Caso Clnico 1

Adriana es una adolescente de 15 aos miembro del equipo de atletismo de su colegio. Consulta a
su pediatra por un episodio de prdida de conocimiento mientras competa en una carrera de 100
metros. Antes de la carrera se senta mareada, pero no refera palpitaciones o alteraciones
visuales. Llama la atencin baja de 15 kg de peso en el ltimo ao.
Historia actual
Adriana refiere calambres y cefalea en las ltimas dos semanas. Hace seis meses present episodio
de dolor abdominal y precordial. Los sntomas cedieron luego del uso de anticidos y cambios en
sus hbitos alimentarios. Cuando comenz a comer comidas en cantidades ms pequeas y con
mayor frecuencia.
Encuesta alimentaria
Para prepararse para la carrera, Adriana haba estado comiendo en las ltimas dos semanas una
dieta rica en protenas, y baja en grasas e hidratos de carbono. Veinticuatro horas antes de la
competencia recibi dos comidas ricas en hidratos de carbono.
Adriana refiere que le agrada comer pero que evita comer grasas para no subir de peso. Ella
admite haber tenido pequeas fluctuaciones en su peso en el ltimo ao y trata de mantener ste
alrededor de 45 kg aumentando la actividad fsica. Ella niega el uso de laxantes o diurtico y la
presencia de vmitos. Ella frecuentemente se salta las comidas pero compensa consumiendo
colaciones. Durante la entrevista da a entender que se encuentra poco musculosa como para
poder seguir con sus prcticas de atletismo. Basada en una encuesta alimentaria de recordatorio
en las ltimas 24 horas, Adriana est recibiendo entre 1200 y 1500 kcal /da.
Antecedentes mrbidos
Sin antecedentes mrbidos de importancia.
Desarrollo /Social
Adriana es una muy buena alumna, con calificaciones por sobre el promedio. Sus amistades
incluyen otras atletas del colegio. No refiere consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.
Menarquia 12 aos. Ciclos menstruales regulares 5/30, hasta hace 8 meses cuando cesaron en
forma abrupta.
Examen Fsico

Signos vitales:
o

Temperatura 36,5 c

Frecuencia cardaca 68 x min

Frecuencia respiratoria 14 x min

Presin arterial 90/62 mmHg

Antropometra:

Talla 162 cm (percentil 50 para la edad)

Peso 42 kg (percentil 5 para la edad)

Indice peso talla (43/55) 78%

IMC 16 (percentil 5 para la edad)

Pliegue tricipital 9.5 mm (percentil 10 para la edad) y subescapular 5.5 mm

(percentil 5 para la edad)

General:
o

Enflaquecida, masas musculares conservadas, triste y ansiosa, parece menor que

su edad cronolgica.

Mucosas plidas, erosiones dentales. Mamas atrficas, Tanner 3. Vello pbico

Tanner 3.

Resto examen fsico dentro de lmites normales.

Exmenes de laboratorio
Valores normales
Sodio: 142 mEq/L

135-145 mEq/L

Potasio: 2,5 mEq/L

3,5-5,0 mEq/L

CO2: 29 mEq/L

22-26 mEq/L

Calcio: 8,2 mEq/L

8.5-10,5 mg/dl

Fsforo: 4,2 mEq/L

2,5-5,0 mg/dl

Albmina: 3,5 mEq/L

3,5-5,0 g/L

Hemoglobina:11,2 mEq/L

12-16 g/L

Preguntas sobre el caso clnico

1. Cules son los factores anamnsticos que nos indican que Adriana pueda tener un
trastorno de la alimentacin?
2. Basado en los resultados de laboratorio, cules pueden ser las posibles causas del
sincope, calambres y cefalea?
3. Est el desarrollo puberal de Adriana acorde con su edad?
4. Basndose en el IPT y en el IMC cul es el estado nutricional de Adriana?
5. Es la ingesta calrica actual de Adriana apropiada para sus requerimientos considerando
su edad, sexo y actividad fsica?

6. Cules son las deficiencias nutricionales que Adriana est en riesgo de desarrollar?
7. Cules son las recomendaciones que se le deben dar a Adriana?

