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DESNUTRICION INFANTIL

Dr. Angel Duarte

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Describir las caractersticas generales de la
desnutricin infantil y las implicaciones que esta
tiene sobre el desarrollo infantil normal.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Definir concepto de desnutricin infantil.
Mencionar las consideraciones epidemiolgicas
principales en desnutricin infantil
Clasificar la desnutricin infantil de acuerdo a
las escalas ms conocidas en pediatra.

OBJETIVOS
Analizar la fisiopatologa de la desnutricin
infantil.
Correlacionar los hallazgos antropomtricos,
clnicos y de laboratorio con el diagnstico de
desnutricin infantil.
Identificar el tratamiento y manejo integral de la
desnutricin en la infancia

DESNUTRICION

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)


define la desnutricin como " el desequilibrio
celular entre el suministro de nutrientes y la
energa y la demanda del cuerpo para ellos para
asegurar el crecimiento, mantenimiento y
funciones especficas. "

DESNUTRICION CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
En nios entre los 6 y 59 meses de edad se define
como:
Emaciacin grave (peso/talla o peso/longitud <
70% o < -3 DE, o peso/edad inferior a 60%) en
relacin con las curvas de crecimiento de la OMS,
y/o
Edema de origen nutricional en ambos pies, y/o
Permetro braquial menor de 115 mm:
(equivalente a -3Z score para le edad entre siete y
39 meses de edad y a -4 Z score entre 39 y 60
meses).

DESNUTRICION SEGN EL
MECANISMO DE PRODUCCIN
La desnutricin proteico energtica de origen
primario, ocurre cuando hay una ingesta
insuficiente o desequilibrada de nutrientes.
La desnutricin de origen secundario ocurre
cuando alteraciones fisiopatolgicas del paciente
interfieren con la utilizacin de los nutrientes, o
elevan anormalmente los requerimientos o
producen un catabolismo excesivo.
En la desnutricin de origen mixto confluyen
ambas condiciones (ingesta insuficiente y
enfermedad de base).

DESNUTRICION SEGN EL TIPO DE


NUTRIENTE DEFICITARIO
Desnutricin proteica: Kwashiorkor (edema y
predominio de deficiencia de protenas)
Desnutricin calrica: Marasmo (sin edema y
predominio de la deficiencia de energa o caloras)
Desnutricin Mixta: Kwashiorkor-marasmo
(edema y combinacin de deficiencia crnica de
energa y deficiencia aguda o crnica de
protenas).

CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICION
POR EL PORCENTAJE DE DEFICIT

Clasificacin de Federico Gmez, esta utiliza el


indicador Peso/Edad, y utiliza el porcentaje de
adecuacin a la mediana como mtodo para
determinar el estado nutricional as:

ESTADO
NUTRICIONAL
Normal:

% Adecuacin a
la mediana
>90%

% Dficit Ponderal
(Dficit del 10% o menos)

Desnutricin G I:

90 al 75%

(Dficit del 10 al 25%)

Desnutricin GII:

75 al 60%

(Dficit del 25 al 40%)

Desnutricin GIII

< 60%

(Dficit mayor del 40%)

CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICION
POR EL PORCENTAJE DE DEFICIT

Clasificacin de Federico Gmez, esta utiliza el


indicador Peso/Edad, y utiliza el porcentaje de
adecuacin a la mediana como mtodo para
determinar el estado nutricional as:

MATRIZ DE WELCOME PARA CLASIFICAR LA DESNUTRICIN


(% de adecuacin a la mediana).
% del peso/edad esperado

Presencia de Edemas

Clasificacin Nutricional

80% o ms

No

Normal

60%-80%

No

Subnutricin

60%-80%

Si

Kwashiorkor

< 60%

No

Marasmo

< 60%

Si

Kwashiorkor-Marasmo

CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICION
POR EL PORCENTAJE DE DEFICIT

En los casos de desnutricin crnica, la matriz de


Waterlow es til, pues evala tambin la Talla

MATRIZ DE WATERLOW PARA DESNUTRICIN

Nivel

Peso/talla

Talla/edad

Normal

91-110%

96-105

Leve

81-90%

91-95%

Moderada

71-80%

86-90%

Severa

< 70 % o edema

< 85%

CLASIFICACIN DE LA
DESNUTRICION SEGN O.M.S.

La clasificacin de la OMS utiliza desviaciones


standard para categorizar a los desnutridos.

CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICIN SEGN


OMS (Desviacin Standard)
Nivel desnutricin

Peso/Edad

Leve

Entre 1 a 2 desviaciones standard


debajo de la media
Entre 2 a 3 desviaciones standard
debajo de la media
Ms de 3 desviaciones standard
debajo de la media

Moderada
Severa

EPIDEMIOLOGIA

En la actualidad, el mundo se enfrenta a una doble carga de


malnutricin que incluye la desnutricin y la alimentacin
excesiva. La malnutricin tambin se caracteriza por la
carencia de diversos nutrientes esenciales en la dieta, en
particular hierro, cido flico, vitamina A y yodo.
La malnutricin, en cualquiera de sus formas, presenta
riesgos considerables para la salud humana. La desnutricin
contribuye a cerca de un tercio de todas las muertes infantiles.
Las crecientes tasas de sobrepeso y obesidad en todo el mundo
estn asociadas a un aumento en las enfermedades crnicas
como el cncer, las enfermedades cardiovasculares y la
diabetes. Estas enfermedades estn afectando con cifras
crecientes a las personas pobres y las ms vulnerable.1

1. OMS 2013

INDICADORES NUTRICIONALES
La desnutricin se mide de acuerdo al patrn
implementado por la OMS.
De acuerdo a los datos de este organismo, la
desnutricin se mide con los siguientes parmetros:
Peso para la Talla (desnutricin aguda)
Talla para la edad (desnutricin crnica) y
Peso para la edad (desnutricin global)2
2

OMS 2010

CAUSAS DE DESNUTRICIN:
Causas primarias o ambientales:
Errores en la alimentacin por defecto de tecnica
Dietas inadecuadas:
vegetarianismo,
prolongacin de la lactancia materna sin
introduccin de la alimentacinn complementaria
La marginacinn social, la pobreza e ignorancia,
aseguran una alimentacin insuficiente

CAUSAS DESNUTRICIN:
Causas secundarias. Cualquier enfermedad
que incida sobre el organismo va a desencadenar
un trastorno nutricional por diversos
mecanismos:
Imposibilidad de ingestinn: encefalopatas
paralisis cerebral infantil
Enfermedades que cursan con maldigestion,
malabsorcin: fibrosis quistica, enfermedad
celaca entre otras.
Enfermedades cronicas que conllevan un
aumento del gasto energetico como las
cardiopatias, nefropatias

GRUPOS EN RIESGO:

Las mujeres y los nios pequeos son los grupos


ms afectados , la desnutricin es el factor de
riesgo ms importante para la enfermedad y la
muerte, lo que contribuye a la mitad de las
muertes de nios en todo el mundo.3

FISIOPATOLOGA DE LA DESNUTRICIN:
Muchas de las manifestaciones suponen
respuestas adaptativas a los aportes insuficientes
de energa o protenas causa de la ingesta
insuficiente, la actividad y el gasto energtico
disminuye
Las protenas de la dieta son necesarias para
proporcionar aminocidos para la sntesis de
protenas y otros componentes que tienen varias
funciones. La energa es esencial para todas las
funciones bioqumicas y fisiolgicas. 4

4 Nelson.

Tratado de Pediatra (19. ed.)

FISIOPATOLOGA
Se desconoce la causa de porque algunos nios
presentan una desnutricin edematosa
(kwashiorkor) y otros no edematosa (marasmo).
Se ha sealado que la administracin excesiva de
hidratos de carbono en un nio con desnutricin
no edematosa corrige las respuestas adaptativas
frente a una ingestin proteica insuficiente.

FISIOPATOLOGA

Estudios de desnutricin temprana en nios


muestran cambios en el desarrollo del cerebro,
incluyendo un crecimiento lento en el cerebro,
bajo peso cerebral, adelgazamiento de la corteza
cerebral, disminucin del nmero de neuronas,
mielinizacin defectuosa y cambios en las
dendritas5

5 Nelson.

Tratado de Pediatrair (19. ed.)

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL


Anamnesis
Exploraciones clinica
Antropometrica y
la seleccinn de algunas pruebas
complementarias constituye la forma mis eficaz
de orientar un trastorno nutricional

Anamnesis. Se obtendran datos a cerca de la


familia y el medio social (trabajo de los padres,
personas que cuidan del nio, numero de
hermanos, afecciones de los padres y hermanos).
Antecedentes personales: Se deben conocer
circunstancias ocurridas durante la gestacin
medidas al nacimiento y progresivo en el tiempo

Exploracin clinica. Siempre hay que


inspeccionar al nio desnudo, porque es lo que
mas informa sobre la constitucin y sobre la
presencia de signos de organicidad
La exploracin sistematizada permitira detectar
signos carenciales especificos y los sospechosos de
enfermedad. En ninos mayores se debe valorar
siempre el estadio de desarrollo puberal.

Antropometria. Permite valorar el tamao


(crecimiento) y la composicin corporal del nio
Medidas basicas Incluyen: peso, talla
perimetro craneal, perimetro braquial y pliegue
tricipital.
Patrones de crecimiento: Los estandares de
crecimiento representan la distribucion de una
medida antropometrica en una poblacion y
reflejan su estado de nutricion

CLASIFICACION

1.
2.

3.
4.
5.

DE LA DESNUTRCION

Etiologa.
Presentacin Clnica.
Severidad o Intensidad.
Tiempo de evolucin.
Segn la OMS

CLASIFICACIN ETILGICA

PRIMARIA
SECUNDARIA
MIXTA

CLASIFICACIN CLNICA

marasmo

kwashiorkor

marasmokwashiorkor

CLASIFICACIN SEGN LA SEVERIDAD


Clasificacin de Gmez
PESO PARA LA EDAD (P/E)
PESO ACTUAL x 100 = % DE PESO 100 = % DE DFICIT
PESO IDEAL

Desnutricin en % del peso/edad

Grado
I
II
III

76-90%
61-75%
< 60%

Basado en percentil 50 de Ramos Galvn

CLASIFICACIN SEGN LA SEVERIDAD


Clasificacin de Waterlow
PESO PARA LA TALLA (P/T)
PESO ACTUAL x 100 = % DE PESO - 100 = % DE DFICIT
PESO IDEAL PARA TALLA ACTUAL
TALLA PARA EDAD (T/E)
TALLA ACTUAL X 100 = % DE TALLA 100 = % DE DFICIT
TALLA IDEAL

Desnutricin en % del
peso/talla

Grado

Grado
Leve
Moderada
Grave

Desnutricin en % de talla/edad

80-89%
70-79%
<70%

Leve
Moderada
Grave

Basado en percentil 50 somatomtrico

90-94%
85-89%
<85%

Clasificacinn Wellcome:
Evala al nio por el edema y con el sistema de
clasificacin de Gmez.
Peso para la edad
(Gmez)

Con Edema

Sin
Edema

60-80%

kwashiorkor

desnutrici
n

< 60%

kwashiorkor
marsmico

marasmo

CLASIFICACIN SEGN EL TIEMPO DE EVOLUCIN

AGUDA

CRNICA

PRESENTACION CLINICA

PRESENTACIN CLNICA:

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Edad menor de 6 meses.


Desnutricin severa
Intolerancia a la va oral o anorexia severa
Patologa infecciosa u otra enfermedad de base
concomitante
Deshidratacin severa o shock
Oftalmopata nutricional
Lesiones cutneas extensas
Trastornos electrolticos
Hipoglicemia
Hipotermia
Trombocitopenia, alteracin de tiempos de
coagulacin.
Riesgo social

EXMENES DE LABORATORIO:

Glicemia.
Frotis de sangre por microscopa o pruebas de
deteccin directa
Hemoglobina
Examen y cultivo de orina
Examen general de heces por microscopa de huevos
y parsitos
La albmina srica
Prueba del VIH (Esta prueba debe ir acompaada de
asesoramiento de los padres del nio, y la debe
mantenerse estricta confidencialidad.)
Los electrolitos

TRATAMIENTO:

FASE DE ESTABILIZACIN

Fase de Estabilizacin
La hipoglucemia y la hipotermia suelen aparecer
juntas y frecuentemente son signos de infeccin.

FASE DE ESTABILIZACIN
PASO 1 Tratamiento de la hipotermia
(Temperatura axilar < 35 C rectal < 35.5 C).
Elevar la temperatura corporal con medios fsicos
Descartar hipoglucemia
Iniciar antibiticos
Alimentar/rehidratar de inmediato con soluciones
y alimentos tibios
Alimentar cada dos horas y sobre todo de noche
Minimizar exposicin del cuerpo al medio
ambiente (bao, revisiones mdicas)
Favorecer el contacto con la madre da y noche
(tcnica canguro)

FASE DE ESTABILIZACIN
PASO 2: Tratamiento de la Hipoglicemia.
Paciente asintomtico.
Bolo oral o por sonda nasogstrica de 50 ml de
solucin glucosada al 10% o (en su defecto diluir
una cucharada cafetera de azcar por cada 3,5
cucharadas cafeteras de agua). Dar primera toma
de leche despus de esto.
Alimentar posteriormente cada dos horas.

