Tesis de Enfermeria y Pediatria

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI
FACULTAD DE ENFERMERA
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCIN

y LAS COMPLICACIONES LOCALES EN PACIENTES
PEDIATRICOS EN UNA INSTITUCiN PBLICA
TESIS
PARA OBTENER EL GRADO DE:
MAESTRA EN ADMINISTRACiN
DE LA ATENCiN DE ENFERMERA
PRESENTADA POR:
r
LICENCIADA EN ENFERMERIA
MARA ISABEL CASTRO MIRANDA
DIRECTORA:
M,A,A,E, MARA DEL ROSARIO CHVEZ ALONSO

II~~~~I,I!IIII~~Il ~tl!
11 .
SEPTIEMBRE 2001
Tos
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS PO
FACULTAD DE ENFERMERa
puncin
Calidad tcnica de Enfermera en la veno
cientes peditricos
y las complicaciones locales en pa
en una institucin pblica
TESIS
Para obtener el GRADO de :
de Enfermera
Maestra en Administracin de la Atencin
Presentada por:
licenciada en Enlermera
Mara Isabel Castro Miranda

Aprobada por el Comit de Tesis
Directora
MAlE. Mara del Rosario Chvez Alo

Asesor Metodolgico
MCM.luanlh1R1trct
SEPTIEMBRE 2001
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTOS
FACULTAD DE ENF ERM ERA

Tels. 826-23-24 Conmutador; 826-23-25 Posgrodo fax ;
82623-27 Direccin
826-23-2 6 fax;
Av. Nio Artillero 130

Zona Universi taria,
c.P. 78240,
San Luis Potos, S.L.!>. . Mxico
UNIDAD DE 'DSGIADO EINVESTIGACiN

MAESTIIA EN ADMINISTRACiN DE lA ATENCleN DE ENFlIMEIIA
TEMA DE TESIS:
Calidad tcnica da Enfarmarla en la vano puncin
y las complicaciones localas an pacientes pedltrlcos
en una InsUtucln pblica
ElAlOIADO 'OR:
LICENCIADA EN ENFERMERA
MARA ISABEl CASTRO MIRANDA

A'ROI:
PRESIDENTE DE JURADO
,
VOCAl
SECRETARIO
7~/
j ~A "
l
t? A
l
- ~.~
MAAl MARIA DEl ROSARIO cllAvu AlON o
q.
MeM. JUAN
SEPTIEMBRE 2001
~DU SIERRA
CA LIJ)A D TCNICA DE ENFERMERA EN J:A VENOPUNCION y LAS COM I)LJCACIONKS LOCALES
"!??O/J<a Uemjl/Jte ruedwJt wrta Grua:
'i!1 WmfrLe aadax Y ~ cue ~ a ~ a la

Ibmada de la 'i!+Jo/IU!/Jfk.
1UkJ,
QQ{todrM kM. 'i!?'~ cue :le ~t a la oY?'I/I)(36~ (;()/},t
la flmakiad de ~ k
~
CMW<;r/mW:;
en
la ~ ~ en
eljz.a.dAJ,nt.
gft cd. cd.~~ de/~~ ?f~ ~,

gft 9fl. gft ~ r$~ ~ ~tePJ<a,
"!??(MC el ajwo Y ~ en la ~ de
IXYJW.C(/n~.
:Ul6
CALIDAD TCN ICA DE ENFERME RA EN LA VENOPUNC10N y LAS COMPLICACIONES LOCALES
NDICE
Pg.
l.
INTRODUCCiN
11. JUSTIFICACiN
111. MARCO TERICO Y CONCEPTUAL
IV. HIPOTESIS
38
V. MATERIAL y METODOS
39
UNIVERSO
MUESTRA, CRITERIOS DE INCLUSiN Y EXCLUSiN

PRUEBA PILOTO
CARACTERSTICAS DEL INSTRUMENTO DE

RECOLECCION y TCNICAS
PROCESAMIENTO DE INFORMACiN
VI. CONSIDERACIONES TICO LEGALES
44
VII. RESULTADOS
45
VIII. DISCUS ION
79
IX. CONCLUSIONES
89
X. RECOMENDACIONES
90
XI. LlMITANTES
93
BIBLIOGRAFA
ANEXOS
94
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLI CAC IONES LOCALES
RESUMEN
Enfermera como profesional constituyente del equipo de salud debe
participar en el mejoramiento de la Calidad de la Atencin debido a la
responsabilidad que tiene con el paciente.
El propsito de ste estudio fue establecer la asociacin que existe entre el

nivel de calidad tcnica con que enfermera realiza una venopuncin con la
presencia de complicaciones locales de la misma.
El total de la poblacin correspondi a 50 pacientes peditricos y 12

enfermeras del nivel operativo del Servicio de Pediatra del Hospital Central "Dr.
Ignacio Morones Prieto" del Estado de San Luis Potos.
Los datos se trataron calculndose: frecuencias , prueba de X2 y prueba

exacta de Fisher. Los resultados se analizaron con base a los objetivos, hiptesis,
contexto histrico y marco terico de este trabajo.
Algunos factores con los que se encontr significancia estadstica fueron los
siguientes: presencia de alhajas, lavado de manos ineficaz, no usar guantes
estriles, fijacin hmeda, sucia o floja y no utilizar isodine para realizar la asepsia.
En relacin al nivel de calidad predominaron el deficiente y el regular con un

46 %. En cuanto a la incidencia de flebitis fue de 52 %, de infiltracin y de
hematoma un 62 % respectivamente. Para la presencia de hematoma e infiltracin
se acepto la hiptesis de trabajo.
Por lo anterior el personal de enfermera debe estar formado en los

protocolos y procedimientos para proporcionar calidad en los cuidados y para
colaborar en la prevencin de complicaciones
CALIDAD TCNI CA DE ENFERMERIA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
1.- INTRODUCCiN
La apertura Comercial , la Globalizacin de Mercados y la Regionalizacin

de Europa, Asia y Amrica han generado cambios radicales en los ltimos aos
para Mxico y para todo el mundo. La nueva situacin exige la excelencia de las
organizaciones en todos los aspectos como requisito de competitividad y de no
lograrla, se corre el riesgo de quedar marginados.")
Por tal motivo, los propsitos de la reforma del Sector Salud 1995-2000,
pretenden mejorar la calidad y accesibilidad a los Servicios de Salud planteando
objetivos que incluyen:
a) Establecer instrumentos que promuevan la Calidad y Eficiencia de los
servicios de Salud.
b)
Ampliar la cobertura de la seguridad social facilitando la afiliacin de la

poblacin no asalariada y de la economa informal.
c)
Concluir y profundizar la descentralizacin de los Servicios de Salud

para los no asegurados.
d)
Extender la cobertura de servicios a zonas urbanas y rurales de

pobreza.(2)
Con stos objetivos se busca la proteccin de todos los mexicanos

brindando servicios y prestaciones oportunos, eficaces, equitativos y humanitarios
que coadyuven efectivamente al mejoramiento de las condiciones de bienestar

social.
Por lo anterior, los Servicios de Salud en Mxico han incorporado el
concepto de mejoramiento continuo de la calidad a partir del Sistema nico de
Salud. Los principios que sustentan al mismo, estn dirigidos a la satisfaccin de
los pacientes y familiares, el desafo es evaluar la Calidad de la Atencin de modo
que pueda ser objetivado y comparado y que permita conformar estndares y
elaborar procesos correctivos que ayuden a brindar una mejor calidad de atencin
CALmAD T CNICA DE ENFERMEnA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
La importancia de la Calidad de Atenci n ha resultado debido a los bastos
cam bios que han ocurrido en el Sistema de Salud, algunos de stos cambios son:
aumentos en la cobertura del seguro de pagos por terceros, el involucramiento del
Gobierno Federal en el Sistema de Atencin a la Salud, la demanda del servicio,
los avances tecnolgicos y el nmero de profesionales que proporcionan la
Atencin. Otros cambios incluyen , las expectativas cambiantes del consum idor en
cuanto al costo, el acceso, la equidad, la demografa variante y los costos
crecientes.'3)
Un factor impl cito en la garanta de calidad es que el proveedor de la

prestacin de servicios de salud sea responsable por las actividades de atencin
y garantice las acciones realizadas en el paciente, sin embargo, desde la
existencia de los nosocomios se pueden observar una serie de obstculos que

impiden que se pueda brindar una atencin de calidad como lo es la falta
de
aplicacin de estndares en los procedimientos y tcnicas realizadas , as como la

deficiencia en su control y valoracin siendo uno de stos, la venopuncin para la
terapia intravenosa en pacientes hospitalizados para la administracin de fluidos ,
electrolitos, sangre y otros para atender las necesidades diarias del paciente
cuando la va oral no lo permite.
Enfermera, como profesional constituyente del equipo de salud tiene la

responsabilidad de participar en ste mejoramiento de la calidad, lo que se ha
convertido en una prioridad para la profesin debido a la responsabilidad directa

que tiene con el paciente, la evolucin cientfica de la profesin, y las demandas
del consumidor por una atencin de calidad. Por ello, el personal de enfermera
debe considerar la salud como un bienestar integral de gran responsabilidad
profesional, que debe ser producto no solo de una formacin acadmica de gran
nivel, sino de un propsito individual de bsqueda de conocimientos que
justifiquen cada una de sus acciones.
(4)
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERIA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOC ALES
En el rea peditrica, la labor de la enfermera tiene como meta alcanzar un

nivel de salud ptimo a fin de que las nuevas generaciones sean sanas y
vigorosas, por lo tanto,
la prevencin de la
enfermedad y riesgos de
complicaciones en pacientes hospitalizados es de suma importancia ya que las

acciones de enfermera tienen un efecto directo en la salud infantil por ser ste un
grupo vulnerable y de mayores riesgos.
La tcnica de venopuncin es considerada un factor de riesgo por ser un

procedimiento invasivo ya que proporciona acceso directo al sistema vascular, por
lo cual existen una serie de condicionantes al optar por va perifrica o central que
deben tomarse en cuenta como son : las posibilidades anatomofisiolgicas del
enfermo, la utilizacin que se vaya a hacer de la va, tipo de infusin a emplear y
el tiempo previsto para el tratamiento, por lo que la calidad tcnica con que la
enfermera realice este procedimiento ayudar a disminuir los riesgos del paciente
a desarrollar las complicaciones que conlleva .
Enfermera , como personal complementario/suplementario, tiene la misin

de mantener o desarrollar la independencia y seguridad del paciente. En el campo
concreto del paciente que requiere una venopuncin para terapia intravenosa
debe decidir cul es el material adecuado a utilizar, elegir y valorar la zona de
puncin, ser responsable de interrumpir la infusin y estar en primera lnea para
detectar complicaciones(5)
Para el presente estudio se observ a pacientes peditricos a quienes se

les realiz una venopuncin para terapia intravenosa, tambin se observ al
personal de enfermera durante la instalacin del acceso venoso, para el anlisis
se realiz estadstica descriptiva e inferencia/.
La finalidad de este estudio fue conocer la calidad tcnica con que

enfermera realiza la venopuncin aSI como las complicaciones que se presentan
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
por la misma .
Otra intencin de este estudio es difundir la informacin obtenida al

personal de enfermera de la sala de pediatra lactantes para que de alguna
manera se refuerce el procedimiento y los cuidados de una venopuncin en
beneficio del paciente al elevar la calidad de atencin.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
GENERAL:
Establecer la asociacin que existe entre el nivel de calidad

tcnica con que enfermera realiza , controla y mantiene una
venopuncin, con la presencia de complicaciones locales
de la misma.
ESPECIFICaS:
1. Describir las caractersticas demogrficas y laborales del
personal de enfermera.
2. Identificar los factores de riesgo de las complicaciones
por venopuncin.
3. Identificar el nivel de calidad tcnica de enfermera en la
venopuncin.
4. Determinar
venopuncin.
la
incidencia
de
complicaciones
por
CA LIDAD TCN ICA DE ENFERME ll iA EN LA VENOP UNCION y LAS COMPLI CACIONES LOCALES
11.- JUSTIFICACiN
El manejo de la mayor parte de los pacientes hospitalizados incluye la

administracin endovenosa de lquidos, electrolitos y medicamentos a travs de
cnulas o catteres. Los beneficios son notables pero frecuentemente se ignoran
sus riesgos : flebitis , celulitis , necrosis tisular y septicemia entre otros -,6) Chacn
AL. (1988) menciona, que las flebitis representan de un 12 - 30 % de las
infecciones hospitalarias y si son producidas por gramnegativos pueden llegar a
causar hasta un 70 % de mortalidad , por lo que ste tipo de complicacin debe ser
controlada(7)
Las causas de estas complicaciones se pueden producir por factores de
servicios como recursos materiales inadecuados o defectuosos, falta de recursos

humanos , normas, manuales o protocolos inexi stentes o bien , desconocimiento de
stos que guen la atencin de enfermera . Los factores relacionados al paciente
como la edad, la propia patologa del paciente, prdida de la integridad de la piel
por quemaduras, psoriasis u otras alteraciones cutneas, malnutricin, etc. y los
relacionados a la calidad tcnica de la atencin de enfermera los cuales
contribuyen a una inadecuada calidad de la atencin de salud ya que la principal
expectativa de pacientes y familiares al recibir atencin mdica, es la solucin a
sus problemas de salud(8)
Los equipos intravasculares son indispensables en la prctica mdica y se

utilizan para administrar soluciones intravenosas, medicamentos, productos
sanguneos y soluciones de nutricin parenteral as como para la toma de
muestras o para monitorizar la situacin hemodinmica de los pacientes en estado
crtico.
Sin embargo, el uso de los equipos citados suele complicarse con
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERiA EN LA VENOP UNCION Y LAS COMPLI CACIONes LOCALES
infecciones locales o sistmicas que representan una de las preocupaciones que
requieren atencin del personal de salud por considerarse como complicaciones

agregadas en los pacientes.
El 50 % de los pacientes que ingresan a los hospitales reciben durante su

estancia
la
instalacin
de
un
acceso
vascular,
enfermera
efecta
aproximadamente el 80 % de las venopunciones, el 15 % queda a cargo del

mdico y el 5 % restante es realizado por el personal de laboratorio y
RX.(9)
Por tal
motivo, enfermera es quien debe de tomar mayores precauciones al llevar a cabo

ste procedimiento y establecer mecanismos eficientes de intervencin que
permitan precisamente la aplicacin de medidas preventivas encaminadas a la
disminucin de los factores de riesgo relacionadas a la calidad tcnica de la
atencin de enfermera que inciden en la frecuencia de complicaciones por
venopuncin.
De acuerdo a lo anterior se requiere analizar si el nivel de calidad tcnica

con que enfermera realiza , controla y mantiene una venopuncin en el Servicio de
Pediatra Lactantes, est relacionado a la presencia de complicaciones locales.
Lo anterior hace referencia a lo observado a travs de la prctica

profesional de Enfermera en el Servicio antes mencionado, en donde las
complicaciones que con frecuencia se presentan son la flebitis , la infiltracin y los

hematomas que ocasionan que se tenga que suspender la terapia intravenosa, sin
embargo, cabe hacer mencin que no existen datos estadsticos que indiquen la
magnitud de este problema.
En un hospital , los pacientes no son capaces de satisfacer todas sus

necesidades entre las que se encuentra su seguridad puesto que desconocen los
peligros que la unidad mdica entraa por lo que no son capaces de protegerse de
las complicaciones que conlleva el tratamiento teraputico .
CALIDAD TCNICA DE ENFERMEruA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
Un hospital, debe ofrecer seguridad a la poblacin que atiende y cuando

propicia la adquisicin de complicaciones o infecciones, se disminuye o anula esa
seguridad PO) Enfermera es el personal de salud que aparte de realizar el mayor
porcentaje de venopunciones, mantiene contacto continuo con el paciente las 24
hrs. de los 365 das del ao, por ello la importancia de las medidas que ella realice
para la disminucin y prevencin de riesgos.
Por lo anterior, se resalta aun ms la importancia de brindar una atencin

de calidad en la venopuncin ya que de no hacerlo se corre el riesgo de la
presencia de complicaciones, prolongar la estancia hospitalaria de los pacientes y
aumentar los costos de la misma , por tanto, la responsabilidad de enfermera es
compartida con el equipo de salud para garantizar una atencin de calidad.
CALIDAD TECNICA DE ENFERMERtA EN LA VENOPUNCION y LAS COM PLICACIONES LOCALES
~
111.- MARCO TERICO Y CONCEPTUAL
El presente marco terico se estructur en base a los siguientes captulos:
1. Descripcin de la institucin y servicio donde se realiz el estudio

2. Generalidades de la calidad
3. Antecedentes histricos de la venopuncin
4. Complicaciones locales de la terapia intravenosa
5. Estndares de calidad en la venopuncin segn la Journal Intravenous
Nursing
6. Procedimiento para realizar una venopuncin
7. Estudios relacionados al tema de investigacin
1. Descripcin de la institucin y servicio donde se realiz el estudio.
El hospital es de tercer nivel de aten cin proporciona servicios a poblacin

abierta, una de sus reas de hospitalizacin es el servicio de pediatra donde se
concentran pacientes lactantes y preescolares tanto con patologa mdica como
quirrgica.
El servicio se encuentra conformado por tres salas, dos de ellas con
capacidad para 7 pacientes cada una, cuyo diagnostico requiere tratamiento ya

sea mdico o quirrgico, as como pacientes en estado crtico, y una sala ms con
un cupo para 5 pacientes cuya caracterstica es que no sean pacientes graves.
El servicio tiene una capacidad instalada para 19 pacientes con un ndice

de ocupacin de un 80.5 %
(11 )
CALlDADTltCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOI~ UNC I ON y LASCO"IPU CACIO NES LOCALES
2. Generalidades de la Calidad
La evaluacin de la calidad es una idea relativamente nueva y todos los

pases han demostrado inters en llevarla a cabo
particularmente Estados
Unidos . quiz por ser el nico pas que tiene un porcentaje mayor de medicina
privada la que por ser come rcial-competitiva usa ms tecnologa y est expuesta a
mayores riesgos y demandas legales(12)
El trmino calidad se refiere a las caractersticas para alcanzar la

excelencia , se puede establecer mediante la determinacin de los resultados, es
decir, si cumplen o no favorablemente los estndares establecidos.
Mario (1993), define la calidad como "la totalidad de las caractersticas de

un producto o servicio que tiene que ver con la capacidad o habilidad de la
persona para satisfa cer una necesidad,,(13) Donabedian (1991 l, menciona, que la
calidad es una propiedad que la atencin mdica puede poseer en grados
variables, de donde se desprende que una evaluacin de la calidad es un juicio
sobre si un caso especifico de atencin mdica, tiene dicha propiedad y de ser
as, en que medida; define la calidad de atencin mdica, como la clase de
cuidado que es esperado para maximizar e inclusive medir el' bienestar del
paciente despus que se ha tomado en cuenta el balance de las ganancias y
prdidas esperadas del proceso del cuidado en todas sus partes. (14)
Segn este autor, la calidad de la atencin se compone de tres dimensiones

. interpersonal , amenidades y otra tcnica, la primera es la interaccin entre el
cliente y el personal mdico y la segunda consiste en la aplicacin de la ciencia y
la tecnologa mdicas de una manera que rinda el mximo de beneficios para la
salud sin aumentar con ello sus riesgos. El grado de calidad es por lo tanto, la
medida en que la atencin prestada es capaz de alcanzar el equilibrio ms
favorable entre riegos y beneficios .
CALIDAD TECNICA DE ENF IWMEnA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACI ONES LOCALES
~
Donabedian propone los siguientes enfoques para evaluar la calidad de
atencin .
Estructura: refleja las caractersticas del medio donde se dan los cuidados,
recursos materiales , financieros y humanos as como tambin la forma en que

estn organizados para proveer el servicio a la poblacin, reglas, normas y
documentos que integran el servicio de informacin.
Proceso : incluye el conjunto de actividades realizadas por el personal de
salud, para atender a los usuarios y solucionar sus problemas. Tambin incluye
las actividades que realizan los propios usuarios en beneficio de la salud. Son
elementos del proceso de atencin la forma en que el mdico examina al paciente,
sus decisiones diagnsticas y teraputicas y el apego del paciente al tratamiento
establecido.
Resultado : se refiere a los cambios en el estado de salud de la poblacin
atendida que pueden ser atribuidos al proceso de
atencin. Los resultados
consisten en una mejora en el estado de salud pero tambin en el peor de los

casos, en un dao causado por el tratamiento.
La calidad de los servIcIos de un hospital involucra la responsabilidad de

diferentes grupos de diversas disciplinas, una de ellas es la de enfermera la cual
adquiere un papel de especial importancia por el alto impacto que su intervencin
tiene en la salud de los pacientes.
La Enfermera tiene un compromiso con la excelencia profesional para

brindar la ms alta calidad asistencial posible, Henderson (1994) menciona que la
nica funcin de enfermera es cuidar al paciente sano o enfermo apoyndolo en
aqullas actividades que contribuyan a mantener su salud o su restablecimiento y
que l realizara por s mismo si tuviera la fuerza, voluntad y conocimientos
necesarios(IS)
lO
C ALIDAD T ECNI C A DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COM PLICACIONES LOCALES
Para fines de ste estudio a la calidad tcnica de enfermera en la
venopuncin se define como una propiedad o atributo que el procedimiento de

venopuncin, realizado por enfermera puede poseer en grados variables fundado
en conocimientos cientficos realizado con la finalidad de mantener y restablecer la
salud del paciente. En ste compromiso esta implcito tanto la responsabilidad de
evaluar la calidad, como la adecuacin de la atencin . M.L.Monahan (1988)
describe la calidad de atencin de enfermera como un conjunto de tcnicas que
aseguran el mantenimiento y perfeccionamiento de los estndares y la eficiencia y
eficacia de la atencin de enfermera(1 6)
Son varios los factores que determinan la calidad de enfermera en la

venopuncin y sus cuidados y puede evalurseles de acuerdo a los enfoques de
calidad propuestos por Donabedian A.
Para fi nes de ste estudio slo se tomarn en cuenta los enfoques de

proceso y de resultado .
Proceso. Denota lo que realmente realiza la enfermera , es el conjunto de

acti vidades ej ecutadas por el personal de enfermera durante el cuidado que
proporciona al paciente en la venopuncin.
Resultado. Se refiere a la evaluacin de los cuidados y actividades
efectuados al paciente en donde el resultado puede ser la presencia o no de

complicaciones
locales
por
venopuncin
atribuidas
especficamente
al
procedimiento durante la atencin.
Todo lo que se ha dispuesto hasta el momento permite ver como la

estructura, el proceso y el resultado se encuentran interrelacionados y as mismo
ubicar que la calidad tcnica de atencin de enfermera puede repercutir
directamente en la salud del pacien te
11
CALIDAD TECNICA DE ENFERMERA EN LA VENOI'UNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
Las metas de la mejora de la calidad son prevenir complicaciones,
disminuir la morbilidad , mortalidad, costos de atencin y reducir la estancia

hospitalaria.
Jonas (1986) indica que el proveedor de atencin de salud tiene tres

razones bsicas para estar interesado en la calidad de atencin de salud :
a) El principio de no maleficiencia sobre todo - no dao- precepto bsico
de un sistema de
atencin de la salud escrito en el juramento
Hipocrtico.
b) El principio de la beneficencia "hacer un buen trabajo" precepto bsico
de profesionalismo.
c)
La fuente tica del trabajo social que da un alto valor a hacer un buen
trabajo en s por s.
(17)
Por ello, la parti ci pacin que la enfermera tiene durante el acceso venoso
desde la valoracin del paciente, preparaci n del equipo a utilizar, estrategias para
prevenir complicaciones en el paciente, ejecucin del procedimiento y evaluacin
del sitio puncionado es de suma importancia ya que permite que el Lactante reciba
un tratamiento intravenoso seguro y eficaz.
Para fines de este estudio se conceptualiz el trmino de venopuncin
como la "tcnica realizada con el propsito de puncionar una vena e introducir

lquidos al torrente circulatorio o bien extra er sangre".
12
eJC)1
CA LIDAD TECN I CA DE ENFERME R A EN LA VENOP UNCION y LAS COM PLI C AC IONES L(X::ALES
3. Antecedentes Histricos de la Venopuncin
La historia de la terapia intravenosa inici con personas ayudadas por

avances en el desarrollo tcnico.
Quinientos aos han pasado desde el
descubrimiento de la circulacin de la sangre a los catteres tunelizados

innovadores de hoy, portillas implantadas y componentes sanguneos de la
terapia.
El seor Christopher Wren produjo la primera aguja hipodrmica e insert

un tubo sin substancia en el vaso de sangre de un perro e inyect vino, cerveza,
opio y otras substancias al torrente sanguneo.
Johann Majors, mdico Alemn fue el primero en utilizar el descubrimiento

de Cristopher Wren de la aguja hipodrmica en 1662 , utiliz compuestos
imposibles de ser inyectados en los humanos. Las consecuencias desastrosas
de ste trabajo experimental agravaron el problema por el hecho que las
infecciones ocurrieron en el sitio de inyeccin y produjeron la muerte.
La primera aplicacin prctica fue con el Dr. Th om as Latta que utiliz

infusiones de solucin salina para tratar la diarrea ocasionada por el clera.
3.1 Adelantos De La Tcnica Asptica
En 1847 Ignaz Semmelweis not que el movimiento de mdicos desde el

lugar de las autopsias a la unidad obsttrica estaban transmitiendo substancias
patgenas entre las dos secciones y fu el primero en exigir a los mdicos el
lavado de manos en una solucin de cloro antes de examinar a una paciente
obsttrica, reduciendo con ello la proporcin de muertes a travs de ste simple
procedimiento de limpieza .
11
CALIDAD TCNICA DE ENFEUMERiA EN LA VENOP UNCION y LA S COMPLI CAC ION ES LOCALES
~
El qumico Louis Pasteur demostr la base cientfica del procedimiento de
lavado
de
manos
demostr
que
la
bacteria
estaba
viviendo
como
microorganismo, sin embargo, las ideas de Louis Pasteur fueron desafiadas y no

fue hasta el trabajo de Lister en 1867 que la teora del germen fue aceptada.
En 1889 el uso de guantes fue introducido para los procedimientos

quirrgicos por William Halsted con la cooperacin de la Goodyear Caucho
Company, hacindose popular por no solo proteger al paciente sino tambin al
practicante de usar substancias corrosivas para el lavado de manos.
El Dr. Florence Seibert descubri substancias plrgenas en el agua

destilada, haba muchos problemas rela cionados a pirgenos (protenas externas
a la sangre) dentro de las soluciones. Hasta 1925 la solucin ms usada fue el

cloruro de sodio al 9% debido a su relacin isotnica con la sangre. Despus de
1925 la dextrosa fue usada para proporcionar una fuente de caloras. Las
soluciones intravenosas solo se usaron
para los pacientes extremadamente
enfermos.
En la actualidad, Robles (1998) et al. menciona como factores de riesgo la

cateterizacin repetida y la duracin de la venopuncin PS) Maki et al. aparte de la
duracin prolongada encuentran como factor de riesgo la acumulacin de
humedad
(19)
Messner identifica siete factores de riesgo : mala tcnica de puncin,
defectuoso lavado de manos, excesiva manipulacin del equipo, catter largo o

sinttico, diseccin venosa , duracin de ms de 72 hrs . de la cateterizacin y
colocacin de urgencia del catter(20)
I~
CA LII)AI) T ECN I CA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNC ION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
4. Complicaciones Locales de la Terapia Intravenosa
Se clasifican de la siguiente manera .
1.
SISTMICAS: Septicemia, reacciones a pirgenos, embolismo por
slidos, embolismo por gases y edema pulmonar.
2. L OCA LES: Hematoma, infiltracin, flebitis , trombosis, tromboflebitis. Las
cuales ocurren como reacciones adversas o por traumatismo en el sitio

de venopuncin, las ms frecuentes que son las tres primeras, se
revisan en el presente estudio.
HEMATOMA
La formacin de un hematoma en el sitio de venopuncin est relacionado

normalmente a la tcnica de venopuncin de la enfermera, pacientes con
magulladuras fcilmente se les desarrolla un hematoma cuando se inicia la terapia
intravenosa con cnulas de gran ca libre . Debido al trauma de la vena durante la
insercin, los hematomas se relacionan a:
Llegar a la vena durante un esfuerzo de venopuncin infructuosa y sin

xito.
Falta de presin del sitio de venopuncin al retirar la cnula.
Aplicacin del torniquete demasiado apretado sobre el sitio de una

venopuncin previa, sin xito.
Los signos de un hematoma son los siguientes:
Decoloracin de la piel en la zona que rodea la venopuncin puede ser

inmediato o de forma lenta, inflamacin del sitio e incomodidad.
CAL IDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
Prevencin
Las tcnicas para la prevencin de un hematoma incluyen utilizar un

mtodo indirecto para empezar la infusin venosa,
lo que disminuir la
probabilidad de atravesar la vena que causa infiltracin de la sangre en el tejido

hipodrmico.
FLEBITIS
Es una inflamacin de la vena en la que se irritan las clulas endoteliales de

la pared venosa. Las clulas se hacen speras permitiendo a las plaquetas
adherirse y predisponen la vena a una inflamacin .
El sitio es muy sensible al palpar la zona y puede ser muy dolorosa. A la

primera seal de enrojecimiento o aumento de sensi bilidad del sitio, debe retirarse
la cnula ya que las flebitis pueden prolongar la hospitalizacin a menos que se
diagnostique en forma temprana. Robles (1998), refiere que las infecciones
relacionadas a catteres estn asociadas a eventos de mayor morbilidad y
mortalidad (del 10 al 20%) , hospitalizacin prolongada (7 das) y mayores gastos
mdicos(21 )
Los signos y sntomas asociados a la flebitis son:
Eritema del sitio de venopuncin
Aumento de temperatura en el sitio de venopuncin
Inflamacin local
Se palpa un cordn a lo largo de la vena
La infusin es lenta
El proceso de formacin de las flebitis involucra un aumento en la

permeabilidad del capi lar que permite la salida de protenas y fluidos al espacio
Ir.
CALmAD T ECN I CA DI~ ENFERMERA EN LA VENOPUNC JON y LAS COMPLICACIONES LOCALES
intersticial , el tejido traumatizado continua irritado mecnica o qumicamente. El
sistema inmune produce leucocitos, pirgenos al estimularse el hipotlamo, y

aumento de temperatura, los pirgenos tambin estimulan la mdula del hueso
para liberar ms leucocitos al enrojecimiento y aumento de sensibilidad al
agravarse las flebitis . Segn Hecker (1988) cuando se vi inflamacin local con un
microscopio, los cambios histolgicos eran marcados con prdida del tejido
endotelial, edema y presencia de neutrfilos en la pared de la vena (22)
La inspeccin del sitio afectado revela una apariencia similar sin tener en
cuenta la causa subyacente.
Factores que afectan la formacn de flebitis . Los factores que influyen
en el desarrol lo de flebitis incluyen pero no se limitan a la tcnica de insercin ,

condicin
del
paciente, y de
la
ve na , com patibilida d
de
medicamentos
administrados, calibre y material de la cn ula.

Las flebitis son clasificadas segn los factores causales: en qumicos,
mecnicos y bacterianos. Perdue (1995) . (23)
Flebitis qumica
Son
varios
los
factores
que
contribuyen
las
flebitis
qumicas,
generalmente incluyen administracin de medicaciones irritantes o soluciones,

inadecuada dilucin de medicamentos o infusiones demasiado rpidas.
Nociones bsicas sobre el PH
El PH de la sangre oscila entre 7.35 y 7.45 (neutro). Los medicamentos muy

cidos (aquellos con un pH inferior a 7.O Y sobre todo aquellos con un pH inferior a
4.1), los medicamentos bsicos aquellos con un pH superior a 7.0 y en especial
aquellos con un PH superior a 9.0 pueden daar la nt ima de la vena . Si el
17
CALIDAD TEeNICA DE ENFERMERiA EN LA VENOPUNCIO N y LAS COMPLICACIONES LOCALES
paciente sufre una flebitis qumica , corre mayor riesgo de desarrollar esclerosis
venosa, infiltracin y trombosis. Se pueden diluir los medicamentos cidos y

alcalinos con lquidos LV., pero la hemodilucin es la mejor forma de evitar
complicaciones y de aumentar el tiempo de permanencia del dispositivo
intravenoso.
Esto significa que los medicamentos se pueden diluir en poca cantidad de

lquidos pero debe aumentarse el tiempo de infusin para dar tiempo a que se
diluya con la sangre.
Los lquidos diluyentes por si solos o mezclados con medicamentos,

pueden describirse segn su tonicidad (Osmolaridad) o segn la influencia que
ejercen en el paso de los lquidos entre los vasos sanguneos y las clulas. Las
soluciones pueden ser hipotnicas, isotnicas e hipertnicas . La tonicidad de la
sangre es de 285 mOsm/1 y es isotnica .
Soluciones hipotnicas como el agua estril y la solucin de cloruro sdico

al 0.45 % tienen una tonicidad inferior a 240 mOsm/1 al pasar al torrente
sanguneo, producen un paso de liquido hacia las clulas endoteliales de la vena,
si las clulas atraen demasiada cantidad de lquido y se rompen aparece irritacin
venosa y flebitis , razn por la cual no resulta apropiado perfundir agua estril y
dems soluciones hipotnicas pero si se pueden utilizar para diluir y reducir la

osmolaridad de los medicamentos hipertnicos sobre todo en nios y neonatos,
con restriccin de lquidos.
Soluciones isotnicas. La solucin de cloruro de sodio y dextrosa al 5 %

tiene una tonicidad entre 240 y 340 mOsm/L Estas resultan apropiadas como
diluyentes y soluciones a perfundir por su equilibrio con el torrente sanguneo y por
no afectar al paso de lquidos hacia o desde las clulas vasculares.
I~
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LA S COMPLI CACIONES LOCALES
Soluciones hipertnicas. La dextrosa al 10 % posee una tonicidad superior
a 340 mOsm/1. Estas extraen liquido fuera de las clulas vasculares con lo que
producen su contraccin y exponen la membrana vascu lar a un posible dao, est
asociada a flebitis qumica , irritacin vascular y a trombosis vascular, al igual que
los diluyentes los medicamentos tambin poseen tonicidad y afectan a la
osmolaridad de una solucin compuesta por diluyente y medicamento. La
tonicidad del medicamento esta directamente relacionado con la flebitis : cuanto
mayor sea la tonicidad, mayor ser el riesgo de irritacin venosa. Los
medicamentos hipertnicos con osmolaridad superior a 600 mOsmll pueden
producir flebitis qumica en una vena perifrica en 24 hrs. (las soluciones de
nutricin parentral perifrica, cuya tonicidad oscila entre 700 y 1200 mOsmll son
un ejemplo).
Flebitis bacteriana
Son las ms comunes, es una inflamacin de la ntima de una vena que es

asociada con una infeccin bacteriana, los factores que contribuyen al desarrollo
de flebitis bacteriana incluyen una tcnica asptica pobre, fracasos para descubrir
anormalidades en la integridad del equipo, inadecuada tcnica de insercin de la
cnula y de la valoracin del sitio de puncin .
Las
flebitis
bacterianas
pueden
ser
prevenidas
inspeccionando
cuidadosamente las soluciones antes de utilizarse, adems de un buen lavado de

manos y la preparacn de la piel en forma cuidadosa son muy importantes para
prevenir esta complicacin .
Las tcnicas para la prevencin de flebitis incluyen:
Usar venas grandes para soluciones hipertnicas
Escoger la cnula ms pequea de acuerdo a la infusin.
I~
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VRNOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
Cambiar de rea de venopuncin cada 72 hrs.
Sujetar el catter para prevenir irritacin mecnica
Realizar un buen lavado de manos
Cambiar los recipientes de la solucin cada 24 hrs.
La enfermera debe ser consciente de lo siguiente:
Los factores de riesgo de flebitis se incrementan despus de las 24 hrs.

