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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

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Promoo da sade e preveno


de doenas crnicas: o que fazem
as equipes de Sade da Famlia?
Health promotion and chronic disease prevention:
what are Family Health teams doing?

1 Doutora

em Sade
Pblica pela Universidade
Federal da Bahia (UFBA)
Salvador (BA), Brasil.
Professora do Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva e pesquisadora do
Instituto de Sade Coletiva
da Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil.
medina@ufba.br
2 Doutora

em Sade
Pblica pela Universidade
Federal da Bahia (UFBA)
Salvador (BA), Brasil.
Professora do Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva e pesquisadora
do Instituto de Sade
Coletiva pela Universidade
Federal da Bahia (UFBA)
Salvador (BA), Brasil.
aquino@ufba.br
3 Doutora

em Sade
Pblica pela Universidade
Federal da Bahia (UFBA)
Salvador (BA), Brasil.
Professora adjunta do
Instituto de Sade Coletiva
da Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil.
anav@ufba.com
4 Doutor

em Medicina pela
Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil. Professor
associado do Instituto
de Sade Coletiva da
Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil.
emota@ufba.br

Maria Guadalupe Medina1, Rosana Aquino2, Ana Luiza Queiroz Vilasbas3,


Eduardo Mota4, Elzo Pereira Pinto Jnior5, Leandro Alves da Luz6, Davllyn
Santos Oliveira dos Anjos7, Isabela Cardoso de Matos Pinto8

RESUMO Este estudo objetiva descrever as aes de promoo da sade e preveno de do-

enas crnicas realizadas pelas equipes de sade que aderiram ao Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB) no Brasil e cotejar as informaes prestadas pelos profissionais de sade com aquelas obtidas pelos entrevistadores
atravs de comprovao documental. um estudo transversal com dados secundrios obtidos
da base de dados do PMAQ-AB. Os resultados demonstraram a incipincia da realizao das
aes analisadas, especialmente aquelas dirigidas para idosos e para a deteco de problemas
entre escolares, alm de pouca comprovao das aes realizadas, traduzindo a baixa institucionalizao dessas aes no mbito da Estratgia Sade da Famlia.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade; Promoo da sade; Ateno Primria Sade; Doena

crnica; Estratgia Sade da Famlia.


ABSTRACT This study aims to describe health promotion and preventive actions against chronic

diseases carried out by primary health care teams adherent to the National Program for Access
and Quality Improvement in Primary Care in Brazil. It is a cross-sectional study using secondary
data obtained from that Program database. The results demonstrated the paucity of actions, especially those addressed to the elderly and to the detection of problems among students, besides
little evidence of actions implementation, reflecting the low institutionalization of health promotion activities within the Family Health Strategy.
KEYWORDS Health evaluation; Health promotion; Primary Health Care; Chronic disease;

Family Health Strategy.

5 Mestrando

em Sade
Coletiva do Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva da Universidade
Estadual do Cear (UECE)
Fortaleza (CE), Brasil.
elzojr@hotmail.com

DOI: 10.5935/0103-1104.2014S006

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 69-82, OUT 2014

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MEDINA, M. G.; AQUINO, R.; VILASBAS, A. L. Q.; MOTA, E.; PINTO JUNIOR, E. P.; LUZ, L. A.; ANJOS, D. S. O.; PINTO, I. C. M

Introduo

6 Mestrando

em Sade
Comunitria pela
Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil.
leojluz@gmail.com
7 Mestrando

em Sade
Comunitria pela
Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil.
davllyn@hotmail.com
8 Doutora

em
Administrao pela
Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil. Professora
adjunta do Instituto
de Sade Coletiva da
Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil.
isabela@ufba.com

O debate internacional em torno da promoo


da sade vem ganhando destaque crescente desde a publicao do Relatrio Lalonde
(LALONDE, 1974) e da realizao da Conferncia
de Alma Ata (1978), marcos histricos na inflexo de uma perspectiva poltica de abordagem das intervenes sobre a sade, que ressalta a articulao da sade com as condies
de vida e a necessidade de intervenes globais sobre seus determinantes.
Assim, ainda que a promoo da sade tenha sido incorporada como tarefa essencial da
medicina ou como nvel de preveno das doenas (LEAVELL; CLARK, 1974; ROSEN, 1979), foi na Carta
de Ottawa (WHO, 1986), em 1986, que se firmou
como proposio de natureza poltica a ser
incorporada como diretriz na formulao de
polticas pblicas de sade de diversos pases.
Particularmente em nosso pas, pode-se
afirmar que a formulao das polticas de
Ateno Primria Sade (APS), implementadas a partir dos anos 1990, incorporou,
em suas diretrizes, princpios emanados
da Conferncia de Alma-Ata, enfatizando a
importncia da atuao sobre os territrios
pautada em anlises de situao de sade e
definio de problemas com protagonismo
das populaes locais, aes voltadas para as
famlias em seus domiclios, enfim, um conjunto de medidas que deveriam orientar o
trabalho das equipes de APS na perspectiva
de mudana do modelo de ateno vigente
at ento, um dos aspectos mais relevantes
da agenda da Reforma Sanitria Brasileira
(AQUINO ET AL., 2014; TEIXEIRA, VILASBAS; 2014).

Em que pese o aparente consenso em torno


da ideia de incorporao da promoo da sade no mbito das polticas, a compreenso do
que isso significa e como se traduz em operaes concretas no mbito das prticas de sade bastante diversa. As vrias conceituaes
disponveis podem ser agrupadas em dois blocos: no primeiro, aes de promoo da sade so reduzidas a atividades voltadas para
a mudana de estilos de vida dos indivduos,

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 69-82, OUT 2014

os quais, em uma viso reducionista, estariam


sob seu controle. No segundo, ao qual se alinham os autores deste estudo, o fundamento
est em uma reflexo sobre a importncia dos
determinantes gerais das condies de sade,
propondo atividades mais voltadas ao coletivo dos indivduos e ao ambiente, com destaque para a importncia da ao intersetorial e
de polticas pblicas coerentes (PELLEGRINI FILHO;
BUSS; ESPERIDIO, 2014).

A importncia que as doenas crnicas


no transmissveis tm assumido na atualidade, com valores crescentes dos indicadores de morbimortalidade e representando
70% da carga atual de doenas no territrio nacional (SCHMIDT ET AL., 2011), tem moldado, tambm, o debate sobre a promoo da
sade, passando-se a associ-la a medidas
preventivas sobre o ambiente fsico e sobre
estilos de vida, no estando mais voltadas exclusivamente para indivduos e famlias com
enfoque biomdico, tal como formulado no
modelo da histria natural da doena.
De fato, a emergncia das doenas crnicas como um importante problema de sade
pblica tem colocado na ordem do dia o debate sobre as prticas de sade e o processo de trabalho desenvolvido no mbito das
equipes, especialmente na APS, ao que tudo
indica, ainda centrado em formas de organizao que no se adequam s necessidades
de ateno a populaes crescentemente assoladas por problemas de natureza crnica.
No que diz respeito s inovaes propostas para o trabalho dos profissionais que
compem as equipes de Sade da Famlia,
destaca-se a insero de prticas de promoo da sade, tanto em sua dimenso individual como coletiva, mediante a realizao de
aes de educao e comunicao em sade
dirigidas ao incentivo a mudanas comportamentais e a determinados hbitos e estilos
de vida de indivduos mediante a participao das equipes em aes intersetoriais voltadas para intervenes sobre determinantes
sociais que interferem na qualidade de vida
da populao adscrita s unidades de sade.

Promoo da sade e preveno de doenas crnicas: o que fazem as equipes de Sade da famlia?

As aes de promoo da sade no Sistema


nico de Sade so parte do Plano Nacional
de Enfrentamento das Doenas Crnicas
No Transmissveis para o perodo 20112023 (BRASIL, 2011).
Poucos estudos no Brasil problematizaram ou avaliaram a natureza e efetividade das
aes de promoo da sade desenvolvidas
no mbito da APS. Em um estudo de reviso
sistemtica de estudos empricos sobre a realidade brasileira, aps aplicao de critrios
de qualidade, foram encontrados apenas 13
artigos (CINCUR, 2014). A maior parte deles no
trazia uma reflexo e conceituao precisa
sobre promoo da sade, achado que refora nossa hiptese sobre a pouca clareza das
equipes de APS na sua operacionalizao.
Ademais, esforos em institucionalizar
processos avaliativos no mbito da APS no
pas especialmente implementados pela gesto federal a partir do ano 2000, tm abordado ainda timidamente atividades relacionadas promoo da sade. Iniciativas que
enfocam o monitoramento e avaliao da
APS tm sido at numerosas, mas tem trabalhado, sobretudo, na perspectiva da avaliao
normativa, com indicadores de processo e
resultado, especialmente os Pactos de Sade
Interfederativos (AQUINO; MEDINA; ABDON, 2014).
Alm disso, os sistemas de informao em
sade no contemplam o registro sistemtico de aes de promoo, atestando o grande
vazio de conhecimento e a pouca expresso
concreta das prticas de promoo no cotidiano dos servios de sade. Ressalta-se, aqui, a
importncia das informaes produzidas pelo
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e
da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB)
criado em 2011 por iniciativa do governo federal com o objetivo de induzir a ampliao do
acesso e a melhoria da qualidade dos servios
de Ateno Bsica atravs de incentivo financeiro destinado s gestes municipais de sade, condicionado pactuao de compromissos e avaliao de indicadores firmados entre
as equipes de Ateno Bsica, os gestores municipais e o Ministrio da Sade (BRASIL, 2012).

