CADAS EN ANCIANOS

Jos Fernando Gmez M.

Profesor

Departamento Clnico Quirrgico

Facultad de Ciencias para la Salud
Universidad de Caldas
Septiembre de 2008

CONTENIDOS

INTRODUCCION.

PARTE 1
Antecedentes histricos... 9
Definiciones..... 12
Epidemiologa..22
En la comunidad.. 22
En instituciones de cuidado de larga estancia..28
En hospitales 31
Cadas en grupos especiales. 34
I.
Ancianos rurales.34
II.
Ancianos indgenas.... 35
III.
Ancianos confinados en casa (home-bound). 36
PARTE 2
Envejecimiento sensorial. 38
Control postural: equilibrio..42
Marcha al envejecer. 48
Factores de riesgo.54
Generalidades...54
I.
Biolgicos/Mdicos..60
II.
Comportamentales68
III.
Medioambientales74
IV.
Socio-econmicos.77
Factores de riesgo en caedores recurrentes.. 79
Evaluacin del alto riesgo para caer: revisin de mtodos y resultados.. 82
Modelos conceptuales de cadas...89
Fisiopatolgico..90
Biomdico.91
Biomecnico. 92
Funcional.. 93
Etiopatognico.. 95
Ecolgico...97
Medioambiental Bioconductual 99
PARTE 3
Evaluacin del anciano que cae 102
Anamnesis de la cada 103
Caractersticas y circunstancias de la cada 105
Anlisis de los factores de riesgo 111
Valoracin de salud fsica 115
Valoracin funcional120
Valoracin salud mental 127
Valoracin comportamental 130
Valoracin del medio ambiente132
Ayudas diagnsticas y posturografia... 134

PARTE 4
Deterioro cognoscitivo y cadas. 136
Mareo como sntoma (dizziness) cadas. 141
Sncope y cadas.. 144
Definiciones y diagnostico diferencial.145
Clasificacin y factores de riesgo 150
Hipotensin ortosttica 152
Sndrome de seno carotdeo 156
Sndromes reflejos sincopales mediados neuralmente 158
Causas cardiovasculares de las cadas. 161
Consecuencias de las cadas 164
Temor a caer.... 178
PARTE 5
Estrategias de intervencin
Generalidades202
I.
Promocin de la salud / educacin206
II.
Papel del ejercicio..207
III.
Seguridad medioambiental.209
IV.
Intervenciones clnicas...211
V.
Programas de modificacin de factores de riesgo: intervenciones mltiples.214
VI.
Disminucin de las consecuencias: protectores de cadera, calzado, ayudas.217
VII. Otras intervenciones. 219
Adherencia a los programas, sostenibilidad y costo/efectividad. 220
Estrategias de intervencin en miedo a caer 223
Clnicas de cadas . 223
Investigacin en cadas y miedo a caer 226
Anexo 1. Lista de recursos de Internet sobre cadas en ancianos...232
Anexo 2. modelo de historia clinica. Clnica de Inestabilidad, Vrtigo y cadas
(CIVyC) Universidad de Caldas234

NDICE DE FIGURAS
1. Nmero de artculos publicados relacionados con cadas en las
ltimas dos dcadas... 9
2. Distribucin en porcentaje de la mortalidad por lesiones a nivel mundial. 23
3. La carga de la enfermedad en Colombia .. 23
4. Porcentaje al menos una cada para los hombres y las mujeres por grupos
de edad, en rea urbana 25
5. Cadas con lesin en ancianos rurales en los andes colombianos 35
6. Prevalencia de cadas en diferentes poblaciones de la zona de los
Andes Colombianos. 36
7. Procesos fisiolgicos para el mantenimiento del equilibrio. 44
8. Ciclo normal de la marcha 45
9. Interaccin de los factores relacionados con cadas.. 56
10. Interaccin de los factores de riesgo para cadas.. 57
11. Modelo fisiopatolgico de cadas. 90
12. Modelo biomecnico de cadas 92
13. 12 Modelo funcional de cadas. 94
14. Modelo etiopatognico de cadas. 96
15. Modelo medioambiental bioconductual 99
16. circulo vicioso de las cadas y sus consecuencias 165
17. Sitios de consulta a consecuencia de una cada 170
18. Modelo conceptual: tensin dinmica entre dos fuerzas opuestas 183
19. Proceso dinmico de gestin del temor a caer.. 184
20. Porcentaje de temor a caer en diferentes grupos de ancianos de la
Regin cafetera colombiana. 185
21. Consecuencias negativas del temor a caer 199
22. Continum de servicios de atencin e intervenciones para la prevencin
23. y tratamiento de las cadas en diferentes poblaciones203

NDICE DE TABLAS
1. Incidencia y prevalencia de cadas en estudios prospectivos en la comunidad. 24
2. Tasa de cadas por 1000 das/cama en servicios de atencin hospitalaria..32
3. Factores de riesgo para cadas como predictores independientes en una o ms
cadas al menos en dos estudios en la comunidad........ 58
4. Factores de riesgo significativos en combinacin con otras variables en al menos
dos estudios de ancianos en la comunidad.58
5. Principales factores de riesgo para cadas mediante anlisis univariado
6. Modelo de diario de cadas.59
7. Presencia de enfermedades crnicas auto reportadas en ancianos colombianos....64
8. Lista de chequeo basada en el enfoque biomdico para identificar causas de cadas... 91
9. Aproximacin conceptual a las categoras extrnsecas e intrnsecas de caer segn
el modelo ecolgico de cadas97
10. Anamnesis de los principales mecanismos de las cadas...106
11. Asociacin de diagnsticos con sntomas comunes referidos durante una cada.. 108
12. Esquema de valoracin inicial de una cada.. 110
13. Enfoque clnico de evaluacin de los factores de riesgo... 113
14. Enfermedades crnicas frecuentemente asociadas con cadas.. 116
15. Caractersticas predictivas de cadas de pruebas de equilibrio..125
16. Pruebas de test-retest y reproducibilidad de las MEBE en poblacin colombiana... 126
17. Minimental test de Folstein.. 129
18. Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (GDS).130
19. Factores relacionados con cadas en ancianos con demencia137
20. Enfoque de la diferenciacin de los tipos de mareo (dizziness)142
21. Causas de ataques no sincopales comnmente mal diagnosticados como sincope.. 146
22. Diagnostico diferencial entre convulsin y sincope...148
23. Causas de sincope: clasificacin del Task Force on Syncope de la Sociedad Europea
de Cardiologa (2004).151
24. Causas de hipotensin ortosttica.. ....154
25. Alteraciones del Electrocardiograma que sugieren la presencia de arritmias
como causa de cadas. 162
26. Consecuencias de cadas en ancianos en la comunidad..165
27. Porcentaje de restriccin de las ABC a consecuencia de una cada172
28. Instrumentos de evaluacin del temor a caer . 186
29. Versin en espaol del Falls Efficacy Scale (FES-1)..188
30. Factores de riesgo y factores asociados con cadas y temor a caer..192
31. Estrategias utilizadas en prevencin secundaria de cadas..212
32. Categoras de la calidad de la evidencia encontrada y grado de recomendacin
basada en ella.. 215
33. Variables epidemiolgicas fundamentales para estudios sobre cadas en ancianos228

INTRODUCCION
Las cadas son consideradas como uno de los GRANDES SINDROMES EN
GERIATRIA, y se constituye en uno de los principales problemas que afectan a los
ancianos, puesto que aproximadamente 1 de cada 3 mayores de 65 aos cae cada ao,
con un 10% con ms de dos cadas (cadas recurrentes) y cerca del 30% que
experimentan lesiones que requieren atencin mdica, de los cuales un 8% son
fracturas. A pesar de no ser el grupo de edad donde las cadas sean ms frecuentes,
puesto que los nios caen con mayor frecuencia, los ancianos representan un grupo
especial, puesto que el caer, a diferencia de otros grupos, lleva implcita una serie de
situaciones, tanto del evento per se como de las consecuencias de esa cada. La alta
propensin de lesiones por cadas en ancianos, est relacionada con la combinacin de
dos situaciones, de un lado la alta prevalencia de comorbilidades, que aumentan la
posibilidad de dao, y del otro, una disminucin fisiolgica relacionada con la edad,
evidenciada en la mayor lentitud en los reflejos, que hace que los ancianos estn
expuestos a tener ms complicaciones. Es as como caer al envejecer conlleva mayor
susceptibilidad de sufrir una lesin y est estrechamente relacionado con mortalidad,
morbilidad, complicaciones ulteriores e institucionalizacin prematura.
Este libro presenta un anlisis extenso sobre la evidencia, una revisin de la literatura y
datos de investigaciones sobre cadas en ancianos. Las fuentes de consulta fueron las
siguientes:

Datos epidemiolgicos sobre cadas del Ministerio de la Proteccin Social.

Bsqueda bibliogrfica exhaustiva en bases de datos tanto en ingls, como en

espaol y francs.

Datos disponibles de los trabajos de investigacin del grupo Colciencias de

investigacin en Gerontologa y Geriatra de la Universidad de Caldas.

En la primera parte se hace un recuento histrico de la investigacin en cadas, desde el

inters inicial, su desarrollo en los ltimos 20 aos y el aumento progresivo de
publicaciones relacionadas con cadas. Posteriormente se hace un anlisis detallado de
las definiciones y los trminos empleados para definir todos los eventos relacionados
con cadas. Esta parte finaliza con la presentacin de los datos epidemiolgicos

disponibles sobre cadas tanto en la comunidad, como en hogares de ancianos y

residencias y en medios hospitalarios.
En la segunda parte se presenta la evidencia existente sobre factores de riesgo. Se inicia
con un captulo de presentacin sobre los cambios de equilibrio y marcha al envejecer.
Posteriormente, la informacin est organizada en funcin de los factores de riesgo
biolgicos,

enfermedad,

comportamentales,

funcionales,

socioeconmicos,

medioambientales. A continuacin y con base en estos factores, se presentan los

diferentes modelos conceptuales que han sido desarrollados para analizar las cadas en
los ancianos.
En la tercera parte del texto se hace una aproximacin a la valoracin multidimensional
de las cadas, con los aspectos semiolgicos de una cada, la evaluacin fsica, mental y
funcional de un anciano que cae, incluyendo la valoracin del medio ambiente. Se
presentan las escalas de valoracin usadas ms frecuentemente, tanto para cadas como
para temor a caer. En el ltimo captulo se hace una aproximacin a la valoracin
especializada del anciano que cae mediante la posturografa.
En la cuarta parte se profundiza sobre algunos aspectos claves de situaciones
relacionadas con cadas como deterioro cognoscitivo, mareo, vrtigo y sncope, y las
consecuencias ms frecuentes relacionadas con el hecho de caer en cuanto a morbilidad,
mortalidad, hospitalizaciones, disminucin de funcionalidad, institucionalizacin
temprana, aumento de los costos del cuidado y las consecuencias psicosociales. En
cuanto a las consecuencias psicosociales, el captulo termina haciendo un extenso
anlisis del temor a caer y la restriccin de actividades como consecuencia,
colaboracin de la profesora Carmen Luca Curcio, cuya tesis de doctorado se centra en
este tema.
En la quinta parte se presenta la evidencia existente sobre las estrategias de intervencin
para prevenir las cadas, se inicia con los programas que incluyen educacin, ejercicio y
seguridad medioambiental, para continuar con los programas de intervenciones clnicas
y finalmente, intervenciones mltiples y de disminucin de las consecuencias.
Posteriormente se desarrollan aspectos relacionados con la adherencia a los programas,
costo/efectividad, las estrategias existentes para disminuir el miedo a caer y el papel de
las clnicas de cadas en la evaluacin, intervencin y prevencin. El captulo final
7

propone una agenda de trabajo en investigacin para los prximos aos respecto a las
cadas y el miedo a caer.
En los anexos se ofrecen una serie de ayudas para hacer evaluacin de cadas, as como
los sitios, informes tcnicos y pginas en Internet consagradas al estudio de las cadas y
que pueden ser de ayuda tanto a la poblacin anciana como al equipo de salud y a los
investigadores.

PARTE 1
ANTECEDENTES HISTRICOS
Las primeras publicaciones relacionadas con cadas datan de los primeros aos de la
dcada del 50 cuando se reconocan las cadas como una causa frecuente de morbilidad
en los ancianos. Con Droller en 1955 se empieza a hacer una descripcin de los factores
de riesgo relacionados con cadas. El aumento progresivo de publicaciones vio su auge a
finales de la dcada de los 90 cuando se haban publicado alrededor de 1700 artculos
relacionados con cadas, de los cuales 1400 haban sido llevados a cabo en esa dcada y
de estos alrededor de 500 eran relacionados con factores de riesgo. Ver fig. 1.

Figura 1. Nmero de artculos publicados relacionados con cadas en las ltimas

dos dcadas.

Fuente: Medline

Sheldon hizo el primer estudio en ancianos en la comunidad en la dcada de los 50, es el

resultado del anlisis de 500 cadas en 202 individuos, 80% eran mujeres y 44%
mayores de 80 aos. Sus resultados tienen an hoy una vigencia incontrovertible y
por ello se presenta un resumen detallado de este trabajo. La siguiente es la
relacin de las causas de las cadas en este estudio:
Cadas accidentales
Ataques de cadas
Tropezarse
Vrtigo

34%
25%
10%
7%
9

Lesiones reconocibles de S.N.C.

Movimiento de cabeza hacia atrs
Hipotensin postural
Debilidad en miembros inferiores
Cada en traslados cama-silla-cama
Desconocidas

5%
4%
3.6%
3.2%
2%
4.5%

Se haca nfasis en que alrededor de la mitad de las cadas eran producidas por el medio
ambiente y en ancianos la queja era prdida del equilibrio lo cual revelara un problema
fisiolgico.
Cadas accidentales: el 37% se produjeron en las escaleras por las siguientes razones,
en orden de frecuencia: errar en los ltimos escalones o en el ltimo escaln, pobre
iluminacin y vrtigo. 29% por deslizamiento, 9% por cada sobre objetos no esperados,
7% por oscuridad y 18% por causas variadas. El 10% de las fracturas de fmur se
originaron en cadas en las escaleras. Son factores relacionados la pobre iluminacin y
la falta de pasamanos que permite estimular el reflejo de agarre cuando el individuo se
torna inestable. Se dice que el vrtigo es mucho ms peligroso cuando un individuo
asciende las escaleras por el riesgo de caer hacia atrs. En cuanto al deslizamiento,
segn el autor, es ms frecuente en el hielo y en la nieve, especialmente en mujeres que
salen de su casa despus de una noche congelada. Tambin refiere que la mortalidad
disminuye por cadas desde Escocia hasta el sur de Inglaterra, probablemente por el
efecto climtico. Los objetos no esperados referidos en este estudio, son los nietos y las
mascotas. Hace nfasis en la combinacin de situaciones medioambientales con causas
fisiolgicas de prdida de equilibrio
Ataques de cada: Los ataques de cada se refieren a prdida del control postural sin
cambios en el estado de conciencia, e insiste en que el descubrimiento de su prevalencia
es uno de los hallazgos ms importante de este trabajo. Es importante anotar que segn
este estudio, los ataques de cada produjeron el 45% de lesiones graves como fractura y
dislocaciones. Las cadas ocurrieron durante las siguientes actividades: al caminar 38%,
al girar 26%, al estar de pie 14%, al comienzo del movimiento 8%, al incorporarse de
una silla 8%, al echar la cabeza hacia atrs 4% y al salir de la cama 4%. El autor insiste
en que en muchos de los casos se presentaban dificultades considerables para
incorporarse y permanecan mucho tiempo en el piso, lo cual se explica por mayor
prdida del control postural.

10

Tropezarse: el estudio refiere que es una de las causas que ms se olvida, puesto que
muchos de los caedores asumen que tropezarse es un cambio normal al envejecer. Es
ms frecuente en los grupos mayores y todos concuerdan en que no haban levantado
suficientemente el pie, tan alto como usualmente lo hacan y siempre suceda cuando
estaban de afn o cansados. Generalmente se produce en los bordes de las alfombras y
de los tapetes. Podra hacer parte de la marcha petit pas que se presenta en trastornos
extrapiramidales.
Vrtigo: Es una causa frecuente de cadas en este estudio, los pacientes que referan
vrtigo, tenan el doble de prevalencia que la muestra general de problemas de audicin
58% y de tinitus 41%.
Lesiones reconocibles de S.N.C: las informadas fueron degeneracin combinada
subaguda de medula espinal, enfermedad de parkinson, ECV, ECV de cartida o arteria
basilar y hemiplejia previa.
Movimiento de cabeza hacia atrs: en cerca de tres cuartas partes se estaba trabajando
con las manos por encima de la cabeza
Sheldon en 1960 insista en que cuando el equilibrio es amenazado de manera sbita, el
punto de no retorno se alcanza mucho ms temprano en los viejos que en los jvenes, y
un dficit de las seales visuales pueden deteriorar an ms este ya estrecho margen de
seguridad.
Desde hace ya varias dcadas se ha documentado que las alteraciones en el equilibrio
aumentan en el anciano, especialmente en aquellos que han cado. Desde aquella poca
se insiste en la pregunta: por qu es tan difcil identificar una sola causa de cadas? y
probablemente la respuesta se encuentra en las investigaciones de las dcadas
siguientes, puesto que el envejecimiento afecta mltiples partes del sistema de control
postural en diverso grado.

Lecturas recomendadas
Droller H. Falls among elderly people living at home. Geriatrics, 1955, 10:239-44

11

** Se considera el primer resultado sobre investigaciones relacionado con cadas en ancianos.

Sheldon JH. On the natural history of falls in old age. BMJ, 1960; 5214: 1685-1690
** Es por excelencia el artculo clsico que da inicio al estudio de cadas en ancianos. De
consulta obligada para todo aquel que desee conocer, aprender o investigar sobre cadas.
Close JCT. Prevention of falls-a time to translate evidence into practice. Age and Ageing, 2005;
34: 98100
** Hace un recuento del proceso de publicaciones relacionados con cadas en los ltimos 20
aos y cules han sido sus repercusiones en la prevencin.
Radebaugh TS, Suzman R. Guest editors. Falls in the elderly: biological and behavioral aspects.
Clin Geriatr Med. 1985; 1: 3: 497-695
** Los artculos que constituyen este nmero de esta publicacin, la cual apareci el mismo
ao, son en mi concepto, el inicio de la investigacin en cadas. Marcan un antes y un despus
en el estudio de las cadas.

Referencias

Overstall, P.W., Exton-Smith, A.N., Imss, F.J. Falls in the elderly related to postural balance.
Br Med J, 1:261-264, 1977
Barbieri, E.B. Patient falls are not patient accidents. J Geront Nurs, 1983; 9: 16573.
Brown B. Study of falls in a small, busy medical centre. Critical Care Update, 1983; 10:
306.
Kulikowski, E.S. A study of accidents in hospital. Supervisory Nurse, 1979; 10: 448.
Inker, G.M. Accidents in a geriatric department. Age Ageing, 1979; 8: 1968.
Morris, E.V. & Isaacs, B. The prevention of falls in a geriatric hospital. Age Ageing, 1980;
9: 1815.
Rifxe, K. Fallskinds, causes, and prevention. Geriatric Nurs, 1982; 13: 1659.
Sehested, P., Severin-Nielsen, T. Falls by hospitalized elderly patients; causes, prevention.
Geriatrics, 1977; 32: 1018.
Uden, G. Inpatient accidents in hospital. J Am Geriatr Soc, 1985; 33: 83341.

DEFINICIONES
Como en los dems grandes sndromes geritricos o gigantes de la geriatra, en su
acepcin inglesa, la definicin de cadas an no se encuentra sistematizada y no hay una
definicin nica a ser utilizada en las investigaciones epidemiolgicas ni en los estudios
de intervencin. Mientras en la vida diaria parece ser evidente qu es una cada, no es lo
mismo cuando se trata de investigacin. En general, el concepto de las personas sobre lo
que es una cada permanece en el dominio del conocimiento tcito, algunas cosas se
comprenden solamente cuando se experimentan pero son difciles de describir con
palabras.
En la literatura cientfica existen al menos 30 definiciones de cadas, y su
conceptualizacin comenz en la dcada de los 80. La definicin de una cada vara
12

considerablemente de un estudio a otro, as como la manera de identificarla, los detalles

del episodio y los mtodos de anlisis.
La mayora de los trabajos utilizan como definicin una combinacin de componentes
topogrficos, biomecnicos y conductuales para describir una cada.
Desde el punto de vista topogrfico, el concepto de permanecer en un nivel inferior es la
constante en la mayora de los estudios, pero el nivel vara entre ellos. Para la mayora
es permanecer en el piso o en el suelo y excluye episodios de tropezar contra una pared
o caer de una silla o de una cama. Esto para diferenciar la cada de una casi cada, donde
son tiles los mecanismos de defensa ante las cadas. En los ltimos aos se ha insistido
en la expansin de esta definicin para incluir aspectos relacionados con problemas de
salud, especialmente cardiovasculares, como sncope y mareo como sntoma (dizziness).
Desde una perspectiva biomecnica, una cada se define segn el mecanismo que la
produce: tropezn, resbaln, deslizamiento, empujn o sin causa referida, como sucede
con el mareo y el desvanecimiento; en este caso las cadas atribuidas a eventos mdicos
como sncope o convulsiones han sido incluidas en algunos estudios y excluidas en
otros. Por lo regular los trabajos incluyen diferencias entre cadas accidentales, debidas
a presencia de riesgos medioambientales de aquellas relacionadas con sntomas de
enfermedad. El problema es que los trminos deslizarse, tropezarse y caerse son
frecuentemente utilizados como sinnimos, sin embargo, los dos primeros representan
claramente una prdida del equilibrio que puede o no terminar en una cada.
Desde el punto de vista conductual, las cadas han sido definidas como no
intencionadas, inadvertidas, involuntarias o ms frecuentemente accidentales. En los
ltimos aos se ha insistido en las cadas inexplicadas, que podran representar cadas
relacionadas con patologa cardiovascular.
La definicin inicial propuesta por el grupo Kellogs en 1987 ha sido la base para todos
los estudios y para los cambios que se le han hecho durante dos dcadas; en sta se
haca nfasis en excluir situaciones como cadas por un choque violento, prdida de la
conciencia, comienzo sbito de parlisis como en un ECV (enfermedad cerebro
vascular) o un episodio convulsivo epilptico. Posteriormente se agrega el concepto de
13

prdida de equilibrio inesperada y en 1993 el estudio FICSIT (Frailty and Injuries:

Cooperative Studies of Intervention Techniques trials) reconoci la necesidad de utilizar
medidas comunes que permitieran comparaciones entre poblaciones y sitios, y planteo
una definicin de cada que se popularizo y desde entonces es la ms utilizada en las
investigaciones.
Posteriormente se trata de diferenciar claramente cadas de casi cadas, insistiendo que
el contacto del cuerpo, parcial o completo, es contra el suelo o el piso, adems de
diferenciarla claramente de episodio sincopal. En 2002 Tideiksaar incluye, adems,
permanecer en forma inadvertida o no intencionada, no solamente en el piso sino en un
nivel inferior como una silla, sanitario o cama. La recomendacin actual es que
cualquiera que sea la definicin escogida, sta debe quedar claramente expresada al
momento de plantear el protocolo de trabajo o investigacin. Para los ancianos la
definicin e informe de una cada depender del conocimiento tcito individual, de la
experiencia previa y de la capacidad de memoria.
Por lo regular existe una percepcin diferente de lo que es una cada tanto entre los
ancianos, como el equipo de salud y los investigadores. Mientras que para los dos
primeros la definicin se enfoca ms hacia los antecedentes y consecuencias de la cada,
para los investigadores es ms importante el evento en s mismo. Esto es importante
puesto que reduce la validez de los estudios que comparan caedores y no caedores. Los
ancianos por lo regular asocian cada con prdida del equilibrio y el equipo de salud la
asocia especficamente con las consecuencias (lesin, salud y punto anatmico de
aterrizaje). Cuando se analizan razones para caer, los ancianos consideran alteracin del
equilibrio, condiciones climticas, falta de atencin, condiciones mdicas, obstculos en
casa, superficies con riesgos fuera de casa, tropezar-deslizarse, mareo, debilidad
muscular y tambin la actitud. Por su parte el equipo de salud hace nfasis en
condiciones mdicas, prdida del equilibrio, deslizar-tropezar, ayudas para caminar,
visin, medicamentos utilizados, obstculos en casa, actitudes, inatencin y clima.
Otra fuente frecuente de variacin en la definicin de cada es la presencia de lesin
fsica, que va desde cualquier tipo de lesin leve hasta lesiones serias como fracturas de
cadera, mueca o tobillo, o cadas que requirieron admisin hospitalaria o atencin en
un servicio de urgencias. El problema es que es posible que existan ancianos que se
14

lesionan pero no buscan cuidado mdico o que su lesin sea muy superficial. Por lo
regular se debe tener claridad sobre el concepto utilizado y especificar si se est
hablando del nmero de cadas con lesin, o del nmero de personas que han sufrido
cadas con lesin. Otra situacin que debe ser clarificada al momento de definir cadas,
es la relacionada con fuerzas externas como las colisiones con personas o accidentes
peatonales, automovilsticos u otros, que producen cadas.
Se ha insistido en considerar las cadas como una enfermedad y es la razn por la cual
estn incluidas en el Index Medicus. En la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
Dcima revisin (CIE-10) se incluyen dentro del encabezado de Causas externas de
morbilidad y mortalidad - Otras causas externas de lesiones accidentales cadas y
accidentes diversos (Cdigos W00-W19). En esta clasificacin existe un vasto nmero
de cdigos para cadas que involucran sitios, causas y mecanismos, la clasificacin es la
siguiente:

(W00) Cada en el mismo nivel por hielo o nieve

(W01) Cada en el mismo nivel por deslizamiento, tropezn y traspi
(W02) Cada por patines para hielo, esqus, patines de ruedas o patineta
(W03) Otras cadas en el mismo nivel por colisin con o por empujn de otra persona
(W04) Cada al ser trasladado o sostenido por otras personas
(W05) Cada que implica silla de ruedas
(W06) Cada que implica cama
(W07) Cada que implica silla
(W08) Cada que implica otro mueble
(W09) Cada que implica equipos para juegos infantiles
(W10) Cada en o desde escalera y escalones
(W11) Cada en o desde escaleras manuales
(W12) Cada en o desde andamio
(W13) Cada desde, fuera o a travs de un edificio u otra construccin
(W14) Cada desde un rbol
(W15) Cada desde peasco
(W16) Salto o zambullida dentro del agua que causa otro traumatismo sin
sumergimiento o ahogamiento
(W17) Otras cadas de un nivel a otro
(W18) Otras cadas en el mismo nivel
(W19) Cada no especificada

En ocasiones es bastante difcil excluir otros eventos que no se definen como cadas,
pero que en su presentacin originan una cada como los episodios sincopales, eventos
intrnsecos mayores como parlisis, ECV, desvanecimiento, convulsin epilptica,
fuerza externa que sobrepasa el cuerpo, golpe violento contra algo, ingesta de alcohol,
15

accidente vehicular, cadas durante la prctica de deportes y aquellas cadas donde el

sujeto no llega al piso, denominadas casi cadas o cadas interceptadas.
Para los ancianos las condiciones de salud como antecedentes son importantes en lo que
ellos consideran que es una cada, y lo que es peor, asumen que deben caer como parte
normal de envejecimiento. Adems, por lo regular al momento de referirla, no tienen en
cuenta los antecedentes personales como factores relacionados, por lo cual se debe
hacer un interrogatorio exhaustivo para corroborar si realmente fue una cada lo que
present el anciano. No se debe olvidar que las cadas estn estrechamente relacionadas
con deterioro cognoscitivo, adems, que en los ancianos existe dificultad para recordar
exactamente cuales fueron las circunstancias exactas al momento del caer y la
asociacin con algunas enfermedades, como la hipersensibilidad de seno carotdeo en la
cual hay amnesia para el episodio de cada.
Respecto a las casi cadas, ciertos autores las han referido previamente como las cadas
que no conducen a permanecer en el piso, incluyen el tropezar o no caer ms abajo que
la altura de la rodilla o a partir de la posicin inicial nica. Dadas las dificultades en la
precisin de lo que constituye una casi cada y los posibles sesgos que puede entraar al
momento del anlisis, actualmente es poco estudiada.
Se debe diferenciar claramente entre una cada nica, ocasional y la presencia de cadas
recurrentes. Por lo regular en una sola cada la causa generalmente es extrnseca y obvia
(como deslizarse en un piso hmedo) y no requiere una evaluacin ms exhaustiva. Las
que s implican problemas son las cadas recurrentes. Anteriormente para hablar de ellas
se utilizaban tiempos entre semanas y 6 meses y solamente a partir de 2003 se unifico su
concepto y se definen como la presencia de dos o mas cadas en un lapso de un ao.
Las cadas con lesin pueden tener diferentes definiciones, inicialmente se defini como
la cada que origina al menos una lesin anatmica a una persona. Otros las definen
como aquellas que requirieron atencin mdica que incluye hospitalizacin por una
lesin seria como fractura. Otra mucho ms pragmtica, la define como aquella cada
que se acompaa de algn tipo de lesin y las clasificadas como lesiones menores, tales
como excoriaciones, torceduras, hematomas o equimosis y mayores si ocasionan una
fractura, una herida que requiera sutura o trauma craneoenceflico. Diferentes factores
16

determinan la gravedad y el sitio de la lesin que sigue a una cada como son el punto
de impacto, la velocidad de la cada, su direccin, la capacidad de absorcin de energa
de la superficie en la cual la persona cae, sus respuestas protectoras y la resistencia de
los tejidos, especialmente seos.
De otra parte, los mtodos de documentacin de las cadas tambin difieren
considerablemente entre los estudios. Estos pueden ser clasificados como prospectivos,
retrospectivos y con sistemas de vigilancia rutinaria o recoleccin de informacin de
registros mdicos. En cuanto a los prospectivos se hacen a travs del uso de calendarios
para anotar la fecha de la cada, diarios de pacientes para hacer un informe sobre las
caractersticas de las cadas o mediante tarjetas que diligencia el anciano o un familiar y
posteriormente se envan por correo o las recoge un investigador. Los mtodos
prospectivos son ms eficaces, pero ms costosos. Los diarios de cadas pueden llevar a
un sustancial aumento en el reporte de cadas cuando se compara sin el uso de diario. El
mtodo ms frecuentemente utilizado en las investigaciones es el uso de calendario con
llamada telefnica o visita personal.
Entre los mtodos retrospectivos estn la entrevista personal, el cuestionario postal y la
conferencia telefnica. Sin embargo, el recuerdo retrospectivo de cadas subestima tasas
de cadas entre el 15 y el 20%. Al mismo tiempo, el 26% de los caedores no se acuerda
de haber cado en los seis meses anteriores y aumenta a 32% en los ltimos tres meses.
Entre los ancianos que han sufrido cadas con lesin, 13% no se acuerdan de haber
cado y 28% no se acuerdan de haber tenido una lesin.
En los medios clnicos es ms fcil utilizar el tercer sistema de recoleccin, los sistemas
de vigilancia o registros mdicos. En los hogares de ancianos es frecuente tener un
formato de reporte de cadas o se extraen de las notas de enfermera, y en las salas de
hospitalizacin generalmente se toman de los datos de la historia clnica.
Sobre el tiempo de recoleccin de la informacin se hace desde semanalmente hasta la
recoleccin al finalizar el estudio, generalmente de semanas a meses. Cuando se hace
prospectivo se benefician del envo inmediato de la informacin cuando ocurre la cada.

17

En cuanto a los mtodos para presentar los datos, estos pueden hacerse de varias
formas:

Nmero de participantes que tuvieron una cada, incluyendo porcentaje de caedores.

Nmero de cadas (incidencia de cadas)

Tasas de cadas (ej. numero de cadas por persona)

Localizacin y caractersticas de la cada

Tiempo de ocurrencia de la cada

Eventos consecuencia de la cada

Cadas recurrentes, cadas con lesin

Las tasas de cadas ms frecuentemente informadas son: nmero promedio de cadas por
persona, nmero promedio de cadas en general, nmero promedio de cadas con lesin,
cadas/persona/100 meses, cadas con lesin/persona/100 meses, tasa por 1000 o 100
personas/ao, cadas por persona/semana, cadas por 100 pacientes/da, cadas por 1000
das, cadas por 1000 semanas/residente, cadas por 1000 das/cama-ocupada, cadas por
persona/mes o persona/ao. Dependiendo del objetivo del trabajo o el inters particular
del investigador, se escoge una de estas formas de reporte.
Respecto a la localizacin y caractersticas de la cada, generalmente se informa el
nmero de cadas sufridas dentro y fuera de la casa, cadas en interiores vs. exteriores,
tasa de cadas en interiores con riesgos medioambientales, localizacin de la cada,
tiempo/actividad/calzado/causa percibida de la cada, nmero de cadas desde la cama,
nmero de cadas que ocurren en otras partes (durante la deambulacin o con traslados).
Actualmente se tiene claro que un sistema de clasificacin preciso y nico de factores
etiolgicos es imposible con cadas, por tanto se debe asignar una causa especfica y
verificar otros factores que pueden haber colaborado con el factor etiolgico principal.
Por lo regular la identificacin de la causa es difcil tanto para el anciano como para el
clnico que lo est evaluando. Existen dos sistemas de clasificacin de cadas basados en
la etiologa. El primero las clasifica como extrnsecas e intrnsecas. Las de causas
extrnsecas estn relacionadas con factores medioambientales y son las ms frecuentes,
incluyen mecanismos como deslizarse, tropezarse o desplazamiento del centro de
gravedad. Las causas intrnsecas, generalmente estn relacionadas con pobre movilidad,
18

deterioro del equilibrio y problemas sensoriales y cognoscitivos. La segunda

clasificacin agrega dos grupos ms e incluye las cadas desde una posicin no bpeda
(saliendo de la cama o usando una ayuda) y las cadas no clasificadas (en las cuales no
se logra establecer claramente la causa). Este sistema ofrece definiciones operacionales
para los tipos de cadas y un mtodo flexible y confiable para clasificarlas basado en
factores de riesgo, que permiten plantear estrategias de prevencin. Sin embargo dadas
las inconsistencias en las definiciones, en ocasiones se presentan dificultades en su
clasificacin, puesto que por lo regular las cadas son de origen multifactorial
combinando factores tanto intrnsecos como extrnsecos.
En cuanto al tiempo de ocurrencia de la cada, se informa con la hora de la primera
cada, hora del primer resbaln o tropezn, hora de una o ms cadas, hora de una o ms
cadas con lesin y tendencia de horarios de cadas (mediante cuartiles).
Los eventos consecuencia de una cada ms frecuentemente reportados son: nmero de
visitas a mdico, visitas hospitalarias u hospitalizaciones por la cada, nmero de das de
hospitalizacin, nmero de personas admitidas a instituciones en un tiempo de 6 meses,
tiempo promedio de estancia en instituciones, nmero de das/cama, nmero de das con
restriccin de actividades, tasa y frecuencia de hospitalizaciones e impacto de la
discapacidad generada por la cada.
Sobre las cadas con lesin se informa el nmero y tipo de lesiones originadas, nmero
de fracturas de cadera, tasa de fractura (porcentaje), nmero de fracturas de columna,
nmero de cadas que requirieron tratamiento, nmero de camas/da con una cada o
algn problema relacionado con cada, nmero de cualquier evento u otros eventos que
resulten en lesin o tratamiento mdico e incidencia acumulada de la primera fractura o
de consultas mdicas como consecuencia de la cada.
Las definiciones ms frecuentemente empleadas, y que son las utilizadas por el grupo de
investigaciones en gerontologa y geriatra de la Universidad de Caldas son las
siguientes:

19

Cada: es el efecto de llegar a permanecer en forma no intencionada en la tierra, el piso

u otro nivel ms bajo. Excluye caer contra el mobiliario, las paredes u otras estructuras.
(Definicin FICSIT)
Casi cada: es un evento donde el sujeto casi cae pero es capaz de agarrarse o parar la
cada. Es decir, existe una prdida del equilibrio pero la persona es capaz de prevenir el
golpe contra el piso agarrndose o prendindose de un objeto del medio ambiente.
Cada con lesin: son cadas que originan algn de tipo de lesin, como fracturas,
trauma craneano, laceraciones, esguinces o luxaciones y otras lesiones serias no
especificadas pero que requieren atencin mdica. Otros las clasifican como lesiones
menores o mayores, segn requieran o no atencin mdica.
Cadas recurrentes: es la presencia de dos o ms cadas en un ao.
Deslizamiento: resbaln sobre la extremidad de soporte.
Tropezn: impacto de la extremidad inferior en balanceo con un objeto externo o una
parte del cuerpo.
Los mtodos de informacin de cadas ms frecuentemente empleados por los
investigadores son los siguientes:
Nmero de participantes que tienen una cada
Nmero de cadas:
Cadas con lesin
Cadas con atencin mdica
Cadas que originaron fracturas
Cadas que requirieron admisin hospitalaria
Caedores recurrentes:
Cadas con lesin (incluyendo lesiones serias)
Cadas con fractura
Cadas que requirieron atencin mdica.
Tasas de cadas
Nmero promedio de cadas por participante
Nmero de cadas x 1000 pacientes cama/da
Cadas/por persona/ (tiempo variable)
Sin embargo, el mtodo de recoleccin de informacin mas ampliamente recomendado
es el prospectivo con registro diario, con vigilancia de la documentacin al menos una
vez al mes, y en caso de presentarse una cada se deben especificar los detalles.

Lecturas recomendadas
Kellogg International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly. The Prevention of
falls in Later Life. Dan Med Bull, 1987; 34: 124.

20

** Es por excelencia el primer anlisis de definiciones de cadas

Buchner, D.M., Hornbrook, M.C. & Kutner, N.G. et al. Development of the Common Data Base
for FICSIT Trials. J Am Geriatr Soc, 1993; 41: 297308.
** A partir de este trabajo se insisti en la sistematizacin de las definiciones de cadas, casi
cadas y cadas con lesin en los proyectos de investigacin. Estas definiciones son las ms
utilizadas.
Hauer, K., Lamb, S.E., Jorstad, E.C., Todd, C. & Becher, C. Systematic review of definitions
and methods of measuring falls in randomized controlled fall prevention trials. Age & Ageing,
2006, 35: 5-10
** Tiene la bibliografa de los estudios controlados aleatorizados para prevencin de cadas, con
revisin de los aspectos de definicin de cada estudio.
Zecevic, A.A., Salmn, A.W., Speechley, M. & Vandervoort, A.A. Defining a fall and reasons
for falling: comparisons among the wives of seniors, health care providers, and the research
literature. Gerontologist, 2006; 46: 367-376
** Un estudio que muestra las dificultades en la operacionalizacin del concepto de cada, con
una excelente bibliografa de la historia de su desarrollo.

Referencias

Cumming, S.R., Nevitt, M.C., Kidd, S. Forgetting falls. The limited accuracy of recall of
falls in the elderly. J Am Geriatr Soc, 1988; 36: 6136.
Lord, S.R., Sherrington, C., Menz, H.B. Falls in older people: risk factors and strategies for
prevention. Cambridge: Cambridge University Press. 2000
Luukinen, H., Koski. K., Honkanen, R., & Kivela. S. L. Incidence of injury-causing falls
arnong older aduits by place of residence: a population based study. J Am Geriatr Soc,
1995: 4387 1-6.
Mackenzie, L., Byles, J. & DEste, C. Validation of self reported fall events in intervention
studies. Clin Rehbil, 2006; 20:3319.
Nevitt. M. C., Cummings. S. R., & Hudes, E. S. Risk factors for injurious falls: a
prospective study. Journal of Gerontology, 1991; 5: M164-70.
Nevitt. M. C., Cummings. S. R., Kidd. S. & Black. D. Risk factors for recurrent
nonsyncopal falls. A prospective study. JAMA, 1989, 18: 2663-8.
Teno, J., Kiel. D.P. & Mor, V. Multiple stumbles: a risk factor for falls in communitydwelling elderly. A prospective study. J Am Geriatr Soc, 1990; 38:1321-5.
Wild, D., Nayak, U.S.L., Isaacs. B. How dangerous are falls in old people at home?. BMJ,
282: 24 jan 1981; 266-268

EPIDEMIOLOGA
1. En la comunidad
Las cadas representan una causa frecuente de mortalidad por lesiones a nivel mundial,
puesto que ocupan el 8 puesto de muertes por lesiones segn los datos de la OMS en
1999, cuyas primeras causas son la guerra, los homicidios y los suicidios. Ver figura 2.

21

Figura 2. Distribucin en porcentaje de la mortalidad por lesiones a nivel mundial.

Fuente: OMS, 1999

En Colombia segn la carga de la enfermedad, para las enfermedades del grupo III, que
corresponden a las debidas a trauma y violencia, las cadas son un componente
importante, tanto en hombres como en mujeres mayores de 60 aos como se muestra la
figura 3, ya que mientras el primer puesto para hombres son los homicidios, en las
mujeres las cadas ocupan el primer lugar. Las cadas son la primera causa de muertes
accidentales en personas mayores de 65 aos, y llegan a representar el 70% de las
muertes accidentales en los mayores de 75 aos.

22

FUENTE: La carga de la enfermedad en Colombia. Ministerio de Salud. Santaf de

Bogot. 1994 p.32-35

Tanto la incidencia como la severidad de las complicaciones por cadas aumentan

despus de los 60 aos. A los 65 aos, aproximadamente entre el 35-40% de los
ancianos que viven en la comunidad han experimentado al menos una cada el ao
anterior y esta proporcin aumenta despus de los 75 aos. Estos porcentajes provienen
tanto de muestras representativas y probabilsticas, pero ms frecuentemente de
muestras de conveniencia, no probabilsticas, de pacientes de clnicas o de sujetos que
habitan residencias de ancianos. En la tabla 1 se muestra la incidencia de cadas de los
principales estudios prospectivos de ancianos que viven en la comunidad. Actualmente
es claro que las mujeres caen con mayor frecuencia que los hombres, la incidencia en
ellos es de 30/1000 personas-mes, mientras que en ellas es de 50/1000 personas-mes.

Tabla 1. Incidencia y prevalencia de cadas en estudios prospectivos en la

comunidad
Estudio
Olouglin
1973
Tinetti
1988
Tinetti
1995
Luukinnen
1995
Campbell

Duracin y
muestra
48 semanas
Representativa
1 ao
Representativa
31 meses
Probabilstica
de residencias
2 aos
Representativa
1 ao

Sujetos
409
> 65 aos
335
> 75 aos

Tasa de cadas
No/1000
Persona-mes
41,4

1103
> 72 aos

38,8

979
> 70 aos
761

30 hombres
50 mujeres
59,9

%
cadas/tiempo
29% en
48 semanas
32% en
1 ao
49% en
+31 meses

35,2% en

23

1989

Cuasi
representativa

Vellas
1993

1 ao
Conveniencia

Vellas
1998

2 aos
Conveniencia

> 70 aos
466
> 63 aos
saludables
482
> 60 aos
saludables

1 ao
39,5% en
1 ao
53,5

61% en
2 aos

En la comunidad la tasa de cada est entre 39 a 57 cadas/1000 personas-mes. As

mismo, la tasa de incidencia es de aproximadamente 140-625 cadas por 1000 personas
anualmente. Los ndices ms bajos se muestran en los estudios retrospectivos,
probablemente por la dificultad de recordacin que se observa en los ancianos. Otra
situacin a tener en cuenta es que en algunos casos los ancianos tienden a no informar
las cadas debido a que atribuyen el evento a cambios normales al envejecer, o bien por
que puede representar un aumento de la fragilidad y la dependencia que no desean
aceptar, o por el temor de que al reportarla la familia o convivientes les restrinjan sus
actividades usuales o que sea la disculpa para solicitar una institucionalizacin.
En el medio colombiano, un estudio en ancianos en medio urbano, mostr que alrededor
de una tercera parte haba tenido una cada en el ao anterior, ms frecuente en mujeres
y en los grupos de mayor edad (ver fig. 4) Estas tasas son comparables con las
informadas en otros pases incluyendo Estados Unidos, Reino Unido y Nueva Zelanda.
En el grupo de edad entre 65-69 aos, la prevalencia de cadas es de aproximadamente
13% en hombres y 30% en mujeres, y aumenta 33% en hombres y 44% en mujeres en el
grupo de 80-84 aos.

Figura 4. Porcentaje al menos una cada para los hombres y las mujeres por
grupos de edad, en rea urbana

24

Fuente: Gmez y col. Colombia Mdica, 1998

Uno de los problemas en la identificacin de caedores recurrentes es que los ancianos

no se perciben como tales. En el momento es claro que la mitad de los ancianos que
caen, lo vuelven a hacer. Quiere decir que si alrededor del 30% de los ancianos caen
cada ao, la proporcin de caedores a repeticin se situara entre 8 y 17% por ao.
Por lo regular las cadas no tienen consecuencias inmediatas y solamente entre el 30 y el
55% presentan algn tipo de lesin, especialmente lesiones menores como
excoriaciones o contusiones. Las lesiones mayores tales como fracturas, dislocaciones,
laceraciones severas que requieren puntos de sutura, lesiones en la cabeza y lesiones
internas se presentan entre el 9 y el 23% de los casos. Las fracturas ocurren entre el 4 y
el 6% y de estas una cuarta parte son fracturas de cadera. En Canad las personas
susceptibles de presentar cadas con lesin por lo regular son mujeres, mayores de 80
aos, sin marido y que viven solas. Las cadas con lesin aumentan exponencialmente
con la edad, de una tasa de 24.5 y 36.5 por 1000 personas-ao, respectivamente para
hombres y mujeres de 65 a 69 aos, llegan a los 85 aos y ms aos a 138.5 por 1000 en
hombres y 158.8 por 1000 en mujeres: entre 1.5 a 2.2 veces mayor en mujeres. El 42%
de los que presentan cadas con lesin tienen admisiones hospitalarias, mayor entre las
mujeres. Tambin la incidencia de fracturas es ms alta en ellas. De otro lado, las cadas
recurrentes con lesin se presentan en 22% de ancianos en la poblacin.
Respecto al sitio de la cada, la mayora de los ancianos pasan la mayor parte del tiempo
en casa, por tanto entre la mitad y dos terceras partes de las cadas, y el 60% de las
cadas fatales, ocurren al interior o alrededor de la casa. Al contrario de lo que se
supondra, las cadas en escaleras o desde escaleras de mano no son tan frecuentes, son

25

ms comunes al mismo nivel de la construccin y desde la altura del anciano, como

tropezar cuando se camina.
Sobre el mecanismo de la cada, cuando se pregunta a los ancianos, el 53% refieren un
tropezn o prdida del equilibrio, 8% que ellos se marearon y 19% no logran identificar
el mecanismo causal. Otros informan que el medio ambiente slo fue la causa de cada
en el 31%, una causa interna en el 36% y una combinacin de las dos en el 32%.
Por lo regular las causas extrnsecas son ms frecuentes que las intrnsecas. Lach y
cols., en 1991, en un estudio clsico de ancianos en la comunidad, clasificaron 39% de
las cadas como de causas intrnsecas y 55% de causas extrnsecas, 8% como cadas de
posiciones diferentes a la bipedestacin (como deslizarse desde la cama o silla de
ruedas) y 7% otras causas no clasificadas (causas desconocidas o con informacin
inadecuada). Entre los mecanismos de las causas extrnsecas, los dos tipos ms
frecuentes fueron deslizarse o una superficie deslizante y tropezarse con un objeto. En
cuanto a las causas intrnsecas las ms frecuentes fueron la inestabilidad postural y la
dificultad viso-perceptual. En el tercer grupo predominaron las cadas saliendo de la
cama. Otras causas referidas son los ataques de cada, mareo como sndrome,
delirium, trastorno visual e hipotensin postural.
El ser incapaz de incorporarse despus de una cada es una situacin muy estresante y
con consecuencias que conllevan riesgo, por lo regular ocurre en cadas con lesin.
Entre el 25 y el 50% de los caedores no se incorporan inmediatamente, un 14% pueden
permanecer en el piso ms de 5 minutos y 3% ms de 20 minutos. Alrededor de la mitad
de los ancianos que caen requieren ayuda para incorporarse y el 10% deben permanecer
en el piso al menos una hora antes que aparezca la ayuda. Son los ancianos que
requieren ayuda para incorporarse los que tienen mayor probabilidad de sufrir un
deterioro en sus ABC. Se ha informado que el 41% de los sujetos atendidos por una
cada en un servicio de urgencias, informa ser incapaz de incorporarse en los primeros 5
minutos, y el 3% permanecieron en el piso ms de 3 horas.

Lecturas recomendadas
Rubenstein L.Z., Josephson K.R. The epidemiology of falls and syncope. Clin in Geriatr Med,
2002; 18: 141-158

26

** Un excelente anlisis de la incidencia y prevalencia de cadas en ancianos de la comunidad.

Lach, H. W., Reed A.T., Artken, C. L., Miller, J. P., Paige, G. D., Birge, S. J. & Peck, W. A. Falls
in the elderly: reliability of a classification system. J of Am Geriatr Soc, 1991; 39: 197-202.
** Permite una aproximacin a los sistemas de clasificacin de cadas para poder identificar
claramente la frecuencia de su presentacin en la comunidad y en diferentes medios clnicos.

Referencias

Campbell, A. J., Borrie, M. J. & Spears, G. F. Risk factors for falls in a community-based
prospective study of people 70 years and older. J Gerontol, 1989, 44 (4): M112-7.
Campbell, J., Borrie, M.J. & Spears, G.F. (). Circumstances and consequences of falls
experienced by a community population 70 years and over during a prospective study. Age
& Ageing, 1990, 19:136-141.
Grisso, J.A., Schwarz, D.F., Wolfson V y cols. The impact of falls in an inner-city elderly
African-American population. J Am Geriatr Soc, 1992; 40: 673-678
Luukinen, H., Koski, K., Honkanen, R., & Kivela, S. L. Incidence of injury-causing falls
among older adults by place of residence: a population-based study. J Am Geriatr Soc,
1995, 43(8), 871-6.
Luukinen. H., Koski, K., Laippala. P. & Kivela, S. L. Predictors for recurrent falls among
the home-dwelling elderly. Scand J Prim Health Care, 1995, 13(4), 294-9.
Nevitt, M.C., Cumming, S.R. & Hudes, E.S. Risk factors for injurious falls: a prospective
study. J Gerontol. 1991, 46, 5:M164-170
Nevitt, M.C., Cumming, S.R., Kidd, S.H. & Black, D. Risk factors for recurrent
nonsyncopal falls. JAMA, 1989, 261, 18:2663-2668
OLoughlin, J.L., Robitaille, Y., Boivin, J.F., Suissa, S. (1993). Incidence and risk factors
for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol, 137,
342- 54.
Tinetti, M. E., Doucette, J., Claus, E., & Marottoli, R. Risk factors for serious injury during
falls by older persons in the community. J Am Geriatr Soc, 1995, 43(1l): 1214-21.
Tinetti, M., E., Speechley, M. & Ginter, S.F. Risk factors for falls among elderly persons
living in the community. N Engl J Med, 1988, 3l9(26), 170 1-7.
Vellas, B. J., Baumgartner, R. N., Wayne, S. J. & Garry, P. J. A two-year longitudinal study
of falls in 482 community-dwelling elderly adults. J Gerontol, 1998, 53A (4): 264-74.
Vellas. B. J., Baumgartner. R. N., Romero, L., Wayne. S. J. & Garry, P. J. Incidence and
consequences of falls in free-living healthy elderly persons. Facts and Research in
Gerontologv, 1993 (7). 217-28.
Weinberg, L.E. & Strain, L.A. Community-dwelling older adults attributions about falls.
Arch Phys Med Rehab, 1995, 76(10): 955-60.

2. En instituciones de cuidado de larga estancia

Los ancianos que viven en instituciones de cuidado a largo plazo son especialmente
vulnerables a cadas y cadas con lesin. La incidencia de cadas en los hogares de
ancianos es casi tres veces la tasa de cadas en la comunidad, cada ao, en un hogar de
ancianos de 100 camas, por lo regular se reportan entre 100 y 200 cadas (1.5 cadas por
cama/ao). La tasa anual de incidencia es de 668 cadas por 1000 pacientes. El

27

porcentaje informado est entre 30 y 50%, (rango 13-60%) y el 40 al 69% de aquellos

que caen lo harn nuevamente en el ao siguiente, un porcentaje mayor que los ancianos
en la comunidad. El porcentaje de cadas con lesin es ms alto que para los ancianos en
la comunidad, entre 10-25% de las cadas resultan en fractura, laceracin o tienen
necesidad de buscar atencin mdica. Algunos estudios hablan que el riesgo de fractura
de cadera es 10.5 veces mayor para mujeres que estn institucionalizadas, aunque esto
disminuye con la edad, probablemente debido a una mayor inmovilidad que disminuye
la opcin de riesgo para caer y fracturarse. Adems, una vez lesionado, un anciano
institucionalizado que cae tiene ms alto porcentaje de eventos fatales que una persona
joven. En los mayores de 85 aos, 1 de cada 5 cadas son fatales.
Es claro que parte de la mayor incidencia se debe a las caractersticas de los ancianos
institucionalizados, que comparados con los de la comunidad son ms ancianos, ms
frgiles y tienen ms alta prevalencia de deterioro cognoscitivo. Los residentes en
instituciones por lo regular tienen ms y ms severas condiciones crnicas,
especialmente enfermedad cerebro vascular, mayor limitacin en sus ABC (actividades
bsicas cotidianas) y una alta prevalencia de problemas en la marcha. Esta acumulacin
de situaciones hace que se aumente considerablemente el riesgo de caer.
Por lo regular las cadas se producen en las primeras semanas de institucionalizacin.
Generalmente solamente el 15% de las cadas son presenciadas por el equipo de
atencin, por lo cual es evidente el riesgo de subreporte, especialmente si la cada no
produce lesin. Al igual que los ancianos en la comunidad, los institucionalizados
tienden a reportar menos los eventos de cadas, ya sea por deterioro cognoscitivo que les
impide comunicar lo que sucedi, o que a consecuencia de la cada el paciente tenga
temor a ser restringido fsicamente o trasferido a un nivel diferente de atencin.
Respecto a las caractersticas de las cadas, tienden a presentarse ms frecuentemente en
la noche, especialmente en el cuarto del anciano o en el cuarto de bao, probablemente
por el mayor tiempo que permanecen all y por los posibles riesgos asociados como
pobre luz en la noche, barandas y pisos mojados, el papel de la nocturia en el aumento
del riesgo de las cadas ha sido descrito previamente. Sin embargo, estudios
preliminares muestran que las cadas se presentan durante el da, especialmente en la
maana, cuando hay mayor cantidad de actividades en los servicios. Adems,

se
28

encontr que el 13% de las cadas ocurran saliendo de la cama, especialmente al tratar
de saltar la baranda, pues hasta el 6% de las cadas en hogares de ancianos estn
relacionadas con barandas en la cama. En general las cadas se presentan en horas de
mayor actividad de los residentes del hogar de ancianos y durante los cambios de turno
del personal.
Por lo regular las causas precipitantes de cadas en ancianos institucionalizados son
trastornos de equilibrio y marcha, debilidad, mareo, riesgos medioambientales, delirium,
deterioro visual e hipotensin postural. En varios estudios las causas ms frecuentes
fueron intrnsecas, por lo regular debilidad y trastorno de la marcha o el equilibrio
causan el 26%, el mareo como sndrome o el vrtigo el 25% y solamente el 16% de las
cadas estuvieron relacionadas con factores medioambientales.
La actividad ms frecuentemente relacionada es ir o volver del bao, sin embargo, hasta
en una cuarta parte de los informes de cadas no se logra identificar la actividad
especfica que se realizaba al momento de caer. De otro lado, los ancianos que utilizan
ayudas o sillas de ruedas tienen mayor probabilidad de caer. En varios estudios se ha
visto que ms de un tercio de las cadas ocurrieron cuando los residentes estaban en
reposo, en cama o sentados en una silla, sugiriendo la importancia de los factores
intrnsecos en las cadas en hogares de ancianos.
Dentro de las comorbilidades, en hogares de ancianos la enfermedad relacionada ms
importante es ECV. Existe evidencia que el 64% de los pacientes que caen en un hogar
de ancianos estn muertos al ao, por lo regular ancianos caedores recurrentes. Adems,
se ha observado que en la mitad de estos ancianos, las cadas se van agrupando y se
tornan ms frecuentes a medida en que la muerte se acerca. Es por ello que se ha
hablado del papel premonitorio de las cadas en ancianos institucionalizados.
Lecturas recomendadas
Gryfe, C.I., Amies, A. & Ashley, M. A longitudinal study of falls in an elderly population:
incidence and morbidity. Age & Ageing, 1977; 6 (Part I): 201-10
Ashley, M.J., Gryfe, C.I., Amies. A longitudinal study of falls in an elderly population. II. Some
circumstances of falling. Age & Ageing, 1977, 6:211-220.
** Son los estudios pioneros de cadas en ancianos institucionalizados.

29

Rubenstein, L.Z., Josephson, K.R. & Robbins, A.S. Falls in the nursing home. Ann Intern Med,
1994; 121: 442-51
** Es un estudio de referencia obligada cuando se habla de cadas en hogares de ancianos.

Referencias

Aronow, W. & Ahn, C. Association of postprandial hypotension with incidence of falls,

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nonambulatory nursing home residents: a comparative study of circumstances, incidence,
and risk factors. J Am Geriatr Soc, 1996; 44(3):273-8.

3. En medios hospitalarios
Las cadas representan el accidente ms frecuente que ocurre en personas hospitalizadas
y la mayora de las cadas se presentan especialmente en la poblacin anciana. As, las
tasas pueden variar dependiendo de la poblacin, del tipo de hospital y de las razones de
la hospitalizacin. En los servicios de cuidados agudos los porcentajes estn entre 2 y
5%, mientras que en los servicios de rehabilitacin o de cuidado subagudo se han
informado hasta el 46% durante la hospitalizacin, con mayor prevalencia en los grupos
de pacientes con ECV, probablemente por la complejidad de las comorbilidades
asociadas y el alto nivel de dependencia funcional de los ancianos con este diagnstico.
Los ancianos tienen una incidencia anual de 422 cadas por 1000 pacientes. Las tasas
ms altas, entre 8.9 a 17.1 cadas por 1000 pacientes da, han sido reportadas en los
servicios de neurociruga, neurologa, rehabilitacin y psiquiatra, en la tabla 2 se
muestra tasa de cadas por 1000 camas en varios servicios hospitalarios. Del total de los

30

incidentes relacionados con eventos adversos en los hospitales, el 38% estn

relacionados con cadas. Por lo regular las cadas se producen durante la primera o
segunda semana de hospitalizacin, probablemente por la presencia de la enfermedad
aguda y un nuevo medioambiente desconocido para el anciano y hasta el 50% de las
cadas en medios hospitalarios no tienen testigos. Las cadas por lo regular se producen
durante el da, especialmente hacia la mitad de la maana o durante los cambios de
turno, quiz relacionado con el poco tiempo que tiene el equipo de salud para conocer
las necesidades del anciano.

Tabla 2. Tasa de cadas por 1000 das/cama en servicios de atencin hospitalaria

Servicio hospitalario
Psicogeriatra
Rehabilitacin
Geriatra
Neurologa
Psiquiatra
Oncologa
Medicina General
Ciruga
Oftalmologa
Obstetricia-Ginecologa

Tasa de cadas
13,3 - 25
7,6 - 12.6
7,8
5,2
4,1
3,5
3,0
2,2
2,2
1,8

Fuente: Adaptada de: Mahoney J. Inmobility and falls.

Clin Geriatr Med, 1998; 14: 699-726

Respecto al sitio de la cada, por lo regular se presenta en la habitacin y tpicamente

ocurren cuando el paciente est intentando trasladarse, deambular o ir al sanitario sin
ayuda. Aproximadamente entre la mitad y dos tercios es cuando intentan hacer un
traslado de la cama a la silla y se ha observado que hasta un tercio se presentan cuando
intentan solucionar algn problema relacionado con la eliminacin, el 30% de las cadas
desde la cama sucedieron cuando el paciente estaba tratando ir al sanitario. Con gran
frecuencia, alrededor del 83% no llaman por ayuda ni usan el botn de llamado de
alarma.
Entre el 30 y el 40% de las cadas tienen lesiones adversas, como trauma
encefalocraneano, lesin de tejidos blandos y fracturas. En Dinamarca en un hospital de
cuidado agudo, el 7% de todas las fracturas de cadera tratadas en el servicio de
ortopedia, haban sido originadas por una cada dentro del hospital.
31

Las cadas en los hospitales frecuentemente aumentan la morbilidad, incluyendo

fractura de extremidades, y la mortalidad de quienes estn hospitalizados por eventos
agudos. Adems otras consecuencias estn relacionadas con la mayor estancia
hospitalaria, el aumento de procedimientos diagnsticos o teraputicos y la probabilidad
de desarrollar temor a caer y prdida de la confianza, sin tener en cuenta la mayor
probabilidad de demandas y problemas legales.
Dentro de los problemas de investigar cadas en medios de cuidado agudo hospitalario,
uno de los ms importantes se refiere el corto tiempo de estancia hospitalaria que no da
la posibilidad de valorar factores de riesgo para cadas, puesto que el objetivo es
manejar y estabilizar problemas agudos. Sin embargo, en ocasiones no se tiene en
cuenta que en el periodo inmediato al alta hospitalaria se aumenta 4 veces el riesgo de
caer, comparada con 3 meses despus de la salida. Adems, las cadas con lesin
representan el 15% de todas las readmisiones dentro del primer mes despus del alta
hospitalaria.
La inmovilidad asociada a la hospitalizacin puede aumentar el riesgo de cadas a travs
de los efectos adversos en fuerza muscular, las alteraciones en el sistema cardiovascular
y el deterioro en el control postural. Otros factores relacionados como cambios
cognoscitivos secundarios a la enfermedad aguda, el reposo en cama y con el uso de
medicamentos, tambin predispone a las cadas en el medio hospitalario.
Lecturas recomendadas
Mahoney, J. Inmobility and falls. Clin Geriatr Med, 1998; 14: 699-726
** Articulo que agrupa toda la informacin disponible hasta ese ao relacionada con cadas e
inmovilidad en ancianos hospitalizados en cuidados agudos.

