Fecha: 28/12/12

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PERMISO DE TRABAJO
PE.QHSE.2023.RG.009
Lugar:
Permiso desde:

Hora:

Permiso hasta:

Hora:

Contratista
Designado para
el Trabajo:

Descripcin de Trabajo:

Completar el Siguiente Formato:

1)
2)
3)
4)

De manera conjunta los trabajadores y/o contratistas, completar la informacin. De acuerdo a la actividad que realizar a
continuacin.
Este PERMISO debe mantenerse en un lugar visible durante el trabajo hasta su conformidad en el trmino.
El Equipo de Proteccin Personal (EPP) de los trabajadores, debe de estar completo y en buen estado para la actividad
(uniformes, zapatos, guantes, gafas de seguridad, cascos, etc.).
Toda la actividad debe contar con un procedimiento escrito de trabajo seguro o en caso de actividades no rutinarias un
instructivo de trabajo.

TRABAJOS EN CALIENTE

Aplicable

SI

NO
SI

1
2
3
4
5
6

Aplicable

SI

NO
SI

2
3

4
5
6
7
8

Aplicable

SI

6
7
8

N/A

NO
SI

2
3
4
5

NO

Las condiciones del rea son las apropiadas para la actividad a desarrollarse? Se mantiene en
buenas condiciones; hay buena seguridad en el lugar para el personal?
Las condiciones meteorolgicas son convenientes para proceder con el trabajo (lluvias, granizo,
etc.)?
Cuenta con arneses de seguridad con lneas de anclaje sin shock absorber para trabajos
mayores a 1.80 mts; arneses de seguridad con lneas de anclaje con shock absorber a ms 4.50
mts. de altura?
El punto de anclaje es el adecuado y tiene una capacidad de resistencia de 5000 lbs o 2270 kg?
El rea para realizar el trabajado est sealizada (cintas, letreros, etc.) y existe barandas de
proteccin (andamios, taludes, etc.)?
Las escaleras se encuentran en buen estado (zapatas, peldaos, etc.) apoyadas en superficie
plana y sujetadas a una estructura fija?
Los andamios estn con ruedas, frenos, barandas (baja y media) y escaleras en buenas
condiciones para el trabajo?
Todos los equipos a utilizar (arns, lnea de anclaje, dispositivo retrctil, andamio, etc.) cuenta
con una inspeccin o check list antes de iniciar los trabajos?

TRABAJOS CON SUSTANCIAS QUIMICAS

1

N/A

Se verific el ambiente que no exista evidencia de fuga de gases o vapores inflamables cerca?
En caso hubiera deber retirarse del lugar, hasta que sea seguro el rea para el trabajo.
El permetro de seguridad (20 metros) a la redonda, est libre de sustancias peligrosas y
combustible?
Se inspeccionaron todos los equipos utilizados para el trabajo en caliente (mquinas de soldar,
botellas con gas, etc.)?
Los tanques, tuberas, ductos y equipo han sido lavados, purgados y ventilados correctamente?
Existe indicio de presencia de gases inflamables en el lugar?, solicitar al cliente la prueba de
explosividad 0%
El viga cuenta con equipos contra incendio (extintor, manguera, etc.) estn disponibles,
operativos y sabe cmo utilizarlo? Existe alarma cerca y cuenta con un sistema de comunicacin
en caso de emergencia?
La vigilancia de fuego ser hasta por 1 hora despus de concluido el trabajo.

TRABAJOS EN ALTURA
1

NO

Conoce el producto, sabe cmo manipular, su aplicacin y riesgos que pudiera ocasionar por
una mala prctica?
Recibi indicaciones o instrucciones del supervisor a cargo?
Se cuenta con la hoja de datos de seguridad del producto (MSDS) en el lugar de trabajo?
El envase del producto qumico / txico se encuentra rotulado con la NFPA 704?
El personal que va manipular el producto cuenta con todo el equipo de proteccin personal,
recomendado para la actividad as mismo los implementos y accesorios?
El recipiente del producto se transporta, manipula y almacena en forma vertical; separado de
otros productos que puedan reaccionar?
Los envases con remanentes de producto se disponen apropiadamente de acuerdo al
procedimiento de manejo de residuos?
Existe personal que conozca los procedimientos de atencin en caso de intoxicacin,
envenenamiento, irritacin por contacto u otro?

