Seguridad

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S
COMIT SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Sistema de Gestin de Calidad

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PROGRAMA DE BUENAS PRCTICAS EN

SEGURIDAD DEL PACIENTE
POLTICA INSTITUCIONAL Y
SISTEMA DE GESTION DE LA CULTURA DE SEGURIDAD
TERAVIDA S.A.S
Pg.
Centro de Rehabilitacin Neurolgica Teravida SAS.
Av. Guadalupe 1B -251 B. Seminario
direccioncientifica@teravida.com.co Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
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1. Introduccin
2. Lineamientos orientadores de la
poltica
3. Objetivos de la poltica de seguridad del
paciente
3.1
Objetivo General
3.2
Objetivos
Especficos.
4. Definiciones bsicas de la poltica de seguridad del
paciente..
5. Poltica de seguridad el
paciente.
6. Metodologa.
6.1
Cultura de
Seguridad
6.2 Elementos Estratgicos Del Sistema De Gestin De La
Cultura De
Seguridad.
6.3 Procedimiento para el anlisis de incidentes,
complicaciones o evento
adverso.
7. Caracterizacin inicial de riesgos por procesos segn el
mapa de procesos de la plataforma estratgica de
servicios de rehabilitacin neurolgica en TERAVIDA
S.A.S
8. Garanta de mejora en los
procesos
9.
Bibliografa
10. Anexos.
Anexo 1. Matriz de
riesgos...
Anexo 2. Lista de chequeo.
Anexo 3. Gua para la formulacin de acciones posterior a la
investigacin del incidente o evento
adverso..
Anexo 4. Encuesta clima de
seguridad..
Anexo 5. Formato de reporte de incidente, complicacin o
evento
adverso
Anexo 6. Formato de observaciones inmediatas y entrevista
con los involucrados en el evento
adverso
Anexo 7. Anlisis de la investigacin del incidente o evento
adverso
Anexo 8. Plan de mejoramiento para evento
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adverso..
Anexo 9. Mapa de Procesos..
Anexo 10. Identificacin de los riesgos de presentar Eventos
Adversos en la atencin de nuestros
pacientes
Anexo 11. Derechos y Deberes de los
pacientes.
Anexo 12. Consentimiento
Informado.
Anexo 13. Procedimientos por
rea.
Anexo 14. Proceso de referencias y contra
referencias
1. INTRODUCCION
La prestacin de servicios de salud en la actualidad, es un sistema
complejo que para ser efectivo requiere asumir riesgos, ya que incorpora
cada vez ms el uso de tecnologa y tcnicas cada vez ms elaboradas.
Es por tanto, imprescindible la participacin responsable y coordinada de
todos los actores involucrados en los proceso de salud, incluyendo
dentro de estos aquellos pertenecientes a los procesos teraputicos
integrales.
En Teravida S.A.S, al ser un compromiso primario de la institucin, el
brindar una atencin integral en pro del mejoramiento de la calidad de
vida de los pacientes y familiares asistentes a los servicios teraputicos,
resulta relevante el establecer unos lineamientos que orienten todas las
acciones para propender por la seguridad del paciente, ya que la
atencin en salud presenta de manera paralela un efecto positivo o
negativo en la salud de los pacientes y por lo tanto los problemas de
seguridad del paciente son inherentes a esta atencin.
Por ello a partir de la conformacin del Comit De Buenas Practicas En
Seguridad Del Paciente, Teravida promueve la cultura de seguridad en
interrelacin con colaboradores, pacientes, cuidadores y familiares
desarrollando acciones de identificacin, reporte, prevencin y gestin
del evento adverso relacionados con el proceso de atencin asistencial
teraputico dentro de la institucin, bajo los lineamientos de la poltica
institucional de seguridad del paciente dirigida a todos los niveles
organizativos dentro de esta.
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2. LINEAMIENTOS ORIENTADORES DE LA POLTICA

La institucin se acoge a los lineamientos dados por el Ministerio de
Proteccin Social, para la implementacin de la poltica de seguridad del
paciente en la Repblica de Colombia del 11 de junio de 2008:
Enfoque de atencin centrado en el usuario. Significa que lo

importante son los resultados obtenidos en l y su seguridad, lo cual
es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del
paciente.
Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de

seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad
y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la
comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las
condiciones que permitan dicho ambiente.
Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad

de la Atencin en Salud. La poltica de seguridad del paciente es
parte integral del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la
Atencin en Salud, y es transversal a todos sus componentes.
Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un

problema sistmico y multicausal en el cual deben involucrarse las
diferentes reas organizacionales y los diferentes actores.

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Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologas y

herramientas prcticas, soportadas en la evidencia cientfica
disponible.
Alianza con el paciente y su familia. La poltica de seguridad debe

contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones
de mejora.
Alianza con el profesional de la salud. La poltica de seguridad

parte del reconocimiento del carcter tico de la atencin brindada
por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos
por lo cual contar con la activa participacin de ellos y procurar
defenderlo de sealamientos injustificados.
3. OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
3.1
Objetivo General:
Mejorar la seguridad en la atencin de los pacientes asistentes a los

servicios teraputicos presentados en Teravida S.A.S
3.2
Objetivos Especficos:
Promover el desarrollo de la cultura de seguridad del paciente en

toda la poblacin colaboradora, pacientes y visitantes de la
institucin.
Promover el reporte y anlisis causal de los incidentes y eventos

adversos a travs de la reflexin colectiva.
Apoyar la formacin y capacitacin del recurso humano, en tcnicas

y estrategias que propendan por el mejoramiento de la calidad en la
atencin y la seguridad del paciente.
Establecer la ruta crtica para la deteccin, notificacin y registro de

los incidentes y eventos adversos dentro de la institucin como
derrotero del sistema de gestin del evento adverso.
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Disear estrategias de monitorizacin de la seguridad del paciente.
Disear planes de accin y mejoramiento segn el anlisis de

indicadores planteados para el consecutivo del sistema de gestin
del evento adverso.
Implantar practicas seguras que conlleven a reducir la incidencia de

eventos adversos e incidentes en la poblacin atendida en la
institucin.
4 DEFINICIONES BSICAS DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE1
Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias
cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar
sus consecuencias.
Atencin en Salud: Servicios recibidos por los individuos o las
poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
Indicio de Atencin Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia
que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
Falla de la Atencin en Salud: Una deficiencia para realizar una
accin prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan
incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecucin de
procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucin de los
procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de
ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.
Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
Evento Adverso: Es el resultado de una atencin en salud que de
manera no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser
prevenibles y no prevenibles:
1 Tomado de Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente en la Republica
de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. 2008.
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Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no

intencional, que se habra evitado mediante el cumplimiento de los
estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no

intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los
estndares del cuidado asistencial.
Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin

clnica de un paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia
se incorporan fallas en los procesos de atencin.
Complicacin: Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible
a la atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias
del paciente.
Violacin de la Seguridad de la Atencin en Salud: Las violaciones
de la seguridad de la atencin en salud son intencionales e implican la
desviacin deliberada de un procedimiento, de un estndar o de una
norma de funcionamiento.
Barrera de Seguridad: Una accin o circunstancia que reduce la
probabilidad de presentacin del incidente o evento adverso.
Sistema de Gestin del Evento Adverso: Se define como el conjunto
de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y
analizar la progresin de una falla a la produccin de dao al paciente,
con el propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
Acciones de Reduccin de Riesgo: Son todas aquellas intervenciones
que se hacen en estructuras o en procesos de atencin en salud para
minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento
adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas
como el anlisis de modo y falla y el anlisis probabilstico del riesgo
mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del
aprendizaje obtenido luego de la presentacin del incidente o evento
adverso, como por ejemplo el anlisis de ruta causal.

