Reeducao proprioceptiva nas leses do

ligamento cruzado anterior do joelho *

1

TANIA CLARETE F. VIEIRA S. SAMPAIO JOS MRCIO GONALVES DE SOUZA

RESUMO
A reeducao proprioceptiva do joelho tornou-se imperativa nas leses do ligamento cruzado anterior (LCA),
uma vez que, aps a leso, h necessidade de se desenvolver uma capacidade adaptativa dos numerosos mecanorreceptores que existem no joelho, para fornecer ao
sistema nervoso central informaes de posio, movimento e stress articular. Os autores deste trabalho divulgam um mtodo de reeducao proprioceptiva aplicado
em 247 pacientes com leso do LCA e secundariamente
apresentam uma tcnica de avaliao proprioceptiva. Enfatizam a importncia desse mtodo no processo de reabilitao de pacientes com leso do LCA, com ou sem
reconstruo. O objetivo devolver a esses pacientes a
habilidade, agilidade e confiana, atravs do aumento
da velocidade da resposta de defesa e da estabilidade articular. Como dado subjetivo, relatam a perda do medo que os pacientes adquirem quando da leso.

SUMMARY
Proprioceptive reeducation in lesions of the anterior
cruciate ligament of the knee
The proprioceptive reeducation of the knee has become imperative in the lesions of the anterior cruciate ligament (ALC) being that, after the injury, there is a necessity to develop an adaptative capacity of the numerous
mechanoreceptors that exist in the knee, to furnish the

* Trab, realiz. na SPORTS Centro de Reabilitao (Hospital

Ortopdico) e no Serv. de Fisioter. do Hosp. Belo Horizonte
Belo Horizonte, MC.
1, Coordenadora da SPORTS Centro de Reabilitao (Hosp.
Ortopdico); Fisioterapeuta do Hosp. Belo Horizonte.
2. Chefe do Grupo de Joelho e Cirurgia Artroscpica dos Hosp. Ortop. e Belo Horizonte.
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 5 Maio, 1994

central nervous system information concerning sense of

position, motion and articular stress. The authors present a method of proprioceptive reeducation applied in
247 patients with ACL lesions and secondly they introduce a technique of proprioceetive assessment. They emphasize the importance of this method in the process of
rehabilitation of patients with or without reconstruction.
The objective is to give back to these patients the ability,
agility and confidence through the increase of the velocity of defense response and of the articular stability.
As subjective data they report the loss of fear that the
patients acquired at the time of injury.
INTRODUO

Reeducao proprioceptiva do joelho, tambm nomeada reeducao sensrio-motora ou reprogramao

neuromuscular proprioceptiva, e uma atividade da reabilitao que visa desenvolver e/ou melhorar a proteo
articular atravs de condicionamento e treinamento reflexivo.
As estruturas msculo-cpsulo-menisco-ligamentares
do joelho, alm da funo estabilizadora mecnica da
articulao, so sede de corpsculos mecanorreceptores,
tambm chamados de proprioceptores, que constituem
o orgo sensorial dessa articulao (5,6,8,19,23) .
Os mecanorreceptores oferecem informaes para
o sistema nervoso central sobre as mudanas de posio,
movimento e stress articular e, num determinado tempo
de resposta, o crebro inicia reflexo de contrao da
musculatura em torno do joelho, criando um campo de
proteo e estabilizao dessa articulao.
Em estudos anatmicos do joelho humano, foram
encontradas fibras nervosas penetrando os ligamentos
cruzados (13). Receptores tipo Golgi foram identificados
(17,18)
nas inseres do LCA e mais especificamente na su(27)
perfcie desse ligamento . Mais recentemente, foram
303

