1931

Captulo 125

TUMORES TMICOS
Julio Astudillo Pombo, Esther Fernndez Araujo,
Carlos Martnez Barenys, Miguel Alejando Mesa Guzmn

INTRODUCCIN
Los tumores tmicos son las neoplasias ms
frecuentes del mediastino anterior. Existe una
gran variedad de ellos (Tabla I). No existe una
clasificacin con valor pronstico universalmente aceptado y la clasificacin histolgica
no puede predecir el comportamiento clnico
de la lesin. Por ello es difcil disear protocolos
de tratamiento y comparar resultados de estudios publicados. El tratamiento de eleccin para
lesiones localizadas es la ciruga, si se considera
que la extirpacin ser radical. La ciruga de disminucin de carga tumoral no est claro que sea
eficaz. La quimioterapia neoadyuvante puede
ayudar a conseguir esta radicalidad. Se mantiene la controversia sobre el papel que juega la
radioterapia complementaria a la ciruga en los
estadios localmente avanzados.

CLASIFICACIN Y FACTORES
PRONSTICOS DE LOS
TUMORES DEL TIMO
CLASIFICACIN HISTOLGICA
DE LOS TUMORES DEL TIMO
Dentro del heterogneo grupo de los tumores del timo podemos clasificarlos en cuatro
grandes grupos1.

1. TUMORES EPITELIALES DEL TIMO

Timoma (A, AB, B1, B2, B3) (Figura 1 y 2).
Carcinoma tmico (incluye tumores
neuroendocrinos del timo)

2. TUMORES DE CLULAS GERMINALES

(GCT)
Seminoma
Carcinoma embrionario
Tumor del seno endodrmico
Yolk sac tumor
Coriocarcinoma
Teratoma (maduro e inmaduro)

3. TUMORES LINFOIDES Y
HEMATOPOYTICOS
Linfoma tipo B
Linfoma tipo T
Linfoma de Hodking
Tumores del clulas dendrticas e
histiocitos
Sarcoma mieloide y leucemia mieloide
aguda extramedular

1932

MEDIASTINO

Figura 1. Timoma tipo A. Proliferacin de

clulas epitelioides con escasos citoplasmas
eosinfilos y ncleos ovales y fusiformes de
caractersticas benignas (uniformes y con
un nuclolo poco evidente). Dichas clulas
se disponen al azar y, focalmente, forman
espacios pseudoglandulares. Tambin se
observan escasos linfocitos entremezclados
(Hematoxilina-eosina, x20).

Figura 2. Timoma tipo B3. Proliferacin de

clulas poligonales con citoplasmas eosinfilos,
ncleos irregulares, nuclolos poco evidentes
y ocasionales halos claros perinucleares. Las
clulas se disponen en empalizada alrededor
de un vaso hialinizado. Se aprecian escasos
linfocitos (Hematoxilina-eosina, x20).

4. TUMORES MESENQUIMALES

Las caractersticas especficas de cada uno

de los timomas, excluyendo al timoma tipo C
o carcinoma tmico, estn descritas en la Tabla I.

Timolipoma

Lipoma y liposarcoma de mediastino

Tumor fibroso solitario

Sarcoma sinovial

Rabdomiosarcoma

Tumor leiomiomatoso

CLASIFICACIN HISTOLGICA DE
LOS TUMORES EPITELIALES DEL TIMO
TIMOMA
Un timoma (tipos A, AB y B) es un tumor en
el cual el componente epitelial no presenta atipia
manifiesta, y retiene las caractersticas histolgicas especficas del timo normal1. Los linfocitos
inmaduros no neoplsicos estn presentes en
nmero variable, dependiendo del tipo histolgico de timoma.

CARCINOMA TMICO (TIMOMA TIPO C)

Es un tumor epitelial que presenta una clara
atipia y un conjunto de caractersticas citolgicas
que ya no son especficas del tejido tmico, sino
ms bien similares a las que se observan en los
carcinomas de otros rganos1. En contraste con
el timoma tipo A y tipo B, los carcinomas tmicos
carecen de linfocitos inmaduros. Existe la hiptesis de que el carcinoma tmico podra surgir de
la transformacin maligna de un timoma preexistente1 que presenta caractersticas combinadas de timoma y carcinoma tmico dentro de un
mismo tumor3.
Los carcinomas tmicos se encuentran, por
lo general, avanzados en el momento del diagnstico y cuentan con una tasa de recurrencia
mayor y una supervivencia menor que los otros
tipos de timoma (38% y 28% a 5 y 10 aos respectivamente)4,5.

TUMORES TMICOS
En contraste con los timomas, es infrecuente
hallar un vnculo entre el carcinoma tmico y
enfermedades autoinmunes6.

TIMOMA COMBINADO
Dentro de un mismo tumor, se pueden presentar combinaciones de los tipos histolgicos
que se acaban de citar. En este tipo de lesiones
es importante recordar que el pronstico a largo
plazo viene determinado por el componente
ms agresivo de los que forman la lesin, junto
con el grado de invasin que presente el tumor
en el momento del diagnstico.

