datos clnicos de alta calidad y convincente
pruebas de conjunto abierto de reconocimiento de voz, y estableci la clara superioridad
de multicanal sobre los diseos de un solo canal. El estudio fue el
primero en reportar una baja tasa de complicaciones y la fiabilidad alta dispositivo
individuos ensordecidos despus de la adquisicin del lenguaje desde mltiples centros
con diferentes niveles de experiencia implante programtica previa.
Cohen y Waltzman, 8 Skinner y sus colegas, 9,10 y Wilson
y associates11 efectos del cambio de las capacidades de procesamiento externos evalu.
Compararon el rendimiento de los sujetos equipados con procesadores
diseado para aumentar la tasa de transferencia de informacin a travs de ms alto
tasas de estimulacin pulsada. Cada estudio evalu un procesador diferente,
y el diseo del estudio y la estrategia de procesamiento tambin difirieron entre los
estudios.
En cada estudio, el uso de un procesador ms sofisticado discurso condujo a
rendimiento significativamente mejor en conjunto abierto de reconocimiento de voz.
Las observaciones clnicas en pacientes con los procesadores actuales indican
que para los pacientes con experiencia implante ms de 6 meses, la

la puntuacin media en conjunto abierto de pruebas palabra se aproxima al 25% a 40%
(rango
0% a 100%). 7,12-14 resultados alcanzados con los ms recientemente desarrollado
estrategias de procesamiento del habla revelan puntuaciones medias superiores a 75% en
palabras-en-frase pruebas (rango de 0% a 100%). Aunque los sujetos
funcionar sustancialmente ms pobre en las pruebas de una sola palabra, estas
puntuaciones medias
Tres dcadas de experiencia clnica con la implantacin coclear sugieren
que las nociones de "xito" o "fracaso" son muy inespecficos. Hay un
amplio espectro de los efectos de la implantacin coclear, que abarcan una
alcance de la comunicacin, psicosocial y resultados cognitivos. Valoracin
de "xito" con un implante coclear es compleja. El sentido de
escuchar es fundamental para la conciencia fonolgica y el procesamiento que soporta
habla y el lenguaje, incluyendo el desarrollo del lenguaje visual
recepcin (lectura) y la produccin (por escrito), y una gama de
conductas comunicativas y funciones cognitivas. En este captulo se examina
los amplios efectos de los implantes cocleares en nios y adultos. Nosotros
han llamado la informacin de los informes de resultados basados en las clnicas y
encuestas basadas en los pacientes. Evaluacin bsica de la respuesta fisiolgica a la
auditiva
La estimulacin del nervio, las medidas de beneficio receptivo y productivo,
y los estudios de los efectos de la vida tal como se refleja en las medidas de calidad de vida
y
se describen los resultados econmicos.
A pesar de que caracterizar los efectos del implante per se, los mdicos
cuidado de los pacientes con problemas de audicin son cada vez ms conscientes de que
prcticas clnicas relacionadas con la implantacin coclear, especialmente las prcticas
relacionados con la seleccin y el candidato rehabilitacin modificar las expectativas
y los resultados observados. El efecto ms evidente de severa a profunda
prdida auditiva neurosensorial es que no hay acceso fonolgico insuficiente
para codificar informacin compleja contenida en las corrientes del habla. Coclear
implantes parecen permitir a un nivel de acceso fonolgico que pueden fiable
superar los obstculos al reconocimiento de voz. Ha sido tentador
asumir que la audicin restaurada a travs de un implante coclear hara
proporcionar entrada suficiente para un nio para lograr una trayectoria normal de
el aprendizaje del desarrollo o un adulto de readquirir las habilidades verbales de
comunicacin totalmente. Las tareas de aprendizaje del desarrollo y hablada
comunicacin requiere ms capacidad perceptiva bsica, sin embargo.
Un nio o un adulto con un implante deben intentar procesar la informacin
transmitida por un dispositivo protsico usando extensiones aferentes que pueden estar
consecuente alterado para deaferentacin temprano. La capacidad de asimilar
informacin auditiva en tareas de comunicacin que faciliten no puede ser
asumido por los efectos de privacin bien reconocidos inherentes a
prdida auditiva neurosensorial avanzada. Medio ambiente y desarrollo
la experiencia es probable importante, si no determinante, en beneficio del implante
en algunos dominios. A travs de una comprensin ms completa de los elementos de
el xito y el fracaso con los implantes cocleares, los mdicos pueden obtener conocimientos
en criterios para la seleccin de candidatos, y para los servicios y ambientes
eso sera optimizar el uso de un implante como herramienta de comunicacin.
Resultados de la implantacin
Factores relacionados con la medicin de
Rendimiento Auditivo
Rendimiento auditivo se mide a preimplantatorio y postimplante
intervalos. Evaluaciones preimplantatorio forman la base de la evaluacin de paciente
candidatura. Medidas postimplante documentar el progreso del paciente,
mientras que permite al clnico para monitorizar dispositivo relacionada y ambiental
factores que pueden influir en los resultados a largo plazo. Medicin
variables asociadas con la prueba auditiva debern estar normalizados en
tanto como sea posible. Los mdicos pueden elegir entre las pruebas de conjunto cerrado
(por ejemplo,
eleccin forzada de una respuesta de una lista de cuatro) y abrir-set pruebas
(Solo sin contexto auditivo) de palabras o frases. Pruebas Closed-set
son ms fciles para los pacientes que las pruebas de conjunto abierto, y son susceptibles a
"techo
efectos ", que refleja alta informacin contextual disponible cuando la palabra
y el material frase se presented.188 El mtodo de presentacin puede
tambin afectan a la percepcin del habla scores.1a presentacin en vivo produce
normalmente
mayores tasas de respuestas correctas que presentaciones grabados.
Las tendencias hacia mayores tasas de reconocimiento de voz de grupo abierto con
nueva tecnologa de implantes y la experiencia del implante ya han llevado a
evaluaciones ms estrictas. El aumento de la dificultad de una percepcin del habla
prueba tiene el efecto de limitar el "efecto techo" que resulta de
pruebas con frases simples y cotidianas. Para generar comparativo significativa
datos, dificultad creciente prueba normaliza la distribucin de las puntuaciones,
permitiendo ms potentes pruebas estadsticas de diferencias entre los grupos.
Pruebas de Desempeo de implantes
El Discurso de prueba de batera mnima (MSTB) fue desarrollado para adultos
usuarios de implantes cocleares. El MSTB es un conjunto de alta fidelidad recordChapter
disco
160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitacin y Educacin 2245
estudios han contrastado rendimiento a travs de diferentes fabricantes de
dispositivos. Las diferencias en el rendimiento parecen ms estrechamente relacionados, sin
embargo,
a las diferencias demogrficas generales a travs de las poblaciones de pacientes, las
pruebas
utilizado, y la longitud de la experiencia con los dispositivos que a las diferencias en
caractersticas de los dispositivos como generacin por se.21,22
La implantacin coclear con la preservacin de la audicin en adultos
Ha habido un considerable inters en las estrategias clnicos que combinan
la audicin acstica residual con audiencia elctrica proporcionada por un coclear
implante. Dos estrategias se han desarrollado, en funcin de la lnea de base
el estado de la audicin. A modo combinado utiliza un implante coclear en un odo y
un audfono en el otro ear.23 Una estrategia hbrida utiliza un audfono y

un implante coclear en el mismo ear.24,25
El objetivo de combinar la amplificacin con un implante coclear en
el odo contrario es preservar ventajas inherentes a la percepcin (predominantemente
de baja frecuencia) la audicin acstica en un intento de capturar
al menos algunas seales binaurales. De hecho, se observan ventajas binaurales
En algunas pruebas patients.23 de la percepcin del habla en ruido revelar tendencias
hacia una ventaja binaural para el reconocimiento de palabras en funcin de la
direccin del origen del ruido (con ventajas obviadas cuando el ruido est en
el lado audfono). Capacidad de localizacin mejorado con ambos dispositivos.
Estos datos apoyan el uso de un audfono opuesto un implante coclear
para pacientes apropiados.
El xito con preservation26,27 audiencia en los odos implanta con scala
electrodos del tmpano ha fomentado el desarrollo de modos hbridos
de audiencia-estimulacin electroacstica. Diversas estrategias quirrgicas tienen
ha adoptado en los intentos de limitar el trauma coclear con rampa timpnica
la insercin de electrodos, la mejora de las oportunidades para la conservacin residual
(Por lo general, <1 kHz) audiencia. Escuchando los procedimientos de preservacin se
diseada para evitar la ruptura de la membrana basilar y ganglio espiral operadora
prdida de clulas. Conservacin ptima parece ser alcanzado con la colocacin
del cocleostoma en un lugar estratgico (lejos de la basilar
membrana), junto con la insercin cuidadosa de adaptacin, las matrices ms pequeas en
de manera que limita impacto en el endostio y la membrana basilar
surfaces.28
Audiencia Electroacstica parece conferir ventajas distintas en
la percepcin del habla y en mejoras listening.25,29 msica en speechcontinue
mejorando como estrategia de procesamiento del habla evolves.10 Despus
la implantacin, el reconocimiento de voz por telephone15 y apreciacin de la msica
a menudo se observan.
Beneficios se mejoran mediante el uso de ms recientemente desarrollado
estrategias de procesamiento. Spahr y colleagues16 observaron que las diferencias
en el diseo de implantes afectar el rendimiento, especialmente en difcil escuchar
situaciones. Entrada de rango dinmico y el mtodo por el cual la compresin
se implementa parecen ser los principales factores que explican los resultados en
situaciones de escucha difciles, con mayor rendimiento asociado con
el rango dinmico ampliado ofrecido por las estrategias actuales de procesamiento
empleado por los dispositivos de Advanced Bionics y Medel.
Los predictores de Beneficio en adultos
Las evaluaciones de reconocimiento de voz en adultos con implantes cocleares ofrecen
la oportunidad de desarrollar modelos de prediccin de beneficio. Mientras los
investigadores
identificar el saliente predictivo factores, la candidatura, dispositivo y
estrategia de procesamiento, y el grado de rehabilitacin postoperatoria auditivo
es necesario, pueden estar mejor informados. Las contribuciones de
modificadores a las diferencias en el rendimiento (anlisis multivariante) tienen
ha abordado en varias studies.6,7,12-14,17-19 grande Los siguientes factores
han sido evaluadas:
Variables Asunto: edad de inicio, edad de implantacin, duracin sordera,

etiologa, la audicin preoperatoria, la supervivencia y la ubicacin de espiral
las clulas ganglionares, la permeabilidad de la rampa timpnica, habilidades cognitivas, la
personalidad,
visual atencin, la motivacin, el compromiso, la comunicacin
el modo y la memoria auditiva
Variables del dispositivo: procesador, implante, la geometra del electrodo, el electrodo
nmero, la duracin y el patrn de uso del implante, y la estrategia de emplear
por la unidad de procesamiento del habla
Aunque la importancia de los factores mencionados anteriormente vara a travs
diferentes poblaciones, las variables de anlisis de regresin mltiple se ha identificado
con un alto valor predictivo para la comprensin del habla. Longitud de
uso del implante representa un alto grado de variacin en la percepcin del habla
medido despus de la operacin. Cuando se controla el tiempo de uso, preoperatorio
audicin (particularmente con respecto a reconocimiento de voz) tambin
representa un alto grado de varianza. Duracin de la sordera, la edad de
la implantacin, la permeabilidad coclear, compromiso sujeto con la teraputica
rgimen, y el tipo de procesador tambin llevar los valores predictivos altos para
la comprensin del habla.
Adems de los factores en la lista, la eleccin del odo implantar
es un tema muy convincente. Otros estudios han hecho hincapi en la utilidad
de implantar el mejor ear.13 audiencia En el Hospital Johns Hopkins, que
han defendido durante mucho tiempo la implantacin del odo que oye ms pobre.
Aunque se necesitan ms datos, nuestros estudios hasta el momento no muestran
significativa
diferencia en el rendimiento del implante en funcin de si el bien o para mal
el odo de or se implanta. Figura 160-1 muestra un grfico de regresin de la
predicho palabra puntuaciones postoperatorias para cada paciente como modelada por el
Johns Hopkins (implante de odo ms pobre) y Iowa frmulas (mejor odo) 0.17
Las puntuaciones prcticamente idntico se predice sobre la base de cada paciente de
duracin de la sordera y las puntuaciones de reconocimiento frase preoperatorios.
Estos datos sugieren que los resultados obtenidos a travs de la implantacin coclear
del odo que oye ms pobres son estadsticamente equivalentes a los resultados obtenidos
a travs de la implantacin de la mejor odo que oye. La similitud de los resultados
obtenida a travs de ambos mtodos sugiere que la implantacin puede tener
un efecto beneficioso en el desarrollo cntrica va auditiva independientemente
de unilateralidad.
Otra variable que influye en la percepcin del habla es tecnolgico
sofisticacin del dispositivo implantado. Las mejoras en la percepcin del habla
se han asociado con mejoras generacionales en seal de
estrategias de procesamiento, procesadores de voz, y matrices de electrodos, 20 pero puede
reflejar las tendencias clnicas y Criterios advances.13 tecnolgico para coclear
candidato a implante estn en constante expansin. La investigacin ha demostrado que
pacientes con mayor espectculo audicin residual an ms prometedor
resultados. Identificacin de palabras monoslabas para las personas que utilizan principios
generaciones de Ncleo (Coclear Corp., Sydney, Australia) multicanal
implante coclear promedi 16%, 6 mientras que el rendimiento
supera el 50% en medidas similares con technology.10,16 actual principios

70
60
50
40
30
20
10
0
Universidad de Iowa
predicho CNC%
? 10 0 10 20 30 40 50 60 70
JOHNS HOPKINS PREDIJO
vs IOWA PREDIJO CNC%
Universidad Johns Hopkins predijo CNC%
r? 0.99
p? 0.0001
Figura 160-1. Regresin parcela de la palabra postoperatorio predicho
calificaciones de cada paciente como modelado por la Johns Hopkins (implante
odo ms pobre) y las frmulas de Iowa (mejor para los odos). Hay prcticamente idnticos
anota predijeron sobre la base de la duracin de la sordera de cada paciente
y las puntuaciones de reconocimiento frase preoperatorios. Estos datos sugieren que
Los resultados obtenidos a travs de la implantacin coclear de la audiencia ms pobre
odo son estadsticamente equivalentes a los resultados obtenidos a travs de la
implantacin
del mejor odo que oye. La similitud de los resultados obtenidos a travs de
ambos mtodos sugiere que la implantacin puede tener un efecto beneficioso
en el desarrollo de la va auditiva central independientemente de unilateralidad.
CNC, consonante / Ncleo / Test Consonante.
utilizando criterios basados surveys38 para evaluar la respuesta al sonido en la vida
cotidiana
situaciones y comportamientos relacionados con la comunicacin hablada.
Los primeros estudios de recepcin del habla en nios con Coclear
Implantes
Casa y colleagues39 encontraron que los nios con implantes cocleares
obtener una mejora sustancial en los umbrales auditivos, conjunto cerradoreconocimiento de voz, reconocimiento de voz y limitado grupo abierto con la
Casa-3M implante de un solo canal. Miyamoto y coworkers40 proporcionado
evaluaciones sistemticas, bien controlados de cohortes infantiles y
mostraron consistentemente ventajas de rendimiento de multicanal ms
Los implantes de un solo canal. Otros estudios tempranos por Fryauf-Bertschy, 41
Gantz, 42 Miyamoto, 18 y Waltzman43 y sus colegas observaron
que los nios implantados adquieren capacidades perceptivas del habla sustancial
durante 5 aos despus de la implantacin. Debido a que muchos de los nios implantados
seguido en estos estudios eran congnitamente o prelocutivos sordos, hay
datos convincentes para indicar que la implantacin puede proporcionar auditiva
acceso durante las etapas crticas de desarrollo para formar las primeras correlatos
del lenguaje hablado.
Los estudios que hemos citado han mostrado beneficio del implante en nios
con prdida total o casi total de audicin. Una cuestin importante para la candidatura
de los nios con menor grado de deficiencia auditiva es el estudio de
beneficio del implante en relacin con los controles que no han recibido implantes.
Clasificacin de los nios de acuerdo a los niveles de audicin preoperatorio puede
proporcionar una base comn para la comparacin. Miyamoto y associates44
se describe la siguiente escala de candidatura para la estratificacin de los nios de acuerdo
a los umbrales de deteccin de tonos puros ayudados: audfono clase "Gold"
usuarios tienen umbrales sin ayuda de 90 a 100 dB en dos de tres frecuencias
(0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz), con una media de 94 dB. Clase "de plata"
los usuarios de audfonos tienen umbrales sin ayuda de 101 a 110 dB a dos de
tres frecuencias, con una media de 104 dB. Los usuarios de clase "Bronce" tienen
umbrales sin ayuda de ms de 110 dB en dos de las tres frecuencias,
con una media superior a 110 dB.
Los usuarios de audfonos en la categora "oro" generalmente se dividen en
Boothroyd's45 categora de "considerable audicin residual." En muchos
tales casos, los usuarios de audfonos que funcionan en este espectculo nivel sustancial
capacidades para trayectorias casi normales del habla y el lenguaje oral
adquisicin. Este grupo particular de los nios profundamente con discapacidad auditiva
establece un estndar de comparacin para el desempeo percepcin del habla.
"Silver" usuarios de ayuda categora audiencia reciben pocas seales espectrales y confan
en gran medida de las seales temporales de la percepcin del habla. usuarios de la
categora "Bronce"
se consideran "totalmente sordo," y recibir slo percepciones de baja frecuencia
y restringido o no hay seales temporales.
La mayora de los nios con deficiencias auditivas que han recibido coclear
implantes cayeron en o fueron finalmente se trasladaron a la categora de "bronce".
Los nios en comparacin con los nios el uso de amplificacin, con implantes
han puesto de manifiesto lo siguiente:
Despus de 2 aos de experiencia en el implante, significara la inteligibilidad del habla
decenas de nios implantados superan los de la categora "plata"
los usuarios de audfonos y el enfoque en 10% las puntuaciones de la categora "oro"
usuarios, en particular en las pruebas ms rigurosas de la comprensin del habla.
44,46 seguimiento longitudinal de los nios implantados no muestra evidencia
de un efecto meseta en las puntuaciones medias de comprensin del habla.
En conjuncin con la evidencia basada en el anlisis multivariado, este
observacin sugiere que la duracin del uso de implantes es el principal determinante
beneficio de receptivo.
Las tendencias hacia la mejora continua en la recepcin del habla son tambin
asociada con una mejor inteligibilidad de speech.47 Aunque el
dominio medido de expresin producido sigue siendo baja a travs de la
2 primeros aos despus de la implantacin, las puntuaciones de inteligibilidad muestran a
partir de entonces
ganancias dramticas y superar las de los usuarios de audfonos en la "plata"
category.48 Estas observaciones son consistentes con las observaciones de
ganancias en la inteligibilidad del habla en otra cohorts.49,50 infancia

