Retinopatia Diabetica

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de
Retinopata Diabtica
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-171-09
Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica. Mxico: Secretara de Salud;
2009.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
H36.0 Retinopata Diabtica

Gua de Prctica Clnica
Autores:
Dr. Hctor Fierro Gossman
Mdico Oftalmlogo
Dra. Adriana Hernndez Lpez
Mdico Oftalmlogo
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Mdico Oftalmlogo
Dr. Roberto Ortiz Lerma
Mdico Oftalmlogo
Dr. Niels H. Wacher Rodarte
Mdico Internista
Validacin Interna:
Dr. Jorge Alberto Blancas Ontiveros
Mdico Oftalmlogo
Dr. Juan Carlos Bravo Ortiz
Mdico Oftalmlogo
Dr. Nstor Hugo Garrido Gaspar
Mdico Oftalmlogo
Dra. Adriana Marcela Martnez Ruiz
Mdico Oftalmlogo
Dra. Rosaura Mendoza Topete
Mdico Oftalmlogo
Dr. Guillermo Miller Arrevillaga
Mdico Oftalmlogo
Dr. Luis Ral Palazuelos Lpez
Mdico Oftalmlogo
Dr. Alfonso Ramrez Njera
Mdico Oftalmlogo
Instituto Mexicano del

Seguro Social
Instituto Mexicano del

Seguro Social
Mdico Jubilado del Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda Gutirrez.

CMN SXXI. Delegacin Mxico D F
Jefe del Servicio de Oftalmologa del Hospital de Especialidades Dr. Bernardo
Seplveda Gutirrez. CMN SXXI. Delegacin Mxico D F
Coordinador de Programas Mdicos de la Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE, Mxico D F
Jefe del Servicio de Oftalmologa del Hospital de Especialidades Gaudencio
Gonzlez Garza, CMN La Raza. Delegacin Mxico D F
Jefe de la Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica de la Coordinacin de
Investigacin en Salud. CMS XXI. Delegacin Mxico D F
Jefe del Servicio de Oftalmologa del Hospital de Especialidades. CMN Veracruz.
Delegacin Veracruz Norte
Jefe del Servicio de Oftalmologa del Hospital de Pediatra. CMN SXXI Delegacin
Mxico D F
Jefe del Servicio de Oftalmologa del Hospital de Especialidades No.2 "Luis Donaldo
Colosio Murrieta", CMN del Noroeste. Delegacin Sonora.
Mdico Adscrito al Servicio de Oftalmologa del Hospital de Especialidades, CMN de
Occidente. Delegacin Jalisco
Jefe del Servicio de Oftalmologa del Hospital de Especialidades. CMN de
Occidente, Delegacin Jalisco
Mdico Adscrito al Servicio de Oftalmologa del Hospital de Especialidades. CMN
de Occidente, Delegacin Jalisco
Mdico Adscrito al Servicio de Oftalmologa del HGR No. 1
Delegacin Sinaloa
Mdico Adscrito al Servicio de Oftalmologa del Hospital Benito Jurez No. 12
Delegacin Mrida
ndice:
1. Clasificacin............................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta Gua ....................................................................................................................7
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................................8
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................................8
3.2 Objetivo de esta Gua .....................................................................................................................................8
3.3 Definicin ........................................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................................... 10
4.1 Prevencin primaria..................................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin a la salud ........................................................................................................................... 11
4.1.1.1 Estilo de vida ............................................................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................................................................ 11
4.2.1 Deteccin............................................................................................................................................ 11
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica ............................................................................................... 11
4.2.1.2 Factores de riesgo ...................................................................................................................... 16
4.3 Diagnstico .................................................................................................................................................. 17
4.3.1. Historia clnica .................................................................................................................................... 17
4.3.2 Exploracin oftalmolgica .................................................................................................................. 19
4.3.3 Estudios de gabinete...................................................................................................................... 19
4.4 Tratamiento ................................................................................................................................................. 20
4.4.1 Tratamiento farmacolgico ................................................................................................................ 20
4.4.1.1 Tratamiento mdico sistmico................................................................................................... 20
4.4.1.2 Tratamiento mdico intravitreo................................................................................................. 21
4.4.2 Tratamiento no farmacolgico ........................................................................................................... 24
4.4.2.2 Tratamiento lser........................................................................................................................ 25
4.4.2.2.5 Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo ...................................................................... 30
4.4.2.2 Tratamiento quirrgico............................................................................................................... 31
4.5 Criterios de referencia al tercer nivel.......................................................................................................... 34
Algoritmos................................................................................................................................................................ 35
5. Definiciones Operativas...................................................................................................................................... 39
6. Anexos ................................................................................................................................................................. 44
6.1. Protocolo de bsqueda............................................................................................................................... 44
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ................................................ 45
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad .................................................................................................. 54
6.4. Medicamentos ............................................................................................................................................ 62
7. Bibliografa........................................................................................................................................................... 64
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................. 67
9. Comit Acadmico.............................................................................................................................................. 68
10. Directorio .......................................................................................................................................................... 69
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ..................................................................................................... 70
1. Clasificacin
Registro IMSS-171-09
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Mdicos oftalmlogos
H360 Retinopata Diabtica
Segundo y Tercer nivel de atencin
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
Mdico Oftalmlogo
Mdico Internista
Personal mdico en formacin

Mdicos Generales
Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica. Mxico D F
Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda Gutirrez. CMN SXXI Mxico D F
Hospital de Especialidades Gaudencio Gonzlez Garza CMN La Raza Mxico DF
Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica CMS XXI Mxico D F
Hospital de Especialidades CMN Veracruz. Delegacin Veracruz Norte
Hospital de Pediatra CMN SXXI Delegacin Mxico D F
Hospital de Especialidades No.2 "Luis Donaldo Colosio Murrieta"
Hospital de Especialidades CMN del Noroeste. Delegacin Sonora
Hospital de Especialidades CMN de Occidente. Delegacin Jalisco
Hospital General Regional No. 1 Delegacin Sinaloa
Hospital Benito Jurez No. 12 Delegacin Mrida
POBLACIN BLANCO
Todos los pacientes con retinopata diabtica
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
METODOLOGA
Mdicos Familiares
Paramdicos
Historia clnica completa

Evaluacin oftalmolgica completa
Estudios de laboratorio
Biometra hemtica
Qumica sangunea
Tiempos de coagulacin
Hemoglobina glucosilada
Educacin nutricional
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento lser
Tratamiento quirrgico
Tratamiento farmacolgico
Referencia a otros niveles
Disminucin del nmero de consultas
Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Mejorar la gestin de los recursos sanitarios
Disminuir la variabilidad en la prctica clnica Facilitar la toma de decisiones
Disminucin de la poblacin diabtica ciega
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 17
Guas seleccionadas: 11 de 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 2
Ensayos controlados aleatorizados 4
Reporte de casos 0
Validacin del protocolo de bsqueda por la Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: 8
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE
INTERS
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos

Validacin Interna: Centro mdicos, hospitales regionales y de zona del IMSS
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO IMSS-171-09
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
1Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cules son los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la retinopata diabtica?
2. Cuales son los signos y sntomas que permiten integrar el diagnostico de retinopata
diabtica?
3. Cul es el esquema de seguimiento para el paciente con retinopata diabtica en sus
diferentes etapas?
4. Cules son las indicaciones para tratamiento lser?
5. Cules son las indicaciones para tratamiento quirrgico?
6. Cuales son las contraindicaciones para tratamiento quirrgico?
7. Cules son los criterios de referencia del segundo a tercer nivel de atencin?
8. Cuntos das de incapacidad requiere el paciente con aplicacin de lser?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La retinopata diabtica es una microangiopata que aparece como complicacin crnica de la diabetes
mellitus, aunque es una complicacin crnica suele estar presente al momento del diagnstico que
frecuentemente es tardo. Casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 tendrn evidencia de retinopata a
los 20 aos de evolucin y ms del 21% presentan retinopata al momento del diagnstico. (ADA 2001).
Es la primera causa de ceguera prevenible en la poblacin econmicamente activa.
Actualmente la OMS calcula que en el mundo hay ms de 180 millones de personas con diabetes, y es
probable que esta cifra aumente a ms del doble en el 2030(OMS 2008). En el mundo Mxico ocupa el
dcimo lugar, en relacin con el nmero total de pacientes diabticos y se estima que aproximadamente
hay entre 6.5 y 10 millones de personas que padecen esta enfermedad entre los 20 y 69 aos (Ensaut
2006). Se estima que la retinopata diabtica es la causa del 5% de los casos de ceguera en el mundo.
(Marshall 2006). La enfermedad tiene un alto costo social y consumen del 4.5% al 6.5% del presupuesto
para la atencin de la salud (Fernndez 2006). Y ms de 80% del costo corresponde a las consecuencias
de las complicaciones: incapacidad temporal, invalidez y la muerte.
La necesidad de una GPC se ve justificada, por el gran nmero de personas que cursan con complicaciones
crnicas de diabetes mellitus y que ameritan vigilancia oftalmolgica estrecha, tratamiento lser y ciruga,
que evolucionan en muchos casos hasta llegar a la ceguera e incluso a la perdida del rgano. Recordemos
adems el impacto econmico generado por una poblacin en edad productiva que debido a la ceguera
pasa a ser dependiente y genera gastos y no ingresos; adems del impacto social con deterioro de la calidad
de vida y dependencia familiar. Agregado a esto se generan cuadros depresivos de importante
trascendencia en el paciente.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico, tratamiento y
seguimiento para prevenir, retardar y revertir los casos de baja visual, manteniendo una adecuada calidad
de vida del paciente con retinopata diabtica con el propsito final de disminuir el nmero de pacientes
ciegos por esta causa.
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica, forma parte de las
Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta Gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
8
x
x
x
x
x
x
Generar recomendaciones que faciliten la toma de decisiones por parte del profesional
Identificar oportunamente a los pacientes con riesgo de baja visual
Realizar diagnstico temprano que permita ofrecer un tratamiento oportuno
Brindar un tratamiento adecuado que permita disminuir las cifras de ciegos por retinopata diabtica
Estandarizar los criterios para inicio de tratamiento lser focal y difuso
Evaluar las novedades teraputicas y establecer los criterios necesarios para una buena seleccin del
paciente que la recibir
x Establecer la indicaciones de envo al tercer nivel
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los Servicios de Salud.
3.3 Definicin
Retinopata diabtica: es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una persona con
diabetes microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas algodonosas, alteraciones
microvasculares, arrosariamiento venoso, neovasos y tejido fibroso. Que aparecen como complicacin
crnica de la diabetes
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
10
4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Promocin a la salud
4.1.1.1 Estilo de vida
El alcoholismo es considerado factor de riesgo
para el desarrollo y progresin de la retinopata
diabtica.
Nivel / Grado
II
Guidelines for Diabetic Retinopathy 2005
Royal College of ophthalmologists
Se recomienda suspender el consumo de

alcohol
B
No se ha logrado establecer claramente la

relacin entre el tabaquismo y las
complicaciones microvasculares de la diabetes
II
Se recomienda interrumpir el habito tabquico

para reducir el desarrollo de otras
complicaciones,
especialmente
las
cardiovasculares
C
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin (Ver anexo 6.3.1 y 6.3.2)
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica
Muchos estudios de pacientes con diabetes
tipo 1 han informado de una relacin directa
entre la duracin de la diabetes y la gravedad
de la retinopata. La retinopata que amenaza la
visin es rara en los nios antes de pubertad.
La retinopata puede ser evidente 6 o 7 aos
despus del inicio de la enfermedad. La
evaluacin oftlmica debe realizarse 5 aos
despus del diagnstico de diabetes tipo 1. La
retinopata pre-proliferativa se ha identificado
3,5 aos despus del diagnstico en pacientes
que ya iniciaron la pubertad y en un plazo de
dos meses desde el inicio de la pubertad.
Para los pacientes sin retinopata la posibilidad
de desarrollar retinopata que amenace la
visin en un plazo de dos aos es inferior al 1%
en ambos tipos de diabetes
Nivel / Grado
II
American Academy Ophthalmology 2003
I
Practice Guidelines
for the Prevention and Management
of Diabetes in Canada 2008
2+
SIGN 2001
Type 2 diabetes: the management of type 2
diabetes
4
American Association of Clinical
Endocrinologists DM CPG Task Force 2007
11
IV
NHMRC 2008
Guidelines for the Management of Diabetic
Retinopathy
IV
Ministerio de Salud. Gua Clnica Retinopata
Diabtica 2006
En los pacientes diabticos tipo 1 deber

realizarse exploracin del fondo de ojo por un
oftalmlogo y bajo dilatacin pupilar
x A partir de los 12 aos de edad
x A partir del 5 ao de diagnstico y
cada ao
x En caso de que el diagnstico de
diabetes tipo 1 sea posterior a la
pubertad, debe comenzar tres aos
despus del diagnstico
A
Practice Guidelines
D
Diabtica 2006
A
A
Hasta el 39% de los pacientes con diabetes

tipo 2 tienen retinopata en el momento del
diagnstico, y en el 4-8% est amenazada la
visin
C
SIGN 2001
diabetes
II
I
NHMRC 2008
Retinopathy
SIGN 1++ / 2+
diabetes
I
Practice Guidelines
of Diabetes in Canada2008
12
Todos los diabticos tipo 2, deben tener un

examen del fondo de ojo bajo dilatacin
pupilar, al momento del diagnstico, debe ser
realizado por un oftalmlogo y debe repetirse
anualmente
A
Diabtica 2006
D
NICE 2002
A
C
SIGN
diabetes
B
University of Michigan Health System
Management of Type Diabetes Mellitus
Guidelines for Clinical Care 2007
A
A
Practice Guidelines
of Diabetes in Canada2008
En los casos de pacientes embarazadas o que

estn planeando un embarazo.
La duracin de la diabetes, la gravedad de la
retinopata y la hemoglobina glucosilada al
momento de la concepcin son factores de
riesgo relevantes.
El descontrol de la glucosa y la hipertensin en
el primer trimestre son factores de riesgo preexistente para la progresin de la retinopata
durante embarazo.
Para todas las pacientes con retinopata, el
nmero de microaneurismas se correlaciona
con riesgo de progresin
El tratamiento de la hipertensin arterial con
captopril 6 meses antes del embarazo reduce la
proteinuria, mejora la funcin renal y se asocia
con buenos resultados en la madre y el feto
I
IIb
[E. Shekelle]
Chew 1995
IV
[E. Shekelle]
Best 1997
IV
[E. Shekelle]
Leese 2002
13
Pacientes diabticas tipo 1 o tipo 2 que estn

planeado embarazarse o que se encuentran
embarazadas. Debe tener:
x Seguimiento cada 3 meses en casos
con retinopata leve o sin ella y en los
casos de retinopata ms severa
deber ser cada mes
x Control estricto de los niveles de
glucosa y de tensin arterial
Las mujeres con diabetes gestacional no
necesitan vigilancia oftlmica a menos que
persista la diabetes
x
E
x
La fotografa de la retina con

frecuencia puede alcanzar una
sensibilidad de 80% y es un mtodo
de deteccin ms eficaz que la
oftalmoscopia directa, que rara vez
alcanza el 80% de sensibilidad,
incluso cuando se lleva a cabo por
personal capacitado.
La biomicroscopa con lmpara de
hendidura y oftalmoscopia indirecta
con dilatacin pupilar utilizados por
personas instruidas puede alcanzar
sensibilidad similar a la fotografa de
retina.
A
D
Diabtica 2006
A
C
[E. Shekelle]
Chew 1995
I
NHMRC 2008
Retinopathy
SIGN 2++
diabetes
2
B
R
x
Los mtodos ms recomendados son

la fotografa de retina que
actualmente puede realizarse sin
necesidad de midriasis, seguida por
oftalmoscopia indirecta
y por
biomicroscopia con lmpara de
hendidura que requieren de midriasis
pupilar, todos estos mtodos tienen
una sensibilidad similar en la
deteccin de retinopata diabtica
cuando son realizados por personal
capacitado en el rea
C
Diabtica 2006
C
Type 2 Diabetes
Diabetic retinopathy:
early management and screening 2005
C
NICE 2002
C
SIGN
diabetes
14
La participacin ocasional en una deteccin

masiva no es un sustituto adecuado para la
participacin formal en un programa de
deteccin. Es una opcin slo si no es posible
participar en un programa establecido.
Se recomienda mantener el seguimiento

adecuado en el paciente portador de diabetes y
el manejo en aquellos casos que lo requieran.
La participacin en programas masivos solo
ser opcin para aquellos pacientes con difcil
acceso a los servicios de salud
Los pacientes diabticos con lesiones de retina
pueden requerir examen de la retina ms
frecuente.
SIGN 2++, 4
diabetes
D
[E. Shekelle]
NICE 2002
I
Practice Guidelines
I
II / IV
NHMRC 2008
Retinopathy
Revisin temprana cada 3 a 6 meses en caso

de:
x Nuevas lesiones o que hayan
empeorado desde el ltimo examen
x Exudados dispersos de ms 1 dimetro
de disco de la fvea
x Pacientes con alto riesgo de
progresin.
4
SIGN
diabetes
A
D
[E. Shekelle]
NICE 2002
A
Practice Guidelines
15
4.2.1.2 Factores de riesgo
Evidencia/Recomendacin
Los pacientes con las siguientes caractersticas
deben ser considerados con alto riesgo de
desarrollar retinopata diabtica:
x
x
x
x
x
x
x
x
Mal control metablico

Antigedad de la diabetes (>de 5
aos)
Embarazo
Dislipidemia (LDL >100mg/dL)
Hipertensin arterial (TA 130/80
mmHg)
Obesidad (IMC 30 kg/m2)
Enfermedad
renal
(Depuracin
creatinina < 60 ml/min.; albuminuria)
Pubertad
Nivel/Grado
I/II/III
I
Quresh 2007
(Shekelle) I
I
Canadian Diabetes Association
2008 Clinical Practice Guidelines
of Diabetes in Canada
I/III/II
ICO/IFOS International Clinical Guidelines
Diabetic Retinopathy (Initial and Follow-up
Evaluation) 2007
I/II/III
NHMRC 2008
Retinopathy
1++, 2+, 1++ ,++
SIGN 2001
diabetes
I
Se recomienda:
x Control metablico de los niveles de
glicemia: debe educarse al paciente
para lograr glicemia en ayunas de
<130mg/dl y Hb glucosilada de < 7.0.
IV
Diabtica 2006
A
A
Canadian Diabetes Association
2008 Clinical Practice Guidelines
of Diabetes in Canada
16
Control de la presin arterial e

hipertensin: debe educarse al
paciente para mantener niveles de
presin arterial <130/80 mmHg
x Se recomienda el control de la
dislipidemia: existe evidencia de que el
control estricto de los lpidos reduce la
severidad de la RD; se deben mantener
niveles de lpidos sricos normales para
reducir el riesgo de edema macular
(EM) y por tanto de prdida visual
A
ICO/IFOS International Clinical Guidelines
Diabetic Retinopathy (Initial and Follow-up
Evaluation) 2007
A
A
Quresh 2007
[Shekelle]
A/B
SIGN 2001
diabetes
A
NICE 2002
B
NHMRC 2008
Retinopathy
1
Sociedad Espaola de Retina y Vtreo 2009
4.3 Diagnstico
4.3.1. Historia clnica
El examen inicial de un paciente con diabetes

mellitus, incluye todas las caractersticas de la
atencin mdica completa, en especial
aspectos relevantes para la retinopata
diabtica como los antecedentes personales
patolgicos y exploracin oftalmolgica
completa
Nivel / Grado
I / II / III
I / II
NHMRC 2008
Retinopathy
17
Historia clnica que incluya:

x Inicio de la pubertad
x Duracin de la diabetes
x Control de la glicemia durante la
evolucin de la diabetes (Fraccin A1c
de la hemoglobina glucosilada ( A1c))
x Hipertensin arterial sistmica
x Niveles sricos de lpidos
x Enfermedad renal
x Medicamentos
x Obesidad
x Embarazo
Exploracin oftalmolgica que contenga:
x Mejor agudeza visual corregida
x Presin intraocular
x Biomicroscopa
x Gonioscopa cuando este indicada
x Examen de fondo de ojo bajo midriasis
medicamentosa que incluya vtreo,
polo posterior y retina perifrica. Con
oftalmoscopia indirecta y/o bajo
biomicroscopa con lmpara de
hendidura
realizado
por
un
oftalmlogo
El diagnstico de edema macular diabtico
puede ser difcil y es mejor evaluado bajo
dilatacin pupilar mediante biomicroscopa con
lmpara de hendidura y / o fotografa
estereoscpica de fondo. El mdico que trata a
estos pacientes debe estar familiarizado con los
estudios pertinentes y las tcnicas descritos en
el ETDRS
El tamizaje para la retinopata diabtica se
debe realizar por profesionales con experiencia
a travs de exploracin bajo midriasis o bien
mediante la interpretacin de fotografa de
fondo
A
NICE 2002
A
A
Diabtica 2006
I
I
Practice Guidelines
A
A
Practice Guidelines
18
4.3.2 Exploracin oftalmolgica
El examen inicial de un paciente con diabetes

mellitus, incluye la exploracin oftalmolgica
completa
Exploracin oftalmolgica que contenga:

x Mejor agudeza visual corregida
x Presin intraocular
x Biomicroscopa
x Gonioscopa cuando este indicada
x Examen de fondo de ojo bajo midriasis
medicamentosa que incluya vtreo,
polo posterior y retina perifrica. Con
oftalmoscopia indirecta y/o bajo
biomicroscopa con lmpara de
hendidura
realizado
por
un
oftalmlogo
Nivel/Grado
I / II / III
I / II
NHMRC 2008
Retinopathy
A
A
Diabtica 2006
4.3.3 Estudios de gabinete
La angiografa con fluorescena
x No es una prueba de rutina, en el
paciente diabtico
x No es necesaria para diagnosticar
retinopata diabtica o edema macular
clnicamente significativo
En caso de diagnstico de RD solo es necesario
el uso de FAR para apoyar la modificacin del
manejo a base de lser o bien cuando exista un
diagnstico incierto. Para identificar los sitios
de fugas y guiar el tratamiento con lser y para
los casos de no perfusin perimacular, y evaluar
los signos de probable isquemia macular
Nivel/Grado
I / II / III
II
NHMRC 2008
Retinopathy
A
19
El oftalmlogo que solicita la angiografa con

fluorescena debe estar consciente de los
riesgos que pueden ocurrir asociados con el
procedimiento; las ms frecuentes son nauseas
y reacciones alrgicas las complicaciones
graves incluyen la muerte
III
El hospital donde se realiza la angiografa con

fluorescena debe contar con un plan de
atencin mdica o plan de emergencia y un
protocolo claro para reducir al mnimo los
riesgos y cualquier complicacin
A
La ecografa es una prueba muy til para los

diabticos con medios opacos. Esta prueba
debe ser considerada cuando los medios no
permiten
la
observacin
mediante
oftalmoscopio indirecto.
La tomografa de coherencia ptica puede ser
til en el edema macular, para cuantificar el
grosor, para seguimiento de la resolucin y
para identificar puntos de traccin vtreomacular en pacientes seleccionados que no
responde al lser y se est considerando la
vitrectoma con remocin de la hialoides
I
Auxiliares de diagnstico como fotografa de

