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AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SADE.

NEGATIVA
INDEVIDA DE COBERTURA INTEGRAL. STENTS. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
DECISO MANTIDA. 1. Nos termos da jurisprudncia reiterada do STJ, "a
recusa indevida cobertura pleiteada pelo segurado causa de danos
morais, pois agrava a sua situao de aflio psicolgica e de angstia no
esprito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). 2.
Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no REsp: 1528089
RS 2015/0087293-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMO, Data de
Julgamento: 02/06/2015, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicao: DJe
08/06/2015)

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO


DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZO DA NEGATIVA DE COBERTURA
FINANCEIRA PELA OPERADORA DE PLANO DE SADE - DECISO
MONOCRTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, RECONHECIDO O DANO
MORAL E ARBITRADA A INDENIZAO CORRESPONDENTE. INSURGNCIA DA
OPERADORA DO PLANO DE SADE. 1. A jurisprudncia do STJ no sentido
de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de sade,
em autorizar a cobertura financeira de tratamento mdico, a que esteja
legal ou contratualmente obrigada, enseja reparao a ttulo de dano moral,
por agravar a situao de aflio psicolgica e de angstia no esprito do
beneficirio. Caracterizao de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2.
Agravo regimental desprovido.
(STJ - AgRg no REsp: 1444176 MG
2014/0068084-0, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento:
22/05/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicao: DJe 30/05/2014)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO.


PLANO DE SADE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS
CONFIGURADOS. 1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida
negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de
sade, caracteriza dano moral indenizvel. 2.- Agravo Regimental a que se
nega provimento. (STJ - AgRg no AREsp: 511754 SP 2014/0102578-1,
Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 10/06/2014, T3 TERCEIRA TURMA, Data de Publicao: DJe 13/06/2014)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE


SADE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAO DE MEDICAMENTO DE USO
DOMICILIAR. INCIDNCIA DA SMULA 83/STJ. 1. O acrdo recorrido est em
conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano
de sade pode estabelecer as doenas que tero cobertura, mas no pode
limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. 2.
Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no AREsp: 623372
SP 2014/0288312-9, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMO, Data de
Julgamento: 17/03/2015, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicao: DJe
26/03/2015)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE


SADE. URGNCIA NO CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO
DE CARNCIA. 1. O contrato de plano de sade deve, em circunstncias
excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgncia decorrente de
doena grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo vida e
sade. 2. Aplicam-se as Smulas n. 5 e 7 do STJ quando o acolhimento da
tese versada no recurso especial reclama a interpretao de clusulas
contratuais e a anlise dos elementos probatrios produzidos ao longo da
demanda. 3. Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no AREsp: 409213
RJ 2013/0342189-4, Relator: Ministro JOO OTVIO DE NORONHA, Data de
Julgamento: 05/06/2014, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicao: DJe
20/06/2014)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE


SADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ANTECIPAO DA
MORTE
DA
PACIENTE.
DANO
MORAL
CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATRIO. REDUO. INVIABILIDADE. AGRAVO NO PROVIDO. 1. A
Corte de origem, mediante exame do contexto ftico-probatrio dos autos,
entendeu que ficou configurado o dever da agravante em indenizar os
agravados por conta da morte precoce de sua filha, a qual teve tratamento
contra o cncer de medula prejudicado em razo da recusa do plano de
sade em fornecer medicamento importado capaz de proporcionar o
prolongamento da vida da enferma. Desse modo, no se mostra exorbitante
a fixao de R$ 70.000,00 (setenta mil reais), para cada um dos agravados,
a ttulo de danos morais, em funo dos prejuzos por eles sofridos e das
peculiaridades do caso. 2. Agravo regimental a que se nega provimento.
(STJ - AgRg no AREsp: 411670 ES 2013/0347706-7, Relator: Ministro RAUL
ARAJO, Data de Julgamento: 10/03/2015, T4 - QUARTA TURMA, Data de
Publicao: DJe 08/04/2015)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SADE.


TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CLUSULA
ABUSIVA. 1. Tratamento experimental aquele em que no h comprovao
mdica-cientfica de sua eficcia, e no o procedimento que, a despeito de
efetivado com a utilizao equipamentos modernos, reconhecido pela
cincia e escolhido pelo mdico como o mtodo mais adequado
preservao da integridade fsica e ao completo restabelecimento do
paciente. 2. Delineado pelas instncias de origem que o contrato celebrado
entre as partes previa a cobertura para a doena que acometia a autor,
abusiva a negativa da operadora do plano de sade de fornecimento dos
medicamentos prescritos pelo mdico que assiste o paciente. Precedentes.
3. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no AREsp: 7865
RO 2011/0093740-9, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de
Julgamento: 20/02/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicao: DJe
05/03/2014)

