NEUROPSICOLOGA INFANTIL

3 Grado 2012 2013

Tema 11. TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

La investigacin en TEA ha aumentado notablemente, y en el DSM-IV-TR se han agrupado, el
autismo, trastorno de Rett, sndrome de Asperger (SA) y el trastorno desintegrativo infantil en la
categ.de TGD. El trastorno generalizado del desarrollo No Especificado (TGD-NE) es un diagnstico
sin criterios especficos que se utiliza cuando un nio no cumple todos los criterios sino algunos de
SA como de autismo.
La caracterstica principal es una grave deficiencia en diversos contextos de habilidades de
interaccin social, al igual que problemas significativos de comunicacin y conductas, intereses y
actividades estereotipadas. El TGD puede darse junto a enfermedades mdicas y anomalas cromosmicas. Los trastornos convulsivos, el sndrome de Gilles de la Tourette, TDAH, ansiedad y trastornos del estado de nimo son a menudo comrbidos con los TEA. Algunos nios con TEA no responden a estmulos sociales desde la temprana infancia mientras que otros lo manifiestan
pasados el segundo ao de vida. Las dificultades de contacto visual deficiente, dificultades en la
comunicacin no verbal y reciprocidad social con clave en el diagnstico, tambin el retraso del
desarrollo en la produccin y comprensin del lenguaje, el lenguaje pragmtico y el estereotipado
y con ecolalia.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La prevalencia global es de aprox.26,1casos por 10000, pero la prevalencia estimada es de 12,7 /
10000 . La incidencia parece estar incrementando debido a mejores pruebas de diagnstico y a la
tendencia a elegir a nios con autismo para recibir ms servicios especiales en los colegios pblicos. Los nios con autismo se identifican generalmente a los 30 meses de edad en comparacin
con los 37,2 meses en TGD-NE y en los casos de SA. La incidencia del SA es aprox. de 8,4 nios por
10000 mientras que el T Rett <1 /10000 y el trastorno desintegrativo infantil de 1/50000.
La prevalencia del TGD-NE es ms difcil a estimar pero basndose en datos epidemiolgicos, se ha
estimado en 36,1 por cada 10000.
Se identifican ms nios varones que mujeres siendo la proporcin de 2:1. Una diferencia es que la
capacidad media o superior se relaciona con mayor evidencia de TEA en varones, mientras que en
las nias se requiere ms afectacin neurolgica para confirmar el autismo.
ASPECTOS NEUROPSICOLGICOS DE LOS TEA
Sndrome de Asperger y autismo de alto funcionamiento
El dficit en la reciprocidad social y la comunicacin, as como en las conductas estereotipadas
parecen ir desde el autismo grave hasta el de alto funcionamiento (AAF). Los nios con TEA tienen
dificultades en planificacin, flexibilidad cognitiva, MO y fluidez verbal, y las diferencias entre el
AAF y el SA en stas son escasas. No est clara por tanto la diferencia entre ellos dada la superposicin observada de signos clnicos entre ambos trastornos.
El patrn de rendimiento en el caso de los AAF presenta puntos fuertes en tareas visuoespaciales y
M.Goretti Gonzlez

razonamiento perceptivo, y puntos dbiles en obtener conocimientos que requieran pensamiento

inferencial. Los nios con SA presentan patrn opuesto. Anlisis posteriores indican que estas
diferencias se deben a capacidad cognitiva global y a habilidades del lenguaje ms altas en los nios con SA que en los AAF.
En otros estudios se ha evidenciado que los AAF tienen un Cociente de inteligencia manipulativa
(CM) ms alto que el Cociente Verbal (CV) en el WAIS, dndose lo opuesto en los nios con SA
( CV > CM). No se han encontrado que las funciones ejecutivas y las capacidades sociales y
cognitivas discriminen entre el AAF y el SA. Lo que s parece es que los nios con Sndrome de
Asperger, tienen menos conductas estereotipadas y ms preocupaciones extraas. Otros estudios
sugieren que tanto uno como otro trastorno son parrte del mismo, pero se diferencian en cuanto a
gravedad.
Comprensin social
Los nios con TEA suelen tener problemas en la reciprocidad social. La codificacin de claves socioemocionales incluye procesar seales no verbales tales como la expresin facial, gestos y entonacin de voz. Los est.no verbales nuevos son procesados generalmente por el H dcho en desarrollo
normal y adultos, mientras que los aspectos lexicos del lenguaje son procesados por el H izdo. Los
nios con TEA utilizan el lenguaje para el procesar informacin social y pueden servirse del H izqdo
ms que los sin TEA, ello implica latencia de respuesta mayor y no tan eficaz.
Ashwin, Wheelwright y Baron Cohen 2006, estudiaron la latencia de respuesta ante imgenes de
rostros con significado emociconal en adultos con SA y en sujetos de control. En gral, las latencias
mayores fueron ante caras de enfado > caras neutras > objetos:
En grupo de control la latencia ms larga fue ante caras de enfado, mientras que en SA no se
registraron diferencias entre caras de enfado y neutras.
Los del grupo control mostraron mayor atencin a caras que podan considerarse amenazadoras, mientras que en el grupo TEA, las latencias ms largas fue ante todas las caras vs objetos
Ashwin, Wheelwright y Baron Cohen 2006, sugieren que cualquier rostro puede producir ansiedad para los TEA e indican que stos estn predispuestos en contra de ello, no pudiendo decodificar expresiones faciales. Se estudiaron adultos con AAF mediante pruebas de memoria auditiva y
visual vs grupo control; y se encontraron dificultades de recuerdo de rostros y de escenarios
sociales, por lo que ello puede interferir la actuacin social en entornos ms naturales.
Los nios con TEA pueden tener dificultades para captar expresiones faciales comunes tales como
ira, miedo, alegra y tristeza. Algunos autores han sugerido que este problema es debido a dficit
visuoperceptivo o baja capacidad. Cuando los nios con TEA se emparejan con compaeros del
mismo nivel de evolucin del lenguaje, no se dan estas diferencias, excepto en el caso de nios
pequeos.
Castelli 2005 estudi a nios con AAF y encontr que eran tan capaces como los control de
identificar imgenes estticas que expresaban emociones sencillas y complejas. Es posible que los
nios con AAF y SA hayan desarrollado tcnicas de compensacin para identificar emociones basadas en una intervencin intensiva, proporcionada gralmente en las etapas iniciales y medias de la
infancia.
M.Goretti Gonzlez