color del fondo de ojo, angiografa con
fluorescena, ultrasonografa y tomografa de
coherencia ptica no son estrictamente
necesarios para establecer diagnstico o iniciar
tratamiento
A
D
Diabtica 2006
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento farmacolgico
4.4.1.1 Tratamiento mdico sistmico
E
R
Se han realizado estudios relacionados con los
antagonistas de los receptores de angiotensina
y los inhibidores de la protena quinasa C y los
resultados no son concluyentes
En la actualidad no existen agentes
farmacolgicos recomendables para el
tratamiento de la retinopata diabtica.
Nivel / Grado
I
A
20
4.4.1.2 Tratamiento mdico intravitreo. (Ver anexo 6.3.3.)
Inyecciones de preparados cristalinos de
esteroides
de
aplicacin
intravtrea
(Triamcinolona) se han recomendado para el
tratamiento del EMCS refractario que no ha
respondido a la terapia con lser.
Considerar el uso de triamcinolona intravtrea
para el EMD persiste despus de tratamiento
focales con lser
ECA incluidos en esta revisin Cochrane

sugieren que los esteroides intraoculares, por
inyeccin o implantacin quirrgica puede
mejorar los resultados visuales en ojos con
EMD persistente o refractario. Sin embargo no
logro establecer indicaciones precisas para su
uso.
En los ojos con EMD, reduce el espesor foveal
y mejora la visin. El efecto slo dura unos 6
meses. Las complicaciones del uso de
triamcinolona incluyen elevacin de la presin
intraocular, catarata y endoftalmitis. No ofrece
eficacia a largo plazo
Triamcinolona intravtrea puede tener un papel
en la difusin del EMD que no responde al
tratamiento de lser focal.
En poblacin mexicana la aplicacin de

triamcinolona intravtrea combinada con
vitrectoma en pacientes con edema macular
diabtico no demostr ventajas
No se recomienda el uso de la triamcinolona
debido a que el beneficio es transitorio, de
manera que no es posible definir cuantas
aplicaciones necesita un paciente. De tal forma
que no brinda una oportunidad de mejora
definitiva y eleva las posibilidades de aumento
de la presin intraocular y desarrollo de
catarata
Nivel / Grado
2
II
NHMRC 2008
Retinopathy
I
[E. Shekelle]
Grover 2007
IV
[E. Shekelle]
Katelan 2008
II
[E. Shekelle]
Quresh 2007
II a
[E. Shekelle]
Ramrez 2006
B
21
Los pacientes deben ser advertidos de la alta

incidencia de aumento de la presin intraocular
secundaria, de cataratas, otros riesgos
potenciales, y la posible necesidad de repetir el
tratamiento
La terapia adyuvante con anti-VEGF intravtrea
esta siendo utilizada ampliamente.
Existen estudios con resultados a 8 meses que
reportan regresin de los neovasos, solucin de
la hemorragia vtrea y reduccin del edema
macular
La Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico
reporta buenos resultados y Recomienda el uso
de una combinacin de terapia para el
tratamiento de RDNP y RDP.
Las complicaciones del bevacizumab fueron
relacionadas:
1. con la droga: empeoramiento de
desprendimiento de retina traccional
que podra explicarse por el desarrollo
de la fibrosis y evolucin de la traccin
vtreo-retiniana (DVP parcial)
2. con la tcnica: 3 endoftalmitis, 1
hemorragia vtrea y 1 desprendimiento
de retina regmatgeno.
En 139 pacientes se realizo electroretinograma
multifocal realizado antes y despus del
tratamiento con bevacizumab. La importancia
de este estudio es que descarta la toxicidad
sobre la retina. En todos los casos nunca se
observ disminucin en la amplitud de la onda
B
En Mxico se siguen de cerca a los pacientes y
sus posibles efectos sistmicos y despus de
20 meses no se han identificado efectos
secundarios sistmicos. Los resultados de este
estudio permiten proponerlo como tratamiento
de primera lnea, despus del fracaso de la
terapia convencional o en combinacin con la
terapia convencional
B
[E. Shekelle]
Quresh 2007
II / III-3
NHMRC 2008
Retinopathy
III
[E. Shekelle]
Quiroz 2007
III
Quiroz 2008
[E. Shekelle]
III
Quiroz 2007
[E. Shekelle]
III
Quiroz 2008
[E. Shekelle]
III
Quiroz 2007
[E. Shekelle]
III
Quiroz 2008
[E. Shekelle]
III
Quiroz 2007
[E. Shekelle]
III
Quiroz 2008
[E. Shekelle]
22
En Michoacn, realiz un ECC que concluyo

que bevacizumab inyectado previo a la
vitrectoma
en
retinopata
diabtica
proliferativa es efectivo para disminuir el
sangrado transoperatorio
Una
encuesta
internacional
recopilo
informacin de 70 centros de 12 pases.
Informo sobre 7113 inyecciones a 5228
pacientes.
Los eventos adversos oculares incluyeron:
abrasin corneal, lesiones de cristalino,
endoftalmitis, desprendimiento de retina,
inflamacin o uvetis, progresin de cataratas,
prdida aguda de la visin, oclusin de la
arteria central de la retina, desgarros del
epitelio pigmentario de retina y hemorragia
subretiniana.
A nivel sistmico leve aumento de la TA(n= 15
(0,21%)), accidente isqumico transitorio
(n=1(0,01%)), accidente cardiovascular (n=5
(0,07%)) y trombosis venosa profunda (n=1
(0,01%)).
Ninguna de los porcentajes de eventos
adversos supero el 0,21%. Los resultados a
corto plazo sugieren que la inyeccin
intravtrea bevacizumab parece ser segura
La aplicacin intravtrea de bevacizumab no
revel ningn efecto secundario y fue efectivo
en la regresin de las zonas de neovasos y la
resolucin de la hemorragia vtrea. Este
enfoque es potencialmente til para permitir
que (dentro de un periodo de ventana) se
realice una aplicacin segura y eficiente de
panfotocoagulacin y al mismo tiempo reducir
al mnimo el riesgo de sus complicaciones.
En ojos con hemorragia vtrea peridica se
logra obtener limpieza. Estos primeros efectos
se mantuvieron 3 meses para todos los ojos y
tiende a ser estable en 9 meses. La eficacia de
bevacizumab permite una fotocoagulacin
completa y segura.
II a
[E. Shekelle]
Hernndez Da Mota 2008
IV
Fung 2006
[E. Shekelle]
III
[E. Shekelle]
Minnella 2008
III
[E. Shekelle]
Jorge 2006
III
[E. Shekelle]
Ishikawa 2009
III
[E. Shekelle]
Moradian 2008
III
[E. Shekelle]
Rizzo 2008
23
Bevacizumab esta aprobado para el

tratamiento sistmico para el cncer de colon
metasttico. No se encuentra etiquetado para
uso intravtreo contra complicaciones de
retinopata diabtica proliferativa, edema
macular difuso o neovascularizacin del iris
Los resultados a corto plazo sugieren que
bevacizumab se asocia con una rpida
regresin de la neovascularizacin del iris y la
retina secundaria a la RDP.
Un estudio evala el desarrollo o la progresin
del desprendimiento de retina traccional
(DRT) despus de la inyeccin intravtrea de
bevacizumab como adyuvante a la vitrectoma
para la RDP proliferativa severa 5,2%
desarrollaron o progresaron a DRT y
concluyeron que se puede producir o progresar
con la administracin intravtrea de
bevacizumab
El papel de los antiangiognicos an no est
suficientemente definido. Actualmente se
considera que la evidencia es insuficiente para
recomendar su uso rutinario
IV
[E. Shekelle]
Katelan 2008
III
[E. Shekelle]
Avery 2006
IIa
[E. Shekelle]
Arevalo 2008
Good Practice points

Retinopathy
NHMRC 2008
4.4.2 Tratamiento no farmacolgico
Grupos de auto-ayuda e instrumento de baja
visin pueden recomendarse como parte de la
rehabilitacin
Estas recomendaciones pueden mejorar la
calidad de vida y la capacidad funcional de los
pacientes con deficiencia visual
Nivel/Grado
3 /4
SING 2001
diabetes
D
SING 2001
diabetes
24
4.4.2.2 Tratamiento lser

4.4.2.2.1 Normal o Retinopata Diabtica leve
E
R
El paciente sin retinopata diabtica o con
retinopata diabtica no proliferativa; es decir,
con escasos microaneurismas
Se sugiere mantener en vigilancia anual a
pacientes sin retinopata diabtica o con
retinopata diabtica no proliferativa porque en
1 ao del 5% al 10% pueden desarrollar
retinopata diabtica.
El lser, la fotografa de fondo y la angiografa

con fluorescena no estn indicados para este
grupo de pacientes.
Nivel / Grado
II
A
1
A
4.4.2.2.2 Retinopata Diabtica leve o moderada sin edema macular clnicamente

significativo
En un estudio de pacientes diabticos tipo 1, el
16% de los pacientes con retinopata leve
avanz a la fase proliferativa despus de 4
aos. Los pacientes con microaneurismas,
hemorragias o exudados duros ocasionales
progresan a la fase proliferativa.
Se sugiere que en pacientes con retinopata
diabtica leve a moderada sin edema macular
se repita el examen dentro de 6 a 12 meses,
porque la progresin de la enfermedad es
comn.
El lser y la angiografa con fluorescena no
estn indicados para este grupo de pacientes.
La fotografa ocasionalmente ayuda en
comparaciones futura.
Nivel / Grado
III
Ib
[E. Shekelle]
Klein 1989
A
1
A
A
Ferris 1991
[E. Shekelle]
25

4.4.2.2.3 Retinopata Diabtica leve o moderada con edema macular clnicamente
significativo (Ver anexo 6.3.4, 6.3.5 y 6.3.6.)

Nivel / Grado
Para los pacientes con retinopata diabtica
leve de 4 aos la prevalencia de EMCS o edema
I
macular que no es clnicamente significativo es
del 12%. Para la etapa moderada, el porcentaje
de EMCS aumenta al 23%.
El diagnstico de EMCS debe realizarlo un

oftalmlogo con experiencia. Es mejor
evaluado por biomicroscopa bajo dilatacin
pupilar y/o fotografa estereoscpica de fondo.
Cuando el edema macular no es clnicamente
significativo se sugiere reexaminar en 3 a 4
meses, ya que estn en riesgo de desarrollar
EMCS
La angiografa con fluorescena antes de la
aplicacin de lser es a til para identificar
lesiones tratables y para determinar el
incremento de la zona avascular foveal que
ayuda a planear el tratamiento, cuando los
exudados duros han formado placas ya no es
necesaria para iniciar el tratamiento
La angiografa con fluorescena no se
recomienda en aquellos pacientes que tienen
exudados duros circinados que forman un
anillo de lpidos con fugas en el que las lesiones
son evidentes
Pacientes con EMCS son considerados para
tratamiento lser. El riesgo de prdida visual se
reduce ms del 50% para los pacientes que se
someten a fotocoagulacin focal en
comparacin con aquellos que no reciben
tratamiento
A
I
I
[E. Shekelle]
Quresh 2007
A
A
[E. Shekelle]
Quresh 2007
I
I
[E. Shekelle]
Quresh 2007
II
NHMRC 2008
Retinopathy
1 ++ / 3
SING 2001
diabetes
26
En los pacientes con EMCS con buena funcin

visual se recomienda iniciar fotocoagulacin
focal antes de que la prdida visual se
produzca. La visin mejora en pocos casos, en
la mayora de ellos, el objetivo del tratamiento
es estabilizar la agudeza visual
A
I
A
[E. Shekelle]
Quresh 2007
A
Ferris 1991
[E. Shekelle]
La fotocoagulacin focal inmediata con retraso