Ms Estudios recientes de recepcin del habla en nios con
Los implantes cocleares
Entre 1994 y 2004, numerosos informes documentados varios niveles
de las ganancias en el reconocimiento del habla en los nios sordos jvenes utilizando
multichanincomprensin de ruido y el reconocimiento meloda estn vinculados a la capacidad
distinguir las diferencias de paso fino a travs de conserva, de baja frecuencia
la audicin acstica. Puede ser ampliado representacin espectral que
ms fielmente apoya mayor audiencia de frecuencia sobre tiempo.30 Estos
observaciones sugieren que la preservacin de baja frecuencia residual
la audicin se debe considerar en pacientes seleccionados. Observaciones de
ventajas en audiencia electroacstica pueden ampliar la seleccin de candidatos
criterios para la implantacin coclear.
Aunque la estimulacin electroacstica es un tratamiento prometedor para
pacientes con audicin de baja frecuencia residual, un pequeo subconjunto pierden
residual
or a pesar de los intentos con la preservacin. Estos pacientes pueden
obtener los niveles esperados de beneficio utilizando el modo elctrico del hbrido
implantar sola. Para pacientes que no pueden lograr este beneficio a partir de una
estrategia electroacstica despus de perder la audicin residual, reimplantacin
con una matriz estndar parece proporcionar mayores niveles de expresin
recognition.31
Rendimiento del implante en nios
La implantacin coclear peditrica comenz con Casa-3M, de un solo canal
implantes en 1980. Los ensayos en investigacin con coclear multicanal
implantes comenzaron con adolescentes (10 a 17 aos) en 1985 y con
nios (2-9 aos) en noviembre de 1986. La implantacin de los lactantes
y los nios menores de 2 aos comenz en 1995.32 Aunque clnica
experiencia con el implante coclear es ms corta en nios que en
los adultos, un gran cuerpo de los informes clnicos es ahora available.33,34 investigadores
han evaluado el beneficio de audicin y lenguaje receptivo coclear
implantes en nios desde 1985.
Las evaluaciones de rendimiento auditivo para nios
Rendimiento auditivo en nios se evala con una batera de audiolgica
pruebas que pueden hacer frente a la amplia gama de habilidades de percepcin exhibieron
por los nios con prdida auditiva neurosensorial de severa a profunda.
Aunque las ganancias sustanciales auditivas son evidentes en los nios implantados,
la gama de mejora cuantificable vara ampliamente entre los nios,
y depende en gran medida de la duracin de uso del dispositivo, preoperatoria
condiciones y experiencia y formacin efectos longitudinales. Para
esta razn, las pruebas deben examinar una gama de niveles de reconocimiento de voz,
incluyendo sencilla conciencia del sonido, la percepcin de patrones (la discriminacin
del tiempo y de las diferencias de expresin de estrs), conjunto cerrado(Opcin mltiple) de reconocimiento de voz y de grupo abierto (auditiva solamente)
reconocimiento.
Las variables metodolgicas deben ser considerados cuando se trata de
tasa objetivamente el efecto de los implantes cocleares en el desarrollo de

la percepcin del habla en los nios sordos. Las dificultades son inherentes objetivamente
Valoracin de la competencia comunicativa en nios muy pequeos. Ms viejo
los nios pueden presentar ventajas en virtud de una mayor familiaridad con una
contexto de prueba, independiente de las habilidades perceptivas. Evaluacin objetiva
ordena un entorno estructurado que no siempre es propicio para la obtencin de
mejor esfuerzo cooperativo de un nio. Los investigadores tambin deben tener en cuenta
discontinuidad en las medidas necesarias para el corte longitudinal apropiados para su edad
retos assessment.34 metodolgicas y las consideraciones de desarrollo
inherente a la evaluacin de implantes peditrica han sido examinados
en detalle por Kirk y Diefendorf, 35 que categorizados como variables relativas
a lo siguiente:
Variables internas: la edad del nio y el nivel de lenguaje y cognitiva
desarrollo
Las variables externas: la capacidad y la voluntad de responder como del nio
influenciado por el refuerzo y la tarea de memoria requerida
Variables metodolgicas: el procedimiento de presentacin de voz, la prueba
administrar, y las opciones disponibles entre los que elegir un
respuesta
Anlisis de las percepciones del habla utilizan normalmente para la evaluacin de la
infancia
se han descrito en detalle, 1a, 35-37 y generalmente consistir en closedset
pruebas que evalan la identificacin de palabras entre un conjunto limitado de opciones
con seales auditivas solamente, pruebas de grupo abierto (marcados por el porcentaje de
persona
palabras repetidas correctamente), y entrevistas estructuradas de los padres
Captulo 160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitacin y Educacin
2247
Un creciente cuerpo de evidencia apoya la aplicacin temprana de
la implantacin coclear en nios con sordera congnita. Meta-anlisis de
los efectos de la edad en la implantacin han demostrado que los nios sometidos a
la implantacin en las edades ms jvenes a lograr un mayor progreso en la percepcin del
habla
habilidades que los nios implantados en ages.33,62,63 mayor Debido a que el
desarrollo del lenguaje sigue la misma trayectoria que refleja que
la percepcin del habla, desarrollo del lenguaje es ms favorable en los nios que
recibir implantes cocleares temprano en life.64 En la medida en que el lenguaje ms alta
resultados de habilidad en una mayor independencia en el mbito escolar, el 65 anterior
intervencin aumentara la rentabilidad de la cclea
implante.
El implante coclear se ha demostrado que es un procedimiento seguro en
los nios menores de 12 meses old.66,67 La motivacin para perseguir
implantacin cuando un nio se ha considerado un candidato apropiado
es apoyado por datos convincentes que muestran los beneficios de una intervencin ms
temprana.
Tait y colleagues68 mostraron que desarrollan habilidades preverbales
mucho ms rpidamente en los nios que reciben implantes cocleares antes de las 2
aos de edad en comparacin con los nios implantados entre los 2 y 3 aos
edad, o entre 3 y 4 aos. Connor y colleagues69 examinado
curvas de crecimiento latentes y demostraron el valor de la implantacin muy temprano
ya que se tradujo en resultados ms favorables. Dettman y colleagues70
en Australia y Lesinski-Schiedat y associates71 en Alemania tienen
convincentemente demostrado con la evaluacin longitudinal que el idioma
trayectorias de nios implantados antes de 12 meses de edad son mayores que
los conseguidos con la implantacin despus de 12 meses de edad.
Nicols y Geers72 mostraron que los resultados de lenguaje para sordos
nios para los cuales se produce una intervencin adecuada dentro de la primera
meses de vida son muy superiores a los resultados asociados con la intervencin posterior.
Sealaron que los primeros 3 aos de vida de un nio son cruciales para
la adquisicin de informacin sobre el mundo, la comunicacin con la familia,
y el desarrollo de una base cognitiva y lingstica de la que todos
un mayor desarrollo se despliega.
Debido a la seguridad demostrada de implantacin temprana y la
eficacia de la intervencin lingstica temprana, la implantacin coclear en
los nios ms pequeos (12 meses de edad) ha sido aprobado por la Food and
Administracin de Drogas en los Estados Unidos. La aprobacin actual para
implantacin en 12 meses de edad debe ser interpretado con cautela. La
la intencin de que la aprobacin se basa en aplicaciones de mercado abierto de
fabricantes; retrasar resultados de la intervencin y el riesgo de prolongada
privacin auditiva y las consecuencias adversas para el desarrollo debe
sopesarse en cada caso individual.
Bilateral Implante Coclear
En un esfuerzo por ampliar los beneficios obtenidos con coclear unilateral
la implantacin, la implantacin bilateral se ha perseguido en el aumento
nel implantes cocleares. Miyamoto y coworkers18 sealaron que en el 29
CHA.
Implantacin de bebs
Nuevos enfoques diagnsticos y mejores opciones de tratamiento tienen
mejorar los resultados de la vida real y transformado enfoques clnicos a la
tratamiento de la prdida auditiva de aparicin temprana. Auditivo neonatal universal
deteccin identifica ahora rutinariamente prdida de la audicin que podra haber ido
desapercibida en los ltimos aos hasta que el nio haba dejado de desarrollar el lenguaje
habilidades. Dicha identificacin temprana brinda la oportunidad de ofrecer
intervencin clnica durante un breve perodo de crecimiento y crtico cuando
conexiones neuronales se desarrollan apoyo fisiolgica necesaria para los nios a
lograr una comunicacin verbal.
0,5 1
6
5
4
3
2
1
35
Aos despus de la activacin
Datos no publicados
(N? 253)
? 4 Aos 4-5 Aos en? 6 Aos
0.5 1 3
Los datos publicados
(N? 272)
Figura 160-2. Meta-anlisis de la percepcin del habla resultados con coclear
implantacin en los nios, que muestra los efectos de la edad en la implantacin
en la percepcin del habla. Datos publicados y no publicados se muestran.
Tres edades diferentes en grupos de implantacin se comparan (<4 aos, 4
5 aos y> 6 aos). La escala ordinal representa los niveles de expresin
percepcin: 1, deteccin; 2, patrn; 3, Limited cerrados sets; 4, sustancial
-conjunto cerrado; 5, limitado conjunto abierto; y 6, de grupo abierto sustancial.
estimulacin elctrica del sistema auditivo previene o invierte en gran parte
las anomalas sinpticas observan en los gatos blancos con sordera congnita.
Informes de los beneficios bilaterales que experimentan los adultos y peditricos
pacientes con dos implantes siguen increase.82-91 Hay pocos
estudios prospectivos de los nios que reciben dos implantes durante la primera
infancia, sin embargo.
Aunque la "era de la implantacin bilateral" se ha introducido,
hay pocos ensayos controlados a date.92 Los resultados preliminares revelan pruebas
de un campo expandido de sonido y suma de sonoridad, y algunos
nivel de capacidad de localizacin del sonido a la mayora de los receptores bilaterales. En
algunos
pacientes, se observaron beneficios atribuibles a silenciador eficaz. Tales hallazgos
mostrar la integracin central de la estimulacin elctrica de los dos odos
a pesar de la ausencia de una correspondencia precisa tonotpica de insumos binaurales.
Sistemas que permiten el procesamiento de voz integrada de entradas de la
campos de sonido bilaterales an tienen que ser introducidos clnicamente. Es incierto
si los beneficios potenciales de la implantacin bilateral podran ampliarse
a travs de dicho tratamiento.
Desarrollo del Lenguaje en Nios
Un objetivo principal de la implantacin en los nios es ayudar a la comprensin
y la expresin a travs del uso del lenguaje hablado. El lenguaje se define
como un vehculo para dar forma y relativa abstracciones para communication.93
El significado de la abstraccin idioma mediada es independiente de la
situacin inmediata. Uso prctico del lenguaje se basa en la asignacin
de un solo nombre a varias apariciones y situaciones bajo
condiciones variables. El intercambio de informacin a travs de la lengua oral implica
una conversin del pensamiento en voz. Esta conversin se basa en el bienestar mental
representaciones de fonolgica (sonido) estructura y sintctica (frase)

estructura.
Todos los modelos fundamentales del desarrollo del lenguaje proponen que
la adquisicin del lenguaje es el resultado de la organizacin progresiva de
un estado indiferenciado inicialmente. Como diferenciacin incrementales se produce,
habilidades lingsticas se vuelven ms sofisticados y jerrquicamente integrada.
El nio primero debe aprender a formar representaciones internas de acstica
los patrones del habla (Fig. 160-3). Estas experiencias permiten a un nio para identificar
patrones consistentes en insumos fonolgicas y desarrollar asociaciones
entre el contexto y los patrones semnticos y sintcticos. A travs de
mayor familiaridad, estas asociaciones entre el lenguaje hablado y
sus homlogos reales construyen awareness.94 semntica de un nio Social
necesidades cognitivas y emocionales son propensos a fomentar ese desarrollo,
como el apoyo de las observaciones que los bebs se convierten en "afinado" para
su entorno de idioma en forma de "mapas perceptuales" (Fig.
160-4), 95 y muestran comportamientos protolingstica con cuidadores que son
bidirectional.96-98
La comunicacin temprana entre los nios y los cuidadores forma un
base fundamental para el desarrollo. Esta fundacin proporciona una base
en el que la cognicin, el afecto, y la interaccin social puede evolve.99 Si la comunicacin
se ve obstaculizada, el desarrollo no puede proceder normalmente, con
nmero de pacientes, ya sea simultnea o secuencial. A partir de este
escritura, aproximadamente el 20% de todos los usuarios de implantes tienen dispositivos
bilaterales
basados en experiencias subjetivas generalmente positivas con bajas tasas de
complicacin. Una novedad importante en el mbito de coclear
implantacin es evaluar plenamente el impacto de la intervencin bilateral.
Oyentes normales poseen una gama de capacidades auditivas debido a
procesamiento binaural, como sigue:
Localizacin: oyentes normales son capaces de decir de dnde viene el sonido
de en el plano horizontal (a nivel del odo) con una precisin de 14
degrees.73 El cerebro utiliza las diferencias en la intensidad y el tiempo entre
las dos orejas para determinar la ubicacin de una fuente de sonido. Para localizar
sonar en el plano vertical (arriba y abajo), o cuando el tiempo y
seales de intensidad entre los dos odos son ambiguos, espectral (tono)
informacin es important.74 Las formas de la oreja y oreja canal externo
cambiar las intensidades de todos los emplazamientos que llegan al odo (por
lo que refleja de manera diferente), para determinar la ubicacin de los sonidos en
el plane.75 verticales
Jefe sombra: Al escuchar el habla en el ruido, el jefe acta como un
barrera del sonido que hace ruido ms tranquilo en el lado lejos de la
discurso. Cuando un odo est cerca de la fuente de ruido, aadiendo otro
oreja (lejos del ruido) proporciona una segunda oreja, donde el discurso es
ms fuerte que el ruido de la competencia.
Squelch: Cuando las seales y el ruido provienen de diferentes direcciones, la
cerebro es capaz de separarlas mediante la comparacin de tiempo, intensidad y
diferencias de paso entre los dos odos. El efecto prctico es que
el cerebro es capaz de suprimir las seales de que el oyente no desea