Un estudio de potenciales cerebrales relacionados con eventos evaluaron el procesamientos de

rostros en nios de 3 y 4 aos antes de haber recibido una cantidad significativa de intervenciones
dirigidas a mejorar la identificacin de emociones. En dicho estudio se encontr que la respuesta
cerebral a los rostros era ms lenta y el grado de activacin ante objetos mayor que en nios con
desarrollo normal y con retraso del desarrollo sin autismo. Se observ ms preferencia por los
objetos implicando ello preferencia perceptiva y motivacin para procesar las interacciones sociales.
Se plantea que los nios con TEA prefieren procesar informacin visual fragmentada y centrada en
el detalle que interfiera en el procesamiento de la totalidad del dibujo, coherencia central dbil.
As la dificultad para reconocer la expresin facial puede deberse a un problema de prestar
atencin al TODO ms que a las partes. A adultos con TEA les costaba reconocer sentimientso
cuando se les mostraba regin de los ojos en vez de la cara completa, as como entender
emociones complejas como inters y sorpresa. Estas emociones complejas requieren ms procesamiento que una simple identificacin (est contenta) al igual que una toma de perspectiva.
Otro estudio encontr que cuando el rtulo de identificacin y la informacin de la imagen
discrepaban, los nios con TEA se basaban ms en el rtulo verbal. Daban ms importancia a los
detalles que a generalizar o comprender la totalidad de la informacin no verbal presentada
(guarda relacin con anomalas en el func.ejecutivo y de la toma de perspectiva). No obstante,
puede que algn nio no tenga siempre dificultades de reconocimiento facial en entorno clnico
pero es probable que experimente las dificultades cuando se enfrenta a experiencia amenazante o
cuando las expresiones cambian rpidamente.
Trastorno de Rett
Este es un trastorno neurodegenerativo y parece que debiera estar fuera de lugar en los TEA,
aunque algunos sugieren su inclusin como marcador de emplazamiento. El T Rett se observa en
nias y no se identifica hasta al menos los cinco meses, aunque gralmente es antes de los 3 aos.
Aparecen dificultades de control de manos y pierde inters por observar e interactuar. En examen
neurolgico se observa que la cabeza deja de desarrollarse por falta de desarrollo cerebral. Parece
perder capacidad de lenguaje y muestra declive cognitivo.
Al aumentar la edad comienza a retorcer manos y aplaudir o frotrselas. Sigue el declive cognitivo.
Parece que se debe a mutacin del cromosoma X.
Trastorno desintegrativo infantil
Este es un trastorno poco frecuente, y el nio sigue pauta de regresin sin previo aviso, despus de
haber tenido un desarrollo normal. Se presenta en ambos sexos y es muy grave manifestndose
entre los 2 y 10 aos de edad. Su capacidad y conductas adaptativas se reducen significativamente
pero la comunicacin y la interaccin social desaparecen. El proceso dura de 1 a 2 meses mientras
el nio se hace ms inquieto y difcil de controlar, luego presenta autismo y retraso cognitivo grave.
La mejora es muy reducida y el cuadro es irreversible (parece que la causa es gentica)

M.Goretti Gonzlez

Trastorno generalizado del desarrollo no especficos

Estos nios son difciles de diagnosticar de forma fiable pues frecuentemente representan un diagnstico al que recurrir a l cuando no se cumplen criterios de autismo o de SA (falta de respuesta
social, habilidades de comunicacin deficiente y conductas estereotipadas o repetitivas).
La incidencia de retraso mental es mucho menor que en el autismo y suele afectar a un 7,3% de la
poblacin con TGD-NE. La mayora de estos presentan sntomas similares a los del autismo, pero
no renen los requisitos para un diagnstico como tal, o tienen un retraso del lenguaje pero no
son SA. El DSM-IV demuestra que es una de las categoras diagnsticas menos fiables.
Curso evolutivo de los trastornos del espectro autista
Los TEA se manifiestan antes de los tres aos de edad en los casos ms graves. Retrospectivamente
los nios que son diagnosticados ms tardamente han sufrido irregularidades y retrasos evolutivos
desde la infancia hasta su diagnstico, relacionado ello con dificultades de comunicacin no verbal,
respuestas inadecuadas a las expresiones faciales y falta de respuesta social.
Algunas diferencias cualitativas: conductas estereotipadas y repetitivas se observan ms frecuentemente en preescolares y o bien mejoran o declinan durante la enseanza primaria. Se estima
que el 50% de los nios que reciben una intervencin temprana se aproximan al funcionamiento
normal en la adolescencia. Aunque se advierte esta mejora, la mayora de los adolescentes siguen
con dificultades de interaccin social y pocos establecen vida independiente en la edad adulta. La
inteligencia mostrada a los 5 aos suele ser la Variable con ms valor pronstico.

Factores prenatales y postnatales

Existe incidencia de complicaciones pre y perinatales en nios con autismo: meconio en el lruido, hemorragias durante la gestacin y toma de hormonas por prescripcin mdica. Meyer y
cols. han sugerido que los acontecimientos prenatales predisponen al autismo o esquizofrenia
ms que los postnatales.
Kolevzon, Gross y Reichenberg revisaron site estudios que haban tenido en cuenta muestra
estandarizada bien definida y datos recogidos durante y despus del embarazo, grupo de sujetos de control con complicaciones obsttricas sin desembocar en autismo y un informe
estandarizado de los datos que permitiese comparaciones entre estudios. Las caractersticas
elegidas fueron asociadas con un aumento del riesgo > al 50%. Factores derivados de los progenitores: edad avanzada de madre y padre y lugar de nacimiento de la madre.
Se encontr que la edad materna era un predictor de autismo, y la del padre result ser un
factor de riesgo, duplicndose por cada 10 aos de aumento en la edad de ste.
Otros factores fueron : peso al nacer, prematuridad y hipoxia en el nacimiento. El bajo peso no
se asoci y el nacimiento prematuro tampoco se poda asociar significativamente con el autismo, aunque 2 estudios as lo hubieran indicado. Las puntuaciones Apgar inferiores a 7 tambin
se asociaron con riesgo de autismo en los cuatros estudios que examinaron esta V.

Autismo y vacunas
Otro problema surgido es la relacin entre el autismo y las vacunas (timerosal), pero dicha
relacin fomentada por los medios de comunicacin, tiene poca base emprica. El timerosal se

M.Goretti Gonzlez

elimin de las vacunas, excepto en cantidades mnimas y no existe una relacin causa-efecto ni
reduccin de la incidencia del autismo con su eliminacin.

