MONOGRAFA OBESIDAD

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

MONOGRAFA OBESIDAD

BIOQUMICA MDICA I

ENERO 12 DE 2015

INTEGRANTES DEL EQUIPO 1:

ASTUDILLO DELGADO MARIA ISABEL.
CASTRO HERNANDEZ LUIS GUSTAVO
CASTRO NUEZ PATRICIA
ORTIZ VALENCIA MARIO ALEJANDRO
SALINAS ARTEAGA GUSTAVO

Contenido
Antecedentes histricos ................................ 2
Generalidades ............................................... 2
Epidemiologa ............................................... 2
Tejido adiposo .............................................. 5
Fisiopatologa del Equilibrio Energtico ...... 6
Gentica de la Obesidad ............................... 8
Anormalidades en el Metabolismo de
Carbohidratos en el Obeso desde Sndrome
Metablico hasta la Diabetes tipo II. .......... 10
Enfermedades cardiovasculares en obesidad.
.................................................................... 11
Complicaciones cardiovasculares de la
obesidad. ................................................. 13
Dislipidemia en el paciente obeso o con
sobrepeso. ............................................... 14
OTRAS ENFERMEDADES ...................... 14
Obesidad y ERGE ................................... 14
Obesidad y Litiasis ................................. 14
Obesidad y Hepatocarcinoma. ................ 15
Obesidad y Esteatohepatitis no Alcohlica.
................................................................ 16
La obesidad y el cncer de prstata ........ 17
Cncer de cuerpo uterino y obesidad ...... 17
Alteraciones respiratorias en el obeso ........ 18
Obesidad y Osteoporosis ........................ 21
La piel en el paciente obeso .................... 23
Tratamiento ................................................. 23
Ciruga de la Obesidad................................ 28
Referencias ................................................. 29

Antecedentes histricos
La obesidad ha acompaado al ser humano a
lo largo de su historia y de su evolucin, pero
los niveles epidmicos que el da de hoy
alcanza son impresionantes, reconocemos el
papel de la gentica, pero la alimentacin tiene
una funcin trascendental en el desarrollo y
mantenimiento de sobrepeso por acmulo de
grasas, intervienen factores muy diversos;
factores genticos, factores ambientales,
factores psicolgicos, etc.
La obesidad comenz a crecer a partir de la
revolucin industrial debido a la reduccin de
actividad y gasto energtico, personajes como
Hipcrates, Homero, Galeno y Cornelio Celso
hicieron observaciones sobre la obesidad, por
ejemplo Hipocrats puntualiz que los muy
gruesos tienden a morir antes que los
delgados adems observ un decremento en
la fertilidad en las mujeres y la frecuencia en
sus menstruaciones, por otro lado Galeno fue
el primero en describir la polisarkia o como
nosotros la conocemos obesidad mrbida
estableci tambin el termino de bulimia y
propuso tratamientos basados en la dieta y el
ejercicio.
A principios de la edad media la obesidad era
poco frecuente debido a los problemas de
escasez de alimentos y ms bien la obesidad
era smbolo de poder y bienestar econmico
En el Mxico prehispnico, numerosos
pueblos consideraban adelgazar como signo
peligroso o enfermedad terrible.
Lo que nos lleva a concluir que la obesidad ha
ido de polo a polo, hoy en da la obesidad es
reconocida como uno de los retos mas
importantes en la salud publica en el mundo,
dada su magnitud, la rapidez de su incremento
y el efecto negativo que ejerce sobre la salud,
aumenta significativamente el riesgo a padecer
enfermedades crnicas e incrementa el riesgo
de muerte prematura y discapacidad.
En la actualidad, Mxico ocupa los primeros
lugares de prevalencia mundial de obesidad,

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en nuestro pas, la prevalencia de obesidad en

adultos ha mostrado un incremento porcentual
del 21.5% en 1993, hasta el 30% en el 2006.
En conjunto la obesidad afecta al 70% de la
poblacin en ambos sexos. (Olaiz-Fernandez
G. ENSANUT, 2006/Cordova-Villalobos JA,
2009).

Generalidades
La obesidad y el sobrepeso se definen como
una acumulacin anormal o excesiva de grasa
que puede ser perjudicial para la salud. Una
persona con un IMC igual o superior a 30 es
considerada obesa y con un IMC igual o
superior a 25 es considerada con sobrepeso.
La obesidad es una enfermedad crnica no
transmisible, definida como enfermedad
multifactorial compleja, influida por factores
genticos, fisiolgicos, metablicos, celulares,
sociales y culturales, caracterizada por el
aumento de de tejido adiposo en el organismo
y se acompaa de alteraciones metablicas que
predisponen a la presentacin de diabetes, las
enfermedades cardiovasculares y el cncer.

Sobrepeso: ndice de masa corporal 25

Kg/m - 29.9 kg/m
Obesidad grado I: ndice de masa
corporal 30 kg/m2 y 34.9 kg/m2 .
Obesidad grado II: ndice de masa
corporal 35 kg/m2 y 39.9 kg/m2
Obesidad grado III: ndice de masa
corporal 40 kg/m2

Epidemiologa
Hasta hace relativamente poco tiempo, el
mundo enfrentaba los problemas originados
por la pobreza, como las enfermedades
asociadas a la escasez de alimentos; pero
mientras que los pases desarrollados lograron
disminuir drsticamente estos problemas, en
los pases en desarrollo an se observan junto
con las enfermedades "por exceso". Esto pone
en evidencia que el sobrepeso y la obesidad no
son solamente consecuencia de una gran
disponibilidad de alimentos, pues se reducira
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Prevalencia de obesidad en adultos

De acuerdo con el reporte ms reciente de la
OMS, actualmente existen en el mundo ms de
un billn de adultos con sobrepeso, y al menos
300 millones de ellos son obesos. La
distribucin del sobrepeso y la obesidad es
desigual, pues las prevalencias van desde
menos de 5% en pases como China y algunos
de frica, hasta 75% en las Islas del Pacfico
Sur. En algunos de los pases latinoamericanos
como Mxico, las tasas de obesidad son
intermedias (18.6% en hombres y 28.1% en
mujeres), pero cercanas a las de pases
desarrollados como EUA (31% en hombres y
33.2% en mujeres) e Inglaterra (22.3% en
hombres y 23% en mujeres).

a los pases privilegiados, sino ms bien es el

resultado de un ambiente obesognico
propiciado por la urbanizacin que favorece el
decremento en la actividad fsica y el aumento
en la disponibilidad de alimentos de alta
densidad energtica.
En pases desarrollados se ha determinado que
existe una relacin directa entre el nivel
socioeconmico y la obesidad mientras que en
pases en desarrollo se ha determinado una
relacin indirecta.
En Mxico, al igual que en otros pases en vas
de desarrollo, el perfil epidemiolgico ha
cambiado, y aunque las deficiencias
nutricionales persisten, coexisten con la
obesidad y las enfermedades asociadas con la
misma. Actualmente, junto con los
padecimientos infecciosos, las enfermedades
crnico-degenerativas como la enfermedad
cardiovascular, la diabetes y el cncer, se
encuentran entre las causas principales de
muerte en nuestro pas; y estas altas tasas de
morbi-mortalidad coinciden con el rpido
incremento en las tasas de sobrepeso y
obesidad, como se aprecia en las encuestas
nutricionales y de salud con representatividad
poblacional que se han realizado en los ltimos
aos.
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A pesar de las diferencias en la distribucin

geogrfica de la obesidad, resulta evidente que
la prevalencia de la misma ha mostrado un
incremento casi constante en el mundo. En
EUA, las encuestas nacionales de salud y
nutricin (NHANES) de 1976 hasta 2002
exponen tal incremento, y algo similar ocurri
en Europa, Asiay Amrica Latina14 (Fig. 1).
Sin embargo, es importante resaltar que
recientemente se ha observado una
desaceleracin en el incremento en las tasas de
obesidad en algunos pases. En EUA, las
ltimas NHANES (2003-2004 y 2005-2006)
reportan que la prevalencia de obesidad en
hombres mayores de 20 aos fue de 31.1% en

2003-2004 y de 33.3% en 2005-2006; estas

mismas cifras en mujeres son 33.2 y 35.3%,

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respectivamente. Dichas estimaciones no

fueron significativamente diferentes entre las
dos etapas de medicin. El mismo
comportamiento de desaceleracin se ha
observado en Mxico, mientras que las cifras
de
obesidad
y sobrepeso
se
incrementaron hasta en 46% en la
ltima dcada del siglo XX; de 1999 a
2006 se observ slo 20.1% de
aumento. Es importante aclarar que este
comparativo es nicamente para
mujeres mayores de 20 aos, pues el
dato sobre la prevalencia de obesidad en
hombres no estuvo disponible (Fig. 2).
Para los pases europeos, y para otros
pases de Amrica Latina, no se
encontraron datos recientes para evaluar
este comportamiento.
En resumen, las tasas de obesidad en adultos,
en el contexto mundial, se han incrementado
drsticamente en las ltimas dcadas. En
Mxico y en EUA se observa una
desaceleracin moderada en esta escalada del
crecimiento en la prevalencia de obesidad, lo
cual podra reflejar un efecto de los programas
preventivos. Sin embargo, tambin podra
reflejar deficiencias metodolgicas, ya que las
ltimas comparaciones abarcan perodos de
tiempo ms cortos y utilizan tablas de
referencia diferentes a las que se haban usado
en las primeras encuestas. De cualquier
manera,
esta
desaceleracin
parece
insuficiente para alcanzar las cifras "ideales"
en la prevalencia de obesidad.
Prevalencia de obesidad en nios
Se ha estimado que en el mundo, 22 millones
de nios menores de cinco aos tienen
sobrepeso. En EUA, la prevalencia de
sobrepeso y obesidad infantil ha mostrado un
crecimiento importante en todos los grupos de
edad, pero de mayor magnitud en los escolares
y adolescentes; el nmero de nios escolares
con sobrepeso se ha duplicado mientras que el
de adolescentes se ha triplicado desde
1980.Similarmente, en Europa, cerca de 20%
de escolares y adolescentes presentan
sobrepeso, y un tercio de stos son obesos.

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En Mxico, en la Encuesta Nacional de

Nutricin de
1999,
la
prevalencia de
sobrepeso y obesidad juntos fue de 5.5% en
nios menores de cinco aos, de 18.6% para
los escolares, y de 21.6% para los
adolescentes.Las mismas prevalencias en la
Encuesta de Salud y Nutricin de 2006,
corresponden a 5.3, 26 y 29.6%
respectivamente, mostrando una estabilizacin
para nios preescolares, pero un incremento de
casi nueve puntos porcentuales en los
escolares y casi cinco en los adolescentes.
La misma tendencia, aunque de menor
magnitud, se ha observado en otros pases de
Amrica Latina. Por ejemplo, la prevalencia
de obesidad en adolescentes en Argentina
aument de 12.1% en 1987 a 15.4% en 1993,
y 20.8% en 2003.En Chile, comparando los
datos de 1987 con los de 2000 en escolares de
seis aos, la prevalencia de sobrepeso casi se
triplic, tanto en nios (de 5.1 a 14.7%) como
en nias (de 4 a 15.8%);mientras que en otro
estudio, se reporta un incremento en escolares
de seis aos con obesidad de 6.5% en nios y
7.8% en nias en 1987, a 11.4 y 12.7% en
1993, y 17 y 18.8% en 2000 para nios y nias,
respectivamente. l comportamiento en la
prevalencia de sobrepeso entre 1990-1999 y
2000-2006 para otros pases de la regin de
Latinoamrica, se presenta en el reporte de la

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OMS 2008, pero slo para nios menores de

cinco aos. Este reporte informa que en
Repblica Dominicana, la prevalencia
aument de 6.9 a 8.6%; en El Salvador de 3.9
a 5.8%; Honduras reporta un incremento de
2.4 a 5.8%; Nicaragua de 3.5 a 7.1%; y Per
de 9.9 a 11.8%. En otros pases como Bolivia
(10.7 a 9.2%) y Guatemala (6.9 a 5.6%) se
observ un decremento (Fig. 4).
La tendencia mundial en el aumento de la
prevalencia de sobrepeso y obesidad en nios
y adolescentes es particularmente alarmante,
porque la obesidad infantil es un factor de
prediccin muy importante de obesidad en la
edad adulta, as como un factor de riesgo para
diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias y
enfermedad cardiovascular. Por consiguiente,
esto es relevante adems desde el punto de
vista de los retos que los sistemas de salud
tendrn que enfrentar en las prximas
generaciones.

