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in
INDICE
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Prefazione
Capitolo 1: ANATOMIA DEL GINOCCHIO
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
6
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11
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13
Lesioni meniscali
Rotture meniscali
Fratture della rotula
Rotture del tendine quadricipitale e del legame rotuleo
Sublussazione e lussazioni della rotula
Lesioni dei legamenti collaterali mediale e laterale
Rottura del legamento crociato anteriore
Rottura del legamento crociato posteriore
Lussazioni del ginocchio
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30
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Le patologie pi frequenti
Patologie meno frequenti
Atleti infortunati
Casistica nella distorsione del ginocchio
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Capitolo 5: RIABILITAZIONE
Introduzione
5.1
Riabilitazione dopo intervento per condropatia
5.2
Protocollo di rieducazione dopo intervento chirurgico del lca
5.3
Il trattamento delle lesioni meniscali
5.4 Protocollo riabilitativo dopo intervento dl meniscectomia artroscopica
5.5 Protocollo riabilitativo dopo intervento dl sutura meniscale
5.6
La tecnica Wat Job
5.7
Riabilitazione del ginocchio Metodo tradizionale
5.8
Il trattamento delle lesioni cartilaginee del ginocchio
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Prefazione
Il project work da noi impostato ha preso in esame i problemi relativi ai
traumi dellarticolazione del ginocchio e le possibilit di recupero motorio di
atleti d'alto livello che hanno patito questa patologia.
Pensiamo che in questi anni il tennis si sia evoluto enormemente da tutti i
punti di vista. In particolare i carichi di lavoro eccessivi, utilizzando
sovraccarichi, causano con maggiore frequenza danni a livello articolare e
muscolare.
Crediamo che il ginocchio sia unarticolazione molto coinvolta proprio per
tutti gli spostamenti e cambi di direzione che nel campo da tennis vengono
effettuati, ed per questo che il nostro interesse applicativo stato rivolto a
quest'articolazione. Lo abbiamo analizzato dapprima con una metodologia
basata su una bibliografia dettagliata a livello anatomico e fisiologico; dopo di
che siamo passati ad analizzare i vari traumi con protocolli di riabilitazione
utilizzati da medici esperti.
Da analisi fatte abbiamo considerato una casistica su giocatori di alto livello
che hanno supportato questi infortuni e che ne sono usciti pi o meno
correttamente con programmi studiati in maniera
dettagliata dai loro medici.
Obiettivi prefissati da questo project work
riguardano la definizione di problemi specifici,
quali: la prevenzione degli infortuni dopo lesioni
del ginocchio; limportanza del riscaldamento, del
defaticamento,
delle superfici di gioco;
limportanza della gestione psicologica dellatleta
infortunato.Il tennista di alto livello, per la
ripetitivit del gesto atletico, sia in allenamento che
in gara, sottopone a sollecitazione larticolazione del
ginocchio esponendosi al rischio di produrre nel
tempo patologie da sovraccarico funzionale.Per
meglio comprendere il lavoro articolare di un
professionista, basti pensare che un atleta durante
una stagione agonistica di 12 mesi, tra allenamenti e gare, esegue con gli arti
inferiori una quantit enorme di movimenti in tutte le direzioni ad intensit
diverse e spesso vicine ai massimali con tutte le implicazioni che ci pu
comportare alle ginocchia. Il ginocchio unarticolazione complessa,
sottoposta a forze che si esprimono contemporaneamente su pi piani,
sottoponendo le strutture ossee, capsulari, meniscali, legamentose e
miotendinee a notevoli sollecitazioni; lesecuzione scorretta del gesto atletico,
un improvviso sovraccarico funzionale al ginocchio, un contrasto con piede
fisso a terra possono produrre lesioni acute.Il ginocchio sicuramente
l'articolazione che nell'ultimo ventennio ha goduto dei maggiori vantaggi
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Capitolo 1
ANATOMIA DEL GINOCCHIO
1.1 Ossa e Legamenti del ginocchio
Prendono parte all'articolazione del ginocchio, i due condili del femore, le due fosse
glenoidee dei condili tibiali, e la faccia posteriore della rotula. Il ginocchio
unarticolazione a cerniera che consente movimenti di flessione e di estensione. In
flessione esiste una sufficiente lassit che permette una piccola rotazione volontaria;
nel movimento di completa estensione vi una leggera rotazione mediale del femore
(rotazione congiunta) che consente il raggiungimento della posizione di maggior
stabilit. I condili del femore hanno superfici articolari pi ampie rispetto a quelle dei
condili della tibia e vi una componente di rotazione e di scivolamento delle superfici
del femore che esaurisce tale discrepanza. Allorch si raggiunta la posizione di
estensione, il menisco laterale, pi piccolo, viene dislocato in avanti sulla tibia e si
pone saldamente in un incavo del condilo laterale di femore, il che tende a bloccare
lestensione. Il condilo mediale del femore comunque ancora in grado di scivolare
verso laddietro, portando cos la sua superficie anteriore e pi piatta a completo
contatto con la tibia. Tali movimenti di rotazione congiunta portano i legamenti
crociati in una posizione di tensione o di blocco. I legamenti collaterali vengono tesi
massivamente e ne risulta una posizione di estensione completa stabile e serrata. La
tensione dei legamenti e la stretta vicinanza delle parti pi piatte dei condili fa s che
la posizione eretta possa essere mantenuta con relativa facilit.
La sequenza di eventi che si verificano nella flessione luniverso di quanto avviene
nellestensione. La flessione pu essere effettuata con un movimento di circa 130
gradi e alla fine viene limitata dal contatto fra il polpaccio e la coscia. I muscoli
implicati in tali movimenti del ginocchio sono principalmente i muscoli della coscia.
Nel ginocchio vi sono tre articolazioni: larticolazione femore-patellare e le due
articolazioni femoro-tibiali. Le ultime due sono separate dai legamenti crociati intraarticolari e dalla piega sinoviale infrapatellare. Le tre cavit articolari sono connesse
da strette aperture.
Le superfici articolari del femore sono i suoi condili mediale e laterale e la superficie
patellare. I condili sono foggiati a forma di spessi ovoidi divergenti inferiormente e
posteriormente. Le loro superfici gradualmente variano da una leggera curvatura
anteriore ad una curvatura pi accentuata posteriormente e sono separate dalla
superficie patellare da un lieve solco.
Sulla faccia superiore della tibia vi sono due distinte aree, ricoperte da cartilagine. La
superficie del condilo mediale pi ampia, ovalare e leggermente concava; quella del
condilo laterale approssimativamente circolare, concava trasversalmente, ma
concavo-convessa antero-posteriormente. Le fosse delle superfici articolari sono rese
pi profonde da menischi discoidali.
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il legamento ed essi sono separati dalla borsa anserina. La parte posteriore del
legamento caratterizzata da fibre a decorso obliquo le quali convergono a livello
dellarticolazione provenendo da sopra e da sotto e fornendo al legamento
unintersezione nel menisco mediale. La principale inserzione inferiore del legamento
situata circa 5 cm. inferiormente alla superficie articolare della tibia,
immediatamente dietro allinserzione della zampa doca.
Il legamento collaterale fibulare una formazione cordoniforme, arrotondata, che
completamente separata dalla capsula articolare dellarticolazione del ginocchio. Esso
prende inserzione sul condilo laterale del femore, superiormente ed inferiormente al
solco del muscolo popliteo; termina inferiormente sulla faccia laterale della testa della
fibula circa 1 cm. anteriormente al suo apice. Il tendine del muscolo popliteo si porta
in profondit al legamento collaterale fibulare, ed il tendine del muscolo bicipite del
femore si divarica attorno alla sua inserzione fibulare, con linterposizione di una
piccola borsa sottotendinea inferiore. Unaltra borsa situata sotto lestremit
superiore del legamento collaterale fibulare e lo separa dal tendine del muscolo
popliteo. La membrana sinoviale dellarticolazione, protendendo in forma di recesso
sottopopliteo, separa il tendine del muscolo popliteo dal menisco laterale.
I legamenti crociati impediscono il movimento in avanti o in addietro della tibia
sotto i condili del femore; sono in una certa tensione in tutte le posizioni di flessione,
ma vengono posti veramente sotto tensione nella completa estensione e nella completa
flessione. La funzione biomeccanica di stabilizzare reciprocamente durante il
movimento larticolazione del ginocchio, impedendo il movimento di della cavit
articolare. traslazione anteriore e posteriore della tibia rispetto al femore . Si chiamano
crociati, perch si incrociano al centro dellarticolazione. Essi sono situati interamente
nella capsula articolare dellarticolazione del ginocchio nel piano verticale fra i due
condili, ma sono esclusi dalla cavit sinoviale da rivestimenti della membrana
sinoviale.
Il legamento crociato anteriore origina dallarea rugosa e non articolare posta
davanti alleminenza intercondiloidea della tibia e si estende verso lalto e verso il
dietro fino alla parte posteriore della faccia mediale del condilo laterale del femore. Il
legamento crociato posteriore si porta verso lalto e verso lavanti sul lato mediale del
legamento anteriore. Esso si estende da dietro leminenza intercondiloidea della tibia
alla faccia laterale del condilo mediale del femore.
1.2 Menischi
Queste formazioni semilunari di fibrocartilagine sono sovrapposte alle porzioni
periferiche delle superfici articolari della tibia. Pi spessi a livello dei loro margini
esterni ed assottigliantisi via via con i bordi liberi allinterno dellarticolazione, i
menischi si portano in posizione profonda nella fossa articolare per raccordarsi con i
condili del femore. Essi sono inseriti ai margini esterni dei condili della tibia e con le
loro estremit anteriore e posteriore alla sua eminenza intercondiloidea. Essi sono
addossati e fusi con la capsula articolare, possiedono una discreta mobilit e
deformabilit che consente loro di adattarsi ai mutamenti spaziali che si verificano
durante i diversi movimenti articolari; la loro funzione di stabilizzare il movimento
di scivolamento e rotolamento dellestremit femorale, grossolanamente sferica, su
una superficie piatta quale quella della tibia rendendo agevole e meno intenso
l'attrito.
Il menisco mediale pi largo e di forma quasi ovalare. Pi ampio posteriormente, si
assottiglia anteriormente nel punto di inserzione allarea intercondiloidea della tibia
davanti allorigine del legamento crociato anteriore.
Il menisco laterale pi circolare. Per quanto pi piccolo del menisco mediale, esso
ricopre una parte un poco maggiore di superficie tibiale. Anteriormente, esso si
inserisce all'area intercondiloidea anteriore, lateralmente e posteriormente alla
estremit del legamento crociato anteriore. Posteriormente, esso termina a livello
dellarea intercondiloidea posteriore davanti allestremit del menisco mediale. Il
menisco laterale debolmente attaccato attorno al margine del condilo laterale della
tibia e manca di un attacco dove esso incrociato dal tendine del muscolo popliteo.
Nella parte posteriore dellarticolazione, il menisco laterale d origine ad alcune delle
fibre del muscolo popliteo e, in prossimit della sua inserzione posteriore alla tibia,
esso spesso d origine ad un gruppo di fibre note come legamento menisco-femorale
posteriore. Questo pu unirsi al legamento crociato posteriore o pu inserirsi al
condilo mediale del femore posteriormente al legamento crociato. Un occasionale
legamento menisco-femorale anteriore presenta rapporti simili ma in avanti con il
legamento crociato posteriore.
Il legamento traverso del ginocchio connette il margine convesso anteriore del
menisco laterale allestremit anteriore del menisco mediale.
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1.5 Patella
La patella o rotula, un grosso osso sesamoideo sviluppatosi nel tendine del muscolo
quadricipite del femore. La rotula ha funzione di centratura durante la contrazione del
quadricipite con effetto di aumentare la forza e frenare il movimento di flessione del
ginocchio, oltre a ripartire gli sforzi applicati al tendine rotuleo e a stabilizzare il
ginocchio nei movimenti rotatori.Essa giustapposta alla superficie articolar anteriore
dellestremit inferiore del femore e, tenendo a distanza il tendine stesso dallestremit
inferiore del femore, migliora langolo di inserzione del tendine sulla tuberosit
tibiale. La superficie anteriore, convessa, della patella appare striata verticalmente
dalle fibre tendinee. Il margine superiore spesso e fornisce inserzione alle fibre
tendinee dei muscoli retto del femore e vasto intermedio. I margini laterale e mediale
sono pi sottili: essi ricevono le fibre provenienti dai muscoli vasto laterale e vasto
mediale. Tali margini convergono verso lapice, appuntito, della patella il quale d
inserzione al legamento patellare. La superficie articolare unarea liscia ovolare,
divisa in due faccette da un rilievo verticale. Il rilievo si adatta al solco della superficie
patellare del femore e la faccetta mediale e laterale vanno a corrispondere alla
superficie del femore che le fronteggia. La faccetta laterale pi profonda rispetto a
quella mediale. Inferiormente allarea articolare delle faccette esiste una porzione
rugosa, non articolare, dalla quale origina la met inferiore del legamento patellare.
La patella mantiene un contatto mobile con il femore in tutte le posizioni del
ginocchio. Allorch il ginocchio si sposta da una posizione di completa estensione ad
una posizione di completa flessione, prima la parte superiore, poi quella media ed
infine quella inferiore della patella vengono a contatto con la superficie patellare del
femore.
Lossificazione avviene con partenza da un singolo centro, il quale compare allinizio
del terzo anno di vita. Lossificazione completa si attua allet di circa 13 anni nel
maschio e di circa 10 anni nella femmina.
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1.6 I muscoli
I muscoli che agiscono sull'articolazione del ginocchio possono essere suddivisi in
anteriori e posteriori in base alla posizione rispetto all'asse trasversale
dell'articolazione dei loro tendini distali.
Anteriori
Quadricipite femorale: il muscolo estensore del ginocchio ed tre volte pi potente
dei flessori.
formato da quattro muscoli che si inseriscono con un tendine terminale sulla
tuberosit anteriore della tibia, in quanto il legamento rotuleo pu essere considerato
come una continuazione del tendine del quadricipite che si inserisce alla base della
rotula. Tre muscoli sono monoarticolari: il vasto intermedio (che origina dalla parte
anteriore della diafisi femorale) il vasto mediale ( che origina dal labbro mediale della
linea aspra del femore arrivando prossimalmente sino all'estremit inferiore della linea
trocanterica) il vasto laterale ( che origina dal labbro laterale della linea aspra del
femore arrivando in alto sino alla base del grande trocantere). Il retto femorale
invece biarticolare originando con due distinti tendini dalla spina iliaca anteriore
inferiore e dal margine superiore dell'acetabolo.
Posteriori
Bicipite femorale: il capo lungo origina dalla tuberosit ischiatica, il capo breve dalla
linea aspra del femore; i due capi si riuniscono in un tendine distale che si inserisce
sulla testa del perone. Questo muscolo un importante flessore del ginocchio ed a
ginocchio flesso ruota all'esterno la gamba .
Semimembranoso: origina dalla tuberosit ischiatica e si inserisce a livello del
condilo mediale tibiale, posteriormente .
Semitendinoso: origina dalla tuberosit ischiatica e si porta alla faccia mediale della
tibia. Questi ultimi due muscoli sono flessori del ginocchio ed a ginocchio flesso
agiscono come intrarotatori. Il bicipite femorale, il semimembranoso ed Il
semitendinoso costituiscono il gruppo dei muscoli ischiocrurali. Il semitendinoso
inoltre fa parte dei muscoli della zampa d'oca, insieme con il sartorio ed il gracile .
Sartorio: origina dalla spina iliaca anteriore superiore e termina alla faccia mediale
della tibia presso la tuberosit anteriore .
Gracile (o retto interno): origina vicino alla sinfisi pubica e termina alla faccia
mediale della tibia I muscoli ischiocrurali sono estensori dell'anca e fiessori del
ginocchio e la loro azione in tale senso legata alla posizione dell'anca.
Il sartorio soprattutto fiessore, abduttore, rotato re esterno dell'anca, oltre che
fiessore del ginocchio; il gracile agisce invece come adduttore dell'anca ed
accessoriamente come fiessore dell'anca, fiessore del ginocchio, intrarotatore del
ginocchio.
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Popliteo: nasce dal condilo femorale laterale per terminare alla linea poplitea della
tibia; agisce come intrarotatore della gamba e contribuisce alla flessione del ginocchio
sbloccandola dalla condizione di rotazione esterna che si stabilisce automaticamente
al termine dell'estensione
Gastrocnemio: origina .dalle regioni sovracondiloidee mediale e laterale del femore
per terminare, insieme al soleo, alla faccia posteriore del calcagno. E un flessore
ausiliario del ginocchio ma soprattutto un flessore piantare del piede.
Tensore della fascia lata che rinforza l'azione degli estensori a ginocchio esteso ed
agisce come rotatore esterno.
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Capitolo 2
TRAUMI DEL GINOCCHIO
Introduzione
Il ginocchio larticolazione pi soggetta a traumi nella pratica di quegli sport in
cui latleta deve eseguire con gli arti inferiori gesti tecnici ad elevata velocit
(spostamenti laterali e antero-posteriori) con arresti bruschi del movimento o
quando latleta effettua salti ripetuti. Dopo un trauma distorsivo importante la
ricostruzione dellaccaduto con latleta, per intervenire nel modo pi corretto: le
modalit con cui avvenuto lincidente, la percezione da parte dellatleta di
rumori tipo crack allinterno dellarticolazione e la sensazione di instabilit
articolare sono segni di una probabile distorsione grave. Generalmente, inoltre,
una distorsione grave non consente la prosecuzione della prestazione sportiva e
spesso impedisce addirittura la deambulazione o il semplice carico
sullarticolazione stessa: di conseguenza essere in grado di continuare lattivit
sportiva quasi sempre segno di un trauma distorsivo di grado lieve. In presenza
di una tumefazione del ginocchio occorre indagare se il gonfiore sia comparso
precocemente gi dalle prime ore consecutive al trauma, o si sia instaurato
lentamente nel corso di un paio di giorni: un edema precoce spesso dovuto ad un
emartro da lacerazione di strutture vascolarizzate, quali il legamento crociato
anteriore ed il margine meniscale. Nel caso di emartro possibile riscontrare
laumento della temperatura locale nei confronti del ginocchio controlaterale. Di
fronte ad un probabile emartro occorre consigliare il ricovero in un reparto di
traumatologia; per il trasporto bene provvedere ad immobilizzare larto,
mettendo sul ginocchio una borsa di ghiaccio, e somministrare un analgesico.
Nella maggior parte delle distorsioni, il trauma sollecita il ginocchio in abduzione
e rotazione esterna, per cui il dolore localizzato sulla faccia mediale del
ginocchio in corrispondenza dellinserzione prossimale del legamento collaterale
interno. Il dolore impedisce, a causa di una contrattura muscolare antalgica di
difesa, 1estensione completa della gamba. Il trattamento, in assenza di una
rilevante obiettivit, consiste in un periodo di riposo assoluto a letto, con un
cuscino sotto il ginocchio in modo da consentire una postura senza dolore. Sulla
faccia mediale del ginocchio si pu applicare uno strato di pomata contenente
eparina, ricoperta da un sottile strato di plastica, ponendovi sopra, ad intervalli,
una borsa del ghiaccio. E opportuno somministrare dei farmaci miorilassanti, per
favorire 1estensione del ginocchio, diminuendo di pari passo lo spessore del
cuscino fino a toglierlo del tutto. In seguito il medico, a seconda dellentit del
dolore, effettuer una fasciatura elastica adesiva che sar mantenuta per una
settimana, o una doccia gessata posteriore che dovr essere portata per 15-20
giorni.
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La risonanza magnetica (RMN) pu essere dirimente nei casi in cui la diagnosi sia
pi difficile, normalmente lo specialista ortopedico in grado di diagnosticare con
attendibilit del 90% un'eventuale lesione.
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porzione prossimale della tibia. Nelladulto lavulsione del legamento dalla tuberosit
tibiale viene riparata con una sutura passata attraverso fori transtibiali o reinserendo il
legamento stesso con una cambra o una vite. Le fratture scomposte della tuberosit
tibiale vengono trattate con riduzione e sintesi con vite.
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fasci obliqui del vasto mediale. Lintervento determina lo spostamento mediale della
rotula e migliora lo scorrimento femoro-rotuleo.
Nei pazienti con un angolo Q abnormemente ampio pu essere necessario
eseguire la detensione del retinaculum laterale associata alla trasposizione della
tuberosit tibiale. Occorre fare attenzione a non trasporre la tuberosit in posizione
distale o posteriore.
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poplitea. Se la lussazione non viene ridotta e se lostacolo al flusso persiste per alcune
ore, il ripristino del circolo pu determinare la comparsa di una sindrome
compartimentale, che rappresenta una complicanza grave dalle conseguenze spesso
irreversibili.
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Capitolo 3
Le patologie pi frequenti nel Tennis
Sintomi
Il quadro clinico solitamente di vivo dolore, con impossibilit a poggiare a
terra larto colpito; soventemente il ginocchio si gonfia rendendo il dolore pi
acuto.
Diagnosi e trattamento
La diagnosi di rottura meniscale nella gran parte dei casi indirizza allintervento
chirurgico, solitamente condotto in artroscopia; mediante tale intervento che
prevede piccole incisioni si procede a seconda dei casi a riparazione meniscale o
pi frequentemente a sezione della parte lesa del menisco.
I postumi sono generalmente poco rilevanti nel medio periodo ed il recupero assai
rapido. Se non viene adeguatamente trattata, una lesione meniscale pu evolvere
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verso quadri patologici pi seri, provocando l'usura della cartilagine del ginocchio
e quindi l'artrosi.
Come per i menischi unanomala energia impressa ai legamenti da movimenti
abnormi pu causarne una distensione tale da provocarne la rottura parziale o
totale.
La sintomatologia simile a quella della rottura meniscale; raramente vi la rottura di
entrambi i legamenti ed da sottolineare che quello che pi frequentemente si
danneggia lanteriore.
Il legamento crociato anteriore del ginocchio sollecitato durante una partita di
tennis ed estremamente importante per la stabilit del ginocchio. La rottura o
lesione isolata del legamento crociato anteriore si osserva spesso durante una
distorsione del ginocchio mentre il muscolo quadricipite contratto. Latleta,in
generale si rompe il legamento quando, con il quadricipite contratto e il piede bloccato
al suolo, il ginocchio effettua un movimento di torsione. E' in questo momento che il
tennista ha l'impressione che il ginocchio si sublussi e nello stesso istante a livello
del ginocchio si pu sentire un "crack". Il dolore pu essere immediato e il ginocchio
pu gonfiarsi; dopo alcuni minuti, tuttavia se la lesione isolata, latleta pu rialzarsi
e camminare. Il dolore di intensit variabile, in quanto determinato dalla presenza
pi o meno cospicua di versamento articolare. La rottura o lesione totale del
legamento crociato anteriore necessita una sua ricostruzione chirurgica.Nel caso in cui
non venga ricostruito, si consiglia l'abbandono. Il rischio nel praticare tennis con una
rottura del legamento crociato anteriore quello di continuare ad avere distorsioni che
possono portare, in alcuni casi e dopo circa 20/30 anni, ad unartrosi (usura della
cartilagine). La rottura del legamento pu associarsi ad una rottura dei menischi :
attualmente si cerca di effettuare l'intervento prima che i o il menisco siano rotti.
Tuttavia, nel caso in cui vi sia una rottura meniscale, in occasione della ricostruzione
del legamento,si cerca dove possibile, di suturare il menisco rotto. In generale una
rottura del crociato anteriore non necessita un intervento durgenza come nel caso di
una frattura.
Tra i legamenti mediale e collaterale il pi frequentemente interessato da lesioni
acute il collaterale mediale che nella maggior parte dei casi subisce lesioni parziali
che ben riparano con unadeguata immobilizzazione. Altre volte invece la lesione
cos profonda che lunica soluzione lintervento chirurgico per riparare e ritendere il
legamento rotto.
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Distorsione di 1 grado
Distorsione di 2 grado
Distorsione di 3 grado
Rottura completa dei legamenti
Il mancato equilibrio tra questi gruppi muscolari sul piano sagittale allordine del
dolore rotuleo.
La morfologia dellarticolazione femoro-patellare deriva, durante la crescita, da un
compromesso che avviene tra strutture osteocartilaginee da un lato ed azioni
muscolari dallaltro.
La rotula ha funzione di centratura durante la contrazione del quadricipite con
effetto di aumentare la forza e frenare il movimento di flessione del ginocchio, oltre a
ripartire gli sforzi applicati al tendine rotuleo e a stabilizzare il ginocchio nei
movimenti rotatori.
Il buon funzionamento della rotula basato sulla presenza di un angolo di valgismo
femoro-tibiale di circa 5 -7 gradi.
Il muscolo quadricipite gioca un ruolo fondamentale nella stabilit rotulea: interviene
tramite un fascio monoarticolare con il vasto intermedio e poliarticolare con il retto
femorale: il vastro mediale obliquo assicura la stabilit verticale, orizzontale e
rotatoria.
Dallaltro lato, ma sottoposto a sforzi minori, vi il vasto esterno e lespansione
tendinea della bendelletta ileo-tibiale.
Il quadricipite nel suo insieme in grado di esercitare una notevole forza, basti
pensare che per salire una comune scala, un soggetto di 70 kg. esercita a 45 di
flessione del ginocchio una forza di circa 200 kg. con il quadricipite.
La stabilit legamentosa della rotula realizzata dai legamenti alari interno ed esterno,
la tensione di questultimo pu influenzare la morfologia rotulea.
La corsa della rotula durante il movimento di flesso estensione di 7.4 cm. e gli sforzi
cui sottoposta variano a seconda delle fasi del movimento: da 30 a 40 gradi la rotula
aumenta la sua stabilit in modo significativo. Si sposta sul piano sagittale in avanti ed
indietro di circa 35 gradi descrivendo una curva a concavit posteriore.
Solo il 4% delle rotule in estensione completa con quadricipite contratto sono centrate,
mentre
il
13%
sono
centrate
con
quadricipite
rilassato.
Langolo Q, quello tra asse tibiale e tendine rotuleo, normale va da 10 a 15 gradi. Un
angolo Q aumentato di una ipertensione tibiale determina un aumento degli sforzi
sulla faccetta interna della rotula da 20 a 45 gradi.
I muscoli ischio-crurali hanno prossimalmente una inserzione unica sulla tuberosit
ischiatica, la loro azione non si limita alla flessione della gamba sulla coscia, ma
determina
un
ricentraggio
dinamico
rotatorio.
Nella flessione in carico la faccia posteriore della rotula subisce una notevole
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lottare
duramente
per
tornare
forte
come
prima
dellinfortunio.
Successivamente a New Haven 06/02/2004 Davenport ha dichiarato di avvertire un
fastidioso indolensimento al ginocchio che ha contribuito alla sua sconfitta ai French
Open 2004 con Elena Dementieva per 6/3 6/1.
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3.5 Casistica
C' una casistica nella distorsione al ginocchio con lesione dei legamenti che colpisce
soprattutto le ragazze.
Nel tennis come nel basket e nella pallavolo, la donna molto pi soggetta, rispetto
all'uomo, alle lesioni legamentose del ginocchio.
La causa che produce questa maggiore incidenza nelle femmine non stata ancora
scoperta. Sono state avanzate una serie di ipotesi tra le quali le pi accreditate sono:
1. una maggiore predisposizione ai traumi in valgoextrarotazione per il differente asse
anatomico del ginocchio;
2. una maggiore debolezza della struttura legamentosa dovuta a fattori ormonali;
3. una maggiore predisposizione ai traumi distorsivi per le azioni di gioco pi lunghe;
La prima e, dal nostro punto di vista, la pi accreditata ipotesi da ricercarsi nella
conformazione strutturale della donna. La donna, per motivi di gestazione e di parto,
presenta un bacino pi largo rispetto agli uomini. Il bacino pi largo condiziona l'asse
del femore, il quale determina a livello del ginocchio un maggiore valgo. E' intuitivo
che se un abnorme forza, di solito determinata dal peso del corpo in caduta da un
attacco, si scarica in maniera squilibrata sul ginocchio, tender, nel ginocchio valgo, a
chiudere la parte laterale (rima laterale) ed aprire la parte mediale (rima mediale). Le
strutture che si oppongono a tale abnorme movimento sono il legamento collaterale
mediale e il legamento crociato anteriore.
Essendo la ricaduta a terra i due momenti in cui sono presenti i maggiori rischi,
importante che gli allenatori curino adeguatamente l'atterraggio della battuta.
La seconda ipotesi, che pu benissimo coesistere con la prima, legata all'effetto che
alcuni ormoni, prettamente femminili, hanno sulla composizione cellulare dei
legamenti.
Delle recenti scoperte hanno evidenziato il ruolo negativo recitato dagli estrogeni sulla
tenuta dei legai menti Quindi costituzionalmente la donna presenta una maggiore
elasticit ma di contro una maggiore debolezza legamentosa.
La terza ipotesi attribuisce al fattore stanchezza una priorit causale sugli eventi
distorsivi. Sicuramente le azioni del tennis femminile sono pi lunghe rispetto alla
maschile. Ci dovuto alla minore potenza dell'attacco che permette una maggiore
efficacia della difesa e di conseguenza la palla rest pi in gioco.
Non ci convince tale ipotesi per due motivi:
a) se accettassimo tate ipotesi, la maggior parte dei traumi
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avverrebbe durante delle azione tirate negli ultimi set delle partite e invece molti dei
traumi distorsivi avvengono sia nel riscaldamento sia durante il primo set;
b) sport quali il calcio e il basket, in cui non sono giustificate nelle donne azioni di
gioco pi lunghe, presentano la stessa maggiore incidenza nel sesso femminile.
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Capitolo 4
Prevenzione degli Infortuni nel Tennis
4.1 Come prevenire i traumi
Gli atleti agonisti devono necessariamente effettuare allenamenti specifici, con
determinati carichi di lavoro, ed eseguire ripetutamente i movimenti tipici dello sport
praticato, potenzialmente lesivi per le strutture anatomiche; pertanto lunico modo per
diminuire il rischio di patologia curare con la massima attenzione le fasi di
preparazione iniziale allallenamento ed alla gara, effettuando esercizi di mobilit e di
allungamento (stretching) e curando il riscaldamento muscolare sia generale che
specifico. E altres importante una adeguata preparazione di base, la corretta
somministrazione dei carichi di lavoro ed un tempo di recupero idoneo al ripristino
delle condizioni basali: un recupero insufficiente, infatti, pu favorire linsorgenza
delle patologie da sovraccarico funzionale e la fatica, alterando le capacit
coordinative e la sensibilit propriocettiva, rendere pi elevata lincidenza di traumi
acuti. Per prevenire linsorgenza di patologie infiammatorie, specie se latleta ha gi
sofferto di questo tipo di affezione, opportuno eseguire, dopo lallenamento e la
gara applicazioni di ghiaccio sulle strutture anatomiche maggiormente a rischio
(ginocchio, tendine dAchille, spalla) e curare in modo particolare lo stretching dei
gruppi muscolari agonisti ed antagonisti. Per quanto riguarda la colonna vertebrale
fondamentale mantenere la mobilit e lelasticit del rachide per favorire la sua
funzionalit, non dimenticando di eseguire anche un lavoro specifico di tonificazione
della muscolatura stabilizzatrice della colonna (muscoli addominali, lombo-sacrali
ecc.). Inoltre, importante limitare i carichi iniziali, cercare di raggiungere un peso
corporeo ottimale e, soprattutto, rivolgersi immediatamente ad un medico dello sport
in caso di insorgenza di sintomatologie dolorose, anche se di modesta entit. In tal
modo possibile intervenire su patologie in fase iniziale, ottenendo una pi rapida e
sicura guarigione e soprattutto si possono adottare tutti i mezzi idonei ad impedire una
recidiva della patologia, intervenendo sulle cause: non si deve mai dimenticare che un
breve periodo di terapia e di riposo, associato ad un corretto programma di
riabilitazione specifica, pu spesso risolvere patologie in fase iniziale, mentre
continuare lattivit ne pu causare laggravamento e determinarne la cronicizzazione,
rendendo molto pi complesso lintervento terapeutico. L'atleta esposto ad un
rischio infortunistico, che pu essere ricondotto alle seguenti condizioni:
RISCHIO ENDOGENO
Stato psico-fisico inadeguato alla prestazione atletica
Attivit intensa e ripetitiva
Programma tecnico carente inadeguato
RISCHIO ESOGENO
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2.