Gentica
La idea de que el autismo puede heredarse se basa en dos hallazgos importantes: (1) ndice de
autismo en hermanos de personas con autismo (50 veces superior a la pobl. rral) y (2) se da
alta tasa de concordancia de autismo en gemelos monocigticos en comparacin con gemelos
dicigticos. El autismo se repite en familias con una tasa aproximada del 3-6% lo que es
superior a la tasa encontrada en la poblacin general.
Los gemelos monocigticos tienen una tasa de concordancia respecto al diagnstico de autismo del 60%, mientras que es del 5% en los dicigticos. Cuando se incluyeron todos los tipos de
TGD la tasa aument al 90 % para los gemelos monocigticos. Los estudios que han evaluado
los factores de riesgo familiares en el autismo sealan que estas familias tienen una tasa de
enfermedades psiquitricas y evolutivas ms alta que la poblacin general. Las condiciones
genticas de estas familias hacen a sus miembros vulnerables a muchos tipos de trastornos.
El autismo suele asociarse a anomalas cromosmicas: esclerosis tuberosa (ET), sndrome de
cromosoma de X frgil y sndrome de delecin de cromosmica que afectan a los crom.7,15 y
18. el sndrome del X frgil es una causa, por lo general heredada, de retraso cognitivo que se
transmite por lnea materna a los cromosomas sexuales. El 2-8% de los nios varones con autismo y sndrome del cromosoma X frgil tienen retraso cognitivo tambin.
La esclerosis tuberosa (ET) es trastorno gentico que produce tumores no cancerosos o lesiones en todo el cuerpo y cerebro. El 2-4% de los nios con autismo padecen ET. Aunque la
mayora de estos no estn diagnosticados de autismo, el 43 61% presentan sntomas. El
lbulo temporal, rea involucrada con el lenguaje y el reconocimiento de las emociones parece
tener una tasa metablica ms alta, relacionadas con la deficiencia de interacciones sociales,
lenguaje y conductas estereotipadas.

Sntomas neurolgicos
Se han identificado anomalas del desarrollo neurolgico en lbulos frontales concircuitos
neuronales diferentes, aumento del tamao del lbulo frontall y patrones atpicos de conexiones
cerebrales.
No se conoce la etiologa del autismo pero los estudios con tcnicas electrofisiolgicas y de
escucha dictica sugieren que los nios con autismo pueden NO tener patrn de especializacin
hemisfrica esperado. Los dos hemisferios son funcional y estructuralmente asimtricos en el nacimiento. Esta especializacin hemisfrica no se da y la asimetra funcional es menor.
Los nios con autismo suelen tener una respuesta del H Dcho dominante ante estmulos
lingsticos con afectacin del H izdo, o NO muestran Hemisferio dominante para el lenguaje.
Cuando los registros EEG se hacen al realizar una tarea cognitiva, se ha observado patrn de
actividad cerebral invertido durante tareas de lenguaje y de uso de la mano derecha. Muestran
tambin diferencias respecto a los normales cuando se les dice que no atiendan a estmulos.
Sugieren las diferencias que pueden estar procesando las seales auditivas de un modo distinto al
de los que no padecen autismo.
M.Goretti Gonzlez

La onda P300 se ha asociado con la deteccin de estmulos novedosos e impredeciles. En personas

con autismo la latencia de esta es larga: ocurre despus de lo esperado y su amplitud (grado de
respuesta) es menor. Los nios con autismo reaccionan ante los estmulos novedosos como si
fueran aversivos y/o hiperestimulantes. Se estn recogiendo datos de que las personas con autismo pueden tener un estado de hiperactivacin crnico. ojo, al dato!
Podra ser que las conexiones cerebrales en nios con autismo interfieran aspectos cruciales del
procesamiento del lenguaje importantes para la interaccin social. Las diferencias en la capacidad
para procesar palabras emocionales y no emocionales, al igual que ciertas dificultades perceptivas,
posiblemente interfieren su capacidad para entender el mundo en general y el mundo social. Los
patrones atpicos indican una disminucin de las conexiones tanto inter como intrahemisfricas.
Dicha disminucin se ha asociado con problemas de cognicin social, de conexiones del Lbulo
frontal y de procesamiento de la informacin facial.
Estudios de neuroimagen
Una de las tcnicas ms utilizadas enn nios y adolescentes con trastornos del espectro autista es
la resonancia magntica funcional (RMf). Puesto que las conductas afectadas en el autismo varan
es posible que muchos sistemas cerebrales estn involucrados y que varen dependiendo de la
gravedad de los sntomas autistas, as como del nivel e afectacin cognitiva.
Los nios con autismo suelen tener la cabeza ms grande que la poblacin gral. El cerebro de
lactantes con autismo mide un 10% ms que el de los bebs de la misma edad; la amplitud relativa
disminuye con el tiempo, pero contina siendo mayor toda la vida que la de sus compaeros de la
misma edad. Curioso es que no hay diferencias en el tamao al nacer y el desarrollo cerebral
puede deberse a un crecimiento excesivo temprano de neuronas y clulas gliales y a la falta de los
descartes sinpticos que se producen tempranamente. El tejido excedente no est bien utilizado u
organizado, lo que resulta en un desarrollo de habilidades deficiente (aumento de volumen de
sustancia gris, sobre todo en Lbulos Temporales). En autopsia se ha encontrado que las
agrupaciones celulares que componen las reas de sustancia gris frontales y temporales estaban
alteradas, provocando incapacidad de inhibir la actividad neuronal en estas reas y produciendo
probablemente disfuncin cognitiva y exceso de actividad comportamental.
Utilizando RM estructural se encontraron medidas de sustancia blanca comparativamente ms
pequeas que las de sustancia gris en nios peq y adolescentes. Estudios realizados con adultos
con autismo han encontrado menor tamao del cuerpo calloso y dificultades de integracin de la
informacin de diversas regiones. Parece que el mayor tamao del cerebro, el mayor volumen de
sustancia blanca y la alteracin de las agrupaciones celulares de sustancia gris contribuyen a dificultar que una persona con autismo integre la informacin y la generalice a nuevas situaciones.
Schultz y cols. 2003, sugirieron que el cerebro social incorpora las conexiones frontales, lmbicas y
temporales, y que estas regiones son parte integral de la socializacin. Los datos recogidos
incluyen hipoactivacin de las reas de la circunvolucin temporal superior, circunvolucin facial
fusiforme del lbulo temporal y regiones de los lbulos temporales y occipitales. Esta
hipoactivacin no es causa del autismo, sino que ms bien puede ser un resultado del autismo
(menor prctica, menor desarrollo de dicha regin).

