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Modos Ventilatrios

Bsicos
Marcelo Alcantara Holanda
-Professor Associado de Medicina Intensiva e Pneumologia da Universidade
Federal do Cear (UFC)
-Mdico da UTI respiratria do Hospital de Messejana, Dr Carlos Alberto Studart
Gomes.
-Idealizador da plataforma xlung para ensino da Ventilao Mecnica
Ao final deste captulo o leitor dever estar apto a:
1. Compreender o ciclo respiratrio espontneo fisiolgico;
2. Compreender e classificar os ciclos respiratrios durante a ventilao mecnica;
3. Compreender os modos bsicos de ventilao mecnica:
o

A/C, VCV Assistido/controlado com ciclagem volume

A/C, PCV Assistido/controlado com presso constante, ciclado a tempo

SIMV Ventilao mandatria intermitente sincronizada

PSV Ventilao com presso de suporte

Pode-se definir como modo ventilatrio, o processo pelo qual o ventilador


pulmonar mecnico determina, seja parcial ou totalmente, como e quando os
ciclos respiratrios mecnicos so ofertados ao paciente. O modo determina
substancialmente o padro respiratrio do paciente durante a ventilao
mecnica. Do ponto de vista classificatrio, ainda h necessidade de um
consenso ou padronizao internacional sobre este tema, havendo ainda nos
dias de hoje uma terminologia confusa, no padronizada. Esta situao
agravada pela adoo de distintos nomes de marca pelos fabricantes de
ventiladores pulmonares, muitas vezes para modos com funcionalidades
semelhantes, seno idnticas, por razes de ordem comercial. Em 2010, cerca
de 54 nomes de modos ventilatrios eram disponveis, em 49 marcas de
ventiladores pulmonares. Todo este cenrio contribui para grandes desafios no
treinamento de profissionais de sade e, principalmente, favorece um manejo
s vezes inadequado dos modos ventilatrios mais comuns, chegando a por
em risco a vida dos pacientes sob ventilao mecnica.
Constitui objetivo deste captulo apresentar uma definio simples e lgica
dos modos ventilatrios mais utilizados, aqui chamados de bsicos. Ele se
divide em 4 partes: a conceituao do ciclo respiratrio espontneo, fisiolgico,

seguido do ciclo respiratrio ofertado pelo ventilador pulmonar, mecnico; os


modos ventilatrios mais usados, seus ajustes e limitaes, e finalmente, as
perspectivas de novos modos recentemente disponveis. Para facilitar as
explicaes sobre os diferentes ciclos e modos sero utilizadas figuras obtidas
a partir de simulao computacional, tendo por base a equao do movimento
de gases no sistema respiratrio em um modelo unicompartimental linear com
registro das curvas de fluxo, volume e presso ao longo do tempo.

1.O
ciclo
respiratrio
espontneo

fisiolgico,

A figura 1 apresenta o ciclo respiratrio fisiolgico ou espontneo


sem qualquer suporte ventilatrio mecnico.

Figura 1. Ciclos respiratrios fisiolgicos. A intensidade e a durao da


presso gerada pelos msculos inspiratrios (Pmus) varia modificando o
fluxo, o volume e as presses de vias areas e alveolares em um
paciente com mecnica pulmonar prxima ao normal (valores de
Raw:3cmH2O.l.s e de Cst:150ml/cmH2O). A linha pontilhada destaca o
momento de transio da fase inspiratria para a expirao em um dos
ciclos. Notar que a Pmus determina o tempo, o fluxo e a quantidade de
volume corrente inspirado na proporo em que consegue negativar a
presso alveolar. Referir-se ao texto abaixo para explicaes mais
detalhadas.
Nesta figura, o esforo muscular inspiratrio, representado pela
Pmus, varia em intensidade e durao em cada ciclo. A Pmus, ao

