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Sndrome de
cvbnmqwertyuiopasdfghjkl
taln doloroso
Shirley Carolina
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Garca Suruy
200120808
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Jos Miguel Contreras
Miranda 200515373
Kathalyn Julissa
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Mijangos Recinos
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Santos Salvador Lux
Mendoza 200614398
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Sndrome de taln doloroso

2014

Artculo de Revisin

Sndrome de taln doloroso

Resumen
El sndrome de taln doloroso es una
patologa muy frecuente en la
ortopedia sin embargo su mecanismo
no se conoce del todo, por lo cual su
abordaje teraputico se ve afectado
por esta situacin, su tratamiento
generalmente
se
realiza
sin
necesidad de recurrir a ciruga, pero
hay un pequeo porcentaje de los
pacientes afectados que la requieren.
Su diagnstico es realizado de
manera clnica teniendo rara vez
utilidad las pruebas diagnsticas
especiales, y su tratamiento puede
variar de persona en persona por lo
que se deben individualizar los casos.
Introduccin
Es muy importante tener en
cuenta que el taln, a pesar de ser
una zona tan pequea, se ve alterada
por mltiples patologas.
Cuando el paciente consulta por
talalgia y se le pide que localice el
dolor, no siempre seala el mismo
sitio, esto es debido a que el dolor en
el taln se deriva anatmicamente de
diferentes sitios: las ramas del tibial
anterior, peroneo y tibial posterior. De
acuerdo con esta distribucin se
produce un patrn de dolor en cuatro

reas especialmente: plantar, medial,

lateral y posterior, siendo las dos
primeras las ms comunes.
Desde 1915 se asocia el dolor con el
espoln calcneo, y desde entonces
muchos autores han postulado que
se forma por la traccin que la fascia
y la musculatura ejercen sobre el
calcneo
Sin embargo, existen pacientes con
espoln calcneo asintomtico
y
viceversa. Recientemente se public
un estudio que afirma que el espoln
en adultos mayores se debe a una
respuesta adaptativa a la compresin
vertical del taln ms que a la
traccin longitudinal en el calcneo.
Snooky Chrismany Turgut y Cols,
piensan que el dolor en el taln es
debido a prdida en la elasticidad de
cojinete graso-plantar. Otros autores
atribuyen el dolor en el taln al
atrapamiento de las ramas del tibial
posterior.1
Prevalencia
La fascia plantar es la causa ms
comn
de
dolor
plantar
de
calcneo. Afecta a adultos activos y

Sndrome de taln doloroso

sedentarios, de todas las edades y
ocupaciones. El predominio segn el
sexo vara segn los estudios,
aunque no parece ser especfico del
sexo; se presenta de forma bilateral
en un tercio de los casos2, afecta
aproximadamente al 10% de los
corredores durante su carrera
deportiva y a una proporcin similar
de la poblacin general a lo largo
de su vida3 4 Algunos autores han
informado de que la FP representa
entre el 8% y el 15% de las quejas
en pies en individuos sedentarios y
atletas6.
5

Aspectos
anatmicos
biomecnicos

La aponeurosis plantar se origina del

calcneo y est compuesta por tres
segmentos. Un segmento central (el
ms grande) que sale de la parte

2014

media
de
la
tuberosidad
posteromedial del calcneo y se
inserta distalmente en los dedos. Una
porcin lateral que se origina en el
proceso lateral de la tuberosidad
calcnea y se inserta en el 5
metatarsiano y una porcin medial
que es la ms delgada y que recubre
la superficie del abductor del primer
dedo. Desde el punto de vista clnico,
se considera fascia plantar a la
porcin central que se extiende desde
la tuberosidad medial del calcneo a
la falangeproximal de los dedos del
pie y que presenta fibras verticales
hasta la piel.

Fig. 1. Aponeurosis plantar: 2 y 3 constituyen el segmento central (verdadera aponeurosis desde el punto de vista clnico), 6
porcin lateral y 1 porcin medial.

