Item 95 - Maladies Sexuellement Transmissibles - Gonococcies, Chlamydiose, Syphilis

07/09/13
Item 95: Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis
Item 95: Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies,

chlamydiose, syphilis
Plan
A. GONOCOCCIE
B. CHLAMYDIOSE
C. SYPHILIS
Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis
- Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations
Mots-cls / Tiroirs
NPO / PMZ
- RPC AFSSAPS 2008

- Polycopi national
. Pilly 2012 : item 95
- Neisseria gonorrheae: cocci Gram(-)

- Chlamydia Trichomatis: intracellulaire
- Ecoulement urtral: purulent ou non
- Ex. des OGE / TR / TV / s. urinaires
- Orchi-pididymite / prostatite / IUA
- Plt local: ex. direct et glose chocolat
- PCR 1er jet durine pour chlamydia
- Bi-ABT minute gonocoque/chlamydia
macrolide 1g PO + C3G 500mg IM
- Treponema Pallidum: B. spirochte
- I: chancre syphilitique; ADP inguinale
- II: exanthme rosoliforme / papules
palmo-plantaires / plaques fauchantes /
alopcie
- VDRL (suivi); TPHA (Dg); FTA (J5)
- Benzathine-Pni G 1 inj. 2.4 MU IM
- Suivi: VDRL quantitatif M6-12-24
- Mesures associes aux IST = 5

- Rechercher une complication
- Tt chlamydia = Tt gonocoque
- Education patient: prservatif
- Vaccination VHB proposer
- Sujets contacts: dpistage / Tt
- Cs contrle J7 systmatique
- Syphilis I = urgence
A. GONOCOCCIE
Gnralits
Dfinition
Gonococcie = infection gonocoque, gnitale le plus souvent
Homme urtrite / Femme cervicite
Epidmiologie
Facteurs de risques (valables pour toutes les IST +++)
Adultes jeunes / migrants / homosexuels / prostitues
Partenaires multiples / conduites sexuelles risque
Physiopathologie
Bactrie: gonocoque = Neisseria gonorrheae: cocci Gram(-) encapsul
Transmission: uniquement par voie sexuelle +++
Incubation: asymptomatique mais contagieuse / 2-6 J en gnral
www.prepecn.com/matieres/dermatologie/item-95-maladies-sexuellement-transmissibles-gonococcies-chlamydiose-syphilis
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Diagnostic
Examen clinique
Chez lhomme (cf item 89)
Urtrite aigu
Le plus souvent symptomatique (60-90% des cas)
Tableau bruyant (> chlamydia) / dbut brutal
Signes fonctionnels
urinaires: brlures mictionnelles ( chaude-pisse ) / dysurie marque
gnraux: !! apyrexie (sinon voquer une complication +++)
Signes physiques
Ecoulement urtral: spontan / sale +/- purulent ( chlamydia)
Toucher rectal: systmatique +++ / pour recherche de prostatite
Rechercher des complications loco-rgionales (PMZ)
Orchi-pididymite aigu = examen des OGE
signes gnraux: fivre +/- frissons / signes urinaires: dysurie / pollakiurie
douleur scrotale: unilatrale / le long du cordon / soulage par suspension
inflammation locale: bourse chaude / rouge / douloureuse / oedmatie
Prostatite aigu= toucher rectal
(rare: germes dIU >> germes dIG / cf item 93)
signes gnraux: fivre leve / signes urinaires: irritatifs +/- obstructifs
TR +++ : douleur exquise / prostate lisse et tendue / rechercher HBP
Chez la femme (cf item 88)
Cervicite
!! Asymptomatique dans 80% des cas
Symptomes modrs: leucorhes jauntres / col inflammatoire au spculum
Associe une urtrite (brlures mictionnelles) / vulvo-vaginite (prurit)
Rechercher des complications loco-regionales (PMZ)
Infection utro-annexielle (salpingite) +++
signes fonctionnels: leucorhes / mtrorragies / fivre (inconstante)
signes physiques: douleur la mobilisation utrine au TV +++
Inflammation glandulaire
Glande de Skene = tumfaction para-urtrale
Glande de Bartholin = tumfaction de la grande lvre
Examens complmentaires
Pour diagnostic positif
Examen bactriologique sur prlvement local
systmatique avant de dbuter toute ABT probabiliste +++
Prlvement local: coulement urtral (H) / sous spculum: endocol-urtre (F) / anal et oro-pharyng
Ex. direct: diplocoque Gram- en grain de caf / intra-c. ++ (ds PNN altrs)
Mise en culture: sur glose chocolat (glose au sang) / souvent difficile
Si forme complique (prostatite / salpingite / gonococcie dissmine)
Hmocultures systmatiques +++ / transport en ugence / glose chocolat
NPO prlvements locaux multiples (urtre / ECBU / pustules / oro-pharyng / anal..)
Pour valuation du terrain = bilan IST (PMZ)
Srologie VIH: avec accord du patient / renouveller 3M / ELISA-Ag p24
Srologie VHB (Ag HBs + Ac anti-HBs + Ac anti-HBc) +/- srologie VHC
Srologie syphilis: VDRL-TPHA
PCR chlamydia: sur 1er jet durine
Autres formes cliniques / complications gnrales
Infection gonococcique dissmine +++
Bactrimie dissmination hmatogne: atteinte multi-viscrale / rare (< 1%)
FdR: ID acquise (VIH, corticothrapie...) / ID congnitale (dficit en complment ++)
Signes gnraux: sepsis avec fivre leve
Atteinte cutane: papulo-pustules / paume des mains et face latrale des doigts ++
Atteinte articulaire: oligoarthrite septique ( arthrite ractionnelle gonocoque)
Atteinte des tendons: tnosynovite purulente / du long extenseur du pouce ++
Paraclinique: diagnostic = hmocultures +++ / prlvements locaux multiples
Localisations extra-gnitales
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Oro-pharynge: angine ou pharyngite

