Estimados amigos:

Del 23 al 28 de enero se llev a cabo en Dallas la reunin de cierre del COSTr (Consensus
on Science and Treatment Recomendations) de ILCOR para las normas 2005 de RCP y
primeros auxilios. Bajo el auspicio y organizacin de AHA, asistieron alrededor de 400
personas entre delegados de Consejos Nacionales o Regionales de Resucitacin e invitados
especiales y la actividad fue sumamente intensa, estructurada en el trabajo de las diversas
fuerzas de tareas (bsica, avanzada, peditrica, neonatolgica, primeros auxilios e
interdisciplinaria), que terminaron de considerar por separado los protocolos de revisin de
la ciencia a ser recomendada a partir de noviembre de este ao. Diariamente se organizaron
reuniones generales de presentacin de los consensos alcanzados en las fuerzas de tareas, y
por las tardes hubo una sesin de posters, con aquellos temas en los que haba ms de una
revisin, tenan aspectos polmicos a considerar y/o no haban sido tratados por ninguna de
las comisiones.
Al fin del da se presentaron en asamblea general, aquellos protocolos que haban suscitado
ms controversias y se abri la discusin al conjunto. Finalmente se dise las conclusiones
respecto a esos tems y se dej a las respectivas fuerzas de tareas la elaboracin de su
redaccin final para publicacin.
1.- El contenido de este Consenso no puede ser dado a conocer pblicamente hasta que no
estn presentadas sus redacciones definitivas a las tres revistas (Circulation, Resuscitation y
Pediatrics) que las van a publicar a finales del 2005. Por lo tanto, respetando ese acuerdo en
el que todos nos comprometimos, solo voy a referirme a las tendencias generales de lo que
se viene sin especificar recomendacin alguna o algunos temas puntuales en los que no hay
grandes cambios respecto a lo conocido.
2.- Tan importante como el contenido de la ciencia es la metodologa empleada en esta
reunin. Ya en el consenso 2000 se utiliz un mecanismo de anlisis de los trabajos que
ordenaba el debate y obligaba a definir las cosas por criterios muy cuidadosamente
diseados. En este consenso la cosa fue mucha ms ajustada an. Todos los revisores
trabajaron con una matriz para analizar publicaciones, que especificaba cuidadosamente
como deba calificarse la importancia, calidad metodolgica, originalidad, valor de las
conclusiones, etc. Adems se deba especificar cuales trabajos eran esenciales o marcaban
rumbo en la materia y citar sus conclusiones.
Durante las presentaciones la matriz de todas las proyecciones fue igual por lo que nada
haca distraer a la gente del contenido central de la discusin ni haba ninguna diapositiva
bonita que identificase al sagaz presentador. Una misma forma para todos los oradores.
Tambin fue muy bien vista la metodologa de los posters. Todos guardaban una matriz
similar y para cada 5 posters haba un director de debate que deba hacer un resumen de la
discusin que se generaba durante su visita, y si esta era suficientemente polmica, traerla a
la sesin conjunta de cierre de ese da describiendo los temas en conflicto.
Toda la metodologa del encuentro merecera publicarse como item aparte, porque a mi
juicio es una gua de cmo deben analizarse trabajos cientficos. En la plenaria de cierre
propuse que se publique una revisin comentada del proceso para que quede como modelo
a ser imitado.
Ahora vayamos a lo especfico
Interrupcin del masaje cardaco: Tema casi obsesivo en esas jornadas. Hubo mucha
contribucin y discusin acerca de interrumpir al mnimo los tiempos de detencin de
masaje para respirar, controlar pulso, etc. Lo esencial de la revisin est en la creciente
acumulacin de informacin acerca del efecto deletreo que tiene interrumpir el masaje

sobre la presin de perfusin coronaria y cerebral, pieza central para la recuperacin del
corazn de la vctima.
Expresiones como debe ser minimizado el tiempo de interrupcin del masaje o pausar el
masaje para respirar ms de 1 minuto es daino y perjudica la desfibrilacin subsiguiente
fueron escuchados a lo largo de varias presentaciones de revisin de la ciencia al respecto.
Lo que se viene es un conjunto de medidas tendientes a privilegiar la compresin torcica
por sobre la ventilacin (en particular por parte de legos y hecha la excepcin del paro
asfctico en el que respirar es mandatorio) y en modificar la relacin ventilacin :
compresin subiendo el nmero de estas ltimas.
Otro tema en el que hay bastante informacin valiosa es en hacer RCP antes de desfibrilar,
si el choque se demora ms de 4 minutos desde el colapso. Los resultados experimentales y
en pacientes extrahospitalarios parecen ser mejores (ROSC, etc.) si ante esa situacin se
hace RCP entre 1,5 y 3 minutos previos al choque.
El DEA se ha instalado definitivamente en el centro de la RCP. Un nmero interesante de
intervenciones ha sugerido la necesidad de implementar su uso no solo para las
indicaciones hoy clsicas sino en el rea intrahospitalaria, y no solo en lugares por fuera de
los servicios cerrados (Terapia Intensiva, Unidad Coronaria, etc.) en los que no se dispone
de personal claramente entrenado en arritmias, sino dentro de stos, si se los usa como
monitores con capacidad automtica para chocar si detectan taquiarrtmias mortales o
potencialmente mortales.
Todava no hay consenso definitivo acerca de la forma de onda ptima para desfibrilacin
porque faltan estudios comparativos en cuanto a sobrevida, pero viene creciendo la
evidencia acerca de la eficiencia de la onda bifsica truncada exponencial. Respecto de esta
ltima, no hay datos decisorios acerca del uso de un solo valor de energa para todos los
choque versus energa creciente.
Una preocupacin de todos fue el tiempo de demora de los DEA en hacer diagnstico. En
algunos casos se llega hasta 80 segundos sin masaje (manos afuera) en los actuales ciclos
de tres choques. Kern relat que en Arizona los paramdicos tardan 1 minuto 44 segundos
de promedio en dar 3 choques lo que parece inaceptable para la seguridad de la perfusin
coronaria y cerebral.
Existe preocupacin en cuanto a asegurar la calidad de la RCP. Por ejemplo, se ha visto que
los rescatadores tienen tendencia a hiperventilar a las vctimas, siendo este hecho deletreo
para la circulacin cerebral y coronaria.
En las revisiones de farmacologa para las taquicardias supraventriculares se consider la
siguiente secuencia: 1. Maniobras vagales. 2. Adenosina en bolo 6 y 12 mg. con lavado de
suero. Si falla, verapamil 1mg/min. hasta 20 mg. diltiazem 2,5 mg./min. hasta 50 mg. La
infusin con bloqueantes Ca podra usarse como primera lnea.
Para la bradicardia sinusal sintomtica: Atropina (hasta 1,5 mg) seguida de aminofilina
(100mg./Kg. hasta 5mg./Kg. + infusin) o glucagon (3mg. seguida de infusin 3 mg./hora).
Usar marcapasos transcutneo si no hay respuesta y el paciente sigue con sntomas severos.
(Algunos recomiendan marcapaseo transesofgico).
Arlo Wetge coment que el glucagon debera usarse solo en el marco de la bradicardia por
sobredosis de betabloqueantes.
Pierre Carli (Paris) dice que se debe tener cuidado con la bradicardia paradojal del shock
hipovolmico, la que nunca debe tratarse con atropina sino con volumen, etc. porque lleva
al paciente al paro.

La amiodarona aparece como la campeona para el tratamiento extrahospitalario de la

FV/TV sin pulso. Evita la recurrencia y mejora la sobrevida de corto plazo. En pacientes
normotrmicos con FV/TV recurrente o resistente la amio IV es de eleccin. Probablemente
la amio acuosa mejore el efecto hipotensor del diluyente actual.
La vasopresina es aceptable. Si la vasopresina (o la epinefrina) fallan, el agregado de la otra
puede ser til. Se propone tambin a la amio en la FV/TV sin pulso intrahospitalaria y
algunos indican que esta droga debiera usarse despus de la administracin de
vasopresores, pero no todos acuerdan en ello. La vasopresina parece superior como primera
droga comparada con epinefrina. Si una de ellas falla, el agregado de la otra es til. Esto
ltimo tambin parece ser vlido para la asistolia y la actividad elctrica sin pulso. Pero no
todos concuerdan. Volker Wenzel sostiene que en su experiencia es mejor comenzar con
epinefrina.
Norman Paradis propone empezar a estudiar la alfa-metilnorepinefrina que parece tener
mejores resultados en disfuncin miocrdica post-resucitacin en animales. No hay an
estudios en humanos. En cuanto a la endotelina, que es un poderoso vasoconstrictor,
aumenta la presin arterial en modelos de paro cardaco en animales pero disminuye el
ROSC y la sobrevida a corto plazo y por eso no sirve.
Dada la disfuncin cerebral post-paro se debe mantener la mayor presin media arterial
posible. Berndt Boettinger afirma que hay trabajos que muestran que en las primeras 2
horas post-paro la funcin cerebral es muy dependiente de la presin de perfusin. Adems
en el post-paro se produce un sndrome tipo falla multiorgnica y tipo sepsis. La disfuncin
miocrdica podra tericamente tratarse con dobutamina pero no hay datos an.
Karl Kern se refiri al corazn atontado post paro. Hay varios protocolos de tratamiento en
estudio (dobutamina, moduladores de los canales K-ATP, Opioides, Milrinona,
Levosimendan, Lazaroides (21-aminosteroides) Piensa en los corazones post paro como lo
que le sucede a los corazones donados para transplante, que llegan al quirfano atontados
despus de haber estado 24 hs. fuera del cuerpo y con apoyo de vasopresores e inotrpicos
se recuperan y salen adelante. Ejemplo interesante!
Boettinger relata que en pacientes con paro extrahospitalario le dieron rtPA + heparina a un
grupo que tuvo mejor ROSC y admisin a la UC sin importantes problemas de sangrado.
Otro trabajo (Lederer) mostr lo mismo. La trombolisis parece mandatoria si el paro es por
embolia pulmonar masiva y digna de considerar en otras situaciones cardacas (etiologa
trombtica del paro). La RCP no es contraindicacin de trombolisis.
Tal como ocurri en Budapest en septiembre pasado (y que yo les comentara en una carta
anterior) hay un enorme inters en la hipotermia post paro. Los pacientes rescatados con
menos de 60 minutos hasta recuperacin de la circulacin espontnea que permanecen
comatosos debieran ser activamente enfriados a 32-34 grados centgrado y mantenidos as
por 12-24 hs. El control de la temperatura se hace por termometra intravesical (estudio
HACA) y los mantienen relajados con pancuronio (para evitar temblor muscular que
recalienta). Estos pacientes tienen mejor evolucin cerebral pero mayor incidencia de
neumona, sepsis y arritmias. Aunque los estudios iniciales es en post-fibrilados, se puede
extender este enfoque a otro tipo de paros. Se mencion la incidencia de epilepsia despus
del enfriamiento. Jeffrey Perlman corrobor que lo mismo ocurre en nios con lesin
cerebral hipxica, isqumica. Robert Hickey agreg que el uso de esta tcnica en paros de
nios es conjetural porque en pediatra (no neonatolgica) no hay trabajos al respecto.
Considera que debiera tenerse como opcin en sobrevivientes comatosos.

Dentro del inters en conservar una correcta funcin cerebral se coment la necesidad de
controlar estrictamente la glucemia (80-120 mg/dl o 4,4-6,6 mMol/L) usando insulina en
aquellos resucitados con ventilacin mecnica. Se record que la hipotermia per-se puede
producir hiperglucemia y esto debe tenerse en cuenta.
Se consider que en pediatra no debiera usarse lquidos glucosados si no hay
hipoglucemia.
De la sesin plenaria dedicada a temas peditricos quisiera comentar algunas tendencias
que pueden ser interesantes:
Maniobras vagales en TSV: hay algunos problemas con inmersin y compresin
senocarotdea pero ninguno con Valsalva.
No se observaron acciones inotrpico-negativas con la procainamida, pero es un potente
vasodilatador. La Amiodarona es de eleccin en VT/VF . Lidocaina debe evitarse.
Segn Tony Handley las cuatro razones para hacer RCP boca abajo son: Sndrome de
muerta sbita infantil, inmersin, sncope y lesin medular.
Vale la pena comentar la mecnica de control del conflicto de intereses (COI). Se
entiende por conflicto de intereses toda aquella asociacin directa o indirecta que un
investigador pueda tener con la industria farmacutico-tcnica vinculada a su tema de
trabajo, as como la pertenencia a un grupo de investigacin que haya trabajado
activamente en el tema que le toca revisar, auditar o juzgar.
Todos los participantes tenan un nmero identificatorio que deban enunciar cada vez
que pedan la palabra. En ese momento se proyectaba en pantalla paralela el nombre
y nmero del orador, sus datos de afiliacin y si haba alguna declaracin de acciones,
ganancias, honorarios, regalos, ayuda o subsidios por parte de empresas. Esto era
obligatorio y se hizo todos los das y repetidamente aunque el mismo orador
interviniese trescientas veces en una misma sesin.
Los responsable generales de esta vigilancia fueron Jack Billi (AHA) que insisti en
ello hasta la nusea, y David Zideman (European Resuscitation Council). En cada
sesin hubo una persona como monitora de COI. Adems se estableci una lnea
telefnica para denuncias annimas de COI. Su nmero es 214 706 1946 o tambin
por mail a Brian Eigel brian.eigel@heart.org de AHA.
Espero haber transmitido lo ms fielmente posible los temas y el espritu de esta magnfica
reunin.
Saludos cordiales
Sal Drajer