DESARROLLO DEL CASO CLINICO 1

Parte 1: Diagnstico
1. Cules son los factores anamnsticos que nos indican que Adriana pueda tener un trastorno
de la alimentacin?
El antecedente de dolor precordial y abdominal apunta a una posible esofagitis, que puede ser
secundaria a vmitos autoprovocado. La autoinduccin de vmitos puede ocurrir tanto en la
Anorexia como en la Bulimia Nervosa. La Bulimia Nervosa es un trastorno alimentario que se
caracteriza por episodios de atracones seguidos por conductas compensatorias que intentan evitar
la ganancia de peso, tales como vmitos provocados, el abuso de laxantes y/o diurticos. Las
adolescentes que presentas estos episodios de atracones y conductas compensatorias
habitualmente tienen fluctuaciones de peso. Sin embargo, en la Anorexia Nervosa por definicin el
peso est por debajo de lo normal para la edad, talla y sexo (referirse al texto para definicin del
DSMIV). ARC manifiesta la preocupacin por su imagen corporal y el miedo de subir de peso
habitualmente descritos en los trastornos alimentarios. Su insistencia en mantener su peso en un
22% por debajo de lo normal para su edad y talla es caracterstico de la Anorexia Nervosa. Ella
requiere de educacin y consejera nutricional y de tratamiento psiquitrico.
Las complicaciones mdicas que ocurren tanto con la Anorexia como en la Bulimia Nerviosa
incluyen esofagitis, dolor abdominal, alteraciones cardiacas, pancreatitis y amenorrea. La
amenorrea se define como la ausencia de ciclos menstruales por seis meses o por tres ciclos
consecutivos despus de menstruacin normal. Los factores que contribuyen a la amenorrea son
el ejercicio fsico excesivo, la restriccin calrica y prdida de peso, todos los cuales estn
comnmente presentes en pacientes con trastornos alimentarios. La presencia de amenorrea
predispone a osteopenia haciendo que estas paciente sean susceptibles a fracturas por estrs.
2. Basado en los resultados de laboratorio, cules pueden ser las posibles causas del sincope,
calambres y cefalea?
La hipokalemia y la alcalosis metablica de Adriana, indicada por un valor elevado de
CO2 (caracterstico de un exceso de base), pueden ser secundarios a prdida de potasio y de iones
de hidrgenos durante episodios de vmitos autoprovocados. La hipokalemia y/o los niveles bajos
de calcio inico pueden producir calambres, cefalea, mareos y alteraciones del ritmo cardaco. La
deshidratacin puede haber precipitado el episodio de sincope, en una paciente que estaba
haciendo actividad fsica severa. En esta paciente la frecuencia cardaca era de 62, muchas veces
en los pacientes con Anorexia Nervosa que estn adaptados al ayuno existe una bradicardia. Si
est es por debajo de 40, la paciente debe ser hospitalizada para monitorizacin, cardiovascular.
La anemia por dficit de hierro, indicada por el valor bajo de hemoglobina en la paciente, puede
tambin haber contribuido a la fatiga.
3. Est el desarrollo puberal de Adriana acorde con su edad?

Adriana presenta una detencin en su desarrollo puberal. Ella present la menarquia a los 12
aos, su talla est en el percentil 90, sin embargo ella tiene un Tanner 3 para mamas y genitales.

