Ao de la Diversificacin Productiva

y del Fortalecimiento de la Educacin

UNIVERSIDAD PRIVADA
SAN JUAN BAUTISTA

Tema:

Tipos de Ciruga Periodontal

DOCENTE

: DRA. VELASQUEZ SALCEDO, LIDA FLOR

INTEGRANTES

: MELGAREJO QUILCA, EVELYN

BERNAOLA OLVA, SILVIA
CASTILLO BERNAOLA, ASUCENA
HUARCAYA BENDEZU, EDVIN IVAN

CICLO

:.

ASIGNATURA

:.

ICA - PER
2015

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo
A Dios que nos ha dado la vida y
fortaleza para terminar esta trabajo
monogrfico.
A nuestros Padres por estar ah cuando
ms lo necesitamos por su ayuda y
constante cooperacin.

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

ndice
INTRODUCCIN............................................................................................ 3
TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL.............................................................4
I.

CONCEPTO.......................................................................................... 4

II. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL..............................4

IV.
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL
QUIRRGICO............................................................................................. 7
4.1. Impedimentos en el acceso para el raspado y alisado
radicular................................................................................................. 7
4.2. Impedimentos en el acceso para el correcto autocontrol de
placa....................................................................................................... 8
4.3. Mltiples sondajes residuales > 6 mm en la reevaluacin
postratamiento no quirrgico............................................................8
V. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL
QUIRRGICO........................................................................................... 11
5.1. El paciente con mal control de placa y no cooperante.......11
5.2. El paciente fumador.................................................................11
5.3. El paciente transplantado y/o inmunodeprimido.................11
5.4. El paciente con trastornos hemticos...................................12
5.5. El paciente con trastornos endocrinos..................................12
5.6. El paciente con enfermedad cardiovascular.........................13
VI.

TCNICAS QUIRRGICAS.............................................................13

6.1. PROCEDIMIENTOS DE GINGIVECTOMA..................................13

6.2. PROCEDIMIENTOS CON COLGAJO............................................15
6.2.1. Clasificacin de los colgajos periodontales.......................15
CONCLUSIONES......................................................................................... 27
BIBLIOGRAFA............................................................................................ 28

INTRODUCCIN
La enfermedad periodontal es una de las complicaciones ms
importantes que pueden aparecer en lo que se refiere a la salud
dental, ya que afectan directamente a la raz del diente y pueden
provocar derivaciones peligrosas para otros rganos.

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

Hay que recordar que se trata de una infeccin que surge a partir de
una caries que no se ha tratado debidamente y que se extiende por el
diente penetrando hasta la raz misma del mismo y daando toda la
parte de la enca que lo recubre.

Por ello, es fundamental realizar visitas peridicas al dentista para

intentar detectar estas infecciones en su fase primigenia. Sin
embargo, si no se realiza y la enfermedad periodontal ya se ha
extendido lo suficiente, es necesario realizar una ciruga periodontal.

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

I.

CONCEPTO
Es la fase de tratamiento que tiene como objetivo principal
eliminar las bacterias que estn localizadas a mayor
profundidad de las bolsas periodontales. Adems pueden
corregirse defectos anatmicos producidos a consecuencia de la
enfermedad.
Existen situaciones en las que el hueso o enca perdidos pueden
recuperarse mediante tcnicas regenerativas o mucogingivales.

II.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL

Tradicionalmente uno de los principales objetivos del
tratamiento periodontal era la eliminacin de la bolsa
periodontal, formada a consecuencia de la inflamacin gingival
y migracin de la adherencia epitelial. El aumento de la
profundidad de bolsa era la principal indicacin para la ciruga
periodontal. Tras la eliminacin del componente inflamatorio
provocado por la placa, lo que ocurra era la eliminacin
quirrgica de la bolsa, un procedimiento que cumpla con dos
propsitos: la reduccin de la profundidad de bolsa o supresin
de la bolsa y el aumento del acceso a la superficie radicular, de
manera que se eliminen los factores irritativos y que
proporcionen una anatoma adecuada a los autocuidados de
higiene oral tras el perodo de cicatrizacin.
Aunque hoy en da este objetivo no pueda descartarse por
completo, el concepto de eliminacin de bolsas como principal
objetivo del tratamiento periodontal quirrgico dej de ser
inequvoco. Existen algunos estudios publicados en la literatura
que, basados en el conocimiento actual de la biologa del
periodonto, en la patogenia de la enfermedad periodontal y en
la cicatrizacin de los tejidos periodontales, nos ayudan a
comprender el papel que desempea la ciruga periodontal en la
preservacin de los dientes.
En relacin con la variable clnica profundidad de bolsa
(distancia desde el margen gingival hasta la base de la bolsa
gingival, medida con una sonda periodontal graduada), hoy da
se sabe que sta slo rara vez corresponde a la verdadera
profundidad de bolsa (PB). Algunos estudios publicados en la
dcada de 1970 demostraron que no siempre la punta de la
sonda identifica el nivel ms apical del epitelio dentogingival,
con lo que sera errneo utilizar solamente este parmetro para