71

Em sntese, pode-se afirmar que estamos


diante de um cenrio em que, primeiro, h
baixa preciso na definio do que seja, de
fato, promoo da sade; segundo, h pouca
clareza do que se espera que as equipes de
ateno primria desenvolvam quanto promoo da sade; e, terceiro, so escassas as
iniciativas de avaliao sobre o que se pensa
e o que se faz em Ateno Primria Sade
no que se refere promoo da sade.
Nesse cenrio, a anlise dos resultados do
PMAQ-AB se constitui em uma grande oportunidade para problematizar e discutir as
aes de promoo da sade desenvolvidas
no mbito das equipes de APS, ainda que o
conjunto de variveis disponveis para anlise no seja suficientemente abrangente para
operacionalizar todos os aspectos de uma
concepo ampliada de promoo da sade.
Assim, este estudo adotou como objetivos
descrever as aes de promoo da sade
e preveno de doenas crnicas realizadas pelas equipes de sade que aderiram ao
Programa no Brasil e cotejar as informaes
prestadas pelos profissionais de sade com
aquelas obtidas pelos entrevistadores atravs de comprovao documental.

Mtodos
Tipo de estudo
Trata-se de estudo transversal com dados
secundrios obtidos da base de dados da
avaliao externa do Programa Nacional
de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica (PMAQ-AB) (BRASIL, 2012).

Populao e amostra
Do total de municpios brasileiros, 3.935
(70,7%) aderiram ao PMAQ-AB. O nmero
de equipes de Sade da Famlia no Brasil era
de 32.337, das quais 17.432 (53,9%) aderiram
ao Programa no ano de 2012, com grande
variao por estado: de 6,5% (Maranho) a

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MEDINA, M. G.; AQUINO, R.; VILASBAS, A. L. Q.; MOTA, E.; PINTO JUNIOR, E. P.; LUZ, L. A.; ANJOS, D. S. O.; PINTO, I. C. M

79,5% (Santa Catarina) (PINTO; SOUSA; FLORNCIO,


2012). Neste estudo, foram utilizadas informaes da base de dados do Ministrio da
Sade referentes a 17.202 equipes de Sade
da Famlia. Dentre estas, cerca de 70% eram
equipes de Sade da Famlia com sade bucal, 26%, equipes sem sade bucal, e menos
de 4% equipes de Ateno Bsica parametrizadas ou de outro tipo.

Descrio das variveis


As variveis escolhidas para anlise neste
estudo fazem parte do mdulo II do instrumento do PMAQ-AB (entrevista estruturada com profissional de nvel superior
das equipes de Sade da Famlia) e foram

extradas dos subitens Promoo da Sade


e Programa Sade na Escola. Foram selecionadas apenas as aes relacionadas
promoo da sade e preveno de doenas
crnicas, excluindo-se aquelas relacionadas
especificamente a doenas transmissveis.
No quadro 1 esto listadas as variveis que
correspondem realizao das aes segundo informao dos profissionais.
Foram criadas trs novas variveis: a primeira, nomeada como dcnt_geral, representa a realizao de pelo menos uma entre o
conjunto de nove aes de promoo da sade selecionadas (variveis 1 a 9 do quadro 1);
a segunda, nomeada dcnt_escola, corresponde realizao pela equipe de atividades nas
escolas; a terceira, dcnt_avalia, corresponde

Quadro 1. Variveis relacionadas s aes promoo da sade e preveno de doenas crnicas, extradas do
instrumento do PMAQ-AB
Nome da varivel

Pergunta do instrumento PMAQ-AB

Aes direcionadas para mulheres

A equipe oferta aes educativas e de promoo da sade direcionadas para


mulheres (cncer do colo de tero e de mama)?

Aes direcionadas para homens

A equipe oferta aes educativas e de promoo da sade direcionadas para


homens?

Aes direcionadas para idosos

A equipe oferta aes educativas e de promoo da sade direcionadas para


idosos?

Aes direcionadas para alimentao saudvel

A equipe oferta aes educativas e de promoo da sade direcionadas para


alimentao saudvel?

Aes direcionadas para preveno e tratamento da HAS

A equipe oferta aes educativas e de promoo da sade direcionadas para


preveno e tratamento da hipertenso arterial sistmica (HAS)?

Aes direcionadas para preveno e tratamento de DM

A equipe oferta aes educativas e de promoo da sade direcionadas para


preveno e tratamento de Diabetes mellitus (DM)?

Aes de apoio ao autocuidado


para DCNT

A equipe realiza grupos com o objetivo de apoio ao autocuidado para doenas


crnicas no transmissveis (DCNT)?

Aes de incentivo a prticas


corporais

A equipe incentiva e desenvolve na UBS ou no territrio prticas corporais?

Aes de incentivo a atividades


fsicas

A equipe incentiva e desenvolve na UBS ou no territrio atividade fsica?

Atividades na escola

A equipe realiza atividades na escola?

Deteco precoce HAS na


escola

A equipe realiza atividades de deteco precoce de hipertenso arterial sistmica


(HAS) nas escolas?

Avaliao antropomtrica

A equipe realiza atividades de avaliao antropomtrica nas escolas?

Avaliao nutricional

A equipe realiza atividades de avaliao nutricional nas escolas?

