N Tiroideo Evr Cenetec

GUA DE PRACTICA CLINICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento del

N DULO T IROIDEO
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-354-09
Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.
Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo, Mxico: Secretara de Salud, 2009.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-10: E04.1 Ndulo Tiroideo Solitario No Txico

GPC: Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
M en C Mara Luisa Peralta Pedrero
Medicina Familiar
IMSS
Coordinacin de Unidades de Alta Especialidad

Divisin Excelencia Clnica, Mxico DF
Autores:
Dra. Martha Esperanza Ramrez Martnez
UMAE; Hospital de Especialidades

CMN Siglo XXI, Mxico DF
Ciruga General,
Ciruga de Cabeza y Cuello
Dr. Baldomero Gonzlez Virla

Medicina Interna
Endocrinologa
IMSS
Dr. Ricardo Jara Espino
Medicina Interna
UMAE; Hospital General Regional No.1

Dr. Carlos McGregor Snchez NavarroMxico DF
Endocrinologa
Dra. Rosa Mara Villanueva Prez

Medicina Nuclear
Jefe de Departamento Clnico
Validacin Interna:
Dr. kuauhyama Luna Ortiz
Cirujano Onclogo
SSA
Instituto Nacional de Cancerologa

Departamento de Cabeza y Cuello
Jefe del departamento

Dr Manuel Vadillo Buenfil
Endocrinlogo
IMSS
Validacin Externa:
Dr. Jos Francisco Gallegos Hernndez
Dr. Ernesto Sosa Eroza
Academia Mexicana de Ciruga

Endocrinologa
Academia Mexicana de Medicina
UMAE Hospital de Especialidades

CMR Antonio Fraga Mouret Unidad de
Investigacin en Epidemiologa , Mxico DF
ndice
Autores Y Colaboradores........................................................................................................................................................................ 3
1. Clasificacin ........................................................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ............................................................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ................................................................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo De Esta Gua................................................................................................................................................................... 7
3.3 Definicin ........................................................................................................................................................................................ 8
4. Evidencias Y Recomendaciones ........................................................................................................................................................... 9
4.1 Diagnstico ................................................................................................................................................................................... 10
4.1.1 Diagnstico Clnico ............................................................................................................................................................ 10
4.1.2 Exmenes De Laboratorio ................................................................................................................................................ 13
4.1.3 Ultrasonografa................................................................................................................................................................. 13
4.1.4 Biopsia Por Aspiracin....................................................................................................................................................... 14
4.1.5 Estudios Por Imagen .......................................................................................................................................................... 16
4.1.6 Medicina Nuclear ............................................................................................................................................................... 17
4.1.7 Diagnstico Diferencial Con Cncer Tiroideo ............................................................................................................. 19
4.1.8 Ndulo Tiroideo Con BAF Positivo ................................................................................................................................. 20
4.1.9 Ndulo Tiroideo Con BAF Negativo ............................................................................................................................... 22
4.2 Tratamiento.................................................................................................................................................................................. 23
4.2.1 Tratamiento Quirrgico ................................................................................................................................................... 23
4.2.2 Inyeccin Percutnea De Etanol ..................................................................................................................................... 24
4.2.3 Tratamiento Con Radioyodo ............................................................................................................................................ 25
4.2.4 Manejo De Pacientes Con Ndulo Tiroideo Y BAF Indeterminado .......................................................................... 27
4.2.5 Manejo De Pacientes Con Ndulo Tiroideo Y BAF No Diagnstico ......................................................................... 28
4.2.6 Ndulo Tiroideo Durante La Gestacin ........................................................................................................................ 28
4.2.7 Tratamiento Con Radioyodo ............................................................................................................................................ 29
4.2.8 Ablacin Trmica Con Lser............................................................................................................................................. 31
4.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia...................................................................................................................... 31
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ..................................................................................................................... 31
4.3.1.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencin ........................................................................................................... 31
4.3.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin .............................................................................................................. 31
4.3.2 Criterios Tcnico Mdicos De Contrarreferencia ...................................................................................................... 32
4.3.2.1 Contrarreferencia Al Segundo Nivel De Atencin............................................................................................ 32
4.3.2.2 Contrarreferencia Al Primer Nivel De Atencin .............................................................................................. 32
4.4 Vigilancia Y Seguimiento ............................................................................................................................................................ 33
4.5 Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad .................................................................................................. 33
6. Anexos ................................................................................................................................................................................................... 34
6.1 Protocolo De Bsqueda ............................................................................................................................................................. 34
6.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ................................................................... 35
6.3 Medicamentos .............................................................................................................................................................................. 37
Algoritmos .......................................................................................................................................................................................... 38
6. Glosario. ............................................................................................................................................................................................... 39
7. Bibliografa........................................................................................................................................................................................... 40
8. Agradecimientos. ................................................................................................................................................................................. 41
9. Comit Acadmico. ............................................................................................................................................................................... 42
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .................................................................................................................. 43
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ........................................................................................................................... 44
1. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSS-354-09

PROFESIONALES
DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
Endocrinologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Medicina Interna y Medicina Nuclear, Cirujano Onclogo
E04.1 Ndulo tiroideo solitario no txico
CATEGORA DE
GPC
Segundo y Tercer Nivel de Atencin
USUARIOS
POTENCIALES
Mdicos Internistas, Endocrinlogos, Cirujanos de Cabeza y Cuello, Cirujanos Generales, Onclogos y Mdicos Nucleares, Radilogo y Patlogos.
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES
Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Diagnstico
Tratamiento
Instituto Mexicano del Seguro Social

Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE; Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional S XXI; UMAE; Hospital General Regional
No. 1 Dr. Carlos McGregor Snchez Navarro Unidad de investigacin en epidemiologa Hospital de Especialidades CMR, Instituto Nacional de Cancerologa.
UMAE; Hospital General Regional No. 1 Dr. Carlos McGregor Snchez Navarro

Biopsia por aspiracin con aguja fina
Inyeccin con etanol
Manejo del ndulo tiroideo en la paciente embarazada
Gammagrama tiroideo con 99mTc, 131I, 123I, 99mTc-Tetrofosmin-SESTAMIBI
Tratamiento con radioyodo
Parmetros para diagnstico diferencial con cncer de tiroides
Incrementar el costo-beneficio de la evaluacin diagnostica del paciente con ndulo tiroideo
Reducir el nmero de pacientes que son sometidos a ciruga por enfermedad tiroidea benigna
Incremento en la prctica de biopsia por aspiracin con aguja fina guiada por US en ndulos menores de 15 m y de la biopsia dirigida por palpacin en ndulos mayores.
Incrementar la deteccin y tratamiento de lesiones malignas de tiroides
Desalentar la utilizacin de la inyeccin con etanol en forma rutinaria
Estandarizar las conductas diagnstico-teraputicas en las pacientes embarazadas con ndulos tiroideos
Incrementar la utilizacin del sestamibi o tetrosformin-99mTc para el diagnstico de malignidad cuando la biopsia por aspiracin con aguja fina de ndulo sea indeterminada
Incrementar el tratamiento de los ndulos tiroideos con radioyodo
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 21
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2005 y 2009
Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 2
.Estudios de Pruebas Diagnsticas 2
Estudios transversales: 3
.Revisiones Clnicas: 09
Reporte de casos:02
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y obstetricia
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro IMSS-354-09 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta Gua
Preguntas de Diagnstico
1. Qu datos de la historia clnica y exploracin fsica son elementales para el diagnstico de ndulo
tiroideo?
2. Qu caractersticas clnicas del paciente con ndulo tiroideo incrementan el riesgo de malignidad?
3. En pacientes con tiroides normal por palpacin y con bajo riesgo de cncer de tiroides Se debe
realizar la deteccin de ndulo tiroideo?
4. Qu informacin debe contener el reporte de ultrasonido de pacientes con ndulo de tiroides?
5. Cules son las indicaciones para realizar biopsia por aspiracin con aguja fina en pacientes con
ndulos tiroideos?
6. Qu seguimiento diagnstico debe darse a los incidentalomas tiroideos?
7. Estn indicadas la resonancia magntica y la tomografa computarizada para la valoracin de
rutina de los pacientes con ndulo tiroideo?
8. En qu casos est indicado el gammagrama con radionuclidos?
9. Qu pruebas de laboratorio deben realizarse a los pacientes con ndulo tiroideo?
10. Son efectivos los marcadores histoqumicos para diferenciar entre cncer y ndulo tiroideo?
Preguntas de Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cul es el manejo indicado en pacientes con reporte de BAF positivo?