Tejido adiposo
El tejido adiposo est conformado por clulas
grasas o adipocitos que estn distribuidos de
forma aislada, se divide en dos tipos: pardo y
blanco; el tejido pardo tiene utilidad como
fuente de carbohidratos, en la sntesis del agua
y la regulacin de la termognesis, el tejido
adiposo blanco contiene lpidos en el
citoplasma, se encuentra rodeado por una
matriz de tejido conectivo laxo, ricamente
vascularizada, con invervacin, entremezclada
con fibroblastos, preadipocitos y clulas
inmunitarias.
Existen hormonas que tienen accin directa
sobre el metabolismo de los lpidos del tejido
adiposo; la insulina y la adrenalina.
La insulina entra en contacto con receptores
especficos y regula la capacidad de almacenar
energa a travs de un segundo mensajero, el
AMPc, por otra parte el incremento agudo de
la glucemia (ya sea por hiperglucemia o
hiperinsulinismo) incrementa la expresin de
pptidos derivados de las grasas, lo que acelera
el almacenamiento de lpidos.

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Existen 5 subtipos de adrenoreceptores que

estn implicados en la regulacin adrenrgica
del tejido adiposo. Sus efectos en la
produccin de AMPc y la respuesta celular
relacionada con el mismo son mediados por
actividad de la adenililciclasa, al estimular los
receptores -1, -2 y -3, y por inhibicin de
los receptores -2. La activacin de los
adrenoreceptores a-1 estimula la actividad de
la fosfoinositilsidasa C, lo que da lugar a la
formacin de inositol 1,4,5-trifosfato y
diacilglicerol,
con
la
consecuente
movilizacin
intracelular
de
calcio
almacenado y la activacin de proteincinasa y
as la respuesta celular.
Los glucorticoides favorecen la acumulacin
de lpidos, por la estimulacin de la activacin
de lipoproteinlipasa, la hormona de
crecimiento reduce la cantidad de tejido
adiposo e incrementa la liberacin de cidos
grasos.
El adipocitos son clulas especializadas que se
encuentran de manera permanente en etapa G0, aunque los preadipocitos que son clulas
primitivas que se encuentran en reposo pueden
ser reclutados y activados, estas clulas se han
encontrado en estados de obesidad, cuando el
peso rebasa el 170%, en este estado mrbido
los adipocitos se encuentran hipertrficos e
hiperplsicos.
El papel metablico del tejido adiposo adulto
es complejo, es necesario para la homoestasis
de la glucosa y en los procesos inflamatorios,
cabe mencionar la funcin endocrina del tejido
adiposo adulto, la produccin de leptina y sus
concentraciones son una sealizacin para el
SNC de la energa almacenada, adems de
regular procesos fisiolgicos como el peso
corporal.
La metalotionena. Es una protena que se une
a metales en respuesta al estrs, puede tener un
papel oxidativo. La resistina en un factor
especifico que induce la resistencia a la
insulina, ligado a la diabetes y a la obesidad.

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Por otro lado el factor de necrosis tumoral alfa,

puede reducir la cantidad de tejido adiposo,
debido a su capacidad de inhibir la
diferenciacin de adipocitos, inhibir la
lipognesis y estimular la liplisis e inducir la
apoptosis. Las concentraciones plasmticas y
la produccin de factor de necrosis tumoral
alfa estn incrementadas en la obesidad, El
TNF- regula en forma positiva a la 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa, que es la
responsable de la generacin de cortisol a
travs de la cortisona activa. En los
preadipocitos y adipocitos maduros existen 2
receptores de TNF, el p55 y p80, el TNF-
induce la apoptosis al activar los ejecutores,
como la enzima convertidora de IL-1 (ICE) y
las proteasas de cistenas semejantes a ICE, las
caspasas.

La termognesis posprandial derivada del tipo

de dieta influye en el peso, ya que de la energa
brindada por las protenas, 15-20% se utiliza
como parte de su digestin, as mismo el 510% de la energa de los carbohidratos y 2-5%
de las grasas.

Fisiopatologa del Equilibrio

Energtico
En la prctica mdica es importante
comprender los cambios de peso de los
pacientes debido a que estos cambios puede
ser clave para un diagnstico.
El organismo necesita energa para
mantenerse y para realizar sus procesos
metablicos, este valor se conoce como de
Tasa Metablica Basal (TMB), que
comprende de unas 1400 Kcal/da con una
variacin mxima de 10% entre cada
individuo. (Ver fig. 1 de TMB)
La TMB depende de factores como la cantidad
de tejidos muy activos (como el del hgado o
msculo) as como del tejido prcticamente
inactivo como el adiposo. En los nios, que
tienen prcticamente todos sus tejidos de
forma activa por su crecimiento, la demanda
de energa es mayor que en un adulto en
relacin a su peso. Tambin, la regulacin de
hormonas tiroideas y el nivel de actividad
fsica de la persona, influyen en la TMB, as
como su sexo, edad y peso.

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Figura 1.TMB de hombres y mujeres a

diferentes edades y peso.
El control metablico es realmente eficiente
debido a que los cambios de peso de una
persona promedio son de 0.5-1 Kg/ao, lo que
significa un aumento en el consumo de solo 20
Kcal/da sabiendo que 1 Kg significan
7000Kcal extras almacenadas, as que se
asume que el cuerpo tiene una notable
capacidad para disminuir o aumentar el
metabolismo. En personas muy obesas el
almacenamiento de energa es de 8000
Kcal/kg.
Este cambio de peso se relaciona con la ingesta
de alimentos y la regulacin del apetito,
aspectos que pudieran ser considerados
culturales debido a que los mexicanos tenemos
ideas de raciones grandes como smbolo de
hospitalidad lo que prcticamente obliga a la
persona invitada a comer raciones grandes sin
necesidad y a que nuestra dieta ancestral a base

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de tortilla y frijol pudiera hacernos deficientes

en hierro y zinc y tener consecuencias por
dficit de estos minerales. Se ha pensado
adems que la deficiencia de Zinc pudiera
estar relacionada con la baja sntesis de
protenas en los mexicanos y una facilidad
para almacenar grasa. Con respecto a la
ingesta de alimentos, despus de que una
persona se ha sobrealimentado en relacin con
su nivel de actividad fsica, su apetito aumenta
por una ganancia de masa corporal porque su
cerebro ajusta el nivel de apetito pensando que
es una respuesta correcta, llevando a un
mayor aumento de peso.
El control del apetito se estimula por seales
aferentes externas como el olfato, gusto, vista,
audicin o a travs del SN y seales internas a
travs de SNA.
Las seales provenientes del tracto
gastrointestinal mediante el X par al ncleo del
tracto solitario estimulan la sensacin de
saciedad.
Las hormonas intestinales coordinan las
funciones de motilidad, secrecin, absorcin y
retroalimentacin al SNC en cuanto a
disponibilidad
de
nutrimentos.
La
colecistocinina (CCK) secretada en el
duodeno en respuesta al alimento, da seal de
saciedad e inhibe el vaciamiento gstrico. La
Ghrelina se produce en el estmago por ayuno
por lo que aumenta a sensacin de hambre. El
pptido
similar
al
glucagn
acta
disminuyendo el vaciamiento gstrico y
reduciendo la secrecin gstrica, adems de
que disminuye el consumo de alimentos en
casi 11% y aumenta la liberacin de insulina.
El pptido YY induce saciedad y es secretado
por las clulas L en proporcin a la carga de
nutrimentos por la comida.
La leptina es secretada por los adipocitos en
proporcin a la cantidad de tejido adiposo
estimulando la sensacin de hambre entre
otras funciones an estudiadas.

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El neuropptido Y producido por cuerpos

celulares en el ncleo arcuato del hipotlamo
estimula el consumo de alimentos aumentando
en las mimas cantidades que la insulina.
La causa gentica ms comn de obesidad es
una afeccin en los receptores de hormona en
el sistema de la melanocortina ya que acta
inhibiendo el consumo de alimentos.
La densidad energtica de los alimentos
aumenta el nmero de Kcal/da que consume
una persona, esto es la cantidad de Kcal/g que
contiene la comida, por ejemplo la tpica
comida rpida estadounidense, tiene una
densidad de 2000Kcal/700g de comida, al
contrario de la comida ancestral mexicana a
base de cereales no refinados, frijones, frutas y
verduras que esas mismas 2000 Kcal las
encontramos en 3Kg de comida. Por lo que la
comercializacin y facilidad de adquirir
alimentos con mayor densidad energtica,
aumenta la cantidad de Kcal consumidas y el
peso de las personas.
Los cambios de actividad fsica, como es pasar
de ser una persona activa a una sedentaria
influyen en una brusca ganancia de peso, al
disminuir el gasto de energa.
Los cambios de peso en los individuos se
sugiere a unas 7000 Kcal/kg en consumo, sin
embargo la grasa representa unas 9Kcal/g es
decir 9000 Kcal/kg. Esta discrepancia se debe
a que el peso ganado no solo aumenta en grasa
sino tambin en tejidos activos como intestino
o hgado, por lo que los pacientes que
aumentan de peso aumentan su TMB y no la
disminuyen como se suele creer.
La gentica se encuentra relacionada con la
ganancia de peso y posiblemente ms los
mexicanos aunque suele ser muy difcil de
decir. El sexo tambin est implicado debido a
que los hombres tienden a almacenar ms
tejido magro a diferencia de las mujeres, a
pesar de esto, el almacenamiento de tejido
magro se encuentra limitado, por lo que se
entiende que despus del lmite la cantidad de

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tejido magro disminuye y los depsitos de

grasa aumentan. Tener precaucin con todas
estas medidas que aumentan el peso es
fundamental para llevar una vida saludable y
con un peso ideal, involucrando a todos los
miembros de la familia, seleccionando
cuidadosamente
los
alimentos
y
racionndolos.
En pacientes obesos, es
importante mantener una dieta con un dficit
de 600 Kcal por debajo de sus requerimientos
diarios. (Ver Fig. 2, correspondiente a los
requerimientos diarios en macronutrientes)

Gentica de la Obesidad
Hasta ahora se conocen ms de 41 sndromes
Mendelianos implicados en el desarrollo de la
obesidad humana, as como sus respectivas
regiones genmicas, de las cuales se han
obtenido casi todos los genes o prospectos. En
general, ms de 430 genes, marcadores y
regiones cromosmicas se han asociado a los
fenotipos de obesidad humana. El mapa
gentico de la obesidad humana muestra sitios
loci putativos en todos los cromosomas,
excepto en el cromosoma Y masculino.
Se han identificado casos especficos de
obesidad humana debido a mutaciones o
polimorfismos en los siguientes genes
humanos. Satirizado primera la base de datos
de la Universidad de Stanford llamada
Source para sus definiciones:

Figura 2.