Otra estructura importante en relacin con el dolor de taln, es el nervio tibial

posterior que se divide en los nervios plantar medial y lateral. De este ltimo sale
el nervio calcneo medial a nivel del malolo o inmediatamente debajo del mismo,
que se encarga de inervar la piel del taln, siendo su localizacin subcutnea la
zona ms vulnerable del mismo. La siguiente rama se origina del nervio plantar
externo (lateral) o del propio tibial posterior y es la del abductor del 5 dedo
(tambin llamado nervio calcneo inferior) que pasa justo por debajo el ligamento
plantar y del espoln calcneo si existiese. A pesar de que la teora del
atrapamiento nervioso est bien documentada en la literatura, su fisiopatologa,
diagnstico y tratamiento es todava motivo de debate.

Sndrome de taln doloroso

2014

Fig. 2 A. Imagen en que se visualiza el tibial posterior con sus ramificaciones en plantar interno (4) y externo (5). En la
figura de la izquierda el 6 corresponde al calcneo inferior (rama del abductor del 5 dedo) y el 7 al calcneo medial
(subcutneo). En la figura de la derecha se observa el calcneo inferior (3) que pasara por debajo del espoln si existiese,
cruzando por encima del cuadrado plantar.

Estos nervios plantares medial y lateral continan hacia la parte anterior del pie y
en su trayecto atraviesan los orificios de los msculos abductores. Cuando
establecemos el diagnstico de atrapamiento del nervio tibial posterior hay que
tener en cuenta que este se puede producir debajo del retinculo de los flexores a
nivel del maleolo medial o en la salida de los orificios de los msculos abductores
(fig. 2 B).

Fig. 2 B. Imagen que muestra los puntos donde se puede producir la compresin de los nervios del pie.

Hicks describi la funcin de la fascia como la de un torno, de forma que el arco

longitudinal del pie se eleva mediante el giro de la fascia alrededor de la cabeza
de los metatarsianos durante la extensin de los dedos. La hiperextensin de los
dedos y de las articulaciones metatarsofalngicas tensa la aponeurosis plantar,
eleva el arco longitudinal del pie, invierte el retropi y rota externamente la pierna.
Se trata de un mecanismo pasivo que depende de la estructura sea y de la
estabilidad ligamentosa y que ha sido denominado mecanismo de torno (fig. 3).
Para Ker la fascia acta como un almacenador de energa en el pie.
Asimismo desempea una funcin de almohadillado ante las fuerzas reactivas del
suelo que aparecen en la fase de despegue de la marcha, generando gracias a la
tensin de las partes blandas un armazn debajo de las cabezas de los
metatarsianos. Durante la extensin de los dedos la fascia ntegra, estabiliza los
arcos longitudinal y transversal y convierte el pie en una estructura rgida eficaz
para la propulsin. Por este motivo, las cirugas de liberacin de la fascia alteran la
funcin de la misma y comprometen la propulsin eficiente.

Sndrome de taln doloroso

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Fig. 3. Imagen que recrea el mecanismo de torno ("windlass") de Hicks.7

ETIOLOGA
Las causas de dolor en el taln usualmente son de origen mecnico, la
biomecnica anormal produce estrs y lesiones dolorosas alrededor del mismo. El
dolor en el taln es de origen local o la manifestacin de enfermedades
sistmicas.
LOCAL
a. Dolor plantar: fascitis plantar y espoln calcneo, degeneracin del cojinete
graso, ruptura de fascia plantar, fractura por estrs del calcneo.
b. Dolor medial: sndrome del tnel del Tarso, atrapamiento de rama calcnea
medial o nervio para el abductor digiti quinti, tendinitis del tibial posterior, flexor
hallucis longus.
c. Dolor posterior: bursitis del calcneo, tendinitis insercional, exostosis del
calcneo.
d. Dolor lateral: irregularidad calcneo fibular, lesiones del tendn perineal.
e. Lesiones deportivas: lesiones del Aquiles.
SISTMICAS
a. Degenerativas: artritis degenerativa.
b. Metablicas: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, gota, espondilitis,
sndrome de Reiter, psoriasis.
c. Neurolgicas, vasculares, infecciosas, neoplsicas o dermatolgicas.
El sitio ms comn de dolor en el taln es donde la fascia plantar y los msculos
intrnsecos emergen de la tuberosidad medial del calcneo en el aspecto anterior
del taln.
Durante la marcha, la fascia plantar produce traccin repetitiva en esta rea, esto
se debe a la insercin de la fascia plantar en la tuberosidad medial del calcneo y
en la placa plantar a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF), las
vainas de los tendones flexores y la base de la falange proximal de los dedos.