para escuchar.
Suma: Cuando las seales idnticas se presentan a los dos odos, no
es una ventaja cuando la audicin con ambos odos en lugar de uno solo
solo. El cerebro tiene una habilidad especial para usar las seales de ambos
odos para producir esta ventaja binaural.
Los estudios de sujetos con prdida auditiva unilateral ilustran algunas
de los problemas que un oyente con slo un "buen" odo puede encontrar.
El ruido de fondo a menudo interfiere con el reconocimiento de palabras en
condiciones silenciosos y ruidosos incluso cuando el discurso se dirige al bien
odo. La gente ha reportado dificultad para or y entender el habla
incluso en situaciones relativamente tranquilas que incluyen el ruido de bajo nivel (por
ejemplo, el coche
radios, aparatos de aire acondicionado) 0.76 Los nios con prdida auditiva unilateral no
slo tienen dificultades en el ruido, 77 pero tambin muestran retrasos en el desarrollo del
lenguaje
y rendimiento acadmico en relacin con sus compaeros con normalidad
hearing.78
Adems de las ventajas generales de la audicin binaural, all
puede haber otras razones de peso para considerar la implantacin bilateral
en nios muy pequeos. Congnitamente nios sordos dependen de su
implantes cocleares para el aprendizaje de la lengua hablada. Los nios con normalidad
escuchar el lenguaje adquieren a travs del aprendizaje incidental es que, a travs de
participacin en la comunicacin cotidiana y experiencias sociales, que
son a menudo no intencional e incidental. Aunque los estudios han demostrado
la adquisicin del lenguaje en los nios mejora con implantes unilaterales
en relacin con su desempeo preimplantatorio con audfonos, 64,79 nios
siendo la zaga de sus compaeros con audicin normal en el dominio de ms
estructuras lingsticas complejas que son requisitos para success.80 acadmico
Si un nio sordo joven tiene dos implantes, la tasa del lenguaje incidental
aprendizaje es probable que se acelere porque estaran en mejores condiciones de
entender el habla en situaciones cotidianas (la mayora de los cuales son ruidosas),
y para localizar a los (habla) hechos ms relevantes de su entorno.
Los beneficios mejorados con implantes bilaterales en jvenes sordos
los nios tienen implicaciones importantes para la adquisicin del lenguaje, acadmico
el xito y las oportunidades educativas y ocupacionales.
Proporcionar entrada de sonido a ambos odos en un joven asegura nios sordos
que el sonido se procesa en ambos lados del cerebro. La derecha y la izquierda
cortezas auditivas pueden desarrollar en una secuencia ms normal. Si un nio es
implantado en un solo lado, las partes del cerebro que habran sido
estimulado por el odo no implantado no se desarrollan, y eventualmente
plasticidad disminuye en gran medida. Ryugo y colleagues81 informaron que
Experiencia de
lenguaje verbal
Verbal
comprensin
Audicin
Oportunidades para
expresin verbal
La formacin de conceptos
e interrelaciones
Discurso de articulacin del lenguaje expresivo
Figura 160-3. El ciclo de la comunicacin verbal. Or es crucial
para el proceso de la comunicacin verbal y permite la comprensin verbal.
La formacin de conceptos da lugar a un lenguaje expresivo y
capacidades de articulacin del habla, que se aplican como el lenguaje verbal
en situaciones apropiadas. La comunicacin verbal con xito en ltima instancia,
depende de la audicin. (Modificado de la Reynell Developmental Scales Manual.
Los Angeles: Servicios Psicolgicos occidentales).
2249
ANCE measures.117,119,120 se han encontrado Estos impedimentos para contribuir
a problems.120 conductual En comparacin, dos estudios encontraron que
nios con implantes cocleares se desempean mejor en esta computarizado
tarea que los nios sin implants.117,119 coclear
Adems de la atencin visual, otros tipos de comunicacin preverbal
la base de la adquisicin del lenguaje verbal. Ganancias sustanciales
en conductas prelingsticos, incluyendo el contacto visual y tomar turnos, 121 y
en spontaneity122 verbal se observan como primeros correlatos de implante
beneficiarse, desarrollando dentro de los 6 meses de la implantacin en los nios pequeos.
123 Tait y associates124 encontraron que las medidas obtenidas preverbales
12 meses despus de la implantacin son predictivos de cumplimiento tardo de
tareas de percepcin del habla. Observaron una asociacin significativa entre
la medida pre-verbal de "autonoma" obtenida antes de la implantacin y
rendimiento de la percepcin del habla despus. Este ltimo hallazgo tiene importantes
implicaciones tericas para la comprensin del desarrollo del lenguaje, y
sugiere que la intervencin que promueva la autonoma en la interaccin adulto-nio
puede conducir a mejores resultados. Tal intervencin puede ser
presentado tan pronto como se descubra la sordera.
Adquisicin del Lenguaje en Nios con Implantes Cocleares
Al mejorar el acceso auditivos, implantes cocleares aumentan sonido y
estructura de la frase. Aunque es difcil de caracterizar, beneficios en receptivo
conocimiento de idiomas y la produccin del lenguaje despus de la implantacin son los
medida crucial por el cual la eficacia de los implantes en nios pequeos
deben evaluarse. Un mtodo consiste en comparar el rendimiento idioma
en las pruebas estandarizadas. La Escala Reynell Desarrollo Idioma
evala las habilidades receptivas y expresivas independently.125 Estas escalas
secuelas perjudiciales en trminos de desarrollo cognitivo, conductual y social.
Prdidas y obstculos posteriores a la comunicacin de audicin
amenazar development.100-102 ptima Porque la mayora de los nios que tienen
prdida auditiva neurosensorial nacen de padres oyentes, un "desajuste"
pueda existir entre el nio y parent103 que impide una comunicacin efectiva.
104105 Dado que las habilidades de lenguaje de seas en padres oyentes tienden a
estar ausente o bsica, estos nios estn en mayor riesgo de desarrollo
delay.106,107 evidencia adicional confirma que los nios con neurosensorial

prdida de la audicin que se involucran en interacciones lingsticas con su
padres muestran cognitiva adecuada a la edad, social, y el desarrollo del comportamiento.
100 Ms teoras recientes sugieren que los procesos que vinculan el lenguaje para
cognicin, afecto, y el comportamiento son dinmico y bidireccional, en lugar
que discreta o independent.108,109
Para la comunicacin bidireccional con xito que se produzca dentro de la
unidad familiar, el idioma debe estar ligada a la cognicin, el afecto y la conducta.
La atencin visual, que puede ser evaluado de manera fiable a los 4 meses de edad, es
cruciales para guiar development.99,110 datos sugieren que la atencin visual
es de gran importancia para el desarrollo de vnculos emocionales a los cuidadores,
el aprendizaje de idiomas, y el procesamiento de information.111-114 perceptual
En el desarrollo normal, gran parte de esta temprana atencin visual es en realidad
dirigido por el sonido. Los bebs se vean ms largas en la direccin del sonido y
Ya en los eventos visuales cuyos ritmos temporal coincide con lo que
hear.115,116 Cuando se altera la percepcin sonora, visual y auditiva
integracin se interrumpe de manera similar, obligando a un nio con neurosensorial
prdida de la audicin a depender de la visin para la comunicacin y las seales sobre
cundo
y hacia dnde dirigir attention.117,118 Esta nocin ha sido confirmado en
estudios de nios con problemas auditivos que utilizan tarea informatizada desempeo
Sueco
Ingls
Japons
F2
Alto
F2
Bajo
F1 F1 alta baja
F2
Alto
Bajo
F2
F1 F1 alta baja
F2
Alto
Bajo
F2
F1 F1 alta baja
F2
Alto
Bajo
F2
F1 F1 alta baja
Figura 160-4. A la izquierda, figura esquemtica muestra lmites auditivos naturales de
acuerdo a las frecuencias F1 y F2 formantes. Estos lmites se cree
proporcionar un marco mediante el cual los bebs procesan flujos de sonido entrantes en
categoras brutos. Diferencias fonticas intrnsecas de contorno separado

regiones entre s. Derecha, la capacidad de particionar la entrada auditiva de acuerdo con
estos lmites es independiente de la experiencia lingstica, y
est presente a lo largo de varios idiomas. Se muestran ejemplos de procesamiento vocal en
tres idiomas diferentes (sueco, ingls y japons).
(Adaptado de Kuhl PK, Meitzoff A. Habla como un objeto de la percepcin intermodal en:.
Yonas A, ed Desarrollo Perceptual en la infancia Hillsdale, NJ:.. Lawrence Erlbaum
Asociados; 1988: 235-266; y Kirk KI. Desafos en la investigacin clnica de los resultados
de implantes cocleares. En: Niparko JK, ed. Implantes Cocleares: Principios y
Prcticas. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 225-259).
de manera que se puede reducir la brecha lingstica entre normal a la audiencia y
los nios sordos.
Procesamiento del sistema nervioso central es un determinante principal de
el nivel de lenguaje verbal alcanzado en ltima instancia, despus de la implantacin
coclear.
129 Pisoni129 evalu el rendimiento en dos grupos de pediatra
usuarios de implantes cocleares: "Estrellas" eran nios cuyos fonticamente
puntajes de kindergarten equilibrados los colocaron en el top 20%. El segundo
grupo, los nios con puntuaciones en la parte inferior del 20%, compuesto por el control
grupo. La percepcin del habla, reconocimiento de palabra hablada, la inteligibilidad del
habla,
y el lenguaje de nivel se compararon entre los dos grupos en
preimplantacin ya intervalos anuales postimplantacin. Los nios en el
"Estrellas" grupo no anot consistentemente mejor en todas las medidas de comportamiento
que los nios del grupo de control. Las diferencias entre los grupos
se manifiestan slo en pruebas especficas y demandas de la tarea. Los nios con
rendimiento implante superior eran consistentemente mejor en las medidas de
la percepcin del habla (es decir, vocal y reconocimiento consonante), palabra hablada
el reconocimiento, la comprensin, el desarrollo del lenguaje y la inteligibilidad del habla
que eran los nios del grupo control. Los dos grupos no mostraron diferencias,
sin embargo, en sus conocimientos del vocabulario, la inteligencia no verbal, visuomotor
la integracin, o la atencin visual. Se concluy que "Star
performance "en las medidas de procesamiento del lenguaje hablado y el habla
inteligibilidad no se atribuyera a las diferencias globales en el rendimiento general,
sino a diferencias en concreto en la tarea de procesamiento auditivo
informacin proporcionada por el implante coclear.
Los autores tambin examinaron el comportamiento diferencial en varios
pruebas de comportamiento de la capacidad comunicativa administran despus de 1 ao de
uso del implante coclear. Fuerza de correlacin revel una asociacin significativa
entre el reconocimiento palabra hablada, el desarrollo del lenguaje, y
la inteligibilidad del habla para el grupo "Stars", pero no para el grupo de control.
"El desempeo de la estrella" pareca ser el resultado de un proceso de lenguaje mejorado
la capacidad y el desarrollo de representaciones fonolgicas y lxicas.
La fuerte relacin entre hablada reconocimiento de palabras y
inteligibilidad del habla para los artistas de implantes superiores sugiere que (1)
existe una transferencia de conocimientos entre la percepcin del habla y de la produccin,
y (2) que la percepcin del habla y la cuota de produccin de una comn

sistema de representacin interna. Segn Pisoni y Geers, 130 la
rendimiento excepcional de la "Stars" parece ser el resultado de su
habilidades superiores para percibir, codificar y recuperar informacin acerca de
palabras habladas de la memoria lxica. Ellos describen la capacidad de
tareas de procesamiento que requieren la manipulacin y transformacin de
las representaciones fonolgicas de las palabras habladas como "memoria de trabajo".
Pisoni y Geers130 continuacin investigaron el impacto de la memoria de trabajo
en las medidas de la percepcin del habla, la inteligibilidad del habla, el lenguaje
procesamiento, y la lectura en los nios implantados con sordera prelocutiva.
Los investigadores evaluaron las correlaciones entre la capacidad de los nios para
listas de recuerdo de dgitos presentados por va oral y su desempeo en estos
medidas. Los autores observaron correlaciones entre la memoria auditiva
y el rendimiento en cada rea resultado, lo que sugiere que el trabajo
la memoria juega un papel importante en la mediacin de rendimiento a travs de stos
mayor tasks.130 comunicacin
Estudios clnicos prometedores en general han apoyado una aplicacin ms amplia
de los implantes cocleares en nios. Investigacin implante Infancia tiene
menudo confiado, sin embargo, en el diseo de serie de casos, con base en un solo centro
que
nios evaluados que utilizaron diferentes generaciones de la tecnologa de implantes.
Pocos estudios han examinado el impacto de los implantes cocleares en el
Nio "todo", sobre todo cuando se tiene en cuenta la importancia de la
comprender medidas longitudinales de cognitivo, social y conductual
desarrollo. Tambin hay poca informacin disponible sobre la percepcin
beneficio de la implantacin de la infancia desde una perspectiva de
rentabilidad.
La necesidad y la importancia de esta informacin es subrayada por
el hecho de que las decisiones clnicas que persiguen temprana implantacin coclear son
a menudo impulsado por eleccin de los padres. Los padres de nios sordos elegir
entre las opciones que tienen muy diferentes implicaciones para el uso de
habilitacin mdica, (re), educativo y otros recursos de la sociedad. La
cuestin urgente se refiere a la validez de generalizar a partir de las primeras observaciones
del beneficio de la implantacin coclear a la decisin de implantar
los nios ms pequeos. En caso de nios muy pequeos identificados con graves como
para
profunda prdida auditiva neurosensorial se someten a implantes cocleares
las pocas semanas de diagnstico?
se han normalizado sobre la base de niveles de rendimiento de audiencia
nios en un rango de edad de 1 a 8 aos, y se han utilizado ampliamente
en poblaciones de nios sordos. Aunque los nios sordos sin coclear
implantes logran competencia lingstica en la mitad de la tasa de normalhearing
compaeros, temas implantados mostraron tasas de aprendizaje de idiomas que
emparejado, en promedio, los de sus peers.125,126 con audicin normal En un
estudio de 23 nios que qued sordo antes de los 3 aos de edad, Svirsky
y colleagues126 estudi el desarrollo del lenguaje despus de la implantacin coclear.
La edad media de la implantacin en esta cohorte fue de aproximadamente
4 aos. Estos investigadores encontraron que el desarrollo del habla

progres a un ritmo disminuido antes de la implantacin, pero que despus de
la implantacin, el desarrollo del lenguaje en los nios implantados fue paralela
a la de los nios con audicin normal (Fig. 160-5). La implicacin de esto
estudio es que las diferencias en el retraso del lenguaje entre implantados y
nios en la audicin normal podran explicarse por el perodo inicial de
sordera antes de la implantacin, en lugar de desempeo o progreso despus
la implantacin. Estos resultados tambin ponen de relieve la importancia de la primera
la implantacin. Los datos estn siendo rpidamente se reunieron para confirmar que antes
implantacin podra limitar retrasos en el lenguaje temprana para permitir ms
ageappropriate
la adquisicin del lenguaje.
Robbins y associates125 sealaron que la implantacin mejor languagelas tasas de aprendizaje para los nios en la comunicacin oral y la comunicacin total
ajustes basados en la Reynall Desarrollo Idioma
Escala. Geers y compaeros de trabajo, 55 tambin se evalan las competencias lingsticas
en implantaron
los nios inscritos en la comunicacin oral y la comunicacin total
ajustes, encontraron que los grupos no difieren en el nivel de lenguaje, aunque
el grupo oral mostr significativamente mejor inteligibilidad de su habla
produccin.
Los retrasos en el lenguaje receptivo y expresivo entre hearingimpaired
nios consistentemente han sido documentados en la literatura,
aunque tales retrasos no estn estrechamente relacionadas con el grado de audicin
Rendimiento loss.127,128 sobre las medidas de lenguaje puede ser influenciado por el
modo de comunicacin del nio de tal manera que los resultados no pueden directamente
reflejar las influencias de la percepcin auditiva o intervencin de prtesis.
Los hallazgos clnicos apoyan la hiptesis, sin embargo, que algunos nios sordos
son capaces de utilizar las seales acsticas-fontica proporcionadas por el implante
6
5
4
3
2
1
0
Edad de desarrollo Lenguaje (aos)
0123456
Edad del nio (aos)
Audiencia normal
Sordera sin CI
Despus de CI
Figura 160-5. El efecto de la implantacin coclear (IC) en los nios en
el desarrollo del lenguaje. La lnea continua representa el desarrollo normal del lenguaje
ya que se correlaciona con la edad cronolgica. La lnea muestra el
retraso en el desarrollo que se produce en la sordera antes de CI. Despus de CI, el lenguaje
desarrollo avanza a la misma velocidad que los nios con
audicin normal. Esto sugiere que el retraso en el lenguaje es un producto de