Referencias

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falls in acute care settings. J Neuroscience Nursing, 1990; 22: 14754.
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prevention strategies for the staff. J Geriatr Nurs, 1993; 19: 2632.
Forrester, D., McCAbe-Bender, J., Tiedeken, K. Fall risk assessment of hospitalized adults
and follow up study. J Nurses Staff Dev, 1999; 15: 2518.

Cadas en grupos especiales

I. Ancianos rurales
Son pocos los estudios realizados que hayan analizado la presencia de cadas en reas
rurales, se considera una prevalencia entre 30-50%, y se ha comentado que puede ser
mayor que en ancianos en reas urbanas. En un estudio llevado a cabo por el Grupo de
Investigaciones en Gerontologa y Geriatria de la Universidad de Caldas, en el rea rural
de un municipio cafetero en la cordillera de los Andes, se encontr que 37.6% de los
entrevistados reportaron una cada en el ao anterior, con una proporcin ligeramente
mayor en mujeres; la cifra de cadas con lesin fue 11.4% de las cuales 8.5%
correspondan a fracturas. En cuanto a cadas recurrentes se encontraron en 93% de las
mujeres y en 43% de los hombres. El promedio de cadas en el ltimo ao fue 2.88 (DE
3.47)
En este mismo estudio, de los ancianos que haban cado, se lesionaron 31.1%, el 7.7%
corresponden a fracturas, de ellas 14.3% fueron fracturas de cadera y el resto fracturas
de extremidades. Ver fig. 4. El 23.3% de las lesiones fueron heridas y se presentaron
con mayor frecuencia en los miembros inferiores. Al comparar por sexos se encuentra

33

que las mujeres reportaron ms lesiones que los hombres, pero sin diferencias
estadsticas.
Figura 5. Cadas con lesin en ancianos rurales en los andes colombianos

Fuente: Programa UNIR-Grupo de investigaciones en Gerontologa y Geriatra,

Universidad de Caldas. 2002

Al comparar con la zonas urbanas, las cadas con fractura son ms frecuentes en los
ancianos del rea urbana, se ha sugerido que los residentes rurales con problemas
mdicos pueden haber emigrado a reas urbanas, donde los servicios son ms
accesibles, lo que originara un aumento en la prevalencia de limitaciones funcionales y
de condiciones crnicas en las reas urbanas. De hecho, el perfil de los emigrantes ruralurbano de la regin cafetera colombiana son mujeres, muy viejas, con deterioro del
estado de salud, con limitaciones funcionales y deprimidas. Otra explicacin al
porcentaje mayor entre ancianos urbanos podra ser la carencia de actividad fsica que
lleva a desuso, considerado un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis en
ancianos.
II. Ancianos indgenas
Son muy pocos los estudios sobre cadas que incluyen ancianos indgenas en sus
muestras. En la figura 5 se muestran las prevalencias comparativas de ancianos caedores
en diferentes comunidades. Se puede observar que el 34% de los ancianos indgenas de
las comunidades de la zona andina colombiana han presentado al menos una cada y de

34

ellos alrededor de la mitad son de tipo recurrente. No se evidenciaron diferencias

estadsticas significativas entre los diferentes grupos.
Figura 6. Prevalencia de cadas en diferentes poblaciones de la zona de los Andes
Colombianos

Fuente: Gomez, Curcio y cols. 1988-2002

III. Ancianos confinados en casa (home-bound)

Se ha definido anciano recluido en casa como aquel que no sale de ella o que lo hace en
muy pocas ocasiones (se considera como punto de corte 1 vez a la semana). Se
considera que entre el 8 al 17% de los ancianos en la comunidad pueden hacer parte de
este grupo poblacional.
Como tienen menor actividad fsica se consideran como un grupo de riesgo para
desarrollar discapacidades en el ABC fsico y con mayor riesgo de caer. Se ha
encontrado que en este grupo el porcentaje de cadas se encuentra en 15%, porcentaje
menor al informado, lo que podra estar corroborando el concepto previamente
informado sobre el mayor riesgo de caer al tener mayor oportunidades para caer, es
decir su frecuencia es mayor en ancianos con mayor actividad fsica, dada la frecuencia
de exposicin a los factores de riesgo medioambiental.
Lecturas recomendadas
Gmez, J.F., Curcio, C.L., Orjuela, J.E., Ramrez, J.J. Envejecimiento en comunidades
campesinas: proyecto envejecer en el campo. Colombia Mdica, 1998; 29: 121-4
** Representa los primeros datos disponibles sobre cadas en ancianos campesinos en
Colombia.

35

Baldwin, R.L., Craven, R.F., Dimond, M. Falls: Are rural elders at greater risk? J Gerontol Nurs
1996; 22(8):14-21.
** Es un estudio pionero sobre las cadas en reas rurales.
Ganguli, M., Fox, A., Gilby, J., Belle, S. Characteristics of rural homebound older adults: a
community based study. J Am Geriatr Soc, 1996; 44, 363370.
** Es otro estudio pionero sobre la descripcin de los ancianos recluidos en casa.
Katsumata, Y., Arai, A., Tamashiro, H. Contribution of falling and being homebound status to
subsequent functional changes among the Japanese elderly living in a community. Archives of
Gerontology and Geriatrics, 2007; 45: 918
** Se aproxima a la asociacin existente entre ancianos recluidos en casa y las cadas.

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in older persons: the role of underlying disease and disability. Am J Public Health, 82, 395
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2004. The frequency of going outdoors, and physical, psychological and social functioning
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Japanese).
Fujiwara, Y., Shinkai, S., Kumagai, S., Amano, H., Yoshida, Y., Yoshida, H., Kim, H.,
Suzuki, T., Ishizaki, T., Haga, H.,Watanabe, S., Shibata, H., 2003. Longitudinal changes in
higher-level functional capacity of an older population living in a Japanese urban
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Campbell, A.J., Borrie, M.J., Spears, G.F., Jackson, S.L., Brown, J.S., Fitzgerald, J.L.
Circumstances and consequences of falls experienced by a community population 70 years
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leading to medical treatment in the elderly. Publ Health, 1991; 105(5):373-86.

36

PARTE 2
ENVEJECIMIENTO SENSORIAL
El equilibrio se define como el mantenimiento del centro de gravedad dentro de la base
de sustentacin o base de soporte, en respuesta a cambios y condiciones
medioambientales. Es el conjunto de estrategias empleadas por un individuo para
mantener la estabilidad y la postura (equilibrio esttico), para responder a las
perturbaciones externas o para realizar actividades como caminar o alcanzar un objeto
(equilibrio dinmico). El equilibrio normal es la capacidad de corregir un gran
desplazamiento, no esperado, en corto tiempo. Las caractersticas sensoriales necesarias
para mantener el equilibrio esttico y dinmico son proporcionadas por los sistemas
vestibular, visual y somatosensorial y en menor medida por el sistema auditivo. La
informacin de los receptores en el aparato vestibular interacta con la informacin
visual y la somatosensorial para producir la alineacin del cuerpo y el control postural.
La visin ayuda a orientar el cuerpo en el espacio tomando como referencia los ejes
vertical y horizontal de los objetos. En la posicin bpeda, la visin ayuda a detectar
cambios de sitio repentinos, brindando informacin al sistema nervioso central sobre la
posicin y movimientos de los segmentos corporales en relacin consigo mismo y con
el medio externo. Los componentes de la visin clnicamente importantes para el
equilibrio y la marcha incluyen: agudeza, sensibilidad al contraste, visin perifrica y
percepcin de profundidad. La agudeza visual se refiere a la habilidad para detectar
diferencias sutiles en formas, mientras que la sensibilidad al contraste es la habilidad
para detectar diferencias en tonos y patrones, por ejemplo la habilidad para discriminar
pisos cubiertos con una alfombra. La visin perifrica es la habilidad para ver al lado
mientras se mira al frente y la percepcin de profundidad lo es para distinguir
distancias, por ejemplo entre un escaln y otro. Todo esto implica que la visin juega un
papel preponderante en el mantenimiento del equilibrio, el sistema nervioso central le
da prioridad a la informacin suministrada por ste, sobre la vestibular y la
propioceptiva, es decir el cerebro primero cree lo que ve. Los principales cambios que
se presentan al envejecer en este sistema son:

La informacin recibida de las referencias visuales se deteriora por: disminucin de

la agudeza visual, restriccin del campo visual, susceptibilidad a encandilarse y
37

pobre percepcin de profundidad. Especialmente, la prdida de sensibilidad al

contraste est asociada con una alta incidencia de cadas.

La informacin visual es la ms til para mantener el control postural. Las

alteraciones inesperadas en el ingreso visual producen cambios en el control
postural.

La prdida de la acomodacin visual origina dificultad para determinar distancias, lo

que altera la orientacin espacial. Adems, la inestabilidad postural aumenta cuando
disminuyen las referencias visuales del entorno, por ejemplo, sutiles irregularidades
del terreno.

Existe un deterioro paulatino de la percepcin de contrastes, distancias y

profundidades, que lleva al incremento del tiempo que toma el sistema visual para
alertar al sistema nervioso central acerca de una potencial cada.

Hay dificultad en lograr fijar detalles de objetos en movimiento o de objetos

estticos mientras el sujeto se moviliza, probablemente por deterioro de los sistemas
de integracin, aspecto de particular importancia en los ancianos que conducen
autos.

El sistema vestibular genera movimientos compensatorios de los ojos y respuestas

posturales durante los movimientos de la cabeza, ayuda a aclarar informacin
conflictiva de imgenes visuales con movimientos actuales, y proporciona la alineacin
y enderezamiento del cuerpo. La mayor contribucin del aparato vestibular a la postura
y el equilibrio es el mantenimiento de los reflejos de enderezamiento, que permiten
mantener el cuerpo alineado con la cabeza. Tambin participa en el control postural, de
acuerdo con la informacin que le suministran los sistemas visual y propioceptivo.
La propiocepcin proporciona la informacin de la posicin y del movimiento en cada
articulacin y permite el soporte antigravitatorio en posicin erecta. Adems, brinda
informacin del movimiento del cuerpo con respecto a la superficie de apoyo y del
movimiento de unos segmentos con respecto a otros a partir de receptores articulares,
tendinosos y musculares. Al envejecer se producen los siguientes cambios:

El umbral de percepcin de movimientos pasivos en cadera, rodilla y tobillo est

elevado pero no sucede igual con las extremidades superiores. La propiocepcin en

38

miembros inferiores disminuye con la edad, especialmente en metatarsianos y

rodilla.

El deterioro del sentido de posicin y de la sensibilidad tctil, estn asociados con

alteraciones del control postural y con la presencia de cadas.

En caso de existir fallas en el sistema propioceptivo, se requiere un mayor apoyo de

la informacin suministrada por la visin, igual sucede en caso contrario, por
ejemplo cuando se entra en una sala oscura.

Los daos articulares y las neuropatas perifricas, producen alteraciones

propioceptivas, por tanto mayor riesgo de cadas.

La prdida de la sensibilidad vibratoria observada en ancianos, colabora con el

aumento de la inestabilidad.

Los ancianos parecen estar en desventaja cuando deben usar en forma exclusiva la
propiocepcin en condiciones de estrs, como al ascender escaleras en penumbra.

Los receptores propioceptivos, al igual que los vestibulares y visuales, tienen una
latencia ms prolongada y un umbral ms alto. Estos cambios lentifican la
generacin de programas motores y su correspondiente ejecucin. Esto lleva a que
la postura caracterstica del anciano y las alteraciones en los propioceptores,
especialmente del cuello, modifiquen las respuestas posturales y de control del
equilibrio.

Los reflejos posturales en ancianos estn deteriorados, especialmente durante el

movimiento y las correcciones posturales son ms lentas, menos coordinadas y no
hay compensacin completa.

El procesamiento central es otro de los componentes principales del control del

equilibrio esttico y dinmico, se considera como el proceso de montaje de la
respuesta postural. Se ha determinado que el sistema nervioso central determina la
localizacin del centro de gravedad y organiza y adapta la respuesta al desequilibrio,
programando las estrategias posturales sensoriomotoras. Estas estrategias se basan en
las necesidades biomecnicas del cuerpo, en la disponibilidad de informacin sensorial,
en el contexto ambiental y en experiencias previas. Respecto a los cambios al envejecer
relacionados con el procesamiento central, se pueden mencionar:

39

Con la edad hay dficit en la eficiencia de la integracin central de la informacin

sensorial y motora, lo que se traduce en lentificacin de las respuestas del balance,
pobre organizacin de la marcha y dificultades para mantener el control postural.

El tiempo de reaccin est aumentado por el incremento del tiempo premotor

(ingreso de la informacin sensorial), el de procesamiento de esa informacin y el
tiempo de respuesta (tiempo motor).

La disminucin del balance se incrementa cuando los ancianos deben aumentar la

velocidad del movimiento. Por las dificultades en la integracin sensorial y la
lentificacin de las respuestas motoras al aumentar la velocidad de los movimientos
de disminuye la precisin y viceversa, es decir, o lo hace despacio y bien o rpido y
mal.

La lentificacin de las respuestas tambin est dada por procesos psicolgicos:

temor a caer, temor al error y factores protectores como evitar riesgos.

La incongruencia en la informacin sensorial, puede generar sensacin de

inestabilidad y temor de cada inminente.

Hay cambios relacionados con la edad, en el procesamiento central de la

informacin propioceptiva que proviene de dorsiflexores de pie y extensores de
cadera y rodilla, bsicos en el mantenimiento del balance esttico y dinmico.

En trminos simples, el sistema nervioso recibe informacin sensorial, la procesa en el

contexto de respuestas previamente aprendidas y ejecuta una respuesta postural
correctiva automtica que es guiada por, o expresada a travs de estructuras mecnicas.
Dichas respuestas se obtienen tanto en situaciones de realimentacin como de envo
adelantado. La realimentacin se refiere a situaciones en las cuales el cuerpo es
alterado por un evento externo como dormir en una hamaca, viajar o un empujn. El
centro de gravedad se desplaza y el sistema nervioso central, basado en la informacin
sensorial recibida, genera una respuesta para devolver el centro de gravedad a la base de
sustentacin: las respuestas pueden ser correctivas o protectivas. El envo adelantado
describe una situacin en la que el sistema nervioso central genera una respuesta
postural (ajustes posturales anticipatorios) para anticiparse a la alteracin del centro de
gravedad en movimiento, como al atrapar un baln. Aunque el movimiento del centro
de gravedad sea voluntario, la respuesta automtica lo precede con el fin de estabilizar
dicho centro y permitir que ocurra el movimiento.

40

Como conclusin, el deterioro en los sistemas visual, vestibular y propioceptivo que

suceden al envejecer, deterioran el balance y tornan al anciano ms propenso a las
cadas. Debe insistirse en que las cadas frecuentes por pequeos desplazamientos,
implican deterioro del sistema de balance y exigen una completa evaluacin por parte
del equipo que maneja al anciano.
Lecturas recomendadas
Horak, F.B., Shupert, C.L., Mirka, A. Components of postural dyscontrol in the elderly: A
review. Neurobiol of aging, 1989; 10:727-38
** Una lectura clave cuando se desee conocer como envejecen los sistemas relacionados con el
control postural.
Maki, B. E. & McIlroy, W.E. Postural control in the older adult. Clin Geriatr Med, 1996; 12: 3558.
**Excelente revisin de lo que es el control postural en los ancianos, con una bibliografa
amplia y de fcil acceso.

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Physiotherapy Canada, 1990; 42: 8997

CONTROL POSTURAL: EQUILIBRIO

Se ha definido postura como las respuestas motoras reflejas que evidencian las
relaciones entre las diferentes partes del cuerpo y tambin entre el cuerpo en su totalidad
y el espacio, tanto durante el reposo como en movimiento. Permite la ejecucin de
movimientos corporales simples y gruesos y tambin movimientos que requieren
precisin, habilidad o destreza y agilidad. Combina movimientos automticos de ajuste
(reacciones de enderezamiento y equilibrio) con la accin de la gravedad, fijando las
partes proximales del cuerpo para que se puedan realizar movimientos en las distales.
Cuando la postura que se adopta es la habitual para la especie y se ha fijado por
aprendizaje, se debe hablar de posicin ms que de postura.
El control postural puede ser definido como la capacidad del cuerpo para mantener el
centro de gravedad dentro de la base de soporte del cuerpo, es decir dentro de los lmites
de estabilidad, que corresponden al rea dentro de la cual el cuerpo se mueve con
41

seguridad, sin cambiar la base de soporte. Depende de la biomecnica de la persona, del

rango de movimiento de las articulaciones, de los requerimientos y exigencias de la
tarea y de la superficie de soporte. El control postural es en si la habilidad del cuerpo
para mantener su posicin en contra de fuerzas que tienden a moverlo hacia otra
posicin. La dificultad en mantener una posicin estable contra fuerzas externas
aumenta en forma considerable el riesgo de las cadas.
El control motor de toda actividad se ejerce en tres niveles: uno automtico que hace
referencia a la interpretacin de la posicin del cuerpo y sus segmentos en el espacio,
juzgamiento preciso de las alteraciones del movimiento para corregirlas antes de que
ocurran, respuestas en tiempo apropiado y fuerza y orden para mantener la postura o
modificarla segn las exigencias de la tarea. En segundo lugar un nivel reflejo que
depende de los mecanismos propioceptivos, perifricos y centrales, tales como los
reflejos vestbulo-oculares, y en tercer lugar un control voluntario que requiere atencin
consciente para la realizacin de la actividad, especialmente si las condiciones
medioambientales son inusuales como al caminar en la oscuridad. Este control motor
est lentificado en el anciano como consecuencia de los cambios en los sistemas
encargados de la produccin y control del movimiento. Es as como fisiolgicamente el
mantenimiento del equilibrio se debe a los siguientes procesos (ver figura 6):

Primero, una persona recibe informacin continua sobre la posicin del cuerpo y la
trayectoria en el espacio a travs del sistema sensorial,

Segundo, el cuerpo determina anticipadamente una respuesta efectiva y a tiempo

(procesamiento central),

Tercero el cuerpo ejecuta una respuesta por va del sistema efector (fuerza, rango de
movimiento, flexibilidad, resistencia)

Figura 7. Procesos fisiolgicos para el mantenimiento del equilibrio

42

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL

SISTEMA EFECTOR
Biomecnico

MOV. VOLUNTARIOS

UNION

COMANDOS POSTURALES:

Prediccin
Correccin
Estado postural
deseado

Base de
Soporte

MUSCULO
ESQUELETICA

Centro de
Gravedad

ORGANIZACION
SENSORIAL
PROCESAMIENTO
CENTRAL

INFORMACION
SENSORIAL

Cuando se usan plataformas mviles para crear perturbaciones al paciente se le coloca

en posicin de pie y se le empuja, (adelante, atrs, rotaciones), la base de sustentacin
se desplaza y se obtiene una respuesta postural que restaura la alineacin normal. Las
respuestas musculares a dichas perturbaciones se han determinado por medio de la
electromiografa, examinando la latencia (tiempo de respuesta muscular) y secuencia
(orden en el cual los msculos responden), esto ha permito identificar y describir tres
estrategias bsicas como respuestas normales para alteraciones posturales
inesperadas: las estrategias de tobillo, cadera y paso.
Cuando hay una pequea perturbacin en la base de sustentacin y el centro de
gravedad se desplaza, aparece una estrategia de tobillo con al cual el cuerpo se
mueve como una masa rgida sobre las articulaciones del tobillo (como un pndulo
invertido) con el fin de regresar el centro de gravedad a la base de sustentacin. La
latencia es aproximadamente 100-120 m/seg. en adultos, la activacin del miembro
inferior va de distal a proximal. Esto se aplica por ejemplo al tropezar en una alfombra,
en un individuo sano la respuesta es sutil y el movimiento correctivo ocurre primero
alrededor del tobillo. La latencia se aumenta entre 20 y 30 m/seg. en el anciano, sin
modificar la secuencia de distal a proximal, lo que puede afectar la habilidad para
producir una respuesta efectiva, lo cual puede ser un factor significativo en una anciano
con inestabilidad, ya que se han encontrado latencias prolongadas en ancianos con
historia de cadas inexplicadas.

43

Para alteraciones mayores o para aquellas que ocurren sobre una base de sustentacin
pequea o inestable, es tpica una estrategia de cadera en la cual el movimiento
principal ocurre en la cadera (flexin o extensin) y se presenta cuando la lnea de
gravedad no sale de la base de soporte, pero la alteracin no se corrige solamente con
movimiento del tobillo, por ejemplo ante un empujn.
La tercera respuesta es la estrategia del paso la cual ocurre en situaciones donde el
centro de gravedad se desplaza ms all de los lmites de la base de sustentacin. Este
mecanismo es necesario para recuperar el balance porque ni la estrategia de tobillo ni la
de cadera son suficientes para regresar el centro de gravedad a la base de sustentacin.
Se ha postulado que las respuestas musculares van de distal a proximal y la secuencia de
estas respuestas vara segn la combinacin de estmulos sensoriales de entrada, sin
embargo en los ancianos se han encontrado secuencias prximo dstales, lo cual puede
ser un indicador de control postural alterado, puesto que responden de manera poco
efectiva a desplazamientos moderados del centro de gravedad durante actividades
funcionales. La clave para el xito del balance es el desarrollo de estrategias flexibles y
adaptables que tengan en cuanta las demandas de un medio ambiente complejo.
En sntesis, tanto el balance como la marcha son regulados, por el sistema nervioso
central, mediante una serie de mecanismos reflejos, alimentados por estmulos visuales,
vestibulares y propioceptivos, los cuales interactan activndose recprocamente. Las
seales percibidas por cualquiera de los tres sistemas, arriban a diferentes niveles del
sistema nervioso central, donde activan una serie de reflejos somatosensoriales para
realizar pequeos y continuos ajustes posturales, actan sobre los msculos del cuello,
tronco y extremidades y constituyen la primera lnea de defensa contra las cadas. Las
dificultades en el ingreso de informacin y estimulacin de los reflejos del balance,
originan inestabilidad.
Cuando se ha perdido el equilibrio normal, y las estrategias utilizadas no son suficientes
para reestablecerlo, es necesario hacer movimientos de brazos y piernas para devolver la
lnea de gravedad dentro de la base de sustentacin, si a pesar de esto no se logra
recuperar el balance, se produce una cada. Es as como las cadas ocurren cuando la
fuerza y la velocidad del desplazamiento, exceden las posibilidades de respuesta de los
44

mecanismos del balance.

Se han identificado los determinantes fisiolgicos de

estabilidad postural que discriminan entre ancianos caedores recurrentes y caedores

ocasionales o no caedores. Estos factores fueron: propiocepcin de miembros inferiores,
sensibilidad de contraste visual, fuerza de dorsiflexin de tobillo, tiempo de reaccin y
balanceo del cuerpo. Adems, al envejecer tambin han sido identificadas otras
situaciones que predisponen a las cadas:

La inestabilidad aumenta con la edad, particularmente en mujeres y ms si han

utilizado zapatos de tacn.

El anciano tiene menor capacidad para corregir pequeas alteraciones de la

estabilidad, o de hacer uso de la informacin visual, propioceptiva o vestibular.

Las actividades altamente sensibles a las alteraciones del equilibrio en ancianos son:
salir de la cama, incorporarse de una silla, sentarse y girar estando de pie. Las tareas
de balance ms difciles para los ancianos son el balance en un pie y balance con
ojos cerrados.

En conclusin, el control postural tiene tres dominios especficos: en primer lugar la

capacidad de mantener varias posiciones, en segundo trmino, la capacidad para
responder automticamente a los movimientos voluntarios y finalmente, la capacidad
para reaccionar ante alteraciones externas. La habilidad para mantener el control
postural es crtica para ejecutar en forma exitosa cada una de las tareas de la vida diaria
y evitar cadas.
Lecturas recomendadas
Maki, B. E. & Mcllroy, W.E. Control of compensatory stepping reactions: Age-related
impairment and the potential for remedial intervention. Physiotherapy Theory and Practice,
1999; 15; 2: 69 - 90
** Un detallado anlisis de la fisiopatologa del equilibrio esttico y dinmico con los principios
bsicos del control postural.
Maki, B.E. & McIlroy, W.E. Change-in-support balance reactions in older persons: An emerging
research area of clinical importance. Neurologic Clinics, 2005; 23(3): 751-783.
** De lectura obligada para aquellos que trabajan con los modelos conceptuales biomecnico y
funcional de cadas.
Maki, B.E. & McIlroy, W.E. Postural control in the older adult. Clin Geriatr Med, 1996, 12:
635-58.
**Excelente revisin de lo que es el control postural en los ancianos, con una excelente
bibliografa.

Referencias

Alexander, N.E. Postural control in older adults. J Am Geriatr Soc, 1994; 42:93-108
45

Dominguez, R.O., Brontein, A.M. Assessment of unexplained falls and gait unsteadiness:
the impact of age. Otol Clin NA, 2000; 33: 637-57
Lord, S.R., Lloyd, D.G., Li, S.K. Sensory-motor function, gait patterns and falls in
community-dwelling women. Age Ageing, 1996 25: 292-9.
Lord, S.R., Rusell, D.C., Webster, I.W. Physiological factors and falls in the elderly. J Am
Geriatr Soc, 1991; 39:1194-1200
Maki, B.E. & McIlroy, W.E. Effects of aging on control of stability. In: L. Luxon et al.
(ds.). A textbook of audiological medicine: Clinical aspects of hearing and balance.
London: Marin Dunitz Publishers, 2003, pp. 671-90.
Teasdale, N., Simoneau, M. Attentional demands for postural control: the effects of aging
and sensory reintegration. Gait & Posture, 2001; 14: 203-10

MARCHA AL ENVEJECER
La marcha se considera deambular de un sitio a otro dentro de una distancia limitada.
Puede ser considerada como una serie de cadas continuas donde se persigue el centro
de gravedad. Para que un cuerpo mantenga el equilibrio o el balance, el centro de
gravedad debe estar dentro de la base de sustentacin o soporte, lo cual permitir la
marcha normal.
El proceso de la marcha comprende un componente voluntario regido por el sistema
piramidal, que enva las rdenes necesarias para controlar la cantidad y calidad de las
respuestas musculares en cada momento de la marcha, otro componente automtico
regido por el sistema extrapiramidal, encargado de dar el soporte antigravitatorio y
controlar los reflejos posturales, para desplazar el centro de gravedad y la lnea del peso
del cuerpo de un lado a otro mientras se camina.
Los mecanismos de equilibrio, ya identificados son la base para la realizacin de la
marcha normal. La marcha tiene cuatro requisitos indispensables:

Soporte antigravitatorio en posicin erecta.

Equilibrio apropiado.

Adecuada fisiologa y biomecnica del paso.

Movimiento de paso hacia adelante o propulsin.

El cumplimiento de estos requisitos se traduce en ciclos regulares, con una longitud

constante de los pasos, balanceo de los brazos en forma alterna y simtrica, y
continuidad de los pasos en la lnea de progresin.
46

La locomocin o marcha sufre cambios de acuerdo con las caractersticas

medioambientales, tales como la superficie por la cual se camina y las condiciones de
iluminacin, adems por el tipo de calzado utilizado y por la presencia de elementos
modificadores, que hacen acelerar o lentificar la marcha para evitar el encuentro con
otros peatones, salvar obstculos o cambiar de direccin.
El patrn de marcha es individual y est influenciado por factores como el sexo, la edad,
la contextura fsica, los aspectos psicolgicos, la cultura, el nivel socioeconmico y las
condiciones geogrficas.
El anlisis de la marcha se hace a travs del estudio de su ciclo, que va desde el apoyo
del taln de un pie, al prximo apoyo de taln del mismo pie. En la Fig. 7 se
esquematiza un ciclo completo de la marcha, del cual aproximadamente el 60%
corresponde a la fase de apoyo y el 40% restante a la fase de balanceo, cerca de un 15%
de la fase de apoyo corresponde al doble apoyo.
La fase de apoyo tiene 5 componentes: apoyo del taln, apoyo plantar, apoyo medio,
despegue y dedos fuera. La fase de balanceo se divide en: balanceo inicial o aceleracin,
balanceo medio y desaceleracin.

Figura 8. CICLO NORMAL DE LA MARCHA

50%

0%
DOBLE
APOYO

100%

DOBLE
APOYO

APOYO PIE DERECHO

BALANCEO
PIE IZQUIERDO

BALANCEO
PIE DERECHO

APOYO PIE IZQUIERDO

Cada pierna pasa alternativamente por las fases de apoyo, balanceo y doble apoyo
durante el proceso de deambulacin, en el cual el centro de gravedad asciende y

47

desciende en un promedio 5 cm. por cada paso y se desplaza en todos los ejes y planos.
Este proceso est determinado por los siguientes aspectos:

Rotacin plvica: en la cual, al llevar el pie adelante para realizar el apoyo del
taln, la pelvis rota hacia delante 4 grados a cada lado.

Inclinacin plvica: en el apoyo medio, la pelvis es sostenida por el glteo

medio y se inclina un poco al lado contrario, aproximadamente 5 grados.

Desviacin plvica: en el apoyo medio, la extremidad apoyada esta en aduccin

y esto hace que la pelvis se desve hacia el lado que est apoyado.

Flexin de rodilla: en apoyo medio hay flexin de 10 grados de la extremidad

apoyada.

Mecanismo rodilla-tobillo: en la fase de despegue, al realizar la plantiflexin hay

flexin de rodilla.

Todos estos procesos se llevan a cabo si hay una adecuado funcionamiento muscular,
especialmente de los miembros inferiores, por ejemplo los msculos tibiales anteriores
controlan el golpe del pie contra el piso, los gemelos controlan la cada del cuerpo hacia
delante y el ngulo entre pierna y pie, el cuadriceps amortigua la inclinacin de la
rodilla y se encarga del balanceo, los abductores de cadera se activan al asumir la pierna
de apoyo el peso del cuerpo y controlan la inclinacin de la pelvis.
Aspectos cinemticos de la marcha, definiciones

Paso: es el componente fundamental de la marcha y comprende la distancia, en la

lnea de progresin, entre el punto de contacto del taln de un pie con el piso y el
punto de contacto del otro taln. Cuando se toma como referencia el taln del
mismo pie se habla de zancada.

Longitud del paso: se mide en la fase de doble apoyo y es la distancia entre los
dedos del pie en fase de apoyo y el taln del pie en fase de balanceo.

Simetra del paso: es el mantenimiento de la misma, o casi la misma longitud del

paso durante la marcha.

Continuidad del paso: hace referencia al cumplimiento armnico de los ciclos de la

marcha, sin interrupciones o cambios bruscos.
48

Cadencia o frecuencia del paso: es la cantidad de pasos en una unidad de tiempo

Cambios en la marcha con el envejecimiento

Los dos factores principales en el mantenimiento de una vida independiente al envejecer
son la marcha independiente y la marcha a una velocidad funcional. La habilidad para
caminar a una velocidad adecuada por un tiempo razonable sin mostrar fatiga,
contribuye no slo a la Independencia sino a una vida confortable, su prdida o la
disminucin de la seguridad mientras se camina llevan a inmovilidad y son razones
frecuentes para el ingreso a instituciones de larga estancia.
La cantidad y calidad de la marcha estn relacionadas con la interaccin de los sistemas
nervioso, msculo esqueltico, pulmonar y cardiovascular, los cuales controlan y
mantienen el movimiento, las alteraciones y modificaciones en los primeros, llevan a
modificaciones en la planificacin de la marcha, mientras los cambios en los tres
ltimos sistemas limitan la capacidad del individuo para mantener la deambulacin.
Los siguientes son los principales cambios que se dan al envejecer en la marcha:

La marcha de los ancianos est estrechamente relacionada con la postura adoptada al

envejecer, es realizada a pequeos pasos, con ligera flexin de cuello, tronco, codos
y rodillas.

Del mismo modo como ocurre con el equilibrio, los cambios en el sistema nervioso,
somatosensorial y msculo esqueltico, lentifican la generacin de respuestas
motoras y aumentan el tiempo de latencia, lo que se traduce en lentificacin de la
marcha.

Los cambios cinemticos generales asociados con el envejecimiento son reduccin

de la longitud, la velocidad y la cadencia. Estos cambios aumentan la fase de doble
apoyo y permiten mejorar el balance en posicin de pie.

Existe variabilidad en la longitud del paso, con tendencia a una marcha asimtrica.

En forma caracterstica al envejecer hay un aumento tanto en la fase de doble apoyo

como en la de balanceo, especialmente cuando disminuyen las pistas visuales.

49

Hay disminucin de la frecuencia y altura del paso, tienden a caminar ms despacio

y arrastrando los pies, lo que hace ms difcil el ascenso de escaleras y el sortear
obstculos.

La disminucin del balanceo de brazos durante la marcha, los hace ms susceptibles

a cadas en terrenos sinuosos o con obstculos.

El aumento de la base de sustentacin, hace ms difcil el traslado del peso del

cuerpo de un lado a otro y el desplazamiento de la lnea de gravedad, por tanto,
permanecen ms tiempo en la fase de doble apoyo.

La rotacin plvica y la excursin de las articulaciones es ms lenta y con menos

amplitud, hay tendencia a ejecutar los movimientos en bloque.

Hay mayor extensin de hombro, flexin de codo y abduccin de cadera y una

menor rotacin vertical del tronco y la pelvis en la fase de dedos fuera, como
mecanismos para compensar la hipercifosis y la flexin de cuello, con el fin de
llevar el centro de gravedad hacia delante.

La flexin compensatoria de rodilla, en el balanceo inicial, se hace imposible por la

postura caracterstica del anciano.

La reduccin del consumo de oxigeno debida a la disminucin en la capacidad

aerbica que acompaa al envejecimiento, dificulta mantener constante la velocidad
de la marcha.

Los ancianos regulan su consumo de energa caminando ms despacio. El costo de

energa de actividades como subir una escalera puede exceder la capacidad mxima
de algunos ancianos.

Los cambios en el control motor durante la marcha y el reducido control postural

contribuyen a disminuir la eficiencia de la marcha en el anciano.

La velocidad de la marcha disminuye 0.2% por ao hasta los 63, despus se acelera
hasta 1.6% por ao en ancianos sanos.. La alteracin en la velocidad de la marcha,
puede deberse a la disminucin del nmero de fibras tipo II, a la reduccin del
nmero de unidades motoras y a la disminucin de la habilidad para generar la
fuerza necesaria en el tiempo requerido, por ello, se considera un cambio protectivo
y compensatorio.

50

Por lo general, hacia los 75-80 aos todos los ancianos tienen alguna alteracin de la
marcha, pero es la presencia de enfermedad lo que ms la afecta, desde una simple
infeccin de vas urinarias, hasta un severo trastorno neurolgico.

La debilidad de los msculos del tobillo, especialmente los dorsiflexores, es una

causa muy frecuente de alteracin de la marcha en los ancianos, puesto que son los
que estimulan la propiocepcin para mantener la estabilidad postural.

La alteracin de la propiocepcin origina cambios en el patrn de la marcha, la torna

asimtrica.

El acortamiento de la longitud del paso, la lentificacin en la marcha y el aumento

de la fase de doble apoyo, son las principales estrategias de adaptacin ante una
alteracin del balance. Adems, son caractersticas la flexin de la columna dorsal
superior y de la cabeza.

La presencia continua de pasos irregulares y titubeantes es un indicador de posibles

cadas en un futuro prximo.

Las alteraciones aisladas en propiocepcin,

visin o sistema vestibular, se

compensan bien si existe un sistema nervioso intacto y pueden llevar a una marcha
cautelosa si se combinan con alteraciones msculo esquelticas o disminucin de la
capacidad fsica.

Existe mayor deterioro de la marcha en tres grupos particulares: mujeres,

especialmente si han usado tacones, aunque ahora usen zapatos bajos, ancianos con
deterioro de la visin y aquellos con deterioro cognoscitivo severo.

Se han encontrado diferencias en la marcha relacionadas con el gnero: las mujeres

realizan pasos ms cortos que los hombres y para aumentar la velocidad las mujeres
dan ms pasos, mientras que los hombres aumentan la longitud del paso.

En ausencia de enfermedades especficas, las alteraciones tanto en la marcha como

en el balance, producen discapacidad en ms del 13% de los ancianos.

Los ancianos con alteraciones evidentes del balance presentan dificultades en la

marcha.

La evaluacin de la marcha es fundamental dentro de la valoracin multidimensional

del anciano, puesto que la capacidad de deambular est estrechamente ligada a la
independencia en las actividades de la vida diaria, indica la cantidad de atencin

51

requerida y es un factor pronstico de sobrevivencia. Algunos de los factores

responsables de alteraciones de la marcha son:

Debilidad, atrofia, espasticidad o flacidez de los msculos glteos, cuadriceps y

msculos de la pantorrilla.

Dolor, rigidez o disminucin del rango de movimiento en cadera, rodilla, tobillo o

pie.

Deterioro de la coordinacin entre la contraccin y relajacin de los msculos

agonistas y antagonistas.

Pie cado.

Diferencia en la longitud de los miembros inferiores.

Problemas en los pies (hallux valgus, uas encarnadas, callosidades) o uso de

calzado inadecuado.

Factores psicolgicos: depresin, ptofobia (temor a caer), temor a la

Presencia de enfermedades.

Factores medioambientales: barreras arquitectnicas y escasa iluminacin, entre

incontinencia.

otros.
Lecturas recomendadas
Pavol, M.J., Owings, T.M., Foley, K.T., Grabiner, M.D. Gait characteristics as risk factors for
falling from trips induced in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 1999; 54:M583-90.
** Un enfoque desde el punto de vista de investigacin de cadas segn el patrn de marcha.
Maki, BE. Gait changes in older adults: predictors of falls or indicators of fear. J Am Geriatr
Soc, 1997; 45:313320.
** Un interesante anlisis de los cambios en la marcha al envejecer que predisponen a las
cadas.

Referencias

Hausdorff, J.M., Rios, D.A., Edelberg, H.K. Gait variability and fall risk in communityliving older adults: a 1-year prospective study. Arch Phys Med Rehabil, 2001; 82:1050
1056.
Holt, K.G., Jeng, S.F., Ratcliffe, R., Hamill, J. Energy cost and stability during walking at
the preferred stride frequency. J Motor Behav, 1995; 27:164 178
Maki, B. E. & McIlroy W.E. Effects of aging on control of stability. In: L. Luxon et al.
(ds.). A textbook of audiological medicine: Clinical aspects of hearing and balance.
London: Marin Dunitz Publishers, 2003, pp. 671-90.
Maki, B. E. & McIlroy W.E. Control of compensatory stepping reactions: Age-related
impairment and the potential for remedial intervention. Physiotherapy theory and practice,
1999, 15: 69-90.
Topper, A.K., Maki, B.E., Holliday, P.J. Are activity-based assessments of balance and gait
in the elderly predictive of risk of falling and/or type of fall? J Am Geriatr Soc. 1993;
41:479-87.

52

FACTORES DE RIESGO: GENERALIDADES

Un factor de riesgo es aquello que incrementa las posibilidades de adquirir una
enfermedad o afeccin. Son mltiples los estudios que han analizado los factores de
riesgo para caer y como se espera en una situacin donde confluyen tantas reas
(enfermedad, comorbilidad y cambios con el envejecimiento) y dimensiones (fsica,
psicolgica, cognoscitiva, funcional, social y medioambiental) son mltiples los factores
encontrados. Por ejemplo, una revisin de la dcada de los 90 habla de 125 factores de
riesgo. Adems, para ilustrar la importancia de los factores de riesgo, al hacer una
bsqueda en Medline, cuando se incluyen las palabras claves aged/falls/risk factors,
aparecen 2302 artculos. Es considerable la literatura que existe sobre los factores de
riesgo, especialmente relacionados con intervenciones especficas, que sern analizados
en forma ms detallada en otro captulo.
Los factores pueden ser organizados y presentados de diferentes maneras, la
clasificacin ms utilizada es la que los divide en factores intrnsecos, que comprenden
los sociodemogrficos y los relacionados con salud, y con factores extrnsecos, que
incluyen los medioambientales y los socioeconmicos. Una clasificacin til al
momento de planear un programa de intervencin, los divide en factores modificables y
no modificables. Sin embargo, recientemente se ha propuesto otro modelo, que permite
analizar mejor las relaciones entre ellos, e incluye cuatro categoras: factores
biolgicos/mdicos, factores comportamentales, factores medioambientales y los
factores socioeconmicos.
Hace algunos aos se pensaba que los factores de riesgo podran ser diferentes para
cadas en general y para cadas con lesin, pero ahora es claro que con pequeas
diferencias, comparten los mismos. Por lo regular, todos los programas de prevencin se
dirigen ms hacia evitar las consecuencias catastrficas de caer ante la presencia de
factores de riesgo modificables. Otro hallazgo claro es que los factores de riesgo para
caedores recurrentes difieren en algunos aspectos de los de caedores ocasionales.
Factor de riesgo se define como es toda circunstancia o situacin que aumenta las
probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. Son aquellas caractersticas

53

y atributos que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento

estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, slo sucede que
estn asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor
predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevencin individual como en la
comunidad. Es decir, es un determinante que puede ser modificado por alguna forma de
intervencin, logrando disminuir la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad u
otro dao especifico, en este caso, las cadas y sus consecuencias.
Las causas subyacentes de una cada hacen referencia a aquellas que estn a la base del
evento y generalmente son la causa real de la cada. Incluyen eventos agudos como
infeccin, episodio de hipotensin postural, arritmia cardiaca o progresin de una
enfermedad crnica (parkinsonismo, demencia, neuropata diabtica), o tambin puede
ser el signo del comienzo de un cambio normal relacionado con visin, marcha o
fuerza.
Los eventos precipitantes hacen referencia, como su nombre lo indica, a cualquier
evento o situacin que precipita una cada. Los factores ms frecuentes son
modificadores sensoriales, como oscuridad o deslumbramiento, las caractersticas de los
zapatos y un factor conductual como la excesiva prisa al realizar alguna actividad.
Estas dos situaciones en presencia de factores de riesgo hacen que la consecuencia
evidente sea una cada (Ver figura 8).

Figura 9. Interaccin de los factores relacionados con cadas

54

La importancia de entender el papel de los factores de riesgo, de las causas subyacentes

y de los eventos precipitantes radica en que se debe comprender la interaccin de
situaciones y el probable sinergismo que existe entre ellos para lograr identificar su
grado de participacin en una cada, con el fin de establecer el tratamiento eficaz tanto
para las consecuencias de la cada, como el programa de prevencin de eventos futuros.
Varios estudios han mostrado que el riesgo de cadas aumenta considerablemente en la
medida en que aumenta el nmero de factores de riesgo presentes. En un estudio clsico
se mostr que el porcentaje de la gente que cae se aumenta de 27% en aquellas personas
con un solo factor de riesgo, a 78% en aquellas con cuatro o ms factores (los factores
informados en este estudio fueron: uso de sedantes, deterioro cognoscitivo,
discapacidades en las extremidades y los pies y trastornos de equilibrio y marcha). En
otro estudio el riesgo de cadas en un ao aumentaba con el nmero de factores
independientes identificados; solamente el 10% de los individuos con uno o sin riesgos
tenan cadas recurrentes, mientras que el 69% de aquellos que presentaban de cuatro a
siete riesgos tenan dos o ms cadas. Resultados similares fueron encontrados
posteriormente en ancianos de instituciones de cuidado crnico (Tinetti, Williams
1986). Sin embargo en muchos casos los ancianos caen sin tener ningn factor de
riesgo.
Otra propuesta conceptual, ubica los factores de riesgo como un banco de tres patas, que
representan los factores intrnsecos, los factores situacionales y los factores
medioambientales. Una cada se origina cuando alguna de las tres patas falla. Sin
embargo en la medida en que se ha recopilado mayor informacin sobre cadas, se debe
tener una visin ms especfica, con miras a identificar cuales factores deben ser
intervenidos, tanto para tratar, como para prevenir la cada. En la figura 9 se muestra
entra interaccin.

Figura 10. Interaccin de los factores de riesgo para cadas

55

Fuente: adaptado de King, M. & Tinetti, M. Falls in community-dwelling

older people. J Am Geriatr soc, 1995, 43: 1146-1154

Las recomendaciones que se han dado al momento de analizar los estudios que
informan factores de riesgo para cadas, insisten que se debe tener en cuenta que la
muestra sea representativa, que el estudio sea prospectivo, que el mtodo de seleccin
de la poblacin sea confiable y que sean ancianos. Parte de las confusiones generadas
con la multitud de factores de riesgo informados en la literatura se deben a la falta de
estos criterios al momento de generalizar los hallazgos sobre factores de riesgo para
cadas. En la tabla 3 se muestran los factores de riesgo como predictores independientes
de cadas en ancianos en la comunidad, divididos por factores intrnsecos y extrnsecos,
adems de los no confiablemente asociados. En la tabla 4 se muestran los factores
intrnsecos combinados que son de riesgo en los estudios en la comunidad.
Tabla 3. Factores de riesgo para cadas como predictores independientes en una o
ms cadas al menos en dos estudios en la comunidad
Factores Intrnsecos:
caractersticas individuales
Problemas
de
marcha
y
deambulacin
Uso de ayudas
Nmero de medicamentos
Nmero de problemas mdicos
Alteraciones musculoesquelticas
Deterioro cognoscitivo

Factores extrnsecos:
circunstancias
medioambientales
Uso del sanitario
Localizacin de la cada

No confiablemente asociados

Gnero
Edad
Raza blanca
Deterioro sensorial
Tipo de medicamento
Desorden psiquitrico
Tiempo del da
Da de la semana
Tiempo desde la admisin
Fuente: Adaptado de Brown, S.A., Edelstein, B.A. Falls among psychogeriatrics patients.
Clin Gerontol, 2000, 21: 3-17

56

Tabla 4. Factores de riesgo significativos en combinacin con otras variables en al

menos dos estudios de ancianos en la comunidad
Problemas mdicos

Variables especficamente
relacionadas con
deambulacin
Historia de cadas previas
Ayudas para la deambulacin
Alteracin de propiocepcin
Problemas en los pies
Problemas de la marcha
Debilidad muscular,
especialmente de cadera
Pobre equilibrio
Requerir ms de 12 pasos para
hacer un crculo
Dificultad para incorporarse
de una silla

Procedimientos
mdicos

Estado mental

Enfermedad de
Nmero de
Pobre estado
Parkinson
medicamentos
mental
Enfermedad cerebro
Tipo de
(Deterioro
vascular
medicamentos
cognoscitivo)
Artritis
Terapia intravenosa
Enfermedad pulmonar
Alteracin msculo
esqueltica
Dficits visuales
Presencia de un
diagnstico secundario
(no especificado)
Pobre percepcin de
salud
Adaptado de: Brown, S.A., Edelstein, B.A. Falls among psychogeriatrics patients. Clin Gerontol,
2000, 21: 3-17

Una publicacin de revisin de la literatura aparecida en la dcada de los 90 (Myers y

cols., 1996) informa alrededor de 135 factores de riesgo diferentes para cadas en
ancianos que viven en la comunidad. Sin embargo, el avance de la investigacin ha
permitido hacer ms precisiones y el nmero de factores de riesgo se ha reducido
ostensiblemente. La razn de esta multitud de factores de riesgo es que por lo regular no
son evaluados de manera homognea en los estudios. La carencia de concordancia en
significancia de factores especficos a travs de los estudios sugiere que otros factores
juegan un papel importante en determinar cuando puede ocurrir una cada.
La publicacin de la Asociacin Americana de Geriatra, de la Britnica de Geriatra en
conjunto con la Academia Americana de Ortopedia en el 2001, ha sido considerada
como la directiva ms frecuentemente adoptada en cuanto a factores de riesgo. Ellos
identificaron los principales factores de riesgo para cadas en todos los medios, tanto en
comunidad como institucionales, mediante anlisis univariado se presentan en la tabla 5.

Tabla 5. Principales factores de riesgo para cadas mediante anlisis univariado

Factor de riesgo
Debilidad muscular
Historia de cadas

RR/OR
4.4
3.0

IC 95%
1.5 - 10.3
1.7 - 7.0

57

Dficit de marcha
2.9
1.3 - 5.6
Dficit de equilibrio
2.9
1.6 - 5.4
Uso de ayudas
2.6
1.2 - 4.6
Dficit visual
2.5
1.6 - 3.5
Artritis
2.4
1.9 - 2.9
Deterioro de ADL
2.3
1.5 - 3.1
Depresin severa
2.2
1.7 - 2.5
Deterioro cognoscitivo
1.8
1.0 - 2.3
Edad mayor de 80 aos
1.7
1.1 - 2.5
Fuente: American Geriatric association. Guideline for the prevention falls in
older persons. J Am Geriatr Soc, 2001, 49:664-672

En ancianos en cuidados residenciales (incluyendo hogares de ancianos) unos factores

son ms importantes que los otros. Los que se han identificado como ms importantes
son la edad, el deterioro fsico y cognoscitivo y la dependencia funcional. En este grupo
de ancianos son importantes los factores relacionados con hipotensin ortosttica,
deterioro visual, alteraciones en el equilibrio y la marcha, el uso de medicamentos,
limitaciones en el ABC fsico o instrumental y el deterioro cognoscitivo.

Lecturas recomendadas
Tinetti, M.E., Speechley, M., Ginter, S.F. Risk factors for falls among elderly persons living in
the community. N Engl J Med, 1988; 319:1701-7
**Es por excelencia el estudio que mostr la importancia del sinergismo de los factores de
riesgo para cadas.
Campbell, A. J., Borrie, M. J. & Spears, G. F. Risk factors for falls in a community-based
prospective study of people 70 years and older. J Gerontol, 1989, 44 (4): M112-7.
** Otro en la misma va pero con ancianos, hombres y mujeres, mayores de 70 aos.
OLoughlin, J.L., Robitaille, Y., Boivin, J.F., Suissa, S. Incidence and risk factors for falls and
injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol, 1993, 137, 342- 54.
Myers, A.H., Young, Y. & Langlois, J.A. Prevention of falls in the elderly. Bone, 1996; 18 (1
Suppl) 87S-101S
** Excelente descripcin de todos los factores de riesgo para cadas en general, describe
alrededor de 135.
Ganz, D.A., Bao, Y., Shekelle, P.G. & Rubenstein, L.Z. Will my patient fall? JAMA. 2007;
297:77-86
** Mediante meta-anlisis de estudios prospectivos de cadas en ancianos se identifica el valor
pronstico de los factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO BIOLOGICOS/MEDICOS

Este grupo de factores es el ms conocido y ms profundamente estudiado, dado que los
estudios sobre las cadas y sus consecuencias son eminentemente epidemiolgicos.

58

Entre los factores de riesgo biolgicos y mdicos, los que tienen mas evidencia de su
asociacin con cadas son: la edad avanzada, el sexo femenino, la raza blanca, la
debilidad muscular, la perdida del equilibrio, las alteraciones de la marcha, la presencia
de discapacidad crnica y la presencia de enfermedades. A continuacin cada uno de
ellos ser presentado en detalle.
Edad avanzada
En la actualidad es claro que la edad se constituye en un factor de riesgo importante
tanto para cadas como para lesiones asociadas. Tener ms de 80 aos aumenta en 1.7 la
posibilidad de caer. No obstante, aunque que es claro que existe un aumento de cadas
con la edad, cuando se controlan otras variables como el nmero de enfermedades
crnicas, el gnero y los problemas de equilibrio, o controlando variables en subgrupos
en los cuales la incidencia de cadas es ms elevada, este factor no es tan claro.

Sexo femenino
Al igual que la edad avanzada, el sexo es otro de los factores que frecuentemente se
muestra como factor asociado, tanto a las cadas en general como a cadas con lesin.
Sin embargo, tambin los estudios sobre factores de riesgo muestran el gnero como un
factor no necesariamente relacionado con cadas. De hecho, son ms las condiciones de
salud, as como otros factores de riesgo presentes entre las mujeres (problemas de
equilibrio, de marcha, de movilidad, consumo de medicamentos, debilidad muscular e
historia de cadas) que hacen que ellas caigan ms frecuentemente. El sexo femenino
podra ser un factor de riesgo para cadas con lesin especficamente, por lo general las
mujeres tienen ms alta incidencia de fracturas diferentes a las de crneo, comparadas
con los hombres.
Raza blanca
En los estudios iniciales tanto para cadas ocasionales como para cadas recurrentes, ser
blanco se mostr como un factor de riesgo importante. Las personas caucsicas sufren
ms fracturas a consecuencia de cadas que las personas negras. Los estudios iniciales la
identificaron como factor de riesgo para cadas recurrentes, sin embargo, los estudios
posteriores son contradictorios y explican la presencia de fracturas por una menor

59

densidad de masa sea entre los ancianos blancos, lo cual aumenta la fragilidad sea
entre esta poblacin.
Debilidad muscular
Es considerado el factor ms importante, su presencia multiplica por cuatro veces la
posibilidad de caer. La disminucin de la fuerza muscular es atribuida a varias razones,
entre las que se encuentran los cambios fisiolgicos con el envejecimiento, la
acumulacin de discapacidades y problemas fsicos, el sedentarismo, la inmovilizacin,
el aporte insuficiente nutricional y ciertas patologas como la osteoartrosis.
Al envejecer se tiene una menor fuerza muscular, puesto que un anciano sano tiene entre
20 y 40% menor ejecucin en las pruebas de fuerza que un joven. Adems, la
prevalencia de debilidad muscular detectable en miembros inferiores est entre 57 y
80% en ancianos en unidades de cuidado crnico. La debilidad muscular por lo regular
aparece por desacondicionamiento debido a una actividad fsica limitada o pobre o a
una permanencia prolongada en cama, simultneamente con condiciones medicas
crnicas debilitantes, como falla cardaca, ECV o enfermedad pulmonar.
Desde comienzos de la dcada de los 90 se estableci la relacin de fragilidad con
cadas; el primer estudio relacionado mostr que despus de un seguimiento de un ao,
el 57% de los ancianos frgiles se caan, comparados con el 32% de los ancianos en
estado transicional y el 17% de ancianos vigorosos. Por lo regular los ancianos
vigorosos caen durante actividades en los que se exceden los lmites del equilibrio,
mientras que los dbiles lo hacen en actividades rutinarias y que no implican
desplazamiento.
Prdida del equilibrio
Su presencia aumenta tres veces la posibilidad de caer. Los problemas posturales son
frecuentes al envejecer, tanto por los cambios relacionados con el envejecimiento, como
por la presencia de enfermedades. La prevalencia de alteraciones del equilibrio entre
ancianos de 65 aos que viven en la comunidad oscila entre 20 y 50% y en hogares de
ancianos se eleva a tres cuartas partes de los ancianos que requieren asistencia para
caminar o que no lo pueden hacer. Existen diferentes formas de evaluacin clnica del
equilibrio. De las numerosas pruebas existentes, la evaluacin de equilibrio sobre un pie
60

y la oscilacin postural con o sin visin, son las ms positivamente relacionadas con el
riesgo de cadas. La movilidad, medida mediante diferentes pruebas de equilibrio, tales
como la capacidad de incorporarse de una silla, y de agacharse a recoger un objeto del
piso, han sido identificados como asociados a cadas en mujeres, pero no con cadas con
lesin, ni entre los hombres.
Problemas de la marcha
Su presencia aumenta tres veces la posibilidad de caer. La declinacin de la movilidad
es un factor fundamental pero no es un predictor nico de cada. Por lo regular los
estudios valoran la capacidad de desplazarse, con sin ayuda, y la capacidad de subir
escaleras, estas son dos componentes de la deambulacin que han sido encontrados
independientemente asociados con cadas. En la valoracin, encontrar problemas de la
marcha tales como la asimetra del paso, una desviacin considerable de la trayectoria y
la oscilacin del tronco, indican mayor riesgo de caer.
Algunos estudios sugieren que en ancianos que caminan lentamente (velocidad menor
de 0.8 m/seg.) baja velocidad, el tiempo promedio para presentar una cada es de 411
das, contra 663 das en un anciano que tiene marcha normal (Montero-Odasso et al.,
2005). Sin embargo el punto de corte de la velocidad de la marcha para ser considerada
predoctora de caidas difiere segn las poblaciones y grupos de ancianos estudiados,
algunos sugieren 0.6 m/seg (Montero 2005), otros 0.8 m/seg (Guralnik et al., 1995). En
Colombia el punto de corte es de 0.42 mt/seg para deterioro de la movilidad
Deterioro de la capacidad funcional: discapacidad crnica
El deterioro de la capacidad funcional, generalmente evidenciada por la imposibilidad
de realizar las ABC del rea fsica, ha mostrado que aumenta el doble la posibilidad de
caer. La prevalencia de deterioro de ABC en la comunidad en USA es de 20% a los 70
aos, pero es mucho ms elevado en hogares de ancianos, donde el 96% requieren
asistencia en el bao y 45% para comer. En ancianos del eje cafetero que viven en la
comunidad se encontr que 6.3% tenan 85 y menos en Barthel, una asociacin
significativa entre la presencia de cadas y tener 85 y menos en la escala de barthel.
En ancianos hospitalizados es importante tener en cuenta el deterioro de la capacidad
funcional, puesto que se ha encontrado que el deterioro de la movilidad y la necesidad
61

de ayuda en el sanitario, adems de la historia de cadas, uso de ayudas para la marcha,

debilidad, fatigabilidad y mareo son factores importantes para cadas.
Enfermedades crnicas
Las enfermedades crnicas se constituyen en un factor importante en la presentacin de
cadas, especialmente las enfermedades articulares y las neurolgicas. En la tabla 6 se
presenta la presencia de enfermedades crnicas autoreportadas por gnero en ancianos
colombianos.

Tabla 6. Presencia de enfermedades crnicas auto reportadas por gnero en

ancianos colombianos
HOMBRES MUJERES TOTAL
%
%
%
Hipertensin
46.7
59.5
52.5
Enfermedad articular
34.6
43.9
39.4
Cataratas
40.6
37.4
38.9
Trastornos de los lpidos
30.4
42.6
37.3
Enfermedades del corazn
19.7
19
19.4
Fracturas extremidades
15
19.7
17.5
Bronquitis / Enfisema
11.7
22.4
17.3
Diabetes
11.2
13.7
12.6
Obesidad
6.6
18
12.5
Osteoporosis
6.1
13.5
10.1
Enfermedad cerebro vascular
5.3
5.6
5.5
Fuente: Gmez y cols. Factores de riesgo y factores protectores para enfermedades crnicas
discapacitantes en adultos mayores en poblaciones urbanas de la zona andina colombiana.
Divisin Territorial de Salud de Caldas. Universidad de Caldas. 2006
ENFERMEDAD

Osteoartritis: Su presencia aumenta el riesgo de cadas en 2.4 veces. Ms frecuente

en las mujeres muy ancianas. En la poblacin colombiana lo refieren el 40%, ms
frecuente entre las mujeres. El mecanismo propuesto de su asociacin con cadas es
probablemente a travs del deterioro de la marcha y la debilidad muscular que por lo
regular acompaa esta patologa.

ECV: Se ha insistido en que al igual que la enfermedad de Parkinson, est ms un

factor de riesgo para cadas con lesin, especialmente en ancianos hospitalizados.
En anlisis multivariado se ha encontrado que un diagnostico de ECV al ingreso
aumenta cuatro veces el riesgo de cadas y tambin lo aumenta el antecedente de
ECV. En las unidades de rehabilitacin el 44% del riesgo de caer esta atribuido a
ECV y a la presencia de incontinencia urinaria.

62

Enfermedad de Parkinson: Dentro de la triada diagnostica de esta patologa, el

trastorno de la marcha y la rigidez aumentan considerablemente el riesgo de caer.
Adems, paradjicamente la medicacin dopaminergica puede originar marcha
magntica, hipotensin ortosttica o confusin.

Incontinencia/frecuencia urinaria: Su papel como factor de riesgo puede ser en

dos vas, una a travs de las patologas que frecuentemente la originan, por ejemplo
las secuelas de enfermedad cerebro vascular; la otra, de manera directa a travs de
las mltiples visitas al sanitario, las cuales en la oscuridad aumentan el riesgo de
caer en un anciano. En unidades de rehabilitacin representan el 44% del riesgo de
caer y la hiptesis es que la incontinencia urinaria es un marcador de deterioro
cognoscitivo, de fragilidad o de mayor severidad de la enfermedad subyacente.

Enfermedades agudas
Las enfermedades agudas pueden ser responsables del 10 al 20% de las cadas. Las ms
frecuentes son neumona y exacerbacin de una falla cardiaca congestiva, que aumenta
considerablemente si adems presenta un delirium asociado. El mecanismo por el cual
una enfermedad aguda puede ocasionar cadas es a travs del desarrollo de debilidad
muscular por desacondicionamiento y presencia de fatiga o de mareo, que es el mismo
mecanismo referido para cadas durante las hospitalizaciones en servicios de cuidados
agudos. Se ha determinado que la hipotensin ortosttica es un factor de riesgo para
cadas en medios hospitalarios, pero est asociacin no es consistente a travs de los
estudios, y podra ser debido al mtodo de evaluacin de la tensin arterial. De otro
lado, en pacientes con deterioro cognoscitivo sta relacin es mas frecuente a travs del
consumo de medicamentos antipsicticos y no tanto de enfermedad aguda. Otros
diagnsticos especficos que han sido relacionados con cadas en hospitales de cuidado
agudo incluyen anemia, psicosis y vrtigo.
Problemas visuales
Los ancianos que presentan deterioro visual tal como reduccin de la agudeza visual,
hipersensibilidad a los contrastes, reduccin de la acomodacin a la luz y a la oscuridad
y alteracin de la percepcin de profundidad, aumentan el riesgo de caer en 2.5 veces.
Cerca del 18% de los ancianos institucionalizados mayores de 70 aos tienen severo
deterioro de la visin, generalmente por causas tratables como cataratas, glaucoma y

63

degeneracin macular. Se ha encontrado que los caedores tienen mayores problemas en

la percepcin espacial de las direcciones verticales y horizontales que los no caedores.
As, el riesgo de cadas se incrementa en la medida en que el anciano llega a ser ms
dependiente de su sistema visual para mantener el equilibrio. Sin embargo, es
importante insistir que paradjicamente, tener pobre visin implica mayor riesgo que
tener ceguera total, ya que al estar completamente ciego la visin se reemplaza por la
propiocepcin y el sistema vestibular para orientarse en el espacio.
Mareo (Dizziness)
Inicialmente, las investigaciones no incluan mareo como sntoma como un factor de
riesgo para caer, pero anlisis multivariados posteriores la han incluido como un
importante predictor de cadas en general, pero no de cadas con lesin. El mareo como
sntoma puede resultar de alteraciones en al menos uno de los numerosos sistemas de
control del equilibrio. Alteraciones de la va visual, del aparato vestibular, de los tractos
propioceptivos del sistema nervioso central, o una homeostasis alterada del sistema
circulatorio, puede resultar en vrtigo, mareo o mareo presincopal. En la parte cuarta de
este libro se presenta un pormenorizado detalle del mareo como sntoma y sus
relaciones con cadas.
Depresin
La presencia de depresin severa aumenta el riesgo de caer en 2.1 veces. La depresin
puede a su vez ser factor causal, factor de riesgo o consecuencia de una cada. As
mismo, desde comienzos de la dcada del 90 se ha establecido que mala auto
percepcin de salud puede ser factor de riesgo para caer. Segn Biederman y cols.,
(2002) en los ancianos la depresin y las cadas pueden estar relacionadas de tres
maneras: a) la depresin precede a las cadas, b) las cadas preceden a la depresin y c)
tanto la depresin como las cadas son consecuencia de un tercer factor o de un grupo de
factores que afectan la salud de los ancianos y se desarrollan simultneamente. De
hecho, existen estudios que comprueban las tres hiptesis, (Lachman y col., 1998;
Vellas y col., 1997; Lawrence y col., 1998; Tinetti y col., 1990). Sin embargo, la
evidencia de que la depresin sea una consecuencia de cadas es ms slida que la
prueba de que la depresin sea un factor causal de cadas.
Alteraciones cognoscitivas
64

Su presencia aumenta en 1.8 la posibilidad de presentar una cada. El delirio y el

deterioro cognoscitivo se citan frecuentemente como causas de cadas. La prevalencia
de deterioro cognoscitivo en la comunidad est entre el 5 y el 15%, aumenta
considerablemente con la edad y es mucho mayor en ancianos institucionalizados.
Generalmente el mecanismo implicado es a travs del deterioro del juicio, de la
percepcin espacial y visual y de la habilidad de orientacin. Las cadas tambin
suceden cuando ancianos dementes deambulan, tratan de incorporarse de las sillas de
ruedas o saltan por encima de las barandas de las camas.
Problemas de tacto y de la propiocepcin
Adems de los problemas sensoriales relacionados con el deterioro de la visin y la
percepcin de profundidad, tambin la neuropata perifrica se constituye en un riesgo
para desarrollar cadas. La disminucin de la propiocepcin (sensacin de la posicin y
movimiento de las partes del cuerpo y de la posicin y movimiento del cuerpo en el
espacio) o una disminucin de la sensacin cutnea se identifican como factores de
riesgo en anlisis bivariado, pero desaparecen en los anlisis multivariados. Se ha
establecido que los individuos con prdidas propioceptivas tienen dificultad en la
precisin de los movimientos (pueden parecer torpes) y presentar inestabilidad, puesto
que la propiocepcin contribuye a la estabilidad durante los cambios de posicin,
generalmente tienden a compensar el dficit con la ayuda de la visin. Es por esta razn
que los pacientes con polineuropatas, no solamente diabticas sino tambin
nutricionales y alcohlicas, tienen un mayor riesgo de caer.
De otro lado, el tiempo de reaccin no se mide frecuentemente en los estudios de
factores de riesgo de ancianos en la comunidad y los resultados son contradictorios.
Igualmente, los problemas en los pies se han identificado como factores de riesgo en
algunos estudios pero en otros no. Probablemente, entre las razones de las
inconsistencias en los hallazgos se encuentren las diferencias en los mtodos utilizados
para evaluar el tiempo de reaccin y la definicin operacional de problemas en los pies
utilizada en los diferentes estudios.
Lecturas recomendadas
Mahoney, J., Sager, M., Dunham, N. C., and Johnson, J. Risk of falls after hospital discharge. J
Am Geriatr Soc ,1994, 42:269-274;
**Excelente revisin de factores de riesgo mdicos especialmente despus de un alta
hospitalaria.
65

O'Loughlin, J.L., Robitaille, Y., Boivin, J. F., Suisssa, S. Incidence of and risk of factors for falls
and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol, 1993,137-342-354.
** Con base en los datos aportados sobre factores de riesgo para cadas con lesin se
desarrollaron progresos importantes en los programas de prevencin.
Lord, S.R., Dayhew, J. Visual risk factors for falls in older people. J Am Geriatr Soc, 2001;
49:508515.
** El grupo que ms ha trabajado en esta rea, desarrolla el mayor anlisis de factores visuales
relacionados con cadas.

Referencias

Balash, Y., Peretz, C., Leibovich, G., et al. Falls in outpatients with Parkinsons disease:
frequency, impact and identifying factors. J Neurol, 2005; 252:131015.
Brown, J.S., Vittinghoff, E., Wyman, J.F., et al. Urinary incontinence: does it increase risk
for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc,
2000, 48:7215.

FACTORES DE RIESGO COMPORTAMENTALES

La palabra comportamiento generalmente se refiere a la conducta o manera de portarse
de las personas, a sus acciones, usualmente en relacin o interaccin con su entorno o
medio ambiente. Tambin se ha definido como la demostracin observable y
cuantificable del conocimiento, las habilidades, aptitudes y otras caractersticas
necesarias para responder con eficacia a las demandas medioambientales. Entre los
factores de riesgo comportamentales se han descrito los antecedentes de cadas, el temor
a caer, la falta de utilizacin o utilizacin inadecuada de ayudas funcionales, mala
nutricin o hidratacin, polifarmacia, utilizacin de tranquilizantes, antidepresivos y
antihipertensivos, consumo excesivo de alcohol, asumir comportamientos de riesgo,
falta de ejercicio fsico y calzado inadecuado. A continuacin se presenta cada uno de
manera detallada.
Antecedentes de cadas
Se constituye en otro de los factores de riesgo importantes, puesto en la mitad de los
casos, una vez que un anciano cae tiende a volver a caer. La presencia de un antecedente
de cada en el ltimo ao eleva en tres veces la posibilidad de volver a caer.
El mecanismo puede ser a travs de dos vas, de un lado, un antecedente de cada puede
llevar a una reduccin de la movilidad, que origina disminucin de la fuerza muscular,
debilidad y deterioro del equilibrio y la marcha. El otro mecanismo propuesto es a
66

travs del temor a caer que lleva a un sndrome de desacondicionamiento con el

deterioro de la calidad de vida.
Sin embargo, algunos autores no incluyen la historia de cadas dentro de los factores de
riesgo, puesto que las consideran marcadores de fragilidad o de pobre movilidad y no
causas de cadas.
Temor a caer
En los ltimos aos ha tomado fuerza el concepto del temor a caer como un factor de
riesgo para desarrollar cadas, en aquellos ancianos que han presentado una cada
previa, aunque tambin en aquellos que no la ha presentado. Los temores especficos
pueden variar pero comprenden el temor a caer de nuevo, a presentar lesiones o quedar
inmovilizado, a no ser capaz de incorporarse una vez cae, a la vergenza pblica, a la
prdida de independencia y a tener que dejar su domicilio permanente. El temor a caer
disminuye la calidad de vida en general y afecta las actividades necesarias para
mantener el amor propio, la confianza y el equilibrio. Adems puede conducir a
modificaciones inapropiadas del control del equilibrio que a su vez puede aumentar los
riesgos de caer.
Falta de utilizacin o utilizacin inadecuada de ayudas funcionales
Tanto el uso como la no utilizacin han sido descritas como factores de riesgo. La
utilizacin de una ayuda puede interferir con la capacidad de mantener el equilibrio en
algunas situaciones y convertirse en un riesgo, especialmente para los ms viejos. El uso
de ayudas eleva en 2.6 veces el riesgo de caer, especialmente cuando se utilizan ayudas
para la marcha en mal estado.
En los hospitales la utilizacin de sanitarios porttiles con rodachinas tambin es un
factor de riesgo implicado en el 19% de las cadas en el medio hospitalario,
especialmente cuando se hacen los traslados, puesto que el sanitario va hacia atrs
cuando el paciente trata de incorporarse.
Mala nutricin o hidratacin
Existe una relacin entre cadas y rgimen alimentario? El mecanismo podra ser a
travs de falta de consumo de calcio y de vitamina D que lleva a osteoporosis,
67

aumentado el riesgo de cadas y fracturas. En estudios iniciales se encontr que altas

dosis de calcio y vitamina D eran efectivas en reducir cadas en dos estudios llevados a
cabo con ancianos ambulatorios y uno en un hogar de cuidado crnico. Sin embargo,
esto no ha sido corroborado en estudios posteriores.
Polifarmacia
La polifarmacia se define como el consumo de 4 o ms medicamentos. Se considera que
es el factor potencialmente ms modificable relacionado con cadas. Adems de la
polifarmacia, se ha demostrado que el uso de medicamentos especficos y cambios
recientes en la dosis, se relacionan con un aumento en el riesgo de caer. La asociacin
entre cadas con lesin y el nmero total de medicamentos, probablemente debido a las
interacciones medicamentosas que se presentan, esta claramente demostrada.
Como factor de riesgo la polifarmacia puede tener varios mecanismos, de un lado
afectar la vigilancia por sedacin y el juicio y la coordinacin por deterioro
cognoscitivo. Algunos medicamentos, como reaccin adversa, pueden producir
hipotensin postural, mareo como ausencia, signos extrapiramidales o prdida del
equilibrio, originar ataxia o debilidad muscular, o producir incontinencia urinaria o
alteraciones conductuales. Adems, siempre se debe tener en cuenta el consumo
adicional de medicamentos herbales, hierbas medicinales y suplementos vitamnicos.

Utilizacin de tranquilizantes, antidepresivos, antihipertensivos

Los estudios que apuntan relacin entre el uso de frmacos y cadas tienen amplio
apoyo en la literatura mundial, especialmente psicotrpicos y medicamentos
cardiovasculares. En un meta-anlisis de 25 estudios observacionales, Leipzig y cols.
(1999), encontraron que pacientes que toman frmacos psicotrpicos (OR: 1,73; IC
95%: 1,52-1,97), diurticos (OR: 1,08; IC 95%: 1,02-1,16), antiarrtmicos tipo 1 (OR:
1,59; CI 95%: 1,05-1,42), y digoxina (OR: 1,22; IC 95%: 1,05-1,42) tienen un leve
mayor riesgo de tener una o ms cadas. La combinacin de estos medicamentos
aumenta el riesgo de caer, en especial cuando se utilizan altas dosis o medicamentos con
vida media prolongada. No se tienen datos sobre el papel que juega el tiempo de
consumo del medicamento. Tampoco la asociacin entre psicotrpicos y fracturas de
cadera es constante a travs de todos los estudios realizados hasta el momento.

68

Las benzodiacepinas de larga accin, los barbitricos, antidepresivos y neurolpticos

estn asociados con cadas, debido a que producen deterioro de la alerta mental llevando
a una disminucin de la ejecucin, que se constata por alteracin en diferentes medidas
de sensibilidad y motoras, como la sensibilidad tctil, la fuerza de miembros inferiores y
el tiempo de reaccin y de equilibrio. Adems todos ellos aumentan el riesgo de fractura
de cadera. Los antihipertensivos aumentan el riesgo de cadas al causar hipotensin
postural o fatiga y los diurticos a travs de la deplecin del volumen y el imbalance
electroltico.
Consumo excesivo de alcohol
El uso de alcohol aumenta el riesgo de declinacin socioeconmica, enfermedad y
lesiones que incluyen las cadas. Segn la gua propuesta por el Instituto Nacional de
Alcohol y Alcoholismo, los ancianos mayores de 65 aos no deberan beber ms de un
trago por da y 7 por semana. Una bebida estndar es una lata de cerveza (12 onzas),
una copa de licor (1.5 onzas), un vaso de vino (5 onzas) o un vaso pequeo de licor
aperitivo (4 onzas). Mas de tres tragos en el mismo momento puede ser demasiado.
El consumo de 14 o ms tragos en la semana est asociado con un aumento del riesgo
de cadas recurrentes en ancianos. En un estudio pionero en hogares de ancianos, se
encontr que el alcohol fue un factor presente en el 4.2% de las cadas. El consumo
moderado de alcohol no est asociado con aumento en la incidencia de cadas.
Comportamientos de riesgo
Cuando las demandas en el control postural son mayores a la capacidad de la persona,
sucede una cada. Por lo regular los retos al equilibrio incluyen riesgos
medioambientales, actividades ordinarias (como subir escaleras o caminar) y
movimientos que llevan a la perdida del control del centro de gravedad como voltearse
o el traslado de la cama a la silla. Los riesgos asociados a la realizacin de las
actividades son influenciados por factores individuales, comportamentales y de
situacin. Los comportamientos pueden estar presentes en situaciones como al agarrar o
alcanzar objetos o agacharse para realizar actividades de la vida cotidiana. En los
servicios de urgencias es frecuente, al interrogar sobre mecanismo de la cada, encontrar

69

que sta se produjo subiendo una escalera o desde una silla inestable, o cuando se
practicaba deporte de manera vigorosa.
En ocasiones el comportamiento de riesgo es ms un factor mediador y se constituye en
un evento precipitante de una cada en un anciano con un factor de riesgo intrnseco,
aunado a un riesgo medioambiental. La capacidad de anticipar, ajustar y corregir los
movimientos para evitar una cada parece ser independiente de los riesgos provenientes
del medio ambiente, los cuales pueden o no estar presentes.
En ocasiones el comportamiento de riesgo surge de una negacin del propio proceso de
envejecimiento. Muchos ancianos mantienen una imagen de s mismos como individuos
funcionales y capaces, y pueden insistir en que ellos pueden realizar las mismas
actividades y con la misma intensidad que cuando eran jvenes, no obstante las
limitaciones impuestas por el mismo proceso del envejecimiento normal, como la
disminucin de la agudeza visual, de la velocidad de la marcha, del tiempo de reaccin
y de los mecanismos de equilibrio.
Falta de ejercicio fsico (sedentarismo)
Se ha establecido que bajos niveles de actividad fsica es un factor de riesgo para cadas.
Es claro que un alto nivel de actividad fsica permite mantener en forma adecuada las
funciones motrices, la fuerza, la resistencia, la capacidad fsica y el equilibrio, aunque
un alto nivel de actividad fsica tambin est relacionado con mayor riesgo de cadas, la
teora de la oportunidad de caer: los ancianos que hacen actividad fsica o ejercicio
estn mas expuestos a riesgos comportamentales y medioambientales. De otro lado, las
personas hospitalizadas 19 das o ms presentan un aumento del riesgo de cadas y
probablemente el mecanismo est dado a travs de la inactividad que lleva a
desacondicionamiento y a una disminucin de la masa muscular. Posiblemente esta es
la razn de los resultados contradictorios encontrados en los estudios sobre factores de
riesgo relacionados con actividad fsica y ejercicio.
Calzado inadecuado
Los zapatos mal adaptados, desgastados, que no son anudados correctamente o con
tacones demasiado altos pueden contribuir a las cadas. El riesgo de caer en el interior
de las casas tambin se encuentra relacionado con caminar descalzo o en medias en el
70

hogar. As mismo, se ha demostrado que utilizar calzado con suelas deslizantes y sin
contrafuertes aumenta el riesgo de caer. En los hospitales, el calzado inadecuado ha
sido relacionado con el 20% de las cadas en ancianos.
Lecturas recomendadas
Leipzig, R.M., Cumming, R.G., Tinetti, M.E. Drugs and falls in older people: a systematic
review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc, 1999; 47: 3050.
** Una aproximacin al papel de los medicamentos como factor de riesgo para cadas.
Maki, B. E., E.McIlroy, W. Postural control in the older adult. Clin Geriatr Med. 12: 635-58,
1996.
**Excelente revisin de lo que es el control postural en los ancianos, con una excelente
bibliografa.

Referencias

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Meunier, P.J. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J
Med, 1992, 327: 16371642
Cumming, R.G., Miller, J.P., Kelsey J.L. Davis, P,, Arfken, C.L., Birge, S.J., Peck, W.A.
Medications and multiple falls in elderly people: the St Louis OASIS study. Age & Aging,
1991; 20(6):455-61
Ensrud, K.E., Blackwell, T.L., Mangione, C.M., et al. Central nervous system-active
medications and risk for falls in older women. J Am Geriatr Soc, 2002; 50:162937.
Flicker, L., MacInnis, R.J., Stein, M.S., Scherer, S.C., Mead, K.E., Nowson, C.A., Thomas,
J., Lowndes, C., Hopper, J.L., Wark, J.D. Should older people in residential care receive
Vitamin D to prevent falls? Results of a randomized trial. J Am Geriatr Soc, 2005, 53:
18811888
Law, M., Withers, H., Morris, J., Anderson, F. Vitamin D supplementation and the
prevention of fractures and falls: results of a randomized trial in elderly people in residential
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Macdonald, J.B. The role of drugs in falls in the elderly. Clin Geriatr Med, 1985; 1(3):62136. Review.
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Ray, W.A., Griffin, M.R., Malcolm, E. Cyclic antidepressants and the risk of hip fracture.
Arch Intern Med, 1991; 151(4):754-6.
Ray, W.A., Griffin, M.R., Schaffner, W., Baugh, D.K., Melton, L.J 3rd. Psychotropic drug
use and the risk of hip fracture. N Engl J Med, 1987; 316(7):363-9
Sorock, G.S., Shimkin, E.E. Benzodiazepine sedatives and the risk of falling in a
community-dwelling elderly cohort. Arch Intern Med, 1988; 148(11):2441-4.
Spar J.E., LaRue, A., Hewes, C., Fairbanks, L. Multivariate prediction of falls in elderly
inpatients. Int J Geriatr Psychiatry, 1987; 2:185-188
Trewin, V,F., Lawrence, C.J., Veitch, GBA. An investigation of the association of
benzodiazepines and other hypnotics with the incidence of falls in the elderly. J Clin Pharm
Ther, 1992; 17(2):129-33
Yip, Y.B., Cumming, R.G., The association between medications and falls in Australian
nursing-home residents. Med J Aust. 1994; 160(1):14-8
Ziere, G., Dieleman, J.P., Hofman, A., et al. Polypharmacy and falls in the middle age and
elderly population. Br J Clin Pharmacol 2006; 61:21823.
71

FACTORES DE RIESGO MEDIO AMBIENTALES

Los riesgos medioambientales forman parte de los factores extrnsecos de las cadas y
hacen referencia al entorno del anciano, y frecuentemente se asocian con cadas, tanto
en la casa como en las reas pblicas. Sin embargo su papel sigue siendo controvertido,
pues algunos estudios reportan la asociacin tanto en estudios llevados a cabo en la
comunidad como en cuidado institucional, mientras que otros no la han encontrado. Los
factores medioambientales potencialmente implicados son diversos, por lo regular estn
relacionados con retos al equilibrio del anciano o cambios en la postura que hacen que
se desplace el centro de gravedad y en consecuencia sobreviene la cada. Es difcil
cuantificar la contribucin del medio ambiente como factor de riesgo por la frecuente
interaccin con los factores intrnsecos, adems, est estrechamente relacionada tanto
con otros factores al momento del evento, como con el material de recubrimiento de las
superficies o escaleras, de la calzada o el anden que no absorben los golpes, adems de
la actividad que se realizaba al momento de caer.
Entre los aspectos medioambientales que ms se mencionan, sin ser los ms
documentados, en los estudios epidemiolgicos estn la mala concepcin arquitectnica
de los edificios y/o su mala construccin, especialmente andenes fisurados o irregulares,
los obstculos no identificados, superficies deslizantes, mala iluminacin, uso de
alfombras, ausencia de rampas y de barras de sujecin en pasillos y ausencia de zonas
de descanso.

Mala concepcin de las escaleras

Las escaleras con escalones desiguales, demasiado altos o muy estrechos, con superficie
deslizante y con los rebordes mal demarcados o mal definidos son un factor de riesgo
considerable para cadas. Los escalones recomendados son 7 pulgadas de altura y 11
pulgadas de profundidad.
Ausencia de rampas, zonas de descanso, barras de apoyo y pasamanos

72

Las rampas mal adaptadas o discontinuas pueden ser un riesgo para caer. Los elementos
de la infraestructura y del mobiliario urbano en mal estado como son fisuras o huecos en
los andenes y calzadas, superficies irregulares en los andenes, adems de la carencia de
zonas de descanso o barras de apoyo en las escaleras. Equipos y accesorios de seguridad
en mal estado como barras de apoyo, pasamanos o escalones tambin han sido referidos
como factores de riesgo para cadas.
Mala iluminacin o contrastes demasiado violentos
La pobre iluminacin ha sido un factor frecuentemente referenciado en cadas,
especialmente en los medios hospitalarios, donde en un 18% de los eventos de cadas
haba una pobre iluminacin, aunado a que en un 43% no tenan disponibles los
anteojos.
Superficies irregulares o deslizantes
Por lo regular las superficies inseguras incluyen aquellas deslizantes, con presencia de
desniveles o irregulares. En los hospitales los obstculos en el camino, como mesas de
noche o silla de ruedas, y superficies poco seguras, que incluyen pisos hmedos, estn
relacionados con el 10-15% de las cadas en medios hospitalarios, en stos la presencia
de pisos deslizantes es un factor relacionado en el 9% de las cadas.
Obstculos y peligros para tropezar
En un estudio pionero sobre factores medioambientales de riesgo se encontr que los
ancianos vigorosos tenan en casa muchos ms riesgos que los ancianos frgiles. Estos
incluan gabinetes de cocina demasiado altos o bajos, objetos dispersos en el piso y
tapetes con los que se poda tropezar o deslizarse. Una situacin frecuente, que ha sido
mencionada previamente, es que el anciano atribuye la razn de la cada ms a un objeto
que a un factor intrnseco propio. Otro factor de riesgo reconocido en los ltimos aos
es el mecanismo de aceleracin de muchos buses y trenes pblicos, cuya rpida
aceleracin y cierre automtico de las puertas, puede originar considerables dificultades
al anciano, que puede caer antes de que haya alcanzado una silla.
Barandas y restricciones fsicas
Entre los ancianos hospitalizados entre el 37 al 90% de las cadas ocurren en presencia
de una baranda levantada, especialmente en el contexto de un cuadro de delirium,
73

tambin se ha encontrado que al menos la mitad de los casos de cadas desde la cama
con las barandas levantadas, el anciano estaba con delirium. Muchos pacientes al tratar
de salir por el extremo de la cama caen y sufren trauma craneoencefalico. Previamente
se ha insistido en la asociacin de barandas elevadas con muerte por sofocacin o
lesiones al quedar el paciente atrapado entre la baranda y la cama. Al igual que las
barandas, la restriccin fsica tambin ha sido implicada en cadas en medios
hospitalarios, en el 13-37% se encontr que el paciente estaba sujeto al momento de
caer. La restriccin fsica puede ser insuficiente para prevenir una cada, en el 60% de
las cadas desde silla de ruedas el paciente estaba sujeto.
Lecturas recomendadas
Close, J., Ellis, M., Hooper, R., Glucksman, E., Jackson, S., Swift, C. Prevention of falls in the
elderly trial (PROFET): a randomized controlled trial. Lancet, 1999; 353(9147):93-97.
** Estudio orientado al anlisis y prevencin de los factores de riesgo medioambientales.
Rubenstein, L.A., Robbins, A., Josephson, K., Schulman, B., & Osterweil, D. The value of
assessing falls in an elderly population. Ann Int Med, 1990; 113:308-316
** Una detallada provisin de informacin relacionada con factores medioambientales.
Rubenstein, L.Z. The importance of including the home environment in
assessment of frail older persons. J Am Geriatr Soc, 1999; 47:1112
**Complemento al artculo anterior, orientado hacia riesgos ambientales en
ancianos frgiles.
Sattin, R.W., Rodriguez, J.G., DeVito, C.A., et al: Home environmental hazards
and the risk of fall injury events among community-dwelling older persons. J
Am Geriatr Soc, 1998; 46:66976
** Articulo de base para incluir listas de chequeo al evaluar riesgos
medioambientales.

Referencias

Bath, P.A., Morgan, K. Differential risk factor profiles for indoor and outdoor falls in older
people living at home in Nottingham, UK. Eur J Epidemiol, 1999; 15, 6573
Bath, P.A., Morgan, K. Differential risk factor profiles for indoor and outdoor falls in older
people living at home in Nottingham, UK. Eur J Epidemiol, 1999; 15, 6573
Bueno-Cavanillas, A., Padilla-Ruiz, F., Jimenez-Moleon, J.J., Peinado-Alonso, C.A.,
Galvez-Vargas, R. Risk factors in falls among the elderly according to extrinsic and intrinsic
precipitating causes. Eur J Epidemiol, 2000; 16, 849859
Dunn, J.E., Rudberg, M.A., Furner, S.E., Cassel, C.K. Mortality, disability, and falls in older
persons: the role of underlying disease and disability. Am J Public Health, 1992, 82, 395
400
Honeycutt, P.H., Ramsey, P. Factors contributing to falls in elderly men living in the
community. Geriatr Nurs, 2002; 23, 250255
Nevitt, M. C., Cummings, S. R., and Hudes, E. S. Risk factors for injurious falls: A
prospective study. J Gerontol, 1991; 46:M164-170
Nevitt, M. C., Cummings, S. R., Kidd, S., and Black, D. Risk factors for recurrent
nonsyncopal falls. JAMA, 1989; 261:2663-2668

74

Rodriguez, J.G., Baughman, A.L., Sattin, R.W., Devito, C.A., Ragland, D.L., Bacchelli, S.,
Stevens, J.A. A standardized instrument to assess hazards for falls in the home of older
persons. Accid Anal. Prev, 1995; 27, 625631

FACTORES DE RIESGO SOCIO-ECONOMICOS

Ingresos disminuidos
Las dificultades financieras representan un factor de prediccin independiente tanto de
cadas como de cadas con lesin
Falta de educacin
El nivel educativo como un indicador de la situacin socio econmica esta
estrechamente relacionado con consecuencias negativas de salud, incluyendo mayor
morbilidad y mortalidad, as como cadas.
Malas condiciones de vida
Estas incluyen no solamente ingresos, sino tambin el empleo y un regular alojamiento,
entre otros. En estos factores tambin se incluyen el equipamiento inadecuado para la
conservacin y preparacin de los alimentos y factores iatrognicos relacionados con
prescripciones medicas potencialmente no apropiadas.
Alojamiento sin seguridad: cdigos de construccin y mantenimiento
Incluye la concepcin o el mantenimiento inadecuado de los inmuebles que hacen que
se aumenten los factores de riesgo, especialmente cuando no se aplican los cdigos de
construccin o son normas inadecuadas en materia de seguridad de los alojamientos.
Pobre medio ambiente social
Est estrechamente relacionado con los factores de comportamiento, pues en la medida
en que se tengan falta de contactos y recursos sociales, hace que se aumente la
exposicin a situaciones de riesgo para caer.
Aislamiento
El hecho de vivir solo puede tener consecuencias ms graves despus de una cada, pues
algunos ancianos no pueden incorporarse y deben permanecer en el piso durante varias

75

horas. Solamente un estudio identific el hecho de vivir solo como un factor de riesgo
independiente asociado con cadas a repeticin, estudios posteriores han disminuido la
fuerza de su relacin.
Falta de red de soporte e interaccin social
Las deficiencias en el medio ambiente social se consideran como factor de riesgo, estas
incluyen el aislamiento, la red de amigos, familiares y cuidadores existentes o
potenciales.
Una oferta limitada de servicios dentro de un continuo de servicios para el
mantenimiento y optimizacin de su capacidad funcional que incluya servicios de salud
preventivos, mdicos y comunitarios y atencin domiciliaria, se han constituido en el
nuevo factor de riesgo de algunos modelos conceptuales de cadas recientemente
postulados. Tambin se ha informado que cuidados y servicios mdicos deficientes a
nivel de urgencias, traumatologa y ciruga y en servicios de rehabilitacin, son factores
de riesgo para complicar una cada y aumentar el riesgo de mayores cadas al dar de alta
al paciente.
Lecturas recomendadas
Comit F/P/T des hauts fonctionnaires (ans) pour les ministres responsables des ans. Guide
des meilleures pratiques pour la prvention des chutes chez les ans vivant dans la
communaut. Ottawa : Division du vieillissement et des ans, 2001. Accesible en : www.phacaspc.gc.ca/seniors-aines
** Revisin de 674 estudios, 34 analizados en detalle, que desde el anlisis de los factores de
riesgo, evala las intervenciones de prevencin de cadas en ancianos de la comunidad.
Chang, J.T., Morton, S.C., Rubenstein, L.Z., Mojica, W.A., Maglione, M., Suttorp, M.J., Roth,
E.A., Shekelle, P.G. et coll. Interventions for the prevention of falls in older adults: Systematic
review and meta-analysis of randomized clinical trials. British medical journal, 2004;
328(7441):680.
**Revisin de 774 artculos, finalmente deja 34 que aportan una contribucin al meta-anlisis.
Llamado tambin el Reporte RAND 2002.
Gillespie, L.D., Gillespie, W.J., Robertson, M.C., Lamb, S.E., Cumming, R.G., Rowe, B.H.
Interventions for preventing falls in elderly people. (Cochrane Review). Cochrane Database
Syst Rev, 2001; (3):CD000340.
** Es considerada por excelencia el mejor anlisis de intervenciones de prevencin de cadas
basado en la comunidad. Analiza 40 estudios de ancianos en la comunidad, en hospitales e
institucionalizados.
McClure, R., Turner, C., Peel, N., Spinks, A., Eakin, E., Hughes, K. Population-based
interventions for the prevention of fall-related injuries in older people. (Cochrane Review)
Cochrane Database Syst Rev, 2005: Jan 25;(1):CD004441
**Analiza cinco proyectos que informaron cambios en las lesiones asociadas a cadas.
76

American Geriatrics Society, British Geriatrics Society & American Academy of Orthopedic
Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am
Geriatr Soc, 2001; 49:664-72.
**Es tal vez el artculo ms frecuentemente adoptado, dada la precisin en las recomendaciones
de prcticas de prevencin basada en factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO PARA CAIDAS RECURRENTES

En los estudios iniciales se insista en que los caedores recurrentes (dos o ms cadas
por ao), presentan un perfil de riesgo bien diferente de los caedores ocasionales (una
cada por ao). Sin embargo esto ha variado despus de los estudios especficos para
cadas recurrentes realizados en la dcada de los 90. Hoy es claro que las cadas
recurrentes constituyen un riesgo importante y pueden ser la manifestacin de tres
situaciones diferentes:

Persistencia de la misma causa subyacente de cada.

Progresin de la enfermedad (Ej. Enfermedad de Parkinson, demencia)

Presencia de un problema agudo, como infeccin o deshidratacin.

Varios problemas se presentan con los caedores recurrentes, de un lado el anciano no se

percibe como tal, asume que las cadas se producen como eventos externos, adems, la
presencia de adecuados mecanismos de defensa contra las cadas hacen que se perciban
como intactos o sin riesgo.
Al igual que sucede con las cadas en general, el sinergismo de los factores de riesgo es
una caracterstica de las cadas recurrentes. En el estudio clsico de Nevitt y cols., en
1991, en ancianos en la comunidad, las cadas recurrentes aumentan de 10 a 69% a
medida que el nmero de factores de riesgo aumenta de 1 a 4 (los factores de riesgo
identificados fueron los siguientes: raza caucsica, historia previa de cadas, artritis,
enfermedad de Parkinson, dificultad para incorporarse de una silla y pobre realizacin
de marcha en tandem).
Es claro en el momento que las cadas a repeticin son un determinante de mortalidad a
mediano plazo (uno a cuatro aos) y de institucionalizacin. Los principales factores de
riesgo relacionados con cadas recurrentes son: edad, estado civil, mayor en viudos y

77

divorciados, gnero femenino, pobre nivel educativo, autopercepcin de salud pobre,

antecedentes de enfermedades cardiovasculares, endocrinas, neurolgicas especialmente
secuelas de ECV y enfermedad de Parkinson, osteoatrosis. Otros factores relacionados
son el nmero de discapacidades presentes, el consumo de medicamentos antipsicticos
y antidepresivos. Adems el deterioro cognoscitivo y la depresin.
Los principales factores visuales asociados con cadas recurrentes incluyen pobre
agudeza visual, reducida sensibilidad a los contrastes, disminucin de los campos
visuales, catarata subcapsular posterior y medicacin para glaucoma. Respecto a la
relacin de bajo ndice de masa corporal con cadas, ste no est asociado a cadas en
general sino a cadas con lesin, puesto que se constituye en un factor que aumenta la
gravedad de la lesin, puesto que la masa adiposa en las caderas acta como un cojn
protector que permite repartir la fuerza aplicada al momento de contacto con el suelo y
as disminuir el riesgo de fractura.
En hogares de ancianos, los principales factores asociados con cadas recurrentes
asociadas con lesin fueron debilidad en miembros inferiores, inestabilidad del
equilibrio y la marcha, pobre visin, deterioro funcional y cognoscitivo y medicamentos
sedantes y psicoactivos.
Hay muy pocos estudios longitudinales que evalan la relacin entre cadas y
consecuencias relacionadas con salud. Se ha encontrado que mltiples cadas, ms que
las cadas nicas, se asocian con discapacidad en el ABC fsico e instrumental y con
pobre salud. Por lo regular, los caedores recurrentes son ms viejos, tienen mayores
dificultades en el ABC instrumental y en una o ms actividades del ABC fsico, adems,
es posible que tengan mala autopercepcin de salud. Estos caedores recurrentes en el
seguimiento a dos aos, tienen mayor probabilidad de estar con mayor dependencia,
haber sido hospitalizados ms frecuentemente, haber sido admitidos o ubicados en un
hogar de ancianos, o con mayor probabilidad de haber muerto en el transcurso de esos
dos aos. Estos mismos caedores recurrentes a los cuatro aos continan teniendo
mayor probabilidad de haber tenido hospitalizaciones, haber sido institucionalizados o
morir que los que no se caen o han cado solamente una vez. Sin embargo el aumento
del riesgo para estas consecuencias adversas, y para el aumento de la discapacidad en
ABC fsico asociado con cadas recurrentes, disminuye y se vuelve insignificante
78

cuando se controlan otras variables. Esto sugiere que las cadas recurrentes son un
marcador para otros factores subyacentes, incluyendo enfermedades crnicas y
discapacidad funcional, que a su vez predisponen a aumentar el nmero de las cadas.
Lecturas Recomendadas
Nevitt, M. C., Cummings. S. R., Kidd. S., & Black. D. Risk factors for recurrent nonsyncopal
falls. A prospective study. JAMA, 1989, 18: 2663-8.
**Estudio pionero prospectivo de ancianos en la comunidad que identifico factores de riesgo
para cadas recurrentes.
Nevitt, M.C., Cummings, S.R., Hudes, E.S. Risk factors for injurious falls: a prospective study.
J Gerontol, 1991; 46:M164-70
**Se considera el precursor del anlisis de factores de riesgo relacionados con caedores
recurrentes y cadas con lesin.
Kiel, D.P., O`Sullivan, P., Teno, J.M., Mor, V. Health care utilization and functional status in the
aged following a fall. Med Care, 1991; 29: 221-228
**Estudio longitudinal que precisa las caractersticas y los factores relacionados con cadas
recurrentes a travs del tiempo.

Referencias

Dunn, J.F., Rudberg, M.A., Furner, S.E., Cassel, C.K. Mortality, disability, and falls in older
persons. The role on the underline disease and disability. Am J Public Health, 1992; 82:395400
Ivers, R.Q., Cumming, R.G., Mitchell, P. y cols. Visual impairment and falls in older adults:
The Blue Mountains Eye Study. J Am Geriatr Soc. 1998; 46:58-64
Wolinsky, F.D., Johnson, R.J., Fitzgerald, J.F. Falling, health status, and the use of health
services by older adults. A prospective study. Med Care, 1992; 30(7):587-97

Evaluacin del riesgo de caer: revisin de mtodos y resultados

Las cadas por lo general resultan de una interaccin de mltiples y diversas situaciones
y factores de riesgo. Frecuentemente los ancianos no conocen los riesgos de caer y
tampoco logran reconocer los factores de riesgo para informarlos al equipo de salud o a
su mdico. El problema es que muchas veces el control de los riesgos se hace una vez el
anciano ha sufrido, ms que una cada solamente, una lesin por una cada.
En cuanto a los factores de riesgo, ms que valorarlos de manera aislada, lo importante
es evaluar la capacidad de sinergismo que tienen entre ellos, puesto que es claro que al
aumentar el nmero de factores de riesgo se incrementa dramticamente la posibilidad
de caer. Por ejemplo, se ha demostrado que el 27% de los ancianos que vivan en la
comunidad sin factores de riesgo o solamente con uno, sufran una cada, pero se
aumentaba a 78% para las personas que tenan 4 o ms factores de riesgo. Al utilizar un
anlisis multivariado para simplificar los factores de riesgo que tuvieron una mxima

79

precisin predictiva, se encontr que usando solamente 3 factores de riesgo (debilidad

de la cadera, equilibrio inestable y tomar ms de cuatro medicamentos) se predecan
cadas a un ao, 12% para los individuos sin ningn factor, hasta 100% en personas con
los tres factores. Se ha documentado que en el medio hospitalario solamente el 11% de
los ancianos no tienen factores de riesgo para caer, 20% tienen uno y 68% de los
caedores tienen dos o ms factores de riesgo.
La revisin sistemtica de estudios prospectivos sobre factores de riesgo muestra que la
mayora de ellos se asocian en el anlisis bivariado, su influencia podra ser indirecta, y
muy pocos sobreviven al anlisis multivariado. As, debilidad de muscular, problemas
de equilibrio y marcha, historia de una cada previa, ciertas tareas de movilidad,
alteracin cognoscitiva y el nmero total de factores de riesgo presentes son los
mayores sobrevivientes en anlisis multivariado; la evidencia de que son factores
independientemente asociados a cadas es incuestionable. El resto de factores podran
actuar en forma indirecta o como potencializadores de otros factores, como sera el caso
del gnero y la edad, que se asocian pero por podra ser a travs de la mayor
sobrevivencia de las mujeres y el aumento de problemas de marcha y equilibrio al
envejecer. Un bajo ndice de masa corporal, el consumo de alcohol, y otros factores
medioambientales, han demostrado su papel al hacer anlisis bivariado pero no se
asocian en forma independiente con cadas. Los medicamentos psicotrpicos y los
sedantes permanecen como un factor de riesgo potencial, sin embargo, muchos
medicamentos antihipertensivos, con excepcin de los diurticos, no han probado su
relacin directa con cadas.
La variabilidad de los resultados observados dentro de los principales estudios sobre los
factores de riesgo podran provenir de diferentes problemas metodolgicos: la dificultad
de la medicin del evento cada, aunado a un sesgo de recordacin del evento, los
tamaos de muestra, y los sesgos de su seleccin puesto que en ocasiones un factor de
riesgo no se presenta en un porcentaje suficiente, adems, las escalas utilizadas y los
sistemas de medicin de los factores de riesgo son diferentes en cada estudio y pueden
ser una de las razones que contribuyen a obtener resultados contradictorios.

80

As mismo, se pensaba que los factores de riesgo podan ser diferentes para cadas en
general, cadas con lesin y cadas recurrentes. Hoy se insiste en la necesidad de evaluar
especialmente los factores de riesgo relacionados con cadas con lesin.
Aunque que por lo general los factores de riesgo se superponen, se deben establecer
algunas diferencias entre diversos grupos. Los factores de riesgo para ancianos en
comunidad, institucionalizados y hospitalizados, pueden diferir en algunos aspectos as:
Los factores de riesgo para cadas con lesin entre ancianos en la comunidad son: una
cada previa que causo una fractura, ser blanco, tener deteriorada la funcin
cognoscitiva y presentar alteraciones o deterioro del equilibrio. El riesgo de fractura de
cadera aumenta dos veces para ancianos que viven en la comunidad y en hogares, y que
adems estn tomando medicamentos psicotrpicos.
Entre ancianos en hogares los factores de riesgo son: debilidad de miembros inferiores,
pobre visin y audicin, desorientacin, nmero de cadas, deterioro o alteracin en
equilibrio y marcha, mareo, baja masa corporal, ser mujer, usar restricciones mecnicas
y el uso de medicamentos sedantes y psicoactivos. Otro hallazgo importante es que la
gravedad de las lesiones est estrechamente relacionada con un bajo ndice de masa
corporal y una menor densidad sea tanto entre ancianos institucionalizados como en
los que viven en la comunidad.
En ancianos hospitalizados los factores de riesgo son similares a los de los ancianos en
la comunidad, con una combinacin entre factores extrnsecos, relacionados
especialmente con riesgos medioambientales como obstculos, pisos hmedos,
sanitarios porttiles, pobre iluminacin, carencia de anteojos y calzado inadecuado.
Entre los factores intrnsecos mas frecuentemente relacionados estn la presencia de
deterioro cognoscitivo (OR entre 1.6 y 5.5), mayor con demencia que con delirium. Sin
embargo el 12% de los pacientes hospitalizados con delirium caen en medios
hospitalarios vs. 2% de aquellos que no tienen este diagnostico. Dentro de los factores
de mayor riesgo est el diagnstico de ECV, la severidad de la patologa de base, la
presencia de comorbilidades y el uso de medicamentos tanto psicotrpicos como
cardiovasculares.

81

Adems se debe tener en cuenta que, paradjicamente, los ancianos con mayor
independencia funcional y no deprimidos, especialmente en los que viven en la
comunidad, tambin tienen mayor riesgo, probablemente por permanecer ms activos y
tener mayor oferta de riesgo, esta es la teora de la oportunidad mencionada
anteriormente.
Por lo general la valoracin de factores de riesgo en medios ambulatorios generalmente
se realiza cuando el anciano ya ha cado o cuando el paciente se queja de un factor
especfico, y no como un anlisis rutinario. Por tal razn se recomienda hacer una
evaluacin general de riesgo en todos los ancianos que asisten a la consulta y si una
persona est de los grupos de alto riesgo, se debe hacer una evaluacin ms amplia y
con un enfoque multidimensional. Se han identificado los grupos de alto riesgo para
caer:

Ancianos con cadas recurrentes

Ancianos que viven en hogares de ancianos

Ancianos con cadas con lesin previas

Ancianos cuyo motivo de consulta es una cada

Otra de las dificultades en la evaluacin de los factores de riesgo medioambiental, lo

constituyen las dificultades metodolgicas en la cuantificacin de estos riesgos en las
diversas investigaciones. Pero ya que las cadas generalmente suceden dentro de las
casas, es clave incluir alguna lista de chequeo de evaluacin de seguridad en casa.
Muchas veces las diferencias en los factores de riesgo informados estn ms
relacionadas con las escalas de medicin de diferentes aspectos multidimensionales
interrelacionados estrechamente. En este sentido la estadstica tambin juega un papel
importante, pues es claro que el nmero y tipo de factores de riesgo encontrados
tambin dependen del manejo estadstico que se haga, bivariado vs. multivariado. La
recomendacin es tener en cuenta anlisis multivariados que hicieron control de
diferentes factores tales como la edad o el sexo, para permitir identificar los factores de
riesgo independientemente asociados con cadas. Sin embargo, en el caso de ancianos
con alto riesgo para caerse deben conocerse todos los posibles factores existentes para

82

poder hacer una aproximacin diagnstica y teraputica precisa. Aqu los colores son
para mostrar que hay dos o ms ideas diferentes dentro del mismo prrafo
Adems las dificultades para evaluar factores de riesgo mediante el informe
retrospectivo de las cadas, puesto que se tiene el sesgo de la recordacin. As mismo los
diseos de casos y controles, o sujetos de un solo gnero o con una determinada
enfermedad especfica, llevan a que los resultados pueden no ser generalizados.
Situaciones estas que deben tenerse en cuenta al momento de hacer el anlisis de los
estudios que evalan factores de riesgo. Otra situacin es que los ancianos siempre
asumen que el mecanismo de la cada fue extrnseco, un obstculo o un objeto en el
piso, ms que algn factor intrnseco presente, Tambin hay muchas ideas lo que ofrece
mayor dificultad al enfocar los factores de riesgo.
En la tabla 7 se muestra un modelo de diario de cadas que se utiliza en caedores
recurrentes y que busca hacer un anlisis detallado del problema.

Tabla 7. Modelo de diario de cadas

Nombre: ___________________________________________________________________
No. Historia Clnica: _______________________
Introduccin
Caer no hace parte del envejecimiento normal. Existen muchas causas de por qu se cae la gente y la
mayora pueden ser tratadas. Para prevenir las cadas nosotros necesitamos conocer todo lo que se
pueda respecto a sus cadas. Este diario le ayudar a recordar los momentos en los cuales usted se
cae. Cada vez que usted se caiga usted debe anotar la fecha y la hora de la cada, dnde se cay, qu
estaba haciendo en ese momento y que sinti. Aqu tiene un ejemplo de cmo lo llena.
Fecha
Abril 8 de 2007

Hora del
da
8 a.m.

En el cuarto

10 p.m.

En el bao

Sitio de la cada

Actividad que se
realizaba
Al levantarme de la
cama

Que sinti al
momento de la cada
Me dio mareo y me ca

Junio 10 de 2007
Ninguno
Me deslic mientras
caminaba

Usted debe tener listo este diario cuando lo necesitemos para evaluar que ha pasado con su problema
de cadas repetidas.

Sobre el papel de la osteoporosis y cadas, se debe insistir La osteoporosis per se no

constituye en un factor de riesgo para las cadas, pero aumenta el riesgo de fractura en

83

caso de cada, especialmente fractura de cadera, de mueca y de columna. Se ha visto

que las mujeres con osteoporosis tienen 7 veces mayor probabilidad de tener una
fractura de cadera si ellas caen contra su cadera, que aquellas que no tienen la
enfermedad.
Tambin existe evidencia que un bajo ndice de masa muscular y la presencia de
osteoporosis son predictores del riesgo de fractura de cadera. En general las mujeres
tienen ms alta incidencia de fracturas diferentes a las de crneo, comparadas con los
hombres, y se ha mencionado que la osteoporosis juega un papel importante en la
ocurrencia de estas fracturas.
Sumados a la disminucin de la densidad sea, se han identificado mltiples riesgos
para fractura de cadera. Estos incluyen historia de fractura de cadera en la madre, ser
muy viejo, tener regular o pobre autopercepcin de salud, mayor estatura, uso de
benzodiacepinas de larga accin, de anticonvulsivantes o consumo de cafena, fractura
previa despus de los 50 aos, historia de hipertiroidismo y permanecer levantado 4
horas o menos durante el da. De otro lado, se ha demostrado que la ganancia de peso
despus de los 25 aos y caminar como forma de hacer ejercicio, son protectoras contra
las fracturas de cadera. Problemas fsicos como incapacidad para incorporarse de una
silla sin apoyo en al menos uno de uno de los brazos, pobre percepcin de profundidad
o sensibilidad de contraste y taquicardia en reposo, se asocian con aumento del riesgo
de fractura de cadera. Se ha documentado que la presencia de mltiples factores
aumenta el riesgo de fractura y las mujeres con 5 o ms factores de riesgo y densidad
sea en el calcneo en el cuartil ms bajo para su edad, tenan 32% de fracturas
reportadas.
La densidad y la estructura sea son determinantes mayores del riesgo de fractura de
cadera ante una cada. El indicador ms sensible de riesgo de fractura de cadera es la
densidad sea mineral del cuello femoral y es, adems, un factor de riesgo
independiente para fractura de cadera. Una disminucin de una desviacin estndar de
densidad sea aumenta el riesgo de fractura 2.7 veces. Tambin son importantes los
factores mecnicos, incluyendo la longitud del cuello femoral, el ngulo femoral y la
distribucin de masa sea. Una mayor longitud del eje de la cadera, que es la distancia
a lo largo del eje del cuello femoral desde el trocnter mayor al borde inferior de la
84

pelvis, se asocia con fracturas trocantreas y del cuello femoral en mujeres ancianas,
independiente de la densidad mineral sea o de la edad. Se ha postulado que el ngulo,
formado por los ejes es mayor entre las mujeres negras y resulta en un menor estrs del
cuello femoral que en las mujeres blancas, por tanto tienen un menor riesgo de fractura
de cadera.
La conocida pregunta sobre Primero se fractur y se cay o fue con la cada que se
present una fractura?, es antigua tanto en el pblico como en el personal de salud. La
evidencia para la primera hiptesis, la fractura inicial, se sustenta en el hecho que nueve
de diez fracturas de cadera en mujeres viejas, no estn asociadas a trauma o el trauma es
mnimo. La evidencia para la segunda hiptesis, que las fracturas ocurren a
consecuencia de la cada, se basa en la probabilidad de que la fractura de cadera ocurra
despus de la primera cada. Es importante tratar de identificar esta situacin, puesto
que los elementos de prevencin son diferentes, la primera apunta hacia osteoporosis y
la segunda hacia educacin sobre los mecanismos de aterrizaje cuando se cae.
Adems de las fracturas de cadera, la fractura de Colles tambin se presenta en ancianas
osteoporticas, pero es ms frecuente antes de los 65 aos, se ha demostrado que a
partir de esta edad se hace una meseta y la frecuencia no se modifica, sin embargo
existe mayor riesgo de presentar trauma craneano, puesto que al parecer el reflejo
protector de paracaidista se disminuye con el envejecimiento. Esta es el argumento ms
frecuentemente utilizado para explicar la mayor frecuencia de trauma craneano.

Lecturas recomendadas
Perry, B.C. Falls among the elderly: a review of the methods and conclusions of epidemiologic
studies. J Am Geriatr Soc, 1988; 36:266-78
**Artculo pionero en anlisis de los elementos epidemiolgicos recurrentes como las cadas.
Robbins, A.S., Rubenstein, L.Z., Josephson, K.R. et al. Predictors of falls among elderly people:
results of two population-based studies. Arch Intern Med 1989; 149: 162833
** Otro estudio que marc una diferencia en la manera de enfocar estudios de factores de riesgo
de cadas en la comunidad.

Referencias

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women. N Eng J Med, 1995; 332: 767-773

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Faulkner, K.G., Cummings, S.R., Black, D., Palermo, L., Gler, C.C., Genant, H.K. Simple
measurement of femoral geometry predicts hip fracture: the study of osteoporotic fractures.
J Bone Miner Res, 1993; 8(10):1211-7.
Faulkner, K.G., McClung, M., Cummings, S.R. Automated evaluation of hip axis length for
predicting hip fracture. J Bone Miner Res, 1994; 9(7):1065-70.
Greenspan, S.L., Myers, E.R., Maitland, L.A., Resnick, N.M., Hayes, W.C. Fall severity and
bone mineral density as risk factors for hip fracture in ambulatory elderly. JAMA, 1994;
271(2):128-33.
Kannus, P., Parkkari, J., Sievanen, H. y cols. Epidemiology of hip fractures. Bone. 1996; 18
(Suppl 1), 57S-63S
Nevitt, M.C., Cummings, S.R., Hudes, E.S. Risk factors for injurious falls: a prospective
study. J Gerontol, 1991; 46:M164-70
Nevitt, M.C., Cummings, S.R.Type of fall and risk of hip and wrist fractures: the study of
osteoporotic fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr
Soc, 1993; 41(11):1226-34.
Salgado, R., Lord, S., Packer, J. Factors associated with falling in elderly hospital inpatients.
Gerontology, 1994; 40: 32531.
Wienberg, L.E., Strain, L.A. Community-dwelling older adults attributions about falls.
Arch Phys Med Rehab, 1995; 76: 955-60

MODELOS CONCEPTUALES DE CADAS

Existe controversia en cuanto a las causas y condiciones que llevan a las cadas, por
ejemplo, existen estudios que postulan que los ancianos frgiles e inactivos caen con
mayor frecuencia que los sanos, debido a un deterioro inespecfico o a discapacidades
especficas identificadas. Sin embargo, tambin hay estudios que formulan la hiptesis
contraria, se caen ms los vigorosos que los frgiles, puesto que los primeros por sus
mejores condiciones realizan ms actividades, y a mayor nivel de ejercicio y actividad,
hay mayor oportunidad de exposicin a riesgos de caer, es decir los vigorosos se caen
por oportunidad, mientras los frgiles slo por capacidad. Los ancianos vigorosos
tienden a caer de las sillas, cuando deambulan por su casa o durante actividades que
implican desplazamientos del centro de gravedad, a diferencia de los frgiles que
tienden a caer durante las actividades rutinarias que no implican grandes
desplazamientos del centro de gravedad.
Estas controversias han llevado a establecer diversos modelos conceptuales que
explican las cadas en ancianos, y son, en orden cronolgico segn su aparicin,
fisiopatolgico, biomdico, biomecnico, funcional, etiopatognico, ecolgico y el
modelo que integra todos los anteriores, el medioambiental bioconductual. La gran

86

mayora de estos modelos conceptuales explica las cadas a partir de la inestabilidad y la

perdida de control postural. A continuacin se explica cada uno.

Modelo Fisiopatolgico
Como su nombre lo indica, plantea que las cadas ocurren a consecuencia de las
alteraciones en el funcionamiento de rganos o sistemas que deterioran el control
postural, especialmente alteraciones o deficiencias especficas en los sistemas
neurolgico, cardiorrespiratorio, visual, sensorial y propioceptivo, adems de las que
ocasionan prdida de la fuerza y de la flexibilidad, contribuyendo as a la inestabilidad y
las cadas. Este modelo tiene un enfoque ms dirigido hacia la identificacin de
alteraciones en los sistemas involucrados en el equilibrio y la marcha. En la figura 10 se
muestra el esquema conceptual.

Figura 11. Modelo fisiopatolgico de cadas

Este modelo enfoca una cada como el sntoma de un problema subyacente. La cada se
constituye en un signo o sntoma inespecfico indicativo de un proceso subyacente. Las
alteraciones pueden estar dadas por el proceso normal de envejecimiento, deterioro,
desacondicionamiento, inactividad o enfermedad. En este sentido una queja de cada se
debe enfocar de la misma manera que se hace, por ejemplo, con un paciente con dolor
abdominal.

87

Modelo Biomdico
A diferencia del anterior, plantea que es la enfermedad (aguda o crnica), no el
deterioro, la causante de las cadas y sus consecuencias. La mayora de las cadas no
accidentales ocurren en ancianos con mltiples problemas crnicos, en los mayores de
75 aos un episodio de cada puede ser un indicador de exacerbacin de una enfermedad
previa o de la aparicin de una nueva. Plantea que la etiologa precisa de la cada es
muy difcil de determinar por la multiplicidad de los factores involucrados. Sin
embargo, se ha determinado que entre las enfermedades que ms frecuentemente
ocasionan las cadas estn: sincope, disritmia, vrtigo, parkinson, alteracin cerebelosa,
enfermedad cerebro vascular, neuropatas, demencia, enfermedad muscular, infecciones,
deshidratacin, problemas visuales, hipotensin ortosttica, uso de alcohol y efectos del
uso de medicamentos. Las enfermedades causantes de cadas pueden ser agrupadas por
sistemas como una forma til de identificar los componentes tratables del sndrome de
cada: cardiovasculares, neurolgicas y msculo-esquelticas. En la tabla 8 se muestra
la lista de chequeo de patologas que se deben tener en cuenta tomando como base este
enfoque.
Tabla 8. Lista de chequeo basada en el enfoque biomdico para identificar causas de
cadas
Sistema comprometido
Cognicin
Visual
Muscular

Neurolgico

Marcha/Equilibrio
Cardiovascular

Patologa ms frecuente
Demencia tipo Alzheimer
Demencia vascular
Deterioro cognoscitivo leve
Glaucoma
Retinopata
Cataratas
Desacondicionamiento
Secuelas de ECV
Miopatas
Neuropata perifrica
ECV
Enfermedad de Parkinson
Reflejos osteotendinosos lentificados
Disfuncin vestibular
Osteoartritis
Enfermedad cerebelosa
Arritmias
Hipotensin ortosttica

88

Modelo Biomecnico
Sus explicaciones se centran en la teora del control de los movimientos. El control
motor de toda actividad se ejerce en tres niveles: uno automtico, un nivel reflejo y uno
voluntario. Este control motor est lentificado en el anciano como consecuencia de los
cambios en los sistemas encargados de la produccin y control del movimiento.
Adems, la informacin para mantener el equilibrio, proporcionada por los sistemas
visual, vestibular y somatosensorial, frecuentemente est deteriorada en los ancianos y
puede ser difcil para ellos integrar la informacin aferente necesaria para que el
movimiento sea ejecutado por el sistema msculo esqueltico. La alteracin del
equilibrio se aumenta cuando los ancianos deben aumentar la velocidad del movimiento.
Segn el modelo biomecnico, una de las consecuencias importantes de las alteraciones
del equilibrio en un anciano son las cadas, las cuales suceden por alteraciones en la
lnea de gravedad, en la base de soporte o por perturbaciones mecnicas no obvias.
Representan por s mismas un fenmeno heterogneo y son el resultado del fracaso del
cuerpo para mantener la posicin vertical, pero no necesariamente son signos de
alteracin de la integridad del sistema postural. (Ver figura 11).

Figura 12. Modelo biomecnico de cadas

Existen factores que con frecuencia llevan a caer y se conocen con el nombre de
precipitantes biomecnicos de las cadas, son:

89

Alteracin en la lnea de gravedad ocasionada por empujn, colisin,

movimientos de brazos, torceduras, rotaciones o traslados. Ocurren en el 32% de
los casos.

Alteracin en la base de soporte: ocurren durante el traslado, al tropezar o dar

traspis y al deslizarse, se presentan en el 54% de los casos.

Perturbacin mecnica no obvia con o sin disminucin de la conciencia, estn

presentes en el 14% de los casos.

