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PROTOCOLO DE LITOTRICIA

EXTRACORPOREA POR ONDAS DE


CHOQUE

UNIDAD DE LITIASIS
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA. Diciembre 2006

INDICE
Introduccin
Clasificacin clnico teraputica
Flujo de pacientes
Agenda y plan de trabajo
Comisin de litotricia
Protocolo de sedo-analgesia
Anexos
Protocolo de peticin de litotricia
Instrucciones al paciente
Consentimiento informado
Litotricia extracorprea
Catter doble J
Nefrostoma percutnea
Hoja de recogida de datos de enfermera
Cuestionario de satisfaccin
Informe de alta
Informe de derivacin urinaria
Informe de devolucin improcedente
Informe de devolucin por incompleto

1. INTRODUCCION
1.1. DESARROLLO DE LA LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS
DE CHOQUE
La focalizacin de la energa es uno de los principios ms empleados en la
tcnica, para conseguir una accin intensa en un lugar concreto. En la historia de la
antigua Grecia ya se narra que Dionysios construy unas bvedas para poder espiar a
los enemigos hechos prisioneros, sin ser advertidos. En esta misma lnea cabe
considerar los espejos acsticos o de eco de los gabinetes de fsica de los siglos XVIII y
XIX, con los que era posible transmitir el ruido de un reloj de bolsillo hasta el odo de
un espectador situado a una distancia de 20 metros.
La focalizacin geomtrica y el empleo de las ondas de choque constituyen los
dos principios fundamentales de la fragmentacin a distancia de los clculos urinarios.
La existencia de las ondas de choque est indisolublemente unida con las altas
velocidades de los cuerpos, con velocidades que superan la del sonido en el medio
correspondiente. Ejemplos tpicos son la presencia de gotas de agua y micrometeoritos
en las estructuras de aviones supersnicos, la impactacin de meteoritos en los vuelos
espaciales o la accin de proyectiles muy rasantes en el fuselaje.
El principio bsico que explica la fuerza destructiva de la onda de choque est
relacionado con el origen de un gradiente de presin que ocurre cuando sta encuentra
dos materiales que difieren significativamente en sus propiedades acsticas. Bajo estas
circunstancias, en la superficie del material slido se genera una fuerte fuerza de
tensin. La rotura acontece cuando la fuerza de tensin supera la fuerza de compresin
del material intacto.
La posibilidad de destruir un clculo renal de manera extracorprea (sin lesin
cutnea) proviene del descubrimiento por casualidad en 1966 de la propagacin a travs
del cuerpo humano de las ondas de choque mecnicas, cuando un ingeniero de la
Dornier System Gmbtt, empresa dedicada a la investigacin en el campo de los vuelos
espaciales y areos, toc un cuerpo diana en el momento del impacto de un proyectil
muy rasante y experiment una especie de descarga elctrica, sin que en la zona de
contacto se produjera ningn tipo de lesin.
Las primeras etapas de la investigacin se centraron en idear un generador capaz
de focalizar la onda de choque a distancia, en el foco geomtrico de un hemielipsoide,
en que producira una elevacin brutal de presiones, creando un frente de ondas capaz
de fragmentar una concrecin.
Posteriormente fue preciso idear un sistema de localizacin de la litiasis y un
sistema mecnico que permitiera situar el clculo a nivel del punto focal. Primero se
realizaba con ultrasonidos, pero no se lograba obtener una precisin suficiente. As se
eligi un sistema radiolgico que resultaba ser ms preciso.
Despus de un perodo de ms de siete aos de investigacin y desarrollo,
mediante estudios de experimentacin animal y clnicos, llevados a cabo por Chaussy
en la clnica urolgica y policlnica de la Universidad de Munich y de desarrollo
tcnico, se realiz la primera aplicacin humana con el primer prototipo, el HM1 en la

clnica urolgica de la Universidad de Munich, en febrero de 1980. Desde ese ao hasta


abril de 1982 fueron tratados con xito 200 pacientes con clculos renales introduciendo
posteriormente un nuevo prototipo, el HM. No se demostraron cambios en la funcin
renal o en la morfologa del rin tratado, tampoco en los rganos adyacentes.
En 1983 se desarrolla un nuevo modelo Dornier, el HM3, que se instala en el
departamento de urologa del hospital Katharinen en Stuttgart. Seguidamente se
comienza a producir en serie y a distribuirse en diferentes hospitales alemanes.
Debido a los elevados porcentajes de xitos y a la ausencia casi total de
complicaciones, su aplicacin como primer mtodo no invasivo de los clculos del
aparato urinario se propag con rapidez. En 1984 la FDA aprob el litotritor Dornier
HM3 para el tratamiento de los clculos urinarios.
Posteriormente y ante el xito mdico y econmico del mtodo, la industria
intent desarrollar nuevos mtodos alternativos con principios teraputicos idnticos,
pero con metodologas diferentes intentando una mejor calidad de las ondas de choque y
reducir el costo del aparato y de la gestin. As surgieron investigaciones con prototipos
de litotritores extracorpreos pero con localizacin ecogrfica o con generadores de
ondas de choque piezoelctricos en lugar de electromagnticos.
En la actualidad algunas empresas han modificado sus litotritores y otras han
creeado otros nuevos para poder alcanzar los requerimientos que una tercera generacin
de mquinas empieza a precisar, tratamiento de clculos urinarios y biliares, idntica
eficacia que los aparatos anteriores, tratamiento sin o con mnima analgesia, uso
multifuncional, por ejemplo para endoscopia y bajo coste de compra y mantenimiento.
De esta forma han aparecido nuevos modelos en el mercado.

1.2. FUNDAMENTOS FISICOS


Nuevas investigaciones en el campo de la fsica, han posibilitado a
fragmentacin de los clculos renales a distancia mediante la aplicacin de ondas de
choque de alta energa.
Cuando una presin de onda entra en contacto con una interfase, hay un cambio
en la impedancia acstica y se produce una tensin. Una onda de choque generada
externamente, entra en el cuerpo y se propaga sin interferencias porque no hay
virtualmente diferencias entre la impedancia acstica del agua y del tejido humano.
La fragmentacin de los clculos renales se debe a los cambios de impedancia
acstica que se producen cuando la onda de choque entre en contacto con el clculo. Al
llegar la onda de choque a la interfase tejido-clculo u orina-clculo, se produce una
reflexin parcial, originndose una fuerza de presin que fragmenta el clculo en la
zona de entrada. La onda de choque atraviesa el clculo y cuando sale por al cara
posterior, al tener la orina menor impedancia acstica que el clculo, se produce una
reflexin de la onda que origina una fuerza de tensin que fragmenta el clculo en la
zona de salida. El centro del clculo no es afectado inicialmente, pero en posteriores
exposiciones van a confluir en esta zona las fuerzas de presin y tensin produciendo la
fragmentacin completa del clculo.

Para destruir las concreciones en el tejido biolgico, se requiere:


La onda de choque debe tener una intensidad que exceda la compresin y fuerza
del clculo.
La tolerancia del tejido vivo debe ser superior a la intensidad necesaria para
destruir el clculo.
Para evitar superposicin y ondas reflejadas, la longitud del impulso de las ondas
de choque debe ser lo ms estricta posible, para evitar tensin en los tejidos y as ejercer
la mxima amplitud en el foco, mientras que en la periferia disminuye la presin.
Para evitar reflejos nocivos y la tensin superficial en los tejidos, la onda de
choque se debe introducir en el cuerpo a travs del agua.
Las ondas de choque presentan grandes diferencias con respecto a los
ultrasonidos en cuanto a sus caractersticas y efectos biolgicos.
Cuando se comparan ambos tipos de ondas en un diagrama, se observa que las
ondas de choque tienen un pico nico y ms alto con una relajacin gradual. Los
ultrasonidos sin embargo, tienen unas ondas sinusales con variacin de presin
alterando la compresin y la tensin. As mismo su espectro de secuencia es diferente.
Los ultrasonidos tienen una frecuencia bien definida y uniforme, mientras que
las ondas de choque estn compuestas por un espectro de alta y baja frecuencia. En
principio, se puede decir que en la transmisin a travs de los materiales biolgicos, la
parte de alta frecuencia de la onda se atena ms que la de baja frecuencia. Por tanto la
profundidad de penetracin de la onda de choque es mayor.
Por efecto de absorcin, en los ultrasonidos se produce una degradacin celular
que se expresa como una degradacin termal. Este fenmeno no ocurre con las ondas de
choque.

1.3. POSIBILIDADES DE GENERACION DE LAS ONDAS DE CHOQUE


Durante los ltimos ocho aos, la litotricia se ha convertido en el mtodo de
eleccin para el tratamiento de los clculos renales de todo el mundo.
Desde el momento en que se produjo el xito mdico y econmico de este
mtodo, utilizando ondas generadas electrohidrulicamente, se han desarrollado nuevos
mtodos que utilizan una generacin de ondas totalmente distinta
Estos mtodos alternativos considerados como de segunda generacin implican
una mejora en la calidad de las ondas de choque ya sea desde el punto de vista fsico o
mdico.
Desde el punto de vista mdico, la onda ideal para desintegrar clculos renales
es una onda de presin pura con un tiempo de subida de un nanosegundo y una

semianchura inferior a 200 nanosegundos, que corresponde a un tamao medio de los


productos de desintegracin inferior a 1 mm. No debe haber contenido alguno de ondas
de traccin ya que constituye una posible fuente de daos en los tejidos, como es
sabido, por los efectos biolgicos de los ultrasonidos.
Los tipos de ondas de choque que en la actualidad nos ofrece la investigacin
fsica se parecen a esta, pero con la presencia de ondas de choque de traccin.
Las fuentes de ondas de choque pueden clasificarse en dos tipos: fuentes
puntuales y fuentes extendidas.
Dentro de las fuentes puntuales, las cuales siempre emiten una onda de choque
esfrica, est la conocida chispa inducida elctricamente, que se utiliza en el dispositivo
Dornier; en segundo lugar, la chispa inducida ptimamente mediante radiacin lser por
impulsos y finalmente la generacin de ondas de choque con pequeas esferas
explosivas. Todos estos mtodos estn muy cerca de las formas tericas de ondas de
presin, donde el primer pico de presin se produce por la rpida evaporacin del fluido
y podemos denominarla onda de choque primaria. Esta onda es esfrica y su amplitud
disminuye de forma proporcional a la distancia del origen. Posteriormente, sigue una
serie de ondas con un retardo de aproximadamente un milisegundo. El origen de estas
ondas posteriores es la cavidad de implosin que ha causado la onda de choque en su
fase inicial de expansin. Una caracterstica principal de estas fuentes puntuales es el
bajsimo contenido de ondas de traccin procedentes de la forma asimtrica de los
impulsos de la onda de choque primaria.
La diferencia que existe entre las ondas de choque generadas ptimamente (lser
neodimio-YAG) respecto a las generadas elctricamente es que no hay generacin de
campo elctrico dentro del paciente y por lo tanto no precisa de control de ECG y
presentan una afinacin ms exacta de la energa acstica. La fuente de lser se utiliza
en la actualidad slo en la fragmentacin de los clculos ureterales a travs de un
ureteroscopio rgido o flexible.
Con respecto a la generacin de ondas de choque con explosivos, hasta la fecha
slo se ha utilizado a nivel experimental y no creemos que sea ste tipo de energa
adecuado APRA aplicaciones en el campo mdico. Existen varios motivos para
mantener todo ello fuera del hospital, empezando por el almacenamiento y la
manipulacin del material y terminando por los riesgos qumicos que presentan los
productos de reaccin, todos los cuales pueden dar lugar a un serio peligro para los
pacientes y el personal. Por tanto parece que este tipo de fuente de energa no tiene
futuro en la aplicacin clnica porque no tiene ventajas especficas y existen otros
mtodos de produccin de ondas ms limpios.
La otra clase de fuentes de ondas, las fuentes extendidas comprenden la
electromagntica y la piezoelctrica. El esquema de tales fuentes consiste en ambas en
dos conductores con una capa aislante entre ellos. En una se observa un transformador y
la fuerza actuante entre las dos capas conductoras es el campo magntico y en la otra
hay un condensador de placa normal con un dielctrico policristalino, por ejemplo PZT
y la fuerza actuante es el campo elctrico entre las dos capas conductoras. Tales fuentes
siempre emiten una onda plana.

La electrnica de la fuente electromagntica es en principio idntica a la


electrohidrulica, consiste en un generador que transmite la corriente de impulsos a una
bobina plana. Esta corriente da lugar a una fuerza repulsiva entre la bobina y la
membrana metlica y el movimiento resultante de la membrana induce una onda plana
acstica dentro del fluido. Esta onda plana se concentra con una lente acstica. Como la
velocidad de la membrana es lenta en comparacin con la explosin del canal
plasmtico inducido por el electrodo, la onda de presin generada por el sistema
electromagntico tiene un ascenso ms lento, algunos microsegundos ms que la de un
sistema electrohidrulico. La onda de presin es por tanto asimtrica y puede alcanzar
niveles mximos semejantes a los de un sistema Dornier HM3.
El otro tipo de fuente extendida es el emisor piezoelctrico, es casi igual que el
sistema electromagntico, solo se sustituye la bobina y la membrana por una palca
piezoelctrica.
Las diferencias entre las dos fuentes extendidas consisten en el coeficiente de
conversin de energa, que es superior para el transductor piezoelctrico y la presin
mxima que puede alcanzarse que es mayor para el transductor electromagntico. En
ambos casos, la presin mxima est limitada por la descomposicin elctrica o
mecnica de los componentes esenciales.

1.4. METODOS DE CONCENTRACION (FOCALIZACION) DE LAS ONDAS


DE CHOQUE
En las fuentes puntuales y en las extendidas la energa acstica de los
transductores puede concentrarse mediante reflectores o lentes o una combinacin de
estos elementos. La finalidad en el diseo del sistema debe ser siempre la minimizacin
de las interfases que causan de algn modo una reflexin o transmisin no ideal.
En las fuentes puntuales, la mejor eleccin es un reflector elipsoidal. La
distribucin de la presin en el plano de salida siempre es mxima, alrededor del eje
principal pudiendo variarse cambiando la abertura del reflector.
Considerando las fuentes extendidas, la mejor eleccin la constituyen los
transductores curvados esfricos que focalizan la energa en su centro, siendo las lentes
menos eficaces. El primer mtodo se ha adaptado a los generadores piezoelctricos y el
segundo a los electromagnticos.
Por estos datos se pueden comprobar que se alcanzan las presiones ms elevadas
con las fuentes puntuales utilizando elementos de concentracin bastante pequeos,
observndose tambin las mejores caractersticas de tiempo. Asimismo, el contenido de
las ondas de traccin es pequeo con estas fuentes. La concentracin bastante mala en
comparacin con el sistema piezoelctrico depende de los tamaos totalmente distintos
de la superficie emisora. No obstante, con ambos tipos de fuentes sabemos que la
desintegracin de los clculos es posible.