Figura 3

MONOGRAFA OBESIDAD

1. Leptina (LEP). Homlogo del gen llamado

obesidad (ob) en el ratn. La protena
codificada por este gen es secretada por las
clulas adiposas blancas. La leptina, junto a
la insulina, se ha propuesto como seal de
control del peso corporal. Los cambios en los
niveles plasmticos de leptina, insulina o de
ambos reflejan cambios en el estado
energtico, de adiposidad, o de ambos, ante
los cuales responde el sistema nervioso
central ajustando la ingesta, para as
restablecer el tamao normal de los
depsitos grasos. Los individuos obesos
secretan ms insulina como respuesta a
determinadas dosis de glucosa. La insulina
incrementa la actividad simptica, as como
el gasto energtico, adems de inhibir la
ingesta por s misma, y tal vez tambin
mediante estimulacin de la produccin de
leptina en el tejido adiposo. En humanos, los
defectos congnitos en la va de la leptina, y
la ausencia de su receptor tambin se asocian
a la obesidad mrbida de aparicin
temprana. No obstante, estos defectos
genticos se han visto en muy pocos casos de
obesidad humana. Al contrario, lo habitual es
que los individuos obesos tengan niveles
elevados de leptina circundante debido a su
BIOQUMICA MDICA I

mayor cantidad de tejido adiposo y el

desarrollo de resistencia a la misma. Las
mujeres presentan un contenido del leptina
en la sangre, y de su transcrito, ms elevado
que los varones. Se concluye que tanto en la
insulina como en la leptina son dos
principales seales que regulan el equilibrio
energtico. Los sistemas neuronales ms
sensibles a la leptina, con neuronas ricas en
su receptor LEPR, se encuentran en el
hipotlamo, en su ncleo arqueado (ARC).
La leptina activa a las neuronas alfa
MSH/CART e inhibe las neuronas
NPY/AGRP.LEP se encuentra en el
cromosoma humano 7 (7q31.1) y la insulina
en 11p15.5.
2. Receptor de leptina (LEPR). Contiene un
nico dominio transmembrana, cuyo gen se
encuentra ubicado en el cromosoma 1
(1p31.3) y pertenece a la familia de los
receptores de citocinas tipo I. LEPR es el
mediadorr seal (traduccin) a travs de
JAK2/STAT3 (signal transducer and
activator of trascription), implicado en la
regulacin del metabolismo adiposo
mediante fosforilacin activamente. LEPR
participa
tambin
en
una
va
hematopoytica,
necesaria
para
la
linfopoyesis, y pudiera estar implicado en la
reproduccin. Asimismo, puede mediar la
ruta de seales de ERK/FOS. Por su parte, la
leptina (el factor de obesidad) es una
hormona especfica de los adipocitos
reguladora de la masa del tejido adiposo a
travs de efectos hipotalmicos que actan
sobre la saciedad y el gasto energtico. En
adultos, Varios tejidos se expresan el gen
LEPR, como pncreas tracto gastro
intestinal, intestino delgado, tejido adiposo,
hgado, corazn, prstata y ovario.
3. Proopiomelanocortina
(POMC).
Es
conocida con otros nombres, como
adrenocorticotropa,
beta-lipotropina,
hormona estimulante de melanocitos, entre
otras. Su gen se ubica en el cromosoma 2

MONOGRAFA OBESIDAD

(2p24.1), su protena se produce en la

hipfisis y estimula a las glndulas
suprarrenales para que liberen cortisol.
Tambin incrementan la pigmentacin de la
piel mediante mayor produccin de melanina
en los melanocitos. La POMC se produce en
la hipfisis.
4. Pro-protena
convertasa
subtilisina/quexina tipo 1 (PCSK1). Su gen
se ubica en el cromosoma 5 (5q15). PCSK1
procesa precursores hormonales mediante
ruptura de aminocidos bsicos apareados.
Es una proteasa de serina de la familia de las
subtilasas. PCSK1 es una protena de tipo I
de la enzima procesadora de proinsulina y
tiene funcin clave en la regulacin de la
biosntesis de insulina; se sabe que tambin
participa
en
la
rotura
de
proopiomelanocortina,
prorrenina,
proencefalina, prodinorfina, prosgastrina y
prosomatostatina. La insulina es otro de sus
sustratos. sta protena se asocia tumores
carcinoideos. PCSK1 se localiza en los
grnulos de secrecin y requiere de calcio
como cofactor.
5. SIM1, homlogo de 1 del gen single
minded de Drosophila. Gen procedente de
cromosomas 6 (6q16.3). SIM1 es un factor
de transcripcin que pudiera tener efectos
pleiotrpicos durante la embriognesis y en
adultos. Debido a que el que si tiene funcin
importante en el desarrollo de Drosophila
con su nivel de expresin ms alto durante el
periodo de neurognesis, se propuso que el
humano pudiera ser candidato al desarrollo
de ciertas caractersticas dismrficas, en
particular faciales y de crneo, as como
anormalidades en el desarrollo del cerebro,
retraso mental en el sndrome de Down, o
ambos casos.
6. Receptor 4 de melanocortina (MC4R) en
el cromosoma 18q21.32. Es un receptor
especfico del centro heptapeptdico comn
de la hormona adrenocorticotrpica y de las

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proopiomelanocortinas alfa, beta y gamma.

Este receptor es mediado por las protenas
que estimulan a la adenilatociclasa. MC4R es
una protena integral de membrana presente
principalmente en el cerebro.

Anormalidades en el
Metabolismo de Carbohidratos
en el Obeso desde Sndrome
Metablico hasta la Diabetes
tipo II.
Sndrome Metablico
El sndrome metablico es el concepto clnico
que integra los mecanismos por los que la
resistencia a la insulina y la adiposidad
abdominal favorecen la aparicin de la
diabetes y la aterosclerosis. Sus dos desenlaces
principales, la cardiopata isqumica y la
diabetes mellitus tipo 2, son las dos causas de
muerte ms frecuentes en Mxico.
El concepto "sndrome metablico" aporta una
visin integral de la fisiopatologa de la
enfermedad. Su existencia depende de la
interaccin de factores genticos y
ambientales. Las manifestaciones iniciales
son: acmulo de grasa en el abdomen, seguida
de alteraciones en los lpidos sanguneos,
hipertensin arterial y otras anormalidades
consideradas como componentes menores. La
hiperglicemia
pospandrial
es
una
manifestacin tarda que predice la aparicin
de los desenlaces mayores del sndrome
metablico (diabetes y eventos coronarios).
Los componentes del sndrome metablico
son marcadores de la existencia de
anormalidades en diversas vas metablicas
reguladas por la insulina. Para cada
componente existen datos slidos de la
participacin de la resistencia a la insulina; en
ocasiones, por ms de un mecanismo. Un
ejemplo de ello es el componente "colesterol
HDL bajo".

MONOGRAFA OBESIDAD

La resistencia a la insulina causa menor

expresin de la lipasa lipoprotena, enzima
clave en la sntesis de las HDL nacientes.
Adems, su presencia determina una
composicin anormal de las HDL, las cuales
se enriquecen en triglicridos obtenidos de
otras lipoprotenas. Finalmente, la resistencia
a la insulina es una de las explicaciones de la
mayor actividad de la lipasa heptica, encima
que destruye las HDL enriquecidas en
triglicridos. El resultado final de estas
acciones es una concentracin anormalmente
baja de colesterol-HDL explicado tanto por
disminucin en la sntesis como por aumento
en la depuracin de las HDL. Sin embargo, la
fisiopatologa de cada componente no puede
ser explicada por completo por la resistencia a
la insulina. A las acciones de la resistencia a la
insulina se agregan las patologas primarias
asociadas a esta entidad. Ejemplos de ello son
las hiperlipidemias primarias asociadas al
sndrome metablico, como la hiperlipidemia
familiar combinada o la hipertrigliceridemia
familiar. La dificultad para definir la
resistencia a la insulina es una de las
explicaciones de la complejidad del sndrome
metablico. La resistencia a la insulina se
define
como una
menor
respuesta
hipoglucemiante a la exposicin a la hormona.
Como mecanismo de compensacin, la
concentracin de insulina aumenta y modifica
el patrn de secrecin de la hormona. En el
sndrome metablico, la gravedad de la
resistencia a la insulina vara entre los tejidos.
El defecto es mayor en el msculo estriado, en
la grasa y en el hgado; en contraste, el ovario
y la piel son sensibles a su accin. Por lo tanto,
la resistencia a la insulina selectiva del
sndrome metablico causas mltiples
anormalidades metablicas, adems de
anormalidades en el metabolismo de
carbohidratos. Algunas de estas ltimas son
causadas por la accin insuficiente de la
insulina (p. ej., concentracin elevada de
glucosa o cidos grasos libres) o por efecto
excesivo de la hormona (acantosis nigricans,

BIOQUMICA MDICA I

10

aumento de la sntesis de testosterona en el

ovario).
La complejidad de la fisiopatologa da por
resultado un cuadro clnico diverso y variable.
Los componentes mayores son las
anormalidades del metabolismo de las
lipoprotenas, la hipertensin arterial, la
hiperglicemia y la obesidad abdominal. Otras
manifestaciones clnicas se consideran
componentes menores por ser menos
frecuentes o por haber menos evidencia de su
relacin con el sndrome; incluyen, entre otras,
diversos cambios protrombticos o que
inhiben la fibrinlisis, inflamacin crnica de
bajo
grado,
esteatosis
heptica
y,
hiperuricemia e hiperandrogenismo (en las
mujeres). Algunos de estos componentes
pueden interrelacionarse entre s, sin la
participacin de la resistencia a la insulina. Por
ejemplo, la dislipidemia del sndrome
metablico pueden inducir una reaccin
inflamatoria de bajo grado. Para otros autores,
el elemento central del sndrome es el acmulo
de grasa en el abdomen. Su presencia es un
posible mecanismo que une a la mayor parte
de los componentes del sndrome metablico.
En el sndrome metablico es frecuente
observar concentraciones mayores que lo
normal de triglicridos en el tejido muscular,
en miocardio, en el hgado y en las clulas beta
del pncreas. Su presencia induce apoptosis,
inflamacin y una funcin anormal del tejido
afectado (p. ej. disminucin de la utilizacin
de glucosa en el msculo o menor secrecin de
insulina en las clulas beta). Se desconocen los
detalles por los que la obesidad abdominal se
asocia a la lipotoxicidad.
Diabetes tipo dos.
La diabetes tipo 2 es el tipo ms comn de
diabetes. En este tipo de
diabetes, el
organismo puede producir insulina pero, o
bien no es suficiente, o el organismo no
responde a sus efectos, provocando una
acumulacin de glucosa en la sangre.

MONOGRAFA OBESIDAD

La diabetes es uno de los desenlaces mayores

del sndrome metablico. Sus complicaciones
son, entre otras, el infarto de miocardio, la
enfermedad vascular cerebral, la insuficiencia
renal y la ceguera; es la causa de un alto
porcentaje de amputaciones de las
extremidades inferiores. Su tratamiento es
capaz de prevenir la aparicin de
complicaciones.
El nmero de casos ha aumentado
notablemente en las ltimas dcadas. Una
caracterstica de la enfermedad, particular de
los mexicanos, es la edad temprana de
aparicin. El 15% de las personas afectadas
son diagnosticadas antes de los 40 aos,
exponindolas, durante un periodo mayor a lo
que sucede en otras poblaciones, a los efectos
adversos de la diabetes. Como resultado
muchos de ellos necesitarn atencin mdica
frecuente y sufrirn incapacidad temporal o
definitiva en el perodo de vida de mayor
productividad.
A pesar de ser un tema de gran inters, no
detallaremos ms sobre este padecimiento, ya
que es el tema central de otro equipo.

Enfermedades cardiovasculares
en obesidad.
Estudios epidemiolgicos han demostrado que
la obesidad es un factor de riesgo mayor de
enfermedades cardiovasculares, incluidas la
enfermedad coronaria, la insuficiencia
cardiaca, la fibrilacin auricular, las arritmias
ventriculares y la muerte sbita.
La asociacin entre obesidad y diferentes
formas de enfermedad cardiovascular es
compleja, probablemente debido a los
diferentes mecanismos fisiopatolgicos que
involucran gran cantidad de factores e
interactan de una manera enmaraada. La
obesidad puede causar aterosclerosis coronaria
a travs de mecanismos bien descritos y
aceptados, tales como dislipemia, hipertensin
y diabetes mellitus tipo II. Sin embargo, la
evidencia reciente ha demostrado que la
BIOQUMICA MDICA I

11

endotelial. Los mecanismos por

los que la obesidad puede inducir
disfuncin endotelial no estn
bien definidos. La disfuncin
endotelial induce la quimiotaxis
de las molculas de adhesin e
induce la diferenciacin de
monocitos en macrfagos. Esto
se considera un proceso crtico en
la aterognesis. La disfuncin
endotelial tambin promueve la
agregacin
plaquetaria
y
disminuye la disponibilidad del
xido ntrico, lo que promueve la
trombosis.

asociacin entre obesidad y enfermedad

cardiovascular podra incluir muchos otros
factores como inflamacin subclnica,
activacin neurohormonal con aumento del
tono simptico, altas concentraciones de
leptina e insulina, apnea obstructiva del sueo
e intercambio aumentado de cidos grasos
libres, y tambin debido al depsito de grasa
en reas especficas del cuerpo con funcin
directa en la patogenia de la aterosclerosis
coronaria, como la grasa subepicrdica. A
continuacin, hablaremos un poco sobre estos
factores.
Factores metablicos. El exceso de grasa
acumulado en las vsceras, relacionado con la
obesidad central, es el tejido adiposo
metablicamente ms activo que causa ms
resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia y
cambios en el tamao de partculas de LDL y
bajas concentraciones de HDL. Los
mecanismos por los que el exceso de grasa
causa resistencia a la insulina involucran
diferentes vas fisiopatolgicas y estn
mediados por citocinas y otros mediadores
inflamatorios, as como de niveles elevados de
leptina (hormona importante en la induccin
de la saciedad).
Disfuncin endotelial. Particularmente, la
obesidad central se han asociado a disfuncin