T.C.F.V.S. SAMPAIO & J.M.G. SOUZA

descobertos receptores tipo Ruffini, Golgi e Paccini,

que, em disseces, mostraram ocupar 1% da rea do
(10,28)
LCA
.
A perda de informao proprioceptiva no joelho,
em decorrncia de leso do LCA, contribui para o agravamento da instabilidade devido diminuio da sensao de posio e pela ausncia do estmulo para a contra(3,17,21,22,30)
o muscular reflexa
.
Por outro lado, apesar da leso do LCA e da perda de informao aferente dos mecanorreceptores localizados nesse ligamento, existem nas demais estruturas
do joelho inmeras outras fontes de informao proprioceptiva, que atravs de treinamento especfico de coordenao neuromuscular podem suprir a demanda da reao muscular necessria para o controle dinmico da articulao lesada(15).
Existe, portanto, forte indicao de se reprogramar
a ao proprioceptiva do joelho lesionado no seu LCA.
consenso que o treinamento muscular simples no aumenta a velocidade da reao muscular, mas que o controle muscular dinmico tem o potencial de diminuir o
tempo de resposta da reao muscular e quanto menor
esse tempo, menor ser o stress sobre as estruturas
sseas, musculares, meniscais e ligamentares do joelho.
Em 1987, introduzimos no protocolo de reabilitao
dos pacientes com leses traumticas do joelho a reeducao proprioceptiva. Baseados na experincia adquirida nesse perodo de sete anos, propomos neste trabalho
apresentar mtodo de aplicao da reeducao proprioceptiva para pacientes portadores de leso do LCA do
joelho. Secundariamente, apresentamos uma tcnica de
avaliao proprioceptiva para o joelho, que temos usado nos casos por nos reabilitados.
CASUSTICA E MTODO
Nos servios de fisioterapia do Centro de Reabilitao SPORTS (Hospital Ortopdico) e do Hospital
Belo Horizonte, foram reabilitados 496 pacientes com
leses ligamentares do joelho, no perodo de 1987 a 1993,
dos quais 201 se submeteram a reconstruo ligamentar.
As tcnicas de reeducao proprioceptivas foram aplicadas em 247 pacientes, sendo que 181 tiveram reconstruo ligamentar e 66 foram reabilitados sem a reconstruo.
Mtodo de aplicao da reeducao proprioceptiva
O mtodo de aplicao da reeducao proprioceptiva nos joelhos com leso do LCA e baseado em quatro
304

fatores: 1) exerccios com estmulos especiais; 2) progressividade e dificuldade dos exerccios; 3) critrios de habilidade; 4) avaliao proprioceptiva.
1) Os exerccios com estmulos especiais so aqueles
que usam o desequilbrio provocado e controlado para
produzir maior nmero de informaes proprioceptivas
ao nvel do joelho. Os exerccios usam equipamentos simples para produzir os estmulos (planos inclinados, prancha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tbua de
equilbrio, cama elstica, skates, etc.).
2) A progressividade e a dificuldade dos exerccios
permitem levar o paciente a um treinamento controlado,
de exerccios mais simples para os mais difceis, com carter repetitivo, at atingir um nvel de habilidade compatvel com sua atividade.
3) A habilidade a capacidade do paciente em fazer os exerccios e de evoluir para exerccios de maior
complexidade. Essa habilidade e dividida em trs graus
de dificuldade, correspondendo ao grau I os exerccios
leves, ao grau II os exerccios moderados e ao grau III
os avanados.
O paciente, para passar de um grau para o seguinte, tem que ter desenvoltura perfeita nos exerccios, com
flexibilidade, coordenao e trofismo muscular, e no
apresentar dor e/ou derrame articular. O tempo que o
paciente passa por cada um dos graus depende de sua
habilidade prvia, de sua motivao e dedicao aos exerccios, bem como do tipo e evoluo do tratamento de
sua leso.
O grau I da reeducao proprioceptiva inicia-se logo aps a 4 semana do nosso protocolo de reabilitao
do joelho ps-reconstruo do LCA(9) . Nos casos de
joelhos com leso do LCA sem reconstruo, o incio
aps dez sesses de preparao muscular.
Os exerccios de reeducao proprioceptiva do grau
I so caracterizados por serem executados no plano e
em planos inclinados. Esses exerccios evoluem do apoio
bipodal para o monopodal, com ou sem auxlio da viso,
feitos em varios ngulos de flexo do joelho e com desequilbrio que pode ser provocado ou autoprovocado (figs.
1 e 2).
Os exerccios do grau II so basicamente aqueles
que se fazem em planos instveis e a corrida no plano
sem mudana de direo. Iniciamos os exerccios pela tbua de equilbrio, evoluindo para a prancha oscilante
de Dotte e depois para o aparelho de Freeman. Esses
exerccios so executados como o grau I, variando o
Rev Bras Ortop Vol 29, N 5 Maio, 1994