Cul es el manejo a seguir en pacientes con reporte de BAF negativo?
En qu casos est indicado el tratamiento quirrgico?
Es segura y efectiva la inyeccin percutnea con etanol?
En qu casos se indica el tratamiento con radioyodo?
Cul debe ser el manejo en pacientes con ndulo tiroideo con reporte de BAF indeterminado?
Cul debe ser el manejo de pacientes con ndulo tiroideo con reporte de BAF no diagnstico?
Cmo deben ser manejadas las pacientes embarazadas con ndulo tiroideo?
Cules son las indicaciones de la ablacin trmica con lser?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Los ndulos tiroideos solitarios, y los ndulos dominantes en un contexto de bocio multinodular, son un
problema clnico comn, constituyen la alteracin tiroidea ms frecuente; la mayora son lesiones benignas,
y su incidencia aumenta con la edad. (Mortensen JD, 1955) La prevalencia de ndulos tiroideos depende
de la poblacin estudiada, y del mtodo de deteccin, numerosos estudios muestran: que existen ndulos
palpables en 2 a 6%, evidenciados por ultrasonido en el 19 a 35%, (Dean Ds, 2008) y hallazgos de
autopsia en el 49 a 57% de la poblacin (Pinchera A, 2007) con un ritmo de nueva aparicin de 0,08%
anual (Rojeski MT, 1985), de los cuales la mitad son ndulos solitarios (Murillo Fernndez P, 2003). La
distribucin por sexos es de 5-6:1, con predominio en el sexo femenino y con una proporcin
prcticamente constante tanto en estudios mexicanos, americanos como europeos (Christensen SB, 1984;
Villegas Sanguino A, 2001) Aparecen nuevos ndulos a un ritmo de 0,1% al ao, multiplicndose por 20
en casos de irradiacin de cabeza, cuello o trax (Mazzaferri EL, 1993). Horlocker et al han demostrado
con ultrasonografa de alta resolucin que 50% de los pacientes tienen ndulos tiroideos a los 50 aos. Un
estudio mexicano realizado en mujeres mayores de 18 aos voluntarias, mostr por ultrasonido ndulo
tiroideo nico o mltiples en 24.5%.(Murillo Fernndez P, 2003)
El objetivo fundamental de la evaluacin de un ndulo tiroideo es identificar y tratar la posibilidad de una
lesin maligna. El estudio especfico y las decisiones teraputicas deben ser realizados por un especialista.
La indicacin quirrgica en los pacientes portadores de ndulos tiroideos debe ser establecida
conjuntamente entre cirujanos y endocrinlogos. Las bases para sentar la indicacin quirrgica son los
factores de riesgo clnico, datos sonogrficos, la BAF y niveles de TSH. Los estudios de Medicina Nuclear
posibilitan la identificacin de ndulos funcionantes, y pueden coadyuvar en la deteccin de ndulos
malignos en casos de duda diagnstica. No obstante, la citologa es de enorme ayuda diagnstica, la TSH
normal o alta, los criterios clnicos, y los criterios sonogrficos son muy importantes y pueden llevar al
cirujano a intervenir, con independencia de los hallazgos citolgicos. Los sntomas compresivos tambin
justifican la intervencin, siendo de utilidad en estos casos la RMN. Las lesiones benignas requieren
vigilancia y seguimiento estricto.
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Ndulo Tiroideo forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el
diagnstico y tratamiento del ndulo tiroideo.
Los objetivos de la presente gua son:
Reducir el nmero de pacientes que son sometidos a ciruga por enfermedad tiroidea benigna.
Incremento en la prctica de biopsia por aspiracin con aguja fina guiada por US en ndulos menores de 15
mm y de la biopsia dirigida por palpacin en ndulos mayores.
Incrementar la deteccin y tratamiento de lesiones malignas de tiroides.
Estandarizar las conductas diagnstico-teraputicas en las pacientes embarazadas con ndulos tiroideos
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Ndulo tiroideo es la presencia de una o ms lesiones focales, que sean palpables, o visibles en estudio de
imagen, y que difieren de la estructura del parnquima tiroideo.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
generalmente de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Diagnstico
4.1.1 Diagnstico Clnico
Nivel / Grado
Mltiples lesiones, tanto malignas como benignas,
pueden causar ndulos tiroideos. El paciente con
ndulo tiroideo debe ser investigado en relacin a sus
antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
2
benigna o maligna (Cncer Medular de Tiroides, AACE/AME Task Force on
Neoplasia Endocrina Mltiple tipo 2, Tumores Thyroid Nodules, 2006
Papilares Tiroideos familiares, Poliposis Coli,
Enfermedad de Cowden, Sndrome de Gardner y
Complejo de Carney).
La presencia de sntomas tales como tos, disfagia,
disfona, disnea, y/o dolor e hipersensibilidad en cuello
pueden ser atribuidos a enfermedad tiroidea; la
aparicin de dolor sbito, es frecuentemente asociada
a hemorragia en un ndulo qustico.
4
La presencia de compresin de estructuras vitales AACE/AME Task Force on
como trquea y esfago, y/o estructuras vasculares Thyroid Nodules, 2006
cervicales, ocurre usualmente solo si un ndulo
tiroideo forma parte de crecimientos tiroideos
multinodulares de grandes dimensiones o de
caractersticas intratorcicas.
10
Se debe investigar la presencia de enfermedades

previas y tratamientos que involucren la regin
cervical (historia de radiacin de cabeza y cuello
durante la infancia), embarazo reciente. Es importante
precisar la rapidez de aparicin y la velocidad de
crecimiento del ndulo tiroideo. Un crecimiento lento,
pero progresivo, debe llamar la atencin de probable
4
malignidad, y debera ser evaluado a corto plazo. La AACE/AME Task Force on
presencia de ndulos durante la niez y adolescencia Thyroid Nodules, 2006
debe alertar al clnico sobre la posibilidad de
malignidad. La probabilidad de malignidad en los
ndulos tiroideos de sujetos jvenes es dos veces ms
alta que en los adultos. El riesgo de cncer de tiroides
se incrementa en pacientes ancianos y del gnero
masculino.
La presencia de nodularidad en la tiroides puede ser

asociada con hipertiroidismo clnico o subclnico, y
regularmente la presencia de ndulos autnomos
funcionantes son de naturaleza benigna; pero en el
contexto de bocio multinodular la presencia
4
concomitante de ndulos autnomos funcionantes AACE/AME Task Force on
(benignos) y no funcionantes (fros), nos obliga a Thyroid Nodules, 2006
estudiar estas lesiones (ndulos fros) predominantes
por la posibilidad de asociarse a malignidad. Los
ndulos tiroideos en el contexto de Enfermedad de
Graves se asocian a malignidad en el 9% de los casos.
El riesgo de cncer no es ms alto en ndulos solitarios

3
que en lesiones multinodulares, y frecuentemente la
AACE/AME
Task
Force on
presencia de microcarcinomas son carentes de datos
Thyroid Nodules, 2006
clnicos relevantes durante la evaluacin.
A pesar del bajo valor predictivo de la palpacin y la

alta variabilidad intra e interobservador, la inspeccin
3
y palpacin cuidadosa de la tiroides, as como los AACE/AME Task Force on
compartimientos anterior y lateral del cuello deberan Thyroid Nodules, 2006
ser realizados
Sospecha incrementada de malignidad cuando existe:

Historia previa de radiacin de cabeza y cuello, historia
familiar de cncer de tiroides, edad < 15 aos y >45,
gnero masculino, ndulo de >4 cm, crecimiento
4
rpido del ndulo, ndulo fijo, consistencia firme y AACE/AME Task Force on
dura del ndulo, mrgenes, irregulares durante la Thyroid Nodules, 2006
palpacin del ndulo, adenomegalias en cuello,
disfona, disfagia y tos, sugieren alta probabilidad de
malignidad.
11
Criterios sospechosos de malignidad en ndulo

2A
tiroideo por US (ultrasonido): hipervascularidad
NCCN
Clinical
Practice
central, bordes irregulares, microcalcificaciones; lesin
Guidelines
in
Oncology.
Thyroid
focal positiva localizada incidentalmente por PET
Carcinoma
2009
(tomografa por emisin de positrones).
Criterios de alta sospecha de malignidad: rpido

crecimiento del ndulo, ndulo muy firme, fijacin del
2A
ndulo a estructuras adyacentes, historia familiar de NCCN Clinical Practice
cncer de tiroides, parlisis de cuerdas vocales, Guidelines in Oncology. Thyroid
ganglios linfticos regionales aumentados de tamao, Carcinoma 2009
sntomas de invasin sobre estructuras cervicales.
C
La mayora de los ndulos son asintomticos, y la
AACE/AME
Task
Force on
ausencia de sntomas no descarta una lesin maligna.
Se debe siempre obtener una muestra de biopsia por

