Fecha: 15/septiembre/2010

Nombre: AGL
Edad: 67 aos
Sexo: femenino
Estado civil: viuda

Ocupacin: hogar
Residencia: Hermosillo, sonora
Origen: Guadalajara

Antecedentes heredofamiliares:
-Madre: Enfermedad pulmonar, HTA, DM
-Padre: desconoce padecimientos
-Hermanos: 5 hermanas-1 hermano; desconoce padecimientos.
-Hijos: 3 hijos, todos vivos y aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patolgicos:
-Casa: construida a base de ladrillo, y piso de cemento.
-Hacinamiento: vive sola.
-Servicios: agua, luz, gas, drenaje
-Alimentacin: 3 veces al da. Carne (3/7), pollo (4/7), percado (0/7),
huevo(1/7), leche (7/7), caf (2 c/dia)
-Ritmo de sueo: 8 horas diarias aproximadamente.
-Hbitos higinicos: se baa y cambia su ropa interior y exterior a diario,
se lava los dientes 2 veces al da.
-Convivencia con animales: 1 perro
-Ejercicio: negado
Antecedentes personales patolgicos:
-Tabaquismo: negado
-Alcoholismo: negado
-Drogas: negado
-Alergias: negado
-Enfermedades:
HTA/ dx: hace 10 aos/ Tx: captopril 1 tab c/8hrs
Nifedipino 1 tab c/24hrs
DM/ dx: hace 20 aos/ Tx: desconoce tratamiento
-Intervenciones quirrgicas:
Histerectoma/ hace 10 aos aproximadamente
-Transfusiones: negado.
-Fracturas: Negado.
GO:

-Menarca: a los 15 aos de edad.

G=3, P=3, A=0
Inspeccin Fsica:
FC: 72
TA: 160/110

FR: 36

Cabeza: normocefalo, sin eminencias, ni depresiones. Cabello con

buena implantacin y crecimiento. Ojos simtricos, agudeza visual
disminuida; reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin ausente..
Nariz integra, permeable; mucosa oral poco hidratada.

Orejas bien

implantadas, no hipoacusia;
-

Presenta dislalia

Cuello: sin datos de ingurgitacin yugular, sin masas ni cadenas

ganglionares presente.
Trax: No se palpan masas ni depresiones en la superficie torcica.
Ruidos

cardiacos

con

buena

frecuencia

intensidad.

timpnica; con buena entrada y salida de aire,

percusin

presenta dolor a la

palpacin en hemitorax izquierdo en 6to espacio intercostal.

Abdomen: Sin alteraciones
Extremidades pelvias y torcicas: bien conformadas. Miembros
superiores

inferiores

no

vencen

gravedad

ni

resistencia,

primordialmente en lado derecho. Presenta inflamacin en rodilla

izquierda y dolor a la palpacin y movimiento.
Padecimiento actual:
Paciente ingresa hace una semana, inicia su padecimiento de
inicio sbito con transtornos del habla, disartria, disminucin de fuerza y
sensibilidad en miembros inferiores y superiores, lo cual le impidi
ponerse de pie propiciando que cayera al piso, sufriendo traumatismo en
rodilla izquierda. Seguido a esto la paciente manifest una desviacin de
cara y comisura labial hacia el lado izquierdo motivo por el cual fue
llevada al hospital e ingresado al servicio de medicina interna
Tres das despus de haber ingresado al hospital presento dolor
abdominal localizado en meso e hipogastrio, y fosa iliaca derecha

Laboratorios:
HB: 13.6, HTO: 38.1, Leucos: 8.23, Plaquetas: 346000, Glucosa:97, BUN:
25.8, Urea: 53.5
Creatinina:1.35, Ca: 8.5, Fosforo: 8.5, Na: 140, Cloro: 112, Potasio:3.9
TAC