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Fisiopatologia do

Sistema Endcrino II

Nuno Correia

26/05/13

Objectivos gerais
Compreender fisiologia endocrinolgica bsica
Compreender as principais manifestaes das
doenas endcrinas
Compreender fisiopatologia de doenas
endcrinas mais comuns na prtica clnica

Agenda
# FISIOPATOLOGIA DE SISTEMAS
-Fisiopatologia do Sistema Endcrino
-Disfunes endcrinas /distrbios metablicos e nutricionais
- paratiroides
Hiper e hipoparatiroidismo
hiper e hipocalcemia
-Osteoporose
- Supra-renais
Hipersecreo supra-renal
Hipercortisolismo (S. Cushing)
Hiperaldosteronismo (S. Conn)
Hipersecreo medula supra-renal
Feocromocitoma
Hiposecreo supra-renal
D. Adisson
-Pncreas endcrino
Diabetes mellitus
tipo 1; tipo 2
Cetoacidose diabtica e Sind. Hiperosmolar hiperglicmico
- Dislipidemia
Primrias; Secundrias
- Obesidade
- Sndrome metablico

Glndulas Paratiroides

Paratormona

Calcitonina

Glndulas Paratiroides
Distrbios do clcio
Doenas sseas metablicas
Histologia
Clulas principais -> PTH
PTH regulao de metabolismo do Ca2+;
Fosfatos e Magnsio
Regulao da PTH
Nveis baixos de Calcio-> Aumento de PTH ->
reabsoro do clcio
Nveis elevados de Calcio -> baixa de PTH
Influncia dos nveis de Magnsio
PTH diminui excreo renal do clcio e aumenta a de
fsforo
PTH aumenta a absoro gastrointestinal do
clcio/fsforo via Vit D
PTH aumenta o Calcio e diminui o Fosforo no sangue

Aces da Paratormona (PTH)

Hiperparatiroidismo

Sexo feminino> masculino


Hipercalcemia
Hipofosfatemia
Etiologias:
adenoma das paratiroides
Tumor maligno das paratiroides
Hiperplasia das paratiroides

Manifestaes clnicas:

Fraqueza muscular
Dores sseas
Aumento da actividade osteoclstica -> fracturas
Litiase renal -> clica renal

Hiperparatiroidismo primrio

85% -> adenomas solitrios, esporricos


10-15 % -> hiperplasia das paratiroides
<1% -> carcinoma das paratiroides
Calcio elevado em analises de torina
Fadiga, nuseas, obstipao
Osteoporose (perda de osso trabecular > osso cortical)
Hiperplasia das 4 glandulas -> Sndrome MEN?
Forma avanada: ostete fibrosa qustica (raro)
Tratamento: Cirurgia; Tx mdico (estrogenio,
raloxifeno; cinacalcet)

Hiperparatiroidismo secundrio
Insuficincia renal -> Hiperfosfatemia -> clcio
baixo -> PTH aumentada -> fragilidade ssea ;
hiperplasia das paratiroides

Hiperparatiroidismo tercirio
Hipersecreo de PTH autnoma, sem
resposta a terapia mdica

Hipoparatiroidismo
Mais raro que hiperparatiroidismo
Causa mais comum: remoo das paratiroides em
cirurgia da tiroide
Outras causas:
doenas autoimunes -> neoplasias autoimunes mltiplas
Pseudo-hipoparatiroidismo
Cromossoma X
Insensibilidade renal PTH (defeito no receptor da PTH)
PTH normal ou ligeiramente elevada

Hipocalcemia; hiperfosfatemia
Manifestaes:
Tetania muscular

Hipercalcemia
Clcio srico > 10.3mg/dL; Clcio ionizado >
5,2mg/dL
Ca mg/dL x 0,25 = Ca mmol/L
Hipercalcemia grave (>15mg/dl) -> emergncia
mdica -> coma -> paragem cardaca

Etiologia
90% - hiperparatiroidismo e neoplasia
malignas
Hiperparatiroidismo primrio
Hiperparatiroidismo familiar
MEN 1: inclui tumores da hipfise e ilheus
pancreaticos
MEN2 A: feocromocitoma e Ca medular da tiroide

Etiologia
Neoplasia maligna:
Libertao de hormona relacionada com PTH (PrPTH)
Carcinoma do pulmo, rim, mieoloma, carcinoma da mama
Activao de linfocitos com libertao da IL-1 e TNF (mieloma e
linfoma)
Aumento da sntese de Vit D (linfoma)

Sarcoidose; Doenas granulomatosas (aumento de Vit D)


Ingesto crnica de Vit D
Terapia com ltio (hiperfuno das paratiroides)
Hipercalcemia hipocalciurica familiar (mutao no receptor
sensor de cclio)
HiperPTH secundrio a doena renal

Manifestaes
Fadiga, depresso, confuso mental, anorexia,
confuso mental; anorexia; nuseas; obstipao;
defeitos tubulares renais; poliuria; QT curto,
arritmias
Hipercalcemia crnica
Hiperparatiroidismo crnico
stones, bones, abdominal groans, psychic overtones
Osteoporose; dor ssea
Nefrocalcinose
Queratoptia de bandas (cornea)

Diagnstico

Hipocalcemia
Calcio total <8,4mg/dL
Calcio ionizado <4,2mg/dL
Clcio2+ corrigido = [Ca2+] + (0,8 x (4,0 [Albumina])

Hipocalcemia crnica mais comum que hipercalcemia


Manifestaes:

Parestesias periorais e perifericas


Espamos musculares
Espamo carpopodlico
Espasmo laringeo
Convulses
Paragem cardiorespiratria
Irrtabilidade
Depresso; psicose
Clicas intestinais
Hipertenso intracraniana e edema da papila
Prolongamento do QT

Hipocalcemia
Sinal de Chvostek

Hipocalcemia
Sinal de Trosseau

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200012213432506

Hipocalcemia
Etiologia
PTH ausente
Hipoparatiroidismo hereditrio ou adquirido; hipomagnesemia

PTH ineficaz

Insuf. Renal crnica


Carencia de Vit D
M absoro intestinal
Pseudo-hipoparatiroidismo

PTH insuficiente

Hiperfosfatemia aguda da lise tumoral


Insuf renal aguda
Rabdomiolise
Sndrom do osso faminto ps-paratiroidectomia

Outras situaes

Queimaduras criticas
Spsis
Pancreatite aguda
Diurticos tiazidas
Insuf renal aguda
Heparina
Hipoalbuminemia calcio serico baixo mas calcio ionizado normal