M.Goretti Gonzlez

Los pacientes con lesiones en la amgdala experimentan dificultades en algunos aspectos de la

conducta social, entre ellos falta de respuesta emocional y problemas de reconocimiento de estmulos amenazantes. En anlisis postmorten de personas con autismo se ha encontrado un aumento de la densidad neuronal en la amgdala. sta tiene amplias conexiones con la corteza, el cuerpo
estriado y el hipocampo, y estas conexiones pueden influir en la percepcin y capacidad de tomar
perspectiva. Si hay reduccin de la conectividad funcional entonces deberan registrarse diferencias en esas regiones en las imgenes del RMf y en las de tensor de difusin (TD que examina los
tractos de sustancia blanca).
Datos de RM en TEA
Los estudios de neuroimagen han encontrado una serie de anomalas cerebrales. Algunos indican
diferencias en el cuerpo calloso con reduccin de ste, as como diferencias del rea sagital media
y de la densidad de sustancia blanca en personas con TEA. Estas diferencias se relacionan con dificultades del procesamiento del lenguaje y la memoria operativa.
Los estudios de neuroimagen han hallado un aumento del tamao del cerebro en nios con TEA,
mayor tamao del cerebro, mayor tamao de regiones de lbulo parietales, temporales y
occipitales, probablemente debido a mayor volumen de sustancia blanca pero no de gris (aumento
del permetro ceflico).
Sears y cols. 1999 encontraron un aumento bilateral del volumen del ncleo cuadado en
adolescentes y adultos jvenes con AAF. Aumento proporcional al aumento del volumen total del
cerebro. Estudios previos tambin encontraron que el volumen del ncleo caudado en nios con
desarrollo normal disminuye en la pubertad, pero en el estudio de Sears no se hall esta
disminucin en los jovenes con AAF.
En adultos con desarrollo normal se encontr activacin del lado derecho de la circunvolucin facial fusiforme, de la circunvolucin temporal superior y de la amgdala al observar caras sociales e
interaccin social. La hiptesis de que el hemisferio derecho participa ms que el izquierdo en este
procesamiento se corrobora, y en los casos de adultos con AAF o SA se ha observado grado
MENOR de activacin o menor volumen de estas regiones.
Tambin algunos estudios aportan haber encontrado hipoactivacin en las reas prefrontales de
sujetos con TEA y mayor activacin en los sujetos de control (regin prefrontal izda), tambin
disminucin metablica significativa en la porcin anterior del giro del cngulo y en los circuitos
frontoestriados que intervienen en el procesamiento visuoespacial.
Los pacientes con lesiones bilaterales tienen dificultades para juzgar las expresiones faciales de
emocin, en sujetos de control las caras negativas producen activacin ms lenta que la que producen las neutras. Los estmulos de alegra aumenta la actividad en la amgdala dndo respuesta
rpida. Estos datos son importantes pues hacen referencia a las redes neurales en las que se basa
el procesamiento de las emociones positivas y negativas.
Otro estudio examin con RMf la amgdala en adultos con AAF y SA al ver caras de temor, y los datos indicaron que el grupo de control mostraba mayor activacin en la amgdala y las regiones
orbitofrontales izquierdas en comparacin con el grupo AAF/SA al ver las caras de temor.
M.Goretti Gonzlez

La circunvolucin facial fusiforme se activa selectivamente cuando se observan rostros. Los nios
con TEA parecen prestar menos atencin a las caras y en ellos est regin no se activa del mismo
modo que en los nios con desarrollo normal.
Just y cols. 2004 encontraron ms activacin cortical en los nios con AAF cuando pocesan
informacin verbal. Los nios con AAF presentan una conexin neural deficiente sincronizada
cuando se les pide que procesen informacin utilizando su imaginacin. Se encontr que los nios
con TEA utilizaban las regiones parietales y occipitales asociadas con las imgenes tanto para
tareas que tenan poca carga de imgenes como para las que tenan carga alta.
Los estudios con animales han encontrado que la corteza temporal responde a los aspectos perceptivos de los estmulos sociales. Los estudios realizados con seres humanos tambin han hallado
una relacin entre la percepcin de ojos y bocas y la activacin de la corteza temporal superior. El
lbulo T Superior participa en la percepcin de los estmulos sociales estableciendo conexiones
con la amgdala y los lbulos frontales para interpretarlos. Los datos obtenidos en sujetos con TEA
han demostrado repetidamente que estas reas juegan un papel importante en el procesamiento
de las expresiones faciales.
Son pocos los estudois que han utilizado la tcnica de TD en nios con TEA pero Alexander y cols.
2007 lo hicieron encontrando reduccin del volumen del cuerpo calloso y disminucin de la anisotropa fraccionaria (AF) en la rodilla, esplenio y la totalidad del cuerpo calloso. En una lnea similar
otros autores encontraron que el rea del cuerpo calloso era desproporcionadamente pequea
respecto al volumen cerebral total en comparacin con nios de desarrollo normal.
En conjunto los hallazgos sugieren que los nios con TEA no utilizan eficazmente sus redes neurales y que stas tienen escasa conectividad en comparacin con nios de sus misma edad. Se han
estudiado la amgdala, la regin cingulada anterior y el hipocampo en estos nios (sist.lmbico del
cerebro -zona emocional-). La amgdala es para la activacin emocional y para procesar informacin social (si no est activada, menos motivacin para participacin social). El hipocampo permite
el almacenamiento a corto plazo y luego a largo plazo, mientras que la regin cingulada anterior
acta como una especie de ejecutivo central, dirigiendo la atencin hacia donde es ms necesaria.
En estudios postmorten, se encontraron el tamao reducido y menos conexiones en estas
regiones relacionadas antes en negrita. As mismo, los lbulos frontales (capacidad de cambio de
perspectiva o cognicin social) como el rea superior de los lbulos temporales son importantes
para entender y percibir las interacciones sociales. Estudios del metabolismo cerebral han encontrado actividad reducida en estas regiones.
Aspectos neuropsicolgicos en el diagnstico
La capacidad cognitiva de los nios con TEA vara ampliamente. No existe patrn de puntos fuertes
y puntos dbiles en pruebas cognitivas aunque algunos estudios han hallado patrn de CI
manipulativo superior al CV verbal. No obstante no se ha replicado, por lo tanto debe tomarse con
cautela.
Los nios con SA obtienen puntuaciones verbales ms altas que los AAF, pero la capacidad es ms
alta en nios con AAF y sugieren que las diferencias neurpsicolgicas entre ambos se deben a la
M.Goretti Gonzlez

diferencia de habilidad y no a una variacin neurpsicolgica verdadera.

