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DIABETES MELLITUS NA GESTAO (DMG)


Compilado pela profa. Flora Maria B. da Silva
Glossrio
Abortamento: a expulso ou extrao de um embrio ou feto pesando menos de 500g
(aproximadamente 20-22 semanas de gestao), independentemente ou no da presena de
sinais vitais.
Cetoacidose diabtica: emergncia clnica caracterizada por deficincia absoluta ou relativa
de insulina com consequente hiperglicemia (>250 mg/dl), aumento de corpos cetnicos na
corrente sangunea (cetonemia) e acidose metablica (pH <7,3 e bicarbonato <18 mEq/l)
Dislipidemia: desordem do metabolismo lipoproteico, que pode se expressar por elevao
do colesterol total, do LDL (low density lipoprotein) e dos triglicrides e diminuio do HDL
(high density lipoprotein).
Disfuno do endotlio: alterao (ativao) da funo endotelial que precede o
desenvolvimento das alteraes aterosclerticas morfolgicas (aterosclerose) e que
contribuir para o desenvolvimento da leso e das complicaes clnicas finais. Envolve a
expresso aumentada de citocinas inflamatrias, molculas de adeso que tm papel
importante na iniciao, progresso e desestabilizao da leso aterosclertica.
Distcia de ombro: tipo de distcia (dys: difcil, tocos: parto) ou dificuldade no parto vaginal
em que, aps o desprendimento da cabea fetal, o ombro permanece impactado contra a
snfise pbica da me.
Macrossomia fetal: situao em que o feto apresenta peso acima do percentil 95 em relao
a sua idade gestacional. Um recm-nascido com peso igual ou superior a 4.000g
considerado macrossmico.
Morte materna: a morte de uma mulher ocorrida durante a gravidez, aborto, parto ou at
42 dias aps o parto ou aborto, independente da durao ou da localizao da gravidez,
atribudas a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez ou por medidas tomadas em
relao a ela.
Nefropatia: leso ou doena do rim
bito fetal: morte fetal intra-tero.
Polidrmnio: lquido amnitico aumentado durante a gravidez

Perodo Perinatal: Perodo que tem incio com 22 semanas completas (154 dias) de gestao
(poca em que o peso de nascimento normalmente de 500g) e termina aos sete dias de
vida.
Pr-eclmpsia: doena caracterizada por vasoespasmo generalizado e disfuno endotelial,
que ocorre aps 20 semanas de gestao e pode estar presente at 4 a 6 semanas aps o
parto. Clinicamente, observa-se hipertenso arterial (presso arterial diastlia de 140mmHg
e/ou sistlica de 90mmHg, aferida por duas vezes com um intervalo de 6 horas).
Prematuridade: feto ou recm-nascido entre as 22 e as 36 semanas e 6 dias de gestao (>37
semanas).
Retinopatia diabtica: conjunto de alteraes nos vasos sanguneos oculares e na retina
causadas pela diabetes.
Sndrome metablica: corresponde a um conjunto de doenas cuja base a resistncia
insulnica. Segundo critrios brasileiros, uma pessoa diagnosticada com esta sndrome
quando possui pelo menos trs destes cinco critrios: Obesidade central - circunferncia da
cintura superior a 88 cm na mulher e 102 cm no homem; hipertenso Arterial - presso
arterial sistlica 130 e/ou presso arterial diatlica 85 mmHg; glicemia alterada (glicemia
110 mg/dl) ou diagnstico de Diabetes; triglicerdeos 150 mg/dl; HDL colesterol 40 mg/dl
em homens e 50 mg/dl em mulheres
Tocotraumatismo: leses produzidas no feto durante o parto, como fratura de clavcula.
Conceito: o diabetes mellitus uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de
insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia crnica, frequentemente acompanhada de
dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno do endotlio. Os sintomas decorrentes de
hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso, poliria, polidipsia, polifagia e
infeces.
A associao entre diabetes e gravidez deve ser enfrentada como um relevante
desafio de sade pblica, que exige de todos os profissionais envolvidos no atendimento
pr-natal a capacitao adequada para atuar de forma sistematizada, de maneira a
reconhecer essa endocrinopatia o mais precocemente possvel e no adiar as intervenes
necessrias.
As consequncias do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alteraes micro e
macrovasculares que levam disfuno, dano ou falncia de vrios rgos, especialmente
olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sanguneos. Sabe-se que a retinopatia diabtica
pode ser agravada pela gestao e que a nefropatia diabtica uma das principais causas de

insuficincia renal crnica. A cetoacidose diabtica, embora pouco frequente, constitui


