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e-book

Biomarcadores na Nefrologia
Editor

Hugo Abensur

Professor Livre-Docente de Nefrologia da Faculdade de Medicina


da Universidade de So Paulo

Este primeiro e-book da Sociedade


Brasileira de Nefrologia trata a respeito
dos biomarcadores na nefrologia. Segundo
o Instituto Nacional de Sade norte
americano, biomarcadores so definidos
como indicadores quantitativos de processos
biolgicos ou patolgicos empregados para
fins de diagnstico ou de monitorao da
teraputica.

O problema da avaliao do estado


volmico de pacientes com DRC, isto a
determinao do chamado peso seco dos
pacientes em programa de hemodilise
um desafio dirio na vida do nefrologista e
neste livro o leitor encontrar uma discusso
ampla e profunda de como abord-lo.
Neste livro constam ainda 3 captulos
que tratam de novos biomarcadores de 3
importantes complicaes da DRC: a anemia,
doena mineral ssea e a inflamao. Como,
por exemplo, a hepcidina um peptdeo
produzido no fgado que interfere na
absoro intestinal de ferro e na mobilizao
de ferro de seus estoques.

Este tema foi escolhido, pois novos


biomarcadores esto sendo disponibilizados
na rea de nefrologia e foram destacados
renomados colegas para apresent-los
comunidade nefrolgica brasileira.
A creatinina tem sido utilizada como
biomarcador de doena renal crnica
(DRC) e injuria renal aguda (IRA). Mas
de conhecimento geral que a creatinina
um marcador que se eleva tardiamente
no sangue de pacientes portadores destas
condies clnicas. Neste livro os leitores iro
encontrar os ltimos resultados dos estudos
que buscam marcadores alternativos para o
diagnstico precoce de DRC e IRA.

O sumrio de urina, rico em biomarcadores,


discutido no ltimo captulo desta edio,
mas importante salientar que ele ainda
e ser por muito tempo o primeiro exame a
ser solicitado pelo nefrologista.

As g lomer u lop at i as qu as e que


invariavelmente so diagnosticadas por meio
de bipsia renal e nesta edio, no captulo de
biomarcadores nas glomerulopatias, poder
ser vislumbrado a possibilidade de se evitar
o emprego deste procedimento invasivo
com a descoberta de novos biomarcadores,
como, por exemplo, a presena no sangue do
anticorpo anti receptor de fosfolipase A2 na
glomerulonefrite membranosa idioptica.

Este projeto fruto do apoio e incentivo


da atual diretoria da Sociedade Brasileira de
Nefrologia, que inclusive idealizou a criao
deste novo veculo de educao continuada,
o E-Book da SBN. Tambm, foi importante
o patrocnio da Roche Diagnstica para
elaborao deste livro. Com o aumento
crescente do nmero de biomarcadores
no mercado, est se iniciando uma nova
era de relacionamento com o setor de
diagnstico dos laboratrios. semelhana
do que ocorre com o setor farmacutico, que
disponibiliza representantes para apresentar
seus medicamentos, o setor diagnstico
tambm precisar apresentar os novos
biomarcadores, comentando, por exemplo, a
respeito da especificidade, da sensibilidade e
da rea sob a curva ROC dos mesmos.
Nem todas as reas da nefrologia foram
abordadas neste livro, espero que em breve,
um segundo volume com esta temtica seja
confeccionado. Por fim, um dia chegar, em
que modernos vasos sanitrios detectaro
diversas doenas por ocasio de uma simples
mico.
Captulos
Biomarcadores na DRC
Biomarcadores na IRA
Biomarcadores na Glomerulopatias
Biomarcadores de Hipervolemia na DRC
Biomarcadores na Anemia da DRC
Biomarcadores na Doena Mineral ssea
Biomarcadores de Inflamao na DRC
Sumrio de Urina

Indce
Biomarcadores de Funo Renal na DRC - Marcus G. Bastos

Introduo
Biomarcadores da Taxa de Filtrao Glomerular

1. Uria

2. Creatinina srica

3. Relao uria : creatinina

4. Depurao da creatinina

5. Mdia aritmtica das depuraes de uria e da creatinina

6. Filtrao glomerular estimada (TFGe)

7. Cistatina C
Concluso
Referncias Bibliogrfica
Anexos

07
08
08
10
10
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12
12
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14
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16
18

Biomarcadores na Injuria Renal Aguda - Etienne Macedo


IRA
Creatinina Srica
Uria Srica
Biomarcadores Precoces de IRA
Cistatina C
Lipocalina Associada com Gelatinase de Neutrfilos Humanos (NGAL)
N-acetil --D-glucosaminidase (NAG)
KIM-1 Kidney Injury Molecule-1
IL-18
Concluso
Referncias Bibliogrfica
Anexos

19
20
20
21
22
24
24
26
26
27
27
28
32

Biomarcadores em Glomerulopatias - Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro Alves


Referncias Bibliogrfica

35
40

Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise - Claudio Luders


Introduo
Conceito de Peso Seco e Como Atingi-lo
Biomarcadores de Hipervolemia

1. Peptdeo Natriurtico do Tipo B (BNP e NT-proBNP) ePeptdeo Natriurtico Atrial

2. Dimetro da Veia Cava Inferior e Volume do trio Esquerdo

3. Monitor do Volume Relativo de Plasma (VRP)

4. Bioimpedncia, Bioimpedncia Espectroscpica e Bioimpedncia Segmentar
Concluso
Referncias Bibliogrfica

43
44
45
46
46
49
49
50
54
55

Indce
Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica - Helena Zerlotti Wolf Grotto
Resumo
Abstract
Biomarcadores de Anemia na DRC
Concluso
Referncias Bibliogrfica

59
60
60
64
69
70

Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC - Rosa Maria Affonso Moyss


1) Paratormnio
2) Fosfatase Alcalina
3) Osteocalcina
4) Fragmentos de Pr-colgeno
5) Piridinolina e Deoxipiridinolina
6) Cross-laps
7) Fosfatase cida Tartarato Resistente
8) Outros Marcadores

25 Vitamina D

Fator de Crescimento de Fibroblastos 23

Esclerostina
Referncias Bibliogrfica

73
74
76
76
77
77
78
78
78
78
79
79
80

Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica -

81

Ligia Maria Claro, Andra Emlia M. Stinghen e Roberto Pecoits-Filho


Introduo
Biomarcadores de Risco Cardiovascular em Doena Renal Crnica
Biomarcadores de Inflamao na DRC

Protenas de fase aguda

Citocinas pr-inflamatrias

Marcadores de processos especficos de Inflamao
Concluso
Referncias Bibliogrfica

82
82
83
83
84
86
88
89

Sumrio de Urina - Adriano M. Del Vale


Caracteres Fsicos

1. Cor

2. Aspecto

3. Densidade

4. pH
Provas Bioqumicas

5. Nitrito

6. Protenas

7. Glicose

93
94
94
95
95
95
95
95
96
96

Indce

8. Corpos Cetnicos

9. Urobilinognio

10. Bilirrubinas

11. Sangue
Sedimentoscopia

12. Celulas Epiteliais


13. Bactrias

14. Leuccitos

15. Hemcias

16. Cristais

17. Cilindros

18. Muco

19. Fungos

20. Dismorfismo Eritrocitrio

21. Contaminaes
Referncias Bibliogrfica

97
97
98
98
99
99
100
100
100
101
101
103
103
103
105
106

Produtos e Servios Roche

107

Biomarcadores de Funo Renal na DRC


Marcus G. Bastos
Chefe do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFJF; Coordenador
do NIEPEN Ncleo Interdisciplinar de estudos, pesquisas e tratamento em nefrologia da UFJF;
Editor Chefe do Jornal Brasileiro de Nefrologia; Membro do Departamento de Epidemiologia e
Preveno da Doena Renal da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

Introduo
A ateno que a doena renal crnica
(DRC) vem recebendo da comunidade
cientfica mundial nos ltimos anos deve-se
observao de que a doena muito mais
frequente do que se pensava anteriormente.
Por exemplo, os resultados obtidos no perodo
de 1999 a 2004 no National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES
IV) evidenciam que aproximadamente 18%
da populao adulta dos Estados Unidos da
Amrica (EUA), ou seja, cerca de 28 milhes de
indivduos apresentam DRC nos seus diferentes
estgios. 1 Este estudo muito importante
porque chama a ateno, uma vez mais, para a
magnitude do nmero de pacientes com DRC,
utilizando uma definio de consenso adotada
mundialmente e uma amostra representativa
nacionalmente da populao americana.
Se aplicarmos os percentuais encontrados
nos diferentes estgios da DRC do estudo
NHANES IV no Brasil, considerando que as

causas e fatores de risco para DRC aqui so


semelhantes s observadas nos EUA, possvel
projetar que teramos cerca de 20 milhes de
brasileiros adultos nos diferentes estgios da
doena.
importante observar que a DRC
frequentemente cursa silenciosamente at
os seus estgios mais avanados e, quando
o paciente procura cuidados mdicos, j
apresenta uma ou mais complicao e/ou
comorbidade da doena. O diagnstico da
DRC, particularmente nos seus estgios iniciais,
quando ela frequentemente assintomtica,
ficou enormemente facilitado pela proposta
do NKF/KDOQI que se baseia em alteraes
da taxa de filtrao glomerular (TFG) e em
marcadores de leso da estrutura renal.2 Neste
captulo, discutiremos a avaliao da TFG,
componente funcional da nova definio da
DRC.

Biomarcadores da Taxa de Filtrao Glomerular


que pode ser completamente depurado na
unidade de tempo. Normalmente, o rim filtra
120 mL/min de sangue e o depura de produtos
finais do metabolismo protico, enquanto
previne a perda de solutos especficos, protena
(particularmente a albumina) e os componentes
celulares encontrados no sangue. ATFG
diminui progressivamente ao longo do tempo
na maioria das doenas renais, se associando
com complicaes tais como hipertenso
arterial, anemia, desnutrio, doena ssea,
neuropatia, declnio funcional e do bem-estar

A avaliao da funo glomerular


fundamental no diagnstico e acompanhamento
dos pacientes com DRC, na determinao de
desfecho renal e cardiovascular, no diagnstico
e monitoramento dos pacientes com leso
renal aguda, na adequao das doses dos
medicamentos de eliminao renal e um
componente importante no processo decisrio
sobre o incio da terapia renal substitutiva
(TRS). A TFG definida como a capacidade
renal de depurar uma substncia a partir do
sangue e expressa como o volume de plasma
8

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

e, nos estgios mais avanados da DRC, um


dos parmetros utilizados para indicao da
terapia renal substitutiva.3

urina por um perodo de tempo determinado,


tornando-os inconvenientes e de aplicabilidade
clnica limitada. Na maioria das vezes, estes
mtodos so empregados com propsitos de
pesquisa ou em condies clnicas especiais,
quando h necessidade de uma determinao
mais acurada da TFG, como por exemplo, para
orientar uma deciso clnica especfica.

A TFG pode diminuir devido reduo do


nmero de nfrons, como acontece na DRC,
ou por diminuio na TFG em cada nfron,
como ocorre nas alteraes fisiolgicas e
farmacolgicas da hemodinmica glomerular.
O racional de se estagiar as doenas renais de
acordo com a TFG baseia-se na observao
de que a ela diminui mesmo antes do incio
dos sintomas da DRC e se correlaciona com
a gravidade das doenas renais.2,3 Contudo,
importante atentar que a TFG pode
permanecer clinicamente estvel, mesmo
na vigncia da diminuio do nmero de
nfrons. Isto acontece devido ao seu aumento
compensatrio em cada nfron, decorrente do
aumento da presso de filtrao ou hipertrofia
glomerular. Um bom exemplo de hiperfiltrao
glomerular observado no incio da nefropatia
diabtica, quando a TFG pode aumentar em
at 40% do normal.4

Na prtica clnica, a avaliao da TFG


realizada empregando-se substncias de
produo endgena e que so eliminadas pelos
rins.

Os mtodos considerados padro ouro na


avaliao da TFG baseiam-se na depurao
de substncias exgenas tais como inulina,
iohexol, iotalamato ou o radiofrmaco
DTPA. Estas substncias preenchem os prrequisitos de um marcador ideal da TFG,
pois so completamente filtrados e no so
reabsorvidos, secretados ou metabolizados
pelos tbulos renais. 5 Contudo, alm de
apresentarem alto custo, estes agentes no
so encontrados normalmente na circulao
e a realizao dos estudos de suas depuraes
demanda infuso venosa constante e coleta de
9

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

1. Uria
O isolamento da uria em 1773 marcou
o incio dos esforos para quantificar
funcionalmente o rim. Em 1903, o nitrognio
urico sanguneo foi utilizado pela primeira
vez como teste diagnstico clnico da funo
renal e, em 1929, introduziu-se o conceito
de depurao da uria. Embora a uria ainda
hoje seja utilizada amplamente na prtica
clnica, principalmente por especialistas no
nefrologistas, importante ressaltar a sua
inadequabilidade como teste de funo renal. A
uria no produzida constantemente durante
o dia e a sua concentrao sangunea pode
variar com a ingesto protica, sangramento
gastrintestinal e o uso de alguns medicamentos,
como, por exemplo, os corticosterides.
Ressalta-se tambm que a produo de uria

pode diminuir na vigncia de condies tais


como a insuficincia heptica e a desnutrio.
Alm do mais, importante lembrar que
a uria parcialmente reabsorvida aps o
processo de filtrao e, consequentemente, o
clculo da sua depurao subestima a TFG. A
reabsoro tubular de uria ser mais ou menos
intensa de acordo com estado volmico do
paciente: aumenta quando houver depleo do
volume extracelular (por ex., na insuficincia
cardaca congestiva e desidratao) e diminui
na vigncia de expanso de volume (p. ex.,
infuso salina ou sndrome de secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico). Na
maioria dos laboratrios de anlise clnicas, o
valor normal de uria varia de 20-40mg/dL.6

2. Creatinina srica
A creatinina derivada principalmente
do metabolismo da creatina muscular e a
sua produo diretamente proporcional
massa muscular. Assim, de se esperar
que, em geral, a produo de creatinina seja
maior nos homens do que nas mulheres e nos
jovens comparados aos idosos.7 A influncia
da raa no nvel de creatinina importante
em alguns grupos tnicos e raas, como,
por exemplo, o negro americano, que possui
maior massa muscular do que o branco.3 Estas
consideraes permitem entender a razo da
faixa de normalidade to ampla da creatinina
sangunea, 0,6 a 1,3mg/dL, reportada pela
maioria dos laboratrios de anlises clnicas.

O uso da dosagem da creatinina srica ou


plasmtica como mtodo clnico de avaliao
da TFG baseia-se nas seguintes observaes:
primeira, a depurao da creatinina apresenta
boa correlao com a determinao da TFG
pela inulina. Segunda, a excreo da creatinina
relativamente constante durante o dia.
Terceira, a determinao da creatinina srica
ou plasmtica relativamente simples, bem
reproduzvel e realizada na grande maioria dos
laboratrios de anlises clnicas.3 Contudo,
importante reconhecer que a creatinina per
seno um bom marcador da TFG. O ensaio
tradicional para a medida da creatinina baseiase no mtodo do picrato alcalino, o qual, alm

10

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

da creatinina, tambm detecta cromgenos


no creatinnicos (aproximadamente 0,2mg/
dL).Adicionalmente, importante lembrar
que a excreo urinria de creatinina decorre
da filtrao glomerular (via principal), mas
tambm por secreo tubular.

Finalmente, no deveramos esquecer as


diferentes situaes clnicas em que o nvel
sanguneo da creatinina pode no guardar
relao com a TFG. Por exemplo, a perda
muscular se associa diminuio da produo
de creatinina e, em pacientes com DRC,
desnutrio ou com amputao dos membros,
o nvel de creatinina pode ser menor do que
o esperado para o nvel de funo glomerular
do paciente. O nvel de creatinina srica
tambm influenciado, de certa maneira,
pela ingesto de carne cozida, pois o processo
de cozimento converte pores variadas de
creatina em creatinina.2,10 Assim, o nvel de
creatinina menor do que o esperado para
o nvel de TFG em pacientes submetidos a
dieta hipoprotica, comumente prescrita nos
pacientes com DRC. Adicionalmente, o nvel
srico de creatinina pode se elevar na vigncia
de alguns medicamentos, como, por exemplo,
trimetoprim e cimetidina, sem que haja
reduo da TFG.10

Como j mencionado, o nvel srico da


creatinina depende da idade, sexo, do estado
nutricional e massa muscular. Adicionalmente,
outro problema o fato de a creatinina guardar
uma relao inversa com a TFG e valor da
creatinina srica ou plasmtica acima do
normal adotado pela maioria dos laboratrios
de anlises clnicas (1,3mg/dL) s ocorre a
partir de diminuio da ordem de 50-60% da
TFG.8 Estas consideraes so especialmente
importantes quando se avalia a TFG nos
pacientes idosos, particularmente os do
sexo femininos, nos quais, por apresentarem
menor massa muscular, possvel observar
nvel sanguneo de creatinina na faixa da
normalidade na vigncia de TFG diminuda.9

3. Relao uria : creatinina


A relao entre a uria e a creatinina
sangunea pode ser til particularmente quando
se avaliam pacientes com quedas abruptas
da TFG. Em condies normais, a relao
uria:creatinina em mdia de 30, mas este
valor aumentar >40-50 quando, por exemplo,
ocorrer contrao do volume extracelular.
Como j mencionado, a uria reabsorvida
pelo tbulo renal aps o processo de filtrao,
o que no acontece com a creatinina. Assim,
qualquer condio clnica que estimule a

reabsoro tubular de sdio determinar


um aumento da uria desproporcional ao da
creatinina. Entre os principais exemplos de
relao uria: creatinina >30, poderamos
citar: desidratao, insuficincia cardaca
congestiva, estados febris prolongados e
uso inadequado de diureticoterapia venosa,
condies relativamente frequentes na prtica
clnica diria.3

11

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

4. Depurao da creatinina
At recentemente, a depurao da creatinina
em urina de 24 horas era considerada o melhor
mtodo de determinao da TFG na prtica
clnica. A depurao da creatinina diretamente
proporcional gerao de creatinina e
inversamente proporcional sua concentrao
sangunea. Contudo, conceitualmente, a
depurao da creatinina no preenche os
critrios de um marcador ideal da TFG,
pois, alm de filtrada, a creatinina tambm
secretada pelo tbulo contornado proximal.
Assim, a depurao da creatinina superestima
a TFG.10 Esta superestimativa - expressa como
porcentagem da TFG mais pronunciada
para valores menores da TFG, podendo
chegar a 15%-25%.3,10 Um segundo problema
da depurao da creatinina a necessidade
de coleta de urina pelo perodo de 24 horas,
o que, nos extremos da vida, pode ser difcil
pela ocorrncia de incompreenso (como nas
crianas) e dficit cognitivo ou incontinncia
urinria ou ambos (como nos idosos).2 A
vantagem da depurao da creatinina sobre a
depurao das substncias padro ouro o fato
de ser a creatinina de produo endgena, sua
determinao de baixo custo e realizada na
maioria dos laboratrios de anlises clnicas.

A depurao da creatinina calculada pela


frmula:
Dcr= (Ucr x V) / Pcr
Dcr = depurao da creatinina;
Ucr = nveis urinrios de creatinina (em mg/dL);
V = volume de urina colhido em 24 horas;
Pcr = creatinina plasmtica

Uma estratgia para melhorar a


performance da depurao da creatinina na
urina de 24 horas realiza-la na vigncia de
bloqueio tubular da secreo de creatinina
com cimetidina (Dcr/cim). Em um estudo,
o percentual de diferena entre a depurao
com iotolamato e a depurao (3 horas) aps
bloqueio com cimetidina foi de 12%, com a
depurao (3 horas) sem cimetidina foi de 33%
e com a depurao da creatinina em 24 horas
foi de 53%.11
Existem vrios diferentes protocolos
de clculo da Dcr/cim; no protocolo que
utilizamos para bloquear a secreo tubular
de creatinina, um total de 2.400 mg de
cimetidina administrada em trs dosagens
em 24 horas.

5. Mdia aritmtica das depuraes de uria e da creatinina


O racional de usar a mdia aritmtica das
depuraes de uria e da creatinina baseia-se
nas observaes de ser a primeira reabsorvida
pelos tbulos renais aps ser filtrada e a
outra secretada, situaes antagnicas mais
exacerbadas no estgio 5 da DRC, quando a

TFG encontra-se inferior a 15mL/min/1,73m2.


O emprego da mdia aritmtica das depuraes
de uria (que subestima a TFG) e da creatinina
(que superestima a TFG) tem sido sugerido
para compor o processo decisrio de se iniciar
ou a TRS.3
12

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

6. Filtrao glomerular estimada (TFGe)


As limitaes do uso da creatinina
sangunea e de sua depurao na avaliao
clnica da funo renal levaram vrios
autores a propor diferentes frmulas para a
estimativa da FG. At o momento, pelo menos
46 frmulas diferentes de estimativa da TFG
foram publicadas, contudo as desenvolvidas
por Cockcroft-Gault (C-G),12 para o estudo
Modificationof Diet in Renal Disease
(MDRD)13 e, mais recentemente, a equao
The Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration Equation (CKD-EPI) 14 so
as mais amplamente utilizadas (quadro*).
Embora prticas, importante reconhecer
que estas frmulas tm suas limitaes. A
principal preocupao se relaciona prpria
tcnica de dosagem da creatinina sangunea.
importante ressaltar a necessidade de se
proceder calibrao regular do mtodo para
que possamos, confiavelmente, comparar os
resultados obtidos num mesmo laboratrio
ao longo do tempo e entre os diferentes
laboratrios. Contudo, mesmo realizando a
calibrao, vrios estudos mostram diferenas
importantes entre a TFGe e a TFG real,
empregando-se uma substnciaconsiderada
padro ouro, principalmente para valores da
TFG >60mL/min/1,73m2. Como mencionado
anteriormente, a creatinina srica, utilizada
nestas equaes, depende da massa
muscular, idade, raa e estado nutricional. O
reconhecimento das limitaes destas frmulas
importante por serem elas amplamente
empregadas nos estudos epidemiolgicos sobre
DRC.

C-G foi inicialmente validada utilizando-se


a depurao da creatinina como referncia,
enquanto que as frmulas MDRD e CKD-EPI
foram comparadas com a TFG pelo iotalamato
(um agente padro ouro). Segunda, a frmula
de C-G inclui o peso e expressa em mL/min,
enquanto a MDRD e CKD-EPI no incluem
peso e so expressas em mL/min/1,73m 2.
Terceira, a frmula de C-G baseou-se em
pacientes hospitalizados e com idade entre 18
e 92 anos, a do estudo MDRD foi desenvolvida
em pacientes ambulatoriais com DRC no
diabtica estgios 3 e 4 (FG mdia de 40mL/
min/1,73m2), sendo a maioria de cor branca,
e CKD-EPI incluiu poucos indivduos
idosos e de cor no branca. Quarta, quando
a confiabilidade destas frmulas testada
contra a TFG determinada por um agente
padro ouro, fica evidente que as frmulas
MDRD e de C-G subestimam e superestimam,
respectivamente, a TFG para valores >60mL/
min/1,73m2, e que a CKD-EPI diminui a
discrepncia observada entre a TFGe e TFG
real. importante destacar que para valores
da FG <60mL/min/1,73m 2, a correlao
entre TFG e utilizando qualquer uma das
trs equaes e a TFG real muito boa.2,14
Contudo, importante ressaltar que nenhuma
das trs equaes de estimativa da TFG foi
validada em pacientes idosos com mais de 70
anos e a diferena dos resultados obtidos por
elas aumentam dramaticamente com a idade,
tornando-as de aplicabilidade clnica ainda
duvidosa no paciente idoso.10
Na figura* apresentamos uma proposta de
rastreamento da DRC baseada na estimativa
da TFG a partir da creatinina srica.