REEDUCAO PROPRIOCEPTIVA NAS LESES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DO JOELHO

Figs. 1 e 2 Exerccios grau I; 3, 4 e 5 Exerccios grau II; 6 Exerccios graus II e III com resistncia variada; 7 e 8 Exerccios grau III.
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 5 Maio, 1994

305

T.C.F.V.S. SAMPAIO & J.M.G. SOUZA

Q uadro de dificuldade dos exerccios

Exerccios no plano com apoio bipodal
Exerccios no plano com apoio m onopodal
Exerccios no plano inclinado com apoio bipodal
Exerccios no plano inclinado com apoio m onopodal
Exerccios na tbua de equilbrio com apoio bipodal
Exerccios na tbua de equilbrio com apoio m onopodal
Exerccios na prancha oscilante de D otte
Exerccios no aparelho de Freem an com apoio bipodal
Exerccios no apaerlho de Freem an com apoio m onopodal
C orrida no plano sem m udana de direo
Exerccios na cam a elstica (m ini-tram polim )com apoio bipodal
Exerccios na cam a elstica (m ini-tram polim )com apoio m onopodal
Exerccios no skate
Exerccios com alternncia de pisos,saltos e obstculos
C orrida em circuitos

Grfico 1

apoio, viso, angulao do joelho de desequilbrio (figs.

3, 4 e 5).
Os do grau III so exerccios avanados, quando
se utiliza a cama elstica (minitrampolim), o skate e se
introduz a alternncia de pisos, saltos, obstculos e a
corrida com mudana de direo (figs. 7 e 8). (Ver o grfico de habilidade/dificuldade, no qual se correlacionam
os exerccios com tempo de aplicao em semanas).
Para completar as informaes sobre o mtodo de
aplicao da reeducao proprioceptiva, necessrio referir alguns tpicos.
Os exerccios usados na reeducao proprioceptiva
so predominantemente feitos em cadeia cintica fechada, que a melhor forma de exerccios para o joelho
aps a reconstruo do LCA.
O uso de tubos de borracha ou faixas elsticas a
forma de contrapor uma resistncia variada aos exerc-

306

Fig. 9 Teste proprioceptivo CPM: A) joelho em extenso completa 0; B) joelho em flexo de 40; C) mostrador do aparelho que marca o
ngulo real do movimento.

cios, o que favorece o fortalecimento da musculatura

(fig. 6).
Para o atleta de mais alto nvel, necessrio um treinamento especial, porque os exerccios de treinamento
muscular simples no melhoram o tempo de resposta
da reao muscular que eles necessitam para seu desempenho. Assim, tanto os exerccios dinmicos controlados
(Dynamic Joint Control Training), como os exerccios
pliomtricos, caracterizados como exerccios de exploso
muscular ou de movimento rpido e potente, do especificidade ao treinamento.
4) Avaliao proprioceptiva. Para avaliar a propriocepo dos pacientes, desenvolvemos um teste no qual
se usa aparelho de movimentao passiva contnua, o
CPM (Contimuous Passive Motion-Stryker-Leg Exerciser
325).
Teste proprioceptivo CPM
Sem fazer qualquer modificao no equipamento
original, colocamos o paciente em posio supina com
o membro inferior corretamente apoiado na braadeira.
O aparelho ento ligado e provocamos um movimento contnuo, lento (veloc. 1,5 graus/seg) entre 0 e 40
Rev BrasOrtop -Vol.29,N5 M aio,1994