Una evaluacin completa ha de contener una prueba de la capacidad de comunicacin que incluya
tanto habilidades del lenguaje receptivo como expresivo. Los nios con autismo tambin tienen
dificultades de funcionamiento ejecutivo (flexibilidad cognitiva y memoria operativa) aunque son
dudosas pues algunos estudios encontraron problemas en estas reas y otros no. Algunos de estos
estudios se han realizado con nios pequeos y puede que no presentan alteraciones del funcionamiento ejecutivo en pruebas estandarizadas hasta que sean ms mayores; y otros no equipararon
los grupos en cuanto a capacidad. Se requieren estudios adicionales con grupos que equiparen la
capacidad de las muestras y que evalen el efecto de la edad en el rendimiento, evaluando
funciones ejecutivas y de la habilidad de resolucin de problemas.
Pruebas como la del diseo de bloques o copia de figuras pueden resultarles difciles a nios con
TEA. Las habilidades de memoria verbal son otro de sus puntos dbiles mientras que las de memoria visual se mantienen relativamente intactas. La memoria operativa tambin pueden ser un rea
dbil y parecen depender en gran medida del contexto y la naturaleza de las habilidades que se
precisan.
La atencin es un rea de rendimiento variable y pocos estudios han evaluado la comorbilidad
TDAH-TEA debido en parte a la exclusin del TDAH en los criterios diagnsticos del SA. Sin embargo han encontrado tasa alta de comorbilidad con TDAH en una muestra de nios con SA, seguida
por una incidencia de depresin ms alta de lo esperado. En este estudio se encontr cantidad
significativa de sntomas de dificultades de atencin (33-50% de la muestra de TEA) La comorbilidad de sntomas de TEA y de hiperactividad/impulsividad es de entre 7 y 10 %.
Leyfer y cols. 2006 examinaron 109 nios con autismo:
Las fobias fueron el trastorno asociado ms frecuente, seguido por el trastorno obsesivocompulsivo y el TDAH.
El 20% reuna requisitos para diagnstico de TDAH del tipo predominante inatento TDAH-PI
Algunos otros estudios han encontrado que un 40% de los nios entre 3 y 5 aos y un 50% de los
nios entre 6 y 12 aos, remitidos a clnica por TEA, presentaban algn tipo de TDAH.
Una de las cuestiones acerda de la comorbilidad TDAH-TEA es si los sntomas de falta de atencin
y los de hiperactividad/impulsividad son parte del diagnstico de TEA o reflejan dicho diagnstico.
La manifestacin de dificultades de atencin significativas es similar en las dos poblaciones, y
Gadow y cols. 2006 concluyeron en su estudio que el DSM-IV debera considerarse como gua para
el diagnstico de TDAH en la poblacin y no como un estndar firme dada la escacez de estudios
realizados en esta poblacin. Apoyan la hiptesis de que el TDAH ocurre conjuntamente con los
TEA y no es slo parte del diagnstico.
Es importante descartar problemas de atencin significativos en nios con TEA. El TDAH puede interactuar con los TEA y restringir los recursos de atencin, ya de por s reducidos. A la dificultad de
las interacciones sociales pueden sumarse dificultade de inhibicin de la respuesta y de control de
impulsos. Estos problemas de comorbilidad TEA-TDAH plantean la cuestin de los datos equvocos
previos relativos al funcionamiento ejecutivo en nios con TEA.
M.Goretti Gonzlez

Instrumentos diagnsticos
Hay tres pruebas que se consideran fiables para el diagnstico: la Escala de evaluacin del autismo
en la infancia CARS; el sistema de observacin para el diagnstico del autismo- ADOS; y la entrevista revisada para el diagnstico del autismo.
Ahora existen ms nios diagnosticados de autismo que se sitan en el rango medio o superior al
medio en cuanto a capacidad intelectual. Ello se debe a un avance en las tcnicas diagnsticas as
como en el conocimeinto del alcance del trastorno. Se ha observado en los estudios que menos de
la mitad de los nios con autismo recibiran ahora un diagnstico adicional de retraso cognitivo se
se les evaluara adecuadamente.
Tratamiento psicofarmacolgico
El tratamiento psicofarmacolgico para los TEA ha aumentado aproximadamente en 50% en los
ltimos 15 aos. La medicacin ms habitual es la antidepresiva, seguida de los psicoestimulantes
y de los frmacos antihipertensores. La medicacin para reducir la ansiedad y las conductas
compulsivas incluye los anticonvulsivos, estimulantes, neurolpticos, fluoxetina, clomipramina,
fenfluramina y antagonistas opiceos. Pueden ser beneficiosos en caso de obsesiones y
compulsiones as como de ansiedad e irritabilidad.
La fenfluramina, disminuye el nivel de serotonina y ha resultado eficaz en el tto de los sntomas
autistas tempranos, pero la respuesta disminuye con el tiempo e incrementar la dosis slo ha
sido moderadamente til.
La administracin de antagonistas de los receptores opiceos naloxona o naltreione) no permiten que los receptores postsinpticos respondan a las endorfinas cerebrales. En pequeas
dosis de estas sustancias reducen muchas conductas inadaptativas, incluyendo las de autolesin, mientras que dosis altas mejoran la capacidad del nio para relacionarse con otros.
Los antipsicticos atpicos en nios con TEA (haloperidol) mejoran los sntomas as como las
dificultades en atencin, pero aumentan las discinesias (movimientos anormales) y se utilizan
por ello poco.
Se ha utilizado la risperidona para controlar los comportamientos difciles, an reduciendo
dichas dificultades, sus efectos secundarios (disminucin apetito, aumento de peso, exceso de
salivacin) pueden contraindicar su uso.
Aproximadamente el 60% de los nios con TEA presentan problemas de atencin y el 40% tienen
tambin hiperactividad. Se ha encontrado mejora en el nivel de actividad y atencin despus de la
administracin de metilfenidato pero no de dexanfetamina.
Tratamientos comportamentales
Las opciones de tto para los nios con autismo aumentan sin encontrar una nica solucin para
todos. Las reas a intervenir incluyen lenguaje, atencin, cognicin social, cognicin, aprendizaje y
conducta adaptativa. Precisan de tto. multimodal que incluye trabajo con la familia, colegio y
paciente. Ha habido aumento de publicaciones en el campo del autismo y muchos clnicos sugieren que ningn enfoque nico es apropiado, as los programas han de confeccionarse a la medida
de las necesidades individuales del nio.
M.Goretti Gonzlez

10

El tratamiento comportamental es el que presta mayor soporte a las intervenciones en los nios
con autismo. Mejora las conductas que se tratan, pero requieren apoyo continuo para manter los
beneficiosos. La satisfaccin de los padres ha sido generalmente alta: mientras que el mantenimiento y aumeto de los beneficiosos no ha sido significativo en estudios de seguimiento del nio
durante 2-3 aos.
Para que el tratamiento sea satisfactorio el nio tiene que estar motivado para participar en el
programa y que el programa ha de ajsutarse a las necesidades especficas de la familia. La enseanza de habilidades individuales ha logrado mejorar las habilidades sociales. Sin embargo, con
frecuencia no se generalizan al entorno natural si no se aprenden en dicho ambiente.
Cuando las habilidades de comunicacin se relacionan con algo que le interese laa mejora de estas
hab.del lenguaje es espectacular y parece perdurar en evaluaciones de seguimiento a largo plazo.
Gutsein y Wwhitney 2002, sugieren que las intervenciones han de incluir situaciones concretas
para que el nio aprenda habilidades sociales que son independientes de los enfoques con guiones tradicionales habitualmente utilizados. Las tareas que ensean la interaccin social as commo
la toma de perspectiva han resultado ser las ms apropiadas.
Las intervenciones iniciales han de ser ajustadas a un guin y ser predecibles, reduciendo la
inconsistencia y novedad. A medida que aprenden se introducen mayor complejidad y novedad a
la situacin ayudndoles a generalizar. La intervencin ha de ser en un entorno tranquilo y sin
elementos de distraccin. Importante restringir el input sensorial de modo que no se sienta
abrumado. Los actos, emociones, la entonacin y los gestos han de exagerarse y amplificarse con
el fin de que aprenda qu es importante. La gua del entrenamiento se trasnferir de un adulto a
compaero del nio tan pronto com se perciba que ste est preparado.
Se necesitan ms estudios para determinar los parmetros del xito de muchas de estas
intervenciones y para trasladar gran parte de este trabajo al colegio. El modelado por vdeo resalta
la capacidad de aprender nuevos comportamientos observando un modelo que realiza una conducta que el nio quisiera imitar. Este la ve en el modelo y luego imita y practica con ayuda del
terapeuta. Las conductas se repiten y se refuerzan con el tiempo. Corbett 2003, realiz diseo de
estudio de caso nico de nio de 8 aos y 3 meses diagnosticado de autismo con CI de 60 y
conducta adaptativa significativamente inferior a 37. Vio la cinta de video que mostraba
expresiones de alegra, tristeza, enfado o miedo, diariamente durante 10-15 minutos a lo largo de
2 semanas. Aprendi rpidamente a identificar la cara de alegra y en las otras categoras se
observ mejora.
Las historias sociales tambin se utilizan con bastante xito en la intervencin: se le describe al
nio una situacin social y se le explica lo que debera hacer y cules seran los sentimientos
apropiados adems se le pregunta cmo lo interpreta. Gray & Garand 1993 utilizan cuatro tipos de
frases:
1. frases descriptivas: que relata dnde est ocurriendo la situacin y quin es el personaje
principal.
2. Frases de perspectiva: describen las reacciones de los dems y los sentimientos que tienen
dichos personajes.
3. Frases directivas proporcionana informacin sobre lo que se espera que diga o haga el nio.
M.Goretti Gonzlez

11

4. Frase de control: escribe grlmente el nio resolviendo la situacin (0 a 1 por 2-5 frases
descriptivas o de perspectiva)
Las historias pueden personalizarse para adaptarlas a sus necesidades particulares y hacer as que
le sean interesantes.
Juan toma diariamente el autobs que le lleva al colegio (descriptiva). Se sienta en el asiento delantero, cerca del conductor (descriptiva) El viaje hasta el colegio de Juan (descriptiva) dura unos 20 minutos. Sabe que puede pedir ayuda al
conductor del autobs si lo necesita (perspectiva). Juan tambin sabe que no siempre puede conseguir el mismo asiento en el autobs, ya que alguien puede ocuparlo antes que l (perspectiva). Puede pedir al otro nio que le deje
sentarse en el asiento (descriptiva) Juan se lo pide y se sienta a su lado (perspectiva) Los autobuses tienen asientos
grandes (control). Su madre estar orgullosa de que haya resuelto su problema (perspectiva).

CONCLUSIN
Se investiga actualmente la etiologa del autismo y se elaboran tratamientos psicofarmacolgicos
eficaces e intervenciones educativas beneficiosas. Es posible que un enfoque transaccional basado
en el conocimiento neurolgico y neuropsicolgico junto al trabajo en los entornos principales
(hogar y colegio) resulte ms efectivo.
Un nio con afasia expresiva y apraxia motora graves y con retraso generalizado del desarrollo.
Caso complejo remitido a un neuropsiclogo. Intento en el colegio para evaluarlo pero no ha sido
posible. El contacto inicial con el nio comienza con la peticin familiar de verificar los resultados
de evaluacin previas y el diagnstico llevados a cabo por otra clnica. Se realiz evaluacin neuropsicolgica exhaustiva para determinar funcionamieno neuro, acadmico, cognitivo y socio-emocional del nio, as como elaborar programa de intervencin apropiado.
Caso clnico: T