CLASIFICACIN CLNICO-PATOLGICA
DE LOS TUMORES DEL TIMO
La clasificacin histolgica del timoma no es
suficiente para predecir el comportamiento del
tumor tmico. Ello obliga a introducir otros parmetros a la hora de evaluar una tumoracin del
timo. Dentro de stos, el grado de invasin de
las estructuras vecinas por parte del tumor es el
factor ms importante para la supervivencia7.
A pesar de que no existe un sistema de
clasificacin estandarizado, el propuesto por
Masaoka en 1981, es el que se emplea de forma
habitual8. (Tabla II). Posteriormente, han aparecido otros, uno de los cuales ha sido el de la
UICC que en 2002 propuso una estadificacin
TNM para las neoplasias del timo9. (Tabla III)

FACTORES PRONSTICO EN LAS

NEOPLASIAS EPITELIALES DE TIMO
El papel pronstico de la clasificacin histolgica de estas neoplasias (representada principalmente por la clasificacin de la OMS del
ao 1999 y, en menos medida, por la de MllerHermelink10del ao 1985) ha sido muy discutido, pero cada vez gana ms aceptacin la idea
que desempea un papel relevante, ya que es la
propia histologa del tumor la que determina su
agresividad y con ello la afectacin de rganos y estructuras vecinas.

1933

Actualmente se considera que los dos factores pronsticos con mayor importancia son el
grado de invasin de las estructuras adyacentes
al tumor, representado por la clasificacin de
Masaoka11, y la radicalidad de la intervencin
quirrgica en la exresis del tumor11 (Tabla IV).
La extirpacin subtotal del tumor mejora el
pronstico de los timomas cuando se compara
con la biopsia, en caso de tumores irresecables8,12. El objetivo principal del tratamiento, no
obstante, debe ser la exresis completa de la
tumoracin.
Las cifras de supervivencia a 5,10 y 15 aos
varan ampliamente de un estudio a otro y
dependen, tanto de los criterios de inclusin,
como del tipo de clasificacin histolgica usada
y, sobre todo, del estadio clnico y la capacidad
para conseguir una exresis completa del tumor.
El trabajo de revisin realizado por Detterbeck en 200411 (Tabla V) y el metanlisis de la
literatura realizado por Suster 13 son un buen
reflejo de esta variabilidad.
En el trabajo de Suster del ao 19982, que
incluye 2050 pacientes a lo largo de un periodo
de 23 aos, se barajan cifras de supervivencia
global del 75% a los 5 aos, 61% a los 10 aos
y 47% a los 15 aos. Al dividir los tumores entre
no invasivos (encapsulados o estadio I y IIa de
Masaoka) e invasivos (aquellos que sobrepasan la cpsula del timo: estadios IIb, III y IV de
Masaoka), se vio que existan diferencias importantes con una supervivencia para el grupo de
los tumores no invasivos de 83%, 75% y 50%
frente al 49%, 30% y 12% a los 5,10 y 15 aos
para los tumores tmicos invasivos.
Al analizar por subgrupos, de acuerdo
con la clasificacin de Masaoka, no se evidenciaron diferencias estadsticamente significativas respecto a la supervivencia entre los
estadios I y II. Ello sugiere que el punto crucial
para el pronstico de este tipo de tumores lo
marca la afectacin de estructuras, ms all de
los lmites del mediastino. Esto coincide con
el trabajo de Blumberg, que tras analizar 43
casos de carcinoma tmico, concluyeron que
el pronstico dependa, principalmente, de la
afectacin o no de la arteria innominada 5 .

B3
(Timoma epitelial
T. atpico
carcinoma bien
diferenciado)

B2
(Timoma de corteza
o
timoma cel.
poligonales)

B1
(Timoma linfoctico
o
timoma organoide)

AB
(Timoma mixto)

A
(Timoma medular
o
timoma de cel.
fusiformes)

Clasificacin
histolgica

10-14%

20-36%

9-20%

28-34%

4-7%

Incidencia

46%

71%

57%

16%

17%

Ralacin
MG

53-58% estadio I
24-27% estadio II
20-25% estadio III
raramente estadio IV
10-48%estadio I
13-53% estadio II
19-49% estadio III
<9 estadio IV

Muy similar al timo funcional normal ya que contiene

un gran nmero de clulas de una apariencia casi
indistinguible de la corteza de un timo normal con
reas que semejan la mdula tmica.
El componente epitelial neoplsico presenta clulas
rellenas con ncleos vesiculares, inconfundibles, entre
una fuerte concentracin de linfocitos no neoplsicos.
Los espacios perivasculares son comunes y en
ocasiones muy prominentes.