REEDUCAO PROPRIOCEPTIVA NAS LESES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DO JOELHO

ra obter reflexo de resposta e controle da contrao mus(4)

cular .
(14)
Grber & col. demonstraram
eletrofisiologicamente a existncia de um arco reflexo entre o LCA e os ms(28)
culos isquiotibiais. Schutte & col. afirmam que a leso
do LCA no somente priva o joelho de um forte elemento estabilizador mas tambm resulta num certo grau de
desnervao da articulao, pela perda do sistema neural aferente intraligamentar. Corrigan & col. (7) demonstraram diminuio da sensao de posio e da percepGraus O 5 10 15 20 25 30 35 40
... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o do movimento em pacientes com leso do LCA e
assinalaram significativa deficincia na contrao relatiValor O 1
2
3
4
5
6
7
8
va isquiotibiais-quadrceps.
Assim, solicitamos ao paciente que, aps ter duranAssim, aliada reconstruo Iigamentar do LCA,
te algum tempo sentido o movimento e os seus limites,
que tenta restaurar a estabilidade articular, a reabilitao
indique sua percepo do grau de flexo do joelho atrado joelho normaliza a excurso do movimento e restauvs de numerais entre 0 e 8. Realizamos uma srie com
ra o condicionamento muscular, dando condies de fundez interrupes de movimento, que tambm e executao mais prxima do normal ao joelho. Como parte comda no joelho normal, para efeito de comparao.
plemental da reabilitao, a reeducao proprioceptiva
Anota-se o ngulo marcado no mostrador do apareage como um treinamento reflexivo que visa melhorar e
lho como sendo o ngulo real e a informao do pacienaumentar a qualidade e a velocidade da resposta de prote como ngulo percebido.
teo muscular, dando condicionamento e capacidade
O fator de medida da avaliao a impreciso da
adaptativa que funcione como mecanismo de defesa artiinformao. A impreciso a diferena entre o ngulo
cular.
percebido e o ngulo real de flexo quando da interrupUtilizamos a reeducao proprioceptiva em vrias
o do movimento.
patologias do joelho e tambm em outras articulares,
Ambos os joelhos so medidos e a impreciso final
porm a maior indicao na reabilitao do joelho dee expressa como o valor da impreciso do joelho operaficiente da ao do LCA, com ou sem reconstruo ligado menos a do joelho normal.
mentar.
O mtodo da reeducao que aplicamos foi desenDISCUSSO
volvido acompanhando todo o potencial de exerccios
Sabemos que o trauma, as grandes incises, derraque se apresentaram em publicaes, estudos e na prtimes, dor, imobilizaes e fibrose cicatricial alteram a inca diria em nossos e outros servios.
formao proprioceptiva do joelho, diminuindo o camOs exerccios com estmulos especiais de desequilbrio foram adaptados para serem executados em cadeia
po de proteo muscular e a estabilidade dessa articintica fechada(11), em que existe sempre uma co-conculao.
Atualmente, a propriocepo do joelho, principaltrao do quadrceps e isquiotibiais, minimizando a
mente na presena de leses do LCA, tem sido mais pestranslao anterior da tbia e dando sincronismo aos movimentos do quadril, joelho e tornozelo.
quisada do que o papel biomecnico do LCA no joelho (16,25,30 .
Introduzimos tambm no mtodo os exerccios com
resistncia variada, utilizando tubos de borracha e faixas
No existe uma definio consensual da propriocep(12)
o, mas Gaiarsa , filosoficamente, diz ser a sensaelsticas, na busca de maior resposta de fora e massa
muscular. O mtodo tambm privilegia o esportista de
o de si mesmo. Pode-se dizer que a propriocepo
tem trs componentes: uma conscincia esttica da posialto nvel, acrescentando treinamento especial de proprio(15)
o do joelho (sensao de posio), uma conscincia
cepo avanada de acordo com Ihara & col. e os
cinestsica que detecta movimento e acelerao e, finalexerccios de exploso muscular, chamados de pliomtri(31)
mente, uma atividade eferente em circuito fechado, pacos, muito bem difundidos por Wilk & col. .

de flexo do joelho. Pedimos ao paciente que de olhos

fechados observe a sensao de movimento do seu joelho. Os dados para o teste procedem da informao dada pelo paciente do ngulo de flexo do seu joelho ao
interrompermos aleatoriamente o movimento do aparelho (fig. 9).
Para facilitar a informao, atribumos extenso
completa o valor 0 e flexo de 40 o valor 8 (ver tabela abaixo):