FASE DE ESTABILIZACIN
PASO 2: Tratamiento de la Hipoglicemia.
Paciente sintomtico.
Solucin glucosada al 10%, 5 ml/Kg. por va
intravenosa y luego continuar con Infusin de
dextrosa a 4 a 6 mg/kg/minuto.
Si no hay acceso venoso: solucin glucosada al
10%, 50 ml por va nasogstrica.
Vigilancia: glucemia cada 30 min. (HGT) hasta
normalizacin. Si la glucemia persiste < 54 mg/dl
repetir pasos previos.
Iniciar antibiticos

FASE DE ESTABILIZACIN
PASO 3: Rehidratacin
Los pacientes desnutridos, a su ingreso casi
siempre estn deshidratados, y si no se tratan
pueden llegar a chocarse. Puede haber
hipovolemia y edema al mismo tiempo. Para la
rehidratacin es preferible utilizar la va oral,
excepto en caso de choque, y siempre con
precaucin, en infusin lenta para no sobrecargar
al paciente

FASE DE ESTABILIZACIN

PASO 4: Correccin del Desequilibrio


Hidroelectroltico
El suero oral de 90 mmol de sodio/l contiene demasiado sodio
y poco potasio para un nio con malnutricin.
En los pacientes con desnutricin severa y diarrea aguda es
preferible usar soluciones de rehidratacin oral hipoosmolares
Los sueros elaborados con agua de arroz mostraban a las 72
horas de su administracin ventajas en la recuperacin y en
la disminucin del volumen de las evacuaciones al
compararlos con aquellos que reciben sueros elaborados a
base de glucosa.
La administracin simultnea de zinc muestra un impacto
favorable en trminos de la duracin de la diarrea,
disminuyendo tambin la necesidad de sales de rehidratacin
oral.
Prepare los alimentos sin sal.

FASE DE ESTABILIZACIN
Paso 5: Prevencin y tratamiento de la Infeccin
Los signos habituales de infeccin, como la fiebre,
generalmente ausentes y los reactantes de fase aguda
son normales
Sospeche infeccin en los que tienen lesiones cutneas
extensas, hipotermia e hipoglicemia.
No se ha comprobado que la administracin profilctica
de antibiticos en los casos no complicados influya
positivamente en la recuperacin de la enfermedad.
Es importante asegurarse que las vacunas
correspondientes a la edad del nio hayan sido
administradas oportunamente.

FASE DE ESTABILIZACIN
Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes
Todos los nios con malnutricin grave presentan
carencias de vitaminas y minerales. Muchos padecen
anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el
principio, sino esperar a que el nio tenga buen apetito y
empiece a aumentar de peso (generalmente a la segunda
semana), porque el hierro puede agravar las infecciones.

FASE DE ESTABILIZACIN
Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes
Administracin de vitamina A
De 0 a 5 meses: 50 000 UI.
De 6 a 12 meses: 100 000 UI.
Mayores de 12 meses: 200 000 UI

FASE DE ESTABILIZACIN

La Vitamina A administrada en dosis baja (5000


IU) desde el ingreso, es ms eficaz que la
administracin de una sla dosis alta de
vitamina A al ingreso (100 000 IU para los
menores de 1 ao y 200,000 para los mayores
para reducer la mortalidad de los nios con
edema, la incidencia de diarrea severa y la
duracin de las infecciones respiratorias

FASE DE ESTABILIZACIN
La Vitamina A en dosis alta disminuye la
duracin y la mortalidad en las infecciones
respiratorias atribuibles al Virus del Sarampin.
En infecciones respiratorias de otra etiologa la
evidencia es no concluyente.
En nios con pobre cumplimiento del tratamiento
o suplementacin diaria puede ser preferible
cumplir dosis nicas.

FASE DE ESTABILIZACIN:
Debe administrarse dosis altas de Vitamina A (50
000 IU, 100 000 IU or 200 000 IU, dependiendo
de la edad) en el primer da de ingreso a todos los
nios con desnutricin severa y signos
oftalmolgicos de hipovitaminosis A, con dosis
subsecuentes en el 2 y 15 das.
Esta misma recomendacin aplica,
independientemente de los suplementos que
estn recibiendo, para todos los pacientescon
desnutricin severa que han tenido sarampin
recientemente.

FASE DE ESTABILIZACIN
Los nios con desnutricin severa aguda deben
recibir Zinc
No hay suficiente evidencia para recomendar la
administracin de probiticos, aunque un studio
en la India mostr disminucin de la duracin y
severidad de la Diarrea en este grupo de
pacientes.

