E - 10-A-10

Anatoma clnica del

aparato genital

femenino
P Kamina
X Demondion

jP Richer
M

Scp

IP

Faure

Resumen. - Las exigencias actuales con respecto al tratamiento adecuado de las enfermedades
del aparato genital femenino, la adaptacin de la sensibilidad y de la calidad de las exploraciones clnicas, y la incorporacin de nuevas tcnicas de diagnstico por imgenes sealan cun
importante es conocer la anatoma de esa regin.
Este artculo, dedicado a los rganos genitales plvicos de la mujer, a su vascularizacin y a las
estructuras circundantes (peritoneo y tejidos de sostn), no slo tiene por objetivo recordar la
descripcin modal clsica de las estructuras anatmicas, sino sobre todo, establecer las variaciones anatmicas de importancia clnica y asociar la dinmica de las vsceras plvicas femeninas a su evolucin ontognica y patolgica.
El estudio de la mama no se considerar en este captulo dedicado exclusivamente a los rganos

genitales plvicos.

C 2003, Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: aparato

genital femenino,

Introduccin

Tejidos

Los avances de los mtodos de diagnstico y en particular

del diagnstico por imgenes, han actualizado la importancia fundamental de los conocimientos anatmicos. Los
modernos mtodos de diagnstico por imgenes, que reproducen con fidelidad la morfologa y la topografa de las vsceras, slo muestran del 20 al 30 % de las estructuras anatmicas visibles en una diseccin quirrgica. Por lo tanto, para
que el cirujano pueda ejercer su labor en el campo operatorio debe tener conocimientos anatmicos ms amplios y ms

precisos.
Por lo tanto, la interpretacin de un examen as como la conducta en una intervencin quirrgica slo pueden asegurarse con un conocimiento mnimo de anatoma morfolgica,
topogrfica y funcional 111.
Adems, la resolucin de los problemas medicolegales, que
a menudo se basan en los informes radiolgicos o quirrgicos, requiere una terminologa anatmica clara y sin ambigedades ; la Nomenclatura Anatmica (NA) es la nica que
la " ID="I17.26.2">proporciona (32.451.

Pierre Kamina : Professeur danatomie, uncien gyncologue-ocoucheur des Hpitoux.

lean-Pierre Richer : Professeur danatomie, praticien hospitalier, chirurgien.

Scpi : Praticien hospitalier, chirurgien, charg denseignement danatomie.

: Maitre de confrences, praticien hospitalier.
Universit de Poitiers, facult de mdecine et de pharmacie, laboratoire danatomie, 8P 199,
rue du jardn des plantes, 86005 Poitiers cedex, France.
Xavkr Demondion : Maitre de confrences, praticien hospitalier, anatomie-radiologie.

vasos

plvicos,

linfticos plvicos,

de los

rganos genitales

(figs. 1, 2)
Los

rganos plvicos,

contenidos

tos por el

Paul-Duez, 59800 Lille, France.

cavidad osteo-

peritoneo plvico.

La pared perifrica, formada por la pelvis, los msculos piriformes, obturadores internos y del diafragma plvico, est
cubierta por la fascia plvica parietal, sobre la que se apoyan
los nervios y vasos parietales que participan en la vascularizacin y en la inervacin de los rganos plvicos.
FASCIA

PLVICA

PARIETAL

zas. 3, 4, 5, 6)

Cubre el

diafragma plvico, los plexos sacros y los plexos

coccgeos. Se contina con la fascia visceral y se fija sobre los
ligamentos pubovesicales, anococcgeos y el centro tendinoso del perineo. Su resistencia est reforzada por las lneas
radiadas que se desprenden desde la espina isquitica: por
arriba, la bandeleta isquitica se extiende a lo largo de la
incisura isquitica mayor; por atrs, el ligamento sacroespinoso se dirige hacia la quinta vrtebra sacra (S5); por delante, el arco tendinoso de la fascia plvica culmina en la cara
posterior del pubis, y el arco tendinoso del msculo elevador del ano se fija por delante del conducto obturador.

Michel

rue

en una

muscular, estn rodeados por tejido conectivo laxo y cubier-

PERITONEO

lean-Pierre Faure

Universit de Lille, 42,

ligamentos plvicos.

PLVICO

34

El

prolongacin del peritoneo

peritoneo plvico
cubre
la
abdominal,
pared plvica y todos los rgaparietal
es una

2
3
4
5

15

6
7

14

13
12

10

Aparato genital. Corte sagital medial de la pelvis. a: Retinculo caudal;

b: fosita coccgea; 1. urter; 2. ligamento suspensorio del ovario; 3. ovario;
4. tero; 5. vejiga; 6. urter; 7. vagina; 8. recto; 9. fondo de saco vesicouterino ; 10. fondo de saco rectouterino.

2 Resonancia magntica : corte sagital medial de la pelvis femenina con informacin T2.
1. Vejiga ; 2. tero; 3.
conducto anal; 4. recto;
5. vagina; 6. snfisis del
pubis; flechas blancas:

3 Fascia plvica, vista plvica (segn Anson ~z~). 1. Ligamento arqueado

del pubis; 2. vena dorsal profunda del cltoris; 3. ligamento transverso del

perineo; 4. ligamento pubovesical; 5.

arco tendinoso de la fascia plvica;

6. arco tendinoso del msculo elevador del ano; 7. nervio obturador; 8. fascia ilaca; 9. arteria pudenda plvica; 10. fascia plvica parietal; 11. recto y
su fascia; 12. ligamento sacroespinoso; 13. bandeleta isquitica; 14. vagina
y su fascia; 15. vejiga y su fascia.

4 Resonancia magntica : corte sagital paramediano. 1. Vejiga;

2. sinfisis del pubis ; flecha : msculo elevador
del ano (segmento ilio-

uretra.

coccgeo).

plvicos, con excepcin del ovario y las caras axiales de

franjas tubricas, y adems forma la serosa de las vsceras. La cavidad peritoneal plvica, que constituye la porcin
declive de la gran cavidad peritoneal, se comunica con el
exterior de la pelvis por intermedio del orificio abdominal
de la trompa. Dicha cavidad es irregular y presenta fosas,
recesos y fondos de saco de gran importancia fisiolgica y
patolgica. Conocerla en detalle es fundamental para realizar exploraciones
endoscpicas o quirrgicas precisas.
nos

las

Aspecto topogrfico intraperitoneal ~"-"~

Regin mediana de la pelvis
El peritoneo cubre las vsceras, la cara uterina de la vejiga, el
cuerpo uterino, la cara posterior de la cpula vaginal y las
caras anterolaterales del recto. De adelante atrs forma:
el pliegue vesical transverso, situado sobre el cuerpo
vesical y evidente con la vejiga en replecin moderada;
el fondo de saco vesicouterino, apenas marcado e interpuesto entre la vejiga y el istmo uterino. La seccin del
mismo lleva al tabique vesicouterino;
-

el fondo de saco rectouterino, limitado por el recto por

atrs, el tero y la vagina por delante, y los pliegues rectou-

profundo y se prolonga hacia atrs

las fosas pararrectales. La profundidad es un elemento
favorecedor para la formacin de un prolapso, en cuyo caso
se recomienda su exclusin. Dicho fondo de saco no est en
contacto con las asas intestinales y su seccin conduce al
terinos por los lados. Es

con

tabique rectovaginal.
Regiones laterales de la pelvis
(figs. 7, 8, 9, 10, 11, 12)
Los anexos uterinos levantan el peritoneo por medio de dos
relieves transversales plegados: los ligamentos anchos derecho e izquierdo. De adelante atrs se observa:
la fosa paravesical, situada entre la vejiga y la pared plvica ; es poco profunda y se prolonga por la fosa supravesical, de la cual representa el punto ms declive;

5 Resonancia magntica, pelvis femenina: corte frontal de vejiga, tero y

vagina con potenciadn T2. 1. Utero; 2. vejiga; 3. ovario derecho; 4. vagina ; 5. msculo elevador del ano; 6. msculo obturador

obturador

interno; 7. msculo

externo;flechas: msculo bulbocavernoso.

7 rganos genitales internos femeninos. Vista operatoria abdominal
(segn Kamina " ID="I19.9.3">1"). a: Fosa paravesical ; b: fosa preovrica; c: fondo de saco
rectouterino (de Douglas); d: vasos ilacos comunes; 1. vejiga; 2. pliegue
vesical transverso; 3. tero; 4. ligamento redondo; 5. ligamento propio del
ovario; 6. ligamento uterosacro; 7. trompa uterina; 8. ligamento suspensorio del ovario; 9. urter; 10. mesocolon sigmoideo ; 11. recto; 12. ovario.

6 Resonancia megntica, regin posterior de la pelvis femenina: corte

frontal del recto con informacin T2. 1. Recto; 2. msculo obturador interno; jlechas: msculos elevadores del ano.

ligamento ancho que incluye:

el pliegue funicular, constituido por el ligamento
redondo subyacente. Es poco acentuado y se extiende
desde el cuerno uterino hasta el orificio profundo del anillo inguinal. La seccin del mismo permite alcanzar el

el

espacio paravesical;
la fosa preovrica, limitada por el pliegue funicular por
delante y el mesosalpinge por atrs. Es un tringulo cuya

base externa est marcada por el relieve de los vasos ilacos externos y cuyo vrtice lo est por el cuerno uterino;
el mesosalpinge, levantado por la trompa. De forma
triangular al extenderlo, por arriba limita con la trompa y
por fuera con la franja ovrica y el ligamento infundibuloovrico. En direccin medial se contina con el mesometrio;
el receso tuboovrico, cercado por el mesosalpinge y el

mesoovario;
el mesoovario, formado por el ligamento propio del ovario, el ovario y el ligamento infundibuloovrico;

8 Recesos ovricos (corte como se ve en la figura superior izquierda) (segn

Kamina [30]). 1. Ligamento redondo; 2. mesosalpinge; 3. mesoovario; 4. fosita ovrica; 5. pedculo obturador; 6. arteria umbilical; 7. arteria uterina; 8.
urter; 9. arteria vaginal; 10. ligamento uterosacro; 11. franja ovrica; 12.
mesometrio; 13. ovario; 14. ligamento propio del ovario; 15. trompa uterina ; a: fosa preovrica; b: receso tuboovrico; c: receso parietoovrico.

la fosa ovrica limitada por el punto de fijacin del mesoovario por delante, los vasos ilacos externos por arriba, la

pared plvica lateral, y el pequeo pliegue ureteral por atrs

y abajo. El ovario, cubierto por el infundbulo tubrico, se
3

11 Va de drenaje de la cavidad abdominal hacia las fosas y recesos de la

pelvis menor (segn Kamina 111). 1. Mesocolon transverso; 2. espacio paraclico derecho; 3. regin supramesentrica; 4. anexo derecho; 5. tero; 6. espacio paraclico izquierdo; 7. regin inframesentrica.

12 Resonancia magntica:
3: msculo psoas

Aspecto

10 Fondo de saco rectouterino, colector principal de la cavidad abdominoplvica (segn Kamina " ID="I20.2.4">[301). 1. Receso intersigmoideo; 2. vas de drenaje de
la regin infrasigmoidea; 3. fosa pararrectal; 4. fondo de saco rectouterino;
5. pliegue del urter izquierdo; 6. anexo izquierdo; 7. va de drenaje del receso tuboovrico; 8.
ligamento suspensorio del ovario; 9. raz del mesocolon
sigmoideo; 10. espacio paraclico izquierdo.

apoya contra esta fosa y entre ambos se forma el receso ovaricoparietal. Por debajo del peritoneo de la fosa ovrica discurre el pedculo obturador. Esta correspondencia anatmica explica los tpicos dolores que se irradian a la cara interna
del muslo en mujeres con salpingooforitis o endometriosis
del receso ovaricoparietal;
- el pliegue rectouterino, levantado por el ligamento uterosacro, que parte del istmo uterino hacia el sacro.
4

corte

con

potenciacin

T2. 1:

Vejiga ; 2: tero;

mayor; flecha: ovario.

dinmico

La secrecin y la resorcin en el peritoneo son considerables,

salvo a la altura del fondo de saco rectouterino en donde son
casi nulas.
La circulacin normal del lquido peritoneal plvico se efecta en direccin de la bomba frenoheptica, tal como lo
demuestran todos los estudios basados en la inyeccin de
medio de contraste en el fondo de saco de Douglas. Esto
explica la importancia de la valoracin heptica en ciruga

ginecolgica.
La circulacin peritoneal patolgica se efecta sobre todo
desde la cavidad peritoneal mayor hacia la pelvis.
Los lquidos del espacio paraclico derecho y de la regin
supramesentrica se acumulan primero en la fosa preovrica derecha, es decir, en contacto con la trompa. Despus se
introducen en el receso tuboovrico, antes de alcanzar la fosa
ovrica derecha y el fondo de saco rectouterino.
Los lquidos de las regiones inframesentricas se dirigen
hacia el fondo de saco rectouterino directamente, o por va
indirecta despus de pasar por el ligamento ancho derecho.

lquidos del espacio paraclico izquierdo y de la fosita

intersigmoidea tambin drenan directamente en el fondo de
saco rectouterino o despus de pasar por el ligamento ancho
izquierdo. De ese modo, los anexos estn particularmente
expuestos a los diferentes tipos de secreciones de naturaleza
infecciosa (apendicitis, sigmoiditis y diverticulitis sigmoidea).
Las serosidades procedentes del orificio abdominal de la
trompa alcanzan el fondo de saco rectouterino despus de
detenerse algn tiempo en el receso ovaricoparietal.
Los

ESPACIO

PLVICO EXTRAPERITONEAL
14, 15, 16, 17, 18, 19, 20)

(figs. 13,

Est situado entre el peritoneo plvico y la fascia plvica parietal. Es un espacio de tejido conectivo, variable en su cohesin
topogrfica. Desde el punto de vista topogrfico y funcional,
esta regin plvica contiene tres tipos de estructuras 137.59].

15 Experimento de la red que ilustra la compactacin de las mallas de tejido conectivo por efecto de la traccin (Kamina " ID="I21.26.9">1341). 1 : tero ; 2: parametrio;
3: paracrvix; 4: vagina.