3.
4.
5.
6.
53
dovrebbe eseguire un colpo di tennis per ottenere con il minor attrito, logorio e sforzo
un colpo perfettamente efficiente ed efficace. Ha trovato cos dei campioni perfetti
dal punto di vista della postura e della efficienza del movimento, ai quali confronta i
gesti dellatleta che richiede un consulto, cercando cos le differenze e suggerendo i
possibili rimedi in accordo con latleta stesso. Per studiare il gesto tecnico del tennista,
Langerveld usa un complesso di sofisticate telecamere digitali, riprendendo da molte
angolazioni i movimenti dellatleta mentre indossa vari sensori. Poi le immagini
vengono studiate al rallentatore, sezionandole fotogramma per fotogramma, ed
elaborate con un apposito software. Attraverso tecnologie raffinate si riesce a capire
come i muscoli lavorano e si contraggono, a quali sforzi sono sottoposti i tendini,
calcolando cos lo lo sforzo generale e misurando il logorio, gli attriti, i pesi a cui sono
sottoposti nei vari movimenti. La figura umana viene per cos dire stilizzata, quasi
fosse un fumetto, e poi via via ricomposta aggiungendo la parte interessata. E un
lavoro decisamente complesso, non alla portata di tutti! Cos facendo ha potuto
analizzare ogni singolo attimo di come la macchina corpo umano lavora alle varie
condizioni,
e
creare
cos
dei
diagrammi
riassuntivi.
Inoltre, per rendere visibile e comprensibile il tutto anche allatleta, ha costruito dei
modelli visivi molto semplici, ma efficacissimi per far capire i problemi. Uno degli
elementi chiave per giocare con la massima efficienza lequilibrio. Equilibrio in ogni
fase, soprattutto la capacit dei muscoli dellatleta di lavorare tutti
contemporaneamente nella stessa direzione, non sottoponendo cos il fisico a forze
contrarie allinerzia del movimento che creerebbero soltanto resistenze e problemi.
Sovrapponendo allimmagine del gesto tecnico delle righe tracciate con il computer,
Langerveld ha creato una simulazione con cui latleta pu facilmente capire dove va a
finire la sua forza durante il movimento e come invece dovrebbe svilupparsi il tutto
per non risultare dannoso, o comunque per essere migliore per la salute del proprio
corpo. A questo punto il tennista libero di lavorare sopra a questo studio per
cambiare il proprio modo di giocare. Tra i vari campioni analizzati dallo studioso
australiano, i pi efficienti sono risultati, tra gli altri, il servizio di Sampras, il diritto di
Agassi e di Krajicek, il rovescio di Kafelnikov, Edberg e Becker. Nel diritto del
campione di Las Vegas si intravedono tutte le caratteristiche di un colpo giocato con il
minimo logorio: equilibrio, scioltezza, una continua accelerazione di tutto il corpo,
gambe-tronco-braccia, nella giusta direzione. Lottimale dinamicit ben evidenziata
dal diagramma che mostra tutte rette parallele, partendo dalla preparazione, passando
per limpatto con la palla fino alla fase del rilascio. Un colpo assolutamente perfetto
dal punto di vista biomeccanico. Naturalmente si parla di un diritto giocato non in
condizioni estreme, ma di un colpo giocato in una fase di scambio.
Langerveld: Il limite dei tennisti che spesso si accorgono del problema quando
ormai troppo tardi. Se si sottopone il fisico ad un logorio eccessivo in certe parti del
corpo poi difficile risolvere completamente il problema. Ed a volte proporre dei
cambiamenti nella loro tecnica molto difficile, si incontrano molte resistenze. Ideale
sarebbe intervenire da ragazzini, quando ancora il fisico si sta formando, in modo da
correggere alla base gli eventuali problemi e quindi creare un tennista sano dal punto
di vista posturale e biomeccanico. Per sono ancora poche le scuole tennis che
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sfruttano questi metodi, probabilmente anche per problemi di costi che attualmente
purtroppo non sono bassi. Dovrebbero essere le stesse federazioni nazionali ad
usufruire di queste metodologie.Si sta iniziando, ma ancora i mezzi non sono tanti.
Cos parla il dott. Langerveld, nella speranza di poter dare un contributo al futuro
della salute dei tennisti, e non solo.
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Streching statico
il sistema di stretching pi conosciuto, quello codificato da Bob Anderson. Questo
sistema di stretching, con le sue posizioni e il suo modo di respirare, prende spunto
dallo yoga e fonda la sua pratica in esercizi di stiramento muscolare allo scopo di
mantenere il corpo in un buono stato di forma fisica. Si raggiunge lallungamento
muscolare tramite posizioni di massima flessione, estensione o torsione. Queste
posizioni devono essere raggiunte lentamente in modo da non stimolare nei muscoli
antagonisti il riflesso da stiramento.
RIFLESSO DA STIRAMENTO
Raggiunta la posizione va mantenuta per un tempo da 15 a 30 secondi, importante
che lestensione non superi la soglia del dolore.
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1 Se vi sono esercizi in sospensione per le gambe, le prime volte utilizzare dei rialzi.
2 Esercitare i muscoli stabilizzatori, specifici della posizione, mediante appositi esercizi.
3 Aumentare la forza e la resistenza generale, in particolare della sezione addominale e
lombare.
4 Sviluppare al massimo la mobilit articolare.
Proprioceptive Neuromuscolar Facilitation (P.N.F.)
P.N.F. deriva dalle parole inglesi Proprioceptive Neuromuscolar Facilitation che
in italiano significa facilitazione propriocettiva neuromuscolare.
Questo sistema di stretching diviso in 4 tempi:
1 Si raggiunge il massimo allungamento del muscolo in modo graduale e lento.
2 Si esegue una contrazione isometrica per circa 15/20 secondi (sempre in posizione
di massimo allungamento).
3 Rilassamento per circa 5 secondi.
4 Si allunga nuovamente il muscolo (contratto precedentemente) per almeno 30
secondi.
60
Lintero procedimento da ripetere per due volte. Questo tipo di stretching, viene
usato molto nella terapia di riabilitazione.
Contract Relax Antagonist Contract (C.R.A.C.)
C.r.a.c. deriva dalle parole inglesi Contract Relax Antagonist Contract che in
italiano significa contrazione, rilassamento e contrazione dei muscoli antagonisti.
simile al P.N.F., si differenzia nella fase finale dellallungamento. Prevede, infatti,
lintervento attivo (contrazione) dei muscoli antagonisti (in questo caso agonisti del
movimento) a quelli che si stanno allungando. Anche in questo caso necessaria la
presenza di un compagno che collabori nella contrazione isometrica iniziale dei
muscoli che si vogliono allungare, e che dia anche un ulteriore aiuto, nella fase finale
di allungamento, alla contrazione dei muscoli antagonisti. In questo sistema vi una
contrazione e un rilassamento del muscolo agonista quando viene contratto con forza
lantagonista.
Contrazione, Rilassamento e Stretching (C.R.S.)
C.R.S. significa Contrazione, Rilassamento e Stretching. Questo sistema consiste nel
contrarre isometricamente il muscolo in questione per 10/15 secondi, rilassarlo per 5/6
secondi e attuare lallungamento.
Stretching globale attivo (o decompensato)
Lo stretching globale attivo si basa sul principio che solo gli stiramenti globali sono
realmente efficaci. Gli stiramenti vengono effettuati mediante posizioni che allungano
tutta una catena muscolare portando cos ad una rieducazione della postura. una
forma di stretching innovativa e consiste nella rieducazione posturale per la
prevenzione ed il trattamento delle alterazioni dellequilibrio tonico dei muscoli e
dellequilibrio neurovegetativo riconducibili, in questo caso, alla pratica sportiva. Lo
stretching globale attivo trae i suoi principi dalla Rieducazione Posturale Globale,
metodo del Campo Chiuso, creata da Philippe E. Souchard. Limportanza di questo
sistema che non agisce sul singolo gruppo muscolare ma nella globalit del corpo.
Secondo la teoria del creatore di questo sistema, quando eseguiamo un esercizio di
stretching classico su un muscolo (o un gruppo muscolare), otteniamo una parte di
allungamento delle fibre interessate e una parte di allungamento che viene preso a
prestito da altri gruppi muscolari. In altre parole, quando si allunga un muscolo, altri
gruppi muscolari devono cedere la propria tensione per permettere lallungamento del
muscolo in questione. Tale meccanismo dar una falsa mobilit al muscolo. Questo
sistema fa comprendere che ogni volta che si mette in funzione un determinato
muscolo, si crea un movimento nellintera struttura e da ci si capisce che la struttura
delluomo organizzata in catene muscolari. Uno dei principi fondamentali, sfruttati
dallo stretching globale attivo, la globalit che prevede, quindi, l'interessamento di
61
62
Stretching statico
P.N.F.
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RESPIRAZIONE
importante ricordare che qualsiasi sistema di stretching si stia attuando, la
respirazione deve essere normale e tranquilla. Non bisogna mai trattenere il respiro
durante un esercizio di allungamento. Lo scopo di una corretta respirazione
importante perch una buona ossigenazione attenua lo stato di tensione dellatleta fino
a portarlo ad uno stato di equilibrio delle sue funzioni fisiologiche e quindi anche del
tono muscolare. La posizione deve permettere una corretta respirazione. Se la
posizione mantiene il muscolo in uneccessiva tensione probabile che la respirazione
diventi affannosa o difficoltosa, in questo caso importante diminuire la tensione
finch la respirazione non diventer naturale. La concentrazione deve essere sia sulla
respirazione, sia sullesercizio che si sta attuando.