dficit acumulados adquiridos antes de CI, en lugar de a partir de deterioro
progreso despus de CI. (Modificado de Svirsky MA, Teoh SW, Neuburger H. Desarrollo
del lenguaje y de la percepcin del habla en los nios congnitamente, sordera profunda
en funcin de la edad de implantacin coclear. Audiol Neurootol. 2004; 9: 224-233).
2251
Un estudio multicntrico en curso est examinando los modificadores clnicos
de los resultados del desarrollo postimplantacin, incluyendo el lenguaje oral
adquisicin, habilidades de reconocimiento de voz, atencin selectiva y la solucin de
problemas
habilidades, comportamiento y desarrollo social, las interacciones entre padres e hijos,
y la calidad de vida en nios sometidos a medidas de implantacin
en seis de los Estados Unidos centers.131 implante Se espera que una evaluacin detallada
de
resultados comunicativas y psicosociales contribuirn
Quizs quisiste decir: pressing issue concerns the validity of generalizing from early
observations of benefit from cochlear implantation to the decision to implant younger
children. Should very young infants identified with severe to profound sensorineural
hearing loss undergo cochlear implantation within weeks of diagnosis? have been
normalized on the basis of performance levels of hearing children in an age range of 1 to 8
years, and have been used extensively in populations of deaf children. Although deaf
children without cochlear implants achieved language competence at half the rate of
normalhearing peers, implanted subjects exhibited language-learning rates that matched, on
average, those of their normal-hearing peers.125,126 In a study of 23 children who became
deaf before 3 years of age, Svirsky and colleagues 126 studied language development after
cochlear implantation. The average age of implantation in this cohort was approximately 4
years. These investigators found that speech development progressed at a decreased rate
before implantation, but that after implantation, language development in implanted
children was parallel to that of normal-hearing children (Fig. 160-5). The implication of
this study is that differences in language delay between implanted and normal-hearing
children could be explained by the initial period of deafness before implantation, rather
than performance or progress after implantation. These findings also emphasize the
importance of early implantation. Data are rapidly being gathered to confirm that earlier
implantation might limit early language delays to enable more ageappropriate language
acquisition. Robbins and associates125 noted that implantation improved languagelearning rates for children in oral communication and total communication settings based
on the Reynall Developmental Language Scale. Geers and coworkers,55 also assessing
language skills in implanted children enrolled in oral communication and total
communication settings, found that the groups did not differ in language level, although the
oral group showed significantly better intelligibility in their speech production. Delays in
receptive and expressive language among hearingimpaired children have consistently been
documented in the literature, although such delays are not strongly related to degree of
hearing loss.127,128 Performance on language measures can be influenced by the childs
mode of communication such that results may not directly reflect the influences of auditory
perception or prosthetic intervention. Clinical findings support the hypothesis, however,
that some deaf children are able to use the acoustic-phonetic cues provided by the implant 6
5 4 3 2 1 0 Language developmental age (years) 0 1 2 3 4 5 6 Age of child (years) Normal
Hearing Deafness without CI After CI Figure 160-5. The effect of cochlear implantation
(CI) in children on language development. Solid line depicts normal language development
as it correlates to chronologic age. Dashed line shows the developmental delay that occurs
in deafness before CI. After CI, language development progresses at the same rate as
children with normal hearing. This suggests that language delay is a product of cumulative
deficits acquired before CI, rather than from impaired progress after CI. (Modified from
Svirsky MA, Teoh SW, Neuburger H. Development of language and speech perception in
congenitally, profoundly deaf children as a function of age at cochlear implantation. Audiol
Neurootol. 2004;9:224-233.) Chapter 160 n Cochlear Implants: Results, Outcomes,
Rehabilitation, and Education 2251 An ongoing multicenter study is examining the clinical
modifiers of postimplant developmental outcomes, including oral language acquisition,
speech recognition skills, selective attention and problemsolving skills, behavioral and
social development, parent-child interactions, and quality-of-life measures in children
undergoing implantation in six U.S. implant centers.131 It is hoped that a detailed
assessment of communicative and psychosocial results will contribute to an understanding
of the factors predicting implant-associated language use, communication competence in
early childhood, and the perceived value of early cochlear implantation in light of
associated costs. It is hoped that conclusions will enable an informed approach to implant
candidacy when considering (re)habilitative strategies designed to enhance developmental
learning in children with severe to profound sensorineural hearing loss. Outcomes after
Cochlear Implantation Educational Placement and Support of Implanted Children A
hearing-impaired child is at substantial risk for educational underachievement. 132,133
Educational achievement by a hearing-impaired child can be enhanced by verbal
communication. Traditional methods of speech instruction are more successful with
children who have enough residual hearing to benefit from early devices of hearing
rehabilitation. 134 Improved speech perception and production provided by cochlear
implants offer the possibility of increased access to oral-based education and enhanced
educational independence. Francis135 and Koch136 and their colleagues tracked the
educational progress of implanted children by using an educational resource matrix to map
educational and rehabilitative resource use. The matrix was developed on the basis of
observations that changes in classroom settings (e.g., into a mainstream classroom) are
often compensated by an initial increase in interpreter and speech-language therapy.
Follow-up of 35 school-aged children with implants indicated that, relative to age-matched
hearing aid users with equivalent baseline hearing, implanted students are mainstreamed at
a substantially higher rate, although this effect is not immediate, and requires rehabilitative
support to be achieved. Within 5 years after implantation, the rate of full-time assignment to
a mainstream classroom increases from 12% to 75% (Fig. 160-6). Quality of Life and CostEffectiveness Prior studies of the cost-utility of cochlear implants have assessed quality of
life and health status to determine the utility gained from cochlear implants.19,137,138
Utility is a concept that reflects the true value of a good or service. Cost-utility methods
determine the ratio of monetary expenditure to change in utility as defined by a change in
quality of life over a given period. The assessment of cost-utility is based on the following:
Cost-utility costs in $ quality-adjusted life-years cos = ( ) ( ) = ts in $ (life-( ) years health
utility) Life-years is the mean anticipated number of years of implant experience based on a
life-expectancy analysis of the participating cohort. The change in health utility reflects the
difference between preimplant and postimplant scores on survey instruments that have been
designed and validated to reflect quality of life. In the United States, England, and Canada,
health interventions with a cost-utility ratio less than $20,000 (U.S.) are generally
considered to represent acceptable value for money expended (i.e., they are costeffective).139-141 Quality-of-Life Studies in Adults and the Elderly Costs per qualityadjusted life-year (QALY) for cochlear implants in adult users were determined using cost
data that account for the preoperative, postoperative, and operative phases of cochlear
implantation. 19,138 Benefits were determined on the basis of functional status and quality
of life. The precise cost-utility results varied among studies, mostly because of
methodologic differences in the determination of benefit, level of benefit obtained, and
differences in costs associated State school-res State school-day Self-cont class ?50%
Mainstream ?50% Mainstream 100% Mainstream State school-residential State school-day
Self-contained classroom ?50% Mainstream ?50% Mainstream Full mainstream State
school-res State school-day Self-cont class ?50% Mainstream ?50% Mainstream 100%
Mainstream A B C 0 to 3 yrs Post-CI 0 1 2 3 4 5 6 7 Min Support services Educational
placement Initial (n ? 13) Max 0 ?1 12.9 34.9 56.5 ?6.5 Rehabilitative support (hrs/day)
Educational placement Educational Resource Matrix Educational Independence
Educational Dependence 3 to 6 yrs Post-CI 0 1 2 3 4 5 6 Min Support services Educational
placement Initial (n ? 11) Max Figure 160-6. Matrix of educational resource usage by
children with cochlear implantation (CI). A, The Educational Resource Matrix (ERM) plot
classroom placement (ordinate) versus rehabilitative (speech-language and interpretive)
support (abscissa). B, Patterns of change in use of educational resources in a cohort of
children within 3 years of CI. C, Patterns of change in use of educational resources in a
cohort of children 3 to 6 years after CI. Note the higher levels of mainstreaming, and
reduced use of support services with prolonged use of the cochlear implant. (A, From Koch
ME, Wyatt JR, Francis HW, Niparko JK. A model of educational resource use by children
with cochlear implants. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:174-179; B, from Francis
HW, Koch ME, Wyatt JR, Niparko JK. Trends in educational placement and cost-benefit
considerations in children with cochlear implants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1999;125:499-505.) with the intervention. Nonetheless, these appraisals consistently
indicated that the multichannel cochlear implant in adult populations is associated with
cost-utility ratios in the range of $14,000 to $18,000/QALY, indicating a highly favorable
position in terms of costeffectiveness (Table 160-1). 2252 Part 7 n Otology, Neuro-otology,
and Skull Base Surgery Quality-of-Life Studies in Children Published cost-utility analyses
of the cochlear implant in children have been limited by using either health utilities
obtained from adult patients19,139,154 or hypothetically estimated utilities of a deaf
child.155-158 These studies yielded cost-utility ratios that spread over a wide range ($3141
to $25,450/QALY). Utility assessments derived from adult patient surveys may not capture
the impact of issues unique to childhood deafness.33 To address this issue more rigorously,
Cheng and coworkers137 surveyed parents of a cohort of 78 children (average age 7.4
years, with 1.9 years of cochlear implant use) who received multichannel implants at the
Johns Hopkins Hospital to determine direct and total cost to society per QALY. Parents of
profoundly deaf children Hearing impairment is one of the most common clinical
conditions affecting elderly individuals in the United States.142 Hearing loss is so profound
in 10% of elderly hearing-impaired individuals that little or no benefit is gained with
conventional amplification.143 Assessing the effectiveness of cochlear implants in elderly
patients requires consideration of audiologic and psychosocial factors. The social isolation
associated with acquired hearing loss in elderly individuals144 is accompanied by a
significant decline in quality of life and an increase in emotional handicap.145 The
rehabilitation of hearing loss is an important goal in this vulnerable population, providing
functional and psychologic contributions to quality of life. Age-related degeneration of the
spiral ganglion146,147 and progressive central auditory dysfunction148,149 raise potential
concerns about the efficacy of cochlear prostheses in the elderly. Comparable gains in
speech understanding have been reported for elderly and younger groups of implant
recipients,150 but the implications of these functional gains on the quality of life of older
adults have not been well characterized. The determination of auditory efficacy and quality
of life is crucial to any cost-benefit analysis in elderly patients, and may help guide clinical
resource allocation, particularly in light of the high costs associated with cochlear
implantation as a nonlifesaving intervention. Reports of quality of life gains in elderly
patients with cochlear implants have been favorable,151-153 but are based on
questionnaires that are difficult to correlate with function and cost-utility. Francis and
colleagues151 evaluated 47 patients with multichannel cochlear implants, 50 to 80 years
old, who completed the Ontario Health Utilities Index Mark 3 (HUI3) survey and a qualityof-life survey. This study assessed preimplantation and postimplantation (6 months and 1
year after implantation) responses to questions related to device use and quality of life. A
significant mean gain occurred in health utility of 0.24 (SD 0.33) associated with cochlear
implantation (P < .0001) (Fig. 160-7). Improvements in hearing and emotional health
attributes were primarily responsible for this increase in health-related quality-of-life
measure. A significant increase occurred in speech perception scores at 6 months after
surgery (P < .0001 for Central Institute for the Deaf sentence and monosyllabic word tests),
and there was a strong correlation between the magnitude of health utility gains and
postoperative enhancement of speech perception (r = 0.45, P < .05). Speech perception gain
was also correlated with improvements in emotional status and the hours of daily implant
use. The authors concluded that cochlear implantation has a statistically significant and
cost-effective impact on the quality of life of older deaf patients. 100 80 60 40 20 0 Percent
correct Pre-Cl n ? 37 n ? 29 n ? 20 6 mos 12 mos Time (Re: Cl surgery) Figure 160-7. Mean
monosyllabic word scores obtained in older adult subjects with postlingual hearing
impairment just before cochlear implantation (CI) and at 6 and 12 months afterward (error
bar = 1 SE). Monosyllabic word scores, which are generally considered one of the most
difficult tests of speech perception, clearly increase during the first year after CI. Table 1601 Cost-Utility Ratio of Cochlear Implantation in Adults Source; Year Instrument Country
No. Patients Health Utility Gain Cost-Utility Ratio, S/QALY Palmer et al; 1999 HUI U.S.
37 +0.20 14,670 Wyatt et al; 1996 HUI U.S. 229 +0.204 15,928 Wyatt and Niparko; 1995
VASwithout* U.S. 229 +0.304 9,000 Summerfield and Marshall; 1995 VASwithout*
United Kingdom 105 +0.41 7,405 Summerfield and Marshall; 1995 VASbefore United
Kingdom 103 +0.23 13,200 Harris et al; 1995 QWB U.S. 7 +0.072 31,711 Fugain et al;
1998 VAS France 30 +0.22 6,848 Overall 511 +0.26 12,787 Meta-analysis of studies of
cost-effectiveness of cochlear implantation in adults. The overall cost-utility ratio was
calculated to be $12,787 per quality-adjusted life-years (QALYs). In the United States,
England, and Canada, a threshold of $25,000/QALY or less is considered an acceptable
cost-utility ratio for a given health intervention. *Patient rating of health utility if cochlear
implant were taken away. Patient rating of health utility before implantation. HUI, Health
Utilities Index; QWB, Quality of Well-Being Scale; VAS, Visual Analog Scale. Chapter 160
n Cochlear Implants: Results, Outcomes, Rehabilitation, and Education 2253 normal
listeners, without the advantages of signal preparation provided by cochlear mechanisms of
sound processing that render complex sounds listenable and discriminable. The listening
experience with the cochlear implant also differs from normal audition in the timing of
when that experience begins. Either through a process of learning in the early, formative
years in children, or by virtue of auditory memory in adults, capabilities for meaningful
listening develop for most implant recipients. A central clinical question relates to the
potential benefit to be derived from dedicated sensory training, commonly referred to as
auditory training. Can such training enable a cochlear implant user to apply latent skills
and adaptive strategies to listening tasks that offset deprivation effects and the limitations of
cochlear implant listening to capitalize on the device capabilities? Exposure to
conversational speech likely provides insight otherwise unavailable. Language learning
may be too complex to be acquired using didactic methods alone. Consistent, frequent
exposure may offer the greatest prospects of refining oral language skills. Through tracking
the temporal, spectral, and intensity parameters of sound, the cochlear implant provides
cues of voicing and articulation patterns that are not visually detectable. For deaf children
who experience difficulty in developing their language skills, the possibilities afforded by
early implantation, before the onset of changes consequent to deafferentation, seem to be
substantial. The best method of achieving such outcomes are yet to be determined,
however. Efficacy of Auditory Training in Cochlear Implant Rehabilitation Auditory
training that provides real-world utility to restored audition in implant recipients is
necessarily highly individualized. That is, the goals for a patients auditory, speech,
language, and cognitive development rely on a host of influences unique to the individual.
Because of the need for such an individualized approach, studies of treatment efficacy of
auditory training with high internal validity are difficult to construct. Carney and
Moeller159 noted that earlier efficacy studies target specific treatment areas of perceptual
skill development, language development, speech production, academic performance, and
socialemotional growth. Treatment goals within various treatment areas often vary, limiting
the ability to assess the impact within any single category. Prior studies have systematically
assessed the development of speech perception with training in implant listeners.
Watson160 noted (n = 48) awaiting cochlear implantation served as a comparison group to
assess the validity of recall. Using the Time-Trade-Off (TTO), Visual Analog Scale (VAS),
and HUI3, parents rated their childs health state now, immediately before, and 1 year
before the cochlear implant. Mean VAS scores increased 0.27 on a scale of 0 to 1 (from
0.59 to 0.86), TTO scores increased 0.22 (from 0.75 to 0.97), and HUI scores increased
0.39 (from 0.25 to 0.64) (Fig. 160-8). Discounted direct medical costs were $60,228,
yielding cost-utility ratios of $9029/QALY using the TTO, $7500/QALY using the VAS,
and $5197/QALY using the HUI3. Including indirect costs, such as reduced educational
expenses, the cochlear implant yielded a calculated net savings of $53,198 per child. Based
on assessments of this cohort from a single center, childhood cochlear implantation
produces a positive impact on quality of life at reasonable direct costs and results in societal
savings. The educational resource matrix used by Francis135 and Koch136 and their
colleagues offers a basis for assessing overall cost-benefit ratios of the cochlear implant in
children. Although educational costs for all implanted students remain static or initially
increased, ultimate achievement of educational independence for most implanted children