Tomando como base este modelo, las cadas se pueden clasificar en dos grupos:
Cadas de la base de soporte, causadas por un desplazamiento de los pies, por ejemplo
deslizarse o tropezar con un obstculo.
Cadas de la lnea de gravedad, relacionadas con inestabilidad del tronco, durante
perturbaciones autoinducidas, al agacharse, voltearse o alcanzar algo, o causadas por
perturbaciones aplicadas externamente, como sucede con un empujn o una colisin.
En este modelo, hacer esta distincin ayuda a identificar el problema subyacente. Por lo
regular las cadas de la base de soporte ocurren en ancianos con debilidad de miembros
inferiores (pie cado) o prdidas sensoriales distales originadas por polineuropata. Las
cadas de la lnea de gravedad son comunes en los pacientes parkinsonianos. Adems
esta diferenciacin tiene implicaciones para la intervencin: en las primeras se sugiere
la visita de una terapeuta ocupacional que remueva obstculos del piso, mientras que en
las segundas el tratamiento es optimizar el equilibrio mediante control del tronco.
Modelo Funcional
ste modelo conceptual est centrado en la ejecucin.
Las cadas estn relacionadas con el medio ambiente, con la habilidad para resolver
problemas, o con la estabilidad y movimiento. (Ver Fig. 12). Llegan a ser un problema
cuando mltiples discapacidades que involucran mltiples funciones, comienzan a
interferir con la habilidad de la persona para ejecutar movimientos compensatorios. La
suma de pequeos dficits en los componentes fisiolgicos del equilibrio predicen una

90

pobre ejecucin en las actividades de la vida diaria. Esta prediccin es ms precisa que
el deterioro o la enfermedad, as, dficits relativamente menores en fuerza y
movimiento, pueden llevar a prdidas funcionales y estas a su vez a cadas. Este
modelo insiste en la unin entre factores de riesgo intrnseco y deterioro de la movilidad
y admite que desde una perspectiva mdica o patofisiolgica, los ancianos pueden tener
los mismos diagnsticos, pero una funcionalidad completamente diferente.
Figura 13. Modelo funcional de cadas

La cada se produce como resultado de la interaccin entre la actividad que se realiza, el

medio ambiente en el cual tiene lugar y la calidad de las respuestas compensatorias o
protectivas del anciano que cae. Las respuestas protectivas de los ancianos que caen
dependen de la fuerza de las extremidades, el tiempo de reaccin y el equilibrio, pues
stos son los que posibilitan agarrarse de objetos, dar pasos, usar la fuerza de las piernas
para disminuir el impacto del descenso o la cada y disminuir el riesgo de fractura. Las
actividades ms difciles para los ancianos que caen son: girar 360, incorporarse de una
silla sin ayuda, y subir y bajar escaleras. De hecho, los ancianos que caen presentan
pasos cortos, variabilidad en la frecuencia y longitud del paso, disminucin en los
automatismos de la marcha, disminucin de la velocidad y aumento de la base de
sustentacin. Los ancianos que presentan cadas recurrentes tienen ms variaciones en la
cadencia de la marcha y aumento de la fase de doble apoyo.
Una cada involucra la interaccin de un husped o individuo susceptible, un
medioambiente predisponente y un agente incitante. Una vez la interacciones causales

91

de una cada son identificadas, se debe establecer un programa de prevencin. Por

ejemplo, un anciano (husped) con disminucin de la visin puede deslizarse en un
tapete (el agente incitante) que no es fcilmente visible debido a disminucin de la
iluminacin (medioambiente predisponente). Al identificar estos elementos se establece
un programa que incluya una disminucin de la susceptibilidad del husped (mejorar la
funcin visual), hacer el agente menos riesgoso (remplazar el tapete por uno
antideslizante) y modificar el medioambiente (aumento de la iluminacin).
En este modelo, adems de lo anterior, se postula que la realizacin de actividades y la
presencia de cadas estn directamente relacionadas con la seguridad y confianza del
individuo, tanto en la realizacin de la actividad como en el medio en el cual la est
ejecutando, es decir, la cantidad de auto eficacia percibida.
Modelo Etiopatognico
Postula que las cadas son consecuencia de la interaccin entre cuatro grupos de
factores: la presencia de enfermedades (morbilidad), las condiciones del medio
ambiente que se refieren a las condiciones de peligro o seguridad proporcionados por el
espacio fsico (iluminacin, presencia de obstculos, escaleras, pisos...) la actitud hacia
el riesgo hace referencia ala manera como la persona resuelve los conflictos entre la
autonoma y la seguridad (auto eficacia percibida) y la presencia, y calidad del soporte
social. (Ver Fig.12). Es el primer modelo que incluye el soporte social como
componente importante en la produccin de cadas en ancianos y al respecto plantea que
ante una cada, las relaciones entre los ancianos y sus familias y cuidadores se
interrumpen, y aparecen conflictos de dependencia vs. independencia, sumisin vs.
dominancia y la impotencia. La capacidad del anciano, de la familia y los cuidadores
para adaptarse al estrs de la cada depende de los patrones previos de comunicacin,
del grado de ambivalencia en las relaciones y de los problemas de movilidad del
anciano. Generalmente la familia y los cuidadores tienden a restringir la independencia
del anciano que se cay, como una forma de prevenir futuros accidentes, con un efecto
nocivo sobre la independencia, la autoestima y auto confianza del anciano.
Figura 14. Modelo etiopatognico de cadas

92

Morbilidad

Medio
Ambiente

Actitud hacia
riesgo

Soporte el
social
subjetivo

El concepto de actitud hacia el riesgo, hace que en ocasiones los ancianos llevan a cabo
actividades arriesgadas para su propio nivel de habilidad, tales como subirse en una silla
a alcanzar un objeto elevado o correr, y lo haran debido bien a la carencia del
reconocimiento de su deterioro de movilidad o por el deseo de mantener su
independencia, aun ante la presencia de ese deterioro. Otros ancianos podran llevar a
cabo estas actividades no obstante las recomendaciones acerca de seguridad, debido a
que carecen de familia, amigos o alguien que les ayude (soporte social). As pues en
este modelo se incluye ya el concepto de oportunidad para caer que puede ser un
elemento fcilmente identificable y potencialmente modificable de un evento
multifactorial y complejo como es la cada.
De otro lado, el concepto de susceptibilidad a accidentes al envejecer es complejo y esta
influenciado no solamente por las condiciones medioambientales, sino tambin por la
presencia de deterioro fisiolgico, un problema mdico especfico y la tarea que se est
realizando. Por ejemplo una persona vieja puede no experimentar dificultad alguna
cuando ejecuta una actividad comn como incorporarse de una silla y caminar alrededor
de la casa. Sin embargo, si un episodio de frecuencia o urgencia urinaria acompaa esta
actividad, los mecanismos homeostticos usuales disponibles para preservar equilibrio,
pueden ser incapaces de compensar lo suficiente para prevenir una prdida del
equilibrio. Como resultado, una cada puede ocurrir debido a que la tarea (apresurarse
al sanitario) excede la capacidad homeosttica para realizar la actividad de manera
segura. Si en este caso, la alteracin urinaria es el resultado de una infeccin del tracto
urinario y se trata en forma exitosa, se pueden prevenir cadas en un futuro
Modelo Ecolgico

93

Toma algunos elementos de los modelos anteriormente expuestos y divide las causas de
cadas en dos grandes grupos: causas intrnsecas que son las condiciones del individuo
(funcionales, biomecnicas o mdicas) y causas extrnsecas que corresponde a las
condiciones del medio ambiente. Segn este modelo, las cadas y sus consecuencias
(especialmente el temor a caer) ocurren como resultado de la interaccin entre los dos
grupos de causas. En la tabla 9 se muestra la descripcin conceptual de las causas
extrnsecas e intrnsecas segn este modelo.

Tabla 9. Aproximacin conceptual a las categoras extrnsecas e intrnsecas de caer

segn el modelo ecolgico de cadas
Categora
FACTORES EXTRINSECOS
Deslizarse o resbalarse
Superficie deslizante
Superficie no deslizante
Tropezarse
Objeto u obstculo riesgo
Irregularidad en la superficie
Desplazamiento del centro de
gravedad
Por inercia
Por colisin
Por causa externa
Por postura inusual
FACTORES INTRINSECOS
Alteracin en el sistema de
movilidad
Alteracin de la marcha

Definicin
Alteracin en el apoyo de los pies
Materiales como agua, nieve, hielo u objetos que produzcan un
desplazamiento de las extremidades inferiores
Inclinada, accidentada, irregular que cause alteracin en el apoyo o
en el balanceo de las extremidades
Alteracin en el balanceo de los pies
Objeto u obstculo no perceptible en una superficie
completamente plana
Borde o sardinel irregular, gradas o escalones
Prdida no esperada del equilibrio
Aceleracin sbita (ej. jalonamiento de un cajn que sbitamente
se abre)
Empujado o golpeado por una persona u objeto
El trasporte de un objeto pesado origina el proceso de caer
Asumir posiciones no frecuentes para realizar actividades
Dificultades en el movimiento de extremidades por diferentes
motivos que causan incapacidad para desplazarse de manera usual.
Deterioro de la capacidad de ajustar el desplazamiento del cuerpo
en el espacio al caminar.

Alteracin del equilibrio

Vrtigo
Mareo
Inestabilidad postural
Ataque de cada (drop-attack)
Deterioro sensorial
Visual
Auditivo
Dficit sensorial mltiple

Sensacin que el anciano o el medio ambiente se est moviendo

(tpicamente de giro)
Sensacin de oscurecimiento del mundo (black-out) o de desmayo
inminente
Una sensacin de desequilibrio que es primariamente percibida en
miembros inferiores, ms frecuente cuando se est de pie o
caminando y se mejora al sentarse o al acostarse.
Prdida sbita del control postural, sin prdida de la conciencia
Alteracin visual que origina una cada
Alteracin auditiva que origina una cada, no relacionada con
balance.
Resultado de defectos en ms de uno de los muchos sistemas
sensoriales que se relacionan con el equilibrio: vestibular, ocular,
propioceptivo del cuello, vestibular central, cerebelo y sensorial

94

perifrico
Deterioro cognoscitivo
Global (mltiples funciones)
Viso-perceptual

Sujeto con delirium

Interpretacin errnea del medio ambiente (agnosia viso-espacial).
Prdida no intencionada de la conciencia con recuperacin
Sncope
espontnea
Fuente: Adaptado y modificado de: The St. Louis Oasis Study Fall Classification. J Am Geriatr
Soc,
1991, 39: 197-202,

En la medida en que avanza la edad los factores causales pueden ser diferentes, en los
ancianos jvenes, menores de 75 aos, las cadas ocurren ms probablemente como
consecuencia de cambios con el envejecimiento normal, tales como disminucin de la
agudeza visual, del equilibrio postural y de la altura del paso, con la participacin de
condiciones del medio ambiente como una baja iluminacin, tapetes lisos y pisos
irregulares. El resultado es una alta proporcin de cadas debido a tropezones y
deslizamientos en este grupo de edad. En mayores de 75 aos las cadas ms
probablemente son el resultado de una causa intrnseca, como la presencia de una
enfermedad neurolgica, musculoesqueltica o cardaca y el uso de medicamentos. En
este grupo de edad es inusual que una cada sea resultado directo de algn factor
intrnseco o extrnseco nico, por el contrario, generalmente es la consecuencia de
varios factores actuando en combinacin y simultneamente.
Segn este modelo, las cadas se clasifican en:

Accidentales: las que son causadas por factores externos.

Espontneas: las que son causadas sin un factor interno o externo definido,
generalmente ocurren despus de un cambio de posicin, cuando se camina o
estando de pie.

Medioambiental Bioconductual
Es el ltimo de los modelos propuestos e integra todos los anteriores. Las cadas son el
resultado de la interaccin entre la estructura fsica del individuo, el nivel de
funcionamiento, la conducta y el medio ambiente (Ver Fig. 14).

Figura 15. Modelo medioambiental bioconductual

95

En cuanto al primer aspecto, la estructura fsica del individuo, se ha postulado, que los
cambios normales que ocurren en algunos sistemas (sensorial, neurolgico y msculo
esqueltico) pueden ocasionar dificultades en las actividades cotidianas o en la
habilidad para utilizar respuestas protectivas ante una cada inminente. Se ha
establecido, en primera instancia y como regla general, que el ojo del anciano requiere
aproximadamente el doble de iluminacin por cada trece (13) aos de vida para
mantener un adecuado reconocimiento visual del medio ambiente, esto sumado a los
cambios normales en los sistemas osteomuscular y neurolgico, pueden llevar a
dificultades en las actividades rutinarias o en la habilidad para usar respuestas
protectivas ante una inminente cada.
Las enfermedades, tanto agudas como crnicas se constituyen en factor de riesgo para
desarrollar cadas y su papel en la cada deben ser claramente identificadas, puesto que
pueden representar la causa, colaborar como comorbilidad, o generar desuso por
debilidad muscular concomitante.
En lo que respecta a la funcin, los cambios relacionados con los mecanismos de
equilibrio y marcha pueden contribuir a las cadas, puesto que la integracin de la
informacin para orientar el cuerpo en el espacio declina con la edad, esto sumado al
aumento en el tiempo de reaccin, hacen que el tiempo entre el reconocimiento y la
identificacin del riesgo y la consecuente respuesta para evitarlo se incremente, lo cual
puede llevar a una inevitable cada. De otro lado, las alteraciones cognoscitivas como

96

ansiedad, depresin o demencia, pueden resultar en disminucin del estado de alerta y

prdida de la capacidad de respuesta ante el riesgo de una cada.
El cuarto aspecto a considerar en este modelo hace referencia a la conducta del anciano:
las cadas pueden estar asociadas a la negacin de las limitaciones fsicas impuestas por
el proceso de envejecimiento: Los ancianos que mantienen una imagen de s mismos
como capaces y hbiles, tienden a ejecutar las mismas actividades y con la misma
intensidad que cuando estaban jvenes, lo cual los lleva a ejecutar actividades muy
arriesgadas, a no aceptar ayuda cuando la necesitan o a no hacer cambios en el medio
ambiente como aumentar la iluminacin, como un mecanismo de defensa para no verse
a s mismos como frgiles o viejos. Tambin se presenta el caso contrario, el anciano
que no se arriesga y no realiza actividades para las cuales est capacitado.
El ltimo grupo de factores se refiere a las condiciones del medio ambiente: superficies,
iluminacin, presencia de objetos y obstculos. En las instituciones la mayora de las
cadas ocurren durante los traslados cama silla y durante la primera semana de
hospitalizacin, puesto que un anciano, enfermo y funcionalmente dependiente, que
adems no conoce y no se ha habituado a las caractersticas y condiciones del medio
ambiente, tiene un mayor riesgo de caer. En los ancianos que viven en casa, que son la
gran mayora, las cadas ocurren en actividades normales y en casas ordenadas. Los
estudios realizados en Manizales muestran mayor frecuencia de cadas en la calle, y
debidos a tropezones o deslizamientos mientras se camina.
Segn este modelo, las cadas aisladas pueden ser accidentales, no predictivas y tener
diferentes factores de riesgo. Son ms sugestivas las cadas recurrentes, las cuales se
asocian con enfermedad, discapacidades funcionales y condiciones crnicas.
Lecturas recomendadas
Studenski, S., Duncan, P. W., Chandler, J., Samsa, G., Prescott, B., Hogue, C., and Bearon, L. B.
Predicting falls: The role of mobility and nonphysical factors. J Am Geriatr Soc. 1994; 42:297302
** Es uno de los principales artculos aparecidos en esta dcada, consagrado a hacer una
aproximacin conceptual a las cadas.
Studensky, S., Rigler, S. Clinical overview of instability in older people. Clin Geriatric Med,
1996; 12(4), 679-688
** Uno de los pocos artculos de revisin que hace nfasis en los modelos conceptuales de
cadas.

97

Referencias

Northridge ME, Nevitt MC, Kelsey JL, Link B. Home hazards and falls in the elderly: the
role of health and functional status. Am J Public Health 1995; 85: 509-515.
Studensky, S. 1991. A model of falls risk for clinical research. In: Weindruch, R., Hadley,
E.C., Oru, M.G. (Eds). Reducing frailty and falls in older persons. Charles C Thomas
Publisher, pp 133-138.

98

PARTE 3
EVALUACION DEL ANCIANO QUE CAE
Muchos profesionales de la salud ven las cadas como eventos accidentales y las
asumen como algo inevitable o no que no se puede corregir, en consecuencia,
consideran que no se requiere una valoracin exhaustiva. La importancia de la
valoracin radica en el concepto de la multicausalidad de las cadas y de la
multidimensionalidad de las intervenciones. stas ltimas por lo general incluyen,
adems de ejercicio de baja de intensidad, reuniones educativas para mejorar el
conocimiento de los riesgos medio ambientales y de los factores de riesgo conductuales
y mdicos. As, al desarrollar un plan individualizado de reduccin de riesgos, es
necesario el conocimiento del estado nutricional, las condiciones mdicas y los riesgos
medioambientales incluyendo el hogar, a fin de realizar el enfoque multidimensional de
disminucin de cadas, que ha demostrado gran utilidad.
Para determinar la etiologa de la cada en un paciente especifico, se deben identificar
claramente las caractersticas de la cada, los factores intrnsecos y extrnsecos
responsables y la interaccin entre ellos. Esto solamente se logra a travs de una
evaluacin multidimensional del anciano, que incluya la evaluacin detallada de la
cada, la valoracin de la salud fsica y funcional, evaluacin de la salud mental, adems
de analizar algunos aspectos comportamentales relacionados con el riesgo de caer. Por
ltimo la valoracin de medio ambiente, con el fin de decidir si se requieren exmenes
de mayor complejidad y establecer las intervenciones de tratamiento y prevencin, de
acuerdo con las conclusiones obtenidas de esta valoracin multidimensional.
Desde hace dos dcadas se han propuesto mltiples flujogramas y algoritmos de
diagnsticos, pero sin una comprobacin clara de su utilidad, puesto que sirven ms
para orientar las estrategias diagnsticas y de tratamiento, que para llegar a un
diagnstico preciso. Una propuesta reciente, basada en el modelo etiopatognico,
propone un anlisis paso a paso de un anciano que se cae, para acercarse a un
diagnstico y a una estrategia teraputica apropiada. El anlisis se basa en las respuestas
alas siguientes preguntas:
1. Realmente present una cada? hacer un diagnstico diferencial de cada.

99

2. Es cada nica o hace parte de un cuadro de cadas recurrentes?

3. Hubo consecuencias de la cada? Cules?
4.

Cul fue el mecanismo de la cada?

5. Cules son los riesgos intrnsecos y extrnsecos presentes?

6. Hubo alteraciones de la conciencia?
7. Present algn tipo de mareo como sntoma (dizziness)?
8. Hay evidencia de alteracin del equilibrio o de la marcha?
9. Cul es el principal patrn biomecnico de la cada?
10. No hay factores de riesgo ni hallazgos fsicos y son cadas espontneas?
El desarrollo de esta propuesta en varias fases ayuda a hacer un enfoque sistematizado y
ordenado de una cada, y sin pretender ser una frmula exacta de evaluacin, se
desarrollarn en esta parte del libro y en siguiente, puesto lo que busca es permitirle al
equipo de salud establecer las mejores intervenciones tanto de prevencin como de
tratamiento en un anciano que se cae.
ANAMNESIS DE LA CAIDA
Dos son los propsitos al evaluar un anciano con una cada:

Identificar y diagnosticar situaciones de la cada.

Identificar factores de riesgo para futuras cadas e implementar las intervenciones

ms apropiadas.

Al preguntar sobre la presencia de cadas en el ltimo ao, de manera retrospectiva, uno

de los problemas que presenta es el subregistro puesto que el anciano puede olvidar que
la present, especialmente si no hubo consecuencias, o dar informacin incorrecta. Se
ha dicho que el recordar cadas anteriores subestima las tasas de cadas entre un 15 a
20%. Otra situacin que dificulta considerablemente la anamnesis de una cada es que
por lo regular las cadas suceden por una interaccin de factores intrnsecos, extrnsecos
y situacionales, y en ocasiones es imposible precisar el grado de participacin de cada
uno.

100

La anamnesis de una cada esta divida en dos partes: de un lado las caractersticas de la
cada y las circunstancias en las cuales se produjo, y la segunda parte es la anamnesis de
los factores de riesgo, para hacer un plan de anlisis que permita establecer los
elementos a explorar en la valoracin fsica, funcional, mental y del medioambiente.
Se han propuesto valoraciones de tamizaje para identificar ancianos que deben ser
remitidos para una valoracin ms exhaustiva. Las siguientes son las recomendaciones
para hacer tamizaje de cadas en ancianos, como parte de la evaluacin general en una
valoracin ambulatoria. Inicialmente se debe averiguar por la presencia de cadas en el
ao anterior, y si la respuesta es positiva:

En todo anciano que informe una cada se debe observar como se incorpora de la
silla con los brazos cruzados sobre el pecho, caminar varios pasos, regresar y volver
a sentarse. Aquellos que no presenten dificultad o inestabilidad al hacerlo no
requieren mayor evaluacin.

A los ancianos con dificultad o inestabilidad evidente o que refieran cadas

recurrentes se les debe aplicar toda la batera de valoracin multidimensional.

El anciano que consulta por presencia de una cada y se descubre que es caedor
recurrente o que tiene anormalidades del equilibrio y la marcha, debe ser evaluado por
un mdico con entrenamiento apropiado en valoracin de ancianos que caen, y segn su
criterio, debe ser remitido a una evaluacin especializada por geriatra.
Adems, las valoraciones deben ser diferentes segn se hagan en ancianos de la
comunidad, en el hospital o en cuidados de larga estancia. Las evaluaciones pueden ser
autoadministradas o aplicadas por el equipo primario de salud: mdico, enfermera,
auxiliar de enfermera, terapeuta o trabajador social.
Se propone evaluar los siguientes aspectos: caractersticas, circunstancias y mecanismos
de la cada, sitio, hora y fecha, sntomas que la acompaaron, tiempo de permanencia en
el piso, actividad realizada al momento de caer, ayuda para incorporarse y
consecuencias fsicas y psicolgicas inmediatas. A continuacin se presenta cada
aspecto en forma detallada.

101

Caractersticas y circunstancias de la cada

Definicin: Dadas las dificultades ya referidas respecto a la definicin de cada, se debe
ser claro al momento de la anamnesis en qu fue para el anciano una cada, de acuerdo
con la definicin adoptada: topogrfica: (cada o casi-cada), por su mecanismo
(claramente identificable o sin causa referida) y por la caracterstica conductual
(accidental o espontnea). As mismo, es importante determinar la interpretacin que el
anciano hace de su cada, ya que esto puede influenciar posteriormente la adherencia a
un programa de prevencin y tratamiento. Algunas recomendaciones para identificar si
realmente fue una cada son las siguientes:

Indagar con el cuidador o con la familia acerca de las circunstancias de la cada.

En ancianos con sospecha de prdida de la conciencia es fundamental interrogar

algn testigo del episodio.

Indagar si lleva o no un registro de cadas.

Por lo regular los ancianos evitan las connotaciones de vulnerabilidad o fragilidad

personal cuando se refieren a una cada, y generalmente la asumen como un evento
impredecible o accidental. Adems, existe una tendencia a disociar los factores de
riesgo, y a considerar la probabilidad de caer como mucho menor que la de otras
personas, en quienes los factores de riesgo estn francamente presentes. Esto podra ser
la manifestacin de la tendencia en los ancianos a sobreestimar sus condiciones cuando
se comparan con otros ancianos. Este aspecto es clave al momento de hacer un proceso
de educacin para prevenir cadas.
Mecanismo de la cada. Los mecanismos ms frecuentemente referidos son deslizarse,
tropezarse, golpearse contra algo o alguien o marearse. Tropezar y deslizarse son ms
frecuentes cuando se renen factores intrnsecos, como alteraciones del equilibrio y la
marcha o alteracin visual, con factores medioambientales. Cuando existen factores
intrnsecos y extrnsecos al mismo tiempo, se recomienda primero valorar los primeros
con el fin de identificar posibles causas que amenacen la vida. Tambin es importante
identificar si la cada estuvo relacionada con una fuerza externa, especialmente colisin
contra algo o alguien, puesto que este mecanismo implica una evaluacin exhaustiva de
una causa intrnseca, especialmente relacionada con la visin. Se debe tener en cuenta

102

que a mayor edad son ms importantes los factores intrnsecos (debilidad o alteracin
del equilibrio) que los medioambientales. En la tabla 10 se presenta la gua de
evaluacin de cadas desde el punto de vista del mecanismo implicado en su
produccin. Por lo regular ante la presencia de cadas recurrentes se debe tratar de
identificar un patrn tpico del mecanismo de la cada, por ejemplo, si ocurren siempre
inmediatamente despus de incorporarse, o si trastornos severos del equilibrio llevan a
traslados inseguros que aumentan el riesgo de caer. Adems la identificacin del patrn
de mecanismo de la cada tambin tiene consecuencias en la intervencin a elegir.
Tabla 10. Anamnesis de los principales mecanismos de las cadas
Mecanismo

Definicin Operacional

Deslizar o
resbalar

Alteracin en la fase de
apoyo de la marcha

Tropezar

Alteracin en la fase de
balanceo de la marcha

Alteracin del
centro de
gravedad

Prdida no esperada de
la base de soporte por
desplazamiento del
centro de gravedad.

Alteracin del
equilibrio

Prdida del balance por

vrtigo, mareo,
inestabilidad o ataque de
cada
Cuando el mecanismo
est relacionado con
asumir una posicin no
erecta

Cadas desde
una posicin
diferente a la
bpeda
Otro
mecanismo
No se logra
identificar la
causa

Poco usual que no

involucra los
movimientos del sujeto
Representa el 5% de las
cadas (rango 0-20%)

Nomenclatura de clasificacin
(como se pregunta)
Se desliz en una superficie
hmeda?
Se desliz en una superficie
resbaladiza?
Haba otra causa para resbalarse?
Se tropez?
Contra qu se tropez?
Se golpe contra algo?
Algo o alguien lo golpe?
Fue al hacer algn movimiento
brusco o enrgico?
Fue al hacer algn movimiento poco
comn?
Se mare y se cay?
Se torn inestable y se cay?
No se mare pero perdi la fuerza y
se cay?
Despert en el suelo? Se rod de la
cama? Se desliz de la silla de
ruedas? Se volc la silla de ruedas?
Se cay al trasladarse de la cama a la
silla o viceversa?
Referir el evento: Se quebr o se
hundi el piso?
Se rompi la silla?

tems de
respuesta
Si No
Si No
Referirla
Nominal
Si No
Referirla
Nominal
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Referirla
Nominal

Referirla
Nominal

Sitio de la cada. Aqu se inicia la valoracin de los posibles factores de riesgo

involucrados. Se debe averiguar si fue dentro o fuera de la casa y en que parte
especfica, ya que orienta hacia posibles cadas accidentales. Una situacin que con
frecuencia no se refiere, es si el piso estaba hmedo o no y que elementos
medioambientales estaban presentes como posibles causas de la cada. La ubicacin

103

permite orientar hacia la identificacin de los factores, intrnsecos o extrnsecos,

implicados en la cada.
Hora y da de la cada. Es importante determinar el da de la semana y la hora de la
cada. Esto ayuda especialmente a identificar posibles etiologas y factores precipitantes
del episodio. Si es caedor recurrente y los eventos se presentan hacia la misma hora o
hacia el mismo da se debe hacer un anlisis sobre que factores se presentan en ese
momento especfico, como tareas o actividades que se hacen en esos tiempos.
Sntomas que acompaaron la cada. En la anamnesis de cadas no accidentales, es
clave definir los sntomas que acompaaron la cada, pues constituye una ayuda valiosa
en la bsqueda de las causas intrnsecas. Lo primero es precisar si la cada se acompao
o no de prdida de la conciencia, puesto que su presencia orienta ms hacia sncope con
cada, la cual requiere un enfoque clnico ms amplio en la bsqueda de su causa. De
otro lado, es importante determinar si hubo prdida del tono postural sin prdida de
conciencia (ataque de cada, ataque no sincopal). Otros sntomas que se deben buscar en
el interrogatorio son: presencia de mareo (causas cardiovasculares), vrtigo (causas
vestibulares) inestabilidad (causas neurolgicas u osteoarticulares), alteracin visual o
deterioro de la audicin, presencia de palpitaciones (causas cardiovasculares),
incontinencia o mordedura de lengua (convulsiones), debilidad asimtrica o de
extremidades (dficit neurolgico) y dolor torxico (angina de pecho, IAM). Precisar
esta sintomatologa permite orientar hacia a patologas especificas. En la tabla 11 se
muestran los diagnsticos ms frecuentes cuando se asocian cadas con sntomas
precisos lo cual permite hacer una orientacin diagnstica durante la evaluacin.

Tabla 11. Asociacin de diagnsticos con sntomas comunes referidos durante una
cada

Mareo como sntoma (Dizziness)

Prdida de conciencia

Arritmia
Hipotensin
Reaccin Adversa Medicamentosa
Anemia
Deshidratacin
Infeccin de odo medio
Convulsin
Vrtigo
Arritmia
104

Dolor torxico/Palpitaciones
Debilidad muscular proximal

Audicin deteriorada

Visin deteriorada

Dificultad para la marcha

Convulsin
Arritmia
Infarto de miocardio
Hipotiroidismo
Hipocalemia
Polimialgia reumtica
Desacondicionamiento
Presbiacusia
Tapn de cerumen
Tinitus
Malfuncionamiento de ayuda
auditiva
Cataratas
Glaucoma
Presbicia
Trastorno de refraccin
Debilidad muscular proximal
Uso de sedantes o hipnticos
Artritis
Enfermedad de Parkinson
Disfuncin cerebelosa
Propiocepcin alterada
Calzado inapropiado
Anormalidades en los pies
Ayuda inapropiada

Tiempo de permanencia en el piso. Se considera muy importante indagar por el

tiempo de permanencia en el piso, debido a que los ancianos que permanecen ms
tiempo en el piso tienen mayor porcentaje de complicaciones y consecuencias adversas
por la cada. Entre las complicaciones y consecuencias se encuentran: mayor riesgo de
deshidratacin, hipotermia, lceras por presin, neumona y rabdomiolisis, situaciones
que pueden resultar fatales. Por lo regular la mayor permanencia en el piso es un
indicador de mayor fragilidad. La incapacidad para incorporarse est asociada con
signos de fragilidad fsica como: ser mayor de 80 aos, presentar disminucin de la
fuerza muscular, pobre equilibrio, osteoartritis y dependencia en ABC fsico.
Ayuda para incorporarse. Es clave indagar si el anciano que cay requiri ayuda para
levantarse, puesto que es un indicador de la gravedad de las consecuencias fsicas de la
cada, o del temor a caer que le impidi incorporarse y que debe tenerse en cuenta al
momento de la propuesta de tratamiento. Hasta un 50% de los ancianos que se caen
requieren ayuda para incorporarse, no solamente por las consecuencias inmediatas de la
cadas, sino ms comnmente por la presencia de fragilidad y debilidad muscular
proximal. Existen algunos signos o sntomas que indican la necesidad de remisin
urgente a un centro especializado, estos son: dolor o dificultad para mover las
extremidades, delirium o aletargamiento, vrtigo o mareo constante, visin borrosa u

105

oscura, palpitaciones, dolor en el pecho, dificultad para respirar, cefalea intensa o

trauma crneo enceflico.
Actividad que se realizaba al momento de la cada. Es importante ya que puede dar
pistas sobre las causas subyacentes, especialmente si se presentan con cambios de
posicin (hipotensin ortosttica), orinar, toser o defecar (sncope situacional), una
comida reciente (hipotensin posprandial) o giro o extensin del cuello (compresin
arterial o carotdea). En pacientes con cadas recurrentes es recomendable establecer el
patrn de actividades relacionadas con los eventos y los sntomas originados, de gran
utilidad para encontrar la etiologa y orientar la intervencin.
Consecuencias fsicas inmediatas de la cada. Es clave evaluar si hubo lesin o no, si
requiri atencin del equipo de salud, quien lo hizo, regin corporal de la lesin,
severidad, fractura o TEC. Por lo regular las fracturas de cadera se presentan por cadas
laterales, el dao bilateral de rtulas se producen por ataques de cada y las fracturas de
mueca por una cada con la mano extendida que sugiere que se preservo la conciencia
durante la cada. Es importante definir si se present prdida de conciencia o con
sntomas pos-ictales; la incapacidad para incorporarse tambin puede sugerir un
episodio epilptico previo o un accidente cerebro vascular.
Consecuencias psicolgicas inmediatas de la cada. Se deben obtener detalles
respecto a la presencia de ansiedad o depresin posterior a la cada. Adems identificar
el grado de temor a caer presente.
Cuando se obtiene una historia de una cada se deben evitar preguntas abiertas, puesto
que los ancianos tienen grandes dificultades en desechar formacin irrelevante y la
descripcin puede llevar a perdida de la precisin en los detalles, que son los que
orientan el diagnstico. En la tabla 11 se muestra el modelo utilizado de evaluacin de
una cada en la Clnica de Inestabilidad, Vrtigo y Cadas de la Universidad de Caldas.
Este modelo permite diferenciar entre cadas y casi cadas, identifica lugar y
mecanismo, adems de la actividad especfica que se realizaba al momento del evento.
Adems hace nfasis en las consecuencias de la cada: inmediatas, funcionales, temor a
caer y restriccin de actividades por ese temor a caer.

106

Tabla 12. Esquema de valoracin inicial de una cada

En el ltimo ao estuvo a punto de caer y alcanz a agarrarse? (CASI CADA)
SI ___
NO ___ Si s, cuantas veces? Nmero: _________
En el ltimo ao se ha CADO al piso
SI ___
NO ___ (si la respuesta es NO pase a la pregunta sobre temor a caer)
Cuntas veces: ____________ Lugar de la cada: ___________________
Causa:
Se tropez
Se desliz
Se mare y se cay
Otra: especifique __________________________
Qu estaba haciendo en el momento de la ltima cada?_______________________
Necesit ayuda de otra persona para levantarse?

SI ___

NO ___

En la ltima cada, cunto tiempo estuvo en el piso? _________ (segundos)

Por una cada en el ltimo ao tuvo lesiones
SI ___
NO ___
se fractur
Sitio:_______________________
se disloc o torci algo
Sitio:_______________________
se hiri
Sitio: _______________________
se golpe la cabeza y lo hospitalizaron
otra lesin
Cul: _______________________
Por alguna cada en el ltimo ao tuvo necesidad de consultar? SI ___
Si la respuesta es s, No. de veces: ______________
Sitio de consulta ____________________

NO ___

A consecuencia de una cada en el ltimo ao, estuvo incapacitado para:

Caminar dentro de la casa
Hacer oficio en la casa
Ir a trabajar
Tiene miedo a caer?
Ninguno
Poco

Regular
Mucho

En caso afirmativo, por miedo a caer ha suspendido alguna actividad que usualmente realizaba?
SI ___ NO ___
Fuente: Clnica de Inestabilidad, Vrtigo y Cadas (CIVyC). Programa de investigaciones en
Gerontologa y Geriatra. Universidad de Caldas.

Anlisis de los factores de riesgo

La segunda etapa en la valoracin de un anciano que cae es evaluar la presencia de
factores de riesgo.
Basados en anlisis multivariado, se han propuesto modelos simplificados para
identificar con mxima precisin predictiva los ancianos que pueden caer. Uno incluye

107

solamente 3 factores de riesgo: debilidad de cadera evaluado manualmente, equilibrio

inestable y tomar 4 o ms medicamentos prescritos. Con este modelo la prediccin de
riesgo a caer en un ao va de 12% en los individuos sin ninguno de estos factores al
100% en quienes tienen los 3 factores. Otra propuesta identific que la fuerza de agarre,
la presencia de sntomas de mareo y vrtigo, la presencia de artritis y los problemas en
los pies eran los cuatro mejores factores predictivos de cadas, ya que podan clasificar
correctamente el 62% de participantes entre caedores y no caedores. Un tercer modelo
propuesto, que tiene una sensibilidad de 70% y una especificidad de 80% incluye los
siguientes aspectos: funcin cognoscitiva alterada, reacciones anormales en caso de
alteracin del equilibrio, historia de palpitaciones y marcha anormal. Una cuarta
propuesta incluye los siguientes factores: sensibilidad visual a los contrastes,
propiocepcin en miembros inferiores, fuerza muscular de cuadriceps, tiempo de
reaccin y oscilacin postural sobre una superficie de caucho con los ojos abiertos.
Estas evaluaciones clasifican correctamente 75% de los sujetos entre caedores
recurrentes y los no caedores o caedores ocasionales. Tinetti y su equipo recomiendan
como prueba de tamizaje para todos los mayores de 75 aos, o con 70 o ms aos si
tienen factores de riesgo, el indagar sobre cadas y alteraciones del equilibrio y la
marcha, y observar como se incorporan de una silla, caminan y se vuelve a sentar. Esta
prueba de tamizaje permite recomendar la mejor intervencin a llevar a cabo en el
anciano con riesgo de caer o con cadas.
El carcter multifactorial de las cadas, adems de las diferencias metodolgicas como
las caractersticas de los estudios, el tipo de muestra que se toma y las variaciones
considerables en la medicin, hacen que sean mltiples las propuestas de factores
predictivos. Sin embargo, lo importante de todos los modelos predictivos, es que la
mayora de los factores de riesgo pueden ser modificados. Por eso es clave hacer una
evaluacin exhaustiva de los factores de riesgo presentes, ya que muchas de las medidas
teraputicas van encaminadas a su supresin, a evitarlos o al menos a disminuirlos. En
la tabla 12 se muestra un enfoque sistemtico de revisin de los factores de riesgo ms
importantes en ancianos que han cado. Este enfoque es muy til para el tamizaje de
ancianos por el equipo de salud de atencin primaria, puesto que pueden ser realizados
en cualquier modelo de atencin ambulatorio.

108

Tabla 13. Enfoque clnico de evaluacin de los factores de riesgo

Factor de riesgo
Debilidad muscular

Historia de cadas

Dficit de equilibrio
y marcha
Uso de ayudas

Dficit visual

Artritis
Deterioro de ABC

Depresin severa

Deterioro
cognoscitivo

Edad mayor de 80
aos

Anamnesis
Antecedentes patolgicos de problemas
mdicos
Inmovilidad temporal, episdica,
permanente
Revisin de medicamentos consumidos
Nmero de cadas en el ltimo ao
Cadas con lesin y sus consecuencias
Presencia de condiciones crnicas
Bsqueda de eventos precipitantes y causas
subyacentes
Tiempo de presencia de la alteracin
Caractersticas de la evolucin en el tiempo
Razn de prescripcin
Tiempo de uso
Fuente de prescripcin
Autoreporte de deterioro visual
Antecedentes de patologa visual
Tiempo de diagnstico
Fuente de diagnstico
Tipo de tratamiento recibido
Autoreporte de ABC fsico:
Escala de Barthel
Escala de Katz
Tiempo de diagnstico
Fuente de diagnstico
Severidad
Tipo de tratamiento recibido
Tiempo de diagnstico
Fuente de diagnstico
Etiologa de la demencia
Severidad
Tipo de tratamiento
Incluir criterios de fragilidad:
Prdida de peso en los tres ltimos meses
(Evaluacin mininutricional)
Autoreporte de cansancio fsico
Baja actividad fsica (cuestionario de
actividades fsicas)

Evaluacin
Evaluacin neurolgica
Evaluacin osteoarticular
Signos de inmovilidad
Signos de patologas agudas
Signos de patologas crnica
Estigmas de lesiones por cadas
Anlisis de equilibrio y marcha
Evaluacin neurolgica
Evaluacin osteoarticular
Anlisis de equilibrio y marcha
Caractersticas de la ayuda
Adecuaciones y accesorios
Caractersticas del mantenimiento
Signos de desgaste
Carta de Snellen para agudeza visual
Carta de contrastes
Evaluacin ocular
Fondo de ojo
Evaluacin osteoarticular
En caso de dudas utilizar PFM
Escala de Yesavage
Criterios DSM-IV
Minimental test
Valorar evolucin: GDS

ndice de Masa Corporal

Evaluacin cardiopulmonar
MEBE: velocidad de la marcha y
fuerza de agarre

Por lo regular la evaluacin de factores de riesgo del anciano que cae incluye los
siguientes aspectos que pueden ser modificados mediante programas interdisciplinarios
de atencin y prevencin: medicamentos, problemas mdicos tanto agudos como
crnicos, niveles de movilidad, evaluacin de la visin, de la marcha y el equilibrio y de
la funcin de las extremidades inferiores; adems un examen de la funcin neurolgica
bsica que incluya estado mental, fuerza muscular, sistema nervioso perifrico,
propiocepcin, reflejos y pruebas de funcin neurolgica y finalmente, la evaluacin
bsica cardiovascular que incluya frecuencia y ritmo cardiaco y una prueba de
hipotensin ortosttica.

109

En general sobre conductas de riesgo para caer se debe averiguar por las conductas
como subirse a una escalera o usar muebles inseguros como soporte, puesto que son las
dos actividades que ms frecuentemente se relacionan con cadas en los reportes de los
servicios de emergencia.
Caedores con hallazgos negativos y sin factores de riesgo
Este grupo representa el 5% de los caedores recurrentes (rango 0-21%). Por lo general
no se identifican factores de riesgo intrnsecos o extrnsecos; en el interrogatorio de la
cada no se evidencia prdida de la conciencia, no hay sntomas prodrmicos como
mareo o vrtigo, y al examen fsico tampoco aparecen alteraciones del equilibrio y de la
marcha. En estos pacientes se deben analizar tres posibles causas de estas cadas,
aparentemente espontneas: en primer termino, un diagnstico que debe considerarse es
un ataque de cada (drop attack) definido como la perdida sbita de control postural que
origina una cada hacia adelante o cada vertical (desplome) sobre las rodillas, sin
prdida de la conciencia y sin periodo pos-ictal. Este diagnostico requiere un enfoque de
cada por ataque no sincopal y ser tratado en detalle ms adelante.
Una segunda posibilidad es que el paciente caiga por prdida de la conciencia pero no
logra reconocer esta situacin, generalmente por amnesia para el evento. En este caso,
con algn testigo, se deben precisar las caractersticas de la cada, para decidir si se
incluye en un estudio para ataque sincopal o ataque no sincopal.
La tercera opcin es una marcha magntica, ya que no todos los pacientes pueden
describir apropiadamente episodios de bloqueo de marcha, pero si reportan cadas
espontneas. En ellos se debe averiguar por la direccin de la cada para obtener pistas
diagnosticas. As, cadas hacia delante sugieren marcha de parkinsonismo, cadas hacia
atrs sugieren parlisis supranuclear progresiva, y cadas verticales (desplome) sugieren
ataques de cada o sncope. Las cadas laterales tienen poco valor diagnstico, pero
mucho valor pronostico pues son las causan fracturas.
Lecturas recomendadas
Lach, H.W., Reed, A.T., Arkfen, C.L. y cols. Falls in the elderly: reliability of a classification
system. J Am Geriatr Soc, 1991; 39: 197-202,

110

** Es el estudio clsico que permiti un sistema de clasificacin de los mecanismos de cadas.

Voermans, N.C., Snijders, A.H., Schoon, Y. & Bloem, B.R. Why old people fall (and how to
stop them). Practical Neurology, 2007; 7:158-171
** Excelentes flujogramas orientadores con un enfoque eminentemente etiopatognico.

Referencias

Blake, A.J., Morgan, K., Bendall, M.J y cols. Falls by elderly people at home: prevalence
and associated factors. Age & Ageing, 1988; 7: 365-72.
Clark, R.D., Lord, S.R., Webster, W. Clinical parameters associated with falls in an elderly
population. Gerontology, 1993; 39: 117-23.
Cummings, S.R., Nevitt, M.C., Kidd, S. Forgetting falls, the limited accuracy of recall of
falls in the elderly. J Am Geriatr Soc, 1988; 36: 613-6
Lord, S.R., Ward, J.A., Williams, P., Anstey, K.J. Physiological factors associated with falls
in older community-dwelling women. J of Am Geriatr Soc, 1994; 42: 1110-1117
Ocampo, J.M. Cada premonitoria como presentacin de tuberculosis. Rev Asoc Colomb
Gerontol Geriatr, 2005, 19(2): 801-807
Robbins, A.S., Rubenstein, L.Z., Josephson, K.R., Schulman, B.L., Ostenveil, D. & Fine, G.
Predictors of falls among elderly people. Results of two population-based studies. Arch
Intern Med, 1989; l49: 1628-1633.
Simpson, J.M., Salkin, S. Are the elderly people at risk of falling taught how to get up
again? Age & Ageing, 1993; 22: 294-296
Tinetti, M.E, Baker, D.I., McAvay, G., Claus, E.B., Garrett, P., Gottschalk, M. et al. A
multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the
community. N Engl J Med, 1994; 331(13):821-827.

VALORACION DE SALUD FSICA

El examen fsico de un episodio de cada se debe realizar en dos fases, la primera

consiste en identificar consecuencias severas de la cada que requieran un tratamiento
urgente, posteriormente se hace la evaluacin para identificar la posible etiologa de la
cada. As, las cadas se constituyen en un marcador para enfermedades y
discapacidades serias subyacentes, frecuentemente no identificadas y que se deben
buscar al momento de evaluar el anciano con queja de cada.
Como se anot anteriormente, existen algunos sntomas o signos presentes en el anciano
que cae y que no es capaz de incorporarse, que obligan a una rpida remisin a un
servicio de urgencia, como dificultad en mover brazos y piernas, dolor en extremidades,
letargia o confusin, mareo o vrtigo, oscurecimiento visual (blackouts), problemas
visuales, dolor precordial o palpitaciones, dificultad para respirar, cefalea intensa o
trauma crneo enceflico.

111

La valoracin fsica en geriatra es el complemento ideal a la anamnesis, pues permite

confirmar o descartar las posibles causas que se establecieron durante el interrogatorio.
La mayora de cadas no accidentales ocurren especialmente en ancianos que tienen
mltiples problemas mdicos crnicos. Aunque se han asociado muchas condiciones
neurolgicas, cardacas y msculo esquelticas, la etiologa precisa de la cadas es
frecuentemente difcil de determinar, dada la multiplicidad de posibles factores
involucrados. Slo en la medida en que se haga una exhaustiva valoracin fsica se
pueden identificar todos los factores comprometidos, especialmente en caedores
recurrentes.
Las cadas pueden ser un signo de enfermedad aguda. En cualquier enfermedad que
lleva a falla homeosttica, tales como ECV, infarto agudo de miocardio, falla cardiaca
congestiva, hipotensin, convulsiones, hipoglicemia, sangrado gastrointestinal o
infeccin subyacente (neumona, enfermedad vesicular o infeccin de tracto urinario),
una cada puede preceder los signos clnicos. El fenmeno denominado cadas
premonitorias puede llegar ser muy alto, 25%, por tanto, la bsqueda de signos de estas
patologas en un anciano con cadas, es incuestionable.
El examen fsico por lo general permite detectar causas agudas no identificadas
previamente como infecciones, deshidratacin y reacciones adversas medicamentosas, y
especialmente hipotensin postural. Adems en ocasiones permite tambin profundizar
en hallazgos de patologas identificadas previamente, pero que requieren mayor
evaluacin y anlisis o manejo, como la incontinencia urinaria o patologa crnica
neurolgica como la enfermedad de Parkinson. En la tabla 13 se presentan las
enfermedades crnicas que generalmente estn asociadas a cadas, sin antecedentes de
perdida de conciencia y se agrupan en categoras segn alteraciones en el sistema
aferente o eferente, a nivel central o debido a medicamentos o txico.
Tabla 14. Enfermedades crnicas frecuentemente asociadas con cadas sin prdida
de la conciencia
Categora
Alteracin del sistema
aferente
Alteracin del sistema

Sitio de la enfermedad
Deterioro visual
Disfuncin vestibular
Propiocepcin alterada

Ejemplo de enfermedades mas

comunes
Catarata
Retinopata diabtica
Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno
Neuronitis vestibular
Polineuropata sensorial

112

Deficiencia de vitaminas B1, B6 y B12

Sndromes parkinsonianos
Alcoholismo crnico
Polineuropata motora
eferente
Miastenia gravis
Miopatia por esteroides
Msculos
Sarcopenia
Articulaciones
Artritis
Funcin cognoscitiva alterada
Enfermedad de Alzheimer
Procesamiento central
deteriorado
Alerta deteriorada
Lesiones en materia blanca subcortical
Combinaciones
de
psicofrmacos
y
Medicamentos
Varios rganos
cardiovasculares
Intoxicacin
Alcohol, benzodiacepinas
Fuente: Modificado de Bloem, B.R. y cols. Falls in the elderly. Identification of risk factors. Wien Klin
Wochenschr, 2001; 113:35262.
Sistema extrapiramidal
Cerebelo
Neurona motora inferior
Unin neuromuscular

113

En cuanto a la hipotensin postural, se debe contar con un protocolo de valoracin fsica

donde los signos vitales como tensin arterial y pulso en diferentes posiciones se
constituyen en una ayuda clave al momento de diagnosticarla. Se debe evaluar despus
que el paciente haya permanecido acostado al menos 10 min.; una cada de 20 mmHg en
la presin sistlica o 10 mmHg en la diastlica, sin aumento del pulso en el cambio de
posicin, indica su presencia. Una cada pequea de la tensin arterial con sntomas de
mareo, cabeza hueca, palidez, visin borrosa, temblor o debilidad tambin es
significativa; adems, se insiste en la necesidad de hacer dos tomas de la tensin
arterial, una a los 30 segundos y otra a los 3 minutos despus de asumir la posicin de
pie, a fin de corroborar una prueba de ortostatismo positivo.
Tambin es importante evaluar exhaustivamente crneo y cara, dada la frecuencia de
lesiones en esa regin entre los ancianos que caen. En este sentido es importante
identificar si existe drenaje y sus caractersticas (sanguinolenta o acuosa).
La evaluacin del sistema visual debe incluir la presencia de alteraciones como
hemianopsia o la presencia de ceguera, visin borrosa, pupilas desiguales o que no
reaccionan a la luz, teniendo en cuenta las variaciones que pueden presentar los
pacientes faquectomizados y los miopes. La valoracin de la agudeza visual, mediante
carta de Snellen, es clave, y en algunos casos se recomienda adems evaluar los
contrastes y los campos visuales.
La evaluacin cardiorrespiratoria incluye el tipo de respiracin, alteraciones del ritmo
durante la auscultacin o la presencia de hallazgos que sugieran una causa
cardiovascular de la cada. En este sentido la atencin debe centrarse en las
caractersticas del pulso y en el sistema de las arterias vertebro basilar y carotdea.
Cuando la palpacin de pulso radial es irregular se debe descartar una arritmia como
causa, pero en ocasiones puede no tener relacin etiolgica, dada la frecuencia de
arritmias supraventriculares en ancianos mayores de 80 aos, como hallazgo frecuente
al Examen Fsico. En estos casos la ayuda del monitoreo Holter de 24 horas ayuda
considerablemente. Para determinar la presencia de compromiso carotdeo se debe pedir
al paciente que realice hiperflexin e hiperextensin del cuello, con giro a izquierda y
derecha tanto como pueda, y se debe interrogar sobre la presencia de sntomas al
realizar estos movimientos. Se debe tener en cuenta que los ancianos con trastornos de
114

odo interno pueden presentar los mismos sntomas sin compromiso clnico significativo
del sistema carotdeo o vertebro basilar. La sensibilidad de seno carotdeo se evala
solamente en personas jvenes y habiendo descartado previamente la presencia de
soplos; mediante la auscultacin del cuello, con masaje suave que puede revelar la
presencia de bradiarritmia o sntomas inducidos de mareo. El masaje de seno carotdeo
no est indicado en ancianos.
El examen neurolgico debe incluir la bsqueda de signos de focalizacin, una
cuidadosa evaluacin de la fuerza muscular, haciendo nfasis la presencia de debilidad
muscular, acompaada de la valoracin del equilibrio y la marcha. Es frecuente que se
presenten hallazgos de problemas crnicos no referidos previamente, tales como
debilidad muscular y trastornos de la marcha. Adems, es necesario hacer una
evaluacin comparativa de reflejos osteotendinosos y una valoracin cerebelosa.
Tambin es recomendable complementar esta evaluacin con el anlisis de la
propiocepcin. As mismo, es importante hacer las pruebas relacionadas con la
valoracin del sistema de equilibrio: prueba de Dix-Hall-Pike y prueba de Weber y
Rinne con diapasn con una frecuencia entre 500-1000 ciclos por segundo. La prueba
de propiocepcin o sentido de posicin en el hallux es importante, especialmente si se
sospecha alteracin de cordones posteriores.
En las extremidades inferiores se debe tener en cuenta si existe rotacin interna o
externa, o si estn en abduccin o aduccin, adems mirar si existe acortamiento de
extremidades o alteracin del rango de movilidad. Cualquiera de estos hallazgos fsicos
es razn fundamental para remitir a un servicio de urgencias a un anciano que cae.
Como complemento se debe realizar una bsqueda de problemas en los pies. Tambin
es importante hacer la evaluacin de la dorsiflexin y plantiflexin de tobillo: por lo
regular se le pide al paciente que camine en la punta de sus dedos (plantiflexin) y
despus en los talones (dorsiflexin), el mximo ngulo de dorsiflexin es de 25 y de
plantiflexin es de 45. Cualquier dificultad en la ejecucin ubica al anciano en riesgo
de caer, puesto que si durante la deambulacin se presenta algn desequilibrio, la
capacidad de los tobillos para hacer dorsi o plantiflexin frecuentemente ayuda a
preservar la estabilidad. Adems, una disminucin de la capacidad de dorsiflexin
puede conducir a cadas por el mayor riesgo de tropezar.

115

Una evaluacin fsica sistemtica debe permitir identificar otras causas que se pasan por
alto como los ataques de cada, mareo como sndrome, delirium, trastorno visual e
hipotensin postural, que deben ser diagnosticadas para evitar nuevas cadas. Desde
hace mucho tiempo se insiste en que en los caedores recurrentes se deben buscar signos
de hipotensin postural, arritmias cardiacas y efectos colaterales de medicamentos, que
frecuentemente estn presentes y que orientan hacia estas causas comunes de cadas
recurrentes.
Lecturas recomendadas
Rubenstein, L.Z., Robbins, A.S., Josephson, K.R., Schulman, B.L., Osterweil, D. The value of
assessing falls in an elderly population: a randomized clinical trial. Ann Intern Med, 1990; 113:
30816
**Un estudio controlado aleatorizado sobre los elementos de evaluacin especializada despus
de una cada en cuidados de larga estancia, para recomendar estrategias de intervencin.
Lpez, J.H. Semiologa Geritrica. La anamnesis y el examen fsico del paciente anciano.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Bogota 574 p.
** Un texto de semiologa muy til para el profesional de salud que desee entrenarse en las
caractersticas de la evaluacin fsica de los ancianos.

Referencias

Oliver, D., Masud, T. Preventing falls and injuries in care homes. Age & Ageing, 2004; 33:
5325.
Oliver, D., Britton, M., Seed, P., Martin, F., Hopper, A. Development and evaluation of an
evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will
fall: case-control and cohort studies. Br Med J, 1997; 315: 104953.
Tromp, A.M., Pluijm, S.M., Smit, J.H., Deeg, D.J., Bouter, L.M., Lips, P. Fall-risk screening
test: a prospective study on predictors for falls in community-dwelling elderly. J Clin
Epidemiol, 2001; 54:837844.
Verghese, J., Buschke, H., Viola, L., et al. Validity of divided attention tasks in predicting
falls in older individuals: a preliminary study. J Am Geriatr Soc, 2002; 50: 15721576.

VALORACION FUNCIONAL
La evaluacin funcional se considera un elemento clave de valoracin de un anciano
que cae, dada la importancia como factor de riesgo de la debilidad muscular y de los
problemas de equilibrio y marcha en los ancianos, ya que su valoracin tiene un gran
valor predictivo para cadas. Es muy importante identificar si el anciano tiene alguna

116

alteracin previa del equilibrio y la marcha, que hubiera generado la cada. Cuando no
hay alteracin evidente y la cada no accidental ocurre sin prdida de la conciencia o
mareo, se debe pensar que pudo haber sido causada por un ataque de cada o por
procesos de inestabilidad no identificados previamente, como por ejemplo marcha
magntica, desordenes parkinsonianos o por claudicacin neurognica debida a
estenosis lumbar.
Desde la ptica de la precisin, de la disponibilidad y de la confiabilidad de
instrumentos de medicin de equilibrio, se recomiendan particularmente las pruebas de
posturografia que utilizan plataformas de fuerza y sistemas de medicin cinemtica. Sin
embargo, desde la dcada de los 90 se han desarrollado instrumentos y escalas clnicas y
biomecnicas de evaluacin del equilibrio que pueden valorar con suficiencia la
probabilidad de caer. Las medidas de evaluacin de funcin fsica basadas en la
ejecucin (MEBE), se definen como pruebas en las cuales a un individuo se le pide que
realice una tarea especfica, la cual evaluada de manera objetiva, sistematizada y
uniforme, usando criterios predeterminados como el nmero de repeticiones o el tiempo
de duracin de la actividad.
Estas escalas buscan detectar, por lo general en medios clnicos, la presencia objetiva de
alteraciones en alguno de los componentes de la capacidad fsica (traslados, movilidad,
equilibrio, fuerza muscular, marcha) que son claves para ejecutar diversas tareas que
componen las Actividades Bsicas Cotidianas.
Por lo regular, todas las medidas de evaluacin basadas en la ejecucin valoran
diferentes actividades de movilidad como son asumir y mantener las posiciones sentado
y de pie, cambios de posicin entre acostado, sentado y de pie y deambular. Una clasificacin
prctica de las MEBE las divide en medidas de equilibrio, de marcha, de traslados y las
compuestas o bateras de evaluacin.
Pruebas de equilibrio
Son las ms antiguas que se conocen, muchas de ellas hacen parte del examen fsico
convencional (prueba de Romberg, equilibrio esttico y equilibrio dinmico). Evalan el
equilibrio sentado y en posicin de pie. Actualmente las ms utilizadas son las siguientes: test
del equilibrio de Berg, Romberg modificado y alcance funcional.

117

La prueba de Berg fue diseada como una escala de equilibrio para ancianos
hospitalizados y en hogares de ancianos. Esta constituido por 14 grupos de pruebas que
valoran equilibrio sentado y de pie, traslados, estrs rotacional, pasos alternos, Romberg
con ojos cerrados, Romberg sensibilizado, y pararse en solo pie, entre otros. Tiene la
dificultad de la necesidad de capacitacin y el tiempo para su aplicacin.
De la prueba de equilibrio esttico en posicin de pie o prueba de Romberg modificada,
existen varias versiones y solamente se puede hacer si la persona puede asumir y
mantener la posicin de pie. La versin ms comnmente utilizada evala cuatro
posiciones de menor a mayor dificultad: pies separados, pies tan juntos como pueda, la
punta del pie dominante al lado del taln del no dominante (semi-tandem) y un pie tras
otro en lnea recta, con el pie dominante detrs (tandem). Se evala la capacidad de
mantener cada posicin durante 10 segundos.
El alcance funcional combina el control postural dinmico, con un sistema prctico de
medicin, puesto que remeda en la prctica clnica lo realizado sobre la plataforma de
equilibrio en los laboratorios de posturografa. El alcance funcional se define como el
mximo desplazamiento de la lnea de gravedad dentro de la base de soporte del cuerpo,
la mxima distancia que un individuo puede alcanzar estirando el brazo en posicin fija
de pie.

Pruebas de marcha
Son las menos numerosas de las MEBE, puesto que la valoracin de la velocidad de la
marcha ha sido la prueba utilizada por excelencia.
La medicin de la velocidad de la marcha es considerada como la ms importante de las
MEBE, adems con la cual se han hecho mayor cantidad de estudios en cuanto a
fragilidad, cadas, tratamiento mdico y rehabilitacin en diferentes poblaciones. La
valoracin de marcha se puede realizar al pedirle al anciano que camine una distancia de
6 mts. a un paso normal para observar la simetra del balanceo de los brazos, el
movimiento de las piernas, la longitud del paso y la altura del paso. Por lo regular el
118

hallazgo de alteraciones en la marcha en terreno llano o al subir escaleras es un

indicador de enfermedad neurolgica o msculo esqueltica subyacente.
El mejor predictor independiente de cadas es la variabilidad del paso a paso mientras se
hace la prueba. Los estudios muestran que las caractersticas de la marcha que se
relacionan independientemente con cadas son, adems del aumento de la variabilidad,
el aumento en la longitud del paso y el aumento del tiempo de doble apoyo. Contrario a
la creencia comn, la amplitud del paso no necesariamente aumenta la estabilidad, pero
su aumento si parece predecir un incremento en la probabilidad de caer.
Pruebas de traslados
Evalan fundamentalmente la capacidad de incorporarse de la cama o la silla para
iniciar la marcha e implican cambio de posicin, la ms utilizada es incorporarse de una
silla, que como su nombre lo indica, considera el tiempo que el anciano emplea para
incorporarse de una silla y si requiere la ayuda de los brazos, fue utilizada inicialmente
como un mtodo de evaluacin de fuerza en pacientes con miopatas, y despus se
adapt a estudios de ejercicio, fragilidad y balance en ancianos.
Algunos han recomendado valorar la capacidad del anciano para incorporarse del piso,
como un complemento a la valoracin funcional, puesto que permite establecer la
necesidad de aprender estrategias de cambios de posicin, por si vuelve a presentar una
cada.
Bateras de evaluacin
Se han propuesto alrededor de una docena de bateras de MEBE, que incluyen varias de
las medidas simples antes mencionadas. Las dos ms populares en la actualidad son la
escala de equilibrio y marcha de Tinetti (POMA) y la prueba de Lzaro (Get Up and
Go).
El POMA fue propuesto como una escala que permita la medicin objetiva y
estandarizada de la marcha y el equilibrio, como un equivalente de la realizada en el
laboratorio, adems fue una de las primeras escalas que demostr la utilidad clnica de
las MEBE y es la de mayor difusin en medios clnicos y de rehabilitacin. Ha sido
utilizada especficamente para estudios de cadas y temor a caer. Se compone de una
119

escala de equilibrio y una de marcha. La escala de equilibrio incluye tems que lo

valoran en forma dinmica y esttica y la escala de marcha incluye varias observaciones
mientras el evaluador camina al lado del anciano o lo observa de lado y por detrs.
Existen varias versiones ligeramente modificadas del original propuesto por Tinetti,
para utilizar en diferentes medios, que no superan la escala original. La escala de Tinetti
tiene puntos de corte de riesgo para cadas as: el puntaje total es 28, considerado
normal; entre 24 y 27 puntos indica riesgo bajo, entre 19 y 24 riesgo moderado y menos
de 20 puntos se considera un riesgo de cadas muy elevado.
Otro aspecto clave al evaluar marcha es la presencia de marcha magntica, referida
como la sensacin sbita de pies pegados al piso, sin posibilidad de iniciar la marcha o
de caminar, que se relaciona con sndromes parkinsonianos y estadios avanzados de
demencias corticales. El problema es que en estadios iniciales es difcil identificarla por
lo cual se le pide al anciano que realice la prueba de marcha en Tandem, o caminar
mientras realiza una tarea doble, como responder preguntas o llevando un objeto.
Posteriormente se le pide que gire 360 en la direccin preferida y luego en la direccin
contraria. Son varios los posibles hallazgos para identificar marcha magntica, el ms
temprano, es la tendencia a arrastrar un pie con pequeos pasos, otro son los
movimientos rpidos de los pies en el mismo sitio, sin lograr comenzar a caminar, o ms
raramente aquinesia con completa incapacidad para comenzar a caminar.
En la prueba de Lzaro sobre 3 mts. (10 pies), tomarse un tiempo igual o mayor de 14
segundos para hacer la prueba es una indicacin de fragilidad postural y de riesgo
elevado para cadas, con una sensibilidad de 80%. Se ha considerado que tomarse ms
de 17 segundos es un predictor de limitaciones en el ABC fsico. Adems, esta prueba
es utilizada en medios de rehabilitacin para evaluar cambios con el tiempo.
En el anexo 2, dentro de la historia clnica, se presentan las MEBE que se utilizan en la
Clnica de Inestabilidad, Vrtigo y Cadas de la Universidad de Caldas.
En la tabla 14 se muestran las caractersticas predictivas para cadas de las Medidas de
Evaluacin Basadas en la Ejecucin (MEBE) ms frecuentemente utilizadas en ancianos
que han presentado cadas.