Fonte: Elaborao prpria

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Promoo da sade e preveno de doenas crnicas: o que fazem as equipes de Sade da famlia?

realizao pela equipe de, pelo menos,


uma das aes de avaliao de condies clnicas nas escolas, dentre elas: deteco de
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), avaliao antropomtrica e avaliao nutricional.
Foram, tambm, selecionadas do instrumento do PMAQ-AB algumas variveis de
confirmao documental das aes de promoo da sade realizadas pelas equipes de
Sade da Famlia (quadro 2). De acordo com
o instrumento de avaliao externa utilizado
pelos pesquisadores na coleta dos dados, nas
questes que envolvem a verificao/observao de documento, o profissional entrevistado
indicava no referido documento os elementos
que comprovavam a questo, de maneira a
facilitar o processo de verificao. A varivel
dcnt_geral_conf corresponde existncia de
confirmao documental de, pelo menos, uma
das atividades de promoo da sade listadas
no Bloco promoo da sade do instrumento
do PMAQ-AB; a varivel dcnt_escola_conf
corresponde confirmao, atravs de documento, de atividades de promoo da sade na escola (sem especificao); e a varivel
dcnt_atividade_conf corresponde confirmao de, pelo menos, uma dentre as trs atividades do bloco que contemplava deteco
precoce de HAS, avaliao antropomtrica e
avaliao nutricional nas escolas.
Todas as variveis deste estudo so dicotmicas, assumindo valores de 0 (no) e 1 (sim).

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O projeto de pesquisa foi aprovado pelo


Comit de tica em Pesquisa do Instituto de
Sade Coletiva da Universidade Federal da
Bahia e recebeu o Parecer de n 021-12.

Processamento e anlise
dos dados
Foi calculado o nmero e percentual de equipes que realizavam aes de promoo da
sade e preveno de doenas crnicas no
transmissveis (DCNT) segundo o tipo de
ao realizada e segundo o nmero de aes
realizadas, calculando-se, neste ltimo caso,
a mdia e a mediana. Foi tambm estimado
o nmero e percentual de equipes que comprovaram a realizao de aes de promoo
da sade e preveno de DCNT do total de
equipes que compuseram o universo do estudo. Para verificar a consistncia ou discrepncia entre as duas fontes de informao
(entrevista e documento) foram estimados
coeficientes de correlao (R) e coeficientes
de determinao (R), calculando-se o percentual do que foi confirmado (documento)
em relao ao que foi realizado (entrevista).
Os dados e as anlises estatsticas foram
gerados no Stata v.10 e exportados para o
Excel para produo dos grficos e tabelas.
Todos os dados foram analisados por unidades da federao e regio do pas.

Quadro 2. Variveis de confirmao documental das aes de promoo da sade realizadas pelas equipes de Sade da
Famlia
Nome da varivel

Pergunta do instrumento PMAQ-AB

dcnt_geral _conf

Existe documento que comprove que a equipe oferta aes educativas e de promoo da sade? refere-se a 15 atividades, entre as quais: aes direcionadas s
mulheres, homens, idosos, alimentao, HAS, DM e autocuidado.

dcnt_escola_conf

Existe documento que comprove que a equipe realiza atividades na escola? A


equipe possui registro de atividades realizadas na escola?

dcnt_atividade_conf

Existe documento que comprove quais atividades de avaliao clnica a equipe


realiza? refere-se a trs atividades, entre as quais deteco precoce de HAS,
avaliao antropomtrica e avaliao nutricional.

Fonte: Elaborao prpria

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MEDINA, M. G.; AQUINO, R.; VILASBAS, A. L. Q.; MOTA, E.; PINTO JUNIOR, E. P.; LUZ, L. A.; ANJOS, D. S. O.; PINTO, I. C. M

Resultados

as atividades dirigidas s mulheres, homens, alimentao, hipertenso, diabetes


e atividades nas escolas, exceto na regio
Sudeste para as atividades dirigidas alimentao (65,1%) e atividades realizadas
na escola (69,4%). As demais aes apresentaram, em geral, percentuais abaixo de
50%: aes dirigidas aos idosos (inferiores a
40%), prticas corporais (inferiores a 40%,
exceto Sudeste com 53,4%), deteco precoce de HAS nas escolas (36,7% a 55,6%) e
avaliao antropomtrica e nutricional nas
escolas (inferiores a 30%) (tabela 1).
Em relao ao nmero de aes realizadas, 1,9% das equipes informaram que no
realizavam nenhuma das atividades selecionadas (1,3% no Norte e Nordeste, 2,7% no
Sudeste e 1,6% no Sul e Centro-Oeste) e 4,7%

