Modelo Salud Mental Versión

MODELO DE ATENCIN DE SALUD MENTAL A PERSONAS AFECTADAS POR
TB MDR y TB XDR
Elaborado por el Equipo Consultor
Socios En Salud Sucursal Per
Esta consultora fue desarrollada en el marco del Proyecto Haciendo la diferencia:

consolidando una respuesta amplia e integral contra la Tuberculosis en el Per
Octava Ronda Fondo Mundial - Componente Tuberculosis bajo los trminos de
donacin (PER-809-G07-T suscrito entre el Ministerio de Salud y el Fondo Mundial Receptor Principal PARSALUD II). Fue preparada por el Consultor Flix Borda Olivos,
con la supervisin de del Coordinador Tcnico, Dra. Rosa Ins Bejar Cceres
Coordinadora Proyecto Haciendo la diferencia: consolidando una respuesta amplia e
integral contra la Tuberculosis en el Per, Dra. Yuleika Rodrguez CalvioEspecialista de TB Proyecto Haciendo la diferencia: consolidando una respuesta
amplia e integral contra la Tuberculosis en el Per
CONTRATACIN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIN DE TRES DOCUMENTOS
NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
CONTENIDO
I.
INTRODUCCION...............................................................................................................4
II. FINALIDAD..........................................................................................................................5
III. OBJETIVO...........................................................................................................................5
IV. BASE LEGAL......................................................................................................................5
V. AMBITO DE APLICACIN...............................................................................................6
VI. MARCO CONCEPTUAL...................................................................................................6
VII. DETERMINACIN DE LOS ACTORES.......................................................................10
VIII.PAQUETES DE ATENCIN Y HERRAMIENTAS......................................................14
1. Evaluacin inicial y deteccin oportuna de eventos psicoemocionales adversos.
.............................................................................................................................................15
2. Consulta psicolgica primaria...................................................................................17
3. Consulta psicolgica especializada.........................................................................17
4. Consulta en salud mental..........................................................................................18
5. Consulta psiquitrica..................................................................................................20
6. Consultas especiales (Red de expertos Salud Mental TB)..................................21
7. Interconsultas psiquitricas virtuales.......................................................................21
8. Hospitalizacin psiquitrica.......................................................................................22
9. Programas psicoteraputicos especficos................................................................23
10. Grupos de Apoyo Psicosocial (GAPs)...................................................................25
11. Visitas teraputicas (domiciliarias, institucionales)...............................................26
12. Acompaamiento motivacional comunitario (Voluntariado)................................26
13. Intercambio de experiencias del personal de salud...........................................27
IX. MODELO Y ESTRATEGIAS DE GESTIN................................................................27
Gestin estratgica del desarrollo de recursos humanos y motivacin del equipo
de salud involucrado en brindar atencin psicoemocional........................................27
Gestin estratgica de la accesibilidad de las personas afectadas para atencin
psicoemocional.................................................................................................................28
Gestin estratgica de psicofrmacos..........................................................................29
Versinvalidada2
Indicadores y gestin de la informacin........................................................................31

X. RESPONSABILIDADES.................................................................................................31
XI. DIAGRAMA DEL MODELO............................................................................................32
XII. BIBLIOGRAFA.................................................................................................................33
XIII.ANEXOS............................................................................................................................35
Anexo 1:.............................................................................................................................35
Glosario de Iniciales.........................................................................................................35
Anexo 2:.............................................................................................................................36
Instrumentos de gestin..................................................................................................36
Versinvalidada3
I.
INTRODUCCION
La tuberculosis es un problema de salud pblica, y a pesar de la existencia de

tratamiento efectivos a bajo costo y de tecnologas eficaces para su tratamiento, sigue
constituyendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial.
La TB MDR y TB XDR son formas de tuberculosis que no responden al tratamiento
convencional de seis meses con frmacos antituberculosos de primera lnea, ni al
tratamiento con frmacos menos potentes, ms txicos y mucho ms costosos (de 50
a 200 veces ms) durante dos aos a ms (Organizacin Mundial de la Salud, 2010).1
Como resultado de tener TB MDR y TB XDR, y estar en tratamiento, la mayora de
pacientes sufren privaciones fsicas, sociales y econmicas, como por ejemplo, no
poder trabajar o tener poca energa para cuidar a sus hijos. Estas limitaciones
aumentan sus dificultades econmicas, fsicas y sociales preexistentes.2
Teniendo en cuenta determinadas circunstancias en la vida de los pacientes, como el
fracaso a tratamientos previos, la prdida de familiares con tuberculosis o simplemente
el hecho de sentirse enfermos por un tiempo prolongado, no sorprende que la
depresin sea la condicin comrbida identificada ms comnmente antes de iniciar el
tratamiento. 3
Los pacientes en tratamiento TB MDR deben sobrellevar tanto las molestias fsicas de
la enfermedad, como el tratamiento con muchos medicamentos, los efectos adversos
de stos, los problemas socioeconmicos y familiares, y los problemas de estigma y
rechazo. Esto altera su estado de salud mental en la mayora de los casos.
El estigma social, que emerge del temor al contagio, empeora las circunstancias que
de por s son difciles para los pacientes. La aparicin de TB activa est asociada a
diversos factores, sin embargo la sociedad culpa al enfermo por no haberse cuidado.
En vez de aceptar su enfermedad, los pacientes se sienten culpables y avergonzados.
Lamentablemente, muchas veces sus familias no los comprenden empticamente y
por lo tanto no les ofrecen el soporte emocional que necesitan.
La adherencia al tratamiento es un factor esencial en el esfuerzo por controlar la
epidemia mundial de TB MDR. La estricta adherencia a los esquemas de tratamiento,
que son largos y pueden conllevar efectos secundarios severos, es absolutamente
esencial para lograr la curacin de la TB MDR. Por lo tanto, es decisivo brindar a los
pacientes los medios biolgicos, econmicos y psicolgicos para cumplir de modo
eficaz e integral con el tratamiento hasta su culminacin. 4
Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2010).
Mejorando la adherencia: El rol de la psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Per urbano.

(Annika Sweetland, Julio Acha, et l., 2004).
3 Occurrence of serious adverse effects in patients receiving community-based therapy for multidrug-resistant
tuberculosis (Furin, et al, 2001).
4
Mejorando la adherencia: El rol de la psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Per urbano.
(Annika Sweetland, Julio Acha, et l., 2004).
Versinvalidada4
II.
FINALIDAD
Mejorar la salud mental, la calidad de vida y la adherencia y adaptacin al tratamiento

de las personas afectadas por tuberculosis, especialmente a las personas afectadas
por sus formas resistentes, a travs de intervenciones psicoemocionales y
psiquitricas en las comunidades y redes de servicios de salud del pas
III. OBJETIVO
El presente modelo tiene por objetivo definir las pautas estratgicas bsicas para la
implementacin y funcionamiento de intervenciones psicoemocionales y psiquitricas
en las comunidades y redes de servicios de salud del pas, a fin de mejorar la salud
mental, la calidad de vida y la adherencia y adaptacin al tratamiento de las personas
afectadas por tuberculosis multidrogoresistente.
Objetivos especficos
Los objetivos especficos del modelo son los siguientes:
Definir los roles de actores involucrados en atencin de salud mental en las

personas afectadas con TB MDR y TB XDR.
Definir los servicios o paquetes de atencin psicoemocional y psiquitrica que debe

ofrecer el sector salud para responder a las necesidades de salud mental de las
Establecer pautas estratgicas bsicas para la gestin de los recursos humanos,

materiales y financieros que den soporte a las intervenciones psicoemocionales y
psiquitricas propuestos.
Establecer estrategias para facilitar el acceso universal de los pacientes

involucrados a los servicios de salud mental, en funcin a sus necesidades y
posibilidades.
Establecer un sistema y coordinacin de la atencin psicoemocional y psiquitrica

de las personas afectadas con TB MDR y TB XDR.
Definir los mbitos de participacin de las personas afectadas y de las

organizaciones de base en la promocin y atencin de salud mental en las
Definir indicadores para medir la efectividad del modelo propuesto y una estrategia
de gestin de la informacin que facilite la medicin de efectividad despus de
implementar el modelo.
IV. BASE LEGAL
Ley 29158 Ley Orgnica del Poder Ejecutivo.
Ley 26842 Ley General de Salud.
Ley 27657 Ley del Ministerio de Salud.
Ley 27658 Ley Marco de Modernizacin de la Gestin del Estado.
Versinvalidada5
Ley N 28522 Ley del Sistema Nacional de Planeamiento Estratgico y del

Centro Nacional de Planeamiento Estratgico (CEPLAN).
Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley 27657.
Decreto Supremo N 014-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Organizacin

y Funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 022-2005-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y

Funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 054-2005-PCM, que aprob el Reglamento de la Ley 28522.
Decreto Supremo N 010-2010-SA, que aprob el Plan Estratgico Multisectorial

de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Per.
Resolucin Ministerial N 729-2003-SA, que aprob el Modelo de Atencin Integral

de Salud MAIS.
Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprob el Plan Nacional

Concertado en Salud.
Resolucin Ministerial N 771-2004-SA, que cre la Estrategia Sanitaria Nacional

de Prevencin y Control de la Tuberculosis.
Resolucin Ministerial No 383-2006/MINSA, que aprob la Norma Tcnica de

Salud para el Control de la Tuberculosis.
Resolucin Ministerial No 943-2006/MINSA, que aprob el Plan Nacional de Salud

Mental.
Resolucin Ministerial No 165-2009/MINSA, que aprob el Plan Estratgico

Sectorial Multianual de Salud 2008 2011.
Resolucin Ministerial N 075-2004-SA/DM, que aprob los "Lineamientos para la

Accin en Salud Mental.
Resolucin Ministerial N 526-2011/MINSA, que aprob las Normas para la

elaboracin de Documentos Normativos del Ministerio de Salud.
V.
AMBITO DE APLICACIN
El presente modelo de atencin est confeccionado para ser utilizado en los diferentes
niveles de salud en donde se brinde atencin y tratamiento a los pacientes con
diagnstico de TB MDR y XDR, es decir centros de salud, hospitales tanto generales
como especializados, todos ellos en el mbito del Ministerio de Salud, y en el sector
privado se incluyen desde consultorios psiquitricos, clnicas psiquitricas, centros
teraputicos privados y organizaciones y colectivos sin fines de lucro, as como
ambientes que brinden servicio comunitario tales como iglesias o asociaciones
comunitarias.
VI. MARCO CONCEPTUAL