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5 POLITICA DE SEGURIDAD EL PACIENTE

Siguiendo los principios de calidad planteados en TERAVIDA S.A.S, se
considera la seguridad del paciente como el eje ms relevante dentro de
los procesos de calidad en la atencin en salud y por ello la organizacin
se compromete a promover la cultura de seguridad en toda la poblacin
dentro de la organizacin incluyendo todo el personal y los asistentes al
centro, y generara acciones de notificacin, prevencin y anlisis con
aprendizaje permanente sobre la gestin del riesgo relacionados con la
atencin teraputica; para ello se plantea el sistema de gestin de la
cultura de seguridad definido como el conjunto de estructuras, procesos,
metodologas e instrumentos que permiten la reduccin de la
probabilidad de ocurrencia de eventos adversos consecuentes de la
exposicin a la atencin teraputica.

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6 METODOLOGIA
Para el desarrollo metodolgico nos acogeremos a la propuesta
planteada en el protocolo de Londres 2, para la investigacin y anlisis de
incidentes y eventos adversos, en donde se hace hincapi en que:
Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los
factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por accin u
omisin de las personas. Esto jams es posible en una organizacin
cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias. Para que la
investigacin de incidentes sea fructfera es necesario que se realice
en un ambiente abierto y justo.
Para asegurar las buenas prcticas en seguridad del paciente se

requiere de mantener un ciclo activo de gestin (ver grfico 1) y para
poder dar continuidad a dicho ciclo de gestin, se debe iniciar con la
promocin de la cultura de seguridad.
Mejora
Continu
a
Usuarios
Colaboradores
Plan
Plan de
de
accin
accin
Seguimiento
Identificacion
Identificacion
- Diagnstico
Diagnstico
P r io r i z a c i
n
Grafico 1. Sistema General De Gestin De la Cultura de Seguridad.
2 El protocolo de Londres es una versin revisada y actualizada de un documento previo conocido como Protocolo para
Investigacin y Anlisis de Incidentes Clnicos.
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Fuente: elaboracin propia. 2014.
6.1
Cultura de Seguridad
Es una frase que se utiliza comnmente para determinar la gestin que

se desarrolla en el lugar de trabajo y que incluye como tal las
percepciones, creencias, valores e ideales que comparte un equipo de
trabajo con respecto a la seguridad.
El ideal es resaltar la cultura de seguridad positiva dentro de la
institucin, definida por parmetros de comunicacin asertiva, confianza
y pensamiento preventivo a nivel grupal o de equipo.
El resultado de esta cultura, es lograr identificar cmo se comporta el
equipo de trabajo de la institucin frente sus labores diarias dentro de la
misma, es decir cmo y cules son sus actitudes y comportamientos
entorno a la seguridad, hacia s mismos y hacia los usuarios de los
servicios prestados, ya que Teravida es una institucin humanizada en
pro del bienestar y la salud de la poblacin en general.
Desde los principios de Calidad planteados dentro de la institucin, la
seguridad en la atencin del paciente es fundamental y prioritaria,
generando as el primer eslabn de trabajo de una cadena de
mejoramiento continuo, formndose en la notificacin, el anlisis y el
aprendizaje permanente de los incidentes y eventos adversos y
asegurndose del correcto manejo teraputico del paciente respaldado
por las guas de prctica clnica de la institucin y dems procesos de
verificacin.
Por tanto se plantea la siguiente ruta crtica del sistema de gestin de la
cultura de seguridad, con el fin de mejorar la seguridad del paciente.
Fuente: http://cultura-deseguridad.blogspot.com/2013/05/que-entendemospor-cultura-de-seguridad.html

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6.2
Elementos Estratgicos Del Sistema De Gestin De La
Cultura De Seguridad
El programa de seguridad del paciente funciona como Comit bajo las
coordinaciones tcnico cientfica y de calidad.
Para su conformacin se realiza convocatoria abierta anual, motivando a
que se conforme el equipo de trabajo de manera interdisciplinar, para
adelantar los anlisis de los reportes y las alertas de seguridad
planteadas en las rondas mensuales y la gestin de la matriz de riesgos.
Todo bajo la promocin de la cultura de seguridad para incentivar el
reporte y la aplicacin de estrategias de gestin de la auto-seguridad,
enfocado tanto al personal asistencial como a los usuarios de la
institucin.
A continuacin se listan las actividades inherentes que fortalecen como
tal el programa y el sistema de gestin de la cultura de seguridad:
Los participantes del comit deben familiarizarse con la matriz de

riesgos, tanto para su diligenciamiento bimensual como para manejar
el seguimiento epidemiolgico que deriva de la priorizacin y
calificacin de los riesgos.
Crear un cronograma anual y propender por su cumplimiento a

cabalidad, en el que se consideren las actividades ldico-pedaggicas
de informacin y formacin sobre la cultura de seguridad en la
institucin.
Se debe fortalecer el auto-reporte como medida clave de gestin, bajo

parmetros de confidencialidad3, en un ambiente abierto y justo, con
el adecuado manejo de los formatos y tcnicas de reporte como los
diagramas o dems propuestos en el plan.
3 Confidencialidad es la propiedad de la informacin, por la que se garantiza que est accesible nicamente
a personal autorizado a acceder a dicha informacin. La confidencialidad ha sido definida por la Organizacin
Internacional de Estandarizacin (ISO) en la norma ISO/IEC 27002 como "garantizar que la informacin es
accesible slo para aquellos autorizados a tener acceso". Tomado de
http://es.wikipedia.org/wiki/Confidencialidad. Actualizado el 3 nov 2014.
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Grfico 2. Ruta Crtica del Sistema de Gestin de la Cultura de

Seguridad.
Actividad
Diagnsti
co
(ver anexos 1 y
2)
Priorizaci
n
Generar
planes de
accin
(ver anexo 3)
Evaluaci
ny
seguimien
to
(ver anexos 4-8)
Proceso
Tareas
Flujo
Revisin de la
matriz de riesgos.
Listas de chequeo
visitas.
Puntuar calificar.
Listar en orden de
inmediatez
aplicar semforo.
Analizar
informacin
(indicadores).
Formular
respuestas a corto,
mediano y largo
plazo.
Generar
responsables y ruta
de seguimiento.
Gestin de
acciones
correctivas y
preventivas.
Forjar actividades
de promocin de la
cultura de
seguridad.
Aplicar encuestas
de clima de
seguridad.
Si ocurre el
incidente o evento
adverso se llenan
registros (formato
entrevista y
observaciones).4
Datos
Decisin
6
7
~
~
Documento
~ Proceso de apoyo.
* Proceso de caso eventual.
La numeracin marca el paso
a seguir.
4 Ver proceso de reporte del incidente y del evento adverso.

Grafico 3. Proceso de Reporte del Incidente y del Evento Adverso5
Fuente: Elaboracin propia. 2014
5 Las convenciones son iguales a las del grafico 2.

Tipo de documento:
Poltica
Nombre:
Numero:
Comit de Buenas
01
Practicas en Seguridad del
Paciente.
6.3
Procedimiento para el anlisis
complicaciones o evento adverso.
de
incidentes,
1. El Personal implicado reportara inicialmente al comit teniendo en

cuenta factores contextuales de evidencia fsica.
2. Un delegado del comit solicita el espacio a los coordinadores
asistenciales para la realizacin formal del reporte realizando la
entrevista al paciente y /o cuidador.
3. Realiza la entrevista
4. El encargado define si se debe convocar a una reunin extraordinaria
para el anlisis con el comit o si se sigue la reunin segn el
cronograma establecido por el mismo.
7 CARCATERIZACIN INICIAL DE RIESGOS POR PROCESOS SEGN

EL MAPA DE PROCESOS DE LA PLATAFORMA ESTRATEGICA DE
direccioncientifica@teravida.com.co
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Tipo de documento:
Poltica
Nombre:
Numero:
Comit de Buenas
01
Paciente.
SERVICIOS DE REHABILITACION NEUROLOGICA EN TERAVIDA

S.A.S
La ltima caracterizacin sobre los riesgos en la atencin en salud, se
desarroll en el ao 2012, conforme a la Resolucin Nmero 1446 del
8 de Mayo de 20066 y analizando el Proceso de Servicios de
Rehabilitacin Neurolgica en TERAVIDA (ver anexo 9). Para revisar la
identificacin de los riesgos de presentar Eventos Adversos en la
atencin de nuestros pacientes ver documento completo en el anexo
10.
8 GARANTIA DE MEJORA EN LOS PROCESOS
6 Por la cual se define el Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria
del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Tipo de documento:
Poltica
Nombre:
Numero:
Comit de Buenas
01
Paciente.
Para garantizar el desarrollo oportuno de los procesos seguros en la

atencin de los pacientes de la institucin, se acuerda estar en
engranaje con el comit de historias clnicas y la parte administrativa, en
especfico de atencin al cliente, para el correcto cumplimiento de la
entrega de derechos y deberes de los pacientes (Ver anexo 11) y as
mismo la firma del consentimiento informado (ver anexo 12) en donde
se dar a conocer al paciente, familiares y cuidadores los posibles
riesgos inherentes a la atencin en salud.
De igual forma y en cumplimiento con los requerimientos de garanta de
la calidad en salud, se verificara semestralmente que los procedimientos
por rea estn amarrados a lo sugerido por las guas de practica clnica
a travs de la revisin de los planes de tratamiento, tarea que se
apoyara desde las revistas clnicas, as como del proceso de referencia y
contrareferencia (ver anexo 13).
9 BIBLIOGRAFA
Ministerio de la Proteccin Social. (2008). Lineamientos dados por el

Ministerio de Proteccin Social, para la implementacin de la poltica de
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Poltica
Nombre:
Numero:
Comit de Buenas
01
Paciente.
seguridad del paciente en la Repblica de Colombia. Bogota Colombia:
Ministerio de la Proteccin Social.
Neiva, H. U. (s.f.). Poltica Institucional de Seguridad del Paciente Hospital

Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Recuperado el 2014, de
www.hospitaluniversitarioneiva.com.co:
http://www.hospitaluniversitarioneiva.com.co/dotnetnuke/LinkClick.aspx?
fileticket=B2e4UqZeeYo%3D&tabid=136&language=es-CO
Salud, M. d. (s.f.). www.minisalud.gov.co. Recuperado el 2014, de Protocolo

de
Londres.:
http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y
%20Publicaciones/Protocolo%20de%20Londres%20Investigaci%C3%B3n
%20y%20an%C3%A1lisis%20de%20incidentes%20cl%C3%ADnicos.pdf
Salud., O. P. (s.f.). Por la seguridad del paciente. Recuperado el 2014, de

www.paho.org: http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/
Social, M. d. (2009). Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente en la

Atencin en Salud. Gua Tcnica. Bogota: Ministerio de la Proteccin Social.

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
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Poltica
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Paciente.
10. ANEXOS

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Anexo 1. Matriz de riesgos

rea
Factor De
Riesgo
Disciplin
a
Factores
Contributivos
Posible
Efecto En El
Paciente
Factor De
Riesgo
r.
estratgico
Calificacin Del Riesgo7

Frecuenci
a
Gravedad
o
Severida
d
Probabilida
d De
Deteccin
Plan De Accin
Criticidad
(E*F*G)
Acciones O Barrera
De Seguridad8
Factores Contributivos
Indicador De
Seguridad
Seguimiento
Posible Efecto En El Paciente
Demora en la asignacin de la primera cita.
Retroceso en el proceso teraputico.
Demora de la asignacin de los horarios para iniciar y/o continuar el

tratamiento (manejo agenda)
Complicaciones asociadas al estado de salud.

Falta de continuidad en el tratamiento.
Cancelacin de la cita.
Falta de disponibilidad de consultorio y equipos.
Falta de personal teraputico.
Rotacin de terapeutas.
Cambios rpidos al interior de la organizacin.
7 La calificacin de los riesgos se realiza siguiendo el procedimiento de anlisis de fallos potenciales AMFE (Modalidades de fallos y anlisis de efectos).
8 Tipos de acciones o barreras de seguridad: Fsicas (ej. barandas), Natural (distancia), Accin humana (listados de verificacin), Tecnolgicos, Control admn.
(entrenamiento, supervisin).
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Responsable
R. por
actividad
Falta de capacitacin del personal
Ahogamiento.
Falta del seguimiento de los protocolos y /o guas de manejo
Bronco aspiracin.
Quemaduras.
Acciones inseguras.
Lesin en tejidos blandos.
Cargas de trabajo asociadas a fatiga.
lceras de posicin.
Poca experiencia en la labor.
Fracturas.
Supervisin o instrucciones insuficientes.
Cadas desde su propia altura intra institucionales.
Entorno estresante.
Hipotensin ocasionada por las terapias.
Sistemas de comunicacin deficientes entre disciplinas respecto al
tratamiento planeado para el paciente.
Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin.