MONOGRAFA OBESIDAD

Inflamacin
sistmica. La
inflamacin ha emergido como
un poderoso factor predictor, y tal vez
etiolgico, de la enfermedad cardiovascular.
La concentracin elevada de protena C
reactiva (PCR) se ha asociado a un aumento en
el riesgo de infarto de miocardio, enfermedad
cerebrovascular,
enfermedad
arterial
perifrica y muerte por enfermedad isqumica
cardiaca en varones y mujeres aparentemente
sanos. Se ha observado una asociacin
positiva entre el IMC y la PCR en adultos y
nios. La interleucina (IL) 6 es una citocina
que estimula la produccin de PCR en el
hgado. La IL-6 se produce y se libera al
torrente sanguneo por el tejido adiposo y se ha
demostrado una fuerte correlacin entre la
concentracin de PCR en suero y el contenido
de IL-6 en el tejido adiposo en seres humanos.
Cambios en factores hemostticos. La
obesidad se asocia a diversos cambios en el
sistema de coagulacin y fibrinoltico. Las
personas con obesidad tienen mayores
concentraciones de fibringeno, factor VII,
factor VIII, factor de von Willebrand y PAI-1
y aumento en la adhesividad plaquetaria. Se ha
postulado que la obesidad induce cambios en
la hemostasia y la fibrinlisis a travs de
diversos mecanismos, como un estado
inflamatorio aumentado con los consecuentes

BIOQUMICA MDICA I

12

aumento de fibringeno, resistencia a la

insulina y disfuncin endotelial y por la
regulacin de la produccin de PAI-1 por el
tejido adiposo o por efecto de varias citocinas,
hormonas y factores de crecimiento.
La apnea obstructiva del sueo como
mediador entre obesidad y enfermedad
cardiovascular. La AOS se ha asociado
especficamente a hipertensin, enfermedad
cardiaca
isqumica,
enfermedad
cerebrovascular,
insuficiencia
cardiaca,
hipertensin pulmonar y arritmias cardiacas.
Los pacientes con AOS generalmente
presentan factores asociados como obesidad,
hipertensin e intolerancia a la insulina. La
AOS induce estrs agudo y crnico que
podran predisponer a la isquemia del
miocardio durante el sueo. La hipoxia aguda
aumenta la vasoconstriccin perifrica
inducida por apnea y la hipoxemia grave; la
retencin de CO2, la activacin simptica y los
aumentos repentinos de la presin arterial
podran causar igualmente isquemia del
miocardio. A largo plazo, el desarrollo de
hipertensin, la produccin de sustancias
vasoactivas y trficas (como la endotelina), la
activacin de mecanismos inflamatorios y
procoagulantes y el aumento de la
concentracin de insulina tambin pueden
contribuir al desarrollo y la progresin de la
enfermedad isqumica cardiaca.

Complicaciones cardiovasculares de la
obesidad.
Obesidad y enfermedad coronaria. La
asociacin entre obesidad y enfermedad
coronaria est parcialmente mediada por
factores de riesgo tradicionales como
hipertensin, dislipemia y diabetes mellitus,
aunque estos factores de riesgo no explican
totalmente la asociacin entre obesidad y
enfermedad coronaria. La aterosclerosis
coronaria probablemente se inicia o se acelera
por diversos mecanismos potenciados por la
obesidad,
como
el
tono
simptico
incrementado, el aumento en la circulacin de
cidos grasos libres, el aumento del volumen
MONOGRAFA OBESIDAD

intravascular con aumento del estrs en la

pared vascular, inflamacin y cambios en la
naturaleza de las lipoprotenas que las hacen
ms aterognicas. Es posible que la AOS sea
un mediador en esta asociacin. El estado
protrombtico en sujetos con obesidad
probablemente contribuya al inicio de eventos
coronarios agudos.
Obesidad
e
insuficiencia
cardiaca/cardiomiopata. Durante varios
aos se crey que la obesidad podra causar
insuficiencia cardiaca slo a travs de
mecanismos intermediarios como hipertensin
o enfermedad coronaria, pero estudios
recientes han demostrado que otros factores
podran estar implicados en el origen de la
cardiomiopata relacionada con obesidad. Por
ejemplo, existe la hipertrofia ventricular
izquierda asociada a la obesidad, que no puede
explicarse slo por el aumento de la presin
arterial. Estudios han demostrado un aumento
en la prevalencia de fibrosis del miocardio que
es proporcional al grado de obesidad y se
asocia a degeneracin celular e inflamacin.
Adems, la obesidad tambin se ha asociado
con la disfuncin diastlica, la cual representa
el 50% de los casos de insuficiencia cardiaca.
Estudios recientes han demostrado tambin
que en pacientes con obesidad central pueden
desarrollarse infiltracin grasa del miocardio,
que despus puede evolucionar a fibrosis y
deterioro diastlico o sistlico del ventrculo
izquierdo.
Obesidad y fibrilacin auricular. El
aumento en la prevalencia de fibrilacin
auricular podra atribuirse al envejecimiento
de las poblaciones combinado con el mejor
pronstico de los pacientes con hipertensin,
enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca,
afecciones que aumentan el riesgo de
fibrilacin auricular. Diversos estudios
indican que la obesidad puede causar o
favorecer la aparicin de fibrilacin auricular.
Un metaanlisis reciente que incluy
16 estudios con 123.000 pacientes, evalu el
impacto de la obesidad en la fibrilacin

BIOQUMICA MDICA I

13

auricular y demostr que los obesos tienen un

50% ms riesgo de fibrilacin auricular y que
el riesgo se incrementa a medida que aumenta
el IMC.
Obesidad y arritmias ventriculares.
Estudios electrofisiolgicos han demostrado
en sujetos con obesidad un aumento en la
irritabilidad elctrica que puede desencadenar
la aparicin de arritmias ventriculares, incluso
en ausencia de disfuncin ventricular o
insuficiencia cardiaca clnica. Hay correlacin
directa entre el intervalo QT corregido y el
IMC. Igualmente, la prevalencia y el nmero
de potenciales evocados tardos anormales,
factores asociados con un riesgo elevado de
muerte sbita, estn aumentados en sujetos
con obesidad mrbida. La presencia de
potenciales tardos en obesos podra ser
secundaria a los cambios bien conocidos de la
cardiomiopata por obesidad, como fibrosis,
infiltracin de grasa y de clulas
mononucleadas e hipertrofia de los miocitos.
Los sujetos con obesidad tienen en general una
frecuencia cardiaca ms rpida y una
disminucin de la variabilidad de la frecuencia
cardiaca, debido a las anormalidades en el
balance simptico y vagal que se registra en
sujetos obesos, factores relacionados con el
aumento del riesgo de muerte sbita.

Dislipidemia en el paciente obeso o

con sobrepeso.
La obesidad se asocia a mayor mortalidad
cardiovascular. Entre las patologas ms
importantes encontramos las dislipidemias, el
sndrome metablico, hipertensin arterial y
diabetes tipo 2.
Las dislipidemias son un conjunto de
enfermedades
caracterizadas
por
concentraciones anormales de colesterol,
triglicridos, colesterol-HDL en suero, es
decir lipoprotenas que se depositan en placas
de ateroma. En el paciente obeso, las
dislipidemias se deben a aumento de
produccin de liproprotenas en el hgado por
MONOGRAFA OBESIDAD

deficiencia inhibitoria de la insulina sobre la

liplisis y defectos en su eliminacin debido a
menor actividad de la lipasa lipoprotenica.
En la figura 3, se pueden apreciar las
prevalencias de diversos tipos de dislipidemias
en pacientes obesos mexicanos.
Para poder solucionar estos problemas, el
paciente obeso necesita perder peso, someterse
a un anlisis para descubrir cul es la causa de
la dislipidemia y recibir un tratamiento
mdico.
Los
fibratos
(clofibrato,
gemfibrozil,
bezafibrato,
fenofibrato,
etofibrato
y
ciprofibrato) son capaces de disminuir el
nmero de eventos cardiovasculares al ser
utilizados como tratamiento para la
hipertrigliceridemia. Y las estatinas (
lovastatina,
pravastatina,
simvastatina,
fluvastatina, rosvastatina y atorvastatina),
utilizadas para el tratamiento de la
hipercolesterolemia tienen efectos positivos en
enfermedades cardiovasculares. Las estatinas
actan como inhibidores competitivos de la
HMG-CoA reductasa.

OTRAS ENFERMEDADES
Obesidad y ERGE
Se asume que la obesidad predispone a la
enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) aunque es una afirmacin para
algunos, controversial.
La relacin se debe a: disminucin de la
presin basal del esfnter esofgico inferior,
gradiente de presin gastroesofgica elevado,
elevaciones trasitorias de la presin
intraabdominal, peristalsis esofgica anormal
y aclaramiento esofgico alterado. El ERGE
en la obesidad es importante debido a que es
causa de cncer esofgico, en particular,
adenocarcinoma del esfago.

Obesidad y Litiasis
La litiasis vesicular (LV) es una enfermedad
en la que intervienen factores de riesgo

BIOQUMICA MDICA I

14

ambientales y genticos. La formacin de

clculos puede deberse a aumento en la
saturacin de bilis, incremento de la secrecin
de mucina y calcio en la vescula biliar, y
elevacin de las concentraciones de
prostaglandinas y cido araquidnico a nivel
de la vescula biliar. La relacin de la litiasis
y la obesidad se ve marcada en la dieta, debido
a que el tipo de dieta occidental que en
cantidades abundantes vuelve obeso a un
paciente, tambin aumenta el riesgo de litiasis.
Un defecto en la sntesis de colesterol puede
ser adems un vnculo entre la litiasis y la
obesidad. Al perder peso, alrededor de un 1025% de pacientes obesos desarrollarn LV.
Las dislipidemias influyen tambin en el
desarrollo de LV en pacientes obesos, y como
ya se mencion antes, las dislipidemias son
caractersticas de los trastornos metablicos de
los pacientes obesos.
Los niveles de insulina elevados son un
indicador y factor de riesgo de LV.
La mayor relacin que existe entre la LV y la
obesidad se presenta en mujeres.

Obesidad y Hepatocarcinoma.
La obesidad es un factor de riesgo de
hepatopata crnica progresiva, lo que
favorece el desarrollo de esteatosis heptica,
EHNA, cirrosis heptica y HC. De hecho,
pacientes con cirrosis criptognica y HC
tienen historia de obesidad, sobrepeso, y
alteraciones metablicas como diabetes
mellitus 2, hiperlipidemia y ferritina srica
alta, mismos que son factores que contribuyen
al desarrollo de sndrome de resistencia a la
insulina.
Mecanismos que relacionan la adiposidad
con el riesgo de cncer.
Mecanismos metablicos y hormonales.
El tejido adiposo es muy activo
metablicamente y cuenta con actividad
endocrina. En respuesta a seales metablicas
y endocrinas, el tejido adiposo puede afectar la
fisiologa de numerosos rganos y tejidos
MONOGRAFA OBESIDAD

mediante aumento o disminucin de la

liberacin de cidos grasos libres, la
produccin de diversas sustancias como
leptina, adiponectina, resistina y TNF-alfa, y
la produccin de esteroides sexuales,
particularmente estrgenos. El aumento en la
liberacin de cidos grasos libres, resistina y
TNF-alfa, y la disminucin de la liberacin de
adiponectina por parte del tejido adiposo, da
lugar a aumento de la resistencia a la insulina
y a hiperinsulinemia compensatoria. La
elevacin de los niveles de insulina conduce, a
su vez, a reduccin de la sntesis y liberacin
heptica de la protena plasmtica de unin a
IGF1. Lo anterior causa aumento de la IGF1
biodisponible. Estudios in vitro han
demostrado claramente que tanto la insulina
como el IGF1 actan a travs de receptores
especficos como factores de crecimiento que
promueven la proliferacin celular e inhiben la
apoptosis en diversos tejidos. Mediante este
tipo de defectos, la insulina y el IGF1 pueden
contribuir a la carcinognesis.
Asimismo, la adiposidad afecta la sntesis y
biodisponibilidad de esteroides sexuales a
travs de varios mecanismos. Primero, el
tejido adiposo expresa genes de enzimas que
metabolizan esteroides sexuales, aromatasa y
17--hidroxiesteroide deshidrogenasa, que
promueven la sntesis de estrgenos a partir de
precursores andrognicos de origen gonadal o
suprarrenal. As, el tejido adiposo en el varn
y en la mujer posmenopusica es el sitio
principal de la sntesis de estrgenos. En
segundo lugar, el aumento de los niveles de
insulina e IGF1 ocasionados por el tejido
adiposo, como se mencion anteriormente, da
lugar a una reduccin de la sntesis y
circulacin de la globulina plasmtica de
unin a esteroides sexuales, lo que conduce a
elevacin en los niveles sricos de estrgenos
libres biodisponibles. Las alteraciones de
estrgenos inducidas por la adiposidad pueden
explicar en gran parte la asociacin observada
entre obesidad y riesgo de cncer, como el de
mama, ya que existe una vasta evidencia
clnica y experimental acerca del papel central
BIOQUMICA MDICA I

15

de los estrgenos en la regulacin de la

proliferacin y diferenciacin celular y la
promocin de cncer.
Mecanismos prooxidativos y
proinflamatorios.
La obesidad es un factor importante en el
desarrollo de esteatohepatitis no alcohlica
(EHNA), lo que implica a esta entidad como
factor etiolgico importante en el desarrollo de
HC. En la EHNA existen condiciones que
pueden resultar suficientes para favorecer la
transformacin maligna en sus distintas etapas
de iniciacin, promocin y progresin. El
estrs oxidativo y la peroxidacin lipdica,
fundamentales en el desarrollo de la EHNA,
pudieran participar en la iniciacin del proceso
canceroso mediante induccin de la
proliferacin de clulas ovales. Las clulas
ovales son el origen de varios tipos de cncer
humano y se piensa que representan una forma
de compensacin por la prdida de hepatocitos
senescentes.
Asimismo, la peroxidacin lipdica puede
generar diversos mutgenos, las mutaciones
del gen supresor de P53, en particular, pueden
potenciarse por la presencia de productos de
peroxidacin de cidos grasos, la protena
supresora de tumores P53 es de importancia
capital para la regulacin del ciclo celular y el
mantenimiento de la integridad del genoma.
Desde el manera, la activacin de oncogenes
como c-myc en la EHNA puede contribuir al
proceso de iniciacin.
Otros mecanismos.
La prdida de balance en la relacin de
factores proapoptsicos y antiapoptsicos
puede favorecer la promocin de clulas
transformadas. La progresin de estas ltimas
pudiera facilitarse por las alteraciones en
diversas citocinas y factores de crecimiento
que ocurren en la EHNA, particularmente
TGF- y el TNF-, los cuales han mostrado
que favorecen la supervivencia y proliferacin

MONOGRAFA OBESIDAD

de clulas ovales en modelos de regeneracin

heptica.
La acumulacin de cidos grasos da lugar a la
activacin del receptor activado por
proliferadores de peroxisoma- ; asimismo,
puede
alterar
el
metabolismo
de
prostaglandinas y ocasionar la generacin de
ciclooxigenasa-2, la cual ejerce efectos
proangiognicos que favorecen la progresin
de tumores.
Todava es muy incipiente el conocimiento en
cuanto a los factores genticos, como los
polimorfismos en diversos genes relacionados
que en el metabolismo lipdicos y la supresin
de tumores, como P53, o epigenticos, como
hipometilacin global o hipermetilacin de
promotores de genes especficos, los cuales
pueden ser parte fundamental del proceso que
vincula la carcinognesis heptica con la
obesidad y padecimientos del hgado
caracterizados por acumulacin de lpidos.

Obesidad y Esteatohepatitis no
Alcohlica.
La esteatohepatitis no alcohlica se define
como un sndrome clnicopatolgico que se
presenta de manera predominante en personas
con obesidad, del gnero femenino, con
diabetes mellitus en quienes no existe el
antecedente de consumo, abuso de alcohol, o
ambas cosas, pero que en la biopsia heptica
se observan cambios histopatolgicos
similares a los que se ocurren en hepatitis
alcohlica.
La obesidad tiene un papel protagnico en la
presencia de la enfermedad heptica grasa no
alcohlica (NAFLD). Adems, la obesidad
tiene consecuencias deletreas en el
pronstico de otras enfermedades distintas a la
NAFLD, con mayor mortalidad en grupos de
pacientes obesos.
Fisiopatologa.
La infiltracin grasa del hgado surge como
respuesta a una gran variedad de estmulos

BIOQUMICA MDICA I

16

nocivos que incluyen hipoxia, toxinas,

inflamacin sistmica, neoplasias malignas,
ayuno, deficiencias nutricionales, y diversas
alteraciones metablicas. Aunque el hgado
graso es por s mismo una condicin benigna,
puede participar en la progresin de fibrosis
hacia cirrosis y falla heptica. Los efectos de
la obesidad, y la consecuente infiltracin grasa
hacia el hgado, afectan en forma deletrea la
evolucin de las hepatopatas crnicas y de las
hepatopatas terminales.
Una de las consecuencias ms importantes de
la obesidad es el hiperinsulinismo, que se
considera uno de los elementos principales en
el desarrollo del sndrome metablico. Existe
una relacin directa entre el grado de
infiltracin grasa del hgado y la sensibilidad a
la insulina, incluso de manera independiente al
ndice de masa corporal, grasa intraabdominal
y obesidad general, donde la esteatosis
heptica por s misma parece ser factor
independiente para el desarrollo de resistencia
a la insulina. De hecho, uno de los predictores
ms importantes para el desarrollo de cirrosis
en pacientes obesas es la presencia de diabetes.
Aunque se ha determinado que la obesidad
visceral guarda relacin con el tamao y
contenido de grasa del hgado, la distribucin
de grasa corporal y la relacin cintura:cadera
es uno de los factores que ms influyen en el
incremento del riesgo relativo de desarrollar
NAFLD.

La obesidad y el cncer de prstata

Algunos mecanismos para explicar
asociacin de la obesidad con CaP son:

la

Alteraciones endocrinolgicas de la
insulina y su asociacin a factores de
crecimiento; hormonas sexuales
(incremento
de
estrgenos
y
disminucin en la conversin de
testosterona a dehidrotestosterona) y
la misma distribucin de grasa
sistmica

La actividad de 5-reductasa con la

subsecuente reduccin de los niveles de

MONOGRAFA OBESIDAD

globulina transportadora de hormonas

sexuales y conversin de testosterona a
dehidrotestosterona,
debido
que
la
dehidrotestosterona estimula el crecimiento
prosttico del estroma y disminuye la
proliferacin epitelial o glandular mediante la
inhibicin competitiva del receptor de
andrgenos, la regulacin negativa en la
expresin del RNA mensajero del receptor de
andrgenos, y la disminucin de la
estimulacin estrognica por productos
intermedios del metabolismo de la
testosterona.
Otro componente es el incremento de acido
linoleico que se podra asociar a un fenotipo
metastsico, por el aumento en la
aromatizacin de estrgenos en los adipocitos
perifricos que incrementan los niveles sricos
de estradiol.
Otro parmetro medible en pacientes obesos es
el patrn adiposo abdominovisceral u
obesidad superior, que ocasiona niveles altos
de estradiol libre y resistencia a la insulina, que
suprimirn la sntesis heptica de la globulina
transportadora de hormonas sexuales,
resultando decremento de sta y aumento de la
fraccin bioactiva libre de la testosterona de la
testosterona. Este incremento del estradiol es
resultado del aumento de la aromatizacin de
estrona por los adipocitos, asociados a los
niveles sricos de insulina y leptina, esta
ltima ha demostrado tener actividad
angiognica y ser posible promotor del
crecimiento tumoral. Incluso se ha propuesto
que niveles elevados de leptina, insulina srica
y el factor de crecimiento similar a insulina
duplican hasta cuadruplican el riesgo de CaP

Cncer de cuerpo uterino y obesidad

La relacin entre obesidad y CE esta bien
establecida, se explica por el hecho de que en
mujeres posmenopusicas, la principal fuente
de estrgenos es la conversin perifrica del
esteroide
andrgeno
suprarrenal
androstenediona en estrona, dicha conversin
se lleva acabo en el tejido adiposo

BIOQUMICA MDICA I

17

Alteraciones respiratorias en el
obeso
Alteraciones primordiales de la funcin
respiratoria en el obeso
Las alteraciones funcionales ms frecuentes
pueden observarse en el siguiente cuadro:
Mecnica
Disminucin del volumen espiratorio
de reserva
Ms raro, baja en la capacidad vital,
capacidad funcional residual y
capacidad pulmonar total
Disminucin de la distensibilidad
pulmonar

Zonas colapsadas que se

tienen que reabrir

Congestin
vascular
pulmonar
Va erea superior ms estrecha y
colapsable
Mayor resistencia de la va area u
obstruccin al paso del aire
Incremento del trabajo respiratorio
por mayor impedancia
Debilidad muscular respiratoria (en
algunos obesos, sobre todo los de
SOH)
Intercambio gaseoso
Hipoxemia que empeora en
decbito
- Zonas pulmonares mal
ventiladas (desequilibrio
de ventilacin/perfusin)
- Cortocircuito
(microatelectasias)
- Hipoventilacin alveolar
(SOH)
Difusin de monxido de carbono
normal o aumentada
Control respiratorio
Pobre respuesta ventilatoria al CO2
y a la hipoxia (SOH)
Taquipnea en pacientes con falla
respiratoria
Ejercicio

MONOGRAFA OBESIDAD

Mayor consumo de oxgeno y

produccin de CO2 para el trabajo
efectuado
Puede haber limitacin funcional
comparado con personas de la
misma edad
Funcin respiratoria nocturna
Mayor frecuencia de apneas
obstructivas y desaturaciones
En los pacientes susceptibles, con
el
tiempo
se
desarrolla
hipoventilacin en el sueo MOR,
y luego en el sueo MOR y no
MOR, y posteriormente durante el
da.
En trminos generales, la obesidad genera
mayor trabajo respiratorio al tener que
moverse una mayor masa de tejidos. Los
msculos respiratorios del obeso trabajan ms
al vencer una mayor inercia y una mayor
resistencia al movimiento, tanto en los tejidos
como del aire a travs de las vas areas ms
estrechas.
La masa abdominal aumentada en el obeso
desplaza el diafragma hacia la cabeza, una
posicin pulmonat ms espirada o desinflada,
en particular cuando el sujeto est en posicin
supina, lo que genera baja de la capacidad
funcional residual. Es frecuente que la nica
alteracin de los volmenes pulmonares
detectable en los obesos sea la reduccin del
volumen espiratorio de reserva (VER), que es
la diferencia entre la capacidad funcional
residual (volumen en el cual respiramos
normalmente) y el volumen residual (volumen
pulmonar mnimo). El pulmn con menor
volumen (ms desinflado) se acerca a un punto
en el que las vas areas de las partes declives
del pulmn se cierran (volumen de cierre),
ocasionando microatelectasias y acinos
perfundidos pero mal ventilados (con una
relacin
ventilacin/perfusin
[V/Q]
disminuida), o bien acinos perfundidos pero
sin ventilacin (cortocircuitos) que permiten el
paso de sangre venosa sin oxigenarla. Las
zonas con baja ventilacin o con atelectasia