16 Ligamentos de los rganos plvicos (segn Kamina [301). 1. Ligamento

umbilical medio; 2. ligamento vesicouterino; 3. ligamento vesical lateral;
4. regin paracervical ; 5. ligamento uterosacro; 6. ligamento rectal lateral;
7.

parametrio.

13 Fascias, tabiques y espacios plvicos (corte sagital). 1. Lnea blanca;

2. ligamento umbilical medio; 3. fascia superficial del abdomen; 4. espacio

retropbico; 5. espacio profundo del perineo; 6. espacio superficial del perineo ; 7. tabique vesicovaginal ; 8. centro tendinoso del perineo; 9. esfnter
externo del ano; 10. espacio retrorrectal; 11. fascia retrorrectal ; 12. tabique
rectovaginal; 13. ligamento anococcgeo; 14. msculo elevador del ano.

17 Esquema de los

ligamentos de los rganos plvicos (vista superior).

espacio paravesical; b: espacio pararrectal; c: espacio retrorrectal; d: espacio presacro; 1. ligamento pubovesical; 2. ligamento vesical lateral; 3. ligamento vesicouterino; 4. paracrvix ; 5. urter; 6. parametrio; 7. ligamento
uterosacro; 8. ligamento rectal lateral; 9. arteria obturatriz; 10. arteria
umbilical; 11. arteria uterina; 12. arteria vagina, 13. arteria rectal media;
14. arteria ilaca interna; 15. cuello uterino; 16. recto; 17. fascia presacra;
18. cpula vaginal posterior.
a:

Ligamentos de los rganos plvicos. 1. tero; 2. ovario reclinado; 3.

mesometrio abierto; 4. parametrio; 5. urter; 6. ligamento suspensorio del
ovario; 7. regin paracervical; 8. ligamento uterosacro derecho seccionado.
14

18 Pelvis

menor, corte frontal y en chafln (modificado de Pernkopf).

Espacio paravesical; b: parametrio; c: regin paracrvix; 1. anexo derecho ; 2. cuerpo uterino; 3. ligamento redondo; 4. vejiga; 5. msculo obturador interno; 6. msculo elevador del ano; 7. uretra; 8. esfnter de la uretra;
9. cuerpo cavernoso y msculo isquiocavernoso; 10. bulbo vestibular y

a:

msculo bulbocavernoso; 11. labio menor; 12. labio mayor; 13. arteria y
nervio obturadores; 14. urter y arteria uterina ; 15. cuello uterino; 16. vagina ; 17. arteria, vena y nervio pudendo interno; 18. msculo transverso
profundo; 19. glndula vestibular mayor.

20 Resonancia magntica, pelvis

femenina: corte horizontal con potenciala altura del cuello del tero. 1. Ovarios con numerosos folculos
(ovarios micropoliqusticos); 2. tero ; 3. vagina (fondo de saco vaginal);
4. recto; 5. msculos obturadores internos.
cin T2

partir de la tcnica de Manchester, descubri la aplicacin

quirrgica de estos ligamentos.
Estos estudios de anatoma macroscpica se completaron
gracias a numerosos trabajos en materia de microscopia ptiy electrnica, los cuales destacan la naturaleza bsicay laxa de estos " ID="I22.37.7">ligamentos (19] que estn
reforzados por fibras musculares lisas, que se observan a
partir de la 20 semana de amenorrea (SA) y son abundantes
despus del nacimiento " ID="I2 .40.4">(19 .
Los ligamentos viscerales plvicos son abundantes, mal definidos y continuos entre s. Slo se vuelven evidentes y ms
fciles de separar por efecto de la traccin de las vsceras.
Esto se comprende con facilidad si se piensa en una red. As,
es posible comparar la trama fibrilar del tejido conectivo
laxo plvico con las amplias mallas de una red. Por efecto de
la traccin de un punto de la red, las mallas disminuyen de
amplitud, se vuelven ms apretadas y ms visibles cerca del
punto de traccin. De esta manera, los ligamentos viscerales
aparecen con mayor claridad por efecto de tracciones quica

mente conectiva

rrgicas o patolgicas.
19 Resonancia magntica, pelvis femenina: corte horizontal con potenciacin T2. 1. Vejiga; 2. vagina; 3. conducto anal; 4. msculo obturador interno ; 5. msculo
mento

obturador externo; flechas: msculo elevador del

ano

(seg-

iliococcgeo).

Fascia

plvica visceral

Ligamentos vesicales laterales

{2]

Goff, Curtis " ID="I2 .19.3">[17.181, Anson y Mc Vay estudiaron detalladaaspecto histolgico. Este revestimiento adventicio
de los rganos plvicos comprende, de delante atrs, las fascias vesical, uterina, vaginal y rectal.
Desde el punto de vista histolgico, solamente la fascia vaginal es una capa conectiva gruesa y compacta, bien reforzada
por redes de tejido elstico. Adems, se trata de una fascia
formada por un tejido conectivo ms laxo [71, que sostiene las
mente el

vsceras gracias a su continuidad con la fascia

tal y con los ligamentos viscerales " ID="I2 .28.7">1 3.51 .

plvica parie-

Ligamentos viscerales (cuadro 7.)

Kocks los estudi a partir de 1881, despus Farabeuf y
Delbet (1891) y Mackenrodt (1895); en 1917, Forthergill, a
6

Ligamentos pubovesicales
Se extienden desde el cuello vesical hasta la cara posterior
del pubis, cerca de la snfisis. Poseen fibras musculares lisas
que conforman el denominado msculo pubovesical.

Estn dispuestos alrededor de los vasos vesicales superiores

de origen umbilical. La seccin es indispensable para la
movilizacin de una cara inferolateral de la vejiga, por ejemplo para la creacin de una vejiga psoica.
Parametrios y

paracrvix

En perfecta continuidad, estas formaciones se organizan

alrededor de los vasos uterinos en lo que se refiere al parametrio, y alrededor de los vasos vaginales en caso del paracrvix. ste, que posee abundantes plexos venosos, se
extiende hasta la fascia plvica y no puede ser disociado de
la misma.
Range y Woodbume 1", seguidos por Bouissou [101, observaron que este tejido conectivo es ms compacto cerca de los

Cuadro I. - Nomenclatura

comparada de los ligamentos viscerales plvicos (no exhaustiva).

Fibras musculares lisas contenidas

en

los

ligamentos correspondientes.

bordes laterales del istmo y de la porcin supravaginal del

cuello y de la vagina. Esta zona es rica en haces de msculo
liso, los cuales se desarrollan despus del nacimiento.
A los lados, en el cruce entre la arteria uterina y el urter, las
fibras musculares lisas desaparecen y las fibras elsticas son
escasas. Los cortes de tomografa computadorizada (TC)
muestran bien la diferencia que existe entre los tejidos ubicados cerca del tero y de la vagina, y los menos compactos
que estn en contacto con la pared plvica.
El valor funcional del parametrio y el paracrvix en lo que se
refiere al sostenimiento del tero es considerable y confirmado, segn lo demuestran las experiencias de Mengert,
Range y Woodbume. La seccin de parametrios y paracrvix
lleva a la formacin de un prolapso. La seccin por separado
de los dems ligamentos y del diafragma plvico, con igual
traccin del cuello, no provoca el mismo grado de descenso
cervical.

Adems, la disociacin del tejido conectivo parietal, sin seccin vascular, ocasiona prolapso a partir de una traccin cervical de 1 kg, ya sea que se trate nicamente de
y paracrvix, o de los ligamentos uterosacros.

parametrios

Ligamentos uterosacros
Parten desde la cara posterolateral del cuello y la cpula
vaginal, donde se confunden con los parametrios, y subtienden los pliegues rectouterinos. Se prolongan por las caras
laterales del recto proximal hasta perderse frente a la porcin
inferior de la articulacin sacroilaca, a la altura de S2-S3. Este
trayecto se puede seguir con facilidad en los cortes de la TC.
Campbell los estudi en primer trmino " ID="I23.31.7">1 41 y ms tarde
Soutoul~. En direccin lateromedial, e inmersos en tejido
conectivo laxo, predominan sucesivamente nervios, vasos y
fibras musculares lisas. El tercio anterior contiene fibras
musculares lisas y tejido conectivo fibroelstico en abundan7

cia. El tercio posterior est formado por tejido conectivo laxo

con pocos vasos y nervios.
En el procedimiento de Campbell, estos ligamentos son cruzados y amarrados a los tejidos infrapbicos para crear un

soporte vesical.

Espacio paravesical

Est situado entre la cara inferolateral y el ligamento lateral

de la vejiga y entre la fascia plvica parietal. Por encima de
los ligamentos pubovesicales se contina con el espacio

retropbico.

Ligamentos rectales laterales

Espacio pararrectal

Estn ubicados alrededor de los vasos rectales medios. Son

gruesos, se extienden en altura y se disponen casi de manera transversal a cada lado del segmento distal del recto.

con el paracrvix, medialmente, con la

distal
del
recto
porcin
y el ligamento lateral del recto y, lateralmente, con el msculo elevador del ano. Por encima del
ligamento lateral del recto se contina con el espacio retrorrectal.

Superficies de unin entre los rganos

Valor mecnico de las

Tabiques
paredes

Desde este punto de

de unin son
adherencias firmes de alta calidad mecnica.
El enlace de tejido conectivo es resistente, de manera tal que
la continuidad de los tabiques interviscerales con los espacios retropbico y retrorrectal es eficaz:
un colpocele siempre va acompaado de un cistocele o

Limita, por delante,

interviscerales de tejido conectivo laxo, ms

ms
difciles de separar cerca del perineo.
compactas y
El tabique vesicouterino separa la regin retrotrigonal y
la porcin supravaginal del cuello. A los lados contiene los
ligamentos vesicouterinos y las ramas arteriales cervicovaginales. Se contina con el parametrio.
El tabique vesicovaginal se interpone entre el trgono y la
vagina. Contiene el urter y las ramas arteriales vesicovaginales. Lateralmente se prolonga con el paracrvix.
El tabique uretrovaginal es un plano conectivo compacto
que une ntimamente la uretra y la vagina.
El tabique rectovaginal es delgado y variable en altura.
Se extiende desde el fondo de saco rectouterino hasta el centro tendinoso del perineo. Desde el punto de vista ontognico es de formacin reciente y resulta de la unin peritoneal
del fondo de saco rectouterino durante la 14asemana del
desarrollo.
Son

un

rectocele;

el

superficies de unin
vista, todos los planos

ascenso

de la

cpula vaginal

durante el embarazo

se

acompaa de estiramiento del trgono vesical;

asimismo, como se ve en los colpocistogramas, las paredes vesicales inferolaterales y rectal posterior slo muestran
desplazamientos mnimos.
Esta unin conectiva permite la distribucin equitativa de
las fuerzas, que se agotan en las interfases septales y en las
distintas capas de las paredes viscerales (cf. fig. 63).
Adems se caracteriza por su elasticidad, lo que permite
amortiguar los golpes y mantener una distribucin regular
de las fuerzas. Tambin reduce las vibraciones provocadas
por los diferentes movimientos del cuerpo (carrera, saltos,
-

trepidaciones).
Espacios plvicos
Son espacios visceroparietales virtuales que se desprenden
con facilidad y que estn ocupados por tejido conectivo laxo
ms o menos impregnados de tejido adiposo.

Vasos

plvicos
VENAS

Espacio retropbico

Une el pubis con la fascia prevesical situada alrededor de los

remanentes fibrosos de las arterias umbilicales y las venas
vesicales anteriores.

Venas

Espacio retrorrectal11

Une el recto

con

pacta adherida

la fascia presacra. sta es una lmina comla cara anterior de Sl y al ligamento ano-

coccgeo.
El espacio retrorrectal contiene el ligamento rectal superior,
formado por los vasos rectales superiores. Este ligamento
subdivide el espacio retrorrectal en un espacio superior y
otro inferior.

El espacio retrorrectal superior se puede desprender quirrgicamente con facilidad por va abdominal. La parte ms
alta del mismo se contina con el espacio pararrectal, lo que
desde el punto de vista radiolgico ofrece una imagen perirrectal denominada cpsula adiposa rectal. La parte inferior de este espacio limita por delante con los ligamentos

laterales del recto;

El espacio retrorrectal inferior se descubre despus de
cortar el ligamento rectal superior. Tambin se puede separar con facilidad por va perineal.
-

(figs. 21, 22, 23)

parietales

Son musculares, glteas y obturatrices:

las venas musculares son constantes, variables en nmero y calibre, y desembocan en las venas ilacas extemas e

internas;
la vena gltea superior, a veces doble y voluminosa, se
abre en la vena ilaca interna;
la vena obturatriz puede ser nica (50 %), doble (40 %) o
triple; se une a la vena ilaca externa o a los afluentes de la
vena ilaca interna.

Espacio presacro
Se ubica entre la fascia presacra y el
vasos sacros medios.

PERIFRICAS

Comprenden las venas parietales y los plexos retropbico y

sacro, que se vacan principalmente en las venas ilacas internas [27.531.

Plexos

- El plexo retropbico est formado por anastomosis procedentes de las venas obturatrices, ilacas externas, epigstricas superficiales y dorsal profunda del cltoris. Intercambia anastomosis con el plexo vesical.
El plexo sacro est formado por anastomosis escalonadas, procedentes de las venas sacras media y laterales, de
gran importancia fisiolgica.
La vena ilaca interna carece de vlvula y en el 50 % de
los casos es nica. Se une a la vena ilaca externa a la altura
del promontorio, tiene una longitud de 4 a 5 cm y un calibre
-

sacro

y contiene los

venosos

23

Efecto de la presin abdominal. 1.

Vena ovrica; 2. vena
rectal superior.

interna posterior drena las venas gltea superior y sacra lateral. Puede ser plexiforme (14 %) y drenar a travs de tres o
seis colectores terminales.

21 Venas principales de la pelvis

(segn Kamina 135]). 1. Anastomosis iliolumbar y circunfleja ilaca profunda; 2. vena parietal lateral;
3. vena ilaca interna; 4. vena obturatriz; 5. plexo retropbico; 6. venas uterinas; 7. vena vaginal, 8. vena rectal media; 9: vena pudenda interna;10. vena
gltea inferior; 11. vena sacra lateral; 12. vena gltea superior; 13. vena
sacra

menor

media.