Existem diferenas fundamentais entre as


frmulas de estimativa da TFG. A frmula de
13

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

7. Cistatina C
Durante dcadas, as protenas de baixo peso
molecular, tais como a 2-microglobulina, a
1-microglobulina e a cistatina C, tm sido
consideradas como potenciais marcadores
endgenos da TFG. A cistatina C, em
particular, tem recebido muita ateno nos
ltimos anos e parece ser uma alternativa
promissora para substituir a creatinina srica.15
A cistatina C um inibidor de proteinase de
baixo peso molecular (13,3 kDa), pertencente
a superfamlia das cistatinas, produzida
em todas as clulas nucleadas e o seu nvel
sanguneo constante e independe da massa
muscular.16

aguda em pacientes internados em unidades


de tratamento intensivo, 21 aps transplante
heptico,22 cirurgia cardaca,23 quimioterapia
com cisplatina,24 angiografia cardaca,25,26 aps
uninefrectomia27 e na progresso da nefropatia
diabtica.28
Os ensaios comercialmente disponveis para
a determinao da concentrao de cistatina
C no soro ou plasma baseiam-se nas tcnicas
de imunonefelometria ou imunoturbimetria,
mas ainda no se dispe de um padro de
referncia uniforme para a calibrao destes
dois ensaios comerciais. At o momento,
somente o fator reumatide excessivamente
elevado foi identificado a interferir na medida
de cistatina C in vitro.29

Embora filtrada livremente atravs do


glomrulo, a cistatina C, semelhantemente
a outras molculas de baixo peso molecular,
reabsorvida e metabolizada nos tbulos
proximais.15-17 Assim, a concentrao sangunea
de cistatina C depende quase que inteiramente
da TFG, no sendo afetada pela dieta, estado
nutricional, inflamao ou doenas malignas.16
Adicionalmente, a menor variabilidade nas
determinaes sanguneas da cistatina C, sua
meia-vida mais curta e o seu menor volume de
distribuio tornam a cistatina C um marcador
de funo glomerularcom maior sensibilidade
para detectar diminuies leves da TFG na
DRC do que a creatinina e outras molculas de
baixo peso molecular.18

No existem diferenas relevantes nos


valores de referncia de cistatina C entre
homens e mulheres e as medidas mais elevadas
observadas nos idosos se relacionam
diminuio da funo renal.30 A performance
da cistatina C como marcador de filtrao
glomerular tem sido avaliada em diferentes
populaes de pacientes tais como portadores
de diabetes mellitus tipo 2,28 DRC no
diabtica leve e moderada,19 receptores de
transplante renal, 31 portadores de doena
heptica grave32 e mulheres grvidas com preclampsia.33
O emprego mais frequente da cistatina C
identificou algumas limitaes para o seu uso
como marcador da TFG: Hipertireoidismo
no tratado se associa com leve aumento
e o hipotireoidismo com leve reduo dos
nveis sanguneos da cistatina C, alteraes

Digna de nota a observao do aumento


da cistatina C na vigncia de leve diminuio
da TFG da ordem de 70 a 90mL/min, ou seja,
na faixa cega da creatinina.18-20 Alm do mais,
estudos recentes mostraram que a cistatina C
se eleva precocemente na insuficincia renal
14

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

que normalizam na restaurao do estado


eutireideo. 34 Tambm se observou que
altas doses de corticosterides aumentam as
concentraes sanguneas da cistatina C em
pacientes submetidos a transplante de rgos
slidos.35

calibrada, medidas das cistatinas C em um


mesmo laboratrio e um conjunto externo de
validao dos dados. Os autores observaram
que, em populaes com DRC, o nvel de
cistatina C isoladamente se associou melhor
com a TFG estimada do que a creatinina
srica, com a vantagem de no depender da
idade e da massa muscular. Alm do mais, o
acrscimo das variveis idade, sexo e raa em
equaes com a cistatina C diminuiu os vieses
naquelas populaes de pacientes em que estes
dados so importantes. Mas a combinao, em
uma mesma frmula, das variveis cistatina C,
creatinina, idade, sexo e raa foi a que ofereceu
resultados mais fidedignos.36

Recentemente, Steven e cols. agruparam


dados relativos a pacientes com DRC obtidos
de trs pesquisas clnicas e um estudo
populacional e compararam equaes de
estimativa da TFG que utilizaram creatinina
srica, cistatina C ou ambas. 36 O estudo
incluiu um grande nmero de pacientes
(3.418), ensaios de dosagem de creatinina

Concluso
A DRC um problema de grande relevncia
clnica, cuja evoluo depende da qualidade
do tratamento ofertado precocemente no
curso da doena. Um importante componente
da nova definio da DRC, adotada em todo
mundo, baseia-se na determinao da TFG.
A recomendao atual para os programas
de rastreio e acompanhamento clnico da
DRC estimar a TFG atravs de equaes

que utilizam a creatinina. Por outro lado,


estudos mais recentes tm demonstrado ser
a cistatina C um marcador mais precoce do
que a creatinina na identificao de pequenas
diminuies da TFG. Contudo, mais estudos
so necessrio para identificar um mtodo que
concilie alta performance e maior praticidade
na determinao clnica da TFG de pacientes
com DRC em seus diferentes estgios.

15

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

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Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

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17

Captulo 1 Biomarcadores de Funo Renal na DRC

Anexos
* Quadro. Equaespara a estimative da depurao da creatinina [Cr(e)] e da taxa de filtrao
glomerular [TFG(e)]12-14

Equao de Cockcroft-Gault
Ccr(e)= 140-idade (anos) x Peso (kilagramas)/ 72 x Scr (x0,85 se mulher)
Equao do estudo MDRD
TFG(e)= 186 x (Scr)-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro)
Equao CKD-EPI
TFG(e)= 141 x [min(Scr/k),1) x max(Scr/k),1)-1,209 x idade-0,993 x 1,018 (se mulher x (1,157 se negro)
0,329 para mulher e 0,411 para homens; min= mnimo de Scr/k ou 1

* Figura. Proposta de rastreamento de doena renal crnica a partir da dosagem da creatinina srica

Dosar a creatinina srica


Estimar a TFG (mL/min/1,73m2)

<60

<60

>60

Reavaliar
>3 meses

Grupo de risco?

Sim

No

Reavaliar
>1 ano

Interromper
a avaliao

>60

Avaliar
para DRC

18

Biomarcadores na Injuria Renal Aguda


Etienne Macedo
Assistente Doutor em Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

IRA
A Injuria Renal Aguda (IRA) um sndrome
associada a diversos fatores etiolgicos e com
variadas manifestaes clinicas.1-3 O termo
abrange alteraes renais que incluem desde
elevao mnima na creatinina srica at
falncia renal e anria. At 2004 no havia
uma definio amplamente aceita para IRA e a
falta de uniformidade para o diagnstico levou
a discrepncias na incidncia (1 a 31%) e na
mortalidade relacionada a IRA (28 a 82%).4-9 Em
2004 o grupo Acute Dialysis Quality Initiative
(ADQI) publicou a classificao de RIFLE
RiskInjuryFailureLossEnd stage renal
disease. Essa classificao define trs classes
de gravidade da IRA (risco, leso e falncia)
baseado em trs critrios: aumento relativo da
creatinina srica, queda da filtrao glomerular
(GFR), e diminuio do fluxo urinrio por quilo
de peso.10 Em 2007, a classificao do RIFLE
foi revista e a classificao de AKIN comeou
a ser utilizada. Um aumento no valor absoluto
da creatinina srica de 0.3 mg/dl em relao ao
valor de referencia foi adicionado como critrio
diagnstico. Alem disso, os termos risco, leso,

e falncia foram substitudos por Estdio 1, 2 e


3, respectivamente, e o tempo para diagnstico
passou de 7 dias para 48 horas.11
Essas classificaes j foram validadas em
diversos estudos epidemiolgicos incluindo
mais de 71.000 pacientes com IRA em diversas
populaes e em diferentes cenrios clnicos.
Com o uso difundido da classificao de RIFLE
foi possvel comparar estudos e populaes,
e o conceito clnico de piora progressiva da
evoluo do paciente associada gravidade da
IRA foi confirmado e validado.5, 7, 8, 12-14
No entanto, apesar do avano no
conhecimento epidemiolgico da IRA
proporcionado pelo uso das classificaes
de RIFLE e AKIN, os critrios utilizados por
essas classificaes ainda so falhos. Muitas
caractersticas no diretamente associadas
a funo renal, tais como idade, taxa de
catabolismo, uso de drogas, massa muscular
e raa, influenciam o nvel dos marcadores
atualmente utilizados para avaliao de funo
e leso renal.

Creatinina Srica
metade a creatinina srica dobra.15 No entanto,
na injria renal aguda ocorre um estado de
desequilbrio (nonsteady), em que os trs
determinantes da concentrao de creatinina
no soro (produo, volume de distribuio e
eliminao renal) flutuam,15 determinando um
atraso ainda maior na elevao da creatinina
em relao queda da filtrao glomerular.
Hoste e colaboradores, mostraram que em

A creatinina, o biomarcador mais utilizado


para avaliao da funo renal e no qual nos
baseamos para dar o diagnstico de IRA,
no reflete fidedignamente a taxa de filtrao
glomerular (TFG). A evoluo da TFG e os
nveis de creatinina srica so dissociadas
(Figura 1). Em paciente em estado de
equilbrio ou steady-state, uma aproximao
razovel que cada vez que a TFG cai pela
20

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

um grupo de doentes de UTI recentemente


admitidos com creatinina srica normal, o
clearance de creatinina medido em uma hora
revelou valores inferiores a 80 ml/min/1.73m2
em 46,2% dos pacientes.16 Estes dados sugerem
que creatinina srica no um biomarcador
fidedigno para detectar disfuno renal
moderada em pacientes IRA.

comum na evoluo de pacientes crticos,


principalmente pacientes spticos e no psoperatrio, nos quais o aumento do volume
corporal total de gua pode aumentar mais
de 10% em 72 horas. Como o volume de
distribuio da creatinina igual ao volume
corporal total de gua, balano hdrico positivo
aumenta o seu volume de distribuio e pode
determinar menor aumento detectvel da na
fase de desenvolvimento da IRA.17 O uso da
Cr corrigida para o balano hdrico positivo
permite a identificao mais precoce e pode
melhor estimativa da gravidade da IRA.17

Em pacientes graves, o balano hdrico


acumulado positivo outro fator associado
diminuio da sensibilidade da creatinina
srica como um parmetro de diagnstico da
disfuno renal.17 O balano hdrico positivo

Uria Srica
A uria srica tambm e um parmetro
utilizado para avaliar a funo renal. No
entanto, elevaes no nvel de uria so
frequentemente, mas nem sempre, devido a
uma diminuio da taxa de filtrao glomerular.
Alguns fatores no associados a disfuno renal,
tais como hemorragia gastrointestinal, terapia
com corticosteride e dieta rica em protenas,
podem levar ao aumento da produo de uria.
Alem disso, em condies de diminuio do
volume efetivo intravascular e insuficincia
cardaca descompensada, aumentos da uria

no so proporcionais ao aumento no nvel


de creatinina e da queda na taxa de filtrao
glomerular. Alguns estudos j demonstraram
que elevaes da uria independentemente
dos nveis sricos de creatinina e consequncia
de processo patolgicos distinto. 18-20 Na
insuficincia cardaca e possivelmente em
outros contextos onde underfilling parte do
processo fisiopatolgico, o aumento de uria
desproporcional em relao a queda da TFG
um marcador da ativao do eixo neurohumoral.21

21

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

Biomarcadores Precoces de IRA


Na leso renal aguda, como em outros
situaes clnicas, o beneficio da teraputica
est diretamente associada a precocidade das
intervenes. A falta de uma teraputica efetiva
acarretou em pouca nfase no diagnstico
precoce da IRA. No entanto, na ltima dcada,
o conceito das intervenes com base em
janelas de oportunidade tornou evidente a
importncia do diagnstico precoce em eventos
isqumicos, tais como sndromes coronarianas
agudas e acidente vascular cerebral (Figura 2).
Desde ento a importncia do diagnstico
precoce em IRA tem sido destacada.
O modelo conceitual de IRA identifica
quatro componentes: risco (RIM normal e
risco aumentado); fase intermdia (leso
funcional); IRA (com diminuiu filtrao
glomerular e insuficincia renal); e desfechos
(insuficincia renal e morte) (Figura 3). Pela
definio atual de IRA, baseada na creatinina
srica, o diagnstico da leso renal ocorre
somente na fase da diminuio da filtrao
glomerular e aumento da creatinina srica.
Considerando que a leso renal tem inicio
mais precoce, as intervenes baseadas no
diagnstico pela creatinina srica sero sempre
tardias. A utilizao de biomarcadores precoces
de injria renal poderiam ajudar a identificao
da leso antes do decrscimo na TFG detectado
pela creatinina. O incio de intervenes mais
precoces poderia alterar o curso da IRA e
evitar ou atenuar os desfechos desfavorveis
associados a essa sndrome.44

corrida para a identificao de biomarcadores


mais precoces de IRA. A anlise protemica
est sendo utilizada para determinar o perfil de
diferentes protenas envolvidas nas fase inicial
da leso renal. A identificao de novas protenas
permitiu a identificao de biomarcadores
associados a fase inicial ou funcional de leses
renais isqumicas e nefrotxicas. A anlise
dessas protenas pode ser feita por pela medida
da expresso de RNAm, 2-D DIGE (twodimensional difference gel eletroctrophoresis),
SELDI (surface-enhanced laser desorption
ionization), cromatografia, imunohistoqumica
e SNP (single nucleotide polymorphism).22
A maioria dos estudos com esses novos
biomarcadores focou na capacidade de
diagnstico precoce em relao aos parmetros
clssicos, no entanto eles tambm podem ser
teis para prever o curso da injria renal aguda
e possivelmente prever o prognstico a curto
e longo prazo (Figura 3). Vrios candidatos
promissores para um biomarcador ideal
surgiram, em sua maioria demonstrando
uma capacidade de deteco da IRA 48 horas
antes da elevao da creatinina. 23-28 Apesar
das plataformas comerciais para a realizao
desses testes diagnsticos estarem cada vez
mais facilmente disponveis para o uso, o
conhecimento necessrio para a aplicao e
utilizao desses biomarcadores na prtica
clnica ainda est em evoluo. Esses candidatos
esto sendo agora testados em diferentes
cenrios clnicos.

O reconhecimento da insensibilidade
dos biomarcadores de funo renal mais
comumente utilizados culminou em uma

A capacidade para deteco de injria renal


e para estimativa da filtrao glomerular est
diretamente associada com a fisiopatologia
22

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

desses diferentes biomarcadores (Figura 4 ).


Diferentes mecanismos determinam seu
aparecimento na urina. A leso de clulas
tubulares induz o escape de enzimas e
microprotenas para a luz tubular, e a
magnitude da elevao dos biomarcadores na
urina vai depender da natureza do insulto e
da gravidade da leso das clulas tubulares. Os
principais locais relacionados a liberao desses
biomarcadores so: citoplasma, lisossma
ou membrana. Outro mecanismo para o
aparecimento desses biomarcadores na urina
a diminuio da reabsoro de protenas de
baixo peso molecular normalmente filtradas
no glomrulo e reabsorvidas totalmente pelas
clulas tubulares proximais.

enzimas e a creatinina urinaria podem ser


utilizadas para detectar precocemente injria
renal aguda.
Alm de facilitar o diagnstico precoce,
estes biomarcadores permitiro tambm
que ensaios clnicos previamente realizados
sem sucesso possam ser repetidos. Vrias
drogas promissoras, que apresentaram bons
resultados na preveno e atenuao da IRA
em modelos animais, falharam em ensaios
clnicos. Um dos possveis motivos para a
diferena no desempenho dessas drogas
em ensaios experimentais e clnicos est
associado ao incio tardio quando a creatinina
srica utilizada como marcador diagnstico.
Outra possvel rea de aplicao para os novos
biomarcadores ser no auxilio para decidir o
momento de inicio da terapia de substituio
renal (RRT) em pacientes com IRA.

A origem estrutural do biomarcador;


citoplasmtica, lisossmica ou membranosa
fornece a informao da natureza leso celular.
Por exemplo as glutationas S transferase so
enzimas citoplasmticas encontradas nas
clulas epiteliais tubulares proximais e distais.
O aumento da excreo destas protenas
est associado a necrose celular. O aumento
da excreo da N-acetyl-glucosamidase
(NAG), uma enzima lisossmica encontrada
predominantemente no tbulo proximal,
esta aumentado em nefrotoxicidade pelo
metrotexate e pelo contraste radiolgico. No
entanto, a grande maioria das enzimas estudas
so originrias da borda em escova. Quando h
leso da borda em escova ocorre diminuio
da reabsoro e aumento da excreo de vrias
protenas de baixo peso molecular normalmente
filtradas, tais como a fosfatase alcalina e a
alanina amino-peptidase. A relao entre essas

Os principais biomarcadores que esto


sendo testados no momento e alguns resultados
de estudos esto resumido a seguir.

23

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

Cistatina C
A Cistatina C uma protena no-glicosilada,
de baixo peso molecular (13,36 Kda), produzida
a uma taxa constante por todas as clulas
nucleadas. Sua funo inibir a proteinase da
cistina tecidual. Por causa de seu baixo peso
molecular, livremente filtrada no glomrulo,
sendo reabsorvida e metabolizada no tbulo
renal proximal, mas no ocorrendo secreo
renal ou extra-renal. Dessa forma, a Cistatina
C srica reflete exclusivamente a filtrao
glomerular e seu aumento esta associado a
reduo da TFG. Ao contrrio da creatinina,
os nveis sricos da Cistatina C no so
significativamente afetados por idade, sexo, raa
ou massa muscular. Em estudos clnicos, tanto
a Cistatina C plasmtica como a urinaria foram
capazes de prever IRA, embora a superioridade
da performance desses parmetros em
relao a creatinina no seja uma constatao
uniforme.29-31 Recentemente, Herget-Rosenthal
e colaboradores32 compararam a Cistatina C e
creatinina srica para o diagnstico de IRA em
uma srie de 85 pacientes. Aumentos nos nveis

plasmticos de Cistatina C foram detectveis


1 a 2 dias antes do que aumento da creatinina
srica. Em outro estudo avaliando a creatinina
e cistatina plasmtica em 444 adultos admitidos
em UTI, dos quais 124 j tinha IRA na entrada,
a cistina plasmtica apresentou moderada
capacidade para predizer o necessidade de
TSR ou morte (AUC 0.61, 95% CI, 0.53-0,68),
com performance similar a da creatinina srica
(AUC 0.60, 95% 0,51-0,67). 33 Em pequeno
estudo multicntrico com 151 pacientes com
IRA, Royakkers e colaboradores,34 usando o
sistema de classificao de RIFLE, comparou
o desempenho de Cistatina C no plasma e na
urina como biomarcadores precoces para o
diagnstico de IRA. A Cistatina C urinria
no apresentou nenhum valor diagnstico
nos dias que antecederam o diagnstico de
IRA pela creatinina srica (AUC<0,50). Alm
disso, a Cistatina C plasmtica e urinria no
primeiro dia de diagnstico de IRA foram
pobres preditores da necessidade de TSR (AUC
= 0,66).34

Lipocalina Associada com Gelatinase de Neutrfilos Humanos


(NGAL)
sugerido que a expresso de NGAL de urina
pode servir como marcador precoce de IRA.37-40

NGAL uma protena de 25-kD,


originalmente caracterizada em neutrfilos,
que ligada a gelatinase. A funo fisiolgica
de NGAL nos rins desconhecida, no entanto,
acredita-se que tenha um papel na morfognese
renal. 35 A anlise protemica de estudos
utilizando modelos animais revelou o NGAL
como a protena mais precocemente e com
maior produo aps insulto renal isqumico
ou nefrotxicos.36 Vrios estudos clnicos tm

Em um ensaio clnico envolvendo 71


crianas no ps-operatrio de cirurgia
cardaca, o NGAL urinrio aumentou 2 horas
aps inicio de bypass cardiopulmonar. Todas
as 20 crianas que tiveram um aumento da
creatinina srica maior que 50% (risco RIFLE)
apresentaram um nvel de NGAL > 50g/L e
24

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

apenas uma das 51 crianas que no atingiram


o diagnstico de IRA apresentou aumento
superior a 50 g/L.41 NGAL urinria tambm
foi avaliada em pacientes adultos no psoperatrio de cirurgia cardaca com resultados
menos animadores.42 Em uma coorte de 81
pacientes, 16 desenvolveram IRA de acordo
com a definio de RIFLE. No pr-operatrio
os nveis de NGAL urinrio eram comparveis
nos pacientes que evoluram e no evoluram
com IRA. No entanto, 1 h aps a cirurgia, a
concentrao urinria de NGAL comeou
a cair em pacientes que no evoluram IRA,
mas continuou a subir em pacientes que
evoluram com IRA, atingindo o pico aps 3
horas e permanecendo elevado por 24 h.42 Em
um estudo avaliando nveis de NGAL urinrio
em pacientes na sala de emergncia, a rea sob
a curva ROC para detectar IRA foi de 0,948,
no significativamente diferente da rea sob a
curva ROC da creatinina srica, de 0.921.38 No
entanto, houve pouca sobreposio de valores
NGAL em pacientes com IRA e leso prrenal, enquanto os valores de creatinina srica
no diferenciou os pacientes que apresentaram
reverso da IRA em 48horas (leso prrenal).38 Em outro estudo o NGAL urinrio
foi avaliado em pacientes hospitalizados com
IRA no momento da incluso no estudo e aps
dois dias. Dos 145 pacientes analisados, 75
tinham NTA, 32 pr-renal e 38 pacientes no
puderam ser classificados. Os nveis de NGAL
urinrio efetivamente discriminaram entre
NTA e pr-renal IRA (AUC 0.87). O nvel de
NGAL > 104 g/l foi associado a NTA (razo
de probabilidade 5,97), enquanto com NGAL
< 47 g/l o diagnstico de IRA foi improvvel

(razo de probabilidade 0.2). Na anlise


de regresso logstica, NGAL foi capaz de
predizer o agravamento da classe do RIFLE,
necessidade de TSR e mortalidade hospitalar.
Os autores concluram que a medida do NGAL
urinrio foi til na classificao e estratificao
de pacientes com IRA.43
Vrios estudos tambm avaliaram o uso do
NGAL como parmetro para incio da TSR .44
Tanto NGAL urinrio como no plasma e soro
j foram avaliados em vrios cenrios clnicos
incluindo crianas e adultos (Tabela 1). Em
uma meta-anlise avaliando a preciso do
NGAL para diagnstico e prognstico, 1948
pacientes de 9 estudos foram includos. A
incidncia de TRS foi de 4,3% e a rea sob a
curva ROC foi de 0.782 (95% CI, 0,648-0.917)
para discriminar os pacientes que receberam
ou no TSR. Para um cut-off de 278 ng/mL,
NGAL apresentou uma sensibilidade de 76%
e especificidade de 80%.44 No entanto, estes
estudos incluram diversas populaes de
pacientes e os testes laboratoriais usados para
a mensurao de NGAL foram variados, o que
torna difcil levar os resultados desse estudo
para uso clnico.