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

decidir la indicacin de un procedimiento quirrgico. En un

clsico de la literatura publicado en el ao 1976, Listgarten
determin donde est situada la punta de la sonda durante los
registros periodontales. El objetivo de este estudio (con un
diseo transversal) fue determinar hasta donde penetraba la
punta de la sonda periodontal cuando sondaba y si es era un
mtodo fiable para el diagnstico rutinario de bolsas
periodontales. En una muestra de 31 dientes unirradiculares en
su mayora e indicados para exodoncia, midi la PB (con una
sonda periodontal Glickman N28, por mesial y distal de cada
diente, desde un punto de referencia (el LAC o un surco hecho
al lado del LAC) y calcul la media de las mediciones para cada
uno de los lados. Tras la exodoncia de los dientes, con
subsiguiente fijacin y seccionamiento (con descalcificacin y
de manera que en cada seccin se vea la marca apical (P) y el
LAC o un surco hecho al lado del LAC), marcaban 4 zonas en
cada diente: P o zona estimada donde se localiza la punta de la
sonda (marca ms apical desde el LAC); API o extensin apical
de la placa; CJE o extensin coronal del epitelio de unin; CCT o
extensin coronal del cemento.
Las muestras en las que no se podra identificar 2 o ms
muescas quedaron excluidas. Los resultados de esta
investigacin indicaron que no hubo DES entre los niveles de P y
CCT, usando la extensin apical de la placa o la extensin
coronal del epitelio como punto de referencia. Adems, 1,3 mm
era la medida de adherencia del epitelio de unin (desde la
porcin ms coronal hasta la porcin ms apical) y era una
medida estable. Se verific que la punta de la sonda se para
generalmente entre el epitelio de unin y la insercin del tejido
conectivo en la raz y puede interrumpirse dentro en el
conectivo (Fig. 1). A pesar de las limitaciones de este estudio
(como por ejemplo el hecho de que descalcifiquen los dientes
experimentales con pierda de referencias anatmicas, o de que
realicen histometra y, por ende, slo mediciones lineales o que
no incluyan la sonda en el corte histolgico y que las
mediciones puedan estar infraestimadas debido a que todos los
dientes eran periodontales, los resultados justifica la
diferenciacin entre surco histolgico y surco clnico.
III.

TIPOS
III.1. Ciruga Regenerativa
Son procedimientos que permiten recuperar el hueso perdido
mediante la colocacin de materiales de relleno que favorecen
el crecimiento seo.

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

En bastantes ocasiones los defectos producidos en el hueso

maxilar por la enfermedad periodontal renen unas
caractersticas especficas que posibilitan la regeneracin. Los
procedimientos regenerativos se aplican de diferentes formas
bien en forma de material de relleno, de sistemas de
regeneracin tisular guiada como las membranas o con
sustancias derivadas de protenas orgnicas que estimulan el
crecimiento seo.
Estos procedimientos requieren una alta cualificacin y no estn
indicados ms que en algunas ocasiones, por lo que debern
aplicarse tras un estudio minucioso de cada caso por un
profesional altamente cualificado, como es su dentista o
periodoncista.
III.2. Ciruga Mucogingival
Son tcnicas quirrgicas que permiten corregir la calidad o
cantidad de enca en ciertas localizaciones.
IV.

INDICACIONES
QUIRRGICO

DEL

TRATAMIENTO

PERIODONTAL

El tratamiento periodontal quirrgico est indicado en

situaciones que impidan el acceso para el raspado y alisado
radicular, en impedimentos en el acceso para el correcto
autocontrol de placa o en casos de mltiples sondajes
residuales 6 mm en la reevaluacin postratamiento no
quirrgico.
IV.1. Impedimentos en el acceso para el raspado y
alisado radicular
El RAR es un mtodo teraputico difcil y que exige algn
entrenamiento de forma a poder ser realizado de forma
correcta y con buenos resultados. Las dificultades para la
realizacin de un desbridamiento correcto aumentan con
la mayor profundidad de bolsa, con una mayor superficie
dental, por la presencia de fisuras y concavidades
radiculares, furcaciones y mrgenes defectuosos de
restauraciones dentales en el rea subgingival.
Segn algunos autores, si se utiliza una tcnica correcta y
unos instrumentos adecuados, casi siempre es posible
raspar de forma adecuada las bolsas de hasta 5 mm de
profundidad (10, 11). Este lmite de 5 mm no debe ser
tomado como regla de oro universal. La accesibilidad
reducida y la presencia de uno o ms de los impedimentos

