Psicodoble (Cut) PDF

el nio
3? edicin
D. MARCELLI
J. DE AJURIAGUERRA
MASSON
PSICOPATOLOGIA
DEL NINO
D. Marcelli
Professeur de Psychiatre
de l'Enfant et de l'Adolescent
J. de Ajuriaguerrat
3.' edicin
m MASSON
MASSON, S.A.
TravC".ssera de Grociu. l 7-21
08021 Barcelona (E5paa)
Teltforio: (34) 93 241 88 00
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MASSON, S.A.
11. rue Carnille Desmoulins

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92789 li;y-le.Moullneaux Cedei< 9
MASSO:'ll S.P.A.
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Parfs {fr'an.;a)
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fASSON DOYMA M(.IXJCO, S.A.

Santander. 93 Colonia Insurgentes IMJxcoac
-
03920 Mxi co DF (M6ti<:.(>)
Traduccin
Maria Helena Feliu i Pi de la Sen-a
Psicloga clnica;
Profesora del Masler de Psicologa Clnica.

flaculrad de Medicina, Univen;ldad de Bru"Celon.a
Ana Maria Martn.ez Gonzlez
Doctora en Afudicina y Ci ru g a;
Profesora Asociada de Psicologa l\1dic,1.
Depanamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clfl1ica, Universidad d e Barcelona
Dra. Bibiana Liellll11 Massot
Revisin i,1e
n t((ica
Dr. Josep To.ro i Trallero
Profesor TitulaJ d e PsiqLatrfa, Univers)dad de Barceloua;
Jefe d e la Seccin de Psiquiatrla lnfftntil y Juvenil,
Hospirul Clfolc y Provinci al de Barcclott<1
.\Jla Marta Maniacn Com;ileJC
Doctora en Medicina y Ci nrga ;
Profesora As.ociada de Psicologla Mdica.
Depa1tamento de Psquatra y Pscobiolog!a Clnica, Universidad de Barcelona
Pri rncra ec.llci11
Reirnpreines
1996
2004 (2). 2005
k1s derecho..
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Reserv.idos todos
2005 MASSON, S.A.

Tlvessera de Gracia. 17-2 l
08021 Barcelona
LSRN: 84--458-04650 Tercera edicin espaola
Tercera edicin espaola de la cuarta ed.ki.u de la obnt original
en hngua fran<.."CS'a Psychopathologfri: de. flP'l{aru de Dauic:>I Manli.
pubHcada dentTo de la coleccin Abfl!ges por AiASSON. S.A. de Pa1is
-
Massoo, Editeur. Pmis. 1993
ISBN 2-225-84103-9 Cuarta edicin o riginal
Oepsito\..:gal: B. 29.773-2005
Composicin y compaginacin: FD, S.L.
Muntaner, 217
Impresin: Grafiqu 92. S<\.- Avda. Can SucarraL.

Printed in Span
91
Barcelon a ( 1996)
Rub1
(Barcelona) (2005)
ndice de captulos
Parte I
BASES TERICAS Y GENERALIDADES

Introduccin
...... .......... ...... . .......... ................ .................................
C!) P?ncipales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clmca
............................................................................................
Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas de los comportainientos .....................................................................

Il. Teoras centradas en el comportamiento y/o el medio:
conductismo, etologa, teoras sistmicas . ... ... . ..............
ID. Psicologa del nio y ciencias de la cognicin .................
IV Teorias psicoanalticas
. ......................... ..... .................. ...
V. La interaccin
........................ ....... .... .. . . . ............. .. . . . . . . ...
L
'\.
7i
..
.....
@ Lo normal y lo patolgico
26
41
......... .......... ........... . ....... ...... .. .......

Lo normal y lo patolgico: problemas generales
.
II. El problema de lo normal y lo patolgico en la psicopatologa del nio .................... .. ... .......... ...............................
111. Conclusin
.
.. ..
. .... .. . . . .
.. .. .
. .
.
49
50
51
60
Exploracin del nio
.. ... ...... .................................... ...........

Entrevista clnica
.............. .. .............................................
11. Exploraciones complementarias . .... ..... ............................
III. Escalas de evaluacin y sistemas de clasificacin
65
65
70
77
l.
... .........
...
3.
12
19
......
l.
...........
..
. .
....
..
...
......
..
.....
....
..
Parte JI
i.
ESTUDIO PSICOPATOLGICO DE LAS CONDUCTAS

4.
Psic:opatologa de las conductas de adormecimiento y

sueno
.
.. . . .
..
..
C1J )
....... ........... .
....
...
....
........
.....
Vll
V111
indice de capftutos
l.
II.
. ... . ........ .................... .. .. .. ....... . ... .... ... .... .....

Generalida.des
Estu.dio df.nico ..................................................................
...
Psicopatologa de las con.ductas motoras
83
88
..........................
99
Trastornos de la lateralizacin
,.... ....... ......... .. ........ . ...
.
. . .. . .
Disgrafia
.
Debii
l dad motriz ...... ....... .... ... . ... . . ..... . ... .... . . .. .. . . . . .. ... . . .. . . . . . .
.... ... . .. ........ .. .. .. . .. .... .... ..... ..... .... . .. ..
Dispraxias en el nio
V. Inestabilidad psicomotriz . .. ... . ... . . . . . . . .. . .. . .... .. . .. . . .. . . ... .. . . . ... .
.. . .. . . .. . . . . .. . . .. ... .. .. ... ..... .
VI. ne . . . . .. . .. .
VII. Tricotiloma.na. Onicof.1gia . ........ .................................. .....
100
6. Psicopatologa del lenguaje . .. ..... ....... ........... ..... ........... .. ... ...
l.
Generalldades ........... .............................................. ... .... .....
II. Alteraciones del desan"Ollo del lenguaje .. ........ .... . ...........
. . .. . .. . . ..
. .
. .
ID. Disfasias gr-av ... .
IV. Dislexia-disortografia ...... . ..................................... ............
V.
Patologas especiales ........... .................................... ...........
115
5.
I.
Il.
ID.
IV.
.......
. . . . . . . . . . . . .. .
.......
.....
..
....
...
..
....
..
....
. . . ..
.....
..
.
.
..
....
...
.. . . ..
. .. . . . . . .. . . ... . .
. . . ... . . . . . .. . ..
..
l 01
103
J 04
l 05
108
J 11
115
119
12 1
126
131
7. Psicopatologia de la esfera oroalimenticia ... . .. .. .. .. .. . . .. ... . .. 13 7

L
Generali-dades ............ ... .... ..... ... ........ .. . ... . .. . . . .... .... . . ....... . ..... 1 37
II. Estudio psicopatolgico
... . .
. . . ........... ......... 140
.
..
8.
.............
...
...
Trastornos esfinterianos . ............ .. .... ... .... ............. .... .. .. ... ......
J 49
... . .. ........ ............... .... ..... .. ........ .. .. ... ........ .... . 149
Generalidades
II. Enll.I"esis .. . .. . ....... .. ... ... ............ ....... ... ..... ... . . . . . . ... . . . 150
m. E-ncopresis . ........ .............. ........................ .... ....... ... .... . ........ 155
IV. Constipacin psicgena y megacolon funcional .. .. ......... . 159
l.
..
9. Psicopatologa de las funciones cognitivas .... .... ...... ..........

1. General-id.a.des .. . ... ...... .. ...... ..... ...... .. .... ... ..... ... .................. . .
II. Evaluacin de las funciones cognitivas ....... ... ......... ..... .. .
IU. Deficiencia mental
................... ...................... ....... ........ ..
IV. Nios superdotados .... ........ ...... .. .... . .. .. .. ... ........ ... . . ..... .. ... .
.
...
163
163
J 65
175
187
10. Trastornos d.el comportamiento .... . . . . .. . .. .. .. ... ...... J 93

Mentira . . ... . . .. ............ ........... ........ ..... .......... .... ............... . 193
Pu.ga
199
Toxicomanas . . . . .. . . . , .... ,................................ ........ ............ 20 l
.
..
..
...
. . . .
..
..
...
..
..
...
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................ . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.
...
...
Pslcopatologa del juego ..... ..... ............ .. . . .. . ......... ...

.
I.
Il.
.....
... . 205
..
Generalidades ... . ... .... ............. ......... .... ........ ....... . ... .. . ... ...... 205
Abordaje psicopatolgico de las conductas de juego . ... .. 21O
.
12. Psicopatologa de las conductas agresivas .. .. .. .. . . .. . .. . .. . . ... . . 2 J 7

l.
Concepto de agresvidad . .... .. ... .. .. ....... .......... .. ............. ..... 217
.
fndice de capftulos
II. Clnica de
ID. Clnica de
IX
las conductas heteroagresivas ......... ... ............. 224

las conductas autoagresivas . ... ............. ..... ........ 227
13. Psicopatologfa de la diferencia entre sexos y de las conductas sexuales .. .............. .. ....... .... ................. ........... ............... 233
l.
Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad ..
... . ...... 233
II. Bases fisiolgicas y fisiopatolgicas de la diferenciacin
sexual
234
ill. Bases psicolgicas y sociolgicas de la diferencia entre
sexos .. ... . . ... .
.. .... . . ..........
. .... ...... .. 237
IV. Sexualidad del nio y sus avatares . . ............................ 240
V. Intromisin de los adultos en la sexualidad infantil:
abuso sexual .
.................................. ................................ 246
.
......
..
..
....................................................................................
..
..
...
.....
...
..
..
...........
....
. ...
....
.....
Parte III
GRANDES REAGRUPACIONF.S NOSOGRFICAS

14. Defectologfa .
...
...
........
. ...... .. .
..
...
.........
. ..... .
.......
.....
....
.........
251
Deficiencia sensorial ............... ................. .............. ............ 252

II. Encefalopatas infantiles ................................................... 260
m. Parlisis cerebral infantil (PCI) . . ... ..
. .... . ........... 269
,,..
...
15. Epilepsia del nio
I.
..
.........
. ........................... ..................................... 273

.
Definicin, generalidades, epidemiologa ...

..
..
II. Estudio clnico . ..... ............... ...... ..... .. .......................... ....
ID. Abordaje psicopatolgico
...... .
.
....... .... . .
IV. 'lratamiento .
.. ... . . ..... .. . . ...
. ...... . . ...
........
........
...
..
J
'
......
...
Psicosis infantiles
..
... .
..
...
.............
......
. .........
........
..
....
. ...... .... . .
.. ..
.........
..
..
..
......
..
...
....
.....
......
. ... 291
..
Estudio clnico de las psicosis infantiles

............ .... ....
Enfoque gentico e hiptesis de predominio orgnico .
m. Enfoque psicopatolgico e hiptesis de predominancia
psicogentica ................ .............. ...... ...... . ....... ....................
IV 'Iratamiento
.. .............................. ....... ...........................
l.
II.
......
. ..
. ..
17.
...
292
313
317
325
Trastornos y organizaciones de apariencia neurdca ...

333
l.
Psicopatologfa de las conductas del nio llamadas neu.
rticas
. . .
Neurosis en el ntio
.....
II.
\18.
273
275
281
286
..
....
.....
. ...........
...... ..
.
...
....
La depresin en el nffio
...
. ..
.
... .. . .... .
. ..
. ... .... .
.... . ...
334
.. . 351
......
. ......
....
..
...........
................
. ........................................ 359
. .......... .
Enfoque terico y psicopatolgico ..... ........................... ... 359

Estudio clnico . ........................... .. ................................... 363
ID. Contexto etiopatolgico . . .
. ....... . ... .....
..
lftt,
l.
II.
..
.....
....
..
........
"""
ndice de capftulos
IV. Organizacin maniacodepresiva en el nio .................... 370

V.
Enfoque teraputico .......................................................... . 371
.
'-.... (?1 lrastornos pstcosomticos ................................................... 375

l.
Enfermedades de la esfera digestiva ............................... 378
Asma infantil ..................................................................... . 382
Espasmo de llanto ............................................................ 385
'\
.
..
..
. Patologa de la esfera cutnea ........................................... 387

388
V. Afecciones diversas ..........................................................
..
20. En las fronteras de la nosografa
.......... ..............................
.. ............................. .........
El problema de la predictividad
Prepsicosis del nifio
....................................................... ....... ..
Organizaciones disarmnicas .................................................
Patologfa caracterial ........................ ........... .. ............. ..............
Trastornos por dficit de atencin ..... ....................................
.
.....
..
..
..
393
393
396
399
400
402
ParteN
EL NIO
EN SU AMBIENTE
21. Introduccin
al estudio del nio en su ambiente . .........

Nocin de traumatismo
.......
.. .....................................
Nociones sobre los trastornos reactivos ................. ..
ID. Nocin de factores de riesgo" . . . ..
.
..
N Lmites de estas encuestas y lmites de la nocin de cfactor de riesgo" . .. ...........................
...... ..... .......... .......
Nociones de competencia y de wlnerabilidad
.. .
V.
.
I.
U.
...
...
...
412
...........
415
........
....
...........
..
...
22. En nio en su familia

l.
Carencia afectiva
..
.........
............................... ............... ..... ... .. .

. .
.. ... . . ..
Il. Relaciones padres-hijos patolgicas . . .
.
.... . . .
ill. Familias incompletas o disociadas .................................
IV. El abandono - La adopcin
...... .. ...
.
.. .
. .
V.
Abusos sexuales
.
. .. .
. . .
.
.
.
.
......
...
................
....
..
....
....
......
..
..............
............
..
..
...
..
23. El nio y la escuela
Estudio clnico
24.
......
..
.....
.............
. .
..
..
.......................
..
...
.......
........
..............
. .......... .......
..
...
........
...
............
..
...
...................... .....................................................
El nio emigrante
. .
. ...
.
. ...
....
Datos demogrficos .... . .
................... ...........................
Biculturalismo y bilinguismo . ...... .... ... .. ..... . ............ .. ..
ID. Patologa del nio emigrante .... ......... ............ ...................
.....
l.
JI.
..
...................
..
.....
......
..
.........
..
.....
...
411
411
416
417
423
425
432
446
454
459
467
472
483
483
484
486
25. El nio y el mundo mdico

.
. ..
. .
.... ..... . . 491
I.
El nio enfermo . .............. ............................. .... ............... 492
....
.......
...
........
..
.....
..
ndice de capftuJos
Il.
Prematuridad
...
XI
.. ........................... .................................... 499
m. Nios nacidos de la fecundacin asistida ..
.................... 505
...
Parte V
TERAPUTICA
Introduccin
511
26. Prevencin y accin teraputica

l.
Il.
Prevencin
. ..
Accin teraputica
.......
..................
.....
. ...
..
.............. ........................... S 13
.
........
fndice alfabtico de materias .. ....

..
..
.. ... .
...............
..
...
..
.
...
...... .
........
..
..
........
.....
.. ...
513
. .... 516
.. .
..................
.... .
.......
..
........ ... .. 553
....
Introduccin
Evaluar el carcter patgeno o por el contrario madurativo de una

conducta especfica observada en un nifio. sea en solitario, sea sobre
todo en la interaccin con su entorno, precisa evidentemente de un
conocimiento profundo del desarrollo llamado ecnonnal. Esta prime
ra parte ir dedicada pues al desarrollo normal, aunque en ningn
caso pretende sustituir la lectura de las obras de psicologa gentica,
de neurofisiologia o de metapsicologa psicoanalftica. Es necesario co
nocer el desarrollo dd nio, los diversos estadios de maduracin por
los que atraviesa y los principales elementos organizadores del psi
quismo, antes de abordar el campo de las conductas llamadas patol
gicas.
La paidopsiquiatria es una prctica clnica emprica: sus orfge.nes

estn marcados por la heterogeneidad de los primeros autores, hetero
geneidad que de forma algo esquemtica puede reducirse a dos fuen
tes principales:
1. La rama procedente de la vasta corriente de la educacin del
derados ineducables (nifto sordo, nio cego o nio dbil).

2. La rama nacida de la psiquiatria y de la psicopatologa del adul
to. Los primeros psiquiatras infantiles tenan, ante todo. como princi
pal objetivo el reencontrar en el nio los cuadros nosogrficos ya co
nocidos en psiquiatra adulta (recurdese el problema de la demencia
precocisma).
nio. De hecho, los primeros esfuerzos sobre lo que debia convertirse

$ en la psiquiatra infantil se llevaron a cabo a partir de los nios consi
,<
"'
Por consiguiente, la psiquiatra del nio, todava ms que la del

adulto, se ha constituido empricamente a partr de la prctica y no de
la elaboracin terica. Secundariamente, la reflexin sobre dicha
prctica, una tentativa de comprender el desarrollo clnico, ha condu
o cldo a los paidopsiquiatras a utilizar las fuentes tericas ms diversas.
(;)
Bases tericas y generalidades
En esta introduccin ojearemos sucintamente las principales concep

tualzaciones tericas sobre las que reposa el ejercicio de Ja paidopsi
quiatrfa, sin pretender en absoluto una revisin completa ni exbaus
va.
Transcurridos los afios cincuenta, se constata una considerable e.x
tnsin y multipUcacin de las referencias tericas concernientes a la
psiquiatr:a infantil, lo cual ha conducido, en ocasiones, a un autntico
mosaico conceptual en el que el nefito encuentra, a duras penas, su
camino. A las aportacione. tericas tradicionales del psicoanlisis y de
la psicologa del aprendi7.aje se han aadido, entre otras, las teoras de
la. epistemologa gentica, las teorias etolgicas, las teoras de siste
mas y de la comunicacin y, por supuesto, los ltimos descubrimien
tos de ta neuroanatoma y sobre todo de la neu1ofis:iologia. No es fcil
dar una visin global de estos diversos trabajos, puesto que su punto
de vista no es el mismo. Como observa J. Constant: al't/o es la misma la
visi6n del nio que tienen Frwd, Pi.a.gel, Wallon y nuchos otros. No son
los nti"ftlos los hec)ios qu.e ellos ve1'1 ni los comtJ<)1'tamientos que descri
ben. La manera como estu.dian a su obje.to y el mtodo y la referencia
terica empleados da11 a dicho objeto una significacin diferente en
todos los casos y, en algu.nos, .nclt.i.So contrapuesta.
No es pu.es posjble1 ni siempre deseable, proponer una sntesis o
elabor-.tr un cua.dro cronolgico del desarrollo que incluyera todos los
datos acumulados, segn distintos puntos de vista.. Aden1s, la Jnadu
racin del nio es un proceso permanente y continuo. Todos los auto
res que han abordado su estudio han dividido dicho proceso en fases,
estadios, posiciones, puntos nodales, organizaciones, periodos crti
cos, crisis, etc., tratando de intr-0ducir claifcacin y jerarquia en el
desarrollo. 0stenieth. partiendo del anlisL'l de los trabajos de nume
rosos autores, ha sealado la existencia de 61 periodos cronolgicos
entre los O y los 24 aos (o sea, un nuevo periodo cada 4-5 meses
como promedio!). Esto indica hasta qu punto es complejo el estud:io
del desarroU-0 del nio en el momento en que se supera la simple ob
servacjn conductual macroscpica (edad de sentarse, de sostenerse
en pie, de andar, control de esfnteres, etc.), debindose tener presente
e1 cont-to terico propio del auto1:
Entre las diversas corrientes teri.cas, aislaremos simplemente las
que nos parezcan ms esenciales en la paidopsiquiatra. Esta decisin
contiene, ciertame.nte, una cierta dosis de arb:itrariedad y de artificio,
pero es inevitable en orden a lograr Ja necesaria concisin de esta pri
mer.t parte, Hemos e."Xcluido todo el conjunto referido a la maduracin
neurofisiolgica perinatal: maduracin de la electrogoesis cerebral
(v. los estudios de Dreyfus-Brisac y cols. s-0bre los EEG de los recin
nacid.os y pre.maturos); maduracin neurolgica (de la cual son testi
monio los reflejos neurolgicos arcaicos: reflejo de Moro, reOejo de
prensin, reflejo de los puntos cardinales, marcha automtica, ele.);
maduracin biolgica (en particular la rpida evolucin de la madura
cin heptica). El conjl.mto de estos procesos m-adurativos nos instru-
Introduccin
ye sobre la neotenia del recin nacido humano. Por neotenia se en

tiende la prematutidad fisiolgica del pequeo humano en relacin
con la mayor parte de los recin nacidos del resto de las especies a11i
males. El neonato humano llega al mu.ndo con u.na dotacin insufi
ciente para adaptarse activamente a su e:ntorno. Dicho papel queda
confiado al ambiente durante los primeros aos. Este dato fu.ndamen
tal explica en parte la importancia de la socializacin en el ser huma
no.
Al lado de los conceptos clsicos de filognesis (que caracteriza la
evolucin de las especies) y de otitogr1esis (que caracteriza el desarro
llo del individuo a partir de su patrimonio gentico), el concepto ms
reciente de epignesis se refiere a la neotenia.
Se llama epignesis a toda la organizacin progresiva somtica o
conductual del individuo, la cual constituye una construccin depen
diente a la vez del programa gentico y d.e l material e informacin
puestos a su disposicin por el ambiente. Este concepto de epignesis
intenta sealar las dificultades existentes cuando se pretende separar
de forma en exceso caricaturesca la dotacin gentica innata y la apor
tacin ambiental adquirida.
En u.na especie determinada, el lugar que ocupa la epignesis de
pende de l a importancia de la neotenia: sin ninguna duda, el mejor
ejemplo de dicha aseveracin es el lactante humano.
La filognesis, la ontognesis y la epignesis ilustran el desafo de
una teora que artcu.la estas tres perspectivas: en la especie huma
na, Ja reserva de gen.es estructurales es aproximadamente de 10.000
(10'). la reserva de neuronas cerebrales es de 100 millardos (10") y el
nmero de interconex.ones sinpticas enne estas neuronas. de un mi
lln de millardos (1 Ou) (J.-P. Changeux.). Las diferencias entre estas
cantidades plantean la pregunta de las relaciones entre estructura y
funcin y e.ntre funcin y fu.ncionantlento. A partir de una reserva de
genes estructurales extraordinariamente limitada, cmo se constru
ye, por una parte, la epignesis neuronal y, por otra, la epignesis nteractiva y cmo puede examinarse la conexin entre estas dos perspec3 tivas? Esta pregunta se plantea a lo largo de todo el libro.
&
<.
11)
Parte 1
BASES TERICAS
Y GENERALIDADES
1
Principales fuentes tericas
de la paidopsiquiatra clnica
Bn este capitulo haremos una breve resea de los fun.damentos

tericos en los que descansa la prctica de la paidopsiquiatrta. Dichos
soportes son de naturaleza heterognea y no es fcil establecer su n
mero. Vamos a limitarnos aquf a los aspectos ms generales de dichas
teoras, puesto que a lo largo de la obra y a concederemos un amplio
apartado a los fundamentos tericos propios de cada mbito patolgi
co, sea la fisiologa, la neurofisiologa, la aportacin psicoanaltica o
epistemolgica, etc.
l. Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas

& de los comportamientos
j
iil
A. PROBLEMA DE LA MADURACIN
La rpida evolucin de las estructuras y funciones cerebrales en el
perodo pernatal explica la variabilidad diacrnica de los signos neu
rolgicos y la dificultad de aislar grupos semiolgicos que respondan

a una visin sincrnica.
...
Dicha maduracin neurofisiolgica va unida a la maduracin pro
;:, gresiva de las conductas humanas, pero mediante una correlacin
z cuya naturaleza conviene precisar. El gran peligro estriba en conside
rar el funcionamiento como fruto de unos sistemas neurolgicos sim
plemente yuxtapuestos. En la evolucin de las funciones y las condut:
o tas, es preciso estudiar:
1. Aquello que existe en un cierto perodo de la evolucin y las mo

dific
. aciones cronolgicas que consigtlienten1ente se producen.
2. Aquello que existe, desaparece y reaparece en secuencias ms o
menos prolongadas.
3. Aquello que evoluciona en el sentido de una progresin funcio
nal sucesiva y que se elabora hasta adoptar una forma ms o menos
definitiva a partir de la cual el proceso se modifica, blen perlilndose.
bien mediante modificaciones secuenciales de funciones.
En el proceso de maduracin concerniente al desarrollo morfol
gico y fisiolgico del hombre, hasta el momento en que llega al estado
de madurez, debe.mos distinguir: la anatoma, es decir, la morfologa
propiamente dicha; las funciones, o sea, los sistemas poten<.. iales, y el
fu.ncionamiento, es decir, la activacin d.c dichos sjstemas. Anatoma,
funciones y funcionamiento se sitan en niveles de organizacin dis
tintos. Mantienen relaciones diferentes con la dotacin innata y Ja
aportacin ambiental. establecen entre s lazos de dependencia, pero
tambin un cierto grado de independencia, de forma que las ca1-acte
rsticas de uno no son suficientes para determinar totalmente las ca
racterlsticas de los otros.
En otras palabras, aun cuando la maduracin anatmica tiene sus
propias leyes de evol11ci6n, y es condicin necesaria para el desanollo,
no es condicin suficiente para explicar el comportan1iento y su evolu
cin e.n eJ transcurso del crecimiento del beb y del nio.
Adems, la inmadurez se identifica con excesiva frecuencia coo
una carencia, simplificaci.6.n o reduccin de las propiedades y
caractersticas de la madurez; la inmadurez no sera. pues, ms que
un estado simplificado de l a madurez. Los trabajos ms recien
tes de neurofisiologfa del desatTo1lo muestran que l a inmadurez
no debe ser definida nicamente en trminos de carencia: tiene
sus propias leyes d.e funconamiento, las cuales deben ser constan
temente estt1diadas en una perspectiva diacrnica. Asf, J. Scher
rer :individualiza cuatro propiedades, que seran las caracters
ticas de la inmadurez funcJonal de un determinado sistema nen1io
so:
1. Debilidad numrica de las neuronas activadas y activables, siem
pre menores en cantidad que las del adulto.
2. Lentitud en la conduccin de }a<; sinapsis.
3. Debilidad de la frecuencia de los impulsos neuronales en rela
cin con una transmisjn sioptica dificil.
4. Sensibilidad especfica de las neuronas bat.ia eJ medio en algu
nas fases del desarrollo, sensibilidad que el autor llama plasticidad
electiva .
Estas caractersticas podran explicar el hecho de que el sistema
nervioso inmaduro presente una redundancia y una deficiente fiabili-
Principales fuentes tericaa de l.a paidopsiqulatria clnica
dad, lo que entrafiara, de un lado, su plasticidad y, de otro, la vulnera

bilidad de dicho sistema.
Esta inmadure.z neurofisiolgica justifica por otra parte la pro
gramacin epigentica del sistema nervioso central (A. Bourgug
non), de la que es un ejemplo la teotia de la estabilizacin selectiva de
las sinapsis (teora ESS de J.-P. Changeux). Esta teora se basa en la
constatacin experimental llevada a cabo con animales de que el n
mero de sinapsis va reducindose desde el nacimiento hasta la edad
adulta. Para J.-P. Changeux una sinapsis puede ser transitoriamente
lbil. definitivamente estabilizada o degenerarse. Cuando se estabili7..a, cada sinapsis entra en competicin con las dems. en vistas a reali
zar una funcin especfica. Anlogamente a lo que ocurre con Ja selec
cin natural, la teora ESS postula que nicamente las sinapsis ms
activas, ms estimuladas y ms <1calificadas se estabilizan, mientras
que las otras degeneran. Las experimentaciones acerca de los efectos
de la privacin de luz sobre d sistema visual del gatito van en este sen
tido: si en el transcurso de un periodo sensible, las sinapsis no son ac
tivadas mediante estimulacin sensorial, el gato ser ciego. En ausen
cia de la estimulacin adecuada, el sistema sinptico inmaduro en el
nacimiento y con una fase de sensibilidad ptima (en el gato de la 4. a
la 6. semana) no llega a organizarse. Aun cuando la estructura anat
mica y la funcin estn correctamente construidas, el funcionamiento
no se pone en marcha. A pesar de que esta teora ESS suministra un
modelo interesante y seductor, al tender tm puente entre la estructura
neuro f. is.iolgica y el desarrollo de las conductas, no es suficientemen
te explicativa de la sorprendente capacidad y aptitud para el cambio
del sistema nervioso central humano. Segn A. Bourguignon, el pro
ceso de autoorganiz.acin conceptualizado por H. Atlan podta expli
carlo oponiendo dos subsistemas: uno. ca:racte1izado por su dbil re
dundancia y su estabilidad, desempeara un papel especfico en los
procesos de memorizacin; el otro, gracias a su enorme redundancia,
seria la sede de la capacidad de autoorganizacin.
Dejando el plano terico para volver al plano descriptivo, los diver
sos autores que han estudiado el crecimiento han intentado, mediante
cortes sucesivos, fijar momentneamente el proceso diacrnico conti
nuo a fin de aislar estadios, etapas y niveles sincrnicos. Jo cual facili
ta el estudio esttico. No obstante, y a pesar d e la riqueza de dichos
:: trabajos, se corre el riesgo de olvidar la perman encia del crecimiento
en provecho del estudio de cada una de las etapas. Lo que realmente
importa en el crecimiento no es la etapa en s, sino el paso de una a
otra.
"'
De hech o lo esencial del movimiento madurativo consiste en apre
ciar la relacin diacrnica mutua entre el funcionamiento mismo (las
conductas), la funcin puesta en juego y la estructura neuroanatmica
implicada. Si las estructuras anatmicas dependen en gran parte de la
::E dotacin innata, las conductas dependen estrechamente dd entorno
o
en el cual evoluciona el beb. Esto explica la dificultad para distinguir.
1O
en la organizacin funcional del nfio, lo adquirido de lo no adquirido.

En realidad, seria ms til concebir un continuum de compo1tarnen
tos que abarcara desde aquellos que sean ambientalmente estables y
relativamente poco infl.u.enciables por las variaciones del medio, hasta
aquellos otros que son ambientalmente lbiles. El comportamiento
descrito anterio,rmente como no aprendido o instintivo podra si
tuarse en el extremo estable d.el continuum, lo cual no implica que el
aprendizaje est ausente del curso de su desarrollo. y el comporta
miento designado como aprendido estara en el extremo lbil del
con{inuum sin que ello signifique que el cdigo gentico no est impli
cado en absoluto. Desde esta perspectiva, al enjuiciar una conducta
especfica. la separacin arbitraria y simplista entre lo innato y lo ad
quirido recuerda ms un juego especulativo que una actitud realmente
. tfi' ca.
c1en
B. PROBLEMA DE LA LOCALIZACIN CEREBRAL

Definir las bases neuroanatm icas del co.mportamiento es e:;pe
cialmente difcil en el hombre, habida cuenta del considerable desa
rrollo del sistema nervioso central y d e la multiplicidad de los siste
mas de interaccin que estn regulando dicho comportamiento
(regulacin individual, pero tambin famiJiar, social y cultural). Los
ejemplos clnicos se basan en la constatacin de perturbaciones con
ductuales, subsiguientes a lesiones, cuyo volumen es siempre enorme
comparado con la finura d e las estructuras afectadas y cuya dist1ibu
cin geogrfica no coincide con la distribucin del papel funcional de
dichas estructuras. Despus de un perodo inicial, dedicado a la des
cripcin de las lesiones macroscpicas y sus consecuencias comporta
mentales (cuyo modelo est constituido por los trastornos afsicos en
las lesiones corticales del hemisferio izquierdo) y seguido de toda una
serie de estudios de experimentacin animal. contemplados nica
mente desde el ngulo de la defectologa, la era del estudio de la dis
funcin de los sistemas reguladores ha introducido u.na nueva dimen
sin.
Estos estudios son todava fragmentarios y parciales; no ofrecen
an aplicacin inmediata a la clnica de las conductas humanas. A
partir de las experiencias realizadas en el laboratorio con animales,
hemos de ser cautos y evitar unas generalizaciones al comportamiento
humano excesivamente rpidas y abusivas.
No obstante, Jas disregulaciones conductuales en el animal se ob
tienen en nuestros das con una regularidad y una fiabilidad sufi
cientes para permitir describir los primeros modelos experimentales,
susceptibles, si n.o de reproducir, por lo menos de aproxin1arse a cier
tas disregulaciones del comportamlent-0 humano obseIYadas en cl
nica. El cerebro del hombre adquiere su especificidad gracias al con
sidera ble desarrollo del neocrtex. Persiste, sin embargo, un
Principales fuentes tericas de fa paldopslquiatria clfnlca
11
arqueocrtex que en las especies animales inferiores es sumamente

importante.
El estudio comparado de la evolucin filogentica de las estructu
ras neuroanatmicas del sistema n.ervioso central y de la evolucin de
los componamien.tos a travs de diversas especies permite av anzar al
gunas hiptesis sobre la importancia filogentica de las estructuras y
de las conexiones neuroanatmicas implicadas en ciertos rasgos del
comportamiento humano. Entre las diversas unidades estructurales
asf definidas, la primera unidad neuroanatmica descrita ha sido el
cerebro de la emocin o sistema lmbico. Por otra parte, el sistema
septo-diencfalo-mesoenceflico implica estructuras centrales (tla
mo, hipotlamo, epitlamo. rea septal, formacin hipocmpica, com
piejo amigdalar y formacin olfativa), vfas aferentes (aferencias sensi
tivas y sensoriales provenientes del tronco cerebral, aferencia olfativa,
aferencia difusa del neocrtex) y conexiones eferentes (haz descen
dente medio del telencfalo, conexin con e] neocrtex).
A la vista de los experimentos con animales, parece altamente pro
bable que dicho conjunto funcional intervenga en los comportamien
tos que traducen las emociones, en la expresin de la agresividad
(v. pg. 217) o en las c.onductas sexuales. Estos comportamientos ocu
pan un lugar privilegiado entre las conductas de socializacin, como
bien han demostrado las experiencias de Karll. Por ejemplo, la des
truccin bilateral de la amgdala en el mono implica la imposibilidad
de resocializacin. El animal se convierte en un ser indiferente, se
asla y no sobrevive mucho tiempo: en esta especie animal. la amgda
la parece desempear un importante papel en la elaboracin y en el
control de las reacciones emocionales, ligadas a la socializacin. Tam
bin el hipocampo parece estar implicado en los procesos mnsicos
propios del reconocimiento de lugares familiares.
Un subconjunto de] sistema septo-diencfalo-mesoenceflico ha
sido especialmente estudiado por Le Moal y por Tassin y cols. merced
a lesiones en las reas dopaminrgcas pre o infralnbica y cngular.
o
Dichas lesiones producen, en el animal. el denominado sfndrome del
rea tegmerital ventral, que comporta;
;::;:
o
l Hiperactividad locomotriz.
2. Comportamiento de hipoexploracin.
3. Desaparicin de la reaccin de vigilancia atentiva.
4. Desaparicin de la conducta de almacenamiento.
.
Se trata de ttn sndrome permanente que asocia una conducta de

hiperactividad motriz con hipoexploracin; el animal es incapaz de un
comportamiento significativo (particularmente entre los roedores: al
macenan su comida); es asimismo incapaz de inhibir o de encauzar su
mouicidad. Dicho sndrome conduce a la muerte del animal.
El sistema regulador de Ja actividad motriz parece ligado a la acti
vidad dopaminrgica (recordemos que los neurolpticos b1oquean Jos
12
receptores dopaminrgicos, mie.ntras que las anfetaminas aumentan

la tasa de dopamina). El estrs produce al parecer una activacin de
dicho sistema, activacin responsable de la reaccin de inhibicin de
l a actividad motriz y de vi,gilancia atentiva. Adems, el aislamiento
prolongad.o d.el animal parece ser el causante de la hiperreactividad
d.el sistema mesocorticaL l o cual facilita Ja transtt.si6n de mensajes
de caractersticas ansigenas.
El inters de un sistema tal radica en mostrar la existencia de un
circuito modulador cuyo papel consistira eo el control de los c ircuitos
efectores ms simples.. Dichos sistemas moduladores reciben informa
ciones de origen mltiple, ntemas, pe1ifricas o centrales, pero tam
bin externas y ambientales. En funcin de dichas informaciones mo
dulan la actividad de diversos circuitos neurofisiolgicos. La.s
modalidades de activacin o de inhibicin de estos sistemas regu1ado
res ponen de manifiesto l a constante interaccln entre la naturaleza
deJ entorno y las capacidades de reactivacin del sistema en s.
Evita.ndo toda ge'neralizaci6n abusiva y simplista a] comporta
miento humano, puede pensarse. no obstante, que dichos sistemas
moduladores suministran unos mod.eJos much.o ms prximos a la cli
nica de las conductas normales o desviadas que los antiguos sistema.."
lesionales cOfticals.
11. Teorfas centradas en et comportamiento y/o el
medie: conductismo, etologa, teorfas sistmicas
A. TEORiAS CONDUCTISTAS Y NEOCONDUCTISTAS

Watson, psiclogo norteam.ericano (1913), quiso situar el estudio
del comportamiento fuera de toda subjetividad. Para l. todo compor
tamiento es el resultado de un aprendizaje secundario a un condicjo
nam..iento. E.I conjunto del comportamiento se reducira, segn Wat
son, a una se1ie de reflejos co,ndiciona.dos sin efecto recproco entre el
sujeto y su medio. El condicionamiento de aprendizaje es el condicio
namiento pavloviano simple o condicionamiento respondiente (de ah
el nombre de teora SR: estmulo-respuesta).
Opo.nndos e a este esqu.ema reflejo en extremo simplista, Skinncr,
desde 1937, prpo.ne a partir de experiencias con ratas el modelo de
condicionami.ento operante.
Se sita a un ratn en una caja en la cual se halla una pequea pa
lanca, cuya maniobra produce el suministro de alimento. Despus de
una fase de exploracin, la rata acaba, por azar, apoyn.d-0se en la pa

lanca. Se observar a continuacin que, progresivamente, el animal li-
Principales fuentes tericas de la paldopsiqulatra clJnica
13
mitar sus movimientos a dicha actividad. Se obtienen iguales resulta

dos en un laberinto, en el centro del cual se ha situado la comida: el
animal alcanza el objetivo cada vez ms rpidamente. Dicho tipo de
condicionamiento ser tanto ms rpido cuanto mayor sea la motiva
cin y ms gratificante sea la recompensa.
Al contrario del condicionamiento respondiente, el condiciona
n1icnto operante est bajo la voluntad d.el animal; se trata de un autn
tico programa de realizacin. La conducta se organi1..a lentamente,
mediante ensayo y error, para alcanzar llO objetivo; mediante su com
portamiento e l animal modifica la naturalez.a de su entorno. Para
Skinner, el conjunto del comportamiento humano y del aprendi2aje
del nio puede entenderse en trminos de condicionamiento operante.
Ms tarde, Wolpe aplicar directamente dichas teotias a Ja conducta
humana, iniciando las prime.ras tentativas de terapia conductual
(v. pg. 526).

Se trate de conductismo o de neoconductismo, p.ara estas teoras
SR la personalidad no es ros que un ensamblaje de condicionamien
tos cada vez ms complejos; los problemas de la imagen mental y de la
estructuracin del psiqusmo son considerados superfluos.
El hbito representa la nica estructura de base que mantiene el
vnculo entre s.mbolo y respu.esta; la dinmica est representada por
la pulsin en su sentido ms fisirugico. En cambio. estas teoras se
han preocupado muy poco del aspecto gentico, no han descrito nin
gn estadio evolutivo en el nio.
La aplicacin clnica de tales teoras goza actualmente de gran
favor. Es importante conocer su soporte terico junto con sus limita
ciones. En las obras de Eysenck, de Le Ny y de Cottraux puede hallar
se una ilustracin de dichas aplicaciones, y en el articulo d e J. Hoch
mann una rigurosa critica de su abuso.
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B. APRENDIZAJE SEGN LA ESCUELA RUSA

Poco conocidos en Occidente, los trabajos de Vigotsky, Leontiev,
Anokhin y ZaporozheLo:; han ntentado p,ropone:r una teo1ia deJ apren
dizaje que, aparte del condicionamiento reflejo, tornara en considera
cin el proceso de desarrollo interno del acto. Se trata del concepto de
aferentiz.acin de retonto. sta posee un doble papel: por u.n lado, acta
con10 seal que da paso al eslabn conductual siguiente en caso de
xito, y por otro, corno seal de repeticin de la conducta si la primera
tentativa ha fracasado. Vlgotsky y sus colaboradores han estudiado el
problema de la transformacin de las acciones exteriores en procesos
intelectuales internos, es decir, el problema de la interiori7.acin. A ti
tulo de ejemplo. citaremos el caso bien estudiado por Vigotsky del
apuntar en el nio (en: L'volution des praxies idomotrices, J. GaUfret
Granjon, ed., Tesis, 1979): se trata de un gesto comente de mostrar un
objeto con la mano o con el ndice a la par que se nombra (entre 12-30
14
Bases tericas y generall.dades
meses). Para Vigotsky, el apuntar tiene un papel esencial en el desarro

llo del lenguaje infantil y se halla en la base de todas las formas supe
riores de desarrollo pscolgico. Primitivamente, dicho gesto sera un
ensayo infructuoso para intentar alcanzar un objeto hacia el cual el
nio se haUa enteramente dirigido. De dicho gesto surgir una nueva
significacin cuando el nifio no pueda atrapar el objeto por hallarse
demasiado lejos: su mano quedar en el aire. con los dedos prosiguien
do en su tentativa de prensin. Al principio, dich.o gesto es puramente
motor. No obstante, un eslabn intermediario proveniente de la expe
riencia lo transformar: la madre da al nio el objeto hacia el cual l
tiende la mano. Pronto el nio dirige su ndice haca el objeto, sin bs
queda algu.na de prensin: el gesto se ha convertido en un gesto para
el otro, es decir. ahora no slo concierne a un objeto sino a una perso
na. El movimiento Sealar con un dedo se ha convertido en un
medio de comunicacin.
Para Vigotsky dicha secuencia muestra la mportancia de la socia
lizacin; el gesto pro.pie del nio, puramente motor al principio, a.d
quere sentido mediante la intervencin social externa. El desarrollo
psquico aparece ante todo como exponente de categoras intermen
tales (o sea, engendradas por las relaciones entre individuos) antes
de organizarse en categoras ntramentales. (Hay que seftalar que el
gesto de u apuntar con el dedo ha sido estudiado de inmediato por
numerosos autores -Werner y Kaplan, Bruner-, pero Vigotsky. sin
haber sido el primero en describirlo. es quien le ha conferido toda su
importancia.)
Ms adelante, Leontiev, discpulo de Vigotsky, llamar parm.e
tros de acciones a los factores conducentes a la interiorizacin y a la
simbolizacin progresiva de los comportamientos motores (generali
zacin del acto, reduccin del acto, asimilacin y grado de interioriza
cin).
En conjunto, dichos trabajos son bastante parecidos a las teoras
piagetianas, aun cuando el paso del acto motor al acto simblico sea.
en el caso de estos ltimos autores de la escuela rusa. suscitado esen
cialmente por un aporte externo que no responde a una estructura in
terna, lo cual les diferencia de los autores piagetianos.
C. ETOLOGfA Y SUS APLICACIONES: J. BOWLBY
La etologa estudia al animal en su ambiente natural. y no en el la

boratorio como hacen los conductstas y ne,oconductistas. Se podra
decir que en etologia el animal plantea un problema al hombre, mien
tras que en la experimentacin pavloviana el hombre plantea un pro
blema al animal. Los fundadores de la etologa son K. Lorenz y N. Tin
bergen, pero han sido las experiencias de Harlow (1958) sobre los
monos Rhesus y los trabajos paralelos de Bowlby con el beb humano
lo que ha permitido a la etologa ampliar su campo de aplicacin al
Principales fuentes tericas de la paldopslqulatria clfnlca
15
comportamie.nto humano. La obra de Ebl-Eibesfeldt es una introduc

cin terica indispensable para quien pretenda familiarizarse ms a
fondo con la metodologa de trabajo en etologa.. Las nociones de im
pronta y de tenitorio, aun cuando sean esenciales, no sern explica
das aqu.
1. Trabajos de
.s
Harlow
En una serie de experiencias que se han hecho clebres, Harlow ha

demostrado la necesidad de un nexo de vinculacin entre las cras
Rhesus y la madre, as.f como todas las implcacones que la carencia
de dicho vnculo pueda acarrear.
Monos Rhesus fueron criados en aislamiento social ms o menos
completo desde su nacimiento. Cuando el aislamiento social es total
durante los tres primeros meses de vida, se (}bsetvan. despus de cesar
ste, algunas lagunas en el desarrollo social pero con desarrollo satis
factorio de las funciones cognitivas. Si el aislamiento social dura ms
d.e 6 o 12 meses, se produce la incapaidad para todo desarrollo social
(no hay manipulacin ni juegos sexuales).
Si se suministra a los bebs monos unas madres artificiales, los
monitores prefieren las madres revestidas de tejidos suaves a las ma
dres hechas de tela metlca Esto no cambia incluso cuando las ma
dres metlicas)> van provistas de un bibern: para Harlow este hecho
significa que el confort deJ contacto o la vinculacin consttuye una
variable destacada en la ligazn con la madre, superior incluso a la
aportacin de alimento. H'.an sido estudia.das muchas otras variables
secundarias (madre basculante-madre estable, madre caliente-madre
fria). Las cras Rhesus prefieren, entre las 'variables secundaria<;1>, las
madres basculantes y las calientes, pero estas variables cambian con
el tiempo.
Las cras Rhesus separadas de la madre, pero criadas conjunta
mente, presentan un mejor comport.amiento social qu.e las manteni
das en aislamiento. Las hembras criadas en aislamiento total ms
tarde tienden a rechazar intensamente su propia cra.
Dichas experiencias muestran la necesidad precoz de vinculacin
y las consecuencias duraderas, y en ocasiones definitivas, que una carencia temprana de vinculacin produce en las crlas Rhesus. Hay un
perodo crtico, ms all del cual la recuperacin no es posible.
"'
!'i!
2. Trabajos de J.
Bowlby
Desde l 958 Bowlby se dedic a refutar la teora del apoyo o anacli

ss de la pulsn libidinal mediante la satisfaccin oral (teora d e
Freud) para rensJderar, a la luz de los trabajos de la etologa, la no
cn de vinculacin con la madre. Sealemos que anteriormente exis
ta ya en la escuela hngara de psicoanlisis (P. Hennann) la teoria de
la vinculacin primaria. Bowlby considera que la vinculacin del
16
beb con la madre y de la madre con e] beb es el resultado de un cier

to nmero de sistemas de conducta caractersticos de la especje. Di
chos siste.mas se organizan alrededor de la madre. Originariamente,
Bowlby describi cinco sjstemas conductuales: succionar-agarrarse
segurllorar-onrer Estos cinco mdulos Co'mpo rtam entales definen
l a con.ducta de vinculacin. Esta conducta es primaria y tiene como
nico objetivo, segn Bowlby (J 969), mantener al nio prximo a la
madre (o a la madre cercana al nifio, puesto que algunos comporta
mientos son de seguimiento, pero otros implican llamada: llorar-son
rer)..
Este enfo,que refuta especft1camente la nocin fundamental en la
teora freudana del estableciml.ento de la relacin con el objeto Uhidi
nal, basada en la satisfac.cin de la necesidad oral. Ello ha dado origen
a numerosas controversias entre los psiclogos conductistas o de for
macin etolgica y los psicoanalistas. Sobre este tema puede leerse
una interesante confrontacin (en: L'attachemmrt, Delachaux y Niestl,
ed.. 1974) entre puntos de vista muy diferentes.
En .e] dominio p5icopatolgico, Bowlby ha descrito, inspirndose
parcialmente en los trabajos de H.arlow, las reacciones de los bebs
ante la separacin materna. Observando nios de 13 a 32 meses ha
aislad.o una serie de tres grandes fases (v. l a descripcin, pg. 361)
como conse<:uencia de la desaparicin de la madre:
l. Fase de protesta.
2. Fase de desespero.
3. Fase de desvinculacin.
Para Bowlby, esta Tespuesta ante la separacin constituye el funda
mento de las reacciones de miedo y de ansiedad en el hombre. En los
nios que han sufrido ya separaciones o que han sido amenazados con
ellas. tambin describen la conducta de vinculacin ansiosa.
3. Estudjos etolgicos recientes

Equipos cada vez ms numerosos efectan investigaciones sobre
el recin nacido y el nio, inspirndose en principios etolgicos. Estos
estudios se centran en general en las interacciones madre-hijo o entre
nios de la msma edad (observaciones en escuelas de educacin in
fantil). Se ha hecho hincapi en las conductas preverbales del nio; los
trabajos recientes intentan descifrar un autntico cdigo de comu
nicacin preverbal Schaal d.escribe la reaccin precoz de orientacin
de la cabeza del beb en la dlreccin de un algodn impregnado con el
olor materno, desd.e el segundo da de vida; por st1 parte, las madres
vuelven la cabeza, desde el cuarto da, hacia un algodn impregnado
con el olor del beb. Menneson ha intentado establecer una correla
cin entre la gestualidad del nio frente al espejo y el comportamiento
del adulto; frente al espej(>, ttn no solo a menudo se mira en l. pero
Principales fuentes tericas de la paldopslquiatria clfnlca
17
en presencia del adulto, el nio abandona el espejo si el adulto no se

mira en l, y se observa en el espejo s el adulto tambin lo hace.
Montagoer estudia las conducts entre n.ifios y define diversas se
cuencias conductuales. Distingue as entre las interacciones infantiles,
secuencias comporta.mentales que tienen como objetivo tranquilizar y
crear lazos (ofrenda, caricia, beso. lade.o de cabeza, etc.), y secuencias
que comportan ruptura de la relacin, rechazo, huida o agresin (abrir
la boca emitiendo un grito agudo, y proyeccin bacia delante de un
brazo o de una pierna).
En funci.n de la fre.cuencia con que ocurren estos comportamien
tos. Montagner ha descrito diversos tipos conductuales (lderes, domi
nantes agresivos, dominantes fluctuantes, dominados temerosos, do
minados agresivos, etc.). En parte esto parece correlacionarse con la
actitud de la madre y cambiar segn la actitud de esta ltima, al
menos hasta los 3 aos. Hay que sealar que este ensayo de tipologa
no ha sido admitido por algunos autores.
De esta forma, los estudios etolgicos ms recientes intentan aislar
unidades de comportamient.o significativas precisando las caracte.
risticas genticas (edad de aparicin y desaparicin) y ambientales
(tipo de desencadenantes, consecuencias sobre e] entorno). A titulo de
ejemplo citaremos las sonrisas y risas, el abrir desmesuradamente los
ojos, el ladear la cabeza, mover la cabeza haca delante, etc. En todos
los casos recorde.mos que, para todos estos autores, es obvio que se
trata siempre de conductas observables. Por el contrario, los efectos
interiorizados, las fantasas y las imgenes, aun cuando no son ignora
dos, no son estudiados.
D. TEORiAS DE LA COMUNICACIN Y TEORfAS SISTMICAS
il
.e
1S
z
0
An ms que en las teoras precedentes, no se trata aqu del estu

dio de un indiv.iduo, nio o adulto, sino del estudio centrado ante todo
en las interacciones entre individuos en el seno de un conjunto.
Dichas teorias no proponen ningn modelo de desarrollo del nio.
no se preocupan por conocer la organizacin psicopatolgica interna
del no o de sus padres. Su aten.cin va dirigida exclusivamente a las
formas de comunicacin.
Los principios bsicos sobre los cuales reposan estas teo1ias son
relativamente simples y fcilmente perceptibles desde el exterior. Es
sta una de las razones por las que estos estudios han sido muy populares. Su conocimiento no ofrece un gran inters en lo que afecta al
nio y a sus etapas de desarrollo. En cambio, el conocimiento de di
chas teoras es til en el campo de las tcnica.s de terapia familiar
(v. pg. 537).
La teora de la comunlcaci6n ha sdo elaborada inicialmente po1
los psiquiatras de la universidad de Palo Alto, en California, muy im
18
Bases tericas y generalldadff
pregnados de teoras cibernticas. stas les han servido de modelo

junto con las nociones de retroaccin positiva o negativa, de anillo re
gulador,de s.stema homeosttico,etc.
Apartir de un modelo expncativo lineal (modelo de la tennodin
mf<:a del siglo XIX),los tericos de la comunicaci.n han pasado a un
modelo circulaen el cual cada trmino est determinado por el pre
cedente ydetermina tambin el siguiente que retroacta sobre el pri
mero.etc. (v. figs. 1- 1y1-2).
Enunciaremos los principios de la comunicacin, que soncinco:
1. Es Jm,posibJe paraun individuo situado en interaccin no comu

nicarse. Rehusar comunicarse no es ms que una forma especfica de
comunicacin.
2. Toda comunicaci.ntiene dos aspectos:el co.tn enido de Ja comu
nicacin y cl tipo de relacin establecida entrelos dos proLagonlst.as.
Esto define el nivel explcito de comunicacin y el nivel implcito.
l>asar del nivel explcito al nivel implcito supone Ja capacidad de co
mun
icar sobre la comunicacin. Es la metacomunicacin.
3. Lanaturaleza de la relacin entre dos interlocutoresdepende
para cada uno deellos de la puntuacin de las secuencias de comuni
cacin.
4. Se dan dos modos heterogneos de comunicacin. La comuni
acn digital (el lenguaje mismo) yla comunicacin analgica (todo
lo que est alrededor del lenguaje:entonacin, mmica,postura).
S. Las interacciones son de naturaleza simtrica (tendencia a l a
igualdad y a la minimizacin de la diferencia) o de na turaleza comple
mentaria {tendencia a la maximaUzacin de dicha diferencia y a su
utilizacin.en la comunicacin).
Apartir de estas bases tericas, Bateson ydespus Jackson ycols.

han propuesto un modelo de comprensin especfico de L a s familias
en las que haya un enfermo mental, generalmente un esquizofrnico.
Remitimos al lector a la parte te.raputica (v. pg. 522).
Las teoras sistmicasrepresentan la aplicacin a un grupo espe
cfico de los prtncipios de la comunicacin. La familia constituye el

modelo de un sistema que, como tal. secaracteriza por dos tendencas
contradictorias:
1. Tendencia bomeosttica
2. Necesdad de cambio,en particular cuando uno de los miem
broscambia.
R9.
11.
Modelo de interaccin lineal.
Principales fuentes te.ricas de la paidopslqulatria clnica
19
"-e
Flg. 1-2.
Modelo de 1nteraccn circular.
En numerosas familias el nio est en el centro de una tupida red

d.e interacciones, sobre todo en casos d e conducta desviada. Este
hecho ha conducido a numerosos psiquiatras y/o psic6logos infantiles
a utilizar referentes siste: mticos y las teoras de la comunjcacin en
su enfoque teraputico.
Remitimos al lector a1 ltimo captulo de esta obra (v. pg. 537) o a
la lectura de las obras bsicas de Jad.son y cols. y de Selvin y colaboT
radores.
Nos hemos referido brevemente a estas teoras en razn de su dj
fusn actual y no porque tomen en consideracin el punto de vista
del desarrollo (su tendencia incluso es totalmente opuesta, puesto que,
al evaluar la terapia sistmica, uno tiene la impresin de que la natu
raleza de las interacciones es rigurosamente la mism a cualqu.ier
edad, tanto si se trata de un no de 5 aos como de un adolescente de
17 a.os). Junto con las terapias comportamentales, la.s terapias cen
tradas en la comunicacin o el sistema (terapia sistmica) quieren
oponerse de forma polmica a las terapias centradas en la organiza
cin psquica interna.
Sera deseable que unas confrontacion.es entre los diversos teri
cos menos apasionadas pudieran determinar los campos de actividad
ms pertinentes. Esto es ms o menos lo que hemos intentado hacer
en la ltima parte de esta obra.
.:
..
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111. Psicologa del nio y ciencias de ta cognicin
'
t;s
a.
l.i
A.
DESARROLLO COGNITIVO SEGN PIAGET
Paralelame;nte a sus inve.stigaciones epstertlolg.icas, Piage1 h a

descrito la evolucin dd funcionamiento cognitivo del .nio a partir de
la observacin directa y mediante el estudio longitudinal de la evolu
cin de las diversas estrategias que aqul utiliza para resolver un pro
blema experimental.
Bases tericas y .ge.neraUdades
20
Segn Piaget, la finalidad pretendida es la adaptacin del indvi

d110 a su ambiente. La adaptacin. es una caracteristic1 de todo ser vi
viente: la in.teUgenc:ia humana es comprendida como la forma de
adaptacin ms refinada la cual. gracias a una se1ie de adaptaciones
suceiva.s, permjte alcanzar el equilibrio de las regulaciones entre el
,
sujeto y e1 medio.
Intervienen dos series de factores. adems de la maduracin neu

rolgica. Por un lado, cuenta el papel del ejercicio y de la experiencia
adquirida a travs de la accin efectuada sobre los objetos. Por otro,
las interacciones y transmisiones soci.ales. Estos factores, nacidos de
tres planos distintos. coinciden en una construccin progre.siva de
manera que cada innovacin slo es posible en funcin de la preceden
te. Esta construccin tiene por objetivo alcanzar un estado de equili
b1io que P:ia.get describe como Una autarregulacin,
decir, una serie

de compensaciones activas del sujeto en respuesta a las perturbaciones
exteriores y una regulacin a la vez retroactiva y anticipadora; constitu
yendo un sisterrza permanente de tal compensacin.
es
Dos conceptos permiten comprender este proceso de adaptacin y,

despus, de eqi1illbracin: la asimilacin y la acomodacin.
La asimilacin caracteriza la incorporacin de elementos del
medio a la ei.1ructura del individuo.
La acomodacin caracteriza las modificaciones de la esu-uctura

del individuo en funcin de las n1odifcaciones del medio.
La adaptacin es un equilibrio entre la asimilacin y la acomoda
ci6n. La adaptacin cognitiva considera.da como la prolongacin de
la adaptacin biolgica representa la forma superior de equilibracin.
No est ternunada hasta que concluye en un sistema estable. es decir.
cuando se da el equilibrio entre acomodacin y a'iimilacin Estos sis
temas estables definen numerosos estadios en la evolucin gentica
del nio.
La nocin de estadio es fundamental en epistemologa gentica.

Reposa sobre los principios siguientes:
l. Los estadios se caracterizan por un orden de sucesin invariable

{n<'> una simple cronologa).
2. Ca<la estadio tien.e un carcter inlegrativo. es decir, que las es
tructuras constn1idas en una edad determinada pasa.o a ser pru1e inte
grante de las estructuras de la edad siguiente.
3. Un es tadio es una estructura de conjunto no reducible a la yux
taposicin de las subunidades que la componen.
4. Un estadio comporta a la vez un nivel de preparacin y un nivel
de acabado.
5. En toda sucesin de estadios es necesario distinguir los proce
so..<; de formacin, de gnesis y las formas de equilibrio finaJ.
.
Principales fuentes tericas de a paidopsiquiatria ellnica
21
Estas definiciones de estadio son sensiblemente diferentes de las

halladas en las teo1ias psicoanalticas (v. pg. 26). En particular, el ac
ceso a un nuevo estadio se traduce por una forma racticalmente nueva
de organizacin de los procesos cognitivos y totalmente heterognea
respecto a la organizacin del estadio precedente.
Pueden distinguirse cuatro grandes perodos;
1. Periodo de la inteligencia sensomotriz

Piaget subdivide este perodo preverbal en ses estadios: a) ejerci
cio reflejo: 0-1 mes; b) primeros hbitos: 1-4 meses; e) adaptaciones
sen.sitivomotoras intencionales: 4-8(9 me.ses; d) coordinacin de los es
quemas secundarios y aplicacin a las nuevas situaciones: 9-1 l/l 2
meses; e) reaccin circular terciaria y descubrimiento d.e nuevas p.osi
bilidades mediante la experimentacin activa; 11/J2 meses-18 meses,
y () invencin de nuevas posibilidades por combinacin mental: 18-24
meses. El esquema de accin representa el equivalente funcional de
las operaciones lgicas del pensamiento. Un esquema de accin es
aquel que es transportable, gen.eralizable o diferenciable de una situa
cin a la siguiente; dicho en otras palabras, aquello que hay de comri
en las diversas repeticiones o aplicaciones de una misma accin (biolo
ga y conocimiento). Ejemplos de esquema de accio: un esquema de
balancear un objeto suspendido, de tirar de un vehculo, de apttntar a

un objetivo; o, todava ms <.'.Omplejo, esquema de reunin (todo aque
llo que une); esquema de orden (cualquer conducta. de clasificacin).
Estos esquemas <le acciones motoras reptesentan unidades elementa
les de comportamiento, no ligadas directamente a los objetos. Pero
estos esquemas de accin permiten la asimilacin progresiva de nue
vos ob,jetos, a la ve:z. que estos ltimos, por acomodacin, provocan la
aparicin de nuevos esquemas. Las conductas significativas e inten
cionales se organizan. progresivamente, por medio de la experiencia y
el eJercicio sensitivomotor: As mismo, a partir de la experiencia motora se construye una representacin mental del objeto.
"'
?
2. Perfodo preoperatorlo (2 a 6 alloa)

il
Este perodo se caracteriza por el acceso progresivo a la inteligencia representativa: cada objeto es representado, e.<; decir, corresponde
. agen mental que permitir evocar el objeto en su ausen.cia. El
a una im
nio es conducido hacia el desarrollo de su funci6n simblica (o se
mitica): el lenguaje, la imitacin diferida. la imagen mental. el dibu
jo, el juego simblico. Piaget llama funcin shrJblica a la capacidad
;;
de evo(.'ar los objetos o las situaciones no percibidi;s actu.al11zente, 1-1,tili

::.ando sigros u sf1nbolos. Esta funcin simblica se desarrolla entre
los 3 y 7 aos por imitacin bajo la forma de activid.ades l.dicas: el

nio reproduce en el juego las sitttaciones qt1e le ban sorprendido, intertsado o inquietado. El lenguaje acompaa al juego y permite as la
22
interioriza<-in progresiva No obstante, el nio no es todavia capaz de

descentrarse de su propio punto de vista y no puede situar sus percep
ciones sucesivas en relacin recproca: el pensamiento todava no es
reversible: de ah1 el tmtino de preoperatividad.
El pensamiento reposa sobre la intuicin directa. As., par.a idnti
ca cantidad de liquido en unos tubos con secciones diferentes, habr,
segn l, mayor cantjdad de agua cuanto mayor se.a el nivel de la
misma, puesto que el nIDQ es incapaz, a dicha edad, de relacionar la
altura de la columna de agua con la seccin del tubo.
3. Periodo de tas operaciones concretas (7 a 11-12 aos)

Este perodo seala un gran progreso en la socializacin y objeti
vacin del pensantiento. El nio es capaz de descentracn y no est
limitado nicamente a su punto de vista, puede coordinar distintos
puntos de '-"Sta y sacar consecuencias. Es capaz de liberarse del aspec
to sucesivo de sus percepciones a fin de distinguir a travs del cambio
aquello que es nvariable. EJ limite operato1io de este perodo viene
dado por la necesjdad de soporte concreto: el nio no puede todava
razona.r basndose nicamente en enunciados verbales.
A partir de las manipulaciones concretas, el nio podr captar a la
vez las transformaciones y lo invariable. Acceder a la nocin de re
versibilidad y pondr en juego los primeros grupos operatorios: seria
cin y clasificac16n. El pensamiento procede mediante tant.eo, por ida
y-vttelta (operaci:n inversa y reciprocidad). De esta forma se afianzan
las nociones d e conservacn de sustancias (peso, volumen). de las
conservaciones espaciales y d.e las conservacion.es numricas.
Paralelamente, en el campo social, el nio adquiere conciencia de
su propio pensamiento y del de los dems, lo cual ser el preludio del
enriquecimiento propio de los intercambios sociales. Acepta el pare
cer de los otros asf corno stts seotio1ientos. Es ya p<>b"ible una autntica
colaboracin y cooperacin de grupo entre varios nios. La compleji
dad de los juegos es un ejemplo de ello.
4. Pitrlodo de las operaciones formales (a partir de 1112 aos)

Este periodo seala Ja entrada en la ad,o lescencia y no ser trata
do en esta obra (v. Prefacio. pg. 8).
,
B. PSICOLOGIA Da DESARROllO, UN EJEMPLO: H. WALLON

Partiendo de observaciones de nis retrasados, y. ms tarde. de
estudios longitudinales y encuestas se.gn edades, Wallon estudi e]
desarroU,o del ruo. Primero la interaccin entre la dotacin n1otora y
la afectividad del recin nacido,. despus entre el nio y el campo so
cial.
Principales fuentes tericas de la pald.oPSiquiatria olinica
23
Wallon describe una se1ie de estadios que responden a un estado

transitorio de equilibrio cuyas ra.ces se sumerge.n en el pasado, pero
que invaden tambin el porvenir. Las contradicciones vividas por el
nio provocan crisis en el origen de los cambios permitiendo el acceso
a un nuevo estadio. Los trabajos de Wallon tienen un especial valor
por la primariedad otorgada a dos ejes de referencia: el eje de la afecti
vidad-emotividad y el eje del equilibrio tonicomoto.r. En particular es a
Wallon a quien debemos la nocin de dilogo tnico, verdadero inter
cambio preverbal entre e.l nio y su entorno. La etologa (v. pg. 14),
en otro tipo de formulacin, concede en nuestros das un.a gran im
portancia a la motrcidad precoz y a los otros sistemas de comun.ca
cin
. preverbal implicados en la gestualidad y la toncidad.
Estadio bnpulsivo paro: caracterstico del recin nacido. La res
puesta n1otriz a los diversos tipos de estimulacin es una respuesta re

fleja: tan pronto se da una gran descarga motriz sin control superior
como una conducta refleja adaptada a su objeto (su.ccin, prensin-re
fleja).
Segundo estadio, llamado emocional: acaece alrededor del 6.
mes y se caracte1iza por la prevalencia de seales orientadas hacia el

mundo humano. a partir de las seales reflejas (llanto o sonrisas) pre.
sentes en el estadio anterlor. El beb no tiene nicamente necesidades
fisiolgicas (ser alin1entado, ser lavado, etc.), sino tambin necesida
des afectivas y emocionales: precsa de caricias, acuna.dones, sonri
sas. etc. El nifio reclama aportaciones afectivas que compartir con su
o sus congneres adultos.
En este estadio el nifto reacciona ante la imagen que ve en el espe
jo. Segn Wallon cree ser la imagen que percibe, razn por la cual le
son.re, ft? ti.ende los brazos, la llanta por su nombre. . . Todava no posee
representacin, dado que "el objeto, para poder ser representado, primero debe ser exterior. Entre la e.--cperiencia inntediata y la representacin
i de las cosas debe int.ervenir forzosamente ifna disociaciti (Wallon, cita

.
do por J. Const ant).
.
&l
-8
Estadio sensomotor (fin del primer ao, inicio del segundo): sea
la l.a prevalencia del acto motor en el conocim.iento de los objetos. Pura

mente impulsiva en el inicio, Ja actividad sensomotriz evoluciona hacia
la invencin de conductas cercana s al descubrimiento d.e nuevas expe
riencias. Dos actividades sensomotoras tienen un papel considerable: la
deambulacin y la palabra. La marcha abre al pequefio un espacio que
transforma completamente stis posibilidades de investigacin. La pala
bra revela el campo de las actividades simblicas. una vez traspasado el
nivel de la simple actividad artrofonatoria (laleo-balbuceo).
tivi .dad motora esrimula por s misma la actividad mental
&
Estadio proyectivo {hacia los 2 aos): es el estadio en el que la ao-
(la concien-
24
cia segn Wallon): el nio conoce eJ objeto gracias a la accin que ejer
ce sobre l. El acto necesariamente debe acompafiar a la representa
cin. Desde este punto de vista, es esencial la dotacin tnica de base.
dado que posibilita la realizacin prxica.
Estadio del personalismo (de 2 112 a 4-5 anos): el nio llega a
desprenderse de las situaciones en las que est implicado. alcanza

conciencia d.e s. Esta Conciencia de s .implica que el nio sea
. a
capaz de tener una imagen de si, una representacin de s, cuya tr
duccin clnica es el negativismo y la fase de oposicin haca los 2 1/2
o 3 aos. Esta conciencia de s se opone de forma dialctica a la con
ciencia del otro: el nio desarrolla una excesi\rd. sensibilidad hacia el
otro, de ah la reaccin de prestancia)), la incomodidad y la vergen
za. Despus de este perodo el nio busca afirmarse a los ojos de los
dems y desea ser reconocido: oposicin. payasadas y tonteras. Des
pus de dcho perodo de oposicin y gracias a los progresos en la ha
bilidad motriz, el nifio puede hacerse admirar, amar y seducir a su en
torno (fase de gracias}.
Estadio d la personalidad polivalente (a partir de Jos 6 aos).
Hasta aqu las etapas precedentes tenan como marco la Constelacin

familiar. Con el inicio de la escolaridad, el nio establece contactos
con el entorno social, marcados al principio por un periodo de incerti
dumbre y de cambios rpidos, en funcin de los intereses y de las cir
cunstancias. El nio participa en numerosos juegos de gn1po, cambia
de papel y de funcin y n1ultiplica las experiencias sociales.
Adems de H. Wallon, otros muchos investigadores han analizado
el desanoJJ o psicolgico del nifio con la intencin de descrihr con la
mayor precisin posible el proceso del crecimiento sin utilizar explci
tamente una teoMa del desarrollo (Gesseil) o, por el contrario, con la
idea de analizar este desarrollo a la luz de una teora unit1cada del de
sarrollo. No obstante, ningn investigador desde J. Piaget ha descrito
una teora del desarrollo capaz de integrar en un conjunto, equilibl"il
do y claro. los mt"tltiples datos obtenidos a partir de los estudios expe
rimentales llevados a cabo sobre el desarrollo de la cognicin en el
nio, en el lactante e incluso en el recin nacido. De hecho, parte de
las investigaciones realizadas han planteado du.das sobre el construc
tivismo piagetiano (Bruner. Bower, Gibson... ). Estos interrogantes
constituyen la base del desanollo de lo que hoy en da recibe el nom
bre de las ciencias de la cogni<..in.
C. CIENCIAS DE LA COGNICIN
En la dcada d.e los setenta, diversas ciencias convergen en el desa
rrollo de la inteligencia ar1ificial: la psicologa, la tingili'tica, las cien
cias informticas y d e la inteligencia artificial, la epic;temologa y las
Principales fuentes tericas de la patdopslqulatria olinlca
fe
c.
=--
:s
25
neurociencias. De su interseccin se han originado lo que denom:na

mos .las Ciencias de la cognicin. Eslas nuevas disciplinas tienen
como objetivo. si no definir. como mnimo, describir la inteligencia
y su funcionamiento: 1tLa finalidad de ]as ciencias de la cognicin es
fundan1entalmen1e el conocmiento virtual... Por consiguiente, las
ciencias de la cognicin son las ciencias de la <..-ompetenc!a cognitiva,
es decir, la capacidad para formar y producr conocimientos, ndepen
die.ntem.ente de las variaciones materiales del sistema que los origina
(G. Tiberghien, 1986). Sin ninguna duda, el campo de accin de las
ciencias de la cognicin sobrepasa el centro de inte.rs de este libro, es
decir, el desarrollo del nio en sus mltiples aspe.ctos. incluyendo los
patolgcos. No obstante, los estudios experimentales, cada vez ms
numerosos. sobre las capacidades cognitivas de los recin nacidos y
lactantes plantean dudas a los clnicos sobre las condiciones de este
desanollo.
Sin entrar en detalles. es importante destacar que la mayor parte
de las investigaciones actuales parte de un.a m.etoclologa experimental
prototpica: la de la curva de habituacin. Se somete al recin nacido
o lactante a ttn est(n1ulo repetitivo y despus del perodo d e novedad,
el n:ifio gradualmente se acostumbra a dicho estmulo hasta recuperar
el nivel de reaccin previo a su aplicacin. Llegado a este nivel, deno
minado de habituacin, un cambio en el estimulo provoca un.a
nueva reaccin de atencin, reaccin que puede medirse a travs de
diversos parmetros (latido cardaco, movimientos oculares, agitacin
motora, frecuencia de succin no nutritiva, etc.). Se dispone, por otro
lado, de una metodologa bsica que permite la evaluacin de }os nive
les perceptivos (sonoro, visual, tctil), la capacidad de discrimina cin
(colores y formas. palabras y lenguaje, etc.) y las preferencias. Cada
publicacin proporciona nuevos descubrimientos que ponen de mani
fiesto la gran c...'antidad de competencias del recin nacido.
De los estudios ex.pe1imentales llevados a cabo se ded11ce una sere
de hechos. El funcionamiento psquico del recin nacido no emerge
de una tabula rasa: el aprendizaje no se limita a l a expresin de un-Os
conocimientos genticamente preestablecidos, sino que representa l a
huella que deja la experiencia sobre la cera blandan de un cerebro
virgen. En realidad, el aprendizaje slo es posible a partir de una serie
de carninos prevos, lo q ue J. Melher denomina precursores de opera
ciones: El lactante no solamente es capaz de tratar la informacin
visual o aud.itiva, posee adems ciertos precursores de operaciones
ms abstractas a partir de los cuales e l ser hum.ano organiza su vida
rocionah,_ Estos precursores de operaciones representan las vas a par
tr de las cuales la informacin cobra sentido.
Uno de los desafos epistemolgicos en el que estas experiencias se
han enfrentado con las te.orias ms clsicas, en especial. la teora de
Piagct. es e1 que hace referencia a la existencia de la capacidad precoz
de abstracc.n, que existira de forma prev1a a cualqujer manipula
cin concreta. Un ejemplo de la misma es el notable estudio de Melt-
26
Bases tericas y generaJidades
zoff y Borton (1979): Se habita a un lactante a suocionar una tetina

rugosa provista de espolones cilndricos, ]a cual se le ofrece sin mo.<;
trrsela. Despus, en una pantalla, se proyectan imgenes de una teti
na Usa y una tetina con espolones. Su mirada se dirige, preferente
mente, en direccin a la tetina que h.a succionado. De este modo, la
repres-entacin extrada por el lactante durante la succin correspon
dera a la imagen visual, de modo que pod1ia considerarse que las re
presentaciones pueden asociarse a cualesquier modalidad sensorial, lo
que supone la existenc.ia de representaciones abstractas (J. Melher).
Esta capacdad de transmodalidad (Stern), o de abstraccin, a
pesar de que es dificil definir precozmente su importancia y su reper
cusin al nacer y durante los primeros meses de vida, en opinin de
m.uchos cog,ntivstas podra poner de roanfiesto la aparicin de la
funcin s.imblica y de la funcin de representacin.
Probablemente, en el campo de] desarrollo cognitivo y afectivo del
nJfio, el trmino representacin es uno de los trnnos ms polls
mico.s y ambl.guos. Sin representacin no existiran la cognicin, la
funcin simblica, el lenguaje, pero tampoco el afecto, la pulsin y la
aparicj:n de la fantasa. Poseen la representa.cin. en el sentido
cognitivo, y la representacin)>, en el sentJdu psicoanaltico, conteni
dos si no similares, como mnimo, parcialmente comunes?, o, por el
contrario, es necesario co11Siderarlas bsican1ente diferentes? En la
actualidad, esta pregunta es motivo de controversia
IV. Teorias psicoanalfticas
S. Freud dirigi m.uy pronto su atencin sobre el pasado infantil

de los pacientes neurticos adultos; la neurosis de transferencia est
ligada directamente a ia rev iviscencia de la neurosis infantil y su des
cubrimiento caracteriza el desarroU-0 de la curac6n. De este modo, el
nio se halla en el centro del psicoanlisis, pero se trata de un nio pe
culiar; al menos es lo que se des.prende de los primeros escritos psico
analticos. El nio por el cual se interesa el psicoanlsis es ante todo
un nifi.o reconstruido, un nio-modelo. S. Freud hall en el pequeo
Hans la ilustracin cl:fnica de lo que la reconstn1ccin terica, a partir
de las curaciones del adulto. le haba hecbo presentir. Con-0cem-0s las
particularidades de dicha observacin (el caso de Hans fue relatado a
F.reud y tratado por l gracias a un intermediario, el padre del nio,
alumno .a su vez de Freud) y las mltiples discusiones tericas que
dicho caso suscit (v. :p.g. 353).
La observacin crecta del nio no aparece hasta ms adelante.
esencialmente baj-0 el impulso de A. Freud y m.s tarde de los psico-
Principales fuentes tericas de la paidopslquiatria lfnlca

analistas genticos norteamericanos (Spitz. Kris y cols.), hasta alcan
zar la difusin actual a panir de los trabajos iniciadores de Bowlby.
En este texto introductorio intentaremos aclarar brevemente aque
llos conceptos que son ms significativos en el cuadro de la evolucin
gentica del nio.
A. S. FREUD Y LOS PRIMEROS PSICOANALISTAS

