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The Sainsbury Centre for Mental Health (Practice)

Valores de quem?
Manual para prtica baseada em
valores na sade mental
Kim Woodbridge-Dodd
Bill (K.W.M.) Fulford

Prefcio

Prefcio da edio brasileira

Traduo, adaptao e reviso tcnica

Rosie Winterton MP
Ministra de Estado
Departamento de Sade

Cludio Banzato

Arthur Maciel

Valores de quem?
Manual para Prtica Baseada em Valores em sade mental
Kim Woodbridge-Dodd
Bill (K.W.M.) Fulford
Prefcio: Rosie Winterton MP, Ministra de Estado, Departamento de Sade
Prefcio da edio brasileira: Cludio Eduardo Banzato
The Sainsbury Centre for Mental Health 2004
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ISBN: 1 870480 62 7
Publicado por
The Sainsbury Centre for Mental Health
134-138 Borough High Street
Londres SEI ILB
Tel: 020 7827 8300
Fax: 020 7403 9482
www.scmh.org.uk
O Sainsbury Centre for Mental Health (SCMH) uma entidade filantrpica que trabalha para melhorar a qualidade
de vida de pessoas com problemas de sade mental severos. A instituio lidera pesquisas, desenvolvimentos e
treinamentos para influenciar as polticas e prticas no cuidado social e em sade. O SCMH foi fundado em 1985 pela
Fundao Filantrpica Gatsby, um dos Sainsbury Family Charitable Trusts, da qual recebe o financiamento principal. O
SCMH afiliado ao Instituio de Psiquiatria do Kings College, Londres.

Edio brasileira
Traduo, adaptao e reviso tcnica: Arthur Maciel Nunes Gonalves
Reviso, projeto grfico e diagramao: Daniel Dutra

The Sainsbury Centre for Mental Health (Practice)

Valores de quem?
Manual para prtica baseada em
valores na sade mental
Kim Woodbridge-Dodd
Bill (K.W.M.) Fulford

Prefcio

Prefcio da edio brasileira

Traduo, adaptao e reviso tcnica

Rosie Winterton MP
Ministra de Estado
Departamento de Sade

Cludio Banzato

Arthur Maciel

Warwick Medical School

Sobre os autores
Kim Woodbridge-Dodd
Enfermeira especializada em Sade Mental, Mestre em Sade
Mental, Ps-graduada em Educao de Adultos, Psicoterapia de Grupo
e Estudos Gerenciais. Kim trabalha como responsvel pela sade mental no NHS Nene Clinical Commissioning Group e no NHS Corby Clinical
Commissioning Group. Trabalha nas reas de pagamento em sade mental
por desempenho, personalizao, implementao de oramentos pessoais
de sade, envolvimento e co-produo dos usurios de servio e na melhoria de acesso a psicoterapia. Atualmente doutoranda na Universidade
de Northamptonshire Inglaterra. Possui diversas publicaes sobre a
prtica baseada em valores, sendo a mais recente no peridico Opinions
in Psychiatry. Atua em diversas reas clnicas, alm de ser palestrante e
gerente operacional em servios especializados de sade mental para casos
agudos.

KWM (Bill) Fulford


KWM (Bill) Fulford membro da Faculdade de Filosofia da
Universidade de Oxford e Professor Emrito de Filosofia e Sade Mental
da Faculdade de Medicina da Universidade de Warwick. J foi psiquiatra
consultor honorrio da Universidade de Oxford e consultor da Prtica
Baseada em Valores no Departamento de Sade, com Fellowship por eleio especial no St Cross College. Fulford coordenou diversas iniciativas no
desenvolvimento acadmico e administrativo na filosofia da psiquiatria e
publicou amplamente nesse campo, incluindo co-autoria no The Oxford
Textbook of Philosophy and Psychiatry. Ele editor-chefe da srie de livros
International Perspectives in Philosophy and Psychiatry da Oxford University
Press, e fundador e co-editor, junto com John Sadler, do peridico internacional Philosophy, Psychiatry, & Psychology (PPP), criado em 1993. Seu
livro mais recente faz parte de uma srie da Universidade de Cambridge
sobre Prtica Baseada em Valores (Fulford, KWM; Peile, EP e Carroll, H.),
Essential Values-based Practice: Clinical Stories Linking Science with People
(2012, Cambridge University Press, 2012). o editor-chefe da nova edio
do Oxford Handbook of Philosophy and Psychiatry, que ser lanado em
2013.

Sumrio

Prefcio da edio brasileira, pgina 11


Nota do tradutor, pgina 13
Agradecimentos, pgina 15
Prefcio, pgina 17
Rosie Winterton MP, Ministra de Estado, Departamento de Sade
Introduo, pgina 21

Parte 1
Seo 1, pgina 27
Valores e a Prtica Baseada em Valores
Seo 2, pgina 37
Dez Pontos Essenciais para a Prtica Baseada em Valores

Parte 2
Seo 3, pgina 53
Percepo
Seo 4, pgina 67
Raciocnio
Seo 5, pgina 89
Conhecimento
Seo 6, pgina 107
Comunicao

Parte 3
Seo 7, pgina 119
Associando a Prtica Baseada em Valores com a Prtica Baseada em Evidncias
Seo 8, pgina 125
Realizando uma sesso de capacitao sobre Prtica Baseada em Valores
Seo 9, pgina 133
Reviso e plano de aes

Parte 4
Apndice 1, pgina 139
Informaes para realizar um oficina sobre Prtica Baseada em Valores
Apndice 2, pgina 145
Leitura adicional
Apndice 3, pgina 149
Referncias bibliogrficas e websites teis

Prefcio da
edio brasileira

A relao da psiquiatria com a filosofia antiga, remontando s suas


origens. Existe um cruzamento de diferentes tradies psiquitricas e
filosficas que tem sido bastante enriquecedor para ambas as disciplinas1.
Alis, a indispensvel Psicopatologia Geral, cujo centenrio se completar
em 2013, foi escrita pelo psiquiatra e filsofo Karl Jaspers. Muitos foram os
autores que examinaram criticamente a psiquiatria e os seus pressupostos
com um olhar filosfico. Porm, nas duas ltimas dcadas que assistimos ao desenvolvimento mais sistemtico da disciplina filosofia da psiquiatria. Para citar apenas trs indicativos desse florescimento notvel, temos:
criao de grupos de interesse muito ativos, como a Association for the
Advancement of Philosophy & Psychiatry (AAPP), a International Network
for Philosophy and Psychiatry (INPP), e a World Psychiatric Associations
Section of Philosophy and Humanities in Psychiatry; o lanamento e consolidao da revista verdadeiramente interdisciplinar Philosophy, Psychiatry, &
Psychology; o sucesso da srie de livros editada pela Oxford University Press
International Perspectives in Philosophy and Psychiatry.
Um dos grandes responsveis, seno o maior deles, por esse recente
desenvolvimento da filosofia da psiquiatria o psiquiatra e filsofo ingls
Bill Fulford, ligado a todas as iniciativas descritas acima. Em sua tese de
doutorado em filosofia, Moral theory and medical practice, publicada em
1989, coloca a anlise filosfica a servio da prtica mdica e psiquitrica.
O exame detido de conceitos mdicos, realizado com o arsenal da filosofia
1 Banzato CEM. Psiquiatria e Filosofia: Prtica Baseada em Valores. PEC ABP - Programa de
Educao Continuada. 4. Edio. Rio de Janeiro: ABP Editora, 2010, p. 67-77.

analtica, produz insights que repercutem na clnica, que ajudam a superar velhos impasses, notadamente sobre o papel dos valores na teoria e na
prtica mdica. Fulford reconhece a dimenso valorativa inerente teoria
mdica, e no apenas teoria psiquitrica, mas, ao contrrio de crticos
implacveis da psiquiatria, entende que isso de forma alguma a desqualifica. Para ele, os valores so apenas mais visveis na psiquiatria do que
em outras reas mdicas. E Fulford vai alm: extraindo as consequncias
dessa centralidade dos valores na medicina, prope a Prtica Baseada em
Valores(PBV).
A premissa bsica da PBV o respeito pela diversidade de valores,
aspecto no qual difere da Biotica, que parte do pressuposto de valores
corretos. Entretanto a PBV no pretende substituir a Biotica, mas oferecer ferramentas adicionais s providas por ela cdigos de conduta, leis,
rgos regulatrios colocando a nfase em processos adequados de
tomada de decises em ateno sade, ao invs de resultados corretos. A
PBV prope que lidar com os valores se torne uma parte indispensvel da
prtica clnica, e no uma necessidade percebida somente na emergncia
de situaes dilemticas, quando, por vezes, preciso recorrer a especialistas em tica ou a princpios codificados de uma tomada de decises. Claro
que regulamentaes ticas constituem referncias importantes. Mas justamente porque o encontro clnico envolve valores legitimamente diferentes,
nem sempre impasses podem ser resolvidos pura e simplesmente a partir
do recurso aos cdigos de conduta ou mesmo do estabelecimento de uma
hierarquia a priori de princpios2. Na PBV, temos a centralidade no apenas
dos valores, mas da prpria clnica.
Neste manual Valores de quem?, ora apresentado ao leitor de lngua portuguesa na competente traduo e adaptao do jovem psiquiatra brasileiro
Arthur Maciel Nunes Gonalves, Kim Woodbridge-Dodd e Bill Fulford
introduzem as bases da PBV e oferecem subsdios preciosos para o desenvolvimento da ampla gama de habilidades necessrias para reconhecer e
lidar com os valores na prtica clnica. Escrito de forma clara, didtica e
estimulante, este manual combina conhecimento derivado da anlise filosfica com sensibilidade clnica, transparecendo o interesse e o respeito
pela singularidade do outro e a ateno s preocupaes e expectativas nicas que cada paciente traz ao encontro clnico. Os profissionais de sade
mental certamente tm muito a ganhar com a realizao do treinamento
proposto pelo manual. Boa leitura e boa prtica!
Cludio E. M. Banzato
Professor Associado do Departamento de
Psiquiatria da FCM/UNICAMP
2 Banzato CEM; Dantas CR. Lidando com valores no hospital geral. In: Neury Jos Botega. (Org.).
Prtica Psiquitrica no Hospital Geral. 3. Edio. Porto Alegre: Artmed, 2011, p. 658-668.

Nota do tradutor

Por que um paciente, seja no CAPS ou no consultrio, mesmo tendo


concordado sobre a melhor medicao a tomar, no adere ao tratamento?
Mesmo aps cinco anos de acompanhamento, os familiares de um
paciente que atendo acreditam que seu problema de causa espiritual.
Como conseguir explicar a eles o que a medicina entende como doena
mental, sem menosprezar suas crenas?
Ao ouvir um relato de caso, dependendo das informaes transmitidas
sobre o paciente em questo, sinto-me mais ou menos inclinado a atend-lo.
legtimo sentir isso, mesmo sabendo que o cdigo de tica da minha
profisso probe qualquer tipo de discriminao? Como consigo explorar
melhor esses fatores internos que me motivam mais ou menos para um
caso, at para tornar o atendimento mais tranquilo para mim?
Algumas vezes vemos profissionais se sentindo incomodados quando
sua decises em relao a um caso so questionadas por outros colegas.
Como fazer a equipe entender que diferentes olhares so legtimos e que
podem, longe de criar conflitos, melhorar o manejo dos casos?
No raro ouvir que determinados profissionais valorizam muito
o b iolgico enquanto outros valorizam mais o subjetivo. Como trabalhar

focado nas necessidades do paciente, entendendo o indivduo em toda a


sua complexidade, evitando rtulos e posies extremas?

Aps me explicar do que se tratava a Prtica Baseada em Valores, o


Professor Bill Fulford comentou que a minha reao foi uma das mais
comuns: sentir ter encontrado a pea que faltava para o exerccio mais completo da minha prtica clnica.
Passei trinta dias em estgio na Inglaterra durante meu ltimo ano
da residncia em psiquiatria e nesse perodo recebi de Fulford a tarefa de
adaptar para o Brasil este manual. Durante minha estadia traduzi os captulos principais, medida em que realizava as atividades propostas, discutia
ideias com ele e com a co-autora Kim Woodbrigde-Dodd, e os assistia em
capacitaes para equipes multidisciplinares de sade mental.
A traduo/adaptao demorou pouco mais de um ano e com grande
satisfao que compartilho esse presente, que certa vez me foi ofertado.
Alm de lanar luz s questes acima, a Prtica Baseada em Valores nos
fornece um olhar diferente para as relaes interpessoais e nos suscita uma
reflexo sobre a importncia do respeito individualidade e s diferenas.
Utiliz-la no dia-a-dia nos possibilita estabelecer relaes mais singulares e
autnticas, ao percebermos que valores so inerentes a todos ns, sejamos
pacientes, familiares, cuidadores ou profissionais. Pessoalmente acredito
que, ao levarmos em conta os valores associados s melhores evidncias
cientficas, podemos retomar uma clnica humana, de onde essencialmente
surgiram todas as profisses da sade.
Ofereo esse trabalho aos pacientes, nossos mestres silenciosos e razo de
nossas profisses, e a todos que se dedicam a eles, direta ou indiretamente.

Arthur Maciel Nunes Gonalves


Responsvel Tcnico Mdico do Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS) II Adulto Cidade Ademar/So Paulo-SP
Mestrando do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da
Universidade Estadual de Campinas/SP

Agradecimentos

Este manual resultado de uma parceria entre o The Sainsbury Centre


for Mental Health e o Programa de Filosofia e tica em Sade Mental do
Departamento de Filosofia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Warwick.
Agradecemos a nossos muitos colegas em ambas as organizaes por
sua ajuda, ideias e apoio no desenvolvimento de material para este manual.
Tambm somos gratos aos colegas do National Institute for Mental Health
in England (NIMHE), aos Centros de Desenvolvimento Regionais, ao
Departamento de Sade e Comisso do Ato em Sade Mental, por muitas
orientaes valiosas.
Gostaramos tambm de agradecer a todos aqueles com quem realizamos atividades, em particular, equipe de sade mental na ateno primria e aos gerentes do Stockport Borough of Pennine Care NHS Trust, equipe
de tratamento domiciliar East Towers do East London and City NHS Trust
e equipe da ONG Turning Point.
Finalmente, nossos agradecimentos especiais para Matt Muijen por sua
iniciativa no estabelecimento da parceria entre nossas duas organizaes e
pelo apoio e liderana na realizao do projeto.

Prefcio

Rosie Winterton MP, Ministra de


Estado, Departamento de Sade

Quando perdi meu beb seu esprito veio a mim e eu cantava a


Deus; eles diziam que eu estava louca.
Me afro-caribenha do programa de conforto ps-luto

Os professores nos ensinam quais valores devemos ter ... mas


nunca temos espao para falar sobre os nossos prprios valores
... e assim no pensamos sobre os valores dos nossos clientes.
Estudante de Assistncia Social

O mdico me perguntou como eu gostaria de cham-lo: Doutor


Roberto, ou Roberto, ou s Doutor ... ele foi a primeira pessoa
com quem consegui conversar.
Usurio de servio na UTI Semi-Intensiva

Me sinto perdida entre o psiquiatra, que pensa no risco e na


necessidade de aplicar injees, e o assistente social, que pensa
em aconselhamento ... quem est certo? Qual o meu papel?
Enfermeira de sade mental em servio comunitrio

Me perguntam se est tudo OK e eu digo que est ... mas minha


psiquiatra e assistente social so mulheres, ento como eu vou
conseguir dizer a elas que as injees que eu tomo esto me
causando impotncia?
Jovem adulto usurio de servio comunitrio de cuidados de longo-prazo

So as centenas de mensagens como essas, postadas no site do Instituto


Nacional de Sade Mental da Inglaterra (NIMHE), que explicam porque o
Governo tem colocado os valores e as habilidades para lidar com diversos
valores bem no corao de nossas polticas para o desenvolvimento dos
servios de sade mental modernos.
por esse motivo que estou contente em dar as boas-vindas a este
manual sobre Prtica Baseada em Valores. o primeiro manual do mundo
a tratar do tema, produto da colaborao singular entre o The Sainsbury
Centre for Mental Health e o Departamento de Filosofia da Faculdade de
Medicina da Universidade de Warwick. um recurso interessante e inovador para apoiar o treinamento de vrias habilidades essenciais para o
trabalho efetivo com valores, juntamente com as evidncias cientficas, em
todas as reas da sade mental.
Sou grata a todos os envolvidos nesse importante projeto e s muitas
pessoas e organizaes, de setores formais ou voluntrios, que contriburam
para fazer deste manual uma ferramenta de treinamento prtica e efetiva.
Valores so sobre pessoas e este manual foi planejado para o estudo
individual. Tambm haver apoio para treinamento da Prtica Baseada
em Valores atravs do Programa Fora-Tarefa do NIMHE e da Unidade de
Apoio Fora-Tarefa do Convnio The Sainsbury Centre for Mental Health/
NIMHE, trabalhando em colaborao com centros de desenvolvimento
regional e organizaes voluntrias.
Valores tambm so sobre parcerias, sobre uma compreenso compartilhada de diferentes necessidades, expectativas e esperanas daqueles
envolvidos no cuidado em sade mental. A sade mental, acima de tudo,
uma rea na qual o cuidado efetivo depende da parceria entre os elementos
envolvidos entre aqueles que usam os servios, seja como usurios ou cuidadores informais, e aqueles que provem o servios, em papis clnicos ou
gerenciais, na sade, no cuidado social e em servios relacionados, como
educao e abrigamento.
Este manual, e o treinamento que ele apoia, representaro imensa contribuio aos servios de sade mental, focados nos valores de cada usurio
e de cada familiar, e embasados atravs da genuna parceria entre os elementos envolvidos.

Olhando para trs, fico feliz de eles me terem feito aceitar o


tratamento ... mas se eu precisava ir ao hospital, por que ligaram
para a polcia e no para a ambulncia? Eu ainda no consigo
olhar no rosto dos meus vizinhos.
Professora titular com diagnstico de transtorno bipolar

Agora que temos uma compreenso mtua muito melhor entre


nossas equipes clnicas, nossos recursos vo muito alm ... nossos pacientes so vistos mais rapidamente e todos esto mais
satisfeitos ... todos se beneficiam!
Gerente de servios de sade

Eu amo muito meu pai ... mas muito bom que agora a assistente social entendeu minhas necessidades ... alguns dias para
mim mesma, de vez em quando, fazem toda a diferena.
Cuidadora

Rosie Winterton MP, Ministra de Estado, Departamento de Sade

Introduo

Valores so muito diferentes de pessoa para pessoa o que pode ser


importante para uma pode ser de pouca relevncia para outra. Para trabalhar
adequadamente em sade mental necessrio compreender a importncia
do papel dos valores. O objetivo deste manual fornecer uma estrutura de
trabalho para a prtica de anlise de valores, promovendo a percepo de
como valores to diferentes se relacionam, interagem e impactam as experincias, as aes e os relacionamentos no cuidado em sade mental1.

Por que temos que trabalhar com valores?


Por que no podemos apenas concordar sobre os valores do que bom
ou ruim e agir de acordo com eles na prtica? Em situaes da vida real
raramente to simples assim:
Eu trabalho em um lugar onde os profissionais e os pacientes
tm expectativas muito diferentes. Certo dia atendi um adolescente de 14 anos que no conseguia ir escola. Ele no conseguia falar o que sentia; os pais achavam que a soluo era
simplesmente ele ignorar essa dificuldade; o psiquiatra dizia que
no ir escola era s a ponta do iceberg, que o que ele tinha
que tratar era sua depresso grave. difcil para mim conse-

1 Nota do tradutor: Optamos por traduzir health care como cuidado em sade, por
acreditarmos que essa traduo expresse melhor a postura recomendada pela Prtica Baseada
em Valores para os indivduos envolvidos na ateno sade.

22 Introduo Valores de Quem?

guir conciliar todas essas vises e fazer a minha parte no seu


tratamento.
Terapeuta ocupacional

Isso o que a Prtica Baseada em Valores pretende fazer: fornecer a


estrutura de trabalho e as habilidades que permitam s pessoas trabalharem
de forma respeitosa e sensvel com os diferentes valores e perspectivas
envolvidos em sua prtica.

Para quem este manual foi escrito?


Ele foi desenvolvido para pessoas que trabalham em servios de sade
mental, incluindo aquelas no profissionalmente qualificadas, sejam usurios dos servios, cuidadores, equipe voluntariada, que estejam trabalhando
em variados papis gesto, liderana de equipe ou na linha de frente de
atendimento.

Prtica capacitada
As habilidades e os conhecimentos descritos neste manual tm a funo
de apoiar a prtica capacitada nos cuidados em sade mental.
O manual fornecer a voc a estrutura de trabalho e as habilidades necessrias para responder s diversas situaes e aos diversos relacionamentos
que voc possa experienciar em sua prtica. As atividades e informaes
aqui contidas facilitam e aprofundam o processo reflexivo, que o ajudaro
a desenvolver capacidades cruciais para a prtica em sade mental.

Competncia e capacidade
Diante da complexidade do mundo atual, precisamos no s de competncia, mas tambm de capacidade. Precisamos ter as capacidades para trabalhar efetivamente com
situaes pouco comuns em contextos pouco comuns.

Competncia: o que indivduos sabem ou esto aptos a fazer em termos de


conhecimento, habilidades e atitudes.
Capacidade: a extenso qual os indivduos conseguem se adaptar a mudanas, gerar novos conhecimentos e continuar melhorando sua prtica.
(Adaptado de Fraser & Greenhalgh, 2001)

Valores de Quem? Introduo 23

Como este manual deve ser utilizado?


Este manual no um livro-texto sobre valores. Ele composto de atividades prticas que iro melhorar sua compreenso, seu conhecimento e
suas habilidades no trabalho com eles.
Dois temas principais perpassam este livro: reflexo e aplicao. Cada
seo o conduzir a uma srie de atividades reflexivas com objetivo de
construir a compreenso e as habilidades e terminar com ideias e atividades para aplicar em sua prtica o que tiver aprendido.
Deve-se completar as sees em ordem, de forma que voc construa sua
experincia medida que avana.
As atividades podem ser usadas de formas diferentes e inclumos informaes sobre como realizar sesses de treinamentos sobre Prtica Baseada
em Valores (PBV) na Parte 3 e um cronograma ilustrativo com dicas para a
realizao de um oficina na Parte 4.

Preciso de ajuda externa para us-lo?


Antes de comear, pode ser til encontrar um colega, amigo ou mentor
que tenha interesse em compartilhar experincias medida em que voc
avanar no manual. Se em qualquer momento considerar uma atividade
difcil, pare e converse com algum que possa ajudar.

Devo trabalhar sozinho ou com outras pessoas?


O manual foi desenvolvido para ser utilizado individualmente.
Entretanto, ser muito bom poder compartilhar algumas atividades com
outras pessoas, por exemplo em superviso ou como um exerccio de
equipe.
Se decidir trabalhar com outras pessoas, certifique-se de que est em
um ambiente em que todos se sintam seguros para compartilhar suas experincias. importante que trabalhe com colegas de confiana e pessoas que
estejam dispostas a dedicar tempo e garantir a privacidade ao discutir questes que possam surgir.

Quanto tempo necessrio para completar o manual?


H poucas recomendaes de tempo para a realizao das atividades no
manual e, quando presentes, sua funo oferecer apenas uma referncia.
Onde no esto presentes, as atividades devem ser completadas no ritmo
mais adequado a voc algo entre dez minutos e uma hora.

24 Introduo Valores de Quem?

Voc deve deixar tempo suficiente entre completar as partes do manual


e processar o que voc aprendeu, particularmente pensando sobre esse
aprendizado no seu dia-a-dia, mas sem estud-lo to livremente, a ponto
de perder a continuidade.
Uma forma de trabalhar separar uma manh ou tarde a cada semana,
dedicando esse momento a uma seo do manual. H nove sees principais. Esse cronograma, com leituras extras, provavelmente permitir a voc
completar todo o manual confortavelmente em dois ou trs meses.

As atividades so difceis?
Durante encontros para treinamento da PBV, percebemos que a maioria
das pessoas considera as atividades simples de serem realizadas. Algumas
reaes dos participantes foram:
O assunto desafiador e difcil, mas as atividades realmente me ajudaram a
pensar. Foi um dia muito proveitoso.
Eu senti que alguma coisa faltava em meu trabalho pensar sobre valores
trouxe de volta o significado para minha prtica. Obrigado.

H muitas ideias e muitas delas so novas. Portanto, as atividades tero


seu melhor resultado se voc dedicar ateno plena. Dedique-se em bons
momentos para que essas ideias no passem despercebidas.
Esperamos que sua experincia de completar esse manual seja recompensadora e benfica para sua prtica.

Lista de abreviaes
PBV Prtica Baseada em Valores
PBE Prtica Baseada em Evidncias
MBE Medicina Baseada em Evidncias
MBV Medicina Baseada em Valores

Parte 1

Viso geral da Prtica Baseada em Valores


Introduo
A Parte 1 do manual introduz algumas das ideias essenciais da Prtica Baseada em
Valores em preparao para o trabalho mais detalhado sobre as habilidades prticas da
Parte 2.

Seo 1

Seo 2

Valores e a Prtica Baseada em Valores

Os Dez Pontos Essenciais para a Prtica


Baseada em Valores

Esta seo apresenta as ideias centrais por trs


da abordagem dos valores no cuidado em sade Essa seo fornece mais detalhes sobre os elemental.
mentos prticos dessa abordagem. Os Dez Pontos
Essenciais so pontos a serem observados para
Atravs de uma srie de atividades veremos:
uma boa prtica no cuidado em sade mental, cui O que so valores;
dado esse que inclui valores diferentes e por vezes
Por que eles so importantes em todas as reas do conflitantes.
cuidado em sade;
No centro da boa Prtica Baseada em Valores esto
quatro
habilidades clnicas prticas: percepo,
Como a Prtica Baseada em Valores se desenvolveu
para estar ao lado da Prtica Baseada em Evidncias raciocnio, conhecimento e comunicao. Esses so
os Pontos 1 a 4 da Prtica Baseada em Valores.
(PBE) no cuidado em sade mental.
Na Parte 2, cada uma dessas habilidades clnicas
prticas ter uma seo prpria. As atividades na
Parte 1 o prepararo para o trabalho mais detalhado
na Parte 2.

Seo 1

Valores e a Prtica Baseada em Valores

Objetivo
Nesta seo introdutria apresentamos as caractersticas-chave da Prtica Baseada em
Valores (PBV) como uma ferramenta de apoio para tomadas de deciso no cuidado em
sade mental.

Aprendizados
Quando voc completar esta seo ter compreendido:
O significado do termo valores no contexto deste trabalho;
A premissa ou o ponto de partida da PBV: respeito pelas diferenas;
Os mtodos de trabalho da PBV baseados em processo adequado e no em
valores corretos.

Tpicos abordados nesta seo


O que so valores?
Valores so complexos;
Valores so como parentes de uma famlia;
O que a Prtica Baseada em Valores? Um breve esboo;
O ponto de partida: respeito pelas diferenas;
A prtica dos resultados para o processo.

O que so valores
Todas as pessoas tm valores. A maioria das organizaes divulga os
seus. Mas o que eles so afinal?

28 Seo 1 Valores de Quem?

Atividade 1: Associao de palavras o que voc associa com a palavra


valores?

Questo 1
Faa uma lista de palavras ou frases curtas que voc associa com a palavra "valores".
No pense muito e escreva rpido e para voc mesmo. No tente adivinhar o que as
outras pessoas acreditam que sejam respostas "certas". Sua lista deve refletir o que
voc associa com a palavra "valores". Gaste no mximo cinco minutos com essa atividade. Em seguida,

Questo 2
Compare sua lista com as trs listas do Quadro 1.
Quo parecida sua lista com as do Quadro 1?
O que essa atividade nos diz sobre o que so valores?

Quadro 1: O que so valores? Trs listas

Lista 1

Lista 2

Lista 3

Crenas centrais

Conceitos que governam a tica

Aquilo em que voc acredita

Sua perspectiva do mundo

Certo e errado

Autoestima

Princpios culturais,
individuais

Sistemas de crenas

Princpios

Ideais e prioridades

Integridade

Justia

Governam comportamento
e decises

Abertura/honestidade

Integral para o ser humano

Sade comunitria indivduos,


sociedade, cultura

Pontos primrios de referncia

Qualidade de vida

Ideais

Direito de ser ouvido

Moral

Valores sociais

Princpios

Respeito prprio

Padres

Valorizando vizinhos

Conscincia

Qualquer coisa que


seja valorada

Fluidos/mutveis

Fora motivadora pessoal


tica
Virtudes
Compartilhar
Base
Sacrifcio
Elementos de interesse
reas de negociao
em relacionamentos

Valores so complexos
A maioria das pessoas acha fcil criar uma lista de palavras ou pequenas
frases que associam a valores. Entretanto, quando comparamos as listas,
em geral elas so bem diferentes.
As trs listas no Quadro 1 foram produzidas em sesses de feedback
com trs grupos diferentes em oficinas introdutrias para a Prtica Baseada
em Valores. As listas, portanto, so um aglomerado de ideias sobre valores.
Mesmo assim, elas so muito diferentes. H palavras que ocorrem nas trs

Valores de Quem? Seo 1 29

(princpios, crenas, por exemplo), mas preciso olhar com cuidado para
perceb-las. A sua lista pode ser diferente tambm.
Ento, o que podemos aprender de nossa associao de palavras na
Atividade 1 que os valores so altamente complexos.
Essa atividade tambm nos mostra diferentes facetas da complexidade
dos valores:
1) Valores se apresentam de muitas maneiras
Nos cuidados em sade, valores so geralmente sinnimos de
tica. Essa aproximao de tica e valores se reflete particularmente na segunda lista do Quadro 1. Mas tambm a primeira
lista inclui direito e a terceira inclui virtudes.
Valores, entretanto, so muito mais amplos do que a tica. Como
a primeira lista apresenta, valores incluem qualquer coisa que
seja valorada.
H muitos outros tipos de valores. Sua lista pode ter includo
valores estticos, como beleza, por exemplo.
2) Valores mudam com o tempo e o lugar (mas tambm so eternos)
As pessoas tm associaes conflitantes nesse ponto.
Especialmente no caso dos valores ticos, tendemos a penslos como eternos: crenas centrais (primeira lista), ideais
(segunda lista), e base (terceira lista). Lderes polticos e religiosos geralmente dizem defender valores centrais que transcendem o momento.
Entretanto, valores tambm so variveis de pessoa para pessoa,
de lugar para lugar e entre perodos histricos diferentes: dependem de sua perspectiva (primeira lista), so a fora motivadora pessoal (terceira lista) e, dessa forma, fluidos/mutveis
(segunda lista).
3) Valores variam de pessoa para pessoa
Alguns dos valores especficos nas listas tambm refletem a natureza pessoal e individual dos valores.
A primeira lista inclui justia, direito de ser ouvido, respeito
prprio, valorizando vizinhos.
A segunda lista, embora enfatize a variabilidade dos valores em
um nvel individual, social e cultural, no menciona valores
especficos.
A terceira lista
compartilhar.

apresenta

abertura,

honestidade,

30 Seo 1 Valores de Quem?

Valores so como parentes de uma famlia


Mas agora nos deparamos com um problema: se valores so to complexos, como possvel abord-los de maneira coerente? Se, como mostrado
na Atividade 1, cada pessoa tem um conjunto de associaes diferentes
com o termo valores, cada um no ter uma Prtica Baseada em Valores
diferente? A Atividade 2 nos ajudar a responder a essa questo.
Atividade 2: O que so valores? Combinando nossas associaes
Para essa atividade voc precisara retornar s lista de palavras produzida na Atividade 1
e s trs listas de associao de palavras no Quadro 1.
Dessa vez, ao invs de comparar nossas diferentes associaes com a palavra valores,
vamos agrup-las.

Questo 1

Combine sua lista com as listas do Quadro 1, tomando emprestado delas palavras que em sua opinio sejam associadas a valores.

O objetivo tentar produzir uma lista que, mesmo que no pensada somente por voc,
parea natural caso algum a apresente.

Questo 2

Observe se fcil ou difcil fazer essa nova lista.

Em outras palavras, voc acha fcil ou difcil concordar com quais palavras ou frases
devem entrar nessa nova lista compilada ao agrupar diferentes associaes com a palavra valores?
Assim como na Atividade 1, termine refletindo sobre o que a sua experincia em agrupar
associaes individuais pode dizer sobre valores.

Voc provavelmente achou fcil decidir quais palavras voc adicionaria


a sua lista de valores todas! Algumas vezes possvel que voc discorde
sobre uma palavra ou frase particular: isso no o que valores significa
para mim!. Mas em geral, as associaes de outras pessoas, mesmo que inicialmente diferentes das nossas, fazem sentido quando pensamos sobre elas.
Talvez isso seja surpreendente para voc. Ao produzir diferentes associaes em listas individuais, talvez se espere que as pessoas possam discordar sobre o que deve entrar em uma lista composta. Entretanto, ao invs de
discordar tendemos a compor essa nova lista facilmente.
Isso mostra que nossas diferentes listas representam no interpretaes
competitivas do que so os valores, mas aspectos complementares de um
conceito altamente complexo. A lista de uma pessoa aborda um aspecto da
complexidade dos valores; a lista de outra pessoa aborda um outro aspecto,
e assim por diante.

Valores de Quem? Seo 1 31

Conceitos complexos como valores podem ser pensados como sendo


parentes de uma mesma famlia. Valores, embora complexos, no so caticos, mas sim coerentes, da mesma forma que uma famlia composta por
muitos membros diferentes coerente.
Na Atividade 1, ao produzirmos listas de associaes, escolhemos diferentes membros de uma famlia de ideias que compem
o complexo conceito de valores.
Na Atividade 2, quando achamos relativamente fcil combinar
listas de associaes, reconhecemos que so as similaridades e as
relaes entre diferentes valores que os fazem todos membros da
mesma famlia.
Essas duas perspectivas a complexidade dos valores e sua coerncia
so as chaves para compreender a Prtica Baseada em Valores.
O restante desta seo apresentar um esboo da Prtica Baseada em
Valores (PBV), seu ponto de partida respeito mtuo pelas diferenas de
valores e como a PBV funciona na prtica.

O que a Prtica Baseada em


Valores? Um breve esboo
As Atividades 1 e 2 nos mostraram que o termo valores possui muitas conotaes diferentes pode ser difcil defin-lo exatamente. A Prtica Baseada
em Valores tambm pode ser definida de maneiras variadas. O Quadro 2
oferece uma definio que pode parecer sucinta demais, mas que demonstra
o objetivo central dessa forma de trabalhar, que traduzir filosofia em um
conjunto prtico de ferramentas para apoiar os cuidados de sade mental.
Quadro 2: Definio de Prtica Baseada em Valores
A Prtica Baseada em Valores (PBV) a base terica e de habilidades para as tomadas de
decises efetivas no cuidado em sade, no qual diferentes (e, portanto, potencialmente
conflitantes) valores esto em jogo.
(Fulford, 2004)

O Quadro 2 define o objetivo da Prtica Baseada em Valores como apoio


tomada de deciso efetiva no cuidado em sade. Como um conjunto de
ferramentas prticas, a Prtica Baseada em Valores nos fornece as habilidades necessrias para respondermos de uma maneira positiva e resolutiva
ao crescente nmero de valores complexos que esto envolvidos em cada
aspecto do atendimento em sade nos tempos de hoje. APrtica Baseada

32 Seo 1 Valores de Quem?

em Valores , nesse ponto, similar Prtica Baseada em Evidncias. Ambas


tm por objetivo apoiar as tomadas de deciso no cuidado em sade.
H tambm diferenas, claro. A Prtica Baseada em Evidncias se
apoia nas evidncias objetivas derivadas da pesquisa. Com evidncias, a
objetividade importante. A Prtica Baseada em Valores, por contraste, se
apoia na subjetividade. Ela busca se aproximar ao mximo dos valores, dos
pontos de vista e das perspectivas daqueles diretamente preocupados em
tomar uma deciso.
Veremos adiante que as diferenas entre a Prtica Baseadas em Valores
e a Prtica Baseada em Evidncias as tornam fortes parceiras como ferramentas de suporte para as tomadas de deciso no cuidado em sade.

O ponto de partida: respeito pelas diferenas


Muitas polticas no cuidado em sade mental so baseadas no respeito
pelas diferenas. As trs listas de associao de palavras no Quadro 1 foram
todas diferentes uma das outras, assim como deve ter sido a sua. A Prtica
Baseada em Valores comea abraando as diferenas e ento se pergunta:
para onde iremos a partir deste ponto?.
Diante da complexidade dos valores das diferentes pessoas, podemos
nos sentir mais inclinados a perguntar: Mas quem est certo?. Grande
parte da regulao tica baseada em prescrever os valores corretos.
Incorporados em cdigos e diretrizes, esse valores eticamente corretos
definem os desfechos, pelos quais as decises das pessoas so julgadas como
boas ou ruins. Essa resposta reguladora a mais natural porque, diante da
complexidade de valores, se algum nos disser quem est certo, saberemos
o que fazer. Isso funciona bem para a cincia, geralmente na qual s h uma
resposta correta ou pelo menos uma evidncia atual melhor.
O problema ao dizer a quem pertencem os valores certos que os
valores das outras pessoas so excludos ao serem taxados como errados.
claro que tais coisas como certo e errado existem; h limites alm
dos quais muitos de ns no estaramos preparados para ir. Voltaremos
importncia desses limites, que chamaremos de valores da estrutura de
trabalho, na Seo 4, quando voltarmos nossa ateno para as habilidades
de raciocnio sobre valores. Valores da estrutura de trabalho so aqueles
valores que, para um dado grupo, so genuinamente compartilhados. Tais
valores so objeto dos cdigos de tica, por exemplo.
Dentro dos limites dessa estrutura de trabalho de valores compartilhados, entretanto, h toda a vasta diversidade de valores que vimos previamente nesta seo. E ai que a Prtica Baseada em Valores entra em ao.
nesse ponto que a PBV diz: Vamos parar de apoiar alguns valores e de

Valores de Quem? Seo 1 33

excluir os outros. Vamos abraar a diversidade; vamos comear com o respeito por essa diversidade e ver at onde ela nos leva.
Aprender sobre os valores envolvidos no significa julgar o comportamento alheio, mas ouvir o que as pessoas tm a dizer, tendo por princpio
o respeito mtuo.
O respeito pelas diferenas de valores pode, claro, nos levar confuso.
A Prtica Baseada em Valores evita essa confuso ao se apoiar em bons
processos como mtodo de trabalho. Veremos com mais detalhes o que
isso significa adiante, mas voc pode ter uma breve viso geral pensando na
Prtica Baseada em Valores como sendo uma democracia poltica e considerando como ela difere de regimes totalitrios e outros tipos de ditadura.
Regimes totalitrios buscam prescrever os valores certos e fazer com
que todas as pessoas trabalhem com eles. Esses regimes podem comear
com a melhor das intenes, mas na prtica, valores certos, se impostos de
cima, sempre se tornam rgidos e distorcidos na forma de ideologias.
Em uma democracia, pelo contrrio, o princpio de respeito por todas
as vozes, embora vulnervel de outras formas (por exemplo, podendo ser
manipulado por grupos influentes), tende a manter um processo constante
de equilbrio, de maneira a evitar que perspectivas ou interesses especficos
se tornem dominantes.
Como em uma democracia poltica, e ao contrrio de uma ditadura, a
Prtica Baseada em Valores se apoia nos bons processos para alcanar o
equilbrio de valores nas tomadas de deciso no cuidado em sade.

A prtica dos resultados para o processo


Veremos agora com mais detalhes como a Prtica Baseada em Valores
realmente funciona. Como notado acima, essa prtica se apoia nos bons
processos para auxiliar as tomadas de deciso no cuidado em sade, no
qual diferenas de valores esto envolvidas. Precisamos considerar o que
isso significa na prtica.

34 Seo 1 Valores de Quem?

Atividade 3: De quem so os valores envolvidos?


Olhe novamente as trs listas de associaes de palavras no Quadro 1.
Como notado antes, elas foram produzidas por trs diferentes grupos em oficinas sobre
Prtica Baseada em Valores. Aos participantes foi solicitado que escrevessem trs palavras ou frases curtas que associassem com a palavra valores. Com o que foi escrito,
compusemos essas listas.
Um dos grupos era composto por audincia mista, incluindo muitos usurios de servios,
em uma conferncia de um dia sobre reabilitao; outro grupo era composto por mdicos
residentes de psiquiatria em um seminrio; o outro grupo era de gerentes experientes e
outros chefes executivos do sistema pblico de sade ingls em uma conferncia.

Questo

Qual lista voc pensa que pertence a qual grupo?

Separe um tempo para pensar a respeito dessa questo, antes de avanar. Olhe cuidadosamente para cada lista. H pistas para sua identificao nas palavras e frases usadas
por cada grupo?

Algumas pistas sobre as origens das listas 1 e 3:


A Lista 1 do grupo presente na conferncia sobre reabilitao.
A nfase em qualidade de vida, valores sociais, valorizando
vizinhos, direitos de ser ouvido e justia reflete as preocupaes dos usurios de servios.
A Lista 3 do grupo presente na conferncia para gerentes e
chefes executivos. Novamente, as preocupaes desse grupo so
refletidas em integridade, abertura/honestidade, fora motivadora pessoal e reas de negociao nos relacionamentos.
Por excluso, a Lista 2 dos mdicos residentes de psiquiatria.
Esse grupo no menciona nenhum valor especfico, mas sua lista
particularmente enfatiza a ligao com a tica. Valores, como
esse grupo disse, so conceitos que governam a tica, certo e
errado, moral, princpios, padres, entre outros. Essas associaes refletem a forma como muitos profissionais no cuidado
em sade se sentem ao serem legislados por cdigos de tica e
regulaes.
Essas trs listas, portanto, no so somente diferentes, como vimos em
nossa primeira atividade. Elas tambm refletem as diferentes perspectivas de valores desses trs grupos: usurios do servio, clnicos e gerentes,
respectivamente.
Ento, se nos perguntarmos quem est certo?, no sentido de que os
valores de um grupo devem estar certos e os dos outros grupos errados,
teremos uma receita para o conflito. Na Atividade 2, entretanto, quando

Valores de Quem? Seo 1 35

aproximamos essas listas para formar uma nova, percebemos que elas,
embora diferentes, so facilmente combinveis: formam, como j mencionado, uma famlia. Portanto, olhando para o que acabamos de aprender
na Atividade 3, quando identificamos de quem cada lista, junto com o
que aprendemos na Atividade 2, vemos que a famlia de valores no cuidado em sade inclui os valores dos usurios do servios, dos clnicos e dos
gerentes.
Famlias funcionam bem quando h apoio mtuo entre seus vrios
membros e eles podem trabalhar em parceria. Mas famlias tambm se
desentendem valores diferentes inevitavelmente iro entrar em conflito.
na resoluo de conflitos de valores, ao comearmos com o princpio
do respeito mtuo pelas diferenas, que as habilidades e outros elementos
dos bons processos da Prtica Baseada em Valores entram em jogo. Na prxima seo veremos com mais detalhes esses elementos na forma dos Dez
Pontos Essenciais.

Seo 2

Dez Pontos Essenciais para a


Prtica Baseada em Valores

Objetivo
Esta seo apresentar uma viso geral das dez ideias essenciais, resumidas como os
Dez Pontos Essenciais, que juntos formam a caixa de ferramentas de bons processos
na Prtica Baseada em Valores.

Aprendizados
Quando completar esta seo voc ter compreendido:
Os Dez Pontos Essenciais para os bons processos na Prtica Baseada em
Valores;
Como a Prtica Baseada em Valores e a Prtica Baseada em Evidncias (PBE)
trabalham juntas para apoiar as tomadas de deciso no cuidado em sade;
Como a Prtica Baseada em Valores apoia outras polticas e iniciativas no cuidado
em sade mental.

Tpicos abordados nesta seo


Habilidade prticas;
Modelos de implementao de servios;
Prtica Baseada em Valores e Prtica Baseada em Evidncias;
PBV e parcerias;
Perguntas frequentes sobre a Prtica Baseada em Valores.

Os Dez Pontos Essenciais para bons processos na PBV que esto


representados do Quadro 3 fornecem uma estrutura de trabalho ao redor
da qual todo o resto do manual est estruturado. Os Dez Pontos Essenciais

38 Seo 2 Valores de Quem?

abordam quatro reas principais: habilidades prticas, modelos de implementao de servios, a relao entre PBV e PBE e parcerias.
Os Pontos so explicados com breves atividades sobre seu contexto e
sua aplicao nas tomadas de deciso no cuidado em sade.

Valores de Quem? Seo 2 39

Quadro 3: Os Dez Pontos Essenciais para bons processos na Prtica Baseada


em Valores

Habilidades prticas
PERCEPO

Ateno cuidadosa linguagem uma forma de melhorar a


percepo dos valores em uma dada situao

RACIOCNIO

Emprego de um processo de raciocnio claro para explorar


os valores presentes quando tomamos decises

CONHECIMEN0

Conhecer valores e fatos relevantes para a situao especfica

COMUNICAO

Combinao dessa habilidade com as trs habilidades anteriores fundamental


para a resoluo de conflitos e para o processo de tomada de decises

Modelos de implementao de servios


CENTRADO NO USURIO

A primeira fonte de informao sobre valores em uma dada


situao a perspectiva do usurio do servio

MULTIDISCPLINAR

Conflitos de valores so resolvidos na PBV sem a aplicao de uma


regra pr-estabelecida, mas trabalhando em direo ao equilbrio de
diferentes perspectivas (trabalho em equipe multidisciplinar)

Prtica Baseada em Valores e Prtica Baseada em Evidncias


PRINCPIO DOS DOIS APOIOS
Todas as decises so baseadas em fatos e em valores
(portanto a PBV e a PBE trabalham juntas)

PRINCPIO DA ENGRENAGEM RANGENTE

Naturalmente s notamos os valores quando h um problema

CINCIA E VALORES

Aprofundar o conhecimento cientfico cria escolhas no cuidado


em sade, o que introduz amplas diferenas de valores

Parcerias
PARCERIA

Na PBV as decises so tomadas pelos usurios de servios e pelos


provedores de cuidado, ambos trabalhando em parceria

40 Seo 2 Valores de Quem?

Habilidades prticas
No centro dos bons processos, dos quais depende a PBV, esto quatro
reas particulares de habilidades clnicas prticas:
Percepo;
Raciocnio;
Conhecimento;
Comunicao.
Veremos brevemente a descrio de cada uma dessas habilidades. Elas
sero exploradas com profundidade na Parte 2 deste manual.

Ponto 1 Percepo
Valores nem sempre so evidentes; assim como o ar que respiramos, no
podemos viver sem eles, mas pelo fato de estarem em toda parte, geralmente passam despercebidos.
Portanto, um primeiro passo essencial para bons processos em PBV
aumentar nossa conscincia e nossa percepo sobre os valores.
As atividades de associao de palavras na primeira seo tinham como
um dos seus objetivos aumentar nossa percepo sobre eles. Apresentaremos
vrias outras atividades na Seo 3.

Ponto 2 Raciocnio
Em geral pensa-se que valores so subjetivos e, dessa forma, algo sobre
o qual no podemos raciocinar. Na verdade, h muitas formas poderosas
de se raciocinar sobre valores, incluindo a descoberta dos valores presentes
no nosso prprio raciocnio.
A Seo 4, que trata das habilidades de raciocnio na PBV, explora como
essas formas de pensar nos fornecem meios para identificar e explorar os
diferentes valores presentes em uma dada situao.

Ponto 3 Conhecimento
H variadas fontes de informao sobre valores importantes em diferentes contextos, incluindo:
Narrativas em primeira pessoa;
Enquetes;
Pesquisa nas cincias sociais.

Valores de Quem? Seo 2 41

Na PBV, tentamos obter a maior quantidade de informao possvel


sobre os valores envolvidos em uma dada situao. Essa uma das muitas
formas pelas quais a Prtica Baseada em Valores fortemente ligada Prtica
Baseada em Evidncias. A Seo 5 ir explorar esse Ponto Essencial.

Ponto 4 Comunicao
Boas habilidades de comunicao so essenciais para a Prtica Baseada
em Valores. As habilidades relevantes, que sero ilustradas na Seo 6,
incluem:
Habilidades com foco individual: capacidade de escuta e empatia,
com objetivo de compreender os valores dos indivduos usurios de servios, famlias, profissionais, entre outros envolvidos
em uma determinada deciso;
Habilidades com vrios focos: negociao e resoluo de conflitos, que buscam o manejo de situaes conflitantes existentes
entre diferentes perspectivas de valores.

Modelos de implementao de servios


Ponto 5 Servios centrados no usurio
A diversidade de valores humanos torna essencial que as polticas e as
prticas no cuidado em sade mental comecem com os valores dos indivduos ou dos grupos envolvidos em um determinada deciso.
Os valores que dirigem as polticas em todos os nveis seja na forma de
programas nacionais, estratgias locais ou projetos teraputicos singulares
nem sempre so explcitos.
As atividades apresentadas na Parte 2 sobre as habilidades prticas da
PBV (Percepo, Raciocnio, Conhecimento e Comunicao) podem ser
combinadas em processos que objetivam identificar e clarificar os valores
nas polticas em todos os nveis.

Ponto 6 Servios multidisciplinares


A Prtica Baseada em Valores baseada em respeito mtuo. Assim,
comeando pelos valores dos usurios ou de grupos de usurios envolvidos
em uma determinada deciso, a PBV tambm leva em conta os valores das
outras pessoas envolvidas cuidadores informais, equipe tcnica, gerentes,
entre outros.

42 Seo 2 Valores de Quem?

A PBV pode ajudar a fazer com que as diferentes perspectivas de valores


dos membros de equipes multidisciplinares deixem de ser uma fonte de
desentendimento e atrito e se tornem uma fonte positiva para as tomadas
de deciso equilibradas.
Combinar abordagens centradas no usurio e multidisciplinares na PBV
leva a um conjunto bem definido de implicaes significativas para as polticas de cuidado em sade mental.

PBV e PBE
Como uma ferramenta de apoio s tomadas de deciso no cuidado em
sade, a Prtica Baseada em Valores, como notado previamente, tem que
ser equilibrada com a Prtica Baseada em Evidncias.
Esse equilbrio se reflete em trs Pontos da PBV:

Ponto 7 O princpio dos Dois Apoios


Assim como para caminhar precisamos de dois pontos de apoio, todas
as decises dependem tanto de valores quanto de fatos. Na PBV, isso se
aplica tambm s avaliaes diagnsticas e tratamentos.

Ponto 8 O princpio da Engrenagem rangente


Muitas vezes s percebemos que uma roda ou engrenagem apresenta
defeitos quando ela comea a ranger ou a fazer rudos incomuns. Assim
tambm funciona com os valores: na maioria dos casos os notamos somente
quando causam problemas (isto , quando conflitam). Diante de algum
problema (rudo) que vamos perceber que os valores esto conflitantes (a
roda ou engrenagem necessitando de cuidados).

Ponto 9 Cincia e valores


Os avanos cientficos aumentam a complexidade dos valores no cuidado em sade bem como a complexidade das evidncias.

Os Pontos 7 e 9 so explorados na Seo 7, Associando a Prtica Baseada


em Valores com a Prtica Baseada em Evidncias. O Ponto 8 explorado na
Seo 6: Comunicao.
O Ponto 7 enfatiza que todas as decises se apoiam tanto em valores
quanto em fatos, incluindo as decises sobre diagnstico e tratamento. As
pessoas geralmente assumem que a avaliao diagnstica puramente

Valores de Quem? Seo 2 43

cientfica, isto , somente relacionada a fatos, mas ela tambm baseada


nos valores do avaliador.
O Ponto 9 explica a relao futura entre cincia e valores.

Cincia e valores no cuidado em sade


familiar a ideia de que avanos cientficos e tecnolgicos nos fornecem uma base de evidncias cada vez mais complexa para as decises no
cuidado em sade. Acredita-se que os avanos cientficos naturalmente
fazem desse cuidado uma atividade que precise cada vez menos lidar com
os valores. Entretanto, como vimos antes, a necessidade da Prtica Baseada
em Valores emerge diretamente do fato de que o cuidado em sade tem se
tornado mais ligado aos valores, e no menos. Na prxima atividade veremos as razes para isso.
Atividade 4: Cincia e valores
Pense por algum tempo sobre o Ponto 9 e a afirmao de que o progresso nas cincias
e tecnologias ligadas sade aumentar a complexidade dos valores envolvidos nessa
rea.

Questo

Voc considera que o Ponto 9 est certo ou errado?

Voc discorda do Ponto 9 e pensa que quando tivermos evidncias suficientes para
apoiar a deciso no cuidado em sade, no precisaremos nos preocupar sobre valores?
Se essa sua concluso, escreva em forma de notas suas ideias sobre por que a cincia
eventualmente tornar os valores menos importantes no cuidado em sade.
Ou voc concorda com o Ponto 9 e pensa que os avanos cientficos aumentaro a
importncia dos valores no cuidado em sade? Se voc concorda com o Ponto 9, escreva
brevemente sobre suas razes para acreditar nisso e sobre a importncia da Prtica
Baseada em Valores como complementar Prtica Baseada em Evidncias.

As pessoas apresentam diferentes ideias sobre cincia e valores. A resposta curta para essas questes da Atividade 4, do ponto de vista da Prtica
Baseada em Valores, que o Ponto 9 est certo: a cincia de fato aumenta a
complexidade dos valores no cuidado em sade.
Avanos cientficos e tecnolgicos aumentam ainda mais a vasta gama
de escolhas possveis no cuidado em sade, e mais escolhas pressupem
mais valores envolvidos. Quando no tenho escolha sobre o que acontece
comigo, meus valores so irrelevantes o que acontecer, assim ser. Mas
assim que se apresenta a possibilidade de escolha, meus valores ganham
importncia. Quanto maior for a gama de escolhas que eu possuir, maior
ser a gama de valores relevantes.

44 Seo 2 Valores de Quem?

Isso importante no somente para o cuidado em sade mental, mas


para todas as reas do cuidado em sade: em medicina reprodutiva, por
exemplo, nas vrias escolhas ligadas a valores que acompanham as novas
tcnicas de reproduo assistida. O cuidado em sade mental, por ser o
primeiro no campo de desenvolvimento da PBV junto com a PBE, abre
caminhos para o resto do cuidado em sade.

PBV e parcerias
No centro dos bons processos em PBV, h uma mudana fundamental
nas tomadas de deciso no cuidado em sade: as decises deixam de ser
realizadas por especialistas externos ao processo e tornam-se responsabilidade dos indivduos diretamente envolvidos usurios, cuidadores, profissionais clnicos, gerentes em parceria. Essa ideia representada pelo
Ponto 10 da PBV.

Ponto 10 Parceria
As decises devem ser tomadas em parceria entre as pessoas diretamente envolvidas, e no por especialistas isolados do processo.
Isso nos leva de volta ltima atividade na Seo 1, quando identificamos as trs listas de associaes de palavras geradas por trs grupos: usurios/cuidadores, profissionais da sade e gerentes.
A parceria est no corao dos bons processos da Prtica Baseada em
Valores, mas tambm est, talvez surpreendentemente, no corao dos
bons processos da Prtica Baseada em Evidncias (PBE).
A PBE largamente considerada uma prtica que lida apenas com evidncias explcitas derivadas de pesquisas. Mas no . Ao escrever sobre a
Medicina Baseada em Evidncias (MBE), David Sackett et al. (2000) definem a MBE como a integrao de trs elementos:
1. Melhores evidncias das pesquisas;
2. Excelncia clnica;
3. Valores dos pacientes.
O Quadro 4 mostra a definio completa.

Valores de Quem? Seo 2 45

Quadro 4: Definio de Medicina Baseada em Evidncias


A Medicina Baseada em Evidncias a integrao das melhores evidncias provenientes
das pesquisas com a excelncia clnica e os valores dos pacientes.
Por melhores evidncias das pesquisas nos referimos s pesquisas clinicamente
relevantes, com frequncia das cincias bsicas da medicina, mas mais especificamente das pesquisas clnicas centradas no paciente, relacionadas acurcia
e preciso dos testes diagnsticos (incluindo a avaliao clnica), ao poder de
marcadores prognsticos e eficcia e segurana de regimes teraputicos, reabilitativos e preventivos. Novas evidncias de pesquisas clnicas tanto invalidam
testes e tratamentos previamente aceitos, como os substituem por novos que
sejam mais poderosos, mais acurados, mais eficazes e mais seguros.
Por excelncia clnica queremos dizer da habilidade de usar nossas habilidades
clnicas e a experincia prvia para rapidamente identificar o estado de sade
singular, o diagnstico, os valores e as expectativas pessoais de cada paciente, e
os riscos e benefcios individuais de cada interveno potencial.
Por valores dos pacientes nos referimos a preferncias, preocupaes e expectativas nicas que cada paciente traz para o encontro clnico e que devem ser
integradas nas decises.
Quando esses trs elementos esto integrados, os clnicos e os pacientes formam uma
aliana diagnstica e teraputica que otimiza os desfechos clnicos e a qualidade de
vida.
(Sackett et al., 2000)

Essa uma afirmao poderosa sobre a importncia da abordagem


evidncias e valores para as tomadas de decises no cuidado em sade,
resumida nos Pontos de 7 a 9. Um abordagem que combina evidncias com
valores, PBE com PBV.
Na prtica, a PBE se relaciona mais ao primeiro dos trs elementos
(evidncias explcitas), e a PBV, como abordada nesse manual, se relaciona
principalmente ao terceiro elemento (valores individuais dos pacientes).
Mas a base de ambas as prticas a parceria.
Na MBE a parceria requerida, de acordo com Sackett et al. (2000),
entre clnicos e pacientes. Na PBV, as parcerias correspondentes so mais
amplas e tocam todos os indivduos envolvidos. Isso ocorre especialmente
no cuidado em sade mental, onde, como vimos, a parceria envolve:
Usurios do servio, sejam como pacientes/clientes ou como
familiares ou cuidadores informais;
Profissionais vindos da ampla gama de disciplinas da sade, das
disciplinas sociais, da educao e do direito;
Gestores, gerentes de equipe, chefes executivos e polticos, em
nvel local, estadual e nacional.

46 Seo 2 Valores de Quem?

O objetivo deste manual sobre Prtica Baseada em Valores , portanto,


ajudar a construir parcerias genunas entre todos os indivduos envolvidos
no cuidado em sade mental.

Perguntas frequentes sobre a


Prtica Baseada em Valores
Os profissionais de sade mental j no so
treinados para trabalhar com valores?
Embora para muitos profissionais pode parecer natural lidar com valores na prtica clnica, nem todos so treinados para perceb-los e para saber
manej-los em situaes de conflito. Como notado anterioremente, a PBV
no deve ser usada somente na relao profissional-usurio, mas tambm
em todas as relaes existentes no cuidado em sade mental, como cuidador-usurio, cuidador-cuidador, usurio-usurio, entre outras.
Alm disso, a PBV no diz respeito a uma prtica inteiramente nova,
mas sim sistematizao e melhoria da forma como lidamos com valores,
especialmente os conflitantes.

Quer dizer que na PBV vale tudo?


Um risco hipottico associado a levar a PBV para a prtica que, abrindo
mo do conceito de valores certos quando partirmos do respeito mtuo
pelas diferenas, as tomadas de deciso no cuidado em sade possam caminhar para um relativismo exagerado, tornando-se caticas e sem condies
de manejo. Na prtica, o risco do relativismo no maior na democracia de
valores representada pela PBV do que na democracia poltica.
Mais ainda, na PBV o risco do relativismo limitado pelos seguintes
fatores:
Valores compartilhados: diferentes valores humanos no so de
forma alguma caticos temos muitos valores compartilhados e
muitos deles so complementares;
Bons processos: como detalhado pelos Dez Pontos Essenciais,
bons processos na PBV apoiam uma abordagem equilibrada para
as tomadas de decises onde os valores conflitam;
Valores da estrutura de trabalho: h limites claros, chamados
de valores da estrutura de trabalho, derivados parcialmente dos
valores compartilhados e parcialmente da premissa democrtica.
Mais frente veremos, como exemplo de um limite, que na legis-

Valores de Quem? Seo 2 47

lao brasileira em sade mental a discriminao em virtude de


cor e gnero inconsistente com o respeito pelas diferenas.

Quais so os riscos da PBV?


Se o risco da PBV cair em um relativismo pequeno ou at mesmo inexistente, h outros riscos envolvidos?
Atividade 5: Os riscos da Prtica Baseada em Valores
Pense algum tempo sobre os riscos que possam estar associados Prtica Baseada em
Valores em seu ambiente de trabalho.

Questo 1

Escreva suas ideias pessoais sobre os riscos da PBV.

O Quadro 5 mostra algumas preocupaes identificadas por um dos grupos que participou de um exerccio de consultoria sobre Valores da Estrutura de Trabalho do Instituto
Nacional de Sade Mental da Inglaterra. Olhe atentamente para as preocupaes desse
grupo e depois pense sobre as seguintes questes:

Questo 2

As preocupaes desse grupo so similares s suas? H um fator comum


entre os riscos identificados por esse grupo?

Questo 3

O que pode ser feito para manejar riscos desse tipo?

Quadro 5: Riscos da PBV identificados por um grupo em um exerccio de


consultoria sobre os Valores da Estrutura de Trabalho do Instituto Nacional
de Sade Mental da Inglaterra
A estrutura de trabalho poderia ser dominada por grupos de interesse.
A PBV reforaria atitudes anticientficas e atacaria os mtodos das cincias mdicas ocidentais.
Ela daria aos gestores mais uma desculpa para se fazer mais monitoramento e
controle.
Ela produziria mais uma camada de regras ticas/leis.
Ela criaria um espao para grupos extremistas imporem seus valores sobre
outros.

Assim como cada pessoa tem diferentes ideias sobre valores, natural
que elas enxerguem riscos diferentes na PBV. A sua lista pode ser similar ou
diferente da lista no Quadro 5. Depender de seus prprios valores e de seu
prprio ambiente de trabalho. O mais importante perceber que introduzir
a PBV, assim como qualquer outra mudana, traz riscos e recompensas, e a

48 Seo 2 Valores de Quem?

mudana efetiva depende de se estar atento aos riscos no seu prprio contexto e conseguir meios de manej-los.
O fator comum entre os riscos identificados pelo grupo no Quadro 5
a preocupao que os valores certos, como percebidos por um ou outro
grupo com um interesse particular, sejam promovidos. Assim como colocado pelo primeiro comentrio no Quadro 5, o risco que a PBV seja
tomada por grupos de interesse.
subjetivo dizer o que um grupo de interesse. Os grupos com os
quais os participantes dessa atividade esto preocupados incluem aqueles
que so anticientfico, gestores, advogados e grupos extremistas.
Entretanto, na Prtica Baseada em Valores, nenhum grupo, nenhum
interesse ou ponto de vista particulares tm qualquer prioridade automtica. A premissa da Prtica Baseada em Valores o respeito mtuo pelas
diferenas e as tomadas de decises no cuidado em sade devem ser recprocas e equilibradas. Essa a resposta Questo 3 da Atividade 5. A chave
para evitar que qualquer valor particular se torne dominante manter o
equilbrio. Os Dez Pontos Essenciais da PBV esto todos atentos a esse
equilbrio.

A Prtica Baseada em Valores anticientfica?


Essa preocupao volta novamente premissa que consideramos antes,
na Atividade 4, segundo a qual valores e cincia so, de alguma forma,
opostas.
Os esteretipos so todos bem familiares: que aqueles que so preocupados com valores so contra a cincia; que cientistas no tm valores;
que a cincia por si s, mesmo em um rea aplicada como o cuidado em
sade, livre de valor.
Esses so de fato apenas esteretipos: como vimos na Atividade 4, a
cincia e os valores so inextricavelmente ligados. Mas como todo esteretipo, eles podem causar muitos danos, podem fazer com que alguns grupos
de pessoas percam confiana em seus prprios valores.

A PBV no aumentar custos?


Ao permitir tomadas de decises equilibradas, o tratamento dos pacientes se torna mais humanizado e eficaz. No difcil imaginar que um
paciente, por ter determinados valores particulares que no sejam abordados, deixe de tomar a medicao prescrita por seu mdico ou se sinta
pouco vontade para tratar de questes centrais em sua psicoterapia com
o psiclogo, embora comparea semanalmente. Conseguir abordar os

Valores de Quem? Seo 2 49

valores desse paciente muito provavelmente tornar o tratamento mais eficaz, podendo at mesmo reduzir custos.

Qual o beneficio da PBV para mim?


Atualmente perceptvel a falta de confiana entre os envolvidos no cuidado em sade usurios de servios, clnicos e gerentes. A PBV busca
reconstruir a confiana atravs das tomadas de decises compartilhadas,
nas quais evidncias e valores, cincia e necessidades humanas individuais,
so parceiros de mesma importncia.
com esse fim que o contedo deste manual, apoiando os Dez Pontos
Essenciais para bons processos na PBV (como mostrados no Quadro 3),
pode tambm auxiliar na reconstruo dessa confiana. A Parte 2 examina
com detalhe as habilidades clnicas necessrias para se trabalhar mais efetivamente com valores e com evidncias no cuidado em sade mental.

Parte 2

Habilidades prticas
Introduo
A Parte 2 aborda, com detalhes, as habilidades prticas da Prtica Baseada em Valores.
Comearemos pela habilidade Percepo na Seo 3, seguida por Raciocnio na
Seo4, Conhecimento na Seo 5 e Comunicao na Seo 6.
Depois caminharemos por cada habilidade, integrando-as com os Dez Pontos
Essenciais e, finalmente, aplicando a teoria sua prtica.
Estas sees so provavelmente as mais desafiadoras e abrangentes desse manual;
elas apresentam um foco muito prtico no desenvolvimento de suas habilidades da
Prtica Baseada em Valores.

Seo 3

Percepo

Objetivo
Esta seo tem por objetivo desenvolver a habilidade de perceber os valores envolvidos
no cuidado em sade mental atravs de uma srie de atividades, que incluem a aplicao
em sua prpria prtica.

Aprendizados
Quando voc completar esta seo voc ter:
Compreendido a necessidade da percepo de valores;
Utilizado essa habilidade nas atividades oferecidas;
Utilizado essa habilidade nas atividades de sua prtica;
Adquirido uma boa percepo dos valores que fazem parte das polticas de
sade.

Tpicos abordados nesta seo


Melhoria da percepo de valores em sua prpria prtica;
Valores das polticas de sade e valores pessoais;
Percepo de valores ligados s polticas de sade mental;
Percepo de valores pessoais;
Valores compartilhados e diferena de valores;
Aplicao prtica da percepo de valores.

54 Seo 3 Valores de Quem?

Melhorando a percepo de valores em sua prtica


Para compreender como a necessidade de melhorar a percepo de
valores se relaciona sua prpria prtica, dedique algum tempo para completar a Atividade 6.
Atividade 6: Percebendo os valores em seu prprio contexto
Pense em algum momento no trabalho em que voc se sentiu desconfortvel sobre uma
deciso que teve que tomar.

Questo 1

O que foi mais importante para essa deciso?


Por exemplo: tomar a deciso certa, proteger-se ou evitar o conflito.

Questo 2

Em que voc baseou sua deciso?

Por exemplo: diretrizes estabelecidas pelo seu empregador ou pela chefia, conselhos de
colegas, intuio de estar fazendo a coisa certa.

Questo 3

Qual foi a parte mais difcil para tomar a deciso?

Por exemplo: ausncia de informao suficiente, chatear outras pessoas,


responsabilidade.

Voc pode ter achado as questes dessa atividade bem difceis de responder e pouco provvel que tenha feito essas perguntas a voc mesmo
nessa ocasio. Provavelmente tentar respond-las tenha melhorado sua
compreenso sobre o que estava acontecendo naquele momento.
Voltaremos s suas respostas no fim desta seo. Por enquanto, vamos
nos concentrar na dificuldade que talvez voc tenha encontrado ao respond-las e o que isso nos diz sobre a necessidade de melhorarmos a percepo
como um primeiro passo para trabalhar mais eficientemente com valores
em nossa prtica diria.
H muitos aspectos importantes em nossas vidas que, se no causam
problemas, geralmente passam despercebidos. Por exemplo, a respirao:
pouco provvel que voc consiga relatar detalhadamente como foi sua
respirao ontem, mesmo que a continuao de sua existncia dependa
dela. Ns s nos tornamos conscientes de tais coisas quando algo de errado
acontece ou quando nossa rotina sofre alguma mudana. Percebemos nossa
respirao quando ela se torna difcil. O mesmo verdadeiro para emoes
e sentimentos. Podemos nos tornar mais conscientes sobre o que estamos
sentindo atravs de eventos de vida significativos, tais como doenas graves,
perda de um ente querido ou de um trabalho.

Valores de Quem? Seo 3 55

Todos ns funcionamos no automtico na maior parte do tempo, particularmente se a atividade que estamos realizando familiar ou rotineira,
e os valores no so exceo. Entretanto, h momentos em que necessrio
alterar nossa percepo deliberadamente para sermos capazes de compreender algo e pensarmos sobre nossas decises e aes.
Tornar-se mais aberto percepo de valores particularmente importante quando estamos trabalhando com outras pessoas, como usurios do
servio, outras pessoas importantes na vida do usurio, colegas, outros profissionais e o pblico em geral.
Aquisio de percepo o que o Ponto 1 da Prtica Baseada em Valores
significa. No centro de muitos problemas com valores est o que pode ser
chamado de cegueira para os valores. Os problemas aparecem nem tanto
por conflitos diretos, mas especialmente por uma falha em reconhecer os
valores envolvidos numa situao. por isso que uma habilidade essencial
que sustenta a PBV o aumento da percepo de quais valores e de onde e
como aparecem na prtica.
Para usar a habilidade de percepo de valores na prtica, precisamos
comear mapeando algumas ideias sobre eles.

Valores das polticas de sade e valores pessoais


J exploramos a questo da diversidade de valores. Na prxima atividade nos concentraremos no aspecto da diversidade que central para
aquelas pessoas que trabalham com sade mental: como nossos valores
pessoais esto ligados ou no aos valores com os quais temos que trabalhar
na prtica, como aqueles definidos pelas polticas de sade, por cdigos de
conduta profissionais, entre outros.
Atividade 7: Valores de polticas de sade e valores pessoais
Durante os prximos 15 minutos pense nas duas primeiras atividades que voc realizou
na Seo 2 deste manual, onde perguntou-se O que so valores?.
Considere as seguintes perguntas e tome nota das respostas que vierem mente. No
se preocupe em acertar, pois no h somente uma resposta correta. O objetivo dessa
atividade melhorar a percepo dos seus valores particulares.

Questo 1

Quais voc pensa serem os valores atuais no cuidado em sade mental, seja
na rea de polticas (pblicas ou privadas), seja na prtica profissional?

Questo 2

Quais valores pessoais voc leva a seu trabalho?

56 Seo 3 Valores de Quem?

Pode ser til voltarmos conceituao do termo valores ao respondermos essas questes, mesmo sendo um processo difcil e subjetivo. H
alguns exemplos de definies no Quadro 6. Voc pode adicionar outras
definies ou at criar a sua. Como veremos, embora diferentes em estilos
e detalhes, elas abordam temas comuns, como o fato de valores guiarem
decises, ajudarem-nos a fazer escolhas e dirigir aes. por isso que o
Ponto 7 da PBV enfatiza que todas as decises so guiadas por valores bem
como por evidncias.
Quadro 6: Definies de "valores"
Padro de comportamento
(Oxford Dictionary Thesaurus, 2001)

As pessoas no so indiferentes ao mundo ... elas esto continuamente avaliando as


coisas como boas ou ms, agradveis ou desagradveis, bonitas ou feias, apropriadas ou
inapropriadas, verdadeiras ou falsas, virtudes ou vcios. Os valores servem como critrio
para a ao; eles se tornam critrios para julgamento, preferncia e escolha.
(Rokeach, 1979)

Valores um termo usado de diferentes maneiras. As pessoas relacionam a adequao


de uma coisa a um propsito, por exemplo: uma boa caneta ou um bom computador.
(Sharpe, 1997)

Por valores nos referimos a preferncias, preocupaes e expectativas nicas que cada
paciente traz para o encontro clnico e que devem ser integradas nas decises clnicas,
j que devem servir a ele.
(Sackett et al., 2000)

As perguntas da Atividade 7 se concentram nos valores relacionados s


polticas de sade mental e nos valores que guiam nossas prprias decises,
escolhas e aes nessa rea.
O Quadro 7 d um exemplo de valores que fazem parte das polticas e
dos servios atuais no Brasil. Talvez voc tenha relatado alguns dos mesmos valores quando voc respondeu a Questo 1 da Atividade 7.

Valores de Quem? Seo 3 57

Quadro 7: Valores centrais que fazem parte das polticas de sade mental
Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que
trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor,
sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos
econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer
outra.
Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente notificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo.
Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas
necessidades;
II ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua
sade, visando a alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na
comunidade;
III ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou
no de sua hospitalizao involuntria;
VI ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu
tratamento;
VIII ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis;
IX ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.
(Extrado da Lei 10.216 Legislao em Sade Mental 19902004. 5a edio ampliada, p.17)

H muitas outras fontes para encontrar os valores que fazem parte dos
servios de sade mental. Se voc trabalha em alguma instituio, ela provavelmente tem uma misso, que inclui uma declarao de valores. Se voc
trabalha em uma equipe, provavelmente h polticas operacionais que contemplam diversos valores.
Talvez voc tenha achado mais fcil a Questo 2 na Atividade 7 sobre
seus prprios valores. Entretanto, muitas pessoas precisam de algum tempo
para realmente ter claro em suas mentes quais so seus prprios valores,
antes de poder escrev-los no exerccio. Mais uma vez, no h resposta
certa, mas abaixo listamos alguns dos valores que as pessoas geralmente
apresentam como resposta a essa questo.

58 Seo 3 Valores de Quem?

Aquisio da percepo de valores ligados


s polticas de sade mental
Os valores ligados s polticas de sade mental e seus valores pessoais
so iguais ou diferentes? Se h diferenas, o que elas representam para ns
na prtica?
Para a maioria das pessoas a resposta que os valores ligados s polticas de sade mental so parcialmente iguais aos nossos, mas h tambm
diferenas significantes. Os valores das leis e polticas em sade mental
(Quadro7) podem ser importantes, mas s vezes distantes e prescritivos,
enquanto nossos valores pessoais so familiares para ns temos um
senso de propriedade sobre eles e percebemos sua relevncia em nossas
experincias.
Os valores guiam nossas decises, escolhas e aes. Portanto, se h diferenas entre os valores ligados s polticas de sade e nossos valores pessoais, isso significa que nossas decises, escolhas e aes sempre estaro em
conflito?
A resposta da Prtica Baseada em Valores que as diferenas de valores
certamente esto por detrs de muitas dificuldades na prtica. Olharemos
com detalhe para essas diferenas no trabalho em equipe multidisciplinar
na Seo 5, que trata do conhecimento dos valores. Mas grande parte da
dificuldade, de acordo com a prtica baseada em valores, vem das diferenas de valores que no so plenamente reconhecidas.
A seguinte atividade o ajudar a se tornar mais atento sobre a diversidade de valores no contexto das polticas de sade.

Valores de Quem? Seo 3 59

Atividade 8: Adquirindo percepo atravs da linguagem


Releia a citao do Quadro 7, que um exemplo de texto encontrado na legislao e nas
polticas de sade mental, e responda s seguintes questes:

Questo 1

Sublinhe qualquer julgamento de valor contido no texto (por exemplo:


respeito).

Questo 2

Que valores so aparentes na citao? O que visto como desejado, importante, como prioridade?

Questo 3

De quem so esses valores? Quais so as implicaes dos valores identificados? Eles conflitam de alguma forma?

Questo 4

H algum valor ausente ou que voc gostaria que fosse enfatizado?

Quando voc completou a Questo 1 provvel que tenha destacado


algumas das seguintes palavras: melhor, humanidade, respeito, exclusivo,
protegida, abuso, explorao, sigilo, direito, involuntria, livre, invasivos.
Cada uma dessas palavras requer que algum faa um julgamento e uma
avaliao da situao. Esses termos, embora familiares, podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. O que uma pessoa pode julgar
como sendo o melhor pode ser considerado abuso para outra. Dessa forma,
importante perceber essas diferentes interpretaes. Isso particularmente importante em um documento que pretende se comunicar com um
pblico amplo e diverso.
Em suas respostas s Questes 2 e 3, voc pode ter concludo que os
valores gerais incluem um atendimento focado no paciente. O que pretende
ser alcanado um redirecionamento na poltica de sade mental.
O que est faltando nessa citao a perspectiva dos profissionais de
sade mental. possvel que voc tenha sentido falta de outros valores
tambm.
Geralmente preciso prtica para reconhecer palavras que fazem referncia a valores. Quanto mais tempo voc empreender procurando por
valores em diferentes documentos, mais bvios eles se tornaro. Se apresentar alguma dificuldade com a Atividade 8, discuta-a quando estiver em
superviso ou com um colega de confiana. Discut-la com algum pode
aumentar sua capacidade de compreenso e observao. Voc pode tentar realizar o mesmo exerccio com leis e polticas do seu prprio traba-

60 Seo 3 Valores de Quem?

lho, e depois tentar reescrev-las, fazendo as melhorias que voc julgar


necessrias e importantes.

Melhorando a percepo de valores pessoais


Atividade 9: Pensando sobre valores pessoais
A maioria das pessoas trabalha em equipe de alguma maneira, seja na forma de um
conjunto distante de pessoas com as quais h um contato espordico, seja na forma de
uma equipe bem estabelecida e definida. Antes de completar essa atividade, decida qual
papel voc acredita desempenhar no grupo em que trabalha.
Imagine que voc esteja conversando com Roberto, um usurio do servio no qual voc
trabalha. Ele tem quarenta e dois anos de idade e atualmente mora com seus pais. Ele
gostaria de se mudar e quer sua ajuda para encontrar acomodaes adequadas e para
aprender a viver mais independentemente.
Voc conversou com os pais de Roberto e eles apresentaram preocupaes sobre a
possvel mudana do filho. Acreditam que Roberto estar mais seguro morando com
eles. Os membros da equipe em que voc trabalha tambm esto preocupados com os
riscos envolvidos e no esto otimistas sobre a habilidade de Roberto em lidar com essa
possvel situao nova.
Roberto tem estado bem por um longo perodo e voc notou que ele realmente est
gostando das visitas que tem feito uma galeria de arte que recebe pessoas com problemas relacionados sade mental. As pinturas que tem exposto l tm sido muito bem
avaliadas e elogiadas e ele tem ficado cada vez mais confiante e esperanoso sobre seu
futuro.
Voc quer ajud-lo com seus planos, mas sente presso dos pais de Roberto e de sua
equipe. possvel que Roberto possa morar com mais independncia, mas isso envolveria muito trabalho em conseguir apoio e em desenvolver suas habilidades para alcanar
esse objetivo. Voc tambm est ciente de que ele pode ficar mal e no conseguir.

Questo 1

Como voc faria para esclarecer seu pensamento e compreenso sobre as


perspectivas e os valores das outras pessoas envolvidas?

Questo 2

O que voc faria nesse caso?

Questo 3

Quanto voc percebe dos valores das diferentes pessoas com as quais voc
trabalha? Faa uma lista dos valores que voc percebe de cada membro de
sua equipe.

Como se pode esperar, h uma vasta gama de possibilidades de respostas para essas questes. Para algumas pessoas pode ser fcil, mas para
muitas pode ser difcil respond-las. Muitas situaes na prtica diria so
bem semelhantes ao cenrio da Atividade 9, no sentido de que exigem uma

Valores de Quem? Seo 3 61

barganha entre os diferentes valores envolvidos no caso. Nesse cenrio,


uma barganha se d entre o risco e a qualidade de vida/bem-estar. Se
voc achou fcil resolver essa situao, pode ser porque concordou com o
ponto de vista da maioria o da equipe e o dos pais. Se seus valores diferiram, ento possvel que tenha achado essa deciso mais difcil. Como
mencionado anteriormente, mais fcil perceber valores conflitantes do
que quando concordam entre si.
Voc pode achar difcil na sua prtica diria esclarecer seu prprio
pensamento sobre alguma situao quando est cansado ou se sentindo
pressionado. Separar um tempo para refletir pode ser visto como um luxo
opcional, mas pode ser um bom investimento para sua prtica. Uma vez
que voc tenha refletido sobre uma determinada situao, seus julgamentos, suas decises e suas aes podem ser mais positivas e bem-sucedidas,
economizando tempo e esforo.
Quo bem voc conhece os valores das pessoas com quem trabalha?
pouco provvel que tenha realizado essa tarefa facilmente, sem precisar
gastar um tempo refletindo e pensando. Assim que os valores em uma situao os pessoais, os de cada membro da equipe e os dos outros indivduos
envolvidos forem abertamente levantados, importante ento ter a oportunidade e o tempo necessrios para discutir todos os valores presentes,
mesmo que eles no sejam representativos do ponto de vista da maioria. As
atividades na Seo 4, sobre raciocnio, iro explorar essas questes.

Valores compartilhados e diferenas de valores


Muitas das atividades at agora neste manual foram sobre a diversidade
de valores. Entretanto, h muitas situaes em que os valores das pessoas,
pelo menos dentro de um dado grupo, so realmente muito parecidos. H
uma variao: de valores muito diferentes a valores intimamente compartilhados. A prxima atividade ajudar a ilustrar essa ideia.

62 Seo 3 Valores de Quem?

Atividade 10: Valores compartilhados e valores diferentes

Questo 1

Liste trs palavras ou pequenas frases que para voc descrevem um boa
ma.

Por exemplo: vermelha, levemente azeda, suculenta.

Questo 2

Quando tiver feito sua lista, repita o processo para descrever o que seria um
bom assistente social (ou enfermeiro, terapeuta ocupacional, psiquiatra, psiclogo ou at mesmo sua definio do que seria uma boa equipe).
Por exemplo: acessvel, inteligente, integrado equipe.

Questo 3

Agora compare suas listas: o que voc percebe sobre suas respostas? Qual
das duas foi mais fcil de completar? Alguma das listas mais valorativa e
menos factual do que a outra?

Questo 4

Se possvel, pea a outra pessoa um colega ou um usurio do servio para


fazer essa atividade e compare suas listas. O que voc nota sobre suas respostas? Quais so as implicaes do que notou?

provvel que:
Voc tenha achado mais fcil completar a lista para a boa ma;
Se voc pediu a outras pessoas para fazerem essa atividade, as
listas de boa ma no foram to diferentes da sua;
As frases ou palavras que voc usou para descrever um bom
assistente social foram mais valorativas e menos factuais, por
exemplo, bom contato com os clientes. Isso deixa mais difcil para
outras pessoas saberem precisamente o que voc quer dizer com
bom assistente social;
Se voc pediu a outras pessoas para fazerem essa atividade, provavelmente a lista de bom assistente social diferente da sua.
Quanto mais pessoas realizarem essa atividade, mais diferenas
voc notar.
Essas diferenas de valores so comuns e fazem parte da natureza
humana. Entretanto, trazem dificuldades ao tomarmos decises compartilhadas, especialmente sobre qual a coisa certa a fazer em determinadas
situaes.
Ns temos valores compartilhados sobre mas, mas muitos valores
diferentes sobre assistentes sociais. Boa ma muito mais simples do que
bom assistente social. Como uma equipe, portanto, seria mais fcil decidir

Valores de Quem? Seo 3 63

quais mas comprar. Mas concordar sobre o que esperar de um assistente


social (ou enfermeiro, psiquiatra, etc.) em geral mais difcil.

Aplicando na prtica a percepo de valores


Voc agora est pronto para aplicar as ideias desta seo em sua prpria
prtica. Faremos isso pensando sobre uma profissional da sade mental,
Marina, e um de seus pacientes, Jlio. Voc pode tambm fazer essa atividade usando como exemplo algum do seu convvio.
A prxima atividade o ajudar a incorporar as habilidades relacionadas
percepo de valores com os outros Dez Pontos Essenciais. Leia o cenrio
descrito no Quadro 8.

64 Seo 3 Valores de Quem?

Quadro 8: A histria de Marina e Jlio


Marina est discutindo o caso de Jlio com suas colegas: ela est tentando fazer com que
ele participe dos servios de sade disponveis. Jlio tem 35 anos de idade. At recentemente sua namorada e suas filhas de um ano moravam com ele em seu apartamento,
mas agora vive s. Est atualmente desempregado.
H uma preocupao do mdico de famlia a respeito da capacidade de Jlio cuidar de si
e a respeito da possibilidade de perturbar a comunidade. A informao que Marina teve
do encaminhamento do mdico sugere que Jlio esteja vivenciando alucinaes e apresentando comportamento estranho, nenhum deles induzido por substncias.
Ela tentou discutir o tratamento com Jlio quando fez uma visita domiciliar, mas ele deu
poucas respostas e deixou claro que estava desconfortvel falando com ela. Pouco se
sabe sobre a histria anterior sua mudana para o bairro, h dois anos, vindo de seu
pas de origem, Bolvia.
Marina deseja compreender os problemas de Jlio e precisa decidir o que fazer como
prximo passo. Ela pediu ajuda a seus colegas. As sugestes foram:
Colega A: Por que voc no fala com a agente comunitria de sade que visita a exnamorada dele? Ela pode te dizer alguma coisa sobre sua doena.
Colega B: Talvez ele no queira participar porque no acredita que est doente ou porque
no entende como funciona nosso servio.
Colega C: Falar com a agente comunitria que visita a ex-namorada no vai adiantar.
No passado essa agente e o mdico de famlia tiveram um desentendimento sobre os
cuidados que ela deveria prestar.
Colega D: Talvez Jlio no esteja doente ns no sabemos se esse comportamento
estranho incomum. No sabemos muita coisa sobre ele.
Colega E: Ele no est tomando a medicao prescrita; ele pode estar usando drogas.
Colega F: Ns precisamos saber mais sobre ele e seria melhor se ele mesmo pudesse
nos contar. Voc sabe se ele precisa de algum intrprete? Ajudaria se soubssemos o que
ele tem feito com tudo isso a separao da namorada, como se sente morando aqui
e desempregado, etc. Voc sabe se ele tem alguma religio ou espiritualidade? Ele tem
outra pessoa da famlia aqui?
Marina pediu a uma outra colega que fala espanhol para ajud-la e procurou familiares
com quem ele tem algum contato. Por coincidncia ela soube da vizinhana que Jlio
muito espiritualizado e que tem um papel de liderana espiritual na comunidade local.

Agora releia a histria de Jlio e Marina lentamente, pensando quais os


Pontos Essenciais da PBV so particularmente relevantes.
A Tabela Sumria 1A mostra os Dez Pontos Essenciais para a boa prtica em PBV (para facilitar a atividade, olhe novamente para o Quadro3).
Quando tiver feito sua seleo, marque os Pontos relevantes na tabela.
Depois justifique sua escolha.
A Tabela Sumria 1B mostra as respostas sugeridas. Entretanto, complete primeiro a Tabela Sumria IA antes de olhar para as sugestes.

Valores de Quem? Seo 3 65

Tabela Sumria 1A
Percepo
Raciocnio
Conhecimento
Comunicao
Centrado no usurio
Multidisciplinar
Dois Apoios
Engrenagem rangente
Cincia e valores
Parceria

Tabela Sumria 1B
Percepo
Raciocnio
Conhecimento
Comunicao
Centrado no usurio
Multidisciplinar
Dois Apoios
Engrenagem rangente
Cincia e valores
Parceria

Comentrios
Embora muitos dos Pontos Essenciais da
PBV possam ser marcados, os Pontos 3, 4 e 5
foram particularmente relevantes. notvel na
discusso o desconhecimento de Marina de
muitas informaos. Ela precisava dessa informao para tomar sua deciso sobre o que fazer.
Embora outros colegas tenham especulado sobre
qual seria o problema, Marina decidiu encontrar
maneiras de compreend-lo sob a perspectiva
dos valores de Jlio e tentar melhorar os canais
de comunicao usando um intrprete.

Como suas respostas se compararam s nossas? Elas podem ser as mesmas ou muito diferentes lembre-se que a Prtica Baseada em Valores
muito individual. Se foram diferentes, isso s significa que voc enxergou o
cenrio sob uma outra perspectiva.
A ideia central aqui a de que melhorar a percepo dos valores muito
importante. Na histria de Marina e Jlio, ela percebeu que a chave para ajud-lo era se aproximar daquilo que realmente importava para ele. Aumentar
a percepo sobre os valores dele foi um ponto de partida essencial.
Entretanto, embora tenhamos trabalhado com a percepo de valores
de maneira particular nesta seo, est claro que essa habilidade faz que

66 Seo 3 Valores de Quem?

parte de um pacote completo de ideias sobre a Prtica Baseada em Valores,


resumidas nos Dez Pontos Essenciais.
Retornaremos aos Dez Pontos Essenciais no fim de cada uma das trs
prximas sees, lidando com o raciocnio, o conhecimento e a comunicao, respectivamente, como forma de aplicar o que aprendermos sobre cada
uma dessas reas da PBV em nossa prtica diria.