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

antes
mencionados
pueden
obstaculizar
el
desbridamiento correcto de bolsas poco profundas,
mientras que en localizaciones con buena accesibilidad y
morfologa radicular favorable, el desbridamiento correcto
se puede efectuar en bolsas an ms profundas, tal y
como seal Anita Badersten en una series de estudios
publicados sobre el efecto tratamiento periodontal no
quirrgico.
Cuando sntomas como el sangrado al sondaje suave en el
rea subgingival o inflamacin visible persisten, debe
sospecharse de la presencia de depsitos de clculo. Si
estos sntomas no remiten con la instrumentacin
repetida, es cuando es necesario el tratamiento
quirrgico, exponiendo as las superficies radiculares para
una mejor higienizacin.
IV.2. Impedimentos en el
autocontrol de placa

acceso

para

el

correcto

A su vez, el nivel del control de placa que puede ser

mantenido por el paciente viene determinado no solo por
su inters y su destreza, sino tambin por la morfologa
del rea dentogingival.
La responsabilidad del paciente en el programa de control
de placa es tambin un aspecto crucial y el rea dental
situada hacia coronal del margen gingival y a nivel de la
entrada en el surco gingival debe ser objeto de mucho
esfuerzo higinico por parte del paciente.
La hiperplasia gingival o la presencia de mrgenes
aberrantes de restauraciones dentarias, con un deficiente
ajuste marginal pueden comprometer la eliminacin de
placa. El tratamiento periodontal por parte de un
profesional permite un adecuado autocontrol de placa, de
forma eficiente. Tras terminar el tratamiento deben
haberse alcanzado ciertos objetivos, que originan las
diferentes indicaciones para la ciruga periodontal.
IV.3. Mltiples sondajes residuales > 6 mm
reevaluacin postratamiento no quirrgico

en

la

Algunos estudios tratan de establecer una relacin entre

variables clnicas y un posterior deterioro periodontal a
"nivel paciente" y a "nivel localizacin". A nivel paciente el
grado de destruccin periodontal en el examen basal

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

parece ser el mejor indicador de prdida futura de

insercin en el caso de pacientes no tratados. La placa y
el sangrado de boca completa en basal tambin han
mostrado alguna asociacin.
Cuando los pacientes reciben tratamiento estas variables
pierden la poca predictibilidad que tenan. Claffey y cols.
estudiaron la incidencia de prdida de insercin en
durante un periodo de 42 meses post-tratamiento causal
inicial y la relacionaron con variables clnicas a nivel de
localizacin. Estos resultados daban una idea del valor
predictivo que pueden tener los distintos parmetros
clnicos (placa, sangrado, supuracin, etc).
Claffey y Egelberg (1995) realizaron un estudio que
consisti en una serie de casos cuyo objetivo era analizar
la asociacin entre variables clnicas y prdida de
insercin, a nivel del paciente y a nivel de la localizacin
(9). Para ello seleccionaron a 16 pacientes (edades
comprendidas entre los 35-65 aos), sin tratamiento
periodontal previo (5 aos antes) con diagnstico de
periodontitis generalizada. Todos menos uno presentaban
tambin al menos 2 molares con furcas detectables
clnicamente. Se incluyeron en el estudio todos los dientes
excepto terceros molares y aquellos con prdida de
insercin hasta el pice. El nmero de dientes remanentes
era de 21,4 de media con un rango amplio (8-28). En
cuanto a consumo de tabaco el grupo era tambin muy
heterogneo: 4 fumadores, 3 ex fumadores y 9 no
fumadores. Seis pacientes reciban medicacin por
diversas enfermedades sistmicas (2, por hipotiroidismo;
2, por hipertensin; 1, por glaucoma y otro, por IAM). Las
variables clnicas (placa, PS, NIC) fueron monitorizadas en
basal y cada 3 meses, por 3 examinadores. Dos, durante
la primera mitad del estudio y otro, calibrado durante el
resto del estudio. Para la identificacin de localizaciones
con prdida de insercin utilizaron 3 mtodos: Anlisis de
regresin lineal. Con los 15 sondajes disponibles y con una
diferencia mnima de 1,5 mm y una p<0,05; mx/mn
diferencia entre el primer intervalo de tres meses y el
ltimo. Una modificacin del mtodo del punto final de
Badersten 1987. Diferencia mnima de 1,5 mm entre
periodos; la diferencia en NIC entre el final del estudio y
baseline. Las localizaciones deban diferir al menos 2,5
mm.

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

Los resultados de este estudio sugeran que, a pesar del

limitado nmero de pacientes e independientemente de la
matemtica usada (resultados ms o menos similares
para los 3 mtodos), los pacientes con mltiples sondajes
residuales > 6 mm en la reevaluacin (postratamiento
causal inicial, no quirrgico periodontal) tienen un mayor
riesgo de presentar localizaciones con prdida de
insercin adicional que los pacientes con poco sondaje
residual. En los pacientes identificados de este modo
como ms susceptibles, el sangrado persistente parece
ser un indicador til de futura prdida de insercin a nivel
de localizacin, estando justificado en estos casos, la
indicacin de ciruga periodontal.
En este estudio, slo el sondaje > 6 mm a los 3 meses
(sondaje residual) mostr una asociacin ES. Este dato es
mucho mejor indicador que el sondaje pretratamiento. Los
ndices de placa no son, de acuerdo con los resultados
obtenidos, buenos predictores de prdida de insercin en
pacientes mantenidos con profilaxis supragingival y/o
subgingival.
V.

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL

QUIRRGICO
V.1. El paciente con mal control de placa y no
cooperante
Los estudios de Axelsson Y Lindhe (1981) pusieron de
manifiesto la importancia del ptimo control de placa
como factor decisivo para el xito del tratamiento
periodontal. Un paciente que no coopere durante la fase
de terapia relacionada con la causa no debe ser expuesto
a un tratamiento periodontal quirrgico.
V.2. El paciente fumador
Numerosos estudios indican que el hbito de fumar afecta
negativamente la cicatrizacin de las heridas quirrgicas
(13), podra no considerarse una contraindicacin para el
tratamiento quirrgico periodontal. Sin embargo, se
observa una menor reduccin de la PB y menos mejora
en la insercin clnica en los fumadores que en no
fumadores (14-16).
V.3. El paciente transplantado y/o inmunodeprimido
Los pacientes transplantados son en general pacientes
medicados para prevenir el rechazo de los rganos

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

transplantados. El frmaco de eleccin ms utilizado

actualmente es la Ciclosporina A, un potente
inmunosupresor. Los efectos adversos que se observan en
general tras el tratamiento con este frmaco aumentan el
riesgo de hipertrofia gingival y de hipertensin. Adems, a
menudo son pacientes medicados con bloqueantes de los
canales de calcio, por la hipertensin que se produce en
receptores
de
los
transplantes
renales.
Estos
antihipertensivos tambin se asocian a hipertrofia
gingival. Sin embargo, en los pacientes susceptibles y por
la alta propensin a recidiva, debe estimularse el uso de
una terapia periodontal conservadora intensa. En los
transplantados medicados con inmunosupresores se
recomienda la administracin de profilaxis antibitica
antes de realizar cualquier tratamiento periodontal. El
tratamiento quirrgico debe, por otro lado, ser precedido
de la administracin de un colutorio de clorhexidina (CHX
al 0,2%) (17).
V.4. El paciente con trastornos hemticos
Debe verificarse la naturaleza de estos trastornos. Los
pacientes que padecen leucemia aguda, agranulocitosis y
linfogranulomatosis no deben realizar ciruga periodontal.
Las anemias de forma leve y compensadas no constituyen
una contraindicacin al tratamiento quirrgico. Las formas
ms agudas o descompensadas pueden implicar
disminucin de la resistencia a la infeccin y mayor
propensin al sangrado. En estos casos la ciruga
periodontal debe posponerse hasta entrar en contacto con
el mdico del paciente.
V.5. El paciente con trastornos endocrinos
Diabetes mellitus: esta patologa, muy prevalente en la
poblacin adulta, implica reduccin de la resistencia a las
infecciones, propensin al retraso en la cicatrizacin de
las heridas y predisposicin a la arteriosclerosis. Los
pacientes bien compensados pueden ser subsidiarios de
una ciruga periodontal, aunque se adopten precauciones
para no perturbar los regmenes diettico y insulnico. En
pacientes medicados con corticoides la funcin
suprarrenal puede hallarse impedida en pacientes que
reciben grandes dosis de estos frmacos, durante largos
perodos de tiempo. Estas situaciones implican reduccin
de la resistencia al estrs fsico y mental, y podra ser

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

necesario alterar las dosis de estos frmacos durante una

ciruga periodontal, en cuya situacin hay que consultar al
mdico del paciente.
V.6. El paciente con enfermedad cardiovascular
Hipertensin arterial: por lo comn no es obstculo
para la ciruga periodontal.
Angina de pecho: normalmente no prohibe la ciruga
periodontal. Se recomienda utilizar una premedicacin
con sedantes y un anestsico local con bajo contenido de
adrenalina.
Infarto de miocardio: estos pacientes no deben realizar
cirugas periodontales dentro de los 6 meses ulteriores al
infarto. Posteriormente solo debern ser intervenidos en
cooperacin con su mdico.
Tratamiento con anticoagulantes: estos pacientes son
en general ms propensos a las hemorragias, por lo que la
ciruga periodontal debe programarse con el mdico del
paciente para determinar la necesidad de cambio de la
medicacin que est tomando.
Endocarditis reumtica, cardiopatas congnitas e
implantes cardacos/vasculares: por la bacteriemia
transitoria que se provoca tras RAR, y por esta sobrevive e
involucra el riesgo de transmisin de bacterias a tejidos
del corazn y a implantes cardacos, el tratamiento
quirrgico debe ser precedido por el uso de colutorios
antispticos (CHX al 0,2%) y por la prescripcin y
administracin de un antibitico adecuado en alta dosis,
segn las recomendaciones ms actuales de la American
Heart Association (ADA).
VI.

TCNICAS QUIRRGICAS
VI.1. PROCEDIMIENTOS DE GINGIVECTOMA
La gingivectoma, tal y como se emplea hoy en da fue descrita
pro Goldman en 1951 (30). De este procedimiento se ilustra un
caso. En este caso el diagnstico fue de erupcin pasiva
alterada, tipo 1A segn la Clasificacin de Coslet de 1977 , en
cuyo caso el tratamiento indicado es una gingivectoma.

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

La indicacin ms notoria para una gingivectoma es la

presencia
de
bolsas
supraalveolares
profundas.
La
gingivectoma no se considera conveniente cuando la incisin
lleva a la reseccin de toda la zona gingival. Esto sucede
cuando el fondo de la bolsa est situado en la LMG o por debajo
de ella. En tal caso, puede realizarse, como alternativa, una
gingivectoma a bisel interno. En los ltimos aos, el desarrollo
de mtodos quirrgicos con un campo de aplicacin ms
amplio, han llevado a un uso menos frecuente de la
gingivectoma en el tratamiento de la enfermedad periodontal.
Adems, esta tcnica presenta como limitaciones no poder

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

utilizarse para el tratamiento de localizaciones con lesiones

infraseas o crteres seos.
VI.2. PROCEDIMIENTOS CON COLGAJO
Un colgajo es la parte de enca y/o mucosa separada
quirrgicamente de los tejidos subyacentes para conseguir
visibilidad y acceso al hueso y superficies radiculares,
permitiendo adems colocarlo en una situacin diferente
cuando hay problemas mucogingivales.
Las ventajas de la ciruga a colgajo incluyen:

Preservacin de la enca existente.

Exposicin del hueso marginal, gracias a lo cual es posible
identificar la morfologa de los defectos del hueso y
tratarlos adecuadamente.
Exposicin de reas de furcacin, permitiendo la
identificacin del grado de afectacin y relacin entre el
hueso y el diente.
el uso de apsitos quirrgicos.
En comparacin con la gingivectoma, el perodo
postoperatorio por lo general ocasiona menos molestias al
paciente.
VI.2.A. Clasificacin de los colgajos periodontales
Los colgajos periodontales se clasifican, de una forma didctica,
en cuanto a su espesor, su posicin y su propsito.
1. Cuanto al espesor:

Colgajo de espesor total o mucoperistico: como el propio

nombre indica, contienen todo el espesor del tejido,
incluyendo el periostio. Est indicado en casos en los que
se necesita ciruga sea. Para llevarlo a cabo se realiza
una incisin haca el hueso y se levanta con un
periosttomo todo el espesor del tejido, sin dejar periostio
adherido.
Colgajo de espesor parcial o mucoso: se eleva el epitelio y
una capa de tejido conectivo subyacente. El hueso
permanece cubierto por el periostio. Indicado en casos en
los que no es necesario realizar ciruga sea o se necesita
una reposicin del colgajo (apical, lateral, coronal).

2. Cuanto a la posicin:

Colgajos reposicionados o aposicionados: desplazados

apicalmente, coronalmente o lateralmente.

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Colgajos no reposicionados: colgajos palatinos o en el

paladar, que debido a la ausencia de enca insertada no
pueden ser reposicionados ni coronal, ni apical ni
lateralmente en relacin a su posicin original.

3. Cuanto al propsito:

Ganancia de insercin.
Eliminacin de bolsas.
Reparacin mucogingival.
Regeneracin mucogingival

Las clasificaciones de distintas modalidades de colgajos

utilizados en el tratamiento de la enfermedad periodontal
muchas veces diferencian entre los mtodos que involucran los
tejidos marginales y aquellos que involucran el rea
mucogingival. Adems, diferencian entre las variedades donde
se
elimina
o
reseca
tejido
y
las
que
implican
preservacin/reconstruccin tisular (colgajo de acceso para
desbridamiento). Esas clasificaciones son ms bien imprecisas,
puesto que a menudo se combinan varias tcnicas en el
tratamiento de un paciente y porque no existe una relacin
definida entre las caractersticas de la enfermedad y la eleccin
del mtodo quirrgico. Parece ms adecuado discutir el
tratamiento quirrgico relativamente a cmo manejar el
componente de tejidos blandos y el componente de tejidos
duros de la bolsa periodontal en una localizacin especfica.