1.5. FACTORES FISICOS QUE CONDICIONAN LA EFICACIA E INOCUIDAD


DE LAS ONDAS DE CHOQUE
Los factores fsicos que condicionan la eficacia e inocuidad de las ondas de
choque son el tamao de la zona focal, la ausencia de creacin de cavitacin, el
gradiente de energa y el agente acoplante.
El tamao del punto focal condiciona la cantidad de energa producida por
unidad de superficie y es proporcional al traumatismo tisular. El tamao de la zona focal
est directamente relacionado con el tamao de la zona emisora y se puede reducir con
los generadores de gran tamao, en los que la superficie de penetracin de la onda a
nivel de la piel es grande y por lo tanto existe menor sensacin dolorosa.
La ausencia de creacin de cavitacin a nivel de los tejidos atravesados es el
factor de inocuidad ms importante.
Respecto al gradiente de presin a nivel de la superficie del clculo, cuando la
onda de presin alcanza el clculo es parcialmente reflejada, creando una fuerza de
tensin de direccin opuesta a la fuerza de presin. Cuando la onda de presin sale del
clculo se produce el mismo fenmeno de compresin depresin. Se ha demostrado que
presiones de 500 bars pueden crear una fragmentacin ms fina que presiones ms
fuertes y traumatizantes.
El agente acoplante ideal es el agua, ya que su densidad acstica es la misma que
la de los tejidos blandos del cuerpo humano. El acoplaje directo con el agua permite
limitar al mximo la prdida de energa, el acoplaje con membrana es ms fcil de
manipular pero se produce atenuacin y dispersin de energa.
En cuanto al tiempo de vida de los sistemas, se aprecian los primeros fallos en el
generador a los 1000 disparos en el generador elctrico y en el sistema electromagntico
a los 10 000 disparos. El sistema piezoelctrico muestra fallos al milln de disparos.

1.6. SISTEMAS DE GENERACION DE ONDAS DE CHOQUE


1.6.1. Sistema electrohidrulico.
Fue el primer sistema de generacin de ondas de choque focalizadas que se
utiliz en la clnica, desarrollado por la casa Dornier. Permiti la fragmentacin
extracorprea de clculos intrarrenales mediante las ondas de choque de alta energa,
generadas en un electrodo inmerso en agua y focalizadas mediante un reflector
elipsoidal.
Este sistema est compuesto de un reflector elipsoidal, la trayectoria de la
descarga elctrica y un generador de impulsos. La trayectoria de la energa est ubicada
de tal forma que el reflejo de la onda de choque se origina en el foco del mismo. La
energa requerida es suministrada por un generador de pulso que acta por medio de un
interruptor acoplado con el ECG.

La chispa elctrica generada en el electrodo vaporiza el agua circundante


iniciando un fenmeno de cavitacin por coalescencia de microburbujas gaseosas, que
inducen una expansin inicial y colapso ulterior, que genera las ondas de choque
separadas. Cada una de estas ondas consta de una parte no reflejada (no focalizada) y
otra reflejada (focalizada).
La diferencia temporal entre las presiones registradas en F2, inducidas por la
porcin reflejada y no reflejada de la onda inicial es de 29 nseg. La presin obtenida en
F2 guarda una relacin directa con el kilovoltaje, aunque es muy variable en cada onda.
Por otra parte, el desgaste progresivo del electrodo condiciona discrepancias entre las
ondas de presin generadas por los primeros y ltimos disparos.
La presin de cada punto del rea focal es distinta, existiendo una zona central
de mxima presin, alrededor de la cual se organizan isobaras de menor presin. La
presin acumulada en F2 por un litotritor Dornier HM3 de elipsoide convencional oscila
entre 900-1200 bars. Sin embargo, con las nuevas modificaciones, la presin que se
alcanza es de 600-900 bars.

1.6.2. Sistema piezoelctrico.


Genera las ondas de choque mediante la activacin de un nmero variable de
elementos cermicos (320 en el EDAP LT-01 y 3000 en el Wolf Piezolith 2200), por
efecto piezoelctrico. Los impulsos de presin emitidos son simtricos y de un segundo
de duracin, no presentando componente significativo de presin negativa. La alta
capacidad de concentracin de la onda, alcanzando dimetros focales de 3-5 mm,
constituye la mayor ventaja de este sistema, junto con la reduccin del dolor. Los
niveles mximos de presin que se obtienen en F2 estn comprendidos entre 900-1100
bars.

1.6.3. Sistema electromagntico.


Desarrollado por la casa Siemens, genera la onda de choque mediante la
aplicacin de una corriente de impulsos por medio de un generador a una bobina plana
que origina una fuerza repulsiva entre la bobina y una membrana metlica, este
movimiento resultante de la membrana metlica induce una onda acstica dentro del
fluido, que se concentra en F2 mediante una lente. La onda de presin puede alcanzar
niveles mximos semejantes a los de un sistema electrohidralico. Actualmente los
nuevos litotritores Dornier (DOLI y Compact) utilizan este sistema.

1.7. SISTEMAS DE LOCALIZACION DEL CALCULO.


1.7.1. Localizacin ecogrfica.
La ecografa permite visualizar los clculos cualquiera que sea su
radiointensidad, pudindose utilizar de forma continua al no ser nocivos, en el control
de la correcta posicin del generador y de la fragmentacin. Para favorecer la

localizacin ecogrfica interesa mantener una buena hidratacin que origine una
adecuada repleccin de orina de las cavidades renales.
Los clculos ms fciles distinguir ecogrficamente son los localizados en
clices, sobre todo los situados en los clices inferiores. Los clculos pilicos si son de
pequeo tamao pueden ser difciles de ver al estar perdidos en el seno de la grasa
sinusal hiperecognica. Los clculos ureterales presentan dificultades de localizacin
algunas veces insalvables. Este problema limita la fragmentacin in situ de estos
clculos lo que es una desventaja respecto de los litotritores que utilizan radioscopia. La
combinacin de ultrasonidos y rayos X en un aparato de litotricia representa un avance
en la actualidad.
Cuando existen mltiples clculos repartidos en diferentes clices es difcil
visualizarlos a todos. Cuando los clculos estn presentes en una misma cavidad es con
frecuencia tambin difcil visualizarlos porque la sombra de una litiasis superficial
puede enmascarar a una litiasis ms central. En estas condiciones el anlisis de las
radiografas pretratamiento permiten conocer la topografa de los diferentes elementos
litisicos.

1.7.2. Localizacin radiolgica.


El principio de la localizacin radiolgica reside en que la proyeccin de un a
imagen sobre un plano necesita al menos, dos incidencias diferentes para localizar un
punto en el espacio. La disposicin de los amplificadores de rayos X es tal que los haces
coaxiales se cruzan en el punto focal. Cuando la litiasis se coloca en el centro de la
pantalla de cada intensificador de imagen, se encuentra automticamente situado en el
punto focal. Como las radiaciones ionizantes no son inocuas para los tejidos biolgicos
no es posible realizar un control continuo ni de la fragmentacin ni de la focalizacin de
la litiasis. No obstante existen amplificadores con memoria de imagen que facilitan el
control y cada cierto tiempo permite realizar un seguimiento radiolgico para conocer si
la litiasis sigue bien colocadas en el punto focal para valorar como progresa el proceso
de fragmentacin.
Con las tcnicas radiolgicas, la localizacin est en funcin de la densidad
radiolgica y del tamao, en los clculos radioopacos. En casos de clculos
radiotransparentes, la introduccin de medio de contraste (por va intravenosa o
retrgrada) permite visualizar las cavidades excretoras y dirigir las ondas de choque
sobre el cliz deseado.

1.8. TIPOS DE LITOFRAGMENTADORES.


Desde que en 1980 se introduce en el arsenal teraputico urolgico el litotritor
que usa ondas de choque con generador electrohidrulico (Dornier HM1) y se produce
el xito mdico y econmico de este mtodo, la industria ha desarrollado nuevos
mtodos alternativos, con principios teraputicos idnticos, pero con metodologas

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diferentes, intentando conseguir una mejor calidad de ondas de choque y reducir el


costo del aparato y de la gestin.
Actualmente, los diferentes litotritores existentes se clasifican atendiendo al
modo de generar las ondas de alta energa en electrohidrulicos, piezoelctricos y
electromagnticos.
Cada uno de estos aparatos presenta caractersticas especficas, aparte de la
generacin de las ondas, en el foco, acoplamiento y sistemas de localizacin. Los
resultados obtenidos con estos nuevos litotritores han sido todos ellos positivos en
cuanto a fragmentacin de los clculos renales.
No obstante, comparndolos con el litotritor original, se observa una
disminucin en el porcentaje de fragmentacin de los clculos, lo que ocasiona un
aumento en la repeticin de tratamiento. Esta eventualidad se pone de manifiesto
particularmente en aquellos litotritores cuya generacin de ondas es piezoelctrica o
electromagntica.
Los conceptos de anestesia para la litotricia han experimentado un adelanto
considerable en los ltimos aos. Al principio, se utilizaba anestesia epidural o general
casi exclusivamente. La introduccin de modificaciones tcnicas en los nuevos
litotritores, ampliando la superficie de piel por donde penetran las ondas de choque y
reduciendo la zona focal del rin, con lo que se consigue una disminucin del estmulo
de los nervios aferentes cutneos y viscerales, ha permitido realizar los tratamientos con
sedoanalgesia o sin ningn tipo de anestesia. Sin embargo esto condiciona un aumento
significativo de repeticiones de tratamiento.
Inicialmente en el litotritor original, el acoplamiento del cuerpo se realizaba con
un bao de agua. Posteriormente, en los sucesivos aparatos, ste, ha sido sustituido por
tubos o receptculos que permiten un manejo ms cmodo de los pacientes, requieren
un menor espacio y son igual de efectivos.
Asimismo, la no inmersin del paciente en el bao de agua le representa ventajas
ostensibles como es la comodidad que esto le aporta y el aumento de seguridad, al
desaparecer la accin que sobre el sistema cardiovascular generaba el efecto hipotensor
de la inmersin.
La ecografa como medio de localizacin de los clculos es utilizado por alguno
de los nuevos litotritores. Estos equipos ecogrficos de localizacin ofrecen una menor
exposicin a los rayos X, tanto del enfermo como del operador, y un costo mucho ms
econmico. La observacin de la imagen es continua durante la emisin de ondas,
permitiendo as la observacin del clculo durante el perodo de tratamiento y el control
de su evolucin en tiempo real. El problema fundamental que presenta la utilizacin de
la ecografa es la falta de experiencia en esta tcnica de muchos de los operadores de los
litotritores con la consiguiente dificultad de la interpretacin de las imgenes
ecogrficas y el tiempo necesario para obtener una adecuada localizacin del clculo.
Respecto a los clculos ureterales debido a la dificultad de su localizacin con la
ecografa, su tratamiento in situ est limitado.

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La radiologa representa como mtodo de localizacin de los clculos ventajas


ostensibles, como son la localizacin de los clculos uretrales, el control de la posible
migracin ureteral de un fragmento grueso, que permite su tratamiento inmediato y la
fragmentacion selectiva y bien definida del clculo coraliforme.

1.9. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA FRAGMENTACION DEL


CALCULO.
Los dos factores determinantes de la litofragmentacin de un clculo son, por un
lado la composicin y estructura cristalogrfica del mismo y por otro el tipo de energa
utilizado.
La masa litisica estimada por las dimensiones en la radiografa guarda una
relacin estricta con el nmero de ondas para su fragmentacin.
Asimismo, cada composicin calculosa muestra una fragilidad distinta al efecto
de la onda de choque, la cual parecera ser mxima para el oxalato calcico dihidrato y el
cido rico y mnima para la cistina.
La estructura cristalogrfica condiciona el patrn de fragmentacin. Sin duda el
patrn cristalogrfico es expresin de las fuerzas de cohesin, secundarias a las energas
de enlace intercristalinas o intermoleculares en el seno mismo del cristal, las cuales han
de ser superadas por las ondas de presin acumuladas en el foco de presin para lograr
la desintegracin litisica.
La densidad radiolgica de los clculos guarda una correlacin inversa a su
fragilidad frente a la onda de choque, de modo que los clculos de oxalato clcico
monohidrato, generalmente ms densos, presentan un mayor nmero de sesiones que los
de oxalato clcico dihidrato o infectivos, de menor densidad radiolgica.
La maduracin o envejecimiento del clculo condiciona igualmente la
susceptibilidad del mismo para ser fragmentado, al aumentar su densidad y el grado de
impactacin.
En relacin a la energa, la energa liberada en un litotritor con sistema
electrohidrulico es proporcional al cuadrado del kilovoltaje, calculndose la energa
acumulada sobre el clculo mediante la ecuacin: energa acumulada es igual al nmero
de ondas por Kvoltios al cuadrado. La presin focal en un sistema electrohidrulico
guarda una relacin directa con el kilovoltaje, siendo la influencia de ste superior a la
del nmero de ondas. En los litotritores de primera generacin la presin focal era de
900 bars (18 Kv) y 1200 bars (30 KV). Sin embargo, en los litotritores de segunda
generacin, la presin oscila entre 600 y 900 bars.
En los sistemas piezoelctricos se alcanzan presiones mximas entre 900 y 1100
bars.
La correlacin entre la energa liberada y la fragmentacin del clculo en la
prctica clnica evidencia que la distribucin de las partculas se ajusta a una
distribucin semilogartmica, lo que supondra que la fragmentacin sera un proceso de