Seo 4

Raciocnio

Objetivo
O objetivo desta seo compreender mais sobre seu prprio raciocnio e tambm praticar outras maneiras de raciocinar sobre valores.

Aprendizados
Ao completar esta seo voc ter:
Melhorado seu conhecimento sobre seus processos de raciocnio;
Usado a metodologia de raciocnio baseados em casos;
Usado a metodologia de raciocnio baseado em princpios;
Aplicado essas formas de raciocnio em sua prpria prtica.

Tpicos abordados nesta seo


Raciocnio baseado em casos e baseado em princpios;
Raciocnio baseado em casos na prtica;
Raciocnio baseado em princpios na prtica;
Conectando cdigos de conduta profissional Prtica Baseada em Valores;
Aplicando na prtica o raciocnio sobre valores.

Imagine que voc acabou de conhecer uma pessoa. medida que


conversam, por algum motivo voc percebe que ela no est muito bem e
decide ficar mais um tempo escutando o que tem a dizer, mesmo que voc
se atrase para seu prximo compromisso.
Sua concluso e deciso ocorreram instantaneamente e foram fortes o
suficiente para afetar seu comportamento. Entretanto, bem provvel que,

68 Seo 4 Valores de Quem?

caso perguntassem a voc quais foram as razes que o levaram a decidir


isso, voc teria que parar por um tempo para pensar. Na mesma situao
outras pessoas tambm poderiam decidir ficar e ouvir mais, mas por diferentes razes. Voc pode ter escolhido ficar mais tempo por razes ligadas
compaixo ou porque imaginou que, ficando um pouco mais, ajudaria
essa pessoa a se acalmar. Outras razes para permanecer ali poderiam
ser a preocupao com a possibilidade dessa pessoa se prejudicar ou at
mesmo ser uma forma de desculpa para voc no comparecer a seu prximo compromisso.
Esse um outro exemplo de como as habilidades se tornam mais ou
menos automticas medida que ganhamos mais conhecimento e experincia em uma determinada rea. Quando uma habilidade nova, certamente ficamos muito atentos e pensamos em nossas aes passo a passo,
mas medida que o tempo passa esse processo se torna cada vez mais automtico e menos consciente.
Em contrapartida, a facilidade com que nossas habilidades de raciocnio estabelecidas normalmente apoiam nossas decises, escolhas e aes
rotineiras pode no so to til quando encontramos novas dificuldades,
pois podemos no possuir estratgias imediatas para lidar com elas.
Assim o , em especial, com valores. Como vimos na ltima seo,
usamos valores o tempo todo e geralmente sem termos conscincia deles.
Esse o princpio da Engrenagem Rangente da Prtica Baseada em Valores
(Ponto Essencial 8): somente notamos os valores quando h algum problema. Quando isso acontece, pode ser til ter estratgias para raciocinar
sobre o que fazer.
No resto desta seo, veremos algumas estratgias de raciocnio sobre
valores. Comearemos estudando duas dessas estratgias em detalhe.

Raciocnio baseado em casos e baseado em princpios


O raciocnio baseado em casos e o raciocnio baseado em princpios
oferecem duas estratgias para pensarmos sobre valores:
O raciocnio baseado em casos ocorre de baixo para cima, a partir de casos particulares. O raciocnio baseado em casos afirma:
no importam os princpios gerais, cdigos de conduta, de tica,
etc. Se pensarmos com cuidado suficiente sobre os detalhes de
um caso particular, podemos solucionar a maior parte dos problemas ligados aos valores.

Valores de Quem? Seo 4 69

O raciocnio baseado em princpios de cima para baixo, partindo de princpios gerais (tais como respeitar a autonomia) e
os aplicar a casos particulares.
O raciocnio baseado em casos e o raciocnio baseado em princpios
so derivados da Teoria da tica. So formas de pensar que muitas pessoas
acham particularmente teis no cuidado em sade. A Teoria da tica tambm tem muitas outras abordagens teis. Aqui esto dois exemplos:
Utilitarismo: seu slogan o bem maior para o maior nmero.
Essa abordagem usada em Economia da Sade, por exemplo.
Ela oferece uma soluo justa e equilibrada para a alocao de
recursos. Seu ponto baixo o risco de no atender s minorias
que, por definio, esto em menor nmero.
Raciocnio baseado em direitos: usado particularmente em
cdigos de conduta e em Direito da Sade o Ato dos Direitos
Humanos um exemplo. A ideia garantir que direitos essenciais sejam assegurados pela lei. Essa forma de raciocnio pode
ser particularmente til para proteger minorias e assim prover
um equilbrio ao utilitarismo. O ponto baixo da abordagem baseada em direito a impossibilidade de definir regras para cuidar
de todas as situaes ( por isso que os Cdigos de tica tendem
a crescer cada vez mais) e o risco de as tomadas de deciso se tornarem muito legalistas (levando prtica defensiva e ao manejo
de risco negativo, por exemplo).
Entretanto, abordagens de raciocnio devem ser usadas na Prtica
Baseada em Valores de formas diferentes daquelas usadas na tica. Na tica,
as habilidades de raciocnio so usadas com o objetivo de estabelecer os
valores certos. Na Prtica Baseada em Valores, as mesmas habilidades de
raciocnio so usadas com objetivo completamente diferente: explorar as
diferenas dos valores que possam estar envolvidos em uma dada situao. A tica busca afunilar diferentes perspectivas de valor, enquanto que a
Prtica Baseada em Valores busca expand-las.
Essas duas abordagens afunilamento na tica e expanso na Prtica
Baseada em Valores se unem como formas complementares de raciocinar
sobre valores no cuidado em sade.

Raciocnio baseado em casos


A Atividade 11 foi criada para ajud-lo a aplicar o raciocnio baseado
em casos a problemas especficos. Ela dividida em vrias cenas. Em cada
uma, a informao essencial sobre a pessoa relatada no caso modificada.

70 Seo 4 Valores de Quem?

A ideia pensar em cada cena separadamente, isto , pensar sobre as


informaes fornecidas em cada estgio e responder as questes antes de
prosseguir. Dessa forma, voc experienciar o raciocnio baseado em casos.
Aps a atividade, refletiremos sobre os pontos fortes e fracos dessa abordagem de baixo para cima.
Atividade 11: Raciocnio baseado em casos

Cena 1
Um homem de 55 anos foi avaliado por seu mdico de famlia, que diagnosticou srias
anormalidades cardacas e o encaminhou para o cardiologista para avaliao e tratamento especializados.
Entretanto o paciente se recusa a comparecer consulta ambulatorial com o especialista,
pois no acredita ter qualquer problema no corao. Ele tambm acha que ser aconselhado a parar de fumar, a mudar sua dieta e a fazer mais exerccio fisco, e no quer
qualquer dessas mudanas.
O mdico de famlia est preocupado com a vida desse senhor e pensa que a situao
de alto risco.

Questo 1

O que voc acha que deve ser feito?

Questo 2
Por qu?

Que razes voc tem para justificar suas concluses nesse estgio, baseadas na pouca
informao disponvel?

Cena 2

Considere a seguinte informao, que se soma informao dada na cena 1:

Esse homem tem histria de depresso e j foi internado diversas vezes em hospital
psiquitrico local, em ocasies em que foi identificado risco para sua integridade.

Questo

Essa informao muda suas concluses? Em caso positivo, de que forma?

Cena 3

Considere a seguinte informao, que acrescenta dados s cenas 1 e 2:

No passado a medicao antidepressiva foi efetiva, mas ocasionou ganho excessivo de


peso. Esse fato agravou sua condio cardaca.
As tentativas de fazer esse senhor comparecer consulta ambulatorial com seu especialista deixaram-no mais angustiado e isolado. Ele diz que ningum o escuta ou o leva
a srio.

Questo

Essa informao muda suas concluses? Em caso positivo, de que forma?

Valores de Quem? Seo 4 71

Cena 4

Considere a seguinte informao, que acrescenta dados s cenas 1, 2 e 3:

O senhor boliviano e seus pais e irmos moram no Peru e na Bolvia.


Ele tem uma esposa de 35 anos e o casal recentemente teve seu primeiro filho, que tem
seis meses.
Ele mdico aposentado.

Questo

Essa informao muda suas concluses? Em caso positivo, de que forma?

A informao dessa vez mudou radicalmente. A nacionalidade faz alguma diferena na


sua forma de pensar?

Cena 5

Considere a seguinte informao, que acrescenta dados s cenas 1, 2 e 3, mas


no cena 4:

O senhor vive sozinho e esteve desempregado a maior parte de sua vida. Foi preso
diversas vezes por furtos e outras ofensas menores. Ele tambm tem problemas com o
abuso de bebida alcolica.

Questo

Essa informao muda suas concluses? Em caso positivo, de que forma?

Cena 6

Agora imagine que o personagem da cena uma mulher.


Reconsidere a informao dada nas cenas 1, 2, 3 e 5 luz dessa mudana.

Questo

Se fossem feitas as mesmas perguntas, suas respostas seriam diferentes?

Que efeitos, caso existam, essa mudana de gnero provoca na sua forma de pensar?

72 Seo 4 Valores de Quem?

Cena 7
Na parte final dessa atividade, pense em uma situao na qual voc teve que tomar uma
deciso difcil, similar deciso apresentada na cena 1 uma situao na qual um usurio do servio no concordou com a orientao dada pelos profissionais de sade.
Agora, pergunte-se se as decises e aes que voc tomou nessa situao teriam sido
diferentes por efeito de alguns dos seguintes fatores:
(Nem todos os fatores se aplicam apenas escolha aqueles relevantes para a situao)
A razo que o usurio do servio forneceu para discordar da recomendao da
equipe relaciona-se com suas crenas espirituais/religiosas;
Ele(a) nunca teve problemas mentais / J tem longa histria de internaes
psiquitricas;
J discordou do tratamento antes / Nunca discordou do tratamento;
Tem cerca de 20 anos / J tem mais de 60 anos de idade;
Tem uma famlia, inclusive com uma criana pequena / solteiro(a) e sem filhos;
Tem emprego / Est desempregado(a);
branco(a), pardo(a), amarelo(a) ou de alguma outra cor/etnia;
homem/ mulher;
J foi detido/Nunca foi detido;
J abusou de substncias (lcitas/ilcitas)/Nunca abusou dessas substncias.

Questo 1

Quais dos pontos acima mudariam suas decises e aes?

Questo 2

Por que eles mudariam suas decises e aes?

Por fim, olhe suas respostas s cenas de 1 a 6 e cena 7 e reflita sobre elas.
O que voc percebe sobre seu raciocnio? O que o influenciou mais nesses
cenrios? Um(a) colega seu(sua) daria as mesmas respostas?
Essa informao muda suas concluses? Em caso positivo, de que forma?

Para a maioria das pessoas, as respostas Atividade 11 variam amplamente de acordo com a mudana da informao dada. O que aprendemos com isso muito importante: no raciocnio baseado em casos pouco
importam quais so nossos princpios gerais; na prtica nosso raciocnio
sempre fortemente influenciado pelos detalhes de cada situao.
Na Prtica Baseada em Valores, raciocinar est ligado a abrir nosso
pensamento, a explorar nossos prprios valores e os valores das pessoas ao
nosso redor. H duas formas de se fazer isso:

Valores de Quem? Seo 4 73

1) Variando os detalhes do caso


Isso o que fizemos na Atividade 11 at a cena 6. Ao variar os detalhes
do caso percebemos nossas diferentes reaes. Essa estratgia nos permite
mapear o que consideramos importante na situao em questo.
2) Comparando casos
Essa forma de raciocnio baseado em casos envolve a comparao, de
uma maneira imaginativa, da situao problema com uma variedade de
outros casos, alguns similares, outros diferentes. Mais uma vez, essa uma
maneira de mapear os valores relevantes. A cena 7 no fim da Atividade 11
nos d a oportunidade de experimentar essa segunda forma de raciocnio
baseado em casos.
O raciocnio baseado em casos particularmente poderoso no cuidado
em sade, porque estamos lidando com casos, isto , pessoas reais em situaes reais, o tempo todo. Mas se utilizado isoladamente essa forma de
raciocnio pode ser guiada demasiadamente pelos nossos prprios valores.
Precisamos tambm de uma abordagem diferente uma abordagem que
nos ajude a expandir o pensamento e a identificar valores que no foram
percebidos, mas que so relevantes para o problema que tentamos resolver.
a que o raciocnio baseado em princpios pode nos ajudar.

Raciocnio baseado em princpios


A ideia por trs do raciocnio baseado em princpios que, por mais
diversos que nossos valores individuais possam ser, h um grande nmero
de valores gerais que so sempre relevantes, em maior ou menor extenso,
em um dado contexto. Enquanto o raciocnio baseado em casos ocorre de
baixo para cima, o raciocnio baseado em princpios se d de cima para
baixo.
Em uma importante publicao, o filsofo americano Tom Beauchamp
e o telogo James Childress definiram quatros desses valores gerais ou,
como eles os chamaram, princpios prima facie, que so particularmente
relevantes para o cuidado em sade. Descrevemos esses princpios com
mais detalhes no Quadro 9.
Os nomes dados aos quatros princpios por Beauchamp e Childress em
seu livro, Princpios de tica Biomdica (1994), so:
Beneficncia fazer o bem o mximo possvel.
No-maleficncia minimizar ou prevenir o dano.
Justia igualdade de acesso ao cuidado.
Autonomia respeito pela autodeterminao individual.

74 Seo 4 Valores de Quem?

Quadro 9: Quatro princpios relevantes para a prtica em sade mental

Fazer o bem (tambm conhecido como beneficncia)

O profissional da sade mental deve buscar promover o bem-estar do usurio


do servio.
responsabilidade do profissional da sade mental atuar em benefcio dos outros. A obrigao primria desse profissional fornecer um servio para o usurio e para o pblico
em geral. O aspecto mais importante dessa responsabilidade o exerccio competente
do cuidado, dentro das circunstncias da prtica e para o benefcio do usurio, sendo
benefcio primariamente definido em referncia s necessidades, aos desejos e valores
especficos do prprio usurio.

No fazer o mal (tambm conhecido como no-maleficncia)

O profissional da sade mental deve buscar no causar danos ao usurio do


servio.

responsabilidade do profissional da sade mental evitar causar danos ao usurio. Isso


envolve, entre outras coisas, atualizar nossos conhecimentos e habilidades, conhecer nossas limitaes e saber quando transferir o cuidado do usurio para outros profissionais.

Justia

O profissional da sade mental deve buscar tratar as pessoas justamente.

responsabilidade do profissional de sade mental ser justo em seu trabalho com os


usurios do servio, com colegas e com a sociedade. Isso envolve lidar justamente com
pessoas, sem preconceito. Em algumas situaes tambm significa ativamente ajudar a
melhorar o acesso ao cuidado e ao tratamento.

Autonomia e autogovernana

O profissional da sade mental deve buscar respeitar os direitos de escolha


do usurio do servio.

responsabilidade do profissional de sade mental tratar o usurio do servio de acordo


com seus desejos dentro dos limites do cuidado. Tambm envolve proteger a sua confidencialidade. Esse pode ser um princpio particularmente difcil quando se apresentam
questes ligadas ao tratamento involuntrio.
(Beauchamp e Childress, 1994)

A Atividade 12 explora como esses quatro princpios podem ajudar no


raciocnio sobre valores ao aplic-los a um caso especfico. Ela o conduzir
atravs dos estgios do raciocnio sobre valores usando os quatro princpios de Beauchamp e Childress, como faramos na prtica. Assim como
com todas as nossas atividades, voc pode tambm escolher realiz-la utilizando casos da sua prpria experincia.

Valores de Quem? Seo 4 75

Atividade 12: A histria de Marcos


Marcos um homem de 22 anos de idade que foi visitado por seu mdico de famlia. O
mdico acredita que uma medida urgente seja necessria. Ele tem informaes de que
Marcos tem se comportado de maneira estranha, isolando-se, passando muito tempo
em seu quarto, falando sozinho e sem comer, imaginando que sua famlia est envenenando sua comida. Marcos no est dormindo e fica ouvindo msica alta durante a noite.
Chegou at mesmo a ameaar seu irmo e seu pai.
A famlia diz que Marcos tem se comportado assim h 6 meses. Os familiares sempre
asseguram-se de que algum esteja em casa com ele. J o levaram para um curador
espiritual, mas no houve melhora. A irm de 18 anos parece ser a nica pessoa em
quem Marcos confia. Ele nunca teve contato com servios de sade mental.
Na ltima noite atacou seu irmo mais velho, pois pensou que estava dizendo para outras
pessoas que ele era homossexual. Seu irmo negou o fato. Um profissional da sade
mental o visitou essa manh e teve dificuldade de estabelecer dilogo. Esse profissional
disse que Marcos parecia preocupado e que estava ouvindo vozes, s quais respondia
(alucinaes auditivas), e que parecia muito hostil com sua famlia.

Questo 1

O que voc acha que deve ser feito e por qu?

Questo 2

Olhe o Quadro 9 e identifique quais princpios voc est usando para tomar
suas decises.

Questo 3

H princpios conflitantes nesse caso? Qual est recebendo prioridade?

Questo 4

Se a situao fosse diferente, por exemplo, se Marcos fosse menos hostil com
sua famlia, o(s) princpio(s) que tem(tm) prioridade mudaria(m)?

Questo 5

Se voc fosse a me, o pai, o irmo ou a irm de Marcos, sua deciso seria
diferente? Como?

Questo 1 O que voc acha que deve ser feito e por qu?
Em todas as nossas atividades, as pessoas do respostas diferentes a essa
pergunta. Afinal, a Prtica Baseada em Valores lida com a diferena e, portanto, podem haver discordncias sobre o que fazer.

Questo 2 Olhe o Quadro 9 e identifique quais princpios


voc est usando para tomar suas decises.
Aqui, na Prtica Baseada em Valores, estamos usando os quatro princpios, pelo menos em primeira instncia, nem tanto para resolver conflitos,

76 Seo 4 Valores de Quem?

mas sim para explorar os valores relevantes como um passo em direo a


uma deciso equilibrada. Novamente, as respostas podem variar. A ideia
por trs do raciocnio baseado em valores que, diante de um conflito ou
dificuldade relacionados a valores, as pessoas tendem a focar em um valor
e negligenciar os outros, e isso pode levar a conflitos desnecessrios. O
raciocnio sobre os quatro princpios nos ajuda a evitar esses conflitos e a
expandir nosso pensamento.

Questo 3 H princpios conflitantes nesse caso?


Qual deles est recebendo prioridade?
Exatamente quais valores voc considera conflitantes depender, de
alguma forma, dos seus valores particulares. Se voc tende a pensar em
termos de beneficncia (fazer o bem), pode se esquecer de pensar sobre
autonomia (a liberdade de escolha do cliente). Ou, se voc naturalmente
lida bem com riscos, pode no ter pensado cuidadosamente sobre a nomaleficncia (minimizao de danos). Novamente, quando voc est diante
de um problema particular, pode focar somente nesse problema e esquecer
sobre justia, ou seja, esquecer de dedicar seu tempo e ateno a outros
problemas e responsabilidades que tambm merecem ser abordados.
Mas e se, mesmo depois de perceber plenamente todos os valores relevantes, ainda houver conflitos entre eles? O ponto central da Questo 3
que, de alguma forma, sempre havero conflitos. exatamente isso que
configura um problema de valores: um conflito de valores diferentes, cada
um podendo ser legtimo em seu direito.
Mais adiante, resumimos no Quadro 10 os conflitos de princpios presentes na histra de Marcos. Como ser visto, todos os quatro princpios
entram em ao. por esse motivo que Beauchamp e Childress sugeriram
esses princpios particulares como a fundao para o raciocnio sobre problemas de valores no cuidado em sade. Todos os quatro provavelmente
sero relevantes em alguma medida em qualquer cenrio de cuidado em
sade.
A ideia, ento, pensar o que fazer para ter um equilbrio desses princpios (valores) diferentes, ao invs de permitir que sua deciso seja dirigida
de maneira desequilibrada por qualquer valor particular que reflita sua
prpria perspectiva.
A segunda parte da Questo 3 pergunta qual princpio deve receber
prioridade. Novamente, h muitas e diferentes respostas para essa questo.
Determinada pessoa pode estar inclinada a evitar danos, ou seja, monitoramento prximo da situao e estar preparado para tratamento involuntrio
se, mesmo aps buscar auxlio de outros colegas para o caso, Marcos ainda

Valores de Quem? Seo 4 77

se recuse a aceitar ajuda. Outra pessoa pode sentir que ainda h um longo
caminho antes que medidas drsticas sejam tomadas, que a autonomia de
Marcos deve ser respeitada e deve lhe ser dado espao para ganhar confiana no profissional da sade mental. Suas respostas podem ser parecidas
com essas ou diferentes de ambas uma questo de percepo individual
ao invs de encontrar a resposta certa.
O raciocnio baseado em princpios, portanto, nos d um caminho bem
estruturado para evidenciarmos diferentes perspectivas de valores como
um passo essencial para as tomadas de decises equilibradas.

Questo 4 Se a situao fosse diferente, por exemplo,


se Marcos fosse menos hostil com sua famlia, o(s)
princpio(s) que tem(tm) prioridade mudaria(m)?
Voc provavelmente percebeu que, com a Questo 4, ao perguntarmos
se a situao fosse diferente, utilizamos o raciocnio baseado em casos.
Isso mostra que essas duas abordagens raciocnio baseado em casos (de
baixo para cima) e raciocnio baseado em princpios (de cima para baixo)
so complementares. Ao evidenciarmos perspectivas e valores essenciais
usando os quatro princpios, o raciocnio baseado em casos pode nos ajudar a equilibrar ainda mais a concluso.
Essa uma forma na qual a equipe multidisciplinar pode desempenhar um papel central na Prtica Baseada em Valores. Como percebemos
na Seo 2, no Ponto Essencial 6, as diferentes perspectivas de valores dos
membros de equipes multidisciplinares so um recurso positivo para as
tomadas de deciso equilibradas. Voltaremos a tratar desse assunto na atividade principal da prxima seo.

Questo 5 Se voc fosse a me, o pai, o irmo ou a


irm de Marcos, sua deciso seria diferente? Como?
A Questo 5 nos traz de volta a diversidade de valores, o ponto inicial da
Prtica Baseada em Valores. Realmente faz diferena quem voc e quais
so os seus valores em uma determinada situao.

78 Seo 4 Valores de Quem?

Quadro 10: Demonstrando a natureza complexa e conflitante da situao de


Marcos

Conectando cdigos de conduta profissional


Prtica Baseada em Valores
At agora, neste manual, nos concentramo em valores e falamos relativamente pouco sobre tica. Entretanto, cdigos de tica exercem um
papel importante em todas as profisses da rea da sade. Eles prescrevem
valores certos, enquanto que a Prtica Baseada em Valores comea pelo
respeito s diferenas de valores. Precisamos, portanto, pensar cuidadosamente sobre como os valores e a tica esto conectados.
Os Quadros 11, 12 e 13 mostram trs cdigos de tica particulares para
diferentes grupos no cuidado em sade mental. A Atividade 13 reflete sobre
esses cdigos e como eles se relacionam s habilidades de raciocnio com as
quais temos trabalhado nessa Seo.

Valores de Quem? Seo 4 79

Quadro 11: Trecho do Cdigo de tica profissional para a assistncia social


Princpios Fundamentais
I. Reconhecimento da liberdade como valor tico central e das demandas polticas a ela
inerentes autonomia, emancipao e plena expanso dos indivduos sociais;
II. Defesa intransigente dos direitos humanos e recusa do arbtrio e do autoritarismo;
III. Ampliao e consolidao da cidadania, considerada tarefa primordial de toda
sociedade, com vistas garantia dos direitos civis sociais e polticos das classes
trabalhadoras;
IV. Defesa do aprofundamento da democracia, enquanto socializao da participao
poltica e da riqueza socialmente produzida;
V. Posicionamento em favor da equidade e justia social, que assegure universalidade de
acesso aos bens e servios relativos aos programas e polticas sociais, bem como sua
gesto democrtica;
VI. Empenho na eliminao de todas as formas de preconceito, incentivando o respeito
diversidade, participao de grupos socialmente discriminados e discusso das
diferenas;
VII. Garantia do pluralismo, atravs do respeito s correntes profissionais democrticas
existentes e suas expresses tericas, e compromisso com o constante aprimoramento
intelectual;
VIII. Opo por um projeto profissional vinculado ao processo de construo de uma nova
ordem societria, sem dominao, explorao de classe, etnia e gnero;
IX. Articulao com os movimentos de outras categorias profissionais que partilhem dos
princpios deste Cdigo e com a luta geral dos/as trabalhadores/as;
X. Compromisso com a qualidade dos servios prestados populao e com o aprimoramento intelectual, na perspectiva da competncia profissional;
XI. Exerccio do Servio Social sem ser discriminado/a, nem discriminar, por questes
de insero de classe social, gnero, etnia, religio, nacionalidade, orientao sexual,
identidade de gnero, idade e condio fsica.
Disponvel em <http://www.cfess.org.br/arquivos/CEP_CFESS-SITE.pdf>.

80 Seo 4 Valores de Quem?

Quadro 12: Trecho do Cdigo de tica profissional para a medicina


Princpios Fundamentais
I A Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e ser
exercida sem discriminao de nenhuma natureza.
II O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual
dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.
III Para exercer a Medicina com honra e dignidade, o mdico necessita ter boas condies de trabalho e ser remunerado de forma justa.
IV Ao mdico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho tico da Medicina, bem
como pelo prestgio e bom conceito da profisso.
V Compete ao mdico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor
do progresso cientfico em benefcio do paciente.
VI O mdico guardar absoluto respeito pelo ser humano e atuar sempre em seu benefcio. Jamais utilizar seus conhecimentos para causar sofrimento fsico ou moral, para
o extermnio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade
e integridade.
VII O mdico exercer sua profisso com autonomia, no sendo obrigado a prestar
servios que contrariem os ditames de sua conscincia ou a quem no deseje, excetuadas as situaes de ausncia de outro mdico, em caso de urgncia ou emergncia, ou
quando sua recusa possa trazer danos sade do paciente.
VIII O mdico no pode, em nenhuma circunstncia ou sob nenhum pretexto, renunciar
sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restries ou imposies que possam prejudicar a eficincia e a correo de seu trabalho.
(...)
Disponvel em: <http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=
article&id=20656:codigo-de-etica-medica-res-19312009-capitulo-i-principiosfundamentais&catid=9:codigo-de-etica-medica-atual&Itemid=122>

Valores de Quem? Seo 4 81

Quadro 13: Trecho do cdigo de conduta profissional para a enfermagem


Princpios Fundamentais
A Enfermagem uma profisso comprometida com a sade e qualidade de vida da pessoa, famlia e coletividade.
O Profissional de Enfermagem atua na promoo, preveno, recuperao e reabilitao
da sade, com autonomia e em consonncia com os preceitos ticos e legais.
O profissional de enfermagem participa, como integrante da equipe de sade, das aes
que visem satisfazer as necessidades de sade da populao e da defesa dos princpios
das polticas pblicas de sade e ambientais, que garantam a universalidade de acesso
aos servios de sade, integralidade da assistncia, resolutividade, preservao da
autonomia das pessoas, participao da comunidade, hierarquizao e descentralizao
poltico-administrativa dos servios de sade.
O Profissional de Enfermagem respeita a vida, a dignidade e os direitos humanos, em
todas as suas dimenses.
O Profissional de Enfermagem exerce suas atividades com competncia para a promoo
do ser humano na sua integralidade, de acordo com os princpios da tica e da biotica.
[...]
Disponvel em <www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4158>.

Atividade 13: Cdigos e a Prtica Baseada em Valores


Compare os cdigos ilustrados nos Quadros 11, 12 e 13.

Questo 1

Os cdigos geralmente apresentam valores certos, que so absolutos e universais. Mas se os cdigos que governam os profissionais da sade so diferentes, isso diminui sua autoridade como guias para as tomadas de deciso?

Questo 2

Se somos governados por um cdigo que expressa valores particulares,


como podemos trabalhar baseados em valores, partindo do respeito por suas
diferenas?