Primera y segunda evaluacin

Primera y segunda evaluacin a los 5 y 7 se bas en mtodos de observacin pues no poda responder a los
elementos verbales y no verbales. Se intent aplicar una serie de test: Pruebas de Stanford-Binet, NEPSY-II,
Escalas de Wechsler, Batera de Reitan-Indiana, Test de inteligencia de imgenes francs y escalas internacionales
de Leiter. Una apraxia motora grave le afecta la capacidad de realizar las pruebas no verbales, y sus graves dificultades de lenguaje expresivo interferan los resultados de las pruebas verbales. Sin embargo, en subtests de
escalas de Leiter demostr capacidad prxima a la media a los 5 aos
Se le inscribi en preescolar para nios con retraso del desarrollo significativo. Cambi a primer grado en un colegio elemental normal y recibi educacin especial. Las principales intervenciones en el colegio fueron Terapia
del habla-lenguaje (logoterapia), Terapia Ocupacional y fisioterapia. Se le ense lenguaje de seas y la terapia
del habla se centr en la articulacin de vocales y de combinaciones consonante-vocales durante cuatro aos.
En la ltima evaluacin, el objetivo era conseguir lenguaje expresivo a nivel con nios de su edad, pero despus
de 4 aos no lo haba alcanzado.Dedicaba gran parte del da a cuestiones de socializacin pro reciba asistencia
para dificultadas de aprendizaje el 55-60% del da, del que 12-15% se dedicaba al habla. Aprendi a leer y pareca
ser hiperlxico pues su tasa y velocidad de lectura sobrepasaba sus habilidades de comprensin.
La fisioterapia extensa y asistencia a tiempo completo le ayud a realizar trazos, cortar papel y dibujar lneas y
letras pero no fue capaz de escribir su nombre, ni cortar con tijeras o dibujar figuras sencillas. No se aproxim al
nivel de habilidades motoras finas de nios de su edad. T (Tomasito el de casa, ja,ja,ja...!si me oyera abuelo!)
pero aprendi a usar el ordenador y a mecanografiar con uno o dos dedos. Tambin retraso en hab. motora gral.
M.Goretti Gonzlez

12

Comenz a interesarse por los dems y aunque se le animaba a utilizar combinacin de habla con lenguaje de
signos pareca aislado a pesar de los intentos porque mantuviera relacin con sus iguales.
Las recomendaciones tras la segunda evaluacin instaba al cole a incorporar tecnologa informtica de modo que
pudiera hacer ms progresos en sus hab acadmicas y de comunicacin.
Tercera evaluacin
La tercera evaluacin fue a los 9 aos y tres meses y se encontraba en tercer grado. Fue capaz de completar los
subtest de las pruebas de evaluacin y de trabajar durane perodos de unos 45 minutos. Su capacidad de atencin era mejor cuando las actividades requeran lectura o se utilizaban dibujos para evocar una respuesta. Su
lenguaje expresivo era difcil de entender y se frustraba si el examinador n poda entender qu le estaba diciendo. Repeta su respuesta, pero segn avanzaba en la sesin se haca obvio que esto le resultaba frustrante. Se
esforzaba en pronunciar los sonidos individualees de las letras ( T y C) En ocasiones utiliz la infleexin y el ritmo
adecuados pero era difcil determinar si sus respuestas vebales eran correctas. Se le aplicaron partes de los test
de capacidad cognitiva de la batera de tests psicoeducativos de Woodcock-Johnson (WJ-III) en un intento de
determinar su capacidad cognitiva. Las puntuaciones se obtuvieron de las normas adecuadas a la edad pero se
tomarn con precaucin debido al retraso de T-oms en lenguaje expresivo, consecuencia de la apraxia motora.
Tabla 11.1

PRUEBA:
Memoria de nombres
Memoria de nombres
(demorada)
Memoria de palabras
Vocabulario de dibujos
Cierre visual

Puntuacin estndar
109
105

Percentil
73
63

89
86
79

17
16
8

Los puntos fuertes ms destacados se registraron en los tests de aprendizaje asociativo y de recuperacin de la
informacin a Largo Plazo. Puedo aprender asociaciones entre estmulos autditivos y visuales no conocidos. Pudo
recordar estas asociaciones auditivo-visuales tras una demora de 4 das, y sus puntuaciones estaban en rango
medio en comparacin con sus compaeros de la misma edad. Su aprendizaje asociativo era mucho mejor
cuando se utilizaban dibujos en vez de estmulos visualess ms abstractos, como jeroglficos.
En otra prueba de memoria a corto plazo obtuvo una puntuacin dentro del rango medio pues record series de
palabras no relacionadas en el orden apropiado. Demostr capacidad media en tarea que evala la capacidad de
comprensin-conocimiento o inteligencia cristalizada. (punt.=86) Aunque en este subtest obtuvo puntuacin
dentro del rango medio, muchas de sus respuestas fueron ininteligibles. Por tanto su capacidad acadmica
podra ser ms alta de lo que se estim en ese momento.
Tuvo ms dificultades en tareas que requeran procesamiento visual cuando los objetos estaban distorsionados o
superpuestos sobre otros patrones. Tuvo problemas en prueba en la qe tena que recordar una serie de objetos
cuando sta inclua dibujos similares o de distraccin . A menudo no observaba los dibujos durante el perodo
de cinco segundos requerido antes de que se presentaran los elementos de distraccin por lo que esta falta de
inters o de atencin redujo su puntuacin. Sus puntuaciones en los subtest de la escla de inteligencia StanfordBinet revelaron un patrn similar al de los subtest cognitivos de la WJ-III. Puntu por encima en los elementos
que requieren meemoria a corto plazo y dificultades en los que requieren respuestas verbales o motoras
complejas.
Implicaciones educativas
En el campo acadmico pareca mostrar mejora en las reas de reconocimiento y comprensin lectora.
Indentificaba palabras tales como especial, directo, plvora y pareja. Poda leer frases pero cometa errores

M.Goretti Gonzlez

13

cuando responda a preguntas. Puede que su comprensin lectora sea mayor de la estimada. Alcan
puntuaciones de comprensin ligeramente superiores en el test de comprensin lectora de Woodcock que en el
test K-ABC II. Segn su profesor, la capacidad de lectura y comprensin de vocabulario de T-omas es
ligeramente superior al nivel de su curso y lee libro de cuarto.
Tabla 11.2

TEST:

WJ-III
Identificacin letra/palabra
Lectura-Comprensin
Matemticas-Clculo aritmt
Matemticas-Razonamiento

Puntuacin estndar

Percentil

93
79
60
Incapaz

18
8
1

Desarrollo de habilidades matemticas era menor que el de su capacidaad lectora. Este es uno de sus puntos
dbiles. Indentifica nmeros y determina si haba muchos muecos o personas en diferentes dibujos, pero no
pudo completar una simple suma o resta ni identificar la Tercera posicin en una lnea. Las dificultades visuoperceptivas parecen estar afectando su capacidad de desarrollar hab. Matemticas. Habilidades ortogrficas no se
evaluaron. Sin embargo, pudo deletrear con su Touch Talker algunas palabras que no poda escribir. Su apraxia
motora grave limita marcadamente su habilidad de expresarse por escrito, y prcticamente sigue siendo no
escritor debido a estas limitaciones motoras.
Observaciones en el aula
Las pruebas de evaluacin estandarizadas pueden estar minusvalorando su progreso acadmico, se llev
observacin en el aula. Pareca estar al tanto de las rutinas habituales y reaccion apropiadamente a las
directrices para pequeas actividades grupales. En situaciones poco estructuradas le era ms costoso adaptarse,
mostraba distraccin y comportamientos ajenos a la tarea. No terminada hojas de trabajo sin la ayuda del profesor. Trabajando en parejas intentaba responder a las preguntas de su compaero si no eran complejas. Sobre un
21% de las mismas. No poda escribir aunque se le ayudara. En situaciones menos estructuradas de la narracin,
se sentaba en el suelo con el resto y se comportaba bien.
Su comportamiento era bueno durante la narracin. Sin embargo se sentaba junto a la profesora para ver mejor
el libro de dibujos. Cuando se le indicaba que se sentara, l lo haca. Apoyaba los codos en el regazo de su profesora y pareca sentirse a gusto al estar junto a ella durante la narracin. Sonrea y pareca muy atento a lo largo
de la sesin que duraba aprox. 25 minutos.
En logoterapia pona cuidado al articular palabras y pareca muy motivado y espontneo en su interaccin con
los logopedas. Su articulacin de sonidos individuales era clara, distinta y con un ritmo normal. Pareca siempre
interesado en la interaccin. Supo presentar al neuropsiclogo a su profesor cuando se lo pidi. Practic el
control muscular frente al espejo y utiliz la mano y el dedo apropiado para recordar dnde pona la lengua
cuando produca sonidos. La produccin de combinaciones c-v-c y de palabras era de un 25 % y un 30%,
pronunciaba la K al principio y final, y lea un libro que se haba inventado.
Mostr signos de ansiedad durante la sesin de logoterapia, que no mostr en ningn otro momento. Se pisote
repetidamente los pies, aplaudi y ri en voz alta. Poda parar en un corto perod de tiempo si se lo peda la profe. A pesar de ello fue ms inteligible, contento e interactivo y espontneo durante la logoterapia que en cualquier otro momento del da. Llev su tiket de comida, llev bandeja con alguna ayuda, comi tranquilo y se
limpi solo. Utiliz utensilios correctamente y abri sin auda su cartn de leche. Se sent junto al compaero y
sonri. Interacto unos 5 o 10 segundo con el compi y luego con nadie ms. La asistenta le dijo que jugara con el
equipamiento y l metdicamente se acerc a cada elemento y trep por una escalera y sobre dos arcos. Anduvo
andando alrededor de un rea durante 7 minuots esperando que dos nios se fueran,y una vez hecho, trep por
la escalera una nica vez ms y se fue.

M.Goretti Gonzlez

14

Aunque hio movimientos del juego, no pareca involucrado. En las sesiones de tarde, trabaj en una hoja de trabajo contando el nmero de unidades de 10 y unidades de uno. Pudo contar las unidades por s mismo, pero su
auxiliar le ayud a trazarlos en su hoja. En las sumas tuvo que ayudarle su asistente, no poda resolver tales
como:
7 + 3,1 + 1,3 + 0,4 +5,3 +4,2 + 3 =
5+1=
En clase de lenguaje recibi tarea de lectura en el ordenador para leer pasaje corto y responder preguntas. Supo
encender ordenador, mecanografiar su nombre y apellidos y seleccionar secuencia correcta para empezar la leccin. Su ndice de exactitud fue de un 75% para las preguntas de comprensin. En grupo tambin pudo seguir la
tarea. Entenderle sigue siendo un problema. Su ritmo e inflexiones se ajustan a la frase lo que da pie a suponer
que procesa informacin escrita. Pudo responder demostrando que entenda. Segn la profe su reconocimiento
de vocabularios estaba al nivel del libro de lectura de cuarto y sus habilidades de comprensin mejoraban.
PROGRESO EVOLUTIVO
Se observan importantes avances en muchas reas desde evolucin inicial. Su mayor progreso en el rea de conducta y adaptacin en el aula. Parece estar muy al tanto de lo que se ha e hacer aunque no siempre es capaz de
responder y menos si es a escribir.
Parece iniciar interacciones con profesores y varios compaeros con mayor frecuencia que antes. Sigue estando
aislado debido a su dificultad para comunicarse, no obstante lo intenta. Parece sintonizar ms con su entorno y
estar ms atento a l. Responde a las directrices de sus profesores. Dedica menos tiempo a ensoaciones o mirada perdida. Tendencia a observar a los dems. Progresos acadmicos en lectura y en comprensin lectora. Las
matemticas continan siendo punto dbil.
Su expresin del lenguaje mejora. Su repertorio de sonidos es mayor que antes y mucho ms inteligible. Usa el
habla para comunicarse. Ha aprendido a usar el Touch Talker. Aprendizaje asociativo secuencial. Los progresos
en la produccin del habla son evidentes y se est comunicando con mayor frecuencia. Articulacion ha mejorado.
Parece ms maduro y su comportamiento en clase es ms apropiado a su edad. Pese a su aislamiento es ms espontneo que nunca y sonre y re rpidamente.
RECOMENDACIONES ESPECFICAS
1. Recomendacin al personal del cole se centrara en las habilidades de comunicacin funcionales
siguiendo un programa de habla-lenguaje integrado.
2. Se debiera incorporar tecnologa mejorada del habla en todas las lecciones acadmicas. El touch talker
debiera usarse de forma primaria y no como hasta ahora como mtodo secundario.
3. El ambiente educativo y las expectativas deberan modificarse para incluir ordenadores en las lecciones
ledas y escritas. La mayora de las actividades debera usarlas con el ordenador. Apoyarle en las
interacciones, en el recreo, clase y tiempo del almuerzo. Incorporar experiencias nuevas de aprendizaje
cooperativo en las lecciones diarias. Supervisar de cerca su socializacin, reevalundola peridicamente
para determinar si los objetivos y recomendaciones son realistas.

http://www.youtube.com/watch?v=raWMVz7TN6A&feature=youtu.be

M.Goretti Gonzlez

15