64
66
68
Conclusioni
Il riscaldamento si pone in particolare tre obiettivi: aumentare l'afflusso di sangue ai
muscoli per garantire loro maggiore elasticit e maggiore resistenza alle sollecitazioni,
aumentare progressivamente la temperatura corporea e aumentare gradatamente le
pulsazioni del cuore. Soprattutto in ordine a questultimo obiettivo, bene che il
riscaldamento sia fatto in tutta sicurezza, come si dice a basso impatto, senza cio
mettersi subito a saltare o correre, soprattutto se non si abituati a fare sport
regolarmente. Unattivit fisica eccessiva, infatti, aumenterebbe troppo velocemente i
battiti cardiaci.
Per riscaldarsi correttamente potrebbe essere utile utilizzare la cyclette o fare
movimenti a corpo libero, come la marcia sul posto abbinata a movimenti delle
braccia (slanci in fuori e in avanti), piegamenti sulle gambe, salire e scendere da un
gradino per alcuni minuti, marciare sul posto sollevando e abbassando un bastone, con
entrambe le mani, senza portarlo per sopra la linea delle spalle, perch
aumenterebbero troppo in fretta i battiti cardiaci. Il tutto per una durata di 10-15
minuti.
Lo stretching, infine, completa la routine di riscaldamento. Lo streching deve
essere leggero e coinvolgere i muscoli che verranno utilizzati maggiormente nel corso
dellallenamento; questo aiuter a prevenire traumi alla muscolatura e ai tendini. Uno
stretching troppo intenso prima dellallenamento pu invece comprometterne la resa.
Questo tipo di riscaldamento adatto per tutti, prima di qualsiasi pratica sportiva, e
pu precedere una fase di preparazione pi specifica, che si differenzia a seconda
dello sport che si andr a praticare.
Nel caso del riscaldamento specifico lo scopo quello di svolgere esercizi che
rispecchiano esattamente il gesto sportivo. Questo tipo di preparazione
particolarmente utile nelle attivit sportive a elevata componente tecnica, come il
tennis.Prima della gara importante riscaldarsi nel campo da tennis,palleggiando a
ritmo medio-lento, in modo da provare tutti i colpi.Dopo il palleggio fondamentale
riscaldare la battuta senza forzare al massimo delle proprie capacit.
La preparazione atletica di un tennista di alto livello senza dubbio deve prevedere un
tipo di riscaldamento specifico.
Prima degli allenamenti alla resistenza aerobica, il riscaldamento deve essere
sottoforma di corsa lenta (f.c.120-130 al minuto).
Prima degli allenamenti alla velocit, il riscaldamento eseguito con movimenti
rapidi.
Prima degli allenamenti tecno/tattici il riscaldamento sempre specifico e viene
eseguito in campo con la racchetta.
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70
71
il rimbalzo basso della palla richieder un pi basso centro di gravit per impattarla
efficacemente e latleta non allenato sufficientemente al gioco suullerba pu andare
incontro ad un sovraccarico funzionale che pu favorire linsorgere di una tendinite.
Campi in terra battuta:
Questa superficie di gioco la meno traumatica per latleta per la sua morbidezza e
per la possibilit di scivolare facilmente senza avere unazione frenante.
Per quanto riguarda gli allenamenti al di fuori dei campi da tennis, sarebbe opportuno
far allenare gli atleti sul prato o su pista e non su strade asfaltate.
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74
75
Capitolo 5
RIABILITAZIONE SPORTIVA
Introduzione
Per riabilitazione intendiamo una terapia mirata alla risoluzione della patologia, (sia
essa traumatica acuta, come distorsioni, distrazioni muscolari, fratture, ecc., o da
sovraccarico funzionale, come tendiniti, borsiti, ecc.), che consenta il ritorno
all'attivit agonistica dell'atleta, in tempi e modi adeguati.
La terapia riabilitativa ha lo scopo di recuperare le capacit funzionali del paziente e
di aiutarlo ad adattarsi allambiente che lo circonda.
Lattivit riabilitativa, coordinata da uno specialista in terapia fisica e riabilitazione,
ha per obiettivo la ripresa delle caratteristiche funzionali dellorgano o apparato
interessato, la prevenzione della comparsa di ulteriori limitazioni funzionali, il
miglioramento delle capacit degli altri organi non colpiti dalla lesione o dal processo
morboso, laddestramento allimpiego di strumenti specifici e di dispositivi di
supporto che possano servire a migliorare la funzione e ladattamento dellambiente
nel quale il paziente vive in modo da favorire la sua autonomia.
Nello sport l'obiettivo finale della riabilitazione il recupero completo delle gestualit
sportive che il paziente era in grado di effettuare prima dell'infortunio.
Queste gestualit in parte sono comuni a diverse discipline, come ad esempio la corsa
ed i balzi, ed in parte sono specifiche per ognuna di esse, come la battuta nel tennis e
lo swing nel golf. In tutti i casi, sono comunque il risultato di una somma di qualit
psiconeuromotorie che l'atleta riuscita a maturare durante la sua carriera e che
devono essere riprese durante il percorso riabilitativo. Partendo da questo concetto,
una corretta riabilitazione deve necessariamente completarsi sul campo di gara, con
una grande attenzione da parte dell'quipe riabilitativa a correggere e migliorare
precocemente i difetti e le alterazioni funzionali che emergono alla ripresa delle
gestualit sopra riportate
76
78
Occorrer allenare tutti i tipi di fibre e tutti i sistemi metabolici per mettere
l'organismo in grado di tollerare gli stress ai quali viene sottoposto durante l'attivit
sportiva.
Per aumentare la resistenza (capacit aerobica), tipica delle fibre tipo I e la capacit di
trasporto dell'ossigeno da parte del sistema cardio-respiratorio occorre eseguire carichi
di lavoro sub-massimali e ripetizioni numerose.
Esempio di allenamento aerobio in palestra rappresentato da 12' di cyclette, 12' di
step e 12' sul tapis roulant con incremento di 2' ogni due giorni.
Per aumentare la forza occorre eseguire sforzi massimali e ridotto numero di
ripetizioni cos da indurre un aumento del volume delle fibre muscolari per aumento
del numero di proteine contrattili. Esempio di allenamento di forza con macchina
isocinetica rappresentato da 8 ripetizioni x 2 serie a bassa velocit angolare 900.
Per allenare la potenza e la velocit (capacit anaerobie), tipiche delle fibre tipo II a
produrre, metabolizzare e smaltire il lattato occorre eseguire attivit protratte e
continue fra la soglia anaerobica e quella aerobica o alternare attivit sopra e sotto la
soglia anaerobica. Esempio di allenamento acrobio-anaerobio rappresentato dalla
corsasul tapis roulant inizialmente alla velocita di 6 Km/h con incrementi di 2 Km/h
ogni tre minuti fino ad esaurimento.
Scopo comune dell'allenamento cardio-respiratorio consiste quindi nel procrastinare il
pi tardi possibile l'insorgenza della fatica la cui genesi multifattoriale ed insorge per
esaurimento delle strutture neurologiche centrali, periferiche,della placca motrice e
della miocellula. Il futuro consister nel cercare nuovi metodi che permettano di
ottimizzare l'allenamento delle varie strutture coinvolte nell'attivit sportiva per
raggiungere obiettivi sempre pi ambiziosi.
CONTROLLO NEUROMOTORIO
Accanto al condizionamento cardiorespiratorio e al recupero della piena funzionalit
articolare per lo sportivo fondamentale recuperare la destrezza e l'abilit tipica dello
Sport che pratica. Tutti i gesti legati alla pratica sportiva sono pi che mai finalistici,
mirano cio al conseguimento immediato di un obiettivo e per questo occorre avere il
pi assoluto controllo dell'attivit neuromotoria che deve essere rapida e precisa anche
quando ( ed la condizione pi frequente) sono eseguiti con numerosi elementi di
disturbo esterni (superfici di gioco, condizioni atmosferiche) e anche quando l'attivit
fisica perdura nel tempo (fatica).
In pratica tutto questo si traduce nell'allenare tutti i livelli sopra elencati per il sistema
propriocettivo ed esterocettivo occorre saper localizzare la posizione spaziale di un
segmento corporeo rispetto al resto del corpo e in relazione allo spazio, sia a riposo sia
quando ci si trova su piani instabili (tavolette) con instabilit su un solo piano o
multiplanare o quando si percorrono tracciati con difficolt crescenti (terreni
irregolari) o quando subentrino elementi di disturbo; per eseguire con prontezza un
gesto sportivo occorre elaborarlo,analizzarlo, ripeterlo centinaia di volte durante
l'allenamento per memorizzarlo sotto forma di progetto motorio; per allenare il
sistema neurovegetativo ci rifacciamo a quanto detto in precedenza sul
condizionamento cardiocirdotatorio che ha in ultima analisi lo scopo di ritardare il pi
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81
82
E' stato strutturato in tre sedute, svolte a giorni alterni, per controllare se il
lavoro proposto avrebbe determinato gonfiore, indolenzimento o altro.
Il riscaldamento stato impostato alla cyclette per poi passare al lavoro
specifico
di
potenziamento
muscolare
alle
macchine.
Il lavoro stato cos impostato:
Cyclette (Lifecycle horizontal)
50W per 10'
Lavoro con sovraccarico
84
Pressa - eccentrico
Pressa - concentrico
Leg extension - isometrico
Carico sull'arto infortunato [kg]
Da 1539 a 1867.5
Carico di compensazione arto sano [kg]
2790
Angoli di lavoro
Pressa: da 20 a 100
Leg extension: 30
Non essendoci state conseguenze negative nella prima settimana, nel secondo
periodo, stato svolto un programma che rispecchiava il precedente.
Il lavoro stato cos impostato:
Cyclette (Lifecycle horizontal)
50W per 10'
75W per 10'
Lavoro con sovraccarico
Pressa - eccentrico
Pressa - concentrico
Leg extension - isometrico
Leg extension - concentrico
85
5'
10'
Pressa
Pressa
Leg
extension
Leg extension - concentrico
eccentrico
concentrico
isometrico
0
30
a
in
110
isometria
5'
5'
100W
125W per 5'
per
5'
eccentrico
concentrico
110
Corsa
Da 1000 m. a 1300 m. a 9,5 - 11 km/h
per
per
per
per
5'
3'
3'
3'
eccentrico
concentrico
10'
100W
125W
150W
175W
200W per 3'
per
per
per
per
3'
3'
3'
3'
eccentrico
concentrico
Dopo tale fase di lavoro la differenza tra le circonferenze della coscia si era
ridotta a:
cm dal bordo superiore della patella
C [cm]
10
0.5
20
1.5
28
0
92
I test effettuati
Muscolari
Esercizio/Esame I
II
III
IV
Pressa Sx
64(*)
81(*)
88(*)
91(*)
Pressa Dx
70(*)
73(*)
88(*)
Leg ext.Sx
49(*)
63(*)
66(*)
63(*)
Leg Ext.Dx
31(*)
42(*)
42(*)
(*)
Esame
eseguito
con
metodo
(**) Esame eseguito con metodo computerizzato
V
97.96(**)
94.44(**)
67.05(**)
39.90(**)
manuale
Cooper
Data
19.06.