No Brasil, mais de 70% das equipes referiram realizar aes de promoo da sade e
de preveno de doenas crnicas dirigidas a
mulheres (82,1%), homens (87,4%), diabetes
(89,5%), autocuidado (89,6%), alimentao
(71,7%), hipertenso (74,6%) e atividades nas
escolas (75,3%); mais de 60% (61,0%) realizavam aes dirigidas ao incentivo a atividades fsicas; e menos de 50% realizavam aes
dirigidas aos idosos (36,5%), prticas corporais
(42,7%), deteco precoce de HAS nas escolas
(75,3%), e avaliao antropomtrica (26,2%) e
nutricional (21,4%) nas escolas (tabela 1).
Analisando-se os percentuais por regies, percentuais de equipes acima de 70%
foram observados, em todas as regies, para

Tabela 1. Nmero e percentual de equipes de Ateno Bsica que realizavam aes de promoo da sade e preveno
de doenas crnicas no transmissveis (DCNT), segundo tipo de ao e regio, Brasil, 2012

Tipo de aes

Brasil

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

CentroOeste

Direcionadas para Mulheres

14.117

82,1

89,7

88,3

76,3

80,5

82,2

Direcionadas para Homens

15.030

87,4

92,2

91,9

82,9

86,1

89,8

Direcionadas para Idosos

6.269

36,5

39,9

34,3

37,2

37,4

37,2

Direcionadas para Alimentao

12.339

71,7

82,4

76,4

65,1

72,1

76,9

Preveno e tratamento de HAS*

12.833

74,6

75,5

78,9

70,8

74,8

74,6

Preveno e tratamento de DM**

15.384

89,5

91,1

90,5

88,0

88,9

92,6

Apoio ao Autocuidado para


DCNT***

15.401

89,6

92,1

90,1

88,2

89,6

92,1

Incentivo a Prticas Corporais

7.339

42,7

30,1

33,2

53,4

43,0

37,6

Incentivo a Atividades Fsicas

10.500

61,0

46,5

51,1

72,6

60,6

57,0

Atividades na Escola

12.940

75,3

81,1

79,8

69,4

76,7

78,6

Deteco precoce de HAS nas escolas

7.860

45,7

52,6

55,6

36,7

43,4

49,1

Avaliao Antropomtrica nas escolas

4.501

26,2

27,2

30,2

22,1

28,3

23,8

Avaliao Nutricional nas escolas

3.677

21,4

19,1

25,4

17,6

22,6

22,3

Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo, 2012; BRASIL, 2012.


*HAS Hipertenso Arterial Sistmica
**DM Diabetes Mellitus
***DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 69-82, OUT 2014

Promoo da sade e preveno de doenas crnicas: o que fazem as equipes de Sade da famlia?

realizavam todas as treze aes. A mdia e


a mediana para o Brasil foram de oito aes
por equipe, com pouca variao entre as
regies (mdias de 8,2 no Norte e Nordeste,
7,8 no Sudeste, 8,0 no Sul e 8,1 no CentroOeste) e os estados (mdia variando de 7,4
a 9,3 e mediana de oito a dez aes). Chama
a ateno o fato de o Acre ter sido o estado
a apresentar o menor percentual de equipes que realizaram de dez a treze aes de
promoo da sade e preveno de doenas
(15,6%) (tabela 2, grfico 1).
Analisando-se as aes categorizadas em
grupos, para permitir cotejar com as informaes acerca de confirmao documental
das aes realizadas, observa-se que, para o
pas como um todo, 96,0% das equipes referiram que realizavam pelo menos uma ao
(conjunto de nove aes) de promoo da

75

sade ou preveno de doenas crnicas


(dcnt_geral), variando de 90,9% (Mato
Grosso) a 100,0% (Roraima, Rio Grande
do Norte e Distrito Federal). Entretanto,
apenas 16,1% apresentaram documento que
comprovava tal realizao, percentual que
foi inferior a 10% das equipes em oito unidades federadas: Acre (0%), Amap (2,0%),
Mato Grosso do Sul (3,8%), Rondnia (4,1%),
Amazonas (7,5%), Par (7,6%), Mato Grosso
(8,2%) e Bahia (9,7%) (grfico 2).
Em relao ao conjunto de aes nas escolas, 75,3% das equipes referiram realizar
alguma dessas atividades, percentual que
foi inferior em apenas seis unidades federadas (Par, Amap, Pernambuco, Minas
Gerais, So Paulo e Distrito Federal). Para
essas aes, o percentual nacional confirmado de realizao por meio de documento foi

Grfico 1. Box plots da distribuio das equipes de Ateno Bsica segundo nmero de aes de promoo da sade e
preveno de DCNT e por unidade federada. Brasil, 2012

Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo, 2012; BRASIL, 2012.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 69-82, OUT 2014

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MEDINA, M. G.; AQUINO, R.; VILASBAS, A. L. Q.; MOTA, E.; PINTO JUNIOR, E. P.; LUZ, L. A.; ANJOS, D. S. O.; PINTO, I. C. M

Tabela 2. Percentual* de equipes que realizavam aes de promoo da sade e preveno de doenas crnicas no
transmissveis (DCNT), segundo nmero de aes, Unidades Federadas e regies, Brasil, 2012
Nmero de Equipes
Participantes do PMAQ-AB