Femme / asymptomatique dans 80% des cas / spontanment rsolutive
Ano-rectale: rectite
Homosexuels / asymptomatique dans 70% des cas / spontanment rsolutive
Si symptomatique: syndrome rectal / prurit anal / coulement
Traitement
Prise en charge
En ambulatoire si gonococcie non complique (urtrite ou cervicite)
Hospitalisation si complication (prostatite / salpingite / dissmine)
Tt curatif = antibiothrapie (RPC AFSSAPS 2008)
Gonococcie non complique
ABT probabiliste: dbuter immdiatement aprs les prlvements
Tt minute : prise unique / active contre gonocoque etchlamydia
contre gonocoque: C3G (ceftriaxone) 500mg IM en dose unique
contre chlamydia: macrolide (azithromycine) 1g PO en dose unique
!! Remarques
FQ et cyclines ne sont plus indiqus contre le gonocoque +++
si allergie aux -lactamines: spectinomycine 2g en IM (aminoside)
si CI aux IM (coagulopathie): C3G orale (cefixime 100mg PO)
Gonococcie dissmine
C3G: ceftriaxone (Rocphine) 1g/j en IV pour 10J (+/- relais IM 5J)
!! NPO dassocier lABT minute anti-chlamydia (azithromycine 1g PO)
Mesures associes
Mesures associes aux IST (5) (PMZ)
Srologies si non dj faites: [VIH / VHB / VDRL-TPHA / PCR chlamydia]
Dpistage et bilan IST +/- Tt de tous les partenaires
Rapports sexuels protgs (prservatif +++) jusqu gurison
Education du patient sur les IST: mesures de prvention
Proposer vaccination VHB (+/- VHA)
!! Remarque: le gonocoque nest pas une MDO: pas de dclaration la DDASS
Surveillance
Consultation J3 si persistance
informer le patient: Cs en urgence si encore symptomatique J3
Consultation J7 systmatique (PMZ)
Vrifier la gurison +/- adaptation secondaire lABG
Communiquer les rsultats des srologies IST + ducation
Si persistance: rechercher prostatite / refaire prlvements
Hypothses devant persistance des symptmes J7: mauvaise observance / recontamination / rsistance /
extension (prostatite) / mauvais diagnostic
B. CHLAMYDIOSE
Gnralit
Dfinition
Chlamydiose = infection chlamydia, gnitale en gnral
H = urtrite / F = cervicite (idem gonococcie)
Epidmiologie
Frquence +++ : 50x celle des infections gonocoque
Terrain: adultes jeunes / femmes de classe sociale aise ( gonocoque)
Physiopathologie
Bactrie: Chlamydia Trichomatis: intra-cellulaire obligatoire
Transmission: sexuelle uniquement
Incubation: dure trs variable: jours mois (plus longue que gonocoque)
Dpistage
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O ? Centres de dpistage
Qui ? Toute femme de moins de 25 ans et tout homme de moins de 30 ans
Comment ? Test d'amplification des acides nucliques (TAAN) sur prlvement local
Diagnostic
Examen clinique
Chez lhomme (cf item 89)
Urtrite aigu:
Le plus souvent asymptomatique (60% des cas)
Tableau peu bruyant (< gonocoque) / dbut subaigu
Signes fonctionnels
signes urinaires: brlures mictionnelles modres / dysurie inconstante
signes gnraux: apyrexie / sinon voquer une complication +++
Signes physiques
coulement urtral: clair / inconstant ( gonocoque)
TR systmatique: pour recherche de prostatite
Orchi-pididymite aigu = examen des OGE
Douleur scrotale: unilatrale / le long du cordon / soulage par suspension
Inflammation locale: bourse chaude / rouge / douloureuse / oedmatie
Prostatite chronique = toucher rectal
(rare: germes dIU >> germes dIG / cf item 93)
IU rcidivantes spontanment rsolutives
Chez la femme (cf item 88)
Cervicite
!! asymptomatique dans 80% des cas
Symptomes modrs: leucorhes jauntres / col inflammatoire au spculum
Associe une urtrite (brlures mictionnelles) / vulvo-vaginite (prurit)
Infection utro-annexielle: salpingite +++ = touchers pelviens
Plus frquent que dans gonococcie (x6): cf volution bas bruit
signes fonctionnels: leucorhes / mtrorragies / fivre (inconstante)
signes physiques: douleur la mobilisation utrine au TV +++
Pour diagnostic positif
PCR sur 1er jet durine +++
En 1re intention devant toute IG / 2h aprs la dernire miction
Sensible et spcifique: technique de rfrence (si disponible)
Examen bactriologique sur prlvement local
Raclage par couvillon ou curette (cf germe intra-cellulaire)
Examen direct: IFD ou ELISA / Culure sur milieu cellulaire (Mc Coy)
Srologie VIH: avec accord du patient / renouveller 3M / ELISA
Srologie VHB (Ag HBs + Ac anti-HBs + anti-HBc)
Srologie syphilis: VDRL-TPHA
Ex. bactrio sur prlvement local pour Gonocoque
Autres formes cliniques / complications gnrales
Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
= pri-hpatite gonocoque ou chlamydia / sur salpingite ++ (cf item 88)
Douleur fbrile de lhypochondre droit (diagnostic de la cholcystite)
Coelioscopie: adhrences en cordes de violon entre foie/paroi
Arthrite ractionnelle (cf item 282)
Oligo-arthrite aigu aseptique asymtrique des membres infrieurs
Signes associs: hyperkratose palmaire / uvite / psoriasis / entsopathie
Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter: arthrite + conjonctivite + urtrite/cervicite
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Traitement
Prise en charge
En ambulatoire si chlamydiose non complique (urtrite ou cervicite)
Hospitalisation si complication (prostatite ou salpingite)
Tt curatif = antibiothrapie
Chlamydiose non complique
ABT probabiliste: dbuter immdiatement aprs les prlvements
Tt minute : prise unique / active contre gonocoque etchlamydia
contre chlamydia: macrolide (azithromycine) 1g PO en dose unique
contre gonocoque: C3G (ceftriaxone) 500mg IM en dose unique
!! Remarques (cf AFSSAPS 2008)
FQ et cyclines ne sont plus indiqus contre le gonocoque +++
si allergie aux -lactamines: spectinomycine 2g en IM (aminoside)
si CI aux IM (coagulopathie): C3G orale (cefixime 100mg PO)
En 2nde intention
Cyclines: doxycycline (Vibramycine) PO pendant 7 jours
Mesures associes
Srologies si non dj faite: VIH / VHB / VDRL-TPHA / PCR chlamydia
Dpistage (srologies IST) +/- Tt de tous les partenaires
Surveillance
Consultation J3 si persistance
informer le patient: Cs en urgence si encore symptomatique J3
Consultation J7 systmatique (PMZ)
Vrifier la gurison +/- adaptation secondaire lABG
Communiquer les rsultats des srologies IST + ducation
Si persistance: rechercher prostatite / refaire prlvements
PCR de contrle systmatique 3-6 mois
C. SYPHILIS
Gnralits
Dfinition
Syphilis = IST dvolution chronique due Treponema Pallidum
Epidmiologie
!! Actuellement en recrudescence dans les pays dvelopps
FdR: homosexuels masculins +++ / !! 50% de co-infection par VIH
Physiopathologie
Bactrie: Treponema Pallidum: bactrie spirochte (trponmatose)
Non immunisant: r-infections possible (do ducation du patient ++)
Transmission: par contact direct +++ / !! trs contagieux
Voie sexuelle dans 95% des cas = chancre gnital +++
Autres: lsion cutano-muqueuse / transplacentaire (cf item 20)
Diagnostic
Examen clinique
Syphilis primaire
Evolution
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Dlai de survenue (incubation): 3 semaines en moyenne