Se os cdigos realmente expressassem valores absolutos, deveramos nos


perguntar qual cdigo o certo? e, em ltima instncia, isso nos levaria a
conflitos entres diferentes membros de equipes multidisciplinares nesse
caso entre assistentes sociais, mdicos e enfermeiros porque cada grupo
alegaria possuir os valores corretos.
Na realidade, os cdigos devem ser vistos como uma tentativa de um
dado grupo de definir aquilo que podemos chamar de valores da estrutura
de trabalho, que so compartilhados pelo grupo em questo. por isso
que cada grupo de profissionais enfermeiros, assistentes sociais, mdicos,

82 Seo 4 Valores de Quem?

psiclogos, etc. precisa criar cdigos prprios. Somente ento, quando


um cdigo apropriado pelo grupo envolvido, que ele prov um guia
autorizado para as decises e aes.
Isso significa que os valores expressos por um cdigo iro variar de
grupo para grupo. Tal fato evidente nos Quadros 11, 12 e 13. H diferenas cruciais de nfase e at mesmo de detalhes. Por exemplo, o cdigo de
enfermagem o nico que menciona, na seo de princpios fundamentais,
a participao do profissional como integrante de uma equipe.
A Questo 2 da Atividade 13 pergunta se voc reconhece o papel crucial
da Prtica Baseada em Valores quando se trata da aplicao de um cdigo
de tica ou conduta. H duas formas nas quais a PBV pode nos auxiliar:
ajudando a resolver conflitos de valores e a interpretar valores complexos.
Para qualquer conjunto de valores da estrutura de trabalho, alguns
sempre iro apresentar potencial de conflito. Vimos tais conflitos na histria de Marcos (Atividade 12): todos os quatro princpios de Beauchamp
e Childress conflitavam em algum grau. De maneira similar, confidencialidade e compartilhamento de informao entre profissionais e familiares,
ambos valores importantes, com seus prprios direitos, geralmente conflitam no cuidado em sade mental.
Na Prtica Baseada em Valores, essas diferenas nos cdigos de conduta e tica, longe de serem lugar para conflito, fornecem um equilbrio
de perspectivas de valores diferentes, o que permite que as decises sejam
adequadas aos valores individuais de um usurio particular do servio, afetado por uma dada deciso. Uma vez que os cdigos por si mesmos no
podem determinar exatamente como podemos chegar a um equilbrio,
a Prtica Baseada em Valores prov a teoria e o conjunto de habilidades
para transformar os diferentes valores expressos por diferentes cdigos em
um recurso positivo para a deciso equilibrada, ao invs de uma fonte de
conflito.
H tambm complicaes que aparecem da complexidade de alguns
valores. Por exemplo, atuar em funo dos melhores interesses de algum
um valor importante que sustenta muito do que fazemos no cuidado em
sade significa coisas muito diferentes de acordo com o os valores de uma
pessoa em particular. Assim como a Prtica Baseada em Valores nos d as
habilidades para equilibrar valores conflitantes por exemplo em diferente
cdigos de tica e conduta ela tambm nos ajuda a interpretar os valores
complexos (tais como melhores interesses) que aparecem quando algum
cdigo aplicado na prtica.
A relao entre os valores da estrutura de trabalho expressos nos cdigos e as habilidades de bons processos nos quais a Prtica Baseada em

Valores de Quem? Seo 4 83

Valores se assenta, so apresentados no Quadro 14. Como ela mostra, longe


de serem incompatveis, os cdigos fornecem valores da estrutura de trabalho. Dentro dessa estrutura, a Prtica Baseada em Valores nos d as habilidades para responder a casos particulares em um dado grupo. Ela tambm
nos d as habilidades para transformar conflitos de valores entre grupos em
uma fonte equilibrada para as tomadas de deciso no cuidado em sade.
Quadro 14: Valores da estrutura de trabalho em cdigos profissionais e o
papel da Prtica Baseada em Valores

Aplicando na prtica o raciocnio sobre valores


Ns experimentamos duas formas de raciocinar sobre valores uma
baseada em casos e a outra baseada em princpios e vimos como elas
se conectam com nossos cdigos de conduta. Na ltima parte dessa seo,
vamos aplicar essas formas de raciocnio na prtica. Tambm consideraremos como as habilidades de raciocnio se ligam a todos os outros Pontos
Essenciais da Prtica Baseada em Valores.

84 Seo 4 Valores de Quem?

Atividade 14: A histria de Lorraine


Lorraine uma mulher de 23 anos que mora com seu namorado (9 meses de relacionamento) e sua filha de 2 anos de idade de um relacionamento prvio. s vezes o
bom-humor de Lorraine exagerado e nessas ocasies ela gasta muito dinheiro, tem
muita energia e no dorme ou descansa. Em outros momentos, o mau-humor substitui o
bom-humor na mesma proporo, e Lorraine acha difcil sair da cama ou realizar qualquer atividade. Recentemente disseram que ela bipolar. Seu relacionamento com o
namorado e a filha so muito importantes para ela e, segundo diz, a mantm s.
O profissional de sade mental percebeu que quando ela toma medicao estabilizadora
do humor, sente-se melhor e tambm fica mais apta a lidar com as atividades de sua
vida. Entretanto, o namorado de Lorraine no gosta que ela tome os comprimidos. Ele
quer que ela seja normal.
Isso levou a um conflito com seu namorado, com discusses frequentes. Lorraine quer se
sentir bem, mas no quer perder seu namorado. Isso particularmente importante para
ela, porque sente que desde que est com ele, sua filha ficou mais tranquila, dormindo,
comendo e brincando mais.

Questo 1

Quais so os problemas relacionados a valores neste cenrio para cada uma


das pessoas envolvidas?

Questo 2

Como voc tentaria resolver essa situao usando cdigos de tica?

Tente usar seu prprio cdigo primeiro; depois veja se o cdigo de alguma outra profisso
o ajuda mais ou menos que o seu prprio.

Questo 3

Que formas de raciocnio sobre valores voc poderia usar para resolver esses
conflitos e responder s complexidades?

Tente tanto a abordagem baseada em casos quanto aquela baseada em princpios.

Essa histria, que bastante familiar, levanta todos os tipos de problemas ligados a valores. Do ponto de vista de Lorraine, h uma tenso entre
seu desejo de permanecer bem e sua preocupao em perder seu namorado,
uma preocupao que fomentada pelos efeitos positivos que seu relacionamento tem sobre sua filha.
Do ponto de vista do profissional de sade mental que a visitou, esse
um dilema difcil. A Questo 2 pergunta como um cdigo de conduta pode
nos ajudar a resolver um dilema. Olharemos para cada um dos cdigos, de
forma a reconhecer quais podem nos ajudar e quais so os seus limites.
Todos os valores no cdigo de tica profissional dos assistentes sociais
(Quadro 11) so relevantes (liberdade, autonomia, emancipao, direitos
humanos, cidadania, equidade, justia social, qualidade, entre outros), mas
tambm so to gerais que fornecem pouca orientao prtica sobre o

Valores de Quem? Seo 4 85

que fazer. Isso no , pelo menos do ponto de vista da Prtica Baseada em


Valores, uma crtica. Ao contrrio, cada um desses valores reconhecido
como complexo, e ter significados diferentes dependendo do contexto
dado. Emancipao, por exemplo, aplicada ao caso de Lorraine, deve ser
interpretada de acordo com o que ela e seu namorado compreendem sobre
seu significado. Especificamente na questo da medicao, para Lorraine
o problema seu conflito interno de valores sobre o que ser emancipada,
isto , se vale a pena se emancipar do remdio para conviver com o namorado e se sentir mal, ou manter a medicao e correr o risco de perd-lo e
piorar novamente a situao da filha.
Ao contrrio, se voc um mdico, pode ser conduzido pelo compromisso de cuidar da sade, em benefcio da qual dever agir com o mximo
de zelo e o melhor de sua capacidade profissional (Quadro 12), insistindo
no uso de medicao. O cdigo no trata de remdios, mas a prescrio de
medicamentos uma rea do cuidado clnico reservado aos mdicos como
parte especfica de sua profisso. claro que voc ir escutar Lorraine
e ouvir seus pontos de vista. Mas no final da histria, do ponto de vista
mdico Lorraine tem uma doena (transtorno bipolar). Dado que os estudos mostram que o potencial risco de suicdio nessa condio maior do
que na populao em geral, voc pode perceber que seu dever claro e
que deve insistir no uso de medicao, chegando mesmo a empreg-la sem
consentimento do paciente.
O cdigo de tica profissional da enfermagem, ao contrrio, considera a
necessidade de preservao da autonomia das pessoas (Quadro 13) como
algo fundamental. Essa perspectiva pode lev-lo a concluir que no se deve
dar a medicao a Lorraine sem a sua aceitao plena. Mas isso nos conduz
ao prprio dilema de Lorraine, deixando o peso da deciso em suas costas,
aumentando os riscos para ela e sua filha, o que conflita com o princpio
de que a Enfermagem uma profisso comprometida com a sade e qualidade de vida da pessoa, famlia e coletividade.
Detalhamos algumas dessas consideraes para mostrar os limites dos
cdigos quando se trata de tomada de decises na prtica. Como vimos, os
cdigos tm limites, e limites so importantes. Entretanto, sua utilidade
prtica restrita por:
Tenses entre os cdigos (como entre o de enfermagem e de
medicina no caso de Lorraine);
Conflitos entre valores escritos em cada cdigo (por exemplo
entre autonomia e profisso comprometida com a sade e qualidade de vida da pessoa, da famlia e coletividade); e

86 Seo 4 Valores de Quem?

Interpretaes complexas de muitos dos valores considerados


individualmente (cada um dos valores no cdigo do assistente
social complexo nesse sentido).
A Questo 3 da Atividade 14 pediu para voc tentar usar tanto o raciocnio baseado em casos quanto o baseado em princpios como maneira
de fornecer solues para as tomadas de deciso no cuidado em sade na
vida real, nos aspectos em que os cdigos no conseguem ajudar muito.
Embora esses cdigos sejam importantes, as habilidades da Prtica Baseada
em Valores podem ajudar a preencher as lacunas que aparecem devido a
suas limitaes. Vale a pena dedicar algum tempo Questo 3 e, se possvel,
trabalhar junto com um ou mais colegas para respond-la.
Ao usar o raciocnio baseado em casos, possvel considerar como suas
perspectivas particulares mudariam se, digamos, Lorraine cometesse uma
tentativa de suicdio durante uma fase depressiva ou mesmo se machucasse
sua filha numa fase manaca. Esse tipo de considerao imaginativa da histria de Lorraine pode ser til para alcanar um equilbrio entre o respeito
dignidade (nenhum tratamento sem consentimento) e servio humanidade (prover tratamento, se necessrio, sem consentimento). Novamente, o
raciocnio baseado em princpios pode ajud-lo a alcanar uma perspectiva
mais equilibrada. Como um assistente social, sua maior preocupao pode
ser com o risco que corre a filha. Isso pode levar a uma nfase no princpio
de evitar danos (no-maleficncia) que, se no for conscientemente equilibrado com outros valores importantes (especialmente autonomia, nesse
caso), pode acarretar em uma tomada de deciso desequilibrada.
Mas esses so apenas exemplos. Assim como com qualquer habilidade,
voc precisa pensar mais a respeito, praticar suas habilidades de raciocnio
e, se possvel, trabalhar com um colega ou amigo para compartilhar ideias
e receber crticas construtivas.
Entretanto, o raciocnio sobre valores nunca promover uma caminho
completo na prtica. Assim como na ltima seo, apresentamos aqui a
Tabela Sumria (2A), que mostra os Dez Pontos Essenciais da PBV (para
mais detalhes voc pode retornar ao Quadro 3). Pense sobre quais outros
Pontos Essenciais da PBV podem entrar em jogo ao lidarmos com o caso
de Lorraine. Quando terminar sua seleo, marque os Pontos na tabela e
escreva na parte Comentrios as razes pelas quais os escolheu.
A Tabela Sumria 2B mostra nossas respostas sugeridas. Entretanto,
antes de v-la, complete primeiro a Tabela Sumria 2A. Como sempre, suas
respostas podem ser as mesmas que as nossas, parecidas com elas, ou completamente diferentes, dependendo da sua perspectiva sobre a situao.

Valores de Quem? Seo 4 87

Tabela Sumria 2A
Percepo
Raciocnio
Conhecimento
Comunicao
Centrada no paciente
Multidisciplinar
Dois pilares
Engrenagem rangente
Cincia e valores
Parceria

Tabela Sumria 2B
Percepo
Raciocnio
Conhecimento
Comunicao
Centrada no paciente
Multidisciplinar
Dois pilares
Engrenagem rangente
Cincia e valores
Parceria

Comentrios
Embora muitas habilidades da PBV possam ser
aplicadas a esse caso, Conhecimento por
exemplo: saber quais so os riscos reais caso o
transtorno bipolar no seja tratado, o que por sua
vez suscita a Prtica Baseada em Evidncias e
Comunicao especialmente no processo de
vinculao com Lorraine e seu namorado so
claramente relevantes. Nesse caso, o trabalho
em equipe crucial para um resultado bem
sucedido.

Seo 5

Conhecimento

Objetivo
Esta seo ilustra algumas das formas atravs das quais podemos aprender mais sobre
os valores das pessoas.

Aprendizados
Ao completar essa seo voc ter:
Aprendido sobre a grande variedade de mtodos disponveis para melhorar nosso
conhecimento sobre os valores das pessoas;
Compreendido a diferena entre as crenas das pessoas e seus valores, e o que
realmente guia suas decises e aes;
Usado um mtodo particular para aumentar a compreenso sobre as crenas e
valores das pessoas;
Reconhecido a importncia das diferenas de valores da equipe como um recurso
para a prtica centrada no paciente;
Aplicado algumas das ideias acima em sua prtica.

Tpicos abordados nesta seo


A importncia do conhecimento na PBV;
Fontes de conhecimento;
A histria de Lucas seis formas de compreender as alteraes mentais;
O que dizemos e o que fazemos;
Diferenas de valores, funcionamento da equipe e prtica centrada no usurio;
Aplicao na prtica do conhecimento sobre valores.

90 Seo 5 Valores de Quem?

A importncia do conhecimento na PBV


O conhecimento importante na PBV por trs razes. Precisamos
saber:
1) Os valores que esto presentes em uma situao especfica. Se
isso no for possvel;
2) Os valores que provavelmente esto presentes; e
3) O que mais (alm de valores) relevante para a situao.
Em alguns casos, possvel compreender os valores dentro de uma caso
especfico sem conhecimento prvio as habilidades que voc aprendeu
na seo sobre percepo e raciocnio, e que aprender na de comunicao,
algumas vezes iro permitir a voc compreender os valores presentes de
imediato. Entretanto, com frequncia voc poder no ser capaz de conseguir informao confivel sobre as especificidades de um caso e, portanto,
precisar confiar no seu conhecimento dos valores que provavelmente esto
presente em uma situao similar. especialmente com esse tipo indireto
de conhecimento que nos ocuparemos nesta seo. Em breve veremos um
estudo de caso detalhado.
Primeiro, iremos analisar rapidamente as vrias formas atravs das
quais podemos melhorar nosso conhecimento sobre valores.

Fontes de conhecimento
A informao sobre os valores presentes em um dado contexto no cuidado em sade pode ser derivada de muitas fontes. Elas variam desde a
narrativa individual at mtodos da cincia social formal e outros mtodos
empricos. H tambm um grande nmero de abordagens filosficas que
podem ser teis.
As formas seguintes so somente exemplos. medida que for lendo,
pense se voc usa abordagens similares no seu trabalho, particularmente
ao buscar fontes locais de conhecimento.

Narrativa individual
H um nmero crescente de literatura produzida por usurios de servios e cuidadores baseada em suas experincias pessoais. Claramente nem
sempre esse tipo de literatura representativa, mas fornece ilustraes vvidas que so baseadas em conhecimento pessoal.
Um bom exemplo internacional Peter Campbell, que relatou seu
primeiro episdio de doena mental. Ele escreveu e discursou sobre
suas experincias como algum que passou por repetidos episdios de

Valores de Quem? Seo 5 91

descompensao de psicose manaco-depressiva (transtorno bipolar). Ele


achou a medicao muito til, mas em seu depoimento descreve como,
diante de um foco to grande na interveno mdica, as pessoas se esqueceram do que era mais importante para ele.
Minha primeira internao no foi um evento mdico. Para mim,
foi um evento moral, uma falha moral. Todas as minhas internaes subsequentes contiveram sombras dessa primeira falha.
Nenhum dos problemas que enfrentei foram de ordem mdica.
Na minha viso, as questes cruciais sobre os servios de cuidado em sade mental tem a ver no com os lugares e a tecnologia, mas sim com as compreenses.
Campbell, 2002

As cincias sociais e os mtodos psicolgicos


H uma ampla gama de mtodos empricos para descobrir os valores que
possivelmente esto envolvidos em situaes particulares, por exemplo:
Estudos etnogrficos;
Mtodos observacionais;
Enquetes.
Exemplos desses e outros mtodos so apresentados em Fulford et al.
(2002).

Mtodos filosficos
Vrias abordagens filosficas podem nos ajudar a compreender os valores. Os exerccios na Seo 3, para melhorar a sua percepo, so baseados
diretamente em um mtodo filosfico filosofia analtica da linguagem.
A ideia por trs dessa abordagem que podemos conseguir um vislumbre poderoso dos significados ao focarmos nas palavras e frases usadas, isto , em como a mensagem passada ao invs da mensagem em si.
Ideias como valores e tempo so usadas por ns e inclusive podemos
fazer vrias listas de associaes de palavras com esses termos, mesmo que
tenhamos grande dificuldade em concordar com uma definio para cada
uma delas. Assim, quando procuramos por valores em uma transcrio da
legislao na Seo 3 ao destacarmos palavras que remetessem a valores
revelamos todos os tipos de valores que estavam ocultos no documento
e que, portanto, no eram explcitos. O psiquiatra norte-americano John
Sadler usou uma abordagem similar para destacar os valores implcitos nas
classificaes psiquitricas de transtornos mentais (Sadler, 1996).

92 Seo 5 Valores de Quem?

Outros mtodos filosficos incluem a hermenutica, a anlise do discurso e a fenomenologia. Cada uma deles tem aplicaes teis para melhorar nosso conhecimento e nossa compreenso sobre os valores no cuidado
em sade mental.
Hermenutica: uma tcnica para revelao progressiva de significados complexos escondidos em um texto ou outra amostra
de linguagem.
O filsofo alemo Guy Widdershoven desenvolveu abordagens hermenuticas para a compreenso das preocupaes e valores das pessoas com doena de Alzheimer que tm dificuldades com comunicao
(Widdershoven e Widdershoven-Heerding, 2003).
Anlise do discurso: essa abordagem semelhante hermenutica no sentido de que oferece um mtodo para revelar significados ocultos na linguagem. Entretanto, ela foca na forma como
os significados so aprendidos e mantidos atravs de processos
interpessoais isto , do discurso.
O psiclogo norte-americano Stephen Sabat, trabalhando com o filsofo
de Oxford Rom Harre, aplicou mtodos discursivos no cuidado de pessoas
com uma variedade de problemas de sade mental. Ele desenvolveu essa
abordagem em um conjunto detalhado de mtodos prticos para trabalhar
com pessoas com doena de Alzheimer (Sabat, 2001).
Fenomenologia: como um mtodo filosfico, a fenomenologia
o estudo das experincias subjetivas. Tem sido usada na psiquiatria h mais de 100 anos como um mtodo para mapear e compreender os diferentes tipos de doenas mentais.
O psiquiatra e fenomenlogo italiano Giovanni Stanghellini aplicou
os mtodos fenomenolgicos aos valores de pessoas com esquizofrenia
(Stanghellini, 2000).

A histria de Lucas seis formas de


compreender as alteraes mentais
A Atividade 15 baseada em um estudo desenvolvido pelo cientista
social Anthony Colombo sobre modelos de transtornos. Um modelo de
transtorno representa como diferentes pessoas compreendem a sade mental os valores e as crenas sobre doena mental que uma pessoa carrega
consigo, e que definem como ela se posiciona diante desses transtornos
e alteraes. O estudo combinou mtodos da cincias sociais e filosficos
(Colombo et al., 2003).

Valores de Quem? Seo 5 93

Depois da Atividade 15, que dividida em muitas sees, veremos o que


ela nos diz sobre o conhecimento dos valores.
Atividade 15: A histria de Lucas

Passo 1
Resumo do caso
Lucas Porto um homem de 30 anos, branco, casado e tem duas filhas. Durante os ltimos
trs dias ele parou de comer e tem falado muito pouco. Um psiquiatra foi chamado, examinou-o e conversou com sua esposa e com um amigo prximo da famlia que conhece Lucas
desde a escola primria. Essa avaliao revelou os seguintes fatos.
H aproximadamente um ano, Lucas comeou a se tornar cada vez mais isolado e preocupado.
Segundo sua esposa e um amigo, parecia que estava num mundo parte. medida que o
tempo foi passando, ele ficou menos interessado no trabalho e em suas filhas. Na maior parte
do tempo se sentava no andar superior da casa, sozinho, mas de vez em quando ficava meio
agitado e saa de casa, voltando vrias horas depois. Durante o ltimo ms, Lucas comeou a
expressar ideias que sua esposa achava estranhas e difceis de compreender.
Durante a entrevista, Lucas estava relutante em falar sobre suas experincias, mas aps um
tempo ficou mais confortvel e disse que sentia que uma grupo religioso estava colocando
pensamentos em sua mente, embora no fosse claro para ele sobre o que eram esses pensamentos. Tambm ouvia membros desse grupo sugerindo sua incorporao como membro,
embora nunca os tivesse visto.
De acordo com a esposa de Lucas, ele nunca havia apresentado problemas psiquitricos antes.
Alm disso, nunca fez uso de drogas, bebe muito pouco, nunca teve doenas significativas,
nem foi submetio a outras cirurgias, alm da operao para remover suas amgdalas quando
tinha 12 anos de idade.
Ele tem dois irmos, um mais velho e outro mais novo. Nenhum deles apresentou problemas
psiquitricos, assim como nenhum outro membro da sua famlia, exceto sua av, que recebeu
tratamento, cujo motivo ningum recorda.
Lucas no foi escola at os 9 anos, pois era descrito como uma criana frgil, que atrasou
para aprender a falar adequadamente. Quando tinha 10 anos, um tio muito prximo morreu
inesperadamente. Sempre foi considerado uma criana teimosa, que passava muito tempo
sozinha. Como adolescente, no tinha muita autoconfiana e se considerava feio.
At recentemente Lucas era autnomo. Tinha um pequeno negcio, mas que no ia muito bem
e estava tendo problemas para pagar as contas e o emprstimo que fez. Era casado h 6 anos
e, de acordo com sua esposa, eles sempre brigaram muito um com o outro.
O psiquiatra concluiu seu relatrio dizendo que essa era toda a informao que tinha sobre
Lucas Porto.

importante que voc escreva suas respostas para as questes seguintes.


Mantenha suas frases curtas, mas claras. Por exemplo, Lucas est estressado
devido s questes de sua vida, ao invs de somente Lucas est estressado.
Escreva cerca de cinco frases para cada uma das questes. Abaixo de cada
questo h perguntas auxiliares para ajud-lo com suas respostas.
A cena utilizada aqui foi usada por Anthony Colombo e Bill Fulford em um estudo patrocinado pela Fundao Nuffield sobre modelos de transtornos veja Colombo et al., 2003.

94 Seo 5 Valores de Quem?

A histria de Lucas (atividade 5 continuao)

Questo 1

Qual a natureza da alterao mental de Lucas?

As seguintes questes exploram quatro reas: diagnstico/descrio da situao de Lucas, interpretao


de seu comportamento, rtulos que possam ser aplicados a ele e etiologia (a causa).
1. Julgando a informao dada na descrio do caso, voc acha que h algo de errado com Lucas?
2. Quais so suas ideias gerais sobre a forma como Lucas est se comportando? Voc diria que ele tem
problemas mentais? Como voc interpretaria ou descreveria seu comportamento atual?
3. Qual sua opinio sobre rtulos em sade mental atribudos s pessoas (como esquizofrnico ou
doente mental)? Quais rtulos voc acha que se aplicariam ao caso de Lucas?
4. O que voc diria a respeito da causa da alterao de seu comportamento?

Questo 2

O que deve ser feito a respeito?

As seguintes questes exploram quatro reas: tratamento sugerido, a funo do hospital, a ligao entre o
hospital e os servios inseridos na comunidade e o prognstico (evoluo/desfecho).
5. Voc acha que Lucas precisa de alguma ajuda com seu comportamento? Que tipo de ajuda? Quem
deve estar envolvido? Como eles poderiam ajudar? Quais so os pontos positivos e negativos sobre os
tipos de ajuda que voc sugeriu?
6. O que voc entende por hospital psiquitrico? Para que ele serve? Na sua opinio quais so as vantagens e desvantagens de hospitais psiquitricos, inclusive para os pacientes e para a equipe?
7. O que voc entende por servios inseridos na comunidade? Qual sua viso sobre a relao entre
os cuidados no hospital e os cuidados na comunidade?
8. Voc acha que a situao de Lucas melhorar? Por qu?

Questo 3

Como as pessoas envolvidas devem se comportar?

As seguintes questes exploraro quatro reas: os diretos de Lucas, os direitos da sociedade, os deveres
de Lucas e os deveres da sociedade.
9. Quais so os direitos que Lucas tm enquanto recebe ajuda para seus problemas?
10. Quais so os direitos daqueles que ajudam Lucas?
11. Como Lucas deve se comportar com aqueles que esto o ajudando? Quais so seus principais deveres/
obrigaes?
12. Como aqueles que esto ajudando Lucas devem se comportar com ele? Quais so os principais deveres/obrigaes dessas pessoas?

Valores de Quem? Seo 5 95

Quadro 15: Tabela de modelos


A
B
Mdico
Social
(orgnico)
(estresses)
Qual a natureza das alteraes mentais?
1

Diagnstico/
descrio

Os sintomas da
Interpretao
doena informam
do
comportamento a sua gravidade

Rtulos [que
possam ser
atribudos s
pessoas]

Etiologia [a
causa]

Continuum sade/
doena fsica

C
D
Cognitivo
Psicoteraputico
comportamental

Continuum
sade/baixo
estressedoena/
alto estresse

Continuum normal/
anormal

Continuum de
desconforto/
dificuldades
emocionais

Os sintomas
indicam graus
de estresse

Comportamentos
so vistos como
aceitveis/
no-aceitveis

Decodific-lo/
interpret-lo
simbolicamente para
dar um significado

A pessoa vista
Baseados na
como vtima de
coleo de sintomas
foras sociais e
do paciente
no como doente
Estresse social
Mudanas
e econmico,
fisioqumicas no
conflito cultural,
crebro. Fatores
marginalizao/
genticos
discriminao, etc.

O que deve ser feito em relao s alteraes mentais?

E
Interaes
familiares
Toda a famlia
est doente,
no somente
o paciente

F
Mtico
(conspiratrio)
A doena mental um
mito. Um continuum
da diferena humana

No importante.
Discusses sobre
Deve-se focar
rtulos escondem
no problema/
o indivduo
comportamento atual

Resultado do que
Ver o
outras pessoas
comportamento de
esperam sobre
todos os membros
como deve ser o
da famlia
comportamento
Externalizam
Cria o mito da doena
como uma doena
mental. Causa
que inerente
estigma, etc.
prpria famlia

Aprendizado
Experincias
inapropriado, pobres
precoces traumticas
habilidades de
ou pouco comuns
enfrentamento

O paciente age
em resposta
s presses
da famlia

Doena mental (assim


chamada) no algo
socialmente definido

Aumentar a
responsabilidade
do paciente
por seu prprio
comportamento

Terapia/ajuda/
apoio familiar

Nenhum. necessrio
empoderar as pessoas

Tratamento

Procedimentos
mdicos e
cirrgicos,
medicaes, etc.

Funo do
hospital

Facilitar o cuidado,
o tratamento e a
cura da doena

Um lugar de pausa
para aqueles
Prover treinamento,
que no esto
terapia
conseguindo lidar ocupacional, TCC
com o estresse

Controlar os indivduos
No importante.
Maximizar o contato
com risco para si,
Toda a famlia
como psicoterapeuta
mas especialmente
necessita de ajuda.
para outras pessoas

Hospital e
comunidade

Trabalhar em
direo ao
desenvolvimento
de um servio
integrado entre
hospital e cuidado
comunitrio

Prover residncias
flexveis de curta
permanncia para
pausa e descanso

Prover hospitaisdia oferecendo


treinamento/terapia

Prover locais de
curta permanncia
para terapia/
aconselhamento

Treinamento
familiar e centros
de apoio

No relevante
para a descrio
desse modelo

Prognstico
[evoluo/
desfecho]

Muitos sintomas
podem ser
controlados

Bom se as
mudanas
forem feitas no
nvel social

Depende
parcialmente da
severidade dos
problemas de
aprendizagem

Depende do nvel
de fora do ego.
Terapia pode ser
de longo prazo

Bom se houver
servios
disponveis para
cuidadores

No relevante. No
h nada de errado

Privacidade, liberdade
pessoal e os mesmos
direitos civis que
qualquer um

Mudana social
para reduzir
o estresse

Terapia individual
de longo prazo

Como as pessoas envolvidas devem se comportar em relao s outras?

Direitos do
paciente

10

Direitos da
sociedade

11

Deveres do
paciente

12

Deveres da
sociedade

Estar no papel
de doente, isto ,
ser acolhido com
empatia, no ser
culpado por seu
problema, etc.
Restringir aqueles
que esto em risco
de machucar a
si prprios ou a
outras pessoas
Cooperar e
tomar medicao.
Aprender a
definio mdica
do problema
Ser emptica e
prover dispositivos
para o cuidado
mdico

Receber ajuda
e apoio como
uma vtima de
uma sociedade
estressante

Receber alta quando Ser isento de


o comportamento
julgamento moral
for aceitvel
pelo que diz ou faz

Esperar que a
famlia perceba
que necessrio
apoio para todos
os seus membros

Direitos limitados,
a sociedade deve
ser proativa em
prevenir o estresse

Restringir/
sancionar aqueles
que quebram
regras sociais

No h direito de
Ajudar quando as
politicamente definir
famlias se tornam
um comportamento
disfuncionais
aceitvel

Cooperar com
qualquer ajuda
social oferecida
Reconhecer o
problema e mudar
para reduzir o
estresse social

No utilizado
na descrio
desse modelo

Cooperar com
Assumir
o terapeuta;
responsabilidade
compreender sua
por aprender a lidar
interpretao
com seus problemas
do problema
Construir parcerias
Prover lugares
teraputicas com as
para treinamento
pessoas para ouvir e
e terapia
respeitar suas vises
como indivduos

Toda a famlia
tem o dever
de participar
no processo
teraputico
Prover dispositivos
para famlias
disfuncionais. Dar
aos cuidadores
apoio mais direto

Reconhecer suas
obrigaes sociais ao
invs de estar doente

Respeitar os direitos
dos indivduos e
tolerar as diferenas

96 Seo 5 Valores de Quem?

Quadro 16: Tabela em branco de modelos


A

Mdico
(orgnico)

Social
(estresses)

Cognitivo
Psicoteraputico
comportamental

Interaes
familiares

Mtico
(conspiratrio)

Qual a natureza das alteraes mentais?


1

Diagnstico/
descrio

Interpretao do
comportamento

Rtulos [que
possam ser
atribudos s
pessoas]

Etiologia [a causa]

O que deve ser feito em relao s alteraes mentais?


5 Tratamento

Funo do hospital

Hospital e
comunidade

Prognstico
8 [evoluo/
desfecho]
Como as pessoas envolvidas devem se comportar em relao s outras?
9 Direitos do paciente

10

Direitos da
sociedade

11 Deveres do paciente

12

Deveres da
sociedade

A: Mdico esse modelo enfatiza a


medicao, o diagnstico e as causas
corporais das alteraes mentais.
B: Social o modelo social, como seu
nome sugere, enfatiza as causas sociais ao
invs das corporais, incluindo o estresse.

C: Cognitivo comportamental
inclui qualquer modelo que foca nos
caminhos psicolgicos de compreender
e tratar problemas mentais.
D: Psicoteraputico inclui
uma vasta gama de formas de
aconselhamento e de psicoterapia.

E: Interaes familiares modelos


que focam no conjunto familiar
ao invs de indivduos.
F: Mtico (conspiratrio) um termo
amplo que abrange todos aqueles
modelos que tomam a doena mental
como um mito criado pela sociedade para
controlar alguns de seus membros.

Valores de Quem? Seo 5 97

A histria de Lucas (atividade 15 continuao)

Passo 2
O Quadro 15* mostra uma tabela com seis diferentes modelos de alteraes mentais, com elementos relacionados s questes dessa atividade. Leia atentamente
a tabela e se familiarize com seus elementos.
Agora complete a tabela no Quadro 16* da seguinte forma: primeiro leia suas
respostas para as questes 1, 2 e 3 ( melhor que voc faa nessa ordem). Depois
decida em qual modelo a suas respostas melhor se encaixam. Uma vez que voc
decidir, assinale na caixa correspondente.

Por exemplo:
Se a sua resposta para a primeira questo foi Lucas est provavelmente reagindo
a estresses em sua vida, que o esto fazendo adoecer, ela melhor se encaixa como
Continuum de estresse: Sade/pouco estresseDoena/muito estresse (caixa 1B).
Assim voc deve marcar a caixa 1B correspondente na tabela em branco.
Se voc acha que sua resposta se encaixa em mais de uma caixa, marque quantas caixas forem necessrias. Por exemplo Lucas est estressado e provavelmente tem uma doena herdada, o que faz com que tenha sintomas psicticos
quando est estressado se encaixaria nas caixas 4A Fatores genticos e 1B
Continuum de estresse: Sade (pouco estresse)-Doena (muito estresse). Voc
deve marcar as duas caixas.
Se voc acha que sua resposta no se encaixa em nenhuma das caixas, deixe-a
sem marcar e passe para a prxima resposta.

A histria de Lucas ( atividade 15 continuao)

Passo 3
Confira as marcaes que voc fez na tabela vazia do Quadro 16.

Questo

O que voc nota?

Em qual coluna voc tem mais marcaes? Voc teve uma distribuio uniforme de marcaes? H alguma coluna que no possui marcaes?
Com qual modelo o seu conjunto de marcaes se parece mais?
Est surpreso com o que descobriu com suas respostas? Ou o que esperava?
Voc pode considerar til pedir a pessoas do seu trabalho para realizarem essa atividade
e comparar os resultados.
*Pode ser til fotocopiar os Quadros 15 e 16 para usar nas prximas atividades.

98 Seo 5 Valores de Quem?

O que falamos e o que fazemos


O estudo no qual a Atividade 15 baseada avaliou diferentes modelos
de alteraes mentais (ou modelos de transtornos) de cinco grupos envolvidos em servios inseridos na comunidade, que tratam de pessoas com
diagnstico de longa data de esquizofrenia os prprios usurios, cuidadores informais, enfermeiros, psiquiatras e assistentes sociais (Colombo
etal.,2003).
Um modelo de transtorno, como vimos antes, representa os valores e
crenas gerais sobre sade mental que uma pessoa tem, e que definem
como ela responde diante de uma alterao ou um transtorno mental. A
ideia por trs do estudo de modelos era de que os modelos de alterao
mental que as pessoas alegam ter podem ser diferentes daqueles modelos
que na realidade guiam suas decises e sua prtica. Isso no acontece porque as pessoas tentam enganar umas s outras, mas porque nossos modelos
reais (sobre qualquer coisa, no s sade mental) nem sempre so plenamente conscientes.
No caso da sade mental, o problema particular que enquanto as
pessoas envolvidas alegam trabalhar com um modelo holstico, s vezes
chamado de modelo biopsicossocial, h evidncias de que ns usamos
modelos muito mais estreitos na prtica.
Era exatamente esse problema que o estudo de modelos tentou explorar.
Os mtodos usados foram similares queles da Atividade 15 foi solicitado s pessoas envolvidas em cada um dos grupos que lessem a histria de
Lucas e respondessem uma srie de questes. Elas tinham uma lista mais
detalhada das questes, mas que abordavam as mesmas reas.
Os resultados das entrevistas foram ento resumidos e colocados em
tabelas, como mostrado nos Quadros 17 e 18. Cada uma dessas tabelas,
como se pode ver, tem as mesmas linhas daquelas dos Quadros 15 e 16.
Assim, cada uma tem 6 modelos no topo (marcados de A a F) e os nmeros
de 1 a 12 ao lado, representando as 12 questes da lista mais detalhada do
estudo.

Valores de Quem? Seo 5 99

Quadro 17: Dois modelos de alteraes mentais respostas de psiquiatras (P) e de


assistentes sociais (S)

Elementos do modelos
1
2
3
4

Diagnstico/descrio
Interpretao do
comportamento
Rtulos [que possam ser
atribudos s pessoas]
Etiologia [a causa]

A
Mdico
(orgnico)

P
P

Funo do hospital

Hospital e comunidade

Prognstico [evoluo/
8
desfecho]

10 Direitos da sociedade

11 Deveres do paciente

12 Deveres da sociedade

1
2
3
4

A
Mdico
(orgnico)

MODELOS (Assistentes Sociais)


B
C
D
Social
Cognitivo
Psicoteraputico
(estresses) comportamental

Diagnstico/descrio

S
S

5 Tratamento

Hospital e comunidade

Prognstico [evoluo/
desfecho]

Direitos do paciente

10 Direitos da sociedade

S
S

S
S

11 Deveres do paciente
12 Deveres da sociedade

F
Mtico
(conspiratrio)

Etiologia [a causa]

Funo do hospital

E
Interaes
familiares

Interpretao do
comportamento
Rtulos [que possam ser
atribudos s pessoas]

F
Mtico
(conspiratrio)

Elementos do modelos

E
Interaes
familiares

5 Tratamento

Direitos do paciente

MODELOS (Psiquiatras)
B
C
D
Social
Cognitivo
Psicoteraputico
(estresses) comportamental

S
S

Legenda: Assistentes sociais (S), Psiquiatras (P)

100 Seo 5 Valores de Quem?

No Quadro 17, as letras P e S mostram quais quadrados foram mais


enfatizados, respectivamente, por psiquiatras e assistentes sociais. Os psiquiatras enfatizaram aspectos mdicos da histria de Lucas (os P esto
quase todos na coluna A, o modelo mdico), enquanto os assistentes
sociais focaram muito mais nos aspectos sociais (estresse) e psicoteraputicos (os S esto principalmente nas colunas B e D).
As diferentes nfases dos psiquiatras e assistentes sociais foram bem
parecidas com o que o estudo previa. Seus modelos no conscientes, como
refletidos em suas respostas para a histria de Lucas, foram bem diferentes
do modelo holstico biopsicossocial que ambos os grupos alegam seguir.
Os detalhes desses modelos (vistos no Quadro 15) nos fornecem conhecimento muito til sobre os valores e crenas que influenciam as tomadas de
deciso no contexto dos servios inseridos na comunidade. Assim como o
estudo previu, o que fazemos na prtica bem diferente daquilo que alegamos fazer.
Ter melhor informao sobre os valores e crenas dos outros profissionais um primeiro passo para as tomadas de decises mais colaborativas
entre os membros da equipe. Mais importante, entretanto, como isso se
relaciona aos valores e crenas dos usurios do servios.
O Quadro 18 mostra as respostas de dois diferentes grupo de usurios
dos servios. As respostas de um grupo, com quadrados marcados com
UP, so bem parecidos com aqueles dos psiquiatras no Quadro 17. As respostas do outro grupo, com quadrados marcados com US, so bem parecidos com as respostas dos assistentes sociais no mesmo quadro.

Valores de Quem? Seo 5 101

Quadro 18: Dois modelos de alteraes mentais respostas de dois grupos de usurios de servios
MODELOS (Usurios de servios com respostas similares s dos psiquiatras)

Elementos do modelos
1

Diagnstico/descrio

Interpretao do
2
comportamento
Rtulos [que possam ser
3
atribudos s pessoas]

A
Mdico
(orgnico)

UP

5 Tratamento

UP

6 Funo do hospital

UP

Prognstico [evoluo/
desfecho]

9 Direitos do paciente

UP

UP

UP

UP

UP
UP

UP

10 Direitos da sociedade

UP

11 Deveres do paciente

UP

12 Deveres da sociedade

UP

UP
UP

Hospital e comunidade

C
E
F
D
Cognitivo
Interaes
Mtico
Psicoteraputico
comportamental
familiares (conspiratrio)

UP

4 Etiologia [a causa]

B
Social
(estresses)

UP

UP
UP

UP

MODELOS (Usurios de servios com respostas similares s dos assistentes sociais)

Elementos do modelos
1
2
3
4

A
Mdico
(orgnico)

B
C
D
Social
Cognitivo
Psicoteraputico
(estresses) comportamental

Diagnstico/descrio

US

Interpretao do
comportamento
Rtulos [que possam ser
atribudos s pessoas]

US
US

Etiologia [a causa]

Funo do hospital

Hospital e comunidade

Prognstico [evoluo/
desfecho]

Direitos do paciente

US

US

US

US
US

US
US

US

US

10 Direitos da sociedade

US

11 Deveres do paciente

US

12 Deveres da sociedade

US
US

5 Tratamento
6

E
F
Interaes
Mtico
familiares (conspiratrio)

US

US
US

US

US

Legenda: Usurios de servios com respostas similares s dos psiquiatras (UP),


Usurios de servios com respostas similares s dos assistentes sociais (US)

102 Seo 5 Valores de Quem?

Vamos explorar na Atividade 16 as diferenas e semelhanas entre nossas respostas e aquelas dos Quadros 17 e 18. Isso o ajudar a conectar suas
prprias respostas sobre a histria de Lucas com os achados do estudo de
modelos de transtornos de Colombo et. al.
A variabilidade das respostas das pessoas diante da histria de Lucas
d margem para que sua tabela possa parecer muito diferente daquelas
dos Quadros 17 e 18 ou ento muito semelhante a de alguns dos grupos
do estudo. Melhorar a percepo de nossos modelos um resultado til
das atividades desse tipo. Com frequncia descobrimos que estamos mais
enviesados em direo a um modelo ou a outro do que imaginamos.
Atividade 16: Seus modelos e os das outras pessoas
Compare seus modelos (Quadro 16) com aqueles dos Quadros 17 e 18.
Agora pense sobre as seguintes questes:

Questo 1

Qual conjunto de respostas nos Quadros 17 e 18 (se houver algum) mais se


parece com o seu?

Questo 2

H alguma diferena? Voc est surpreso com alguma delas?

Questo 3

Em termos de valores, qual a importncia que voc d ao fato das respostas


dos grupos de usurios serem divididas em dois subgrupos, um parecido com
aquele dos psiquiatras e outro mais parecido com o dos assistentes sociais?

Diferenas de valores, funcionamento da


equipe e prtica centrada no usurio
A Atividade 16 nos d informaes detalhadas sobre a extenso das diferenas entre os membros de uma equipe. Podemos pensar que sabemos de
onde vm nossos colegas, mas na prtica com frequncia no sabemos.
Realmente conhecer seus valores e crenas sobre transtornos mentais, ao
invs de confiar em suposies, pode nos ajudar a melhorar a comunicao
e as tomadas de decises compartilhadas. Essa era uma das ideais centrais
por trs do estudo original que as diferenas de valores despercebidas
esto por trs dos atritos e dificuldades no trabalho em equipe. Melhorar a
compreenso mtua pode ajudar a melhorar a comunicao e, portanto, a
colaborao.
Ainda mais importante, contudo, o fato de que ns profissionais acreditamos saber de onde vm nossos clientes, mas com frequncia no

Valores de Quem? Seo 5 103

sabemos. Os psiquiatras tendem a assumir que seus pacientes querem tratamento mdico, os assistentes tendem a assumir que eles querem aconselhamento, etc. O que esse estudo mostrou que os usurios do servio so
to variveis em seus valores e crenas sobre alteraes mentais quanto os
profissionais que realizam o atendimento.
O fato de que o grupo de usurios que participou desse estudo tinha em
parte um modelo mdico e em parte um modelo social, conecta essa atividade com dois outros Pontos Essenciais da PBV:

PBV Ponto 5 Prtica centrada no usurio


A prtica centrada no usurio na PBV significa partir dos valores de cada
cliente como um indivduo. Usurios podem s vezes ser agrupados como
se todos tivessem os mesmo valores, mas obviamente cada um diferente
do outro. Nesse estudo, algumas pessoas no grupo dos usurios mostraram
uma abordagem mais mdica, enquanto outros mostraram uma abordagem mais parecida com a dos assistentes sociais. Essa diferena explicitada
no Quadro 18 foi uma surpresa, j que todos os envolvidos tinham experincias similares no cuidado de longo prazo na comunidade, o que nos faz
esperar que tivessem perspectivas de valores semelhantes.

PBV Ponto 6 Tomada de deciso multidisciplinar


A importncia das tomadas de deciso multidisciplinares se torna clara
quando comparamos as respostas dos dois grupos de usurios (Quadro18)
com aquelas do grupo de psiquiatras e do grupo de assistentes sociais
(Quadro 17). Todos estamos familiarizados com a ideia de que equipes
multidisciplinares so importantes no manejo de problemas em sade
mental, porque trazem uma gama de diferentes habilidades para o cuidado.
O que esse estudo mostrou foi que a equipe multidisciplinar tambm
importante por trazer uma gama de diferentes perspectivas. Se a equipe
representa diferentes perspectivas, isso se torna uma vantagem ao ser possvel trabalhar com perspectivas de valores tambm diferentes por parte
dos clientes.
Na Prtica Baseada em Valores, as diferentes perspectivas de valores
representadas por disciplinas diferentes, e at por diferenas individuais,
em uma equipe multidisciplinar, permitem que os planos teraputicos
sejam adaptados s necessidades particulares do usurio do servio e de
suas famlias. por isso que, na Prtica Baseada em Valores, tais diferenas
de valores, longe de serem uma fonte de conflito e desentendimento, se
tornam uma fonte positiva para a as tomadas de decises equilibradas e
centradas no usurio.

104 Seo 5 Valores de Quem?

Aplicando na prtica o conhecimento sobre valores


Atividade 17: Modelos em sua prpria prtica
Para a ltima atividade nesta seo, pediremos a voc para procurar um colega que
deseje ler a histria de Lucas. Idealmente, essa uma atividade que a equipe deve fazer
junto com alguns de seus clientes.

Questo 1

Pea a cada participante para completar sua prpria tabela de modelos


(Quadro 16) baseada na histria de Lucas (apresentada na Atividade 15).
Compare ento as tabelas: procure semelhanas e diferenas e discuta seus significados
para o prprio projeto teraputico dos usurios envolvidos em seu trabalho.

Questo 2

Pea a cada participante para preencher a Tabela Sumria 3A (a seguir) baseada na histria de Lucas.
Pea aos participantes para pensar sobre quais outros Pontos da PBV so relevantes
para essa histria.

Tabela Sumria 3A
Percepo

Raciocnio

Conhecimento

Comunicao

Centrada no paciente

Multidisciplinar

Dois pilares

Engrenagem rangente

Cincia e valores

Parceria

Se voc fez a Atividade 17 com uma equipe, pode ter se surpreendido


com as diferenas que apareceram. Um dos autores deste manual usou a
Questo 1 dessa atividade com mdicos residentes de psiquiatria. Um dos
grupos, em um momento anterior, havia gasto trs horas estudando abordagens biopsicossociais para a esquizofrenia e, mesmo assim, suas respostas se encaixaram no modelo mdico mais fortemente do que os prprios
psiquiatras no estudo original (Quadro 17).
Os mdicos residentes de psiquiatria desse grupo ficaram surpresos,
mas depois comearam a relembrar situaes nas quais houve conflitos

Valores de Quem? Seo 5 105

com outros membros de suas equipes. Com a discusso, perceberam que


os atritos foram causados pelas diferentes perspectivas dos membros da
equipe. Finalmente, quando foram apresentados s diferentes nfases dos
dois grupos de usurio do servios (Quadro 18), perceberam que as diferenas entre eles e seus colegas eram um aspecto positivo no manejo dos
casos ao invs de uma falha no cuidado colaborativo.
A Tabela Sumria 3B mostra nossas respostas sugeridas para a Questo2
da Atividade 17. Como antes, voc pode ter selecionado pontos diferentes.
O que importante nessa atividade conectar uma habilidade particular
(conhecimento, nesse caso) com o resto da abordagem da PBV.
Tabela Sumria 3B
Percepo

Comentrios

Raciocnio

Conhecimento

Comunicao

Um dos pontos que a maioria das pessoas com frequncia no lembra o Ponto 7 (Dois Apoios)
todas as decises se apoiam tanto em valores como
em fatos.

Centrada no paciente

Multidisciplinar

Dois pilares

Engrenagem rangente

Cincia e valores

Parceria

O que isso nos mostra que o tipo de avaliao que


fazemos, embora parcialmente seja uma questo
de fatos, tambm uma questo de valores. Tal
noo particularmente importante para abordagens baseadas em potenciais, como em algumas
prticas de reabilitao (veja Wallcraft, 2003 e Allot
et al., 2002). Avaliaes tendem a focar em dficits
e problemas, mas em uma abordagem baseada
em potenciais tambm leva-se em considerao o
que o indivduo tem de positivo. A PBV nos fornece
as habilidades necessrias para olhar para valores
positivos e negativos em uma abordagem equilibrada para a avaliao. Esse o primeiro estgio
essencial do planejamento teraputico que baseado em necessidades e desejos reais dos usurios
do servios e familiares.

Seo 6

Comunicao

Objetivo
O objetivo desta seo apresentar alguns dos aspectos centrais da comunicao e
estrutur-los no contexto da Prtica Baseada em Valores.

Aprendizados
Ao completar essa seo voc ter:
Identificado formas de usar a comunicao em situaes de valores e perspectivas conflitantes;
Expandido sua percepo das barreiras da linguagem e da escuta;
Aprendido formas de melhorar sua comunicao em relao Prtica Baseada
em Valores.

Tpicos abordados nessa seo


Comunicao e a Prtica Baseada em Valores;
Quando a comunicao falha;
Trabalhando com os desafios das diferentes perspectivas;
Melhorando suas habilidades de comunicao quando h conflitos;
Trabalhando com valores no nvel individual linguagem;
Construindo linguagem sobre valores;
Ouvindo e escutando;
O que os usurios de servios dizem.

108 Seo 6 Valores de Quem?

Comunicao e a Prtica Baseada em Valores


O que queremos dizer por comunicao? A seguinte definio pode
ajudar:
Comunicao geralmente vista como um processo pessoal
que envolve a transferncia de informao. H vrios mtodos
de comunicao, incluindo verbal, no verbal, escrita, direta e
indireta. A comunicao efetiva depende das habilidades da pessoa que envia a informao e a compreenso da pessoa que a
recebe. Comunicao pode ser significantemente influenciada
pela natureza da mensagem e o relacionamento entre o remetente e o destinatrio.
Ludlow e Panton, 1992

As boas habilidades de comunicao so essenciais para a Prtica


Baseada em Valores. A percepo, o raciocnio e o conhecimento so alcanados atravs do uso da comunicao e ela central para alcanarmos cada
um dos Dez Pontos Essenciais. Na Prtica Baseada em Valores entendemos
a comunicao de duas formas: a perspectiva individual, por exemplo na
importncia de escutar, a empatia e outras habilidades; e a multiperspectiva,
por exemplo nas habilidades de resoluo de conflitos.
A rea da comunicao extensa e h inmeros livros e artigos escritos
sobre o tema. Com frequncia faz parte do treinamento bsico daqueles
que trabalham nos servios de sade e voc pode j ser muito experiente
e conhecedor nessa rea. Completar esta seo uma oportunidade de
relembrar suas habilidade e considerar a comunicao em relao Prtica
Baseada em Valores. Esse material no tem a inteno de ser uma longa
introduo s habilidades de comunicao, mas sim de relacionar alguns
de seus aspectos com o processo da Prtica Baseada em Valores.

Quando a comunicao falha


A boa comunicao algo que em geral damos por garantido em nossas
vidas pessoais. Geralmente nos sentimos capazes de nos explicar e acreditamos que as pessoas nos compreendem. Entretanto, no mbito profissional nossas experincias podem ser muito mais desafiadoras. Se voc um
usurio do servio seus desafios podem ser ainda maiores. O Quadro19
mostra o relato de uma usuria de servio, Camila.

Valores de Quem? Seo 6 109

Quadro 19: Relato de Camila


Basicamente eu tive uma vida desgraada. Tive uma infncia infernal, fui abusada e vivi
em orfanatos. Comecei a frequentar o servio de sade mental quando tinha 11 anos
de idade. Acho que foi porque eu me causava ferimentos bem srios naquela poca.
Participar em um servio de sade mental infantil no era ruim os funcionrios me
aborreciam s vezes, mas em geral eu sentia que queriam me ajudar, s que era muito
difcil.
Mas quando eu fiz 18 anos, eles me transferiram para o servio de adultos e eu tive
minha primeira internao em uma enfermaria psiquitrica. Meu Deus, que choque! Eles
olhavam para mim como se eu fosse uma criminosa. Eu sentia que me odiavam, me
viam como uma perda de tempo, que impedia que todas as outras pessoas que estavam
realmente doentes recebessem ajuda adequada. Eu sei que eu era uma pessoa difcil
tambm; andava por toda a enfermaria, e minhas alteraes de humor eram muito extremas. Eu me sentia esmagada o tempo todo, e ningum parecia entender. Eles ficavam me
falando para parar de chamar a ateno o tempo todo e me responsabilizar por minhas
aes. Mas eu sentia que estava explodindo o tempo todo e quanto mais eles no gostavam de mim e mais me ignoravam, mais eu queria me machucar e mais eles diziam que
eu ficava tentando chamar ateno. Ningum me disse que eu tinha sido diagnosticada
com transtorno de personalidade eu no sei se eles me trataram da forma que foi por
causa do meu comportamento ou porque sabiam do meu diagnstico. Eu s sei que foi
uma desgraa e ningum parecia feliz, nem eu nem eles.

Agora que voc leu o relato de Camila, complete a Atividade 18.


Atividade 18: Refletindo sobre comunicao e o relato de Camila
As respostas para as seguintes perguntas devem ser pessoais e sinceras, e no aquilo
que voc acha que seria certo. importante que voc seja honesto consigo mesmo.

Questo 1

Quando voc leu o relato de Camila, o que sentiu?


Por exemplo: raiva, simpatia, entre outros.

Questo 2

Quais pensamentos vieram sua mente?

Por exemplo, uma experincia prvia que voc j teve ao trabalhar com usurio do servios, cujo comportamento era desafiador.

Questo 3

Que mensagem Camila est transmitindo em seu relato?

Questo 4

Que mensagem Camila recebeu da equipe?

Questo 5

Voc acha que a comunicao falhou entre a equipe e Camila? Se sim, por
qu?

110 Seo 6 Valores de Quem?

O que voc percebe sobre suas respostas? possvel que tenha se sentido
desconfortvel ao respond-las. Pode ser porque voc tenha experienciado
valores conflitantes, por exemplo um conflito entre respeito pelo usurio
do servio e respeito pela equipe.
O Quadro 20 mostra uma tabela sumria dos Dez Pontos Essenciais.
Ns a preenchemos para o caso de Camila.
Quadro 20: Tabela dos Dez Pontos Essenciais
Percepo

Comentrios

Raciocnio

Conhecimento

Comunicao

Centrada no paciente

Multidisciplinar

Alm do Ponto 4 (comunicao), identificamos: 1


e 2 (devido necessidade compreender os valores de Camila, por mais diferentes que eles possam ser); 5 (porque o comportamento extremo de
Camila, que muito desafiador, torna ainda mais
importante manter um foco centrado no usurio); e
10 (porque nenhum progresso pode ser feito sem
se construir uma aliana teraputica).

Dois pilares

Engrenagem rangente

Cincia e valores

Parceria

S o fato de pensarmos sobre os Pontos relevantes e o que aconteceu


na experincia de Camila j nos d ideias de como a situao poderia ser
melhorada e o que poderia ser feito em uma situao similar.

Trabalhando com os desafios das


diferentes perspectivas
Um outro aspecto vital da comunicao chegar a um equilbrio de
valores em situaes de conflito e discordncia.
Se voc deseja ter boa comunicao e trabalhar com conflitos, essencial
que escute o ponto de vista do outro. Isso no significa que voc vai desistir
do seu ponto de vista e concordar com a perspectiva da outra pessoa; s
significa que voc estar desenvolvendo compreenso. Para estar apto a agir
dessa forma, sero necessrias tolerncia e a habilidade de se distanciar um
pouco da situao e de suas crenas e sentimentos fortemente arraigados.
Voc tambm precisar da habilidade de fazer um relato da situao nas
palavras da outra pessoa, sem acrescentar comentrios pessoais. Uma vez
alcanado o bom conhecimento sobre onde a outra pessoa est e como ela

Valores de Quem? Seo 6 111

v a situao, voc ter mais noo de como ela escuta e compreende o que
voc diz a ela. s vezes isso exige muito esforo e habilidade:
H algumas situaes em que a equipe sempre chega a discusses acaloradas sobre o que est acontecendo e o que deveria
acontecer. Quando estamos discordando, difcil no tomar a
discusso pelo lado pessoal e tenho que ficar me lembrando
que esse s meu ponto de vista, que s a forma que eu
vejo a situao, mesmo que eu sinta fortemente que estou certa.
Para ser honesta, s vezes eu s quero que eles parem de falar,
de forma que eu consiga dizer coisas que os faro concordar
comigo e ver do meu jeito. Eu realmente tenho que respirar
fundo e me esforar para ouvir e compreender o que eles esto
me dizendo.
Assistente social, equipe de sade mental

Se voc compreender a situao, estar mais apto a se governar dentro


dela. Ficar menos surpreso pelas reaes das outras pessoas e sustentar
a discusso com conhecimento de todas as perspectivas, mesmo que elas
sejam muito diferentes. A partir desse ponto, bem mais fcil encontrar
uma base comum a partir da qual possvel trabalhar em conjunto.

Melhorando suas habilidades de


comunicao quando h conflitos
O Quadro 21 mostra sugestes para melhorar a comunicao. Elas so
relevantes para todas as situaes, e ainda mais quando h conflitos. As
sugestes se aplicam comunicao com usurios de servios, cuidadores
e colegas.

112 Seo 6 Valores de Quem?

Quadro 21: Melhorando a comunicao quando h conflitos


Primeiro pense a respeito:
Qual minha atitude em relao a essa pessoa?
O que estou comunicando a ela? Que atitude estou expressando?
Em que medida essa pessoa v em mim vontade de escut-la e compreend-la?
Quais so, efetivamente, as mensagens que essa pessoa est transmitindo?
O que est me impedindo de escut-la?
Quo consciente estou do que se passa dentro de mim quando estou a
escutando?
Em seguida:
Saiba que as diferenas de vises so normais e podem ser teis.
Deixe de lado julgamentos e vises por um momento e se cologue no lugar do
outro.
Responda s mensagens centrais da pessoa.
Faa com a que pessoa o ajude a entender o que ela quer dizer.
Aceite a pessoa e trabalhe com ela.
Verifique se em voc h alguma relutncia ou barreiras comunicao.
No perca o foco de tentar compreender a pessoa, tentando provar que ela est
errada.
(Adaptado de Egan, 1994)

Trabalhando com valores no nvel


individual linguagem
As habilidades de comunicao necessrias para a PBV incluem no
somente trabalhar com discordncias e conflitos, mas tambm ter a capacidade de explorar os valores do indivduo e reconhecer as mensagens ligadas
a valores na comunicao entre vocs. Um ponto de partida importante
a linguagem usada para a comunicao entre os usurios do servio e
os profissionais da sade mental. Entretanto, as seguintes informaes e
atividades tambm so relevantes para cuidadores e outras pessoas no seu
trabalho.
Um dos maiores problemas com a comunicao entre profissionais
da sade mental e usurios do servio que geralmente os dois grupos
usam duas linguagens diferentes. O usurio do servio pode descrever um
desejo, um problema ou um evento pessoal em linguagem comum. Ela

Valores de Quem? Seo 6 113

ento traduzida pelo profissional da sade mental em linguagem tcnica,


tal como sintoma ou funcionamento social. O profissional pode usar
vocabulrio tcnico para se comunicar com o usurio do servio, usando
termos como avaliao e projeto teraputico, e o usurio tem que traduzir para seu vocabulrio. Uma quantidade substancial de significado
perdida na traduo em ambos os casos.
Na PBV, na qual h uma percepo particular dos valores usados na
linguagem, importante que a linguagem comum seja usada o mximo
possvel para manter o significado e prevenir confuso e excluso dos usurios do servio.
Atividade 19: Linguagem
Maria uma mulher de 47 anos de idade que vive sozinha. Seu mdico de famlia est
preocupado com seu estado mental, com seu consumo de lcool e sua falta de suporte
social. Ele visitou Maria aps seus vizinhos reclamarem com a polcia sobre seu comportamento. Os vizinhos dizem que Maria verbalmente agressiva e invade suas casas
noite, apresentando comportamento estranho.
Maria disse a seu mdico que os vizinhos esto roubando suas coisas e que eles riem
dela quando tenta pegar as coisas de volta. Ela diz que os vizinhos tambm tentam
envenen-la, porque esto com inveja dela. Informa beber ocasionalmente, mas no considera ser um problema. No costuma sair muito, porque no gosta de deixar a casa vazia,
j que no confia nos vizinhos. Maria foi diagnosticada como tendo esquizofrenia desde
os 25 anos, mas ela no teve muito contato com os servios desde ento.

Questo 1

Qual voc acredita ser a natureza do problema?

Questo 2

O que voc acha que deve ser feito a respeito do caso?

Questo 3

Quais palavras nas suas respostas podem ser identificadas como vocabulrio
tcnico?

Sublinhe essas palavras. Por exemplo, avaliao de risco, encaminhamento.

Questo 4

Se voc identificou alguns termos tcnicos nas suas respostas, reescreva-as


sem us-los.

Tente dizer o que quer usando linguagem comum.

Questo 5

O que voc percebe sobre as duas verses uma com vocabulrio tcnico e a
outra com vocabulrio comum?

Voc pode ter achado difcil traduzir o vocabulrio tcnico para vocabulrio comum, mesmo sabendo o que queria dizer. Requer prtica e

114 Seo 6 Valores de Quem?

tempo para nos tornarmos conscientes do vocabulrio tcnico que usamos


nas conversas profissionais termos como cuidador ou plano teraputico
podem parecer palavras do dia-a-dia.
As diferenas que voc notou entre as duas verses provavelmente mostram que a linguagem comum mais pessoal, mais singular para Maria.
Esse foi s um exerccio, mas se fssemos aplicar o mesmo processo para
os planos teraputicos e as anotaes no pronturio, eles ficariam muito
diferentes.

Construindo linguagem sobre valores


Outra razo pela qual os valores so perdidos na comunicao que
as pessoas podem ter pouca experincia com vocabulrio de valores. O
Quadro 22 mostra itens identificados por Schwartz de muitas culturas diferentes eles no so especficos da cultura ocidental.
Quadro 22: Exemplos de palavras e afirmaes sobre valores
Poder social

Autoridade

Riqueza

Preservao de minha imagem


pblica

Reconhecimento social

Sucesso

Ambio

Influncia

Aproveitar a vida

Prazer

Uma vida variada

Devoo

Capaz
Inteligente
Autoindulgncia
Aceitar minha poro de vida
Moderado
Obediente
Limpo
Segurana familiar
Liberdade
Autorrespeito
Unidade com a natureza
Justia social
Um mundo de paz
Honestidade
Responsabilidade
Amor maduro
Sensao de pertencimento

Humildade

Respeito pela tradio

Desvinculao

Honrar pais e idosos

Educao

Autodisciplina

Segurana nacional

Ordem social

Saudvel

Uma vida interessante

Criatividade

Curiosidade

Escolher os prprios objetivos

Independncia

Privacidade

Proteger o meio ambiente

Um mundo de beleza

Mente aberta

Igualdade

Sabedoria

Harmonia interior

Utilidade

Perdo

Lealdade

Uma vida espiritual

Verdadeira amizade

Sentido na vida

Reciprocidade de favores

Fonte: Schwatrz (2004)

Valores de Quem? Seo 6 115

Enquanto voc lia a lista, pode ter pensado mais a respeito dos seus
valores. Muitas pessoas acham mais fcil descobrir seus valores quando
tm uma lista como essa. Voc pode ach-la til ao pensar quais dos valores mencionados acima so importantes para os usurios do seu servio e
para as outras pessoas que trabalham com voc, e como esses valores so
respeitados.

Ouvindo e escutando
Uma parte essencial da boa PBV escutar os usurios do servio, cuidadores, colegas e ns mesmos, para estarmos atentos e explorarmos nossos
valores individuais. Entretanto, muitos fatores, incluindo a familiaridade,
os hbitos, os costumes e a prtica podem por vezes nos deixar cegos para
valores em nossas discusses e escritos do dia a dia.
Para percebermos os termos tcnicos que usamos rotineiramente, temos
que prestar ateno na informao a que somos expostos durante as muitas
discusses que temos durante o dia. Escutar e ouvir o que as pessoas esto
dizendo a ns uma parte vital para a comunicao. O Quadro 23 sugere
algumas barreiras para a escuta.
Quadro 23: Desafios para a escuta
fcil ficar distrado diante do que as pessoas esto dizendo e ficar absorto em seus
prprios pensamentos enquanto a outra pessoa fala.
Voc pode se perceber:
Fazendo julgamentos sobre os mritos do que a pessoa est dizendo, antes
mesmo dela terminar a frase ou transmitir toda a mensagem;
Filtrando a informao e no realmente escutando o que a pessoa est dizendo. O
filtro pode ser resultado de um grande nmero de fatores, sejam eles diferenas
culturais, de gnero ou de idade;
Comunicando-se com rtulos e no com pessoas. Rtulos podem vir de vrias
fontes, por exemplo na forma de diagnsticos como esquizofrenia, ou profissionalmente, de forma que toda a informao seja vista atravs das lentes de um
assistente social ou psiquiatra ao invs de se escutar o individuo;
Comunicando com termos gerais ao invs de coisas e eventos reais. Por exemplo,
uma pessoa pode descrever uma experincia como querendo ir ao mercado local
que pode ser traduzido para o vocabulrio profissional como um risco ou uma
necessidade;
Ensaiando ou considerando respostas prprias enquanto a pessoa est falando.

116 Seo 6 Valores de Quem?

O que os usurios de servios tm dito


Os usurios de servios tambm tm suas vises sobre como a comunicao pode melhorar:
Os usurios de servios sentem que precisam ter respeito
perante a equipe. Esse um conceito complexo que envolve a
valorizao da individualidade e da inteligncia de uma pessoa,
o interesse em escut-la e em conhecer seu ponto de vista, sem
julgar ou ignorar o que for dito. Tambm inclui no empregar
vocabulrio tcnico, ter interesse para alm das dificuldades
desse indivduo, lembrar dele em todo encontro e cham-lo pelo
nome. Foi percebido que a aceitao precisa ser equilibrada por
desafios e que h necessidade de se ter discusses colaborativas para alcanar os compromissos.
Esse excerto foi retirado do comentrio de um usurio de
servio, do livro (sem traduo no Brasil) Personality Disorder:
No longer a diagnosis of exclusion (DoH, 2003).

Parte 3

Aplicando na prtica as habilidades


Introduo
Na Parte 3 veremos como aplicar na prtica as habilidades, ao usarmos tudo o que
aprendemos nas sees anteriores.
A Seo 7 explora como a Prtica Baseada em Valores e a Prtica Baseada em
Evidncias podem trabalhar em parceria.
Uma forma excelente de desenvolver a Prtica Baseada em Valores realizando uma
capacitao com sua equipe. A Seo 8 prov um esboo de cronograma e orientaes
sobre como faz-la (um exemplo de um oficina de um dia dado na Parte4).
A seo final desta parte permitir a voc refletir sobre toda a experincia de completar
este manual, bem como ajud-lo a fazer planos para sua prtica futura.

Seo 7

Associando a Prtica Baseada em Valores


com a Prtica Baseada em Evidncias

Objetivo
O objetivo desta seo ilustrar como a Prtica Baseada em Valores e a Prtica Baseada
em Evidncias podem se associar para possibilitar um cuidado adequado e efetivo.

Aprendizados
Ao completar essa seo voc ter:
Compreendido como a Prtica Baseada em Valores pode trabalhar em parceria
com a Prtica Baseada em Evidncias;
Aplicar a parceria da PBV e da PBE na sua prtica.

Tpicos abordados nesta seo


Prtica Baseada em Evidncias;
Prtica Baseada em Valores;
Aplicando a Prtica Baseada em Evidncias na Prtica Baseada em Valores.

Como vimos na Parte 1, Seo 2, os Dez Pontos Essenciais da Prtica


Baseada em Valores trabalham em parceria com a Prtica Baseada em
Evidncias. Essa seo ilustrar atravs de um exemplo e de atividades
como essa parceria pode funcionar.

Prtica Baseada em Evidncias


A definio de PBE de Sackett (Sackett et al., 2000) inclui o uso das evidncias provenientes de pesquisas, o julgamento profissional e os valores

120 Seo 7 Valores de Quem?

do paciente. Para explorar a relao entre a Prtica Baseada em Valores e a


Prtica Baseada em Evidncias, comearemos pelo uso de evidncias de pesquisas. Uma rea que tem sido pesquisada o trabalho com as famlias de
pessoas que tm o diagnstico de esquizofrenia. Mais informaes sobre o
uso de pesquisas para o desenvolvimento de diretrizes para a prtica clnica
podem ser encontradas no site do Instituto Nacional de Excelncia Clnica
do Reino Unido (NICE) e iniciativas similares como o Projeto Diretrizes
Brasil, alm de portais de pesquisa de artigos cientficos como PubMed,
Scielo, Bireme, entre outros (para mais detalhes ver a Seo Referncias
bibliogrficas e websites teis). A Atividade 20 dar a voc a oportunidade
de comear o processo de aplicao da PBE em uma situao prtica.
Atividade 20: Comeando com a Prtica Baseada em Evidncias
Joo um jovem de 18 anos que recentemente foi diagnosticado com esquizofrenia por
um psiquiatra de sua cidade. Ele comeou a experienciar sintomas psicticos na idade
de 14 anos e tem feito acompanhamento em um servio psiquitrico que trabalha com
crianas e adultos. Sua me, Marlia, foi encaminhada pelo mdico de famlia para psicoterapia, pois ele acredita que ela est deprimida. O pai de Joo, Mrcio, disse esposa
que quer deixar a famlia e se mudar. Joo filho nico. O agente comunitrio de sade
da regio j convidou duas vezes Marlia e Mrcio para um grupo de cuidadores de pessoas que tm diagnstico de esquizofrenia. As reunies tem funo de apoio psicolgico
e so tambm educativas. Os pais de Joo nunca compareceram.

Questo

Pensando na Prtica Baseada em Evidncias, o que voc recomendaria para


essa situao? O que podemos aprender com as evidncias provenientes de
pesquisas?

Se voc no familiarizado com as evidncias de pesquisas nessa rea, pode usar seu
conhecimento e a experincia da sua prtica para responder essa questo.

Se voc est familiarizado com as evidncias de pesquisas, pode ter


sugerido que o trabalho junto famlia de Joo provavelmente melhorar
sua condio. Esse trabalho com a famlia tende a ser mais bem sucedido
se Joo for includo nas sesses. O Quadro 24 mostra mais informaes de
pesquisas relevantes para a situao de Joo.

Valores de Quem? Seo 7 121

Quadro 24: Trecho de diretriz do NICE sobre evidncias de pesquisa em


esquizofrenia
Acima de tudo, h fortes evidncias de que intervenes familiares melhoram os resultados teraputicos de pessoas com esquizofrenia que moram ou que tm contato prximo
com sua famlia, especialmente na reduo da taxa de recada, tanto durante o tratamento quanto at 15 meses aps o fim do tratamento:
Intervenes familiares tambm so efetivas em reduzir as taxas de recada
naqueles que recaram recentemente e naqueles que permanecem sintomticos
aps a resoluo de um episdio agudo.
As evidncias sobre alterao das taxas de suicdio por intervenes familiares
so insuficientes.
Os benefcios so mais significativos se o tratamento for feito por um perodo
maior que 6 meses ou por mais de 10 sesses estruturadas, e se o usurio do
servio for includo nas sesses com a famlia.
O tratamento com intervenes familiares pode ser menos aceito se desenvolvido
como uma interveno em grupo com vrias famlias.
(Kendall, 2003) Visite www.nice.org.uk para uma cpia completa dessa diretriz.

Prtica baseada em valores


Podemos agora considerar as questes ligadas Prtica Baseada em
Valores nessa situao. A Atividade 21 relata o caso de Joo alguns meses
adiante.

122 Seo 7 Valores de Quem?

Atividade 21: Prtica baseada em valores


Alguns meses se passaram e Joo recebeu uma visita do agente comunitrio de sade
de sua regio.
Joo era um aluno excelente, mas no ltimo ano comeou a ter cada vez mais dificuldade
para se concentrar. Ele descobriu que, depois de discusses com seus pais e professores,
seria transferido para estudar em um sala de alunos especiais.
Ele no vinha dormindo muito bem e dizia que visualizava imagens intrusivas de tortura
e morte durante a noite. Dizia que ningum escutava o que falava e estava desesperado
por ajuda. Seus pais estavam angustiados com seu comportamento e se sentiam inteis.
Joo recentemente quebrou o vidro da janela do seu quarto com a cabea durante a
noite.
A me de Joo se mostrou chorosa durante a entrevista e mencionou que o pai de Joo
estava temporariamente morando em outro lugar.
O plano teraputico de Joo incluiu: Avaliao de risco; medicao antipsictica, com
sedao noturna se necessria; encaminhamento para treinamento de habilidades
sociais. O agente comunitrio visitar Joo novamente na prxima semana para monitorar seu progresso. A me de Joo tem recebido medicao antidepressiva.

Questo 1

Esse plano teraputico tem algum significado para Joo?

Questo 2

O que est sendo valorizado nesse plano teraputico?

Questo 3

De quem so os valores mais evidentes nesse plano?

Questo 4

Que valores esto faltando?

Embora voc possa pensar que nunca escreveria um plano teraputico


como esse do exemplo, planos muito similares so comuns. Muitos deles
usam linguagem tcnica e abreviaturas, que impedem que o usurio do
servio e seus cuidadores compreendam seu significado. Quando algumas pessoas realizam essa Atividade, com frequncia dizem que o plano
teraputico tem significado, mas completamente negativo; para Joo, uma
avaliao de risco pode informar sobre as expectativas e vises de outras
pessoas sobre ele.
Parece que o que est sendo valorizado no caso de Joo , de forma geral,
uma reduo nos sintomas atravs da interveno mdica. Quais valores
so evidentes e quais esto ausentes? Voc pode ter notado que os valores
do agente comunitrio e dos outros profissionais de sade esto presentes,
mas os de Joo no. Por exemplo, ele no foi includo na deciso de mudar
de sala na escola. Essa foi uma grande mudana em sua vida; ele pode ter
achado angustiante, provavelmente querendo conversar a respeito.

Valores de Quem? Seo 7 123

Aplicando a Prtica Baseada em Evidncias


na Prtica Baseada em Valores
No primeiro cenrio (Atividade 20), trabalhar com a famlia e incluir
Joo no processo, usando a diretriz e o conhecimento ganho atravs da
pesquisa sobre o trabalho familiar, provavelmente melhorariam muito o
desfecho de seu caso. No segundo cenrio (Atividade 21) podemos ver o
quo infrtil, impessoal e ausente de sentido um plano teraputico pode ser,
ao ignorar os valores do usurio do servio. claro em ambos os cenrios
que o cuidado de Joo seria significativamente melhorado com o uso tanto
da Prtica Baseada em Evidncias quanto da Prtica Baseada em Valores.
Agora que voc completou as Atividades 20 e 21, ser til refletir sobre
sua prpria prtica. A Atividade 22 simples, mas muito til para auxiliar
a reflexo.
Atividade 22: Pensando em sua prpria prtica
Pense no trabalho que voc realizou na ltima semana e nas decises que tomou relativas ao cuidado de algum.

Questo 1

Qual foi a fonte de conhecimento que embasou suas decises? Havia alguma
diretriz relevante ou evidncias de pesquisa?

Questo 2

Quais valores, e de quem, tiveram maior influncia nas suas decises?

Questo 3

H alguma coisa que voc mudaria?

O processo empregado na Atividade 22 pode ser utilizado para refletir


sobre qualquer deciso ou atividade, incluindo: avaliao de pacientes, consultas, internaes e altas, planejamento teraputico, e sempre que alguma
mudana no plano de cuidados for feita.

Seo 8

Realizando uma sesso de capacitao


sobre Prtica Baseada em Valores

Objetivo
O objetivo desta seo ajud-lo a realizar uma sesso de capacitao sobre Prtica
Baseada em Valores para sua equipe.

Aprendizados
Ao completar esta seo voc dever ser capaz de:
Decidir se a realizao de uma sesso de capacitao ser til ou no no seu
caso;
Avaliar se voc possui as habilidades e a confiana necessrias para realiz-la;
Conhecer o que necessrio para preparar uma sesso de capacitao;
Planejar sua sesso.

Tpicos abordados nessa seo


Por que realizar uma sesso de capacitao para sua equipe?
Preparando-se para um sesso;
Realizando a sesso;
Avaliao;
Os benefcios de realizar um oficina.

126 Seo 8 Valores de Quem?

Por que realizar uma sesso de


capacitao para sua equipe?
Aps completar as sees anteriores voc pode querer compartilhar
suas experincias de aprendizado e de aplicao da Prtica Baseada em
Valores com outras pessoas. possvel que tenham surgido ideias sobre
como determinadas atividades ajudariam na resoluo de alguns problemas em seu trabalho, e agora voc esteja pensando em como realizar uma
sesso de capacitao sobre a Prtica Baseada em Valores com sua equipe
e outros colegas.
Os comentrios seguintes foram feitos por pessoas que participaram
de oficinas sobre Prtica Baseada em Valores no The Sainsbury Centre for
Mental Health.
Eu havia esquecido como os valores eram essenciais eles so
o motivo da minha prtica. Essa sesso realmente me fez pensar.
Ns nunca tivemos tempo para esse tipo de discusso, mas
muito importante.
Lder de equipe

A sesso foi muito til para compreender por que conflitos aparecem entre pessoas da nossa equipe, outras equipes e usurios
do servio. Perceber o que est acontecendo realmente j alivia
a presso. Foi bom perceber que est tudo certo em possuirmos
diferentes valores e vermos as coisas de maneira diferente, e
que isso de fato um recurso para a equipe.
Membro de equipe de assistncia domiciliar

Melhorar a percepo dos valores na prtica de sua equipe, desde que a


capacitao seja tranquila, confortvel e divertida, pode ser benfico para
todos ao melhorar a comunicao, compreenso e construo coletiva.
Uma sesso de capacitao sobre Prtica Baseada em Valores pode ajudar sua equipe a:
Revisar o fluxo do usurio dentro do servio;
Melhorar a experincia de admisso e alta do usurio;
Rever os procedimentos e prticas de cuidado;
Capacitar e manter os profissionais no servio;
Aumentar a moral da equipe;
Construir coletivamente;

Valores de Quem? Seo 8 127

Rever a comunicao com os usurios, por exemplo, a linguagem


utilizada em cartazes, panfletos e em materiais de oficinas;
Melhorar o processo de registro de avaliao de risco.
Completar as atividades deste manual tambm pode ajudar sua equipe
a alcanar esses resultados. Atividades teis incluem aquelas que: revelam
aquilo que est sendo valorado, mostram os valores presentes na linguagem, explicam os valores dentro dos processos de raciocnio, e melhoram
a compreenso e a comunicao dos valores daqueles envolvidos com as
decises ou aes.

Preparando-se para uma sesso de capacitao


Para realizar uma capacitao bem sucedida importante que voc
dedique tempo para planejamento e preparao. Presses do trabalho e
demandas podem fazer com que voc dedique pouco tempo a isso, mas, se
seus colegas esto dedicando tempo para comparecer, essencial que voc
se dispenda tempo suficiente para se preparar.
Se possvel, treine com algum, pois assim ambos tero apoio e oportunidade de aprender mutuamente e compartilhar experincias construtivas.
Se voc planeja fazer dessa forma, envolva seu parceiro logo no incio do
desenvolvimento da capacitao. Treinar junto com um usurio de servio
dar a voc acesso a uma perspectiva central dentro da Prtica Baseada em
Valores. Se desejar ter um usurio de servio como parceiro, comunique
seu interesse pelos meios apropriados, via seu prprio servio. Voc pode
ter bons contatos com organizaes e associaes locais de usurios que
podem dar conselhos em como envolver um usurio no treinamento.
importante que voc seja claro sobre qual ser o papel do seu parceiro e
como ser realizado o treinamento. Tambm importante considerar como
sero pagos os custos e ter recursos financeiros disponveis para reembolsar
o usurio imediatamente por quaisquer despesas que tiver.
Um exemplo de uma sesso de capacitao dado no Quadro 25.

128 Seo 8 Valores de Quem?

Quadro 25: Exemplo de uma sesso de capacitao


Ttulo da sesso: Desenvolvendo nossa equipe: comeando com valores
Pblico-alvo: Todos os membros da equipe, incluindo equipe de apoio e administrativa
Vagas: 12
Facilitador: Joo Roberto (eu) e Lcia, da Associao de Usurios dos Servios de Sade Mental
Dia e horrio: Quinta 09:30h (aps reunio de equipe)
Local: Sala de Grupo 2
Objetivo: Melhorar a percepo do que importante para ns da equipe e revisar nossa poltica
operacional

Aprendizados:
Ao fim da sesso teremos:
Conhecido o que entendemos pelo termo valores;
Conhecido o que valorizamos como membros de uma equipe;
Conhecido quais valores apoiam nosso trabalho como uma equipe.
Horrio

Ao

Comentrios

09:30h

Incio

Transparncia com os objetivos,


aprendizados e viso geral.
Sero necessrios projetor e
tela de projeo.

Apresentao dos participantes, objetivos da capacitao, aprendizados (se relevante) e viso geral.
09:45h

Atividade de aquecimento
Se voc pudesse escolher qualquer pessoa, mesmo que imaginria, para fazer
parte da sua equipe, quem seria e por qu? Cada pessoa d sua resposta para
o grupo todo.

10:00h

Exemplos de respostas: Mary Poppins porque ela tem muitos poderes, Lassie
porque ela sempre boa quando h problemas.
Primeira atividade

10:30h

Dividir o grupo em trs (Grupo 1, Grupo 2 e Grupo 3). Por favor faam a atividade
sobre percepo de valores.
Avaliao

11:00h
11:30h

O Grupo 1 d sua resposta para a Pergunta 1, o Grupo 2 para a Questo 2 e o


Grupo 3 para a Questo 3. Enquanto um grupo fala, os outros grupos comentam e
acrescentam informaes.
Intervalo
Segunda atividade
Veja folheto 2 no Quadro 26.

11:50h

Cada um reflita sobre a ltima atividade. Compartilhem ento suas reflexes em


pares antes de dar resposta para grupo todo.
Avaliao com o grupo todo

12:15h

Discutir o dia e determinar os prximos passos, levando em conta o que foi feito
pela manh. Planejar aes futuras e registr-las no flip chart. Digitar o que foi
registrado e disseminar para o grupo.
Comentrios finais e avaliao

12:30h

Fim

Veja o folheto I no Quadro 26.

Sero necessrios cavalete


com folhas A3 (flip chart), papel
e canetas.
Formulrios de avaliao
(Quadro 27).

O Quadro 26 mostra os folhetos para as atividades envolvidas na sesso


de capacitao mencionadas no Quadro 25.

Valores de Quem? Seo 8 129

Quadro 26: Exemplo de folhetos para a sesso de capacitao

Folheto 1

Por favor leia as seguintes questes e discuta com seu grupo. Tome nota das respostas do
grupo para depois realizar comentrios com para o grupo maior.
1. O que so valores?
2. O que os valores trazem para seu trabalho?
3. Quais valores atualmente sustentam sua equipe e o servio que ela realiza?

Folheto 2

Pense na atividade que voc acabou de realizar e nas discusses que teve e responda s
seguintes questes:

1. O que voc aprendeu sobre voc mesmo, sobre os outros, sobre valores, etc.?
2. O que foi inesperado?
3. O que teve maior impacto e por qu?
4. Como voc se sentiu durante a atividade e a discusso?

Pense no seu trabalho na ltima semana. Considere as decises que foram tomadas e responda s seguintes questes:
5. Quais valores tiveram maior influncia em seu trabalho? De quem eram esses valores?
6. Como sua equipe geralmente trabalha com valores, inclusive com valores conflitantes?

Aps a sesso:
7. H alguma questo qual voc queira dar prosseguimento depois da sesso?
8. H alguma coisa de hoje que voc deseje levar para sua equipe ou para sua prtica? Em caso positivo,
o qu e como voc far?

Dicas para preparar uma sesso


Certifique-se de que no haver interrupes. Se possvel, encontre um local longe do espao de trabalho da sua equipe.
D tempo s pessoas para anotarem a data da sesso em suas
agendas e relembre-as com frequncia.
Diga s pessoas claramente o que voc planeja fazer e por qu.
Certifique-se de que a realizao da sesso seja uma deciso da
equipe.
Disponibilize com facilidade informaes sobre a sesso, por
exemplo, afixando cartazes sobre ela.

130 Seo 8 Valores de Quem?

Realizando a sesso de capacitao


Uma vez que tenha planejado sua sesso, feito as mudanas necessrias
e comunicado bem s pessoas, voc estar pronto para realiz-la. O estilo
da sesso muito importante. Oficinas sobre Prtica Baseada em Valores
lidam com a melhora da percepo, aprofundamento do conhecimento e
criao de oportunidades para descobertas e reflexes. No se trata de dizer
s pessoas quais valores elas devem ter, nem julgar seus valores.
importante criar uma atmosfera relaxada e divertida, ao mesmo
tempo em que so mantidos foco e propsito claros no trabalho. As pessoas tambm precisaro de tempo para pensar sobre as tarefas, portanto
certifique-se de que o ritmo d oportunidade suficiente para discusso e
anlise dos resultados.
No tente ser um especialista em valores, mas gentilmente guie o
grupo pelas atividades, ajudando-o a gerar ideias e manter-se no caminho.
Certifique-se de que tenha realizado voc mesmo as atividades que est
pedindo ao grupo para completar e lembre-se de como se sentiu quando
as realizou.
Fazer as atividades pode ser desafiador para muitas pessoas elas
podem achar esse tipo de reflexo difcil ou podem achar as tarefas muito
pessoais. importante no forar as pessoas a participar, mas permitir que
o faam se desejarem. Voc pode se perceber usando muitas das habilidades que aprendeu com sua prtica clnica enquanto estiver realizando a
capacitao.
Uma resposta possvel de algumas pessoas que elas j fazem uma
Prtica Baseada em Valores. Nossa resposta para isso que muito pode
ser ganho ao compartilhar com a equipe o que voc j fez ou faz, j que os
usurios de servio entram em contato no s com uma pessoa dentro do
servio. mutuamente benfico compartilhar boas prticas, e todos ns
podemos, com tempo para reflexo, rever e atualizar nossas habilidades e
conhecimentos.

Dicas para promover uma sesso de capacitao


Relaxe.
Esteja bem preparado.
Realize as atividades voc mesmo antes de us-las.
Acompanhe algum mais experiente antes de realizar a sua prpria sesso de capacitao.
Treine em conjunto com algum.

Valores de Quem? Seo 8 131

Afaste-se um pouco do comentrio das pessoas e permita ao


grupo explorar as respostas e reflexes. No caia na tentao de
apresentar a sua viso sobre qual seria a resposta certa. Encoraje
o grupo a desafiar as respostas, considerando as implicaes dos
Dez Pontos Essenciais para as boas prticas.
No confronte.
D tempo s pessoas.
Esteja ciente de que algumas pessoas acharo as atividades pessoalmente desafiadoras.
No tente ser um especialista.
Divirta-se!

Avaliao
Aps realizar sua sesso til avaliar seu impacto no grupo. Isso pode
ser feito verbalmente ou percebendo as diferenas na prtica da equipe aps
sesso. Voc pode tambm construir um breve formulrio de avaliao.
As pessoas em geral acham formulrios entediantes ao fim de uma sesso
de capacitao, mas se voc os fizer simples e fceis de preencher, a maioria
gostar. O Quadro 27 um exemplo de formulrio de avaliao.
Quadro 27: Exemplo de um formulrio de avaliao

Nome da capacitao:
Data:
Obrigado por responder s questes abaixo. Agradecemos todas as ideias e sugestes
para melhorarmos a sesso.

Questo 1

O que foi mais til na capacitao?

Questo 2

O que voc usar dessa capacitao em sua prtica?

Questo 3

Voc tem alguma sugesto para melhorar a capacitao?


Por favor escreva quaisquer outros comentrios:
Obrigado pela ajuda e cooperao!

132 Seo 8 Valores de Quem?

Dicas para avaliao


Independente do tipo de avaliao que usar, mantenha-a
simples.
Lembre-se de qual informao voc deseja e por que a deseja.
No colete informao que no usar.
D tempo suficiente ao fim da sesso para as pessoas completarem o formulrio de avaliao dentro do tempo previsto.

Os benefcios de realizar um oficina


Embora seja trabalhoso, realizar uma sesso sobre Prtica Baseada em
Valores pode ser muito interessante. As pessoas podem achar o trabalho
inspirador e significativo. As sesses podem ser bem dinmicas e divertidas.
Os seguintes comentrios foram tirados de algumas avaliaes.
Obrigado por um dia to legal. Eu no sabia o que iria encontrar, mas foi
muito significativo.
Retirado de um oficina para equipe de manejo de crises)

Foi uma experincia essencial.


Retirado de um oficina com gerentes

Realizar uma sesso pode ser extremamente recompensador e essencial


para o desenvolvimento da prtica capacitada da sua equipe.
Uma sesso de PBV pode continuar o processo de construir relacionamentos, reduzir as tenses de valores conflitantes e genuinamente manejar
questes ligadas centralidade do usurio nos servios prestados.
Se voc estiver interessado em realizar um oficina de um dia inteiro
ao invs de somente uma sesso de capacitao breve, veja o exemplo do
Quadro 29 na Parte4 desse manual.

Seo 9

Reviso e plano de aes

Objetivo
O objetivo desta seo dar a voc a oportunidade de refletir sobre sua experincia de
completar o manual e identificar quais os prximos passos que deseja seguir.

Aprendizados
Estar consciente da experincia global de aprendizado ao completar esse
manual;
Identificar as aes futuras que deseja tomar.

Tpicos abordados nessa seo


Revendo sua experincia de completar o manual;
Plano de aes;
Sua opinio e seus comentrios.

Revendo sua experincia de completar o manual


O objetivo deste manual foi de ajud-lo a desenvolver uma forma de
trabalho com valores ao fornecer modelos, estruturas de trabalho e habilidades da Prtica Baseada em Valores. Agora que completou o manual,
esperamos que se sinta mais conhecedor, confiante e otimista em relao
ao trabalho com valores. Esperamos que tenha gostado das atividades e que
elas tenham sido relevantes e teis.
A Atividade 23 foi planejada para ajud-lo a consolidar seu aprendizado
e sustent-lo na prtica.

134 Seo 9 Valores de Quem?

Atividade 23: Revendo sua experincia de completar o manual


Pense sobre todas as atividades que voc completou e as sees que leu e responda s
seguintes questes:

Questo 1: Sentimentos

Quais foram seus sentimentos ao finalizar o manual?

Questo 2: Avaliao

O que foi bom e ruim nessa experincia?


O que foi inesperado? O que teve mais impacto e por qu?

Questo 3: Anlise

Que sentido faz o material que leu e as atividades que realizou?

Questo 4: Concluso e planejamento para o futuro


O que voc far diferente em sua prtica no futuro?

Como sustentar suas habilidades e sua energia ao longo do tempo? Voc tem
algumas questes s quais queira dar seguimento? H algo que deseje compartilhar com seus colegas, usurios de servio, cuidadores e equipe?
(Adaptado de Gibbs, 1988)

Aps completar a Atividade 23 voc pode ter ideias mais claras sobre
o que quer fazer em seguida. Manter os valores frescos na mente e usar as
habilidades e o conhecimento que adquiriu ao completar esse manual ser
um processo ativo. Voc precisar identificar maneiras que o ajudaro a
manter as ideias e aprendizados vivos em suas atividades do dia-a-dia.
Completar esse manual pode ter dado a voc ideias sobre como gostaria de mudar a prtica em seu local de trabalho. Voc pode querer compartilhar sua experincia de completar o manual realizando uma sesso
de capacitao com seus colegas. Independente de quais forem suas ideias,
faa planos e discuta sobre elas com amigos e colegas de trabalho. No se
esquea que sesses de capacitao e oficinas so uma tima oportunidade
para envolver os usurios de servio.
Ser til se voc usar algumas das atividades contidas nesse manual para
estruturar suas sesses de superviso. Se voc atualmente no trabalha sob
superviso, procure realiz-la no futuro com algum que seja qualificado
para o papel de supervisor e que tambm esteja interessado em desenvolver
a Prtica Baseada em Valores.
Provavelmente haver momentos durante reunies de equipe e de discusso de casos nos quais voc poder levantar algumas questes sobre a
Prtica Baseada em Valores para discutir com outras pessoas. Pode tam-

Valores de Quem? Seo 9 135

bm ser til levantar essas questes com seu grupo de trabalho, quando
estiverem definindo protocolos e polticas de ao.

Plano de aes
Agora que voc refletiu sobre seu aprendizado e considerou algumas
ideias sobre como lev-lo adiante, complete o plano de aes (Quadro 28)
para cada tarefa que voc deseja realizar.
Quadro 28: Meu plano de ao
O que desejo
alcanar?

Manter clulas em branco para preenchimento

Como farei para


alcan-lo?
Quando e onde
farei isso?
De que recursos
preciso?
Quem pode me
ajudar?

Data para rever o


progresso
Data de reviso e
comentrios

Preencher e usar o plano de ao exige disciplina e compromisso, mas


pode ser muito til para clarear e detalhar suas intenes e tambm para
comunic-las s outras pessoas. Mesmo que no consiga alcanar as tarefas
que estabeleceu para si, sempre reveja seu plano, reflita sobre quaisquer
barreiras ou problemas que surgiram e revise-o de acordo. O propsito de
completar o plano ajud-lo e sempre deve ser considerado um trabalho
em andamento.
Esperamos que continue a usar a Prtica Baseada em Valores no futuro
e que continue acreditando ser uma proposta significativa e inspiradora.

136 Seo 9 Valores de Quem?

Desejamos que siga bem com seu trabalho futuro com valores e que se
lembre de que esse trabalho tem a ver com as pessoas e com o que mais
importante para elas.

Sua opinio e comentrios


Estamos muito interessados em ouvir suas opinies e comentrios
sobre este manual. Se desejar nos contatar, por favor envie um e-mail ou
nos escreva.

Kim Woodbridge-Dodd

Bill Fulford

Arthur Maciel

kim.dodd2@nhs.net

kwm.fulford@philosophy.ox.ac.uk

arthurmaciel@gmail.com

Nene Comissioning CCG

Professor KWM Fulford, c/o Janet


Smith, Room A-036

Jardim Paulista So Paulo/SP

Francis Crick House, 6 Summerhouse


Road, Moulton Park
Northampton

The University of Warwick Medical


School, The University of Warwick

NN3 6BF

Coventry CV4 7AL, England, UK

R. Bento de Andrade, 615


CEP: 04503-011

Parte 4
Apndice

Informaes para realizar um oficina sobre Prtica Baseada em


Valores
Leitura adicional
Referncias bibliogrficas e websites teis

Apndice 1

Informaes para realizar um oficina


sobre Prtica Baseada em Valores

Dicas bsicas para organizar e realizar oficinas:


Conhea o assunto, ensine somente o que sabe.
Confie no seu material.
Organizao e preparao so muito importantes.
Tenha em mente que h alguns fatores sobre os quais voc no
tem qualquer controle.
Identifique pontos de prioridade justifique cada um.
Identifique o foco do dia se h quatro sesses em um dia, voc
pode abordar quatro grandes reas. Essas reas devem ser apresentadas em uma sequncia lgica.
Quando for determinar o nvel de dificuldade, escolha o nvel
intermedirio.
Varie os mtodos de ensino utilizados. Por exemplo: vdeos, trabalhos em pequenos grupos, entre outros.
Atividades de estudo de casos de sucesso geralmente so um
mtodo eficiente para abordar o aprendizado relacionado
prtica.
Dinmicas de interpretao de papis (role plays) devem ser
embasadas em contextos e experincias reais, tais como em reunies de equipe.
Use perguntas para promover discusses e compartilhar pensamentos e conhecimento.

140 Apndice 1 Valores de Quem?

Identifique questes tais como: documentao relevante, temas,


perspectivas dos usurios, responsabilidade dos participantes.
Pea opinies e comentrios dos participantes.
Feedbacks durante intervalos ajudam a monitorar o progresso e
as prioridades dos grupos.
Esteja pronto para fazer pequenas mudanas.
Concorde em discordar seja honesto.
Use um estilo facilitador.
Seja positivo, confirmando as boas prticas.
Sempre fornea folhetos.
Folhetos podem conter muitos assuntos; voc pode usar somente
alguns deles, mas uma boa prtica dar mais informaes por
escrito do que voc abordar na sesso. Isso diminui a presso
de ter que apresentar todo o contedo e permite um dia mais
relaxado.
Leia as avaliaes logo que puder, para ver se h algo a ser
aprendido.
Se um formulrio de avaliao contiver comentrios (bons ou
ruins) que no forem mencionados em outros, no deixe que
tenham tanto impacto na avaliao geral.
Reflexo algo bom, mas no deixe que comentrios negativos
ou crticos paralisem voc.
Lembre-se que todos tm um comeo e que todo palestrante ou
facilitador tem dias ruins. As habilidades e o conhecimento se
desenvolvem com a experincia (s vezes dolorosa).
Entretanto, oficinas
recompensadoras.

podem

ser

divertidas

muito

(Morgan, 2000)

Um exemplo de oficina
Uma tima forma de implementar a Prtica Baseada em Valores us-la
para desenvolver ou revisar a poltica operacional da sua equipe. Essa
poltica pode incluir afirmaes sobre a misso, a filosofia e/ou valores.
Entretanto, muitas equipes no as incluem e algumas at mesmo no tem
uma poltica operacional.
Uma forma de desenvolver uma poltica e torn-la mais representativa, compreendida e seguida fazer com que toda a equipe contribua para
sua criao. O Quadro 29 prov um exemplo de oficina de um dia sobre o
desenvolvimento da poltica operacional de uma equipe, incluindo frases e
afirmaes sobre os seus valores.

Valores de Quem? Apndice 1 141

Quadro 29: Exemplo de um oficina de capacitao


Ttulo da oficina: Desenvolvendo nossa equipe: comeando com valores
Pblico-alvo: Todos os membros da equipe, incluindo equipe de apoio e administrativa
Vagas: 12
Facilitador: Joo Roberto (eu) e Lcia, da Associao de Usurios dos Servios de Sade Mental
Dia e horrio da sesso: Quinta 09:30h (aps reunio de equipe)
Local: Sala de Grupo 2
Objetivo dessa sesso: Aumentar a percepo do que importante para ns da equipe e revisar nossa
poltica operacional
Aprendizados:
Ao fim da oficina teremos:
Conhecido o que entendemos pelo termo valores;
Conhecido o que valorizamos como membros de uma equipe;
Conhecido quais valores apoiam nosso trabalho como uma equipe;
Elaborado um plano claro de mudanas que gostaramos de fazer em nossa poltica operacional em
relao Prtica Baseada em Valores.
Horrio Ao

09:30h Incio
Apresentao das pessoas (se necessrio), objetivos da sesso, aprendizados (se
relevante) e viso geral.
09:45h Atividade de aquecimento

Comentrios

Transparncia com os objetivos, aprendizados e viso geral. Sero necessrios projetor e tela de projeo.

Se voc pudesse escolher qualquer pessoa, mesmo que imaginria, para fazer
parte da sua equipe, quem seria e por qu? Cada pessoa d sua resposta para o
grupo todo.
Exemplos de respostas: Mary Poppins porque ela tem muitos poderes, Lassie
porque ela sempre boa quando h problemas.
10:00h Primeira atividade

Veja o folheto I no Quadro 26.

Dividir o grupo em trs (Grupo 1, Grupo 2 e Grupo 3). Por favor faam a atividade
sobre percepo de valores.
10:30h Avaliao
O Grupo 1 d sua resposta para a Pergunta 1, o Grupo 2 para a Questo 2 e o Grupo
3 para a Questo 3. Enquanto um grupo fala, os outros grupos comentam e acrescentam informaes.
11:00h Intervalo
11:30h Segunda atividade
Veja folheto 2 no Quadro 30.
Faam individualmente essa atividade e depois compartilhem suas reflexes em
pares
11:50h Avaliao com o grupo todo e discusso
12:30h Almoo
13:30h Atividade de aquecimento

O propsito dessa atividade ajudar


Qual foi a coisa mais importante que j aconteceu no seu trabalho? Por exemplo, as pessoas a retomarem o foco de
maneira alegre aps o almoo.
A primeira vez que eu senti que fiz diferena na vida de uma pessoa.
14:00h Terceira atividade
Veja o folheto 3 no Quadro 30. Sero
Por favor faam essa atividade em pequenos grupos. Ela tem por objetivo ajudar- necessrios flip chart, papel e canetas.
nos a ver perspectivas diferentes em relao aos servios.
14:30h Avaliao e discusso do grupo todo
15:00h Intervalo
15:30h Atividade com o grupo todo

Pensando nas atividades que realizamos hoje, que valores vamos escrever em
nossa poltica operacional?
16:00h Aonde iremos com a informao?
Plano de ao com todo o grupo.
16:15h Comentrios de encerramento e avaliao

Sero necessrios cavalete com folhas


A3 (flip chart) e canetas.

Formulrio de avaliao (Quadro 27).

142 Apndice 1 Valores de Quem?

Quadro 30: Folhetos para exemplo de oficina

Folheto 2

Por favor leia a seguinte citao da poltica operacional da nossa equipe e responda s
questes:
(colocar citao da poltica operacional da sua equipe aqui)

Questes
1. Sublinhe quaisquer palavras que envolvam uma avaliao ou julgamento de valor, por exemplo: grave,
rpido, melhor, necessidade, risco. Para as palavras sublinhadas, quem estaria fazendo essa avaliao
ou julgamento?
2. Releia a citao. O que est sendo valorizado? O que visto como desejado, importante, prioritrio?
Por exemplo, anotaes adequadas em pronturio, uso de Prtica Baseada em Evidncias, tratamento
humanizado, eficincia, rapidez.
3. Em relao aos valores que voc identificou, a quem eles pertencem?
4. Quais so as implicaes dos valores que voc identificou? Que efeito eles teriam sobre o comportamento da equipe?
5. H valores conflitantes?
6. H algum valor ausente ou que voc gostaria que fosse mais enfatizado?

Folheto 3

Grupo 1: Como a sua equipe atua na rede de cuidado do paciente em relao s outras instituies e servios, sejam eles pblicos, privados, da sade ou de outras reas?
Com qual servio sua equipe tem mais contato e com qual tem menos? O que acontece na interface? Em
que aspectos sua equipe diferente e parecida com equipes de outros servios?

Grupo 2: Qual o papel e a funo da sua equipe?


Quais so os objetivos e metas principais da sua equipe? Que pessoas fazem parte dela? Como voc
descreveria brevemente sua equipe para pessoas de fora?

Grupo 3: Se voc fosse um usurio do servio sob os cuidados da sua equipe, qual seria sua
experincia?
Do que voc precisaria e o que desejaria em cada estgio do tratamento? O que seriam prioridades para
voc? Haveria algum desafio? O que voc acharia mais til/importante?
Por favor resuma suas respostas no flip chart para dar feedback ao resto do grupo.

Ao fim do oficina voc ter folhas de flip chart com ideias rascunhadas,
as quais voc pode refinar para incluir na poltica operacional da sua equipe
(ver Quadro 31).

Valores de Quem? Apndice 1 143

Quadro 31: Exemplo de informao no flip chart refinada para incluso na poltica
operacional
Alguns valores e crenas permanecem constantes, outros mudam. Tambm haver valores e crenas
diferentes dentro da equipe. Entretanto, alguns valores e crenas so centrais para a toda prtica e para
o servio realizado. A equipe decidiu que, embora ela perceba que os valores possam mudar e que seus
membros tm diferentes valores, h alguns que se mantm. Identificamos as crenas abaixo como centrais
para a equipe:

A centralidade do usurio do servio no seu cuidado


Isso demonstrado por:

Sensibilidade da linguagem usada e compromisso em usar uma linguagem simples e acessvel;


A natureza da relao respeitosa e colaborativa;
A disponibilidade de informao para permitir escolhas informadas, quando as escolhas forem
possveis;
Planos de cuidado e projetos teraputicos abertos e honestos, com o envolvimento do usurio do
servio na sua elaborao. No se trata de s obter a assinatura do usurio ao fim da elaborao,
mas sim a criao de um projeto que tenha significado para ele.

A valorizao dos membros da equipe

Reconhecer a fora e os recursos que a diversidade das pessoas dentro da equipe traz para o
cuidado. Reconhecer a importncia de apoiar os membros da equipe individualmente e como
grupo.

A importncia das relaes com outros servios

Construir relaes atravs do compartilhamento de informaes e experincias e atravs da


importncia de buscar resultados ganhar-ganhar (entre ambos os servios) e ganhar-ganharganhar (entre ambos os servios e o usurio).
importante explicitar os modelos que sustentam as operaes das equipes. Uma forma til para ilustrlos so os estudos de caso (esse processo foi usado em um oficina de PBV para demonstrar os Pontos da
PBV na prtica).
Modelos que sustentam a poltica operacional de equipes:
Prtica baseada em evidncias;
Prtica baseada em valores.

Ser necessrio rever os valores nas reunies de equipe, em superviso


clnica e em reunies de planejamento.
Tambm essencial manter um processo em andamento de reviso da
poltica operacional e dos valores que ela contm, tanto implcitos quanto
explcitos.

Apndice 2

Leitura adicional

King, C., Fulford, K.W.M., Williamson, T., Dhillon, K. & Vasiliou-Theodore, C.


(2009). Model Values? Race, Values And Models In Mental Health.
Um artigo sobre os modelos presentes na sade mental e sua
relao com valores na prtica clnica. Disponvel em <http://www.
mentalhealth.org.uk/publications/model-values/>.
Jan Wallcraft (2003). Values in Mental Health the Role of Experts by
Experience.
Um artigo com detalhada discusso que explora algumas questes
centrais sobre os valores no programa Experts by Experience, um dos
programas de trabalho do National Institute for Mental Health in
England (NIMHE).
Allott, P., Loganathan, L. & Fulford, K.W.M. (Bill) (2002). Discovering Hope for
Recovery from a British Perspective. In Lurie, S., McCubbin, M. & Dallaire, B.
(Eds) International innovations in community mental health [volume suplementar].
Canadian Journal of Community Mental Health, 21(2): p. 1333.
Artigo de reviso, principalmente sobre a abordagem de reabilitao
no manejo de transtornos mentais, conectando-a Prtica Baseada
em Valores.
Fulford, K.W.M., Peile, E.P. and Carroll, H. (2012). Essential Values-based Practice:
clinical stories linking science with people. Cambridge: Cambridge University
Press
Este livro introduz os princpios da prtica baseada em valores e
ilustra suas aplicaes em reas diferentes da medicina (psiquiatria,
cardiologia, cirurgia, etc.), apresentando, para isso, diversos casos
clnicos.

146 Apndice 2 Valores de Quem?

Fulford, K.W.M. (2004). Ten Principles of Values-Based Medicine. In Radden, J.


(Ed) The Philosophy of Psychiatry: A Companion. New York: Oxford University
Press.
Artigo que aborda os princpios da Prtica Baseada em Valores e sua
aplicao na sade mental. Inclui um relato de caso em uma srie
de cenas, cada uma com um episdio na histria de Diane Abbot,
ilustrando como os dez princpios funcionam na prtica.
Fulford, K.W.M., Williamson, T. & Woodbridge, K. (2002). Values-Added Practice
(a Values-Awareness Workshop). Mental Health Today, October, p. 25-27.
Esse artigo descreve a primeiro de uma srie de oficinas de treinamento
que Kim Woodbridge (hoje Kim Woodbridge-Dodd), Toby Williamson
e Bill Fulford realizaram e nas quais esse manual foi baseado.
Woodbridge, K. & Fulford, K.W.M. (2003). Good Practice? Values-based practice
in mental health. Mental Health Practice, 7 (2): p. 3034
Esse artigo aborda um material similar sugesto de leitura anterior,
mas na forma de um oficina interativa, apropriada para estudo
individual.
Jackson, M. & Fulford, K.W.M. (1997). Spiritual Experience and Psychopathology.
Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 4: 41-66. Comentrios por Littlewood, R.,
Lu, F.G. et al., Sims, A. & Storr, A., e resposta dos autores, p. 67-90.
Um artigo de pesquisa com alguns relatos de caso para ilustrar o lugar
central dos valores no diagnstico psiquitrico.
Fulford, K.W.M. & Williams, R. (2003). Values-based child and adolescent mental
health services? Current Opinion in Psychiatry, 16: 369376.
Artigo de reviso estabelecendo a Prtica Baseada em Valores no
contexto das polticas de sade para o Reino Unido e ilustrando cada
um dos dez princpios com exemplos de servios de sade mental para
crianas e adolescentes.
Fulford, K.W.M. & Benington, J. (2005). VBM2: A Collaborative Values-Based
Model of Health Care Decision Making Combining Medical and Management
Perspectives. In Williams, G. (Ed) Medical and Management Perspectives in Child
and Adolescent Psychiatry. Oxford: Oxford University Press.
Um captulo de livro ilustrando os recursos da PBV para unir as
perspectivas mdicas (Fulford) e de gesto (Benington). O VBM2
do ttulo apreende a ideia de que diferenas de valores, que so um
problema a ser solucionado na tica tradicional, tornam-se um
recurso para as tomadas de deciso no cuidado em sade na PBV.
Fulford, K.W.M. (2002). Human Values in Healthcare Ethics. Introduction. Many
Voices: Human Values in Healthcare Ethics. In Fulford, K.W.M., Dickenson,
D. & Murray, T.H. (Eds) Healthcare Ethics and Human Values: An Introductory
Text with Readings and Case Studies. Malden, USA, and Oxford, UK: Blackwell
Publishers.

Valores de Quem? Apndice 2 147

Esse uma coleo editada de artigos, literatura e narrativas de


pacientes, ilustrando a diversidade de valores humanos em todas
as reas do cuidado em sade. O captulo introdutrio, Muitas
vozes mostra algumas das diferenas-chave entre a PBV e a tica
tradicional.
Colombo, A., Bendelow, G., Fulford, K.W.M. & Williams, S. (2003a). Evaluating the
influence of implicit models of mental disorder on processes of shared decision
making within community-based multidisciplinary teams. Social Science &
Medicine, 56: p. 15571570.
Esse artigo d detalhes completos do trabalho que combina mtodos
da filosofia analtica e das cincias sociais empricas para explicitar
modelos (valores e crenas) implcitos de transtornos mentais. Os
grupos estudados foram compostos por psiquiatras, assistentes sociais,
enfermeiros, usurios de servio e cuidadores informais. Esse estudo
a base das Atividades 15 e 16 da Seo 5.
Colombo, A., Bendelow, G., Fulford, K.W.M., & Williams, S. (2003b). Model
behaviour. Openmind 125: 1012.
Esse breve artigo delineia seis modelos e descreve a importncia desse
trabalho para a prtica centrada no usurio. Detalhes completos dos
seis modelos so dados em uma tabela.
West Midlands Mental Health Partnership (2003). Values in Action: Developing a
Values Based Practice in Mental Health.
Esse manual foi desenvolvido pela West Midlands Mental Health
Partnership para apoiar o treinamento em valores para a sade mental
e fornecer uma ferramenta informal de auditoria para monitorar sua
implementao.
Fulford, K.W.M. (1989) Moral Theory and Medical Practice. Cambridge:
Cambridge University Press.
Esse livro apresenta com mais detalhes a teoria filosfica na qual se
baseia a Prtica Baseada em Valores.

Apndice 3

Referncias bibliogrficas e websites teis

Abaixo seguem as referncias citadas no texto principal e outras para


leitura complementar.
Allcock, J. (2004). National Workforce Programme for NIMHE (Citao de
documento no publicado).
Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (1989; Quarta Edio 1994). Principles of
biomedical ethics. Oxford: Oxford University Press.
Campbell, P. (2002). What We Want from Crisis Services. In Fulford, K.W.M.,
Dickenson, D. & Murray, T.H. (Eds). Healthcare Ethics and Human Values. Oxford:
Blackwell Science.
Colombo, A., Bendelow, G., Fulford, K.W.M. & Williams, S. (2003). Evaluating the
influence of implicit models of mental disorder on processes of shared decision
making within community-based multidisciplinary teams. Social Science &
Medicine, 56: p. 15571570.
Conselho Federal de Enfermagem (2007). Cdigo de tica dos Profissionais da
Enfermagem Princpios Fundamentais. Disponvel em <http://www.portalcofen.
gov.br/sitenovo/node/4158>.
Conselho Federal de Medicina (2009/2010). Cdigo de tica Mdica Princpios
Fundamentais. Disponvel em <http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_c
ontent&view=article&id=20656:codigo-de-etica-medica-res-19312009-capitulo-iprincipios-fundamentais&catid=9:codigo-de-etica-medica-atual&Itemid=122>.
Conselho Federal de Servio Social (2011). Cdigo de tica do/a Assistente Social
Princpios Fundamentais. Disponvel em <http://www.cfess.org.br/arquivos/
CEP_CFESS-SITE.pdf>.

150 Apndice 3 Valores de Quem?

Department of Health (2004). Values and Vision Statement in the Mental Health
Workforce Strategy. London: Department of Health.
Department of Health (2003). Personality disorder: no longer a diagnosis of
exclusion. London: Department of Health.
Egan, G. (1994). The Skilled Helper. California: Brooks/Cole Publishing
Company.
Fraser, S. W. & Greenhalgh, T. (2001). Coping with complexity: educating for
capability. British Medical Journal. Vol. 323 6 Oct. p. 799-803.
Fulford, K.W.M. (2004). Ten Principles of Values-Based Medicine. In Radden, J.
(Ed) The Philosophy of Psychiatry: A Companion. New York: Oxford University
Press.
General Medical Council (2004). The duties of a doctor registered with the
General Medical Council. Disponvel em <http://www.gmc-uk.org/standards/
default.htm>.
Gibbs, G. (1988). Learning by doing: A guide to teaching and learning methods.
Oxford: Further Education Unit, Oxford Polytechnic.
Kendall, T. (2003). Development of the NICE Schizophrenia Guideline. Nice
Schizophrenia Guidelines. CDROM. London: National Institute for Clinical
Excellence (NICE).
Ludlow, R. & Panton, F. (1992). The Essence of Effective Communication. UK:
Prentice Hall.
Ministrio da Sade (2004). Lei 10.216/2001. In: Ministrio da Sade. Legislao
em Sade Mental 19902004. 5a edio ampliada, p. 17.
Morgan, S. (2000). Basic Tips for Developing and Running Workshops. Verbal
communication.
Morris, C. (1973). Paths of Life. Chicago: University of Chicago.
NIMHE and The Sainsbury Centre for Mental Health (2004). The Ten Essential
Shared Capabilities for Mental Health Practice. London: NIMHE/The Sainsbury
Centre for Mental Health.
New, B. (1999). A Good Enough Service. Values, Trade-offs and the NHS. London:
Institute for Public Policy Research.
Rokeach, M. (1973). The Nature of Human Values. New York: The Free Press.
Rokeach, M. (1979). Understanding Human Values: Individual and societal.
New York:The Free Press.
Sabat, S.R. (2001). The Experience of Alzheimers Disease: Life Through a Tangled
Veil. Oxford: Blackwell Publishers.

Valores de Quem? Apndice 3 151

Sackett, D.L., Straus, S.E., Scott Richardson, W., Rosenberg, W. & Haynes, R.B.
(2000). Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd Edition).
Edinburgh and London: Churchill Livingstone.
Sadler, J.Z. (1996). Epistemic Value Commitments in the Debate over Categorical
vs. Dimensional Personality Diagnosis. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 3:
p.203222.
The Sainsbury Centre for Mental Health (2001). The Capable Practitioner. (No
publicado). Disponvel em <http://www.scmh.org.uk>.
Sharpe, C. (1997). The origin and evolution of Human Values. UK: DP Press Ltd.
Skills for Health (no publicado). Health Functional Map, Version 2 (2004).
Disponvel em <http://www. skillsforhealth.org.uk>.
Stanghellini, G. (2000). At Issue: Vulnerability to Schizophrenia and Lack of
Common Sense. Schizophrenia Bulletin, 26(4): p. 775787.
Schwartz, S.H. (2004). Basic Human Values: their content and structure across
countries. In Tamayo, A. & Porto, J. (Eds), Valores e trabalho [Values and work].
Brazil: Universidade de Brasilia.
Widdershoven, G. & Widdershoven-Heerding, I. (2003). Understanding Dementia:
a Hermeneutic Perspective. Captulo 6 em Fulford, K.W.M., Morris, K.J., Sadler,
J.Z., & Stanghellini, G. (Eds) Nature and Narrative: An Introduction to the New
Philosophy of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press.
Woodbridge, K. & Fulford, B. (2003). Good practice? Values-based practice in
mental health, Mental Health Practice. 7 (2): p. 3034.

Websites teis
Go.warwick.ac.uk/values-basedpractice
Este website conjuntamente mantido pela Warwick Medical School
e a Cambridge University Press, e prov mais detalhes de fontes de
informaes e outros recursos teis prtica baseada em valores.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
Portal de pesquisa de artigos cientficos do National Institutes of
Health dos EUA.
http://www.nice.org.uk
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Diretrizes clnicas e
outras informaes.
http://www.nimhe.org.uk
National Institute for Mental Health England. Contm informaes
sobre a implementao de guias e polticas de sade mental.

152 Apndice 3 Valores de Quem?

www.projetodiretrizes.org.br
Projeto Diretrizes. Portal de diretrizes cientficas brasileiras.
http://regional.bvsalud.org/local/Site/bireme/homepage.htm
Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias
da Sade / Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). um centro
especializado da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao
Mundial da Sade (OPAS/OMS) orientado cooperao tcnica em
informao cientfica em sade.
http://www.scielo.org/php/index.php
Scientific Electronic Library Online. Portal de peridicos cientficos,
especialmente para pases em desenvolvimento e particularmente da
Amrica Latina e Caribe.
http://www.scmh.org.uk
Contm informaes adicionais sobre questes gerais da prtica e
polticas de sade.
http://www.skillsforhealth.org.uk
O Mapa Funcional da Sade e outras ferramentas de apoio curricular
publicadas por Skills for Health.
http://www.warwick.ac.uk
Site da Universidade de Warwick.
http://www2.warwick.ac.uk/fac/med
Faculdade de Medicina de Warwick.