Sndrome de taln doloroso

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Cuando las articulaciones MTF hacen dorsiflexin durante la marcha, el

mecanismo de windlass de la fascia plantar se tensiona y aumenta el arco
longitudinal.
Un efecto secundario es la traccin del calcneo por las fibras inelsticas de la
fascia. Con el tiempo, este estrs repetitivo produce micro lesiones en el origen de
la fascia plantar y el trauma continuo lleva a una respuesta inflamatoria. Biopsias
del origen de la fascia plantar en pacientes con dolor crnico en el taln muestran
necrosis del colgeno, hiperplasia angiofibroblstica, metaplasia condroide y
matriz calcificada. Un proceso similar se produce a nivel de la insercin del flexor
brevis debajo de la fascia plantar, lo cual desarrolla el espoln calcneo 1.

EXMEN FSICO
El dolor ms frecuente es en las partes medial y plantar del taln. Lapidus y
Guidotti encontraron dolor plantar y medial en el 91,8%, dolor solo plantar en el
7,4%, y dolor plantar medial y lateral en el 0,8%. La dorsiflexin pasiva de los
artejos con tobillo en dorsiflexin tensiona la fascia plantar y genera dolor. Es
importante tener en cuenta deformidades del pie, ya que estas incrementan el
dolor en el taln. El pie plano y valgo del retropi es un factor significativo en el
desarrollo de la talalgia. El dolor tambin puede ser causado por atrapamiento
neurolgico con lo cual el paciente presenta dolor tipo quemadura disestesias en
la regin plantar y medial que empeora en la nochey cuando hay reposo despus
de ejercicio prolongado, se puede irradiar a la parte superior de la pierna o hacia la
parte lateral del taln en la distribucin de la primera rama del plantar lateral. El
dolor usualmente se localiza sobre el abductor hallucis a 5 cm anterior al borde
posterior del taln en la interseccin de la piel medial y plantar 1.
Diagnostico
El diagnstico habitualmente se basa en la historia, la exploracin y los
estudios radiogrficos.

a. La historia. El dolor es el sntoma princeps:

- Investigar su naturaleza, mecnico (en relacin con la actividad), o inflamatorio
(constante). Un paciente joven con afectacin bilateral y dolores ocasionales en
raquis lumbar habr que descartar patologa inflamatoria de base: espondilitis
anquilosante, Reiter.
-Localizacin.
De manera resumida podemos clasificar en:
Medial, en las tenosinovitis del tibial posterior o en el Sdr. del seno del tarso.
Lateral, en las tenosinovitis y /o luxaciones de los tendones perineos.
Posterior y plantar, tpico de las alteraciones del sistema aquleo-calcneoplantar.