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conminucin progresiva, en el cual cada partcula situada en el foco de presin se


fragmenta an ms al recibir cada onda de choque. Este modelo de fragmentacin
terica parece ajustarse a la litofragmentacin electrohidrulica.
Sin embargo, aunque los sistemas piezoelctricos y electromagnticos ejercen su
efecto mediante generacin de ondas de choque, la morfologa de la onda de presin es
distin5a en cada uno de los sistemas, por lo que es posible que su efecto sobre la
estructura cristalina no sea el mismo, an cuando los valores de presin absolutos
alcanzados sean similares.
Por otro lado, el desgaste del electrodo, la adecuacin del kilovoltaje o el estado
del generador, van a originar variaciones ostensibles de las presiones ejercidas por cada
onda. Si a esto aadimos que la presin focal no es homognea, tambin la posicin del
clculo en el foco de presin o el ngulo de impactacin de la onda, intervendr en la
eficacia de la fragmentacin del clculo.
En los sistemas piezoelctricos, se ha comprobado que se produce una mejor
fragmentacin de las estructuras poco frgiles, con frecuencias bajas (1.25-2.5
ondas/seg), mientras que en los clculos frgiles, como los infectivos, este efecto parece
ser menos trascendente.
La utilizacin de altas frecuencias puede ser menos eficaz, circunstancia
posiblemente relacionada con interferencias en la propagacin de la onda dentro del
clculo.
La adaptacin de la membrana elstica a la superficie cutnea, la presencia de
gas en el agua de la burbuja, la distancia piel-clculo o el grado de impactacin de ste,
son factores que influyen en la atenuacin de las presiones que la onda de choque
alcanza en el segundo foco. Experimentalmente se ha comprobado una reduccin del
20% de la presin mediante la interposicin de 6 cms de msculo en el sistema
electrohidrulico. Todo esto aboga por una gran variabilidad individual en la atenuacin
de la onda. La impactacin litisica dificulta la fragmentacin al no existir una interfase
slido-lquido que permita el desarrollo adecuado del fenmeno de cavitacin, al mismo
tiempo que los fragmentos desprendidos no se disgregan en una cmara de expansin
lquida, amortiguando el efecto de las ondas de choque ulteriores sobre el resto del
clculo an no fragmentado.
Tampoco hay que olvidar, que al realizarse la litofragmentacin en un medio
lquido, subsidiario de posibles cambios fisicoqumicos, espontneos o inducidos, sta
puede ser modificada. Experimentalmente esto se ha comprobado in vitro con clculos
infectivos al exponerlos al cido ctrico, xido de magnesio y carbonato sdico y con
clculos de oxalato clcico sometidos a orina sinttica de pH alcalino.

1.10 INDICACIONES ACTUALES DE LA LITOTRICIA


Las indicaciones inicialmente establecidas en Munich que comprendan
pacientes con litiasis simples menores de 10 mm, de localizacin pilica con va
excretora normal, con buen estado de salud y sin infeccin urinaria, fueron confirmadas
posteriormente por otros grupos que en aos sucesivos y debido al elevado nmero de

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xitos obtenidos, a la baja frecuencia de complicaciones y a la ausencia a largo plazo de


efectos adversos, las fueron progresivamente ampliando.
En el momento actual puede decirse que el 95% de las litiasis de tracto urinario
superior pueden ser tratadas mediante ondas de choque, bien como tratamiento nico, o
bien asociado a otras procedimientos complementarios, tales como la ureteroscopia o
los tratamientos endourolgicos.
Actualmente, an persiste la controversia respecto al tratamiento con litotricia de
los clculos coraliformes y ureterales. Para estos dos tipos de clculos se han propuesto
diferentes estrategias, litoricia como nico tratamiento o asociada con procedimientos
urolgicos.

1.10.1. Litiasis intrarrenal.


Todo clculo menor de 20 mm es subsidiario de litotricia, excepto los de cistina
o los clculos alojados en un cliz inferior dilatado de aclaracin litisico inviable tras
litofragmentacin. En estos casos la nefrolitectoma percutnea constituir la mejor
opcin teraputica. En los clculos de 20-30 mm, la litotricia asociada a derivacin
urinaria interna (catter doble J) es la tcnica de eleccin, excepto en los clculos de
brucita, oxalato clcico monohidrato, cistina o infectivos, especialmente si estos ltimos
estn asociados a dilatacin pielocalicial y bacteriuria crnica. Por ltimo, en los
clculos mayores de 30 mm, la nefrolitectoma percutnea sera la primera indicacin
teraputica ya que la litotricia como monoterapia da lugar a un 77% de segundas
sesiones, 57% de fracasos y una incidencia de litiasis residual del 71%. En estos casos
la litotricia sera un complemento de la nefrolitectoma en el tratamiento de la litiasis
residual.
Atenindonos a estas indicaciones, el porcentaje de xitos (unidades renales
limpias ms unidades con fragmentos residuales menores de 3 mm en ausencia de
infeccin) obtenidos con la litotricia es del 95%. En relacin con la nefrolitectoma
percutnea, la litotricia ofrece una menor incidencia de residuales (7% frente a 24%) y
una menor morbilidad (menor estancia postoperatoria, fiebre, prdidas hemticas y
exigencia de transfusiones). Por tanto, dada su eficacia y baja morbilidad, la litotricia
constituye el tratamiento de eleccin de la litiasis intrarrenal menor de 20 mm. La
nefrolitectomia percutnea mantiene sus indicaciones en la litiasis intrarrenal mayor de
20 mm, en la litiasis cistnica y en los casos fallidos de litotricia. Ambas tcnicas se
complementan, no excluyendo la una a la otra. La ciruga convencional en la actualidad
queda limitada a los casos en los que es necesario realizar correcciones anatmicas
concomitantes. En casos seleccionados, el acceso percutneo al sistema colector puede
suplir a la ciruga al posibilitar la resolucin de la litiasis y de la patologa asociada
(endopielotoma, dilatacin de cuello calicial).
Por otra parte, el tipo de litotritor utilizado matiza las indicaciones y
ocasionalmente la utilizacin combinada de un littoritor con sistema de localizacin
radiogrfico y desintegracin electrohidrulico y otro con sistema de localizacin
ecogrfica y desintegracin piezoelctrico, incrementa la eficacia de la litotricia como
tcnica.

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En cualquier caso, el diseo individualizado del tratamiento del paciente litisico


va a estar condicionado adems de por la masa litisica y el tipo de litotritor, por la
localizacin del clculo, su composicin, la morfologa de la vaexcretora, la
funcionalidad de la unidad renal y la necesidad o no de dejar fragmentos residuales ante
el carcter infectivo o no del clculo.

1.10.2. Litiasis coraliforme


Para el xito en el tratamiento mediante litotricia de los clculos coraliformes se
debe tener en consideracin: el tamao del clculo (volumen de la masa litisica), la
morfologa arquitectnica pielocalicial, la composicin del clculo y el estado funcional
de la unidad renal tratada.
Basados en estos criterios, ciertas pautas de tratamiento han sido establecidas: en
los clculos seudocoraliformes o coraliformes no voluminosos con pequeo o moderado
contenido pilico, composicin de estruvita, infundbulos normales, con clices poco
modificados y buen funcionalismo renal, la monoterapia con litotricia, con o sin catter
ureteral doble J, ha sido el tratamiento utilizado por diversos grupos de trabajo con un
porcentaje de residuales que oscilan entre el 14.3 % y el 56.3% a los tres meses de
tratamiento.
Este tratamiento monoterpico con litotricia de los clculos coraliformes
requiere para su realizacin una sistematizacin estratgica. En general la porcin
ureteropilica es la que se trata primero, para permeabilizar la salida hacia el urter; a
continuacin son sucesivamente los clices superior, medio e inferior. El tiempo que
media entre las sesiones de tratamiento est determinado por los resultados obtenidos y
la ausencia de complicaciones. En la prctica se realiza entre el cuarto y sptimo da.
No obstante, es preciso hacer nfasis en el aumento del nmero de sesiones de
tratamiento, as como el de complicaciones que conlleva la monoterapia en este tipo de
clculos con respecto al de los clculos menores de 20 mm de dimetro. Asimismo, el
perodo de eliminacin de fragmentos es ms prolongado si lo comparamos con la
nefrolitotoma percutnea o la combinacin de ambas.
La utilizacin de catter ureteral doble J, contrariamente a lo que se pensaba
inicialmente, no ha probado un efecto beneficioso sobre los parmetros anteriormente
citados, aunque reduce la morbilidad perioperatoria y evita la necesidad de utilizar
medidas auxiliares para resolver posibles obstrucciones ureterales.
En los clculos coraliformes que presentan una gran masa litisica pilica,
aquellos con dilataciones caliciales y en los que se sospecha que su composicin es de
carbonato de apatita o cistina, la realizacin de una nefrolitectoma percutnea
reduciendo masa litisica y aportando un buen drenaje renal (nefrostoma), seguida de
litotricia sobre los restos caliciales residuales, es la norma seguida actualmente por la
mayora de los grupos de trabajo.
Aunque esta pauta de tratamiento resulta mucho ms traumtica que la
monoterapia con litotricia, aporta grandes beneficios al paciente al disminuir la
morbilidad, las maniobras endoscpicas postlitotricia, el nmero de sesiones y reducir
asimismo el tiempo de baja laboral.

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Recientemente ha sido propuesto el tratamiento de los clculos coraliformes


complejos inicialmente con litotricia y posteriormente a los pocos das con
nefrolitectoma percutnea de los restos de los fragmentos.

1.10.3. Litiasis ureteral.


Aunque el 80% de todos los clculos sintomticos son ureterales, una gran
mayora son menores de 4 mm, y se expulsan espontneamente, por lo que los pacientes
portadores de clculos menores de 5 mm en el urter inicialmente son subsidiarios de
manejo conservador. Sin embargo, los clculos mayores de 5 mm o menor o igual a 4
mm que condicionan sintomatologa clnica intensa, obstruccin latente, sepsis o
ausencia de progresin durante seis semanas son subsidiarios de ser tratados, as como
los clculos ureterales existentes en pacientes monorrenos.
Inicialmente los clculos ureterales que se trataban in situ mediante litotricia
eran los localizados por encima de la cresta ilaca en el urter lumbar. Ms
recientemente con la aparicin de los litotritores de segunda generacin los clculos en
urter ilaco y pelviano han sido tratados in situ con xito modificando la posicin
primitiva del paciente colocndolo en prono, decbito lateral o sentado. Los litotritores
cuya localizacin del clculo es por ultrasonido, el tratamiento in situ de los clculos
ureterales se hace an ms difcil, especialmente los situados en el urter lumboilaco,
los cuales en un gran porcentaje no son visualizados y por tanto imposibles de tratar a
no ser que sean ascendidos a cavidades renales. Los resultados obtenidos inicialmente
por la mayora de las unidades en el tratamiento in situ bajo anestesia de los clculos
ureterales lumbares, aunque estos estuvieran bien localizados, cuentan con frecuentes
fracasos, debido posiblemente a la falta de una adecuada cmara de expansin de los
fragmentos cuando el clculo est impactado o presenta reaccin edematosa parietal,
situacin frecuente en estos clculos; esto condujo a intentar resolver la situacin
mediante dos maniobras: ascender el clculo a la pelvis o clices renales mediante
cateterismo ureteral o si esto no se consegua, intentar pasar el catter ureteral hasta el
clculo realizando un lavado del mismo con suero fisiolgico. Con ambas maniobras, la
cmara de expansin del clculo es aumentada consiguiendo un porcentaje de xito de
ms del 90%.
Sin embargo, los resultados publicados en los ltimos aos por diversidad de
autores, demuestran que puede evitarse la aplicacin de medidas auxiliares en ms del
70% de los pacientes. Asimismo, la variabilidad de porcentajes de eficacia publicados
en la manipulacin retrgrada pone de manifiesto que est presente un importante
nmero de fracasos, lo que aumenta el nmero de intervenciones invasivas innecesarias.
Adems, el porcentaje de complicaciones, por ejemplo, perforaciones de urter, de las
maniobras retrgradas se eleva hasta el 5%.
Por consiguiente, en respuesta al argumento de que la manipulacin retrgrada
reduce la frecuencia de fracasos de la litotricia in situ, podemos afirmar que la terapia
por ondas de choque sin anestesia est limitando las medidas auxiliares al mnimo
indispensable.

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No ocurre lo mismo con los litotritores de sistema de localizacin ecogrfica,


para los cuales los clculos ureterales situados en el espacio comprendido entre una
lnea horizontal imaginaria que pasa por la espina ilaca anterosuperior y otra que pasa
2-3 cms por debajo de la articulacin sacroilaca no son localizables, mientras que los
clculos lumbares fuera de estos lmites pueden presentar serias dificultades de
localizacin, por lo que los diversos autores lo consideran como un desafo tcnico para
estos litotritores, no compensando en los resultados obtenidos aconsejando de entrada
su ascensin a las cavidades renales.
En el caso de los clculos ureterales distales (pelvianos) la litotricia
extracorprea por ondas de choque in situ rivaliza con la ureteroscopia como mtodo
establecido y eficaz. Los clculos ureterales localizados por debajo de la lnea
iliopectnea se pueden extraer eficazmente mediante ureteroscopia con un porcentaje de
xitos superior al 90%. Sin embargo es indispensable aplicar anestesia epidural o
general, y tener en cuenta los efectos secundarios inmediatos y a largo plazo. Se
produce perforacin de urter en el 8-17% de todos los pacientes. En el 1-5% de los
casos se producen estenosis del urter que precisan tratamiento. En el 1-3% de todos los
pacientes es preciso realizar ciruga abierta inmediata para reparar las lesiones ureterales
graves.
Todos estos datos demuestran que las complicaciones de la ureteroscopia son
infrecuentes pero potencialmente graves. Ello hace an ms atractiva la litotricia in situ
dada su inocuidad, realizarse generalmente sin anestesia y tener un 90% de xitos.
Vemos pues que el remonte del clculo facilita la litotricia a cambio d euna
maniobra endoscpica con un porcentaje de fracasos y complicaciones no desdeable.
Esto justifica que actualmente se conceda prioridad a la litotricia ein situ, la cual
constituye un tratamiento no invasivo de los clculos de cualquier segmento del urter
(excepto en litotritores de control ecogrfico), no ocasiona prcticamente
complicaciones y sus resultados teraputicos son buenos. No obstante, dado que entre el
10 y el 30% de todos los pacientes debe someterse a ms de una sesin de tratamiento o
incluso requiere el empleo de procedimientos invasivos, se plantea como mejorar esta
terapia no invasiva de los clculos. Hasta el momento no se han encontrado parmetros
pronsticos fiables y la decisin de tratar un clculo ureteral con litotricia in situ
depende del punto de vista subjetivo del urlogo. No obstante, parece ser que la dureza
o fragilidad el clculo, el tamao del mismo as como las modificaciones de la pared
ureteral en la vecindad con el mismo constituiran dos factores pronsticos a tener en
cuenta y sobre los cuales se debera realizar una valoracin ms exhaustiva en un
intento de mejorar los resultados.
Los clculos ureterales en los que fracasa la fragmentacin in situ con litotricia y
no se consigue su movilizacin seran los subsidiarios de ureteroscopia o ciruga.