Resu1ta especialmente difcil extraer de la obra de S. Freud aquello
que concierne primariamente al nifto: la teora psicoanaltica constitu
ye un todo. En cualquier caso. nuestro inters se centra principalmen
te en la organizacin gentica de la personalidad y en el estudlo de los
estadios del desarrollo lbid.inal.
1. Conceptos psicoanalticos bsicos

El estudio del desanollo del aparato psJ.quico ha de tener eii cuen
ta tres puntos de vista:
a) Punto de vista dinmico
Es preciso .hablar de las nociones de consciente, p,reconsclente e
inconsciente (el l. tpico), as como de la nocin esencial de conflicto
tanto en la dimensin pulsional (pulsin libi-dinal, pulsin agresiva.
principio de placer) como en las defensas opuestas a dichas pulsiooes
(represin, contracatexs, formacin. de compromiso). En el nio, ade
ms de los clsicos conflictos internos idnticos a los hallados en el
adulto, cabe aadir los conflictos externos (A. Freud) o intromisin en
el desarrollo (H. Nagera) y los conflictos interiorizados (v. captulo
sobre la neurosis infantil, pg. 333).
"
b) Punto de vista econmico
:J
a'l
Considera el aspecto cuantitativo de las fuerzas presentes: intensidad
de la energa pulsional, intensidad de los mecanismos de defensa y de las

contracatexis, cantdad de energa movli7..ada po.r el conflicto, etc.
e) Punto de vista tpico
Refexido al origen de las fuerzas presentes (del EUo, del Yo, del Su
pet'Y) y a la naturaleza de las relaciones entre estas in.stancas. Este
punto de vista tpico impone. en el caso del nifio, el estudio de la dife
renciacin progresiva de las diversas estructuras psquicas:
El Yo aparece progresi,raroente, primero bajo la fonna de un Prey

en el estadio del narcis.ismo primario; despus, se organiza y se aparta
28
del narcissmo al mistno tiempo que el objeto libidinal. Su papel ini

cial consiste e:n establecer un sistema defensjvo y adaptativo entre la
realidad externa y las exigencias pulsional.es.
El Supery aparece en la teora fre.udiana m,s tardamente, en e.l
transcurso del complejo de Edipo, bajo la interiorizacin de las imge
nes y de las exigencias paternas. Cuando dicha interto1izacin es sufj
cientemente modulada, las limitaciones y reglas l.mpue.stas por el Su
pery son tma fuente de satisfaccin por identificactn coa las
imgenes paternas. La h.iptesis de \Jn Supery precoz. arcaico, no fi.1c
fotmulada hasta ms tarde por lvt. KleJn (v. pg. 33).
El Ello infantil parece caracterizar.se por la importancia de Ja..,
pulsion.es pa1ciaJes y por el grado de in1brlcacin entre las pulsiones
agresivas y las libldinales, trabando en ocasiones la actividad de vin
culacin del Yo y tendiendo a desenlaces pulsionales.
d) En
el nio, aadiremos finalmente el punto de vista gentico
ste pone eJ acento sobre la evolucin <le las instancias psfq11icas )'
de los conflictos e n funcin del nivel de desarrollo alcanzado por el
nmo. El punto de vista gentico se articula con la nocin de esidio.
En Ja teora psicoanaltica cada estadio se caracte
. ri1..a por el hech-0
de poner en relacin una fuente pulsional espec..i'flca (zona ergena ),
un objeto particular (tipo de relacin objetal) y un cierto tipo de con
flicto; el co.njunto resultante determina un equilibrio temporal entre la
satisfaccin pulsional y las contracate:is defensivas.
No1malmente se observa la sucesin temporal d e dichos estadios
corno un encajanento progresivo; n o hay heterogeneidad fQrmal d e
un estadio a otro. Cada nuevo estad,io n o hace ms que englobar o re
cub1ir el estadio precedent e , que penna:nece siempre subyacente y pre
sente. Esto opone Ja nocn de estadio en sentido psicoanaltico y la
nocin de estadio ensentido piagetiano (pg. 20).
e) Nociones esenciales de fijacin y de regresin
Derivan de esta nocin de estadio.
La fijacin se prodC1.1ce cuando el vnculo entre la pulsin y eJ obje

to es especialmente estrecho. La fijacin pone a fo a la movilidad de
la pulsin al oponerse a su liberacin, es decir, al cm11bio de objeto.
Por consiguiente, la fijacn puede constituir un obsuculo para los
cambos necesarios asociados al desarrollo. Desde el pu.uto de vista
econmico la fi_jacin. aparece cuabdo un acontecimiento o una situa
cin afectiva han marcado muy fuertemente un estadio evolutJ:vo ha
ciendo que el paso aJ estadio sigujente sea dificil o incluso inhibido.
Se observa un punto de fijacin especialmente cuando: a) han sido ex-
Principales fuentes tericas de la paidopslquiatria clinica
29
pe1imentadas satisfacciones exces.ivas en un determinado estadio (ex

ceso de gratificacin Jibidinal o contracatexis defensjva intensa que se
convie11e en fuente secundaria de satisfaccin), y b) cuando los obst
<..-ulos encontrados en el acceso al estado siguiente provocan una frus
tracin o un desagrado tal que el retorno defensivo a l estadio prece
dente parece ms sutisfuctorio a n.ivel inmedato.
EJ concepto d.e regresin est esue:chamente ligado a la nocin

de punto de fijacin. la cual ciertamente representa una llamada a la
regresin En el desarrollo de] nio se trata con frecuencra de una re
g.resin temporal; es decir, el nio retorna a los puntos de satisfac
cin pulsional caractersticos de los estadios anteriores. La regresin
fonnal (paso de los procesos secundarios a los primarios) y la regre
sin tpica (paso del nivel de exi.gencia yoica o superyoica al nivel de
exigencia del Ello) se observan con menor frecuencia, siendo caracte
risticas de los movimientos patolgicos.
Los conceptos de punto d.e fijacin y de regresin son particular1nente operantes en el estu.dio del desarrollo: nos explican las frecuen
tes disarmonas observadas. La evaluacin de su funcin, patgena o
no, es uno de los principales objetivos del cnico situado ante unas
conductas sintomticas (v. pgs. 53 y 516).
.
f) Los prncipios del funcionamiento mental oponen el principio

de placer al principio de realidad
Alrededor de ellos se articulan los proceso.s primarios del pensa

miento, opuestos a los procesos secundarlos. El principio de placer
se ca.racteriza por Ja bsqueda de evacuacin y reduccin de las ten
siones psquicas, por la bsqueda del placer de la descarga pulsional
asociada a la compulsin de repeticin de las experiencias. El princi
pio de realidad tiene en cuenta las limitacione.s, las prohibjciones y las
contemporizaciones necesarias para qut: la descarga pulsional no
,!;;
,;i comporte un aspecto destructor para el propio sujeto. Una de las :fun3 ciones del Yo naciente del nio consiste en planificar la accin y dife
li'l rir las satisfacciones en espera de una satisfaccin todava mayor o
ms adaptada a la realidad. En el plano de los procesos psquicos, p<>
t! demos definir as los procesos primarios ca.racterizados por el libre
E
f.l dispendio de energa psquica en funcin de la expresin inmediata de
las pulsiones procedentes del sistema inconsciente. Opuestamente, en
el rea de los procesos secundarios, la energa se halla sujeta, es decir,
la satisfaccin. puede ser difer.da: dichos procesos secundarios se ca
ra<.:terizan por el reconocimiento y la catexis del tiempo. Las e.xperieri
cas mentales pretenden hallar los medios adecuados para obtener
z
nuevas satisfacciones, habida cuenta del principio de realidad.
o
El paso a los procesos secundarios mediante la catexis de los progi
cesos n1entales implica para el nio una reduccin de la tendencia a
o
obrar. El pase al acto, especialmente frecuente en el nio, es al pi;ncl
30
pio el medio privilegiado para descargar las tensiones y puJsiones libi

dinales, sobre todo las agresivas. Esta traduccin en acto gracias a la
compulsin de repeticin puede representar un obstculo para la cate
xs del pen s amie nto y de los procesos secundarios. Se da en el nifio
una evolucin progresiva desde el pase al acto normal, resultado de la
incapacidad del pequefio para sujetar eficazmente sus pulsiones. hasta
el pase al acto, patolgico porque obstac:uliza por mucho tiempo la ca
texis de los procesos secundarios.
2. Estadios Hbldfnales
Si la teora de las pulsiones toma en consideracin el dualismo
pulsi-Onal (ya se trate de dualismo pulsin sexual-pulsin de autocon
servacin o del segundo dualrsm'o pulsn de V:ida-pulsin de muerte).
el estudio de las pulsiones en el nifio queda ante todo limitado al estu
dio de las pulsiones sexuales y libidinales, al menos para Freud y los
primeros psicoanalistas (en particular K. Abraha m) . Habr que espe
rar a M. Klein para conferir a la pulsin de muerte toda la importan
cia que tiene actualmente (v. pg. 33).
Freud designa bajo el nombre de sexualidad infantil todo lo con
cerniente a las actividades de la primera infarLcia, en lo que se refiere al
placer local qu,e tal o cual rgano es susceptible de proporcionar. Es.
pues. un error limitar la sexualidad infantil n.icarnente a la genitali
dad.
Los principales estadios libidinales desc..ntos son los siguientes:
a) Estadio oral (O a 12 meses)

La fuente de pulsin e.s la boca y todo el conju.oto de la cavidad bucaJ; el
objeto de pu1sln es el seno tnatemo. ste provoca: la sacisfaccin libidinal
apoyada sobre la necesidad psicolgica de ser alinuntadv.
K. Abraham dstingue dos subestadios: el estadio oral primJtivo (O a 6
meses). caracterizado por la ptevalencia de la succin, sin diferenciacn del
propio cuerpo y del exterior, y el estadio oral tardo o fase sdJco.-oral (6-12
meses). que se distingue por el deseo de morder y por el deseo canbal de incor
porar el seno. En dicho estadio se desarrolla la ambivalencia frente al objeto:
deseo de succionar, pero tambin de morder y de destruir.
En el estadio oral la evoluci.n de la relacin de objeto vendr marcada
por el paso del narcisismo primario aJ estadio anacl:tico de relacin con el ob
jeto parcial.
La fase narcisista corresponde a l estado de no diferenciacin madre-h:i.io;
los t1nlcos estados reco nocidos son el estado de tensin opuesto aJ estado de
quietud (ausencia de lensin). La madre no es petcihfda como obje'lo externo
ni corno fuente de satisfaccin. Poco a poco. con la repeticin de las expe.rieu
cias. en partcu1ar aquellas de gratificacin oral y de frustracin oral, el seno.
primer objeto parcial. empieza a ser percibido: la relacin es entonces anacllli
ca, en el sentido de que e l nifio se apoya sobre los momentos de satisfaccin
para formar las primeras hueUas deJ objeto, percibiendo a 1rav6; de los mo
mentos de frustracin sus p.rim.cros afectos.
Principales fuentes tericas de. la pidopslqulattfa ctfnica
31
1:-lacia el final del primer ao, la madre empieza a ser reconocida en su to

talidad, lo cual introduce al nifio en el dominio de la relacin del objeto totl.
Dicha fa.se ha sido objeto de numerosos trabajos ulte.ri:ores: estadio de .la an
gustia hacia el e:xtra1lo de Spitz (v: pg. 35), posicin dep. resiva de M. Klein
(v. pg. 34). La nocin de apoyo o anaclisis explica. segn Freud, la catexis
afectiva del seno y, posteriormen te, de la madre. En efecto, la cate'.ll:is afectiva
s e apoy-d sobre las experiencias de satisfaccin, las cuales, a su vez, lo ba<:en
sobre la necesidad ftsiolgica.
b) Estadio anal (2: y 3."' ao)

Empieza con los .inicios del control de esfnteres. La fuente pulsioual ser
ahora la mucosa anorrectal y el objeto de pulsin viene representado por las
heces fecales, cuyas significaciones son mltiples: objeto excitante de la muco
sa. parte del propio cuerpo, objeto de transaccin entre madre y nio, etc. K.
Ahraham distingue igualmente dos subfases. El estadio sdico-anal, en el que
el placer autoergeno se centra en la expulsin y destruccin de la.$ materias
anales, y el estadio retentivo, en eJ cual se busca el placer a travs de la reten
cin, in.icindose el perodo de oposicin a los deseos paternos.
El estadio anaJ conduce al nii'lo a travs de una serie de empare;.iamient.os
dialcticos est.rl.Jctur.intes: e.xpuls.in-retencin, acti vidad-pasividad, sumisin
oposicin. En dicho estadio la relacin se establece con un ob_jeto total, segn
las modalidades dependientes de las relaciones establt::cidas entre ei ni.fio y sus
materias fecales. El placer ertico ligado a la rctenci.n, a la sumisin y a Ja pa
sividad, se opone al placer agresivo. al control, el dominio y l a posesin. El bi
nomio sadismo-masoquismo caracteriza la relacin de objeto en dicho estadio.
e) Estadio flico (del 3." al 4. ao)

La fuente de puJsin se desplaza hacia los rganos genitales, el objeto de
pulsin viene representado por el pene. tanto en eJ nifio como en la nia. La sa
tisfaccin proviene del erotismo uretral y de la masturbacin. El erotismo
caracterizada. en
uretral representa la catexis libdinal d e la funcin urinaria
.
principio, por el dejar t1uiri> y despus por el aparejamie.nto retencin-ereccin. La masturbacin. en d \nido ligada directamente a la excitacin produci
da por la m.ccin (masturbacin primaria), pasa a ser en seguida una fuente
directa de satisfaccn (masturbacin secundaria). En la masturbacin han te
nido su origen las teoras sexuales infantiles.
Sin entrar en detall.es. citaremos simplemente la curiosidad s.exual infantil
conduceJ1te al descubrimiento de Jos dos sexos, a.s como el fantasma de la es
cena primitiva o de la sexualidad paterna, vivda frecuentemente de forma s
dica o destructora, a la par que el nifio experimenta un sentimiento de aba.ndo
no. Apare.e.en e.nseguida, alrededor de la imagen de la escena primittva, las
teoras 1aotiles sobre la fecundacin (oral, miccional. sdica por desgarra
miento) y tambin sobre cl nacimiento (oral, anal o sdco). EJ objeto de la pul
sin es el pene. No se trata de un pene concebido como rgano genital. pero si
de w1 pene concebido como rgano de poder y de complacencia narcisista; de
ah la diferencia entre d rgano-pene y d fantasma-falo, objeto mtico de poder
y de potencia. Este objeto introducir: al no. sea e:n la angustia de castracin
(nio), sea en la de c-.irencia (nia): la negacin de la castracin tiene como fin
tanto en uno como e:n el otro se:.'i:o el proteger a1 nifio contra esta toma de con
ciencia.
.
:3
e:
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::i.
32
Bases tericas y ge neralidades
) fstadio edipiano (516 aos)

El objeto <le pulsin no es ya nicatucnte el pene, sino el mjen1bro privilegia
do de la pareja paterna. la f"tieote de la pulsin reside en la excitacin sexual per
seguida en la posesin de <.tic ha persona. La en trada en este estadio edipiano vene
sealada por el reconocimiento de la angustia de castracin, la <..-ual producir en
el nifio el te.mor a perder su pene y en la nia el deseo de adquirir uno.
Muy esquemticamente cabe decir que en el nio (varn):
l . La madre pasa a ser el objeto de pulsin se..xual. Para conquistarla, el

uio desplegar todos sus recursos libidinales, pen:i tambin los agresivos. A
falta de una posesin real, el nio buscar su auior y su estima, lo cual explica
r las diversas s1.1bliruaciones.
2- El padre se convierte en objeto de rivalidad o de amena1.a. pero al mismo
tiempo sera a qui-en deba itniiar parn adquirir su fuerza. Dicha apropiacin
pasa por l a va de la competicin agresiva, pero tambin por e l deseo de con1p.lacer al padre. con un.a posicin homosexual pasiva (Edipo invertido).
En la nia: la decepci611 de no haber recibido un pene de su n1adre la lleva
a alejarse de ella y en -consecuencia a cambiar de objeto libdinal. Dicho can1bio

conduce a la nia a un nuevo objetivo: obtener del padre lo que la madre Je ha
rehusado. De esta forma, al mismo tiempo que renuncia al pene. busca cerca
del padre una com.peusactn bajo Ja forma de un nio: la renuncia del pene slo
tiene lugar de.spu.s de una tentativa de indemnizacin. Corno regalo, tratara de
obtener un nio del padre. ponerle un hiio en el rnundo.
Pre1rte a la rnadre, la nia desatTolia una celosa inquina. tanto ms ti1erte
meot.e cargada de culpabilidad cu.anta que la n1adre sigue siendo la fuente,
nada despreciable. de una importante parte de las satisfacciones pulsiona)es
pregenitales.
El decli nar del complejo de Edipo viene sealado por la renuncia progresiva
a poseer el objeto libidinal. bajo la presin de la angustia de castracin en el

nio y ej miedo a perder ln nladre en la nia. Los de..plauinuentos identinca
dores y las sublimaciones permiten a la energa .libidinal encontrar otros obje
tos de satisfaccin, especialmente en la socializacin progresiva y en la catexis
de los proceso.s intelectuales.
e) Periodo de latencia y adolescencia

No han sido estudiados directamente por Frcud. El periodo de latencia
simplemente ha sido considerado el declive del conflicto edipiano, y la adoles

cencia, por el contrario. La revivscencla de dicho conflicto, caracterizada, no
obstante; por el ac.ceso pleno y total a la genit:alidad.
B.
APORTACtN DE ANNA FREUD
E.n su obca Lo normal y lo patolgico en ttl nio, fruto de una larga

experiencia de psicoaoali.St'<i infantil, iniciada en l936. A. Freu<l apun
ta dos ideas que, en la actualidad, son evidentes:
Principales fUentes tericas de ta paidopslquiatrfa cllnlca
39
La importancia de la observacin directa del nio a fin de esta

blecer lo que ella llama una psicolog{a psicoanaltica del nirio. Esta ob
servacin directa evidencia el papel del ne.dio en el desarrollo, lo cual
dstingue el psicoanlisis aplicado al nifio del psicoanljsis de los adul
tos. La dependencia del nio respecto de su entorno introduce una di
mensin nueva en la patologa, mucho ms importante que en el adul
to: la de l-0s conflictos de adaptacin y de reaccin (v. pg. 411 )
El desarrollo del nio no se realiza segn un programa inevi

table de curso regular. Por el contrario, al inuoducir el concepto de
lneas de desarrollo, A. Freud muestra que el proceso de desarrollo del
nio contiene en sf mismo un potencial de distorsin a causa de las
desigualdades siempre presentes en esas lineas de desarrollo. El desa
rrollo armonioso y bomog.neo es ms una referencia y una hiptesis
utpica que una realidad clinica. La disarmona entre las lneas del de
sarrollo se convierte en uno de los conceptos tericos cuyas aplicacio
nes clnicas resultan ms 1elevantes (v. la discusin sobre lo normal y
lo patolgico -pg. 49-; sobre la psicopatologa de las funciones cogni
tivas -pg. l82-; sobre las fronteras de la nosografa -pg. 393.)
C. APORTACIN DE MLANIE KLEIN

Dos puntos complementarios y fundamentales caract.etz
i ao la obra
de M. K1ein y sus concepciones sobre el desarrollo:
La importancia de) dualismo pulsional: pulsin de vida-pul
sin de muerte, y de ah Ja prevalencia de los conflictos internos en
relacin con los conflictos ambientales o de adaptacin (estos ltimos
son prcticamente ignorados por M. K1ein).
-o
15
al
:::
;3
::E
La precocidad de dicho dualismo pulsional, que existe desde el

nacin1iento, precede a toda experiencia vivida y organiza, asimismo,
los primeros estadios del psiquismo infantil: el Yo y el Supery arca
cos explican la conflictividad inmediata de La vida interna del beb,
quien desde el nacimiento manipula rudimentos de unas imgenes
concebidas como verdaderas huellas filogenticas.
A partir de estos dos postulados, la importancia y la precocidad
del dualismo pulsional, .yuede ser .comprendida la obra, por dems
muy rica. de M. KJein.
Dos mecanismos mentales especficos operan desde el principio y
gracias a ellos podrn constituirse las preformas del aparato psquico
y de los objetos: se trata de la introyeccin y de la proyeccin. Las
ptimersimas experiencias instintivas, especialmente la de la alimenta
cin, servirn para organizar dichas operaciones psquicas: a) las bue
nas experlenctas de satisfaccin, de gratificacin, van unidas a la pul
sin libidina.l; de e.sta forma se halla introyectado en e l interior del
34
beb un afecto unido a un fragmento de objeto bueno que servir de

base al establecimiento del primer Yo fragmentado interno del beb, y
b) las malas experiencias de frustracin, de displacer, van unidas a la
pulsin de mue.rte: como tales son vividas como peligrosas y se pro
yectan al exterior. Se constituye as una primera unidad fragmentaria
formada por un afecto agresivo y un fragmento de objeto malo recha
zado al exterior, al no-Yo.
Esta primera djcotoma adquiere un sentido su.mamente determi
nado puesto que a su alrededor se van a organizar las nociones conco
mitantes siguientes: Yo-no-Yo; fragmento bueno de 'bjeto-fra.gmento
malo de objeto; interio.rexte1ior. A la vez, la reiteracin permanente
de la pulsin de muerte. fu.e:rza al be.b a reforzar sin cesar su sistema
defensivo. proyectando hacia el exterior todas las expe.riencias malas e
introyectando las buenas. Se hallan as constituidos progresivamente:
a) un objeto peligroso, malo, perseguidor, externo al beb, objeto del
cual debe protegerse. Este objeto constituye la preforma del Supery
arcaco n1aterno, y b) un objeto bueno, Idealizado, gratificante, en el
interior del beb, objeto al que debe proteger. Este objeto constituye la
preforma del Yo arcaico. No obstante, para que la diferenciacin
pueda produ<.irse es n.ecesario que el lactante sea capa.z de tole1ar las
frustraciones que la realidad, necesariamente, le impone. Segn M.
Klein las variaciones de tolerancia a la frustracin observadas entre
lactantes son en gran prute de origen hereditario.
Esta fase constituye la esencia misma de la posicin esquizopa
ranoide. Posteriormente, nuevos mecanismos mentales harn que
dicha separacin sea ms compleja y menos nJtida. Se trata especial
mente de la identificacin proyectiva (mecanismo por el cual el beb
se identifica con los fragmentos de objetos proyectados al exterior), de
la es.cisin, de la idealizacin, de la negacin, etc.
M. Klein sita a grandes rasgos esta fase esquizoparanoide en los
primeros meses de la vida del nio; hacia los 12-18 meses le sigue la
posicin depresiva.
La posicin depresiva proviene de la nueva posibilidad para el nio
de reconocer, gracias a las repetidas experiencias de matemaje, Ja uni
cidad dcl objeto bueno y el malo, del seno bueno y el seno malo, de la
madre buena y la madre mala. Frente a esta unicidad, el nio experi
menta angustia depresiva y culpabilidad, debido al amor y al odio que
siente hacia un n1is.mo objeto.
No obstante, si la..i:; experiencias buenas predominan sobre las
malas y si el objeto bueno no est excesivamente amenazado por e]
malo, el Yo bloqueado por la pulsin libidinal puede aceptar sus pul
sones destructoras. Dicha aceptacin, aun cuando sea la causa de su
frimientos transitorios, permite la atenuacin de la escisin y de los
mecanismos que la acompaan (idealizacin, proyeccin persecutiva.
negacin ... ) y hacen que la percepcin del objeto y del Yo del nio sea
tns realista. El nio pasa entonces desde una relacin de objeto frag
mentado (seno bueno-seno malo) a una relacin de objeto escindido
Principales fuentes tericas de la pald.opstquiatra clnica
35
(n1adre buena-madre mala) antes de llegar a una relacin de objeto

total, en Ja que la madre aparece como una persona total entera. en la
que el beb realiza la e.xperie.ncia de sus sentimientos ambiventes. El
recrudecimiento de la angustia depresiva pued.e provocar una marcha
atrs defensiva.: se trata de las defensas manacas. La acepta"Cin de
la angustia depresiva conduce a sentimientos de tristeza, de nostalgia,
al deseo de reparacin y, finalmente, a la aceptacin de ]a realidad. AJ
mismo tiempo, el nio accede, gracias a la atenuacin de los mecanis
mos de La serie psictica, al simbolismo y; en consecuencia, al desarr-0Uo del pensamiento.
D.
PStCOANLISIS GENTICO: R. A. SPITZ Y M. MALHER
El psicoanlisis gentico, cuyos principales representantes en el

rea infantil so.o dos americanos, Spitz y M. Malher, se sita en el cen
tro mismo de la escuela am.ericana de psicoan]isis o escuela de la
egopsychology de Hartmann. Dcha corriente distingue dos tipos de
procesos en el crecimiento:
Procesos de maduracin: se inscriben en el patrimonio heredita
rio d.el individuo y no estn sometidos al medio.
Procesos de desarrollo, que dependen de la evolucin de las rela

ciones objet.ales y, en consecuencia, de la apo.rtae:in del ambiente.
Los estadios descritos por dichos autores corresponden siempre a
pocas en las que estos dos tipos de procesos estn en estrecha rela
cin y pern1iten el acceso a un nuevo tipo de funcionamiento mental.
1. R. A. Spitz
:;
""
g
.r;
i
o
Ha sdo uno de los primeros psicoanalistas que ha utilizado la observacn directa del nio para anotar y describir despus las etapas
de la evolucin psicogentica. Segn l, Ja evolucin normal viene di
rigida por lo que llama los organizadores del psiquismo. stos marcan
ciertos niveles esenciales de la integracin. de l a person.alidad. En esos
puntos los procesos de maduracin y desanollo se contbinan 1nutua
niente formando una aleacin. l'uando dicha integracin se ha realizil
do, el mecaiiismo psquico funciona segn un modelo ni.tevo y diferente.
Spitz observa que el establecimiento de un organizador del psiquismo
viene sealado por la aparicin de nuevos esquemas especficos del
comportamiento, a los que llama indicadores.
Durante los d.os primeros aos se descri.ben tres g1andes organizadores:
Primer organizador, especificado por la aparicin de la sonrisa ante el rostro humano. A partir del 2." y 3." mes, el beb sonre
36
cuando una cara hu mana surge frente a l. Dicho indicador, la sonrj

sa, es el testimonio de la puesta en marcha de los primeros rudimen
. bjetal an
to,s del Yo y dd establecimiento d e la primera relacin preo
indlferenclada. La aparicin de la sonrisa ma.rca eI paso del estadio
aoobjetal dominado nicamente por el deseo de satis.facer las necesi
dades instintivas internas, al estadio preobjetal, caracterizado por la
primariedad de la percepcin externa; el principio de realidad conen
za a funcionar aun cuando todava no permite una discriminacin fina
del me.dio.
.
Segundo organizador, especificado por la aparicin de la reac

cin de angustia frente al extrao hacia el 8. mes (frecuentemente se
l1abla de angustia del 8." mes). Este segundo organizador testmo.nia
la integracin progresiva del Yo del beb (gracias a las huellas mnsicas
acumuladas) y su nueva capacidad para dstinguir un Yo de un no-Yo.
Asimis.mo, la angustia del 8.0 mes testifica la divisin entre madre y no
madre; es decir. es la caracterstica del establecimiento de la relacin
con el primer objeto libidinal, la madre, en concomitancia con la a.me
naza de que dicha relacin se extinga. El rostro extrao, debido a la dis
torsin que introduce en el aparato perceptivo del beb, evoca el senti
miento de ausencia del rostro materno y st1sc1ta la angustia.
De este modo, el nio accede al estadio objetal y al establecimien
to de las relaciones de objetos diversificados. La discriminacin del
ento.mo s e perfila a partir de las conductas de imitacin y de idenfi
cacio con el objeto materno.
Tercer organizador, especificado por la aparicin del no)

(gesto y palabra) durante el transcttrso del segundo ao. La aparicin
del " reposa sobre huellas filogenticas y ontogenticas, a partir
de.I ref1ejo''de rotacin (rooting-reflexe) y del reflejo de los puntos cardi
nales, sien.do ambos reflejos de orientacn cefalgiros del nio hacia
el pezn; y, ms tarde, sobre la reaccin de sacudida de la cabeza en
seal d.e rechazo (rechazo del bibern, por ejemplo). Segn Spitz, el
acceso al DO consttuye para el nio la primera adquisicin c.oncep
tual pura.tnente abstracta. Esto caracteri1.a el acceso al mundo sin1b
Hco y la nueva capacidad para. manejar smbolos.
A partir de estos estudios sobre el d.esarrollo normal. Spitz observa
distorsiones patolgicas propias de ciertas situaciones traumticas. Es
de sobras conocido el .'\ito de sus estudios sobre el hospitalis1no
(v. pgs. 361 y 426) y sobre la patologa psicoson1tica del 1ecin naci
do (v. pg. 377).
2. Margaret Malher
Estudia al nio en stl interaccin con la madre y observa los pro
gresos de su individuacin. En el cam.ino de esta autonoma l'vl. Mal
her descubre varias f.ases.
Principales fuentes tericas de la paidopsiquitria cllnica
37
Fase s imbitica en el transcurso de la cual el nio est en situa

,
cin de dependencia absoluta respecto de la madre: se trata de una fu

sin psicosomtica que aporta al beb la ilusin de poder absoluto y
de omnipotencia. Dicha fase, segn M. Malher, se divide en un primer
perodo de algunas semanas de autismo primario normal (que co
rrespondera al estadio narcisista primario de Freud). y en u n segu.ndo
perodo simbitico propiamente dicho (del 3.H al lO. mes), cuando
el beb empieza a percibir lentamente el origen extern
. o de sus fuentes
de gn1tificacin.
Proceso de separacin-individuacin, el cual se inicia a partir

de Jos 8-1 O meses y llega hasta los 2 l /2-.1. aos. Se caracteriza por un
primer desplazamiento parcial de la catexs lbidinal entre los 1O y los
18 meses en una poca en que los progresos d e la motricidad (debi
dos al proceso madurativo) conducen al nio ms all de la esfera sim

bitica. M. Malher utiliza adems el trmino eclosin. En un segun
do desplazamiento, ms masivo .. de la catexis, el nio retira una gran
parte de sus catexis de la esfera simbitica para fijarlas en los apara
tos autnomos del s mismo y de las funciones del Yo: Locomocin, per
cepcin y apre11dizaje.
i
5
lll
:;i
i
u.
:i
Adems, una larga etapa transitoria, caracteri
zada por su aspecto fluctttante e incierto, separa el acceso a la nocin

de permanencia del objeto en el sentido piagetiano (nocin adquirida
en gran parte. segn M. Malher. gracias a la sobrevaloracin d e los
aparatos autnomos del s mismo y de las funciones del Yo) del acceso
a la nocin de permanencia del objeto libidinal. La permanencia del
objeto libidioal signjfica que la imagen materna est i nt rapsquica
mente dispon.lble para el nio, dndole sostn y reconfortndole; es
decir. se ha adquirido una correcta imagen del objeto interna., estable
y segura.
El desfase entre la nocin de permanencia del objeto en sentido
piagetiano (adquirida haca los 8-1 O meses) y los azares de la permanencia del objeto libidinal (no adquirida hasta los 2 1/2 aos) evden
ca los numerosos aplazamientos en el proceso de individuacin.
Dicho proceso est especficamente sealado por periodos transitorios
de aproximacin al momento en que el nio teme prder su objeto li
bidina.I interno.
Esto puede observarse sobre todo cuando el nio desa1Tolla una
ambivalencia especialmente fue.rte respecto de su objeto libidinal y ex
plica las numerosas regresiones observadas en el proceso d e indv
duacin.
A partir de esta teotia gentica centrada sobre los procesos de in
dividuacin. M. Malher describe los fracasos o las inviabilidades y
concluye en ciertas hiptesis patognicas sobre las psicosis precoces:
la psicosis autista y la psicosis simbitica (v. pg. 302). Algunos auto
res han relacionado tambin las perturbaciones observadas en el ado
lescente con la reviviscencia de los conflictos inherentes al proceso de
separacin-ndividuacin.
38
E. MARGINALIDAD DE D. W. WINNlCOTT
Wmnicott. psicoanalista ingls de fo1mac..'in pe<.iit1;ca, ha ocupa
do siempre un lugar singular en el campo del psicoanlisis infantil.
Poco preocupado por situar los datos cronolgicos del desarrollo, ha
avanzado cieI1as proposiciones que a su vez s-00 poco susceptibles de
ser co.nceptualizadas de forma dogmtica. Dichas hiptesis, fruto de
la prctica, corresponden mtjor, segn M. R. Khan, a uficciones regu
ladoras.
Al principio, u n beb no existe sin su madre, su potencial innato
no puede desvelarse sino mediante lo
. s cuidados mate.males. La madre
del recin nacido est ante todo abocada a lo que \Vinnicott llama una
enfermedad normal,. Ja preocupacin maternal primaria. Esta pre
ocupacin p.roporciona a la madre la capacidad de ponerse en el lugar
de su hijo y responder a sus necesidades. Gracias a dicha adecuacin
precoz, el beb no experimenta ninguna amenaza de anJquilacin y
puede valorar su s mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere,
la preocupacin maternal primaria se desarrolla lentamente durante el
embarazo, permanece durante algunas semanas despus del naci
miento y se extingue progresivamente. Dicho estado puede, segn
Winnicott, compararse a un estado de reple.gamiento. de disociacin o
incluso a un estado esquizoide. Una vez la madre se ha recuperado de
este estado que no recuet"da, acepta el hecho de no ser incondicional
mente gratifica.nte para su hijo: se convierte simplemente en una
madre suficientemente buena, es decir, una madre con flaque.zas
transitorias pero jams superiores a lo que el nio puede soportar.
Cuando la madre no es capaz de dejarse invadir espontneamente
pr la preocupacin. maternal primaria. corre el riesgo de conducirse
como una madre terapeuta, incapaz de sasfacer las precocsimas
necesidades de su beb, usurpando constantemente su espacio, angus
tiada y culpabHizada por su fallo inicial. Entonces cuida a su nio
en vez de dejarle nevar a cabo sus propias experiencias.
Winnicott distingue tres roles o papeles en la funcin materna, a
Jos cuales denomina holding, handling y object-presenting. El holding
corresponde aJ sostn y crianza del nio, sostn no slo fsico sino
tambln ps:quico. porque el nio inicialmente se halla incluido en el
funcionamiento psquico de la madre. El handling corre sp ond.e a las
manipulaciones del cuerpo: cudados h.iginicos, de vestido, pero tam
bin caricias e intercambios cutneos m:ltiples. El object-presenting,
finalmente, caracteriza la capacidad de 1a madre para poner a disposi
cin de su beb e! objeto en el momento preciso en que l Jo necesita,
ni demasiado tarde ni demasiado pronto, de fom1a que el nio adquie
re un sentimiento de poder; como si hubiera creado mgic..:'lmente un
objeto. La presentacin precoz del objeto priva al nio de la posibili
dad de experimentar su necesidad y, ms tarde, de desear; representa
una i.rrupcio bn1tal en el espacio del nio,. irrupcin de la cual debe
protegerse, creando un falso s tnisrno. Inversamente, la presentacin
Principales fuentes tericas de la paidopslquiatrla clnica
39
del objeto tarda en exceso conduce al beb a suprimir su d.eseo a fin

de no sentirse aniquilado por l a necesidad y la clera. En consecuen
cia, el nio corre el riesgo de someterse pasivamente a su entorno.
Por el contra1io, cuando la madre es su.fictentemente buena, el nio
desarrolla un sentimiento de omnipotencia y de poder: posee la ih1sin acttva de crear el mundo a su alrededol'. Esta actividad men.tal
del nio t1ansfonna un a1nbiente suficientenw.nte bueno en un ambiente
perfecto. Ello permite a Ja psique del nifio residir en el cuerpo, consi
guiendo la unidad psique-soma. base de un sf mismn autntico. Frente
a las ineludibles y pequefias flaquezas de la madre, el nifio experimen
ta una moderada desilusin. sta es, de hecho, .necesaria. El nio se
adapta a ella activamente, reemplazando la ilusin primitiva por un
rea intermedia, el rea de la creatividad primaria= es lo que Winnicott
llama el rea de transii6n, cuya caracterstica principal es el objeti
vo transicional. Dicho objeto no es interno ni externo, pertenece al
n1undo de la realidad, pero el nio l o ncluye inicialmente en su
mundo de ilusin. y de omnipotencia. Es anterior al establecimiento
de l a constatacin de la realidad y representa el seno u objeto de la
primera relacin. Dicho objeto transitorio y, ms generalmente, este
espacio transicional constituyen el lugar de proyeccin de la ilusin,
de la omnipotencia y de la vida jmaginativa del nio. Es, por su esen
cia misma, el espacio de juego del nifio (v. pg. 205).
Finalmente, la nocin de falso s ntis:mo es especialmente clifcl
de captar: es como una especie de pantalla artificial entre el verdadero
s mismo escondido, protegido, y el medio, cuando ste es de mala ca
lidad v en exceso intrusivo. Al contrario del autntico s mismo, el
falso s mismo no es creativo, no proporciona a l nio e] sentimiento
de ser real. Puede bailarse en el origen de una construccin defensiva
contra el miedo al hunwmiento y representa el concepto lmite entre
el desarrollo :normal y el campo de lo patolgico.
F. TENDENCIAS RECIENTES
"
l[i
fi
.
J.
1. Continuadores de A. Freud
Aun cuando la querella entre M. Klein y A. Freud haya sido ate
nuada, el impulso dado por estas dos jefas. de escuela persiste a travs
de los trabajos de sus continuadores. En el marco de la Hanipstead cli
nic, Joffe. Sandler y Bolland prosiguen los trabajos de A. Fteud.
A partir de una ilustracin clnica (Psychan,alyse dun enfant de
deux ans. PUF. Pars, 1973), Bolland y Sandler han intentado estable
cer un ndice analtico que. permita analizar y codificar mejor la inves
tigacin psicoanaltica de un nio. J. Joffe y A. M. Sandler intentan
distinguir en el desarrollo pre.coz del nio los complejos psicopatol
gicos estructurantes (posicin depresiva. evolucin de la relain de
objeto) y las primeras experiencias afectivas de base; tienen en cuenta,
40
Base.s tericas y generalidades
adems, tanto las aportaciones del ambiente con10 la estructuracin

precoz del aparato psquico. Para J. y A. l'vl. Sandler. e] establecimiento
de las relaciones representa la bsqueda de la relacin primaria con
un bue.n objeto, el cual no es otro que {<la tentativa de rnantener re1acio
ne.s estrechas, alegres y felices con si.t "buen" estado afectivo de base, con
UJ1a constelacin de placer. de bienestar y de sentimientos de se.gurida.d.
Paralelamente, el nio intenta hacer desaparecer, segn los autores,
el otro objeto afectivo primario, aquel al que estn referidos el dolor y
ta infelicidad. Estos dos estados afectivos de base organjz.an y dirigen
el establecimiento de las diversas relaciones de objeto y, en consecuen
ca, la estructuracin del psiquismo del nifi.o y despus del adulto.
Segn ellos, es convenente distinguir la expresin clnica de una con
ducta y el estado afec;.'t vo de base mediante el ct.1a.l dicha conducta est
articulada. As. en el nio es recomendable separar la depresicSb, l.a in
dviduali7..adn y el sufrimiento, que 1em'iten a series significantes di
ferentes (v. pg. 363),
2. Continuador de M. Ktein: W. Blon

W. Bon es un psicoanalista ingls que ha profundizado los prin\e
estadios de la organizacin de1 pensamiento prolongando las teo
.rfas klenianas . .Las .hiptesis de Bion provienen ele su trabajo analtico
con pacientes adultos en profunda regresin y no de observaciones di
rectas llevadas a cabo con el nio. Bion ha elaborado una teora sobre
el aparato de pensar los pensamientos que, en su origen, tiene coxno fin
descargar al ps.iquismo de1 exceso de estmulos que lo abruman. Para
Bion, los pensamientos primitivos conducen a impresiones sensoriales
o a vivencias emocionaJes muy printivas y de mala calidad: los proto
pensamientos no son n1.s que objetos malos de los cuales el beb debe
lib erarse . El pensamiento tiene su origen en el establecimiento de la
correspondencia entre una preconcepcin (por ejemplo, la preconc-ep
<..'in del seno real) y ttna frustracin. La tolerancia a la hu!.11-acin es.
para Bion, el factor fundamental que determina Ja capacidad para for
mar pensamientos. Cuando la tolerancia es suficiente, el recin nacido
utiliza unos mecani:sn1os que tienden a modificar la ex.pe1iencia y qu.e
conducen a la produccin de elen1entos -+.En ausencia de tolerancia
a la f. rustracin, el beb no tiene otro re.curs o que el de st1straersc a la
experiencia por la expulsin de elementos- (cosas en s). Los <1ele
mentos _,, son las impresiones sensoriales y las vivencias emociona
les primitivas (que en otro tipo de formulacin podra1nos lla.mru los
afectos de base: Sandler, Joffe): sirven para formar los pensamientos
onrtcos, el pensanuento inco.nsciente, los sueos y los recuerdos. Loo
elementos -1" por el contrario, n.o srveo para pensar; constituyen
cosas en S, y d.eben se:r expulsados mediante la identificacin pro
yectiva. En c11anto al a.parata de pensar los pensamientos, se organiza
alrededor de dos conceptos. El primer concepto implica las nociones
de contenido-continente y el segundo la relacin dinmica entle posiros
Principales fuentes tericas de la paldopsqulatrfa clrnica
41
cin esquizoparanoide y posicin depresiva (PS.D). La madre funciona

como el continente de las sensaciones del nio y su capacidad de enso
acin le permite acoger las proyecciones-necesidades del beb otor
gndoles un significado. La posicin depresiva, por su parte, posibilita
la reintegracin e.n el psiquismo del nio de Jos elementos disociados
y fragmentados de la fase precedente.
Bon prolonga as, de manera muy interesante, las formulaciones
tericas de M. Klein y se centra en particular sobre la organi1.acin del
pensa1niento, dominio poco explorado aparte del abordaje de los pro
cesos primarios y de los procesos secundarios, con los cuales resttlta
difcil avanzar una comparacin.
V. La interaccin
Agruparemos en este ltin10 apartado los estudios, cada vez ms

numerosos, en los que la interaccin didica ha sido observada. No se
trata aqu de describir las ejecuciones o la psicopatologia de un beb o
de un nio. ni tampoco la de un adulto (en general la madre), sino de
analizar el tipo de relacin que une a ambos, y de qu modo esta rela
cin estructura la vida psfquica de uno y de otro. Los primeros estu
dios sobre la interaccin derivan de dos campos diferentes:
1. El enfoque llainado J<Sistmco, cuyo ohjetjvo inicial es com

prender y ms tarde tratar la patologa de un paciente en el seno de su
familia (v. n1s adelante).
2. Los estudios sobre las relaciones entre la madre y el beb.
Hemos resumido ya de forma sucinfa los principios de las teoras

il
sistmicas. Centrruemos ahora nuestra atencin en las interaccio.nes
entre el beb y su madre.
Despus de varios aos, todos los estudios y o bservaciones acerca
g
@ del beb, e incluso del recin nacido. muestran que no podemos seguir
t% considerando a este ltimo un organismo pasivo e inerte, una especie
de plastilina entregada a los cu1dados maternales, sino que, por el
contrario, es uno de los miembros de la relacin didica, capaz de
i2 orientarla y de influirla. Esto conduce a la nocin de que si bien el
beb es ciertamente vulnerable, es tambin un compaero dotado de
5 evidente competencia. Estas dos nociones unidas, la de vulnerabilidad
y la de competencia, conducen los estudios recientes acerca de las in
teracciones entre el nio y su entorno (v. la totalidad de la 4. parte de
)
esta obra, pg. 409).
"'
42
1. Competenola
Dich-0 trrnno, de aparicin reciente en los estudios psicolgicos
del beb, designa la capacidad activa de ste para utilizar sus aptitu
des sensoriales y motrices a fin de influir o intentar influir sobre su.
entorno. El beb nace con excelentes medios para expresar sus nece
sidades y su gratitud al medio. De he.cho, puede incluso escoger entre
Jo que espera de sus padres o rehusar aquello que no d.esea con armas
tan poderosas qu.e, en vez de percibirle como una arcilla fcil de mol
dear, yo lo considero un ser dotado de una enorme fuerza)> (Brazel
ton). Bruner propone clasificar las formas qt1e presenta la primera
competencia en: a) forn1as reguladoras de las interacciones con los
dems miembros de l a misma especie, y b) formas implicadas en cl
dominio de los objetos, de los utensilios y secuencias de acontecimien
tos de organrzacin espaciotemporal)>.
El segundo tipo de competencia ha sido objeto de tnltiples estu
dios. sobre todo gracias a los magnetfonos y a los registros cinemato
grficos, cuya utilidad en este campo es irreemplazable. Dichos estu
dios, a menudo basados en Ja metodologa utilizada ya en etologa,
revelan las mlples competenciw; del recin nacido o del beb. Ci
tamos a tirulo de ejemplo (no tenemos la pretensin de ser exhausti
vos en un simple prrafo de introduccin y tratndose de un campo de
tanta amplitud en el que se investiga de continuo):
1. Visin: capacidad deJ recin nacido para seguir con la mirada

un objeto de color vivo y fijarse e n una fo1ma estructwada (rostro.
crculo concntrico ... ) durante ms tiempo que en un objetivo de un
solo color.
2. Audicin: capacidad del recin nacido de reaccionar a los soni
dos puros y sobre todo de mostrar su preferenci.a por los sonidos hu
manos, en especial l a voz de su madre, inhibiendo parcialmente eJ
resto de su motricidad.
3. Olfato: c-apacdad de discriminacin olfativa que Je per.tn.ite dis
tinguir el olor de su madre, con preferencia por el olor de la leche, en
relacin con el agua azucarada.
4. Sentido del gusto: capacidad de discri1nlnar y preferir la leche
materna a las denominadas leches 01aternizadas>>.
5. lvtot1icidad: capacidad de imitacin muy precoz <le ciertas mmi
cas (d.esde la tercera semana: sacar la lengua, abrir la boca, etc.), ten
der la mano hacia un objeto-diana y desplegar comportamientos de
prensin complejos, etc.
No obstante, de un beb a otro existen diferencias individuales ex
tremadamente irnp<>rtantes en el grado de actividad mouiz, de reacti
vidad a los estfmulos, de competencia para discriminar las seales re
cibidas, y sobre todo en l a capacidad de excitabilidad o de
apaciguamiento (la irritabilidad y la tranquilizacin), c.apacida-
Principales fuentes tericas de la paldops)quiatri clinfca
43
des diferenciales que se hallan en la base de las escalas de evaluacin

(v. pgs. 78 y 419).
En cualq uier caso, todos los autores estn de acuerdo en recono
cer Ja importancia de los intercambios afectivos y sociales que rodean
y condicionan el desruToUo de las distintas competencias. Transcrib
mos aqu.f la primera forma de competencia descrita por Bruner, aque
lla que juega el papel regulador ea !.as interacciones humanas. En efec
to, para que el nio pueda seguir la progresin del desa1Tollo de sus
habilidades. es preciso que se le aseguren las relaciones sociales ade
cuadas. eJ tipo de sostn difuso, afectivo, pero tan vital que sin l no
sab1ia avanzar,, (Bruner).
2. La interaccin observada
:i.
El puente entre Ia competencia frente a los objetos, tal como aca

bamos de describirla brevemente, y la competencia interactiva, es
decir, la capacidad del beb para participar activamente en la interac
cin .social, puede hallarse en eJ concepto de zona proximal del desa
rrollo, de Vigotsky. Esta zona es la distancia entre el nivel d e desa
rrollo actual. que puede evaluarse seg(m l a forma como el nio
resuelve los problemas por s solo, y el niveJ de desarrollo potencial,
que puede determinarse mediante la observacin de cmo los solucio
na cuando se halla asistido por el adulto o colabora con otros nios de
ms edad. Anteriormente (v. pg. 14) hemos visto un excelente ejem
plo de esta zona proximal de desarrollo cuando hemos hablado del
gesto apuntar con el dedo y de cmo la comprensin anticipada de
la madre confiere sentido al gesto del nio, sentido que secundaJia
mente organiza la simboliz.ain de dicho gesto. En esta zona proxi
mal de desarrollo podrn ejercerse la competen,cia del beb y la de la
madre, creando un efecto de reforzamiento mutuo en La me,dida en
que uno se asocia al otro, y desorganizando la conducta del uno y de
otro cuando no encuentran la adecuada ,armona (D. Stern): 1tA me
dida que cada u.no percibe que controlan mutuamente su estado emo
cional, aprenden a conocerse y a influenciarse, lo que da como resul
tado una e.specie de reciprocidad o de interaccin afectiva
(Brazelton). Esta interaccin conductual ba sido ya descrita en ciertos
mbitos, como e] de la tonicidad, mediante el .. dilogo tnico entre
madre e hijo: forma en que l a madre conduce al beb, lo instala para
amam. antarlo, etc. (J. de Aju:riaguerra). Ms recientemente se ha hecho
hincapi en la naturaleza cclica de esta interaccin (Brazelton, Stern,
de Ajuriaguerra, Casati), especialmente en l-0s estados de vigilia, de
atencin y de retraimiento. Esta ritroicjdad, en su origen aJ servicio
del control y del mantenimiento de los estados fisiolgicos internos,
permite progresivamente al beb 11la in.corporacin d e una serie d e
mensajes ms complejos, de forma que aquello que in.corpora llega a
formar ,parte de su propio repertorio. Por el contrario. la ausencia o
el exceso de respuestas por parte del interlocutor aumenta d e forma
44
Bases terlcs y generalidades
considerable 1os perodos de aislamiento, llegando incluso a desorga

nizar las co.nductas del beb. La estimulacin excesiva provoca retrai
nuento, hecho este que ha sido sobradamente observado en los bebs
vulnerables, tales com-0 los prematuros (v. pg. 501). La no respuesta
materna (la madre permanece con el rostro impasible durante 2-3 mi
nutos frente al nio) provoca en e] beb un desconcierto y un aisla
miento todava mayores.
Si en lo que afecta al beb la interaccin se caracteriza por su com
petencia y su capacidad ude armonizacin o de modelam.iento, segn
sean las conduelas mat ernas. por lo que concierne a la madre la inter
accin implica la capacidad <le captar de entTe los comportamientos
del beb las secuencias ms relevantes a las que por anticipacin con
fier sentido. Cuando este sistema de reciprocidad funciona debida
mente, provee al nlo de la informacin necesaria para proseguir su
desarrollo,. Cada vez que aprende una nueva tarea. recihe feedback de
su enlomo cuyo efecto es la realimentacin interior" (Brazelton). La
capacidad de la madre para otorgar significado a las conductas del
nio mediante la anticipacin, habilidad parecida a la ilusin antici
patoria (Diatkioe), depende en g.ran medida del lugar preconsciente e
inconsciente que la madre asigna a su beb. no nican1ente al beb
te'dl. vivo, qu.e sostene en sus brazos, sno al beb ideal que ocupa su
ma.ginacin. Esto nos conduce a la iotera.ccio fnntasmtca.
3. La interaoci6n fantasmtica
Algunos autores (Cramer, Krelsler, Lbovici) han intentado reali
zar la sntesis entre los mltiples datos suministrados por las observa
ciones de la interaccin madre-hijo y la teoa psicoana.ltica. Una ten
tativa de esta ndole vuelve a plantear el problema del paso de] campo
de la observaci.n interpersonal al campo del anlisis de los determi
nantes intrapsquicos. Los sist6nticos rehsan un salto terico de este
tipo, y dejan deliberadamente en la sornbra et contenido de la caja
negra. Por el (..'OOttario, ciertos terapeutas de la familia utilizan en
ocasiones conceptos psicoanalticos s:in una reelaboracio rigurosa, a
fin de oornprender las :relaciones inte,rindivich.1ales, en un deslizamien
to terico cuya validez puede considerarse dudosa. Sirvindose del
concepto de <<interaccin {anta.o;; n1tica, S. Lhovici propo11e un mo
delo de comr1rensin que engloba a la vez las observaciones directas
madre-hijo y el entramado fantasrotico ntrapsquico que subyace,
organiza y da sentido a esta interaccin. Segn Lbovici, dado que el
beb es una representacin de las imgenes parentales, y ya que los
objetos internos creados por el nio estn modulados por estos lti
mos y por tanto por las producciones faot.asrr1ticas de la nla.dre, todos
los elementos de lo que vanlos a descri.bir pueden ser aprehendidos
bajo el nombre de interaccin fa,ntasmtica. Krcisler y Cramer defi
nen la interaccin fantasmtlca como las caracterstica.s de las cate
xis recprocas entre madre e hjo: qu representa el nio para Ja
Principales fuentes tericas de la paidopsiqulatria clfnk:a
13
fe
45
madre y viceversa?, qu representa la oralidad?, etc.. Se trata por

parte del observador de ser consciente de que en la interaccin madre
hijo se interfieren varios bebs: beb real-beb fantasmtico-heb
imaginario, y que dichas interferencias pueden facilitar o trabar l a
adecuacin ma.dre-hijo. El nio fantasmtico corresponde al nio del
deseo de maternidad; procede directamente de los conflictos Ubidina
les y narcisistas de la madre. es decir, se halla vinculado al conflicto
edpico-maternaJ. El nio imaginario es e1 nio deseado; se inscribe
en Ja problemtica con:i.:ugal. a la que subyace la vida fantasmtica de
la madre y del padre. Finalmente, el nio de la realidad material es el
que nteracta de forma concreta con su bagaje gentico y sus con1pe
tcncias especficas, siempre susceptibles de entrar en resonancia con
la fantasmtica 1naternaJ. Dicha resonancia pue-de colmar deseos o
por el contrario confirmar Jos temores fantasmticos, y haciendo
esto la madre otorgar un sentido preciso a las conductas del beb y
responder a estos comportamientos en funcin de este supuesto sen
tido, respuestas que en un segundo tiempo estructurarn por s( mis
mas las conductas del beb. Es a travs de este hacer interactivo que
se organi1.a la vida fantasmtica de la madre y del nio: las interaccio
nes precoces movilizan Jos fantasmas maternales que conttibuyen por
sf mismos al desaiTC1l10 epigentico de la vida fantasmtca del beb.
El estudio de las relaciones entTe el fantasma del be.b, el beb
imaginario y el que sttscita los comportamientos del beb real permi
te evaluar el potencial evolutivo de la interaccin madre-hijo. Cuando
estas relaciones satisfacen l os deseos y acallan los temores es muy po
sible que la interaccin resulte enriquecedora y estimulante para
ambos . Cuando confirman temores o aportan decepciones hay un ries
go de que las interacciones se inmovilicen en conductas repetitivas,
cada vez ms patolgicas. Finalmente, <...-uando estas relaciones no pue
den establecerse puede pr-0ducirse una catexis parcial o inefectiva del
nio.
Esta observacin terica no deja de tener importancia. puesto que
nos conduce directamente a Ja prctica de las terapias madre-beb,
en las que el pape.! del cl!n<X> cons.lstir justamente en udar sentido al
comportamiento observado, mencionarlo y enunciarlo, revelando s u
contenido. Todo transcurre como si hablara al preconsciente de la
madre y a Jo que va a e.nlazarse entre el sistema primario y el sistema
secun<la1io del beb (v. Terapia madre-nifo, pg. 534).
e
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2
Lo normal y lo patolgico
a111rr
E7
270
ces:
La cuestin acerca de lo normal y lo patolgico es algo que afecta

ms al filsofo que al mdico: este ltimo desea saber ante todo qu
es lo que puede y lo que no puede hacer por su paciente, antes que
preocuparse por si ste es normal o patolgico. Si esta actitud
pragmtica queda justificada en el campo de la m.edicna somtica
n o es asf en el dominio de la psiquiatra, campo invadido sobrada.
mente por problemas ticos, culturales, sociales y polticos, entre
otros.
El psiquiatra, en el ejercicio de su espeialidad, no puede abstraer
se del contexto que delimita y define en parte su forma de trabajo.
El psiquiatra infantil se halla interpelado por idnticas razones, a
las cuales se aad.e la incertidumbre acerca del desarrollo del nio,
as como el lugar familiar y social predeterminado que este nio
ocupa.
De hecho, al psiquiatra infantil se le pide que explore a un peque..
fio paciente, el cual, generalmente, no lo ha solicitado. Asimismo, se
le ruega que haga desaparecer un comportamiento que la familia, la
escuela, los vecinos o la asistente social no juzgan correcto de acuer
do con unos criterios puramente externos y de adaptacin. A su ve z,
el psiquiatra considera, en su evaluacin, unos factores muy distin
tos: capacidad de sublimacin en un sector. importancia de las con
tracatexs defensivas, ductilidad o rigidez del conjunto del funciona
miento mental, valoracin del nivel de contlicto en fu.ncin de la
i edad, etctera .
Los crite1ios de normalidad no pueden limitarse a la e.raJ-uacin de
- la conducta que ha motivado la exploracin y resumirse en una simple
enumeracin de sntomas.
z
.
'
.i
49
50
l. Lo non11al y lo patolgico: probJemas generates
Segn Canguilhem. resulta evidente que lo normal y lo patolgico

co.nsttuyen dos t.rmjnos indsociables de una r.nisma part..1a antitti
ca: no pued.e definirse uno sin el otro. El problema aument.a en cuanto
se le agrupa una confusin sostenida por la fontica entre lo anormal
(del latn n-0n11a: escuadra) y l a anomali,a (de la raz grega e>.u:x.Xo:
liso, sin aspe1-eza). Las relaciones entre los trmi.nos anomala, anor
mal y patolgico deben, pues, ser precisadas.
Las diversas definiciones posibles de lo oonnal giran todas alrede
dor de cuatro puntos de vista:
l. Lo normal referido a la salud, opuesto a la enfermedad.

2. Lo normal como m.edia estadstica.
3. Lo normal como ideal o utopa a realizar o hacia la que dirigb:
se.
uo
4. Lo normal en tanto que proceso diontico, capaz de r etornar a

detenninado equilibrio.
Confundir normal y salud, oponindole:s anormal y enfermedad,

canstit:uye evidentemente una posicin esttica que no corresponde a
la dimensin dinmica de la mayora de las enfe1medades; el paciente
diab.t:ico antes de la descompensacin o el asmtico antes de la crisis
son normales e n el sentido de ausencia de sntomas. La enfermedad
no puede red1.1cirse slo a sus signos lesionales. Debe consid.erarse
ta.cnbin la potencialidad para .revestir l a salud, lo cual nos acerca1ia a
la definicin de normal co.mo proceso.
Asimilar lo normal al promedio es, ante todo, confundir Jo anor
mal y la anomaia; o sea, confinar al cam.po patolgico tod.o aquello
que no se halle en la zona media de la curva de Gauss. Los sujetos de
talla pequea, los individuos superdotados en el campo intelectual,
so.n patolgicos? En psiquiatra, adems, no puede. olvidarse la pre
sin cultural, so pena de considerar anormal tod.a conducta que se
desve del promedio. Desde es.te punto de visa
t , los resistentes france
ses .durante la ocupacin eran anormales, al igual que la mayora de.
hombres llamados progresistas.
Remitir lo normal a un modelo o utopa es in staurar ipso facto un
sistema de valores, una normalidad ideal; quizs aquella con la que
sueila.n los polfticos, los administrativos o los padres y maestros para
sus nios. S tal ideal est definid-0 por el grupo social, ste tiende a
c<>nfundirlo ms o menos con la norma estadstica. . Si consiste en un
sstema de valor pers-0nal (ideal del Yo), conviene precisar cmo fun.
ciona, puesto que es de sobra<> conocida cierta enfermedad de ideaJis
nl (patologa narcisista), lo que implica defi nir u.n .,funcionamierr!o
mental normal.
Lo normal y Jo patolgico
51
Considerar normal el proceso de adaptacin, es decir, la capacidad

. uperar el equilibrio perdido, represen
de reaccionar con objeto de rec
ta introducir una valoracin dinn1ica. No obsta.nte, e.n el rea psico
social, dicha definicin conlleva el riesgo de reducir el concepto de
normalidad a un estado de aceptacin, sumisin o conformismo con
las exigencias sociales. La capacidad de adaptacin o lo que podra
mos llamar adaptabilidad sera para algunos mejor criterio que la
adaptacin misma. Quedan por definir los criterios de esta capacidad,
con lo que corremos el riesgo de remitirnos otra vez a lo normal, sea
como in.edio, sea como utopa
Como podemos ver, no existe una defulicin simple y satisfactoria
de lo normal; cada u.no de los marcos de referencia escogidos ofrece
excepciones, en las que se insina Ja patologa. En realidad, normal y
patolgico son dependientes entre s. utnto (.."Omo puedan serlo en bio
loga gentica el azar y la necesdad (J. Monod): Ja necesidad de 1a
reproduccin e_ierce la necesaria presin normativa, mientras que la
posibilidad de evolucin implica una des\riacin aleatoria.
De hecho, el md.ico no se halla confrooiado a un problema teri
co, sino a una eleccin prctica: es decir, ante tal o cual paciente,
debe intervenir o abstenerse? La paidopsiquiatrfa rn.s que ninguna
otra especialidad est enfrentada a dicho dilema, puesto que la sinto
matologfa actual del nio no prejuzga en absoluto su futuro estad.o
como adulto. la paidopsiquiatrfa debe hallar un sistema de evalua
cin, ms all de las conductas sintomticas.
11. El probtema d.e lo normal y lo patolgico

en la psicopatologa del nio
e
.,
"
.
-
Mientras el ejercicio de Ja pa.idopsiquiatrfa se ha limitado a la

prctica de alg,n tipo de terapia en un gabinete prlv;tdo. Ja cuestin
sobre lo nonnal o lo patolgico ha sido secundaria. Por e.l contrario, la
considerable extensin de la prctica de la psiquiatra infantil y sus
aplicaciones a la higiene menta] de la poblacin han dado resultados
de eficacia indudable, pero obtenidos con un alto coste social, Jo que
hace necesarios cambios estratgicos. Ya ha pasad.o la poca en que se
podfa desear que todo nio siguiera un psicoanlisis profilctico.
Dicha posicin encerraba un profundo error sobre la funcin misma
del anlisis de un nio .. error justificado por aquel entonces dada la
confusin o la incertidumbre en el campo especfico del psicoa.nlisis
y de la educacin. (Vanse los debates entre M. Klein y A. Freud, en
los aos treinta.) Pero en nuestra poca Ja hig.iene mental debe tam
bin preocuparse, no nicamente de su rendimiento en estricto seoti-
52
Bases
tericas y generalidades
do ooroe1cial, sino tan1bin de su eficacia. Algunas evaluaciones esta

dsticas a gran escala debieran incitamos a reflexionar;
l. La frecuencia de las debilidades llamadas lmJte vara en funcin

d.e la edad. Disminuye de forma considerable en la edad a.duJta: quiere
ello decir que la ntelt gencia aumenta con la edad?, o simplemente
significa que los criteriQs de evaluacin aplicados al nio slo toman
en consideracin su estado? E.n trminos ms polticos, no es la sim
ple asistencia a la escttela, la que designa a un cierto nmero de escola
res como dbiles? (dado que la norma escolar no se corresponde con la
norma estadstica de desarrollo) (v. la discusin sobre eJ Cl. pg. l 70).
2. El desigtlal y constante reparto de sexos en la poblacin de la
consulta de paidopsiquiatrfa constituye un problema mayor: 70 o/o
nl\os. 30 % nias. Debe concluirse que ser chico es ms patolgico
que ser chca o qtte la normalidad ideal y/o social corresponde m.ejor a
las capacidades y necesidades de la nia? Este problema es tanto ms
agudo cuanto que l a distribucin sexual de la poblacin psiquitrica
adulta es l.a nversa (mayora de muJeres en relacin con los hombres).
(\la (scusin sobre la pscopatologa diferenciada de los sexos.)
Ms all de cualquier enfoque individual, estas s:mples constata
ciones estadsticas .iustifican la reflexin sobre el campo de actividad
del paidopsiquiatt'.t. Dicha reflexin se resume en el siguiente intei1:0gante: los ni.os vistos por el paidops.iquiarra representan la futura
clientela en potencia de la consulta para adultos o son fundamental
mente diferentes? Los estudios epi demiolgicos incitan a pensar que
debemos creer en la segunda alternativa. Surgen entonces nuevas
cuestiones en un intento de explicar dicha diferencia: es imputable
tal hecho a la eficacia de la accin de los paidopsiquiatras? Refleja el
desfase de la demanda de una consulta establecida para aquellos nios
que, temporalmente, no se adecuan a un modelo ideal de desanollo
(segn los edl.1cadores o los padres) pero que ms adelante sern a{lu.l
tos sin problemas? Bs evid.ente que estas cuestiones son fundarnenta
ls al hablar de higiene mental de la pobla<:in.
Por el contrario, frente a un nio concreto, la evaluacin de lo oor
n1al y lo patolgico se plantea de forma diferente; hay que reconocer
el sntoma, consJderar su importancia y su funcin dinmica e inten
tar situarlo en el seno de la estructura. Finalmente, V'aiorar dicha es
. gentica y dentro del am
tructura dentro del marco de l a evolucin
biente. De esta cudruple evaluacin, s nlomtica, estructural,
gentica y ambiental, procede cualquier enfoque paidopsiquiftttico.
A. NORMALIDAD Y CONDUCTA SINTOMTICA

La primera preocupacin del paidopsiqtatra enfreotaclo a uoa
conducta inusual es, ante todo, evaluar su carcter patolgico o nor-
Lo normal y lo patolgico
!:!
;;;
.
u.
53
mal; en realidad, los trminos de esta aJtemativa no son los ms ade

cuados. Seria preferible reemplazarla por la interrogacin siguiente:
esta conducta n1anifiesta (mentalizada o actuada) tiene en el seno del
funcionamiento mental del nio un poder patgeno o asume un papel
organizador? De hech-0, distinguir una conducta normal de trna pato
lgica supone \ntroducir en el campo del funcionamiento mental una
solucin de continuidad que, desde Freud, sabemos que no existe.
Widlocher ha sefiaJado acertadamente que el mdico s e comporta con
frecuencia como si existieran dos tipos heterogneos de conducta: el
prin1ero caracterizado por las conductas-sntomas propios del domi
nio patolgico, el segundo por las conductas existenciales propias de
la normalidad.
La experiencia clnica ms sencilla pone de evidencia la falacia d e
dicha actitud. Tanto si se trata de operaciones del pensamiento inter
no (fobia, obssiones) como de conducta<> externas (paso al acto, tar
tamudez, etc.),_hallamos siempre un hilo de continuidad subyacente a
las diversas conductas humanas, desde aquellas que
. son testil'.hon.io de
las preformas 9rganizadoras del psiquismo hasta las que se observan
en los estados patolgicos estructurados. El estudio d.c las fobias (v.
pg. 339) o de los rituales (v. pg. 343) lo demuestra. Incluso en una
conducta en aparencia ms desvjada, como l a tartamudez, hallamos
una fase de desa110Uo en la que el tartamudeo podra calificarse de fi
siolgico (v. pg. 131 ) .
La descripcin semiolgica y la observacin de una conducta no
bastan para definir su papel patgeno u organiza.dar. Deben ir unidas
a la evaluacin econmica y dinmica. EL punto de vista econmico
consiste en evalttar en qu medida la conducta incriminada no es ms
que una formacin reactiva o, por el contrario, implica una catexis de
sublimacin. En otras palabras, en qu medida el Yo l1a sido parclalr
n1ente amputado de s11s funciones por el compromiso sintomtico?, o
a l contrario en qu med.ida podr introducir dicha conducta n su
potencial d e intereses o de catexis diversas? El enfoque dinmico y ge
ntico pretende valorar la eficacia con la que la conducta sintomtica
sujeta la angustia conAictiva, autorizando as la continuacin del 010vimiento maduratvo. O, por el contrario, si s,e muestra ineficaz para
encadenar la ansiedad que resurge s.in cesar, suscitando nuevas con
ductas sintomticas v trabando el movimiento madurativo. Estas dos
concepciones del stoma, econmica por un lado y gentca p.or el
otro, deben co1nplement.arse. De hecho, nos remiten al enfoque estruc
tural y aJ enfoque gentico.
Queda por resolver el difcil problema de la ausencia aparente de
conducta desviada, en el sentido de la norma estadstica. En realidad,
todas las encuestas epidemiolgicas sistemticas muestran que la au
sencia de todo sntoma en un nifio es una eventualidad tanto ms rara
cuanto ms difundidos se hallan las e.xploraciones clnicas y los tests
psicolgicos. De hecho, muchos nios crecen sin presentar aparente
mente sntoma alguno: evidentemente, no acuden a la consulta. Para
54
la mayora, La normaUdad sintomtica es el reflejo de su salud mental.