Evaluacin nutricional
4. Basndose en el IPT y en el IMC cul es el estado nutricional de Adriana?
Segn las curvas de crecimiento y de IMC, Adriana tienen un IPT de 78 % y un IMC 16 (percentil lo
que apoya el diagnstico de desnutricin). Los pliegues subcutneos estn bajos para la edad y
sexo lo que indica una disminucin en la masa grasa.
5. Es la ingesta calrica actual de Adriana apropiada para sus requerimientos considerando su
edad, sexo y actividad fsica?
No, la ingesta calrica de Adriana est por debajo de sus requerimientos basales, dado que ella
est consumiendo menos de 1500 kcal por da y adems, frecuentemente se salta las comidas. Los
adolescentes en etapa de desarrollo puberal tienen un gasto metablico basal mayor y si adems
ellos practican algn tipo de deporte, los requerimientos energticos aumentan en un 30 a un 50%
del gasto metablico basa. Es muy difcil que una paciente con requerimientos calricos elevados
pueda lograr llegar a cubrir sus requerimientos calricos con una dieta muy baja en grasas. Por
otro lado, si la paciente evita los productos lcteos ella no cubrir los requerimientos de calcio.
6. Tiene ARC riesgo de desarrollar algn dficit nutricional?
Como se mencion en la respuesta anterior, Adriana puede presentar dficit de calcio. Los
adolescentes tienen requerimientos elevados de calcio. La masa sea mxima se obtiene en la
adolescencia tarda o en la adultez temprana y previene contra la osteoporosis asociada a la
menopausia. El perodo entre los 10 y 25 aos (posiblemente hasta los 30 aos) es crtico para el
desarrollo de la masa sea. Sin embargo, habitualmente los adolescentes no consumen la cantidad
suficiente de productos lcteos para llegar a cubrir los requerimientos de calcio (1200mg/da).
Las adolescentes requieren de porcentaje mnimo de masa grasa para tener ciclos menstruales
dado que el tejido adiposo es una fuente extragonadal de estrgenos. Las adolescentes que
desarrollan amenorrea tienen riesgo de osteopenia y osteoporosis. Los estrgenos mantienen la
densidad sea y favorecen la actividad osteoblastica. Por otro lado adems existen factores
nutricionales que ayudan a mantener la masa sea.
El nivel de hemoglobina bajo sugiere anemia, probablemente por deficiencia de hierro. Este es
otro indicador que la dieta actual de Adriana no cubre los requerimientos de micro y macro
nutrientes. Los adolescentes tienen requerimientos de fierro aumentados durante la pubertad.
Esto es an mayor en las adolescentes post menarquia. En general el consumo de comidas con un
alto contenido de hierro, tales como hgado, carnes rojas, legumbres y vegetales verdes son bajo
durante la adolescencia, especialmente en aquellos adolescentes que se saltan las comidas. El
ejercicio tambin puede aumentar los requerimientos de hierro. Existen pacientes con trastornos
alimentarios con hemoglobina normal para la edad.

Habitualmente los niveles vitaminas hidro y liposolubles son normales en pacientes con una
desnutricin secundaria a un trastorno alimentario sin embargo stos pueden aparecer durante la
realimentacin. Dficit de Zinc han sido descritos en pacientes con Anorexia Nervosa por lo cual la
suplementacin con un polivitminico que incluya zinc es necesario.
7. Cules son las recomendaciones que se le deben dar a Adriana?
El primer paso en el tratamiento de Adriana es ayudarla a reconocer que ella tiene un problema.
Aunque a veces difcil, en este tipo de pacientes es necesario preguntar siempre por la presencia
de vmitos y el uso de laxantes. Hay que recordar que los trastornos alimentarios ocurren en
adolescentes con un peak entre 14 y 18 aos. Los adolescentes con mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad son las bailarinas, los atletas, las modelos, los actores y los jockeys. El objetivo de la
terapia nutricional en los pacientes con Anorexia Nervosa es la recuperacin del peso. El peso
ideal es aquel en que reaparecen los ciclos menstruales.
Dado las complicaciones mdicas asociadas a los trastornos de alimentacin, principalmente
alteraciones hidroelctroliticas y cardiovasculares, algunos adolescentes deben ser hospitalizados
para monitorizacin. Aquellos con un peso bajo el 25% del peso ideal deben ser manejados en un
centro hospitalario. Dado que Adriana tiene un IPT de 78%, con una frecuencia cardaca de 68 por
min. y una presin arterial de 90/62 mmHg, ella puede ser vista ambulatoriamente pero con una
supervisin mdica estricta.
Adriana requiere consejera nutricional con nfasis en una dieta saludable que cubra sus
requerimientos energticos y de macro y micronutrientes. Es de vital importancia ordenar las
comidas, en 3 a 4 veces al da. Para prevenir osteopenia dar 800 UI de vitamina D y asegurarse
ingesta de calcio de 1200 mg
Existe consenso en que la terapia familiar es de fundamental en los adolescentes

Caso clnico 2
Soledad es una adolescente de 13 aos que es trada por su madre a control de salud. Siempre ha
sido buena para comer y no ha tenido enfermedades importantes. Vive con sus padres y una
hermana de 6 aos. Tiene buen rendimiento escolar, le gusta escuchar msica, ver televisin y
conectarse al internet. Los fines de semana y por lo general, despus del colegio pasa a un negocio
de comida rpida a comer hamburguesas y papas fritas con sus amigas. Realiza educacin fsica
una hora semanal.
Entre sus antecedentes destaca: PN 4030g, menarquia a los 12 aos ciclos menstruales regulares.
Padres y abuelos obesos.
Encuesta alimentaria: recordatorio de 24 horas: No toma desayuno, se compra un chocolate y una
coca cola en el recreo. Almuerza en la escuela, carne con arroz y lechuga, de postre una manzana.
Llega a las17 horas a su casa, se toma un vaso de leche entera y dos panes con jamn y
mantequilla. No cena.

