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magnetoterapia

laserterapia
vibroterapia
ondas de choque

temas de reabilitao
agentes fsicos

Pedro Soares Branco


e colaboradores

temas de reabilitao
agentes fsicos
magnetoterapia
laserterapia
vibroterapia
ondas de choque

Pedro Soares Branco


Assistente Hospitalar do Servio de Medicina Fsica e de
Reabilitao do Hospital de Curry Cabral.
Assistente Convidado da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Nova de Lisboa Unidade de Ensino de Medicina
Fsica e de Reabilitao.
Duarte Martelo, Hugo Constantino, Marina Lopes, Ricardo Jos,
Rita Toms e Tiago Carvalho
Internos do Internato Complementar de Medicina Fsica e de
Reabilitao Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do
Hospital de Curry Cabral.

Ficha Tcnica

temas de reabilitao
Agentes Fsicos
Magnetoterapia
Laserterapia
Vibroterapia
Ondas de choque
Texto
Pedro Soares Branco e colaboradores
Edio
Medesign Edies e Design de Comunicao, Lda
Rua Gonalo Cristvo, 347 (Centro Empresarial Mapfre) s/217
4000-270 Porto Portugal
Telf. 222001479 Fax. 222001490
medesign@netcabo.pt
Pr-Impresso
Medesign, Lda
Impresso
Inova Artes grficas
Depsito Legal
230779/05
Agosto 2005
Edio exclusiva para:
Sanofi Aventis / NIMED
5000 exemplares

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida,
armazenada em qualquer suporte ou transmitida por qualquer forma (electrnica, mecnica ou
outra) sem permisso expressa dos editores.
Os autores e editores fizeram todos os esforos para assegurar a exactido da informao
presente neste livro, mas no se responsabilizam por quaisquer erros ou omisses. Assim, e
tambm porque a investigao mdica avana constantemente a grande ritmo, recomendase ao leitor que complemente a sua formao atravs de uma avaliao pessoal dos mtodos
teraputicos referidos e das respectivas condies de utilizao.

Ao Professor Doutor Mrio Moura, junto do qual dei os primeiros passos


na aprendizagem da especialidade e, mais tarde, no seu ensino.
Ao Dr. Lus Pires Gonalves, mdico, humanista e homem de invulgar
cultura, pelas suas qualidades to raras quanto inspiradoras.

ndice
Temas de reabilitao
Agentes Fsicos
Introduo ................................................................ 09

01 magnetoterapia ...................................................

11

Terapia por campos magnticos

02 laserterapia ........................................................

21

Terapia por laser

03 vibroterapia (ultrassonoterapia) ....................

33

Terapia por ultra-sons

04 ondas de choque

.................................................. 45

Terapia por ondas de choque extra-corporais


Bibliografia ............................................................... 60
Agradecimentos ........................................................ 63

89

Introduo
Embora geralmente associada Medicina Fsica e de Reabilitao, a utilizao de agentes fsicos com fins teraputicos transcende em muito o
mbito desta especialidade, ocorrendo frequentemente quer noutras
reas mdicas, como a medicina geral e familiar, a orto-traumatologia,
a reumatologia ou a medicina desportiva, quer em reas no mdicas,
como a fisioterapia. No entanto, malgrado a crescente difuso destas
modalidades teraputicas, os fundamentos tericos que regem a sua
aplicao continuam a ser largamente desconhecidos. Muitos tcnicos
de sade envolvidos na prescrio e utilizao de agentes fsicos conhecem mal, ou no conhecem de todo, as suas caractersticas, doses
e tempos de administrao, indicaes e contra-indicaes. Tal facto
acarreta riscos para o doente, produz maus resultados e representa
uma sobrecarga intil para o sistema de sade. Prescrever electroterapia ou ultra-sons to intil e inconsistente como seria escrever
antibitico numa receita.
A utilizao teraputica de agentes fsicos perde-se na noite dos tempos, existindo, por exemplo, descries sobre a utilizao, pelos antigos egpcios, de enguias elctricas no tratamento das crises de gota.
De Aristteles a Einstein, a histria dos agentes fsicos est repleta de
nomes ilustres, como Galvani, Muller, Volta, Faraday e Duchenne, para
citar apenas alguns. imperativo que a investigao continue, sistematizando indicaes, normalizando formas de actuao e rejeitando definitivamente tudo o que se prove ineficaz. Mas para que isso acontea,
a utilizao dos agentes fsicos segundo os princpios que hoje se consideram mais adequados uma condio fundamental. Este trabalho pretende apenas alinhar, de forma to clara quanto possvel, um punhado
de noes bsicas sobre alguns dos agentes fsicos mais frequentemente utilizados: campos magnticos, lasers, ultra-sons e ondas de choque
extra-corporais. Noutro volume ser tratada a utilizao de frio, calor
superficial, calor profundo e correntes elctricas. O seu objectivo no
dispensar a leitura de outros textos, mas pelo contrrio sublinhar a
importncia dessas leituras, alertando para a enganosa simplicidade
dos agentes fsicos e para a necessidade de basear a sua prescrio
nos princpios cientficos que devem reger toda a actividade mdica.

magnetoterapia

terapia por campos magnticos

01

12 13

01

magnetoterapia
terapia por campos magnticos

Definio:

temas de reabilitao magnetoterapia

A magnetoterapia consiste na utilizao de campos magnticos


com fins teraputicos, aproveitando a influncia destes nas cargas elctricas e inicas do organismo. A primeira referncia aos
efeitos teraputicos dos campos magnticos surgiu no incio do
sculo XVI com Paracelsus, mas s recentemente se desenvolveu
um verdadeiro interesse quanto aos efeitos biolgicos dos campos magnticos e sua utilizao na prtica clnica.
A magnetoterapia visa no essencial a estimulao metablica
mediante aporte de energia magntica. Importa distinguir a
aplicao de campos magnticos produzidos atravs da corrente elctrica (magnetoterapia propriamente dita) dos obtidos
atravs de mans (imanterapia) e ter presente que todos os seres vivos se encontram sob a influncia do campo magntico
terrestre, cuja intensidade mdia se situa actualmente entre 0,4
e 0,5 Gauss.

Propriedades fsicas
O campo magntico estabelece-se entre dois plos, norte e
sul, sob a forma de linhas. A intensidade do campo magntico
expressa-se em Oersteds. O campo magntico afecta de forma
distinta as diferentes substncias, fenmeno denominado por
induo magntica e expresso em Tesla ou Gauss. A induo
magntica no mais do que o produto da intensidade do
campo magntico pela permeabilidade magntica duma
substncia.
Tesla (unidade do Sistema Internacional) e Gauss so medidas
de densidade de linhas magnticas por unidade de superfcie.
1 Tesla [T] equivale a 10.000 Gauss [Ga]. No organismo humano a induo magntica praticamente igual intensidade do
campo magntico pelo que se generalizou, ainda que de forma
equvoca, o uso do termo intensidade para designar induo.

A frequncia de pulso pode ser fixa (50 Hz, a mais utilizada,


ou 100 Hz) ou varivel (entre 1 e 5000 Hz). Valores inferiores a 100 Hz so considerados frequncias baixas. Os pulsos
magnticos podem ser de trs tipos: campo contnuo, campo
alterno ou campo pulsado. O campo contnuo comporta-se

14 15

Os aparelhos disponveis possuem geralmente um limite mximo de 100 Gauss, embora alguns possam atingir os 200 Gauss.
Importa ter em conta se a energia regulada se refere a um
campo contnuo ou pulstil, pois neste ltimo caso a energia
fornecida consideravelmente menor. Aplicam-se intensidades mdias nos casos em que se pretende obter um efeito antiedematoso e trfico. As intensidades baixas esto indicadas
nas situaes em que se pretende um efeito analgsico, miorelaxante e hipermico. Idealmente dever-se-ia utilizar um medidor de Gauss (gaussmetro) para aferir da quantidade efectiva
de energia aplicada e do correcto funcionamento do aparelho.

como um man clssico; mantm sempre a mesma polaridade e


gerado por uma corrente contnua. Est indicado quando se
pretende uma aco anti-inflamatria ou trfica em patologia
crnica (norte: processos agudos; sul: processos crnicos).
O campo alterno composto por ondas sinusoidais negativas e positivas, com inverso constante da polaridade. Est
indicado em patologia crnica do foro reumatolgico e em
contracturas musculares. O campo pulsado composto por
impulsos triangulares, rectangulares ou sinusoidais e mantm
sempre a mesma polaridade.

Equipamento

temas de reabilitao magnetoterapia

O equipamento consiste num dispositivo gerador de um campo


preferencialmente magntico (superior a 90%), com possibilidade de regulao da intensidade, frequncia, forma da
onda e sentido do campo. Pode ter a forma de um gerador de
corrente, de bobinas ou solenides de ncleo de ar de diferentes tamanhos, geralmente 20 e 60 cm de dimetro, de marquesa com solenide deslizante de grandes dimenses (figura
1), para varrimento de grandes regies anatmicas (existem
unidades que apresentam dois solenides colocados em srie)

Figura 1: Aparelho de magnetoterapia com solenide deslizante.

Figura 2: Aparelho de magnetoterapia para aplicaes localizadas.

ou de aplicadores em formas de placa (quadradas ou redondas)


situados sobre a regio a tratar (figura 2). Permite, na maioria
dos casos, regular a forma da onda (modalidade contnua, pulstil ou alterna), a polaridade magntica, o tempo da sesso,
a intensidade, a frequncia e a posio do solenide.

Formas de aplicao
O doente deve ser colocado em posio cmoda. O solenide
deve envolver a zona a tratar. No caso dos solenides cilndricos, o membro deve situar-se o mais prximo possvel da
superfcie do solenide. Os aplicadores em forma de placa,
reservados para tratamentos mais localizados, devem colocarse directamente sobre a pele ou atravs de gaze seca na zona
a tratar. As sesses devem ter durao de 30 a 60 minutos. A
excepo ser o atraso de consolidao ssea, situao na qual
as sesses devero ser mais prolongadas. O nmero de tratamentos a realizar varia consoante se trate de patologia aguda
ou crnica, com maior nmero de sesses neste ltimo caso.

Admite-se que o campo electromagntico induz uma deformao mecnica que provoca a reorientao mecnica de molculas e tomos de determinadas estruturas, com a consequente
alterao da sua configurao espacial. No caso do tecido s-

16 17

Mecanismo de aco e principais efeitos

temas de reabilitao magnetoterapia

seo, por exemplo, atribui-se ao campo electromagntico um


efeito de regenerao quando se consegue suficiente electronegatividade na proximidade da zona afectada por um atraso
de consolidao. Para tal aplicar-se-iam 2 bobinas polarizadas
de forma que o plo norte obtenha a electronegatividade suficiente para estimular o crescimento do calo sseo. De acordo
com o efeito Hall, as linhas de fora magntica mobilizam os
electres de forma que estes so atrados pelo plo norte e
repelidos pelo plo sul. Os principais efeitos da magnetoterapia so os seguintes:
Promoo de aporte energtico bomba de sdio-potssio.
Restabelecimento do equilbrio inico da membrana celular,
normalizando o potencial de membrana alterado.
Minimizao do consumo de oxignio.
Estimulao da sntese de ATP, AMPc e ADN, favorecendo a sn tese proteica, a diviso celular e a produo de prostaglandinas.
Orientao dos dipolos magnticos.
Produo de correntes induzidas intra e extra-celulares.
Activao dos sistemas oxiredutores a nvel dos ribossomas
e da cadeia enzimtica da respirao celular.
Promoo da libertao de substncias anti-inflamatrias.
Promoo da formao de calo sseo por aco magntica
directa e por aco elctrica do campo induzido, bem como
pelo estmulo das clulas produtoras de colagnio.
Melhoria do ordenamento das fibras de colagnio a nvel do
foco de fractura.
Promoo da fixao de clcio no osso.
Atravs de um mecanismo de iontoforese, produo de um
aumento de deposio mineral nas fibras de colagneo, facilitando a ossificao.
Estimulao da sntese de cido hialurnico.
Estimulao da formao de fibroblastos.
Activao dos osteoblastos.
Estimulao da actividade fagocitria dos leuccitos.
Promoo da formao de novos vasos sanguneos.

Aumento da circulao perifrica.


Diminuio da viscosidade sangunea.
Estimulao do retorno venoso.
Melhoria do metabolismo aerbio.
Aumento da presso parcial de oxignio nos tecidos.
Aumento da libertao de endorfinas.

Principais efeitos com utilidade teraputica


Os principais efeitos com utilidade teraputica da magnetoterapia incluem: efeito trfico sobre rgos e tecidos (por aumento da presso parcial de oxignio e vasodilatao), efeito
anti-inflamatrio (decorrente, entre outros, dos efeitos circulatrios), discreto efeito analgsico atravs da aco directa
nas terminaes nervosas, libertao de endorfinas e da aco
anti-inflamatria, efeito descontracturante (msculo estriado) e anti-espasmdico (msculo liso) por diminuio do tnus simptico, efeito piezoelctrico com estimulao do calo
sseo, efeito estimulante sobre a cicatrizao de feridas (aumento da produo de colagnio), efeito sedativo (aumento
de endorfinas) e efeito relaxante generalizado (relaxamento
muscular e aco hipotensora).

Em patologia do aparelho locomotor:


Atrasos de consolidao de fracturas: maior eficcia no indivduo jovem
Pseudartroses congnitas e adquiridas
Artroplastia total da anca: alvio da dor leve a moderada no
contexto de falncia da prtese
Artrodese vertebral
Osteartrose
Entorses
Contuses
Tendinites

18 19

Indicaes

Algoneurodistrofia
Artrite reumatide
Osteoporose (eficcia duvidosa)
Em patologia vascular:
Insuficincia venosa perifrica
Flebites, lceras varicosas (utilizando intensidades elevadas)
Doena obstrutiva arterial crnica
Em patologia dermatolgica:
Dermatite atrfica (intensidades baixas)
Psorase
lceras de presso (vantagens na associao com laserterapia)
Queimaduras
Em patologia neurolgica:
Insuficincia vascular cerebral
Acidente vascular cerebral
Esclerose mltipla
Neuropatias perifricas e leso nervosa perifrica (melhoria
da vascularizao e conduo nervosa e promoo do processo de reinervao)
Nevrites e nevralgias

temas de reabilitao magnetoterapia

Contra-indicaes
Com excepo dos doentes portadores de pacemaker, no
existem contra-indicaes absolutas. No entanto, deve ser
utilizada com precaues especiais durante a gravidez, bem
como na presena de neoplasias e patologia cardaca. Em ortotraumatologia, deve ser utilizada com precauo na presena
material de osteossntese e ainda em situaes de pseudartrose, fracturas com imobilizao deficiente, fracturas com
distncia superior a 1 cm entre os topos sseos e em fracturas
patolgicas ou com interposio de tecidos moles. excepo
de casos pontuais, desaconselha-se a aplicao em simultneo
com outras modalidade de electroterapia.