expandir o volume da caixa torcica, segundo a lei de Boyle, reduz a


presso dos gases alveolares, representado pela presso alveolar, em
azul, a valores um pouco abaixo da presso atmosfrica, considerada o
valor zero de referncia. Isto gera um gradiente de presso entre as vias
areas proximais (narinas e boca) e o parnquima pulmonar. Em
consequncia deste gradiente, ocorre um fluxo de ar do ambiente
externo para os alvolos atravs das vias areas, o fluxo inspiratrio. O
formato e a intensidade da onda deste fluxo determinado por este
gradiente pressrico e pela resistncia das vias areas. Ao longo do
tempo, um certo volume de ar insuflado aos alvolos, ou seja, um
volume corrente (VC), que definido pelo produto: fluxo x tempo. A
medida que os alvolos so insuflados e o parnquima pulmonar
estirado, a presso elstica do tecido pulmonar se eleva na razo direta
do volume corrente inspirado dividido pela complacncia dos pulmes e
da caixa torcica.
O tempo inspiratrio consiste no intervalo que vai desde o incio da
entrada de ar at o momento em que o valor mximo do VC atingido.
Com a diminuio gradual da Pmus no final da inspirao, seguindo at
o relaxamento completo dos msculos inspiratrios, a presso alveolar,
antes negativa, se eleva progressivamente at o ponto em que excede a
presso das vias areas proximais, que se mantm zero. Neste ponto, a
onda de fluxo se inverte em direo ao ambiente externo a partir dos
pulmes, iniciando-se a expirao. Por conveno, a onda de fluxo
expiratria tem sinal negativo. O ar expirado passivamente,
impulsionado pela presso alveolar que se encontra elevada no instante
final da inspirao devido o aumento da retrao elstica pulmonar e o
relaxamento da musculatura inspiratria. A exalao se processa
segundo a constante de tempo do sistema respiratrio, que consiste no
produto da Raw x Cst, at o momento em que a presso alveolar se
equilibra novamente com a presso das vias areas quando o fluxo
cessa.
O tempo expiratrio computado como o intervalo que dura do incio
do fluxo expiratrio at o comeo da inspirao subsequente. Cabe ao
centro respiratrio, localizado no bulbo, todo o controle deste processo,
sendo o mesmo determinado por complexos mecanismos envolvendo,
entre
outros
elementos,
impulsos
neurais
aferentes
de
quimiorreceptores perifricos e centrais, mecanorreceptores nos
pulmes e caixa torcica, do crtex cerebral e de outras regies do
sistema nervoso central. neste intricado mecanismo do ciclo
respiratrio que atua o ventilador pulmonar mecnico. No surpreende

que o suporte ventilatrio ainda apresente grandes limitaes apesar de


grandes avanos tecnolgicos nas ltimas dcadas.

2.O ciclo respiratrio


ventilao mecnica

durante

O suporte ventilatrio artificial essencialmente um processo que


substitui total ou parcialmente a ao dos msculos inspiratrios e o
controle neural da respirao. Dois tipos fundamentais de ciclos
respiratrios podem ser definidos na ventilao mecnica. Um primeiro,
em que o ventilador controla toda a fase inspiratria, ou seja, substitui
totalmente o esforo muscular respiratrio e o controle neural do
paciente. Este ciclo ser aqui denominado de CONTROLADO. No
segundo tipo, o ventilador apenas auxilia ou assiste a musculatura
inspiratria que se encontra ativa, sendo aqui denominado de ciclo
ASSISTIDO. Alguns autores utilizam o termo ciclo espontneo para
definir o ciclo que ocorre durante a oferta da presso de suporte (PS) ou
de presso inspiratria (IPAP). Em vez disso, o termo assistido ser aqui
usado para designar este ltimo tipo de ciclo, mantendo-se uma
coerncia com a definio acima apresentada e com o emprego da
terminologia de ciclo espontneo apenas para a respirao fisiolgica.
Alm destas duas grandes divises, o ciclo do ventilador pulmonar
tambm pode ser classificado quanto s variveis que so controladas
ao longo da inspirao: sejam elas tempo, fluxo, presso ou volume ou
mesmo a combinao de duas ou mais destas. Assim um ciclo dito
CONTROLADO pode ser CICLADO A VOLUME (VCV do ingls Volume
Controlled Ventilation), ou seja, programado para findar ou ciclar
quando se atinge um valor pr-determinado de volume corrente (VC) ou
CICLADO A TEMPO COM PRESSO CONTROLADA OU CONSTANTE
(PCV, do ingls Pressure Controlled Ventilation).