4,2% estadio I
15-38% estadio II
38-66% estadio III
15% estadio IV

71% estadio I
21,6% estadio II
5,6% estadio III
1,1% estadio IV

Igual que timoma A pero con focos ricos en linfocitos

no neoplsicos

Tumor predominantemente compuesto de clulas

epiteliales de forma redonda o poligonales y presenta
atipia ligera o ausencia completa de atipia.

80% estadio I
17% estadio II
3% estadio III
excepcionalmente estadio IV

Clasificacin clnico-patolgica
(Masaoka)

Clulas epiteliales tmicas neoplsicas con forma de

huso/oval, que carecen de atipia o muestran atipia
ligera y estn acompaadas, ocasionalmente, de
algunos linfocitos no neoplsicos.

Hallazgos A.P.

Tabla I. Caractersticas de tumores epiteliales del timo (no carcinomas)11

1934

MEDIASTINO

TUMORES TMICOS

1935

Tabla II. Clasificacin clnico-patolgica de timomas segn Masaoka8

Estadio

Definicin

Tumor macroscpicamente encapsulado sin invasin

capsular microscpica
a

Invasin macroscpica del tejido graso circundante o

de la pleura mediastnica

Invasin microscpica de la cpsula

II

Invasin macroscpica de los rganos circundantes

(pericardio, pulmones y grandes vasos)

III
IV

Diseminacin metastsica pleural o pericrdica

Metstasis a distancia por va hemtica o linftica

(pulmn, hgado, sistema msculo-esqueltico)

Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical
stages. Cancer 1981;48(11):2485-92.

Tabla III. TNM. Clasificacin de tumores epiteliales malignos del timo.

Estadio I

T1

N0

M0

Estadio II

T2

N0

M0

Estadio III

T1
T2
T3

N1
N1
N0, N1

M0
M0
M0

Estadio IV

T4
Cuaquier T.
Cuaquier T.

Cualquier N.
N2, N3
Cuaquier N.

M0
M0
M1

Donde:
T0 Sin evidencia de tumor
primario.
T1 Tumor completamente
encapsulado.
T2 Tumor que invade
el tejido conectivo
pericapsular.
T3 Tumor que invade
tejidos y estructuras
vecinas (pericardio, pleura
mediastnica, pared
torcica, grandes vasos o
parnquima pulmonar).
T4 Diseminacin pleural o
pericrdica.

N0 Sin evidencia de
afectacin nodular
linftica.
N1 Metstasis ganglionar
en mediastino anterior.
N2 Metstasis ganglionar
intratorcica excluyendo
mediastino anterior.
N3 Metstasis ganglionar
supraclavicular y/o
escaleno.

M0 Sin metstasis
a distancia.
M1 Metstasis a distancia.

1936

MEDIASTINO
Tabla IV. Supervivencia en funcin de la radicalidad quirrgica
en los tumores epiteliales del timo11
Supervivencia a 10 aos (%)
R0

R1-2

Biopsia

Valor de p*

Kondo and Mondena

96

64

36

< 0,003

Maggi et al.

81

72b

27b

0,001

Nakahara et al .

94

68

< 0,01

Blumberg et al.

70

28

24

NS

Mornex et al.

43

31

< 0,02

Regnard et al.

75

29

35

NS

Gamonds et al.

91

32

53

Wang et al.

48

20

20

NS

Kaiser and Martini

82

48

44

Promedio

75

39

33

*Valor de p calculado para comparar diferencias entre R1-2 vs biopsia.

a

supervivencia a 5 aos para timomas estado III, IV excluyendo carcinoma tmico

supervivencia a 8 aos

calculan pacientes libres de enfermedad y excluyen carcinoma tmico

Detterbeck EF, Parson AM. Thymic tumors (Review). Ann Thorac Surg 2004;77:1860-69.
Con permiso.

En esta lnea debe incluirse el reciente meta-anlisis de Marchevsky y col14 quienes afirman que
la clasificacin de la OMS de los timomas debera simplificarse en tres categoras (A/AB/B1,
B2 y B3), ya que su estudio evidencia que no hay
diferencias pronsticas significativas entre las
clases A, AB y B1.
Otros factores que se han relacionado con el
pronstico de los pacientes afectos de tumores
tmicos son:

1. Presencia de Miastenia Gravis (MG)

La asociacin entre MG y los tumores tmicos
es variable segn las fuentes consultadas. TW
Shields15 la sita sobre el 30% de los timomas

y esta frecuencia varia ampliamente entre los

diferentes tipos histolgicos de timoma (Tabla I).
En cuanto al pronstico, actualmente se ha evidenciado, contra lo que parecan indicar los primeros estudios, que la MG no afecta o incluso
confiere un mejor pronstico a los pacientes
afectos de timoma, posiblemente debido a un
diagnstico ms temprano8.

2. Otras enfermedades autoinmunes

Como la aplasia pura de clulas rojas, la
hipogamaglobulinemia (sndrome de Good) o
el lupus eritematoso sistmico parecen asociarse
a un peor pronstico de los pacientes afectos de
timoma.

TUMORES TMICOS

1937

Tabla V. Supervivencia de los tumores epiteliales de timo

de acuerdo a la clasificacin de Masaoka11.
Supervivencia a 5 aos (%)

Supervivencia a 10 aos (%)

II

III

IVa

II

III

IVa

Kondo and Monden

100

98

89

71

100

98

78

47

Regnard et al.

89

87

68

66

80

78

47

30

Maggi et al.

89

71

72

59

87

60

64

40

Verley and Hollmann

85

60

33

33

80

42

23

23

Nakahara et al .

100

92

88

47b

100

84

77

47b

Wilkins et al.

84

66

63

40

75

50

44

40

Blumberg et al.

95

70

50

100

86

54

26

Quintanilla-Mtnez et al.

100

100

70

70c

100

100

60

0c

Pan et al .

94

85

63

41

87

69

58

22

Elert et al.

83

90

46

Promedio

92

82

68

61

88

70

57

38

Excluyen el carcinoma tmico del estudio

Supervivencia media para estadios IVa y IVb
c
n<5 casos
De Thymic tumors. Frank C. Detterbeck and Alden M. Parsons Ann Thorac
Surg 2004;77:1860-1869. Con permiso.
a

3. Situacin clnica segn la escala de

Karnofsky
El trabajo de Gripp 16 del ao 1997 seala
que la escala de Karnofsky tiene valor pronstico estadsticamente significativo, tanto en el
estudio univariante como en el multivariante.
Este hallazgo no ha sido corroborado en posteriores estudios.

4. Quimioterapia y/o
radioterapia adyuvante
Actualmente no existe consenso sobre el
beneficio de la quimioterapia o la radioterapia como parte del tratamiento de los tumores
del timo. En los casos de timomas invasivos no

susceptibles de intervencin quirrgica el tratamiento con quimioterapia ha demostrado reducir de forma significativa la incidencia de metstasis a distancia.
Los pacientes con tumores irresecables o en
aquellos en que no se ha realizado ciruga completa deben recibir radioterapia adyuvante ya
que diversos estudios han mostrado una disminucin de recurrencias locales y a distancia y
una mejora de la supervivencia11,15. En los casos
en que se ha conseguido una exresis completa
del tumor mediastnico no hay evidencia suficiente del beneficio que la radioterapia adyuvante pueda tener sobre la supervivencia de
estos pacientes11.

1938

MEDIASTINO

Sigue abierto el debate sobre la mejor forma

de subdividir a las neoplasias tmicas para poder
predecir con exactitud su comportamiento.
A los parmetros utilizados hasta la fecha, se
han de aadir otros ms sofisticados como la
evaluacin del estatus hormonal de la lesin,
diversos tipos de ndices proliferativos, las alteraciones citogenticas que pueda presentar el
tumor y finalmente la deteccin de oncogenes
o mutaciones especficas por mtodos moleculares17.

CLNICA DE LOS
TUMORES TMICOS
Los tumores tmicos se hallan en el compartimiento anterior del mediastino aunque pueden presentarse excepcionalmente en los otros
compartimentos, en el cuello, en la regin hiliar
del pulmn izquierdo15 y en el parnquima pulmonar y son lesiones con tendencia a la invasin
local ms que a la metastatizacin.
La distribucin por edad y sexo depende fundamentalmente del tipo de tumor. Los timomas
presentan un pico de incidencia en la tercera o
cuarta dcadas de la vida cuando se asocian con
Miastenia Gravis y sobre la 6-7 cuando no se
relacionan con este sndrome. Los tumores neuroendocrinos pueden encontrarse a cualquier
edad (predominio hacia la 4 dcada de la vida)
y tienen una preferencia por el sexo masculino
(3:1).

Raramente puede producirse una hemorragia

espontnea del tumor que puede simular una
diseccin de aorta17. Algunos timomas pueden
aparecer como una metstasis solitaria en el
pulmn.
Los sndromes paraneoplsicos, a menudo
de origen autoinmune, son ocasionales en los
carcinomas tmicos y algo ms frecuentes en los
carcinomas neuroendocrinos y en los timomas.
En relacin a los tumores epiteliales, los sndromes que se asocian predominantemente son,
por orden de frecuencia, la miastenia gravis,
la aplasia de eritrocitos y la hipogammaglobulinemia (Tabla VI).
Los tumores neuroendocrinos no suelen
mostrarse como invasivos localmente, ni a distancia. En ocasiones puede asociarse a neurofibromatosis. Los tumores encapsulados, bien
diferenciados (carcinoides tpicos), que se extirpan completamente, se asocian a un buen pronstico incluso en presencia de N217.

DIAGNSTICO DE LOS
TUMORES TMICOS

Muchas lesiones, fundamentalmente benignas y en adultos, son asintomticas, aunque

tengan un gran tamao, como a veces ocurre
con los timolipomas, y la sospecha viene dada
por su hallazgo en una radiografa de trax. Los
tumores que presentan manifestaciones clnicas,
lo hacen debido a la compresin local o invasin
de estructuras vecinas o por enfermedad paraneoplsica (sndromes paratmicos)17.