B
aspiracin con aguja fina (BAAF) de ndulos tiroideos
AACE/AME
Task
Force on
solitarios, fijos y duros. El riesgo de cncer es similar
en ndulos solitarios y lesiones multinodulares.
Se debe recordar la siguiente informacin: historia

familiar de enfermedad tiroidea; enfermedad o
tratamiento previo en regin cervical; crecimiento de
C
masas en cuello; disfona, disfagia, disnea; tamao,
AACE/AME
Task
Force on
consistencia y localizacin del ndulo tiroideo;
hipersensibilidad y dolor en cuello, adenomegalias Thyroid Nodules, 2006
cervicales;
sntomas
de
hipertiroidismo
o
hipotiroidismo.
Los factores que incrementan la posibilidad de

malignidad son: antecedentes de radiacin de cabeza y
cuello; historia familiar de cncer medular de tiroides
C
(CMT) o MEN2a, edad <15 aos y >45; gnero AACE/AME Task Force on
masculino, crecimiento del ndulo; consistencia dura Thyroid Nodules, 2006
y firme; adenomegalias cervicales; ndulo fijo; disfona,
disfagia, disnea persistentes.
12
4.1.2 Exmenes de Laboratorio
La determinacin de TSH es la prueba inicial con
ensayo de 3 generacin.
Nivel / Grado
Las hormonas tiroideas libres y anticuerpos AcTPO

como segundo paso, para confirmar y definir
disfuncin tiroidea si la TSH est fuera de los rangos
de normalidad.
La utilidad de los anticuerpos antitiroglobulina es
3
controversial, se reserva slo para aquellos casos con AACE/AME Task Force on
hallazgos clnicos y ecogrficos sugestivos de tiroiditis Thyroid Nodules, 2006
crnica linfoctica en conjunto con AcTPO normal.
La calcitonina es un marcador de cncer medular
tiroideo, su medicin ha sido recomendada, pero en la
prctica es controversial y deben considerarse los
resultados falsos positivos debidos a fallo renal o uso
de inhibidores de bomba de protones.
B
Si TSH es normal, no repetir.
AACE/AME
Task
Force on
La calcitonina debe ser medida si la BAAF o la historia
Thyroid
Nodules,
2006
familiar sugieren Cncer Medular de Tiroides.
Si TSH es baja (< 0,5 uUI/ml), medir T4 libre y T3

C
libre
AACE/AME
Task
Force on
Si TSH es alta (>5,0 uUI/ml), medir T4 libre y
Thyroid
Nodules,
2006
antiTPO.
4.1.3 Ultrasonografa
Nivel / Grado
La deteccin de ndulo tiroideo con ultrasonografa en

4
poblacin general, en pacientes con tiroides normal
AACE/AME Task Force on
por palpacin y con bajo riesgo de cncer de tiroides
no se justifica.
13
Son factores de riesgo para malignidad: historia

4
familiar de Cncer Medular de Tiroides o NEM 2,
irradiacin cervical en infancia, adenopata latero
cervical sospechosa con riesgo de metstasis o de un
micro carcinoma papilar no reconocido.
D
Se debe indicar ultrasonido en los pacientes que
tengan factores de riesgo para malignidad y/o ndulo AACE/AME Task Force on
tiroideo.
En pacientes con ndulos tiroideos el ultrasonido

deber reportar lo siguiente:
Posicin, tamao, mrgenes y contenido
Patrn ecognico
Patrn vascular
La especificidad del US de alta resolucin para cncer
4
va de 85.8% a 95%
Cuando identifica bordes irregulares o microlobulados
la sensibilidad va de
83 a 85% y para
hipervascularidad central de 80,8%.
La presencia de al menos dos criterios sonogrficos
sospechosos identifica lesiones neoplsicas de la
glndula tiroides en 87 a 93% de los casos.
4.1.4 Biopsia por Aspiracin
Nivel / Grado
El resultado de la biopsia por aspiracin con aguja fina
puede ser diagnstico (adecuado) o no diagnstico
(inadecuado).
3
Una muestra se etiqueta como adecuada o AACE/AME Task Force on
diagnstica, si sta contiene un mnimo de 6 grupos de Thyroid Nodules, 2006
clulas foliculares bien preservadas, que contengan un
mnimo de 10 clulas cada grupo.
Las muestras reportadas como no diagnsticas o
3
inadecuadas, son atribuibles a contenido qustico,
contenido hemtico o tcnica deficiente en la
preparacin de las laminillas.
Cerca de 70% de las biopsias por aspiracin son
4
clasificadas como benignas, 5% malignas, y 10%
sospechosas o indeterminadas, y aproximadamente 10
a 20% no diagnsticas o inadecuadas.
14
El advenimiento del USG de alta resolucin

incrementa la identificacin de lesiones tiroideas de
2
conducta indeterminada. Lesiones clnicamente no
aparentes son detectadas por US en aproximadamente
la mitad de las mujeres que son sometidas a este
estudio.
La prevalencia de cncer en estas lesiones parece ser

3
similar a la reportada en lesiones palpables. 5.4% a AACE/AME Task Force on
7.7%
D
Los incidentalomas tiroideos deben ser vigilados con
ultrasonido cada 6 a 12 meses.
Se recomienda realizar BAF guiada por US en ndulo

tiroideo no palpable o menor de 1 cm; en ndulo
3
tiroideo asociado a ganglio cervical; en caso biopsia AACE/AME Task Force on
guiada por palpacin no diagnstica
3
La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) es el
[E: Task Force]
mejor medio para la evaluacin inicial del ndulo. La
sensibilidad, especificidad y seguridad diagnstica de la Amedee RG, 2001
Baloch ZW, 2004
BAAF rebasan el 90%.
La BAAF permite clasificar al ndulo como benigno,

4
indeterminado o como francamente maligno. Adems,
[E: Task Force]
distingue a los tumores qusticos, que suelen ser
benignos, pero se debe considerar que, en las lesiones Gharib H. 1994
asociadas a bocio, la sensibilidad es menor por errores
de muestreo.
Un aspirado inadecuado o insuficiente es indicacin de

C
repetir la BAAF, preferentemente en forma dirigida
[E: Task Force]
con ultrasonografas para minimizar los errores de
Gharib H. 1994
muestreo.
Un diagnstico citolgico definido y benigno, como

4
bocio coloide o tiroiditis, permite observar al paciente
[E: Task Force]
o tratarlo mdicamente, mientras que el reporte de
malignidad indica la necesidad de intervencin Ko HM, 2003
quirrgica.
15
C
Por lo tanto en el estudio diagnstico de un paciente
[E: Task Force]
con ndulo tiroideo es esencial la BAAF se cuente o no
Ko HM, 2003
con la TSH.
Por otra parte, un aspirado indeterminado, debido a la

4
presencia de clulas foliculares o linfoides, puede
[E:
Task
Force]
significar, entre otras entidades, adenoma o carcinoma
folicular en el primer caso, y tiroiditis linfoctica o Stanley MW, 2002
linfoma en el segundo.
4.1.5 Estudios por Imagen
Nivel / Grado
Recordar que la TAC contrastada usualmente contiene

4
yodo lo cual reduce la captacin subsecuente del AACE/AME Task Force on
radioyodo.
Thyroid Nodules, 2006.
No se recomienda solicitar de manera rutinaria la

