Você está na página 1de 6

Caso

clnico
Asma e Tuberculose

Caso clnico
Mauro Gomes CRM-SP 59917

Mestre em Medicina e professor da disciplina de Pneumologia da


Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Coordenador do Ambulatrio de Tuberculose e Bronquiectasias
da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Mdico colaborador da disciplina de Pneumologia da Unifesp
Ambulatrio de DPOC.

Asma e Tuberculose
Caso clnico 1
GAF, 46 anos, sexo feminino, branca, casada.
Paciente asmtica em uso de formoterol 12 mcg /
budesonida 400 mcg, duas vezes ao dia. Apresentou
emagrecimento com tosse produtiva e febre diria
por trs meses. A radiografia apresentou opacidades
apicais bilaterais e PPD com 21 mm. Apesar de a
baciloscopia do escarro ter sido negativa, foi iniciado
tratamento para tuberculose pulmonar baseado nas
apresentaes clnica e radiolgica.
Aps um ms de utilizao de esquema trplice,
regrediram todos os sintomas relacionados tuberculose. A paciente completou o tratamento em seis
meses e recebeu alta do Ambulatrio de Tuberculose.
Durante todo o perodo, manteve a asma controlada
com o uso da combinao formoterol / budesonida,
no sendo necessrio o uso de corticoide oral, antibiticos ou associao de outros antiasmticos.

Caso clnico 2
NS, 32 anos, sexo masculino, branco, solteiro.
Paciente asmtico em uso de formoterol 12 mcg /
budesonida 400 mcg, duas vezes ao dia. Apresentou
tosse produtiva e perda ponderal por dois meses. Radiografia com infiltrado micronodular difuso bilateral.
A broncofibroscopia demonstrou leso ulcerada en-

dobrnquica; a bipsia revelou tratar-se de processo


inflamatrio crnico granulomatoso. Realizado diagnstico de tuberculose pulmonar e endobrnquica, e
iniciado esquema trplice.
Aps dois meses de uso das drogas antituberculose, regrediram os sintomas da doena. O paciente
completou o tratamento em seis meses, com melhora
clnica e radiolgica, e recebeu alta ambulatorial. Durante todo o perodo, manteve a asma controlada com
o uso da combinao formoterol / budesonida, no
sendo necessrio o uso de corticoide oral, antibiticos ou associao de outros antiasmticos.

Caso clnico 3
AC, 60 anos, sexo feminino, negra, viva.
A paciente apresentava histrico sugestivo de
asma na infncia, mas nunca investigou ou tratou.
Procurou o servio por tosse produtiva e dispneia
progressiva com seis meses de durao. A radiografia torcica apresentou infiltrado micronodular difuso
bilateral e a pesquisa de BAAR no escarro deu positiva, diagnstico confirmado por meio de cultura.
Aps trs meses de medicao antituberculose, a
paciente apresentou melhora da dispneia, que agora
se manifestava aos grandes esforos; a tosse passou a ser seca, mas iniciou com sibilncia difusa. Foi

1a
Figura 1a e 1b Radiografias em posio posteroanterior de caso de
tuberculose com apresentao radiolgica difusa bilateral antes e aps
tratamento

1b

introduzida a combinao formoterol 12 mcg / budesonida 400 mcg, duas vezes ao dia, com regresso
total do quadro. Aps seis meses de tratamento, houve regresso clnica e radiolgica, recebendo alta do
Ambulatrio de Tuberculose.