1.11 INDICACIONES CONTROVERTIDAS


Admitiendo que prcticamente el 95% de la litiasis del tracto urinario superior
puede ser tratada actualmente mediante litotricia sin necesidad de acudir a la ciruga,
bien en monoterapia o asociada a otros procedimientos complementarios, debemos tener

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presente que existe una serie de anomalas renales, determinados tipos de clculos y
algunos pacientes en los cuales la indicacin de la litotricia extracorprea puede ser
dudosa, ambigua o conflictiva. Dentro de este grupo se incluyen:

1.11.1. El paciente monorreno.


Si tenemos en cuanta que la causa ms frecuente de rin nico es la
nefrectoma o anulacin funcional contralateral secundaria a litiasis o infeccin
especfica y que aproximadamente un 8.5% de los pacientes nefrectomizados
desarrollan litiasis en el rin contralateral con una tasa de recurrencia de cerca de un
45%, comprenderemos que la litotricia es el mtodo de tratamiento menos invasivo y
bel que ms beneficio aporta a este tipo de patologa. Sin embargo, en estos pacientes, la
eliminacin de los fragmentos puede conllevar un serio problema, la anuria obstructiva,
sobre todo si los clculos tratados superan los 20 mm de dimetro.
Por este motivo y con el fin de prevenir esta complicacin, el tratamiento de
estos casos obliga a incrementar las maniobras endoscpicas previas, colocacin de
catteres doble j, derivaciones percutneas y ureteroscopias.
Cuando se trata de litiasis coraliformes completas o incompletas, todos los
autores son partidarios de colocar previamente a la litotricia un catter doble J o hacer
una nefrolitectoma percutnea.

1.11.2. El rin trasplantado.


En el caso especial del rin trasplantado heterotpico, la nefrolitectoma
percutnea seguida de litotricia se ha mostrado como un mtodo eficaz en el tratamiento
de la litiasis que lo afecta. La posibilidad de impactacin de fragmentos en el urter
despus de las ondas de choque con el consiguiente riesgo de prdida de funcin del
injerto, magnificado por el riesgo real de infeccin sobreaadida en un enfermo
sometido a inmunosupresin, es lo que obliga a que se traten con litotricia los clculos
pequeos y baja resistencia a la fragmentacin, de lo contrario, las maniobras
endoscpicas percutneas previas son obligadas.

1.11.3. El rin en herradura.


Por su peculiar connotacin anatmica y morfologa pieloureteral, presenta
dificultades en lo que concierne al empleo de la litotricia y a la expulsin de fragmentos.
En general, los buenos resultados no sobrepasan el 50%, siendo frecuentes la
persistencia de restos calculosos a pesar de su correcta fragmentacin. Por este motivo,
diversos autores propugnan como opcin prioritaria de tratamiento la nefrolitectoma
siempre que no comprometa, dada su situacin topogrfica, a otras vsceras. No se debe
olvidar la ciruga convencional que resolver los casos complejos y no idneos para la
litotricia o la endourologa y que estn dentro del 5% de la litiasis renal que requiere
ciruga abierta actualmente.

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1.11.4. La nefrocalcinosis.
Es subsidiaria de litotricia cuando alguna de las calcificaciones interpapilares
emigra a la va urinaria.
Es obvio que las ondas de choque no facilitan la eliminacin de los clculos
intraparenquimatosos. En ocasiones, cuando la nefrocalcinosis es sintomtica (dolor,
hematuria, disuria) la aplicacin de litotricia ha mejorado la sintomatologa.

1.11.5. La litiasis en divertculo calicial.


Tradicionalmente, el tratamiento de esta litiasis se realizaba mediante
neurotoma sobre el divertculo, extraccin del clculo, cierre de la comunicacin con el
cliz y obliteracin del divertculo mediante marsupializacin o fulguracin, en
ocasiones se realizaba una nefrectoma parcial. Ms recientemente se ha utilizado como
tratamiento la nefrolitectoma percutnea.
La utilizacin de la litotricia como tratamiento de esta litiasis es controvertida,
algunos autores lo consideran una contraindicacin, basados en la dificultad de drenaje
y de expulsin de fragmentos. Sin embargo, los resultados publicados ltimamente por
varios autores con xitos y mejoras clnicas que superan el 70% convierten a esta
tcnica en la primera aproximacin teraputica de la litiasis diverticular calicial
sintomtica. En los casos en los que persisten fragmentos sin expulsar sintomticos o
asociados a infeccin urinaria se recurrir a la nefrolitectoma. Merece destacarse en
este apartado la buena opcin que constituye el litotritor piezoelctrico por la particular
forma de fragmentacin de este sistema, mediante erosin, con lo que se consiguen
fragmentos ms diminutos cuyo paso por el cuello diverticular es ms fcil.

1.11.6. La litiasis infundibulocalicial.


Cuando existe un cierto grado de dilatacin calicial, este tipo de localizacin
litisica es arriesgado tratarla mediante litotricia, ya que de no desprenderse los
fragmentos se reagudiza la obstruccin destruyendo el segmento renal correspondiente y
requiriendo una nefrolitectomia o una nefrectoma parcial.

1.11.7. La litiasis asociada a patologa medular.


El paciente con crisis dolorosa por un clculo o clculos emigrados a cavidades
caliciales o pelvis en un rin afecto de ectasia precalicial no plantea ninguna
controversia, beneficindose del tratamiento mediante litotricia extracorprea.
Asimismo, aquellos pacientes con ectasia precalicial que sufren frecuentes emigraciones
de clculos al urter tambin pueden beneficiarse con la litotricia al ser fragmentos y ser
fcilmente eliminados, evitando complicaciones obstructivas e infecciosas que stos
podran ocasionar. Sin embargo, los planteamientos tericos que justifican una menor
fragmentacin (ausencia de interfase slido-lquida) y eliminacin de fragmentos de las
litiasis alojadas en un divertculo calicial son extrapolables a las existentes en el interior

19

de dilataciones qusticas precaliciales. Pero al igual que con los divertculos caliciales,
los resultados obtenidos superan el 70%.
En la megacaliosis, la identificacin y fragmentacin de la litiasis suele ser
adecuada, presentando como inconveniente importante la eliminacin de los
fragmentos, al estar sta dificultada por las cavidades caliciales que presenta. Sin
embargo, la fragmentacin de la litiasis puede producir una mejora clnica en el
paciente y facilidad en el tratamiento de la infeccin urinaria si esta existiera.

1.11.8. La estenosis ureteral no primaria.


Ciertas estenosis pieloureterales con litiasis secundaria, descubiertas a partir de
la cuarta dcada de la vida y sin clnica previa evidente, pueden ser subsidiarias como
primera medida teraputica de la litotricia. Sin embargo, la estenosis pieloureteral
primaria con litiasis es subsidiaria en general de ciruga, quedando para la
endopielotoma percutnea los secundarismos de la ciruga.

1.11.9. La litiasis cistnica.


El clculo de cistina por su estructura cristalina ofrece una mayor resistencia a la
fragmentacin. La experiencia de diversos grupos aboga por la indicacin de litotricia
en este tipo de litiasis, requiriendo un aumento de la intensidad del generador y
precisando a veces de varias sesiones.
Los clculos de ms de 30 mm de dimetro o coraliformes se combina con la
nefrolitotoma percutnea litorreductora, instaurando previamente a la litotricia de los
fragmentos residuales una quimiolisis con solucin de bicarbonato sdico o nacetilcistena a travs de la sonda de nefrostoma dejada tras la nefrolitectoma.

1.11.10. Las derivaciones urinarias.


En el Bricker-Wallace y ureterosigmoidostoma despus de la fragmentacin
calculosa, si es de pequeo tamao no suele plantearse problemas de eliminacin
siempre que la anastomosis ureterointestinal no sea obstructiva. Si se trata de un clculo
coraliforme, generalmente infectivo, es subsidiario de nefrolitectoma percutnea o
ciruga abierta.

1.11.11. La litiasis infantil.


El tratamiento de la litiasis urinaria infantil plantea problemas de orden tcnico y
biolgico. Por un lado, es difcil la focalizacin tras la adaptacin del nio al litotritor y
por otro pueden sufrir una dosis de radiacin nada despreciable. Este ltimoa specto
puede ser minimizado con protectores genitales o preferiblemente utilizando litotritores
de localizacin ecogrfica y desintegracin piezoelctrica que al presentar un rea focal
ms pequea reduce el efecto, desconocido por otra parte, de la onda de choque sobre

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un rin en desarrollo. En los litotritores electrohidrulicos, el kilovoltaje y el nmero


de ondas ha de reducirse al mnimo necesario para alcanzar la fragmentacin.

1.11.12. La litiasis vesical.


Aunque existen referencias de la utilizacin de la litotricia en el tratamiento de la
litiasis vesical, stas son escasas, presentando unos resultados en la resolucin de la
misma con grados variables de eficacia. Sin embargo, la necesidad de resolucin de la
patologa obstructiva cervicoprosttica asociada hace que la instrumentacin transuretral
no sea sustituible. El tratamiento de clculos uretrales mediante fragmentacin
extracorprea ha sido referido de manera anecdtica.

1.12. CONTRAINDICACIONES DE LAS ONDAS DE CHOQUE.


En los tres ltimos aos, las contraindicaciones absolutas y relativas de la
litotricia han cambiado radicalmente, habindose reducido con la mayor experiencia y
con los nuevos litotritores. En la actualidad nicamente un 5% de todos los pacientes
litisicos estn excluidos para poder someterse al tratamiento con litotricia.
Las contraindicaciones tanto absolutas como relativas que fundamentan el
criterio de exclusin pueden ser mdicas, tcnicas y urolgicas.

1.12.1. Mdicas.
Discrasias sanguneas no controladas.
HTA severa no controlada
Embarazo
Aneurisma de aorta abdominal, especialmente los mayores de 6 cms.
Calcificaciones de aorta o arteria renal ipsilateral (contraindicacin relativa).
Pacientes portadores de marcapasos, con el litotritor electrohidrulico y cuando
est implantado en abdomen .
Graves trastornos del ritmo cardaco.

1.12.2. Tcnicas.
Altura de los pacientes (<130 cm-- >200 cms). Contraindicacin relativa segn
tipo de mquina.
Obesidad (>135 Kg), que imposibilita la focalizacin del clculo.
Graves deformidades de la columna vertebral que dificultan la localizacin del
clculo al imposibilitar la adaptacin del paciente al litotritor.
Litiasis ureteral ilaca (sobre todo en litotritores de localizacin ecogrfica).

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1.12.3. Urolgicas.
Graves alteraciones funcionales de la unidad renal que impiden la eliminacin de
fragmentos.
Estenosis distal al clculo, ya sea de urter, cuello vesical, HBP o uretra.
Alteracin funcional de la movilidad ureteral (neurognica).
Anomala anatmica (rin en herradura, ectopia renal, duplicidad pieloureteral)
(contraindicacin relativa).
Clculo enclavado en cuello calicial que origina ectasia importante.
Clculos ureterales impactados (xito menor del 50%) (contraindicacin
relativa).
Clculo coraliforme con gran masa litisica, especialmente en clices dilatados y
cuellos retrados.

1.13. EFECTOS BIOLGICOS DE LA LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR


ONDAS DE CHOQUE.
La rpida aceptacin y adopcin de la litotricia ha sido facilitada en parte por la
falsa creencia de que esta tecnologa es enteramente segura, no induciendo ningn
efecto grave agudo o crnico.
Sin embargo existen numerosas publicaciones clnicas y experimentales que
muestran que esta tcnica teraputica puede generar efectos nocivos, llegando a ser
severos si se sobrepasa el lmite establecido de ondas y energa.
La hematuria es la manifestacin clnica que ms frecuentemente se pone en
evidencia despus de una sesin de litotricia, la cual es reflejo del trauma que sufre el
parnquima renal y no secundaria al movimiento de los fragmentos del clculo durante
el tratamiento. As mismo, aumentos significativos de ciertos parmetros bioqumicos
han sido encontrados en suero y orina de 24 horas despus de la litotricia. Estos
hallazgos son indicativos de que durante la litotricia se produce un trauma significativo
sobre rin y tejidos adyacentes (hgado y tejido muscular). La mayora de estos valores
de laboratorio comienzan a decrecer dentro de la semana siguiente al tratamiento,
encontrndose normales a los tres meses.
El traumatismo del parnquima renal asociado con la litotricia puede variar
desde una contusin leve a una lesin grave con importante prdida sangunea (gran
hematoma) que requiera transfusin sangunea. Diversas publicaciones sobre estudios
morfolgicos con resonancia magntica de los riones y rea perirrenal despus de
litotricia demuestran que entre un 63% y un 85% de los pacientes presentan una o ms
anormalidades morfolgicas en esta rea.
Una potencial secuela que puede acompaar a la hemorragia renal o perirrena,l
asociada a litotricia es la fibrosis con compresin del rin que originara una alteracin
hemodinmica similar a la que ocurre en el rin de Page y que justificara la aparicin
tarda de hipertensin arterial.
Estudios histolgicos y ultraestructurales renales demuestran que la litotricia
produce lesiones renales agudas que consisten en edema y extravasacin de sangre y

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orina en ele spacio intersticial, bloqueo tubular con hemorragias y gran dilatacin
venosa, con signos de destreuccin endotelial y formacin parcial de trombos. Con el
microscopio electrnico se detectan anormalidades en el endotelio y epitelio glomerular,
con acmulos de hemosiderina en las clulas tubulares y pequeas reas de fibrosis
corticomedular.
El nmero y tamao de los hematomas y hemorragia que aparecen estn
directamente relacionados con el nmero de ondas administradas al rin. Las pequeas
venas intrarrenales se muestran particularmente susceptibles a la accin del traumatismo
de la onda de alta energa. Se especula que el efecto traumatico de la onda de choque es
debido a la cavitacin que produce sta a su paso por los tejidos.
Est descrita un a proteinuria postlitofragmentacin, de rango nefrtico, que
retorna a la normalidad a los 3-6 meses sin modificacin de la filtracin glomerular.
Conceptualmente parece lgico que el efecto biolgico lesivo inducido por la
onda de choque sea menor en los litotritores de segunda generacin. En este sentido no
se objetivan modificaciones en la funcin renal a las 24 horas de la litotricia utilizando
un sistema piezoelctrico.
Casos de pancreatitis aguda, lesiones contusas de rin, estmago y colon han
sido descritas, lo que demuestra la posibilidad de lesionar rganos adyacentes tras la
litotricia.
Las complicaciones debidas a la litotricia no se limitan a los efectos agudos,
puede generar cambios crnicos tales como hipertensin, insuficiencia renal o un
aumento de la recidiva litisica.
El deterioro de la funcin renal a largo plazo est sometido a controversia,
existiendo referencias en las que tras evaluar el flujo plasmtico renal efectivo a los 20
meses de la litotricia, detectan una disminucin del 5% en el 24% de los pacientes.
La hipertensin arterial al ao de la litotricia tambin ha sido referida.
La incidencia de recidiva litisica tras litotricia en ausencia de restos litisicos
alcanza el 8.4% al ao y el 10% a los dos aos. Estas cifras se elevan al 21% en
presencia de restos.
De todo esto se deduce que los cambios en el rin tras la litotricia son similares
a los de un traumatismo renal, aunque los efectos agudos son bien tolerados, las
secuelas a largo plazo an no estn bien establecidas.