IRMN y TAC. La TAC puede interferir la posibilidad
C
posterior de tratamiento con radioyodo.
Solicitar slo en bocio intratorcico sin sospecha de
malignidad para evaluar tamao y extensin del
bocio
16
4.1.6 Medicina Nuclear
Nivel / Grado
El gammagrama tiroideo es la nica tcnica que

permite evaluar la funcin regional tiroidea y la
deteccin de tejido tiroideo funcionante autosmico.
En base a la captacin del radionclido los ndulos se
clasifican como hiperfuncionantes (caliente) que
raramente son malignos o hipofuncionantes (fro)
cuyo riesgo de malignidad alrededor del 5 al 8%. El
valor predictivo del ndulo hipofuncionante para
malignidad es bajo. La especificidad diagnstica en
lesiones pequeas (menores a 1 cm) es baja, ya que la
resolucin espacial del mtodo es de 2cm.
El gammagrama se puede realizar con 131 123I til
3
para ver tejido retroesternal, pero tiene alto nivel de
radiacin para el primero y alto costo para el segundo
99m
o
TcO4 que es barato, disponible en cualquier
servicio de medicina nuclear y permite el examen ms
rpido pero se atrapa y no se organifica, lo que puede
dar imgenes falsas postitivas. Esta indicado en:
Ndulo tiroideo o Bocio Mutinodular y TSH suprimida
y BAF no es necesaria.
Bocio Multinodular grande, especialmente con
extensin retroesternal.
Tejido tiroideo ectpico.
Hipertiroidismo subclnico para identificar tejido
hiperfuncionante oculto.
El papel de la centelleografa en el ndulo tiroideo est

limitado, sobre todo en las regiones con dietas ricas en
yodo, en las que la medicin de los niveles de TSH y el
3
US pueden diagnosticar correctamente los ndulos AACE/AME Task Force on
autnomos en la mayora de los pacientes. El US tiene Thyroid Nodules, 2006
las ventajas de una mayor resolucin y de medir el
tamao de las lesiones, lo que no puede hacer el
gammagrama.
17
En las regiones geogrficas con deficiencia de yodo, el

gammagrama es til para determinar la funcionalidad
de los ndulos, ya que en estas regiones la TSH puede
no estar suprimida, an en presencia de autonoma, a
3
causa del bajo porcentaje de sntesis de hormonas por
glndula tiroidea depletada de yodo Tambin es til en
fases tempranas de autonoma, ya que la cantidad de
tejido autnomo es insuficiente para suprimir la TSH
para planear manejo diagnstico y teraputico
subsecuente.
Centellografa cuantitativa con pertecneciato es el

clculo de la captacin de tecnecio por la tiroides bajo
supresin (Tc-TUs). Esta prueba es sensible y
especfica para el diagnstico y cuantificacin de la
autonoma tiroidea y es un predictor de
hipertiroidismo en el caso de autonoma eutiroidea.
Algunos reportes sugieren que pacientes con
3
autonoma tiroidea y TcTUs de 3% o ms deben ser AACE/AME Task Force on
tratados si los niveles de THS srica son normales. Thyroid Nodules, 2006
Aquellos pacientes con TcTUs entre 2 y 3% deben ser
considerados para tratamiento si tienen alto riesgo de
desarrollar hipertiroidismo y en pacientes con TcTUs
menor a 2% no hay indicacin de tratamiento con
radioyodo.
Dada la posibilidad de malignidad en un ndulo fro, en

Medicina Nuclear se ha buscado algn radiofrmaco o
radionclido que se concentre selectivamente dentro
de un ndulo tiroideo maligno y se ha encontrado que
1
el 201Tl, el 99mTc-SESTAMIBI y el 99mTc-Tetrofosmina
[E: Task Force]
se concentran en el interior del ndulo cuando es
Rajnish S, 2004
maligno en imgenes tardas, siempre y cuando haya
Sherin Wagie RA, 2001
diferenciacin. Se han hecho algunos ndices para
relacionar la captacin de la imagen tarda (120 min)
sobre la captacin de la imagen temprana (30 min)
de aproximados 1.570.32 para lesin maligna y de
0.320.19 cuando se trata de 99mTc-MIBI.
Se ha intentado demostrar la utilidad de la

linfocentelleografa para valorar el drenaje linftico en
4
el ndulo tiroideo fro para la planeacin de la ciruga y
[E: Task Force]
de la radioterapia, inyectando nanocoloide Sahin M, et al 2001
intratumoral o peritumoral.
18
Gammagrama tiroideo con 131 123I o 99mTcO4determina si el ndulo es captante (caliente) o no

B
(fro), siempre y cuando las lesiones sean mayores a
131
1.5 cm. Captacin de I se debe realizar cuando sea
necesaria. Se debe llevar a cabo en las siguientes
situaciones:
a) Ndulo tiroideo o Bocio multinodular con TSH por

B
debajo de los lmites normales, sospecha de tejido AACE/AME Task Force on
tiroideo ectpico o bocio retroesternal
b) Ndulos tiroideo o Bocio Multinodular, an con

C
niveles de TSH en rangos bajo o normal, en reas AACE/AME Task Force on
deficientes de yodo.
4.1.7 Diagnstico Diferencial con Cncer Tiroideo
Nivel / Grado
Los marcadores histoqumicos tales como el HBME-1
(human bone marrow endothelial cell) es un
3
anticuerpo monoclonal que tie positivamente para
cncer papilar de tiroides pero no para tumores
foliculares benignos.
La galectina-3 (una clase de lectina independiente de

calcio), la cual acta como supresor de la muerte
3
celular, ha sido reportado que distingue tumores AACE/AME Task Force on
foliculares benignos de malignos
Otros marcadores emergentes, como la peroxidasa

4
tiroidea, telomerasa, y otros, han sido usados con
xito variable
Los marcadores histoqumicos tienen alta sensibilidad

4
o especificidad, pero no ambas, en el diagnstico de
cncer de tiroides.
19
Los agentes de contraste utilizados con el ultrasonido

Doppler de alta definicin, en el diagnstico de
4
ndulos tiroideos malignos han mostrado una utilidad AACE/AME Task Force on
limitada.
Varios laboratorios estn desarrollando ensayos

moleculares para definir resultados sospechosos
(indeterminados) de la BAAF: HBME-1, galectina-3,
anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea; pero estos
C
marcadores no representan una herramienta regular y AACE/AME Task Force on
confiable en el diagnstico de lesiones tiroideas, ya Thyroid Nodules, 2006
que carecen de suficiente exactitud para diferenciar
lesiones benignas de las malignas.
La mayora de los marcadores muestran alta

C
sensibilidad o especificidad, pero no ambas, por lo que AACE/AME Task Force on
no son tiles para diagnstico de cncer de tiroides.
Los agentes de contraste de primera y segunda

generacin proveen datos auxiliares en el diagnstico
de ndulos tiroideos de naturaleza maligna, ofreciendo
una mejora en la informacin obtenida con el
D
tradicional ultrasonido Doppler color y Doppler de alta AACE/AME Task Force on
definicin. Pero ser necesario mejorar el valor Thyroid Nodules, 2006
predictivo de este mtodo que amplifica, con
contraste, la informacin obtenida con la tcnica de
imagen de ultrasonido Doppler color.
4.1.8 Ndulo Tiroideo con BAF Positivo

Nivel / Grado
Resultados citolgicos positivos (consistentes con

3
AACE/AME
Task
Force on
lesin primaria maligna de tiroides), la intervencin
quirrgica es casi siempre necesaria.
El manejo clnico inicial del ndulo tiroideo implica la

2A
realizacin de TSH, BAAF del ndulo tiroideo, y NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology. Thyroid
gammagrama tiroideo en caso de TSH suprimida
Carcinoma 2009
20
Actualmente, si la BAAF (biopsia por aspiracin con

3
aguja fina) preoperatorio reporta cncer papilar de
tiroides (CPT) se indica la tiroidectoma total.
La tiroidectoma total debe ser realizada por un

cirujano experto, y los ganglios linfticos dentro del
3
compartimiento central del cuello (nivel 6), deben ser AACE/AME Task Force on
removidos.
La confirmacin histolgica de enfermedad

3
metastsica a ganglios regionales, debe ser seguida por
diseccin selectiva (modificada) del cuello ipsilateral. Thyroid Nodules, 2006
Carcinomas
avanzados,
carcinoma
folicular
3
pobremente diferenciado, tumor de clulas de Hrthle,
carcinomas medulares deben ser manejados ms Thyroid Nodules, 2006
agresivamente
El manejo clnico del ndulo tiroideo debe ser guiado

con los resultados de la evaluacin ultrasonogrfica y
B
BAAF de tiroides, adems de la medicin de la TSH y AACE/AME Task Force on
realizacin de Gammagrama tiroideo en caso de TSH Thyroid Nodules, 2006
suprimida.
Revisar los resultados citolgicos y de la BAAF de

tiroides con el paciente y la familia. Responder todas
D
las preguntas y dudas existentes; discutir opciones de
tratamiento; recomendar la reseccin quirrgica a Thyroid Nodules, 2006
cargo de un cirujano de cabeza y cuello experto, y
discutir las complicaciones posibles.
Para la mayora de los pacientes, especialmente

aquellos con cncer papilar diferenciado de
tiroides>1cm, enfermedad familiar, y evidencia clnica
C
y ultrasonogrfica de enfermedad multifocal, invasin
capsular o de ganglios linfticos, est indicada la Thyroid Nodules, 2006
tiroidectoma total, con reseccin de adenomegalias
en el compartimiento central del cuello.
21
4.1.9 Ndulo Tiroideo con BAF Negativo
Nivel / Grado
La supresin de la TSH en suero (TSH< 0.1 IU/mL)
con Levotiroxina, permanece en controversia para
3
reduccin del tamao del ndulo tiroideo palpable,
AACE/AME
Task
Force on
prevenir la aparicin de nuevos ndulos o el
Thyroid
Nodules,
2006
crecimiento de pequeos ndulos coexistentes con
masas dominantes.
La terapia supresora de la TSH con Levotiroxina por

1
ms de 6 meses se asocia con reduccin mayor de
[E:
Task
Force]
50% en el volumen del ndulo tiroideo, (no se ha
Castro
MR,2002
alcanzado significancia estadstica)
La terapia de supresin de la TSH con Levotiroxina

inhibe el crecimiento y reduce el tamao del ndulo
1
tiroideo. Sin embargo, es incierto el impacto de la
[E:
Task
Force]
terapia sobre desenlaces que son importantes para los
Richter
B,
2002.
pacientes, dejando dudas acerca del uso de la terapia
con Levotiroxina.
La terapia con Levotiroxina para la reduccin del

3
tamao del ndulo tiroideo, no va dirigida a la AACE/AME Task Force on
completa reduccin de la TSH.
El hipertiroidismo subclnico inducido con el

tratamiento con Levotiroxina se asocia con
disminucin de la densidad mineral sea
2
(osteoporosis) en mujeres premenopusicas, y 3 veces AACE/AME Task Force on
ms probabilidad de fibrilacin auricular, y Thyroid Nodules, 2006
predominantemente en ancianos, incremento de la
mortalidad cardiovascular.
El uso de la terapia supresiva con Levotiroxina pudiera

ser considerado, en pacientes provenientes de reas
geogrficas con deficiencia de iodo, pacientes con
C
ndulos tiroideos pequeos, bocio nodular con
ausencia de autonoma funcional, aunque la eficacia de
esta estrategia teraputica no es clara, por las
diferentes deficiencias metodolgicas encontradas en
los ensayos clnicos y Meta-anlisis evaluados.
22
Se debe evitar el uso de Levotiroxina, en bocio

multinodular con ndulos autnomos funcionales; en
C
mujeres posmenopusicas y personas mayores de 60 AACE/AME Task Force on
aos; pacientes con enfermedad cardiovascular; Thyroid Nodules
pacientes con osteoporosis o enfermedad sistmica.
El tratamiento con Levotiroxina induce reduccin

B
clnicamente significativa del volumen del ndulo en AACE/AME Task Force on
solo una minora de los pacientes (20%).
B
La supresin a largo plazo de la TSH puede ser
asociada con arritmias cardiacas y osteoporosis.
El recrecimiento del ndulo es usualmente observado

C
despus de la suspensin de la terapia con AACE/AME Task Force on
Levotiroxina.
C
El tratamiento con Levotiroxina nunca debe ser
completamente supresivo. (TSH<0.1 UI/mL)
4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento Quirrgico
Nivel / Grado
Si el ndulo crece durante el tratamiento con

3
levotiroxina, la reaspiracin y ciruga deben AACE/AME Task Force on
considerarse.
Las indicaciones quirrgicas incluyen: sntomas locales
asociados, hipertiroidismo por un gran ndulo txico o
por BMN, crecimiento del ndulo y resultados de la
BAAF sospechosos o malignos se recomienda la
lobectoma tiroidea total o casi total con o sin
istmectoma.
C
En caso de ndulo benigno solitario, lobectoma con
istmectoma.
En ndulos bilaterales, tiroidectoma casi total
En glndula tiroidea con extensin subesternal,
reseccin va cervical, rara vez la esternotoma media
es necesaria adems de lobectoma o tiroidectoma
total.
Con cirujanos expertos, las complicaciones son raras.
23
4.2.2 Inyeccin Percutnea de Etanol

Nivel / Grado
4
Procedimiento mini-invasivo, guiado por ultrasonido
para el manejo no quirrgico del ndulo tiroideo.
Inyeccin percutnea de etanol guiada por US es

considerada muy efectiva en lesiones qusticas y
3
complejas (mixtas) con predominio de componente AACE/AME Task Force on
lquido.
Ensayos aleatorizados mostraron que la inyeccin

percutnea con etanol es significativamente superior,
3
comparados con solo aspiracin, en la reduccin del AACE/AME Task Force on
volumen de lesiones qusticas
La inyeccin de etanol no est indicada en el

3
tratamiento de ndulo txico, bocio toxico
multinodular por alta recurrencia, y por existir otras AACE/AME Task Force on
alternativas de tratamiento eficaces
La inyeccin de etanol puede ser tratamiento de

3
primera lnea para ndulos qusticos recurrentes una AACE/AME Task Force on
vez que ha sido descartada lesin maligna
La inyeccin con etanol no est indicada en ndulos

fros, ya que pueden requerir tratamientos repetidos,
3
inducen efectos adversos (dolor cervical transitorio),
AACE/AME
Task
Force on
puede complicarse con disfona atribuible a dao de
Thyroid
Nodules,
2006
nervio larngeo recurrente, y puede pasar
desapercibida una neoplasia maligna
La inyeccin con etanol guiada por US solo debe ser

D
realizada por personal familiarizado con realizacin de
AACE/AME
Task
Force on
BAF guiada por US, en ndulo tiroideo qustico
Thyroid
Nodules,
2006
recurrente, solo si se ha descartado malignidad.
No realizar en grandes ndulos y txicos, con volumen

B
> 5 ml dado que la tasa de cura es baja y la recada es AACE/AME Task Force on
frecuente.
Thyroid
No realizar en Bocio Multinodular Txico.
Nodules, 2006.
24
Considerar en pequeos ndulos tiroideos

C
funcionantes autnomos < 5 ml, con componente
lquido.
Previa a la inyeccin percutnea de etanol deber Thyroid
descartarse malignidad por BAAF guiada por Nodules, 2006.
ultrasonido
D
Suspender el procedimiento si hay dolor, cambios en la
Thyroid
voz y tos.
Nodules, 2006.
4.2.3 Tratamiento con Radioyodo
Nivel / Grado
El radioyodo est indicado para el tratamiento de
hipertiroidismo atribuible a adenoma hiperfuncionante
o a bocio nodular txico, permite la ablacin de reas
que funcionan autonmicamente y llevar al paciente al
eutiroidismo. Los ndulos tiroideos autnomos son
ms radioresistentes que el Bocio txico difuso por lo
que son necesarias dosis de radiacin altas para un
tratamiento exitoso.
La terapia con radioyodo es exitosa en 85 a 100% de
los pacientes con ndulo tiroideo hiperfuncionante o
bocio multinodular txico. Despus del tratamiento
con dosis ablativa, el volumen de la tiroides disminuye
sustancialmente (promedio de 35% a 3 meses y 45%
en 24 meses). El tratamiento es efectivo y seguro, a
3
pesar de que algunos investigadores mencionan que
dosis altas de radioyodo inducen cncer, otros tumores
slidos o leucemia. Grandes estudios epidemiolgicos
no demuestran efectos estocsticos significativos
secundarios a la radioterapia.
Despus de la ablacin de tejido autnomo, el 80 a
90% de los pacientes quedan eutiroideos, a causa de
una funcin tiroidea residual normal. Sin embargo,
puede haber hipotiroidismo si la cantidad de tejido
normal es pequea, la funcin esta disminuida por
coexistir con una tiroiditis autoinmne o por dao del
tejido normal contiguo. Menos de 1% desarrollan
hipertiroidismo inmunognico despus del tratamiento
con radioyodo a causa de induccin de anticuerpos
anti receptores de TSH.
25
La terapia con radioyodo es realmente til cuando los

niveles de TSH, exceden 0.5 UI/mL. La TcTUs puede
4
utilizarse para evaluar el tratamiento con radioyodo. Si AACE/AME Task Force on
la tirotoxicosis no es definitivamente curada, el Thyroid Nodules, 2006
tratamiento se puede repetir entre los 3 a 6 meses.
La ingestin de drogas con alto contenido de yodo

(amiodarone o una solucin saturada de yoduro de
potasio) y la aplicacin de material de contraste
yodado debe evitarse al menos un mes antes de la
3
administracin del radioyodo. Tambin se deben AACE/AME Task Force on
suspender las drogas antitiroideas, de ser posible, tres Thyroid Nodules, 2006
semanas previas y se puede volver a instalar de 3 a 5
das despus del tratamiento. Esto es para incrementar
la efectividad del tratamiento.
El tratamiento radioyodo est indicado en bocios

pequeos (volumen menor de 100 mL) sin sospecha
de malignidad, en pacientes con tratamiento
quirrgico previo, o con riesgo en la intervencin
quirrgica, sin embargo no se considera como
tratamiento de primera lnea en pacientes con
3
sntomas compresivos, o con ndulos grandes que AACE/AME Task Force on
requieran grandes cantidades de radiacin y puedan Thyroid Nodules, 2006
ser resistentes al tratamiento, o s se desea una
resolucin inmediata al tratamiento.
Las contraindicaciones absolutas al tratamiento con
radioyodo son el embarazo y la lactancia, por lo que
est indicado realizar una prueba de embarazo.
El tratamiento con radioyodo es efectivo y seguro ya