produces net savings that range from $30,000 to $100,000 per child, including the costs
associated with initial cochlear implantation and postoperative rehabilitation. Languagerelated and education-related outcomes in children with cochlear implants have been
supplemented with parental perspectives of quality-of-life effects to yield cost-utility
ratings.137,154 Despite conservative assumptions, results show that cochlear implantation
is, relative to other medical and surgical interventions, highly cost-effective in profoundly
hearing-impaired young children. Auditory Rehabilitation after Cochlear Implantation The
uniqueness of the listening experience enabled by a cochlear implant is underscored by
qualitative differences in how sound perception is elicited compared with other strategies of
auditory rehabilitation. A hearing aid filters, amplifies, and compresses the acoustic signal,
delivering a processed signal to the cochlea for transduction. In contrast, a cochlear implant
receives, processes, and transmits acoustic information by generating electric fields.
Electric hearing bypasses nonfunctional cochlear transducers by directly depolarizing
auditory nerve fibers. Implant systems convey an electric code based in selected features of
speech that are crucial to phoneme and word understanding in 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
0.2 0.1 0 Score Preimplantation Postimplantation Visual analog scale 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5
0.4 0.3 0.2 0.1 0 Preimplantation Postimplantation Time-trade-off instrument 0.8 0.7 0.6 0.5
0.4 0.3 0.2 0.1 0 ?0.1 ?0.2 Preimplantation Postimplantation Health utilities index Figure
160-8. Retrospective health utility scores from parents of children with cochlear implants.
Three different methods of assessing health utility scores are shown. The mean change in
utility (postinterventionpreintervention scores) was 0.27 for the visual analog scale, 0.22
for the time-trade-off instrument, and 0.39 for the health utilities index. The error bars on
the side of each graph show mean scores with 95% confidence intervals. 2254 Part 7 n
Otology, Neuro-otology, and Skull Base Surgery tion), and to respond appropriately in
verbal discourse (comprehension). Expressively, the child learns to imitate phonemes and
syllables and to coarticulate these sounds to produce progressively more difficult words and
phrases. Imitation or approximation of speech sounds and words is a strategy used for
developing an auditory feedback loop the interrelated function of perception of sound
and production of speech. Functional use of spoken language depends on the childs ability
to produce meaningful linguistic utterances spontaneously. This process begins with a
single word and progresses through sequential stages to complex phrases and entire
stories.165 Boothroyd166 stressed the need for flexibility in guidelines for therapy
sessions, noting that the structure needs to exist in the mind of the teacher, and not be so
obvious in the activities done with the child. Boothroyd and colleagues167 provided a
model of auditory development that highlights the time course of development and
identifies component skills that are crucial to effective auditory perception in children.
They defined auditory perception as the interpretation of sensory evidence that is derived
from sound and is reflective of objects and events that caused the sound. Similar to other
perceptual events, auditory perception involves not only sensory evidence, but also
contextual evidence, prior knowledge, memory, attention, and processing skills. Auditory
speech perception is special because the events to be perceived are those of language.
Similarly, the listeners knowledge base and processing skills must include those related to
language in general and to spoken language in particular. The normal auditory system is
complete and functional at birth, but myelination continues for several years in the higher
auditory pathways. Correspondingly, infants display increasingly sophisticated
discrimination and recognition ability. Psychoacoustic performance does not reach adult
levels for several years, however. Infants at 6 months of age show the beginnings of
phonemic classification. Their capacity of performance improves during childhood,
including phonetic contrast perception, phoneme recognition, perception of speech in noise,
selective attention, and the use of linguistic context. Because experience plays a key role in
the development of the knowledge and skills required for auditory perception in general,
and for auditory speech perception in particular, intensifying that experience in hearing loss
and with prosthetic devices is theoretically attractive. Boothroyd and colleagues167 noted
that it is tempting to assume that the sensory evidence available to a developing child is
determined only by the functional integrity of the peripheral auditory system, independent
of auditory experience. Basic science investigations document the influence of auditory
experience on the organization of auditory pathways,168 however, and observe that better
organization through experience could increase the sensory evidence made available from
patterns of neural excitation produced in the cochlea. Cochlear implants provide profoundly
deaf children with a level of hearing sensitivity that enables them to perceive most of the
sounds of spoken language, even when presented at low levels of intensity. Rehabilitative
practices are designed to build on this level of sound awareness. In the case of a child who
developed an audition-based language system before the onset of deafness, the cochlear
implant restores access to spoken languagein many cases with expanded phonemic
access. In the case of children who have never heard or who lost their hearing before the
establishment of spoken language, access to sound provided by the cochlear implant
initially lacks meaningful associations. Current cochlear implant technology also provides
the potential for deaf children to make use of generalization and incidental learning.
Benefits of hearing extend well beyond contexts of one-on-one repartees with predictable
discourse. Age of onset, degree of hearing loss, and amplification history47 determine the
quantity and quality of auditory stimulation received before implantation and readiness to
interpret acoustic information. A child experienced in using residual hearing from an early
age through amplification is likely to adapt to the sounds provided by the implant more
quickly than a child with limited experience in listening.167 The close scrutiny afforded by
regular interaction with an auditory training therapist allows for the early detection of either
the need for device reprogramming or failure of components of the implant system. that
studies of the perception of complex nonspeech sounds have shown that individual parts of
spectral-temporal waveforms can become more salient through selective training. One
consequence of training is that the same sound can be perceived quite differently,
depending on earlier experience as it affects a listeners expectancy and the psychologic
mindset brought to the task. The time course of learning to identify initially unfamiliar
speech sounds by normal-hearing listeners extends through months, possibly even years,
before reaching a stable level of performance. If implant users are required to learn to
interpret sounds as unfamiliar to them as the nonspeech sounds used in research are to
normal-hearing listeners, a similar lengthy experience may be required to reach a plateau of
maximum performance. Why this has not been the case in some clinical studies is a puzzle.
Watson160 offered an explanation in that speech perception may depend heavily on
abilities other than sensory acuity or tonal resolution. Studies of individual differences in
auditory temporal and spectral acuity have not shown strong correlations between
individual differences in those abilities and individual differences in speech perception. It is
argued that one way to interpret this observation is that differences in the ability to hear
speech (as by two hearing-impaired listeners with the same audiogram) may be the result of
differences in the way in which central pathways generate the ability to infer an original
stimulus from its fragments. Dawson and Clark161 tested whether the ability to use placecoded vowel formant information would be subject to training effects in a group of
congenitally deafened patients with limited speech perception ability. They investigated the
relationship between electrode position difference limens and vowel recognition. Young
subjects were assessed with synthesized versions of the words hid, head, had, hud,
hod, and hood. Performance during a nontraining period was compared with the
change in performance after 10 training sessions. Two of four subjects showed significant
gains, and improvements were consistent with their electrode discrimination ability.
Difference limens ranged from one to three electrodes for these patients, and for two other
patients who showed minimal to no improvements. Minimal gains shown by one subject
could be partly explained by poorer apical electrode position difference limen. The authors
concluded that significant gains in vowel perception occurred after training, and suggested
the need for children to continue prolonged aural rehabilitation for a period after
implantation. Despite intensive efforts, minimal improvements can sometimes occur,
however, and such limited success is not always accounted for by limitations at the level of
the auditory periphery. Svirsky and coworkers162 examined two possible reasons
underlying longitudinal improvements in vowel identification by cochlear implant users:
improved labeling of vowel sounds and improved electrode discrimination. Improvements
in vowel identification were attributed to improved labeling, suggesting cortical learning
effects were responsible for the observed changes, as opposed to enhanced electrode
discrimination. Rehabilitation in Adults with Cochlear Implants After implant activation,
adult users must adjust to the novel signals transmitted by the speech processor. Recipients
must learn to associate electrically elicited sound patterns with perceptions that were
previously meaningful sound sensations. Rehabilitative needs differ in implant recipients
depending on their auditory experience before the onset of deafness. For a prelinguistically
deafened implant recipient, auditory and speech (articulation) training are crucial in
facilitating communication change. For a postlinguistically deafened patient, auditory
training often focuses on more complex listening skillsunderstanding speech in noise,
telephone use, and music appreciation.163 Auditory Training in Children with Cochlear
Implants Programs of auditory training in children with implants are often organized with a
hierarchic approach by which the child learns to associate meaning with unfamiliar and
possibly unnatural sounds.122,164 After showing awareness of sounds (detection), the
child is taught to determine whether sounds are the same or different (discrimination), to
recognize sounds and to associate meaning with them (identificaChapter 160 n Cochlear
Implants: Results, Outcomes, Rehabilitation, and Education 2255 determining the integrity
of a cochlear implant program. The audiogram is going to show the patients responses to
the perception of soft stimuli. It does not tell you, however, whether the program is at an
appropriate comfort level, or whether the sound quality of the map is good. Most cochlear
implant audiograms are in the 20- to 30-dB range. It is possible to have a good audiogram
with inappropriate map settings in the external device. A strength of the audiogram is that it
can flag equipment malfunction or gross changes needed in the cochlear implant settings.
Intensive follow-up is required for successful outcomes after cochlear implantation. The
adult cochlear implant patient should have his or her external devices reprogrammed at
least annually. Pediatric patients should, at a minimum, come on a biannual basis. Many
children are seen more frequently than a twice a year if any questions arise on how their
listening skills are developing, and to ensure that their devices are programmed
appropriately. Regularly scheduled program checks also offer an opportunity for the
audiologist to track the development of the patients speech understanding scores using the
MSTB protocol explained previously. Conducting speech perception measures at regular
intervals can provide the cochlear implant audiologist or therapist with valuable
information on what the patient is hearing and understanding. This information can be used
to change the patients map or as an indication of where to focus therapy goals. Also, if the
patient reports a sudden change in performance, this change can be documented by showing
a decrease in speech perception abilities. This documentation validates the patients
concerns and assists the audiologist and therapist to help return the patient to baseline
functioning. The cochlear implant should not be considered a fix for severe to profound
hearing loss. This device requires intensive rehabilitation to use it effectively and requires
regular follow-up and maintenance. Although the learning process with the cochlear
implant seems complex and unpredictable, the cochlear implant can provide an opportunity
for deaf individuals to hear sounds that would never be possible with conventional
amplification. This is especially true for deaf children, who can use the cochlear implant as
a tool for receptive and expressive oral speech abilities and, most importantly, language
learning. Educating Children with Cochlear Implants Deaf education has long been
concerned with the necessity of overcoming the devastating effect profound deafness has
on language acquisition and on educational attainments. Normally hearing children come to
education and the development of literacy and numeracy skills with language already
acquired through the channel of hearing in interaction with their care providers. For
children deaf from birth, this normal process is disrupted with consequent effects on
language acquisition. Deaf education is concerned not only with the processes of
educational attainments of literacy and numeracy, but also with the processes of linguistic
development and how to overcome the problem of lack of hearing in the normal
communicative development. The two major questions that have challenged educators for
years have been which communication method to use (oral or sign language), and where to
educate children (in special or mainstream schools). Visual means of communication were
promoted, with sign language being seen as the solution by some, and oral language using
visual support of lip-reading and other clues as the way forward. In 1880, the Milan
conference on deaf education promulgated the opinion that oral language was superior to
that of sign language. This statement, at a time when there was little amplification
available, began the predominance of oralism throughout the world, and a polarization of
views between individuals who believed that all deaf children should communicate by
spoken language alone, and individuals who believed that all deaf children should
communicate by sign language. Although the oral view was held strongly in the 19th
century and first half of the 20th century, reports of poor linguistic and educational
attainments and speech intelligibility of deaf children began to challenge it. The increasing
voice of the deaf community, wanting recognition of its own language and culture, also
began to be heard. Signed methods of communication were increasingly introduced to
educational systems in many countries, often taking the form of total, or simultaneous,
communication, where spoken language is used with Components of auditory training in
children with cochlear implants are designed to foster the development of auditory and
speech skills in a manner that simulates a hearing childs acquisition of spoken language,
while addressing remedial needs that arise as a consequence of auditory deprivation during
early development.169 Rehabilitative strategies related to auditory, speech, and language
skills should seek to achieve overall communicative competence.50 Ideally, rehabilitative
strategies do not teach specific, isolated auditory, speech, or language subskills. Because
subskills are only a means to an end that is multimodal communicative competence,

training in any one individual subskill should not be given too much weight. Programs are
most effective when they take an integrated approach to rehabilitation and avoid rote, drilloriented approaches. Maintenance of the Device An important role in developing auditory
skills and using a cochlear implant successfully is maintenance of the device itself.155,156
This maintenance includes keeping all external parts in good functioning order, and
working with an audiologist who specializes in cochlear implants on a regularly scheduled
basis for device programming. In most cochlear implant centers, the audiologist serves as
the case manager for the patient during the cochlear implant candidacy process and
postimplantation. Programming the device requires software and hardware from the
cochlear implant manufacturer. For an adult patient, programming the cochlear implant
involves numerous perception judgments, such as threshold of hearing, loudness level,
loudness balancing, and in some cases pitch ranking. The patients hearing history can
determine the ease or difficulty of these tasks. Other factors, such as tinnitus, can come into
consideration when establishing threshold levels of hearing with an electric stimulus. These
measurements are necessary to program a patients dynamic range of hearing with the
cochlear implant. These settings are individual and can vary from patient to patient. The
program that is saved to the external components is referred to as the cochlear implant map.
Changes in the stimulus levels are most frequently seen in the initial stages of activation of
the device. Many appointments are involved in the activation process to keep up with the
physiologic changes involved with an individual learning to hear with the electric input.
Through time, the stimulus levels become more stable, and primarily fine-tuning
adjustments are made. Little research is available to explain the physiologic changes that
induce needed map changes. Anecdotal reports are available that also suggest various
program changes are needed when the patient is undergoing hormonal changes, such as
pregnancy, puberty, or menopause. If the patient is unable to participate in the judgments
needed to create a cochlear implant map, some objective measures may be used. Cochlear
implant manufacturers have created software that can measure an electrically evoked
compound action potential through the cochlear implant: Neural Response Telemetry
(NRT), by the Cochlear Corporation of Englewood, Colorado (manufacturer of the N24
device), and Neural Response Imaging (NRI), by the Advanced Bionics Corporation of
Sylmar, California (manufacturer of the Clarion/Hi-Res devices). NRT measures are found
at levels between threshold and maximal comfort in an individuals map. Limitations exist
when using these measurements.170,171 Although direct nerve responses seem to have
value in some populations, behavioral testing is the tried and true method of programming.
Another objective measurement that has been previously used in device programming is
electric acoustic reflex thresholds. Studies have found that the electric acoustic reflex
threshold highly correlates with comfort levels on a cochlear implant map.172,173 These
measurements are not present in all patients, however, so this option may not always be
available. If the reflex is measurable, this can provide valuable information for the
audiologist when programming a child. Some children have high tolerance levels for the
electric stimulus and do not react negatively if the map is created using inappropriately high
levels. If the cochlear implant program is too loud, it can prevent the child from developing
auditory skills or responding appropriately. Audiograms may also be used to check the
validity of a cochlear implant map. Using the audiogram has limitations, however, when
2256 Part 7 n Otology, Neuro-otology, and Skull Base Surgery language through interaction
with care providers. Early reports of encouraging levels of spoken language perception and
production led many authors to predict that mainstream education would be the likelihood
for most profoundly deaf children. The success of cochlear implantation has often been
measured in terms of access to mainstream education, not least because it has been seen as
a means of measuring cost-benefit from cochlear implantation.135,154 Children with
implants are attending mainstream schools in greater numbers after implantation, 174 and
this has been thought to be associated with potential savings in educational costs.154 What
are the needs of children with implants, and are they different from the needs of users of
traditional hearing aids? Children with implants need the implant system working well and
worn consistently, good listening conditions, and good communication opportunities. These
needs are not so different from the needs of hearing aid wearers. What cochlear implants
have done is enable profoundly deaf children to function as moderately deafand many
with a unilateral loss, despite the trend to bilateral implantation. Cochlear implants provide
useful hearing to enable profoundly deaf children to acquire language through hearing,169
to hear all the grammatical features of speech, and to develop wholly intelligible speech.
Cochlear implants require complex technology, which requires a surgical procedure and
long-term maintenance. How to ensure that children with implants obtain the maximum
benefit from this technology remains a challenge. It has long been recognized that the longterm management of deaf children with implants is in the hands of educators, and there is a
major need for educators responsible for the children on a daily basis to have training and
regular updates on this complex technology and the expectations they can have. In a survey
of parents, communitybased implant professionals, and implant professionals in Europe,175
the most common thread in the responses was the need for long-term support in education
for the implant system and for educational services to become more flexible in meeting the
needs of this growing group of children. Parents expressed great frustration that their
children did not receive the support they needed particularly as they went to secondary or
high school, and frustration that there were not greater links between the implant centers
and the local educational services. A survey of European teachers of the deaf showed that
they were highly interested in receiving information and training about cochlear
implants.176 To be successful in mainstream education, it must be ensured that the
classroom situation is appropriate, with good acoustics, and that the technology is
successfully managed, with high expectations of its use. We know the educational
implications of a unilateral or moderate hearing loss in the busy mainstream classroom
environment177,178; children would mishear or misunderstand in noise and not follow the
fast-moving discourse around the classroom. For some children, implants may work too
well: their speech intelligibility may be such that they appear as normally hearing children,
and their needs may be overlooked, and for the children themselves it is difficult to
articulate their needs. In such situations, misunderstandings would continue, and children
would be unlikely to realize their academic potential. For other children, the implant may
not have provided the outcomes expected; the range of outcomes from implantation is
large. For these children, an auditory processing disorder or a language learning difficulty
may be present, which affects the development of spoken language. The educational needs
of these children may not be met in mainstream provision, as had been predicted.
Educational Outcomes With regard to these educational decisions that parents make for
their children, there is evidence that cochlear implantation has had an influence. More
children with cochlear implants are going to mainstream schools than to schools for the
deaf compared with a group of profoundly deaf children with hearing aids of the same
age.174 These were children 5 to 7 years old; Thoutenhoofd179 did not find such a trend
long-term toward mainstream placement, and there is anecdotal evidence that children with
implants are findin g challenges in managing in the secondary or high school environment.
Geers and colleagues180 also found a trend toward mainstream education, but again this
was in children at the primary stage. signed support. This method does not use the grammar
of sign language, however, and in the 1980s interest grew in the use of sign bilingualism,
where the languages of the deaf community and the hearing community are used to varying
degrees and emphases. In the United States, the term bi-bi is often used to describe
bilingual and bicultural approaches. Although terminology may vary, communication
approaches may be grouped into three broad categories: Oral/auralspoken language
alone Use of speech and sign simultaneously (total communication) Bilingualism There
are subcategories within each category; oral communication methods include natural
oralism, the use of cued speech, and auditory verbal approaches. These subcategories make
comparison of the effectiveness of differing communication choices complex, and make the
appropriate communication choices challenging for parents. Another major choice for
parents pertains to the setting in which their deaf child should be educated. Historically,
deaf children were educated in special schools for the deaf. These schools were often
residential and in remote areas, requiring children to leave home and obtain their education
away from their families. Large schools for the deaf were established in many countries in
the 19th century, and deaf culture and language thrived in these institutions. During the
second half of the 20th century, there was an increasing trend for children with any
disability to be educated in mainstream schools with appropriate support. For deaf children,
the development of more effective hearing aids and the provision of FM systems facilitated
the greater possibility of participation in mainstream education. The closure of many
schools for the deaf has been a worldwide phenomenon, which may be seen by the deaf
community as a threat to their culture and language. With more children in mainstream
schools, a reduction in special schools may also mean greater difficulty in providing
specialist educational support to deaf children, and greater difficulty in accessing
individuals working with deaf children in mainstream schools for continuing professional
development and attaining the knowledge and expertise they need. The options for
educational placement today are the following: A school for the deaf (residential or day)
A unit or resource base in a mainstream school (with varying degrees of integration into the
mainstream school) A mainstream school (with varying degrees of support in quality and
quantity) These situations are not mutually exclusive, but overlap to a large degree, with
wide variations in practice, particularly in degree of support. This overlap makes
comparisons about educational independence in varying educational settings complex, and
comparing the effectiveness of differing educational settings complex. Francis and
colleagues135 produced a useful matrix of educational resource use, illustrating the
continuum of support; a child in a mainstream school with full-time support in class may
have less educational independence than a child in a class of 10 in a special school.
Historically, the education of deaf children has been the subject of great controversy, often
fed by rhetoric rather than fact, and with few data about the comparative efficacy of various
alternatives, or information about making such important choices for parents. Into this
already controversial area, the advent of cochlear implantation has added another
dimension. Advent of Cochlear Implantation The advent of cochlear implantation was
hoped to ameliorate the educational challenges produced by profound deafness.80 In
providing useful hearing across the speech frequencies, cochlear implantation facilitates the
development of early communication skills and spoken Chapter 160 n Cochlear Implants:
Results, Outcomes, Rehabilitation, and Education 2257 Marschark187 stated, Spoken

language development of deaf children may be more possible today than ever before. We
are poised on a threshold of what often seem like unlimited possibilities. This statement
reflects the ways in which new hearing technologies, and cochlear implantation in
particular, have transformed educational opportunities for deaf children. SUGGESTED
READINGS Cheng AK, Rubin HR, Powe NR, et al. Cost-utility analysis of the cochlear
implant in children. JAMA. 2000;284:850-856. Francis HW, Buchman CA, Visaya JM, et
al. Surgical factors in pediatric cochlear implantation and their early effects on electrode
activation and functional outcomes. Otol Neurotol. 2008;29:502-508. Limb CJ. Cochlear
implant-mediated perception of music. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;14:337-340. Lin FR, Wang NY, Fink NE, et al. Assessing the use of speech and
language measures in relation to parental perceptions of development after early cochlear
implantation. Otol Neurotol. 2008;29:208-213. Rubinstein JT. Paediatric cochlear
implantation: prosthetic hearing and language development. Lancet. 2002;360:483-485.
Wilson B, Dorman M. Cochlear implants: a remarkable past and a brilliant future. Hearing
Res. 2008;242:3-21. With regard to communication mode and choices of communication
after implantation, there is varying evidence of the influence of oral and signing
environments. On the whole, the trend is to support the use of oral input,180 but the context
in which this is best provided in the long-term is still debated, and the situation is complex.
Archbold and colleagues181 showed that the outcomes in terms of speech perception and
production 3 years after implantation were not different in children who had begun with
some form of signed input and changed to oral, and children who had used oral
communication only. Further study showed that children implanted before age 3 change
from using signed communication to oral communication,182 and children implanted at a
younger age change communication mode faster.68 There is evidence that although young
people with implants develop intelligible spoken language, they also value the use of sign
language, or signed support.183 If children are to develop spoken language, however, they
need to be in an educational environment that values it and promotes its use. With regard to
educational attainments, Stacey and coworkers184 and Thoutenhoofd179 showed that
children with cochlear implants had improved educational attainments compared with
children with hearing aids. Increasing evidence is showing that children with implants have
better reading skills than comparative groups with hearing aids,185 and that children
implanted younger are continuing to read at improved rates.186 In providing access to the
grammatical features of spoken language through hearing, cochlear implants have enabled
profoundly deaf children to have a greater awareness than previously of the phonology of
language before coming to the written word. Spencer and For complete list of references
log onto www
cuestin urgente se refiere a la validez de generalizar a partir de las primeras observaciones
del beneficio de la implantacin coclear a la decisin de implantar
los nios ms pequeos. En caso de nios muy pequeos identificados con graves como
para
profunda prdida auditiva neurosensorial se someten a implantes cocleares
las pocas semanas de diagnstico?
se han normalizado sobre la base de niveles de rendimiento de audiencia
nios en un rango de edad de 1 a 8 aos, y se han utilizado ampliamente
en poblaciones de nios sordos. Aunque los nios sordos sin coclear
implantes logran competencia lingstica en la mitad de la tasa de normalhearing
compaeros, temas implantados mostraron tasas de aprendizaje de idiomas que