causa de morte materna.
Para a me, dados da literatura indicam que as gestantes diabticas apresentaro
maior prevalncia de pr-eclmpsia, maior ganho ponderal, infeces do trato urinrio,
vulvovaginites, infeco puerperal e bito. A hipertenso arterial crnica uma complicao
frequente em mulheres diabticas. Em pacientes com diabetes tipo 1 (definida a seguir), a
HAC geralmente decorrente de nefropatia prvia. Em diabticas tipo 2, associa-se
frequentemente com obesidade e hiperlipidemia, integrando a sndrome plurimetablica
(ou sndrome metablica).
A associao frequente entre DM e obesidade deve alertar a equipe para valorizar a
avaliao do estado nutricional, considerando que a obesidade apresenta tendncia atual
para aumentar sua incidncia em nossa populao, com seus danos relacionados.
Para o embrio/feto, os problemas descritos incluem:
Abortamento;
Polidrmnio;
Macrossomia e recm-nascido grande para a idade gestacional, que pode complicar
(distocia de ombro, tocotraumatismo) ou inviabilizar o nascimento por via vaginal;
Anomalias congnitas, mais frequentemente as cardacas (defeitos do septo ventricular,
transposio dos grandes vasos e persistncia do canal arterial), anomalias do sistema
nervoso central, gastrintestinal, geniturinrio e musculoesqueltico;
Restrio do crescimento fetal, que pode complicar gestaes em mulheres diabticas com
vasculopatias;
bito fetal, relacionado frequentemente falta de triagem materna para o diabetes,
demora para o diagnstico e adoo tardia de cuidados.
O recm-nascido de me diabtica frequentemente tambm apresenta complicaes
como:
Hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia;
Prematuridade espontnea, relacionada com o mau controle glicmico, que provoca
maiores incidncias de polidrmnio, macrossomias e infeces, principalmente do trato
urinrio; e prematuridade eletiva, relacionada melhora do prognstico materno e/ou fetal;
Sndrome do desconforto respiratrio, mais frequente em recm-nascido de gestantes
com controle irregular de sua glicemia;
Mortalidade perinatal.
A gestao constitui um momento oportuno para o rastreamento do diabetes e pode
representar a grande chance de deteco de alteraes da tolerncia glicose na vida de
uma mulher. Os efeitos adversos para a me e para o concepto podem ser prevenidos ou
atenuados com orientao alimentar e atividade fsica e, quando necessrio, uso especfico
de insulina.

importante proporcionar o controle glicmico mais adequado, pois esse cuidado


melhora o prognstico materno e fetal. O aconselhamento pr-concepcional tem um papel
marcante na preveno de complicaes, pois nesse momento a mulher orientada sobre
sua condio, objetivando sua participao ativa em terapias eventualmente institudas e
priorizando-se que engravide quando for alcanado um controle metablico o mais
euglicmico possvel.
A gestante diabtica deve receber cuidados em ampla perspectiva, pois as
complicaes da associao entre diabetes e gravidez podem surgir a curto prazo na vida
neonatal, mas existem estudos cientficos que indicam que, a longo prazo, as crianas
nascidas de mes diabticas apresentam maior frequncia de obesidade na infncia. Na vida
adulta, alm de obesidade, apresentam maior risco para a instalao de diabetes tipo 2, com
a chance potencial de complicaes cardiovasculares.
Classificao etiolgica
Diabetes tipo 1 (ex-diabetes juvenil): cerca de 10% dos casos. O termo tipo 1 indica
destruio de clulas beta que pode levar ao estgio de deficincia absoluta de insulina,
quando sua administrao necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte.
Diabetes tipo 2 (ex-diabetes do adulto): cerca de 90% dos casos. O termo tipo 2 designa
deficincia relativa de insulina. Nesses casos, a administrao de insulina no visa evitar
cetoacidose, mas sim controlar o quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando
presente, acompanhada de infeco ou estresse muito graves. A maioria dos casos
apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura.
Diabetes gestacional: a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada,
que geralmente desaparece no perodo ps-parto, mas pode retornar anos depois. Essa
condio metablica tem diagnstico controverso. importante considerar que, segundo
critrios da OMS, a incidncia de diabetes gestacional no Brasil alcana cifras de 7,9%,
representando, assim, uma complicao consideravelmente frequente, que requer ateno
dos profissionais que atendem gestantes.
Estgios de desenvolvimento do diabetes
reconhecido que o diabetes passa por estgios em seu desenvolvimento.
importante perceber que os vrios tipos de diabetes podem progredir para estgios
avanados da doena, em que o uso de insulina para o controle glicmico necessrio. Alm
disso, antes de o diabetes ser diagnosticado, j possvel observar alteraes na regulao
glicmica (tolerncia glicose diminuda e glicemia de jejum alterada), e o seu
reconhecimento precoce permite a orientao de intervenes preventivas.
Principais fatores de risco do diabetes mellitus gestacional:
Histria prvia de diabetes gestacional.
Diabetes na famlia com parentesco em 1 grau.
Baixa estatura (< 1,50 m).

Idade superior a 35 anos.


Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestao.
Sndrome do ovrio policstico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo.
Uso de drogas hiperglicemiantes: corticoides, diurticos tiazdicos.
Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, malformao fetal, polidrmnio,
macrossomia ou diabetes gestacional.
Hipertenso arterial crnica ou pr-eclmpsia na gravidez atual, crescimento fetal
excessivo e polidrmnio.
Rastreamento e diagnstico do diabetes gestacional
Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda
involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga,
fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio. Algumas vezes, o
diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou
doena cardiovascular aterosclertica.
Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo
significativa dos casos, ocorrendo a suspeita clnica a partir de fatores de risco. de
fundamental importncia detectar precocemente nveis elevados de glicose no sangue no
perodo gestacional. Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de
diabetes ou regulao glicmica alterada so:
Glicemia de jejum (GJ) nvel de glicose sangunea aps jejum de 8 a 12 horas.
Teste oral de tolerncia glicose (TOTG-75 g) a paciente recebe uma carga de 75 g de
glicose anidra em 250-300 ml de gua, aps um perodo de jejum entre 8 e 14 horas; a
glicemia medida antes, com 60 minutos e 120 minutos aps a ingesto.
A dosagem da glicemia de jejum o primeiro teste para avaliao do estado
glicmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta
do pr-natal, como teste de rastreamento para o DMG, independentemente da presena de
fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se a
gestante est no 1 trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alteraes prvias da
tolerncia glicose.
A GJ com valor maior ou igual a 85 mg/dL, ou a presena de fator de risco para DMG,
indica a realizao de TOTG 75 g (2h).
Assim que possvel, se esse exame resultar em valores normais, ou pelo menos um
alterado, indicar repetio com 28 semanas de idade gestacional.
Nos casos com glicemia de jejum menor que 85 mg/dL, repetir apenas GJ na 28 semana.
Considera-se diabetes quando duas glicemias de jejum apresentarem valor maior ou igual a
12 mg/dL, ou dois valores estiverem alterados no TOTG 7g (2h).
O fluxograma da Figura 9.1 demonstra rastreamento sugerido.

Em caso de suspeita clnica, o profissional deve considerar prosseguir a investigao


de
diabetes, solicitando o TOTG 7g (2h), se necessrio
Conduta inicial para o diabetes durante a gestao
Ao se fazer o diagnstico de diabetes, a mulher deve ser encaminhada a uma unidade
de referncia para gestao de alto risco, para acompanhamento do pr-natal. Alguns

exames laboratoriais complementares podem ser teis para a avaliao do diabetes durante
a gestao. Se possvel, eles j podem ser solicitados na unidade bsica, para evitar demoras
na avaliao especializada posterior.
Creatinina srica e clearence de creatinina.
TSH (Thyroid Stimulating Hormone ou hormnio estimulante da tireide)
As gestantes com diagnstico de diabetes devem ser sempre acompanhadas em
conjunto pela equipe da ateno bsica e pela equipe do pr-natal de alto risco. Pelo menos
a metade do grupo de mulheres que tiveram diabetes mellitus gestacional torna-se diabtica
em um perodo de 5 anos aps o parto.
Desta maneira, importante rastrear no ps-parto as mulheres que tero
confirmao de DM, aquelas que exibiro algum grau de intolerncia a carboidratos e as que
apresentaro resultados normais. Deve-se proceder orientao nutricional e adoo de
estilo de vida saudvel, incluindo a prtica de exerccios e o controle de peso corporal.
Essa avaliao feita por meio da realizao de teste de sobrecarga de 75 gramas, 6
semanas aps o parto, poca na qual o metabolismo apresenta a condio prvia da
gestao. As mulheres que apresentarem resultados normais ou intolerantes ao teste de
sobrecarga devem ser aconselhadas a repetir anualmente essa pesquisa, pelo risco
considervel de se tornarem diabticas.
Evidncias cientficas sobre orientao nutricional para mulheres com diabetes gestacional
Reviso sistemtica que incluiu 3 ensaios clnicos, com 107 mulheres, analisou dietas
com baixo (BIG) e alto ndice glicmico (AIG) para gestantes. Mulheres que receberam dietas
com BIG tiveram menos bebs grandes para a idade gestacional, crianas com menores
ndices de peso ponderal e menores nveis glicmicos em jejum. Uma dieta com BIG parece
ter efeitos benficos para as mulheres e seus bebs, porm os resultados foram
inconclusivos, uma vez que so necessrios ensaios clnicos com grandes tamanho de
amostra e maior tempo de seguimento (Tieu J, Crowter CA, Middleton P; 2008).

Referncias
Tieu J, Crowther CA, Middleton P. Dietary advice in pregnancy for reventing gestational diabetes
mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 7, CD006674. DOI:
10.1002/14651858.CD006674.pub2
So Paulo(Estado). Secretaria da Sade. Coordenadoria de Planejamento em Sade. Assessoria
Tcnica em Sade da Mulher. Ateno gestante e purpera no SUS SP: manual tcnico do pr
natal e puerprio / organizado por Karina Calife, Tania Lago, Carmen
Lavras

So
Paulo:
SES/SP,
2010
[internet].
Disponvel
em:
http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante-e-apuerpera-no-sus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf