ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

HOSP. PABLO ARTURO

SUAREZ

Cristhian

Echeverri
a

SEXO
(M-F)
M

N HOJA
1

N HISTORIA
CLINICA
44667

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

1.- RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
Paciente masculino 17 aos de edad, mestizo, nacido en Quito y residente en Quito, religin
catlica, diesto.
APP: Enfermedad de Gilbert dg hace 3 aos
AQX: no refiere
APF: no refiere
ALERGIAS: no refiere
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere dolor abdominal de 12h de inicio en epigastrio posteriormente emigra a FID, que
aumenta
de intensidad
y no tiene
acompaantes, por lo que acude a esta casa de salud.
2.RESUMEN
DE EVOLUCION
Y sntomas
COMPLICACIONES
Paciente adulto es ingresado a servicio de Ciruga 27/11/2013 con diagnostico de Apendicitis
Aguda,
para
manejo de quirrgico de patologa de base. Se realiza una Apendicectomia el
EXAMEN
FISICO:
27/11/2013,
la
tiene ninguna
Signos vitales cual
TA no
120/80,
FC:60 complicacin,
lpm, FR:20 rpm, SatO2:93%, Temperatura: 37.2 grados
Paciente evoluciona satisfactoriamente, herida quirrgica seca, no eritematosa, en buen estado,
centgrados.
con buen proceso de cicatrizacin. Se coloca dren mixto en conducto parietocolico derecho para
Pacientede
conciente,
drenaje
absceso. orientado, hidratado, afebril, algico. Hemodinamicamente estable.
Ojos:
Pupilas
isocoricas
normoreactivas
a la luz y Y
acomodacin.
3.- HALLAZGOS
RELEVANTES
DE EXAMENES
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Cuello:
mvil,
no
adenoapatias.
27/11/2013: BH: Leucocitos: 14.80, Neutrofilos: 13.16(88.7%)
Trax: murmullo
vesicular
conservado,
rtmico,
no se
soplos.
2/12/2013:
Ecografia
Abdominal:
EnCorazon:
fosa iliaca
derecha
observa imagen tubular
Abdomen:suave
depresible, doloroso
a la palpacin
en fosa
iliaca derecha,
Burney +.
hipoecogenica
aperistaltica,
no compresible
de 7.8mm
de dimetro
A-P, se Mc
acompaa
de Blumberg
+, Psoas
+,Ruidos en
Hidroaereos
presentes.
edema
de+,laValsalva
grasa , hallazgos
relacin con
el proceso inflamatorio apendicular.
Extremidades:
simtricas;
pulsosde
distales
presentes,
no Coli
edema.
3/12/2013:
Cultivo
secrecin
herida:
Echericha
productora de BLEE: sensible:
amikacina, ciprofloxacina, gentamicina, imipenem, meropenem, piperazilina tazobactam.
3/12/2013: Leucocitos: 12.70; Neutrofilos: 10.49(82.6%)
6.- DIAGNOSTICO DE EGRESO
1. Apendicitis Aguda, Grado IV.
4.- RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
2. Absceso Retroperitoneal
7.- CONDICIONES
DE EGRESO Y PRONOSTICO
Indicaciones
de hospitalizacin:
Paciente
que egresa en condiciones estables.
1. NPO
CSV
8.-2.
MEDICOS
TRATANTES
Especialidad
Cdigo
Periodo de responsabilidad
3. CNombres
I/E
Angel Tapia
Cirugia
27/11/2013-6/12/2013
4.Dr.Limpieza
y curacin de herida
QD
5. Solucion Salina 0.9%
6. Lactato Ringer
7. Omeprazol 40mg IV QD
9.-8.
EGRESO
Ketocorolaco 30mg IV C/ 8h
Alta
x Asintomti
x Discapacid
Retiro
Defuncin
Das de
1
9. Tramadol
100mg IV diluido
C/8h
definitiv
co
ad
autorizad
menos
de
48
estada
0
10. Metoclopramida 10mg IV C/8h
a 11. Antibioticoterapia: Ceftriaxona,
moderada
o
horas
Metronidazol.
Alta
Discapacid
Discapacid
Retiro no
Defuncin ms
Das de
transitori
ad
leve
ad
grave
autorizad
de
48
horas
incapacidad
Indicaciones de Alta:

1.
2.
3.
4.

Analgesia: paracetamol 1gr VO C/8h

Ciprofloxacino 500mg VO C/12h x 5d
Gentamicina 160mg IV QD x 5d
Control por consulta externa

a
Fecha

o
6/12/2013

Hora

14:0
0pm

SNS-MSP/HCU-form 006/2008
EPICRISIS IRM: Gmez

Nombre
del
Profesiona
l

Dr. Angel Tapia

Firm
a

No de
hoja
HPAS