Quantidade de Aes em DCNT


0

1a5

6a9

10 a 13

RO

1,0

10,3

65,0

23,8

97

AC

0,0

12,4

71,9

15,6

32

AM

1,2

12,1

61,8

24,9

173

RR

0,0

11,7

50,0

38,2

34

PA

2,0

17,0

52,8

28,0

353

AP

4,0

10,0

64,0

22,0

50

TO

0,3

5,3

46,0

48,4

298

Regio Norte

1,3

11,6

54,6

32,6

1.037

MA

0,0

6,3

45,9

47,7

111

PI

2,4

10,6

53,6

33,4

371

CE

0,7

18,6

53,2

27,6

910

RN

0,0

4,8

39,1

56,1

412

PB

2,7

16,1

52,9

28,1

624

PE

0,7

15,5

61,2

22,8

1.009

AL

2,1

6,2

39,9

51,9

339

SE

2,8

13,0

51,1

33,1

247

BA

1,4

11,9

50,2

36,6

1.532

Regio Nordeste

1,3

13,0

51,7

33,9

5.555

MG

4,4

19,4

48,5

27,7

2.916

ES

2,2

24,2

46,0

27,5

321

RJ

1,2

15,2

48,2

35,2

1.047

SP

1,4

15,1

54,6

29,0

2.285

Regio Sudeste

2,7

17,5

50,5

29,4

6.569

PR

2,2

21,8

43,6

32,2

998

SC

1,0

14,9

45,0

39,2

1.103

RS

1,6

16,6

49,4

32,2

818

Regio Sul

1,6

17,8

45,8

34,9

2.919

MS

0,5

7,7

61,4

30,5

184

MT

4,5

15,4

54,9

25,0

220

GO

1,0

16,0

46,2

36,7

673

DF

0,0

21,4

53,5

25,0

28

Regio Centro Oeste

1,6

14,7

50,7

33,1

1.105

Brasil

1,9

15,6

50,4

32,1

17.185

UF/Regio

Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo, 2012; BRASIL, 2012.


* As propores foram calculadas do total por estado e somam 100%

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 69-82, OUT 2014

Promoo da sade e preveno de doenas crnicas: o que fazem as equipes de Sade da famlia?

77

Grfico 2. Percentual de equipes que referiram (% realiza) e que comprovaram com documentos (% confirmada) a
realizao de pelo menos uma ao de promoo da sade e preveno de doenas crnicas no transmissveis (dcnt_
geral), segundo unidade da federao, Brasil, 2012

Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo, 2012; BRASIL, 2012.

de 53,9%, bem maior que as aes do grupo


anterior, e variou de 22,0% (Amap) a 69,8%
(Cear) (grfico 3).
Observou-se uma relao direta (positiva)
entre os percentuais relacionados referncia de realizao de aes por profissionais
nas escolas de deteco de HAS e avaliao antropomtrica e nutricional (dcnt_avalia) e respectivas confirmaes, atravs
de documentao. Para o Brasil, o valor do

coeficiente de correlao (R) foi igual a 0,57,


que indica uma forte correlao entre aes
realizadas e confirmao das aes. Alm
disso, para essa correlao, obteve-se um coeficiente de determinao (R) = 32,0%, ou
seja, 32% da variao no percentual de realizao das aes explicado pela confirmao de tais aes. Para o pas, o percentual
de realizao de aes confirmadas atravs
de documentao alcanou 53,9%. Embora

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 69-82, OUT 2014

78

MEDINA, M. G.; AQUINO, R.; VILASBAS, A. L. Q.; MOTA, E.; PINTO JUNIOR, E. P.; LUZ, L. A.; ANJOS, D. S. O.; PINTO, I. C. M

com a mesma relao positiva entre realiza


e confirma, a correlao entre os dois valores variou entre as regies. No Centro-Oeste,
que teve a menor proporo de confirmado
(46,2%), ocorreu maior homogeneidade entre os valores de realiza e confirma (maior
R2=0,979); o Nordeste teve a maior proporo de confirma (58,3%), mas o menor valor
de R2 (0,381), isto , com maior disperso
(ou menor homogeneidade). Situao semelhante ao Nordeste se observou para a regio
Norte. As regies Sul e Sudeste apresentaram coeficientes de determinao elevados.
Ressalvado o fato que h diferenas no nmero de valores em cada srie por regio,
menor homogeneidade entre os valores indica maior variao na qualidade do registro
em relao ao que efetivamente realizado.
Analisando-se, especificamente, aes
realizadas nas escolas para deteco precoce de HAS, avaliao antropomtrica e avaliao nutricional, que compreendem avaliaes de carter clnico, o percentual de
equipes que referiram realizar pelo menos
uma dessas aes, no Brasil, caiu para 49,1%,
sendo menor em So Paulo (30,6%), Distrito
Federal (32,1%), Pernambuco (37,1%),
Rondnia (40,2%), Minas Gerais (43,1%),
Paran (45,3%), Par (47,3%) e Rio Grande
do Sul (48,3%). Chama a ateno o fato que

apenas 1,2% das equipes do pas e nenhuma


equipe em dez unidades federadas apresentou documento de comprovao da realizao dessas aes (grfico 3).