de la terapia.
Todo el equipo intravenoso perifrico debe cambiarse cada 48 - 72 hrs.
Una flebitis con un grado de severidad de 3 + tarda de diez das a tres

semanas para sanar
Las soluciones de dextrosa, KCL, antibiticos, vitamina C, tienen un pH

ms bajo y estn asociadas a un riesgo ms alto de flebitis
Flebitis mecnica.
La irritacin mecnica causa flebitis o inflamacin de la vena, tambin

puede ser atribuida a la colocacin de una cnula larga en una vena pequea. La
colocacin de una cnula de calibre mayor en una vena de lumen pequeo puede
irritar la intima de la vena; algunas venas del antebrazo tiene menor probabilidad
para desarrollar flebitis .
INFIL TRACIN
Es la filtracin de una solucin no vesicante o de medicamentos en el tejido

circundante; se ocasiona por el desalojo de la cnula de la ntima de la vena,
tambin puede ocurrir como consecuencia de las flebitis y daar la vena cuando la
luz de la cnula es estrecha.
0 2 3 717
20
CALIDAD TCNICA DE ENFERMEIA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES WCALES
La infiltracin es secundaria a la flebitis y es una causa de morbilidad de la

terapia intravenosa Lewis y Hecker (1991)
(24)
Los signos de la infiltracin son:

o
Frialdad de la piel alrededor del sitio de venopuncin
Estiramiento de la piel
Edema
Ausencia del retorno de la sangre
Goteo lento de la infusin
Prevencin
o
Escoger venas evitando el dorso de la mano , mueca y dedos, tambin

las venas mediana y baslica por encima del codo .
Evitar el rea antecubital.
No utilizar reas de mltiple venopuncin
Aplicar frulas o fijadores en el brazo para prevenir movimiento

excesIvo
Diluir los medicamentos como este indicado en la literatura.
Asegure la cnula de modo que el sitio este visible
Omitir
utilizar
demasiada
presin
al
administrar
medicamentos
vesicantes.
o
Vigilar el sitio intravenoso rutinariamente para valorar el edema .
La verificacin del retorno de la sangre no es un mtodo fiable para

determinar el lugar de la cnula. Esta es una confusin frecuente ya que en
ocasiones se hace descender el recipiente por debajo del nivel del corazn del
paciente y se cree que se est en la vena, lo que no necesariamente es cierto.
Cuando se coloca una vena puncin en venas muy pequeas, la aguja o el catter
quedan apretados y puede estar en la vena an cuando no haya suficiente presin
para producir un retorno venoso. Por otra parte, el bisel de la aguja puede cortar la
aNTlO DI' INFOIO'.\AOON EN C1FNC1AS BIQMEIltCA)

21
~
pared posterior de la vena y producir un escurrimiento lento an cuando no se est
en la vena y la infiltracin se est produciendo, por lo que bajar el recipiente de la

solucin intravenosa no es un procedimiento aceptable ni necesario. El mtodo
ms exacto para verificar si existe infiltracin es la valoracin del sitio comparando
ambos brazos.
Los pacientes ancianos, los bebes y nios pequeos son ms vulnerables

de presentar complicaciones, por lo que la terapia intravenosa para el paciente
peditrico exige consideraciones especiales para salvaguardar la seguridad del
lactante, por lo que la enfermera debe realizar una valoracin cuidadosa del
paciente antes de proceder a realizar la venopuncin, debe tener presente
aspectos como la anatoma del paciente para la seleccin del sitio a puncionar,
valorar el material y equipo adecuado. Napolen (1993) seala que los lactantes
son ms susceptibles y ms
sensibles lo que representa una barrera fcil de
atravesar por las bacterias y entre los factores de riesgo que menciona son el bajo
peso al nacer, el estado nutricional del lactante, la estancia prolongada y los
procedimientos invasivos.(25)
Thomas (1981 ), comenta que la venopuncin en los nios no debe ser una
experiencia abrumadora para la enfermera, una tcnica adecuada en cada uno de
los aspectos del procedimiento as como el conocimiento de la anatoma de las
venas del nio facilitar su palpacin y la insercin en el sitio de puncin , tambin

comenta que antes de hacer la seleccin del sitio es necesario considerar el grado
de desarrollo del nio, el propsito de la puncin venosa, la duracin del
tratamiento y cuando sea posible la preferencia del paciente, si debe emplearse
catter de calibre grande para administrar volmenes elevados de sangre o
lquidos, soluciones hipertnicas o lq uidos viscosos(26)
22
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERiA EN LA VENOP UNCION y L.4.S COMPLlCACIONES LOCALES
5. Estndares de Calidad en la Venopuncin segn la Journal

Intravenous Nursing (Peridico del Cuidado Intravenoso)
En la publicacin oficial (1998) seala estndares de calidad para la

prctica intravenosa de enfermera, los cules son:
Integridad del producto: Cuyo principio es valorar defectos en los equipos

utilizados por lo cual stos deben ser inspeccionados antes y despus de su uso.
La integridad del equipo puede determinarse por la fecha de caducidad y por la
inspeccin visual. La identificacin de defectos en el producto durante la terapia
requiere del retiro del equipo y
deben ser reportados a los departamentos
apropiados dentro de la institucin.
Lavado de manos : Esta es una prctica rutinaria para el control de la

infeccin , disminuye el nesgo potencial de contaminaci n y de infecciones
cruzadas,
se
realizar
antes
inmediatamente
despus
de
todos
los
procedimientos cln icos e incluso al retirarse los guantes utilizados . El contacto es

una causa comn de contaminacin y transmisin de agentes patgenos; con el
lavado de manos y la utilizacin de jabn lquido o algn antisptico el riesgo de
contaminacin se reduce .
Seleccin del sitio de insercin: Con la seleccin del sitio se logra

mantener el acceso vascular ms apropiado para la administracin de la terapia
prescrita y minimizar el riesgo de comp licaciones relacionadas a la terapia de
infusin.
La seleccin de la vena incluir valoracin de la condicin y tamao de la
vena, edad, diagnstico, estado del paciente, y tiempo de duracin de la terapia.
La seleccin del sitio debe comenzarse en el rea distal de las extremidades
superiores y deben hacerse venopunciones subsecuentes en el sitio proximal al
sitio previo de venopuncin. Es posible llegar a puncionar una vena con flebitis o
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERiA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
infiltrada si se inicia la infusin venosa por arriba y no por abajo del sitio lesionado.
Si se aplica debajo de la lesin, la solucin pasar por ah empeorndola.
Torniquetes : El uso de un torniquete promueve la distensin venosa, el

lugar apropiado para su aplicacin es el sitio anterior a la insercin intencional, los
torniquetes son una fuente de contaminacin indirecta potencial y deben
desecharse o desinfectarse despus del procedimiento.
Preparacin del sitio de la cnula: La asepsia del sitio de insercin

reduce el riesgo potencial de infeccin al minimizar los microorganismos en la piel ,
si sta se encuentra extremadamente sucia debe lavarse con jabn antes de
aplicar solucin antisptica. Las soluciones
antimicrobianas incluyen tintura de
yodo al 2% , yodopovi dona al 10%, alcohol isoproplico 70% o clorhexidine, la

solucin que se utilice debe aplicarse con movimiento circulatorio del centro a la
periferia.
Insercin de la cnula: Permite un acceso al sistema vascular, cuando la

tcnica est comprometida (colocacin en situaciones de urgencia) debe ser
colocada otra cnula cuando el paciente se estabilice pero dentro de las primeras
24 horas. No se recomiendan ms de dos intentos al instalar la cnula ya que los
esfuerzos infructuosos mltiples causan trauma innecesario en el paciente y limita
el acceso vascular. La aguja se insertar lo ms suavemente posible y sin dudar,

evitando traumatizar la vena.
Seleccin de la cnula: la seleccin de una cnula apropiada es

indispensable para administrar la terapia prescrita y minimizar las complicaciones.
La cnula seleccionada debe ser de la medida ms pequea y de longitud ms
corta, dejando espacio suficiente para que el instrumento no frote las paredes
venosas y se disminuya la posibilidad de flebitis qumica al permitir que circule
suficiente sangre para hemodilucin de los medicamentos que entran al torrente
21
CALIDAD T CN ICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMl>LICACIONES LOCALES
~
sanguneo ya que la infeccin, flebitis y/o formacin de mbolos puede
relacionarse a la longitud del catter.
Unin de Seguridad: La seguridad de la unin minimiza el riesgo de

complicaciones relacionadas a la terapia de infusin, por lo que se recomienda
que se asegure la unin del catter al equipo con fuerza . Esta seguridad de unin
incluye todo tipo de dispositivos en la lnea intravenosa desde llaves de tres vas.
El uso de cintas adhesivas para unir no es recomendable debido al riesgo

potencial de embolismo areo y hemorragia, adems de que por la separacin del
sistema el riesgo de infeccin aumenta.
Estabilizacin de la cnula: Permite minimizar el movimiento de la cnula

reduciendo el potencial de complicaciones relacionadas a la infusin como flebitis ,
infiltracin, sepsis, desalojo de la cnula. Las cnu las se estabilizarn de una
manera que no interfieran en la valoracin y supervisin del sitio de venopuncin ,
los productos empleados para estabilizar la cnu la incluyen:
Cinta adhesiva, tegaderm, cuando se utiliza cinta adhesiva no debe ser aplicada
directamente al sitio de unin piel-cnula, los mtodos de fijacin de la cnula
varan, pero an as debe de seguirse una tcnica asptica, puede utilizarse
tegaderm para la estabilizacin .
Frulas: Las frulas e inmovilizacin del dispositivo aseguran la colocacin

correcta de la cnula y ayudan a lograr el flujo prescrito por inmovilizacin. Una
frula , deber ser usada cuando la cnula se coloc en un rea de flexin. La
enfermera deber tener conocimiento del uso de las frulas , cuando se aplican
deber considerarse la preservacin del flujo circulatorio, capacidad y monitoreo
del sitio de insercin y dao potencial de nervios y msculos, las frulas debern
ser retiradas a intervalos y desinfectadas o desechadas entre el uso de cada
paciente .
25
CALIDAD T CNICA DE EN FERMERA EN LA VENOI' UNC ION y LA S COMPLI CAC ION ES WCALES
Etiquetado: Las caractersticas legibles del etiquetado son pertinentes y
facilitan la informacin relacionada a la cnula, fijacin , solucin , medicamentos .

El etiquetado proporcionar identificacin al instante para asegurar y determinar el
estado de la terapia por lo que sta deber ser clara. La etiqueta ser adherida al
recipiente de la solucin y deber incluir: tipo de catter, calibre, longitud de la
cnula, da, hora e identificacin de la persona que insert la cnula. la etiqueta de
los lquidos parenterales deber incluir: nombre del paciente, nombre de la
solucin , concentracin, volumen de la solucin, da y hora de inicio y trmino.
Cuidado del sitio de la cnula : Permite la observacin y evaluacin de la

unin de la piel-cnula y tejido circundante y es una medida para el control de la
infeccin. Para el cuidado de la cnula se utilizar tcnica asptica.
Cambio del equipo: los equipos de administracin intravenosa se cambian

como una medida de control de la infeccin, los equipos perifricos y centrales
deben cambiarse cada 48 horas e inmediatamente cuando se sospecha de
contaminacin, o cuando la integridad del producto ha sido afectada, se cambiarn
utilizando tcnica asptica y debe evitarse contaminar durante el cambio del
equipo o agregar dispositivos como llaves de tres vas, equipos de extensin,
agujas, el sistema debe de mantenerse como un sistema cerrado. Los equipos
secundarios deben cambiarse tambin cada 48 horas.
Cambio de la cnula: El retiro de la cnula, es una intervencin para

minimizar el riesgo de complicacin relacionada a la terapia de infusin o para
suspender la terapia de infusin. Una cnula venosa perifrica ser cambiada
cada 48 horas e inmediatamente despus de sospechar contaminacin o
complicacin . El cambio de una cnula perifrica corta puede extenderse hasta 72
horas, cuando los porcentajes de flebitis son en un 5 % mantenindose estas
cifras durante tres meses consecutivos. Cuando se sospecha que una cnula est
relacionada
complicacin,
deber
ser
retirada
inmediatamente,
las
26
CALIDAD TCNrCA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCJON y LAS COMPLICACIONES LOCALES
complicaciones pueden incluir: flebitis , infiltracin , infeccin, y oclusin, el retiro de
la cnula requiere aplicacin de presin con una gasa estril seca en el sitio de
puncin. Cuando se aplica un tratamiento mediante lquidos por va endovenosa a
un paciente con venas poco accesibles se puede modificar esta norma, sin
embargo dicha modificacin obliga al personal de enfermera a sujetarse ms
rigurosamente a la tcnica asptica, cambio de apsito o inspeccin frecuente del
sitio de venopuncin.
La razn para cambiar catteres, equipos de administracin y frascos de

solucin intravenosa es una medida de precaucin.
Ante esto lvarez Chacn (1988) menciona que la mayor parte de los lquidos que
se utilizan en tratamientos intravenosos constituyen un medio de cultivo perfecto
para una serie de microorganismos si no se les maneja adecuadamente(27)
Si se analiza lo que sucede dentro de un vaso se puede en contrar que a las
24 hrs. de una venopuncin el sitio de la lesin se ha cubierto con un pequeo

trombo de fibrina como defensa del organismo a la agresin externa en ese lugar
se anidan , se colonizan, multiplican y se difunden los microorganismos que entran
por la lesin provocada por la insercin del dispositivo intravascular utilizado
(aguja, punzocat, o catter central) por lo que cambiando los sitios (y catteres) a
intervalos se puede evitar la proliferacin bacteriana en cualquiera de ellos.
Esto es especialmente cierto si aparte de las precauciones anteriores, se

observa una tcnica asptica adecuada durante cada venopuncin, si cada sitio es
atendido de manera cuidadosa y si se realiza una evaluacin del sitio de
venopuncin para descubrir cualquier signo anormal.
27
CA LIDAD TCNICA DE ENFERMERIA EN LA VENOPUNC ION V LAS COMPLICACIONES LOCALES
6.
Procedimiento para Realizar una Venopuncin
Lavado de manos
Preparacin del equipo de infusin

Preparacin del equipo de venopuncin
Sujeciones
Equipo o sistema de administracin intravenosa
Contenedor estril de solucin parenteral
Tripi
Cinta adhesiva
Tegaderm
Guantes estriles
Torniquete
Catter calibre 22, 24
Gasas estriles
Torundas alcoholadas o con isodine
Frulas
Seleccionar el Sitio de Puncin Venosa
Comenzar por el extremo distal del brazo o miembro seleccionado
Utilizar el brazo no dominante del paciente
Utilizar venas de los pies y piernas slo cuando las venas de los brazos
sean inaccesibles
Seleccionar una vena que se palpe fcilmente , se sienta suave, llena y

sea lo suficientemente grande para permitir una ci rculacin adecuada
alrededor del catter.
2X
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNC ION y LAS COMI)LICACIONES LOCALES
Dilatar la Vena
Aplicar un torniquete firme de 15 a 20 cm por encima del punto de

puncin venosa.
Percutir ligeramente la vena con las yemas de los dedos, ya que puede
ayudar a dilatarla.
Preparar el rea de Puncin Venosa.
Limpiar la piel del punto de puncin con un antisptico o alcohol.
Aplicar un movimiento circular del centro hacia fuera .
Colocarse guantes
Insertar el Catter
Utilizar un pulgar para tensar la piel bajo el punto de entrada. Esto

estabiliza la vena y hace que se facilite la entrada de la aguja. Tambin
puede hacer que la penetracin inicial en el tejido sea menos dolorosa.
Insertar el catter por el mtodo directo o indirecto. El mtodo directo es

preferible para venas grandes y consiste en sujetar el catter con el
bisel hacia arriba en un ngulo de 15 a 20 grados e insertarlo a travs
de la piel y dentro de la vena en un slo acto. El mtodo indirecto es
preferible para venas pequeas, primero punzar la piel , despus reducir
el ngulo y avanzar el catter hasta que penetre en la vena.
En el momento que entre sangre en el catter, disminuir el ngulo de

manera que este quede casi paralelo a la piel y despus avanzarlo.
Soltar el torniquete
Unir el extremo del equipo de infusin a la cabeza del catter
Fijacin del Catter
l.
Utilizar apsito transparente estril (tegaderm) en forma directa sobre el

catter.
2~
Posteriormente fijar con tela adhesiva
Colocar frula para evitar movilizacin del brazo
Hacer un arco con el tubo y fijarlo con cinta adhesiva.
Etiquetar la Venopuncin
o
Fecha
Hora
Calibre del catter
Nombre de la persona que insert el catter
Asegurar un Flujo de Infusin

o
Ajustar un flujo de infusin segn la prescripcin mdica
Control y Mantenimiento de la Infusin Intravenosa

o
Tipo y secuencia de las soluciones a infundir.
Determinar el flujo por hora y el tiempo en infundir.
Comprobar que se esta infundiendo la solucin correcta
Inspeccionar el funcionamiento de los tubos intravenosos y de la aguja.
Inspeccionar cualquier posible rotura o pinchazo de los tubos u

obstrucciones al flujo .
Localizar alguna fuga, si se produce en la conexin del catter,

reemplazar el sistema por uno nuevo.
Inspeccionar la zona de infusin para descartar infiltracin del fluido .
Palpar los tejidos circundantes para descartar edema.
Tocar la piel circundante para comprobar cambios de temperatura.
Vigilar disminucin del flujo de la infusin.
Vi gilar cuando las alarmas de la bomba de infusin se encuentran