Anatoma funcional del sistema venoso plvico "ID="I25.26.">(3]

figs. 24, 25, 26)
La red venosa plvica, dispuesta como va de derivacin
dentro del sistema femorocavo, participa en las alteraciones
de dicho sistema y recprocamente. En la mujer este sistema
es complejo debido a la existencia de una considerable red
venosa genital y de las modificaciones gravdicas. Numerosos trabajos anatomorradiolgicos demuestran la importancia y el valor de las vas supletorias de las venas plvicas.
Conocerlas es indispensable para comprender algunos sndromes de observacin diaria.

Drenaje venoso habitual

22 Principales anastomosis de las venas interplvicas entre s. Vista operatoria (segn Kamina " ID="I25.8.4">[35]). 1. Vena ovrica; 2. vena vesical ; 3. venas uterinas; 4. vena vaginal, 5. vena rectal media ; 6. vena ilaca interna ; 7. urter;
8. vena rectal superior; al: plexo infratubrico; a2: plexo pampiniforme;
a3 : anastomosis uterovesical; a4: anastomosis vesicovaginal; a5: anastomosis uterovaginal; a6: anastomosis rectovaginal; a7: anastomosis interrectal.

a 15 mm. Consta de dos troncos: uno posterior o glsuperior y otro anterior o visceroperineal.

de 12
teo

Variaciones: la vena ilaca interna puede ser doble, unilateral

o bilateral (36 %). La arteria ilaca interna anterior es a menudo menos voluminosa y drena las venas obturatriz, visceral,
parietal, pudenda interna y gltea inferior. La arteria ilaca

Los factores favorecedores son la gran cantidad de anastomosis y la falta de vlvulas, lo cual abre la comunicacin en
ambos sentidos. El plexo retropbico asegura el nexo entre
las redes parietal, perineal y visceral. En este sentido, una
inyeccin en la vena dorsal del cltoris inunda el plexo retropbico y, rpidamente, el plexo parietal, pero tambin el
plexo visceral.
Las anastomosis horizontales sagitales que comunican los
plexos viscerales explican la polaquiuria y el tenesmo en las
flebitis plvicas.
Las anastomosis horizontales frontales son transviscerales.
Las ms importantes se efectan a travs del tero.
Las importantes anastomosis verticales comunican el sistema venoso plvico con las venas de los miembros inferiores
(a travs de las venas glteas y obturatrices), con los plexos
vertebrales externos e internos (por intermedio de las venas
lumbares ascendentes y las venas sacras) y con las venas
perineales. La sobrecarga de la va perineal se puede manifestar por turgencia unilateral de un labio mayor y edema
del cltoris, lo cual puede ser signo revelador de suma
importancia de flebitis plvica.
0

Presin abdominal

La vena cava inferior y las venas plvicas sufren las variaciones fisiolgicas y patolgicas de la presin abdominoplvica. En decbito dorsal las fuerzas de presin son leves. La
posicin declive de Trendelenburg, inferior a 20, favorece la
circulacin de retorno.
El cambio de la posicin horizontal a la posicin vertical disminuye la velocidad circulatoria y el medio de contraste se
dirige hacia las venas femorales e ilaca externa.
9

26 Relacin entre las

derecha.

venas

ilacas

comunes

y la arteria ilaca comn

naje se hace caudal y de ese modo se obtiene una buena visua-

24 Principales anastomosis entre las venas plvicas y las venas de la pared

abdominal
na cava

(segn Kamina 1111). 1. Vena cava superior; 2. vena cigos; 3. veinferior; 4. vena porta; 5. vena ilaca externa; 6. vena torcica supe-

rior ; 7. vena epigstrica superior; 8.

gstrica inferior.

vena

lumbar ascendente; 9.

vena

epi-

lizacin de las venas uterinas en el 82 % de los casos ~6-~.

El drenaje plvico atae al aparato vesicouretral, a la vagina,
al tero y, secundariamente, al recto. Los plexos viscerales se
vacan a travs de las venas vesicales, uterinas, vaginales y
rectales medias, que a su vez desaguan en las venas ilacas
internas.
Las venas viscerales se disponen en dos corrientes que
acompaan al urter plvico.
La corriente venosa supraureteral, menos voluminosa, est
formada por las venas vesicales, vaginales anteriores y una
porcin menor de las venas uterinas.
La corriente venosa infraureteral, ms abundante, se encuentra apoyada contra la fascia plvica parietal. Agrupa las
venas vaginales posteriores, la mayora de las venas uterinas
y las venas rectales medias. Estas venas, rodeadas por tejido
conectivo plvico, se mantienen abiertas gracias a las conexiones conectivas. Dicha abertura favorece la circulacin permanente en ambos sentidos, as como la hemorragia continua
en caso de lesin. Las adherencias mencionadas no facilitan
la pediculizacin, de ah que se empleen grapas vasculares.
Las celulitis plvicas inflamatorias, por irradiacin, e incluso
neoplsicas, pueden comprometer la funcin venosa y favorecer la formacin de " ID="I26.44.5">tromboflebitis "1.

Drenaje de la red parietal

La red parietal derecha drena a travs
o

de las venas obturatrices en la vena ilaca interna derecha. La red izquierda tambin lo hace en la vena ilaca interna derecha, pero a travs
de las venas obturatrices izquierdas, la vena ilaca interna
izquierda y el plexo sacro. En cualquier caso se observa
estancamiento del medio de contraste a la altura de la vena
ilaca comn izquierda.

Drenaje venoso ocasional

Aparte de las trombosis y los tumores, existen tres causas
anatmicas predominantes en el origen de la estasis venosa
plvica.
La compresin de la vena ilaca comn izquierda por la
-

Durante la marcha, con cada paso, el incremento intermitente de la presin abdominoplvica favorece el vaciamiento de
la vena cava inferior en la aurcula derecha.

Drenaje de la red visceral

Se lleva a cabo por dos vas: abdominal y plvica.
El drenaje abdominal concierne recto, tero y anexos y se
lleva a cabo por las venas ovricas y rectales superiores.
La vena ovrica derecha es la va de drenaje de preferencia
en el 55 % de los casos y la que ms se dilata durante el
embarazo (factor del sndrome de la vena ovrica) [421 y, en el
80 % de los casos, constituye la localizacin de las trombosis.
En una flebografa uterina, el drenaje ovrico es ms precoz
que el drenaje uterino. Al comprimir las venas ovricas, el dreo

10

arteria ilaca comn derecha (sndrome de Cockett) 1151. En la

mujer embarazada, esta compresin es a menudo mayor debido a la lordosis lumbar gravdica, que a su vez se acenta en
posicin de pie; as se explica el predominio de flebitis ilacas
izquierdas durante la gestacin (el 65 % de los casos).
Existe adems una compresin directa de las venas plvi-

pero sobre todo de la vena cava inferior por el tero

grvido que la aplasta contra la columna. Esta compresin
aumenta durante el ltimo trimestre del embarazo debido
al incremento de la lordosis lumbar gravdica y de la dextrotorsin del tero, el cual queda justo al frente de la vena
cava inferior.
En posicin de pie, la estasis plvica agravada provoca disminucin del flujo sanguneo de retorno y ello sera la causa
cas,

de las taquicardias en bipedestacin que se observan en dos

tercios de las mujeres embarazadas al final de la gestacin 111.
La posicin de pie prolongada provoca en el 70 % de los
fetos aumento del ritmo cardaco y perodos de aceleracin
del mismo. En decbito dorsal, la compresin de la vena
cava, acentuada por la relajacin uterina, es la causa de un
verdadero estado sincopal denominado shock postural gravdico.
Aumento de la presin abdominal.
Por encima de 20 mmHg provoca compresin de la vena
cava inferior y derivacin de la sangre de la regin plvica.
La inyeccin de medio de contraste en la vena dorsal profunda del pene (equivalente de la vena dorsal del cltoris)
provoca opacificacin de la vena cava inferior. Sin embargo,
cuando aumenta la presin abdominal, la sustancia inyectada pasa por los plexos vertebrales. De igual modo, en el
transcurso de laminectomas vertebrales con el paciente en
decbito ventral, la hemorragia de los plexos vertebrales disminuye en forma considerable al descomprimir el abdomen
con almohadillas colocadas por debajo de la mitad superior
del trax y de las espinas ilacas.

Disminucin de la tonicidad de la pared venosa.

de fuerzas mecnicas de orden hidrosttico y de
causas hormonales vinculadas a los receptores situados en la
pared de la vena. El calibre venoso aumenta del 20 al 30 % en
perodo premenstrual y ms del 50 % durante el embarazo.

Depende

Vas de derivacin

Conforme

la localizacin de las obstrucciones venosas,

se

distinguen
tipos:
tipo 1: obstruccin de una vena ilaca interna. La ms utitres

ilaca interna contralateral. En el lado de la

son las siguientes:
venas retropbicas, pudendas externas, obturatrices, circunflejas ilacas profundas y superficiales;
tipo 2: obstruccin de una vena ilaca comn. Las vas
suplementarias son numerosas y bsicamente transversales.
Primero drenan en la vena ilaca interna contralateral y despus en los plexos vertebrales. Las vas anastomticas de derivacin son principalmente las venas uterinas y sacras y de
manera secundaria las venas vesicales, retropbicas y rectales;
tipo 3: obstruccin de las dos venas ilacas comunes o del
nacimiento de la vena cava inferior. Las vas supletorias son
fundamentalmente longitudinales e incluyen plexos vertebrales, venas parietales abdominales, ovricas, ureterales y
rectales superiores.
Los plexos vertebrales pertenecientes al sistema cigos constituyen la va de drenaje ms importante; se trata de una red
avalvular extensa y de leve presin que puede funcionar con
facilidad en los dos sentidos, caudocraneal y craneocaudal,
de acuerdo con las modificaciones de la presin de las venas
cavas superior e inferior. Adems, los plexos vertebrales
reciben las venas parietales del tronco y, en particular, de las
glndulas mamarias. Por lo tanto, el plexo vertebral debe ser
considerado como la va rpida de las metstasis vertebrales
y plvicas del cncer de mama [5]. Adems, las relaciones de
este plexo con las races espinales del nervio citico en partilizada

es

la

vena

obstruccin, las vas suplementarias

27 Arteria hipogstrica: ramas y distribucin (segn Kamina ~2~). 1. Arteria ilaca comn; 2. arteria ilaca interna; 3. arteria sacra media; 4. arteria gltea superior; 5. arteria sacra lateral; 6. arteria gltea inferior; 7. arteria rectal media; 8. arteria pudenda media; 9. glomo coccgeo; 10. arteria
iliolumbar ; 11. arteria ilaca externa; 12. arteria epigstrica inferior;13. arteria umbilical; 14. nervio obturador; 15. arteria obturatriz; 16. arteria uterina ; 17. arteria vaginal ; 18. arteria presinfisaria; 19. arteria retrosinfisaria ; 20. arteria dorsal del cltoris ; 21. arteria del espacio prevesical; 22. arteria vesical anterior 23. arteria profunda del cltoris ; 24. arteria bulbouretral ; 25. arteria perineal, 26. arteria rectal inferior.

cular, permiten explicar algunas neuralgias, ciatalgias

femoralgias por compresin venosa en la mujer embarazada.

Es importante destacar que la agravacin de la estasis de las
venas plvicas induce la de sus afluentes, en particular de las

perineales y del nervio citico, en virtud de lo cual se

desarrollan o agravan las vrices vulvares, ciatalgias y
hemorroides.

venas

28 Reconstruccin tridimensional de

una angio-TC de las arterias ilacas

1. Arteria ilaca comn; 2. arteria ilaca externa;
3. arteria ilaca interna; 4. arteria gltea superior; 5. tronco anterior de la
arteria ilaca interna; 6. arteria uterina; 7. arteria pudenda interna; 8. arteria gltea inferior; 9. arteria epigstrica; 10. arteria mesentrica inferior.

izquierdas en vista de perfil.

Arteria ilaca interna

ARTERIAS

Todas

PERIFRICAS

(figs.

27, 28, 29, 30)

constituyen ramas de las arterias ilacas internas.

Se origina a la altura del disco lumbosacro, ms arriba del

lado derecho que del izquierdo. Se separa de la ilaca exter11

rior y arteria pudenda interna. Tambin da una rama parietal, la arteria obturatriz y las ramas viscerales: arterias umbilical, uterina, vaginal y rectal inferior. stas recorren el espacio subperitoneal plvico y luego llegan a los rganos, formando el eje de los ligamentos viscerales;
el tronco posterior emite ramas parietales (arterias iliolumbares y sacras laterales), para despus continuar como
arteria gltea superior. Tiene de 8 a 9 mm de calibre, que
aumenta con la edad hasta igualar el de la arteria ilaca exter-

Proporciona ramas parietales.

na.

Anatoma funcional del sistema arterial

plvico

multiplicidad de las anastomosis arteriales y de los orgenes de las arterias plvicas explica la gran cantidad de vas
suplementarias en el sistema arterial plvico. Tales vas fueron motivo de numerosos estudios anatmicos angiogrficos
y clnicos, que mostraron la funcin primordial del sistema
arterial plvico como intercambiador circulatorio en caso
de obliteracin arterial~6~ 55~.
La

Anastomosis

29 Reconstruccin tridimensional de una angio-TC de los vasos ilacos en

la pelvis sea (vista inferior). Flechas
chas cortas: arterias ilacas internas.

largas: arterias

ilacas externas; fle-

Son muy

(figs. 31, 32)>

numerosas

es

posible agruparlas

en

cuatro sis-

temas :

sistema anastomtico entre las ramas intraplvicas y viscerales de la arteria ilaca interna. Las conexiones intraviscerales entre las ramas derechas e izquierdas son constantes y
eficaces, sobre todo a la altura del tero y la vagina;
sistema anastomtico entre la arteria ilaca interna y la
aorta. Est formado por las anastomosis que comunican las
arterias uterina y ovrica, las arterias iliolumbares y lumbares, las arterias sacras laterales y media, y las arterias rectales media y superior.
Se debe indicar que la arteria mesentrica inferior, que da
origen a la arteria rectal superior, es la va supletoria principal para la arteria femoral cuando las redes ilaca y lumbar
son ineficientes. En caso de obstruccin de las arterias ilacas
comunes y lumbares, el enfermo funciona con su arteria
mesentrica inferior;
sistema anastomtico entre las arterias ilacas interna y
externa. Est formado por las anastomosis que unen las arterias iliolumbar y circunfleja ilaca, y las arterias obturatriz e
ilaca externa, con frecuencia por intermedio de la arteria
-

epigstrica inferior;
sistema anastomtico entre las arterias ilaca interna y
femoral. Est formado por anastomosis que comunican la
arteria femoral profunda y las arterias gltea inferior, obturatriz y gltea superior.

30 Reconstruccin tridimensional de una angio-TC de los vasos ilacos en

pelvis sea (vista anterior). Flecha larga: arteria ilaca externa; flecha

la

corta: arteria ilaca interna.

(Vase la presencia de
miento de las arterias ilacas comunes).

endoprtesis en el naci-

Vas

supletorias

El valor de las vas supletorias se pone de manifiesto cuando la arteria ilaca interna est excluida. Segn Hassen-

formando un ngulo agudo de aproximadamente 30, o

despus de un trayecto de 2 cm en el que va ntimamente
unida a sta en los casos en que la bifurcacin de la arteria
ilaca comn es alta.
Desciende en direccin vertical a lo largo de la pared plvica lateral, un poco por delante de la articulacin sacroilaca.
En la mujer, el urter est situado por atrs y por dentro de
la arteria ilaca interna. Las variaciones del trayecto del urter obligan a localizarlo por debajo del peritoneo gracias a su
na

peristaltismo.

Despus de un corto trayecto de 4 cm aproximadamente, en

el 65 % de los casos se divide en un tronco anterior y otro

posterior a la altura de la incisura isquitica mayor:
el tronco anterior proporciona ramas viscerales y algunas
ramas parietales, antes de terminar como arteria gltea infe-

12

Khodja 16,28], se distinguen cuatro tipos:

tipo 1: obstruccin proximal de la arteria ilaca interna.
Esta arteria cumple el relevo de aportacin gracias a sus anastomosis con las ramas articas. Las principales vas supleto-

las arterias mesentrica inferior, lumbar y ovrica;

2:
tipo obstruccin distal de la arteria ilaca interna. Esta
arteria constituye un relevo de distribucin habitual a travs
rias

son

de

sus ramas

eferentes;

tipo 3: obstruccin proximal y distal de la arteria ilaca

interna. Esta arteria cumple la doble funcin de relevo de
aportacin y de distribucin;
tipo 4: obstruccin total de la arteria ilaca interna.
Solamente las anastomosis de las ramas colaterales de la
arteria ilaca interna cumplen la funcin de relevo de aportacin y de distribucin.

En

conclusin, la experiencia

ensea que las tres arterias

la pelvis son las arterias ilacas internas y la
mesentrica inferior. La presencia de slo una de ellas basta
para mantener una vascularizacin satisfactoria de los rganos plvicos. Por eso es posible sacrificar la arteria ilaca
interna en caso de dificultad quirrgica.
Se debe poner nfasis en que la conservacin de la vascularizacin arterial plvica es imperativa en ciruga vascular
aortoilaca.

principales de

LINFTICOS

CENTROS

PARIETALES

(fig. 33)

Para la evaluacin oncolgica y la linfadenectoma es indispensable el conocimiento de los centros linfticos ubicados
en la regin adyacente de los vasos ilacos [26).

Ganglios linfticos (o linfondulos) ilacos

externos

Son de 8

10 y

se

agrupan

lo

largo de los vasos ilacos ex-

ternos. Comprenden tres grupos: los ganglios linfticos ilacos externos mediales, laterales e intermediarios.

31 Arterias de la pelvis y principales anastomosis supletorias (segn

Kamina [32]). 1. Arteria ovrica; 2. arteria lumbar; 3. rama ilaca; 4. arteria
iliolumbar; 5. arteria epigstrica inferior; 6. arteria obturatriz; 7. arteria
umbilical; 8. arteria uterina; 9. arteria pudenda interna; 10. arteria profunda del muslo; 11. arteria rectal superior; 12. arteria sacra media; 13. arteria sacra lateral; 14. arteria gltea superior;15. arteria rectal media; 16. rama

de la arteria gltea

inferior.

Ganglios linfticos ilacos externos laterales

Son supraarteriales, escasos (de uno a cuatro), pequeos y
bien separados entre s. El ms constante es el ganglio linftico lacunar lateral ubicado cerca de la laguna vascular.
Los dems son inconstantes y se insinan entre el msculo
psoas y la arteria ilaca externa. Representan los ganglios
interruptores situados entre los ganglios linfticos inguinales y los ilacos comunes. Por eso algunos autores consideran
intil la exresis de los mismos en las linfadenectomas por
cncer plvico.

Ganglios linfticos ilacos externos intermediarios

Se apoyan contra la vena ilaca externa, donde se intercalan
entre la arteria y la vena ilacas extemas.
En promedio son dos, con un ganglio lacunar intermediario
inconstante y situados cerca de la laguna vascular.
Se trata de ganglios interruptores que drenan los ganglios
linfticos inguinales e ilacos externos mediales hacia los
ganglios ilacos comunes.

Ganglios linfticos ilacos externos mediales

Es el grupo constante ms importante y se ubica en posicin
infravenosa. Los grupos ganglionares son ms voluminosos
y se apoyan contra la pared plvica. Por lo tanto, para verlos
y poder disecarlos es necesario levantar la vena. El linfondulo lacunar medial, ubicado cerca de la laguna vascular,
drena la regin inguinal profunda y la vulva "l. Este grupo
recibe los colectores de la vejiga, el urter plvico, el tero y
la vagina. Sus vasos eferentes alcanzan los ganglios linfticos

interilacos

ilacos externos intermediarios.

Ganglios linfticos obturadores

Estn ubicados contra el pedculo obturador y el msculo
obturador interno, cerca del agujero obturador.
Reciben los colectores principales de la vejiga, del urter, del
tero y de la vagina. Drenan en los ganglios linfticos ilacos
externos mediales

32 Vas arteriales supletorias. En gris: obstrucciones arteriales. 1. Arteria

ilaca externa; 2. arteria femoral ; 3. arteria iliolumbar ; 4. arteria gltea
superior; 5. arteria gltea inferior; 6. arteria pudenda; 7. arteria obturatriz ;
8. anastomosis.

interilacos.

Ganglios linfticos ilacos internos

Nunca se inyectan al practicar linfografas pedias. Se dispolos intersticios de las ramas de la arteria ilaca intery forman dos grupos: linfondulos glteos y sacros.

nen en
na

13

linfondulos del promontorio:

montorio ;

dispuestos

frente al pro-

linfondulos subarticos: ubicados contra la bifurcacin

de la aorta y de la vena cava inferior.

Nervios

plvicos

(figs. 34, 35)

Apoyados contra la pared plvica se observan nervios somticos destinados a los miembros inferiores y nervios
tivos para los rganos plvicos.
NERVIOS

vegeta-

SOMTICOS

Son numerosos y utilizan la cavidad

paso.

plvica

como

va de

Nervio obturador

Emerge en la pelvis menor entre los vasos ilacos

33 Ganglios linfticos de la pelvis menor (segn Kamina [321). 1. Ganglios

subarticos ; 2. ganglios del promontorio; 3. ganglios sacros; 4. ganglios

glteos superiores; 5. ganglios glteos inferiores; 6. ganglios ilacos comunes intermediarios en la fosa iliolumbar; 7. ganglios interilacos; 8. ganglios
ilacos externos laterales; 9. ganglios ilacos externos intermediarios;10. ganglios ilacos externos mediales; 11. ganglios retrolacunares; 12. ganglios
obturadores.

Ganglios linfticos glteos

Los linfondulos glteos superiores se ubican entre la arteria gltea superior y la arteria ilaca interna. Los linfondulos glteos inferiores rodean el punto de origen de la arteria
gltea inferior.
Reciben los colectores del recto, de los planos profundos del
perineo y de la regin gltea.

Ganglios linfticos sacros

Se disponen a lo largo de la arteria sacra lateral, cerca de los
agujeros sacros ventrales segundo y tercero.

Ganglios linfticos

interilacos

Ganglios linfticos comunes

Situados en las inmediaciones de la bifurcacin artica, estos
linfticos drenan los ganglios ilacos externos, internos e
intermediarios. Sus vasos eferentes van hacia los ganglios
lateroarticos, sobre todo izquierdos pero tambin precavos,
laterocavos y retrocavos.
Forman cinco grupos:
linfondulos ilacos comunes laterales (de uno a cuatro):
situados sobre la cara lateral de la arteria ilaca comn;
linfondulos ilacos comunes intermediarios: situados en
la fosa iliolumbar contra la vena lumbar ascendente, el nervio obturador y el tronco lumbosacro. Estn cubiertos por
los vasos ilacos primitivos;
linfondulos ilacos comunes mediales: situados contra
la arteria ilaca comn y por delante de la vena ilaca comn;

Plexo

sacro

Formado por la unin del tronco lumbosacro y las races

anteriores de los nervios sacros Sl, S2 y S3, emerge de los
agujeros sacros plvicos. Converge hacia el borde inferior de
la incisura isquitica mayor, desde donde se contina con el
nervio isquitico. Est cubierto por la fascia plvica parietal
y bien aislado de los procesos patolgicos que afectan a la

pelvis menor.
Nervio

pudendo

Destinado a la inervacin de los rganos genitales externos

y el perineo, se origina en las races anteriores de los nervios
espinales sacros S2, S3 y S4. Despus de una corta incursin
gltea por el canal intrapiriforme, se reintegra enseguida a la
pelvis a travs de la incisura isquitica menor para dirigirse
al perineo.
NERVIOS VEGETATIVOS

Drenan los colectores accesorios del recto y el cuello uterino.

Estn ubicados a la altura de la bifurcacin de los vasos ilacos externo e interno. Drenan los ganglios obturadores e ilacos externos mediales. Adems reciben los colectores de la
vejiga, del tero y de la vagina.

externo

interno. Desciende en direccin oblicua hacia delante, contra

la pared lateral y luego se introduce en el agujero obturador.
Es tirante, forma la cuerda de concavidad plvica lateral y
est tapado por una gruesa capa celulolinftica.

Estn apoyados contra la pared plvica posterior y forman el

plexo hipogstrico superior e inferior, el tronco simptico
sacro, los nervios erectores y el plexo ovrico.
a

Plexo

hipogstrico superior (o nervio presacro)

Es una pequea lmina nerviosa ms o menos expuesta,

situada por delante del cuerpo de L5 y el promontorio, entre
los vasos ilacos comunes. El nervio est formado por la
fusin del plexo artico y de los nervios esplcnicos lumbares 4 y 5.
Por debajo del promontorio, el plexo hipogstrico superior
se divide en nervios hipogstricos derecho e izquierdo, que
descienden en forma oblicua y alcanzan el ngulo posterosuperior del plexo hipogstrico inferior homolateral.
En la operacin de Cotte, este plexo se reseca a la altura de L5.

14

Tronco

simptico

sacro

cadena par de tres o cuatro ganglios

Est formado por
sacros, que termina en el ganglio impar ubicado por delante
del cccix. Los ganglios salen de los nervios esplcnicos
sacros, que se unen a los nervios hipogstricos y la parte posteroinferior del plexo hipogstrico inferior.
una

Plexo

hipogstrico inferior

lmina par irregular y fenestrada, formada por

pequeos ganglios unidos entre s por numerosos y cortos
filetes nerviosos. El plexo est situado en un ligamento uterosacro, al cual sirve de armazn. El borde anterior del plexo
se pone en contacto con el fondo de saco lateral de la vagina,
el borde inferior toca el piso de la pelvis; la cara interna
corresponde al recto y al fondo de saco rectouterino (o fondo
de saco de Douglas). De cada plexo salen un plexo vesical,
un plexo uterovaginal, plexos rectales medio e inferior y los
nervios cavernosos del cltoris.
Es

una

Plexo ovrico

Acompaa a la arteria ovrica y est formado por neurofibras procedentes del ganglio aorticorrenal y del plexo intermesentrico.
SISTEMATIZACIN

(fig. 36)

Centros nerviosos
Centros medulares

simpticos

Se localizan en la columna intermediolateral a la altura de

los mielmeros 129,611:
D10 a Dll para el ovario;
D10 a Ll para la trompa uterina y la parte superior del

34 Constitucin del plexo hipogstrico inferior izquierdo (segn Kamina [32[.

1. Nervio esplcnico lumbar; 2. ganglios simpticos lumbares; 3. nervio

(plexo hipogstrico superior); 4. nervio hipogstrico; 5. ganglios

simpticos sacros; 6. nervios esplcnicos sacros; 7. nervio isquitico (citico) ; 8. nervios erectores; 9. plexo hipogstrico inferior; 10. nervio pudendo;
presacro

11. urter.

tero;
Dll
D12

la

L2 para la vejiga y el recto;

Ll para las regiones inferior del tero y superior de

vagina;

Ll a L3 para los rganos genitales externos y el ano.

El centro medular parasimptico sacro, situado a la altura de
los mielmeros S2 a S4 en la columna medioventral, est destinado, a excepcin de los ovarios, a los rganos plvicos y al
colon izquierdo.

--~---

35 Sistematizacin de
la inervacin plvica.
En rojo: parasimptico;
en
a:
xo

negro: simptico.
plexo cehaco; b: plemesentrico

Centros cerebrales

su-

perior ; c: plexo ovrico;

d: plexo mesentrico
inferior; e: plexo hipogstrico superior y
nervios hipogstricos;
f.~ hacia el aparato genital ; g: hacia la vejiga y
la uretra; h: hacia el
recto; 1: plexo hipogstrico inferior; 2: nervio

pudendo.

Se ubican a la altura de la formacin reticular, del diencfalo

y de la corteza cerebral (parte posterior del lbulo paracentral y reas 4 y 6 de Brodmann).
El ncleo dorsal del neumogstrico emite fibras nerviosas
destinadas al ovario. El origen parasimptico explicara las
reacciones vagales digestivas de las afecciones y torsiones de
los anexos.

Va

aferente vegetativa

Los neurorreceptores viscerales

res
-

son

de diverso

tipo: recepto-

mecnicos, receptores qumicos, nociceptores, etc.