BIOQUMICA MDICA I

18

ocasionan hipoxemia que empeora en posicin

supina y mejora con respiraciones profundas.
Es posible que el paciente obeso durante cada
espiracin colapse los bronquiolos de las
partes pulmonares bajas o en declive y los
reabra en la siguiente inspiracin. Por otro
lado, puede ser que en todo el ciclo respiratorio
mantenga zonas pulmonares debajo del
volumen de cierre, con acinos no ventilados, y
que slo con respiraciones profundas o
suspiros los reabra. Esta ltima situacin es
ms adversa para la funcin, y se esperara en
sujetos ms obesos o bien con problemas
coexistentes que eleven el volumen de cierre
por enfermedad de la va area, como podra
ser el tabaquismo, el asma o la insuficiencia
cardiaca. La reapertura de acinos requiere
mayor presin que el inflado de unidades
abiertas, por lo que el cierre de vas areas
disminuye la distenbilidad pulmonar y
aumenta el trabajo respiratorio.
En la exploracin fsica, la correlacin de esta
respiracin con volmenes pulmonares
disminuidos es la presencia de estertores
crepitantes finos al final de la inspiracin,
llamados tambin en velcro o chasquidos
(crackles). En el paciente obeso es frecuente
orlos,
aunque
pudieran
desaparecer
progresivamente
despus
de
varias
inspiraciones profundas. La hipoxemia se
empeora en pacientes que viven a alturas
moderadas o altas y cuando coexisten otras
enfermedades pulmonares.
Otras alteraciones
respiratoria

de

la

mecnica

El calibre bronquial es proporcional al

volumen pulmonar, por lo que si se pierde
volumen en la obesidad se aumenta la
resistencia de la va area. La conductancia
(inverso de la resistencia) es proporcional al
volumen pulmonar. La reduccin del volumen
pulmonar al final de la espiracin resulta en
aumento pasivo de la resistencia, por
elevacin de la presin bronquial transmural
que tiende a colapsarlo. Un factor que tambin

MONOGRAFA OBESIDAD

pudiera intervenir produciendo aumento de la

resistencia de la va area superior es el
acumulo de grasa alrededor de la faringe, ya
que los pacientes con el sndrome de apnea
obstructiva de sueo tienen reduccin de la
conductancia respiratoria y aumento de la
resistencia pulmonar.
Adems de la formacin de microatelectasias
en las zonas declives del pulmn, el aumento
del volumen sanguneo pulmonar (congestin
vascular) en el obeso puede incrementar la
rigidez pulmonar y el trabajo respiratorio.
En resumen, la masa grasa en la obesidad
comprime trax y abdomen y coloca el pulmn
en posicin ms espirada con cierre de acinos
y microatelectasias, acompaada de reduccin
del calibre de la va area y mayor gasto
energtico al respirar. En los pacientes ms
graves, estas alteraciones se traducen en
hipoxemia, taquipnea, retencin de CO2.
Otras alteraciones del intercambio de gases
Los sujetos obesos producen ms bixido de
carbono (CO2) y consumen ms oxgeno para
determinada actividad que los sujetos no
obesos. A pesar de ello, la mayora de los
pacientes obesos son eucapnicos. Durante el
ejercicio, esto ocasiona mayor ineficiencia en
el desempeo que puede sumarse a falta de
condicionamiento para producir limitacin
funcional. Los factores que pueden contribuir
al mayor gasto energtico por tarea dependen
del tipo de ejercicio, pero incluyen el
movimiento de las extremidades con mayor
masa y el mayor trabajo respiratorio.
La capacidad de defuncin de monxido de
carbono (DLCO) es normal o puede estar
aumentada por congestin pulmonar, aun as
se considera la policitemia cuando est
presente. Por ello, en los problemas de
intercambio gaseoso de los pacientes obesos
no contribuye una limitacin a la difusin
gaseosa
Obesidad y sndrome de apnea del sueo

BIOQUMICA MDICA I

19

La obesidad constituye el principal factor de

riesgo para el desarrollo del sndrome de apnea
obstructiva durante el sueo (SAOS), hasta el
extremo de que estudios llevados a cabo en
unidades destinadas a la atencin de la
obesidad mrbida ponen de manifiesto una
prevalencia de SAOS en estos pacientes en
torno al 40%. Probablemente esta asociacin
tiene una base morfolgica. La obesidad
determina una infiltracin grasa submucosa de
la va respiratoria superior que condiciona una
disminucin de su calibre y una prdida del
tono muscular que va a favorecer el colapso.
Por otra parte, el incremento del impulso
inspiratorio secundario a las elevadas cargas
torcicas tambin contribuye a la prdida del
equilibrio de presiones necesario para
mantener la permeabilidad de la va
respiratoria durante la inspiracin.
Sndrome de obesidad-hipoventilacin
El sndrome de obesidad-hipoventilacin
(SOH) constituye la expresin mxima de las
consecuencias que la obesidad tiene sobre la
funcin respiratoria. Probablemente su
patogenia sea multifactorial. Se ha visto que la
alteracin mecnica y la reduccin de los
volmenes pulmonares que sta comporta es
mayor en los pacientes con SOH que en los
sujetos obesos no hipercpnicos. De la misma
manera, las personas obesas con insuficiencia
respiratoria
hipercpnica
muestran
frecuentemente una disfuncin de los
msculos inspiratorios. Sin embargo, los
aspectos de mayor inters en relacin con la
patogenia del SOH, y aquellos en los que se
centra la investigacin actualmente en marcha,
son los relativos a la implicacin de las
alteraciones del sueo y del control de la
ventilacin.

MONOGRAFA OBESIDAD

Se ha visto que el 15% de los pacientes con

SAOS presentan obesidad, hipercapnia e
hipoxemia diurnas, es decir, SOH. Por otra
parte, la mayora de los pacientes obesos con
hipercapnia presentan SAOS, lo que permite
conjeturar que probablemente el SOH no
representa sino una fase evolutiva de aqul1619
. En un estudio de reciente publicacin, se
observ que un grupo de pacientes
inicialmente diagnosticados de SOH, en
quienes el estudio polisomnogrfico haba
excluido la coexistencia de SAOS, tras recibir
tratamiento con ventilacin mecnica no
invasiva y corregirse la situacin de
insuficiencia respiratoria desarroll apnea del
sueo. Esta evolucin apoya la teora de que el
SOH expresara una fase avanzada del SAOS,
el cual se pondra de manifiesto una vez
recuperada la sensibilidad de los centros
respiratorios.
En cuanto a qu mecanismos podran explicar
la relacin entre el SAOS y el SOH, se puede
hipotetizar que la hipoxemia e hipercapnia
frecuentes e intensas que aparecen en el SAOS
grave, principalmente en el sueo REM,
podran
actuar
como
mecanismos
favorecedores
del
desarrollo
de
hipoventilacin alveolar diurna en algunos
obesos. Otra posibilidad es que el aumento del
trabajo respiratorio y la ineficacia de los
msculos respiratorios en las personas obesas
imposibiliten la respuesta compensadora de
hiperventilacin
postapnea,
lo
que
determinara la aparicin de alteracin
gasomtrica, al principio nocturna y
finalmente durante el da. Ambas teoras se
ven apoyadas por el incremento de la respuesta
ventilatoria y la correccin de la hipercapnia
que se observan como respuesta al tratamiento
con presin positiva continua de la va
respiratoria en una gran parte de pacientes con
SAOS.
Sin embargo, incluso considerando que el
SOH pueda representar una forma final de
SAOS, la teora ms en boga es la que lo
relaciona con las alteraciones en el control de

BIOQUMICA MDICA I

20

la respiracin15. Adems, se ha demostrado

que hasta un 12% de los pacientes con
obesidad e hipercapnia no presentan SAOS,
por lo que en estos casos habra que buscar otra
explicacin a la prdida de sensibilidad de los
centros respiratorios. Una teora interesante es
la posible existencia de un factor familiar en el
desarrollo del SOH. Mientras que en pacientes
obesos eucpnicos la respuesta de los centros
respiratorios a los estmulos qumicos, medida
tanto por cambios en la ventilacin-minuto
como por la presin de oclusin, es normal, en
los sujetos con SOH esta respuesta se
encuentra disminuida, sobre todo la respuesta
a la hipercapnia que refleja el estado de los
quimiorreceptores
centrales.
Se
ha
evidenciado que la obesidad se asocia a
concentraciones
elevadas
de
leptina
circulante, algo que tambin se ha observado
en ratones a los que se provoca obesidad21. Por
otra parte, existe una raza de ratones con
dficit congnito de leptina en los cuales se
observa una prctica abolicin de la respuesta
ventilatoria a la hipercapnia22. En estos ratones
la infusin de leptina es capaz de revertir esta
situacin de hipoventilacin23. Sobre la base
de estos hallazgos, se ha elaborado una teora
de acuerdo con la cual esta protena actuara
como un estimulante ventilatorio y, en
consecuencia, en los pacientes obesos que
presentan concentraciones elevadas de leptina,
sta podra protegerlos del desarrollo de
hipoventilacin24. Sin embargo, el dficit de
leptina resulta excepcional en obesos, incluso
en presencia de SOH. As, recientemente se ha
postulado que lo que podra existir es una
resistencia central a la leptina, en presencia de
cifras normales o elevadas de esta protena. La
administracin de leptina por va intravenosa
sera capaz de vencer esta resistencia y
constituirse en un tratamiento eficaz del SOH.
Aunque se trata de una hiptesis de trabajo, ya
se han publicado algunos datos que avalan esta
teora25.

MONOGRAFA OBESIDAD

Obesidad y Osteoporosis
La medicin precisa de la masa sea mediante
desintometra con DEXA ha permitido realizar
numerosos estudios de investigacin en
relacin con el sobrepeso y el contenido
mineral seo (CMO) y la densidad mineral
sea (DMO).
La observacin en 270 mujeres sanas blancas
(20 79 aos) en las que se midi BMD y
composicin corporal con DEXA mostr los
siguientes datos:

CMO y DMO se mantienen estables

hasta los 50 aos de edad.
En los siguientes 25 aos disminuyen
12% en promedio.
La masa grasa aumenta de 17 a 24 kg.
El porcentaje de grasa aumenta 28 a
38%, as como el peso corporal.

Diversos estudios han demostrado que el

sobrepeso est directamente relacionado con
DMO, mayor peso, mayores DMO y por ende
menor riesgo de osteoporosis y menor riesgo
de fracturas.
Las mujeres posmenopusicas obesas tienen
mayor DMO en regiones de hueso trabecular
que soportan el peso del cuerpo (columna
lumbar, regin proximal del fmur y taln) y
la regiones que no lo soportan (antebrazo,
brazo, costillas).
En un estudio realizado en 922 mujeres
mexicanas se demostr que las mayores de 35
aos y con ndice de masa corporal y >28, la
DMO fue 4% ms alta en la columna lumbar y
11% ms en el fmur proximal que las mujeres
con ndice de masa corporal menor a 28.
Estudios realizados en mujeres obesas
premenopusicas y posmenopusicas que han
perdido peso en tratamientos de reduccin de
dietas hipocalricas se ha observado
disminucin de la masa sea que se recupera
al retornar el peso corporal previo. Algunos
investigadores han sugerido cuestionar estos
resultados considerando que los cambios en

BIOQUMICA MDICA I

21

CMO y DMO seos pueden deberse a

limitaciones tcnicas de los dencitmetros ms
que
cambios
seos
reales.
Otros
investigadores no han encontrado que el
mayor peso est relacionado con mayor
densidad mineral sea.
Mediciones realizadas en la regin lateral de la
columna lumbar con DEXA en mujeres obesas
tambin ha demostrado incremento de
densidad mineral sea.
La observacin de que las mujeres delgadas
tienen menos DMO que las mujeres eutrficas
o con sobrepeso y que pierden ms masa sea
dos aos despus de la menopausia, refuerza el
hecho de que el exceso de grasa corporal es un
factor importante que disminuye la
desmineralizacin sea en la posmenopausia.
La investigacin actual ha demostrado que la
leptina es un factor que contribuye al
desarrollo de la reserva sea en los nios, y
que los nios obesos tienen mayores niveles de
leptina que los no obesos, aunque los niveles
de leptina no se correlacionan con los niveles
de estradiol srico, de acuerdo con la edad de
los mismos. Algunos estudios de investigacin
han demostrado que el sobre peso corporal de
nios y nias se acompaa de menos masa
sea y menos rea sea que la esperada para su
peso.
En cultivos de clulas de crneos de ratones se
observado que la leptina incrementa los
ndulos de neoformacin sea In vitro. En
cultivos de monocitos humanos perifricos
cultivados en hueso por 21 das, la leptina de
murinos inhibi la osteoclastognesis. Redujo
la generacin de osteoclastos (83+-7%) y la
resorcin sea (87+- 4%), lo cual sugiere en
este estudio que la leptina travs de los
adipocitos de la mdula sea inhibe los
osteoclastos y podra estimular a los
osteoblastos. Otro experimento ms en
cultivos de osteoblastos humanos mostr que
la leptina facilita la fase de mineralizacin,
transicin a osteocitos, o ambas, pero no la
fase de maduracin de matriz sea. Los

