PANCREATITIS AGUDA

Definicin
Dao del parnquima pancretico secundario a un proceso inflamatorio sbito y
reversible del pncreas, producido por la activacin intraparenquimatosa de
enzimas digestivas. Caracterizado por edema, infiltrado de clulas inflamatorias y,
en algunos casos, necrosis grasa, que puede o no afectar a tejidos
peripancreticos y rganos a distancia. El sntoma que predomina es el dolor
abdominal, y en la mayora de los casos, el diagnostico se confirma por la
elevacin de las enzimas pancreticas en sangre.
La mayora de los casos de PA, alrededor de 80% sigue un curso leve y
autolimitado. En stos predominan cambios edematosos en el parnquima
pancretico con o sin necrosis del mismo, con una mortalidad asociada entre 5 a
15%; el resto de los casos se clasifica como PA grave, la cual se relaciona con el
desarrollo de complicaciones locales (colecciones lquidas, seudoquistes,
abscesos) y sistmicas (fallas orgnicas y sepsis secundarias a sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica). La mortalidad aproximada de la PA grave es de
30 por ciento.
Epidemiologa
En Mxico no se tienen datos estadsticos completos, pero su incidencia parece
haber aumentado en los ltimos aos. Entre 5 y 11 casos por /100,00
habitantes/ao
- La edad de presentacin se sita en torno a los 55 aos siendo en un gran
nmero de casos entre los 30-70 aos; aunque puede aparecer a cualquier edad.
- En cuanto a presentacin por sexo: la relacin hombre / mujer, en funcin de la
etiologa; pancreatitis alcohlica (hombres) y litiasis biliar (mujeres).
En Mxico, en el 2001, la PA fue la causa nmero17 de muerte, con una
prevalencia de 3%
La pancreatitis aguda leve se presenta en 80% de los casos y la pancreatitis
aguda severa en el 20% restante. La mortalidad por pancreatitis aguda leve es
menor de 5-15%, y por pancreatitis aguda severa es hasta 25-30%. La mortalidad
asociada con necrosis pancretica vara cuando es estril (10%) o est infectada
(25%).

Etiologa
La determinacin de la etiologa permite elegir el tratamiento ms apropiado para
cada paciente. A pesar de los avances en pruebas de laboratorio, imagen, biologa
molecular y gentica, en 10 a 15% de los casos de PA no se logra determinar la
etiologa
En Mxico, al igual que lo informado en la literatura occidental, las causas ms
comunes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar (49-52%) y el alcoholismo (3741%), entre 10 y 30 % de los casos no se puede identificar una causa y se
clasifica como idioptica, otras causas menos comunes incluyen:
hipertrigliceridemia,
hipercalcemia,
medicamentos,
trauma,
post
colangiopancreatografa
retrograda
endoscpica,
isquemia,
infecciones,
autoinmune, iatrognica, cncer vasculitis y hereditarias.

PA litasica
La litiasis biliar es la causa ms comn de PA. La incidencia en mujeres es ms
alta que en los varones, y el pico de edad es entre 50 a 60 aos.
Existen diversas teoras que intentan explicar los mecanismos por los que la
litiasis biliar con o sin coledocolitiasis demostrable causa pancreatitis aguda.
Teora del Canal Comn: la primera hiptesis basada en la evidencia sobre la
patognesis de la pancreatitis litiasica. Deca que la obstruccin por clculos
impactados en la ampolla de Vater, comprometa tanto el ducto biliar como al
pancretico, permitiendo el reflujo de la bilis hacia el Pncreas. Varios autores