constantemente accionadas.
30
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOI'UNCION y LAS COMPLICACIONES WCALES
7. Estudios Relacionados al Tema d e Investig acin
En la mayoria de las investigaciones consultadas, solo se aborda la variable

que se refiere a las complicaciones por venopuncin y la relacionan con el grado
de asepsia y al nmero de intentos en la aplicacin, sin embargo estudios
similares al tema de esta investigacin son escasos.
Macias HA, Cortez GG, Muoz BJ . (1994), realizaron una investigacin

sobre la contaminacin de catteres endovenosos en un servicio Peditrico en el
Hospital General Regional de Len en donde se cultivaron catteres perifricos
largos y cortos siendo un total de 116 catteres (76 cortos y 40 largos). La edad de
los pacientes fluctu desde recin nacidos hasta 14 aos con un promedio de tres
aos. Los resultados fueron una contaminacin global de 37 casos (31.8 %), para
el
catter corto
se
encontr
11
episodios
de contaminacin
(14.4
%)
relacionndose con el nmero de intentos en su aplicacin , resu ltando una

contaminacin de un 6.6 % para los que requirieron ms de tres intentos y 0.74 %
para los de menos de tres intentos( 28)
En otro estudio Tubau M, Mangues 1, Berenguer L. (1994) el. al, sobre el

control de calidad de los cuidados del catter de nutricin Parenteral realizado en
Barcelona, Espaa indica que hicieron 68 observaciones equivalentes a 748
actividades. El objetivo fue evaluar el grado de asepsia en la aplicacin del

protocolo del cuidado del catter de nutricin parenteral mediante un anlisis del
proceso por observacin directa, en donde se establecieron 11 indicadores para
evaluar cada paso y el ndice global de cumplimiento fue del 91 % (un alto grado
de cumplimiento .(29) En el lavado de manos se obtuvo un nivel de cumplimiento de
un 85 %, en la utilizacin de guantes estriles un 100 % Y en la limpieza del punto
de insercin un 65 %.
Esparza A S, Morfn O G, Len GJ , (1998) et al. En un estudio sobre
11
factores de riesgo asociados a comp licaciones de acceso venoso estudiaron 203
catteres de los cuales 42 (21 %) presentaron flebitis con dos ms signos como
dolor, eritema, secrecin purulenta o cordn palpable en el sitio de venopuncin
concluyendo que los factores de riesgo ms importantes son la colocacin del
catter en forma urgente, transfusin sangunea y permanencia de ms de tres
das de la canalizacin.
(30 )
Shimandle RB. (1990) en otra investigacin acerca de la seguridad de los

catteres perifricos cortos en nios, se estudiaron 642 catteres resultando una
colonizacin en 92 de ellos (26 %) de 348 cultivados. (31)
En el estudio de Varela MJ , Benbibre TR, Caldern RM (1999) et al. en el
hospital provincial "Gustavo Alderequa" de la ciudad de Cienfuegos Cuba en los

meses de Enero y Febrero de 1997 en el servicio de Terapia Intermedia reportan
que el 54.4 % de los enfermos desarrollaron flebitis habiendo sido puncionados
una sola vez, el 27.28 % fueron canalizados en el segundo intento. La mayor parte
de localizacin de las venopunciones fue el antebrazo y porcentajes inferiores
correspondieron al brazo y mano con 34.55 % Y 10.9 %. La canalizacin segn el
personal que la realiz corresponde a Lic. en enfermera (60 %) enfermeras
generales (21 .82 %) Y enfermeras con postbsico (18.18 % ). Al relacionar el
nmero de punciones realizadas y su influencia en la flebitis no se comprob
ninguna relacin . (32)
Prez RL, Carranza VG, Ruiz GE . (1998). Estudiaron las complicaciones

infecciosas de accesos vasculares en nios, en el Hospital para el nio Poblano.
Puebla, se estudiaron 68 pacientes con un total de 227 procedimientos de los
cuales en 180 ocasiones hubo alguna complicacin (79 %) presentndose
en 42
pacientes, los eventos de flebitis infecciosa fueron 10 (4.4 % ). La edad promedio:

35 meses, promedio de estancia: 9.66 das. La flebitis qumica se asocio a
Amikacina (38 %) Cefalosporina (33 %) Vancomcina y Dicloxacilina; se
32
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOI' UNCION y LA S COMI)LI CACIONES LOCALES
encontraron asociadas a los casos de flebitis infecciosa en un 20 % (1) Y 60 % (3).
(33)
El estudio de Guzmn R J, Vel squez J L, Nez, BR, et al. Sobre

complicaciones de venoclisis en nios realizado en la Cd . de Mxico (1984) donde
estudiaron 1032 venoclisis instaladas en 342 nios internados en cuatro Servicios
Generales de un hospital peditrico reportan como resultados la presencia de
flebitis en un 55.2 % , cuerda residual 28.5 %, infiltracin 28.1 %, Y obstruccin
19.5 %. 12 casos (1.2 %), presentaron necrosis drmica y dos (0.2%) flebitis
supurada.
Se observ incremento del riesg o de flebitis a mayor tiempo de

permanen ci a de la venoclisi s as como ma yo r duracin de la fase aguda de la
inflamacin venosa cuando ocurri retraso en el retiro de la cnula instalada,

tambin
refieren mayor riesgo
permanencia .
de infiltracin relacionado al tiempo de
(34)
El estudio de Treja JA, Cabrera, GR, Villass, K M A et al. , realizado en la

Cd . de Mxico (1994), describe los factores de riesgo para el desarrollo de flebitis
bacteriana a venoclisis en nios, en este estudio se incluyeron todos los nios a
quienes se les instalo venoclisis durante su hospitalizacin, las variables
consideradas fueron : edad, sexo, estado de nutricin, nmero de granulocitos,
enfermedad subyacente, tiempo de permanencia de la venoclisis, tipo de

soluciones administradas , ca lidad de la instalacin, y caractersticas del instalador.
Se vigilaron 700 nios, de los cuales 52 (7.4%) desarrollaron flebitis bacteriana
(casos) , y el resto no la desarrollaron (controles) .
Los factores del paciente asociados al desarrollo de flebitis bacteriana

fueron : permanencia del catter por ms de 48 hrs. (OR 7.43, IC 95 % 1.5 - 49.6 );
presencia de foco infeccioso al momento de la instalacin de la VC (OR 3.72, IC
95 % 1.6-8) Y los relacionados al instalador: ser medico (OR 4.76, IC 95 % 3.5-
33
CALIDAD TCNIC A DE ENFE.RMERA EN LA VENOPUNCION

y LAS COJ\HL lCACIO NES LOCALES
6.8) Y tener baja destreza para la instalacin (OR 8.05, IC 95

% 5.81 - 11 .17), la
mayor edad y nmero de granulocitos / mm 3 fueron identificados
como factores
protectores.(35)
Otro estudio de Treja JA, Flores HS , Albores AM , (1999) sobre

la eficacia
de un equipo de enfermeria especializado para disminuir la
frecuencia de las
complicaciones asociadas a venoclisis en nios realizado
en el hospital de
pediatra de CMN S XXI. Se incluyeron todas las venoclisis
(VC ) instaladas
durante 14 meses . El seguimiento fue diario y hasta 48 horas despu
s de su retiro .
Las VC se distribuyeron en: grupo 1 aquellas que fueron

instaladas por las
enfermeras especializadas en el procedimiento. Grupo 2 aquel
las VC instaladas
por las enfermeras con capacitacin habitual , los resultados fueron
los siguientes:
la frecuencia de flebitis bacteriana mostr una reduccin del
50 % a partir de la
operacin del equipo especializado. La frecuencia de complicacio
nes infecciosas
en el grupo 1 fue de 0.6 % Y en el grupo 2 de 5 % (P <
0.01 ). No hubo una
diferencia significativa entre los grupos para las complicaciones
mecnicas. Los
procedimientos sin complicacin representaron el 54 % en el
grupo 1 y el 46.4 %
en el grupo 2 (P = 0.01) (36)
En un protocolo sobre el mantenimiento de vas centrales en

U.C.I. Marco
AM , Barrado JN el. al. refieren que la principal causa de infecc
in son aquellos
grmenes procedentes de la piel del paciente y/o de las mano
s de las personas
que insertan o manipulan el dispositivo por lo cual proponen
seguir normas de
asepsia, tcnicas de fijacin , y mantenimiento de las vas
venosas las cuales
inciden de manera muy importante en la duracin del catte
r el bienestar del
paciente y la redu ccin de costes hospitalarios. (37)
Daz JF, Castan R, Carrin F. en un articulo sobre Preve
ncin de las
Infecciones Relacionad as con Catteres Venosos en Cuida
dos Intensivos
enfatizan la importancia de que una tcnica de cateterizaci
n ya sea por va
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERtA EN LA VENOPUNCION V LAS COMPLICACIONES LOCALES
central o perifrica debe ser estril , mencionan la necesidad de realizar un lavado
de manos eficaz, utilizar desinfectantes, proteger la conexin , limitar el nmero de

llaves de tres vas y cubrir con desinfectante la boca de las llaves cuando se
administra medicacin en bolo
(38)
15
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOJ>U CION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
8.- DEFINICION DE TRMINOS
ASEPSIA: Ausencia de microorganismos , estado libre de infeccin (Ramn

Pieiro. Diccionario de Enfermera. 1995)
CNULA: Tubo o vaina utilizada para la infusin de lquidos. (Linn Diane Phillips
1997)
CATTER: Tubo hueco formado de silastic, goma, plstico o metal usada para
acceder al sistema vascular. (Linn Diane Phillips 1997)
CALIDAD : Totalidad de las caractersticas de un producto o servicio que tiene

que ver con la capacidad o habilidad de la persona para satisfacer una
necesidad. (Mario 1993)
CALIDAD DE ATENC ION MDICA: Propiedad que la atencin mdica puede

poseer en grados variables. (Donabedian , 1991)
CORDON PALPABLE: Vena que est rgida o dura a la palpacin. (Journal

Intravenous Nursing 1998)
EDEMA: Acumulacin de agua y sales en el tejido celular subcutneo anexo al

sitio de venopuncin . (Ramn Pieiro. Diccionario de Enfermera. 1995).
ERITEMA: Enrojecimiento de la piel por irritacin capilar. (Journal Intravenous

Nursing 1998)
EFICACIA: Capacidad o poder para produ cir un efecto. (Cordera 1998)
CALIDAD TECNICA DE EN FERM EUA EN LA VENOP UNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
FLEBITIS : Inflamacin de las paredes de la vena a consecuencia de un
traumatismo o infeccin. (Linn Diane Phillips 1997)
HEMATOMA: Localizacin de una masa de sangre fuera del vaso sanguneo

usualmente establecido en un estado parcial de coagulacin. (Linn Diane
Phillips 1997)
INDURACiN: Zona anormalmente dura. (Ramn Pieiro. Diccionario de

Enfermera. 1995)
INFILTRACiN : Desalojo de la cnula intravenosa de la vena dando lugar a la

infusin de lquidos en tejidos anexos. (Linn Diane Phillips 1997)
VESICANTE: Droga capaz de formar ampulas o causar necrosis tisular al

contacto de la piel. (Linn Diane Phillips 1997)
17
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOP UNC IO N y LAS COMPLI CAC IO NES LOCALES
IV.- HIPTESIS
La hiptesis del estudio fue de tipo correlacional bivariada (Sampieri , 1996)
Las complicaciones locales por venopuncin estn determinadas por la

calidad tcnica con que enfermera realiza la misma.
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOIJUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
V.- MATERIAL y MTODOS
A continuacin se describe la metodologa utilizada en la elaboracin del

presente estudio que incluye: el universo de estudio y muestra (caractersticas de
los sujetos), criterios de seleccin , exclusin y eliminacin,
proceso de
recoleccin de datos, instrumentos de recoleccin de informacin y mtodos para

el procesamiento de la misma.
UNIVERSO
Las enfermeras que laboran en el rea peditrica y los pacientes peditricos
internados en el Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto" .
MUESTRA
La pobla cin del presente estudio correspondi a 50 pacientes Peditricos

de ambos sexos internados en el servicio de Pediatra Lactantes. Tambin se
incluyeron a las 12 enfermeras del nivel operativo asignadas al servicio en el
periodo de recoleccin de datos del Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto"
del Estado de San Luis Potos.
El estudi o realizado se ubica en el nivel 11 , ya que se pretendi verificar la

asociacin entre dos variables, adems es un estudio observacional, prospectivo,
transversal y analtico con muestreo no probabilstico por conveniencia ya que se
seleccion solo a los pacientes que requirieron de un acceso vascular con catter
corto (2 .5 cm. de largo) .
CALIDAD TECNICA DE ENFERMERi A EN LA VENOPUNCION y LAS CDM I)LICACIONES LOCALES
~
CRITERIOS DE INCLUSiN:
Pacientes recin nacidos hasta menores de tres aos.

Pacientes que requirieron de un acceso venoso perifrico.
Pacientes con los mismos antibiticos.
CRITERIOS DE EXCLUSiN:
Pacientes con los siguientes diagnsticos y/o problemas: Inmunosupresin ,

mal nutricin, quemaduras, neoplasias, pacientes multipuncionados , prematuros y
pacientes con trastornos de la coagulacin.
CRITERIO DE ELIMINACiN
Pacientes en los que por diversas causas no se concluya la observacin.
CARACTERSTICAS
DEL
INSTRUMENTO
DE
RECOLECCiN
DE
INFORMACiN
1.
Se utilizaron dos guas de observacin con criterios de SI y NO , la

primera de ellas referente a las actividades realizadas por Enfermera
durante la instalacin de una venopuncin y cuidados posteriores para
su
control
y mantenimiento
(Anexo
1). Fue
elaborada
por la
investigadora tomando en cuenta estndares de calidad fijados por la

Journal Intravenous Nursing , reglas y normas establecidos en el Servicio
en donde se realiz el estudio, as como, de la operacionalizacin de
variables descritas en el protocolo. Se asignaron valores a las
actividades para un total de 37 puntos.
40
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERIA EN LA VENOP UNCION y LAS COMPLI CAC IONES LOCALES
11. La gua de observacin consta de 37 acciones .
111. La gua de observacin se dividi en seis indicadores:
<.
".:!;,II~,I['leiADOR
.... r''' IIDEMS ,;:......'
,;",/>';x'
LAVADO DE MANOS
EQUIPO
SELECCION DE LA
VENA
TECNICA ASEPTICA
EN
LA
EFICACIA
VENOPUN CIN
y
CONTROL
MANTEN IMIENTO DE
LA VENOPUNCIN
,: '.
' \(~PPR
1a6
7 a 15
16
6 Puntos
9 Puntos
1 Punto
17 a 23
24
7 Puntos
1 Punto
25 a 37
13 Puntos
IV. Se establecieron los siguientes parmetros: Calidad Buena, cuando los

aspectos que se evaluaron se cumplieron de un 80-100%. Calidad
Regular, cuando los aspectos se cumplieron de un 50-70%. Y Calidad
Deficiente, cuando las acti vidades evaluadas no se llevaron a cabo o
se realizaron malO - 49 %.
V. Se elabor una segunda gua de observacin con tres indicadores
(Anexo 2) , que contiene signos de flebitis , infiltracin y hematoma los
cuales se consideraron como complicacin presente, en el caso de
ajustarse a las siguientes definiciones y como complicacin ausente si
no se ajustaron .
a) Hematoma. Cuando se present equimosis al momento de retirar el
catter.
b) Flebitis. Cuando se presentaron al menos dos de los siguientes
signos: eritema en la zona de venopuncin, palpacin hipertrmica
de la zona de venopuncin e inflamacin.
c) Infiltracin. Cuando de presentaron al menos dos de los siguientes
signos: palpacin fra de la zona de venopuncin, acumulacin de
41
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOl' UNC10N y LAS COMI'L1CAC10NES LOCALES
lquido en los tejidos y aumento de volumen .
"lNOIOA;OOR '" <!;)i;li:~;1:ilrJ?J\j($ '> ';'lfii"<';\ ;:~. '"

HEMATOMA
.", "1'14(!lR\~' 'j>!ji!

1 Punto
ndices:
O Complicacin Ausente
1 Complicacin Presente
FLEBITIS
2a4
3 Puntos
ndices:
0- 1 Complicacin Ausente
2 - 3 Complicacin Presente
INFILTRACION
Sa7
3 Puntos
ndices:
0- 1 Complicacin Ausente
2 - 3 Complicacin Presente
PRUEBA PILOTO
Como paso previo a este proceso se realiz la prueba piloto en la misma

Institucin en el Servicio de Urgencias Peditricas en un periodo de una semana,
en 20 pacientes lactantes y 7 enfermeras de nivel operativo.
En la aplicacin de la prueba piloto se encontraron problemas referentes a
la construccin y orden de las preguntas, algunas resultaron repetitivas por lo que
se procedi a modificar la redaccin para clarificarlas y eliminacin de otra s.
PROCESO DE LA RECOLECCION FINAL DE LOS DATOS
Para la recoleccin fina l se realiz lo siguiente:
Se acudi al servicio de Pediatra Lactantes con la finalidad de captar a

los pacientes que pudieran ser candidatos para el estudio.
Se elabor una hoja de concentracin de datos del personal de
-12
enfermera asignado al servicio (Anexo 3).
La tcnica utilizada fue la observacin participante durante las 24 hrs .

del da.
El estudio requiri la capacitacin de una persona para la recoleccin

de datos por lo que se elabor un manual del capacitador (Anexo 4).
El primer contacto con el personal de enfermera fue a travs de la

presentacin personal , se les explic la finalidad del estudio y se les
pregunt si estaban dispuestos a participar.
El nmero de observaciones por da fue muy variado en ocasiones de
3 - 8.
En determinado momento se requiri durante la tcnica la participacin

de
la
investigadora, por
lo
que fue
preciso
intervenir
en
el
procedimiento.
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACiN
Los datos se trataron a travs de los siguientes mtodos estadsticos:

Frecuencias, promedios, desviacin estndar. Para probar significanca
estadstica se utilizaron las pruebas de
x2 ,
prueba exacta de Fisher
especficamente para la asociacin entre el nivel de calidad tcnica y la

presencia de complicaciones locales por venopuncin. Para determinar
el riesgo se realizaron a razn de tasas o momios por el mtodo de
productos cruzados.
Se consider significativo con un valor de p < 0.05, o el OR y su lm ite

inferior del intervalo al 95 % superior a la unidad .
Se realiz Anlisis de Estratificacin pronostica.
Como anteriormente se seala en la descripcin de instrumentos, se

categoriz la calidad tcnica como deficiente, regular y buena en
funcin de la presencia o ausencia de complicaciones por venopuncin.
Es importante sealar que para los fines de este informe las citas
Bibliografcas se hicieron con base a las normas de Vancouver.
43
CALmAD TCN ICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
VI.- CONSIDERACIONES TICO LEGALES
La tica de la investigacin se basa en el compromiso de respetar la

libertad y la autodeterminacin individuales. La participacin de los sujetos
siempre debe ser voluntaria, nunca forzada o coercitiva.
Los aspectos a vigilar en el proceso de la investigacin de acuerdo a la Ley
General de Profesiones en materia de Salud son:
ARTICULO
13. La dignidad y proteccin de los derechos de los
participantes.
ARTICULO 16. La Pri vacidad para proteger al participante, no se registrar
con el nombre sino mediante una clave.
ARTICULO 17. Se considera una investigacin sin riesgos para la
integridad fsica y psicolgica de los participantes.
ARTICULO 21 . FRACCION VII. Se refiere a la garanta de anonimato de
los sujetos de estudio.
ARTICULO 21 FRACCION VIII. Se otorgar la libertad de retirarse del
estudio en el momento que deseen .
CALIDAD TCNICA DE ENFERMEIA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
VII.- RESULTADOS
Este apartado se dividi en dos secciones la primera est relacionada al

anlisis descriptivo de las variables y en la segunda se abordar el anlisis
inferencial de las mismas.
Los datos obtenidos se presentan a travs de cuadros, tablas y graficas

organizadas en cinco categoras:
1. Caractersticas demogrficas y laborales del Personal Operativo de

Enfermera del Servicio de Pediatra Lactantes.
2. Acciones realizadas por el personal de Enfermera en la Venopuncin.
3. Anlisis por estratificacin pronstica.
4. Nivel de calidad tcnica de enfermera en la venopuncin por indicador:

lavado de manos, preparacin del equipo, seleccin de la vena, tcnica
asptica, eficacia en la venopuncin, control y mantenimiento de la
venopuncin.
5. Nivel de calidad tcnica global de la venopuncin.
6. Incidencia de las tres principales complicaciones en el servicio de pediatra

lactantes.
7. Tablas de asociacin
entre el nivel de calidad y las complicaciones por
venopun cin.
45
CALIDAD TI\CNICA DE ENFERMERtA EN LA VENO I'UNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
CARACTERISTICAS DEMOGRFICAS Y LABORALES DEL PERSONAL

OPERATIVO DE ENFERMERA DEL SERVICIO DE PEDIATRIA LACTANTES.
Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto".

San Luis Potos, S.L. P.
Enero - Febrero del 2001

CUADRO No.1
VARIABLE
EDAD
ANTIGUEDAD LABORAL
CA TEGORIA LABORAL
AUXILIAR DE ENFIA.
TECNICO EN ENFIA.
ENFERMERA GENERAL
LIC . EN ENFERMERA
PROCEDENCIA ESC.
CETI S
MATERNO INFANTIL
ARTES Y OFI CIOS
U.A.S. L.P.
CRUZ ROJA
PROMEDIO
MEDIANA
MODA
RANGO
MINIMO
MAXIMO
PROMEDI O
MEDIANA
MODA
RANGO
MINIMO
MAXIMO
Fx
5
4
2
1
30.7
30
28
11
27
38
8.8
8
8
14
3
17
%
41 .7
33.3
16.7
8.3
Fx
4
33.3
2
2
1
25
16.7
16.7
8.3
FUENTE: DIRECTA
46
CALIDAD T ltCN ICA DE ENFERMERiA EN LA VENOPUNCION Y LAS COMPLICACIONES LOCALES
ACCIONES REALIZADAS EN LA VENOPUNCIN .
TABLA No. 1
RETIRO DE ALHAJAS POR EL PERSONAL DE ENFERMERA EN EL

PROCEDIMIENTO DE VENOPUNCION RELACIONADA A FLEBITIS.
San Luis Potos, S.L.P .
FLEBITIS
AUS ENCIA
RETIRO DE
ALHAJAS
PRESENCIA
TOTAL
SI
15
23
NO
18
27
FUENTE : (GU IAS DE OBSERVAC iN 1 - 2)
l =5.06
R.R = 1.96
LlM INF.
P= 0.0245
= 1.06
LlM. SUP
=3.61
47
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNC ION Y LAS COM PLI CACION ES LOCALES
TABLA No. 2
USO DE ANTISPTICO PARA EL LAVADO DE MANOS POR EL PERSONAL

DE ENFERMERA EN EL PROCEDIMIENTO DE VENOPUNCION
RELACIONADA A FLEBITIS.

San Luis Potos , S.L.P.
En ero - Febrero del 2001
FLEBITIS
AUSEN CIA
USO DE
ANTISEPTI CO
SI
NO
PRESENCIA
TOTAL
16
25
17
25
FUENTE : (G .O. 1 - 2)
R.R = 2.00 -
= 5.13
P= 0.0235
LlM INF . = 1.05
LlM . SUP = 3.80
CALIDAD TECN ICA DE ENFERMERA EN LA VENO PUNCION y LAS COMJ'LlCACIONES LOCALES
TABLA No. 3
FLEBITIS RELACIONADA A LA UTILIZACiN DE ISODINE POR EL

PERSONAL DE ENFERMERA.

San Luis Potos, S.L.P.
Enero - Febrero del 200 1
FLEBITIS
UTI LIZA ISOD INE

PARA REALIZAR
LA ASEPSIA
AUS EN CIA
PRESEN CIA
TOTAL
SI
15
24
NO
17
26
FUENTE : ( G. O. - 1 , 2)
= 3.89
P= 0.0486
RR =1 .81
LlM INF. = 0.300
LlM. SUP = .998
TABLA No. 4
FLEBITIS RELACIONADA A LA REALIZACiN DE LA ASEPSIA DEL

CENTRO A LA PERIFERIA.
FLEBITIS
AUSENCIA
ASEPSIA DEL
CENTRO A LA
PERIFERIA
PRESENCIA
TOTAL
SI
NO
20
26
46
FUENTE : ( G. O. - 1 , 2)
P EXACTA DE FISHER = 0.046
RR = 2.30
LlM INF. = 1.65
LlM. SUP
=3.20
511
CALIDAD TECNICA DE ENFERMERA EN LA VENOI)UNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
TABLA No. 5
FLEBITIS RELACIONADA AL USO DE GUANTES ESTERILES POR EL

PERSONAL DE ENFERMERA.
Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Pri eto".
San Luis Potos, S.L P.
FLEBITIS
AUS ENC IA
PRESE NCIA
TOTAL
SI
15
23
NO
18
27
UTILIZA GUANTES
ESTERILES
FUENTE : ( G. O - 1 , 2 )
P = 0.0245
R.R = 1.96
Ll M INF. = 1.06
LlM . SUP
= 3.61
51
CALIDAD TCNICA DE ENFE ltMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COM I)LI CA C I ONES LOCALES
TABLA No. 6
FLEBITIS RELACIONADA AL MANTENIMIENTO Y ESTERILIDAD DEL EQUIPO

POR EL PERSONAL DE ENFERMERA.
FLEBITIS
AUSENCIA
MANTIENE ESTERILIDAD
DEL EQUIPO Y
MATERIAL
PRESENCI A
TOTAL
SI
NO
20
26
46
FUENTE : ( G. O. - 1 , 2 )
R.R = 2.30
LlM INF . = 1.65
LlM . SUP = 3.20
52
CALIDAD TCN ICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COM I'L!CACIONES LOCALES
TABLA No. 7
FLEBITIS RELACIONADA A LA VALORACiN DEL REA DE VENOPUNCIN

POR EL PERSONAL DE ENFERMERA.

San Lu is Potos, SLP.
FLEBITIS
AUSE NCIA
VALORACION DEL
REA DE
VENOPUNC IN
FUENTE. ( G.
o-
PRESENCIA
TOTAL
SI
16
23
NO
17
25
1,2)
X2 = 5.13
RR = 2.00
LlM INF . = 1.05
P = 0.0235
LlM. SUP = 3.80
51
TABLA No. 8
FLEBITIS RELACIONADA AL CAMBIO DE FIJACiN CUANDO SE

ENCUENTRA HUMEDA, SUCIA O FLOJA.
Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto" .

FLEBITIS
AUSENCIA
CAMBIA LA FIJACiN
SI
CUANDO SE ENCUENTRA
HUMEDA, SUCIA O FLOJA NO
PRESENCIA
TOTAL
15
23
18
27
= 5.06
P = 0.0245
R.R = 1.96
LlM INF. = 1.06
LlM. SUP = 3.61
CAL IDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COM PLICACIONES WCALES
TABLA No. 9
FLEBITIS RELACIONADA AL USO DE TEGADERM POR EL PERSONAL DE

ENFERMERA.

FLEBITIS
AUSENCIA
UTILIZA TEGADERM
SI
PARA FIJAR EL CATETER
A LA PIEL
NO
PRESENCIA
TOTAL
20
26
46
FUENTE : ( G. O. - 1 , 2 )
P. EXACTA DE FISHER
R.R = 2.30
LlM INF. = 1.65
= 0.046
LlM. SUP = 3.20
55
CAL lDAD TECNICA DI~ ENFE RMERA EN LA VENOPUNC IO N y LAS COMPL I CACI ONES LOCALES
TABLA No. 10
FLEBITIS RELACIONADA AL NMERO DE INTENTOS POR EL PERSONAL

DE ENFERMERA.
Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Pri eto".

FLEBITIS
AUSENCIA
REALIZA DOS
SI
INTENTOS O MENOS PARA
IN SERTAR EL CATETER.
NO
PRESENCIA
TOTAL
12
11
23
12
15
27
FUENTE : (G . O - 1 , 2 )
R.R = 1.17
LlM INF. = 0.66
.585
LlM . SUP = 2.09
5(j
CAL I DAD TECN I CA DE ENFEn~IEnA EN LA VENOI' UNCJO N \' LAS COMPLI CACION ES LOCALES
TABLA No. 11
INFILTRACiN RELACIONADA AL No. DE INTENTOS DE INSERCiN DEL

CATETER.

San Luis Potosi, S.L.P.
INFIL TRACIN
AUSENCIA
REALIZA DOS
INSERTAR EL CATETER.
PRESENC IA
TOTAL
SI
18
23
NO
14
13
27
FUE NT E : ( G. O. - 1 , 2 )
X2 = 4.78
RR = 0.42
LlM INF. = 0.18
P = 0.0287
LlM. SUP = 0.99
57
CALmAD TCN I CA DE ENFERMER A EN LA VENOI'UNCION y LAS COM PLI CACIONES LOCALES
TABLA No. 12
HEMATOMA RELACIONADO AL No. DE INTENTOS DE INSERCiN DEL

CATETER.
HEMATOMA
AUSENCIA
REALIZA DOS
INSERTAR EL CATETER
17
23
NO
25
27
TOTAL
SI
-/ = 23.32
R.R = 9.98
PRESENCIA
LlM INF. = 2.57
P = 0.0000014
LlM. SUP = 3.87
CALIDAD TECNICA DE ENFEnMEn.A EN LA VENOPUNCION y LAS COMI'LICACIONES LOCALES
TABLA No. 13
INFILTRACiN RELACIONADA AL ROTULO COMPLETO DE LA

VENOPUNCIN.
San Luis Potos, S.LP .
INFILTRACiN
AUSENCIA
ROTULO DEL CATETER

INCLUYE: DA, HORA, CALIBRE
E IDENTIFI CAC iN DE LA
PERSONA QUE REALIZO EL
PROCEDIMIENTO.
PRESEN CIA
TOTAL
SI
NO
13
29
42
FUENTE : ( G. O. - 1 , 2)
P EXACTA DE FISHER
= 0.041
R.R = 2.42
LlM INF. = 1.33
L1M. SUP
=4.43
CALI DAD TCN ICA DE ENFERMERiA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
ANLISIS POR ESTRATIFICACiN PRONSTICA .

TABLA No. 14
FLEBITIS RELACIONADA AL USO DE ISODINE y LA ASEPSIA DEL CENTRO

A LA PERIFERIA.
Hospi tal Central "Dr. Ignacio Morones Pri eto".
FLEBITIS
PRESEN CIA
REALIZA ASEPSIA
DEL CENTRO A LA
PERIFERIA.
AU SENCIA
TOTAL
SI
NO
...15
24
FUENTE : (G . O. - 1 .2)
NOTA: Para el anlisis de la estratificacin pronstica se tomaron en cuenta las variables que resultaron significativas, se
compararon entre si y se determin cua l de los dos factores intervino mas para la presencia de la complicacin.
CALIDAD TCNICA DE ENFERMElliA EN LA VENO I' UNCI ON y LAS COMPLICACIONES LOCALES
TABLA No. 15
FLEBITIS RELACIONADA AL PERSONAL QUE NO UTILIZA ISODINE y LA

ASEPSIA DEL CENTRO A LA PERIFERIA.

FLEBITIS
PRESENCIA
SI
REALIZA ASEPSIA
DEL CENTRO A LA
PERIFERIA
FUENTE :
NO
AUSENCIA
TOTAL
14
17
36
G. O. - 1 , 2)
P. EXACTA DE FISHER = 0.0260
CA LlDAI> TCN I CA DE ENFERMER iA EN LA VENOI' UNCION y LAS COM I'LI CACI ONES WCALES
TABLA No. 16
FLEBITIS RELACIONADA AL MANTENIMIENTO DE ESTERILIDAD DEL

EQUIPO, CAMBIO DEL EQUIPO Y CATTER AL ENCONTRARLO
OBSTRUIDO.

San Lui s Potos, S.LP.
FLEBITIS
PRESENCIA
REALI ZA CAMBIO
DEL EQUIPO Y CATTER AL
ENCONTRARLO OBSTRUI DO
AUSENCIA
TOTAL
SI
15
23
NO
16
25
FUENTE : (G. O - 1 , 2)
P = 0.0431
(,2
CA LIDAD TCN I CA DE ENFERM En iA I~ N LA VENO I)UNCI ON y LAS COM PLICACI ONES LOCALES
TABLA No. 17
FLEBITIS RELACIONADA AL PERSONAL QUE NO MANTIENE ESTERILIDAD

DEL EQUIPO, CAMBIO DEL EQUIPO Y CATTER AL ENCONTRARLO
OBSTRUIDO.
FLEBITIS
PRESEN CIA
SI
REALIZA CAMB IO DEL
EQUIPO Y CATETER AL
ENCONTRARLO OBSTRUIDO
23
17
25
FUENTE : (G. O - 1 , 2 )
TOTAL
15
NO
AUSENCIA
P = .838
CALIDAD TCNICA DE ENFERME RA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
TABLA No. 18
FLEBITIS RELACIONADA AL MANTENIMIENTO DE ESTERILIDAD DEL

EQUIPO Y LA ASEPSIA DEL SITIO EN "y".
FLEBITIS
PRESENCIA
ASEPSIA DEL
SITI O EN "Y"
TOTAL
SI
18
27
NO
16
25
FUENTE : ( G. O. - 1 . 2)
AUSENCIA
P =
0.0027
CALIDAD TECNICA DE ENFERMERtA EN LA VENOPUNC ION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
TABLA No. 19
FLEBITIS RELACIONADA AL PERSONAL QUE NO MANTIENE ESTERILIDAD

DEL EQUIPO Y LA ASEPSIA DEL SITIO EN " Y".

San Luis Potos, S.LP
FLEBI TIS
ASEPSIA DEL
SITIO EN "Y"
PRESENCIA
AUSENC IA
TOTAL
SI
18
27
NO
17
25
FUENTE : ( G. O. - 1 , 2 )
P= 0.9184
G5
TABLA No. 20
INFILTRACiN RELACIONADA A LA INSPECCiN DE TUBOS

INTRAVENOSOS Y EL CAMBIO DEL REA DE VENOPUNCIN ANTES DE
LAS 72 HRS.

INFIL TRACIN
REALIZA CAMBIO DEL

REA DE VENOPUNCION
ANTES DE LAS 72 HRS.
PRESENCIA
AUSENCIA
SI
12
14
NO
12
14
TOTAL
FUENTE (G. O. - 1, 2)
P EXACTA DE FISHER = .702
CAL IDAD TCN ICA DE ENFEnMERA EN LA VENOI' UNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
TABLA No. 21
INFILTRACiN RELACIONADA A LA NO INSPECCiN DE TUBOS

INTRAVENOSOS Y EL CAMBIO DEL REA DE VENOPUNCIN ANTES DE
LAS 72 HRS.

..
INFIL TRACION
PRESENCIA
REALIZA CAMBIO
SI
DEL REA DE
VENOPUNCIN
NO
ANTES DE LAS 72 HRS.
AUSENCIA
TOTAL
12
14
19
17
36
FUENTE : ( G. O - 1 , 2 )
P EXACTA DE FISHER = .0312
(,7
TABLA No. 22
INFILTRACiN RELACIONADA A LA UTILIZACiN DEL CALIBRE MS

PEQUEO Y EL NMERO DE INTENTOS PARA INSERTAR EL CATTER.

INFILTRACiN
PRESENC IA
REALIZA DOS INTENTOS
O MENOS PARA INSERTAR
EL CATETER
AU SEN CIA
TOTAL
SI
13
14
27
NO
10
FUENTE : G. O. - 1 ,2)
P EXACTA DE FIS HER
= 0 .232
<X
CALIDAD TCN ICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COM PLICACIONES LOCALES
TABLA No. 23
INFILTRACiN RELACIONADA A LA NO UTILIZACiN DEL CALIBRE MS

PEQUEO Y EL NMERO DE INTENTOS PARA INSERTAR EL CATTER.