1. Ciclos controlados
As figuras 2 e 3 apresentam ciclos controlados ciclados a
volume.

Figura 2. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo CONTROLADO e


CICLADO A VOLUME (VCV). O fluxo inspiratrio foi modificado
nos 3 ciclos, resultando em diferentes tempos inspiratrios e
presses nas vias areas (em vermelho). A presso alveolar, em
azul, no variou por ser determinada pelo VC, que fixo (linha
tracejada). Referir-se ao texto abaixo para mais detalhes.
Na
figura
2
trs
ciclos
respiratrios
mecnicos
CONTROLADOS e CICLADOS A VOLUME, so apresentados.
Nesta situao, o esforo muscular respiratrio, representado pela
Pmus, zero. O VC foi ajustado em 500ml (0,5l). Alm do VC, a
intensidade e o padro da onda de fluxo determinado pelo
operador do ventilador. Desta forma, o tempo inspiratrio prdefinido, resultado da razo do VC/fluxo. No primeiro ciclo, com
um fluxo constante ou do tipo quadrado, ajustado em 60l/min
(1l/s), o tempo inspiratrio corresponde a diviso de 0,5l por 1l/s,
sendo de 0,5s. No segundo ciclo, o fluxo foi reduzido a metade, ou
30l/min (0,5l/s) dobrando o Ti para 1s. No terceiro ciclo, no
apenas o valor mximo do fluxo foi reduzido, mas foi ajustado um
padro de onda de fluxo, tipo descendente, em rampa, reduzindoo at 50% do seu valor inicial. Esse ajuste resultou em um fluxo
mdio de 22,5l/min ou 0,375l/s e, portanto um Ti ainda mais
prolongado, 0,5l/0,375l/s, sendo de 1,33s. Notar que a presso de
via area, em vermelho, mas no a presso alveolar, em azul,
varia em funo dos ajustes de fluxo, uma vez que este influencia
a presso resistiva de via areas. A presso alveolar se mantm a
mesma nos 3 ciclos uma vez que o VC, seu principal
determinante, o mesmo em todos os ciclos. Como no ciclo

espontneo, o ar expirado passivamente pelo aumento da


presso elstica pulmonar (presso alveolar), bastando para isso
que o ventilador interrompa a entrada de ar e abra a vlvula
exalatria, ou seja ocorra a ciclagem. Note que a expirao se
processa at que a presso alveolar retorne a um valor prdeterminado, neste caso, acima de zero, a PEEP.
A figura 3 apresenta o impacto dos ajustes de VC sobre o Ti e
as presses alveolares e de vias areas em ciclos controlados tipo
VCV.

Figura 3. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo CONTROLADO e


CICLADO A VOLUME (VCV). O VC foi modificado nos 3 ciclos,
resultando em diferentes tempos inspiratrios e presses nas vias
areas e nos alvolos. O fluxo foi mantido constante (linha
tracejada). Referir-se ao texto abaixo para mais detalhes.
Na figura 3 o operador do ventilador modifica o VC, mantendo
o fluxo constante. As presses de via area e alveolares variam
em proporo direta s mudanas de VC. Notar que o Ti varia
igualmente (Ti=VC/fluxo). Na prtica a ventilao controlada
ciclada a volume bastante fcil de ser ajustada, bastando definirse um VC alvo, por exemplo, 8ml/kg de peso ideal, e ajustando-se
o fluxo para se garantir um Ti ao redor de 0,6 a 1,2s, a depender
claro da estratgia ventilatria especfica recomendvel para um
determinado paciente.

As figuras 4 e 5 apresentam ciclos CONTROLADOS,


CICLADOS A TEMPO, COM PRESSO CONSTANTE nas vias
areas.

Figura 4. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo CONTROLADO e


CICLADO A TEMPO COM PRESSO CONSTANTE (PCV). O Ti
foi modificado, sendo de 0,5, 1,0 e 1,5s, respectivamente nos 1o,
2o e 3o ciclos. Notar o incremento significativo do VC no 2o ciclo
em relao ao 1o e um aumento mnimo no 3o em relao ao
segundo. O delta de presso aplicada acima da PEEP foi
mantido constante em 15cmH2O, gerando uma presso mxima
na via area de 20cmH2O (linha tracejada). A diferena entre a
presso de via area do ventilador e a presso alveolar do
paciente determina o fluxo inspiratrio, que sempre apresenta um
padro de desacelerao, no linear. Quando 4 a 6 constantes de
tempo do sistema respiratrio so atingidas, o fluxo inspiratrio se
aproxima ou mesmo zera devido a equalizao da presso
alveolar com a presso nas vias areas no final da inspirao.

Figura 5. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo CONTROLADOS


e CICLADOS A TEMPO COM PRESSO CONSTANTE (PCV). O
Ti foi fixado em 1s enquanto o delta de presso acima da PEEP
foi modificado, sendo de 15, 20 e 25 cmH2O em sequncia.
Observar que o VC e a presso alveolar se elevam.
possvel observar que a determinao do VC em ciclos com
Presso Constante nas vias areas se faz de forma indireta,
variando-se, ora o Ti (na figura 4), ora o delta de presso acima
da PEEP nas vias areas (figura 5) ou mesmo ambos.
importante destacar que ciclos respiratrios em PCV no
garantem os valores de presso alveolar, uma vez que esta
determinada pela relao entre o VC e a complacncia esttica do
sistema respiratrio. Habitualmente pode-se fixar o Ti em um
determinado valor, 0,6 a 1,2s, por exemplo, titulando-se o delta
de presso na via area parta se atingir um determinado VC
desejado.
Em resumo os ciclos controlados podem ser basicamente do
tipo VCV ou PCV, havendo modos hbridos que unem
caractersticas dos dois tipos de controle que sero abordados em
captulo especfico sobre novos modos. Neste ponto podemos
definir que o modo ventilatrio, antigamente chamado de
controlado, somente ofertaria ciclos controlados ao paciente.
Obviamente, modos controlados puros no so mais utilizados
pois resultariam em grande desconforto para os pacientes quando
estes fizessem uso de sua musculatura respiratria.

2. Ciclos assistidos
Uma situao bem mais complexa ocorre quando o comando
neural (drive) e a musculatura do sistema respiratrio do paciente
esto ativos. Neste caso virtualmente todos os ventiladores
pulmonares mecnicos monitorizam a demanda do paciente
atravs da mensurao contnua do fluxo e/ou presso no circuito
do ventilador. O ajuste, comumente denominado de
sensibilidade, determina o limiar de variao de fluxo ou presso
que ser reconhecido pelo ventilador como esforo muscular do
paciente. Uma sensibilidade bem ajustada crucial para que o
paciente seja capaz de deflagrar ou disparar ciclos respiratrios
quando assim desejar. Um ajuste de sensibilidade a presso de -1
a -2cmH2O ou a fluxo de 2 a 5l/min so recomendveis. Sabe-se
que o ventilador dispara mais facilmente com a sensibilidade a
fluxo, embora o valor clnico deste recurso seja discutvel. As
figuras 6 e 7 apresentam ciclos do tipo VCV e PCV,
respectivamente, no paciente com esforo muscular varivel.

Figura 6. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo ASSISTIDOS e


CICLADOS A VOLUME, com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Notar
que a Pmus (cor rosa) do paciente negativa a curva de presso
de via area. Isso ocorre porque o ventilador mantm o fluxo e o
VC fixos. Muito embora a sensibilidade esteja adequadamente
ajustada e o paciente consiga disparar todos os ciclos h
evidente dissincronia paciente-ventilador, principalmente quando o
paciente aumenta a durao e a intensidade seu esforo
muscular. Comparar com as curvas da figura 2 (VCV) e 7 (PCV).

Figura 7. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo ASSISTIDOS e


CICLADOS A TEMPO COM PRESSO CONSTANTE (PCV), com
sensibilidade a fluxo, 3L/min. Notar que a Pmus (cor rosa) do
paciente gera um aumento de fluxo inspiratrio correspondente ao
esforo e ao tempo neural do paciente. O VC e o fluxo aumentam
com o esforo do paciente, o Ti permanece o mesmo.
Comparando-se ciclos assistidos VCV e PCV h uma grande
diferena quanto a resposta do ventilador demanda muscular do
paciente. Em PCV, o ventilador, ao aumentar a oferta de fluxo e de
VC em relao ao esforo do paciente, potencialmente menos
desconfortvel. Considerando-se que uma das metas principais da
ventilao mecnica aliviar a dispneia e o trabalho muscular
respiratrio, este tipo de ciclo mais favorvel quando se deseja
que o paciente apresente contrao muscular respiratria, como
habitual logo aps as primeiras 24 a 48h que seguem a intubao
traqueal.
Alm dos ciclos assistidos em VCV e PCV, os ventiladores
dispem de um terceiro tipo de ciclo assistido presente na
Ventilao com Presso de Suporte (PSV, do ingls Pressure
Support Ventilation). Os ciclos assistidos com PSV so
semelhantes aos ciclos em PCV exceto pelo mecanismo de
ciclagem, sendo este a fluxo e no a tempo. A figura 8 ilustra e
explica o mecanismo de ciclagem em PSV.