17.07.
25.08.
metri
860(*)
1996(**)
2400(**)
(*)
Esame
eseguito
nel
tempo
(**) Esame eseguito nel tempo di 12 minuti
di
minuti
93
Inconvenienti insorti
Durante tutto il periodo considerato si sono verificati i seguenti inconvenienti:
A affaticamento della regione lombare della schiena determinato,
presumibilmente, dalla posizione di compensazione durante il lavoro alla
pressa con l'arto sano. E' stato risolto con una modifica del programma di
lavoro e sfruttando il riposo del week-end.
B contrattura all'adduttore destro, presumibilmente determinato, anche, dalle
condizioni climatiche della palestra.
C contusione al ginocchio destro nella zona sottorotulea mediale,
determinata da una caduta in fase di recupero di un pallone, durante
un'esercitazione di spostamento laterale in palleggio.
Situazione finale
Persiste un leggera ipotrofia del muscolo quadricipite destro quantificabile in
una riduzione di 1.5 cm della circonferenza, rispetto l'arto sano, misurata a 10
cm dal margine superiore della patella.
La forza: per quanto riguarda la potenzialit espressa alla pressa (pressa da
seduti - Life Fitness) con un'escursione di 42 cm, i valori riscontrati sono stati
di:
arto sinistro
arto destro
deficit%
97.9609
94.4498
3.58
94
arto destro
39.9044
deficit%
40.49
eccentrico
concentrico
per
per
per
per
per
95
10'
3'
3'
3'
3'
Avvertenze:
A Continuare il lavoro rieducativo cercando di rispecchiare le caratteristiche
impostate precedentemente con esercitazioni alla pressa ed alla leg
extension, con carichi poco elevati e a basse velocit.
B Continuare un massiccio lavoro propriocettivo cercando di riproporre gli
sbilanciamenti laterali tipici.
C Riprendere in modo graduale il lavoro tecnico evitando assolutamente di
consigliare all'atleta di saltare. Tale azione motoria deve essere
preventivamente autorizzata dal medico ortopedico.
D Evitare gli affondi e le massime accosciate.
96
2) SUTURA MENISCALE
L'impiego di una particolare tecnica chirurgica in funzione del tipo di
lesione del menisco e della qualit del tessuto meniscale. Infatti la sutura
del menisco ha pi successo in un soggetto giovane, con stoffa meniscale di
buona qualit, piuttosto che in un soggetto pi anziano in cui le lesioni
degenerative legate all'et rendono pi difficile la buona riuscita della
sutura.
In generale, le lesioni del menisco che interessano la regione meno
vascolarizzata vanno trattate con l'asportazione della parte lesa, mentre le
rotture pi periferiche, cio della zona pi vascolarizzata, possono beneficiare
della tecnica della cruentazione, quando si tratta di una piccola disinserzione
del margine periferico del menisco (e in tal caso si "gratta" con apposita
raspetta la lesione, in modo da indurre un sanguinamento e una reazione
cicatriziale), oppure si procede alla sutura meniscale, ovvero si procede ad
applicare dei punti di sutura sulla breccia ancorando il menisco alla capsula.
Le rotture pi grossolane del menisco sono quelle a "manico di secchia" : il
menisco, completamente staccato perifericamente, rimane inserito solo nel
suo estremo anteriore e posteriore, potendo cos dislocarsi davanti al condilo
femorale impedendo l'articolarit del ginocchio che sar bloccato in una
posizione di leggera flessione: al chirurgo in genere, non rimane altra scelta
che asportare la parte lesionata.
IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI MENISCALI
Lintervento di artroscopia, ed eventuale meniscectomia, viene effettuato
ambulatoriamente in una sala operatoria appositamente attrezzata, dopo
che lanestesista avr praticato una anestesia locale, oppure un blocco
anestetico loco-regionale. Solo in casi rari si effettua una anestesia totale,
rendendo in questi casi necessario il ricovero.
MOBILIZZAZIONE DEL GINOCCHIO
Esistono 4 tipi di articolarit:
97
a)
b)
c)
d)
98
5.4 Protocollo
artroscopica
riabilitativo
dopo
intervento
di
meniscectomia
Il recupero cinesiterapico, deve essere attuato dal paziente sin dalle prime ore dopo
l'intervento. Attraverso una progressiva intensificazione degli esercizi ed una
bilanciata programmazione per il potenziamento degli estensori e la distensione dei
muscoli flessori della coscia si deve raggiungere un tonotrofismo muscolare valido in
modo da consentire una precoce ripresa dell'attivit.
I FASE
La prima fase comprende gli esercizi da eseguirsi molto precocemente. Si comincia
con movimenti attivi della caviglia e con contrazioni del muscolo quadricipite
(isometriche, ovvero non accompagnate da movimento articolare ), mantenute per
circa 20 sec., cercando di schiacciare il ginocchio contro il piano del letto. Plurime
contrazioni con un periodo di riposo tra una contrazione e l'altra di almeno 10 secondi.
Poi, ci si impegna nel sollevamento dell'arto operato, con il ginocchio esteso, fino a
circa 50 cm dal piano del letto, mantenendo questa posizione per 20 secondi. Il giorno
successivo all'intervento il programma riabilitativo viene incrementato con esercizi di
sollevamento laterale dell'arto esteso, nella posizione "sul fianco" con zavorra alla
caviglia. Flesso estensioni attive del ginocchio strisciando il piede sul letto. Flesso
estensioni del ginocchio in posizione eretta, con appoggio ad un tavolo. Sempre
appoggiati su di un tavolo, esercizi di sollevamento posteriore dell'arto a ginocchio
esteso. Da seduti, esercizi di potenziamento degli adduttori effettuati ponendo un
cuscino piegato tra le ginocchia e cercando di comprimerlo. Sempre da seduti,
sollevamento verso il petto della coscia a ginocchio flesso
La tumefazione endoarticolare rilevabile nel post operatorio non deve rappresentare
causa di apprensione per il paziente o il terapista, in quanto un evento normale e non
raggiunge mai un grado tale da dover sospendere il programma riabilitativo, ma pu
solo controindicare l'uso di resistenze pi elevate.
Il FASE
Dopo pochi giorni dall'intervento si pu iniziare una riabilitazione specifica presso un
centro di rieducazione idoneo. La stampella verr gradualmente abbandonata, e la
fasciatura iniziale sostituita da un bendaggio pi leggero. Gli esercizi sopra descritti
potranno essere praticati a domicilio con l'applicazione alla caviglia di un peso di 2
Kg.
L'obiettivo della fisioterapia quello di aumentare progressivamente i gradi di
movimento del ginocchio e di recuperare la forza e l'elasticit muscolare. L'intensit
del programma dipende dal tipo di lesione meniscale, dal tipo di intervento subito e
dall'obiettivo personale: se il paziente un atleta, sar opportuno integrare il periodo
riabilitativo con esercizi specifici che preparino al ritorno allo sport.
99
controlaterale.
III FASE
Dopo circa 20 giorni dall'intervento inizia la terza fase.
Il paziente pu iniziare la corsa, dapprima in linea retta e con fasi intervallate di
deambulazione per evitare sovraccarichi funzionali. Viene concessa la bicicletta su
strada e anche la mountain bike. In palestra ci si avvale di appositi macchinari: step
machine, leg press, leg curl, leg extension, adduttor machine. Vengono seguiti schemi
di allenamento miranti a migliorare la forza muscolare (con carichi massimali e serie
brevi) e la resistenza (con carichi intermedi e serie lunghe, ripetute).
Appena possibile si esegue un test isocinetico che viene effettuato su un apposito
macchinario e, se l'arto operato ha raggiunto almeno 1'80 % della forza dell'arto
controlaterale, si inizia il recupero del gesto sportivo specifico. Aumenta allora
l'intensit degli allenamenti e si alterna il lavoro sul campo al lavoro in palestra fino
alla graduale ripresa dellattivit.
N.B. DURANTE IL PRIMO MESE, IL PAZIENTE VERRA SOTTOPOSTO A
CONTROLLO MEDICO OGNI 7 GIORNI
Se la forza recuperata non pari all'80% dell'arto sano, pu essere consigliato un
allenamento isocinetico con un apposito macchinario che permette selettivamente di
rinforzare la muscolatura consentendo movimenti articolari a velocit angolare
costante. Le prime sedute verranno praticate ad alte velocit angolari, e quindi via via
si introdurranno velocit medie e basse.
L'allenamento isocinetico deve essere sempre preceduto da un adeguato
riscaldamento; consigliabile impostare l'allenamento con contrazioni submassimali a
velocit medio-alte ripetute fino alla comparsa della fatica. Con il progredire della
mobilit aumenta anche l'intensit del lavoro isocinetico e si giunger a contrazioni
massimali.
In questa fase utile continuare con gli esercizi in catena cinetica chiusa, utilizzando
a tale scopo una pressa isocinetica ed una scala ergoelettronica ove il paziente
sorreggendosi con le mani pu esercitare gli arti inferiori impegnati in reciproche fasi
di spinta ove il carico, la velocit e la durata dell'esercizio vengono impostati dal
fisioterapista
In accordo con il preparatore atletico inizia l'allenamento specifico, viene inserita la
corsa, bicicletta e quanto altro utile per il recupero della piena forma fisica.
Una volta raggiunta una buona condizione generale in accordo con il tuo chirurgo e
terapista latleta potr riprendere lattivit agonistica.
101
2.
3.
105
- p la densit del fluido in cui ci si muove espressa in Kg/m , per l'aria vale 1,2
mentre per l'acqua dolce 1000; entrambi i valori sono riferiti a condizioni standard
avendo visto che altrimenti sarebbero funzione della temperatura e della pressione;
- V la velocit di movimento in m/s elevata al quadrato (al cubo nel caso del
computo della potenza);
- S la sezione di riferimento del corpo espressa in mq, di solito si prende quella
frontale rispetto al senso del moto;
- Cx il coefficiente adimensionale di forma che convenzionalmente dipende solo
dalla forma del corpo a qualunque velocit e in qualunque fluido si muova (questo
non sempre vero, ma per la maggior parte dei casi non cambia molto).
Se si vuole avere la forza espressa in chilogrammi bisogna dividere il risultato
ottenuto per l'accelerazione di gravit che per semplicit di calcolo prendiamo pari a
2
2
10 m/s (a Roma vale 9,806 m/s , quindi la semplificazione comporta l'errore del 2%).