San Luis Potos, S.LP .
INFIL TRACIN
PRESENCIA
AUSENCIA
REALIZA DOS
INSERTAR EL CATETER
SI
13
14
27
NO
22
18
40
FUENTE : (G . O. - 1 , 2
P = 0.5818
TOTAL
CA LIDAD TCN ICA DE EN FERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLI CACIONES LOCA LES
TABLA No. 24
HEMATOMA RELACIONADO A LA UTILIZACiN DEL CALIBRE MS

PEQUEO CON EL NMERO DE INTENTOS PARA INSERTAR EL CATTER.

San Luis Potosi, S.LP.
HEMATOMA
PRESENC IA
REALI ZA DOS INTENTOS SI
O MENOS PARA
INSERTAR EL CATETER NO
AUSE NCIA
TOTAL
17
23
10
FUENTE : (G . O. - 1 , 2)
P EXACTA DE FISHER = 0 . 5656
70
CALI DAD TCNICA DE ENFERMER1A EN LA VENOPUNCI ON y LAS COMPLICACI ONES LOCALES
TABLA No. 25
HEMATOMA RELACIONADO A LA NO UTILIZACiN DEL CALIBRE MS

PEQUEO CON EL NMERO DE INTENTOS PARA INSERTAR EL CATTER.

San Lui s Potos, S.LP
HEMATOMA
AUSEN CIA
PRESEN CIA
REALIZA DOS
INTENTOS PARA
INSERTAR EL CATETER
TOTAL
SI
17
23
NO
28
12
40
FUENTE : ( G. O. - 1 . 2)
P. EXACTA DE FISHER = 0.00076
71
CALIDAD TtCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
+----------------
FIG. N. 1
CALIDAD TCNICA EN EL LAVADO DE MANOS POR EL PERSONAL
OPERATIVO DE ENFERMERA
16%
46%
- SUENA
_ REGULAR
_ DEFICIENTE
FIG. N. 2
CALIDAD TCNICA EN LA PREPARACiN DEL EQUIPO POR EL PERSONAL
OPERATIVO DE ENFERMERA.
_ SUENA
_ REGULAR
______________________________________________________
~
72
______
~~
CALIDAD TtCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
+----------------
FIG. N. 3
CALIDAD TCNICA EN LA SELECCiN DE LA VENA POR EL PERSONAL
OPERATIVO DE ENFERMERA
2%
98%
_ BUENA
_ DEFICIENTE
FIG. N. 4
CALIDAD EN LA TCNICA ASEPTICA POR EL PERSONAL OPERATIVO DE
ENFERMERA
4%
54%
42%
BUENA
- REGULAR
- DEFICIENTE
73
CALIDAD TtCN ICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
+----------------
FIG. N. 5
CALIDAD EN LA EFICACIA DE LA VENOPUNCIN POR EL PERSONAL
OPERATIVO DE ENFERMERA.
46%
54%
- BUENA
- DEFICIENTE
FIG. N. 6
CALIDAD TECNICA EN EL MANTENIMIENTO DE LA VENOPUNCIN POR EL
PERSONAL OPERATIVO DE ENFERMERA
30%
BUENA
_ REGULAR
n DEFICIENTE
74
ENFE
CALIDAD TtCi'lICA DE
V
S
RMERA EN LA EN OP UNCI ON V
IO NE S LO cA LE
LA S CO M PL IC AC
t/b
FI G . N . 7
POR EL
ENOPUNCIN
V
LA
E
D
L
A
B
GLO
DAD TECNICA
FERMERfA
NIVEL DE CALI
RATIVO DE EN
E
P
O
L
A
N
O
S
R
E
P
8%
46%
_ BUENA
- REGULAR
_ DEFICIENTE
GRFICO No. 1
ES EN EL
OMPLICACION
C
S
LE
A
IP
C
IN
R
LA S TRES P
S.
INCIDENCIA DE
TRA LACTANTE
IA
D
E
P
E
D
IO
SERVIC
,. .. .- - - - - = :c
70 % .. ., .. ..
;- - - - - - - - - - - - ,
60 %
50%
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
y.c.\ty.c.\~
y.c.\~
A
y.c.\~
_ HEMATOM
y.c.\~
)S~
1o"
y.c.\~
S~
f,
)S~
1o"
ION
S~
AC
f,
TR
L
FI
_ IN
1o")S~
p.l
f,S~
~~
p.l
~~
p.l
~~
_ FLEBITIS
75
CALIDAD T I~CN I CA DE ENI"ERMERiA EN LA VENOP UNC ION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
T A BLA No. 26
HEMATOMA RELACIONADO A LA CALIDAD TCNICA CON QUE

ENFERMERA RELlZA CONTROLA y MANTIENE UNA VENOPUNCIN .

HEMATOMA
AUSENC IA
PRESENC IA
CALI DAD T CNICA BUE NA
CALIDAD TCNICA REGULAR

CA LIDAD TCNICA DEFI CI ENTE
TOTAL
17
23
22
23
FU ENTE : (G .O. - 1,2)
l = 23.933
= 0.000
< 0. 05
(SS)
76
TABLA No. 27
INFILTRACiN RELACIONADA A LA CALIDAD TCNICA CON QUE

ENFERMERA REALIZA CONTROLA Y MANTIENE UNA VENOPUNCIN .

San Luis Potosi, S.L.P .
IN FIL TRACIN
AUSENCIA
PRESENC IA
CALIDAD TCNICA BUENA

CA LIDAD TCNICA DEFIC IENTE
TOTAL
18
23
13
10
23
FUENTE : (G.O. - 1,2)
'l
= 6.217
P = 0.045
P < 0.05 (SS)
77
CALIDAD TECN ICA DE ENFERMERA EN LA VENOP UNCION y LAS COMPLI CAC IO NES LOCALES
TABLA No. 28
FLEBITIS RELACIONADA A LA CALIDAD TCNICA CON QUE ENFERMERA

REALIZA CONTROLA Y MANTIENE UNA VENOPUNCIN.

FLEBITIS
AUSENC IA
PRESENCIA
TOTAL
12
11
23
CALIDAD TCNICA DEFICIENTE
10
13
23
CALIDAD T CNICA BUENA
FUENTE : (G.O. - 1,2)
x,2 = .355
P = 0.837
(NS)
CALIDA D TCNICA DE ENFERMERiA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACI ONES LOCALES
VIII.- DISCUSION
Se analizaron Los resultados con base en los objetivos, hiptesis,

contexto histrico y marco terico de ste trabajo.
Para
la interpretacin de los resultados
del
presente estudio, se
consideraron algunos factores que pudieran dificultar la comparacin con otras

series publicadas. En primer trmino, no se incluyeron las venoclisis instaladas por
personal mdico, en segundo lugar, se homogeneizaron las caractersticas de los
pacientes en relacin al Diagnstico y Tratamiento Mdico , con la fi nalidad de
evitar lo ms posibles factores de confusin a la Calidad Tcnica.
Al analizar las ca ractersticas Demogrficas y laborales del Personal
Operativo de Enfermera se encontr que la edad promedi o es de 30.7 aos con
una moda de 28 aos lo que indica que en el servicio se cuenta con personal
joven, en cuanto a la antigedad laboral se tiene un promedio de 8.8 aos,
respecto a la categora laboral , el 47.7% es Auxiliar de Enfermera, el 33.3% es
Tcnico en Enfermera, el 16.7%
son enfermeras Generales y el 8.3%
Licenciadas en Enfermera. (CUADRO No . 1) Cabe mencionar que stos aspectos

no se compararon con la calidad tcnica ya que no fueron objeto de estudio.
De los resultados obtenidos en ste estudio como factores de riesgo para la

presencia de flebitis se encontraron: El retiro de alhajas previo al lavado de manos
con una X2 de 5.06, P = 0.024 (RR 1.96, IC 95% 1.06-3.61) (TABLA No. 1), ste
es un factor que prcticamente no ha sido explorado, sin embargo, el riesgo de
presentar flebitis aumenta 1.96 veces cuando la enfermera trae puesta alguna
alhaja, por tal motivo considero debe ser tomado en cuenta en otros estudios
donde quede de manifiesto no solo si se realiza o no el lavado de manos sino la
forma en que lo lleva a cabo.
El uso inadecuado de antisptico, para realizarse el lavado de manos es
79
CALIDAD TECNICA DE ENFERMERA EN LA VENOl'UNCIO N V LAS COMPLI CACIONES LOCALES
~
otro factor de riesgo cuya X2 = 5.13, con un nivel de significancia de P = 0.023,
(RR 2.00, IC 95% 1.05-3,80) (TABLA No. 2) . El estudio de Messner coincide con
ste resultado quien tambin identifica un defectuoso lavado de manos como
factor de riesgo y menciona que al tener contacto con el paciente los
microorganismos crecen e invaden el tracto vascular a travs de la luz del catter.
De aqu la importancia de un lavado de manos eficaz no solo como punto
fundamental de la tcnica sino como medida de prevencin eficiente para evitar
complicaciones.
En relacin al uso de isodine para realizar la asepsia se obtuvo una
3.89 con un nivel de significancia de P = 0.048, (RR 1.81 )(TABLA NO.3). Marco
AM , Barrado JN . el. al. ; en un protocolo sobre el Mantenimiento de Vas Centrales
en UCI refieren que la principal causa de infeccin de Catteres intravasculares
son aqullos grmenes procedentes de la piel del paciente para lo cual
recomiendan lavar la piel del paciente con agua y jabn o bien, utilizar isodine
para realizar la asepsia. La Journal Intravenous Nursing tambin recomienda lavar
la piel con agua y jabn antes de aplicar la solucin antisptica.
Un factor muy relacionado a los anteriores es el de realizar la asepsia del

centro a la periferia en donde se obtuvo un P. Exacta de Fisher de 0.046, (RR
2.30, IC95% 1.65-3.20 (TABLA No. 4). En ste indicador que hace referencia a la
limpieza alrededor del punto de insercin se observ que algunas enfermeras no
aplicaban correctamente el protocolo y no se limpiaba del centro hacia fuera, esto
se relaciona con lo que seala Linn DP . (1997) que una tcnica asptica pobre
contribuye el desarrollo de flebitis bacteriana.
El no usar guantes estriles es otro factor de riesgo con una
l =5.06,
P = 0.024, (RR 1.96 , IC 95% 1.06-3.61) (TABLA No. 5) Esto se apoya en el

descubrimiento de William Halsted quien desde el ao de 1889 se hizo popular
xo
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES WCALES
por no slo proteger al pacientes sino tambin al profesional medico de adquirir

infecciones cruzadas.
En relacin al mantenimiento de la esterilidad del equipo y material utilizado

se realiz P. Exacta de Fisher
=0.046 (TABLA No. 6), ste resultado es acorde a
lo que Daz CF, Castan BR. Carrin F. et al. recomiendan e insisten en un

articulo titulado "Prevencin de las Infecciones Relacionadas con Catteres
Venosos en Cuidados Intensivos" enfatizando que la cateterizacin ya sea por va
central o perifrica debe ser estril lo cual tambin debe llevarse a cabo cuando el
equipo se va a manipular o cuando se realiza cambio del mismo. Es importante
limitar el nmero de llaves de tres vas y cubrir con desinfectante la boca de las
llaves y cuando se administre medicacin en bolo
(38)
La valoracin del sitio de puncin durante el turno tambin es un factor que

debe tomarse en cuenta en donde la X2 = 5.13, con un nivel de significancia de P =
0.023 (RR 2.00, IC 95% 1.05 - 3.80) (TABLA No. 7). Al permitir inspeccionar la
zona de puncin para descartar la presencia de infiltracin o de flebitis , con lo cual
en el caso de existir la mnima seal de complicacin se proceder al inmediato
retiro del catter evitando que se prolongue la fase inflamatoria aguda.
En el caso del cambio de fijacin cuando sta se encontr hmeda, sucia o
floja los resultados fueron una X2
=5.06 (RR 1.96, IC 95% 1.06-3.61) (TABLA No.
8) Esto coincide con lo referido por Maki et al; quienes entre otros factores de
riesgo tambin encontraron que la humedad bajo el apsito que cubre el siti o de
insercin influye en la aparicin de complicaciones en la infusin. En ste sentido,
Tubau M. et al recomiendan reforzar la limpieza en la eliminacin de costras y
sangre seca ya que pueden ser caldo de cultivo de microorganismos. En los
estndares descritos por la Journal Intravenous Nursing y en otra literatura mdica
refieren la importancia de estabilizar la cnula con el uso de frulas, sobre todo si
se realiza en un rea de flexin , con esto se reducir el potencial de
SI
CALIDAD TECNICA 01<: EN FIWME RA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
complicaciones relacionadas a la infusin .
En cuanto al uso de tegaderm como material de fijacin directa a la piel del

paciente los resultados observados fueron una P. Exacta de Fisher de 0.046
(TABLA No. 9) Esto probablemente est relacionado a que al utilizar tela adhesiva
que no es un material estril y adems de acumular humedad facilita la adherencia
de detritus, lo que incrementa la posibilidad de que se colonicen las bacterias.
En el Servicio de Pediatra Lactantes del Hospital Central , se tiene como

protocolo proteger y fijar las cnulas con tegaderm ya que aparte de ser un
material estril
al estar en contacto directo con el sitio de insercin permite la
visibilidad del sitio de puncin evitando la posibilidad de extravasacin .

Por otro lado, al relacionar el nmero de intentos para la insercin de la
c nula con
la presencia
de flebitis
no se encontr ninguna asociacin
estadsticamente significativa (TABLA No. 10) lo que coincide con el estudio de

Varela MJ , Benbibre TR. et al. ; quienes tampoco encontraron ninguna relacin
(32).
A diferencia de Macias HA, Cortez GG. el. al ; relacionan el nmero de intentos con
la contaminacin del catter, as mismo en el estudio de Treja JA. Y Cabrera JR.
el cual refiere como facto r de riesgo la baja destreza para la instalaci n (35)
Sin embargo es importante mencionar que se encontr asociacin de sta
variable con la presencia de infiltracin y de hematoma (TABLAS No. 11 y 12) que

pueden estar relacionados a la experiencia del personal instalador con lo que se
puede suponer que si se establece un mecanismo para identificar a los sujetos de
baja destreza se podran realizar intervenciones educativas para tratar de
disminuir la incidencia en stas complicaciones, por tanto, debern evitarse
punciones repetidas en intentos de venopunciones por personal inexperto pues
con esto solo se logra incrementar el riesgo de contaminacin .
En lo que corresponde al rtulo completo de la venopuncin como factor de
riesgo para la presencia de infiltracin la P. Exacta de Fisher = 0.041 , (RR 2.42 , le

95% 1.33-4.43 (TABLA No. 13) Probablemente de deba a que no se cambia el
sitio de vena puncin antes de las 72 horas debido a que se desconoce la fecha de
insercin de la cnula. Guzmn R. et al refieren mayor riesgo en relacin al tiempo
de permanencia.
Por otro lado, se realiz un anlisis de estratificacin pronstica
con la
finalidad de identificar el factor de riesgo que realmente se asocia a las

complicaciones estudiadas.
En primer trmino se compar el uso de isodine con la asepsia del centro a

la periferia y su relacin con la presencia de flebitis (TABLA No. 14 Y 15),
resultando que en el caso de utilizar isodine no importa si la asepsia se realiza del
centro a la periferia y por el contrario, cuando la enfermera no utiliza isodine es
muy importante la forma en que realiza la asepsia.
Al analizar el mantenimiento de esterilidad del equipo con el cambio del

equipo y catter al encontrarlo obstruido (TABLA No. 16 Y 17) se encontr que
cuando no se mantiene una tcnica asptica no tiene ninguna importancia si se
realiza cambio del equipo. Por otro lado, cuando se conserva la esterilidad del
equipo, la frecuencia de flebitis se reduce an ms si se realizan las dos acciones.
En lo que se refiere a la esterilidad del equipo con la asepsia del sitio en "Y"
al administrar medicamentos (TABLA 18 Y 19). Los resultados indican que cuando
hay esterilidad del equipo, la frecuencia de flebitis se reduce , an ms si se realiza
la asepsia del sitio en "y ". Sin embargo, cuando no se mantiene la esterilidad del
equipo lo mismo da si se realiza o no asepsia del sitio en "Y" al administrar
medicamentos.
X3
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERiA EN LA VENOPUNCJON y LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
En cuanto a la inspeccin de tubos intravenosos y el cambio del sito de
venopuncin antes de las 72 horas (TABLA 20 Y 21) result que en el caso de

checarse puede revalorarse el cambio despus de las 72 horas evitando la
manipulacin frecuente del equipo. Por lo contrario, en el caso de no checarse
debe cambiarse a las 72 horas por el riesgo de incremento de la frecuencia de
infiltracin.
Al relacionar el calibre del catter con el nmero de intentos para insertar el

catter con la presencia de infiltracin (TABLA 22 Y 23) es importante mencionar
que la frecuencia de sta complicacin se reduce an ms si aparte de utilizar el
catter de menor calibre la enfermera realiza dos intentos o menos para insertar el
catter. Sin embargo, lo mismo da si la enfermera utiliza el catter de menor
calibre y punciona ms de dos veces. Cabe sealar que lo mismo sucede con
stas dos variables y la presencia de hematoma (TABLA 24 Y 25) .
Otro de los objetivos del presente estudio fue el de identificar el nivel de