Discusso
Estimativas da Organizao Mundial da Sade
apontam que cerca de cem milhes de pessoas no
mundo so infectadas a cada ano pelo bacilo da tuberculose, com trs milhes de mortes anuais. No
Brasil, estima-se uma incidncia de cerca de 110 mil
casos novos anuais de tuberculose. Com relao
asma, segundo a Global Initiative for Asthma (GINA),
estima-se que mais de 300 milhes de pessoas tenham a doena ao redor do mundo, com evidncias
de aumento da prevalncia em vrios pases. No
Brasil, a estimativa que mais de 10% da populao
tenha asma, situao que pode ser ainda pior se entendermos que h subdiagnstico da doena.1
Com essa alta prevalncia das duas doenas, seria de se esperar o achado frequente da associao
entre asma e tuberculose na prtica diria, mas no

2a
Figura 2a e 2b Cortes tomogrficos com ndulos centrolobularesdifusos bilaterais, bronquiectasias e opacidades irregulares, bilaterais, em
caso de tuberculose

2b

isso que comumente se observa. No Ambulatrio de


Tuberculose da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo, entre 554 pacientes tratados por tuberculose,
oito (1,4%) se apresentaram com essa associao,
sendo que apenas um doente apresentou descontrole
da asma durante o tratamento da tuberculose.
Existem poucos estudos relacionando asma e
tuberculose. Em um deles, foram encontrados nveis
aumentados de TNF-alfa nas duas doenas, mas polimorfismo do gen G-308A foi relacionado asma, e
no tuberculose.2
Uma possvel explicao para a pouca frequncia
da associao entre asma e tuberculose pode estar
relacionada ao fato de que as vias da resposta imune
so diferentes nas duas doenas. Os linfcitos T, chamados auxiliares, podem produzir dois tipos de resposta inflamatria, as quais so chamadas de reao
do tipo Th1 (mediada principalmente pela interleucina 2 e pelo interferon-gama) e do tipo Th2 (mediada
pelas interleucinas 4, 5, 6, 10 e 13). Na tuberculose,
h predomnio de resposta do tipo Th1, o que favorece a doena a limitar-se e a localizar-se, enquanto
na asma h predominncia do tipo de resposta Th2.

Figura 1a e 1b Radiografias em posio posteroanterior de caso de


tuberculose com apresentao radiolgica difusa bilateral antes e aps
tratamento

Embora isso seja fato, controverso para explicar a


baixa associao entre asma e tuberculose. Essa explicao no esclarece todas as situaes, visto que,
nas formas disseminadas da tuberculose, h predomnio de resposta do tipo Th2.3 Coincidncia ou no,
nos trs casos relatados, a apresentao radiolgica
da tuberculose no era localizada (figuras 1 e 2).
Baseado nesse aspecto imunolgico, elaborou-se a
hiptese, igualmente sujeita a questionamentos, de que
a infeco pelo Mycobacterium tuberculosis poderia prevenir o aparecimento de doenas alrgicas, como a asma
brnquica,4 embora alguns autores refiram esse achado
como significativo apenas nas mulheres.5 Outro conceito
que refora essa afirmao do possvel efeito protetor
da contaminao pelo bacilo de Koch o de que influncias externas ao sistema imune, no perodo neonatal,
podem apresentar consequncias tardias na infncia e
na expresso da asma. Estudo realizado em pas com
baixa prevalncia de tuberculose reforou essa viso ao
demonstrar que a vacinao com BCG no recm-nato
poderia reduzir a prevalncia de doenas alrgicas na
adolescncia por afetar a resposta pelas clulas-T nos
indivduos com predisposio gentica alrgica.6

Figura 2a e 2b Cortes tomogrficos com ndulos centrolobularesdifusos bilaterais, bronquiectasias e opacidades irregulares, bilaterais, em
caso de tuberculose

Dados do estudo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) demonstraram relao
inversa entre as notificaes por tuberculose e a prevalncia de sintomas asmticos nas crianas e nos adolescentes estudados, sendo isso mais forte no grupo de
crianas entre seis a sete anos de idade.7 No entanto
estudo brasileiro que utilizou dados extrados do prprio
ISAAC no corroborou essa afirmao em nosso meio.
Os autores concluram que no se pode dizer que h
relao inversa entre a prevalncia de doenas atpicas, como rinoconjuntivite, eczema atpico e asma, e a
tuberculose entre os adolescentes brasileiros.8
Apesar de o chiado ser uma caracterstica da asma,
o diagnstico de sibilncia torcica, isoladamente, no
pode ser interpretado como sintoma, principalmente se
apresentar incio na idade adulta. Formas de tuberculose endobrnquica podem cursar com sibilncia, e a
no investigao acarreta atraso no tratamento e graves consequncias. Na infncia, o diagnstico diferencial entre as duas situaes pode ser mais difcil, sendo
que, por vezes, crianas apresentando chiado no peito
podem ser diagnosticadas como asmticas quando, na
realidade, apresentam tuberculose.9

