Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Simpsio: SEMIOLOGIA
Captulo VII
ESPECIALIZADA
SEMIOLOGIA ORTOPDICA
ORTHOPEDIC SEMIOLOGY
Jos B. Volpon
Docente do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -USP
CORRESPONDNCIA: Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - Ribeiro Preto - SP - CEP: 14048-900 - Fone-Fax: (016) 633.0336 - E-Mail: jbvolpon@uhura.fmrp.usp.br.
VOLPON JB. Semiologia ortopdica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 67-79, jan./mar. 1996
RESUMO: Os fundamentos da semiologia ortopdica so apresentados, divididos em: inspeo geral, exame da marcha o dos segmentos do sistema msculo-esqueltico: coluna vertebral, ombros, cotovelos, mos, quadris, joelhos e ps.
UNITERMOS:
A semiologia ortopdica engloba todos os passos tcnicos comuns semiologia de outros aparelhos
e adiciona a avaliao da movimentao articular, fora muscular e alguns testes especficos. O exame deve
ser metdico e realizado sempre na mesma seqncia.
Preferencialmente, o indivduo deve ser examinado com o mnimo possvel de roupa, principalmente
quando as queixas incluem reas, normalmente, cobertas. O pudor e o recato do paciente devem ser
respeitados. Com crianas obtm-se melhor colaborao se a roupa for sendo retirada aos poucos,
medida que as regies vo sendo examinadas.
A amplitude de movimentao articular dada
em graus, com algumas excees, considerando-se o
ponto zero aquele da posio anatmica. Na avaliao da mobilidade de uma articulao solicita-se, primeiramente, que o paciente realize algum movimento
ativo para depois se pesquisar os movimentos passivos. Assim, o mdico tem uma idia das limitaes e
dor do paciente e conduzir seu exame mais adequadamente. A movimentao ativa incorpora na avaliao a fora muscular, enquanto que a movimentao
passiva estuda a excurso articular. Quando alguns
testes ou manobras forem realizados eles devem ser
feitos primeiramente no lado normal, menos afetado
ou menos doloroso.
Apresentaremos, a seguir, apenas tpicos do
exame ortopdico e alguns testes especiais. O restante dever ser buscado em textos especializados. Um
bom atlas de anatomia indispensvel.
1. INSPECO GERAL
Na inspeo geral, o paciente deve ser exa minado de frente, de costas e de ambos os lados. Atenta-se para a postura, simetria corprea, atitudes e capacidade de movimentao. Deve-se tomar distncia
suficiente para se ter viso global do indivduo.
67
Volpon JB
Os ombros devem ser simtricos e estar mesma altura, ficando a cabea implantada, centralmente, na cintura escapular.
Ombros desnivelados podem indicar escoliose
ou patologias da escpula. Alguns tipos de trabalho ou
esporte que solicitam fisicamente mais um dos membros superiores podem provocar hipertrofia de um dos
lados. Por outro lado, processos crnicos de dor nos
ombros ou no restante dos membros superiores levam
atrofia de um dos lados da cintura escapular. Em
seguida, comparam-se as massas musculares para68
vertebrais bem como o alinhamento da coluna vertebral pelo perfilamento dos processos espinhosos vertebrais, procura de curvaturas que possam indicar
escoliose.
Uma ou ambas escpulas elevadas diagnosticam doena de Sprengel (escpula alta congnita).
Estima-se o alinhamento da pelve pela posio
das cristas ilacas que devem estar mesma altura.
Desnivelamento plvico pode indicar escoliose lombar, encurtamento de membros inferiores, atitudes
antlgicas ou atitudes viciosas provocadas por patologias do quadril, joelho ou p.
Os membros inferiores so examinados quanto
forma e massa muscular. So pontos de referncia
semiolgicos as pregas infraglteas e as pregas
poplteas que devem ser simtricas e estar mesma
altura.
