Places Quiste

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio: 12 Confort.
Clase: 1 Confort fsico
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Etiqueta (problema) (P)

Dolor agudo (00132)
Definicin:
Experiencia
sensitiva
y
emocional
desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita
en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier
intensidad de leve a grave con un final anticipado o
previsible y una duracin inferior a 6 meses.
INDICADOR
ESCALA
MEDICIN
1 Nunca demostrado
Dominio
6
conocimiento
y
conducta de salud
Clase Q Conducta
de salud
Control del dolor
1605
Factores relacionados (causas) (E)

agentes lesivos fsicos (herida quirrgica)
Dominio 5 Salud
percibida
Clase
sintomatologa
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Informe verbal de dolor.
3 A veces
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 Siempre
demostrado
1 Grave
3 Moderado
Nivel de dolor
2102
2 Raramente
demostrado
2 Sustancial
PLACE:
160502
Reconoce
el
comienzo
de
dolor
160501
Reconoce
factores causales
160503
Utiliza
medidas
preventivas
160509
Reconoce
sntomas
asociados
al
dolor
160511 Refiere
dolor controlado
210201
dolor
referido
210204 duracin
de los episodios
de dolor
210208 inquietud
210222 agitacin
210223
irritabilidad
120224 muecas
de dolor
DE
4 Leve
5 Ninguno
PUNTUACIN
DIANA
INTERVENCIONES (NIC):
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Campo 2 Fisiolgico: Complejo

Clase G Control de electrolitos y acido-base
Administracin de analgsicos 2210
Campo 1 Fisiolgico: Bsico

Clase E Fomento de la comodidad fsica
Manejo del dolor 1400
Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor

Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgsico prescrito
Comprobar el historial de alergias a medicamentos
Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de
analgsicos narcticos
Atender a las necesidades de comodidad que ayuden a la relajacin
para facilitar la respuesta analgsica
Establecer expectativas positivas respecto la eficacia de los analgsicos
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares
Registrar la respuesta analgsica y cualquier efecto adverso
Realizar una valoracin del dolor que incluya: localizacin, caractersticas,

intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes
Observar claves no verbales de dolor, especialmente en aquellas personas
que no puedan comunicarse eficazmente
Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la
experiencia del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente
al dolor
Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del
paciente a las molestias
Considerar el tipo y al fuente de dolor al seleccionar una estrategia de
alivio del mismo
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

T Heather Herdman, PhD, RN NANDA international DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificaciones 2009 2011
Sue Moorhead , PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN CLASIFICACION DE RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC), 4ta Edicin.
Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC, Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN CLASIFICACION DE
INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC), 5ta Edicin.
PARTICIPANTES:
Elabor:
Revisin y validacin:
PLACE:


Dominio: 11
Clase: 2: lesin fsica
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Dominio
6
Conocimiento
y
conducta de salud
Riesgo de cadas (00155)
INDICADOR
Clase T Control del

riesgo y seguridad
DEFINICIN:
Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden
causar dao fsico.
Estado postoperatorio.
Conducta
prevencin
cadas 1909
de
de
PLACE:
190903
Colocacin de
barreras para
prevenir cadas
190901
Uso
correcto
de
dispositivos de
ayuda
190902
Provisin
de
ayuda personal
190922
Proporciona la
iluminacin
adecuada
190916
Inquietud
controladas
3
ESCALA
MEDICIN
DE
1 Nunca
demostrado
2 Raramente
demostrado
3 A veces
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 Siempre
demostrado
PUNTUACIN
DIANA
ACTIVIDADES
Campo 4 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Prevencin de cadas 6490
Identificar dficit cognoscitivo o fsico del paciente que puedan

aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente dado
Identificar caractersticas del ambiente que pueden aumentar las
posibilidades de cadas
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastn o barra de apoyo para
caminar) para conseguir una deambulacin estable
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
esfuerzos
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar
cadas de la cama , si es necesario
Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda
cuando el cuidador est ausente
Disponer una iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad
ACTIVIDADES
Campo 4 Seguridad
Manejo ambiental: seguridad 6486
Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin

fsica y cognoscitiva y e historial de conducta del paciente
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos
Disponer dispositivos de adaptacin (banqueta de escalera o
barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente
Ayudar al paciente a construir un ambiente ms seguro