La relacin entre Tuberculosis y Salud Mental se da en mltiples dimensiones.
La TB como factor de deterioro de la Salud Mental.
Versinvalidada6
Cuando una persona es diagnosticada de TB en sus formas resistentes experimenta

sensaciones de frustracin al ver truncados muchos de sus proyectos, sentimientos
de culpa al atribuirse mucho de la causalidad del problema, temor a la muerte que se
refuerza en la experiencia de ver y saber de compaeros o conocidos que fallecen,
temor a contagiar a sus seres queridos y con ello el dolor de alejarse, vergenza,
indignacin y/o clera, al sentir el rechazo de su comunidad, grupos e incluso
familiares cercanos; y otras emociones negativas que perturban sus salud mental.
Los frmacos anti TB como agentes txicos sobre el sistema nervioso central
Muchos medicamentos, como los que se usan en el tratamiento TB MDR/XDR
(antibiticos y otros complementarios) cruzan la barrera hematoenceflica y pueden
producir efectos sobre el sistema nervioso central, incluso los que se usan por sus
acciones perifricas. La administracin o supresin de un agente teraputico pueden
generar sndromes psiquitricos sea por extensin de acciones farmacolgicas
benficas conocidas, de acciones farmacolgicas no teraputicas o como resultado de
una reaccin idiosincrtica.
De los antibiticos ms usados, los siguientes son los ms involucrados en efectos
adversos psiquitricos5:
Medicamento
Evento adverso
Cicloserina
Convulsiones, sntomas psicticos,

ansiedad, depresin.
Isoniacida

depresin.
Quinolonas (Levofloxacina,
Moxifloxacina, Ciprofloxacina,
Ofloxacina)

depresin y ansiedad.
Ethionamida
Sntomas psicticos, depresin
Claritromicina y ciprofloxacino6
Mana
5
Socios en Salud Sucursal Per: 2004. Gua SES para el Tratamiento y Manejo de la
Tuberculosis Multidrogo Resistente. Lima: SES.
SanzdeMiguelM.P.,SanchoGraciaE.,ChapiPeaB.,CamposBernalA.,RomeroGilR.,GarcaVeraC.
Reaccionesadversaspsiquitricasasociadasanuevosmacrlidos:Apropsitodetrescasos.RevPediatr
AtenPrimaria[revistaenlaInternet].2010Jun[citado2011Jun14];12(46):249253.Disponibleen:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113976322010000300007&lng=es.doi:10.4321/S113976322010000300007
Versinvalidada7
De estos la Cicloserina, por la magnitud y prevalencia de sus efectos tiene ms

relevancia en la prctica clnica cotidiana. La Cicloserina adems de ser un antibitico
tuberculosttico, es un psicofrmaco que interfiere en la bioqumica cerebral con las
consecuentes alteraciones en las funciones mentales. La Cicloserina es una agonista
parcial del glutamato, uno de los neurotransmisores ms importantes vinculados con la
excitabilidad del sistema nervioso. Como agonista parcial, a dosis bajas potencia el
efecto excitador del sistema nervioso y a dosis altas (las que se usa en tratamiento
para TB) es inhibidora7. Esto se expresa en el dficit de funciones cognitivas
superiores como el pensamiento abstracto, la memoria, la concentracin y en la
exaltacin de emociones como la ansiedad, el miedo, la clera y la depresin. En
ocasiones los afectados presentan conductas perturbadoras y la exacerbacin de
rasgos anmalos de su personalidad como conductas histrinicas, manipuladoras,
conductas regresivas e inestabilidad emocional.
La consecuencia psiquitrica ms severa de la Cicloserina es la psicosis, que se
caracteriza por una variedad de alteraciones en la percepcin tales como ilusiones y
alucinaciones auditivas, visuales y cenestopticas (tctiles corporales) y por
alteraciones en el pensamiento como delusiones (juicios falsos).
Frmacos no antibiticos, que usan como coadyuvantes tambin pueden producir
efectos adversos psiquitricos como la Cimetidina o Ranitidina, que est asociadas a
sndrome confusional, depresin e incluso mana8
La alta prevalencia de problemas de Salud Mental como factor pre existente.
Independientemente de las relaciones causales entre TB y salud mental, existe una
alta prevalencia de desrdenes mentales en la poblacin general, que de alguna
manera cambian las posibilidades y condiciones de afronte de la TB por el paciente, la
familia y la comunidad. En un estudio epidemiolgico9 a nivel de Lima metropolitana,
en el ao 2002, se encontr las siguientes prevalencias, que revelan lo manifestado.
Ms de un tercio de la poblacin (37,3%) ha sufrido algn trastorno psiquitrico alguna
vez en su vida, cerca de una cuarta parte (23,5%) lo presentaba al momento de la
encuesta. Como grupo, los trastornos de ansiedad son los ms prevalentes, siendo su
prevalencia de vida y actual de 25,3% y 14,6% respectivamente. En cuanto a los
trastornos depresivos, se ha encontrado una prevalencia de vida de 19,0% y una
prevalencia actual del 6,7%. Los trastornos psicticos (sndromes) tienen una
prevalencia de vida de 1% y actual de 0.5%.
Laake K, Oeksengaard AR. D-cicloserina para la enfermedad de Alzheimer (Revisin Cochrane

traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford.
8
CARLOS A. PALACIO, LUIS C. MEJA.op.cit
ESTUDIOEPIDEMIOLGICOMETROPOLITANOENSALUDMENTAL2002:INFORMEGENERAL.ANALESDESALUDMENTAL,Lima,
Per2002VolumenXVIII,Nos.1y2.PUBLICACINOFICIALDELINSTITUTOESPECIALIZADODESALUDMENTALHONORIO
DELGADOHIDEYONOGUCHI.
Versinvalidada8
Existe una asociacin estadsticamente significativa entre desrdenes mentales y

pobreza. En el caso de los trastornos depresivos, esta asociacin es ms intensa que
para los trastornos de ansiedad. La prevalencia de trastornos depresivos vara del
17,5% en los pobres extremos, frente al 5,5% de los no pobres. En el caso de los
trastornos de ansiedad esta variacin va del 16,2 % al 10,8%.
La distribucin de los trastornos clnicos por grupos etareos muestra variaciones no
muy marcadas. En el caso de trastornos de ansiedad la prevalencia actual varia de
16.6% en el grupo de 18 a 24 aos, a 9.8 en el grupo de mayores de 65 aos. Para el
caso de trastornos depresivos la prevalencia es mayor entre los 45 y 64 aos (9,3%) y
menor entre los 18 y 24 aos (3,8%).
La Salud Mental con factor relevante en la adherencia al tratamiento.
Los pacientes con TB MDR deben enfrentar el desafo de un nuevo tratamiento: la
ltima oportunidad, como ellos lo califican. Debe hacerlo, aun con la poca esperanza
producto de los fracasos anteriores, con poca confianza en s mismos producto de la
debilidad y la culpa, y as deben soportar un tratamiento en el que tienen que ingerir
en el mejor de los casos una docena de pastillas de diferentes olores y sabores, la
mayora desagradables, a veces ampollas intramusculares diarias. Luego de este
coctel, la mayora de los pacientes experimentan malestar general particularmente
molestias digestivas. El paciente sabe que el tratamiento es necesario. Esta condicin
de contradiccin entre sus sensaciones y su razn se reflejan en su estado emocional,
que pone al paciente en constante riesgo de abandonar el tratamiento, haciendo de la
adherencia un tema psicoemocional complejo y no solo un asunto voluntario de
aceptar o rechazar un tratamiento. Se requieren de una atencin ms compleja e
interdisciplinaria para poder sostener la adherencia al tratamiento.
La TB como expresin del estrs y sufrimiento emocional crnico, asociada a la
inequidad y discriminacin.
La TB MDR es una enfermedad grave asociada a la pobreza y la inequidad, propia de
algunos pases. Afecta fundamentalmente a adultos jvenes en momentos de mayor
demanda social para el trabajo o el estudio, en un contexto de escasas oportunidades.
Sabemos que una visin mecanicista de la infeccin no es suficiente para comprender
los procesos que median la ocurrencia de esta enfermedad y la respuesta al
tratamiento. Es posible que muchas claves estn en la compleja relacin entre lo
biolgico, lo psicolgico y lo social. Cada vez la evidencia del problema nutricional
como desencadenante de la enfermedad es ms dbil y ms bien el estrs, la
depresin y el sufrimiento pueden estar ms asociadas a la enfermedad,
acercndonos ms a un patrn bio-psico-social de la enfermedad. El desarrollo de
nuevas disciplinas (o interdisciplinas) como la psiconeuroinmunoendocrinologa, nos
estara sealando el camino de cmo la inequidad se convierte en sufrimiento mental y
esto pondra en marcha procesos inmunolgicos que haran a las personas ms
vulnerables a enfermar de TB especialmente de las formas complicadas o resistentes.
Versinvalidada9
El estigma y la discriminacin como limitantes para un tratamiento adecuado y

eficaz.
Otro aspecto crucial de la TB es el estigma y la discriminacin que atraviesa la
problemtica de la TB en el Per. No hablamos solo de la discriminacin manifiesta de
la que son objeto las personas afectadas, tanto en la comunidad como al interior de
sus propias familias. Nos referimos tambin a una especie de tendencia a invisibilizar y
alejar el tema y todo lo relacionado a la TB, como que el Estado, la sociedad, las
instituciones, los profesionales, los familiares y los propios afectados nos hiciramos
de la vista gorda sobre el problema, permitiendo que avance a situaciones ms
severas en trminos clnicos y epidemiolgicos.
Por estas razones la TB no solo es un problema epidemiolgico en s, sino tambin un
nudo crtico en el proceso de conformacin de la sociedad y el desarrollo. Comprender
y atender la TB en el Per es comprender y atender las heridas profundas de nuestra
sociedad.
Circulo vicioso TB y deterioro de la Salud Mental.

En este sentido encontramos que entre la TB y la salud mental hay una relacin
circular de mutuo condicionamiento. El deterioro de la salud mental (estrs, dolencias
mentales, sufrimiento) es factor de riesgo importante para enfermar de TB, pero
tambin la TB es una condicin que deteriora la salud mental de personas afectadas,
sus familiares e incluso las personas involucradas en la atencin y cuidado. Por eso
comprender y atender la salud mental de las personas afectadas por TB MDR es una
oportunidad para reparar las secuelas emocionales de pobreza, inequidad, abuso,
machismo y discriminacin en general que afecta nuestra sociedad.
VII. DETERMINACIN DE LOS ACTORES

Si bien la salud mental es un tema que compromete a todos los actores y sectores del
Estado y la sociedad, el modelo se restringe a los medios para atender las
necesidades psicolgicas y emocionales durante el periodo de tratamiento de la TB
MDR y XDR.
En ese sentido, se delimita al Sector Salud como el espacio que debe brindar estas
atenciones, con el apoyo y participacin activa de la comunidad y otros actores de la
sociedad civil.
A nivel de autoridad sanitaria y en la dimensin poltica, la salud mental de las
personas afectadas con TB MDR XDR, es de responsabilidad de la Alta Direccin del
Ministerio de Salud y de las Direcciones Regionales correspondientes. A nivel tcnico
normativo, la responsabilidad de la atencin recae, en forma compartida, entre la
Estrategia Nacional de Prevencin y Control de TB, la Estrategia Nacional de Salud
Mental y Cultura de Paz y sus equivalentes en los mbitos regionales.
En el nivel operativo, la atencin de la salud mental de estos pacientes se maneja por
niveles de complejidad, teniendo como eje el equipo de mdicos del centro de salud.
Los miembros clave del equipo son los siguientes:
Versinvalidada10
Mdico general: Para la atencin general de los problemas de baja

complejidad. Es responsable de hacer seguimiento clnico de los pacientes de
TB MDR y XDR. Debe brindar una atencin general de neumologa y una
atencin general de psiquiatra. Los temas ms complejos se derivarn al
neumlogo y al psiquiatra, segn corresponda.
Enfermera: Responsable del monitoreo de los pacientes en tratamiento TB
MDR y XDR. Cumple funciones de triaje tambin en el campo de la salud
mental. Es clave en el proceso de evaluacin emocional y supervisin del
tratamiento. Derivar a los pacientes al mdico del establecimiento de salud
(EESS) en caso se presente algn efecto adverso.
Psiclogo: Muchos centros de salud cuentan con psiclogos cuya tarea
principal es la consejera. Ellos o ellas tendrn una funcin importante en la
evaluacin y atencin psicoemocional a pacientes con TB MDR y XDR.
Trabajadora social: Responsable de evaluar el aspecto psicosocial de los
pacientes con TB MDR y XDR. Su intervencin es clave en las visitas
domiciliarias a los pacientes.
Tcnico de enfermera: Personal de apoyo a enfermera, participar tambin
en la atencin de problemas psicoemocionales de los pacientes.
Los ascensos en los niveles de complejidad sern progresivos siguiendo pautas
geogrficas, de accesibilidad y de dependencia jerrquica. Se debe recurrir a
especialistas en los establecimientos ms prximos de donde estn ubicados,
generalmente, hospitales generales. En este nivel es muy importante la participacin
de los siguientes profesionales:
Neumlogo o mdico consultor: Mdico designado por el MINSA como

consultor de TB MDR y XDR, es responsable de la evaluacin inicial y
seguimiento clnico del paciente durante todo el tratamiento.
Psiquiatra: Mdico especialista en prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y

rehabilitar a las personas con trastornos mentales.
Psicoterapeutas: Profesionales (psiclogos, psiquiatras, trabajadores

sociales, enfermeras) capacitadas en diversas formas o modelos
psicoteraputicos, como la terapia cognitivo conductual, la terapia familiar
Sistmica, las terapias grupales, las terapias con orientacin psicoanaltica, etc,
que brindan servicios tanto en el mbito pblico (hospitales especializados y
algunos generales) como en el privado, incluyendo organizaciones y colectivos
sin fines de lucro.
Tambin deben participar actores de la sociedad civil y la comunidad en general, tales

como:
Promotor comunitario: Persona que vive en la comunidad, cerca al domicilio

del paciente, capacitado para atender pacientes con TB MDR y XDR. Es
responsable de informar a la enfermera de su establecimiento de salud sobre
Versinvalidada11
cualquier tipo de problema psicoemocional que presente el paciente para la

administracin del tratamiento adecuado.
Familia: Apoyar en la deteccin temprana de un efecto psicoemocional

adverso y en su respectivo monitoreo.
Asociaciones de afectados: Personas curadas de TB MDR dispuestas a

apoyar psicolgica y emocionalmente a los afectados durante el tratamiento.
Organizaciones de la sociedad civil: Las organizaciones No

gubernamentales, la Iglesia y la comunidad tendrn un rol activo en el
tratamiento de estos pacientes, sobre todo a nivel de apoyo psicoemocional y
psicosocial.
Los diversos actores involucrados se organizan para brindar la atencin de salud

mental a las personas afectadas en diferentes instancias o unidades de atencin:
Centros de salud y hospitales sedes de tratamiento TB MDR y XDR:

a. Equipo de la Estrategia TB.
b. Medicina general del establecimiento de salud.
c. Equipo de Estrategia de Salud Mental.
d. Servicios sociales del establecimiento de salud.
Hospitales generales con servicio de Psiquiatra y Salud Mental

a. Servicio de Psiquiatra.
b. Servicio o departamento de Psicologa.
Hospitales Psiquitricos
Servicios privados
a. Consultorio de psiquiatras expertos en TB.
b. Clnicas psiquitricas.
c. Centros teraputicos privados.
d. Organizaciones y colectivos sin fines de
profesionales, ONGs.
lucro:
Asociaciones de
Ambientes o servicios comunitarios

a. Iglesias.
b. Centros o asociaciones comunitarias.
Cada instancia o unidad de atencin cumplir las siguientes funciones clave en el

proceso de atencin (diagnstico y teraputico) a pacientes con TB MDR y TB XDR,
afectados con problemas de salud mental.
Versinvalidada12
Unidades de
atencin
Estrategia TB
en Centros de
Salud
Personal de salud
responsable
Rol en el diagnstico
y evaluacin
Instrumentos
Enfermera
Evaluacin inicial y
detencin de eventos
psicoemocionales
adversos.
PsicoTB.
Mdico general del

centro de salud
Triaje Psiquitrico Psicosocial.
Cuadro de
decisiones.
Monitoreo de la
evaluacin psicosocial.
Inventario de
EPPA.
Administracin
supervisada de
psicofrmacos.
Kardex.
Diagnstico
socioeconmico.
Manuales de la
especialidad.
Enfermera
Consejeras
domiciliarias e
institucionales.
Manuales de la
especialidad.
Psiclogo
Diagnstico psicolgico
de condiciones
psicoemocionales
adversas.
Instrumentos
psicomtricos
bsicos.
Consejera.
Manuales de la
especialidad.
Psicoterapias
individuales o grupales
breves.
Manuales de la
especialidad.
Diagnstico sindrmico
de EPPA (depresin,
ansiedad, psicosis).
Manuales de la
especialidad.
Psiquiatra
Prescripcin de
psicofrmacos
comunes.
Petitorio
psicofarmacolgico
bsico.
Psiquiatra
Diagnstico etiolgico
Manuales de la
Mdico general del

centro de salud
Psiclogo
Enfermera
Tcnico de
enfermera
Promotor
comunitario
Trabajadora Social
Servicio social
de centros de
salud y
hospitales
Servicio de
psicologa de
centros de
salud y
hospitales
Enfermera
Psiclogo
Enfermera
Psiclogo
Psiquiatra
Mdico general del
centro de salud
Medicina
general, Centro
de Salud
Servicio de
Psiclogo
Psiquiatra
Mdico del centro de
salud
Versinvalidada13
Psiquiatra de
hospital
general
Servicio de
expertos en
psiquiatra TB
(pblico o
privado)
Servicio de
hospitalizacin
psiquitrica
Programas
teraputicos
especializados
de EPPA.
especialidad.
Psiquiatra
Prescripcin de
psicofrmacos
especficos.
Petitorio
psicofarmacolgico
avanzado.
Psiquiatra
Diagnstico de
problemas complejos,
refractarios y
complicaciones.
Manuales de la
especialidad.
Psiquiatra
Intervenciones
psiquitricas psicoteraputicas
complejas.
Manuales de la
especialidad.
Psiquiatra
Manejo integral de
condiciones
psiquitricas crticas:
alto riesgo de auto y
heteroagresin,
estados de agitacin
psicomotriz, cambios
de la situacin clnica.
Manuales de la
especialidad.
Psiquiatra
Diagnstico y
evaluacin
interdisciplinaria
especializada.
Manuales de la
especialidad.
Psiquiatra
Psicoterapias
especficas.
Manuales de la
especialidad.
Grupos de apoyo
psicosocial.
Manual de
organizacin y
ejecucin de GAP.
Psiquiatra
Psiclogo
Organizaciones
comunitarias y
de apoyo
Psiclogo
Enfermera
Tcnico de
enfermera
Actividades individuales
y colectivas de apoyo
psicosocial.
Promotor
comunitario
VIII. PAQUETES DE ATENCIN Y HERRAMIENTAS

Los principales paquetes de atencin para el diagnstico, tratamiento y manejo de los
problemas de salud mental de las personas afectadas con TB MDR y TB XDR son los
siguientes:
Versinvalidada14
1. Evaluacin inicial y deteccin oportuna de eventos psicoemocionales adversos.

2. Consulta Psicolgica Primaria (Consejera).
3. Consulta Psicolgica Especializada.
4. Consulta Psiquitrica General.
5. Consulta Psiquitrica Especializada.
6. Consulta Psiquitrica Especial (Red de expertos Salud Mental TB).
7. Interconsultas Psiquitricas virtuales.
8. Hospitalizacin psiquitrica.
9. Programas psicoteraputicos especializados.
10. Grupos de apoyo psicosocial.
11. Visitas teraputicas (domiciliarias, institucionales).
12. Acompaamiento motivacional comunitario.
13. Grupos de intercambio de experiencias del personal de salud.
1. Evaluacin inicial y deteccin oportuna de eventos psicoemocionales

adversos.
Todo paciente que es diagnosticado con TB MDR o XDR deber ser evaluado psicoemocionalmente y psiquitricamente para detectar estados emocionales, sntomas,
desrdenes psiquitricos preexistentes o factores de riesgo, que puedan perturbar su
salud mental durante el tratamiento.
El instrumento a utilizar, que denominamos PsicoTB, es una seleccin e integracin de
items estandarizados de uso comn en salud mental, que busca detectar a las
personas que pueden tener las condiciones mencionadas (estados mentales
emocionales perturbadores, desrdenes mentales, sntomas psiquitricos relevantes o
factores de riesgo crticos).
Los componentes bsicos del instrumento PsicoTB son:
Deteccin de reacciones emocionales iniciales inadecuadas al diagnstico y

tratamiento de la enfermedad.
Deteccin de sntomas claves preexistentes: Basada en una seleccin e

integracin de tems del MINI, que es el instrumento fundamental del Manual
de CIE-10.
Deteccin de sntomas de alarma: tems de pregunta y observacin directa del

estado emocional-mental que puedan anticipar una conducta de riesgo para el
paciente o su entorno (riesgo de violencia, autoagresin, abandono de
tratamiento, conflictos interpersonales, abandono laboral o acadmico, etc.)
Deteccin de factores de riesgo y condiciones psicoemocionales adversas

(violencia familiar, estrs infantil, rasgos de personalidad, duelo, uso de
sustancias psicoactivas).
La aplicacin del instrumento est a cargo del personal de enfermera de la Estrategia

de Control de TB (enfermera, tcnico de enfermera o promotor comunitario
capacitado). La responsabilidad de esta actividad es de la enfermera, quien hace la
Versinvalidada15
calificacin de los resultados de los instrumentos y har el triaje o derivacin

psiquitrica.
Si la evaluacin inicial arroja resultados positivos (medios o altos) en uno o ms de los
rubros, la enfermera responsable en coordinacin con el mdico tratante, deber
derivar al paciente a una consulta psicolgica o psiquitrica segn el siguiente cuadro:
Criterios de evaluacin
Nula o baja
Media
Alta
Sospecha de
vulnerabilidad y riesgo
psicoemocional
Observacin y
seguimiento.
Consulta
psicolgica
Consulta
psiquitrica
general
Sospecha de reaccin
inicial inadecuada
Observacin y
seguimiento.
Consulta
psicolgica
Consulta
psiquitrica
general
Sospecha de
desrdenes mentales
previos
Observacin y
seguimiento.
Consulta
psiquitrica
general
Consulta
psiquitrica
general
Sospecha de reacciones
adversas y sntomas
psiquitricos de alarma
Observacin y
seguimiento.
Consulta
psiquitrica
general
Consulta
psiquitrica
especializada
El instrumento, con los resultados y la decisin tomada, se archivar en la historia

clnica del paciente.
La evaluacin inicial se realizar, preferentemente, antes de comenzar el tratamiento y
se repetir cada dos semanas, durante los primeros cuatro meses del tratamiento
(especialmente cuando los resultados han sido negativos) y, despus mensualmente
durante el primer ao. En el segundo ao de tratamiento se aplicar a criterio del
personal de salud.
Adicionalmente a la evaluacin inicial y las aplicaciones peridicas, es recomendable
la aplicacin del instrumento de deteccin de problemas psicoemocionales adversos
en las siguientes circunstancias:
Visitas domiciliarias regulares.
Observacin en los encuentros de pacientes (terapia grupal, actividades

recreativas).
Comunicaciones informales con contactos de pacientes o personal de salud.
Consultas o exmenes mdicos complementarios.
Interaccin diaria de la enfermera, tcnico de enfermera y promotor

comunitario.
Ocurrencia de eventos estresores como:

o
Recadas o complicaciones.
Versinvalidada16
Fracaso, extensin o cambios en el esquema de tratamiento.
Nuevo caso de TB en la familia.
Muerte de familiares.
Intervenciones quirrgicas.
Uso de drogas o medicamentos no indicados.
Negligencia en el tratamiento.
Abandono de tratamiento psiquitrico.
Cuando el promotor comunitario o cualquier personal de salud sospecha de

algn cambio o problema psicoemocional.
2. Consulta psicolgica primaria.

La consulta psicolgica primaria est dirigida al anlisis y manejo inicial de estados
psicoemocionales adversos asociados a la enfermedad, que no requieren una
intervencin psicofarmacolgica. Los pacientes sospechosos de ser portadores de
estas condiciones llegarn derivados de la Estrategia TB, luego de aplicar el
instrumento de deteccin correspondiente.
La consulta psicolgica primaria es realizada por el psiclogo o interno de psicologa
del establecimiento de salud donde se maneja el caso, o el establecimiento ms
cercano que cuente con este servicio. Consiste en la aplicacin de instrumentos de la
especialidad para la deteccin y cuantificacin de problemas psicoemocionales, as
como la aplicacin de herramientas psicolgicas bsicas, como la consejera, el apoyo
emocional, prcticas de relajacin, etc.
De acuerdo a los efectos de la intervencin, los pacientes podrn ser referidos a la
Estrategia TB para el seguimiento, a un servicio de psicologa especializada o a una
consulta psiquitrica segn el siguiente cuadro de toma de decisiones:
Criterios de derivacin
Resultados de aplicacin de
test.
Persistencia de eventos a pesar
de intervencin inicial.
Sospecha de necesidad de
atencin psicofarmacolgica.
Muy significativa
Derivacin a consulta
psicolgica, especialidad o
psiquitrica.
Poco o nula
Retorna a la
Estrategia TB del
centro de salud.
Derivacin a consulta
psiquitrica.
El psiclogo har las anotaciones en sus registros habituales y, peridicamente (cada

2 semanas) y previo al alta, emitir resmenes que se adjuntarn en la historia clnica
del paciente en su establecimiento de origen.
3. Consulta psicolgica especializada

La consulta psicolgica especializada est dirigida al anlisis y manejo de problemas
psicoemocionales ms complejos, es decir, aquellos que comprometen estructuras
Versinvalidada17
psicoemocionales, cognitivas o familiares ms profundas que suelen estar asociadas a

situaciones conflictivas o estresantes de la infancia y con manifestaciones anteriores a
la enfermedad o al ingreso del tratamiento TB MDR.
Los pacientes sospechosos de ser portadores de estas condiciones llegarn derivados
de la Estrategia TB, luego de habrseles aplicado el instrumento de deteccin
correspondiente, ya sea en las consultas psicolgicas primarias o de las consultas
psiquitricas.
La consulta psicolgica especializada es realizada por un psiclogo clnico con
experiencia o formacin en Psicoterapia y consiste en la aplicacin de enfoques,
mtodos y tcnicas psicoteraputicas. Generalmente se brinda a travs de una
secuencia de sesiones y se puede hacer en forma individual o grupal. Puede requerir
aplicacin de instrumentos ms complejos.
De acuerdo a los efectos de la intervencin, los pacientes podrn ser referidos a la
Estrategia TB para el seguimiento o una consulta psiquitrica como derivacin o como
trabajo colaborativo (interconsulta), o se reevaluar la pertinencia de enfoque y
tcnicas psicoteraputicas utilizadas, segn el siguiente cuadro de toma de
decisiones:
Eventos
Persistencia de eventos a
pesar de intervencin.
Muy significativa
Reevaluacin de enfoque y
tcnicas.
Derivacin o interconsulta
colaborativa a servicio de
Psiquiatra.
Sospecha de necesidad de
atencin
psicofarmacolgica.
Poco o nula
Retorno a la
Estrategia TB para
seguimiento.
Derivacin o interconsulta
Psiquiatra.
El psiclogo har las anotaciones habituales en sus registros y, peridicamente (cada

2 semanas) y antes del alta, emitir resmenes que se adjuntarn en la historia clnica
del paciente en su establecimiento de origen.
4. Consulta en salud mental

La consulta en salud mental es realizada por el mdico general del propio
establecimiento donde se lleva el caso de TB MDR. En su defecto, puede ser realizada
por mdicos especialistas en Medicina Interna, Neurologa, Pediatra o Geriatra, si
corresponde al grupo etreo. La consulta est orientada a formular un diagnstico
sindrmico y de los desrdenes mentales ms comunes (depresin, ansiedad,
psicosis, abuso de sustancias), y establecer un tratamiento psicofarmacolgico bsico
(ansiolticos, antidepresivos, antipsicticos).
Versinvalidada18
Los pacientes sospechosos de ser portadores de estas condiciones llegarn derivados

de la Estrategia TB, luego de aplicar el instrumento de deteccin correspondiente y de
las consultas psicolgicas primarias o especializadas.
Para realizar el diagnstico se prepararn los procedimientos correspondientes a la
formacin psiquitrica bsica, tales como una adecuada anamnesis (motivo de
consulta, relato principal, antecedentes personales y familiares con nfasis en
antecedentes psiquitricos y estresores psicosociales) y un examen mental (estado de
conciencia, actitudes, funciones cognitivas, expresin de emociones y estado de
nimo). Se utilizar un modelo de Historia Clnica adaptada para este fin. Para la
formulacin diagnstica, se usar los criterios de la CIE-10 (OMS). Luego de formular
el diagnstico sindrmico y su hiptesis del desorden mental que le subyace,
elaborar un plan de tratamiento que supone la eleccin de uno o dos psicofrmacos
bsicos, definir las dosis dentro los rangos, los horarios y el tiempo de tratamiento
preestablecido.
Asimismo, evaluar la necesidad de otras intervenciones como una consulta
psicolgica y participacin en grupos de apoyo psicosocial. El mdico debe informar,
explicar y persuadir (aclaracin de mitos y estigmas) al paciente de la conveniencia del
tratamiento con criterio de ponderacin de la informacin (sin excesos ni omisiones) y
en el marco de respeto a los derechos del paciente. Es importante recordar que,
finalmente, es el paciente quien tomar la decisin de seguir o no el tratamiento
psicofarmacolgico.
Tambin es muy importante que durante todo el proceso, el mdico mantenga una
actitud atenta, fomente un vnculo emptico y brinde la informacin apropiada, ya que
esto forma parte de la intervencin clnica.
Al final de la consulta el mdico debe acordar con el paciente, los familiares y/o
encargados de su cuidado, una nueva cita para evaluar la respuesta al tratamiento.
Esta cita debe ser programada, de preferencia, en el rango de 2 a 4 semanas.
En funcin a la respuesta del paciente en el primer control, el mdico deber tomar
decisiones considerando el siguiente cuadro:
Eventos
Muy significativa
Persistencia de sntomas
principales.
Derivacin para consulta

especializada con
Psiquiatra.
Dificultades en la
relacin mdico paciente.

especializada con
psiquiatra o interconsulta
psicologa.
Poco o nula
Continuar con tratamiento,
controles peridicos e
informe a la Estrategia TB
para seguimiento.
Versinvalidada19
El mdico har las anotaciones de cada cita en sus registros habituales y emitir
informes de resumen en cada sesin de control, que se adjuntar a la Historia Clnica.
5. Consulta psiquitrica
La consulta psiquitrica es realizada por el mdico psiquiatra del establecimiento ms
prximo al caso de TB MDR. La consulta est orientada a establecer el diagnstico
clnico multiaxial (desrdenes mentales, desrdenes de personalidad, estresores) e
implementar un plan de tratamiento integral.
Los pacientes sospechosos de requerir una atencin psiquitrica especializada
llegarn derivados de la Estrategia TB, luego de habrseles aplicado el instrumento de
deteccin correspondiente, de las consultas psicolgicas primarias o especializadas y
de las consultas psiquitricas generales.
Para realizar el diagnstico multiaxial el psiquiatra utilizar los procedimientos
correspondientes a su especialidad. Los diagnsticos de desrdenes mentales los
formular en los trminos de la CIE10 (OMS). Luego de formular este diagnstico,
elaborar un plan de tratamiento que supone la eleccin de uno o varios
psicofrmacos, definir las dosis, horarios y el tiempo de tratamiento de acuerdo a su
experiencia clnica con la prelacin de lo que se encuentra en las recomendaciones de
la Gua tcnica para la atencin de eventos psicoemocionales y psiquitricos
adversos en afectados de TB MDR y XDR.
El psiquiatra evaluar la necesidad de otras intervenciones, como una consulta
psicolgica, participacin en grupos de apoyo psicosocial, hospitalizacin,
incorporacin en algn programa teraputico especializado. El psiquiatra debe
manejar la relacin mdico-paciente en los mejores trminos, con fines teraputicos y
en un marco tico entre la voluntad de hacer el bien (principio de benevolencia) y el
respeto a los derechos ciudadanos del paciente (principio de autonoma). El psiquiatra,
en su plan teraputico, puede incorporar tcnicas breves de psicoterapia, en el marco
de sus propias habilidades y la administracin de sus tiempos de consulta. Asimismo,
podr formular recomendaciones para el manejo familiar y la administracin del
tratamiento antibitico.
El psiquiatra debe concordar con el paciente, los familiares y/o encargados de su
cuidado, un cronograma de citas que debe contemplar cierta frecuencia y duracin,
para una adecuada evaluacin y retroalimentacin del proceso teraputico.
En funcin a la respuesta, en el primer control, el mdico deber tomar decisiones
considerando el siguiente cuadro:
Eventos
Presencia de
complicaciones o
efectos adversos de
psicofrmacos.
Muy significativa
con psiquiatra experto en
TB, hospitalizacin,
programa especializado.
Poco o nula
Continuar con tratamiento
controles peridicos e
informe a la estrategia TB
para seguimiento.
Versinvalidada20
Necesidades de
intervenciones
complementarias.
Derivacin para GAPs,

consulta psicolgica
especializada, visitas
domiciliarias, etc.
Sospecha que requiere

ajuste o modificacin de
esquema de antibiticos.

con psiquiatra experto.
6. Consultas especiales (Red de expertos Salud Mental TB)

La consulta de expertos es realizada por mdicos psiquiatras que tienen experiencia
en el manejo de efectos adversos psicoemocionales y psiquitricos asociados al
tratamiento TB MDR y XDR. Los psiquiatras expertos en el tema forman parte de un
comit que coordina sus acciones entre s.
Tienen la funcin de atender los casos ms complejos, de evoluciones trpidas o
atpicas, complicaciones psiquitricas u otras que ofrezcan grados de incertidumbre
respecto al manejo del psiquiatra general.
Los casos son derivados luego de haber sido evaluados por el psiquiatra general. En
ocasiones, dada la complejidad evidente o la urgencia, pueden ser derivados de la
Estrategia o de la consulta psiquitrica general (mdico general), o de una consulta
psicolgica.
El psiquiatra experto, a quien se asigna el caso, hace una evaluacin exhaustiva de la
historia psiquitrica, psicolgica y de la historia mdica del paciente, poniendo
atencin a los diferentes antibiticos recibidos y sus respuestas y efectos adversos.
Tambin evala la historia de vida del paciente para una mayor comprensin de la
problemtica y, dependiendo de la complejidad del caso, el psiquiatra puede hacer
interconsultas o convocar Juntas Mdicas con otros especialistas.
Luego de una evaluacin exhaustiva del caso, el psiquiatra formular
recomendaciones teraputicas, psicofarmacolgicas, psicoteraputicas, psicosociales,
y har propuestas sobre ajustes en los esquemas de tratamiento de la TB MDR y
XDR. El psiquiatra experto derivar al paciente a la instancia correspondiente o a una
propuesta de plan teraputico.
Adicionalmente a la atencin de problemas de alta complejidad, los psiquiatras
expertos tienen la funcin de asesora tcnica para la capacitacin, investigacin y
propuesta de ajuste de las guas, modelos y manuales, a las instancias de gestin
correspondientes.
7. Interconsultas psiquitricas virtuales

Los mdicos generales, psiquiatras y psiclogos que intervienen en la atencin de
problemas psicoemocionales y psiquitricos, podran participar en un sistema virtual
de interconsultas, accediendo a un sitio en Internet, con mltiples recursos de
Versinvalidada21
comunicacin y niveles de privacidad. Dado que este es un campo en innovacin se

requerir un proyecto especial para su implementacin, donde se definan roles,
sistemas, recursos y normas de funcionamiento.
8. Hospitalizacin psiquitrica
La hospitalizacin psiquitrica consiste en el internamiento de los pacientes en
establecimientos de salud (hospitales, institutos, clnicas) para recibir una atencin
intensiva y continua durante un periodo de tiempo.
Las principales indicaciones para una hospitalizacin psiquitrica son las siguientes:
Manejo de situaciones crticas, que ponen en riesgo la integridad del paciente o

la de su entorno. Dentro de stas, las ms comunes son: agitacin psicomotriz,
intentos recurrentes e inminentes de suicidio, sndrome de abstinencia de
alcohol o drogas.
Necesidad de intervenciones o evaluaciones que slo pueden realizarse bajo la

supervisin permanente del personal de Salud Mental. Depresin severa y alto
riesgo de abandono de tratamiento.
Las hospitalizaciones se pueden realizar en instituciones psiquitricas o generales,

dependiendo de las necesidades y motivos del internamiento, as como de la
infraestructura de la institucin evaluando su capacidad para el manejo de estados de
agitacin, supervisin y manejo de conductas de riesgo, capacidad de manejo de
pautas bsicas de seguridad, capacidad de manejo de riesgos y complicaciones TB.
Cada Regin de Salud debera hacer un cuadro de prelacin para definir los
establecimientos de internacin, bajo las diferentes circunstancias. El siguiente cuadro
puede ayudar a esta decisin:
Bajo riesgo mdicoepidemiolgico

(Trasmisin,
complicaciones)
Alto riesgo mdicoepidemiolgico

(Trasmisin,
complicaciones)
Alto riesgo conductual

(agitacin, manipulacin)
Hospitales o clnicas
Psiquitricas
Unidades Especiales
(poco disponibles).
Bajo riesgo conductual

(agitacin, manipulacin)
Cualquier hospital o clnica

con servicio de
internamiento psiquitrico.
Hospitales o clnicas
generales.
(Posible internamiento
electivo).
La hospitalizacin requiere del consentimiento informado del paciente, salvo en

circunstancias que, por discapacidad, el paciente haya sido interdictado. En este caso,
Versinvalidada22
el consentimiento informado lo brinda el curador (Persona designada judicialmente

para cumplir rol de tutelaje con el paciente interdictado). Hay circunstancias en las que
el estado emocional mental del paciente le imposibilita, temporalmente, comprender y
decidir adecuadamente el internamiento como medio para recuperar su salud y/o
proteger su integridad y la de otros. En estos casos est permitido el consentimiento
informado de familiares, pero tan pronto est en condiciones de entender y decidir, se
debe solicitar el consentimiento para continuar o no con la hospitalizacin. En casos
que no se presenten razonablemente claros, se recomienda solicitar la intervencin de
la autoridad (fiscal).
Los procedimientos de atencin estarn dirigidos por un psiquiatra tratante y un equipo
interdisciplinario de la institucin y se ajustarn a las normatividades y pautas
establecidas en ellas. En algunos establecimientos, el tratamiento est bajo la
direccin de un psiquiatra tratante externo.
Por la duracin del internamiento, las hospitalizaciones pueden ser breves (1 a 7 das),
cortas (1 a 4 semanas), prolongadas (4 a 8 semanas) y especiales, en tiempos
mayores.
Durante el internamiento, el personal usar los formatos o recursos de informacin
habituales de la institucin, sin embargo, a la salida de alta o cuando se solicite, se
entregarn resmenes clnicos que sern archivados en la historia clnica principal del
paciente. Esta incluir un conjunto de recomendaciones, un plan de seguimiento,
monitoreo y reinsercin social familiar, si fuera el caso.
9. Programas psicoteraputicos especficos

Son un conjunto de actividades concurrentes y continuas para el manejo de algunas
condiciones clnicas complejas, como las adicciones, los desrdenes de alimentacin
o de personalidad. Estn compuestos de intervenciones farmacolgicas, sesiones de
terapia individual, grupal y/o familiar, talleres, actividades recreativas, etc.
Los programas psicoteraputicos especficos siguen un conjunto de pautas
estructuradas, orientadas a regular y modificar las conductas. Algunos programas son
predominantemente bajo rgimen de internamiento, otros son ambulatorios o mixtos.
Estos programas pueden ser pblicos o privados y tener una conduccin mas tcnica
(psicolgica o psiquitrica) o comunitaria (organizaciones religiosas o de pares). A
estas ltimas, que se dedican a temas de adiccin al alcohol o drogas, se les suele
llamar Comunidades Teraputicas.
En caso de personas afectadas con TB MDR y XDR, los criterios para proponer su
incorporacin a estos programas son los siguientes:
Ser portador de condiciones psiquitricas complejas como desrdenes

psicopticos de personalidad, adiccin a drogas (cocana, marihuana, alcohol),
ludopatas, anorexia.
No responder o fracasar con medidas psiquitricas y psicoteraputicas

comunes.
Versinvalidada23
Estar en una situacin de alto riesgo de abandono del tratamiento o de dao a

su persona o a su entorno.
Los pacientes que cumplan estas condiciones, en lo posible, deben ser admitidos en
algn programa. Para determinar el programa al cual aplicar, adems de los aspectos
teraputicos (potencial efectividad), se debe tomar en cuenta lo siguiente:
Nivel de deterioro y potencial de recuperacin.
Condicin epidemiolgica, capacidad de trasmisin: presencia de bacilos,

concentracin y nivel de resistencia en esputo, hbitos protectores o de riesgo.
Condicin clnica: Discapacidad fsica, estado general y nutricional, riesgo de

hemoptisis.
Perfil conductual: Conciencia de enfermedad, capacidad de comprometerse,

nivel de psicopata, capacidad de autocuidado, potencial autodestructivo,
administracin de lmites, riesgo de violencia, etc.
Nivel de compromiso y apoyo familiar y/o red de soporte.
El siguiente cuadro orienta la seleccin de alternativas. Es evidente que a ms

deterioro conductual, bajo apoyo familiar y severidad clnica-epidemiolgica, las
alternativas son bastante restringidas.
Bajo riesgo mdicoepidemiolgico

(Trasmisin,
complicaciones)
Alto riesgo mdicoepidemiolgico

(Trasmisin,
complicaciones)
Bajo riesgo conductual

(conciencia de
enfermedad, capacidad
de compromiso)
Programas ambulatorios
pblicos o privados,
mdicos o comunitarios
acreditados
Programas en hospitales o
clnicas generales

(psicopata,
manipulacin,
impulsividad,
agresividad) y fuerte
apoyo familiar
Programas con
internamiento pblicos o
privados, mdicos o
comunitarios acreditados
Programas especiales
(poco disponibles)

(psicopata,
manipulacin,
impulsividad,
agresividad) y bajo
apoyo familiar
Programas con
internamiento pblicos o
comunitarios
Programas especiales
(poco disponibles)
Versinvalidada24
Se debe poner atencin tambin a los aspectos tico-legales, sobre todo en los casos
de internamiento (ver subttulo: Hospitalizacin).
Cada programa gestionar la informacin de acuerdo a sus propios sistemas, sin
embargo, al salir de alta o cuando se solicite, se har llegar resmenes clnicos, que
sern archivados en la historia clnica principal del paciente. Este incluir un conjunto
de recomendaciones y un plan de seguimiento, monitoreo y reinsercin social familiar,
si fuera el caso.
10. Grupos de Apoyo Psicosocial (GAPs)
Son reuniones peridicas de pacientes con TB MDR en las que los participantes
comparten su experiencia de vivir con esta enfermedad y luchar por sus vidas a travs
del tratamiento. Los GAPs incluyen varios componentes los cuales, conjuntamente,
ayudan a constituir una red social y reforzar el compromiso en el tratamiento.
Dada la eficacia de los GAPs para mejorar la calidad de vida, la adherencia y reducir el
sufrimiento emocional, idealmente, todas las personas afectadas de TB MDR y XDR,
deberan tener la posibilidad de participar en Grupos de Apoyo Psicoemocional. Por
tanto es recomendable que en todos los establecimientos de salud donde se trate
pacientes con esta problemtica debera implementarse al menos un grupo.
El nmero y tipos de grupo a implementar dependern tanto de las necesidades
especficas de los pacientes como de los recursos claves con los que cuentan los
establecimientos y la red de servicios de salud. En centros o puestos de salud que no
cuentan con psiclogos, psiquiatras u otros profesionales entrenados en dinmicas de
grupos se deber formar GAPs comunitarios. Mientras que a nivel de red, hospitales o
centros que cuentan con estos profesionales deber implementarse GAPs
Institucionales (profesionales y/o teraputicos propiamente dicho), con acceso de
pacientes de centros o puestos de su rea de influencia.
Las iniciativas para implementacin de los GAPs comunitarios, puede venir de los
niveles jerrquicos, de las coordinaciones de las estrategias de Salud Mental o TB, de
los profesionales que atienden, organizaciones de cooperacin, de miembros de la
comunidad o asociaciones de afectados.
En el proceso de implementacin es necesaria la participacin activa de todos los
actores involucrados y para esto se requiere formar una comisin, con un
responsable que se encargar, de las actividades de implementacin, soporte y
gestionar la sostenibilidad de esta actividad. La comisin de apoyo a los GAPs puede
tener representantes de las siguientes instancias:
Profesionales MINSA: mdicos generales, enfermeras, psiclogos y asistentas
sociales, encargados de la identificacin oportuna de los factores de riesgo
psicoemocional.
Organizaciones cooperantes, ONGs y otras instituciones que intervienen en facilitar y
mejorar las intervenciones que se realizan con los pacientes TB MDR/XDR y familia.
Organizacin de base y civil: ASETS, COMULTBC, iglesias, y otras organizaciones
que proporcionan aporte multidisciplinario.
Versinvalidada25
Las iniciativas de conformacin de los GAPs Institucionales (profesionales o

teraputicos) pueden surgir de las gestiones de los coordinadores de la ESLPCTB o
equipo local de cada establecimiento de salud en coordinacin con la estrategia de
Salud Mental.
Para la implementacin y aplicacin de los GAPs, se requiere un conjunto de recursos
y procedimientos que se presentan en el Manual para la organizacin e
implementacin correspondiente.
11. Visitas teraputicas (domiciliarias, institucionales)
Las visitas teraputicas, como su nombre lo indica, son un conjunto de visitas al
domicilio y/o a las instituciones donde los pacientes trabajan, estudian o desarrollan
actividades que implican alguna forma de convivencia. Estas visitas forman parte de
un plan que surge de un diagnstico situacional y se orienta al logro de objetivos en
relacin a la convivencia y dinmica de la familia o grupo social que integra el
paciente.
Los principales problemas que se busca confrontar con estas actividades son los
relacionados a las actitudes, conocimientos, sentimientos, reacciones emocionales,
conductas de las personas que conviven o comparten con el paciente. Las visitas son
realizadas por profesionales como los(as) trabajadores sociales, tcnicos de
enfermera o promotores de salud capacitados. Si bien sera ideal las visitas a todos
los pacientes, se debe priorizar a aqullos que tengan sospecha de tener estos
problemas, los que lo soliciten o aquellos derivados luego de la atencin de problemas
emocionales y psiquitricos.
La primera visita ser fundamentalmente de carcter diagnstico, luego de la cual se
har un plan con los objetivos a lograr y el cronograma de visitas. Las visitas se
desarrollarn de acuerdo a las pautas de la especialidad. El informe de las visitas
deber adjuntarse en la historia clnica principal.
12. Acompaamiento motivacional comunitario (Voluntariado)
El acompaamiento por pares y personas con liderazgo en la comunidad es tradicional
y culturalmente un mecanismo que contribuye a restablecer la calma, reducir el
sufrimiento, mejorar la adaptacin y as superar mejor las situaciones adversas que se
generan cuando la TB MDR emerge en una persona, familia o comunidad.
El modelo contempla el uso estratgico de este mecanismo cultural a fin de proteger y
fortalecer la salud mental de las personas afectadas con TB. Las estrategias son
fundamentalmente el acompaamiento y consejera por parte de personas que han
pasado por la experiencia, y la visita o acompaamiento de lderes espirituales de la
comunidad. Para esto es necesario que los servicios de salud, centros de salud,
puedan utilizar una o ms de las siguientes estrategias:
Enrolar a personas con estas caractersticas y motivar la conformacin de

voluntariados.
Tomar contacto y coordinar acciones con las organizaciones de pacientes o

familiares.
Versinvalidada26
Tomar contacto y coordinar acciones con las organizaciones culturales,

sociales y religiosas de la comunidad.
Las actividades pueden ser:
Visitas domiciliarias o institucionales.
Invitacin de inclusin a reuniones o actividades comunitarias.
Organizacin de actividades recreativas incluyentes.
Se recomienda que para la realizacin de estas actividades, se tenga en cuenta

criterios de bioseguridad. Es necesaria la reflexin y capacitacin colectiva sobre este
aspecto y basarlo en un pacto de mutuo cuidado y de comunicacin asertiva.
13. Intercambio de experiencias del personal de salud
Para confrontar el desgaste emocional que se suele producir en la atencin a
personas afectadas con TB, especialmente el aproximarse ms a su problemtica de
salud mental y el sufrimiento cotidiano, se implementarn grupos de intercambio de
experiencias.
Estos grupos tienen la lgica y metodologa de un grupo de apoyo psicoemocional
mutuo, basado en la comunicacin autntica de las emociones o sentimientos que se
producen en la atencin e interaccin con los pacientes. Estas experiencias se
comparten entre s con una actitud comprensiva y emptica, por los participantes,
como ponindose en el lugar del otro.
Estas reuniones se realizarn peridicamente a nivel de redes de servicios o,
inclusive, de establecimientos. Las reuniones cuentan con la direccin o facilitacin de
un profesional con experiencia en dinmicas de grupo emocionales, de preferencia
Psiclogo o Psiquiatra.
La duracin de las reuniones son de 1 a 2 horas y la frecuencia mnima recomendada
es de una reunin mensual. Asistir voluntariamente el personal profesional y tcnico
que participa en la atencin de personas afectadas con TB MDR.
IX. MODELO Y ESTRATEGIAS DE GESTIN

Gestin estratgica del desarrollo de recursos humanos y motivacin del equipo
de salud involucrado en brindar atencin psicoemocional
La gestin estratgica del desarrollo de recursos humanos para atencin de salud
mental de pacientes afectados de TB MDR y XDR se har en los diferentes mbitos de
gestin, desde el nivel nacional, regional y operativo. La gestin estar orientada a
enfrentar los siguientes tres grandes nudos crticos:
Versinvalidada27
Escasez de recursos humanos en el campo de salud mental.10
Poco inters y competencias de los profesionales y personal de salud para

detectar y manejar problemas de salud mental en general.11
Preocupacin de los profesionales de salud mental para atender pacientes con

alto riesgo de trasmisin en las circunstancias de escasa bioseguridad.
El incremento de recursos para salud mental, as como la del desarrollo de

competencias, la integracin de salud mental dentro de la atencin integral, son parte
de las polticas y estrategias impulsadas por la Estrategia de Salud Mental y Cultura de
Paz del Ministerio de Salud. Lo que corresponde a la estrategia especfica, deber
hacerse en una alianza entre la Estrategia de Salud Mental y Estrategia de Control de
TB.
Se desarrollar un plan de capacitacin conjunta y sinrgica. El presente modelo, al
acercar a psiquiatras y psiclogos con los otros profesionales reforzar un canal de
circulacin de conocimiento en ambas direcciones, con un efecto pedaggico,
motivador y empoderante de los profesionales del nivel primario de atencin sobre la
salud mental.
Este proceso de capacitacin espontneo deber reforzarse con un Plan Anual de
capacitacin y motivacin para la Atencin de Salud Mental en los Centros de Salud,
que privilegie actividades de intercambio de experiencias en los diferentes niveles, con
estmulos para propuestas integradoras de atencin.
En este proceso de capacitacin e intercambio de experiencias, un aspecto importante
ser la bioseguridad y la confrontacin de estigmas, tanto frente a la salud mental
como frente a la tuberculosis.
Las actividades de capacitacin, integracin y desarrollo de recursos, sern no slo a
iniciativa de los niveles jerrquicos sino tambin desde los niveles operativos e incluso
comunitarios con la participacin de la sociedad civil.
Gestin estratgica de la accesibilidad de las personas afectadas para atencin
psicoemocional
Dadas las condiciones de pobreza, inequidad y exclusin econmico-social asociadas
a la TB, el acceso de las personas afectadas a servicios de salud mental es crtico,
ms an reconociendo que estos servicios son escasos y costosos (en el sector
privado), nos encontramos en un terreno propicio para altos niveles de inequidad. En
ese sentido, el desafo para conseguir el acceso suficiente y equitativo a estos
servicios es fundamental y requiere de una gestin estratgica y solidaria.
10
Sucesivos estudios ponen en evidencia la gran brecha de recursos para salud mental. Basta hacer la siguiente
reflexin. Si la carga de morbilidad de salud mental es el 10 a 20% de la carga global de morbilidad, lo lgico sera
contar con el 10 a 20% de los recursos humanos (y tambin econmicos) del sector salud. Sin embargo, solo se cuenta
con el 1 a 2 %. En otras palabras, tendran que multiplicarse por 10 todos los recursos humanos, econmicos,
actividades, etc. para satisfacer las necesidades (la mayora latentes) de atencin en salud mental.
11
Hay como una cierta miopa para ver los problemas de salud mental, en parte por sesgo biologista y emprico de
los servicios de salud y la epidemiologa centrada en la muerte y la enfermedad fsica.
Versinvalidada28
La gestin de la accesibilidad se basa en la extensin de estrategias de apoyo social a

personas afectadas por TB, al campo de la salud mental. Es necesario canalizar
recursos de otros sectores a fin de compensar estas limitaciones de acceso. Esto debe
hacerse en los diferentes niveles de gestin nacional, regional, municipal y
comunitario.
Es necesario sumar esfuerzos y recursos para derrumbar barreras de acceso
geogrficas, econmicas, culturales y de otra ndole, para acercar a los pacientes,
segn sus necesidades de atencin, a los puntos de oferta. Para esto sern muy
importantes los aportes del Estado y externos, pero tambin los comunitarios. La
prctica del voluntariado puede ayudar.
Las condiciones mnimas para facilitar y, en ocasiones, hacer posible el acceso de los
pacientes a los servicios de salud mental y brindar los siguientes servicios de apoyo,
son:
Movilidad: Necesaria en caso se requiera trasladar a los pacientes con escasos

recursos econmicos.
Refrigerio: Cuando los tiempos de traslado, espera o atencin son

prolongados.
Gestin estratgica de psicofrmacos

Los psicofrmacos son recursos clave para el tratamiento de problemas de salud
mental que afectan a los pacientes con TB MDR y TB XDR. Con el desarrollo de las
neurociencias se sabe que el cerebro y otros sistemas neuroendocrinos son el soporte
biolgico de la vida mental y emocional.
Es decir, todas las funciones mentales, cognitivas, emocionales, conductuales, tienen
una dimensin biolgica, adems de la psicolgica y social. Se sabe que el cerebro es
un complejo sistema de conexiones neuronales articuladas por sistemas bioqumicos
de neurotransmisores, neuromoduladores y una serie de sustancias y estructuras
todava por descubrir.
Aun desconociendo muchos de los mecanismos de accin, la psicofarmacologa ha
tenido un desarrollo significativo en los ltimos 60 aos, estando a disposicin una
serie de ellos, con funciones ansiolticas, antidepresivas, antipsicticas, de alta
efectividad12 y relativamente con pocos efectos secundarios.
Si bien el mercado de los psicofrmacos tambin ha crecido exponencialmente, con
muchos productos alternativos y competitivos, todava el acceso es muy restringido
para la poblacin especialmente de bajos recursos econmicos13 como la mayora de
los pacientes afectados con tuberculosis. Por eso es necesario que el modelo
12
En general, en muchos ensayos clnicos de psicofrmacos, se encuentra entre 25 a 30% de efecto del placebo, y
entre 65 y 85% de eficacia teraputica (cita por verificar).
13
Aproximadamente el 50% de los psicofrmacos se venden en los 5 distritos ms ricos del pas (cita por verificar).
Versinvalidada29
garantice de alguna manera el acceso a medicamentos a las personas que realmente

los necesitan.
Para esto es necesario un Sistema de Gestin de Psicofrmacos que, en el punto de
entrega al paciente, sean gratuitos. Adicionalmente, dado el estigma de la enfermedad
mental y la psiquiatra, existe una cultura de sospecha y desconfianza sobre la eficacia
de los psicofrmacos, que alcanza an a poblaciones informadas e incluso del mbito
de la salud y la medicina.
Por tanto, el Sistema de Gestin de Psicofrmacos tambin tiene que contemplar esta
situacin, que se refuerza a veces con la propia farmacodinamia de los medicamentos
que, en general (con excepcin de los ansiolticos), el inicio de los efectos
teraputicos, es retardado y a veces lo primero que aparecen son algunos efectos
secundarios, varios de los cuales suelen ser transitorios.
Un aspecto ms es la necesidad de continuar con el tratamiento a pesar que los
sntomas han remitido, por el riesgo de recada. Entonces el Sistema de Gestin de
Psicofrmacos, debe tener las siguientes condiciones: ser gratuito, motivar al paciente
y ser supervisado.
Dado que estas condiciones son similares a las del tratamiento anti TB, y que el
sistema de programacin, adquisicin, almacenamiento, distribucin, dispensacin y
supervisin de estos ltimos est logrando niveles de eficacia y calidad ptima, la
estrategia consiste en acoplar el sistema de psicofrmacos para pacientes con TB al
sistema de gestin de medicamentos TB MDR, como un anexo o complemento.
Se espera que este sistema de gestin de psicofrmacos permita el acceso oportuno
de medicamentos psiquitricos a los pacientes TB MDR que requieran estos
medicamentos.
Medicamentos utilizados para el manejo de problemas psiquitricos
Descripcin
ANSIOLTICOS
Clonazepam 0.5 mg 6 mg /da
Lorazepam 0.5 mg 2 mg /da
ANTIDEPRESIVOS
Sertralina 25 mg 200 mg /da
Escitalopram 5 mg 20 mg /da
Mirtazapina 15 mg 30 mg /da
ANTIPSICOTICOS
Risperidona 1 mg 6mg /da
Quetiapina 50 mg 400 mg /da
HIPNTICO
Zolpidem 5 mg 10 mg /da
ESTABILIZADOR DEL NIMO
Topiramato 25 mg 200 mg /da
Valproato de Sodio 250 mg 1500 mg /
da
OTROS
Biperideno 2 mg 8 mg /da
Versinvalidada30
Indicadores y gestin de la informacin

La gestin de la informacin es fundamental para cumplir con los objetivos del modelo.
El sistema de informacin est orientado a la mejora continua de la efectividad,
eficacia, eficiencia y pertinencia del modelo para la atencin de la salud mental de las
personas afectadas con TB MDR, y los fines propuestos.
La captacin de la informacin se har en los puntos de informacin con los formatos
de atencin respectivos. El procesamiento de la misma se har acoplando la
informacin a los sistemas regulares de informacin, tanto de la Estrategia de Salud
Mental, como de la Estrategia de TB. Los usos y anlisis de la informacin estarn en
funcin al proceso de toma de decisiones en los diferentes niveles. La cuantificacin
de indicadores ms complejos o poco habituales en los servicios, requerirn de
proyectos especficos segn las necesidades, condiciones y oportunidades de cada
mbito de gestin.
X.
RESPONSABILIDADES
El Ministerio de Salud, a travs de la Direccin General de Salud de las Personas, es

responsable de la difusin hasta el nivel regional del presente modelo de atencin, as
como de brindar asistencia tcnica y de la supervisin y evaluacin de su
cumplimiento.
La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin de Salud
Mental y de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz
ESNSMYCP, ser responsable de vigilar el estricto cumplimiento del presente modelo
de atencin a nivel nacional
Las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud o la que haga sus veces
en el mbito regional, son las responsables de la difusin, implementacin,
supervisin y evaluacin del cumplimiento del presente modelo de atencin en los
establecimientos de salud de su mbito de responsabilidad.
Los Directores de los establecimientos de salud de las categoras I-4, II-1, II-2 y III-1,
son los responsables de la implementacin del presente modelo de atencin en sus
respectivas organizaciones.
Versinvalidada31
XI. DIAGRAMA DEL MODELO
CENTRO DE
SALUD
Evaluacin
inicial
ESTRATEG
IA TB
Supervisin
y monitoreo
REA
PSICOLOG
A
AREA
PSIQUIATR
A
Consulta
Psicolgica
Primaria
RED DE SALUD
REGIONAL/
NACIONAL
SOCIEDAD
CIVIL
COMUNIDAD
Grupo de
intercambio
de
experiencias
Consulta
Psicolgica
Especializad
a
Programa
Psicoteraputi
co
Especializado
Consulta
Psiquitrica
Consulta
Psiquitric
a Experta
INTERCONSUL
TAS
VIRTUALES
Hospitalizaci
n
Psiquitrica
Versinvalidada32
REA
SOCIAL
Visita
Teraputica
GAP
TERAPEUTI
CO
GAP
COMUNITARI
O
GAP
VIRTUAL
Acompaamie
nto
Motivacional
Gestin de Recursos humanos

REA DE
GESTIN
Gestin de informacin
Gestin de medicamentos
XII. BIBLIOGRAFA
Cano Valle, F.; Vargas Ruiz, M. EQUIDAD Y SALUD, La muerte blanca: Una
expresin de inequidad.
Socios en Salud Sucursal Per Gua SES para Grupos de Apoyo Psicosocial con
Pacientes TB-MDR. Lima: SES.2004
.
Socios en Salud Sucursal Per. Gua de Enfermera SES en TB-MDR y DOTS-Plus.
Lima: SES. 2006
Sweetland, A.; Acha, J.; Guerra, D.; et l.Mejorando la adherencia: El rol de la
psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Per urbano. Lima: Socios
En salud Sucursal Per. 2004
Instituto especializado de salud mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Estudio
epidemiolgico metropolitano en salud mental 2002: Informe general. Anales de salud
mental, Lima, Per - 2002 - Volumen XVIII, Nos. 1 y 2.
CARLOS A. PALACIO, LUIS C. MEJA. Farmacos que imitan o exacerban trastornos
psiquiatrcos. IATREIANOL 8/No. 1/MARZO/1995.
http://www.nacer.udea.edu.co/ojs/index.php/iatreia/article/view/518/435
Socios en Salud Sucursal Per: 2004. Gua SES para el Tratamiento y Manejo de la
Tuberculosis Multidrogo Resistente. Lima: SES.
Sanz de Miguel M.P., Sancho Gracia E., Chapi Pea B., Campos Bernal A., Romero
Gil R., Garca Vera C. Reacciones adversas psiquitricas asociadas a nuevos
macrlidos: A propsito de tres casos. Rev Pediatr Aten Primaria [revista en la
Internet]. 2010 Jun [citado 2011 Jun 14]; 12(46): 249-253. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113976322010000300007&lng=es. doi: 10.4321/S1139-76322010000300007.
Versinvalidada33
Laake K, Oeksengaard AR. D-cicloserina para la enfermedad de Alzheimer (Revisin

Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford.
Ministerio de Salud: Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis.
Modificacin del subnumeral Tratamiento de la Tuberculosis de la Norma Tcnica de
Salud para el Control de la Tuberculosis. Resolucin ministerial N 5792010/MINSA.2010.
Versinvalidada34
XIII. ANEXOS
Anexo 1:
Glosario de Iniciales
ASET
Asociacin de enfermos de tuberculosis
CIE-10
Clasificacin Internacional de enfermedades, dcima versin
COMULTB
Comit multisectorial de lucha contra la tuberculosis
EPPA
Eventos psicoemocionales psiquitricos adversos
EESS
Establecimiento de Salud
GAP
Grupo de Apoyo Psicosocial
OAT
Organizacin de afectados por tuberculosis
OMS
Organizacin Mundial de la Salud
ONG
Organizacin No Gubernamental
PsicoTB
Formato para diagnosticar oportunamente presencia de problemas

psicoemocionales o psiquitricos
RH
Recurso Humano
TB
Tuberculosis
TB MDR
Tuberculosis Multidrogoresistente
TB XDR
Tuberculosis Extremadamente Resistente
VIH
Virus de Inmunodeficiencia Humana
Versinvalidada35
Anexo 2:
Instrumentos de gestin
Se propone una serie de instrumentos para facilitar la implementacin y gestin del

modelo:
1. Matriz de Identificacin de Recursos clave para la Implementacin
del Modelo de Atencin de Salud Mental TB
Identificar los recursos que se podra utilizar en un mbito de aplicacin especfico
para desarrollar actividades de salud mental propuestas.
Identificacin de
recursos
Recursos
Humanos
Recursos
Materiales
Ambientes
Evaluacin inicial
Consultas psiquitricas
Hospitalizaciones
psiquitricas
Grupos de Apoyo
Psicosocial
Versinvalidada36
2. Matriz para la programacin de metas
Estime el nmero de atendidos y atenciones que se espera realizar en un ao. Las