B
que no muestra incremento significativo de riesgo de AACE/AME Task Force on
cncer o leucemia.
Evitar el uso de material de contraste yodado o drogas

yodadas antes de la administracin de radioyodo.
C
Suspender las drogas antitiroideas al menos tres
semanas antes del tratamiento y volver a instituir este Thyroid Nodules, 2006
tratamiento de 3 a 5 das despus de la terapia con
radioyodo.
El seguimiento del paciente debe incluir la medicin de

C
niveles de TSH, T4 libre y T3 libre. Un nuevo
tratamiento debe ser administrado dentro de AACE/AME Task Force on
siguientes 3 a 6 meses, si la TSH es an menor a 0.1 Thyroid Nodules, 2006
UI/mL.
26
El tratamiento con radioyodo est indicado en bocios

pequeos (volumen menor a 100 mL), en aquellos sin
sospecha maligna potencial, en pacientes con una
historia de tiroidectoma previa y en aquellos con
riesgo para la intervencin quirrgica.
El tratamiento con radioyodo no est indicado cuando
haya sntomas compresivos, el paciente tenga ndulos
grandes y requiera una dosis alta de radioyodo y pueda
B
ser resistente a tratamiento o se requiera la resolucin AACE/AME Task Force on
inmediata de la tirotoxicosis.
Dar tratamiento con radioyodo en pacientes ancianos,
especialmente aquellos con enfermedades cardiacas.
El radioyodo est contraindicado en mujeres
embarazas o lactando. Se debe llevar a cabo una
prueba de embarazo antes de administrar radioyodo a
una mujer en etapa reproductiva.
4.2.4 Manejo de pacientes con Ndulo Tiroideo y BAF Indeterminado
(Lesin folicular celular, lesin folicular atpica, atipia de significancia indeterminada y neoplasia a
descartar) NCCN
Nivel / Grado
En lesiones con reporte de BAF indeterminada se
2
evala nivel de TSH; en pacientes con cifra normal o
NCCN
Clinical
Practice
elevada, repetir biopsia y considerar ciruga con base
en criterios clnicos, crecimiento de la lesin o datos Guidelines in Oncology.
Thyroid Carcinoma 2009.
sonogrficos de sospecha
En lesiones con reporte de BAF indeterminada, y
medicin de TSH en niveles bajos, se realizar
2
gammagrama. En ndulo hipocaptante se repetir la NCCN Clinical Practice
biopsia y se considerar ciruga con base en criterios Guidelines in Oncology.
clnicos y sonogrficos de sospecha. En lesiones Thyroid Carcinoma 2009.
hipercaptantes el riesgo de malignidad es bajo
Ndulo con reporte de BAF indeterminada medir TSH.
A
TSH alta o normal, repetir biopsia y considerar ciruga NCCN Clinical Practice
con base en criterios clnicos o sonogrficos
Guidelines in Oncology.
BAF indeterminada con TSH baja, realizar
A
gammagrama; en ndulo hipocaptante repetir biopsia NCCN Clinical Practice
y considerar ciruga con base en criterios clnicos de Guidelines in Oncology.
riesgo y sonogrficos de sospecha. En lesiones Thyroid Carcinoma 2009.
hipercaptantes el riesgo de malignidad es bajo
27
BAF indeterminada con TSH baja

hipocaptante riesgo bajo de malignidad
A
lesin NCCN Clinical Practice
4.2.5 Manejo de pacientes con Ndulo Tiroideo y BAF no diagnstico
Nivel / Grado
Est indicada la BAF guiada por US en ndulos no

3
palpables, o si la BAF guiada por palpacin no es AACE/AME Task Force on
diagnstica
La reaspiracin para biopsia suele ser satisfactoria en

4
50% de los casos
En BAF guiada por palpacin con resultado no

D
diagnstico realizar biopsia guiada por ultrasonido, AACE/AME Task Force on
dirigida a la regin perifrica de la lesin.
D
En 5% de casos que se repite la BAF guiada por US y AACE/AME Task Force on
resulta no diagnstica est indicada ciruga.
4.2.6 Ndulo Tiroideo durante la gestacin
Nivel / Grado
El volumen promedio de un ndulo se incrementa 60
mm3 al inicio del embarazo, 65 mm3 en el tercer
trimestre y 103 mm3 a las 6 semanas despus del
parto y a los 3 meses de seguimiento postparto an
permanece aumentado 73 mm3.
Se desarrollan nuevos ndulos tiroideos durante el
4
embarazo en 11,3% lo que incrementa la incidencia AACE/AME Task Force on
de enfermedad nodular tiroidea y se asocia con Thyroid Nodules, 2006.
incremento en tamao de ndulos preexistentes.
No existe evidencia que apoye la efectividad de la
terapia supresiva con levotiroxina para en reducir el
tamao del ndulo o en detener el crecimiento del
mismo durante el embarazo.
28
Para un ndulo que crece durante el embarazo, los

estudios de seguimiento incluyen, BAF y ultrasonido.
Con diagnstico citolgico de cncer tiroideo en mujer
embarazada durante el 1er o 2 trimestre del
C
embarazo, se recomienda ciruga en el 2 trimestre.
Si este diagnstico citolgico se hace en el 3er Thyroid Nodules, 2006.
trimestre, la ciruga se practicar hasta el postparto
inmediato.
En caso de neoplasia folicular posponer ciruga hasta
postparto.
4.2.7 Tratamiento con Radioyodo
Nivel / Grado
El tratamiento con radioyodo para Bocio nodular
txico est bien establecido y en bocio nodular no
txico se ha reportado su uso en numerosos estudios
de zonas geogrficas con dieta relativamente baja en
3
contenido de yodo. Los pacientes de estos reportes
AACE/AME
Task
Force on
mostraron una captacin de yodo de 24 hs. elevada o
Thyroid
Nodules,
2006
normal alta. En reas geogrficas, cuya dieta tiene alto
contenido de yodo, los pacientes con Bocio
multinodular, usualmente tienen baja captacin de
yodo con niveles de TSH suprimidos o normales bajos.
El uso de pequeas dosis (0.1 mg) de TSH humana
recombinante (rhTSH) en pacientes con Bocio
multinodular con baja captacin, aumenta la captacin
del radioyodo ms de 4 veces dentro de las siguientes
72 hs. Esto permite una radioterapia suficiente para
que la tiroides disminuya en tamao y la mejora de
sntomas compresivos dentro de los siguientes dos
meses. Los pacientes con Bocio multinodular con alta
captacin tienen en promedio, un 40% de
disminucin del tamao del bocio durante el primer
ao y un 60% al final del segundo ao. Los pacientes
3
con unos niveles de TSH suprimidos regresan a lo
normal o aumentan entre 3 a 6 meses.
Despus de la inyeccin de rhTSH, los niveles de T4
libre y T3 total aumentan, aproximadamente un 50%
de los valores basales por lo que a los pacientes se les
prescribe bloqueadores -adrenrgicos o bloqueadores
de los canales de calcio para evitar efectos adversos
mediados por hormonas tiroideas. La dosis estndar de
30 mCi (1110 MBq) de 131I, administrada oralmente,
no ocasionan secuelas importantes, inmediatas al
tratamiento y raramente, se produce hipertiroidismo
inmunognico atribuible a la induccin de anticuerpos
a receptores de TSH meses despus.
29
Antes del tratamiento se sugiere realizar US-BAF para

descartar una lesin maligna. La rhTSH se utiliza,
habitualmente, para seguimiento de pacientes
postoperados de cncer de tiroides para realizar
rastreos y estimulacin de tiroglobulina pero su uso
3
para aumentar la captacin del radioyodo en el
tratamiento, an no est aceptada por la Food and
Drug Administration (FDA) de los Estados de
Amrica. En pacientes ancianos o pacientes que tienen
condiciones concomitantes que contraindiquen
anestesia o una intervencin quirrgica.
Se sugiere dar pequeas dosis de rhTSH en pacientes
con Bocio multinodular con captacin baja, ya que la
captacin del radioyodo aumenta ms de 4 veces
3
dentro de las siguientes 72 hs. por lo que la radiacin AACE/AME Task Force on
es suficiente para disminuir el tamao y mejorar Thyroid Nodules, 2006
rpidamente los sntomas compresivos.
La disminucin promedio del tamao del bocio es del
40% durante el primer ao y el 60% al final del
3
segundo ao. En pacientes con niveles de TSH
AACE/AME
Task
Force on
suprimida, el valor de la TSH regresa a la normalidad o
Thyroid
Nodules,
2006
aumenta entre 3 a 6 meses.
Administrar bloqueadores -adrenrgicos o de los
canales de calcio para evitar efectos adversos
mediados por hormonas tiroideas, cuando se inyecta
rhTSH, ya que los niveles de T4 libre y T3 total
aumentan aproximadamente un 50% sobre los valores
basales dentro de las siguientes 72 hs.
Administrar 30 mCi (1110 MBq), oralmente 72 hs.