Asalto sexual en la institucin.
R.
tecnolgico
R por
instalacin
Mantenimiento insuficiente de equipos o instalaciones.
Lesiones de la piel
Equipos insuficientes para la prestacin de servicios.
Descompensacin fsica por inadecuado monitoreo de signos vitales.
Falta de sealizacin (humedad..)

Falta de reporte del personal de servicios generales. (los teraoeutas reportan
los daos o casos imprevistos como charcos y regueros)
Cableado externo sin proteccin y tomacorrientes sin tapn.
Descargas elctricas.
Guarda escobas sueltos
Tuberas averiadas

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
(quemaduras)
Cadas desde su propia altura

Lesiones por carga elctrica
Condiciones del piso, techo, paredes, puertas, ventanas.

Falta de barras de apoyo en piscina, consultorio y pasillos.
Gua para la calificacin del riesgo en la matriz.9

Gravedad
Muy baja
Repercusiones
imperceptibles
Baja
Repercusiones
irrelevantes apenas
perceptibles
Moderada
Defectos de relativa
importancia
Alta
Muy alto
Criterio
El factor de riesgo causa cierta molestia en el usuario, siendo de pequea importancia con mnima afectacin
sobre l.
Valor
1
El factor de riesgo origina riesgo crtico de lesin en el usuario.

El factor de riesgo afecta potencialmente la salud del paciente. Modalidad de fallo potencial muy crtico que
afecta el funcionamiento de seguridad y puede involucrar seriamente el incumplimiento de normas
reglamentarias. Si tales incumplimientos son graves corresponde un 10.
7-8
9-10
Frecuencia
Muy Baja
Criterio
Ninguna alteracin se ha presentado por este factor de riesgo, ni se ha dado nunca en el pasado pero es
Valor
1
El factor de riesgo origina un ligero inconveniente al usuario, pero es fcilmente subsanable.
2-3
El factor de riesgo produce bajo grado de lesin, disgusto e insatisfaccin en el usuario.
4-6
9 Criterios de elaboracin propia siguiendo el procedimiento de anlisis de fallos potenciales AMFE (Modalidades de fallos y anlisis de efectos).
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Improbable
Baja
Moderada
concebible.
Se ha presentado alguna lesin a usuarios por este factor de riesgo, aunque es poco probable que suceda.
Se han presentado varias lesiones en usuarios debido a este factor de riesgo. Probablemente aparecer
algunas veces en la vida del componente /sistema.
Se han presentado con cierta frecuencia en el pasado, lesiones a usuarios debido a este factor de riesgo en
procedimientos similares o previos procesos que han fallado.
Lesiones inevitables a usuarios. Es seguro que el fallo se producir frecuentemente.
Alta
Muy Alta
Detectabilidad
Muy alta
Alta
Moderada
Pequea
Improbable
Criterio
El factor de riesgo es obvio. Resulta muy improbable que no sea detectado por los controles existentes.
El factor de riesgo, aunque es obvio y fcilmente detectable, podra en alguna ocasin escapar a un primer
control, aunque sera detectado con toda seguridad a posteriori.
El factor de riesgo es detectable y posteriormente no llegue al usuario.
El factor de riesgo es de tal naturaleza que resulta difcil detectarlo con los procedimientos establecidos hasta
el momento.
El factor de riesgo no puede detectarse.
Factores contributivos que pueden influenciar la prctica clnica. (Protocolo de Londres)

Origen
Paciente
Tarea Y Tecnologa
Individuo
Equipo De Trabajo
Ambiente
Factor Contributivo
Complejidad y Gravedad
Lenguaje y Comunicacin
Personalidad y Factores Sociales
Diseo de la tarea y claridad de la estructura; disponibilidad y
uso de
Protocolos; disponibilidad y confiabilidad de las pruebas
diagnsticas;
Ayudas para toma de decisiones
Conocimiento, Habilidades Y Competencia
Salud Fsica y Mental
Comunicacin Verbal Y Escrita
Supervisin y Disponibilidad De Soporte
Estructura Del Equipo (Consistencia, Congruencia, Etc)
Personal Suficiente; Mezcla De Habilidades; Carga De Trabajo;
Patrn
De Turnos; Diseo, Disponibilidad y Mantenimiento De Equipos;
Soporte
Administrativo Y Gerencial; Clima Laboral; Ambiente Fsico
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
2-3
4-5
6-8
9-10
Valor
1
2-3
4-6
7-8
9-10
Organizacin Y
Gerencia
Contexto Institucional
(Luz, Espacio,
Ruido)
Recursos y Limitaciones Financieras; Estructura Organizacional;
Polticas, Estndares
M Etas; Prioridades y Cultura
Organizacional
Econmico y Regulatorio
Contactos Externos

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Anexo 2. Lista de chequeo
Instalacion
es
Orden y
aseo
Materiales
Insumos
Aditament
os
Condicin del Piso.

Condicin de Ventanas.
Condicin de Puertas.
Condicin de rejas.
Condicin de paredes.
Condicin de techo.
Ubicacin de Mobiliario.
Calidad de la Iluminacin.
Calidad de la Ventilacin.
Sealizacin.
Privacidad.
Seguridad.
Condicin de sitio de
disposicin final de
residuos.
Limpieza de mobiliario y
rea total.
Material al alcance del
usuario.
Condicin de equipos.
Condiciones de elementos
de mano.
Ubicacin y seguridad de
elementos corto
punzantes.
Sealizacin de vidrios y
espejos.
Proteccin de bordes finos.
Proteccin de material.
Rotulacin del material.
usuario.
Fechas de vencimiento.
Calidad del empaque.
Proteccin.
Rotulacin.
usuario.
Condicin de los
aditamentos.
Aseo de los aditamentos.
Adecuad
a
Inadecuad
a