Calidad Tcnica que enfermera proporciona al
instalar y mantener una
venopuncin. Primeramente se obtuvo el nivel de Calidad por indicadores y

posteriormente el nivel de calidad global que a continuacin se mencionan
En el indicador del lavado de manos se obtuvo un nivel de calidad buena
de un 16% y un nivel deficiente en un 46% (FIG . No. 1) Esta es una actividad muy
importante en la prevencin de sepsis e infecciones cruzadas y que enfermera
debe realizar no solo en actividades potencialmente contaminantes sino en todos
los procedimientos clnicos e incluso al retirarse los guantes utilizados. En el
estudio de Tubau M, Mangues 1. el. al. sobre el Control de la calidad de los
Cuidados del Catter de Nutricin Parenteral. (EN ESTE ESTUDIO NO SE MIDIO
EL NIVEL DE CALIDAD) slo se menciona el porcentaje de cumplimentacin en el
cual se obtuvo entre el 33 y 62 %. Esto podra explicarse por los estndares
establecidos en ambos estudios.
CALlI)AD TECNICA DE ENFERMERlA EN LA VENOPUNCION y LAS COM IJLl CACIONES LOCALES
En el indicador referente a la preparacin del equipo y material (FIG. No. 2),

se observ que el 30% del personal de enfermera lo realiza con un nivel de
calidad regular, esto pudiera explicar la incidencia de complicaciones y a que el
olvido de material puede suponer romper la esterilidad del procedimiento.
En cuanto a la Seleccin de la vena se obtuvo un nivel de Calidad buena

(FIG. No. 3) . Lo que significa que el personal de enfermera realiza una buena
valoracin de la vena a puncionar, factor importante que ayuda a disminuir la
incidencia de complicaciones. Linn DP. En el Manual of
I.V. Therapeutics
menciona la importancia de una valoracin cuidadosa del paciente en la seleccin

del sitio a puncionar.
En la tcnica asptica se obtuvo un nivel de calidad deficiente en un 54%
(FIG. No. 4) Constatndose que algunas veces la enfermera realiza sola el
procedimiento por cargas de trabajo propias del servicio. Esto hace reflexionar en
la importancia de incrementar el indicador del personal existente en la sala de
lactantes. Se ratific que es totalmente imprescindible una colaboracin para
asegurar el mantenimiento asptico no solo en ste procedimiento sino en muchas
otras actividades en donde es importante la intervencin de dos personas cuando
se trata de un nio.
En el indicador de la eficacia de la venopuncin se observ el predominio

de un nivel de calidad deficiente (54%) (FIG. No. 5). Lo que permite ratificar que es
necesario la identificacin del personal con baja destreza.
En el referente al Mantenimiento y Cuidados de la venopuncin el nivel de

calidad obtenido como se observa en la FIG. No. 6 que sigue predominando un
nivel de calidad deficiente (44%) lo que indica que es necesario seguir insistiendo
en rotular el catter, comprobar soluciones que se estn infundiendo, verificar
CALIDAD TI~CNICA DE ENFERMERA EN LA VENOI'UNC ION y LAS COMI)LICACIONES LOCALES
funcionamiento de tubos, valorar la zona de puncin continuamente y mantener
una tcnica asptica entre otros .

En relacin al Nivel de Calidad Global los resultados se observan en la fig .
No. 7 donde se puede advertir el predominio de un nivel de calidad deficiente (46
%), esto pudiera ser explicado por los estndares tomados en este estudio para
ubicar el nivel de calidad. Sin embargo, independientemente de ste resultado el
profesional de Enfermera debe apegarse lo ms posible a las normas y protocolos
establecidos en la instalacin de una venopuncin . Esto nos lleva a reconocer la
necesidad de reforzar la formacin continua e insistir en ste apartado, dada la
importancia en la prevencin de complicaciones.
Por otro lado, al hacer referencia en la incidencia de complicaciones por
vena puncin se puede decir que aunque la presencia de flebitis es la que con
mayor frecuencia se estudia por ser la que ms se presenta, en el presente
estudio, la presencia de infiltracin y los hematomas fueron las complicaciones de
mayor incidencia (GRAFICO No.1) las que al igual que la flebitis son causa de
morbilidad por lo que no dejan de ser importantes.
En la literatura mdica se ha informado una amplia variacin en la

incidencia de flebitis, Chacn AL. Menciona que esta representa de un 12- 30% de
las infecciones hospitalarias por consiguiente, la frecuencia encontrada en ste
estudio (52%) constituye una de las ms altas .
Este resultado puede estar relacionado a las diferencias en los criterios

diagnsticos ya que no existe uniformidad para definir las distintas complicaciones
(5-30-32-33)
lo que dificulta la comparacin con los diversos trabajos publicados. Sin
embargo, tambin pueden relacionarse a la categora laboral y procedencia

escolar del personal de enfermera que labora en el servicio (cuadro No_1) .
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES WCALES
En sta investigacin se consider la presencia de flebitis cuando se
presentaron al menos dos de los siguientes signos: eritema en el sitio de puncin,

palpacin hipertrmica en la zona de venopuncin e inflamacin .
Otros autores han restringido el Diagnstico al exigir en todos los casos la

presencia de cuerda venosa palpable adems de eritema, calor, dolor y tumor.
En el caso de infiltracin, se consider como tal cuando se presentaron al

menos dos de los siguientes signos: palpacin fra de la zona de venopuncin,
acumulacin de lquido y aumento de volumen.
Para la presencia de hematoma se consider el Diagnstico cuando se

present equimosis al momento de retirar el catter. Guzmn RJ . Velzquez JL. et
al refieren el 28.1% de incidencia en la presencia de infiltracin, en ste estudio
fue de un 62% lo que pudiera explicarse por
el pequeo calibre y fragilidad
venosa, aunado a la dificultad para fijar las venoclisis en manos y pies de nios
pequeos(34)
En relacin a la presencia de hematoma
cabe sealar que no se
encontraron estudios que abordaran sta complicacin . La incidencia encontrada

fue de un 62% lo que pudiera tener la misma explicacin anterior. Sin embargo, es
posible que la alta incidencia sea real y se deba a la falta de apego a las normas y
protocolo del procedimiento para realizar una venopuncin y llevar a cabo los
cuidados posteriores en la poblacin estudiada.
Como ltimo punto, para la aprobacin y/o desaprobacin de hiptesis se

contrastaron los resultados obtenidos de ambas
variables dependiente e
independiente. Al ser la muestra estadsticamente pequea obliga a emplear una

tcnica no paramtrica, establecindose un nivel de significacin de 0.05 .
X7
CALlDAD TCNICA DE ENFERMERiA EN LA VENOP UNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
La hiptesis de trabajo: "Las complicaciones locales por venopuncin estn
determinadas por la Calidad Tcnica con que enfermera realiza la misma" .

Para la presencia de hematoma se acepta la hiptesis de trabajo ya que los
resultados muestran una
= 23.933 con un nivel de significanca de P = 0.0000 <
0.05 (TABLA No. 26), as mismo para la presencia de infiltracin tambin se

acepta la hiptesis de trabajo cuyo resultado fue una l=6 .217 con un nivel de
significanca de P = 0.045 < 0.05 (TABLA No. 27) .
Lo anterior significa que tanto la presencia de hematomas y de infiltracin si

dependen de la calidad tcnica con que enfermera realice la venopuncin.
Para la presencia de flebitis se rechaza la hiptesis de trabajo, ya que los

resultados muestran una X2 = 0.355 con una P = 0.837> 0.05 (TABLA No. 28) que
indica que no existe ninguna relacin con el nivel de calidad con que enfermera
realiza el procedimiento.
Considerando los resultados obtenidos en el presente estudio y dado el

vaco existente en cuestin de trabajos que abordan el nivel de calidad tcnica se
hace patente la necesidad de inclusin prctica de sujetos y entornos con
caractersticas similares como factor preventivo de las complicaciones asociadas a
la va intravenosa .
Es importante mencionar que el objetivo general y los especficos del

presente estudio se cumplieron en su totalidad ya que se estableci la asociacin
existente entre el nivel de calidad tcnica con la presencia de complicaciones
locales en la venopuncin .
CALIDAD TECNICA DE ENFERMERA EN LA VENOP UNCION y LAS COMPLICAC IONES LOCA LES
IX.- CONCLUSIONES
La
observacin
directa del
procedimiento de venopuncin
y del
mantenimiento posterior permiti detectar los pasos ms dbiles en los que hay
que insistir y reforzar para llevar a cabo una tcnica asptica.
La experiencia permite afirmar que un ndice alto de aplicacin del protocolo

y la vigilancia contnua
de las venoclisis
disminuye la incidencia
de
complicaciones, adems siempre debe de considerarse el riesgo-beneficio antes

de instalar un equipo endovenoso,
o bien ya aplicado debe evaluarse
cotidianamente la posibilidad de retirarlo o de lo contrario observar los cuidados

recomendados y los ca mbios de los sistemas en tiempos conven idos, sobre todo
si se tiene en cuenta la alta incidencia de complicaciones relacionadas a
venoclisis, tambin se co ncluye que si estas se conocen los factores de riesgo
para la presencia de complicaciones, sern ms susceptibles de modificarse con
medidas preventivas e intervenciones educativas.
Con ste estudio se favorece la promulgacin de los cuidados ms simples

y por tanto ms fciles de aceptar por el personal de enfermera y dems equipo
de salud, cuyo propsito principal es mejorar la calidad de atencin, ya que la
venopuncin es un procedimiento no una agresin a pequeos indefensos que
solo manifiestan su dolor con el llanto .
89
CALIDAD TEC 'ICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
x.- RECOMENDAC IONES
El personal de enfermera debe de estar formado en los protocolos y

procedimientos
para proporcionar calidad en los cuidados intravenosos y para
colaborar en la prevencin de las infecciones nosocomiales relacionados con el

tratamiento
IV, enfermera
debe
estar conciente
de
la
importancia
del
procedimiento, del cuidado de las vas, y de la aplicacin de las normas y

protocolos relacionados a ste procedimiento ya que de no ser as, se corre el
riesgo de alterar la evolucin normal de la enfermedad , prolongar la estancia
hospitalaria de los pacientes y aumentar el coste tanto del paciente como del
hospital en el que se atiende.
El aprendizaje en la prctica del tratamiento intravenoso en enfermera, es

un proceso continuo y es de esperar que para actualizar de forma regular sus
conocimientos, habilidades y competencia aprenda las prcticas profesionales
respecto al tratamiento intravenoso ms recientes , revisar la bibliografa
profesional reciente , asistir a clases y a seminarios sobre tratamiento 1. V. obtener
certificados y aplicar su conocimiento y habilidades a la prctica diaria de
enfermera establecidas en la institucin , as como a las regulaciones estatales al
respecto. Es importante mencionar que stos estndares en el caso de
presentarse algn problema legal se utilizaran como indicadores de calidad y son
los siguientes .
Lavar manos antes y despus de manejar al paciente.
Respetar al mximo los procedimientos de instalacin y curacin de

los puntos de insercin.
Identificar oportunamente signos de complicaciones locales.
Cubrir el sitio de venopuncin para evitar filtracin de agua.
Ante
cualquier
sospecha
de
humedad ,
cambiar
la
fijacin
YO
inmediatamente.
Conocer la anatomia y la fisiologa venosa y seleccione las zonas

adecuadas de las venas.
Utilizar el material IV correcto, entre otras cosas, el calibre y la

longitud del catter adecuado para la vena seleccionada.
Clarificar
las
prescripciones
que
no
estn
claras
rehse
cumplimentar prescripciones de las que usted sabe que no estn de

acuerdo con una prctica de enfermera segura.
Conocer las indicaciones de las perfusiones, los efectos adversos, y

las
precauciones
especiales
las consideraciones
para
las
medicaciones LV.
Administrar las medicaciones o las perfusiones a la frecuencia

adecuada o preescrita y conforme a los intervalos ordenados.
Val orar al paciente y contro lar la zona LV. por
SI
aparecen
com pli cacio nes; cuidar y mantener adecuadamente los catteres LV.
Notificar rpidamente al mdico cualquier problema
LV. u otras
comp licaciones.
Conocer y proporcionar los tratamientos adecuados para las

comp licaciones.
Impartir educacin sanitaria adecuada al paciente.
Registrar todos los aspectos del tratamiento LV., incluyendo la

educacin sanitaria del paciente .
Seguir los protocolos y procedim ientos del centro. Atenerse a las

normas y estndares de calidad de la prctica de enfermera, como,
por ejemplo, las de Intravenous Nurses Society Standars Of Practice
y la Centres For Disease Control And
Prevention y de la
Occupational Safety And Health Administration.
Mantenerse al da respecto a la investigacin slida y pertinente

relativa al tratamiento .
91
CALl I) ,'\ IJ T:..'N I CJ\ IJE ENFEIlM lmiA EN L.'\ , 'ENOI'IJ I\'CI ON y LAS ('O~ I1 ' L1 C\nONES LOCALES
El control , la va loracin y el reco nocimiento cuidadoso de los signos y

sntomas durante y despus de la vena puncin pueden disminuir el riesgo de que
se prolongue la lesin fsica del paciente y el riesgo de la enfermera de verse
envuelta en problemas legales.
Por lo anterior se hace una invitacin al personal de enfermera a incorporar

en nuestra prctica profesional el hbito de investigar.
Por otro lado, se recomienda a las autoridades del departamento de

enfermera que consideren los resultados del presente estudi o en la elaboracin
de programas educativos principalmente en las reas peditricas y que se
gestione por lograr indicadores de personal en los servicios que favorezcan la
calidad de atencin y facilitar cambios en los servicios y administracin en
enfermera .
Tambin se recomienda la existencia de un comit de terapia intravenosa

que vigile, controle y coo rdine la instalacin de venoclisis y catteres centrales en
los diferentes turnos .
~
XI.- LlMITANTES
Entre las limitantes que no permitieron la realizacin de un mejor anlisis

fueron :
La muestra considerada, por lo cual se sugiere realizar otro estudio

similar pero con una mayor cantidad de pacientes que permita utilizar
otras pruebas estadsticas.
La tcnica utilizada para la recoleccin de datos, que aunque no afecto el

estudio, se debe de considerar otra tcnica ya que es necesario
demasiada cautela para que la enfermera no modifique su actuar al
sentirse observada .
El haberse realizado en un solo servicio ya que ello impide que los

resultados se extrapolen a otras reas.
No cruzar las variables demogrficas del personal de enfermera que

aunque no fueran el objetivo principal de estudio pueden influir de
manera importante en la calidad de atencin .
.
93
CALIDAD T CNICA DE ENFERMEIA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
BIBLIOGRAFA CITADA
1.
Ibarra CG . La Calidad... Reto de Hoy.
Desarrollo Cientfico de
Enfermera, 1994; 2: 5 -9.

2.
Programa de Reforma del Sector Salud . 1995 - 2000.
3.
Stanhope M, Beckman BK. Garanta de Calidad de la Enfermera de

Salud Comunitaria. 2a ed. Tr. Virginia Lpez Casados. Mosby 1996;
1 -19.
4.
Hernndez MA, Lagunes ER, Guzmn Tr. et al. Capacidad Tcnica

Relacionada con el Riesgo de Infectocontagiosidad en la Enfermera.
Desarrollo Cientfico de Enfermera , 2000; 8: 46 - 50.
5.
Lpez RL, Seda DJ , Daz MG. Llave de tres vas con alargadera en
Complicaciones Asociadas a la Va Intravenosa. Enfermera Clnica,
1997; 8:-104 -109.
6.
Isenberg HD. Culture of Intravascular Devices. En: Isenberg H. D.

Editor,Clinical
Microbilogy
Procedures
Handbook.
Washington:
American Society for Microbiology, 1992; 2: 1-7.

7.
Chacon AL. La Enfermera y su Responsabilidad en el Control de

Infecciones Nosocomiales. Revista de Enfermera del IMSS, 1988; 1:
15-20.
8.
Haley RW. White Jw.
The Financial Incentive for Hospitals to
Prevent Nosocomial Infections Under Prospective Palment Sistem. A
Determination from a Nationally Representative Sample.
JAMA;
257: 1611-1614.
9.
Ibid No. 8 p.6
10.
Ibid No. 8 p. 5 - 6.
11.
Departamento de Estadstica del Hospital Central "Dr.
Ignacio
Morones Prieto"
12.
..
Mario H. 1993. Planeacin Estratgica de la Calidad Total. T.M .
CALIDAD TCNICA DE ENFERMEruA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLIC ACIONES LOCALES
editores.
13.
Donabedian A. La Calidad de la Atencin Mdica. Ed. Prensa Mdica

Mexicana. Mxico; 1991 :1-194.
14.
Henderson V. Principios Fundamentales de Enfermera. Reflexiones

25 aos Despus. Interamericana Mc Graw Hill . 1994: 21 .
15.
Monahan ML. Calidad de la Atencin de Enfermera. 1a edicin.

Interamericana Mc Graw Hill . 1988: 42 -49.
16.
Ibid No. 3 p.2
17.
Robles GM, Garibay MR. Catteres Intravasculares (Resultados de

un Programa sobre su Manejo). Desarrollo Cientfico de Enfermera,
1998; 6:234-236.
18.
Maki DG, Ringer M. Evaluation of Dressing Regiments for Prevention

of Infection With Peripheral Intravenous Cateters PH . Gause a
Transparent Poliurethane Dressing. JAMA, 1993.
19.
Messner RL. Prevencin de la Infeccin Intravenosa Perifrica.

Nursing, 1993:8-15.
20.
Ibid No. 17 p.12
21.
Hecker J.
Improved Technique In LV. Therapy.
Nursing Times,
1988; 34: 28-33.

22.
Perdue M.
Intravenous Complications. In Terry, J. Baranowsky,
1995; 2: 249-261 .
23.
Lewis G. Hecker JF. Radiological
Examination of Failure of
Intravenous Infusion. British Journal of Surgery, 1991 ; 500-501.