de la fotocoagulacin dispersa fue la estrategia
ms efectiva para reducir el riesgo de baja
visual moderada para ojos con edema macular
clnicamente significativo y RD leve a
moderada
En los casos de RD leve a moderada se
recomienda tratar primero el edema macular y
posteriormente efectuar el tratamiento
panretiniano disperso
La fotocoagulacin con lser focal, se
recomienda en los ojos con dao al centro de la
mcula y baja visual.
La mayora de los pacientes requieren ms de
una sesin de tratamiento (tres a cuatro en
promedio) aparte 2 a 4 meses para que se
resuelva. Cuando el tratamiento es diferido,
como es conveniente cuando el centro de la
mcula no est involucrado o en peligro
inminente, el paciente debe ser observado de
cerca (al menos cada 3 a 4 meses) para la
progresin
Al paciente con edema que afecta el centro de
la mcula se le debe realizar fotocoagulacin
lser focal con seguimiento hasta que se
resuelva el edema y al paciente que no tiene
involucrada la mcula seguimiento cada 3 a 4
meses para evaluar la progresin y determinar
el momento adecuado para su tratamiento.
Adems se debe informar al paciente sobre los
riesgos del tratamiento, especialmente cuando
la visin es de 6 / 6 o mejor
Ib
[E. Shekelle]
Ferris 1996
A
[Shekelle]
Ferris 1996
II / III
2
I
[E. Shekelle]
Quresh 2007
A
A
A
[E. Shekelle]
Quresh 2007
27
Los protocolos de tratamiento y re-tratamiento

detallado en el DRS y el ETDRS son eficaces. Si
las caractersticas de alto riesgo no
desaparecen o vuelven a desarrollarse se debe
realizar
ms
tratamiento
lser.
II
NHMRC 2008
Retinopathy
I
El re-tratamiento debe acompaarse de

seguimiento para las personas con EMCS, se
realiza en el rango de 2 a los 4 meses. Adems
de considerar vitrectoma (vase tratamiento
quirrgico)
La estimacin del riesgo relativo de prdida
visual grave en el perodo de seguimiento de
los ojos con edema macular y retinopata leve
para todas las estrategias que combinan la
fotocoagulacin temprana versus aplazamiento
fue de 0,59 (IC 99% 0.32 a 1.09)
Se recomienda realizar fotocoagulacin focal
inmediata que fue la estrategia ms efectiva
para reducir el riesgo de baja visual moderada
para ojos con edema macular y RD leve
A
Ib
[E. Shekelle]
ETDRS report number 9. 1991
A
[E. Shekelle]
4.4.2.2.4 Retinopata diabtica: no proliferativa severa (de alto riesgo)/ proliferativa
R
E
La mitad de pacientes con RDNP severa
desarrollar RDP en 1 ao y el 15% ser de
alto riesgo RDP. Para los pacientes con RDNP
muy severa, el riesgo de desarrollar RDP en 1
ao es de 75% y el 45% ser RDP de alto
riesgo.
Se sugiere realizar seguimiento a estos
pacientes cada de 2 a 4 meses
El
ETDRS
comparo
fotocoagulacin
panretiniana temprana en un ojo
con
fotocoagulacin diferida en el otro ojo, en
casos con retinopata no severa, severa, con
edema macular y sin edema macular. Con
seguimiento cada 4 meses y en los casos de
retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo
fotocoagulacin tan pronto como se detecto
Nivel / Grado
I
A
1
I
I
[E. Shekelle]
Quresh 2007
Ib
[E. Shekelle]
Ferris 1996
28
Ib
[E. Shekelle]
Ferris 1991
1 ++ / 3
SING 2001
diabetes
Las conclusiones del ETDRS sobre la

fotocoagulacin dispersa son:
x No se recomienda en ojos con RDNP
leve o moderada, siempre que el
seguimiento se pueda mantener
x Debe aplicarse en ojos con RDP de alto
riesgo sin demora
Un seguimiento cuidadoso a los 3 a 4 meses es

importante: si el paciente no quiere o no puede
ser seguido de cerca, o si existen condiciones
mdicas asociadas, tales como ciruga de
catarata,
embarazo o difcil acceso a los
servicios de salud esta indicada la
fotocoagulacin temprana con lser
El ETDRS demostr el beneficio de la
fotocoagulacin temprana en la prevencin de
prdida visual severa. Beneficio que es mayor
en pacientes con diabetes de tipo II que en los
de tipo I.
El objetivo de la ciruga lser es reducir el
riesgo de prdida visual. Antes de aplicar el
lser, el oftalmlogo deber evaluar el edema
macular, discutir con el paciente los posibles
efectos y riesgos de prdida visual para obtener
el consentimiento
Se sugiere contar con una carta de
consentimiento informado que el paciente
deber firmar como autorizacin para
aplicacin del tratamiento, en
ella se
describirn los posibles riesgo o complicaciones
que se pueden presentar
Ib
[E. Shekelle]
A
A
[E. Shekelle]
Ferris 1991
A
[E. Shekelle]
A
II
NHMRC 2008
Retinopathy
A
[E. Shekelle]
Ferris 1996
I
A
29
R
E
E
E
El ETDRS indica guas detalladas para

tratamiento.
Ib
[E. Shekelle]
Ferris 1991
Las caractersticas de tratamiento de

fotocoagulacin utilizadas por el ETDRS se
encuentran especificadas en el anexo 6.3.4
Las visitas de seguimiento son de 1 a 4
semanas hasta la conclusin de la
fotocoagulacin dispersa y luego cada 2 a 4
meses
La angiografa con fluorescena se puede
utilizar para determinar la presencia o ausencia
de zonas de no perfusin y/o reas de
neovasos no observadas clnicamente y para
documentar la causa de la prdida visual
En caso de contar con diagnstico de RD solo
es necesario el uso de FAR para apoyar la
modificacin del manejo a base de lser o bien
cuando exista un diagnstico incierto. Para
identificar los sitios de fugas y no perfusin
perimacular, para guiar el tratamiento focal con
lser y para evaluar los signos de probable
isquemia macular
A
[E. Shekelle]
Ferris 1991
II
I
I
D
A
4.4.2.2.5 Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo

El riesgo de prdida visual severa se puede
reducir con la fotocoagulacin dispersa como
se describe en DRS y ETDRS.
Nivel / Grado
I / II
Ib
[E. Shekelle]
Ferris 1991
Los pacientes con RDP de alto riesgo deben

recibir tratamiento de fotocoagulacin dispersa
con lser para mantener su visin
Pacientes con
opacidades, proliferacin
neovascular activa o con hemorragia en vtreo
se benefician con vitrectoma temprana
A
[E. Shekelle]
Ferris 1991
II
I
30
Se sugiere realizar vitrectoma temprana a

pacientes con proliferacin fibrosa y
neovascular activa. El valor de la vitrectoma
precoz tiende a aumentar con la creciente
gravedad de la neovascularizacin
A
A/B

4.4.2.2.6 Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo que no responde a
fotocoagulacin
El DRVS demostr que la vitrectoma es eficaz
para la resolucin de la hemorragia vtrea y
proliferacin fibrovascular con traccin severa
de la mcula
La vitrectoma puede ser considerada como
una opcin de tratamiento en casos de
hemorragia vtrea con proliferacin fibrosa y
vascular. El DRVS se realiz antes de la llegada
de algunos elementos tecnolgicos de la ciruga
moderna, por lo que sus resultados deben
considerarse slo como gua general para el
manejo quirrgico actual.
Nivel / Grado
III
I
A
A/B
4.4.2.2 Tratamiento quirrgico
El edema macular difuso que no es sensible a la
fotocoagulacin con lser, puede beneficiarse
de vitrectoma con desprendimiento de la
hialoides posterior. Los casos que pueden tener
este beneficio tienen un aspecto de
engrosamiento de la cara posterior de la
hialoides, traccin en la superficie y un brillo
detectable o reflejo anormal de la lmina
limitante interna. Aproximadamente el 50% de
los pacientes pueden experimentar modesta
mejora visual.
Nivel / Grado
2
I
III-1/IV
NHMRC 2008
Retinopathy
3
SING 2001
diabetes
31
Las recomendaciones sobre la vitrectoma para

el edema macular traccional se limitan a los
casos que no responden a otros tratamientos y
en aquellos que tienen evidencia de un
componente traccional con elevacin
significativa de la retina. Se sugiere contar con
pruebas de ecografa y en los hospitales que
cuenten con el recurso de OCT y dar
seguimiento a los resultados con este estudio.
Una revisin de los resultados visuales postvitrectoma revel que 50-89% de los
participantes lograron mejora o estabilizacin
de la agudeza visual, mientras que 20-81% de
los participantes lograron agudeza visual final
de al menos 15/600
x La vitrectoma temprana es de
beneficio en pacientes con diabetes
tipo 1 (36% vs. 12% con vitrectoma
temprana en comparacin con la
diferida), en particular aquellos en los
que la hemorragia vtrea se produjo
despus de una corta duracin de la
diabetes.
x Pacientes
con
proliferacin
fibrovascular grave con o sin
desprendimiento de retina que
amenaza la mcula tambin tienen
mejor agudeza visual despus de la
vitrectoma.
x Los ojos con RDP grave con neovasos
dentro y fuera del nervio ptico que no
responden a una fotocoagulacin
agresiva y amplia debern ser
considerados para vitrectoma
Los pacientes con diabetes tipo 1 y hemorragia
vtrea persistente deben ser remitidos para
vitrectoma temprana (en los 3 primeros
meses).
En diabticos tipo 2 la vitrectoma debe
realizarse en casos con:
Desprendimiento traccional de la
retina que amenazan la mcula y debe
ser considerada para la proliferacin
fibrovascular severa.
El DRVS: recomienda vitrectoma precoz en los
siguientes casos:
A/B
B
D
SING 2001
diabetes
1+
SING 2001
diabetes
II / III-1 / III-3
NHMRC 2008
Retinopathy
I
A/B
B
SING 2001
diabetes
32
Hemorragia vtrea, en particular si

permanece ms de 3 meses sin
evidencia de reabsorcin en los
diabticos tipo 2.
Hemorragias repetidas en perodos
cortos de tiempo si se sospecha de
retinopata proliferativa severa
Falta de respuesta al tratamiento
extenso de fotocoagulacin
En diabticos tipo 2 con hemorragia
vtrea que es demasiado severa para
permitir fotocoagulacin y RDP
avanzada en un intento de salvar
visin.
E
R
E
Mltiples estudios comparan la vitrectoma con

separacin de la membrana limitante interna,
muestran que la vitrectoma permite una rpida
solucin del EMD y mejora de la agudeza
visual
II / III-I
NHMRC 2008
Retinopathy
Se recomienda realizar desprendimiento de la

membrana limitante interna en todos los
pacientes diabticos sometidos a vitrectoma

NHMRC 2008
Retinopathy
Advertir a los pacientes sobre los efectos

adversos de la ciruga de vitrectoma
II
NHMRC 2008
Retinopathy
Efectos adversos de la vitrectoma son

hemorragia vtrea, desprendimiento de retina,
rubeosis iridis y glaucoma
Existe una creciente tendencia a combinar la
ciruga de catarata (facoemulsificacin y
colocacin de lente intraocular de cmara
posterior) con vitrectoma. Estudios han
concluido que este procedimiento evita una
segunda operacin y permite rehabilitacin
visual ms temprana. Indicaciones:
x Pacientes
con
opacidad
de
cristalino+indicacin de vitrectoma
x Pacientes con catarata + indicacin de
fotocoagulacin.
Debe practicarse PFR diferida antes de 7 das
del postoperatorio de catarata si el paciente lo
tolera o en el primer mes o lser indirecto
durante la operacin de catarata
A
[E. Shekelle]
Quresh 2007
III-2
NHMRC 2008
Retinopathy
33
Se recomienda ciruga combinada de catarata

(facoemulsificacin + LIO CP) con vitrectoma
ya que se ha demostrado que evita la necesidad
de una segunda ciruga