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Observacin
Anexo 3. Gua para la formulacin de acciones posterior a la

investigacin del incidente o evento adverso.
Cuando se define la necesidad de realizar una investigacin sobre el
incidente o evento adverso, se recomienda manejar el paquete de
formatos de recoleccin de la informacin para poder desarrollar un
anlisis consensual de la situacin presentada, esto a travs de un grupo
o equipo de investigacin, para ello se define como herramienta
primaria el uso del mtodo de marco lgico, para llegar a un plan de
accin conveniente para cada suceso reportado.
Pasos del mtodo de marco lgico10
Identificar el problema.
Examinar los efectos que provoca el problema.
Identificar las causas del problema.
Establecer la situacin deseada (objetivo).
Identificar medios para la solucin del problema.
Definir acciones y configurar alternativas.
En la identificacin del problema se har uso de los indicadores de

reporte de incidentes y eventos adversos, as como de la matriz de
peligros, se apoyara en los diagramas de espina de pescado salientes de
la investigacin y se creara un rbol de problemas, estando siempre
pendiente de la priorizacin de los problemas, para as mismo crear el
rbol de objetivos y permitir la designacin de alternativas en orden de
alerta.
Como se elabora el ARBOL DE PROBLEMAS11:
PASO 1: Identificar los principales problemas con respecto a la situacin en cuestin.
PASO 2: Formular en pocas palabras el problema central.
PASO 3: Anotar las causas del problema central.
PASO 4: Anotar los efectos provocados por el problema central.
PASO 5: Elaborar un esquema que muestre las relaciones de causa y efecto en forma
de un rbol de Problemas.
PASO 6: Revisar el esquema completo y verificar su lgica e integridad.
Anexo 4. Encuesta clima de seguridad.
10 Aldunate E. Curso - Taller
Formacin de Capacitadores en Metodologa de Marco Lgico. CEPAL. Ciudad

de Mxico, Mxico 27 al 29 de mayo de 2008.
11
Tomado
de:
Universidad
Nacional
de
Colombia.
Facultad
de
Ingeniera.
Manizales.http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/sedes/manizales/4100002/lecciones/instrumentos/arbol.ht
m
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Medida que se puede implementar como medio de valoracin del

programa y su implementacin en la empresa, se recomienda realizarla
de manera anual con todos los colaboradores de la empresa.
Recomendable observar el cuestionario original AHRQ en la pgina web:
http://www.ahrq.gov/qual/hospculture/#toolkit
Y revisar ejemplos de modificaciones realizadas al espaol por diversas
instituciones como por ejemplo:
Encuesta de percepcin del clima de seguridad de los pacientes
del ESE Hospital Local de Cartagena de Indias. 2011.
Cuestionario sobres seguridad de los pacientes: versin espaola
del Hospital Survey on Patient Safety. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 2005.
Anexo 5. Formato de reporte de incidente, complicacin o

evento adverso.
CENTRO DE REHABILITACION NEUROLOGICA TERAVIDA
FORMATO DE REPORTE INCIDENTE, COMPLICACIN O EVENTO
ADVERSO.

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Fecha de reporte:
DD
MM
AAAA
Servicio:
Fecha de incidente,
complicacin o EA:
DD
MM
AAAA
Hora :
Nombre y apellido del paciente:

_______________________________________________________
N de historia
clnica
Identifique el tipo de reporte:
Incidente
Complicacin
Evento adverso
Identifique el servicio o rea en el que se presenta la situacin: Admisin

del paciente
Psicologa
Atencin administrativa Hidroterapia Fisioterapia

Fonoaudiologa
Neuropsicologa
Servicios generales Terapia ocupacional
Portera
Describa la situacin.
Nombre y apellido del funcionario que reporta la

situacin:
Cargo del funcionario que reporta la situacin:
Anexo 6. Formato de observaciones inmediatas y entrevista con

los involucrados en el evento adverso.
Formato de observaciones inmediatas y
entrevista con los involucrados en el evento
adverso

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Fecha de reporte:
DD
MM
AAAA
Servicio:
Fecha de incidente y/o EA:
DD
MM
AAAA
Hora :
Nombre y apellido del entrevistado:

____________________________________________________
Identifique el proceso en el que se presenta el evento: Admisin Del Paciente
Atencin Administrativa
Hidroterapia Fisioterapia
Fonoaudiologa Psicologa
Neuropsicologa
Servicios Generales Terapia Ocupacional
Portera
Observaciones:
(Se realiza una descripcin de lo observado a nivel general, tanto espacio fsico,
materiales como personal involucrado y las condiciones de los mismos.)
Cronologa del incidente:
Acciones inseguras:
Factores contributivos:
Nombre y apellido del funcionario que

entrevista:
Cargo del funcionario que entrevista:
Anexo 7. Anlisis de la investigacin del incidente o evento

adverso
Anlisis de la investigacin del incidente o evento
adverso

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Fecha de investigacin:
DD
MM
AAAA
Fecha de incidente y/o EA:
DD
MM
AAAA
Identifique el servicio o rea en el que se presenta la situacin: Admisin Del
Paciente
Atencin Administrativa
Hidroterapia
Fisioterapia
Fonoaudiologa
Psicologa
Neuropsicologa
Servicios Generales Terapia Ocupacional
Portera
Cronologa de la situacin:
Acciones inseguras:
Factores contributivos:

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Anexo 8. Plan de mejoramiento para evento adverso.
CENTRO DE REHABILITACION NEUROLOGICA TERAVIDA

FORMATO DE REPORTE DE EVENTO ADVERSO
PLAN DE MEJORAMIENTO PARA EVENTO ADVERSO
ACCIONES INSEGURAS
ACCIONES CORRECTIVAS
RESPONSA
FECHA
FECHA DE
BLE
PROGRAMA EJECUCION
DA

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Anexo 9. Mapa de Procesos.
Anexo 10. Identificacin de los riesgos de presentar Eventos

Adversos en la atencin de nuestros pacientes.

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
9.1
Riesgos en la prestacin de servicios de rehabilitacin
neurolgica por procesos:
9.1.1 Riesgos en la prestacin de servicios de rehabilitacin neurolgica
dependientes de los procesos de apoyo:
Demora en la asignacin de la primera cita.

Demora en la asignacin de los horarios para iniciar o continuar el
tratamiento.
Demora en el trmite de las rdenes por causas administrativas de
la institucin.
Cancelacin de citas.
Estancia prolongada por no disponibilidad de consultorio o equipos
para el desarrollo de las terapias.

dependiente de los procesos asistenciales (misionales):
Ahogamiento.
Bronco aspiracin.
Quemaduras.
Lesin en tejidos blandos.
lceras de posicin.
Fracturas.
Hipotensin ocasionada por las terapias.
Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin.
Asalto sexual en la institucin.

dependientes de la planta fsica:

Ahogamiento.
Prdida de pertenencias de usuarios.
Fuga de pacientes.

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
9.2 Acciones preventivas y correctivas para eventos adversos

en el centro de rehabilitacin neurolgica TERAVIDA.
9.2.1 Acciones preventivas y correctivas para riesgos en la prestacin de
servicios de rehabilitacin neurolgica dependientes de los
procesos de apoyo:
Demora en la asignacin de la primera cita:
Acciones preventivas:
Para facilitar la comunicacin de los usuarios con la institucin se ha:
Aumentado el nmero de lneas telefnicas de 2 a 3

Contratado personal exclusivo para recepcin (logstica de servicio
al cliente)
Ampliado y dado continuidad al horario de atencin de la
recepcionista
Para agilizar la asignacin de los turnos para las citas se ha:
Acciones de verificacin:
Aumentado la planta de Terapeutas que laboran en la institucin

de acuerdo a la demanda de los servicios.
Implementado un sistema de agenda diario sistematizado que
permita la identificacin de turnos disponibles rpidamente.
Incrementado los tiempos de permanencia del personal de
rehabilitacin con horarios pre-establecidos de disponibilidad.
Revisin mensual de registro de asignacin de citas (coordinacin

de operaciones y servicio al cliente) con clculo de indicadores de
cumplimiento.
Encuesta mensual de satisfaccin del cliente externo (coordinacin
de operaciones y servicio al cliente) y generacin de informe con
indicadores de calidad.
Acciones correctivas:
Asignacin de Bonificacin por indicador de cumplimiento en la

oportunidad de la asignacin de las citas (logstica de servicio al
cliente)
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
En caso de incumplimiento de los indicadores se establecer un

plan de compromisos y si persiste se pasarn llamados de
atencin con copia a la hoja de vida. 3 memos consecutivos se
convertirn en causal de despido.
Demora en la asignacin de los horarios para iniciar o continuar el

tratamiento
Se cuenta con personal de apoyo que labora de lunes a viernes,

jornada continua de 7:30 a.m. a 6:45 p.m. y los sbados de 8:00
a.m. a 2:00p.m.
Se cuenta con suficiente personal de rehabilitacin que ofrece sus
servicios de lunes a viernes jornada continua de 8 a.m. a 6:30 p.m.
y los sbados de 8:00 a.m. a 1:15 p.m.
Se han establecido franjas amplias y fijas de disponibilidad de
tiempo del personal de rehabilitacin para la atencin de
pacientes. Hay polticas para aumentar la contratacin de personal
de acuerdo al aumento de la demanda del servicio de
rehabilitacin.
Acciones de verificacin y correctivas: Igual que en el punto .1
Demora en el trmite de las ordenes por causas administrativas de la

institucin
Generar un cronograma de reevaluaciones y entrega de informes

con asignacin de citas de reevaluacin en el momento de ajuste
de horarios de atencin.
Entregar oportunamente los informes de re-evaluacin a los
pacientes.
Revisin mensual de programacin de cronograma de

reevaluaciones (Direccin Cientfica) con clculo de indicadores de
cumplimiento.
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Revisin mensual
reevaluaciones.
de
cumplimiento
del
cronograma
de
En caso de incumplimiento de los indicadores se establecer un

plan de compromisos con el jefe inmediato del personal
responsable y si persiste se pasarn llamados de atencin con
copia a la hoja de vida. 3 memos consecutivos se convertirn en
causal de despido.
Cancelacin de citas
Acciones preventivas para garantizar el cumplimiento en las citas

asignadas:
Para garantizar continuidad en el tratamiento:
Se da a conocer al ingreso a la institucin a todos los pacientes

sus derechos y deberes, donde se hace referencia al derecho que
tienen a ser atendidos oportuna y puntualmente y su compromiso
de asistir a sus citas de la misma manera.
Al iniciar el tratamiento el paciente firma un compromiso donde se
hace nfasis en la importancia del cumplimiento y la puntualidad
en las citas para el logro de los objetivos de tratamiento.
Se ha diseado un reglamento para el personal de rehabilitacin,
donde se hace referencia a la importancia y obligatoriedad en el
cumplimiento de las citas
Teravida cuenta con un equipo teraputico que ha ido

incrementndose en la medida que ha aumentado la demanda en
el servicio
Se programa la atencin de todos los pacientes de forma semanal
desde el inicio de su tratamiento, asignando horarios que se
mantienen durante su permanencia en la institucin.
Reporte mensual
cancelaciones.
de
citas
canceladas
con

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
causal
de
las
Seguimiento mensual al comportamiento de la cancelacin de

citas del personal de rehabilitacin
En caso de reporte de cancelacin de citas por parte del personal

asistencial, se establecer un plan de compromisos con el jefe
inmediato y si persiste se pasarn llamados de atencin con copia
a la hoja de vida. 3 memos consecutivos se convertirn en causal
de despido
Estancia prolongada por no disponibilidad de consultorio o equipos para

el desarrollo de las terapias
Programacin de agenda electrnica con verificacin diaria de

turnos
Programacin de citas cada 45 minutos con compromiso de
estricto cumplimiento en los horarios (del paciente y el terapeuta)
Calculo de capacidad locativa de atencin por consultorio
Compra de equipos acorde a la demanda del servicio de
rehabilitacin
Encuesta mensual de satisfaccin del cliente externo (coordinacin

de operaciones y servicio al cliente) y generacin de informe con
indicadores de calidad.
Acciones correctivas
En caso de fallas en la asignacin de las citas por parte del

personal de apoyo se establecer un plan de compromisos y si
persisten se pasarn llamados de atencin con copia a la hoja de
vida. 3 memos consecutivos se convertirn en causal de despido
En caso de falta de disponibilidad de equipos que dificulte el
ofrecimiento oportuno de los servicios de rehabilitacin se harn
los requerimientos de compra

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
9.2.2 Acciones preventivas y correctivas para riesgos en la prestacin de

servicios de rehabilitacin neurolgica dependiente de los procesos
asistenciales (misionales):
Para facilitar el trabajo del equipo interdisciplinario en el ofrecimiento
del servicio de Rehabilitacin Neurolgica en TeraVida:
Se ha implementado la Revista de pacientes, que se realiza de forma

quincenal y es de carcter obligatorio para todo el personal de
rehabilitacin que ofrece sus servicios dentro de la institucin
Se realizan revisiones de tema y capacitaciones peridicas para dar a
conocer el trabajo de los diferentes profesionales que trabajan en la
institucin y los modelos de evaluacin y manejo adoptados.
Se han elaborado Guas de Prctica Clnica para la Rehabilitacin de
las patologas ms frecuentes, que han sido revisadas y discutidas
por todos los miembros del equipo teraputico
Se han elaborado listados de procedimientos para los pacientes con
Trastorno del Desarrollo Psicomotor, con Alteraciones en la
Organizacin Postural, TRM y ECV, con el fin de asegurar el
cumplimiento de los procedimientos establecidos en las G.P.C para
cada uno de estas patologas y facilitar la articulacin en el trabajo de
los diferentes terapeutas que atienden un paciente.
Se ha implementado el uso
del formato de Consentimiento
Informado con el fin de garantizar que todos los pacientes que inician
tratamiento conocen el plan de tratamiento diseado para su
intervencin, los riesgos que tienen durante el desarrollo del mismo y
su derecho a rechazar parcial o totalmente el tratamiento propuesto
en cualquier momento de su desarrollo.
Para dar a conocer a nuestros pacientes sus derechos y deberes, se
ha redactado un documento que los contiene, que esta colocado en
un lugar visible de la recepcin y se les entrega a todos en medio
fsico.
Se esta diseando un programa denominado: nada sobre nosotros,
sin nosotros. La discapacidad desde un enfoque de derechos. Con
este programa se busca empoderar a las personas en situacin de
discapacidad y sus familias sobre sus derechos y deberes como
ciudadanos, adems de capacitar y concientizar en estos temas a
todo el personal que trabaja en Teravida y a las dems personas que
intervienen en el proceso de rehabilitacin, buscando que no se les
vulneren los derechos a nuestros pacientes y que sean tratados con
equidad.
Teravida cuenta con una Direccin Cientfica que vela porque en el
ofrecimiento de todo el Proceso de Servicios de Rehabilitacin
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Neurolgica, se cumplan los estndares establecidos en el Sistema de