PARTICIPANTES:
Elabor:
Revisin y validacin

PLACE:

Dominio:
11:
Clase: 1: infeccin
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR

Riesgo de infeccin (00004)
Definicin:
Dominio 2 Salud
fisiolgica
Clase L Integridad
tisular
110101
Temperatura
110102
Sensibilidad
110104
Hidratacin
110108 Textura
110109 Grosor
Integridad tisular:
piel y membranas
1101
1 Gravemente
comprometido
2 Sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
5 No comprometido
110105
Pigmentacin
anormal
110115 Lesiones
cutneas
110119
Descamacin
cutnea
110120 Raspado
cutneo
110121 Eritema
110122 Palidez
110123 Necrosis
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
PLACE:
DE
4 Levemente
comprometido
Defensas primarias inadecuadas (roturas de la piel )
ESCALA
MEDICIN
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
PUNTUACIN
DIANA
Campo 4 Seguridad
Control de infecciones 6540
Campo 4 Seguridad
Proteccin contra infecciones 6550
Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por

parte de los pacientes
Cambiar y limpiar el equipo de cuidados segn protocolo del
centro
Mantener tcnicas de aislamiento, si procede
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de
cuidados de pacientes
Mantener un ambiente asptico ptimo durante la insercin de
lneas centrales
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas
intravenosas Asegurar una tcnica de cuidados de heridas
adecuada
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y

localizada
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
infecciones
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
Inspeccionar cualquier incisin/herida quirrgica
Fomentar una ingesta nutricional suficiente
Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones

PARTICIPANTES:
Elabor:

PLACE:
6
Dominio:
/reposos
Actividad
Clase: 4: Respuesta
cardiovascular/pulmon
ar
(NANDA)
Riesgo de sangrado (00206)
DEFINICIN: Riesgo de disminucin del volumen de

sangre que puede comprometer la salud.
.
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
Dominio 2 Salud
fisiolgica
Clase
E
Cardiopulmonar
0409 Coagulacin
sangunea
040901
Formacin del
coagulo
040913
Hemoglobina
Hb
040908
Concentracin
de plaquetas
040915 Tiempo
de coagulacin
activada TCA
Efectos secundarios con el tratamiento
DE
1 Desviacin
grave del rango
normal
2 Desviacin
sustancial del
rango normal
3 Desviacin
moderada del
rango normal
4 Desviacin leve
del rango normal
5 Sin desviacin
del rango normal
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
PLACE:
ESCALA
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA

Clase N Control de la perfusin tisular
Prevencin de hemorragia 4010

Control de hemorragias 4160
Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia

Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente
Realizar estudios de coagulacin
Controlar los signos ortostaticos, incluyendo la presin
sangunea
Evitar procedimientos invasivos, si procede
Evitar estreimientos
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos de
hemorragia y sobre las acciones apropiadas, si se produjeran
hemorragias.
Aplicar vendaje compresivo, si est indicado

Identificar la causa de la hemorragia
Observar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre
Aplicar presin manual sobre el punto hemorrgico o la zona
potencialmente hemorrgica
Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada
Realizar homotest de todas las secreciones y observar si hay
sangre en emesis, esputos, heces, orina, drenaje nasogstrico
y drenaje de heridas, si procede

Sue Moorhead , PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN CLASIFICACION DE
RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC), 4ta Edicin.
Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, APRN, BC, Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC), 5ta Edicin.
PARTICIPANTES:
Elabor:
ESTUDILLO NAVES ITZELL
Revisin y validacin

PLACE:

8
Dominio: 1 Promocin de la Clase: 2 gestin de la

salud
salud
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA
MEDICIN
DE
030501 se lava las

manos
1 Gravemente
comprometido
030506 mantiene la
higiene bucal
2 Sustancialmente
comprometido
030508
3 Moderadamente
comprometido

