ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Encontro teraputico ou processo-metamorfose: desafio

dos servios territoriais e comunitrios
Therapeutic encounter or process-metamorphosis: the challenge of territorial and
community services
Fernando Sfair Kinker1

Doutor em cincias sociais pela Pontifcia

Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP)
So Paulo (SP), Brasil. Professor do curso de
Terapia Ocupacional da Universidade Federal
Paulista (UNIFESP) - Santos (SP), Brasil.
ferkinker@ig.com.br
1

RESUMO Este artigo traz uma reflexo sobre a questo do cuidado nos servios territoriais
e comunitrios, no contexto de consolidao e aperfeioamento do SUS. Atravs da noo
de encontro teraputico, busca afirmar a necessidade de os processos teraputicos partirem do dilogo e das mudanas nos fluxos de poder entre usurio e terapeuta, produzindo percursos singulares e inditos no previstos. Atravs da ideia de que o processo de
transformao a regra e no a exceo nos organismos vivos, constata que a modificao
do terapeuta condio para a modificao do usurio dos servios.
PALAVRAS CHAVE: Servios territoriais e comunitrios; Relao teraputica; Relaes de
poder.
ABSTRACT This paper presents a reflection about the question of the carefulness in the territorial and communitarian services, in the context of SUSs consolidation and improvement.
Through the notion of therapeutic meeting, it aims to affirm the need of the therapeutic process to arise from dialogue and changes in the power flow between the therapist and the patient, creating singular and unique ways not predicted before. Through the Idea that in living
organism the transformation process is the rule and not the exception, it is ascertained that the
therapists modification is a condition for modifying the patient.
KEYWORDS: Territorial and community services; Therapeutic relationship; Power relations.

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KINKER, F.S. Encontro teraputico ou processo-metamorfose: desafio dos servios territoriais e comunitrios

Introduo
Este artigo fruto da experincia de trabalho em servios territoriais e comunitrios, da prtica de superviso institucional em vrios CAPS e de discusses
elaboradas na prtica da graduao e da pesquisa com
alunos e docentes da universidade. Ele tem como objetivo trazer uma reflexo sobre a questo do cuidado
nos servios territoriais e comunitrios, no contexto de
consolidao e aperfeioamento do SUS. Embora ele
trate mais precisamente da questo dos servios de sade mental, a maior parte dos dilemas aqui apresentados
pode ser estendida realidade dos demais servios de
sade, da Ateno Bsica aos servios de mdia e alta
complexidade.
Como ficar claro nos pargrafos que se seguem,
o processo de dilogo com os usurios dos servios e o
processo de transformao das condies de sade sero
aqui designados como encontro teraputico e processo-metamorfose, ao invs de termos mais frequentemente utilizados como o de tratamento ou mesmo o
de clnica. Isso porque se parte do princpio de que o
conceito de teraputica pode ultrapassar a ideia de tratamento. A origem etimolgica da palavra teraputica
faz uma referncia questo do tratamento e da cura,
mas ela tambm pode ser usada na perspectiva do cuidar,
mais no sentido de uma interveno que transforma os
atores em jogo do que na perspectiva transcendente de
obteno de uma cura ou de um estado pr-concebido a
que se quer chegar. Alguns conceitos mais tradicionais
ligados ideia de cura so insuficientes para expressar os
processos complexos de transformao dos sujeitos, que
envolvem essencialmente relaes de poder. Ao invs de
relaes teraputicas, poderamos muito bem utilizar o
termo relaes de poder.

Ns e os outros: princpios de organizao

So os novos conhecimentos biolgicos, fsicos e
csmicos que nos indicam que o humano no
apenas o resultado de uma evoluo biolgica. De um lado, ele traz consigo as irms-mes
dos primeiros seres celulares, surgidos talvez h

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trs bilhes de anos; do outro, suas clulas so

constitudas de macromolculas, constitudas
de tomos, entre eles o carbono, ele prprio produzido pela coluso entre trs ncleos de hlio
num Sol anterior ao nosso; e as partculas constitutivas desses tomos nasceram nos primrdios
do Universo. Isso significa que, em nossa singularidade humana, trazemos conosco toda a
histria do Universo, com suas caractersticas
fsicas, qumicas, biolgicas. Somos filhos do
Universo. Mas, ao mesmo tempo, somos separados por nossa cultura, nossa mente e nossa
conscincia. (MORIN, 2010, p. 207).
O princpio de organizao que nos traz Morin
serve para enfatizar que pertencemos a uma mesma
natureza das coisas inanimadas, e que a regra a possibilidade de transformao que pode gerar novas organizaes, novos organismos vivos, sempre auto-ecoorganizados (MORIN, 1996):
[...] a auto-organizao significa obviamente
autonomia, mas um sistema auto-organizador
um sistema que deve trabalhar para construir
e reconstruir sua autonomia e que, portanto,
dilapida energia. Em virtude do segundo princpio da termodinmica, necessrio que este
sistema extraia energia do exterior; isto , para
ser autnomo, necessrio depender do mundo
externo. E sabemos, pelo que podemos observar,
que esta dependncia no s energtica, mas
tambm informativa, pois o ser vivo extrai informao do mundo exterior a fim de organizar
seu comportamento. (MORIN, 1996,p. 46).
A ideia espinosiana de natureza ou deus, como
uma totalidade da qual todos os seres fazem parte, pode
aqui ser somada necessria interdependncia que os
organismos tm do mundo exterior. O conceito de
Deus ou natureza, em Spinoza (2009), aponta para o
pertencimento comum de todas as coisas; se o corpo e
a mente humana so expresses de uma mesma substncia, os humanos e os outros seres so manifestaes
divinas da mesma natureza. Ento, temos Deus ou a

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natureza em nossas veias. Nesse sentido,s podemos

exercer nossa autonomia e auto-organizao atravs do
dilogo permanente com o ambiente, e, portanto, somos ao mesmo tempo ns prprios e os outros.
No decorrer do processo evolutivo, a metamorfose, que tem produzido sempre novas organizaes,
tem sido a regra e no a exceo, se pensarmos em um
tempo mais longo da histria do universo. Sendo assim,
a sade pode ser considerada esse processo-metamorfose, que transforma o organismo constantemente, e
que aumenta sua potncia de agir (SPINOZA, 2009).
Como ressalta Spinoza (2009), os afetos podem aumentar ou diminuir a potncia de agir, e o Conatus, o
esforo para perseverar na existncia, busca as formas
de aumentar nossa potncia de agir, pois dela depende a vida. O propsito da interveno teraputica seria, assim, ampliar as possibilidades de existncia e de
transformao, enriquecendo a existncia atravs desse
processo-metamorfose.

O cotidiano dos servios na prtica

metamorfsica
Consideremos os servios territoriais e comunitrios
para pensar na prtica do cuidado, e tenhamos os CAPS
(Centros de Ateno Psicossocial) como referncia que
permita a extenso dessas reflexes para os demais servios do SUS.
Como sabido, os CAPS so servios que devem
se responsabilizar pelas questes de sade mental de determinada rea de abrangncia, devendo oferecer um
cuidado contnuo no tempo a partir de um intenso dilogo com seus usurios (BRASIL, 2004).
No cotidiano de trabalho dos CAPS, o dilogo
com os usurios central. A forma como se d esse
encontro que vai determinar o percurso teraputico,
as demandas, os desafios e os projetos a construir. E
como se d esse dilogo? Como acessar as reais necessidades dos usurios (BASAGLIA, 1977; BASAGLIA,
BASAGLIA, 1985) sem reproduzir as respostas j prformadas pelos paradigmas psiquitricos, psicolgicos
ou sociolgicos, baseadas em necessidades artificiais
produzidas pelas ideologias cientficas? Como nos diz

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Basaglia, a psiquiatria s se relaciona com a doena e

no com o sujeito, e para isso tem respostas prontas,
construdas sobre a nosografia, sem dar espao para
que as perguntas, as necessidades reais e a experincia
existencial do doente apaream:
Liberar as necessidades reais do usurio
de um servio, das necessidades artificiais,
produzidas de tal maneira que a resposta necessidade se traduza no controle da
classe subordinada, significa romper esse
mecanismo e fazer explcita, na prtica, a
funo da ideologia cientfica como suporte
falsamente neutro da ideologia dominante.
(BASAGLIA; BASAGLIA, 1977,p. 17,
traduo nossa).
Um movimento de colocar em suspenso os
conhecimentos e repertrios tcnicos parece aqui
representar uma forma importante de viabilizar um
encontro transformador com os usurios dos servios. Colocar em suspenso, num cabide imaginrio,
os conhecimentos e os modos de operao aprendidos, serve como estratgia para produzir uma nova
escuta e uma nova realidade. Considerando que a
realidade traduzida por ns no uma fotografia ou
um espelho exato do que est fora de ns, pois o
objeto do conhecimento coproduzido por nossas
projees mentais sobre uma realidade exterior e pela
introduo, via traduo e reconstruo, dessa realidade exterior em nossa mente (MORIN, 2010, p.
243-244), podemos entender que, se modificarmos
as respostas, modificaremos as demandas, produzindo uma outra realidade; se modificarmos os efeitos,
modificaremos as causas atravs do principio da
recursividade (MORIN, 2010). O princpio da recursividade aquele em que causa e efeito se entrelaam; um efeito retroage sobre sua prpria causa,
produzindo movimentos no-lineares e bifurcantes.
O conhecimento, as formas de traduzir, enquadrar,
interpretar, produzir a realidade, pode ser utilizado
por ns se no nos submetermos a ele, se no deixarmos que ele nos domine. Porque as respostas que
damos coproduzem os fenmenos:

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[...] los millones de hombres y mujeres cuya produccin de sentido est limitada, bloqueada,
aniquilada, negada, no estn em dicha condicin por ser enfermos mentales o por estar en
terribles situaciones de sufrimiento psicosocial,
sino essencialmente por falta de respuesta adecuada a sus enfermedades o a sus sufrimientos
psicosociales. En otras palabras, no es la discapacidad resultante de condiciones de enfermedad o de sufrimiento psicosocial la que quita
sentido a los seres humanos sino una decisin
discriminatria tomada por otros. Una decisin que define la produccin de sentidos ajenos a
la razn dominante como ausencia de sentido.
(SARACENO, s.d., p. 11-12).
Desta forma, podemos entender que os conceitos
de sade e de doena vo definir o fenmeno a ser tratado, e que podemos tambm, por exemplo, compartilhar de um conceito de sade como intensidade de vida,
em que o considerado doente pode ter mais sade que
os ditos normais, por ter mais intensidade de vida em
algumas ocasies. A grande sade de Nietzsche (1998,
2003, 2008) ou o aumento da potncia de agir (SPINOZA, 2009) podem ser uns dos muitos referenciais a
serem utilizados. E, nesse sentido, o projeto teraputico, o projeto do cuidar, pode se constituir na produo
de um projeto de vida. Como sugere Niccio (2003), a
construo dos projetos de vida e o processo teraputico seriam a construo permanente de um itinerrio de
incluso que parte dos trajetos singulares dos usurios,
tendo como lcus da interveno a vida concreta dos
mesmos, suas relaes, seus modos de vida. Escapar-seia, ento, de uma abordagem focada na doena, colocando-a entre parnteses para lidar com o sujeito e suas
reais necessidades (BASAGLIA, 1985). Tal abordagem,
fruto do encontro primeiro entre usurios e terapeutas,
exigiria, ento, uma mtua transformao, o que nos
levaria ideia contraditria de que a transformao do
usurio dependeria da transformao do profissional.
Ou seja, a transformao do profissional seria a condio primeira e um sinal de que o usurio estaria se
transformando, aumentando sua potncia de agir. As
mudanas nos fluxos das relaes de poder seriam,

