DFICIT DE ATENO

E HIPERATIVIDADE
NO ADULTO
Seminrios de Neurologia Comportamental
Guiomar Nascimento de Oliveira
R4 Neurologia
HCFMRP-USP
12 dez 2007

TDAH no adulto

Alta prevalncia

Clinicamente heterognea

Estresse familiar, m performance no

estudo e no trabalho

Histrico

George Still (1902): alteraes comportamentais

em crianas processo biolgico desconhecido
Kramer e Pollnow: base orgnica
1916-1927: crianas apresentavam
hiperatividade e altraes do comportamento
como seqela de encefalite (Von Economo)
1940: modelo da disfuno cerebral mnima

Histrico

Denominaes: leso cerebral mnima, sd da

criana hiperativa, distrbio primrio da ateno,
distrbio do dficit de ateno com ou sem
hiperatividade
DSM II (1968): reao hipercintica da infncia
Quadro no foi descrito em adultos at o final da
dcada de 70
DSM III: Transtorno do dficit de ateno

Histrico

DSM III (1980): reconhecimento da forma adulta

do TDA/H (forma residual) pela Associao
Americana de Psiquiatria
DSM III R: TDAH em adultos utilizando os
mesmos critrios para crianas
DSM IV (AAP, 1994): a melhora da hiperatividade
e da impulsividade ao final da adolescncia
poderia ser parcial

Causas

Desordem do processamento de informaes

sd do lobo frontal
So afetados: seleo de estmulos, habilidade para
focalizar ateno e descartar estmulos distratores,
hierarquia de estmulos

Diminuio do potencial de aquisies, dificuldades de

comportamento (m adaptao social, diminuio do
auto-controle, desorganizao)

Causas

Psicopatologia do desenvolvimento
no TDAH

Prevalncia

Infncia e adolescncia: 0,9-20% (5-10%)

Crianas: proporo meninos / meninas: 4:1
9:1 (mal diagnosticado em meninas?)
Adultos: 2-5% (pouco ou mal diagnosticado)
Proporo 1:1

Prevalncia

TDAH persiste em 50-85% dos casos na idade

adulta
baixa auto-estima
propenso a acidentes
m aderncia a tratamentos
abuso de drogas
depresso
Desateno > hiperatividade, impulsividade
Sobreposio por outros transtornos

Quadro clnico
Desateno
Desateno

Hiperatividade
Impulsividade

Tempo

Quadro clnico

Ateno

Atividade motora

Controle de impulsos

Ateno

capacidade de reagir aos estmulos do meio

capacidade de sustentar o foco da conscincia
nesse determinado estmulo
capacidade de filtrar outros estmulos
simultneos e perturbadores
capacidade de dividir o foco da conscincia de tal
forma a se manter receptivo a outros estmulos
igualmente significativos
capacidade de remover o foco de um
determinado estmulo quando surge outro mais
significativo

Ateno

manifestao mais permanente ao longo da

evoluo do quadro clnico
inconstncia ou m regulao da ateno
queda do rendimento atencional para atividades
de baixa ou mdia motivao
foco da ateno desviado para os mais
insignificantes estmulos
dificuldade de despertar a ateno (mundo da
lua)
prejuzo da ateno voluntria (impotncia em
gerenciar a prpria ateno)

Ateno

comete erros por puro descuido

mostra dificuldade em atividades que exijam uma
ateno prolongada
desatenta com a fala das outras pessoas
pouco persistente, no completa tarefas
estilo de vida desorganizado (dificuldade em
controlar o talo de cheques, comumente paga
contas com atraso, etc.)
grande dificuldade de estabelecer prioridades
costumeiramente perde, ou no sabe onde
colocou, objetos ou pertences, como chaves,
canetas, culos

Ateno

desvia sua ateno do que est fazendo por

qualquer estmulo
muda freqentemente de uma atividade para
outra, quase sempre sem completar a anterior.
vive freqentemente atrasada
sofre a ocorrncia de brancos durante uma
leitura, conversa ou conferncia.
quando vai falar ou fazer alguma coisa, se houver
uma breve interrupo, j no se recorda mais
do que ia dizer ou fazer.

Hiperatividade

hiper-reatividade ou desinibio motora

deficincia na modulao da resposta motora
menos marcada nos adultos

Hiperatividade

est sempre mexendo com os ps ou as mos

no permanece sentado por muito tempo
apresenta uma sensao subjetiva constante de
inquietao ou ansiedade
mostra necessidade de estar sempre ocupado
com alguma coisa, com freqncia est
preocupado com algum problema seu ou de outra
pessoa.