Tratamento

Gluconato de calcio
Calcio oral
Vit D
Calcitriol

Corrigir magnesio

Osteoporose - definio
Doena sistmica do esqueleto caracterizada por massa
ssea reduzida e alteraes na microarquitectura ssea
com consequente aumento na fragilidade ssea e
susceptibilidade fractura Consensus Development Conference 97
Osteoporosis Int 1997;7:1-6

Doena esqueltica caracterizada por compromisso da


resistncia ssea predispondo para um maior risco de
fracturas

NIH Consensus Development Conference 2000

www.consensus.nih.gov/cons/111

Arquitectura do osso normal e osteoportico


Osso normal

Osso osteoportico

Osteoporose: epidemia silenciosa


Doena sistmica ASSINTOMTICA que conduz fragilizao progressiva
do esqueleto e se caracteriza por: reduo da DMO e deteriorao da
microarquitectura do osso  FRACTURAS
J Bone Miner Res 1986;1:15-21

Tipos de Osteoporose
Osteoporose primria progressiva perda de massa ssea
associada com a idade (80%)
Tipo 1 - devido deficincia de estrognios (geralmente nas mulheres ps-menopausa)
Tipo 2 - osteoporose senil ou involucional depois dos
35 anos, afecta tanto o osso trabecular como o cortical
Osteoporose secundria - resulta de distrbios ou doenas
subjacentes ou associadas (20%)

Porqu avaliar a osteoporose?

Para Prevenir Fracturas!




1,5 milhes fracturas/ano

$10 bilies custos directos

300,000 fracturas anca/ano


 20% mortalidade
 25% confinados longo-prazo em instituies
 50% perda de mobilidade longo-termo

Osteoporose

Afecta 75 milhes na Europa, Japo e EUA

1:2 mulheres e 1:8 homens so afectados

Progresso lenta, silenciosa, indolor

Epidemiologia
Risco de todos os tipos de fracturas aumenta com a
idade
33% das mulheres e 17% dos homens tero fractura
da anca se sobreviverem at aos 90 anos
The National Osteoporosis Foundation estima que
o n de mulheres psmenopausa com osteoporose
ir duplicar nos prximos 20 anos

Epidemiologia

No final da 1 dcada aps a menopausa, 50% das


mulheres tm osteopenia ou osteoporose
Prevalncia da osteoporose aumenta de 15% aos
50-59 anos para 70% em mulheres >80 anos
1/3 dos casos com osteoporose foi feito o dx
1/7 Americanas com osteoporose foi submetida a tx

Complicaes secundrias das fracturas

Dor
Deformidade
Incapacidade
M condio fsica
devido
inactividade
Alteraes de autoimagem

Efeitos adversos especficos relacionados com as


fracturas vertebrais por compresso

Perda de estatura
Cifose
Apertar/aglomerar os
rgos internos
Dor lombar
Incapacidade
prolongada
Aumento da
mortalidade

Factores de risco
Idade
Sexo feminino
Caucasianos ou asiticos
Magreza ou peso baixo ou perda de 10
% peso inicial
Multiparidade
Histria pessoal de fracturas por
trauma minor
Factores ambientes
Cafina
Tabagismo
Bebidas alcolicas (consumo
excessivo)
Inactividade fsica
Dieta pobre em clcio
Deficincia de vitamina D
Pouca exposio solar

Factores genticos
Familiares de 1 grau com
fracturas por trauma minor
Histria familiar de
osteoporose
Estado menstrual
Menarca tardia
Menopausa precoce
Amenorreia prvia (anorexia
nervosa,
hiperprolactenemia)

Frmacos
Glucocorticides
Anticoagulantes (heparina,
varfarina)

Anticonvulsivantes (fenitona)
Hormonas tireideias
Imunosupressores (ciclosporina A)
QT altas doses/longo termo
(metotrexato)

Factores de risco
Doenas endcrinas
Sndrome de Cushing
Hipertireoidismo
Hiperparatireoidismo
Doena de Addison
Hipoestrogenismo

Doenas hematolgicas
Mieloma mltiplo
Mastocitose
Anemia perniciosa
Linfomas, leucemias

Doenas Reumatolgicas
Artrite reumatide
Espondilite anquilosante

Gastrointestinais
Sndromes de malabsoro

Genticas
Osteognese imperfecta
(forma do adulto)

Homocistinria

(d. celaca, d. Crohn)

Cirrose biliar primria


Ps gastrectomia

OMS Classificao Densitometria ssea

Critrios diagnstico

Classificao

T= 0 to -1 DP

Normal

T= -1 to -2,5 DP

Osteopenia

T -2,5 DP

Osteoporose

T -2,5 DP + fract. (s) fragilidade

Osteoporose severa ou
estabelecida

T score indica o n de DP acima ou abaixo da mdia do pico de massa ssea em relao


populao referncia de adultos jovens do mesmo sexo

Spine Dexa

Hip Dexa

Tratamento
Tratamento activo se score T=< 2,5
Calcio oral (1 1,5g/dia)
Vitamian D (400-800 UI/dia)
Exercicio
Deixar de fumar
Bifosfonatos (ex: alendronato, acido zoledrnico)
Raloxifeno

Glndulas supra-renais
Crtex supra-renal-> tecido secretor

Controlo pela ACTH hipofisria


Zona glomerulosa -> aldosterona
Zona fasciculata -> cortisol
Zona reticularis -> andrognios (testosterona;
estrognios)

Medula -> tecido nervoso ->


catecolaminas (80% epinefrina; 20%
norepinefrina)

Aumento do ritmo e contractilidade cardaca


Constrio vascular
Dilatao dos bronquolos
Liplise
Aumento metabolismo basal
Dilatao pupilar

Hormonas esteroides -> corticosteroides


Efeitos mineralocorticoides (Na, K, Agua)
Efeitos glucocorticoides (metab CH)

CRH

Sndrome geral de adaptao


Adaptao ao Stress
Eixo CRH-> ACTH -> Cortisol
Activao da medula suprarenal
Excesso de cortisol
Dor, ansiedade, taquicardia,
taquipneia, aumento
peristaltismo, sudorese, HTA,
etc.
Vide Aula de Introduo Fisiopatologia
III cap. Fisiopatologia do Stress, Sind.
Geral de Adaptao (Hans Selye)