A titolo di esempio calcoliamo la forza che occorre applicare ad un corpo semplice
come una lastra piana per muoverlo in acqua a bassa velocit, ci troviamo quindi nel
caso teorico ideale di una Riabilitazione in vasca. Premettiamo che fisicamente la
lastra un corpo piano, cio avente due dimensioni, i lati, predominanti rispetto alla
terza, lo spessore: una lastra quadrata, cio con il rapporto tra i lati uguale circa ad
uno, ha il coefficiente di forma pari a circa 1,2. Supponiamo infine che si muova in
acqua alla velocit di 1 m/s (pari a 3,6 Km/h) e che abbia il lato di 20 cm (quindi la
sezione frontale di 0,2 x 0,2 = 0,04 mq).
La forza , come abbiamo detto,
F= 1/2 p.V2.S.Cx
cio:
1000 : 2 x (1 x 1) x 0,04 x 1,2 = 24 Newton
106
di 3.32 Kg ogni rotazione, pertanto, dopo 10 ripetizioni, egli avr spostato circa 33
Kg.
2- Patologia dell'articolazione femoro tibiale: "movimento tipo catena cinetica " di
flessione semi completa dell'anca e di estensione del ginocchio.
1.
Riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione di legamento crociato
anteriore (LCA), utilizzando esercizi di chinesiterapia con elastici (KCE) e
metodo in acqua WAT-JOB.
Nella esperienza quotidiana di riabilitazione di soggetti sportivi operati,
caratterizzata, come spesso affermato in precedenza, dalla urgenza di rimettere
l'atleta in grado di riprendere la propria attivit agonistica, abbiamo messo a punto
degli esercizi da inserire a complemento o come sostituzione dei tradizionali schemi
riabilitativi che, applicati ove l'ambiente lo consente, permettono di accelerare i
tempi della guarigione con indiscussi vantaggi sia in termini medici che pratici,
senza arrecare danni al paziente, anche se non atleta. Allo scopo di rendere esauriente
la nostra trattazione, descriveremo una riabilitazione di ricostruzione di LCA
tradizionale, inserendo, nelle varie fasi, le nuove tecniche da noi proposte. Prima di
passare alla descrizione del metodo, doveroso fare una premessa di carattere
funzionale. Il funzionamento del ginocchio patologico in via di riabilitazione assai
diverso dal comportamento cinesiologico di un ginocchio sano. Il terapista dovr,
pertanto, fissare i concetti generali biomeccanici del movimento articolare sano e
confrontarli nel ginocchio che sta riabilitando, osservando attentamente che un
110
SCHEMI DI RIABILITAZIONE
La riabilitazione del ginocchio con LCA ricostruito prevede 5 o 6 fasi di lavoro:
Fase pre-operatoria
Questo periodo, raramente di pertinenza pratica del Terapista, ricopre una
fondamentale importanza nella riuscita successiva della riabilitazione. Esso consta di
solito, ove lo stato di infiammazione lo consenta, di una serie di esercizi che il
paziente esegue autonomamente su schemi consigliati dal medico o dal kinesiologo,
tendenti al recupero o al mantenimento del tono-trofismo del quadricipite, del
bicipite femorale e dei distretti muscolari della gamba, utilizzando tecniche di kinesi
attiva e controresistenza che molto si avvicinano alle terapie conservative.
La durata di questa pre-fase varia dalle 2 alle 3 settimane a partire dalla completa
scomparsa dellinfiammazione dell'articolazione, cio dopo circa 15-20 giorni
dall'evento traumatico, ed comunque dipendente dallo stato muscolare
dell'operando. Purtroppo, per cause molteplici, il paziente tende a trascurare questa
fase, per comprensibili aspetti psicologici, tranne nel caso in cui la sua motivazione
sia molto alta (sportivi professionisti).
Fase 1 (dalla 1a alla 15a giornata)
Notoriamente nei primi giorni (3 o 5) dopo l'intervento il paziente rimane in
ambiente ospedaliero, di solito allettato, immobilizzato in ginocchiera dinamica, con
una articolazione dolorante e, spesso, edematosa. Questa fase deve essere molto ben
gestita, perch altrimenti potrebbe causare danni seri e difficilmente riparabili. Nei
primi 5 giorni il movimento dell'articolazione affidato a sistemi MPC (macchine a
111
complesse: il tapis roulant sia in piano che in salita a basse velocit intervallate da
pause per la ricoordinazione del passo (con andature tacco - punta) e della corsa, la
bicicletta ergometrica per il lavoro sui vasti, esercizi con elastici che sviluppino
tensioni maggiori, specie per i movimenti degli abduttori e degli adduttori della
coscia. In questo periodo, inoltre possono essere usate delle correnti di
elettrostimolazione tipo Koltz, che sono quelle che riescono a reclutare un maggior
numero di fibre muscolari.
Fase 4 ( dopo il 3 mese)
E' molto simile alla precedente, variando da essa sostanzialmente per l'aumento del
carico e per il numero di ripetizioni dell'esercizio. In questa fase gli esercizi in vasca
non sono pi allenanti, poich allo scopo di aumentare il carico si dovrebbero
utilizzare tavolette sovradimensionate o velocit di movimento notevoli. D'altro
canto, arrivati a questo livello di riabilitazione senza che siano intercorsi problemi,
riteniamo che il soggetto possa eseguire tutti i movimenti ed utilizzare tutte le
macchine e/o metodologie di carico (compresa la leg-extension a catena cinetica
aperta, che fino a questo momento era bandita o utilizzata con angolo di estensione
minore rispetto a quello passivamente espresso dal paziente). Sar compito del
Terapista, della sua fantasia e dei mezzi a sua disposizione, il rendere efficace e non
noiosa la terapia.
Fase 5 e 6 (del Ricondizionamento)
Possiamo in questa fase cominciare ad inserire esercizi di ricondizionamento: questo
punto, di estrema importanza se ci troviamo di fronte ad un atleta, consiste
nell'inserimento di esercizi a secco sempre pi complessi sia in termini coordinativi
che in termini cinetici: per esempio, se l'atleta un calciatore, si potranno inserire dei
circuiti di corsa con cambi di direzione, tipo corsa a navetta o, con una palla leggera,
palleggi con l'arto operato ed appoggio sul sano. In presenza di atleti di altre
discipline, gli esercizi verranno messi a punto sulla conoscenza del gesto motorio.
La validit dei protocolli proposti stata confermata da uno studio sui risultati
ottenuti su 20 atleti di alto livello, sottoposti a riabilitazione con il metodo WAT
JOB ,comparati con un gruppo di controllo di 20 atleti di alto livello, sui quali sono
stati applicati concetti classici riabilitativi, con lesclusione delluso dellacqua . Il
primo gruppo (riabilitati con la nuova idroterapia), ha mostrato un periodo di
completo recupero funzionale in 105 9 giorni, rispetto al gruppo di controllo la cui
media stata di 182 7 giorni. Inoltre, il follow-up a 12 mesi, effettuato con
lutilizzo di test ortopedici di confronto (Jerk e Lachman Test; artrometria con KT
1000) ha dimostrato unottima risposta del gruppo dopo il loro ritorno allattivit
atletica.
VALIDAZIONE DEL METODO WAT-JOB DI RIABILITAZIONE IN
ACQUA CON SOVRACCARICHI QUANTIFICABILI, TRAMITE STUDIO
DEL COSTO ENERGETICO SU ATLETI (Autori: Faccini, Zanolli, Dalla
Vedova, Selletti, Giombini, Verzieri).
113
114
I dati sono stati suffragati dallo studio del carico ottenuto applicando degli
accelerometri sulla tavoletta a parit di gradi di movimento corrispondenti ai
sovraccarichi calcolati dal software R.O.S.S. Il confronto fra gli esercizi in acqua ha
messo in evidenza che, nellesercizio senza sovraccarichi si hanno costi energetici
molto bassi (mediamente il 33,3% di VO2 max, 64,5% di Hr max e 26,1% di
Lattatemia max), mentre applicando sovraccarichi (tavolette), questi consumi
aumentano notevolmente, arrivando, in alcuni atleti, a superare sia il lavoro organico
che quello meccanico ottenuto nella prova da sforzo al cicloergometro (93,9% di VO2
max). La spiegazione di ci va individuata nel fatto che il Cx della coscia molto
favorevole, resistendo allacqua in maniera molto minore rispetto allo stesso distretto
anatomico a cui stato aggiunto una lastra piana con Cx pi sfavorevole.
115
116
RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA
DELOS POSTURAL SYSTEM
TAVOLETTE
TIPO FREEMAN
120
estensione delle caviglie con l'uso di una pinna, adduzione, abduzione e flesso
estensione delle anche, con l'uso di particolari tavolette (metodo Wat Job).
Il lavoro in piscina estremamente proficuo, poich favorisce un
rilasciamento muscolare completo ed una migliore coordinazione, stimolando,
tra l'altro, le capacita aerobiche generali dell'atleta attraverso esercitazioni di
corsa a bassa intensit con l'uso di un giubbotto galleggiante.
Gli esercizi a catena cinetica chiusa (con l'estremit distale in appoggio) come
ad esempio le mini flessioni del ginocchio da 0 a 40 in stazione eretta,
possono essere incoraggiate, poich consentono un recupero pi rapido e
fisiologico della funzionalit del ginocchio.
Anche la cyclette a bassa resistenza, e con sellino alto, trova un impiego
elettivo in questa fase precoce, considerate le modeste sollecitazioni che la
sua pratica determina sul legamento; gli studi effettuati da Ericksson e
Beynnon hanno infatti dimostrato valori relativamente bassi delle forze di
taglio a carico del ginocchio durante questo tipo di esercitazione.
3- Fase intermedia (7a-16a settimana)
Dalla 6a settimana con una articolarit ormai completa sia in estensione che in
flessione si pu iniziare un potenziamento muscolare pi selettivo
perfezionando il sistema propriocettivo.
Vanno incrementati gli esercizi di abduzione, adduzione e flessione dell' anca,
flessione plantare e dorsale della caviglia sia a secco che in acqua e di flessoestensione attiva del ginocchio a catena chiusa con la leg-press.
Gli esercizi in estensione attiva del ginocchio a catena aperta possono essere
effettuati a condizione che la resistenza sia applicata prossimalmente
all'articolazione ed in un arco di movimento compreso tra i 90 e i 60 di
flessione. Particolare attenzione va posta al potenziamento dei glutei e degli
ischiocrurali adoperando tecniche di facilitazione neuromuscolare assistita,
apparecchiature isotoniche e/o isocinetiche con modalit di contrazione
concentrica ed eccentrica.