Discusso
Os resultados deste estudo demonstram a incipincia da realizao de aes de promoo da sade e preveno de doenas crnicas pelas equipes de ateno primria no
pas. Embora tenha havido meno da realizao de aes de promoo da sade voltadas para mulheres, homens, alimentao,
hipertenso, diabetes e autocuidado em frequncias acima de 70%, os valores percentuais das taxas de comprovao (ao menos
um documento comprobatrio) foram muito
baixos. Diferenas estaduais e regionais existiram, mas no foram to expressivas quanto
se poderia supor, face aos indicadores de desigualdades existentes no pas.
Considerando-se que estamos tratando
de equipes e municpios que manifestaram
explicitamente adeso ao PMAQ-AB e, portanto, se submeteram voluntariamente a um
processo avaliativo com o intuito de receber
incentivos financeiros adicionais, o cenrio
em relao ao universo das equipes de APS

Grfico 3. Percentual de equipes que referiram e comprovaram a realizao de aes de promoo da sade e preveno de agravos nas escolas e de
aes clnicas nas escolas (deteco de HAS ou avaliao antropomtrica ou nutricional), segundo unidade federada e regies, Brasil, 2012

Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo, 2012; BRASIL, 2012.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 69-82, OUT 2014

Promoo da sade e preveno de doenas crnicas: o que fazem as equipes de Sade da famlia?

no pas deve ser, muito provavelmente, pior


do que o que se apresentou nesta anlise.
Chama a ateno, especialmente, a escassez de aes especficas dirigidas aos idosos
e deteco de problemas entre escolares.
Ambos, grupos de grande interesse em relao s doenas crnicas no transmissveis:
de um lado, pela vulnerabilidade biolgica e
social (idoso), de outro, pela oportunidade
perdida de uma interveno precoce entre
crianas e jovens, grupos que vm apresentando, nos ltimos anos, expressivo aumento
de indicadores de obesidade e inatividade fsica (GUEDES ET AL., 2011).
O cotejamento dos nossos resultados com
o de outros pases limitado, uma vez que os
estudos comparveis so escassos na literatura internacional. Uma pesquisa que objetivou descrever atividades comunitrias de
promoo da sade na ateno primria em
comunidades autnomas na Espanha observou que mais da metade das equipes investigadas desenvolvia atividades comunitrias, e
que 80% destas implementava aes intersetoriais (MARCH ET AL., 2014). Neste estudo, no foi
possvel averiguar tais aspectos, mas, pelos
resultados aqui encontrados, tudo leva a crer
que estamos distantes da situao observada
naquele pas, cujo processo de reforma da
APS se encontra bem consolidado.
fato que a ESF representa uma inovao
mundial em termos de poltica universal de
Ateno Primria Sade. Entretanto, para
que a APS maximize sua contribuio para
a preveno e controle de doenas crnicas,
uma srie de condies imprescindvel,
dentre as quais uma forte atuao nos territrios e entre as populaes saudveis ou
de no-doentes. A preveno primria dos
fatores de risco, atravs da promoo da
atividade fsica, desencorajamento do tabagismo, estmulo a prticas de alimentao saudveis, dentre outras mudanas em
fatores comportamentais, exige um compromisso sustentado ao longo do tempo e
baseia-se em escolhas individuais que so
determinadas pela organizao social, como

79

a disponibilidade de alimentos saudveis, a


existncia de locais para realizar atividades
fsicas, o preo e disponibilidade de cigarros etc. (DAHLGREN; WHITEHEAD, 1991). H, contudo,
evidncias de que o contato regular com um
prestador de servios de APS est associado
com o aumento do compromisso dos indivduos de aderir a planos de mudana de comportamento (COLEMAN ET AL., 2009; FORREST ET AL.,
2002). Nesse sentido, parece-nos pertinente a
recomendao de Poland, Frohlich e Cargo
(2008) de que as intervenes de promoo da
sade assumam como objetivo uma mudana no estilo de vida coletivo, cujas aes devem ser direcionadas mais para os contextos
ou settings, como nas escolas e comunidades
em que os indivduos se situam.
Atividades com escolares foram referidas
por 75% das equipes no Brasil. Entretanto,
aes especficas de deteco precoce de hipertenso ou atividades como avaliao antropomtrica e nutricional foram informadas por poucas equipes e comprovadas por
quase nenhuma delas. Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (NASF), que incluem educador fsico e nutricionista, foram incorporados desde 2008 APS (BRASIL, 2008) e deveriam
oferecer um suporte especial s equipes na
promoo de prticas de alimentao saudvel e atividade fsica.
possvel que alguns dos problemas
observados estejam relacionados s imperfeies do instrumento utilizado na captura
das informaes desejadas. possvel, tambm, que a discrepncia verificada entre as
aes de promoo da sade informadas e
comprovadas pelas equipes respondentes
indique um problema meramente de insuficincia de instrumentos ou formas de
registro. Mas, ainda assim, traduz a baixa
institucionalizao de aes de promoo
da sade no mbito da Estratgia Sade da
Famlia. Ressalve-se o fato de que, nas anlises de correlao, foram observadas diferenas no nmero de valores em cada srie por regio, com menor homogeneidade
nas regies Norte e Nordeste, sendo lcito