posteriores demostraron que esta situacin se daba en un pequeo nmero de

casos, por lo tanto esta teora no fue ampliamente aceptada.
Teora del Reflujo: Otros autores han planteado que la pancreatitis litiasica se
producira por un esfnter patuloso que permitira el reflujo de las enzimas
pancreticas activadas desde el duodeno hacia el ducto pancretico despus del
pasaje de un clculo.
La que ms se acepta es la teora obstructiva; sta considera la impactacin de un
lito en el coldoco proximal al mpula de Vater, o bien la presencia de edema e
inflamacin importantes generadas por el paso de un lito. Estos cambios
obstruyen el conducto pancretico, estimulan la secrecin pancretica y facilitan la
activacin intraductal de las proteasas, iniciando as el proceso inflamatorio del
pncreas.
La microlitiasis biliar es una causa de pancreatitis aguda y ante la ausencia de
litiasis biliar y otras causas de pancreatitis debera hacerse todo el esfuerzo para
diagnosticar microlitiasis antes de considerar una pancreatitis idioptica.
La cristalografa biliar y el ultrasonido endoscpico son los estudios que se
recomiendan para el diagnstico de microlitiasis. El lodo biliar se diagnostica por
ultrasonido de abdomen convencional y este trmino se utiliz como microlitiasis
en el contexto de la etiologa de la pancreatitis aguda.
PA por alcohol
El alcoholismo es la segunda causa ms comn de PA. La accin toxica del
alcohol a nivel pancretico se da en tres niveles:
1. Motricidad: el alcohol provoca irritacin qumica del mpula de Vater con un
espasmo secundario que dificulta la salida de la secrecin pancretica, la
cual est presente en mayor cantidad, aumenta la presin intraductal y
facilitando el reflujo duodeno pancretico
2. Metabolismo Celular Pancretico: la produccin de radicales libres y
metabolitos producirn citotoxicidad a nivel estructural, produciendo
fundamentalmente cambios en los microtbulos intracitoplasmtico, debido
a una disminucin en la sntesis de fosfolpidos determinando una fragilidad
de la membrana. Estudios recientes a nivel de ratas demostraron que se
encuentran alterados los niveles de calcio intracelulares que, a su vez,
modifican el trnsito de vesculas de cimgenos dentro de las clulas
acinares. Produciendo fenmenos de fusin entre los grnulos de
zymogeno y los lisosomas, todo lo cual activara de forma precoz e
intracelular al tripsinogeno. As tambin se ha demostrado que el alcohol a

nivel de la microcirculacin pancretica disminuye sensiblemente el flujo

sanguneo favoreciendo la anoxia tisular.
3. Secrecin: es la traduccin de la hiperstimulacin de la clula acinar por el
alcohol mediante la intermediacin del aumento del tono colinrgico y/o de
un aumento de la sensibilidad del pncreas al estmulo hormonal. La
ingesta de alcohol incrementa la secrecin gstrica que al mismo tiempo
incrementa la produccin de secretina; esta ltima estimula la secrecin
ductal pancretica. Se producira un aumento de la concentracin de
protenas en el jugo pancretico fundamentalmente el tripsinogeno as
como un aumento del rango tripsina/inhibidores de la tripsina, as como de
la concentracin de ciertas enzimas lisosomales ( catepsina B la cual activa
al trpsinogeno)
Todos estos cambios favorecen la activacin intraductal e intraacinar de las
proteasas pancreticas
Causas metablicas
La principal condicin metablica que se relaciona con PA es la hipertrigliceridemia
(tipos I, IV y V); sin embargo, se requieren niveles sricos alrededor de 1 000
mg/dl para provocar o incrementar el riesgo a desarrollar PA.
La hipercalcemia es la segunda causa ms comn de PA de origen metablico,
por lo general se vincula con hiperparatiroidismo. Los niveles elevados de calcio
favorecen el acmulo y activacin de tripsina dentro del acino pancretico.

Medicamentos
La lista de medicamentos que se relacionan con PA es vasta; no obstante,
establecer una relacin causal certera es difcil, pues por lo regular se requiere
exponer al sujeto al agente sospechoso para verificar su funcin etiolgica, lo
cual no siempre es posible. En la actualidad, de acuerdo con la evidencia obtenida
de pruebas de reto a los medicamentos y publicaciones disponibles, los frmacos
que se relacionan con PA se dividen en cuatro clases:
Clase I. Recurrencia de la pancreatitis aguda con una nueva exposicin al
medicamento.
Clase Ia. Recurrencia de la PA con una nueva exposicin al medicamento,
excluyendo todas las dems causas posibles.
Clase Ib. Recurrencia de la PA con una nueva exposicin al medicamento,
sin excluir todas las dems causas posibles.

 Clase II. Medicamentos en los que hay una latencia constante en 75% o
ms de los casos denunciados.
Clase III. Medicamentos con dos o ms informes de casos publicados, pero
sin una nueva provocacin por exposicin, ni un periodo de latencia
constante.
Clase IV. Similares a los medicamentos de clase III, pero con slo un caso
clnico publicado