Efeito mineralocorticide
Aldosterona controlo multifactorial

Hipersecreo do cortex da supra-renal


Sndrome de Cushing

Excesso de cortisol
Obesidade facio troncular
Face lunar
Fraqueza muscular
Osteoporose
Estrias violceas
HTA
Hipocaliemia
Hiperglicemia
Hirsutismo ; amenorreia

Harvey Cushing, 1869-1939

http://cushingcenter.medicine.yale.edu/content/happy-145th-birthday-harvey-cushing

Surgical Resident Staff, Johns Hopkins Hospital, 1899


James F. Mitchell, Harvey Cushing, M.B. Clopton
http://doc.med.yale.edu/historical/cushing/hopkins.html

Sndrome de Cushing
(no dependente de ACTH)
Mulhres: Hirsustismo; Alopecia; Acne
Causas:

adenomas supra-renal
carcinomas da supra-renal
Hiperplasia micronodular

Diagnstico: ACTH baixo; cortisol


elevado; TAC das supra-renais.
Tratamento: Cirurgia de remoo (toma
exgena de corticosteroides)

Cushing (<0.5%)
- Aspecto cushingide, astenia, fraqueza muscular, alteraes
emocionais (labilidade ; psicose)
- Hiperglicemia
- cortisol

Hiperaldosteronismo
Sndrome de Conn
Excesso de secreo de aldosterona-> reteno de
sdio, perda de potssio e reteno de fluidos.
30-50 anos
Prevalncia nos homens 2x das mulheres
Causa: adenoma cortical da supra-renal
Manifestao: HTA; hipocaliemia; alcalose
secundria a reteno de sdio
Dx: doseamento catecolaminas sricas e urinrias;
TAC das supra-renais

Hiperaldosteronismo (3-5%)
Astenia, caimbras, poliria
Difcil distinguir HTA essencial
K+ (< 3.5 mEq/l), alcalose
Diurticos poupadores (ex: aldosterona) K+ no normalizam kaliemia
- renina, aldosterona, TAC supra-renais

Diagnstico

Normal

Hiperplasia

Adenoma

Carcinoma

Hipersecreo da medula supra-renal


Neoplasias benignas da medula da supra-renal
Feocromocitoma-> Adrenalina (epinefrina) e Noradrenalina
(norepinefrina)

Adenoma produtor de catecolaminas


10% na medula
10% em tecido extra-medular, paraganglionar
10% malignos

<40 anos
Raro nas crianas
Ndulos de 1 cm
Crises hipertensivas; sudorese; taquicardia
Dx: catecolaminas sricas e urinrias; TAC supra-renal

Hipossecreo da Glndula supra-renal

Insuficincia da supra-renal /Hipocortisolismo


Doena de Addison (destruio 80% da glndula)
Evoluo lenta vs Crises agudas (addisonianas)
Insuficincia aguda pode ocorrer na septicemia
meningocccica.
Fadiga; fraqueza muscular; anorexia; emagrecimento;
Hipotenso
Hiperpigmentao (zonas expostas; cicatrizes; zonas de
frico; boca; vulva; mamilos, escroto)
Cortisol baixo > Excesso de ACTH -> MSH)

Crises addisionianas:
Hipotenso; febre; nausea, vomito, hiponatremia,
hipoglicemia, desidratao.

Dx: Cortisol baixo; ACTH elevado; hipercaliemia;


-> risco de FV

John F. Kennedy was one of the bestknown Addison's disease sufferers,


and also possibly one of the first
Addisonians to survive major surgery

Thomas Addison
1793-1860
Guys Hospital (Londres)
Doena degenerativa das
supra-renais
- On the Constitutional and Local
Effects of Disease of the
Suprarenal Capsules (1855)
Anemia perniciosa (falha em
absorver Vit B12)

Sinais clnicos: hiperpigmentao

Hiperpigmentao labial

Doena de Addison: Causas


Insuficiencia primria
Doenas autoimunes
Isolada
Sindromes poliglandulares autoimunes

Infeces
Tuberculose
Infeces oportunistas - SIDA

Amiloidose
Hemocromatose
Metstases

Insuficincias secundrias
Deficincia hipotlamo-hipofisria
Baixa de ACTH

Falncia supra-renal iatrognica


Excesso prolongado de corticoides

Pncreas endcrino
Ilheus
pancraticos
Clulas Alfa,
Beta e Delta
Insulina
produzida
pelas clulas
Beta
Glucagon
produzido nas
celulas alfa

The pancreas is comprised of separate functional units that regulate two major physiological processes: digestion and glucose
metabolism.
The exocrine pancreas consists of acinar and duct cells. The acinar cells produce digestive enzymes and constitute the bulk of the
pancreatic tissue. They are organized into grape-like clusters that are at the smallest termini of the branching duct system. The
ducts, which add mucous and bicarbonate to the enzyme mixture, form a network of increasing size, culminating in main and
accessory pancreatic ducts that empty into the duodenum
The endocrine pancreas, consisting of four specialized cell types that are organized into compact islets embedded within acinar
tissue, secretes hormones into the bloodstream. The alpha and beta cells regulate the usage of glucose through the production
of glucagon and insulin, respectively. Pancreatic polypeptide and somatostatin that are produced in the PP and -cells modulate
the secretory properties of the other pancreatic cell types.
a | Gross anatomy of the pancreas. b | The exocrine pancreas. c | A single acinus. d | A pancreatic islet embedded in exocrine tissue.

Insulina
Facilita entrada da glicose no msculo, tecido adiposo e
outros tecidos
GLUTs

Estimula o fgado a armazenar glicose na forma de


glicongnio
Inibe libertao de gordura no tecido adiposo
Nveis baixos de glicose -> baixa secreo de insulina;
diminui sintese de glicognio hepatico -> activao da
glicogenlise heptica e neo-glicognese + activao
da liplise (-> acido gordos cetsicos)

Glucagon
Aco oposta insulina
Estimula a clivagem do glicognio armazenado
no fgado quando os nveis de glicose baixam
Activao da neoglicognese heptica
Converso da aminocidos em glicose

DIABETES MELLITUS
Definio

Grupo de doenas metablicas, de etiologias mltiplas,


caracterizado por hiperglicemia crnica com alterao do
metabolismo dos hidratos de carbono, lipidos e
protenas, resultante de defeitos na secreo de insulina,
na sua aco ou em ambos.