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

Tipos de colgajos periodontales

El primero en describir un colgajo de acceso a las superficies
radiculares y a la cresta alveolar fue Neumann (1912), aunque
sin el objetivo de eliminar la bolsa. En 1920 el mismo autor
describe el colgajo mucoperistico. El primero en describir, por
tanto, un colgajo con el objetivo de eliminar bolsas
periodontales fue Widman en 1916 y describe, a su vez, la
incisin a bisel interno.
Zentler, en 1918 describe un colgajo mucoperistico crevicular
para la eliminacin quirrgica de bolsas periodontales. Pero el
objetivo de eliminar las bolsas se cambia por la bsqueda de
reinsercin. Kirkland, en 1931 emplea el colgajo diseado por
Neuman, con la diferencia de que elimina el epitelio crevicular y
el tejido conectivo. Disea el denominado "curetaje abierto" que
logra reducir la bolsa a partir de la recesin gingival y de
reinsercin epitelial.
Pero sin duda, la tcnica ms adecuada para la reinsercin es el
procedimiento denominado "Colgajo de Widman Modificado",
descrito por Oestman en 1930. sta es una tcnica de colgajo
mucoperistico a bisel interno cuyo objetivo no es la eliminacin
de la bolsa, ni exposicin del hueso interproximal (como realiza
Widman de acuerdo con su tcnica original). Esta tcnica era
inicialmente slo empleada para casos de enfermedades
periodontales avanzadas o en zonas estticas, pero ha ido
siendo modificada por muchos autores y busca la reinsercin
mediante el curetaje subgingival.
Colgajo de Widman modificado (Ramfjord) (24)
Esta tcnica est indicada en el tratamiento de todo tipo de
bolsas periodontales, en cualquier localizacin de la boca.
Adems, las mayores ventajas se observan en el tratamiento de
bolsas profundas, defectos infraseos y cuando queremos que
se produzca una mnima recesin (sector anterosuperior).
La tcnica quirrgica fue descrita con mayor precisin en 1914.
Debe realizarse 2 a 3 meses tras el tratamiento periodontal
causal:
1. Se realiza una primera incisin paralela al eje longitudinal
de los dientes, localizada al menos a medio milmetro del
margen gingival con el fin de eliminar el epitelio
crevicular, con un diseo festoneado y con o sin incisiones
de descarga verticales.

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

2. Posteriormente se eleva un colgajo mucoperistico,

necesario para permitir el acceso a las superficies
radiculares y al hueso interproximal.

3. Se realiza una segunda incisin a hueso, a nivel

intracrevicular.
4. La tercera incisin se hace con un instrumento afilado, a
nivel de la cresta alveolar y eliminar el rodete de tejido
gingival separado del colgajo. Para ello, nos ayudaremos
de cuerdas.
5. Las superficies radiculares deben ser alisadas y el tejido
de
granulacin
despegado.
Los
colgajos
deben
readaptarse al hueso subyacente y coaptar a nivel
interproximal. Est indicado realizar presin con una gasa
humedecida. En este punto podra retocarse el colgajo o
el hueso del proceso alveolar si la adaptacin no fuese
buena.
6. Se suturan los colgajos y se aplica pomada de Acromicina
sobre las suturas y se utiliza cemento quirrgico.
7. A la semana se retiran las suturas y el cemento quirrgico
y se pulen los dientes, reforzando las instrucciones de
higiene
oral
y
estableciendo
un
protocolo
de
mantenimiento cada 3 meses.
Este tipo de colgajo establece una adaptacin postoperatoria a
la superficie radicular con tejido conectivo y epitelio sana.
Adems, se genera un epitelio largo de unin, que protege
frente a la penetracin bacteriana. La readaptacin y la
reinsercin deben ser tan buena a nivel vestibular como
interproximal.
El objetivo de este tipo de colgajos es la mxima cicatrizacin y
reinsercin, con mnima prdida de tejido periodontal y lo
consigue a travs de la formacin de un epitelio largo de unin
y una buena adaptacin del conectivo con o sin reinsercin de
las fibras y con o sin regeneracin sea.
Presenta, por otro lado, la desventaja de obtener una
arquitectura gingival plana o negativa a nivel interproximal tras
la ciruga, pero que se va recuperando e incluso, a largo plazo,
muestra menor recesin a este nivel que empleando otras
tcnicas quirrgicas de eliminacin de bolsa.
El exhaustivo control de placa, tanto por parte del paciente
como por el profesional son fundamentales para el xito del

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

tratamiento. La adecuada cicatrizacin y la prevencin de la

extensin apical de la placa son aspectos fundamentales.
Colgajo de reposicin apical (Friedman) (21)
Friedman utiliza una tcnica quirrgica refinada. Los objetivos
continan siendo los mismos: eliminar bolsas, hacer ciruga
sea para tener una arquitectura sea positiva e dejar el hueso
denudado para ganar enca queratinizada.
En esta poca los objetivos de la ciruga mucogingival eran los
siguientes:

La bolsa debera ser eliminada y una cantidad

funcionalmente adecuada de enca debera existir
postoperatoriamente.
La enca marginal y la papila interproximal no deberan
ser retractables cuando sujetas a tensin excesiva, como
el tirn de los msculos, transmitido a la mucosa alveolar
y al freno.
Debera existir suficiente profundidad de vestbulo,
constante, con una zona funcionalmente adecuada de
enca insertada.