Rev Bras Ortop Vol. 29, N 5 Maio, 1994

307

T.C.F.V.S. SAMPAIO & J.M.G, SOUZA

O tempo de aplicao do mtodo de trs meses,

variando de acordo com as condies do paciente, da
sua habilidade prvia, do tipo de leso do LCA (completa ou parcial), do tipo de reconstruo e dos fatores indispensveis reconstruo: isometricidade, tenso adequada e fixao rgida do enxerto(9). Um fator que pode retardar o incio da aplicao do mtodo o acrscimo de suturas meniscais ao ato cirrgico da recons(26)
truo .
Avaliamos nossos pacientes ao final da reabilitao
usando critrio objetivo e de maneira subjetiva atravs
do questionrio descrito por Noyes no trabalho de Shelb o u r n e (29).
Faltava-nos uma avaliao proprioceptiva do paciente. Inmeros autores tm se interessado em avaliar a capacidade proprioceptiva das articulaes, em especial a
(1,2,4,20,24)
do joelho
.
Observa-se que alguns pacientes que ficaram com
certa frouxido ligamentar ps-reconstruo do LCA
no tiveram dificuldade ao retornarem ao esporte; outros, porm, com avaliao objetiva satisfatria, boa ten-

so do enxerto e altos nveis de avaliao, continuaram

(2,3)
com queixas de instabilidade e falseios. Barret sugere que esses pacientes tenham uma articulao com
pouco sentido de posio, ou seja, deficincia proprioceptiva.
A avaliao que apresentamos usando o aparelho
CPM da Stryker, simples, confivel e utiliza equipamento que j faz parte do esquema da reabilitao. Empregamos no teste o movimento de 0o a 40o porque
nessa excurso que o LCA mais solicitado. Num futuro trabalho, esperamos mostrar que, aps reconstruo
ligamentar, pacientes que tenham bons nveis de preciso
nas informaes de sensao do movimento do seu joelho durante o teste tero tambm boa funo e satisfao com o resultado do seu tratamento.
Finalmente, cabe destacar a constncia em todos
os relatrios da avaliao subjetiva dos pacientes, a informao de que a perda do medo no retorno s atividades e aos esportes foi a grande aquisio da reeducao
proprioceptiva.

REFERNCIAS
1 . Barrack, R.L, Skinner, H.B. & Buckley, S.L.: Proprioception in
the anterior cruciate deficient knee. Am J Sports Med 17: 1-6,
1989.
2 . Barret, D.S.: Proprioception and function after anterior cruciate
reconstruction. J Bone Joint Surg [Br] 73: 833-837, 1991,
3 . Barret, D.S., Cobb, A.G. & Bentley, G.: Joint proprioception in
normal, osteoarthritis and replaced knees. J Bone Joint Surg [Br]
73: 53-56, 1991.
4 . Beard, D.J., Kyberd, P.J., Fergusson, C.M. & Dodd, C.A.F,:
Proprioception after rupture of the anterior cruciate ligament.
An objective indication of the need for surgery? J Bone Joint
Surg [Br] 75: 311-315, 1993.
5 . Boyd, I.A.: The histological structure of the receptors in the knee
joint of the correlated with their physiological response. J Physiol
124: 476-488, 1954.
6 . Clark, F.J. & Burgess, P.R.: Slowly adapting receptors in cat
knee joint: can they signal joint angles? J Neurophysiol 38: 1448-1463,
1975.
7 . Corrigan, J.P., Cashman, W.F. & Brady, M.P.: Proprioception
in the cruciate deficient knee. J Bone Joint Surg [Br] 74: 247-250,
1992.
8 . Finsterbush, A. & Friedman, B.: The effect of sensory denervation
on rabbits knee joints. J Bone Joint Surg [Am] 57: 949-955,
1975.
9 . Fonseca, E.A., Sampaio, T.C.F.V.S. & Souza, J.M.G.: Reabilitao do joelho ps-reconstruo do ligamento cruzado anterior com
tendo patelar. Protocolo acelerado. Rev Bras Ortop 27: 241-244,
1992.