NHMRC 2008
Retinopathy
Resultado visual tras ciruga de catarata en

pacientes con diabetes est muy relacionado
con la edad y la gravedad de la retinopata
antes de la ciruga
1++ 2++
SING 2001
diabetes
Cuando la RD se ha estabilizado, se debe

considerar ciruga de catarata si:
x Mejora la visin
x Mejora la revisin de la retina
x Permite el tratamiento de lser
II
NHMRC 2008
Retinopathy
La extraccin de catarata no debe retrasarse en

los
pacientes
con
diabetes.
Se recomienda la extraccin de cataratas
cuando la retinopata no puede ser descartada
y la visin est en peligro
C, B
SING 2001
diabetes
Una vez establecido el diagnstico de

retinopata diabtica proliferativa el retraso de
tratamiento por ms de dos aos se asocia con
disminucin grave de la visin
y mal
pronstico. Cuando es necesaria la vitrectoma
un ao de retraso se asocia con peores
resultados.
Se recomienda dar seguimiento al paciente con
diagnstico de retinopata diabtica y ofrecer
tratamiento oportuno.
1++
SING 2001
diabetes
A
4.5 Criterios de referencia al tercer nivel
x Desprendimiento de retina
x Hemorragia vtrea en diabtico tipo 1
envo ordinario al momento del
diagnstico
x Hemorragia vtrea sin resolucin en 3
meses en diabtico tipo 2
x Edema macular con componente
traccional
Nivel/Grado
9
Buena Practica Mdica
34
O bservacin cada 6
m eses
O bservacin cada
ao
P rim er N ivel
R TD
m oderada
S in R TD
o R TD
leve
R TD
severa o
m uy
severa
FA R
S egundo N ivel
C om pletar tratam iento lser
Tratam iento lser
R TD
proliferativa
E scrutinio
E xam en de la retina
1. CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATA DIABTICA
Algoritmos
E dem a
m acular
Tercer N ivel
35
USG
C iruga + endolser
R TD
avanzada
H em orragia
vtrea y D R
Retinopata diabtica
leve
Regresa a
primer nivel
Envo anual a
segundo nivel
para valoracin
Si
Retinopata diabtica
moderada.
Regresa a primer
nivel
Envo cada 6
meses a segundo
nivel para
valoracin
Retinopata diabtica proliferativa

Permanece en segundo nivel
para tratamiento y vigilancia
despus de un ao de no
progresar puede enviarse a
primer nivel para evaluacin
anual
Tiene retinopatia diabetica?
No
Fotografa de retina con lesiones

(retinopata no proliferativa severa,
retinopata proliferativa edema macular)
Baja visual sbita
Flotadores (Manchas negras o rojas)
Diabticas embarazadas
Evaluacin
semestral, anual o
antes si existen datos
de alarma
Evaluacin de fondo de ojo 3 a 5

aos despus del diagnostico
Evaluacin de fondo de ojo al

momento del diagnostico
Envo a segundo nivel
DM I
Identificacin de factores de riesgo

con la historia clnica
Paciente diabtico de primer nivel de atencin
DM II
Qu grado determino el oftalmologo?
Hipertensin arterial (TA 130/80 mmHg

Tabaquismo
Inicio temprano de la pubertad
Obesidad (IMC 30 kg/m2)
Enfermedad renal (Depuracin creatinina < 60
mL7min; albuminuria)
Anemia (Hb < 12.0 g/dL)
Mal control
Diabetes > de 5 aos
Embarazo
Neuropata
Dislipidemia (LDL > 100mg/dl)
2. DETECCIN DEL PACIENTE CON RETINOPATA DIABTICA
36
3. TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON RETINOPATA DIABTICA
37
4.. TRATAMIENTO DE RETINOPATA DIABTICA AVANZADA
38
5. Definiciones Operativas
Agudeza visual (AV): capacidad de discriminar como diferentes dos puntos u objetos prximos. Refleja de
forma gruesa la funcin visual (transparencia de medios y funcin retininiana en el rea macular, estado
refractivo y trastornos neurooftalmologicos).
Agudeza visual absoluta: agudeza visual que obtenemos cuando el error de refraccin se corrige, en
condiciones de ciclopleja, mediante una lente situada en el punto focal anterior del ojo.
Agudeza visual estereoscpica: capacidad de detectar pequeas diferencias de profundidad entre dos
objetos.
Agudeza visual relativa/con correccin/corregida: agudeza visual mxima que el ojo posee con
refraccin completamente corregida y con las lentes puestas en la posicin habitual.
Agudeza visual sin correccin: agudeza visual mxima que puede alcanzar un ojo sin necesidad de
correccin ptica.
Anormalidades microvasculares intrarretinianas (AMIR): son alteraciones de la red capilar
intrarretiniana que sufren los pequeos vasos, como: dilatacin, tortuosidad y calibre irregular de capilares
que estn adyacentes o rodeando reas de vasos ocluidos. Clnicamente aparecen como capilares
telangiectsicos dentro de la retina. Indican severa probabilidad de progresin de la retinopata.
Arrosariamiento venoso: es el trmino que se emplea para referirse a las vnulas retinianas de calibre
irregular con zonas sucesivas de dilatacin y estenosis tomando una apariencia caracterstica en forma de
salchicha o rosario. Es un signo no especfico de isquemia en la retina y es predictor de riesgo de progresin
de la retinopata.
Atrofia ptica: es la prdida de volumen celular.
Biomicroscopia: examen de las estructuras oculares usando un fuente focal de luz con una hendidura
variable unida a un microscopio binocular con una magnificacin variable.
Disco ptico o papila: porcin oftalmoscpicamente visible del nervio ptico.
Dislipidemia: diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del
metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y lipoprotenas
en la sangre
Edema macular: engrosamiento de la retina dentro de dos dimetros papilares (DP) del centro de la
macula hacia la periferia en los cuatro sectores (superior, inferior, temporal y nasal)
Edema macular clnicamente significativo: engrosamiento de la retina que afecta:
x Engrosamiento de la retina a 500 micras o menos del centro de la mcula
x Exudados duros a 500 micras o menos del centro de la mcula
39
Zona o zonas de engrosamiento de retina de tamao igual o mayor a un rea papilar, cuando al
menos una parte de las mismas est dentro de 1 dimetro papilar del centro de la mcula
Escotoma: zona ciega o parcialmente ciega en el campo visual

Exudados blandos: tambin llamadas manchas algodonosas no son verdaderos exudados, son reas de
isquemia de fibras nerviosas o infartos con edema de los axones de la capa de las fibras. Suelen aparecer en
el polo posterior. Se aprecian como formaciones redondeadas u ovales, blanquecinas, de bordes imprecisos.
Exudados duros: son lpidos o depsitos lipoprotenicos usualmente localizados en la capa externa de la
retina, de apariencia serosa como manchas blanquecinas o blanco amarillentos de bordes bien definidos
resultado del escape de fluidos sanguneos. Son de tamao variable, desde formaciones puntiformes hasta
grandes placas confluentes. Se encuentran aislados o agrupados en forma de estrellas, anillo (parcial o
completo) o placas compactas.
Facoemulsificacin: procedimiento quirrgico utilizado en la actualidad para el tratamiento de catarata,
utilizando vibracin ultrasnica de alta frecuencia, para poder fragmentar y aspirarl la catarata a travs de
una pequea incisin.
Fibrosis subretiniana: es tejido que se genera a partir de la migracin, adhesin y proliferacin celular
intraocular, lo que lleva a la formacin de membranas que pueden presentar o no vasos sanguneos y
pueden contraerse. Se localizan abajo de la retina. Cuando se localizan encima de la retina es llamada
fibrosis prerretiniana o epirretiniana.
Fluorangiografa retiniana: Es un estudio mediante la toma y registro fotogrfico utilizando determinados
filtros y la inyeccin de un colorante intravenoso que permite el registro grfico de algunas caractersticas
del parnquima retiniano y los vasos sanguneos y de esta forma permite identificar enfermedades,
clasificarlas y reconocer el estadio en el que se encuentran
Fotocoagulacin: es un procedimiento para producir una quemadura y posterior cicatriz de la retina
mediante lser, para el tratamiento de ciertos tipos de alteraciones retinianas, especialmente de retinopata
diabtica y lesiones predisponentes al desprendimiento de retina.
Fotocoagulacin focal: una tcnica lser dirigida a los vasos sanguneos anormales y reas especficas de
fuga de colorante a partir de microaneurismas como tratamiento para el edema macular clnicamente
significativo.
Fvea: es una pequea depresin a nivel de la mcula adaptada para la visin ms fina.
Glaucoma: neuropata ptica, con o sin aumento de la presin intraocular, que provoca alteraciones en el
nervio ptico que se reflejan en daos en el campo visual
Hemorragia vtrea: sangre en cavidad vtrea.
Hemorragias intrarretinianas: se producen por ruptura de microaneurismas, capilares o vnulas. Su forma
depende de la localizacin dentro de las capas de la retina. Se adaptan a la forma del espacio extracelulares
y de dividen en profundas y superficiales.
40
Hemorragias intrarretinianas profundas: son ms frecuentes y ms caractersticas, son rojas pequeas