24.
Gonzlez N. Infectologa Clnica Neonatal. 1997, Trillas. P.313.
25.
Thomas MS. Una Puncin Intravenosa sin Problemas. Enfermera

Profesional. 1981 ; 2:11-16.
26.
Ibid No. 7 p. 5.
27 .
Ibid No. 7 p. 5 - 27.
28.
Macias HA, Cortez GG, Muoz BJ. Contaminacin de Catteres

Endovenosos en un Servicio Peditrico.
Boletn Mdico. Hospital
CALIDAD T CNICA DE ENFERMERiA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
Infantil de Mxico, 1994;. 51 :524-527 .
29.
Tubau M, Mangues 1, Berenguer L el. al. Control de Calidad de los

Cuidados del Catter en la Terapia de Nutricin ParenteraL
Enfermera Clnica, 1994; 4:103-107.
30.
Esparza AS , Morfn OG , Len GJ. et al. Factores asociados a

Complicaciones de accesos Venosos. Enfermedades Infecciosas y
Microbiologa, 1999; 19:32.
31 .
Shimandle RB; Jonson D.
et al. La Seguridad de los Catteres
Perifricos en Nios. Control de Infeccin y Epidemiologa, 1999;

20 :736-740.
32.
Varela MJ , Bembibre TR, Caldern RM .. et al. Flebitis en Terapia

Intermedia. Revista Cubana de Enfermera, 1999; 15:217-220.
33.
Prez RL, Carranza VG ; Ruiz GE. Compli caciones Infecciosas de

Accesos Vasculares en Nios, en el Hospital para el Nio Poblano.
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, 1995; 15: 321 .
34.
Guzmn R J, Velsquez J L, Nez, BR, et al. Complicaciones de las

Venoclisis en Nios. Boletn Mdico Hospital Infantil de Mxi co, 1986;
43 : 211 - 216.
35. Treja JA, Cabrera, GR, Villass, KMA et al. Factores de Riesgo para
el Desarrollo de Flebitis Bacteriana Asociada a Venoclisis en Nios.
Bolentin Mdico. Hospital Infantil de Mxico, 1994; 51 : 753 - 758.
36. Treja JA, Flores HS , Albores AM. et al. Eficacia de un Equipo de

Enfermera
Especializado
para
Disminuir
la
Frecuencia
de
Complicaciones Asociadas a Venoclisis en Nios. VIII en Reunin

Estatal de Investigacin Mdica. Oaxtepec Mor; 1999; p.23 -25.
37. Marco AM, Barrado JN . el. al. Mantenimiento de vas centrales en
U.C.I. Rol de Enfermera, 2001 ; 59 - 63.
38. Daz JF, Caston R, Carrion F. Prevencin de las Infecciones
Relacionadas con catteres venosos
Enfermera Intensiva, 1997; 143 - 150.
en Cuidados Intensivos.
CALIDAD TCNICA DE' ENFERMEruA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
Brunner LS , Sudarth OS. Enfermera Medico Quirrgica. Lquidos y

Electrolitos. Equilibrio y Transtornos.4" ed. Mxico:
Interamericana,
1984:137.
Lynn DP. Manual of IV Therapeutics. Second edition, Phyladelphia:

Davis Company, 1997: 1-312.
Kozier B. Enfermera Fundamental. Conceptos, Procesos y Practica.

2" ed. Madrid: Interamericana Mc Graw Hill, 19693: 623 -629.
Kokotis K.
Prevencin de la Flebitis Qumica. Nursing, 1999; 19-24.
Ley General de Salud. 1996. Mxico. p. 409 - 431 .
Journal Intravenous Nursing. 1998. Revise Intravenous Nursing

Standards of Practice. 21 (1): 1 - 40.
Fortn M.F.
El proceso de Investigacin. De la Concepcin a la
Realidad. ed. Espaol (traducido Le Procesos de la Reasearche de

Concepcin a la Realisatione by Marie F. Mxico: Interamericana Mc
lO
Graw Hill , 1999:71
Mendoza PM, Brito AN , Gonzlez VZ. Evaluacin de la Calidad de la

Atencin de Enfermera en Hospitalizacin. Revista de Enfermera,
IMSS, 1988; 1:21-24.
Hernndez SR, Fernndez CC, Baptista L. Metodologa de la

Investigacin. Mxico: Interamericana Mc Grow Hill. 1991: 1 - 470.
CALIDAD TCNICA DE ENFERM ERtA EN LA VENO PUNCION y LAS COMPLI CACIONES LOCALES
Siegel , Sidney, Castelan NJ . Estadstica No Paramtrica Aplicada a

las Ciencias de la Conducta. 4" ed. Mxico, Trillas. 1995; 5 - 421 .
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COM PLICACIONES LOCALES
ANEXO 1
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTos

MAESTRIA: ADMINISTRACiN DE LA ATENCiN DE ENFERMERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA LISTA DE COTEJO SOBRE CALIDAD

TCNICA EN LA VENOPUNCION EN PACIENTES PEDIATRICOS
La presente lista de cotejo esta dirigida a las enfermeras del Servicio de Pediatra
Lactantes tiene como objetivo observar las actividades que la enfermera realiza
para la instalacin, control y mantenimiento de una venopuncin en el paciente
peditrico.
LA PERSONA OBSERVADORA
.:.
Llenar la lista de cotejo a lpiz.
:.
Observar a la Enfermera en el momento en que proceda a realizar una

venopuncin .
:.
Registrar las actividades que realice la enfermera en las columnas de la

derecha de acuerdo a lo observado.
Utilizar la observacin participante .
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNC IO N y LAS COMPLICACIONES LOCALES

GUIA DE OBSERVACiN DE LA INSTALACiN Y MANTENIMIENTO DE

UNA VENOPUNCIN EN EL PACIENTE PEDIATRICO
FOLIO
FECHA:_ _ __
CUMPLIMIENTO
ACTIVIDAD
LAVADO DE MANOS
1.
La enfermera se retira las alhajas
2.
Utiliza antisptico
Fricciona el antisptico sobre la superficie de las manos , los

dedos y los antebrazos durante el lavado .
4. Enjuaga cuidadosamente las manos y los antebrazos
3.
5. Seca cuidadosamente las manos y antebrazos con toalla de

papel
6. Usa toalla de papel para cerrar el grifo de la llave
EQUIPO
7. Prepara la solu cin intravenosa indicada
8.
Prepara las sujeciones para la fijacin (telas adhesivas)
9. Tegaderm
10 . Guantes estriles
11 . Torniquete
12. Catter calibre 22 y 24
13. Gasas estriles
14. Torundas con isodine
15. Frula
_ ---'--_---'--_...l
LI
OBSERVADOR:_ _ _ _ _ __
SI
NO
NO
CONT.
NO
CORRo
,
CALIDAD TCNICA DE ENFERMERIA EN LA VENOPUNCION V LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
ACTIVIDAD
SELECCION DE LA VENA
16. Inicia valoracin en el rea distal de extremidades superiores
TECNICA ASEPTICA
17. Uliliza isodine para realizar la asepsia
18. Realiza asepsia del centro a la periferia
19. Utiliza guantes estriles
20 . Mantien e esterilidad del equipo y material utilizado
21 . Utiliza el catter ms pequeo y de longitud ms corta
22. Conecta el eq uipo de administracin intravenosa iniciando el
flujo y valorando signos de infiltracin
23 . Utiliza Tegaderm para fijar el catter a la piel
EFICACIA DE LA VENOPUNCION
24. Realiza dos intentos o menos para insertar el catter
CONTROL y MENTENIMIENTO DE LA VENOPUNCION

25 . El rotulo del ca tter incluye : Tipo de catter, dia , hora, calibre e
identificacin de la persona que realiz el procedimiento
26 . La etiqu eta de la solucin incluye: Nombre del paciente, nombre
de la solucin, concentracin, volumen de la solucin, hora de
inicio y trmino, flujo de la infusin por hora
27. Comprueba que se esta infundiendo la soluciones correcta
28 . Inspecciona funcionamiento de tubos intravenosos y catter
29 . Al encontrar obstruccin en el equipo y catter realiza cambio
del mismo.
30 . Mantiene esterilidad del equipo de venoclisis al manipularlo
31 . Valora el rea de venopuncin durante el turno
32. Realiza cambio del rea de venopuncin a las 72 hrs .
33. Cambia la fijacin cuando se encuentra hmeda o sucia o floja

34 . Cambia el equipo intravenoso cada 72 hrs
35 . Cambia equipos secundarios (metriset para medicamentos)
cada 48 hrs.
36 . Al administrar medicamentos realiza asepsia del sitio en "YO
37 . Al retirar el catter 'presiona el sitio de puncin con gasa estril
NOTA.
- NO CONTESTO
NO CONT.NO CORR .= NO CORRESPONDE
SI
NO
NO
CONT.
NO
CORRo
CALIDAD TCN ICA DE ENFERM ERA EN LA VENO PUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
ANEXO 2

MAESTRA EN ADM INISTRACiN DE LA ATENCiN DE ENFERMERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA GUIA DE OBSERVACiN SOBRE

C0MPLl8ACIONES LOCALES (HEMATOMA, FLEBITIS, INFILTRACiN) -
La presente gua de observacin esta dirigida a los pacientes del Servicio de

Pediatra Lactantes con la finalidad de identificar complicaciones Locales en el
rea de venopuncin.
LA PERSONA OBSERVADORA
.:.
Llenar la gua de observacin a lpiz
.:.
Observar al paciente desde el momento en que se le instale un catter

corto para acceso venoso hasta el momento en que se le retire .
Valorar al paciente en busca de signos de hematoma, flebitis o infiltracin .

:.
Registrar en las columnas de la derecha la respuesta que considere

adecu ada de acuerdo a lo observado.
CALIDAD TCNI CA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
GUIA DE OBSERVACiN DE LAS COMPLICACIONES DE UNA

VENOPUNCIN EN EL PACIENTE PEDITRICO
FOLIO
LI
---L_
--'---_...J
NOMBRE DEL PACIENTE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
OBSERVACIONES
HEMATOMA
1. Se observa equimosis al momento de retira r el catter

FLEBITIS
2. Se observa eritema en la zona de venopuncin.
3.
La zona de ve nopunci n se pa lpa ca liente.
4. Se observa inftamacin en la zona de venopun cin.

INFILTRACION
5. La zona de venopu ncin se pa lpa fra.

6.
7.
NOTA.
..
Se observa acumulacin de lquido en los tejidos circunveci nos

del rea de venopuncin.
Se observa aumento de volumen
NO CONT.- NO CONTESTO
NO CORR.= NO CORRESPONDE
SI
NO
NO
NO
CONT. CORRo
<C
<C
...J
en
<C
<!
O...J
~~
...J
(!lo
I-IIl
<C
z<!
<!...J
'o:::
W
o:::
u..
<!
wen
ww
o<!
01-...Jz
<c<C
zl-O
0:::...J
><
W
z
<C
en<C
w<C
0..0:::
...JI--
w<C
00
enW
~...J
(!l~
wO
I-IIl
<!<!
U...J
<!
-~
u<!
z...J
W
o
u
w(J)
U
ow
~
a..
00..
1--
<C
O
o:::
1--
o
<!
o
W
en
(!)
o:::
W
<C
....,
O
::
:::c
lO
III
O
Z
ANEXO 4

MANUAL DEL CAPACITADOR
Como primera actividad la investigadora se puso en contacto con la

persona probable a participar como observador.
Se le dio un panorama general del estudio, haciendo nfasis en los

objetivos e hiptesis del mismo y se le pregunto si aceptaba participar
como observador.
Al recibir la aceptacin se llego al acuerdo de realizar reuniones con la

fi nalidad de capacitarla sobre las observaciones especficas.
Se llevaron a cabo un total de 4 reuniones en total , con duracin de 1

hora cada una en un perodo de una semana.
En la primera reunin se le expuso en forma ms clara y especifica el

estudio, se le proporcionaron los objetivos por escrito y se plantearon
algunos problemas que probablemente se presentaran durante la
observacin.
En la segunda reunin se abordaron los siguientes puntos:

a)
b)
c)
d)
.,.
Tipos de observacin
Que es y en que consiste la observacin participante
Objetivos de la observacin
Posibles sesgos de la observacin
CALLDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENO J' UNCION y LAS COMPLlCACIONE.') LOCALES
En la tercera reunin se planteo el tema de Venopuncin haciendo

nfasis en las complicaciones locales que se mencionan en el estudio
y las acciones a observar durante la instalacin de una venopuncin .
Se le explic lo que especficamente iba a observar.
Se le hizo entrega de los instructivos y cuestionarios elaborados

previamente para la recoleccin final de datos.
Se realiz lectura de los mismos y se le explic la forma de Uenado.
Cabe mencionar que la persona observadora es enfermera laborando

en un rea peditrica de la misma institucin.
Se llego al acuerdo de que realizara las observaciones en el turno

nocturno en un horario de 9:00 PM a 8:00 AM , durante el tiempo que
se realizar el estudio.
Se llevaran a cabo dos enlaces de turno diarios y en los horarios ya

mencionados con
la finalidad de comentar pendientes de las
observaciones .
En una cuarta reuni n se realiz un ensayo sobre el llenado de las

guas de observacin simulando realizar una venopuncin y observar
sus complicaciones.
Al estar satisfecha con el llenado de las guas de observacin se dio

por terminada la capacitacin
CALIDAD TCNICh DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES
~
Permiso del Autor para Copiar el Trabajo
El autor concede permiso para reproducir total y parcialmente y por cualquier medio la tesis
titulada "CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCIN y LAS
COMPLICACIONES
LOCALES
EN
PACIENTES
PEDITRICOS
EN
UNA
INSTITUCIN PBLICA" para propsitos de consulta acadmica. Sin embargo, quedan

reservados los derechos de autor que confiere la ley, cuando sea cualquier otro motivo
diferente al que se seala lo que conduzca a su reproduccin parcial o total.
M =n'= .:r: .. ....,be\ c =s-h-O
LI C. ENE MARA ISABEL CASTRO MIRANDA
SAN LUIS POTOS, SLP
SEPTIEMBRE 2001

Tesis de Enfermeria y Pediatria

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Tesis de Enfermeria y Pediatria

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI

CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCIN

M,A,A,E, MARA DEL ROSARIO CHVEZ ALONSO

Mara Isabel Castro Miranda

MAlE. Mara del Rosario Chvez Alo

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTOS

FACULTAD DE ENF ERM ERA

Av. Nio Artillero 130

San Luis Potos, S.L.!>. . Mxico

UNIDAD DE 'DSGIADO EINVESTIGACiN

MARA ISABEl CASTRO MIRANDA

MAAl MARIA DEl ROSARIO cllAvu AlON o

CA LIJ)A D TCNICA DE ENFERMERA EN J:A VENOPUNCION y LAS COM I)LJCACIONKS LOCALES

"!??O/J<a Uemjl/Jte ruedwJt wrta Grua:

'i!1 WmfrLe aadax Y ~ cue ~ a ~ a la

QQ{todrM kM. 'i!?'~ cue :le ~t a la oY?'I/I)(36~ (;()/},t

gft cd. cd.~~ de/~~ ?f~ ~,

CALIDAD TCN ICA DE ENFERME RA EN LA VENOPUNC10N y LAS COMPLICACIONES LOCALES

111. MARCO TERICO Y CONCEPTUAL

MUESTRA, CRITERIOS DE INCLUSiN Y EXCLUSiN

CARACTERSTICAS DEL INSTRUMENTO DE

VIII. DISCUS ION

CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLI CAC IONES LOCALES

El propsito de ste estudio fue establecer la asociacin que existe entre el

El total de la poblacin correspondi a 50 pacientes peditricos y 12

Ignacio Morones Prieto" del Estado de San Luis Potos.

Los datos se trataron calculndose: frecuencias , prueba de X2 y prueba

En relacin al nivel de calidad predominaron el deficiente y el regular con un

Por lo anterior el personal de enfermera debe estar formado en los

CALIDAD TCNI CA DE ENFERMERIA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES

La apertura Comercial , la Globalizacin de Mercados y la Regionalizacin

Ampliar la cobertura de la seguridad social facilitando la afiliacin de la

Concluir y profundizar la descentralizacin de los Servicios de Salud

Extender la cobertura de servicios a zonas urbanas y rurales de

Con stos objetivos se busca la proteccin de todos los mexicanos

que coadyuven efectivamente al mejoramiento de las condiciones de bienestar

CALmAD T CNICA DE ENFERMEnA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES

La importancia de la Calidad de Atenci n ha resultado debido a los bastos

Un factor impl cito en la garanta de calidad es que el proveedor de la

existencia de los nosocomios se pueden observar una serie de obstculos que

aplicacin de estndares en los procedimientos y tcnicas realizadas , as como la

Enfermera, como profesional constituyente del equipo de salud tiene la

convertido en una prioridad para la profesin debido a la responsabilidad directa

CALIDAD TCNICA DE ENFERMERIA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOC ALES

En el rea peditrica, la labor de la enfermera tiene como meta alcanzar un

complicaciones en pacientes hospitalizados es de suma importancia ya que las

La tcnica de venopuncin es considerada un factor de riesgo por ser un

Enfermera , como personal complementario/suplementario, tiene la misin

Para el presente estudio se observ a pacientes peditricos a quienes se

La finalidad de este estudio fue conocer la calidad tcnica con que

CALIDAD TCNICA DE ENFERMERA EN LA VENOPUNCION y LAS COMPLICACIONES LOCALES

Otra intencin de este estudio es difundir la informacin obtenida al

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Establecer la asociacin que existe entre el nivel de calidad

El manejo de la mayor parte de los pacientes hospitalizados incluye la

Las causas de estas complicaciones se pueden producir por factores de

servicios como recursos materiales inadecuados o defectuosos, falta de recursos

Los equipos intravasculares son indispensables en la prctica mdica y se

Sin embargo, el uso de los equipos citados suele complicarse con

CALIDAD TCNICA DE ENFERMERiA EN LA VENOP UNCION Y LAS COMPLI CACIONes LOCALES

infecciones locales o sistmicas que representan una de las preocupaciones que

requieren atencin del personal de salud por considerarse como complicaciones

El 50 % de los pacientes que ingresan a los hospitales reciben durante su

aproximadamente el 80 % de las venopunciones, el 15 % queda a cargo del

gft cd. cd. de/ ?f~ ~,