308

10. Freeman, M.A.R. & Wyke, B.: Articular reflexes at the ankle joint.
An electromyographic study of normal and abnormal influences
of ankle-joint mechanoreceptors upon reflex activity in the leg
muscles. Br J Surg 54: 990-1001, 1967.
11. Fu, F.H., Woo, S. & Irrgang, J.J.: Current concepts for rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction, JOSPT
15: 270-278, 1992.
12. Gaiarsa, J.A.: As mil formas e funes do aparelho locomotor,
in Couraa Muscular do Carter, So Paulo, gora, 1984. Cap.
2, p. 24-25,
13. Gardner, E.: The innervation of the knee joint. Anat Rec 101:
103-130, 1948.
14. Grber, J., Wolter, D. & Lierse, W.: Der vordere kreuzbandreflex
(LCA-Reflex). Unfallchirurg 89: 551-554, 1986.
15. Ihara, H. & Nakayama, A.: Dynamic joint control training for
knee ligament injuries. Am J Sports Med 14: 309-315, 1986.
16. Johansson, H., Sjolander, P. & Sojka. P.: A sensory role for the
cruciate ligaments. Clin Orthop 268: 161-178, 1991.
17. Kennedy, J.C., Alexander, I.J. & Hayes, K.C.: Nerve supply of
the human knee and its functional importance. Am J Sports Med
10: 329-335, 1982.
18. Kennedy, J.C., Weinberg, M.W. & Wilson, A.S.: The anatomy
and function of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg
[Am] 56: 223-235, 1974.
19. Krause, W.: Histologische Notizen, Centralblatt
senschaften 12: 401-403, 1974.

Medicinische Wis-

Rev Bras Ortop Vol. 29, N 5 Maio, 1994

REEDUCAO PROPRIOCEPTIVA NAS LESES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DO JOELHO

20. Marks, R., Quinney, H.A. & Wessel, J.: Proprioceptive sensibility
in women with normal and osteoarthritc knee joints. Clin Rheuma tol 12: 170-175, 1993.
21. Noyes, F.R., Mooar, P.A., Matthews, D.S. & col.: The symptomatic anterior cruciate deficient knee. Part I: The long-term
functional disability in athletically active individuals. J Bone Joint
Surg [Am] 65: 154-162, 1983.
22. Noyes, F.R., Matthews, D.S., Mooar, P.A. & col.: The symptomatic anterior cruciate deficient knee. Part II: The results of
rehabilitation, activity modification, and counseling on functional
disability. J Bone Joint Surg [Am] 65: 163-175, 1983.
23. OConnor, B. & McConnaughey, S.: The structure and innervation of cat knee menisci and their relation to a sensory hypothesis of meniscal function. Am J Anat 153: 431-442, 1978.
24. Pitman, M.I., Nainzadeh, N., Menche, D., Gasalberti, R. & Song,
E.K.: The intraoperative evaluation of the neurosensory function
of the anterior cruciate ligament in humans using somatosensory
evoked potentials. Arthroscopy 8: 442-447, 1992.
25. Pope, D.F., Cole, K.J. & Brand, R.A.: Physiologic loading of the
anterior cruciate ligament does not activate quadriceps or hams-

Rev Bras Ortop Vol, 29, N 5 Maio, 1994

trings in the anaesthetised cat. Am J Sports Med 18: 595-599,

1990.
26. Sampaio, T.C.F.V.S., Souza, J.M.G. & Fonseca, E.A.: Reabilitao do joelho ps-sutura meniscal. Rev Bras Ortop 28: 295-298,
1993.
27. Schultz, R.A., Mller, D.C., Kerr, C.S. & Micheli, L.: Mechanoreceptors in human cruciate ligaments. An histological study. J
Bone Joint Surg [Am] 66: 1072-1076, 1984.
28. Schutte, M.J., Dabezies, E.J. & Zimny, ML.: Neural anatomy
of the human cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 69: 243-247,
1987.
29. Shelbourne, K.D. & Nitz, P.: Accelerated rehabilitation after ACL
reconstruction. Am J Sports Med 18: 292-299, 1990.
30. Solomonow, M., Baratta, R., Zhou, B.H. & col.: The synergistic
action of the anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am J Sports Med 15: 207-213, 1987.
31. Wilk, K.E., Voight, M.L., Keirns, M.A., Gambetta, V., Andrews,
J.R. & Dillman, C.J.: Stretch shortening drills for the upper
extremities: theory and clinical application. JOSPT 17: 225-239,
1993.

309