23

2.14. COMPLICACIONES DE LA LITOTRICIA.


La eficacia sin precedentes del mtodo y su fcil manejo, unidos a la tasa
relativamente baja de complicaciones indujo a muchos usuarios a pensar que la
utilizacin de las ondas de choque de alta energa sobre los tejidos humanos era inocua,
independientemente de la cantidad de energa aplicada. Despus de formulada esta
creencia se han venido observando un nmero creciente de complicaciones, pero resulta
evidente que muchas de ellas derivan de indicaciones inadecuadas, empleo imprudente
de la energa, seguimiento insuficiente de los pacientes o desconocimiento de los
procedimientos endourolgicos auxiliares.
Estas complicaciones pueden aparecer durante la realizacin del tratamiento,
inmediatamente despus del mismo o despus de haber transcurrido un perodo extenso
de tiempo (varios meses como mnimo).
Durante la realizacin de una litotricia, si sta se realiza bajo anestesia general o
regional, pueden aparecer complicaciones relacionadas con la misma, siendo stas
similares a las descritas en cualquier procedimiento quirrgico.

1.14.1. Complicaciones inmediatas


1.14.1.1. Complicaciones mayores.
Hemorragia. La mayora de los pacientes presentan hematuria macroscpica,
independientemente del equipo con el que haya sido tratado, Sin embargo, la incidencia
de una hemorragia significativa clnicamente, con desarrollo de hematoma perirrenal es
baja, de un 0.1 a un 0.66%. consideramos hematuria clnicamente significativa aquella
que requiere transfusin, intervencin o es sintomtica. Clnicamente debe sospecharse
la existencia de un hematoma perirrenal postlitotricia ante la persistencia de dolor en
flanco, que no corresponde a un clico nefrtico por emigracin de los fragmentos y un
descenso del hematocrito y la hemoglobina. Ente esta situacin se debe realizar una
ecografa renal. Si el hematoma es corroborado, se practicar un TAC o RMN para
evaluar el tamao y grado de traumatismo y actuar en consecuencia. La mayora de los
pacientes que han sufrido esta complicacin han seguido un tratamiento conservador
con reposo y reposicin de lquidos, con buenos resultados. Estos pacientes deben ser
revisados peridicamente ante el riesgo de formacin de un abceso, deterioro de la
funcin renal o aparicin de una hipertensin arterial.
Uropata obstructiva. La obstruccin ureteral se produce cuando los fragmentos
postlitoricia son demasiado gruesos para descender al urter, o stos, aunque de
pequeo tamao, son muy abundantes y originan un acumulo que obstruye el urter,
denominando al conjunto de estos fragmentos, calle litisica. La calle litisica puede
resolverse espontneamente, sin embargo, si esta persiste ms de cuatro semanas, se
aconseja actuar sobre ella. Un 6% de los pacientes tratados presentan esta complicacin
y es la ms frecuente de la litotricia. Una adecuada utilizacin de los catteres conduce a
una reduccin de las complicaciones obstructivo-infecciosas.
Sepsis urolgica. Es una de las complicaciones ms graves, se produce por la
avalancha de grmenes a la sangre desde el interior del clculo, al ser ste fragmentado;

24

adems las ondas de choque crean un dao tisular que favorece el paso de bacterias. No
hay acuerdo en cuanto a emplear o no profilaxis, no obstante, como la litiasis infectiva y
la uropata obstructiva parecen los dos principales factores de riesgo, parece oportuno
emplearla en estos casos.
Alteraciones cardacas. Los litotritores que operan por sistema de descarga de un
electrodo pueden inducir arritmias cardacas graves si no se ajustan para disparar
despus de la onda R.
Muerte. La muerte es una complicacin potencial de todos los procedimientos
que requieren anestesia general, el comit de litotricia americano tiene registradas 13
muertes por motivos diversos, embolismo pulmonar, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, sepsis, etc..
1.14.1.2. Complicaciones menores.
Hematuria microscpica. Ya comentada, que tiene una duracin de 2-5 das y se
debe a lesiones del parnquima renal o a la proyeccin de partculas finas sobre la
mucosa de la va excretora.
Dolor. Un 25% de los pacientes refieren verdadero dolor durante la litotricia, por
estmulo de nervios cutneos y viscerales o por irritacin muscular, esto ocurre sobre
todo en pacientes delgados.
Eritemas, equmosis subcutneas y edema en el lugar de entrada de la onda,
consecuencia del dao tisular que produce la onda de choque.
Ileo intestinal, reflejo del dolor por la obstruccin urinaria o por edema e
irritacin peritoneal.
Fiebre transitoria, que la refiere un 20% y que no suele tener relacin con
proceso infeccioso.
Cefaleas, nauseas y vmitos en un 3% de los enfermos.
Se han encontrado otras complicaciones como hematoma heptico, pancreatitis,
embolia pulmonar, etc, muy infrecuentes.
En el tratamiento de algunos nios se ha referido hemoptisis por contusin
pulmonar.
1.14.2. Complicaciones a largo plazo.
Afectacin de la funcin renal, ya ampliamente comentada, en relacin con el
nmero de ondas y la energa, aunque no existen tablas claras de los lmites, siendo
variable en cada paciente la tolerancia a las ondas.
Hipertensin Arterial, tambin referida.
Recidiva litisica, muy frecuente, especialmente cuando quedan restos litisicos.

25

2. CLASIFICACION CLINICO TERAPEUTICA


Proponemos una clasificacin de la litiasis urinaria basada en el tamao,
localizacin, consistencia, va excretora y funcin renal que permita elegir un
tratamiento ms adecuado para cada una.
RI: Todos los clculos renales, ya sean pilicos o caliciales, menores de 2-3 cms de
dimetro superior, con va excretora y funcin renal normal en ambos riones.
Tratamiento de eleccin, monoterapia con litotricia extracorprea en una o dos sesiones.
RII: Todos los clculos renales de 3-4 cms de cosistencia blanda o normal y funcin
renal normal en ambos riones, o de menor tamao si son de consistencia dura o
pertenecen a enfermos monorrenos. Se incluye la litiasis coraliforme con masa menor
de 4 cm, de consistencia blanda o intermedia, de predominio central, infundbulos
normales o anchos, clices poco modificados y buen funcionalismo renal.
Tratamiento: litotricia extracorprea asistida por tcnicas endourolgicas simples como
cateter ureteral simple, cateter doble J o nefrostoma percutnea.
RIII: Clculos de 3-4 cms, de consistencia dura o asociados a dilatacin pielocalicial
crnica o a otras alteraciones congnitas o adquiridas, que dificultan la eliminacin de
fragmentos tras la litotricia. Se incluyen los clculos coraliformes de predominio
central, con clices poco ramificados e infundbulos anchos, de consistencia dura o
masa superior a 4 cms.
Tratamiento: la nefrolitectoma percutnea constituye la tcnica de eleccin.
RIVa: Clculos renales de gran masa litisica, mayores de 4 cms. Incluye la litiasis
coraliforme formada por clculos de tamao superior a 4 cms, de consistencia blanda o
intermedia o bien de menor tamao pero de consistencia dura o en pacientes
monorrenos, predominio central pero con ramificaciones de difcil acceso percutneo.
Tratamiento: Se realiza combinado, nefrolitectoma percutnea y litotricia.
RIVb: Incluye clculos que por su gran tamao o por asociarse a alteraciones
morfofuncionales de la unidad renal tienen indicacin de ciruga abierta sola o asociada
a litotricia. Tambin pertenecen a este grupo los clculos coraliformes de predominio
perifrico, infundbulos estrechos o estenosis infundibulares mltiples, suele existir
atrofia parenquimatosa o dficit funcional.
Tratamiento: Ciruga abierta sola o asociada a litotricia.
UI: Clculos ureterales menores de 2 cms, de consistencia blanda o intermedia,
localizados en va excretora normal o discretamente obstruida por el clculo, con
funcin renal conservada.
Tratamiento, litotricia in situ, si fracasa y es lumbar, nueva litotricia, si es iliopelviano,
ureteroscopia.
UII: Se incluyen en este grupo todos los clculos de urter lumbar de consistencia dura
u obstructivos-impactados con permanencia superior a cuatro semanas.
Tratamiento: Se aconseja litotricia con apoyo endourolgico, catter ureteral
infraclculo, nefrostoma percutnea si existe serio compromiso de la funcin renal o
infeccin urinaria cerrada.

26

UIII: Clculo ureteral iliopelviano mayor de 2 cms o incluso menores pero de


consistencia dura o provocan obstruccin crnica.
Tratamiento: derivacin urinaria si va acompaado de infeccin urinaria cerrada u
obstruccin ureteral, una sesin de litotricia y si fracasa, ureteroscopia.
VI: Clculos vesicales menores de 4 cms siempre que no haya que tratar una causa
obstructiva
Tratamiento: Litotricia.
VII: Clculos vesicales mayores de 4 cms. o menores pero que haya que tratar la
obstruccin.
Tratamiento: ciruga abierta.

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3. FLUJO DE PACIENTES

SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITAL NUESTRA SEORA DE LA MERCED
OSUNA

SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
BORMUJOS

SERVICIO DE ATENCION AL USUARIO


HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

CENTRO DE ESPECIALIDADES
VIRGEN DE LOS REYES
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

CENTRO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

SECRETARIA DEL SERVICIO DE UROLOGIA


HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

CONSULTA DE UROLOGIA PEDIATRICA


HOSPITAL INFANTIL
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

DEVOLUCION POR NO PROCEDENTE O


INCOMPLETO

COMISION DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

TRATAMIENTO CON LITOTRICIA


UNIDAD DE LITIASIS
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

FIN DEL TRATAMIENTO

28

4. AGENDA Y PLAN DE TRABAJO


La Unidad de litotricia extracorprea por ondas de choque est atendida por un
urlogo, un ats/due y una auxiliar de enfermera, en principio en horario de maana, de
8.00 horas a 15.00 horas, ms adelante y segn demanda, se abrir en horario de tarde,
de 15.00 horas a 20.00 horas.
Como objetivo planteamos una lista de espera mxima de cuatro semanas (P3),
dos semanas (P2) y de una semana para casos preferentes (Prioridad 1).
El tiempo estipulado de recepcin, tratamiento, recuperacin y alta del paciente
est estipulado en 120 minutos.
Las citas se harn mediante agenda Diraya, de lunes a viernes, a cinco citas cada
maana en horario de 9.00, 10.00, 11.00, 12.00 y 13.00. El tiempo comprendido entre
las 8.00 y las 9.00 y entre las 14.00 y las 15.00 queda disponible para encendido y test
de la mquina, exploraciones especiales que pudieran surgir de los enfermos ingresados
o ambulatorios (catteres doble J, pielografas ascendentes), tratamientos urgentes
que no dispongan de hueco en la agenda y para reposicin de material, limpieza y
apagado de la mquina.
En horario de tarde las citas se realizarn a las 15.30, 16.30, 17.30 y 18.30 horas,
de esta forma queda estipulado que a ritmo de trabajo normal, se tratarn cinco
pacientes en horario de maana y cuatro en horario de tarde.
El plan de trabajo por enfermo es el siguiente.
0.00 horas

Llamada y recepcin del paciente en hall de ascensores, entrega de


peticin de Rx simple segn modelo (urgente, unidad de litotricia,
entregar en mano, planta baja hospital general, sala 1A) (opcional).

0.20 horas

Paso a sala de espera de Unidad, recogida de datos segn modelo


(anexo).

0.30 horas

Paso a vestuario, cambio de ropa, toma de tensin arterial, canalizacin


de va perifrica, comienzo de sedoanalgesia segn protocolo.

0.45 horas

Paso a sala de tratamiento, monitorizacin, posicionamiento del calculo,


continuacin de sedonalgesia segn protocolo, comienzo del tratamiento.
Monitorizacin de TA, EKG y oximetra.

1.40 horas

Fin de tratamiento, recogida de constantes, paso a sala de espera.

1.55 horas

Test de recuperacin postsedacin, cuestionario de dolor y satisfaccin


(anexo ), entrega de informe de alta.

2.00 horas

Cambio de ropa y salida.