emparejado, en promedio, los de sus peers.125,126 con audicin normal En un
estudio de 23 nios que qued sordo antes de los 3 aos de edad, Svirsky
y colleagues126 estudi el desarrollo del lenguaje despus de la implantacin coclear.
La edad media de la implantacin en esta cohorte fue de aproximadamente
4 aos. Estos investigadores encontraron que el desarrollo del habla
progres a un ritmo disminuido antes de la implantacin, pero que despus de
la implantacin, el desarrollo del lenguaje en los nios implantados fue paralela
a la de los nios con audicin normal (Fig. 160-5). La implicacin de esto
estudio es que las diferencias en el retraso del lenguaje entre implantados y
nios en la audicin normal podran explicarse por el perodo inicial de
sordera antes de la implantacin, en lugar de desempeo o progreso despus
la implantacin. Estos resultados tambin ponen de relieve la importancia de la primera
la implantacin. Los datos estn siendo rpidamente se reunieron para confirmar que antes
implantacin podra limitar retrasos en el lenguaje temprana para permitir ms
ageappropriate
la adquisicin del lenguaje.
Robbins y associates125 sealaron que la implantacin mejor languagelas tasas de aprendizaje para los nios en la comunicacin oral y la comunicacin total
ajustes basados en la Reynall Desarrollo Idioma
Escala. Geers y compaeros de trabajo, 55 tambin se evalan las competencias lingsticas
en implantaron
los nios inscritos en la comunicacin oral y la comunicacin total
ajustes, encontraron que los grupos no difieren en el nivel de lenguaje, aunque
el grupo oral mostr significativamente mejor inteligibilidad de su habla
produccin.
Los retrasos en el lenguaje receptivo y expresivo entre hearingimpaired
nios consistentemente han sido documentados en la literatura,
aunque tales retrasos no estn estrechamente relacionadas con el grado de audicin
Rendimiento loss.127,128 sobre las medidas de lenguaje puede ser influenciado por el
modo de comunicacin del nio de tal manera que los resultados no pueden directamente
reflejar las influencias de la percepcin auditiva o intervencin de prtesis.
Los hallazgos clnicos apoyan la hiptesis, sin embargo, que algunos nios sordos
son capaces de utilizar las seales acsticas-fontica proporcionadas por el implante
6
5
4
3
2
1
0
Edad de desarrollo Lenguaje (aos)
0123456
Edad del nio (aos)
Audiencia normal
Sordera sin CI
Despus de CI
Figura 160-5. El efecto de la implantacin coclear (IC) en los nios en

el desarrollo del lenguaje. La lnea continua representa el desarrollo normal del lenguaje
ya que se correlaciona con la edad cronolgica. La lnea muestra el
retraso en el desarrollo que se produce en la sordera antes de CI. Despus de CI, el lenguaje
desarrollo avanza a la misma velocidad que los nios con
audicin normal. Esto sugiere que el retraso en el lenguaje es un producto de
dficit acumulados adquiridos antes de CI, en lugar de a partir de deterioro
progreso despus de CI. (Modificado de Svirsky MA, Teoh SW, Neuburger H. Desarrollo
del lenguaje y de la percepcin del habla en los nios congnitamente, sordera profunda
en funcin de la edad de implantacin coclear. Audiol Neurootol. 2004; 9: 224-233).
2251
Un estudio multicntrico en curso est examinando los modificadores clnicos
de los resultados del desarrollo postimplantacin, incluyendo el lenguaje oral
adquisicin, habilidades de reconocimiento de voz, atencin selectiva y la solucin de
problemas
habilidades, comportamiento y desarrollo social, las interacciones entre padres e hijos,
y la calidad de vida en nios sometidos a medidas de implantacin
en seis de los Estados Unidos centers.131 implante Se espera que una evaluacin detallada
de
resultados comunicativas y psicosociales contribuirn a la comprensin
de los factores que predicen el uso del lenguaje implante asociada,
competencia comunicativa en la primera infancia, y lo percibido
valor de principios de los implantes cocleares en funcin de los gastos asociados. Es
esperaban que las conclusiones permitirn un enfoque informado de implantar
candidatura al considerar (re) habilitacin estrategias diseadas para
mejorar el aprendizaje del desarrollo en nios con severa a profunda
prdida auditiva neurosensorial.
Los resultados despus de la implantacin coclear
Colocacin y Apoyo a la Educacin Infantil implantado
Un nio con discapacidad auditiva est en riesgo sustancial para el bajo rendimiento
educativo.
132133 logro educativo por una deficiencia de audicin
nio puede mejorarse mediante comunicacin verbal. Los mtodos tradicionales
de la instruccin de voz tienen ms xito con los nios que tienen
suficiente audicin residual para beneficiarse de dispositivos tempranas de la rehabilitacin
auditiva.
134 Mejora de la percepcin del habla y de la produccin proporcionado por
implantes cocleares ofrecen la posibilidad de un mayor acceso a la va oral basanla educacin y la independencia educativa mejorada.
Francis135 y Koch136 y sus colegas dieron seguimiento a la educacin
el progreso de los nios implantados mediante una matriz recurso educativo
para asignar el uso educativo y de rehabilitacin de los recursos. La matriz se
desarrollado sobre la base de las observaciones que los cambios en las aulas
(Por ejemplo, en un aula ordinaria) a menudo son compensados por una
aumento inicial de la terapia intrprete y del habla y lenguaje. Seguimiento
de 35 nios en edad escolar con implantes indicaron que, en relacin con
usuarios de audfonos de la misma edad con audicin basal equivalente,

estudiantes implantados se incorporen a un ritmo sustancialmente mayor,
aunque este efecto no es inmediato, y requiere apoyo de rehabilitacin
que deben alcanzarse. Dentro de 5 aos despus de la implantacin, la tasa de tiempo
completo
asignacin a una clase regular aumenta del 12% al 75%
(Fig. 160-6).
Calidad de Vida y la rentabilidad
Estudios anteriores de la relacin coste-utilidad de los implantes cocleares han evaluado
calidad de vida y el estado de salud para determinar la utilidad obtenida de
Utilidad implants.19,137,138 coclear es un concepto que refleja el verdadero valor
de un bien o servicio. Mtodos de costo-utilidad determinar la relacin de la poltica
monetaria
gasto a cambio en la utilidad como se define por un cambio en la calidad
de la vida durante un perodo determinado. La evaluacin de coste-utilidad se basa en
la siguiente:
Costos de costo-utilidad en $ aos de vida ajustados por calidad
cos
= () ()
= ts en $ (vida (aos) utilidad de la salud)
Vida-ao es el nmero medio esperado de aos de implante
experiencia basada en un anlisis de la esperanza de vida del participante
cohorte. El cambio en la utilidad de la salud refleja la diferencia entre
puntajes preimplantatorio y postimplantacin en instrumentos de encuesta que
se han diseado y validado para reflejar la calidad de vida. En el
Estados Unidos, Inglaterra y Canad, las intervenciones de salud con un
relacin costo-utilidad de menos de $ 20,000 (US) se considera generalmente
para representar valor aceptable para el dinero gastado (es decir, son
"Rentable"). 139-141
Calidad de Vida Estudios en adultos y ancianos
Los costos por la calidad de vida ajustado ao (AVAC) para los implantes cocleares en
usuarios adultos se determinaron utilizando los datos de costos que representan para el
preoperatorio,
postoperatoria, y las fases operativas de la implantacin coclear.
19.138 Los beneficios se determinan sobre la base del estado funcional y
calidad de vida. Los resultados de coste-utilidad precisas variaron entre los estudios,
sobre todo debido a las diferencias metodolgicas en la determinacin de
beneficio, el nivel de beneficio obtenido, y las diferencias en los costes asociados
Estado de la escuela-res
Estado de la escuela-da
Clase Auto-cont
? 50% Mainstream
? 50% Mainstream
100% Mainstream
Escuela residencial Estado
Aula autnoma
? 50% Mainstream
? 50% Mainstream
Corriente completa
Estado de la escuela-res
Clase Auto-cont
? 50% Mainstream
? 50% Mainstream
100% Mainstream
La
B
C
0-3 aos
Post-CI
0
1
2
3
4
5
6
7
Min
Servicios de apoyo
Educativo
colocacin
Inicial
(N? 13)
Max
0
?1
1-2,9
3-4,9
5-6,5
? 6.5
Apoyo de Rehabilitacin
(Horas / da)
Educativo
colocacin
Matriz de Recursos Educativos
Educativo
Independencia
Educativo
Dependencia
3-6 aos
Post-CI
0
1
2
3
4
5
6
Min
Servicios de apoyo
Educativo
colocacin
Inicial
(N? 11)
Max
Figura 160-6. Matriz de uso de recursos educativos de los nios con
implante coclear (IC). A, La Matriz de Recursos Educativos (ERM)
colocacin aula parcela (ordenadas) frente a rehabilitacin (en idioma discurso
y apoyo interpretativo) (abscisa). B, Los patrones de cambio en
uso de recursos educativos en una cohorte de nios dentro de los 3 aos de
CI. C, Los patrones de cambio en el uso de los recursos educativos en una cohorte
de los nios de 3 a 6 aos despus de la CI. Tenga en cuenta los niveles ms altos de
integracin,
y la reduccin de uso de los servicios de apoyo con el uso prolongado de la
implante coclear. (A, De Koch ME, Wyatt JR, Francis HW, Niparko JK. Un modelo
del uso de los recursos educativos de los nios con implantes cocleares. Otolaryngol Head
Neck Surg. 1997; 117: 174-179; B, de Francis HW, ME Koch, Wyatt JR, Niparko
JK. Tendencias de la colocacin y de costo-beneficio consideraciones educativas de los
nios
con implantes cocleares. Arco Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125: 499-505).
con la intervencin. Sin embargo, estas evaluaciones indican consistentemente
que el implante coclear multicanal en poblaciones adultas
se asocia con relaciones de costo-utilidad en el rango de $ 14.000 a
$ 18.000 / AVAC, lo que indica una posicin muy favorable en trminos de costoefectividad
(Tabla 160-1).
Calidad de Vida Estudios en nios
Analiza Publicado coste-utilidad del implante coclear en nios han
ha limitado mediante el uso de cualquiera de los servicios pblicos de salud obtenido de
adultos
patients19,139,154 o hipotticamente utilidades estimadas de un child.155-158 sordos
Estos estudios arrojaron relaciones costo-utilidad que se propagan a travs de una amplia
gama
($ 3.141 a $ 25 450 / AVAC). Evaluaciones de servicios pblicos derivados de adultos
encuestas a los pacientes que no pueden captar el impacto de los problemas nicos para la
infancia
deafness.33 Para abordar esta cuestin de forma ms rigurosa, Cheng y
coworkers137 encuestados padres de una cohorte de 78 nios (edad media
7,4 aos, con 1,9 aos de uso del implante coclear) que recibieron multicanal
implantes en el Hospital Johns Hopkins para determinar directa
y el costo total para la sociedad por AVAC. Los padres de nios con sordera profunda
La discapacidad auditiva es una de las condiciones clnicas ms frecuentes
que afecta a las personas de edad avanzada en la prdida de audicin Estados States.142
es tan profundo en el 10% de las personas de edad avanzada con discapacidad auditiva que
poco
o ningn beneficio se obtiene con amplification.143 convencional Evaluacin de la
efectividad de los implantes cocleares en pacientes de edad avanzada requiere la
consideracin
de factores audiolgicos y psicosociales. El aislamiento social
asociado con prdida auditiva adquirida en individuals144 ancianos se acompaa
por una disminucin significativa en la calidad de vida y un aumento de la
handicap.145 emocional La rehabilitacin de la prdida de audicin es un importante
objetivo en esta poblacin vulnerable, proporcionando funcional y psicolgica
contribuciones a la calidad de vida.
La degeneracin relacionada con la edad de la ganglion146,147 espiral y progresiva
dysfunction148,149 auditivas centrales plantean posibles preocupaciones sobre
la eficacia de la prtesis cocleares en los ancianos. Ganancias comparables en
la comprensin del habla han sido reportados para ancianos y ms jvenes
grupos de receptores de implantes, 150 pero las implicaciones de stos funcional
ganancias en la calidad de vida de los adultos mayores no han sido bien caracterizados.
La determinacin de la eficacia auditivo y la calidad de vida es crucial
a cualquier anlisis de costo-beneficio en pacientes de edad avanzada, y puede ayudar a
guiar
la asignacin de recursos clnicos, particularmente a la luz de los altos costos asociados
con implante coclear como una intervencin nonlifesaving.
Los informes de calidad de las ganancias de la vida en pacientes ancianos con coclear
Los implantes han sido favorables, 151-153, pero se basan en cuestionarios que
son difciles de correlacionar con la funcin y coste-utilidad. Francisco y
colleagues151 evalu 47 pacientes con implantes cocleares multicanales,
50 a 80 aos de edad, que completaron el ndice de Servicios Pblicos de Salud de Ontario
Marcos 3 (HUI3) encuesta y un estudio de calidad de vida. Este estudio evalu
preimplantacin y despus de la implantacin (6 meses y 1 ao despus
implantacin) las respuestas a las preguntas relacionadas con el uso del dispositivo y la
calidad
de vida. Una ganancia media significativa se produjo en la utilidad de la salud de 0,24 (SD
0,33) asociados con los implantes cocleares (P <0,0001) (Fig. 160-7).
Las mejoras en la audicin y los atributos de salud emocional eran principalmente
responsable de este aumento de la medida relacionada con la salud calidad de vida.
Un aumento significativo se produjo en las puntuaciones de la percepcin del habla a los 6
meses
despus de la ciruga (p <0,0001 para Instituto Central de la sentencia Sordos y
monosyllabic pruebas de palabras), y haba una fuerte correlacin entre
la magnitud de las ganancias de servicios pblicos de salud y mejora el postoperatorio
de la percepcin del habla (r = 0,45; p <0,05). Discurso ganancia percepcin era
tambin correlacionado con mejoras en el estado emocional y las horas
de uso diario implante. Los autores concluyeron que la implantacin coclear

tiene un impacto estadsticamente significativo y rentable en la calidad de
la vida de los pacientes sordos mayores.
100
80
60
40
20
0
Porcentaje correcta
Pre-Cl
n? 37
n? 29
n? 20
6 meses 12 mos
Tiempo (Re: ciruga Cl)
Figura 160-7. Las puntuaciones medias de palabras monosilbicas obtenidos en adultos
mayores
sujetos con deficiencia auditiva postlingual justo antes coclear
implantacin (CI) ya los 6 y 12 meses despus (barra de error = 1 SE).
Puntajes de palabras monosilbicas, que generalmente son considerados uno de los
mayora de las pruebas difciles de la percepcin del habla, aumentan claramente durante el
primer ao despus de CI.
Tabla 160-1
Relacin coste-utilidad de Implante Coclear en Adultos
Fuente; Ao Instrumento Pas N Pacientes Salud Utilidad Ganancia Costo-Utilidad Ratio,
S / AVAC
Palmer et al; 1999 HUI EE.UU. 37 0,20 14 670
Wyatt et al; 1996 HUI EE.UU. 229 0.204 15.928
Wyatt y Niparko; 1995 VAS-sin EE.UU. * 229 0.304 9.000
Summerfield y Marshall; 1995 VAS-sin * Reino Unido 105 0,41 7405
Summerfield y Marshall; 1995 VAS antes Reino Unido 103 0,23 13 200
Harris et al; 1995 QWB EE.UU. 7 0.072 31.711
Fugain et al; 1998 VAS Francia 30 0,22 6848
En general 511 0,26 12 787
Meta-anlisis de estudios de costo-efectividad de los implantes cocleares en adultos. La
relacin global coste-utilidad se calcul en 12.787 dlares por
los aos de vida ajustados por calidad (AVAC). En los Estados Unidos, Inglaterra y Canad,
un umbral de 25.000 dlares / AVAC o menos se considera un aceptable
relacin costo-utilidad de una intervencin de salud determinado.
* Evaluacin del Paciente de la utilidad de la salud si el implante coclear se los llevaron.
Evaluacin del Paciente de la utilidad de la salud antes de la implantacin.
HUI, Salud Utilities Index; QWB, Calidad de Bienestar Escala; VAS, Escala Analgica
Visual.
2253
oyentes normales, sin las ventajas de la preparacin de la seal proporcionada
por mecanismos cocleares de procesamiento de sonido que hacen compleja

sonidos listenable y discriminables. La experiencia de sonido con el
implante coclear tambin difiere de la audicin normal en el momento de
cuando comienza esa experiencia.
Ya sea a travs de un proceso de aprendizaje en los primeros aos de formacin,
en los nios, o en virtud de "memoria auditiva" en adultos, capacidades
para escuchar significativa desarrollar para la mayora de los receptores de implantes. Un
centro
pregunta clnica se relaciona con el beneficio potencial que se deriva de
entrenamiento sensorial dedicado, comnmente referido como "entrenamiento auditivo."
Puede esta formacin permitir a un usuario de implante coclear para aplicar latente
habilidades y estrategias de adaptacin a las tareas de escucha que compensan la privacin
efectos y las limitaciones del implante coclear escuchando capitalizar
las capacidades de los dispositivos?
La exposicin al habla coloquial probablemente da una idea de lo contrario
no disponible. El aprendizaje de idiomas puede ser demasiado complejo para ser adquirida
utilizando mtodos didcticos solo. , La exposicin frecuente Consistente puede ofrecer
las mayores posibilidades de perfeccionar las habilidades de lenguaje oral. A travs de
seguimiento
los, espectral y parmetros de intensidad temporales de sonido, la cclea
implante proporciona seales de patrones de sonorizacin y de articulacin que no son
perceptible a simple vista. Para los nios sordos que tienen dificultades en el desarrollo de
sus conocimientos del idioma, las posibilidades que ofrece la implantacin temprana,
antes de la aparicin de los cambios consiguientes a deaferentacin, parecen
a ser sustancial. El mejor mtodo para lograr tales resultados todava son
que se determine, sin embargo.
Eficacia del entrenamiento auditivo en Coclear
Rehabilitacin de Implantes
Entrenamiento auditivo que ofrece la utilidad en el mundo real de la audicin restaurado
en los receptores de implantes est necesariamente altamente individualizado. Es decir, el
metas para auditiva de un paciente, el habla, el lenguaje y el desarrollo cognitivo
confiar en una serie de influencias nicas para el individuo. Porque
la necesidad de un enfoque individualizado, los estudios de tratamiento
eficacia de entrenamiento auditivo con alta validez interna son difciles de
construir. Carney y Moeller159 sealaron que los estudios de eficacia anteriores
apuntar a reas especficas de tratamiento de desarrollo de habilidades de percepcin, el
lenguaje
el desarrollo, la produccin del habla, el rendimiento acadmico y socioemocional
crecimiento. Los objetivos del tratamiento en varias reas de tratamiento
a menudo varan, lo que limita la capacidad de evaluar el impacto dentro de cualquier sola
categora.
Estudios anteriores han evaluado sistemticamente el desarrollo de
la percepcin del habla con la formacin en los oyentes de implantes. Watson160 seal
(N = 48) en espera de la implantacin coclear sirvieron como grupo de comparacin
para evaluar la validez de retiro. Utilizando el Time-Trade-Off (TTO),
Escala Analgica Visual (EVA), y HUI3, los padres clasificado de la salud de su hijo
estado "ahora", "inmediatamente antes" y "1 ao antes de" la cclea
implante. Las puntuaciones medias VAS aumentaron 0,27 en una escala de 0 a 1 (de
0,59 hasta 0,86), las puntuaciones TTO aumentaron 0,22 (0,75-0,97), y
HUI resultados aumentaron 0,39 (0,25 a 0,64) (Fig. 160-8). Descuento
costos mdicos directos eran $ 60.228, dando razones de costo-utilidad
de $ 9,029 / AVAC utilizando la OTRI, 7500 dlares / AVAC utilizando la EVA, y
$ 5.197 / AVAC utilizando el HUI3. Incluyendo los costos indirectos, como la reduccin
los gastos de educacin, el implante coclear produjeron una red calculada
un ahorro de $ 53.198 por nio. En base a evaluaciones de esta cohorte de
un solo centro, la infancia implantacin coclear produce un positivo
impacto en la calidad de vida en los costos directos razonables y resultados en la sociedad
ahorros.
La matriz recurso educativo utilizado por Francis135 y Koch136
y sus colegas ofrece una base para evaluar las relaciones globales de costo-beneficio
del implante coclear en nios. Aunque los costos educativos para todos
estudiantes implantados permanecen estticos o aumento inicialmente, ltimo logro
de independencia educativo para nios ms implantados produce
ahorros netos que van desde $ 30.000 a $ 100.000 por nio,
incluyendo los costos asociados con la implantacin coclear inicial y
la rehabilitacin postoperatoria. Relacionados con el lenguaje y la educacin relacionada
los resultados en los nios con implantes cocleares se han complementado
con las perspectivas de los padres de efectos de calidad de vida a producir coste-utilidad
ratings.137,154 pesar supuestos conservadores, los resultados muestran que coclear
implantacin es, en relacin con otras intervenciones mdicas y quirrgicas,
altamente costo-efectiva en los nios pequeos profundamente con deficiencias auditivas.
Rehabilitacin Auditiva despus
La implantacin coclear
La singularidad de la experiencia de escucha habilitado por un coclear
implante es subrayada por diferencias cualitativas en la percepcin de cmo el sonido
se suscit en comparacin con otras estrategias de rehabilitacin auditiva.
A los filtros de audfonos, amplifica, y comprime la seal acstica,
la entrega de una seal procesada a la cclea para la transduccin. En contraste,
un implante coclear recibe, procesa y transmite acstica
informacin mediante la generacin de campos elctricos. Audiencia elctrica pasa por no
funcional
transductores cocleares por despolarizar directamente el nervio auditivo
fibras. Sistemas de implantes transmiten un cdigo elctrico basado en caractersticas
seleccionadas
de expresin que son cruciales para fonema y el entendimiento palabra en
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Puntuacin
Preimplantacional postimplantacin
Escala analgica visual
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Instrumento Time-trade-off
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
? 0,1
? 0,2
ndice de servicios pblicos de salud
Figura 160-8. Puntuaciones de utilidad salud retrospectivos de padres de nios con
implantes cocleares. Tres mtodos diferentes de evaluacin de la salud
se muestran las puntuaciones de utilidad. El cambio medio en la utilidad (puntuaciones
postintervencin-preintervencin) fue de 0,27 para la escala analgica visual, 0,22 para el
tiempo-trade-off instrumento, y 0,39 para el ndice de servicios pblicos de salud. Las
barras de error en el lado de cada grfica muestran las puntuaciones medias con 95% de
confianza
intervalos.
cin), y para responder adecuadamente en el discurso verbal (comprensin).
Expresivamente, el nio aprende a imitar a los fonemas y slabas
y para coarticulate estos sonidos para producir cada vez ms difcil
palabras y frases. Imitacin o aproximacin de los sonidos del habla y
palabras es una estrategia utilizada para el desarrollo de un "bucle de retroalimentacin
auditiva" la funcin interrelacionado de percepcin del sonido y la produccin de
discurso. Uso funcional del lenguaje hablado depende del nio de

capacidad de producir expresiones lingsticas significativas espontneamente. Este
proceso comienza con una sola palabra, y progresa a travs secuencial
etapas en frases complejas y toda stories.165 Boothroyd166 subray
la necesidad de flexibilidad en las directrices para las sesiones de terapia, y seal que
"La estructura tiene que existir en la mente del maestro, y no ser tan
evidente en las actividades realizadas con el nio ".
Boothroyd y colleagues167 proporcionaron un modelo de desarrollo auditivo
que pone de relieve el curso del tiempo de desarrollo e identifica
habilidades de componentes que son cruciales para la percepcin auditiva eficaz en
nios. Ellos definen la percepcin auditiva como la interpretacin de
evidencia sensorial que se deriva de sonido y es un reflejo de objetos
y eventos que causaron el sonido. Al igual que en otros eventos perceptuales,
percepcin auditiva implica no slo la evidencia sensorial, sino tambin contextual
pruebas, conocimiento previo, la memoria, la atencin y el procesamiento
habilidades. La percepcin del lenguaje auditivo es especial debido a que los eventos sean
percibida son las del lenguaje. Del mismo modo, la base de conocimientos del oyente
y habilidades de procesamiento debern incluir las relacionadas con la lengua en general
y para el lenguaje hablado en particular.
El sistema auditivo normal es completa y funcional en el nacimiento,
pero la mielinizacin se prolonga durante varios aos en el auditiva superior
vas. Correspondientemente, los bebs muestran cada vez ms sofisticado
la discriminacin y la capacidad de reconocimiento. Rendimiento psicoacstico
no llega a los niveles de adultos durante varios aos, sin embargo. Los bebs a los 6
meses de edad muestran los inicios de la clasificacin fonolgica. Su
capacidad de rendimiento mejora durante la infancia, incluyendo fontica
percepcin del contraste, reconocimiento de fonemas, la percepcin del habla
en el ruido, la atencin selectiva, y el uso de contexto lingstico. Porque
la experiencia juega un papel clave en el desarrollo de los conocimientos y
habilidades requeridas para la percepcin auditiva en general, y para auditivo
la percepcin del habla, en particular, la intensificacin de esa experiencia en la audicin
prdida y con dispositivos protsicos es tericamente atractivo.
Boothroyd y colleagues167 sealaron que es tentador suponer
que la evidencia sensorial a disposicin de un nio en desarrollo se determina
slo por la integridad funcional del sistema auditivo perifrico,
independiente de la experiencia auditiva. Investigaciones de ciencias bsicas documento
la influencia de la experiencia auditiva en la organizacin de la auditiva
vas, 168 sin embargo, y observan que una mejor organizacin a travs
experiencia podra aumentar la evidencia sensorial puesto a disposicin del
los patrones de excitacin neural producida en la cclea.
Los implantes cocleares proveen a los nios con sordera profunda con un nivel
de la sensibilidad que les permite percibir la mayora de los sonidos de audicin
del lenguaje hablado, incluso cuando se le presenta a bajos niveles de intensidad.
Prcticas de rehabilitacin estn diseados para aprovechar este nivel de sonido
la conciencia. En el caso de un nio que desarroll una base de audicinsistema de la lengua antes de la aparicin de la sordera, el implante coclear
restaura el acceso a la lengua hablada en muchos casos con el fonema ampliado
acceso. En el caso de los nios que nunca han odo hablar o quien perdi
su audiencia antes de la creacin del lenguaje hablado, el acceso a la
sonido proporcionado por el implante coclear inicialmente carece de sentido
asociaciones.
Tecnologa de implante coclear actual tambin proporciona el potencial
para nios sordos de hacer uso de la generalizacin y el aprendizaje incidental.
Beneficios de la "audiencia" se extienden mucho ms all de los contextos de rplicas de
uno-a-uno
con el discurso previsible. La edad de comienzo, el grado de prdida auditiva,
y history47 amplificacin determinar la cantidad y calidad de auditivo
estimulacin recibida antes de la implantacin y disposicin para interpretar
informacin acstica. Un nio experimenta en el uso de la audicin residual
desde una edad temprana a travs de la amplificacin es probable que adaptarse a los
sonidos
proporcionado por el implante ms rpidamente que un nio con experiencia limitada
en listening.167 El anlisis exhaustivo que ofrece una interaccin regular
con un terapeuta entrenamiento auditivo permite la deteccin temprana de
o bien la necesidad de reprogramacin dispositivo o el fracaso de los componentes de
el sistema de implantes.
que los estudios de la percepcin de los sonidos no verbales complejas han demostrado
que las piezas individuales de formas de onda del espectro-temporales pueden ser ms
saliente a travs de la formacin selectiva. Una consecuencia de la formacin es que
el mismo sonido puede ser percibido de manera muy diferente, en funcin de principios
experiencia, ya que afecta la expectativa de un oyente y la mentalidad psicolgica
trado a la tarea. El curso temporal de aprendizaje para identificar inicialmente
los sonidos del habla familiar por normal escuchar los oyentes se extiende a travs
meses, posiblemente incluso aos, antes de alcanzar un nivel estable de rendimiento.
Si se requieren los usuarios de implantes para aprender a interpretar los sonidos como
desconocido para ellos como el no habla sonidos utilizados en la investigacin han de
normal escuchar los oyentes, una experiencia prolongada similar puede ser necesario
para llegar a una meseta de mximo rendimiento. Por qu esto no ha sido
el caso en algunos estudios clnicos es un rompecabezas.
Watson160 ofreci una explicacin en que la percepcin del habla puede
depender en gran medida de las habilidades distintas de la agudeza sensorial o resolucin
tonal.
Los estudios de las diferencias individuales en temporal auditiva y espectral
agudeza no han mostrado una fuerte correlacin entre las diferencias individuales
en esas habilidades y las diferencias individuales en la percepcin del habla.
Se argumenta que una forma de interpretar esta observacin es que las diferencias
en la capacidad de or el habla (como por dos oyentes con discapacidad auditiva con
el mismo audiograma) puede ser el resultado de diferencias en la forma en
que vas centrales generan la capacidad de inferir un estmulo original
a partir de sus fragmentos.
Dawson y Clark161 probaron si la capacidad de utilizar un cdigo de lugar
informacin de formantes voclicos estara sujeta a los efectos del entrenamiento en un
grupo de pacientes congnitamente sordos con la percepcin del habla limitada
habilidad. Se investig la relacin entre la posicin del electrodo
Limens de diferencia y el reconocimiento vocal. Se evaluaron los sujetos jvenes

con versiones de las palabras sintetizado "escondido", "cabeza", "tena", "HUD"
"Artesa" y "campana". Desempeo durante un perodo nontraining era
en comparacin con el cambio en el rendimiento despus de 10 sesiones de entrenamiento.
Dos de los cuatro sujetos mostraron ganancias significativas, y las mejoras eran
en consonancia con su capacidad de discriminacin de los electrodos. Limens Diferencia
oscil entre uno y tres electrodos para estos pacientes, y por otros dos
pacientes que mostraron mnima a ninguna mejora. Ganancias mnimas
mostrada por un sujeto podra explicarse en parte por electrodo apical ms pobre
posicin limen diferencia. Los autores concluyeron que significativa
aumentos en la percepcin de vocales se produjeron despus del entrenamiento, y
sugirieron la
necesario para que los nios siguen rehabilitacin auditiva prolongada para un
perodo despus de la implantacin. A pesar de los intensos esfuerzos, mejoras mnimas
a veces puede ocurrir, sin embargo, y tal xito limitado es
no siempre explica por limitaciones en el nivel de la auditivo
periferia.
Svirsky y coworkers162 examinaron dos posibles razones que subyace
mejoras longitudinales en la identificacin vocal por coclear
usuarios de implantes: mejora el etiquetado de los sonidos de las vocales y la mejora de
electrodo
la discriminacin. Las mejoras en la identificacin vocal se atribuyeron
al etiquetado mejorado, lo que sugiere efectos de aprendizaje corticales eran
responsable de los cambios observados, a diferencia de electrodo mejorada
la discriminacin.
La rehabilitacin en adultos con implantes cocleares
Despus de la activacin del implante, los usuarios adultos deben adaptarse a las nuevas
seales
transmitida por el procesador del habla. Los beneficiarios deben aprender a asociar
elctricamente provocada patrones de sonido con las percepciones que antes eran
sensaciones sonoras significativas. Necesidades de rehabilitacin difieren en implantes
destinatarios dependiendo de su experiencia auditiva antes de la aparicin de
sordera. Para un receptor del implante prelinguistically ensordecido, auditiva
y la formacin (articulacin) del habla son cruciales en la comunicacin facilitando
cambiar. Para un paciente postlinguistically ensordecido, entrenamiento auditivo
a menudo se centra en ms complejo discurso de escucha habilidades de comprensin
en el ruido, el uso del telfono, y appreciation.163 msica
Entrenamiento auditivo en nios con implantes cocleares
Programas de entrenamiento auditivo en nios con implantes son a menudo
organizado con un enfoque jerrquico por el cual el nio aprende a
significado asociado con sounds.122,164 desconocido y posiblemente poco natural
Despus de mostrar el conocimiento de los sonidos (de deteccin), el nio se le ensea a
determinar si los sonidos son iguales o diferentes (discriminacin),
para reconocer sonidos y para asociar significado con ellos (identificaChapter
160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitacin y Educacin 2255
la determinacin de la integridad de un programa de implante coclear. El audiograma
va a mostrar las respuestas del paciente a la percepcin de suave
estmulos. No le dice, sin embargo, si el programa est en su punto