En el examen fsico se encuentra aumento del panculo adiposo, algunas estras en cara interna de
muslos y desarrollo puberal compatible con Tanner V, sin otros hallazgos positivos. Talla 160 cm.
Peso 74,4kg. PA 112/80 mmHg. Pliegue tricipital y subescapular de 28 y 26 mm respectivamente

Preguntas sobre el caso clnico.

1. Calcule el IMC e ndice de P/T y clasifique su estado nutricional de acuerdo a estos
parmetros.
2. En la anamnesis, qu informacin le sera de utilidad para elaborar un plan de
tratamiento?.
3. Solicitara algunos exmenes de laboratorio?. Fundamente su respuesta.
4. Cules son las complicaciones metablicas de la obesidad en adolescentes? :

Desarrollo del caso clnico 2

1. Calcule el IMC e ndice de P/T y clasifique su estado nutricional de acuerdo a estos
parmetros.
La obesidad se define como un peso mayor al 120% del peso ideal para la edad y sexo. Sin
embargo, en adolescentes como el coeficiente peso/talla (IPT) cambia con la edad y con el estado
puberal, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso del Indice de Masa Corporal (IMC)
para la edad y la estimacin del grosor de los pliegues subcutneos (tricipital y subescapular) para
definir sobre peso y obesidad en la adolescencia.
Los criterios sugeridos para definir obesidad en adolescentes son:

IMC mayor al percentil 85 de las tablas de Must et al (tabla 1)

Pliegues tricipital y subescapular mayor o igual al percentil 90 de las tablas NCHS (tabla
2) o

IMC mayor al p 95, independiente del grosor de pliegues cutneos

Para calcular el IPT:

Peso actual
IPT = --------------- x 100
Peso ideal
Para Soledad, el resultado es:
74,4

IPT =

------ x
=
100 142%
52,2

Para calcular el IMC:

Peso
IMC = --------Talla2
Para Soledad, el resultado es:
74,4
IMC

= --------- = 29 (mayor P 95 para la edad)

1,6 2

Dado que Soledad tiene un IPT de 142% con un IMC mayor al percentil 95 para la edad ella est
clnicamente obesa.
2. En la anamnesis, qu informacin le sera de utilidad para elaborar un plan de tratamiento?
Con el objetivo de elaborar un plan de tratamiento hay que averiguar sobre los hbitos
alimentarios de Soledad y su familia, adems de la actividad fsica. En el recordatorio de 24 horas,
destaca saltarse comidas y comer a deshora. No existe informacin sobre alimentacin con el
resto de la familia. Por otro lado, Soledad es sedentaria, hace deportes solo una hora semanal, y
pasa las tardes viendo televisin, escuchando msica o en la computadora.
3. Solicitara algunos exmenes de laboratorio?. Fundamente su respuesta.
S, fundamentalmente un estudio de lpidos, ya que la obesidad es un factor de riesgo para
desarrollar dislipidemia. No existen antecedentes familiares de diabetes mellitus o hallazgos en el
examen fsico que hagan sospechar resistencia insulnica (acantosis nigricans), por lo cual no es
necesario de realizar otros exmenes.
4. Cules son las complicaciones metablicas de la obesidad en adolescentes?
Las complicaciones metbolicas de la obesidad por lo general, ocurren con menor frecuencia en
adolescentes que en adultos, sin embargo, estudios epidemiolgicos a largo plazo indican que los
adolescentes obesos tienen una mayor probabilidad que sus pares, de tener niveles elevados de
glicemia en ayuno, presin arterial en niveles altos para su edad y desarrollar enfermedades
cardiovasculares o diabetes mellitus no insulino dependiente (ver adems tabla 3).