HEMOSTASIA

Definicin: conjuntos de mecanismos que mantienen un equilibrio entre

los factores procoagulantes y anticoagulantes, con el objetivo de
mantener una sangre circulante en los vasos.
Triada de Virchow
Hipercoagulabilidad
Lesin endotelial
Estsis venosa
Interaccin entre
Pared vascular
Componentes formes plaquetas
Factores de la coagulacin
Flujo de sangre dentro de los vasos sanguneos
Hemostasia primaria: formacin del tapn plaquetario inicial,
interaccin de plaquetas con la pared vascular, ocurre en los pequeos
vasos.
Hemostasia secundaria: tiene lugar en vasos de mayor calibre por los
factores de la coagulacin.
Endotelio: produce
NO: vasodilatador
Factor de Von Willebrand
Endotelina
Prostaciclina
Factor activador del plasminogeno
A araquidonico
Fosfatidilinositol y fosfatidilcolina son sustrato para acido araquidnico
(20 carbonos), convertido por la fosfolipasa A2 y , se activan por
antagonistas como adrenalina, trombina, colgeno.
Lipoxigenasa - Leucotrienos
Cicloxigenasa Cox 1 - tromboxanos - plaquetas
Cox 2 - prostaglandinas endotelio
(prostaglandina i2 o prostaciclina)
Las dos cox puede producir prostaglandinas.
Factor tisular
Desencadena la cascada de la coagulacin por la va extrnseca, se
expresa en la superficie de los monocitos. Por eso inflamacin va de la
mano con trombosis.
Adhesin: plaquetas unas con otras, luego sufren
Agregacin: se contraen entre ellas
Plaquetas
Granulos densos: serotonina, ADP y calcio
Ganulos alfa: heparinasa, fibronectina, trombospondina. Factor de Von
Willlebrand, trombina, factor de crecimiento de plaquetas.
Coagulacin
4 fases
Iniciacin:
Incluye la divisin antigua de va extrnseca (iniciada factor tisular) y
va intrnseca (iniciada por factor XII o Hageman y se llama as por q los
factores se encuentran intravascularmente)
Propagacin
Protenas quinasas: Enzimas que introducen grupos fosfato u otro gripo
de alta energia, en ciertos residuos aminocidos, en protenas
especficas. Especialmente, fosforiln serina, treonina y tirosina.
enzima que cataliza la transferencia de un grupo fosfato u otro
grupo de alta energa molecular a una molcula receptora
Terminacin
Antitrombina III bloqueo los factores de coagulacin activos menos el 7
Trombomodulina se fija a trombina y activa Proteina C y Proteina S en
presencia de calcio.
Eliminacin
Fibrinolisis