Friedman publica en este ao la descripcin de una tcnica con

un diseo de colgajo para eliminacin de bolsas (disminucin de
PS) que an hoy se utiliza. En esta publicacin describe los
objetivos de la tcnica, bien como sus indicaciones, ventajas y
desventajas, la metodologa del examen clnico y planeamiento
prequirrgico y la tcnica, paso a paso.
Segn lo descrito, el colgajo debe biselarse al mximo para
producir un complejo gingival tan delgado como posible. Las
incisiones verticales se deben extender de la enca a la mucosa
alveolar, para permitir facilidad de acceso al rea quirrgica y
para proporcionar flexibilidad durante la ciruga. Adems, el
colgajo debe suturarse de forma precisa, al nivel de la cresta
alveolar, suturando las incisiones verticales y tambin en
interproximal (cicatrizacin por primera intencin).
Las indicaciones de la tcnica son:

El ARF (Colgajo reposicionado apicalmente) est indicado

en reas donde la base de la bolsa es prxima o apical a
la LMG y donde permanezca suficiente cantidad de enca
tras el adelgazamiento, para constituir un colgajo
mucoperistico que se pueda manipular fcilmente.

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

El concepto de ARF para eliminacin de bolsas va unido a

Qo sea. Este autor aboga todo el tiempo que para la
ciruga sea para conseguir una arquitectura sea
positiva.

Para seleccionar los procedimientos teraputicos (tipo de

ciruga) particularmente indicados y que cumplen con los
objetivos indicados por el autor, el examinador debe tener:
1) La capacidad de visualizar donde est la base de la bolsa
en relacin a la LMG.
2) En qu medida el hueso se reabsorbi.
3) 3. Cul es el patrn de la resorcin sea, y
4) Dnde est el nivel de hueso relativamente a los tejidos
blandos.
Cuanto a la tcnica, consiste de los siguientes pasos:
1) Raspado y alisado radicular y ajuste oclusal previos a la
ciruga.
2) La primera incisin es horizontal. Esta incisin crea el
bisel interno y se realiza para producir un colgajo ms fino
(delgado). Idealmente debera ser festoneada para que en
IP se pudiera suturar y dejar cubierto todo el hueso. La
localizacin de la primera incisin depender de: la
profundidad de la bolsa, el espesor de la enca, la
cantidad total de enca existente preoperatoriamente, la
extensin
de
enca
que
queremos
tener
postoperatoriamente.
3) Las incisiones verticales se realizan en mesial y distal al
rea quirrgica.
4) Se eleva el colgajo, observndose que este es fino, con
sus partes adelgazadas.
5) Se elimina la enca de la zona 2, se levanta el colgajo y se
expone el hueso.
6) Contorneado seo: ranuras ID se establecen y los niveles
de hueso se confinan a una serie de curvas parablicas.
7) Reposicin del colgajo a nivel apical en relacin a su
posicin inicial de forma a cubrir la cresta alveolar
vestibular. No se debe dejar el hueso expuesto y para eso
hay que festonear y no hacer una incisin recta que
dejara las crestas IP expuestas (en todo caso si el hueso
se deja expuesto es para ganar ms enca queratinizada).
Slo as se consigue cicatrizacin por primera intencin.
Con el colgajo palatino es distinto: como no se puede
reposicionar apicalmente el colgajo. Se elimina la enca en
exceso a la vez que se adelgaza el colgajo y se realiza

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

ciruga sea para poder eliminar bolsas y se realiza

ciruga sea para obtener un contorneado fisiolgico.
Cuanto a los cuidados postoperatorios, se puede utilizar
cemento quirrgico para cubrir el rea.
Si se sutura a nivel de la cresta alveolar, aproximadamente 2
mm de tejido de granulacin va a ser aadido al colgajo y se
diferenciar en enca. Durante la cicatrizacin, la granulacin se
adhiere al cemento de la raz y forma nuevas fibras gingivales.

A la semana, pequeas reas de hueso previamente expuesto

se cubren de tejido de granulacin. A las 2 semanas estas reas
han cicatrizado por la intencin y estn casi completamente
epitelizadas. A las 3 semanas est completa la cicatrizacin.
Las ventajas de este procedimiento son:

La cicatrizacin es esencialmente por primera intencin y

por eso es ms rpida y con menos dolor postoperatorio.
Se proporciona una cobertura mxima del hueso por
tejido viable, previniendo secuestros macroscpicos y
probablemente minimizando prdida permanente de
hueso alveolar de la cresta.
La cantidad de enca postoperatoria puede controlarse
con precisin.
Especialmente til cuando uno o dos dientes estn
afectados porque el colgajo puede confinarse a las reas
afectadas.
La manutencin del complejo mucogingival y el traslado
hacia apical permite crear una unidad funcional adecuada
para profundizar el vestbulo y reposicionar el frenillo
utilizando tejido maduro.
Es una ciruga controlada con una tcnica refinada
(festoneado, eliminacin de bolsas y sutura).