25

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

N-acetil --D-glucosaminidase (NAG)


NAG uma enzima lisossomal (> 130 kDa)
que est presente em vrias clulas, incluindo
os tbulos renais. Devido a seu grande peso
molecular NAG no filtrada, implicando
que elevaes urinrias so de origem tubular.
Seu aumento sugere leso de clulas tubulares
ou pode refletir o aumento da atividade
de lisossomos. NAG catalisa a hidrlise de
terminaes de glicoprotenas e a glicosidase
mais ativa nos lisossomos de clulas epiteliais
do tbulo proximal.

saudveis, e pacientes que foram submetidos


a angiografia coronria, enquanto os pacientes
com IRA foram recrutados na avaliao inicial
da equipe de nefrologia. Na anlise ajustada
para idade, NAG foi um bom preditor da
necessidade de TSR e mortalidade. O nvel de
NAG em pacientes com IRA que necessitaram
de TSR foi 0,06 Cr U/mg Cr, contra 0,02 U/mg
Cr naqueles que no necessitaram de TSR. Em
outro estudo incluindo 635 pacientes avaliados
na sala de emergncia, NAG urinrio no foi
capaz de prever a necessidade de consulta com
nefrologista, admisso em terapia intensiva,
necessidade de TSR ou mortalidade.38

Em um estudo transversal com 204 pacientes


com e sem IRA foi avaliado o desempenho
de nove biomarcadores urinrios, incluindo
NAG.45 Os paciente sem IRA eram controles

KIM-1 Kidney Injury Molecule-1


na urina foram preditores de IRA subsequente;
com sensibilidade de 0,74, especificidade 0.9, e
rea sob a curva ROC de 0.83 aps 12 horas de
cirurgia). Outros estudos tambm mostraram
a capacidade do KIM-1 urinrio de identificar
NTA associada a isquemia.23, 48, 49

KIM-1 uma glicoprotena (90 kDa)


transmembrana do tipo I com um domnio
externo clivvel localizado na membrana
apical de tbulos com leso aguda e crnica.
Acredita-se que o KIM-1 desempenhe um
papel nos processos de regenerao aps leso
epitelial. Ele indetectvel no tecido renal
normal mas apresenta expresso muito elevada
em clulas epiteliais do tbulo proximal em
rins de humanos e de roedores aps leso
isqumica ou txica.46 Um pequeno estudo em
seis pacientes com NTA mostrou a expresso
de KIM-1 atravs de imuno-histoqumica
na bipsia renal. Os mesmos investigadores
posteriormente examinado KIM-1 na urina de
40 pacientes, encontraram nveis mais elevados
de KIM-1 em pacientes com NTA isqumica
em comparao com aqueles apresentando
nefropatia por contraste, outras formas de IRA,
doena renal crnica e controles normais.47 Em
uma coorte de adultos submetidos a cirurgia de
revascularizacao miocrdica, os nveis de KIM-1

Em um estudo por Liangos e colaboradores,


a rea sob a curva ROC para predizer a
necessidade de TSR ou morte do KIM-1 foi
0,61 (95% CI, 0.53-0.61), comparvel com
os parmetros de creatinina srica e volume
urinrio.50 O estudo mostrou que pacientes
com KIM-1 no quartil mais elevado tinham 3,2
vezes maior probabilidade (95% CI, 1,4-7.4) de
desfecho desfavorvel em relao a pacientes
com KIM no quartil mais baixo. No entanto, esse
resultado no foi significativo quando a analise
foi ajustada para mltiplos fatores. Em um outro
estudo realizados pelos mesmos autores, KIM-1
no foi um preditor da necessidade de TSR, mas
foi um bom preditor para mortalidade.45
26

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

IL-18
IL-18 tambm considerado como um
bom candidato a biomarcador precoce de
injria renal aguda. IL-18 uma citocina prinflamatria de aproximadamente 24kDa,
gerado pela clivagem da caspase-1. 51 IL18 induz a sntese e liberao de interferon
gamma, e outras citocinas inflamatrias
como IL-8, 4 e 13, e fator de necrose tumoral.
Dessa forma, modula a ao de vrias clulas
imunologicamente ativas: macrfagos,
moncitos, linfcitos e granulocitos. Alm
disso, IL-18 tem a capacidade de induzir
apoptose.

doena renal crnica,22 aps transplante de rim


e 11 controles saudvel.40 Pacientes com NTA
apresentaram nveis significativamente mais
elevados de IL-18 urinrios em relao aos de
controles e pacientes com outras formas de
doena renal.40 Da mesma forma, os pacientes
que foram submetidos a transplante renal e
tiveram funo retardada do enxerto tinham
nveis mais elevados de IL-18 urinrios que
pacientes sem retardo da funo de enxerto. No
estudo do Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) Network, mostras recolhidas nos
dias 0, 1 e 3 da sndrome do desconforto
respiratrio agudo (SARA) nveis urinrios de
IL-18 > 100 pg/ml foram associados a um risco
6.5 vezes maior de evoluo com IRA definido
pelo RIFLE.26

Em um estudo clnico, os nveis urinrios


de IL-18 foram medidos em 72 pessoas: 14
com necrose tubular aguda, 8 com leso prrenal, 5 com infeco do trato urinrio, 12 com

Concluso
Muitos outros fatores alm de taxa
de filtrao glomerular interferem com a
elevao dos biomarcadores: heterogeneidade
das apresentaes clnicas; comorbidades e
caractersticas clnicas dos pacientes, gravidade
da doena de base e fatores associados a
diminuio da funo renal. Dessa forma,
mais provvel que um painel de biomarcadores
venha a proporcionar uma melhor
compreenso da natureza e da gravidade de

um insulto renal do que a avaliao pontual de


um nico biomarcador. Certamente ainda so
necessrios mais estudos clnicos para avaliar
a evoluo temporal e desempenho dos novos
biomarcadores de IRA nas diversas situaes
clnicas.79 Mas acreditamos que em breve o uso
clnico dos biomarcadores ser uma realidade,
e sero novos parmetros para a estratificao
de risco, o diagnstico precoce, e orientao
teraputica da injria renal aguda.

27

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

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31

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

Anexos
Figura 1 Dissociao entre a Taxa de Filtrao Glomerular e a Creatinina Srica.

TGF (mL/min)

Legenda Figura1:
100

Adaptado de Moran and


Myers; Kidney International,
Vol. 27 (1985), pp. 928937
Aps queda abrupta da Taxa
de Filtracao Glomerular h um
atraso de dias para o aumento
da elevao da creatinina
srica. Da mesma forma aps
inicio da recuperao da
filtrao glomerular a queda
da creatinina srica tambm
tardia.

Creatinina (mg/dL)

10

6
4
2

10

Evoluo da LRA (dias)

Figura 2 Associao da Evoluo Temporal entre a Avaliao de Risco e Deteco Precoce da


Injuria Renal Aguda.

High risk

Prerenal AKI

AKI

Therapeutic Window
Sensitive
Biomarkers

Creatinine

GFR

Modificado de (24). Com tempo na horizontal, a figura representa o estreitamento da janela


teraputica com a evoluo da leso renal. Biomarcadores precoces de leso renal podem detectar
a perda de funo renal mais precocemente. Biomarcadores tradicionais de leso renal, como a
creatinina srica so detectados mais tardiamente, com atraso em relao aos biomarcadores mais
precoces.

32

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

Figura 3 Modelo Conceitual de Injuria Renal Aguda.

Modificado de (52). A monitorizaro da funo renal para indivduos de alto risco poderia ser iniciada
precocemente com base em dados clnicos e biomarcadores precoces. A avaliao sequencial
de biomarcadores pode permitir a identificao do processo de injria renal em um momento
precedente a leso estrutural. A durao da janela teraputica e dependente do tipo de leso.
A evoluo para leso estrutural e o estadiamento da leso renal poderia ser determinado pelo
seguimento dos biomarcadores de leso e funo renal. Biomarcadores poderiam tambm predizer a
evoluo da leso renal.

33

Captulo 2 Biomarcadores na Injuria Renal Aguda

Figura 4 Fisiopatologia dos Biomarcadores Urinrios.

Adaptado de (53). Representao


esquemtica dos mecanismos
pelos quais a perda de protenas
para o espao urinrio.
Tabela 1: NGAL como Preditor da Necessidade de Terapia Substitutiva Renal
Referencia

Coleta

Populao

TRS

Cruz (54)

Plasma

UTI

Adulto

15/301 (5%)

Constantin (55)

Plasma

UTI

Adulto

7/88 (8%)

Wheeler (56)

Plasma

UTI

Nickolas (38)

Urina

Sala de
Emergncia

Adulto

12/541 (2%)

Plasma e urina

Cirurgia
Cardaca

Adulto

7/72 (10%)

Haase-Fielitz (58)

Soro

Cirurgia
Cardaca

Adulto

4/100 (4%)

Wagener (42)

Urina

Cirurgia
Cardaca

Adulto

5/81 (6%)

Wagener (59)

Urina

Cirurgia
Cardaca

Adulto

8/426 (2%)

Bennett (60)

Urina

Cirurgia
Cardaca

Peditricos

4/196 (2%)

Koyner (57)

Resultado

Peditricos 227143 (15%)

34

AUC 0.78 (95% CI,


0.65-0.92)
OR 12.9 (95% CI, 4.933.9)
para cut-off 278
ng/ml, sensibilidade
76%, especilcidade
80%

Biomarcadores em Glomerulopatias
Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro Alves
Professora Doutora do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da
UNICAMP.

Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias

(Glomerulopatias Idiopticas ou Primrias). O


diagnstico etiolgico adequado importante
para o tratamento. A rotina propedutica
laboratorial no diagnstico etiolgico das
glomerulopatias envolve a investigao
atravs de marcadores j validados (teste
de estreptozima,sorologias para vrus da
hepatite B, da hepatite C, HIV, pesquisa
de fatores antinucleares, C3, C4, anti DNA
nativo, pesquisa de crioglobulinas, anticorpo
anticitoplasma de neutrfilos, ASLO, pesquisa
de esquistossomose mansnica, pesquisa de
infeces bacterianas crnicas, anticorpo
antimembrana basal glomerular,anti Sm, anti
RNP, anti Ro, anti La).

As glomerulopatias constituem um grupo


heterogneo de doenas do capilar glomerular
que se caracterizam pela alterao na
permeabilidade a protenas plasmticas e, ou
pelo comprometimento estrutural (inflamatrio
ou no) desse componente do nefro.
A suspeita de acometimento glomerular se
faz, clinicamente, atravs de uma anamnese
adequada e um bom exame fsico, porm o
diagnstico das glomerulopatias exige uma
abordagem laboratorial mnima.
A abordagem diagnstica das doenas
glomerulares deve ser dividida em: Diagnstico
Clnico Laboratorial, Diagnstico Etiolgico e
Diagnstico Anatmico.

Embora a correlao anatomoclnica das


doenas glomerulares seja razovel(diagnstico
clnico laboratorial de Sndrome Nefrtica
se associa a doenas no proliferativas e o
diagnstico de Sndrome Nefrtica adoenas
glomerulares proliferativas), o diagnstico
s pode ser evidenciado atravs da leitura da
bipsia renal. Essa anlise deve envolver pelo
menos duas tcnicas de avaliao tecidual, a
microscopia ptica (MO) e a microscopia de
Imunofluorescncia (MI). Algumas doenas
necessitam tambm da microscopia eletrnica
(ME).

Proteinria e hematria glomerulares


(associadas ou isoladas) constituem o alerta
para o diagnstico das glomerulopatias.A
diferenciao entre hematria glomerular e no
glomerular atravs da anlise da morfologia
dos eritrcitos na urina permite sistematizar a
investigao sob microscopia de contraste de
fase e observar acantcitos e codcitos que so
as formas das hemcias marcadoras da origem
glomerular.1
Na i nv e s t i g a o e t i o l g i c a d a s
glomerulopatias exames laboratoriais
que evidenciem possveis associaes so
necessrios. A especificidade e sensibilidade
dos testesusados para o diagnstico da doena
de base devem ser conhecidas para a adequada
interpretao.As doenas glomerulares podem
estar associadas a uma diversidade de outras
doenas (Glomerulopatias Associadas ou
Secundrias) ou serem primariamente renais

So riscos de pior prognstico em relao


perda da funo de filtrao, principalmente
em glomerulopatias crnicas, o aumento da
creatinina srica no diagnstico, a severidade
e a persistncia da proteinria, a presena de
hipertenso arterial e algumas caractersticas
histolgicas. Esses riscos so comuns s
diversas doenas glomerulares.
36

Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias

A busca por biomarcadores eficientes


que possam diferenciar os diversos padres
anatmicos (portanto dispensar a bipsia
renal), que permitam identificar e monitorar a
resposta teraputica e que ditem prognstico
com precocidadetem sido objeto de vrios
estudos.

reabsorvidas em quase sua totalidade pelas


clulas tubulares renais proximais8. Existem
cerca de 20 protenas que podem ser utilizadas
como marcadores de disfuno tubular embora
a beta 2 microglobulina, a protena carregadora
de retinol (RBP) e a alfa 1 microglobulina sejam
as mais usadas para esse fim.9 As protenas
de baixo peso molecular so consideradas os
marcadores mais precoces de disfuno tubular.
Outras protenas utilizadas como possveis de
identificar leses tubulares incluem as cadeias
leves de imunoglobulinas (cadeia kappa e
cadeia lambda), a lisozima, a N-acetil-betaD-glucosaminidase (NAG), alanina peptidase,
gamaglutamiltransferase, desidrogenase ltica,
fosfatase alcalina, KIM-1.

A presena de proteinria um sinal


laboratorial comum em pacientes com doenas
glomerulares. O conceito de proteinria
baseia-sena presena de quantidade anormal
dessas substncias na urina. A quantificao
da proteinria em pacientes com doenas
glomerulares importante tanto para o
diagnstico quanto para a avaliao prognstica
e de resposta teraputica. 2 Nos pacientes
proteinricos com glomerulopatias a albumina
a protena presente em maior quantidade3
e essa caracterstica define a proteinria
como glomerular. Na medida em que alm
da albumina protenas de maior tamanho so
identificadas na urina desses indivduos o
prognstico renal de longo prazo pior.4 Em
pacientes com glomerulopatias a excreo
urinria de protenas maiores que a albumina
se correlaciona melhor com a leso histolgica
e com o prognstico.5 O ndice de Seletividade
da proteinria(IS) indica as alteraes
depermeabilidade a macromolculas. Em vrios
estudos, a avaliao do IS indica que a excreo
de protenas de alto peso molecular melhor
marcador de prognstico que a albumina.6,7

Assim proteinria e albuminria so


conceitos diferentes e o perfil qualitativo da
proteinria tem papel importante em auxiliar
tanto em diagnstico quanto em prognstico.10
Em geral a presena de proteinria, em
pacientes com glomerulopatia, identificada
em exame de urina simples atravs da fita
reagente. Lembrar que a fita reagente detecta
apenas albumina. A deteco de proteinria
pela fita reagente indica necessidade
de quantificao. O padro ouro para a
quantificao de proteinria a pesquisa
em urina de 24hs, porm, atualmente, se d
preferncia utilizao de amostra isolada
corrigida pela creatinina urinria (g de protena
por grama de creatinina ou mg de protena
por mg de creatinina urinria) que resulta em
um ndice comparvel (correlao altamente
satisfatria) proteinria de 24hs11.

A proteinria tubular constituda de


protenas de baixo peso molecular (em
geral em torno de 25000 daltons), filtradas
normalmente e, que aps a filtrao, so
37

Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias


a quantificao que permite
diagnosticar proteinria nefrtica (proteinria
>3,5g/dia) e proteinria no nefrtica. Sabese que quanto maior a perda protica urinria
maior o risco de progresso da doena
renal.12

uma relao de normalidade na produo de


cadeias leves.18 Esses marcadores urinrios,
embora possam ser usados como eventuais
indicadores de prognstico, no permitem
diferenciar as diversas glomerulopatias.Vrios
outros marcadores urinrios, sricos e teciduais
tem sido propostos e vrias metodologias tem
sido utilizadas para a identificao desses
marcadores.

Em relao qualificao (proteinria


glomerular e ou proteinria tubular) exames
diretos devem, quando indicados, ser
solicitados. A identificao qualitativa pode ser
realizada atravs de eletroforese de protenas
urinrias (observar se a maior concentrao
de protenas na urina em albumina) ou
quantificao direta de albumina. O ndice de
seletividade avalia a gravidade da alterao
da permeabilidade (s para albumina ou
para albumina e outras protenas de maior
tamanho). A pesquisa de proteinria tubular
pode ser realizada atravs de solicitao direta
da protena (alfa1 microglobulina urinria,
protena carregadora de retinol urinria,
cadeias leves de imunoglobulina urinria, beta
2 microglobulina etc.).

O mtodo protemico de anlise de


protenas, no caso de doenas glomerulares,
quase que exclusivamente em urina, permite
uma completa e rpida anlise das protenas
de determinada amostra biolgica (proteoma).
O mtodo protemico tem sido utilizado para
obter padres de proteinria que possam
identificar as diversas doenas glomerulares.19
Vrios estudos utilizando essa tcnica vm
sendo realizados em doenasglomerulares,
principalmente em nefropatiadiabtica. 20
O mtodo tem por objetivo traar perfis de
protenas e seus fragmentos, que possam servir
para a procura de biomarcador que possa ser
testado e validado em ensaios laboratoriais que
sejam usados na prtica clnica.21

O aumento na concentrao urinria


de protenas de baixo peso molecular
empacientes com Sndrome Nefrtica tambm
se associa a leses tubulointersticiais epior
prognstico.13 Protena carreadora de Retinol
(RBP), Alfa 1 Microglobulina (A1M), e Beta 2
Microglobulina (B2M) tm sido rotineiramente
usadas como marcadores de leso tubular em
pacientes com proteinria.14-17 Cadeias Leves de
imunoglobulinas (Kappa e Lambda) urinrias
se correlacionam com Alfa 1 microglobulinria
e podem ser usadas tambm como marcadoras
de leso tubular, obviamente, quando mantm

Algumas protenas tm sido encaradas


como potenciais candidatas a marcadores em
pacientes comnefropatia lpica. 22,23 Dentre
elas protenas capazes de prever surto de
atividade renal (na urina: MCP1- monocyte
chemoattractant protein 1 -, NGAL - neutrophil
gelatinase associated lipocalin -, Transferrina,
Hepcidina; no soro: anti C1q), determinar
gravidade do envolvimento inflamatrio renal
(IL-18 srica), prever evoluo para doena
renal crnica (LFABP liver fatty acid binding
38

Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias

protein -, FOXP3 forkhead box P3 -) e at


padro histolgico (painel de glicoprotenas,
CXCL10 -C-X-C motif chemokine 10).

sndrome nefrtica familiar biomarcadores


genmicos podem ser utilizados para o
diagnstico. Assim, deteco de mutaes nos
genes ACTN4, TRPC6, CD2AP, INF2,NPHS1,
NPHS2, WT1, j tem sido sugeridas, em
crianas, inclusive precedendo a realizao da
bipsia renal.29

Nos casos de nefropatia por IgA,


interleucina 6 e EGF - epidermal growth factor
-, alm de MCP124 e KIM 1(kidney injury
molecule 1) evidenciaram correlacionar-se
com prognstico em relao perda de funo
renal.25


A presena de podocitria em
indivduos com proteinria tem sugerido
a possibilidade de diagnstico precoce de
atividade da glomerulopatia.30

Em pacientes com nefropatia por HIV


foi demonstrado que NGAL urinrio um
marcador eficiente de diagnstico podendo
diferenciar a nefropatia associada ao HIV de
outras nefropatias proteinricas em pacientes
portadores de HIV.26

Recentemente um grande avano na


obteno de um marcador que pode permitir
tanto diagnstico anatmico, quanto
etiolgico e, talvez, de resposta teraputica e de
recidiva de doena foi descoberto e, atualmente,
motivo de diversos estudos para validar sua
utilizao.31 Trata-se da pesquisa de anticorpos
circulantes antireceptor de fosfolipase A2,
descrito como envolvido na patognese da
glomerulopatia membranosa idioptica. 32
Estudos que se seguiram tem reproduzido os
achados inicias e identificado em cerca de 80%
dos pacientes portadores de glomerulopatia
membranosa idioptica a presena do
anticorpo anti receptor de fosfolipase A2.33


Em relao a doenas como Leses
Mnimas Glomerulares e Glomerulosclerose
Focal e Segmentar (GESF) Idiopticas a
pesquisa de fatores, circulantes ou urinrios,
que possam diferenci-las tem sido objeto
de alguns estudos. Hemopexina e VPF vascular permeability factor so considerados
candidatos a investigao em pacientes com
Leses Mnimas Glomerulares. J em pacientes
com GESF foi identificado no plasma de
pacientes com GESF recorrente ps transplante
a presena de um receptor solvel de
uroquinase e de outras substncias que podem
estar implicadas no aumento da permeabilidade
do capilar glomerular.27 A presena de aumento
de CD80 urinrio em pacientes com Leses
Mnimas, mas no em pacientes com GESF
tambm pode sugerir seu uso como marcador
de diagnstico diferencial.28 J nos casos de
sndrome nefrtica congnita e GESF ou

Em resumo o quadro clnico-laboratorial


das doenas glomerulares sndrmico. A
presena de proteinria glomerular (aquela na
qual a albuminria a presena mais marcante)
o biomarcador diagnstico mais estudado. A
quantificao da proteinria permite definir
proteinria nefrtica e no nefrtica, alm
de se relacionar com prognstico de longo
prazo. A avaliao da gravidade da alterao
39

Captulo 3 Biomarcadores em Glomerulopatias

de permeabilidade (ndice de seletividade) e


a pesquisa de proteinria tubular (qualquer
dos marcadores tubulares) podem auxiliar no
acompanhamento do paciente. Obviamente,
nenhum desses parmetros individualiza a
glomerulopatia.

um marcador confivel para o diagnstico


fisiopatognico). Algum avano no diagnstico
etiolgico, atravs de pesquisas de mutaes
gnicas, parece estar prximo para ser utilizado
na prtica clnica, em especial nas doenas
glomerulares familiares. Quanto ao diagnstico
anatmico, sem dvida, ainda a bipsia renal
o padro ouro, e, principalmente, em adultos,
o conhecimento do diagnstico importante
para a conduo teraputica. O encontro
de marcadores que possam identificar e
individualizar essas doenas ser um avano
no acompanhamento desses pacientes.

O diagnstico etiolgico tem o auxlio


de vrios marcadores que identificam
doenas que cursam com comprometimento
glomerular. Porm, se excluirmos a nefropatia
diabtica (a principal causa de proteinria
glomerular), cerca de 60% das glomerulopatias
considerada idioptica (ainda no foi possvel

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42

Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise


Claudio Luders
Assistente Doutor em Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo e Mdico Responsvel pelo Servio de Hemodilise Hospital
Srio-Libans

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

Introduo
O adequado controle do volume do lquido
extracelular um dos objetivos fundamentais
das diferentes modalidades de terapias de
substituio renal. A presena de sobrecarga
de volume um fenmeno precoce na
histria clnica dos pacientes com disfuno
renal e contribui, significativamente, na
gnese da hipertenso arterial, da hipertrofia
ventricular esquerda, da insuficincia cardaca
congestiva e das elevadas taxas de mortalidade
cardiovascular observadas nesta populao.1,2,3,4
Diferentes estudos no controlados,
observacionais e registros multicntricos
(DOPPS) demonstraram associao entre
o estado de hidratao dos pacientes com a
sobrevida.5,6,7

(3-4 horas, 3 vezes por semana), onde 80%


encontrava-se hipertenso, para programa
de hemodilise noturna longa. A completa
remoo do excesso de liquido extracelular,
alcanada com as 8 horas de dilise, possibilitou
o adequado controle da presso arterial,sem
uso de medicaes hipotensoras, em 95%
dos pacientes.10 interessante observar que a
reduo mdia de apenas 2,5 kg foi suficiente
para a normalizao da presso arterial nestes
pacientes. A prevalncia de pacientes em
dilise hipertensos na populao americana
de 86%, estando apenas 30% bem controlados.
A presena de hipervolemia nos pacientes
em dilise est, diretamente, implicada na
gnese da hipertenso em at 80% dos casos,
sendo assim seu principal mecanismo. 11,12
Outro marcador importante da presena de
sobrecarga de volumena populao dialtica
a elevada prevalncia de hipertrofia ventricular
esquerda. Estima-se que ao redor de 70%dos
pacientes em dilise apresentem sinais
ecocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo
esquerdo. Chan et al13 relata que a converso
de 28 pacientes com diagnstico de hipertrofia
ventricular esquerda, para hemodilise diria
noturna, possibilitou melhor controle da
presso arterial, reduo do volume extracelular
e normalizao da massa cardaca em 60%
dos pacientes.Da mesma forma,foi possvel
normalizar a presso arteriale reduzir o ndice
de massa ventricular esquerda de pacientes em
dilise peritoneal e hemodilise convencional,
apesar da reduo de hipotensores, utilizandose apenas de medidas para o controle rigoroso
do volume extracelular, associado restrio
de sal na dieta.14,15

Mesmo a presena de um estado moderado


de hiper-hidratao, excesso de 15% no
volume de lquido extracelular(~2,5 litros), foi
suficiente para aumentar o risco ajustado de
mortalidade em duas vezes, conforme recente
estudo multicntrico europeu.8 A mortalidade
cardiovascular ajustada para pacientes com
ganho mdio interdiallitico de apenas 1,5 a
2,0 kg foi 30 % superior, quela observada
em pacientes com ganho menor que 1,0
kg.9 Assim, fica evidente que a remoo do
excesso de lquido retido pelos pacientes em
dilise etapa, fundamental, na adequao
do tratamento dialtico e esta diretamente
relacionada sua sobrevida.
A dimenso da prevalncia do estado de
hiper-hidratao nos pacientes em hemodilise
pode ser facilmente aferida ao analisarmos
a evoluo do controle da presso arterial,
relatada por Charra, ao transferir os pacientes
em programa convencional de hemodilise
44

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

Conceito de Peso Seco e Como Atingi-lo


O conceito de peso seco sempre esteve
presente nas prescries de dilisesendo,
de certa forma, intuitivo. Apesar de ser to
antigo quanto dilise, este conceito vem
evoluindo ao longo do tempo. Na dcada de
60, a determinao do peso seco implicava na
presena de hipotenso sintomtica, induzida
pela ultrafiltrao, na ausncia de outras
causas evidentes.16 Em 1996, Charra et al17
definem o peso seco como: o peso ao final da
sesso de dilise no qual o paciente se mantm
normotenso at a prxima sesso, apesar da
reteno de sal e gua, preferencialmente sem
o uso de hipotensores.