Pancreatitis Traumatica
Secundaria a la Colangiografa Endoscpica Retrograda
Es una de las causas nuevas de pancreatitis se piensa que pueda corresponder
a la toxicidad del contraste, traumatismo mecnico y trmico a nivel papilar,
presin enrgica del contraste as como su hiperosmolaridad todo lo que
producira acinarizacin.
La amilasemia aumenta en el 40 % de las veces de las col angiografas solas y en
el 70 % de las
wirsunografias. La frecuencia de pancreatitis es del 6 % luego de la CER y del 10
% cuando se le asocia papilotomia endoscpica. Los estudios en base a
somatostatina para la prevencin de pancreatitis post CER han tenido resultados
contradictorios aunque la gran mayora muestra que disminuira los valores de
amilasemia post CER y las complicaciones. En cuanto al octeotride el mismo no
tendra buenos resultados ya que disminuye la secrecin pancretica pero
aumentara el tono del esfnter de Oddie al contrario de la somatostatina.
Actualmente hay estudios en base a la utilizacin de gabexate (antiproteasa) como
profilaxis de la pancreatitis inducida por CER. La manometra del esfnter de Oddie
puede ocasionar pancreatitis en hasta un 24 %. El trauma romo abdominal causa
pancreatitis secundariamente por disrupcin del ducto pancretico. Secundario a
ciruga abdominal y torcica, fundamentalmente cuando se usa bypass
cardiopulmonar con una incidencia en esta situacin del 0,4-7,6 % con
mortalidades de hasta 10- 45 %. Los factores de riesgo incluyen hipotensin
perioperatoria insuficiencia renal e infusin
perioperatoria de cloruro de calcio.

Pancreatitis de origen Canalicular.

Son de diagnstico muy difcil. Su origen puede deberse a las anomalas del
contenido de los canales pancreticos (pancreatitis a clculos claros, tumores
intracanaliculares papilares mucinosos) o de las anomalas anatmicas de los
canales ( pncreas divisum, pncreas anular, malformaciones del Carrefour
biliopancreatico, coledococele, divertculos duodenales). El pncreas divisum es
una variante normal que se ve en hasta el 7-8% % de la poblacin blanca. En esta
anormalidad el conducto de Wirsung (el cual drena el pncreas ventral) no se
fusiona con el conducto de Santorini (que drena el pncreas dorsal) drenando uno
en la papila mayor y el otro en la menor. La combinacin del pncreas divisum con
la estenosis obstructiva de la papila accesoria ha sido propuesta como mecanismo
en la cual esta anomala produce pancreatitis. Esto se cree debido a estudios
randomizados que demuestran que la colocacin de stents en la papila accesoria
interrumpe los ciclos de ataques recurrentes en los pacientes portadores de
pncreas divisum. Dentro de este grupo se encuentra tambin las pancreatitis
agudas por disfuncin del esfnter de Oddi cuyo diagnstico es ms difcil aun.
Sabiendo que frecuentemente son causa de pancreatitis aguda recidivante. Se
define como una presin fija o intermitente de ms de 40 mmhg medida
endoscpicamente. Todos estos diagnsticos reposan sobre los estudios
morfolgicos siendo el estudio ms sensible la pancreatografia endoscpica
retrograda pero cuyas indicaciones actualmente estn disminuyendo debido a un
mejor examen por su mayor sensibilidad y especificidad adems de no ser
invasivo como es la pancreatografia por resonancia magntica aunque an se
encuentra en evaluacin. Sabiendo que los estudios diagnsticos como la CER/PE
y la manometra pueden ocasionar una pancreatitis iatrognica. Las pancreatitis
agudas de origen tumoral pueden producirse tanto en los tumores benignos como
malignos, primitivos o metastasicos pulmn-mama (ms raros) y su mayor
frecuencia son los de localizacin papilar y los de compromiso canalicular.
Sabiendo que los adenocarcinomas que se manifiestan por una pancreatitis aguda
( 3 %) tienen un pronstico diferente de los que se expresan de forma clsica.
De causa infecciosa.
En Kashmir, India la ascariasis (la infeccin helmintica ms comn a nivel mundial)
es la segunda causa de pancreatitis. La cual resulta de la migracin del parasito a
travs de los ductos biliares y pancreticos. Las paperas, virus coxsakie, hepatitis
A, B, no A no B y citomegalovirus son las infecciones virales ms frecuentes. En el
paciente con SIDA la principal causa es la infecciosa (2/3) siendo los principales
agentes el citomegalovirus, cryptococo, toxoplasma gondii, cryptosporidium,
mycobacterium tuberculosis y complejo M. avium
Pancreatitis en Nios.
Es una entidad poco frecuente pero ha sido reportada en nios de hasta un mes
de vida. Las causas de la misma difieren de los adultos. El trauma es la principal
etiologa 20 % , incluyendo el abuso, las idiopticas 20%, enfermedad biliar 17 %,

drogas 15 %, infecciones 10 %, anomalas congnitas (pncreas divisum, quiste

coledociano, quistes ductales pancreticos, quistes de duplicacin gstrica) 6 % y
miscelneas 11 %. La fibrosis qustica y el sndrome de Reyes causan
pancreatitis solo en los nios.

Fisiopatogenia
Todas las causas de pancreatitis produciran un patrn similar de enfermedad,
dependiendo la severidad de la misma y las complicaciones a la etiologa. Se
han propuesto que las diversas formas de la enfermedad convergen en un
punto comn que es el iniciador de la cascada de eventos que causan la
pancreatitis. El concepto central en la patognesis es la exposicin a la noxa
(litiasis-alcohol) la cual desencadena los fenmenos patolgicos que
determinan la enfermedad.
FISIOPATOLOGA DE PANCREATITIS AGUDA
En condiciones normales las enzimas pancreticas son activadas en la luz
duodenal; existen varios mecanismos que protegen de la activacin enzimtica
en el pncreas evitando su activacin dentro del pncreas ocasionando
pancreatitis; estos mecanismos son:
1. Las enzimas se almacenan en forma de grnulos de zimgeno
2. Las enzimas se secretan en forma inactiva
3. La enzima que activa los zimgenos se encuentra fuera del pncreas
(Enteroquinasa duodenal) 4. Las clulas acinares producen inhibidores de
tripsina como la serina proteasa inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1)
5. El gradiente de presin favorece el flujo de jugo pancretico hacia el
duodeno
6. Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular.
ACTIVACIN DE ENZIMAS PANCRETICAS
Estudios experimentales han encontrado que el bloqueo de la secrecin
enzimtica y la activacin del tripsingeno y otros cimgenos son eventos que
se encuentran en forma temprana hasta 10 minutos de iniciada la pancreatitis,
lo cual sugiere fuertemente que este es el evento inicial y no resultado de sta.
Adems de la activacin de los zimgenos, se requiere que stos permanezcan
dentro de las clulas acinares despus de ser activados para iniciar el dao
celular.

Anatoma patolgica
La morfologa de la pancreatitis aguda va desde una inflamacin y edema
triviales hasta una necrosis extensa grave con hemorragia. Las alteraciones
bsicas son: 1) fuga microvascular y edema; 2) necrosis grasa; 3) inflamacin
aguda; 4) destruccin del parnquima pancretico, y 5) destruccin de los
vasos sanguneos y hemorragia intersticial. La extensin de cada una de estas
alteraciones depende de la duracin y la gravedad del proceso. En la forma
ms leve, la pancreatitis aguda intersticial, las alteraciones histolgicas se
limitan a inflamacin leve, edema intersticial y reas focales de necrosis grasa
en el pncreas y la grasa peripan- cretica (fig. 19-3). La necrosis grasa, como
ya se ha comentado, se debe a la actividad enzimtica de la lipasa. Los cidos
grasos liberados se combinan con el calcio y forman sales insolubles, que
justifican el aspecto granular azulado de las clulas grasas al microscopio (v.
captulo 2). En la forma ms grave, la pancreatitis aguda necrosante, se
produce necrosis de los tejidos ductales y acinares y tambin de los islotes de
Langerhans. Las lesiones vasculares pueden provocar una hemorragia en el
parnquima pancretico. A nivel macroscpico, la sustancia pancretica
muestra un color rojo negruzco por la hemorragia y contiene focos
entremezclados de necrosis grasa parecidos a la tiza y de color amarillentoblanquecino (fig. 19-4). Tambin puede producirse necrosis grasa focal
adyacente al pncreas a nivel del epipln y el mesenterio del intestino, e
incluso fuera de la cavidad abdominal, como sucede en la grasa subcutnea.
En la mayora de los casos, la cavidad peritoneal contiene lquido seroso
ligeramente turbio de color pardo, que contiene glbulos de grasa (derivados
de
Figura 19-3 Este campo microscpico muestra una regin de necrosis grasa a la
derecha y necrosis focal del parnquima pancretico (centro).
Figura 19-4 El pncreas se ha cortado longitudinalmente para mostrar reas
oscuras de hemorragia en la cabeza del pncreas y una zona focal de necrosis
grasa plida en la grasa perlpancretica (arriba a la izquierda).
la accin enzimtica sobre el tejido adiposo). En la forma ms grave, la
pancreatitis hemorrgica, se produce una extensa necrosis parenquimatosa
asociada a una intensa hemorragia en el seno de la sustancia de la glndula.