American Diabetes Association

The Catastrophe Isnt Waiting to Happen Its


Happening NOW.and Its Getting Worse

4 8 ,4 1 3 ,7 2
10
9
7
6
5
4
3
2
1
Diabetes patients in Europe

5 8 ,6 3 7 ,9 0 0
Diabetes patients in Europe by 2025
10% European population - IGT
International Diabetes Federation. E-Atlas. 2005; Available at: www.eatlas.idf.org/

A epidemia da DM2

Mais de 135 milhes de pessoas da UE so obesas ou


tm excesso de peso1
Mais de metade da
populao adulta tem
excesso de peso1

30% dos adultos so


clinicamente obesos1

1. International Obesity TaskForce. Obesity in Europe. 2002.


2. Presidncia do Conselho da Unio Europeia. Diabetes Information by the Presidency. Maio de 2004.

A epidemia da Diabetes
INCIDNCIA (EM MILHES)

1997

2000

2010

Tipo 1

3,5

4,3

5,3

Tipo 2

119,2

147,2

212,9

Total

122,8

151,2

218,3

TIPO DE DIABETES

DIABETES MELLITUS
Prevalncia nos EUA (adultos, )


% da Populao

30

Homens
Mulheres
20.2
17.8

20

21.1
17.5

12.9 12.4
10

6.8 6.1
1.6 1.7

20-39

40-49

50-59
Idade (anos)

Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-24.

60-74

75+

DIABETES NOS EUA


Diagnosticada e sem diagnosticar
Estimativa de casos em adultos, 1997
12

10.2
Casos (milhes)

10
8
6

5.4

4
2
0

Diagnosticados
Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-24.

No diagnosticados

Alteraes vasculares na altura do diagnstico


Universo UKPDS
N=5102 recm diagnosticados

50%

UKPDS VIII. Diabetologia 1991; 34: 877-890

50% dos doentes recentemente diagnosticados


apresentam sinais de diabetes relacionados
com alteraes do tecido vascular

8% apresentavam doena cardiovascular


37% apresentavam microaneurismas ou
retinopatia mais grave
18% apresentavam retinopatia em ambos
os olhos
18% apresentavam microalbuminria
4% apresentavam um grau clnico de
albuminria
13% apresentavam arreflexia ao nvel do
tornozelo
39% apresentavam hipertenso
(PAS > 166mmHg - PAD 90mmHg)

Reduo da esperana de vida em doentes


diabticos
EUA; adultos, 55-64 anos; 1971-75
30

Esperana de vida mdia


No diabticos

25

Diabticos

17

Anos

20

18

10
10

Mulheres

Homens

Gu K, et al. Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the US
population, 1971-1993.
Diabetes Care 1998;21:1138-45.

Portugal:
- 980000
- 44% no diagnosticados
- Prevalncia 12,3%
- 2009: 571 novos casos/100000 habitantes
- Obesos: risco 4 x >
-Custos antidiabticos > 250%
- 1150 milhes euros ano
- Um diabtico: 1543 euros/ano
-4 amputaes/dia
- 2009: 4603 mortes

DIABETES MELLITUS
Diagnstico
Glicemia ocasional > 200 mg/dl(11,1 mmol/L) + sintomas de
descompensao (poliria, polidipsia, emagrecimento
inexplicado)
 ou
Glicose em jejum 126 mg/dl (7,0 mmol/L)- jejum de 8 horas
pelo menos.
ou
PTGO: glicemia s 2h > 200 mg/dl (11,1 mmol/L). Teste
executado segundo as regras da OMS- 75 g de glicose anidra
dissolvidos em gua.
HbA1c 6,5% - A American Association of Clinical

Endocrinologists recomenda que este critrio seja opcional


e no um critrio primrio.

Hiperglicemias no suficientes para o


diagnstico de diabetes = Pr- diabetes
IFG ( impaired fasting glucose- anomalia da
glicemia em jejum):
glicemias de 100 mg/dl(5,6 mmol/L) a 125
mg/dL (6,9 mmol/L).

IGT ( impaired glucose tolerance- alterao da


tolerncia glicose):
glicemia s 2 horas na PTGO, de 140
mg/dL(7,8mmol/L) a 199 mg/dL(11,0 mmol/L).

Hemoglobinas glicadas
Whether a hemoglobin A1c (HbA1c) level of 6.5% or higher should be a primary
diagnostic criterion or an optional criterion remains a point of controversy.

HbA1

HbA1c leitura da glicemia nos ltimos 2-3 meses

20 a 40 %

60 a 80 %

HbA1a1 valina-NH2+frutose 1,6- difosfato


HbA1a2
valina-NH2+ glicose-6-fosfato
Hba1b
valina-NH2+ hidrato de carbono no det

HbA1c valina-NH2+glicose

HbA1c valores de referncia 4 a 6%


Valores aconselhados < a 7% ( ADA)

Converso de HbA1c em glicemia


mdia estimada

Diabetes Mellitus Recomendaes para rastreio no adulto (ADA)

1- 45 anos, especialmente se IMC 25 Kg/m2; se


normal repetir cada 3 anos
2- Idades mais jovens e mais frequentemente quando
existe excesso ponderal (IMC 25 Kg/m2) e factores de
risco adicionais:
sedentarismo
hx familiar de diabetes mellitus
HTA
doena vascular
C-HDL < 35 mg/dL e/ou TGs > 250 mg/dL
Pr-diabetes
hx de diabetes gestacional ou parto de criana com > 4Kg

Diabetes Care, volume 28, S1, Janeiro 2005

MODY = Maturity onset diabetes of the young


DIDMOAD = Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, and Deafness
(doena gentica rara; Wolfram syndrome)

Prova Tolerncia Oral Glicose (PTOG)

Polifagia
Poliuria
Polidipsia
Perda de peso

126mg/dL

200 mg/dL

Etiopatogenia da DM tipo 1
Terreno gentico

ambiente
Vrus
Toxinas
protenas

Grupos HLA
DR3, DR4, DQBAsp 57(-)

Auto- antigenicidade da cl beta

Cititoxicidade e anticorpos

imunomoduladores

Destruio

Hiperglicemia

Insulina

Buysschaert, 2006

Etiopatogenia da DM tipo 2
Ambiente
(obesidade)

predisposio
gentica

(Malnutrio
Fetal)

Insulinoresistencia
Hiperinsulinemia
(normoglicemia)

Hipoinsulinemia
(hiperglicemia)

Massa de cl beta
diminuidas

DM2

amilina

Impacto clnico da Diabetes Mellitus

Diabetes

Aumento de 2
a 4x na
mortalidade
cardiovascular

Principal
causa de
novos casos
de
insuficincia
renal terminal

Principais
causas de
novos casos
de cegueira
em adultos

Principal causa
de amputao
no-traumtica
dos membros
inferiores

Causas de morte em diabticos


50

40

40
30
20

15

13

13

10

10
0

Geiss LS, et al. Diabetes in America. National Institutes of Health;1995.