Estas medidas dificultam ainda mais a


obteno correta do peso seco. Pacientes
com ganho excessivo de peso podem nunca
atingir seu peso seco ideal, uma vez que, a
grande remoo de lquidos , frequentemente,
sintomtica. No processo de tentar obter o peso
seco do paciente, Agarwal et al19 sugerem a
reduo lenta e progressiva do peso. O volume
de ultrafiltrao prescrito dever reduzir o
pesodo paciente entre 200 e 300 gramas em
relao ao ltimo peso ps-dilise. Pacientes
com ganho de peso excessivo devero ter seu
tempo de dilise prolongado para reduzir as
taxas de ultrafiltrao e, assim, tentar atingir
seu peso seco.17

A definio mais atual de Sinha e Agarwal,


que definempeso seco como o mais baixo peso
tolerado ao final da sesso de dilise, atingido
pela gradual reduo de peso do paciente, onde
existam os mnimos sinais e sintomas de hipo
ou hipervolemia. Esta definio dinmica
e envolve a tentativa de reduo progressiva
do peso do paciente18. Este mtodo tem, no
entanto, severas limitaes. As variaes
de peso em funo do ganho ou perda de
massa magra e/ou de massa gordurosa que
acompanham o estado nutricional do paciente
imporiam tentativas frequentes de se obter o
peso seco.

O estudo DRIP o nico estudo,


prospectivo e randomizado, que avaliou o
impacto da reduo progressiva de peso no
controle da presso arterial. Neste estudo, os
autores no mudaram as doses de hipotensores,
o sal da dieta, a concentrao de sdio do
dialisado, o tempo ou a frequncia das dilises.
Observou-se que a reduo de 1,0 Kg no peso
do grupo com ultrafiltrao intensificada
resultou na reduoda presso arterial
ambulatorial sistlica e diastlica em 13,5 e 7,3
mm Hg, respectivamente.20
Apresena de 80% dos pacientes em
programa convencional de hemodilise com
hipertenso mostra que a obteno clnica
do peso seco atravs de anamenese, exame
clnico e anlise de pronturio grosseira e
imprecisa.12,18,19 A presena de edema prtibial, apesar de sensvel, pouco especfica e se
correlaciona melhor com marcadores de risco
cardiovascular e obesidade do que com medidas

Para a maioria dos pacientes a obteno


do peso seco baseada em tentativa e erro ,
frequentemente, acompanhada de sintomas
desagradveis durante a sesso de dilise.
Na presena de sintomas como cimbras,
hipotenso, tontura, nuseas e vmitos a
conduta habitual elevar o peso do paciente e,
muitas vezes, diminuir a dose de hipotensores.
45

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

indiretas de volemia (NT-proBNP, dimetro


de veia cava inferior, presso de trio direito,
atividade de renina plasmtica, aldosterona
plasmtica). 21 No estudo DRIP, a presena
de edema no teve nenhum valor preditivo
para separar pacientes que responderiam
ou no reduo de peso.20 Outras medidas,
frequentemente, utilizadas como a presena
de estase jugular ou de hipotenso ortosttica,
tambm no foram efetivas para determinar
estados de hipo ou hipervolemia.22 Em funo
do exposto diversos mtodos auxiliares

foram desenvolvidos visando o diagnstico


da condio volmica do paciente em dilise.
Nenhum dos mtodos descritos abaixo
considerado padro ouro na avaliao do
excesso de volume dos pacientes em dilise
peritoneal ou hemodilise. A utilidade do uso
de tecnologias complementares para a obteno
do peso seco do paciente, carece de estudos
que demonstrem a melhoria de desfechos
importantes para a populao em dilise com
a sua utilizao.

Biomarcadores de Hipervolemia
1. Peptdeo Natriurtico do Tipo B (BNP e NT-proBNP) ePeptdeo Natriurtico Atrial

O peptdeo atrial natriurtico e seu


produto de clivagem N-terminal Pro-ANP
foram os primeiros peptdeos natriurticos
a serem estudados. Nos ltimos anos, o
foco de estudo passou a ser o peptdeo
natriurticocerebral(BNP). O ANP apresenta
meia vida muito curta, entre 2 a 4 minutos,
depurao muito baixa em hemodilise
convencional, porm sua depurao com
capilares de alto fluxo significativa.
Correlaciona-se com os nveis de presso
arterial ecom o dimetro de veia cava inferior
antes e aps a sesso de hemodilise. Os nveis
plasmticos do ANP apresentam queda ao
longo da sesso de hemodilise, maspersistem
elevados ao final da sesso, principalmente, em
pacientes com hemodinmica atrial alterada.23
Em resumo, o nvel plasmtico de ANP
sensvel para determinar estados de hiperhidratao, mas no especfico.12

Nos ltimos anos a grande maioria dos


trabalhos passou a estudar o NT-proBNP e o
BNP como biomarcadores de hipervolemia,
de funo ventricular e de prognstico de
pacientes em dilise.24 A principal dificuldade
da interpretao dos resultados envolvendo
o uso doNT-proBNP advm, em parte, de
aspectos peculiares de sua sntese e degradao
na vigncia de insuficincia renal crnica.
Assim, o BNP produzido pelos ventrculos
cardacos, em resposta distenso dos mesmos.
Esta distenso pode ser secundria sobrecarga
de volume e/ou presso. As duas condies
anteriores esto frequentemente presentes
nos pacientes em dilise,assim, pacientes
com sobrecarga de volume, com reduo da
contratilidade miocrdica, com insuficincia
coronariana, com hipertrofia ventricular
esquerda e com aumento do volume de
lquido extracelular apresentaro NT-proBNP
46

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

elevados. Diferentes autores relatam elevao


do NT-proBNP em mais de 90% dos pacientes
em dilise, quando comparado com valores
normais para a populao geral (100 pg/mL
para homens e 150 pg/mL para mulheres,
Roche Diagnostic).25,26 Da mesma forma, a
reduo da degradao do BNP medida que
pioraa funo renal, contribui para o aumento
de sua concentrao e dificulta a interpretao
dos seus resultados nesta populao. 27
Baseado em seus pesos moleculares, ambos
BNP (3,5kDa) e NT-proBNP (8,5kDa), so
classificados como protenas de baixo peso
molecular e so livremente filtradas no
glomrulo. A filtrao glomerular e a posterior
degradao por endopeptidases a nvel tubular
o principal mecanismo de eliminao destas
duas molculas. Variaes da concentrao
do NT-proBNP ao longo da sesso de dilise
e durante a semana so fatores adicionais que
dificultam sua utilizao na prtica clnica.
Demonstrou-se que o NT-proBNP eliminado
em dilises com capilares de alto fluxo tendo
valores ps-hemodilise, entre 2 a 30%
menores, do que no incio da sesso.28,29,30 Ao
longo da semana apresenta perfil decrescente
com queda ao redor de 40%, entre a primeira
e ltima dilise da semana.28 A utilizao de
capilares de baixo fluxo leva a um aumento na
concentrao de NT-proBNP da ordem de 5%,
em funo de hemoconcentrao.29 A idade,
o sexo do paciente e a dose de dilise medida
como Kt/V, tambm interferem com os valores
de NT-proBNP.30 Com todas estas possveis
variveis envolvidasno difcilentender os
resultados controversos da literatura, quanto
a utilidade do NT-proBNP como biomarcador
de hipervolemia.

Diversos trabalhos demonstraram a


capacidade do NT-proBNP em predizer o
aumento de mortalidadede pacientes em
dilise. 30,31,32 Pacientes com concentraes
mais elevadas de NT-proBNP, antes ou aps a
hemodilise, tm maior taxa de mortalidade
do que aqueles com concentraes menores.
Em estudo com 134 pacientes prevalentes
em hemodilise o risco de morte ou de
complicaes cardiovasculares graves,
analisados por regresso multivariada, foi
significativamente mais elevado em pacientes
com NT-proBNP > 5300 pg/mL (OR 3,20;
p<0,001) 31 . Em um estudo prospectivo
multicntrico com 596 pacientes incidentes
em dilise sem doena cardaca sintomtica
e/ou dilatao de ventrculo esquerdo, apenas
o sexo masculino e a concentrao de NTproBNP estiveram associados massa de
ventrculo esquerdo no incio do estudo. Aps
2 anos de seguimento, apenas as variveis
idade, presso arterial sistlica, diabetes e
concentrao de NT-proBNP foram capazes
de predizeros desfechos morte e/ou evento
cardiovascular.32 A utilidade doNT-proBNP
em predizer mortalidade em pacientes em
CAPD, APD e hemodilise foi confirmada em
estudo mexicano, envolvendo um total de 753
pacientes. No modelo de risco proporcional de
Cox, apenas albumina srica, diabetes, PCR e
valores de NT-proBNP estiveram associados
mortalidade de forma independente e
significativa. Pacientes no quartil mais elevado
doNT-proBNP apresentaram mortalidade 4
vezes superior pacientes no menor quartil
(p<0,001), independentemente, da modalidade
dialtica. 33 Recentemente, dois trabalhos
47

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

utilizaram a dosagem do BNP como preditor de


mortalidade para pacientes em dilise.34,35 Os
valores basais de BNP, em ambos os trabalhos,
falharam em predizer mortalidade geral e
mortalidade de origem cardiovascular. Para
pacientes incidentes em dilise, a manuteno
dos valores de BNP acima da mdia auferida no
terceiro ms esteve relacionada ao aumento de
mortalidade.34 Paciente prevalentes em dilise
que apresentaram elevao anual acima de 40%
nos valores basais de BNP tiveram aumento
de mortalidade geral e/ou cardiovascular em 7
vezes, quando comparados com pacientes sem
aumento ou com aumento menor de BNP.35

foia medida da razodo volume de gua


extracelular pelo volume de gua corporal
total, feita por bioimpedncia. Outras variveis
relacionadas sobrecarga de volume, presso
arterial mdia ps-dilise e a reduo do
volume de gua extracelular durante a dilise
corrigida pela superfcie corprea, tambm,
estavam associadas aos valores de NT-proBNP
de forma independente. Nenhuma associao
entre o NT-proBNP e as diferentes variveis
ecocardiogrficas foi encontrada. Desta
forma, conclui que para pacientes estveis em
hemodilise e com funo cardaca normal
ao ecocardiograma, valores elevados de NTproBNP sugerem expanso volmica e que se
deveria tentar a reduo progressiva do peso
do paciente.

A utilizao do NT-proBNP como


biomarcador da condio volmica do
paciente, em funo do grande nmero de
variveis que afetam sua dosagem, muito
mais controversa. Diferentes estudos mostram
resultados contraditrios ao analisarem as
relaes entre hidratao e as concentraes
NT-proBNP, tanto nos pacientes em
dilise peritoneal quanto nos pacientes em
hemodilise.28,32,33,36,37 A grande dificuldade
em diferenciar se a distenso das cmaras
cardacas ocorreu por sobrecarga de volume
ou por patologiascardacasintrnsecas, explica
em parte, a contradio dos resultados. Booth
et al38 estudaram 72 pacientes estveis em
hemodilise sem evidncias de patologias
cardacas quando avaliados por ecocardiograma
e cintilografia. Todos os pacientes apresentavam
dimetro diastlico final de VE, dimetro
sistlico final de VE efrao de ejeo normal.
O autor observou que a varivel com melhor
associao com os nveis de NT-proBNP

Assim, podemos afirmar que os peptdeos


natriurticos cardacos, NT-proBNP e BNP,
so importantes marcadores prognsticos
para os pacientes em dilise e que, atualmente,
apenas o NT-proBNP tem um possvel valor no
diagnstico de hiper-hidratao para pacientes
em hemodilise com funo cardaca normal.

48

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

2. Dimetro da Veia Cava Inferior e Volume do trio Esquerdo

e do volume do trio esquerdo em predizer


a resposta da presso arterial reduo de
peso. Os autores concluem que os parmetros
ecocardiogrficos refletem apenas o volume
intravascular momentneo e no a expanso
do volume extracelular, uma vez que no se
correlacionam com a presenade hipertenso e
no predizem sua queda com a reduo de peso.
Imediatamente aps a sesso de dilise, mesmo,
pacientes expandidos podem apresentar
contrao do dimetro da veia cava inferior.
Pacientes submetidos a taxas de ultrafiltrao
superiores sua taxa de reenchimento
vascular apresentaram, ao final da dilise,
hipovolemia relativa, independentemente, de
sua condio de hidratao. Outras variveis,
como complacncia das cmaras cardacas, da
veia cava, patologias valvares e pulmonares,
podem afetar, ainda, a especificidade do
mtodo. Os autores concluem que as medidas
ecocardiogrficas do dimetro da veia cava
inferior e do volume do trio esquerdo no
soadequadas para a determinao do peso
seco de pacientes em hemodilise.

A avaliao do dimetro da veia cava


inferior e/ou do volume do trio esquerdo por
ecocardiografia so medidas simples, rpidas,
no invasivas e que podem ser repetidas
vrias vezes. A existncia de correlao
entre o dimetro da veia cava com a presso
venosa central foi demonstrada h mais de
trs dcadas.39 Cheriex et al40 utilizaram a
medida do dimetro da veia cava inferior aps
hemodilise em 22 pacientes e demonstraram
uma excelente correlao entre o dimetro
da veia cava e a presso mdia do trio
direito, avaliada de maneira invasiva (r=0,92;
p<0,001). Apesar do dimetro da veia cava
avaliar adequadamente o volume intravascular,
a utilizao dos valores propostos pelo autor
para definir estados de hiper e hipo-hidratao,
>11,5 mm/m2 e <8 mm/m2, respectivamente,
mostraram-se inadequados quando utilizados
em outros trabalhos. Assim, Brennen el al 41
encontraram a improvvel frequncia de
hipovolemia pr-hemodilise variando entre
39 a 47% dos pacientes, de acordo com o
limite utilizado. Recentemente, Agarwal et al42
avaliaram a eficcia do dimetro da veia cava

3. Monitor do Volume Relativo de Plasma (VRP)

Os monitores do volume relativo de plasma


e/ou sangue so aparelhos no invasivos, de
fcil utilizao e que vm incorporados em
algumas mquinas de dilise. Permitem a
monitorizao contnua e precisa dos nveis
de hemoglobina e hematcrito no sangue da
linha arterial, atravs de absorbncia ptica.43,44
Assumindo que no ocorra alterao na
massa de hemcias, ao longo da sesso de

hemodilise, e que ocorra uma mistura


uniforme das clulas vermelhas e plasma no
corpo, o aumento do hematcrito induzido pela
ultrafiltrao estima a porcentagem de queda
no volume sanguneo. A frao do volume de
sangue livre do hematcrito calculada pela
frmula VRP=100-Ht%. Inicialmente, este
dispositivo foi usado para prevenir episdios
de hipotenso durante a sesso de hemodilise,
49

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

mas demonstrou baixo valor preditivo quando


no se incorporam tcnicas de biofeedback
ao aparelho.43

analisar a queda percentual por hora do VRP


em 150 pacientes em hemodilise, o autor
definiu 2 tipos de retas: retas com ngulos de
decaimento achatado, flat, onde a queda do
VRP era menor que 1,33% por hora e retas com
ngulo de decaimento acentuado, steeper,
onde a queda do VRP era >1,33%/hora.
Observou que o aumento da ultrafiltrao,
na tentativa de atingir um peso seco menor,
acentuava o ngulo de decaimento das retas e
queo ngulo das retas predizia a subsequente
reduo na presso sistlica. Assim, pacientes
com ngulos achatadas tinham as maiores
queda da presso sistlica ambulatorial com
a reduo do peso. Desta forma, podemos
afirmar que a presena de retas com
ngulos de decaimento do VRP achatados,
identificam pacientes com hipertenso volume
dependente.Estes pacientes apresentaram,
concomitantemente, a maior reduo de
peso ao longo do experimento. Por outro
lado, pacientes com ngulos de decaimento
acentuado, habitualmente, no toleram
tentativas de reduo do seu peso seco.44 Em
editorial analisando o trabalho acima, Weir48
conclui que o uso do monitoramento do VRP
fornece aos nefrologistas a oportunidade de se
avaliar, de forma cientfica, as necessidades de
ultrafiltrao.

Algumas evidncias indiretas sugeriam que


o VRP poderia ser utilizado como biomarcador
de hipervolemia. Assim, a monitorizao
contnua do VRP durante as sesses de
hemodilise demonstrou correlao com as
medidas ultrassonogrficas do dimetro de veia
cava inferior e com sintomas de hipovolemia
induzidos pela ultrafiltrao. 45 Steuer et al46
baseados na premissa que a ausncia de
queda do VRP, induzida pela ultrafiltrao,
era sugestiva de hiper-hidratao, avaliou
a tolerncia a reduo de peso em 10
pacientes com queda da VRP<5%. Os autores
conseguiram aumentar, significativamente,
a perda de peso durante a hemodilise e
reduzir o peso seco de 6 pacientes, sem induzir
sintomas de hipovolemia. Na tentativa de
reduzir o peso seco dos pacientes, Rodriguez
et al 47 observaram que os pacientes que
tiveram a menor reduo do VRP (<3%), ao
atingirem seu peso seco clnico, estavam longe
do peso seco final. Estes pacientes tolerarama
intensificao da ultrafiltrao visando
reduo subsequente do peso (-5,38 1,28 Kg),
de forma assintomtica.Em estudo recente, ao

4. Bioimpedncia, Bioimpedncia Espectroscpica e Bioimpedncia Segmentar

A utilizao da bioimpedncia na avaliao


do peso seco do paciente em dilise ganhou
importante destaque nos ltimos 10 anos.
Trata-se de tcnica no invasiva, de baixo custo,
indolor, rpida e que pode ser repetida diversas
vezes. No entanto, uma tcnica indireta e

sua acurcia depende, profundamente, da


validao do modelo eltrico utilizado. Baseiase na resistncia total do corpo passagem de
correntes eltricas de baixa amplitude e alta
frequncia. Mensura propriedades eltricas
do corpo humano como: impedncia(Z),
50

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

resistncia(R), reactncia (Xc) e ngulo de fase


(PhA). O termo impedncia significa oposio
(resistncia) passagem da corrente eltrica e
se expressa pela combinao da resistncia e
reactncia dos diferentes tecidos.

frequncias diferentes e atravs de modelos


matemticos possvel estimar a gua corporal
total, gua intra e extracelular.50
Podemos estimar o peso seco dos
pacientes em dilise com a bioimpedncia de
3 maneiras distintas, em funo do tipo de
aparelho utilizado. Aparelhos de frequncia
nica, habitualmente 50kHz, estimam
apenas a gua corporal total (TBW). Tanto o
volume extracelular (ECV) quanto o volume
intracelular (ICV) derivam de mltiplos
modelos de regresso baseados em parmetros
antropomtricos. Aparelhos de multifrequncia ou bioimpedncia espectroscpica
aplicam frequncia de 5 a 1000 kHz e estimam
diretamente a TBW, ECV e ICV. Aparelhos de
bioimpedncia segmentar espectroscpica so,
habitualmente, utilizados de maneira contnua
durante a sesso de hemodilise, em apenas
uma parte do corpo (panturrilha).

A impedncia baixa em tecidos magros,


onde fluidos e eletrlitos esto primariamente
contidos e elevada em ossos, espaos com
ar e tecido gorduroso. Em geral, a impedncia
proporcional gua corporal total.A
resistncia reflete a oposio passagem da
corrente eltrica atravs das solues inicas
intra e extracelulares, estando, desta forma,
inversamente relacionada quantidade de
gua dos tecidos. A reactncia o componente
capacitivo (capacitncia) da impedncia e est
relacionada ao armazenamento de energia
pelas membranas celulares, organelas e
interfaces teciduais que agem como capacitores.
A reactncia correlaciona-se positivamente
com a massa celular tecidual e com o volume de
fluido intracelular, sendo assim utilizada como
uma medida do estado nutricional. O ngulo
de fase corresponde relao geomtrica R/
Xc, habitualmente, varia no corpo humano de
8a 15graus. ngulos de fase baixos refletem
perda de massa celular ou aumento de gua
extracelular. Quando o ngulo elevado,
como em pessoas saudveis, sugere grande
quantidade de membranas celulares intactas.

Supem que as alteraes do ECV locais


reflitam o que acontece em todo o corpo
durante a sesso de hemodilise. A panturrilha
seria, supostamente, o ltimo local onde
ocorreria remoo do excesso de lquido em
funo da ao da gravidade. Registra-se
continuamente a resistncia extracelular da
panturrilha e elabora-se uma curva onde cada
ponto a razoda resistncia inicial sobre a
resistncia no tempo T (R0/RT). Quando esta
curva permanecer estvel e a diferena da razo
de duas medidas, com intervalo de 20 minutos,
R0/RT1-R0/RT2 for <0.01, interrompe-se
a ultrafiltrao e o peso neste momento,
consideradoo peso seco.49

Os tecidos humanos se comportam como


um circuito paralelo de corrente eltrica, com
o compartimento extracelular representado
por uma simples resistncia, enquanto o
compartimento intracelular apresenta uma
resistncia e um capacitor.49 Utilizando-se de
51

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

Chamney et al, 51 em 2002, propuseram


um novo modelo para estimar o volume
extracelular (ECV), utilizando-se das medidas
da bioimpedncia . Os autores assumiram uma
relao linear entre o peso corporal (pc) e o
volume extracelular e construram, assim, uma
reta para pessoas sadias. Esta reta, denominada
de reta de normovolemia, apresenta como
nguloa relao EVC/pc e representa a mdia
do volume extracelular para um dado peso
em pessoas saudveis. No entanto, especfica
para a populao estudada, difere entre os
sexos e apresenta uma deflexo para baixo em
pessoas obesas. Construindo-se uma reta para
o paciente em dilise, reta de hipervolemia,
e comparando esta reta com a reta de
normovolemia, podemos inferir o excesso de
volume de gua extracelular.

de bioimpedncia espectroscpica, analisando


os dados de 98 pacientes saudveis.
Observamos a mesma relao entre peso e
volume extracelular (ECV/pc=0,23L/kg) para
homens e mulheres.52 Estes valores so muito
prximos aos encontrados por Chamney et al.51
A mdia das diferenas de peso foi de apenas
0,473 kg, mas com desvio padro elevado.
Comparando diferentes mtodos de estimativa
de peso seco, Kraemer et al53 observou que
o limite de deteco para variaes do status
de volume do paciente foi mais precisamente
avaliado, utilizando-se a bioimpedncia
espectroscpica, quando comparado com o
dimetro da veia cava e o monitoramento do
volume relativo de plasma/sangue. O limite
mnimo de deteco para bioimpedncia foi de
0,870,64 litros, sendo desta forma, o mtodo
mais sensvel e o nico a definir o peso seco
alvo, dentro de limites de variao aceitveis
impostas pelos autores.

Os autores observaram uma correlao


altamente significante entre a variao de
peso preditapelo mtodo (-4,98 kg) e aquela
atingida com a intensificao da ultrafiltrao
(-5,85 kg, r=0,839). O peso avaliado pela curva
de normovolemia/hipervolemia apresentava,
em anlise de Bland-Altman, uma diferena
mdia de 0,87 kg acimado peso atingido, e
um erro de at 1,92 kg para homens e 1,76 kg
para mulheres. O mtodo apresenta algumas
limitaes, diferenas de composio corporal
secundria idade, raa, aos extremos
de peso e a presena de uma condio
patolgica, como a insuficincia renal crnica,
podem afastar as curvas de normovolemia/
hipervolemia, aumentando o erro da anlise.
No Hospital Srio-Libans, em So Paulo,
construmos a curva de normovolemia,atravs

Recentemente, foi incorporado um


novo modelo matemtico ao aparelho de
bioimpedncia espectroscpica, conhecido
como Body Composition Monitor (BCM;
Fresenius Medical Care, Bad Homburg,
Germany). Diferentes autores demonstraram
que o excesso de lquido retido, entre
duas sesses de dilise, nos pacientes com
insuficincia renal crnica ficava confinado,
quase que exclusivamente, no compartimento
extracelular.54,55 Foi proposto um novo modelo
para o corpo humano com trs compartimentos:
massa magra hidratada, tecido adiposo
hidratado e excesso de liquido. Observouse que a hidratao do tecido adiposo e dos
52

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

demais tecidos que compem a massa magra


apresentam hidratao relativamente constante,
assim, 20% do tecido adiposo e 70% do tecido
magro so compostos por gua.56 Este modelo
foi validado em 104 indivduos saudveis
usando tcnicas de diluio de deutrio,
brometo de sdio, absorbncia de raio x (dualenergy) e pletismografia. A utilizao deste
modelo possibilitou que o clculo do excesso
de lquido para cada indivduo pudesse ser
realizado sem a utilizao de curvas de normo/
hipervolemia.

extracelular esperado, avaliado com o uso do


BCM.
O autor refora nas suas concluses que o
trabalho confirma a associao entre hiperhidratao e aumento de mortalidade, mas
que faltam estudos clnicos que confirmem
a reduo de mortalidade, uma vez atingido
o peso seco ajustado com o auxlio da
bioimpedncia.