Hiperatividade

fala quase sem parar, e tem tendncia a

monopolizar as conversas. Nem sempre controla
o volume da voz.
costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo
(por exemplo, ler vrios livros)
Busca, freqentemente, situaes novas ou
estimulantes, muitas vezes que implicam risco.

Controle dos impulsos

Comprometimento da base neurobiolgica do

auto-controle (transtorno da inibio do
comportamento)

responde antes de ouvir a pergunta toda

impaciente, tem grande dificuldade de esperar
age por impulso com relao a compras, decises
em assuntos importantes, ou em rompimento de
relacionamentos, e por vezes se arrepende logo
depois
dirige perigosamente
mostra baixa tolerncia frustrao

Controle dos impulsos

apresenta reaes em curto-circuito, com rpidas

e passageiras exploses de raiva (pavio curto)
tem tendncia a exploses histricas
no consegue se conter, reagindo mesmo quando
a situao no o atinge diretamente ou quando
sua reao pode prejudic-lo
hiper-sensvel provocao, crtica ou rejeio.
sofre oscilaes bruscas e repentinas do humor,
quase sempre de curta durao
tem um mau humor fcil
espontaneidade excessiva, chegando s raias da
falta de tato e de cerimnia.

Denominaes

Transtorno hiperativo

Transtorno

do dficit de ateno

Dificuldade

de auto-controle

Sintomas associados ou secundrios

Escassa sociabilidade, dificuldade em manter os

relacionamentos
Mau desempenho profissional, no condizente
com seu potencial
Baixa auto-estima e um sentimento crnico de
incapacidade e pessimismo
Atitude pessimista frente vida

Sintomas secundrios

Depresses freqentes
Alcoolismo e abuso de drogas
Tendncia a culpar as outras pessoas
Adiamento crnico de qualquer tarefa ou
compromisso ( dificuldade de dar a partida)
Demora tempo excessivo na execuo de algum
trabalho (devido, em parte, ao sentimento de
insuficincia)

Outras caractersticas

Caligrafia ruim
Dificuldades de coordenao
Dificuldades no adormecer e do despertar
(adormecer e despertar tardios)
Hiper-sensibilidade a rudos e ao tato
Sndrome pr-menstrual acentuada
Dificuldade de orientao espacial
Deficincia na avaliao do tempo

Critrios diagnsticos

CID 10: presena de sinais de todas as 3 reas

do transtorno
DSM IV: possibilidade de diagnstico apenas com
sinais de desateno, sem a presena dos sinais
de hiperatividade/impulsividade ou vice-versa
Mais adequados para a identificao de crianas
Diagnstico em adultos com quadro leve pode ser
difcil

Critrios diagnsticos do DSM IV

1 - Desateno

Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de

desateno persistentes por, no mnimo, 6 meses
em um grau que compromete a adaptao e que
incompatvel com o nvel de desenvolvimento:

(a) freqentemente, no presta muita ateno nos

detalhes ou comete erros por descuido nos
deveres escolares, no trabalho, ou em outras
atividades.
(b) freqentemente, mostra dificuldade em manter
a ateno em tarefas ou jogos

1 - Desateno
(c) freqentemente, parece no escutar o que lhe
falam
(d) freqentemente, no obedece as instrues
passo a passo e no completa deveres, ou tarefas
no trabalho (sem ser devido a um
comportamento de oposio ou por uma
dificuldade de entender as instrues)
(e) freqentemente, tem dificuldade em ser
organizado em trabalhos ou outras atividades

1 - Desateno
(f) freqentemente, evita, se incomoda, ou se
mostra relutante a envolver-se em tarefas que
exigem um esforo mental prolongado (tais como
deveres escolares ou trabalhos de casa).
(g) freqentemente, perde objetos necessrios para
suas atividades, por exemplo, brinquedos,
deveres escolares, lpis, livro, culos, celular,
etc.
(h) com freqncia, se distrai facilmente devido a
estmulos externos
(i) esquece-se, freqentemente, de suas atividades
dirias

2 - Hiperatividade - Impulsividade

So necessrios seis ou mais dos seguintes

sintomas persistentes por, no mnimo, 6 meses
em grau que compromete a adaptao e
incompatvel com o nvel de desenvolvimento

(a) freqentemente, est mexendo com as mos ou

os ps, ou se revira na cadeira.
(b) freqentemente, se levanta da cadeira na sala
de aula ou em outras situaes nas quais o
esperado que ficasse sentado