Impact of Diabetes on Cardiovascular Mortality


in MRFIT
140

Nondiabetic (n=342,815)

120

Diabetic (n=5,163)

125

91

100
80

59
47

60

31

40
20

12

22

None

One only Two only


Number of risk factors*

All three

MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial


*Risk factors analyzed: smoking, hypercholesterolemia, and hypertension.
Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

Incidncia de Doena Coronria por valores de


HbA1c em idosos com DM2
25

Morte por DC

25

20

20

Incidncia (%)

Morte por DC e EAM no-fatal

15

15

10

10

0
baixo
<6%

Mdio
6%-7.9%

Elevado
>7.9%

Tercl de HbA1c

baixo
<6%

Mdio
6%-7.9%

Tercl de HbA1c

DC=doena coronria EAM=enfarte agudo do miocrdio


*P<0.01 comparado com tercil mais baixo; P<0.05 comparado com tercil mais baixo

Kuusisto J, et al. Diabetes. 1994;43:960967.

Elevado
>7.9%

NOTE: The American Geriatrics Society suggests an A1C target of 8 percent for frail older adults
and individuals with life expectancy of less than five years

Teraputica farmacolgica
DM1- insulinas e anlogos da insulina
Insulinoterapia optimizada:
dose 0,6-0,8 U/Kg/dia
prandial(rpida
ou ultra-rpida )
P almoo 25%

basal(50%)

Almoo 10%

jantar 15%

Teraputica DM2

Insulino-secretores: Sulfonilureias, glinides,GLP-1.


Insulino- sensibilizadores:biguanidas,glitazonas
Inibidores das alfa-glicosidases
Insulina

Cetoacidose diabtica (CAD) e Sndrome


Hiperosmolar hiperglicmico (SHHG)
Extremos do espectro da hiperglicemia
CAD defice absoluto ou relativo de insulina, agravado por
hiperglicemia, desidratao e alt. do metabolismo intermdio
produtor de acidose metablica
Maioria em DM1
Apresentao em 3% dos doentes DM1
Acidose metabolica com AG aumentado
Diurese osmotica
Depleo de sdio, fosfato e agua
Desidratao
Depleo de potassio apesar de calimia normal/elevada devido a
desvio extracelular na acidemia
Perda urinria de cetoacidos

CAD
Acidose metablica com GAP aninio normal
(enquanto f. Renal normal)
Acidose metablica com GAP aninio aumentado
(se acumulao de cetoacidos)
Hiperglicemia (500-800mg/dL mas pode estar
normal)
Diurese osmtica
Desidratao
Depleo de Na/ K /Fosfatos

Sindrome hiperosmolar hiperglicmico

Nenhuma ou pouca acumulao de cetoacidos


Glicemia > 600-1000mg/dL
Osmolaridade plasmatica elevada
Alteraes neurolgicas -> coma em 25-50%

CAD e SHH

CAD e SHH

Tratamento - estratgia

Repor dfice de volume


Corrigir dfice de insulina
Corrigir desiquilibrios electrolticos
Iniciar de imediato tratamento da causa (ex:
antitibiotico se infeco)
Plano de monitorizao

Hipoglicemia
Sintomas e sinais de natureza reactiva-vegetativa que
surgem em consequncia da carncia de glicose na clula
nervosa e desaparecem com a administrao de glicose
Limiar da glicemia responsvel pelas manifestaes clnicas
varia individualmente e depende da velocidade e
magnitude da queda da glicemia
Nos diabeticos: manifestaes autonmicas se <6065mg/dL; gravidade elevada se <45mg/dL
Lab: glicemia <50mg/dL

Trada de Whipple
Presena de sinais ou sintomas de
hipoglicemia
Confirmao laboratorial (glicemia capilar ou
BQ)
Desaparecimento das manifestaes clnicas
com a administrao de glicose

Manifestaes autonmicas e
neuroglicopnicas

DISLIPIDEMIAS
(Dislipoproteinemias)
Lipoprotinas
Lpido Composto:
Protena (apoprotena) + Lpido (fosfolpidos, TG,
colesterol)
Classificao:
Quilomicra
Remanescentes de Quilomicra
VLDL (Very-Low-Density-Lipoproteins)
IDL (Intermediate-Density-Lipoproteins)
LDL (Low-Density Lipoproteins)
HDL (High-Density Lipoproteins)

The secretion of bile salts at 24


g/day (average 1 g/hr) is
accompanied by the daily
secretion of approximately 11 g
of phospholipids and up to 2 g of
cholesterol.

DISLIPIDEMIAS
Classificao Fredrickson / OMS
Tipo

Lipoprotenas

Colesterol
total

quilomicra

IIa

LDL

IIb

LDL e VLDL

III

remanescentes

IV

VLDL

Na

quilomicra e VLDL

TG

DISLIPIDEMIAS

Primrias

Secundrias

DISLIPIDEMIAS
Primrias

DISLIPIDEMIAS
Primrias

DISLIPIDEMIAS
Primrias

Classificao Etiolgica

DISLIPIDEMIAS PRIMRIAS
Hipercolesterolemias
Hipercolesterolemia familiar
Defeito familiar da apoB100
Hipercolesterolemia polignica
Hipercolesterolemia recessiva familiar
Hipercolesterolemia HDL
Hipercolesterolemia familiar com hiperalfalipoproteinemia
Deficincia de CETP

Classificao Etiolgica

DISLIPIDEMIAS PRIMRIAS
Hipertrigliceridemias
Quilomicronemia primria
Hipertrigliceridemia familiar
Hipertrigliceridemia mista
Deficincia de lpase lipoproteica
Hiper - - trigliceridemia
Deficincia de LCAT
Doena do Olho de Peixe

Classificao Etiolgica

DISLIPIDEMIAS PRIMRIAS
Hiperlipidemias mistas
Hiperlipidemia mista ou hiperapobetalipoproteinemia
Disbetalipoproteinemia familiar
Doena de armazenamento de esteres de colesterol

Hipercolesterolemias
Hipercolesterolemia Familiar (HF)
autossmica co-dominante; mutao gene dos receptores LDL
afecta o clearance das LDL plasmticas
heterozigticos (1/500); DC aps 35 anos
homozigticos (1/1 000 000); DC nas 1as duas dcadas de vida
C-LDL > P90-95; estudo familiar;
Xantomas tendinosos quase patognomnicos
dislipidemia tipo IIa de Fredrickson/OMS
risco de morte prematura por DC nos Homozig 100x >
populao normal
maioria dos Heterozig responde s estatinas+dieta ( resina)
Homozigticos - < resposta s estatinas; afrese de LDL
transplante heptico ?