despus de la aplicacin de la rhTSH. No hay secuelas
significativas inmediatas a la administracin de
3
radioyodo y es raro que se presente hipertiroidismo AACE/AME Task Force on
inmunognico varios meses despus de tratamiento.
Debe realizarse US-BAF antes de tratamiento para
descartar malignidad.
El uso de rhTSH aumenta la captacin del radioyodo
en el tratamiento del Bocio multinodular pero su uso
an no est aceptado en el Bocio nodular, sin embargo
debera considerarse su uso en el paciente anciano o
tenga una enfermedad concomitante que
contraindique la anestesia o la intervencin quirrgica.
30
4.2.8 Ablacin Trmica con Lser
Nivel / Grado
Procedimiento propuesto como alternativa a la

ablacin quirrgica de lesiones tiroideas benignas que
causan sntomas compresivos.
Induce dolor cervical el cual disminuye rpidamente
cuando la energa se suspende.
No hay datos sobre disfona permanente, dao a
3
estructuras vitales de cuello, etc
El tratamiento tiene una duracin aproximada de 30 Thyroid Nodules, 2006
minutos, despus del mismo, se dan de alta y en caso
de persistir el dolor cervical, pueden controlarse con
un curso de 2 das de analgsicos orales o
corticoesteroides.
Se considera an un procedimiento experimental.
Procedimiento a realizar solo en casos selectos

(pacientes con alto riesgo quirrgico); en algunos
pacientes se requieren de 1 a 3 sesiones de ablacin
C
trmica, incluso un tratamiento sencillo con mltiples hyroid Nodules, 2006
fibras que inducen una disminucin casi de 50% en
volumen nodular y mejora de sntomas locales.
Restringido a centros especializados
D
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.3.1 Criterios tcnico mdicos de referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin
/R
Hallazgo por palpacin de masa en cuello (glndula

tiroides) por mdico en atencin primaria (Unidad de
Medicina Familiar).
31
Nivel / Grado
Punto de Buena Prctica
Enviar a Hospital de Zona o Regional del Instituto para

estudio de ndulo tiroideo por Endocrinologa
(Segundo Nivel de Atencin).
/R
Se recomienda solicitar ultrasonido de tiroides para

evaluar caractersticas del ndulo as como TSH y T4
libre como parte del protocolo de estudio.
En base a resultados del protocolo inicial, se derivar a
ciruga de cabeza y cuello para la evaluacin de la BAF
y determinar conducta a seguir (Tercer Nivel de
Atencin).
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de contrarreferencia

4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin
/R
/R
Una
vez
determinadas
las
caractersticas
citopatolgicas de benignidad del ndulo tiroideo y
resuelto el tratamiento quirrgico se derivar a su
Hospital de Zona.
El objetivo del abordaje diagnstico del ndulo
tiroideo en Segundo Nivel es el diagnstico diferencial
entre los ndulos benignos y malignos y, en caso de
descartarse neoplasia (BAF negativa realizada en
Ciruga nicamente por personal experto) se referir a
Endocrinologa , quin posteriormente considerar el
alta a su UMF.
Se recomienda en Segundo Nivel de Atencin
continuar el tratamiento establecido en Centro
Mdico Nacional en los casos de ndulo tiroideo o
BMN que resulten benignos se valorar funcin
tiroidea a los 2 meses.
Posteriormente, no se administrar levotiroxina
excepto, en los casos de hipotirodismo.
En caso de Enfermedad de Graves-Basedow, se
determinar su situacin funcional a los 2 meses y la
valoracin definitiva se har a los 6 meses; en caso de
eutiroidismo se seguir control cada 6 meses hasta los
3 aos de la intervencin.
32
Nivel / Grado
4.4 Vigilancia y Seguimiento
R
R
Nivel / Grado
Biopsia benigna sin criterios radiolgicos ni clnicos de
A
alta sospecha de malignidad, vigilancia semestral
NCCN
Clinical
Practice
clnica y ultrasonido anual, y biopsia en caso de
crecimiento o cambios sonogrficos. Vigilancia por Guidelines in Oncology.
Thyroid Carcinoma 2009
Endocrinologa 2 Nivel.
Biopsia benigna y crecimiento del ndulo tiroideo
A
considerar lobectoma en 2 nivel solo por cirujano NCCN Clinical Practice
experto, o envo a 3er nivel.
Biopsia con reporte de neoplasia folicular o de Clulas
A
de Hurthle con TSH normal o alta, lobectoma en 2 NCCN Clinical Practice
nivel solo por cirujano experto, o envo a 3er nivel.
Biopsia con reporte de lesin folicular de significancia
A
indeterminada con TSH alta o normal, repetir BAF o NCCN Clinical Practice
considerar ciruga con base en criterios clnicos o Guidelines in Oncology.
sonogrficos sospechosos. Vigilancia por 2 nivel
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

/R
Nivel / Grado
Los pacientes sometidos a BAF no ameritan

incapacidad
/R
Los pacientes sometidos a tratamiento con I

radiactivo, ameritan incapacidad y aislamiento parcial
solo cuando son profesionales en contacto con
poblacin infantil
/R
Los pacientes sometidos a hemitiroidectoma requiere

tiempo estimado de 15 a 20 das de recuperacin e
incapacidad
/R
Los pacientes que desarrollan sntomas de

hipertiroidismo o dolor intenso se deber estimar el
tiempo de recuperacin e incapacidad
33
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del ndulo tiroideo.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento del ndulo tiroideo en las siguientes
bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron 3 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules 2006: American Association of Clinical Endocrinologists and
Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid
Nodules. Consultado abril 2009. Disponible en:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_nodules.pdf
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma 2009. Consultado abril 2009.
Disponible en:
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: thyroid nodules, diagnosis, treatment, management.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
34
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describe la escala de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
35
CUADRO I. AACE/AME TASK FORCE ON THYROID NODULES, 2006.
Nivel de
evidencia
1
Grado de la
recomendacin
Descripcin
Ensayos clnicos aleatorizados, generalizables, con adecuado poder,
Estudios multicntricos bien controlados, meta-anlisis de ensayos clnicos.
Estudios de pruebas diagnsticas
Ensayos clnicos aleatorizados con algunas limitaciones, estudios de cohorte bien

conducidos, meta-anlisis de estudios de cohorte
Ensayos clnicos alelatorizados con defectos metodolgicos, Estudios

observacionales, reporte de casos, conflicto en la evidencia que soporta la
recomendacin
Consenso de expertos, opinin de expertos basada en la experiencia,

conclusiones derivadas de las teoras, cuestiones que no se han probado
A
Evidencia homognea de mltiples ensayos aleatorizados, bien controlados con

suficiente poder estadstico.
Evidencia homognea de mltiples estudios de cohorte bien controlados
nivel de conclusin: 1 publicacin que demuestra ms beneficio que riesgo
Evidencia de al menos un ensayo clnico bien diseado, de cohorte o estudios de

caso-control o meta-anlisis
No concluyente nivel 1; nivel de conclusin 2 publicaciones que demuestran
ms beneficio que riesgo
Evidencia basada en la experiencia clnica , estudios descriptivos u opinin de

expertos
No concluyente nivel 1 o 2 de publicaciones; 1 nivel de conclusin 3
publicaciones que demuestran ms beneficio que riesgo
No se concluye el riesgo o beneficio demostrado por la evidencia
No calificado
Nivel no concluyente 1,2 o 3 publicaciones que demuestran ms beneficio que
riesgo
Nivel de conclusin 1,2 o 3 publicaciones que demuestran ms beneficio que
riesgo.
Fuente: American Association of Clinical Endocrinologist Ad Hoc Task Force for Standardized Production of Clinical Practice Guideline (modificado)
36
6.3 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL NDULO TIROIDEO
Clave
1007 Tableta
Principio
Activo
Levotiroxina
Dosis
recomendada
100 g
Presentacin
100 tabletas
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
6-12meses
Taquiarrtimias,
osteoporosis,
ansiedad, temblor.
37
Interacciones
Antidiabticos, Derivados cumarnicos,