Sndrome de taln doloroso

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b. El
estudio radiolgico, es necesario para descartar las afecciones
osteoarticulares.
Permite valorar el estado de las articulaciones subastragalina, la existencia de
lesiones seas que pueden justificar la clnica. Las afecciones de partes blandas
aunque no valorables directamente, existen datos que sugieren su existencia: el
espoln calcneo se presenta aproximadamente en el 50% de las fascitis
plantares y es un fenmeno secundario y no el origen del dolor. Sucede otro hecho
similar con los espolones calcneos posteriores.
c. Ecografa. Por su situacin y tamao el aquiles es la estructura con mayor
facilidad para su estudio, resulta de utilidad para realizar el diagnstico diferencial
entre patologa como son las bursitis retroaquileas y las tendinopatas aquleas.
Las tenosinovitis de otras regiones del pie son tambin correctamente valoradas,
permitiendo realizar punciones, diagnosticas o terapeticas guiadas. En manos
expertas y con equipo y sondas adecuadas los estudios ecogrficos tienen una
fiabilidad cercana al 100%.
d. Los estudios de laboratorio
e. TAC. Como complemento al estudio radiogrfico simple.
f. RMN. Su utilidad reside en su capacidad de detectar lesiones infiltrantes en una
fase temprana, ello no es excusa para que el primer estudio que debemos realizar
ha de ser siempre un estudio radiogrfico simple.
g. Gammagrafa. De utilidad como complemento de los estudios simples resulta
til en aquellos pacientes con patologa inflamatoria, infecciosa y/o tumoral y
estudios clnicos y radiogrficos no evidentes, ni concluyentes.
h. Estudios electromiogrficos. En el pie como confirmacin de neuropata por
atropamiento del nervio tibial posterior (STT) 8.
Qu es el dolor de taln infantil?
El dolor de taln es un trastorno comn en la infancia. Sin embargo, no debe ser
ignorado; los padres no deberan esperar a que este dolor desapareciera solo.
El dolor de taln es un sntoma, no una enfermedad. En otras palabras, el dolor de
taln es una seal de aviso de que el nio tiene un trastorno que merece atencin.
Los problemas de dolor de taln en nios o nias muchas veces aparecen
asociados a las siguientes seales y sntomas:
Dolor en la zona posterior o en la base del taln.
Cojera
Caminar en la punta de los pies
Dificultad para participar en las actividades usuales o en deportes

Sndrome de taln doloroso

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La causa ms comn del dolor de taln infantil es un trastorno llamado epifisitis

calcnea. Sin embargo, el dolor de taln infantil puede ser una seal de muchos
otros problemas, y puede aparecer a cualquier edad.
Cul es la diferencia entre el dolor de taln en nios y en adultos?
El dolor de taln infantil difiere de la mayora de las formas de dolor de taln que
experimenta un adulto (fascitis plantar) por el modo en que aparece el dolor. El
dolor de la Fascia Plantar aparece de maana al levantarse de la cama, o luego
de permanecer sentado por algn tiempo, y disminuye al caminar un poco.
El dolor de taln infantil generalmente no disminuye de esta manera. De hecho, el
caminar generalmente intensifica el dolor. El dolor de taln es muy comn en nios
y nias por la propia naturaleza del crecimiento de los pies. En los nios y nias, el
hueso del taln (calcneo), no se habr desarrollado completamente hasta cumplir
los 14 aos o ms. Mientras tanto, se crea tejido seo en el cartlago de
crecimiento (fisis), una zona blanda ubicada en la parte posterior del taln.
Comnmente, la causa del dolor de taln infantil es la tensin excesiva en el
cartlago de crecimiento.
Causas del dolor de taln infantil
Existen varias causas posibles para el dolor de taln en un nio o nia. Como el
diagnstico puede ser difcil, el cirujano poditrico especializado en pies y tobillos
es la persona indicada para determinar la causa del dolor y desarrollar un
tratamiento efectivo. Los trastornos que causan el dolor de taln infantil son las
siguientes:
Epifisitis calcnea
Este trastorno, tambin conocido como la
enfermedad de Server, es la causa ms comn del dolor de taln en nios y nias.
No es verdaderamente una enfermedad sino una inflamacin del cartlago de
crecimiento del taln debido al estiramiento y a la tensin reiterada del msculo,
especialmente en aquellos nios muy activos u obesos. Este trastorno
generalmente causa dolor y ablandamiento en la parte posterior y en la base del
taln, al caminar y al tocar el taln. Puede ocurrir en uno o ambos pies.
Bursitis del taln de Aquiles
Este trastorno es causado por la inflamacin del
saco de fluidos (bursa) ubicado entre el tendn de Aquiles y el hueso del taln. La
bursitis del taln de Aquiles puede ser el resultado de heridas en el taln, algunas
enfermedades (como por ejemplo la artritis reumtica juvenil) o por el uso de
calzados con poca amortiguacin.
Sndrome de uso excesivo
Como el cartlago de crecimiento del taln es
sensible y se ve afectado por actividades tales como correr o saltar sobre
superficies duras, el dolor de taln infantil muchas veces se debe al uso excesivo
del mismo. Los nios o nias y adolescentes que corren, juegan soccer o

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basquetbol son especialmente vulnerables. Un sndrome comn del uso excesivo

es la tendinitis de Aquiles. Esta inflamacin del tendn generalmente aparece en
adolescentes de ms de 14 aos. Otro tipo de sndrome poruso excesivo es la
Fascitis Plantar, que es una inflamacin de la banda de tejido (fascia plantar) que
corre a lo largo de la base del pie, desde el taln hasta los dedos.
Fracturas Algunas veces el dolor de taln es causado por una fractura del hueso.
Las fracturas por estrs fisuras muy delgadas causadas por la tensin reiterada
en el hueso muchas veces aparecen en adolescentes dedicados al atletismo,
especialmente cuando hay cambios bruscos en la intensidad de entrenamiento.
Las fracturas agudas, otro tipo de fractura comn en nios menores de 10 aos,
pueden ser causadas simplemente por saltar una distancia de dos o tres pies,
desde un sof o escalera.
Diagnstico del dolor de pie infantil
Para diagnosticar la causa del dolor en el taln de su hijo o hija, el cirujano
poditrico deber obtener primero una historia clnica completa y hacer algunas
preguntas acerca de las actividades ms recientes. El cirujano tambin examinar
el pie y la pierna del nio o nia. Muchas veces se utilizan rayos X para evaluar la
gravedad del trastorno, y en algunos el cirujano solicitar un escaneo del hueso,
un estudio de imagen por resonancia magntica o una tomografa computada.
Tambin es posible que indique algunas pruebas de laboratorio para ayudarlo a
diagnosticar causas menos comunes del dolor de taln infantil.
Opciones de tratamientos
El tratamiento seleccionado depende del diagnstico y de la severidad del dolor.
Para el dolor leve, las opciones de tratamientos incluyen:
Reducir las actividades El nio o nia deber reducir o suspender cualquier
actividad que cause dolor
Amortiguar los talones Las plantillas temporales suavizan el impacto en el taln
al caminar, correr o permanecer de pie.
En caso de dolor de taln moderado, adems de reducir la actividad y amortiguar
el taln, el cirujano poditrico puede recomendar uno o ms de los siguientes
tratamientos:
Medicacin Los medicamentos anti-inflamatorios no-esteroides como el
ibuprofeno, ayudan a reducir el dolor y la inflamacin.
Fisioterapia Algunas veces se utiliza el estiramiento u otras modalidades de
fisioterapia para promover la curacin del tejido inflamado.
Artculos ortopdicos Algunos artculos ortopdicos comunes prescritos por el
cirujano poditrico pueden ayudar a sostener el pie adecuadamente.
Para el dolor de taln severo, puede ser necesario aplicar tratamientos ms
agresivos incluyendo:

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Inmovilizacin Algunos pacientes deben usar muletas durante algn tiempo, para
evitar que el peso recaiga sobre el pie afectado. En algunos casos ms severos de
dolor de taln, se enyesar el pie del nio o nia para que la inmovilidad total del
pie y del tobillo promueva la curacin.
Medidas de seguimiento Luego de la inmovilizacin o el yeso, muchas veces es
necesario tomar algunas medidas de seguimiento utilizando artculos ortopdicos
comunes, fisioterapia o vendajes.
Ciruga Existen algunas instancias en las cuales puede ser necesario estirar el
tendn o corregir otros problemas. 9
Tratamiento
Se considera como un proceso autolimitado, no obstante el tiempo necesario para
que se resuelvan los sntomas es variable. Cuando se cronifica la discapacidad y
la limitacin de la actividad es ms frecuente en obesos, pacientes con patologa
bilateral y aquellos que buscan atencin mdica con demora de 6 meses. Sigue
siendo en la actualidad una patologa mdica sobre la que no existe consenso
teraputico acerca del tratamiento ms efectivo, siendo la indicacin teraputica
en ocasiones arbitraria y anecdtica. Las primeras medidas habitualmente
aplicadas consisten en la utilizacin de un calzado con algo de tacn, la reduccin
ponderal si fuera necesaria, el reposo y la ingesta de antiinflamatorios. Hay
autores que recomiendan un calzado teraputico especfico como terapia inicial de
este proceso. El fro local reduce la inflamacin, mientras que el calor local puede
aliviar el dolor aumentando los impulsos A beta y reduciendo la trasmisin del
dolor a nivel medular. Las taloneras de silicona (fig. 4) bien almohadilladas y bien
ajustadas pueden ser de utilidad emplendose como primera medida de
tratamiento.

Fig. 7. Taloneras de silicona para el tratamiento del dolor de taln

Asimismo existen una gran variedad de ortesis que pueden utilizarse en la talalgia
crnica que van desde ortesis rgidas a las blandas. Las rgidas controlan los
movimientos de las articulaciones del pie y previenen la pronacin, las semirgidas desempean un papel intermedio entre el control dinmico y la proteccin,

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mientras que las blandas protegen el pie, ya que absorben la carga del impacto.
Antes de iniciar cualquier tratamiento hay que analizar la morfologa del pie. Un
pie aplanado desencadenara un aumento de tensin en el origen de la fascia
plantar en el calcneo Una forma de reducir el stress en esa zona y aumentar el
soporte del arco del pie durante la marcha en la fase esttica podra ser el uso de
una ortesis para corregir la deformidad biomecnica. Tambin se puede utilizar un
vendaje (strapping) para mantener el pie en aduccin y el taln en varo y as
disminuir el stress en el origen de la aponeurosis plantar durante la fase de
propulsin. Cuando se trata de una pie cavo el stress se desencadena por la
incapacidad del pie de evertirse, absorber el impacto en la fase de apoyo y
adaptarse al suelo. En estos pies se puede emplear una material almohadillado
para reducir el impacto y aumentar el rea de contacto. El objetivo de estas ortesis
y vendajes es aliviar el stress en la tuberosidad medial y en la fascia plantar.
Hay autores que afirman que el empleo de una cua en la vertiente lateral del
antepi transmite la carga por las estructuras laterales del pie, bloqueando la
articulacin calcneo cuboidea y reduciendo de esta forma el stress en la fascia
plantar. Por el contrario los soportes de localizacin medial incrementaran la
tensin en la fascia plantar, ya que reproducen la inversin del pie lo que mueve a
la calcneo cuboidea a una situacin de desbloqueo y aumenta la tensin en la
fascia.
Los estiramientos del Aquiles, as como los estiramientos de la fascia mediante
extensin pasiva de la metatarsofalngicas pueden ser eficaces, aunque no
aceptados por todos. Estos estiramientos deben hacerse antes del apoyo por la
maana, ya que la carga sin estiramiento previo puede provocar micro-roturas e
inflamacin. Se trata de un tratamiento efectivo, econmico que puede intentarse
como tratamiento durante 6 meses y si no resulta efectivo intentar otras opciones
teraputicas. En la actualidad existen dispositivos que permiten realizar
pasivamente estos estiramientos (fig. 5).

Fig. 5. Estiramientos pasivos de las metatarsofalngicas y del tobillo. Deben realizarse antes del
inicio de la marcha para evitar micro-roturas. A la derecha dispositivo que permite realizar
pasivamente estiramientos del Aquiles y de la fascia.

Sndrome de taln doloroso

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Hay un inters renovado en el uso de los vendajes (taping) para aliviar el dolor.
Estudios podobarogrficos han demostrado que tambin reducen la carga en el
arco transverso del pie. Si analizamos la carga con estos vendajes est reducida
en el primer radio y en la fascia plantar transfirindose al 4 y 5 metatarsianos.
Las infiltraciones de triamcinolona o betametasona pueden aliviar el dolor. Se
realizan en el borde medial del taln (fig. 6), aunque hay autores que emplean la
ecografa o la escintilografa para localizar el punto a infiltrar. Complicaciones
posibles de esta tcnica son la atrofia del paquete graso y la rotura de la fascia de
presentacin aguda o gradual [10%]. Existe uncaso de osteomielitis descrito en la
literatura y al igual que en otras localizaciones cabe la posibilidad de
desencadenar una fascitis necrotizante.

Fig. 6. Infiltracin en el borde medial del taln con anestsico y triamcinolona o betametasona.

La radioterapia a dosis bajas se ha utilizado en el tratamiento de las formas

recalcitrantes, tras agotar otras posibilidades teraputicas. Fracciones entre 0.3 y
1.5 Gy se aplican 2 o 3 veces por semana, para completar una dosis total de 2.5
hasta 18.75 Gy obteniendo buenos resultados durante un periodo de 12 meses
hasta en un 65% de casos empleados. Son factorespronstico favorables a la
eficacia de esta terapia, que el dolor presente menos de 6 meses de evolucin,
que no se hayan intentado ms de dos opciones teraputicas previamente y que
experimente una mejora con una sola sesin de radioterapia. Tambin se han
utilizado dosis nicas de hasta 8 Gy que parecen efectivas siendo ms baratas y
sencillas de aplicar. La radioterapia parece que no ha mostrado muchos efectos
secundarios, por lo que puede ser una opcin efectiva y beneficiosa.
Las ondas de choque que se utilizan en la litotricia permiten evitar una ciruga en
ms de una ocasin. Este procedimiento ha sido aceptado como alternativa
teraputica del dolor de taln por la FDA (Food and Drug Administration) desde el
ao 2000. No obstante, su mecanismo de accin an est siendo investigado.
Est tcnica se aplica con sedacin endovenosa con o sin anestesia local y tras
localizar la zona dolorosa mediante ecografa.
En los casos bilaterales puede aplicarse con una anestesia simple y permiten la
carga inmediata. La reincorporacin a la vida normal se consigue en

Sndrome de taln doloroso

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prcticamente 24 horas, a diferencia de la ciruga. La presencia de un rea de

edema seo en la RM es un factor predictivo de buen resultado clnico con este
tratamiento. Por el contrario la historia previa de dolor (duracin del mismo) no
tiene influencia sobre el resultado e incluso parece que ste es mejor en los
dolores de larga duracin. El resultado no vara por la presencia de un espoln
radiogrfico y el espoln no se modifica por el uso de la onda de choque. Se
aconseja utilizar una dosis de 1300 mJ/mm y aunque la tcnica parece ser segura,
existe un riesgo potencial de hemorragia y dao del tejido blando por cavitacin,
sobre todo a dosis altas.
A diferencia de las ondas de choque no se han mostrado eficaces otras tcnicas
no invasivas como los ultrasonidos, el lser de intensidad baja, el uso de un
generador elctrico o las suelas magnetizadas.
Recientemente se ha utilizado toxina botulnica (BTX-A) en el tratamiento de los
casos rebeldes. La toxina botulnica se emplea a dosis de 40 unidades aplicadas
en la tuberosidad medial y 30 unidades en la zona ms inflamada del arco medial
(unos 2 cm. delante del taln), observndose mejora estadsticamente
significativa a las 3-8 semanas en la escala visual del dolor, en la escala del pie de
Maryland y en las determinaciones de presin. No se han detectado
complicaciones con el uso de esta toxina en estos pacientes.
Los casos resistentes al tratamiento ortopdico y cuyos sntomas se prolongan
ms de 6-12 meses son candidatos a ciruga. Esta puede realizarse a cielo
abierto, endoscpicamente, percutneamente o mediante radiofrecuencia.
Clsicamente se efectuaba una liberacin a cielo abierto mediante incisin
longitudinal o transversa con seccin de la fascia, liberacin del nervio del
abductor del 5 dedo y extirpacin del espoln si exista.
Hay autores que abogan por la realizacin de la fasciotoma percutneamente
obteniendo buenos resultados siendo un procedimiento barato y sencillo. Desde el
punto de vista quirrgico hay que insistir en que la seccin de la fascia debe ser
parcial para evitar las complicaciones biomecnicas que aparecen tras la
fasciotoma completa. La seccin total desencadena un colapso del arco medial en
el 62% de casos y del arco lateral en el 100%, perdiendo la articulacin
subastragalina potencia de supinacin durante la fase tarda de apoyo y en la
propulsin. La fasciotoma parcial, menor del 50%, combinada con la liberacin del
nervio del abductor del 5 dedo ha dado buenos resultados con un
restablecimiento funcional en 1,5 meses. Por el contrario, la liberacin completa
altera el mecanismo de torno de la fascia y aumenta el estrs en el calcneo.

Sndrome de taln doloroso

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Complicaciones derivadas de la liberacin de la fascia son cicatrices dolorosas,

celulitis, TVP, flebitis superficiales, dehiscencia de la herida, dolor en dorso del
mediopi, dolor lateral de taln, infeccin superficial de la herida y parestesias
laterales transitorias.
Recientemente se realiza la liberacin endoscpica de la fascia mediante dos
portales de entrada. Se trata de un procedimiento menos traumtico y que permite
un retorno precoz a las actividades cotidianas y deportivas. Se realiza de
superficial a profundo para evitar la lesin neurovascular.es cierto que permite una
reincorporacin precoz del paciente a la vida activa, pero a largo plazo no ha
mostrado claras ventajas. Los buenos resultados de esta tcnica endoscpica
sugieren que la neuropata de atrapamiento no debe ser un factor etiolgico
determinante.
Existe una triada formada por la combinacin de una fascitis plantar, la disfuncin
del tibial posterior y el sndrome del tnel del tarso que se ha detectado en un 5%
de pacientes con dolor crnico de taln. Se cree que el fracaso de los
estabilizadores estticos y dinmicos del arco longitudinal medial (fascia y tibial
posterior) desencadena una lesin por traccin del nervio del tibial posterior. Se
trata de pacientes con un colapso del arco medial y un valgo evidente del taln.
Esta triada se trata eficazmente mediante liberacin de la fascia, descompresin
del tnel del tarso y aumentacin del tibial posterior con el flexor largo de los
dedos. En aquellos casos en que no es posible efectuar esta aumentacin se
puede estabilizar el retropi mediante artrodesis subastragalina, osteotomas o
triple artrodesis para as corregir el valgo del retropi y restablecer el arco medial 7

1 Actualizacin en Patologa de pie y tobillo, SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGA

ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA SCCOT, Edicin 2011 79-83.

2 Garca-Campos

J, Pascual-Gutirrez R, Ortega-Daz E, Martos-Medina D, MartnezMerino F, Hernndez-Snchez S. Estiramientos del tendn de Aquiles para la fascitis plantar.
Son efectivos? Rehabilitacin 2011 0;45(1):57-60.

3 Torrijos A, Abin-Vicn J, Abin P, Abin M. El tratamiento de la fascitis plantar. Journal

of Sport and Health Research2009;1(2):123--131.

4 Irving

DB, Cook JL, Menz HB. Factors associated with chronic plantar heel pain: a
systematic review. Journal of Science and Medicine in Sport 2006 5;9(12):11-22.

5 Looney

B, Srokose T, Fernandez de las Peas C, Cleland JA. Graston instrument soft

tissue mobilization and home stretching for the management of plantar heel pain: a case
series. J Manipulative Physiol Ther 2011 Feb;34(2):138-142.

6 Renan-Ordine

R, Alburquerque-Sendin F, de Souza DP, Cleland JA, Fernandez de Las

Peas C. Effectiveness of myofascial trigger point manual therapy combined with a selfstretching protocol for the management of plantar heel pain: a randomized controlled trial. J
Orthop Sports Phys Ther 2011 Feb;41(2):43-50.

7 Rev.int.med.cienc.act.fs.deporte- vol. 10 - nmero 37 - enero 2010 - ISSN: 1577-0354

Silvestre Muoz, A.; Almeida Herrero, F. y Lpez Lozano, R. (2010). El taln doloroso del
adulto. Revisin bibliogrfica. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad
Fsica y el Deporte vol. 10 (37) pp. 117-137.
Http://cdeporte.rediris.es/revista/revista37/arttalon142.htm

Rev Ortop Traumatol 2004;48:85-6

9 2004, American College of Foot and Ankle Surgeons www.acfas.org