20 21

temas de reabilitao magnetoterapia

laserterapia

terapia por laser

02

22 23

02

laserterapia
terapia por laser

temas de reabilitao laserterapia

introduo:
O termo laser significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ou seja, amplificao luminosa por emisso
estimulada de radiao. Em 1913, Bohr concebeu o modelo atmico para a constituio da matria, defendendo a existncia
de estados energticos estacionrios quantificados. Segundo
este modelo, cada tomo constitudo por um ncleo central de
cargas elctricas positivas, rodeado por igual nmero de cargas
elctricas negativas, distribudas em vrias camadas correspondentes a nveis energticos precisos crescentes. A absoro
de energia por um tomo leva sua excitao, com passagem de
um electro para uma camada de energia superior. O regresso
ao estado fundamental, correspondente ao estado de menor
energia de um tomo, faz-se com a libertao da energia anteriormente absorvida.
Em 1917, Einstein introduziu o conceito de emisso espontnea
de luz: quando um tomo num estado excitado (E1) regressa ao
estado fundamental (E0), liberta a energia previamente absorvida sob a forma de um foto cuja emisso espontnea e alea-

tria (figura 3). O efeito laser consiste numa emisso induzida


de luz na qual um tomo previamente excitado atingido com
um foto de uma radiao incidente cuja energia exactamente igual a aquela que foi necessria para excitar o tomo
inicialmente. Este tomo volta ao seu estado fundamental restituindo um foto que ter todos os parmetros idnticos aos
do foto incidente (mesma direco, fase, polaridade e energia). Assim, possvel obter dois fotes (incidente e induzido)
a partir de um nico foto (figura 4). Estes vo estimular mais
dois tomos, e assim sucessivamente, numa reaco em cadeia
com amplificao considervel da energia inicial. A teoria da
emisso induzida de Einstein s foi demonstrada na prtica em
1960 pelo fsico norte-americano Theodor Maiman, responsvel pela construo do primeiro aparelho de laser.

A emisso estimulada cria uma radiao, que por sua vez vai
estimular mais tomos e permitir um grande nmero de transies, levando amplificao. Para que a amplificao seja
significativa, necessrio que o trajecto que a radiao faz
seja longo, o que se consegue pela utilizao dos espelhos.
Nestes, a radiao reflectida a cada passagem, percorrendo

24 25

Um aparelho de laser apresenta trs componentes bsicos: o


material activo, a fonte de energia exterior e o oscilador ptico (figura 5). O material activo, que pode ser slido, gasoso
ou lquido, composto por molculas e tomos susceptveis
de serem facilmente excitados, favorecendo os fenmenos de
emisso estimulada com o mximo rendimento. A fonte de
energia exterior serve para provocar o fenmeno de emisso
estimulada, ou seja, para realizar o bombardeamento que
leva inverso da populao (maior nmero de tomos excitados do que no estado fundamental), indispensvel para o
efeito que se pretende. O oscilador ptico ou cavidade oscilatria vai permitir a amplificao. a parte mais complexa do
laser, sendo composta por dois espelhos paralelos, um opaco
e outro semi-transparente.

uma grande distncia e aumentando o nmero de transies, o


que resulta num ganho energtico significativo. O espelho semitransparente permite que uma pequena proporo de fotes
saia para o exterior, formando um feixe com um determinado
comprimento de onda.

E1

ABSORO

E1

E0

E0

Estado fundamental

Estado excitado

E1

E0

EMISSO ESPONTNEA

Estado fundamental

Figura 3: Emisso espontnea de luz.

E1

E1

FOTO INCIDENTE
E0

E0
Estado excitado

EMISSO INDUZIDA

Estado fundamental

Figura 4: Emisso induzida de luz.

fonte de energia

temas de reabilitao laserterapia

bombardeamento

feixe LASER
material activo

espelho opaco

espelho semi-transparente

Figura 5: Esquema de um aparelho de laser.

Propriedades fsicas

O comprimento de onda, inversamente proporcional frequncia, especfico de cada tipo de laser e serve habitualmente
de base sua classificao. Outra caracterstica especfica, a
potncia, reflecte o nmero de fotes e a energia de cada um
deles. O modo de emisso determinado pelo tipo de substncia activa. No caso dos slidos, a emisso pulstil, porque
o bombardeamento prolongado provocaria um desarranjo
trmico severo, com destruio do material activo. No caso
dos gases, por outro lado, a emisso contnua possvel, e
at mesmo indispensvel. Ambos os tipos de emisso permitem modulao, ou seja, variao de intensidade ao longo do
tempo. Existem vrios termos utilizados para quantificar e do-

26 27

O laser apresenta ao seu nvel fundamental o foto, no diferindo neste aspecto da luz clssica, mas caracteriza-se
pelo agrupamento de um nmero considervel de fotes com
o mesmo comprimento de onda. Portanto, mais do que um tipo
de luz, o laser um efeito aplicvel luz. Todos os tipos de
laser apresentam quatro caractersticas comuns: a coerncia,
a direco, a monocromaticidade e a luminiscncia. A coerncia significa que todos os fotes se encontram na mesma fase,
isto , todos oscilam na mesma cadncia (ao mesmo tempo e
no mesmo plano). O feixe tem uma nica direco (feixe unidireccional), perpendicular aos espelhos. Todos os fotes so
paralelos e praticamente no se afastam no infinito, o que
permite a utilizao do laser como ponteiro. A monocromaticidade significa que s um determinado comprimento de onda,
dependendo do meio utilizado, amplificado. A luminiscncia
corresponde concentrao de radiaes fotnicas por unidade de tempo e de superfcie. A grande quantidade de energia focalizada numa superfcie reduzida permite atingir uma
elevada intensidade, permitindo a utilizao do laser como
instrumento teraputico.

sear a radiao laser: potncia, energia total de tratamento,


energia total por ponto de aplicao, densidade de energia e
densidade de potncia.

temas de reabilitao laserterapia

A potncia corresponde energia libertada num segundo. A


unidade de potncia o watt, que corresponde a 1 joule/seg.
No caso dos aparelhos de emisso pulstil necessrio calcular a potncia mdia. A energia total de tratamento, expressa em joules, depende do tempo e da potncia de emisso. A
energia total por ponto de aplicao obtm-se ao dividir a
energia total de tratamento pelo nmero de pontos de aplicao. A densidade de energia (ou fluxo energtico), expressa
em J/cm2 consiste na relao entre a energia administrada
por um laser e a rea de superfcie de um ponto (spot) de
aplicao. A densidade de potncia um dos parmetros mais
importantes, porque se relaciona com os diferentes efeitos
sobre os tecidos. Refere-se relao entre a potncia e a rea
de superfcie de um spot e a sua unidade o W/cm2. Os aparelhos de laser usados em Medicina Fsica e de Reabilitao
tm potncias entre 5 e 60 mW, pelo que so considerados
de baixa potncia. So essencialmente de dois tipos: os de
Arsnio-Glio (As-Ga), que emitem, de forma pulstil, radiao invisvel na banda dos infra-vermelhos (figura 6) e os de
Hlio-Non (He-Ne), que emitem, de forma contnua, radiao vermelha. Pela adaptao de um obturador especial, os
aparelhos de laser de Hlio-Non podem tambm emitir de
forma pulstil.
Ao incidir sobre a pele, a radiao laser est sujeita ao fenmeno de reflexo, que mnima para um ngulo de incidncia
de 90. A reflexo aumenta com a existncia de substncias,
como lquidos ou gordura, sobre a pele. Ao atravessar os vrios tipos de tecidos, a radiao sofre diversos efeitos, que
incluem a refraco, transmisso e absoro. Ao incidir sobre
tecidos com diferentes ndices de refraco, a trajectria do

Figura 6: Aparelho de laser de Arsnio-Glio.

feixe varia, havendo vrias reflexes internas, at que cada


foto seja absorvido. Este conjunto de fenmenos conhecido
por scattering ou disperso (figura 7). A maior penetrao
nos tecidos obtida com radiao entre 600 e 1100 nm de
comprimento de onda, intervalo no qual emitem os aparelhos
de laser de baixa potncia.

RAIO INCIDENTE

reflexo directo

reflexo epidrmico

reflexo drmico

CAMADA CRNEA (10-20 m)

EPIDERME (40-150 m)

DERME (1000-4000 m)

absoro
epidrmica

absoro
epidrmica

absoro drmica

Figura 7: Fenmeno de scattering ou disperso.

28 29

SCATTERING

Mecanismo de aco e principais efeitos


Os efeitos do laser sobre os tecidos variam com a densidade
de potncia, sendo esta de 0,001-1 W/cm2 em reabilitao.
Nesse intervalo o efeito atrmico existindo a converso de
energia lumnica em energia bioqumica, capaz de gerar efeito
bio-estimulante ou analgsico. A pequena dissipao trmica
que necessariamente se produz, num tecido irradiado mais
de 10 minutos, no aumenta a temperatura mais de um grau
Celsius. Com densidades de potncia crescentes vai havendo
elevao da temperatura, at se atingir a disrupo mecnica
dos tecidos.

temas de reabilitao laserterapia

O mecanismo de aco sobre os tecidos parece depender da


existncia de foto-receptores, capazes de absorver a radiao
e induzir uma variao no metabolismo celular. A foto-estimulao depende da monocromaticidade da emisso, actuando sobre os vrios tipos de foto-receptores dispersos no
organismo. Os efeitos biolgicos do laser podem dividir-se em
primrios ou directos e secundrios ou indirectos. Os efeitos
primrios correspondem aos efeitos da radiao a nvel celular, incluindo efeitos bioqumicos, entre os quais o aumento
da sntese de ATP mitocondrial e efeitos bioelctricos, com
regularizao do potencial de membrana. Considerando que
nos processos inflamatrios existe um desequilbrio inico na
membrana celular, cuja normalizao necessita de um grande
consumo de ATP, o laser poder contribuir, atravs dos seus
efeitos primrios, para a normalizao do metabolismo celular.
Os efeitos secundrios decorrem dos efeitos primrios, que
permitem aumentar o ndice mittico, activar a formao de
vrias protenas e estimular a micro-circulao. Quando no
existe leso, no h lugar produo de efeitos primrios,
pelo que associa radiao laser o chamado efeito eutrfico.
Os efeitos secundrios incluem, a nvel local, a melhoria na
qualidade e rapidez da cicatrizao, a activao dos processos

de regenerao de fibras nervosas, a neoformao de vasos e


a regenerao do tecido sseo.
As alteraes biolgicas induzidas pelo laser condicionam
efeitos teraputicos. O efeito anti-inflamatrio, que se encontra bem demonstrado, relaciona-se com a estimulao da
microcirculao e a regenerao dos linfticos, melhorando
a drenagem da zona inflamada. Foi tambm demonstrado que
os lasers de Hlio-Non activam defesas humorais especficas
e inespecficas, modificando as concentraes de prostaglandina E e a histamina. O laser tem uma aco bioestimulante
e trfica, nomeadamente em zonas com depleo celular por
perda de substncia, como lceras, queimaduras, fracturas
ou leses nervosas. O efeito anti-lgico, demonstrado em
processos agudos e crnicos, relaciona-se com o aumento do
limiar doloroso, inibio da transmisso do estmulo doloroso
e aumento dos nveis de endorfinas.

Normas de aplicao

A maior parte dos autores refere que a melhoria deve ser verificada por ocasio da sexta sesso de tratamento, devendo
o nmero total de sesses ser, em mdia, de dez. A escolha
do tipo de laser a utilizar deve ter em considerao o facto

30 31

A aplicao teraputica de laser deve respeitar um conjunto de


regras bsicas. indispensvel a utilizao de culos de proteco especficos para o comprimento de onda usado, tanto
pelo doente como pelo tcnico que efectua o tratamento (figura 8). A sala de tratamento no deve ter superfcies reflectoras (espelhos, vidros, superfcies metlicas). A pele da zona
de tratamento deve ser cuidadosamente limpa e a aplicao
deve ser perpendicular pele, devendo os vrios pontos de tratamento distar 0,5 a 2 cm entre si. No final de cada tratamento
deve proceder-se limpeza e verificao da ponteira laser.

Figura 8: culos de proteco para aplicao teraputica de laser.

dos aparelhos de Hlio-Non produzirem efeitos mais superficiais que os de Arsnio-Glio. Alguns valores indicativos de
densidade de energia e frequncia de emisso, em diversas
situaes, so apresentados no quadro 1.
Efeito pretendido

Densidade de energia (J/cm2)

Analgsico

2-4

Anti-inflamatrio

1-3

Cicatricial

3-6

Frequncia de emisso (Hz)

Analgsico e anti-espstico

10-100 Hz

Estimulao trfica

300-600 Hz

Anti-inflamatrio

5000-10000 Hz

temas de reabilitao laserterapia

Quadro 1: Alguns valores indicativos de densidade de energia e


frequncia de emisso na utilizao teraputica do laser.

Indicaes
As indicaes teraputicas do laser so vastas, incluindo patologias dermatolgicas, neurolgicas e msculo-esquelticas. Encontra-se indicado em traumatismos e contracturas
musculares, entorses, fracturas, cicatrizes, queimaduras e
lceras, bem como nevralgias, algoneurodistrofias e patolo-

gia msculo-esqueltica peri-articular. Est tambm indicado


nas raquialgias e artralgias perifricas associadas a diversas
patologias, designadamente osteoartrose e artropatias inflamatrias.

Precaues e contra-indicaes

Embora no se tenham demonstrado efeitos do laser de baixa


potncia na proliferao de clulas neoplsicas ou disseminao de infeces, o laser no utilizado na presena destas
patologias. No caso de doentes grvidas, os dados existentes
so contraditrios, mas embora possa no existir contra-indicao, o mtodo no geralmente utilizado. A irradiao
da regio tiroideia, pelo seu efeito na elevao dos nveis
hormonais, deve ser evitada. A utilizao em doentes medicados com frmacos fotossensveis deve ser ponderada, pelo
risco de potenciao dos efeitos farmacolgicos. A irradiao
sobre prteses metlicas segura porque os lasers de baixa
potncia no tm um efeito trmico significativo. Do mesmo
modo, a utilizao em doentes portadores de pace-makers
no parece implicar precaues especiais.

32 33

A irradiao da retina representa a nica contra-indicao


absoluta em reabilitao. O tipo e grau das leses na retina
dependem sobretudo do comprimento de onda; os feixes com
comprimento de onda na banda dos infra-vermelhos (As-Ga)
so absorvidos superfcie do olho. Os aparelhos de laser que
emitem radiao vermelha (He-Ne) so mais perigosos, uma
vez que atravessam sem absoro as diferentes estruturas do
olho, concentrando-se na retina. As leses graves atribudas
ao laser parecem resultar sobretudo a procedimentos incorrectos na sua aplicao. Danos mais ligeiros, causados por
fenmenos de reflexo do laser, s so detectveis atravs
do controlo peridico dos tcnicos sujeitos a exposies prolongadas.

temas de reabilitao laserterapia

vibroterapia
ultrassonoterapia
terapia por ultra-sons

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vibroterapia
ultrassonoterapia
terapia por ultra-sons
definio:

temas de reabilitao vibroterapia

Os ultra-sons (US) so vibraes mecnicas da matria semelhantes ao som mas de frequncia superior a 20.000 Hz. So
produzidos a partir de uma corrente elctrica de alta frequncia,
transformada em energia mecnica pela passagem atravs de
um cristal piezoelctrico (figura 9). Para este efeito utilizouse inicialmente o quartzo, preferindo-se hoje em dia materiais
mais resistentes, como o titanato de brio e titanato de chumbo-zircnio.

Figura 9: Aparelho de ultra-sons.

Propriedades fsicas dos ultra-sons


Os US propagam-se por fenmenos de dilatao e compresso
da matria, com transmisso de energia mecnica atravs de
vibrao molecular, podendo refractar-se e reflectir-se. A reflexo ocorre quando um feixe de US passa de um meio para
outro com diferente impedncia acstica e , no corpo humano, significativa na transio entre os tecidos moles e o osso.

Os efeitos teraputicos dos US ocorrem essencialmente na


zona proximal. Na zona distal, ou zona de Fraunhofer, o feixe

38 39

No feixe de ultra-sons podem considerar-se duas zonas: proximal e distal (figura 10). A zona proximal, ou zona de Fresnel,
caracterizada por fenmenos interferenciais que levam
existncia de picos de intensidade superior ajustada no aparelho. Este fenmeno referido, na literatura anglo-saxnica,
como Beam Non-uniformity Ratio e corresponde relao
entre o valor do ponto de intensidade mxima e da intensidade mdia na superfcie do transdutor. Deve ser to baixo
quanto possvel, aceitando-se valores entre 2 e 6.

divergente e caracteriza-se pela ausncia de fenmenos interferenciais, apresentando uma rea progressivamente maior
e uma intensidade progressivamente menor com o aumento da
distncia ao transdutor/cabea emissora.
O meio de propagao dos US pode ser slido ou lquido. O
ar no pode ser utilizado como meio de propagao porque
a interface ar/pele reflecte a quase totalidade do feixe. Na
propagao, as vibraes so difractadas, reflectidas, refractadas e absorvidas. A velocidade de propagao, que exprime
a distncia percorrida por unidade de tempo, varia segundo o
meio de propagao, sendo tanto maior quanto mais densos
forem os tecidos. O comprimento de onda corresponde distncia entre dois picos consecutivos da onda de presso e a
frequncia, expressa em Hz ou ciclos por segundo, representa
o nmero de oscilaes que uma molcula realiza em 1 segundo. Considerando que os US se propagam, nos tecidos moles, a
uma velocidade de 1540 metros por segundo, o comprimento
de onda ser de 1,5 mm para uma frequncia de 1 MHz.

temas de reabilitao vibroterapia

A impedncia acstica representa a resistncia propagao


do som num determinado meio de acordo com a maior ou me-

Zona proximal

Figura 10: Feixe de ultra-sons.

Zona distal

nor capacidade de deformao deste. A absoro corresponde


transferncia de energia do feixe de US para os tecidos. A
absoro dos US aumenta medida que a frequncia aumenta,
devido frico interna entre as molculas para permitir a
passagem do som. Devido absoro, a intensidade do feixe
vai diminuindo progressivamente, sendo a sua capacidade de
penetrao nos tecidos limitada.
O feixe de US transporta uma determinada quantidade de energia; a quantidade de energia por unidade de tempo equivale
potncia, cuja unidade o Watt. A intensidade corresponde
quantidade de energia por unidade de tempo dividida pela superfcie do feixe e exprime-se em W/cm2. Habitualmente utilizamse intensidades entre os 0,5 e os 2,5 W/cm2 e a O.M.S. limita a intensidade dos US, para fins mdicos, a um mximo de 3,0 W/cm2.

Efeitos dos ultra-sons sobre os tecidos


orgnicos

Alguns dos efeitos dos US no podem ser explicados pela termognese. Estes incluem a cavitao (efeito vibracional de
expanso e compresso de pequenas bolhas de gs presentes nos tecidos), bem como alteraes mecnicas e qumicas.
Pode ocorrer aumento da permeabilidade celular, penetrao
de gua em colides e transformao de gis em sis. Em aplicaes estacionrias de US na sua forma contnua, com intensidades elevadas, pode ocorrer localmente leso endotelial e
agregao plaquetria.

40 41

Efeito termognico: as molculas dos tecidos so submetidas


a vibraes de elevada frequncia sendo a energia mecnica
transformada em calor pelo processo de absoro. Os efeitos
biolgicos do calor podem assim ser obtidos mediante a utilizao dos US, que podem elevar a temperatura tecidular at
profundidades de 5 cm ou mais.

Como consequncia dos efeitos termognicos e no termognicos, podem observar-se, a nvel dos tecidos, os seguintes
efeitos:
Alterao do metabolismo local, com estimulao das funes celulares e da capacidade de regenerao celular, disperso e reabsoro de edemas, aumento da permeabilidade
celular e aumento do pH tecidular.
Extensibilidade do tecido rico em colagnio, por alterao
das propriedades visco-elsticas do colagnio, com aumento da sua plasticidade. Os tecidos ricos em colagnio, como
tendes, cpsulas articulares e cartilagens, absorvem uma
percentagem do feixe de US 2 a 5 vezes maior do que os
restantes tecidos moles, o que torna esta teraputica especialmente direccionada para essas estruturas.

temas de reabilitao vibroterapia

Alteraes circulatrias, com vasodilatao decorrente


quer da libertao de mediadores vasoactivos, incluindo a
histamina, prostaglandinas e a bradicinina, quer de reflexos espinais com diminuio da actividade adrenrgica psganglionar. Ocorre vasodilatao dos vasos de resistncia e
um aumento da permeabilidade capilar e das vnulas pscapilares.
Analgesia, com elevao do limiar doloroso das terminaes
livres cutneas e estimulao preferencial das fibras nervosas de grande calibre e de conduo rpida (activando o
mecanismo de gate-control) a nvel medular e inibindo as
fibras desmielinizadas, mais pequenas.
Alteraes da actividade contrctil do msculo esqueltico,
com efeito espasmoltico associado reduo da actividade
do fuso neuromuscular (inibindo o reflexo de estiramento) e
aco indirecta pela interrupo do ciclo dor-contrao-dor.

Formas de aplicao
Na aplicao por contacto directo, com utilizao de um meio
de interposio adequado (como um gel), a superfcie da cabea emissora deve manter um contacto perfeito com a superfcie a tratar, sem angulaes, exercendo presso suave
e evitando a interposio de ar de forma a assegurar a minimizao do fenmeno de reflexo na interface. A aplicao
subaqutica utiliza-se quando a irregularidade da regio a
tratar impede a coaptao perfeita entre a cabea emissora e
a superfcie cutnea. Neste modo de aplicao h tendncia
para se formarem pequenas bolhas na superfcie do transdutor e da pele, devendo-se respeitar uma distncia entre ambos
de 0,5 a 3 cm.
No que diz respeito ao movimento efectuado pela cabea
emissora consideram-se trs mtodos: estacionrio, semiesttico e dinmico. No mtodo estacionrio, no h movimento da cabea emissora. Raramente utilizado, pois o
rpido aumento da temperatura na rea tratada acarreta um
grande risco de leso. No mtodo semi-esttico produzemse movimentos rotativos sobre uma pequena superfcie e no
mtodo dinmico, o mais usado, a cabea emissora movida
lenta e ritmicamente em amplos movimentos de rotao a uma
velocidade de cerca de 4 cm por segundo.

O modo de emisso pode ser contnuo ou pulstil. O modo contnuo termognico e consiste na produo constante de US
pelo transdutor, devendo este ser movimentado suave e lentamente sobre a pele, com mudanas de direco, de modo que a
energia se distribua de forma homognea pela zona a tratar,
evitando assim a formao de pontos quentes (hot spots).
No modo pulstil os US so emitidos sob a forma de impulsos, havendo entre cada impulso uma pausa que permite o

42 43

Modos de emisso

arrefecimento dos tecidos. desta forma minimizado o efeito


termognico, permitindo a utilizao de potncias maiores e a
aplicao, sob certas condies, em processos inflamatrios.
A fonoforese, mtodo cuja validade tem sido questionada,
consiste num sistema de transporte transdrmico que utiliza os efeitos mecnicos dos US para facilitar a penetrao
de medicamentos aplicados topicamente sob a forma de gel.
Pode ser considerada uma variante do mtodo contnuo. Foi
demonstrado em estudos laboratoriais que a transmissibilidade dos US atravs de preparados contendo hidrocortisona
inferior ao verificado com outros meios de acoplamento. Os
frmacos mais utilizados so anestsicos, substncias irritantes como o mentol (aplicadas com intuitos analgsicos) e
anti-inflamatrios (esterides e no esterides).

Seleco da intensidade e frequncia

temas de reabilitao vibroterapia

A seleco da intensidade depende da natureza da afeco a


tratar, do tipo e profundidade do tecido e da modalidade de US
seleccionada. O objectivo teraputico com US em modo contnuo elevar a temperatura tecidular numa determinada localizao anatmica. O modo pulstil ou mesmo o contnuo em
intensidades muito baixas podem ser selecionados quando se
pretende evitar um aumento significativo da temperatura.
Os msculos absorvem duas vezes mais US que o tecido adiposo e o osso dez vezes mais. Quanto maior for a atenuao do
feixe de US no tecido alvo menor ser a intensidade requerida.
As altas frequncias (3 MHz) so mais absorvidas que as baixas
frequncias (1 MHz) pelo que a atenuao do feixe maior e o
seu efeito ocorre preferencialmente sobre as estruturas mais
superficiais (entre 1 a 2 cm), enquanto as baixas frequncias
atingem profundidades at 5 cm (figura 11). Se o objectivo
for o aquecimento de tecidos profundos, por exemplo na anca
ou na regio lombar, devem utilizar-se baixas frequncias em

Figura 11: Cabeas emissoras de 1 e 3 MHz.

modalidade contnua, com intensidades entre 1,5 e 2,0 W/cm2.


Se, pelo contrrio, a regio a tratar tiver menos tecidos moles
e tecido sseo mais superficial, devem seleccionar-se frequncias mais elevadas, com intensidades entre 0,5 e 1 W/cm2.

Nmero e durao das sesses


A durao da sesso depende da rea a tratar e do efeito
pretendido, tendo em conta que em cada 5 minutos se deve
tratar 2 a 3 vezes a rea da cabea do transdutor. O nmero
e a frequncia das sesses dependem da patologia em causa.
Nas situaes agudas utiliza-se o modo pulstil, durante 6 a
8 dias, em sesses dirias. Nas crnicas so necessrias 10 a
12 sesses em dias alternados.

Na fase aguda da patologia traumtica as indicaes so limitadas, pois a ultrassonoterapia, quando demasiado precoce,
pode aumentar a leso tecidular. No entanto, o facto da aco
mecnica aumentar a estabilidade da membrana e iniciar a

44 45

Indicaes

reparao dos tecidos, permite ocasionalmente considerar a


utilizao em modalidade pulstil.
Nas fases subaguda e crnica so benficos os efeitos trmico, mecnico e coloidoqumico. A ultrassonoterapia melhora
a contractura muscular atravs da diminuio da actividade
do fuso neuromuscular e da reduo da dor e da inflamao.
As patologias ligamentares e tendinosas, com alteraes degenerativas extensas beneficiam da aco trfica dos US, verificando-se no s um aumento da elasticidade do colagnio,
tornando os US ideais para potenciar o estiramento de retraces de tecidos moles, mas tambm para promover o aporte
sanguneo, com maior disponibilidade celular e humoral e com
aumento da sntese do colagnio. As periostites beneficiam
igualmente do efeito anti-inflamatrio e anti-lgico dos US.

temas de reabilitao vibroterapia

A significativa reflexo dos US nas interfaces entre o osso e


os tecidos adjacentes (como ligamentos e msculos), consequncia das diferentes impedncias acsticas dos meios, induz um aumento electivo da intensidade nessas reas, sendo
portanto mais efectiva a elevao trmica e o efeito teraputico. assim legtima a afirmao, tantas vezes repetida, de
que os US so a teraputica das interfaces. Curiosamente,
alguns trabalhos sugerem a possibilidade dos US no modo pulstil, com intensidades na ordem de 0,1 W/cm2, estimularem
a consolidao ssea.
Nas sequelas de luxao e nos entorses, os efeitos anti-inflamatrio e fibroltico so de grande utilidade, em especial se
associados a outras modalidades de electroterapia. A remodelao cicatricial estimulada e a extenso dos processos
fibrosantes limitada, da resultando cicatrizes mais elsticas e
consequentemente um melhor desempenho gestual. Tambm
no tratamento de lceras crnicas, os US tm demonstrado
potenciar a taxa de cicatrizao, quando aplicados periferia
e com intensidades reduzidas.

Contra-indicaes absolutas
So classicamente referidas as aplicaes na regio ocular,
pr-cordial, grandes vasos, gnglios simpticos, ouvidos, gnadas e tero grvido. Os US no devem ser aplicados em reas
com insuficincia vascular, pelo risco de ocorrer necrose. A
existncia de neoplasias, infeces, tromboflebites, coagulopatias, hematomas recentes e pace-maker constituem
igualmente contra-indicaes absolutas.

Contra-indicaes relativas
A ultrassonoterapia deve ser empregue com prudncia em zonas anestesiadas, privilegiando o modo pulstil e as baixas
intensidades, de modo a no produzir efeitos lesivos. A existncia de material de osteossntese, prteses e cimentos
obriga igualmente a cuidados especiais pelos riscos de aquecimento ou descolamento do material. O seu uso em cartilagens de crescimento deve ser minimizado, pelo risco de leso
epifisria e atraso do crescimento sseo mas poder, dentro
de certos limites, ser vivel.

Outros riscos associados


ultrassonoterapia

46 47

Mesmo quando indicada, a ultrassonoterapia pode acarretar


leses relacionadas com o aumento de temperatura tecidular.
Existe assim a possibilidade de ocorrerem queimaduras, quer
por deficiente mobilizao da cabea emissora, quer por utilizao de intensidades excessivas. tambm classicamente
referido o risco de embolizao associado aplicao sobre
meios lquidos, pela formao de bolhas gasosas.

temas de reabilitao vibroterapia

ondas de choque
terapia por ondas de choque
extra-corporais

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ondas de choque

terapia por ondas de choque extra-corporais

Introduo:

temas de reabilitao ondas de choque

As ondas de choque extra-corporais foram utilizadas na dcada


de 1980 para o tratamento de clculos renais (litotrcia). Foi
no decurso desses tratamentos que se perceberam os efeitos
teraputicos da tcnica em patologia do aparelho locomotor
(extracorporeal shock wave therapy ou ESWT).
Durante a dcada de 1990 comeou a desenvolver-se a utilizao das ondas de choque extra-corporais na desintegrao dos
depsitos clcicos de tendinites e aproveitando os seus efeitos
anti-inflamatrio e trfico. Finalmente, em 1999, foram criadas
as ondas de choque radiais. H, portanto, que distinguir ondas
de choque extra-corporais convencionais e ondas de choque extra-corporais radiais.
As ondas de choque extra-corporais convencionais assentam
nos princpios da litotrcia, cujos aparelhos geradores podem
ser electrohidrulicos, electromagnticos ou piezoelctricos. A
localizao da zona de aco deve ser determinada com preciso, pelo que exige um aparelho de imagiologia acoplado. O
procedimento , pelas suas caractersticas, dispendioso.

As ondas de choque extra corporais radiais so ondas balsticas


criadas por um percutor propulsionado por ar comprimido, que
se aplica sobre a superfcie cutnea, penetrando para tecidos
mais profundos, transmitindo-se radialmente. Os aparelhos
usados (figura 12) so mais baratos e a sua utilizao mais
fcil.

52 53

Figura 12: Aparelho de ondas de choque extra-corporais radiais.

Propriedades fsicas das ondas de choque


extra-corporais convencionais
As ondas de choque convencionais so impulsos de presso
mecnica de muito curta durao (5-10 microsegundos) com
um tempo de instalao de 10 nanosegundos e com uma energia compreendida entre 0,07 e 1,2 mJ/mm2. Existem trs tipos diferentes de geradores: electrohidralicos, electromagnticos e piezoelctricos.
Nos geradores electrohidrulicos, coloca-se um elctrodo
no primeiro ponto focal de um semi-elipside e faz-se passar uma corrente de alta voltagem. Entre as extremidades
do elctrodo gerada uma descarga, que leva vaporizao
de gua, gerando uma onda de choque. As ondas de choque
so reflectidas por um metal elipside e focadas no segundo
ponto focal.

temas de reabilitao ondas de choque

Nos geradores electromagnticos utiliza-se uma bobine electromagntica com uma membrana metlica sobreposta. Ao
fazer-se passar uma corrente de alta intensidade pela bobine
gera-se um campo magntico, que por sua vez induz um outro
campo magntico na membrana metlica. Estes campos repelem-se mutuamente criando ondas acsticas de baixa presso. Estas ondas, inicialmente divergentes, so focalizadas
na rea de tratamento mediante lentes acsticas.
Os geradores piezoelctricos so formados por centenas a milhares de cilindros piezocermicos colocados em duas camadas sobre a superfcie cncava de uma semi-esfera. Quando
se faz passar uma corrente de alta voltagem pelos cristais, estes contraem-se e expandem-se gerando uma onda de baixa
presso no meio aquoso envolvente. Esta passa pela segunda
camada piezocermica que nesse instante se activa com outro impulso de alta voltagem. A onda de presso acumulada

emite-se atravs da gua. Este sistema auto-focvel pela


forma geomtrica da esfera.
As ondas produzidas so dirigidas para o corpo do doente
atravs de um cilindro de ligao flexvel preenchido com
gua. Um gel comum de ultrassonografia utilizado como
meio de contacto entre o cilindro e a pele, para minimizar
a perda de energia por reflexo. Para obter a fragmentao
de corpos slidos, o ponto focal deve coincidir exactamente com o alvo, da a necessidade do aparelho de imagiologia
(fluoroscopia ou ecografia) para localizar o ponto a tratar.
A libertao de energia mxima na rea focal mas actua
tambm nos tecidos adjacentes.

Este sistema utiliza energia pneumtica e balstica para a


produo de ondas de choque. As ondas de choque so geradas pneumaticamente. Um projctil situado no cabo submetido a acelerao com alta velocidade mediante um impulso
de ar comprimido. Quando este projctil embate contra o
aplicador instalado no cabo, a sua energia cintica converte-se em energia mecnica e transmitida ao longo da cabea
emissora, que se aplica sobre a superfcie cutnea. A zona
de aco tem a forma de cone, cujo vrtice corresponde ao
ponto de impacto (no qual a energia mxima) e cuja base se
localiza a cerca de 35 mm (e na qual a energia se esgota). Esta
tcnica no necessita de controlo imagiolgico, uma vez que
o ponto de impacto se faz coincidir com o ponto de mxima
dor descrito pelo doente (figura 13). A superfcie de deslocao volta do ponto doloroso deve ser a menor possvel, no
sentido de aumentar a eficcia. O aplicador deve ser aplicado
perpendicularmente superfcie e o tratamento deve ser feito com movimentos circulares.

54 55

Propriedades fsicas das ondas de choque


radiais

Figura 13: Aparelho de ondas de choque extra-corporais radiais.

Efeitos biolgicos das ondas de choque


extra-corporais convencionais

temas de reabilitao ondas de choque

A presso positiva da onda de choque e o curto tempo de


instalao so os responsveis pelo efeito directo das ondas
de choque. A onda de tenso, correspondente fase de presso negativa, responsvel pelos efeitos indirectos, atravs
de um efeito de cavitao (formao de cavidades ocas nos
lquidos). O efeito directo uma consequncia da converso
da onda de choque em energia cintica. Os tecidos contraem-se e expandem-se com a mesma frequncia que as ondas.
As ondas transmitidas aos tecidos biolgicos resultam num
movimento oscilatrio das molculas nos tecidos.
A interface entre dois materiais com diferente impedncia
acstica influencia a onda de choque que sofre fenmenos de
reflexo e refraco. Quando as ondas de choque encontram
um obstculo difcil de atravessar (como uma calcificao),
grande parte da energia libertada nesse local. A transio
rpida de presses causa grande stress a nvel das interfaces, o que pode causar micro-leses nas diferentes estruturas (este efeito dependente da sua plasticidade). Durante a

fase de tenso ocorre uma diminuio da presso local, o que


leva cavitao. As cavidades formadas so microscpicas e
desaparecem durante a fase de compresso, concentrando na
zona grande quantidade de energia.
Quando a onda de choque se utiliza em litotrcia, a soma
destes dois efeitos que provoca a desintegrao do clculo. Da
interaco das ondas de choque com as calcificaes resulta
a produo de pequenas fissuras, cuja desintegrao depois
causada pela enorme violncia da exploso das bolhas de cavitao que entretanto se formaram nas referidas fissuras. O
mecanismo de aco exacto sobre as calcificaes tendinosas
est ainda por esclarecer. Admite-se que o aumento de presso e o fenmeno de cavitao dentro dos depsitos clcicos
que produz a sua desintegrao, sendo o volume de material
desintegrado directamente proporcional energia total libertada na regio (representada pelo nmero de impulsos multiplicado pela energia de cada impulso).
As ondas de choque estimulam e/ou reactivam o processo de
cicatrizao, provavelmente por microdisrupo dos tecidos
pouco vascularizados, levando libertao local de factores
de crescimento relacionados com a angiognese e estimulando desse modo a neovascularizao, com proliferao celular
e regenerao tecidular.

56 57

O mecanismo exacto que leva analgesia poder estar relacionado com a despolarizao das fibras nervosas de maior
dimetro, favorecendo o bloqueio dos impulsos nociceptivos
a nvel medular. Os estmulos intensos podero iniciar um controlo descendente inibitrio da transmisso da dor atravs
das razes dorsais. Estes estmulos podero tambm, segundo
alguns autores, provocar a destruio dos receptores da dor
impedindo a transmisso da mensagem nociceptiva.

Efeitos biolgicos das ondas de choque


radiais
Existem diversas teorias que procuram explicar o mecanismo
de aco das ondas de choque radiais:
Teoria do gate control: estimulao das fibras aferentes
cutneas dos nervos perifricos com activao de mecanismos inibidores da transmisso da mensagem dolorosa a
nvel das razes posteriores da medula.
Teoria Qumica: induo da libertao de endorfinas e outras substncias analgsicas.
Teoria Mecnica: destruio dos receptores da dor, aco
desfibrosante, neovascularizao e estimulao do metabolismo local, com melhoria da qualidade do tecido cicatricial.

temas de reabilitao ondas de choque

Indicaes das ondas de choque extracorporais convencionais


A tcnica est indicada em trs grupos de patologias: grupo I
(pseudartroses), grupo II (tendinopatias com ou sem calcificaes) e grupo III (tendinopatias com indicao cirrgica).
O grupo de patologias deve condicionar a seleco dos parmetros, designadamente da energia e do nmero de sesses.
A energia pode ser baixa (inferior a 0,2 mJ/mm2), mdia (0,2 a
0,4 mJ/mm2) ou alta (superior a 0,4 mJ/mm2). A energia deve
ser mdia ou alta no grupo I e mdia ou baixa nos grupos II
e III. O nmero de sesses tambm varia: normalmente no
grupo I realiza-se uma nica sesso enquanto no grupo II e III
se realizam 3 e 5 sesses respectivamente. O grupo I requer
anestesia geral ou troncular, enquanto que nos grupos II e III
o tratamento se pode realizar sob anestesia local.

Indicaes das ondas de choque radiais


As ondas de choque radiais tm uma densidade energtica de
0,16 mJ/mm2, penetrando no corpo humano a uma profundidade de 35 mm. Os estudos realizados sugerem a utilidade deste tratamento em diversas patologias, incluindo epicondilite,
fascete plantar, tendinites (calcificadas ou no) do ombro,
tendinite rotuliana e tendinite do Aquiles. Os parmetros a
definir para o tratamento dependem da patologia em questo
e incluem o nmero de impulsos (1500-4000), a frequncia
de impulsos (1-15 Hz, sendo mais frequente entre 6 e 10 Hz),
o tamanho da sonda de percusso (6 ou 15 mm), a presso
exercida sobre a sonda, o nmero de sesses de tratamento
(1 a 5) e o intervalo entre sesses.
Em pacientes muito sensveis dor, o tratamento pode iniciarse com frequncias e presses operacionais baixas. Depois da
aplicao de cerca de 500 impulsos produz-se um efeito analgsico que permite modificar aqueles parmetros at alcanar
os valores recomendados. Se mesmo assim a sensibilidade dolorosa do paciente no permitir a realizao do tratamento,
deve-se recorrer administrao local de um anestsico.

Os efeitos secundrios observados so semelhantes em ambos os tipos de ondas de choque extra-corporais, mas mais
frequentes nas radiais onde tm uma frequncia de cerca
de 10%. Incluem edema, hipermia, petquias, hematoma,
leses cutneas (especialmente em pacientes submetidos a
corticoterapia) e aumento da dor. Estes efeitos, em regra,
agravam-se ao longo dos primeiros trs dias e desaparecem
progressivamente em cerca de uma semana. Devem ter desaparecido completamente antes de se iniciar o tratamento
seguinte.

58 59

Efeitos secundrios

Contra-indicaes

temas de reabilitao ondas de choque

As contra-indicaes gerais incluem a existncia de pacemaker, alteraes da coagulao ou medicao anticoagulante, gravidez, infeces ou feridas na rea de tratamento,
patologia vascular local, polineuropatias, neoplasias, material de osteossntese, mau estado geral e dor associada a
doena sistmica. No se realizam estes tratamentos sobre as
regies pulmonares, sistema nervoso central e cartilagens de
crescimento. Para alm das contra-indicaes gerais existem
diversas contra-indicaes especficas.

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Agradecimentos:
Sanofi Aventis, por todo o apoio prestado de forma tica,
profissional e corts especialidade de Medicina Fsica e de
Reabilitao, em especial Ins Souto, que encaminhou este
projecto, e ao Jorge Feio, que o recebeu, avaliou e permitiu que
se tornasse uma realidade.
Enraf Nonius I. Portugal e ao seu Director Comercial, Sr. Pedro
Coelho, pelas facilidades concedidas na utilizao das imagens
de alguns dos seus to conceituados produtos.
Aos meus colegas de Servio, entre os quais me permito destacar
o Director, Dr. Jos Capito, que me passou o bichinho lacre
da electroterapia, e os internos que trabalharam rdua e
diligentemente neste manual.
Medesign e em particular ao Nuno Almeida, pela grande
disponibilidade, invulgar simpatia e rigoroso profissionalismo
que empenhou, durante muitas e longas horas, na estruturao
deste trabalho.
A todos, muito obrigado!

2005