La

mente

primera neurona sale de la vscera y se dirige bsicapor el nervio presacro. Alcanza el nervio espinal por

intermedio de un ramo comunicante blanco. En el caso del

ovario utiliza el plexo ovrico.
Las neurofibras nociceptivas son escasas y cada una se proyecta hacia varias neuronas espinales, hecho que explica la
imprecisin de las sensaciones viscerales y de los dolores

proyectados.
La segunda neurona parte de la columna intermediomedial y por lo general alcanza el diencfalo a travs de las vas
espinotalmicas.
Adems puede participar otra va visceral ascendente direc-

cruzada (Ken Kur), compuesta por eslabones superneuronas multisinpticas. De ese modo, las
impresiones interoceptivas alcanzaran el tlamo de manera
progresiva. Esta cadena est ntimamente relacionada con el
sistema reticular.
ta

Nervios erectores (o nervios

esplcnicos plvicos)

Nacen de las races anteriores de los nervios sacros S2, S3 y

54, y alcanzan el plexo hipogstrico inferior homolateral.

puestos de

15

37 Perineo. A la derecha, diseccin del espacio superficial del perineo y de

36 Sistematizacin de la inervacin del aparato genital. En negro: neurofibra sensitiva somtica; en azul: neurofibra sensitiva visceral; en amarillo:

neurofibra simptica; en verde: neurofibra parasimptica; en rojo: neurofibra

motora somtica; en punteado: fibras posganglionares. a: D10-L3; b: S2-S4;
1: columna intermediolateral; 2: columna intermediomedial; 3: nervio espinal (i/iohipogstrico e ilioinguinal); 4: ramo comunicante blanco; 5: nervio
esplcnico lumbar; 6: ncleo parasimptico sacro; 7: ncleo dorsomedial;
8: plexo hipogstrico superior; 9: nervio hipogstrico; 10: ganglio intramural ; 11: ramo comunicante gris; 12: nervio esplcnico sacro; 13: nervio
pudendo; 14: esplcnico plvico (erector); 15: plexo hipogstrico inferior.

la fosa isquiorrectal; a la izquierda, corte en chafln de los labios (segn

Kamina [36]). a: Espacio superficial del perineo;1: glande del cltoris; 2: cuerpo cavernoso; 3: bulbo vestibular; 4: glndula vestibular mayor; 5: ano;
6: labio menor; 7: labio mayor; 8 : fosa isquiorrectal.

El tlamo, punto de convergencia de los impulsos nerviosos,

filtra una parte de los mismos. Los impulsos filtrados se trasmiten a la corteza, al hipotlamo y al rinencfalo.
9

Va

eferente vegetativa

Es una va motriz o secretora formada por dos neuronas, una

preganglionar y otra posganglionar.
La neurona preganglionar simptica tiene un cilindroeje
corto que toma la raz anterior de un nervio espinal, el ramo
comunicante blanco y el nervio vegetativo. La sinapsis se
produce en los ganglios del tronco simptico o, en su defecto, en el plexo hipogstrico inferior con la neurona posganglionar. Esta alcanza las paredes de los rganos por medio
de un nervio visceral.
La neurona preganglionar parasimptica avanza por un
nervio erector y hace sinapsis en un ganglio parietal. La neurona posganglionar est situada en la pared de la vscera.
Para el ovario, la neurofibra parasimptica de origen vagal
avanza por el plexo ovrico.
La trasmisin nerviosa se realiza a la altura de los ganglios
simptico e hipogstrico, y de la terminacin de la fibra posganglionar parasimptica gracias a un mediador qumico, la
acetilcolina. En cambio, la transmisin a la altura de la neurofibra posganglionar simptica depende de la adrenalina y
la noradrenalina.

EStructuras
El

perineales.

(figs. 37, 38)

perineo es el conjunto de los tejidos blandos situados por

debajo del diafragma plvico. Es una regin compleja que,
16

38 Cuerpos erctiles. 1: Cuerpo del cltoris; 2 : plexo venoso intermediario;

3: pilar del cltoris; 4: bulbo vestibular ; 5: glande del cltoris.

desde el punto de vista topogrfico y funcional, comprende

dos partes: el perineo urogenital, atravesado por la uretra y
la vagina y el perineo anal, atravesado por el conducto anal.
Se sitan a ambos lados del plano bituberositario isquitico
que pasa por el centro tendinoso del perineo.
El plano cutneo est limitado a los lados por el surco genitofemoral. Bsicamente est constituido por la vulva y el
margen anal.

CENTRO TENDINOSO DEL PERINEO

El centro tendinoso del perineo es una estructura fibromuscular ubicada por debajo de la piel, entre la parte inferior de
la vagina y el conducto anal. Se prolonga hacia abajo por el
tabique rectovaginal, permite el acceso perineal y en l se
insertan numerosos msculos perineales y los msculos

pubovaginales.
PERINEO UROGENITAL

Est formado por dos espacios

y otro profundo.

superpuestos, uno superficial

Espacio superficial del perineo

Limita por abajo con la fascia superficial del perineo y por
arriba con la membrana perineal o fascia inferior del diafragma urogenital. Es una estructura compacta y resistente,
que bsicamente contiene rganos erctiles, msculos y la
glndula vestibular mayor.
Los bulbos vestibulares forman, a cada lado de la vagina,
un ovoide de aproximadamente 3,5 cm de longitud. Los delgados extremos anteriores de los bulbos se unen para constituir la comisura o porcin intermedia bulbar. Los bulbos
estn unidos a la fascia inferior del diafragma.
Los cuerpos cavernosos constituyen el cltoris y constan de
dos pilares, un cuerpo y un glande. La longitud del cltoris
es en promedio de 6 cm, de los cuales alrededor de 3 corresponden a las races, 2,5 al cuerpo y 0,5 al glande. El dimetro clitoridiano es de aproximadamente 0,6 cm.
Los pilares estn unidos a la parte media de la cara interna de las ramas isquiopbicas. Ambos se adosan por debajo de la snfisis del pubis para formar el cuerpo del cltoris.
El cuerpo, despus de un corto trayecto ascendente, se
acoda bruscamente por delante de la snfisis para dirigirse
hacia abajo. El codo del cltoris est slidamente mantenido por el ligamento suspensorio, que se desprende de la
snfisis del pubis y de la lnea blanca.
El glande, libre, cnico y blando, vara poco en estado

39 Diafragma urogenital. 1: Vena y nervio profundos del cltoris; 2: liga-

mento arqueado pbico; 3: ligamento transverso del perineo; 4: esfnter de

la uretra (msculo compresor de la uretra); 5: esfnter de la uretra (mscu-

lo

uretrovaginal) ; 6: uretra; 7: fascia superior del diafragma urogenital;

8: fascia inferior del diafragma urogenital reclinado; 9: msculo transverso
profundo; 10: centro tendinoso del perineo; 11: vagina.

Contiene el diafragma urogenital, formado por el msculo

esfnter de la uretra y los dos msculos transversos profundos.
Lo recorren los vasos y nervios dorsales profundos del cltoris.
Msculo esfnter de la uretra

de ereccin.
El cuerpo y los pilares del cltoris estn formados por una
fascia clitoridiana que envuelve un tejido erctil. El glande, con mayor cantidad de tejido fibroelstico, posee un
revestimiento superficial de tipo cutneo.
Cada msculo isquiocavernoso nace alrededor del extremo
del pilar del cltoris y cubre la superficie libre del cuerpo del
mismo. Por ltimo se pierde en la albugnea en las cercanas
del codo del cltoris.
Cada msculo bulboesponjoso se origina en el centro tendinoso del perineo y termina por encima el cuerpo del cltoris,
unindose al msculo opuesto por arriba de la vena dorsal
profunda del cltoris. Algunas fibras se fijan al cuerpo cavernoso y al ligamento suspensorio del cltoris.
El msculo transverso superficial, insignificante, se extiende desde la tuberosidad isquitica hasta el centro tendinoso
del perineo.
Las glndulas vestibulares mayores estn situadas a cada
lado de la mitad posterior del vestbulo. Son glndulas mucparas ovoides y de aproximadamente 1,5 cm de longitud. La
cara interna de las mismas se corresponde con la pared vulvar. La cara externa es adyacente al bulbo vestibular y al
msculo bulboesponjoso. El borde superior se relaciona con
la fascia inferior del diafragma urogenital. El canal excretor,
de 1 a 2 cm de largo, se proyecta hacia delante y en sentido
medial para abrirse en el surco vestibular a las 5 y 7 horas.

Posee dos tipos de fibras musculares, correspondientes a los

msculos uretrovaginal y compresor de la uretra:
el msculo uretrovaginal est formado por fibras circulares que rodean la uretra proximal y fibras arciformes que
pasan por delante de la uretra distal hasta perderse en las
caras anterior y lateral de la vagina;
el msculo compresor de la uretra est formado por
fibras extendidas entre las ramas del pubis y que pasan por
delante de la uretra distal.
-

Msculo transverso

profundo

Se extiende desde la rama del

centro tendinoso del perineo.

isquion

hasta la

vagina y

el

Espacio profundo

del

perineo (fig. 39)

Est comprendido entre la membrana perineal (o fascia inferior del diafragma urogenital) y la fascia superior del diafragma urogenital, que se contina con la fascia plvica visceral.

PERINEO ANAL

Por debajo del plano cutneo y alrededor del conducto anal

se ubican el esfnter externo del ano y, a cada lado de ste, las

fosas

isquiorrectales.

Esfnter externo

del

ano

Es un msculo estriado de 1 cm de espesor y 2 cm de altura,

amarrado por detrs al ligamento anococcgeo y por delante
al centro tendinoso del perineo.
a

Fosas

isquiorrectales

Son espacios con forma de prisma de vrtice superior.

Constan de una pared externa constituida por el hueso ilaco y el obturador interno y una pared interna formada por
el msculo elevador del ano y el esfnter externo del ano.
Cada fosa se prolonga hacia delante por encima del diafragma urogenital, bajo los msculos elevadores del ano, lateralmente hacia cada incisura isquitica menor y medialmente
entre ellas por detrs del conducto anal [57]. Contienen el
cuerpo adiposo de la fosa isquiorrectal y el pedculo pudendo interno. ste alcanza la fosa por la incisura isquitica
menor y se distribuye en el perineo.

rganos genitales

internos

Destinados bsicamente para la reproduccin,

el tero, las trompas, los ovarios y la vagina.

comprenden
17

TERO

(figs. 40, 41, 42, 43, 44)

El tero es un rgano muscular hueco destinado a contener el

huevo fecundado durante su desarrollo y a expulsarlo a trmino. En el examen fsico es de consistencia firme y elstica.
a

Dimensiones

Pesa alrededor de 50 g

en

la

nulpara y de

70 g

en

la mult-

para.

capacidad es aproximadamente de 4 cm en la nulpara y

de 5 cm3 en la multpara.
Las dimensiones de la cavidad uterina son: en la nulpara
55 mm de promedio, de los cuales 25 corresponden al cuerpo, 25 al cuello y 5 al istmo; en la multpara aumenta considerablemente la dimensin del cuerpo, que alcanza 35 mm.
La

Configuracin externa
El tero

presenta

en su

porcin media un ligero estrangula-

miento, el istmo uterino, que separa el cuerpo del cuello.

El cuerpo uterino tiene forma de cono y est aplanado de
delante atrs; el fondo del tero es marcadamente convexo
en sentido anteroposterior, rectilneo transversalmente en la
nulpara y convexo en la multpara. Los cuernos uterinos
prolongan el fondo y se continan con las trompas; dan
insercin a los ligamentos redondos y propios del ovario.
El cuello uterino es cilndrico y est ligeramente dilatado en
su porcin media. La insercin vaginal lo divide en dos porciones, una supravaginal que prolonga el cuerpo y otra vaginal (antes llamada intravaginal), visible con espculo y accesible al tacto vaginal. La ltima porcin tiene en la cspide
un orificio, el orificio externo del cuello, que da acceso al
conducto cervical. El aspecto del orificio es variable: en la
nulpara es puntiforme, mientras que en la primpara se estira en sentido transversal y consta de un labio anterior, uno
posterior y dos incisuras laterales.

40 tero (vista lateral). A: Cuerpo; b: istmo; c: porcin supravaginal del

cuello; d: porcin vaginal del cuello; e: vagina; f.~ cuello uterino; 1: trompa
uterina; 2: ligamento redondo; 3: mesometrio; 4: insercin de la cpula

vaginal; 5: ligamento propio del ovario.

Configuracin interna
El tero

es un rgano hueco formado por la cavidad uterina

(cuerpo) y el conducto cervical.
La cavidad uterina es virtual y tiene forma triangular. El contorno superior es convexo en la nulpara y rectilneo o cncavo en la multpara. Los ngulos laterales se continan con

los conductos tubricos por medio del orificio uterino.

El conducto cervical es real y fusiforme. Las paredes anterior
y posterior del mismo estn marcadas por la presencia de un
pliegue palmeado, formado por una columna longitudinal
de la cual salen los pliegues transversales. Este relieve puede
dificultar la introduccin de un histermetro o de un dispositivo intrauterino (DIU). El extremo superior se prolonga
con el istmo y se denomina orificio cervical interno.

Relaciones

41 Ecografa:
por va

corte

suprapbica.

sagital mediano de la pelvis femenina, llevado a cabo

1. Utero; 2. cuello

uterino ; 3.

vagina ; 4. vejiga.