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ento, o arsenal de fundo das mudanas teraputicas,

j que as relaes poder/saber produzem as realidades
e os conhecimentos, as terapias e os contexto de vida.
por esse motivo que as relaes teraputicas so essencialmente relaes de poder: so construes de
realidades compartilhadas ou no por atores que confrontam seus saberes e formas de entender o mundo;
a busca por uma construo compartilhada de realidade. Como sugere Nathan (1996), a relao teraputica
engendra um debate terico entre formas diversas de
ver o mundo; a teoria do terapeuta e a do paciente se
confrontam num sistema de comunicao singular. A
sintonia fina que permite uma comunicao na mesma
faixa de frequncia entre usurio e terapeuta o grande
desafio da interveno teraputica, sendo o confronto
da potncia de agir de ambos a energia que produz as
realidades. O que est em jogo nessas relaes so determinadas produes de verdade, estabelecidas a partir de
saberes diversos, entre os atores envolvidos. Caberia ao
terapeuta e ao paciente estabelecer um dilogo mltiplo
que produzisse realidades flexveis e maleveis, que se
movimentassem. Ou seja, produzir na relao teraputica processos de transformao das condies de vida,
dos papis sociais, de produo de novos conhecimentos, novos valores e, assim, novas realidades mltiplas
e enriquecedoras, portanto, potentes. O sofrimento
singular possui uma dimenso estritamente relacional,
que o coproduz. Assim, produzimos os percursos que
a experincia do sofrimento vai tomar, fazendo-os em
conjunto com a pessoa que sofre.
Outro desafio colocado por esse pleno encontro
dos usurios com os profissionais dos servios (sejam
estes CAPS, UBS/USF) seria ter como palco das aes
teraputicas o contexto real de vida dos usurios: um
territrio vivo de relaes, onde se misturam percursos coletivos e singulares, relaes, produes sociais,
sofrimento ou sade. E, nesses termos, a complexa aparncia do territrio coloca desafios importantes aos profissionais dos servios territoriais. Tal aparncia complexa composta por uma srie de caractersticas que lhe
confere um ar impenetrvel e perigoso: o suposto, mas
falso, vazio de recursos; a violncia; a fragilidade dos
laos sociais provocados pelos novos desenraizamentos
do atual estgio do capitalismo; a desregulamentao

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das relaes de trabalho e das demais relaes (BAUMAN,

2003); o controle exercido atravs da sensao de incerteza
quanto ao amanh; as novas formas de controle dos desvios
que combinam medidas duras e disciplinares tpicas de uma
sociedade disciplinar (FOUCAULT, 2000, 2005) com as
estratgias flexveis de uma sociedade do controle (DELEUZE, 1992), que se baseiam num misto de submisso voluntria e captura involuntria com vigilncia permanente
e capilarizada.
Enfim, o trabalho territorial exige uma imerso nos
contextos concretos de vida, que pode ser evitado pela manuteno constante de programas de atividades protocolares
que afastam o contato com as contradies sociais e com a
realidade de vida dos usurios (as grades de atividade prformadas por oficinas teraputicas, grupos teraputicos,
atendimentos individuais e grupais que reproduzem o distanciamento das contradies cristalizam os papis e as situaes, evitando qualquer metamorfose e produo de sade). bvio que no se trata de negar a potencialidade dos
procedimentos dos servios de sade mental, mas de constatar que esses procedimentos, afastados da realidade concreta
de vida dos usurios em seu territrio de existncia, servem
apenas como formas de controle dos desvios e de manuteno da ordem, empobrecimento da existncia de usurios e
profissionais, produzindo o que Saraceno chamaria de entretenimento (SARACENO, 1999), ou seja, ocupar o tempo
dos usurios dos servios como um fim em si mesmo, sem
provocar mudanas nas relaes sociais, exercendo de fato
uma forma de controle e de invalidao. Poderamos trocar
o termo entretenimento pelo de controle e invalidao, lembrando que passar o tempo como um fim em si mesmo, no
manicmio ou no CAPS, mesmo que desenvolvendo toda
a sorte de atividades, pode tanto ser algo prazeroso como
doloroso, que resulta em despotencializaes, se no estiver
conectado e dialogando com a realidade concreta de vida
dos usurios, onde esto as contradies e as potncias de
transformao (SARACENO, 1999,p. 16-17).