A determinao do excesso de liquido


fortemente dependente da composio
corporal (peso, altura, contedo de gordura,
msculos) que, por sua vez, variam com
idade, sexo e raa. Como este novo modelo
determina a composio corporal, ele elimina
a necessidade de diversas curvas de normo/
hipervolemia para diferentes idades, raas e
sexo.56,57 O BCM incorpora estes avanos e
foi validado contra diferentes metodologias
em indivduos saudveis e em pacientes em
dilise.58 Recentemente, o modelo matemtico
utilizado no BCM foi comparado com outros
dois modelos e mostrou maior precisopara
a utilizao em pacientes em dilise. 59
Wizermann et al8 demonstraram em estudo
multicntrico e prospectivo, envolvendo
269 pacientes prevalentes em dilise, que a
presena de um estado de hiper-hidratao
estava associada ao aumento do risco relativo
ajustado de morte (HR=2,1; p<0,003). A
condio de hiper-hidratao foi definida como
um aumento de 15% no volume do lquido

53

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

Concluso
O uso da medida da presso arterial
como biomarcador do status volmico de
pacientes em hemodilise universalmente
aceito. Apesar de inmeras evidncias
demonstrarem que a sobrecarga de volume
induz hipertenso de maneira muito
prevalente nesta populao, as relaes
entre hipertenso e volume, no paciente em
dilise, esto muito longe de serem claras. Da
mesma forma, a avaliao clnica da condio
volmica do paciente muito imprecisa. Nos
ltimos anos, diversos biomarcadores foram
testados, cada qual com sua sensibilidade,
especificidade e reprodutibilidade. Na busca
do biomarcador ideal, importante termos
claro que a metodologia deve apontar alvos
claros a serem atingidos e ser capaz de reduzir
as complicaes secundrias sobrecarga de
volume. A medida do dimetro da veia cava e
a dosagem isolada de BNP ou NT-proBNP so
de muito pouca utilidade. O NT-proBNP um
marcador prognstico poderoso para pacientes
em dilise e o significado de medidas seriadas

do BNP ou do NT-proBNP, na avaliao da


condio volmica destes pacientes, ainda no
est esclarecida. O uso do monitor de volume
relativo de plasma identifica, claramente,
pacientes com sobrecarga de volume, mas
no informa alvos a serem atingidos. No
entanto, consegue identificar o momento onde
retirada extra de volume, durante a sesso
de hemodilise, no ser bem tolerada.Entre
todos os mtodos analisados, o nico que
no pode ser utilizado em pacientes em dilise
peritoneal ou tratamento conservador. O uso
da bioimpedncia e, mais precisamente do
BCM, determina alvos claros de peso seco, com
uma faixa de erro entre -1,1 a +1,1 litros.
Para todos os mtodos avaliados ainda
faltam estudos que demonstrem, claramente,
seu benefcio em termos de reduo de
mortalidade, reduo de sobrecarga de
ventrculo esquerdo, melhoria da funo
sistlica do ventrculo, alm da j demonstrada
capacidade de indicar sobrecarga de volume.

54

Captulo 4 Biomarcadores de Hipervolemia em Dilise

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58

Biomarcadores na Anemia da Doena Renal


Crnica
Helena Zerlotti Wolf Grotto
Departamento de Patologia Clnica da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual
de Campinas.

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica

Resumo
A anemia tem alta prevalncia em pacientes
com doena renal crnica (DRC) e est
associada com maior morbidade e com uma
pior qualidade de vida para os pacientes. A
insuficiente produo de eritropoetina (EPO)
a principal causa da anemia renal, mas outros
fatores esto associados com a sua complexa
patognese. A deteco da deficincia de ferro
especialmente importante em pacientes
usando agentes estimulantes da eritropoiese,
porque a falta desse micronutriente interferir
na tentativa de recuperao da atividade
eritropoitica, desfavorecendo o sucesso do
tratamento. Nessa reviso sero abordados
alguns aspectos da fisiopatognese da anemia

que serviro de subsdio para a posterior


apresentao de biomarcadores que podem ser
aplicados na prtica clnica como auxiliares no
diagnstico e no monitoramento teraputico
da anemia. Entre esses biomarcadores sero
abordados alguns testes mais novos como o
contedo de hemoglobina dos reticulcitos, o
receptor solvel da transferrina e a dosagem
de hepcidina. Parmetros laboratoriais j
consagrados na investigao da anemia na
DRC como nveis de hemoglobina, valores de
ferritina e de saturao da transferrina usados
como indicativos da deficincia de ferro sero
tambm discutidos.

Abstract
Anemia has high prevalence in patients
with kidney chronic disease (KCD) and is
associated with increased morbidity and
with a worse quality of life for patients. The
insufficient production of erythropoietin
(EPO) is the main cause of renal anemia, but
other factors are associated with its complex
pathogenesis. The detection of iron deficiency
is especially important in patients using
erythropoiesis stimulating agents, because the
lack of this micronutrient will interfere with
the recovery of the erythropoietic activity,
leading to the failure of the treatment. Some
aspects of anemia physiopathogenesis will be
covered , which will serve as a subsidy for the
subsequent presentation of biomarkers that
can be applied in clinical practice as auxiliaries
in the diagnosis and therapeutic monitoring of
anemia. Among these biomarkers are discussed

some newer tests as the content of hemoglobin


of reticulocyte, the soluble transferrin receptor
and hepcidin measurement. Laboratory
parameters already included in the routine of
anemia investigation in KCD, and the values
indicative of iron deficiency will be revised,
as hemoglobin levels, ferritin and transferrin
saturation tests.
Palavras chaves: anemia renal, metabolismo
do ferro, eritropoetina, anemia de doena
crnica, reticulcitos, diagnstico laboratorial.
A anemia uma condio clnica
frequentemente observada em pacientes com
doena renal crnica (DRC). Em um estudo
multicntrico onde 5222 pacientes foram
analisados, foi observado que 47,7% dessa
populao apresentava nveis de hemoglobina
60

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica

(Hb) menores do que 12g/dl e a prevalncia da


anemia aumentava medida que a funo renal
reduzia.1 A anemia responsvel, pelo menos
em parte, pelos sintomas de fadiga crnica nos
pacientes com DRC e est associada com o
aumento de mortalidade e morbidade, piora das
funes cardaca e renal e, consequentemente,
uma pior qualidade de vida.2 A gravidade da
anemia est relacionada a 2 fatores: 1- grau
de perda da funo de filtrao glomerular
(GFR) e, 2- causa da falncia renal. Assim, o
desenvolvimento da anemia comea quando o
nvel de GFR < 60 mL/min/1,73m2, ou estgio
3 da DRC. Entre os indivduos com DRC a
anemia mais prevalente entre aqueles que so
tambm diabticos.3

Perda sangunea
sangramento gastrointestinal
crnico
flebotomias de repetio
intervenes cirrgicas
procedimento dialtico com
destruio prematura das hemcias
Deficincias de nutrientes
ferro, vitamina B12 e/ou cido
flico
Inibio ou deficincia da atividade
eritropoitica
Acmulo de toxinas urmicas:
uria, hormnio paratireoidiano
Toxicidade pelo alumnio
Aplasia pura da srie vermelha
Hipotireoidismo


A patognese da anemia na DRC
multifatorial. A causa mais importante
a produo insuficiente de eritropoetina
(EPO), mas outras causas devem ser tambm
consideradas quando a gravidade da anemia
desproporcional ao dficit da funo renal,
quando h evidncia de deficincia de ferro ou
se, alm da queda do nvel de Hb, o hemograma
apresenta leucopenia e/ou trombocitopenia.3

A EPO produzida predominantemente


pelas clulas peritubulares dos rins e o
hormnio responsvel pela manuteno
da proliferao e diferenciao das clulas
progenitoras eritrides na medula ssea. A
secreo da EPO inversamente regulada pelos
nveis de Hb: uma baixa pO2 tecidual detectada
por clulas intersticiais presentes na crtex renal
e que so especializadas e sensveis a pequenas
mudanas na oxigenao, leva ativao
do fator- induzido pela hipxia (HIF-),
produzido nos rins e em outros tecidos. Esse
fator regula a sntese da EPO. A degradao
do HIF inibida na presena de uma menor
liberao de oxignio devido anemia ou
hipoxemia. O HIF continuamente ativado leva

O Quadro 1 relaciona as condies


associadas anemia na DRC e os principais
distrbios da eritropoiese que levaro ao estado
de anemia.
Quadro 1: Causas da anemia na DRC 4,5
Insuficincia de EPO
Menor sobrevida dos eritrcitos
Hemlise
infeco ou inflamao crnicas

61

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica

a transduo e sntese de EPO, que vai se ligar


aos receptores de clulas progenitores eritrides
na medula ssea, induzindo a proliferao e
diferenciao dessas clulas em reticulcitos e
hemcias maduras. A ausncia de EPO levar
a uma menor produo de clulas vermelhas
e maior perda dessas clulas, uma vez que o
mecanismo de apoptose fica ativado com a
falta da EPO.6

adequada de estoques de ferro essencial


para que seja alcanado o mximo benefcio
da teraputica com AEE. estimado que
pacientes em regime de hemodilise perdem
em mdia 2 g de ferro por ano ou at 1,5 a 3
litros de sangue,9 o que explica a alta frequncia
de deficincia de ferro em pacientes em uso de
EPO recombinante.
Diferentes formas de deficincia de ferro
podem ocorrer nos pacientes com DRC e nesse
sentido algumas definies devem ser feitas
quanto ao estado do ferro:

Pacientes com DRC apresentam uma


condio conhecida como deficincia relativa
de EPO, caracterizada por nveis normais de
EPO embora reduzidos em relao ao grau
de anemia. Aparentemente essa deficincia
relativa de EPO deve-se a uma alterao do set
point para a produo de EPO, e no somente
menor produo do hormnio devido leso
do tecido renal. Isso significa que no paciente
renal o nvel de oxigenao tecidual necessrio
para desencadear o estmulo de produo
da EPO menor do que em indivduos com
rim normal. Essa condio, alm de ser o
principal fator relacionado AR, dificulta o
estabelecimento do momento ideal para ser
iniciado o tratamento com agentes estimulantes
da eritropoiese (AEE), j que no est ainda
disponvel um parmetro para medir com
preciso o grau de deficincia de EPO.7

1. Deficincia de ferro absoluta (DF):


reduo no ferro total do organismo, com
exausto dos estoques, evidenciada pela
ausncia de colorao de ferro na medula
ssea, e algum grau de deficincia tissular
de ferro. Pode vir acompanhada ou no de
anemia. Havendo queda nos nveis de Hb fica
caracterizada como anemia ferropriva (AF) ou
anemia por deficincia de ferro.
2. Deficincia funcional de ferro (DFF):
estoques adequados de ferro, mas cuja
mobilizao do fgado e outros locais de
armazenamento para o plasma insuficiente
para a demanda da medula eritride.
o que acontece com a administrao de
AEE, em que a demanda por ferro fica
aumentada,10 ou consequente ativao da
resposta inflamatria aguda e a liberao
de diversas citocinas, que bloqueiam a
utilizao do ferro, que ficar acumulado no
sistema reticuloendotelial.10,11 Essa condio
acompanha diversos quadros inflamatrios e/
ou infecciosos. Como os pacientes renais com

Alm da menor produo de EPO, outros


fatores contribuem para uma proliferao
deficiente das clulas precursoras eritrides na
DRC: a resistncia EPO, a expresso reduzida
de receptores da EPO nas clulas eritrides e
distrbios nos sinais de transduo.8
A segunda causa de anemia na DRC a
deficincia de ferro. A sua investigao merece
ateno especial, uma vez que a manuteno
62

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica

ou sem tratamento dialtico podem apresentar


um estado inflamatrio clnico ou subclnico
associados, deve-se considerar que a atividade
inflamatria um dos fatores participantes
da fisiopatognese da anemia do paciente com
DRC.

entercitos inibida, levando a um estado de


hipoferremia acompanhado de acmulo de
ferro sequestrado pelos macrfagos, limitando,
assim, a disponibilidade de ferro para a
eritropoiese.14
Os rins esto envolvidos na eliminao
da hepcidina. Alm disso a hepcidina parece
ter um papel regulador de ferro no sistema
tubular renal, em conexo com a protena
transportadora DMT-1.15 Em um estudo com
pacientes em dilise peritoneal foi avaliada
uma possvel ligao entre hepcidina, anemia
e inflamao. Foi relatado que o grupo de
pacientes anmicos apresentava um maior
grau de inflamao, com elevadas dosagens
de ferritina, protena C reativa, fibrinognio,
citocinas proinflamatrias e hepcidina.16

A resposta de fase aguda a uma inflamao


sistmica caracterizada pelo aumento dos
nveis plasmticos de vrias protenas, como
a protena C reativa , a soro amilide A, o
fibrinognio e a haptoglobina, enquanto as
chamadas protenas agudas negativas tem suas
concentraes diminudas, como a albumina
e a transferrina. A ativao do sistema imune
leva liberao de citocinas inflamatrias
que inibem a produo de EPO, impedem
o crescimento de eritroblastos jovens e,
associadas ausncia de EPO, promovem a
apoptose de eritroblastos imaturos.12 Alm
disso a interleucina 6 estimula a sntese de
hepcidina pelos hepatcitos. A hepcidina
um peptdeo expresso predominantemente
no fgado e em menor proporo nos rins,
corao, msculos esquelticos e crebro, e que
tem duas atividades principais: 1- agir como
antimicrobiano, rompendo as membranas
microbiais e restringindo o fornecimento
de ferro aos microrganismos, impedindo
assim o seu crescimento e, 2- atividade
hormonal, como um regulador negativo da
absoro intestinal e da liberao de ferro
dos macrfagos. 13 Foi demonstrado que a
hepcidina se liga ferroportina; esse complexo
internalizado e a ferroportina degradada.
Dessa maneira o ferro no liberado pelos
macrfagos e a absoro do ferro pelos

O acmulo de hepcidina em pacientes


com doena renal em regime de hemodilise
foi relatado em estudo em que a medida da
hepcidina foi feita por espectrometria de
massa. Os nveis de hepcidina foram reduzidos
pela hemodilise em uma parte, mas no em
todos os pacientes.17 Esses dados sugerem que
a o aumento dos nveis de hepcidina no soro
contribui para a patognese da anemia renal.
A complexidade da fisiopatognese e
a necessidade constante de aperfeioar o
reconhecimento dos fatores associados e
contribuintes para a gravidade da anemia na
DRC, justificam a crescente investigao de
biomarcadores que possam ser teis como
indicadores de alteraes na eritropoiese do
paciente renal crnico.

63

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica

Biomarcadores de Anemia na DRC


para a idade. Esse mesmo guia recomenda
que pacientes com DRC e anemia devem ser
tratados visando a manuteno do nvel de
Hb>11,0 g/dL. O nvel superior ideal seria de
at 13,0 g/dL, podendo ser superior a isso se o
paciente estiver sob teraputica com AEE.

recomendado que a investigao da


anemia seja feita, pelo menos, anualmente em
todos os pacientes com DRC3
1) ndices hematimtricos
1.1. Hemoglobina: de acordo com a
recomendao do guia da National Kidney
Foundation (NKF) so considerados anmicos
homens que apresentam concentrao de
Hb<13,5 g/dl, e mulheres com valor de
Hb<12,0 g/dl,3 valores que correspondem a
mdia da Hb do percentil 50 da populao
geral adulta, de acordo com o sexo, sem ajuste

O valor de cut-off da Hb como indicativo


de anemia tem sofrido algumas modificaes
ao longo do tempo e dependendo da fonte
consultada, como pode ser observado no
quadro abaixo.

Quadro 2: Valores de hemoglobina como indicadores de anemia


Homens adultos

NFK-K/DOQI 2001

20

WHO 200118

NFK-K/DOQI 2006

< 70 anos < 70 anos

Prmenopausa

Psmenopausa

< 12 g/dL

< 11 g/dL

< 12 g/dL

< 13,0 g/dL


< 13,5
g/dL

EBPG 200419
3

Mulheres adultas

< 12,0
g/dL

< 13,5 g/dL

< 12,0 g/dL


< 11,0 g/dL na gravidez
< 11,5 g/dL
< 12,0 g/dL

NFK-K/DOQI: NFK-K/ Clinical Practice Guideline for anemia of Chronic Kidney Disease
WHO: World Health Organization
EBPG: European Best Practice Guideline

A anemia por deficincia de EPO


tipicamente normoctica e normocrmica.
A presena de microcitose sugestiva de
deficincia de ferro, podendo ser decorrente
tambm de hemoglobinopatia, como a alfa
e beta talassemias. No caso de macrocitose

a deficincia de folato ou vitamina B12,


insuficincia heptica e alcoolismo devem
ser consideradas. A anemia acompanhada de
leucopenia e/ou trombocitopenia pode indicar
a presena de alteraes hematopoiticas como
mielodisplasia ou anemia megaloblstioca.6
64

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica

Algumas consideraes devem ser feitas


com respeito investigao inicial da anemia:

referncia para a contagem de reticulcitos


de 50 a 100 x109/L.21

1- A dosagem de Hb a medida padro


para diagnosticar a anemia. Valores de
hematcrito podem sofrer influncia do
tempo de estocagem, assim como o volume
corpuscular mdio.

2) Biomarcadores do estado do ferro:


2.1. Ferro srico: mede a quantidade
de ferro que est sendo transportado pela
transferrina para os locais de estoque ou de
aproveitamento do ferro. um teste simples,
de baixo custo, mas que est sujeito a algumas
variveis que devem ser consideradas na anlise
dos resultados obtidos. Essas variveis esto
relacionadas a alguns procedimentos tcnicos,
como contaminao durante a coleta do
sangue, e variaes fisiolgicas. A concentrao
do ferro srico sofre alteraes circadianas,
sendo mais alta pela manh entre 7 e 10 horas
e atinge os menores valores perto das 21 horas.
A associao com determinadas condies
clnicas podem interferir nos resultados, que
devem ser analisados com cautela quando da
presena de processos inflamatrios agudos ou
crnicos, processos neoplsicos e aps infarto
agudo do miocrdio, situaes em que os
nveis de ferro srico podem estar reduzidos.
Altas concentraes podem ser observadas
na doena heptica, anemia aplstica ou na
eritropoiese ineficaz.22 Os valores de referncia
so de 60 a 150 g/dL,21 podendo ter variaes
dependendo do mtodo utilizado na dosagem.

2- Pacientes em regime de hemodilise


podem ter alteraes nos nveis de Hb
dependendo do momento em que o sangue
foi colhido, devido s variaes de volume
plasmtico e de peso que ocorrem em
diferentes fases do processo dialtico. Assim,
recomenda-se que a avaliao dos nveis de Hb
seja feito no meio da semana predilise e que na
interpretao dos resultados seja considerado
o potencial efeito do estado volumtrico do
paciente.3
3- Os valores de Hb estabelecidos pelo guia
da NFK-K/DOQI3 no separam mulheres que
menstruam das que no menstruam, o que
deve ser considerado na avaliao inicial da
anemia.
4- Histria prvia de anemia deve ser
investigada, como por exemplo, doena
falciforme ou talassemia. Nesses pacientes
os valores indicativos de anemia renal sero
diferentes dos descritos acima.6
1.2. Contagem de reticulcitos: esperado
que o nmero absoluto de reticulcitos em
pacientes com DRC esteja reduzido em relao
ao grau de anemia, resultante da produo
deficiente de EPO e resposta insuficiente
da medula hipxia. Contagem elevada de
reticulcitos pode ser indicativa de hemlise
ou perda sangunea extravascular.6 O valor de

2.2. Capacidade de ligao do ferro


transferrina (TIBC) e saturao da transferrina
(ST): a transferrina srica a protena
responsvel pelo transporte do ferro do sistema
reticuloendotelial para a medula eritride. A
porcentagem de ST obtida pelo clculo: ferro
srico/TIBC x 100. Encontra-se diminuda
65

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica

quando o suprimento de ferro dos macrfagos


e outros locais de estoque est reduzido,
como acontece na AF e na anemia de doena
crnica. Tem como limitao o fato de tanto
a transferrina como o ferro srico sofrerem
variaes que podem interferir na interpretao
dos resultados e, consequentemente nos valores
de ST. A transferrina pode variar de 17 a 70%
no decorrer do dia e pode estar aumentada
na gravidez e com o uso de contraceptivo
oral.23 Por ser uma protena de fase aguda
negativa, sofre alteraes durante o processo
inflamatrio, como acontece na DRC. Assim,
a utilizao de um nico parmetro para
diagnosticar a deficincia de ferro (ST<20%)
inadequada, e no deve ser adotada como
indicador da necessidade de suplementao de
ferro, conforme sugerido por alguns autores.24

AF. Nesse sentido, deixa de ser uma medida


ideal para determinar a deficincia de ferro
na DRC. Vrios estudos propem um valor de
corte que possa identificar com sensibilidade
e especificidade a deficincia de ferro. Assim,
valores de ferritina <100 g/l mostraram
sensibilidade de 48% e 35%, e especificidade
de 75% e 78% em 2 diferentes estudos para
a identificao da insuficincia de ferro.26,27
Outros autores sugerem que para pacientes
com inflamao o valor discriminante seria
<70 g/l. 28
Em um estudo onde foi avaliada a acurcia
de diversos parmetros para diagnosticar a
deficincia de ferro em pacientes com DRC,
usando como mtodo referncia a deteco
dos estoques de ferro na medula ssea, o
valor de corte para a ferritina foi de 121 g/l,
com sensibilidade e especificidade de 75%. A
acurcia desse parmetro foi superior a outros,
como a dosagem do receptor da transferrina e
a saturao da transferrina.29 As diretrizes da
Sociedade Brasileira de Nefrologia recomendam
que a reposio de ferro pr-terapia com AEE
deve ser iniciada quando a ST for inferior a
20% e/ou a dosagem de ferritina srica menor
do que 100g/L.5 Alguns autores sugerem que
esse valor de ferritina no necessariamente
o valor ideal como indicativo de deficincia
de ferro para todos pacientes em hemodilise,
especialmente se a concentrao de protena
C reativa for normal.30 Foi ainda demonstrado
que o valor de corte da ferritina que indica
deficincia de ferro em pacientes com protena
C reativa > 5 mg/l diferente entre os sexos,
sendo bastante inferior nas mulheres (<20 g/l)
em relao aos homens (<100 g/l).31

Os valores de referncia para o TIBC so de


250 a 400 g/dL e os da ST de 15 a 50%.21
2.3. Ferritina: a protena intracelular
responsvel pelo armazenamento de ferro e os
seus nveis refletem o estoque de ferro tecidual:
1 g/l de ferritina corresponde a 10mg do ferro
em estoque. Os nveis normais de ferritina
so de 30 a 300 ng/mL nos homens e de 15 a
250 ng/mL nas mulheres.21 Na AF isolada ou
no complicada concentraes de ferritina
srica inferiores a 30 g/l so indicativos de
AF.11 Os nveis de ferritina srica so afetados
por diversos fatores, incluindo a inflamao
e a leso tecidual 25, uma vez que a ferritina
detectada na circulao provem da secreo
das clulas de estoque e do extravasamento
de clulas lesadas. Assim, em um paciente
anmico e com inflamao crnica valores
acima de 30 g/L no excluem a presena de
66

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica


2.4. porcentagem de hemcias
hipocrmicas: esse teste mede a porcentagem
de hemcias com concentrao de Hb <29pg
22 e proposto como um mtodo mais sensvel
para detectar a eritropoiese deficiente de
ferro do que a ST.32 Normalmente menos do
que 2,5% das hemcias circulantes tem uma
concentrao de Hb <29 pg. Como a vida
mdia da hemcia de cerca de 120 dias, o
resultado obtido corresponde a uma possvel
alterao na hemoglobinizao ocorrido nos
ltimos meses. , portanto, um indicador
tardio da deficincia de ferro. Valores
superiores a 10% so consistentes com DFF em
pacientes em hemodilise.33

valores de CHr 32 pg eram mais apropriados


do que 29 pg para a deteco da deficincia
de ferro nesse grupo de pacientes. Tanto a %
de hemcias hipocrmicas como o contedo
de Hb nos reticulcitos so parmetros ainda
restritos a alguns sistemas hematolgicos
automatizados.

2.6. Receptor da transferrina: uma
glicoprotena transmembrana responsvel
pela transferncia do ferro para o interior das
clulas. A sua forma solvel (sTfR) pode ser
medida no soro e tem seus valores elevados
quando a massa eritride est aumentada ou
quando existe uma deficincia de ferro nos
tecidos. Da ser um indicador precoce da
deficincia de ferro, que pode ser detectada
antes mesmo da instalao da anemia.36 Uma
caracterstica importante da dosagem de sTfR
para identificar a AF que a sua concentrao
no afetada pela inflamao. Assim, na
anemia da inflamao sem AF associada, os
valores de sTfR esto normais, enquanto na
coexistncia de ambas em geral os valores de
sTfR esto elevados, o que mais evidente na
AF isolada.37 Nos pacientes tratados com AEE
h um aumento da massa eritride, o que vai
elevar os nveis de sTfR. Por isso os resultados
dos nveis de sTfR so inconclusivos quando
se quer diagnosticar a deficincia de ferro no
paciente que est sendo tratado com AEE, uma
vez que nas duas situaes os nveis de sTfR
estaro elevados.10


2.5. Contedo de hemoglobina dos
reticulcitos (CHr ou Ret-He): considerado
um bom indicador da quantidade de ferro
disponvel para a incorporao s hemcias
jovens na medula ssea em tempo real.10 Vrios
estudos tem apontado como o melhor indicador
da deficincia de ferro em pacientes submetidos
hemodilise, com maior sensibilidade
e especificidade que as determinaes de
ferritina srica e ST.34 A vantagem do uso desse
parmetro a precocidade com que aponta a
deficincia de ferro: alguns dias aps o incio da
falta de ferro seus valores comeam a reduzir.
Os valores de normalidade variam na literatura
de 29,9 a 37,7pg ou 24,1 a 35,8pg, dependendo
dos autores, portanto recomendado que
cada laboratrio estabelea os seus valores de
referncia.11 Fishbane et al35 em um estudo
em que foram testadas as estratgias para o
reconhecimento da deficincia de ferro em
pacientes em hemodilise, concluram que

Atualmente j esto disponveis no


mercado ensaios usando nefelometria e
turbidimetria em sistemas automatizados
para a determinao dos nveis de sTfR. Esses
67

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica

testes tem um custo inferior aos anteriormente


existentes (imunoenzimtico - ELISA), mas
ainda carecem de padronizao nas unidades
de medida e nos valores de referncia, que vo
variar dependendo do tipo e dos mtodos de
preparao dos reagentes utilizados pelo kit.38

determinao dos nveis de hepcidina seja


utilizada como um biomarcador para a anemia,
estado do ferro e resposta terapia com EPO
nos pacientes renais crnicos. Diversos estudos
tem sido conduzidos e direcionados para a
soluo dessas dificuldades, assim como para
avaliar a possibilidade de antagonistas da
hepcidina servirem de ferramentas teraputicas
para melhorar a disponibilidadde do ferro em
pacientes com DRC.

3) Outros biomarcadores
3.1. Hepcidina: sintetizada no fgado como
um prepropeptdeo de 84 aminociods,
processada por uma peptidase em prohepcidina,
com 60 aminocidos. Subsequentemente,
clivada em um peptdeo de 25 aminocidos,
hepcidina-25. Outras formas de hpecidina
compostas de 22 e 20 aminocidos tambm
so encontradas na circulao. No entanto,
a nica forma bioativa a hepcidina-25. 39
Alguns mtodos imunoqumicos tem sido
desenvolvidos para detectar a forma madura da
hepcidina, mas a dosagem tem sido dificultada
devido ao pequeno tamanho do peptdeo e
sua conservao entre as espcies animais.
Assim, os resultados com a determinao da
prohepcidina foram desencorajadores, uma vez
que no se correlacionaram com a atividade
biolgica, estado de ferro ou inflamao.17 Um
estudo comparando diversos mtodos para
quantificao de hepcidina na urina e sangue,
incluindo espectrometria de massa, mostrou
que h grande diversidade dos valores absolutos
de hepcidina entre os mtodos analisados
e que h necessidade de padronizao e
homogeneidade entre os vrios ensaios
no que diz respeito aos tipos de reagente,
calibradores e anticorpos utilizados.40 Assim,
vrias limitaes, como falta de padronizao
e alto custo das reaes, impedem que a

3.2. Folato: a deficincia de folato clinicamente


relevante pouco comum em pacientes
com DRC submetidos dilise. Entretanto,
quando da presena de macrocitose e/ou
neutrfilos hipersegmentados ao hemograma
os nveis de folato e de vitamina B12 devem
ser determinados, j que a deficincia desses
micronutrientes podem contribuir para a
anemia renal e para a hiporesponsividade ao
tratamento com EPO. Embora o cido flico
seja solvel em gua e, portanto, removido pela
hemodilise, vrios estudos tem mostrado
no haver necessidade de suplementao
de folato em pacientes que no mostram
deficincia.42,43,44
A suplementao rotineira de folato em
pacientes em tratamento dialtico crnico no
recomendada como um conduta padro no
tratamento da anemia renal.45 No entanto,
alguns servios adotam essa medida, com
suplementao rotineira de 1-5mg de folato/dia
em pacientes em hemodilise crnica.44 A falta
do folato e da vitamina B12 interferem no s
na eritropoiese, mas podem levar tambm
a um estado de hiperhomocisteinemia,
oriundo do defeito metablico na reao de
68

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica

transformao da metionina em homocistena.


O acmulo de homocistena est associado a
um maior risco aterosclertico em pacientes
renais.41

da populao em geral so inadequados


para indivduos em dilise.46 As razes para
o aumento dos nveis de homocistena na
circulao de pacientes submetidos dilise
no so muito claras e os estudos relacionados
aos benefcios da suplementao de folato na
reduo dos riscos aterosclerticos no so
totalmente coincidentes ou conclusivos.41


Em um estudo com pacientes em
hemodilise e dilise peritoneal foi observado
que 95% deles, independente do tipo de dilise,
mostravam nveis de homocistena plasmtica
acima do normal, embora a vitamina B12 e o
folato fossem normais na maioria dos pacientes.
Como a dosagem de folato foi o principal
determinante dos nveis de homocistena, os
autores sugerem que os valores de referncia

Concluso
A anemia uma condio muito frequente
nos pacientes com DRC. O diagnstico preciso
do tipo de anemia de suma importncia
e deve ser realizado por um conjunto de
parmetros laboratoriais, conhecendo-se as
limitaes e a acurcia de cada um deles. A
interpretao dos resultados deve ser feita com
cautela tendo em vista o carter multifuncional
da fisiopatognese da anemia nesses pacientes.
A correo da anemia e a manuteno de
nveis adequados de Hb contribuem para uma
melhor qualidade de vida dos pacientes.

69

Captulo 5 Biomarcadores na Anemia da Doena Renal Crnica

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72

Biomarcadores no Distrbio Mineral e


sseo da DRC
Rosa Maria Affonso Moyss
(Mdica Assistente da Unidade de Dilise e Pesquisadora do Grupo de Distrbio Mineral e
sseo; Disciplina de Nefrologia Faculdade de Medicina da USP)

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

Um dos maiores desafios no seguimento


clnico de um paciente portador de Doena
Renal Crnica poder estimar a qualidade
de seu tecido sseo. Quando falamos em
qualidade, temos que nos lembrar que, para
o tecido sseo, isto significa a quantidade
de tecido mineralizado, a conectividade das
traves sseas e tambm a remodelao ssea.
A primeira caracterstica pode ser avaliada
atravs da densitometria ssea (DEXA), que
estima a concentrao de clcio existente em
uma dada quantidade de osso (geralmente
vrtebras e fmur). A conectividade pode ser
avaliada atravs da micro tomografia, uma
tomografia computadorizada de alta resoluo,
que permite no apenas quantificar o contedo
de clcio neste tecido, como tambm avaliar o
nmero e espessura de traves sseas de regies
como punho e tornozelo. Certamente, a micro
tomografia pode ser um ganho em relao

DEXA, pois nos informa no apenas quanto


osso existe, mas tambm como as traves esto
distribudas e isto pode significar maior ou
menor risco de fraturas. No entanto, o processo
de remodelao ssea, que determina no
apenas o papel do tecido sseo na homeostase
de clcio e fsforo, mas tambm a qualidade
e quantidade deste tecido em um futuro
prximo, s pode ser determinada atravs da
realizao da bipsia ssea. At o presente
momento, apenas a marcao por tetraciclina
seguida da bipsia ssea capaz de nos
informar a taxa de formao ssea e o intervalo
de mineralizao ssea, ou seja, quanto tempo
em mdia nosso tecido sseo demora para
ser formado e posteriormente mineralizado.
Diante da dificuldade de realizao da bipsia
de forma corriqueira, procuramos utilizar
marcadores bioqumicos que nos permitam
estimar a remodelao.

1) Paratormnio
Certamente, o marcador bioqumico mais
conhecido o paratormnio (PTH) e todas
as diretrizes clnicas at hoje publicadas
recomendam a utilizao do PTH como
marcador de remodelao, embora com muitas
restries. Para falarmos destas restries em
relao ao PTH e aos outros marcadores que
sero citados, interessante comentarmos
o que deveria ser um marcador bioqumico
ideal.

indicador de um processo biolgico (uma


reao enzimtica) ou patognico (uma
infeco, um infarto agudo do miocrdio) ou
de respostas farmacolgicas a uma interveno
teraputica (a resposta do leucograma ao
tratamento com antibiticos). No entanto, h
alguns requisitos necessrios para fazer de um
exame o marcador bioqumico ideal:
O marcador deve ser consequente ao evento
que ele est marcando e no anterior ao
mesmo. Se a variao deste marcador ocorrer
antes do evento que ele est avaliando,
qualquer interferncia entre a variao do

Em teoria, um marcador bioqumico


um indicador de um estado biolgico. Ele
geralmente medido e avaliado como um
74

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

marcador e o evento poder levar a uma


incorreta estimativa.

de segunda gerao e que superestimam


os nveis de PTH biologicamente ativos, ao
detectar fragmentos inativos da molcula.
H ensaios de terceira gerao, que detectam
apenas os fragmentos ativos, mas no
h, at o presente momento, estudos que
demonstrem a superioridade desses ensaios,
com relao aos anteriores.

A realizao deste marcador deve ser fcil,


reprodutiva e com pequena variao intra e
entre os ensaios.
A situao em que este marcador avaliado
no deve interferir nos valores do mesmo.
Tomando como exemplo a avaliao do
PTH na Doena Renal Crnica, entendemos
porque este no o marcador ideal de
remodelao ssea: o PTH srico reflexo da
atividade das glndulas paratireoides e no da
remodelao; h uma significativa variao de
valores de acordo com os diferentes ensaios
empregados, e, finalmente, h acmulo de
fraes inativas de PTH na Doena Renal
Crnica que dificultam a correta avaliao de
seus resultados.

que o processamento das amostras siga as


instrues do fabricante, tais como mantlas refrigeradas, centrifug-las e congel-las
rapidamente, evitando, assim, que a molcula
se degrade, o que poderia interferir nos
resultados.
que se empregue, na medida do possvel,
sempre o mesmo ensaio na avaliao
longitudinal de um paciente, para afastarmos
a significativa variao entre-ensaios de nossa
anlise. Tambm importante mantermos
as mesmas condies de coleta, ou seja,
jejum para os pacientes em tratamento
conservador. Nos casos dos pacientes em
dilise, recomenda-se que a coleta seja
realizada antes do incio da sesso.

No entanto, como j dito anteriormente, o


PTH srico ainda o marcador de remodelao
ssea mais utilizado. Nveis de PTH abaixo de
100 pg/ml esto associados a doena de baixa
remodelao, enquanto nveis acima de 450
pg/ml so mais frequentemente associados a
estados de alta remodelao ssea. Quando
os nveis de PTH srico se encontram dentro
do intervalo 100-450 pg/ml, possvel
encontrarmos qualquer tipo de patologia ou at
mesmo taxa de formao ssea normal. Para
melhorar o poder preditivo do PTH na prtica
clnica diria, importante:
conhecermos o ensaio utilizado para sua
determinao. Atualmente utilizamos
ensaios imunorradiomtricos (IRMA) ou
de imunoquimioluminescncia (ICMA)
75

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

2) Fosfatase Alcalina
H seis distintas isoenzimas da fosfatase
alcalina (FA): heptica, intestinal, ssea,
renal, placentria e tumoral. A frao ssea
no eliminada ou degradada pelos rins;
portanto, no h elevao de sua concentrao
pela simples presena de DRC. No entanto,
hepatopatias podem alterar os valores da FA
e isto pode dificultar a sua interpretao. A
isoenzima especfica do osso, ou seja, a frao
ssea da FA (FAO), produzida apenas pelos
osteoblastos no momento da mineralizao,
podendo ser utilizada com maior especificidade.
A produo da FAO ocorre no momento
da mineralizao da matriz osteide, e sua
funo degradar o pirofosfato, que um
potente inibidor da mineralizao, facilitando
o processo de deposio de hidroxiapatita.
Portanto, diferentemente do PTH, a FAO
resultado do processo de formao ssea,
preenchendo o primeiro critrio de um bom
marcador bioqumico. Em alguns estudos,
a FAO apresentou melhor correlao com
parmetros de formao ssea do que o PTH.

Uma alternativa interessante fazer uma


anlise combinada PTH e FAO, onde, em
teoria, haveria um aumento do valor preditivo
de doena ssea de alto remanejamento.
Quando encontramos nveis de FAO
normais na presena de PTH elevado, isto
pode ser indicativo de um maior grau de
resistncia ssea ao do PTH, causado pela
prpria uremia, intoxicao por alumnio,
uso prolongado de anlogos de vitamina D
ou corticosteroides e sobrecarga de clcio
e/ou fsforo. De qualquer modo, isto
altamente sugestivo de que, apesar dos nveis
elevados de PTH, a formao ssea no est
aumentada. No entanto, isto no significa que
a reabsoro ssea induzida pelo PTH no
esteja ocorrendo, configurando a pior situao
possvel em termos de remodelao, onde teria
ocorrido um desacoplamento entre formao e
reabsoro. Neste caso, a perda de massa ssea
ainda mais significativa e alguma interveno
deve ser feita para controlar esta situao.

3) Osteocalcina
A osteocalcina (OC) a protena nocolgena mais abundante da matriz ssea e
sintetizada por osteoblastos, odontoblastos
e condorcitos. Pode ser considerada um
marcador da funo dos osteoblastos, embora
sua exata funo ainda seja pouco conhecida.
Em geral, os nveis sricos de OC apresentam
uma boa correlao com a taxa de formao
ssea. No entanto, este peptdeo rapidamente
degradado e encontramos no soro tanto a

molcula intacta como seus fragmentos. Alm


disto, ela pode ser encontrada nas formas
carboxilada e no-carboxilada, as quais
parecem ter funes distintas. H vrios ensaios
para a avaliao da OC, em todas as formas
descritas anteriormente e h alguns estudos
publicados em doenas steo-metablicas.
Com relao a sua validade no contexto
da DRC, bastante questionvel, pois h um

76

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

acmulo de seus fragmentos nesta condio.


Alm disto, mesmo o ensaio que avalia a OC
intacta reconhece as formas total, carboxilada
e no-carboxilada. Estudos que avaliaram
seu papel na DRC mostraram nveis elevados

de OC intacta podem ser bons preditores de


doena ssea de alta remodelao, sem, no
entanto, mostrar superioridade em relao ao
PTH ou FAO.

4) Fragmentos de Pr-colgeno
O pr-colgeno tipo 1 um precursor
do colgeno 1, o qual a principal protena
constituinte da matriz ssea. Para ser
transformado em colgeno, o pro-colgeno
sofre a ao de proteases, que removem suas
extenses amino e carboxi-terminais (P1CP
e P1NP, respectivamente). Portanto, estas
extenses podem ser consideradas marcadores
de formao ssea, pois so liberadas no
momento da formao da matriz osteide.

Seus nveis sricos no so influenciados


pela DRC, pois seu metabolismo heptico. No
entanto, h poucos estudos que avaliaram seu
papel na DRC e a maioria deles observou sua
correlao com outros marcadores bioqumicos
e no com parmetros histomorfomtricos.
Portanto, ainda so necessrios novos estudos
para definir o papel do P1CP e P1NP como
marcadores bioqumicos na DMO-DRC.

5) Piridinolina e Deoxipiridinolina
Como j dito anteriormente, a protena
mais abundante da matriz ssea o colgeno
tipo 1, constituindo de 85 a 90% da mesma. A
resistncia e fora do tecido sseo so mantidas,
em grande parte, graas disposio espacial
destas fibras de colgeno, que possuem intra
e inter-coneces atravs de stios conhecidos
como cross-links do colgeno. Os crosslinks mais estudados so a piridinolina (PID)
e a deoxipiridinolina (DPD). Tanto a PID
como a DPD esto presentes no tecido sseo
e na cartilagem, embora a PID seja a maior
constituinte do tecido cartilaginoso. Desta
forma, a DPD mais especfica para o osso. No
momento da reabsoro ssea, h quebra da

molcula de colgeno e liberao destes crosslinks, fazendo com que os mesmos sejam bons
marcadores de reabsoro ssea.
A maior parte dos estudos que avaliou PID
e DPD o fez com a anlise bioqumica urinria,
o que obviamente no pode ser proposto para
pacientes com DRC. A dosagem srica de
DPD foi realizada em poucos estudos, mas
parece apresentar excelente correlao com
a reabsoro ssea. No entanto, os ensaios
utilizados para quantificao de PID e DPD
ainda so caros, trabalhosos, tornando difcil
a recomendao de seu uso na prtica clnica
diria.

77

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

6) Cross-laps
Alm da PID e da DPD, h outros
fragmentos de colgeno, de tamanho menor,
que so liberados no momento da reabsoro
ssea e que podem ser quantificados, sendo
conhecidos como cross-laps. Da mesma
maneira que os marcadores anteriores, os

cross-laps podem ser empregados como


marcadores de reabsoro ssea e h ensaios
j disponveis comercialmente. No entanto,
h poucos estudos que avaliaram seu papel na
DRC, principalmente realizando a correlaoo
com parmetros histomorfomtricos.

7) Fosfatase cida Tartarato Resistente


As fosfatases cidas so enzimas produzidas
pelos osteclastos e clulas da prstata,
tero, pncreas, bao, hemcias, leuccitos e
plaquetas. A fosfatase cida tartarato resistente
(TRAP) foi incialmente descrita como sendo
produto exclusivo dos osteoclastos, mas hoje
h questionamentos sobre sua especificidade.
Alm disto, sua produo poderia ocorrer em

situaes onde no necessariamente haveria


reabsoro ssea, como na defosforilao de
algumas protenas, como osteopontina. Com
relao DRC, no h nmero suficiente de
estudos que possam nos permitir eleger a
TRAP como um bom marcador de reabsoro
ssea neste contexto.

8) Outros Marcadores
25 Vitamina D

Embora a 25 vitamina D no possa


ser considerada como um marcador de
remodelao ssea, sua quantificao cada
vez mais recomendada na DRC. Sabe-se
que nveis adequados deste hormnio so
recomendados na populao geral no s
para manter remodelao ssea adequada (a
vitamina D anablica para o osso), como
para controlar o hiperparatireoidismo e para
garantir as aes no-clssicas da vitamina
D sobre sistema imunolgico, cardiovascular
e outros . Um status adequado de vitamina
D avaliado atravs da quantificao da
25 vitamina D (calcidiol), mas no da 1,25
vitamina D (calcitriol), pois os estoques
de vitamina D encontram-se na forma da

primeira molcula, que tambm possui uma


vida mdia maior e mais estvel. H vrias
maneiras de se quantificar a vitamina D,
sendo a cromatografia de alta presso (HPLC)
considerada o mtodo padro. No entanto,
como sua realizao em escala comercial
muito difcil, h ensaios imunorradiomtricos
e por quimioluminescncia que apresentam
uma boa correlao com a HPLC. Uma ltima
recomendao no caso do emprego destes
ensaios verificar se os mesmos so capazes
de reconhecer as formas 25 D2 e 25 D3, pois
caso esteja havendo suplementao de D2 e o
ensaio no reconhea esta forma de vitamina
D, o resultado pode vir falsamente abaixo do
normal.
78

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

Fator de Crescimento de Fibroblastos 23

Esclerostina

O Fator de Crescimento de Fibroblastos


23 (FGF23) uma fosfatonina, produzida por
ostecitos e osteoblastos e est aumentada
na presena de sobrecarga de fsforo,
administrao de algumas formas de vitamina
D e anlogos de calcitriol, e elevao do
PTH. No deve ser considerado como um
marcador de remodelao ssea, mas pode ser
um bom marcador de sobrecarga de fsforo
e alguns estudos mostraram que o FGF 23
tambm um bom preditor de progresso de
doena renal, hipertrofia miocrdica e mesmo
mortalidade. No entanto, ainda no h estudos
que permitam uma recomendao definitiva
de sua quantificao na prtica mdica. Alm
disto, ainda no h consenso sobre qual seria o
ensaio a ser utilizado.

A Esclerostina (SOST) uma protena


produzida pelos ostecitos e que inibe a via
Wnt, que no tecido sseo uma estimuladora
de sua formao. Um estudo publicado
recentemente mostrou que nveis sricos
diminudos de SOST so melhores preditores
de patologia de alta remodelao do que o
PTH. No entanto, ainda so necessrios mais
estudos e um melhor entendimento do papel
da SOST na fisiologia da remodelao ssea
antes da recomendao do seu uso na prtica
clnica diria.

79

Captulo 6 Biomarcadores no Distrbio Mineral e sseo da DRC

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80

Biomarcadores de Inflamao na Doena


Renal Crnica
Ligia Maria Claroa, Andra Emlia M. Stinghenb e Roberto
Pecoits-Filhoa
a. Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, Pontifcia Universidade Catlica, Curitiba PR,
b. Depto. De Patologia Mdica, Universidade Federal do Paran; Curitiba - PR

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

Introduo
A doena renal crnica (DRC) est associada
a um estado inflamatrio crnico que, atravs
de mltiplos mecanismos e em associao
com o estresse oxidativo, promove mltiplas
consequncias patolgicas como a disfuno
endotelial, acelerao da aterosclerose, induo
de calcificao vascular, alteraes do estado
nutricional, anemia e a disfuno imune.1
Em conjunto, estes processos induzem a um
aumento do risco de morbi-mortalidade,
especialmente de causa vascular. Desta forma
no causa surpresa a observao de que
biomarcadores da resposta inflamatria so
importantes preditores de eventos fatais neste
grupo de pacientes.2

para um biomarcador esto a capacidade de


ser preciso e ter reprodutibilidade. O processo
de validao de um biomarcador envolve
vrias etapas. Primeiramente, a escolha de
um biomarcador a partir de plausibilidade
biolgica. Aps, a anlise da viabilidade de
determin-lo na rotina laboratorial. Em
uma fase mais avanada, a caracterizao da
validade clnica (associao com desfechos
clinicamente relevantes) em estudos
observacionais retrospectivos e prospectivos.
Por ltimo, a confirmao do uso clnico do
biomarcador no monitoramento de doenas,
quando o uso do biomarcador gera informao
importante o suficiente para direcionar
alteraes de conduta clnica. Finalmente,
antes de sua incorporao na prtica clnica,
a mensurao do biomarcador deve ser custo
efetiva, resultando em medidas teraputicas
ou preventivas que possibilitem a reduo da
incidncia de eventos.3

Os biomarcadores so importantes como


indicadores de processos biolgicos e na
estratificao de grupos de alto risco para
incio e avaliao de repostas nas intervenes
teraputicas. Dentre as caractersticas ideais

Biomarcadores de Risco Cardiovascular em Doena


Renal Crnica
A doena cardiovascular (DCV) um
fator de risco independente e responsvel
pela mortalidade prematura em mais de
50% dos pacientes com DRC no estgio 5.4,5
Fatores de risco tradicionais (Framingham:
idade, dislipidemia, hipertenso, tabagismo e
diabetes mellitus) so altamente prevalentes
em pacientes com DRC. Adicionalmente,
novos fatores de risco para DCV tais como
inflamao, disfuno endotelial, estresse
oxidativo, anemia, distrbios do metabolismo
mineral e sobrecarga de volume. 6,7 Em

realidade percebe-se que existe uma


sobreposio de fatores de risco tradicionais
e no tradicionais sendo difcil entende-los
separadamente,7,8 mas sim de forma sinrgica.
Nas sees abaixo discutiremos o papel de
biomarcadores de inflamao, considerados
atualmente um dos mais importantes.