AGRAVO
REGIMENTAL.
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL.
AO
INDENIZATRIA. PLANO DE SADE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRTESE.
DANOS MORAIS COMPROVADOS. VALOR INDENIZATRIO. REVISO. VALOR
RAZOVEL. 1. A jurisprudncia do Superior Tribunal de Justia admite,
excepcionalmente, em recurso especial, o reexame do valor fixado a ttulo
de danos morais, quando nfimo ou exagerado. Hiptese, todavia, em que a
verba indenizatria, consideradas as circunstncias de fato da causa, foi
estabelecida pela instncia ordinria em conformidade com os princpios da
proporcionalidade e razoabilidade. 2. Agravo regimental a que se nega
provimento. (STJ - AgRg no AgRg no AREsp: 595875 RS 2014/0260000-9,
Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 09/06/2015,
T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicao: DJe 18/06/2015)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SADE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE


COBERTURA
A
TRATAMENTO
QUIMIOTERPICO.
DANO
MORAL
CONFIGURADO. REDUO DO VALOR DA INDENIZAO. DESCABIMENTO. 1. pacfica a jurisprudncia da Segunda Seo no sentido de reconhecer a
existncia do dano moral nas hipteses de recusa pela operadora de plano
de sade, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou
contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo, sem
que, para tanto, seja necessrio o reexame de provas. 2.- A fixao dos
danos morais no patamar de R$ 6.000,00 (seis mil reais) cumpre, no
presente caso, a funo pedaggico- punitiva de desestimular o ofensor a
repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido. 3.Agravo Regimental improvido. (STJ - AgRg no AREsp: 467193 RJ
2014/0016316-6, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento:
18/03/2014, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicao: DJe 28/03/2014)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA


DEMEDICAMENTO PARA TRATAMENTO QUIMIOTERPICO. DANO MORAL
CONFIGURADO. 1.- pacfica a jurisprudncia da Segunda Seo no sentido
de reconhecer a existncia do dano moral nas hipteses de recusa
injustificada pela operadora de plano de sade, em autorizar tratamento a
que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar
comportamento abusivo. 2.- Agravo Regimental improvido. (STJ - AgRg no
AREsp: 148113 SP 2012/0034287-7, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data
de Julgamento: 26/06/2012, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicao: DJe
29/06/2012)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SADE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE


COBERTURA A CIRURGIA DE TRANSPLANTE DE MEDULA. DANO MORAL
CONFIGURADO. MAJORAO DO VALOR DA CONDENAO. DESCABIMENTO.
1.- pacfica a jurisprudncia da Segunda Seo no sentido de reconhecer a
existncia do dano moral nas hipteses de recusa pela operadora de plano
de sade, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou
contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessrio o reexame
de provas. 2.- A fixao dos danos morais no patamar de R$ 10.000,00 (dez

mil reais) cumpre, no presente caso, a funo pedaggico- punitiva de


desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado,
enriquecimento indevido. 3.- Agravo Regimental improvido. (STJ - AgRg no
AREsp: 305316 SP 2013/0055253-0, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data
de Julgamento: 14/05/2013, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicao: DJe
10/06/2013)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SADE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA


DECOBERTURA.
INTERPRETAO
DE CLUSULA
E REEXAME
DE
PROVA.DESCABIMENTO.
SMULAS
STJ/5
E
7.
DANO
MORAL
CONFIGURADO.PRECEDENTES. 1 - No caso, a concluso do Acrdo
recorrido quanto procedncia do pedido de reparao a ttulo de danos
morais decorre da interpretao de clusula contratual, bem como da
anlise de circunstncias fticas da causa, cujo reexame vedado em
mbito de Recurso Especial, a teor dos enunciados 5 e 7 da Smula deste
Tribunal. 2 - Ademais, pacfica a jurisprudncia da Segunda Seo no
sentido de reconhecer a existncia do dano moral nas hipteses de recusa
pela operadora de plano de sade, em autorizar tratamento a que estivesse
legal ou contratualmente obrigada. 3 - Agravo Regimental improvido. (STJ AgRg no AREsp: 17200 MG 2011/0076165-0, Relator: Ministro SIDNEI
BENETI, Data de Julgamento: 25/10/2011, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de
Publicao: DJe 10/11/2011)

APELAO CVEL - AO COMINATRIA - NEGATIVA INDEVIDA DE


COBERTURA DE PROCEDIMENTO MDICO - PLANO DE SADE - DANOS
MORAIS CONFIGURADOS - Segundo a orientao do STJ, a negativa de
cobertura de procedimento mdico, pela operadora de plano de sade, gera
verdadeiro sofrimento psquico ao paciente, hbil a ensejar indenizao por
dano moral, eis que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurana e
aflio psicolgica. Recurso provido. (TJ-MG - AC: 10145130191094001 MG ,
Relator: Anacleto Rodrigues (JD CONVOCADO), Data de Julgamento:
01/07/2015, Cmaras Cveis / 12 CMARA CVEL, Data de Publicao:
06/07/2015)