Ao exame de frente busca-se investigar os
mesmos aspectos descritos para o exame da regio
posterior. So pontos adicionais de observao a regio peitoral, o posicionamento da cicatriz umbilical, o
nivelamento das espinhas ilacas ntero-superiores, a
altura dos joelhos, a orientao da patela e o posicionamento, forma e apoio dos ps. No so raras as
hipoplasias ou agenesias do msculo peitoral maior. O
termo pectus carinatum denomina uma salincia exagerada do esterno ao nvel da juno com o manbrio
e pectus excavatum, uma reentrncia na mesma localizao. Aproveita-se, tambm, para inspecionar o
segmento ceflico. Observe se h rotao ou inclinao anmalas da cabea, bem como se a face simtrica. Neste momento, pode-se diagnosticar um torcicolo congnito ou espasmdico.
O exame pelas laterais verifica, principalmente, as curvaturas da coluna, o alinhamento dos membros inferiores e o contorno abdominal, o indivduo
posicionado de lado e mantm os membros superiores
estendidos na posio horizontal. , com esta manobra, que se detectam as posturas viciosas por aumento da cifose torcica ou lordose lombar (Figura 2). Em
seguida, pede-se ao paciente para inclinar-se lentamente e tentar tocar os dedos no assoalho. Verificase, com isto, a flexibilidade dos segmentos da coluna
(com a inclinao h aumento cifose e retificao da
lordose).
Quando ocorrem discrepncias de comprimento de membros inferiores pode haver atitudes compensatrias. Assim, o paciente pode manter o membro mais longo com o joelho semifletido e conseguindo apoiar igualmente os ps (encurtamento funcional
Semiologia ortopdica
do membro). Outras vezes, o paciente mantm o membro encurtado com o p em eqino (alongamento funcional do membro). Estas atitudes podem, tambm,
ser provocadas por outras patologias que a seqncia
semiolgica revelar.
2. MARCHA
Marcha a seqncia dinmica de eventos que
permitem que o indivduo se desloque, mantendo a
posio bpede. uma atividade complexa, resultante
de aes reflexas e voluntrias. A marcha normal
clica, com fases alternando-se com o apoio e balano do membro inferior. A fase de apoio inicia-se com
o toque do calcanhar, segue-se com o apoio completo do p, impulso (apoio no antep) e desprendimento. Em seguida, o p deixa o solo e inicia fase
de balano. Sem o apoio, entra em fase de acelerao, desacelerao para, novamente ir ao solo com
o toque do calcanhar. Enquanto um p se apia, o outro est elevado. H, associadamente, balano do
tronco,e movimentos pendulares alternados dos membros superiores, tambm realizando acelerao e
desacelerao. O membro superior de um lado acompanha o membro inferior do lado oposto.
Teste de Galeazzi: Serve para verificar se h diferena de comprimento nos membros inferiores. O indivduo colocado em decbito dorsal, em posio simtrica, com os membros inferiores fletidos de modo a
manter os ps juntos. Quando h discrepncia de comprimento dos membros os topos dos joelhos ficam em
alturas diferentes. Esta discrepncia pode ser causada por encurtamento real do membro ou apenas funcional, como acontece na luxao congnita do quadril.
3. SEMIOLOGIA SEGMENTAR
3.1. Coluna
A coluna divide-se em segmentos cervical,
torcico, lombar e sacral.
O segmento cervical tem curvatura lordtica,
isto , de concavidade anterior e termina em C7, cujo
processo espinhoso o mais saliente da regio e serve como reparo anatmico. Patologias degenerativas
senis tendem a aumentar a curva lordtica. Por outro
lado, processos agudos dolorosos, principalmente, traumticos podem provocar retificao da curvatura
lordtica, por um mecanismo de contrao muscular
antlgica. Inclinaes laterais permanentes da cabea so mais freqentemente cansadas por escolioses
69
Volpon JB
es anatmicas e os defeitos congnitos que provocam lombalgia. Nichos pilosos nesta regio esto relacionados com defeitos de fechamento do arco neural (spina bfda oculta etc.). A palpao segue os
mesmos princpios da regio torcica.