Dure: rgression spontane en 6S sans Tt (10J sous Tt): pas de cicatrice
Chancre syphilitique
Exulcration: unique / ronde / rgulire / indolore / fond propre / indure
Localisation gnitale +++ : gland (sillon balano-prputial) ou vulve
Remarque: aucune caractristique n'est pathognomonique de syphilis, donc toute ulcration muqueuse il
faut l'voquer (PMZ)
Associ une adnopathie satellite
ADP: indolore / non inflammatoire / dure / de grande taille +/- chapelet
Localisation inguinale +++
Syphilis secondaire
Evolution
Dlai de survenue: 6S 6M apres lapparition du chancre
Dure: 2 3ans (paroxystique) / !! inconstante (25% des cas)
Manifestations cutano-muqueuses
Manifestations cutanes
prcoces ( 1re floraison ) = rosole syphilitique
Exanthme rosoliforme: macules roses discrtes non prurigineuses
Localisation: tronc / cou / racine des membres (visage pargn)
Evolution: rgression spontane en 1-2M sans squelle
tardives ( 2me floraison ) = syphilides papuleuses
Papules non prurigineuses / rouge-brun / collerette squameuse
Localisation: palmo-plantaire / visage / OGE ; atteinte symtrique
Evolution: pousses successives sur plusieurs mois
Manifestations muqueuses
Plaques fauches = rosions indolores / bien limites / rondes ou ovalaires
Localisation = cavit buccale (!! trs contagieux: gants indispensables)
Atteinte du cuir chevelu = alopcie
en petites plaques ( en clairire ) / rtro-auriculaire ++ / transitoire
Manifestations viscrales (gnrales)
!! Manifestations inconstantes
Syndrome pseudo-grippal fbricule avec cphales tenaces: frquent / modr
Polyadnopathie: frquente / prcoce / indolore (!! diagnostic avec VIH latent)
Atteinte ophtalmologique: systmatiquement rechercher car modifie la thrapeutique (traiter comme
neurosyphilis)
Autres: nphropathie glomrulaire / hpato-splnomgalie / uvite antrieure, etc.
Syphilis tertiaire (HP)
Entre 5 et 10 ans aprs chancre syphilitique / fait la gravit de la syphilis !
Atteinte cutane: gommes syphilitques / ulcrations chroniques / tubercules
Atteinte cardio-vasculaire: aortite / insuffisance aortique / anvrismes
Atteinte neurologique = neurosyphilis: AVC (vascularite) / tabs / dmence, etc.
Examen direct au microscope fond noir (ultra-microscope)
Au cours dune syphilis I (et II si manifestations cutano-muqueuses)
Prlvement sur lsion rosive / avant toute dsinfection ou ABT
Visualisation du trponme lultra-microscope fond noir
spirochte = bactrie hlicodale spires rgulires / trs mobile
Srologie +++
Tests srologiques: (!! qualitatifs et quantitatifs)
VDRL
!! peu Sp, FP: SAPL / LED / BK / VIH / paludisme / grossesse..
Positivation 10J aprs le chancre (mais aprs TPHA ++)
Ngatif si syphilis latente / ngativation en 1an sous Tt (suivi ++)
TPHA
Test Sp et Se: diagnostic / positivation 8J aprs le chancre
Persistance si syphilis latente / pas de ngativation sous Tt
FTA-abs
Test spcifique et prcoce: positivation 5j aprs le chancre
Mais couteux: pas en 1re intention / ngativation aprs Tt
2 indications: syphilis prcoce et nouveau-n pour passage transplacentaire
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IgM par ELISA/WB