MONOGRAFA OBESIDAD

investigadores concluyeron con estos datos

que la leptina puede ser importante en el
crecimiento
del
osteoblasto
y
la
mineralizacin sea.
En un estudio realizado en ratones deficientes
de leptina y receptores de leptina, obesos con
deficiencia e hipogonadismo, se mostr que la
infusin intracerebroventricular de leptina
produjo perdida de la masa sea, lo que
determin que la leptina es un potente
inhibidor de la osteoformacin que acta
travs del sistema nervioso central. stos
resultados son opuestos a otros trabajos de
investigacin.
En 94 mujeres sanas premenopusica si
posmenopusicas de 40 a 60 aos de edad se
analizaron los niveles sricos de leptina, la
densidad sea, la geometra de la corteza sea
por tomografa cuantitativa computarizada y el
metabolismo
seo
(fosfatasa
osea,
osteocalcina, propptido de la procolgena 1C terminal, telopptido de la colgena 1-C
terminal en suero y desoxipiridinolinas en la
orina). Ninguno de los parmetros de densidad
o geometra sea, o de los marcadores de
metabolismo seo (osteoformacin y
osteodestruccin) se relacion con los niveles
sricos de leptina. Otra investigacin realizada
en 54 mujeres posmenopusicas tampoco
demostr que los marcadores qumicos de
remodelado seo se relacionaran con los
niveles sricos de leptina.
Estos y otros datos cuestionen fuertemente la
hiptesis de que la leptina sea un factor que
evite la disminucin de la masa sea en la
obesidad.
En otros informes se ha buscado la asociacin
entre niveles de insulina y glucosa como
explicacin de la mayor masa sea en mujeres
obesas, y otros han demostrado que la
asociacin entre sndrome de ovarios
poliqusticos, el IMC y la DMO de la columna
lumbar, son causados por la obesidad y la
hiperandrogenemia crnica. Por ltimo, los
informes
de
estudios
en
mujeres

BIOQUMICA MDICA I

22

posmenopusicas obesas sugirieron que la

obesidad ejerce proteccin de la masa sea
debido a la disminucin de SHBC (globulina
fijadora de hormonas sexuales), lo que
aumenta los niveles libres de estradiol, y
debido a hiperinsulinemia, la cual pudiese
ocasionar
disminucin
de
IGFBG-1,
aumentando la IGF-1 (factor similar a la
insulina tipo 1) y estimulando la proliferacin
de osteoblastos.
En 2002, Torday y colaboradores confirmaron
la asociacin de accin de la leptina en la
parato hormona (PTH). Mostraron que las
seales del pptido relacionado con la
(PTHrP) activan receptores PTH/PTHrP y
PTHr-1, estimulan el gen de la leptina y su
produccin y secrecin de los fibroblastos del
pulmn. Gordelaze y colaboradores tambin
mostraron que la leptina simula los efectos de
PTH en osteoblastos humanos.
En la actualidad, las nuevas investigaciones
han aclarado que los osteoblastos estn
sometidos al control dual de leptina: un control
negativo
del
ncleo
hipotalmico
ventromedial/leptina (NHVM) conducido por
actividad nerviosa beta-adrenrgica, y un
control positivo de leptina de las clulas
adiposas blancas, las clulas adiposas
amarillas de la mdula sea y de la fase tarda
de los osteoblastos.
Cuando la leptina se inyecta a los ventrculos
cerebrales o cruza la barrera hematoenceflica,
puede reducir la actividad del osteoblasto
mediante estimulacin adrenrgica de los
ncleos (NHVM) en la mdula sea y el hueso
cortical, pero la leptina inyectada en forma
perifrica o la leptina autcrina/paracrina de
los receptores de los osteoblastos maduros
como PTH o PTHrP estimula directamente la
expresin del gen transactivador maestro del
Run-x-2 de los osteoblastos y sus genes
blanco, protegiendo a los osteoblastos de
autodestruccin y suprimiendo la expresin
del gen Bax de la proapoptosis, y estimulando
la expresin del gen Bc1-2 de la antiapoptosis.

MONOGRAFA OBESIDAD

Cuando los dos estn en su fase de

mineralizacin o su fase temprana de
osteocitos inician la produccin y secrecin de
leptina autocrina/paracrina. La leptina
secretada aumenta la formacin sea
suprimiendo la expresin de los promotores de
osteoclastos RANKL y estimulando la
expresin de osteoprotegerina de las clulas
osteoblsticas del estroma. La leptina
promueve que los osteoblastos hagan
colgena, se expresan los marcadores
bioqumicos diferenciados como la fosfatasa
alcalina, osteocalcina y osteoprotegerina
antiosteoclastognica. Mineraliza la matriz
osteoide, acelera la transicin de osteoblastos
osteocitos y resiste la apoptosis inducida por el
cido retinoico. Los investigadores informan
que esfuerzos mecnicos producen los mismos
efectos en los osteoblastos y los estimulan a
producir Leptina, la que media la respuesta a
la estimulacin mecnica.

23

Uno de los ms recientes descubrimientos de

la leptina realizado por Kishida y
colaboradores en el control del crecimiento
seo es que la leptina es uno de los diversos
factores que controlan la dosis y la maduracin
de condrocitos, y por ende la formacin sea
endocondral.

La piel en el paciente obeso

La obesidad y las manifestaciones
dermatolgicas estn relacionadas con una
serie de efectos sobre la fisiologa de la piel,
incluidos los alteraciones sobre la funcin de
barrera, las glndulas sebceas y la produccin
de sebo, las glndulas sudorparas, vasos
linfticos, la estructura y la funcin de la
colgena, la cicatrizacin de heridas, la micro
y macrocirculacin, y la grasa subcutnea,
facilitando el diagnstico y tratamiento por la
accesibilidad que ofrecen en la identificacin
y el conocimiento de la fisiopatologa.
Figura 1. Acantosis nigricans y
acrocordones de axilas en
pacientes con obesidad III.

Tratamiento
Beneficios de la prdida intencional
de peso

BIOQUMICA MDICA I

La prdida intencional de peso mejora muchas

de las complicaciones mdicas asociadas a la
obesidad. Ms an, muchos de esos efectos
benficos tienen relacin dependiente de la
dosis con la cantidad de pesoperdida,y dan
comienzo despus de slo una modesta
prdida de 5% del peso corporal inicial.
Adems, la prdida de peso puede disminuir el
riesgo de desarrollar nuevas enfermedades
relacionadas con la obesidad.
Diabetes mellitus tipo 2. En pacientes obesos
con diabetes mellitus tipo 2, la prdida de peso
mejora la sensibilidad a la insulina y el control
de la glucemia. El balance energtico
negativo, asociado a una dieta precisa mejora
la sensibilidad a la insulina antes que ocurra
algn cambio significativo en el peso corporal.
La prdida de peso subsecuente y grasa
corporal mejora todava ms el control de la
glucemia y la captacin de glucosa mediada
por insulina.
En diversos estudis se ha encontrado que la
prdida de peso es ms difcil en pacientes
obesos con diabetes tipo 2 que en aquellos sin
diabetes. Se desconocen las razones de porqu
los pacientes obesos con diabetes son menos
sensibles al tratamiento para perder peso, pero
pueden estar implicados los efectos de control
de la glucemia para la conservacin de energa
(por ejemplo, glucosuria reducida) y la
tendencia para ganar peso relacionada con la
mayor
parte
de
los
tratamientos
farmacolgicos para la diabetes.
Dislipidemia. La prdida de peso por lo
regular disminuye las concentraciones de
triglicridos sricos, colesterol total y el
colesterol LDL, y aumenta la concentracin de
colesterol HDL. Las mejoras en las
concentraciones de triglicridos sricos,
colesterol total y colesterol LDL por lo general
son mayores durante las primeras a ocho
semanas del programa de prdida de peso. Las
concentraciones
de
colesterol
HDL
disminuyen durante la prdida activa de peso,
pero tienden a aumentar una vez que se

MONOGRAFA OBESIDAD

estabiliza la prdida de peso. Suele observarse

una reduccin mayor del colesterol LDL
cuando la prdida de peso es inducida por un
programa de dieta ms ejercicio que con el
tratamiento solo.
Hipertensin. La presin sistlica y diastlica
disminuye con la prdida de peso,
independientemente de la restriccin de sodio.
La notable prdida de peso inducida por la
ciruga gstrica mejora o resuelve por
completo la hipertensin en casi dos terceras
partes de los pacientes hipertensos
extremadamente obesos. Sin embargo, datos
recientes recopilados por el estudio SOS
indican que los efectos bendicos de la prdida
de peso en la presin arterial quiz no
persistan.
Enfermedad cardiovascular. Las mejoras de la
funcin cardiovascular, relacionadas con la
prdida de peso, incluyen reducciones del
volumen sanguneo y las demandas
hemodinmicas al corazn, masa ventricular
izquierda y tamao de la cmara, as como
engrosamiento de la pared del tabique. Tales
mejoras de la funcin cardiaca pueden dar
lugar a reduccin de la frecuencia del dolor
torcico y la disnea manifestados por los
pacientes que pierden peso despus de la
ciruga bariatica. La prdida de peso tambin
puede retardar el avance de la aterosclerosis.
Neumopata. La prdida de peso mejora la
funcin pulmonar, principalmente en los casos
de apnea obstructiva del sueo y el sndrome
de hipoventilacin de la obesidad. Incluso una
modesta prdida de peso reduce la gravedad de
la apnea del sueo, mejora los patrones de
sueo y disminuye la hipersomnolencia
diurna. Una prdida de peso ms marcada,
inducida por ciruga bariatrica, ha demostrado
que mejora el sndrimo de hipoventilacin de
la obesidad al corregir los valores
gasomtricos en reposo, el volumen pulmonar
y presin del llenado del corazn.
Funcin del aparato reproductivo y urinario de
la mujer. Se ha demostrado que una marcada

BIOQUMICA MDICA I

24

prdida de peso ( mayor al 20% del peso

corporal inicial) corrige la incontinencia
urinaria por rebosamiento, resuelve la
amenorrea y mejora la fertilidad.
Tratamiento de la obesidad
La finalidad del tratamiento de la obesidad
consiste en disminuir el tejido adiposo del
cuerpo para mejorar el aspecto, la funcin
fsica, la calidad de vida y la salud mdica.
Aunque la eliminacin quirrgica de grandes
cantidades de tejido adiposo subcutneo (ms
de 20% de la grasa corporal total) puede
mejorar la apariencia, la capacidad para
deambular y la calidad de vida, no mejora los
factores de riesgo de insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) relacionados con la
obesidad; al parecer, es necesaria la prdida de
grasa inducida por equilibrio energtico
negativo para mejorar las variables
metablicas. Los tratamientos disponibles en
la actualidad para manejo de la prdida de peso
mediante induccin del equilibrio energtico
negativo incluyen intervencin diettica,
actividad fsica, farmacoterapia y ciruga.