APELAO CVEL. PLANO DE SADE. PROCEDIMENTO DE EMERGNCIA NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARNCIA. DANOS MORAIS
CONFIGURADOS 1. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros
privados de assistncia sade, contempla o prazo mximo de 24 horas de
carncia para cobertura de procedimentos de urgncia ou emergncia. 2. A
validade de clusulas contratuais que impem o cumprimento de prazos de
carncia para cobertura de determinados procedimentos condiciona-se
inexistncia dos eventos emergncia ou urgncia, pois no razovel exigir
do segurado acometido por situao clnica que foge da sua esfera de
controle, que espere o transcurso do tempo para submeter-se a
atendimento especializado. 3. A dor e o sofrimento psquico experimentados
com a indevida recusa de cobertura do procedimento cirrgico pelo plano
de sade caracterizam o dano moral indenizvel. 4. Para o arbitramento do

valor da indenizao por danos morais devem ser levados em considerao


o grau de lesividade da conduta ofensiva e a capacidade econmica da
parte pagadora, a fim de se fixar uma quantia moderada, que no resulte
inexpressiva para o causador do dano (R$ 6.000,00). 5. Negou-se
provimento ao apelo da r. (TJ-DF - APC: 20130710353130 , Relator:
SRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 27/05/2015, 4 Turma Cvel, Data de
Publicao: Publicado no DJE : 08/06/2015 . Pg.: 190)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DANO MORAL. PLANO DE SADE. NEGATIVA DE


COBERTURA MDICO-HOSPITALAR. URGNCIA. CARNCIA. DESCABIMENTO.
DANO MORAL CONFIGURADO. CRITRIOS DE FIXAO. DANO MATERIAL.
REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENA MANTIDA. 1. Apesar de lcita a fixao de
perodo de carncia no prazo de 180 (cento e oitenta) dias a termo, a Lei
9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistncia a
sade, excepciona nos artigos 12, inciso V, alnea c e 35-C, inciso I, o
cumprimento do prazo de carncia para cobertura de emergncia, que
implicar em risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o
paciente, passando a carncia a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. Patente
a responsabilidade do plano de sade quanto ao dever de indenizar, pois a
recusa injustificada de cobertura mdico-hospitalar, essencial para a
manuteno da sade da autora, gera angstia e intranquilidade, frustrando
a legtima expectativa da requerente quanto sua recuperao, alm de
atentar contra os princpios da dignidade da pessoa humana e do direito
sade. 3. Afixao do valor devido a ttulo de indenizao por danos morais
deve levar em considerao os princpios da razoabilidade e da
proporcionalidade, assim como a extenso do dano, de forma a atender ao
carter compensatrio e ao mesmo tempo desestimular a prtica de novas
condutas pelo agente causador do dano. 4. Diante da negativa de
atendimento de urgncia, cobertura obrigatria luz do artigo 35-C da Lei
9.656/98, o ressarcimento da apelada deve ser integral. 5. Recurso
conhecido e desprovido. (TJ-DF - APC: 20130310160055
, Relator:
SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 06/05/2015, 5 Turma Cvel, Data
de Publicao: Publicado no DJE : 13/05/2015 . Pg.: 218)

PROCESSO CIVIL. APELAO CVEL. AO ORDINRIA. PLANO DE SADE.


INTERNAO PARA TRATAMENTO DE DEPENDNCIA QUMICA. OMISSO DO
PLANO DE SADE. PRESUNO DA NEGATIVA. ATO ILCITO CONFIGURADO.
CONDENAO DA R A CUSTEAR O TRATAMENTO. DANO MORAL
CONFIGURADO. SENTENA MANTIDA. APELO DESPROVIDO. 1. A Apelante,
embora procurada pelo Apelado para fornecer-lhe o tratamento contra
dependncia qumica, restou silente, pelo que correta a presuno de
negativa da cobertura, j que no atendido o prazo para resposta, nos
termos da resoluo Normativa n 319 da ANS. 2. A urgncia do caso, com
declarado risco de morte, somado omisso d do plano de sade Ru, deu
azo a que o Autor buscasse clnica para iniciar o adequado tratamento,
consoante leitura do art. 12, VI, da Lei n 9.656/98.3. Dano moral
configurado. Firme a jurisprudncia do STJ ao reconhecer o dano moral em
casos de negativa de cobertura: " pacfica a jurisprudncia da Segunda
Seo no sentido de reconhecer a existncia do dano moral nas hipteses

de recusa pela operadora de plano de sade, em autorizar tratamento a que


estivesse legal ou contratualmente obrigada". (REsp 1304110/RJ, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI). Quantum indenizatrio fixado de acordo com as
circunstncias do caso e em observncia dos primados da razoabilidade e
proporcionalidade.4. Sentena mantida pelos seus prprios fundamentos.5.
Apelao a que se nega provimento. (TJ-PE - APL: 3876748 PE , Relator:
Roberto da Silva Maia, Data de Julgamento: 14/07/2015, 1 Cmara Cvel,
Data de Publicao: 03/08/2015)