Va intrnseca: su defecto no produce efectos hemorrgicos por que el

factor tisular de la va extrnseca activa el VII y este al 9 y este al X. Por
eso la via mas importante es la extrinseca.
Va comn: x + v + iv + fosfolipidos plaquetarios (complejo
protrombinasa), activan protrombina a trombina y esta pasa fibringeno
a fibrina.
Factor 4 = calcio
Fibronogeno, producido en el higado, tambien es reactante de fase
aguda.
Complejo tromboquinasa
Hemostasia primaria alteraciones en este nivel ocurren mas
rpidamente, ceden durante la compresin mecnica, localizadas en
piel, mucosas, se manifiesta como petequias, prpuras, gingivorragias.
Interaccin entre endotelio y plaquetas.
Se evala con tiempo de sangra y recuento de plaquetas.
Hemostasia secundaria hemorragias prolongadas y tardas, sangrado
intracavitario, hematomas, hemartromas.
Diferencia entre petequia y prpura
Es de vital importancia averiguar por las caracteristicas del sangrado
para orientar el dx, si hay antecedentes familiares, sangrado
inmotivados, etc. Sino hay factor conocido y ha tenido retro hemostatico
previo como cx cambia el diagnostico
Defectos congnitos
Defectos adquiridos
Factores asociados: embarazo, edad, infeccin, que alteran la
coagulacin.
Hemostasia primaria: valoramos plaquetas y tiempo de sangria
Plaqueta
Vida media 9 das
3 a 5 micras
VCM 7 a 12 fL y por compara el de GR entre 80 y 100 fL
150.000 350.000
Menos de 150 trombocitopenia
130 150 no requiere estudio adicional
100 130 estudio de lab cuando se asocian a alteraciones funcionales,
defecto cualitativo y cuantitativo
Menos de 100, manifestaciones clnicas
Menos de 20.000 riesgo de hemorragia espontnea, pero paciente con
procesos mieloprolifertivos y recuentos de 6000 plaquetas sin
hemorragia espontnea.
Alteracin cualitativa, son independientes del numero.
Tiempo de sangra
Prueba de hemostasia (orientativa) para el diagnstico de los trastornos
hemorrgicos. Hay dos mtodos, el de Duke y el de Ivy, siendo el ltimo
ms exacto y reproducible. Se realiza con un esfigmomanmetro en el
brazo, a una presin constante de 40 mmHg, y una posterior incisin de
un centmetro de largo y un milmetro de profundidad en la cara anterior
del antebrazo. La sangre que fluye se recoge con un papel de filtro,
hasta que se detiene la hemorragia. El tiempo que transcurre de la
sangra normal es entre 3 y 7 minutos. Aumenta en diversas
trombocitopenias y trombocitopatas, que requieren pruebas analticas
ms especficas para su correcto diagnstico.
Tiene relacin directa con el nmero de plaquetas, entre menos mas se
prolonga.
Hemostasia secundaria: valoramos el TP, TT, TTP
TP va extrnseca
10 14 s
In Vitro se agrega factor tisular purificado o recombinante, como
empezar a usar uno u otro indistintamente vieron que los valores
variaban mucho, decidieron realizar un ajuste y lo llamaron
INR = en promedio es normal de 1 a 1.2
Despus de 1.5 el INR esta prolongado
TP mas de 3 segundos del valor de referencia esta prolongado
Para q este se prolongada debe haber un dficit del mas del 60% del
factor 7
Si el INR esta entre 1.5 2 veces solo esta bueno un 30% del factor 7
INR mayor de 2 veces menos del 30 %
Dficit leve no se persive

TP y INR prolongado
Warfarina
Hepatopatia
Dficit de vitamina K
Otros cumarinicos
Bloqueo del factor 7 por Ac

una segunda carboxilacin. Entonces sin vit K no activa la enzima y los

factores son inactivos.
Estos factores estn en la va extrnseca y comn.

TTP va intrnseca
30 35
Se agrega cadolina in Vitro para activar el Hageman + fosfolipidos + ca
TTP ms de 5 segundos del valor de referencia esta prolongado
Prolongado pensar en factor 8 y 9
TTP valora la heparina (potenciar hasta 100 veces la antitrombina III)

TTP, TP, TT prolongado, dficit de todos los factores incluyendo

fibringeno.

TTP y TP prolongado pero TT normal

Alteracin de factores en las dos vas pero el fibringeno esta bien en la
va final.

Plasma fresco congelado: rico en todos los factores

Crioprecipitado: rico en factor 1, 7 y vW

TTP prolongado
Heparina
Dficit de factores 8 y 9 o sea hemofilias
Anticoagulante lpico, lo alarga pero se asocia a manifestaciones
tromboticas, menos del 10% de los pacientes sufren de complicaciones
hemorragicas
Por que el anticoagulante lpico siendo anticoagulante
prolongando el TTP se asocia a eventos trombticos

TT va comn
39 45 s
Que evala
Tcnica de laboratorio
Tiempo

Estreptoquinasa
Polipptido no enzimtico obtenido del cultivo de estreptococo
hemoltico. Se une al plasmingeno en proporcin 1:1 para formar un
complejo activador del plasmingeno y con escasa afinidad de la fibrina.
Existe la posibilidad de reacciones alrgicas e incluso anafilcticas.
-

El factor activador del plasminogeno RTPA actua solamente a nivel

de la fibrina q esta unida al trombo, mientras q la uro y la estrepto
desdoblan hasta la fibrina circulante, siendo mayor las
complicaciones hemorragicas de estos al inducir un estado de
fibrinolisis generalizado, esto ha dado a la clasificacin de
fibrinoselectivos y no selectivos.