De plus en plus / IgM positifs ds S2 post-contact
ngativation aprs Tt / indiqu si contage rcent ++
Interprtation
VDRL
TPHA
interprtation
CAT
pas de syphilis ou
contamination
< 3S
IgM ou
FTA si
contage
rcent
syphilis avre
(syphilis II si +++)
FTA-abs
(sera +)
faux positif du VDRL

+++
FTA-abs
(sera -)
syphilis traite (=
cicatrice syphilitique)
ou syphilis dbutante
FTA-abs (ou +)

Srologie VIH: avec accord du patient (!! cf 50% de co-infects)
Srologie VHB: Ag HBs + Ac anti-HBs + anti-HBc (+/- VHC)
Prlvement local / PCR 1er jet: pour gonocoque / chlamydia
!! NPO bilan IST pour partenaires aussi (PMZ)
Autres formes cliniques
Neurosyphilis prcoce
= invasion du SNC par trponme au cours dune syphilis secondaire
Nest pas rare (25% des cas) mais le plus souvent asymptomatique +++
LCR: mningite lymphocytaire hyperprotinorachique ( mningite virale)
Rsolution spontanment rsolutive (neurosyphilis tardive dans 5% des cas)
Syphilis congnitale (cf item 20)
= transmission par voie transplancentaire ( partir de M4 de grossesse)
Peut provoquer mort in utero ou manifestations cutanes et viscrales
Syphilis latente
Stade asymptomatique: diagnostic srologique On distingue:
syphilis latente prcoce: contage < 1an
syphilis latente tardive: contage > 1an (2ans selon OMS)
Diagnostics diffrentiels
du chancre: chancre mou / chancre scabieux / herps gnital / aphtose (Behet) / CSC
de la rosole: toxidermie / rubole / toxoplasmose / primo-infection VIH / pityriasis
des syphilides: psoriasis / acn nodulaire / dermite sborrhique
fausse srologie syphilitique TPHA-/VDRL+: SAPL / hpatites / VIH / cancers / toxico / MGUS
Traitement
Prise en charge
En ambulatoire (sauf complication ou syphilis III)
Tt curatif = antibiothrapie
Pnicilline G forme retard en dose unique / en urgence / probabiliste (ordonnance de traitement et de la
srologie)
benzathine-pnicilline G (Extencilline) 2.4M UI par voie IM
Si allergie: cycline = doxycyclines 200mg/j per os pendant 15 jours
Si syphilis tardive (III ou latente >1an): Extencilline IM 2.4 MU/S sur 3S
Remarque: raction de Jarisch-Herxheimer
Syndrome pseudo-grippal avec accentuation des lsions linitiation du Tt
volution spontanment favorable (P possible par paractamol ou prednisone) / rassurer
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Tt des formes particulires

Neurosyphilis prcoce ou atteinte ophtamologique: PniG en IV 14-21j + prvention systmatique R de JH par
prednisone
Syphilis congnitale: Tt identique celui du sujet normal: benzathine-PeniG en IM
Grossesse: Tt identique celui du sujet normal / si allergie: dsensibilisation la pnicilline
Mesures associes
Srologies si non dj faite: VIH / VHB / VDRL-TPHA / PCR chlamydia
Dpistage (srologies IST) +/- Tt de tous les partenaires
Dclaration
Dclaration de maladie vnrienne seulement en cas de refus du Tt (cf item 75)
!! Remarque: les seules MST dclaration obligatoire = VIH et VHB aigu
Surveillance
Clinique
Consultation de contrle J7 (PMZ) / information et ducation, etc.
Paraclinique
NPO refaire srologie VIH et VHB +3M
VDRL quantitatif pour suivi de lvolution +++
Diminution attendue: divis par 4 6M
Ngativation 1an / confirmer la ngativation 2ans
!! si r-ascension du VDRL = r-infection: refaire Tt
Synthse pour questions fermes

Devant des papulo-pustules sur les faces latrales des doigts, en contexte septique, quels sont les 2 diagnostics
voquer ?
- Gonococcie dissmine
- Mningococcmie
Quelle est l'antibiothrapie d'une gonococcie non complique ? (par coeur)
- ABT probabiliste: dbuter immdiatement aprs les prlvements
- Tt minute : prise unique / active contre gonocoque et chlamydia
- Contre gonocoque: C3G (ceftriaxone) 500mg IM en dose unique
- Contre chlamydia: macrolide (azithromycine) 1g PO en dose unique
!! Remarques: si allergie aux -lactamines: spectinomycine 2g en IM (aminoside) / si CI aux IM (coagulopathie):
C3G orale (cefixime 100mg PO)
Quel est l'examen raliser en cas de syphilis secondaire ?
- Examen ophtalmologique la recherche d'une atteinte ophtalmologique (ce qui impliquerait un traitement par
Pnicilline G IV pendant 14-21j identique celui d'une neurosyphilis)
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Item 95: Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis

Item 95: Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies,

- RPC AFSSAPS 2008

- Neisseria gonorrheae: cocci Gram(-)

- Mesures associes aux IST = 5

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Item 95: Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis

Oro-pharynge: angine ou pharyngite

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Dlai de survenue (incubation): 3 semaines en moyenne

Item 95: Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis

IgM par ELISA/WB

faux positif du VDRL

Pour valuation du terrain = bilan IST (PMZ)

Item 95: Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis

Tt des formes particulires

Synthse pour questions fermes

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