FASE DE ESTABILIZACIN
Paso 7. Reinicio de la Alimentacin
Tomas pequeas pero frecuentes de un
alimento de baja osmolaridad y pobre en lactosa.
Alimentacin por va oral o SNG (Se prefiere no
utilizar preparados parenterales).
100 kcal/kg/da en la fase inicial.
Se comenzar con 1-1,5 g de protenas/kg/da.
130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el
nio tiene edema grave)

FASE DE REHABILITACIN

Paso 8 Recuperacin del Crecimiento


El signo ms importante de que el nio est listo para
pasar a la fase de rehabilitacin es la recuperacin del
apetito.
La meta es aproximadamente 200 cc/Kg/da, segn las
condiciones del paciente lo permitan.
Aumentar cada una de las tomas siguientes en 10 ml
hasta que el nio deje algo de la comida. Esto suele
ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma.
Si la frecuencia respiratoria aumente en 5 o ms
respiraciones por minuto o si la frecuencia del pulso
aumente en 25 o ms pulsaciones por minuto entre
dos controles sucesivos con 4 horas de intervalo debe
asegurarse que el paciente no est entrando en
Insuficiencia cardaca congestiva.

FASE DE REHABILITACIN
Paso 8 Recuperacin del Crecimiento
El aumento de peso se clasifica de la
siguiente manera:
Escaso si es menor de 5 g/kg/da, esto obliga a
reevaluar por completo al nio buscando posibles
infecciones silentes..
Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las
cantidades de comida son suficientes
Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a la
madre.

EL PACIENTE DESNUTRIDO CON


CHOQUE

1. Estado de choque en nios con desnutricin severa.


Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez
choque hipovolmico y choque sptico, y es difcil distinguir
ambos cuadros con base nicamente en los signos clnicos.
Los nios deshidratados respondern al tratamiento con
lquidos IV, pero no los nios con choque sptico sin
deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe
administrar depende de la respuesta. Es importante evitar
la sobrehidratacin.
Para empezar el tratamiento:
Administre oxgeno.
Efecte un hemoglucotest. Si hay hipoglicemia administre
Dw al 10% (5 ml/kg) por va IV.
Cumpla Sln. de Hartmann 15 ml por Kg a pasar en una
hora. Esta carga puede repetirse si es necesario.
Efecte nuevo HGT y si es necesario agregue Dextrosa a la
infusin.
Administre antibiticos.

EL PACIENTE DESNUTRIDO CON


CHOQUE

Si hay signos de mejora (presin arterial normal,


disminucin de la frecuencia del pulso y de la
frecuencia respiratoria):
Colocar lquidos de mantenimiento por va IV segn
Holliday Segar. Cuando la tolerancia oral sea adecuada y
la diuresis se haya normalizado, iniciar hidratacin por va
oral a 10 ml/Kg/hora.

Si el nio no mejora tras las cargas de resucitacin


hdrica, considere que tiene choque sptico. En tal caso:
Si el nio no mejora considere uso de aminas vasopresoras
y traslado UCI para monitoreo de constantes vitales.
Efecte cultivos de fluidos corporales.
Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4
ml/kg/hora)
Transfunda sangre fresca completa a 10 ml/Kg.

EL PACIENTE DESNUTRIDO CON COR


ANMICO
2. Anemia grave en nios con desnutricin
Es necesaria una transfusin de sangre si la
hemoglobina es < 7 g/dl
Sangre fresca completa (10 ml/kg de peso
corporal) lentamente durante 3 horas.
Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la
transfusin.
Es particularmente importante no administrar
un volumen > 10 ml/kg a un nio con
malnutricin grave. Si un nio con anemia grave
presenta signos de insuficiencia cardiaca,
transfunda concentrado de hemates (5-7 ml/kg)
en vez de sangre entera.

EL PACIENTE DESNUTRIDO CON COR


ANMICO

Durante la transfusin mida la frecuencia


respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos.
Si cualquiera de ellas aumenta, reduzca la velocidad
de la transfusin.
Si despus de la transfusin la hemoglobina sigue
siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue
presentando dificultad respiratoria, NO REPITA la
transfusin sin una adecuada evaluacin de la
funcin cardiovascular.
En los casos de anemia ligera o moderada se debe
administrar hierro por va oral a 6 mg/Kg/da durante
dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca
antes de que el nio empiece a aumentar de peso y
todas las infecciones estncontroladas.