29

5. COMISIN DE LITOTRICIA
La comisin de litotricia tiene como misin recepcionar todas las peticiones de
litotricia extracorprea del rea sanitaria de los Hospitales Virgen del Roco y evaluarlas
para su aceptacin y posterior tratamiento, reenviarlas a su destino de origen por estar
incompletas debido a que falten exploraciones complementarias, analtica bsica o por
precisar maniobras endourolgicas previas a su tratamiento, o puede tambin
rechazarlas porque estime que el tratamiento no est indicado. Es tambin misin de la
comisin el priorizar los casos segn tres niveles, prioridad 1: preferente, cita en menos
de 7 das; prioridad 2, cita en menos de 2 semanas; prioridad 3, cita en menos de cuatro
semanas.
La comisin de litotricia se encargar tambin de citar a los pacientes y enviar
los impresos de cita, de rechazo o de demora por necesidad de nuevas exploraciones.
Esta comisin estar compuesta por el responsable del Servicio, jefe de servicio
o jefe de seccin, o en su defecto, por el coordinador de la Unidad de Litiasis, un
miembro de la Unidad de litiasis y una administrativa. Es recomendable la asistencia de
todos los residentes que estn rotando actualmente por el Servicio de Urologa y queda
abierta a todos los miembros del Servicio.
La periodicidad de las reuniones ser semanal, en la que se analizarn los casos
que se hubieran recibido durante esa semana, el calendario de reuniones se fijar a
ltimo de cada mes y en principio ser los jueves a las 13.30 horas en la sala de
reuniones de la 5 sur.

30

6. PROTOCOLO SEDOANALGESIA.

6.1. INTRODUCCION.
La LEOC es un mtodo teraputico eficaz y seguro en el tratamiento in situ de
los clculos ureterales a todos los niveles; en mayor o menor grado son invasivas,
molestas, desagradables y su tolerancia por parte del paciente es variable. Por dicho
motivo y en consonancia con las tendencias de la sociedad del bienestar, los pacientes
solicitan cada vez ms la sedacin/analgesia para poder tolerar mejor estas
exploraciones. En medicina todo procedimiento es ms seguro cuanto ms simple sea,
todo acto mdico que se sobreaade al acto bsico en s, acumula riesgos. Es por ello
que los pacientes han de ser conocedores de que al sedarlos aumentan las posibilidades
de que se produzcan efectos adversos. Nuestra funcin ser la de optimizar las
instalaciones, entrenamiento del personal y medios de monitorizacin para que estas
complicaciones sean mnimas y en el caso de que aparezcan tratarlas adecuadamente.

6.2. OBJETIVO.
El objetivo de las presentes Directrices es definir: Como, a quin, donde y por
quin, se debe realizar la sedacin/ analgesia a los pacientes que se someten a LEOC.
La sedacin habitual suele ser una sedacin mnima o ansiolsis, esta sedacin
caso de precisarse puede complementarse con analgesia (la sumacin de efectos de
frmacos conlleva una potenciacin de los efectos adversos y no siempre es necesaria).
Cuando se prevee una exploracin de mucha duracin, compleja o ms molesta o
dolorosa se puede precisar una sedacin ms profunda del paciente.
Son sujetos potenciales de la sedacin todos los pacientes que se van a someter a
LEOC, siempre y cuando la relacin riesgo/beneficio sea favorable al paciente. Debe
valorarse el tipo y caractersticas de la exploracin, su duracin, si existen antecedentes
previos de mala o buena tolerancia por el paciente. Para ello es imprescindible una
informacin previa y un consentimiento informado. En los casos precisos por las
caractersticas del paciente (enfermedades cardiorrespiratorias severas, enfermedades
concurrentes inestables, anomalas o variantes anatmicas que comporten una dificultad
en la intubacin si se precisara, etc.) es conveniente realizar una valoracin previa a la
sedacin y puede ser necesario aportar pruebas complementarias (ECG, Analtica, Rx
de trax, etc.). Los pacientes acudirn acompaados a la exploracin, en ayunas y no
podrn conducir hasta transcurridas al menos 6 horas de la misma (incrementndose
este perodo de tiempo dependiendo del frmaco utilizado).
El lugar donde se realiza la tcnica debe estar debidamente equipado para
realizar la sedacin. Se debe disponer: oxigeno, aspiracin, pulsioxmetro y equipo de
reanimacin.
Por quin? Quien est capacitado para hacerlo. Para ello existen normas en
otras Directrices de otras Sociedades (ASA) en las cuales se fijan los requisitos para

31

realizar la sedacin por otros mdicos que no sean los anestesilogos. Todo residente,
durante su formacin, aprende y aplica las maniobras de reanimacin cardiopulmonar
durante sus estancias de guardia en urgencias, y durante su rotacin aprende las tcnicas
de sedacin y monitorizacin. Es preciso conocer y estar habituado a mantener
permeable la va respiratoria y si se precisa a la intubacin traqueal. En las Unidades de
Litiasis de algunos hospitales, la sedacin corre a cargo de anestesilogos, si bien no
todas las sedaciones son hechas por ellos. Es muy til y necesario el adiestramiento y la
implicacin de enfermera en protocolos de presedacin, cuidados y monitorizacin
durante y cuidados y control postsedacin, bajo el control directo del mdico urlogo
y/o anestesilogo.
6.3. NIVELES DE SEDACION.
La sedacin no tiene unos niveles fijos y preestablecidos (a una determinada
dosis de frmaco, no se corresponde siempre un determinado nivel de sedacin), sino
que es un continuum, se inicia a una dosis mnima cuya respuesta es propia de cada
paciente con cierta variabilidad personal, si aumentamos la dosis o administramos bolos
de recuerdo puede mantener este nivel de sedacin o pasar a otro hasta llegar a la
sedacin profunda o incluso a anestesia.
Se consideran cuatro niveles de sedacin, de menor a mayor profundidad:
Sedacin mnima o ansiolsis.
Sedacin moderada y analgesia, o sedacin consciente (el paciente responde a
estmulos verbales o tctiles).
Sedacin profunda y analgesia (el paciente responde a estmulos dolorosos).
Anestesia (el paciente no responde a estmulos dolorosos). Se precisa soporte
ventilatorio.
Habitualmente el nivel requerido para la LEOC es la sedacin mnima y la
sedacin consciente. En algunos procedimientos teraputicos complejos puede
requerirse sedacin profunda.
En general las sociedades cientficas de anestesiologa y de endoscopia
digestiva, que han establecido protocolos para tutelar la sedacin por mdicos no
anestesilogos, limitan la misma a los casos de bajo riesgo anestsico y a los de alto
riesgo (ASA 3 o superior) que no vayan a precisar sedacin profunda, ya que en caso
contrario sera preferible la actuacin de un anestesilogo.

6.4. FARMACOS.
Se dispone de diversos frmacos tiles para la sedacin/analgesia
(benzodiacepinas, fentanilo, propofol, meperidina), alguno de los cuales tiene tambin
medicacin antagonista (flumazenil, naloxona) para neutralizar sus efectos de
sobresedacin. El frmaco ideal sera aquel que tuviera un inicio rpido de accin y
produjera un nivel predecible de sedacin.

32

A continuacin en la siguiente tabla se resumen las principales caractersticas de


estos frmacos.
- Benzodiacepinas:
Midazolam
Dormicum, amp. 15 mg/ 3 ml o 5 mg/ ml.
Sedante/hipntico. No analgsico. Produce amnesia.
Aumenta el riesgo de depresin respiratoria si se asocia a
opiceos u otros frmacos de accin central.
Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria aguda, coma, shock, embarazo.
Efectos secundarios: depresin respiratoria, hipotensin.
Efecto mximo: 3-5 min iv, 15-30 min im.
Duracin del efecto 1 a 3 horas.
Dosis inicial: 0,02-0,05 mg/ kg iv o 0,05-0,1 mg/ kg im.
Otras Benzodiacepinas (diazepan, flunitrazepan).
- Opioides analgsicos:
Meperidina
Dolantina, amp. 100 mg/ 2 ml.
Agonista opiceo, actividad vagoltica y antiespasmdica
moderada.
Contraindicaciones: IMAOs.
Efectos secundarios: depresin circulatoria y del SNC, nuseas y
vmitos.
Efecto mximo: < 5-20 min iv, 30-50 min im.
Duracin del efecto: 2-4 h iv/im.
Dosis inicial: 25-100 mg (0,5- 1 mg/kg) iv lento, 50- 150 mg (1-2
mg/kg) im/sc.
Otros opioides sintticos (fentanilo, alfentanilo, remifentanilo).
- Medicacin antagonista:
Flumazenil
Anexate, amp 0,5 mg/ 5 ml y 1 mg/ 10 ml.
Antagonista competitivo de las benzodiacepinas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, embarazo y lactancia.
Efectos secundarios: excitacin SNC, convulsiones, nuseas,
vrtigo y agitacin.
Efecto mximo: 2-10 min.
Duracin accin: 20-90 min.
Dosis inicial: 0,2-0,3 mg iv + 0,1 mg/ min.
Dosis total: hasta 1-2 mg.
Naloxona
Naloxone, amp 0,4 mg/ 1 ml.
Antagonista puro de receptores morfnicos y , mnima .

33

Revierte los efectos secundarios de los opiceos: depresin


respiratoria, prurito, espasmo vas biliares.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, embarazo.
Efectos secundarios: dolor, agitacin y delirio, nuseas y vmitos,
arritmias, edema pulmonar, sndrome de abstinencia agudo en
pacientes adictos a opiceos.
Efecto mximo: 5-15 min.
Duracin accin: 1-4 h.
Dosis inicial: 0,04 mg iv.
Dosis total: hasta 0,4 mg.
- Medicacin antiemtica:
Ondansetrn
Yatrox, Zofran, amp 4 mg/ 2 ml y 8mg/ 4 ml.
Antagonista selectivo receptor 5-HT3.
Prevencin y tratamiento de nuseas y vmitos por quimioterapia
y postoperatorios.
Efectos secundarios: se han comunicado hipotensin, bradi o
taquicardia, ngor, bloqueo AV, hipopotasemia, broncoespasmo,
reacciones extrapiramidales, visin borrosa.
Duracin accin: 12-24 h.
Dosis inicial: 4-8 mg iv lento.
Metoclopramida
Primperan, amp 10 mg/ 2 ml.
Antagonismo central y perifrico de receptores dopaminrgicos.
Aumento motilidad del tracto gastrointestinal superior y tono
esfnter esofgico inferior.
Contraindicaciones: IMAOs, feocromocitoma, epilepsia,
hemorragia gastrointestinal, obstruccin o perforacin intestinal.
Efectos secundarios: sntomas extrapiramidales.
Efecto mximo: < 1 h.
Duracin accin: 1-2 h.
Dosis inicial: 10 mg iv lento o im.
.- AINES:
Dexketoprofeno
Enantyum, 50 mg/ 2 ml.

Otros Aines (paracetamol, nolotil, ketorolaco).

MIDAZOLAM
ONDANSETRN
METOCLOPRAMIDA
MEPERIDINA
DEXKETOPROFENO

DOSIS
RECOMENDADA

DOSIS
EMPLEADA

0,02-0,05 mg/ kg iv o
0,05-0,1 mg/ kg im

----- mg iv o
----- mg im

4-8 mg iv lento

----- mg iv

10 mg iv lento o im

----- mg iv

0,5-1 mg/kg iv lento


1-2 mg/kg im/sc

----- mg iv o
----- mg im/sc

50 mg iv/ 8 h

----- mg iv/ ----- h

34

6.5. CRISIS HIPERTENSIVA.


Consideramos que hay que actuar sobre la tensin arterial cuando sta sea antes
de entrar en la sala de tratamiento, superior a 160 de sistlica o 100 de diastlica, y se
aplica el siguiente protocolo:
Paciente con
Paciente sin antecedentes de HTA, aplicar protocolo y tomar la tensin a los diez
minutos.
Si tras aplicar protocolo la tensin no cede, administrar captopril (capotn ) 25
mg sublingual y tomar tensin a los diez minutos, si no ha cedido, esperar diez
minutos ms y si no cede, administrar una dosis de rescate de 25 mg, si no cede,
el tratamiento est contraindicado.
Durante el tratamiento se monitorizar la tensin arterial con toma cada diez
minutos y se aplicar el mismo protocolo.

6.6. COMPLICACIONES DE LA SEDACION.


La sedacin/analgesia, es un procedimiento seguro, pero no exento de
complicaciones, entre las que se incluyen: el dolor en la zona de puncin, mareo,
hipotensin, alergia al frmaco utilizado, hematoma en la zona de puncin venosa,
extravasacin dolorosa del frmaco, alucinaciones, mioclonias, convulsiones,
confusin, coma, estreimiento, retencin urinaria, prurito, enrojecimiento facial,
arritmias, hipertensin, cuadro vagal-bradicardia, broncoaspiracin, isquemia
miocrdica, desaturacin de oxigeno, depresin respiratoria-apnea e incluso el paro
cardiorrespiratorio.
Para prevenir las complicaciones es preciso una historia dirigida a descartar:
alergias a anestsicos, al huevo y a la soja, antecedentes de problemas ocurridos en
anestesias previas, problemas de intubacin, antecedentes de drogodependencias,
antecedentes de ingesta de frmacos antidepresivos, o neurolpticos, o cardiolgicos,
etc. Para intentar predecir que pacientes pueden tener ms posibilidades de presentar
problemas para mantener permeable la va respiratoria debemos tener en cuenta:
antecedentes de problemas en anestesias previas, afectos de apnea del sueo, estridor o
roncadores, pacientes con dismorfias faciales o trisoma 21, pacientes con anomalas de
la cavidad oral (orificio oral abierto de menos de 3 cms, incisivos protruyentes, paladar
arqueado, macroglosia, hipertrofia tonsilar o vula no visible), pacientes con anomalas
del cuello (obesidad mrbida, cuello corto, extensin limitada del cuello, bocio
endotorcico, masas en el cuello, disminucin del espacio hioideo-mental de menos de
3 cms), pacientes con anomalas mandibulares.
Para evitar o disminuir los episodios de desaturacin y/o hipoxemia, se debe
administrar oxigenoterapia por cnula nasal o abrebocas adaptado durante la tcnica en
pacientes sedados.
En 1991, la Food and Drug Administration de EE.UU. public una encuesta en
que se recoga una frecuencia de 5,4 complicaciones cardiopulmonares graves por cada
1.000 procedimientos de sedacin en endoscopia, que comportaban un 0,03% de
mortalidad. Otro estudio suizo similar, se comunican complicaciones debidas a la

35

sedacin en un 0,1 % de 115.200 procedimientos, sin registrarse mortalidad.


Recientemente se ha publicado un nuevo estudio suizo que comprende 179.953
procedimientos, a los que se administro sedacin de diferentes tipos que incluyen el
propofol, aprecindose una frecuencia de complicaciones del 0,18% y una mortalidad
relacionada del 0,0014%.