O tratamento da asma baseia-se no uso do corticoide inalatrio, muitas vezes associado ao broncodilatador de longa ao. No h evidncias que
contraindiquem a teraputica habitual da asma brnquica durante o tratamento da tuberculose. O uso
de broncodilatadores, sejam de ao curta, sejam
de longa, deve ser empregado de acordo com suas
indicaes baseadas no estudo da asma. Quanto ao
corticoide inalatrio, no h estudos que enfoquem a
especfica questo do seu uso na associao entre
asma e tuberculose. Apesar de faltarem evidncias
que indiquem sua utilizao, tambm no h evidncias que contraindiquem seu uso. H um relato na
literatura de paciente que desenvolveu forma endobrnquica de tuberculose depois de nove anos do
incio de tratamento com beclometasona inalatria.
Apesar da fraca evidncia entre causa e efeito dessa
medicao para o surgimento da tuberculose, durante
o tratamento da infeco, foi suspenso o uso do corticoide inalado, com posterior recrudescimento dos
sintomas asmticos. Aps a reintroduo do corticoide, houve melhora da asma e a paciente no evoluiu
com estenose brnquica.10 Nos casos de associao
asma e tuberculose que tivemos a oportunidade de
acompanhar, a associao formoterol / budesonida
manteve o controle da asma e no interferiu no resultado do tratamento da tuberculose.
Como no h estudos sobre a utilizao de drogas antiasmticas nessa situao em particular, de
associao de asma e tuberculose, entendemos que,
desde que esteja sendo aplicada a teraputica antitu-

berculose, devemos seguir o tratamento recomendado para a asma, com a finalidade de no se perder o
controle dessa doena. Mesmo as maiores doses de
corticoide inalatrio utilizadas na asma so pequenas
quando comparadas s empregadas na corticoterapia oral das formas de tuberculose pericrdica ou
menngea, e, mesmo assim, h resposta adequada
do tratamento da infeco tuberculosa.
Outro achado comum na observao clnica de
doentes tratados por tuberculose o surgimento de
sibilncia aps o tratamento da infeco. As informaes sobre o tema so escassas na literatura, e esses
pacientes acabam seguindo o tratamento preconizado pelas diretrizes de asma ou DPOC. Os pacientes
tratados por tuberculose e que apresentam limitao
ao fluxo areo tendem a apresentar maior reatividade
ao teste de broncoprovocao11 e a desenvolver mais
dispneia ao exerccio.12 O distrbio ventilatrio combinado parece ser o mais frequente nos portadores
de sequela de tuberculose, sendo mais acentuado
naqueles que apresentam envolvimento pulmonar
radiologicamente mais extensos.13 A sibilncia aps
o tratamento da tuberculose tambm pode estar relacionada ao desenvolvimento de bronquiectasias, e
as evidncias para utilizao de broncodilatadores ou
de corticoides inalatrios tambm no existem para
essa situao especfica. Essas drogas podem ser
recomendadas nas condies em que as bronquiectasias se associam asma ou DPOC, mas no h
evidncias alm daquelas j existentes para asma ou
para DPOC.14