nivel de comodidad adecuado, o si la calidad de sonido del mapa es
bueno. La mayora de los audiogramas de implantes cocleares estn en el rango de 20 a 30
dB.
Es posible tener un buen audiograma con ajustes del mapa inapropiados
en el dispositivo externo. Una fuerza de la audiometra es que puede marcar
mal funcionamiento del equipo o de grandes cambios necesarios en el implante coclear
ajustes.
Se requiere un seguimiento intensivo de los resultados exitosos despus coclear
la implantacin. El paciente adulto implante coclear debe tener su
o sus dispositivos externos reprogramados por lo menos anualmente. Peditrico
los pacientes deben, como mnimo, vamos cada dos aos. Muchos nios
se ven con ms frecuencia que una dos veces al ao si surgen preguntas
sobre cmo sus habilidades de escucha estn desarrollando, y para asegurar que su
dispositivos estn programados adecuadamente. Programa regularmente programado
cheques tambin ofrecen una oportunidad para que el audilogo para seguir el desarrollo
de las puntuaciones de comprensin del habla del paciente utilizando el MSTB
protocolo explicado anteriormente. La realizacin de medidas de percepcin del habla
a intervalos regulares pueden proporcionar el audilogo implante coclear o
terapeuta con informacin valiosa sobre lo que est escuchando al paciente y
entendimiento. Esta informacin se puede utilizar para cambiar el paciente de
mapa o como una indicacin de dnde enfocar objetivos de la terapia. Adems, si el
paciente informa de un cambio repentino en el rendimiento, este cambio puede ser
documentado, mostrando una disminucin de la capacidad de percepcin del habla. Este
documentacin valida las preocupaciones del paciente y ayuda al audilogo
y terapeuta para ayudar a regresar al paciente a los valores basales de funcionar.
El implante coclear no debe considerarse como una "solucin" para los graves
a la prdida auditiva profunda. Este dispositivo requiere una rehabilitacin intensiva
para utilizarla de manera eficaz y requiere un seguimiento regular y el mantenimiento.
Aunque el proceso de aprendizaje con el implante coclear parece complejo
e impredecible, el implante coclear puede proporcionar una oportunidad
para los individuos sordos escuchen sonidos que no sera posible con
amplificacin convencional. Esto es especialmente cierto para los nios sordos,
quin puede usar el implante coclear como herramienta de receptivo y expresivo
habilidades orales del lenguaje y, sobre todo, el aprendizaje de idiomas.
Educar a los nios con implantes cocleares
Educacin Sordos larga se ha preocupado por la necesidad de superar
el efecto devastador sordera profunda tiene sobre la adquisicin del lenguaje
y en los logros educativos. Normalmente or nios vengan a
la educacin y el desarrollo de habilidades de alfabetizacin y aritmtica con
lenguaje ya adquirida a travs del canal de la audicin en la interaccin
con sus proveedores de servicios. Para los nios sordos de nacimiento, esto normal
proceso se interrumpe con los consiguientes efectos en la adquisicin del lenguaje.
La educacin de Sordos se ocupa no slo con los procesos de la educacin
logros de la alfabetizacin y la aritmtica, sino tambin con los procesos de
desarrollo lingstico y la manera de superar el problema de la falta de
audicin en el desarrollo comunicativo normal.
Las dos cuestiones principales que han desafiado los educadores durante aos
han sido el mtodo de comunicacin a utilizar (oral o el lenguaje de signos),
y donde educar a los nios (en escuelas especiales o convencionales).
Medios visuales de comunicacin se promovieron, con el lenguaje de signos
ser visto como la solucin por algunos, y el lenguaje oral usando visual
apoyo de la lectura de labios y otras pistas sobre el camino a seguir. En 1880, la
Conferencia de Miln en la educacin sorda promulg la opinin de que por va oral
lenguaje era "superior" a la de la lengua de signos. Esta afirmacin, en una
momento en el que hubo poca amplificacin disponibles, comenz el predominio
de oralidad en todo el mundo, y una polarizacin de opiniones
entre las personas que cree que todos los nios sordos deben comunicar
por el lenguaje hablado a solas, y las personas que crean que
todos los nios sordos deben comunicarse mediante el lenguaje de signos.
Aunque la vista oral se celebr con fuerza en el siglo 19 y
primera mitad del siglo 20, los informes de la mala lingstica y educativa
logros y la inteligibilidad del habla de los nios sordos comenzaron a desafiar
ella. El aumento de la voz de las personas sordas, el reconocimiento querer
de su propia lengua y cultura, tambin comenz a ser escuchado. Firmado
mtodos de comunicacin se introdujeron cada vez ms a la educacin
sistemas en muchos pases, a menudo tomando la forma del total, o
simultnea, la comunicacin, donde se usa el lenguaje hablado con
Componentes del entrenamiento auditivo en nios con coclear
Los implantes estn diseados para fomentar el desarrollo de la audicin y el habla
habilidades de una manera que simula adquisicin de hablado de un nio de audicin
lenguaje, y tratar las necesidades correctivas que surgen como consecuencia
de la privacin auditiva durante Rehabilitacin development.169 temprana
las estrategias relacionadas con la auditiva, del habla y las habilidades lingsticas deben
tratar de
lograr competence.50 comunicativa general Idealmente, de rehabilitacin
estrategias no ensean especfica, aislado auditiva, del habla o del lenguaje
subdestrezas. Debido subdestrezas son slo un medio para un fin que es multimodal
la competencia comunicativa, la formacin en cualquier subdestreza individuo
No se debe dar demasiado peso. Los programas son ms eficaces
cuando toman un enfoque integrado de la rehabilitacin y evitar la memorizacin,
enfoques de perforacin orientada.
Mantenimiento del dispositivo
Un papel importante en el desarrollo de las habilidades auditivas y usando un coclear
implante con xito es el mantenimiento del dispositivo itself.155,156 Este mantenimiento
incluye mantener todas las partes externas en buen estado de funcionamien
pr
Cules son las necesidades de los nios con implantes, y se diferencian
de las necesidades de los usuarios de audfonos tradicionales? Los nios con
implantes necesitan el sistema de implante funcionando bien y usados consistentemente,
buenas condiciones de escucha, y buenas oportunidades de comunicacin.
Estas necesidades no son tan diferentes de las necesidades de los usuarios de audfonos.
Lo que los implantes cocleares han hecho es habilitar los nios con sordera profunda
para funcionar como moderadamente sordos y muchos de ellos con una prdida unilateral,
a pesar de la tendencia a la implantacin bilateral. Los implantes cocleares proveen

audicin til para permitir a los nios con sordera profunda a adquirir el lenguaje
a travs del odo, 169 para escuchar todas las caractersticas gramaticales de la oracin, y
a desarrollar el habla completamente inteligible. Los implantes cocleares requieren
tecnologa compleja, que requiere un procedimiento quirrgico y a largo plazo
mantenimiento. Cmo asegurar que los nios con implantes obtengan la
mximo beneficio de esta tecnologa sigue siendo un desafo.
Desde hace tiempo se ha reconocido que la gestin a largo plazo de
nios sordos con implantes est en manos de los educadores, y hay
una necesidad importante para los educadores responsables de los nios a diario
tener formacin y actualizaciones peridicas sobre esta tecnologa compleja y
las expectativas que pueden tener. En una encuesta de los padres, de base comunitaria
profesionales de implantes, y los profesionales de implantes en Europa, 175 de la
ms hilo comn en las respuestas fue la necesidad de que a largo plazo
apoyo en la educacin para el sistema de implante y de los servicios educativos
para ser ms flexible para satisfacer las necesidades de este creciente grupo
de nios. Los padres expresaron gran frustracin de que sus hijos hicieron
no recibir el apoyo que necesitan sobre todo a medida que se fueron a secundaria
o secundaria, y la frustracin de que no haba mayores vnculos
entre los centros de implantes y los servicios educativos locales. Una encuesta
de los maestros europeos de los sordos mostraron que estaban muy interesados
en recibir informacin y formacin sobre implants.176 coclear
Para tener xito en la educacin general, hay que asegurarse de que
la situacin aula es adecuada, con buena acstica, y que
la tecnologa est gestionado con xito, con altas expectativas de su
usar. Sabemos las implicaciones educativas de una unilateral o moderada
prdida de la audicin en el concurrido environment177,178 aula ordinaria; nios
sera mishear o malinterpretar en el ruido y no seguir la
discurso en torno a la clase de movimiento rpido. Para algunos nios,
Los implantes pueden trabajar muy bien: su inteligibilidad del habla puede ser tal
en el que aparecen los nios normalmente como auditivas, y sus necesidades pueden ser
se pasa por alto, y para los propios nios es difcil de articular
sus necesidades. En tales situaciones, los malentendidos continuaran, y
los nios es poco probable que darse cuenta de su potencial acadmico. Por otra
los nios, el implante no pueden haber proporcionado los resultados esperados;
el rango de resultados de la implantacin es grande. Para estos nios,
un trastorno de procesamiento auditivo o una dificultad para el aprendizaje de idiomas
puede
estar presente, lo que afecta el desarrollo del lenguaje hablado. La
necesidades educativas de estos nios no pueden ser atendidas en la corriente principal
disposicin, tal como se haba predicho.
Resultados Educativos
Con respecto a estas decisiones educativas que los padres hacen por su
los nios, no hay evidencia de que los implantes cocleares ha tenido una influencia.
Ms nios con implantes cocleares se van a incorporar
escuelas que a las escuelas para sordos en comparacin con un grupo de profundamente
nios sordos con audfonos de la misma age.174 Estos fueron
los nios de 5 a 7 aos de edad; Thoutenhoofd179 no encontro esta tendencia

a largo plazo hacia la colocacin de la corriente principal, y hay evidencia anecdtica
que los nios con implantes se Findin g retos en la gestin de
en el entorno de la escuela secundaria o alta. Geers y colleagues180
Tambin encontraron una tendencia hacia la educacin general, pero de nuevo esto fue en
los nios en la etapa de primaria.
firmado apoyo. Este mtodo no utiliza la gramtica de la lengua de signos,
sin embargo, y en la dcada de 1980 creci el inters en el uso del signo
bilingismo, donde las lenguas de la comunidad sorda y la
comunidad de audicin se utilizan en diversos grados y nfasis. En el
Estados Unidos, el trmino "bi-bi" se utiliza a menudo para describir bilinge y
enfoques biculturales. Aunque la terminologa puede variar, la comunicacin
enfoques pueden agruparse en tres grandes categoras:
El lenguaje oral / aural hablado a solas
El uso de la palabra y firme al mismo tiempo (comunicacin total)
Bilingismo
Hay subcategoras dentro de cada categora; comunicacin oral
mtodos incluyen oralismo natural, el uso de la palabra complementada, y auditiva
enfoques verbales. Estas subcategoras hacen la comparacin de la eficacia
de las diferentes opciones de comunicacin compleja, y hacer que el
opciones de comunicacin apropiadas desafiantes para los padres.
Otra opcin importante para los padres se refiere al contexto en el que
su nio sordo debe ser educado. Histricamente, los nios sordos eran
educados en escuelas especiales para sordos. Estas escuelas eran a menudo residencial
y en las zonas remotas, lo que requiere a los nios a salir de casa y
obtener su educacin lejos de sus familias. Las grandes escuelas para
sordos se establecieron en muchos pases en el siglo 19, y sordos
cultura y lengua prosperaron en estas instituciones. Durante el segundo
mitad del siglo 20, hubo una tendencia creciente para los nios con
cualquier discapacidad a ser educado en las escuelas ordinarias con adecuada
apoyo. Para los nios sordos, el desarrollo de la audiencia ms eficaz
ayudas y la provisin de sistemas de FM facilitaron la mayor posibilidad
de la participacin en la educacin general.
El cierre de muchas escuelas para sordos ha sido en todo el mundo
fenmeno, que puede ser visto por la comunidad sorda como una amenaza
a su cultura e idioma. Con ms nios en la corriente principal
escuelas, una reduccin en las escuelas especiales tambin pueden significar una mayor
dificultad
en la prestacin de apoyo a la educacin especializada para nios sordos, y una mayor
dificultad para acceder a las personas que trabajan con nios sordos en la corriente principal
escuelas para el desarrollo profesional continuo y el logro
el conocimiento y la experiencia que necesitan.
Las opciones para la colocacin educativa de hoy son los siguientes:
Una escuela para sordos (residencial o das)
Una base de unidad o recurso en una escuela ordinaria (con mayor o menor
de integracin en la escuela ordinaria)
Una escuela ordinaria (con distintos grados de apoyo en la calidad
y cantidad)
Estas situaciones no son mutuamente excluyentes, sino que se superponen en gran
grado, con amplias variaciones en la prctica, sobre todo en grado de
apoyo. Esta superposicin hace comparaciones sobre la independencia educativa
en mayor o menor compleja configuracin de la educacin, y la comparacin de la eficacia
de diferentes compleja configuracin educativa. Francisco y
colleagues135 produce una matriz til del uso de los recursos educativos,
que ilustra la continuidad de la ayuda; un nio en una escuela ordinaria
con tiempo completo apoyo en la clase puede tener menos independencia educativa
que un nio en una clase de 10 en una escuela especial.
Histricamente, la educacin de los nios sordos ha sido objeto
de gran controversia, a menudo alimentada por la retrica en lugar de hecho, y con
pocos datos sobre la eficacia comparativa de las distintas alternativas, o
informacin sobre la fabricacin de este tipo de decisiones importantes para los padres. En
este
Ya el rea de controversia, el advenimiento de la implantacin coclear tiene
aadido otra dimensin.
El advenimiento de los implantes cocleares
El advenimiento de los implantes cocleares se esperaba para mejorar la
retos educativos producidos por una profunda deafness.80 En proporcionando
audicin til a travs de las frecuencias del habla, la implantacin coclear
facilita el desarrollo de habilidades de comunicacin temprana y hablada
2257
Marschark187 declar: "el desarrollo del lenguaje hablado de los nios sordos
puede ser ms posible que nunca antes. Estamos preparados en un
umbral de lo que suele parecer posibilidades ilimitadas. "Esta declaracin
refleja las formas en que las nuevas tecnologas de audicin, y coclear
la implantacin, en particular, han transformado las oportunidades educativas
para nios sordos.
LECTURAS SUGERIDAS
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medidas en relacin a la percepcin de los padres de desarrollo despus de la primera
la implantacin coclear. Otol Neurotol. 2008; 29: 208-213.
Rubinstein JT. Peditrica implante coclear: audicin y lenguaje prtesis
desarrollo. Lancet. 2002; 360: 483-485.
Wilson B, implantes cocleares Dorman M.: una notable pasado y un brillante
futuro. Res audicin. 2008; 242: 3-21.
Con respecto al modo de comunicacin y opciones de comunicacin
despus de la implantacin, hay diferentes pruebas de la influencia de

entornos orales y firma. En general, la tendencia es apoyar
el uso de la entrada oral, 180 pero el contexto en el que este se proporciona mejor
en el largo plazo an se debate, y la situacin es compleja. Archbold
y colleagues181 mostr que los resultados en trminos de la percepcin del habla
y la produccin de 3 aos despus de la implantacin no fueron diferentes en
los nios que haban comenzado con algn tipo de entrada firmado y cambiado
al orales, y los nios que haban usado la comunicacin oral solamente. Adicional
estudio mostr que los nios implantados antes de los 3 cambios de uso
comunicacin firmada a la comunicacin oral, 182 y nios
implantado en un cambio de modo de comunicacin edad ms joven faster.68
Hay pruebas de que, si bien los jvenes con implantes desarrollan
lenguaje hablado inteligible, sino que tambin valoran el uso de la lengua de signos,
o firmado support.183 Si los nios son el desarrollo de la lengua hablada,
Sin embargo, tienen que estar en un ambiente educativo que valora
y promueve su uso.
En cuanto a logros educativos, Stacey y coworkers184
y Thoutenhoofd179 mostraron que los nios con implantes cocleares tenan
mejora de los logros educativos en comparacin con los nios con audicin
SIDA. Aumento de la evidencia muestra que los nios con implantes tienen
mejores habilidades de lectura que los grupos comparativos con audfonos, 185 y
que los nios implantados ms joven se siguen para leer en la mejora
rates.186 Al proporcionar acceso a las caractersticas gramaticales de hablado
lenguaje a travs de la audicin, los implantes cocleares han permitido profundamente
los nios sordos para tener una mayor conciencia que antes de la fonologa
de la lengua antes de venir a la palabra escrita. Spencer y
Para la lista completa de referencias ingrese a www

Apitulo Ciento Cincuenta y Ocho

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CAPITULO CIENTO CINCUENTA Y OCHO

La implantacin coclear: Paciente

mejores; (2) umbrales ayudados en el mejor odo son mayores que

observ que indica que un tumor reincidente no comprometer la

del AN / D, 15,16 y ha tenido xito en nuestra experiencia clnica.

es importante incluyendo la edad de inicio, la gravedad, y la tasa de progresin

expresin de genes de resistencia. Aunque no existe una extensa

IMAGEN. Calcula hueso temporal de alta resolucin preoperatoria

el nervio auditivo es funcional mediante estimulacin elctrica promontorio

RM debe realizarse porque hasta el 18% de estos nios puede

Criterios de seleccin actual Adultos

demostrar una mejor deteccin de sonido con sus implantes cocleares

meses de uso de audfonos, expectativas realistas por el paciente y

medidas que aproximado de escucha todos los das. Estudia hallazgos de

lograr esto es ms largo. Aunque las puntuaciones medias para postoperatorias

umbrales de tonos puros y estmulos trino de tono, respectivamente.

BINAURAL implantes cocleares. Histricamente, los individuos recibieron

Candidatos para implantes

uso clnico durante muchos aos. Grabaciones de la BKB Sentences46 y la

positivo (condensacin) y negativo (rarefaccin) polaridad estmulos har

de la prdida auditiva profunda, la cantidad de audicin residual, progresiva

factores que contribuyen a los niveles de rendimiento incluyen la longitud de coclear

implante coclear, la seleccin de la oreja para la implantacin unilateral

Para los nios

debera ser usado.

Uno de los problemas

Head Neck Surg Otolaryngol.

Traductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios webtest

y Tefln (dimetro exterior de 2 mm) tubo de insercin estn incluidos, y

(Publicado con permiso, los derechos de autor 2008 Cochlear Americas.)

gua de electrodos (arriba). La vista lateral muestra el perfil bajo de la porcin

ms de 21 mm espaciados 1,9 mm. El PulsarCI100 comprimido

ofrecer tipos de estimulacin ms lentas. A continuacin se presentan resmenes de las

Encoder estrategia (ACE) fue diseado para el dispositivo Nucleus

es de 6 a 8, aunque puede variar de 1 a 10, con las ms electrodos

HABLAR Electrodogram: "eleccin"

DIFERENCIAS DE LA TECNOLOGA EN DISCURSO CODIFICACIN ESTRATEGIA

CAPITULO CIENTO CINCUENTA Y NUEVE

Esta evaluacin incluye todos los aspectos de la candidatura de implante coclear,

tambin puede verse en esta vista.

para los nios menores de 2 aos de edad, debido a la inmadurez

deben recibir la vacuna PCV7, como es universalmente recomendada; nios

ver al vector de anterolateral a posteromedial, porque la ronda

El tamao de la cocleostoma se determina por el fabricante

El cable del electrodo puede ser estabilizado mediante la colocacin en la escisin

ser estimulados elctricamente generalmente buena outcomes.62 En la dcada

ha cambiado la forma de pensar de algunos mdicos en cuanto a la gestin

pero recientemente la ciruga de revisin en los adultos ha sido reportado en el 5,4% a

efecto de la vacunacin neumoccica en la prevencin de la meningitis despus

CAPITULO CIENTO SESENTA

El CNC consta de listas de palabras monoslabas con igual

que para los pacientes con experiencia implante ms de 6 meses, la

un audfono en el otro ear.23 Una estrategia hbrida utiliza un audfono y

Variables Asunto: edad de inicio, edad de implantacin, duracin sordera,

supera el 50% en medidas similares con technology.10,16 actual principios

ganancias en la inteligibilidad del habla en otra cohorts.49,50 infancia

tasa objetivamente el efecto de los implantes cocleares en el desarrollo de

representaciones de fonolgica (sonido) estructura y sintctica (frase)

el cerebro es capaz de suprimir las seales de que el oyente no desea

delay.106,107 evidencia adicional confirma que los nios con neurosensorial

categoras brutos. Diferencias fonticas intrnsecas de contorno separado

y (2) que la percepcin del habla y la cuota de produccin de una comn

4 aos. Estos investigadores encontraron que el desarrollo del habla

audicin normal. Esto sugiere que el retraso en el lenguaje es un producto de