2 - Hiperatividade - Impulsividade
(c) freqentemente, corre ou sobe em locais
inadequados (em adolescentes ou adultos, pode
se limitar a uma sensao subjetiva de
inquietao)
(d) freqentemente, tem dificuldade em brincar ou
praticar qualquer atividade de lazer
sossegadamente
(e) freqentemente, est muito ocupado ou,
freqentemente, age como se estivesse eltrico
(f) freqentemente, fala em excesso

Impulsividade
(g) com freqncia, responde precipitadamente
antes de ouvir a pergunta toda
(h) freqentemente, tem dificuldade em esperar
sua vez
(i) freqentemente, interrompe ou se intromete na
fala dos outros (por exemplo, invade conversa ou
jogos de outros)

Critrios gerais para o diagnstico

A. Presena de 6 (ou mais) dos sintomas de
desateno e/ou seis (ou mais) de
hiperatividade-impulsividade por, pelo
menos, 6 meses, em grau mal-adaptativo e
inconsistente com o nvel de desenvolvimento.
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade
ou desateno que causam prejuzo estavam
presentes antes dos 7 anos de idade.

Critrios gerais para o diagnstico

C. Algum prejuzo causado pelos sintomas est
presente em dois ou mais contextos (escola,
casa, trabalho).
D. Deve haver clara evidncia de prejuzo
clinicamente significativo
E. Os sintomas no ocorrem, exclusivamente,
durante o curso de outros transtornos mentais.

DSM-IV: 3 tipos clnicos

1) Tipo predominantemente
desatento (TDA/H-D)
2) Tipo predominantemente
hiperativo-impulsivo (TDA/H-HI)
3)

Tipo combinado (TDA/H-C)

DSM-IV

TDA/H sem outras especificaes (TDA/H-SOE)

casos que mostram alguns dos traos citados,
porm sem satisfazer os critrios de desateno
e de hiperatividade-impulsividade
comprometimento funcional em mais de uma
rea da vida.
TDA/H em remisso parcial (TDA/H-RP)l
quando um adulto no atinge os critrios
mnimos para desateno e hiperatividadeimpulsividade, mas os satisfazia no perodo da
infncia

Diagnstico: Clnico

Coleta detalhada de histria do desenvolvimento

com nfase para o perodo escolar
Ningum adquire TDA/H na vida adulta!
Pesquisar ativamente a presena do transtorno
entre familiares (forte componente gentico)
Pode haver bom rendimento nos estudos
Entrevistar membros da famlia (falta de insight
dos pacientes)
Desde casos leves e discretos at casos graves
com intenso comprometimento funcional

Diagnstico

Testes neuropsicolgicos:
Elementos auxiliares na investigao de
transtornos de aprendizado ou de deteriorao
mental para fins de diagnstico diferencial e de
comorbidade
Jamais firmam o diagnstico por si s
EEG:
No apresenta anormalidades tpicas capazes de
auxiliarem no diagnstico
Pode haver um traado anormal com alteraes
inespecficas

Diagnstico
9
9

No h sinal patognomnico
Caractersticas do distrbio so inespecficas e
comuns a todos em algum grau ou durante
perodos variveis
Traos de comportamento so constantes e
comprometem o adequado funcionamento do
indivduo em vrias reas de sua vida
As manifestaes no podem ser atribudas a
nenhum outro transtorno existente

Diagnstico diferencial

Distimia
Transtorno de ansiedade generalizada
Transtorno do Estresse Ps-traumtico
Esquizofrenias larvais
Transtorno bordeline da personalidade
Transtorno histrinico da personalidade
Alcoolismo e/ou dependncia de drogas
Manifestaes psquicas do hipertiroidismo

Comorbidades

Mais da metade dos casos em crianas apresenta

condies comrbidas (60-100%)
65-89% dos adultos com TDA/H apresentam
outra desordem psiquitrica (alt. do humor e
ansiedade, abuso de substncias, transt.
alimentares, de personalidade personalidade
anti-social)
Importncia: pior comprometimento global,
desfecho desfavorvel, maior resistncia ao
tratamento, custos mais elevados

Transtorno depressivo

Presente em 35-50% dos casos

Populao geral: risco de 15%
Resposta teraputica comparvel a de pacientes
com depresso isolada
Pacientes com depresso tm pior resposta
terapia para TDAH
Pacientes com episdios de depresso maior
podem sofrer de TDA/H
Altas taxas de depresso em parentes de
pacientes com TDA/H

Desordem de ajustamento?
Base gentica?

Transtorno bipolar

Em crianas: 60-90%
Nieremberg e cols., Biol. Psychiatry, 2005:

1000 adultos com TB, prevalncia de TDAH foi de 9,5%

(14,7% homens; 5,7% mulheres)
O transtorno bipolar costuma incidir mais cedo (13,8 vs
18 anos)

Curso mais severo da desordem de humor, alta

proporo de pacientes com mais de 20 episdios
manacos ou depressivos
Co-ocorrncia ou desordens comrbidas ?