Pero, para algunos. esta normalidad superficial no es otra cosa que un
sntoma adaptativo, la organizacin en falso-seJ( segn \Alinnicott, la
sumisin a las presiones y a las exigencias del medio. Estos nios con
formistas, aparentemente adaptados, se revelan incapaces de cons.
tn1ir una organizacin psquica interna coherente y de elaborar Jos
inevitables confl.tctos del desarrollo. A ttulo de ejemplo, en las crisis
graves de la adolescencia, cuanclo se cuestionan los flmdamentos de la
identidad narcsista (depresn gr<ive o episodio psictico agudo), no
es raro e11contrar en los antecedentes infantiles de dichos pacientes un
aparente blan:co, ttna especie de normalidad insulsa y sio relieve. De
nios. han atravesado todas las situaciones conflictivas sin probkma
evidente. Eran amables, buenos. no difciles; evolucionaban. sin pro
blemal'. Ciertamente, estas frases p.aternas pueden ser defensivas, en
un in1ento de enmascarar o negar antiguas dificultades, pero, en una
proporcin importante de los casos, parece cierto que el nifio se ha de
sarrollado con uniformidad asintomtica. lo cual no tiene por qu con
fundirse con la salud mental.
B. NORMALIDAD Y ENFOQU.E ESTRUCTURAL

!v1s all de la evaluaci.n sintomtica, es convertiente referirse a la
estructura mental Preud, entre los primeros, ha den1ostrado, al desci
frar eJ significado inconsciente de los cornportarnientos n1entales. que
la conducta del insensato est tan cargada de sentido como la del
individuo sano. A conti1luacin, basndose en la eficacia del psicoan
lisis ms que en el significado de la con<lucta de [os pacientes. intro
dujo una linea diviso1ia entre los indJviduos con una organizacin
mental de tipo psictico (las psconeurosis narcisistas de Freud) y los
individ,uos con estructura neurtica.
f'rettd no establece diferencia alguela entre el hombre sano y el
hombre neurtico: ambos presentan idntico conflicto edpico, utili
zan. eJ mismo tipo de defensas (rcpre.sin, desplaz.amie:nto, aislan1.ien
to, conve.rsn) y han atravesado en la infancia los cnisn1os estadios
roa.durativos. La nica diferenca entf'e el individuo neurtico satlo y
el individuo neurtico enfern10 rattica en La intensiciad de las pulsio
n. del conflicto y de las defensas. intensidad de la cual son testigos
los p,untos d.e fijacin newticos y la relativa rigidez de las defensas.
La compulsin de .repeticin, car acterstica esencial del neurtico en
fermo, representa el eJemento mrbido ms caracterstico. La defini
cin de la normalidad con10 proceso adaptativo corresponde amplia
mente a dicho cuadro, pudiendo definirse la salud como Ja capacidad
pata tttilizar la gama ms extensa posible de 1ne<..-anismos psquic<>s en
funci6.n de las nec..-esidades.
En el nio, las relaciones existentes e.ntre el conlplejo de Ed.ipo,
como estad.fo madurativo del desarrollo, y la oeuross, como organiza-
Lo normaf y lo patoJgico
:g
11?
3
'
tL
j
z
..
o
dor patolgico, no son precisamente sencillas (v. la discusin, pgi

na 352), No obstante, todos los autores estn de acuerdo en reconoc,er
que la nica diferencia es, de hecho, cuantitativa (funcin econmica
del sntoma).
Sun1ergindose en lo ms profundo y precoz de la organizacin
del psquis1no infantil, M. Klein ha descrito la fase esquizoparanoi
de. En el transcurso de dicha fase los fantasmas y Jos mecanismos
defensivos erigidos contra la angustia resultante de estos fantasmas
son anlogos (segn M. Klein) a los que se observan en los pacientes
psicticos: imagen sdica de devoracin y de aniqttilamiento en el
transcurso de la escena primitiva, e..c;clsin, idealizacin, proyeccin
persecutiva, etc. La angt1stia inevitable proviene de dichos conflictos
arcaicos y en parte se nlantiene gracia a los mecanismos de defensa
arcaicos; la neurosis infantil no es ms que la buena rnanera de curar
estas angustias arcaicas. No hay aqu, todava, distincin cuahtativa
f1lndamentaJ entre el desarrollo normal y el desa1Tollo patolgico tal
con10 se entiende en el ca1npo de los estados psicticos. La nica dife
rencia es cuantitativa: la intensidad de las pulsioncs agresivas puede
de be<.:ho provocar urul angustia tal que bloqt1ee la evolucin roadtu-a
tiva. Los diversos estados patolgicos no son tan distintos de los esta
dios tnadurativos normales correspondientes al nivel alcanzado en el
n1omento del bloqueo evolutivo. La evaluacin de lo patolgico reposa
sobre c1 anlisis de los factores que interfieren precisamente la buena
marcha de la inaduracin y del despliegue de la neurosis. Respecto a
esto, M, Klein subraya la importancia de l a inhibicin de las tenden
cias episten1oflicas y de la represin de la vida imaginativa.
Estas breves referencias de Preud y fv1. Klein son interesanies por
que demuestran que no puede trazarse una linea divisoria entre lo nor
mal y lo patolgico basndonos (tnicamente en la estructura mental
del nio. La utilizacin de tnnjoos propios de la patologa (fase es
quizoparanoide, defensa m.aniaca, posicin depr<CSiva} para designar
unos estadios normales de la gradacin madurativa, necesarios duran
te el crecimiento del nifio. nos muestra hasta qtM! punto la sola refe
rencia estructural resulta insuficiente.
Conviene interrogarse, ahora, acerca de l a nocin de estructura
mental en psicopatologa infantil_ Ms an que en el adulto. la defi
nicin de estructura 1nentah> de un nio est llena de vaguedad; esta
estructura nunca se muestra con idntica claridad. En efecto, la deli
mitacin de las conductas patolgicas es mucho ms incierta, las p:o
sibles relaciones entre conductas diversas parecen siempre mucho
menos consistentes que en patologa adulta,, La consta,ote intrinca
cln de los movimientos de progresin y de :regresin impide el esta
blecimiento de un contorno ms o menos preciso. El funcionamien
to psquico incoo1pleto no permite l a referencia a un modelo estable
y terntinado, El hecho de que e,-<istan momentos crticos en el desa
rrollo explica la existencia de trastornos 1:structurales prolon_gado.
La dependencia prolongada del entorno puede provocar modjflca-
56
ciones im previsibles. Todos estos factores, enumerados brevemente,

nos explican l a frecuente dificultad y probablemente el error que
puede cometerse al intentar definir rigurosamente la estructura ps
quica del nio.
No obs tan te, estn reserva admitida en el n1bito te rico plantea
problemas en el mbito clln.ico: sobre qu bases y criterios vamos a
delimitar la patologa mental del nio? Cmo comprender e integrar
entre s las diversas conductas patolgicas observaclas?
Desde este punto de vista, el lugar asignado a los trastornos instru
mentales en psicopatologfa infantil resulta chuificador. Por ejemplo,
t.ene.n1os el caso del sntoma dislexia-disortog.raffa (para la descrip
cin clnica, v. pg. 127).
.
Algun<.1s autores consideran dicho sntoma como el testin1ono

d.e una lesn neuro6siolgica dentro de una concepcin prxima a las
teoras lesionales anatomocUnicas de la psiquiatra del siglo XIX. Dicha
postttra, autntica peticin de principio, es tan indemostrable como
inefutabie: la dislexia es e1 sntoma de la enfermedad Dislexia enti
dad autnoma, caracterizada por una lesin especifica.
2. Otros autores entienden la dislexa corno el test imo ni o de un
proceso caracterstico de inhibici11 epistemofil ca, reflejo de la persis
tencia de un conflicto ed.pico activo y la subsiguiente represin. La
dslexia es uno de los sintornas de la neurosis en el nio.
3. Para otros, la dlslex.ia es el resultado de In inrnadurer. de una
funci n instrumental; no es otra cosa que la prolongacin excesiva de
una etapa no1mal que se halla en los inicios de todo aprendjzaje de la
lectura y de la escritura (sobre todo en el momento del aprendizaje de
los logotemas con frei..-uentes asimilaciones, invers iones y contrac
ciones). La disJexit es, pues, un trastorno transitorio del desarrollo
inquietante slo por sus secuelas (fracaso escolar, r-echazo por parte
del nio, etc.).
4. Otros, finalmente, creen que la dislexa no es 1ns que la conse
cuencia de la inadaptacin a las exigencias escolare.<; o de la incompe
tenc.ia del pe.dagogo frente a las po sibilida des del nio. La djsfexia
disortograffa es testimonio de que la escuela, sus estructuras y su
contenido estn enfermos.
1.
..
FiJmonos, pues. a propsito de un con1portamiento fcilmente

observable, cun diversas son la." tentativas para enn1arcarlo en un
conjunto conceptual ms amplio, refirindose a:
1. Marco lesional.
2. Marco estructural.
3. Marco gentico.
4. Marco ambiental.
Por otra parte, estos enfoques tericos no son i.ocompatibles .
Lo nonnal y lo patolgico
57
Esto e:xpl.ica la dilicuitad ante cualquier tentativa de clasificacin

en pscopatologa infantil y s11 carcter siempre insatisfactorio. Sin
embargo. algunas entidades decriptivas se dejan entrever co11 certa
regularidad. Tales agrupaciones semioJgicas no deben intetpretarlle
ms qu.e como asociaciones de conductas correlacjonadas muy regu
larmente y cuyo aislan1ient.o no se justifica si no es en ra.zn de su fre
cuencta.
C. NORMALIDAD Y ENFOQUE GENTICO.

DISARMON(A E INMADUREZ
El crecimiento y la tendencia a la progresin constituyen el teln
<le fondo siempre cambia.ate al c."t1aJ el psiquismo del nifio debe adap
tarse. Dicho crecimiento tiene dos vertientes que la esct1ela arneti cana
de psicolog.a del Yo, de Hartmann, ha distinguido separando los pro
cesos de maduracin y los procesos de desarrollo.
Los procesos de maduracin representan el conjunto de factore.s
internos que presiden el crecimiento. Estos factores tienen, en el nio.
un peso considerable. Adems de los procesos somticos del creci
miento. estn aquellos que Anna Freud llama fuerzas progresivas del
desar10Uo: el nio busca cmo imitar a su padre y a sus hermanos y
hermanas mayores. al maestro o, simplemente, a los mayores,,. Quie
te poseer sus acributos o sus caracte1isticas; a) mismo tiempo, despre
cia a los peqtteos, por lo menos a aquellos que estn justamente por
debajo de l.
Los procesos de desarrollo incluyen el conjunto de las interac
ciones entre el nio y su tnedo; los factores e:xternos pueden desen1pear aqu un papel negativo o positivo.
Si bien es evidente el valor heurstico de dicha distincin, en la
0
I': prcca clnica no es fcil separar el proceso de maduracin del pro
ceso de desarrollo, dada su interaccin permanente. Hay que abando81 nar la posicin prefijada y cientfica1nente falsa consistente en
del crecimiento del nio un p1oceso programado genticamente en su
totalidad desde e1 nacirnento. Las inve stiga<:io n es en psicologa han
demostrado claramente la tmportancia d.e la interaccin entre 1.a dota
cin bsica y la .apo:ttaciu ambiental (Karli).
Adems de las interacciones constantes con el medio, los procesos
de maduracin no deben set considerados procesos de desarrollo re

(( guJar y armonioso, sin conllictos ni tropiezos, lo cual constituira de
alguna forma un hipottico desarrollo normal. Tal como subraya
Widlocher, las fuerzas de resistencia. al carribio son muy considerables
en el nio. En todo m.omento est realizando un sistema de eqwilibrio.
,
La compulsin de repetici6n ope.ra 1nuy activamente. Los .conflictos
e
son parte inherente del desarrollo, tanto si se trata de conflictos extcr-
hacer
58
nos, interiorizados o Joternos, como precisa A. Freud. o bien, como

cree H. Nagera (v. pg. 413), de la intrusin en el de.sanollo de conflic
tos de desarrollo o de conflictos neurticos.
Tal como hemos visto en los pfuTafos ante1;ores, la evaluacin de
ta angustia asociada a esos conflictos, los co1npromisos y sntomas
que de ella resultan e incluso la evaluacin de Ja organizacin estruc
tural sin.crnica no son suficientes para distinguir lo no1n1al de lo pa
tolgico. La capaciclad de progresin que preserva la condu<.'ta sinto
mtica y que autoriza la organizacin estructura.!. o, por el contrari o,
su pode1 de fijacin y/o de regresin, sola1nente pueden apreciarse a
travs de una perspect..iva <l.iacrnica.
La intensidad y el carcter patgeno de esros puntos de fijacin y
de estas regresiones pueden comportar dstorsones del desarrollo
cada vez ms importantes. A. Freud propone como criterio de aprecia
cin de lo patolgico el estudio de la dsarrn,oma entre las lineas de de
sarrollo. Define varias lineas de desarrollo que representan ejes espec
ficos del crecimiento del nio: lnea de desarrollo desde el estado de
dependencia hasta la autonoma afectiva y las relaciones de obj eto de
tipo ad.tilto; lnea de. de.sarroUo de la independencia corporal (de.sde la
lactancia 1naterna hasta la alimentacin racioua.1 o desde la inconti
nencia hasta el control de esfnteres); linea de desarrollo desde el cueJ
po hasta et juguete y desde el juego hasta el trabajo, etc.
Para A. Freud la patologa puede nace1 de la <lsarmonia en el
nivel de maduracin de dichas lneas. Este concepto de dsarnronfa
ha tenido mucho xito: ha sjdo utilizado en numerosas interpreta
clones psicopatolgicas. y tiende incluso .a convertirse en un nuevo
cuadro de referencia si.ncroica, lo cual, de hecho, representa una
interpretacin distorsionada de dicho concepto. No es menos evi
dente que cada vez se desc1tben con ms frecuen.cia otganizacio
nes disarm6njcas, ya resida Ja disarmona en la evolucin gentica
o en la organi7.. acin cognitjv.a (sobre este tema v. lo:; comentarios y
descripciones clnicas reagrupados en el captulo 20: En las fronte
ras de la nosografa). Pero incluso desde este enfoque debemos dar
prueba de discernimiento al abordar la diferencia entre lo norrnal y
lo patolgico. A. Freud misma ha senalado que la disarnzonia entre
cr
las Lneas de desarrollo constituye solarnente un factor patgeno si el

desequilibrio es exce.sivo en el seno de la persona.lidad. Nunca la
mera existencia de ttn desequilibrio es suficiente para definir lo pa

tolgi.co. La utilizacin ele un amplio nmero de bateras de tests
muestra consta.ntemente que se llega siempre al descubrimiento de
una serie cuyo nivel est en discordancia con los otros: 'ua.nro ms
extensa es la batera. n1s el perfil adopta una lnea quebrada con re
su,ltat>s negativos en algu nas pruebas (C. Chiland). El desarrollo
armonioso representa ms un ideal. una norn1a utpica. que una
realidad clnica. No existe ninguna solucin de continuidad entre
una d)sarmona mJn.ima, mantenndose un desarrollo satisfactorio
dentro de los ln1tes de la normalida(I, y una disarn1ona ms signi-
60
D. NORMALIDAD Y CONTEXTO AMBIENTAL

Winnicott ha dicho muy apropiadamente que un nio pequeo,
sin madre, no existe: ambos, madre e hijo, constituyen un todo sobre
el cual debe volcarse la evaluacin y el esfuerzo teraputico. Dicha ver
dad es igualmente vlida para el nifo mayor y el adolescente. La eva
luacin de lo normal y lo patolgico en el funcionamiento de un nifo
no deberla soslayar el contexto ambiental, paterno, fraternal, escolar,
residencial, amistoso y religioso.
Innumerables conductas juzgadas patolgicas por el entorno apa
recen en realidad ya como signos de una sana protesta, ya como testi
monio de la patologa del medio. En unas condiciones ambientales pa
tolgicas, se dan conductas como el robo (v. pg. 197) y la mentira (v.
pg. 194), o comportamientos en apariencia ms desorganizados,
como el delirio inducido (v. pg. 442).
Los criterios de evaluacin aplicados al nio deben tener presente
el contexto: una misma conducta puede tener un sentido muy diferen
te, segn se d en un nifo beneficiario de una aportacin familiar po
sitiva o en un nio que est viviendo enmedio de una desorganizacin
general, como es el caso de las familias-problema (v. pg. 429).
No obstante, evaluar la influencia de las condiciones externas en el
seno de la estructura psicolgica del nifio no es fcil. La nocin de pa
tologa reactiva no debe confi ucimos a imaginar que un sntoma
pueda corresponder total y pennanentemente a un simple condiciona
miento o a una reaccin lineal del tipo estimulo-respuesta. Hay que
valorar, adems, el grado de interiorizacin de dicha conducta y su
poder patgeno en la organizacin psquica actual del nio.
En esta lnea se hallan los conceptos de trastorno reactivo
(v. pg. 412), asf como las nociones de wlnerabilidad y de competen
cia (v. pg. 417). En consecuencia, querer definir en funcin del am
biente un nio normal y un nio patolgico supone, en parte, definir un
ambiente normal o patolgico, es decir, una sociedad normal o patol
gica, lo cual nos remite a las diversas definiciones posibles de normali
dad y nos advierte sobre el riesgo de una reflexin cerrada en s misma,
cuando se aborda dicM011roblema en un plano puramente terico.
111. Conclusin
En el estudio de las conductas y del equilibrio psicoafectivo de un

nio, lo normal y lo patolgico no deben ser considerados dos estados,
distintos uno del otro, separados rigurosamente por una frontera o Llll
amplio foso. Nada permite pensar que existan dos campos resueltamen-
Lo nonnal y lo patolglco
61
te heterogneos, reflejo uno de los procesos psicolgicos nonnales y el

otro de la desestructuracin o la inorganizacin patolgica. El desarro
llo, la maduracin del nio, son por s mismos fuentes de conflictos que,
como todo conflicto, pueden suscitar la aparicin de sntomas.
As pues. las reas respectivas de lo normal y lo patolgico se entrelazan en gran medida: un nio puede ser patolgicamente normal como .
puede ser normalmente patolgico. Al campo de lo patolgicamente
normal pueden pertenecer estados tales como la hipennadurez de nios
hijos de padres psicticos (v. pg. 441) o divorciados (v. pg. 446) o el
conformismo. A lo normalmente patolgico pertenecen las fobias del
nio, las conductas de ruptura del adolescente y muchos otros estados.
Razonar dentro de una dicotoma simplista (normal o patolgico)
no ofrece un gran inters en paidopsiquiatra. Por el <;ontrario, la eva
luacin del riesgo de morbilidad y del potencial patgeno en la organi
zacin psicopatolgica actual de un nio deber tomar en considera
cin diversos ejes de sealizacin, referirse a diversos modelos
od61'1
--
-O e s r
;:r
Organzacin
lantasmtica
Reagrupacin
sindrmca
',
Flg. 2-1.
Diversos modelos de comprensin en psicopatologla
'11 nmc.
TatMa 2-1. Pertenencia relativa de los distintos modelos de comprensin segn algunos cuadros cllnlcos-
Neurosis infantil
Dislexia
Autismo de Kanner
Psicosis precoz tipo psicosis simbitica
Dlsarmonla evolutiva
Prepsicosis
Trastorno cerebral menor (MBD)
Epilepsia
Mongolismo
Prematurldad y sus consecuencias
Modelo descriptivo
Modelo estructlKal
Modelo ontogentico
Modelo ambiental
Modelo leslonal
+++
++++
++
+++
++
++
++
++++
++
+++
++++
++
+++
++++
++
++++
+++
++
++
++++
++++
+++
+++
++++
+++
++
++
++++
+++
Lo nonnal y lo patolglco
63
conceptuales. Puede considerarse que estos modelos podran agrupar

se en cinco grandes tipos:
l. Modelo semiolgico descriptivo.
2. Modelo lesiona!.
3. Modelo ontogentico.
4. Modelo analtico.
S. Modelo ambiental.
Enfrentado a un nio en su singularidad, el clnico utiliza de forma

preferente el o los modelos que le parecen ms adecuados para su com
prensin. Los cuadros clnicos descritos por la nosologa tradicional
deben entenderse asimismo a la luz de los modelos que les confieren
sentido. A ttulo de ejemplo terminamos este captulo con una figura y
una tabla. La figura 2-1, la de los principales ejes de comprensin utili
zados en psicopatologfa infantil. La tabla 2-1 es una tentativa algo es
quemtica, en un simple intento de introducir una reflexin sobre la
adecuacin de estos modelos diversos de acuerdo con los Cuadros cl
nicos clsicos. La mayora de clasificaciones nosogrficas actuales,
como el DSM-IV* o la reciente clasificacin francesa (v. pg. 79), tienen
en cuenta la dimensin multiaxial esencial en psicopatologa.
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lonn, 1995.
3
Exploracin del nio
l. Entrevista clnica
Conducir las entrevistas de investigacin con un nifio y su familia

es algo sumamente difcil, que exige una larga experiencia y que no
puede aprenderse en los libros ms que de forma parcial. La multipli
cidad de las situaciones, el gran nmero de personas que intervienen
cerca del nio, la inevitable y necesaria aparicin de lo imprevisto,
todos estos datos, en fin, explican las dificultades para c odificar las
entrevistas iniciales.
Anotar las conductas motivo de preocupacin, analizar su exac
to significado (con el nio, con los padres, con los hermanos, en la
escuela, etc.), valorar su papel en la organizacin psicopatolgica
del individuo y en el sistema de interaccin del grupo familiar, pre'
cisar su nivel en relacin con el desarrollo gentico y reconocer su
J
sentido en la historia del nio y de sus padres: ste es, resumido bre
" vcmente, el trabajo multidimensional que debe llevar a cabo el en
trevistador.
En el transcurso de las entrevistas, el fin no estriba nicamente en
valorar lo nonnal o lo patolgico de una conducta, sino tambin en
elaborar las posibilidades teraputicas inmediatas (consultas terapu
ticas) o ulteriores. El lector puede remitirse a los captulos consagrados a la cuestin sobre lo normal y lo patolgico (v. pg. 49). a las en
trevistas de investigacin (v. pg. 515) y a la consulta teraputica
(v. pg. 522). Evidentemente es necesario un conocimiento profundo
< del desarrollo normal del nifto. Aqu slo hablaremos de los aspectos
"'
tc:cnicos de las entrevistas. Dos puntos son especialmente delicados y
representan la dimensin ms especifica de la entrevista en paidopsi
quiatra:
66
Bases tericas y generalldades

1. Relaciones padres-nio-clnico.
2. Modos de comunicacin entre el clnico y el nio.
A. RELACIONES PAORES-NlO-CL(NICO
1. El primer encuentro
La forma como se desarrolla la primera entrevista nos proporcio

na gran cantidad de informacin: la manera de contactar (telfono, vi
sita, carta), la persona con quien se toma contacto (la madre o el
padre, la asistente social, un pariente cercano, el mismo nio), las mo
tivaciones brevemente enunciadas, expuestas libremente o manteni
das en secreto, etc.
La primera entrevista y el desarrollo de la consulta dependen en
parte del clnico y en parte de la familia.
En ocasiones se pregunta al paidopsiquiatra quin debe asistir a
esta primera entrevista, pero las ms de las veces ste se halla enfren
tado a una situacin de hecho muy rica en datos:
l. El nio con la madre representan la situacin corriente de la cual
nada debe prejuzgarse.
2. El nio con ambos padres es frecuente en las familias interesa
das y motivadas, pero tambin en. las familias en desacuerdo, en las
que cada uno pretende vigilar lo que expone el otro.
3. La madre sola, quien con frecuencia intenta implicar al clnico
en el dominio omnipotente que ella pretende ejercer sobre el universo
de su hijo.
4. El nio, la madre y los hermanos suponen de antemano proble
mas de interaccin fraterna (ya sea en el psiquismo de la madre o en
el de los nios). Se observa tambin cuando la madre est desbordada
por su prole en una insercin social mediocre (sin posibilidad de
ayuda o cuidadora).
S. El nio solo (o con un tercero: asistente social, hermano mayor,
abuelo , vecino, etc.) expresa sufrimiento fruto del abandono o del re
chazo familiar ms o menos encubierto.
6. El nio con el padre traduce con frecuencia la discordia familiar,
divorcio o situacin anmala (muerte de la madre, trabajo del padre
en casa, etc.).
Habida cuenta de estas diversas modalidades, intentaremos ate
nemos a las reglas indicadas ms abajo.
Con el nio pequeo y con el de mediana edad (hasta 11-12 aos),
el desarrollo deseable debiera ser el siguiente:
l. Los padres (uno de ellos o ambos) se expresan en presencia del
nio.
Exploracin del nio
67
2. Vemos al nio solo.

3. La familia se reagrupa de nuevo.
Debe disponerse de 90 a 120 minutos para esta primera consulta.

La tcnica de la entrevista con uno o ambos padres debe alternar la
libre conversacin de stos con las preguntas sobre puntos especfi
cos. El interrogatorio permite rellenar el esquema de los sntomas,
pero agota completamente el proceso de la consulta. La libre expre
sin de los padres muestra al desnudo los modos de comunicacin, las
defensas y construcciones defensivas, ciertos fantasmas familiares,
pero puede manifestarse con una violencia negativa dejando zonas os
curas, prejuzgables.
El profesional debe estar atento a los distintos niveles de comuni
cacin y de intercambio familiar:
1. Nivel infraverbal: cmo se sitan las personas en el espacio, con
quin va el nio, cmo se reparten la palabra, gesto y mmica de los
participantes.
2. Nivel verbal: calidad formal y articulatoria del discurso, conteni
do patente, ruptura de estilo o de lgica.
Habitualmente el ni.o se calla mientras los padres cuentan la his

toria del sntoma. Despus evocan la historia del nio y hablan del
nio real, pero tambin del nio imaginario. No es raro que el nio in
tervenga en el transcurso de la conversacin, a fin de corregir un co
mentario, para llamar la atencin sobre l ms o menos exclusivamen
te o para decir que quiere marcharse. La forma como se introduce en
el dilogo padres-clnico es siempre interesante y debe ser observada
atentamente.
2. Entrevistas posteriores
En general se precisan tres o cuatro entrevistas de investigacin.

Si bien la frmula de la primera depende de la iniciativa familiar, com
* pete al profesional la previsin de los sucesivos reencuentros. La facilidad o dificultad para reunir a los diversos miembros de la familia es
un ndice de su funcionamiento (sobre todo la asistencia del padre a la
consulta) y del grado de motivacin.
"
Un punto clave lo constituye la entrevista con los padres sin la pre'iencia del nio. De forma general, el nio debe estar prevenido acerca
del carcter confidencial de sus conversaciones con el profesional.
, ' Ms o menos podemos decirle: De esto que hemos hablado o hecho
juntos no hablar con tus padres, pero t haz lo que quieras, les hablas de ello o no les digas nada.
Cuando el profesional ha sido informado incidentalmente por el
nto de un elemento que no haba sido evocado por los padre$ (UllO
.a si se trata de un olvido como de un secreto), es preferible sollc lta t su
'
68
autorizacin o, cuando menos, informarle sobre la necesidad de ha

blar con ellos sobre ese tema.
El encuentro con los padres sin la presencia del nio no es siem
pre necesario. Si es posible, es preferible evitarlo. No obstante, hay
que ver a los padres solos:
1. Cuando stos lo solicitan explcitamente.
2. Cuando el nio parece ser causa de litigio en
el conflicto entre la
pareja.
3. Cuando aparenta ser el sntoma de una patologa paterna im
portante.
El nifio debe ser avisado de dicha entrevista. Siempre que sea posi
ble la entrevista con los padres debe desarrollarse como tal y debiera
tener lugar sin que el nio acuda a la consulta (la paciencia del nio
solo en la sala de espera tiene siempre un lmite).
En el transcurso de las entrevistas de investigacin, pueden ser
abordados los diversos apartados cuyo conocimiento nos resulta in
dispensable: historia del nifio, antecedentes personales, mdicos, psi
coafectivos y sociales; sus relaciones con los padres, con los herma
nos, en la escuela y con los nios de su edad, sus intereses y juegos, la
historia de la familia y la de los padres, la historia de los sntomas, las
soluciones emprendidas y las exploraciones efectuadas, etc.
B. MODO DE COMUNICACIN ENTRE EL NIO Y EL CLNICO

Llegar a establecer una autntica comunicacin, que repose sobre
un positivo intercambio afectivo y no nicamente sobre una reserva
defensiva, constituye el objetivo de las entrevistas y posee en s mismo
una dimensin teraputica (v. La consulta teraputica, pg. 523). El
arte del clnico consistir en ofrecer al nio un contexto y una atms
fera tales que permitan establecer la comunicacin. Es preciso cono
cer la forma habitual de comunicacin del nio con los adultos, cono
cimiento que no se adquiere ms que a travs de repetidos contactos
con nios de todas las edades. Muy esquemticamente, los principales
modos de comunicacin son los siguientes:
Juego: juego de trenes o peque:ti.os autos, juego con muecas, comi
ditas, etc., en el transcurso de los cuales el nii'!.o escenifica sus imagi

naciones, domina su angustia y se identifica con las personas de su
entorno (v. cap. 11, cPsicopatologfa del juego,., pg. 205). Durante el
juego, el nio se mueve y ocupa el espacio: el clnico, en este momen
to, puede evaluar la calidad de la motricidad valorando la imagen di
nmica del cuerpo. En caso de manifestarse una torpeza motora, cier
ta inestabilidad o distonas, estar justificado realizar una exploracin
psicomotora (v. pgs. 104-105).
Exploracl6n del nli\o
69
Dilogo imaginarlo: el prototipo lo constituye el juego con mario
netas, pero tambin la historia inventada (tipo: t inventas un buen

sueo, o t inventas un mal sueo) o juegos de rol como jugar a
escuelas (t eres el alumno, yo soy la profesora), propuesta esta
que con frecuencia nos hace la nia.
Dibujo: tcnica especialmente utilizada en Francia. Aconsejamos la
lectura de las obras de Widlocher o de Debienne. Con frecuencia el
nio dibuja espontnea y voluntariamente . Despus de un primer di
bujo espontneo puede ser til, si el dibujo es en exceso convencional
o defensivo (una casa, un ramo de flores), proponer un tema para un
segundo dibujo (un mufieco, una familia ...). Algunos nios fcilmente
se inhiben ante la hoja en blanco; entonces puede sugerirse un tema
inicial o bien esbozar una forma, de acuerdo con la tcnica de Squig
gle propuesta por Winnicott (v. pg. 524).
DWogo tradicional cara
a cara
La utilizacin de estos distintos modos de comunicacin depen

de en parte de la habilidad del profesional para manejar una u otra
tcnica, tambin de la psicopatologa del nifio y mucho de su nivel
de desarrollo. La tabla 3-1 da las edades aproximadas a las que co
rresponden las diversas tcnicas. Es evidente que dichos lmites
fluctan de un nio a otro, habida cuenta de su patologa especfica
(la deficiencia o la psicosis reducen en gran manera las posibilida
des de comunicacin). Finalmente, pueden ser utilizadas algunas
tcnicas especficas: pasta para modelar, juegos con agua, arena o
tierra, etc.).
El lenguaje del clnico debe ser accesible al nifio, teniendo en cuen
ta su edad y el nivel de desarrollo alcanzado. Antes de los 5-6 aos, las
preguntas planteadas directamente ejercen con frecuencia una accin
inhibidora. Las frases deben ser cortas, las palabras simples, repetidas
a menudo; esto es tanto ms importante cuanto ms pequeo sea el
i. nifio (v.. sobre este punto, la actitud del terapeuta en las psicoterapias
1 con la madre y el nio). El profesional debe atender tambin a las
otras formas de comunicacin infraverbal (comunicacin analgica
Tabla 3-1. Cronologa de loa prlnclpalea modos de comunicacin con el nlfto.

En situacin de infonnacln
"'
Juegos
Dllogos imaginarios
Dibujos
Dllogos tipo adulto
Hasta los
31111os
3 87
al'los
7 a 11
ellos
11 e 13
a/los
Ms de
13 al'los
+++
++
++
+++
++
+
+
+++
+
++
+++
70
en particular: v. pg. 18), a las cuales los nios son particularmente

sensibles: tono de voz, actitud gestual, etc.
11. Exploraciones complementarias
En algunos casos, las entrevistas de investigacin deben ser com

pletadas mediante nuevas exploraciones, encaminadas unas a obser
var sectores especficos del funcionamiento psquico y otras a obser
var ciertos elementos somticos. Las observaciones psicolgicas que
se llevan a cabo comprenden, por un lado, diversos tests psicolgi
cos, y por otro, la valoracin de las grandes funciones instrumentales
(situacin del lenguaje, situacin psicomotriz) o de las adquisiciones
escolares. Hablaremos aqu rcamente de los tests psicolgicos de
personalidad, puesto que el resto de las exploraciones se estudian en
el captulo dedicado a las funciones instrumentales correspondien
tes.
Las exploraciones somticas comprenden, ante todo, la explora
cin fsica del nio. Declarar en nuestros das que la exploracin so
mtica es indispensable es una frase sin sentido: salvo excepciones (en
casos de hospitalizacin, por ejemplo) no es ni deseable ni posible ex
plorar a un nio en el plano somtico al tiempo que se intenta captar
el significado consciente o inconsciente de las conductas que nos
muestran. En caso de duda, si es necesaria una tal exploracin, es im
portante que el paidopsiquiatra pueda confiar totalmente en ella y
est, por tanto, relacionado con un pediatra y un neurlogo con los
cuales colabore.
Las exploraciones somticas complementarias estn constituidas
esencialmente por el electroencefalograma, la tomodensitometrfa ce
rebral y las exploraciones auditivas. Otros exmenes no sern solicita
dos, salvo en el caso de que existan signos orientativos y de acuerdo
con el internista. No vamos a detallar aqu el electroencefalograma o
tcnica de registro de la electrognesis cerebral; rogamos al lector que
se remita a artculos especializados, as( como al captulo dedicado a la
epilepsia. Dado su inters, diremos algunas palabras sobre la tomo
densitometra y las exploraciones auditivas.
TOMOGRAFfA COMPUTARIZADA (TC: ESCNER)

RESONANCIA MAGN!CA (RM)
Principio: en el curso de los ltimos aos, estos dos mtodos neu
rorradiolgicos han modificado profundamente la exploracin del sis-
Exploracin del nifio
71
tema nervioso central dado que son exploraciones que no entraan

ningn riesgo y gracias a los interesantes resultados obtenidos. La r
pida evolucin de los aparatos contribuye a que los exmenes sean
cada vez ms rpidos y los cortes explorados, ms finos. No obstante,
el elevado costo de estas exploraciones sigue constituyendo un factor
limitante. La tomograffa computarizada por reconstruccin de las im
genes consiste en analizar cuantitativamente el coeftciente de atenuacin
de los rayos X y reconstruir la topografa anatmica de dichas densida
des.,. (TC) (Touitou). La resonancia magntica nuclear (RM) proporcio
na imgenes de mltiples cortes en prcticamente cualquier plano e
incluso imgenes tridimensionales. En la actualidad, se consigue una
variacin de los cortes de 1-1 O mm de espesor.
Aplicacin prctica: es conveniente solicitar una tomodensitome

tr(a ante todo cuadro que evoque la posible implicacin del sistema
nervioso. Es especialmente interesante dicho examen en los casos con
tumor cerebral y en determinadas encefalopatfas degenerativas o in
flamatorias (enfermedad de Schilder). La RM parece especialmente
indicada en los procesos degenerativos, vasculares (hemorrgicos, is
qumicos) y postraumticos. Esta tcnica permite asimismo una
mejor exploracin del eje cervicooccipital y de la mdula cervical.
En el
mbito de la investigacin se estn utilizando sistemtica

mente estas exploraciones con TC y RM para el estudio de algunas en
fermedades (v. Autismo infantil, pg. 315).
TCNICAS DE EXPLORACIN DE LA AUDICIN
l.:
I!
,
11
:.11
1
"
La deteccin de un dficit auditivo, incluso parcial, debe ser tan

precoz como sea posible, dada la incidencia que dicho dficit sen.so
rial tiene en la comunicacin humana, particularmente en el lenguaje
(v. Sorder a, pg. 252). Se puede distinguir entre la audiometrla subje
tiva y la audiometrla objetiva.
1. Audiometrfa subjetiva
Pennite una evaluacin ms exacta de los niveles auditivos; su importancia es fundamental. No obstante, precisa de la cooperacin y
participacin activa del nio, ya sea sta consciente o inconsciente
(tcnica de condicionamiento). Las dificultades psicolgicas del nifi.o
implican un obstculo para su utilizacin. La respuesta positiva es
siempre cierta pero, en cambio, la respuesta negativa no debe interpretarse necesariamente como un defecto de audicin (rechazo o im
posibilidad de cooperar).
Antes del afio se trata principalmente de la reaccin de sorpreJa m
accin motriz, reaccin de paro, reflejo cocleopalpebral y modil
72
cin de la mmica. Es slo una deteccin aproximativa que debe com

pletarse.
De 1 a 3 a.os, el refl.ejo de orientacin condicionado (ROC) pennite
trazar una curva audiomtrica muy fiable. Se hace en campo libre y
nicamente puede trazarse la curva del odo en mejor estado. Se trata
de una reaccin de condicionamiento: el ni.o gira la cabeza hacia uno
de los estmulos sonoros acoplados a un peque.o teatro que se ilumi
na.
La cooperacin del ni.o y su capacidad de contacto pueden, por s
solos, hacer que la exploracin sea fiable.
A partir de los 2 112-3 aftos el mtodo del Peep Show permite, gra
cias a la utilizacin de auriculares, el estudio de cada odo. Es un m
todo muy seguro cuando el condicionamiento es posible. Despus de
cada emisin sonora, el nio aprieta un botn, y ello le proporciona
una recompensa (ve pasar un pequeo tren). La participacin activa
del nifto refuerza el condicionamiento.
2. Audlometrfa objetiva
El xito de la misma, sobre todo en el nifto, se debe al hecho de
que no precisa de la colaboracin del sujeto. Distinguiremos entre la
impedanciometrfa y los mtodos electrofisiolgicos.
lmpedanclometria: permite el estudio del funcionamiento del odo
medio: en caso de lesin, la energa itcstica no es absorbida, sino, por

el contrario, reflejada. La impedanciometra mide la intensidad de la
energa reflejada, segn las frecuencias.
Asimismo se estudia el reflejo estapedial: contraccin refleja bila
teral del msculo del estribo cuando tiene lugar Ja percepcin de una
seftal acstica, lo cual es signo de que el sujeto ha percibido la estimu
Jacin.
Mtodos electroftsiolgicos, que registran los fenmenos elctri
cos inducidos mediante una estimulacin sonora sobre el trayecto de
las vas auditivas. El potencial de accin del nervio puede captarse en
todos los niveles.
Electroencefalografa: registro a nivel de la cclea. Precisa de anes
tesia general. En el nifi.o, la fiabilidad del mtodo es absoluta, pero
nicamente se obtiene respuesta en las frecuencias agudas, sin que
pueda prejuzgarse qu es lo que est o no conservado en las frecuen
cias graves.
Potencial evocado del tronco cerebral o potencial evocado auditivo
cortical: registro de la onda elctrica con una latencia que est en fun
cin de la intensidad y de la frecuencia del sonido. El registro positivo
es fiable, pero la ausencia de registro no implica necesariamente au
sencia o defecto de audicin, especialmente cuando existen otras per
turbaciones en el electroencefalograma.
Exploracin del nlfto
73
Limitaciones del mtodo electroftsiolgico: no es posible antes de un

afto de edad; imposible en casos de agitacin (se precisa un casco); no
se puede interpretar en caso de anomalas en el electroencefalograma.
TESTS PSICOLGICOS
Se llama test a una prueba estandarizada y a ser posible contrasta
da que permite comparar los resultados conseguidos por un nio con
los obtenidos por un grupo control de nios. Los primeros tests fue
ron los de inteligencia (Binet-Simon). Despus, se dividieron los tests
en dos grandes grupos: tests de nivel y tests de personalidad.
Tests de nivel: miden el xito o el fracaso frente a una serie de ta
reas estandarizadas. Tienen como objetivo la medida de la inteligen
cia; los resultados se expresan en cocientes de desarrollo (CD) o en co
cientes intelectuales (CI). Dichos tests han sido estudiados en el
captulo Psicopatologa de las funciones cognitivas (v. pg. 166).
Tests de personalidad: tienen como objetivo el estudio de los

componentes afectivos de la personalidad. Se basan en el estableci
miento de una situacin lo ms estandarizada posible a fin de permi
tir comparaciones, pero los resultados no se pueden expresar cuantita
tivamente. Los tests de personalidad no conducen a la definicin de
una puntuacin. Por el contrario, permiten la evaluacin cualitativa
de los procesos psquicos que concurren en la organizacin de la per
sonalidad. De hecho, todas las respuestas emitidas en los tests de per
sonalidad son vlidas y significativas, contrariamente a lo que sucede
en los tests de nivel (donde existe siempre una respuesta correcta o in
correcta).
Entre los tests de personalidad distinguiremos los cuestionarios y
los tests proyectivos.
Cuestionarios
Confeccionados sobre el modelo MMPI (Minnesota Multiphasic
Personality lnventory), que no puede ser utilizado antes de los 17-18
aos. Dichos tests en realidad son poco aplicados a los nios dadas
sus condiciones materiales (muy largos de administrar, planteamiento
fastidioso para el nio, etc.).
Tests proyectivos
Su utilizacin en psiquiatra infantil ha tenido mucho xito. Todos
ellos se basan en el concepto de proyeccin, articulado a su vez a la
nocin de percepcin. No hay percepcin neutra; toda percepcin re.
posa sobre un trabajo de interpretacin que est en funcin de la pro
blemtica interna dd sujeto. La caracterstica de los tests proyocttvot
74
estriba en proponer un estmulo perceptivo, suficientemente ambiguo,

a fin de que en la percepcin el sujeto proyecte al mximo su propia
problemtica. A fin de que dicha proyeccin opere sin trabas y el test
pueda considerarse vlido, es necesario ante todo que la situacin de
examen sea favorable.
Marco t la administracin: an ms que en los otros tipos de

test, el contexto de la entrevista, la personalidad del psiclogo y la na
turaleza de la relacin tienen un papel primordial. La situacin del
test proyectivo supone parcialmente una paradoja: el examinador debe
ser lo ms neutro posible a fin de no influir en la naturaleza de las per
cepciones y de la proyeccin del paciente; pero a la vez, el examinador
debe favorecer la expresin de las experiencias ms intimas del
mismo.
En el nifio la situacin de investigacin mediante test est muy
lejos de ser neutra; puede vivirse como un control, un<i especie de exa
men, una intrusin intolerable, un intercambio ldico o una posibili
dad de expresin ... Podemos observar diversas actitudes de un nifo a
otro o incluso en un mismo nio en distintos momentos. El papel del
psiclogo estriba precisamente en ofrecer un marco en el cual el nio
desarrolle el mnimo estado de inquietud, de reserva, de refuerzo de
sus defensas. Slo una larga prctica con estos tests y con nios de
edades diferentes y de patologa distinta permitir al psiclogo encon
trar, gracias a su experiencia y empata, la actitud adecuada, a medio
camino entre la solicitud excesiva y la fra neutralidad.
Test de Rorschach
Se aplica al ro desde 1925 (LOpfe); es uno de los tests ms utiliza

dos, sin otro lmite de edad que las posibilidades de expresin verbal.
Se compone de 10 lminas, 5 negras, 2 negras y rojas y 3 polcromas,
compuestas por manchas no representativas con una simetra axial.
El recuento de las respuestas y su anlisis e interpretacin se lleva
a cabo mediante una clave codificada segn la evolucin gentica del
nio (Dinoretzki, Beizmann). La actual tcnica de interpretacin utili
za ampliamente las concepciones
psicoanalticas (proceso
pQinario/proceso secundario; rvel de organizacin libidinal, natura
leza de los procesos defensivos del Yo, etc.), adems de los criterios
habituales sobre los diversos modos de aprehensin.
Rapaport y Schafer, entre otros, en Estados Unidos, N. Rausch de
Traubenberg y M. F. Boizou en Francia han contribuido en gran ma
nera a dichos trabajos. El lector interesado en este tema puede leer el
notable libro de N. Rausch y M.F. Boizou: Le Rorschach en clinique
nfantile.
En la interpretacin debe tenerse en cuenta la informacin pro
cedente de varios niveles. En primer lugar, es necesario considerar el
Exploracln del nio
76
aspecto formal de las respuestas y sus contenidos, con independencia

de la interpretacin del problema del nio, estudiando sucesivamente:
1. Modos de aprehensin.
2. Modos de expresin.
3. Contenido de las respuestas.
Una vez estos niveles han sido registrados, la interpretacin nos

conduce de nmediato a diversos ejes interpretativos:
1. Eje del desarrollo libidinal (plano oral, anal y genital).
2. Eje de los procesos defensivos (naturaleza de la angustia, tipo de
defensa utilizado).
3. Eje de las representaciones de s mismo y de las imgenes pater
nas.
La transcripcin de Rorschach implica de hecho dos tipos de re
sultados.
Primer nivel, concerniente al conjunto de los resultados referi
dos a los modos de aprehensin, al aspecto formal de las respuestas
y a sus contenidos inmediatos. Dichos resultados pueden reagrupar
se en el psicograma donde aparecen los rasgos ms significativos del
protocolo: porcentaje de respuestas globales en relacin con los de
talles; importancia de los detalles blancos; calidad de los determi
nantes formales; frecuencia de las respuestas cinestsicas y de las de
color, que permitan definir los tipos de resonancia ntima: extraten
sivo, ntroversivo, ambiguo o coartado; nmero de respuestas totales
por lmina; nmero de banalidades; nmero de respuestas huma
nas o animales, etc. Este psicograma permite establecer algunos
perfiles de personalidad, valorar en el nio el nivel de desarrollo gentico y obtener una primera evaluacin de su modo de aprehensin
de la realidad.
,,
...
Segundo nivel, concerniente al estudio de la naturaleza de los pro

cesos psquicos que permiten la articulacin entre el nivel perceptivo y
el imaginativo. Es un autntico trabajo de anlisis psicopatolgico
cuyo objeto no consiste en definir un tipo de personalidad ni dar un
diagnstico psiquitrico, sino en intentar percibir en qu forma el
nio articula lo real que se le propone y lo imaginado por l. Cmo se
opera el vaivn entre lo real y lo imaginario? Qu tipo de problemti
ca o de fantasmtica permite percibir? Qu operaciones defensi
vas, fluidas o invasivas, utiliza?
''
Tests temticos
v
Hay muchos tests llamados temticos.
Basas tericas y generalidades
76
TAT (Thematic Aperception Test de MUITay): compuesto por 30 l

minas que representan una escena con personajes c:n situacin ambi
gua (una persona que parece mirar por la ventana, un nio sentado
delante de un violn...); cuadros sin personaje o con sombras vagas. La
ltima lmina es blanca. Frente a cada lmina el paciente debe contar
una historia inventada de acuerdo con lo que el material le sugiere.
Dicho test puede aplicarse a partir de los 11-12 aos.
CAT (Children Aperception Test de Bellack); los personajes huma

nos han sido reemplazados por animales por tratarse de un test desti
nado a nifios pequeos.
Test Patte Noire (L. Connan). Serie de dibujos en los que hay un
cerdito con una pata negra en situaciones que exploran los diversos
conflictos del mundo infantil, centrados alrededor de las imgenes pa
ternas y de los hermanos: oralidad, analidad, rivalidad fraternal, puni
cin, abandono, etc.
Se puede citar tambin el test de Rosenzweig (evala la toleran

cia a la frustracin), el test de frases a completar de Bonnet Stein y las
fbulas de Dss.
La interpretaci.6n de estos tests, en particular del TAT, el CAT y el

Parte Noire, est menos rigurosamente codificada que la interpreta
cin del Rorschach. No obstante, podemos hallar tambin los dos ni

veles sealados:
Nivel de evaluacin de la calidad formal de las respuestas: es

tructura del recitado, calidad y riqueza de la frase.
Nivel proyectivo: en lneas generales el paciente tiende a identifi

carse con el hroe" principal que la imagen sugiere. El anlisis de
estos procesos de identificacin (o de no identificacin, por evitacin
o rechazo) permite la aproximacin a la organizacin dinmica de la
personalidad.
otras
situaciones de tests proyectivos
Son muy numerosas. No tan bien codificadas, en general, como

los tests precedentes. A ttulo de ejemplo, podemos citar:
Test del pueblo (aldea) (Monod): consiste en un material que pre

senta diversas casas y edificios, con el que se debe construir
un pueblo. Existen unas tablas de interpretacin bastante rigurosas.
Sceno test (G. Von Staabs): tiene especial inters puesto que se
halla en la confluencia entre una situacin de evaluacin, la entrevista
Exploracln I nlfto
77.
clnica y el enfoque teraputico. Se trata de un cofre que contiene un

gran nmero de juegos, animales, personajes humanos adultos, nifl.os
y bebs, pequeos objetos caseros, etc., mediante los cuales se invita

La estanda
rizacin del material, el significado simblico muy preciso y el gran
abanico de posibilidades que se ofrece permiten a la vez establecer
comparaciones entre uno y otro nio, asf como la interpretacin de
las principales tendencias proyectivas del mismo, junto con el estable
cimiento de un contacto infraverbal con el nio pequefto o especial
mente inhibido en la utilizacin del lenguaje.
Este test es muy til en situacin clnica con nios de 2 a 6 aos.
al nifo a construir un decorado o a inventar una historia.
Tests del mufteco, de la familia real o imaginarla y del rbol:

su inters radica en que precisan de un material muy reducido (una
hoja y un lpiz, de al el nombre de tests lpiz y papel que se les da
en ocasiones). Son variantes ms o menos codificadas del dibujo in
fantil, en las cuales intervienen a la vez las capacidades practognsi
cas del nio (de al la posibilidad de evaluar su nivel de realizacin) y
la dimensin proyectiva.
111. Escalas de evaluacin y sistemas

de clasificacin
Escalas de evaluacl6n
"'
18
j
<(
"'
Como lo observado en la psiquiatra del adulto, en psiquiatra infantil tienden a utilizarse de forma creciente escalas de evaluacin con
los mismos objetivos:
l. Facilitar la comunicacin entre los distintos grupos de investi
gacin.
2. Apoyo de las investigaciones, en especial en el rea epidemiol
gica.
3. Permitir una evaluacin ms rigurosa de las diversas acciones
teraputicas llevadas a cabo.
Las escalas de evaluacin, diferentes de las pruebas psicolgicas

(prueba de nivel o prueba de personalidad) y de las clasificaciones
diagnsticas, estn representadas por cuestionarios, listas de snto
mas, inventarios y escalas de valoracin o evaluacin. Esta.. escnlAJ
son de dos tipos: a) de autoevaluacin (nicamente a partir de WUl do
terminada edad ya que exige la cooperacin del niflo), y b) de bau. n.
78
Bases terlc:as y generalidades
cin externa (de un profesional: mdico, enfermera, o no profesional:

padre, familiar del paciente, maestro, etc.).
El mayor problema metodolgico de estas escalas es sin ninguna
duda la definicin de la validez (cul es el parmetro medido efectiva
mente?), de la con!>istencia (constancia de los resultados en un mismo
paciente en diversos momentos de tiempo o entre observadores) y de la
sensibilidad (capacidad de discriminacin entre pacientes).
Dado el elevado nmero de escalas, la creacin reciente de otras o
la escasa actualidad de muchas de las mismas y la ausencia de un con
senso general, slo se mencionarn algunos ejemplos. El objetivo de
las escalas denominadas globales es estandarizar las condiciones de
la entrevista psiquitrica y la recogida sistemtica de datos; pueden
constituir un prembulo de la clasificacin diagnstica del paciente.
Por el contrario, otras escalas exploran determinados sectores de la
patologa. A continuacin, se describirn las siguientes escalas de eva
luacin:
l. Escalas de depresin del nio y el adolescente: ejemplo, escala
de Birlason; inventario de depresin del nio (Children's Depression
lnventory, CDI); escala de valoracin de la depresin infantil (Chil
dren's Depression Rating Scale, CDRS).
2. Alteraciones deficitarias de la atencin: escala de valoracin del

maestro de Conners (Teacher Rating Scale, TRS); escala de valoracin
de los padres de Conners (Parent Rating Scale, CPRS).
3. Escalas del lactante y nifto pequeo (escala de Bnmet-Lzine,
escala de Brazelton).
4. Escala del autismo infantil precoz (escala-cuestionario de Rim
land, escala de Ruttemberg, escala de Freeman, escala de Schopler, es
cala de Kuvg, escala de Lelord y cols etc.). Las escalas de evaluacin
en este mbito, debido a las mltiples investigaciones realizadas, ocu
pan un lugar especialmente destacado (v. pg. 302).
Claslficaclones diagnsticas
Las clasificaciones diagnsticas, caracterizadas por la misma pre
ocupacin por el rigor metodolgico y la necesaria adaptacin de los
lenguajes, no slo entre grupos de investigacin sino tambin entre
comunidades cientficas de diferentes pases, son cada vez ms nume
rosas Despus de las clasificaciones empricas de la dcada de los se
senta, han aparecido clasificaciones que incluyen criterios de validez,
acompaftados o no de glosarios (criterios negativos de exclusin).

Como se ha mencionado previamente en el caso de las escalas de eva
luacin, es esencial la fiabilidad, es decir, la correlacin entre investi
gadores de las respuestas para el mismo tipo de paciente. Adems de
los problemas comunes de cualquier sistema de clasificacin en psi
quiatra, en el rea concreta de la psiquiatria infantil existen dificulta
des suplementarias relacionadas con:
Exploracl6n del nll'lo
79
1. Semiologa no constante, inmediatamente perceptible o directa

mente sugerida por el propio paciente (en numerosos casos el primer
signo de sospecha ser un problema mencionado por padres o educa
dores).
2. Importante dependencia del entorno, en especial de la fami
lia.
3. Una semiologa que simultneamente cambia de expresin y sig
nificado debido a la evolucin que depende del crecimiento.
No obstante, las clasificaciones diagnsticas tienen tendencia a

convertirse en un instrumento indispensable en reas como la investi
gacin o evaluacin teraputica. Con el objetivo de considerar los di
versos ejes de la comprensin, pertinentes en psiquiatra infantil (v. el
cap. cLo normal y Jo patolgico), la mayor parte de clasificaciones
son multiaxiales, incluyendo de dos a cinco ejes (CIE-9, Reino Unido).
Entre las clasificaciones ms utilizadas, cabe citar el DSM-ID (Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, tercera edicin),
la CIE-9 (Clasificacin internacional de las enfermedades, novena edi
cin), la reciente clasificacin francesa de Mises y cols. Se estn elabo
rando nuevas revisiones del DSM y la CIE. No describiremos con deta
lle estas clasificaciones que, sin duda, revisan la semiologa y
nosografa descritas a lo largo de esta obra. El lector interesado podr
encontrar en manuales especficos o en algunos nmeros de revistas
especializadas los detalles de los diversos ejes y puntuaciones de estas
clasificaciones (v. Bibliografa).
La utilizacin de estas escalas y clasificaciones es motivo de con
troversia. Sin entrar en dicha discusin, es necesario destacar que di
chas escalas parecen ser cada vez ms necesarias en el mbito de la in
vestigacin, epidemiologa y evaluacin. Sin embargo, por su propio
diseo, estas escalas de clasificacin tienen tendencia a poner de ma
nifiesto la parte ms evidente de la conducta en detrimento de aspeetos ms estructurales (organizacin de la personalidad, dinmica indi
vidual y familiar, etc.). Por esta razn, su inters parece ms limitado
en los casos individuales a los que se enfrenta el clfnico. Sin embargo,
estas escalas representan un instrumento que desarrolla un rigor que
constituye un apoyo de la reflexin y dilucidacin de la orientacin
diagnstica en psiquiatra infantil.
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.
pc
Parte 11
ESTUDIO PSICOPATOLGICO
DE LAS CONDUCTAS
4
Psicopatologa de las conductas
de adormecimiento y sueo
l. Generalidades
La clnica de los trastornos del sueo en el nio es muy variada en
todas las edades. No obstante, hay que seftalar la extrema importancia
de las perturbaciones precoces. Como en toda conducta perturbada, la
significacin del trastorno del sueo no es unvoca: depende de la na
turaleza misma de tal trastorno, de su intensidad, de los signos asocia
dos, de la edad del niflo y de su evolucin. En los ltimos aos se ha
atendido de forma especial a los trastornos graves del sueo de los
bebs. Su presencia indica, a menudo, una profunda perturbacin en
los primeros rudimentos de la organizacin de la personalidad.
Despus de la introduccin y amplia utilizacin de los registros
electroencefalogrficos, el estudio de los trastornos del sueo ha sido
ll totalmente renovado. Es ste un campo privilegiado de fructuosa con
frontacin entre investigadores procedentes de disciplinas distintas,
tradicionalmente divergentes.
..i A. EL SUEO: ASPECTO ELECTROFISIOLGICO

bi
La llegada de la electroencefalografa ha transformado profundamente los
-o:
ti)
viejos conocimientos sobre el sueo infantil, reducidos hasta entonces a una

vaga estimacin cuantitativa. El registro prolongado del EEG nocturno ha
puesto en evidencia la similitud morlolgica de los diversos estadios del suefto
observados en el adulto o en el nido, y tambin las diferencias existentes en el
reparto cuantitativo de dichos estadios.
Es un hecho conocido que las caractersticas del sueo evolucio

nan muy rpidamente a partir de los primeros meses de vida Rocor
83
Estudio pslcopatolgico da las conductas
84
demos brevemente las principales fases del suefio descritas a partir de

los registros elctricos. El sueo se divide en dos grandes fases:
Fase de sueo paradjico (SP); es paradjica puesto que el EEG

es parecido a un EEG en estado de vigilia, mientra que el umbral de
estimulacin del despertar es muy elevado. Se la llama tambin fase
de movimiento ocular (FMO, rapid eye movement, REM), o tambin
fase de sueo rpido. En ella se constata:
1. Actividad elctrica rpida, poco diferenciada de la que existe en

estado de vigilia.
2. Existencia de movimientos oculares rpidos.
3. Relajacin del tono muscular en el adulto, o en el nio, a partir
de los 2 aos, mientras que en el recin nacido se aprecia la existen
cia de pequeos movimientos de las extremidades o de la cara, a veces
del eje corporal, as como inhibicin de la actividad tnica de la bar
billa.
Fase de sueo tranquilo o lento, desprovista de actividad mo

triz, con ondas lentas en el EEG. Dicha fase se subdivide a su vez en
estadios 1, II, m y IV, segn el ritmo y la amplitud de las ondas elctri
cas, yendo desde el sueo ligero (estadio I) al sueo profundo (estadio
IV).
En el transcurso del sueo se observa la alternancia peridica de
estas fases: el SP sucede habitualmente a una fase de suefto lento y
profundo. El significado de ambos tipos de sueo ser tambin dife
rente. El suefio lento va acompafiado de reparacin energtica o de
sntesis proteica (en el transcurso del sueo lento, la hormona de cre
cimiento presenta un incremento secretor), mientras que el SP corres
ponder a la experiencia del softar (v. pg. 85).
B.
DISTINCIN ENTRE EL SUEO DEL ADULTO Y EL DEL NIO
En el suefto del adulto existen cuatro particularidades que lo distinguen

del suefto del nido:
1. Valor cuantitativo
El recin nacido duerme por trmino medio de 16 a 17 horas por dfa en
fracciones de 3 horas, repartidas entre el dfa y la noche. A la edad de 3 meses,
duerme cada da 15 horas, pero con un ritmo diferente, con fases ms prolon
gadas durante la noche (hasta 7 horas seguidas) y largos ratos de vigilia duran
te el dia. El sueo diurno (la siesta) desaparece hacia los 4 atlos y la cantidad
de sueflo total disminuye enseguida progresivamente: 13 horas hacia el ao,
12.30 h entre 3 y 5 atl.os, 9.30 h entre 6 y 12 aos, 8.30 h entre 13 y 15 aos.
Existen, no obstante, grandes variaciones interindividuales; Pannelee distin-
Pslcopatologfa de las conductas de adonneclmlento y sueo
85
gue, desde el primer da de vida, recin nacidos con suefto corto y otros con
suefto largo.
2. Reparto de las fases de sueo

Despus del nacimiento, el sueo paradjico ocupa un 50 % del tiempo de
suefto. Dicho porcentaje se reduce enseguida progresivamente hasta llegar a un
20 % en la edad adulta. La duracin media de un ciclo de suefto (un ciclo es el
tiempo que separa dos fases de SP) es de 60 minutos en el nin.o, en vez de los
90 a 120 minutos que dura en el adulto. El suen.o lento se observa principal
mente en las primeras 4 horas, mientras que el SP predomina al finalizar la
noche.
3. Perodo inicial del sueo

En el recin nacido y en el nifio (antes de los 2 aos) se observa una fase
de SP precoz, de 30 a 45 minutos despus de dormirse. Por el contrario, en el
nifio mayor, el tiempo que transcurre hasta que aparece el SP es especialmen
te largo (alrededor de 120 minutos), con una primera fase de suefio paradji
co atpico e incompleto. Algunos autores (Braconnier) ven aqu una de las
causas de la fragilidad del primer sueo del nifto y de los accidentes paroxs
ticos que sobrevienen entonces, tales como los terrores nocturnos o el sonam
bulismo
4. La significacin del sueo evoluciona

El sueo, pura necesidad fsica (alternancia sueflo/saciedad y despertar/
hambre) en el recin nacido o en el beb de menos de 3 meses, bajo la accin
conjugada de la ritmicidad endgena y de la presin del ambiente, se convierte
lentamente en una funcin relacional fundamental. Volveremos a hablar de
ello ms adelante.
j C. DORMIR Y SOAR
1. Correlacin electrofislolglca
No hay duda alguna de que el SP corresponde a la actividad sofl.adora. Los

sujetos (niflos o adultos) despertados durante una fase de SP recuerdan siem
pre con precisin un suefto. lo cual no sucede si se les despierta durante el
suefto profundo. Se ha observado tambin correlacn entre la intensidad dra
mtica del sueo y la intensidad de las manifestaciones propias del SP (pausas
respiratorias, aceleracin cardaca). Finalmente, la experimentacin animal
nos muestra que la fase SP va acompaftada de actividades automticas cuando
se anula la inhibicin motriz mediante destruccin de los centros inhibidores
(Jouvet).
En el transcurso de la noche se obsexva la evolucin de las fases de S.P. que
son ms importantes al finalizar sta, con actividad onrica acentuada y. al
recer, menos ansigena (Synder).
Sobre la funcin del softar y del SP hay varias teoras:
86
Estudio pslcopato16glco de las conductas
1. Funcin de maduracin segn algunos, quienes basan su argumento en

la importancia cuantitativa del SP creciente hasta el nacimiento y decreciente
despus de forma progresiva (Roffwarg).
2. Funcin de liberacin y descarga de las tensiones instintivas (Dement).
3. Funcin de programacin (Jouvet), las huellas mnscas dejadas por Ja
experiencia diurna se integran, relacionan y programan en el transcurso del SP, l
En esta ltima hiptesis, el suefio, en particular el Sl', desempei\arfa un papel .
primordial en las capacidades de adaptacin entre la dotacin gentica y la"
aportacin del ambiente. Se hallarla igualmente en la base de las funciones de
retencin mnsica y de aprendizaje.
2. Enfoque psicoanaltico y psicogentico
Despus de los trabajos de Freud, el dormir y el softar ocupan un lugar pri
vilegiado en la teora psicoanaltica. Sin avanzar equivalencias simplistas y en
exceso reductoras entre dos campos de investigacin muy heterogneos, como
son el campo electroencefalogrfico y el campo psicoanaltico y psicogentico,
podemos decir que ciertas hiptesis emitidas en estos terrenos se yuxtaponen,
mientras que otras, como veremos, parecen incompatibles.
Segn Freud, los sueftos son un compromiso entre la realizacin de un
deseo Imaginario inconsciente y el efecto del descenso de la censura, ms tole
rante en el transcurso del suefto, asociada adems al mantenimiento de la acti
vidad preconsciente que preserva el dormir. Sin referimos aqu a la actividad
de los suefios, es decir, a los mecanismos mentales que preludian la elabora
cin onrica (figuracin, condensacin, desplazamiento), el sofiar est conside l
rado por Freud como un fenmeno pasivo de descarga de 19s deseos incons:
cientes y como el guardin del sueo. De hecho, permite su continuidad
operando sobre la energa instintiva que amenaza al psiquismo con una esci
s!n traumtica. Fain y David recuperan el papel del vnculo y mantenimiento
de la contin11idad desde una perspectiva ligeramente distinta de la de Freud: el
suefto constituirla un instrumento al servicio de mecanismos de integracin
del Yo que permitira asociar la energa instintiva del Ello con representaciones
psquicas y, en consecuencia, crear esquemas de interacciones de unin del
afecto con una representacin psquica, esquemas a partir de los cuales podra
vincularse progresivamente la actividad psquica (Houzel, Braconnier).
Otro punto de vista es el de M. Khan, quien distingue entre ce) relato del
sueo y la experiencia del sueo. El Sueo bueno es un sueflo quegracias a
la actividad del sueo conseguido, incorpora un deseo inconsciente y puede as{
permitir que el dormir prosiga y permanecer disponible a la experiencia psquica
d.el Yo, una w:z la tunona ha despertado. Por el contrario, el relato del sueo
e el resultado de un fracaso: el proceso fisiolgico del soar queda horadado
por la expcrlcnela que de l posee el sujeto, y no es til para la elaboracin de
los conflicto lntcmos. De cualquier forma, el relato del sueo es el resultado
de unan n, mientras que Ja experiencia del suefto procede de un<l in
tcrloriZQci6n (Houzel).
En el nlfto, odclmh de la evolucin de las necesidades cuantitativas en el
dormir, la dlatlnc:ln entre relato y experiencia del sueo nos permite aborda.
el problema ele 111 aparldn ele la funcin onrica. La imaginera del suefto e
especialmente rica, poro no obtendremos un relato del mismo antes de los 2 o
2 aflos y mcdto.11ata.a.la rn1n por la cual L.B. Ams considera que el suefto
aparece hacia la edad c1o 2 al\01t. Otros autores, por el contrario, haciendo hin
cap no en el relato, aincum Jo que 1cr1a una experiencia preverbal, consideran
Psicopatologfa de las conductas de adormecimiento y aueno
87
que la experiencia onrica, como satisfaccin alucinatoria de un deseo, sena

mucho ms precoz. Los diversos organizadores de la vida psquica definidos
por Spitz sirven para describir su evolucin (Fain, Kreisler). Ciertamente, tanto
a la luz de las investigaciones electroencefalogrficas como a travs de la ob
servacin de la conducta del beb en el transcurso del dormir, y mediante los
descubrimientos de la psicologfa gentica, parece ser que las preformas del
sueo se dan ya en el primer afio. La naturaleza de los sueos es muy variada;
ueo-realizacin de deseo, reviviscencia de acontecimientos agradables o no,
va transcurridos, sueo del castigo, suefl.o de angustia y pesadillas. Segn el
grado de madurez del nio, de su capacidad de expresin y de su propia expe
riencia, el relato del sueo variar extraordinariamente. La mayora de los es
tudios (Foulkes, Zlotowicz, Braconnier) se han llevado a cabo con nios de 6 a
12 afias. Por un lado nos muestran la estrecha relacin existente entre la vida
psquica en estado de vigilia y la actividad onica, y por otro la evolucin de la
actividad onrica en el transcurso de la noche. Los sueos del final de la noche
uelen ser ms agradables y ms ricos tanto en lo que se refiere al vocabulario
como a los temas descritos. Son especialmente frecuentes los sueos de angus1 ia; no obstante, algunos autores piensan que el sueo bueno suscita una re
presin tal que es olvidado al despertar; slo se recuerda la pesadilla, de ah su
aparicin frecuente.
La funcin y el significado del sueo evolucionan con la edad y explican, :
n parte, alguna conducta patolgica. Si en principio la alternancia sueoMgi-'
lia depende estrechamente de la alternancia satisfaccin/necesidad, rpida
mente la dimensin del deseo, la capacidad de regresin y la naturaleza de la
l'<"lacin con la madre modifican este ritmo binario. Con la maduracin psico,1fectva, el suefl.o y el dont)ir pueden expresar:
-
h Fusi n con la madre (buena o mala).

Aniquilaci6n, la desaparicin o la muerte.
Separacin, la prdida o el abandono.
Renuncia a la autonoma o al dominio.
Amena.za de la emergencia pulsional y del conflicto edpico.
Para dormirse, el nio debe poder reposar y apoyarse en una co
r 1 rccta y fundida imagen protectora madre-nio. aceptar dicha regre1 'in e investirla con una carga libidinal no amenazadora. El papel del
medio es justamente el de disponer el aspecto transitorio del dormir

(Soul) a fin de que la regresin sea aceptada y, por tanto, esperada.
La frecuencia de las perturbaciones o de las dificultades de los nios
pura adormecerse constituye la ilustracin a contrario de la fragilidad
Je dicha rea intermedia del sueo.
k
La confrontaci cBraconnier) entre las teoras psicogenticas o
psicoanalticas y los datos electroencefalogrficos resulta enriquece
dora, aun cuando se huya de toda equivalencia simplista. Ciertas hip
ttsis emitidas por Freud parecen ser poco compatibles con los actua
: lts conocimientos sobre la psicologa del sueo. La regularidad
rtcurrente del SP y de la actividad onrica, con los diversos sistemas
neurorreguladores de tipo inhibidor que la acompaan, propicio el
<ksencadenamiento pasivo del sueo. Asimismo, el papel de guordl
o dd sueo no corresponde a los resultados de las experiencias de.. priva
J
'
88
Estudio pslcopatolgico de las conductas
cin de SP. P arece existir una estrecha relacin entre la actividad ps

quica vigil y la actividad psquica onrica. P or el contrario, el papel de
descarga de las tensiones instintivas y sobre todo la funcin de enlace
entre un estado afectivo de base y una representacin psquica pare
cen hallarse concordes en ambos campos de investigacin.
11. Estudio clnico
La clnica de los trastornos del sueo es muy rica y variada. Distin

guiremos entre los comportamientos vinculados al adormecimiento
(insomnio inicial o tardo, rituales al acostarse, fobia de acostarse,
etc.) y las conductas patolgicas que aparecen en el transcurso del
sueo.
Recordemos que el acto de dormirse corresponde a un momento
en el que se enfrentan necesidades y/o deseos contradictorios, incluso
cuando, como ya hemos visto, los registros elctricos han permitido
descubrir la fragilidad del suefio inicial del nio, marcado por una pri
mera fase de SP incompleta, defectuosa.
en cuanto a los trastornos surgidos en el transcurso del sue(lo,;
stos estn siempre relacionados con el SP, sustituyndolo, dificultn-
dolo o modificndolo (terror nocturno, sonambu;,cmo, enuresis). \
Dicha relacin con el SP nos conduce a preguntarnos sobre la fun
cin psquica de conductas, banales en apariencia o juzgadas como
benignas, pero que posiblemente representan las primeras trabas al
libre desarrollo de la vida imaginativa.
A. PATOLOGfA DEL ADORMECIMIENTO

1. Insomnio del primer ao
Trastorno muy frecuente, de significado diferente segn su grave

dad. El insomnio precoz refleja siempre una relacin inadecuada entre
el beb y su medio.
Insomnio comn, debido con frecuencia a condiciones inadecua
das o mal organizadas (rigidez excesiva en los horarios de comida, ex
ceso en la racin alimentaria, malas condiciones acsticas, etc.), que
pueden ser el reflejo de dificultades prematuras de adecuacin entre el
beb y la madre. Habitualmente, el insomnio cede organizando debf
<lamente las condiciones desfavorables.
Pslcopatologa de las conductas de adonneclmiento y sueno
89
Insomnio precoz severo. Es algo muy distinto. Puede tratarse de:
)_,Jnsomnio agitado. El beb no cesa de chillar, gritar y agitarse;

se calma slo durante breves momentos de agotamiento y reanuda los
S!it< s:le inmediato. En ocasiones, el insomnio va acompaado de mo
vimientos rtmicos, balanceos violentos o conducta autoagresiva.
2.
Insomnio tranquilo.
El nio permanece en su cuna, abiertos
l.0$ ojos, silencioso tanto de da como de noche. Parece no solicitar ni
nada.
Estos insomnios severos son raros, pero el estudio de los antece

dentes patolgicos de los nios autistas o psicticos precoces ha pues
to de relieve su frecuencia en el curso de la primera infancia de estos
nios. Tales insomnios parecen expresar el fracaso en la capacidad de
regresin precoz del beb, especialmente la posibilidad de regresin a
una buena imagen de fusin protectora madre-nio, sobre la cual ste.
pueda reposar (Fain).
Para algunos, el insomnio grave precoz reflejara el fracaso de la
madre en su papel de protectora del sueo del nio. La frecuencia de '
estados depresivos, de angustias profundas o de neurosis ms estruc- l
Luradas en aquellas madres cuyos hijos presentan trastornos graves
del sueo 'es un argumento a favor de ello, 1..mO tambin lo es SU me
jora concomitante con la atenuacin de las dificultades de la madre.
Sea cual sea su origen, la existencia de insomnio precoz severo
debe llamar la atencin del clnico. Se trata de un sntoma inquietante
que precisa de una investigacin psicodinmica profunda de las inter
acciones familiares, especialmente madre-hijo, y que requiere con
frecuencia la puesta en marcha de una psicoterapia del binomio (A.
Doumic).
2. Dificultades en la concillacin del sueo del nio

'!
l
J
Mucho ms banales, casi forman parte del desarrollo normal de

todo nifio, en particular entre los 2 y los 5-6 aos. A dicha edad, el
nio, en plena conquista motriz, acepta con dificultad la regresin que
implica el dormir, a la par que la aparicin de los primeros suefios an
gustiantes convierte el dormir en un estado inquietante. El nio no
quiere acostarse, instaura rituales diversos, reclama un objeto contrafbico (luz, objeto transaccional, pulgar), necesita que sus padres le
cuenten una historia, etc. El acondicionamiento de esta rea transi
cional entre el despertar y el sueo, momento conflictivo, ha de per
mitir al nio restablecer su sentimiento de omnipotencia y la conviccin de que puede controlar a la vez sus pulsiones y dicha regresin
(Soul). Los padres intuyen tal necesidad y buscan cmo crear o fnvo
recer el desarrollo de dicha rea intermedia, satisfaciendo S.1 demnn
<la. explicando la historia, quedndose con l el tiempo preciso.
'
90
Estudio psicopatolglco de las conductas
Por el contrario, la mayora de las dificultades en la conciliacin

del sueo evidencia el dficit para acondicionar esa rea transicional:
1. Sea por unas condiciones exteriores defectuosas: ruido, co
habitacin en el cuarto de los padres, irregularidad excesiva en el ho
rario, etc.
2. Sea por una presin externa inadecuada: rigidez excesiva,
oposicin a los padres por parte del nio que desea conservar el domi
nio de la situacin o su propia autonoma.
: 3. Sea por un estado de ansiedad o de organizacin conflictiva
interna, que convierten en temible la regresin inducida por el sueo.
Un anlisis detenido de los diversos factores y de sus posibles co

nexiones debe preceder a cualquier enfoque teraputico, in olvidar
que la simple reorganizacin del espacio comporta muchas veces la
desaparicin de los sntomas: dejar de dormir en la habitacin de los
padres, ofrecer al nio un sitio ms calmado y menos inquietante, etc.
Las manifestaciones clnicas son diversas:
'
. Oposicin a acostarse: el nio grita, se levanta una vez acostado

y slo ceja en sus propsitos despus de un largo perodo de lucha con
sus padres, cuando est ya agotado,..
Rituales al acostarse: p1Uy frecuentes entre los 3 y los 5-6 aos. :

El nio exige que su almohada, su juguete, su pauelo, sus zapatillas,
o tal o cual objeto estn colocados de una determinada manera, siem
pre idntica. A veces pide un vaso de agua, un dulce, la repeticin del
cuento, etc. Estas manifestaciones discretamente obsesivas son el re
flejo de la tentativa para dominar la angustia suscitada por la ruptura
de la relacin y la emergencia pulsional en la edad del conflicto edpi
co.
Fobi.. a acostarse: puede quedar reducida a una peticin contra
fbica; lo ms frecuente es la luz encendida o la puerta abierta. Peio

en ocasiones reviste una intensidad tal que el nio es presa del pnico
en cuanto nota los sntomas del sueo. Quiere que le den la mano, so
licita dormir con sus padres, en su cama, en un silln. Slo una vez
dormido logran instalarle en su lecho. Aparece, por lo general, des-,
pus de episodios con sueos de angustia o terrores nocturnos, hacia
los 2-3 aftos.
lnsomilo autntico: se observa en el nio mayor o en el adoles
cente. Bsmucho ms raro. Lo alegan con frecuencia los padres, debi
do al retraso en conciliar el sueo. En realidad, el registro elctrico
muestra que, en la mayora de los casos, estos preadolescentes o ado
lescentes tienen un sucflo normal en cantidad y calidad, pero desfasa
do hacia el final de la noche o el inicio de la madrugada. Duermen
Psicopatologla de las conductas de adormecimiento y suef\o
91
entre las 2 de la madrugada y el mediodja ms que entre las 22 y las

S.-Es-tos desfases en el ritmo del adolescente son muy frecuentes.!
Sus causas son diversas: deseo de gobernar totalmente su propia vida,
incluyendo su ritmo circadiano; despertar de la ansiedad frente a la
intensa actividad pulsional; culpabilidad ante su vida onrica o ante la
masturbacin, etc. No es extrao que reaparezcan en la adolescencia
algunas conductas de adormecimiento propias de la primera infancia,}
conductas en parte desaparecidas en el curso del perodo de latencia,
rituales al acostarse o fobias frente al sueo. La necesidad de dormirse
escuchando msica o leyendo hasta horas avanzadas puede compa
rarse a sus equivalentes de acondicionamiento tradicional (Bracon
nier). El insomnio autntico, es decir, la reduccin real del tiempo de
sueo, es raro. A menudo se da en un contexto de crisis de angustia in
terna y puede preludiar la aparicin de un episodio psictico agudo, (
tipo bouffe delirante aguda.
menos hiphag6gfcoi:<>bservados entre los 6 y los 15 aos,

muytrecuen1es n -el momento de dormirse (Michaux y Berges). Se
han descrito sensaciones cinestsicas (descargas elctricas, sobresal- e
tos), visuales (imgenes geomtricas. personajes o aniinles ms o
menos flotantes), y ms raramente auditivas. Dado su carcter ansi- 1
geno, estos fenmenos hipnaggicos pueden provocar el despertar del !
sujeto y dar pie a otras dificultades para conciliar el sueo.
--
B. PARASOMNIAS
1.
Angustias nocturnas
Agruparemos bajo este tnnino las diversas conductas, no siempre

diferenciadas con el rigor necesario, dadas las confusiones existentes
entre la patologa del adulto y la del nio. Se trata de terrores noctur-{
l'l nos o pavor nocturnus, sueos de angustia y despertares llerios de an-1
siedad. El trmino pesadilla,, nos. parece equfvoco en la medida en
ll que, segn los autores, igual designa el terror nocturno (la pesadilla
del adulto), como el sueo de angustia, como el simple despertar an
sioso. Ciertamente, en todos los casos se trata de un episodio agudo
que se interfiere en el suefio; pero el estudio electroencefalogrfico
11
permite establecer una distincin rigurosa entre el terror nocturno
que sobrevi_ene 9!!rante el sueo lento y el sueo de angustia relacio- '
nado con la aparicin de una fase de SP.
a
F
.r.
Terror nocturno: se tr.ata de una conducta alucinatoria noctunt.a.