estimaciones obtenidas de este modo son solo aproximaciones ya que estn basadas
en supuestos no confirmados epidemiolgicamente por la ausencia de informacin
en este campo. En la medida que vayamos contando con mejor informacin estas
aproximaciones sern ms confiables. En el siguiente cuadro se propone algunos
parmetros de referencia que surgen de la experiencia de los autores, validada con
un panel de enfermeras expertas. Sin embargo es recomendable que estos
parmetros (supuestos) as como las concentraciones propuestas se ajusten con la
experiencia e informacin disponible en los mbitos de aplicacin.
El clculo de la estimacin se hace con la siguiente formula:
Estimacin de atendidos para un ao = POBLACION OBJETIVO *META
Estimacin de atenciones para un ao = Estimacin de atendidos para un ao
*CONCENTRACION
Donde:
POBLACIN OBJETIVO: La poblacin objetivo se estima usando el parmetro de
referencia. Para lo cual es necesario tener la estimacin de Casos Nuevos (incidencia)
y de personas en tratamiento de TB MDR (prevalencia) en el mbito de intervencin.
Para la ltima actividad es necesario tener una estimacin del personal profesional y
tcnico que participa en la atencin de personas afectadas de TB MDR.
META: Se recomienda estimar una meta en trminos porcentuales de la poblacin
objetivo a la que se piensa alcanzar con las acciones de salud mental. En el primer
ao de implementacin se recomienda una meta de 50% a 70%.
CONCENTRACION: En el nmero de atenciones que tcnicamente sera
recomendable para garantizar eficacia de la intervencin. Esta cifra es una
aproximacin en base a la experiencia y las buenas prcticas clnicas. Podr ser
ajustada en cada mbito.
Versinvalidada37
Programa
cin de
metas
Unidad de
medida
Evaluaci
n inicial
Consultas
psiquitri
cas
Hospitaliz
aciones
psiquitri
cas
Grupos
de Apoyo
Psicosoci
al
Casos nuevos
TB MDR y XDR
Pacientes con
sntomas
generales
Pacientes con
desrdenes
mentales
complicados
Afectados con
riesgo de
abandono del
tratamiento
Parmetro de referencia
Po
bla
ci
n
Obj
etiv
o
Met
a
%
Esti
ma
ci
n
de
ate
ndi
dos
Co
nce
ntr
aci
n
(at
enc
ion
es
por
a
o)
(100% casos nuevos)
(aprox. 30% de casos

nuevos y 15% de
personas en tratamiento)
(aprox. 2% de casos
nuevos y 1% de personas
en tratamiento)
(aprox. 50% de casos

nuevos 25% de personas
en tratamiento)
24
Es
ti
m
ac
i
n
de
at
en
ci
on
es
po
r
a
o
Anexo 3:
Versinvalidada38
PsicoTB: Instrumento de deteccin de problemas psicoemocionales y psiquitricos

asociados a la TB MDR
Lea y si es necesario explique brevemente a cada paciente el contenido

y sentido de la pregunta.
1.
Vulnerabilidad
SI=1
NO=0
Subtotal
1.1. Tus padres o hermanos, sufren o han sufrido de esquizofrenia,

suicidio, u otras alteraciones mentales significativas?
1.2. Durante tu infancia o adolescencia, has sufrido la muerte,
abandono, descuido, violencia o abuso por parte de madre, padre
hermanos u otra persona encargado directamente de tu cuidado?
1.3. En tu infancia o adolescencia has vivido experiencias de
violencia, hostigamiento o abuso en el colegio, barrio u otros espacios
sociales?
1.4 En tu vida actual sientes que te hace mucha falta el cario, la
compaa o el apoyo de otras personas?
1.5. En tu vida adulta, sientes que los problemas que tienes que
enfrentar, son ms grandes que tus capacidades o posibilidades?
2.
Comorbilidad psiquitrica previa (antes del tratamiento)
Subtotal
2.1. Durante tu vida, te has sentido triste, desesperado, enojado,

confundido a un nivel que t o tus familiares pensaran que necesitabas
ayuda de terceras personas?
2.2. Algn mdico, psiquiatra o psiclogo te ha diagnosticado y/o
tratado por depresin, pnico, ansiedad, psicosis, desorden de
personalidad u otra problema de salud mental?
2.3. En alguna etapa de tu vida has necesitado tomar regularmente
medicamentos (psicofrmaco) para dormir o calmar algn estado
emocional?
2.4. Algunas veces has sentido que tus hbitos de consumo de
alcohol, tabaco u otras drogas, son un problema para ti o tus familiares?
2.5. En los ltimos meses o aos te ha ocurrido una situacin adversa
por la cual sigues sufriendo?
3.
Reacciones psicoemocionales adversas.
Subtotal
3.1. Te sientes muy triste, culpable, molesto, avergonzado o

decepcionado, de saber que tienes TB MDR o XDR?
3.2. Tu familia est muy afectada emocionalmente al saber que tienes
TB MDR o XDR?
Versinvalidada39
3.3. Te sientes emocionalmente muy afectado por las consecuencias

que ha tenido o est teniendo la enfermedad, en tu trabajo, estudios u
otras actividades significativas de tu vida cotidianas?
3.4. Piensas que las consecuencias de esta enfermedad son
irreparables, que nunca volver a ser lo mismo o que tu proyecto de vida
se ha truncado por siempre?
3.5. Al conocer las condiciones y duracin del tratamiento, piensas o
sientes que no podrs concluir este tratamiento?
4.
RAFA Psiquitrica y sntomas de alarma (durante el
tratamiento TB MDR
4.1. En lo que va del tratamiento, has sentido cambios significativos
en tu carcter, estado emocional o mental que se puedan atribuir al
tratamiento que estas recibiendo?
Subtotal
4.2. Por estos das o semanas has pensado, deseado o intentado

suicidarte?
4.3 Por estos das o semanas tus familiares o personas cercanas han
observado o reclamado por cambios en tu carcter, estado de nimo o
conducta?
4.4. Por estos das o semanas estas sintiendo como que no eres el
mismo, o que tu mente o sentido de la realidad es un poco confusa?
4.5. Por estos das o semanas ha incrementado las molestias
asociadas al tratamiento, tanto que ests pensando o justificando la idea
de abandonarlo?
5. Percepcin del entrevistador
Subtotal
5.1. Durante esta entrevista he sentido ms ansiedad, clera, pena o

miedo que con otras (os) pacientes.
5.2 Al paciente se le ve muy triste, ansioso, colrico, irritable, confuso o
raro.
Versinvalidada40
Nula-Leve (0-1)
Moderada (2-3)
Severa (4-5)
Vulnerabilidad
Reevaluacin en
2 semanas
Atencin
psicosocial
Atencin
Psiquitrica
Comorbilidad
Reevaluacin en
2 semanas
Atencin
Psiquitrica
Atencin
Psiquitrica
Reacciones Psicoemocionales
Reevaluacin en
2 semanas
Atencin
psicosocial
Atencin
Psiquitrica
RAFA y Alarma
Reevaluacin en
2 semanas
Atencin
Psiquitrica
Atencin
Psiquitrica
Percepcin del entrevistador
Atencin Psiquitrica
Versinvalidada41
Para ms informacin, contactarse con el Equipo Coordinador:
Jr. Flora Tristn 310 Magdalena del Mar

Lima - Per
Tel: 611-8181
Correo electrnico: parsalud@parsalud.gob.pe
http://www.parsalud.gob.pe

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MODELO DE ATENCIN DE SALUD MENTAL A PERSONAS AFECTADAS POR

Elaborado por el Equipo Consultor

Socios En Salud Sucursal Per

Esta consultora fue desarrollada en el marco del Proyecto Haciendo la diferencia:

Indicadores y gestin de la informacin........................................................................31

La tuberculosis es un problema de salud pblica, y a pesar de la existencia de

Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2010).

Mejorando la adherencia: El rol de la psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Per urbano.

Mejorar la salud mental, la calidad de vida y la adherencia y adaptacin al tratamiento

Definir los roles de actores involucrados en atencin de salud mental en las

Definir los servicios o paquetes de atencin psicoemocional y psiquitrica que debe

Establecer pautas estratgicas bsicas para la gestin de los recursos humanos,

Establecer estrategias para facilitar el acceso universal de los pacientes

Establecer un sistema y coordinacin de la atencin psicoemocional y psiquitrica

Definir los mbitos de participacin de las personas afectadas y de las

IV. BASE LEGAL

Ley 29158 Ley Orgnica del Poder Ejecutivo.

Ley 26842 Ley General de Salud.

Ley 27657 Ley del Ministerio de Salud.

Ley 27658 Ley Marco de Modernizacin de la Gestin del Estado.

Ley N 28522 Ley del Sistema Nacional de Planeamiento Estratgico y del

Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley 27657.

Decreto Supremo N 014-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Organizacin

Decreto Supremo N 022-2005-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y

Decreto Supremo N 054-2005-PCM, que aprob el Reglamento de la Ley 28522.

Decreto Supremo N 010-2010-SA, que aprob el Plan Estratgico Multisectorial

Resolucin Ministerial N 729-2003-SA, que aprob el Modelo de Atencin Integral

Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprob el Plan Nacional

Resolucin Ministerial N 771-2004-SA, que cre la Estrategia Sanitaria Nacional

Resolucin Ministerial No 383-2006/MINSA, que aprob la Norma Tcnica de

Resolucin Ministerial No 943-2006/MINSA, que aprob el Plan Nacional de Salud

Resolucin Ministerial No 165-2009/MINSA, que aprob el Plan Estratgico

Resolucin Ministerial N 075-2004-SA/DM, que aprob los "Lineamientos para la

Resolucin Ministerial N 526-2011/MINSA, que aprob las Normas para la

VI. MARCO CONCEPTUAL

Cuando una persona es diagnosticada de TB en sus formas resistentes experimenta

Convulsiones, sntomas psicticos,

Convulsiones, sntomas psicticos,

Convulsiones, sntomas psicticos,

Sntomas psicticos, depresin

Tuberculosis Multidrogo Resistente. Lima: SES.

De estos la Cicloserina, por la magnitud y prevalencia de sus efectos tiene ms

Laake K, Oeksengaard AR. D-cicloserina para la enfermedad de Alzheimer (Revisin Cochrane

CARLOS A. PALACIO, LUIS C. MEJA.op.cit

Existe una asociacin estadsticamente significativa entre desrdenes mentales y

El estigma y la discriminacin como limitantes para un tratamiento adecuado y

Circulo vicioso TB y deterioro de la Salud Mental.

VII. DETERMINACIN DE LOS ACTORES

Mdico general: Para la atencin general de los problemas de baja

Neumlogo o mdico consultor: Mdico designado por el MINSA como

Psiquiatra: Mdico especialista en prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y

Psicoterapeutas: Profesionales (psiclogos, psiquiatras, trabajadores

Tambin deben participar actores de la sociedad civil y la comunidad en general, tales

Promotor comunitario: Persona que vive en la comunidad, cerca al domicilio

cualquier tipo de problema psicoemocional que presente el paciente para la

Familia: Apoyar en la deteccin temprana de un efecto psicoemocional

Asociaciones de afectados: Personas curadas de TB MDR dispuestas a

Organizaciones de la sociedad civil: Las organizaciones No

Los diversos actores involucrados se organizan para brindar la atencin de salud

Centros de salud y hospitales sedes de tratamiento TB MDR y XDR:

Hospitales generales con servicio de Psiquiatra y Salud Mental

Ambientes o servicios comunitarios

Cada instancia o unidad de atencin cumplir las siguientes funciones clave en el

Mdico general del