Figura 8. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo ASSISTIDOS e


CICLADOS A FLUXO COM PRESSO DE SUPORTE (PSV), com
sensibilidade a fluxo, 3L/min. A ciclagem ocorre quando se atinge
um determinado limiar de fluxo inspiratrio. Na maioria dos
ventiladores costuma ser configurado para valores entre 20 a 25%
do pico de fluxo inspiratrio. O VC, a curva de fluxo, e
diferentemente dos ciclos em VCV ou PCV, o Ti, podem todos
variar a depender da interao paciente-ventilador
Nos ciclos em PSV a possibilidade de variabilidade de fluxo,
VC e Ti pode favorecer a um maior conforto para alguns
pacientes. Alm disso, os atuais ventiladores disponibilizam o
ajuste do limiar de ciclagem. Este pode ser ajustado
eventualmente entre 5 a 70%, por exemplo. Tal ferramenta
possibilita um ajuste mais fino dos ciclos em PSV, notadamente
nos pacientes com DPOC, com elevada resistncia de vias areas
e complacncia esttica normal ou aumentada. Nestes casos, o Ti
pode ficar demasiado longo devido a menor desacelerao do
fluxo inspiratrio como pode ser observado na figura 9. Alm deste
ajuste vale lembrar que tanto a PSV quanto a PCV permitem o
ajuste do fluxo ou velocidade de pressurizao da via area no
incio da inspirao. Este ajuste comumente referido como rise
time, ou tempo de subida. O leitor deve se reportar ao captulo
Assincronia paciente ventilador para mais detalhes sobre a
manipulao prtica destes novos recursos tecnolgicos
incorporados a PCV e PSV.

Figura 9. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo ASSISTIDOS e


CICLADOS A FLUXO, COM PRESSO DE SUPORTE (PSV),
com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Neste caso, o limiar percentual
para ciclagem foi aumentado, sendo de 25%, 35% e 45% na
sequncia dos ciclos. Observar o impacto deste ajuste sobre o Ti,
a curva de fluxo e o VC. O aumento do limiar de ciclagem reduz o
Ti e o VC, o que pode ser vantajoso em pacientes com DPOC e
hiperinsuflao pulmonar.

3.Modos ventilatrios bsicos


Com base nos tipos de ciclos respiratrios que so ofertados ao
paciente, 3 modos ventilatrios considerados bsicos podem ser
reconhecidos, so eles o Assistido/Controlado (A/C, do ingls
assist/control), a ventilao com presso de suporte (PSV) e a
ventilao mandatria intermitente sincronizada com PS, modo hbrido
entre os dois primeiros (SIMV, do ingls Synchronized Intermitent
Mandatory Ventilation).

1. Modos A/C-VCV e A/C-PCV


O modo A/C se caracteriza por ofertar ciclos controlados e/ou
assistidos a depender dos ajustes de frequncia respiratria
mnima programada e da frequncia do paciente. Por sua vez, o
modo A/C pode ofertar ciclos em VCV ou em PCV. Assim existem
os modos A/C-VCV e A/C-PCV. As figuras 10 e 11 apresentam,
respectivamente, oss modo A/C-VCV e A/C-PCV. As legendas
detalham o funcionamento do modo.

Figura 10. Modo A/C-VCV. Ajustes: f prog:15 rpm, VC:500ml,


Fluxo 30l/mi, Ti:1s, f total 22 irpm. Neste caso especfico o
ventilador obrigado a ofertar, no mnimo, 15 ciclos por minuto,
que podem ser controlados ou assistidos. Caso o paciente no
faa esforo muscular algum, todos os ciclos sero controlados e
tero a durao total de 4 segundos (60s/15rpm), sendo o Ti
programado de 1s, a relao I:E caso todos os ciclos fossem
controlados seria de 1:3. Contudo, como o paciente realiza uma
frequncia respiratria superior a programada, o tempo expiratrio
varivel. Note que o penltimo ciclo foi assistido. Aps o mesmo,
como o paciente no realizou esforo muscular dentro da janela
de 4 segundos, o ventilador ofertou um ciclo controlado.

Figura 11. Modo A/C-PCV. Ajustes: f prog:15 rpm, presso acima


da PEEP de 20cmH2O, Ti:1s, f total entre 16 a 20 irpm,
sensibilidade a presso, -2cmH2O. Neste caso especfico o
ventilador obrigado a ofertar no mnimo 15 ciclos por minuto
que podem ser controlados ou assistidos. Caso o paciente no
faa esforo muscular algum, todos os ciclos sero controlados e

tero a durao total de 4 segundos (60s/15 rpm), sendo o Ti


programado de 1s, a relao I:E caso todos os ciclos fossem
controlados seria de 1:3. Contudo, como o paciente realiza uma
frequncia respiratria superior a programada o tempo expiratrio
varivel. Note que o antepenltimo ciclo foi assistido. Como o
paciente no realizou esforo dentro das janelas de 4 segundos
subsequentes o ventilador ofertou dois ciclos controlados em
sequncia. Observar o aumento do VC e a modificao da onda
de fluxo em resposta a demanda do paciente nos ciclos assistidos.
Via de regra opta-se por se iniciar o suporte ventilatrio no
modo A/C-VCV, logo aps a intubao traqueal, quando o
paciente se encontra sedado ou mesmo sob bloqueio
neuromuscular. So duas as vantagens de se iniciar neste modo e
no em A/C-PCV: pode-se determinar com mais facilidade a
mecnica respiratria (o leitor pode se reportar ao captulo
correspondente a este tema) e segundo, e talvez mais importante,
a presso alveolar fica sob maior controle uma vez que esta
sempre determinada pela relao entre o VC e a complacncia
esttica do sistema respiratrio. Particularmente, o emprego de
uma estratgia ventilatria protetora, com a utilizao de baixos
VCs em pacientes com SDRA, pode ser feita com mais facilidade
e segurana no modo A/C-VCV. Ateno especial deve ser dada a
variao da presso de pausa neste modo ventilatrio. O alarme
de presso portanto deve ser bem ajustado.
J o modo A/C-PCV pode ser uma excelente opo para uma
ventilao predominantemente assistida, quando o paciente
apresenta esforos musculares respiratrios, numa fase de
transio para o processo de retirada da ventilao mecnica.
Ateno especial deve ser dada a monitorizao do VC neste
modo ventilatrio. O alarme de VC mximos e mnimos devem ser
bem ajustados.

2. Modo PSV
No paciente que apresenta uma boa recuperao da doena
de base e a sedao revertida, comumente se emprega o modo
PSV, onde somente h disparos pelo paciente, ou seja, todos os
ciclos so assistidos com a adio da Presso de suporte como
apresentado na figura 12.

Figura 12. Modo PSV. No h ciclos controlados, apenas


assistidos. Ajustes: PS acima da PEEP: 20cmH2O nos dois
primeiros ciclos, sendo reduzida para 15cmH2O nos demais.
Observar que a reduo da PS implica em mudanas na oferta de
fluxo e VC, reduzindo ambos e exigindo adaptaes por parte do
paciente. Este passa a variar a Pmus, a depender da sua
demanda por fluxo e VC. O Ti pode variar ciclo a ciclo.
O modo PSV costuma ser usado no desmame, onde se reduz
a PS gradualmente avaliando-se a capacidade do paciente se
adaptar a nveis cada vez mais baixos at que um valor mnimo
seja atingido, habitualmente entre 7 a 10cmH2O. Como somente
ciclos assistidos so ofertados o alarme de apnia com ventilao
de backup deve ser bem ajustado.

3. Modo SIMV com PS


O modo SIMV com PS constitui um hbrido dos modos A/C e
PSV. Historicamente foi desenvolvido ainda na dcada de 70 para
possibilitar ciclos espontneos, apenas com a PEEP, intercalandoos com ciclos do tipo VCV ou PCV. Atualmente a PS usada
rotineiramente neste modo. Uma frequncia mnima programada
com ciclos em VCV ou PCV. Por exemplo, ajustando-se uma
frequncia de 6 irpm, o ventilador divide um minuto em 6 janelas
de tempo de 10 segundos. Dentro de cada uma destas janelas o
ventilador deve ofertar um ciclo respiratrio que poder ser
assistido, caso o paciente realize um esforo neste intervalo ou
controlado, que ser ofertado ao final da janela, caso o paciente
no dispare o ventilador. A figura 13 ilustra o funcionamento deste
modo.

Figura 13. Modo SIMV-VCV com PS, registro de um minuto.


Ajustes: f:6 irpm, PS de 15cmH2O. O ventilador divide um minuto
em 6 intervalos de tempo iguais de 10 segundos, sendo obrigado
a ofertar um ciclo do tipo VCV em cada um deles. Este ser do
tipo assistido se o paciente fizer um esforo capaz de disparar um
ciclo no intervalo de tempo da janela ou ser controlado e ofertado
no instante final da mesma, caso o paciente no o faa. Observar
que, neste caso, o VC nos ciclos com PS so inferiores aos dos
ciclos VCV marcados com um asterisco. O ltimo ciclo do tipo
controlado devido a apneia que o paciente apresentou aps a
dose de um sedativo (seta).
O modo SIMV com PS bastante utilizado. Apresenta como
vantagem a garantia de uma frequncia respiratria mnima onde
se pode estabelecer um VC fixo (SIMV-VCV) ou uma Presso
Constante na via area com ciclagem a tempo (SIMV-PCV). Como
desvantagem principal destaca-se a complexidade de seus
ajustes e a dificuldade para se reconhecer as diferenas entre os
ciclos com PS e aqueles em VCV ou PCV. A tabela abaixo resume
as caractersticas principais dos modos ventilatrios bsicos.
Tabela 1. Principais caractersticas dos modos ventilatrios
bsicos

Ti: tempo inspiratrio; Disparo a tempo=ventilador


Como se v os modos ventilatrios bsicos apresentam
limitaes, muitas vezes resultando em dissincronias pacienteventilador. Por outro lado uma compreenso detalhada de suas
funcionalidades permite que a grande maioria dos pacientes
sejam ventilados de modo satisfatrio.

4.Perspectivas
ventilatrios

de

novos

modos

Novos modalidades ventilatrias tm sido desenvolvidas. Eles


incluem modos hbridos que mesclam, por exemplo, caractersticas dos
modos A/C-VCV e A/C-PCV (Pressurre regulated volume control, PRVC,
Volume Assured Pressure Support Ventilation, VAPS e autoflow), modos
que ofertam a presso na via area em proporo ao esforo muscular
do paciente (Proportional Assisted Ventilation PAV ou Automatic Tube
Compensation - ATC) ou ao comando neural (Neurally Adjusted
Ventilatory Assist - NAVA) e modos com mecanismos para auto-ajuste
da PSV (Volume Support Ventilation). Embora promissores, a maior
parte destes modos ainda no foi incorporado ao dia-a-dia da ventilao

mecnica e ainda h poucas evidncias de sua superioridade em


relao aos modos bsicos quanto a desfechos clnicos relevantes
como a durao da ventilao mecnica e a sobrevida. Particularmente
os modos que favorecem a maior sincronia paciente-ventilador sero
abordados no captulo correspondente a este tema.

5.Bibliografia
1.

Chatburn RL. Classification of Ventilator Modes: Update and Proposal for


Implementation. Respiratory Care, 2007; 52(3): 301-323.

2.

Branson R., Chatburn RL, Hess D. Respiratory care equipment, 2nd ed.
Philadelphia: Lippincot, 1998.

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Chatburn RL, primiano FPJr. A new system for understanding modes of


mechanical ventilation. Respir Care 2001; 46(6):604-621.

4.

Carvalho CRR - Ventilao Mecnica. Volume I Bsico. Clnicas


Brasileiras de Medicina Intensiva, So Paulo: Ed. Atheneu, 2000

5.

Carvalho CRR - Ventilao Mecnica. Volume II Avanado. Clnicas


Brasileiras de Medicina Intensiva, So Paulo: Ed. Atheneu, 2000