Bruscamente, el nio grita en su lecho, con expresin aterrorizada en
los ojos, trasmudado el rostro. No reconoce ni su.entOinolti a su
madre, y parece innaccesible a cualquier razonamiellto Habi.Walmon
te se observa palidez, sudores y taquicar: La crisis dura .eom
92
Estudio pslcopatolglco de las conductas
mucho algunos minutos. El nio se vuelve a dormir enseguida.,Estos

terrores nocturnos sobrevienen en los inicios del perodo edpico (3-4
aos) y aparecen en el primer ciclo del sueo1Al da siguiente, es habi
t\lal que no recuerde nada de lo acaecido_
Los registros electroencefalogrficos durante la noche han permi
tido precisar que el episodio sobreviene en el transcurso del estadio IV
del sueo lento y se caracteriza por la aparicin de ondas lentas, mo
nomorfas, como las observadas en la reaccin de despertar en onda
lenta en el nio (Fischer, Benoit).
Estos episodios afectan entre un 1 y un 3 % de los nios de menos
d 15 aos, y un 6 % de nios en edad preescolar; ;:n la mayora de los
casos se reproducen algunas veces entre los 3 y los 5-6 aos y luego
desaparecen. Ms raramente se dan de forma regular, prcticamente
cotidiana; otros sntomas pueden asociarse a ste, especialmente de
naturaleza fbica.
Desde un punto de vista electrofisiolgico, se considera que el te
rror nocturno -como el sonambulismo- es un estado de vigilia diso
ciada con activacin neurovegetativa al mismo tiempo que la corteza
probablemente permanece en sueo lento profundo. Representara
una persistencia de las reacciones de despertar inmaduras observadas
en el 85 % de los lactantes de entre 1-2 aos (Kales). i
En el plano psicopatolgico, el terror nocturno, cuya aparicin
coincide con el conflicto edfpico, parece ser la expresin de emergen
cia de una angustia extrema no elaborable que afecta al aparato ps(
quico (Houzel). Su aparicin intermitente podra considerarse como
la traduccin de las primeras y torpes tentativas de elaboracin frente
a las angustias edfpicas. Por el contrario, la persistencia de los terro
res nocturnos s1gnifu:a gen.eral.mente la impasibilidad del nio para
elaborar mejores defensas psquicas y puede sefialar el retomo a posiciones preedfpicas.
Sueo de angustia: muy frecuente, el 30 % de los niftos (Casou,

acaecido recientemente.
Feldman) relata un episodio de
Puede observarse desde la edad de'2 aos.'El nio gime, grita, llora y
solicita socorro. En ocasiones se despierta, pero normalmente es al
da siguiente cuando explica su mal sueo.
El suef\o de angustia es ms frecuente en el inicio de la noche,,
mientras que los sueos agradables predominaran al finalizar sta. El
porcentaje de suef\os de angustia en relacin con la totalidad de los
suefos ha sido evaluado diversamente, y parece depender de la edad
de los nios y de las condiciones en que ha sido recogida la informa
cin sobre el sueo (psicoterapia, recogida en el laboratorio, encuesta
estadstica) .Poro en.todos los casos el sueo.de angustia se correspon
de con UDa.faaocie.
. 'Al igual que il, teITor nocturno, el sueo de angustia es de poca im-.
portancia, sobre todo si suec.de despus de un acontecimiento traum...,
tico. En este caso constituye la evidencia de la progresivl\ estructura
est.e-t
Psicopatologfa de las conductas de adonneclmlento y sueo
'1
93
cin del aparato psquico y .4e la puesta en. marcha de los principales
mecanismos defensivos (desplazamiento, condensacin, etc.). Por el
contrario su repeticin regular cada.noche y su persistencia mshll
edfpico, o su asociacin con otros sntomas, pueden ser
signo de organi?.ad.o..neurtica o psictica. 1
.
- del periodo
.Ds.Pertar ansioso: a medio camino entre el terror nocturno y el

gustia. El nio se despierta, inquieto, pero sin manifesta
ciones alucinatorias; con frecuencia se va a la cama de los padres para
volver a dormirse. Los registros elctricos muestran que el despertar
ansioso se sita pronto en el estadio III o IV del sueo lento, al principio de la noche (primer o segundo ciclo del suefio).
1
2.
Sonambulismo
El so.nambulimo, con predominancia en los varones, aparece

entre los.J y 12 afi9*n nios que suelen tener antecedentes familiares
de sonamb!Ism. Entre un 6 y un 1 O % de los nios de esta edad pre
senta varios episodios al mes.
En el transcurso de la primera mitad de la noche, el nio se levan
ta y deambula. En ocasiones muestra una actividad complicada, siem
pre idntica. Despus de algunos minutos (10 a 30), se vuelve a acos
tar o se deja conducir hasta el lecho. Al da siguiente, no recuerda i
nada. En su forma ms simple, el nio, con los ojos abiertos, tan slo
intenia levantarse El 15 % de los nios entre 6 y 12 aos ha tenido
por lo menos un episodio, pero slo entre un 1 y un 6 %
ellos pre
senta un csonambulismo con riesgo (De Villard) a causa de la fre
cuencia de los episodios (2 o 3 veces por semana, o ms) o del tipo de
actividad, que puede ser molesta o peligrosa (defenestracin).
El sonambulismo terror es una variante clnica ms rara (De Villard), I cal asocia deambulacin y manifestacin de terror. Cuando se
intenta calmarlo o sujetarlo, el nio puede reaccionar agresivamente.
Los registros elctricos han mostrado que el sonambulismo sobreviene en el inicio de la noche, a menudo en el estadio IV que precede
en Hr aIS minutos alia fue de SP, o bien en el estadio IV que precede al primer esbozo de sueo paradjico. En todos los casos interrum
pe el desarrollo de la fase de SP normalmente previsible.
En lamayorla de los nios, el sonambulismo se presenta aislado.
Slo algu nos ostentan rasgos neurticos (ansiedad, fobia), especialmente en la forma de sonambulismo terror. Adems, la interferen
cia con la fase de SP entorpeciendo su tran.sJ:IP;;g:;lal en conse
cuencia la posbliaTe una ac Vl ad onrica, evoca la hiptesis de
)azaun fracao en las pQSbilidade de mentali:r:acin y de un .de.:p
miento de la energa pulsional hacia vas de de.scarga moto
zel). Desde'"sTee:n.foque, existira una equivalencia entre el
_ nocturno, el sonambulismo y la enuresis nocturna, episodios que o l
relacionados idnticamente con la fase de SP.
de
"
!
li
ll
11
ft
f.
'
ca
94
Estudio psicopatolgico de las conductas
Tratamiento: es curioso destacar la existencia de un tratamiento

especfico del sonambulismo, eficaz en la prctica totalidad de los
casos. Se trata de la amineptina, 1/2 o 1 comprimido por la noche al
acostarse o media hora antes (cuando el acceso de sonambulismo so
breviene poco despus de dormirse) durante un mes. Al mes siguiente
se disminuye la dosis a la mitad, despus se detiene el tratamiento. En
caso de sonambulismo terror, se recomienda la amineptina junto con
un ansioltico (De Villard) e idntica posologa.
3. Automatismos motores: ritmias de ufto
Las ritmias de sueo afectan principalmente al nifio. De precoz

aparicin silenciosas al principio, se convierten en motivo de consulta
cuando el nio empieza a hacer ruido. El 4% de los nios, ms o
menos, presenta ritmias (Lacombe).
Clnicamente: aparecen en mitad de la noche, duran algunos se

gundos y se repiten 3 o 4 veces en el transcurso de la misma. Algunas
veces duran de 15 a 30 minutos, su ritmo es extremadamente regular,
alrededor de un golpe por segundo. El movimiento en s vara: giro de
la cabeza de derecha a izquierda, balanceo de una pierna o de una ro
dilla doblada, gran oscilacin anteroposterior en posicin genopecto
ral. El movimiento puede alcanzar gran intensidad, producir mucho
ruido e incluso comportar el desplazamiento del lecho a travs de la
habitacin. De hecho, el nifio regula sus impulsiones de acuerdo con
la frecuencia de osclacin del lecho, lo cual provoca un fenmeno de
resonancia: esto explica Ja escasa cantidad de energa consumida real
mente.
En el plano eUctrico: las ritmias se observan a menudo en los es tadios ligeros del sueo lento y ms raramente durante el SP. En todos
los casos, el trazado elctrico del sueo es estrictamente normal. Las

ritmias no guardan, pues, relacin alguna con la epilepsia nocturna o
cualquier otra anomala del sueo y, en consecuencia, no se justifica
ningn tratamiento antiepilptico.
Evolucin: acostumbra darse la desaparicin espontnea en la

mayora de los casos, a partir de los 3-4..a.os. Slo algunos pocos per
sisten ms all de dicha edad, pero desaparecen en la pubertad.
El enfoque psicopatolgi,co ha suscitado poco inters. Los niftos
no parecen presentar ningn rasgo especfico. Por el hecho de sobre
venir en el transcurso del sueo ligero, relacionaramos las ritmias del
sueo con las del adormecerse, anlogas en el plano clnico. Evidentemente, la catexis autoertica del cuerpo y del balanceo se hallan n
primer plano. Puede ser ste un modo especfico para ciertos nios
de acondicionar su rea de adormecimiento?
Psicopatologfa de las conductas de adonnecimlento y suefto
95
Conducta prctica: sin representar un inconveniente para el

sueo del nio en s, las ritmias pueden, por efecto del ruido, desper
tar a toda la familia. En este caso, una buena medida consiste en
poner el colchn sobre el suelo; evita la resonancia, atena el sntoma
y suprime el ruido. No son aconsejables Jos tratamientos mdicos, ms
perjudiciales que tiles.
Mencionaremos tambin aqu algunos automatismos motores es
pecficos: el bruxismo o rechinar de dientes y la somniloquia, durante
Ja cual el nio murmura o habla indistintamente. Con frecuencia se
asocian a otras perturbaciones del sueo. Su relacin con las distintas
fases del sueo no ha sido estudiada todava.
4. Enuresis nocturna
Remitimos al lector al capitulo dedicado a los trastornos esfinte

rianos. Recordemos simplemente que la enuresis nocturna sobreviene
un poco antes de Ia fase de SP y entorpece su desarrollo previsible, lo
cual la relaciona con 10s terrores n
s y el sonambi:lismo. t
5. Elpsia nocturna o epilepsia morfeica

No tiene un carcter clnico especfico fuera de su aparicin en el
transcurso del sueo, con frecuencia en el momento del despertar (v.
cap. Epilepsia).
C. PATOLOGfA PARTICULAR
1. Apneas en el curso del sueflo
1:
11!
,
1
11
Son raras, pero su estudio es importante puesto que algunos autores han formulado la. l).j_p{>tesis pe que la apnea en el transcurso del
sueo podra ser Ja causa de la muerte sbita del beb
La apnea durante el suefio puede co..1port..r hipersomnia diurna y
despertares nocturnos repetidos, pudiendo llegar hasta el insomnio
nocturno. En los casos estudiados (Guilhaume), algunos nios con ap
neas importantes (ms de 15 segundos) presentaban tambin una no
table patologa ORL. La amigdalectoma ha disminuido la frecuencia
y duracin de las apneas. En estos casos, el factor perifrico de obstruccin pudiera haber sido el responsable. Tambin se ha ell)i_tido la
hiptesis de una disfuncin central de los centros respiratorios.
<
"' 2. Hipersomnia
si
l
Ante toda hipersomnia o somnolencia, es preciso ante todo descartar

cualquier causa neurolgica, como enceialitis, hipertensin intracrv.nCAna, sea cual sea su origen, traumatismo craneal o una causa metabll
96
Es necesario realizar enseguida la observacin de las variaciones

psicolgicas en la demanda de suefio y en los ritmos nocturnos pro
pios de cada individuo, sea adulto o nifio.
Por ltimo, es necesario investigar una deficiente higiene del
sueo (ros que se acuestan demasiado tarde, despertar nocturno de
repeticin por diversas razones, ruido anmalo, etc.).
La hipersomnia patolgica rara vez se diagnostica en la infancia.
No obstante, la anamnesis de adultos portadores de hipersomnia a
menudo pone de manifiesto su inicio en la segunda dcada de la vida
(10-20 aos), por lo que el tiempo medio transcurrido hasta llegar al
diagnstico es de 13-14 aos. Se distinguen:
.,
Narcolepsia-catalepsia (enfermedad de Gllneau). Su preva

lencia flucta entre el 0,05 y el 0,067 % (M. Billiard). Este sndrome se
caracteriza por:
1. Somnolencia diurna excesiva con accesos de sueo irresistible\
de varios minutos a algunas horas de duracin.
2. Episodios catapljicos (abolicin sbita del tono muscular, que
puede durar entre varios segundos y 1 minuto), desencadenados a me-f
nudo por emociones, sobre todo de naturaleza agradable.
3. Par,lisis del sueo.
i
4. Alucinaciones hipnaggicas, auditivas, visuales o labet1nticas
que a menudo asustan al nio. :
5. Sueo entrecortado por numerosos despertares. \
Los registros poligrficos han puesto de manifiesto que el nio se

duerme en suefio profundo sin pasar por el suefio de ondas lentas. Los
episodios de cataplejfa se consideran una intrusin en estado de vigi
lia de la inhibicin tnica propia del suefto profundo.
El diagnstico se basa en el anlisis clnico, pero asimismo en la
cprueba repetitiva de latencia del inicio del sueo. En la tipificacin
HLA existe un perfil especial, posiblemente con ]a presencia de un
marcador gentico especfico (investigacin en curso).
Aunque este sndrome se observa a los !5-iQ.tios de edad, con
un carcter claramente familiar, no es excepcional comprobar la
existencia de uno o dos sntomas en la infancia: los signos ms pre
coces seranhipc.csoJllllolcJ\ciA y.episoElios de scf\_q diwno. Estas
manifestaciones, bien toleradas hasta los 4-5 aos de edad, alteran
ms tarde la vida social del nio. Entre los antecedentes, se ha desta
cado la existencia de sonambulismo y un estado hiperactivo (Nave
let).
Bs recomendable un tratamiento farmacolgico que puede ser efi
caz en el 60 o/o de casos.
Unas normas adecuadas de higiene de vida (siestas regulares) me
joran la sintomatologia.
Pslcopatologfa de las conductas de adonneclmlento y auel\o
97
La lpersomnia idioptfca se inicia asimismo a los 10-20 aos de

edad. Su prevalencia es 4-5 veces inferior a la documentada para la
narcolepsia. Este proceso se manifiesta por la asociacin de:
1. Sueo nocturno prolongado.
2. Dificultades del despertar.
3. Somnolencia diurna permanente que no mejora con una siesta
(al contrario de lo observado en el sndrome de Glineau).

El registro elctrico del sueo evidencia un aumento cuantitativo
global, con un incremento notable y especfico del suef\o proful!do. El
diagnstico se basa, adems de estas caractersticas, en la prueba del
inicio del sue.o repetitivo.
El sndrome de Kleine-Levin se caracteriza por la asociacin de
episodios de hipersomnia con hiperfagia, alteraciones de la conducta,
del humor, y afectacin de la conductasexual. Este sndrome, excep
cional, se observa en adolescentes (inicio a los 15-20 aos). Ocasional
mente, puede constituir una forma de inicio de wia psicosis.
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5
motoras
_g
S
i
1
i
i
i.
La accin no puede ser concebida si no lo es a travs de wia doble

polaridad. Por un lado, la de un cuerpo en movimiento implicado en
una accin justificada por su finalidad, y por otro, la de un cuerpo en
relacin con un medio susceptible de influir sobre dicho movimiento.
De esta forma, una conducta motora simple ser diferente segn el
nio est solo, en presencia de sus padres, de extraos o de su institu
triz.
Al hablar de la motricidad en s nos referiremos, primero, al tono,
cuya evolucin es fundamental en los primeros meses, y, despus, a la
meloda cintica que permitir el encadenamiento en el tiempo y en el
espacio de cada momento gestual, es decir, el automatismo del gest<?, 1
Pero el hecho esencial es que hay una correspondencia constante entre
el tono muscular y la motilidad en s, que dirige la armona del gesto,
a la par que se produce una correspondencia entre el tono de la madre
y el del ni.o, autntico edilogo tnico.
Frenada en sus inicios por la hipertona fisiolgica, la motilidad
evoluciona al ritmo de la maduracin fisiolgica (desaparicin de los
reflejos primitivos, adquisicin de la pinza, etc.), pero tambin me
diante las posibles interacciones con el ambiente, el cual prepara, con
duce y orienta el campo evolutivo del nio y le confiere coherencia. A
su vez, la adquisicin de nuevas habilidades motoras es indisociable
de la forma en que el nifl.o se representa y se siente actuar (integracin
del esquema corporal esttico y dinmico) y de Ja manera como el
medio del nio acoge dicha motilidad y acepta las modificaciones que
de ella puedan resultar. De esta forma, la motricidad podr pasar
desde la gestualidad de imitacin a la actividad operativa, en la que l a
praxia s e convierte e n e l soporte d e una actividad simblica.
( La integridad de las diversas vas motoras (piramidales, extrapira
midales y cerebelosas) constituye evidentemente el requisito de un
100
realizacin gestual satisfactoria; pero la integracin del esquema corporal esttico y dinmico y de su relacin con el medio, con la dimen
sin afectiva que esto implica, son tambin fundamentales. Dentro del
mbito que aqu vamos a considerar, este segundo aspecto se halla a
menudo en el origen de las deficiencias motrices que suelen hallarse9
Por el contrario, excluiremos de dicho campo las disfunciones mo
trices cuyo origen sea la afectacin orgnica manifiesta de las vas 1110toras: secuelas de encefalopatfa infantil, de hemipleja infantil, etc. (v.
pg. 269).
l. Trastornos de la lateralizacin
Motivo frecuente de inquietud para los padres, sobre todo cuando

la lateralizacin parece inclinarse hacia la izquierda. No obstante,
antes de favorecer en el nio la utilizacin preferente de una u otra
mano, fas deficiencias existentes deben ser exploradas a fondo. La pro
ximidad del aprendizaje de la lectura y de la escritura constituye a me
nudo el motivo aparente de la consulta, y es entre los 5-6 aos cuando
se s,olicita consejo.
Recordemos que a partir de los 3-4 aos, aproximadamente, se ini
cia cierta preferencia lateral y que sobre los 4-5 afios existe todava un
40 % de nios mal lateralizados, que se convierte en un 30 % a los 5-7
aos, y que, por tanto, aparte de los diestros y zurdos homogneos,
existir siempre un cierto nmero de nios mal lateralizados, sin que
ello haya de comportar forzosamente problemas. En la poblacin
adulta los porcentajes se reparten de la siguiente forma: zurdos puros,
4 %, diestros puros, 64 % y ambidextros, 32 % (Tzavaras).
El estudio de la lateralidad se lleva a cabo a nivel del ojo, la mano
y el pe. Entendemos por lateralidad homognea una lateralidad do
minante idntica en los tres niveles: '
...
1. El ojo dominante ser el que permanezca abierto cuando se

pide al nii\o que cierre un ojo, o aquel con el cual el nio mira a travs
de un tubo. tapando el otro ojo con la mano.
2. La mano dominante queda encima de la otra cuando le deci
mos que cruce los brazos o que ponga los puos cerrados uno bajo el
otro.
3. El pie dominante es el que chuta el baln con ms frecuencia o
el escogido para saltar a la pata coja.
No hay que mostrnr oJ nif\o el gesto a realizar a fin de evitar la po

sible imitacin.
Pslcopatologfa de las conductas motoras
101
Cuando la lateralidad es homognea (derecha o izquierda), el pro

blema no se plantea; aun cuando ser zurdo puede complicar ciertos
gestos cotidianos (escribir, utilizar tijeras, coger un cazo por e l
mango). N o est demostrado que e l ndice d e los trastornos del desa
rrollo sea muy diferente entre la poblacin de zurdos que entre la de
diestros.
Cuando la lateralizacin no es homognea, es importante dejar a
gusto del nio la eleccin para las actividades habituales hasta la iniciacin del ltimo curso de educacin infantil (5 afi.os). En el transcur
so de este ao, en el que es ya posible el inicio del aprendizaje de la
preescritura, no es aconsejable una intervencin prematura, pero
hacia el final del ao escolar debe favorecerse la utilizacin de la mano
derecha, salvo en los casos en que exista una patente diferencia en la
habilidad gestual a favor de la mano izquierda. En la mayora de los
nios, la utilizacin de la mano derecha no plantea problema alguno.
Hay que recordar en efecto que el aprendizaje y el entrenamiento in
tervienen de forma decisiva hasta la edad adulta, a fin de influenciar e
incluso modificar la asimetra manual.
Cuando aparecen dificultades motrices (disgraffa, v. ms abajo), es
preferible ayudar al nio mediante una reeducacin grafomotriz o psi
comotriz, en sentido amplio, centrada en el dominio y posesin de un
buen tono muscular.
l
Recordemos que en caso de lesiones orgnicas (p. ej., hemipleja
infantil) es preferible siempre favorecer la utilizacin del lado ileso.
Sealemos finalmente un caso especfico y paradjico: la existen
cia de los que podramos llamar cfalsos zurdos. Son nios lateraliza
dos a la derecha, pero que utilizan la izquierda para las actividades
principales (particularmente la escritura) . Dicha utilizacin se lleva a
cabo, ya sea en un contexto de oposicin al medio, ya sea como identi
ficacin con algn miembro de la familia (padre, abuelo, to, tia, etc.)
zurdo a su vez. El temor a producir un zurdo contrariado" conduce a,
dejar que el nio se enfrente solo con una eleccin neurtica y abe-1
rrante, fuente de ulteriores dificultades. En un contexto de esta ndole,
., la reeducacin psicomotriz o la psicoterapia consistirn ante todo en
conseguir que el nifio tome conciencia de su natural habilidad con la
derecha y se desembarace de su eleccin patolgica.
11. Disgrafa
6
1
Un nio disgrfico es un nifto cuya calidad de escritura es deficen

te, sin dficit neurolgico o intelectual que pueda explicar estd ctt
o ciencia.
102
Estudio paicopatolglco de las conductas
Es difcil hallar la ubicacin adecuada de la disgraffa, dadas sus

mltiples interferencias con la moUicidad como tal, unidas a la rela
cin del nifio con su maestro, el lugar que el aprendizaje escolar ocupa
en la dinmica familiar, el valor simblico de lo escrito, el sosteni
miento de la pluma con la mano, etc. La escritura, momento significa
tivo y transcripcin grfica del lenguaje, depende por un lado del
aprendizaje escolar jerarquizado, y por otro, de una serie de factores
individuales de maduracin, as como de factores lingsticos, prxi.- 1
cos y psicosociales, los cuales presiden conjuntamente su realizacin
funcional. No abordaremos aquf la pedagoga de la escritura, simple
mente queremos sealar la importancia que debe otorgarse al proble
ma de la vinculacin entre lectura y escritura, al valor expresivo de la
escritura y, en resumen, a la motricidad grfica propia del nio En lo
que se refiere a este ltimo punto, parece ser que el efecto de la madu
racin funcional es ms importante que el del aprendizaje,:al menos
por lo que afecta a la copia de escritura, y esto hasta la edad de 5 afios
y 9 meses-6 afios, ms o menos (Auzias). Antes de esta edad, los nios
son en su mayora inc aces de ejecutar copias legibles y de descifrar
aquello que han copiad Por el contrario, una vez adquiridas la ma
durez motriz y manu , la calidad del aprendizaje se convierte en una
variable esencial.
El estudio clnico de la disgraffa seala que con frecuencia va aso
ciada a otros tipos de dificultades. Se han hallado las asociaciones si
guientes:
l. 1ra.storno de la organizacin motriz; debilidad motriz, perturba-1

dones ligeras de la organizacin cintica y tnica (dispraxia menor),
inestabilidad.
2. Desorganizacin espaciotemporal caracterizada especficamente 1
por los trastornos en la organizacin secuencial del gesto y del espa
cio, y por los trastornos del conocimiento, de la representacin y de la
utilizacin del cuerpo, sobre todo en lo que se refiere a la orientacin
espacial.
3. 1ra.storno del lenguaje y de la lectura: vase dislexia y disortogra
ffa (pg. 126).
4. 1ra.stornos afectivos: ansiedad, febrilidad e inhibicin, que pue
den dar lugar a la constitucin de un autntico sntoma neurtico en
el que Ja significacin simblica de lo escrito y del lpiz que la mano
sujeta son prevalentes. Autnticas conductas fbicas u obsesivas pue
den manifestarse frente a la escritura mediante una disgraffa cuya ca
racterstica varia con frecuencia (caso de aislarse) segn la naturaleza
del escrito o la persona a quien ste va dirigido, y que contrasta con
una habilidad gestual y manual conservada por otra parte (dibujo).
Estos divenos orfgenes pueden reagruparse (o desembocar) en el

esbozo de grafoespasmo infantil, comparable al grafoespasmo del
escribiente en el adulto. En este caso se hallan asociados de forma di-
Palcopatologfa de las conductas motoras
103
versa ineptitud, paratonia, reacciones catastrficas ante la escritura,

dificultades de lateralizacin o de lectura y actitudes conflictivas de
tipo neurtico.
El examen en el momento de la escritura evidencia una crispacin
importante del brazo entero, paradas forzosas en el transcurso de la
misma, fenmenos dolorosos en la mano y en el brazo y sudoracin
notable. El conjunto implica ciertamente desagrado extremo hacia la
escritura.
.
El enfoque teraputico est en funcin del registro de las dificulta
des asociadas a la disgrafa y del significado de sta en la organizacin
psquica del nio: reeducacin grafomotriz y psicomotriz cuando pre
dominan los trastornos espaciotemporales y las dificultades motoras,
relajacin cuando prevalece la distona y se organiza el grafoespas
mo", evitacin del sntoma y en primer lugar psicoterapia cuando las
condiciones afectivas son preponderantes y el sntoma parece integrarse en una estructura neurtica.
111. Debilidad motriz
En 1911, Dupr aisl una entidad especfica, a la que llam debi

lidad motriz. compuesta por los siguientes factores:
Torpeza de la motilidad voluntaria: gestos burdos, pesados,
como trabados, marcha poco grcil. Frente a una tarea o gestualidad
precisa, el nio se instala inadecuadamente (inclinado sobre la silla,
en desequilibrio, etc.).
\:
Sincinesias: movimientos difusos, que implican grupos musculares no afectados normalmentepor u determinado gesto. Debemos
.i distinguir aqu las sinES,.esias de imitacin, que suelen difundirse
horizontalmente (movimientos de pronosupinacin de la marioneta
que se difunden de una mano hacia la otra), bastante frecuentes, que
desaparecen lentamente en el curso de la evolucin, y las sincb:tes
tni, que se difunden a menudo a travs del eje vertical (movim1entos bucofaciales nportantes cuando se mueven las manos, y movi
mietos de losbrazscinido se mueven los mieII!hr9.. iEreriores).
stas slo se dannalgunos nifios y persisten con la edad. Parecen ser
mucho ms patolgicas.
"
Paratoma: caracterizada por la imposibilidad o dificultad extrema

para obtener una relajacin muscular activa. Por ejemplo, cuanao 1
niflo est frente al examinador, quien sostiene sus manos o antobl"Q
104
zos, mantiene stos en idntica posicin una vez desaparece el sopor

te, incluso si le pedimos que se relaje. Esta paratona es una especie de
contraccin cerlea que, en algunos casos, puede llegar hasta la cata
lepsia y constituye un gran impedimento para la adquisicin de una
motilidad ligera y armoniosa.
Estas manifestaciones pueden ir acompaadas de reflejos algo
vivos y de algunos signos mnimos de irritacin piramidal. Para
Dupr, el origen orgnico de esta debilidad motriz no es dudoso, dado
que, segn l, deriva de un proceso de detencin del desarrollo del sis
tema piramidal. No debe confundirse con Jas anomalas Jesionales de
las vas motoras y con las perturbaciones que acompafian a la defi
ciencia mental profunda (v. pg. 177).
Una vez descrita, la debilidad motriz tuvo una notable y excesiva
difusin, puesto que algunos autores no dudaron en etiquetar as di
versas perturbaciones, desde la corea a la tartamudez, pasando por los
tics, la inestabilidad, Ja psicopata, etc. Se reunieron as, bajo un nico
vocablo, manifestaciones de naturaleza muy diversa y de origen pat
geno muy distinto. Pueden imaginarse fcilmente los riesgos de un
criterio semejante.
En nuestra poca, este concepto debe ser delimitado con mayor
rigor todava. Deben ser excluidos los sntomas neurolgicos que ex
presan una lesin, y reservar dicho trmino para las deficiencias mo
trices propias de las afecciones que se manifiestan en el nifio, tanto en
la torpeza para cestar en su cuerpo como para ocupar el espacio y
moverse en l con una motilidad intencional y simbolizada suficiente
mente fluida. La cdebilidad motriz como sntoma se encuentra tam
bin en los nios de emotividad lbil, con frecuentes pero discretas
perturbaciones del esquema corporal y una vida imaginativa dom
da, a menudo, por la mediocre distincin entre el Yo y su medio
otros puede quedar reducida a una torpeza gestual cuyo significado
neurtico es evidente cuando dicha torpeza va unida a un ambiente o
persona especficos.
v
.fJ
IV. Dlspraxias en el nio

No hay lmltc5 precisos entre la debilidad motriz grave y lo que
suele llamarse dlsprnxias infantiles. Estas ltimas se caracterizan por
profundas perturbaciones en la organizacin del esquema corporal y \
:.J
en la reprcsc:::ntaoln tdmporo-espacial.
En el plano clnico, se trata de nifios que son incapaces de llevar a
trmino determinadas secuencias gestuales o que las realizan con ex
Psicopatologra de las conductas motoras
105
trema torpeza. Vestirse, anudarse los zapatos, abrocharse la camisa, ir

en bicicleta sin ruedecitas cumplidos los 6-7 aos, etc. Sus dificultades
son todava mayores si deben realizar secuencias rtmicas (p. ej., gol
pear alternativamente las manos y despus las rodillas) o actividades
grficas (disgrafa mayor, mediocridad en el dibujo del mueco). El
fracaso es frecuentfsimo cuando se trata de operaciones espaciales o
logicomatemticas. Las pruebas como el test de Bender o la figura de
Rey objetivan esta deficiencia. Todo ello conduce a un fracaso escolar
global, fracaso en gran medida reactivo ante los trastornos iniciales.
En cambio, el lenguaje, aun cuando no sea estrictamente correcto,
se halla proporcionalmente mucho menos perturbado.
La exploracin neurolgica es casi siempre normal. Las pruebas
de imitacin de gestos, de designacin de las diversas partes del cuer
po, suponen un fracaso total o al menos parcial.
En el plano afectivo, podemos distinguir dos grupos de nios.
Unos presentan ante todo dificultades motrices, sin rasgos psicopato
lgicos sobresalientes. Hallamos ciertamente inmadurez, actitudes in/
fantiles o inhibicin en los contactos posiblemente reactiva, dado que
el nio disprxico acostumbra ser blanco de burlas y el hazmerrer de
sus congneres, pero todo ello se mantiene dentro del marco de un de
sarrollo psicoafectivo sensiblemente normal. Los del otro grupo mani
fiestan unas perturbaciones ms profundas en la organizacin de la
personalidad, que se traducen en el plano clnico por su aspecto extra
o, dificultades de contacto y un relativo aislamiento del grupo infan
til. Los tests de personalidad revelan una vida imaginativa invadida
por temas arcaicos. La pregunta a formular sera si existe en este tipo
de nios una organizacin prepsictica o psictica.
El enfoque teraputico deber estar en funcin de la gravedad de
Jos trastornos asociados de la personalidad. La terapia psicornotriz y
la ayuda pedaggica resultan aconsejables e incluso indispensables. A
menudo se precisa psicoterapia.
V. Inestabilidad pslcomotriz
;:,
La inestabilidad constituye uno de los grandes motivos de consulta en paidopsiquiatrfa. Se trata, generalmente, de niftos (610 al 80 %
de los casos). Dicha consulta procede a menudo de la fami ia, sobre
todo si se trata de nios en edad preescolar entre 3-4 y 6- 7 aos: no
para, no est quieto, todo lo toca, no escucha, eme sac de qui-1
cio,., son los datos esenciales de la letana familiar. Otras veces, ya en
edad escolar, entre los 6 y los 10-12 rulos, es el maestro quien plantea
el problema a los padres centrando sus quejas sobre la inestabllidDd
106
de la atencin ms que sobre la conducta. As, no se concentra en

nada, est en las nubes, siempre tiene la cabeza en otro sitio,
podra hacer mucho ms si atendiera, etc. Estos dos tipos de quejas
revelan los dos polos de la inestabilidad, el motor y el de la capacidad
de atencin.
No obstante, es preciso delimitar el cuadro de la inestabilidad y re
cordar la existencia de un perodo en el nifio de 2-3 afios, o incluso
mayor, en el que su atencin es naturalmente lbil y en el que su ex
plosiva motricidad le empuja a multiplicar sus descubrimientos y ex
periencias. No siempre el entorno acepta con facilidad esta conducta,
poco tolerada por varias razones (actitud rgida de los padres, exigi
dad del espacio, exigencia aberrante de la escuela). Esto es tanto ms
importante cuanto que se corre el riesgo, frente a la intolerancia del
medio y sus inaccesibles exigencias, de que el nio acente su conduc
ta y se instale en una autntica inestabilidad reactiva. Debemos decir
al respecto que la vida urbana actual no est en absoluto adaptada a la
necesidad de catarsis motora del nio, y da muestras de gran intole
rancia frente a lo que con excesiva facilidad se concepta de inestabi
lidad patolgica. Citemos, entre otros, los ritmos escolares, la fre
cuente exigidad de las viviendas, la ausencia de espacios verdes o
reas de descanso, etc.
En el plano clnico, es conveniente distinguir entre la inestabili

dad motriz propiamente dicha, en la que el ni.o no cesa en su movi
miento (corre hacia aqu y hacia all, cruza y entrecruza piernas y bra
zos mientras est sentado, etc.) y la inatencin o inestabilidad psquica.
Si con frecuencia se asocian ambas formas en algunos n\os, una de
las dos puede ocupar el primer plano. La exploracin somtica es nor
mal.
El anlisis psicomotor evidencia, adems de la inestabilidad mo

triz, una inestabilidad postural y la existencia de la reaccin de pres
tancia (Wallon): actitudes afectadas y adultomorfas.
El estudio del tono permite, segn algunos autores (Berges), dis
tinguir una inestabilidad con paratonfa4caracterizada por un fondo
permanente de contracturas o de tensin, en la que la inestabilidad
aparece como una fuga en relacin con dicho estado de control,"y
una inestabilidad en la que el equilibrio tnico es normal pero, por el
contrario, con numerosos signos de emotividad intensa, incluso cati
ca: mirada inquieta, sobresalto evidente ante la menor sorpresa, tem
blor de manos, sonrojo, etc. Son nios que parecen estar permanente
mente en un estado de ansiosa hipervigilancia, como si en todo
momento el entorno pudiera resultar peligroso o desmoralizador.
El contexto palcolico vara. Ante todo, la inestabilidad puede
integrarse dentro del cuadro de un estado reactivo a una situacin
traumatizante o anatogcnn para el nifio. Recordemos que cuanto
menor es ste, ms tiende a expresar el malestar o la tensin psquica
Psicopatologla de las conductas motoras
107
mediante su cueIJ>o. Actuar es en un principio la modalidad ms es

pontnea y natural de respuesta. La inestabilidad reactiva se da, por
ejemplo, despus de intervenciones quirrgicas, separaciones, disocia
ciones familiares, etc.
En otros nios, la inestabilidad aparece relativamente aislada, sin
deficiencias importantes en otros aspectos del desarrollo y sin que el
equilibrio psicoafectivo parezca perturbado. El nivel intelectual es
normal. El problema depende del grado de tolerancia del ambiente,
especialmente el familiar, frente a este tipo de comportamiento. Es
probable que ciertos nios presenten de manera congnita una motri
cidad ms explosiva que otros. En este caso, la respuesta intolerante
del medio o unas exigencias excesivas pueden ocasionar la fijacin de
la reaccin motriz en un estado patolgico, determinando de algn
modo una forma peculiar de ser: la inestabilidad.
En ocasiones esta inestabilidad se asocia con otras manifestacio-
nes psicopatolgicas: enuresis, alteraciones del sueo, dificultades es
colares, conductas agresivas con reacciones de altanera, conductas
provocadoras y temerarias, notable susceptibilidad y tendencia a la
destruccin o a la autodestruccin. A veces el nio intenta castigarse o
lograr que se le castigue.
La inestabilidad en estos casos puede adoptar el significado de una
bsqueda de autocastigo como se observa en niftos que experimentan
un sentimiento de culpabilidad neurtica. En otros casos, la inestabili l
dad representa la respuesta a una angustia permanente, sobre todo
cuando predominan los mecanismos proyectivos persecutorios o un ;
equivalente a la defensa manaca frente a angustias depresivas o de :
abandono.
La inestabilidad psicomotriz es ante todo un sntoma y, como tal.
puede observarse en diversas estructuras psicopatolgicas. Si se ex
cepta la posibilidad de una experiencia depresiva subyacente, en la
que la inestabilidad est incluida como defensa contra la depresin (v.
pg. 359), en numerosos casos este sntoma parece integrarse en una
estructura psicopatolgica de tipo prepsictico (v. pg. 396) o disar
mona evolutiva (v. pg. 399).
..,
i
Desde un punto de vista familiar, en estos nios inestables se ob

serva a menudo una constelacin peculiar: madre muy apegada a su S
hijo, si bien esta proximidad puede enmascarar fantasmas agresivos o
de muerte; padre distante, descalificado por la madre o que se descali
fica a s mismo en la relacin con su hijo, en ocasiones, con una agre
sividad hacia el nio, expresada rudamente, al que percibe como un
rival directo en relacin con la madre (Ch. Flavigny).
La respuesta teraputica frente a este nio inestable, para l y

para su familia, no puede ser unvoca. Estar en funcin de la reac
cin del ambiente a la inestabilidad, reaccin que puede ir desde el
castigo o la franca coaccin hasta la complacencia o la provocaciOn.
108
Puede depender de la existencia o no de trastornos asociados (fracaso

escolar, enuresis, etc.) o de la profundidad de los trastornos de perso
nalidad. La accin teraputica puede, pues, orientarse sea hacia una 1
reorganizacin educativa (consejos educativos a los padres y a la es
cuela, prctica de un deporte o centro recreativo), sea haca un intento
de catexis libidinal positiva del conjunto corporal esttico (relajacin).
o dinmico (diversos juegos psicomotores, danza rtmica), sea hacia
una bsqueda de solucin de los conflictos psicoafectivos (psicotera- i
pa).
Para terminar, asociamos la inestabilidad psicomotriz con lo que
los autores anglosajones denominan nio hipercintico y, en la ac- \
tualidad, los trastornos por dficit de atencin como se describen en
el DSM-IV*. Para una discusin de este sndrome, vase la pgina 402.
VI. Tics
Los tics se caracterizan por la ejecucin frecuente e imperiosa, in

voluntaria y absurda, de movimientos repetidos que representan a me
nudo una caricatura del acto natural (Charcot). Su ejecucin puede
ir precedida de una necesidad, y su represin suele ser causa de mal
estar. La voluntad o la distraccin pueden detenerlos temporalmente'
,j
Desaparecen habitualmente en el transcurso del sueo. )
Los tics faciales son los ms frecuentes: parpadeo, fruncimiento de
cejas, rictus, protrusin de la lengua, movimiento de la barbilla, etc. A
nivel del cuello se observan tics de cabeceo, salutacin, negacin, rota
cin; citaremos tambin los tics de encogimiento de hombros, de los
brazos, las manos, los dedos y finalmente los respiratorios (resoplar,

bostezar, sonarse, toser, soplar, etc.) o fonatorios (chasquear la lengua,
gruftir, gritos ms o menos articulados, ladridos).
Todos estos tics pueden presentarse solos o asociados, manifestar
se siempre idnticos en un mismo paciente o suceder unos a otros.
Suelen aparecer entre los 6-7 aos y se instauran lentamente. Antes de
que sobrevenga el tic, el sujeto percibe una sensacin de tensin y el,
tic aparece como una especie de descarga que le alivia. No es raro que
la vergen2a o el sentimiento de culpabilidad acompaen al tic, senti
miento que puede verse reforzado por la actitud del entorno.
Hay que distinguir los tics de otros movimientos anormales que no
poseen ni su brusquedad ni su aspecto estereotipado: movimientos co
reicos, gestos conjurndores de obsesiones graves (frotarse los pies
*DSM-JV. Muual
Jona, 1995.
dlan61tko y ratadfstico de los trastornos mentales.
Masson, Barce
Psicopab>logfa de las conductas motoras
109
sobre la estera, tocar preventivamente un objeto, etc.), estereotipia

psictica (caracterizada por la fineza y lo extrao del gesto), ritmias
diversas (de Jos miembros o de la cabeza) que son menos bruscas.
Su evolucin permite distinguir:
ncs transitorios: pasajeros, que pueden relacionarse con ciertos
hbitos nerviosos. Desaparecen espontneamente. Son evidentemente
los ms frecuentes.
ncs crnicos: afectacin duradera, que acompaa a una organi
zacin neurtic.a .
La significacin del tic no es unvoca. Forma parte de estas con

ductas desviadas que se instauran en un estadio evolutivo del nio y
cuya persistencia puede servir de punto de partida para mltiples con
flictos ulteriores, adoptando asf significaciones sucesivas, hasta per
der lentamente su/sus significado(s) inicial( es) y convertirse en una
forma de ser profundamente anclada en el soma.
Al principio, el tic puede ser una simple conducta motriz reactiva ,

a una situacin de ansiedad pasajera (con ocasin de una enfermedad,
separacin, etc.). Expresa, sin embargo, la facilidad con que algunos
nios traspasan al mbito motriz los afectos, conflictos y tensiones
psquicas. Su asociacin con la inestabilidad es, por dems, frecuente.
Ante esta facilidad, se concibe que el tic pueda convertirse en una va
privilegiada de descarga tensional. j
Es frecuente la conjuncin de tics y de rasgos obsesivos . Se trata
de nifios que se controlan mediante una gran vigilancia, que reprimen

activamente una agresividad cuya intensidad puede ser hereditaria o
bien resultado de situaciones reales traumatizantes. El tic adquiere
entonces una significacin directamente agresiva, mediante una tosca
simbolizacin, o autopunitiva al dirigir la agresividad hacia s mismo.
El contacto con este tipo de nio ticoso es con frecuencia dificil y
<; hasta distante. Raramente el nio evoca su sntoma con espontanei11 dad y en ocasiones incluso lo niega. Aparentemente sumiso y pasivo,
esta pasividad enmascara en realidad una fuerte oposicin. No es raro
que sus dibujos sean perfeccionistas y rigurosos; los tics aparecen en
; forma de salvas e inteITWnpen su controlado grafismo.
En otros casos, el tic alcanza un significado ms directo de conversin histrica. Se observa sobre todo en nios mayores o adolescentes;
los tics sobrevienen entonces despus de accidentes o intervenciones '
quinrgicas.
Sea cual sea el significado psicodinmico para el propio nio, la
respuesta del medio y, sobre todo, de los padres ante las primeras ma
nifestaciones de los tics puede determinar su evolucin. Avisos insis
tentes, burlas, prohibiciones, etc., pueden acrecentar la ansiedad o In
angustia vinculndola directamente a las descargas motrices, B(&u al
110
timas, as{ asociadas a las imgenes paternas, conllevarn por tanto la

carga libidinal o agresiva unida a ellas. De esta forma salta a la super
ficie la organizacin neurtica. El tic sirve a la vez para reforzar el !
conflicto y para descargar la tensin pulsional permitiendo evacuar el J
retorno de lo reprimido. La significacin simblica del tic ser eviden
temente variable para cada nifio, segn sean sus propias lneas de de
sarrollo y sus propios puntos conflictivos.
A un nivel ms arcaico, el tic puede presentarse en niftos con tras
tornos graves de la personalidad evocando organizaciones de tipo psi
ctico. En este caso, su significacin puede ser la de la descarga pul
sional directa en un cuerpo cuya percepcin desmembrada resulta tan
cercana que debe estar siempre controlada y bajo tensin.
Actitud teraputica: la mayor parte de los medicamentos psico

tropos no resultan o son muy poco eficaces, excepcin hecha de las
butirofenonas, cuya posologa acta de forma muy variada en uno u
otro paciente.
En el plano familiar, es necesario que la ansiedad frente a dicho sn

toma y las distintas reacciones que suscita puedan ser comprendidas,
reconocidas y apaciguadas, si desearnos que se sigan los consejos dados
(no dar importancia a los tics, no reprimirlos ni sobrevalorarlos).
En cuanto al nio, el enfoque teraputico depende a la vez de los
trastornos psicopatolgicos asociados y del papel que los tics sigan de
sempeando. Segn esto, podemos proponer:
1. Terapia psicomotriz o relajacin cuando el tic tiene un significa
do esencialmente reactivo y lleva asociado un comportamiento motor
compuesto de inestabilidad o de torpeza.
2. Psicoterapia si el sfntoma se da en el seno de una organizacin
neurtica o psictica que le confiere significacin y que el propio tic
refuerza.
3. Terapia conductual, tipo inmersin o descondicionamiento
operante (p. ej., se pide al paciente que ejecute voluntariamente, fren
te a un espejo, el tic durante media hora todos los das o das alternos)
cuando el sntoma parece ser ya un hbito motriz que ha perdido su
significado original.
Sea cual fuere la terapia, cierto nmero de nifios, a pesar de mejo

rar, conservan sus tics y se convierten en adultos ticosos.
Tk'utomo de La Tomette. Individualizada con este nombre en el
DSM-IV, la enfermedad de Gilles de la Tourette se caracteriza por la
asociacin de
1. Numerosos tics, recidivantes, repetitivos y rpidos localizados
frecuentemente en la cnra y extremidades superiores.
Pslcopatologfa de las conductas motoras
111
2. Mltiples tics vocales en forma de coprolalia (onomatomana

reiterativa de frases relativas a obscenidades), ecolalia (repeticin en
eco dtftas palabras del interlocutor'), grufUdos, resoplidos, ladridos,
etc.
La enfermedad, d e inicio a los 2-15 aos de edad, tiene una larga
evolucin (1 ao o ms). La intensidad de los tics es variable y en parte
depende del contexto. El paciente puede suprimir voluntariamente los
tics durante varios minutos o algunas horas.
Algunos investigadores han descrito, asociada a estas manifesta
ciones, una serie de anomalas neurolgicas menores (hiperreactivi
dad, signos neurolgicos menores y anomalas inespecficas del EEG).
Este conjunto sindrmico es poco frecuente; los tics motores pue
den existir aisladamente sin Jos tics vocales y, en estos casos, el proce
so se denomina enfermedad de los tics (Guinon), que debe ser dis
tinguida de la enfermedad de Gilles de la Tourette propiamente dicha.
Se han suscitado numerosas discusiones etiopatolgicas, actuali
zadas por el centenario de la primera descripcin de la enfermedad
(1885). Clsicamente considerada una forma neurtica peculiar, in
cluida en el marco de la psicopatologfa obsesiva, algunos investigado
res han sugerido una etiologa lesiona! (a nivel de Jos neurotransmiso
res) debido a las discretas alteraciones observadas y a la eficacia de
algunos psicotropos (butirofenona, pimocide y clonacepam). No obs
tante, hoy en da, los resultados contradictorios de los estudios bioqu
micos no permiten una explicacin bioqumica consistente del sn
drome (Dugas). Por el contrario, la evolucin ocasionalmente
favorable del paciente despus de ciertas psicoterapias consistentes en
la recuperacin y revelacin del sentido de los diversos tics respalda
ra un origen neurtico o preneurtico,
(Lbovici y cols).
bne
1i
VII. Tricotilomana. Onicofagia
La tricotilomania ca<acteriza la nomidad """o meno ir=i

tibie de enrollar, acariciar, estirar o arrancarse los cabellos. Pueden
aparecer grandes zonas peladas cuando los cabellos se arrancan a
mano jos. En algunos casos, el ni o se come sus pelos y provoca un
tricobezoar. Si b ien e 1 signifi ca do de este sntoma no es unvoco, 1 os
autores insisten tanto en el aspecto autoertico (caricia, autoestimu)acin del cuero cabelludo, etc.) como en el aspecto autoagresivo.
Esta conducta puede aparecer adems en situaciones de frustracion
de carencia: separacin de los padres, muerte de uno de ellos, nac1
miento de un beb, ingreso en una institucin, etc. y no ser otra cou
112
que una ms de las conductas desviadas en el seno de un cuadro ms

amplio.
Ms frecuente todava es la onicofagia, dado que segn algunos
autores se da en un 1 O a un 30 % de los nios. Dicho comportamiento,
adems, persiste en numerosos adultos. Aun cuando no se pueda des
cribir un tipo psicolgico de nio onicofgico, si podemos decir que,
con frecuencia, se trata de sujetos ansiosos, vivos, activos y autorita
rios. No son infrecuentes otros rasgos de conducta desviada: inestabi
lidad psicomotriz, enuresis, etc.
Aun cuando el nio no manifieste ningn tipo de incomodidad si
es pequeo, al aumentar de edad, especialmente al alcanzar la adoles
cencia, puede incluso experimentar desagrado, un sentimiento de viva
vergenza acompaando a la onicofagia; prevalece entonces el prejui
cio esttico.
En el plano terico, algunos ven en esta conducta un desplazamiento autoertico que asocia el placer de la succin y un equivalente
masturbatorio, muy directo, con una connotacin autoagresiva y pu
nitiva, tanto por las lesiones provocadas como por la respuesta desaprobadora del entorno. Es posible, adems, que la reaccin de ansie
dad, interdictiva o agresiva de los padres ante las primeras tentativas
de onicofagia del nio provoque en este ltimo una fijacin en dicha
conducta, que adquiere entonces significacin neurtica.
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6
Psicopatologa del lenguaje
l. Generalidades
Los trastornos del lenguaje constituyen un captulo esencial en la

psicopatologa del nio y son importantes tanto por su significado
cuanto por su frecuen.s!,ii como motivo de consulta. Entrelos
y 8
aos suele ser la -ertaden que la familia consulta ms a menudo, sefia
and"o as en primer lugar el perodo de adquisicin del lenguaje habla
do, y despus_]5._pa de adquisicin de la lecto-escritura.
SM-orrastomosson ii9ortantes, pueden provocar un retraso en
el conjunto de las interacciones del nio con su medio (familia, escue
la, amigos) y desembocar en dificultades psicoafectivas diversas. Re
sulta entonces sumamente difcil distinguir entre los trastornos reacti
vos secundarios y las dificultades iniciales.
El estudio de los trastornos del lenguaje implica el conocimiento
adecuado del desarrollo normal del mismo, tanto en su dimensin
neurofisiolgica (rganos de la fonacin, integracin cerebral, audicin normal) como en su dimensin psicoafectiva. No vatnn<> a estudiar aqu los trastornos del lenguaje hallados en caso de sordera
(v. pg. 252) o de encefalopata grave (v. pg. 260); remitimos al lector
a los captulos pertinentes. No obstante, debe investigarse siempre el
dficit auditivo, pues, aun cuando sea mnimo (entre 20 y 40 decibelios), cuando se sita en la zona de la conversacin puede alterar pro
fundamente la capacidad de discriminacin fontica del lenguaje hu
mano y comportar, por tanto, algunas perturbaciones.
ste es el caso especfico de los dficit auditivos moderados que se
caracterizan por la existencia de una curva en U en el audiograma, es
decir, un dficit que afecta las frecuencias medias. Tales dficit debe11
ser investigados siempre y tratados adecuadamente ante la ms mini
rna duda. (La exploracin de la audicin est explicada en la pg 71.)
15
11
'115
116
A. LENGUAJE NORMAL EN EL NIO

En el nio normal, la adquisicin del lenguaje se desarrolla segn un plan
cuya regularidad no deja de ser sorprendente. La ontognesis del lenguaje pa
rece desarrollarse alrededor de tres etapas esenciales cuyos lmites interrneclios
son relativamente arbitrarios, pero cuya sucesin es regular. Podemos distin
guir, pues:
1. Prelenguaje (hasta 12-13 meses; en ocasiones, 18 meses).

2. Pequefio lenguaje (de los 10 meses a 2 112-3 afios).
3. Lenguaje (a partir de los 3 aos).
1. Prelenguaje
Partiendo de los gritos del recin nacido, cuya finalidad al principio no es
otra que la de expresar un malestar fisiolgico, se constituyen lentamente las
formas de comunicacin entre el nio y su medio. Los primeros sonidos o gri
tos, en funcin de las respuestas de la madre, expresan muy pronto toda una
gama de sensaciones (clera, impaciencia, dolor, satisfaccin, incluso placer).
En otras palabras, para algunos autores (Vigotsky, Bruner) existe una estrecha
relacin entre ciertos aspectos de la motricidad de la emisin artrofonemtica
y las preformas del lenguaje. de ahf el concepto de actos de lenguaje.
A partir del primer mes y a medida que el beb adquiere una mejor coordi
. nacin respiratoria, aparece el balbuceo o laleo. El parloteo del recin nacido
est constituido inicialmente por una serie de sonidos no especificados en res
puesta a unos estmulos tambin inespedficos. El parloteo se enriquece rpida
mente en el plano cualitativo, dado que el nio parece ser capaz de produci{, de
forma puramente aleatoria, todos los sonidos imaginables. El papel de esta ac
tividad es esencial para la formacin de las coordinaciones neuromotoras arti
culatorias.
' A partir de los 6-8 meses, aparece el perodo de la ccecolalia, suerte de
cdilogo que se instaura entre el niflo y su madre o su padre. El beb respon
de a la palabra del adulto mediante una especie de melopea relativamente ho
mognea y continua. Poco a poco, la riqueza de las emisiones sonoras iniciales
se reduce para dar paso nicamente a algunas emisiones voclicas y consonn
ticas fundamentales. Paralelamente, el adulto adapta su conversacin a la ca
pacidad receptiva del nio: construye frases simples, agudiza el tono de voz en
orden a que el odo del nio discrimine mejor. etc.
A veces, el balbuceo se extingue lentamente dando lugar a un perodo de si
lencio; en otras ocasiones, por el contrario, al balbuceo sucede directamente el
pequeo lenguaje.
2. Pequefto lenguaje
Las primeras palabras aparecen a menudo en situacin de ecolalia, al tiem
po que las primeras secuencias dotadas de sentido se diferencian por ciertos
rasgos oposiclonales. con un pobre rendimiento dado su nmero limitado, pero
de fcil aprovechamiento: pap, mam, toma, etc.
A los 12 mesos, un nll\o puede haber adquirido de S a 10 palabras; a los 2
aos el vocabulario puede alcanzar hasta 200 palabras, con grandes diferencias
en la edad y en la rapidez. de adquisicin. No obstante, el orden en las adquis-
Pslcopatologra del lenguaje
117
dones es sensiblemente el mismo. Hay un hecho que permanece constante: la

comprensin pasiva precede siempre a la expresin activa. f
En el periodo de la palabra - frase, el nfto utiliza una palabra cuyo signifi
cado depende del contexto gestual, mmico o situacional, significado que en
gran parte depende del que le otorgue el adulto.Por ej1!1Q.l' !O puede sig
nificar YO quiero un auto, veo un auto, es el auto de pap, etc. El lengua
je acompafia a la accin y la refuerza, pero no la sustituye todava. \
Hacia los 1.8 rw:ses aparecen las pti.mera:o frases, es decir, las primeras
combinaciones de dos palabras-frases: pati-pap, cdodo-beb, etc. El siste
ma fonolgico es todava limitado. En el mismo pertodo s a neg : en
francs se trata del no (non) o de la partcula negativa pas, cp asooao , pas
pati. introduciendo al nio en los primeros manejos conceptuales y en las pri
meras oposiciones semnticas (v. Spitz: El tercer organizador, pg. 36).
Poco a poco, la manipulacin de la palabra va siendo cada vez ms indepen
diente de los enunciados estereotipados. La organizacin lingstica se estructura
con la aparicin sucesiva de frases afumativas, de constatacin, de orden, de nega
cin, de interrogacin, etc. No obstante, el habla del beb persiste algunos
meses, caracterizada por las simplificaciones a la vez articulatorias, fonemticas y
sintcticas. El habla del beb es estructuralmente idntica a lo que llamamos
retraso en el habla (v. pg. 120) cuando ste persiste ms all de los 3-4 aos.
Evidentemente, en esta poca el papel de la familia es considerable, gracias
al bailo de lenguaje en el que el nio se halla sumergido. En ausencia de esti
mulacin verbal, el empobrecimiento o el retraso en la adquisicin del reperto
rio verbal es constante (v. Las familias problema, pg. 429 y el caso del bilin
gismo, pg. 484).
s.
''
Lenguaje
Es el periodo ms largo y el ms complejo de la adquisicin del lenguaje,

caracterizado por el enriquecimiento a la vez cu2t11titt!vo (entre Jos 3 1/2 y los
5-millsel nifio puede dominar hasta 1.500 pafabras, sl captar totalmente su
significado) y C!lalitat.ivo. KEl acceso al lenguaje propi.a.nunte dicho se caracteriza
por el abandono progresivo de las estructuras elementales del lenguaje infantil y
del vocabulario que le es propio, sustituyndolo.s por construcciones cada vez ms
parecidas al lenguaje del adulto (C. P. Bouton). Al mismo tiempo. el lengu.je
pasa a ser un instrumento de conocimiento, un sustituto de la -experiencia di
recfa. 'La redundancia con la accin y/o el gesto desaparece progresivamente. 1
Hacia los 3 ai\os, la introduccin del YO puede considerarse como la primera etapa de acceso al lenguaje, despus de un perodo en el que el nif\o se
designa por ma y una larga transicin en la que utiliza el mi yo....
El enriquecimiento cuantitativo y cualitativo parece realizarse a partir de
dos tipos de actividad (Bouton):
L Una actividad verbal libre, en la que el nifl.o sigue utillzando una gra- '
mtica autnoma, establecida a partir del pequefl.o lenguaje.
2. Una actividad verbal omimticaa en la que el nio repite a su manera el
modelo del adulto, adquiriendo progresivamente nuevas palabras y nuevas cons
trucciones que son incorporadas inmediatamente en su actividad verbal librea.
Esto muestra bien a las claras la constante interaccin entre las adquil:fones verbales del nifio y los estmulos procedentes del ambiente. 4
118
Entre los 4-5 aos, la organizacin sintctica del lenguaje es cada vez ms
compleja, de manera que el nflo puede prescindir ya de todo soporte concreto
para comuncarse. Utiliza, incluso, subordinaciones (porque, puesto que). con
clicionales, altemandas, etc. Pasa as del lenguaje implcito (cuando la com
prensin del mensaje verbal precisa informaciones extralingsticas suplemen
tarias) al lenguaje explcito que se basta a s mismo.
B.
EL LENGUAJE EN LA INTERACCIN
La descripcin previa no debe hacer olvidar que hablar es ante

todo comunicarse tanto con Jos dems como con uno mismo; hablar
se inscribe en una relacin de intercambio informativo o afectivo.
'
Sin duda, la adquisicin del lenguaje introduce al nio en uno de
1 los sistemas simblicos ms elaborados; dicha adquisicin est prece
dida por una serie de precursores adoptados en la interaccin e inter
cambios de afecto entre el nio y su medio habitual (sus padres, as
como los hermanos, los condiscpulos). Bruner ha descrito una serie
de habilidades precursoras de la adquisicin del lenguaje: procesos de
designacin (procedimientos gestuales, posturales o vocales, cuya fina
ldad es atraer Ja atencin de la persona que est con l hacia un obje
to), deixis' (utilizacin de caracteristicas espaciales, temporales e in
terpersonales de la situacin como punto de referencia), y por ltimo,
denominacin (utilizacin de elementos del lxico para designar acon
tecimientos extralingsticos del universo conocido por el nio o el
adulto ms prximo). Para el desarrollo de estos precursores, es ne11:e
sario el establecimiento de una atencin selectiva conjunta entre el
lactante y el cuidador. El gesto de sealar con el ndice representa una
conducta paradigmtica con el intercambio de miradas entre madre y
lactante hacia el dedo que seala y el objeto sealado (v. pg. 13).
Por su parte, los psicoanalistas han descrito sistemas upresimb6li- ,
cos, como la funcin alfa,, de Bion, los pictogramas de P. Aula
guier, y los significantes enigmticos de J. Laplanche. Estos signifi
cantes, precursores de la funcin simblica, organizan las preformas
de oposiciones dialcticas primordiales a partir de las cuales emerger
gradualmente el sentido.
Sea cual sea la aparicin del lenguaje, aun cuando no surja de la
nada, produce un profundo cambio (Diatkine) en su funcionamiento
psquico y en su capacidad de relacin.-Elnguaje permite sobre todo
pasar de la indicacin a la evocacin o, en otras palabras, pa!!_ar de la.
gestin a distancia a la tolerancia de la ausencia: la comunicacin m
mica, gestual, pennanece inscrita en el registro de la denominacin y de
1. La dclxls ca el seAiilamiento que se realiza mediante ciertos elementos Ungillsticos
que indican urui per1on.11, como yo; o un lugar, como arriba; o un tiempo, como mailana. El
sealam.iento puede referl1"11e a ou-o, elementos del discurso o presentes slo en la memo
ria. Tambin e1 la.mos1ract6n que ae realiza mediante un gesto, acompa!lando o no a un
dectico gramatical. (N. de la T.)
Pslcopetologra del lenguaje
119
la indicacin, mientras que la utilizacin del lenguaje permite recordar

al ausente. En primer lugar M. Klein y ms tarde H. Segal han insistido
en el hecho de que el desarrollo de la funcin simblica comporta una
prdida previa y la tolerancia a dicha prdida. Sin experiencia previa de
ausencia y/o prdida no existir desarrollo del lenguaje: el beneficio ob
tenido por el nio reside en el descubrimiento de mltiples juegos sim
blicos y en la posibilidad de organizar argumentos imaginarios (v. el
compaero imaginario o la historia familiar), lo que proporciona al
nio un grado de nueva independencia; la prdida experimentada es la
de la adecuacin absoluta entre el objeto y su representante con la nece
sidad de aceptar la diferencia entre la muerte y la cosa, cuya huella lin
gstica constituye la ambigedad inherente al lenguaje.
11. Alteraciones del desarrollo del lenguaje

A. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN
Se caracterizan por la existencia aislada de deformaciones fonti-:
cas que afectan con mayor frecuencia a las consonantes que a las vo-!
cales. En un mismo nio, acostumbra ser siempre el mismo fonema el
que resulta deformado. Distinguiremos:
i
e:
'
;j
111
J
<(
"'
1. Ceceo (o sigmatismo interdental), la extremidad de la lengua

queda demasiado cerca de los incisivos o entre los dientes.
2. u Siseo (o sigmatismo lateral), caracterizado por una fuga de
aire uni o bilateral. Este ltimo trastorno articulatorio puede estar
asociado, aunque no necesariamente, con una malformacin de la b
veda palatina de tipo ojival.
Los trastornos de articulacin son frecuentes y banales hasta los 5 !

aos. Si persisten pasada esta edad, se impone la reeducacin. Su sig
nificado psicoafectivo resulta a menudo fcil de captar, cuando se integran en un contexto de oposicin o de regresin (nacimiento de un
hermanito), incluso con habla de beb; entonces precisan de psicoterapia. Lo ms frecuente es que se den de forma aislada, sin retraso
notable en las otras lneas del desarrollo.
B. RETRASO DE LA PALABRA
Es la integracin deficiente de los diversos fonemas que constltu

yen una palabra: su nmero, su calidad y su sucesin pueden Cltur
120
modificados. Hasta los 5 aos carece de significacin. Su persistencia

ms all de dicha edad es signo de perturbacin en la integracin y en
el aprendizaje del habla y precisa de un enfoque teraputico. Terica-
mente el retraso de la palabra no va acompaado de anomala sintc-.
tica, pero en realidad suele estar asociado con retraso del lenguaje.
.J
Si anaf.amos las anomalas. podemos describir:
1. Confusiones fonemticas, que implican bien las consonantes

constrictivas (f-+ s. z-+ j) u oclusivas (d -+ t, g-+ k), bien la inversin
de estas ltimas (f-+ p, z-+ d), bien las vocales (p. ej., en francs an -+
a, in -+ , oua -+ a).
2. Omisin de las finales (por-+ po).
3. Simplificacin de fonemas complejos.
4. Desplazamiento de ciertos fonemas (lavabo-+ valabo).
5. Asimilaciones.
Contrariamente a los trastornos de la articulacin, los errores no son
constantes, y cada fonema aislado puede ser pronunciado correctamente.
La reaccin de la familia ante estos trastornos de locucin es muy
importante, sea porque corrige continuamente al nio, impidiendo as
toda espontaneidad, sea, por el contrario, porque ignora el trastorno
totalmente y deja al nio sin correccin posible.
C. RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE
El retraso simple del lenguaje se caracteriza por la existencia d

perturbaciones del mismo en un nio sin retraso intelectual, ni sorde- 1
-'
ra grave, ni orgarzacin psictica.
La construccin de la frase y su orden sintctico se hallan pertui=l
hados. En el plano clnico, el elemento esencial es el retraso
la apir-'
ricin de la primera frase (despus de los 3 aos), seguido de un
chabla del beb prolongada. Las anomalas constatadas son muy va
riables: trastorno en la ordenacin de las palabras de la frase, errores
en la construccin gramatical (agramatismos), empleo del verbo eJL,
infinitivo y deficiente utilizacin del pronombre personal. Se obser
van, asimismo, omisiones de palabras, falsas uniones, barbarismos,
etc. (por ejemplo, che pap ve-+ el coche de pap se fue). La compren
sin en principio es buena, pero su evaluacin en el nio pequeo es a
veces difcil. Cuando los trastornos de comprensin son manifiestos,
el pronstico es ms reservado.
La evolucin puede ser espontneamente favorable, pero es raro
que un retraso en el lenguaje persistente ms all de los 5 aos des
aparezca totalmente aun cuando haya un enriquecimiento progresivo.
La reeducacin, desde los 4 aflos, se impone si se trata de retraso seve
ro. El pronstico es mAs delicado si implica tambin trastorno de la
Pslcopatologfa del lenguaje
121
comprensin. Tras un retraso en el lenguaje pueden aparecer una tar

tamudez o una dislexia-disortografa. i
El
nivel intelectual,
apreciado mediante los tests visomanuales
(performance) en los que el lenguaje no interviene, no presenta caracte

rsticas distintas a las de la poblacin promedio. Cuando el retraso es
importante, con un cuadro mximo de disfasia, se han descrito ciertas
dificultades intelectuales: perturbacin en la adquisicin de las nocio
nes de espacio y tiempo con una deficiente organizacin del esquema
corporal, necesidad de ayudas extraverbales para que la comprensin
sea satisfactoria, inteleccin concreta de los problemas, etc.
La personalidad de estos nios depende de la profundidad del tras
torno y de las interacciones familiares y ambientales. Aparte de aquellos
nios cuya personalidad parece ser normal, se han descrito disfsicos
prolijos, poco controlados, expansivos, y o:disfsicos econmicos,
unos nios, en fin, cuyos trastornos de personalidad pueden ser ya ms
importantes, de tipo prepsictico.
En el plano etiolgico, los autores subrayan, sea la inmadurez ce
rebral (p. ej., antecedentes de prematuridad), sea la carencia cuantitati
va y/o cualitativa de estimulacin verbal, debida a un ambiente socio
econmico desfavorable, sea el equilibrio psicoafectivo y la ausencia de
apetencia" verbal (Pichon). La cualidad de las relaciones afectivas fa
j
ti
miliares tiene entonces un papel importante (carencia afectiva, ausen-:

cia de interaccin verbal madre-hijo, bien porque la madre habla
poco, bien porque es depresiva, etc.). En la clnica, no es raro que co
existan estos diversos factores.
En todos los casos, el perodo de 3 a 5 aos representa un umbral .
crtico, con riesgo de fijacin de los trastornos. Es por ello importante
que se instaure pronto la ayuda teraputica. Frecuentemente, se tratar
de una reeducacin ortofnica; en otras ocasiones, de una reeducacin
psicomotriz encaminada sobre todo a afianzar las nociones espaciotem
porales (ritmo, meloda, etc.) y la integracin del esquema corporal. En
algunos casos, parece ser necesaria la psicoterapia conjunta madre-hijo
si sus relaciones tienden a organizarse de forma patolgica y son importanto los trastornos P'icoafectivo. prirniti""' o =undario.
111. Disfasias graves
El trmino adisfasias (De Ajuriaguerra) agrupa un conjunto de

dificultades que van desde los retrasos simples del lenguaje a las al
raciones severas que relegan al nio a la ausencia absoluta del lonuu
122
je. En el captulo previo, se han descrito los trastornos del desarrollo y

en este captulo se presentan por separado las udisfasias graves. Con
este trmino describimos alteraciones graves del lenguaje caracteriza
das no slo por trastornos de la expresin, sino tambin de la com
:prensin (sin duda, de importancia variable). Estas alteraciones per
sisten despus de los 6 aos de edad. f
Mientras que un 3-8 % de nifios de 3 aos (proporcin del sexo
masculino con respecto al femenino, 2/1) presenta alteraciones del len
guaje, un 1-2 % de nios con una edad superior a los 6 aos presenta
una alteracin especfica del lenguaje oral (Rutter).
A. DESCRIPCIN CLNICA
El anlisis del lenguaje (nivel de comprensin, capacidad fonol
gica, riqueza de vocabulario y calidad sintctica) no siempre permite
distinguir el retraso simple del lenguaje, que desaparece progresiva
mente hacia los 5-6 aos de edad, de la disfasia grave, que persistir
durante buena parte de la infancia. Despus de los 6 aosTeedad, las
alteraciones pueden fluctuar desde la prcticamente ausencia de len
guaje hasta trastornos caracterizados por:
1. Alteracin de la capacidad de repeticin, ms destacada todava
para la repeticin de frases largas, negativas o interrogativas.
2. Alteraciones fonolgic,as importantes constituidas por errnres,
omisiones, simplificaciones, sustituciones y duplicaciones. A menudo
se observa inestabilidad fonol6gica en el momento de la repeticin.
3. Doble repertorio de vocabulario.
4. Retraso morfosintctico global, aunque es todava ms impor
tante para algunos aspectos como la funcin temporal de las formas
verbales o los marcadores adverbiales, deficiente dominio de las reglas
gramaticales cuando son complejas y cuando existen problemas de
homonimia.
Desde sus primeros estudios, De Ajuriaguerra y cols. distinguieron

dos tipos de conducta del lenguaje: los parcos comedidos, cuyos
enunciados son raros, muy breves, sintcticamente insucientes o in
cluso agramticos y de tipo descriptivo o enumerativo; y los prolijoS:"
poco controlados cuyo discurso es abundante y poco coherente, de
frases en ocasiones largas y desordenadas, sin respetar el orden habi
tual.
Clsicamente, la disfasia suele observarse de forma aislada. No

existe retraso mental asociado ni alteraciones importantes de la con '.
ducta y de la comunicacin no verbal, as como tampoco se observa
dficit sensitivo (en especial auditivo) o afectacin motora. No obstan
te, no es excepcional observar signos asociados (v. ms adelante).
Psicopatologra del
lenguaje
123
El estudio del nivel intelectual pone de manifiesto la ausencia de

retraso en las pruebas no verbales, y se observa para el WISC una dife
rencia importante entre los subtests de performance y los subtests ver
bales (> 20 puntos).
Comportamiento: no se observa un trastorno severo de conducta
jo sntomas evidentes de psicosis precoz (en especial autismo). Habi
tualmente, el contacto con el nio disfsico es fcil; puede establecer-f
se una comunicacin por gestos o entonaciones de la voz, muy dife
rente del contacto con el nio psictico. No obstante, a menudo set
observan dificultades afectivas asociadas: emotividad, inestabilidad
afectiva, impulsividad, episodios frecuentes de clera, reaccin de su
perioridad o, por el contrario, reacciones de retraimiento y vergenza
manifiesta. Sin duda, resulta difcil (y utpico) distinguir entre la
causa y las consecuencias en este tipo de alteraciones. Las relaciones
con los compaeros, en ocasiones, parecen satisfactorias, con una par
ticipacin normal en los juegos, sobre todo en el caso de los nios pe
queos. Ocasionalmente se observan dificultades notables de relacin
con los compaeros, con problemas para encajar" en los juegos co
lectivos y para comprender y respetar las reglas de los mismos.
El estudio tnico motor puede poner de manifiesto signos de dis- '
praxia (v. pg. 104), en especial una dispraxia bucolinguofacial en las 1
formas ms graves (sordomudez). La existencia frecuente de alteracio
nes en la organizacin temporoespacial, con dificultades para repro
ducir las estructuras rtmicas, ha dado lugar a diversas lptesis etio
lgicas que no siempre han podido confirmarse.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS E INVESTIGACIONES

ETIOLGICAS ORGNICAS
B.
.,
11
"
::,
La audicin ha sido objeto de exploraciones especiales. Diversos

investigadores han puesto de manifiesto anomalas: dficit parcial, a
menudo unilateral, que no se relaciona con la zona de conversacin.
En ocasiones, la percepcin rtmica parece deficiente, los nios disfsicos presentan dificultades en el tratamiento de los cambios rpidos
de sonidos complejos.
En un 4-5 % de casos, las exploraciones radiolgicas (RM) ponen
de manifiesto anomalas frecuentemente menores e inespedficas. En
los casos excepcionales en los que se documentan anomalas neuro
radiolgicas ms importantes, no suele ser posible establecer una correlacin anatomoclfnica rigurosa y sistemtica. Por otra parte, la se
miologa de las alteraciones observadas en estos nifios no se distingue
de la documentada en nios con un trastorno grave del desarrollo del
lenguaje en ausencia de una lesin macroscpica cerebral (M. Du
).
,1
124
En ocasiones, el electroencefalograma presenta anomalas de

1tipo paroxistico, sobre todo durante el sueo (C. Billard: 30 % de
casos). El sndrome de LandauKlefner (agnosia auditiva) se carac
teriza por disfasia grave (falta de atencin auditiva e incomprensin
verbal al mismo tiempo que la discriminacin de los sonidos puros es
normal), con una expresin muy reducida del lenguaje y manifestacio
nes epilpticas en forma de crisis generalizadas o parciales. Se obser
va una concomitancia entre las manifestaciones epilpticas y las alte
raciones del lenguaje. El sndrome aparece a los 3-5 aftos de edad y
evoluciona en brotes regresivos.
El estudio gentico muestra la existencia de casos familiares y de

,frecuentes antecedentes en la familia de alteraciones del lenguaje (Ta
lla!). En ocasiones parece existir un perfil familiar sin que pueda
atribuirse a un tipo de transmisin concreta.
C. HIPTESIS PSICOPATOLGICAS Y EVOLUCIN

Entre la ccalidad del funcionamiento psquico y las posibilidades
expresivas y de comunicacin tan abundantes que procura el lenguaje,
existe necesariamente una repercusin mutua. La comunicacin a tra
vs del lenguaje sigue siendo el medio esencial para comprender el
funcionamiento mental, aunque puedan utilizarse tcnicas perifricas
como el juego, dibujo, modelado, para reforzar esta comunicacin Ita}
como se lleva a cabo en el nifto peque.o.
Por otra parte, es necesario considerar dos tipos de factores (Diat
kine): los primeros se relacionan con los acontecimientos producidos
en el momento en el que tendra que haberse observado la aparicin
del lenguaje y las causas de dicha ausencia; los segundos factores e
relacionan con la nueva organizacin (tanto en el no como en su en
torno) que ha tenido lugar al no producirse la aparicin del lenguaje y
los cambios que sta provoca. '
1 El lenguaje refuerza y estabiliza la funcin simblica, multiplica la
capacidad de comunicacin permitiendo pasar de lo indicativo a lo
mencionado y, por consiguiente, de pensar la ausencia, etc.
Por el contrario, la ausencia de lenguaje (o de comunicacin equi
valente: lenguaje de los signos en el nio sordo) comporta el riesgo de
mantener un funcionamiento psquico de tipo arcaico (v. pg. 317: n
cleo estructural psictico). Esto puede comprobarse en algunos ni
disfsicos cuyo funcionamiento psquico parece prximo al funciona
'. miento psictico (es necesario distinguirlo de los sntomas de las psi
cosis infantiles precoces).
No obstante, esto no siempre es la norma, puesto que algunos
nios disfsicos no parecen utilizar de fonna prioritaria procesos del
tipo de la identificacin adhesiva o proyectiva (v. pg. 320) de las pro
yecciones paranoides. Por el contrario, se comprueba la existencia de
Palcopatologla del lenguaje
125
mecanismos ms flexibles que evidencian una adecuada diferenciacin entre sf mismo y los dems, una percepcin de la alternancia y de
la reciprocidad; inicialmente estos nifios parecen utilizar con esta fi
nalidad las diversas manifestaciones del lenguaje que pueden compar
tir con el terapeuta (M. van Waeyenberghe). Por consiguiente, guardan poca relacin con lo observado en el funcionamiento psictico.
Por esta razn, es necesario interpretar con precaucin el anlisis
psicopatolgico. En especial, son poco aconsejables las interpretacio
nes demasiado rpidas sobre la conducta parental, interpretaciones
que se establecern como explicaciones a posteriori del tipo de funcio
namiento psquico del nio. De hecho, los padres adoptan frecuente
mente con el nio disfsico una actitud de tipo operativo, escuchn
dole con e comedimiento, pidindole que repita varias veces Jo que
acaba de decir, lo que dificulta la comunicacin convirtindola en arti
ficial. Este aspecto, en general, es reactivo, evidencia el sufrimiento de
los padres ante las dificultades de su hijo y desaparece al mejorar la
disfasia.
La evolucin es dificil de prever. En el nit\o pequeo no es fcil

distinguir entre el retraso simple del lenguaje, que desaparecer es
pontneamente, y una disfasia que persistir (y se agravar) sin trata
miento. As pues, es necesario recomendar un tratamiento precoz (v.
ms adelante; Retraso simple del lenguaje). Con tratamiento, la disfa
sia mejora, aunque no es excepcional que algunos signos (p. ej., difi
cultades en las pruebas de velocidad de repeticin de slabas) persis
tan de forma prolongada.
La escolaridad puede desarrollarse normalmente cuando la disfa
sia ha mejorado antes de los 8 aos de edad. No obstante, es frecuente
observar una dificultad para seguir los cursos escolares con el doble
riesgo de exclusin y confusin: confusin con una deficiencia mental
y con una psicosis. En estos casos es necesaria una intervencin pedaggica adaptada al nitlo junto a la ayuda teraputica.
!5
1
S
i
D.
ENFOQUE TERAPUTICO
Todos los autores coinciden en reconocer la importancia de una

logopedia sistemtica e intensiva (3 sesiones y ms a la semana) de
larga duracin. Es una logopedia cuya finalidad es utilizar la palabra
como forma de comunicacin, pero que no necesariamente se incluye
en el procedimiento de una reeducacin clsica, como mnimo al
principio. La capacidad para jugar, inventar y compartir entre el logopeda y el nio es similar al tratamiento en psicoterapia, pero se distingue de la misma por la importancia en el aspecto fonolgico y la recu
peracin morfosintctica.
Este tratamiento logopdico puede ir precedido, acompaftado o
seguido de diversas acciones teraputicas (psicomotricidad, gru><.i rft-
126
mico) y/o psicoterapia. Si el nio presenta dificultades escolares im

portantes, puede ser necesario tratamiento institucional (de tipo hos
pital de dCa).
IV.
DISLEXIADISORTOGRAFA
La dislexia se caracteriza por la dificultad en la adquisicin de la

lectura en la edad promedio habitual, al margen de cualquier dficit
sensorial. A la dislexia se asocian deficiencias en Ja ortografa y de ah
el nombre de dislexia-disortografia.
Segn Jos autores, de un 5 a un 15 % de los nios presenta dichas
dificultades. La escolaridad obligatoria y el acceso de la casi totalidad
de la poblacin al lenguaje escrito han puesto de relieve dicho trastor
no, cuyas primeras descripciones datan de finales del siglo XIX. A me
nudo se ha acusado a las tcnicas de aprendizaje de la lectura como
origen de la dislexia. No obstante, veremos a continuacin que, si bien
la escuela es un factor a considerar, los trastornos no pueden ser redu
cidos puramente a errores pedaggicos.
i No puede hablarse de dislexia antes de los 7-7 aos y medio, pues
to que antes de dicha edad errores similares resultan banales dada su
frecuencia.
1.
Descripcin
a) Dislexa
Se observan confusiones de los grafemas cuya correspondencia fo
ntica es parecida (t-d, ce-fe) o su forma semejante (p-q, d-b), inversio
nes (or-ro, cri-cir), omisiones (bar-ba, plato-pato), e incluso adiciones
'y sustituciones. Por lo que a la frase afecta, tienen dificultades en cap
tar su fragmentacin y el ritmo. La comprensin del texto ledo es con
frecuencia superior a lo que podra creerse, dadas las dificultades para
descifrarlo. No obstante, es raro que la informacin escrita sea entendida en su totalidad. El desnivel se acrecienta con la edad del nio, las
exigencias escolares y las capacidades de lectura. Si no hay tratamien
to, aun cuando inicialmente los dficit escolares se centraran en la lec
tura, rpidamente se convierten en globales.
Estas dificultades pueden ponerse de manifiesto mediante la bate
ra de tests elaborada por madame Borel-Maisonny. A fin de disponer
de una posibilidad de establecer un baremo y un sistema de compara
cin, se ha experimentado con un test de lexicometra (test de l'alolllt
te), de forma que pueda atribuirse a cada nio un coeficiente lxio
Pslcopatologa del lenguaJe
127
resultado de la relacin entre la edad lectora y la edad cronolgica, del

que no deben deducirse conclusiones patognicas.
b) Disortograffa
Los errores constatados, banales de hecho en los inicios del apren

dizaje, son parecidos a los observados en la lectura: confusin, inver
sin, omisin, dificultades para transcribir los homfonos (homni
mos no homgrafos: hasta-asta), confusin de gnero, de nmero,
errores sintcticos groseros (lastre-las tres). etc.
2. Factores asociados
Junto a la dislexia se dan ciertas asociaciones cuya frecuencia merece ser sealada, sin que por ello puedan considerarse el nico origen
etiolgico del trastorno.
a) Retraso en el lenguaje
'-- ""E'.s un antecedente frecuente. Algunos lo consideran constante,

pero no siempre visible, revelado slo por las dificultades suplementa
rias inherentes a la lectura. No obstante, es interesante analizar ms a
fondo los antecedentes del trastorno del lenguaje. Los estudios catam
nsicos de nios con retraso del lenguaje nos invitan a distinguir aque
llos que tienen dificultades de comprensin, en cuyo caso la dislexia
disortograffa aparecera de inmediato, de los que no tienen
dificultades de comprensin, en los que la dislex.ia-disortograffa sera
mucho menos frecuente.
b) Trastornos de la lateralizacin
1'S
5
ll!
...
i-
La zurdera y, sobre todo, la lateralizacin deficiente, tanto visual

como auditiva, han sido invocadas a menudo como origen de la dislexia (Horton). Los estudios estadsticos de comparacin con el conjun
to de la poblacin de zurdos son difciles de realizar y ofrecen resultados de significacin variable. La frecuencia de zurdos y de mal
lateralizados en los nifios dislxicos estarla entre el 30 y el SO %.
La zurdera contrariada ha sido considerada responsable de
ciertos trastornos, sobre todo en la poca en que la eleccin se impo
na drsticamente al niflo. En un contexto tal, es probable que el clima
afectivo de contrariedad haya sido un factor favorecedor no desprecia
ble. Actualmente, el respeto por la lateralidad espontnea del nifio es
mayor y los zurdos no experimentan ya la antigua presin normativa.
En el nio deficientemente lateralizado, favorecer en medio de u n
clima afectivo y n o represivo la utilizacin d e la mano derecha no
acostumbra ser origen de dificultades suplementarias. Ademas exls
ten nios mal lateralizados sin trastorno dislxico alguno.
128
Estudio psicopatolgtco de las conductas
e) Alteraciones de la organizacin temporoespacial
En los nifios dislxicos, las confusiones entre letras de formas

idnticas, pero invertidas en el espacio (p-q, b-d), y las dificultades
para comprender el ritmo espontneo de la frase han dado lugar a la 1
hiptesis sobre la alteracin de la organizacin del espacio y el tiempo
en estos pacientes. Se ha descrito su incapacidad para reproducir las
estructuras rtmicas percibidas en la audicin al igual que sus errores
demasiado frecuentes en la orientacin derecha-izquierda.
3. Factores etiolgicos
Adems de las asociaciones descritas, se invocan numerosos facto
res como origen de este trastorno, que se sita en la encrucijada de la
maduracin social e individual del nio. El crtex cerebral, el patri
monio gentico, el equilibrio afectivo y los errores pedaggicos han
sido considerados, ora unos, ora otros, como responsables.
a) Factores genticos
Se apela a ellos en el diagnstico de la dislexia por la predominan

cia de este trastorno en los nios frente a las nias, por la existencia
de casos familiares (ascendientes o colaterales) y por la concordancia
del trastorno en el caso de los gemelos homozigticos. Algunos auto
res se han atrevido incluso a calificar la transmisin (herencia mono
hbrida autosmica), lo que ha sido rechazado por otros. Cabe recono
cer que estas deducciones son fruto de estudios estadsticos llevados a
cabo con gran nmero de observaciones, a los que faltan muchos ele
mentos, lo que convierte en aleatorias estas conclusiones. La correlacin entre retraso del lenguaje y dislexia ha inducido a evocar una
fragilidad constitucionah referida al conjunto de las capacidades de
aprendizaje del lenguaje.
1
'
b) Sufrimiento cerebral
La frecuencia de antecedentes neonatales (embarazo y parto difcil,

prematuridad, reanimacin neonatal, etc.) ha conducido a algunos au
tores a referirse al sufrimiento cerebral. Nosotros lo relacionaramos
tambin con la cinmadurcz cerebral, igualmente esgrimida, sin que se
sepa exactamente cul es el significado de dicho vocablo (v. pg. 58).
e) Trastornos perceptivos
1
Dentro de esta hiptesis, los factores perifricos, especialmente la
'
vista, son considerados responsables de las dificultades en la lectura.
La dislexia fue desctita inicialmente por un oftalmlogo (Minshdwo
od, 1895). Aunque en la actualidad no se menciona la agudeza visual
129
propiamente dicha, varios autores se han referido al estudio de la ocu

lomotricidad describiendo una dispraxia ocular o una no lateraliza
cin de la mirada. Si bien la realidad de estos trastornos es innegable
-aun cuando no sepamos si son principales o secundarios-, sin em
bargo, no son constantes en los nios dislxicos y se hallan tambin
en los no dislxicos. En cualquier caso, la integracin de los grafemas,
para alcanzar la comprensin simblica del lenguaje ledo, no puede f
reducirse a la simple percepcin sensorial.
d) Equilibrio psicoafectivo
Es muy dificil separar aquellas perturbaciones afectivas secunda

rias a la dislexia de las que puedan haberla originado. Durante mucho
tiempo se haba credo que dichas perturbaciones eran, ante todo, re
activas. Actualmente, muchos creen que la dislexia puede ser una po
sible manifestacin de trastornos de la personalidad. Si bien ningn
cuadro psicopatolgico preciso puede ser correlacionado con la disle
xia, no es menos cierto que los ni.os dislxicos presentan a menudo
trastornos del comportamiento de tipo impulsivo con un paso al
acto fcil y frecuente. Reencontramos aqu, al igual que en la adqui
sicin del lenguaje hablado, toda la problemtica de la simbolizacin
con la mediacin (catexis de los procesos secundarios, capacidad de
tolerancia a la frustracin, etc.) permitida por ella. Sin negar la di
mensin reactiva de estos trastornos en el nio enfrentado al fracaso
escolar y a un desfase cada vez mayor entre sus capacidades y la exi
gencia de su entorno social, cabe subrayar que el aprendizaje de la lec
tura se produce normalmente en el nio a una edad en la que los con
flictos psicoafectivos se apaciguan, lo cual facilita la catexis
sublimadora del conocimiento escolar. Se cree que los diversos tras
tornos de la personalidad cuya caracterstica comn consiste en man
tener un estado conflictivo siempre activo, bien pueden convertir en
aleatorio el aprendizaje de la lectura, o integrarlo en una nueva conducta patolgica.
'
e) Medio sociocultural
Parece existir cierta correlacin entre un nivel sociocultural bajo o ;
i mediocre y la aparicin de la dislexia. No obstante, no se trata de una
relacin simple, dado que se asocian a ella numerosos factores de

compensacin o de agravacin: relacin padre-hijo, diferencia cultural. etc.
<i.
ui
f) Inteligencia
Por definicin no se habla inicialmente de dislexia ms que en
los nios de nivel intelectual normal segn los tests de evaluacin.

En realidad, es conveniente ser algo ms arbitrario en este tcITeno.
130
Muchos nios dbiles ligeros o medios presentan unas dificultades

en el aprendizaje de la lectura idnticas en todos sus aspectos a las
que acabamos de describir. Tambin ellos resultan beneficiados de
una ayuda pedaggica oportuna, y en tales condiciones pueden lle
gar a adquirir la lectura. Adems del problema general de la debili
dad (v. pg. 176), resulta conveniente detectar estas deficiencias y
tratarlas debidamente.
g) Pedagogfa
El mtodo global de aprendizaje de la lectura fue considerado du
rante un tiempo el responsable de la dislexia. En realidad, estudios
comparativos demostraron que esto no era cierto en absoluto y que,
por el contrario, dicho mtodo permita identificar con mayor rapidez
a los nios con dificultades. Al igual que en el resto de la pedagoga,
no existe un nico y buen mtodo para aprender a leer. No obstante, s
existe un gran nmero de maestros y un gran nmero de nios cuyas
relaciones recprocas resultan determinantes. En lo que al maestro
concierne, su facilidad para utilizar tal o cual mtodo, su confianza en
ste o su desconfianza en aqul, su propio entusiasmo o su pesimismo 1
son factores realmente importantes.
4. Tratamiento
El lugar ocupado por la dislexia en el conjunto de las deficiencaj

del nio y el carcter primario o reactivo de estas ltimas debern ser
tenidos en cuenta antes de iniciar una terapia. Si la dislexia est ins
crita en el marco de un trastorno profundo de la personalidad, con
oposicin ms o menos vigorosa a todo tipo de adquisicin nueva,
sobre todo escolar, es fcilmente previsible que la reeducacin se es
trelle contra el sntoma, siendo entonces deseable un enfoque terapu-t
tico globalizado.
No obstante, la reeducacin resulta con frecuencia indispensable.'
Lo esencial es que el nio la acepte y se halle motivado para ello, tarea
esta que incumbre al psiclogo, al reeducador, e incluso a los padres.
En cuanto al mtodo utilizado, depende ms del reeducador que del
nio. Distinguiremos los mtodos basados en la lectura (Borel-Mai
sonny) con una base fontica en los que unos gestos simblicos inten
tan suscitar la asociacin signo escrito-sonido, y los mtodos basados
en la escritura (Chassagny), que utilizan series (palabras encadenada..
por su forma o por su significado) y en los que el nio se autocorrige
(p. ej., hombre: se invita al nio a escribir mimbre, lumbre,
timbre, hambre y, por fin, hombre).
En la mayora de los casos, la reeducacin consigue entre 6
24 meses de disminucin e incluso la desaparicin de las dificulta
des. Hay, no obstante, un porcentaje de nios (del 10 al 15 %) que
apenas logra ningn progreso. En este caso debe plantearse la nec
131
sidad de una pedagoga especial con mnima referencia a la lecto-es

critura.
Aprovechamos la ocasin para subrayar el papel de la escuela en
esta edad crtica para el nio. Las pequeas deficiencias, en una clase
no saturada y con un maestro disponible, pueden ser atenuadas y su
prindas, nentras que unas condiciones pedaggicas mediocres con
solidan el trastorno y son origen de perturbaciones reactivas en el
nio: rechazo escolar, reaccin de catstrofe, inhibicin, etc.
V. Patologas especiales
A,. TARTAMUDEZ
La tartamudez, perturacin integrable en el donnio de las nter--
f__l! rles, es un trastorno de la fluidez verbal y no del lenguaje '
.!1-ismp. Se da aproximadamente en un 1 % de los nios, chic

con preferencia (3 o 4 nios por cada nia). Podemos distinguir entre,
el tartamudeo tnico, con bloqueo e imposibilidad de emitir un soni- i)
do cil.irnYli cierto tiempo. y el tartamudeo clnico, caracterizado
j
PO! l _r_peticin involuntaria, brusca y explosiva de una slaba, fre
cuentemente la primera de la frase. Se ha querido describir estos dos
tipos de tartamudeo como una sucesin, pero lo cierto es que a menu
do coexisten.
El tarj:amudeo va acompaado muchas veces de fenmenos moto
res diversos: crispacin de la faz, tics, o gestos varios ms o menos estereoiipados del rostro, de la mano, de los miembros inferiores, asociados con manifestaciones emocionales (rubores, malestar, temblores
de manos, etc.).
Aparece habitualmente entre los 3 y los 5 aos. Se denomina, con
poca fortuna, tartamudeo fisiolioio a la fase de repeticin de slabas sin tensin cllca o tnica que sobreviene hacia los 3-4 aos
y que no tiJme J!g_una relacin con el tartamudeo autntico. Ms
tarde, en la infancia o en la adolescencia, puede aparecer la tartamu
dez, a veces repentinamente, despus de un impacto afectivo o emoi
cional.
diversas exploraciones neurofisiolgicas no han permitido des
cubrir ninguna anomala funcional, hecho que confirma la variabm-
dad del tartamudeo de un da a otro en funcin del interlocutor, el es- 1
tado afectivo del locutor mismo y el contenido de su discurso. EJ
tartamudeo se acenta cuando la relacin es susceptible de desenca
denar una emocin (padres, escuela, desconocido, etc.) y se amortigua
o desaparece cuando las emociones son fcilmente controlables (texto
!
ll
!i
.r:
132
sabido cde memoria, soliloquio, canto, dilogo con un objeto o un

animal).
1. Factores asociados
La ha sido invocada con frecuencia. Hay antecedentes en

un 30 % de los casos, ms o menos.
La dislateralidad (zurdos, lateralidad no homognea), considera
da inicialmente, est lejos de hallarse en todos los tartamudeos, al
igual que no todos los zurdos son tartamudos. Su importancia de
hecho parece escasa.
La existencia de retr9!_o_ en l lerzguaje.. es, por el contrario, fre
cuente. El 50 % de los tartamudos tiene antecedentes de este tipo.
Dicha correlacin ha dado origen a una hiptesis patognica que con
sidera el tartamudeo un .. defecto de irunediatez lingstica (Pichon),\
es decir, una incapacidad para hallar la palabra adecuada dentro del
plazo de urgencia que impone la locucin.
La inteligencia de los nios tartamudos es de todo punto similar a
la del grupo control. Al contrario que en el retraso del lenguaje, no se
hallan perturbaciones temporoespaciales. i
2.
Psicopatologa de la tartamudez
. Las perturbaciones psicoafectivas del nio tartamudo son tales

que nadie osara ignorarlas. Puesto que el sntoma incide esencialme
te en la comunicacin interindividual, los diversos trabajos referidos a
las dificultades psicoafectivas del tartamudo oscilan constantemente
entre dos polos: una personalidad patolgica, un entorno patolgico.1
Personalidad del tarlamudeo. Felizmente ha desaparecido la
poca en que ciertos autores abrigaron la esperanza de describir .cuna
personalidad patolgica del tartamudo. No obstante, ciertos rasgos de
," personalidad se hallan con suma frecuencia Introversin y ansiedaa,
pasividad y sumisin, agresividad e impulsividad se dan en casi todos
1 \ los casos.
Los estudios psicoanalticos sitan el tartamudeo, ya entre la rus!
; teria de conversin y la neurosis obsesiva (O. Fenichel), ya dentro del
marco de una organi7a
. cin paranoide, estructurada por el tartamudo
mediante unas dcf=ensas obsesivas a nivel del contenido de su discur
so, y por unas defensas histricas en la forma manifiesta de su elocu;
cin (Anzieu).
Al margen de esto, pero centrado tambin en el individuo, citare
mos el enfoque psicolsiolgico, que explica el tartamudeo como el re \
sultado de un conflicto de nproxmacn y de evitacin en el que la an
Psicopatologfa del lenguaje
133
siedad suscita el bloqueo que por feed-back negativo lbera en un segundo tiempo la palabra; de ah las sacudidas y repeticiones del len
guaje (Sheehan).
De hecho, no puede comprenderse la gnesis de estos trastornos al
margen del problema de la comunicacin y de la realizacin del len
guaje. As pues, las reacciones ansiosas, hostiles o agresivas frente a
otros son susceptibles de bloquear la espontaneidad verbal y hacer
aparecer el sntoma.
-1
Ambiente ckl tartamudo. Tambin se ha intentado describir una

tipologa caracterial del entorno del tartamudo. Evidentemente, las
madres se hallan en primer plano: ansiosas y sobreprotectoras o dis
tantes y poco afectuosas, madres inseguras e insatisfechas, contradic
torias en sus actitudes, atrayentes y rechazantes.
Actualmente, la atencin se centra en la interaccin madre-hijo,,
entendiendo el tartamudeo como la incapacidad inicial para introdu- 1
cir la distancia que la comunicacin verbal permite normalmente '
entre dos individuos. En el nio, ello sera debido a la excesiva angus
tia ante cualquier distancia en su relacin con la madre, lo que tendra 1
como corolario la incapacidad para infravalorarla o agredirla. En la 1
madre, implicara la extrema ambivalencia con la que acoge esta toma
de distancia (G. Wyatt). El padre no intervendra ms que como perso
naje idealizado, pero de hecho irreal, sin relacin con la persona real
mente existente.
3. Evolucin y tratamiento
Si bien en ciertos casos el tartamudeo se atena o bien desaparece

espontneamente con la edad, su posible persistencia y las dificulta
des de relacin que implica justifican el abordaje teraputico.
Todos los autores estn de acuerdo en que cuanto ms precoz es el
tratamiento del tartamudeo, ms rpido resulta y mejores resultados

se obtienen. La terapia debe iniciarse entre los 5 y los 7 aos.
Desde los 10 aos hasta la adolescencia los tratamientos resultan
8l difciles y los resultados, por lo menos en lo que al sntoma se refie
re, aleatorios. Esto es tanto ms comprensible cuanto que el tarta
mudeo, en el transcurso del desarrollo del nio, puede desligarse de
i su significado emocional primitivo y persistir simplemente como
una huella sin relacin con la problemtica psicoafectiva del indi
iil viduo actual.
En el plano tcnico, con el nio peque.o es aconsejable la reeducacin ortofnica, pero deber vigilarse que la agresividad siempre la tente pueda ser exteriorizada. Con el de ms edad, sobre todo si exis
z ten rasgos neurticos, resulta eficaz la psicoterapia si el nio o el
adolescente la acepta y los padres toleran sus manifestaciones de au
tonoma. Las tcnicas no centradas exclusivamente en el habla, U>.lca
como la relajacin o el psicodrama, pueden ser tiles.
.
-
J
l
134
B. MUTISMO
El mutismo es la ausencia de lenguaje en un ni.o que anterior-:

mente hablaba.y cuyos trastornos no forman parte de un cuadro de:
af_El- Podemos distinguir dos cuadros:
l'futismo total adquirido, el cual sobreviene con frecuencia des

\pus de un impacto afectivo. Se observa especialmente en el adoles
cente. De duracin variable, pero con frecuencia pasajero, en ocasio
nes va seguido de un perodo de palabra balbuceante o de tartamudeo 1
transitorio.
Mutismo ekctivo duradero: el entorno en el que se manifiesta es
variable, puede ser intrafamiliar o, por el contrario, escolar; extrafami
liar. Aparece con frecuencia entre los 6-7 aos y puede durar muchos \
ms. Pueden observarse otros sntomas: inhibicin motriz, oposicin,
enuresis, etc. Hay un dato curioso: cuando el nio manifiesta mutis
mo en la escuela, puede conservar durante mucho tiempo la actividad
escrita y progresar normalmente, al menos en apariencia, en la escola
ridad (dictado, clculo, leccin escrita, etc.).
En el plano pslcopatolglco
Si el mutismo emocional expresa con frecuencia un mecanismo de
conversin histrica, sobre todo en la adolescencia, la comprensin
dinmica del mutismo electivo global resulta, por el contrario, mucho
ms dificil de abordar. El lazo de unin entre madre-hijo es siempre
muy fuerte, y a causa de ello el nio puede dirigir la carga lbidinal
sobre el lenguaje considerndolo una amenaza potencial para dicha
unin. Parece ser que, a pesar de una aparente adaptacin superficial,
dicho mutismo enmascara a menudo profundos trastornos de la per
sonalidad de tipo psictico o prepsictico. Con frecuencia existe en
estas familias un Secreto familiar, algo no dicho. El mutismo parece
precintar a algunos miembros de la familia (especialmente a la madre
y su hijo) y prohibir la divulgacin de este secreto fuera del mbito fa
miliar. Por lo general dicho secreto se articula alrededor de un drama
familiar: nacimiento ilegtimo, locura, muerte (Myquel).
\
1
Tratamiento
El tratamiento del mutismo emocional es parecido al enfoque te
raputico de las neurosis traumticas (terapia de sostn, en la que se
utilizan las expllellciones y la sugestin). En el caso del mutismo elec
tivo, el tratamiento psicoteraputico puede resultar difcil, especial
mente a causa de la contratransferencia que el sntoma suscita en el,
terapeuta. El psicodrama e incluso la separacin familiar pueden ayu
dar a la modificacin del s!ntomn.
Pslcopato/ogfa del lenguaje
135
C. LENGUAJE Y PSICOSIS
A ttulo recordatorio, es necesario destacar que las alteraciones del
lenguaje son prcticamente constantes en las psicosis infantjles. Cuan
to ms precoz es la psicosis, ms a menudo se observan dichos tras
tornos. En el captulo 16: Psicosis infantiles (v. pg. 291) se descri
ben las peculiaridades del lenguaje en las psicosis precoces.
El caso de las disfasias es muy complejo. De hecho, el diagnstico
de disfasia -tericamente- es incompatible con el diagnstico de psi
cosis precoz. Esta distincin se basa en la estrategia del anlisis se- \
miolgico en el nio pequefio. Por el contrario, en el nifio mayor (6-7
aos y ms) haciendo referencia al funcionamiento psquico (no sola
mente al estudio sintomtico), no siempre resulta fcil establecer una
distincin clara.
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7
Psicopatologa de la esfera
oroalimenticia
l. Generalidades
S!
1
.
Alrededor de la alimentacin se estructura el eje de interaccin

ms precoz entre madre e hijo, eje que constituir el ncleo de refe
rencia de diversos estadios posteriores del desarrollo. La importancia
de los intercambios entre el nio y su entorno, en lo concerniente a la
alimentacin, no necesita ser demostrada; no obstante, la multiplici
dad de factores que aqu intervienen dificulta el estudio de esta inter
accin.
Brevemente, evocaremos los factores relacionados con el nio,
despus los referidos a la relacin maternal y finalmente a la dimen
sin sociocultural de la alimentacin.
El recin nacido posee una dotacin neurofisiolgica especial
mente bien desarrollada, desde el nacimiento, en el plano de la con
ducta de succin: el reflejo de orientacin acompaado de la rotacin
de la cabeza, el reflejo de bsqueda y los reflejos de succin y de de
glucin (acompaados de las tentativas de prensin de los dedos) re
presentan una unidad motriz inmediatamente funcional. No obstante,
de ello no debe concluirse que todos los bebs tengan idntico comportamiento frente a la alimentacin.
Las enfermeras de maternidad saben distinguir rpidamente,
desde las primeras comidas, los poco comedores de clos glotones.
Cuando se estudia el ritmo de succin del pezn y la frecuencia de las
detenciones, pueden distinguirse unos recin nacidos que maman a
ritmo rpido, casi sin pausa, y otros cuyo ritmo de succin es lento y
jalonado por nwnerosas pausas. Parece, tambin, que los varOllOI for
man parte con mayor frecuencia de este segundo grupo (l. Uzinc y
137
138
cols.). Pero este comportamiento de succin, en s diferente de un re

cin nacido a otro, va acompaado de un conjunto de manifestaciones
tambin variables. Algunos bebs lloran y se agitan ruidosamente ante
aquello que seguramente experimentan como una tensin intolerable,
otros parecen esperar mucho ms sosegadamente la llegada del ali
mento. Algunos maman con los ojos abiertos, otros con los ojos cerra
dos.
Sea cual sea la causa de estas variaciones individuales, parece ser
que la succin constituye para el beb una necesidad en s: cuando el
alimento ha sido tomado con excesiva rapidez, el beb tiende a prolongar el tiempo de succin mediante los dedos o algn otro objeto.
Adems, la alimentacin de un beb no se reduce exclusivamente a la
extincin del hambre fisiolgica, sino que representa el prototipo de
las interacciones humanas. Muy pronto, Freud distingui entre la necesidad alimenticia en sf (el hambre) y la uprima de placer (succin) \
que el recin nacido extrae de la misma. De ah que pueda decirse es
quemticamente que la huella ontogma:_car_!l a.l?.,eP
, to En tomo
a esta prima de placer se orgtmizan ener6e'6las primeras interio- '
rizaciones de las relaciones humanas, sobre las cuales se establecern)
ulteriormente las diversas elecciones objetales del nio. Actualmente
se tiende a considerar que de esta prima de placer participan no slo
la succin y la satisfaccin del hambre, sino tambin el conjunto de
acciones centradas en el nio (Winnicott): contactos corporales, palabras, miradas, caricias o balanceos maternales, etc., y su necesidad de
vinculacin (Bowlby).
La succin es el tiempo fuerte de dicho intercambio y vendra a
representar el modo privilegiado gracias al cual el recin nacido inicia
la exploracin del mundo que le rodea. Testimonio de ello es la fase en
que sistemticamente se lleva todo a la boca ( 4-S meses a 10-12 1
meses).
En este intercambio del que, hasta aqu, hemos destacado la di
mensin libidinal, no debe pensarse que la agresividad se halle exclui-'
da. Deglutir, hacer desaparecer, suprimir, etc., es ya un movimiento
agresivo, y aun cuando debemos dar cabida con prudencia a la hipte
sis de la imagen agresiva precocsima dirigida contra el seno materno
(Klein), el hecho es que hay que alimentar al beb y esto implica hacer
desaparecer el estado de tensin, la apetencia anterior. Si el intercam
bio alimenticio no ha sido fructfero, se corre el riesgo de que la des
aparicin de la necesidad sea vivida por el beb como una prdida, t
amenaza o intento de aniquilacin. Todos los autores describen a los
bebs que sufren clicos al tercer mes (v. pg. 378) o anorexia precoz
(v. pg. 140) como bebs vivaces, activos, tnicos. Podramos pregun
tamos si precisamente el estado de replecin posprandial no constitu
ye para ellos una amenaza potencial. La agresividad unida a la incor- .
poracin es evidente en lo. fase sdico-oral (v. pg. 30) como lo J
atestigua el placer que experimentan los nios al mordisquear o inclu
so a morder abiertamente (12-l 8 meses).
Pslcopatologla de la esfera oroallmentlcia
139
No volveremos a estudiar aquf la evolucin de la oralidad (v. p

gina 30). Lo importante es sealar los diversos significados segn la
edad y los estadios libidinales y agresivos.
La actitud de la madre es funcin, a la vez, de la conducta del re
cin nacido y de sus propios sentimientos frente a la oralidad, y tam-1
'
bin de su capacidad de aprendizaje o adaptacin frente a situaciones
nuevas. l. Lzine y cols. han demostrado que en el transcurso de los
primeros biberones, pocas madres primparas hallan espontdneamen
te, de manera natural y ajustada, los gestos necesarios para sostener al
beb, manipularlo, calmarlo y satisfacer sus necesidades de forma inme
diata y gratificante. Al principio, su ritmo de alimentacin, las deten
ciones y reanudaciones que impone, no corresponden al ritmo del
beb. Con frecuencia, hacia el cuarto da ms o menos. se produce una
especie de adaptacin recproca en la que la madre primpara adquie-:
re conciencia de su beb como tal y experimenta la sensacin de ser
capaz de ocuparse mejor de l. Dicha adaptacin es mucho ms rpi
da en el nacimiento del segundo hijo.
Adems de este proceso de armonizacin recfproca, las diversas
madres actan de modo distinto en funcin de las manifestaciones del
nio: algunas parecen asustadas ante su avidez, otras estn orgullosas
de ello. Inversamente, algunas pueden experimentar el temor de que
la succin lenta e interrumpida sea indicio de futuras dificultades ali
menticias. Las distintas actitudes suscitadas por el nio provienen evi
dentemente de los propios fantasmas inconscientes o preconscientes \
de la madre, fantasmas cuya reactivacin puede comportar el riesgo
de que la unin madre-hijo se sumerja en una situacin patgena para
ambos.
!ii
i.
Finalmente la sociedad interviene tambin y de forma muy espe

cial en el intercambio alimenticio madre-hijo. No es nuestro propsito
extendernos aqu sobre el conjunto del simbolismo cultural ligado a la
alimentacin, ni sobre el papel social, siempre fundamental, de las co
midas (despus de la escena primitiva, viene la cena familiar). Recor
demos, no obstante, que en la adolescencia muchos conflictos giran
alrededor de la comida familiar y que una de las cosas que con fre
cuenda sealan las muchachas anorxicas es su desagrado ante la vi
sin de la ingesta de los padres. Es conveniente tambin observar el
papel de la puericultura en la relacin entre el beb y la madre. Frente
a la variedad de las conductas sealadas ms arriba, la puericultura
respondido durante mucho tiempo con una presin monomorfa,
la cual la diettica (calidad y cantidad de los alimentos) ha gozado
{Ducha mayor atencin que las relaciones personales.
n nuestros das, la tendencia es ms bien inversa, y la alimentacin en funcin de la demanda del beb implica el riesgo de abando4
nar a },a joven madre absolutamente desarmada frente a sus temot'CI y
fantasmas concernientes a la alimentacin sin la gua tranquillzedo
que los consejos y normas dietticas venan constituyendo.
140
Estudiaremos ahora la anorexia del beb, las obesidades y algunas

conductas alimenticias aberrantes. El clico idioptico del tercer mes,
los vmitos psicgenos y la rumiacin sern abordados en el captulo
consagrado a los trastornos psicosomticos (v. pg. 375).
11. Estudio psicopatolgico
A. ANOREXIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Sobreviene con frecuencia entre los S.!'".IOS 8 meses. A veces, apa
rece progresivamente, otras sbitamente. En ocasiones, frente a un
cambio de rgimen alimenticio: destete (de ah el trmino anorexia
del destete"), introduccin de alimentos slidos, etc. Clsicamente, se
trata de un beb vivaz, tnico, despierto, con manifiesta curiosidad
ante su entorno y con un desarrollo avanzado. Muy pronto, el rechazo
de alimento ms o menos total produce una reaccin de ansiedad en
la madre. Surge entonces todo un conjunto de manipulaciones cuyo
objetivo final es conseguir que el nio coma. Se intenta distraerlo,
jugar, seducirlo, se espera que est somnoliento o, por el contrario, se
le sujeta, se le inmovilizan las manos, se intenta abrirle la boca por la
fuerza, etc. Invariablemente, el no sale victorioso del combate y la
madre vencida y exhausta. Familiares y amigos administran sus con
sejos, la divergencia de los cuales no hace sino acrecentar la angustia
materna.
. La anorexia es un factor aislado, el beb sigue creciendo e incluso
engordando. Es raro que dicha anorexia sea tan profunda que com
porte la detencin de la cwva de peso y de estatura. Puede ir acompa
fiada de estreimiento. La viva apetencia por los lquidos compensa
frecuentemente la anorexia hacia los slido!#. Finalmente, no es raro
que dicha anorexia est centrada en la relacin con la madre y que el
nifto coma perfectamente con cualquier otra persona (nodriza, pueri
cultora de la guardera, abuela, etc.). La madre, entonces, experimenta
esta conducta como un factor de rechazo centrado directamente sobre
ella. Angustiada, contrariada ante la inminencia de las comidas, care-:
ce de la disponibilidad necesaria. En estas condiciones, la comida deja
de significar para el nit\o la ingestin del alimento, sino ms bien la ,
absorcin de la angustia materna (Dolto).
Segn la evolucin, se distinguen dos formas (Kreisler):
i Anoruia simp: aparece como trastorno esencialmente reactivo 1
(al destete, a unn enfermedad intercurrente, a un cambio del ritmo de
vida, etc.) pasajero, uno conducta de rechazo unida habitualmente a
una actitud de acoso por parte de la madre. El problema se resuelve
Pslcopatologra de la esfera oroallmentlcla
141
rpidamente mediante un cambio en la conducta de sta, una vez ha

sido tranquilizada, o tras algunos acondicionamientos prcticos (el
padre u otra persona darn la comida, ayuda temporal de una pueri
cultora, etc.).
Anorexia mental grave: al principio, no se diferencia en nada de
la anterior. Pero, sea porque la reaccin anorxica del nio est pro
fundamente inscrita en su cueil' sea porque el comportamiento de
la madre no es susceptible de cambio, la conducta anorxica persiste.
Pueden aparecer otros trastornos: perturbaciones del sueno, e
intensas, espasmos de sollozo, etc. Frente a la comida, el nio muestra l
un desinters total o un vivo rechazo. En este ltimo caso, las horas de
las comidas se convierten en un autntico asalto entre la madre que
intenta utilizar todo tipo de recursos para introducir un poco de comi
da en la boca de su hijo (seduccin, chantaje, arnenaza, coaccin, etc.)
y el nio que se debate, grita, escupe en todas direcciones, vuelca el
plato, etc.
El comportamiento anorxico puede estar jalonado por periodos
durante los cuales el nio come mejor y muestra nicamente su capri
cho por los alimentos dulces, o los lcteos, o las legumbres. Los vmi
tos son frecuentes y sealan las escasas comidas que se ha dignado
tomar. En estas condiciones, es posible un retroceso somtico.:El nio
est ms plido y su aspecto es endeble, sin desarrollar enfermedad
especfica alguna.
Durante mucho tiempo, los padres buscan el origen orgnico del
trastorno, por otra parte raro (cardiopata, malabsordn digestiva, in
feccin, encefalopatla o tumor cerebral), y que no suele ir acompafta
do del nsmo contexto psicolgico.
Enfoque pslcopatolgico
!
S
fl
i.
Ante todo, se ha dirigido la atencin hacia las madres de los anorxicos.

Aun cuando hayan sido descritas como autoritarias, manipuladoras y domi
nantes. estn lejos de presentar un perfil psicopatolgico preciso. Por el contra
rio, en todas ellas la relacin alimenticia parece ser el eje de interaccin privilegiado, enmascarando bajo la necesidad de alimentar al beb una viva angustia
de no ser una buena madre, o bien una angustia de abandono o de muerte, etc.
En el nii\o, el rechazo alimenticio ha sido objeto de interpretaciones diver
sas, en funcin de los estadios genticos o de desarrollo. La anorexia puede ser
entendida como una tentativa para evitar la fase de replecin y de calma posprandial, experimentada como potencialmente daiiina al haber desaparecido
toda tensin. A su vez, Spitz considera que el desviar la cabeza del seno o del
bibern a fin de indicar Ja saciedad representa el prototipo del gesto semntico
DO y que en este sentido la anorexia es una conducta masiva de rechazo en la
relacin madre-hijo, conducta que podra entorpecer de inmediato el acceso a
una simbolizacin ms mentalizada. En esta lnea, se ha sef!.alado la frecuenti:
y excesiva familiaridad de los anorxicos hacia los eittrafios en una poca en ltl
que habitualmente se fragua la angustia frente al desconocido. Dicha familia.
dad podna mostrar la incapacidad para individualizar el rostro ma\irtio y cttn
)
f
142
trar la angustia en el rostro extrao. El rechazo alimenticio atestigua la conta

minacin ansiosa" que sobreviene en la relacin con la madre, con el consi
guiente intento de dominarla. La dificultad de mentalizacin podra constituir
la base de una futura organizacin psicosomtica.
El enfoque teraputico deber centrarse en la relacin madre-hijo, intentar
aminorar la angustia de la madre y reducir las actitudes nocivas ms significa
tivas. La sola decisin de consultar al paidopsiquiatra basta en ocasiones para
calmar los temores. No obstante, dado que estas actitudes proceden de fantas
mas preconscientes o inconscientes de la madre relativos al vnculo de la alimentacin, en ocasiones es necesaria una psicoterapia materna o de madrehijo.
Formas particulares de la anorexia del beb

Segn la edad, hallamos ms raramente:
Anorexia esencial preco'l., que aparece desde el nacimiento, sin intervalo

alguno. Al principio el beb se muestra pasivo, sin ningn in'lers por los bibe
rones. La actitud de oposicin surge secundariamente.
En el plano diagnstico, sealaremos que la anorexia precoz grave puede
ser uno de los primeros signos de autismo o de psicosis infantil precoz, siendo
obligado investigar el resto de sus posibles manifestaciones. stas pueden apa
recer en el transcurso del segundo ao.
Anorexia tk la segunda infancia; sucede habitualmente a la forma Upica.
Sin embargo, puede aparecer en esta edad y se caracteriza por una viva actitud
de oposicin y por la existencia de numerosos caprichos alimenticios ms o
menos variables.
Anorexia mental tk las jvenes (v. Manual de psicopatologf.a del adolescen
te. Masson, Barcelona, 1996).
B. OBESIDAD
Mantenidos largo tiempo en un segundo plano, tras la anorexia
mental, los problemas producidos por la obesidad han empezado a
ocupar un lugar de primera fila, sobre todo despus de numerosos tra
bajos realizados sobre la obesidad del adulto y su evolucin, de los que
se deduce que la aparicin precoz de la obesidad puede constituir un
importante factor pronstico.
En el plano clnico, la obesidad se define por el excedente de al
menos un 20 % del peso en relacin con la media normal segn la talla.
Un excedente superior al 60 % constituye un factor de riesgo seguro.
La frecuencia de la obesidad entre la poblacin escolar es del 5 %.
Aunque la solicitud de consulta es con frecuencia tarda, alrededor
de la pubertad, el inicio de la obesidad puede ser precoz, desde el pri
mer afio de vida. Por tanto, el intervalo abarcado desde la edad de apa
ricin hasta la edad de consulta por obesidad es muy amplio. Hay dos
Pslcopatologa de la esfera oroallmenticla
143
periodos importantes en la constitucin de la obesidad: uno, alrededor

del primer ao de vida, y otro, durante el perodo prepuberal, entre los ti
10-13 aos. Distinguiremos as entre la obesidad primaria y la secun
daria.
Segn el aspecto y nmero de los adipocitos, los pediatras descri
ben:
1. Obesidades hiperplsicas, en las que el nmero de adipocitos es

muy elevado. Son obesidades que se constituir1an ya en el primer ao
de vida.
2. Obesidades hipertrficas, en las que el nmero de clulas grasas
es normal, pero su tamao es excesivo.
3. Obesidades mixtas.
En el plano alimenticio, la obesidad puede sobrevenir como resul

tado de crisis de bulimia del nifio, pero lo ms frecuente es que sea
consecutiva a hiperfagia mantenida por el clima familiar. El exceso de
aporte puede ser global o especialmente de glcidos (fculas o azca
res) absorbidos con preferencia por la tarde, al regreso de la escuela.
Las obesidades de causa endocrina son excepcionales (menos del
1 %) y van acompaadas de retraso en el crecimiento.
En el plano psicolgico, resulta difcil, una vez instalada la obesi
dad, distinguir entre la dimensin reactiva o la causal de los trastor
nos observados.
Personalidad del nio obeso
5
=i
u.
Se ha investigado acerca de la tipologa caracter1stica de la obesi

dad, especialmente mediante la contraposicin anorexia-delgadez
hiperactividad y polifagia-obesidad-pasividad (H. Bruch). Los nios
obesos son descritos con frecuencia como callados, apticos, tmidos,
aunque puedan tener reacciones de clera sbita. No obstante, la apa
ta y la pasividad no son constantes, y por el contrario esos nios
pueden estar caracterizados por una cierta actividad fsica. Otros sn
tornas, testimonio de sufrimiento psicolgico, van asociados frecuen
temente con la obesidad: fracaso escolar, enuresis. Estos sntomas pa
recen ser ms frecuentes en las obesidades secundarias. Cuando la
capacidad intelectual es normal o S\lperior, el xito se halla entorpeci
do por la inhibicin o la pasividad.
No es frecuente que la obesidad se inscriba en un marco con sndrome claros, y raramente se integra en un cuadro psicopatolgico "'
preciso como una psicosis, En el seno de dicha psicosis, la obesidad
puede caracterizarse entonces por su aspecto monstruoso (60 % o ms
de sobrepeso) y por su variabilidad, dando lugar a lo que se ha llamado la obesidad globo.
La obesidad se halla con frecuencia en casos de debilidad mental.f
La explicacin de este hecho implicarla la bsqueda por parte dCl nU\o
144
\de satisfacciones inmediatas, no simbolizadas, y por la reduccin de la

}funcin paterna a su papel alimenticio, no educativo. Es frecuente ha
llar la existencia de carencia afectiva asociada a un cuadro de debili
dad o seudodebilidad. Hallamos aqu la problemtica de lo lleno y lo
vaco como factor principal. El nifio intenta asf colmar la carencia tan
cruelmente percibida.
Evolucin de la obesidad
Hemos sealado ya el largo periodo existente entre la aparicin de

la obesidad y la edad en que surge como motivo de consulta. Salvo
casos excepcionales, es en la pubertad, entre los 11-13 aos, cuando
los padres se inquietan, ms a menudo si se trata de una nia que de
un nio. Todos los autores coinciden en sealar la relativa persistencia
del sntoma, a pesar de los diversos tratamientos abordados. Slo de
un 15 a un 25 % de los obesos se cura (Job), los otros se mantienen as
hasta la edad adulta.
Elementos de reflexin psicopatolgica
El nifio obeso y su familia: el determinismo familiar y cultural de

la obesidad es importante. Hay familias de obesos en las que se mez..
clan los factores genticos con los hbitos alimenticios. Tambin es
frecuente la obesidad entre los nios de las clases menos favorecidas
que han accedido a la sociedad de consumo. En estas familias, la
obesidad se halla todava revestida por el simbolismo de buena
salud.
Se ha descrito, en la constelacin familiar, el comportamiento de
algunas madres que responden a cualquier manifestacin de su beb
mediante una aportacin alimenticia (H. Bruch). Evidentemente, esi.o
perturba la sensacin de hambre del nio, y cualquier tensin posterior desembocar en la necesidad de absorber algo.
El nio obeso y su cuerpo: el esquema corporal del nio obeso
est perturbado habitualmente tanto ms cuanto ms precoz haya
sido la obesidad. No es raro que se d la representacin de un cuerpo
filiforme y areo. Hablaremos aqu de la problemtica de identidad,
incluida la identidad sexual, en la que la obesidad tiene un papel dife-
rente segn el sexo. Muy esquemticamente, podria decirse que la obe
sidad de la nia es un medio de afirmacin viril de su cuerpo, negan
do la castracin, mientras que en el nio la obesidad, escondiendo el
sexo entre la grasa prepubiana, constituye una especie de proteccin
pasiva contra la angustia de castracin, enmascarando la existencia
misma del sexo, hecho que se revela con frecuencia en los tests pro
yectivos.
Vida fantasmtlca del nio obeso: bajo una apariencia de fuerza

y de vigor, se desarrolla a menudo cierto sentimiento depresivo ms o
Psicopatologia de la esfera oroalimentlcla
145
menos importante del que el obeso intenta protegerse: el vaco, la ca

rencia y la ausencia son experimentados agudamente. Rpidamente se
moviliza una vida imaginativa unida a la oralidad y subyacen angus
tias intensas de devoracin. El mundo exterior se experimenta como
daino. Frente a este peligro, la regresin narcisista, de la que son tes
tigo las frecuentes alusiones a temas marinos y ocenicos en los tests,
constituye la segunda vertiente. La obesidad se utiliza como afirma
cin del Yo; reemplaza concretamente a la imagen del Yo ideal. De esta
forma, la obesidad tendra constantemente un doble papel: por un
lado, protectora contra el medio ambiente, y por otro, garanta de la
integridad y del valor de la imagen de sf mismo.
La importancia relativa de uno u otro papel explicara la variedad
de los cuadros clnicos.
Tratamiento
Generalmente se fracasa si se considera nicamente el sntoma

obesidad, tanto ms cuanto que la dieta acostumbran solicitarla los
padres y no el nio. Aunque es posible conseguir que el nio adelgace
durante el rgimen, rpidamente recupera los kilos perdidos en cuan
to ste cesa.
La restriccin calrica, ciertamente til e incluso indispensable,
debe ir acompafiada de la evaluacin del papel psicosomtico de la
obesidad y de la debida motivacin por parte del nio hacia el trata
miento. Habitualmente, son necesarias algunas consultas teraputicas
e incluso una terapia de apoyo.
Se desaconseja el tratamiento farmacolgico; los anorexfgenos an
fetamfnicos deben ser manejados siempre con mucha prudencia.
C. COMPORTAMIENTOS ALIMENTICIOS DESVIADOS
.
-
i
.f
i-
Crisis de bulimia
Pueden observarse en adolescentes anorxicos o en nios obesos,

pero tambin en nios que presentan diversos tipos de estructura
mental. Constituyen un impulso irresistible a alimentarse, que sobre
viene brutalmente, acompaf'l.ado o no de sensacin de hambre, afee
tanda en tiempo normal a alimentos preferidos o no por el sujeto,
cuentemente sin discriminacin. Se las describe como una necesidad
imperiosa de llenarse la boca, masticando poco o mucho, autntica
hambre devoradora que puede durar desde algunos minutos hasta va1
rias horas. Cesan bruscamente, acompaadas a menudo por una impresin de repugnancia, a la vista del refrigerador devastado, los botes
de confitura vacfos y la amarga constatacin de que, mientras ha du
rado el fenmeno, se ha carecido de todo sentido critico y de toda h1
giene alimenticia. Acaban en un acceso de torpor, de somnolencia, ton
fre
146
sensacin de saciedad, que puede experimentarse con placer o con dis

gusto.
Sealemos que ciertas crisis graves de bulimia estn integradas a
veces en el marco de un comportamiento psictico, en el que la ali-
mentacin es el soporte de una catexis delirante.
Manlerismo y desagrado electivos
Son comportamientos muy frecuentes en la pequefia infancia, en

ocasiones alternados con perodos de anorexia. Conciernen a ciertas
especies de alimentos, ya sea como preferencia o como desagrado. Ci
taremos, por ejemplo, el deseo electivo de alimentos lcteos de color
blanco, de golosinas, de chocolate. Inversamente, podemos hablar del
rechazo de carnes, de alimentos fibrosos como judas verdes, esprra
gos, puerros.
Algunos alimentos suscitan vivas reacciones en el nio, sea por su
color, por su consistencia o por su carcter altamente simblico: por
ejemplo, la capa que se forma sobre la leche raramente deja indife
rente al nio, que reacciona a menudo rechazndola y a veces desen
dola. La explicacin estribara en el deseo regresivo del seno, convert-
do en su contrario en forma de desagrado (A. Freud). Si estos gustos y
disgustos electivos son testigos evidentes de la catexis fantasmtica
particular de ciertos alimentos y de su absorcin (p. ej., la tentativa de
controlar o de negar la agresividad oral y los fantasmas canbales en el
rechazo de la carne), tambin son un medio de presin y de manipula
cin del ambiente por parte del nio.
El pequeo anorxico logra que sus padres realicen proezas a fin
de conseguir el producto deseado, lo que confirma su omnipotencia
sobre ellos.
A una edad ms avanzada, si dichas conductas persisten, pueden
ser ndice de organizaciones ms claramente patolgicas o vehculo de
ideas delirantes de tipo hipocondriaco.
Potomanra
Se trata de la necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de .

agua o, en su defecto, de cualquier otro lquido. Cuando se intenta li
mitar dicha conducta, algunos autores han descrito a nios capaces
de beberse su propia orina.
El diagnstico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cual
quier causa orgnica (diabetes glucosrica, diabetes inspida, sndro
me poliuria-polidipsia, etc.) antes de diagnosticar la potomana.
En e l plano psicopatolgico, si bien algunos de estos nios presen-,
tan trastornos de pcnonalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en
otros la p oto m ana o.parece como una perturbacin de la nocin de
sed, cuyo significado se hallarla en un comportamiento neurtico re
gresivo (recordemos que la primera alimentacin del beb es lquida y
Palcopatologa de la esfera oroalimentlcla
147
que la absorcin de los primeros trozos plantea numerosos proble

mas, tanto a las madres angustiadas por el miedo a que el nio se aho
gue, como al nio mismo que no est habituado a masticar) o en una
conducta de oposicin al medio, con frecuc:mcia a la madre, que es
quien intenta limitar la cantidad de lquido ingerido.
No son raros los episodios de potomanla espontneamente regre
sivos. En ocasiones preceden a la conducta bulmica o a la anorxica,
o bien la siguen.
Pica
Proviene del nombre latino de la urraca, el pjaro de voracidad
omnvora. Se describe con el trmino pica la ingestin de sustancias
no comestibles, ms all del perodo normal (entre los 4 y los 910 meses) en el que el beb se lleva todo a la boca como primer medio
de aprehensin del ambiente. En la pica, el nio absorbe las sustan
cias ms diversas: clavos, monedas, botones, juguetitos, lpices, ceni
za de cigarrillo, papel, yeso, hierba, tierra, arena, etc. Algunas veces,
come siempre el mismo objeto, pero lo ms frecuente es que coma
cualquier cosa.
Parece ser un comportamiento observado en nios con carencia
afectiva profunda o en situacin de abandono. Tambin en niftos psi
cticos, asociado a otras perturbaciones, especialmente trastornos de
la funcin alimenticia y digestiva (anorexia, diarrea/estreimiento, in
continencia, etc.).
Algunos autores, ante la constatacin frecuente en estos nios de
una anemia hipocroma, han interpretado dicha conducta como una
bsqueda de hierro. La terapia marcial ha logrado algunas mejoras en
el comportamiento de pica, pero los resultados no han sido constan
tes.
j
i
Coprofagla
No es frecuente en la infancia, aunque no es raro que el nio entre
2 y 4 aos, al realizar el aprendizaje de la limpieza, por lo menos una
vez extienda sus heces sobre el lecho, sobre sus ropas o sobre la pared;
se trata, no obstante, de una conducta aislada y que muy pronto susci
ta desagrado.
Por el contrario, la aficin por las materias fecales es rara y es
signo de profunda perturbacin, tanto de la catexis corporal como de>
la relacin con el otro, especficamente con la madre. La conducta de
coprofagia se observa sobre todo cuando el nio est solo, en su cama,
y quiz guarde cierto paralelismo con el mericismo
Las madres de los nillos coprofgcos son con frecuencia fras,
poco afectuosas y hasta hostiles, llegando incluso a maltratar al nifto
(Spitz). La coprofagia se inscribe habitualmente en un cuadro que
evoca la psicosis.....
148
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8
Trastornos esfinterianos
l. Generalidades
En la adquisicin de la limpieza y del control urinario o anal inter

vienen tres factores: neurofisiolgico, cultural y de relacin.
La neurofisiolog{a esfinteriana se caracteriza por el paso de un
comportamiento reflejo automtico a una conducta voluntaria y con-
trolada. En el recin nacido la miccin y la defecacin suceden a la re
plecin. El control de los esfnteres estriados se adquiere progresiva
mente; el control del esfnter anal precede generalmente al del esfnter
vesical.
En este control intervienen mltiples componentes: maduracin
local, capacidad precoz de condicionamiento, etc. Es difcil, no obstan
te, discriminar cul es la aportacin de cada uno de estos elementos.
Los estudios realizados sobre la motricidad vesical mediante el re

gistro de las curvas de presin intravesical han permitido distinguir
IS varios estadios (Lauret): automatismo infantil (cwva Al hasta 1 ao);
inicio de la inhibicin (A2 hasta 2 aos); posibilidad de inhibicin
completa (Bl hasta 3 aos); curva tipo adulto (B2 despus de los 3
aos). Hasta que la motricidad vesical no ha llegado a este ltimo es
. tadio, no es posible la instauracin de un autntico control esfinteria
no, incluso cuando debido al condicionamiento precoz puede parecer
que el control est adquirido.
l
j
El contexto
cultural es un factor indiscutible en el aprendizaje de
z la limpieza. Segn las culturas, este aprendizaje se desenvuelve en un

marco ms o menos ngido, lo que implica someter al nifto a preaion
severas, moderadas o leves (Anthony). La reciente evolucin do 1
costumbres y la difusin de los conocimientos sobre la peque
inl
148
150
cia, unidos a un clima de mayor liberalismo, han atenuado en gran

parte la presin ejercida en el aprendizaje del control de esfnteres en
los pases occidentales. Es posible que ello influya tambin en la fre
cuencia de las perturbaciones implicadas en dicha funcin.;
No obstante, algunas madres siguen siendo muy exigentes en el
aprendizaje. En este ambiente, es posible un condicionamiento pre
coz, ya en el primer ao, pero es tambin probable que dicho condi
cionamiento cese justo en el momento preciso en que el nifio inicie un
control personal.
El ltimo factor es d de relacin. Ms all de la maduracin neu

rofisiolgica y de la presin cultural est la relacin madre-hijo, la
cual cuenta con un lugar privilegiado y protegido en nuestra sociedad.
La adquisicin de la limpieza es, en el transcurso del 2. y 3. ao, uno
de los elementos de transaccin en el do madre-hijo.
Las materias fecales y, en menor grado, la orina son vehculo de
fuerte carga afectiva, que puede ser positiva o negativa, pero siempre li
gada al contenido del cuerpo y por ende al cuerpo mismo. La adquisi
cin del control esfinteriano se realiza despus del placer experimenta
do con la expulsin, ms tarde con la retencin y luego con el dualismo
retencin-expulsin. El nuevo donnio sobre el cuerpo proporciona al .
nio un gran placer reforzado por la satisfaccin materna. La naturale
za de la catexis de esta funcin de retencin-expulsin, catexis pulsional
con predominio libidinal o con predominio agresivo, depende en gran
parte del estilo de la relacin que surja entre madre e hijo con ocasin .
del control de esfnteres. La madre puede ser exigente e imperiosa, des
poseyendo al ni.o de una parte de su cuerpo y recibiendo su orina y sus
heces con expresin desagradable, o, por el contrario, mostrar su satis
faccin al ver cmo su nio crece y adquiere autonoma en las conduc
tas cotidianas, recibiendo sus heces y orina con placer.
De esta forma es como se opera el paso del dualismo retencin-ex
pulsin al dualismo ofrenda-rechazo o al dualismo regalo valioso-des
echo desagradable.
Los estudios epidemiolgicos confirman la importancia de este fac
tor de relacin, subrayando la frecuencia de los trastornos esfinterianos
y otros en el contexto de un aprendizaje inadecuado (Nourrissier).
..
(1.
Enuresls
Se define como la emisin activa ompletl:?- y _nq controlaquc.

orina transcurnda ya-Ia edad de madurez fisiolgica, habitualmente.
adquirid en los 3-4 afl.os. La cnuresis secundaria se caracteriza por la
Trastornos eafinterianoa
151
existencia de un perodo anterior de control transitorio. La enuresis

primaria sucede directamen_te al perodo -no control ffs1olgco,J..a
enuresS primaria nocturna es con mucho la ms frecuente.
- -Siguiendo el ritmo nictemeral, distinguiremos la enuresis noctr
na, que es la ms frecuente; la diwna, a menudo asociada a micciones
imi{oss. y la mixta. En funcin de la frecuencia, la enuresis ser
aiaria, irregular o intermitente (enuresis transitoria, con largos inter
valos Secos).
Es un sntoma frecuente, que afecta del 10 al 15 % de los nios,
con un predominio neto de los varones (2/1 ) A veces se halla asociada
a otras manifestaciones: encopresis la ms frecuente, potomanfa, in
madurez motriz. En los antecedentes de los nios enurtcos cabe se
alar la inexplicable y elevada frecuencia de estenosis de ploro.
.
A. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Habitualmente es fcil hacerlo:
"
l. Las afecciones urolgicas, infecciosas, irritativas (clculos vesi

cales) o malfonnativas (abertura anormal o ectpica de los urteres,
atresia del meato) van acompaadas de otros signos tales como mic
ciones muy frecuentes, difciles (retraso en evacuar, debilidad del cho
rro) o dolorosas. Al menor signo sospechoso deben realizarse las ex
ploraciones complementarias oportunas.
2. Las afeccione.s neurolgicas (vejiga neurolgica con miccin re
fleja o por regurgitacin) son evidentes debido a los trastornos que las
acompaan, sean de origen infeccioso (mielitis) o malfonnativo (espi
na bfida).
3. La epilepsia nocturna puede ser ms difcil de reconocer si el
nico indicio es la emisin de orina. Si hay dudas puede realizarse un
EEG nocturno (de sueo).
"
"
'\
i.
o
B.
FACTORES ETIOLGICOS
Deben ser enjuiciados en funcin de los diversos factores concurrentes en la adquisicin del control:
1. Factor de interrelacin
familiar.
2. Factor del desarrollo psicoafectivo del nio.
Al igual que en todos los sntomas infantiles que afectan al cuerpo,

existe una estrecha relacin entre estos distintos factores. Las vicisitu
des de uno se hallarn repetidas o reforzadas segn el desarrollo de loa
otros factores. Por ejemplo, un retraso en la madurez fisiolgica pucd .
dar pie a un conflicto afectivo del tipo retencin-expulsin, cuyo de
152
rrollo puede tener origen en la intensidad de la vida pulsionaJ del nio o

en la sobrevaloracin familiar de las funciones excrementicias.
A partir de aqu, valorar ms o menos un factor etiolgico en rela
cin con otro depender sobre todo de la postura terica de cada autor.
Expondremos a continuacin los factores descritos ms usualmente:
Un factor hereditario se explica por la relativa frecuencia de enure
sis en la historia familiar, sin que se haya podido probar una transmi
sin gentica precisa. Sealemos que la enuresis ha sido considerada
desde una perspectiva etolgica el resurgir patolgico de un comporta
miento innato, normalmente reprimido. As pues, el cese de dicha re
presin sera anlogo a la sealizacin del territorio en el animal.
La mecnica vesical del enurtico ha sido estudiada ampliamen
te. La capacidad vesical y la presin intravesical no parecen diferen

ciarse de las del nio normal. Por otra parte, los registros citomano
mtricos de nifios enurticos han mostrado la existencia de unas
curvas de presin cuya dinmica es idntica a la hallada en nios ms
pequeftos (l a 3 aos). Dichas constataciones justifican el trmino de
inmadurez neuromotora de la vejiga cuya importancia y frecuencia va
rlan segn los autores.
El sueo del enurtico ha sido muy estudiado. Es corriente que
el nio enurtico tenga sueftos mojados: juegos dentro del agua,
inundaciones o, simplemente, que suee que orina.
En lo que a la calidad del sueo se refiere, los regi<;tros poligrficos
sistemticos no han mostrado ninguna diferencia con ios no enurti
cos en lo que concierne a La profundidad del sueo. Por lo que atafie a
las distintas fases del sueo, se ha observado que, con frecuencia, la
enuresis sobreviene justo antes de la aparicin de una fase de sueo. El
hecho de mantener mojado al nio parece ejercer un efecto bloqueador
sobre la aparicin de las fases III y IV de sueo profundo, que aparecen
normalmente si se cambia el paal despus de la miccin.
En cuanto al tiempo, la miccin sobreviene una hora u hora y media
despus de conciliar el suefto, sea nica o repetida (una o dos veces).
Los factores psicolgicos son los ms evidentes. No hay ms que

ver la frecuencia con que aparece o desaparece la enuresis coincidien
do con un episodio relevante en la vida del nio: separacin familiar,
nacimiento de un hermano, ingreso en la escuela, emociones de cual
quier naturaleza, etc.
Los factores psicolgicos pueden influir tanto sobre el nio como
sobre el medio familiar.
El nif\o y su personalidad
Por lo que se refiere a una cierta tipologa psicolgica, es clsico
establecer una diferencia entre los enurticos pasivos, callados, dci-
Trastornos esfinterianos
153
les, y los agresivos, revanchistas y negativistas. Se ha hablado tambin

de la inmadurez y la emotividad de los rufios afectos de eretismo ve
sical. En realidad, la gran variedad de perfiles descritos muestra el
escaso y relativo inters de los mismos.
En cuanto al significado de la enuresis en la imaginacin del nio,
puede decirse que est en funcin del punto de fijacin del desarrollo
psicoafectivo al que corresponde el sntoma (fase anal de retencin-.
expulsin), y de las reorganizaciones posteriores al proseguir dicho desa
rrollo. Asf, la miccin se enriquece rpidamente con un simbolismo
sexual: utilizacin autoertica de la excitacin uretral, equivalente mas-.
turbatorio, agresividad uretral, afirmacin viril en el nio, etc. El snto
ma queda situado entonces en un marco new-tico mucho ms vasto.
Sealaremos que ciertos autores asimilan la enuresis a un sntoma
de depresin enmascarada basndose sobre todo en Jos efectos de la
imipramina (v. pg. 371).
El a mb iente del
_g
-.::
:-:.,o
"'
i
==<
nio
Su influencia tiene una doble vertiente, sea por carencia o dficit,

sea por sobrevaloracin. En el primer caso, hay que sealar la frecuen
cia de conflictos (disociacin familiar, carencia socioeconmica en
sentido amplio) en las familias de los enurticos. Tambin hay un gran
nmero de enurticos entre los nios que viven en los internados. Por
otro lado, es frecuente la sobrevaloracin de la funcin esfinteriana
por los padres: exigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal, ri
tualizacin ms o menos coercitiva (sentarlo en el orinal cada hora,
etc.). Esto ocurre sobre todo en madres obsesivas o fbicas, que preci
san un marco educativo estricto, sin respeto hacia el ritmo propio del
nio. De esta forma se vuelve conflictiva la funcin del esfnter, y la
angustia, el miedo, el sentimiento de culpabilidad, la vergenza y la
oposicin acompaarn progresivamente a la miccin.
La existencia de enuresis puede, por s sola, modificar la actitud fa
miliar y eterruzar, fijndola, la conducta patolgica. La respuesta fami
liar puede implicar agresividad: castigo, amenazas, burla o violencia fisi
ca. El reverso de la medalla lo constituye la complacencia protectora:
placer en la manipulacin de los paales absorbentes, en la limpieza y
lavado del nio, imposibilidad de alejarse (nada de clases de esqu ni de
noches fuera de casa) para evitar las complicaciones ocasionales.
De hecho, el sntoma queda como algo permanente, ya por la exis
tencia de beneficios secundarios, ya por haberse inscrito en
flcto neurtico lentamente organizado.
un con
Asociaciones psicopatolglcas
Retraso mental: la enuresis es tanto ms frecuente cuanto m411

profunda es la debilidad. Dicha asociacin subraya a contrario lll lm 1
portancia de la maduracin neurofisiolgica.
154
Psicosis: sntoma frecuente en el seno de una perturbacin mucho

ms amplia.
Neurosis: la dimensin simblica de la enuresis es aqu particu

lannente significativa y ayuda a su comprensin ..
C. TRATAMIENTO
Depende del contexto psicolgico. La mayor parte de las enuresis

desaparecen en la segunda infancia. Este dato debe ser tenido en cuen
ta al apreciar la posible eficacia teraputica. Los diversos enfoques te
raputicos van dirigidos a nios de ms de 4 aos y medio
.
Medidas generales: Consisten en la correccin de ciertas medidas

educativas nefastas: aprendizaje excesivamente precoz o rigido, exce
so de precaucin (paales, hules, mltiples empapadores, cuidados n
timos repetidos, etc.).
.
Moderar la ingesta de bebidas durante la noche, sin que esto sea
sobrevalorado; vida higinica con prctica de algn deporte (natacin)
para los nios ms inactivos.
Estas medidas implican la participacin de la familia, y tambin el
eventual abandono de posturas que son reflejo de conflictos neurti
cos matemos, lo cual no siempre es fcil de conseguir! .
Motivaciones del nio

La informacin del nio acerca del funcionamiento urinario es
fundamental. La desmitificacin del sntoma permitir al nio dejar
de sentirse vctima sumisa y culpable. Puede ser til realizar algunos
dibujos y la explicacin del trayecto de la orina desde la boca al esfn
ter.
La participacin del nio en los resultados, mediante la anota

cin en un cuaderno, favorece la motivacin, sin que ello deba conver
tirse en una prctica obsesiva.
Despertar nocturno
Despertar a horas fijas por los padres. Despus de una miccin

completa antes de acostarse, se despierta al nifio totalmente una hora
o una hora y media despus de haberse dormido durante periodos de
tres semanas a un mes.
Despertar mediante una alarma sonora, que se dispara debido a
la conductibilidad de unas mallas, bajo las sbanas, despus de la emi
sin de las primeras gotas de orina. Es preferible no utilizarlo antes de
los 7-8 a\os. La intensidad del timbre puede plantear problemas (her
manos, vecinos, etc.) y reducir su utilidad. No obstante, cuando el
Trastornos esflnterlanos
155
nio lo acepta, la disminucin del nmero de alarmas se produce r

pidamente y se inicia el despertar espontneo.
Tratamiento farmacolgico: los preparados antidepresivos po

seen al mismo tiempo una actividad anticolinrgica perifrica que re
laja la musculatura lisa de la vejiga (detrusor) y una accin estimulan
te del sistema nervioso central. No es aconsejable el tratamiento con
estos frmacos antes de los 6 aos de edad. Habitualmente se reco
mienda un tratamiento con imipramina, dos veces al da (a las 16 h y
en el momento de acostarse).
La desmopresina (un anlogo de la hormona antidiurtica), en ne
bulizaciones nasales, presenta una eficacia similar (70-80 o/o de casos).
En ambos casos. el tratamiento se prescribe durante 1-3 meses como
mximo, y se repite 1 o 2 veces este tratamiento si reaparece el snto
ma. En caso de persistencia del sntoma. no es aconsejable prolongar
el tratamiento con dichos frmacos y es recomendable considerar un
enfoque psicoterpico.
Psicoterapias: la psicoterapia est indicada en los casos en que es

preponderante un contexto neurtico, o bien cuando prevalecen los
determinantes psicolgicos; pueden utilizarse:
.9
1. Bien la psicoterapia breve. caracterizada por actitudes explicati

vas, sugestivas e interpretaciones que esclarezcan el significado del
sntoma.
2. Bien la psicoterapia clsica o pscodrama, si fracasan los trata
mientos mencionados previamente, cuando aparecen manifestaciones
neurticas (ansiedad, conducta fbica u obsesiva) o cuando la enuresis
acenta una relacin de dependencia o sufrimiento psquico (vergen
za, desvalorizacin). En estos casos, el enfoque psicoterpico, que se
centra en el significado edpico del sntoma, permite a menudo una mejorla de los sntomas neurticos, incluso aunque la enuresis en s consti
tuya una manifestacin muchas veces muy resistente al tratamiento.
111. Encopresis
i&
La encopresis es la defecacin en los pantalones por parte de un

nifio que ha sobrepasado ya la edad habitual en la adquisicin del con
z trol esfinteriano (entre 2-3 aos). Distinguiremos entre la encopresis primaria, sin fase anterior de
r control, y la encopresis secundaria, ms frecuente, despu6s do unn
fase ms o menos larga de control, casi exclusivamente diuma. Al con
156
trario que en la enuresis, la forma ms frecuente es la encopresis se

cundaria diurna. Por cada nia hallamos cerca de 3 nios encoprti
cos. El sntoma suele aparecer entre los 7-8 aos-:'"Su frecuencia oscila,
segn la edad, entre el 1,5 y el 3 %. Acostumbra ir asociado con enure
sis en el 25 o/o de los casos, enuresis que en ocasiones es tambin diur
na. Encopresis y enuresis pueden ser concomitantes o sucederse en
perodos alternos.
El estudio de series suficientemente importantes no ha puesto de
manifiesto otras asociaciones caractersticas. No se ha hallado entre
los nios encoprticos un mayor nmero de antecedentes somticos.
Tampoco antecedentes familiares.
Cabe distinguir la encopresis de la incontinencia anal, observada
en ciertos sndrome neurolgicos (sndrome de la cola de caballo) y en
las encefalopatias graves.
A. ESTUDIO CL(NICO
El aspecto de las heces es variable: heces consistentes evacuadas

totalmente en el calzoncillo, heces mucosas blandas y abundantes que
llenan el calzoncillo y se filtran por los pantalones, o bien simples
fugas rezumantes que manchan la tela.
El ritmo es asimismo variable: diario o multidiario. La encopresis,

no obstante, suele ser intermitente, netamente sealada por episodios
de la vida concreta del nio: vacaciones, separacin del medio fami
liar, escuela, etc. En ocasiones, se observa cierta regularidad de lugar y
horario (Marfan ha hablado de la defecacin involuntaria de los es
colares"), aunque esto no es constante.
Las condiciones de la defecacin no son indiferentes. Algunos
nios se aislan y se concentran en una actividad que no puede diferen
ciarse de la habitual en un nio que va normalmente al retrete. Otros
evacuan sus heces sin cesar en sus actividades; otros dejan que las
heces Se les escapen" por el camino, mientras corren hacia el retrete.
Si la encopresis tiene o no un carcter voluntario es algo todava en
discusin. Cuando se le interroga, el niflo alega siempre su incapaci
dad para controlarse, y algunas observaciones parecen no confirmar
lo. Ocurre lo mismo con la conciencia o no de la defecacin. Algunos
nios afirman no sentir nada; otros declaran que perciben normal
mente las heces, pero son incapaces de retenerlas.
La relajacin del nifto con sus heces debe ser siempre cuidado
samente estudiada:
1. Algunas veces, el niflo parece indiferente a su sntoma. nica
mente el olor, molesto pnra su entorno, revela su existencia..
Traatomos esflnterlanos
167
2. Frecuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumu

lacin: calzoncillos escondidos o guardados en un cajn, debajo del
armario, etc. Lo ms comente es que el nifto guarde a la vez el calzon
cillo y las materias fecales. Muy raramente, intenta disimular su enco
presis lavando la prenda. Es frecuente que estos comportamientos
vayan acompafiados por un sentimiento de vergenza e intenta ocul
tarlos a otras personas, excepto a la madre.
.r
Ms raramente hallamos el nio provocador, que exhibe su ropa

sucia, indiferente a reproches y regainas.
B. FACTORES ETIOLGICOS
Ms an que en el caso de la enuresis, la dimensin relacional y
psicolgica se halla en el primer plano de la constitucin de una enco
presis. No obstante, tambin pueden intervenir otros factores.
1. Perturbaciones fisiolgicas
1
e
Los estudios realizados sobre el trnsito intestinal, la mecnica del

esfnter anal, las presiones del intestino grueso y la sensibilidad de la
mucosa anal no han evidenciado ninguna anomala orgnica o fundo- ,
nal. Algunos autores distinguen una encopresis con el recto vaco y
una encopresis con el recto lleno, ms frecuente, acompaada de feca
lomas sigmoidianos. El tacto rectal y la radiografa del abdomen sin
preparacin permiten detectar dichos fecalomas. Su presencia objeti
va la retencin de materia fecal y plantea el problema de la asociacin
de la encopresis con el estreimiento. Se ha avanzado la hiptesis de
que la encopresis serfa una especie de defecacin por regurgitacin
o por rezumamiento, puesto que la sensibilidad y la motricidad nor
males del recto estaran perturbadas por la acumulacin de las materas retenidas. Las exploraciones dinmicas no han confirmado esta
hiptesis.
:>
2. Personalidad del nio

g
.f
No hay un perfil psicolgico unvoco. Pero, ciertamente, los rasgos

de personalidad patolgica parecen ms acusados que en el caso de la
enuresis. Se han descrito:
1. Nios pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de
forma inmadura. Es el tipo vagabundo de M. Fain.
2. Nifios negativistas, con rasgos obsesivos, en los que la encoprc
sis viene a ser el rechazo a someterse a la norma social. Es el tipo de
lincuente, de M. Fain.
3. Finalmente, la encopresis puede inscribirse en el IIlDl'CO dr un11
conducta con una dimensin perversa dominante: regresin o f!J11,lon
158
en un modo de satisfaccin arcaica, centrada a la vez en la retencin y

posteriormente en la erotizacin secundaria de la conducta desviada.
En la investigacin psicoanaltica hallamos en el nio encoprtico
una importante fijacin anal con catexis particularmente operantes
tanto en el polo expulsin-agresin como en el polo retencin: En el
prrafo siguiente estudiaremos las particularidades de la constelacin
familiar. Diremos, no obstante, que el nio parece establecer una rela
cin privilegiada con la madre sobre un modelo pregenital, cuyo obje
to de intercambio seria el pene anal, puesto que el pene paterno
resulta fantasmticamente inaccesible.
3. Familia
Presenta algunas caractersticas centradas en la relacin madre

hijo. El padre acostumbra ser tmido y reservad <_>, poco relevante, in
terviene escasamente en la relacin madre-hijo.
En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos.
A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta an
siedad tras una conducta excesivamente rgida en materia de educa
cin de esfnteres (ponen al nio en el orinal desde los primeros
meses) o tras una excesiva preocupacin por las evacuaciones del
nio (sobrevalorando las deposiciones cotidianas y ponindole una
irrigacin o supositorio cuando no ha hecho su deposicin diaria). En
relacin con el sntoma, no es raro que se instaure entre el nio y la
madre una autntica complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en
los cuidados del cuerpo o en el cambio de los calzoncillos sucios.;
En el mbito psicosocial, las disociaciones familiares son frecuen
tes; los cambios en la organizacin familiar sealan a menudo el ini
cio de la encopresis: la madre ha empezado a trabajar, insercin en la
escuela, nacimiento de un hermanito, etc.
C. EVOLUCIN
Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del
sntoma; es d e cir, de la gravedad de la organizacin neurtica materna
y de las desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo del
nifto.
Un gran nmero de cncopresis desaparecen espontneamente des
pus de un perodo de algunas semanas o meses. Aquellas que persis
ten durante at!.os son siempre graves por su frecuencia, por su dimen
sin psicopatolic11 dnn1 mcnte perceptible (numerosos rasgos de
carcter anal) y por l& pnlologfa familiar (carencia socioeducativa im
portante, ausencia del p11urc.-, et<:.).
Con el tiempo, el 1fntom11 acaba siempre por desaparecer en el mo
mento de la adolescencln, pero es sustituido habitualmente por rasgos
Trastomos esflnterlanoa
159
claramente caracteriales o neurticos: exceso de escrpulo en la lim

pieza, parsimonia o avaricia, meticulosidad, indecisin, tendencia a
acumular, etc.
D. TRATAMIENTO
Hay que evitar los tratamientos sintomticos y las maniobras cen
tradas alrededor del esfnter anal. No obstante, algunos autores opi
nan que cuando hay gran nmero de fecalomas en el sigma y en la am
polla rectal, stos modifican profundamente la sensibilidad de la
mucosa y es conveniente evacuarlos mediante irrigaciones prudentes.
Sin embargo, es preciso reducir al mnimo estas manipulaciones.
El enfoque teraputico debe incluir a la familia. Si los padres son.
capaces de asumir la relacin entre el sntoma del nio y el funciona
miento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el sntoma,
a menudo, desaparece.
Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurtico ya or
ganizado, debe pensarse en una psicoterapia individual de tipo analfti.1
co. La separacin del medio familiar puede modificar el sntoma, pero .
el efecto acostumbra ser temporal. Si la organizacin familiar es fran
camente patolgica e inamovible, ser necesario abordar el caso me
diante una terapia global.
IV. Constipacin psicgena y megacolon funcional
S
ii
:i
Al margen de cualquier causa orgnica, el estrefmiento o consti

pacin es en s mismo motivo de inquietud muy frecuente en uno u
otro de los padres. Ello ocurre tanto ms si el aprendizaje del control
de esfinteres se ha llevado a cabo sobre un modelo conflictivo: La de-.
posicin del ni'io se convierte asf en una especie de regalo liberador
de la angustia paterna. De igual forma, su ausencia y retencin en el
vientre constituyen una amenaza para la integridad del cuerpo del
nifio.
Evidentemente, el nifto percibe muy pronto la sobrevaloracin de
las deposiciones mientras ejerce el control sobre sus exoneraciones,
no siempre acorde con el deseo de sus padres. Puede ocurrir as que
despus de un aprendizaje reflejo de la defecacin, siempre posible, a
una edad excesivamente precoz (p. ej., desde el primer trimestre do
vida, hecho que ha podido ocurrir en algunas guarderas o con unu
madres excesivamente rgidas), sobrevenga indefectiblemento un l'O
torno a la suciedad. Para el nifio, esto constituye un medio de apro.
.
160
_piarse de su cuerpo, mientras que para la madre es un signo de oposi

cin. Muy pronto. en un contexto de este tipo, puede desarrollarse un
estreimiento persistente. Las respuestas paternas que implican mani
pulacin anal, tales como termmetros, supositorios, incluso la excita
cin del ano con el dedo, etc., no servirn sino para acrecentar an
ms la sobrevaloracin de esta zona y de esta conducta.
Muchos estreimientos persisten de forma aislada durante gran
parte de la infancia. En otros casos, la sintomatologfa se enriquece
con una encopresis, habitualmente transitoria. El cuadro ms compli
cado es el llamado megacolon funcional.
Este tipo de megacolon debe distinguirse del megacolon secunda
rio a un obstculo (congnito por estrechamiento o adquirido, de tipo
tumoral) y del megacolon congnito de la enfermedad de Hirschs
prung (ausencia de clulas ganglionares en el plexo nervioso de la mu
cosa de la extremidad clica).
En el megacolon funcional, el estreimiento sobreviene en el curso
del segundo semestre y persiste. El estudio radiolgico muestra que la 1
defecacin se produce de alguna forma a la inversa (M. Soul): cuan
do la deposicin llega al esfnter anal, la contraccin no conduce a la'
expulsin, sino a la retropulsin de aqulla hacia el sigma y el colon
izquierdo. La acumulacin de las materias provoca la dilatacin cli
ca, bien visible mediante una irrigacin de bario.
Es esencial reconocer prontamente dicho mecanismo y distinguir
la constipacin psicgena de los otros tipos de constipacin, puesto
que si las diversas maniobras exploratorias estn ampliamente justifi
cadas en el inicio de los trastornos, la repeticin abusiva de stas ten
dr los mismos efectos de fijacin del sntoma que la actitud paterna
antes descrita.
En el plano psicopatolgco, parece ser que esta disfuncin fisiol

gica se halla en un principio al servicio de la sobrevaloracin casi
peiversa de la funcin. El control as adquirido sobre el objeto inter
no permite en un primer tiempo evitar la angustia de la prdida (nivel!
fbico). Bn un segunto tiempo, se produce la erotizacin secundaria
de la contraccin esfinteriana y de la excitacin mucosa propia de es
funcionamiento inverso que se ha podido comparar con la excitacin
masturbatorla.
Paralelamente, el nifto experimenta su omnipotencia sobre su
cuerpo y sobre el medio, cuya inquietud es para l fuente de benefi
cios secundarlos.
Este funcionamlcnto 11utoertico de la zona anal unido a la fuerte
pulsin de domlnto 1obre el objeto que parece caracterizado est muy
prximo a lo obsvado on los bebs mericistas (M. Soul) (v. pg. 380).
En el plano familiar So ul seftala el importante papel del padre,
particularmente Inquieto ante el estref\i.miento y al parecer desintere
sado de la encoprests fuontcmcnte asociada. Alrededor de la exone
racin parece organiianouna imtl!ntica connivencia padre-hijo.
Trastornos esflnterlanoa
181
Segn So ul, la actitud teraputica consiste en informar al ni'to

acerca del mecanismo activo de su constipacin y de la satisfaccin
casi masturbatoria que obtiene, sin culpabilizarle ni acusarle. A par
tir de ah, es posible obtener del nio una defecacin regular y supri
mir el estreimiento, la encopresis y, finalmente, el megacolon funcio
nal.
BIBLIOGRAA
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,
9
Psicopatologa de las funciones
cognitivas
l. Generalidades
g
i
La experiencia clmica demuestra lo artificial de disociar el estado

afectivo y las funciones cognitivas, pues las perturbaciones en uno de
estos campos acaban por repercutir en el otro; as, las alteraciones
afectivas graves se acompaan siempre, a la larga, de perturbaciones
cognitivas. De la misma manera, es excepcional que la deficiencia in
telectual no se complique con algunas anomalas afectivas, tanto ms
graves cuanto mayor sea la deficiencia.
Sin embargo, la claridad didctica hace necesaria esta distincin
que la realidad clnica justifica slo en parte. Es evidente que existe
una influencia recproca entre el aspecto cognitivo y el afectivo, as
como que algunos nios presentan una deficiencia intelectual electiva.
En la ltima parte del captulo dedicado a la debilidad mental, inten
taremos, siguiendo a Mises, exponer un anlisis psicopatolgico de las
relaciones entre los dos aspectos.
Previamente, convendra definir estas funciones cognitivas, trmi
no que preferimos al de inteligencia. Cuando a Binet, promotor del
primer test de inteligencia, le preguntaban: Qu es la inteligencia?,
acostumbraba responder: ;Es lo que mide mi test!. De esta forma,
adems de su humor, demostraba la dificultad para definir la inteli
gencia. Parafraseando a Dailly, diremos que la inteligencia es aquella
actividad que permite al ser humano aprender. conocer. utilizar su saber,
crear, adaptarse al mundo y dominarlo. Por otra parte, Piaget ha de
mostrado que no podemos limitarnos a un simple estudio cuantitativo
de la inteligencia (el nivel de habilidades evaluado por el CI), sino que
tambin es indispensable un estudio cualitativo, teniendo en cuenta
103
164
Estudio palcopatolglco de las conductas
las modalidades de razonamiento y el tipo de estructuracin lgica

subyacente. Finalmente, autores como Zazzo o Mises han intentado
integrar en la nocin de inteligencia, no nicamente el rendimiento
escolar, sino tambin valores tales como la capacidad de adaptacin
social o de comprensin de las relaciones interpersonales.
Estas diferentes aproximaciones a las funciones cognitivas dan
como resultado una multiplicidad y variedad de tests aptos para ob
tener una evaluacin. A partir de los trabajos de Binet, numerosos au
tores han propuesto tcnicas de evaluacin que, muy esquemtica
mente, podran dividirse en dos tipos:
l. Mtodo psicomtrico, nacido de los trabajos de Binet.
2. Mtodo clnico, originado en los trabajos de Piaget.

Antes de presentar brevemente estos diferentes tests, sera conve
niente distinguir dos aspectos referentes a los tests cognitivos: el de las
funciones de realizacin y el de las funciones apetitivas. Por funcin
de realizacin entendemos el bagaje neurofisiolgico de base, as{
como la evolucin madurativa del mismo. Esto quiere decir que la
misma estructura del sistema nervioso central, la dotacin gentica
que la determina, el azar de su embriognesis, son otros tantos facto
res que tener en consideracin. Pero en esta funcin de realizacin in
tervienen tambin procesos de maduracin individual. Actualmente se
sabe que algunas adquisiciones cognitivas son posibles y se hacen
tanto ms fciles cuanto corresponden a ciertos estadios genticos de
sensibilidad particular. Pasado este estadio privilegiado, la adquisicin
se hace imposible. Este proceso ha sido especialmente bien estudiado
por los trabajos de Piaget, y puede compararse al descubrimiento por
los etlogos del fenmeno de la impronta.
No abordaremos aqu el estudio del desarrollo normal de la inteli
gencia y sus diversas fases, sensorio-motriz, preoperatoria, operatoria
concreta y formal, estudiadas en el captulo del desarrollo normal (v.
pg. 20), pero recordaremos que las teorias de Piaget han establecido
como principio fundamental la sucesin estrictamente invariable de
estos estadios. El acceso al estadio siguiente precisa la integracin del
precedente, toda perturbacin en ste ocasiona alteraciones en aqul.
La funcin apetitiva representa la energa necesaria para la
buena marcha de la funcin de realizacin. Permitindonos una com
paracin mecnica, podemos decir que un automvil para moverse
necesita un motor y gasolina; el motor es el equivalente de la funcin
de realizacin y la gasolina el de la funcin apetitiva. Cul es el fun
damento de esta inversin de las funciones cognitivas?
Para el propio Piaget, la afectividad concebida como intencionali
dad, pulsin a obrar, suministra la energa necesaria a las funciones
cognitivas: asigna. uu valor a las actividades y regula la energa. La
teora psicoanaltica destina un importante lugar a la afectividad com
prendida en su ms amplio sentido. As. la catexis de los procesos se-
Psicopatologfa de las funciones cognitivas
165
cundarios, caracterizada por Ja capacidad de aplazar la satisfaccin,

de diferirla en el tiempo y el espacio (otro momento y/u otro lugar),
representa la base sobre la que se elaborarn los procesos cognitivos.
Sin embargo, para que el beb y ms tarde el muchachito logren la ca
texis de estos procesos secundarios, es necesario, por una parte, a nivel
ambiental, que espacio y tiempo sean objeto regular de catexis (se re
fiere esto a la permanencia de los cuidados maternos que por s sola
permite al beb acceder a la nocin de permanencia del objeto: v.
pg. 37) y, por otra, que el Yo del nio encuentre placer en diferir la
satisfaccin. Esta capacidad procede a la vez del placer de anticipar
mentalmente (placer alucinatorio) y del placer que obtiene el Yo del
nio planificando su actividad, convirtindose poco a poco en el do
minador de la misma. As es como pueden iniciarse los mecanismos
de desplazamiento y sublimacin, bases de la distribucin de la ener
ga para los procesos cognitivos.
De este modo, no slo resulta esquemtico, sino tambin falso
oponer la funcin intelectual y la afectiva, pues se desarrolla cada una
de forma casi mecnica e independiente. Su evolucin y maduracin
no pueden ser comprendidas ms que en el seno de una dialctica de
intercambios recprocos.
11. Evaluacin de las funciones cognitivas
A peticin del ministro de Instruccin Pblica y con el fin de elaborar el es

tatuto de los deficientes mentales en una escolaridad que habfa llegado a ser
obligatoria, Alfred Binet propuso en 1905 una Escala mtrica de la inteligen
cia, antecesora de todos los tests de evaluacin ulteriores. Revisada varias
veces, esta escala, que pronto serla conocida con el nombre de tests de Binet
Simon, introduca dos novedades:
1. Posibilidad de situar a los niftos patolgcos en una jerarqua cifrada

de la deficiencia mental.
2. Posibilidad de descubrir desde el inicio de la escolaridad ciertas defi
ciencias intelectuales que hasta el ingreso en la escuela pasaban inadvertidas.
oI:
ia
Cualesquiera que sean las crticas ulteriores a este test y a los siguientes, es indiscutible que aportaba a los educadores y pedagogos
un instrumento de medida fiable, lo que motiv su xito antes incluso
de conocerse la naturaleza de lo que meda. Posteriormente, han sido
ideados diversos tests con una doble intencin: para unos, desde la
misma perspectiva que el test de Binet-Simon, se tratarla de pedec:do
nar la evaluacin, bien para una edad determinada, bien para une ap
titud particular; para otros, se tratara de acercarse a la naturalc
d'
166
los procesos intelectuales (Piaget). Volvemos a encontrar la diferencia

entre los tests psicomtricos y las pruebas clinicas.
Precisamos que en este apartado se intenta hacer una breve revi
sin de algunos tests. Estudiaremos sus caracterlsticas esenciales, su
campo de validez y sus lmites. No los examinaremos en sus detalles
ni en su tcnica de administracin, todo lo cual puede hallarse en los
manuales especializados.
A. EVALUACIN PSICOMTRICA: EL NJVEL DE RENDIMIENTO

La ausencia de un lenguaje suficiente antes de los 3-4 aos consti
tuye un lmite que permite distinguir los tests preverbales, basados
esencialmente en el estudio del desarrollo psicomotor, de los tests en
los que interviene ampliamente el lenguaje a partir de la segunda in
fancia.
1. Tests preverbales de desarrollo psicomotor
Los tests de Gesell, de Brunet-Lzine y de Casati-Lzine evalan

una serie de rendimientos motores a partir de unos baremos para cada
edad. A cada serie puede adjudicrsele no nicamente una edad de de
sarrollo (ED), sino tambin un cociente de desarrollo (CD), que rela
ciona la edad de desarrollo con la edad real.
Estos baby-tests, como se les ha denominado, permiten situar el
desarrollo psicornotor de un lactante o de un nio pequeo en rela
cin con una media, pero no constituyen en ningn caso un equiva
lente del cociente intelectual (CI). Existe una dbil correlacin entre el
CD (cociente de desarrollo) de la primera infancia y el CI (cociente in
telectual) de la adolescencia en un mismo nio.
Edad de. aplicacin: segn la Ultima versin de Brunet-Lzine, se

utiliza desde los primeros meses hasta los 5 aos.
2. Tests de la segunda infancia
a) Binet-Slmon, Terman-Merill, Nemi

Agrupamos estos tests porque proceden todos ellos del test inicial
de Binet, tras diversas adaptaciones. Citamos:
l. Revisin americana (1937): Tennan-Merill.
2. Revisin francesa de 1966: Nueva escala mtrica de la inteligencia
(NEMI) de Zazzo.
Estos tests constan de diversas pruebas, sin tener en cuenta las

funciones intelectuales que hacen entrar en juego. Las versiones ms
Pslcopatologra de las funciones cognitivas
167
recientes han sido baremadas con nios normales; as la evaluacin

del NEMI se realiz con 550 nios de ambos sexos escogidos entre
catorce grupos escolares de Parts (Zazzo, 1966).
Resultados: se expresan con referencia a la edad y traducen el

grado de dispersin en relacin con una medida de edad. Se trata por
tanto de escalas de edad que, para cada nio, traducen el retraso o
adelanto del desarrollo intelectual. Asl'., para cada prueba queda defi
nida una edad mental cuando la mayora de los nios de una determi
nada edad la superan y la mayora de los ros de la edad inmediata
mente inferior fracasan en ella.
Un nio de 6 aos tendr una edad mental de 6 afios si pasa con
xito las pruebas superadas normalmente por la mayora de los nios
de su edad; tendr una edad mental de 4 aos y medio si no consigue
superar ms que las pruebas que superan la mayora de los nios de 4
aos y medio y fracasa en las pruebas alcanzadas por la mayora de
los nios de S aos, etc. Los resultados se expresan ms fcilmente en
trminos de cociente intelectual (CI).
Cociente intelectual: es la relacin:

CI
Edad mental (EM)

=
Edad cronolgica (EC)
Este cociente muestra inmediatamente el grado de dispersin (re

traso o adelanto) de la edad mental de un nio con referencia a su
edad cronolgica o, como dice Zazzo, en relacin con la edad mental
media de los ros de su edad. Para ese autor, mediante este mtodo
se define en realidad un cociente de edad. Estudiaremos al final de
este apartado los problemas planteados por el uso del CI.
5
IS
Lnites de validez: para muchos autores, estos tests prestan excesiva importancia a las adquisiciones escolares, en particular el Binet
Simon (recordemos que Binet elabor su test a instancias del ministro
de Instruccin Pblica para detectar los nios incapaces de seguir la
enseanza). El papel del medio social, afectivo y cultural es muy importante, as como el del lenguaje, sobre todo despus de los 7 aos.
El Binet-Simon se utiliza entre los 4 y los 10 aos. El Terman-Merill
puede ser utilizado hasta la edad adulta.
b) WISC y WISP
Estas pruebas han surgido del Wechsler-Bellevue para adultos, quo

no se utiliza ms que a partir de los 12 aos. El WISC (Wechsler lnte
llgence Scale for C hildren) es aplicable a partir de los 6 aftoJ y ol
WISP. (Wechsler Intelligence Scale for the Preschool Perlod) e
.. uttll
168
zado entre los 4 y 6 aos. El inters de estos tests radica en que distin
guen las pruebas de lenguaje de las dems. El WISC comprende 6 sub
tests verbales (informacin-comprensn-artmtica-semejanzas-voca
bulario-memoria de dgitos) y 6 subtests no verbales llamados de
performance (completamiento-ordenacin-cubos de Kohs-encajamien
to-claves-laberintos). Combinando el conjunto de los subtests de cada
una de las escalas, se obtiene una nota verbal y otra manipulativa,
cuya combinacin da una nota global.
Resultados: estos tests estn construidos de forma que la nota de
los resultados obtenidos por un nio d la dispersin en la nota tpica
que le separa de la medida propia de su edad. La edad de referencia
no es diacrnica (dispersin en relacin con la edad del desarrollo),
sino sincrnica (dispersin en relacin con una media relativa en un
grupo de edad).
Cociente intelectual: traduce la expresin estadstica de la cons

truccin del test. Por definicin, el CI de 100 corresponde al percentil
50, cada desviacin estndar (DS) implica una diferencia de 15 puntos
en relacin a esta media. Se trata, pues, de un CI estndar en oposi
cin al CI de edad de Binet-Simon. Se obtiene un CI verbal (CIV) co
rrespondiente a las pruebas verbales, un CI performance (CIP) y un CI
global (CIG) combinacin de los dos precedentes.
Lmites de validez: hemos establecido ya los lmites de edad:
WISPP de 4 a 6 aos, el WISC de 6 a 12 aos, el Wechsler-Bellevue a
partir de los 12 a.os. La existencia de dos escalas, verbal y perfor
mance, tiene por objeto moderar la preponderancia del factor verbal
en los tests precedentes. En realidad, cada serie representa un test
especifico. La ventaja es que de esta forma se supera la nocin de un
CI global y se obtiene un perfil con esta batera de subtests: perfil ho
mogneo o perfil heterogneo. Volveremos a comentar la importan
cia de este factor de heterogeneidad cuando tratemos la debilidad
mental.
e) Tests Instrumenta/es
Son muy numerosos; citaremos nica.mente los que son ms utili
zados en clnica. Su fin es el de explorar campos ms precisos de las
funciones cognitivas, sea el esquema corporal, sea la organizacin es
pacial, sea el lenguaje, etc.
Test de iniciacin de gestos de Berges-Lzine: explora el cono
cimiento del esquema corporal en nios de 3 a 10 aos.
Test de Hender, que explora la organizacin grafoperceptiva de

nios entre 4 y 7 aftos.
Pslcopatologfa de las funciones cognitivas
169
Figura de Rey (v. fig. 9-1): se pide al nio que reproduzca el dibu
jo, una vez que se ha ocultado a su vista. Este test explora la organiza
cin espacial, la capacidad de atencin y la memoria inmediata.
Test de Benton: prueba de organizacin visomotriz y de evalua

cin de la memoria diferida (reproduccin de figuras geomtricas tras
10 segundos de observacin). Aplicable a partir de los 8 aos.
Citamos nicamente como recordatorio los numerosos tests de

lenguaje oral o escrito (Borel-Maisonny, C. Chassagny, test de l'Alouet
te) que han sido estudiados en el captulo dedicado a la psicopatologa
del lenguaje (v. pg. 115).
3. Tests en los que interviene la socializacin
Numerosos autores estn interesados en hacer intervenir en los

tests, no solamente la capacidad intelectual en trminos de habilida
des individuales, sino tambin lo que podra denominarse Competen
cia socia],., caracterizada a la vez por la autonoma de las principales
conductas socializadas y la calidad de los factores de interaccin, una
suerte de madurez social. Estos intentos encuentran su origen en la
frecuente constatacin clnica de un desfase entre el nivel intelectual,
tal como queda definido en los tests clsicos, y la capacidad de inte
gracin social satisfactoria, al menos en algunos nios deficientes. Se
sabe que un importante nmero de nios considerados deficientes, in
capaces de seguir la enseanza bsica, encontraron en la edad adulta
una insercin socioprofesional totalmente correcta y y a nunca ms
fueron considerados tales deficientes.
En contra del predominio de la evaluacin de los rendimientos in
dividuales en detrimento de esta Competencia social, algunos auto-
e:
'il
Flg. 9-1. Figura de Rey.
170
Estudio J)91copatol6glco de las conductas
como Zazzo o Mises y Perron-Borelli han mostrado su disconfor

midad proponiendo nuevas escalas de evaluacin.
res
a) Escala de desarrollo psicosocial (DPS) de Zazz.o

Esta escala consta de tres partes que permiten definir un nivel glo
bal de DPS, as como un perfil de desarrollo:
1. Adquisicin de la autodireccin: capacidad de bastarse a s
mismo, hbitos de autonoma (comida, aseo, vestirse, trabajo escolar,
desplazamientos, salidas).
2. Evolucin de los intereses (inters por los libros, la vida social:
deporte, actividad cultural, etc.).
3. Relaciones interpersonales (relaciones con los padres, con los
otros nios).
Esta escala
ha sido baremada con nios normales de 5 a 12 aos.
b) Escala diferencial de eflciencla intelectual (EDEI) de Mises

y Perron-Borelli
Respondiendo a la necesidad de establecer un test que permita una

discriminacin ms fina en las zonas de la debilidad profunda y seve
ra, el conjunto de las EDEI se compone de cinco escalas: conocimien
tos-socializacin-conceptualizacin-anlisis de categoras-adaptacin
concreta, y de dos escalas complementarias de vocabulario: denomi
nacin de imgenes-definicin. Las tres primeras escalas estn consti
tuidas por pruebas verbales, las dos siguientes por pruebas no verba
les.
Este test ha sido baremado con una poblacin de nias de 8 a 11
aos.
Los resultados se expresan en trminos de edad mental (EM) y de
cociente de desarrollo (CD), ya global, ya para cada escala. Como estas
pruebas (DPS y EDEI) estn destinadas sobre todo al anlisis diferen
cial de los nios deficientes, daremos los resultados en el captulo si
guiente (v. pg. 180).
Reflexiones sobre el cociente intelectual: los principios

de su utlllzacin
4.
Es intil insistir sobre las numerosas criticas que ha suscitado el

CI. Algunos acusan a estos tests de estar al servicio de una sociedad
burguesa represiva (M. Tort). Sin entrar en la polmica, quemamos
exponer los principios de una utilizacin correcta del CI y de sus lmi
tes.
Ante todo, el CI debe ser evaluado en funcin del contexto clnico.
Una valoracin ptima necesita una buena adaptacin del sujeto a las
Pslcopatologa de las funciones cognitivas
171
condiciones en que se realiza; de esta manera, el test practicado en el

curso de un episodio delirante agudo, en el primer da de hospitaliza
cin o en una situacin angustiosa (separacin brusca de los padres,
situacin de estrs reforzada por la apariencia de examen), dar resul
tados modificados y parcialmente falsos. En efecto, no es raro encon
trar una diferencia de 10, 15 puntos, incluso ms, entre dos tests efec
tuados uno en las peores condiciones y otro en las ms favorables.
Como hemos sefialado, no existe un CI absoluto, cada CI debe ser
referido a un test concreto y relacionado con las condiciones de evalua
cin y con la definicin que le son propias. De esta forma, hay CI que
traducen un cociente de edad (Binet-Simon, Terman-Merill), mientras
otros sealan la dispersin (WISC, WISPP). Se observa una gran varia
bilidad de un test a otro, no solamente en los CI de edad y los CI es
tndar, sino tambin entre diferentes CI de edad. La correlacin entre
todos estos tests est, por consiguiente, lejos de ser satisfactoria.
Constancia del CI
t
S
i
i
-
-
&
i.
Al comienzo de la psicometrfa, el CI fue entendido, por desgracia,

como el reflejo de una capacidad intelectual, casi una medida fisiol
gica de la actividad cerebral. El propio Binet establece la hiptesis de
una constancia del CI en los retrasados. En los aos veinte se llega a
considerar el CI como muestra de una capacidad intelectual congnita
invariable. Ms tarde, el concepto de CI fue revisado con una valora
cin ms justa. En efecto, el CI de edad evala mucho ms la mayor o
menor velocidad de crecimiento que una potencialidad absoluta. Por
otra parte, la velocidad de crecimiento es variable de un nio a otro, y
en un mismo ni.o de un perodo a otro, sin prejuzgar el lmite final.
Zazzo ha realizado muy acertadamente las siguientes observaciones:
desde un punto de vista estadstico el Cl normal es constante, no por
experiencia sino por definicin o, lo que es igual, por construccin. Por
el contrario, en un nio particular el C/ no es constante por defini
cin, slo la experiencia puede responder (Perron-Borelli). Los estu
dios catamnsticos han demostrado esta variabilidad relativa del CI en
un mismo nio. Adems, para cada test, se observa una variabilidad
en el valor de la desviacin estndar (DS) en funcin de la edad, por lo
que con un mismo CI la situacin estadstica de un nio no tiene la
misma significacin en edades diferentes (esto es vlido tanto para los
CI de edad como para los CI estndar).
En conclusin, creer que el CI conserva para un nio en particular
un valor constante revela una mala comprensin y una extensin ex
cesiva de lo general a lo particular. Es probable que la confusin se
haya mantenido por una visin puramente estadstica en la que, por Ja
misma construccin, el CI debe ser constante de una edad a otra. Bito
nunca se produce en un individuo aislado. Es ste un factor importan
te que tomar en consideracin en el anlisis de los factores hora.di
rios ligados al CI.
172
Cociente intelectual y herencia
En el apartado anterior se ha visto la existencia de una oposicin

entre el punto de vista del estadstico y el del clnico, a propsito de la
constancia del CI. Para un sujeto particular, el CI es variable con la
edad, el tipo de test, la situacin, etc. El mismo enfrentamiento entre
estadstico y clnico se observa respecto al tema de la naturaleza here
ditaria o no del CI. Es obvio que cuanto ms valor relativo se da al CI,
tanto ms relativo es el peso de la herencia, y a la inversa. En los aos
veinte y treinta, algunos autores estimaban que la herencia intervena
en un 80 % en el valor del CI. Ms tarde, numerosos autores han in
tentado cuantificar el peso respectivo de la herencia y los factores edu
cativos, en su ms amplio sentido. Existe, pues, una gran diferencia
entre quienes se adhieren a una visin puramente estadstica y el clni
co enfrentado a un caso individual.
Conviene precisar que examinaremos en un captulo posterior Jos
factores hereditarios patolgicos (aberraciones cromosmicas, ano
malas metablicas diversas, etc.). Slo consideramos aqu la herencia
en un sujeto que se supone biolgicamente sano. Se ha podido demos
trar Ja importancia de los factores socioculturales: los nios de clases
socioeconmicas altas tienen estadsticamente un CI ms elevado que
los de clases menos favorecidas. Determina el CI la situacin social
que ocupa cada sujeto? (Jensen). Sin embargo, numerosos estudios
han demostrado, en particular en nios adoptados, que el CI vara en
funcin de las condiciones educativas y socioeconmicas del medio en
que el nio es educado, lo cual ilustra la importancia del ambiente.
Nios de familias modestas adoptados por padres de situacin econ
mica favorable tienen un CI que se aproxima al de los nios proceden
tes de este ltimo medio (Schiff).
De igual modo, la calidad de las relaciones afectivas tiene un papel
considerable. En su gran mayora, los nios con carencias importan
tes (hospitalismo, nios maltratados) tienen un nivel intelectual me
diocre. La mayor parte de las perturbaciones afectivas se acompaan
de un dficit menor o transitorio, lo que ha llevado a algunos autores
a hablar de falsa debilidad (v. el problema de la inhibicin intelectual,
pg. 349) oponindola a la verdadera debilidad, en la que existira
una lesin cerebral, aun cuando fuera mnima. Tal diferencia, aunque
pueda parecer artificial, responde en parte al gran problema de las de
ficiencias ligeras en las que no se halla causa aparente. Revisaremos
este punto en el siguiente captulo (v. pg. 193).
En conclusin, la participacin de factores hereditarios en la de
terminacin de la capacidad intelectual es muy probable, como de
muestran diversos estudios de gemelos hetero o monozigticos. Sin
embargo, se trata de una transmisin polignica compleja, pues no ha
sido verificada ninguna ley de transmisin hereditaria simple. Por otra
parte, sera ms exacto hablar de heredabilidad que de herencia (Rou
bertoux), Jo que evidencia un grado variable de capacidad para apren-
Psicopatologa de las funciones cognitivas
173
der, ms que un valor absoluto de inteligencia. Esta capacidad para

aprender imprime una mayor importancia a los factores del medio,
como demuestra un creciente nmero de trabajos. La teora de la im
pronta y los periodos crticos, que la etiologa ha difundido tan am
pliamente, ilustran claramente la correlacin entre una cierta aptitud
para aprender, genticamente determinada, y la aportacin del am
biente. Desde esta perspectiva, existe una estrecha y constante influen
cia entre los factores genticos y los ambientales, por lo que resulta
ilusoria una diferenciacin demasiado rigurosa entre estas dos entida
des.
B.
EVALUACIN CLNICA: EL CMO DEL RENDIMIENTO
Contrariamente a los tests citados anteriormente, el objetivo de la

valoracin clnica no es determinar a qu nivel se sita un rendimien
to, sino la estrategia que utiliza el sujeto para realizarla. Las pruebas
(trmino preferible al de test) que Paget y seguidores han propuesto
se inscriben en un contexto clnico diferente. Una conversacin con el
nio en la que se intercambian argumentaciones y contraargumenta
ciones permite comprender la estructura del razonamiento. Las nocio
nes de rendimiento, concretadas en una estandarizacin lo ms ri
gurosa posible y en una limitacin que implica la frecuente medicin
del tiempo en la administracin habitual de los tests psicomtricos,
son consideradas secundarias, cuando no extrafi.as, en este tipo de
pruebas. Lo importante es situar el nivel de razonamiento en funcin
de diversos estadios que representan otras tantas estructuras lgicas
diferentes.
Estas consideraciones dan cuenta de la mnima estandarizacin
de tales pruebas y de la necesidad de un amplio conocimiento de las
teoras piagetianas para utilizarlas.
re
En el periodo preoperatorio, el de la inteligencia representativa,

entre los 2 y 7 afias, estas pruebas se basan en el anlisis de unas figu
ras geomtricas simples (crculo, cuadrado, rombo), despus otras
ms complejas (bandera de Gessell, figura compleja de N. Verda: v.
fig. 9-2) y el de un personaje humano.
[)>l<J
a
Flg. 9-2.
a) Bandera de Gesell; b) figura compleja de N. Vttd"'
174
En el perodo de las operaciones concretas, entre los 7 y 11

aos, los mecanismos operatorios se centran ante todo en objetos con
cretos, manipulables. Han sido estandarizados en parte en las Prue
bas de desarrollo del pensamiento lgico (v. ms adelante).
El perodo de las operaciones formales corresponde al desarro

llo de la estructura de grupo combinatorio, y se inicia a partir de los
12 aiios. Tras el estadio operatorio concreto, el paso al estadio opera
torio formal se caracteriza por la capacidad del preadolescente (entre
12 y 16 aos) de razonar con hiptesis, de examinar el conjunto de los
casos posibles y considerar lo real como un simple caso particular. El
mtodo experimental, la necesidad de demostrar las proposiciones que
enuncia, la nocin de probabilidad, se hacen accesibles a esta edad.
En el plano prctico, la puesta en marcha de la capacidad de razona
miento hipottico-deductivo se traduce por la posibilidad de acceder
al grupo de operaciones formales de transformacin: lo idntico, la
negacin, lo recproco y la negacin de lo reciproco, es decir, lo corre
lativo (INRC). A titulo de ejemplo, en el estadio concreto, el nio com
prende que 2/4 es mayor que 114 porque no tiene ms que comparar 1
y 2, pero solamente es en el estadio formal cuando entiende la igual
dad de 1/3 y 2/6 porque puede establecer una relacin entre la compa
racin de los numeradores y de los denominadores; puede plantearse
estas dos proporciones y la relacin entre dos relaciones.
La evaluacin de estas operaciones formales se ha hecho posible
con la puesta a punto de la escala de pensamiento lgico (EPL), *
contrastada en un grupo de nios y nias de edades entre 9 y 16 aos.
Cubre, por consiguiente, una parte del estadio operatorio concreto y
el conjunto del estadio de las operaciones formales (formal A y for
mal B).
La EPL consta de una serie de cinco pruebas:
1. Prueba de operaciones combinatorias, tipo permutacin.

2. Prueba de cuantificacin de probabilidades.
3. Prueba basada en los factores que modifican la frecuencia de las
oscilaciones de un pndulo.
4. Prueba de coordinacin de dos sistemas de referencia distintos
en la representacin espacial (curvas mecnicas).
S. Prueba de conservacin y disociacin de las nociones de peso y
volumen.
Los resultados permiten situar el funcionamiento mental de un
nio en una de estas 4 categoras: estadio concreto, intermedio, for
mal A y formal B.
*fara mayor detalle. vwc: F. Longeot. Bchelle de Dveloppement tk la Pens wgiqu.e,

Editions Scientiftqu.es t Psychowglq11es. lssy-ks-Moulineaux.
Pslcopatologa de Isa funciones cognlttvas
176
Para B. Inhelder, el nivel operatorio formal que caracteriza el pen

samiento adulto no es adquirido por el nio deficiente, por lo cual
queda detenido en el nivel de las operaciones concretas.
La correspondencia entre la evaluacin clnica y los tests psicom
tricos clsicos es satisfactoria a nivel estadstico, pero existen numero
sas discordancias individuales: Un CI bajo puede ser compatible con un
nivel de razanamiento satisfactorio e, inversamente, un CI normal puede
observarse en sujetos cuyo nivel de raz011il.miento es insuficiente (Dailly).
Encontramos de nuevo la diferencia entre una visin puramente esta
dstica y el punto de vista clnico, interesado ante todo por el individuo.
111. Deficiencia mental
La paidopsiquiatra se constituy en tomo a la deficiencia mental

que, en sus inicios, representaba prcticamente su nico objeto de estu
dio. Las diversas entidades nosogrficas actuales se han originado casi
en su totalidad en el cuadro del idiotismo en el que Pinel confunda
demencia, deficiencia intelectual y estado de estupor. Luego Esquirol
distingue demencia e idiotismo: El hombre demente es el privado de los
bienes que le colmaban, es un rico convert.do en pobre! El idiota ha esta
do siempre en el infortunio y la miseria. Ms tarde, Esquirol distingue
entre los idiotas, la idiocia y la imbecilidad (sujeto menos afectado). Se
guin, a finales del siglo XIX, diferencia la idiocia y la imbecilidad, cuya
incurabilidad reconoce, del retraso mental caracterizado por un en
lentecimiento ms o menos recuperable del desarrollo intelectual.
Binet, a principios del siglo XX, introduce la psicometra, que pronto lle
gar a ser el criterio de clasificacin de las distintas deficiencias.
i
2
A. DEFINICIN, CLASIFICACIN, FRECUENCIA

Definicin: no hay duda cuando se trata de una deficiencia pro
funda; sin embargo, es difcil definir el lmite superior de la deficien
cia. La exigencia escolar ha sido el origen de la creacin de los tests
con la intencin de distinguir a los nios aptos para una escolariza
cin normal de los que no lo son. Por ello, casi se han identificado, en
el inicio de la psicometra, deficiencia e ineptitud escolar. Utilizando
tal criterio, trabajos recientes (Chiland) han demostrado que es nece
sario un CI ;;:, 96 para seguir actualmente una escolaridad satisfacto
ria. Segn este criterio, comienza la debilidad a partir de un C! C 96?
Por otra parte, en el plano estadstico, la mayor parte de los teats (pe.r
ticularmente el WISC) estn construidos para que la mayora de la po
176
blacin (95 %) est comprendida entre - 2 y+ 2 desviaciones estnda

res. Visto as, la desviacin anormal comienza con un CI 70 ya que,
cuando es superior a esta cifra, se sita en el campo de la distribucin
gaussiana normal. Desde un punto de vista prctico y emprico, nume
rosos pediatras y paidopsiquiatras (Dailly) consideran que la debilidad
se caracteriza por un CI 85. Finalmente, otros autores (Inhelder),
sin utilizar medidas psicomtricas, sino con el estudio de las estructu
ras lgicas, caracterizan la debilidad por la imposibilidad de acceder a
las estructuras del pensamiento formal. Como puede observarse, defi
nir un lmite superior a la deficiencia es dificil.
Estas dudas dificultan en gran medida una aproximacin concep
tual y terica al problema de Ja debilidad mental, y explican en parte
las divergencias entre los diferentes puntos de vista. Sea cual sea Ja de
finicin, utilizando la clasificacin psicomtrica es corriente distin
guir entre los deficientes mentales:
l. Idiota: CI 20-25.
2. Imbcil: CI 40-50.
3. Dbil mental: CI 75.
La
l.
2.
3.
4.
S.
clasificacin de la OMS y de Estados Unidos es la siguiente:

Deficiencia
Deficif'ncia
Deficiencia
Deficiencia
Deficiencia
mental profunda: CI 25.

mental severa: CI 40.
mental moderada: CI 55.
mental ligera: CI ;s:: 70.
mental lmite: CI 85.
frecuencia de la debilidad mental depende, evidentemente, de

su definicin (en particular de si se incluye o no la deficiencia lmite).
En los nios de edad escolar, vara entre el 1,5 y el 5,5 %, segn dife
rentes estudios. La deficiencia mental severa y profunda est com
prendida entre el 0,3 y el 0,6 %, y es la nica que se descubre habitual
mente antes del periodo escolar. La deficiencia mental ligera o lmite
no es reconocida, generalmente, ms que en la edad escolar. Existe un
mximo de frecuencia entre los 10 y los 14 aos; ms all de esta edad
se observa una importante disminucin del nmero de deficientes.
Esta disminucin epidemiolgica muestra cmo la debilidad mental,
en particular la lmite, est ligada a la escolarizacin. En todos los ni
veles de la deficiencia mental se observa una preponderancia del sexo
masculino (60 %).
La
B. ESTUDIO CLfNICO
La referencia al CI no debe, a pesar de la simplicidad de su uso,
hacer olvidar sus problemas metodolgicos (v. pg. 170), en particular
1n
la frecuente variabilidad del CI. Es decir, que los lmites son arbitra
rios: un nio puede muy bien evolucionar en un sentido o en otro.
Estos lmites son relativos y no tienen ms que un valor estadstico.
1. Nivel de desa1TOll0 y eficiencia social
Deficiencia mental profunda: el nivel mental no supera los 2 o 3
aos. Se observa en la primera infancia un retraso de todas las adqui
siciones, que permanecen incompletas. La autonona en hbitos coti
dianos es parcial (alimentacin, aseo, control de esfnteres); no obs
tante, puede mejorar en el marco de una buena relacin. El lenguaje
es casi inexistente, reducido a algunas palabras o fonemas. La tercera
parte de estos pacientes depende de alguna institucin.
Es frecuente la existencia de anomalas morfolgicas, alteraciones
neurolgicas y crisis epilpticas.
Deficiencia mental severa y moderada: estos sujetos no sobrepa

san una edad mental de 6-7 aos. Es frecuente el retraso del desarrollo
psicomotor. Es posible cierta autonona en los hbitos cotidianos,
sobre todo si el nio evoluciona en un ambiente estimulante y clido,
pero sigue siendo necesario un marco protector. El lenguaje permane
ce asintctico, aunque su nivel depende, en gran parte, del grado de
estimulacin del entorno. La lectura, por el contrario, es imposible o
queda a nivel de un deletreo rudimentario y la escolarizacin resulta
imposible. El pensamiento permanece en estadio preoperatorio.
Deficiencia mental ligera y lmite: la escolaridad pasa a ser el cri

terio fundamental: el fracaso escolar caracteriza a estos nios, que,
hasta la entrada en la escuela, suelen tener un desarrollo psicomotor
normal. El lenguaje no presenta anomalas importantes; la integra
cin social extraescolar (con la familia, otros nios) es a menudo satisfactoria. Es raro encontrar anomalas somticas asociadas. En rea
lidad, son las exigencias de una escolaridad obligatoria las que
conducen a aislar a este grupo. La incapacidad de acceder a una es
tructura de pensamiento formal representa un lmite en la progresin
de los primeros cursos de la escolaridad primaria.
En este grupo, el equilbrio afectivo, la calidad de las relaciones
con el medio, el peso de los factores socoeconmicos y culturales pa
recen tener un papel fundamental sobre el que volveremos a hablar (v.
pg. 184).
5
:
2. Trastornos afectivos y del comportamiento

La presencia de estos trastornos es, si no constante, al menos muy
frecuente. Sus manifestaciones clnicas dependen en pru.te de la im
portancia del dficit cognitivo: pueden describirse dos extremo cntrt
los que son posibles todos los grados intermedios.
178
En la deficiencia mental profunda y severa se dan frecuentemen

te trastornos de las relaciones personales: aislamiento, incluso verda
dero retraimiento afectivo, estereotipas frecuentes en forma de balan
ceo, descargas agresivas y gran impulsividad, sobre todo en caso de
frustracin, automutilaciones (v. pg. 227) ms o menos graves. El
conjunto de estos sntomas recuerda lo que se observa en algunas psi
cosis infantiles precoces, lo que ha apuntado la posibilidad de una or
ganizacin psictica en los deficientes graves (Mis).
En la deficiencia mental lmite o ligera las perturbaciones afecti

vas son muy frecuentes (SO % de casos, segn Heuyer) y se organizan
de acuerdo con dos lneas:
1. rea de las manifestaciones conductuales: inestabilidad, reac
cin de prestancia que puede llegar hasta reacciones colricas ante el
fracaso, alteraciones del comportamiento, en particular en el adoles
cente arrastrad o por muchachos de su edad (pequeos delitos, hurtos,
etc.). A estas conductas se asocia por lo general una organizacin muy
rgida, manifestada a travs de unos juicios parciales, excesivos, sin
autocrticas.
2. La otra rea est representada por la inhibicin, la pasividad,
una sumisin extrema tanto con relacin a adultos como a nios. Las
posibilidades intelectuales pueden experimentar tambin el peso de
esta inhibicin: los tests evidencian los repetidos fracasos que entor
pecen el rendimiento intelectual.
La existencia de estas perturbaciones afectivas traduce, para

Mises, el carcter disarmnico de la organizacin de la personalidad
del nio deficiente, cuya baja eficiencia debe ser comprendida como
una manifestacin sintomtica en el seno de una organizacin psico
patolgica que es preciso evaluar. Volveremos sobre este punto en el
captulo dedicado al estudio psicopatolgico.
En otros nios, por el contrario, no se observan alteraciones afec
tivas particulares, a excepcin de un cierto infantilismo o puerilismo.
Se tratara, segn algunos autores, de la debilidad armoniosa, simple
o normal,., Desde este punto de vista, la debilidad normal no sera ms
que el testigo de la distribucin gaussiana del CI (v. pg. 167).
3. Trastornos
Instrumentales
La existencia de alteraciones instrumentales es frecuente, si no

constante, incluso en la debilidad ligera o lmite. No haremos ms que
citarlas brevemente; el lector interesado puede dirigirse a los captulos
dedicados a cada una de estas conductas. Entre otras se observan:
1. Alteraciones del lenguaje: adems de la habitual constatacin de
un nivel inferior en las pruebas verbales en relacin con las pruebas
Psicopatologfa de las funciones cognitivas
179
no verbales, se detectan frecuentemente bajos niveles fonemticos,

gramaticales y sintcticos (Garrone).
2. Alteraciones del desarrollo motor y de las praxias, tanto ms evi
dentes cuanto ms complejas son las pruebas propuestas. Se obsezvan
a menudo alteraciones del esquema corporal y dispraxias (Berges). La
debilidad motriz, concepto acuado por Dupr y que puede asociar
se a la deficiencia mental, se ha estudiado en la pgina 103.
En realidad, pueden observarse todos los tipos de trastornos ins
trumentales. El problema reside en apreciar su relacin con el dficit
intelectual, como veremos en los siguientes apartados.
C. ANLISIS DISCRIMINATIVO DE LAS FUNCIONES

INTELECTUALES Y ABORDAJE PSICOPATOLGICO
1. Anlisis discriminativo
5
:S
ili
)jj
-
8
&
El estudio de la debilidad ha seguido, en parte, una evolucin pa

ralela a las investigaciones psicomtricas. As, cuando en un principio
se consideraba que el CI era reflejo de una capacidad intelectual glo
bal, la debilidad fue tambin entendida como un bajo rendimiento glo
bal. Del mismo modo, un bajo cociente de desarrollo mostraba un sim
ple enlentecimiento del desarrollo intelectual. Por ejemplo, se
estimaba que un nio de 7 aos cuyo CI era de 70 tena un nivel idn
tico al de un nio de S.
En realidad, con la proliferacin de las escalas psicomtricas, su
distanciamiento progresivo del factor escolar y el mejor conocimiento
de los diversos estadios del desarrollo del nio, esa concepcin ha re
velado sus lmites. La utilizacin de bateras de tests ha demostrado,
por una parte, que el nivel de rendimiento vara en funcin del test
empleado (lo que relativiza la nocin de un nivel global), y por otra,
que los diversos resultados obtenidos por un nio de 7 aos con un
CD de 70 en el Binet-Simon, por ejemplo, no son superponibles a los
conseguidos por un nio de 5 aos de desarrollo normal. Asimismo,
en un grupo de ni.os deficientes con el mismo nivel global, se obser
van grandes diferencias en esta heterogeneidad. Ante estos resultados,
la hiptesis de un dficit nico, monomorfo, un simple enlentecimien
to del desarrollo, ya no era verosmil: el cuadro de deficiencia mental
deba ser reconsiderado. As, desde 1929, en un trabajo premonitorio,
gracias a una amplia batera de tests, Vermeylen ya propuso distinguir
las deficiencias carmnicas .. y las disannnicas.
En un segundo perodo, renunciando a la unidad del cuadro de la
debilidad, los autores procuraron distinguir dos clases de deficicn_,l!
basndose en la investigacin etiolgica. De esta forma, fueron dlf
rendadas la debilidad exgena y la debilidad endgena (Straua
Chiva-Dailly). La primera, llamada exgena, corresppnderfn
I
180
casos en los que una etiologa orgnica de cualquier tipo (malformati

va, infecciosa, txica, etc.) ha ocasionado una perturbacin a nivel del
SNC, mientras que en la endgena no se encuentra etiologa evidente
alguna. Estos casos son atribuidos a la herencia polignica, manifesta
da a travs de la distribucin gaussiana del CI. La deficiencia exgena
-patolgica- se distingue por la importancia:
1. De las alteraciones perceptivas.
2. De los trastornos del ritmo y de la organizacin espaciotempo
ral.
3. Del pensamiento puramente concreto con un aspecto rgido,
poco evolutivo, poco adaptativo.
4. De las alteraciones afectivas asociadas: impulsividad, agresivi
dad.
Segn esta concepcin, aceptando que la deficiencia exgena es

disannnica, existira, por el contrario, una debilidad endgena, deno
minada normal, que constatara la existencia de un retraso homog
neo del desarrollo intelectual determinado genticamente.
Sin embargo, los trabajos ms recientes sobre el anlisis del fun
cionamiento cognitivo, no solamente en tnninos de rendimiento, sino
tambin en trminos de operatividad (prueba piagetiana) o de compe
tencia social (DPS, EDEI), han demostrado que la existencia de esta
deficiencia normal. homognea, era hipottica. En efecto, en casi
todos los nios deficientes se comprueba la heterogeneidad de sus re
sultados. A pesar de que las variaciones individuales son siempre posi
bles, a nivel estadstico se observa que:
1. El nivel de las pruebas verbales es inferior al de las no verbales.
2. En las pruebas perceptivomotrices se alcanzan peores resulta
dos, al igual que en los tests de esquema corporal.

3. Por el contrario, las pruebas de inteligencia psicosocial (DPS
EDEI) presentan un mejor nivel. En el caso de la DPS, la autodirec
cin es superior a la relacin interindividual, superior a los intereses,
superior a las escalas no verbales clsicas y superior a las escalas ver
bales.
De igual forma, la evaluacin del nivel operatorio (Inhelder) de los
nios deficientes parece mostrar la existencia de una constante fluc
tuacin entre niveles de funcionamiento muy diferentes. Los niveles
preoperatorlo, operatorio concreto, incluso el estadio sensoriomotor,
se mezclan y entrecruzan cuando el nio deficiente se enfrenta a un
problema. Parece incapaz de desarrollar una estrategia operatoria co
herente y presenta bruscas lagunas en la organizacin del pensamien
to. En todos los casos, parece bloqueado el acceso al estadio del pen
samiento formal.
Si es cierto que la heterogeneidad de los niveles es habitualmente
mayor en el caso de la deficiencia exgena, quedara por explicar la
Palcopatologa de las funciones cognitivas
181
causa por la que la debilidad endgena tambin presenta cierta hete

rogeneidad. Diferentes autores han intentado evidenciar o hipostasiar
la existencia de un factor responsable de esta heterogeneidad. As,
Zazzo y cols. han propuesto el concepto de heterocrona, que expre
sa simplemente un hecho: el nio deficiente t{pico se desarrolla a dife
rentes velocidades siguiendo los diversos sectores del crecimiento psico
biolgico.
La heterocronfa no es una simple muestra de diferentes velocida
des. Es un sistema, una estructura. Esta heterocronfa es, para Zazzo,
la caracterstica del deficiente y encuentra su origen en un factor
de maduracin neurofisiolgica deficiente determinado gntica
mente.
Por su parte, Inhelder, para dar cuenta de la fluctuacin constata
da en los niveles operatorios, lanza la hiptesis de una viscosidad
gentica responsable del retraso del desarrollo cognitivo que com
porta fijaciones a niveles primitivos de organizacin.
Cualquiera que sea su formulacin, estos trabajos, realizados por
estadsticos o epistemlogos ms preocupados por definir una clase
que por el individuo en concreto, terminan por aislar un rasgo espec
fico de la debilidad, rasgo inscrito a menudo en el patrimonio genti
co (debilidad normal, heterocronfa, viscosidad, inercia oligofrnica de
Luria, rigidez mental de Lewin). No obstante, esta perspectiva ha per
mitido pasar de un concepto global de la debilidad considerada desde
el ngulo nico de la carencia, a un concepto dinmico, diacrnico,
entendindola como una estructura en curso de creacin a causa de
una maduracin defectuosa.
Contra tales conceptualidades han aparecido trabajos recientes de
dicados a los nios deficientes: coinciden en volver a situar el factor
eficiencia intelectual en el seno del conjunto de la organizacin psi
copatolgica de un individuo. Desde esta ptica, la deficiencia mental
no es ms que una caracterstica de una clase estructural nica (ins crita frecuentemente en la dotacin gentica), pero no es ms que un
sntoma testigo de unas estructuras mentales subyacentes que pueden
5 ser muy diferentes entre s sin estar relacionadas necesariamente con
1 una etiologa orgnica precisa. En caso de descubrir un origen orgni
co, no tiene por qu ser ste el nico elemento determinante y explica
tivo de la deficiencia.
Como conclusin de la investigacin que conduce a Garrone y
i cols. a refutar la clsica distincin entre deficiencia endgena y exgena, los autores afirman: la debilidad mental podra ser comprendida
como el resultado de un proceso o serie de procesos de naturaleza u or
genes diversos [ ]. Lo. forma de la disfuncin y por tanto del s{ntoma
clnico estarla determinada por el momento del trauma y por la his1ona
del desarrollo, ms que por la etiologa. Tambin Gibello, utiUiBnc1o
referencias piagetianas, define la disarmonfa cognitiva como un
anoma/{a permanente del pensamiento racional que sirv' d de
contra las angustias arcaicas. Ms recientemente, este.""utor ha
...
182
Estudio palcopatolglco de las conductas
crito los retrasos de organizacin del razonamiento en nios carac

terizados por la existencia de una marcada diferencia entre el CI, si
tuado en la zona de normalidad, y un nivel de organizacin del pensa
miento, en trminos de Piaget, muy retrasado. Estas deficiencias en la
inversin de los procesos del pensamiento ya representan una falta de
armona cognitiva o un retraso de organizacin del razonamiento, y
ponen de manifiesto procesos psicopatolgicos subyacentes en los que
intervienen a menudo mecanismos de defensa denominados arcaicos
(v. pg. 398).
2. Abordaje psicopatolgico
Para el clnico, una vez situado ante el individuo, la intervencin

psicopatolgica consiste, tras la evaluacin global del CI, el estudio
discriminativo de las funciones cognitivas y de los diversos trastornos
instrumentales asociados y la investigacin etiolgica, en precisar el
lugar de esta afectacin de las funciones cognitivas en tanto que sfnto
ma en el seno de una organizacin mental particular.
Sin negar la importancia de lo que hemos llamado la funcin de
realizacin (v. pg. 164), se trata de tomar en consideracin la funcin
apetitiva, en la que la dimensin del deseo y del placer no puede ser
excluida, asf como las diversas estrategias utilizadas por el nio para
hacerle frente (en particular, la catexis recproca de los procesos pri
marios y/o secundarios). Algunos autores consideran adems que la
funcin apetitiva y la organizacin fantasmtica tienen un papel pre
dominante. Para M. Mannoni, el nio deficiente est atrapado en una
relacin dual que le prohbe llegar a la posicin de sujeto: incluso en
el caso en que un factor orgnico est en juego; tal nio no tiene nica
mente que hacer frente a una dificultad innata, sino tambin a la forma
como la madre utiliza esta deficiencia en un mundo fantasmtico que
termina por ser comn a los dos. En esta relacin dual, la funcin pa
terna organizadora del orden simblico no puede encontrar su lugar.
Sin embar go esta posicin extrema ha recibido numerosas crticas
que la han considerado una confusin entre la gnesis misma del tras
torno y los reajustes psicoafectivos que le suceden (Lbovici), o una
actitud antlnosogrfca, de una simplificacin excesiva de los meca
nismos (Mis).
Por el contrario, lo. interaccin entre funciones de realizacin y
funcione5 apetitivas es el centro de las reflexiones de autores como
Lang, Mith, Ponon y Go.rronc. Para Mises, las afectaciones orgnicas
introductti necuarlammtt. trastornos en las relaciones y, recprocamen
te, a pa rtir de alttrado"ts graves de orden afectivo nacen a veces distor
siones duradmu qau dt'/an /mellas definitivas en la organizacin de las
grandes funciot&H1 I! o.-111 nc i al , en estas condiciones, evaluar ante
cada nifto el lugar qui uc11pa Ja afectacn de las funciones cognitivas
en relacin con otras dJJarmpn(as de la personalidad. Desde esta pers
pectiva han sido elabomdNJu nen.las diferenciales de eficiencia inte,
183
lectual (EDEI, v. pg. 170). En un intento de clasificacin psicopatol

gica, teniendo en cuenta a la vez la descripcin sincrnica (organiza
cin estructural actual del nio y lugar del dficit en esta organiza
cin) y la visin diacrnica propia de la infancia (potencial evolutivo
abierto o cerrado de esta organizacin), Mises propone:
Deficiencias disannnicas: se observa una coexistencia de facto
res deficitarios, alteraciones instrumentales diversas (trastornos del
lenguaje, dispraxias importantes), trastornos afectivos variables. En
este grupo Mises distingue:
1. Disannonfas de cariz psictico, cuyos rendimientos intelectua
les estn muy limitados y se acompaan de una profunda ansiedad,
clnicamente expresada por conductas de agitacin o retraimiento y
comportamientos extravagantes; en los tests de personalidad se tra
ducen por una vida fantasmtica muy primitiva, expresada por una
pobre distincin entre lo real y lo imaginario. Sin embargo, no hay
desestructuracin global ni ruptura total en la adaptacin a la reali
dail.
2. Deficiencias disarmnicas de cariz neurtico: el dficit intelec
tual es normalmente menos severo, asociado a sntomas variables,
idnticos a los hallados en nios no deficitarios: fobia, obsesin, con
ducta de fracaso, inhibicin. No tener en cuenta esta organizacin psi
copatolgica puede conducir a una agravacin y ulterior fijacin del
dficit.
deficiencias armnicas: se caracterizan por el predominio del

cuadro deficitario, no en funcin de su profundidad, sino ms bien de
su papel dinmico; toda la organizacin mental parece estructurada
en tomo al dficit, que permite una especie de abrasin, una des
aparicin de los otros sntomas. Estas deficiencias armnicas constituyen el mayor riesgo evolutivo de las organizaciones disarmnicas; el
dficit va agravndose con la edad.
Desde este punto de vista, la deficiencia mental no es el resultado
de un dficit inicial, sino que representa una estructura histrica
construida (De Ajuriaguerra) cuyo determinismo es necesariamente
multifactorial.
Las
8!
.
-
- D. FACTORES ETIOLGICOS
1.
Todas las afectaciones del SNC, cualquiera que sea su causcl, ion
susceptibles de ocasionar una disminucin de la capacidad-intclo\;
tual. Estadsticamente, existe una correlacin entre la intensidad del
dficit intelectual y la existencia de una etiologa orgnica: cu nto n
Factores orgnicos
184
importante sea el dficit, tanto mayor la probabilidad de encontrar

una causa orgnica. Sin embargo, en el plano de los casos individuales
son posibles las excepciones: ciertos dficit profundos pueden no
acompai'iarse de ninguna etiologa orgnica evidente.
Las diferentes etiologas posibles sern estudiadas en el captulo
dedicado a la defectologia (v. pg. 251).
2.
Factores pslcosoclales
A diferencia de los factores orgnicos, los factores psicosociales

parecen tanto ms importantes cuanto ms nos situamos en el marco
de la debilidad ligera y lmite. Todos los estudios epidemiolgicos y
estadsticos concuerdan en reconocer que la debilidad ligera es ms
frecuente cuando las condiciones socioeconmicas son bajas y la esti
mulacin cultural aportada por el medio familiar es pobre. Compa
rando un grupo de nios deficientes con manifestaciones neurolgi
cas asociadas con un grupo de nios deficientes sin etiologa orgnica
manifiesta, Garrone y cols. encontraron que exista una concordancia
constante y slida entre la deficiencia ligera sin causa orgnica" y
las condiciones socioculturales desfavorables. Por el contrario, los
nios que presentan trastornos neurolgicos asociados pertenecen a
todas las clases socioculturales. Esta concordancia es tan importante
que esos autores no han encontrado, en un extenso estudio de casos
de deficiencia ligera, ningn nio que proceda de clases sociocultura
les favorecidas o medianamente favorecidas. Todos los nifos dbiles
ligeros proceden, sin excepcin, de clases sociales desfavorecidas,
aunque las condiciones econmicas de estas familias no sean dema
siado precarias. Concluyen en la prevalencia de la pobreza cultural, la
escasez de intercambios interpersonales, la mediocre estimulacin
por parte de los padres, su indiferencia y pasividad ante los fracasos
de sus hijos.
Por otra parte, adems de los factores socioeconmicos, el clima
afectivo tiene un papel fundamental. Se sabe, desde Spitz y sus obser
vaciones sobre el hospitalismo, de los efectos desorganizativos de las
carencias afectivas graves. El cuadro de carencia afectiva, de depre
sin anaclftica, se acompaa frecuentemente de una baja del rendi
miento intelectual que se integra entonces en un conjunto semiolgico
ms extenso (v. pg. 426).
E. ACmUDES Tf!RAPUTICAS
Todo lo que 1c ha dicho hasta ahora tena por objeto demostrar
que no existe una clobllld11d general, sino numerosos nios dbiles,
diferentes entre al, tllJlto por la intensidad de su dficit como por los
trastornos nsoclado1, la e>ronh;acin psicopatolgica subyacente y
las diversas etiologa po1lblc,1. Por tanto, no existe una actitud tera-
PslcopatologJa de las funciones cognitivas
185
putica comn, sino una serie de medidas cuya utilizacin depende

r de cada caso individual. No estudiaremos aqu las terapias pro
pias de cada etiologa particular (antiepilptica, extracto tiroideo,
dieta sin fenilalanina, etc.) que son estudiadas en otros captulos. De
forma general, las lineas teraputicas se organizan en tres direccio
nes:
l. Abordaje psicoteraputico del nio y/o de su familia.
2. Medidas pedaggicas.
3. Medidas institucionales.
Estas diversas medidas no son incompatibles entre sf, pero la utili
zacin de una u otra depende ante todo, y en orden de importancia
decreciente:
l. De la evaluacin psicopatolgica del nio y de la dinmica fami
liar.
2. De las posibilidades socioeconmicas de la familia (por ejemplo,
trabajan ambos padres?, alguno de ellos tiene posibilidad o deseo de
dejar el trabajo?) y de los recursos locales (existencia de un hospital de
da para nios deficientes, de aulas especializadas a una distancia ra
zonable del domicilio).
3. De la intensidad del dficit.
1.
ll
1.
lii
,;i:
Abordaje psicoteraputico
Puede tratarse de psicoterapia de apoyo o de inspiracin analtica

(v. pg. 532). Su indicacin depende del lugar ocupado por la sintoma
tologfa deficitaria en la organizacin psicopatolgica: la psicoterapia
resulta ms indicada si el dficit parece ser el sntoma de un sufrimiento psicoafectivo atestiguado por la angustia o las diversas con
ductas patolgicas asociadas.
No debe desdearse el abordaje familiar, en fonna de consejo, de
psicoterapia familiar o de terapia de la pareja madre-hijo. El nio deficiente crea siempre dificultades de relacin en el seno de la familia:
tendencia al rechazo o a la sobreproteccin, impotencia ante la inten
sidad del dficit o repulsa del mismo. En cuanto a la propia pareja, M.
Mannoni ha demostrado cmo el nio deficiente se interpone entre
sus padres.
El padre reacciona frecuentemente con resignacin o inhibicin,
mientras que la madre se encuentra, conscientemente o no, atrapada
en una relacin demasiado estrecha con su hijo, oscilando entre actl
tudes de dominio o un comportamiento de sumisin frente a .i.u.. oxl
gencias.
La toma de conciencia progresiva de este vnculo teftido do 1clt
masoquismo, la reintroduccin del padre o de un equivaltc lmbnll
186
E81udlo pslcopatolglco de las conductas
co en un clima ni culpabilizador ni agresivo, pueden ayudar a los pa

dres y al nio. Si lo que predomina es una condicin socioeconmica
deficiente, una ayuda familiar ms concreta (asistente social, subven
cin familiar) puede ser temporalmente til, siempre que no se trans
forme en una asistencia crnica.
2. Medidas pedaggicas
Representan el nico abordaje posible, cuando el nio parece estar

totalmente organizado en tomo al sntoma deficitario (deficiencia ar
mnica o fijada). Constituyen frecuentemente el primer paso del trata
miento.
Por una parte puede proponerse una reeducacin individual (logo
pdica, psicopedaggica) si algn aspecto parece particularmente
deficiente. Por otra parte, existe el vasto campo de las diversas aulas o
instituciones especializadas. No entraremos en detalles (cambia todo
tan frecuentemente!).
Como ejemplo, citaremos las clases de perfeccionamiento, de
adaptacin, las secciones de educacin especial, las escuelas pblicas
para deficientes ligeros o medios (v. los captulos sobre la escuela y las
instituciones sociales). Haremos simplemente dos observaciones de
orden general:
1. Hay una gran diferencia entre la teora administrativa y la prc
tica: los medios locales son a menudo deficientes, de forma que la in
dicacin por parte de la escuela de tal o cual tipo de pedagoga espe
cial depende ms a menudo de las estructuras asistenciales locales que
de las propias necesidades del nio.
2. Cualesquiera que sean las buenas intenciones proclamadas (po
sibilidad de reinsercin futura en la escolarizacin normal, considera
cin del caso de forma individualizada, etc.), hasta la fecha estas es
tructuras han funcionado ms como factores de exclusin que como
posibilidndes Je integracin. Por tal motivo, en la prctica, nos parece
que debe intentarse todo aquello que est dentro de las posibilidades
del nifto y su familia, antes de aceptar estas soluciones.
3. Medidas lnatftuclonales
Las instituciones t."<>n carcter de externado (hospital de da) tie

nen la ventaja dt uni r en un mismo lugar posibilidades de accin
psicotemp6utlca y mtdldns pedaggicas especializadas.
El intern ado o una. m...dtdo. que considerar, sobre todo si el nifio es
rechazado, 11i11u pre ndll f'll'Mnnnente en el hogar es la fuente de un
grave conflicto aln aoludn inmediata, cuando la intensidad de la de
ficiencia aliena totalmonto a. un miembro de la familia que debe estar
al servicio de este enoe'lllpata profundo.
187
IV. Nios superdotados
El inters suscitado por los nios superdotados es reciente, aun

que el principal estudio estadstico de Terman y cols. sobre este tema
comenzara en 1925.
La existencia de nios superdotados es incontestable; sin embar
go, los criterios distintivos son variables. Generalmente el elevado
nivel de los rendimientos intelectuales sirve como una seal que tiene
su traduccin en el CI. Sisk habla de superdotados cuando el CI es su
perior a 120-130. Para otros autores, el CI debe ser como mnimo de
135-140. Chauvin, por otra parte, estima que el aprendizaje espont
neo, s in presin familiar, de la lectura a partir de los 4-5 aos es un
buen elemento distintivo del nio superdotado. Sin embargo, el crite
rio intelectual no debera ser exclusivo, pues son tambin valorables
otros aspectos de la personalidad. As, en Estados Unidos, un estudio
propuso tomar en consideracin los aspectos siguientes:
1.
2.
3.
4.
S.
6.
Capacidades intelectuales generales.
Aptitud escolar especfica.

Pensamiento creativo o productivo.
Arte visual o de expresin.
Cualidades corno dirigentes.
Capacidades psicomotoras.
Si la intencin puede parecer loable, quedan por definir los crite

rios mediante los que sern evaluados, por ejemplo, el pensamiento
creativo o el arte visual.
Por ltimo, es necesario distinguir al nio superdotado del muy
estimulado y forzado, caso muy frecuente. La rivalidad social de los
padres a travs de sus hijos, las coacciones del aprendizaje excesivo y
muy precoces, pueden dar lugar a una aparente precocidad que des
aparecer rpidamente.
7; A. ABORDAJE EPIDEMIOLGICO
.
_
La frecuencia de nios superdotados en relacin con el conjunto

de la poblacin preescolar y escolar depende evidentemente del um-1
bral inferior que se adopte. En conjunto, las valoraciones oscilan entre
el 2 y el 5 %, y es excepcional (Davis, 0,001 %) el no dotado de un CI
superior a 160.
Algunas investigaciones que cuentan con un elevado nmero do
superdotados (Tennan: 1.500 casos, G. Prat: 141 casos) aportan leia 1t0
guientes caractersticas:
188

1. Sexo: existe un porcentaje superior de varones.
2. Familia: frecuencia del primognito en el seno de una familia
media.
3. Nivel socoecon6mico: frecuencia de familias de nivel superior,
que viven en condiciones de desahogo econmico y buen nivel cultu
ral. Sin embargo, los nios superdotados pueden proceder de todas las
clases sociales.
4. Origen tnico: mayor frecuencia de nios judos.
5. Desarrollo fsico: en conjunto, los nios presentan una buena
salud fsica, su desarrollo pondoestatural les sita en el lmite superior
(Terman).
6. Aptitud escolar: parece existir una distribucin bifocal. Por un

lado, muchos de estos nios presentan adelanto escolar; por otro, exis
te una gran proporcin de ellos que encuentran dificultades y pueden
llegar a un paradjico fracaso escolar.
7. Intereses, caracteres: aunque estas variables sean difciles de eva
luar, parece que diferentes estudios concuerdan en algunos puntos:
a) Gran apetencia por la lectura: adems del aprendizaje precoz,

estos nios son grandes lectores.
b) Frecuencia de aislamiento: les gusta estar solos, prefieren los jue
gos de construccin, de elaboracin. Sin embargo, no se trata de un
rechazo social, pues este aislamiento es intermitente.
Evolucin a largo plazo: para Terman y cols. (estudio catamnsti

co durante 35 ai\os) estos nios conservan su buena capacidad intelec
tual. Su situacin depende tanto de la situacin social de su padre
como de las propias aptitudes del ni.o. Esta conservacin del rendi
miento intelectual no aparece en el estudio realizado por G. Prat; al
contrario, numerosos nios sufren una merma de sus facultades cuan
do son situados en condiciones adversas.
B.
DIFICULTADES DEL NIO SUPERDOTADO
El intcs por los niftos superdotados trae consigo la preocupacin

por sus dificultades. En conjunto, estos obstculos son debidos al des
fase que existe entre una madurez intelectual demasiado precoz y los
dems aspectos
Dos(aao 1oc:tal1 ctl nino superdotado, particularmente en el campo
intelectual, .e encuU"ll en constante desequilibrio en relacin con su
grupo de edad. Su KUto e Intereses intelectuales le llevan a integrar
se en un grupo de nU\o mayores, mientras que su madurez fsica y
afectiva le aproxtm
lo del' s11 ed ad. En la familia, tambin es fre
cuente el desfase efttr9 la ni1dure7. del niflo y el nivel de exigencia o de
dependencia exigidos por loa p11dre!'I.
189
Desfase interno: al igual que en el nio deficiente, el estudio de di

versas capacidades del nio superdotado evidencia una heterogenei
dad de niveles que Terrassier propone denominar disincronfa. Pode
mos afirmar que cglobalmente los nios superdotados en el plano
intelectual no tienen la misma precocidad en el plano psicomotor. Pue
den aprender a leer desde los 4-5 aos, pero el aprendizaje de la escri
tura es dificil debido a su relativa torpeza motora, de modo que el ni:fl.o
puede desarrollar una reaccin de intolerancia ante las formas de ex
presin escrita. Se observa tambin un desnivel entre las pruebas ver
bales y las no verbales, a favor de !!Stas ltimas. Finalmente, el desfase
es frecuente entre una madurez intelectual avanzada y una madurez
psicoafectiva ms prxima a su edad cronolgica.
Manifestaciones pslcopatolgicas
El desequilibrio interno y social del nio superdotado puede ser

fuente de problemas, lo cual no quiere decir que deba considerrsele
en sf anormal. Sin embargo, sf puede suscitar Ja aparicin de conduc
tas ms patolgicas: los nios superdotados parecen, pues, estar so
brerrepresentados en la poblacin de nios con problemas (G. Prat).
Los sntomas encontrados ms frecuentemente son la inestabilidad y
el paradjico fracaso escolar. Este fracaso, cuyo riesgo es citado por
todos los autores, depende tanto del desinters o falta de motivacin
hacia las actividades escolares, en particular cuando se mantiene al
nifio en la clase que le corresponde por su edad real, corno de ciertos
mecanismos ms patolgicos: inhibicin intelectual, actitud de fraca
so.
Estas manifestaciones pueden estar ligadas a la existencia de una
intensa angustia. Los superdotados son nios fcilmente ansiosos: la
angustia existencial (problemas sobre la muerte, sobre Dios), la an
gustia neurtica, pueden acabar por constituir verdaderas organizaciones patolgicas, en particular neurticas. La aparicin de conduc
i5
tas obsesivas, debido a la extrema madurez del Yo, es tambin

frecuente (v. pg. 343).
C. CONDUCTAS PRCTICAS
gl
,f
<
Adems de las conductas psicopatolgicas que precisan medidas

teraputicas adaptadas (en particular la psicoterapia), el principal pro
blema es si debe o no ofrecerse una pedagoga especializada a estos
nios. En algunos pases se han tomado medidas a nivel nacional
d
:::.:: :: ::::ell:.::'
..
cl
tados Unidos, Israel).
uperdo
(0.
190
2. Permanencia del nio superdotado en la clase de su edad, con

ayuda pedaggica adaptada, sea en la misma escuela, sea en otro
lugar, fuera del horario escolar (Israel, Gran Bretaa).
3. Ausencia de medidas especficas (Francia), a no ser, a nivel indi
vidual, el paso a una clase superior.
Cada medida tiene sus ventajas y sus inconvenientes, sus detracto
res y sus fanticos, pues tras el problema planteado por los nifios su
perdotados se perfilan tambin problemas como la gentica, la inteli
gencia y la moral poltica de los individuos (igualdad o elitismo, etc.).
Mantenido en la clase de su edad, el nio superdotado se empobrece a
menudo, se desinteresa por la escuela, sufre por su desfase intelectual.
La creacin de clases especiales, con una pedagoga adaptada, estimu
la su creatividad, permite una mejor integracin en el grupo, pero al
mismo tiempo esto implica beneficiar a los ms favorecidos (refuerzo
de la desigualdad social), otorgar un sentimiento de superioridad,
crear una competicin nefasta.
De una manera ms general, los mtodos adaptados suponen ya
una aceleracin, ya un enriquecimiento de la enseanza. Recordemos
lo que aprende todo colegial: "'Ms vale una cabeza bien hecha que una
cabeza bien llena (Montaigne, 1533-1592).
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10
Trastornos del comportamiento
El agrupar en un nsmo captulo una serie de conductas tan diver

sas se justifica ms por la costumbre adquirida de tratarlo en conjunto
que por el hecho de que pertenezcan a una unidad psicopatolgca.
Sus nicos puntos comunes son los de ser conductas socializadas,
cuya evolucin depende en gran parte de los procesos de socializacin
y de sus desviaciones. Hecha esta observacin, reagrupar en el nsmo
captulo la mentira, el hurto y la fuga puede considerarse algo arbitra
rio y sin valor propio.
Estas conductas sintomticas no deben integrarse conjuntamen
te en una organizacin patolgica particular (tal corno la psicopa
ta), sino ser comprendidas corno seftales de la maduracin progresi
va del nifio, en particular de la discriminacin progresiva entre la
fantasa y la realidad, dependencia e independencia, Yo y no-Yo. Asf
pues, en todas estas conductas existe un continuo que va desde la
normalidad, interviniendo en los procesos de desarrollo, hasta la ex
presin de las ms variadas organizaciones patolgicas. En todos los
casos, estas conductas no parecen tener un significado psicopatol
'5 gico especfico cuando ocurren de forma intermitente o aislada. Por
el contrario, su repeticin o reproduccin en el tiempo y su asociacin pueden constitur los primeros signos de 160 que en la adolescen
cia ser una organizacin psicoptica rnani esta (v. Marce 1 1i, D.;
o; Braconnier, A., y De Ajuriaguerra, J.: Psicopatolog(a del adolescente,
11 Masson, Barcelona, 1986).
.f
11)
Mentira
Miente como respira es un dicho que se aplica a menudo 111 ntn ,
y que sefiala dos componentes de la mentira:
193
194
Estudio palcopatolgico de las conductas

1. Su frecuencia.
2. Su funcin, casi vital.
Si todos los nios mienten, debe de haber alguna razn. En el

plano de la catexis del lenguaje, se atraviesa una etapa importante
cuando, hacia los 3-4 aftos, el nino descubre la posibilidad de no decir
lo todo, de decir lo que no es y de inventar una historia. Mentir es para
el nifio la posibilidad de adquirir poco a poco la certeza de que su
mundo imaginario interno permanece en l. Si es verdad que, inicial
mente, el nio realiza mal la distincin entre la realidad y su mundo
imaginario, tambin lo es que percibe bastante deprisa, en el mundo
material que le rodea, lo verdadero y lo falso. Sin embargo, esta distin
cin no adquirir pleno significado antes de los 6-7 aos, edad en la
que se integran ms slidamente los valores sociales y morales. Si
mentir permite al nio protegerse, decir la verdad se inserta poco a
poco en una conducta social en la que la autoestima y el reconoci
miento de los dems llegarn a situarse en un primer plano.
Numerosos autores han propuesto una reflexin sobre la mentira.
Ante todo hay que precisar su significado: la mentira aparece como la
accin de alterar la verdad conscientemente. Se trata de una cuestin
que contiene una aseveracin contraria a la verdad.
Puede atribuirse a la mentira un segundo significado: en registro
potico nos remite a la fbula y a la ficcin. En el plano filosfico y
moral tenemos dos pares contrapuestos: por un lado, el par verdad
mentira; por otro, verdad-error.
En el nio, la distincin entre lo verdadero y lo falso, y ms tarde
entre la verdad y la mentira, es progresiva. Segn Piaget, antes de los
6 aftos, el nifto no distingue entre mentira, actividad ldica y fabula
cin. Lentamente, despus de los 8 aos, la mentira adquirir su di
mensin intencional. Entre estas dos etapas, con prevalencia de la ac
tividad ldica de la fabulacin y de la imaginacin antes de los 6 aos
y la mentira intencional despus de los 8 aos, se sita un perodo en
el que lo verdadero y lo falso son percibidos, pero en el que la mentira
se confunde con el error.
Despuds de Frcud la mentira ha sdo objeto de algunos trabajos de
psicoanallslu, quienes precisamente recomiendan a sus pacientes
decirlo todo Frcud mismo haba relacionado los primeros y funda
mentales interrogantes del nin.o sobre el nacimiento con la mentira
del aduho. lfa t.fcc.to, dedo, a la pregunta de dnde vienen los
nios? se respondo t.on la fbula de la cigefia. Segn Freud: De este
primer acto de it1mdulidad nace su independencia intelectual, y con fre
cuenci.a a partir d t.,tt dta se siente en franca oposicin con los adultos,
a los que en el fondo tuJ f"Tdona jams el haberle engaado en dicha oca
sin. No obsto.c, Juay quC' reconocer que en la actualidad todos los
nios saben que el h!'bd- at4 en d vientre de la madre, pero en ocasio
nes siguen mintiendo. No no pc"cc pues que pueda fundamentarse
la mentira del nif\o sobre OJlA prhnt<ro mentira del adulto. Ferenczi
.
195
desarroll un concepto interesante relacionando la mentira con un

sentimiento nuevo de mente todopoderosa. Este poderlo de la mente
podra ponerse al servicio de la preservacin del narcisismo infantil,
igualmente todopoderoso, del Yo-ideal. La mentira se convierte enton
ces en el medio de recobrar este poder, o al menos de conservar la ilu
sin.
La mentira compensatoria, que veremos ms adelante, se inscribe
directamente en esta perspectiva. Un punto de vista complementario
de ste es el de Tausk. Segn dicho autor, lo importante en la mentira
es el hecho de que el nio descubra la no transparencia del pensamien
to cuando en ocasiones haba tenido la idea de que sus padres, y sobre
S
fB
.!i!
J
u.:
todo su madre, podan conocer y adivinar todos sus pensamientos. La

mentira pasa a ser el testimonio de que hay un lmite entre lo imagi
nado por cada individuo y de que las psiques no estn confundidas.
M. Klein formula una hiptesis tambin en la misma direccin, pues
relaciona la mentira del nio con el declive del podero paterno. Ter
minaremos con algunas anotaciones de Anna Freud, quien , hablando
de la mentira, creemos que piensa ante todo en la fabulacin cuando
insiste en los fenmenos regresivos y en la predominancia de los pro
cesos primarios sobre los secundarios.
Comprendiendo las diversas e interesantes funciones de la menti
ra, podemos plantearnos legtimamente una cuestin invirtiendo la
pregunta inicial; es decir, no cpor qu mienten los nios?, sino por
qu en ocasiones dicen la verdad?. Ciertamente, decir la verdad no es
algo obvio y representa un autntico aprendizaje progresivo. El apren
dizaje del lenguaje constituye por s mismo una incitacin a la menti
ra, aunque slo fuera por la importancia del periodo del lenguaje co
rrespondiente a la fase anal del desarrollo libidinal, en la que el nio
dice DO a todo y en la que fija lmites a su propio discurso. Hay todo
un aprendizaje social de la verdad. En general, los padres valoran la
confesin de la verdad y la muestran como el testimonio de un comportamiento responsable, impregnado de adultomorfismo. Decir la
verdad, lentamente, ser para el nino el medio ms sutil de satisfacer
a sus padres, as como las exigencias sociales y, finalmente, su propia
autoestima, es decir, su narcisismo. Se percibe aqu una de las parado
jas de la mentira. En efecto, aun cuando primitivamente la mentira
pueda estar al servicio de la omnipotencia narcisista, su utilizacin
persistente no har ms que empobrecer la autoestima y en canse
cuencia el fundamento narcisista de la persona. Poco a poco. la menti
r a ser una mampara cuya nica funcin consistir en enmascarar
esta vida narcisista: la mitomana representa el ejemplo tpico.
En el plano clnico, se distinguen clsicamente en el nio tres tipos
de mentiras: la mentira utilitaria, la mentira compensatoria y la mitO?
mana.
La mentira utilitaria corresponde a la mentira del adulto. Monllt
para obtener un beneficio o evitarse una contrariedad puede ar
196
Estudio psJcopatolgico de las conductas
como la conducta ms inmediata, cuyo ejemplo es fingir o falsificar

las notas de la escuela.
El comportamiento del medio ante esta conducta banal en s de
terminar su evolucin. Desatento o muy crdulo, el entorno favorece
su desarrollo. Por el contrario, si es excesivamente riguroso y morali
zante fomenta la progresin de esta conducta cada vez ms mentirosa
(la segunda mentira para explicar la primera). Censurar, sin insistir
mucho, permitir al nio salvar su prestigio y comprender su inutili
dad. La actitud del nio frente a la mentira depende en parte del com
portamiento del adulto, en particular el de sus padres. Muy a menudo,
los adultos mienten al nio y desvalorizan as su propia palabra. No es
raro que el pequeo mentiroso tenga padres mentirosos... incluso si es
por su bien. La mentira puede llegar a ser una forma de comunica
cin preponderante, cuando no nica, que se asocia a otros comporta
mientos como Ja fuga, el hurto, etc.
La mentira compensatoria no responde a la bsqueda de un bene
ficio concreto, sino a la pretensin de una imagen que el sujeto cree

inaccesible o perdida: se inventa una familia ms rica, ms noble, ms
sabia, se atribuye hazaas escolares, deportivas, amorosas, blicas,
etc. En realidad, esta ilusin es banal y normal, al menos en la prime
ra infancia y siempre que ocupe un lugar razonable en la imaginacin
del nio.
Algunos niiios desarrollan una ilusin imaginaria que ocupa un
lugar predominante o llega a ser muy elaborada. En la novela fami
liar, el nifto se construye una familia y dialoga con sus miembros,
puede tambin inventarse un doble, wt hermano o hermana, un amigo
al que cuenta su vida, en compafia del que juega. Hasta los 6 aos
todo ello no tiene la menor importancia, pues se inscribe entre las fan
tasas transicionales que permiten al nio elaborar su identidad narci
sista. La persistencia ms all de tal edad indica generalmente trastor
nos psicop atolgicos ms importantes: personalidad de tipo histrico,
inmadurez que traduce la incertidumbre de identificacin, alteracin
ms profunda de la conciencia del Yo. As, la fabulacin constituye
una de las conductas caractersticas de los nios prepsicticos.
La mltomanfa es el grado extremo de esta fantasa fabulatoria. Esta

entidad nosolJ'fkai ue propuesta en 1905 por Dupr, quien la defini
como c)a tendencia p11tol6glca ms o menos voluntaria y consciente
hacia la mcntlm y 111 crt'cidn de fbulas imaginarias. La mitomana
es des crita por dicho nu t o r como vanidosa, maligna y pexversa, y
at\ade, en ol nJt\o, ndem6a fiidolgica. Cuando se intenta comprender
el significado palcopotollco de la mitomana, es frecuente encontrar
la explicacin d qu
un nutntico soporte narcisista, pero un soporte edificndo sobre eol Ylen
o to, qttt' no obstante constituye para el nio
el espejismo de to va ' m nlfto gravemente mitmano se halla en
frentado con frecuench1 a ''- anLl
n11 t'xtremadamente graves, no slo a
197
carencias en el aporte afectivo, habituales y necesarias, sino a caren

cias en los ascendientes parentales, incertidumbre en Ja identificacin
(padre o madre desconocido/a o, ms an, conocido por alguien de la
familia pero escondido/a, silenciado/a). Muy prximo a la mitomana
es el delirio de fantasfa, trmino debido a G. Heuyer que caracteriza a
los nios que viven permanentemente en un mundo de sueos de tema
megalomanaco, en los que la distincin entre delirio y fantasa no
siempre resulta fcil. La parafrenia del adulto sera su equivalente.
HURTO
S.
ii
El hurto es la conducta ms frecuente en el nio; representa alre

dedor del 70 % de los delitos cometidos por menores. Se observa
con ms frecuencia en nios que en nias y su incidencia aumenta
con la edad.
Sin embargo, no puede hablarse de hurto antes de que el nio haya
adquirido una clara nocin de la propiedad. Los conceptos "mo" y
"no mo" se desarrollan de forma progresiva, paralelamente a los progre
sos que llevan al nio a la adquisicin de su individualidad, afirma
Anna Freud. La nocin de mo es adquirida mucho antes que la se
gunda, que necesita de la renuncia del nio a su egocentrismo inicial.
El nio pasa por un perodo en el que todo le pertenece, al menos todo
es propiedad potencial suya. En este perodo ser privado de o ser
robado tienen sentido para l, mientras que coger" o robar" no lo
tienen.
Sin embargo, la nocin de hurto exige, adems de la adquisicin
del concepto de propiedad, de lmite entre yo y el otro, el desarrollo
del concepto moral de bien y de mal, con todas sus implicaciones so
cioculturales. Por otra parte, nicamente en la edad en que la sociali
zacin comienza a tener un sentido para el nio, es decir, hacia los 6-7
aos, es cuando la conducta de robar puede ser denominada as, no
slo por el observador sino tambin por el propio nio.
Con la edad, se observa una evolucin progresiva de la naturaleza
de los hurtos, que va desde chucheras robadas en el hogar hasta los
hurtos del adolescente organizado en una pandilla. Sin embargo, no
es una secuencia inevitable y el nio que roba accidentalmente no aca
har siendo necesariamente un ladrn (Lauzel).
El lugar del hurto es en un principio domstico. El nifio pequef!.o
roba en su casa (golosin rm1nedas); primero, a los miembros de la

familia: padres, hermanos; despus el crculo se extiende a los vecinos
o amigos, a la escuela (vestuario), al club deportivo, hasta llegar A In
calle y a las tiendas (gneros de supermercados).
Los objetos hurtados, anodinos al principio y muestra
signfl' ut
va de las peticiones del nifio (bombones, alimentos, juguotel), 1&n 11
198
Estudio pslcopato16glco de las conductas
ser rpidamente ms utilitarios: dinero (el hurto en casa puede alcan

zar sumas importantes), objetos apetecidos (discos, libros) o a veces
coleccionables (ceniceros), medos de transporte (bicicletas, despus
motocicletas, hasta el coche en el adolescente). El objeto es inservible
en ocasiones, en el sentido de que el nio no tiene necesidad alguna de
l: es el acto mismo del hurto lo que le impulsa.
El uso del objeto hurtado es variable. A veces es consumido o utili

zado inmediatamente. Otras, es escondido cuidadosamente; los objetos
se acumulan pero no se utilizan cuando los hurtos se repiten, con sen
timientos de angustia y temor a ser descubierto. En otros casos, no
raros, el objeto es abandonado de manera ostensiblemente visible,
como si el nio quisiera ser descubierto o denunciado, o tambin
puede ser roto, destruido o regalado y distribuido entre otros (alimen
tos, dinero, discos, libros, etc.): hurto generoso de Heuyer y Dublineau.
El comportamiento del nio muestra grandes variaciones a veces

relacionadas con la edad. EJ resquemor y el sentimiento de falta rara
mente existen al principio. El nifto pequefio se apropia del objeto sin
culpabilidad: la reaccin del medio ante estas primeras conductas les
dar un sentido posterior.
Puede observarse muchas veces una lucha ansiosa contra el gesto,
que se realiza en el acm de la tensin alivindola de esta forma; el
nio se siente solo a partir del hurto, descontento, y aparece pronto
un sentimiento de culpabilidad que puede explicar la bsqueda de cas
tigo. Otras veces, ocurre todo lo contrario, el hurto no se acompaa de
tensin ni de culpabilidad, y es vivido como una justa reivindicacin o
un desagravio de una falta. La idea de hurto puede ser rechazada por
el nifio y el adolescente, que hablan de prstamo, en particular en el
caso de vehculos. Puede tratarse tambin de una provocacin, de un
rito de iniciacin segn la ley de la pandilla, hasta el robo por depor
te, verdadera competicin entre adolescentes. Cuanto ms se inscribe
el hurto en un comportamiento de grupo, tanto mayor es su significa
do antisocinl.
Origen palcoontlco y significado psicopatolgico del hurto.

La cnsi tolaliclad de los autores coincide en constatar el sentido reivin
dicativo en rol.u:ln con el objeto que implica la conducta de hurtar.

Las n ocionca de carencia afectiva, de abandono intrafamilar o real,
separacin de 101 padres, exceso de rigor o despreocupacin educati
va, acompallo n 11 todaa los descripciones del nifio que roba.
La madtc-C' fO\'Uentcmente la primera persona a la que roba.
Winnicott scftala a prup6lllto de ello que el nio que roba un objeto no
quiere el obito robado, 1lno a la madre sobre la qW!. tiene dere
chos. Cuando la mad hace un vaco al nifio, ste cree tener dere
chos sobre ella. Bl hurtu (d lc el punto de vista de una tercera perso
na) no es parA dl m
quo la ju1tn recuperacin de su propiedad.
Winnicott insiste en el aln!Ctcado no siempre negativo del hurto: per-
199
siste una reivindicacin, una esperanza respecto al objeto. Lo impor

tante es no decepcionar esta espera. Por ello, la reaccin de los padres
es primordial, y se sita entre dos extremos nefastos.
Por un lado, un excesivo rigor imprime a una conducta en princi
pio banal un significado patolgico: el nio es un ladrn y pasar a ser
pso facto un sospechoso permanente. Puede entonces recluirse en una
conducta masoquista repetitiva, en la que los temores resultan confir
mados cada vez, tanto por parte del nio como de sus padres o del
medio (profesor).
En el otro extremo puede encontrarse una actitud tolerante, cuan
do no de verdadera satisfaccin ante sus conductas: el nio se siente
excusado, incluso autorizado. Algunos padres proyectan de este modo
en su hijo su propia tendencia antisocial que son incapaces de limitar.
A partir de este sentimiento de carencia inicial (real o figurada por
parte del nio) y de la reaccin de los padres ante los primeros hurtos,
esta conducta adquiere sentido en su organizacin psicopatolgica.
En el seno de los procesos mentales de interiorizacin de las normas
de los padres (primero la materna, despus la paterna) y de la ley so
cial, es decir, de la organizacin progresiva del Supery, el hurto se
sita en un continuo que va desde un extremo caracterizado por el ex
cesivo rigor superyoico del que el nio no puede desprenderse, hasta
otro en el que existe una ausencia tal de instancia critica cuyo resulta
do es la conducta antisocial.
As, el hurto se observa en el marco de una organizacin neurtica
evidente. La reclamacin de afecto o de autoridad se tie habitualmente
de un sentimiento de culpabilidad (p. ej., en los hijos de padres separa
dos): el robo satisface a la vez la carencia y la necesidad de castigo.
Por otra parte, el hurto es una de las conductas sintomticas ms
habituales de la psicopata y suele sealar el modo de ingreso en la de
lincuencia. La conducta antisocial puede ser entendida como un rito
de iniciacin al grupo. A menudo, el hurto se inscribe en una conducta desviada, ms organizada, cuyo propsito son los beneficios mate
riales o financieros. La culpabilidad es negada, proyectada al exterior
incluso con el beneplcito de los medios de comunicacin: la culpa es
de la sociedad.
En el punto medio se encuentra el hurto del objeto-fetiche o la va
loracin perversa de la conducta de hurto: el placer no puede obtener
se ms que con algunos objetos (lencera femenina) o con ocasin de
pasar al acto mismo. La culpabilidad o la vergenza no acompat'\an
necesariamente al acto en s, pero a menudo le siguen.
Fuga
Un nio se fuga cuando abandona el lugar donde normalment dobo
estar, para deambular durante horas, incluso das, sin volver a U
200
Estudio psipatolglco de las conductas
Como en el hurto, es difcil hablar de fuga antes de que el nio

tenga clara conciencia de su domicilio: el pequefi.o que se extrava en
el mercado, en el almacn o en la playa no es un fugitivo. En la prcti
ca, no se habla de fuga antes de los 6-7 anos.
La duracin de la fuga es muy variable y depende en parte de la
edad del nio. Los preadolescentes y adolescentes pueden hacer fugas

prolongadas, mientras que el nio pequeo vuelve o es recogido por la
polica al caer la noche.
Cuando se fuga, el nifio no tiene generalmente propsito alguno:
vaga alrededor del domicilio, se oculta ms o menos por los alrededo

res (cueva, solar). A veces va a su lugar predlecto (centro comercial,
cine) por donde pasea, indeciso y ocioso. Abiertamente procura ser
encontrado por los padres o vecinos. En otros casos, la fuga tiene una
finalidad precisa. Cuando se trata de un nio pequefio (menos de 1112 anos), el propsito de la fuga es abandonar el lugar odiado o temi
do para ir en busca de otro (fuga para reunirse con la nodriza, los
abuelos). Cuanto mayor es el nio, sobre todo el adolescente, mayor la
probabilidad de que la fuga sea un comportamiento socializado en el
seno de un grupo: fuga para ir a casa de los amigos, para dar una
vuelta. La fuga forma parte entonces de un comportamiento llamado
psicoptico y puede ser ocasin de conducta antisocial ms caracterstica (robo, violencia).
An menos que en el hurto, no existe un perfil psicopatolgico del
fugitivo. Un elemento parece ser cierto: la notable frecuencia de rup
turas que el nido que se fuga ha sufrido durante su vida: divorcio o se
paracin de los padres, abandono, carencia afectiva, desplazamientos
mltiples, cambios de domicilio numerosos. Estos factores parecen
ser tanto ms preponderantes cuanto menor es el nido. En el adoles
cente que se fuga lo que predomina son los factores generales de la
predelincuencla (psicolgico, sociolgico, econmico).
La impulsividad caracteriza a buen nmero de los nios que
huyen; para ellos la fuga representa una descarga motora frente a una
tensin i nsuperable de la que escapan. Para otros, al contrario, la fuga
est prepnrndo durante mucho tiempo, al menos pensada con antici
pacin, y puede representar una conducta relativamente adaptada
para exprc ar una queja que los adultos se niegan a entender: ste es
el caso de loa nlftoa que: sufren imposiciones mltiples contra su pare
cer (problema dtl lfmlte de eda d vigente en ciertas instituciones) o
cuya opinin no e tenida en cuenta suficientemente.
Entre loa tlpoa 1llollco1 citaremos a titulo de recordatorio la
clsica fuga opt16p1tc:a, inucho menos frecuente de lo que se ha dicho.

La epilepsia tomponal pue>do .xplicar una deambulacin, pero rara
mente es origen de un.t 1:.0nduc.ta elaborada.
La fuga hlst4ricc. e n amne la se ve poco en nifios, aunque s
puede darse en adolescont
,
201
El errar del nio psictico o autista no merece ser incluido en el con

cepto de fuga. Algunas psicosis se caracterizan por necesidad compulsiva
del nio de escapar a toda limitacin impuesta, incluyendo los lfmites f
sicos del lugar. En Ja adolescencia no es raro que un brote delirante agudo
o el inicio de un cuadro esquizofrnico comience por un viaje patolgi
co, que se presenta como una fuga en un contexto discordante.
de la escuela: haremos un hincapi especial en las fugas es
colares dada su frecuencia. Para empezar, es difcil distinguirlas de los
novillos escolares, en los que el nio deambula o se esconde por la
calle hasta la hora habitual de regreso al hogar. Se trata a menudo de
nios con dificultades escolares, que se hallan en situacin de fracaso
o que tienen un comportamiento francamente psicoptico. Por el con
trario, las fugas escolares repetidas se acompaan frecuentemente de
un contexto ansioso y pueden iniciar una verdadera fobia escolar (v.
pg. 476) que se integra en una organizacin neurtica infantil. Estas
fugas escolares pueden permanecer ignoradas por la familia durante
mucho tiempo si el nio finge ir a clase y regresa a la hora habitual; a
veces hacen las tareas escolares que le proporciona un compaero o
incluso las inventa, boletn de notas incluido. Todo termina, bien por
que la familia acaba por descubrir la verdad, bien porque la angustia
del nio alcanza tal grado que habla de ello con sus padres.
Aunque no hay un tratamiento especfico para la fuga, sealare
mos ciertas actitudes que inducen tal conducta. En primer lugar, la re
presin lleva, en particular en el adolescente, a un aumento de las
fugas. Las primeras modalidades de respuesta del medio cuando si
guen esta lnea (prohibicin de salidas, vigilancia, encierro en la habi
tacin) corren el peligro de cristalizar en una conducta patolgica en
la que el nio encuentra cierto beneficio al movilizar a su familia, e in
cluso a la polica, y confirma de este modo el afecto de sus padres cada
vez que duda de l.
Fugas
:g Toxicomanas
(t.
<IJ
Los sondeos epidemiolgicos confirman la experiencia clnica: la

poblacin de edad comprendida entre la infancia y la preadolescencia
(9-10 aos a 13-14 afl.os) se caracteriza por el abuso creciente de una
serie de drogas o productos desviados de su utilizacin natural (colas,
disolventes) as como por el consumo de tabaco y alcohol.
Consumo de alcohol: los estudios epiderrolgicos demuestrnn

todos los pases (Francia, pases escandinavos, Estados Unido R.t
datos similares:
rn
202
Estudio pslcopatoJglco de las conductas
1. La edad de inicio del consumo gradualmente ms precoz; las

edades docwnentadas ms a menudo son 7, 8 y 9 aos.
2. Un porcentaje significativo de nios bebe de forma regular; el
6,4 % de nios de 6-10 aos de edad bebe cerveza durante las comidas
y el 1,3 % bebe vino (Zourbas, Rennes, 1981).
3. Las manifestaciones de intoxicacin alcohlica aguda se obser
van a partir de los 10 aos de edad, con frecuentes recidivas (el 3 % de
estudiantes confiesa haberse embriagado como mnimo en 3 ocasio
nes antes de los 17 aos de edad). Este tipo de ingesta de alcohol ca
racterizar ms adelante el consumo denominado toxicmano,. o
abusivo de algunos adolescentes, en los que deben investigarse siste
mticamente el alcoholismo y el abuso de sustancias.
4. Un aumento importante del consumo de cerveza y sidra, as
como de aperitivos o digestivos en detrimento del vino.
S. Una importante proporcin de nios en relacin con las nias, a
pesar de que el conswno de alcohol en el sexo femenino, en ocasiones,
aumenta con mayor rapidez que en el sexo masculino.
6. Los factores ambientales parecen desempear un papel prepon
derante. Los nios viven generalmente en un ambiente psicosocial di
fcil: inadre a menudo sola, padre habitualmente ebrio cuando est en
casa, frecuentes conductas inadaptadas en la escuela y en el hogar.
7. El primer contacto con el alcohol se produce a menudo en fami
lia, durante celebraciones o ceremonias (bodas, aniversarios), al con
trario del alcoholismo de los adolescentes, que beben estimulados
entre s.
8. Entre los signos de alerta para una recidiva despus de una pri
mera intoxicacin alcohlica aguda, es necesario destacar varias ca
ractersticas: paciente de sexo masculino, que ha cometido actos delic
tivos, con padre alcohlico que, a menudo, se embriaga durante la
semana ms que durante el fin de semana o una celebracin (Rydelus
y cols., 1985).
Consumo de disolventes. Los productos utilizados son numero
sos: disolventes industriales que se venden en droguerias (acetona, tri
cloretileno), disolventes contenidos en determinados productos (cola
de moqueta, barniz, pintura, decapante, etc.), gas propulsor de los ae
rosoles y cualquier producto que pueda provocar efectos parecidos a
los del abuso del alcohol y/o de euforia, cualquiera que sea su toxici
dad natural.
La inhalacin del producto tiene lugar al aire libre, a solas o, con
mayor frecuencia, en grupo de 3 o 4 nios: en un recipiente (fondo de
botella, cuchara), en un tapn colocado debajo de la nariz o simple
mente extendido en la mano y aspirado (esnifada). En ocasiones, se
calienta el producto paru acelerar la evaporacin.
Los efectos son en primer lugar, embriaguez y euforia rpidas
(quick drunk) acompall.11dos de una sensacin de bienestar. Segn la
cantidad y naturaleza del producto inhalado, pueden aparecer rpida,
203
mente complicaciones: cefaleas, vmitos, alteraciones del equilibrio,

alteraciones neurolgicas variables que pueden alcanzar hasta el
coma, con o sin convulsiones. La mortalidad, aunque hasta la fecha es
baja, aumenta de manera regular (en Francia, 11 muertes en 1981 y 20
en 1983).
Con menor frecuencia aparecen otras complicaciones psquicas:
alucinaciones psicodlicas, alteraciones de la experiencia temporal y
sensaciones de desrealizacin. Estas vivencias pueden acompaarse
de conductas auto o heteroagresivas. Cuando no se producen compli
caciones, el estado de embriaguez y euforia desaparece rpidamente y
el nio puede repetir otra dosis de la sustancia empleada, controlando
su experiencia.
Rpidamente se desarrolla tolerancia, que conduce al nio a au
mentar las dosis. Tambin puede aparecer dependencia.
Pueden observarse complicaciones. Adems de las descritas previa
mente, es necesario mencionar complicaciones renales (especialmente
con tricloretileno y tolueno), hepticas, cardacas, hemticas y respi
ratorias.
Al contrario de lo que ocurre con el abuso de alcohol, la esnifada
suele practicarse fuera del mbito familiar, en bandas, en discotecas,
locales abandonados o en los muros de las ruinas. Es frecuente el as
pecto epidmico. A menudo, varios nios o preadolescentes de una
misma escuela son drogodependientes. Los investigadores norteame
ricanos consideran que los ms predispuestos son nios procedentes
de la celase media, cuya estructura familiar sera de tipo rgido,.. En
Francia, los investigadores mencionan como factor predisponente pri
mordial la carencia afectiva y educativa y los entornos menos favore
cidos de la sociedad, donde el nio ha vivido a menudo situaciones
de abandono (Charles-Nicolas). Es habitual el fracaso o rechazo esco
lar. El 76 % de casos pertenece al sexo masculino. La duracin media
de la toxicomana suele ser de 2 aos. Resulta difcil predecir la evolucin de esta drogodependencia. Botbol y cols. distinguen, en primer
lugar, un polo de asuncin caracterizado por la importancia del
3 grupo, el placer sensorial y la conducta provocadora. El riesgo de adic
$ cin constituye una amenaza para estos adolescentes; y, en segundo
lugar, un polo de abolicin en el que predominan la inconsciencia y
la bsqueda del riesgo fsico. En este grupo, la drogodependencia es
en muchas ocasiones solitaria y tiene el riesgo de abocar al nio a con
ductas autodestructivas.
Dada la ausencia de una aproximacin individual, de compromiso
en una relacin teraputica o de evaluacin psicolgica (exploracin
psicolgica) en un nmero suficiente de nios, las hiptesis psicopato
lgicas son inciertas. A menudo se mencionan carencia afectiva, de
'presin y conductas de evitacin de la misma (conductas arrieapclaA
o provocadoras).
Es necesario planlear medidas de prevencin y asistencia a una h1
fancia en peligro (v. ltima parte) para esta toxicomana dcnomt
204
del pobre, un pr oblema social mayor cuya incidencia entre los nios
es creciente.
BIBLIOGRAFfA
BOTBOL (M.), ANGEL (P.), FACY (F.), ISSERLIS (C.): Adolescents et inhalation
volontaire de solvants volatile. Neuropsychiat. Enf. Ado., 1988, 36, 2-3, 87-96.
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Neuropsychiat. Enf. Ado., 1988, 36, 2-3, 61-63.

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WJNNICOTI (D.W.): De la pdiatrie a la psychanalyse: la tendance antisociale.
Payot, Paris, 1969, p. 175-184.
11
Psicopatologa del juego
l. Generalidades
li
u._0
A pesar de lo mucho que se ha escrito sobre el juego, no se han

realizado estudios psicopatolgicos sobre el juego del nio. Sin em
bargo, tanto en el campo psicoanaltico como en los estudios sobre el
desarrollo cognitivo, el juego ha ocupado un lugar importante. Desde
la clsica descripcin de Freud del juego del carrete en un nio de 18
meses, numerosos psicoanalistas han observado niftos en situaciones
de juego y han deducido hiptesis metapsicolgicas, sin que por ello
se haya elaborado una teora del juego. De la misma manera, el juego
ha sido para Piaget el instrumento primordial para el estudio de los
diversos estadios cognitivos.
Por otra parte, se ha subrayado la dimensin social del juego y el
lugar que ocupa en la maduracin del individuo, aunque su significa
do no sea el mismo para todos. Numerosos autores consideran que el
juego reproduce comportamientos, creencias o ritos cargados de sig
nificado cultural (Hirn, Groos). Para otros, en particular Huizinga, es
por el contrario del juego de donde procede la cultura; todas las mani
festaciones culturales importantes estn calcadas en l y son tributarias del espritu de investigacin, del respeto a la regla, del desprendi
miento que crea y mantiene el juego .
El juego tambin ocupa un lugar preponderante en el enfoque teraputico del nifto. De forma creciente se reconoce como una necesi
dad la presencia de educadores para dar apoyo a los ni.os enfermos y
la existencia de ludotecas en los servicios hospitalarios de pediatra,
Algunos servicios de cuidados intensivos y tratamientos aivPJ (c:4
maras estriles y hospitalizaciones prolongadas) disponen de pa)'DOI
cuya presencia regular permite al nio sobrellevar unas condtc onc
de vida difciles y distraerse. En el nio con trastornos paico tol
206
cos se han recomendado diversas terapias de juego que intervienen,

sin ninguna duda, en la accin teraputica.
En cuanto a la pregunta sobre por qu el individuo, nio o adulto,
juega, las respuestas son numerosas y variadas: el juego se entiende
tanto como un exceso de energa que gastar como un vestigio filogen
tico del desarrollo ontognico o como una manera de practicar habili
dades futuras.
Los diversos anlisis del juego se han dedicado a describir al pro
pio juego, al jugador, junto al anlisis estructural o gentico.
Ms recientemente se ha analizado el juego en sus dimensiones in
teractivas, especialmente los juegos del recin nacido y el lactante con
su madre.
A. CLASIFICACIN DE LOS JUEGOS

Existen numerosas clasificaciones de los juegos que dependen de
la descripcin del punto de vista social o cultural, gentico o estructu
ral.
Para E. Erickson, el grado de socializacin requerido por el juego
es til para una clasificacin de los diversos tipos de juego desde una
perspectiva estructuralista. Este autor describe los juegos que se desa
rrollan en la autosfera (exploracin de las sensaciones corporales pro
pias), en la microsfera (entorno prximo del nifio) y, por ltimo, en la
macrosfera social.
J. Piaget propone una clasificacin fundamentada en la estructura
del juego que, al mismo tiempo, siga estrechamente la evolucin gen

tica de los procesos cognitivos. Distingue:
Juegos de ejercicio, caractersticos del perodo sensoriomotriz,
que va desde el nacimiento hasta cerca de los 2 aos. A partir de las
reacciones circulares primarias (utilizacin espontnea de las capaci

dades y funciones n medida que aparecen) y despus de las secunda
rias, el be buscn, gracias al juego sensoriomotriz, armonizar progre
sivamente lns lnfonnnciones recibidas e incorporarlas al saber como
y a los medios de dastflcacin (v. pg. 20).
'
Jueo11tmbllcoa, l'ntrc los
2 y 7-8 aos, a.aden al propio ejer

cicio la dtmcn1tn dcrl ahnbolismo y de la ficcin, es decir, la capaci
dad de rcprcaentur por (lcr1tlos una realidad no actual. El ejemplo t
pico es el jue10 d lo <"mcfnntc. hacer Como sh. Segn Piaget, el
juego simblico orpnl111 cl Jl'"nsumiento del nio en un estadio en el
que el lenguaje no hn dc1ulricl<> "' dominio suficiente, permite la ma
nipulacin e inclU.-Q la lH'CJducdn de imgenes mentales en el curso
de las cuales, graclat ln ttp tkln, c.-1 nio asimila las situaciones
nuevas.
Paicopatologra del juego
207
Juegos de reglas, al principio como imitacin del juego de los ma
yores, despus organizndose espontneamente a partir de los 7-8

aos, marcan la socializacin del nio. Mientras los juegos preceden
tes decrecen con la edad, los de reglas aumentan su frecuencia y de
muestran la importancia de las relaciones y del cdigo social.
Desde una perspectiva gentica, pero menos centrada en los esta
dios cognitivos, S. Millar distingue en la fase sensoriomotriz los jue

gos de exploracin en los que o el objeto o la experiencia son nuevos;
los juegos de manipulacin en los que el objeto es conocido; los juegos
de ejercicio en los que se observan cambios en la actividad, pero no en
el objeto (hacer todo lo posible con el mismo objeto), y los juegos re
petitivos, cuyo fin es registrar o codificar la experiencia con el placer
que representa la previsin de la accin.
Por su parte, R. Caillois propone una clasificacin estructural de
los juegos segn un doble eje:

El primer eje est representado por un factor de orden, de codifi
cacin, que va del juego de improvisacin libre, de expansin despreo

cupada que denomina pai.dia, al juego reglado, que exige paciencia, es
fuerzo o habilidad, al que denomina ludus. Todo ello es parecido a la
oposicin anglosajona entre play y game, que se traduce en castellano
por el nico sustantivo juego.
El segundo eje pretende describir la estructura de los juegos segn
4 componentes fundamentales:
j-
z
1. Agon: juego en el que domina la competicin.

2. Ala: cuyo mvil ldico es el azar.
3. Mimicry: dominio de la ilusin, lo ficticio, el como si.
4. llinx: en el que el vrtigo, el trance, el espasmo alimentan e l
juego.
Cada uno de estos cuatro componentes puede asociarse a los otros,
no de forma arbitraria, puesto que existen ciertas conjunciones funda
mentales (agon y ala, mimicry e ilinx), contingentes (ala e ilinx, ag6n
y mimicry), incluso imposibles, segn el autor (ag6n e ilinx).
B.
APORTACIN PSICOANALTICA
Los psicoanalistas han prestado menos atencin a la descripcin

del juego en s mismo que a la significacin que poda tener en fun
cin del desarrollo psicoafectivo del nio. Freud inici el estudio do
cribiendo al nifto de 18 meses que jugaba de forma repetitiva con Ul'
carrete unido a un hilo, gritando 0-0-0 (fort: lejos, en alem..nJ ol lafl.
208
zarlo, para despus exclamar alegremente da (aqu!) cuando al tirar

del hilo reapareca. Hay que advertir que esta observacin se sita a
los 18 meses, edad intermedia entre el juego de ejercicio sensoriomo
tor y el inicio de los juegos simblicos. Freud considera que este juego
con la alegra que el nio obtiene de l le permite asimilar psquica
mente un hecho impresionante (la ausencia de la madre), hacerse
dueo de la situacin e invertir los papeles: ya no es un individuo pasi
vo, sino que pasa a ser el protagonista. Hay en este juego una sutil in
teraccin entre la manipulacin repetitiva que produce la ausencia
presencia del carrete y la interiorizacin de la relacin materna, en un
estadio en el que el lenguaje es demasiado primitivo para ser el media
dor de esta simbolizacin, aunque acompae los gestos esenciales
(000, da). El clsico juego del escondite o el del CUC, con la par
ticipacin activa del adulto, aumenta el dominio por parte del nio de
las nociones de presencia y ausencia.
Anna Freud, continuando las descripciones de su padre, pone de
manifiesto un mecanismo de gran importancia en la situacin de
juego que denomina identificacin con el agresor, en la que se ob
servan la transicin de la actitud pasiva a la activa, el cambio del ma
soquismo en sadismo, la apropiacin del papel dominante. Seala
tambin el papel fundamental que tiene el juego en el proceso de so
cializacin del nitio, pues llega a ser uno de los elementos de la apti
tud para el trabajo en el adulto.
Por su parte, Mlanie Klein centra de inmediato su inters en el
juego, que, en su opinin, ocupa en el anlisis del nio el mismo lugar
que el suefto en el anlisis del adulto. Como el suefio, el juego permite
una satisfaccin sustitutiva de los deseos, pero su funcin no queda
aquf: gracias a los mecanismos de escisin y proyeccin, el juego per
mite descargar por medio de la personificacin la ansiedad de un con
flicto intraps{quico, tanto si se trata de un problema intersistemtico
(p. ej., entre un Supery arcaico y el Ello), un conflicto entre dos im
genes Interiorizadas escindidas (seno bueno-seno malo) o un conflicto
entre dos niveles de relaciones interiorizadas (imgenes pregenitales e
imgenes edfpica). La proyeccin de estos problemas y de la angustia
que los acompatu1 en la realidad externa representada por el juego per
mito A la ve1. una mejor comprensin de esta realidad y un alivio de la
ansiedad Jnlt'l'na, por lo que el juego transforma la ansiedad del nio
normal en pltfftlr.
El pcliro d'9 te tipo de concepciones consiste en hacer del juego
la repre1e ntccin dfl"\"C'ta <le diversos instintos o pulsiones y acabar ha
ciendo une <leacri>t"ln 11lmblica que sita el juego a nivel de la ms
profunda y orcalc 1 ntafc. Por otra parte, todo ello puede conducir a
olvidar el estudio d la or11anf7.acin formal del juego y el lugar que
ste ocupa on la relacin l'X'l ron el adulto.
Sobre esta reladn,JCJH''I.'! ad11 t'tt el juego, insisten Lbovici, Diat
kine y Soul. parUculann ll (\fl e.o! marco psicoteraputico. El juego
es una experiencia emo.clo:n 1 rt'p11.r11dora en presencia de un adulto
Pslcopatologra del Juego
209
afectuoso, en el curso de la cual el nio expresa no slo sus sentimien

tos agresivos, sino tambin las relaciones positivas que le comporta.
Todos los trabajos de Winnicott llevan la marca de su profunda ori
ginalidad y de su permanente inquietud por tener en cuenta esta inter
accin entre el nifio y su medio. Desde esta perspectiva, el juego
ocupa un lugar privilegiado puesto que est en el centro de lo que el
autor denomina fenmenos transicionales. Define tambin la no
cin de espacio de juego: el rea donde se juega no es la realidad ps
quica interna. Est fuera del individuo, pero tampoco pertenece al
mundo exterior. Es el rea de la ilusin, intermediaria entre lo inter
no y lo externo. Jugar es un proceso universal, caracterstico de la
salud, gracias al cual, desde los primeros meses. el beb realiza la ex
periencia de sus habilidades en un campo preparado previamente por
su madre. El juego debe distinguirse de los instintos, en particular de
las pulsiones sexuales o agresivas, cuya activacin constituye una
amenaza real: el elemento agradable que comporta el juego implica
que el despertar pulsional no es excesivo ... el juego es en s( mismo exci
tante y precario. Winnicott define una tercera rea entre la interna y
la externa, que en un principio es propiedad comn de la madre y del
beb. Poco a poco el beb, y despus el nio, adquiere una cierta au
tonomfa en este mundo intermedio, en particular gracias a su objeto
transicional.
'
.
i!
1
z
Este objeto constituye una especie de materializacin de los fen

menos transicionales. Winnicott designa as el extremo de la manta o
de la sbana, el peluche del que el nio no puede prescindir, e incluso
su pulgar. Este objeto transicional desplaza al objeto de la primera re
lacin y precede a la toma de contacto con la realidad. El nio ejerce
sobre l un omnipotente y mgico control, pero tambin una manipu
lacin enteramente real. En esto se distingue de los objetos fantasio
sos internos que, subraya Winnicott, no representan ms que una sim
ple proyeccin.
A pesar de que es preciso considerar con prudencia toda materiali
zacin demasiado rpida, el objeto transicional representa a menudo
el primer juguete que el nio manipula, al menos el primero reconoci
do como tal por los adultos.
Habra mucho que decir sobre el lugar que ocupa el juguete en la
actividad ldica del nio, pero sus determinantes culturales, socioeco
nmicos, familiares, ticos, etc., son tantos que su descripcin rebasa
ampliamente el propsito de este captulo.
C. JUEGO INTERACTIVO
Tanto en las descripciones clsicas (Piaget, Caillois) como en lo.a
psicoanalticas, en el juego el nio parece a menudo encontrarse solo.
Por otra parte, el ni'f\o inventa el objeto transicional para sopo
dicha soledad.
21 O
No obstante, antes de conseguirlo, el lactante y a ha adquirido la

experiencia del juego, aunque de un juego especial al que juega con las
personas que le rodean (madre, padre, hermanos, canguro, etc.). Pare
ce esencial que ocupen un lugar preponderante los juegos como las
marionetas, las cosquillas, el escondite, el CUC, el escarabajo, histo
rietas mientras se le acuna, etc.
Todas las madres juegan con su hijo. En estos juegos entre madre
e hijo se utiliza e intercambia toda una gama mmica, postura!, verbal
y meldica. Cuando la madre juega con su hijo, el inicio del juego est
indicado por una fase de compromiso (D. Stern) y despus por un
juego repetitivo en el cual el objetivo que se persigue parece ser la
creacin de normas, y, a continuacin, el nio espera la repeticin,
acompaada de la transgresin de estas normas, primero por la madre
cuando el nio es muy peque:.o y despus, por el nio. Esta violacin
se acompaa a menudo de risas e incluso de accesos de risa del nio
acompaados de peticiones de ms!.
Estos periodos de juego en general son breves y corresponden a un
intenso intercambio interactivo de afectos en una relacin de proximi
dad. La ruptura del ritmo y las esperas fingidas crean un microrrit
mo peculiar propio de cada diada (D. Marcelli). Estas esperas fingi
das permiten que el nio invierta el tiempo de espera y tolere la
fnistracin as como la anticipacin de la sorpresa. En todo ello se ob
serva una parte de las caracterlsticas propias de todo acto creativo.
11. Abordaje psicopatolgico de las conductas

de juego
Sel\alamos al principio de este apartado el contraste entre la impor

tancia del lugar ocupado por el juego en el estudio de los procesos del
desatTOllo dl nil'lo y en el estudio de los procedimientos teraputicos, y
la relativa pocu frecuencia de trabajos que estudien aspectos especficos
del juego en fu 11cln de la patologa del nio. Siguiendo las descripcio
nes cxpuettu anteriormente, podramos preguntarnos si se observan
difercncint en lo i:volucin gentica, en los procesos dinmicos o en la
organl7.ncln ctru_cUtrul UC' los juegos, segn esta patologa.
A. ESTADIOS OIRITfC.08
Y NIVEL INtll.IC'.fUAL
DE LA EVOLUCIN DEL JUEGO
Algunos estudio quci h n Intentado correlacionar el nivel intelectual y la capacidnd de Ju

hnn ut"111ostrado que los nios bien dotados
Pslcopatologra del Juego
211
juegan mucho a juegos variados en los que se muestran cambiantes e

inventivos. Por el contrario, los nios retrasados juegan poco y pasan
mucho tiempo inactivos. Prefieren los juegos sin reglas complicadas,
generalmente propias de nios ms pequeos. No es raro ver a nios de
ms de 6-7 aos entretenidos en juegos manipulativos y de repeticin
que recuerdan los de la etapa sensoriomotriz. Asimismo, las primeras
actividades caractersticas del inicio de la fase simblica, tales como lle
nar-vaciar o abrir-cerrar, junto con las nociones de dentro-fuera y de
presencia-ausencia, persisten ms all de su edad normal.
En la utilizacin del material ldico, los nios retrasados, en
comparacin con los nifios normales, parecen presentar menos reac
ciones anticipatorias, formulacin de normas, autocorrecciones y au
tocensuras cuando se encuentran en situacin de aprendizaje de un
juego. Prefieren la reproduccin repetida de una misma norma o la al
ternancia peridica regular de dos normas consecutivas. En cambio,
los nios normales siempre intentan inventar nuevas normas y mues
tran una preferencia por la sorpresa (Orsini-Bouichou). Por el contra
rio, los nios deficientes prefieren unas actividades sociales que, por
otro lado, ponen en marcha mucho menos los procesos competitivos
que en los nios de nivel normal.
B.
u:
JUEGO Y EXPRESIN PULSIONAL
Winnicott insiste mucho en la distincin entre el juego y la emer

gencia pulsional, intentando apartarse netamente de las concepciones
kleinianas en este campo. Conviene observar que las primeras obser
vaciones de M. Klein fueron realizadas en nios psicticos o prepsic
ticos, lo cual explica probablemente el lugar privilegiado que ocupan
en su juego la ms arcaica vida fantasiosa as como su ms sencilla
comprensin.
En efecto, cuanta ms relevancia tiene la vida fantasiosa del nio,
tanto mayor es su proyeccin en la realidad circundante y tanto ms
saturado de proyecciones est el juego. Esto se observa particulannen
te en los nios prepsicticos, en los que toda actividad ldica pronto
se ve invadida por temas agresivos, destructivos, de aniquilacin, re
gresin que se observa no nicamente en el contenido del juego, sino
tambin en su organizacin formal. En efecto, las pulsiones o fantas
mas pueden interrumpir el juego, que acaba siendo inestable, cam
hiante, catico. Un juego tranquilo requiere del nio la posibilidad de
controlar sus pulsiones. Estas perturbaciones formales del juego se
observan en nifios inestables que, adems, se muestran incapaces de
aceptar las reglas del juego, en ltimo lugar su dimensin codificada y
simblica.
La invasin del juego por la pulsin agresiva es caractertstie;" d
niflos y adolescentes psicpatas, para quienes jugar pasa a a
ptd11
mente el equivalente del pase al acto pulsional.
212
El lugar que ocupa la expresin de la agresividad en el juego pare

ce variar en funcin del sexo. Todos los autores coinciden en recono
cer que a los nios les gusta ms pelear y compiten ms frecuentemen
te que las nias. Los juegos de los muchachos son ms variados que
los de las nias.
Los detenninantes culturales y sociales tienen un peso considera
ble en estas diferencias, que parecen difuminarse poco a poco, aunque
las chicas juegan ms fcilmente a los juegos de chicos que a la inversa.
En los juegos de las nias, el placer obtenido del dominio pasa con
mayor frecuencia a un primer plano ante la expresin pulsional. En
tonces se corre el riesgo de un exceso de formalismo en el juego, que
pierde de esta forma parte de su creatividad. En nuestra opinin, es
sta una de las posibles explicaciones del tan frecuente juego de cole
gios que se observa mucho ms a menudo en las nias que en los
nios durante el perodo de latencia.
Aunque la expresin pulsional constituye la base de la existencia y
desarrollo de numerosos juegos, la dimensin fantasiosa en sus aspec
tos ms cognitivos alimenta algunos juegos, sobre todo cuando es ne
cesario inventar una historia. La historia famliar constituye un
ejemplo tpico. Freud fue el primero en prestar atencin a la necesi
dad de algunos nios de modificar con la imaginacin sus relaciones
con los padres: el nio se inventa otros padres (lejanos, ms acomoda
dos, guapos, cultos y gloriosos) que habrlan tenido que abandonarle o
confiarle a estos adultos que le educan. Sin duda, es una historia re
lacionada con las presiones que el complejo de Edipo ejerce sobre el
Yo del nio (deseo de rebajar a los padres, deseo de grandeza, etc.).
Los niftos abandonados y adoptados suelen construir esta historia fa
miliar (v. pg. 450).
Otros nit\os se inventan un compaero imagina.no con el que
dialogan, se divierten y compiten. A menudo son hijos nicos, mu
chas veces inhibidos o tmidos que viven en una familia muy retra
da. En algunos casos, el dilogo con el compa.ero imaginario
puede invadir la vida del nifio y llegar a adquirir dimensiones senso
riales (alucinacin), lo que sugiere una organizacin psictica de la
personclidod.
C. VARIACIONE8 ESTRUCTURALES DEL JUEGO Y PSICOSIS
INFANTIU!8
Ropaaando loJ cuatro componentes fundamentales de los juegos
segCm Caillo.JJ. a
, la competicin (ag6n), el azar (ala), el como
Jao (i/ln.t), puede parecer interesante examinar
si (mimtcry) y m
las activioa do lot nl Ull nkticos.
Dos comno11tt pa ccm prcticamente ausentes: el ag6n y la
ala. Los juegos de co1npdlrln, por In dimensin social que implican,
PsicopBtologla del luego
213
por la necesaria presencia del otro, reconocido como una persona di

ferente, parecen situarse fuera del campo de inters del nifto psictico.
La mayor parte de las actividades ldicas del nio autista o psicti
co consisten en manipular indefinidamente un objeto con unos esque
mas de accin muy repetitivos, totalmente replegados en su autosfera.
En cuanto al azar, toda la preocupacin del nio consiste precisamen
te en rechazarlo, procurar que no ocurra nunca: la estereotipia de las
actividades, la repeticin de las conductas propenden a la reproduc
cin sin cambios de un urverso petrificado, donde el azar no existe.
Sin embargo, numerosas actividades de los nios psicticos se
acercan ms a lo que Caillois define como ilinx: movimientos de giro,
balanceo hasta el vrtigo, fascinacin por todo lo que da vueltas, Ja
mayora de los movimientos estereotipados tienen por s mismos una
dimensin casi vertiginosa. Este vrtigo, ser el equivalente de una
descarga pulsional primitiva o constituye una huella arcaica de las pri
meras reacciones circulares del estadio sensoriomotriz? La pregunta
queda sin contestar.
Sin embargo, podemos preguntamos si conviene denominar
juego a estas actividades psicticas, que, por su funcin de descarga
pulsional, son precisamente lo opuesto a la definicin dada por Winni
cott.
D. CLNICA DEL OBJETO TRANSICIONAL Y DEL JUGUETE

En el anlisis de las funciones del juego segn la patologa del
nio, la clnica del objeto transicional ha sido sin lugar a dudas la
mejor estudiada. Diversos trabajos hablan sobre su existencia o su au
sencia y sobre sus caractersticas fsicas. Se trata de un fenmeno casi
universal, al menos cuando se utiliza una definicin amplia que no lo
reduce a un simple juguete. Es frecuente, sin embargo, constatar pero
turbaciones graves en la utilizacin del objeto transicional por los
nios autistas o por los que sufren una desestructuracin psictica
precoz. La utilizacin satisfactoria de un objeto transicional parece
correlacionar con la capacidad de interiorizar relaciones de buena ca
lidad con el objeto. As, Geissman y cols. estudian un grupo de nios
autistas, psicticos y prepsicticos. Constatan que una tercera parte
de ellos no utiliza el objeto transicional: son todos los nios autistas y
- psicticos.
Las caractersticas fsicas del objeto transicional son tambin im
portantes, al igual que la permanencia de su catexis. El objeto tiene a
menudo una consistencia particular, dura, metlica, una morfologa
extravagante (pequeos robots articulados), frecuentemente est roto
o abandonado. Asf, Geissman y cols. observan que los nicos nifto
grupo que tienen un objeto transicional real son los prepsicticoa. Lot
otros niftos tienen sea un objeto blando, que pronto sexi deatru do u
abandonado, sea un objeto raro (mu.eco articulado). Loa auto.......,._...,__,
g.
214
ponen distinguir entre los objetos preferidos por el nio los autoerti
cos, los psicticos, los transicionales, Jos fetiches y los juguetes. Esta
clasificacin respeta una especie de graduacin paralela al reconoci
miento y a la catexis de las relaciones objetales. Existira, por otra
parte, una correlacin entre la gravedad de la patologa y la calidad
del objeto transicional.
Frente a esta patologa psictica caracterizada por la ausencia o la
desnaturalizacin del objeto transicional, es posible describir una pa
tologa en la que lo destacable es su catexis excesiva. Normalmente el
destino del objeto, dice Winnicott, es el de esfumarse progresivamente
en el limbo; no es destruido ni abandonado, pero la catexis que el
nifio hace de este objeto desaparece poco a poco. Sin embargo, algu
nos nifios no pueden renunciar a la ilusin de omnipotencia sobre el
objeto ni a la proteccin regresiva que ste aporta, y lo conservan ms
all de la edad habitual (5-6 aos). Son nios que presentan algunos
rasgos neurticos, ansiosos e inmaduros. Winnicott seala que este
objeto puede llegar a ser un objeto fetiche de la vida sexual adulta si el
nifio, primero, y el adolescente, despus, no pueden renunciar a l.
Las relaciones entre el juego y los juguetes no suelen ser simples;
Winnicott fue el primer investigador en demostrarlo. Un juguete sufi
cientemente bueno debe permitir la expresin de la creatividad del
nio. Por esta razn, los juegos con un cabo de cordel y los garaba
tos (squggle, v. pg. 524) por su aspecto informe pueden crear una sen
sacin de ilusin, de transicin propicia para la emergencia de la crea
tividad. Los juguetes excesivamente tcnicos o sofisticados pueden
limitar o interrumpir la capacidad de inventar. Un exceso de juguetes
tambin puede ser perjudicial: demasiados juguetes destruyen el
juego. Un exceso de juguetes asla al nio del grupo de compaeros.
En estos casos el juego hace de pantalla entre el nio y el mundo exte
rior.
Asimismo, romper los juguetes o estropear el juego puede poner
de manifiesto una dificultad en el establecimiento de esta rea transi
cional descrita por Winnicott, sobre todo cuando dicha conducta es
sistemtica. Cuando el nio rompe los juguetes y/o el juego (estropear
el juego significa que el nio est tan excitado que el juego debe inte
rrumpirse porque existe el riesgo de que pase a la accin), traduce su
incapacidad pnru contener la excitacin y la invasin de una pulsin
agresiva y de!1lructivn. Se observa especialmente en nios lmite o
prepsicOtlco1 (v. p. ;96). Este arrebato debe distinguirse de los jue
gos donde se ponC' C'n prctica una pulsin agresiva: juegos blicos, de
ataque, dlbujol-vlo!C'ntoi1. El mantenimiento del juego muestra la ca
pacidad del nlo par. [)C'nnnnece r en la perspectiva de la fantasa (o
del fantumn),.ractft.11 la ,unl puede inventarse" algo. Este desbor
damiento debe di1Un1Ulrn dl' jugar a desmontar: a menudo des
pu de que el nlfto J d numtado parcialmente un juguete, el jugue
te deja de funcionar, P,ero ol obj e t i vo del nifio era saber qu tiene
dentro, Jo que repro nt& utui dC'nlncin (ms o menos sublima-
Psicopatologfa del juego
215
da!) de la curiosidad edpica y de la pulsin epistemoflica. No obstan

te, cuando el nio desmonta sistemticamente los juguetes, es necesa
rio sospechar una fijacin neurtica, sobre todo cuando se asocia con
una conducta de fracaso a travs de la imposibldad repetida de Vol
verlo a montar.
Para el clnico siempre resulta til descubrir gradualmente la rela
cin que cada nio mantiene con los juegos y los juguetes. Este eje
debe formar parte de la investigacin clnica.
E. EL NIO QUE NO JUEGA

Un nio que no juega es un nifto inquietante, cualquiera que sea
su edad. Harms, entre Jos lactantes, describi a los lactantes serios,
lactantes con una caraimpasible y una expresin seria: para este in
vestigador est signo indicaria una posible enfermedad manaco-de
presiva del lactante (v. pg. 371). El lactante cuyo rostro permanece
'inexpresivo, impasible y que no interacciona y parece incapaz de jugar
en un intercambio mmico y tnico-postura! fluido y fluctuante expre
sa un sufrimiento y/o una inquietud: sufrimiento depresivo o de aban
dono, o hiperviglancia ansiosa del nio peque.o vctima de abusos (v.
pg. 433).
Es necesario que padres, pedagogos, educadores y mdicos pres
ten atencin a los nios mayores que no juegan, en especial a juegos
de rol y como si. No se mencionarn de nuevo las peculiaridades de
los juegos y objetos autsticos de algunos niftos psicticos (v. apartado
previo). Se abordar brevemente el caso del nio bueno, nio hiper
maduro y nio deprimido.
El
nio bueno no siempre es un nio patolgico! No obstante, al

gunos nios parecen especialmente buenos y satisfacen absolutarnen
te a sus padres. Estos nios apenas juegan, y cuando lo hacen, juegan
con seriedad y aplicacin, a menudo en una actividad de competicin.
Estos nios, autnticos normpatas (M. Rufo), presentan en general
una organizacin neurtica asintomtica, au nque con un dominio de
un Supery exigente, severo o incluso tirnico. Esta aplicacin, esta
necesidad frecuente de rendimiento ptimo (nios del rendimiento
ptimo: J. Wilkins) pueden conducirle al agotanento y a una crisis.
El
e
:i
i.
e>
nio hipermaduro se conduce como un adulto en miniatura.