Intervencin diettica

Se han propuesto diferentes dietas para el

tratamiento de la obesidad. Estos enfoques
dietticos varan en cuanto a su prescripcin de
energa total, contenido de macronutrientes
(grasa, carbohidratos y protenas), densidad
energtica, ndice glucmico y control de las
porciones. El contenido de energa de una
dieta es el principal determinante de la prdida
de peso. Las dietas muy bajas en caloras
(VLCD, por sus siglas en ingls) proporcionan
menos de 800 kcal/da, las dietas bajas en
caloras (LCD) por lo regular contienen 800 a
1,500 kcal/da, y una dieta equilibrada por lo
regular proporciona ms de 1,500 kcal/da.
Una dieta baja en caloras de ordinario
ocasiona alrededor de 8% de prdida de peso
corporal en cerca de seis meses de tratamiento.
Una dieta muy baja en caloras por lo regular
causa perdida de peso en 15 a 20% de los casos
en trmino de cuatro meses. Sin embargo, una

MONOGRAFA OBESIDAD

dieta baja en caloras se relaciona con un pobre

mantenimiento de la prdida de peso y mucha
mayor recuperacin de peso que en una LCD,
ya que la prdida de peso a un ao despus de
tratamiento con una VLCD no difiere del
tratamiento con una LCD. Adems, la
teraputica con una VLCD puede resultar
particularmente problemtica para pacientes
con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC),
ya que hay un riesgo de hipopotasemia
inducida por la dieta, deshidratacin y clculos
biliares.
La composicin de macronutrientes de una
dieta no afecta la tasa de prdida de peso, a
menos que su manejo influya en el consumo o
gasto total de energa. Los lineamientos
calricos para una dieta de prdida de peso se
han fundamentado en el peso corporal inicial
del paciente.
Peso corporal (kg)

Consumo sugerido
de energa (kcal/da)

68 a 90.5
91 a 113
114 a 136
136.5 a 159
Mayor o igual a
159.5

1,0000
1,200
1,500
1,800
2,000

Una dieta baja en grasa se considera como el

mtodo estndar para tratar la obesidad. Segn
datos de provenientes de estudios de
intervencin de dietas se sugiere que las dietas
bajas en grasa pueden promover la prdida de
peso y tal vez sean tiles en particular en
personas seleccionadas, pero no son
necesariamente ms eficaces que las dietas
bajas en caloras.
Se encontraron efectos beneficos de la dieta
baja en carbohidratos comparada con la dieta
baja en grasa sobre las concentraciones de
triglicridos y colesterol de HDL, pero no en
la concentracin de colesterol de LDL.
El tipo de carbohidratos consumidos tambin
puede ser parte de la regulacin del consumo

BIOQUMICA MDICA I

25

de energa, para lo cual se ha propuesto una

dieta con bajo ndice glucmico como
tratamiento de la obesidad. El ndice
glucmico se refiere al incremento de glucosa
en sangre que ocurre despus de consumir una
cantidad fija de los carbohidratos disponibles.
La mayor parte de los productos provenientes
de granos refinados y las papas tienen un alto
ndice glucmico, en tanto que la mayora de
frutas, legumbres y vegetales sin almidpon
tienen bajo ndice glucmico. Sin embargo, la
respuesta glucmica a un alimento especfico
inerido como parte de una comida puede ser
alterado por muchos factores, como el mtodo
de preparacin y el efecto de alimentos
ingeridos de manera concomiante sobre la
motilidad intestinal.
Otro mtodo eficaz para tratar la obesidad
puede ser el uso de alimentos densos de baja
energa. La densidad de energa de una dieta se
define como las caloras presentes en un peso
dado de alimento. La densidad de energa se
correlaciona en forma directa con su contenido
de grasa e inversa con su contenido de agua.
Con este mtodo, segn un ensayo clnico,
existe una modesta prdida de peso.
Un aspecto importante para reducir el
consumo de energa consiste en el control de
la porcin.

Actividad fsica

Las personas que realizan de 200 a 250

minutos por semana de actividad fsica de
intensidad moderada o que tienen un gasto de
2200-2500 kcal/semana (equivalente a ms de
300 minutos/semana de actividad fsica de
intensidad moderada) logran una mayor
prdida de peso en comparacin con aquellas
que realizan 150 minutos/semana de actividad
fsica de intensidad moderada (gasto
aproximado de 1000 kcal/ semana). Se
recomienda realizar actividad fsica que
permita un gasto energtico semanal de 2500
kcal (~ 300 kcal/da) como medida para
inducir la prdida de peso en hombres y
mujeres con sobrepeso. Es importante

MONOGRAFA OBESIDAD

individualizar los regmenes de la actividad

fsica considerando la edad del individuo, los
factores de riesgo cardiovascular, la
comorbilidad y la capacidad funcional. La
intervencin (cambio en el estilo de vida +
actividad fsica y dieta saludable) es ms
efectiva en la reduccin de grasa corporal en
comparacin con la dieta sola. En un
metaanlisis de cinco estudios, el cambio de
peso promedio fue de 4.60 kg (rango de 3.33
a 5.87 kg) para la intervencin conjunta,
mientras que fue de 0.48 kg (rango de 0.53 a
2.40 kg) para la dieta sola. Se recomienda
prescribir una dieta saludable y actividad fsica
regular como tratamiento de primera lnea para
lograr la reduccin del sobrepeso o la obesidad
(R:A).23 Los programas para la prdida y el
mantenimiento del peso en pacientes con
sobrepeso y obesidad deben incluir
intervenciones en la actividad fsica, cambios
en la dieta y modificacin de la conducta.

Farmacoterapia

El tratamiento farmacolgico debe utilizarse

como apoyo del diettico y del ejercicio, pero
no debe utilizarse nunca como nico
tratamiento. Requiere una estricta indicacin y
supervisin mdica. La posibilidad de su
prescripcin puede considerarse en obesos con
un IMC de 30 kg/m2 ms, en los que haya
fallado la dieta, el ejercicio y los cambios
conductuales, o en aqullos con un IMC de 27
ms si se asocian factores importantes de
morbilidad como diabetes, hipertensin,
dislipemia, etc, a pesar de otros tratamientos.
Los frmacos que son y han sido utilizados en
el tratamiento de la obesidad se clasifican en
los siguientes grupos atendiendo a su
mecanismo
de
accin:
frmacos
anorexizantes, que disminuyen el apetito
aumentan la saciedad, los que disminuyen la
absorcin de nutrientes y los que aumentan el
gasto energtico. A stos hay que aadir
numerosas sustancias que en la actualidad
estn en investigacin en diferentes fases
clnicas. (Tabla 1).

BIOQUMICA MDICA I

26

Tabla i clasificacin de los frmacos para el

tratamiento de la obesidad
Anorexgenos
- Adrenrgicos:
anfetamina,
metanfetamina,
dietilpropin,
fentermina,
mazindol,
fenilpropanolamina,
fenproporex,
clobenzorex
- Serotoninrgicos:
Agonistas serotoninrgicos: fenfluramina,
desfenfluramina .
Inhibidores
recaptacin
serotonina:
fluoxetina,
sertralina,
paroxetina.
Inhibidores recaptacin serotonina y
noradrenalina: sibutramina

Inhibidores de la absorcin
Orlistat
Termognicos
Efedrina

ingestin de alimentos al producir saciedad

temprana durante la alimentacin y al retardar
el inicio de la siguiente comida. Este
medicamento est disponible en dosis de 5, 10
y 15 mg; el nivel de inicio recomendado
consiste en una dosis nica de 10 mg/d, con
titulacin hacia arriba o hacia abajo segn la
respuesta. No se sugieren dosis superiores a 15
mg/ da.
Eficacia clnica. El uso de sibutramina en
pacientes obesos, tanto con hipertensin
controlada con medicamentos, como con
diabetes tipo 2, dio lugar a una mayor prdida
de peso que la terapia con placevo, pero la
prdida total de peso es menor que la
observada en estudios conducidos en sujetos
que no tenan enfermedad concominante. La
prdida de peso con sibutramina es ms eficaz
cuando se combina con terapia conductual y
reemplazo de alimentos.

La teraputica eficaz para la obesidad por lo

regular requiere intervencin crnica. Sin
embargo, slo se han aprobado dos
medicamentos para uso a largo plazo, que son
subutramina y orlistat.

Efectos secundarios y seguridad. Los efectos

secundarios ms comunes de la sibutramina
consisten en boca seca, estreimiento e
insomnio. La sibutramina incrementa el ritmo
cardiaco (una dosis de 10 a 15 mg/da ocasiona
un incremento en el ritmo cardiaco de 4 a 6
latidos/minuto), que por lo regular ocurre en
las primeras semanas de tratamiento. La
sibutramina tambin aumenta la presin
arterial relacionada con la dosis (una dosis de
10 a 15 mg/da da lugar a un incremento
promedio de la presin sistlica y diastlica de
2 a 4 mmHg). No debe utilizarse sibutramina
en pacientes con hipertensin descontrolada,
antecedentes de arteriopata coronaria,
insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias o
accidente cerebrovascular, o en quienes han
sido tratados con inhibidores de la
monoaminooxidasa o inhibidores de la
recaptacin selectiva de serotonina.

Sibutramina

Ortolist

Farmacologa. La sibutramina es un derivado

Beta-fenetilamina que bloquea la recaptacin
de norepinefrina y, en menor grado, de
dopamina. La sibutramina disminuye la

Farmacologa. Este frmaco bloquea la

digestin y absorcin de grasas de la dieta
mediante su unin a las lipasas intestinales. La
malabsorcin de grasa cercana a lo mximo

Productos dietticos
T verde
Chitosan
Olestra
Een investigacin
Agonistas 3 adrenrgicos
Dopaminrgicos: bromocriptina
Inhibidores del neuropptido
Agonistas de la colecistoquinina
Leptina

MONOGRAFA OBESIDAD

BIOQUMICA MDICA I

27

ocurre con una dosis de 120 mg en una

comida, lo que ocasiona malabsorcin de ~
30% de la grasa ingerida en una comida que
contenga ~ 30% de energa como grasa.
Menos de 1% de orlistat ingerido se absorbe,
por lo que no tiene efecto en las lipasas
sistmicas.
Eficacia clnica. En ensayos clnicos doble
ciego y controlados con placebo, de un ao de
duracin, se ha demostrado una reduccin del
9% del peso en comparacin con placebo. Los
pacientes consiguieron perder el 10,2% de su
peso inicial en el primer ao; a los 2 aos, el
57,1% mantena una prdida superior al 5%
frente al 37,4% de los que tomaron placebo. La
reduccin fue gradual hasta los 8 meses y se
mantuvo hasta los 12.
Los beneficios del orlistat se manifiestan
tambin en la mejora de los valores de TA,
insulinemia y LDLcolesterol, que se reducen
ms all de lo esperable por la prdida de peso.
En la poblacin diabtica tambin ha
demostrado ser eficaz mejorando su control de
forma proporcional a la prdida de peso.
Efectos secundarios y seguridad. Los efectos
adversos de orlistat son principalmente de
naturaleza gastrointestinal, se manifiestan al
inicio del tratamiento, suelen ser de carcter
leve-moderado y desaparecen con el uso
prolongado. En orden de frecuencia son:
manchas oleosas procedentes del recto (27%),
flatulencia con descarga fecal (24%), urgencia
fecal (22%), heces grasas (20%), evacuacin
oleosa (12%), aumento de defecacin (11%) e
incontinencia fecal (8%). Todos ellos
aumentan con el incremento de la ingesta de
grasa, motivo que puede favorecer el
cumplimiento diettico. Adems puede
disminuir la absorcin de vitaminas

MONOGRAFA OBESIDAD

liposolubles, fundamentalmente la vitamina D,

efecto que puede subsanarse con la
administracin de suplementos vitamnicos 2h
antes o despus de la toma de orlistat.

Ciruga de la Obesidad
Los procedimientos empleados en la ciruga
baritrica pueden clasificarse, segn su
mecanismo de accin en restrictivos,
malabsortivos y mixtos.
Los procedimientos de malabsorcin
desfuncionalizan una porcin de intestino y
limitan la superficie provocando as una menor
digestin y absorcin de alimentos, los que son
puramente restrictivos tienen como objeto
reducir la capacidad gstrica, lo que provoca
una sensacin de saciedad precoz y por ltimo
los procedimientos mixtos que combinan
ambos, en la actualidad los procesos ms
realizados son los mixtos en un 65%, seguidos
por los restrictivos 30% y malabsorcin 5%
La indicacin para tratar de manera quirrgica
la obesidad mrbida es la presencia de IMC
>40 kg/m2 o >35 kg/m2 si se acompaa de
enfermedades significativas asociadas a la
obesidad
El proceso que ha demostrado ser mas
eficiente para reducir peso y mantenerlo es la
derivacin gastro-yeyunal sin comprometer el
bienestar del paciente.
En esta intervencin, adems de fabricarse un
reservorio gstrico pequeo, sobre la curvatura
menor del estmago se realiza una
anastomosis gastro-yeyunal en Y de Roux de
1 a 1.5 cm, con una longuitud de asa intestinal
de 50cm, en pacientes super obesos, la
anastomosis se contruye de manera distal a
200 cm de la vlvula ileocecal, produciendo
con
ello
malabsocrin y
favoreciendo una
reduccin
de
peso mayor.

BIOQUMICA MDICA I

28

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