120

Tabla 15. Caractersticas predictivas de cadas de pruebas de equilibrio

P: prospectivo; R: retrospectivo
VPP: valor predictivo positivo
3
VPN: valor predictivo negativo
2

Las que generalmente se utilizan en el medio son la prueba de equilibrio y el alcance

funcional. En la tabla 15 se muestra la validez y confiabilidad de las MEBE en
poblacin colombiana.

Tabla 16. Pruebas de test-retest y reproducibilidad de las MEBE en poblacin

colombiana
Prueba

Puntuacin

Coeficiente de

121

Alcance funcional (cm.)

(promedio + DE) (mayor distancia)
Incorporarse de una silla (seg.)
(promedio + DE) (menor tiempo)
Velocidad de la marcha (mt /seg.)
(promedio + DE)

Test

Retest

correlacin de
Pearson

29.6 + 6.6

28.4 + 6.6*

0.65

1.8 + 0.9

1.6 + 0.4*

0.56

0.62 + 0.98

0.63 + 0.90*

0.95

* Significativamente diferente entre test y retest p<0.05

Fuente: Curcio y col. Validez y reproducibilidad de las medidas basadas en la ejecucin. Rev Esp de
Geriatr Gerontol, 2000; 35: 82-88

En conclusin se puede decir que a pesar de tener sensibilidad y especificidad

aceptables, las diferentes medidas de evaluacin de equilibrio y marcha no se
constituyen en la prueba Gold Standard que permita predecir las cadas. Sin embargo,
constituyen un complemento fundamental a la anamnesis y a la evaluacin fsica del
anciano que cae. Adems son de gran utilidad en el seguimiento de programas de
intervencin para prevenir cadas.

Lecturas recomendadas
Buchner, D.M., Guralnik, J.M., Cress, M.E. The clinical assessment of gait, balance, and
mobility in older adults. En: Rubenstein, L.Z., Wieland, D., Bernabei, R. (Eds.) Geriatric
Assessment Technology: The State of the Art. Springer, New York, 1995 p. 75-89
** Presenta 16 pruebas de equilibrio, marcha y movilidad para anlisis en medios clnicos.
MacKnight, C., Rockwood, K. Assessing mobility in elderly people. A review of performancebased measures of equilibrium, gait and mobility for bedside use. Reviews in Clinical
Gerontology, 1995; 5: 464-486,
** Un anlisis de la confiabilidad y validez de las MEBE en diferentes medios.
Maki, B.E. Gait changes in older adults: predictors of falls or indicator of fear. J Am Geriatr
Soc, 1997; 45:313-20
** Estudio prospectivo que corrobora la importancia de la valoracin de la marcha en ancianos
que caen.
Snijders, A.H., van de Warrenburg, B.P., Giladi, N., et al. Neurological gait disorders in elderly
people: clinical approach and classification. Lancet Neurol, 2007; 6:6374.
** Una importante actualizacin del enfoque clnico de las marcha en ancianos, especialmente
los que caen.

Referencias

Berg, K.O., Maki, B.E., Williams, J.L., Holliday, P.J., Word-Dauphinee, S.L. Clinical and
laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehab,
1992; 73: 1073-80
Duncan, P.W., Weiner, D.K., Chandler, J.M., et al. Functional reach: a new clinical measure
of balance. J Gerontol Med Sci, 1990; 45:M192M197.
Horak, F.B. Clinical assessment of balance. Gait & Posture, 1997; 6: 76-84

122

Isles, R.C., Choy, N.L., Steer, M. et al. Normal values of balance tests in women aged 20
80. J Am Geriatr Soc, 2004; 52:136772.
Maki, B.E., Holliday, P.J., Topper, A.K. A prospective study of postural balance and risk of
falling in an ambulatory and independent elderly population. J Gerontol. Med Sci, 1994; 49:
M72-M84
Mathias, S., Nayak, U.S.L., Isaacs, B. Balance in elderly patients: the get-up and go test.
Arch Phys Med Rehabil, 1986; 67:3879.
Podsiadlo, D., Richardson, S. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility for
frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 1991; 39:1428.
Steffen, T.M., Hacker, T.A., Mollinger, L. Age- and gender-related test performance in
community dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up
& Go Test, and gait speeds. Phys Ther, 2002; 82:12837.
Vellas, B.J., Wayne, S.J., Romero, L., et al. One leg balance is an important predictor of
injurious falls in older persons. J Am Geriatr Soc, 1997; 45:7358.

VALORACION DEL ESTADO DE SALUD MENTAL

Por varias razones expuestas en captulos anteriores, los ancianos tienden a presentar
temor de ser estigmatizados, o vistos como discapacitados despus de una cada. Esto
hace que en ocasiones sean renuentes a revelar la presencia de problemas de depresin o
ansiedad, por esto, una estrategia de no enjuiciamiento mejora ostensiblemente la
confianza del anciano hacia la persona que lo est evaluando.
Se debe hacer una valoracin de la funcin cognoscitiva y estado del afecto despus de
la cada, y de ser posible, compararla con una valoracin previa, puesto que se conoce el
papel protagnico tanto de la depresin como del deterioro cognoscitivo como factores
de riesgo para las cadas. Una impresin global de la funcin cognoscitiva se puede
obtener durante la historia, y orientar hacia la batera de pruebas neuropsicolgicas a
aplicarle al paciente.
La asociacin entre deterioro cognoscitivo y cadas es clara, por ejemplo, las cadas
estn relacionadas con la incapacidad para caminar y hablar al mismo tiempo, adems,
la incapacidad para realizar varias tareas simultneamente ha demostrado ser un buen
predictor de futuras cadas. Muchos ancianos pierden la capacidad para enfrentarse con
circunstancias complejas de mltiples tareas y fallan al dar prioridad a la tarea ms
importante (mantenimiento del equilibrio) situacin que aumenta considerablemente el
riesgo de caer.

123

Por lo regular se recomienda la aplicacin del Mini mental Test de Folstein, que permite
hacer un tamizaje adecuado para deterioro cognoscitivo, teniendo en cuenta los puntos
de corte segn el nivel educativo. Adems, dado que las cadas son mas frecuentes en
los ancianos con demencias que tienen combinacin de deterioro cognoscitivo y motor,
se debe aplicar la Escala Isqumica de Hachinski, utilizada en el tamizaje de demencia
vascular; un puntaje alto se ha considerado como un predictor independiente del nmero
de cadas en pacientes con deterioro cognoscitivo y demencia. De otro lado, los
ancianos con demencia, con mayor frecuencia se exponen a situaciones peligrosas
debido a su incapacidad de estimar el riesgo de caer, esto aunado a la prdida de control
de la velocidad de la marcha puede potenciar el riesgo de caer, por lo que se debe hacer
una exhaustiva valoracin de medio ambiente en el cual vive el paciente.
Adems, dada la asociacin de cadas con depresin es importante aplicar una escala de
tamizaje, nosotros utilizamos Geriatric Depresion Scale de Yesavage, cuya versin en
espaol tiene validez y confiabilidad comprobadas. En las tablas 16 y 17 se muestran las
versiones de valoracin mental ms utilizada en el medio.

124

Tabla 17. Minimental test de Folstein

ORIENTACIN

Puntos

Obtenido

Diga en que:

En qu

1. Ao
nos encontramos
2. Mes
3. Da
4. Da / semana
5. Hora (maana tarde noche)
1. Pas
nos encontramos
2. Departamento
3. Ciudad
4. Barrio o Vereda
5. Lugar o sitio

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

MEMORIA
Diga tres nombres: casa, mesa, rbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los
repita. Un punto por cada una. Reptalos hasta que el paciente los registre. Anote el nmero de
ensayos requeridos ____

ATENCIN Y CLCULO
Restar de100 - 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta
correcta. ( 93, 86, 79, 72, 65,) Si tiene 100 pesos y se gasta 7, cuanto le queda?

Decir los meses del ao al revs (Diciembre, Noviembre, Octubre, Septiembre, Agosto) Realizar uno u
otro: (nmeros o meses).

EVOCACIN
Recuerde las tres palabras que le repet antes. Registre el nmero de palabras que recuerde.

LENGUAJE
Denominar dos objetos ( reloj, lpiz )
Repetir: En un trigal haba cinco perros
Comprensin: Obedecer una orden en tres etapas: Tome la hoja con su mano derecha, dblela por la
mitad y pngala en el suelo
Lea y obedezca la siguiente orden: Cierre los ojos
Escriba una frase COMPLETA
Copie el diseo o dibujo

PUNTAJE

2
1
3
1
1
1
_____/ 30

125

Tabla 18. Escala de depresin geritrica de Yesavage (GDS)

Est usted satisfecho con su vida?
Ha abandonado cosas y actividades que antes le gustaban?
Siente que su vida est vaca?
Se aburre con frecuencia?
Est usted de buen nimo la mayor parte del tiempo?
Siente que algo malo le va a ocurrir?
Se siente contento la mayor parte del tiempo?
A menudo se siente indefenso?
Prefiere quedarse en la casa ms que salir y hacer cosas nuevas?
Cree usted que tiene menos memoria que el resto de la gente?
Piensa que es maravilloso estar vivo?
Se siente intil?
Se siente lleno de alegra?
Cree que su situacin no tiene esperanza?
Cree que la mayora de la gente est mejor que usted?
Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada.
Normal 0-5 respuestas.
Mayor de 5 sugiere depresin

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Puntaje total:
__________

Lecturas recomendadas:
Binder, E.F. Implementing a structured exercise program for frail nursing home residents with
dementia: issues and challenges. Journal of Aging and Physical Activity, 1995; 3:38395.
** Basado en una valoracin cognoscitiva con un seguimiento riguroso, se promueve la
realizacin de un programa de ejercicio estructurado, de prevencin de cadas en ancianos con
demencia.

Referencias
Bloem, B.R., Grimbergen, Y.A., van Dijk, J.G., et al. The posture second strategy: a

review of wrong priorities in Parkinsons disease. J Neurol Sci, 2006; 248:196204.

Horikawa, E., Matsui, T., Arai, H., et al. Risk of falls in Alzheimers disease: a prospective
study. Intern Med, 2005; 44:71721.
Kenny, R.A., Richardson, D.A., Oteen, I.N., McKeith, I.G., Bond, J., Shaw, F.E. Predictors
of further falls in patients with cognitive impairment and dementia attending the casualty
department. Age & Ageing, 2000; 29 (Suppl 1): A 23
Lundin-Olsson, L., Nyberg, L., Gustafson, Y. Stops walking when talking as a predictor
of falls in elderly people. Lancet, 1997; 349:617.
Van Iersel, M.B., Verbeek, L.M., Bloem, B.R., et al. Frail elderly patients with dementia go
too fast. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006; 77:8746.

VALORACIN COMPORTAMENTAL
sta valoracin debe estar orientada fundamentalmente hacia la identificacin de como
los episodios de cadas han afectado el estilo de vida del anciano, en trminos de
funcin fsica y social y que ajustes se han hecho despus del episodio. Determinar el
tipo de actividades que el paciente actualmente realiza se convierte en la posibilidad de
valorar el grado y tipo de acciones tanto de riesgo como protectoras contra las cadas.
126

Los ancianos con mayor actividad fsica son los que tienen mayor riesgo de caer. De
forma ptima sera clave mirar la realizacin de estas actividades en el medio en el que
el anciano se desempea, tanto para hacer la valoracin funcional como para identificar
riesgos potenciales. Este tipo de evaluacin es posible en ancianos institucionalizados,
pero difcilmente en ancianos que viven en la comunidad, por lo cual se utilizan
mltiples cuestionarios, que evalan fundamentalmente el temor a caer.
En la mitad de los ancianos el temor a caer limita la realizacin de las actividades de la
vida diaria. Adems, es comn que los ancianos que tienen problemas de equilibrio y
marcha, as no hayan cado, refieran temor a no poder incorporarse despus de una
cada, a sufrir una lesin y a ser hospitalizados o institucionalizados.
Uso de ayudas
Si al momento de la cada se estaba utilizando una ayuda como caminador, bastn,
muleta o silla de ruedas, se debe considerar como una posible etiologa del evento algn
desperfecto o problema mecnico, por ejemplo, el bloqueo de la silla de ruedas por
deterioro del freno o el tapn desgastado de un bastn. Otra situacin que se debe
analizar es la no utilizacin o el uso inadecuado de la ayuda como factor precipitante de
la cada. El caso de cada por el no uso de una ayuda, podra ser indicador de un
problema de adherencia debido a barreras medioambientales (por ej. carencia de espacio
para utilizar la ayuda) o a barreras psicolgicas (no recordar su utilizacin o la negacin
a utilizarlo como mala adaptacin o negacin de la discapacidad). Tambin se debe
valorar el uso de gafas, audfonos y el tipo de zapatos que se utilizaban al momento de
caer.
Hbitos y costumbres
Los hbitos son las acciones y actividades que se repiten en la vida cotidiana con cierta
constancia, son mecanismos estables que permiten crear destrezas y habilidades. Son
procedimientos de actuacin que se han mecanizado o automatizado mediante la
repeticin (praxias) pero a su vez son flexibles, es decir se pueden utilizar para
situaciones diferentes y se pueden modificar si es necesario para adaptarse a nuevas
formas de hacer, a nuevas condiciones o circunstancias. Por ejemplo, baarse es una
conducta aprendida y se puede realizar en cualquier sitio, hora o circunstancia; para
mantener el hbito, la persona se adapta a cambios ocasionales de horario o de sitio o de
127

uso de elementos. Los hbitos no son innatos, son producto del aprendizaje y tienen
varias caractersticas: son automticos, adaptativos, individuales, tienen una finalidad
claramente determinada y son los que le proporcionan al individuo identidad dentro de
su grupo, sentido de continuidad, posibilidades de nuevos aprendizajes y pautas de
comportamiento definidas.
Al momento de la valoracin es importante determinar si ante la presencia de una cada,
con o sin consecuencias, los hbitos se han modificado, puesto que este cambio puede
generar incomodidad, ansiedad y alteraciones en la capacidad funcional. Adems, como
son conductas mecanizadas y repetitivas, su modificacin se puede traducir en la
necesidad de aprendizaje de nuevas praxias o en la utilizacin de nuevas estrategias de
adaptacin, lo que aunado al estrs que produce la cada y al que implican los nuevos
aprendizajes, puede potenciar el riesgo de cadas o conducir a alteraciones en el
funcionamiento diario del anciano.

VALORACIN DEL MEDIO AMBIENTE

En la comunidad la mayora de cadas se producen en el hogar. Los sitios en los cuales
los ancianos caen con mayor frecuencia son las escaleras, el dormitorio y las salas de
recibo. Los factores de riesgo medioambientales mas frecuentes incluyen pisos recin
trapeados/lavados o encerados, pisos de bao hmedos, escaleras, escalones irregulares,
tapetes sueltos, pisos irregulares, pobre iluminacin, descansos en las escaleras y la
presencia de perros y gatos en casa.
La importancia de valorar el medio ambiente radica en el concepto de la
multicausalidad de las cadas y de la multidimensionalidad de las intervenciones, tal
como se menciono al inicio de este captulo. En ese sentido, lo ideal es realizar una
valoracin medioambiental con una evaluacin conjunta de la capacidad funcional del
anciano, puesto que una mirada precisa de como un anciano se desempea en su medio,
permite realizar una cuantificacin exacta del riesgo existente e identificar los factores
potencialmente modificables.

128

En casa se debe observar el anciano deambular de una habitacin a otra, sobre

diferentes superficies (cermica, tapete, caucho, alfombra, madera, entre otros), subir y
bajar escaleras, sentarse e incorporarse de su cama, silla y del sanitario, evaluar la
entrada y salida de la ducha o la tina, y la manera como se desplaza para alcanzar
objetos en estantes de la cocina y en los armarios. Posteriormente, se deben hacer las
recomendaciones necesarias para retirar o adaptar el mobiliario existente, pero
hacindolo con mucho tacto y siempre de manera negociada para evitar confrontaciones
innecesarias, teniendo siempre presente que estas modificaciones deben tener un
beneficio evidente.
Dentro de los medios institucionales (hospitales y hogares de ancianos) la valoracin se
debe concentrar en aquellos factores extrnsecos que han sido reportados en la literatura
que causan cadas en este medio, como los traslados desde y hacia la cama, la silla, el
sanitario y la silla de ruedas y la utilizacin de ayudas. Otra recomendacin es valorar la
distancia entre el cuarto del paciente y los ascensores, la estacin de enfermera, el
comedor y la sala d estar o saln comunal, con miras a recomendar el traslado de un
paciente para minimizar los riesgos medio ambientales de cadas cuando se desplaza en
trayectos considerables dentro de la institucin.
Lecturas recomendadas
Plujim, S.M., Smith, J.H., Tromp, E.A. y cols. A risk profile for identifying communitydwelling elderly with a high risk of recurrent falling: results of a 3-year prospective study.
Osteoporos Int, 2006; 17:417-25.
** Un excelente trabajo con nfasis en los factores medioambientales que deben ser evaluados
en ancianos con cadas recurrentes.

Referencias
Vetter, N.J., Lewis, P.A., Ford, D. Can health visitors prevent fractures in elderly people? BMJ,
1992; 304:888-90.

AYUDAS DIAGNOSTICAS Y POSTUROGRAFA

No existe una gua de exmenes paraclnicos generales a solicitar en un anciano que se
cae. Por lo regular su solicitud depende de la anamnesis y de los hallazgos al examen

129

fsico. Sin embargo se debe tener presente que la identificacin de la mayora de los
factores de riesgo no requiere exmenes de laboratorio.
Por lo regular los exmenes frecuentemente solicitados en ancianos que se caen son el
cuadro hemtico completo, el electrocardiograma y las pruebas de funcin tiroidea, con
el fin de buscar causas intrnsecas subyacentes especficas. Otras pruebas que se
solicitan, de acuerdo con los hallazgos en la anamnesis y el examen fsico son: parcial
de orina, creatinina, electrolitos, calcio srico, enzimas hepticas y pruebas serolgicas
para sfilis. Tambin el monitoreo Holter est indicado cuando existen hallazgos
sugestivos o el electrocardiograma presenta anormalidades; solicitarlo como examen
regular sin sospecha de arritmias aumenta considerablemente los costos y es
innecesario. Igual sucede con la solicitud de electroencefalograma si no existe una
sospecha fuerte de convulsiones y epilepsia. Adems, cuando sean indicados, se solicita
el masaje de seno carotdeo y la prueba de mesa basculante (Test de Tilt) en caso de
sospecha de sincopes mediados neuralmente. Sin embargo, cerca del 95% de las causas
de una cada pueden ser identificadas a partir del interrogatorio y de la valoracin fsica,
funcional, mental comportamental y del medio ambiente, y no se requieren evaluaciones
diagnsticas de alta tecnologa. La resonancia nuclear magntica solamente debe ser
considerada en pacientes con cadas inexplicadas, principalmente para detectar
enfermedades tratables como hidrocfalo de presin normal, o alteraciones de la
sustancia blanca periventricular.
La posturografia dinmica y esttica que evala cuantitativamente marcha y equilibrio,
es utilizada con frecuencia, pero no se recomienda su uso en la prctica cotidiana dados
sus altos costos y su insuficiente valor diagnostico individual. La amplitud del balanceo
espontneo lateral con ojos cerrados, como una de las medidas de balanceo en
plataforma de equilibrio, es el mejor predictor del riesgo de caer.

Lecturas recomendas
Maki, B.E., Holliday, P.J., Topper, A.K. A prospective study of postural balance and risk of
falling in an ambulatory and independent elderly population. J Gerontol Med Sci, 1994; 49:
M72-84
** Maki se considera el autor ms importante en equilibrio y marcha relacionado con cadas.

Referencias

130

Bloem, B.R., Visser, J.E., Allum, J.H. Posturography. In: Hallett M, ed. Handbook of
clinical neurophysiology. Amsterdam: Elsevier Science BV, 2003:295336.
Kerber, K.A., Enrietto, J.A., Jacobson, K.M., et al. Disequilibrium in older people: a
prospective study. Neurology, 1998; 51:57480.
Syrjala, P., Luukinen, H., Pyhtinen, J. et al. Neurological diseases and accidental falls of the
aged. J Neurol, 2003; 250:10639.

131

PARTE 4

DETERIORO COGNOSCITIVO Y CADAS

Entre el 70 y el 85% de los pacientes con deterioro cognoscitivo y demencia caen cada
ao, aproximadamente el doble de las cadas en ancianos con funcionamiento
cognoscitivo normal, adems, con mayor frecuencia las cadas cursan con lesiones
serias lo que hace que tengan un pronstico pobre. La incidencia de cadas en ancianos
con demencia es muy amplia, su frecuencia es menor en estudios retrospectivos que en
estudios prospectivos. De otro lado, la incidencia de fracturas de cadera es mucho mas
elevada, el 7% anual, es decir, 1.5 a 3 veces ms alta que en los ancianos sin deterioro
cognoscitivo. Aproximadamente el 50% de las fracturas en este grupo de pacientes son
del cuello femoral. Aunado al mayor riesgo de cadas y especialmente de cadas con
lesin, los pacientes con demencia que caen tienen un pronstico ms pobre, menor
probabilidad de recuperacin funcional y tienen 5 veces mayor probabilidad de ser
institucionalizados. La mortalidad a un ao por fractura de cuello femoral es de 71%,
comparado con 19% en ancianos sin deterioro cognoscitivo.
De hecho, muchos estudios han identificado el deterioro cognoscitivo como un factor de
riesgo para caer tanto en ancianos en la comunidad, como en instituciones de cuidado
crnico y en hospitales. La determinacin de los mecanismos por los cuales el deterioro
cognoscitivo produce cadas es un verdadero problema. En la tabla 18 se muestran los
factores especficamente relacionados con cadas en ancianos con demencia, los
principales son: inestabilidad postural, medicamentos, inestabilidad neurocardiovascular
(hipotensin

ortosttica

hipersensibilidad

del

seno

carotdeo),

riesgos

medioambientales y el tipo de demencia. A continuacin se presenta cada uno.

132

Tabla 19. Factores relacionados con cadas en ancianos con demencia

Factor
Inestabilidad postural
Medicamentos
Inestabilidad neurocardiovascular
Medio ambiente
Tipo de demencia

Componentes
Marcha
Equilibrio
Procesamiento central

Hipotensin Ortosttica
Hipersensibilidad de Seno Carotdeo

Demencia por cuerpos de Lewy

Demencia vascular

Inestabilidad postural
Como se haba mencionado en captulos anteriores, las alteraciones de marcha y
equilibrio son factores de riesgo independientes para cadas en ancianos sin deterioro
cognoscitivo. Es importante recordar que los ancianos con deterioro cognoscitivo tienen
considerable deterioro de la marcha y el equilibrio lo cual incrementa el riego. Los
pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen una velocidad de la marcha ms lenta,
pasos ms cortos, disminucin en la frecuencia del paso, aumento de la variabilidad del
paso, mayor tiempo en la fase de doble apoyo y mayores oscilaciones en la direccin del
camino. Las causas de estas alteraciones son un procesamiento central menos efectivo y
mayor dificultad en la integracin de la informacin perceptual. Tambin se ha
encontrado que los pacientes con demencia tienen anormalidades en la conduccin
nerviosa perifrica, pero no alcanzan a ser lo suficientemente importantes para generar
las alteraciones de control postural que se observan en ellos. Existe evidencia que los
pacientes con demencia tienen gran dificultad para mantener el equilibrio bajo
condiciones en las cuales la integracin central de la informacin recibida es clave al
momento de enfrentar obstculos medio ambientales.
Medicamentos
El uso de medicamentos psicotrpicos (antipsicticos, benzodiacepinas, antidepresivos
tricclicos, ansiolticos e hipnticos), duplican el riesgo de caer en ancianos con
demencia y de hecho estos medicamentos son ms frecuentemente usados en ellos que
en la poblacin sin deterioro cognoscitivo. Generalmente actan a travs de la alteracin
que producen tanto en el equilibrio, como en el tiempo de reaccin y en otras funciones
sensoriomotoras, adems causan hipotensin postural como una reaccin adversa

133

medicamentosa. Los efectos extrapiramidales aumentan el riesgo de caer, y pueden ser

resultado de un efecto colateral de la medicacin o manifestacin de la demencia,
especialmente la originada por cuerpos de Lewy. En sus estados iniciales esta demencia
se caracteriza por un comienzo sbito de rigidez que se acompaa de inestabilidad
postural y cadas. Es por esto que se recomienda tener indicaciones muy precisas para
prescribir psicotrpicos en pacientes con demencia que presentan alteraciones
comportamentales, agitacin psicomotora o en presencia de vagabundeo no controlado
con medidas no farmacolgicas.
Inestabilidad neurocardiovascular
La inestabilidad neurocardiovascular se define como el deterioro de la regulacin
cardiovascular que se evidencia clnicamente por hipotensin ortosttica, sincope
vasovagal o hipersensibilidad de seno carotdeo. Se ha postulado que una combinacin
de estas patologas origina una mayor susceptibilidad a caer en ancianos con demencia.
Hipotensin ortosttica
La hipotensin ortosttica es frecuente entre los ancianos y se considera el resultado de
cambios relacionados en los mecanismos reguladores de la tensin arterial, enfermedad
aguda, disfuncin autonmica o por medicamentos. Se cree que la disfuncin
autonmica, mucho ms frecuente en pacientes con enfermedad de Alzheimer y en
demencias por cuerpos de Lewy, con una prevalencia del 40%, se debe a una
combinacin de los factores antes mencionados, especialmente antipsicticos tpicos,
que se formulan de manera regular en pacientes con demencia.
Hipersensibilidad del seno carotdeo
La hipersensibilidad del seno carotdeo (HSC) es otra manifestacin de la inestabilidad
neurocardiovascular. Su prevalencia est aumentada en ancianos con demencia, y puede
llegar a 50% en ancianos con demencia por cuerpos de Lewy, en contraste con 4% en
ancianos sanos. La demostracin de una disfuncin autonmica en los pacientes con
demencia es la razn de este porcentaje tan elevado. A pesar que no se ha descubierto
una asociacin directa entre HSC y cadas, se evidencia que los pacientes con estos dos
diagnsticos y fractura de cuello femoral, por lo regular tienen mayor deterioro
cognoscitivo.

134

Factores medioambientales
Al igual que sucede con los factores de riesgo para cadas en ancianos en general, existe
una evidencia limitada de la contribucin del medioambiente en las cadas de ancianos
con demencia. Sin embargo, los ancianos con deterioro cognoscitivo que viven en la
comunidad tienen mayor cantidad de riesgos medioambientales en sus casas, pero esto
no explica su mayor tendencia a caer.
Tipo de demencia
Los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy y demencia vascular tienen mayor
riesgo de caer que los ancianos con demencia tipo Alzheimer. Por lo regular, en los
pacientes se presentan alteraciones neurolgicas que afectan la marcha. El ndice
Isqumico de Hachinski es un predictor independiente del nmero de cadas en
pacientes con deterioro cognoscitivo y demencia. De hecho, cadas inexplicadas o
episodios de prdida transitoria de la conciencia hacen parte de los criterios diagnsticos
de demencia por cuerpos de Lewy, causadas por alteraciones intracerebrales o por
disfuncin del sistema nervioso autnomo.
Sin embargo, tal como sucede en ancianos sin deterioro cognoscitivo, en ancianos con
demencia pueden confluir mltiples factores de riesgo que se interrelacionan, sin que se
logre establecer el papel especifico de cada uno en la cada. En un estudio de ancianos
con demencia que acudieron a un servicio de emergencia se encontraron 5.7 (DE 1.8)
factores de riesgo por anciano, siendo los ms comunes: trastorno de equilibrio y
marcha en 99%, riesgos medioambientales en 79%, medicamentos en 64% y
anormalidades cardiovasculares en 58% de los individuos y alrededor de la mitad tenan
hipotensin ortosttica.
Hay pocos estudios acerca de la prevencin de cadas en ancianos con demencia. Datos
preliminares muestran que la fisioterapia puede ayudar en el tratamiento y que los
caedores con inestabilidad neurocardiovascular pueden beneficiarse de un programa de
intervenciones mltiples. Los ancianos con deterioro cognoscitivo mnimo (Minimental
mayor de 20) pueden representar un grupo de alto riesgo en quienes podran ser
benficos los programas de intervenciones mltiples, sin embargo la efectividad de los
programas es limitada. Existe una hiptesis al respecto, se dice que aunque tanto los
ancianos con demencia como los que presentan deterioro cognoscitivo comparten los
135

mecanismos de los factores de riesgo, los ancianos con demencia tienen un grupo
adicional de factores de riesgo que no se han tenido en cuenta al momento de disear los
programas de intervencin, especialmente los aspectos relacionados con inestabilidad
neurocardiovascular.

Lecturas recomendadas
Shaw, F.E. Falls in cognitive impairment and dementia. Clin in Geriatr Med, 2002; 18: 159-174
** Una excelente revisin para todo aquel que desee investigar en el rea de cadas y
demencias.
Shaw, F.E. Prevention of falls in older people with dementia. J Neural Transm, 2007; 114: 12591264
** Actualizacin sobre las intervenciones de prevencin de cadas en ancianos con demencia.
Oliver, D., Connelly, J.B., Victor, C.R. et al. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals
and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses. Br
Med J, 2007; 334: 8285
** Un metanlisis de la informacin disponible de intervenciones para ancianos con deterioro
cognoscitivo, solamente se pudieron incluir 43 estudios, que llenaron los requisitos de tamao
de muestra, doble ciego y aleatorizados.

Referencias

Clemson, L., Cumming, R.G., Roland, M. Case-control study of hazards in the home and
risk of falls and hip fractures. Age & Ageing, 1996; 25:97-101
Jensen, J., Lundin-Olsson, L., Nyberg, L., Gustafson, Y. Fall and injury prevention in older
people living in residential care facilities. Ann Int Med, 2002, 136: 733741
Jensen, J., Nyberg, L., Gustafson, Y., Lundin-Olsson, L. Fall and injury prevention in
residential care-effects in residents with higher and lower levels of cognition. J Am Geriatr
Soc, 2003, 51: 627635
Kallin, K., Gustafson, Y., Sandman, P.O., Karlsson, S. Factors associated with falls among
older, cognitively impaired people in geriatric care settings. Am J Geriatr Psychiatry, 2005,
13: 501509
Kelly, K.E., Philips, C.L., Cain, K.C., Polissar, N.L., Kelly, P.B. Evaluation of a nonintrusive monitor to reduce falls in nursing home patients. J Am Med Directors Assoc, 2002,
3: 377382
Kerse, N., Butler, M., Robinson, E., Todd, M. Fall prevention in residential care: a cluster,
randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc, 2004, 52: 524531
Shaw, F.E. Falls in older people with dementia. Geriatr Aging, 2003 6:3740
Toulotte, C., Fabre, C., Dangremont, B., Lensel, G., Thevenon, A. Effects of physical
training on the physical capacity of frail, demented patients with a history of falling: a
randomized controlled trial. Age & Ageing, 2003, 32: 6773
Van Dijk, P.T.M., Meulenberg, O.G.R.M., Van De Sande, H.J., Habbema, J.D.F. Falls in
dementia patients. Gerontologist, 1993, 33: 200204
Van Doorn, C., Gruber-Baldini, A.L., Zimmerman, S., Hebel, J.R., Port, C.L., Baumgartner,
M., Quinn, C.C., Taler, G., May, C., and Magaziner, J. Dementia as a risk factor for falls and
fall injuries among nursing home residents. J Am Geriatr Soc, 2003, 51: 12131218

136

MAREO COMO SNTOMA (DIZZINESS) Y CADAS

En forma clsica, el mareo como sntoma (dizziness) ha sido referido como un sntoma
difcil de definir, puesto que cubre una multitud de situaciones que originan la sensacin
de deterioro o distorsin de las sensaciones de orientacin. Adems, comprende varias
sensaciones anormales relacionadas con la percepcin del cuerpo en el espacio.
Solamente en forma reciente se han tratado de definir los diferentes tipos de mareo
como se muestra en la tabla 1.

137

Tabla 20. Enfoque de la diferenciacin de los tipos de mareo (dizziness)

Tipo de
mareo

Vrtigo

Tipo de sensacin
Una sensacin de que uno
o el medio ambiente se
est
moviendo
(tpicamente giro)

Sensacin
de
oscurecimiento
del
mundo, o de desmayo
inminente

Caractersticas en el
tiempo
Vrtigo episdico: ocurre
en ataques que van de
segundos a das.
Vrtigo continuo: est
presente todo o la mayor
parte del tiempo, por al
menos una semana
Tpicamente ocurre en
episodios que van de
segundos a horas

Mareo
presincopal

Inestabilidad

Otros mareos:
relacionados
con ansiedad,
condiciones
ocular, medio
ambiente
inclinado,
otros

Una
sensacin
de
desequilibrio
que
se
percibe primariamente en
miembros inferiores.
Mas frecuente cuando se
est de pie o caminando.
Se mejora al sentarse o al
acostarse.
Una
sensacin
no
clasificable en las otras
definiciones. Puede incluir
sensacin de nadar o
flotar, sensacin de cabeza
hueca o sensacin de
disociacin.
Para
el
paciente puede ser difcil
describirlo

Usualmente presente pero

puede
fluctuar
en
intensidad

Usualmente se presenta
toda o la mayora del
tiempo
por
das
o
semanas, algunas veces
por aos.

Otras especificaciones
Las descripciones del vrtigo
episdico deberan incluir las
caractersticas, duracin y fecha del
primer
episodio
y
factores
exacerbantes.
Se deben contestar las siguientes
preguntas:
Ha presentado sncope durante un
episodio?
Los episodios ocurren solamente
cuando el paciente est de pie o en
otras posiciones?
los episodios estn relacionados con
palpitaciones,
medicamentos,
comidas, baarse, disnea o malestar
en el pecho?
Identificar si los sntomas ocurren en
forma aislada o si acompaa otro tipo
de
mareo,
describir
factores
exacerbantes.

Se deben responder las siguientes

preguntas:
El mareo se asocia con ansiedad o
hiperventilacin?
Hubo cambio de la visin relacionado
con el comienzo del mareo?
Es el mareo una sensacin de que el
medio ambiente se desva hacia los
lados? (sugiriendo problema de
otolitos)

Fuente: Sloane, P.D. et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 134: (9 part 2),
supplement: 2001: 823-832

Aunque es redundante, el mareo como sntoma se puede definir como un sntoma que
no puede ser medido objetivamente y debe ser informado por el paciente, puede
representar una alucinacin de movimiento (vrtigo), trastorno del equilibrio, sensacin
de cabeza hueca, una combinacin de sensaciones, o una sensacin que es difcil definir
en forma precisa. En Colombia se ha encontrado que el 40% de los mayores de 60 aos
refieren inestabilidad, una tercera parte refiere mareos, y en cuanto a vrtigo 35% de los
ancianos en el rea urbana y 44% en el rea rural haban presentado al menos un
episodio de vrtigo en el ltimo mes.
El mareo como sntoma es la tercera causa de visita a mdicos de familia y la quinta

138

causa de visita a los internistas. Varias sensaciones se describen de diversas maneras,

por ejemplo, el mareo frecuentemente se confunde con vrtigo, sncope, inestabilidad o
sensacin de cabeza hueca. Como sucede con las cadas, hay una gran cantidad de
definiciones diferentes para los mismos sntomas; adems, muchos sntomas no se
haban presentado anteriormente en el anciano y no se tienen referentes anteriores para
definirlos. De otro lado, hasta la mitad de los ancianos refieren dos sntomas, o se
superpone desequilibrio secundario al sntoma de mareo o vrtigo, diferente a
inestabilidad. Otros ancianos confunden mareo con debilidad. Por todas estas razones se
hace difcil precisar la prevalencia de mareo en ancianos.
Los pacientes que caen pueden informar sntomas como sensacin de cabeza hueca,
sudoracin, mareo, frialdad, parestesias, vrtigo y visin borrosa antes de la cada.
El mareo se ha asociado con aumento del riesgo de cadas y sncope, discapacidad
funcional, ingreso a hogares de ancianos, enfermedad cerebro vascular y muerte.
En lo que respecta a la valoracin, cuando se ha descartado prdida de la conciencia, se
debe averiguar la presencia de desvanecimiento o mareo. Muchos ancianos informan el
mareo (como sntoma) como la causa de la cada, en cualquiera de sus variaciones. Se
debe tratar de clarificar que es lo que refiere el anciano, si fue vrtigo o cabeza hueca
(quizs una caracterstica de mareo presincopal). Se debe preguntar por el sitio de
aparicin del mareo, en la cabeza (sugiriendo sincope o vrtigo), en los ojos (sugiriendo
pobre visin) o en las piernas (sugiriendo inestabilidad). Cuando la sensacin se
presenta inicialmente en la cabeza y se extiende al cuerpo podra tratarse ms de
inestabilidad o desequilibrio secundario.
Lecturas recomendadas
Tinetti, M.E., Williams, C.S., Gill, T.M. Dizziness among older adults: A possible geriatric
syndrome. Ann Intern Med, 2000; 132: 337-344,
** Un polmico trabajo que propone incluir el mareo (como sntoma) como otro sndrome
geritrico.
Sloane, P.D., Coeytaux, R.R., Beck, R.S., Dallara, J. Dizziness: state of the science. Ann Intern
Med, 2001; 134:823832
** Un concienzudo anlisis de los resultados en ese momento y los retos de investigacin en
mareo como sntoma (dizziness).
Altamar, G., Curcio, C.L., Rosso, V., Osorio, J.L., Gomez, F. Evaluacin del mareo en ancianos en
una clnica de inestabilidad, vrtigo y cadas. Acta Md Colomb, 2008; 33: 2-10
139

** Este artculo rene la experiencia de 5 aos de la clnica de Inestabilidad, Vrtigo y Cadas de la

Universidad de Caldas.

Referencias
Bird, J.C., Beynon, G.J. An analysis of referral patterns for dizziness in the primary care

setting. B J Gen Pract, 1998; 48: 182832.

Boult, C., Murphy, J., Sloane, P., Mor, V., Drone, C. The relation of dizziness to functional
decline. J Am Geriatr Soc, 1991; 39: 858-61.
Colledge, N., Wilson, J., Macintyre, C., MacLennan, W. The prevalence and characteristics
of dizziness in an elderly community. Age & Aging, 1994; 23:117-120.
Curcio, C.L. Clnica de inestabilidad, vrtigo y cadas en ancianos. Rev Asoc Col Gerontol
Geriatr, 2000; 14:133-4.
Davis, L. Dizziness in elderly men. J Am Geriatr Soc, 1994; 42:1184-188.
Drachman, D., Hart, C. An approach to the dizzy patient. Neurology, 1972; 22: 323-334.
Lawson, J., Bamiou, D.E. Dizziness in the older person. Rev Clin Gerontol, 2005; 15: 187
206.
Sixt, E., Landahl, S. Postural disturbances in a 75-year-old population. Prevalence and
functional consequences. Age & Ageing, 1987; /16:/393-8.
Sloane, P. Evaluation and management of dizziness in the older patient. Clin in Geriatr
Med, 1996; 12: 785-801.
Tinetti, M.E., Williams, C.S., Gill, T.M. Health, functional and psychological outcomes
among older persons with chronic dizziness. J Am Geriatr Soc, 2000; 48: 417 21.

SNCOPE Y CADAS
El sincope puede ser considerado como el mecanismo por el cual las anormalidades del
sistema cardiovascular pueden causar cadas en un anciano. Sincope es una prdida de
consocia autolimitada y transitoria, que usualmente lleva a cadas. El comienzo del
sincope es usualmente rpido y la recuperacin es igualmente rpida, espontnea y
completa. El mecanismo subyacente es una hipoperfusion cerebral global transitoria.
Sincope y cadas son frecuentemente considerados como dos diagnsticos separados
con dos grupos de etiologas diferentes. Sin embargo, en los ltimos aos ha emergido
la evidencia de la superposicin entre los sntomas de cadas y la presencia de sncope.
Es frecuente que pacientes con sncope consulten frecuentemente por cadas recurrentes
no explicadas. Se considera que hasta una cuarta parte de los eventos de sincope se
presentan como cadas inexplicadas. Sin embargo es difcil precisar esta relacin, puesto
que el 30% de los pacientes con episodios evidentes de prdida de conciencia, tienen
amnesia para esa prdida de conciencia. Adems, los testigos para los eventos de
sncope solamente estn disponibles entre el 40-60% de los casos de pacientes que

140

asistan a una clnica de sncope, y al no ser presenciados, su diferenciacin es difcil. Se

ha evidenciado amnesia para la prdida de conciencia en el 20% de los pacientes con
sndrome de seno carotdeo y en 50% de aquellos que presentan solamente cadas o
cadas y mareo presincopal. Por esto se ha postulado que las cadas y el sncope en
ancianos son en ocasiones indistinguibles y que podran resultar de procesos
fisiopatolgicos subyacentes muy similares. sta hiptesis parte del concepto de que la
prdida de equilibrio se debe a cambios hemodinmicos modestos que son insuficientes
para causar prdida de la conciencia (sincope), pero si suficientes para causar cadas en
las personas con inestabilidad del equilibrio y la marcha.
Aunque las cadas accidentales son las ms comunes entre ancianos, la prevalencia de
cadas no explicadas parece ser alta en ancianos que asisten al hospital. En el 5% (rango
0-21%) de las cadas no se logra identificar la causa precisa. En un estudio las cadas
inexplicadas correspondieron al 30% y de estas el 17% eran cadas recurrentes. De otro
lado, en los servicios de urgencias una causa no precisa de cadas representa hasta el
23% y el sncope estaba presente en el 10% de todos los casos. As pues, considerar el
sincope dentro del diagnostico de cadas inexplicadas disminuira el porcentaje de
causas no referidas de cadas recurrentes en ancianos. Los captulos siguientes tratarn
aspectos relacionados con las principales causas de sincope, haciendo nfasis en la
evidencia existente sobre su relacin con cadas.
Definiciones y diagnstico diferencial de sincope
Se considera que al menos un 3% de la poblacin experimenta un episodio sincopal, en
un 30% de los pacientes se espera una recurrencia, y se nota un aumento progresivo en
su presentacin despus de los 70 aos. La terminologa existente en la literatura para
referirse a sincope y a situaciones relacionadas, al igual que sucede en mareo como
sntoma (dizzinnes), es en ocasiones confusa y se utilizan trminos intercambiables que
hacen difcil precisar realmente qu fue lo que sucedi. Los principales tipos de sincope
pueden ser clasificados as:
El Sincope reflejo mediado neuralmente se refiere a un reflejo que cuando se activa
induce vasodilatacin y bradicardia; sin embargo, la contribucin a la hipotensin
sistmica y a la hipoperfusion cerebral puede variar en forma considerable.
141

La hipotensin ortosttica es la cada de la presin arterial que ocurre al asumir la

posicin de pie o al mantenerla en forma prolongada, originando una hipotensin
arterial.
Las arritmias cardiacas pueden causar disminucin en el gasto cardiaco de suficiente
magnitud para causar sincope.
La enfermedad estructural cardiaca, puede causar sncope cuando las demandas
circulatorias sobrepasan la reducida capacidad del corazn de incrementar su gasto
cardiaco.
Los sndromes de robo vascular originan sncope cuando un vaso sanguneo tiene que
suplir simultneamente la circulacin al cerebro y a una extremidad.
Se debe comenzar insistiendo en que el sincope debe ser diferenciado de otras
condiciones que no lo son y que estn asociadas a prdida transitoria de la conciencia de
manera real o aparente. En los grupos de mayor edad en ocasiones es difcil diferenciar
sincope de otras causas de ataques no sincopales que con frecuencia son errneamente
diagnosticados como sincope. En la tabla 20 se muestran las causas de esos ataques no
sincopales.
Tabla 21. Causas de ataques no sincopales comnmente mal diagnosticados como
sincope
Desrdenes con disminucin o con perdida de la conciencia
Desrdenes metablicos (hipoglicemia, hipoxemia, hiperventilacin con hipocapnia)
Epilepsia
Intoxicaciones
Ataque isqumico transitorio vertebro-basilar

Desrdenes que simulan sincope sin prdida de la conciencia

Cataplexia
Ataques de cada
Sincope psicognico (desordenes de somatizacin, pseudosincope)
Ataque isqumico transitorio carotdeo

Algunas situaciones crticas que contribuyen a las dificultades diagnosticas son las
siguientes:

La amnesia para la prdida de la conciencia hace difcil obtener una historia clnica
precisa.

El deterioro cognoscitivo puede influenciar la recordacin precisa del evento.

142

La inestabilidad del equilibrio y la marcha y la lentificacin de los reflejos

protectores son frecuentes en los ancianos. As, en estas circunstancias, pequeos
cambios hemodinmicos que no causan sincope pueden terminar siendo cadas.

El principal diagnostico diferencial de sincope se debe hacer con la convulsin, puesto

que difieren en su fisiopatologa, en la presentacin clnica, en el pronstico y en el
tratamiento. En la tabla 21 se muestra las diferencias clnicas entre los dos sntomas.
Los pacientes con convulsiones tienen mayor probabilidad de mordedura en la lengua,
incontinencia de esfnteres, experiencia de deja vu prodrmico, preocupacin antes de
la prdida de la conciencia, adems, confusin posictal, dolor muscular, cefaleas,
movimientos convulsivos, torsin de la cabeza, no respuesta durante el episodio y
presentan una coloracin azulada fcilmente reconocible por un observador. En los
pacientes con sncope se presentan ms frecuentemente otros sntomas como presncope, prdida de la conciencia en sedestacin y bipedestacin prolongadas, presncope con los cambios de posicin, con el calor y al hacer ejercicio; adems, sntomas
como disnea, dolor de pecho, palpitaciones, bochornos, nuseas, vrtigo asociado con
mayor incidencia de hipertensin arterial y enfermedad arterial coronaria. En el sincope,
la prdida de la conciencia por lo regular es menor de 20 segundos y pueden existir
movimientos involuntarios multifocales de sacudidas, en contraste con los de las
convulsiones que son asincrnicos, no rtmicos y que involucran varias partes del
cuerpo. Es importante recordar, adems, que la presencia de incontinencia urinaria no
permite hacer un diagnostico diferencial puesto que en ancianos puede presentarse en
las dos entidades. Atribuir equivocadamente la prdida de la conciencia a la epilepsia
puede traer graves consecuencias. Se ha informado que muchos pacientes que
inicialmente

fueron

considerados

como

epilpticos,

posteriormente

fueron

diagnosticados con sincope reflejo mediado neuralmente.

Tabla 22. Diagnostico diferencial entre convulsin y sincope

Caracterstica
Inicio
Duracin
Movimientos anormales
Cefalea
Confusin pos-ictal
Perdida de control de esfnteres
Mordedura de la lengua

Convulsin
Sbito
Minutos
Frecuentes antes de la cada
Frecuente (despus)
Frecuente
Frecuente
Frecuente

Sincope
Gradual
Segundos
Raros
Ocasional (antes)
Raro
Raro
Raro

143

Prdromo
Amnesia
Electroencefalograma
Desencadenantes
Flacidez

Aura
Frecuente
Frecuentemente anormal
Deprivacin del sueo
Ausente

Malestar
Ocasional
Usualmente anormal
Tos, miccin, pos-prandial
Frecuente

En ocasiones los episodios de sncope se acompaan con signos y sntomas sugestivos

de crisis convulsivas, por lo cual es difcil distinguirlos. Se ha descrito como sncope
convulsivo a la reaccin similar a una crisis convulsiva desencadenada por
hipoperfusin cerebral global, y se presenta en 12% de los episodios de sncope. Las
mioclonias que acompaan las fases iniciales del episodio sincopal por una brusca
disminucin del flujo sanguneo cerebral, pueden confundirse con crisis convulsivas de
otro origen. Es muy importante hacer la diferenciacin, puesto que los tratamientos son
completamente diferentes. La epilepsia es una causa poco frecuente de cadas en
ancianos y es fundamental contar con un testigo para lograr hacer el diagnstico, los
movimientos tnico-clnicos caractersticos en sacudidas de cara y extremidades se
presentan despus que el paciente ha cado al piso, duran varios minutos y se
acompaan de confusin posictal y amnesia antergrada que no es frecuente en el
sincope.
Respecto al trmino ataque de cada (drop attack) se define como cadas que son
asociadas con debilidad sbita de las piernas, pero sin mareo o prdida de la conciencia,
sin sntomas prodrmicos o periodo pos ictal, ya que si no causa lesin, el paciente
puede incorporarse inmediatamente y reasumir sus actividades. Inicialmente el trmino
fue utilizado para describir una condicin precisa en la que las mujeres de edad media o
ancianas caan espontneamente sobre sus rodillas sin perder la conciencia; siempre se
presenta durante la marcha, por lo regular siempre hacia adelante y raramente cuando se
est sentado. Los hombres son raramente afectados. Generalmente no existe relacin
con los cambios de postura, movimiento de cabeza u otro evento precipitante. Por lo
regular cuando un cambio sbito de la posicin de la cabeza desencadena el evento y se
atribuye a insuficiencia vertebrobasilar transitoria. Sin embargo, probablemente el
ataque de cada sea causado por ms de un mecanismo fisiopatolgico, incluyendo la
inestabilidad de las rodillas. La debilidad de las extremidades usualmente es transitoria,
pero puede durar por horas. A diferencia del sncope y la convulsin, en el ataque de
cada no hay movimientos voluntarios asociados.

144

Hoy en da el ataque de cada se considera un trmino impreciso puesto que muchos

de los eventos causales de ataques de cada producen amnesia (hasta 20% en adultos
jvenes y 40% en ancianos), lo que hace prcticamente imposible en muchos casos
determinar cuando se trata de un ataque de cada o de un sncope. Adems, algunas
patologas tienen ambas presentaciones como sucede en los pacientes con hipotensin
ortosttica, ya que el 30% de los pacientes consulta por cadas y el 50% por sncope. Se
debe insistir que en la hipersensibilidad del seno carotdeo, entidad muy frecuente en
ancianos, se produce amnesia en el 80% de los pacientes y en el 20% tiene como
presentacin exclusiva un cuadro de sncope.
El ataque de cada es la causa del 9% (rango 0-52%) de las causas de cadas recurrentes
en ancianos, aunque en los ltimos estudios se ha documentado la disminucin de su
participacin causal, probablemente debido a una mejor documentacin y mayor
precisin diagnstica. Sin embargo, se ha insistido en que la mayora de estos episodios
permanecen criptognicos. Dadas todas estas definiciones bien puede tratarse de una
categora etiolgica tipo cajn de sastre que merece ms estudios prospectivos.

Lecturas recomendadas

McIntosh, S.J., da Costa, D., Kenny, R.A. Outcome of an integrated approach

to the investigation of dizziness, falls and syncope in elderly patients
referred to a syncope clinic. Age & Ageing, 1993, 22:535.
** Es el articulo ms citado cuando se quiere hablar de la interrelacin entre
sincope y cadas y sus principales causas.
Brignole, M., Alboni, P., Benditt, D. et al. Guidelines on management
(diagnosis and treatment) of syncope - update 2004 - executive summary
and recommendations. Eur Heart J, 2004; 25: 205472.
** Consenso Europeo de actualizacin sobre sncope, con elementos claves
respecto al enfoque diagnstico incluyendo ancianos.
Brignole, M. Distinguishing syncopal from non-syncopal causes of fall in
older people. Age & Ageing, 2006; 35-S2: ii46-ii50
** Basado en el consenso europeo de sncope de 2004, hace precisiones
conceptuales relacionadas con cadas y sncope.
Shaw, F.E., Kenny, R.A. Overlap between syncope and falls in the elderly.
Postgrad Med J, 1997; 73: 6359.
** Hace evidente la superposicin de cadas y sncope, enfatizando la
necesidad de hacer un interrogatorio minucioso.

Referencias

145

Bloem, B.R., Overeem, S., van Dijk, J.G. Syncopal falls, drop attacks and their mimics. In:
Bronstein AM. Balance, posture and gait. Second edition. London: Arnold, 2004:286316.
Davies, A.J., Kenny, R.A. Falls presenting to the accident and emergency department: types
of presentation and risk factor profile. Age & Ageing, 1996; 25: 3626.
Dey, A.B., Stout, N.R., Kenny, R.A. Cardiovascular syncope is the most common cause of
drop attacks in the elderly. Pacing Clin Electrophysiol, 1997; 20: 81819.
OMahony, D., Foote, C. Prospective evaluation of unexplained syncope, dizziness, and
falls among community-dwelling elderly adults. J Gerontol Biol Sci Med, 1998; 53: M435
40.
Parry SW, Kenny RA. Vasovagal syncope masquerading as unexplained syncope. Can J
Cardiol, 2002; 18: 7578.

Clasificacin y factores de riesgo de sncope

En la tabla 22 se muestra la clasificacin de causas de sincope. Esta subdivisin del
sincope se basa en su fisiopatologa:

146

Tabla 23. Causas de sincope: clasificacin del Task Force on Syncope de la

Sociedad Europea de Cardiologa (2004)
Sincope reflejo mediado neuralmente
Sincope vaso vagal (desmayo comn)
Sincope de seno carotdeo
Sincope situacional
Tos, estornudo
Estimulacin gastrointestinal (deglucin, defecacin, dolor visceral)
Pos-prandial
Miccional
Pos-ejercicio
Neuralgia del trigmino y del glosofarngeo
Hipotensin ortosttica
Falla autonmica
Sndromes de falla autonmica primaria (falla autonmica pura, atrofia sistmica
mltiple, enfermedad de Parkinson con falla autonmica)
Sndromes de falla autonmica secundaria (neuropata diabtica, neuropata amiloide)
Deplecin de volumen
Hemorragia, diarrea, enfermedad de Adison
Arritmias cardiacas como causa primaria
Disfuncin del nodo sinusal
Enfermedad del sistema de conduccin AV
Taquicardias paroxsticas supraventriculares y ventriculares paroxsticas

Sndromes hereditarios (sndrome de QT largo, sndrome de QT corto, sndrome de

Brugada, taquicardia ventricular polimorfa)
Disfuncin de marcapasos o cardiodesfribriladores, proarritmia inducida por frmaco
Enfermedad Cardiaca o cardiopulmonar
Enfermedad valvular cardiaca
Infarto agudo de miocardio, isquemia
Cardiomiopatias obstructivas
Mixoma auricular
Diseccin artica
Enfermedad pericrdica, taponamiento
Embolia pulmonar (hipertensin pulmonar)
Enfermedad cerebro vascular
Sndrome de robo vascular.

Una de las mayores limitantes de esta clasificacin es el hecho de que en ocasiones ms

de un factor est contribuyendo a la presentacin de los sntomas. Por lo regular en
ancianos son ms frecuentes las causas no cardiovasculares y corresponden a cerca del
38% de todos los sncopes. En esta categora las causas ms comunes son hipotensin
ortosttica, respuesta vasovagal, y sncope inducido por medicamentos. Las causas
cardiovasculares corresponden al 25% de las causas de sncope, con arritmias y
bloqueos cardiacos como los principales mecanismos involucrados. En ocasiones, no
obstante una bsqueda exhaustiva, la causa de sncope no se identifica en el 39% del
total de los pacientes. Esta alta tasa se debe, probablemente, a la naturaleza transitoria
147

de los sntomas, a los eventos precipitantes asociados con sncope y a la variabilidad en

la presentacin de los eventos.
Pocos estudios se han hecho respecto a los factores de riesgo para sincope. Revisando la
clasificacin presentada, es claro que la presencia de enfermedad cardiaca y el consumo
de medicamentos que originan hipotensin postural se consideran factores de riesgo. Un
estudio en hogares de ancianos, mediante anlisis multivariado, identific 5 factores
independientes de riesgo para sncope. Estos incluan enfermedad arterial coronaria,
deterioro funcional, hipotensin postural, estenosis artica y tratamiento con insulina;
otros factores de riesgo identificados son gnero masculino y un episodio sincopal
previo. Los medicamentos que aumentan la probabilidad de sncope en ancianos
hospitalizados incluyen fluoxetina, haloperidol y levodopa.
Lecturas recomendadas
Brignole, M., Alboni, P., Benditt, D. et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment)
of syncope update 2004 executive summary and recommendations. Eur Heart J, 2004; 25:
205472.
** Consenso Europeo de actualizacin sobre sncope, con elementos claves respecto al enfoque
diagnstico incluyendo ancianos.
Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Sncope. Eds: Carlos A Morillo,
Eduardo Medina. Panamericana Formas e Impresos. 2005. 140 p.
** Excelente revisin de sncope en espaol, con nfasis en cardiologa y con captulos
especficos de cada una de las causas.

Referencias

Kapoor, W.N. Syncope in older persons. J Am Geriatr Soc, 1994, 42: 42636.
Kapoor, W.N., Hanusa, B. Is syncope a risk factor for poor outcomes? Comparison of
patients with and without syncope. Am J Med, 1996, 100:64655.
Kenny, R.A., Ingram, A., Bayliss, J. et al. Head-up tilt: a useful test for investigating
unexplained syncope. Lancet, 1986, 1:13525.

Hipotensin ortosttica
Se considera como la principal causa de sincope en ancianos y es una de las causas de
cadas recurrentes en ellos. La hipotensin ortosttica como causa de cadas recurrentes
en ancianos corresponde al 3% (rango entre 0-24%). Su prevalencia vara desde 6% en
ancianos en la comunidad a 33% en ancianos hospitalizados. La hipotensin ortosttica
es la causa hasta del 30% de los sncopes y est asociada a una tasa de hasta el 20% de
las cadas. La prevalencia aumenta con la edad, 13% entre 65-74 aos, 14% entre 75-79

148

aos y 24% en mayores de 80 aos; est asociada con un aumento de la morbilidad y

mortalidad, debido en parte a la incidencia aumentada de cadas y muerte por causas
vasculares, especialmente enfermedad cerebro vascular. Hoy es claro que existe una
relacin estrecha entre hipotensin ortosttica, el sndrome de seno carotdeo y el
sndrome vasovagal. La dificultad en recordar puede deberse a la amnesia para la
prdida de conciencia o por desequilibrio inducido por la hipotensin en personas que
ya tienen trastornos de equilibrio y marcha. Otro problema es que muchos pacientes no
desarrollan sntomas, a pesar de tener cadas dramticas en la tensin arterial.
La hipotensin ortosttica ocurre cuando, sin tener otro factor precipitante que pueda ser
identificado, el sistema nervioso autnomo falla en responder en forma adecuada a la
posicin erecta mediante mecanismos vasoconstrictores, especialmente en los vasos de
capacitancia, resultando en una reduccin de la tensin arterial, y en consecuencia, en la
disminucin de la perfusin cerebral, de suficiente magnitud para originar sntomas. Sus
causas generalmente son identificables, especialmente reaccin adversa medicamentosa
o interaccin medicamentosa, falla autonmica secundaria como en diabetes mellitus,
enfermedad de Parkinson o atrofia sistmica mltiple (ver tabla 23). Adems existen
otros factores relacionados con su presentacin como la velocidad del cambio de
postura, decbitos prolongados, temperatura medio ambiental e ingestin de comida y
alcohol.

149

Tabla 24. Causas de hipotensin ortosttica

Mecanismo
Hipovolemia

Falla neurognica

Entidades
Enfermedad de Adisson
Deshidratacin
Hemorragia
Primaria
Atrofia sistmica mltiple
Enfermedad de Parkinson
Falla autonmica pura
Pandisautonoma
Secundaria Neuropata diabtica
Amiloidosis sistmica
Falla renal crnica
Simpatectomia quirrgica
Seccin de cordn espinal / mielitis
Sndrome de Guillan Barre
Sndrome paraneoplsico
Infeccin por clostridium tetani
Infeccin por HIV
Deficiencia de factor de crecimiento neuronal
Deficiencia de dopamina B-hidroxilasa

Reposo prolongado en cama

Medicamentos

Antihipertensivos, antianginosos, antidepresivos,

fenotiazinas, anticolinergicos, antimuscarinicos,
agonistas dopaminergicos, benzodiacepinas,
opioides, alcohol, marihuana.

Idioptico

Si se piensa en ella, la hipotensin ortosttica puede considerarse una patologa de fcil

reconocimiento, puesto que se sabe que una anamnesis detallada y un examen fsico
completo permiten obtener el diagnostico en 45% de los ancianos con sncope. Se debe
tener en cuenta adems, que la ausencia de historia de prdida de conciencia puede
ocurrir tambin por una prdida del tono postural, debida a hipoperfusion cerebral
transitoria, que no tiene la severidad suficiente para llevar al sncope. Es importante
tener en cuenta que los ancianos con esta patologa por lo general presentan
hipertensin sistlica cuando estn de pie.
Cerca de dos tercios de ancianos con hipotensin ortosttica que presentan cadas
niegan prdida de la conciencia. Se debe sospechar en pacientes que presentan cadas
inmediatamente despus de un cambio de postura (de sentado a de pie o de acostado a
sentado). No se debe olvidar que otros diagnsticos como enfermedad de Parkinson,
atrofia sistmica mltiple y diabetes mellitus estn asociados con hipotensin
ortosttica. El diagnstico de hipotensin ortosttica debe depender de la reproduccin
de sntomas o una cada dramtica de la tensin arterial durante la prueba de

150

ortostatismo. Mediciones ambulatorias de tensin arterial de 24 horas tienen un papel

importante en el diagnstico de hipotensin ortosttica, especialmente si se sospechan
sntomas inducidos por reacciones adversas medicamentosas o hipotensin posprandial.
Se deben realizar tomas de tensin arterial 1, 3 y 5 minutos despus de asumir la
posicin bpeda, la cada de 20 mmHg en la sistlica o de 10 mmHg en la diastlica es
diagnstica.
Debido a que la falla autonmica inducida por medicamentos es la causa ms probable
de hipotensin ortosttica, la principal estrategia de tratamiento es suspender la
medicacin, especialmente diurticos y vasodilatadores. Son fundamentales en el
tratamiento la explicacin al paciente de la causa de los sntomas y educacin para
evitar los factores precipitantes. No se debe olvidar el papel del alcohol como
desencadenante de hipotensin ortosttica. Un nmero considerable de otras estrategias
de intervencin estn disponibles actualmente, como la expansin crnica del volumen
intravascular o los medicamentos que aumentan la resistencia perifrica.