6.7. MONITORIZACION.
Todo paciente sometido a sedacin/analgesia debe ser monitorizado para un
mejor control de sus funciones vitales durante el acto. Se debe controlar el estado de
consciencia, supresin del dolor, funcin cardiovascular y respiratoria. Para ello es
bsico conocer su frecuencia cardiaca previa al procedimiento, durante y tras el
procedimiento, as como la saturacin de oxigeno (pulsioxmetro). Todos estos
parmetros deben ser recogidos en una hoja de registro del paciente sometido a
sedacin.
En los pacientes con cardiopatas o con otras enfermedades concomitantes (ASA
3), es aconsejable una monitorizacin ms exhaustiva que incluya la tensin arterial,
ECG y la frecuencia respiratoria.
La monitorizacin mediante elementos instrumentales (pulsioximetra o
monitores de ECG y T.A), no excluye que la vigilancia y control del paciente se deba
realizar tambin de visu mediante el control visual de la coloracin del paciente, del
tipo de respiracin espontnea, intensidad de los movimientos respiratorios, etc., que no
pueden ser sustituidos por la monitorizacin.
Es aconsejable disponer de un equipo de reanimacin y caso de sedar pacientes
complejos y cardipatas es tambin recomendable disponer de un desfibrilador.

6.8. ALTA DEL PACIENTE.


Tras la sedacin/analgesia el paciente deber permanecer en la unidad hasta que
recupere su estado de consciencia basal, ya sea en la sala de exploracin debidamente
monitorizado o en una sala de recuperacin ad hoc. El control del paciente en esta
fase corre a cargo de enfermera. En el momento del alta es aconsejable darle
instrucciones por escrito y un nmero de telfono donde poder hacer consultas sobre su
recuperacin posterior. Existen diferentes escalas para conocer el momento ms
adecuado del alta. Una de ellas, muy prctica por su simplicidad, es la de Aldrete, la
cual considera que puede ser dado de alta el paciente cuando puede vestirse sin ayuda,
est basada en un baremo numrico requiriendo una puntuacin de 9 o mejor 10 puntos
para el alta.

36

ESCALA DE ALDRETE

6.9. QUIN DEBE SEDAR AL PACIENTE?.


Ya ha quedado establecido previamente que quien tenga los conocimientos
suficientes y los medios de seguridad adecuados. Es decir el urlogo con una formacin
adecuada y la ayuda de la enfermera o el anestesilogo. Cuando el paciente: tenga un
ASA 3 o superior y precise de una sedacin profunda (en funcin del procedimiento y
se prevea que pueda ser prolongado o complejo), existan antecedentes de intolerancia a
los sedantes standard, o un previsible riesgo aumentado de obstruccin de la va area
por anomalas o variantes anatmicas, lo sedar el anestesilogo.
Existen procedimientos que por su complejidad no permiten que el urlogo
atienda a la vez a la sedacin, en esos casos, creemos que es ms adecuado que la
sedacin la realice otra persona (anestesilogo o un mdico con la debida formacin,
habituado al manejo de los frmacos sedantes, entrenado debidamente en la resucitacin
cardio-pulmonar y que asuma la responsabilidad final del proceso).

6.10. MEDICACIN NECESARIA.


En la unidad de litotricia y adems de medicacin para resucitacin son
necesarios los siguientes frmacos especficos:
Midazolam, Dormicum en ampollas de 15mg/3ml
Meperidina, Dolantina en ampollas de 100mg/2ml
Flumacenil, Anexate en ampollas de 1 mg/10 ml
Naloxona, Naloxone en ampollas de 0.4mg/1ml
Ondasetrn, Yatrox en ampollas de 4mg/2ml
Dexketoprofeno, Enantyum en ampollas de 50mg/2ml

37

6.11. PROTOCOLO PRACTICO.


A efectos prcticos, la medicacin se preparar de la siguiente forma:
Midazolam, Dormicum jeringa de 5 ml, 1 ml de frmaco y cuatro de suero
fisiolgico, cada ml tiene 1 mg de medicacin.
Meperidina, Dolantina jeringa de 5 ml, 2 ml de frmaco y 2 ml de suero
fisiolgico, cada ml tiene 25 mg de frmaco.
Flumacenil, Anexate jeringa de 10 ml, cada ml tiene 0.1 mg de frmaco
Naloxona, Naloxone jeringa de 5 ml, 1 ml de frmaco y 3 ml de suero
fisiolgico, cada ml tiene 0.1 mg de medicacin
Ondasetrn, Yatrox sin diluir
Dexketoprofeno, Enantyum sin diluir
Una vez canalizada la va al paciente, se coloca la dosis elegida de midazolam
segn edad, ASA y peso, oscilando entre 1 y 2 mg, en bolo y una ampolla de yatrox en
50 cc de suero ms profilaxis antibitica si fuese necesaria. Al pasar a la sala, se coloca
un suero limpio, con 25 mg de meperidina, salvo que el paciente sea corpulento, que se
administrarn 50 mg.
La sedacin no tendr dosis de rescate, si el paciente tiene dolor, se puede
administrar una dosis de rescate de 25 mg de meperidina, si an as tiene dolor, se
administrar una ampolla de dexketoprofeno.
En caso de ser necesario, la naloxona se administrar en dosis de 0.1 en 0.1 mg,
a intervalos de unos minutos y esperando respuesta. El anexate de la misma forma pero
en dosis de 0.2 en 0.2 mg.
6.12. CLASIFICACION ASA

ASA 1: Pacientes sin anomalas orgnicas, fisiolgicas,


bioqumicas o psiquitricas.
El proceso patolgico que implica su intervencin quirrgica es
localizado.
ASA 2: Alteraciones sistmicas leves o moderadas que originen
su tratamiento quirrgico o por otros procesos fisiopatolgicos.
ASA 3: Alteraciones o anomalas o enfermedades severas o
sistmicas.
ASA 4: Enfermedades sistmicas severas que pueden afectar la
expectativa de vida y no siempre se pueden corregir por la
intervencin.
ASA 5: Paciente moribundo con poca expectativa de vida pero
que se somete a intervencin a la desesperada.
ASA 6 o E: Paciente que requiere una intervencin de urgencia.

38

ANEXO 1
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

PROTOCOLO PETICION LITOTRICIA

NOMBRE
FECHA NACIMIENTO
DNI
NUMERO SEGURIDAD SOCIAL
DIRECCIN COMPLETA (calle, nmero, bloque, piso, cdigo postal y localidad)
TELEFONOS

Todos los campos son obligatorios a fin de poder abrir directamente historia en el hospital.
En caso de tener historia abierta, basta con una pegatina de historia y otra de direccin.

CENTRO Y UROLOGO QUE LO ENVIA:

ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERES:

ANTECEDENTES UROLGICOS DE INTERES:

TIPO DE LITIASIS A TRATAR:

Es preciso acompaar esta peticin de urografa intravenosa, estudio de coagulacin, hemograma


y bioqumica.
En caso de alergia a contrastes yodados, se enviar radiografa simple y ecografa.

A RELLENAR POR LA COMISION DE LITOTRICIA


P1

P2

P3

DU

NC

El paciente debe hacerse una radiografa simple dos semanas despus del tratamiento, dicha
placa debe ser vista por su urlogo y en caso de requerir a juicio de ste, una segunda sesin
debe ser enviada junto a nota aclaratoria a:

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO


HOSPITAL GENERAL
SERVICIO DE UROLOGIA
5 SUR
SRTA ROSA

39

ANEXO 2
INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

Est usted citado el da

a las

horas

Para el tratamiento de su clculo urinario mediante litotricia extracorprea por


ondas de choque es preciso que cumpla las siguientes instrucciones:
1.- El da de su cita debe acudir a la cuarta planta del Hospital General, zona de
quirfano, Unidad de litotricia.
2.- Acuda TREINTA minutos antes de la hora sealada.
3.- No llame a la puerta, estamos tratando a otro paciente, espere junto a los
ascensores, le avisaremos.
4.- Vaya acompaado de otro adulto, en las prximas seis horas no podr
conducir.
5.- Venga en ayunas desde seis horas antes, puede tomar su medicacin habitual,
salvo que le digamos lo contrario, con un pequeo sorbo de agua. Si es usted diabtico
y toma medicacin para ello, consulte con su mdico de cabecera.
6.- El da antes del tratamiento no tome fibras, frutas o verduras y si es posible
pngase un enema de limpieza la noche antes.
7.- Si est tomando algn frmaco que altere la coagulacin de la sangre
(sintrom, aspirina, asasantin, disgren, tiklid, tromalyt, okal) debe avisarlo
previamente porque es necesario suspenderlo unos das antes (srta. Rosa, 955012352).
8.- Si est embarazada no puede realizarse el tratamiento.
9.- Lea cuidadosamente y firme el consentimiento informado que acompaa a
estas instrucciones, si no lo entreg en consulta, hgalo en la unidad de litotricia el da
de su tratamiento.
10.- Si tiene algn tipo de alergia a medicamentos comunquelo al personal que
le va a efectuar el tratamiento.
11.- Al terminar su tratamiento lea detenidamente el informe de alta, si tiene
alguna duda, pregntenos.

40

ANEXO 3
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LITOTRICIA
N Historia: _______________________________________
D./da.: __________________________________________

de ____ aos de edad,

Con domicilio en ___________________________________

y DNI N ____________

D./da.: __________________________________________

de ____ aos de edad,

Con domicilio en __________________________________

y DNI N ____________

En calidad de ________________________ de __________

DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doa: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder
en mi situacin a la prctica de LITOTRICIA.
1.- Mediante este procedimiento se pretende la eliminacin de los clculos urinarios o la reduccin de la
masa litisica.
La realizacin del procedimiento puede ser filmada con fines cientficos o didcticos.
2.- El mdico me ha explicado que el procedimiento puede requerir la administracin de anestesia, de
cuyos riesgos me informar el servicio de anestesia.
3.- Esta tcnica consiste en la fragmentacin de clculos urinarios mediante ondas de choque (energa
generada en el litotriptor). Los fragmentos del clculo son eliminados de forma espontnea, junto con
la orina. Esta tcnica constituye actualmente el mtodo ideal para el tratamiento de la mayora de los
clculos debido a su facilidad de aplicacin, menor invasividad y nmero de complicaciones, con
respecto a la ciruga clsica.
Este procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria, sin necesidad de anestesia general o
locoregional (excepto nios) por su buena tolerancia, aunque en algunos casos es preciso el uso de
sedo-analgesia o anestesia general para mitigar el dolor que pueda existir. El mdico me ha advertido
que algunos pacientes pueden requerir ms de una sesin de tratamiento dependiendo
fundamentalmente del tamao y la dureza del clculo y que asimismo, en otras ocasiones, puede ser
precisa la previa colocacin de un catter (interno o externo). Es imprescindible la ausencia de
embarazo en mujeres de edad frtil por el riesgo de irradiacin para el feto. Asimismo los pacientes
que tomen antiagregantes (Asasantin, Persantin, Disgren, Tiklid, Tromalyt, Aspirina, Okal, etc.) u
otros frmacos que acten sobre la coagulacin de la sangre, deben avisarlo previamente porque es
necesario suspender el tratamiento unos das antes.
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden
afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del procedimiento como reacciones
alrgicas a la medicacin intravenosa, que pueden llegar a producir shock anafilctico, aparicin de
nuseas y vmitos que pueden precisar ingreso hospitalario, sangrado por orina (macrohematuria)
transitorio que desaparece de forma progresiva y/o hematoma renal o perirrenal, que puede precisar
tratamiento mdico y/o quirrgico, dolor marcado y enrojecimiento o hematoma en la zona por
donde penetran las ondas de choque, clico nefrtico como consecuencia de la obstruccin de la va
urinaria por fragmentos del clculo. La obstruccin urinaria ureteral por fragmentos puede requerir
maniobras instrumentales complementarias, presencia de infeccin urinaria que puede pasar a la
sangre, hipertensin arterial, alteracin de la funcin renal, con disminucin e incluso prdida de la
misma. El mdico me ha dicho que en caso de precisar un catter (doble J o similar) para impedir la
obstruccin del rin, ste suele ser bien tolerado aunque produzca, a veces molestias por dolor,
sangrado, infeccin urinaria y, rara vez infeccin generalizada, ruptura ureteral u otras de ms dificil
prediccin. Tambin me ha advertido que en caso de producirse obstruccin persistente de la unidad
renal puede ser necesario la realizacin de ureterorrenoscopia, con el riesgo de las complicaciones
propias de la misma.

41

El mdico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento


mdico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de
urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
5.- El mdico me ha explicado que para la realizacin de esta tcnica puede ser necesaria una
preparacin previa, en ocasiones con peculiaridades como __________________________________
_________________________________________________________________________________
aunque puede ser posible su realizacin sin una preparacin completa.
Tambin me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situacin actual (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia, edad avanzada...) puede aumentar
la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como _____________________________ .
6.- El mdico me ha explicado que otras alternativas son la terapia mdica y la ciruga abierta o
percutnea, pero que en mi caso la mejor opcin teraputica es la litotricia
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones

CONSIENTO
Que se me realice tratamieto de LITOTRICIA.
En ____________, a ____, de ____________, de 200 __
Fdo: El/la Mdico

Fdo: El Paciente

Fdo: El representante legal, familiar o allegado

REVOCACION
Don/Doa .......................................................................................................... de ................. aos de edad.
(Nombre y dos apellidos del paciente)

con domicilio en .............................................................................................. y D.N.I. n ............................