Colestiramina, colestipol, Frmacos con
aluminio, hierro, carbonato de calcio,
Salicilatos, dicumarol, furosemida,
clofibrato, fenitona, Propiltiouracilo,
glucocorticoides, beta-simpaticolticos,
amiodarona y medios de contraste iodados,
Sertralina, cloroquina/proguanil,
Barbitricos
Contraindicaciones
Pacientes ancianos>60
aos, mujeres
posmenopusicas,
cardiopatas.
Algoritmos
Diagnstico y tratamiento del Ndulo Tiroideo
38
6. Glosario.
Incidentaloma: Es un tumor encontrado de forma casual, en ausencia de sintomatologa especfica
al realizar una exploracin por estudios de gabinete por otras patologas.
BAF: procedimiento por el cual se obtienen clulas mediante el aspirado o puncin para fines
diagnsticos, esta tcnica es segura confiable rpida econmica y presenta mnimas complicaciones.
Como criterios a cumplir mnimos indispensables para el diagnstico estn la identificacin de al
menos 6 grupos de clulas foliculares con un mnimo de 10 clulas por grupo. Esta condicin hace
necesaria la toma de muestra de varios sitios de la lesin.
Abreviaturas:
123I Yodo 123
131I Yodo 131
99mTc Tecnecio 99 metaestable
99mTcO4- In Pertecnesiato
AcTPO: Anticuerpo antiperoxidasa
BAF Biopsia con aguja fina
CMT cncer medular de tiroides
CPT cncer papilar de tiroides
HBME-1
IRMN: Imagen de resonancia magntica nuclear
MBq megabecquerelios
mCi milicuries
MEN2 enfermedad endocrina multiple
MEN2a enfermedad endocrina mltiple 2a
PET tomografa por emisin de positrones
rhTSH TSH recombinante humana
T3 triyodotironina
T4 Tiroxina
TAC Tomografa axial computada
TcTUs Centellografia cuantitativa con pertecneciato
TSH Hormona estimulante de la tiroides o tirotrofina
US Ultrasonido
US-BAF Biopsia con aguja guiada por ultrasonido
39
7. Bibliografa.
1.
2.
AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules 2006: American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione
Medici Endocrinology Medical Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Consultado abril 2009.
Disponible en: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_nodules.pdf
Amedee RG, Dhurandhar NR. Fine-needle aspiration biopsy. Laryngoscope 2001; 111 (9): 1551-1557
3.
Baloch ZW, LiVolsi VA. Fine-needle aspiration of thyroid nodules : past, present and future. Endocr Pract 2004;10 (3):234241
4.
Castro MR, Caraballo PJ, Morris J C. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules:
a meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002;87(9):4154-4159
5.
Christensen SB, Ericsson UB, Janzon L, et al. The prevalence of thyroid disorders in a middle-aged female population, with
special reference to the solitary thyroid nodule. Acta Chir Scand 1984;1501:13-19.
6.
Dean Ds, Gharib h. Epidemilogy of thyroid nodules. Best Pract res Clin Endocrinol Metab 2008;22(6):901-911.
7.
Gharib H. Fineneedle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantage, limitations, and effect. Mayo Clin Proc 1994; 69: 4449
8.
Horlocker TT, Hay ID, James EM Prevalence of incidental nodular thyroid disease detected during high-resolution parathyroid
ultrasonography. En: Medeiros-Neto G, Gaitan E, editores. Frontiers of thyroidology. Vol II. Nueva York: Plenum Press 1986;
1309-1312
9.
Ko HM, Jhu IK, Yang SH, Lee JH, Nam JH, Juhng SW, Choi C. Clinicopathologic analysis of fine needle aspiration cytology of
the thyroid. A review of 1,613 cases and correlation with histopathologic diagnoses. Acta Cytol 2003; 47 (5): 727-732
10. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993;328:553-559.
11. Mortensen JD, Woolner LB, Bennett WA Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol
1955; 15: 1270-1274
12. Murillo Fernndez P, Ramrez Jimnez H, Rios Vaca A. Deteccin de ndulos tiroideos mediante estudio ultrasonogrfico en
una poblacin de mujeres mexicanas voluntarias. Revista de especialidades medico quirrgicas, 2003;8(3). 33-37
13. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma 2009. Consultado abril 2009. Disponible en:
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
14. Pinchera A. Thyroid Incidentalomas. Horm Res 2007;68 (S5):199-201.
15. Rajnish S, Anupam M, ShankaRL et al Differentiation of Malignant and Benign Solitary Thyroid Nodules Using 30 and 120Minutes Tc-99m Scans Clin Nucl Med 2004; 29:534-557
16. Richter B, Neises G, Clar C. Pharmacotherapy for thyroid nodules: a systematic review and meta-analysis. Endocrinology and
Metabolism Clinics of North America 2002;31(3):699-722.
17. Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. N Engl J Med 1985; 313: 428-431.
18. Sahin M, Yapici O, Dervisoglu A et al Evaluation of Limphatic Gramage of Cold Thyroid Nodules with Intratumoral injection
of Tc-99m Nanocolloid. Clin Nucl Med 2001;26(7):602-605
19. Sherin Wagie RA, Sedik Azza, Fawzy A. Evaluation of Solitary Thyroid Cold Nodules with Technetium-99m Sestamibi and
Thallium-201 Journal of the Egyptian Nat Cancer Inst 2001;13(2):147-155.
20. Stanley MW. Selected problems in fine needle aspiration of head and neck masses. Mod Pathol 2002; 15 (3): 342-350
21. Villegas Sanguino A, Hurtado Lpez L M, Zaldivar Ramrez FR, et al. Epidemiologa ndulo tiroideo. Cirujano General
2001;23 ( 4):283- 289
40
8. Agradecimientos.
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional. En
especial a la
NOMBRE
Dra. Diana Menez Daz
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

CARGO/ADSCRIPCIN
Jefa de la Divisin de Educacin en Salud
UMAE HE Dr Bernardo Sepulveda CMN Siglo XXI.
Srita. Mara del Carmen Villalobos

Gonzlez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
41
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
42
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
43
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
44
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente

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GUA DE PRACTICA CLINICA

Diagnstico y Tratamiento del

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

CIE-10: E04.1 Ndulo Tiroideo Solitario No Txico

Coordinacin de Unidades de Alta Especialidad

UMAE; Hospital de Especialidades

Dr. Baldomero Gonzlez Virla

UMAE; Hospital de Especialidades

Dr. Ricardo Jara Espino

UMAE; Hospital General Regional No.1

UMAE; Hospital de Especialidades

Instituto Nacional de Cancerologa

Jefe del departamento

Academia Mexicana de Ciruga

Academia Mexicana de Medicina

UMAE Hospital de Especialidades

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Catlogo maestro: IMSS-354-09

Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

2. Preguntas a responder por esta Gua

Cul es el manejo indicado en pacientes con reporte de BAF positivo?

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

3.2 Objetivo de esta Gua

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Punto de buena prctica

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Se debe investigar la presencia de enfermedades

La presencia de nodularidad en la tiroides puede ser

El riesgo de cncer no es ms alto en ndulos solitarios

A pesar del bajo valor predictivo de la palpacin y la

Sospecha incrementada de malignidad cuando existe:

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Criterios sospechosos de malignidad en ndulo

Criterios de alta sospecha de malignidad: rpido

Se debe siempre obtener una muestra de biopsia por

Se debe recordar la siguiente informacin: historia

Los factores que incrementan la posibilidad de

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

4.1.2 Exmenes de Laboratorio

Las hormonas tiroideas libres y anticuerpos AcTPO

Si TSH es baja (< 0,5 uUI/ml), medir T4 libre y T3

La deteccin de ndulo tiroideo con ultrasonografa en

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Son factores de riesgo para malignidad: historia

En pacientes con ndulos tiroideos el ultrasonido

4.1.4 Biopsia por Aspiracin

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

El advenimiento del USG de alta resolucin

La prevalencia de cncer en estas lesiones parece ser

Se recomienda realizar BAF guiada por US en ndulo

La BAAF permite clasificar al ndulo como benigno,

Un aspirado inadecuado o insuficiente es indicacin de

Un diagnstico citolgico definido y benigno, como

Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Por otra parte, un aspirado indeterminado, debido a la