(menos de 1/3 de DP) y redondeadas pero de bordes irregulares. Se localizan en las capas medias
(plexiforme externa y nuclear interna).
Hemorragias intrarretinianas superficiales: son alargadas o en forma de llama. Se localizan en la capa de
fibras nerviosas de la retina y presentan pequeas estras lineales paralelas determinadas por la orientacin
de las fibras nerviosas que se dirigen al nervio ptico, se localizan en el polo posterior con ms frecuencia.
Hemorragia prerretinianas o subhialoideas: es la sangre atrapada entre la retina y la hialoides posterior
desprendida en el espacio prerretinal, retrohialoideo o subhialoideo. En su parte superior presentan un
nivel recto y en su parte inferior delinean la porcin de adherencia vtreo-retiniana. Tambin pueden ser
redondas, ovales o lineales. Grandes hemorragias se pueden romper dentro del vtreo y ocasionar una
hemorragia vtrea.
Lser: es un tipo de luz, que al atravesar un dispositivo que contiene un elemento o varios elementos
qumicos genera una luz amplificada basado en la emisin estimulada de radiacin de las molculas del
elemento que contiene, esta luz tiene ciertas caractersticas entre ellas un poder regulable, una direccin, es
monocromtica y coherente. El nombre proviene de las siglas de Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation, cuya traduccin es amplificacin de la luz mediante emisin estimulada de radiacin.
Mcula: la porcin del ojo que nos permite ver los detalles delicados claramente.
Membrana epiretiniana o prerretiniana: es la formacin de una malla de tejido fino macular en la retina
central (la macula) que distorsiona la visin.
Microaneurismas: son dilataciones saculares de los capilares adelgazadas que logran apreciarse durante la
exploracin del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos, redondos, con bordes lisos, bien
definidos y son dilataciones saculares de las paredes capilares adelgazadas con proliferacin de clulas
endoteliales.
Microangiopata: patologa vascular retiniana que se presenta en pacientes diabticos y se caracteriza por
microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular, zonas de isquemia de la retina,
exudados blandos y exudados duros.
Miodesopsias: son manchas percibidas en el campo visual, ocasionadas por restos embrionarios del vtreo,
opacidades del vtreo de diversa etiologa, hialosis asteroidea, sangre, sinquisis centellante y
desprendimiento de vtreo posterior, que aparecen en forma repentina habitualmente de varios tamaos,
formas, consistencias, ndice de refraccin, y movilidad dentro del humor vtreo normalmente transparente
del ojo que puede obstruir la visin. Referidos por los pacientes como pedacitos pequeos de basura en su
campo visual que parecen puntos, pelos o telaraas y parecen flotar ante sus ojos.
Neovascularizacin extrapapilar: se aplica para los neovasos situados en cualquier parte de la retina
situada a ms de 1DP del disco ptico.
Neovascularizacin papilar: es la presencia de neovasos en o dentro de 1DP del disco ptico. Originados
en el sistema vascular peripapilar que irriga el disco crecen enfrente de la retina o a lo largo de la superficie
posterior del vtreo o se extienden hacia la cavidad vtrea.
41
Neovasos: son vasos de nueva formacin se encuentran en la retina y en el iris. En la retina van hasta el
vtreo en una matriz de tejido fibroso. Se producen por la liberacin de un factor estimulador del
crecimiento vascular junto al efecto sinrgico del factor de crecimiento vascular presente en la retina.
Neuropata: dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar mediante
cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos.
Oftalmoscopia o revisin del fondo de ojo: es el procedimiento de exploracin de la retina. Puede
hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con diferentes lentes como el de Goldman, panfundoscopio,
lente de Bayadi, lente de Hurbi, entre otros.
Oftalmoscopio: instrumento ptico con un sistema de iluminacin especial para observar la porcin
interna del ojo, particularmente la retina y sus componentes vasos, parnquima y nervio ptico.
Panfotocoagulacion: aplicacin de lser donde los disparos se distribuyen en forma homognea cubriendo
toda la superficie retiniana desde las arcadas vasculares temporales y la papila hasta la periferia
Prdida visual moderada: la prdida de 15 o ms letras en la tabla de agudeza visual ETDRS, o duplicacin
del ngulo visual (por ejemplo, 20/20 a 20/40, o 20/50 a 20/100).
Prdida visual severa: agudeza visual peor que 5 / 200, en el transcurso de dos visitas consecutivas, con
diferencia de 4 meses.
Proliferacin fibrosa: es la formacin de finas capas de tejido fibroso que acompala a la
neovascularizacin. En la proliferacin fibrosa se incluye el engrosamiento de la hialoides posterior y las
reas avasculares o con vasos totalmente atrficos sin sangre visible en su interior. Crecen sobre la papila y
las arcadas vasculares hasta formar un anillo fibroso circular.
Retinopata diabtica no proliferativa leve o de fondo: es evidente a la exploracin clnica y se
caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos, AMIR y
arrosariamiento venosos.
Retinopata diabtica no proliferativa moderada: en este nivel encontramos ojos con microaneurismas
con hemorragias moderadas en los 4 cuadrantes o severas en menos de 4 (13) cuadrantes, as como los
ojos con arrosariamiento venoso leve en 1 cuadrante y los que presentan AMIR leves en 1-4C.
Retinopata diabtica no proliferativa severa: esta determinada por la presencia, severidad y asociacin
de microaneurismas, hemorragias, arrosariamiento venosos y AMIR. Se incluyen las siguientes
caractersticas:
x Microaneurismas/hemorragias severas en los 4 cuadrantes o moderadas en 4 cuadrantes si se
asocian con AMIR leves en los 4 cuadrantes o arrosariamiento venoso en 1 cuadrante
x Arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrantes
x AMIR moderados o severos en al menos 1 cuadrante o AMIR leve en 4 cuadrantes con
arrosariamiento venoso en 1 cuadrante
Retinopata diabtica no proliferativa muy severa: en este nivel deben presentar dos o ms criterios
descritos para la RDNP severa y las retinopatas con arrosariamiento venosos en los 4 cuadrantes.
42
Retinopata diabtica proliferativa: en esta etapa se han identificados 4 factores de riesgo de perdida
visual severa sin tratamiento:
1. Neovasos
2. Neovasos en la papila o dentro de 1 rea papilar
3. Severidad o extensin de los neovasos
NVP a la foto estndar 10 (> de 0,25-0,33 reas papilares)
NVE a media rea papilar (NVE 0,5 AD)
4. Presencia de hemorragias prerretinales o vtreas ( o ambas)
Retinopata diabtica proliferativa sin caractersticas de alto riesgo: es la RDP con dos o menos de los
factores de riesgo. Se incluyen ojos con:
1. RDP Leve:
NVE <1/2 AP en 1 a 4 cuadrantes sin o con hemorragias prerretinales / vtreas pequeas (<0,5
AP)
Hemorragias vtreas pequeas (<0,5 AP) sin neovascularizacin visible
Proliferacin fibrosa sola (sin otras complicaciones)
2. RDP Moderada:
NVE 0,5 AP sin hemorragia prerretinal/hemorragia vtrea
NVP < 0.25-0,33 AP sin hemorragia prerretinal/hemorragia vtrea
Retinopata diabtica proliferativa con caractersticas de alto riesgo: se caracteriza por
Hemorragia vtrea o subhialoidea 0,5 rea papilar (pueden ocultar neovasos)
NVE 0,5 rea papilar con hemorragia vtrea o subhialoidea
NVD < 0,25-0,33 rea papilar (<10 A) con hemorragia vtrea o subhialoidea
NVD 0,25-0,33 del rea papilar
NVD < 0,25-0,33 rea papilar con hemorragia vtrea o subhialoidea
Tropicamida: es un medicamento ciclopljico que temporalmente pone en reposo el msculo ciliar, paraliza
la acomodacin y aumenta el tamao de la pupila
43
6. Anexos
6.1. Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre retinopata diabtica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre retinopata diabtica en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron 379 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
Guidelines for diabetic retinopathy 2005. The Royal College of Ophthalmologists
http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf
Diabetic Retinopathy 2003. American Academy of Ophthalmology
http://one.aao.org/asset.axd?id=ac9248f9-0ad6-43e8-9516-cf946df7d9b
Care of the Adult Patient with Diabetes Mellitus Optometric Clinical Practice Guideline 2002
http://www.aoa.org/documents/CPG-3.pdf
International Council of Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmologic Societies ICO
International Clinical Guidelines Diabetic Retinopathy (Initial and Follow-up Evaluation)
http://icoph.org/pdf/ICODiabRetinoInFU.pdf
International Council of Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmological Societies ICO
International Clinical Guidelines Diabetic Retinopathy (Management Recommendations)
http://icoph.org/pdf/ICODiabRetinoMa.pdf
Gua Clnica Retinopata Diabtica 2006. Gobierno de Chile Ministerio de Salud
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/Retinopatia_Diabetica_definitiva1_2a.pdf
Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of
Diabetes in Canada http://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf
44
Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy 2008. Prepared by the Australian Diabetes
Society for the Department of Health and Ageing
http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di15.pdf
Management of Diabetes 2001. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/55/index.html
Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes. Diabetic retinopathy early management and screening. The Royal
College of General Practitioners, Physicians, Nursing February 2005
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/diabetesretinopathyfullreport.pdf
Guidelines of clinical practice of the SERV: management of ocular complications of diabetes. Diabetic
retinopathy and macular edema. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009;84(9):429-50.
http://scielo.isciii.es/pdf/aseo/v84n9/revision.pdf
National Institute for Clinical Excellence. Management of type 2 diabetes. Retinopathy screening. and
early Management. March 2005.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/diabetesretinopathyguideline.pdf
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: retinopata diabtica, diabetic retinopathy, diabetes mellitus and eye,
complications chronic diabetes mellitus.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 1991.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
45
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
B. Directamente basada en evidencia categora II

o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
D. Directamente basadas en evidencia categora

IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
46
CUADRO II. CLASIFICACION DEL NIVEL DE EVIDENCIA DE SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES

NETWORK (SIGN) Y NICE NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE
1++
1+
12++
2+
23
4
A
B
C
D
?
Niveles de evidencia cientfica

Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de
sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal.
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con
bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Consenso del equipo redactor.
Buena prctica clnica

1
Prctica recomendada, basada en la experiencia

clnica y el consenso del equipo redactor
Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los estudios sobre
preguntas de diagnstico. En el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los estudios
transversales o de cohorte el sistema SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia cientfica. Aunque
estos diseos son los ms apropiados para ello el mximo nivel que pueden alcanzar es 2 por tanto dan
lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a esto NICE introdujo una adaptacin del sistema
del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford para los estudios de pruebas diagnsticas.
47
CUADRO III. ESTUDIOS DE DIAGNSTICO. NIVELES DE EVIDENCIA

Tipo de Evidencia cientfica
Revisin sistemtica (con homogenidad)a de estudios de nivel 1 b
Estudios de nivel 1 b
Estudios de nivel 2 c Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3 d Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
Consenso, informes de comits de expertos o opiniones y /o experiencia clnica sin
valoracin crtica explcita; o en base a la psicologa, difusin de la investigacin o
principios bsicos
Niveles
Ia
Ib
II
III
IV
Notas:
a Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado de los
resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.
b Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado (gold
standard)
en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a quien se aplicara la prueba.
c Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas:
poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a aplicar la
prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba es incluida en la
referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada
Estudios de casos y controles.
d Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas sealadas
anteriormente.
Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and the Centre
for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)
CUADRO IV. SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES
SISTEMA DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE MICHIGAN 2006
Sistema de salud de la universidad de Michigan
* Niveles de evidencia para las recomendaciones ms importantes
A Ensayos controlados aleatorios
B Ensayos controlados no aleatorios
C Estudios observacionales
D Opinin del panel de expertos
University of Michigan Health System.
48
CUADRO V. ACADEMY AMERICAN OF OPHTHALMOLOGY/ INTERNATIONAL COUNCIL OF

OPHTHALMOLOGY/INTERNATIONAL FEDERATION OF OPHTHALMOLOGICAL SOCIETIES
Recomendacin
A
B
C
Evidencia
La ms importante
Moderadamente importante
Relevante pero no criticable
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la
literatura disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas"
tambin se divide en tres niveles
Recomendacin Evidencia
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado,
I
aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra incluir meta-anlisis de
ensayos controlados aleatorios.
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:
II
ensayos controlados, bien diseados no aleatorios
estudios analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados
Mltiples series temporales con o sin la intervencin
Nivel III incluye las evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes:
III
Estudios descriptivos de
casos clnicos Informes de los
Comits de expertos y organizaciones
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor
CUADRO VI. GUIDELINES FOR DIABETIC RETINOPATHY 2005. THE ROYAL COLLEGE OF
OPHTHALMOLOGISTS
Grados de evidencia
Nivel Nivel 1 fue basada en resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados,
1
con resultados estadsticos validos
Nivel Basado en resultados de casos y controles, series de casos o otros estudios prospectivos o anlisis
2
retrospectivo de datos
Nivel Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios formales
3
Recomendaciones
A
Evidencia aceptada universalmente
B
La probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgos
C
Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio para el
paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el paciente
http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf
49
CUADRO VII. GRADOS DE FORTALEZA DE LAS RECOMENDACIONES SEGN ECCLES