NOTA 1: Es responsabilidad de los usuarios asegurarse de utilizar la revisin vigente.

NOTA 2: Prohibida su reproduccin y/o difusin parcial o total sin la autorizacin de la Gerencia
General o de su representante.

NO

N/A

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Tiene conocimiento del procedimiento en caso de derrame y/o fuga del producto peligroso
(neutralizacin, dilucin, contencin, etc.); as mismo como el manejo del kit anti derrames?

BLOQUEO / AISLAMIENTO DE ENERGIA

Aplicable

SI

NO
SI

El personal que realizar el bloqueo/aislamiento ha sido capacitado, entrenado y calificado para

la actividad; as mismo est vigente su autorizacin de bloqueo (vigencia 1 ao)?

El responsable del rea de trabajo fue notificado, identificado y autoriz el trabajo del bloqueo
pertinente en los equipos, maquinarias, sub estaciones elctricas y otros?

NO

N/A

Cuenta con todos los equipos necesarios para comprobar el aislamiento de energa,
despresurizacin, etc. As como los dispositivos Lock Out Tag Out (candado y tarjeta de
bloqueo) que requiera para el trabajo a realizarse?
4
Ha desenergizado el rea, fuente y/o equipos para realizar las labores con seguridad?
5
Se comunic al supervisor QHSE con respecto al trabajo a realizarse y se encuentra presente
en el lugar?
6
El equipo o mquina a desenergizar/energizar se encuentra en buenas condiciones como:
cableados, tuberas, fuentes a alimentacin, manmetros, ampermetros, tableros, etc.?
TERMINO DEL TRABAJO
1
Se encuentran los responsables del bloqueo para restaurar la energa del equipo, mquina u
otros?
2
Notific al encargado y al personal del rea sobre la energizacin del equipo, mquinas u otros?
3
Aplic los procedimientos del retiro de los dispositivos del bloqueo?

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Aplicable

SI

NO
SI

1
2

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5
6
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8
9
10

El personal se encuentra capacitado, entrenado en seguridad para el trabajo a realizarse?

A realizado la verificacin del entorno, considerando las concentraciones de oxgeno en el
ambiente, concentracin de gases, mezcla explosiva y otros dependiendo del lugar? Realizar solo
si es aplicable.
Si su respuesta es SI, Complete el cuadro
Hora
O 2%
H2S
LEL %
VOC %
CO
Responsable del Monitoreo
ppm
ppm

NO

N/A

Firma del
Responsable

Se encuentra con todos los equipos bsicos para trabajar en espacios confinados (respirador
con filtro para gases, lnea de seguridad, etc.)?
Existe ventilacin natural, forzada y asegurada a una estructura slida?
Se requiere vigas o equipos de rescate en espera en la parte exterior del espacio confinado?
Existe equipos adecuados para la iluminacin en el lugar de trabajo?
Hay medios de comunicacin de emergencia con el departamento de QHSE?
Los trabajadores estn distribuidos en pares o grupos de 2 como mnimo?
Se requiere un registro de ingreso/salida del ambiente para el trabajo que realiza (horas,
cantidad de personas, etc.)?
Cuenta con equipos bsicos de respuesta ante emergencia para el trabajo (camilla, botiqun,
cuerdas, etc.)?

DECLARACIN ANTES DE COMPLETAR LOS TRABAJOS

He ledo, comprendido y hago constar que este documento cuenta con una informacin real de la actividad que se llevar a
cabo. En caso de haberse detectado alguna observacin, anomala o irregularidad deber ser levantada antes de iniciar.

Los Jefes de Grupo son los encargados de la elaboracin y mejorar las condiciones del trabajo para el personal.

AUTORIZACION

El Supervisor de Operaciones/Planta/Proyecto o Jefe de Grupo HAUG/Supervisor (Contratista) son los encargados de

autorizar el trabajo.

Jefe de Grupo HAUG/

Supervisor (Contratista)

Supervisor de Operaciones/
Planta/Produccin HAUG

VERIFICACION

El Supervisor de QHSE evaluar las condiciones del trabajo y dar VB de acuerdo al anlisis/verificacin de seguridad.

VB Supervisor QHSE HAUG

NOTA 1: Es responsabilidad de los usuarios asegurarse de utilizar la revisin vigente.

NOTA 2: Prohibida su reproduccin y/o difusin parcial o total sin la autorizacin de la Gerencia
General o de su representante.