82

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

Biomarcadores de Inflamao na DRC


Biomarcadores de inflamao tem sido
descritos como centrais na identificao
de pacientes de alto risco de mortalidade
na DRC. Nesta artigo, descrevemos as
principais caractersticas de protenas de fase
aguda, citocinas e marcadores de processos
inflamatrios especficos como potenciais
biomarcadores para serem utilizados na
prtica clnica em DRC.

em mg/dL. Entretanto, esses mtodos tm


sensibilidade reduzida para deteco de
baixos nveis de inflamao: a sensibilidade
da imunonefelometria insuficiente em 30%
dos casos. Atualmente, a imunonefelometria
hipersensvel (tambm denominada de alta
sensibilidade ou ultra-sensvel) o mtodo de
escolha para determinao da concentrao
srica da PCR titulada.12

Protenas de fase aguda

Em pacientes com DRC a inflamao


pode variar ao longo do tempo e a presena
de eventos clnicos pode estar relacionada
a elevaes persistentes de PCR. Na prtica
clnica, a PCR considerada um marcador
fidedigno da inflamao e pode contribuir
diretamente para a leso endotelial e a
patognese da aterosclerose.11,13,14

As protenas de fase aguda so, em sua


maioria, glicoprotenas sintetizadas pelo fgado,
sob induo de citocinas pr-inflamatrias.
So consideradas boas indicadoras da resposta
sistmica frente a processos inflamatrios e
infecciosos. Dependendo do estmulo, podem
diminuir ou aumentar sua concentrao
plasmtica.9

Nveis sricos elevados de PCR so


preditores de mortalidade em pacientes com
ou sem DRC. Estudos transversais baseados
em uma nica determinao dos nveis de
PCR mostraram que 30 a 50% dos pacientes
em pr-dilise e dos submetidos hemodilise
apresentaram ativao da resposta inflamatria
com nveis elevados de PCR.15,16


Entre as protenas de fase aguda a PCR
se destaca como o marcador inflamatrio mais
amplamente usado como indicador preditivo
para o risco de DCV em pacientes com
DRC.10,11 A PCR uma protena de fase aguda,
produzida pelo fgado sob o estmulo e controle
de citocinas pro-inflamatrias, especialmente a
IL-6. Reflete a inflamao de forma sistmica e
aps um estmulo inflamatrio, a PCR se eleva
rpida e intensamente, com meia vida de 19
horas na circulao.2,9,11

A albumina uma protena negativamente


carregada, solvel em gua e sintetizada pelo
fgado. De forma oposta PCR, a expresso de
albumina bloqueada em estados inflamatrios.
A reduo na filtrao glomerular no predispe,
por si s, hipoalbuminemia em pacientes
com DRC.17 Porm, estes pacientes possuem
condies clnicas que contribuem para a
hipoalbuminemia, como a acidose metablica
e inflamao.18 A inflamao pode contribuir

A princpio, o mtodo utilizado era


o ltex. Posteriormente, foi possvel a
determinao quantitativa da concentrao
srica da PCR atravs de imunoturbidimetria
e nefelometria, expressando-se os resultados
83

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

para a reduo da concentrao de albumina


srica atravs da supresso da sntese, aumento
do catabolismo e permeabilidade vascular para
a albumina, ou a combinao de todos esses
fatores.17-19 A albumina srica influenciada
por outros fatores alm da desnutrio. O
estresse oxidativo em combinao com a
inflamao crnica, leva ao risco aumentado
da aterosclerose.19 Um estudo realizado por
Nascimento et al.20 demonstrou, em pacientes
submetidos hemodilise, que nveis reduzidos
de albumina foram preditores independentes
de mortalidade.

compostos pode melhorar a sobrevida dos


pacientes hemodialisados.21 Okuno e cols.22
observaram que nveis sricos de 2-M foram
um preditor de mortalidade em pacientes
hemodialisados, independente da durao da
hemodilise, presena de diabetes, desnutrio
e inflamao crnica, sugerindo a importncia
clnica de baixos nveis de 2-M nesses
pacientes.
Outros biomarcadores sistmicos de fase
aguda podem ser determinados na DRC para
o monitoramento da progresso da doena,
entre eles: a alfa-1-glicoprotena cida, alfa-1antitripsina, fibrinognio.

A 2-M uma protena de baixo peso


molecular, presente na superfcie de todas
as clulas nucleadas. um componente
de cadeia leve do complexo antgeno
leucocitrio humano classe I (HLA). Tem
funo relacionada imunologia celular e
na rotina laboratorial quantificada atravs
do mtodo de quimioluminescncia.21 Em
condies fisiolgicas, produzida em
concentraes constantes, exceto em pacientes
com inflamaes sistmicas e neoplasias
hematolgicas, sendo eliminada da circulao
por via renal.21, 22 Em pacientes com diminuio
da filtrao glomerular, ocorrem nveis sricos
aumentados de 2-M. O acmulo desta
protena pode levar amiloidose relacionada
dilise. Esse tipo de intercorrncia pode
ocorrer em pacientes com falncia renal severa
e que no foram submetidos dilise ou outros
procedimentos relacionados. 23 Atravs da
hemodilise de alto fluxo possvel retirar a
2-M e outras toxinas urmicas de mdio peso
molecular. Em conjunto, a remoo desses

Citocinas pr-inflamatrias

As citocinas so protenas solveis com


baixo peso molecular e produzidas pelas clulas
envolvidas na resposta imune inata e humoral.
As interleucinas (IL) 8, 12, 18 e TNF- esto
entre as citocinas inflamatrias produzidas
localmente e com ao aterognica, enquanto
que, as IL s 6 e 8 esto entre os mediadores e
biomarcadores sistmicos da inflamao.24
Embora um nmero de citocinas, tais como:
TNF- e IL-1 induzam resposta inflamatria,
bem descrito na literatura que a IL-6 e seu
receptor solvel so os reguladores centrais
do processo de inflamao. A IL-6 promove a
diferenciao e recrutamento de leuccitos e
a induo da produo das protenas de fase
aguda no fgado, envolvendo-se com a fase
precoce e tardia da resposta inflamatria. Alm
disso, possui outras aes biolgicas: como
84

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

a diminuio do apetite, hipercatabolismo


protico, hipercoagulabilidade e acelerao da
aterosclerose.25, 26

da PCR (responsvel pela diminuio da


expresso de xido ntrico sintetase endotelial)
e a vrios mecanismos metablicos, endoteliais
e coagulantes.34,35

A IL-6 secretada por macrfagos ativados,


fibroblastos, adipcitos e clulas endoteliais
em reposta a vrios estmulos, tais como:
TNF-, a IL-1, endotoxinas bacterianas e
estresse oxidativo. Pode ser detectada na
concentrao de at 1 pg/ml em indivduos
saudveis mas, est aumentada na maioria
dos pacientes em estgios finais de DRC.27
A IL-6 pode ser mensurada atravs de kits
disponveis comercialmente, pelo mtodo de
enzimaimunoensaio (ELISA), alm de mtodos
automatizados com o Immulite.

Outra citocina pr-inflamatria importante


para a DRC o TNF-. Originalmente
associado morte de tumores, o TNF- tem
uma fundamental importncia na regulao
de mediadores pr e antiinflamatrios.
multifuncional, com efeitos sobre o
metabolismo de lipdios, coagulao, resistncia
insulina e disfuno endotelial.25

bem estabelecida na literatura a


relao entre os rins e vrios biomarcadores
inflamatrios, como por exemplo: PCR, IL-6
e TNF-, sugerindo um papel importante na
eliminao de citocinas pr-inflamatrias.28, 29
Apesar da reduo da eliminao ser a maior
causa dos altos nveis da IL-6 no plasma de
indivduos em fase final de DRC, a produo
aumentada desta citocina tambm tem papel
importante. 25,30 O procedimento de dilise
representa um estmulo adicional para o
aumento da IL-6 devido bioincompatibilidade
das membranas e ao dialisato no-estril.31

Em pacientes urmicos, a deteriorao da


funo renal um dos fatores mais importantes
para o aumento da atividade do TNF-,
principalmente pela ativao de moncitos.
Em pacientes urmicos a liberao crnica de
TNF- pode estimular a produo de 2-M,
levando amiloidose. Em contrapartida, a
hemodilise parece ser benfica em pacientes
em estgios finais de DRC, pois reduz ou
pra a liberao de TNF- pelos moncitos,
remove toxinas urmicas e aumenta a liberao
de seus antagonistas. 36 Infelizmente no
existe evidncia direta da associao entre
nveis plasmticos de TNF e mortalidade em
pacientes com DRC, o que limita sua utilizao
na prtica clnica.

Nveis plasmticos de IL-6 tm sido


relacionados ao aumento da mortalidade de
pacientes em estgio avanado de DRC. 32
Alm disso, a IL-6 tem sido associada com
a progresso de aterosclerose em cartidas
de pacientes com DRC. 33 Isto se deve
principalmente ao aumento da produo

Outra citocina importante a IL-8.


Produzida por macrfagos e clulas epiteliais e
com funo de quimioatrao em neutrfilos.
Considerada uma citocina pr-aterognica,
em pacientes hemodialisados est aumentada
e constitui um fator preditivo independente de
problemas cardiovasculares e mortalidade.24,37
85

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

Marcadores de processos especficos de


inflamao

independentes de mortalidade em pacientes


com DRC.44 Concordando com as informaes
clnicas descritas, Bro et al.48 demonstraram que
a aterosclerose relacionada a fatores urmicos
em camundongos knockout para apo-E -/(o mais importante modelo animal de DCV
relacionado DRC) aumenta a expresso de
ICAM-1 no endotlio e tambm a expresso de
ICAM-1 e VCAM-1 em clulas musculares da
camada mdia, provavelmente por diminuir o
recrutamento de clulas envolvidas na resposta
imune.

Muitos trabalhos sobre os mecanismos


inflamatrios na uremia tm focado ateno
em biomarcadores inespecficos de inflamao
sistmica como a PCR, ou citocinas que
refletem a ativao de clulas como os
moncitos e macrfagos. Mais recentemente
foi demosntrado que o endotlio vascular,
por exercer funes regulatrias importantes,
desempenha um papel fundamental tanto como
alvo, bem como fator amplificador da resposta
inflamatria.38 O endotlio constitudo por
uma nica camada de clulas no interior dos
vasos sanguneos, sendo o maior rgo do
corpo humano e o principal regulador da
homeostase vascular, cobrindo uma superfcie
de aproximadamente 4.000 to 7.000 m 2. 39
Por esta razo sofre vrias agresses, entre
elas os fatores de risco cardiovasculares tais
como diabetes e hipertenso (40). A disfuno
endotelial um evento comumente descrito
na falncia renal, tanto crnica como aguda,
assim como em estgio final de todas as
doenas renais. Acredita-se que o acmulo de
toxinas urmicas (representadas por uma srie
de compostos orgnicos e peptdios) devido
perda ou diminuio da funo renal, pode
levar a uma resposta inflamatria endotelial.41, 42

Citocinas como o MCP-1 e IL-8 so


quimiocinas pertencentes famlia das C-C
e C-X-C respectivamente, e so responsveis
pela quimiotaxia e adeso firme dos moncitos
na camada ntima, embora a IL-8 seja mais
classicamente descrita na quimiotaxia de
neutrfilos, evidncias sugerem que ela
possa tambm ter um papel fundamental no
recrutamento e adeso firme de moncitos
na superfcie do endotlio.49,50,51 Do ponto
de vista clnico, pacientes ps-infarto agudo
do miocrdio e angina instvel, apresentam
nveis plasmticos elevados de MCP-1,
estando associados a estados inflamatrios,
dislipidemias, e eventos cardiovasculares em
pacientes submetidos hemodilise,52,53 alm
de ser potencialmente um fator importante
na progresso da aterosclerose em pacientes
em hemodilise.45 Entretanto, ainda no est
bem elucidado, o papel destas quimiocinas e
molculas de adeso na progresso da DRC
associadas inflamao vascular.

Molculas de adeso tais como VCAM-1,


ICAM-1 e citocinas, tais como o MCP-1 e a
IL-843-47 tm sido descritas como importantes
mediadores do processo inflamatrio
vascular. Recentemente, foi demonstrado que
nveis plasmticos elevados de sVCAM-1
e especialmente sICAM-1, so preditores

Em estudos anteriores demonstramos que


com o desenvolvimento da DRC, e consequente
86

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

acmulo de toxinas urmicas, ocorra uma


ativao da resposta inflamatria sistmica
(mediada por citocinas pr-inflamatrias) e
especialmente vascular (endotelial).47 A agresso
constante do endotlio a partir da interao
entre toxinas urmicas e clulas endoteliais,
com alterao do fentipo celular, pode refletir,
ao menos em parte, os nveis plasmticos
elevados de marcadores de inflamao vascular
como monocyte chemoattractant protein-1
(MCP-1), soluble vascular adhesion molecule-1
(sVCAM-1) e interleukin-8 (IL-8) encontrados
nestes pacientes e participar efetivamente da
fisiopatologia da DCV relacionada DRC.54, 55
Recentemente demonstramos usando modelos
in vitro e in vivo, que a exposio do endotlio
ao plasma urmico resulta num aumento
tempo-dependente na expresso de MCP-1,
IL-8, sICAM-1 e sVCAM-1 o que sugere uma
ligao entre ativao vascular, inflamao
sistemica e toxicidade urmica.47

A endotoxina (ET) uma toxina constituda


por um lipopolissacaride (LPS) presente na
membrana celular externa de bactrias gram
negativas, e uma importante toxina na
disfuno endotelial de pacientes com DRC.
Neste grupo de pacientes a fonte de ET pode
ser por contaminao dos tecidos, fluidos e
corpos estranhos, alm de translocao do
lmem intestinal relacionada a uma funo
da barreira intestinal prejudicada. H cada
vez mais evidncias que pacientes com DRC
desenvolvem sinais de sobrecarga de volume
nas fases iniciais da doena, e este fato pode
ser um estmulo para ativao da resposta
inflamatria. 61,62 Um dos epifenmenos da
disfuno endotelial a diminuio da enzima
nitric oxide synthase. Pacientes em estgio 5
de DRC, tem produo de oxido ntrico (NO)
diminuda o que por sua vez causa um prejuzo
na vasodilatao endotlio dependente. A
diminuio de NO pode ser correlacionada
tambm a nveis elevados de ET e citocinas
pr-inflamatrias encontrados na uremia,
resultando em um potencial trombtico
diminudo das clulas endoteliais .63 2885 Neste
contexto outra molcula relevante a protena
CD14, intermediria na ativao celular e
na sinalizao da resposta a ET, encontrada
na circulao na forma de CD14 solvel
(CD14s). Dados experimentais sugerem
que a liberao de ET na circulao, ativa a
resposta inflamatria sistmica via TLR4 (toll
like receptor 4) com correlao dos nveis
circulantes de CD14s com soluble intercellular
molecule-1 (sICAM-1), uma molcula de
adeso essencial no processo de inflamao
relacionado a DCV.64

Na progresso e desenvolvimento da
aterosclerose muitos fatores relacionados
inflamao esto envolvidos. A produo de
espcies ativas de oxignio (ROS) pelas clulas
endoteliais pode ser estimulada por vrias das
toxinas urmicas e contribuir para o estado
inflamatrio encontrado na DCV.56 A interao
das ROS com protenas pode ser responsvel
pela expresso de nitrotirosina pelas clulas
endoteliais e altos nves de receptores para
produtos de glicosilao avanada (AGES),57,
58,59
No sistema cardiovascular, o acmulo
de AGES contribui para o enrijecimento das
artrias devido a sua ligao desordenada e no
funcional ao colgeno e elastina.60
87

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

O CD95 ou FAS uma molcula reguladora


de apoptose e pr-inflamatria, da familia
do TNF que pode ser encontrada em nveis
circulantes, na sua forma solvel e na superfcie
celular. Alguns trabalhos demonstram q
clulas tumorais tratadas com sFAS ativam
vrias vias de sinalizao, incluindo a ativao
da via do NFKB o que neste caso leva a uma
maior invasividade tumoral.65 Observamos em
um coorte de pacientes em fase pr-dialtica
em diferentes estgios de DRC que os nveis

sricos de FAS correlacionam-se negativamente


com a TFG, Hb e volume glomerular (VG) e
positivamente com marcadores de inflamao
como o fibrinognio e sICAM-1, e que a
concentrao de FAS aumenta de acordo
com o aumento dos estgios da doena. Desta
forma podemos sugerir que o FAS se eleva na
progresso da DRC, e est associado a anemia,
inflamao sistmica e disfuno endotelial em
pacientes com DRC.66

Concluso
A resposta inflamatria da DRC no
somente representa um evento fisiopatolgico
importante na relao com a DCV, mas tambm
abre perspectivas de identificao de mltiplos
biomarcadores deste processo que vem se
consolidando como ferramentas de utilidade
no entendimento dos mecanismo de doena,
na identificao de pacientes sob alto risco de
complicaes e na monitorao de tratamentos
de reduo de risco cardiovascular.

88

Captulo 7 Biomarcadores de Inflamao na Doena Renal Crnica

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92

Sumrio de Urina
Adriano M. Del Vale
Patologista clnico responsvel pelo laboratrio da Unimed de So Carlos

Captulo 8 Sumrio de Urina

O exame sumrio de urina, comumente


conhecido como Urina I ou sedimentoscopia
urinria um procedimento laboratorial
simples, com baixo custo e sem grandes
dificuldades para coleta; que oferece grande
quantidade de informaes sobre condies
gerais de sade e patologias apresentadas pelo
paciente. Sendo excelente auxilio diagnstico
para doenas renais (funcionais, infecciosas,
tumores e clculos), hepatopatias, alteraes
metablicas, acompanhamento de atividade
fsica e alguns erros inatos do metabolismo.

Independentemente do mtodo utilizado


para realizao do exame a qualidade de assepsia
para coleta, respeito aos horrios definidos
para coleta, condies de armazenamento e
transporte da amostra so crticos para obteno
de resultado compatvel com condies clnicas
apresentadas pelo paciente. Tambm apresenta
grande influencia no resultado final do ensaio
a experincia do profissional responsvel pela
realizao do ensaio, uma vez que avaliao de
cristais, cilindros, dismorfismo eritrocitrio e
bacterioscopia so dependentes da experincia
do examinador. Com isto este ensaio apresenta
resultados extremamente variveis de acordo com
condies de coleta, armazenamento, transporte,
qualidade dos reagentes e microscpio utilizado e
experincia do examinador.

So disponveis vrias metodologias para


realizao deste ensaio, desde anlises manuais
at procedimentos totalmente automatizados.
Com isto h grande variao de valores de
referncia concernentes a cada metodologia
utilizada. Sendo que a comparao entre
exames realizados por diferentes metodologias
sempre deve levar em considerao o resultado
global do ensaio e no itens especficos, uma
vez que correlao individualizada entre itens
realizados por diferentes metodologias no
apresentam significado clnico consistente.

Dividimos a avaliao do sumrio de urina em


trs partes: caracteres fsicos, provas bioqumicas
e anlise microscpica do sedimento urinrio.
De maneira resumida procuramos salientar as
principais alteraes clinicas associadas com
cada uma destas anlises sem nos atermos aos
procedimentos tcnicos especficos para cada
item analisado.

Caracteres Fsicos
1. Cor

Existe grande magnitude de variao na


colorao da urina variando desde incolor
at preto, estas variaes de cor podem ser
causadas por alteraes de hidratao, doenas
(metablicas, genticas, leses musculares,
clculos, tumores), atividade fsica e condies
de conservao da amostra. Assim sendo
alterao na colorao da urina, por si, no
indica patologia.

A cor normal da urina amarela, causada


principalmente pela presena do pigmento
urocromo que um produto do metabolismo
endgeno, sendo lipossolvel normalmente
encontrado no plasma e excretado pela urina.
Em menor concentrao tambm fazem parte
da cor da urina os pigmentos urobilina e
uroeritrina.
94

Captulo 8 Sumrio de Urina

2. Aspecto

4. pH

a anlise macroscpica da amostra para


avaliao de sua transparncia. A urina recm
eliminada deve ter aspecto transparente. A
alterao do aspecto normal da urina pode
estar associada a processos no patolgicos
(precipitao de cristais, muco, clulas
epiteliais), processos patolgicos (hemcias,
leuccitos, fungos, bactrias, lipdios, smen
e linfa) e contaminaes externas (talco,
cremes vaginais, material fecal, contrastes
radiolgicos).

A variao normal do pH urinrio de 4,5


a 8,0, sendo que a primeira urina da manh,
em geral, mais cida variando entre 5,0 e
6,0. O pH urinrio sempre deve ser avaliado
frente s condies clnicas do paciente,
uma vez que alteraes no pH podem estar
associadas a alteraes do equilbrio cido
base, infeces no trato urinrio, alteraes de
funo renal e ingesta alimentar (alimentao
rica em protenas tendem a ocasionar urina
cida e alimentao rica e vegetais, em
geral, ocasionam urinas alcalinas). Tambm
ocasionam alteraes no pH urinrio o tempo
transcorrido entre coleta e processamento
da amostra, assim como as condies de
armazenamento da amostra.

3. DENSIDADE

A densidade urinria realizada atravs


de tiras reagentes, urodensmetros ou
refratmetros fornece informaes preliminares
sobre a capacidade renal de reabsorver
seletivamente substncias essenciais e gua a
partir do filtrado glomerular. Esta quantificao
influenciada pelo nmero e tamanha de
partculas presentes na amostra.

Provas Bioqumicas
5. Nitrito

A prova do nitrito um teste rpido para


auxiliar na deteco de bactrias que tenham
a capacidade de reduzir o nitrato (constituinte
normal da urina) a nitrito. As bactrias gram
negativas, as maiores causadoras de infeco
urinria, apresentam esta propriedade. Porm
bactrias gram positivas e fungos no reduzem
nitrito.

Resultados falso-negativos podem ocorrer nas


seguintes situaes:
a) Amostras colhidas sem reteno urinria,
uma vez que a reduo a nitritos
dependente do tempo em que os nitratos
urinrios ficaram expostos as bactrias.
Assim primeira urina da manh e amostras
colhidas aps reteno urinria so as que
apresentam melhor positividade para esta
prova.
95

Captulo 8 Sumrio de Urina

b) Quando a quantidade de bactrias for muito


grande pode ocorrer converso do nitrito
a nitrognio, que no detectvel por esta
prova.

eficientes para deteco de albumina podendo


deixar de detectar protenas tubulares e a
protena de Bence Jones. Tambm no so
adequados para deteco de microalbuminria,
que devido sua faixa de deteco exigem
mtodos com maior sensibilidade.

c) Grande quantidade de cido ascrbico.


d) Inibio do metabolismo bacteriano por
antibiticos.

As principais causas de proteinria so:

e) Alimentao pobre em vegetais, com


consequente diminuio dos nitratos
urinrios.

a) Leses de membrana glomerular.


b) Comprometimento de reabsoro tubular.
c) Mieloma mltiplo.

Resultados falso-positivos podem ocorrer nas


seguintes situaes:

d) Nefropatia diabtica.

a) Contaminao da amostra por flora


perineal.

f) Infeces graves.

e) Pr-eclmpsia.
g) Proteinria postural.

b) Contaminao fecal da amostra.

h) Exerccios intensos.

c) Acondicionamento inadequado da amostra.

i) Febre.

d) Frasco coletor contaminado.


e) Urinas extremamente pigmentadas, que
podem ocasionar reaes atpicas que so
registradas como positivas.

7. Glicose

Em condies normais quase toda glicose


filtrada pelos glomrulos reabsorvida no
tbulo contornado proximal, assim a urina
contm quantidades mnimas de glicose. A
reabsoro ocorre por transporte ativo. Quando
a glicose srica alcana nveis entre 160 a
180 mg/dl a reabsoro tubular renal tornase insuficiente para reabsorver toda glicose
e esta passa a ser detectada na urina. Sendo
importante salientar que doenas que afetam a
reabsoro tubular, algumas leses do sistema
nervoso central e patologias da tireide pode
haver glicosria sem que o paciente apresente
elevao da glicose srica.

6. Protenas

A urina normal contm quantidades muito


pequena de protenas, em mdia menos de 10
mg/dl ou 150 mg/24 horas. Estas protenas
so protenas sricas de baixo peso molecular
filtradas seletivamente pelos glomrulos,
protenas produzidas no trato urogenital
(prstata, vesculas seminais), microglobulinas
sricas e tubulares e a protena de TammHorsfall produzida pelos tbulos renais.
Sendo importante salientar que os mtodos
usuais para deteco de proteinria so
96

Captulo 8 Sumrio de Urina

Existem dois diferentes testes para detectar


glicosria:

As principais causas de aparecimento de corpos


cetnicos so:

a) Glicose oxidase: especfico para a glicose.

a) Ceto acidose diabtica.

b) Reduo do cobre: mtodo inespecfico que


detecta glicose e outros aucares (galactose,
frutose, pentose e lactose).

b) Jejum prolongado.
c) Vmitos.
d) Tratamento obesidade.
e) Perda excessiva de carboidratos.