Como o dilogo com os usurios pode modular

o cotidiano dos servios
Parecem ser necessrias uma grande dose de liberdade e a possibilidade de experimentao para produzir

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situaes que sejam transformadoras. A forma de organizao dos servios expressa o grau de possibilidades
de dilogo com os usurios. Por exemplo: se o acesso facilitado, se a forma de acolher burocratizada
ou no, se h mecanismos que barram e dificultam a
entrada dos usurios nos servios; se as equipes so
flexveis e tm prontido (KINOSHITA, 1996), ou
se esto presas em protocolos rgidos; se, no contato
com o territrio, so agenciados e potencializados novos recursos intersetoriais que envolvem relaes com
outros atores de fora do campo da sade mental; se os
projetos teraputicos so vistos como projetos mobilizadores de vida ou se so empregados como protocolos de atendimento, muitas vezes apresentados em
fichas que, longe de representarem a amplitude necessria dos caminhos a seguir, so limitadores e inibidores da experimentao (afinal, um projeto teraputico
como projeto de vida o prprio processo de encontro e de negociao entre terapeutas e usurios, um
movimento que no cabe em nenhuma ficha, embora
os instrumentos de registro possam ajudar, em algum
momento, na organizao das estratgias sempre diferentes de interveno); se a unidade garante o Direito
ao asilo (KINOSHITA, 1996). Como nos diz Kinoshita (1996,p. 44),
[...] nas situaes em que o paciente necessite de proteo e/ou continncia, entendemos que o sistema deve garantir espaos que
proporcionem um distanciamento adequado
das condies habituais de vida do paciente
(meio familiar, ambiente de trabalho, crculo
de amizades). Distanciamento que no deve
significar isolamento nem recluso... Nas situaes mais crticas muitas vezes necessrio criar uma distncia til, que permita a
percepo diferenciada da situao, seja pelo
paciente, seja por todos aqueles envolvidos.
(familiares, amigos, patres).
Muda-se, com isso, a noo de internao, que
deixa de ser uma forma de controle e o tratamento
em si para ser uma ao estratgica no acompanhamento dos usurios, viabilizada atravs de negociaes

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que so mantidas permanentemente no tempo, e no

apenas no momento em que a pessoa precisa desse
distanciamento.
Alm da forma de organizao dos servios, a
postura dos profissionais e dos usurios determinar
formas novas de encontro. Um dos encontros possveis
aquele que a participao em reunies e eventos do
movimento da luta antimanicomial, ou em fruns de
discusso e deciso, possibilita. Tais encontros, como
lugares, por excelncia, de despojamento de papis, j
que neles usurios e trabalhadores se identificam na
condio de militantes, costumam ser umas das situaes mais teraputicas existentes, exatamente porque
os fluxos de poder rodopiam, todos saem de seus antigos lugares, o objeto a se debruar deixa de ser os problemas da doena para ser os projetos coletivos a serem
construdos. O termo projeto indica o protagonismo
e a projetualidade que caracterizam qualquer processo
de transformao. Desconstruir o paradigma psiquitrico faz parte da estratgia de construo de novas
formas de sociabilidade. Projetos como coletivos, que
visam ao cuidado de outros coletivos. Participar de
um projeto que cuide de pessoas (seja prestando servios, mensagens ou oferecendo objetos de qualidade
para o uso) ou de vrios projetos significa no se submeter a uma identidade fixa e exclusiva, mas navegar
pela maior parte dos espaos proibidos e privados, no
sentido de enriquecer a existncia. Lidar com singularidades e no com identidades. Essa ideia refora a
oportunidade de se construrem sujeitos coletivos, que
possam, em sincronia, desenvolver projetos capazes de
garantir bem-estar e liberdade para todos no uso de
suas capacidades criativas.
Na verdade, o que est por trs da relao terapeuta-usurio, servios-usurios, aquilo que promoveu o nascimento da psiquiatria e de todas as demais
instituies da sociedade disciplinar: novas formas de
sociabilidade, pautadas na mercadoria e tendo como
centro operador o trabalho. Da a necessidade de
questionarmos no s a relao entre a psiquiatria e a
sociedade do trabalho, mas, sobretudo, a prpria sociedade do trabalho, pensando que tambm uma nova
vida social, que no tenha o trabalho como centralidade, faz-se possvel e desejvel.

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Concluindo
Para finalizar, podemos mais uma vez constatar que o
grande desafio do encontro teraputico-metamorfsico
com os usurios realizar uma verdadeira ruptura
epistemolgica; aquela que transforma radicalmente o
objeto da psiquiatria, e que parecemos estar ainda longe de realizar. Trata-se da ruptura proposta por Rotelli
(1990), quando refere que a desinstitucionalizao
um processo de transformao cultural, prtica, legal,
onde o objeto da psiquiatria deixa de ser a doena,
passando a ser
[...] a existncia-sofrimento dos pacientes e
sua relao com o corpo social. O mal obscuro
da psiquiatria est em haver constitudo instituies sobre a separao de um objeto fictcio
a doena da existncia global, complexa e
concreta do paciente e do corpo da sociedade.
(ROTELLI, 1990, p. 90).
necessrio superar as noes de tratamento,
cura, eliminao de sintomas, para adentrar no campo da produo de vida, que exige a transformao dos
modos de vida, das formas de sociabilidade e dos valores. necessrio um pouco de humildade para que a cincia cartesiana admita sua insuficincia, abrindo-se ao
dilogo com outros campos do conhecimento h muito
desprezados. Para uma existncia rica, so necessrios a
multiplicidade de experincias e o descarte da simplificao dos fenmenos, adotando uma perspectiva complexa (Morin), que considere a vida em sua totalidade.
Essa necessria ruptura com o paradigma tradicional estaria ligada passagem da pesquisa causal
reconstruo de uma concatenao possibilidade-probabilidade (ROTELLI, DE LEONARDIS, MAURI,
1990, p. 30). Nessa perspectiva, superar o paradigma
racionalista problema-soluo representaria propor novas formas de cuidado.
Uma nova concepo de cuidado pode, ento, entrar finalmente em cena:
Concretamente se transformam os modos nos
quais as pessoas so tratadas (ou no tratadas)

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para transformar o seu sofrimento, porque a

terapia no mais entendida como a perseguio da soluo-cura, mas como um conjunto
complexo, e tambm cotidiano e elementar, de
estratgias indiretas e mediatas que enfrentam
o problema em questo atravs de um percurso crtico sobre os modos de ser do prprio
tratamento (ROTELLI, DE LEONARDIS,

MAURI, 1990, p. 29). ... cuidar significa

ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que
se transformem os modos de viver e sentir
o sofrimento do paciente e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta
e cotidiana, que alimenta este sofrimento.
(ROTELLI, DE LEONARDIS, MAURI,
1990, p. 33).

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Recebido para publicao em Maio/2012

Verso definitiva em Agosto/2012
Suporte financeiro: no houve
Conflito de interesse: inexistente

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