Gestin de la Calidad para nuestra institucin.
Conforme a las normativas vigentes se cuenta con la Coordinacin de
un mdico fisiatra para el ofrecimiento del Servicio de rehabilitacin
neurolgica quien es el responsable de direccionar todos los planes
de intervencin recomendados para nuestros pacientes, velar por su
cumplimiento, hacer el seguimiento a la evolucin, autorizar los
ajustes en los planes de intervencin conforme a los resultados
obtenidos y la evolucin de los pacientes y determinar el momento
de egreso.
Durante el desarrollo de los procesos asistenciales o misionales del
Servicios de Rehabilitacin Neurolgica, se ha identificado que existe el
riesgo de presentar los siguientes eventos adversos y para minimizar
dicho riesgo, se han adoptado las acciones preventivas y correctivas que
se listan a continuacin.
Ahogamiento:
Durante las sesiones de hidroterapia se puede presentar el ahogamiento

de un paciente.
-
Acciones preventivas para minimizar el riesgo de ahogamiento:
Queda prohibido el ingreso de pacientes a la piscina si no cuentan

con el acompaamiento de un terapeuta.
Colocacin de un sistema de sealizacin en el rea de la piscina
Cierre del rea de la piscina
Uso de los equipos de salvavidas durante la permanencia en la
piscina
Instalacin de alarma de movimiento en la piscina
Programar capacitacin de todo el personal en acciones de rescate
y reanimacin
Compra de equipos de salvamento
Acciones correctivas en caso de ahogamiento:
Informar inmediatamente a CEM

Adelantar labores de resucitacin mientras llega el personal
mdico
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Bronco aspiracin
En Teravida se encuentran en riesgo de broncoaspirtacin todos los

Pacientes que asisten a terapia de deglucin por presentar algn tipo de
trastorno de deglucin (disfagia), sobre todo orofaringea, porque puede
comprometer la proteccin de la va area. Igual los pacientes que
tienen algn tipo de dao neurolgico y compromiso motor y/o sensorial
a nivel de cabeza y cuello.
-
Acciones preventivas para minimizar el riesgo de broncoaspiracin en

Teravida:
Se solicita a esta poblacin en riesgo, todos los datos relacionados

con la alimentacin
En algunos casos se solicita la Videofluoroscopia de deglucin.
Se controla la posicin de cabeza y cuello, evitando siempre en
estos pacientes la hiperextensin, a no ser que sea para un
ejercicio asistido y controlado.
En situaciones de alimentacin, contar con el acompaamiento del
personal de fonoaudiologa, teniendo en cuenta la postura y el
control de cabeza
Controlar las consistencias de los alimentos que puede tolerar con
seguridad el paciente
Con los nios tener mucha precaucin al ingerir alimentos dulces
Al evaluar situaciones de alimentacin con pacientes de moderado
riesgo es indispensable el apoyo de terapia fsica durante la
prueba.
Acciones correctivas en caso de que un paciente broncoaspire:
Se deben realizar maniobras para tratar de expulsar el contenido

aspirado (maniobra de Heimlich)
Llamar de manera inmediata a CEM e implementar maniobras
para despejar va area
Quemaduras
Durante las sesiones de fisioterapia se pueden presentar quemaduras

por la colocacin de calor local o por electricidad.
-
Acciones preventivas para minimizar el riesgo:

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Se prohbe la colocacin de calor a los pacientes con Trauma

Raquimedular, por debajo del sitio de lesin.
Se prohbe la colocacin de calor a los pacientes con trastornos
sensoriales.
Se prohbe la colocacin de calor a los pacientes peditricos y en
el caso de pacientes geritricos se har con mucho cuidado y
supervisin.
Se deben colocar suficientes toallas (6 capas) para aislar el calor.
Se debe acompaar todo el tiempo a los pacientes a los cuales se
les aplicando calor local y preguntarles frecuentemente sobre el
estado de la temperatura.
Durante la aplicacin de estimulacin elctrica se humedecern
suficientemente las esponjas y se utilizar suficiente gel en el
caso de ser necesario.
En todos los casos posibles se utilizarn electrodos adhesivos que
cuentan con su propio material aislante.
Acciones correctivas si se presenta una quemadura:
Informar a CEM
Remitir por urgencia al servicio mdico al cual se encuentra
afiliado el paciente
Lesin en tejidos blandos:
Acciones preventivas para prevenir su aparicin:
Todos los procedimientos teraputicos se realizarn de acuerdo a

lo estipulado en las Guas de manejo, teniendo presente las
indicaciones y contraindicaciones de acuerdo a la patologa
Todos los procedimientos sern realizados por personal profesional
y capacitado para hacerlos
En pacientes con trastornos sensoriales se trabajar en rangos
submaximos , por no contar con el estimulo doloroso para prevenir
lesiones
Acciones correctivas si se presenta una lesin de tejidos blandos o

sospecha de esta:
Inmovilizar el paciente
Informar a CEM
Esperar el personal mdico para el traslado
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Si se estima que no es grave la lesin, se remite para valoracin

mdica y se espera respuesta para continuar la intervencin
lceras de presin
Forrar las colchonetas en un material suave con poco nylon

Implementar en todos los pacientes con lesin neurolgica que
tengan comprometida la sensibilidad y la movilidad, la evaluacin
del riesgo de presentar lceras de presin (escala de Braden)
Utilizar ropa adecuada durante las terapias que evite el roce
directo de la piel del paciente con la superficie de apoyo (medias,
pantaln deportivo largo y camiseta de manga larga) o en su
defecto, durante la realizacin de actividades de soporte de peso
en posibles zonas de presin como rodillas y codos, utilizar
rodilleras y coderas respectivamente.
Evitar actividades repetitivas de roce de la piel contra la superficie
de apoyo
Limpieza de la ulcera
En caso de ulceras superficiales, evitar el roce durante la
realizacin de las siguientes terapias hasta que sane la piel
Remitir a urgencias de la entidad de salud que ofrezca servicios al
paciente si se requiere curacin por enfermera
Fracturas:
Tener en cuenta las recomendaciones del punto 2.4