O segmento lombar o mais mvel e o responsvel pela maior parte da mobilidade do tronco. A pesquisa da movimentao feita com o indivduo de p
sendo: flexo, extenso, inclinao lateral direita
e esquerda, rotao (toro) direita e esquerda.
Para a pesquisa destas ltimas segura-se firmemente
a pelve com as duas mos, e pede-se ao paciente para
torcer ou inclinar o tronco para um lado e, depois, para
o outro. A flexo a movimentao mais desenvolvida, sendo pesquisada com o paciente inclinando-se para
frente e tentando tocar o assoalho com os dedos, como
j referido.
Neste momento, alm da amplitude da flexo,
as regies torcica e lombar devem ser examinadas
atentamente para a presena de escoliose. Com o indivduo mantendo a inclinao do tronco, o mdico
aproxima-se e examina a regio dorsal e lombar procura de desvios e verificando se h assimetria nas
regies paravertebrais. A salincia maior de uma das
escpulas e/ou salincia localizada em uma regio
paravertebral (giba) indicam escoliose (Figura 3). Esta
a manobra mais acurada para o diagnstico de tal
patologia, pois a inclinao do tronco acentua tanto a
curvatura escolitica, como a gibosidade.
Semiologia ortopdica
Volpon JB
Semiologia ortopdica
Volpon JB
A posio funcional da mo em discreto desvio dorsal do punho e esta posio deve ser preferida
para a imobilizao (Figura 5).
74
Semiologia ortopdica
3.5. Quadril
O quadril corresponde articulao coxofemoral que uma articulao tipo esfera e soquete e, por
tanto, capaz de realizar movimentos em todos os planos. Alm disso, uma articulao de carga, com estruturas sseas e musculares muito fortes. No fmur,
deve-se saber identificar a cabea femoral, o colo e
os trocanteres maior e menor, O acetbulo formado
pelo squio, lio e pbis que so fundidos no adulto,
mas no na criana. Na regio perifrica do acetbulo existe uma estrutura fibrocartilaginosa, em forma
semicircular, chamada labrum e que tem a funo de
aumentar a profundidade acetabular. Na criana, ela
contribui para o crescimento da borda do acetbulo.
A musculatura periarticular , em geral, muito
potente sendo reconhecidos os principais grupos:
A- Glteo mximo: um extensor, mas sua principal
ao contribuir para a manuteno da posio
ereta, atuando como msculo antigravitacional. Origina-se na face posterior do osso ilaco e sacro e
insere-se na face posterior do tero proxirnal do
fmur (linha spera).
B- Glteo mdio e mnimo: so abdutores, mas a principal funo de estabilizao da pelve durante a
fase de apoio da marcha. Originam-se da face
Volpon JB
Semiologia ortopdica
3.6. Joelho
composto pela associao de trs articulaes: femorotibial, femoropatelar e tibiofibular proximal.
As duas primeiras so mais importantes em termos
de movimentao. O joelho se caracteriza por ser a
conexo entre duas grandes alavancas, representadas pelo fmur e tbia, ficando submetido a enormes
solicitaes mecnicas. Alm disso, o modelo que representa a junta o de uma esfera (fmur) apoiada
em um plano (tbia), conjunto que no tem estabilidade intrnseca. Esses fatores fazem com que a estabilidade passiva da articulao fique, praticamente, dependente do sistema ligamentar, que complexo e
muito sujeito a leses.
De maneira simplificada, pode-se dividir o sistema ligamentar em:
1- ligamento colateral medial: em forma de banda, origina-se do epicndilo medial do fmur, dirige-se
distal e anteriormente, indo inserir-se na face
anteromedial da tbia, prximo da tuberosidade anterior. Tem um feixe profundo que est aderido
periferia do menisco medial e insere-se na reborda
tibial. Neutraliza esforos em valgo, impedindo que
a articulao se abra medialmente.
2- ligamento colateral lateral: tem forma de cordo,
origina-se no epicndilo lateral do fmur e inserese na cabea da fbula. Neutraliza esforos em
varo, impedindo que a articulao se abra neste
sentido.
3- ligamento cruzado anterior: intra-articular. Insere-se na rea intercondilar da tbia e na parte posterior da superfcie medial do cndilo lateral do
fmur.
4- ligamento cruzado posterior: tambm intra-articular. Insere-se na rea intercondilar posterior da
tbia e superfcie lateral do cndilo medial do fmur.
Ambos ligamentos cruzados tm funo mecnica complexa mas, resumidamente, pode-se considerar que o cruzado anterior impede o deslizamento
da tbia para a frente e o posterior o deslizamento da
tbia para trs, em relao ao fmur.
Os meniscos lateral e medial so estruturas
intra-articulares com funo mecnica estabilizadora
e redistribuidora de carga. Contribuem, tambm, para
nutrio da cartilagem articular. Ocupam a periferia
da articulao sem, entretanto, intrometerem-se entre
a tbia e o fmur. Quando o fazem podem ser lesados.
Semiologicamente, primeiro deve-se atentar
para o alinhamento do ngulo frontal do joelho que, na
maioria das pessoas, em discreto valgo. Em perfil o
joelho normal deve estender-se completamente.
Volpon JB
Teste da integridade dos ligamentos cruzados. O indivduo mantido deitado, examinandose, primeiro, o lado normal. Coloca-se o joelho fletido
em 90 graus e o p do paciente apoiado sobre a mesa
de exame. O examinador senta, levemente, sobre o
antep do paciente e segura, firmemente, a extremidade proximal da tbia com as duas mos, puxando a
para frente e empurrando-a para trs. Quando h leso
do ligamento cruzado anterior, a tbia desliza, anormalmente, para a frente (sinal da gaveta anterior
positivo). Quando h leso do cruzado posterior, a
tbia desliza para trs (sinal da gaveta posterior positivo) (Figura 10).
Teste de Lacliman. Serve, tambm, para avaliar a integridade dos ligamentos cruzados. Mantmse o joelho fletido em 20. Uma das mos segura firmemente o fmur e, a outra, a tbia, tentando-se puxla para frente e empurr-la para trs. O teste positivo quando h excurso anmala da tbia em relao
ao fmur.
3.7. P
O p o segmento mais distal do membro inferior, responsvel pela conexo do indivduo com o solo.
submetido a grandes esforos, tem flexibilidade para
se acomodar s irregularidades da superfcie de apoio
e grande fora de propulso. Alm disto, regio sensitiva e origem de reflexos proprioceptivos que alimentam os sistemas relacionados com a postura e equilbrio. A superfcie plantar acolchoada com gordura,
semelhana da mo, para servir de proteo s estruturas adjacentes. A pele apresenta rugosidades que
provm uma superfcie antiderrapante.
E, comumente, dividido em trs partes: o retrop, o mediop e o antep. O retrop formado
pelo astrgalo (ou tlus) e calcneo, articulando-se
com a perna. O mediop formado pelo navicular,
escafide e cunhas e o antep pelos metatarsais e
78
Semiologia ortopdica
VOLPON JB. Orthopedic semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 67-79, jan/mar. 1996.
ABSTRACT: The basic approach to the physical examnational of the musculoskeletal system
is presented in the folowing sections: general examination, gait, spine, shouder, elbow, hand, hip,
knee and foot.
UNITERMS: Orthopaedics Gait. Musculolske!etal System. Physical Examination
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
3 - MONK CJE. Orthopaedics for undergradunater. 2 th ed. Oxford University Press, Oxford, 273 p, 1984.
1- DIJCKWORTH T. Lecture notes on orthopaedics and fractures, 15 th ed. Oxford, Blackwell, 364 p, 1980.
2 - HOPPENFELD S. Physical examination of lhe spine and extremities 15 th ed. Appleton - Century - Crofts, New York,
276p, 1976.
79