8. Corpos Cetnicos

Dentre os corpos cetnicos ou cetonas,


so avaliados trs produtos intermedirios do
metabolismo das gorduras que so: acetona,
cido acetoactico e cido beta-hidroxibutrico.
Normalmente no existem quantidades
mensurveis destas substncias na urina porque
toda gordura metabolizada completamente
degradada e convertida em dixido de carbono
e gua. Quando existe comprometimento
do uso de carboidratos como principal fonte
de energia do organismo os estoques de
gordura so metabolizados para produo de
energia com consequente deteco dos corpos
cetnicos na urina.
Resultados falsos
encontrados em:

positivo

podem

9. Urobilinognio

O urobilinognio um pigmento biliar


produzido no intestino a partir da degradao
da bilirrubina direta. Aproximadamente
metade do urobilinognio reabsorvida pelo
intestino sendo novamente encaminhado ao
fgado e armazenado na vescula biliar. Durante
a circulao at o fgado filtrado pelos rins e
pequena quantidade deste pode ser detectada
na urina. No intestino oxidado a urobilina
pigmento responsvel pela cor marrom das
fezes.
Ocorre aumento de urolobilinognio em
doenas hepticas e hemolticas, sendo um
marcador precoce de hepatites. Os mtodos para
deteco de urobilinognio no apresentam
sensibilidade para detectar ausncia do
mesmo, sendo que ausncia de urobilinognio
indicador de obstruo do ducto biliar.

ser

a) Levodopa em grandes concentraes.


b) Amostras colhidas aps procedimento
diagnstico com corantes de ftalena.
Resultados falsos
encontrados em:

negativos

podem

Existem dois mtodos corriqueiros para


deteco de urobilinognio que so: reao de
Ehrlich e reao com diaznio. A reao de
Ehrlich tambm apresenta positividade para
porfobilinognio, cido p-aminossaliclico e
sulfonamidas. Estas substncias podem ser

ser

a) Amostras mantidas a temperatura ambiente


por longo tempo.
b) Contaminao bacteriana.
97

Captulo 8 Sumrio de Urina

causa de resultados falsos positivo. O teste com


diaznio especfico para urobilinognio no
apresentando reao para as substncias citadas
acima.

quantidade de urobilinognio filtrada pelos


rins e eliminada na forma de urobilinognio
urinrio. Finalmente o urobilinognio
convertido a urobilina e excretado nas fezes.

Resultados falsos negativo podem ocorrer


quando amostra apresenta nveis elevados de
nitrito e em amostras no protegidas de luz.

A concentrao elevada de cido ascrbico


e de nitrito pode reduzir a preciso do teste.
Porm o principal responsvel por resultados
negativos amostra no protegida da luz.

As maiores quantidades de urobilinognio


so excretadas duas a trs horas aps as
refeies, sendo assim, para deteco precoce
de elevao do urobilinognio recomenda se
coleta da amostra neste perodo.

11. Sangue

O sangue pode estar presente na urina na


forma de hemcias ntegras (hematria) ou na
forma de hemoglobina (hemoglobinria).

10. Bilirrubinas

As principais causas de hematria so:

A bilirrubina um produto da degradao


da hemoglobina. A hemoglobina liberada
com a destruio das hemcias decomposta
em ferro, protenas e protoporfirina. O ferro
e a protena so reutilizados pelo organismo.
A protoforfirina convertida em bilirrubina
pelas clulas do sistema reticuloendotelial.
A bilirrubina liberada para a circulao,
liga se a albumina formando a bilirrubina
indireta ou no conjugada, que insolvel
em gua e por estar ligada a albumina no
excretada pelos rins. No fgado esta bilirrubina
conjuga se com o cido glicurnico pela ao
da enzima glicuronil transferase formando o
diglicurondio de bilirrubina ou bilirrubina
conjugada que hidrossolvel. Atravs dos
canalculos biliares a bilirrubina conjugada
passa ao intestino, onde pela ao das bactrias
intestinais reduzida e convertida em
urobilinognio, metade deste reabsorvido
e recircula atravs do fgado. Uma pequena

a) Clculos renais.
b) Doenas glomerulares.
c) Tumores.
d) Traumatismos.
e) Pielonefrite.
f) Exposio a produtos txicos ou drogas.
g) Doenas infecciosas.
h) Tuberculose.
i) Doenas hematolgicas.
j) Malformaes renais, fstulas,
hemangiomas.
k) Medicamentos e anticoagulantes.
l) Doenas metablicas.
m) Queimados extensos.
n) Tabagismo
o) Tabagismo.

98

Captulo 8 Sumrio de Urina

As principais causas de hemoglobinria so;

Resultados falsos negativo podem ocorrer em:

a) Hemlise.

a) Grande quantidade de nitrito na amostra.

b) Reaes transfusionais.

b) Nveis elevados de cido ascrbico.

c) Queimados graves.

c) Amostras com densidade elevada ou pH


inferior a 5,0 por inibio da hemlise
celular na rea reagente.

d) Infeces.
e) Exerccios intensos.
A mioglobina, protena encontrada no
tecido muscular reage positivamente para
deteco de sangue. Deve se suspeitar de sua
presena em pacientes com:

Resultados falsos positivo podem ocorrer em:

a) Traumatismo.

c) Peroxidase de vegetais.

b) Coma prolongado.

d) Enzimas bacterianas, assim todo sedimento


urinrio que contenha bactrias deve ser
verificado com cuidado para deteco de
possveis hemcias.

a) Contaminao menstrual.
b) Contaminao do frasco de coleta com
detergentes oxidantes fortes.

c) Convulses.
d) Doenas musculares atrficas.
e) Esforo fsico intenso.
A confirmao da presena de mioglobina
baseia-se na anamnese e em provas para
deteco de nveis elevados de enzimas
musculares.

Sedimentoscopia
12. Celulas Epiteliais

Dentre esta denominao so encontrados trs


tipos de clulas:

c) Clulas dos tbulos renais: normalmente


no encontradas na urina, sua presena
indicativa de doenas causadoras de leso
tubular como pielonefrites, reaes txicas,
infeces virais, rejeio a transplante.

a) Clulas pavimentosas: clulas provenientes


do epitlio vaginal, uretra masculina e
feminina.
b) Clulas transicionais: originam se do
revestimento da pelve renal, bexiga e poro
superior da uretra.

A distino entre estes tipos celulares


dependente da experincia do observador.
Portanto sua interpretao deve ser cuidadosa.
A grande importncia das clulas epiteliais
99

Captulo 8 Sumrio de Urina

reside na avaliao da qualidade da amostra,


uma vez que amostras com quantidade
moderada e grande de clulas apresentam
maior possibilidade de contaminao e no
refletirem leses urinrias ou renais.

A presena de eosinfilos na urina


esta relacionado com nefrite intersticial
medicamentosa. Po dendo ainda ser
encontrados em infeces urinrias e rejeio
a transplante.

13. Bactrias

15. Hemcias

Normalmente a urina no contm bactrias.


A presena de bactrias pode estar associada
a infeces urinrias, infeces renais,
contaminao por flora perineal ou fecal e
ainda por proliferao bacteriana em amostra
mantida a temperatura ambiente por longo
tempo.

Hemcias so encontradas em pequena


quantidade na urina normal, sendo sempre
provenientes do sistema vascular.
A presena de hematria, por si, no fornece
informaes sobre local do sangramento.
Sendo causas conhecidas de hematria:
a) Tabagismo.
b) Exerccios intensos.

14. Leuccitos

c) Glomerulonefrites.

Leuccitos so encontrados em baixo


nmero na urina. Valores de referncia so
dependentes do mtodo de anlise utilizado.
Podem passar para urina atravs de leso
glomerular, leso capilar e tambm so capazes
de migrar de forma amebide atravs dos
tecidos, indo para locais de inflamao ou
infeco.

d) Pielonefrite.

Entre as causas de leucocitria esto:

l) Apendicite.

a) Cistite.
b) Pielonefrite.
c) Prostatite.
d) Uretrite.
e) Glomerulonefrites.
f) Lpus eritematoso sistmico.
g) Outras colagenoses.
h) Tumores.

e) Cistite.
f) Clculos (renal, ureteral, bexiga).
g) Tumores sistema urinrio.
h) Tumores em outros locais.
i) Hipertenso arterial.
j) Malria.
k) Febre.
m) Doenas inflamatrias.
n) Infeces sistmicas graves.
o) Traumas.
p) Drogas (anticoagulantes, ciclofosfamida,
sulfonamidas).
q) Contaminao por sangramento menstrual.
r) Contaminao por sangramento
hemorroidrio.

100

Captulo 8 Sumrio de Urina

16. Cristais

Cristais de meios de contraste radiolgico.

Cristais representam a precipitao de


solutos na urina. Causando alteraes de cor
e aspecto da urina, podendo estar associados a
processos patolgicos ou no. A caracterizao
dos diferentes tipos de cristais baseia se em sua
aparncia microscpica e pH da amostra.
Na formao de cristais urinrios esto
envolvidos: a concentrao do soluto na urina,
o pH urinrio e o fluxo urinrio atravs dos
tbulos.
Cristais de urina cida
a) Urato amorfo.
b) cido rico.
c) Urato monossdico.
d) Oxalato de clcio.
e) Bilirrubinas.
f) Cistina.
g) Tirosina.

Dentre os vrios tipos de cristais que


podem ser encontrados na urina, apresentam
importncia clnica os abaixo definidos:
a) Cristal de bilirrubina: raro, associado a
doenas que cursam com elevao das
bilirrubinas sricas.
b) Cristal de colesterol: raro, associado
lipidria, encontrado em proteinria e
associado a outras gorduras urinrias.
c) Cristal de cistina: raro, associado cistinose
ou cistinria.
d) Cristal de leucina: raro, associado a doenas
hepticas, aminoacidria. Acompanha
cristais de tirosina.
e) Cristal de tirosina: raro, associado a
doenas hepticas, aminoacidria.
f) Cristal de meio de contraste radiolgico:
aparecem em amostras colhidas aps
procedimento radiolgico, apresentam alta
densidade urinria (superior a 1.040).

h) Leucina.
i) Colesterol.
Cristais de urina alcalina
a) Fosfato amorfo.
b) Fosfato triplo.
c) Fosfato clcio.
d) Biurato de amnio.
e) Carbonato de clcio.
Cristais medicamentosos
a) Ampicilina.
b) Sulfonamidas.

17. Cilindros

Os cilindros so os nicos elementos


exclusivamente renais encontrados no
sedimento urinrio. Sua formao ocorre
principalmente no interior dos tbulos
contornados distais e ductos coletores, assim
possibilitam uma viso microscpica das
condies existentes no interior dos nfrons.
O principal componente dos cilindros a
glicoprotena de Tamm-Horsfall, esta protena
excretada em velocidade relativamente
constante pelas clulas tubulares e constitui
em proteo imunolgica contra infeces.
101

Captulo 8 Sumrio de Urina

Esta protena no detectada pelos mtodos


corriqueiros para anlise de protenas urinrias,
portanto, no responsvel pelo elevado
nvel de protenas urinrio frequentemente
relacionado presena de cilindros. Gelifica se
em condies de estase urinria e na presena de
sdio e clcio. Qualquer elemento encontrado
no filtrado tubular (clulas, bactrias, grnulos,
pigmentos, e cristais) pode prender se a esta
matriz protica do cilindro.
Os cilindros encontrados na urina e sua
importncia clnica so abaixo especificados:
a) Cilindros hialinos
Cilindros mais frequentes no sedimento
urinrio so constitudos quase exclusivamente
de protena de Tamm-Horsfall. Podem ser
encontrados em pequena quantidade na urina
normal. Quando encontrados em grande
nmero podem estar relacionados a:
1) Exerccio fsico intenso.

c) Cilindros leucocitrios
A presena de cilindros leucocitrios indica
infeco ou inflamao no interior dos nfrons.
So observados com mais frequncia na
pielonefrite, mas ocorrem em qualquer doena
inflamatria dos nfrons.
Na pielonefrite cilindros leucocitrios
podem ser acompanhados de cilindros
bacterianos.
d) Cilindros de clulas epiteliais
O aparecimento de cilindros de clulas
epiteliais esta associado aos processos de leso
tubular que so responsveis pela facilitao
da descamao das clulas tubulares. Assim
sendo, estes cilindros so encontrados nas
glomerulonefrites e pielonefrites, podendo
ser acompanhados por cilindros hemticos e
leucocitrios.

2) Exposio ao calor.

e) Cilindros granulares

3) Estresse emocional.

Os cilindros granulares podem ser grosseiros


ou finos, sendo que esta distino no tem
valor diagnstico. A presena destes cilindros
pode estar associada a processos patolgicos
ou no. Em situaes no patolgicas so
encontrados em associao com cilindros
hialinos nos quadros de estresse prolongado e
aps exerccios fsicos intensos.

4) Glomerulonefrites.
5) Pielonefrite.
6) Doena renal crnica.
7) Insuficincia cardaca congestiva.
b) Cilindros hemticos
A presena de cilindros hemticos
indica que o sangramento provm do
interior do nfron. Sua presena relaciona se
principalmente as glomerulonefrites, porem
qualquer quadro clnico capaz de lesar os
glomrulos, tbulos renais ou capilares renais
podem produzir cilindros hemticos.

Patologicamente esto relacionados a


leses glomerulares e tubulares. A origem dos
grnulos pode ser decorrente da desintegrao
de cilindros celulares e de clulas tubulares, ou
ento de agregados proticos filtrados pelos
glomrulos.

102

Captulo 8 Sumrio de Urina

f) Cilindros creos

18. Muco

Os cilindros creos esto associados


obstruo tubular com prolongada estase
urinria. Acredita se que seja um estgio
avanado de outros cilindros (hialino, granular
ou celular), sendo que o tempo necessrio para
esta transformao de 48 horas ou mais. So
encontrados mais frequentemente em pacientes
com insuficincia renal crnica, por isto so
conhecidos como cilindros de falncia renal.
Tambm so encontrados em pacientes com
insuficincia renal aguda, hipertenso maligna,
e rejeio a transplante renal.

O muco material protico produzido


por glndulas e clulas epiteliais do sistema
urogenital. No apresenta importncia
clnica e sua quantidade maior quando h
contaminao vaginal.

g) Cilindros adiposos
Os cilindros adiposos aparecem em
distrbios que provocam lipidria. Comumente
est associada aos corpos adiposos ovais que
so indicadores de morte clulas tubulares,
assim a presena destes sempre indicativa
de patologia renal. Em geral a presena de
cilindros adiposos acompanhada por intensa
proteinria, sendo encontrada em grande
nmero de patologias renais; particularmente
durante a sndrome nefrotico.
h) Cilindros largos
A presena destes cilindros indica que
houve formao de cilindros em tbulos
dilatados ou nos ductos coletores associada
proteinria continua. Sendo indicativo de
intensa estase ou obstruo ao fluxo urinrio.
A presena de grande quantidade destes
indicativa de prognstico desfavorvel.

19. Fungos

A valorizao da presena de fungos na


urina exige estreita correlao com quadro
clnico e sintomas apresentados pelo paciente.
A presena de fungos na urina pode ser
consequente a:
a) Contaminao pele.
b) Contaminao vaginal
c) Contaminao pelo ar.
d) Diabetes.
e) Patologias imunossupressoras (HIV,
neoplasias).
f) Tratamento com imunossupressores.
20. Dismorfismo Eritrocitrio

A eliminao de um nmero aumentado


de hemcias na urina apresenta grande
complexidade fisiopatolgica, com isto as
hematrias podem ser classificadas de acordo
com:
1) Localizao

103

a) Glomerulares.
b) No glomerulares.

Captulo 8 Sumrio de Urina

2) Intensidade

de mediadores qumicos e enzimas digestivas


tambm podem auxiliar na formao destas
alteraes de eritrcitos.

a) Microscpicas.
b) Macroscpicas.
3) Frequncia
a) Permanentes.
b) Isoladas.
c) Recorrentes.
As hematrias isoladas e assintomticas so
de grande interesse uma vez que representam
a segunda causa de consulta nefrolgica entre
crianas e adolescentes.
As hemcias encontradas na anlise
microscpica do sedimento urinrio podem
ser:
1) Isomrficas: apresenta tamanho uniforme
e morfologia semelhante s encontrado na
circulao sangunea.

A caracterizao de hemcias dismrficas


no exame urinrio inicial um importante
auxiliar na avaliao da origem das hematrias.
Devemos levar em considerao que existem
outros mtodos diagnsticos auxiliares que
devem ser utilizados uma vez que este exame
apresenta vrias limitaes listadas a seguir:
1) Valores de referncia no definidos.
2) Variao da porcentagem de hemcias
dismrficas com progresso da doena.
3) Variao do dismorfismo com alteraes de
pH e osmolaridade urinria.
4) Necessidade de observador experiente.
5) Necessidade de microscpio de contraste de
fase ou corantes especficos.

2) Dismrficas: hemcias com alteraes


de forma, cor, volume e contedo de
hemoglobina.

6) Patologias no glomerulares com


dismorfismo positivo:

Dentre as vrias formas de hemcias


dismrficas os acantcitos (hemcias em anel
com protruses citoplasmticas vesiculares)
e as clulas G1 (em rosca com uma ou mais
projees citoplasmticas) apresentam
alta sensibilidade e especificidade para
sangramentos de origem glomerular. Estas
alteraes apresentadas pelas hemcias
provavelmente ocorrem por traumatismo
mecnico quando as hemcias quando as
hemcias atravessam a membrana basal
onde sofrem compresso importante com
consequente deformao da membrana
celular e reduo do volume e alterao da sua
forma. Em quadros inflamatrios a liberao

a) Infeco urinria.
b) Clculo renal.
c) Hipertrofia prosttica.
d) Estenose uretero-plvica.
e) Nefropatia de refluxo.
f) Exerccios fsicos.
7) Patologias glomerulares com dismorfismo
negativo:

104

a) Glomerulonefrite ps-estreptoccica.
b) Glomerulonefrite crescntica.
c) Glomerulonefrite membranoproliferativa.
d) Sndrome hemoltico-urmica.
e) Nefropatia membranosa.

Captulo 8 Sumrio de Urina

21. Contaminaes

As estruturas contaminantes encontradas


no exame sumrio de urina esto relacionadas
a qualidade de coleta da amostra e tambm a
patologias que acometem a regio perineal. As
contaminaes podem ter origem na regio
vaginal, intestinal e artefatos encontrados no
perneo. Abaixo so enumeradas as principais
causas de contaminao encontradas em cada
rea.
a) Contaminao vaginal
1) Trichomonas vaginalis.
2) Clue cells e Gardinerella vaginallis.
b) Contaminao fecal
1) Coleta incorreta.
2) Fstula entero-vesical.
c) Outras
1) Amido.
2) Talco
3) Fibras vegetais

105

Captulo 8 Sumrio de Urina

Referncias Bibliogrfica
1) Uroanlise & Fluidos Biolgicos - Susan King Strasinger
2) Diagnstico Laboratorial em Nefrologia - Gianna Mastroianni Kirsztajn
3) Medicina Laboratorial para o Clnico - Elza S. Erchsen, Luciana de Gouva Viana, Rosa Malena
Delbone de Faria, Silvana Maria Eloi Santos
4) Fundamentals of Urine & Body Fluid Analysis - Nancy A. Brunzel
5) Kidney Disease and Laboratory Medicine Edmund Lamb, Michael Delaney
6) Cecil Medicine 23 rd Edition - Goldman, Ausiello

106

Produtos e Servios Roche

107

rea de Soro - Viso Geral do Teste

MODULAR ANNALYTICS EVO

MODULAR ANNALYTICS EVO

MODULAR ANNALYTICS EVO

COBAS INTEGRA 400 PLUS/800

COBAS INTEGRA 400 PLUS/800

COBAS INTEGRA 400 PLUS/800

Plataforma modular cobas

Plataforma modular cobas

Plataforma modular cobas

Enzimas
Fosfatase cida (ACP)

Fosfatase Alcalina (ALP)

ALT/GPT

Amilase - total

Amilase - pancreatinc

AST/GOT

Colinesterase

Protenas Totais, Protena


U/CSF
Triglicrides

P
P

Cadeias Leves Lambda

Lipoprotena (A)

Receptor Solvel da Transferrina

Pr-albumina

UIBS

Uria/Bun

Aric cido

Transferrina

ISE

Monitoramento de Droga
Teraputica

Potssio

ISE

Sdio

ISE

Acetaminofeno
(Paracetamol)

CK

ISE

Amlkacin

Cloreto

CK-MB (atividade)

Carbamazpine

GGT

Ltio

GLDH

Protenas

HBDH

a1- Glicoprotena cida

LDH

a1- Antitripsina

Lpase
Substrantes

a1- Microglobulina

2- Microglobulina

Albumina

Albumina (Imunolgica)

Amnia

APO A1

Bicardonete (CO2)

Apo B

Bilirrubina - total

ASLO

Bilirrubina - direct

C3c

Calclum

C4

Colesterol

Ceruloplasmina

Colesterol HDL Direct

CRP (Ltex)

Colesterol LDL Direct

CRP hs

Creatinina Plus (enzim.)

Cistatina C

Creatinina Jaff

Haptoglobina

Frutosamina c

HbA 1 c

Glicose

HbA 1 c Sangue Total

Ferro

Lactato

Magnsio

Fsforo

Protenas Totais

ISE

Ciclosporina
c

P
P
P
P

Digitoxina

c/e

P/E

Digoxina

c/e

P/E

Gentamicina

c**

Lidocana
Ltio

cido Micofenlico (MPA)

NAPA

Fenobarbital

Fenitoina

Primidona

Procainamida

Quinidina

Salicilato

Teofilina

Tobramicina

cido Valprico

Vancomicina

IgA

IgE

IgG

IgM

Cadeias Leves Kappa

108

Drogas Ilegais
P

Anfetaminas

Anfetaminas Metablitos

Barbituratos

Benzodiazepinas

Canabinides (THC)

MODULAR ANNALYTICS EVO

MODULAR ANNALYTICS EVO

MODULAR ANNALYTICS EVO

COBAS INTEGRA 400 PLUS/800

COBAS INTEGRA 400 PLUS/800

COBAS INTEGRA 400 PLUS/800

Plataforma modular cobas

Plataforma modular cobas

Plataforma modular cobas

Etanol

EDDP (Metablitos de
Metadona)

Metablito de Cocana

LSD

Metadona

Metaqualona

Opiatos

Oxicodona

P**

Fenciclidina (PCP)

Propoxiplene

c/e

P/E

P
P

Anemia
Ferritina
Folato

Vitamina B 12

Fertilidade / Hormnios
ACTH

Aortisol

C-Peptdeo

DHEA - S

Estradiol

LH

FSH

hCG

hGH

Insulina

Progesterona

Prolactina

SHBG

Testosterona

Funo Cardaca
CK-MB (Massa)***

HBsAg quantitativo

Ca 125

Anti-HBs

CEA

Anti-HBc

Cyfra 12-1

IgM Anti-HBc

HE4 **

HBSAG

NSE

Anti-HBe

PSA

Anti-HAV

PSA Livre

IgM Anti-HAV

S- 100

HIV-Ag

Septicemia

HIV combi

Interleucina 6(IL-6)

HIV combi PT

Procalcitonina (PCT) *

Toxo IgM

Marcadores de Ossos

Toxo IgG

-CrossLaps/soro

IgM para Rubola

N-Mis Osteocalcin

IgG para Rubola

P1NP

IgM para CMV

PTH***

IgG para CMV

PTH 1-84**

Avidez de IgG para CMV

Vitamina D3

IgG para HSV-1

Vitamina D total**

IgG para HSV-2

Artrite Reumatide

TPLA* (Sfilis)

Anti-CCP

Fator Reumatide

c/e

RPR* (Sfilis)

Coagulao

Funo Tireide
THS

T3

T4

FT3

FT4

AT III

D-Dmero

Preeclampsia

PIGF

sFlt-1

Captao da tireide

Tg

Anti-TG

Triagem no Primeiro
Trimestre
HCG Livre

PAPP-A

Anti-TPO

NT-pro BNP***

Anti-TSH-R

Troponina T hs***

Marcadores de Tumor

Troponina I***

AFP

CA 15-3

Myoglobin***

c/e

P/E

Doenas Infecciosas

c: Mdulo de Qumica Clnica


e: Mdulo de Imunoqumica
P: Mdulo P
E: Mdulo E
Distribuio em pases limitados

Anti-HCV

CA19-9

** Lanamento em 2011

HBsAg

Ca 72-4

*** Disponvel como ensaio de STAT

109

Urinlise Viso Geral do Teste


Menu - Parmetros de Urina
Densidade (SG)
pH
Leuccitos (LEU)
Nitrito (NIT)
Protena (PRO)
Glicose (GLU)
Corpos Cetnicos (KET)
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Bilirrubina (BIL)
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Cor da Urina
Eritrcitos (RBC)
Picitos (WBC)
Clulas Epiteliais
Cilindros Hialinos
Bactrias

UF-1000

Urisys 2400
110

Roche Diagnstica Brasil Ltda.


Av. Engenheiro Billings, 1729 - prdio 38
So Paulo, SP, 05321-010 - Brasil
0800 77 20 295
2011 Roche