Desordens de ansiedade

40-60% de adultos com TDA/H sofrem de 1 ou

mais desordens de ansiedade
20-34% dos pacientes tm alta prevalncia de
fobia social
Prevalncia de desordens obsessivo-compulsivas
no excede a prevalncia da populao geral
Ansiedade generalizada: 10-45%

Desordens comrbidas?
Reduzida tolerncia ao etresse, desregulao emocional?

Abuso de substncias

At 50% dos adultos com TDA/H sofrem de

abuso de substncias
25-35% dos pacientes que sofrem de abuso de
substncias sofrem de TDA/H
Estimulantes, nicotina, cocana: melhora
temporria da performance cognitiva
lcool, marijuana, opiides: melhora da
desregulao emocional, da inquietao e do
despertar excessivo
Abuso de lcool: > 35%

Abuso de substncias

Incio do uso em idade mais precoce, intervalo

mais curto at a dependncia, curso mais severo,
taxas mais baixas de remisso
Fatores de risco: impulsividade, personalidade
anti-social, tratamento tardio do TDA/H, riscos
genticos em comum
Risco em adolescentes no medicados para
TDA/H 4 vezes maior

Desordens alimentares

Prevalncia um pouco maior do que na populao

geral
3-9% sofrem de bulimia nervosa

Desordens do sono

Dificuldade crnica em adormecer, m qualidade

do sono, dificuldade em manter estado de alerta
adequado durante o dia
Podem exacerbar desordens cognitivas e
comportamentais

Desordens de personalidade

Personalidade anti-social

TDA/H tem prevalncia de at 72% entre

adolescentes delinqentes e prisioneiros jovens
Hiperatividade, impulsividade e alteraes
precoces de conduta: mais importantes em
homens
Crianas e adolescentes que no demonstram
desvios de conduta ou comportamento anti-social
parecem no apresentar riscos para criminalidade
e personalidade anti-social
Outras: transtorno de personalidade bordeline

Comorbidades

Outras:
Transtorno de personalidade bordeline
Tiques
Tourette

Etiologia
Dficit funcional de certos neurotransmissores
Dficit funcional do lobo frontal (crtex prfrontal) e de outras estruturas enceflicas

Neurotransmissores

Dopamina e noradrenalina
Estudos no evidenciaram a participao da
serotonina

Lobos frontais e a funo executiva

capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar

a ateno
gerencia as informaes recebidas, integra a
experincia atual com a experincia passada,
monitora o comportamento presente, inibe
respostas inadequadas, organiza e planeja a
obteno de metas futuras mais adequadas

Deficincia do processo inibitrio

normal

Comprometimento do lobo frontal e de

estruturas subcorticais (n. caudado e
putmen)

simetria anormal do crtex pr-frontal

reduo de cerca de 5% do volume cerebral
em pessoas com TDA/H
comprometimento do cerebelo

Tratamento
Medicamentos
de 1 linha

Nome
comercial

Dosagem

Tempo de ao

Metilfenidato
(ao curta)

Ritalina

5-20 mg
2-3 vezes/dia

3-5 hs

Metilfenidato
(ao
prolongada)

Concerta
Ritalina LA

18-72 mg cedo Cerca de 12 hs

20-40 mg cedo Cerca de 8 hs

Atomoxetina

Strattera

10,18,25,40,
60 mg
1 vez/dia

Cerca de 24 hs

Tratamento
Medicamentos
de 2 linha

Nome
comercial

Dosagem

Imipramina
Tofranil
(antidepressivo)

2,5-5 mg/kg
Divididos em 2
doses

Nortriptilina
Pamelor
(antidepressivo)

1-2,50mg/kg
Divididos em 2
doses

Bupropiona
Wellbutrin SR
(antidepressivo)

150 mg 2
vezes/dia

Clonidina (antihipertensivo)

0,01 mg ao
deitar ou 2
vezes ao dia

atensina

Tempo de
ao

12-24 hs

Tratamento

Medicamentos que ainda no existem no Brasil

Strattera: pode ser importadoo

Focalin um derivado do metilfenidato (na
verdade, uma parte da prpria molcula)
Daytrana um adesivo de metilfenidato
Vyvanse metilfenidato
Dexedrine uma anfetamina
(Dextroanfetamina); existe a formulao de ao
curta e de ao prolongada
Adderall uma mistura de anfetaminas; existe a
formulao de ao curta e de ao prolongada

Tratamento