Descuido personal (00193)
Definicin: Constelacin de conductas culturalmente
enmarcadas que implican una o ms actividades de
autocuidado en las que hay un fracaso para mantener
estndares de salud y bienestar socialmente aceptables.
Dominio 1
funcional
Clase
Autocuidado
Estilo de vida/eleccin
Autocuidado:
higiene
0305
salud
Se lava el pelo
030514
una
pulcra
Mantiene
apariencia
030517 Mantiene la
higiene corporal

Higiene personal inadecuada
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
PLACE:
4 Levemente
comprometido
5 No
comprometido
PUNTUACIN
DIANA

Clase F Facilitacin de autocuidado

Clase F Facilitacin de autocuidado
Ayuda con los autocuidados: bao/higiene 1801
Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal
Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de

autocuidados
Proporcionar los objeto personales deseados
Facilita que el paciente cepille los dientes, si es el caso
Facilitar que el paciente se bae el mismo, si procede
Comprobar la limpieza de las uas, segn la capacidad de
autocuidados del paciente
Mantener rituales de limpieza
Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de

autocuidados
Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de
autocuidados
Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede
seleccionar
Facilitar el peinado del paciente, si es el caso
Mantener la intimidad mientras el paciente se viste

PARTICIPANTES:
Elabor:

PLACE:
10

Dominio:
percepcin/cognicin
Clase: 4 cognicin
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA
MEDICIN
DE

Conocimientos deficientes (00126)
DEFINICIN: Carencia o deficiencia de informacin

cognitiva relacionada con un tema especfico.
.
Mala interpretacin de la informacin

Verbalizacin del problema (desconoce la tcnica de
curacin de herida quirrgica)
Dominio
6
Conocimiento
y
conducta de salud
Clase
Conocimiento
sobre salud
Conocimiento:
rgimen
teraputico 1813
181310
Proceso de la
enfermedad
181302
responsabilidad
es
de
los
propios
cuidados para
el tratamiento
actual
181304 Efectos
esperados del
tratamiento
181305
Dieta
prescrita
181306
Medicacin
prescrita
181309
Procedimientos
prescritos
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
PLACE:
11
1
Ningn
conocimiento
2
Conocimiento
escaso
3
Conocimiento
moderado
4
Conocimiento
sustancial
5
Conocimiento
extenso
PUNTUACIN
DIANA
Campo 3 Conductual
Clase Educacin de los pacientes
Facilitar el aprendizaje P 5520
Comenzar la instruccin solo despus de que el paciente

demuestre estar dispuesto a aprender
Identificar claramente los objetivos de la enseanza y en trminos
mensurables/observables
Justar la instruccin al nivel de conocimientos y discapacidades
cognoscitivas, psicomotoras y/o afectivas
Utilizar un lenguaje familiar
Presentar informacin de manera estimulante
Dar el tiempo adecuado para dominar el contenido, si procede
Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible
Repetir la informacin importante
Campo 3 Conductual
Clase Educacin de los pacientes
Enseanza: proceso de enfermedad 5602
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado

con el proceso de enfermedad especifico
Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la
anatoma y al fisiologa, segn cada caso
Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad, si
procede
Dar seguridad sobre el estado del paciente, si procede
Comentar los cambios de estilo de vida que puedan ser
necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el
proceso de enfermedad

PARTICIPANTES:
Elabor:
Revisin y validacin

PLACE:
12

Dominio: 2 Nutricin
Clase: 1 ingestin
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA
MEDICIN
DE

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
(00001)
Definicin: Ingesta de nutrientes
satisfacer las necesidades metablicas
insuficiente
Dominio 2 Salud
fisiolgica
Clase K Nutricin
para

Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas
Estado nutricional
1004
100401
Ingestin
de
nutrientes
100402
Ingestin
alimentaria
100408
Ingestin
de
lquidos
100405
Relacin
peso/talla
100410
Tono
muscular
100411
Hidratacin

Factores econmicos.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
PLACE:
13
1 Desviacin
grave del rango
normal
2 Desviacin
sustancial del
rango normal
3 Desviacin
moderada del
rango normal
4 Desviacin leve
del rango normal
5 Sin desviacin
del rango normal
PUNTUACIN
DIANA