GUA CLNICA RETINOPATA DIABTICA 2006 GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD
A Directamente basada en categora I de evidencia
B Directamente basada en categora II de evidencia
C Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II
D Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II o III
CUADRO VIII. CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008 CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE
PREVENTION AND MANAGEMENT OF DIABETES IN CANADA
Tabla 1. Criterios para la atribucin de los niveles de evidencia para estudios publicados
Nivel
Criterios
Estudios de diagnstico
Nivel 1
a) Interpretacin independiente de los resultados de los estudios (sin conocimiento del resultado del
diagnstico o estndar de oro)
b) Interpretacin independiente del estndar de diagnstico (sin conocimiento del resultado de la prueba)
c) Seleccin de sospechosos
d) Descripcin reproducible de los resultados y del diagnstico estndar
e) Al menos 50 pacientes con el trastorno y 50 sin el trastorno
Nivel 2
Cumple 4 de los criterios para el nivel 1
Nivel 3
Cumple 3 de los criterios del nivel 1
Nivel 4
Cumple 1 o 2 de los criterios del nivel 1
Estudios de tratamiento y prevencin
Nivel 1A
Revisin sistemtica o metanlisis de alta calidad de ECA
a) Bsqueda completa de evidencia
b) Autores evitar el sesgo en la seleccin de artculos para su inclusin
c) Los autores evaluaron la validez de cada uno de los artculos
d) Informes de conclusiones claras que se apoyan en los datos y anlisis
ECA adecuadamente diseados, con poder suficiente para responder a la pregunta planteada por los
investigadores
a) Los pacientes fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento
b) Seguimiento completo de al menos el 80%
c) Los pacientes y los investigadores fueron cegados al tratamiento
d) Los pacientes fueron analizados en los grupos de tratamiento al que fueron asignados
e) El tamao de la muestra fue lo suficientemente grande como para detectar los resultados de inters
Nivel 1B
Ensayo clnico no aleatorizado, estudio de cohorte con resultados indiscutibles
Nivel 2
ECA o revisin sistemtica que no cumple los criterios del nivel 1
Nivel 3
Ensayo clnico no aleatorizado o estudio de cohorte
Nivel 4
Otros
Estudios de pronstico
a) Inicio de cohortes de pacientes con la condicin de inters, pero libre de los resultados de inters
Nivel 1
b) Criterios de inclusin y exclusin reproducibles
c) Seguimiento de al menos el 80% de los sujetos
d) Ajuste estadstico de factores pronsticos externos (confusin)
e) Descripcin reproducible de las medidas de resultado
nivel 2
Cumple con el criterio por encima de a) anterior, ms 3 de los otros 4 criterios
nivel 3
Cumple con el criterio de a) anterior, ms 2 de los dems criterios
nivel 4
Cumple criterio de a) anterior, ms 1 de los otros criterios
En los casos en que tales cegamiento no fue posible o prctico (por ejemplo, intensidad de la terapia con insulina versus
convencionales), el cegamiento de la las personas que evaluaron los resultados del estudio y juzgados se consider suficiente
ECA = ensayo controlado aleatorizado
50
Criterios para asignar grado de recomendaciones para la practica clnica

Grado
Criterios
A
La mejor evidencia del nivel 1
B
C
D
La mejor evidencia del nivel 4 o consenso
CUADRO IX. GUA SOCIEDAD ESPAOLA DE RETINA Y VTREO 2009
Niveles de evidencia
A Alta calidad
B Moderada Calidad
C Baja calidad
Grado de recomendacin
1 Fuerte recomendacin ya que los beneficios superan claramente los riesgos
2 Sugerencias de tratamientos en la que los riesgos y beneficios estn ms prximos o son ms inciertos
http://scielo.isciii.es/pdf/aseo/v84n9/revision.pdf
CUADRO X. NHMRC JERRQUICO: LAS DENOMINACIONES DE LOS NIVELES DE PRUEBAS "EN
FUNCIN DEL TIPO DE PREGUNTA DE INVESTIGACIN (INCLUYENDO NOTAS EXPLICATIVAS)
Grado de
Descripcin
recomendacin
A
Recomendacin que puede ser utilizada con confianza dentro de la prctica
B
Recomendacin que puede ser aplicada en la mayoria de los casos
C
Con evidencia que proporciona cierto apoyo a la recomendacin, pero se debe
tener cuidado en su aplicacin
D
Con evidencia dbil y la recomendacin debe aplicarse con cautela
51
Revisin sistemtica de estudios nivel

II
Revisin sistemtica de
estudios nivel II
Ensayo controlado
aleatorizado
Ensayo controlado
pseudoaleatorizado
Un estudio comparativo
con controles
concurrentes:
Ensayo experimental no
aleatorizado
Estudio de cohorte
Estudio de casos y
controles
Interrupcin de series
temporales con grupo
control
II
III-1
III-2
Estudio de la prueba con exactitud:

un Estado independiente, cegados
vlida la comparacin con un patrn
de referencia, no consecutivas entre
las personas con una determinada
clnica presentation
Estudio de la prueba con exactitud:
un Estado independiente, cegados
vlida la comparacin con un patrn
de referencia, no consecutivas entre
las personas con una determinada
clnica presentation
Una comparacin con la referencia de
que no cumple los criterios necesarios
para el nivel de evidencia II y III-1
Diagnstico preciso
Nivel Intervencin
Anlisis de factores
pronsticos entre las
personas de un solo
brazo de un ensayo
controlado aleatorio
Todos o ninguno
Estudio de cohorte
prospectivo
Revisin sistemtica de
estudios nivel II
Pronstico
Ensayo controlado
aleatorizado
Revisin sistemtica
de estudios nivel II
Intervencin para la
deteccin
Estudio de
cohorte
retrospectivo
52
Estudio comparativo
sin controles
simultaneous
Ensayos
experimentales no
aleatorizados
Estudio de cohorte
casos y controles
Todos o ninguno Ensayo controlado

pseudoaleatorizado
Revisin
sistemtica de
estudios nivel II
Estudio de
cohorte
prospectivo
Etiologa
CUADRO XI. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DIABETIC RETINOPATHY 2008. PREPARED BY THE AUSTRALIAN DIABETES SOCIETY
FOR THE DEPARTMENT OF HEALTH AND AGEING
IV
III-3
Un estudio comparativo
Estudio diagnstico de casos y
sin controles simultaneos: controles
estudio de control
histrico
Estudio simple o de dos o
ms ramas
Interrupcin de series
temporales sin un grupo
control paralelo
Series de casos, ya sea con Estudio de diagnstico
o posterior a la prueba pretest/post-test resultados
Serie de casos o
estudios de cohorte en
diferentes estados de la
enfermedad
Estudio de cohorte
retrospectivo
Estudio de corte
seccional o serie
de casos
Estudio de casos
y controles
Serie de casos
53
Estudio comparativo
sin controles
simultaneous
Estudio histrico de
controles
Dos o ms estudios de
un solo rama
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad

Anexo 6.3.1 ESCALA CLNICA INTERNACIONAL DE SEVERIDAD DE LA RD
Nivel de severidad de
Hallazgos observados con oftalmoscopia con la pupila dilatada
la enfermedad
No hay retinopata
No hay anormalidades
RDNP mnima
Microaneurismas
RDNP moderada
Ms que microaneurismas grave, pero menos de NPDR
RDNP severa
Cualquiera de las siguientes:
Presentan ms de 20 hemorragias retinianas en cada cuadrante
Arrosariamiento venoso en 2 o ms cuadrantes
AMIR en un cuadrante o ms
Sin datos de proliferacin
RD proliferativa
Uno o ms de los siguientes: Neovasos, hemorragia vtrea o subhialoidea
Desarrollado por la AAO en 2001.
Anexo 6.3.2 PROTOCOLO DE GRADUACIN DE LA FOTOGRAFA DE COLOR ESTNDAR
2A
2B
54
6A
6B
8A
8B
55
10A
10B
10C
11
12
13
14
15
Fundus Photograph Reading Center Dept. of Ophthalmology & Visual Sciences University of Wisconsin - Madison
http://eyephoto.ophth.wisc.edu/ResearchAreas/Diabetes/Diabetes.ht
56
Anexo 6.3.6. GUA PARA APLICACIN DE INYECCIN INTRAVTREA. AAO 2004

I. Recomendaciones para la profilaxis y cuidados antes de la inyeccin
A. Los problemas que pueden incrementar los riesgos deben ser tratados previamente
1. Glaucoma preexistente
-Deben recibir tratamiento adecuado antes de una inyeccin intravtrea con el fin de preservar visn central
-Deben evaluar los riesgos, incluyendo toma de presin intraocular antes y despus de la inyeccin
-La paracentesis de cmara anterior no esta indicada para la elevacin transitoria de la presin intraocular
2. Alergias a povidona yodada: La alergia verdadera al yodo es muy rara, y en caso de ser referida debe ser
verificada mediante la aplicacin de un parche de prueba antes del uso tpico
3. Infeccin activa externa (incluyendo blefaritis): En caso de existir, recomendar tratamiento y posponer
la inyeccin hasta la recuperacin
4. Anomalas palpebrales: son consideradas factor de riesgo para endoftalmitis
B. Guantes y tricotomia
1. El uso de guantes es necesario
2. Tricotomia: no es esencial
C. Profilaxis antibitica
1. Los mdicos pueden considerar el uso profilctico de antibiticos tpicos: Aunque existen datos
limitados que apoyan la profilaxis antibitica y su resistencia
2. La tapa del frasco: No debe manipularse excesivamente
3. Antes de la inyeccin evaluar la hipotensin ocular blando
-La presin debe aplicarse directamente al globo a fin de evitar la manipulacin sobre parpados, borde
palpebral o anexos
II. Recomendaciones de manejo peri- inyeccin
A. Dilatacin pupilar: Para adecuada observacin despus de la inyeccin, a menos que este contraindicado
B. Anestesia tpica: debe aplicarse como en la prctica mdica diaria
C. Anestsico subconjuntival adicional puede ser considerado
D. Povidona yodada: Debe aplicarse directamente en el margen palpebral, pestaas y superficie conjuntival
antes de la inyeccin mediante un aplicador estril o gotas
E. Blefarostato: Se recomienda evitar el contacto de las agujas con el sello y pestaas.
-Una vez que el blefarostato es colocado debe aplicarse ms gotas de povidona yodada en la superficie
ocular en el lugar de la inyeccin.
F. Sitio de la inyeccin: Se coloca a travs de la pars plana, posterior al limbo en el cuadrante temporal
interior, de 3,5 en pseudofaquicos y a 4 mm en faquicos
G. Tamao de la aguja: Una aguja de calibre 27 o ms pequea con una longitud de 0,5 a 0,62 pulgadas.
Insertar la aguja, al menos 6 mm. hacia el centro del ojo.
H. Inyeccin: Inyectar lentamente para colocar el medicamento suavemente en el humor vtreo. La
inyeccin rpida y excesiva causa dispersin de la droga en la cavidad vtrea y puede causar entrada de
vtreo en la aguja. Despus de la inyeccin, la aguja debe ser retirada cuidadosamente y se debe utilizar un
hisopo de algodn estril para prevenir el reflujo del medicamento
I. Protocolo: Secuencia de acontecimientos
Una secuencia apropiada para la inyeccin intravtrea es:
1) Aplicar anestesia tpica
2) Aplicar povidona yodada al margen palpebral, pestaas y la superficie conjuntival
3) Colocar el blefarostato
4) Aplicar gota adicionales de yodo povidona al lugar de la inyeccin
5) Insertar la aguja
6) Inyectar el medicamento lentamente
7) Retirar la aguja
57
III. Recomendaciones despus de la inyeccin

A. Post inyeccin de antibiticos: El mdico puede considerar el uso de antibiticos tpicos. Los riesgos de
resistencia antimicrobiana deben orientar la seleccin y dosificacin
B. La presin intraocular: Monitorear la presin intraocular despus de la inyeccin. Indicar tratamiento
cuando exista elevacin de la presin intraocular. El cierre de la arteria central por aumento de presin
intraocular ocasiona que el paciente curse con no percepcin de luz durante 1 a 2 minutos y
oscurecimiento transitorio de la visin despus de la inyeccin, sin embargo, no se debe tratados
C. Perfusin del nervio ptico post inyeccin:
-Visualizar el nervio ptico para comprobar perfusin de la arteria central de la retina en el perodo
inmediato post inyeccin
-Verificar la ubicacin intravtrea del medicamento cuando sea posible
-Comprobar que la retina se encuentre aplicada y que no haya hemorragia intraocular
D. Alta
-No se requieren precauciones especiales antes del alta, pero pacientes y/ o cuidadores deben ser
instruidos para evitar tocar los ojos y para reconocer signos y sntomas de alarma, que son dolor ocular o
aumento de malestar, aumento de enrojecimiento del ojo (comparndolo a como estaba inmediatamente
despus de la inyeccin), visin borrosa o disminucin y aumento sensibilidad ocular a la luz
-Los pacientes deben ser informados de la posibilidad de visin borrosa despus de la inyeccin, que a
menudo es referido como manchas flotando en el ojo. Los flotadores suelen resolver despus de unos pocos
das o semanas
IV. Recomendaciones para el seguimiento
-El paciente debe tener una revisin a una semana del procedimiento, las siguientes evaluaciones deben ser
indicadas segn las necesidades del paciente
Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, Cunningham MT, Damico DJ,. Flynn HW, Grillone LR, Hutcherson S,
Liebmann JM, Obrien TP, ScottIU,. Spaide RF,. Trese MT, Evolving guidelines for intravitreous injections.
RETINA 24:S3S19, 2004
58
Anexo 6.3.4 CARACTERSTICAS DE TRATAMIENTO DE FOTOCOAGULACIN EN EL ETDRS

Dispersa
Completa
Leve
Caractersticas de la quemadura
Tamao
500 micras
500 micras
Exposicin
0.1 segundos
0.1 segundo
Intensidad
Moderada
Moderada
Numero
1200-1600
400-650
Localizacin
La mitad de la quemadura
separada por una distancia >de 2
dimetros de papila desde fuera
de la fvea al ecuador
2 o ms
rea > o igual de una quemadura

separada por > 2 dimetros de
papila de afuera de la fvea al
ecuador
1
Penachos de neovasos de < de 2

dimetros de papila
Neovasos recientes o recurrentes
o RDP de alto riesgo
Directa
Penachos de neovasos de < de 2

dimetros de papila
Neovasos recientes o recurrentes
o RDP de alto riesgo
Rejilla
Tamao
50-100 micras
< 200 micras
Exposicin
0.05-0.1 segundos
0.05-0.1 segundos
Intensidad
Blanqueamiento suficiente o ms
intenso en microaneurismas
Tratamiento satisfactorio y
suficiente con todos las fugas
focales
500-3000 micras del centro de la
fvea
ligero
Nmero de sesiones
Lesiones tratadas directamente
Indicaciones de seguimiento del
tratamiento
Focal
Caractersticas de la quemadura
Numero
Localizacin
Nmero de sesiones
Indicaciones de seguimiento del
tratamiento
1
Presencia de EMCS y lesiones
tratables en 4 meses o ms
Suficiente para cubrir las reas de

fuga difusa y de no perfusin
Quemadura amplias con grandes
espacios que separan 500- 3000
micras del centro de la fvea
1
Presencia de EMCS y lesiones
tratables en 4 meses o ms
Early Photocoagulation for Diabetic Retinopathy. ETDRS Report Number 9

Ophthalmology 1991;98:766-785.
59
Anexo 6.3.5. ESCALA CLNICA INTERNACIONAL DE SEVERIDAD DEL EDEMA MACULAR

Clasificacin propuesta
Hallazgos observables mediante oftalmoscopia con

dilatacin pupilar
Ausencia de edema macular diabtico
No hay engrosamiento de retina o exudados duros en el

polo posterior
Presencia de edema macular diabtico
Engrosamiento de retina o exudados duros en el polo

posterior
Si el edema macular esta presente, se puede clasificar de la siguiente forma:

Clasificacin propuesta
Hallazgos observables mediante oftalmoscopia con dilatacin pupilar
Presencia de edema macular

diabtico
Mnimo: Algo de engrosamiento de retina o exudados duros en el polo

posterior pero distante de la macula
Moderado: Engrosamiento de retina o exudados duros que se acercan a la
macula
Severo: Engrosamiento de retina o exudados duros que involucra el
centro de la macula
Desarrollado por la AAO en 2001
60
Anexo 6.3.6. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO PARA MACULOPATA DIABTICA

Los objetivos del tratamiento son:
(a) Retrasar la prdida visual progresiva
(b) Mejora del edema macular
Consideraciones
El tratamiento puede ser aplicado directamente en la zona de fuga de microaneurismas o administrado en forma de
cuadrcula a la macular asociada a la zona. El tratamiento seguro depende de la identificacin exacta de la fvea y de
evitar las quemaduras intensas
La fvea puede ser difcil de identificar si hay edema intenso
Quemaduras muy intensas se pueden evitar iniciando con bajas potencias y aumentando gradualmente hasta
conseguir el blanqueo adecuado
La absorcin de energa es variable, dependiendo del grado de edema de la retina, por lo que es importante reducir el
poder al tratar las zonas con edema leve
Los resultados satisfactorios son con longitud de onda 514nm ("argn verde" o lser azul / verde) y 810nm
El lser argn azul / verde no debe utilizarse para el tratamiento de microaneurismas que estn muy cerca de la
zona central. Esto se debe a que la luz azul de este lser (487 nm) es absorbida por el pigmento xantofilo que cubre
la zona parafoveal y puede causar dao a la capa de fibras nerviosas y ocasionar un escotoma parafoveal
En general, la banda de lser azul no se recomienda debido a sus posibles efectos nocivos
Recomendaciones para el tratamiento: Recomendacin A
La angiografa con fluorescena permite identificar las reas de fuga. Cuando no es posible identificar las lesiones por
fuga difusa se sugiere aplicar tratamiento disperso, que se aplica a las lesiones que se encuentran a 500 micras o
ms del centro de la mcula.
Maculopata central: Recomendacin A
Responde fcilmente a tratamiento focal del rea de fuga, que por lo general es el centro de los anillos que forman
los exudados duros. Son tratadas con disparos de 50-100 micras, con duracin de 0,1 segundos y con potencia
suficiente para obtener blanqueamiento moderado de la retina. Pueden aplicarse mltiples disparos en
microaneurismas > 40mm. Cuando se encuentra cercano a la fvea, una quemadura superficial de corta duracin
(0.05sec) ser suficiente. Sin embargo, el tratamiento de microaneurismas a 300 micras del centro de la fvea debe
realizarse con precaucin por el riesgo de cierre perifoveal o coagulacin foveolar directa.
Una alternativa de tratamiento directo es aplicar una red suave a todo el anillo circinado
Maculopata difusa: Recomendacin A
Es la forma ms difcil de tratar. Sin embargo, la aplicacin dispersa de lser ha sido aceptada como el pilar del
tratamiento en el ETDRS. La tcnica consiste en la aplicacin de quemaduras de100-200 micras. Debe ser
suficiente para poder obtener un blanqueamiento con mnima reaccin en el epitelio pigmentario de la retina con un
patrn de dispersin centrando la mcula y evitando la fvea. Se recomienda que el espacio entre las quemaduras
sea del dimetro de la quemadura. Cuando los microaneurismas responsables del edema se encuentran en el haz
papilomacular Una aplicacin suave es segura, siempre que no sea confluente
Maculopata isqumica: Recomendacin C
No hay pruebas de que la terapia con lser sea til
Maculopata difusa con neovasos: Recomendacin C
Se recomienda fraccionar la aplicacin en sesiones de 700-800 quemaduras separadas por 2-3 semanas que reduce
la progresin. Ocasionalmente la maculopata coexiste con neovasos en la retina. El tratamiento depende de la edad
del paciente y la gravedad de la retinopata.
En pacientes jvenes se recomienda el tratamiento de los neovasos en primer lugar ya que pueden avanzar
rpidamente dejando importantes consecuencias.
En pacientes de mayores, es mejor el tratamiento de la maculopata primero o al mismo tiempo que los neovasos, ya
que la panfotocoagulacin puede acelerar la progresin de la maculopata.
Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy. The National Health and Medical Research Council (NHMRC) is
Australias
61
2871
Clave
Dosis
recomendada
Adultos y nios:
Una gota en el
ojo antes del
examen.
500 mg
intravenosa
Principio
Activo
Fenilefrina
Fluorescena sdica
Fluorescena
solucin
inyectable.
Cada ml
contiene:
Fluorescena
sdica 100 mg
TATC.
Envase con una
ampolleta y/o
frasco mpula
de 5 ml.
Solucin
oftlmica
Clorhidrato de
fenilefrina 100
mg/ml
Frasco gotero
con 15 ml.
Presentacin
Dosis nica
Aplicacin en
consultorio previo a
procedimiento
Tiempo
(perodo de uso)
Aplicacin en
procedimiento
Lo ms frecuente
es una coloracin
de la orina
amarillo brillante
durante 24 a 36
horas despus de
la administracin
y dermatitis, con
coloracin
amarillenta de la
piel de forma
transitoria, que
puede durar hasta
12 horas despus
de administrada
Nauseas, vomito,
dolor, prurito, rara
vez anafilaxis y
shock
Efectos
adversos
Efectos
adrenrgicos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE RETINOPATA DIABTICA.
6.4. Medicamentos
Hipersensibilidad al frmaco,
glaucoma de ngulo estrecho,
hipertensin arterial sistmica,
hipertiroidismo.
Con antidepresivos
tricclicos se
potencia el efecto
cardiaco de la
adrenalina. Con
guanetidina se
aumentan los
efectos midriticos
con inhibidores de
la
monoaminooxidas
a y bloqueadores
B, pueden
presentarse
arritmias.
La asociacin con
beta-bloqueantes
puede provocar,
raramente,
reacciones
anafilcticas
letales
La fluorescencia
puede interferir
con la
determinacin de
parmetros
sanguneos y
urinarios.
62
Hipersensibilidad a la sustancia
activa o a alguno de los
excipientes
Contraindicaciones
Interacciones
Tetracana
Tropicamida
4407
4409
Una gota en el
ojo, se puede
repetir cada 5
minutos hasta
en tres
ocasiones.
2 gotas previo al
procedimiento
Cada 100 ml
contienen:
Tropicamida 1 g
Frasco gotero
con 5 15 ml
Solucin
oftlmica
Clorhidrato de
tetracana 5.0
mg/ml
Frasco gotero
con 10 ml.
Prurito, ardor,
hiperemia,
edema, reaccin
de
hipersensibilidad
local.
Glaucoma
ngulo cerrado,
visin borrosa,
fotofobia,
eritema facial,
sequedad de
boca, erupcin
cutnea
Aplicacin en
procedimiento
Aplicacin en
procedimiento
Con adrenrgicos
de uso oftlmico,
aumenta la
midriasis
Con sulfonamidas
disminuye la
actividad
antimicrobiana.
63
Contraindicaciones:
glaucoma de ngulo cerrado.
inflamacin o infeccin ocular.
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patologas retinianas Rev Mex Oftalmol; Septiembre-Octubre 2006; 80(5):272-278
66
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez
Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
67
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
68
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez
Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez
Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad
General
69
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
70

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H36.0 Retinopata Diabtica

Dra. Adriana Hernndez Lpez

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Roberto Ortiz Lerma

Dr. Niels H. Wacher Rodarte

Dr. Juan Carlos Bravo Ortiz

Dr. Nstor Hugo Garrido Gaspar

Dra. Adriana Marcela Martnez Ruiz

Dra. Rosaura Mendoza Topete

Dr. Guillermo Miller Arrevillaga

Dr. Luis Ral Palazuelos Lpez

Dr. Alfonso Ramrez Njera

Instituto Mexicano del

Instituto Mexicano del

Mdico Jubilado del Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda Gutirrez.

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Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

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2. Preguntas a responder por esta Gua

Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica

3.2 Objetivo de esta Gua

Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica

4.1 Prevencin primaria

Se recomienda suspender el consumo de

No se ha logrado establecer claramente la

Se recomienda interrumpir el habito tabquico

4.2 Prevencin Secundaria

Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica

En los pacientes diabticos tipo 1 deber

Hasta el 39% de los pacientes con diabetes

Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica

Todos los diabticos tipo 2, deben tener un

En los casos de pacientes embarazadas o que

Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica

Pacientes diabticas tipo 1 o tipo 2 que estn

La fotografa de la retina con

Los mtodos ms recomendados son

Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica

La participacin ocasional en una deteccin

Se recomienda mantener el seguimiento

Revisin temprana cada 3 a 6 meses en caso

Diagnstico y Tratamiento de Retinopata Diabtica

4.2.1.2 Factores de riesgo

Mal control metablico

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