Los tumores tmicos representan el

50% de las masas mediastnicas anteriores. El diagnstico radiolgico de sospecha
se puede hacer con una radiografa de trax
que suele mostrar un aumento de densidad
en mediastino anterior de forma redonda
u ovalada. La lesin puede sobresalir por
alguno de los dos lados del mediastino,
simulando incluso una cardiomegalia, y ms
tarde desplazar al corazn y grandes vasos.
Se pueden observar calcificaciones de forma
ocasional. La localizacin en el mediastino
posterior o seno costofrnico es excepcional.
El timolipoma presenta la imagen tpica en
campana, que vara de forma, al cambiar de
posicin al paciente.

Por el contrario la mayora de carcinomas

son sintomticos siendo los sntomas y signos
sugestivos de malignidad: disfona, parlisis
frnica, hemoptisis/expectoracin hemoptoica,
disfagia (generalmente tarda, intermitente y
paradjica), derrame pleural y prdida de peso.

La TC constituye el estudio de eleccin ya

que permite delimitar la extensin de la lesin
y la invasin de estructuras vecinas (Figura 3).
Generalmente los timomas aparecen como
lesiones redondeadas u ovaladas de contornos bien definidos, situadas en el mediastino

Anemia aplsica
anemia perniciosa
agranulocitosis
linfocitosis de cels. T y leucemias.
hipogammaglobulinemia

Hematolgicos

Inmunodeficiencias

Neoplasias

Endocrinolgicos

Dermatolgicos

pseudoobstruccin intestinal
colangitis esclerosante
pnfigo vulgar
epidermodisplasia verruciforme
alopecia areata
Enf. De Graves-Basedow
Hiperparatiroidismo (pseudo?)
(por paratormona)
Sndrome Cushing
SIADH
Sndrome carcinoide
MEN I

hipergammaglobulinemia
polimiositis,
Lupus sistmico
artritis reumatoidea,
tiroiditis,
Sndrome de Sjgren,
colitis ulcerosa

Eaton Lambert
Encefalitis lmbica
Neuropatas perifricas
Aplasia pura de serie roja

Transtornos autoinmunes

Autoanticuerpos antireceptor
postsinptico de acetilcolina
de la placa motora

Miastenia gravis

Neurolgicos

Tumores de gran tamao

En tumores de pequeo tamao

Deficiencia clulas B y T mediada

por clulas T o citokinas contra
precursor timico y de clulas B

Cels T anti progenitor

eriropoyetico

Comentarios

Sndrome paraneoplasicos15

Se desonoce si mejora con la

timectoma asociada o no
a timoma

no mejora con la timectoma

inconsistente

25-40%

7%

Mejora con timectoma

Tabla VI. Sndromes paraneoplsicos.

Carcinomas neuroendocrinos
Neuroblastoma, Carcinomas neuroendocrinos
(ocasionalmente)
Carcinomas neuroendocrinos
(ocasionalmente)
Carcinomas neuroendocrinos de timo (5%),
carcinoma microctico
Timoma (9-17%)

Timolipoma (asociado a MG)

Timoma, neuroblastomas

Timoma

timoma
timoma
Timoma tipo A

Timoma (5-10%) tipo A, timolipoma,

timoliposarcoma
Timoma, timolipoma

Timoma (30%), carcinoma tmico (40-77%)

de timoma tipo C, menos frecuentemente en
carcinomas poco diferenciados), Timolipoma
Carcinoma cels. pequeas (oat-cell)

Tumores tmicos con los que se relacionan

TUMORES TMICOS
1939

1940

MEDIASTINO

anterior, frente a la raz artica y al tronco de

la arteria pulmonar. Las lesiones de gran tamao
pueden presentar reas de baja atenuacin por
hemorragia, necrosis o formacin de quistes.
En un 10% de los timomas se pueden observar
calcificaciones, tanto en la cpsula como en el
interior del tumor, siendo criterios de benignidad las calcificaciones curvilneas y perifricas,
mientras que las calcificaciones diseminadas
y amorfas en el tumor se dan tanto en lesiones invasivas como en no invasivas15. La TC no
permite una distincin fiable entre tumores
invasivos y no invasivos, aunque los signos que
sugieren invasin son la obliteracin completa
de los planos de tejido graso, el engrosamiento
pericrdico, la intrusin en los vasos mediastnicos o en la trquea, la interfase irregular con el
parnquima pulmonar adyacente, la presencia
de ndulos pulmonares o de engrosamientos
pleurales17. Los derrames pleurales asociados
son raros, incluso en presencia de implantes
pleurales que aparecen como engrosamientos focales o difusos. Puede darse extensin al
mediastino posterior y al espacio retrocrural y
retroperitoneo por lo que la exploracin debe
extenderse a estas localizaciones17. En pacientes afectos de miastenia gravis el agrandamiento difuso del timo o la deteccin de una
masa focal en su interior indica la presencia

de una anormalidad, aunque la TC es de valor

limitado para diferenciar la hiperplasia linfoide
de un timo normal o de un timoma, incluso
para diferenciar masas de quistes
En cambio el caracterstico coeficiente de
atenuacin de la grasa da la clave para la sospecha diagnstica de timolipoma, si bien no
permite su diferenciacin del timoliposarcoma.
La RM no aporta ms informacin al estudio de estas lesiones aunque la presencia de
reas no homogneas de intensidad de seal
en T2, o un aspecto interno lobulado sugieren
invasin15,17.
La sensibilidad, especificidad y precisin
diagnstica de la PET en el estudio de los tumores tmicos se cifran en un 79%, 100% y 85%,
respectivamente. Sus resultados pueden cambiar la actitud diagnstico teraputica en un
7% de los casos18. Hay que tener en cuenta la
posibilidad de que puedan existir falsos negativos debido a una baja avidez por el trazador
o por un volumen tumoral pequeo. En nuestra experiencia, es til en el seguimiento para
detectar recidivas, valorando la posibilidad de
falsos positivos, especialmente cuando hay captacin en zonas prximas a estructuras vasculares (como la orejuela o la aurcula).
La confirmacin histolgica es necesaria
cuando se trate de un tumor tmico extenso que
no sea tributario de ciruga o que precise de un
tratamiento de induccin o bien cuando la sospecha clnica de linfoma sea muy alta. La biopsia se puede obtener mediante PAAF, tru-cut o
ciruga endoscpica o abierta.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Figura 3. TC torcica

Hay que establecerlo entre el timoma, el

carcinoma tmico y el carcinoma metasttico
del timo lo cual no es fcil sin ayuda de estudios
inmunohistoqumicos. En todos los pacientes
con presencia de timoma se debe descartar la
existencia de miastenia gravis y en los varones
jvenes se deben obtener determinaciones de
-fetoprotena y de HCG para descartar un
tumor germinal. En presencia de un sndrome
paratmico podr obviarse este estudio15,17.

TUMORES TMICOS

TRATAMIENTO DE LOS
TUMORES TMICOS
El tratamiento de estos tumores depende
de los sntomas que presente el paciente y de la
invasin o no de estructuras vecinas. Las posibilidades teraputicas incluyen combinaciones de
ciruga, radioterapia y quimioterapia. La eleccin
vara en cada caso y vendr determinada por el
estadio, edad y estado general del paciente.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Es el tratamiento de eleccin, dado que la
mayora de los timomas estn localizados y la
mortalidad del procedimiento es baja, aproximadamente del 2,5%. La morbilidad es algo
mayor especialmente en los pacientes con miastenia gravis, alcanzando el 25-30%. La ciruga
est contraindicada como tratamiento inicial
en pacientes con enfermedad no resecable
o metastsica en el momento del diagnstico.
La va de abordaje recomendada es la esternotoma media, pero, en nuestra experiencia hemos
comprobado que una esternotoma parcial
puede ser suficiente para los estadios I. En estadios ms avanzados con invasin de estructuras vecinas puede ser necesaria una incisin de
hemi-clamshell o clamshell a fin de lograr una
adecuada exposicin19.
La radicalidad de la ciruga es prcticamente
del 100% en los estadios I, disminuyendo progresivamente a medida que aumenta el estadio.
Sin embargo, las resecciones extensas estn justificadas ya que la exresis completa es el factor
pronstico ms importante11. En los estadios I y
II la ciruga completa es fcil de conseguir puesto
que son tumores bien delimitados y confinados
en el mediastino. En los estadios III esta radicalidad ser a expensas de extirpar, en muchos de
los casos, estructuras vecinas (pleura, pericardio,
pulmn, nervio frnico, vena innominada, vena
cava superior). En el estadio IV excepcionalmente
se consigue una ciruga completa. La resecabilidad de los estadios I, II, III y IV se sita en el estudio de Kondo20 en el 100%, 100%, 85% y 42%;
mientras que en la de Detterbeck et al11 es del
100%, 80%, 47% y 26% respectivamente.

1941

La mayora de los estudios son retrospectivos y apoyan la ciruga como nico tratamiento
en el caso de estadio I con ciruga completa.
En el resto de estadios se suele asociar la radioterapia para prevenir las recidivas locales.
Contina existiendo controversia sobre si
la ciruga de reduccin de volumen tumoral
(debulking surgery) ofrece alguna ventaja a
estos pacientes 20. En la revisin que aportan
Davenport 21, con un total de 6 estudios retrospectivos, encuentran que en 4 de ellos se halla
una mejora de la supervivencia a 5 aos de casi
un 30%, mientras que en los otros dos estudios
no hallan diferencias. Yano 22 no encuentran
mejora en la supervivencia con la ciruga de
reduccin de volumen tumoral y establecen la
quimioterapia neoadyuvante para mejorar la
cifras de operabilidad.

RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
La mayora de los autores no recomiendan el uso de la radioterapia adyuvante en los
estadios I totalmente resecados. Su uso en los
estadios II y III, contina siendo controvertido
as como la dosis a utilizar, aunque en la mayora de los estudios se aplican dosis entre 40-50
Gy4. La radioterapia puede prevenir la recurrencia local pero no la aparicin de diseminacin
pleural4,23factor que hay que tener en cuenta a
la hora de plantear el tratamiento adyuvante a
la ciruga.
Shingal24 estudi las diferencias que pueden
existir en los pacientes con timomas estadios I y
II tratados mediante ciruga con o sin radioterapia adyuvante. Concluy que en los estadios I y
II no existen diferencias estadsticamente significativas entre los pacientes tratados con radioterapia postoperatoria frente a los tratados con
ciruga nicamente. Otros autores tampoco las
han encontrado, ya que las tasas de recidiva
en los pacientes con estadio II oscilan entre el
0% y el 31%23 en los que han sido tratados con
radioterapia adyuvante frente al 0% y el 29%
entre los que no la han recibido20,23.

1942

MEDIASTINO

Kondo20 no recomienda radioterapia adyuvante en los estadios II y III con ciruga completa. Aconseja un seguimiento estricto y tratamiento de la recidiva, si se produce, con una
nueva intervencin quirrgica y/o radioterapia.
Rena23 defiendi, en su estudio, que la ciruga
radical parece ser suficiente en el tratamiento del
timoma en estadio II. En cambio Ogawa4 recomienda el tratamiento con radioterapia adyuvante en los estadios II y III a pesar de que el tratamiento quirrgico haya sido radical.
En los estadios III las tasas de recidiva oscilan
entre el 13% y el 64% despus de radioterapia
y entre el 13% y el 52% sin sta. Mangi 25 tampoco encontr diferencias significativas, ni en la
supervivencia, ni en la recidiva local, en el grupo
de pacientes con timoma en estadio III intervenidos y tratados con radioterapia adyuvante.
La supervivencia a 10 aos fue, en su serie, del
79%, frente a un 75% en los pacientes sin radioterapia. La tasa de recidiva local fue del 32% y
del 29% respectivamente.
A la hora de decidir la asociacin de radioterapia complementaria en los pacientes a los
que se ha realizado ciruga radical, no hay que
despreciar los efectos secundarios que la radioterapia puede ocasionar sobre el pulmn y el
corazn, aunque la mortalidad asociada a estos
efectos secundarios es baja4.

NUEVAS MODALIDADES
DE RADIOTERAPIA
La irradiacin completa del hemitrax con
dosis bajas incluyendo el mediastino no parece
mejorar la supervivencia en los estadios II al IV,
aunque reduce el ndice de recidivas pleurales y
mejora el intervalo libre de enfermedad26,27.
La radioterapia de intensidad modulada se
utiliza desde el ao 2000 en Estados Unidos. Su
base es la posibilidad de administrar una mayor
dosis de radioterapia de forma ms segura que
con la radioterapia tridimensional28. El concepto
de la intensidad modulada proviene de ajustar la
radioterapia sobre un campo, convirtiendo a ste
en mltiples subcampos, cada uno de ellos con
su propia intensidad de radiacin.

RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE
La radioterapia neoadyuvante parece que,
en el estadio III incrementa la tasa de exresis
completas y disminuye la recidiva local y pleural, mejorando la supervivencia y el control de la
enfermedad29. Onuki et al29 sugieren la utilizacin de dosis bajas (18-20 Gy) para minimizar el
efecto de la fibrosis que puede causar la radioterapia y as no dificultar la intervencin. Con
estas dosis consiguen una reseccin completa en
el 90,5% de los casos. El efecto de la radioterapia neoadyuvante difiere segn el subtipo en la
clasificacin histolgica de la OMS, siendo, los
subtipos B1 y B2 los que responden significativamente mejor que el subtipo B3.

QUIMIOTERAPIA
Los tumores tmicos son sensibles a la quimioterapia. La neoadyuvante puede aumentar la
tasa de resecabilidad y disminuir la incidencia de
recidivas pleurales y sistmicas con una morbilidad y mortalidad aceptable.
El rgimen mayoritariamente utilizado en
los estudios es la combinacin de cisplatino con
algn otro frmaco, administrado en 3-4 ciclos,
consiguiendo respuestas patolgicas completas
del 7-31%20 en los estadios III y IV. Los pacientes
con estadio III en los que la ciruga no ha sido
radical se pueden beneficiar de una quimioterapia adyuvante, basada en un esquema con cisplatino, dado que la mayora de las recidivas son
pleurales y no mediastnicas25.