Tener especial cuidado con los pacientes con osteoporosis,
haciendo todos los ejercicios de movilidad a un nivel submaximo y
cuidando de no utilizar brazos de palanca largos durante la
realizacin de actividades de fortalecimiento
Acciones correctivas si se presenta una fractura o hay sospecha de

esta:
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Inmovilizar el paciente
Informar a CEM
Esperar el personal mdico para el traslado
Hipotensin ocasionada por las terapias
Acciones preventivas para evitar cambios hemodinmicos que pongan

en riesgo al paciente:
Se tomar la presin al iniciar y al finalizar toda intervencin

teraputica en pacientes hipertensos, con trastornos cardiacos,
geritricos y con trauma Raquimedular.
En pacientes con Trauma Raquimedular, que puede presentar
hipotensin ortosttica durante los cambios de posicin. Para
prevenirlo, se cuidar de realizar los cambios de posicin
lentamente y de manera gradual. En los casos severos se contar
con la ayuda de medias de presin.
Acciones correctivas para manejar un caso de hipotensin:
Avisar inmediatamente a CEM

Acostar el paciente y colocar los pies en alto
Controlar signos vitales mientras llega el personal mdico
En caso de taquicardia o crisis hipertensiva se debe:
Avisar a CEM
Acostar y dejar en reposo el paciente
Controlar signos vitales mientras llega el personal mdico
Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin:
Capacitar al personal en el uso de los elementos disponibles para

trabajar en las sesiones de terapia.
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Elaborar fichas tcnicas para todos los equipos que deben

aparecer en un lugar visible del mismo para poder ser
consultadas.
Incluir en las GPC los elementos que pueden ser empleados para
el desarrollo de las intervenciones y los que estn contraindicados.
Verificar las fichas tcnicas de todos los equipos

Revisar GPC
Reportar el evento y evaluar las posibles consecuencias

Actuar conforme a la consecuencia
Asalto sexual en la institucin:
Los menores de edad y las personas con trastornos mentales

deben ingresar a las terapias en compaa de un adulto
responsable o de requerir la salida del adulto del lugar de terapia,
debe permanecer la puerta abierta para garantiza la visibilidad del
proceso de atencin.
Todos los espacios donde se desarrollan las terapias deben tener
acceso libre de manera permanente y garantizar la visibilidad de
las actividades que se realizan.
Cuando se requiera acompaar el paciente al bao, siempre debe
hacerse en compaa del cuidador responsable.
Implementar recorridos de vigilancia del cumplimiento de estos

requerimientos.
Informe inmediato a las autoridades competentes

Despido de la persona implicada de comprobar su responsabilidad.
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.

dependientes de la planta fsica:
En Teravida para ofrecer un mejor servicio a sus usuarios en el 2006 se

realiz cambio de sede, considerando que por el tipo de pacientes que
se atienden, ofrece menos riesgo y ms facilidad para el desplazamiento
una sede de una planta.
Los riesgos detectados en la sede actual son:
Cadas:
A pesar de contar actualmente con una sede de una sola planta, la

presencia de desniveles en el piso ofrece riesgos para que se presenten
cadas.
-
Acciones preventivas para minimizar su aparicin:
Se han adaptado rampas en los desniveles

Se ha realizado la sealizacin necesaria
Se colocan las seales de precaucin cuando el piso esta mojado
Contratar y realizar la pavimentacin de una huella, que permita
el ingreso seguro desde la calle hasta la puerta de la recepcin.
Mientras se garantiza una ruta de acceso segura, se debe asumir
como medida preventiva, que todo paciente con discapacidades
del movimiento debe ingresar en carro hasta la entrada de la
recepcin o en silla de ruedas desde el parqueadero acompaado
por personal de la institucin.
Acciones correctivas en caso de cadas:
Se debe inmovilizar la persona

Reportar a CEM
Esperar al personal mdico para valorar el paciente y realizar el
debido traslado
Ahogamiento

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Teravida para ofrecer el servicio de Hidroterapia cuenta con una piscina,

cuya presencia se convierte en un riesgo potencial de ahogamiento.
-
Acciones preventivas para minimizar este riesgo:
Acciones de verificaciones:
Se adelantaron labores para el cerramiento y sealizacin de la

piscina durante el segundo semestre del 2007 y el primer
semestre del 2008. La puerta de acceso a la piscina debe
permanecer con candado cuando no este en uso.
Instalacin de alarma con sensores de movimiento en la piscina
cuando no se esta prestando el servicio de hidroterapia
Capacitar a todo el personal en labores de reanimacin
Dems medidas consideradas en el punto 2.2
Rutas de verificacin de medidas preventivas
Acciones correctivas en caso de ahogamiento:
Informar inmediatamente a CEM

Adelantar labores de resucitacin mientras llega el personal
mdico
Prdida de pertenencias de usuarios
Acciones preventivas para minimizar el riesgo de robo dentro de la

sede de Teravida:
Se ha instalado un sistema de alarmas con rondas de vigilancia

Se instal un videoportero y un puerta elctrica
Se cuenta con la presencia de un vigilante para el rea del
parqueadero
En caso de presentarse un robo se debe:
Activar el botn de pnico

Dar aviso inmediatamente a la polica
Fuga de pacientes:
Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Acompaamiento permanente de un adulto responsable en caso

de menores de edad y adultos con trastornos mentales.
La puerta de entrada debe estar permanentemente cerrada y el
vigilante debe encontrarse en la zona de parqueadero con orden
de no dejar salir a esta poblacin sola.
Implementar rutas de verificacin de las acciones preventivas
Aviso inmediato a la polica.
Ver anexo 11. Derechos y Deberes de los pacientes.

Ver anexo 12. Consentimiento Informado.

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Ver anexo 14. Proceso de referencias y contrareferencia.
Versi
n:
01
Nombre:
Fecha de
Referencia y Contra
aprobacin:
Referencia
Enero 4 de 2011
REFERENCIA: DATOS DEL PACIENTE Y LA REMISIN
Ciudad
Fech D
Mes
Ao
Hora
a
a
Nombre del Paciente
Tipo De Documento
N de Identificacin
C.C
C.E
TI
Direccin del paciente:
Telfono
s
Nombre del Profesional
No de identificacin
Telfono
que Remite
Tipo de documento:
Formato
Institucin que Remite:

Institucin Destino:
Especialidad a la que se remite:
Diagnostico presuntivo
Cdigo:
nter consulta
Remisin
Cdigo CIE 10
Resumen Clnico
CONTRAREFERENCIA:
ESPECIALISTA
DATOS DE LA ATENCIN DEL

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.
Ciudad
Fech
a
Da
Mes
Ao
Hor
a
Resumen Clnico
Diagnstico definitivo
Cdigo CIE
10
Recomendaciones de manejo y/o Conducta a seguir
Firma del Profesional

que remite
Registro
Firma del especialista

tratante
Registro
Firma del Usuario

C.C

Tel. 551 2813 Fax 513 0783 - 513 0788.

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Salud, M. d. (s.f.). www.minisalud.gov.co. Recuperado el 2014, de Protocolo

Salud., O. P. (s.f.). Por la seguridad del paciente. Recuperado el 2014, de

Social, M. d. (2009). Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente en la

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Calificacin Del Riesgo7