Lecturas recomendadas
Mukai, S. Lipsitz, L.A. Orthostatic Hypotension. Clin in Geriatr Med, 2002; 18: 253-268
** Es un artculo de revisin que pone en perspectiva el problema de la hipotensin ortosttica
en ancianos.
Mathias, C.J., Kimber, J.R. Treatment of postural hypotension. J Neurol Neurosur Psychiatry,
1998; 65: 285-9.
** Un artculo de revisin sobre las opciones teraputicas para la hipotensin postural.

Referencias

Luukinen, H., Koski, K., Laippala, P., Kivela, S.L. Prognosis of diastolic and systolic
orthostatic hypotension in older persons. Arch Intern Med, 1999; 159: 273-80Passant, U., Warkentin, S., Gustafson, L. Orthostatic hypotension and low blood pressure in
organic dementia: a study of prevalence and related clinical characteristics. Int J Geriatr
Psychiatry, 1997, 12: 395403
Ward, C., Kenny, R.A. Reproducibility of orthostatic hypotension in symptomatic elderly.
Am J Med, 1996, 100:41822.

Sndrome de seno carotdeo

El sndrome del seno carotdeo en conjunto con el sncope vasovagal (SVV) son los dos
ejemplos caractersticos de los sncopes reflejos mediados neuralmente. La
151

hipersensibilidad del seno carotdeo (HSC) es una enfermedad de ancianos, rara antes
de los 40 aos y aumenta progresivamente con la edad. El sndrome de seno carotdeo
(SSC) es diagnosticado en aquellos pacientes que tienen una respuesta anormal al
masaje de seno carotdeo (HSC), con el resto de estudios negativos para sncope.
Respecto a la prevalencia de SSC en cuanto a cadas, se ha encontrado en el 17% de
cadas inexplicadas, en 22% de sincope y 6% de mareo en pacientes que consultaban a
un centro especializado para investigacin. As mismo, otros estudios describen el SSC
como un diagnstico frecuente, al menos un 30%, en los servicios de emergencia en
ancianos que consultan por cadas inexplicadas. Se ha postulado su asociacin con un
riesgo aumentado de fractura de cadera, puesto se ha encontrado HSC en el 36% de
pacientes con fractura de cuello femoral, pero no se ha descubierto una relacin causal.
El SSC podra ser la causa ms comn de ataques de cada y puede representar la
etiologa para cadas no accidentales no explicadas en hasta una tercera parte en
ancianos. La prevalencia de HSC en ancianos sanos en la comunidad es de 4%, pero
aumenta a 30% en pacientes con hipertensin, a 38% en ancianos con enfermedad
isqumica coronaria y puede llegar hasta el 50% en ancianos con demencia por cuerpos
de Lewy.
De las tres variantes de HSC, vasodepresor, cardioinhibitoria y mixta, la segunda
representa el 20% de los casos de sncope en ancianos. Los sntomas de ataques de
cada, mareo presincopal y ataques no sincopales se presentan cuando se hace
estimulacin mecnica del seno carotdeo como al voltear la cabeza, usar collares
apretados, afeitarse o por estimulacin vagal, aunque muchas veces en ancianos no son
claros los factores precipitantes. Adems, como se ha referido en mltiples ocasiones, es
comn la amnesia para la prdida de conciencia, enfatizando la necesidad de testigos de
la cada. Los hombres son ms comnmente afectados y la mayora tienen comorbilidad
cardiovascular como enfermedad isqumica coronaria, enfermedad cerebro vascular o
hipertensin.
La fisiopatologa de la HSC no es clara, podra ser el resultado de una anormalidad
central de ganancia barorrefleja, posiblemente causada por isquemia inducida por
aterosclerosis a nivel de miocardio y del tallo cerebral. Una fuerte asociacin con otros
152

trastornos hipotensivos como hipotensin ortosttica y SVV sugiere una fisiopatologa

comn.
El diagnstico se hace por la prueba de masaje de seno carotdeo, comenzando en el
lado derecho pues tienen el 70% de las respuestas. En la prueba de masaje de seno
carotdeo, la hipersensibilidad est caracterizada por una pausa asistlica de 3 segundos
o ms (HSC cardioinhibitoria), reduccin en la tensin arterial sistlica de 50 mmHg o
ms (HSC vasodepresora) o ambas (HSC mixta). Es positiva cuando se reproducen los
sntomas con una respuesta positiva al masaje; adems, se debe recordar que durante la
prueba se pueden presentar dficits neurolgicos transitorios o persistentes entre el 0.17
al 0.45% de las personas, por lo cual se recomienda hacerlo en una mesa de
bipedestacin con monitoreo electrocardiogrfico continuo. Las complicaciones son
ms frecuentes en presencia de soplos carotideos, infarto agudo de miocardio reciente,
isquemia cerebral reciente y taquiarritmias ventriculares previas. Se ha encontrado que
hasta 30% de los ancianos con sndrome de seno carotdeo que presentan cadas tienen
amnesia para la prdida de consciencia cuando la bradiarritmia se induce
experimentalmente. Adems, los pacientes con cadas recurrentes inexplicadas y una
respuesta bradicardica a la estimulacin de seno carotdeo, experimentan una
disminucin de las cadas despus de la implantacin de un marcapasos permanente. En
cuanto al pronostico, se ha observado que el SSC se asocia con un aumento de la
morbilidad, pero no de la mortalidad, mientras que el sincope debido a SSC no tratado
recurre en el 57% de los pacientes en los siguientes 3 aos.
La implantacin de un marcapasos parece ser benfico en las formas cardioinhibitorias
y mixtas del sndrome de seno carotdeo. Los mejores resultados con marcapasos se
observan en presencia de bradicardia extrema.

Lecturas recomendadas
Kenny, R.A., Richardson, D.A., Steen, N., Bexton, R.S., Shaw, F.E., Bond, B.A. Carotid sinus
syndrome: a modifiable risk factor for non-accidental falls in older adults. J Am Coll Cardiol,
2001; 38: 14916.
** Este articulo pionero logra poner en perspectiva la interrelacin entre diferentes entidades
causales de sncope y cadas.

153

Parry, S.W., Richardson, D., OShea, D., et al. Diagnosis of carotid sinus hypersensitivity in
older adults: carotid sinus massage in the upright position is essential. Heart, 2000, 83:223.
** Descripcin detallada de la tcnica de masaje de seno carotdeo.

Referencias

Humm, A.M., Mathias, C.J. Unexplained syncope-is screening for carotid sinus
hypersensitivity indicated in all patients aged .40 years? J Neurol Neurosurg Psychiatry,
2006; 77:126770.
Karunaratne, P.M., Broadhurst, P.A., Norris, C.A. Outcomes of permanent pacemaker
implantation for carotid sinus hypersensitivity in a district general hospital with a Falls Fits
Faints and Funny Turns Clinic. Scott Me, J, 2002; 47: 12831.
Kenny, R.A., Ingram. A., Bayliss, J. et al. Head-up tilt: a useful test for investigating
unexplained syncope. Lancet, 1986, 1:13525.
McIntosh, S.J., Lawson, J., Bexton, R.S., Gold, R.G., Tynan, M.M., Kenny, R.A. A study
comparing VVI and DDI pacing in the elderly patients with carotid sinus syndrome. Heart,
1997; 77:5537.
McIntosh, S.J., Lawson, J., Kenny, R.A. Clinical characteristics of vasodepressor, cardio
inhibitory and mixed carotid sinus syndrome in the elderly. Am J Med, 1993; 95:2038.
Richardson, D.A., Bexton, R.S., Shaw, F.E. et al. Prevalence of cardio inhibitory carotid
sinus hypersensitivity in patients 50 years or over presenting to the Accident and Emergency
department with unexplained or recurrent falls. PACE, 1997, 20:8203.
Strasberg, B., Sagie, A., Erdman, S., Kusniec, J., Sclarovsky, S., Agmon, J. Carotid sinus
hypersensivity and the carotid sinus syndrome. Prog Cardiovas Dis, 1989; 31:379-91

Sndromes reflejos sincopales mediados neuralmente

Representan hasta un 15% de las causas de sncope en ancianos, con una superposicin
de varias entidades mediadas neuralmente, en ocasiones con 2 o ms diagnsticos en el
mismo paciente. El sncope vaso vagal (SVV) es el sndrome mas frecuentemente
observado, su variedad clsica (producido por estrs ortosttico o emocional) es rara en
ancianos, son ms frecuentes las presentaciones no clsicas de sncope vasovagal sin
signos premonitorios o sin factor desencadenante establecido, en presencia de estudios
negativos para excluir otras causas estructurales de sncope.
Se encuentra una historia familiar en alrededor del 30% de los ancianos que sufren al
menos un episodio de SVV en su vida. Algunos pacientes informan sntomas
prodrmicos como sudoracin, visin borrosa, nuseas, mareo, dolor precordial,
debilidad o cefalea, que pueden progresar a prdida de la conciencia o a una cada. La
recuperacin es rpida pero los sntomas pueden persistir, establecindose un sndrome
de cadas recurrentes. Adems, cada vez toma ms fuerza el papel causal del sincope
mediado neuralmente en entidades como el mareo como sntoma (dizziness), con toda
su constelacin de manifestaciones, y en los ataques de cada.
154

El mecanismo fisiopatolgico no es claro y es complejo, involucra alteraciones del

volumen intravascular, de la compliance venosa, de la respiracin, de la homeostasis de
la serotonina y alteraciones de la funcin de baroreceptores, receptores B adrenergico,
opioides endgenos y funcin endotelial. Se cree que se debe a una rpida reduccin del
retorno venoso a la cabeza con un virtual colapso de los ventrculos debido a una
contraccin vigorosa, estimulando el reflejo de Bezold-Jarish, el cual origina
bradicardia y vasodilatacin perifrica. En ancianos es ms probable que el sncope
vasovagal se deba a una respuesta disautonmica que lleva a la incapacidad de
adaptacin del mecanismo de los baroreceptores, y origina una cada de la frecuencia
cardiaca y de la tensin arterial antes del comienzo de los sntomas, y no tanto la
hipersensibilidad que se ve en pacientes jvenes.
El test diagnstico del sincope vasovagal es la prueba de mesa basculante, ya que el este
sincope es el resultado de una respuesta paradjica al ortostatismo. La prueba de mesa
basculante solamente tiene valor diagnstico en ancianos con cadas y sincopes
recurrentes con otros estudios negativos. Adems, al igual que el masaje de seno
carotdeo, no est indicado si solamente se ha presentado un episodio de sncope o
cada, o si los episodios son extremadamente raros, uno en un ao o menos, o sin
consecuencias importantes. Los resultados de la prueba, al igual que sucede con el
masaje de seno carotdeo para la HSC, clasifican el SVV en cardioinhibitorio,
vasodepresor y mixto. En ocasiones la interpretacin de la prueba puede complicarse,
debido al hecho que hasta el 13% de de sujetos normales sin SVV previo tienen una
prueba de mesa basculante positiva.
El sincope situacional tambin es frecuente. Los dos ms frecuentes en ancianos son
el miccional y por estimulacin gastrointestinal (deglutorio, defecacin, dolor visceral).
Su mecanismo fisiopatolgico es a travs de vasodepresin y cardioinhibicin mediados
neuralmente; pueden ocurrir aislados pero ms frecuentemente coexisten con otros
sndromes reflejos mediados neuralmente.
Otro sincope situacional lo constituye el sincope posprandial o hipotensin posprandial,
definido como una cada de la Tensin Arterial Sistlica (TAS) superior a 20 mmHg o
una TAS menor de 90 mmHg dentro de las dos horas despus de empezar a comer. Por
155

lo regular la cada de la TA sucede entre 30 a 90 minutos despus de empezar a comer.

Esta entidad es diferente de la Hipotensin Ortosttica y podra ser ms comn que ella.
Puede presentarse hasta en la mitad de los pacientes que consultan por sincope no
explicado. Su diagnostico en ocasiones se hace difcil, puesto que una cada de la
tensin arterial inducida por comida es comn en ancianos normales, sin producir
sntomas. Las causas de la hipotensin posprandial no son claras puesto que el tamao y
el contenido de nutrientes de la comida afectan la magnitud de la cada de la TA
posprandial, especialmente los carbohidratos, y dentro de ellos la glucosa es la ms
frecuentemente implicada.
El enfoque teraputico de los sincopes mediados neuralmente depende del nmero de
episodios referidos y del riesgo del paciente. Por lo regular, si no hay recurrencias se
debe hacer un proceso de educacin para que eviten las situaciones desencadenantes y
se haga un cuidadoso consumo de medicamentos. Cuando se presentan en situaciones
de alto riesgo o de alta frecuencia, cuando se altera la calidad de vida, cuando el sncope
es recurrente o cuando existe exposicin del paciente a alto riesgo de trauma se debe
realizar tratamiento con frmacos. Gran cantidad de medicamentos han sido utilizados,
con respuestas variables y los resultados con el uso de marcapasos cardaco han sido
controvertidos. Estos podran tener alguna utilidad en sncopes mediados neuralmente
que tienen severa bradicardia o asistolia al momento de presentarse. Para la hipotensin
posprandial se recomiendan comidas ms pequeas y ms frecuentes, con disminucin
de los carbohidratos simples y la suspensin de medicamentos hipotensores.

Lecturas recomendadas
Kenny, R.A. Neurally-mediated syncope. Clin Geriatr Med, 2002, 18:191210.
** La Dra. Kenny se considera una autoridad mundial en este tema, como lo demuestra en esta
excelente revisin.
Anpalahan, M. Neurally mediated syncope and unexplained or nonaccidental falls in the elderly.
Int Med J, 2006; 36: 202-207
** Hace un interesante diagnostico diferencial entre varios tipos de sincopes mediados
neuralmente y su relacin con cadas.
Cansen, R.W., Lipsitiz, L.A. Postprandial hypotension, epidemiology, pathophysiology and
clinical management. Ann Intern Med, 1995; 122: 286-95
** Un articulo de revisin hecha por el maestro del sincope a nivel mundial.

Referencias

156

Bacon, M., Grunstein, J.A.H. A diagnostic service for eliciting carotid sinus hypersensitivity
and vasovagal symptoms in a district hospital. Age & Ageing, 2000: 9: 5014.
Crilley, J.G., Herd, B., Khurana, C.S., Appleby, C.A., de Belder, M.A, Davies, A. et al.
Permanent cardiac pacing in elderly patients with recurrent falls, dizziness, syncope, and a
hypersensitive cardioinhibitory reflex. Postgrad Med J, 1997; 73: 41518
Eltrafi, A., King, D., Silas, J.H., Currie, P., Lye, M. Role of carotid sinus syndrome and
neurocardiogenic syncope in recurrent syncope and falls in patients referred to an outpatient
clinic in a district general hospital. Postgrad Med J, 2000; 76: 4058.

Causas cardiovasculares de las cadas

Actualmente es claro, que dadas las mltiples interacciones entre la enfermedad, los
cambios con el envejecimiento y la presencia de comorbilidad, es difcil precisar el
papel de cada sistema en la etiologa de una cada. Sin embargo, las causas
cardiovasculares deben siempre tenerse en cuenta en los ancianos con cadas mltiples
sin una historia clara de mareo presincopal o sncope. La prevalencia de cadas debido a
causas cardiovasculares es desconocida, ya que por lo general la bsqueda de causas en
cadas no claramente explicadas se limita a hipersensibilidad del seno carotdeo. Un
estudio llevado a cabo en servicios de urgencias en pacientes mayores de 50 aos
encontr una prevalencia de 15% de cadas recurrentes o no explicadas, de los cuales
23% tenan hipersensibilidad del seno carotdeo cardioinhibitorio.
Varias son las dificultades en el anlisis de la relacin de cadas recurrentes y
enfermedad cardiovascular; por lo general las causas cardiovasculares se extrapolan
desde las causas de sincope y se toman como patologas intercambiables. Hasta un
tercio de los ancianos pueden tener ms de una causa probable que combina causas
internas y externas. Adems, otra dificultad es la interrelacin existente entre
hipotensin ortosttica, sincope vasovagal y sndrome de seno carotdeo, que hacen que
las cadas y el sincope puedan estar presentes en el mismo anciano. De otro lado, los
ancianos por lo regular tienden a asignar la causa de su cada a un factor externo o un
mecanismo de deslizamiento o a un tropezn: es menos comprometedora una cada
accidental que un episodio de cada con mareo, sncope y sntomas cardiovasculares.
La prioridad debe ser la investigacin de arritmias y anormalidades estructurales en
pacientes con caractersticas clnicas que sugieran una etiologa cardiovascular, tambin
si se acompaa de palpitaciones o se presenta durante el ejercicio. Un antecedente de

157

enfermedad cardiaca es un predictor independiente de sincope cardiaco con una

sensibilidad de 95% y una especificidad del 47%. De otro lado, la ausencia de una
enfermedad cardiaca excluye una causa cardiaca en el 97% de los casos. Por lo regular
el enfoque diagnstico es similar al que se hace en ancianos que presentan sincope, pero
haciendo nfasis en las causas estructurales y en las arritmias.
Las arritmias representan hasta el 20% de las causas de sincope entre ancianos. Existen
varias anormalidades en el electrocardiograma que sugieren la presencia de arritmias
como causa del sncope o de cadas recurrentes no explicadas y se presentan en la tabla
23.
Tabla 25. Alteraciones del Electrocardiograma que sugieren la presencia de
arritmias como causa de cadas
Bloqueo bifascicular
Bloqueo de rama izquierda
Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior
izquierdo
Bloqueo aurculo-ventricular
Bradicardia sinusal, arrestos sinusales
Acortamiento segmento PR (pre-excitacin)
Intervalo QT prolongado
Isquemia miocrdica o Infarto Agudo de Miocardio
Otros
Sndrome de Brugada (bloqueo de rama derecha con elevacin del ST
in derivaciones V1-V3)
Displasia ventricular derecha arritmognica

La utilidad de la prueba Holter es limitada, puesto que su tasa diagnstica cuando se

indica en forma indiscriminada es solamente de 1-2%. Esta prueba solamente debe ser
solicitada en ancianos con cadas y sincopes a repeticin, no espordicos, y
especialmente si en el electrocardiograma se presenta alguna de las anormalidades
referidas anteriormente.
El ecocardiograma poco aporta si no existen hallazgos clnicos, fsicos o
electrocardiogrficos. Esta prueba tiene utilidad anta la presencia de estenosis artica
severa o mixoma auricular, o con sospecha de cardiomiopatia obstructiva o hipertrfica,
que representan alrededor del 5-10% de las causas de sincope no explicado en ancianos.
As mismo, el hallazgo de enfermedad estructural leve en el ecocardiograma es poco
probable que sea significativo y se deben buscar otras causas no cardiovasculares de
cadas recurrentes no explicadas.

158

El monitoreo ambulatorio de tensin arterial colabora si se sospecha adems, la

presencia de hipotensin ortosttica. Los estudios electrofisiolgicos tienen las mismas
indicaciones que en sncope, es decir, alteraciones electrocardiogrficas con enfermedad
cardiaca estructural preexistente. La electrofisiologa trasesofgica se restringe a la
evaluacin de taquicardias supraventriculares en pacientes con electrocardiograma en
reposo normal. Su papel en cadas recurrentes no ha sido suficientemente estudiado. La
ausencia de diagnstico con estos paraclnicos deben orientar hacia la probabilidad de
un sncope mediado neuralmente y se debe considerar una prueba de masaje del seno
carotdeo o una prueba de mesa basculante.
El sncope debido a arritmias cardiacas debe ser tratado enrgicamente, especialmente
cuando es amenazante para la vida o cuando existe un alto riesgo de lesin con los
episodios. Las intervenciones ms frecuentes son marcapasos cardaco, desfibriladores
cardiovectores implantables y ablacin con catter, cada uno con diferentes indicaciones
segn el mecanismo involucrado en el sncope.
Lecturas recomendadas
Carey, B.J., Potter, J.F. Cardiovascular causes of falls. Age & Ageing, 2001; 30: 19-24.
** Una revisin de las causas cardiovasculares de cadas, incluyendo otras entidades como
hipotensin ortosttica, sincope vasovagal e hipotensin posprandial.
Shaw, F.E., Kenny, R.A. The overlap between syncope and falls in the elderly. Postgrad Med J,
1997; 73: 635-9.
** Es el articulo pionero en plantear la superposicin de sincope con cadas recurrentes en
ancianos.
Tan, M.P., Kenny, R.A. Cardiovascular assessment of falls in older people. Clin Interv Aging,
2006; 1(1): 5766
** Ofrece una aproximacin diagnstica a las posibles causas cardiovasculares de cadas
recurrentes no explicadas

Referencias

Consensus Committee of the American Autonomic Society and the

American Academy of Neurology. Orthostatic hypotension, pure
autonomic failure and multiple system atrophy. Neurology, 1996,
46:1470.
Dey AB, Stout NR, Kenny RA. Cardiovascular syncope is the most common cause of drop
attacks in the elderly. Pacing Clin Eletrophysiolol, 1997; 20:81819.
Morelo, L.I., Altamar, G. Cadas y convulsiones asociadas a disfuncin de marcapaso.
Presentacin de caso en una anciana. Rev Asoc Colomb Gerontol Geriatr, 2006; 20(3): 95558

159

Consecuencias de las cadas

Las cadas representan un problema de salud mayor y a pesar que la mayora no
originen consecuencias graves, estn asociadas con aumento de la mortalidad, aumento
de la morbilidad, complicaciones, reduccin del funcionamiento, admisiones prematuras
a hogares de ancianos y aumento de los costos mdicos directos. En la figura 15 se
muestra el crculo vicioso de las cadas en los ancianos, donde las consecuencias antes
enunciadas son directamente atribuidas a diferentes factores y donde la inmovilidad, las
alteraciones del equilibrio y la marcha juegan un papel fundamental en mantener el
anciano en riesgo, con una gran probabilidad de desarrollar consecuencias adversas de
salud.

160

Figura 16. Circulo vicioso de las cadas y sus consecuencias

Adems de las enumeradas, otra consecuencia devastadora para el anciano es el temor a

caer como consecuencia de una cada y la restriccin de actividad relacionada con este
temor. En la tabla 24 se discriminan las principales consecuencias de cadas y con sus
porcentajes.
Tabla 26. Consecuencias de cadas en ancianos en la comunidad
Consecuencia de la cada
Inmediatas
Incapacidad para incorporarse del piso
Permanecer en el piso por ms de 20 minutos (% ancianos)
Morbilidad
Lesiones mayores
Fracturas
Cadera
Otras
Otras (laceraciones, heridas, trauma craneoenceflico)
Lesiones menores (hematomas, excoriaciones, heridas pequeas)
Mortalidad
Muerte como consecuencia de la cada
Hospitalizacin
Valoracin en un centro de atencin en salud
Hospitalizacin como consecuencia
Funcionamiento
Restriccin de actividades como consecuencia
Temor a caer
Caedores
No caedores
Restriccin de la actividad por temor a caer

Porcentaje
39-50
3

8
1-2
3-5
2-10
30-55
2.2
25-42
10
41-43
40-73
20-46
20-55

Fuente: Adaptado de King, M.B., Tinetti, M.E. Falls in community-dwelling older

persons. J Am Geriatr Soc, 1995; 43: 1146-1154

Morbilidad

161

El potencial que una cada origine una lesin est basado en la magnitud del impacto, la
direccin de las fuerzas de la cada y la susceptibilidad de los tejidos y rganos para
lesionarse. Alrededor de la mitad de las cadas producen algn tipo de lesin, pero casi
en el 90% son lesiones menores, el 10% restante produce lesiones mayores como
fractura, trauma craneoenceflico o heridas que ameritan valoracin mdica.
Una vez una persona ha cado, otros factores determinan el tipo y grado de lesin que
presenta. Por lo regular cadas con lesiones menores se presentan mientras se sube o se
bajan escaleras, gradas y andenes y mientras se gira o se alcanza algo. Las lesiones
mayores se presentan con cadas desde la altura del cuerpo y cuando se aterriza sobre
una superficie dura. El riesgo de una lesin mayor no difiere significativamente con la
actividad al momento de la cada, si fue dentro o fuera de casa, con el uso de
medicamentos sedantes o hipnticos o con el consumo de alcohol antes de la cada, ni
con la presencia de enfermedad aguda que limite la actividad fsica. Sin embargo, varios
estudios muestran que las cadas con lesin son ms severas dentro de la casa que
aquellas que ocurren fuera de casa.
Entre el 8 y el11% de las cadas con lesin corresponden a fracturas y de stas el 1%
son fracturas de cadera, que se considera la consecuencia ms seria de una cada y es el
contribuyente ms importante para la gran mortalidad, discapacidad y reduccin de la
calidad de vida en los ancianos que caen. El 96% de las fracturas de cadera se producen
por cadas y el 85% suceden en la residencia del anciano; de otro lado, el 45% de las
fracturas de cadera ocurre en mayores de 85 aos y tres cuartas partes son mujeres, son
menos frecuentes en asiticos y en negros.
Se han identificado las caractersticas de la cada que predicen fracturas, las cuales
incluyen la direccin de la cada y el rea de impacto, las respuestas protectivas del
caedor, amortiguamiento en el aterrizaje, la dureza de la superficie de aterrizaje, la
energa de la cada y la estructura y densidad sea. La interaccin entre estos diferentes
factores y la importancia relativa de cada una no son bien conocidos an, no obstante,
todo indica que las causas y las circunstancias de las cadas son diferentes segn la
edad, el estado de salud presente y el grado de autonoma e independencia de las
personas.

162

Las fracturas de cadera se han asociado con cadas de lado o trauma directo contra la
cadera. En un estudio se encontr que las mujeres que caan hacia atrs tenan menor
probabilidad de fracturarse la cadera, pero mayor probabilidad de fracturarse la mueca.
Las respuestas protectoras del caedor tambin son importantes, agarrarse de algn
objeto en la cada, dar varios pasos, o sacar una mano para agarrarse de alguien,
disminuye el impacto de la cada y disminuye el riesgo de fracturarse.
En pacientes con fractura de cadera se presenta una mortalidad de 36% a las 6 semanas
y la cuarta parte de los que sufren una fractura de cadera mueren en el ao siguiente del
evento. Recientemente se ha reportado una mortalidad de 15% para pacientes con
fractura de cadera que vivan en comunidad, comparada con 45% en ancianos
institucionalizados. Para aquellos que sobreviven, la fractura frecuentemente reduce la
calidad de vida y la capacidad para vivir de manera independiente, adems para muchos
se constituye la causa de una institucionalizacin temprana, pues solamente la mitad de
los que viven independientemente antes de la fractura, continan hacindolo un ao
despus de la lesin. Se considera adems, que del 13 al 20% de los ancianos con
fractura de cadera son institucionalizados posteriormente.
Si la fractura de cadera es la ms frecuente tanto entre hombres como en mujeres, el
orden decreciente de las otras fracturas es diferente segn el gnero, mientras que en
ellas el orden es hmero, radio y cbito, pelvis y tobillo, en ellos son las de costillas,
columna vertebral, hmero y pelvis. La mayor gravedad de las fracturas en los hombres
podra ser la razn de la mayor mortalidad observada en ellos.
Las cadas llevan a un aumento considerable de la atencin mdica posterior al evento.
En la comunidad se estima que de dos tercios de ancianos que caen, 220 cadas por
1000 personas, requieren atencin mdica anual. Las cadas que requieren tratamiento
mdico varan de una incidencia anual de 14-19 por 1000 personas en mayores de 60
aos a 100 por 1000 despus de los 75 aos.
Mortalidad
Las lesiones accidentales o no intencionales constituyen la sexta causa de muerte en
personas mayores de 75 aos y las cadas representan el 75% de todas estas muertes. La
tasa de mortalidad resultante de una lesin relacionada con cadas es mayor que la
163

producida por neumona o diabetes. Al aumentar la edad las tasas de mortalidad

aumentan considerablemente y se duplican por cada dcada de vida. Las tasas de muerte
son menores de 50 por 100.000 a los 65 aos y aumentan en forma progresiva a 150 por
100.000 a los 75 aos y 525 por 100.000 en los mayores de 85 aos.
El deceso inmediato a consecuencia de una cada es raro, sucede como consecuencia de
las lesiones recibidas en el 2.2% de los casos. La mayora de estas muertes ocurren
durante la hospitalizacin. La cada per se raramente se consigna como la causa de
muerte en los certificados mdicos de defuncin, puesto que por lo general es una causa
indirecta. Por lo regular se consignan las lesiones y las complicaciones consecuentes,
generadas por ella, que llevaron a la muerte. Por ejemplo, el choque septicmico por
una neumona hiposttica, secundario a la inmovilidad generada por una fractura de
cadera, es ms evidente como causa de muerte, que la cada que origin todo el
problema. En el 50% de las muertes, tanto en hombres como en mujeres, por lo regular
se ha reportado una fractura de cadera y el 13% sobrevino por una embolia pulmonar
relacionada con convalecencias prolongadas.
A consecuencia de una cada, las mujeres se lesionan ms frecuentemente, pero los
hombres mueren ms (casi el doble de ellas), especialmente por lesiones cerebrales. Se
ha postulado que los hombres que caen tienen ms alta prevalencia de otras
discapacidades como deterioro visual, marcha inestable y otras condiciones crnicas
que los hacen ms vulnerables a la muerte cuando caen. De otro lado, las cadas a
repeticin se constituyen en un determinante de mortalidad a mediano plazo, de uno a
cuatro aos, y de institucionalizacin. La tasa de mortalidad despus de una fractura de
cadera es 25% para personas entre 60-69 aos, 35% para el grupo entre 70-79 aos y del
40% para personas entre 80-89 aos. En ancianos que viven en la comunidad la tasa de
mortalidad anual por fractura de cadera es 15% vs. 45% para ancianos
institucionalizados. La diferencia en la mortalidad puede deberse a la presencia de
mayores problemas de salud entre los ancianos institucionalizados.
Se debe recordar que la conversin de la codificacin CIE-9 a CIE-10 en el ao 2000
puede interferir en el informe de datos pues solamente en la ltima se incluye la causa
de cada accidental como causa de muerte, que en el CIE-9 se codificaba como
fractura de causa no precisada y esta categora no se incluy en la ltima.
164

En Canad la tasa de mortalidad debido a cadas se increment de 8.1 por 10.000 entre
1997-1999 a 9.4 por 10.000 para el periodo de 2000-2002 y es considerablemente mas
alta en los grupos de mayor edad. Respecto a las caractersticas de las cadas que llevan
a muerte se encuentra que 53% son en el domicilio, 18% en hogares de ancianos y 29%
en otros sitios como establecimientos pblicos, calle o zonas comerciales o de servicios.
Tres cuartas partes de ellas se produjeron en las escaleras o en escalones. Las cadas
representan entre el 58-89% de la muertes que se presentan en la casa. Entre el 17-50%
de los ancianos que tienen cadas con lesin que son atendidos en un servicio de
urgencias mueren dentro del ao siguiente a la atencin, por ello se consideran
pronosticas.
En 1999 en USA 31% de todas las muertes por lesiones no intencionadas
correspondieron a cadas. Las muertes por cadas son ms frecuentes en mayores de 80
aos, especialmente entre hombres caucsicos. Otro dato interesante es que la mitad de
las muertes causadas por cadas corresponden a trauma craneoenceflico severo. Sin
embargo, de los que sufrieron fractura o lesin intracraneal el 70% retornaron a casa, y
solamente el 9% murieron durante la hospitalizacin.
Hospitalizacin
Entre un 25-42% de las cadas requieren alguna valoracin por un profesional del
equipo de salud, pero solamente el 10% de las cadas originan lesiones serias que
ameritan hospitalizacin. Los sitios de consulta por una cada son varios y dependen
especialmente de la disponibilidad de servicios de atencin en salud en el medio. La
figura 16 muestra los posibles sitios de consulta por una cada. Por lo regular las cadas
no ameritan atencin y solamente se mantiene la observacin en casa, otras requieren
atencin por parte algn integrante del equipo de salud, pero no necesariamente
hospitalizacin y en otras s se hace necesaria. Una buena estimacin de las cadas con
lesiones graves para una poblacin especfica, son las hospitalizaciones debidas a
cadas, que como se dijo representan el 10% de las cadas.
Figura 17. Sitios de consulta a consecuencia de una cada

165

Fuente: Adaptado de Ministry of Health Planning Prevention of falls and injuries among the elderly: A
special report fromthe Office of the Provincial Health Officer. Canad, 2004

En USA las cadas representan la causa ms comn de lesiones no fatales y admisiones

hospitalarias por trauma. Alrededor del 5% de las personas ancianas que caen requieren
hospitalizacin. As mismo, los ancianos son hospitalizados por cadas cuatro veces ms
frecuentemente que por otras lesiones, y las mujeres tienen dos veces mayor
probabilidad de ser hospitalizadas que los hombres. En sntesis, por cada 100 ancianos
que ingresaron por cadas en los servicios de urgencias, 76 fueron tratados all y se
dieron de alta, 23 se hospitalizaron y una persona muri. De otro lado, entre 25 y 42%
de las lesiones graves requieren una hospitalizacin, de las cuales 50% pueden terminar
en una institucionalizacin. Otro dato que ilustra la importancia de las cadas indica que
casi el 8% de los ancianos mayores de 70 aos que asisten a servicios de emergencia lo
hacen por lesiones relacionadas con cadas.
En Canad las cadas representan la segunda causa, despus de las colisiones de
vehculos motorizados, de hospitalizaciones debidas a lesiones, y cerca del 62% de las
hospitalizaciones por lesiones en ancianos son consecuencia de una cada. La tasa en
mayores de 65 aos es de 16 por 1000 para las mujeres y 9 por 1000 para los hombres,
con un leve aumento en los grupos de mayor edad. El promedio de das de
hospitalizacin es 14, superior a la hospitalizacin por las otras causas. En mayores de
65 aos, de los que requeran hospitalizacin, la mitad de las cadas se haban producido
en su residencia y el 21% procedan de hogares de ancianos. El 40% de las lesiones en
los dos grupos fueron en las extremidades inferiores.

166

En otro estudio en la comunidad, el promedio de estancia hospitalaria fue 11.6 das en

general, 15.5 das para fractura de cadera, 9.8 das para fractura de crneo o lesin
intracraneanal, 11.2 das para otras fracturas y 9.1 das para todas las otras lesiones.
Otro dato importante respecto a la hospitalizacin es la permanencia en el piso, pues
existe una mayor frecuencia de hospitalizaciones y de mortalidad entre aquellos que no
fueron capaces de incorporarse comparados con los que se incorporaron sin ayuda.
Capacidad funcional
La restriccin de actividades como consecuencia de una cada sucede en el 42% de los
caedores, esta restriccin, generalmente temporal, es debida bien a la lesin causada, al
temor a caer o por la orden del mdico de guardar reposo en cama. Las cadas estn
relacionadas con cerca de un 18% de todos los das de restriccin de actividad en
ancianos mayores de 65 aos no institucionalizados, y entre ancianos en medios de
cuidados residenciales menos del 15% de los que se fracturaron la cadera, retornaron a
su estado previo de deambulacin. Las cadas en general, las recurrentes y las cadas
con lesin estn independientemente asociadas con la perdida de independencia en los
ancianos que viven en la comunidad, con un mayor compromiso de las ABC fsicas que
las ABC instrumentales. En Colombia el promedio de restriccin de actividad es 25%
para ABC fsico, 29% para ABC instrumental y 35% para ABC social. En la tabla 24 se
presentan datos comparativos de restriccin de las ABC como consecuencia de una
cada para ancianos que viven en rea rural y en rea urbana en Colombia.

Tabla 27. Porcentaje de restriccin de las ABC a consecuencia de una cada

ABC fsico
ABC instrumental
ABC social

Urbano
25,8
30,6
39,7

Rural
26,2
28,8
32,6

Fuente: Gmez JF., Curcio CL. Cadas en ancianos que hacen y no hacen ejercicio.
Colombia Mdica, 1998; 29(4): 125-28

Otro aspecto clave relacionado con funcionamiento es el tiempo que la persona

permaneci en el piso despus de la cada, pues los ancianos caedores que son incapaces
de incorporarse tienen mayor probabilidad de desarrollar declinacin funcional tanto en
el ABC fsico como en el instrumental.

167

Se ha demostrado que las cadas son factores independientemente asociadas al deterioro

en el funcionamiento. Esta asociacin es ms evidente en ancianos caedores recurrentes
y en presencia de cadas con lesin. De otro lado, el deterioro del funcionamiento puede
ser causado por otras consecuencias de la cada. En un estudio se encontr que el dolor
y la limitacin de la actividad estaban an presentes ocho semanas despus de una cada
en el 43% de los caedores manejados en un servicio de urgencias, y de stos casi la
mitad (41%) no se haban recuperado a los siete meses. En otro estudio 41% de los
ancianos que haban tenido una cada con una lesin menor, tena menor nivel de
actividad seis meses despus, comparado con 23% de los no caedores. Despus de una
fractura de cadera, aproximadamente 60% de los ancianos tendrn una disminucin de
la movilidad y 25% llegarn a ser ms dependientes. Se sabe que los ancianos con
cadas recurrentes y con declinacin en el estado funcional, tienen mayor probabilidad
de ser readmitidos al hospital o de ser ubicados en forma definitiva en una unidad de
cuidado crnico.
Se ha insistido en que existe una relacin entre cadas y declinacin funcional, sin
embargo esto no ocurre necesariamente, puesto que un alto nivel de actividad aumenta
la exposicin a los factores de riesgo medioambientales. Tambin se puede pensar que
el anciano frgil puede tener menos riesgo por menor exposicin a factores extrnsecos,
a causa de la restriccin de actividad autoimpuesta. Tambin es claro que la restriccin
del movimiento que sucede despus de una cada lleva a un aumento del riesgo de caer,
debido a una disminucin de la movilidad y la fuerza muscular, limitaciones articulares,
prdida de equilibrio, neumona y embolismo pulmonar.
Aumento de los costos mdicos
Las consultas y hospitalizaciones debidas a cadas cuestan bastante al sistema de salud.
En Canad se considera que los cuidados de salud para los ancianos que sufrieron una
cada fueron 980 millones de dlares en 1995, mientras que los costos indirectos
relacionados con cadas que originaron una discapacidad permanente, en todas las
edades, son de alrededor de 1.1 millardos de dlares. De otro lado, segn un estudio
finlands hecho hace varios aos, se considera que el costo de cada cada en un hogar de
ancianos es de 1000 euros. Otro estudio de 1998 en USA, entre ancianos de 72 y ms
aos, mostr que el promedio de los costos de atencin en salud, incluyendo

168

hospitalizacin, hogar de ancianos, sala de emergencia, cuidados de salud en casa, sin

incluir los servicios mdicos, ascenda a US $19.440
Segn los datos de la provincia de Qubec, en Canad el costo medio de una
hospitalizacin por una cada en cuidados agudos (sin incluir los costos de
rehabilitacin) se eleva a $6.321 dlares canadienses para una persona de 65 aos y
ms, en el periodo entre 1996-1997, comparativamente con $4.792 para una persona de
menor edad.
Entre las hospitalizaciones por cadas, una parte importante de los costos se debe a
cirugas de cadera, puesto que de todas las fracturas asociadas a osteoporosis las ms
costosas son las de cadera. En 2002 en Qubec el costo de tratamiento hospitalario de
cuidado agudo por cada ciruga de cadera ascenda a $11.000 dlares canadienses,
excluyendo el seguimiento medico, la rehabilitacin y los servicios a domicilio despus
de la ciruga.
Institucionalizacin temprana
Las cadas representan la razn para el 40% de las admisiones a hogares de ancianos y
estn independientemente asociadas a la institucionalizacin. Se ha establecido que las
cadas aumentan de 3.1 a 3.8 veces la posibilidad de institucionalizacin, la cual
aumenta con las cadas recurrentes de 4.5 a 5.5 veces. Adems, de aquellos que se
hospitalizan a consecuencia de una cada, la mitad requieren cuidados de larga estancia.
Otra situacin frecuente es que los caedores con lesin, hospitalizados, tienen mayor
probabilidad de ser dados de alta a un hogar de ancianos que los no caedores. Se ha
encontrado adems, que los ancianos que presentan lesiones a consecuencia de una
cada en lugares diferentes al hogar, antes que retornar a casa, ms probablemente se
institucionalizan o mueren durante la hospitalizacin.
Consecuencias psicosociales
Las cadas son una fuente significativa de estrs psicolgico entre los ancianos,
especialmente en aquellos que han sufrido una cada con lesin o con limitacin. El
efecto es el impacto psicolgico y la prdida de confianza que termina en reduccin de
la movilidad y la funcin.

169

Entre caedores recurrentes se genera fundamentalmente el temor a terminar en una silla

de ruedas o con alguna restriccin o discapacidad como consecuencia de la cada.
Adems, es comn el temor de los residentes en hogares de ancianos, si sufren una
cada, de ser trasladados a una unidad de atencin de personas con mayor discapacidad
y dependencia. Otros refieren el temor de tener que usar una ayuda, especialmente
bastn o caminador.
Se han descrito cuatro actitudes que aparecen entre los ancianos que caen:
1. La ausencia generalizada de preocupacin: ancianos que tuvieron lesiones menores
muestran poca preocupacin acerca de las cadas y mantienen su independencia, sin
hacer cambios para reducir los factores de riesgo.
2. El evento hace parte del envejecimiento: ancianos que tuvieron una cada con
lesiones menores ven la cada como parte normal del envejecimiento, creen que son
capaces de prevenir una cada y toman medidas para reducir los factores de riesgo.
3. La oportunidad de aprendizaje: Ancianos con lesiones moderadas aprecian la cada
como una experiencia de aprendizaje. Efectan cambios menores para disminuir
factores de riesgo y hacen nfasis en caer seguramente en el futuro.
4. Una experiencia traumtica en la vida: El cuarto grupo aprecia que caer tiene un
impacto dramtico en su vida debido a las consecuencias severas que trae y se
perciben a s mismos como ms vulnerables a las cadas.
Por lo regular para muchos ancianos el caer genera sentimientos de desesperanza,
impotencia, vulnerabilidad, inquietud y frustracin, as, el mayor temor de un anciano
despus de una cada es el temor a perder la libertad, la autonoma y la independencia.
Adems, entre muchos de ellos se genera una prdida del autocontrol y una ansiedad
considerable por el temor a enfermar y a morir a consecuencia de la cada. Con el estrs
de una cada el anciano hace manifiestos sus mecanismos de defensa para enfrentarse
con lo que significa la cada y los cambios en el estilo de vida que pueden resultar. Por
ejemplo, para un individuo optimista, el humor y mirar el lado positivo de la situacin
puede ser el mecanismo para disminuir la ansiedad y mantener un estilo de vida activo.
Por el contrario, un pesimista ansioso puede tornarse excesivamente autoprotector y
restringir sus actividades como una mala adaptacin a la experiencia de caer, llevndolo
a asumir un papel de enfermo dependiente, lo cual garantizar otra cada. Es claro que
estas mismas situaciones se presentan en el cuidador y en la familia.
170

La recuperacin despus de una cada

A pesar de que est claramente definido, dentro de la literatura, el manejo posterior a
una fractura de cadera como consecuencia de una cada, no es claro el manejo posterior
a una o varias cadas sin lesin o con una lesin menor.
El cuidado posterior incluye, adems de un programa de prevencin, estrategias que
permitan realizar un seguimiento de la respuesta a los cambios, recomendaciones y
tratamientos hechos por el mdico, enfermera y terapeutas. Tambin, programas de
educacin y de actividad fsica, que le permitan al anciano continuar su vida sin tener
limitar sus actividades como consecuencia de temor a caer y posibiliten la prevencin
de nuevas cadas.
Varias situaciones se deben analizar en el seguimiento de un anciano que se ha cado: Se
debe hacer una valoracin sobre el desarrollo de sntomas depresivos. Se ha encontrado
que la depresin previa a una cada con lesin no es un elemento de prediccin de
discapacidad posterior, sin embargo, la persistencia de sntomas depresivos dos meses
despus de la cada, est relacionada de manera significativa con mayores tasas de
discapacidad, tanto a corto, como a largo plazo.
Otra situacin es la prevencin del aumento de la vulnerabilidad existente despus de
una cada, puesto que como el anciano tiende a sobreestimar su capacidad fsica, no
percibe su vulnerabilidad y persiste con comportamientos de riesgo. Pero tambin se
puede presentar la situacin contraria, puesto que frecuentemente la suspensin de la
actividad que origino la cada, como medida de prevencin para eventuales futuras
cadas, afecta en forma adversa la autoconfianza y la autoestima del anciano caedor.
Otro elemento que se debe tener en cuenta en la recuperacin de una cada, es la
psicodinamia de las relaciones interpersonales despus del evento, puesto que la cada
puede representar una situacin de crisis entre el caedor y su cuidador. Los conflictos
previos no resueltos de dependencia, desesperanza, dominancia, subyugacin o
sobreproteccin, son frecuentemente reactivados en los procesos de convalecencia de
una cada. La capacidad del cuidador para adaptarse al estrs generado, depende de los
patrones de comunicacin previamente establecidos, del grado de ambivalencia en la
171

relacin antes del comienzo de los problemas de movilidad y de la resolucin de

situaciones de conflicto anteriores, especialmente las relacionadas con los hijos. Cuando
aparecen problemas de movilidad, es frecuente que reaparezca el fantasma de la
separacin y el divorcio.
Para los hijos del caedor tambin la recuperacin despus de una cada esta llena de
zozobra y las actitudes son similares a las del cnyuge o del cuidador. Los hijos pueden
percibir que su padre/madre est en constante situacin de riesgo de caer y an ms de
presentar fractura de cadera. Como consecuencia, se genera una sobreproteccin que
generalmente origina ms problemas y amenaza la autonoma e independencia del
anciano. Otra situacin, tambin frecuente, tiene que ver con la idea errnea de los
hijos, que despus de una cada el anciano es incapaz de realizar sus actividades en
forma segura y alguien debe hacerse cargo del cuidado de todas sus actividades
cotidianas, originando mayor discapacidad (perdida de movilidad, debilidad muscular,
etc.) con el consiguiente aumento del riesgo y perpetuando el circulo vicioso de factores
de riesgo, factores precipitantes y consecuencias. Regularmente, en trminos dinmicos,
un hijo llega a convertirse en el cuidador principal, mientras que los otros ofrecen poco
soporte emocional y permiten que ese miembro de la familia asuma toda la
responsabilidad del cuidado del anciano caedor. Y son estos hijos los que se convierten
en verdaderos fiscales a la atencin del anciano, juzgando y opinando constantemente
sobre el cuidado que debe ser suministrado, esta situacin siempre se convierte en
fuente de conflictos intrafamiliares.
Se han identificado algunos factores que estn relacionados en forma independiente con
la capacidad de un hijo de ofrecer cuidado a los padres, y estos pueden ser extrapolados
a los hijos de ancianos caedores. La calidad de la relacin padre/hijo establecida en el
pasado, el grado de conflictos interpersonales, el estado de salud, el estado marital, el
vivir solo, la distancia geogrfica, la situacin financiera y la personalidad del hijo son
variables significativas que impactan la capacidad de un individuo para adaptarse al
estrs de un padre anciano enfermo.

Lecturas recomendadas
Stevens, J.A. Falls among older adults: public health impact and prevention strategies.
Generations, winter, 2002-03, p. 7-14

172

** Con base en datos estadsticos identifican en forma precisa las principales consecuencias de
caer.
Sattin, R.W., Lambert, D.A., DeVito, C.A., Rodriguez, J.G., Ro, A., Bacchelti, S., Stevens, J.A.,
Waweiler, R.J. The incidence of fall injury events among the elderly in a
defined population. Am J Epidemiol, 1990; 131: 1028-37.
** Es el primer trabajo realizado en comunidad sobre cadas con lesin, las clasifica por edad,
sexo, tipo de lesin y otras condiciones mdicas, y el impacto de estas lesiones en
hospitalizacin, muerte y en el nmero de convivientes.
King, M.B., Tiinetti, M.E. Falls in community-dwelling older persons. J Am Geriatr Soc, 1995;
43: 1146-1154
** Otro artculo clsico de revisin, con excelente bibliografa acerca de las principales
consecuencias de caer.
Donald, I.P., Bulpitt, C.J. The prognosis of falls in elderly people living at home. Age & Ageing,
1999; 28: 121-125
** Estudio clave al momento de disear un programa sobre consecuencias de cadas en
ancianos.
Dunn, J.E., Rudberg, M.A., Furner, S.E., Cassel, C.K. Mortality, disability, and falls in older
persons: the role of underlying disease and disability. Am J Public Health, 1992, 82: 395400.
** Estudio pionero sobre el impacto de las cadas con diferentes medidas de consecuencias.
Public Health Agency of Canada. Rapport sur les chutes des ans au Canada. 2005
** Una excelente recopilacin de informacin relacionada con cadas en Canad, especialmente
interesante la forma de presentar las consecuencias en graficas.

Referencias

Campbell, A.J., Robertson, M.C., Gardner, M.M., Norton, R.N., Tilyard, M.W., Buchner,
D.M. Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise
to prevent falls in elderly women. Br Med J, 1997; 315:1065-1069
Rizzo, J.A., Baker, D.I., McAvay, G., Tinetti, M.E. The cost-effectiveness of a multifactorial
targeted prevention program for falls among community elderly persons. Medical Care,
1996; 34(9):95469.
Rizzo, J. A., Friedkin, R., Williams, C.S., Nabors, J., Acampora, D., & Tinetti, M.E. Health
care utilization and costs in a Medicare population by fall status. Medical Care, 1998;
36(8): 1174-88.
Tideiksaar, R., Kay, A.D. GAT causes falls? A logical diagnostic procedure. Geriatrics,
1986; 41(12): 32-47
Vellas, B. J., Baumgartner, R. N., Wayne, S. J. & Garry, P. J. A two-year longitudinal study
of falls in 482 community-dwelling elderly adults. J Gerontol, 1998, 53A (4): 264-74.
Vellas. B. J., Baumgartner. R. N., Romero, L., Wayne. S. J. & Garry, P. J. Incidence and
consequences of falls in free-living healthy elderly persons. Facts and Research in
Gerontologv, 1993 (7): 217-28.

TEMOR A CAER
La identificacin del temor a caer como un problema de salud data de los aos 80. Uno
de los primeros estudios lo llamo ptofobia (temor fbico a caer) y otro sndrome

173

poscada, sin embargo, fue en 1985 que The Kellog Internacional Work Group on the
Prevention of Falls of Elderly, reconoci la importancia del temor a caer; uno de los
hallazgos importantes de este grupo fue que aunque las cadas no ocasionaran lesiones
fsicas, podan tener otras consecuencias, la mas importante el temor a caer de nuevo, el
cual a su vez conduca a ansiedad, prdida de la confianza, aislamiento social y
restriccin de las actividades de la vida diaria.
Al principio, el temor a caer fue considerado a la vez como una consecuencia de cadas
y como una manifestacin de inestabilidad. Sin embargo, con el avance de la
investigacin, especialmente en la dcada de los 90, se ha podido establecer que este
temor puede ser independiente de la experiencia previa de cadas, del riesgo de caer, de
conocer a alguien que haya cado e incluso es un factor de riesgo para caer. Adems, en
algunos casos, cadas y temor a caer comparten los mismos factores de riesgo.
A continuacin se exponen las definiciones de temor a caer, los principales modelos
conceptuales, la prevalencia, los principales instrumentos de evaluacin, los factores de
riesgo y las principales consecuencias.
Definiciones del temor a caer
Antes de hablar de definiciones de temor a caer es importante mencionar que no hay
consenso sobre la manera de nombrarlo. Al revisar la literatura se encuentran muchas
denominaciones: disminucin de la auto eficacia, disminucin de la auto confianza
relacionada con cadas, confianza en el control postural, preocupacin ante una cada,
inquietud o ansiedad de caer, miedo a caer, control percibido sobre las cadas, prdida
de la auto confianza, temor anormal a caer caracterizado por restriccin de actividades,
prdida de la confianza en las capacidades de balance, baja confianza para evitar cadas,
preocupacin de caer, o simplemente, temor a caer. Estas diferentes maneras de
nombrarlo ofrecen una idea de sus diferentes definiciones y conceptos, sin embargo, las
tres ms comunes son: temor a caer, prdida de auto eficacia relacionada con cadas y
prdida de la auto confianza.
Como se mencion anteriormente, los dos primeros conceptos fueron ptofobia y
sndrome poscada; los dos afirman que los ancianos que han cado desarrollan una gran
174

ansiedad o temor fbico a caer, que ocurre al momento de ponerse de pie y caminar, sin
alteraciones msculo esquelticas o neurolgicas que lo expliquen. Con el aumento del
conocimiento cientfico en este campo, en la literatura especializada se encuentran
varias definiciones, casi todas derivadas de los modelos conceptuales que postulan que
el temor a caer es una consecuencia psicolgica de cadas, por tanto, la inmensa mayora
de las definiciones se basan en los conceptos de equilibrio e inestabilidad.
Adems, casi todas las definiciones son ms operacionales que conceptuales, ciertos
autores hacen nfasis sobre el temor, otros insisten en la prdida de confianza en la
capacidad de mantener el equilibrio y caminar, otros ms hablan de preocupacin o de
miedo, mientras que otros incluyen en la definicin la restriccin o disminucin de las
actividades. La definicin ms conocida y utilizada es la de Tinetti y cols., (1990), ellos
afirman que el temor es una consecuencia psicolgica de cadas. Especficamente es la
prdida de confianza en s mismo para evitar las cadas durante la realizacin de
actividades esenciales y relativamente no peligrosas, que llevan al individuo a evitar las
actividades que l es capaz de hacer. Al resumir esta definicin, se afirma que el temor a
caer es un concepto general que describe el hecho de tener poca confianza para evitar
las cadas.
Modelos conceptuales de temor a caer
En la literatura cientfica se encuentran diversas explicaciones de las cadas y el temor a
caer. De hecho se han utilizado los mismos modelos conceptuales tanto para explicar las
cadas como el temor a caer, los cuales se fundamentan en la inestabilidad y la prdida
de control postural. La mayora de estos modelos describen el temor a caer como una
consecuencia psicolgica de las cadas, sin embargo unos lo conceptualizan de manera
ms especfica que otros. A continuacin se presentan los modelos que conceptualizan
el temor de manera explicita. Existen adems, dos modelos conceptuales especficos,
construidos a partir de investigaciones cualitativas, es decir, tienen en cuenta el punto de
vista de los ancianos y son: ejercer la prudencia y luchar por la autonoma y proceso
dinmico de gestin del temor a caer. Estos dos modelos se presentan al final.
Es en el modelo funcional (ya presentado en la segunda parte de este texto) que se
introducen por primera vez los conceptos de confianza y autoeficacia. Segn este
175

modelo, tanto las cadas como el temor a caer estn directamente relacionados con la
seguridad y confianza de los individuos, tanto para la realizacin de la actividad como
en el medio en el cual se lleva a cabo. El temor a caer es una condicin o estado que hace
que las personas limiten su funcionalidad o no realicen las actividades con la suficiente
confianza, porque se consideran incapaces de hacerlas sin caer, es decir, no creen en su
propia eficacia. Este modelo es la base de uno de los ms conocidos instrumentos de
medicin, la escala de auto eficacia.
Por su parte, el modelo etiopatognico es el primero que incluye el soporte social como
uno de los factores que origina tanto cadas como temor a caer. Tal y como se mencion
en captulos anteriores, generalmente la familia y los cuidadores tienden a restringir la
autonoma del anciano que ha cado, como una forma de evitar futuras cadas, con un
efecto nocivo sobre la independencia, la autoestima y la auto confianza.
Segn el modelo ecolgico, las cadas y sus consecuencias, especialmente el temor a
caer, se atribuyen a las interacciones entre dos grupos de causas, intrnsecas y
extrnsecas. En este contexto el temor a hacer es ms fuerte en un medio ambiente no
familiar puesto que la persona tiene dificultades para compensar su inestabilidad real o
percibida.
En el modelo medioambiental - bioconductual el temor a caer es considerado un
comportamiento especfico directamente relacionado con asumir (o no) riesgos al
realizar actividades y con la presencia de conductas protectoras o adaptativas, resultado
de la interaccin entre la estructura fsica del individuo, su nivel de funcionamiento y el
medio ambiente. Se ha postulado que usualmente el temor es mayor que el riesgo real
de caer, pero los ancianos que lo presentan incrementan el riesgo porque la
preocupacin puede resultar en menor estado de alerta o en limitacin de las respuestas
protectivas o adaptativas ante las demandas ambientales. El temor a caer puede ser
patolgico o protectivo, segn el grado de funcin/disfuncin que presente el anciano y
la discapacidad que le genere para la realizacin de las actividades de la vida diaria.
El modelo de la ansiedad y la depresin define el temor a caer como un tipo de
ansiedad especfica dirigida hacia un factor provocador particular: la cada. Segn los
autores, el temor a caer puede ser considerado como un caso particular de ansiedad,
176

frecuentemente asociado a la depresin, que lleva a alteraciones del control postural. En

el temor a caer, la ansiedad tiene tres componentes importantes: el primero es la
respuesta motriz que lleva a la persona a la inmovilidad o a evitar ciertas actividades. El
segundo se manifiesta por un estado psicofisiolgico especfico, caracterizado por una
modificacin del estado de atencin, es decir por una elevacin de la actividad del
sistema nervioso autnomo que facilita la respuesta de la persona ante el miedo o temor.
Finalmente, el tercer aspecto esta constituido por la dimensin cognoscitiva, que hace
referencia a la toma de conciencia par parte del anciano, de los temores y pensamientos
que le producen ansiedad. Estos tres elementos son parcialmente independientes, por
ejemplo, es posible que un anciano aumente la intensidad de la atencin y se torne mas
precavido ante una situacin, sin experimentar un temor consciente. De otro lado, los
pensamientos ansiolticos influencian el proceso central de control del equilibrio y como
las personas ansiosas son menos capaces de establecer diferencias entre situaciones
seguras y peligrosas, entran en un crculo vicioso: sus reacciones ansiosas aumentan su
inestabilidad postural y esta sensacin de desequilibrio a vez aumenta la ansiedad.
El modelo denominado tensin dinmica entre dos fuerzas opuestas, ser prudente y
luchar por la autonoma es el primero que tiene en cuenta el punto de vista de los
ancianos. Es resultado de un estudio fenomenolgico y postula que el temor a caer es la
base de una de dos fuerzas opuestas: de un lado el ejercicio de la prudencia (centrada en
el temor a caer) y del otro, la lucha por la autonoma (centrada en la confianza) (ver
figura 16). En el intento de equilibrar su temor y su deseo de independencia, los
ancianos utilizan cinco estrategias para cada una de las dos fuerzas. Para ejercer la
prudencia: seleccionar espacios seguros, atribuir responsabilidades, evitar obstculos y
situaciones de riesgo, limitar las actividades y aceptar la ayuda ofrecida. Para luchar por
conservar la independencia y la autonoma, las estrategias empleadas son: minimizar el
impacto de las cadas, correr ciertos riesgos, evitar el confinamiento en casa, utilizar los
dispositivos de ayuda y acceder a los recursos.

177

Figura 18. Modelo conceptual: tensin dinmica entre dos fuerzas opuestas

Adems, ciertos factores internos y externos, especialmente sentimientos de vergenza,

cadas recientes, un clima inclemente y las preocupaciones de la familia, influyen sobre
el tipo de estrategia a utilizar. En la tentativa de equilibrar el deseo de mantenerse
autnomos y el temor a caer, predomina la prudencia, lo cual tiene como efecto
inevitable la limitacin de la participacin, puesto que las estrategias de prevencin de
cadas contribuyen, inadvertidamente, al aislamiento social. Adems, los miembros de la
familia asumen ciertos comportamientos protectores que tienden a limitar al anciano y a
minar su autonoma y su independencia.
En el segundo modelo resultado de un estudio cualitativo, proceso dinmico de gestin
del temor a caer, el primer punto sobresaliente es que los ancianos consideran que el
temor a caer es un aspecto normal dentro del proceso de envejecimiento. Este modelo
propone cuatro grandes estrategias para gestionar el temor a caer (ver figura 17): la
primera es desarrollar sntomas psicosomticos, incluyendo sntomas fsicos tales como
reacciones del sistema nervioso autnomo (transpiracin, piel de gallina y
palpitaciones), dolor de cabeza, alteraciones del sueo y del apetito; tambin hay
reacciones emocionales como dificultades en la concentracin que pueden afectar la
capacidad de tomar decisiones. En segundo lugar, adoptar una actitud de prevencin de
riesgos: mostrarse ms vigilante, poner ms atencin a los movimientos, llegar ms
temprano a las citas, caminar lentamente y a pequeos pasos, tener en cuenta las
condiciones del medio ambiente y estar listo en caso de urgencia. En tercer lugar,
prestar atencin a la seguridad en el medio ambiente lo cual implica revisar si hay

178

cambios, tener en cuenta los diseos de espacios y elementos y utilizar medidas de

seguridad. La cuarta estrategia, modificar los comportamientos, hace referencia al ajuste
de comportamientos y cambios de conducta para eliminar situaciones que pueden llevar
a una cada; como los ancianos no pueden realizar sus movimientos a la misma
velocidad que cuando eran jvenes, tienen menos confianza en al realizacin de ciertas
actividades que conllevan el riesgo de caer, as, restringen sus actividades, lo cual a su
vez, lleva a un cambio en los patrones de interaccin con el mundo externo. La
inseguridad para salir de casa se aumenta cuando hay problemas de visin o de
audicin.

Figura 19. Proceso dinmico de gestin del temor a caer

Todas las estrategias se integran en el estilo de vida y son apoyadas o toleradas por la
familia, sin embargo, los individuos que cuentan con un soporte apropiado y pueden
discutir su temor a caer y las estrategias utilizadas para evitar las cadas, restringen
menos sus actividades y permanecen activos ms tiempo. Adems, las consecuencias
que emanan de la utilizacin de las estrategias, vivir o sufrir con el temor, estn
influenciadas por el grado de satisfaccin con esas estrategias y por el soporte familiar.

Prevalencia del temor a caer

179

En la literatura cientfica mundial se encuentra que entre los ancianos que han cado y
que viven en la comunidad, la prevalencia de temor a caer vara enormemente, de 29% a
92%. Entre los que no han cado la prevalencia reportada va de 12 a 65% y siempre en
mayor entre las mujeres. Existen pocos estudios en ancianos institucionalizados, pero se
ha reportado una prevalencia entre 41 y 50%. Algunos estudios realizados en ancianos
de 60 aos y ms que viven en comunidad en el eje cafetero colombiano han permitido
establecer que en esta poblacin la prevalencia de temor a caer esta entre 45 y 82%.
Estas cifras son comparables a las encontradas a nivel mundial. (Ver fig. 18)

Figura 20. Porcentaje de temor a caer en diferentes grupos de ancianos de la regin

cafetera colombiana

Fuente: Gomez y Curcio. 1998-2007

Evaluacin del temor a caer

La ausencia de consenso sobre la definicin y la operacionalizacin del temor a caer,
hace que existan ms de una docena de instrumentos de evaluacin, los cuales
generalmente han sido construidos por los investigadores para responder a las
necesidades de sus propios estudios. Muchos de ellos tienen limitaciones desde el punto
de vista psicomtrico; la validez, confiabilidad y especificidad a veces son dbiles y a
veces desconocidas. En la tabla 25 se presenta una lista de los instrumentos de medicin
del temor a caer y se especifica el constructo que mide cada uno de ellos.

Tabla 28. Instrumentos de evaluacin del temor a caer

180

INSTRUMENTO
tem simple (varias versiones)
Falls Efficacy scale: FES, rFES, mFES, aFES,
amFES, FES(S)
FES-UK, FES-I
Activities-specific Balance Confidence (ABC)
ABC-UK
The Survey of Activities and Fear of Falling in the
Elderly (SAFFE)
Concerns About Falling Questionnaire
Perceived Control over Falling
Perceived Ability to Manage Falls and Falling
Concern about Falling Scale (CaF)
University of Illinois at Chicago Fear of Falling
Measure (UIC FFM)
mSAFE Subjective fear of falling in nursing home
Consequences of Falling scale (CoF)
Subjective fear of falling in nursing home
Geriatric fear of falling measure (GFFM)
The Activities-specific Fall Caution (AFC)
Scale

CONSTRUCTO
Temor a caer
Autoeficacia relacionada con cadas
Confianza en el equilibrio
Confianza en el equilibrio
Temor a caer
Nivel de actividad
Restriccin de actividad
Preocupacin de caer
Habilidad para controlar la movilidad y el
medio ambiente
Creencias para manejar las cadas
Ansiedad de caer
Temor a caer
Restriccin de actividad
Temor de consecuencias de cadas
Limitacin de la movilidad
Significado percibido del temor a caer
Preocupacin subjetiva de caer

El instrumento ms conocido y utilizado para medir el temor a caer es una pregunta:

Tiene temor a caer?, a pesar se ser simple, existen al menos 5 versiones ligeramente
diferentes, tanto en la formulacin como en las posibles respuestas, que van desde una
escala dicotmica (si/no) hasta una numrica de 4 puntos, pasando por una ordinal que
incluye ninguno, poco, regular y mucho. Frecuentemente se acompaa de otra pregunta
sobre si el temor ha ocasionado restriccin de actividades con respuesta si/no. Ha sido
utilizada con mayor frecuencia en estudios de ancianos en la comunidad. Sus fortalezas
se resumen en cuatro puntos: es confiable, tiene validez de criterio, protege al auto
imagen y la auto confianza de la persona y es til para determinar prevalencia. Tambin
ha sido ampliamente criticada: se dice que una sola pregunta no permite establecer
diferencias entre diversos miedos, no es sensible, ni permite evaluar los niveles de
temor en diferentes situaciones o circunstancias, tampoco permite evaluar los efectos de
temor a caer sobre el funcionamiento del individuo y sobre sus ABC y no permite medir
la ejecucin real. Finalmente, no permite establecer diferencias entre el riesgo real, el
riesgo percibido y el temor de las consecuencias.

181

Entre los instrumentos multi-tems, los mas conocidos y utilizados hay dos que se basan
en la teora de la auto eficacia de Bandura: le Falls Efficacy Scale (FES) et lActivitiesspecific quilibre Confidence (ABC) Scale.
La Escala de auto eficacia (Falls Efficay Scale. FES), fue elaborada por Tinetti y col.
en 1990 con el objetivo de comprender el papel del temor a hacer en la funcionalidad y
discapacidad de los ancianos. El temor a caer se define como una disminucin de la auto
eficacia relacionada con cadas y segn los autores esto tiene varias ventajas: la auto
eficacia se fundamenta en una teora que postula que los procesos cognoscitivos
fundamentan las emociones, est influenciada por las habilidades, por la experiencia
propia, por la observacin de la experiencia de otros y por la persuasin social. Se
relaciona con la declinacin funcional, puesto que las personas que tienen una baja auto
eficacia en una actividad, tienden a evitar su ejecucin. Segn la teora de la auto
eficacia de Bandura, la creencia en las habilidades determina patrones de actividad, ya
que influencia el tipo de actividad que la persona elige, el nivel de esfuerzo que le
dedica, su perseverancia ante las dificultades y la firmeza de los patrones de conducta y
de las reacciones emocionales. Dicho de otra manera, la percepcin que tiene un
individuo de sus capacidades para ejecutar una actividad, determine e influencia su
modo de pensar, su nivel de motivacin y su comportamiento. Los ancianos con poca
auto eficacia tienden a limitar el rango y cantidad de sus actividades, a dedicarles menos
esfuerzos, son menos perseverantes y tienden a no intentar o no comprometerse con su
ejecucin; como consecuencia se perciben a s mismos como incapaces de realizar
actividades y se reportan como discapacitados. Las personas evitan las situaciones y
actividades que perciben como amenazantes, pero se comprometen con la ejecucin de
actividades para las cuales se sienten aptas. Adems, el temor en s mismo constituye un
pobre predictor del comportamiento, es decir, es casi imposible predecir los
comportamientos de una persona por su temor a caer, en cambio stos son evidentes si
se toma en consideracin su auto eficacia. Segn Tinetti y col. la auto eficacia no tiene
connotaciones psiquitricas, lo cual significa que el temor que se mide es de naturaleza
diferente al de otras fobias.
Desde un punto de vista operacional, el temor a caer se define como el grado de auto
eficacia percibida para evitar las cadas, durante las actividades de la vida diaria. La
auto eficacia es la percepcin que tiene le persona de sus propias capacidades en un
182

dominio especifico de actividades. Actualmente el FES es uno de los ms utilizados

para medir la auto eficacia, tambin llamada auto confianza. Existen muchas versiones
que dan cuenta de las adaptaciones que se le han hecho para aplicarlo en diferentes
contextos y poblaciones. En la tabla 26 se presenta la versin en espaol, adaptada y
valida por el grupo europeo de prevencin de cadas ProFaNE.

Tabla 29. Versin en espaol del Falls Efficacy Scale (FES-1)

Ahora le queremos hacer algunas preguntas relacionadas con su preocupacin sobre la posibilidad de
caerse. Para cada una de las actividades siguientes, por favor haga un crculo en la frase que ms se
aproxime a su opinin que muestre la medida en que est preocupado/a que pueda caerse si hiciera esta
actividad. Por favor conteste pensando en la manera habitual que tiene de realizar la actividad. Si Ud. no
realiza actualmente actividad (ej., si alguien compra por usted), por favor conteste en relacin a mostrar si
usted estara preocupado/a de caerse SI usted realizara dicha actividad.
En absoluto (nada)
preocupado/a
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Algo
preocupado/a
2

Bastante
preocupado/a
3

Limpiar la casa (ej., barrer, pasar la aspiradora o limpiar el polvo)

Vestirse o desvestirse
Preparar comidas cada da
Baarse o ducharse
Ir de compras
Sentarse o levantarse de una silla
Subir o bajar escaleras
Caminar por el barrio (o vecindad, fuera de casa)
Coger algo alto (por encima de su cabeza) o en el suelo
Ir a contestar el telfono antes de que deje de sonar
Caminar sobre una superficie resbaladiza (ej., mojada o con hielo)
Visitar a un amigo o familiar
Caminar en un lugar con mucha gente
Caminar en una superficie irregular (pavimento en mal estado, sin
asfaltar)
Subir y bajar una rampa
Salir a un evento social (religioso, reunin familiar o reunin social)

Muy
preocupado/a
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

1
1

2
2

3
3

4
4

Como todos los instrumentos de medicin, el FES tiene algunas ventajas y dificultades.
Sus principales fortalezas son:

Slidamente fundamentado en la teora sociocognoscitiva de la auto eficacia.

Su definicin operacional es clara y precisa

Tiene una excelente consistencia interna, lo cual significa que hay una buena
correlacin entre los tems y que estos no son redundantes

La validez de criterio y la validez de constructo son adecuadas

Tiene adecuada sensibilidad para detestar cambios clnicos significativos

183

Las debilidades que se le atribuyen al instrumento son:

El constructo medido es dudoso: auto eficacia vs. auto confianza vs. temor. El FES
no evala el temor sino la confianza percibida para ejecutar ciertas actividades. La
escala se centra sobre las implicaciones funcionales de la falta de confianza, pero no
evala las dimensiones psicosociales o emocionales del temor. Adems, se
argumenta que puede estar ms influenciada por la estimacin general de la
capacidad funcional que por el temor.

Su papel en la funcionalidad y la autonoma de los ancianos no es claro. Los autores

reconocen una tautologa inherente al concepto de auto eficacia puesto que por
definicin entraa la ejecucin actual de actividades.

Los tems son criticados, especialmente por que la mayora corresponden al ABC
fsico, las actividades incluidas no son arriesgadas ni peligrosas y se centra en
actividades de movilidad. No incluye aspectos psicosociales.

Dificultades en la administracin: es difcil de aplicar, especialmente en ancianos

con bajo nivel educativo, algunos ancianos no pueden razonar en funcin de
situaciones hipotticas y otros no son capaces de responder a preguntas relacionadas
con actividades que no son capaces de hacer; adems el sistema de respuesta es
complejo.

No es aplicable a todas las poblaciones: se ha demostrado que el FES es sensible en

ancianos frgiles pero no en poblaciones con un alto nivel de funcionamiento puesto
que se presenta un efecto techo, adems algunos tems no son aplicables en todas
las culturas y contextos.

Activities-specific quilibre Confidence (ABC) Scale. Comparte la misma definicin

operacional del FES pero fue construida para medir el temor a caer en ancianos activos
o con altos niveles de funcin. Mide la creencia que tienen los ancianos en su propia
capacidad de realizar las actividades de la vida cotidiana sin perder el equilibrio o sin
sentirse inestables. Aunque algunos la describen como una medida de autoeficacia, el
ABC se considera tambin una escala que mide la confianza en el equilibrio, asociada a
la ejecucin de una serie de actividades de la vida cotidiana. Tal como sucede con FES,
de la escala de ABC existen varias versiones y sus propiedades psicomtricas han sido
estudiadas con diferentes poblaciones y en diferentes medios.

184

Entre las fortalezas del instrumento se ha comprobado que es til para discriminar entre
individuos que tienen mucho temor o que restringen sus actividades a causa de ste.
Evala actividades ms precisas y durante la evaluacin no existen situaciones
hipotticas puesto que se basa sobre la ejecucin real. Ha recibido las mismas crticas
que FES, especialmente en cuanto a la definicin operacional, a la aplicacin y a las
actividades incluidas. El instrumento no es adecuado para predecir la restriccin de
actividad y no se correlaciona con cadas.
The Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly (SAFFE). Fue
desarrollado con La premisa de que se debe hacer especial nfasis en la evaluacin de
las consecuencias del temor a caer, ms que el temor mismo. Valora el temor a caer
durante la ejecucin de las actividades, la participacin y la restriccin de actividad e
indaga por las razones, diferentes al temor a caer, por las cuales los ancianos restringen
sus actividades. Es el nico instrumento que incluye actividades sociales. Tambin
existe ms de una versin. La confiabilidad y validez son aceptables y no existe
informacin sobre su sensibilidad. La principal fortaleza es que evala el temor a caer
como fuente de restriccin de actividad. Adems, para las actividades que no se realizan
existen preguntas sobre la causa de la no realizacin o de la restriccin. Otra fortaleza es
que la baja escolaridad no influye sobre el puntaje, es til tambin para establecer
diferentes niveles de temor y es el nico instrumento que toma en consideracin las
consecuencias negativas del temor a caer e incluye actividades sociales.
Hotchkiss et coll. (2004) hicieron un estudio con el objetivo de determinar si los tres
instrumentos (FES, ABC scale y SAFFE) miden el mismo constructo, identificar cual es
mejor para establecer el nivel de restriccin de actividad y para determinar la frecuencia
de cadas y de confinamiento en casa por temor a caer. Ellos concluyeron que los
ancianos necesitan explicaciones sobre los tres instrumentos, por tanto, no son
suficientemente claros, esta situacin puede aumentar el riesgo de sesgos. Adems,
ninguno identifica de manera correcta e independiente la frecuencia de cadas, el nivel
de restriccin de actividad o la frecuencia de permanecer en casa. Segn los autores,
ABC y FES tienen constructos similares pero el SAFFE mide otro constructo, sin
embargo no precisan cual.

FACTORES ASOCIADOS AL TEMOR A CAER

185

Una gran cantidad de factores ha sido asociada al temor a caer en un estudio o en otro.
Mas all de las diferencias entre los diseos y los instrumentos de medicin utilizados,
los cuales podran explicar algunas de las diferencias en los resultados, en este captulo
se presentarn las tendencias y los aspectos ms frecuentemente mencionados y de los
cuales existe mayor evidencia. Para una mejor comprensin se dividen en tres grandes
grupos: 1) Factores fsicos que incluyen los aspectos biolgicos, funcionales, mdicos y
sensoriales. 2) Factores psicolgicos: depresin, ansiedad y auto percepcin de salud. 3)
Factores sociales que incluye la participacin en actividades y el soporte social. Ver
tabla 26.

186

Tabla 30. Factores de riesgo y factores asociados con cadas y temor a caer
Factor de riesgo
Genero femenino
Edad
Historia de cadas
Cadas con lesin
Alternaciones de marcha y equilibrio
Fragilidad
Alteraciones ABC
Pobre ejecucin fsica
Discapacidad
Comorbilidad
Presencia de enfermedades:
Incontinencia urinaria
Vrtigo Mareo
ECV
Artritis reumatoidea- osteoartritis
Osteoporosis
Uso de medicamentos psicotrpicos
Alteraciones visuales
Sntomas depresivos
Pobre autoeficacia- auto confianza
Ansiedad
Pobre auto percepcin de salud
Pobres relaciones sociales
Vivir solo o tener pocos contactos sociales

Temor a caer
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Cadas
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X

Factores fsicos
Es el grupo ms conocido y ms profundamente investigado dado que el temor a caer ha
sido estudiado desde el paradigma epidemiolgico. El primer aspecto asociado al temor
a caer y que se encuentra en casi todos los estudios es el sexo femenino, son pocos los
que no han encontrado asociacin, sin embargo, se ha dicho que los hombres estn subrepresentados en los estudios y que las diferencias entre sexos se debe probablemente a
que los mujeres tienden a sobre estimar los riesgos y los hombres a sub-estimarlos.
En cuanto a la edad los resultados son controvertidos, en la mayora de los estudios se
ha encontrado que el temor a caer aumenta con al edad, pero tambin existen algunos
estudios que no encontraron relacin. Algunos autores explican la controversia a partir
de la autoconfianza: segn ellos, la prdida de la autoconfianza aumenta con la edad,
pero no el temor a caer; esta sera la confirmacin que la autoconfianza o autoeficacia y
el temor a caer son constructos diferentes y por tanto no son sinnimos.

187

La relacin cadas temor a caer, es sin duda la ms estudiada, pero tambin en este
aspecto existen resultados contradictorios. Una gran cantidad de estudios ha demostrado
que las cadas se asocian de manera independiente al temor, hay investigadores que
consideran que el temor es una consecuencia directa de cadas y otros estudios que el
temor es independiente de las cadas. Friedman y col. (2002), demostraron que la
presencia de cadas es predictiva de temor a caer y viceversa, es decir, cada uno es
predictivo del otro. Una persona que desarrolle uno de los dos, cae o tiene temor a caer,
tiene un gran riesgo de desarrollar el otro. Estas asociaciones han llevado a los
investigadores a establecer dos grupos de ancianos para el estudio del temor a caer: con
y sin cadas.
Los problemas de marcha y equilibrio son los factores mas indiscutiblemente asociados
al temor a caer y han sido objeto de la mayor cantidad de investigaciones. Los
resultados muestran que las personas que tienen temor a caer, presentan alteraciones
tanto del equilibrio esttico y dinmico como del control postural y utilizan estrategias
de compensacin que camuflan los dficits posturales. Existen dos teoras que explican
estas relaciones, la primera postula que un pobre equilibrio trae como consecuencia una
disminucin de la ejecucin de actividades, de la participacin y reduccin de la fuerza
muscular; esto a su vez conduce a debilidad, fatiga y lentitud. Adems, el temor puede
conducir a modificaciones inapropiadas del control postural que pueden aumentar el
riesgo de caer. La segunda, afirma que la relacin entre temor a caer y control postural
es diferente: la inestabilidad postural se aumenta por las reacciones ansiosas y esta
sensacin de desequilibrio provoca a su vez una mayor ansiedad. En estas condiciones,
el anciano no tiene la certeza de poder hacer sus actividades con seguridad, pierde la
confianza en s mismo y en consecuencia, tiene temor a caer.
En cuanto a la marcha, muchos estudios demuestran que la marcha de los ancianos con
temor a caer es ms lenta, con pasos deliberadamente ms cortos y menos altos, una
base de sustentacin ms amplia, y una gran proporcin del ciclo de la marcha se dedica
a la fase de doble apoyo. Esto se conoce como marcha cautelosa, en la cual no existen
problemas especficos que la expliquen. Algunos autores afirman que se trata de una
reaccin normal a la inestabilidad percibida y puede ser resultado de la preocupacin o
temor a caer. Para otros es una adaptacin biomecnica estabilizadora relacionada con el
temor a caer.
188

Otros factores relacionados con el temor a caer son la disminucin de la funcionalidad y

la pobre ejecucin fsica. Existe evidencia que el temor a hacer lleva a una declinacin
de las actividades de la vida diaria tanto en su nivel fsico como instrumental. Algunos
investigadores proponen que las diferencias entre la realizacin de tareas especficas
(ejecucin) y el funcionamiento (ABCf y ABCi) pueden ser explicadas a partir del
instrumento utilizado para medir el temor a caer. De hecho existen gran cantidad de
crticas a las actividades incluidas en los instrumentos de evaluacin del temor, que son
las mismas que se utilizan para evaluar las actividades de la vida diaria. Sin embargo,
cuando el temor a caer se evala con otros instrumentos diferentes a los basados en la
autoeficacia las asociaciones con controvertidas.
Para muchos autores, es la discapacidad preclnica la que se sita en el origen del temor
a caer y que influencia la manera en la cual el anciano realiza sus actividades. Tambin
se ha establecido que el temor a caer por s mismo puede precipitar el deterioro de la
salud fsica, por reduccin de la funcionalidad y viceversa, es decir, estn
recprocamente relacionados. Las asociaciones entre temor a caer y funcionalidad son
mas fuertes para actividades de movilidad y menos para actividades sociales.
Se ha dicho que el temor a caer es una variable importante en el proceso de desarrollo
de la fragilidad puesto que conduce a dificultades en la ejecucin de las ABC. El
individuo es menos capaz de utilizar su fuerza muscular y su control postural, lo que
conduce al crculo vicioso de la fragilidad. Es posible que al disminuir o evitar las
actividades haya un aumento dramtico del proceso de fragilizacin a causa de las
devastadoras consecuencias de la inactividad. Tambin se ha postulado que el temor a
caer es tanto un sntoma de fragilidad como una respuesta a ella. Los individuos pueden
sentir temor a caer a causa de la fragilidad, o a causa de su temor pueden percibirse ms
frgiles de lo que son, puesto que el temor crea sentimientos de fragilidad e
incompetencia. En sntesis, es un crculo vicioso: temor a caer, deterioro de la
funcionalidad, inactividad, aumento de la fragilidad y pobre calidad de vida.
En cuanto a la presencia de enfermedades las ms frecuentemente asociadas al temor a
caer se encuentran en la tabla 26. Algunos investigadores han documentado que la
fragilidad fsica, la comorbilidad y la depresin, permiten diferenciar entre, de un parte
189

quienes tienen temor a caer y por ello restringen sus actividades, y de otra, los que
presentan solamente temor.
Entre los aspectos sensoriales asociados a temor a caer, los problemas de visin son de
lejos los ms estudiados. Est claramente definido que los ancianos que tienen
problemas de movilidad y de visin son inseguros. Cuando las informaciones
provenientes de los sistemas sensoriales disminuyen, el sistema visual toma el papel
predominante para el mantenimiento del equilibrio y ante una alteracin o dficit visual,
se muestran poco seguros o temerosos.
Factores psicolgicos
Los ms estudiados son depresin, ansiedad, perdida de confianza en s mismo y pobre
auto percepcin de salud.
Puesto que la expresin temor a caer implica una dimensin afectiva, no es
sorprendente constatar que la depresin constituye un factor predictivo de temor a caer.
Gran cantidad de estudios han demostrado la relacin entre estos dos aspectos. La
depresin lleva consigo disminucin de la ejecucin de conductas automticas, aumento
de la necesidad de ayuda y disminucin de la participacin en actividades tanto fsicas
como sociales. La fatiga que acompaa la depresin puede conducir a una reduccin de
la confianza en la realizacin de actividades, lo cual a su vez aumenta el temor a caer y
puede llevar a restriccin de las actividades. Se ha establecido que en ciertos individuos
el temor a caer es una manifestacin de depresin, tambin que la depresin puede ser
una consecuencia de la disminucin de actividades o del aislamiento social: el hecho de
tener un afecto bajo y de sufrir una depresin se manifiesta por temor a caer. A su vez,
existe evidencia de que el temor a caer lleva a depresin, especialmente cuando se
acompaa de restriccin de actividad.
La ansiedad tambin ha sido asociada al temor a caer, de hecho, el temor a caer se ha
definido como un tipo de ansiedad especfica. Se ha demostrado que la ansiedad
influencia la regulacin del equilibrio y la marcha y que los individuos que presentan
ansiedad de caer tienen tendencia a ejecutar pobremente las tareas de equilibrio y de
control postural y caen ms frecuentemente.
190

El tercer aspecto psicolgico relacionado con cadas es la prdida de confianza. Esta

relacin se basa en la teora cognitivo-social de la autoconfianza o autoeficacia, que fue
desarrollada por Bandura en 1997. La autoeficacia refleja las percepciones del individuo
o la valoracin de su habilidad para llevar a cabo exitosamente conductas especficas.
Las relaciones entre la creencia en la autoeficacia y los niveles de actividad de los
ancianos son independientes de la capacidad fsica existente, de la presencia de
enfermedades o de su severidad, sin embargo esta creencia es un fuerte predictor de
independencia y de funcin cognoscitiva. Encontrar bajos niveles de auto eficacia se
asocia con el incremento del riesgo de declinacin funcional, mientras que niveles altos
tienen un efecto protector sobre la auto percepcin de capacidad fsica y mental. Se ha
encontrado que una pobre auto eficacia se correlaciona con disminucin de la velocidad
de la marcha, temor a caer, declinacin en la funcin fsica y social y poca adherencia a
programas de ejercicio y actividad fsica. Adems, como ya se mencion, los dos
instrumentos mas utilizados para medir el temor a caer se basan en esta teora.
El cuarto factor asociado al temor a caer es la auto percepcin de salud mala o muy
mala. Los ancianos que tienen temor, al mismo tiempo tienen una pobre auto percepcin
de salud, son factores recprocamente relacionados. El auto percepcin de salud esta
influenciada por el funcionamiento fsico, y por la presencia de enfermedades y
discapacidades. De otro lado, una excelente o buena auto percepcin de salud es un
factor protector contra el temor a caer.
Factores sociales
Los factores sociales relacionados con el temor a caer son los menos conocidos y
estudiados y casi la totalidad de estudios que los refieren, lo hacen desde el punto de
vista de las consecuencias negativas, tales como disminucin de contactos sociales,
poco soporte social y restriccin de la participacin. Esto no es sorprendente dado que
el temor a caer se evala generalmente con escalas que incluyen actividades del ABC
fsico e instrumental y no se incluyen actividades sociales. Tambin se ha demostrado
que el temor a caer provoca un sentimiento de temor a perder el control en pblico y
este es el factor mas estrechamente asociado con la restriccin de actividad como
consecuencia del temor a caer.

191

En general, se ha establecido que la participacin social y las relaciones sociales (que

incluyen el soporte social formal e informal y las redes de soporte) tienen efectos
benficos sobre el bienestar y la salud fsica y psquica de la persona. El soporte de la
familia y los amigos puede ser un aspecto bsico para continuar siendo independiente y
enfrentar el temor a caer. Pero el soporte social no es siempre positivo, existe un soporte
que puede tener efectos negativos en el anciano. El soporte positivo hace referencia a
las interacciones o comportamientos que favorecen la independencia y la autonoma, el
soporte negativo hace referencia a comportamientos tales como impacientarse,
reprender, evitar discusiones, criticar o ridiculizar, etc. Elevados niveles de soporte se
asocian con sobreproteccin, adems, el soporte instrumental se ha asociado con
aumento del nivel de dependencia, de discapacidad y de la mortalidad, especialmente en
hombres. En sntesis, existe una relacin no lineal entre soporte social y temor a caer:
mucho y poco soporte tienen el mismo efecto: son dainos para la salud, el bienestar y
la independencia.

CONSECUENCIAS DEL TEMOR A CAER

Se puede diferenciar entre tres grupos de ancianos con temor a caer: el primero
experimenta el temor a consecuencia de una cada; estos individuos tienen una excesiva
ansiedad, especialmente para caminar y para realizar la actividad que estaban haciendo
al momento de la cada. Generalmente utilizan ayudas para la marcha o se apoyan en los
muros o en los muebles an sin tener problemas reales de equilibrio o de marcha. Un
segundo grupo experimenta temor a caer an sin haber cado, generalmente tienen
alteraciones de marcha y equilibrio y no se sienten capaces de realizar actividades
habituales; el temor se debe a que han experimentado varios episodios de casi cadas o a
sensacin de desequilibrio. Un tercer grupo de ancianos que puede presentar temor a
caer es aquel que nunca ha sufrido una cada ni presenta problemas de equilibrio o
marcha, pero conoce la experiencia de amigos o vecinos, en consecuencia toman mas
precauciones para evitar las actividades que no pueden realizar con la misma seguridad,
es decir, reconocen sus propias limitaciones.
En ciertas situaciones, el temor puede ayudar a las personas a continuar funcionando en
las actividades que pueden realizar de manera segura, as este temor representa una
192

reaccin normal y positiva ante un peligro potencial y trae consigo pocas consecuencias
negativas, mientras la movilidad y las interacciones sociales no se afecten. Ciertos
niveles de temor son aceptables y permiten el desarrollo de estrategias que mejoran la
ejecucin, en muchas ocasiones este temor es una respuesta razonable ente un riego
verdadero o potencial y puede ser el primer paso para evitar una cada, en este caso es
deseable (consecuencia positiva), pero si interfiere con la ejecucin de las actividades y
reduce las interacciones sociales, llevando a inactividad, a disminucin de la capacidad
fsica y a disminucin de la calidad de vida, entonces se constituye en un grave
problema (consecuencias negativas).
Las consecuencias positivas se pueden resumir en cuatro palabras: proteccin,
precaucin, prudencia y prevencin. Las consecuencias negativas pueden ser fsicas,
funcionales, psquicas y sociales. (Ver fig. 18)

Figura 21. Consecuencias negativas del temor a caer

193

La consecuencia negativa ms conocida y estudiada es la restriccin de actividad

asociada a este temor, su prevalencia en ancianos que viven en la comunidad est entre
20% y 55%, mayor en mujeres y aumenta con la edad. En la regin cafetera colombiana
la prevalencia general se sita entre 20% y 47% y entre los ancianos que han cado entre
43 y 50%.
La restriccin de actividades a causa del temor a caer entraa un crculo vicioso: temor
a caer, cadas, aumento de la fragilidad, deterioro, aislamiento social y disminucin de
la calidad de vida. Varios autores han establecido que la fragilidad, la comorbilidad y la
depresin permiten diferenciar entre los ancianos que tienen temor a caer y en
consecuencia restringen sus actividades, de los que solamente experimentan el temor.
Adems, dos factores permiten predecir la disminucin de actividades a causa del
temor: el hecho de permanecer solo durante largos periodos de tiempo durante el da y
recibir mucho soporte informal (de la familia, vecinos y amigos).
Tambin se ah establecido que existe correlacin entre la restriccin de actividad, el
desplazamiento del centro de gravedad y la fuerza muscular, por tanto algunos
argumentan que la restriccin es ms fuerte para actividades fsicas que para actividades
sociales. El anciano que restringe sus actividades a consecuencia del temor a caer es
menos capaz de ejercer sus habilidades de fuerza muscular, equilibrio y control postural;
generalmente las restricciones comienzan en la movilidad y la persona tiene temor de
salir de su casa, cada vez sale menos, esto conduce a un deterioro progresivo de la
ejecucin fsica, lo cual a su vez aumenta el temor y contribuye a restringir cada vez
mas las actividades. Es decir, ms las evita, mayores dificultades para su realizacin.
De otro lado, se ha postulado que la restriccin de actividad se constituye en una de las
primeras etapas de la declinacin funcional, puede ser una respuesta comportamental a
una mala adaptacin y contribuye a la aparicin del sndrome por desuso. Sin embargo,
parece que diferentes factores son responsables de diferentes tipos de restriccin de
actividad en diferentes poblaciones. Por ejemplo, las actividades fuera de casa pueden
ser abandonadas por las personas mas activas, mientras que le ejecucin de actividades
de auto cuidado estn mas afectadas en ancianos frgiles.

194

En al regin cafetera colombiana, los ancianos que restringen actividades por temor a
caer son fsicamente mas frgiles, tienen pobre auto percepcin de salud y mas sntomas
depresivos que quienes presentan solamente temor a caer. Las variables asociadas de
manera independiente con restriccin de actividad en esta poblacin son: bajos ingresos,
dificultades en ABC, cadas en el ltimo ao, disminucin de la actividad fsica en el
ao anterior y polifarmacia. Entre las psicolgicas estn pobre auto percepcin de salud
y depresin.

Lecturas recomendadas
Jorstad, E., Hauer, K., Becker, C., Lamb, S.E. (2005). Measuring of psychological outcomes of
falling: a systematic review. J Am Geriatr Soc, 53, 501-510.
**Excelente articulo de revisin de los instrumentos de medicin del temor a caer.
Maki, B.E., Holliday, P.J., Topper, A.K. (1991). Fear of falling and postural performance in the
elderly. J Gerontol Med Sci, 46, M123-M131.
**Control postural en ancianos con y sin temor a caer, caedores y no caedores

Referencias

Friedman, S., Munoz, B., West, S., Rubin, G., Fried, L. Falls and fear of falling: which
comes first? A longitudinal prediction model suggests strategies for primary and secondary
prevention. Journal of the American Geriatrics Society, 2002; 50(13): 29-35.
Hotchkiss, A., Fisher, A., Robertson, R., Ruttencutter, A., Schuffert, J., Barker, DB. ().
Convergent and predictive validity of three scales related to fear of falling in the elderly. Am
J Occup Ther, 2004; 58(1):100-103.
Howland, J., Lachman, M.E., Peterson, E.W., Cote, J., Kasten, L., Jette, A. Covariates of
fear of falling and associated activity curtailment. Gerontologist, 1998; 38(5): 549-555.
Huang, T. Managing fear of falling: Taiwanese elders perspective. International journal of
nursing studies, 2005; 42:743-50.
Tinetti, M., Richman, D., Powel, L. Falls efficacy as a measure of fear of falling. J
Gerontol, 1990; 45(6): P239-P243.
Yardley, L. Fear of falling: links between imbalance and anxiety. Reviews in Clinical
Gerontology, 2004; 13:195-201
Zijlstra, G., Van Haastregt, J., Van Eijk, E., Van Rossum, P., Stalenhoef, G., & Kempen, G.I.
Prevalence and correlates of fear of falling, and associated avoidance of activity in the
general population of community-living older people. Age & Ageing, 2007; 36 (3):304309.

195

PARTE 5
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
GENERALIDADES
En el momento hay considerable evidencia con gran cantidad de estudios aleatorizados
y controlados sobre la efectividad de programas de prevencin de cadas en ancianos en
la comunidad. En menor cantidad pero con igual evidencia, en ancianos
institucionalizados y en medios hospitalarios. Dados los mltiples riesgos que estn
involucrados en las cadas, un programa de intervencin dirigido a ms de un factor
tiene mayor probabilidad de xito que las intervenciones nicas. En general los
programas de intervencin disminuyen alrededor de un tercio de las cadas, aunque
algunos estudios de dudosa calidad y metodologa desconocida, insisten en porcentajes
mayores, an con intervenciones nicas. Se cumple as la ley de Mencken que reza
para cada problema complejo, siempre hay una respuesta simple, fcil de
comprender pero errada.
Al comienzo de la dcada de de los 90 se comenzaron los estudios de prevencin de
cadas pero no estaban dirigidos a poblaciones especficas, combinaban personas de
diferentes edades y de diferentes medios clnicos, con y sin dependencia en ABC y no se
encontraron efectos sobre las cadas. A mediados de la dcada de los 90 se precisaron
los estudios dirigidos hacia poblaciones que presentaran ciertos factores de riesgo y se
encontr que medidas dirigidas a mejorar el equilibrio disminuan las cadas.
Posteriormente se continuaron los estudios con poblaciones especificas, agregando
mltiples intervenciones hacia diferentes factores de riesgo, hasta llegar a demostrar la
importancia de las intervenciones en mltiples dominios para disminuir el riesgo de
caer.
Las intervenciones relacionadas con cadas podran agruparse en diferentes categoras y
tipos. En la figura 19 se muestra el continuum de servicios de atencin e intervenciones
ofrecidas para la prevencin y tratamiento de las cadas en diferentes poblaciones
ancianas. En este texto, se ha insistido en la importancia de diferenciar en las
intervenciones entre ancianos en casa, hospitalizados e institucionalizados. Mientras en
196

los primeros las intervenciones son ms de tipo poblacional, en los otros dos grupos las
intervenciones deben ser individualizadas con el fin de obtener los objetivos planteados.

Figura 22. Continum de servicios de atencin e intervenciones para la prevencin

y tratamiento de las cadas en diferentes poblaciones

Las intervenciones van en el continuum de atencin primaria, con sus componentes de

promocin y prevencin, de atencin secundaria en donde se refuerza el concepto de
diagnstico y tratamiento, y finalmente, en atencin terciaria donde son claves las
estrategias de rehabilitacin, encaminadas a la disminucin de las consecuencias de las
cadas. Mientras que las estrategias mas frecuentemente empleadas en ancianos en la
comunidad son promocin y prevencin, utilizando diferentes modalidades de ejercicio,
en ancianos con factores de riesgo las estrategias de prevencin y seguridad
medioambiental son por lo regular utilizadas en todos los programas, as como tambin
las recomendaciones de intervenciones clnicas, segn los riesgos identificados en la
valoracin inicial. De otro lado, en ancianos con cadas recurrentes es importante hacer
intervenciones clnicas e intervenciones mltiples personalizadas que incluyan
elementos de prevencin primaria, atencin secundaria y terciaria. Por ultimo, en
ancianos con cadas con consecuencias o con evidencia de discapacidad, se utilizan
estrategias mltiples personalizadas y programas encaminados a la disminucin de las
consecuencias.

197

Los factores hacia los cuales se hace mayor nfasis en los objetivos de las
intervenciones en cadas son las enfermedades crnicas discapacitantes, alteraciones de
equilibrio

marcha,

alteraciones

visuales,

hipotensin

ortosttica,

dficits

cognoscitivos, depresin, incontinencia urinaria y medicamentos.

Por lo regular los principales componentes incluidos en un programa, como estrategia
de atencin, son una combinacin de ejercicio, modificaciones comportamentales,
evaluacin y modificacin de medicamentos, tratamiento de patologas concomitantes,
utilizacin de ayudas, modificaciones medioambientales y educacin, especialmente la
sensibilizacin frente al problema.
Los indicadores ms frecuentemente usados para evaluar los programas son mortalidad
y hospitalizaciones relacionadas con cadas. Otras consecuencias, como la disminucin
de las tasas de cadas, pueden no ser evidentes hasta 2 o 3 aos despus.
Para ancianos en la comunidad la estrategia de intervencin debe ser multidimensional y
debe incluir recomendaciones sobre entrenamiento en marcha, ejercicio con nfasis en
entrenamiento en equilibrio, revisin y recomendaciones con el uso de ayudas, revisin
y modificacin de los medicamentos, especialmente psicotrpicos, tratamiento de las
alteraciones cardiovasculares como arritmias cardiacas, tratamiento de la hipotensin
postural, modificacin de riesgos medioambientales y educacin para el control y
eliminacin de factores y comportamientos de riesgo.
Para ancianos en hogares de ancianos o instituciones de cuidado crnico, se
recomiendan intervenciones multifactoriales que incluyan programas de educacin al
equipo de salud, entrenamiento en marcha, recomendaciones para el uso de ayudas en
forma apropiada y revisin y modificacin de los medicamentos, especialmente los
psicoactivos. El 93% de los ancianos en instituciones de cuidado crnico que caen,
requieren algn tipo de intervencin teraputica y el promedio de los componentes de la
estrategia es 2.8, de las cuales el 60% de las intervenciones ms frecuentemente
recomendadas son: terapias especficas de rehabilitacin como ejercicios de fuerza
muscular, entrenamiento en marcha y prescripcin de una ayuda.

198

Para ancianos en medios hospitalarios, la evidencia es insuficiente para hacer

recomendaciones a favor o en contra de intervenciones especficas.
Un anlisis reciente de de las intervenciones consideradas ms eficaces para la
prevencin de las cadas, Gillespie y cols., 2003, incluyen las siguientes:

Los programas de ejercicio destinados a fuerza y equilibrio a domicilio, prescritos

de manera individual por un profesional de la salud, para aquellos que tengan o no
factores de riesgo para cadas.

Los programas de Tai Chi de una duracin de 15 semanas, a razn de dos veces por
semana (con practica en el domicilio).

La evaluacin y posterior seguimiento a domicilio por un profesional de la salud en

los ancianos que ya han tenido una cada.

La suspensin de medicamentos psicotrpicos.

La evaluacin individual de factores de riesgo y la intervencin multifactorial

personalizada para los ancianos sin historia de cada pero que presentan factores de
riesgo.

En una revisin y metanlisis de intervenciones en prevencin de cadas, Chang y cols.

2004 encontraron que la evaluacin y tratamiento multifactoriales de riesgo de cadas es
el componente ms eficaz sobre el riesgo (RR=0.82 IC: 0.72-0.94). El ejercicio tiene un
efecto sobre el riesgo de caer (RR=0.86 IC: 0.75-0.99). El meta anlisis acumulativo
demostr que los programas de ejercicio disminuyen los riesgos pero no reducen la tasa
mensual de cadas, adems, que no existen diferencias entre los diferentes tipos de
ejercicio: fuerza, flexibilidad, resistencia y equilibrio.
En conclusin, la revisin de la literatura ha permitido establecer varios aspectos a
saber:

De manera general, los estudios se centran en estrategias ms que en programas de

reduccin de cadas y de las lesiones provocadas por ellas.

La reduccin de factores de riesgo no significa necesariamente una disminucin del

nmero de cadas y de lesiones que ellas ocasionan.

An si es razonable creer que una reduccin del nmero de cadas implica una
reduccin del nmero de lesiones por cada, existe poca evidencia en este aspecto.

199

Como se mencion al principio de este texto, los estudios utilizan diferentes

definiciones de cadas, lo cual dificulta las comparaciones.

Los estudios sobre intervenciones se pueden agrupar en seis categoras: ejercicio,

modificaciones ambientales, educacin, medicamentos, intervenciones clnicas e
intervenciones multifactoriales.

A continuacin se presentaran cada una de las estrategias de intervencin propuestas en

cadas, de acuerdo con un continuum de servicios en poblaciones ancianas.

I. Educacin: Promocin de la salud / educacin en factores de riesgo para caer /

educacin a los profesionales de la salud.
Se parte de la base que en la medida en que los factores de riesgo para cadas puedan ser
identificados y conocidos por los pacientes y sus familias, se pueden hacer
modificaciones conductuales.
La educacin con respecto a cadas puede ser evaluada con tres enfoques: en primer
lugar, como estrategia de prevencin; segundo, como estrategia de tratamiento y
finalmente, como estrategia de implementacin, mantenimiento del programa y de
adherencia a las estrategias de prevencin.
En cuanto a la educacin como estrategia de prevencin, se debe comenzar diciendo que
es evidente que el nivel de riesgo para caer percibido por los propios ancianos es muy
limitado. Existe la certeza que los ancianos reconocen las cadas como un problema,
pero son muy limitados los conocimientos sobre las estrategias a llevar a cabo para
evitarlas. La prevencin primaria se enfoca principalmente a ancianos que no han cado
y su objetivo es eliminar los factores de riesgo que son comunes, como la falta de
ejercicio o el uso innecesario de medicamentos psicotrpicos. Adems, la prevencin de
la osteoporosis que reduce la probabilidad de fractura si el anciano cae.

200

Aunque los estudios de intervenciones mltiples que incluyen programas educacionales

han demostrado beneficio, cuando esta intervencin se utiliza de manera aislada no ha
demostrado beneficio alguno.

Lecturas recomendadas
Allen, A., Simpson, J.A. Primary care based fall prevention programmes. Physiotherapy Theory
and Practice, 1999; 15:121-33
Tennstedt, S., Howland, J., Lachman,M., Peterson, E., Kasten, L., Jette, A. A randomized,
controlled trial of a group intervention to reduce fear of falling and associated activity
restriction in older adults. J Gerontol, 1998, 53(6):P38492

Chang, JT., Morton, SC., Rubenstein, LZ., Mojica, WA., Maglione, M., Suttorp, MJ.,
Roth EA. and Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults:
systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. BMJ, 2004; 328: 68087
**Con el objetivo de establecer cual es la mejor estrategia, el articulo evala la eficacia relativa
(por componentes) de intervenciones para prevenir cadas en ancianos.

II. Papel del ejercicio: General vs. individualizado / entrenamiento en equilibrio

fuerza y resistencia
Aunque el ejercicio ha probado sus beneficios, incluyendo la prevencin de cadas, el
tipo, la duracin y la intensidad de ejercicio para prevenir cadas est todava por definir
y en general los resultados son controvertidos. Lo que si es claro es que ancianos con
cadas recurrentes deben tener un programa de ejercicio y entrenamiento del equilibrio a
largo plazo. El tai chi chuan, tipo de intervencin centrada en el equilibrio y el control
de movimientos, ha demostrado sus bondades, al mejorar fuerza, resistencia y
equilibrio. Por lo regular el programa de ejercicio adaptado a cada anciano y con
intensidad progresiva, debe tener una duracin entre diez a doce a semanas y una
intensidad de 2-3 veces por semana con sesiones de alrededor de una hora, para lograr
una reduccin significativa de las cadas.
Los estudios actuales enfatizan el componente de equilibrio en el programa, con una
menor evidencia para entrenamiento de resistencia o ejercicios aerbicos. Entre
ancianos vigorosos y saludables que viven en la comunidad, un programa de
entrenamiento intenso en fuerza y resistencia reduce el riesgo de cadas, sin embargo,
los beneficios no son tan evidentes en mujeres. En ancianas jvenes que viven en la
201

comunidad un programa a dos aos con suplemento de calcio y de ejercicios de bajo

impacto no muestro reduccin significativa de cadas. Aunque los programas de
ejercicio diseados de manera individual y que incluyen entrenamiento en fuerza y
equilibrio reducen cadas con lesin en mujeres, es ms importante el efecto despus de
un periodo de dos aos.
En el FICSIT que estudi los efectos de un programa multidisciplinario de modificacin
de factores de riesgo en ancianos que vivan en la comunidad, en 301 ancianos mayores
de 70 aos quienes tenan al menos un factor de riesgo para caer, la tasa de cadas en el
seguimiento a un ao se redujo en 31%. La intervencin inclua valoracin de riesgos
medioambientales, revisin de medicamentos, tratamiento de la hipotensin postural y
terapia fsica para mejorar la fuerza de extremidades superiores e inferiores, el rango de
movimiento, y el deterioro de equilibrio y marcha. Se encontr una disminucin de
cadas entre los ancianos que se intervinieron, aunque solamente en tres de los siete
sitios donde fue aplicado el programa. La reduccin de los riesgos fue estadsticamente
significativa. De otro lado, no existe evidencia de que los programas de equilibrio
computarizado disminuyan las cadas.
Como conclusin, los programas de ejercicio son tiles al lograr mejorar el equilibrio, la
fuerza y el tiempo de reaccin, ayudan igualmente a mejorar la densidad mineral sea
en los sitios susceptibles de fracturas, mejoran adems, la cantidad y la calidad del
tejido muscular que protege los huesos, y finalmente aumentan considerablemente la
confianza en s mismo.

Lecturas recomendadas
Chang, JT., Morton, SC., Rubenstein, LZ., Mojica, WA., Maglione, M., Suttorp, MJ., Roth EA.
and Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and
meta-analysis of randomized clinical trials. BMJ, 2004; 328: 680-87
**Con el objetivo de establecer cual es la mejor estrategia, el articulo evala la eficacia relativa
(por componentes) de intervenciones para prevenir cadas en ancianos.

Referencias

Buchner, D.M., Cress, M.E., de Lateur, B.J., Esselman, P.C., Margherita, A.J., Price, R., et
al. The effect of strength and endurance training on gait, balance, fall risk, and health
services use in community-living older adults. J Gerontol, 1997; 52(4):M218-24
Campbell, A.J., Robertson, M.C., Gardner, M.M. et al. Randomized controlled trial of a
general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ,
1997; 315(7115):1065-1069.

202

Campbell, A.J., Robertson, M.C., Gardner, M.M., Norton, R.N., Tilyard, M.W., Buchner,
D.M. Randomized controlled trial of a general practice programme of home based exercise
to prevent falls in elderly women. BMJ, 1997; 315: 10659.
Lord, S.R., Ward, J.A., Williams, P., Strudwick, M. The effect of a 12-month exercise trial
on balance, strength, and falls in older women: a randomized controlled trial. J Am Geriatr
Soc, 1995; 43:1198-206.
McMurdo, M.E., Mole, P.A., Paterson, C.R. Controlled trial of weight bearing exercise in
older women in relation to bone density and falls. BMJ, 1997; 314:596.
McMurdo, ME, Millar, A.M., Daly, F. A randomized controlled trial of fall prevention
strategies in old peoples homes. Gerontology, 2000; 46(2):837.
Means, K.M., Rodell, D.E., OSullivan, P.S., Cranford, L.A. Rehabilitation of elderly
fallers: pilot study of a low to moderate intensity exercise program. Arch Phys Med Rehab,
1996; 77:10306.
Mulrow, C.D., Gerety, M.B., Kanten, D., Cornell, J.E., DeNino, L.A., Chiodo. L, et al. A
randomized trial of physical rehabilitation for very frail nursing home residents. JAMA,
1994; 271(7):51924.
Rubenstein, L.Z., Josephson, K.R., Trueblood, P.R. et al. Effects of a group exercise
program on strength, mobility, and falls among fall-prone elderly men. J Gerontol A Biol
Sci Med Sci, 2000; 55(6):M317-321.

III. Seguridad medioambiental: provisin de ayudas y electrodomsticos /

evaluacin y modificaciones en casa / Soporte en casa / reas pblicas
Con un grado de evidencia B, se insiste que cuando un anciano es enviado a casa
despus de una hospitalizacin, se debe realizar una evaluacin medio ambiental en la
vivienda del anciano para prevenir cadas. Sin embargo, los resultados son
contradictorios, algunos muestran beneficio y otros no.
Las visitas domiciliarias de un terapeuta ocupacional reducen los riesgos domsticos,
adems permiten identificar otros factores mdicos y comportamentales. Sin embargo,
la baja adherencia a los cambios y modificaciones limita su xito. Muchos ancianos son
renuentes a hacer cambios en su casa o asumen que su conducta no es de riesgo. El xito
de los programas de modificaciones domiciliarias se puede mejorar si van unidos a otras
estrategias como la educacin para reducir los factores de riesgo comportamentales y
fsicos, que al combinarse con los medioambientales aumentan el riesgo de cadas.
Tambin es importante tener en cuenta que los programas eficaces implican ayuda
financiera o instrumental para la realizacin de las modificaciones sugeridas, por tanto
es necesario hacer evaluaciones costo/beneficio.

203

En cuanto a la iluminacin, es importante aumentarla en los sitios donde se presentan

mayores riesgos de caer, en las escaleras y los cuartos de bao. Adems para aquellos
ancianos con nocturia la utilizacin de silla-sanitario cerca de la cama puede ser til o la
utilizacin de condones en ancianos con movilidad limitada.
Respecto a los caminadores, muchos ancianos no los utilizan bien por que no les han
sido prescritos o bien por vergenza. Para muchos ancianos, el uso de caminadores
puedes ser peligroso, especialmente si no han sido instruidos en su utilizacin, es
indispensable evaluar, con ayuda especializada, el caminador ms apropiado y hacer
entrenamiento previo. Adems es clave el entrenamiento en traslados.
Lecturas recomendadas
Cumming, R.G., Thomas, M., Szonyi, G., Salkeld, G., O'Neill, E., Westbury, C. et al. Home
visits by an occupational therapist for assessment and modification of environmental hazards: a
randomized trial of falls prevention. J Am Geriatr Soc, 1999; 47(12):1397-1402.
**Un artculo pionero en el papel de las modificaciones medioambientales como protector de
cadas.
Plautz B, Selmar C, Beck DE, Radetsky M. Modifying the environment: a community-based
injury-reduction program for elderly residents. Am J Prev Med, 1996; 12(Suppl 4): 338
**Tiene considerable informacin para implementar programas de prevencin en casa.

Referencias

Cumming, R.G., Thomas, M., Szonyi, G., et al. Adherence to occupational therapist
recommendations for home modifications for falls prevention. Am J Occup Ther, 2001;
55:6418.
Thompson, P.G. Preventing falls in the elderly at home: a community-based program. M J
Aust, 1996; 164:5302.
Cameron, I., Kurrle, S., Cumming, R. Preventing falls in the elderly at home: a communitybased program [comment on: Med J Aust 1996; 164:530-2]. M J Aust, 1996; 165:45960.

IV. Intervenciones clnicas: Tamizaje clnico (incluyendo medicamentos) /

Evaluacin sensorial / Estrategias mltiples (centradas y no centradas)
Segn la literatura, las estrategias de intervencin ms importantes para disminuir
cadas y cadas con lesin son:

Evaluacin multidimensional del anciano propenso a caer, con recomendaciones de

tratamiento y seguimiento de la implementacin de stas recomendaciones.

Programas de ejercicios individualizados.

Inspeccin medioambiental y programas de modificacin de riesgos.

204

Proteccin de las caderas.

En un estudio sobre la efectividad de una clnica de evaluacin y tratamiento por

mltiples especialidades, despus de la identificacin y tratamiento de los problemas
neurolgicos, cardiovasculares y ortopdicos, de las interacciones medicamentosas y de
los riesgos medioambientales, no se produjeron ms cadas para el 77% de los 36
sujetos evaluados al ao.
Como prevencin secundaria, en ancianos que ya han cado, el objetivo se dirige
especficamente a evitar otra cada. El nfasis se hace ms en el tratamiento de
alteraciones y correccin de situaciones especificas relacionadas con factores
intrnsecos y extrnsecos fuertemente relacionados con cadas. En la tabla 27 se muestra
un resumen de las posibles estrategias utilizadas en prevencin secundaria de cadas.

205

Tabla 31. Estrategias utilizadas en prevencin secundaria de cadas

Factor de riesgo /Alteracin

Factores de riesgo medio

ambiental

Drogas psicoactivas
Polifarmacia
Deterioro visual
Deterioro propioceptivo
Debilidad muscular

Hipotensin ortosttica

Osteoporosis

Calzado

Enfermedad cardiovascular

Problemas de equilibrio
Incontinencia de urgencia
Deterioro cognoscitivo
Vrtigo
Alteracin de la marcha
Temor a caer
desproporcionado
Sncope
Epilepsia

Intervencin/Medida teraputica
Evaluacin por terapia ocupacional
Retirar tapetes lisos y descansa pies
Instalar pasamanos
Mejorar la iluminacin en reas vitales (escaleras y baos)
Agarraderas, pasamanos en escaleras y material antideslizante (sanitario y
ducha)
Sillas elevadas
Trasladarse a una casa de un solo piso
Suspender o disminuir las dosis
Tratamiento no farmacolgico para problemas de sueo
Evitarla hasta donde sea posible
Vigilar interacciones medicamentosas
Correccin de trastornos de refraccin
Ciruga de cataratas
Tratar la causa subyacente
Aumentar el estimulo propioceptivo con uso de ayudas o con zapatos
apropiados
Remisin a fisioterapia para plan de tratamiento
Suspender o disminuir medicamentos causales
Mantener una adecuada hidratacin
Elevar la cabecera de la cama (al menos 30)
Evitar circunstancias precipitantes
Maniobras anti-ortostatismo (pararse con pies cruzados o caminar
regularmente en puntas de dedos)
Mecanismos de incorporacin
Medias elsticas de compresin
Ejercicio cotidiano
Medidas dietticas
Medidas farmacolgicas
Promocin del ejercicio fsico cotidiano
Manejo no farmacolgico
Manejo farmacolgico
Evitar tacones altos y estrechos
Usar zapatos gruesos de suela de caucho
Abrazaderas de tobillo
Remisin a quiroprctico
Tratar la hipertensin
Tratar la hipercolesterolemia
Suspensin del tabaquismo
Ejercicio diario/ fisioterapia
Tratar la causa subyacente
Fisioterapia
Uso de ayudas
Ofrecer soporte externo (pasamanos o ayudas para caminar)
Tratar la causa subyacente
Tratamiento sintomtico
Tratar la causa si es posible
Restringir actividades de riesgo
Manejar conductas peligrosas
Rehabilitacin vestibular
Maniobras de reposicin
Ejercicios de habituacin
Tratar la causa subyacente
Entrenamiento en marcha/ fisioterapia
Uso de ayudas para caminar
Tratamiento de grupo usando terapia cognitivo-conductual
Fisioterapia para recuperar confianza
Tratar la causa subyacente
Remisin a cardiologa si es necesario
Tratamiento sintomtico

206

Abuso de alcohol
Hipoglicemia
Hiperventilacin

Suspensin de la ingesta
Remisin a grupo de alcohlicos annimos
Ajustar la dosis de medicamentos antidiabticos
Remisin a especialista
Buscar la causa subyacente (falla renal)
Instruccin de respiracin

Fuente: Adaptado y modificado de Bloem BR, et al. Falls in the elderly. Identification of risk
factors. Wien Klin Wochenschr, 2001; 113:35262.

Se deben hacer algunos nfasis en estas intervenciones. Cualquier tipo de alteracin

visual debe ser corregida. No obstante la relacin significativa entre cadas, fracturas y
deterioro visual, no hay estudios controlados aleatorizados de intervenciones para
problemas visuales especficos. Se ha corroborado el concepto que los ancianos pueden
tener problemas al utilizar anteojos nuevos, especialmente lentes multifocales que
originan una distorsin de la percepcin de profundidad.
En caso de hipotensin ortosttica, se debe recomendar evitar las circunstancias
precipitantes como cambios rpidos de posicin o permanecer mucho tiempo acostado.
Adems, los ancianos deben ser entrenados en maniobras anti-ortostatismo como
pararse con los pies cruzados y caminar en las puntas de los pies, o utilizar medias de
compresin elstica. Adems, tener en cuenta las medidas no farmacolgicas como
aumentar el consumo de sodio. Si estas medidas no son tiles, se recomiendan
medicamentos.
La prevencin de osteoporosis es recomendable en ancianos caedores. La promocin del
ejercicio fsico en estos pacientes aumenta la densidad mineral sea y reduce el riesgo
de fracturas de cadera. Adems es importante el suplemento de calcio y el manejo
farmacolgico de la osteoporosis.
Se deben tener en cuenta las alteraciones cardiovasculares, especialmente el tratamiento
de la hipotensin ortosttica, el sndrome de seo carotdeo y el sndrome vasovagal;
despus de la implantacin de un marcapasos se ha encontrado una disminucin de las
cadas en ancianos con bradicardia como respuesta a una estimulacin del seo
carotdeo. El uso de medicamentos para prevenir o tratar la osteoporosis reduce la tasa
de fracturas, pero no se ha demostrado que reduzca el nmero de cadas. No es claro el
papel del tratamiento o cambio de la medicacin cardiovascular, frecuentemente
dirigido a sncope de origen cardiovascular.

207

Referencias

Baraff, L.J., Lee, T.J., Kader, S., & Della Penna, R. Effect of a practice guideline on the
process of emergency department care of falls in elder patients. Academic Emergency
Medicine, 1999; 6(12), 1216-1223.
Fabacher, D., Josephson, K., Pietruszka, F., Pietruska, F., Morley, J. E., & Rubenstein, L. Z.
An in-home preventive assessment program for independent older adults: a randomized
controlled trial. J Am Geriatr Soc, 1994; 42(6), 630-638.
Wolf-Klein, G.P., Silverstone, F.A., Basavaraju, N., Foley, C.J., Pascaru, A. Prevention of
falls in the elderly population. Arch Phys Med and Rehab, 1988; 69:68991.

V. Programas de modificacin de factores de riesgo: intervenciones mltiples

personalizadas
Cada vez toman mayor fuerza las intervenciones multifactoriales en la prevencin de las
cadas. Se aconseja que sean hechas por un equipo interdisciplinario, dirigidas a 4 o 5
factores de riesgo como mximo, que tengan una duracin entre 12 y 18 meses y que se
haga un seguimiento de todas las actividades recomendadas o realizadas. Este enfoque
multifactorial personalizado tiene tres objetivos especficos:

Realizar en forma regular una evaluacin de riesgo de cadas (1 vez cada 6 meses
sobre un periodo de 12 a 18 meses).

Evaluar y vigilar ciertos factores de riesgo importantes para los cuales se

recomienda una intervencin especifica.

Comprometer al anciano y su medio, dentro de una visin global de su salud y de su

seguridad.

La mayora de estudios que se han realizado evaluando intervenciones multifactoriales

han sido llevados a cabo en la comunidad. Sin embargo, segn el grado de
recomendacin, con base tanto en la calidad de la evidencia como el demostrado en la
literatura, los componentes de los programas pueden agruparse en intervenciones
especficas en la comunidad y en los medios hospitalarios e institucionales (ver tabla
28).

Tabla 32. Categoras de la calidad de la evidencia encontrada y grado de

recomendacin basada en ella

208

Nivel I
Evidencia de al menos un experimento clnico aleatorizado que tenga adecuado control de
errores I y II, adems de intervalos de confianza aceptables; tambin un meta-anlisis de
calidad, con estudios homogneos.
Nivel II
Evidencia proveniente de un experimento clnico aleatorizado sin control adecuado de errores
I o II, sin intervalos de confianza aceptables; o tambin a partir de meta-anlisis en el que los
estudios no sean homogneos o no sean de alta calidad.
Nivel III
III1: Experimentos clnicos controlados pero no aleatorizados
III2: Estudios de casos y controles o estudios de cohorte
III3: Estudios de cohortes con controles histricos o series de tiempo (estudios de antesdespus)
Nivel IV
Opinin de autoridades respetadas, o con base en experiencia clnica no cuantificada, o
informes de comits de expertos. Igualmente proveniente de series de casos.
Grado de recomendacin:
Grado A:
Grado B:
Grado C:

Basada en nivel I de evidencia

Basado en nivel II de evidencia
Basado en niveles III de evidencia
Recomendaciones negativas
Grado D: Evidencia razonable de nivel IV, o a partir de evidencia II, III1 o III2 que permite
recomendar el evitar el uso de una intervencin.
Grado E: Evidencia satisfactoria, a partir de evidencia de nivel I que permite recomendar el
evitar el uso de una intervencin.
Fuente: Adaptado de Ruiz lvaro. Estrategias de investigacin en medicina clnica. Clin
Colomb Cardiol, 1998; 1:12-20

Entre ancianos en la comunidad, las intervenciones multifactoriales deben incluir:

entrenamiento de marcha y en el uso apropiado de ayudas y aditamentos (evidencia B);
revisin y modificacin de los medicamentos, especialmente psicotrpicos (evidencia
B); programa de ejercicios, con entrenamiento de equilibrio como uno de sus
componentes bsicos (evidencia B); tratamiento de la hipotensin postural (evidencia
B); modificacin de los riesgos medioambientales (evidencia C), y tratamiento de los
problemas cardiovasculares, incluyendo las arritmias cardiacas (evidencia D).
Entre los ancianos en hogares de ancianos y cuidados de larga estancia, las
intervenciones deben incluir: programas de educacin al equipo de salud que atiende el
anciano (evidencia B); entrenamiento de marcha y en el uso apropiado de ayudas y
aditamentos (evidencia B) y revisin y modificacin de los medicamentos,
especialmente psicotrpicos (evidencia B).
En cuanto a los ancianos en medios de hospitalizacin aguda la evidencia es insuficiente
para hacer recomendaciones concretas.

209

La conclusin general es que los programas de prevencin de cadas que incluyen

evaluaciones individuales de factores de riesgo para caer y seguimiento mdico
disminuyen el riesgo de caer en 18% y reducen el promedio de cadas en 43%. Por
tanto, la evaluacin mdica de los factores de riesgo individual, aunado a remisiones a
otros profesionales como terapeutas y gerontlogos, y con seguimiento del paciente, es
el enfoque ms efectivo para la prevencin de cadas.
Estudios de intervenciones mltiples han mostrado disminucin en el nmero de cadas,
pero no en el nmero de caedores. Sin embargo con una intervencin mltiple existe
una tendencia hacia la disminucin de la utilizacin de das en cama hospitalaria, as
como de lesiones mayores como consecuencia de una cada. Sin embargo hay estudios
que no han demostrado efecto alguno en la incidencia de fracturas. Tambin se ha
reportado en al literatura que no existen diferencias despus de un ao de intervencin
en el nmero de cadas, lesiones o medidas de consecuencia secundaria como fuerza,
equilibrio, temor a caer o autopercepcin de salud. Pero otras investigaciones si han
encontrado disminucin de la incidencia de cadas y cadas con lesin al ao, pero la
diferencia desaparece a los dos aos.
En el FICSIT, adems del hallazgo de mayor tiempo para presentar la primera cada, se
encontr una tendencia hacia menores cadas con lesiones que requieren tratamiento
mdico en el grupo de intervencin. El riesgo de cadas se redujo en 11% (RR 0.89
CI95%= 0.79-1.0) por cada disminucin de un factor de riesgo.
Lecturas recomendadas
Tinetti, M.E., Baker, D.J., McAvay, G. et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of
falling among elderly people living in the community. N Engl J Med, 1994; 331: 8217.
** El comienzo por excelencia de la evaluacin de intervenciones multifactoriales para prevenir
cadas.

Referencias
Close, J., Ellis, M., Hooper, R., Glucksman, E., Jackson, S., Swift, C. Prevention of falls in

the elderly trial (PROFET): a randomized controlled trial. Lancet, 1999; 353: 937.
Davison, J., Bond, J., Dawson, P., Steen, I.N., Kenny, R.A. Patients with recurrent falls
attending Accident & Emergency benefit from multifactorial intervention. A randomized
controlled trial. Age & Ageing, 2005; 34: 1628.

210

VI. Disminucin de las consecuencias: Ropa: protectores de cadera, zapatos /

Ayudas: caminadores, alarmas personales / Suplementos de calcio y de vitamina D
Este grupo de medidas hacen parte de la prevencin terciaria que se implementa en
ancianos que caen frecuentemente, que han tenido lesiones recurrentes y quienes tienen
factores de riesgo para caer que no ha sido posible controlar con las medidas de
prevencin secundaria. Este grupo incluye ancianos frgiles en hogares de ancianos,
ancianos con demencia y pacientes con severas discapacidades motoras, por ejemplo
estadios finales de enfermedad de Parkinson y enfermedad de Alzheimer. El objetivo de
estas estrategias es disminuir las consecuencias adversas de caer.
Un estudio dans de residentes en hogares de ancianos encontr que la incidencia de
fracturas de caderas en un periodo de once meses fue significativamente reducido en el
grupo que utiliz protectores de cadera. Sin embargo, aunque el uso de protectores de
cadera reduce el riesgo de fractura de cadera en el 53%, solamente 24% de los
residentes de este estudio lo utilizaban de manera regular. Ofrecer protectores de cadera
a los ancianos con alto riesgo de fractura tiene un enfoque promisorio para ancianos que
viven en la comunidad.
No hay estudios experimentales de caractersticas del calzado y cadas, sin embargo se
ha observado que las mujeres que utilizan zapatos tienen mejor alcance funcional y
mejores registros de pruebas de movilidad cuando estn calzadas como con pies
descalzos. As mismo el equilibrio esttico y dinmico es mejor con zapatos bajos que
con tacones, y el equilibrio esttico es mejor con zapatos de suela dura (baja
resistencia).
Al momento no hay evidencia que el uso de medidas de restriccin fsica, (incluyendo
barandas, o las que pueden originar lesiones serias), o que la remocin de esas
restricciones, sirvan para reducir el riesgo de cadas en ancianos tanto en la comunidad,
como en los hospitales o en los hogares de ancianos.
Respecto a los sistemas electrnicos de aviso alrededor del cuello o en la mueca,
pueden disminuir complicaciones en pacientes que son incapaces de levantarse despus
de una cada.
211

El temor a caer desproporcionado como consecuencia de una cada tambin debe ser
manejado, pues se ha identificado su papel en el aumento de la inmovilidad y el
aislamiento social. Cierto nivel de temor a caer puede ser razonable en ancianos con
deterioro severo del equilibrio y la restriccin de movilidad puede servir como una
medida adecuada de prevencin terciaria. En este aspecto, se ha utilizado con xito
terapia grupal usando un enfoque cognitivo/conductual para cambiar actitudes, adems,
las fisioterapeutas juegan un papel central en la recuperacin de la confianza en el
equilibrio y en la reduccin del temor a caer. Sin embargo, este efecto se disminuye en
la medida que el anciano se va tornando ms frgil.
Respecto al manejo de ancianos con demencia el enfoque puede ser diferente, puesto
que ante la identificacin de una sobrevaloracin de su capacidad funcional, con el
consiguiente aumento de conductas de riesgo, la restriccin de actividades sera la mejor
solucin para prevenir cadas recurrentes.
Referencias

Boers, I., Gerschlager, W., Stalenhoef, P.A., et al. Falls in the elderly. II. Strategies for
prevention. Wien Klin Wochenschr, 2001; 113:398407.
Kannus P, Parkkari, Niemi S et al. Prevention of hip fracture in elderly people with use of a
hip protector. N Engl J Med, 2000; 343: 150613.
Lauritzen, J.B., Petersen, M.M., Lund, B. Effect of external hip protectors on hip fractures.
Lancet, 1993; 341: 1113

VII. Otras intervenciones

Incluyen la enseanza de estrategias para incorporarse del piso y la estimulacin de la
confianza en la ejecucin de las actividades de la vida diaria sin caer (auto-eficacia).
Respecto a las estrategias para incorporarse de del piso, las siguientes son las
recomendaciones que se dan sobre cmo incorporarse del piso despus de una cada:

Deslcese por el piso hasta la silla o sof ms cercano.

Ubquese una posicin para sentarse de lado (con la ayuda de la silla si es posible).

Trate de arrodillarse, ayudndose del soporte de la silla.

Con la mejor rodilla, intente impulsarse hacia la silla hasta sentarse.

212

Si es incapaz de pararse por usted mismo, trate de permanecer caliente, enrllese en

el tapete o en la alfombra, hasta que la ayuda llegue, o trate de deslizarse hacia la
puerta de salida para pedir ayuda.

En las ltimas dcadas se han desarrollado mltiples sistemas de alarma, sin embargo
los resultados son contradictorios, puesto que en algunos estudios se ha identificado que
los ancianos no las utilizan por dificultades en su manejo, mientras que en otros
muestran buena tasa de aceptacin.
En los ltimos aos han tomado mucha fuerza las intervenciones psicolgicas para
disminuir el estrs tanto del paciente como de la familia, despus de un episodio de
cada. Ellos se pueden beneficiar de una variedad de modalidades de tratamiento
psicolgico, que van desde la tradicional psicoterapia individual a formas ms dirigidas
tales como terapia de grupos. Sin embargo, estos enfoques no han sido documentados
como efectivos en los ancianos y se requieren ms estudios. Se han propuesto varios
enfoques teraputicos:

Reacciones sobre el problema de caer: Una vez se tengan identificados los factores
intrnsecos y extrnsecos, y establecido un plan de tratamiento, el paciente puede
volver a presentar una cada o casi cada y generar mayor estrs en ambos. Se centra
en hablar con ellos respecto a los factores de riesgo y factores precipitantes y
concomitantes de las cadas y en permitirles que expresen sus preocupaciones y
temores para poder aclarar mucha de la mitologa existente sobre cadas.

Relaciones maladaptativas con el cuidador: el cuidado de un anciano caedor puede

ser fatigante y una carga para la esposa/o o hija/o. Existe el riesgo que se presenten
conflictos que aumentan el riesgo de maltrato o lo que es peor llevar a una
institucionalizacin temprana o no indicada. El tratamiento consiste en ayudar al
cuidador a redefinir sus responsabilidades de cuidado y a proveer una lista de
servicios comunitarios que ayuden a aliviar la sobrecarga del cuidador.

Servicios de soporte: es clave contar con toda la informacin disponible en el medio

respecto a una red de soporte. La provisin de servicios ayuda a los cuidadores a un
mejor manejo emocional y fsico. Algunos de los servicios de soporte que se ofrecen

213

son grupos de discusin, servicios de cuidado en casa, vacaciones a cuidadores y

programas educacionales de prevencin de cadas.
Lecturas recomendadas
Australian Government. An analysis of research on preventing falls and falls injury in older
people:Community, residential care and hospital settings. Department of Health and Ageing,
2004.
** Con base en un anlisis, diferenciando comunidad, cuidado crnico y cuidado agudo, hace
una excelente revisin de programas de intervencin basado en la informacin disponible al
momento.

Referencias
Public Health Agency of Canada. Rapport sur les chutes des ans au Canada. 2005

Adherencia a los programas, sostenibilidad y costo efectividad

Un porcentaje importante de ancianos pueden no tener adherencia a las
recomendaciones teraputicas ofrecidas por el equipo de salud para prevenir cadas.
Existe una variedad de razones por las cuales un anciano no se adhiere a un programa de
prevencin de cadas:

Deterioro cognoscitivo: se conoce como el factor fundamental para lograr

adherencia.

Negacin del problema medico: Una persona puede no aceptar que alguno de sus
problemas mdicos sea responsable de sus cadas. El resultado puede ser negacin a
implementar las modificaciones sugeridas.

Carencia de soporte social: en la comunidad colombiana de la regin central

andina, el 22% de los ancianos no tienen posibilidad de ayuda o soporte de cuidado
en caso de presentar una cada.

Deterioro de la empata equipo de salud/paciente-cuidador: en situaciones tan

multifactoriales como las cadas, es fundamental mantener una relacin adecuada
entre el equipo de salud, el paciente y su cuidador. Esto puede hacer la diferencia
entre la disminucin o desaparicin de las cadas o la persistencia de cadas con
lesin.

Barreras medioambientales y socioeconmicas: programas de ejercicios, uso de

ayudas y otras medidas que requieran espacio pueden dejar de aplicarse si se tienen
dificultades locativas o de recursos econmicos para iniciarlas o continuarlas.

214

Para lograr una mejor adherencia a los programas de prevencin, el equipo de salud
necesita presentar el rgimen de tratamiento en un lenguaje simple e involucrar a la
familia en el establecimiento del plan de tratamiento. Es deseable tener las
recomendaciones escritas, con un cronograma de seguimiento, que sea conocido por la
familia y el paciente. Finalmente, es importante discutir cualquier sugerencia de cambio
de estilo de vida, para maximizar la adherencia del anciano. La coordinacin del
cuidado mdico con los servicios comunitarios tales como servicio de enfermera
comunitario, servicios de cuidado en casa y trabajo social, mejoran la adherencia de
personas que carecen de soporte social.
Los bajos niveles de adherencia estn asociados a ms pobres consecuencias. Por lo
regular los informes relacionados con adherencia a las intervenciones son un poco
desalentadoras, con modificaciones medioambientales, menos del 50% al ao de
seguimiento, con ejercicio, solamente 42% continuaban hacindolo 3 veces por semana
un ao despus; 57% seguan usando los protectores de cadera un aos despus; en
cuanto a revisin y reduccin de medicamentos, 47% volvan a consumir los
medicamentos al mes de finalizar el estudio, y de las intervenciones multifactoriales,
81% reportan satisfaccin parcial o total.
En cuanto a la costo/efectividad, en el FICSIT que estudio los efectos de un programa
multidisciplinario de modificacin de factores de riesgo en ancianos que vivan en la
comunidad, la tasa de cadas en el seguimiento a un ao fue reducido en 31%. El riesgo
de cadas se redujo en 11% (RR 0.89 CI95%= 0.79-1.0) por cada disminucin de un
factor de riesgo. El costo de la intervencin promediaba US $891 por persona, este
costo de prevenir una cada que requera cuidado mdico fue comparablemente menor al
costo de la hospitalizacin para el tratamiento de una lesin relacionada con una cada.
En conclusin, este estudio demostr la efectividad, a un costo razonable, de una
intervencin para reducir factores de riesgo en ancianos con un riesgo aumentado para
caer.

Lecturas recomendadas

215

Cumming, R.G., Thomas, M., Szonyi, G. et al. Adherence to occupational therapist

recommendations for home modifications for falls prevention. Am J Occup Ther, 2001; 55:641
648.
** presenta una metodologa para hacer seguimiento de la adherencia a un programa de
reduccin de cadas.
Hogan, D.B., MacDonald, F.A., Betts, J. et al. A randomized controlled trial of a communitybased consultation service to prevent falls. Can Med Assoc, 2001; 165:537543
** Seguimiento de adherencia a programas de intervencin a mltiples factores de riesgo con
diversos componentes en el programa de prevencin de cadas.

Referencias

Cameron, I.D., Cumming, R.G., Kurrle, S.E. et al. A randomized trial of hip protector use
by frail older women living in their own homes. Injury Prev 2003; 9:138141.
Campbell, A.J., Robertson, M.C., Gardner, M.M. et al. Psychotropic medication withdrawal
and a home-based exercise program to prevent falls: A randomized, controlled trial. J Am
Geriatr Soc, 1999; 47:850853.
Clemson, L., Cumming, R.G., Kendig, H. et al. The effectiveness of a community based
program for reducing the incidence of falls in the elderly: A randomized trial. J Am Geriatr
Soc, 2004; 52:14871494

Covington, D.L., Maxwell, J.G., Clancy, T.V. Hospital resources used to treat the
injured elderly at North Carolina trauma centers. J Am Geriatr Soc, 1993; 41: 847852
Cumming, R., Thomas, M., Szonyi, G. et al. Home visits by an occupational therapist for
assessment and modification of environmental hazards: A randomized controlled trial. J Am
Geriatr Soc, 1999; 47:13971402.

Intervenciones para reducir el temor a caer

La gran mayora de los programas de prevencin de cadas incluyen el temor a caer y la
autoeficacia, sin embargo se dispone de pruebas limitadas acerca de su eficacia en la
reduccin del temor. De acuerdo con una revisin sistemtica realizada por Zijlstra y
col. (2007) las intervenciones que han demostrado ser eficaces en la reduccin del temor
a caer en ancianos que viven en la comunidad son los programas multifactoriales, el Tai
Chi y los programas de ejercicio fsico.
Algunos autores han sealado la dificultad en precisar y definir los elementos que se
deben incluir en un programa de intervencin de temor a caer que sea efectivo, adems,

216

se ha dicho que las intervenciones educativas para la prevencin de cadas pueden

aumentar el temor a caer y las cadas recurrentes.
Los programas mas eficaces parece ser aquellos que incluyen acciones sobre los
factores de riesgo medioambientales e individuales que los ancianos pueden controlar y
corregir y que estn integrados a una gama de servicios que incluyen la prevencin, la
gestin, cuidados de corta duracin, rehabilitacin, cuidado a domicilio y soporte a
largo plazo.
Lecturas recomendadas
Zijlstra GAR, van Haastregt JC, van Rossum E, van Eijk JT, Yardley L, Kempen GI. ().
Interventions to Reduce Fear of Falling in Community-Living Older People: A
Systematic Review. J Am Geriatr Soc, 2007; 55:603615.
** La ms completa revisin de las intervenciones para reducir el temor a caer.

CLNICAS DE CADAS
Existe suficiente evidencia sobre los beneficios obtenidos mediante intervenciones
multifactoriales para reducir cadas en ancianos, incluyendo los caedores recurrentes.
Las clnicas de cadas se constituyen en un servicio de atencin en salud para ancianos
caedores recurrentes con alto riesgo para cadas. Su objetivo por lo general es establecer
programas de manejo de consecuencias y prevencin de nuevas cadas.
Por lo regular las clnicas de cadas ofrecen evaluacin multidisciplinaria minuciosa e
implementan un programa de tratamiento basado en los hallazgos obtenidos que
incluyen prevencin, promocin de estilos de vida saludables, diagnostico y tratamiento
precoz, rehabilitacin si se requiere y seguimiento a corto y mediano plazo.
Dentro de la clnica es clave saber la informacin que se recolecta, con que fin preciso
se hace y sobre todo con la visin de poder compartir informacin con otros centros
para facilitar la investigacin multicntrica. En el anexo 2 se muestra el modelo de
historia clnica que se hace en la Clnica de inestabilidad, Vrtigo y Cadas (CIVyC) de
la Universidad de Caldas.

217

Es importante crear un set mnimo de datos bsicos necesarios, incluyendo algunas

mediciones, especialmente medidas de evaluacin basadas en la ejecucin, que reflejen
consecuencias de las cadas, de tal manera que al hacer seguimiento en el tiempo de
estas medidas, se logre una evaluacin del impacto de los programas de intervencin
establecidos. Otro beneficio de las clnicas de cadas hace referencia a que sus
evaluaciones pueden ser utilizadas para mejorar la calidad de las actividades que se
recomiendan, adems de la investigacin de consecuencias de efectividad y la
adherencia de los pacientes a las recomendaciones hechas.
En cuanto a la metodologa de funcionamiento, por lo regular los pacientes son
remitidos por mdicos generales o por especialistas que desean una opinin sobre algn
paciente, por lo general con cadas recurrentes, aunque un 20% son remitidos por
trastornos de la marcha e igual porcentaje por mareo como sntoma. Los diagnsticos
primarios causales mas frecuentemente encontrados son en su orden, los trastornos
neurolgicos 48% (incluyendo 12% de problemas vestibulares y 10% de enfermedad
cerebro vascular), las enfermedades msculo esquelticas 28.2%, (incluyen 8.1% por
osteoartrosis y 6.1% por desacondicionamiento), la perdida sensorial 6.4% (con 2.8% de
perdida de visin y 3.6% con neuropata perifrica), y el ultimo diagnostico en
frecuencia es la enfermedad cardiovascular 5.8% que inclua un 3.1% con hallazgos de
hipotensin postural.
En cuanto a los riesgos mas frecuentemente encontrados son: alteracin del equilibrio
en 77%, debilidad muscular o desacondicionamiento en 68%, enfermedad medica
crnica como enfermedad cerebro vascular, enfermedad de Parkinson u osteoartrosis en
67%, polifarmacia 55%, marcha inestable 53%, actividad fsica reducida 52%, deterioro
visual y problemas con los anteojos en el 47%, temor a caer en 45% y mareo como
sntoma en 32%. Otros riesgos importantes detectados fueron los riesgos
medioambientales en casa, problemas en los pies, deterioro cognoscitivo, calzado en
malas condiciones, hipotensin postural, neuropata perifrica, osteoporosis y riesgos
medioambientales por fuera de la casa.
Las intervenciones mas frecuentemente recomendadas en las clnicas de cadas son
visita domiciliarias para valorar riesgos medioambientales en el 50%, programas de
218

ejercicio en casa 47%, continuar plan de tratamientos en hospital-da o en un servicio de

terapia comunitaria en el 41% de los casos, adecuacin de ayudas en casa, como sillas
de bao o modificaciones en casa en 34%, mas investigacin medica o manejo medico
de algn problema en 30%, ejercicios en grupo para el 25%, cambio de la ayuda de
marcha utilizada en 25%, cambio de zapatos en malas condiciones en 19%, cuidados de
podologa para 17%, protectores de cadera en 17%, evaluacin y manejo de problema
visual y reduccin de medicamentos, cada una 16%, y cambios conductuales, como
disminucin de conductas arriesgadas en el 15% de los asistentes a la clnica.

Lecturas recomendadas
Wolf-Klein, G., Silverstone, F., Basavaraju, N. et al. Prevention of falls in the elderly
population. Arch Phys Med Rehabil, 1988; 69:689691.
** Es el primer estudio de seguimiento de ancianos en una clnica de cadas.
Lord, S.R., Tiedemann, A., Chapman, K .et al. The effect of an individualized fall prevention
program on fall risk and falls in older people: A randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc,
2005; 53:12961304.
** Es el nico trabajo de una clnica de cadas aleatorizado y controlado, pero solamente con 3
intervenciones, no multifactoriales.
Tideiksaar, R. Reducing the risk of falls and injury in older persons: Contribution of a falls and
immobility clinic. In: LaFont, C. et al. eds. Falls, Gait and Balance Disorders in the Elderly:
From Successful Aging to Frailty. New York: Springer Publishing Company, 1996, pp 163182.
** Una muy buena revisin de cmo organizar una clnica de cadas, especialmente sobre
evaluaciones y la manera de hacer el seguimiento.
Hill, K.D., Moore, K.J., Dorevitch, M.I., Day, L.M. Effectiveness of Falls Clinics: An
Evaluation of Outcomes and Client Adherence to Recommended Interventions. J Am Geriatr
Soc, 2008; 56:600608
** Un artculo reciente sobre estadsticas de las clnicas de cadas y las consecuencias de sus
programas, incluyendo adherencia a intervenciones y mejora de aspectos funcionales.

Referencias

Ell, S. Prevention of falls in elderly people. Lancet, 1999; 353:928929.

Fermo, K., Jurjevic, L., Dorevitch, M. Falls and Balance Service Evaluation. Bundoora,
Australia: Centre for Applied Gerontology, 2000.
Hill, K., Smith, R., Schwarz, J. Falls clinics in Australia: A survey of current practice, and
recommendations for future development. Aust Health Rev, 2001; 24:163174.
Hill, K.D., Dwyer, J., Schwarz, J. et al. A falls and balance clinic for the elderly. Physiother
Can, 1994; 45:2027.
Houghton, S., Birks, V., Whitehead, CH. et al. Experience of a falls and injuries risk
assessment clinic. Aust Health Rev, 2004; 28:374381.
Puisieux, F., Pollez, B., Deplanque, D. et al. Successes and setbacks of the falls
consultation: Report on the first 150 patients. Am J Phys Med Rehabil, 2001; 80:909915.
Wood, B., Bennie, A., Armstrong, M. et al. Falls: A coordinated strategy. Aust Health Rev,
1999; 22:144154.

219

INVESTIGACIN EN CADAS Y MIEDO A CAER

Ante todo hay que decir que los objetivos en investigacin en cadas son simples:
identificar una serie de factores intrnsecos y extrnsecos asociados con el evento de
caer, y evaluar posteriormente si la eliminacin o modificacin de estos factores reduce
la frecuencia de cadas. Sin embargo el alcance de estos objetivos ha sido problemtico.
Un hecho significativo es que a pesar del avance de la investigacin y de los esfuerzos
dedicados a la prevencin y tratamiento, las tasas de cadas no se han modificado
sustancialmente, lo cual sugiere que an falta mucho por conocer. Algunos obstculos
interfieren con la investigacin en cadas y aumentan la carencia de informacin acerca
del fenmeno, a continuacin se mencionan los ms sobresalientes.
La ausencia de precisin en la terminologa relacionada con cadas. Tal como se haba
comentado en el capitulo de definiciones, no existe una definicin estandarizada
universal, as pues, son mltiples los criterios que definen una cada, lo cual en
ocasiones dificulta la comparacin entre estudios y origina una sobre o subrepresentacin de los factores encontrados.
Un subreporte de cadas por parte de los ancianos. Como fue referido anteriormente en
este libro, varios estudios se basan en entrevistas a los pacientes, en ocasiones esto lleva
a imprecisin de los datos, puesto que finalmente depende slo de la capacidad de
recordacin del anciano.
Un subreporte de cadas por parte de los profesionales de la salud. Al contrario de lo que
sucede con las cadas en instituciones, los estudios en comunidad pueden sufrir un
subreporte debido a que los profesionales en la comunidad no tienen obligacin o
inters en documentarlas.
El sesgo de seleccin de variables. Muchos estudios limitan la investigacin a una o dos
variables, como examinar la relacin entre hipotensin ortosttica y/o el uso de

220

diurticos con cadas. Como sndrome, las cadas exigen el examen todas las posibles
variables responsables, y de su superposicin.
La carencia de uniformidad en el reporte de las cadas. Ya fue mencionado sobre las
diferencias considerables de los porcentajes de casi-cadas, cadas sin lesin y cadas
con lesin. Se debe tener en cuenta que las razones por las cuales una persona se lesiona
durante una cada, no son las mismas razones por las cuales una persona cae.
Respecto a la epidemiologa, a pesar de los avances obtenidos en la ltima dcada, es
necesario hacer precisiones respecto a la definicin que se utiliza y el sistema de
clasificacin de las cadas. En ese sentido, se hace necesario utilizar instrumentos de
recoleccin de datos en forma estandarizada que incluyan una base de informacin que
recoja de manera multidimensional las caractersticas de las cadas. En la tabla 29 se
muestran los criterios que se deben tener en cuenta para iniciar un estudio sobre cadas
en ancianos, basados en los diferentes modelos etiopatognicos planteados.
Tabla 33. Variables epidemiolgicas fundamentales para estudios sobre cadas en
ancianos
Caractersticas de la poblacin que cae
Edad
Sexo
Residencia (comunidad, hospital, hogar de ancianos)
Presencia de soporte social
Estado marital
Diagnstico mdico
Estado mental
Estado funcional
Medicaciones
Cadas previas
Caractersticas del episodio de cada
Tiempo de cada (hora, da)
Lugar
Sntomas experimentados
Actividad realizada
Utilizacin de ayudas y otros aditamentos (bastn, caminador, silla de ruedas, gafas,
restriccin fsica, barandas, otras)
Medidas de registro de consecuencias de la cada
Muerte relacionada con la cada
Morbilidad relacionada con la cada (tipo de lesin, sitio del cuerpo comprometido, grado de
dependencia funcional, otros)
Incidencia de cadas que requieren atencin mdica (visita a o del mdico, visitas a salas de
urgencias, otros)
Incidencia de hospitalizacin en cuidado agudo como consecuencia de la cada.
Incidencia de institucionalizacin como consecuencia de la cada.

221

Otros aspectos relacionados con las cadas con lesin se deben explorar, por ejemplo,
cul es la relacin entre la lesin y la altura de la cada, la estructura sea y el tipo de
superficie en la que se cae? Estudiar las interrelaciones entre estos factores podra
disminuir el riesgo de lesiones al caer. En este sentido, existe poca investigacin
dirigida hacia la efectividad de los programas de prevencin de cadas con lesiones
serias como fracturas, probablemente debido a la baja incidencia. Se necesitan estudios
con seguimiento a largo plazo para identificar diferentes aspectos relacionados con las
consecuencias, con tamaos de muestra que posibiliten generalizaciones, extrapolacin
de datos y transferencia de conocimientos.
En el momento las reas de investigacin estn encaminadas hacia aclarar varias
situaciones, en cuanto a diferentes tpicos relacionados con cadas:

Como se interrelacionan cadas, movilidad y actividad

En programas de prevencin:

Los programas de prevencin de cadas podran ser diferentes segn el anciano sea
sano, frgil o con deterioro cognoscitivo.

Los programas de prevencin de cadas podran ser diferentes segn sean

implementados en la comunidad, en cuidados de larga estancia o en medios
hospitalarios.

Qu subgrupos de estos ancianos se beneficiaran considerablemente de un

programa de intervencin

Las intervenciones mltiples son preferibles a intervenciones dirigidas a un factor

nico.

Qu medidas de consecuencia deben ser la ms utilizada para evaluar los programas

de intervencin.

El entrenamiento de los grupos de trabajo estaran orientados hacia ampliar la

capacitacin a otros grupos de profesionales, dirigido a aprendizaje haciendo y con
estrategias prcticas de cambio.

Es necesaria la evaluacin del impacto econmico de las cadas.

222

La investigacin en cuanto a la adherencia y apropiacin de programas de

prevencin deben ser realizados.

Existen lagunas considerables en la literatura de cadas con lesin, especialmente en

cuidados de larga estancia y medios hospitalarios.

Existe una agenda de investigacin propuesta hace algunos aos, que se debe estimular
en nuestro medio e incluye los siguientes tpicos:

Cul es la relacin costo/efectividad de las estrategias recomendadas para

prevencin de cadas?

Se pueden estratificar los individuos con propensin a cadas, en trminos de quin

se beneficiara ms de la evaluacin y de las intervenciones?

Cules son los elementos mas efectivos para la prevencin de cadas entre los
ancianos hospitalizados?

Son las intervenciones de igual vala entre diferentes poblaciones de riesgo?

Las intervenciones deben dirigirse hacia la disminucin de las cadas o al impacto

funcional que tienen en el anciano?

Se pueden extrapolar los datos de una poblacin a otra? el efecto de la intervencin

ser el mismo?

Cmo se pueden prevenir las cadas en ancianos con deterioro cognoscitivo y con
demencia?

Cules son los elementos efectivos de los programas de ejercicio (tipo, intensidad,
duracin y frecuencia)?

Cules son los elementos efectivos de los programas cardiovasculares para la

prevencin de cadas?

Cundo y para quienes la evaluacin en casa por una terapeuta ocupacional?

Cul es el efecto de la suspensin de restricciones, junto con otras intervenciones

especficas en la prevencin de cadas con lesin?

El tratamiento visual previene las cadas?

Cul es el calzado ms seguro para la gente que cae o que est en riesgo de caer?

Otro problema que surge cuando se habla sobre investigacin en cadas es la

comparabilidad de resultados, pues son dismiles y se orientan hacia objetivos

223

particulares. Es necesario establecer un grupo de medidas de consecuencia de cadas

que incluya nmero de cadas, caedores, tasas de cadas y tiempo preciso de la primera
cada. Adems, es necesario estandarizar el anlisis estadstico indicando la diferencia
del riesgo absoluto entre los grupos. Por ejemplo, cuando se utiliza tiempo para los
datos de cadas es mejor el modelo de riesgo proporcional de Cox, mientras que para
datos binomiales es mejor utilizar la regresin logstica.
En cuanto a la investigacin de cadas en ancianos con deterioro cognoscitivo y
demencia son muchas las reas que deben ser cubiertas a este respecto, por ejemplo:

Estudios en los cuales el objetivo primario sea investigar cadas y prevencin de

cadas en ancianos con demencia.

Investigacin de la etiologa de cadas en personas con demencia, determinando

factores de riesgo especficos en individuos con diferentes grados de deterioro
cognoscitivo y diversos tipos de demencia.

Estudios que recluten especialmente ancianos con deterioro cognoscitivo mnimo

(Minimental entre 20-24).

Investigacin de ancianos con demencia que vivan en la comunidad.

Investigar cual es el papel de la inestabilidad neurocardiovascular en estos pacientes.

El desarrollo de mtodos para mejorar la adherencia a intervenciones que se

establecen con el fin de modificar factores de riesgo.

Investigacin sobre la modificacin de los factores de riesgo cardiovascular, como

medio para prevenir cadas en ancianos con demencia.

Referencias
1. Gmez JF,Curcio CL. Envejecimiento rural: el anciano en las zonas cafeteras colombianas.
Cuadernos de Investigacin No. 3 Universidad de Caldas 2004. ISBN 958 8231 02 7 pags.
67-70
2. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of
Orthopedic Surgeons Panel for Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in
older persons. J Am Geriatr Soc, 2001; 49: 664-672
3. Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF. Risk factors for falls in a community-based
prospective study of people 70 years and older. J Gerontol Med Sci 1989; 44: M112-M117

224

ANEXO 1. LISTA DE RECURSOS EN INTERNET SOBRE CAIDAS EN

ANCIANOS
www.phac-aspc.gc.ca/seniors-aines
**70 informes sobre cadas en ancianos en Canad, incluyendo estadsticas sobre las
consecuencias de caer: hospitalizacin y mortalidad.
www.aines.gc.ca
Ofrece un acceso simple y rpido a las informaciones relacionadas con ancianos,
especialmente en Canad.
www.chp-pcs.gc.ca
Portal canadiense de la salud. Presenta recursos para la salud de los ancianos,
especialmente para la prevencin de lesiones.
www.canadian-health-network.ca
Red canadiense de la salud. Es un servicio en lnea de informacin de la salud en
Canad, con informaciones y enlaces especficos de informacin sobre los ancianos.
Ofrece la informacin en ingles y francs.
www.nice.org.uk
**Son las conclusiones del Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (NICE) del
Reino Unido sobre prevencin de cadas, basado en los datos de programas sobre
eficacia clnica y viabilidad econmica.
www.nari.unimelb.edu.au/vic_falls/vic_falls_home.htm
** Set de datos mnimos para utilizar en las clnicas de cadas para facilitar la
investigacin clnica multicentrica.

Sitos tiles en la WEB:

http://www.cochrane.org/index0.htm
http://www.merck.com/mrkshared/mmg/sec2/sec2.jsp (Mercks Manual chapters on
falling)
http://falls-and-bone-health.org.uk/ (Falls-and-bone-health group of the British
Geriatrics Society)
http://www.americangeriatrics.org/products/positionpapers/Falls.pdf (American
Geriatric Association with guidelines on falling)
http://www.icservices.nhs.uk/datasets//pages/falls.asp (UK National Health Service,
with NICE guidelines (National Institute of Clinical Health and Effectiveness) and
Older People NSF (National Service Framework)
http://216.119.65.75/members/sig-IPTOP.cfm (American physical therapists on falling)

225

http://www.mednwh.unimelb.edu.au/VFCC/VFCC_guidelines.htm (Victorian Falls

Clinics Collaboration with guidelines)
http://www.mednwh.unimelb.edu.au/VFCC/VFCC_References.htm (Victorian Falls
Clinics Collaboration with references and abstracts)
http://mqa.dhs.state.tx.us/qmweb/Falls.htm (Quality Matters Institute, a Geriatric
Collaboration in Texas, USA)
http://www.profane.eu.org Prevention of Falls Network Europe (ProFaNE).

226

Anexo 2.

CLNICA DE INESTABILIDAD, VRTIGO Y CADAS

HISTORIA CLNICA
IDENTIFICACIN

Nombres y Apellidos____________________________________________________________________
Fecha de evaluacin (d/m/a) _______________________
Edad
Fecha de Nacimiento: Da _______ Mes ________ Ao ______
Sexo
H
M
Ocupacin principal _________________________________________
Ocupacin actual ___________________________________________
EPS ___________________________________________________
Rgimen: ________________
Cdula__________________________
Residencia:
R
U
Direccin _________________________________________
Municipio ________________________________________
Departamento _____________________________________
Telfonos (registre dos) ________________________________________
Remitido por:
Medicina general
Medicina Interna / Geriatra
Otorrinolaringologa
Neurologa
Psiquiatria
Otro especialista: ________________

El paciente /familia
Cuidadores (larga estancia/hogar ancianos)
Servicios comunitarios
Otro profesional:
Rehabilitacin (Fono/Fisio /TO)
Enfermeria
Trabajo social
Otro profesional: _____________
OTRO: Especifique________________________

Estado Civil:
Soltero
Separado

Casado / unin libre

Viudo

Cuantos aos de educacin completa tuvo usted? _______ aos

Cul fue el ms alto nivel educativo que tuvo?
Analfabeta
Solamente aprendi a leer y escribir
Menos que primaria
Primaria
Menos que secundaria
Secundaria
Universidad o equivalente

Convivientes
Vive solo
Vive con otros en casa
Larga estancia (Hogar de ancianos o residencia)
Otros: especifique _______________________
MOTIVO DE CONSULTA: Registrar la razn fundamental del paciente

227

ENFERMEDAD ACTUAL:

Nota: Se considera que en el vrtigo se presenta inestabilidad, por tanto en pacientes vertiginosos solo se considera
inestabilidad como otro sntoma, si se presenta independiente de los episodios.

Sntomas:
VRTIGO:

Si

No

MAREO:

Giro
Ascenso o descenso
Antero-posterior o lateral

Si

NO

Vahdo
Borrachera
Tontina
Cabeza hueca
Embombamiento
Embotamiento

INESTABILIDAD Primaria
INESTABILIDAD Secundaria (desequilibrio)
SINCOPE

MAREO PRESINCOPAL

Cuando se presentan: (marque el o los ms frecuentes)

Con oscuridad
En reposo (quieto)
Dentro de casa

Con luz (natural o artificial)

En movimiento
Fuera de la casa

Tiempo de la sintomatologa:
Vrtigo Mareo Inest.

Sncope Mareo Presin.

Menor de 3 semanas
3 semanas a 3 meses
3 meses a 1 ao
Mayor de 1 ao
No informa

Frecuencia:
Vrtigo Mareo Inest.

Sncope Mareo Presin

Permanente
Episodios diarios
Episodios semanales
Episodios mensuales
No informa

Duracin:
Vrtigo Mareo Inest.

Sncope Mareo Presin.

Segundos
Minutos
Horas
Permanente
No informa

Factores desencadenantes: es vlido si la mayora de las veces lo desencadena

Vrtigo Mareo Inest.

Sncope Mareo Presin.

Giro de cabeza
Hiperextensin
Agacharse
Incorporarse
Desplazarse
Agacharse
No informa

Sntomas asociados (ACOMPAAN los episodios de vrtigo, mareo, inestabilidad o cadas):

228

SI

SI
Nauseas
Vmito
Diaforesis
Dolor de cabeza
Parestesias y disestesias
Tinnitus
Dificultad para tomar aliento

Dolor torxico
Palpitaciones
Disartria
Cambios en audicin
Disnea
Dificultades en la visin
Nerviosismo o ansiedad

CADAS
En el ltimo ao estuvo a punto de caer y alcanz a agarrarse? (CASI CADA) Nmero: _________
En el ltimo ao se ha CADO al piso Nmero: _________ Lugar de la cada ___________________
Causa:
Se tropez
Se desliz
Se mare y se cay
Otra: especifique __________________________
Qu estaba haciendo en el momento de la ltima cada?_______________________
Necesit ayuda de otra persona para levantarse?

SI

No

En la ltima cada, cunto tiempo estuvo en el piso? _________ (segundos)

Por una cada en el ltimo ao tuvo lesiones:
SI
No
Se fractur
Sitio: _______________________
Se disloc o torci algo
Sitio: _______________________
Se hiri
Sitio: _______________________
Se golpe la cabeza y lo hospitalizaron
Otra lesin
Cul: _______________________
Por alguna cada en el ltimo ao tuvo necesidad de consultar?
SI
No
______________ Sitio de consulta _________________________
A consecuencia de una cada en el ltimo ao, estuvo usted incapacitado para:
SI No
Caminar dentro de la casa
Hacer oficio en la casa
Ir a trabajar
TEMOR A CAER
Tiene miedo a caer?
Ninguno
Poco

Si s, No. de veces:

Regular
Mucho

En caso afirmativo, por miedo a caer ha suspendido alguna actividad que usualmente realizaba?

Si

No

FES-I ESCALA DE AUTOEFICACIA RELACIONADA CON CADAS

Ahora le queremos hacer algunas preguntas relacionadas con su preocupacin sobre la posibilidad de caerse. Para cada una
de las actividades siguientes, indique la frase que ms se aproxime a su opinin que muestre la medida en que le preocupa que
pueda caerse si hiciera esta actividad. Por favor conteste pensando en la manera habitual que tiene de realizar la actividad. Si
Ud. no la realiza actualmente (ej., si alguien compra por usted), por favor conteste en relacin a mostrar si usted estara
preocupado de caerse SI realizara dicha actividad.
En absoluto (Nada)
Algo preocupado
Bastante preocupado
Muy preocupado
preocupado 1
2
3
4
1
2
3
4
5

Limpiar la casa (ej., barrer, pasar la aspiradora o limpiar el polvo)

Vestirse o desvestirse
Preparar comidas cada da
Baarse o ducharse
Ir a la compra

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

229

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Sentarse o levantarse de una silla

Subir o bajar escaleras
Caminar por el barrio (o vecindad, fuera de casa)
Coger algo alto (por encima de su cabeza) o en el suelo
Ir a contestar el telfono antes de que deje de sonar
Caminar sobre una superficie resbaladiza (ej., mojada o con hielo)
Visitar a un amigo o familiar
Caminar en un lugar con mucha gente
Caminar en una superficie irregular (ej., pavimento en mal estado, sin asfaltar)
Subir y bajar una rampa
Salir a un evento social (por ejemplo, religioso, reunin familiar o reunin social)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Puntaje total

NDICE DE BARTHEL (actividades bsicas cotidianas - nivel fsico)

Alimentacin:
Bao:
10. Independiente
5. Necesita Ayuda
0. Dependiente

Vestido:
10. Independiente
5. Necesita Ayuda
0. Dependiente

Deposicin:
10. Continente, Ningn Accidente
5. Accidente Ocasional
0. Incontinente

5. Independiente
0. Dependiente

Arreglarse:
5. Independiente
0. Dependiente

Miccin:
10. Continente, Ningn Accidente
5. Accidente Ocasional
0. Incontinente

Uso Del Sanitario:

Traslado Silla - Cama:

10. Independiente
5. Necesita Ayuda.
0. Dependiente

15. Independiente
10. Mnima Ayuda
5. Gran Ayuda
0. Dependiente

Deambulacin:
15. Independiente
10. Necesita Ayuda
5. Independiente en silla de ruedas
0. Inmvil

Escalones:
10. Independiente
5. Necesita Ayuda
0. Incapaz
Puntaje total

ACTIVIDADES BSICAS COTIDIANAS (NIVEL INSTRUMENTAL)

ESCALA DE LAWTON Y BRODY
Usar el
Lo usa por iniciativa propia, busca y marca los nmero, etc
telfono
Es capaz de marcar bien algunos nmeros conocidos
Es capaz de contestar al telfono, pero no de marcar
No utiliza el telfono en absoluto
Ir de
Realiza todas las compras necesarias independientemente
compras
Realiza independientemente pequeas compras
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra
Totalmente incapaz
Preparar
Organiza, prepara y sirve las comidas por s mismo adecuadamente
comida
Prepara adecuadamente las comidas si se le dan los ingredientes
Prepara, calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta adecuada
Necesita que le preparen y le sirvan las comidas
Cuidado de la Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)
casa /Tareas
Realiza tareas domsticas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas
domesticas
Idem. anterior, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable
Necesita ayuda en todas las labores de la casa

Puntaje
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
0

230

Lavado de la
ropa
Uso de
transporte

Medicacin

Manejo de
dinero

No participa en ninguna labor de la casa

0
Lava por s mismo toda su ropa
1
Lava por s mismo pequeas prendas (ropa interior, etc)
1
Todo el lavado de ropa deber ser realizado por otro
0
Viaja solo en trasporte pblico o conduce su propio coche
1
Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte
1
Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona
1
Utiliza el taxi o el automvil slo con ayuda de otros
0
No viaja en absoluto
0
Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correctas
1
Toma su medicacin si se le prepara con antelacin y en dosis separadas
0
No es capaz de administrarse su medicacin
0
Maneja asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos
1
Realiza las compras diarias, pero necesita ayuda en grandes compras, bancos
1
Incapaz de manejar dinero
0
Puntaje total

ABC SOCIAL
Participa usted al menos tres veces por semana, en alguna actividad deportiva o hace ejercicio como nadar, trotar,
jugar tenis, montar en bicicleta, hacer aerbicos, clases de gimnasia u otras actividades, que le causen sudoracin o
que lo dejen sin respiracin?
Si
Camina usted, al menos tres veces por semana, entre 9 y 20 cuadras (1.6 Km) sin descansar?
Si
Camina usted, al menos tres veces por semana menos de 8 cuadras (0.5 Km) sin descansar?
Si
Cuntas veces en los ltimos 12 meses ha visitado los siguientes sitios o ha tomado parte en los siguientes eventos:
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Ceremonias familiares matrimonios, funerales, cumpleaos
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Visitar amigos
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Actividades en asociaciones y clubes
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Competencias deportivas (mirando o tomando parte)
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Servicios religiosos
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar a otro pas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar dentro del mismo pas

AUTOPERCEPCIN DE SALUD
Acerca de su salud, actualmente se siente saludable o aliviado?
Salud General: Considera su salud:
Muy buena
Mala
Buena
Muy mala
Trmino medio

Si

No

Comparada su salud con otras personas de la misma edad, la suya es:

Mejor
Peor
Ms o menos igual
No sabe
VALORACIN COGNOSCITIVA. Minimental Test
ORIENTACIN
1. Ao
nos encontramos
Diga en que:

En qu

2. Mes
3. Da
4. Da / semana
5. Hora (maana tarde noche)
1. Pas
nos encontramos
2. Departamento
3. Ciudad
4. Barrio o Vereda
5. Lugar o sitio

Puntaje Calificacin

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

MEMORIA
Diga tres nombres: casa, mesa, rbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los

231

repita. Un punto por cada una. Reptalos hasta que el paciente los registre. Anote el nmero de
ensayos requeridos ____

ATENCIN Y CLCULO
Restar de100 - 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada
respuesta correcta. ( 93, 86, 79, 72, 65,) Si tiene 100 pesos y se gasta 7, cuanto le queda?

Decir los meses del ao al revs (Diciembre, Noviembre, Octubre, Septiembre, Agosto) Realizar
uno u otro: (nmeros o meses).

EVOCACIN
Recuerde las tres palabras que le repet antes. Registre el nmero de palabras que recuerde.

LENGUAJE
Denominar dos objetos ( reloj, lpiz )
Repetir: En un trigal haba cinco perros
Comprensin: Obedecer una orden en tres etapas: Tome la hoja con su mano derecha, dblela por
la mitad y pngala en el suelo
Lea y obedezca la siguiente orden: Cierre los ojos
Escriba una frase
Copie el diseo o dibujo

PUNTAJE

ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA. YESAVAGE (GDS)

SI NO
Est usted satisfecho con su vida?
Ha abandonado cosas y actividades que antes le gustaban?
Siente que su vida est vaca?
Se aburre con frecuencia?
Est usted de buen nimo la mayor parte del tiempo?
Siente que algo malo le va a ocurrir?
Se siente contento la mayor parte del tiempo?
A menudo se siente indefenso?
Prefiere quedarse en la casa ms que salir y hacer cosas nuevas?
Cree usted que tiene menos memoria que el resto de la gente?
Piensa que es maravilloso estar vivo?
Se siente intil?
Se siente lleno de alegra?
Cree que su situacin no tiene esperanza?
Cree que la mayora de la gente est mejor que usted?

2
1
3
1
1
1
_____/ 30

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada: _______ Puntaje total

ESCALA DE ANSIEDAD
Se siente tenso o ansioso?
Si
Se preocupa mucho acerca de las cosas?
Si
Si las dos son positivas aplique escala de Hamilton
ESCALA DE HAMILTON: ANSIEDAD

Indique la intensidad con que se cumplieron o no, durante el ltimo mes, los sntomas que se describen en cada uno de los 14 tems.
Se considera que existe un estado de ansiedad si la puntuacin es > 6 puntos
Ausente 0

Ligera / leve 1

1. Estado de nimo ansioso

Media / Moderado 2

Elevada / grave 3

Inquietud, anticipacin de lo peor, aprensin (anticipacin temerosa),

irritabilidad

Invalidante / muy grave 4

0

232

2. Tensin

Sensaciones de tensin. Fatigabilidad. Imposibilidad de relajarse.

Reacciones de sobresalto. Llanto fcil. Temblores. Sensaciones de
inquietud.

3. Miedos/ temores

A la oscuridad. A los desconocidos. A quedarse solo. A los animales. A

la circulacin. A las multitudes.

4. Insomnio

Dificultades para dormirse. Sueo interrumpido. Sueo no satisfactorio

y cansancio al despertar.

5. Funciones intelectuales
(cognoscitivas )

Dificultad de concentracin. Mala memoria.

6. Estado de nimo
deprimido

Prdida de inters. Insatisfaccin en las diversiones. Depresin.

Insomnio de madrugada. Cambios de humos a lo largo del da.

7. Sntomas somticos
musculares

Dolores y molestias musculares. Rigidez muscular. Sacudidas

musculares. Sacudidas clnicas. Rechinar de dientes. Voz quebrada

8. Sntomas somticos
generales (sensoriales)

Zumbido de odos. Visin borrosa. Oleadas de calor o fro. Sensacin de

debilidad. Sensacin de hormigueo

9. Sntomas cardiovasculares

Taquicardia. Palpitaciones. Dolor torcico. Latidos vasculares.

Sensaciones de "baja presin" o desmayos. Extrasstoles (arritmias
cardacas benignas).

10. Sntomas respiratorios

Opresin o constriccin en el pecho. Sensacin de ahogo o falta de aire.

Suspiros. Disnea (dificultad para respirar).

11. Sntomas
gastrointestinales

Dificultad para tragar. Gases. Dispepsia. Dolores antes o despus de

comer, sensacin de estomago vaco, digestin lenta, ruido intestinal.
Diarrea. Perdida de peso. estreimiento

12. Sntomas genitourinarios

y sexuales

Micciones frecuentes. Miccin imperiosa. Falta del perodo menstrual.

Hemorragia genital. Frigidez. Eyaculacin precoz. Impotencia.
Ausencia de ereccin.

13. Sntomas del sistema

nervioso autnomo

Boca seca. Rubor. Palidez. Tendencia a la sudoracin. Vrtigos. Cefalea

de tensin. Piloereccin (pelos de punta).

14. Comportamiento en la
entrevista

Tenso, no relajado, agitacin nerviosa: manos, dedos cogidos,

apretados, tics, enrollar el pauelo. Inquietud: va y viene. Temblor de
manos, ceo fruncido, aumento del tono muscular suspiros, palidez
facial. Comportamiento fisiolgico: Traga saliva, eructo, de reposo,
ritmo respiratorio acelerado. Temblor. Pupilas dilatadas. Sudoracin.
Pestaeo. Tics en los parpados

Puntaje total

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

SISTEMA AUDITIVO
Hipoacusia (audiometra)
Otopata crnica infecciosa
Otros Especifique __________________________________________________
SISTEMA VESTIBULAR
Neuronitis vestibular
Vrtigo posicional paroxstico benigno
Otros Especifique __________________________________________________

233

SISTEMA VISUAL

Trastorno de refraccin:

Si

No Con correccin:

Si

NO

Cataratas
Glaucoma
Retinopata diabtica
Degeneracin macular
Otros Especifique __________________________________________________
CARDIOVASCULARES:
H.T.A
I.M.A
Insuficiencia cardiaca

Angor pectoris.
Arritmias
Otros _____

SISTEMA PULMONAR:
E.P.O.C
T.B.C
Neumoconiosis

Neumona
Asma
Otros __________

SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Osteoartritis
A.R
SISTEMA ENDOCRINO:
Diabetes Mellitus
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo

Osteoporosis
Otros _______________________
Dislipoproteinemia
Hiperuricemia
Otros ________________________

SISTEMA NEUROLGICO:
Enfermedad Cerebro Vascular
Isquemia Cerebral Transitoria
Delirium
Neuropatas

Sx.Vertiginoso
Demencia
Enf. Parkinson
Otros ____________________

OTROS:
Anemias
Si
No
Neoplasias
Si
No Si, s, Sitio ______________
Otros Especificar _______________________________
ANTECEDENTES QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS:
Quirrgicos:
Si
No
Traumticos:
Si
No
Hospitalizaciones:
Si
No
No. Veces en el ltimo ao______________
Razn de la hospitalizacin ____________________________________________
Promedio de das de hospitalizacin ________________
HISTORIA FARMACOLGICA
Marque con x la casilla correspondiente o escriba N/S: No Sabe
Grupo

Nombre

Dosis

Prescrito

Auto
prescrito

Sedantes
Benzodiacepinas
Antipsicticos
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Antiarrtmicos

234

Antihipertensivos
Diurticos
Hipoglicemiantes
Anticolinrgicos
Otros
Numero total de Medicamentos ________________
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Enunciar los ms importantes relacionados con la enfermedad actual.

HBITOS
ndice de tabaquismo paquetes/ao (nmero de cigarrillos por da sobre aos consumido) ___________
Alcohol: (NHSDA)
No consumo de alcohol en el ltimo mes
Menos de 5 tragos en la misma ocasin al menos una vez en el ultimo mes
Ms de 5 tragos en la misma ocasin al menos una vez en el ltimo mes
5 tragos o ms en la misma ocasin por 5 o ms das en el ltimo mes
EXAMEN FSICO
Peso (Kg)

No evaluable

Talla (cm.)

ndice de masa corporal

Rodilla taln en caso de no poder en posicin de pie

Agudeza visual: OI _______ OD_____________ Observaciones ______________________________________

Signos Vitales
Tensin Arterial
Acostado

Sentado

De pie

Frecuencia respiratoria (por min.)

Frecuencia cardiaca (por min.)
Pulso

Condiciones Generales
Buena Reg Mala
Apariencia
Hidratacin
Normal Patol.
Piel
Especifique ________________________ _______
Anexos Especifique________________________________
CABEZA
Ojos:
Norm. Patol.
Retina
Especifique________________________________
Conjuntivas Especifique________________________________
Pupilas
Especifique________________________________
Cristalino
Especifique________________________________
Cmara ant. Especifique________________________________
Tono Ocular Der. Especifique______________________________
Tono Ocular Izq. Especifique______________________________

235

Norm. Patol.
Boca. Especifique ________________________________
Nariz Especifique ________________________________
Odos:
Si

No
Otoscopia. Especifique________________________________
Cuello
Especifique________________________________
Soplos carotideos Especifique________________________________

TRAX:
Norm. Patol.
Inspeccin General
Corazn
Pulmn

Especifique________________________________
Especifique________________________________
Especifique________________________________

ABDOMEN:
Norm. Patol.
Inspeccin General
Palpacin
Auscultacin

Especifique________________________________
Especifique________________________________
Especifique________________________________

SISTEMA LOCOMOTOR:
Movilidad Articular
Norm. Limitada
Norm. Limitada.
Hombro
Cadera
Codo
Rodilla
Mueca
Tobillo
Dedos
Columna
Cuello
Signos articulares:

Presentes

Ausentes

Especifique ________________________________

Msculos:
Si No
Atrofia. Especifique ________________________________
Mov. Involuntrios. Especifique ________________________________
Fuerza MMSS (1 a 5)
Fuerza MMII (1 a 5)
Tono Muscular:

Normal

Patolgico Especifique____________________________

PULSOS
Soplos

Especifique ________________________________

PARES CRANEALES
Norm. Patol.
I
Especifique ________________________________
II
Especifique ________________________________
III
Especifique ________________________________
IV
Especifique ________________________________
V
Especifique ________________________________
VI
Especifique ________________________________
VII
Especifique ________________________________
VIII
Especifique ________________________________
IX
Especifique ________________________________
X
Especifique ________________________________
236

XI
XII

Especifique ________________________________
Especifique ________________________________

SENSIBILIDAD
Tactil
Trmico dolorosa
Vibratoria
Propioceptiva

Especifique ________________________________
Especifique ________________________________
Especifique ________________________________
Especifique ________________________________

REFLEJOS SUPERFICIALES Y OSTEOTENDINOSOS

Ausente Presente
Cutneos
SIGNOS PATOLGICOS (cerebelosos, menngeos, Babinski)
SI NO
Especifique: _________________________________
Signos Frontales (Palmomentoniano, glabelar, prensin palmar, succin)
SI NO
Especifique: _________________________________

MEDIDAS BASADAS EN LA EJECUCIN

INCORPORARSE DE UNA SILLA:
Tiempo primer intento __________ seg.

Segundo intento __________ seg.

Mtodo utilizado:
Con brazos cruzados
Con ayuda de brazos
Con ayuda Externa

No lo hace por:
Irritabilidad
No quiso
En silla o cama
Otra. Especifique _____________________________
BALANCE ESTTICO EN POSICIN DE PIE
Capaz (1) Incapaz (0)
Pies separados
Pies tan juntos como pueda
La punta del pie dominante al lado del taln del no dominante
Un pie tras otro en lnea recta. El dominante detrs
_____ Puntaje total
VELOCIDAD DE LA MARCHA
No requiere ayuda
Requiere ayuda (caminador, muleta, bastn)
Requiere ayuda de una persona (con o sin el tem anterior)
Requiere la asistencia de dos personas
En silla. (Si est en silla y se moviliza se considera con ayuda)
En cama
Tiempo utilizado en caminar 6 Mts _____________segundos. Mts/seg _____________
Numero de pasos dado _______________ nmero
Si fue suspendida llene los siguientes datos:
Distancia caminada ________ Mts. Tiempo _______ seg.
Razn de la suspensin:
Cansancio
Inestabilidad
No deseo
Otra Especifique______ __________________

237

MARCHA EN TANDEM
Tiempo utilizado en caminar 6 Mts _____________segundos. Mts/seg _____________
Numero de veces que pisa la lnea o sale del espacio __________________
No requiere ayuda
Requiere ayuda (caminador, muleta, bastn)
Requiere ayuda de una persona (con o sin el tem anterior)
Requiere la asistencia de dos personas

MARCHA CON VASO DE AGUA

Tiempo utilizado en caminar 6 Mts _____________segundos. Mts/seg _____________
Riega el agua
SI
NO

ALCANCE FUNCIONAL
Primer intento ________ cm. inicial _______ cm. final. Distancia recorrida __________
Segundo intento _______ cm. inicial _______ cm. final Distancia recorrida __________

FUERZA DE AGARRE:

Derecha _______ Izquierda ______

Mano Dominante:
Der.
Izq.

TEST DEL EQUILIBRIO BAJO CONDICIONES SENSORIALES ALTERADAS

Seg.
30
20
10

ESTTICO

Ojos
Ojos
abiertos cerrados
Piso firme

Ojos
Ojos
abiertos cerrados
Piso inestable

DINMICO

Ojos
Ojos
abiertos cerrados
Piso firme

Ojos
Ojos
abiertos cerrados
Piso inestable

ESCALA DE TINETTI. PRUEBA DE MARCHA

Norm (1). Anormal (0).
Iniciacin del paso
Altura de paso
Longitud del paso
Simetra del paso
Continuidad del paso
Direccin del camino
Estabilidad del tronco
Base de sustentacin durante la marcha
Girar mientras se camina
_____ Puntaje total

ESCALA DE TINETTI. PRUEBA DE BALANCE

Norm. Regul.Anorm.

0
Balance en posicin sedente en silla
Levantarse de una silla sin ayuda de brazos
Balance en el momento de adoptar la posicin de pie (primeros 3-5 seg.)
Balance en posicin de pie (despus de 5 seg.)
Balance con ojos cerrados (pies tan juntos como pueda)
Balance al girar 360 grados
Empujn sobre el esternn

238

Balance en un pie (un punto por cada pie)

Extensin de espalda
Alcanzar un objeto alto
Agacharse a recoger un objeto del piso
Sentarse en una silla
_____ Puntaje total

EXMENES COMPLEMENTARIOS
CUADRO HEMTICO
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
Neutrfilos
Linfocitos
Eosinfilos
Monocitos

QUMICA SANGUNEA
Glicemia
Nitrgeno Ureico
Urea Total
Creatinina
Colesterol total
HDL
Triglicridos
TSH
T4 libre

ELECTROLITOS SERICOS
Sodio
Potasio

OTROS EXAMENES (escrbalos)

RX: Sitio y Principales hallazgos

ECG: Principales hallazgos
EMG: Principales hallazgos
Ecodopler: Sitio y Principales hallazgos
Video oculo nostagmografia (VONG): principales hallazgos
Audiometra: Prdida: OD (decibeles) _________________OI (Db) __________________
Neurosensorial ___
Conductiva ___
Mixta _______

DIAGNSTICOS

COMPENSADO

DESCOMPENSADO

Dx
causal

MDICOS

FUNCIONALES

PSQUICOS

SOCIALES

RECOMENDACIONES PLAN DE TRATAMIENTO E INTERVENCIONES

Medicas
Remisin a especialista
Solicitud de exmenes diagnsticos
Reduccin de medicacin
Adecuacin de dosis o va
Suspensin de medicamentos

Especifique

239

Rehabilitacin
Rehabilitacin vestibular
Rehabilitacin de equilibrio
Rehabilitacin de marcha
Otra
Remisin a otro profesional
Otras remisiones
Servicios comunitarios
Clnicas especializadas
Medio ambientales
Modificaciones o ayudas en casa
Cambios o ajustes en ayudas para la marcha
Otras recomendaciones
Educacin
Modificaciones conductuales (hbitos, estilo de vida)
Recomendaciones a cuidadores
Otros

240