Referncias bibliogrficas
1. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. Global burden of asthma. [Acesso em 2009 Jan 7.] Disponvel em: www.ginasthma.org. 2. Kumar V, Khosla R,
Gupta V, Sarin BC, Sehajpal PK. Differential association of tumour necrosis factor-alpha single nucleotide polymorphism (-308) with tuberculosis and
bronchial asthma. Natl Med J India. 2008;21(3):120-2. 3. Orme IM, Andersen P, Boom WT. T cell response to Mycobacterium tuberculosis. J Infect Dis.
1993;167:1481-97. 4. von Mutius E, Pearce N, Beasley R, Cheng S, von Ehrenstein O, Bjrkstn B, et al. International patterns of tuberculosis and the
prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema. Thorax. 2000;55(6):449-53. 5. von Hertzen L, Klaukka T, Mattila H, Haahtela T. Mycobacterium
tuberculosis infection and the subsequent development of asthma and allergic conditions. J Allergy Clin Immunol. 1999;104(6):1211-4. 6. Marks GB,
Ng K, Zhou J, Toelle BG, Xuan W, Belousova EG, et al. The effect of neonatal BCG vaccination on atopy and asthma at age 7 to 14 years: an historical
cohort study in a community with a very low prevalence of tuberculosis infection and a high prevalence of atopic disease. J Allergy Clin Immunol.
2003;111(3):541-9. 7. Shirtcliffe P, Weatherall M, Beasley R. International study of asthma and allergies in childhood. An inverse correlation between
estimated tuberculosis notification rates and asthma symptoms. Respirology. 2002;7(2):153-5. 8. Sol D, Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Sarinho E,
Sarinho S, Britto M, et al. Ecological correlation among prevalence of asthma symptoms, rhinoconjunctivitis and atopic eczema with notifications of tuberculosis and measles in the Brazilian population. Pediatr Allergy Immunol. 2005;16(7):582-6. 9. Kurokawa La Scala CS, La Scala CR, Wandalsen GF, Malozzi MC, Naspitz CK, Sol D. Childhood tuberculosis diagnosed and managed as asthma: case report. Allergol Immunopathol (Madr). 2006;34(6):276-9.
10. Suzuki K, Tanaka H, Fujishima T, Teramoto S, Kaneko S, Saikai T, et al. A case of endobronchial tuberculosis associated with bronchial asthma treated
with high doses of inhaled corticosteroid. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2001;39(9):699-704. 11. Badivuku S, Pavlovic M, Plavec D, Turk R. Tuberculosis
pulmonar inactiva y reactividad bronquial inespecfica. Rev Med Chile. 1995;123(8):967-73.12. Jimnez PP, Torres V, Lehmann FP, Hernndez CE, Alvarez
MM, Meneses MM, et al. Limitacin crnica al flujo areo en pacientes con secuelas de tuberculosis pulmonar: caracterizacin y comparacin con EPOC.
Rev Chil Enferm Respir. 2006;22(2):98-104.13. Ramos LMM, Sulmonett N, Ferreira CS, Henriques JF, Miranda SS. Perfil funcional de pacientes portadores
de sequela de tuberculose de um hospital universitrio. J Bras Pneumol. 2006;32(1):43-7.14. Nitin K, et al. Cochrane database of systematic reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD000996. DOI: 10.1002/14651858.CD000996.pub2. Aziz S, et al. Cochrane database of systematic reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD002155. DOI: 10.1002/14651858.CD002155.pub3.
Caso clnico Asma e Tuberculose uma publicao peridica da Phoenix Comunicao Integrada patrocinada por Novartis. Jornalista Responsvel: Jos Antonio Mariano (MTb:
22.273-SP). Tiragem: XX.X00 exemplares. Endereo: Rua Gomes Freire, 439 cj. 6 CEP 05075-010 So Paulo SP. Tel.: (11) 3645-2171 Fax: (11) 3831-8560 Home page:
www.editoraphoenix.com.br E-mail: phoenix@editoraphoenix.com.br. Nenhuma parte desta edio pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitida
de forma alguma por qualquer meio.
phx am xx/xx/10

FAVOR DEVOLVER ESTE MATERIAL


AO REPRESENTANTE DA EDITORA