1"1

Porcin

supravaginal del tero

Corresponde al cuerpo uterino y a la parte supravaginal del
cuello. Presenta dos caras, vesical e intestinal y dos bordes,
derecho e izquierdo.
El peritoneo cubre las caras del cuerpo y la cara posterior de
la porcin supravaginal del cuello; el peritoneo adquiere
mayor adherencia a medida que se acerca al fondo uterino.
La cara vesical del cuerpo uterino se relaciona con la cara
uterina de la vejiga por intermedio del fondo de saco vesicouterino. La porcin supravaginal del cuello y el istmo
estn separados de la parte retrotrigonal de la base vesical
mediante el tabique vesicouterino.
La cara intestinal est separada del recto por el fondo de
saco rectouterino de Douglas.
-

18

42 Ecografa: corte sagital mediano del tero, practicado por va endovaginal.

43 Reconstruccin
TC sagital (tras inyeccin de medio de contraste). 1. tero; 2. vejiga ; 3. vagina; 4. recto.

45

44 Resonancia magntica : corte sagital

mediano de la pelvis

femenina con,potenciacin T2. Utero en

retroversin. 1. Vejiga ;
2. tero; 3. snfisis del

rganos genitales internos femeninos (cara posterior). a: porcin uteride la trompa; b: istmo de la trompa; c: ampolla de la trompa; d: infundbulo de la trompa; e: franjas tubricas; 1 : cavidad uterina; 2: orificio uterino
de la trompa; 3: ligamento redondo; 4: cavidad tubrica; 5: mesosalpinge;
6: orificio abdominal de la trompa; 7: franja ovrica; 8: ligamento suspensorio del ovario; 9: apndice vesiculoso; 10: ovario; 11 : epoforo; 12: urter y
arteria uterina; 13 : ligamento uterosacro; 14 : vagina; 15: canal cervical.
na

pubis.

se corresponden con el mesomeel que se encuentran la arteria uterina, los plexos

venosos y linfticos uterovaginales, el nervio lateral del
tero y, en ocasiones, el canal longitudinal del epoforo.
Los bordes de la porcin supravaginal del cuello se relacionan con el parametrio, cuyo elemento ms importante es
el cruce del urter con la arteria uterina. El urter desciende
en sentido medial, por encima de la cpula lateral de la vagina y en direccin a la base vesical.
El fondo se relaciona con las asas delgadas y a menudo
con el epipln mayor.

Los bordes del cuerpo

trio,

en

vaginal del cuello

Sobresale en la cpula vaginal
Porcin

y est separada de la pared

por un fondo de saco anular. Por los dos fondos de saco laterales se explora el estado de los parametrios y, sobre todo,
del paracrvix. Por intermedio de la vagina se relaciona:
por delante, con el tabique vesicovaginal, el trgono vesical y el segmento distal del urter;
lateralmente con el paracrvix;
por atrs, con el recto por intermedio del fondo de saco
rectouterino.
-

46

Histerosalpingografa.

Ovario

Es una glndula sexual par, con forma de almendra, superficie mamelonada y de aproximadamente 4 cm de largo, 2 cm
de ancho y 1 cm de espesor. Con laparoscopia, el color blanco de los ovarios contrasta claramente con el color rosado de
las formaciones anatmicas adyacentes.

Ligamentos
ANEXOS DEL

TERO

(figs. 12, 45, 46, 47, 48)

Estn representados por los ovarios y las trompas uterinas

que estn ubicadas a cada lado del tero y comunicadas
con el mismo. Estos rganos estn unidos entre s por el
ligamento ancho y comparten la vascularizacin y la inervacin.

El ovario est sostenido por tres ligamentos:

ligamento suspensorio del ovario, formado por fibras
conectivas y musculares lisas que rodean los vasos ovricos;
ligamento tuboovrico, unido a la franja ovrica;
ligamento propio del ovario, que se extiende desde el
polo uterino del ovario hasta el cuerno uterino.

19

Situada en el mesosalpinge, la trompa toma en primer trmino una direccin transversal hasta el polo uterino del ovario y despus sigue el borde mesoovrico del ovario hasta
caer a lo largo del borde libre del mismo.
La trompa mide alrededor de 10 a 12 cm de largo y se divide en cuatro segmentos.
Segmento uterino: situado en el espesor del msculo
uterino, tiene un trayecto oblicuo hacia arriba y lateralmente, a menudo en lnea recta; la longitud es aproximadamente de 1 cm y el dimetro de 0,2 a 0,4 mm. Desemboca en el
ngulo superior del tero por un orificio de 1 mm de dimetro llamado orificio uterino.
Istmo tubrico: contina por la porcin uterina entre los
ligamentos redondo del tero y propio del ovario, se dirige
hacia afuera en sentido transversal. La longitud es de 3 a 4 cm
y el dimetro de 2 a 4 mm. Es cilndrico y tiene una pared
gruesa casi inextensible.
Ampolla tubrica: sigue al istmo a la altura del polo uterino del ovario. Mide de 7 a 8 cm de largo y de 8 a 9 mm de
dimetro. Es flexuosa, tiene pared delgada, consistencia
blanda y gran distensibilidad. Est estrechamente relacionada con el ovario y representa la cmara de fecundacin.
El infundbulo de la trompa se ensancha en forma de
embudo. La cima del mismo comunica la cavidad tubrica
con la peritoneal a travs de un orificio extensible de 2 a 3 mm
denominado orificio abdominal. La base, parecida a la corola de un clavel, aparece ms o menos festoneada con una
serie de franjas. Entre las 10 o 15 franjas existe una ms larga
que se inserta en el ligamento tuboovrico y se denomina
franja ovrica.
-

47 Resonancia magntica,

pelvis femenina:

corte frontal

la altura del

cuello con potenciacin T2. 1. Utero; 2. recto; 3. ovarios con numerosos folculos (ovarios micropoliqusticos); 4. msculo obturador interno; 5. msculo obturador externo; 6. msculo elevador del ano (segmento iliococcgeo);
Flechas gruesas; msculos transversos profundos del perineo; Flechas finas:
msculos bulbocavernosos.

Vagina (figs. 49, 50)

La vagina es el rgano

del coito. Se trata de un conducto

musculomembranoso situado entre la vejiga y la uretra por
delante y el recto por atrs.
Generalmente dirigida en direccin oblicua hacia abajo y
adelante, la vagina forma en posicin de pie un ngulo diedro de 135 a 145, abierto hacia atrs, denominado ngulo
vaginal. En decbito dorsal, la vagina forma con el plano
horizontal un ngulo de aproximadamente 30.
La pared anterior mide en promedio 8 cm de longitud y la
pared posterior 10 cm. El calibre vara conforme a su distensibilidad.
48 Corte

ecogrfico del ovario por

Clculo del volumen ovrico.

su

eje

mayor y por va

endovaginal.

Relaciones anatmicas
El ovario no est cubierto por peritoneo y presenta dos caras,
medial y lateral, dos bordes, libre y mesoovrico y dos
extremos, tubrico y uterino:
la cara lateral corresponde por lo general a la fosa ovrica (cf. supra Peritoneo plvico) y la cara medial, a menudo, est cubierta por el mesosalpinge, que se pliega hacia
atrs junto con los rganos contenidos en el mismo;
el borde mesoovrico, limitado por la lnea de fijacin del
mesoovario, presenta el hilio del ovario; el borde libre est a
menudo acompaado por la franja ovrica;
el polo tubrico del ovario derecho est cerca del apndice vermiforme y el polo uterino es accesible al tacto vaginal
o rectal.
-

Trompa
Es

uterina

conducto musculomembranoso par y simtrico que

prolonga lateralmente los cuernos uterinos.
20

un

Configuracin interna
La superficie interna muestra pliegues transversales o arrugas vaginales y una columna longitudinal media en cada
pared. La columna longitudinal anterior, ms desarrollada,
comienza a la altura de la carina uretral de la vagina y termina arriba en una bifurcacin que delimita el tringulo

vaginal.
Los pliegues y las columnas se atenan
por falta de impregnacin estrognica.

en

la

menopausia

Medios de

fijacin
La cpula vaginal, fijada al cuello uterino, est sostenida por
los ligamentos uterosacros y el paracrvix.
La porcin media de la vagina est cruzada por los msculos elevadores del ano, que actan como bridas sobre las
caras laterales de la vagina, a 2 o 3 cm del orificio vaginal. El
fascculo pubovaginal hace las veces de una cincha muscular
cuya tonicidad mantiene las paredes vaginales una contra
otra. La continuidad de las fascias vaginal y plvica parietal
asegura la firmeza de la vagina.
El extremo inferior est muy adherido a las fascias perineales.

El surco vaginal transverso, situado aproximadamente a 4 cm

del meato urinario, se relaciona con el cuello vesical y el ligamento

pubovesical.

El surco submetico est emplazado inmediatamente por

encima del meato urinario.
o

Pared posterior

El cuarto superior, tapizado por el peritoneo, est separado

del recto por el fondo de saco rectouterino de Douglas.
La parte media est ntimamente unida al recto, a lo largo de
aproximadamente 4 cm, por medio del tabique rectovaginal.
El cuarto inferior est separado del conducto anal por el
tringulo anovaginal, el cual contiene el centro tendinoso del

perineo.
o

Bordes laterales

Por encima de los msculos elevadores del ano, la vagina se

relaciona con el paracrvix. All se observan las arterias vesicovaginales y vaginales, los plexos venosos vaginales y los
ganglios paravaginales. A veces, en ese lugar, la pared vaginal contiene el conducto deferente rudimentario, que puede

49 Corte sagital terico de la pelvis

menor y el perineo de la mujer y el

hombre durante el coito (segn Dickinson [21]). 1: Vescula seminal; 2: ampolla y conducto deferente; 3: prstata; 4: glndula bulbouretral; 5: cuerpo
esponjoso; 6: uretra; 7: testculo.

Por debajo de los msculos elevadores del ano, la vagina se

relaciona con los bulbos vestibulares y las glndulas vestibulares mayores.
o

Cpula vaginal

Es

50 Vulva y pared vaginal anterior. Abertura del introito con

una valva (segn Kamina 1321).
1: prepucio del cltoris; 2: glande
del cltoris; 3: orificio externo de
la uretra; 4: orifzcio de las glndulas uretrales; 5: carina uretral
de la vagina; 6: columna anterior;
7: pliegues de la vagina; 8: trgono vaginal; 9: cuello uterino.

vaginales.

generar quistes

un

fondo de

saco

anular cuya

zona

posterior

es

la ms

profunda.
Orificio vaginal.

En la mujer virgen, la vagina est separada del vestbulo

vaginal por el himen. ste es un tabique membranoso transversal incompleto, especfico del ser humano. La morfologa
es muy variable, ya que puede ser semilunar o falciforme,

anular, cribiforme o labiforme.

En el primer coito el himen se desgarra y los colgajos cicatrizados forman las carnculas himeneales. Las carnculas se
desgarran nuevamente despus del parto.

Arterias viscerales

(fig.

51)

Las arterias son mltiples y estn ampliamente anastomosadas entre s. Se presentan en pares y comprenden las arterias
ovrica, uterina, vaginal y rectal media.
Arteria ovrica

Relaciones anatmicas
Es un rgano pelviperineal que presenta dos caras, una anterior y otra posterior, dos bordes laterales y dos extremos, la
cpula vaginal y el orificio vaginal.
o

Pared anterior

superior se relaciona con el trgono vesical, que est

a la vagina por el tabique vesicovaginal.
En su parte superior se ubica el segmento terminal del urter. El trgono vesical se corresponde directamente con el
tringulo vaginal.
La parte inferior est ntimamente ligada a la uretra por
medio del tabique uretrovaginal.
La anatoma de superficie de esta pared es importante para
la va de acceso quirrgica. Se destacan tres surcos transverLa parte

Nace en la cara anterior de la aorta a la altura de L2, desciende oblicuamente hacia abajo y afuera, cruza por delante
del urter a la altura de L3 y termina en el polo tubrico del
ovario por medio de dos ramas. stas se anastomosan con
las ramas homlogas de la arteria uterina para formar las
arcadas arteriales infraovrica e infratubrica, donde se originan las ramas ovricas y tubricas.

slidamente unido

sales, aparentes cuando se produce una traccin cervical

caudal, sobre todo en caso de histeroptosis 1561.
El surco vesical, ubicado cerca del cuello, corresponde al
lmite superior del fondo vesical relacionado
anterior de la cpula vaginal.

con

la

porcin

Arteria uterina
Es la

principal arteria del tero y por lo general nace del

tronco anterior de la arteria ilaca interna, entre las arterias
umbilical y vaginal. Muy a menudo se origina en un tronco
umbilicouterino.
o

Trayecto y relaciones anatmicas

La arteria uterina presenta tres segmentos: parietal, parametrial y mesometrial.

El segmento parietal desciende apoyado contra la pared plvica hasta la espina isquitica.

21

Arterias

vaginales
En general dobles a cada lado, nacen de la arteria ilaca interna y se dirigen medialmente hacia abajo y adelante. Situadas
por detrs y por dentro del urter, a la altura de la parte
media del borde lateral de la vagina se dividen en ramas
destinadas a las caras anterior y posterior de la vagina. Las
ramas vaginales se anastomosan ampliamente, a menudo
formando dos anastomosis longitudinales mediales, conocidas como arterias cigos anterior y posterior de la vagina.
Arteria rectal media
Rama de la arteria ilaca interna, contribuye en la irrigacin
de la parte inferior de la cara posterior de la vagina.
a

51 Arterias del tero y de los anexos (vista posterior). a: cuerpo; b: porcin supravaginal del cuello; c: cpula vaginal; 1: arteria ovrica; 2: arcada infraovrica; 3: vejiga: 4: arteria vesicovaginal ; 5: urter; 6: arteria uterina ; 7: rama uretrica ; 8: rama vaginal; 9: ligamento uterosacro; 10: arteria del fondo uterino; 11: arteria del ligamento redondo; 12: arcada infratubrica; 13: arteria tubrica media.

Venas viscerales

A cada lado de los rganos y en el ligamento ancho se organizan plexos viscerales avalvulares.
El plexo venoso vaginal est ubicado en el paracrvix y
el plexo venoso uterino en el mesometrio. Estos plexos son
drenados por venas homnimas que desembocan en la vena
ilaca interna.
El plexo venoso infratubrico est situado en el mesosl-

La arteria uterina se extiende por el borde lateral del urter

y, por intermedio del peritoneo parietal, se relaciona por
delante con el ovario.
A la altura de la espina isquitica se encuentra el segmento
parametrial, que se dirige por el parametrio hacia el istmo.
La arteria cruza el urter por delante, a 1,5 cm del cuello y
dibuja una curva antes de subir contra el borde del tero.
El punto de cruce es variable. La traccin del tero en el
transcurso de una histerectoma aumenta la distancia entre
la arteria uterina y el urter.
En ese trayecto se acompaa de numerosas venas, linfticos,
elementos musculoconectivos del parametrio y nervios viscerales.
El segmento mesometrial se extiende a lo largo del borde
lateral del tero, entre las hojas del mesometrio y va acompaado por plexos venosos, linfticos, filetes nerviosos y, en
ocasiones, el conducto deferente vestigial.
Terminacin

A la altura del
anastomosan
o

cuerno

con

las

Ramas colaterales

uterino

ramas

se

divide en dos

ramas

que

se

homlogas de la arteria ovrica.

[36]

Comprenden sucesivamente:
arterias vesicovaginales: numerosas (cinco o seis) y delgadas, se originan por fuera del cruce entre la arteria uterina
y el urter, dirigindose luego hacia la base vesical y la parte
lateral de la cpula vaginal;
rama uretrica: originada a la altura de su cayado;
arteria cervicovaginal: a menudo nica y voluminosa, se
origina por dentro del cruce con el urter y se divide en una
rama anterior y otra posterior que irrigan el cuello, la cpula
vaginal anterior, la base vesical y el cuello vesical. En la histerectoma, de ser posible, es importante ligarla en su origen;
arterias cervicales: nacen lejos del cuello (en general seis)
y se dividen en una rama anterior y otra posterior. A veces la
primera rama emite la arteria cigos posterior de la vagina;
arterias corporales: penetran inmediatamente en el miometrio (ocho en promedio) donde se dividen en ramas anterior y posterior y estn completamente rodeadas por fibras
-

musculares lisas;
arteria del ligamento redondo;
arteria del fondo uterino: se origina
nacin.

22

El plexo infraovrico o pampiniforme est emplazado en

el mesoovario. Sus vnulas aferentes rodean las arteriolas
-

ovricas.
Los plexos infratubrico y pampiniforme son drenados
bsicamente por las venas ovricas en la vena cava inferior
(anexo derecho) y en la vena renal izquierda (anexo izquierdo). Accesoriamente, los plexos anexiales son drenados por
los plexos uterinos ~21.
-

Linfticos viscerales (fg. 52)

Los plexos linfticos de los rganos genitales se anastomosan ampliamente entre s y con los plexos de la vejiga y el
recto, lo que explica su participacin en el cncer genital.
t

Trompa y ovario
Se vacan en los plexos linfticos situados en el mesoslpinx
y el mesoovario respectivamente. Se anastomosan ampliamente con los plexos linfticos parauterinos. Esta circulacin
linftica local y regional se reduce en la menopausia. En
estudios linfogammagrficos ovricos practicados en mujeres con actividad genital, se observ que el drenaje se lleva a
cabo bsicamente en los linfondulos plvicos y lumbares,
mientras que en el 25 % de los casos en los ganglios lumbares solamente. Despus de la menopausia, el drenaje es bsicamente zumbar

tero
El drenaje se efecta en los plexos linfticos parauterinos de
los mesometrios, en los que los linfondulos parauterinos
son inconstantes. Cada plexo se vaca por dos vas:
la va principal, paracervical, con abundantes vasos linfticos, recorre el paracrvix y culmina en los ganglios obturadores, ilacos externos, mediales e interilacos;
la va accesoria parametrial recorre el parametrio y alcanza los ganglios interilacos, glteos y sacros.
La va accesoria inguinal atraviesa el canal inguinal y se une
a los ganglios linfticos inguinales mediales.

Vagina

pinx.

cerca

de

su

termi-

El vaciamiento se lleva a cabo en los plexos paravaginales

que contienen ganglios linfticos paravaginales. Estos ple-

53 Vulva (posicin ginecolgica). A: vestbulo; a: vestbulo urinario; b: vestbulo de la vagina; 1: prepucio del cltoris; 2: glande del cltoris; 3: orificio
externo de la uretra; 4: labio mayor; 5: labio menor; 6: introito vaginal;
7: frenillo de los labios menores; 8: comisura posterior de los labios mayores ; 9: ano.

54 Cuerpo

adiposo

labial y sus expansiones

(segn Delmas y Lassau [20]). 1: Expansin
puboclitoridiana; 2: expansin inguinal ; 3: cuerpo adiposo; 4: expansin gltea; 5: expansin perineal.

52 Drenaje linftico del aparato genital femenino. 1: Arteria ovrica;

ganglios ilacos comunes; 3: ganglios interilacos ; 4: ganglios glteos
inferiores; 5: ganglios ilacos externos laterales; 6: ganglios ilacos externos
mediales; 7: ganglios lacunares; 8: ganglios lateroarticos; 9: ganglios
subarticos; 10: ganglios del promontorio; 11: ganglios glteos superiores ; 12: ligamento suspensorio del ovario; 13: ovario; 14: trompa; 15: tero;

2:

16:

vagina; 17: ganglios linfticos obturadores. Flechas negras: vas eferenanexos;flechas grises: vas eferentes de la vagina;flechas rojas: vas eferentes de los centros linfticos plvicos.
tes del tero y de los

drenados por vasos que recorren el paracrvix hasta

en los linfondulos obturadores, ilacos externos
mediales, interilacos, glteos y sacros.
xos son

terminar

Nervios de los

rganos plvicos
55 TC: corte transversal de la vulva. 1 : Labio
mayor; 2: vagina; 3:

Plexo

uterovaginal
Se origina en la parte superior del plexo hipogstrico inferior
y emite los nervios uterinos y vaginales que acompaan a las
arterias uterinas y vaginales respectivamente. Los nervios
vaginales emiten los nervios cavernosos del cltoris, e inervan tambin la uretra y las glndulas vestibulares mayores.

fosa isquiorrectal.

Plexo ovrico
Est formado por fibras nerviosas procedentes del ganglio
aortorrenal y del plexo intermesentrico. Acompaa a la arteria ovrica y se distribuye en el ovario y la trompa uterina.

rganos genitales
(figs.

externos

vulva

53, 54, 55, 56)

La vulva es un repliegue cutneo ergeno que cubre el espacio superficial del perineo. Incluye el monte de Venus, los
labios mayores y menores, el vestbulo, el cltoris y las glndulas vulvares.
La vulva es un rgano expuesto a numerosas enfermedades
de variada presentacin clnica. La frecuencia de observacin de las mismas justifica el perfecto conocimiento de su
anatoma.

MORFOLOGA
La direccin de la vulva, variable segn la inclinacin de la
pelvis, forma habitualmente, en posicin de pie, un ngulo
de 30 con respecto al plano horizontal 2".
Monte de Venus
Est cubierto por pelos del mismo color que los cabellos y se
compone bsicamente de una capa celuloadiposa de 35 mm
de espesor, dispuesta en continuidad con la del abdomen y
los labios mayores.
23

56 Parte anterior de la
vulva. 1: prepucio del
cltoris; 2: glande del
cltoris; 3: frenillo del
cltoris.

ciruga plstica vulvar y vaginal. Adems, en algunas prcticas rituales, el alargamiento provocado de los labios menores se

hace

expensas de los labios mayores.

Surco interlabial

Interpuesto entre un labio mayor y uno menor, en su parte

media

es

na con

el

profundo y en su parte anterior, al tacto, se relaciopilar del cltoris.

a Vestbulo

Labios mayores
Marcan el lmite de la hendidura vulvar. Tienen un grosor
aproximadamente de 2 cm, que se acenta con la obesidad.
La cara externa, de color ms oscuro, est cubierta de pelos.
La cara interna, rosada, lisa y hmeda, es lampia en la zona
profunda y tiene algunos vellos esparcidos en la zona mar-

ginal.
Los extremos se unen para formar la comisura anterior por
delante y la comisura posterior por atrs. sta contiene la
fosita vestibular, separada del ano por 2,5 cm aproximadamente.

Los labios mayores poseen un revestimiento cutneo provisto de fibras musculares lisas o dartos labial y del cuerpo adiposo labial. El cuerpo adiposo labial es una formacin autnoma fibroadiposa bien vascularizada, que al adelgazar no
se atena como la grasa subcutnea circundante. Es un rgano semierctil reforzado por las fibras terminales del ligamento redondo. Sus fibras elsticas se pierden en la fascia
cribiforme, el prepucio del cltoris y el centro tendinoso del
perineo [20]. Esto explica:
la solidaridad de los labios mayores con los movimientos
de los muslos y, en particular, el ascenso de la comisura posterior en posicin ginecolgica. La abertura del vestbulo
requiere una maniobra de traccin inversa;
la trasmisin al cltoris de los movimientos del muslo y
de depresin de la comisura posterior, lo cual provoca excitacin mecnica.
-

162]

Es una prolongacin de la hendidura vulvar y en estado normal se comporta como un espacio virtual. El vestbulo uretral contiene el orificio uretral externo situado por encima de
la carina uretral de la vagina, que a su vez es la parte terminal de la columna vaginal anterior. A cada lado del vestbulo se encuentran los orificios de los conductos de las glndulas parauretrales.
El vestbulo de la vagina, con una profundidad de 6 a 7 cm,
est separado de la vagina por el introito vaginal, que en la
mujer virgen est cerrado por el himen. El surco vestibular
separa el himen de los labios menores.
a

Cltoris

Solamente el glande del cltoris es ms o menos aparente. El

cuerpo, cubierto por el prepucio, es palpable (cf. Cuerpos
erctiles) " ID="I40.76.2">[1 ].

Glndulas vulvares
Son numerosas y se atrofian rpidamente en la menopausia:
glndulas vestibulares menores: son glndulas sebceas
y sudorparas diseminadas bsicamente en la superficie de
los labios mayores y ocasionalmente en la cara externa de los
labios menores. La secrecin de las mismas interviene en la
formacin del esmegma;
glndulas parauretrales (de Skene): son las dos glndulas
uretrales ms voluminosas y sus canales excretores se abren
al lado del orificio externo de la uretra;
glndulas vestibulares mayores (cf. Perineo): se palpan
con facilidad.
-

VASCULARIZACIN
.

Labios

menores

Marcan el lmite del vestbulo y tienen un grosor de aproximadamente 3 mm. Tienen aspecto mucoso y tienden a atrofiarse despus de la menopausia. En la mujer adulta suelen
sobresalir fuera de la hendidura vulvar (50 %) y tomar una
coloracin marrn que se oscurece an ms durante el
embarazo. En el 30 % de los casos estn al mismo nivel que
los labios mayores. Los extremos anteriores se dividen en
dos pliegues secundarios: un pliegue anterior que pasa por
encima del cuerpo del cltoris para formar el prepucio clitoridiano y un pliegue posterior que se fija a la cara inferior del
cltoris para formar el frenillo del mismo.
Los extremos posteriores se unen con frecuencia para conformar el frenillo vulvar, cuya movilizacin, transmitida al
prepucio, participa en la excitacin mecnica del cltoris.
Los labios menores poseen un revestimiento cutneo lampio desprovisto de tejido adiposo, en cuyo centro encierra
una lmina fibroelstica con abundantes filetes nerviosos y
vasos que se parecen a los cuerpos erctiles, lo cual explica
sus cambios fisiolgicos. Son muy elsticos y poseen una
notable reserva de estiramiento, caracterstica muy til en

24

(figs. 57, 58, 59)

Arterias

Una lnea transversal, que pasa por el glande del cltoris, divide la vulva en un territorio arterial anterior y otro posterior:
el territorio anterior est irrigado por las arterias pudendas externas superior e inferior, ramas de la femoral y accesoriamente por una rama terminal de la obturatriz y por la
arteria funicular;
el territorio posterior depende de la arteria pudenda
interna, que emite en particular las arterias dorsal y profunda del cltoris, uretral, del bulbo de la vagina y ramas para
las glndulas vestibulares mayores.
-

Venas

La red de origen es densa, sobre todo en los labios de la

vulva, donde toma el aspecto de un tejido cavernoso.
El drenaje del monte de Venus, del prepucio y de la regin
anterior de los labios se lleva a cabo por las venas pudendas
externas hacia la vena safena mayor.
El vaciamiento del cltoris, los bulbos vestibulares y de la
zona posterior de los labios se efecta por las venas pudendas internas.

57 Arterias de la vulva (segn Kamina [351).

a:

territorio anterior; b: terri-

superior; 1: Arteria epigstrica superficial; 2: arteria circunfleja ilaca SMper/cta~

arteria pMdeMa
externa SHpcr~cM/;
arteria pMdendf:
pudenda Mtertta
superficial; 4: artena
superficial; 3: aft~na
pudenda
externa profunda; 5: arteria pudenda externa; 6: arteria obturatriz; 7: arteria del ligamento redondo.
torio

59 Linfticos del cltoris (segn Kamina [351). l: Ganglio lacunar; 2: ganglios obturadores; 3: cltoris; 4: glndula vestibular mayor; 5: ganglios glteos inferiores.

por medio de colorantes vitales linffilos [231. La frontera

femorales est marcada por los pliegues genitofemorales 149].

je

entre los territorios linfticos vulvares y

Plexos colectores

principales
La vulva presenta cuatro plexos colectores principales:
plexo vestibular: situado alrededor de la uretra, evacua

casi toda la

cara interna de los labios menores. Sus colectores

eferentes avanzan a lo largo de los bordes laterales del cltoris y alcanzan el plexo presinfisario;
plexo comisural posterior: drena la regin anovulvar; sus
colectores eferentes se dirigen primero hacia los lados y despus hacia delante, hasta alcanzar los troncos eferentes de
los labios mayores y culminar en los linfondulos inguinales
-

superficiales inferiores;
plexo labial de los labios

mayores: es burdo y denso en

los dos tercios posteriores. Drena la cara externa de los labios
menores gracias a pequeos colectores que atraviesan el
surco interlabial. Los colectores eferentes se dirigen hacia
delante, en forma paralela al pliegue genitofemoral, hasta
alcanzar los linfondulos inguinales superficiales mediales;
plexo presinfisario: situado a la altura del monte de
Venus, vaca el prepucio, el plexo vestibular y a veces el cltoris. Sus colectores eferentes se dirigen hacia los lados hasta
alcanzar los linfondulos inguinales superficiales mediales
homolaterales y contralaterales.
-

58 Plexos linfticos vulvares (segn Kamina [36]). 1: Plexo labial; 2: plexo

presinfisario; 3: plexo vestibular; 4: plexo comisural posterior; 5: hacia los
ganglios inguinales.
a

Linfticos

drenaje

El glande y el cuerpo del cltoris se pueden vaciar por tres

vas:
el plexo presinfisario;
tres o cuatro colectores que atraviesan la lnea blanca
para rodear la insercin de los msculos rectos del abdomen
y alcanzar los linfondulos lacunares;
o por colectores infrapbicos que acompaan la vena
dorsal del cltoris para unirse a los de la uretra, atravesando

red linftica extensa, cuyo

drenaje principal es inguinal; el drenaje ilaco interno es
accesorio y excepcionalmente participa en las diseminaciones neoplsicas. Sappey, Bruhns, Rouvire y, ms recientemente, Parry-Jones 147] estudiaron detalladamente este drenaLa vulva est cubierta por

Vas de

una

25

el diafragma urogenital hasta alcanzar los linfondulos

obturadores e interilacos.
Los pilares del cltoris y los bulbos vestibulares se vacan en
los linfondulos glteos inferiores por la va pudenda interna.
Las glndulas vestibulares mayores pueden drenar en los
ganglios linfticos inguinales o en los glteos inferiores por
la va pudenda interna.