Don/Doa .......................................................................................................... de .............. aos de edad.
(Nombre y dos apellidos)

con domicilio en ............................................................................................ y D.N.I. n...............................


en calidad de .............................................................. de ................................................................................
(Representante legal, familiar o allegado)

(Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha ..............................., y no deseo proseguir el tratamiento,


que doy con esta fecha por finalizado.
En............................................................................................................................................(Lugar y fecha)
Fdo: El/la Mdico

Fdo: El Paciente

Fdo: El representante legal, familiar o allegado

42

ANEXO 4
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLOCACION DE
DOBLE J
N Historia: ______________________________________
D./da.: _________________________________________

de ____ aos de edad,

Con domicilio en __________________________________

y DNI N ____________

D./da.: _________________________________________

de ____ aos de edad,

Con domicilio en __________________________________

y DNI N ____________

En calidad de _________________________ de _________

DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doa: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder
en mi situacin a la COLOCACION DE DOBLE J.
1.- Mediante este procedimiento se pretende drenar adecuadamente el rin
La realizacin del procedimiento puede ser filmada con fines cientficos o didcticos.
2.- El mdico me ha explicado que el procedimiento requiere la administracin de anestesia, de cuyos
riesgos me informar el servicio de anestesia.
3.- Mediante esta tcnica, utilizando un endoscopio, se coloca un catter interno en el urter (conducto
que va desde el rin a la vejiga). Se realiza habitualmente en rgimen ambulatorio y anestesia local
(gel anestsico en uretra) que minimiza las molestias y las hace totalmente tolerables.
Est indicada para resolver problemas de obstruccin del urter.
Previo a la exploracin o en el momento de ella, se me podr administrar un antibitico para
profilaxis de una posible infeccin
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden
afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del procedimiento como hemorragia,
tanto durante el acto como despus cuyas consecuencias pueden ser muy diversas dependiendo del
tipo de tratamiento que haya de necesitarse; sndrome de reabsorcin lquida, debido al trasvase
inevitable del lquido de irrigacin al torrente sanguneo, cuya produccin es infrecuente; infeccin
urinaria o general de consecuencias imprevisibles; perforacin ureteral con riesgo de sangrado,
infeccin, reabsorcin de lquidos, todas ellas de consecuencias imprevisibles, que pueden precisar
nueva intervencin o manipulacin.
El mdico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento
mdico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de
urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
5.- El mdico me ha explicado que para la realizacin de esta tcnica puede ser necesaria una
preparacin previa, en ocasiones con peculiaridades como __________________________________
_________________________________________________________________________________
aunque puede ser posible su realizacin sin una preparacin completa.
Tambin me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situacin actual (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia, edad avanzada...) puede aumentar
la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como ______________________________.

43

6.- El mdico me ha explicado que las alternativas son la ciruga abierta y el drenaje percutneo del
rin, pero que en mi caso lo ms aconsejable es la colocacin de doble J.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones

CONSIENTO
Que se me realice la COLOCACION DE DOBLE J.
En ____________, a ____, de ____________, de 200 __
Fdo: El/la Mdico

Fdo: El Paciente

Fdo: El representante legal, familiar o allegado

REVOCACION
Don/Doa .......................................................................................................... de ................. aos de edad.
(Nombre y dos apellidos del paciente)

con domicilio en .............................................................................................. y D.N.I. n ............................


Don/Doa ........................................................................................................ de .............. aos de edad.
(Nombre y dos apellidos)

con domicilio en ............................................................................................ y D.N.I. n...............................


en calidad de .............................................................. de ................................................................................
(Representante legal, familiar o allegado)

(Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha ..............................., y no deseo proseguir el tratamiento,


que doy con esta fecha por finalizado.
En............................................................................................................................................(Lugar y fecha)
Fdo: El/la Mdico

Fdo: El Paciente

Fdo: El representante legal, familiar o allegado

44

ANEXO 5
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA NEFROSTOMIA
PERCUTANEA
N Historia: _______________________________________
D./da.: __________________________________________

de ____ aos de edad,

Con domicilio en ___________________________________

y DNI N ____________

D./da.: __________________________________________

de ____ aos de edad,

Con domicilio en __________________________________

y DNI N ____________

En calidad de ________________________ de __________

DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doa: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder
en mi situacin a una NEFROSTOMIA PERCUTANEA.
1.- Mediante este procedimiento se pretende derivar la orina del rin obstruido, realizar estudios para
diagnosticar la causa de la obstruccin y en caso necesario, aplicar tratamientos a travs de la misma.
La realizacin del procedimiento puede ser filmada con fines cientficos o didcticos
2.- El mdico me ha explicado que el procedimiento requiere la administracin de anestesia local, de
cuyos riesgos me informar el servicio de anestesia.
3.- Mediante esta tcnica se coloca un catter de fino calibre en el rin a travs de un pequeo orificio
en la piel de la zona lumbar con dos finalidades: evacuar la orina de un rin que tiene dificultades
para hacerlo por su va natural (urter) por obstruccin, clculos, infeccin, etc., e introducir
contraste para estudiar su morfologa o tomar presiones dentro del rgano para valorar su
funcionalismo y recuperacin despus de corregir la enfermedad.
S que la intervencin se realiza con anestesia local en la zona de puncin y del trayecto del catter
hasta entrar en el rin.
El mdico me ha dicho que el tiempo de permanencia de este catter es variable dependiendo del
motivo por el cual fue colocado. Con fines diagnsticos suele estar alojado pocos das. Con fines
teraputicos puede dejarse varias semanas para mejorar o recuperar la funcin del rin. Tambin
comprendo que en algunos casos esta nefrostoma es la forma definitiva de mantener la funcin del
rin y que en estos supuestos habitualmente se coloca una sonda ms gruesa.
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden
afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del procedimiento como la
imposibilidad de llevar a cabo la puncin; reacciones alrgicas al anestsico local, que pueden llegar
a producir shock anafilctico, de graves consecuencias (includa la muerte); reacciones vgales:
lipotimias, paradas cardiorrespiratorias; sepsis; perforacin de asa intestinal, va biliar u otros
rganos con el consiguiente riesgo de peritonitis y hemorragia; hemorragia incoercible, tanto durante
el acto quirrgico como en el postoperatorio cuyas consecuencias pueden ser muy diversas
dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse, oscilando desde una gravedad minima
hasta la posibilidad cierta de muerte, como consecuencia directa del sangrado o por efectos
secundarios de los tratamientos empleados; rotura de instrumentos o de catteres, quedando restos en
el interior de la va y que precisen de otras maniobras o intervenciones para su extraccin.
El mdico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento
mdico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de
urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.

45

5.- El mdico me ha explicado que para la realizacin de esta tcnica puede ser necesaria una
preparacin previa, en ocasiones con peculiaridades como __________________________________
_________________________________________________________________________________
aunque puede ser posible su realizacin sin una preparacin completa.
Tambin me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situacin actual (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia, edad avanzada...) puede aumentar
la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como _____________________________ .
6.- El mdico me ha explicado que otra alternativa es la nefrostoma por ciruga abierta, pero que en mi
caso la mejor opcin es la nefrostoma percutnea.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones

CONSIENTO
Que se me realice tratamiento de NEFROSTOMIA PERCUTANEA.
En ____________, a ____, de ____________, 200 __
Fdo: El/la Mdico

Fdo: El Paciente

Fdo: El representante legal, familiar o allegado

REVOCACION
Don/Doa .......................................................................................................... de ................. aos de edad.
(Nombre y dos apellidos del paciente)

con domicilio en .............................................................................................. y D.N.I. n ............................


Don/Doa ............................................................................................................. de .............. aos de edad.
(Nombre y dos apellidos)

con domicilio en ............................................................................................ y D.N.I. n...............................


en calidad de .............................................................. de ................................................................................
(Representante legal, familiar o allegado)

(Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha ..............................., y no deseo proseguir el tratamiento,


que doy con esta fecha por finalizado.
En............................................................................................................................................(Lugar y fecha)
Fdo: El/la Mdico

Fdo: El Paciente

Fdo: El representante legal, familiar o allegado

46

EXPLORACIONES ESPECIALES
UNIDAD DE LITOTRICIA H.G.
Apellidos, nombre :

Fecha:

200

N Historia:

ETIQUETA IDENTIFICATIVA PACIENTE


N S. Social:

Ambulatorio
Ingresado

Edad:

Exploracin a realizar:

Cama:

Hora comienzo:

Hora finalizacin:

ANTECEDENTES PERSONALES:
Alter. cardiacas
NO
Alter. respiratorias NO
Anticoagulacin
NO
Otras

SI
SI
SI

ALERGIAS:

NO
SI

a:

Prtesis dental: NO

SI

VALORACIN INICIAL
ACTIVIDAD / EJERCICIO
Autnomo
Necesita ayuda

RESPIRACIN
Sin dificultad
Disnea

CONSTANTES TA:

FC:

TRAE VA

SI

NO

COGNITIVO / PERCEPTUAL
Orientado
Desorientado
Consciente
Obnubilado

AUTO PERCEPCIN
Ansiedad
Temor
Tranquilo

RECEPCIN SEGN PROTOCOLO


SE CANALIZA VA PERIFRICA

NO

SI

SI

NO

En

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
5820
5618
6654
2300

Disminucin de la ansiedad
Enseanza: procedimiento/Tratamiento
Vigilancia:seguridad
Administracin de medicacin.

2440 Mantenimiento del dispositivo de acceso venoso


6680 Monitorizacin de los signos vitales
3320 Oxigenoterapia

INTRA-EXPLORACIN
TOLERANCIA:
Buena
Regular
Mala
Motivo:

COMPLICACIONES:
NO
SI

INTENSIDAD DEL DOLOR


1
2 3
4
5
6
Ningn dolor

Escala EVA
7
8
9

Moderado

10

Mximo dolor posible

POST-EXPLORACIN
COGNITIVO / PERCEPTUAL

ACTIVIDAD / EJERCICIO

Orientado
Desorientado
Consciente
Obnubilado

Autnomo
Necesita ayuda

SE RETIRA VA PERIFRICA
SI
NO

CONSTANTES
TA:
FC:
Sat O2:

EXPLORACIN REALIZADA:

47
UNIDAD DE LITOTRICIA H.G.

REGISTRO DE CONSTANTES
HORA
TA

FC
O2

MIDAZOLAN

MEDICACION ADMINISTRADA
15 MGR./ 3ML.

DOLANTINA 100 MGR./ 2ML.


ANEXATE

1MGR./10ML.

NALOXONE 04MGR./1ML.
YATROX

4 MGR./2ML.

ENANTIUM 50 MGR./2ML.
CAPOTEN 25 MGR

ULTRAVIST 300MG.( CONTRASTE YODADO )


ESCALA DE ALDRETE

PUNTOS TOTALES (CON 9 10 ALTA):


RECOMENDACIONES DE ENFERMERA AL ALTA

SI

NO

OBSERVACIONES

Firma de la enfermera

Hospitales Universitarios Virgen 48


del Roco

ANEXO 7

Cuestionario de satisfaccin
Unidad de Litotricia H.G.
HH.UU. Virgen del Roco

Ha sido usted atendido en la Unidad de Litotricia de nuestro hospital y queremos conocer su opinin
sobre la atencin recibida.
Por favor, dedquenos un momento para completar esta pequea encuesta. La informacin que nos
proporcione ser utilizada para mejorar nuestro servicio.
1.

Se presentaron por su nombre los profesionales que le atendieron?


Personal mdico

SI

Personal de enfermera

NO

SI

NO

2. Le informaron sobre el procedimiento que le iban a realizar?


SI
3.

Cmo calificara esta informacin?


Deficiente

4.

NO

Adecuada

Excelente

Le pidieron consentimiento por escrito a usted o a un familiar antes del procedimiento?


SI

NO

5. Cual sera, en definitiva, la valoracin global del servicio recibido?


1

MUY
EXCELENTE

10

MEJORABLE

6. Cuales seran en su opinin los aspectos a mejorar?

FECHA:

de

de

Gracias por su colaboracin

49

ANEXO 8
PLANTILLA INFORME ALTA
Motivo de consulta
Tratamiento de littiasis urinaria mediante litotricia extracorprea por ondas de choque.
... sesin de tratamiento
Enfermedad Actual
Paciente diagnosticado por su urlogo de litiasis urinaria que es enviado a esta Unidad
de Litotricia para tratamiento.
Pruebas Complementarias
urografa intravenosa:
analtica que no contraindica el tratamiento
Juicio Clnico
litiasis urinaria tipo
Plan Teraputico
Paciente que ingresa para tratamiento de litotricia extracorprea por ondas de choque
con littotritor Dornier S, administrando .... ondas de choque a una intensidad de.... y con
una energa acumulada de .....mJ. La sedoanalgesia se practic con ......mg de
midazolam iv y .......mg de meperidina, se adminstraron tambin 4 mg de ondansetron
para prevenir las nauseas. La tolerancia ha sido ........y la fragmentacin.........
RECOMENDAMOS:
Lquidos abundantes, dieta habitual.
Reposo durante 24 horas en casa
Diclofenaco comprimidos 1 comprimido cada 8 horas durante 5 dias
Omeprazol cpsulas 20 mg 1 capsula oral cada 24 horas durante 5 dias
Ciprofloxacino 500 mg 1 comp oral cada 12 horas durante 3 dias
Es normal que note dolor en el rin o urter tratado, as como emisin sangre
con la orina.
Si tiene fiebre, cogulos en la orina junto con sangre o dolor fuerte, debe
consultar con su mdico o acudir a urgencias de su hospital de referencia.
Durante los primeros das es probable que orine arenillas, intente recogerlas
mediante un filtro de papel o un colador por si fuese necesario analizarlas.
Recuerde que debe practicarse una radiografa dentro de dos semanas
aproximadamente y llevrsela a su urlogo previa cita.

50

ANEXO 9
INFORME DERIVACIN URINARIA
UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

Paciente D:

Estimado compaero, la comisin de litotricia extracorprea por ondas de


choque de este hospital, reunida con fecha
ha decidido tratar a este paciente el
da
, para lo cual debe sufrir antes una DERIVACIN URINARIA.

Le enviamos las pruebas de imagen que nos remiti para que lo derive como
crea conveniente y le rogamos que se las proporcione de nuevo al enfermo para que nos
las traiga el da del tratamiento.
Ya le hemos dado instrucciones al paciente para el da de la litotricia.

Sin otro particular y quedando a su entera disposicin se despide atentamente:

Dr

En Sevilla a

de

del

51

ANEXO 10
INFORME PACIENTE RECHAZADO
UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

Paciente D:

Estimado compaero, la comisin de litotricia extracorprea por ondas de


choque de este hospital, reunida con fecha
ha decidido RECHAZAR la
peticin de litotricia de este paciente por considerar:.

Le enviamos las pruebas de imagen que nos remiti.

Sin otro particular y quedando a su entera disposicin se despide atentamente:

Dr

En Sevilla a

de

del

52

ANEXO 11
INFORME PACIENTE DEMORADO
UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

Paciente D:

Estimado compaero, la comisin de litotricia extracorprea por ondas de


choque de este hospital, reunida con fecha
ha decidido DEMORAR la peticin
de litotricia de este paciente por considerar:

Sin otro particular y quedando a su entera disposicin se despide atentamente:

Dr

En Sevilla a

de

del

53