Por otro lado, resulta ms difcil de ejecutar tcnicamente

porque el colgajo debe ser muy bien suturado y la porcin
gingival tiene que estar muy bien adelgazada sino la enca
cuando cicatrice va a ser muy gruesa. Adems, en presencia de
una menor cantidad de enca preoperatoriamente es difcil
manejar y suturar el colgajo. El acceso difcil en zonas de 2o y
3er molares inferiores, donde tenemos un vestbulo corto
dificulta el procedimiento. En estos casos, el "doble colgajo" de
Ochsenbein parece ser el ms indicado (introduce el concepto

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

de que dejando el periostio en vestibular se produce menos

dolor y a partir de este concepto surge el CRA a espesor parcial,
para ganar profundidad de vestbulo y enca adherida con
denudacin sea, importante en maxilar, pero sobretodo en
mandbula, donde no hay profundidad de vestbulo).
Cicatrizacin de los tejidos periodontales
Resulta importante comprender los fenmenos que ocurren
durante la cicatrizacin de los tejidos en los diferentes
procedimientos quirrgicos periodontales.
Gingivectoma
La epitelizacin de la herida se completa 7-14 tras la
gingivectoma. En las semanas siguientes se forma una nueva
unidad dentogingival. Los fibroblastos de los tejidos
supraalveolar adyacente y la superficie dental proliferan (18) y
se deposita nuevo tejido conectivo. Si la cicatrizacin ocurre
prxima a una superficie dental libre de placa se formar una
nueva unidad de enca libre normal (19). La altura de la unidad
recin formada puede variar, no solo en distintas localizaciones
de la boca, como en una u otra superficie de un mismo diente,
debido
esencialmente
a
factores
anatmicos.
El
restablecimiento de una nueva unidad de enca libre, por
crecimiento de nuevo tejido hacia coronal de la lnea de incisin
de la gingivectoma implica que las localizaciones denominadas
"bolsas cero" se ven solo ocasionalmente tras una
gingivectoma. La cicatrizacin completa se da en 4-5 semanas,
aunque a los 14 das la superficie de la enca puede aparecer
cicatrizada a la inspeccin visual clnica (20). En el
postoperatorio puede ocurrir un remodelado menor de la cresta
sea alveolar.

Colgajo de reposicin apical

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

Con el restablecimiento de los contornos fisiolgicos, el colgajo

constituir los nuevos niveles de insercin en el nivel suturado.
La cicatrizacin ocurrir principalmente por primera intencin,
en especial en las reas donde se obtuvo cubrimiento correcto
del hueso alveolar con tejidos blandos (21). Durante la fase
inicial de cicatrizacin, casi siempre ocurre una reabsorcin
sea de grado variado en el rea de la cresta del hueso alveolar
(22). La magnitud de la reduccin de la altura de hueso
alveolar, resultante de esta resorcin, est relacionada con el
espesor de hueso en cada localizacin especfica. Durante las
fases de regeneracin y maduracin tisular, se forma una nueva
unidad dentogingival por crecimiento coronal del tejido
conectivo. Este crecimiento ocurre de modo similar al que
caracteriza la cicatrizacin tras una gingivectoma.

Colgajo de Widman Modificado (MWF)

Si se trata de una localizacin con una lesin infrasea
profunda, puede ocurrir reparacin sea dentro de los lmites de
la lesin (24-26). Sin embargo, tambin se observa reabsorcin
sea de la cresta. La cantidad de relleno seo obtenida
depender de varios factores: la anatoma del defecto seo y de
la cantidad de reabsorcin sea de la cresta, la extensin de la
inflamacin crnica. Entre el tejido seo regenerado y la
superficie radicular se encuentra siempre interpuesto un
epitelio largo de unin (27, 28). Las clulas apicales del epitelio
de unin recin formado se encuentran a un nivel de la raz que
coincide estrechamente con el nivel de insercin postoperatorio.
En la fase de cicatrizacin tras un MWF se produce retraccin de
los tejidos blandos, aunque el mayor desplazamiento apical en
la posicin del margen de estos se observa durante los primeros
6 meses ulteriores al tratamiento quirrgico (28). Esta
retraccin dura en general ms de un ao. Entre los factores

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

que influyen en el grado de retraccin gingival se destacan,

adems del periodo de remodelacin de estos tejidos, la altura
inicial y el espesor del tejido supracrestal del colgajo y la
cantidad de reabsorcin de hueso de la cresta.

CONCLUSIONES

La enfermedad periodontal puede provocar la formacin de

bolsas entre el diente y la enca, las cuales pueden acumular
placa y requerir un tratamiento.
Este tipo de tratamientos solucionan los problemas estticos y
funcionales de las encas. Con ello conseguimos una sonrisa
esttica y sana que hace que nuestros dientes y nuestros
implantes o prtesis duren en el tiempo sanos.
El tratamiento quirrgico de la enca y el hueso puede reducir la
profundidad de la bolsa y salvar con ello uno o varios dientes,
adems de permitir al dentista eliminar el sarro que est muy
por debajo del borde de las encas.

TIPOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

BIBLIOGRAFA
http://quirurgica.mi-clinicadental.com/index.php?
option=com_k2&view=item&layout=item&id=123&Itemid=200
https://www.propdental.es/periodontitis/cirugia-periodontal/
http://institutomaxilofacial.com/cirugia-dental/periodoncia/tipos-detratamiento