Clase D Apoyo nutricional
Asesoramiento nutricional 5246

Clase D Apoyo nutricional
Monitorizacin nutricional 1160
Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente

Facilitar la identificacin de las conductas alimentarias que se
desean cambiar
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del
estado nutricional
Colocar material informativo atractivo de gua de comidas
Ayudar al paciente a considerar los factores de edad, estado de
crecimiento y desarrollo, experiencias alimentarias pasadas,
lesiones, enfermedades, cultura y economa en la planificacin de
las formas de cumplir con las necesidades nutricionales
Comentar lo gustos y aversiones alimentarias del paciente
Discutir los hbitos de compra de comidas y los lmites de
presupuesto
Observar si la piel est seca, descamada, con despigmentacin

Programar el tratamiento y lo procedimientos a horas que no sean
las de la alimentacin
Observar si el pelo eta seco, es fino y resulta fcil de arrancar
Observar si se producen nauseas o vmitos
Observar preferencias y seleccin de comidas
Vigilar niveles de energa, malestar, fatiga y debilidad
Proporcionar comida y lquidos nutricionales, segn corresponda

PARTICIPANTES:
Elabor:
PLACE:

14
Dominio:
Clase:
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA
MEDICIN
Dominio 2 Salud
fisiolgica
230303 frecuencia
respiratoria
DE

Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos 00025
Clase a Respuesta
teraputica
DEFINICIN: Riesgo de sufrir una disminucin, aumento o
cambio rpido de un espacio a otro de los lquidos
intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a
prdida o aumento de lquidos corporales.
.
Ciruga abdominal
Recuperacin
posterior
al
procedimiento
2303
230309
nauseoso
Reflejo
23031e Responde
preguntas
2 Desviacin
sustancial del
rango normal
230315 Tolerancia
de la deambulacin
3 Desviacin
moderada del
rango normal
230325
Equilibrio
de lquidos
4 Desviacin leve
del rango normal
230327 Perfusin
tisular de la herida.
5 Sin desviacin
del rango normal
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
PLACE:
1 Desviacin
grave del rango
normal
15
PUNTUACIN
DIANA

Cuidados de las heridas 3660
Monitorizar las caractersticas de la herida

Cuidar el sitio de incisin, segn sea necesario
Aplica un vendaje apropiado al tipo de herida
Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los cuidados de la
herida
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza cambio de vendaje
Fomentar la ingesta de lquidos

Monitorizacin de lquidos 4130
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de

lquidos
Vigilar ingresos y egresos
Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la
respiracin
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed
Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vrtigo al
levantarse

PARTICIPANTES:
Elabor:
Revisin y validacin
PLACE:
16
PLACE:
17

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Clase: 1 Confort fsico

Etiqueta (problema) (P)

Control del dolor

Factores relacionados (causas) (E)

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Campo 2 Fisiolgico: Complejo

Campo 1 Fisiolgico: Bsico

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor

Realizar una valoracin del dolor que incluya: localizacin, caractersticas,

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Clase: 2: lesin fsica

Etiqueta (problema) (P)

Riesgo de cadas (00155)

Clase T Control del

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Identificar dficit cognoscitivo o fsico del paciente que puedan

Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Etiqueta (problema) (P)

Defensas primarias inadecuadas (roturas de la piel )

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

DEFINICIN: Riesgo de disminucin del volumen de

Factores relacionados (causas) (E)

Efectos secundarios con el tratamiento

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Campo 2 Fisiolgico: Complejo

Campo 2 Fisiolgico: Complejo

Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia

Aplicar vendaje compresivo, si est indicado

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio: 1 Promocin de la Clase: 2 gestin de la

030501 se lava las

Etiqueta (problema) (P)

Factores relacionados (causas) (E)

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Campo 1 Fisiolgico: Bsico

Campo 1 Fisiolgico: Bsico

Ayuda con los autocuidados: bao/higiene 1801

Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de

Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Etiqueta (problema) (P)

DEFINICIN: Carencia o deficiencia de informacin

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Comenzar la instruccin solo despus de que el paciente

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS: