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Curso: Cursos do Programa Proficincia Nvel Superior - E

Disciplina: Terapia intravenosa: prticas de enfermagem para uma assistncia de qualidade - S


V3

>> Ncleo Temtico 1 > Unidade de Estudo 1

PROGRAMA
DE
PROFICINCIA

APRIMORAMENTO

PROFISSIONAL

O Programa Proficincia uma iniciativa do Cofen, que oportuniza a


atualizao dos profissionais de Enfermagem por meio de cursos gratuitos a
distncia.
Todos os cursos oferecidos pelo Programa Proficincia trazem contedos atuais
e de grande relevncia, cuidadosamente selecionados e analisados para
proporcionar aprimoramento constante aos profissionais de enfermagem em sua
atuao.
TERAPIA INTRAVENOSA: PRTICAS DE ENFERMAGEM PARA UMA
ASSISTNCIA DE QUALIDADE
Autora: Marialda Moreira Christoffel Currculo

Ementa:

A Histria da Terapia Intravenosa. Conceitos e definies. Anatomia e


Fisiologia da rede venosa em recm-nascido, criana, adulto e idoso. Cateter
Intravascular: tipos, caractersticas, material. Sistema de infuso e acessrios.
Equipamentos eletrnicos para a infuso. Estratgias para o controle de infeco
pela Terapia Intravenosa. Especificidades da Terapia intravenosa em neonatologia,
pediatria e nos adultos. Avanos tecnolgicos. Questes ticas e o papel da
Enfermagem.

Objetivos:

Atualizar os enfermeiros tcnica e cientificidade em terapia intravenosa


no cuidado criana recm-nascida, adulto e idoso, despertando nesse
profissional uma postura crtica, tica e solidria.
Capacitar o enfermeiro para uma assistncia de qualidade no controle e
avaliao do uso de terapia intravenosa.
Orientar o enfermeiro para a prtica clnica e segura no uso de terapia
intravenosa.
Abordar os cuidados de enfermagem necessrios para o manuseio dos
cateteres intravasculares, refletidos no manejo e controle da terapia
intravenosa.

Uma abordagem histrica no manuseio da Terapia Intravenosa:


do mito realidade

OBJETIVO
Discutir aspectos histricos da terapia intravenosa e a evoluo tecnolgica
para o cuidado de enfermagem.
Caro aluno, a terapia intravenosa (TI) teve um processo lento de desenvolvimento,
que ocorreu ao longo do tempo e concomitante ao conhecimento emprico das
diversas reas do conhecimento, como a qumica, a biologia, a arquitetura, a
medicina, a farmcia, a engenharia, dentre outras. A especializao nessa rea
nova e necessita, cada vez mais, da articulao do conhecimento terico-prtico de
mltiplas disciplinas para a promoo de prticas seguras de enfermagem
relacionadas TI .
importante ressaltar que o conhecimento cientfico extremamente
importante para o avano da profisso de enfermagem. Os profissionais de

Enfermagem tm a responsabilidade de realizar uma assistncia de qualidade para


minimizar potenciais complicaes, tendo em vista a segurana dos clientes.
Nesse sentido, a terapia intravenosa considerada importante recurso
teraputico, indicada para a maioria de clientes hospitalizados, representando
muitas vezes a condio prioritria para o atendimento. No ambiente hospitalar,
estima-se que 90% dos clientes internados recebem ou necessitam de TI em algum
momento.
Voc sabia que o estudo realizado por Menezes (2004) constatou que a via
venosa foi utilizada em 99,6% dos recm-nascidos em cinco unidades neonatais do
Municpio do Rio de Janeiro e que em 49,2% utilizou-se somente dispositivo
perifrico; em 45,2% fez-se uso de dispositivo perifrico e central e em 5,6%
utilizou-se apenas dispositivo central?
A natureza invasiva dos procedimentos relacionados TI tem sido um dos
grandes desafios para os profissionais de sade, principalmente para a
enfermagem.
Por ultrapassar a pele, (principal barreira de proteo corporal) e estabelecer uma
comunicao entre a corrente sangunea e o meio externo, a puno de um acesso
venoso no pode ser considerada como procedimento incuo. Voc concorda?
A puno venosa perifrica um dos procedimentos mais frequentes,
realizados pelos profissionais de enfermagem, exigindo competncia tcnica para
sua realizao, destreza manual e domnio de anatomia e fisiologia, bem como
habilidade prtica para a escolha do dispositivo e da veia adequada, a
documentao e avaliao do cuidado com o acesso intravascular. (TORRES, 2005)
Nesse sentido, TI pode ser definida como:
Um conjunto de conhecimentos e tcnicas que visam administrao de solues
ou frmacos no sistema circulatrio, abrangendo desde preparo, escolha, obteno
e manuteno do acesso venoso perifrico, os diferentes mtodos de preparo e de
administrao de frmacos e solues, bem como, os cuidados referentes
frequncia da troca do cateter, curativos, dispositivos de infuso e solues do
cliente, seja recm-nascido, criana e adulto.
PETERLINI, 2003
A terapia intravenosa requer a insero de cateteres intravenosos, perifricos
ou centrais, que acessam o sistema venoso, principalmente dos membros
superiores. A administrao de solues via intravenosa (IV) objetiva repor volume
intravascular, corrigir dficits de eletrlitos, administrar frmacos, realizar
hemodilise e fornecer nutrientes ao cliente quando no h outra via disponvel.
O processo da terapia intravenosa exige protocolos especficos formulados a
partir da prtica baseada em evidncias, sendo a pesquisa uma grande aliada para
a enfermagem.
Que tal viajar na linha do tempo, a partir do sculo XVI para saber mais sobre isto?
Para isso, importante saber contar o tempo.

A terapia intravenosa e a Enfermagem


Em 1860, Florence Nightingale promoveu a abertura da primeira escola de
enfermagem, e, foi nesse contexto que as atribuies profissionais, na realizao de
procedimentos referentes administrao de medicamentos e solues, passaram
a ter seu incio formal. A partir da, s evoluram as responsabilidades e atribuies
dos enfermeiros na terapia intravenosa, e assim, fez-se necessrio que estes
profissionais buscassem, cada vez mais, aquisio de conhecimento nas diversas
reas do conhecimento cientfico.
Antes de 1940, a enfermagem assistia o mdico nos procedimentos
intravenosos. Em 1940, AdaPlumer1 foi a primeira enfermeira responsvel pela
administrao intravenosa em Massachusetts General Hospital.
Durante a Segunda Guerra Mundial, devido ao menor nmero de mdicos na
assistncia hospitalar, as funes dos enfermeiros mudaram, eles assumiram
funes que, geralmente, os mdicos realizavam, como: injees, sutura de feridas,

medio de presso arterial sangunea, coleta de sangue e administrao da terapia


intravenosa.
A prtica de terapia intravenosa na enfermagem foi oficialmente reconhecida
em 1980.
A dcada de 1970 foi marcada pela criao da National Intravenous Therapy
Association (NITA) que priorizava a educao profissional de enfermeiros e a
troca de informaes entre profissionais nas diferentes regies dos Estados
Unidos. A NITA mudou de nome em 1987 para Infusion Nursing Society(INS).
Em 1990, os enfermeiros iniciaram o uso do ultrassom para direcionar a
passagem de PICC. Em 1997, a Intravenous Nurses Society - EUA (INS)
reconheceu a necessidade de uniformizar a terminologia PICC (Peripherally
Inserted Central Catheter) e incentivar a padronizao para indicaes, cuidados,
manuteno estratgica para o cateter, bem como a necessidade de recomendaes
para escolha, uso e descontinuidade do uso, para promover melhores resultados e
acrescentar conforto, segurana e satisfao ao paciente.
O suporte para servios em cateter central de insero perifrica (CCIP) e a
informao dos resultados variam entre as instituies. Um programa de CCIP nos
Estados Unidos, guiado pelo Center for Advanced Nursing Practices Evidence
Based Practice Model, foi designado e implementado com sucesso. Os componentes
do programa incluem administrao, educao, prtica clnica e dados
monitorizados para melhores resultados.
O crescente interesse no emprego do cateter central de insero perifrica
levou ao desenvolvimento do PICC Council (EUA). Esse conselho foi estabelecido
para prover recursos de informaes na rea de enfermagem, envolvendo o uso e
cuidado do CCIP. O resultado foi o desenvolvimento de recomendaes de
nomenclatura, comunicaes e atividades de manuteno, que podem ser usadas
por enfermeiras na terapia intravenosa no cuidado do paciente.
A atribuio de competncia tcnica e legal para o enfermeiro inserir e
manipular o CCIP encontra-se amparada pela Resoluo COFEN n. 258/2001. No
art.1 considera lcito ao enfermeiro a insero de cateter central de insero
perifrica, e no art. 2, que o enfermeiro, para o desempenho de tal atividade,
dever ter se submetido qualificao e /ou capacitao profissional.
No Brasil, o CCIP comeou a ser utilizado em 1990. No ano de 2002, foi criada
a INS Brasil, que publicou, em 2008, as Diretrizes Prticas para Terapia
Intravenosa.
Dessa forma, de extrema importncia o conhecimento dos profissionais de
enfermagem sobre a anatomia circulatria humana, para saber quais as principais
veias utilizadas na terapia intravenosa e suas localizaes.
Em paralelo, as Sociedades de especialistas ministram o curso de qualificao
para enfermeiros, habilitando-os na insero, manuteno e retirada do cateter e
promovendo polos de desenvolvimento de utilizao do dispositivo nas Instituies
de sade.
Somente assim, o enfermeiro ter subsdios para otimizar a assistncia ao
paciente que necessita da terapia intravenosa. As principais veias para o acesso
venoso percutneo superficial so as veias da fossa antecubital, mediana do
antebrao, mediana do cotovelo, baslica e ceflica.

Sculo XXI e os desafios

A incorporao de tecnologias presentes no processo de terapia intravenosa,


em todas as unidades de sade, aliadas qualidade da assistncia, reduo de
custos hospitalares, associados s complicaes infecciosas e mecnicas dos
dispositivos e consumo de materiais, segurana do paciente, educao permanente
so alguns dos grandes desafios para se integrar a tecnologia ao cuidado de
enfermagem.
Pontos
a
revisar:
Apesar de toda a evoluo do conhecimento aps a revoluo industrial no campo
da terapia intravenosa, o manejo adequado depende do estabelecimento de uma
relao positiva entre profissionais, cliente e tecnologia. Voc concorda?

Espero que voc tenha se atualizado sobre os procedimentos que levaram ao


desenvolvimento da terapia intravenosa ao longo da histria. Por isso, a partir de
agora, continuaremos nosso estudo, ressaltando os mitos e a realidade sobre a
terapia intravenosa.
Na prxima Unidade de Estudo falaremos sobre as especificidades da anatomia
da rede venosa no recm-nascido, criana, adulto e idoso.
Que tal voc assistir ao filme Quase Deuses, com Alan Rickman e Mos Def, e ver
em cena a primeira cirurgia cardaca realizada em crianas e como se deu toda essa
descoberta?

Referncias
BUTTON,
V.L.S.N.
Dispositivos
de
Infuso.
Disponvel
em:
<www.deb.fee.unicamp.br/vera/bombadeinfusao.pdf>. Acesso em: 07 Jul. 2011.
MENEZES, S.O. Avaliao do acesso vascular em neonatos com menos
de 1500g internados em unidades neonatais da MS do Rio de Janeiro.
Fundao Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira.
PETERLINI, M.A.S.; CHAUD, M.N.; PEDREIRA, M.L.G. rfos de terapia
medicamentosa: a administrao de medicamentos por via intravenosa em crianas
hospitalizadas. Rev Latino-am enfermagem. v. 11, n. 1, p. 88-95, jan.-fev.
2003.
PHILLIPS, L.D. Manual de terapia intravenosa. 2..ed. Porto Alegre (RS):
Artmed; 2001.
TELLES FILHO, P.C.P.; CASSIANI, S.H.B. Administrao de medicamentos:
aquisio de conhecimentos e habilidades requeridas por um grupo de
enfermeiros. Rev Latino-am Enfermagem, v. 12, n. 3, p. 533-40. 2004
TORRES, M.M.; ANDRADE, D.; SANTOS, C.B. Puno venosa perifrica:
avaliao do desempenho dos profissionais de enfermagem. Rev Latino-am
Enfermagem; v. 13, n. 3, p. 299-304. 2005.

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Especificidades na anatomia da rede venosa: recm-nascido,


criana, adulto e idoso

OBJETIVOS
Identificar a anatomia da rede venosa do recm-nascido, criana, adulto e
idoso, diminuindo suas complicaes.
Caro aluno, pronto para continuar com os estudos? Voc se lembra das aulas de
anatomia e fisiologia, principalmente aquelas que tratavam dos sistemas
tegumentar e circulatrio? E do sistema venoso?
Pois , quando se fala em terapia intravenosa, o profissional de Enfermagem
necessita de vrios conhecimentos, inclusive relembrar as aulas de semiologia para
reconhecer as caractersticas de cada cliente: recm-nascido, criana, adulto e
idoso. Realizar a inspeo e palpao da pele, avaliando a rede venosa, o estado
nutricional, hidratao, a resposta ao calor, frio, estresse, sinais clnicos de flebite,
dentre outros.
importante saber que o sistema tegumentar constitudo pela pele e seus
anexos (unhas, pelos e glndulas).

A pele constituda pela:


Epiderme: composta por clulas escamosas apresenta-se pluriestratificada.
medida que essas clulas morrem vo formando a camada crnea. A
funo bsica da epiderme a proteo contra abalos mecnicos, evitar a
perda de gua do organismo e a constante renovao da pele. Na sua base,
so encontrados os melancitos que acumulam melanina (pigmento que d
cor a pele). mais grossa sobre as palmas das mos e sola dos ps. Sendo
mais fina nas superfcies internas das extremidades.
Lembre-se de que esta a camada mais dolorosa durante a puno
venosa devido grande quantidade de veias e nervos.
Derme: tecido conjuntivo que contm fibras proteicas, vasos sanguneos,
terminaes nervosas, rgos sensoriais e glndulas sebceas e sudorparas
e folculo piloso. As fibras de colgeno e elastina conferem resistncia e
elasticidade pele.
Hipoderme ou tecido subcutneo ou fscia: localizado sob a pele abaixo
da derme, a camada mais profunda. Formada por tecido conjuntivo
frouxo, rico em fibras e clulas adiposas funciona como isolante trmico e
reserva de energia. Por ser dotado de capilares sanguneos, o tecido
subcutneo torna-se uma via favorvel administrao de fludos ou
medicamentos, uma vez que sero absorvidos e transportados por eles
macro circulao.
Qualquer infeco na hipoderme (celulite superficial) dissemina-se pelo corpo
facilmente. Nesse sentido, o enfermeiro deve utilizar tcnica assptica quando
inserir dispositivos de infuso.

Existem ainda os receptores sensoriais, envolvidos na terapia intravenosa,


que so transmitidos ao longo das fibras aferentes e que processam as sensaes
tteis da pele, como: frio, calor e dor. So eles:
1. Mecanorreceptores (corpsculos de Paccini e Meissner), que processam as
sensaes tteis da pele e de tecido profundo (palpao das veias);
2. Nociceptores: processam dor durante a puno venosa para a insero de
cateter;
3. Quimiorreceptores: que processam as trocas osmticas no sangue,
diminuindo a presso arterial ou diminuio do volume de sangue
circulante.

Saiba Mais
Que tal acessar o site e saber mais sobre a pele?
Para mais detalhes acesse aqui
Identifique na imagem a seguir as estruturas descritas.

Figura 1 - Estrutura da pele

Sendo assim, uma dica importante para a reduo da dor durante a puno
venosa manter a pele esticada aplicando uma trao nela, inserir o cateter
rapidamente atravs das suas camadas, ultrapassando os receptores de dor.
Outro destaque significativo o sistema circulatrio dividido em circulao
sistmica e pulmonar, composto por artrias, veias, capilares, corao e o sistema
linftico, formado por capilares linfticos, coletores linfticos e linfonodos venosos.
Vale destacar que o conjunto dos sistemas vasculares distribudos em todas as
estruturas do organismo denominado de grande circulao ou circulao
sistmica. Esta grande circulao conduz o sangue arterial oxigenado, que retorna
dos pulmes, do corao esquerdo para todos os tecidos do organismo e, a partir
destes, conduz sangue venoso, desoxigenado e rico em gs carbnico para o
corao direito. As veias perifricas so as utilizadas na terapia intravenosa e
aproximadamente 75% do volume total do sangue esto contidos nessas veias.
Os sistemas arterial e venoso do pulmo constituem a pequena circulao,
ou circulao pulmonar, a qual conduz o sangue venoso, pobre em oxignio e rico
em gs carbnico, proveniente de todo o organismo, a partir do lado direito do
corao at aos pulmes, e destes faz retornar sangue arterial rico em oxignio
para o lado esquerdo do corao.
As artrias so os vasos que transportam o sangue centrifugamente ao
corao. Distribui-se por praticamente todo o corpo, iniciando por grandes troncos,
que vo se ramificando progressivamente. Esses ramos podem ser colaterais ou
terminais.
Os capilares sanguneos so vasos microscpicos que se situam entre as
ltimas ramificaes das artrias e as origens das veias. Neles se processam as
trocas entre o sangue e os tecidos. Sua distribuio quase universal no corpo.
Vale destacar que o sistema venoso possui a propriedade de variao da sua
complacncia, para permitir o retorno de um varivel volume sanguneo ao corao
e a manuteno de uma reserva deste volume.
Ressaltamos
que
veias
so
os
vasos
que
transportam
o
sangue centrpetamente1 ao corao. As veias recebem numerosas tributrias e seu
calibre aumenta medida que se aproximam do corao, exatamente o oposto do

que ocorre com as artrias, nas quais o calibre vai diminuindo medida que
emitem ramos e se afastam do corao.
De acordo com sua localizao em relao s camadas do corpo, as veias so
classificadas emsuperficiais e profundas. Estas podem ser solitrias, ou seja, no
acompanham artrias ou, satlites, quando acompanham as artrias.
As veias so usadas como pontos de acesso para a circulao sangunea,
permitindo a retirada de sangue para exames, infuso de fluidos, eletrlitos,
nutrio e medicamentos, atravs da insero de agulhas usando uma seringa, ou
cateteres venosos perifricos ou cateteres venosos centrais de insero perifrica,
principalmente o sistema venoso superior (mos, braos e axilas).
As veias superficiais possuem trajeto independente do das artrias e se
comunicam com as profundas por inmerasanastomoses2. As veias superficiais so
subcutneas e com frequncia visveis por transparncia da pele, sendo mais
calibrosas nos membros. Devido sua situao subcutnea, permitem visualizao
ou sensao tctil, nessas veias, normalmente, se faz a coleta de sangue.
Estas podem ser classificadas em: veias de grande, mdio e
pequeno calibre, e vnulas. As artrias e veias possuem trs camadas de tecido
que formam a parede. So elas: tnica adventcia, tnica mdia e tnica ntima.
Tnica adventcia: mais externa, formada por tecido conjuntivo, que
contorna e fornece sustentao veia. Em algumas punes venosas podese sentir perfurar a tnica adventcia. Voc j teve essa sensao?
Tnica mdia: formada por tecido muscular, elstico, contendo fibras
nervosas, responsveis pela: vasoconstrio e vasodilatao. Pode colabar
ou distender com o aumento ou diminuio de presso. A estimulao por
mudana de temperatura, mecnica ou irritao qumica, produz respostas
nesta camada. Se a ponta do cateter for inserida na camada da tnica
mdia, uma pequena quantidade de sangue retornar no cateter.
Entretanto, o cateter no progredir por que ficou preso entre as camadas
adventcia e mdia. Caso no consiga um retorno de sangue estvel, a
agulha pode estar nessa camada.
Tnica ntima: A camada mais interna, mais fina das clulas, chamada de
endotlio. Qualquer rugosidade nesse leito de clulas durante a puno
venosa, ou quando o cateter est no local, ou ainda durante a sua retirada,
cria um processo de formao de trombose, ficando em contato direto com
o sangue venoso.
A maioria das veias possuem vlvulas unidirecionais, chamadas de vlvulas
venosas para prevenir o contrafluxo causado pela gravidade. So elas:
Vlvulas: So dobras do endotlio que ajudam a prevenir o refluxo distal
do sangue. Este sistema constitudo de um msculo de esfncter3 ou de
duas ou trs dobras membranosas. Elas tambm possuem uma fina camada
externa de colgeno, que ajuda a manter a presso sangunea e evita o
acmulo de sangue. A cavidade interna, na qual o sangue flue chamada
de luz. As veias so envolvidas por msculos lisos que ajudam a manter o
fluxo sanguneo para o trio direito.

FIGURA 2 - Tnica venosa

Vale recordar algumas veias importantes.


As veias pulmonares so as veias da circulao pulmonar (ou pequena
circulao), ou seja, elas conduzem o sangue que retorna dos pulmes para o
corao aps sofrer a hematose (oxigenao). So quatro as veias pulmonares:
duas para cada pulmo, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda
superior e uma esquerda inferior.
Vale destacar que as quatro veias pulmonares vo desembocar no trio
esquerdo, sendo formadas pelas veias segmentares, que recolhem sangue arterial
dos segmentos pulmonares.
Assim, temos a veia cava superior e veia cava inferior que so veias da
circulao sistmica (ou da grande circulao) que desembocam no trio direito,
trazendo o sangue venoso para o corao.Temos, tambm, o seio coronrio que
um amplo conduto venoso formado pelas veias que trazem o sangue venoso que
circulou no prprio corao.
Lembramos que a veia cava superior possui um comprimento de
aproximadamente 7,5 cm e dimetro de 2 cm, origina-se dos dois troncos
braquioceflicos, ou seja, braquioceflica direita e esquerda. Cada veia
braquioceflica constituda pela juno da veia subclvia, que recebe sangue do
membro superior, com a veia jugular interna, que recebe sangue da cabea e do
pescoo.
Destaca-se, ainda, que a veia cava inferior a maior veia do corpo, com
dimetro de aproximadamente 3,5 cm e formada pelas duas veias ilacas
comuns, que recolhem sangue da regio plvica e dos membros inferiores.
Convm saber que as veias da cabea e pescoo so: jugular interna
(encfalo, face e pescoo) e jugular externa (crnio e face).
Nesse contexto, torna-se importante que o enfermeiro esteja familiarizado
com a posio e estrutura do sistema venoso superior, principalmente do brao e
axilas para a insero e instalao de cateteres venosos perifricos e de cateteres
centrais de insero perifrica (CCIP), que so localizados na veia cava superior.

Saiba Mais

Que tal visualizar a rede venosa dos membros superiores e inferiores?


Para mais detalhes acesse aqui

Com isso, as veias mais indicadas para CCIP so: veia mediana baslica,
baslica, ceflica e ceflica acessria.
Importante lembrar que as veias dos membros inferiores no devem ser
utilizadas rotineiramente em adultos devido ao risco de embolias e tromboflebites.
Espero que voc perceba a importncia de se retomar todo esse conhecimento para
compreender a anatomia do sistema venoso superior, considerado de primeira
escolha para CCIP.
Agora veja no quadro abaixo, as veias superficiais do dorso da mo e do brao
e as principais vantagens e desvantagens de sua utilizao.

VEIA

LOCALIZAO

VANTAGEM

DESVANTAGEM

Pores laterais e dorsais dos dedos.

Terapia de curta durao.


Quando outras vias no esto disponveis,
podem ser utilizadas.

Metacarpianas

Dorso da mo formada entre unio das veias entre as articulaes.

Fcil visualizao.
Ficam apoiadas sobre o dorso da mo.
Deslocamento mais fcil do acesso.

Movimentos da articulao dos punhos diminudos.


Provvel insero dolorosa devido ao grande nmero de terminaes
nervosas na mo.
Risco de flebite no local.

Ceflica

Poro radial da regio inferior do brao, ao longo do osso radial


do antebrao.

Fcil acesso.
Aceita agulha de grosso calibre.
Usar inicialmente na regio mais distal.
Utilizar em terapia de longa durao.
Recomendado para infuso de sangue e medicaes
irritantes.

Diminuio do movimento articular, devido proximidade entre o


dispositivo e o cotovelo.

Baslica

Face cubital do antebrao e do brao.

Veia fcil de palpar, porm fcil de mover-se.


Estabiliza-se contrao durante a puno venosa.
Indicada para CCIP.

Ceflica acessria

Ao longo do rdio, como prolongamento das veias metacarpianas


do polegar.

Fcil fixao.
Calibrosa.

Ceflica superior

Face radial da regio superior do brao sobre o cotovelo.

Para pacientes confusos que tendem a puxar o acesso


venoso.

Estende-se para cima e para frente do antebrao, das veias


antecubitais medianas.
Poro ulnar do antebrao.
Lado radial do antebrao; atravessa na frente da artria braquial o
espao antecubital.

Ideal para IV.

Dobra do cotovelo.

Apenas para coleta de sangue ou emergncia (trocar


local em 24 horas).

Digital

Antebraquial mediana
Baslica mediana
Cubital mediana

Antecubital

estas

A imobilizao dos dedos na tala diminui a capacidade de usar a mo.


Risco significativo de infiltrao.

Difcil acesso.
Difcil fixao.
Posio incomoda do cliente durante a puno.
Insero dolorosa, devido penetrao da derme e o nmero de
terminaes nervosas.
Difcil de palpar em pessoas com grande quantidade de tecido adiposo.
Comprimento curto, pode impossibilitar o uso do cateter.
Desconforto durante os movimentos.
Difcil visualizao.
rea de muitas ramificaes de nervos.
Risco de infiltraes.

Ideal para IV.


Local desconfortvel, devido extenso do brao em uma posio
desconfortvel;
rea de difcil fixao com a borda do brao.
Veias podem apresentar-se esclerosadas, se forem utilizadas com
frequncia.

Quadro 1 - Veias superficias do dorso da mo e do brao.

Chegamos ao fim dessa Unidade de Estudo, esperamos que voc tenha revisado
tpicos importantes para a continuidade dos estudos. At o nosso prximo
encontro!

Referncias
BANTON, J.; BRADY, C.; KELLEY, S. Terapia Intravenosa. Trad. Ivan
Loureno Gomes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
MEDILLUST. Livro Grande Atlas do Corpo Humano: Anatomia, Histria. So
Paulo: Manole, 2008.
PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed,
2001.

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Um cuidado de enfermagem: os stios de insero

OBJETIVOS
Destacar os cuidados necessrios seleo dos stios de insero para
melhorar a qualidade da assistncia clientela.
Caro aluno, na Unidade de Estudo anterior, pudemos identificar a anatomia da rede
venosa e as principais veias do membro superior como primeira escolha para a
realizao de um acesso adequado para a administrao de medicamentos por via

endovenosa. Todo esse conhecimento implica nos cuidados necessrios para a


insero e manuteno dos cateteres vasculares, os riscos e as complicaes.
Como sabemos, o enfermeiro tem a responsabilidade de realizar uma
assistncia de qualidade, a fim de evitar ou minimizar potenciais complicaes
tendo em vista a segurana dos clientes.

Lembramos tambm, que o enfermeiro deve atuar com outros profissionais


na construo e implantao desses protocolos: mdico, farmacutico, membros da
Comisso Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e a direo da Instituio.
Equipes de cuidados intravenosos fornecem experincia clnica, cuidado efetivo e
diminuem o risco de complicaes relacionadas terapia Intravascular.
INS, 2008
Alguns princpios para a insero do stio venoso tornam-se importantes
para evitar erros. Eles podem ocorrer em relao administrao de medicamentos
endovenosos: administrao da medicao certa, velocidade de infuso certa, via
de administrao certa e administrao do frmaco no paciente certo.
Portanto, importante destacar que termos so utilizados para definir
cateteres intravasculares em funo de vrios aspectos, tais como:
Tipo de vaso que esto inseridos, seja em veias perifricas ou centrais ou
artrias;
Tempo de permanncia do cateter, seja de curta ou longa permanncia;
Local em que est inserido, chamado de stio de insero: perifrico,
subclvia, femoral, jugular, ou cateter central de insero perifrica/CCIP;
Caractersticas de seu trajeto da pele at o vaso sanguneo, com ou sem
tnel;
Comprimento do cateter, que pode ser curto ou longo;
Presena ou no de cuff;
Nmero de vias ou lumens, se nico, duplo ou triplo;
Impregnao com heparina, antisspticos ou antibiticos.
Ressaltamos que a escolha do melhor acesso vascular depende do tempo de
terapia intravenosa: drogas utilizadas, Nutrio Parenteral Total (NPT), da histria
do cliente e das patologias associadas.
Partindo dessa ideia, para selecionar o stio de insero deve-se incluir a
avaliao das condies de acesso do paciente: idade, diagnstico, condies da
rede venosa, histria de acessos vasculares anteriores, o tipo e o tempo previsto de
terapia intravenosa.
Alm disso, consideraes/cuidados na seleo das veias tambm devem ser
levadas em conta: tamanho do vaso e sua condio e a habilidade do profissional,

ou seja, acesso fcil ao vaso e conforto do cliente. A rede venosa deve ser
examinada por palpao e inspeo. A veia a ser puncionada deve ser firme,
elstica, cheia e arredondada.
A localizao precisa das veias muito mais varivel de pessoa para pessoa do
que a localizao das artrias. Escolher uma regio de puno envolve alguns
cuidados, tais como:
O local escolhido no deve interferir na mobilidade do paciente. Assim, a
fossa antecubital deve ser evitada, exceto como ltimo recurso.
Recomenda-se utilizar, primeiro, o local mais distal do brao ou da mo, para
que punes possam ser movidas, progressivamente, para cima.
O ngulo para puno de 15 a 30, com o bisel da agulha para cima.
Evitar veias lesadas, hiperemiadas e edemaciadas, veias prximas de reas
previamente infectadas, regio de articulao, veia muito pequena para o
tamanho do cateter.
Avaliar, com o profissional mdico, clientes que foram submetidos
mastectomia, esvaziamento ganglionar axilar, portadores de acessos
fistulados ou outras contraindicaes, antes de selecionar uma veia.
Evitar selecionar um local no brao onde o paciente foi submetido a uma
infuso intravenosa;
No selecionar um local com hematoma, edema ou contuso;
No selecionar um local com mltiplas punes.
A seleo do stio de insero deve constar no manual de procedimentos da
instituio;
Considerar sempre as recomendaes do fabricante do dispositivo;
No utilizar torniquetes/garrote ou cuffs para monitorizao da presso
sangunea no membro onde estiver instalado um dispositivo vascular ou
CCIP;
O garrote deve ser aplicado com cuidado, evitando-se as reas onde j
foram realizadas punes recentes, pois ele poder se constituir num fator
de risco para o trauma vascular e a formao de hematomas.
Diante disso, torna-se fundamental conhecer as recomendaes quanto ao uso
de: cateteres perifricos, cateter central de insero perifrica (CCIP) e cateter
venoso central (CVC), totalmente implantado e semi-implantado.
No uso de cateteres perifricos recomenda-se que:
As veias consideradas para canulao perifrica sejam da: regio dorsal da
mo, metacarpo, ceflica e baslica;
A escolha do stio de insero deve considerar o risco de extravasamento
e/ou infiltrao, adequando a osmolaridade e o pH dos frmacos e solues
administrados, fluxo de infuso estimado, volume de infuso e condies
gerais da veia, assim como a durao da terapia;
Canulao de fstulas e enxertos vasculares devem ser puncionadas
somente mediante prescrio mdica ou de acordo com os protocolos
institucionais;
So contraindicaes para infuso perifrica: quimioterpicos vesicantes,
soluo de nutrio parenteral excedendo 10% dextrose e/ou 5% de
protenas, solues ou medicamentos com pH menor que 5 e maior que 9 e
solues e/ou medicamentos com osmolaridade maior que 500 mOsm/l;
Cateteres perifricos no devem ser utilizados rotineiramente para coleta de
sangue para anlises clnicas.

Saiba Mais
Aumente seu conhecimento. Leia os artigos intitulados "Puno venosa
perifrica: avaliao de desempenho dos profissionais de enfermagem" e
" Puncionando a veiabailarina" e reflita sobre a sua prtica clnica na terapia
intravenosa.

No uso de cateter central de insero perifrica (CCIP) recomenda-se


que:

As veias consideradas para canulao com CCIP so: regio da fossa


antecubital, ou seja, ceflica baslica e cubital mdia;
A veia jugular externa pode ser utilizada para canulao do CCIP, na
ausncia da possibilidade das vias clssicas. Nesse caso, atentar para a
qualificao do profissional quanto a esse procedimento;
O CCIP deve ter a extremidade distal posicionada na veia cava;
O enfermeiro deve ser treinado e qualificado por instituio credenciada
junto ao Conselho Regional de Enfermagem e Conselho Federal de
Enfermagem.

Para Recordar
A Resoluo COFEN n. 258/2001, em seu art. 1, considera lcito ao
enfermeiro a insero de cateter central de insero perifrica. No art. 2, o
enfermeiro, para o desempenho de tal atividade, dever ter se submetido
qualificao e/ou capacitao profissional.
Voc sabia que, as Sociedades de Especialistas ministram o curso de
qualificao para enfermeiros, habilitando-os na insero, manuteno e retirada do
cateter e promovendo plos de desenvolvimento de utilizao do dispositivo em
crianas, nas instituies de sade?
Vale destacar que a insero e a remoo cirrgica do cateter venoso central
(CVC), de longa permanncia, totalmente implantado ou semi-implantado e cateter
arterial so de competncias do profissional mdico e deve ser realizado em centro
cirrgico.
importante destacar que os CVCs proporcionam acesso seguro, pois quando
corretamente instalado e manuseado permite a realizao de terapias intravenosas,
utilizando drogas e solues com extremos pH e osmolaridade, sem risco de leso
do endotlio venoso ou necrose tissular por extravasamento venoso, alm disso,
destaca-se a reduo do estresse da equipe, evitando a necessidade de punes
perifricas constantes. Os enfermeiros so capacitados para o manuseio do CVC
pela instituio.
Sendo assim, os stios de escolha do CVC geralmente, so: subclvia, ceflica,
jugular externa e interna e como segunda opo: as veias braquial, safena,
femural, que possuem acesso mais difcil, procedimento cirrgico mais demorado e
traumtico para o paciente e risco de trombose.
Com isso, o cateter venoso central totalmente implantado (Port-a-cath) pode
ter as seguintes localizaes:
Venosa: implantao e veias calibrosas da regio torcica, dos membros
superiores ou em ltimo caso, os membros inferiores.
Arterial: destinada infuso de quimioterpicos atravs da artria prxima
ao leito tumoral.
Peritonial: a extremidade deve permanecer em regio peritoneal.
Intra-espinhal: destinada administrao de drogas analgsicas,
diretamente no espao extradural.
Diante disso, o cateter venoso central semi-implantado (Hickman,
Broviac e Permicath)pode ter as seguintes localizaes:
A primeira opo de escolha: veias umeral e axilar, pois a proteo com
curativo nessa rea facilitada, prevenindo a trao acidental e a exposio
do cateter.
Segunda opo: veias jugulares externas e internas, quando os acessos
anteriores no so viveis.

Saiba Mais

Quer saber mais sobre procedimentos e cuidados especiais em cateter venoso


central semi e totalmente implantados?
Para mais detalhes acesse aqui
No
que
tange
ao
enfermeiro, princpios
bsicos
da
terapia
intravenosa devem ser conhecidos no uso de solues parenterais: tipos de
solues parenterais, osmolaridade, pH sanguneo, propriedades qumicas (drogas
irritantes ou vesicantes), fluxo sanguneo (laminar ou turbulento). Algumas
solues altamente concentradas ou medicamentos irritantes devem fluir para
dentro das largas veias centrais, que so s vezes utilizadas quando o acesso
perifrico no pode ser obtido. Veja mais no glossrio.
Outro destaque significativo, antes da insero do stio do cateter: ele deve
ser rigorosamente limpo com soluo antissptica e com tcnica assptica. Cada
instituio deve ter seu protocolo estabelecido.
Dando continuidade ao preparo do stio de insero, a tcnica assptica deve
ser preservada durante todo o procedimento, desde a instalao do cateter,
estabilizao, ou seja, fixao do cateter, a fim de minimizar os deslocamentos no
interior do vaso, evitando perdas de cateteres e complicaes nos acessos e na
troca de curativos.
Ao final dessa Unidade de Estudo, sugerimos a leitura de protocolos para cuidados
com os cateteres. Leia o artigo AcessosVenosos Centrais e Arteriais
Perifricos: Aspectos Tcnicos e Prticos.

Referncias
ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO
HOSPITALAR - APECIH. Infeco relacionada ao uso de cateteres vasculares. 3.ed.
So Paulo: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2005.
BANTON, J.; BRADY, C.; KELLEY, S. Terapia intravenosa. Trad. Ivan Loureno
Gomes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005.
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Higienizao das Mos em
Servios de Sade. Braslia: ANVISA, 2007.
CAMARGO, F. C.; MAGALHES, C. R.; XAVIER, S. O. A produo nacional de
enfermagem sobre o cateter central de insero perifrica. Enfermagem Brasil, v. 7,
n. 6. 2008.
COFEN. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resoluo n. 162, de 14 de
maio de 1993. Dispe sobre a administrao da nutrio parenteral e enteral.
Braslia, 1993.
COFEN. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resoluo n. 258, de 12 de
julho de 2001. Insero de cateter perifrico central pelos enfermeiros. 2001.
Disponvel
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<http://site.portalcofen.gov.br/node/4296>. Acesso em: 08 jul. 2011.
CONSELHO REGIONAL DO RIO DE JANEIRO. Parecer tcnico n 09/2000.
Insero de cateter venoso perifrico (PICC) por enfermeiro. Rio de Janeiro: 2000.
INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL. Diretrizes prticas para terapia
intravenosa. 2008. Marketing Solutions.
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. INCA. Aes de enfermagem para o
controle do cncer: uma proposta de integrao servio. 3. ed. Rio de Janeiro:
INCA. 2008.
NASCIMENTO,
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Puncionando
a
veia
bailarina.
Disponvel
em:
<http://www.sobep.org.br/revista/images/stories/pdf-revista/vol1-n0/v.1_n.0art2.refl-puncionando-a-veia-bailarina.pdf>. Acesso em: 08 jul. 2011.
PEREIRA, R. C. C.; ZANETTI, M. L. Complicaes decorrentes da terapia
intravenosa em pacientes cirrgicos. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 8, n. 5. So

Paulo, out. 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v8n5/12363.pdf>.


Acesso em: 08 jul. 2011.
TORRES, M. M.; ANDRADE, D.; SANTOS C. B. Puno venosa perifrica:
avaliao do desempenho dos profissionais de enfermagem. Rev Latino-am.
Enfermagem, v. 13, n. 3, p. 299-30. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n3/v13n3a03.pdf>. Acesso em: 08 jul. 2011.
PHILLIPS D L. Manual de Terapia Intravenosa. 2.ed. Porto Alegre: Artmed,
2001.
Teleconferncia Cateter Central de Insero Perifrica: Bases conceituais do
procedimento,
por
meio
do
site
Conexo
Mdica http://www.conexaomedica.com.br/
Maiores informaes e acesso ao que foi discutido neste curso podero ser
obtidas atravs do 0800.772.2257 0800.772.2257 0800.772.2257 0800.772.2257
0800.772.2257 ou e-mail ctav@bd.com.br

Glossrio

Acidose: pH sanguneo abaixo do normal

Alcalose: pH sanguneo acima do normal

Distal: distante do corao. O mais distante do ponto de fixao, abaixo do local de cateterizao prvia.

Proximal: o mais prximo do corao, o ponto mais prximo da fixao, acima do local de cateterizao prvia.

Cateter: tubo plstico oco, usado para acessar o sistema vascular.

Gauge: calibre, ou seja, tamanho da abertura do cateter, medidas graduais do dimetro externo do cateter.

Osmolaridade: concentrao de soluto por litro de fluido (nmero de partculas suspensas na gua). Valor Sanguneo 280
295 mOsm/l; um dos fatores de risco para a flebite. O limite de osmolaridade para infuses perifricas de 500 mOm/Kg,
acima deste valor no garantida a segurana da infuso. Risco de flebite: Baixo risco < 450 mOsm/l; e Risco moderado
entre 450 600 mOsm/l.

Ph: a concentrao de on hidrognio reflete o grau de acidez ou alcalinidade de uma soluo. O pH das solues e
medicamentos pode causar irritao nos vasos. preconizado que o pH das solues deva ser levemente cido entre 3,5 a 6,2.
Infuses com Ph entre 5 e 9 minimizam o dano endotelial. Ph < 4,1 traz danos severos ao vaso. Ex: Vancomicina Ph 2,5
4,5 (5mg/lml); Cefotaxima Ph 4,5 6,5 (100mg/lml).

Heparina: age inibindo a converso do fibrinognio em fibrina, impedido a formao do cogulo.

Soluo Isotnica: possuem Osmolaridade entre 250 340 mOsm/l. As mais comuns: Cloreto de sdio a 0.9%, glicose a 5%,

Soluo Hipotnica: possuem Osmolaridade inferior a 250 mOsm/l. Solues hipotnicas hidratam as clulas e podem levar a

soluo de ringer lactato. A complicao a sobrecarga circulatria.


depleo do sistema circulatrio. No administrar solues hipotnicas em pacientes com hipotenso, pois poder agravar o
estado hipotensivo.

Soluo Hipertnica: possuem osmolaridade maior que 340 mOsm/l. Utilizados para reposio de eletrlitos. As solues
mais comuns: Cloreto de sdio a 0.9%, glicose a 5%, soluo de ringer lactato, glicose a 10%, glicose a 25%. So irritantes
para as redes da veia e podem levar a sobrecarga circulatria hipertnica.

Drogas Irritantes rotura do endotlio sem a presena adequada de hemodiluio. Causam inflamao ou dor na rea.

Drogas Vesicantes dano externo em caso de extravasamento. Ex: Acyclovir, Anfotericina B, Ampicilina, BicNa, Dopamina,

Fluxo sanguneo Laminar a diluio e fluxo grande no centro do vaso. Ex: Veia Cava Superior (VCS), Veia Cava Inferior

Fluxo sanguneo turbulento nos pequenos vasos, o cateter encosta nos vasos. Ex:Ceflica, *trio direito traumas.

Gluconato de clcio.
(VCI), Baslica, Subclvia, Popltea.

Curso: Cursos do Programa Proficincia Nvel Superior - E


Disciplina: Terapia intravenosa: prticas de enfermagem para uma assistncia de qualidade - S
V3

>> Ncleo Temtico 2 > Unidade de Estudo 1

Cateter Intravascular:
especfico

tipos,

caractersticas

material

OBJETIVO
Identificar os tipos, caractersticas e material especfico dos cateteres
intravasculares para atingir o equilbrio entre a segurana do paciente e os recursos
disponveis.

Caro aluno, agora que aprendemos um pouco mais sobre a terapia intravenosa,
vamos dar continuidade, abordando, neste ncleo, as caractersticas do material e
equipamentos utilizados neste procedimento.

Nesse contexto, cabe ao enfermeiro: a previso, a requisio, o recebimento,


a organizao e armazenamento dos materiais e equipamentos, a seleo para o
uso junto ao cliente, o descarte ou reprocessamento desses materiais, de modo
sistematizado, respeitando os preceitos ticos e legais da profisso.

Saiba Mais
Para garantir a qualidade da assistncia, que tal saber mais lendo o Manual
Brasileiro de Acreditao Hospitalar e o Manual da Organizao Nacional de
Acreditao. Esse material traz as diretrizes do Programa, visando incentivar o
aprimoramento da assistncia hospitalar populao e melhorar a gesto das
instituies.
Sistema
Brasileiro
de
Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar.

Acreditao.

Na execuo dos procedimentos especficos de enfermagem, encontramos


uma enorme diversidade de materiais em termos de qualidade, indicao de
uso e preo, principalmente quando se trata da administrao de solues
endovenosas. Este procedimento chama a ateno pela variedade de opes
possveis na montagem do sistema, desde a escolha do diluente, passando pelos
equipos intermedirios, at o cateter de infuso.
Recomendamos a leitura sobre os materiais que so confeccionados os
cateteres, clique aqui.
Alm disso, a escolha do material do cateter e do nmero de
lmens depende das necessidades do paciente e dos objetivos teraputicos.
Em relao aos cateteres, existem vrias referncias sobre eles,
principalmente as relativas indicao tcnica, devido matria-prima do cateter,
s especificaes claras e seguras e ao controle de infeco. Os cateteres variam
conforme o nmero de lmens1, (apenas um lmen, dois ou mais). Os lmens tm
diferentes dimetros e so classificados de acordo com a distncia em relao ao
corao em proximal ou distal.
Pensando nesses aspectos, voc j participou de alguma comisso de controle de
qualidade de material e de equipamentos na sua instituio? Ou, j pensou em

como diminuir desperdcios e custos para a instituio, sem abrir mo de produtos


de qualidade? Falemos, ento, desses cateteres.

Cateteres vasculares
Podem ser feitos de vrios materiais, conter um ou mais lmens, desenhados
para serem tunelizados, no tunelizados, totalmente implantados, semiimplantados, de curta permanncia e de longa permanncia.
Lembramos que eles so considerados artigos de uso nico e no devem ser
reutilizados. Alm disso, devem seguir as recomendaes do fabricante, atendendo
ao padro internacional de cor, calibre e tamanho. Devem apresentar tambm alta
resistncia a dobras, boa rigidez estrutural para fcil insero na veia, baixa
trombogenicidade, boa integridade estrutural, baixa aderncia bacteriana e boa
estabilidade a longo prazo.

Cateteres venosos
Podem ser constitudos de:

Politetrafluoretileno (PTFE)

Polmero rgido, uma vez dobrado no retorna a posio original.

Poliuretano

Permanecem mais tempo na veia; a superfcie lisa do poliuretano minimiza a


adeso bacteriana, a formao de biofilme e, consequentemente, de infeces na
corrente sangunea relacionada ao uso do cateter. Alm disso, permite a mobilidade
do paciente quando inserido em articulaes. As principaiscaractersticas do
poliuretano so: dureza, resistncia qumica e baixa trombogenicidade. Dentre
asvantagens, possui menor risco para flebite e infiltrao do que o
politetrafluoretileno (PTFE). Lembramos que esse tipo de cateter no deve
permanecer no interior de incubadoras ou bero aquecido, durante o processo de
escolha da veia e antissepsia da pele, para no torn-lo muito flexvel durante a
insero. O fluxo por ml maior do que em cateteres de PTFE. Alm disso, no
devem ser cortados.

Cateteres de silicone

So frgeis e por isso devem ser manipulados com cuidado.


Pinas, clamps e instrumentos cortantes podem danific-lo. Para a
retirada de fio guia, esses cateteres devero ser lubrificados com
soluo salina antes da insero. Seringas de 10 ml em cateteres
centrais de insero perifrica no devem ser utilizadas, devido ao
risco
de
rompimento.
O
cateter
de
silicone
apresenta
termoestabilidade, alta resistncia a dobras, baixa trombogenicidade,
baixa aderncia bacteriana e altssima biocompatibilidade.
Pois saiba que, alm das diversas caractersticas do cateter, outros
componentes influenciam diretamente na ocorrncia de complicaes, tais como:
flebite e infiltraes.
Vejamos, ento, os diferentes tipos de cateteres vasculares:

Cateteres perifricos
Podem ser cateteres agulhados (scalp ou tipo butterfly), cateteres sobre
agulha ou flexveis (Tipo abocath, Jelco, Introcane outros nomes

comerciais), cateteres de linha mdia e cateteres perifricos de duplo


lmen.
Cateteres vasculares perifricos

So constitudos de agulha siliconizada de bisel biangulado e trifacetado,


cnula de poliuretano (teflon ou vialon), silicone, politetrafluoretileno (PTFE),
protetor do conjunto agulha/ cateter; conector luer; cmara de refluxo transparente
para visualizao do retorno sanguneo; filtro hidrfobo. So descartveis,

radiopacos e estreis, embalados individualmente em blisteres que permitem


abertura em ptala, de forma assptica.

Cateteres venosos perifricos

So indicados para terapias intravenosas de mdia durao, que consiste na


puno de uma veia perifrica, introduo da cnula do cateter e infuso de
medicamentos. Devem ser substitudos conforme protocolo de cada instituio, por
exemplo, a cada 72 horas de permanncia.
Esses cateteres apresentam-se nos seguintes calibres: 14G, 16G, 18G, 20G,
22G e 24G, diferenciados pelas cores diferentes dos canhes, conforme padro
Universal. Cada calibre de cateter venoso perifrico corresponde s necessidades
de cada tipo de paciente, como neonatos, peditricos e adultos (quanto maior a
numerao, menor o calibre).
Ateno! Os dispositivos com cnulas mecnicas no devero ser utilizados
para administrao de medicamentos vesicantes, apenas para administrao
contnua de medicamentos. Alm disso, no devem ser inseridos em regio de
articulao, devido ao risco de infiltrao, rompimento do vaso e de prejudicar a
mobilidade do paciente.
Os dispositivos podem
ser
utilizados
para acesso
venoso
perifrico (agulhados e flexveis) eacesso venoso central (dispositivos
totalmente implantveis e dispositivos percutneos).

Cateteres agulhados (escalpe ou Tipo butterfly)


So feitos de ao inoxidvel biocompatvel, no flexveis ou dobram-se sob
resistncia. A ponta de ao pode facilmente perfurar a veia depois da instalao
risco para infiltrao. So classificados com nmeros mpares: nmero 19 (que de
maior calibre), 21, 23, 25 e o 27, medindo 1,25 cm a 3,0 cm de comprimento. As
asas so presas haste, feitas de borracha ou plstico e o tubo flexvel estende-se
por trs delas, variando de 7,5 a 30 cm de comprimento. Todo o dispositivo precisa
ser preenchido com a soluo que ser utilizada no paciente.
Esses cateteres so utilizados, geralmente, para terapia de curta durao
(menor que 24 horas), como terapia de dose nica, administrao de medicamento
IV em bolus ou para coleta de sangue.
Vejamos, agora, os tipos de terapia infusional:
Bolus: tempo menor ou igual a 1 minuto.
Infuso rpida: realizada entre 1 e 30 minutos.
Infuso lenta: realizada entre 30 e 60 minutos.
Infuso contnua: tempo superior a 60 minutos, ininterruptamente.
Administrao Intermitente: no contnua, de 6 em 6 horas.

Cateteres sobre agulha ou flexveis (Tipo abocath).


Consiste numa cnula com comprimento de 2,0 a 5,0 cm e calibres em
nmeros pares (n. 14, 16, 18, 20, 22). Depois da puno da veia, a agulha
retirada e descartada, deixando um cateter flexvel no vaso.
Veja abaixo a figura que mostra o cateter agulhado e o cateter sobre agulha.

Figura 1 Cateter agulhado e cateter sobre agulha

Cateteres de linha mdia


Indicados para terapias de tempo intermedirio, mais de duas semanas.
Tem, aproximadamente, de 18 a 20 cm. So construdos de uma camada interna de
poliuretano e uma camada externa do Aquavene. feito de hidrogel elastomrico,
uma vez dentro da veia, torna-se hidratado, ou seja, aumenta o calibre, resultando
em um mnimo de trauma para a veia. Aps a insero, ele se torna 50 vezes mais
macio, permitindo o aumento do calibre em duas vezes.

Esse cateter deve ser colocado na linha mdia da regio


antecubital na regio baslica, ceflica ou mediana do cotovelo,
avanando para grandes veias na regio superior do brao, para
maior hemodiluio. A veia baslica a preferida, pois possui maior
dimetro e percurso em linha reta at a face interna do brao.
Mas, cuidado. Fique atento! O Cateter de linha mdia no
deve ser usado para administrar quimioterapia, solues com um pH
abaixo de 5 ou acima de 9 - de solues com uma osmolalidade
maior que 500 mOsm/litro, infuses rpidas de grande volume ou
injees em bolus de alta presso.
A medida do brao do paciente deve ser tomada do local de
insero planejada, cerca de um centmetro abaixo da axila do
paciente, para determinar que extenso do cateter ser inserida e
que extenso ser deixada no exterior.
Sendo assim, a escolha do tipo de cateter com um nico ou
vrios lmens dever ser feita de acordo com a necessidade e/ou
gravidade do paciente, quantidade de medicaes e suporte
nutricional.
Lembramos que cada lmen aumenta a manipulao de 15 a 20
vezes por dia, aumentando o risco de infeco da corrente sangunea
associada ao cateter.
Cateter Duplo-lmen (CDL)

uma estrutura de material sinttico usado para acesso venoso.


Possui dois ramos, um vermelho e outro azul, cada um com uma
funo especfica. Existem vrias formas e tamanhos e so usados
para hemodilise por um curto perodo. Podem ser implantados em
veias consideradas centrais: jugular interna (no pescoo) e prolonga-

se at a veia cava, que fica na entrada do corao; femoral (regio da


virilha); subclvia (embaixo ou acima da clavcula).

Figura 2 - Cateter de duplo Lmen

Cateteres intravenosos centrais

Tm material usualmente radiopaco ou uma listra adicionada


para assegurar a visibilidade radiogrfica. Geralmente utilizados para
terapia de longa durao, maior conforto ao paciente e diminuio de
riscos associados com terapias mltiplas.
Ateno! Os cateteres percutneos e venosos centrais tunelizados localizados
em nvel central, devem ser inseridos por profissionais mdicos.
Cabe ao enfermeiro os cuidados de curativo, assepsia e funcionalidade do
cateter, observando sempre possveis sinais de infeco. J os cateteres centrais de
insero perifrica podem ser inseridos por enfermeiros com curso de capacitao
por sociedades de especialistas.

Cateteres tunelizados

Feitos de silicone, possuem de 50 a 60 cm de comprimento e


lmen com dimetro interno de 22 a 17 gauge. A espessura das
paredes de silicone varia de acordo com o fabricante. Eles podem ser
de lmen nico, duplo ou triplo. So implantados cirurgicamente
(cateter de Hickman, Broviac, Groshong ou Quinton) com um tnel
subcutneo e um cuff
de
dracon prximo ao stio de
exteriorizao, que inibe a migrao de micro-organismos e estimula
a aderncia ao tecido subjacente, selando o tnel. Indicado para
pacientes que necessitam de acesso vascular prolongado
(quimioterapia, infuso domiciliar ou hemodilise).
Cateter umbilical venoso e arterial

Geralmente de n. 2,5, n. 3.5, n. 5.0, em poliuretano, com


extremidade aberta, com orifcios laterais, linha radiopaca, graduada
de 1 em 1 cm com 30 cm de comprimento. comum a utilizao de
artrias umbilicais e veia umbilical em recm-nascidos. So vasos
razoavelmente calibrosos e de fcil acesso. As artrias umbilicais so
utilizadas, principalmente para monitorar os gases sanguneos
arteriais. A veia umbilical cateterizada para infuses de lquidos e
medicamentos. O trajeto ideal do cateter a veia umbilical, o ducto
venoso de Aranzio e a veia cava inferior. A localizao da
extremidade do cateter na aorta deve ser na altura da vrtebra
lombar - L2 ( 1,5 cm acima da bifurcao da aorta) ou na altura do

diafragma, para proteger a emergncia das artrias renais e


mesentricas.

Figura 3 - Cateter umbilical venoso e arterial.

Cateter venoso totalmente implantado (Porth-a-cath)

So dispositivos desenvolvidos pela engenharia gentica, de


borracha siliconizada, cuja extremidade distal se acopla a uma
cmera puncionvel, que deve permanecer sob a pele embutida em
uma loja no tecido subcutneo da regio torcica. O acesso feito
atravs de puno da pele sobre a cmera puncionvel ou
reservatrio, constitudo, em geral de ao inoxidvel (menos
indicado), titnio ou plstico e borracha de silicone puncionvel em
sua parte superior. Alm disso, a agulha utilizada para a puno deve
ser do tipo Huber, que apresenta o bisel lateralizado e no em sua
extremidade distal, ocasionando menor traumatismo membrana de
silicone, permitindo assim, um nmero maior de punes.

Figura 4 - Cateter venoso totalmente implantado

Cateter venoso central no tunelizado

Cateter inserido percutaneamente em veias centrais (jugulares


internas, femorais ou subclvias). o tipo mais utilizado,
especialmente em pacientes de unidades crticas. Pode ser de um,
dois ou mais lmens. A sua insero requer mdico treinado,
paramentao completa, anestesia local e radiografia aps para

checagem de posicionamento. No h necessidade de centro


cirrgico. Por no serem tunelizados, necessitam permanentemente
de um ponto de fixao para prevenir sada acidental.
Cateter central de insero perifrica (CCIP)

Cateter inserido por veia perifrica (geralmente ceflica ou a


baslica) at a veia cava superior. Os CCIPs so cateteres de longa
permanncia, fabricados de silicone ou poliuretano. Utilizam-se
tcnicas de imagem como o ultrassom ou a fluoroscopia para guiar
sua colocao.
considerado um dispositivo de acesso vascular seguro, por
permitir a administrao de fluidos e medicamentos que no podem
ser infundidos em veias perifricas diretamente na circulao
central. Asindicaes para o seu uso incluem terapias de durao
prolongada (acima de uma semana); infuso de medicamentos
vesicantes, irritantes, vasoativos, de solues hiperosmolares ou com
Ph no fisiolgico, a exemplo de alguns antibiticos e de
quimioterpicos antineoplsicos; administrao de hemoderivados,
medida de presso venosa central e coleta de sangue. Tem menor
custo devido sua insero perifrica, erradicando complicaes
potenciais como pneumotrax, hemotrax, leso do plexo braquial e
embolia gasosa.
Resoluo - RDC n. 56 -trata do regulamento tcnico de
requisitos essenciais de segurana e eficcia de produtos para sade.
NR 32 - trata da segurana e sade no trabalho em servios de
sade.
Resoluo - RDC n. 30 - dispe sobre o registro, rotulagem e
reprocessamento de produtos mdicos.
Resoluo - RDC n. 17 - dispe sobre as Boas Prticas de
Fabricao de Medicamentos.
Caro aluno, conclumos essa Unidade de Estudo esperando que voc
tenha percebido a importncia desse conhecimento, to especfico,
sobre diferentes cateteres e sua correta utilizao. Ento, prepare-se
para o nosso prximo encontro.
Referncias
APECIH Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco
Hospitalar. Infeco associada ao uso de cateteres vasculares.
3. ed. So Paulo, 2005.
INS-BRASIL. Infusion Nurses Society. Diretrizes prticas para
terapia intravenosa. So Paulo: Marketing Solutions, 2008.
BRASIL. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. (INCA) Aes de
enfermagem para o controle do cncer: uma proposta de
integrao servio. 3. ed. Revisada atualizada, ampliada. Rio de
Janeiro: INCA, 2008.
CRISTINA, A.; TEIXEIRA, E.L.P.; SILVA, M. O conhecimento da
equipe de enfermagem sobre o manuseio do cateter central de
insero perifrica PICC em uma UTI de um hospital do sul de

Minas. Universidade Jos do Rosrio Vellano. Varginha, 2009.


Disponvel
em:
<http://www.paulomargotto.com.br/documentos/PICC-2009.pdf>.
Acesso em: 16 de agost. de 2010.
LIMA, F. D. A. Escolha do Dispositivo de Cateterizao
Venosa Perifrica, Mestrado em Enfermagem. Centro de Cincias
Biolgicas e da Sade. Programa de Ps-Graduao. Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro, 2009. Disponvel em:
<http://www.unirio.br/propg/posgrad/stricto_paginas/site
%20Enfermagem/SiteENFv3/dissertacoes/dissertacoes
%202009/escolha%20do%20dispositivo%20de%20cateterizacao
%20venosa%20periferica%20contribuicoes%20para%20o
%20cuidado%20de%20enferma.pdf>. Acessado em: 27 de agost. de
2010
SILVA, L. M. G. Cateteres venosos In: BORK, A. M. T.
Enfermagem Baseada em Evidncias. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2005.

Glossrio

Produto mdico: Produto para a sade, tal como: equipamento, aparelho, material, artigo ou sistema de uso ou aplicao
mdica, odontolgica ou laboratorial, destinado preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao ou anticoncepo e que no
utiliza meio farmacolgico, imunolgico ou metablico para realizar sua principal funo em seres humanos, podendo,
entretanto, ser auxiliado em suas funes por tais meios.

Protocolo (ou Plano) de Validao (PV): documento que descreve as atividades a serem realizadas na validao de um
projeto especfico, incluindo o cronograma, responsabilidades e os critrios de aceitao para a aprovao de um processo
produtivo, procedimento de limpeza, mtodo analtico, sistema computadorizado ou parte destes para uso na rotina.

Politetrafluoretileno (PTFE) um polmero conhecido mundialmente pelo nome comercialteflon, marca registrada de
propriedade da empresa estadunidense DuPont. A principal virtude deste material que uma substncia praticamente inerte,
no reage com outras substncias qumicas, exceto em situaes muito especiais. Isto se deve basicamente proteo dos
tomos de fluor sobre a cadeia carbnica. Esta carncia de reatividade permite que suatoxicidade seja praticamente nula,
sendo,

tambm,

material

com

mais

baixo coeficiente

de

atrito conhecido.

Outra

qualidade

caracterstica

sua impermeabilidade mantendo, portanto, suas qualidades em ambientes midos. Por estas caractersticas especiais, alm da
baixa aderncia e aceitabilidade tima pelo corpo humano, ele usado em diversos tipos de prtese.

Poliuretano um polmero constitudo de uma cadeia de unidades orgnicas unidas por ligaes de uretano. As principais
caractersticas

do

poliuretano

so:

dureza,

resistncia

qumica,

moldabilidade,

bioestabilidade,

resistncia

baixa

trombogenicidade, por exemplo: cateteres de cnulas Teflon e Vailon.

Silicone: polmero composto por matriz inorgnica de silcio e oxignio intercalados com grupos orgnicos de metil ligadas ao
tomo de silcio tetra-valente. Apresenta termoestabilidade, alta resistncia s dobras, baixa trombogenicidade, baixa
aderncia bacteriana e altssima biocompatibilidade.

Biofilmes: complexos ecossistemas microbianos podem ser formados por populaes desenvolvidas a partir de uma nica, ou
de mltiplas espcies, podendo ser encontrados em uma variedade de superfcies biticas e/ou abiticas. As bactrias
presentes nos biofilmes encontram-se mais protegidas contra o sistema imune do hospedeiro. Exemplos tpicos de doenas
associadas
etc.

biofilmes

incluem

as

infeces

Fonte:http://www.unb.br

de

implantes,

Gauge/french: calibre do cateter.

Curso: Cursos do Programa Proficincia Nvel Superior - E

tais

como:

vlvulas

cardacas,

cateteres,

Disciplina: Terapia intravenosa: prticas de enfermagem para uma assistncia de qualidade - S


V3

>> Ncleo Temtico 2 > Unidade de Estudo 2

Estratgias para o controle de infeces na Terapia Intravenosa


e lavagem do cateter flushing

OBJETIVOS
Relacionar as estratgias para o controle de infeces na terapia intravenosa
e a lavagem do cateter na reduo das complicaes.
Caro aluno, agora que aprendemos um pouco mais sobre os cateteres venosos,
vamos conhecer as estratgias para o controle de infeces na terapia intravenosa
e os princpios para a lavagem regular dos dispositivos vasculares, a fim de mantlos permeveis, prevenindo assim, a incompatibilidade de medicamentos e
solues.

Voc j realizou o curso Aes de enfermagem na preveno e controle das


infeces hospitalares: aspectos fundamentais, do Programa Proficincia? Que
bom! Assim, voc j conhece as principais aes de preveno e controle das
infeces hospitalares realizadas pela Enfermagem. Se no o fez, que tal se
inscrever na prxima turma?
O enfermeiro que atua na CCIH, atua na vigilncia epidemiolgica, na
elaborao de normas e rotinas e superviso do uso dos germicidas hospitalares;
na superviso do servio de higiene e limpeza hospitalares; na elaborao de
normas e rotinas para procedimentos hospitalares, curativos, alm do controle dos
egressos hospitalares.
importante lembrar que cateteres venosos, apesar de serem utilizados com
maior frequncia no ambiente hospitalar, tm sido, cada vez mais, utilizados no
tratamento domiciliar, sob cuidados profissionais na modalidade home care.
Apesar de todo o avano tecnolgico, as infeces associadas terapia
intravenosa continuam sendo um desafio para se obter o almejado ndice zero de
infeco. Alm disso, as instituies hospitalares e os profissionais de sade,
principalmente os da enfermagem, lutam para que medidas para reduzir a infeco
por cateter sejam amplamente divulgadas e estabelecidas, assim como otimizar o
acesso de todos os profissionais em novas tecnologias disponveis para a preveno
desse tipo de infeco.
A incidncia das infeces relacionadas aos cateteres intravasculares varia
de acordo com o tipo de cateter e de material, a frequncia de manipulaes, o
tempo de permanncia, o local de insero, os cuidados quanto manuteno e

fatores relacionados ao hospedeiro (doenas crnicas, imunocomprometimento,


dentre outras).
Nesse entendimento, os cateteres venosos centrais (CVC) so os que
acarretam maior risco ao paciente, embora os cateteres perifricos tambm possam
levar a infeces tanto localizadas (flebite qumica ou mecnica) quanto a infeces
de corrente sangunea (ICS).
Veja na figura os possveis pontos de infeco relacionada ao cateter vascular.

Figura 1 - Patognese de infeco associada a cateter vascular.

Portanto, para minimizar os riscos de infeco, medidas preventivas devem ser


adotadas.
Essas medidas foram baseadas no Guideline de preveno de infeco
associada a cateter vascular, publicadas pelo CDC em 2002 e categorizadas em:
Categoria IA: comprovado como medidas efetivas na preveno de
bacteremias hospitalares com estudos experimentais, clnicos ou
epidemiolgicos bem conduzidos;
Categoria IB: recomendado com forte razo terica ou estudos
experimentais, clnicos ou epidemiolgicos;
Categoria IC: exigido por Leis e Portarias;
Categoria II: sugerido por razo terica ou por estudos no resolvidos, por
evidncia insuficiente ou no existncia de consenso.
A importncia dessas evidncias, nos leva a refletir por que nem todas as
instituies de sade conseguem, efetivamente, colocar em prtica medidas
simples, as quais foram enumeradas a seguir:
1. Educar e treinar todos os profissionais de sade em relao a
indicaes, insero, manuteno e medidas de preveno dos dispositivos
intravenosos, monitoramento da aderncia s recomendaes na prtica diria da
equipe.
fundamental que cada instituio conhea sua taxa de infeco de corrente
sangunea (ICS) e desenvolva guias ou protocolos de preveno de infeco. Mas,
para isso, preciso que haja conscientizao e adeso dos profissionais a essas
atividades como rotina nas unidades.
As taxas de morbidade, mortalidade e de infeces relativas aos cateteres
devem ser revistas, registradas, analisadas e divulgadas. A flebite vem sendo

reconhecida como risco de infeco, associada densidade da flora da pele, da a


preocupao e a vigilncia do local de insero.
Fique atento, pois vamos conhecer um pouco mais sobre essas complicaes
no prximo ncleo temtico.
Portanto, avaliar periodicamente a competncia e a adeso s diretrizes, por
todos os profissionais que inserem e manuseiam cateteres, fundamental para
uma assistncia de qualidade.
Voc concorda?
2. A vigilncia epidemiolgica das infeces associadas a dispositivos
intravenosos recomenda: no fazer cultura rotineira de cateter, monitorar a
ocorrncia de infeco por visualizao ou palpao, remover o curativo
diariamente para exame, se paciente tiver dor local, febre ou suspeita de
bacteremia, sem outra causa evidente. Torna-se fundamental, acompanhar e
controlar o tempo de permanncia e a real necessidade de manuteno dos
cateteres.
3. A higienizao das mos deve ser realizada para prevenir a transmisso
de micro-organismos pelas mos. Observar aderncia da equipe higiene das mos
por lavagem com sabonete antissptico ou aplicao de formulaes alcolicas,
antes e depois do contato com stio de insero ou qualquer cuidado que envolva
manipulao do cateter, antes de palpar o stio de insero. Lembrando que
qualquer manipulao do dispositivo intravenoso deve ser monitorada e medida por
indicadores especficos.

Saiba Mais

Acesse o site para aprender mais no Manual de Segurana do Paciente.


Higienizao das mos.
4. O uso de luvas no exclui a adequada higienizao das mos. O
enfermeiro deve mensurar o consumo de antisspticos para esta finalidade e
divulgar a todos os profissionais de sade mensalmente os resultados obtidos, a fim
de aumentar a adeso higiene das mos.
A utilizao de luvas estreis no necessariamente requerida quando se faz
o uso apropriado da tcnica assptica, com exceo na insero de cateteres
centrais e arteriais. O uso de luvas estreis, sem talco, recomendado para
prevenir flebite qumica, principalmente na instalao de cateter venoso de insero
perifrica (CCIP).
5. Na insero e manipulao do cateter, o stio de insero deve ser
vigorosamente limpo com soluo antissptica e o uso da tcnica assptica.
A remoo de pelos, quando necessria, deve ser realizada com tricotomizador
eltrico, pois o uso de lminas pode trazer infeces, em funo do risco de micro
abrases.
Vale destacar que a tcnica assptica deve ser preservada durante todo o
procedimento e que se deve utilizar um cateter para cada tentativa de puno.
Convm lembrar que, a confirmao da localizao do cateter venoso central
(CVC e CCIP) deve ser realizada por meio do Raio X, antes de iniciar a terapia. O
enfermeiro deve registrar a dificuldade de progresso, dor ou desconforto, a
dificuldade de aspirao, o calibre, o comprimento, a localizao e o nmero de
tentativas de punes na implantao do cateter, bem como relatar o procedimento
no Livro de Ordens e Ocorrncias do planto.
Ateno! O cateter que contenha agulha como guia, nunca deve ser reintroduzido,
por risco de perfurao na parede do dispositivo. Voc j pensou nisso?
Alm disso, o mesmo profissional no deve realizar mais de duas tentativas de
puno, evitando traumas desnecessrios e danos futuros que dificultem novos
acessos vasculares.
6. Na seleo e troca do cateter recomendado selecionar o cateter, a
tcnica e o local de insero, considerando o menor risco de complicaes

infecciosas e no infecciosas, prevendo a durao da terapia. Substituir, to logo


possvel, os cateteres inseridos em membros inferiores, remover o cateter quando
desnecessrio. As evidncias na literatura indicam a via subclvia como o melhor
stio de insero do cateter venoso central na populao adulta. Porm, a prtica de
alguns servios indica o uso da veia jugular ou veia femoral, embora oferea maior
risco de infeco.
Embora ainda no existam estudos que comprovem a associao entre o
nmero de lmens do cateter com o aumento da taxa de infeco, vale ressaltar
que cada lmen aumenta a manipulao em 15 a 20 vezes por dia. Portanto, a
escolha do tipo de cateter com um ou mais lmens deve ser feita com cautela,
avaliando-se a necessidade e a gravidade do paciente.
Devemos estar atentos na utilizao de cateter de linha mdia ou cateter
central de insero perifrica (CCIP) se a durao da terapia endovenosa exceder
seis dias, preferindo a insero em membros superiores. Quanto assepsia do stio
de insero dos cateteres perifricos, no se deve aplicar antibiticos ou
antisspticos tpicos.
Recomenda-se a utilizao de rodzio do local de puno a cada 96 horas, no
mximo. Porm, se no for possvel a realizao desse rodzio no prazo
estabelecido, deve-se manter uma rgida vigilncia do local de puno, e ocorrendo
qualquer sinal de infeco ou flebite (dor, calor e hiperemia) recomenda-se a
retirada imediata do cateter. Valorize sempre a queixa do paciente!
Em relao ao tipo de material, os cateteres de politetrafluoretileno (PTFE)
ou poliuretano foram associados a complicaes infecciosas menores do que os
cateteres feitos de cloreto de polivinil ou polietileno. Embora as agulhas de ao
tenham apresentado a mesma taxa e complicaes infecciosas que os cateteres de
PTFE, preciso avaliar as complicaes geradas pelo seu uso em casos de
infiltrao de fluidos endovenosos em tecidos subcutneos, principalmente drogas
vesicantes.
7. Cateter central de insero perifrica (CCIP), cateter de
hemodilise e cateterpulmonar arterial. Em UTI, realizar vigilncia para
determinar o risco de infeco, corrigir e aperfeioar as medidas de controle, avaliar
o risco de complicaes mecnicas (pneumotrax, leso arterial ou venosa,
estenose, hemotrax, trombose, embolismo areo) e o benefcio da reduo de
infeces para a seleo do stio de insero do cateter. Dar preferncia veia
subclvia para insero de CVC no tunelizado em pacientes adultos. Para a
insero de cateteres de hemodilise, preferir a veia jugular ou femoral, a fim de
evitar a estenose venosa se outro acesso venoso for necessrio.
A indicao da troca programada de cateteres intravasculares visa preveno
de flebite e infeces relacionadas a cateteres. O Center for Diseases Control and
Prevention (CDC) recomenda a troca de cateteres perifricos em intervalos de 72 a
96 horas, a fim de reduzir o risco de infeco e a possibilidade de formao de
flebite.
8. recomendado o uso de soluo antissptica para insero de
cateter arterial, venoso central e CCIP: gluconato de clorexidina de 0,5% a
2%, embora tintura de iodo, iodforos a 10% possam ser usados. A soluo de
lcool a 70% deve ser utilizada somente para punes intermitentes (administrao
em dose nica de medicamentos ou coleta de amostras de sangue). Deve-se
aguardar a secagem natural da soluo antissptica antes de realizar a puno.
No recomendada a aplicao de solventes orgnicos (ter, benzina) na
insero ou na troca de curativos. Assim como, no devemos utilizar
pomadas/cremes de uso tpico contendo antimicrobiano no local de insero,
devido ao risco potencial de infeces fngicas e resistncia bacteriana.
Outro destaque significativo a realizao da desinfeco das conexes com
lcool a 70% antes e aps manuseio de medicamentos ou solues, coleta de
sangue e trocas de dispositivos.
Caro aluno, fique sempre atento ao uso de tcnicas asspticas, as precaues
padro e o uso de produtos estreis devem ser sempre solicitados nos

procedimentos de terapia intravenosa, seguindo o protocolo de cada instituio e


devem estar de acordo com a CCIH para que sua assistncia tenha um alto ndice
de qualidade.
9. O
curativo
estril
de
gaze
ou
filme
transparente
semipermevel deve ser mantido para a proteo dos dispositivos vasculares e
no vasculares. Os curativos de cateteres centrais e perifricos com gaze estril e
fita adesiva devem ser trocados, pelo menos a cada 48 horas, ou quando se
apresentarem sujos ou com umidade.
A implantao do curativo transparente facilita a dinmica da unidade, j que
a troca ocorre em perodo mais longo, alm disso minimiza a manipulao do
dispositivo, economizando tempo da equipe, uma vez que, permite a visualizao e
a inspeo do stio de insero. O acesso no deve mais ser tocado aps a
antissepsia, sem a utilizao de luvas estreis ou de procedimentos na realizao
do curativo. O stio de insero deve ser avaliado diariamente e suas condies
registradas. Para cateteres centrais, o tempo de substituio do filme transparente
deve ser de at sete dias, considerando as recomendaes do fabricante, as
condies clnicas do paciente, o tipo de material do curativo, e condies
ambientais.
O uso de curativo impregnado com clorexidina, na forma de esponja ou
curativo transparente, vem sendo usado a fim de impedir a migrao de microorganismos da pele pericateter para a parede externa do vaso.
No se deve utilizar compostos a base de benzina, acetona, lcool, ter na
remoo de curativos. Na retirada de fitas adesivas e filmes transparentes,
sustentar a pele, segurando-a, preservando a sua integridade.
10. Utilizar precauo de barreira mxima (tcnica assptica rigorosa)
com mscara, avental estril, luvas estreis, campo grande fenestrado estril para
insero de CVC, incluindo CCIP ou troca de fio-guia. Os servios de sade devem
montar pacotes prontos com todo o material necessrio para barreira mxima.
11. Os recipientes
para
materiais
perfurocortantes devem
estar
dispostos em locais convenientes que facilitem seu acesso, de preferncia, fixados
na parede e distantes de torneiras ou qualquer outro tipo de umidade. As
instituies devem disponibilizar artigos hospitalares com desenho seguro para
evitar riscos.

Saiba Mais
Que tal voc ler mais sobre preveno de acidentes com materiais
perfurocortantes?
Para mais detalhes acesse aqui.
12. Criar, nomear e treinar uma equipe responsvel para insero e
manuteno de todos os cateteres venosos centrais da instituio. Nesse
sentido, deve-se promover a atualizao, visando educao permanente dos
profissionais de sade nos procedimentos de insero, manuteno dos cateteres
venosos e terapias intravenosas. Alm disso, a garantia de um nmero adequado
de profissionais de enfermagem para essa assistncia fundamental para o
controle das infeces associadas s terapias intravenosas. E esse tem sido um
grande desafio, no mesmo?

Saiba Mais

Acesse o site abaixo para conhecer um protocolo de


controle de infeco hospitalar para a preveno de infeces associadas
a cateter intravascular.
Outro destaque significativo se refere lavagem do cateter ou flushing,
pois os dispositivos vasculares necessitam de lavagem regular a fim de mant-los
permeveis e prevenir a incompatibilidade de medicamentos e solues. As
solues utilizadas para realizar o flushing (SF 0,9% ou heparina), bem como sua
frequncia, devem ser estabelecidas nas rotinas institucionais e recomendaes do
fabricante. O flushing deve ser realizado com presso positiva de acordo com o

sistema de dispositivo, pois a potncia e a integridade do cateter exigem tcnicas e


protocolos apropriados. O volume mnimo da soluo para flushing dever ser ao
menos duas vezes o volume do cateter (priming).
O tamanho da seringa usada para flushing dever estar de acordo com as
recomendaes do fabricante para a preveno de danos ao cateter. As seringas
com menos de 10 ml podem facilmente gerar presso capaz de romper o acesso.
Caso encontre resistncia na infuso ou ausncia de refluxo de sangue quando
aspirado, o enfermeiro dever priorizar os passos para a resoluo da
permeabilidade do acesso.
Antes de administrar medicamentos e solues preciso aspirar o cateter, a
fim de confirmar o retorno do sangue para segurana da permeabilidade do acesso.
O deslocamento do fluido positivo no lmen do cateter dever ser mantido para
prevenir retorno do sangue no cateter.
Ressaltamos que j existem seringas preenchidas com soluo salina ou de
heparina que exercem a presso ideal dentro do cateter, por causa do seu
dimetro-padro.
Espero que voc, profissional de enfermagem, reconhea nas estratgias para
controle de infeco em terapia intravenosa, abordadas nessa Unidade de Estudo, a
possibilidade da reduo de complicaes nesses procedimentos e um avano no
cuidado para uma assistncia de qualidade. Mas, para isso conto com voc!

Referncias
APECIH. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco
Hospitalar. Infeco associada ao uso de cateteres vasculares. 3 ed. So
Paulo, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. ANVISA. Manual de Segurana do Paciente.
Braslia, 2007.
CDC. Centers for Disease Control and Prevention: Guideline for prevention
of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002, 51. Disponvel em
<http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm>. Acesso em: 12
jul. 2011.
KAWAGOE, J. K. Preveno de infeco da corrente sangunea
relacionada a CVC. III Simpsio Internacional de Enfermagem. 2005.
PHILLIPS LD. Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed,
2001.

Curso: Cursos do Programa Proficincia Nvel Superior - E


Disciplina: Terapia intravenosa: prticas de enfermagem para uma assistncia de qualidade - S
V3

>> Ncleo Temtico 2 > Unidade de Estudo 3

O conhecimento do Sistema
equipamentos eletrnicos

de

Infuso:

acessrios

OBJETIVOS
Destacar os sistemas de infuso para a melhoraria da qualidade do cuidado
de enfermagem.
Caro aluno, nesta Unidade de Estudo voc vai conhecer um pouco mais sobre os
materiais e equipamentos utilizados na terapia intravenosa. Fique atento a esse
contedo, pois abordaremos diversos aspectos imprescindveis prtica do
enfermeiro na terapia intravenosa. Vamos l?

Os materiais mdico-cirrgicos hospitalares so denominados produtos


mdicos e regulamentados pela legislao especfica da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa), a RDC n. 185 de 22 deoutubro de 2001.
Cabe ao enfermeiro saber que na escolha dos sistemas de infuso, seja ele
sistema aberto ou sistema fechado, o material deve estar de acordo com o
procedimento estabelecido, ser compatvel, garantindo assim a segurana das
conexes, atendendo aos requisitos de segurana e eficcia dos produtos de acordo
com a Anvisa e o Ministrio da Sade.
Veja a seguir a lista de Resolues da Anvisa relacionadas Terapia
Intravenosa:
RDC n. 45, de 12/03/2003 - Dispe sobre o Regulamento Tcnico de Boas
Prticas de Utilizao das Solues Parenterais (SP) em Servios de Sade.
RDC n. 210 de 04/08/2003 - Determina a todos os estabelecimentos
fabricantes de medicamentos, o cumprimento das diretrizes estabelecidas no
Regulamento Tcnico.
RDC n. 29, de 17/04/2007 - Trouxe novas definies para o termo "sistema
fechado. Os prazos para total implementao do novo sistema foram revistos pela
RDC 31/2008, mantendo as diretrizes da RDC n. 45 de 12/03/2003 que preconizou
a substituio do sistema aberto, adotado para as SPGV - Solues Parenterais de
Grande Volume, por sistema fechado.
RDC n. 11, de 29/02/2008 - Prorroga os prazos previstos no Art. 4, da
Resoluo RDC n. 29, de 17 de Abril de 2007.
RDC n. 14, de 12/03/2008 Altera as disposies transitrias da RDC n. 45,
de 12 de Maro de 2003, que dispe sobre o regulamento tcnico de boas prticas
de solues parenterais em servios de sade.
RDC n. 31, de 29/05/2008 Prorroga o prazo final previsto do Art. 4,
Resoluo RDC n. 29, de 17 de Abril de 2007, para a produo de solues
parenterais de grande volume em sistema aberto.
Lembramos que os equipamentos eletrnicos para a infuso, alm do
registro no Ministrio da Sade, devero seguir s normas da Associao Brasileira
de Normas Tcnicas (ABNT). Veja na RDC n.32/07 e Instruo Normativa (IN) n.
8, de julho de 2009. J as embalagens devem estar em conformidade com o Cdigo
de Defesa do Consumidor e Legislao Sanitria em vigor.
Alm disso, garantir a integridade fsica, qumica, microbiolgica, incluindo a
compatibilidade de frmacos e solues de frmacos e solues com o material do
sistema de infuso, um dos princpios para a escolha desses sistemas.
Mas como so definidos os sistemas de infuso?
Sistema aberto - todos os frascos de plsticos semirrgidos ou vidros que
permitem o contato da soluo estril com o ambiente externo, seja no momento
da abertura do frasco, na adio de medicamentos ou na introduo dos
dispositivos usados para administr-la.
Sistema fechado - aquele que, durante todo o processo de preparo e
administrao, no permite o contato da soluo estril com o meio ambiente.
Esto entre as vantagens desse sistema: prevenir infeco da corrente sangunea
e reao pirognica, reduzir o risco de o paciente receber dose menor do
medicamento prescrito e reduzir o desperdcio.
Vale destacar que as solues parenterais de grande volume so substncias
aplicadas diretamente na corrente sangunea, como gua, glicose e solues de
cloreto de sdio a 0,9%.
De acordo com o artigo publicado na revista Infusion Nurses Society - Brasil
(2008), devemos atentar para as recomendaes de seleo dos sistemas de
infuso, levando em considerao os seguintes aspectos: avaliao dos materiais,
requisitos tcnicos e legais; necessidades dos sistemas de infuso e acessrios
oferecidos pela instituio; avaliao de custo/benefcio; padronizao dos
materiais e equipamentos de acordo com as caractersticas do procedimento,
cirurgias realizadas, usurio, entre outros.

O treinamento de todos os profissionais de sade em relao ao uso e


manuseio do material e equipamentos deve ser realizado com frequncia.
Voc sabia que os frascos com tampa de borracha causam risco de fragmentao
da borracha na soluo, durante a insero do equipo? Por isso a importncia de
sua participao nos treinamentos.
Entre os materiais e equipamentos utilizados na terapia intravenosa temos:
As bolsas e frascos de soluo para infuso devem ser de preferncia
confeccionados com material flexvel, transparente, constando a data de fabricao
e validade, lote e composio, apresentar dispositivo de sistema fechado para
adio de elementos e ser de fcil manuseio.
Lembramos que as bolsas em PVC (cloreto de polivinil) contm o componente
Dietilexilftalato/DEHP que pode causar incompatibilidade com alguns frmacos,
dentre eles: nitroglicerina e amiodarona. O DEHP liberado da parede do tubo que
integrado soluo de infuso. Em grandes quantidades, o DEHP pode ser txico
ao fgado, principalmente, quando infundido em gestantes e crianas. O ideal, neste
caso, seria o uso de equipos que possuam sua parede interna constituda a base de
PE (polietileno), PU (poliuretano), ou PP (polipropileno), que so resinas
poliolefnicas, normalmente inertes ao de drogas.
Ressalta-se que os equipamentos das infuses endovenosas podem ser
"gravitacionais", cujo desempenho est relacionado com a ao da gravidade e
"para bomba de infuso", depende, principalmente, do volume prescrito para ser
infundido em um determinado tempo.
Eles podem ser de macrogotas ou de microgotas, conforme a relao
volume/tempo (gotas/minuto) prescrita, o que implicar na seleo de um equipo
com gotejador adequado. O volume da gota dispensada pelo gotejador, normalizado
pela ABNT, deve assegurar que 20 gotas de gua destilada a 20C e com um fluxo
de (50 5) gotas/min seja equivalente a (1 0,1)ml ou (1 0,1)g. O volume da
microgota, conforme ABNT, igual a 1/3 da gota. Assim, o gotejador deve
assegurar 60 microgotas de gua destilada a 20C e com um fluxo de (50 5)
microgotas/min seja equivalente a (1 0,1)ml ou (1 0,1)g. (ABNT, 1998, p. 3).
As caractersticas que determinam a qualidade de um equipo de
infuso so apresentadas pela ABNT/NBR n. 14041/1998 como requisito para
confeco, componentes, esterilidade, caractersticas fsicas, qumicas e biolgicas.
Os equipos de macro ou microgotas confeccionados de material plstico que se
destinam a administrao, em grande volume, de soros ou soluo hidroeletroltica
por via endovenosa possibilitam o controle de volume infundido por minuto. As
partes que compe esses equipos so, conforme a ilustrao abaixo:
preciso ter conhecimento de que existem vrias opes de equipos, usados
com recursos diferentes e de diversas marcas. O desempenho do equipo para
bomba de infuso, depende, principalmente, do mecanismo de ao deste
equipamento. Na execuo de uma infuso endovenosa numa velocidade entre 15 e
30 ml/hora, por exemplo, o enfermeiro decide primeiramente sobre a
administrao, se gravitacional ou por bomba de infuso.
Portanto, fique atento a esses "toques" profissionais.
J o equipo graduado, tipo bureta, apresenta tubo extensor proximal,
transparente e flexvel, com adaptador perfurante para conexo em frasco ou bolsa.
A cmara graduada apresenta corpo rgido, graduada em mililitro/ml, com filtro de
partculas areas e injetor autosselvel, e livre de ltex.
Os equipos graduados so utilizados, geralmente, na assistncia prestada para
pacientes com restrio hdrica, crianas e, principalmente, em neonatologia, pois
proporcionam:
Maior confiabilidade entre o volume nominal e o volume real de infuso,
quando comparada a dos frascos de soro - preciso da graduao da bureta
superior a dos frascos de soluo comuns;
Favorece a infuso de volumes pequenos;

Possibilita a realizao de infuses intermitentes;


Limita a infuso de volumes especificados em prescrio mdica, diminuindo
os riscos de sobreinfuso ou subinfuso.

Figura 2 Equipo graduado

Os equipos para hemocomponentes e hemoderivados devem conter filtro


especfico com poros de 170 a 260 micras, a fim de reter cogulos. proibida a
presena de injetor lateral no tubo extensor, com presena de filtro na tampa
protetora da poro distal do equipo, para eliminao do ar durante o
preenchimento do tubo extensor, mantendo o sistema fechado.

Saiba Mais
Acesse a Resoluo - RDC n. 57, de 16 de dezembro de 2010, que
determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades
relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos
transfusionais.
E ento, que critrios voc utiliza para indicar o uso de determinado equipo na sua
unidade?
A Portaria n. 1.353, de 13 de junho de 2011 aprova o Regulamento Tcnico
de Procedimentos Hemoterpicos e trata sobre os critrios de uso dos equipos.
Os conectores devem ser isentos de ltex, com mnima mudana de tcnica
no manuseio do sistema intravenoso, resistentes ao lcool, suportar presso,
permitir alto fluxo de infuso, no ter nenhum artefato metlico na sua composio,
no ter resistncia infuso lipdica; ter mnimo nmero de componentes; ser
compatvel com todos acessrios e sistemas de infuso, no deve ser permitido uso
de agulhas metlicas, no afetar coleta de sangue para exames. Deve-se monitorar
as taxas de infeco aps a introduo de conectores valvulados ou de sistemas
fechados na troca dos conectores. A desinfeco deve ser realizada com lcool a
70%.
As torneirinhas (cnulas) - de material transparente, devem se constituir em
sistema indicativo para o sentido do fluxo e serem de fcil manuseio. As entradas
das torneirinhas devem ser cobertas com tampas estreis, as quais devem ser
trocadas a cada uso. A desinfeco deve ser realizada com lcool a 70% nas
entradas, antes e aps a conexo de equipos ou de seringas.
Extensor longo - material transparente, flexvel e possui protetores nas
extremidades. Deve ser trocado num perodo mximo de 72 horas.
Extensor multivias - deve apresentar pina corta-fluxo em cada via, ser de
material transparente, flexvel e possuir protetores de extremidades, permitir
adaptao segura para equipos. Lembre-se sempre de que na administrao de
emulso lipdica deve ser trocado em 24 horas, no incio da infuso. Lembrando,
anda, que o protetor de equipo e tampa comum devem ser trocados, no mximo,
em 72 horas.
Conectores/Tampinha - podem ser com revestimento de ltex autosselante
que permite a perfurao com agulha para administrao de medicamentos. Este
equipamento especialmente vantajoso para heparinizao de cateteres, pois

permite uma presso positiva durante a injeo, prevenindo o refluxo de sangue no


lmen do cateter.
Os filtros so indicados para infuso de solues no lipdicas que necessitam
de filtrao. Os filtros devem ter uma membrana com poros de 0,20 micras, com
capacidade de reter bactrias.
As talas devem ser confeccionadas com material no poroso, que permitam
higienizao ou seu uso nico. So recomendadas para auxiliar na estabilizao de
cateteres inseridos no dorso da mo e na articulao. Seu tamanho deve ser
proporcional regio estabilizada e deve garantir a posio anatmica do local em
que foi inserido o cateter.
O enfermeiro deve avaliar e monitorar a rea de aplicao da tala em relao
estabilizao do cateter, ao conforto do paciente e perfuso perifrica. Elas
devem ser fixadas com fita adesiva hipoalrgica e a sua troca deve ser instituda de
acordo com o protocolo da instituio.
Para a armazenagem de materiais, deve-se garantir a conservao e
a integridade dos produtos selecionados e adquiridos; observar condies de
higiene, luminosidade, temperatura e umidade adequada. Os produtos devem estar
dispostos de forma a garantir sua inviolabilidade, suas caractersticas fsicoqumicas e seu prazo de validade.
Os equipamentos eletrnicos para infuso - bombas infusoras - devem ser
utilizados para controlar a velocidade do fluxo de administrao da terapia
prescrita. Geralmente so indicadas para administrao de grandes volumes e de
terapia complexa em situaes de alta preciso: infuses arteriais, administrao
de frmacos vasoativos, nutrio parenteral, gerenciamento de dor e infuso
domiciliar.
Os equipamentos eletrnicos para infuso devem ser utilizados de acordo com
a idade, condio do paciente, terapia prescrita, tipo de acesso vascular e tipo de
equipo.
O fabricante deve ser responsvel pelo treinamento dos profissionais que
utilizam seu equipamento, obedecendo a normatizao da ABNT contida na NBR
IEC 60601-2-24 (1999).
Portanto, a equipe de sade deve seguir as normas do fabricante para a sua
utilizao, limpeza e desinfeco e manuteno preventiva e corretiva. Esses
equipamentos possuem, geralmente, sistema de alarmes audveis, sistema para
erros de dose e proteo contra fluxo livre, indicador de bateria, clculo de
dosagem de frmacos, nvel de presso de ocluso ajustvel, indicador de acurcia
de recebimento de terapia programada e mecanismo de proteo da programao.
Devem gerar fluxo sob presso positiva.
Os equipamentos de infuso eletrnica funcionam com corrente eltrica ou
com bateria interna. Quando no utilizadas, devem ser mantidas em stand by com
cabo de fora ligado na tomada. Variam em mdia de 5 a 10 psi.
As bombas de infuso de presso positiva podem ser: volumtricas,
peristlticas, seringas, bombas de analgesia controlada pelo paciente (PCA).
E ento, na sua instituio, voc j fez cursos ou treinamentos sobre
gerenciamento de material e equipamentos para sistema de infuso? Que fatores
voc leva em conta ao indicar o uso de material e equipamento para sistema de
infuso? Reflita sobre essas questes e discuta com a sua equipe.

Referncias
ABNT. Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR/IEC 60601-2-24:1999.
BUTTON, V. L. S. N. Dispositivos de Infuso. Disponvel em:
<www.deb.fee.unicamp.br/vera/bombadeinfusao.pdf>. Acesso em: 12 jul. 2011.
BANTON, J.; BRADY, C.. KELLEY, S.. Terapia intravenosa. Trad. Ivan
Loureno Gomes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

GALINDO, C. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. Base Editorial:


Curitiba, 2010.
INS-BRASIL. Infusion Nurses Society Brasil. Diretrizes prticas para
terapia intravenosa. So Paulo: Marketing Solutions, 2008.
PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed,
2001.
SMELTZER, S. C. et al. Tratado de enfermagem mdico cirrgica. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

Curso: Cursos do Programa Proficincia Nvel Superior - E


Disciplina: Terapia intravenosa: prticas de enfermagem para uma assistncia de qualidade - S
V3

>> Ncleo Temtico 3 > Unidade de Estudo 1

A natureza dos medicamentos utilizados em Terapia


Intravenosa: preveno de erros e segurana do paciente

OBJETIVOS
Pontuar os procedimentos e os cuidados gerais para administrao de
medicamentos utilizados em Terapia Intravenosa na preveno de erros e
segurana do paciente.
Caro aluno, nesta Unidade de Estudo, vamos falar da natureza dos medicamentos
utilizados em Terapia Intravenosa, (TI) aprender como prevenir erros e dar
segurana ao paciente.
Vale destacar que a administrao de medicamentos usados em terapia
intravenosa um procedimento importantssimo para a equipe de enfermagem e
que est sob a superviso do enfermeiro.
Portanto, voc precisa entender que para uma atuao de qualidade sua
assistncia deve estar baseada em trs pilares:

Figura 1 - Os trs pilares para atuao do enfermeiro

Essas trs bases nortearo sua atuao no procedimento da instalao da


terapia intravenosa com segurana e eficincia, uma vez que, ser exigido que voc
tenha conhecimentos da anatomia, fisiologia e farmacologia.
Voc, enfermeiro, sabe da grande importncia de sua atuao nessa tcnica, pois
como lder da equipe tem a responsabilidade na orientao da prtica de tcnicos e
auxiliares de enfermagem.
O conhecimento sobre mtodos e vias de administrao, ao e tempo de
meia vida do prprio frmaco no organismo, dose teraputica, dose mxima e
sinais de toxicidade so de grande importncia na terapia intravenosa e a

responsabilidade de sua observao cabe ao enfermeiro. Portanto, esteja atento a


esse procedimento e mantenha seus conhecimentos atualizados.
Lembramos que o Cdigo de tica dos profissionais de enfermagem traz em
seu Captulo I, Art. 14, que todo enfermeiro deve manter-se atualizado, ampliando
seus conhecimentos tcnicos e culturais, em benefcio da clientela, coletividade e do
desenvolvimento da profisso.
No entanto, no Captulo I, Art. 30, probe a administrao de medicamento
sem certificar-se da natureza das drogas que o compem e da existncia de riscos
para o cliente. Importante, no?
Na administrao intravenosa no ocorre absoro, apenas distribuio da
concentrao mxima eficaz do medicamento. Essa administrao torna-se til nas
emergncias (situaes mdicas em que se requer rpida ao das drogas)
permitindo o ajuste posterior da posologia.
Nesse contexto, a via intravenosa merece muita ateno porque atravs dela
se d a introduo de frmacos diretamente na corrente sangunea, para obteno
mais rpida de seus efeitos em relao a outras vias de administrao. Sabemos
que a maioria dos pacientes internados faz uso de terapia intravenosa e sua
indicao ocorre quando h necessidade de infuso de grandes volumes ou de
frmacos que seriam irritantes por outras vias; obteno de efeito imediato;
administrao de lquidos e medicamentos de forma contnua; ou como via de
veculo para medicamentos que necessitam de diluio.
Veja agora, as desvantagens de infuso endovenosa: leso da pele em contato
direto com a circulao (risco de infeces); risco de choque pirognico (produto de
excreo ou degradao dos micro-organismos); risco de infiltrao do
medicamento.
Chamo sua ateno para o grande risco de efeitos adversos, uma vez que,
com a TI, atingimos concentraes altas de medicamento nos tecidos de forma
muito rpida. Para evitarmos que isso acontea, as solues devem ser injetadas,
lentamente, com monitoramento do paciente. Lembramos que essa via
contraindicada para substncias oleosas ou insolveis.
No existe recuperao aps a droga ser injetada. Repeties de injees
intravenosas necessitam de uma veia prvia.
Veja
o
quadro
que
apresenta
os
tipos
de
infuso:

Quadro 1 - Tipos de infuso

Tipos de Terapia Intravenosa

Vale destacar os cinco passos certos para essa administrao de


medicamentos, a fim de evitar possveis erros:
Cliente certo: principalmente aqueles que no se expressam verbalmente;
Medicao certa: verificar a prescrio mdica para evitar que as
medicaes sejam trocadas entre os clientes;
Dosagem certa;
Via de administrao certa;
Horrio certo.

Caro colega, reflita comigo. Voc faz uso dos cinco passos na prtica profissional?
Em caso afirmativo, excelente! Caso contrrio, reflita sobre como pequenas atitudes
geram grandes resultados, e como as desatenes geram grandes problemas. Voc
deve se lembrar de alguns casos, divulgados na mdia, sobre erros de
procedimentos da enfermagem, certo? Por isso, fique sempre atento.
Sabia, que no decorrer do tempo, foram incorporados mais alguns passos
certos na prtica do cuidado de enfermagem? Veja quais so eles:
a documentao certa;
o direito do paciente/cliente em recusar o tratamento;
o direito orientao e informao correta sobre o tratamento.
Alm disso, existem ainda as trs leituras certas da medicao: Confira
sempre o rtulo da medicao. Nunca confie. Leia voc mesmo.
primeira leitura: antes de retirar o frasco ou ampola do armrio ou
carrinho de medicamentos.
segunda leitura: antes de retirar ou aspirar o medicamento do frasco ou
ampola.
terceira leitura: antes de recolocar no armrio ou desprezar o frasco ou
ampola no recipiente.
Nesse pensar, deve ser feita ainda a avaliao do acesso venoso antes da
administrao do medicamento, assim como a realizao do flushing do mesmo a
cada nova infuso. Utilizar, preferencialmente, uma via exclusiva para administrar o
medicamento.
No momento de aprazar as medicaes, voc, enfermeiro, deve evitar
programar vrios medicamentos no mesmo horrio. Ento, fique atento aos
cuidados de preveno de erros para oferecer segurana ao paciente!
No que se refere administrao de medicamentos, saiba que alguns
cuidados so importantes, tais como: observar as indicaes de uso, a data de
validade, (pois frmacos vencidos podem ter efeitos deletrios ou no causar
efeito), interao e incompatibilidade fsico-qumica de frmacos. Observe,
tambm, o aspecto quanto colorao, presena de depsitos ou fragmentos, ou
turvao, osmolaridade, pH, incompatibilidade e estocagem. Qualquer observao
estranha normalidade deve ser relatada ao farmacutico responsvel da sua
unidade para as providncias pertinentes.
Outro destaque significativo durante a administrao: observar a presena de
reaes infuso, local correto e volume adequado. Manter a tcnica assptica
durante o preparo, e a lavagem das mos para evitar infeces cruzadas. Registrar
no pronturio a checagem com identificao das medicaes, as reaes adversas,
recusa de medicaes administradas.
Como voc sabe, o preparo de medicaes deve ser realizado em ambiente
arejado, com boa iluminao, e a bancada deve ser limpa antes e ao trmino de
cada preparao.
bom destacar que to importante quanto conhecer a natureza dos
medicamentos saber sobre:
osmolaridade,
grau de acidez ou alcalinidade (pH),
tipo de diluente utilizado para reconstituio,
foto ou termo sensibilidade,
alm dos efeitos e reaes que o medicamento pode causar.
Sabemos que a administrao dos frmacos endovenosos uma atividade que
deve ser exercida com plena responsabilidade e conscincia. O enfermeiro deve
estar atento aos fatores de riscorelacionados aos frmacos, ou seja, osmolaridade
acima de 500mOsm/l, pH menor que 5 e maior que 9, compatibilidade entre
frmacos, propriedades dos frmacos de vasoconstrio ou dilatao, tnus
vascular e toxidade vascular ou seja, frmacos com efeito txico tecidual.

Lembramos que a osmolaridade representa a concentrao do soluto em um


determinado volume de soluo e que as solues endovenosas so constitudas de
gua (solvente) e de partculas dissolvidas (soluto).
A reconstituio a adio de um solvente ao p ou liofilizado de modo a
obter o medicamento injetvel. Em regra, o solvente utilizado para a diluio o
cloreto de sdio isotnico, exceto em situaes que o fabricante recomende outros
solventes.
Veja a seguir o que se inclui nas principais solues parenterais.
A gua o elemento mais abundante no corpo (60% do peso corporal em
mdia, variando de 40 a 80%). Essencialmente todas as reaes metablicas do
organismo requerem a gua. A gua no corpo est distribuda principalmente em
dois compartimentos: lquido intracelular e lquido extracelular.
O lquido extracelular dividido ainda em lquido plasmtico (poro fluida
do sangue) e lquido intersticial (fluido no entorno das clulas). Outros dois
menores subgrupos incluem o lquido linftico e o lquido transcelular. O lquido
transcelular inclui o fludo crebro-espinhal (dentro do SNC), fluido
intraocular(dentro dos olhos), lquido sinovial (dentro das bolsas sinoviais), lquido
pericardial (na cavidade pericrdica), fludo pleural (na cavidade pleural), lquido
peritoneal (na cavidade abdominal).
O adulto necessita de 2.000 ml/dia de gua. A quantidade mdia de perdas
insensveis, em 24 horas, de 500 a 1.000 ml. A gua o solvente universal que
ajuda a regular a temperatura corporal, participa nas reaes de hidrlise, lubrifica
rgos, prov as clulas de turgidez e colabora na manuteno da homeostase
corporal. A gua esterilizada para a diluio de um medicamento injetvel um
lquido lmpido, incolor, inodoro, inspido e isento de pirognios.
Os eletrlitos atuam na manuteno do equilbrio qumico: clcio (Ca++),
Cloro (CL-), Fsforo (P), Magnsio (Mg++), Potssio (K+), Sdio (Na+). As
concentraes de eletrlitos so expressas por miliequivalentes por litro (mEq/l) e
em miligramas por decilitro (mg/dl).
O sangue apresenta osmolaridade de 280 a 295 miliosmol por litro
(mOsml/L). O pH normal do sangue = 7,35 a 7,45. Alguns frmacos podem ser
vesicantes e irritantes. Por exemplo: Dipirona/Ranitidina a sua administrao deve
ser lenta para minimizar o desconforto.
Entre as solues intravenosas mais utilizadas temos as solues isotnicas,
ou seja, a osmolaridade prxima a do soro e expandem o compartimento
intravascular. Por exemplo: Ringer Lactato (275 mOsm/l), soro fisiolgico (308
mOsm/l), Glicose a 5% (260 mOsm/l).
As solues hipotnicas apresentam a osmolaridade menor que a do soro,
desviam lquido para fora do compartimento intravascular e hidratam as clulas e
os compartimentos intersticiais. Por exemplo: cloreto de sdio a 0,45% (154
mOsm/l); cloreto de sdio a 0,33% (103 mOsm/l).
As solues hipertnicas possuem a osmolaridade maior que a do soro,
atraem lquido das clulas e dos compartimentos intersticiais para o compartimento
intravascular. Por exemplo: glicose a 10% (505 mOsm/l), glicose a 50% (2.525
mOsm/l).
Quando se realiza uma mistura intravenosa, alteram-se de forma significativa
as caractersticas dos frmacos. A estabilidade a capacidade que o medicamento
tem de manter, dentro dos limites especificados pelo fabricante, por todo o perodo
de estocagem e uso, as mesmas propriedades e caractersticas que no momento de
sua fabricao.
Entre essas possveis modificaes, torna-se importante conhecer:
natureza e concentrao dos medicamentos,
composio e pH do solvente,
perfis de pH e velocidade de degradao,
natureza do recipiente e da soluo,

temperatura,
luz natural e outras radiaes.
A concentrao de um medicamento numa soluo vai condicionar a um tipo
de gradao: hidrlise, oxidao e fotlise (ou fotodegradao, que uma reao
catalisada pela luz) e bem como a velocidade de uma reao. Por exemplo, a
estabilidade de um antibitico, varia com a concentrao final aps a diluio, que
pode ser em Glicose a 5% ou SF 0,9%.
Entre os frmacos mais sensveis luz, temos: Anfotericina B, Furosemida,
Vitamina A, vitamina do complexo B, Nitroprussiato de sdio. Lembre-se de que a
exposio das drogas fotossensveis luz leva ao fenmeno da fotlise. Por isso,
recomenda-se o uso de papel de alumnio ou plstico mbar, a fim de impedir a
penetrao da luz.
Em relao ao pH da soluo, a maioria dos frmacos estvel para valores
de pH entre 4 e 8. Os valores de pH da soluo de glicose a 5% variam de 3,5 a
6,5.
Na
bula
dos
medicamentos,
encontramos
os cuidados
de
armazenamento a informao de que o medicamento deve ser conservado em
temperatura ambiente, protegido da luz e da umidade. A estabilidade do
medicamento pode ser alterada por um desses fatores. Outro fator importante o
material utilizado para a diluio do medicamento.
A compatibilidade uma condio em que as substncias combinadas no
se modificam, podendo coexistir no mesmo frasco. A incompatibilidade a
reao fsico-qumica, que ocorre quando dois ou mais medicamentos ou solues
so combinadas e o produto capaz de afetar a segurana da terapia, dando
origem alterao de cor e precipitao, dentre outras.
Para a preveno de eventos indesejados deve-se evitar a infuso
simultnea de vrios medicamentos e checar medicamentos quanto
fotossensibilidade. A reconstituio dos injetveis deve ser feita com gua, para
preparao de injetveis/diluentes cloreto de sdio a 0,9% ou de acordo com
orientao do fabricante.
Dando continuidade, deve-se preparar o medicamento ou soluo
imediatamente antes da sua utilizao e agitar delicadamente o frasco quando da
introduo de uma soluo no medicamento.
Ateno! Administre os medicamentos ou solues cujo pH difere de modo
extremo do fisiolgico (abaixo de 5 ou acima de 9) em cateter central!

Consulte o farmacutico sempre que houver dvidas em relao ao


medicamento ou quando voc necessitar de mais informaes. Quando conservadas
em geladeira, aps a diluio, as medicaes devem atingir a temperatura
ambiente antes da sua administrao. Atente para o prazo do uso do medicamento
aps sua diluio!
Veja as recomendaes da ANS (2010) sobre a manipulao e preparo de
medicao.
No use nenhum frasco de fluido parenteral se a soluo estiver
visivelmente turva, apresentar precipitao ou corpo estranho;
Use frascos de dose individual para solues e medicaes quando possvel;
No misture as sobras de frascos de uso individual para uso posterior;
Se o frasco multidose for utilizado, refriger-lo aps aberto conforme
recomendao do fabricante;
Limpe o diafragma do frasco de multidose com lcool 70% antes de perfurlo;
Portanto, precisamos minimizar riscos, evitar danos, evitar o erro humano e
eventos adversos para melhorar a qualidade da assistncia ao cliente,
seja recm-nascido, criana, adulto e idoso .
Use um dispositivo estril para acessar o frasco multidose;
Descarte o frasco multidose se a esterilidade for comprometida;

O conjunto de agulha e seringa que acessar o frasco multidose deve ser


utilizado uma nica vez e descartado aps o uso em recipiente adequado.

Saiba Mais

Amplie seus conhecimentos sobre reaes adversas a medicamentos e sobre

os:

Protocolos de preparo e administrao


setorpulsoterapia e hospital dia, e;
Reaes adversas a medicamentos.

de

medicamentos:

Ampliar seu conhecimento importante! Por isso, destacamos algumas


definies, clique aqui.
Caro colega, nessa Unidade de Estudo, procuramos esclarec-lo sobre a natureza
dos medicamentos utilizados em TI, chamar sua ateno para a preveno de erros
e sobre a segurana do paciente. Espero ter conseguido alert-lo sobre esses
cuidados.

Referncias
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Orientaes para
Preveno de Infeco Primria de Corrente Sangunea Unidade de
Investigao e Preveno das Infeces e dos Efeitos Adversos UIPEA.
Braslia,
2010.
Disponvel
em:
<http://www.saude.mt.gov.br/portal/controleinfeccoes/documento/apresentacao/Arquivos%20a
%20anexar/Indicadores_Nacionais_de_IRAS_Set_2010_ANVISA.pdf>. Acesso em:
12 jul. 2011.
CASSIANI, S. H .B. et al. Aspectos gerais e nmero de etapas do sistema de
medicao de quatro hospitais brasileiros. Rev. Latino-am. Enfermagem, v. 12,
n. 5, p. 781-789. 2004.
CORTEZ, E. A. et al. Preparo e administrao venosa de medicamentos e soros
sob a tica da Resoluo COFEN n 311/07. Acta Paul. Enfermagem, v. 23, n. 6,
p. 843-851. 2010.
Dicionrio de Administrao de Medicamentos na Enfermagem. 2004. Rio de
Janeiro. EPUB.
KATZUNG, B. G. Farmacologia Bsica e Clnica. 9 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan. 2005.
MIASSO A. I. et al. O processo de preparo e administrao de medicamentos:
identificao de problemas para propor melhorias e prevenir erros de erros de
medicao. Rev. Latino-am. Enfermagem, v. 14, n. 3, p-354-363. 2006.
SILVA, A. E. B. C. et al. Problemas na comunicao: uma possvel
causa de erros de medicao. Acta Paul. Enfermagem, v. 20, n. 3, p. 272276. 2007.

Curso: Cursos do Programa Proficincia Nvel Superior - E


Disciplina: Terapia intravenosa: prticas de enfermagem para uma assistncia de qualidade - S
V3

>> Ncleo Temtico 3 > Unidade de Estudo 2

A prtica de cuidados em TI: remoo


acondicionamento de resduos e complicaes

de

cateteres,

OBJETIVOS
Descrever as prticas de cuidados na Terapia Intravenosa para a remoo de
cateteres no acondicionamento de resduos e suas complicaes.
Caro aluno, nesta Unidade, voc vai conhecer um pouco mais sobre a retirada de
cateteres intravenosos, as complicaes da terapia intravenosa e o
acondicionamento
de
resduos.
Nesse sentido, voc enfermeiro, deve estar atento para as complicaes potenciais
na retirada dos cateteres dando incio a uma avaliao objetiva, com monitorizao
na realizao das intervenes que asseguraro qualidade do cuidado.

De acordo com as recomendaes da Agncia Nacional de Sade (ANS, 2010),


fica estabelecido que o cateter perifrico instalado em situao de emergncia
com comprometimento da tcnica assptica deve ser trocado to logo seja possvel.
Na suspeita de contaminao, complicaes, mau funcionamento ou
descontinuidade da terapia o cateter perifrico deve ser retirado. recomendada a
troca nos seguintes prazos: 72 horas quando confeccionado com teflon e 96 horas
quando confeccionado com poliuretano.
Nas situaes em que o acesso perifrico limitado, a deciso de manter o
cateter alm das 72 ou 96 horas depende da avaliao do cateter, da integridade da
pele, da durao e do tipo de terapia prescrita e deve ser documentado nos
registros do paciente. No caso de pacientes neonatais e peditricos, o acesso no
deve ser trocado rotineiramente, devendo permanecer at que se complete a
terapia intravenosa, a menos que indicado clinicamente (flebite ou infiltrao).
Para cateter central de curta permanncia, devemos levar em considerao
que cateteres inseridos em situao de emergncia e sem a utilizao de barreira
mxima devem ser trocados para outro stio assim que possvel, no ultrapassando
48 horas. No devemos realizar troca pr-programada de dispositivo, ou seja, no
devemos substitu-lo exclusivamente em virtude de tempo de sua permanncia. A
princpio, a troca por fio guia, deve ser realizada em complicaes no infecciosas
(ruptura e obstruo).
Convm saber que a retirada dos cateteres semi-implantados, totalmente
implantados ou tunelizados um procedimento cirrgico, sendo o profissional
mdico habilitado para o procedimento de sua remoo. Aps a remoo do cateter,
o curativo dever ser trocado e o stio de insero observado cada 24 horas at a
epitelizao do local.
Em caso de suspeita de infeco na corrente sangunea, a ponta do cateter
dever ser enviada para cultura, de acordo com as normas da CCIH. Alm disso, os
cateteres nunca devem ser recolocados.

Na sua retirada, deve-se aplicar uma presso digital at a hemostasia e


realizar um curativo oclusivo com adesivo. Alm disso, registrar o aspecto do local
da insero, a tolerncia do paciente ao procedimento e a integridade do cateter.
Com relao ao cateter central de insero perifrica (CCIP), o
enfermeiro habilitado deve monitorar o stio de acesso, j que ele pode ser utilizado
at o trmino da terapia. A retirada do CCIP ser determinada pelas condies do
paciente, diagnstico, tipo e durao da terapia administrada, presena de infeco
e mau posicionamento do cateter.
Lembrando que a confirmao anatmica radiogrfica deve ser obtida,
documentada a fim de confirmar a localizao da ponta cateter. Caso tenha
resistncia na retirada do cateter, o mdico e a equipe de TI devero ser
notificados. O Raio-X dever ser solicitado a fim de eliminar a presena de ns e
dobra na parte interna do cateter.
O CCIP deve ser retirado com trao firme e constante, porm de maneira
delicada, evitando qualquer presso no local de sada ou ao longo do trajeto da
veia. A presso pode aumentar a possibilidade de embolia ou fazer com que o
cateter encoste-se parede da veia, aumentando a intensidade do espasmo.
Agora que verificamos os principais tpicos da retirada dos cateteres, veremos as
possveis complicaes da terapia intravenosa. Vamos l?
As complicaes de TI esto associadas, geralmente aos seguintes fatores de
risco:
natureza dos frmacos;
durao da terapia infusional;
caractersticas individuais do paciente;
habilidade tcnica do profissional;
localizao;
tipo de dispositivos.
Nesse sentido, as complicaes relacionadas a TI, podem ser classificadas
como:
de origem local: infiltrao, extravasamento, flebite, obstruo do cateter
e hematoma;
de origem sistmica: infeco, embolia por cateter e embolia gasosa.
A infiltrao o processo de difuso ou vazamento da infuso IV no tecido,
ou seja, extravasamento de soluo ou medicao no vesicante ao redor do
tecido. Ocorre pelo deslocamento do cateter na camada ntima da veia para o
espao extravascular.
Os sinais e sintomas de infiltrao e do extravasamento so: dor no local da
insero do cateter, eritema, edema e calor e a falta do retorno venoso, pele fria e
plida, diminuio da mobilidade do membro.
O extravasamento a sada do fluido de um vaso sanguneo ao redor do
tecido, ou seja, infiltrao de medicamentos vesicantes, podendo causar bolhas e
necrose. A severidade da leso diretamente relacionada ao tipo, concentrao e
volume do fluido infiltrado nos tecidos.
Podemos ento realizar os seguintes cuidados de enfermagem para infiltrao
e extravasamento:
realizar a avaliao local pressionando na rea acima do local de insero e
aps a poro distal do cateter, at uma distncia de sete centmetros;
interromper a infuso imediatamente, manter o cateter inserido at depois
que o medicamento residual e o sangue sejam aspirados;
utilizar esta mesma via para um antdoto especfico de acordo com a
prescrio mdica e as normas da instituio;
remover o cateter;
elevar a extremidade durante 24 a 48 horas;

aplicar compressas mornas ou frias, conforme agente especfico


extravasado;
evitar a insero de cateteres prximos s articulaes, em reas de
mltiplas punes e com problemas vasculares locais;
verificar a permeabilidade da administrao de frmacos e solues.
Dependendo do protocolo institucional possvel fotografar a rea suspeita de
extravasamento. No se esquea de documentar sempre: data, hora, tipo e
tamanho do cateter, local de insero, nmero de punes, frmaco administrado,
sinais e sintomas na sua evoluo. E registrar no livro de ocorrncia do planto as
condies da terapia intravenosa.

Os antdotos de leso para extravasamento classificam-se em quatro


categorias:
os que alteram o pH local;
os que alteram a ligao de DNA;
os que se neutralizam quimicamente;
os que diluem drogas extravasadas.
Alguns frmacos como: cefalotina, eritromicina, oxacilina, penicilina, cloreto de
potssio, vancomicina, solues hipertnicas de glicose, alcaloides de Vinca tm
como antdoto a hialuronidase.
Veja abaixo o seguinte quadro:

Grau

Sinais clnicos

Sem sinais clnicos.

Pele fria e plida, edema menor que 2,5 cm em qualquer direo, com ou sem dor local.

Pele fria e plida, edema entre 2,5 cm e 15 cm em qualquer direo, com ou sem dor local.

Pele fria, plida e translcida, edema maior que 15 cm em qualquer direo, dor local variando de mdia a moderada,
possvel diminuio da sensibilidade.

Pele fria, plida e translcida, edema maior que 15 cm em qualquer direo, dor local variando de moderada a severa,
diminuio da sensibilidade, comprometimento circulatrio. Ocorre na infiltrao de derivados sanguneos substncias
irritantes ou vesicantes.

Quadro1 - Escala de Classificao de Infiltrao e Extravasamento.


Fonte: INS- BRASIL, 2008.

Vamos agora conhecer um pouco mais sobre uma importante complicao da


terapia endovenosa: a Flebite.
A flebite a inflamao da camada ntima da veia, permitindo aderncia de
plaquetas. O processo de formao da flebite envolve o aumento da permeabilidade
capilar, onde protenas e fluidos extravasam para o espao intersticial, ocasionando:
dor discreta no local do acesso venoso, eritema, edema, aumento do calor local,
cordo fibroso palpvel ao longo da veia, velocidade de infuso lenta, drenagem
purulenta pelo local da insero do cateter. (PHILLIPS, 2001)
Ela pode ser classificada ainda em flebite mecnica, qumica e bacteriana.
Vejamos, a seguir, suas especificidades:
A flebite mecnica pode ser atribuda em resposta a fixaes inadequadas
que possibilitem mobilizao do cateter dentro da veia; uso de cateter grande em
uma veia com lmen pequeno, irritando assim a camada interna da veia. Outras
causas so: a manipulao do cateter durante a infuso, ou acesso venoso em
reas de articulao, por exemplo, fossa cubital. Torna-se evidente de 48 a 72
horas aps a insero ou retirada do dispositivo.
A flebite qumica decorre de infuses que agridem a parede da veia e est
diretamente relacionada infuso de solues ou medicamentos irritantes que
possuem extremos de pH; ocasionando, assim, resposta inflamatria na camada
ntima da veia, que pode levar infiltrao, edema, trombose e morte celular.

Podem decorrer, tambm, de medicamentos diludos de modo inadequado ou da


mistura de medicamentos incompatveis, infuso muito rpida e presena de
pequenas partculas na soluo.
A flebite bacteriana a inflamao da parede interna da veia associada
infeco por micro-organismos. Os fatores que contribuem para o seu
desenvolvimento incluem tcnica assptica inadequada durante a insero ou
manuteno do cateter, falha na deteco de quebras na integridade do dispositivo,
fixao ineficaz do cateter e falha na avaliao do local de insero.
Quanto aos cuidados de enfermagem, deve-se avaliar o local, retirar o
cateter, elevar o membro afetado (24 a 48 horas), aplicar calor local, por meio de
uma compressa morna para promover a vasodilatao e reduzir o edema; usar
compressas frias na fase inicial para diminuio da dor; usar analgsicos e antiinflamatrios prescritos; escolher dispositivos intravenosos de pequeno calibre,
flexveis, com alta resistncia a dobras, integridade estrutural, de fcil insero,
baixa trombogenicidade e aderncia bacteriana, bioestabilidade, inrcia a interao
de clulas e tecidos e irritao mecnica, exceto em situaes de urgncias.
Outro destaque significativo a aplicao da Escala de Classificao de
Flebite a cada 6 horas, assim como, estabelecer como indicador de qualidade a
frequncia aceitvel de flebite em 5% ou menos em qualquer populao. Veja a
escala abaixo:

Grau

Sinais clnicos

Sem sinais clnicos.

Presena de eritema, com ou sem dor local.

Presena de dor, com eritema ou edema.

Presena de dor, com eritema ou edema, com endurecimento e cordo fibroso palpvel.

Presena de dor, com eritema ou edema, com endurecimento e cordo fibroso palpvel maior que 2,5 cm de comprimento,
drenagem purulenta.

Quadro 2 - Escala de Classificao de Flebite.


Fonte: INS BRASIL 2008.

Alm disso, a documentao essencial quando a flebite for detectada, devese documentar as condies do local da avaliao, a intensidade da flebite (+1, +2,
+3) e a conduta e/ou tratamento utilizado.
Lembramos que a obstruo do cateter se caracteriza pela ocluso do
lmen, devido formao do cogulo sanguneo ou precipitado de frmacos na
extremidade em que se encontra (interior do vaso) impedindo a infuso da soluo
intravenosa.
Pode ser classificada em:
trombticas - intralmen, presena de trombo/fibrina no interior do
cateter;
extralmen - formao da bainha de fibrina na ponta do cateter e no
trombticas ou mecnicas.
Podem ser sinais de obstruo: quando a velocidade da infuso lenta, o
acesso no tem boa permeabilidade, a resistncia sentida, ou ocorre o
acionamento do alarme de ocluso da bomba de infuso.
Entre os cuidados que toda equipe de enfermagem deve ter, destacam-se:
utilizar bombas de infuso para manter a velocidade, verificar alarmes de ocluso
das bombas de infuso, verificar que as conexes e clamps do sistema de infuso
estejam abertas, evitar reas de flexo para insero de cateter, no irrigar o
cateter obstrudo devido ao risco de embolia causada pela entrada do cogulo na
circulao. Realizar flushing de soluo salina ou heparina no cateter de uso
intermitente, ao menos uma vez ao dia.

hematoma1 comumente relacionada tcnica de


puno, pode estar associada, tambm, transfixao da veia
durante tentativa de puno sem sucesso; a retirada do cateter ou
agulha sem que seja realizada a presso sob o local; ou o uso de
garrote apertado. Pode-se visualizar uma descolorao da pele ao
redor da puno e o edema local, alm do desconforto do paciente.
A formao do

Com relao aos cuidados necessrios no procedimento: aplicar presso


direta, ou seja, realizar hemostasia durante 2 a 5 minutos com gaze estril sobre o
local da retirada do cateter ou agulha. Manter a extremidade elevada (em nvel
mais alto que a cabea) para melhorar o retorno venoso.
Um exemplo disso: quando o frasco de soro se esvaziar completamente pode
entrar ar no equipo e deste para a corrente sangunea. A presso negativa no
interior das veias perifricas menor que nas veias centrais. O paciente poder
apresentar palpitao, dor de cabea, fraqueza, dispneia, cianose, taquipneia,
chiados respiratrios, tosse, edema pulmonar, confuso mental, ansiedade, dentre
outros.
Quanto s complicaes sistmicas temos as infeces relacionadas ao estado
nutricional do paciente, idade, doenas de base, internaes prolongadas, entre
outras, e as associadas ao cateter. Assim como, a embolia gasosa, associada a
cateteres centrais.
Dessa forma, um dos cuidados fechar o equipo imediatamente. Quando
perceber ar na extenso, remover o ar pelo injetor lateral do equipo, trocar as
solues/frascos de soro antes da soluo prvia acabar, colocar o paciente
em posio trendelenburg2 sobre o lado esquerdo, administrar

oxignio, monitorizar sinais vitais e notificar o mdico imediatamente.


Jamais deixe de relatar, por escrito, a avaliao dos resultados das
intervenes realizadas.
Pode ocorrer ainda embolia por cateter, ou seja, quando quebra/rompe uma
parte do cateter. Este percorre o sistema vascular, migra para trax, aloja-se na
artria pulmonar ou no ventrculo direito. O paciente pode apresentar dor repentina
no local, cianose, dor precordial taquicardia e hipotenso. Fique atento!

Saiba Mais

Que tal ler o artigo: Acessos vasculares e infeco relacionada a cateter? Esse
artigo lhe trar informaes mais especficas no deixe de ler!
Para mais detalhes acesse aqui
Nesse sentido, devem ser realizados alguns cuidados, tais como: no aplicar
presso sobre o local, enquanto estiver removendo o cateter; utilizar seringa de 10
ml para infuso em bolus; realizar presso digital acima do local da insero;
aplicar torniquete acima do local de rompimento do cateter. Solicitar Raio x, para
verificar possvel localizao da ponta do cateter.
Caro aluno, pensando em todo o processo da terapia intravenosa, no podemos
esquecer como os servios de sade esto atuando quanto ao gerenciamento
correto de resduos que vo desde as etapas de manejo, segregao,
acondicionamento, coleta, armazenamento externo, transporte, tratamento e
disposio final dos resduos, visando, assim, a preservao da sade dos
trabalhadores da sade pblica, do meio ambiente e seus recursos naturais.
Sabemos que os resduos hospitalares, a partir de 1987, receberam a
denominao de Resduos Slidos de Servios de Sade (RSS) (ABNT, 1993).
Partindo dessa regulamentao, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria publicou
a Resoluo RDC n. 33/2003, com o objetivo de padronizar o gerenciamento de
resduos de servios de sade em nvel nacional, a qual foi atualizada pela RDC n.
306/2004.

Portanto, as instituies de sade devem adotar um plano efetivo de


gerenciamento de RSS, contemplando suas caractersticas. Atualmente, esto em
vigor as resolues n. 358/2005 do Conselho Nacional de Meio Ambiente/Conama e
a resoluo a RDC n. 306/2004 da Anvisa.
Essas resolues dividem os resduos de servios de sade em cinco grupos
para a adequada segregao e classificao dos resduos.
Grupo A: resduos com a possvel presena de agentes biolgicos que, por
suas caractersticas, podem apresentar risco de infeco.
Grupo B: resduos que contm substncias qumicas que podem apresentar
risco sade pblica ou ao meio ambiente, dependendo de suas
caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade.
Grupo C: quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que
contenham radionucldeos em quantidades superiores aos limites de iseno
especificados nas normas da Comisso Nacional de Energia Nuclear CNEM
e para os quais a reutilizao imprpria ou no prevista.
Grupo D: resduos que no apresentam risco biolgico, qumico ou
radiolgico sade ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos
resduos domiciliares.Grupo E: materiais perfurocortantes ou escarificantes,
todos os utenslios de vidro quebrados no laboratrio e outros similares.

Quadro 3 Classificao dos resduos

Saiba Mais
Para saber mais sobre o correto gerenciamento de resduos acesse o
siteclicando aqui.
Portanto, sugiro que voc conhea o plano de gerenciamento de resduos do
servio de sade da instituio em que atua, e, baseado nessas caractersticas
verifique como sua instituio opera em relao ao assunto.
Caro aluno, chegamos ao fim de mais uma Unidade de Estudo. Voc percebeu a
importncia da prtica de cuidados na TI e o seu papel na preveno de
complicaes e acondicionamento de resduos? A assistncia de qualidade depende
desses cuidados! E para isso, conto com voc nessa prtica. At a prxima
Unidade!

Referncias
ABNT - ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 12.807:
Resduos de servios de sade terminologia. Rio de Janeiro: ABNT, 1993.

BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Orientaes para


Preveno de Infeco Primria de Corrente Sangunea Unidade de
Investigao e Preveno das Infeces e dos Efeitos Adversos. Braslia,
2010.
Disponvel
em:
<http://www.saude.mt.gov.br/portal/controleinfeccoes/documento/apresentacao/Arquivos%20a
%20anexar/Indicadores_Nacionais_de_IRAS_Set_2010_ANVISA.pdf>. Acesso em:
12 jul. 2011.
BRASIL. Resoluo RDC n. 306, de 07 de dezembro de 2004. Dispe
sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de
sade. Disponvel em <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm>.
Acesso em: 12 jul. 2011.
CDC Center for Diseases Control and Prevention. Diretrizes para a Preveno
de Infeces Relacionadas a Cateteres Intravasculares, 2002. Disponvel
em:<http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/files/31--CateterCDC.pdf>.
Acesso
em: 13 jul. 2011.
CONAMA Conselho Nacional do Meio Ambiente. Resoluo n.
358/2005. Dispe sobre o tratamento e a destinao final dos resduos dos
servios
de
sade
e
d
outras
providncias.
Disponvel
em:http://www.mma.gov.br/port/ conama/res/res05/res35805.html. Acesso em:12
jul. 2011.
FERNANDES, A. T.; FILHO, N. R. Infeco do acesso vascular. In: FERNANDES
AT, Lacerda RA (Editores). Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da
sade. So Paulo: Atheneu, 2000.
FREITAS, L. C. M. Terapia Infusional e CCIP no Brasil. Revista Acesso. N. 1
maio de 2006.
FREITAS, L. C. M. Conceitos tericos bsicos para instalao e manuseio
de cateter venoso central de insero perifrica (CCIP). Rio de Janeiro:
Ministrio da Cultura. 2003.
GOLDENZWAIG, N. R. S. C. Administrao de medicamentos na
enfermagem 2006. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
NETTO, O. S.; SECOLI S. R. Flebite enquanto complicao local da terapia
intravenosa: estudo de reviso. Rev Paul Enfermagem, v. 23, n. 3, p. 254-259.
2004.
PEREIRA, R. C.;, ZANETTI, M. L. Complicaes decorrentes da terapia
intravenosa em pacientes cirrgicos. Rev Latino am Enfermagem, v. 8, n. 5.
2000.
RIBEIRO, K. P. Tempo de permanncia do dispositivo venoso perifrico, IN
SITU,
relacionado
ao
cuidado
de
enfermagem,
em
pacientes
hospitalizados. Medicina (Ribeiro Preto), v. 34, 79-84. So Paulo, 2001.
PHILLIPS, L. D. Complicaes de terapia intravenosa. In: Phillips LD.
Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. p. 236-76

Curso: Cursos do Programa Proficincia Nvel Superior - E


Disciplina: Terapia intravenosa: prticas de enfermagem para uma assistncia de qualidade - S
V3

>> Ncleo Temtico 3 > Unidade de Estudo 3

Do risco qualidade da assistncia: o papel do enfermeiro e as


questes ticas em Terapia Intravenosa

OBJETIVOS
Destacar estratgias em terapia intravenosa para a atuao do enfermeiro
com qualidade e tica nos procedimentos.

Caro aluno, nesta Unidade de Estudo, vamos saber um pouco mais sobre as
dimenses ticas, legais e bioticas relativas a terapia intravenosa.
Sabemos que a enfermagem possui um papel fundamental na preveno e
reduo das complicaes relacionadas terapia intravenosa, j que o
estabelecimento efetivo do acesso venoso perifrico uma das intervenes mais
realizadas na sua prtica clnica.
Essa atribuio contemplada na nossa legislao de Exerccio Profissional em
seu art. 11:
Cabe privativamente ao enfermeiro cuidados de enfermagem de maior
complexidade tcnica e que exigem conhecimentos de base cientfica e capacidade
de tomar decises imediatas.
Nesse entendimento, a Terapia Intravenosa (TI) um processo que demanda
cuidados especializados, sendo de responsabilidade do enfermeiro estabelecer o
acesso venoso. Para esse cuidado, a Anvisa, por meio da RDC n. 45/2003, dispe
regulamento tcnico de boas prticas da utilizao das solues parenterais em
servios de sade.

Saiba Mais

Saiba
um
pouco
Resoluo COFEN n. 258/2001.

mais

lendo

Dessa forma, entendemos que o Cdigo de tica dos Profissionais de


Enfermagem, Resoluo COFEN n. 311/07, um instrumento legal que rene um
conjunto de normas, princpios morais e o direito relativo ao exerccio de sua
profisso. O Cdigo de tica foi definido com base no compromisso da enfermagem
com a sociedade, e consagra como direito do cliente a prestao de assistncia livre
de danos decorrentes da negligncia, impercia ou imprudncia. Portanto, tenha um
exemplar desse sempre ao seu lado.
Por isso, devemos ter em mente a obrigao dos profissionais de enfermagem
de assegurar pessoa, famlia, e coletividade assistncia de enfermagem livre
de danos decorrentes de impercia, negligncia e imprudncia.
Voc, enfermeiro, lder da equipe de enfermagem deve estar consciente da
responsabilidade civil por possveis danos causados por uma prtica inadequada da
terapia intravenosa, lembrando que:
A impercia a modalidade de culpa decorrente da inaptido tcnica no
exerccio de arte, ofcio ou profisso. Configura-se a impercia quando o
agente causa dano a outrem por falta de conhecimentos tcnicos, isto ,
por no ter o conhecimento que deveria ter em virtude de qualificao
profissional para a prtica da terapia intravenosa.
A negligncia decorre da omisso, quando o sujeito causador do dano
deixa de observar seu dever de cuidado. um comportamento passivo,
onde h o conhecimento tcnico, porm um fazer sem cautela, insensato.
A imprudncia se caracteriza por uma conduta comissiva, a ausncia do
devido cuidado consubstanciado numa ao , pois, a realizao de um ato
sem o devido conhecimento da tcnica para uma prtica livre de riscos.
Ressaltam-se, a seguir, alguns artigos do Cdigo de tica para anlise das
questes ticas encontradas em TI. Esses artigos foram selecionados para chamar
sua ateno, para a adoo de estratgias seguras que garantam a qualidade da
assistncia. Vejamos, a seguir, os artigos que normatizam as aes de
enfermagem:
Art. 14 - refere ainda que o enfermeiro deve aprimorar os conhecimentos
tcnicos, cientficos, ticos e culturais, em benefcio da pessoa, famlia e
coletividade e do desenvolvimento da profisso.

Art. 20 - Colaborar com a Equipe de Sade no esclarecimento da pessoa,


famlia e coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefcios e
intercorrncias acerca de seu estado de sade e tratamento.

Art. 21 - Proteger a pessoa, famlia e coletividade contra danos decorrentes


de impercia, negligncia ou imprudncia por parte de qualquer membro da
Equipe de Sade.
Destacam-se os seguintes artigos em relao s proibies a nossa atuao.
Fique bastante atento a elas:
Art. 30 - Administrar medicamentos sem conhecer a ao da droga e sem
certificar-se da possibilidade dos riscos.
Art. 31 - Prescrever medicamentos e praticar ato cirrgico, exceto nos
casos previstos na legislao vigente e em situao de emergncia.
Art. 32 - Executar prescries de qualquer natureza, que comprometam a
segurana da pessoa.
Art. 35 - Registrar informaes parciais e inverdicas sobre a assistncia
prestada.
Caro aluno, o enfermeiro deve seguir condutas ticas no preparo e administrao
de medicamentos e garantir a observncia dos requisitos bsicos que garantam a
ausncia da contaminao microbiolgica, fsica e qumica.

Saiba Mais
Que tal ler a entrevista sobre a Incidncia de processos ticos relacionados
prtica de enfermagem? Reflita sobre isso e sobre o que podemos fazer para evitlos!
Para mais detalhes acesse aqui
O conhecimento sobre as interaes medicamentosas, a propagao dos
princpios bsicos de preparo e a administrao dessa medicao, a ampliao de
treinamento inicial e continuado tm a finalidade de garantir a capacitao e a
atualizao do profissional de enfermagem.
A adoo de alguns desses princpios auxilia na preveno de ocorrncias que
impliquem na responsabilidade civil.
Programas de treinamento incluindo noes de qualidade, preveno e
tratamento de infeces hospitalares em relao administrao de medicamentos
endovenosos e da instalao, manuteno e retirada de cateteres para terapia
intravenosa de extrema importncia para a prestao de uma assistncia segura.
No que tange s relaes com os profissionais de enfermagem, sade e
outros, o Cdigo de tica na Seo II, trata dos Direitos aos quais, ns,
profissionais devemos estar atentos:
Art. 36 - Participar da prtica profissional multi e interdisciplinar com
responsabilidade, autonomia e liberdade.
Art. 37 - Recusar-se a executar prescrio medicamentosa e teraputica,
onde no conste a assinatura e o nmero de registro do profissional, exceto em
situaes de urgncia e emergncia.
Pargrafo nico O profissional de enfermagem poder recusar-se a
executar prescrio medicamentosa e teraputica em caso de identificao de erro
ou ilegibilidade.
Nesse sentido, veja o que o nosso Cdigo de tica regula
sobre responsabilidades e deveres.
Art. 38 - Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades
profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe.
Art. 39 - Participar da orientao sobre benefcios, riscos e consequncias
decorrentes de exames e de outros procedimentos, na condio de membro da
equipe de sade.
Art. 40 Posicionar-se contra falta cometida durante o exerccio profissional
seja por impercia, imprudncia ou negligncia.
Art. 41 - Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas
necessrias para assegurar a continuidade da assistncia.

Voc consegue visualizar que a nossa atuao vai muito alm do conhecimento da
tcnica? Que o cuidado prestado deve atender aos aspectos tcnicos, legais e
ticos? Reflita sobre sua atuao!
Voc j havia pensado nisso? O seu trabalho de grande importncia no
estabelecimento desse padro de qualidade.
Portanto, em relao importncia dos procedimentos de acesso vascular, em
particular o perifrico, no campo da tica profissional, o enfermeiro deve
reconhecer que preciso dar a esse procedimento o carter de excelncia e rigor
que o mesmo requer, pois um direito de todo cliente e uma questo de cidadania.
Agora, vamos conversar sobre os aspectos bioticos da nossa prtica.
A Biotica o estudo das implicaes ticas e morais, que envolvem as novas
descobertas biolgicas e os avanos biomdicos. Na dimenso da biotica, os
princpios configuram os valores dacidadania: por expressarem respeito
individualidade - princpio de autonomia; a diversidade - princpio da justia
social e a solidariedade - princpio da beneficncia e no maleficncia.
Esses princpios se revestem de extrema importncia na rea da sade quando
o indivduo deixa de ser objeto e assume uma condio ativa para a tomada de
deciso.
Portanto, preciso que voc valorize cada um desses princpios. Veja como
so definidos:

Princpio de Autonomia: o que determina a capacidade da pessoa de


decidir o que bom, o que adequado para si, de acordo a seus valores,
necessidades e interesses.
Princpio da justia: aquele que determina que todos os pacientes sejam
tratados de forma equitativa diante das possibilidades do tratamento clnico
e dos recursos da instituio.
Princpio da beneficncia: aquele que evita submeter o paciente a
intervenes cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefcio
eventualmente conseguido. Avaliao da relao entre custo X benefcio do
tratamento.
Princpio da no maleficncia: aquele que evita intervenes que
determinem desrespeito dignidade do paciente como pessoa.
Caro aluno, at aqui falamos um pouco sobre legislao, tica e biotica para
alert-lo que a TI parte de um processo amplo de medidas que englobam
treinamentos constantes dos colaboradores. A adoo de protocolos de condutas,
nas mais diversas reas, com o objetivo principal de prevenir infeces e,
consequentemente, garantir ainda mais a segurana do paciente. Vamos adiante?
Nesse sentido, a Sociedade Brasileira de Especialistas em Pediatria (SOBEP) e
a Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva (SOBETI) preocupam-se
com a qualidade de boas prticas para a terapia intravenosa e oferecem
informaes, cursos, treinamentos e capacitao nessa rea.
Na assistncia de enfermagem em terapia intravenosa fundamental que a
autonomia do cliente e sua famlia sejam preservadas com aes de medidas
concretas, tais como:
aplicao correta da puno venosa;
reduo da transmisso de micro-organismos por meio de lavagem das
mos com gua e sabo antissptico ou lcool a 70%;
escolha da veia a ser puncionada considerado as condies clnicas do
paciente e a condio da rede venosa;
uso de luvas de procedimento;
antissepsia da pele na rea a ser puncionada;
realizao de curativo e fixao do cateter;

elaborao de protocolo de fixao de cateteres para aumentar a


segurana e preservar o conforto do paciente, alm de diminuir o
desperdcio.
Segundo Phillips (2001),
para realizar a terapia intravenosa de maneira eficaz o enfermeiro precisa ter
domnio do conhecimento da anatomia e da fisiologia da pele e do sistema vascular,
quanto ao calor, frio e estresse. importante, tambm, tornar-se familiarizado com
a espessura e a consistncia da pele de vrios locais.
Pensar na qualidade da prtica da terapia intravenosa, vai muito alm da
simples escolha dos recursos materiais necessrios ou recursos tecnolgicos
disponveis, isso implica em todo conhecimento terico, habilidade tcnica ao
planejar, desenvolver diagnsticos, estabelecer indicadores de qualidade e avaliar
de forma sistemtica o cuidado como uma prtica segura. Alm disso, o enfermeiro
deve desenvolver pesquisas, a fim de buscar subsdios que possam dar sustentao
s aes de enfermagem voltadas para esse procedimento.
Caro aluno, ao finalizar essa Unidade de Estudo, espero que a importncia do
conhecimento das prticas em TI tenha sido evidenciada. Voc, enfermeiro, precisa
estar seguro sobre quais estratgias utilizar e como, onde e quando utiliz-las. De
sua atuao consciente depende a qualidade, a tica e o sucesso dos
procedimentos em TI. Portanto, continue atento aos contedos do curso. At a
prxima Unidade!

Referncias
ANVISA. Resoluo RDC n. 45, de 12 de maro de 2003. Dispe sobre
regulamento tcnico de boas prticas da utilizao das solues parenterais em
servios
de
sade.
Disponvel
em:
<http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/rdc/45_03rdc.htm>. Acesso em: 13
jul. 2011.
COFEN - CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resoluo COFEN n. 311,
de 08 de fevereiro de 2007. Aprova a Reformulao do Cdigo de tica dos
Profissionais
de
Enfermagem.
Disponvel
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<http://site.portalcofen.gov.br/node/4345>. Acesso em: 13 jul. 2011.
COFEN - CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Lei n. 7.498 de 25 de
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<http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4161>. Acesso em: 13 jul. 2011.
COFEN - CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Parecer Coren So Paulo
CAT n. 008/2009.Habilitao de Enfermeiros para passagem de PICC por
empresas.
Disponvel
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<http://inter.corensp.gov.br/sites/default/files/008_curso_PICC_por_empresa_REVISADO.pdf>.
Acesso em: 13 jul. 2011.
COIMBRA, J. A. H.; CASSIANI, S. H. B. Responsabilidade da enfermagem na
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Disponvel
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CORTEZ, E. A. et al. Preparo e Administrao Venosa de Medicamentos e
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n. 6: So Paulo, 2010.
PHILLIPS, L. D. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed;
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SILVA, A. E. B. C.; CASSIANI, S. H. B. Administrao de Medicamentos: uma
viso sistmica para o desenvolvimento das medidas preventivas dos erros na
medicao. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 6, n. 2. 2004.
TORRES, M. M.; Andrade, D.; SANTOS, C. D. Puno venosa perifrica:
avaliao de desempenho dos profissionais de enfermagem. Rev. Latino-am.
Enfermagem, v. 13, n. 3, p. 299-304. 2005.

VIANA, D. I. Boas Prticas de Enfermagem. So Paulo: Yendis, 2010

Curso: Cursos do Programa Proficincia Nvel Superior - E


Disciplina: Terapia intravenosa: prticas de enfermagem para uma assistncia de qualidade - S
V3

>> Ncleo Temtico 3 > Unidade de Estudo 4

A terapia intravenosa em recm-nascido, criana e idoso:


descobrindo particularidades

OBJETIVO
Formular orientaes gerais na Terapia Intravenosa em Neonatologia e
Pediatria para atuao da Enfermagem.
Caro aluno, a terapia intravenosa em recm-nascidos, crianas e idosos, requer
aes especficas para a proteo desses grupos no atendimento s necessidades
especiais de cada um. E sobre isso que vamos conversar nesta Unidade de
Estudo.
Sabemos, que os recm-nascidos, principalmente os prematuros e com
malformaes, permanecem em internao prolongada, necessitando de um acesso
venoso seguro. Deve-se destacar a imaturidade de seus sistemas e rgos, o que
origina maior sensibilidade dor.
Portanto, o cuidado de recm-nascidos, crianas e idosos requer do enfermeiro
habilidades tcnicas e competncias para a realizao da terapia intravenosa
segura, tais como:
Conhecimento da condio geral da rede venosa;
Conhecimento da condio hemodinmica do paciente;
Conhecimento da natureza do lquido a ser infundido;
Capacidade de realizar a seleo anatmica das veias perifricas;
Rapidez na identificao das complicaes associadas ao acesso venoso.
Voc percebe o tamanho da sua responsabilidade?
Para a segurana da TI em Neonatologia, Pediatria e Geriatria fundamental
que voc, enfermeiro, tenha amplo conhecimento de: anatomia, fisiologia, padres
de crescimento e desenvolvimento e da avaliao de seu nvel cognitivo. Nesses
grupos, a participao da famlia importante. Fique atento!
Devemos ressaltar que o clculo para a infuso da terapia intravenosa
baseado, geralmente, na idade, altura, peso ou rea da superfcie corporal. Alm
disso, deve-se levar em considerao os mecanismos de regulao homeosttica,
principalmente a reposio de gua e eletrlitos.
Evite sempre os acidentes mantendo um nvel elevado de concentrao no
preparo e na execuo do procedimento!
A capacidade para manter a regulao do equilbrio cido-bsico menor em
recm-nascidos do que em crianas maiores e nos idosos. Por isso, as indicaes,
aes, interaes, reconstituio, diluio e tempo de infuso dos medicamentos
tambm devem ser considerados, assim como, os dispositivos e acessrios da
terapia intravenosa especfica para recm-nascidos, crianas ou idosos.
Lembrando, que no perodo neonatal, devemos usar preferencialmente as
veias metarcapianas, ou seja, arco venoso dorsal.

claro que voc deve conhecer os grupos de veias mais utilizados em


Neonatologia, mas vale a pena relembrar:
Veias membros superiores: baslica, ceflica, cubital mediana, mediana
antebraqueal. A veia axilar deve ser evitada por risco de puno acidental
da artria axilar.
Veias membros inferiores: veia safena magna, parva e suas ramificaes,
arco dorsal venoso, veia marginal mediana e popltea.
Veia regio ceflica: veia temporal superficial e veia posterior auricular,
veia jugular externa.
Veja a figura:

Figura 1 acesso venoso em pediatria

As veias axilar, femoral e a popltea requerem maior habilidade na puno. As


veias perifricas de maior utilizao so, geralmente, as veias do arco dorsal da
mo, ceflica e baslica dos membros superiores.
Outro destaque significativo a utilizao de tecnologias avanadas que
possibilitem a visualizao da rede venosa. Por exemplo, o sistema de
transluminao (venoscpio IV) e o equipamento de ultrassom vascular com
Doppler.

Saiba Mais

Voc pode ampliar seu conhecimento, visitando o site que fala sobre a
Capacitao de enfermeiros para uso da ultrassonografia na puno intravascular
perifrica.
Para mais detalhes acesse aqui
Alm dos cuidados especficos em TI, o enfermeiro tambm deve levar em
considerao os aspectos culturais e religiosos da criana, do idoso e de sua famlia.
Esclarecer o porqu da puno venosa, reforando a necessidade de realiz-la,
informar sobre os riscos e benefcios da terapia infusional para a famlia, isso faz
grande diferena na adeso ao tratamento.
importante explicar aos pais e/ou familiares o que se pode fazer para
proporcionar conforto, utilizando medidas no farmacolgicas durante o
procedimento da puno venosa, alm de minimizar a dor, fortalece o vnculo de
confiana com o profissional.
Voc j fez o curso do Manejo da Dor em Pediatria? Se ainda no fez, que
tal se inscrever para o prximo curso no site do Proficincia. Nele, falamos sobre
a criana, de acordo com as fases do desenvolvimento infantil e os cuidados com a
dor.

Sendo assim, devemos manter o recm-nascido, a criana ou o idoso em um


ambiente acolhedor, livre de rudos e luminosidade intensa, respeitando o ciclo de
sono e viglia, proporcionando atendimento, o mais individualizado possvel.
Convm saber se o cliente apresenta risco para algum tipo de alergia (uso de
antissptico, ltex ou algum medicamento). Nesse caso, o enfermeiro dever
implementar precaues, de acordo com protocolos da instituio e o consenso com
os profissionais da equipe.
Alm desses cuidados, o enfermeiro deve promover e estimular a participao
do cliente, estar atento seleo da veia a ser puncionada, evitando puno no
membro dominante do paciente. Dessa forma, o procedimento deve ser realizado
com mais de uma pessoa presente, podendo ser um membro da equipe de
enfermagem ou um familiar, respeitando sempre o desejo em participar desse
momento.

Saiba Mais
Recomendo
a
leitura
do
artigo:
"Interao no cuidado da criana hospitalizada ".Essa leitura pode ajud-lo a
descobrir particularidades em terapia intravenosa em recm-nascidos e crianas.
Vale conferir!
Neste pensar, o enfermeiro dever explicar ao familiar os sinais e sintomas
que podem indicar a necessidade de troca de cateter da regio da puno venosa,
aps a instalao do cateter original. Priorizar a insero de cateteres intravenosos
perifricos em locais distantes de articulaes, preferencialmente nas veias do
antebrao.
Caso os cateteres tenham sido inseridos prximos s articulaes, deve-se
imobilizar a extremidade com uma tala ou faixa compressiva autofixante (lavveis
ou descartveis) para evitar a remoo acidental. Em crianas menores, pode-se
cobrir a rea de puno com tela cirrgica, mantendo-as fora de seu campo de
viso.
Lembro, ainda, que na impossibilidade de se conseguir um acesso venoso
perifrico, no momento da reanimao da criana, podemos utilizar outras vias, tais
como: a via endotraqueal ou a via intrassea (tero proximal da tbia).
Caro aluno, os cuidados em TI, ressaltados at agora, nos remetem importncia,
cada vez maior da sua atuao.
Anotar local de insero do cateter, tipo, calibre, material do cateter, nmero
de tentativas de puno (at duas por profissional); curativo utilizado, necessidade
de imobilizao do membro, comportamento do cliente durante procedimento e a
participao da famlia. Portanto, fique atento e registre!
Outro destaque significativo indica que o enfermeiro deve evitar a insero de
cateteres intravenosos perifricos em regio ceflica. A escolha das veias dessa
regio frequentemente traumtica para os familiares, uma vez que a tricotomia
(ou retirada de pelos) pode ter um significado cultural e religioso.
O enfermeiro deve estar atento para administrao de medicamentos e
solues com extremos pH e osmolaridade acima de 500 mOsmol/L nas veias do
arco da mo e do p, para prevenir riscos de extravasamento.
Alm disso, faz parte do cuidado de enfermagem evitar o uso de fitas
adesivas na fixao de talas para imobilizao dos membros que impeam a
visualizao do stio de insero do cateter e a deteco de complicaes
associadas a TI.
Lembrando que, somente em situaes extremas de impossibilidade de
puno venosa perifrica, pode-se realizar coleta pelo cateter central.
Vejamos agora que alguns cuidados so especficos para os recm-nascidos.
Cateter Venoso Umbilical: recomendaes e cuidados

Fique

realizar diariamente o curativo do local de insero com soluo antissptica


que no contenha iodo;
no h necessidade de manter curativo oclusivo, somente no caso de
sangramento;
a fixao do cateter geralmente feita com pontos de sutura ou com ponte
de fixao do dispositivo;
uso de hidrocoloide nas laterais do coto umbilical para proteo da pele ao
redor do local em que ser realizada a ponte de fixao do cateter.
atento aos seguintes cuidados!

Observar o posicionamento do cateter para a colocao da fralda do RN


abaixo do stio de insero. Observar os sinais de complicao. A mudana
na colorao dos membros inferiores pode indicar a ocorrncia de
vasoespasmo, que compromete o sistema vascular.
Os RN, com peso menor que 2.500 g ao nascer, devem receber cateter
umbilical venoso para preservar a pele. Esse cateter venoso umbilical deve
ser mantido, no mximo, por 14 dias, exceto em casos de complicaes.
O cateter arterial deve ser retirado quando houver isquemia persistente do
membro inferior, na suspeita de enterocolite necrosante, de insuficincia
renal, na presena de obstruo total ou parcial do cateter ou quando no
houver mais necessidade de colheitas repetidas de amostras de sangue
arterial.
Alguns medicamentos no devem ser infundidos pelo cateter umbilical
arterial, tais como: adrenalina, cloridato de dopamina, cloridato de
dobutamina, fenobarbital endovenoso, gluconato de clcio, NaCl a 3% e
solues lipdicas, pois podem causar vasoespasmo, irritao do tecido
arterial, formao de cogulos e consequentemente necrose arterial.
A administrao de hemocomponentes e/ou hemoderivados no deve ser
realizada. O cateter umbilical arterial deve permanecer no local por at 5
dias, e ser retirado to logo seja possvel, ou se observado sinal de
insuficincia vascular nos membros inferiores.
Lembro a voc, caro colega, as principais indicaes para o uso do CCIP:
Antibioticoterapia;
Hidratao venosa;
Nutrio parenteral por tempo prolongado;
Infuso de glicose acima de 12,5%;
Infuso de aminas vasoativas.
Outras recomendaes sobre o uso do Cateter Central de Insero Perifrica
(CCIP) em recm-nascidos e crianas:
Preservar a rede venosa, quando houver indicao do uso do CCIP, pois a
presena de hematomas e punes venosas repetidas dificultam ou
impossibilitam este procedimento.
Adequar o material escolhido uma vez que este deve ter as seguintes
propriedades: alta biocompatibilidade, baixa trombogenicidade, boa
integridade estrutural, resistncia a dobras, rigidez estrutural para insero
fcil, pouca aderncia bacteriana. O tamanho do cateter pode variar. Em
recm-nascidos e lactentes menores de um ano, tamanho 1.2 a 2 Fr;
crianas de 1 a 5 anos de idade, 2.8 a 3 Fr; crianas maiores e adolescentes
de 3 a 4 Fr. Podem ainda ser encontrados com nico, duplo, triplo ou
qudruplo lumens.
Avaliar criteriosamente os riscos para infeco da infuso de frmacos
incompatveis, simultaneamente, em cateteres com dois ou mais lumens.
Evitar na infuso de hemoderivados e hemocomponentes cateteres com
lmen menor de 3.8 Fr. Bem como evitar coletar amostras de sangue em
cateteres de calibre 1,9 ou 2,0 Fr.

No utilizar seringas menores que 10ml para lavar o cateter. As seringas


menores que 10cc geram presso excessiva no interior do cateter,
principalmente os de silicone, aumentando assim o risco de ruptura.
Evitar as dobras e o pinamento do cateter. Fique atento s normas do
fabricante do cateter em relao presso que eles suportam.
O tempo de permanncia do CCIP pode ser de algumas semanas at um
ano, dependendo dos cuidados de manuteno e do surgimento de
complicaes.
Quais seriam, portanto, as contraindicaes ao uso do CCIP?
Presena de esclerose e hematomas por punes venosas perifricas
repetidas;
Edema;
Complicaes relacionadas s situaes de urgncia.
preciso saber que o uso do CCIP evita a tricotomia do couro cabeludo do
recm-nascido, se implantado em membros superiores ou inferiores, que s deve
ser utilizado se a rede venosa estiver ntegra, e que o curativo um procedimento
estril que requer a presena de dois enfermeiros treinados na tcnica e deve ser
mantido nas primeiras 24 horas.

Aps a puno, o curativo dever ser substitudo, se possvel por pelcula


transparente, sendo mantido por at sete dias ou conforme as recomendaes do
fabricante.
As trocas rotineiras de curativos esto contraindicadas devido ao risco de
infeco e de deslocamento acidental do cateter. Os curativos somente devem ser
trocados se o adesivo descolar, se o cateter estiver fixado de maneira incorreta ou
quando o stio de insero necessitar de observao mais detalhada por apresentar
edema, inflamao ou extravasamento de fluidos.
O stio de insero deve ser observado diariamente, verificando, atentamente,
sinais de obstruo da veia cava superior (edema de brao/pescoo),
extravasamentos, sangramentos, sinais de infeco, vazamento da infuso,
segurana da fixao do cateter e do curativo oclusivo.
Caso o cateter esteja ocludo, no tentar desobstrui-lo com seringa, o que
gera alta presso e risco de ruptura. melhor retir-lo, mesmo que depois seja
necessrio passar novo cateter.

Saiba Mais
Sugiro
que
voc
leia
o
artigo
intitulado:
"Cateter central de insero perifrica: descrio da utilizao em UTI
Neonatal e Peditrica".
A importncia desse raciocnio deixa claro que o CCIP deve ser inserido por
profissional treinado (enfermeiro e mdico) e necessita ainda de um protocolo para
implantao, manuteno e retirada.

Em indivduos com mais de 60 anos de idade, a presena de morbidades


associadas, acentua a reduo da reserva funcional dos rgos gerando leso e
insuficincia. Por exemplo, diabetes mellitus e hipertenso arterial tm os rins como
rgos-alvo e so as principais e mais frequentes causas de insuficincia renal
crnica. A associao de doenas, no mesmo indivduo, so tratadas, geralmente,
com mais de um medicamento.
O organismo se torna, portanto, mais vulnervel a sobrecargas funcionais.
A importncia desse raciocnio deixa claro que o envelhecimento ocorre em
todos os nveis de funcionamento corpreo: celular, orgnico e sistmico.
O enfermeiro deve estar ciente das principais alteraes sistmicas
relacionadas terapia intravenosa nos idosos, que so:
homeostticas;
dos sistemas imunolgicos;
cardiovascular;
alterao do tecido conjuntivo e pele pela perda de tecido subcutneo.
A diminuio de reserva funcional varia de indivduo para indivduo e de rgo
para rgo, conforme os aspectos genticos e histricos de vida. Vrias alteraes
fisiolgicas, relacionadas ao envelhecimento, podem interferir na farmacocintica
das drogas.
Sendo assim, os efeitos adversos aumentam, exponencialmente, conforme o
nmero de medicaes usadas, bem como o risco de interaes medicamentosas e
de iatrogenia, especialmente nos idosos frgeis.
Vamos conhecer um pouco mais sobre os efeitos adversos?
Os eventos iatrognicos mais relatados em idosos so: reaes
medicamentosas, complicaes da imobilizao, trombose venosa profunda,
embolia pulmonar, infeces, complicaes ps-operatrias, complicaes de
procedimentos, diagnsticos, alterao na adaptao ao meio ambiente e
comunicao, confuso e alterao da funo mental, dentre outras.
Os sinais como prpura e equimose podem aparecer, demonstrando
fragilidade das veias da derme e subcutneas, alm da perda do tecido suporte
para os capilares da pele. Pode ocorrer prurido, provocado por pele seca e
medicamentos que devem ser levados em considerao.
Se falarmos das aes especficas de enfermagem para atendimento ao idoso
importante que voc amplie seu conhecimento com as leituras indicadas ao final da
Unidade de Estudo. Vale a pena conferir!

Nesse entendimento, ressalta-se que o paciente idoso necessita de tcnicas de


venopuno especiais para o sucesso e manuteno da terapia intravenosa. Por
isso, o enfermeiro deve ter maior conhecimento sobre os esquemas teraputicos e
respectivos cuidados na administrao dos medicamentos.
Veja alguns cuidados especficos no atendimento ao idoso:
O cateter de insero perifrica, com a ponta da agulha inclinada, pode
ajudar a diminuir o trauma da veia. O uso de cateteres no 22G e 24G pode
auxiliar a reduzir o trauma relacionado insero.
Quando necessrio, utilizar um sistema de microgotas para administrao de
medicamentos, a fim de prevenir a sobrecarga de fluido. Devido
fragilidade das veias no idoso, deve-se ter ateno redobrada para o
potencial de complicaes associadas s presses geradas pelas bombas de
infuso.
Em relao ao local de seleo da veia, um dos desafios do enfermeiro
selecionar uma veia perifrica que possa suportar a terapia infusional por 72
horas. A primeira puno deve ser realizada, geralmente, na poro mais
distal da extremidade, permitindo que nas punes subsequentes se possa
mudar o local progressivamente.
Em idosos mais velhos, as veias da mo podem no ser a melhor escolha,
em razo da perda de gordura subcutnea e do afinamento da pele. Voc j
pensou sobre isso?
Devem ser evitadas as reas das articulaes e com sangramento, pois a
presso onctica est aumentada nessas reas, causando colapso das veias.
Importante, nesses casos, a visualizao com iluminao adequada.
Observar se h salincias ao longo do trajeto das veias, que podem causar
dor durante as tentativas de acesso. A circulao venosa pode estar
estagnada, resultando em uma lentido do retorno venoso, distenso,
estase venosa e edema dependente. As veias com vlvulas tensas no
permitem a progresso do cateter. Lembre-se disso.
Para que haja progresso do cateter por meio de uma vlvula rgida,
necessrio reduzir o tamanho do cateter. Muitas vezes, pequenas superfcies
venosas mostram-se tortuosas, finas e com muitas bifurcaes. Nesse
sentido, o calibre adequado de cateter e a seleo do comprimento so
pontos importantes para o sucesso do acesso venoso perifrico do idoso.
Um alerta importante! Fique atento fixao da veia, pois devido perda da
massa de tecido subcutneo, elas tendem a deslizar.
Se as veias so frgeis ou se o paciente est utilizando medicaes
anticoagulantes, evite usar o garrote, pois a vasoconstrico do fluxo de sangue
pode distender as veias provocando leses, hemorragia ou sangramento
subcutneo.
Lembre-se que, antes de iniciar a TI, importante conhecer o diagnstico do
paciente e os possveis tipos de alergia. Existem condies que envolvem alteraes
na superfcie da pele, veias com esclerose grave, obesidade e edema, que podem
dificultar o acesso venoso. Informe-se com os familiares do idoso sobre possveis
alergias.
Portanto, comunicao fundamental! Falar uma linguagem clara, lentamente
ao paciente idoso, com dficits sensrios (viso, audio e habilidade manual);
chamar o idoso pelo nome; explicar os passos a serem realizados no procedimento
a ser realizado, a fim de aumentar a sua cooperao e diminuir sua ansiedade.
Evitar termos tcnicos que no so familiares ao paciente.
Lembre-se, ento, que os cuidados com a tcnica so universais para qualquer
clientela. Voc, enfermeiro, dever ficar atento s particularidades de cada
indivduo.
No pretenso nossa esgotar o assunto da Terapia Intravenosa, mas dar a
voc algum suporte e instrumentos tcnicos para a articulao entre o
conhecimento e a prtica, fundamentais para a sua atuao especfica em TI.

Saiba Mais
Amplie
seus
conhecimentos
sobre
"Iatrogenias de enfermagem em paciente idosos hospitalizados" e os
"Diagnsticos de enfermagem e intervenes prevalentes no cuidado ao
idoso hospitalizado".
Caro aluno, foi dado o pontap inicial para a articulao do campo do
conhecimento terico ao prtico das aes de enfermagem em TI. Conto com sua
adeso nesses procedimentos, atuando com segurana e competncia no seu dia a
dia. At a prxima Unidade de Estudo!

Referncias
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