Diferencias entre dmero D y productos de degradacin del

fibringeno

Muestra: 4,5 de sangre a la que se aaden 0.5mL de citrato Mtodo:

se aade trombina a plasma pobre en plaquetas a 37C; se registra el
tiempo de coagulacin Aplicacin: investigacin de desrdenes
hereditarios o adquiridos de la hemostasis; ocasionalmente se emplea
para la investigacin de trombosis inexplicables. Interpretacin: el
tiempo
de
trombina
aumenta
en
la
afibrinogenemia,
hipofibrinogenemia, y disfibrinogenaemia. Se prolonga por la heparina
(se corrige parcialmente con la protamina).

Dimero D: formas dimerica en que se asocian estos productos de

degradacin, se reconocen por ELYSA y se cuantifican.
Menos de 500 U/mL, o sea que su aumento es signo de fibrinolisis.
Todo proceso trombtico eleva el dimero D, pero no es especifico puede
elevarse por infecciones, cirugas.
Si el dimero D da negativo tiene una probabilidad de tener TEP solo del
5% o sea sirve para descartar TEP como valor predictivo negativo del
95%.
Ejemplo: sndrome de long fly (vuelo largo), paciente con disnea, se
sospecha TEP por TVP, el dimero D da negativo, no es la causa de
disnea.

Cuantificacin fibringeno
Evala la ltima parte de la coagulacin, limitado por hepatopatia por
disminucin o por su aumento en procesos inflamatorios como reactante
de fase aguda.
Valor normal 200 - 400
Fibringeno embarazada 300, son hiperfibrinogeno.

Sulfato de protamina: igual que el test de gelacion del etanol, lo que

hace la protamina como antidoto de la heparina es fijar los productos de
degradacin del fibringeno que bloquean la formacin del trombo, al
captarlos se reinicia la coagulacin.

Limitantes para evaluar fibringeno

Proceso inflamatorio por ser un reactante de fase aguda
Hepatopatia
Fibrinolisis
Plasminogeno, convertido a plasmina o fibrinolisina por el factor
activador del plasminogeno tisular
Hageman tambien activa la fibrinolisis, junto con los de abajo.
Terapia trombolitica, dos formas
- Inicialmente se uso la uroquinasa, sintetizada en el glomerulo,
actualmente
- RTPA factor activador del plasminogeno tisular recombinante
- Estreptoquinasa
El plasminogeno se interioriza en el trombo, se activa a plasmina y
comienza a desbaratar esos puentes, liberando el dimero D y los
productos de degradacin del fibringeno.
La fibrinolisis termina por el inhibidor del activador del plasmonogeno
Papel biolgico de los productos de degradacin del fibringeno
Al ser liberados por la plasmita tiene un efecto antitrombotico y en
ltimas anticoagulante, impiden que los monomeros de fibrina, se
polimericen para formar el trombo.
TP prolongado en la va extrnseca probable defecto del factor VII
Cual es la relacin ente vitamina k, warfarina y los factores 2, 7 , 9 y
10, protena C y S
Los factores se producen en el hgado independiente de la vit K, estas
proteinas tiene un residuo de acido glutmico carboxilado previamente,
lo que hace la vit k es activar una carboxilasa de acido glutmico para

Disfunciones cualitativas de las plaquetas

ASA
Clopidrogel:. El metabolito activo inhibe selectiva- e irreversiblemente la
agregacin plaquetaria inducida por el ADP, impidiendo la unin de la
adenosina difosfato al receptor plaquetario. De esta manera la activacin
del complejo glicoproteico GIIb/IIIa resulta alterada. Como este complejo
es el receptor ms importante para el fibringeno, su inactivacin impide
la unin del fibringeno a las plaquetas, lo que finalmente inhibe la
agregacin plaquetaria. Dado que el metabolito activo del clopidogrel
modifica de forma irreversible el receptor plaquetario, las plaquetas
expuestas al frmaco permanecen alteradas el resto de su vida.
Inhibidores GIIb/IIIa
Tirofiban (agrastat)
Paraproteinemias: tumores de plasmocitos como mieloma multiple,
macroglobulinemia de Waldenstrn, son tumores de celulas B que
producen una expansin monoclonal de sntesis de globulinas que
impiden la formacin de trombo con tendencia a sangrado.
Uremia: paciente con falla renal, tiene ms riesgo de sangrar
Que importancia tiene el factor 13
Dficit de factor 13 causa trastornos hemorrgicos, se evala con la
exposicin a urea 5 m, en caso de estar alterado se reemplaza por factor
13 recombinante.