INERVACIN (fig. 60)

Nervios
El nervio somtico principal de la vulva es el pudendo, que
inerva los dos tercios posteriores de los labios mayores y
menores, el bulbo y el cltoris.
Los ramos genitales de los nervios iliohipogstrico, ilioinguinal y genitofemoral inervan el monte de Venus y el tercio
anterior de los labios mayores, que constituyen el polo de
irradiacin de los dolores originados en esos nervios.
El nervio cutneo posterior del muslo contribuye a la inervacin de la parte media de los labios mayores.
Toda esta inervacin complementaria explica la insuficiencia
del bloqueo pudendo para la anestesia total de la vulva.
Adems, estos nervios conforman alrededor de la vulva una
especie de aura sensitiva que precede a la estimulacin vulvar.
Los nervios vegetativos derivan de los plexos hipogstricos
inferiores.

60 Inervacin de la vulva.

a:

territorio del nervio pudendo; 1: nervios

2: nervio cutneo posterior

iliohipogstrico, ilioinguinal y genitofemoral;

del muslo; 3: nervio pudendo.

Neurorreceptores vulvares
En la capa superficial de la epidermis se encuentran las terminaciones nerviosas libres que intervienen en el dolor y los
corpsculos no capsulados o meniscos tctiles sensibles al
tacto

suave.

En la capa papilar de la epidermis se encuentran los corpsculos tctiles capsulados, mecanorreceptores sensibles al
tacto ms acentuado y los corpsculos genitales cuya estimulacin provoca la ereccin y el orgasmo.
En la dermis se localizan los corpsculos capsulados que son
termorreceptores y mecanorreceptores, los corpsculos capsulados aplanados sensibles al calor, los corpsculos bulboides sensibles al fro y los corpsculos laminares sensibles a
las presiones y a las vibraciones.
Las terminaciones nerviosas de los folculos pilosos son sensibles al tacto superficial.
En los cuerpos erctiles tambin se localizan los corpsculos

genitales.
En los msculos y las fascias se encuentran los propioceptoBsicamente son receptores mecnicos sensibles a la presin y a la tensin que participan en la valoracin de las sensaciones sexuales.

res.

61 Desplazamiento hacia los

Va: vagina; U: tero; R: recto.

los neurorreceptores vulvares

Numerosos autores la estudiaron y en particular Krantz en
1958 " ID="I42.49.2">[7.8]; la distribucin cuantitativa de los receptores permite distinguir dos puntos principales:
el monte de Venus y los labios mayores son particularmente sensibles al tacto superficial y a la temperatura;
los labios menores y el cltoris, con mayor cantidad de
receptores genitales, son menos sensibles al tacto que el
monte de Venus y los labios mayores. El cltoris, por su
abundancia en corpsculos laminares, es muy sensible a las
presiones y a las vibraciones.
-

La gran cantidad de neurorreceptores vulvares, en comparacin con los vaginales, convierten a la vulva en el autntico
rgano sexual femenino.

26

(corte

sagital).

V:

vejiga;

Anatoma funcional1
de los rganos plvicos (fig. 61)
La exploracin y el tratamiento de los prolapsos genitales y
de la incontinencia urinaria en la mujer exige el conocimiento perfecto de la esttica y dinmica de los rganos plvicos.
Los rganos plvicos femeninos presentan grandes similitudes. Se trata de reservorios contrctiles cuyas aberturas externas estn reguladas por un sistema esfinteriano. Adems, son
estructuras independientes y al mismo tiempo solidarias
entre s. Estos rganos, bien protegidos de las fuerzas de gravedad, estn slidamente sujetados y suspendidos.

ESTTICA

Topografa de

rganos plvicos

DE LOS

RGANOS

DE LA PELVIS

topografa y la orientacin de los rganos plvicos se

adaptan notablemente a la bipedestacin, a las fuerzas de
gravedad y a las provocadas por las actividades cotidianas.
La

Topografa intrnseca de los rganos plvicos

En posicin de pie, los rganos de la pelvis, situados en el eje
sagital de esta regin, se disponen en forma escalonada:
el recto descansa sobre el ligamento anococcgeo y el cc-

cix, que a su vez estn sostenidos por la parte externa del

msculo elevador del ano;
el cuello uterino y la vagina se apoyan contra el recto; el
cuello es perpendicular a la pared posterior de la vagina;
el cuerpo, que habitualmente forma con el cuello un
ngulo de flexin de 100 aproximadamente, se apoya en la
-

vejiga. A sta la sostiene la vagina, a su vez soportada por el

perineo " ID="I43.2.2">anal [9.401.
La vagina y el tejido conectivo circundante conforman la
estructura fundamental de la esttica de los rganos plvicos.

La

zona

interna de los msculos elevadores del ano

contencin de dichos

representa la parte dinmica de la

rganos.
La relajacin de la vagina o de sus elementos de sostn y la
verticalizacin de la misma son factores primordiales para el
comienzo de los prolapsos. Por lo tanto, no es sorprendente
comprobar que muchas tcnicas quirrgicas se apoyan en la
vagina: de la colpectoma a la operacin de Bologna, pasando por las fijaciones parietales de la vagina (promontofijacin, fijacin sacroespinosa de Amreich " ID="I43.14.6">"1 y Richter 1111 y fijacin ilioespinosa de Kapandji).

topografa extrnseca de los rganos plvicos

(fig. 62)
La filognesis y la ontognesis destacan la importancia de la
lordosis lumbar en el ser humano " ID="I43.19.7">1", pues cumple una funcin capital con respecto al impacto de las fuerzas gravitacionales sobre los rganos plvicos.
La orientacin comn de la pelvis y de la columna vertebral
muestra que el plano tangente a la lordosis lumbar pasa por
el perineo retropbico y divide la pelvis en una regin infravertebral y otra prevertebral.
En la regin infravertebral se encuentran los rganos plvicos y los orificios hemiarios perineales. Las fuerzas de carga
de esta regin se trasmiten al miembro inferior a travs de
las articulaciones sacroilacas. Los rganos plvicos slo
soportan presiones menores.
La regin prevertebral de la pelvis soporta todas las fuerzas
de tipo hidrosttico de las vsceras abdominales. Las resistencias plvicas dependen de la snfisis del pubis y de las
regiones supra y retropbica.
En la mujer embarazada a trmino, la lordosis se acenta y
las elevadas cargas del tero grvido son desplazadas ms
hacia adelante contra la pared abdominal.
FUERZAS

PLVICAS

Adems de las fuerzas provocadas durante las relaciones

sexuales, los rganos plvicos soportan grandes y permanentes fuerzas de presin que dependen del peso de los
rganos y de la presin intraabdominal [22].
t

Peso de los

rganos
en

aumenta evidentemente

con

la obesidad y el embarazo.

Presin intraabdominal
La presin intraabdominal, que es aproximadamente de
8 mmHg en reposo, se acrecienta lgicamente al transportar
cargas o con la tos espontnea en particular, caso en que se
multiplica por 10 o 20. Adems, aumenta con la marcha y se
intensifica durante la carrera y el salto.
Los trabajos de Grillner " ID="I43.53.5">1" permitieron demostrar el aumento de la presin intraabdominal inmediatamente antes del
contacto del pie con el suelo. En cada contacto, la parte superior del cuerpo ejerce presiones descendentes en la cavidad

abdominoplvica, comparables a un globo amortiguador

de presin en equilibrio con la columna vertebral.
Si la calidad de las paredes del globo abdominoplvico es
elevada, el incremento de la presin intraabdominoplvica
de origen parietal, en oposicin a las presiones verticales, es
ms elevado.

Efecto de la pared abdominal sobre los rganos plvicos (segn Kamina [351). a : efecto de la regin prevertebral; b: efecto de la regin infravertebral ; G: lnea de gravedad del cuerpo.

Si las

paredes del globo abdominoplvico son dbiles, no

producir un aumento de la presin intraabdominoplvica de origen parietal. En este caso las paredes abdominoplvicas se distienden y soportan las presiones verticales en
forma pasiva. El diafragma plvico y sobre todo el perineo se
se

distienden y claudican.
Estas consideraciones sirven para aconsejar a las mujeres el
fortalecimiento del diafragma plvico y de la pared abdominal, a fin de equilibrar las presiones habituales (porte de cargas) o deportivas (carrera, salto, levantamiento de pesas, etc.).

DINMICA

DE LOS

RGANOS PLVICOS

El

desplazamiento de las vsceras se demuestra mediante el

colpocistograma desarrollado por Bethoux en 1961 ~9l
Accin de

posicin de pie y multiplica por tres la

presin intraplvica. Esta presin de tipo hidrosttico
Solamente acta

62

pujar (fig.

63)

[41.521

En la mujer joven, la resultante de las fuerzas de presin

abdominal se dirige hacia la zona posterior del perineo.
Tales fuerzas se agotan en las interfases del sistema polifsico conformado por los tabiques interviscerales y las diferentes capas de las paredes de los rganos.
Las fuerzas residuales que alcanzan el diafragma plvico
estimulan los neurorreceptores musculares y fasciales y
desencadenan un reflejo muscular.
Durante este esfuerzo se observa:
desplazamiento general de los rganos de delante atrs y
de arriba abajo, con atenuacin o desaparicin de los ngulos viscerales;
ampliacin de la pared vesical posterior, que pierde su
convexidad inferior. El cuello vesical, que no se aleja de la snfisis del pubis, sigue estando por encima de su borde inferior;
el cuello uterino y el cuello vesical se mantienen a igual
distancia y altura, es decir, por encima del plano del diafragma plvico, o sea, en el crculo manomtrico abdominoplvico;
la oclusin del segmento plvico de la uretra y la vagina
se refuerza gracias al incremento de las presiones laterales.
-

27

perineo, lo cual favorece el descenso del mismo y la elongacin del nervio pudendo.
MODIFICACIONES

Estas modificaciones
cionales.

63 Distribucin de las
las

presiones abdominales (P) durante el esfuerzo en

interfases de los rganos plvicos (flechas pequeas) (segn Kamina [351).

Esfuerzo de retencin
En el curso de la contraccin del diafragma plvico se observa la formacin o la acentuacin de tres ngulos viscerales
de vrtice anterior: los ngulos uretrovesical, vaginal y anorrectal [57].
La opacificacin radiolgica de los msculos elevadores del
ano, llevada a cabo por Berglas y Rubin, ha demostrado que
las contracciones de los mismos provocan la subida del perineo posterior y del cccix y reducen la abertura urogenital
en 0,5 cm [7,81.
MODIFICACIONES GRAVIDOPUERPERALES

Durante el parto se observan numerosas modificaciones de

las estructuras de sostn de las vsceras plvicas. Algunas
son leves o inaparentes y se manifiestan slo en la perimenopausia. Los ligamentos genitales se elongan como consecuencia de la traccin del cuello y de la cpula vaginal " ID="I4 .18.12">1".
Los tabiques pueden deslizarse durante el descenso de la
presentacin o de las maniobras obsttricas, provocando una
separacin visceral parcial.
La continuidad de la fascia vaginal y del diafragma plvico
puede disminuir por efecto de un mecanismo de pistn producido en el curso del descenso de la cabeza fetal [43,441.
El diafragma plvico y el perineo se pueden distender y
sufrir desgarros intersticiales o desinserciones terminales de
las fibras musculares a la altura del centro tendinoso del

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Kamina P,
(Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gyncologie, 10-A-10, 2003, 28 p.

Chir

28

son

MENOPUSICAS

histolgicas, morfolgicas

y fun-

Involucin de las fascias y ligamentos

Al envejecer, los fibroblastos plvicos sufren las mismas
transformaciones ultramicroscpicas que los drmicos. Se
observa disminucin de las mitosis, con la consecuente
reduccin y adelgazamiento de los ligamentos viscerales y de
las fascias. Despus los fibroblastos pierden sus actividades
secretoras y los citoplasmas se empobrecen en organoides.
Las lminas elsticas son sustituidas en forma progresiva
por fibras colgenas no elsticas. Las fascias y los ligamentos
se distienden y se rompen con facilidad. Las fibras musculares lisas de los ligamentos involucionan, en particular a raz
de la hipoestrogenemia.

Involucin de los msculos estriados

plvicos

La esclerosis de algunas arterias disminuye el valor funcional de las estructuras musculares. Las fibras musculares son
separadas por fibras colgenas compactas que reducen la
contractilidad y la tonicidad muscular.
Desde los trabajos histoenzimolgicos de Engel y Burke 1241,
se sabe que las fibras musculares del elevador del ano contienen mayor cantidad de fibras tipo 1 (55 %), es decir, que
tienen menos adenosintrifosfatasa y glicerofosfato-deshidrogenasa, pero ms enzimas oxidativas. Estas fibras musculares son tnicas, resistentes a la fatiga y su contraccin es
lenta y adaptada a una actividad sostenida.
Despus de los 50 aos se observa la cada progresiva de la
actividad tnica y una disminucin rpida de la actividad
contrctil de los msculos abdominoplvicos. En esas condiciones, no es sorprendente ver cmo se manifiestan la incontinencia urinaria de esfuerzo en primer trmino y el prolapso despus. El msculo elevador del ano pierde primero la
facultad de adaptarse a esfuerzos leves (tos, etc.).
Asimismo, en la persona obesa, los rendimientos musculares
sucumben an ms rpidamente, en particular la actividad
contrctil y postural. En resumen, el diafragma muscular
plvico pierde su valor funcional con prontitud, sobre todo
en actividad fsica y despus de los 50 aos y con mayor
razn en la mujer obesa.

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