Hipercolesterolemias
Hipercolesterolemia polignica
interaco factores genticos (implicados mltiplos genes) e
do ambiente
Prevalncia: 1/20 100
causa gentica mais comum de isolado de CT ou C-LDL
valores moderadamente elevados (C-LDL 190 mg/dl)
Xantomas ausentes ou muito raros
risco aumentado para DC precoce
tratamento como na HF heterozigtica

Hipertrigliceridemias
Hipertrigliceridemia familiar
autossmica dominante; relativamente comum (1 / 300)
hiperproduo heptica de TG e VLDL volumosas
dislipidemia tipo IV de Fredrickson/OMS
vrios membros da famlia; hipertrigliceridemia pura (ausncia de
outras dislipidemias)
TG 200 a 500 mg/dl com C-HDL . Raramente TG > 1000 mg/dl

no se associa a risco de DC de forma constante


restrio alcolica e controlo de peso so essenciais
frmaco de eleio: fibrato (ou c nicotnico)

Classificao Etiolgica

DISLIPIDEMIAS SECUNDRIAS
Diabetes mellitus
Obesidade
Gravidez
Alcoolismo
Hiperuricemia
Das Endcrinas
Hepatopatias
Sndrome Nefrtico
Insuficincia Renal Crnica
Infeces

Neoplasias
Anemias crnicas
Anorexia Nervosa
Frmacos

Tratamento/Controlo
Efeitos laterais
Precaues/contraindicaes
Interaces
Ajustes posolgicos

Objectivos dos tratamentos em funo do risco cardiovascular

Categoria

Concentrao mg/dL
LDL

HDL

TRIGLICERDEOS

Doena coronria; D.
Cardiovascular

<100

>40

<150

2 FR (NCEP)

<130

>40

<150

< 2 FR (NCEP)

<160

>40

< 150

Diabetes mellitus

<100

>40

< 150

FR: HTA, diabetes, tabagismo, Hx familiar DC

Gau e Wright, 2006, Curr Probl Cardiology, 31(7):


445-486

10x

5x

DISLIPIDEMIAS
Epidemiologia e Factores de Risco
Doena coronria (DC) principal causa de morte nos EUA

e Europa Ocidental
CT > 200 mg/dL contribui para 42,7% mortes por DC nos
EUA (Hahn et al. 1990)
Risco de re-enfarte 9x em mulheres e 3x em homens

com CT > 270 mg/dL (controlo CT < 190 mg/dL) Framingham


Heart Study

DISLIPIDEMIAS
Epidemiologia e Factores de Risco
Diferena de 10% concentrao de Colesterol associa-se
diferena de 38% taxa de mortalidade por DC (Law M et al,
1994 Europ. J. Clin. Nutrition)
Reduo a longo prazo do Colesterol em 23 mg/dL risco

de DC em 50% aos 40 anos


Estudo dos Sete Pases CT basal (correlacionado com

ingesto de gorduras saturadas) preditivo de mortes por DC

Benefcios Clnicos da Reduo de Colesterol


Meta-anlise de 38 estudos demonstrou que por cada reduo de 10%
no CT

Mortalidade por DC decresceu em 15% (P<0.001)


Mortalidade total decresceu em 11% (P<0.001)

Reduo do Colesterol no aumentou mortalidade por outras causas

Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952.

HIPERTRIGLICERIDEMIA FRCV?
Classificao de TGs

Normal
Elevado Borderline
Alto
Muito alto

<150 mg/dL
150199 mg/dL
200499 mg/dL
500 mg/dL

FRMACOS UTILIZADOS NA TERAPUTICA DAS DISLIPIDMIAS

Hipertrigliceridemias (
500 mg/dL)
Objectivo: preveno de pancreatite aguda
Dieta muito baixa em gorduras (15% calorias)

Hipertrigliceridemia

Factor de risco independente?


Controverso
TG vs HDL (+ importante)
TG dependem da dieta
Colheita em jejum mas perodos ps prandiais frequentes e VLDL
aumenta
Sndrome Metablico
Diabetes

Hipertrigliceridemia Factor de Risco Independente para DC: PROCAM Study


3x

150

132

2x
93

100
Eventos/
1,000 em 8
anos
50

81

44

<200
(157/3,593)

200-399
(84/903)

N=14799 H; 6507 M
LDL/HDL > 5
Assmann G et al. Am J Cardiol. 1992;70:733737.

400-799
(14/106)

TG (mg/dL)

800
(3/37)

Fibratos

Coronary Drug Project : clofibrato no reduz rCVS

Helsinki HS (Gemfibrozil): reduz rCVS, aumento mortalidade por todas as causas ?

BECAIT, BIP (Bezafibrato): modifica perfil lipdico, aumento mortalidade por todas as
causas ?

DAIS (Fenofibrato): melhoria r CVS em DMT2

VA-HIT (Gemfibrozil): melhora rCVS em caso de HDL baixos e TGs elevados

ATP III: se TG > 200 mg/dL o no HDL-C (VLDL + LDL) < 130 mg/dL

HDL: Um factor de risco major de DC


Um valor plasmtico baixo de HDL um factor de risco importante
para DC na populao geral
Um valor elevado pode conferir cardioproteco
O transporte reverso de colesterol pelo HDL pode ser o principal
mecanismo cardioprotector

Em mdia, ocorre uma diminuio de 10% no


risco de DC por cada acrscimo de 4 mg/dL
dos valores de HDL
The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice. 1995:26.

Preveno Primria Quem Rastrear ?