Il nastro trasportatore a basse velocit ha un indubbia importanza sia per la
ripresa della coordinazione durante le varie fasi temporali della
deambulazione, che per una stimolazione propriocettiva ad impegno crescente
del ginocchio che si pu ottenere variando l'inclinazione e la velocit di
scorrimento del piano. Anche le tecniche propriocettive possono essere
introdotte abbastanza precocemente per limitare la momentanea perdita di
funzione di recettore periferico esercitato dal LCA, ma naturalmente sia il
lavoro che la progressione nelle difficolt degli esercizi, va stabilito in base
alle condizioni soggettive del paziente.
Con queste tecniche viene potenziata la risposta muscolare tramite
l'attivazione periferica dei recettori propriocettivi presenti a livello muscolo121
matrice; i condrociti sono mantenuti vitali dal liquido sinoviale e dai componenti della
matrice cellulare (Centro di Traumatologia dello Sport e di Chirurgia Artroscopica
Istituto Ortopedico Galeazzi Milano Dr Volpi). La cartilagine riveste i capi
articolari ed spesso coinvolta in danni articolari da traumi sportivi, lavorativi e da
incidenti stradali. La sua funzione principale quella di assorbire e distribuire le forze
di carico e di taglio all'osso subcondrale e per la complessit e la delicatezza della sua
struttura la si pu paragonare ad una spugna. L'etiologia prevalentemente traumatica
anche se non bisogna dimenticare la patologia degenerativa, infiammatoria, infettiva e
neoplastica. La classificazione delle lesioni condrali secondo Outerbridge si,
suddivide in quattro gradi:
1.
2.
3.
4.
Il quadro clinico non sempre uniforme: possiamo imbatterci nel dolore a riposo, nel
movimento o sotto carico, nel gonfiore o idrarto dopo lo sforzo, nell'impaccio
articolare o nel crepitio. Spesso per le lesioni condrali sono rilievi occasionali
durante un accertamento artroscopico, anche perch le indagini sia radiologiche che
strumentali non consentono di evidenziare un preciso quadro anatomopatologico. Il
trattamento conservativo o chirurgico: nel primo caso ci si avvale della riduzione
della attivit fisica. sportiva o se necessario lavorativa, mettendo a riposo
l'articolazione; utile il ricorso al ghiaccio locale e ai farmaci antinfiammatori. Quindi
bisogna impostare un programma riabilitativo basato sull'attivit fisica in scarico
(piscina, ginnastica eventualmente cyclette), sulla fisioterapia e sulla diminuzione del
peso se occorre. Infine serve indirizzare il paziente allo sport pi idoneo perch le
sollecitazioni
gestuali
non
sovraccarichino
l'articolazione
interessata.
Il trattamento chirurgico consente pi opzioni:
1.
Pulizia dei detriti articolari, asportazione di frammenti o corpi mobili,
"shaving" o levigatura del difetto condrale, anche utilizzando sistemi a radiofrequenze
(coblazione).
2.
Tecniche che tendono alla stimolazione della crescita di fibrocartilagine
(collagene di tipo 1). Tale obiettivo si raggiunge attraverso procedure chirurgiche
standardizzate: perforazioni (Pride, 1959), condroabrasione (Johnson, 1986),
microfratture (Steadman, 1992).
3.
Tecniche che mirano al ripristino della cartilagine ialina (collagene di tipo
11). In passato si sono eseguiti innesti periostali, innesti pericondrali, allotrapianti
(per es. fibre di carbonio); pi recentemente si sono eseguiti innesti osteocondrali e
innesti condrocitari (prelievo e coltivazione di condrociti con successivo reimpianto).
124
CONCLUSIONI
Da diversi anni la metodologie di allenamento per atleti maturi ormai orientata
sulla massima ed esasperata specializzazione (praticamente giocare a tennis
simulando le situazioni di gara pi difficoltose sotto tutti i punti di vista dellimpegno
delle capacit motorie e della tecnica). evidente che atleti che hanno fatto un cattivo
125
126
127
129
CAPITOLO 6
LA GESTIONE PSICOLOGICA DELLATLETA
INFORTUNATO
6.1 Infortunio: prevenzione e riabilitazione psicologica
Linfortunio e, pi in generale, il dolore, appartengono alla logica dello sport.
Tuttavia, mentre il dolore pu assumere per un atleta diversi significati (anche
positivi, se si pensa al performance routine pain, cio al dolore fisico che preannuncia
lentrata nello stato di forma, o al dolore-allarme, che suggerisce linterruzione
dellattivit in corso segnalando la possibilit di unimminente lesione), linfortunio
vero e proprio (inteso come incidente inatteso) rappresenta inevitabilmente un evento
destabilizzante, in misura maggiore o minore, lequilibrio emotivo e, a volte,
psicologico, dello sportivo.
Un cattivo adattamento allinfortunio pu, infatti, comportare, a seconda dei fattori
contestuali e della personalit dellatleta in questione, la comparsa di sensazioni di
rabbia e impotenza, sbalzi di umore, sensi di colpa, domande ossessive circa il proprio
ritorno alla normalit, pensieri irrazionali e depressivi [Patitpas e Danish, 1995],
ritorno insicuro allattivit, abbandono precoce dello sport praticato e, nei casi pi
gravi, sindrome del dolore cronico e grief reaction (reazione simile a quella che
potrebbe seguire il lutto di una persona cara), con la conseguente compromissione del
normale funzionamento dellindividuo in famiglia, negli studi o sul lavoro, e nelle
relazioni interpersonali
Lo sport, purtroppo, anche questo. Spetta, dunque, alla psicologia applicata in
ambito sportivo fornire strumenti utili sia per latleta sia per lallenatore sensibile alla
tematica o che debba confrontarsi con ragazzi infortunati e/o a rischio frequente di
inattivit; il tutto nella duplice ottica riabilitativa (la gestione psicologica dellatleta
nella fase di riposo forzato da infortunio) e, soprattutto, preventiva (conoscenza da
parte dellallenatore dei segnali di allarme e attuazione di modalit relazionali e
comportamentali protettive).
Lallenatore pu, infatti, a tale proposito, rivestire un ruolo fondamentale e
insostituibile, nella consapevolezza che, accanto ai fattori fisici / tecnici predisponenti
linfortunio (come la conformazione fisica / muscolare del soggetto e lovertraining o
allenamento eccessivo), esistono quelli psicologici e personologici dellatleta; iniziare,
per esempio, a riflettere su quesiti del tipo << che persona sto allenando >>, << com
il suo senso di controllo sulle situazioni >>, << come reagisce solitamente alle sfide
>>, << quanta energia investe nello sport >> significa iniziare a conoscere lhardness
o durezza mentale del proprio atleta [Gentry e Kobasa, 1979], fattore individuale che,
se buono, rappresenterebbe una variabile protettiva rispetto linfortunio (diminuisce,
cio, la probabilit di cadervi) ma potrebbe diventare elemento di ostacolo
alladattamento post-traumatico nel caso di incidente avvenuto. Da non dimenticare,
130
healing imagery (immaginare metafore di guarigione, per es. una cascata di acqua
fredda che spegne il fuoco nel proprio ginocchio, come pure un ponte solido e
flessibile piuttosto che un rotula di vetro) e alla soothing imagery (immaginare
situazione bucoliche e rilassanti) dimostrerebbero lefficacia dellimmaginazione
mentale nel processo di recupero organico e, soprattutto, nella riduzione dellattivit
del simpatico a favore del parasimpatico, con conseguente allentamento della
contrattura antalgica, produzione di emozioni positive e contrasto di immagini
negative. Utile, inoltre, per latleta, la conoscenza delle principali strategie di pensiero
funzionali al controllo del dolore, quali il mantenimento di un focus attentivo esterno
(distrarsi per es. ascoltando musica o guardando uno spettacolo interessante),
lattivit cognitiva ritmica (per es. contare a ritroso da 100 a 1 o canticchiare
ritornelli), il riconoscimento del dolore (decidere di guardare il dolore
immaginando, per es., la circolazione del sangue che lo porta via), il coping
drammatizzato (per es. immaginarsi in una situazione epica in cui sopportare il dolore
porta al trionfo o alla conquista).
Tante, dunque, ma ben definite, le misure possibili da adottarsi. Una cosa certa:
allatleta piace essere protagonista. Spetta a noi ricordargli che pu esserlo anche da
infortunato.
Destinatari
allenatori sensibili alla problematica per motivi preventivi o perch chiamati a
confrontarsi con atleti infortunati o predisposti allinfortunio
atleti in stato di riposo da infortunio o atleti in attivit ma soggetti ad incidenti
muscolari/ossei frequenti
Obiettivi
Gli obiettivi perseguibili si distinguono in
- obiettivi formativi (rivolti agli allenatori): finalizzati ad approfondire nel tecnico
le conoscenze relative le diverse modalit della mente di affrontare situazioni
demergenza, i fattori predisponesti linfortunio e i segnali dallarme, le paure
dellatleta, latleta in burnout e latleta infortunato, i fondamenti della relazione
daiuto, le strategie di coping (fronteggiamento dello stress) in ambito sportivo.
- obiettivi mentali (rivolti agli atleti): finalizzati ad agevolare nellatleta i processi
di ridefinizione delle priorit, accettazione del trauma, delle emozioni negative e
degli eventuali peggioramenti nella guarigione, gestione cognitiva del dolore e
della paura, comunicazione efficace con il proprio allenatore.
133
134
136
CONCLUSIONI
Dai dati da noi ottenuti con questo lavoro abbiamo raggiunto non tanto delle
certezze ma indicazioni che un coach deve prendere in considerazione, se lo
ritiene opportuno, in maniera professionale, poich si inserisce in un mondo
(tennistico) pieno di difficolt ma anche pieno di soddisfazioni che potranno
essere ottenute solo con una programmazione corretta.
Abbiamo constatato che si dovrebbe dare molta pi importanza alla
professionalit dei preparatori fisici e dello staff medico perch levoluzione
del tennis non pu prescindere da unorganizzazione tecnica costruita su uno
staff con figure professionali ben scelte. Io sono il maestro e faccio anche lo
psicologo, il preparatore fisico, il fisioterapista, il dietologo non far mai
raggiungere nessun tipo di obiettivo.
Crediamo che lallenatore debba avere la maggiore competenza possibile in
tanti campi, ma non la presunzione di poter gestire da solo unatleta.
A livello preventivo, a proposito degli infortuni, si dovrebbe dare molta pi
importanza alle varie fasi di riscaldamento con particolare attenzione allo
stretching e successivamente ai sovraccarichi dosati nella maniera pi
opportuna possibile.
Infine riteniamo sia giusto considerare biomeccanicamente il gesto proprio
per prevenire infortuni che si possono determinare a lungo termine dopo aver
fatto scorrettamente numerosi gesti tecnici o fisici.
137
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138
140