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 69-82, OUT 2014

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MEDINA, M. G.; AQUINO, R.; VILASBAS, A. L. Q.; MOTA, E.; PINTO JUNIOR, E. P.; LUZ, L. A.; ANJOS, D. S. O.; PINTO, I. C. M

supor que nessas regies havia maior inconsistncia na informao sobre aes realizadas, talvez, em consequncia de maior
deficincia nos registros.
O instrumento aplicado apresenta alguns
limites quanto sua validade interna (validade de construto) na medida em que as perguntas no caracterizam nem discriminam
as prticas de promoo. Ressalta-se, ainda,
o fato de que no bloco de promoo sade, no existem questes especficas sobre
intersetorialidade. A temtica da ao intersetorial abordada de maneira bastante superficial em um tpico que trata de questes
referentes reunio da equipe de Ateno
Bsica, sem nenhuma informao mais consistentes sobre a natureza da ao realizada.
Ademais, ainda que cada instituio de pesquisa tenha produzido seu protocolo para
calibrar os procedimentos de coleta dos dados nos estados sob sua responsabilidade, o
treinamento dos entrevistadores e o controle do trabalho de campo no foram objeto de
uma padronizao sistemtica entre as distintas instituies que realizaram a avaliao
externa, o que pode comprometer a confiabilidade dos instrumentos de investigao, sobretudo em questes onde no h formulaes consensualmente aceitas, como o caso
da promoo da sade.
Finalmente, h que considerar que o
PMAQ-AB um projeto bastante ambicioso
de iniciativa nacional que alia incentivos financeiros e avaliao de processos locais, o
que significa por em operao uma logstica complexa com toda uma rede de relaes
que extrapolam, inclusive, a dimenso tcnica de uma mensurao de qualidade do trabalho das equipes de APS. Como experincia de avaliao, o PMAQ-AB inaugurou seu
primeiro ciclo. Sendo assim, espera-se que
a anlise cuidadosa dessa primeira investida, inclusive o mergulho analtico e crtico
nos dados produzidos, sirva para melhorar
investigaes posteriores e, especialmente, a qualidade das aes desenvolvidas na
Ateno Primria Sade.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. ESPECIAL, P. 69-82, OUT 2014

Concluses
Os resultados deste estudo demonstraram a
incipincia da realizao de aes de promoo da sade e preveno de doenas crnicas pelas equipes de ateno primria no pas.
Isto, por si s, suficiente para colocar como
necessidade premente a adoo de medidas,
pelos gestores, que visem a alterar essa realidade, ademais do estmulo, pelos organismos
financiadores, a processos investigativos que
explorem as razes pelas quais ainda estejamos neste patamar, depois de quase 25 anos
de SUS, quase 20 anos de implantao do
Programa Sade da Famlia / Estratgia Sade
da Famlia e sete anos de publicao oficial de
uma poltica nacional de Promoo da Sade.
Este artigo objetivou descrever as prticas de promoo da sade e preveno de
doenas crnicas desenvolvidas pelas equipes de Sade da Famlia utilizando como
fonte os dados produzidos pelo PMAQAB. Nesse sentido, a caracterizao quanto natureza de tais prticas est limitada
pelas informaes disponveis no prprio
instrumento que, como comentado anteriormente, no explorou questes relativas
s aes intersetoriais. Por outro lado, no
foi temtica especfica deste estudo o controle social ou a participao comunitria,
que podem estar relacionados promoo
da sade (especialmente quando se trata do
empoderamento dos sujeitos individuais e
coletivos para definir questes relacionadas
sua prpria sade), mas que dizem, tambm, respeito a outros aspectos (relacionados organizao de servios de sade,
prestao do cuidado ofertado etc.) que requerem um tratamento especfico e que fogem ao escopo deste trabalho.
Apesar dos limites, esta avaliao externa
apresentou um retrato do processo de trabalho de parcela importante das equipes de
Sade da Famlia existentes no pas e pode
ser um bom ponto de partida para anlises
posteriores. Este registro pode ser o incio de
um processo consistente de monitoramento

Promoo da sade e preveno de doenas crnicas: o que fazem as equipes de Sade da famlia?

81

e avaliao da Ateno Bsica e objeto de


contnuo aperfeioamento metodolgico,
dados os desafios postos pela complexidade
tecnolgica da Ateno Primria Sade, o
que exigir dos interessados um debate permanente sobre o contedo e as formas de organizao das prticas nesse mbito do sistema de sade brasileiro. s

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Recebido para publicao em abril de 2014


Verso final em agosto de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: Ministrio da Sade/Fundo Nacional de
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