Estudo

Quem Vigiar

O que Vigiar
CT

OBS
Vigiar 5-5 anos

HDL

Evidncia

20-35 anos s se: DM; Hx


Familiar DCV(H antes 50 e nas M
antes dos 60), Hx famil
hiperlipidemia, mltiplos factores
de risco DC.

Homens 35-65 anos

Mulheres 45-65 anos

Aps 65 anos (H ou M) no to
importante vigiar pq pouco
provvel q colesterol suba.
CT; HDL
USPSTF

Mulheres 20-45 anos

S se tiverem outros factores de


risco para doena coronria ( A
DC rara nesta idade excepto se
hipercolesterolemia familiar,
Tabaco, DM)

> 65 anos (ambos os


sexos)

Pode ser apropriado rastrear mas


1 vigilncia peridica no to
importante pq pouco provvel
que os nveis de colesterol subam
aps os 65 anos

Homens 20-35 anos

< 20 anos

Fonte: U.S Preventive Services Task Force

No h
evidncia

Preveno Primria Quando Testar Lipidos


> 20 anos em ambos sexos, ou na 1 oportunidade
Periodicamente (5/5 anos)
Frequncia depende dos resultados iniciais e presena outros
FR
Se 1 teste normal, no so necessrias medies peridicas
em indivduos baixo risco (< 2 FR no-lipdicos)
> 75 anos: rastreio individualizado, baseado risco individual
Doentes baixo risco mas c/ potencial alterao nveis lipdicos
(perimenopusicas, alterao peso, estilo vida ou sade) ou CT
borderline: rastreio mais frequente

DISLIPIDEMIAS

Abordagem do dislipidmico

Preveno primria
Histria Clnica
Histria Familiar
Exame fsico (xantelasmas, xantomas tuberosos, xantomas palmares, arco
corneano, IMC, Pcint:Panca, )
Avaliao laboratorial
CT; C-HDL; TG; C-LDL (calculado)
C-LDL= CT (C-HDL+TG/5)
Outros exames
creatinina; ureia; glicose em jejum; TGO; TGP; -GT; amlase; CK total;
TSH; urina tipo 2; PTOG; a1c
ECG repouso

Tratamento

Exerccio
Perda ponderal
Fibratos
Estatinas
Inibidores da absoro intestinal

Obesidade como factor de risco CV

A - Obesidade
Doena crnica multifactorial complexa que resulta da interaco do
gentipo com o ambiente

Importante factor de risco cardiovascular

97 milhes de adultos tm excesso de


peso ou so obesos (EUA)

2 causa de morte prevenvel

Atinge populao cada vez mais jovem

Clinical Guidelines on The Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, National Institute of Health (2000)

Definio e epidemiologia

Obesidade - IMC > ou = 30 Kg/m2


Sobrecarga ponderal ou excesso de
peso- IMC entre 25 e 30 Kg/m2.

ndice de massa corporal (IMC):


Peso(kg)
Altura2(m2)

Classificao de sobrecarga ponderal e de


obesidade pelo IMC
IMC

Classificao OMS

<18

magreza

Abaixo do peso

18,5-24,9

Normal

Normal

25-29,9

Grau I

Pr-obesidade

30,0-39,9

Grau II

Obesidade

40

Grau III

Obesidade mrbida

Panorama europeu ?
Adultos- 50% sobrecarga de peso ou
obesidade (dos 35 aos 65 anos).
Obesidade- 10 a 20 % no Homem
15 a 25% na Mulher

EPIDEMIA?

2025
50 % populao
OBESIDADE

Gordura corporal
bio-impedncia

Homem adulto- 15 a 20 %
Mulher 25 a 30%
% gordura corporal em adultos:
% gordura= 1,2 (IMC) + 0,23 (idade) -10,8
(gnero) -5,4
genero - 1 para o H e zero para a M.

Obesidade em Portugal
Estudos

homens
pre-obesidade

obesidade

mulheres
pre-obesidade

obesidade

C. Afonso

38,8%

7,3%

28,1%

10,8%

SPEO-1999

41,1%

12,9%

30,8%

15,4%

SPEO-2004

44,1%

14,5%

31,9%

14,6%

Pre-obesidade- IMC 25-29,9


Obesidade sup.ou = 30

A - Obesidade

Obesidade Difusa ou generalizada


< risco DCV

Obesidade Andride
Obesidade Ginecoide

Definio de obesidade central (IDF)


Europids: Homem > ou = 94 cm
Mulher > ou = 80 cm
Asiticos do Sul: Homem > ou = 90cm
Mulher > ou = 80cm
Chineses: Homem > ou = 90cm
Mulher > ou = 80cm
Japoneses:Homem > ou = 85cm
Mulher > ou = 90cm
Americanos(A.Central e Sul): Asiticos do Sul
Africanos sub-sarianos: Europids
Mediterrneo oriental e Mdio oriente: Europids.

Obesidade
Andride

Forma corporal semelhante a uma ma


( gordura visceral)

Risco Cardiovascular

Obesidade
Ginecoide

Forma corporal semelhante a uma pra


(gordura a nvel da anca)

Risco Cardiovascular

Obesidade
Vantagens de perder peso
TA nos doentes com excesso de peso/
obesidade
Col T, Col LDL e TG e Col HDL nos
doentes com excesso de peso/obesidade
glicmia nos doentes com excesso de
peso/obesidade com diabetes tipo 2
Clinical Guidelines on The Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, National Institute of Health (2000)

BMI: Adjusted Odds Ratios for


Unstable Coronary Artery Disease*
6
5
4
Odds
ratio

3
2
1
20

25

30
BMI (kg/m)

35

40

*In patients with established coronary atherosclerosis.


BMI=body mass index.
Vertical bars denote 95% confidence intervals.
Wolk R et al. Circulation. 2003;108:2206-2211.

IMC E MORTALIDADE CORONRIA


(MULHERES)

Risco Relativo
6.0

4.0

2.0

0.0
<19.0

19.021.9 22.024.9 25.026.9 27.028.9 29.031.9

32.0

IMC (kg/m2)

Adaptado de Manson et al. N Engl J Med 1995; 333: 67785, com permisso

IMC E DIABETES TIPO 2

Risco relativo
100
ajustado
idade

80
60
40
20
0

<22.0

Barras representam
IC 95%

22.0 23.0
22.9 23.9

24.0 25.0 27.0


24.9 26.9
28.9
IMC (kg/m2)

29.0 31.0
30.9
32.9

33.0 35.0
34.9

Dados calculados de Colditz et al. Ann Intern Med 1995; 122: 4817

Doenas crnicas associadas com obesidade


Doena cardiovascular: DCI, AVC, d.
Vascular perifrica
HTA, hipercolesterolemia, IGT.
Cancro:
hormono dependente:
endomtrio, ovrio, mama, colo
utero, prostata.
outros:
colorectal,vescula,pncreas,fgad
o e rim.