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
En los timomas en estadios iniciales, el tratamiento de eleccin es la ciruga con o sin radioterapia. Las series analizadas sugieren que la
radicalidad y la supervivencia en los estadios III y
IV pueden mejorarse con los tratamientos multimodales (quimioterapia preoperatoria, ciruga y
quimioterapia y/o radioterapia postoperatoria)30.
Sin embargo, los regmenes y esquemas de tratamiento varan de una serie a otra, lo que hace
difcil su comparacin y anlisis de sus resultados.

TUMORES TMICOS
Los tratamientos agresivos multimodales
incrementan la tasa de complicaciones como
las infecciones, sndrome de lisis tumoral e insuficiencia cardaca, lo cual debe ser tenido en
cuenta al plantear su indicacin. En pacientes
con estadios avanzados y refractarios a los tratamiento convencionales se ha experimentado
con anlogos de somatostatina (1,5 mg/da subcutneo) asociados a prednisona (0,6 mg/kg/da
por va oral, durante 3 meses; seguido de 0,2
mg/kg/da por va oral, durante el seguimiento),
con una tasa de respuesta del 37% en el estudio
de Palmieri31 y una aceptable toxicidad.

PATRN DE RECIDIVA
Los tumores tmicos manifiestan una tendencia a la progresin local y pocos a la diseminacin
a distancia. Las zonas ms frecuentes de invasin local en el momento del diagnstico son el
tejido blando del mediastino anterior, pericardio
y pleura, aunque tambin pueden extenderse
hacia el parnquima pulmonar, la luz bronquial,
la vena cava superior, la aurcula derecha o a travs del diafragma. Las metstasis extratorcicas
son raras17 afectando con ms frecuencia al pulmn, pleura, pared torcica y los ganglios linfticos mediastnicos, supraclaviculares y cervicales. La recidiva no es infrecuente en los tumores
voluminosos, ya que en ellos es difcil lograr una
extirpacin completa. Los pacientes con timomas
en estadio I, con independencia de su histologa
y los tumores tmicos de origen medular o mixto,
cualquiera que sea el estadio en el momento de
su extirpacin, a los que se ha realizado una extirpacin completa, tienen una probabilidad de
recidiva prcticamente nula. Se han informado,
no obstante, casos de recurrencia tras una exresis aparentemente completa de tumores bien
encapsulados17. Por el contrario, los tumores de
tipo organoide o cortical en estadios II-III muestran una tendencia a la progresin local del 29%
y 50% respectivamente, pero sin metstasis a
distancia. En un 27% de los estadios II y III con
carcinomas tmicos bien diferenciados y en un
40% de los carcinomas neuroendocrinos extirpados completamente, el patrn de recurrencias es diferente, manifestndose la mayor parte
de las veces, con lesiones locales y a distancia15.

1943

Los carcinomas bien diferenciados son, en su

mayora, invasivos en el momento del diagnstico y algunos acaban desarrollando metstasis.
Los carcinomas indiferenciados se suelen presentar con sntomas y en estadios avanzados.
La posibilidad de realizar una ciruga radical se
cifra en alrededor del 35% de los casos. La recidiva puede darse muchos aos despus de la
extirpacin del timo, alcanzndose supervivencias prolongadas debido a su lenta progresin.
Los carcinoides atpicos metastatizan principalmente a los ganglios linfticos cervicales y al
esqueleto, aunque son posibles las metstasis
pleurales y pulmonares, y menos frecuentemente
cerebrales, en bazo e hgado. Las metstasis
seas osteoblsticas son frecuentes en neoplasias
tmicas de estirpe neuroendocrina, lo que obliga
a realizar un rastreo seo cuando se diagnostica
uno de estos tumores. Los carcinomas de clulas
pequeas metastatizan extensamente. No se han
documentado recurrencias tras la extirpacin
de un timolipoma. Los timoliposarcomas tienden a recidivar aunque pueden hacerlo de forma
tarda.

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS

Siempre que sea posible, la ciruga debe ser
el tratamiento de eleccin ya que se asocia a un
mejor resultado. Smit19, en su revisin, recoge
que la supervivencia en los pacientes con recidiva
que se han sometido a una nueva intervencin
quirrgica es similar a la de aquellos sin recada
y es mejor que cuando se la compara con la de
los pacientes a los que slo se les ha realizado
una biopsia para confirmar el diagnstico o la de
aquellos pacientes que no se han reoperado.
Otras alternativas son la radioterapia y la quimioterapia (incluyendo regmenes con cisplatino)
que no ofrecen tan buenos resultados, pero que
hay que tener en consideracin en los casos en
los que la ciruga no haya sido completa.
Con el objetivo de ofrecer al paciente el mejor
tratamiento posible, es importante, diferenciar
entre la recidiva local, que puede beneficiarse
potencialmente de una nueva intervencin de
la recidiva pleural que no responde de forma tan
efectiva al tratamiento quirrgico11.

1944

MEDIASTINO

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