Diabetes mellitus
IR
Aumento de testosterona livre e
androstenediona livre, com
aumento de SHBG na mulher.
Diminuio da progesterona
Diminuio da testosterona
Aumento de cortisol
Diminuio da hormona de
crescimento.
Dislipidemia.
Osteoartrite e gota.
Doenas pulmonares.
Problemas psicolgicos.

Consequncias da obesidade
Sintomas fsicos:
Cansao
Falta de ar
Varizes
Dor nas costas
Artrite
Edema
Sudao/intertrigo
incontinncia

Anestesia/cirurgia:
Apneia do sono
Infeces respiratrias
Deiscncias,hrnias
Trombose venosa

Problemas metablicos:
HTA
DM tipo 2
Esteatose heptica
Dislipidemia
Hipercoagulao
AVC e AIT

Problemas endcrinos:
Hirsutismo
Oligomenorreia
Infertilidade
Alt. Menstruais
Cancros dep.estrogneosMama, tero e prstata

Problemas sociais:
Isolamento
Desemprego
Stress familiar
discriminao

Problemas psicolgicos:
Perda de auto-estima
Auto- decepo
Perturbao cognitiva
Imagem distorcida do corpo
depresso

BENEFITS OF WEIGHT LOSS


Obesity co-morbidity

Weight loss

Benefit of weight loss

Mortality

10 kg

>20% fall in total morality


>30% fall in diabetes-related deaths
fall in obesity-related cancer deaths

Diabetes

10 kg

fall in 50% fasting glucose

Blood pressure

10 kg

fall of 10 mmHg systolic

10 kg

fall of 10 % total cholesterol


fall of 15% LDL
fall of 30% triglycerides
increase of 8% HDL

Blood lipids

Blood clotting indices

Physical complications

Ovarian function

fall of 20 mmHg diastolic

reduced red cell aggregability


improved fibrinolytic capacity
5-10 kg

>5% wt loss

improved back and joint pain


improved lung function
decreased breathlessness
reduced frequency of sleep apnoea
improved ovarian function

Sndrome Metablico como factor de risco CV

Sndroma Metablica
Primeiras descries de um sndrome que inclua a

associao de distribuio central da gordura, diabetes,


gota e ateroesclerose (Jean Vague, h cerca de 50 anos)
Reaven G, 1988 Sndrome X: HTA, alt. metabolismo

lipdico, resistncia insulina


Outras denominaes:

- diabesidade

- Sndrome X plus

- Quarteto fatal

- Sndrome Plurimetablica

- Sndrome de obesidade visceral


- Trisndrome metablica

Sndroma Metablica
Caractersticas encontradas no Sndrome Metablico :
- obesidade (distribuio central da gordura)
- resistncia insulina / hiperinsulinemia
- Intolerncia oral glicose e / ou diabetes mellitus
tipo 2
- dislipidemia (hipertrigliceridemia e nveis diminudos
de C-HDL)

- HTA

PERMETRO DA CINTURA

Mulher

Homem

>80 cm1

>94 cm1

1Lean

MEJ, et al. Lancet;1998:351:8536

Intra-abdominal adiposity and glucose


metabolism
Glucose

Area

1
1,2

pmol/L

mmol/L

12

1,2

1200

1,2 1,2
1,2

1,2

800

Area

15

Insulin

1,2
1,2

1,2

400

1,2
1,2

0
0

60
120
Time (min)

180

Non-obese

Obese low IAA

60
120
Time (min)

180

Obese high IAA

IAA: intra-abdominal adiposity; significantly different from 1non-obese, 2obese


with low intra-abdominal adiposity levels
Pouliot MC et al, 1992

Intra-abdominal adiposity and


dyslipidaemia
Triglycerides

HDL-cholesterol

310

60

186

mg/dL

mg/dL

248

124

45

62
30

0
Lean

Low

High

Visceral fat
(obese subjects)

Lean

Low

High

Visceral fat
(obese subjects)
HDL: high-density lipoprotein
Pouliot MC et al, 1992

Abdominal obesity increases the risk


of developing type 2 diabetes
24

Relative risk

20
16
12
8
4
0
<71

7175.9

7681

81.186

86.191

Waist circumference (cm)


Carey et al 1997

91.196.3

>96.3

Abdominal obesity: a major underlying


cause of acute myocardial infarction
Cardiometabolic risk factors in the InterHeart Study
60

PAR (%)a

49

Abdominal obesity predicts the


risk of CVD beyond BMI

40

20
20

18
10

0
Abn Lipids
aProportion

Abdom.
Obesity

HTN

Diabetes

of MI in the total population attributable to a specific risk factor

Yusuf et al 2004

QUANTIFICAO GORDURA POR TAC

QUANTIFICAO GORDURA POR TAC

REA DE GORDURA INTRA-ABDOMINAL (GIA)

REA DE GORDURA TOTAL (ATG)

SNDROME
PLURIMETABLICO/OBESIDADE VISCERAL

Dislipidemia

Hipertenso

Obesidade visceral/
resistncia insulina

Hipercoagulabilidade

Aterosclerose

Hiperinsulinemia
IOG/DM

Adaptado de Chait A, Bierman EL. In: Joslin's Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664.

Medio do Permetro da Cintura:

Nova definio: Obesidade abdominal como


condio necessria
Critrios IDF para Sndrome Metablica
 Permetro da cintura aumentado
Mais dois dos seguintes
  Triglicerdeos (
1.7 mmol/L [150 mg/dL])
  C-HDL
 Homens < 1.0 mmol/L (40 mg/dL)
 Mulheres < 1.3 mmol/L (50 mg/dL)
  PA 130 / >85 mm Hg
  Glicose em jejum (
5.6 mmol/L [100 mg/dL]), ou diabetes
ou

tratamento especfico destas alteraes

International Diabetes Federation (2005)

<>

<>

Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice


(European Guidelines, 2007)