cuidando a menudo de un padre vulnerable. Esta conducta se observa
especialmente en el nio de padres separados y/o aislado (v. pg. 451)
o en los nifios de padres enfermos, cualquiera que sea la enfermcdAd,
fsica o sobre todo psquica (padre/madre psictico o deprimido, v.
pg. 442). El nif\o hipennaduro no juega y en el hogar asume l'Cp 111
sabilidades -algunos nios preparan la comida, se ocupan de In.. l4'l'\
as domsticas y atienden a sus hermanos-. Cuando c11c11rMn ni e i&lc
216
rior, en sus juegos, intentan liberarse del dominio y la influencia que

experimentan con la familia imponindolos a sus compaeros. Estos
juegos tienen a menudo una connotacin de agresividad, aunque in
dudablemente no e s constante.
El
nio deprimido: la ausencia de juegos en un nio con una cara

inexpresiva y un aire ausente (especialmente delante del televisor,
donde algunos nios permanecen con la mirada vaca durante pero
dos prolongados) debe conducir a la sospecha de una posible depre
sin. Se remite al lector al captulo Depresin infantil.
En conclusin, hemos intentado una somera aproximacin a la
psicopatologfa del juego en el nio. Jugar es una actividad paradjica.
Tambin lo es intentar definida con excesivo rigor. Sin embargo, el es
tudio de las conductas ldicas tiene tal importancia para la evaluacin
psicodinmica del nio, que nos ha parecido indispensable sensibili
zar al lector respecto al tema.
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WINNICOTT (D.W.): Jtu C'I ralit Gallmard, Paris, 1975.
.
12
agresivas
Como todo concepto global, la definicin de la agresividad depen

de en parte de la posicin que toma el investigador que intenta apre
hender su sentido. El significado de la agresividad no es uruvoco: hay
diferencias, incluso discordancias e incomprensiones, entre los puntos
de vista del neurofisilogo, el etlogo, el psiclogo o el psicoanalista.
No obstante, en lo que se refiere al nio, la agresividad es un concepto
central: es primaria o secundaria?, tiene un papel madurativo o des
estructurante?, es evitable o inevitable, normal o patolgica? El pro
blema de la agresividad va ligado directamente al del paso a la accin,
tan importante en clnica infantil, as como al de la ansiedad, sobre la
que podran formularse las mismas preguntas: primaria o secunda
ria?, madurativa o desestructurante?, etc. (v. la angustia, pg. 334).
Antes de abordar la clnica propiamente dicha de la agresividad, es
decir, sus excesos, sus desviaciones de objetivo (autoagresividad) o su
inhibicin, intentaremos dibujar una rpida visin de la problemtica
5 de la agresividad.
-i l.
Concepto de agresividad
Ya que todo el mundo comprende a priori e intuitivamente lo qu

quiere decir agresividad, resulta difcil dar una definicin exnet ele
ella. Conviene, ante todo, distinguir la agresividad como estado o pe
tencialidad y la conducta agresiva objetivamente observable. Do
m
general diremos que en el animal. agresividad y conduc:
a.,...tva
218
estn en estrecha relacin con la nocin geogrfica de territorio; cuan

to ms se aleja un animal del centro de su territorio, tanto ms en
guardia se mantiene, presentando un estado de alerta cercano a la
agresividad, pero tantD menos agresivas son sus conductas. A la inver
sa, cuanto ms prximo al centro de su territorio se encuentra el ani
mal, tanto menos agresivo parece su estado, pero tanto ms agresivas
sern sus conductas en caso necesario. Utilizando el concepto de terri
torio de forma metafrica, pudiera decirse que existe una relacin in
versamente proporcional entre la agresividad y la relacin del sujeto
con su ser-territorio. Sin embargo, es imposible hablar de agresivi
dad o de conductas agresivas sin introducir a un tercer observador;
hay que plantear la cuestin de la agresividad, conducta simplemente
objetiva, y la de la agresividad sostenida por una intencionalidad par
ticular: el beb que araa y mordisquea el rostro de su madre, el gato
que juega con el ratn, son agresivos? El pjaro que defiende su nido
contra el intruso, con el pico y las plumas erizadas, es agresivo? El
hermano mayor que se precipita sobre su hermanita porque tose y
que, vctima de un fantasma de muerte, tiene miedo de verla ahogarse,
es agresivo?
Estas preguntas no tienen fcil respuesta, y sta dependen de la
posicin epistemolgica del observador. Para algunos, la descripcin
fsica del sujeto, el erizamiento del pelo, el enderezar las orejas, el
fruncir el entrecejo, los gritos, la inclinacin de la aleta o del cuerpo,
etc., sern, segn cada especie, ndices de agresividad. Para otros, la
destruccin o deterioro del objeto (sea cosa o persona) sern la sefial
objetivable necesaria. Otros no tendrn en cuenta ms que la intenc .io
nalidad agresiva, y las reacciones de defensa no sern tomadas por
agresivas. Para otros nicamente se tendr en cuenta la vivencia fan
tasiosa ligada a tal o cual conducta.
Se observa claramente la multiplicidad de modelos tericos: agre
sividad-estado tensional particular, agresividad-conducta objetivable,
agresividad-defensa de s, agresividad-destruccin del objeto, agresivi
dad-intencionalidad. Intentaremos de forma concisa exponer las prin
cipales teoras que explican la problemtica de la agresividad en el
nifto.
A. BASES NEUROFISIOLGICAS DE LA AGRESIVIDAD

Lo. pn-oup11d11 dc:-1 nc:-urlvgo es describir conductas precisas sin prejuz
gar su inhmdonalldad. Bn d plano experimental, estudia, gracias a tcnicas de
destrucdn o t1tllmuliu In lm nll1.<1das a nivel del SNC o por mtodos farmaco
lgicos, las vart1,;lun1 dl' t.1\ ro11ductas. Ante la lectura de diversos trabajos
se constau1 qut lol U -.lv141otd C'"td t"4"lnctonada bien con una expresin emocio
nal (p. ej l"C'ut"C'IC'ln dC' 1 1 r). hlrn nm una conducta de ataque.
El primer tipo d" treh , carm:lt-rizn por la investigacin de la localiza
cin en el SNC de un tto dt la alvidad, que se realiza por destruccin
localizada o por estlmul&tc:'IOn lC'J 1t111,, de unas reas cerebrales precisas.
..
Pslcopatologfa de las conductas agresivas
219
Se han llegado a describir unos centros que favorecen las conductas agresivas y
otros que las inhiben. Aunque varan de una especie a otra, puede considerarse
que estas regiones se sitan en reas tlamo-hipotalmicas (ncleo caudado en
particular) y en el bulbo olfativo. A Urulo de ejemplo (Mande! y Karli), se obser
va que la ablacin de la amgdala en la especie denominada rata asesina con
vierte al animal en pacfico, mientras que la ablacin del bulbo olfativo en la
especie no asesina da como resultado una rata asesina. Puede concluirse
que, en esta especie, el bulbo olfativo funciona como inhibidor del comporta
miento agresivo. Todo ello est apoyado por los estudios psicofarmacolgicos
que demuestran que en la rata asesina la tasa de cido gamma-aminobutrico
(GABA) est descendida en el bulbo olfativo y que su inyeccin o la de su inhi
bidor reducen el comportamiento agresivo en dicha rata.
Junto a estas experiencias de localizacin, se encuentran otras que inten
tan modificar el umbral de reactividad del sistema nervioso central utilizando
diversas sustancias farmacolgicas. Entre las sustancias que exacerban las re
acciones agresivas, citamos las O-anfetaminas y la testosterona.
En la mayora de las especies el comportamiento del macho es ms agresi
vo que el de las hembras. La inyeccin de testosterona aumenta el comporta
miento agresivo del macho o suscita el de la hembra, en particular si las inyec
ciones se administran en el perodo de sensibilidad neonatal (v. pg. 235). Con
gran prudencia, y a titulo de ilustracin, abordaremos en clnica humana el
problema del cromosoma supernumerario Y (sindrome 47XYY), que con exce
siva rapidez fue bautizado como ecromosoma de la delincuencia.
B. BASES ETOLGICAS DE LA AGRESIVIDAD
5
$
e
l"
<
.
rli
El etlogo estudia al individuo (humano o animal), en la medida de lo po

sible, en su medio natural y en sus interacciones con los otros individuos de la
misma o diferente especie. Cuando intenta aprehender la agresividad, el etlo
go no se contenta con definirla por su accin predadora, sno que le afiade un
factor de intencionalidad. As, para K. Lorenz, un perro se abalanza sobre una
liebre con la misma expresin alegre y atenta que cuando saluda a su amo o
cuando espera algn acontecimiento agradable. Segn este autor, las relacio
nes nterespecies no son casi nunca agresivas, y se reserva dicho calificativo
para las relaciones intraespecie, como las implicadas en la defensa del territorio o de la jerarqua dentro del grupo social.
As, para el etlogo, Ja agresh,;dad contina siendo una conducta objetivable, pero aceptando un mnimo de intencionalidad (defensa y/o afinnacin del
territorio o de la jerarqua social).
La conducta agresiva suele acontecer en el seno de un contexto ritualizado
que se describe as:
l. Posturas de amenaza antes de iniciar toda lucha (algunos plumajes de

pjaros, gruidos o emisiones sonoras de insectos o peces, erizamiento de crl
nes, pelaje, etc.): estas posturas son idnticas en los enfrentanentos intra o In
terespecies.
2. El comportamiento en el combate mismo muestra grandes diferencie
segn sea intra o interespecie. Cuando lucha con otra especie, sobrotodo 1
trata de alimentarse, el animal utiliza sus armas (dientes, garras, cuemc J el
forma directa. Sin embargo, en las luchas intraespecies la mmica 01t6 Nrla61a
de agresividad, pero el animal no utiliza sus instrumentos m61 JX'ltf; 1
' lo
220
Estudio paicopatolglco de las conductas
hace a minima. (inclinacin de astas de la gacela, desviacin del pico del ganso
de forma que no dae peligrosamente al adversario).
3. La actitud de sumisin es propia del ataque intraespecie; generalmente
el animal presenta su punto dbil (garganta en el lobo) o adopta una posicin
de sumisin sexual o muestra sus rganos genitourinarios. En estas condicio
nes la lucha cesa y el perdedor abandona el territorio, el lugar o la propiedad
de la pareja sexual.
Estos combates son ms frecuentes en los machos que en las hem

bras y ms frecuentes en los animales jvenes que en los adultos. Su
frecuencia vara de un animal a otro en el seno de una misma especie.
Por fin, existen variaciones extremadamente importantes entre espe
cies; algunas son consideradas combativas y otras menos. A pesar de
este determinismo gentico, es posible tambin favorecer o inhibir la
agresividad segn las condiciones de crianza (Scott), lo que plantea la
importante cuestin del carcter innato o adquirido del instinto agre
sivo.
A pesar de que algunos autores rechazan lo innato de tal instinto,
la mayora de los etlogos actuales reconocen la importancia de las
conductas de agresividad ligadas, como hemos dicho, a la nocin de
territorio o de posesin familiar y secundariamente a la preservacin
de la especie.
Existen adems numerosos inhibidores de esta reaccin agresiva,
en particular intraespecfica: caractersticas morfolgicas de los ca
chorros, cuyas proporciones corporales (relacin fronto-facial) inhi
ben la conducta agresiva del adulto, sefialanento del territorio o de
las cras con orines y/o feromonas (si faltan estas marcas, la madre
puede devorar a sus crlas).
Estos principios de la observacin etolgica han sido asumidos
por algunos autores en la observacin del ser humano, y en especial
del nifto, bajo la misma metodologa y los mismos supuestos (en parti
cular ln defensa del territorio). Destaquemos los trabajos de H. Mon
tagner y cols. Estudiando a nifios entre 18 meses y S aos, este autor
describe secuencias de comportamientos, unos destinados a estable
cer un vnculo o c;umisin (ofrenda, inclinacin de la cabeza, sonrisa,
caricia). otros conducentes a la ruptura de la relacin, el rechazo o
la agre1Sin (nbc-rturu amplia y sbita de la boca, grito agudo, mueca,
extensin en pronudn del brazo y antebrazo). En las conductas agre
sivas existe u nn proRriisln que va de la cara a la mano: gritar-morder
empuja.NH'at\sl'-golpc.'Ur. Ms que cada paso en si mismo, lo fundamen
tal es la secucncll\ m.uportamental.
El autor pone mnllt ralo una evolucin de las relaciones entre secuencias de apacluandoto y tttur11cl11s agresivas entre 2 y 4-5 afios en las que
poco a poco 1 perilla la dpolollfa C' cada nido (lder, dominante-agresivo, etc.)
y que parece tener una ntl'C'Clta reble.In con las fonnas de interacciones familiares, en particular matonial> aunqlw rl autor no precise con rigor la tcnica
de observacin de laa madrn,
Pslcopatolog!a de las conductas agresivas
221
C. BASES PSICOANAlTICAS DE LA AGRESIVIDAD

Desde Mds all del principio del placer. el dualismo pulsional introducido
por Freud, impulso de vida-impulso de muerte, contina siendo objeto de de
bate para numerosos autores. La nocin de conductas agresivas objetivables
(incluso si interviene un mnimo de interpretacin en cuanto a la intencionali
dad, como se ha visto en las descripciones etolgicas) es sustituido aqu por la
de agresividad como concepto puramente terico, posicin que, en una espe
cialidad considerada cientf.fica, sera totalmente inaceptable. El dualismo pul
sional tal como fue establecido y llevado al paroxismo por un autor como M.
Klein contina siendo rechazado enrgicamente por muchos autores.
La cuestin es de importancia tanto prctica como terica. Puede formu
larse de la siguiente forma: el impulso de muerte y la agresividad (sin que estos
dos niveles sean necesariamente confundidos), son primarios (de donde pro
cedera tambin la angustia denominada primaria) o slo representan unos es
tados secundarios (a una frustracin, a la integracin cultural, etc.)? En otras
palabras, el desarrol lo del nii'lo y despus el del adulto. es necesariamente pro
blemtico o es posible ahorrars,. el conflicto (mito de una infancia nirvnica y
de una educacin perfecta)?
En la prctica clnica, volvemos a encontramos ante estos interrogantes.
En efecto, si la agresividad es una realidad indiscutible en la Infancia, cuando
se aborda este problema conviene distinguir claramente (Widlocher);
l. Conductas agresivas consideradas como expresiones, actuantes de dis

tintas pulsiones.
2. Fantasmas de agresin o de destruccin, en los que el objeto y el sujeto
son a menudo confundidos, el Yo y el no-Yo indistintos.
3. Fantasas agresivas, en las que el niflo elabora poco a poco su espacio
psquico.
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S
8!
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Es necesario tomar conciencia de que se ha efectuado un salto epistemol

gico suplementario; ya no se trata de la simple descripcin de un sistema de ac
t tudes por complejo que sea (punto de vista neurofisiolglco) ni de una se
cuencia de comportamientos externos basados en una ntencionalidad (punto
de vista etolgico), sino de una elaboracin fantasmtica interna vivida, sentida y expresada por el sujeto en una conducta interiorizada o exteriorizada,
cuyo origen permanece incomprensible para el observador externo a no ser,
desde una posicin de empata intuitiva.
Queda por discutir la existencia de los fantasmas de agresin o de destruc
cin y el lugar que ocupan en el funcionamiento mental. Estos fantasm son
primarios, como sostiene M. Klein, o responden a repetidas experiencias desfa
vorables (frustracin, carencia afectiva, caos materno, etc.)? Una cosa es cierta:
cualesquiera que sean las condiciones de crianza del nif\o, por buenas que
sean, no existe rui'lo sin fantasa agresiva (e ests muerto, te he matado>, juegos
de accidentes de mdicos, de guerra). Por el contrario, se observa frecuento
mente una oposicin entre fantasas agresivas y fantasmas agresivos y destruc.
tores. Cuando estos fantasmas invaden excesivamente el mundo del ni11o, '9t
no puede expresar fantasas agresivas y suele presentar un aspecto inhibido y
angustiado que alterna en ocasiones con conductas actuantes bruacu o 11!1P"
visibles. Y, a la inversa, el nifto que presenta una organizacin h1d1c:a y una
sofiacin fantasiosa por la que transcurren numerosas fantaaaa
hu
cibe en lo ms profundo de su psiquismo ciertos fantaamu
222
particularmente intensos. Se oponen as fantasmas agresivos y fantasas agresi

vas. Volvemos a encontrarnos aqu la oposicin proceso primario/proceso se
cundario; los fantasmas agresivos corresponden al dominio ms arcaico y el
nio no puede elaborarlos, mientras que las fantasas agresivas se integran en
su personalidad y en su Yo. Los juegos tienen un importante papel en esta inte
gracin, de forma que representan la zona intermedia donde el niilo puede ex
perimentar sus fantasas agresivas sin ser destructor para los otros, ni destrui
do por ellas (v. Psicopatologa del juego, pg. 205). Asimismo, los sueftos del
nio tienen un contenido directamente agresivo, con una frecuente confusin
agresor/agredido. Estos sueos representan el paso intermedio entre Ja fantasa
agresiva diurna y el fantasma destructor primario. Constituyen indirectamente
una ilustracin del lugar preponderante que ocupa la problemtica de la agre
svidad en los procesos de elaboracin psquica, sin que podamos decidir si
esta fantasmtica agresiva es testigo directo de un impulso de muerte inicial.
D. NOCIN DE MUERTE EN EL NIO

La evolucin de la nocin de muerte en el nio engloba de forma indisocia
ble una dimensin sociolgica y un punto de vista gentico concerniente al pro
pio nio.
En el plano sociolgico, la relacin del ni.fio con la muerte debe considerar
se desde dos puntos de vista: la muerte del nifio, por una parte, y la forma como
la muerte es presentada al nio, por otra. Si el adulto se rodea de mltiples de
fensas ante la muerte, qu decir de su actitud ante la desaparicin de un nio?
El mito de la inocencia total del ni.fio convierte su muerte en un hecho inacep
table, aun cuando la muerte haya retrocedido ante el progreso de la medicina,
sobre todo en cuanto a la infancia se refiere. La muerte del nifto aparece como
un fracaso que hay que callar. Hoy se aleja a los nios del duelo tanto como sea
posible. Adems, la muerte, gran ceremonia casi pblica que presida el difun
to (Ph. Aris), reuna a su alrededor al conjunto del grupo social. En nuestros
das esta muerte se aleja cada vez ms y el nio est casi totalmente descarta
do. Tambin en la escuela se observa este fenmeno: la lectura de los libros de
texto a este respecto es reveladora. En los libros de principio de siglo, la muer
te. se tratara de seres humanos o de animales, inteivenia en cada pgina de los
libros de lectura. E.n nuestros das, los libros de texto son aspticos, la muerte
no aparece en ellos ms que de forma anecdtica y distante. Los nidos de hoy
no ven 111 mUl't1C' ms que a travs de la pequea pantalla de televisin. Pero en
ello, tanto en la11 pelkula del Oeste como en las escenas policiacas, o en el dia
rio hablado qUC' e <0111c-mpl;l mientras se come, la muerte ha pasado a ser un
cspcctdculo; tra11qulll1.u, pues se ha convertido en ficcin: los muertos son los
otros. De t'lla lormtt n>11r,cc as! un doble movimiento: por un lado, el nii'\o se
enfrento c11da wn nsl'llC'- '">n 111 muerte real. y por otro, sta se le presenta como
una muerte fkrtd la qul' puede renacerse sin fin. Cmo puede adquirir el
nltlo el sentido y la IUK'ln dC' muerte? ste es el problema de la evolucin del
concepto de muen
I rtlfto.
Dicho evolucin 11 Dl'l'lnb.11 C'n tomo a dos puntos esenciales: cmo perci
bir la ausencia y ma lnlp-r h ptormanencla de la ausencia. Desde esta pers
pectiva la muerto IO C'Onc1b :ounu> C'I fin definitivo de la vida. Da a entender la
vivencia de aniqulllm!tont iJrl Yu y del otro, la integracin de las reacciones
ante la pttdida y la IOpal'M'ldn. m l'roblema para el nio consiste en saber
cmo puede acceder a un conPl'lmleonlo v l'oncienca de lo que es impercepti-
Pslcopatologfa de las conductas agrealvaa
223
ble, en el lmite de lo impensable. Es decir, el nio debe hacerse con una repre
sentacin y despus con un concepto de no-seri. Los autores que han aborda
do este problema distinguen varios estadios en la adquisicin del sentido de la
muerte. Prescindiendo de las divergencias, podemos resumir sus conclusiones
seflalando 4 fases:
"
'
.t.
u;
i.
l. En la primera existe una incomprensin total y una indiferencia comple

ta por el tema. Se prolonga hasta los 2 aos. Las nicas reacciones son las que
sobrevienen tras una ausencia o separacin. Duran poco, salvo en caso de se
paraciones repetidas o traumatismos. No hay representacin consciente objeti
vable.
2. La segunda fase, abstracta, respondera a una percepcin mtica de la
muerte: aprehendindose como lo contrario de lo real. Llega a ser un concepto
de interrupcin y desaparicin. La muerte es adems provisional, temporal y
reversible, siendo a la vez aceptadas y negadas sus consecuencias. Esta etapa se
prolonga hasta los 4-6 aos. Los dos estados vida-muerte no son opuestos ni
contradictorios, son estados diferentes, ni amenazantes ni contrarios y cada
uno de ellos es reversible.
3. De esta fase, la evolucin pasa a otra concreta que se prolonga hasta los
9 aftas. sta es la fase del realismo infantil, de la personificacin. Corresponde
al conocimiento de la permanencia del objeto y se traduce por representacio
nes concretas: cadver, cementerio, esqueleto, tumba. La persona muere pero
al principio permanece representable en el tiempo y en el espacio: simplemente
no puede moverse, ni hablar, ni respirar; est ausente, enferma, petrificada en
otra forma de vida. Entre los 4 y 9 aos van a producirse tres modificaciones
del concepto de muerte, que permiten dividir esta fase en dos subperodos.
Ante todo, es el paso de una referencia individual, mi muerte, la de tal persona,
a una referencia universal (todos los hombres son mortales, principalmente los
ancianos). Despus, el paso de lo temporal y reversible a lo definitivo e irrever
sible: es el problema de la aceptacin realista del destino humano sin emocin
particular, pero al mismo tiempo con el temor eventual de la muerte del objeto
amado y no slo de su simple ausencia. Por fin, se produce el cambio del signi
ficado moral ligado a la muerte. Una muerte considerada castigo o venganza
pasa a ser un proceso natural, un elemento del ciclo biolgico.
4. De esta forma, el nio entra en la cuarta fase, nuevamente abstracta,
entre los 9 y 11 af!.os, la de la angustia existencial que supone el acceso a la sim
bolizacin de la muerte y al conocimiento de este concepto, pero tambin al
temor a la prdida real y aJ final de su propio destino. Salimos de la problem
tica del nifto para adentrarnos en la del adolescente, con la reviviscencia de an
gustias anteriores y la introduccin del pensamiento adulto sobre la muerte,
sus corolarios filosficos, metafsicos, religiosos, psicosoctolgicos y ticos.
No obstante, la nocin del concepto de muerte y la victoria sobre ella no
deberla reducirse exclusivamente al aspecto cognitivo. Adems de los facto
sociolgicos ya citados, intervienen otros elementos: la forma como los familia
res hablan al nio de la muerte, la experiencia personal de la misma que puedo
tener a travs de la defuncin de parientes o de una enfermedad grave {v.
pg. 496). En el plano imaginario eJ nio utiliza mltiples representaclonC9 In
tennediarias, en un intento de representarse la muerte y sus consec:ucnclsu I.
Ferrari evoca el papel del fantasma en el que se entrecruzan el cyarnuorto fl
todava vivo, y que sera una especie de objeto transicional mQJ11, utlllu lo
por el niflo en su relacin con la muerte. Asimismo, la faaclhaci4n dol nlfto
224
hacia el esqueleto humano constituirla el intento de dominar el horror que

inspira el cadver... una tentativa de detener la descomposicin. Sabemos
hasta qu punto son frecuentes en el nio las evocaciones de fantasmas o de es
queletos, incluso cuando la sociedad hace todo lo posible para que ste no se
halle confrontado con la muerte. No obstante, la fantasmagorla infantil reserva
a la muerte y a sus representaciones un lugar significativo.
11. Clnica de las conductas heteroagresivas
Desde la ms tierna edad, el nifio sabe manifestar su desagrado

antes incluso que su irritacin. Existe un continuo entre las reaccio
nes ante la carencia y ante la frustracin (que podra interpretarse en
trminos etolgicos como la usurpacin del territorio del lactante) y
la manifestacirrde una reivindicacin ms o menos agresiva respecto
del entorno: pedir, reclamar, exigir implican un mnimo de agresivi
dad. Las primeras conductas directamente agresivas aparecen al final
del segundo afio y durante el tercero. Anteriormente, el pequeo puede
presentar reaccones de rabia, con agitacin, pataletas, gritos, cuando
no obtiene lo que espera. Hacia los 2-3 aos, el nii\o adopta un com
portamiento negativista, irritable. Al mismo tiempo ataca, araa, tira
de los cabellos, muerde a los nios de su edad (nios mordedores) en
el parque o playa, a veces tambin en su hogar. Ms tarde, estas reac
ciones van desapareciendo; hacia los 4 afios el nio expresa su agresi
vidad verbalmente y no por gestos. Sus fantasas agresivas son varia
das y numerosas como demuestran sus juegos, al tiempo que aparecen
los sueftos de angustia y agresin. Existe, sin embargo, una gran dife
rencia segn el sexo: los nios adoptan actitudes agresivas ms a me
nudo que las nit\as. Suele persistir una violencia, a mnima, como de
muestran las numerosas agresiones a los animales (la mosca sin alas,
el tirachin111 contra el pjaro) o entre nios (La guerre de.s boutons).
A.
HETEROAQRl81VIDAD EXCESIVA
Aunque en la m11yorla de los casos las conductas agresivas desapa

recen, Al uno1 nffto continan mostrndose violentos, pegan a sus
compafteroa, tnclu10 r:i lo!I adultos o a sus padres, rompen los objetos
de otros o loa IUJO
, propl<>s, etc. En ocasiones, nos hallamos ante el
cuadro del verdup familiar, nio a veces muy pequeo que por su
comportandnto domtDA u tcxlc In familia: son los nidos llamados im
ntNric<llld, inician violentas rabietas o in
pulsivoLque.,_a la m.nor
cluso verdaderas rcaccton1111 de clcrp. nenen tendencia a utilizar a los
dems, sobre todo as
ptdl"C."11, como imples instrumentos a su dis-
Pslcopato!ogfa de las conductas agresivas
j
s
S
225
posicin: no toleran retraso alguno en la satisfaccin de .sus deseos. A

veces, esta actitud es selectiva y no se produce ms que en presencia
de determinadas personas: uno de los padres, los abuelos . El factor
educativo tiene en este caso un papel preponderante: el adulto "victi
ma se confiesa generalmente dbil, incapaz de poner lmite al nio,
verdadero cmplice al complacerse en dejarse martirizar por ste. El
cuadro es frecuente en las relaciones nio-abuelos o nio-padre cuan
do se lleva al nio a una guardera o con una nodriza (el adulto renun
cia a su papel de educador y mitiga su culpabilidad no causando frus
tracin alguna al nio).
Ms grave es el comportamiento no selectivo del nio que, ante
cualquier frustracin, reacciona violentamente mostrando una gran
intolerancia a la frustracin.
Esta intolerancia a la frustracin, banal y comn hasta los 2-3
aos, toma en algunos nios proporciones inquietantes en la fase de
latencia y en la preadolescencia: rompe muebles, amenaza permanen
temente con pasar a la accin, trata violentamente a sus hermanos, se
fuga, etc. Este comportamiento se da en familias donde el acuerdo
entre los padres es mnimo o artificial, la autoridad de los padres y
sobre todo la paterna es burlada (en particular por la madre) y donde
las formas de interaccin familiar estn organizadas en tomo al chan
taje (al Si haces esto, tendrs aquello del padre, responde el Si ob
tengo aquello, har esto del nifio).
Este tipo de comportamiento es habitualmente el inicio de una fu
tura organizacin psicoptica (v. Marcelli, D.; Braconnier, A., y De Aju
riaguerra, J.: Manual de psicopatolog(a del adolescente. Masson, Barce
lona, 1996), sobre todo cuando esta intolerancia a la frustracin
desborda el estricto marco familiar y se extiende a las relaciones so
ciales del nio (amigo, maestro, educador, etc.).
En un grado suplementario, la reaccin de intolerancia a la frus
tracin puede aparecer por los ms mnimos motivos, sin relacin con
persona alguna (desaparicin de un juguete, cambio del decorado ha
bitual, etc.), y provoca una desorganizacin completa del comporta
miento del nio. La secuencia clera-agitacin-patada o puetazo, en
definitiva la autoagresividad, muestra la importancia de la pulsin
agresiva y la falta de diferenciacin entre el Yo y el mundo externo.
Estas graves intolerancias a la frustracin representan uno de los prin
cipales signos clnicos de las psicosis precoces (v. Autoagresividad).
B. CONDUCTAS VIOLENTAS CARACTERSTICAS

Aunque la violencia del preadolescente (entre 10-13 aftos) no
forma parte de Jo cotidiano, ya pueden observarse algunos cuoa.
Ante todo distinguiremos la violencia material: destruccin d1 ab
jetos, del aula, saqueo de locales. Estas conductas son laa propia. dt
bandas de adolescentes, y son ms frecuentes en condtcronc. 1cx
226
Estudio psicopstolgico de las conductas
econmicas desfavorables (grandes suburbios, estructuras familiares

rotas, etc.). Son generalmente impulsivas, no premeditadas, y se ini
cian como un juego cuyas consecuencias no son consideradas. Puede
observarse Ja modificacin urbana de una violencia ms difusa y
mejor tolerada en el campo (caza de animales, disputas entre bandas).
En otros casos, parece tratarse de una violencia organizada con una
connotacin antisocial clara: robo con amenaza, exigencia de un res
cate, etc. El riesgo de esta edad es el de entrar prematuramente en el
mundo de la cpredelincuencia con sus mecanismos de exclusin y de
consolidacin de las conductas ms patolgicas.
C. CONDUCTAS HOMICIDAS
La prensa se hace eco de actos criminales realizados por nios
(asesinato de un vagabundo, homicidio de un nio en el colegio}. Aa
diremos Jos excepcionales casos de nios parricidas. La impulsividad,
la inmadurez afectiva, la carencia de una estructura familiar estable,
se encuentran en todos estos casos. La interiorizacin del concepto de
permanencia del objeto no est siempre slidamente establecido:
morir o matar tienen ms el significado de desembarazarse que de
desaparecer para siempre (Ochonisky). Estos elementos evocan cier
tas organizaciones prepsicticas.
D. INHIBICIN GRAVE DE LA AGRESIVIDAD: MASOQUISMO

No trataremos aqu de la inhibicin intelectual ni de la inhibicin
con rasgos neurticos (v. pg. 348). Nos centraremos en caractersti
cas clnicas especficas; algunos nios se distinguen por una evitacin
de toda conducta o situacin agresiva que va ms all del simple
temor a los golpes o al castigo. No es raro que estos nios sean en
apariencia demasiado prudentes, sumisos. No protestan, no se encole
rizan nunca, no t:J(presan sentimientos de rivalidad en relacin con
sus hermanos. Hn otros casos, estas mismas conductas alternan con
momentos imprcdt.'cihles en los que el nio se siente vctima de los
dems, pcrsc:guldo, objeto de burlas y amenazas.
Existen todos los grados de patologa, desde la simple inhibicin
hasta la total lncnpnidod para defenderse. En este ltimo caso, el es
tudio pslcopatolh:o rcvc:lu frecuentemente una rica vida fantasiosa,
domina por lnt.enaoa fantusmas de destruccin. El nio vive sus fan
tasmas como nRl na>:a1 rr-t1lcs externas o terne poseer en s una des
tructividad stn lfml
1 tll confusin entre fantasa y realidad caracte
riza unas cstruetur
mr:ntolc generalmente preedpicas que se
organizan en torno A un >e>akln csquizoparanoide (M. Klein).
En el grado m4xlmu J!&rr:(;r: qu estos nios buscan vidamente
ser objeto de persccuc[Qn: r:xc.:lualn, burlas, prdida repetida de obje-
Psicopatologia de las conductas agresivas
227
tos personales, hasta verdaderas agresiones (eternas victimas). En al

gunos casos, se trata de un clsico proceso de erotizacn masoquista
del sufrimiento, pero generalmente esta dimensin neurtica parece
ser muy secundaria. La persecucin llega a ser una modalidad de rela
cin: cada nueva agresin no hace ms que confirmar la fantasa per
secutoria subyacente. Estas posiciones masoquistas primarias
representan el intermediario de las conductas directamente autoagre
sivas, y se observan en organizaciones psicticas o prepsicticas.
111. Clnica de las conductas autoagresivas
A. AUTOMUTILACIONES
:gai
jj
&
Existe un doble continuo, a la vez gentico y estructural, en las au

tomutilacones. Hay un continuo gentico en la medida en que la con
ducta autolesiva, en su ms amplio sentido, aparece muy pronto, en
una edad en la que puede considerarse que el nifl.o no distingue an
muy bien su propio cuerpo del exterior: araazos en el propio rostro,
mordisqueo de los dedos hasta hacerlos sangrar, golpes rtmicos de '
cabeza u otra parte del cuerpo contra el suelo o la cabecera de la cama,
son otras tantas conductas que pueden observarse con cierta frecuen
cia entre los 6-8 meses y 2 aos, y que desaparecen habitualmente
para dar paso a las conductas heteroagresivas ya descritas. Tambin se
da un continuo estructural, puesto que desde la conducta automutila
dora ms banal y extendida, como la onicofagia (v. pg. 111) o rascar
se las costras, hasta la ms grave se observan todos los casos interme
dios. Estudiaremos aquf los ms tpicos.
1. Automutilaciones de los grandes encefalpatas
o de los psicticos precoces
Las conductas autolesivas en las encefalopatfas ms graves (sean
orgnicas o psicogenticas) son bastante frecuentes y demuestran el
desconocimiento de los lmites del cuerpo. Dado el aspecto profunda
mente regresivo, y habitualmente de mudez, de estos nios, el signifi
cado de la autornutilacin es objeto de numerosas discusiones: ausen
cia de percepcin del dolor, patologa centroenceflica, falta-do
percepcin del propio cuerpo, autoestimulacin, etc., son las diferon
tes razones invocadas. En la mayora de los casos la conducta autolt
siva no parece tener etiologa precisa.
Sealaremos, sin embargo, dos excepciones de conductaa AUCWoal
vas muy estereotipadas, relacionadas con un diagnstico otlolt i..
228
Estudio pslcopstolglco de las conductas
muy preciso: arrancarse los cabellos en la enfermedad de Menkes, y

morderse los dedos hasta alcanzar la autodevoracin en la enferme
dad de Lesch-Nyhan. Aunque estas enfermedades son raras, tienen
gran inters para el estudio gentico de ciertos rasgos aislados de com
portamiento.
En el plano semiolgico, las conductas autolesivas interesan pri
mero la cabeza (golpes contra el suelo, contra los radiadores); despus
la boca (mordedura de los labios, la lengua, las mejillas, los dedos o
los puos); ms tarde, las manos (golpes en los ojos, el pecho), etc.
Cada nio adopta, a menudo, una conducta autolesiva propia.
Desde el punto de vista dinmico estas conductas parecen respon
der a cierto grado de motivacin. As Duch, Braconnier y cols. consi
deran que suelen observarse:
1. Como respuesta a una flustracin.
2. Como seal de llamada o solicitud al medio (la conducta autole
siva suele ser menos violenta y destructiva).

3. Como reconduccin hacia sI mismo tras una interaccin agresi
va procedente del medio (p. ej., empujn).
4. Como conducta autoestimulante en un contexto solitario, sien
do entonces dbil la intensidad de los golpes.
En realidad, se podl1a decir que en los casos 1 y 3 la destructividad
de la conducta autolesiva es grande; en el caso 2 tiene ante todo un
valor comunicativo, y en el 4 representa la persistencia de las conduc
tas autoestimuladoras banales propias del lactante.
En cuanto a la etiologa, excepto en los casos citados, las conduc
tas automutiladoras se observan en las encefalopatfas profundas
y las psicosis precoces sin adquisicin del lenguaje. Se observan tam
bin en los estados de abandono o en las grandes carencias afecti
vas.
2. Automutllaclones Impulsivas
Las automutilacioncs que se observan en el curso de una gran cri
sis ele agitacin, SC'c:undaria a una flustracin (v. pg. 225), son dife
rentes a las precelc.-ntcs. En algunos nios, al mismo tiempo que pre
se nt a n un eatado Je gran agitacin y heteroagresividad, se observan
verdaderu conductas a11tolcsivas: se dejan caer bruscamente al suelo,
se tiran por lo
lt'm o Intentan hacerlo, se golpean compulsivamen
te, etc. La pclipoatdnd el... estas conductas puede ser muy grande; el l
mite con las tcntatlYU dC' 1mlcidio es impreciso (flebectoma impulsiva
con un trozo do v.
qut llCoba ele ser roto).
Estas automuttlat-lcm Impulsivas se observan en nifios menos
perturbados que lo pl'ftdt'nte11, en particular en adolescentes o pre
adolescentes cuyas conduc.t a ('koptlcas enmascaran un ncleo psi
ctico subyacente.

B.
229
TENTATIVAS DE SUICIDIO (TS) DEL NIO
Confundidas habitualmente con las TS del adolescente,* las del

nio son raras, aunque no excepcionales, ya que un 10 % de las TS de
nios y adolescentes conciernen a menores de 12 aos. Cuanto menor
es el nio, tanto ms difcil resulta conocer la intencionalidad de la
conducta suicida. Remitimos al lector al captulo introductivo (p
gina 217), donde este punto est estudiado al igual que el de la evolu
cin gentica de la nocin de muerte en el nio.
Desde el punto de vista epidemiolgico, y con relacin a las TS del
adolescente,* la nica diferencia es la mayor incidencia de varones
tanto ms cuanto menor sea la edad (entre 2 y 3 varones por una
nia). Por el contrario, la eleccin del mtodo utilizado distingue al
nio del adolescente. Cuanto menor es el nio, tanto ms brutal, vio
lento y traumtico es el medio utilizado: estrangulamiento, ahorca
miento, precipitacin bajo un coche, ahogamiento, son los medios uti
lizados por los menores. La intoxicacin medicamentosa, el principal
mtodo practicado por los adolescentes, aparece a partir de los 1 O
aos. Teniendo en cuenta el sexo y la edad, podra establecerse una
suerte de relacin entre nio/estrangulamiento/colgamiento/defenes
tracin y nifia/precipitacin/intoxicacin.
En cuanto a estos mtodos, se imponen dos aclaraciones: la im
portancia de la impulsividad, del pase al acto, y la frecuencia de la
afectacin de la funcin respiratoria, como si el nio conociera desde
muy pronto el carcter vital de esta funcin (paralelamente es desta
cable la frecuencia de la patologa somtica y psicosomtica del rbol
respiratorio en el nio).
El significado de estos intentos es variable, parecido al de otros pe
rodos: evitacin o huida de una situacin desagradable, a veces ano
dina a juicio del adulto (malas notas, reprimenda); intento de atraer
hacia s la atencin o el cario que cree haber perdido (frecuentes antecedentes de cambios en la vida familiar, de abandono, rupturas ml
o
tiples), denominado de forma peyorativa suicidio-chantaje; deseo de
castigo, frecuente cuando el nio no ha podido entrar de manera sa
$ tisfactoria en el periodo de latencia y contina viviendo bajo el peso
de una culpabilidad edpica excesiva. Parece ser muy especfico del
nio el deseo de una unin mgica ms all de la muerte con la perso
i na que acaba de perder o cree haber perdido. Poco antes del suicidio
del nio, es frecuente el fallecimiento de uno de Jos padres o de algn
! familiar, una hospitalizacin por enfermedad o una separacin.
Todo ello plantea el problema psicopatolgico de la relacin entre

.f conducta suicida y estado depresivo del nio. Aunque la experiencia
; de una prdida es habitual entre los antecedentes prximos, serla abu
sivo y falso reducir la TS del nio a una manifestacin de un estodc
No tratadas aqUf (v. Prlogo).
230
depresivo. Esto, por otra parte, seria olvidar la problemtica de la

agresividad hacia el otro y su retomo contra sf mismo en forma de cul
pabilidad, o la agresin de la imagen del otro que lleva en s mismo el
nifo. Agredindose, ataca al mismo tiempo al otro. Toda madre ha te
nido la experiencia de que cuando su hijo intenta agredirla, suele ha
cerlo a travs de su propio cuerpo, negndose a comer, por ejemplo, y
demostrando as que su propia imagen y la del otro estn peor dife
renciadas que en el adulto, y tambin que se ataca simultneamente la
propia imagen y la del otro que se lleva en sf. Existe una dialctica
muy sutil entre la agresin del otro y la propia, dialctica hallada cons
tantemente en los intentos de suicidio del adulto, pero tambin en los
del nifio, no solamente por la imagen interiorizada que lleva en s
mismo, sino tambin por la presencia fsica constante.
En cuanto al aspecto etiolgico, la mayora de los autores insisten
en sealar la rareza de los estados psiquitricos caracterizados: las
psicosis, las neurosis tpicas, son excepcionales. No suelen darse ms
que rasgos vagos de inmadurez, labilidad afectiva, impulsividad, sin
que pueda ser aislado Wl cuadro preciso.
C. CONDUCTAS PELIGROSAS Y EQUIVALENTES DEL SUICIDIO

Autores com,o Duch, Riquet, Gessel, Bakwin, etc., han establecido
un paralelismo entre las conductas suicidas manifiestas y la propen
sin a los accidentes en algunos nios. Existe un continuo entre acci
dente, suicidio-accidente, suicidio-juego y suicidio con deseo de muer
te expresado conscientemente ante las TS.
Algunos nios adoptan de este modo conductas de desafo que
ponen en peligro su vida (andar por el borde de un precipicio, atrave
sar la calle a toda prisa con los ojos cerrados, etc.), y Ja nocin de ries
go es ms o menos consciente. En otros, su historia clnica est ador
nada por una impresionante serie de accidentes (fracturas repetidas,
mordeduras por animales, quemaduras diversas, accidentes domsti
cos continuos). Estudios realizados sobre estos nios o sus familias
evidencian unu indudable semejanza de rasgos con los casos de TS.
Este hecho debe obligar, tanto al paidopsiquiatra como al pediatra o
mdico gcnell\)lsto, o considerar estos accidentes repetitivos no como
resultado de unn fotnllclnd, sino como seal de un contexto psicopato
lgico pnrtJculer.
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e
:>
13
Psicopatologa de la diferencia
entre sexos y de las conductas
sexuales
l. Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad
Si existe algn problema en el que mito y realidad se confunden, la

diferencia entre los sexos es uno de ellos. El mito de una individuali
dad completa y autnoma, un hermafroditismo feliz y satisfecho, un
narcisismo absoluto, una completividad gemelar nirvnica, teje el
teln de fondo del problema de la diferencia sexual, se trate de un mito
originario (Adn) o de un deseo ulterior (romanticismo alemn). Al es
tudiar la sexualidad del nio, cuya inmadurez genital representa por
su dw-acin una caracterstica de la especie humana, no se puede olvi
dar esta dimensin del mito, sobre la que volveremos a hablar.
Toda la problemtica del narcisismo, objeto de intereses y estudios
recientes, subyace igualmente en esta cuestin. A la posible bisexuali
dad original, al problema de la constitucin de la identidad sexual del
individuo, al papel social atribuido clsicamente a cada sexo, respon
den como un eco ciertos estudios cientficos,., experiencias fisiolgi
cas y estudios comparativos del comportamiento animal cuya misin
parece ser ms la de asegurar al escritor en su conviccin que la d e
aclarar las dudas del lector.
Intentaremos, en este corto capitulo, enumerar los principalc1
pasos que sealan el camino de la diferencia sexual. la percepcin
esta diferencia por el nio y la emergencia de la sexualidad quei d ""
desprenderse progresivamente de la genitalidad. Es probable qu de
no existir un perodo de latencia durante la infancia, no exlath11l lf
xualidad, sino nicamente una funcin reproductora como la CIUCt 1
234
observa en la inmensa mayora de las especies animales. Uno de los

grandes mritos de Freud es haber podido hablar de la sexualidad del
nio sin vergenza, agresividad o represin. A menudo se dice que
F1"eud descubri la sexualidad del nio. Nada m s falso si se entien
de por ello que Freud descubri la sexualidad infantil como Cristbal
Coln descubri Amrica. Anteriormente a Freud, numerosos artfcu
los mdicos destinados a demostrar los peligros de las prcticas sexua
les infantiles, los ingeniosos aparatos ideados con objeto de interferir
todo tocamiento por parte del nio de sus rganos genitales, de
muestran que la sexualidad infantil era conocida, pero reprimida, al
menos desde la gran ola puritana de los dos siglos precedentes (siglos
XVIIl y XIX).
El verdadero mrito de Freud es el de haber descubierto esta se
xualidad infantil, pero en el sentido de levantar el velo que la tena
oculta. Esa sexualidad descubierta, puesta al desnudo, por un tiempo
ha hecho olvidar el papel de la fase de latencia, que permanece tan
misterioso a los ojos de los fisilogos como de los psiclogos o psico
analistas.
A medida que el infans se constituye como individuo, debe no ni
camente reconocer su propio sexo y renunciar al otro, sino tambin
aceptar no hallar antes de bastante tiempo un verdadero objeto de sa
tisfaccin sexual; quizs este largo periodo, llamado de latencia, tiene
la funcin de permitir al nfans toda una gama de experiencias, ensa
yos y errores nunca satisfactorios por definicin (el orgasmo es ms
tardo), pero que deja abierto el campo del descubrimiento. Algunos
investigadores ven en ello una de las fuentes de xito de la especie hu
mana.
No abordaremos aqu el estudio del desarrollo de la libido, ya con
siderado (v. pg. 30); nos centraremos en la evolucin de la sexualidad
y de sus avatares fisiolgicos y psicolgicos.
11. Bases fisiolgicas y fisiopatolgicas

de la diferenciacin sexual
Recordemos
46XY o
que debe distinguirse el sexo gentico (cromosomas

46:XX), el sexo gondico (estructura de las gnadas masculi
nas o femeninas), el sexo corporal (caracteres sexuales primarios: r

ganos genitales Internos y externos; caracteres sexuales secundarios:
vello, mamas, morfologa, etc.), el se xo del estado civil y, para termi
nar, el sexo vivido ( es decir, la identidad sexual reconocida por el
individuo con sus componentes, segn Stoller: la identidad de gnero, o
sea, el papel social de uno u otro sexo, y la identidad del sexo). Stoller
Psicopatologra de la dlferencla entre sexos
235
distingue as dos nociones: el gnero, que es un concepto psicolgico

y sociolgico, y el sexo, que es un concepto biolgico.
No existen dos lneas sexuales totalmente diferenciadas, una mascu

lina y otra femenina, desde la concepcin del huevo, sino por el contra
rio una constante interaccin que puede dar lugar a una represin fisio
lgica de una lnea por la otra. Los frecuentes obstculos entre estas dos
lneas estn ilustrados en cada perodo por ciertos tipos de anomalas.
Las investigaciones ms recientes parecen demostrar que existilia
una especie de sexo neutro a partir del cual se producirla el desarro
llo. Dicho estado estarla prximo al sexo femenino y representara ste
de algn modo el primer sexo (en trmino biolgico existe una inver
sin del mito de Adn del que surga Eva). El papel del cromosoma Y
consiste primariamente en inducir la secrecin de testosterona, que
secundariamente produce la masculinizacin del tracto urogenital. En
ausencia del cromosoma Y o de testosterona, el desarrollo se dirige
hacia una morfologa femenina que representarla la evolucin pasiva
espontnea. Los bilogos continan interrogndose sobre el papel
del segundo cromosoma X del sexo gentico femenino 46XX.
A. SEXO CROMOSMICO
46XY en el hombre.
46XX en la mujer.
La presencia de un segundo cromosoma X determina la presencia
del Corpsculo de Barr o cromatina sexual (de ah la ausencia de
esta cromatina en los 46XY y los 4SXO).
Anomalas
l. 4SXO: sndrome de Turner, caracterizado por una morfologa fe
. menina con algunas malformaciones (pterigium colli) y una deficien
cia mental de grado variable.
2. 4 7XXY: sndrome de Kl.inefelter, con un morfotipo masculino de
!l
aspecto longilneo. La deficiencia es frecuente.
Sealemos el problema de los mosaicos cromosmicos que se ca

racterizan por una dotacin gentica variable en distintas clulas go
ndicas y que llegan a producir el cuadro del hermafroditismo verda
dero con un ovotestes un o bilateral. En cuanto a los genitales
externos, puede observarse todo tipo de ambigedades.
:::;
B. SEXO GONADAL Y SECRECIN HORMONAL
Normalmente el sexo cromosmico orienta la evolucin da ln H

nada desde la sexta o sptima semana de la vida embrlon1ann. YQ
236
hemos visto que la secrecin de testosterona masculiniza el tracto uro

genital. 'Iras una disminucin relativa de la tasa circulante de hormo
nas sexuales en el feto se obsexva un brusco incremento alrededor del
perlodo neonatal, sobre todo en los varones. Estos niveles elevados se
mantienen de 3 a 7 meses en el varn; luego regresan a las tasas bajas
caractersticas de la infancia. Este mximo de secrecin hormonal
masculina en el recin nacido explica la existencia de erecciones a esta
edad; es responsable en parte de la orientacin psicosexual del sistema
nervioso central. En la nia recin nacida, la elevacin de la tasa de
hormonas sexuales es menos importante y se extingue ms rpida
mente. Estos niveles de hormonas sexuales elevados en el momento
del nacimiento corresponderan a una fase de receptividad especial y
transitoria del eje hipotlamo-hipofisario. Esta sensibilidad particular
del SNC del recin nacido varn parece demostrada en algunas espe
cies animales. La intensa secrecin hormonal masculina dejara una
marca indeleble, masculinizando el cerebro e inhibiendo el centro
de actividad cclica hipotlamo-hipofisaria caracterstica del funcio
namiento de las hembras.
'Iras un largo perodo de silencio, propio de la especie humana, las
secreciones sexuales se reinician en la pubertad, que aparece entre los
10 y 17 aos en las chicas y entre los 1 1 y 18 ai\os en los muchachos
(lmites fisiolgicos extremos).
Principales anomalas
a) Anomalfas funcionales
Ante todo, hay que sealar la existencia de la pubertad precoz
(antes de los 9 aos en las nias y de los 10 aos en los varones), de
origen siempre tumoral en stos y generalmente funcional en aqullas.
El diagnstico del tumor y su tratamiento, junto con la reciente posi
bilidad de frenar la actividad hipofisaria, dan a la medicina somtica
armas para luchar contra estas pubertades precoces que perturban el
equilibrio psicoafectivo del nio.
Por el contrario, los retrasos puberales (despus de los 17 aos
en la chica y de los 18 aos en el muchacho) son frecuentemente fun
cionales cuando se dan aisladamente sin otros signos endocrinos. Sin
embargo, es necesaria una cuidadosa exploracin del conjunto de las
funciones hipotlamo-hipofisarias. Las dificultades psicoafectivas del
tipo inhibicin-aislamiento son frecuentes por el desfase que este re
traso de la pubertad provoca respecto a los dems adolescentes.
b) Anoma/fas orglirllcas
Se trata de los seudohermafroditismos masculinos (gnada
macho) y femeninos (gnada hembra): los rganos genitales tienen
una apariencia ambigua o contraria al sexo cromosmico, que, por el
Psicopatologfa de la diferencia entre sexos
237
contrario, es normal (46XY o 46XX). Esto se observa en caso de im

pregnacin del feto por la hormona del sexo opuesto (p. ej., seudoher
mafroditismo femenino por hiperplasia congnita virilizante de las su
prarrenales) o por insensibilidad de los receptores a la hormona
normal (p. ej., en el testculo feminizante).
En este tipo de seudohermafroditismos resulta difcil comprobar
la identidad sexual del sujeto. Cuando un nio ha sido educado en un
sexo civil con el que se siente identificado, el cambio de sexo, despus
de los 3-4 aos, plantea graves problemas, por lo que debe sopesarse
la importancia de la ambigedad sexual, las posibilidades reales de la
ciruga plstica y el grado de identidad sexual individual y social. Es
decir, no puede formularse una regla general, cada caso constituye una
indicacin particular. A ttulo general, numerosos trabajos (Stoller,
Kreisler) han demostrado que el sexo social, es decir, el asignado al
nifio por los padres, constituye el centro organizador alrededor del
que se afirma la identidad sexual del nio, y que en la medida de lo
posible es preferible mantener esta eleccin. Existen casos en los que
la duda sobre la identidad sexual por parte del cuerpo mdico y de la
familia produce deficiencias en el proceso de identificacin del nio,
lo que permite una mayor plasticidad (Daymas). En estos casos, un
cambio de sexo ms tardamente es menos perturbador.
Hemos repasado muy brevemente las bases fisiolgicas de la di
ferencia sexual. Hemos podido observar que los errores, las indife
rencias, las incertidumbres existen en todos los niveles orgnicos de
esta diferenciacin sexual. En los apartados siguientes estudiaremos
los mecanismos psicolgicos, sociales, familiares e individuales que
actan una vez constituida satisfactoriamente la diferenciacin fisio
lgica.
ci
111. Bases psicolgicas y sociolgicas

de la diferencia entre sexos
Hablar de diferencia de sexos a nivel sociolgico introduce una di

mensin poltica de la que ni nosotros ni el propio nifio podemos escapar. La pregunta puede formularse de la siguiente forma: en qu medida la percepcin de una diferencia se acompaa de un sentimiento
de jerarqua de valores?
Las respuestas culturales a este interrogante son numerosas. Todoa

HO
z sabemos, al menos en las sociedades occidentales, hasta qu punto el
sexo masculino ha servido (y sirve an) de referencia: los valol"OI 6tt
cos, morales, fsicos, las caractersticas del varn tienen, en ono ral,
o
una tendencia a ser definidas en positivo; los valoros oontral'lo o r
-
238
meninos, en negativo. Es evidente que tanto los padres como el nio

quedarn impregnados por tal modo de pensamiento.
Por otra parte, consideramos fundamental para el nio el momen
to en que ste percibe la existencia de una diferencia sexual. Evidente
mente, ese momento se ha ido preparando desde hace tiempo por el
sexo que sus padres le han asignado en la forma de educarle, tratarle,
vestirle, hablarle, etc. Sin embargo, todo ello va precedido por una im
portante fase: el perodo fusiona[ normal con la madre, en el que el
beb establece su sentimiento de existencia (su sel/), perodo que debe
superar durante la fase de separacin-individualizacin,. (M. Malher)
o durante la de posicin depresiva (M. Klein). Este sentimiento de
existencia constituye el anclaje a partir del cual el nio se reconocer
corno individuo antes de reconocerse un sexo. Stoller considera en
estas condiciones que la relacin fusiona! madre-hija aporta a las
nias un sentimiento de individualidad ms slido que la relacin
madre-hijo a los varones, pues en este caso la diferencia de sexo intro
duce una duda identificatoria mayor. El resultado clnico es, en el mu
chacho y despus en el hombre, un mayor temor a la homosexualidad
que en la nia, porque, segn Stoller, las rafees de lo que l llama la
masculinidad estn menos implantadas.
Una vez establecido el sentimiento de individualidad, el nio se
enfrenta ante el problema de la diferencia de sexos. Debe reconocer
su pertenencia a un sexo y renunciar al fantasma original de omni
potencia o de completividad. Evidentemente, la actitud de la familia
tiene an en este momento un papel considerable, pero el ni.o se en
cuentra inserto en la dialctica del reconocimiento de una falta y la
emergencia de un deseo, la dialctica de la completividad y el placer.
En tomo a estos cuatro trminos, falta-deseo, completividad-placer,
debe organizarse la sexualidad del nio, caracterizada siempre,
como hemos precisado en la introduccin, por la inmadurez fisiol
gica infantil.
Esta inmadurez sexual fisiolgica nos lleva a distinguir genitalidad
y sexualidad. El primer trmino implica la madurez de los rganos ge
nitales y el segundo se centra en la bsqueda de un placer, sin olvidar
los tres pasos precedentes (falta-deseo-completivdad). Para el nio,
cualquiera que sea su sexo, aceptar su falta es renunciar a su omnipo
tencia infantil (no nicamente poder ser satisfecho por la madre, sino
tambi6n poder satisfacerla plenamente) y proyectar en la pareja pater
na este estado de completividad envidiada. Por otra parte, el nio pasa
del mito de la completividad narcisista al de la escena primitiva, a par
tir del cual se organiza la cwiosidad sexual.
En la teora psicoanaltica, las tendencias voyeurists/exhibicionis
tas del nii\o radican en esta curiosidad sexual, como tambin lo hacen
sus deseos epistemoffcos en una sublimacin de buena calidad. De
este modo, pueden observarse los sutiles desfases pticos que hacen
pasar al nio de la dialtctlca de una completividad narcisista (dfada
madre-hijo) a la de la diferenciacin sexual (nio-ni.a en la fase edpi-
Psicopatologla de la diferencia entre sexos
239
ca) y por fin a la ruptura generacional (nio-adulto en el periodo de

latencia).
Hemos visto que la disimetrla de la pareja madre-rujo quizs expli
ca la mayor incertidumbre identificatoria del nio comparado con la
nia (Stoller). Esta disimetra, implica uno de los ms importantes
problemas de la psiquiatrla infantil. el de la disimetra de morbilidad
en funcin del sexo? Vamos a abordar brevemente este punto.
MORBILIDAD EN PAIDOPSIQUIATRA Y DISIMETRA EN FUNCIN

DEL SEXO
Todos los estudios epidemiolgicos concuerdan en reconocer la
existencia de una mayor representacin de nios que de nias en la
poblacin que consulta en psiquiatrla infantil. Antes de los 14 aos, la
proporcin es del 60-65 % de nios por el 35-40 % de nias, propor
cin que va disminuyendo poco a poco para invertirse alrededor de los
18 aos (1,4 chicas por 1 chico), nico perodo en el que el sexo feme
nino est ms representado en la primera edad.
La disparidad entre sexos vara segn las diversas enfermedades. A
ttulo de ejemplo podemos citar:
1. Autismo infantil: de 3 a 4 nios por 1 nia.

1 nia.
3. 'Irastomos de conducta: 4 nios por 1 nia.
2. Otras psicosis infantiles: 2 nifios por
4. Trastornos de lenguaje: 2 nios por 1 nia.
.
g
i
ir
Algunas patologas son casi especficas de un sexo: el tartamudeo y

los tics se observan en una proporcin de 7 a 8 nios por 1 nia. El
predominio en muchachas no se observa ms que en la anorexia men
tal (10 nias por cada nio) y en los trastornos neurticos en una
menor proporcin. Globalmente, puede decirse que los nios tienen
una mayor fragilidad y que a igual diagnstico son afectados ms se
riamente que las nias.
Esta disparidad en perjuicio de los varones recibe mltiples expli
caciones: orgnicas, sociolgicas, psicolgicas. La vulnerabilidad ge
ntica y la fragilidad biolgica son indudablemente mayores en el nio
(mortalidad neonatal ms elevada); lo mismo ocurre con la vulnerabi
lidad del desarrollo. A estos factores se aadira para algunos un ele
mento cultural: mayor inquietud de los padres por los muchachos que
por las chicas en razn de la importancia de la integracin social. A
nivel individual, la identificacin ms directa entre madre e lja (Sto
Her} asegurara a sta una base ms slida que a un hijo varn.
Pero de una manera general la dispersin en derredor....de la n
parece diferente segn el sexo. Pocos estudios refieren una ddOn
tpica de las distintas patologas comparando ambos sel'ta.. Para 1
etlogos, una de las caractersticas del sexo masculino, en dlfol"llfnl
240
Estudio psicopstolgico de las conductas
especies animales, es precisamente la mayor dispersin de las conduc

tas en torno a la normalidad con, por tanto, un papel de exploracin e
innovacin superior (I. Eibl-Eibesfeldt). Por su parte, el sexo femeni
no parece presentar mayor concentracin alrededor de la norma y
asumir un papel ms importante de conservacin, tanto de las con
ductas como del patrimonio cultural en el ms amplio sentido de la
expresin.
La mayor representacin de los varones en psiquiatria infantil, se
debe a su superior desviacin de la norma? Podemos afirmar, por ejem
plo, que la escuela (v. pg. 467) tolera mal las desviaciones excesivas en
relacin con una norma, quiz ms definida para el sexo femenino que
para el masculino. Adems de las conocidas diferencias en la capaci
dad intelectual (superioridad de las nias en el rea verbal y de los chi
cos en la de la elaboracin lgica y la visualizacin espacial), existen
importantes diferencias conductuales entre varones y nias. En el par
vulario, Zazzo ha observado un mayor ndice de revoltosos entre los
nios, una cooperacin y sociabilidad superiores en las nias y una
tendencia al aislamiento en actividades de construccin ms destaca
ble en los nios. Como se ve, inquietud y aislamiento son valores ms
bien cnegativos, mientras que cooperacin y sociabilidad son cpositi
vos, a juicio de la escuela. En relacin con este punto, existe todo un
campo de investigacin epidemiolgica an muy poco estudiado.
El problema de la variacin en la tasa de morbilidad en funcin
del sexo es tanto ms importante cuanto que en los adultos la propor
cin se invierte: todos los estudios demuestran que entre 25 y 35 aos
las curvas de morbilidad se cruzan; despus de esta edad las mujeres
pasan a ocupar la primera posicin (neurosis, depresin), incluso te
niendo en cuenta la superior mortalidad masculina. De esta forma, se
plantea la cuestin de la prevencin y de la prediccin en psiquiatra
infantil: depende nuestra actuacin principalmente de las reacciones
de intolerancia o inquietud del medio? Se ignoran o no pueden des
cubrirse las futuras perturbaciones del adulto? (v. Lo normal y lo pa
tolgico, pg. 49).
IV. Sexualidad del nio y sus avatares
A partir de los 2-3 aos, antes incluso para otros autores, el nifto
parece reconocer su pertenencia a un sexo. La curiosidad sexual se
expresa directamente entre los 3 y 5 aos (preguntas sobre sus genita
les), acompafiadaa menudo de una actitud exhibicionista. Esta ltima
disminuye haca los 5-6 at\os, pero entonces empiezan a observarse
los juegos de manipulacin o de exploracin (juego de mdicos entre
Psieopatologfa de la diferencia entre sexos
241
nio y nia), al mismo tiempo que aparece un sentimiento de males

tar y hasta de vergenza en relacin con los adultos. A partir de los 7-8
aos se produce un distanciamiento del otro sexo que perdura hasta el
inicio de la adolescencia. En la escuela primaria, a pesar de ser mixta,
los nios juegan con los nios y las nias con las nias.
Paralelamente a estos descubrimientos sobre su propio sexo, van
evolucionando las teoras del nio sobre la concepcin del beb: fe
cundacin oral (por los alimentos o el beso), despus miccional, naci
miento del beb por el ano o por el ombligo con fantasas ms o menos
sdicas y agresivas de desgarros abdominales, etc. La escena primitiva
(relacin sexual entre los padres) es vivida de una forma frecuente
mente agresiva: ataque de la madre a cargo del padre, mordedura o
castracin.
Todo ello se ver influido por la actitud real de la pareja que el nio
tiene ante sus ojos, que determinar as la naturaleza de sus relaciones
con los dems.
A. EVOLUCIN DE LAS MANIPULACIONES SEXUALES

El descubrimiento del sexo pronto se acompaa de su manipula
cin. Integrada al principio, hacia el 6.-7. mes, en los esquemas sen
soriomotores que favorecen el descubrimiento del cuerpo, la manipu
lacin del sexo pasa a ser rpidamente, desde los 2-3 aos, una
actividad en s en la que la bsqueda del placer masturbatorio pronto
ser lo esencial. A causa de la configuracin anatmica, la sexualidad
del nio varn, visible y verificable, ha servido en principio de referen
cia y modelo (Freud), mientras que la sexualidad de la nia ha sido ex
plicada en negativo, en relacin con la del varn.
0
Las
ms precoces (a partir del 6.0-7.
manipulaciones sexuales
1)
mes), incluidas en los esquemas sensoriomotores, slo son posibles en

el nio. Por otro lado, las madres explican con frecuencia, con un tono
en el que se mezcla temor, orgullo, disgusto o placer (depende), que, a
la hora del bao, se lanza encima con fuerza. Las verdaderas masturbaciones aparecen hacia los 2-3 aos, tanto en el nio como en la
nia; se atenan durante uno o 2 aos y se reemprenden con intensi
dad entre los 5-6 aos, ya como masturbacin directa, ya como activi
dad rtmica: balanceo del cuerpo, flexin-extensin de las piernas, etc.
Desde este punto de vista, parece que la nia descubre no solamente
su cltoris, sino tambin su vagina, del mismo modo que el nio des
cubre su pene. Podra hallarse un ndice indirecto de ello en la gran
frecuencia de vaginitis de las nias, producidas por la introduccin de
un objeto o del dedo en la vagina.
A esta edad la actividad masturbatoria se acompaa de una fro
cuente actividad fantasiosa ms o menos culpabilizada en fund6n d
Ja actitud de los padres: fantasa urinaria o defecatoria, fantaafo aobni
la escena primitiva parental, etc.
242
En el perodo de latencia esta actividad masturbatoria desciende,

pero no es raro que persista de forma intermitente. La reanudacin de
las masturbaciones es casi constante en el perodo puberal y adoles
cente. La masturbacin del adolescente se caracteriza por el rico con
texto fantasioso que la acompaa: fantasa sobre un/una eventual
compafiero/a, intensa culpabilidad, fantasma agresivo, vergenza y
desazn, fantasas que alternan frecuentemente en el/la adolescente.
Las desviaciones en relacin con esta sexualidad habitual estn re
presentadas por las masturbaciones intempestivas en un contexto neu
rtico, habitualmente culpabilizado (temor de enfermedad, de anoma
la, de deterioro de los rganos sexuales). Pueden producirse en un
contexto exhibicionista, sin ninguna discrecin, muestra de un estado
psictico.
Ya hemos mencionado la curiosidad sexual del nio en relacin
con la sexualidad del adulto, en particular la de los padres, con la ac
tivacin habitual de la pulsin voyeurista. Esta pulsin puede alcanzar
una intensidad casi patolgica, aunque la evolucin de las costumbres
sociales la haya atenuado. Lo mismo sucede con su contrario, el exhi
bicionismo, que en el siglo pasado se consideraba netamente patol
gico. Actualmente, slo los adolescentes y preadolescentes exhibicio
nistas, muchas veces con conductas masturbatorias o agresivas,
conservan su carcter desviado. Citaremos, a ttulo recordatorio, el ex
hibicionismo de los nifios psicticos que no es en realidad ms que un
desconocimiento de los lmites de su propio cuerpo.
En relacin con el exhibicionismo, sera quiz ms oportuno, en
nuestra poca, hablar de exhibicionismo de los padres hacia los hijos: la
evolucin de las costumbres ha conducido a los padres a un liberalismo
beneficioso en lo que se refiere al cuerpo y la desnudez. Pasearse desnu
do por la casa, compartir el bao, han pasado a ser conductas comunes
en muchas familias. Sin embargo, los padres olvidan o fingen hacerlo
que cuando su hijo crece puede vivir ese desnudo como una provoca
cin incestuosa, fuente de sufrimientos y paradjicamente de exacerba
cin de sus conflictos psquicos (neurticos o psicticos).
B. EVOLUCIN DE LA PAREJA SEXUAL:

PROBLEMA DE LA HOMOSEXUALIDAD
Conviene: dlatln1tuir la sexualidad del nio y la del adolescente.
Para el primero. rior razn de su inmadurez fisiolgica, hablar de una
pareja sexuol conAtltuye una exageracin lingstica. Sin embargo,
el nit\o, durante c:I pc:rfodo de latencia, evoluciona junto a unos com
pafteros que lnturan un grupo social, el cual, continuando con la dis
tincin de Stollor. Akf\lnl su Identidad genrica. Slo despus del pe
rodo de latencia, c_on lo adolc.c;cencia y Ja aparicin de la madurez
sexual, se plantea la fdc_ntldod sexual y la eleccin de una verdadera
pareja sexual. No abordcumoa uquf la dimensin cultural de la horno-
Psicopatologa de la diferencia entre sexoa
2A3
sexualidad: el valor positivo o negativo, iniciador o perturbador, de la

experiencia homosexual vara totalmente de una cultura a otra. Lo
mismo cabe decir del problema de la normalidad (normalidad es
aqu lo opuesto a enfermedad) de la homosexualidad. sta es conside
rada una e enfermedad, un delito", una desviacin tolerada o un es
tado casi privilegiado, segn el pas y su cultura.
Por ltimo, diremos que una poderosa corriente de actitudes orga
nicistas tiende a interpretar la homosexualidad dentro de un esquema
puramente somtico, sin que ningn resultado, a excepcin de los es
tudios sobre gemelos, haya aportado argumentos rigurosos.
1. En el curso del perodo llamado de latencia
ll
.t
:.
Durante este perodo se fortalece la identidad genrica. De forma

mayoritaria, los nifios entre 7-8 y 12-13 afios juegan casi exclusiva
mente con los nios de su mismo sexo. Muestran desinters y hasta
menosprecio por los juegos. actividades o personas frecuentadas por
el otro sexo. Estas relaciones Unisexuales pueden acompaarse de
atisbos de relaciones homosexuales de grupo o de pareja: concurso
sobre el tamao del pene o la potencia urinaria, contactos manuales.
bucales o anales, ms frecuentes en el muchacho que en la chica.
Estas actitudes exclusivas pueden, en padres poco seguros de su pro
pia eleccin sexual o encerrados en posiciones heterosexuales defensi
vas. hacerles temer una futura homosexualidad. Lo ms frecuente es
que no suceda nada.
Mucho ms inquietante es la actitud del nio que desde esta edad
no gusta ms que de los juegos del otro sexo, y nicamente frecuenta a
los nios del sexo opuesto (el que es un gallina, la que es un chico ftus
trado). Esta aparente heterosexualidad enmascara en realidad una
duda sobre la identidad del gnero y puede constituir un verdadero
ncleo homosexual ulterior, mientras el nio se identifica con las con
ductas sociales del gnero opuesto. En tales nifios la constelacin familar suele estar perturbada: padre dbil ms o menos ridiculizado
por su mujer, madre profundamente hostil en relacin con el sexo de
su hijo. sobre todo si se trata de un muchacho. Este ambiente llega a
ser caricaturesco en el transexualismo. Conviene, a pesar de todo. ser
muy prudente en cuanto a dictaminar evolucin y pronstico a largo
plazo, pues la adolescencia permite numerosos cambios.
2. En el curso de ta adolescencia
La madurez sexual no se adquiere de forma mgica: un largo pe

riodo de incertidumbre, vacilacin, indecisin, preludia el establecl
miento de la identidad sexual. Este problema se trata con ms detallo
en el estudio de la sexualidad en la adolescencia (v. Marcelli, D.; Dra
connier, A., y De Ajuriaguerra, J.: Manual de psicopatolog(a dtl adoll
cen.te. Masson, Barcelona, 1986).
244
Simplemei'ite diremos que las experiencias homosexuales transito

rias, tanto en el chico como en la chca, son muy frecuentes y sin valor
pronstico real. Las actitudes defensivas de los padres pueden hacer
temer una homosexualidad definitiva del adolescente y corren el ries
go de exacerbar las defensas neurticas de ste contra sus impulsos
sexuales (culpabilidad, vergenza, ascetismo).
C. DESVIACIONES SEXUALES PARTICULARES
Fetichismo
En el captulo dedicado a la psicopatologa del juego (v. pg. 205)

hemos examinado el destino del objeto transicional que habitualmen
te desaparece progresivamente. En algunos nios este objeto se con
serva bastante tiempo ms all de la edad normal. Ello ocurre a menu
do en relacin con una actitud de excesiva complicidad por parte de la
madre. Winnicott seala el riesgo de ver, en estos casos, este objeto
transicional transformado en fetiche. En algunos casos, el objeto ele
gido tiene desde el principio una significacin fetichista (ropa interior
femenina perteneciente a la madre). En la pubertad puede observarse,
sobre todo en el varn, una reactivacin del uso de los objetos fetiches
que puede conducir al adolescente al inicio de comportamientos per
versos: el uso del objeto fetiche en el curso de las masturbaciones.
Travestlsmo
En esta conducta desviada propia de los muchachos, segn Stoller,

la identidad del sexo est afirmada (el muchacho se reconoce como
tal), pero la del gnero es fluctuante. El travestismo es frecuentemente
episdico y corresponde a momentos de crisis: angustia por abando
no, por ruptura familiar, etc. En otros nios, el travestismo representa
una conducta ms elaborada y se inicia a una edad temprana: desde
los 3-4 aftos estos niftos gustan de vestirse con las ropas de su madre.
Son constantes la complacencia e incluso la provocacin materna. El
padre csu\ ausenk ffsica o psquicamente, y puede adoptar el mismo
tipo de compllcidnd que la madre en cuanto al sntoma de su hijo.
Transexwllsmo
Stollt'r, la conviccin por parte de un sujeto biolgica
normal dt (Rrl'llt<''r al otro sexo,.. Es prcticamente especfico
del sexo masculino. PoJr1a nfirmarse que la identidad de sexo est per
Es, sen
mente
turbada (rechazo u aexo biolgico), mientras que la de gnero est

profundamente comolldcda (1011 sujetos se identifican totalmente con
el gnero del sexo opuHto). 1.o poidopsiquiatrfa se enfrenta raras
Pslcopatologla de la diferencia entre sexos
245
veces a este problema, pues el transexual no consulta "durante su in

fancia. Slo lo hace en la edad adulta para obtener una transforma
cin de su sexo conforme a su identidad genrica. Segn Stoller, la re
lacin de la madre con el futuro transexual est caracterizada por
una simbiosis demasiado gratificante: cuanto ms prolonga esta sim
biosis la madr e , tanto ms obligada se siente a gratificar al nio en
todo momento, y tanto mayor es el riesgo de que la feminidad infiltre
el ncleo de la identidad de gnero. Asf se comprende que la consulta
de la madre por su hijo transexual sea excepcional. La complicidad
entre madre e hijo es, segn Stoller, muy estrecha: la madre amaman
ta al nio durante ms tiempo, establece contacto cutneo directo con
l, le viste como a una nia. El padre est ausente o su figura cuenta
poco. Aunque ms raro, tambin existe transexualismo femenino .
La evolucin a largo plazo queda determinada por el cambio de
sexo y sus consecuencias, pero ste es un problema que rebasa los l
mites de esta obra.
D. PROBLEMA DE LA PERVERSIDAD Y DE LAS PERVERSIONES

Conviene distinguir entre conducta perversa (perversin) y estruc
tura perversa (perversidad). Las perversiones son tpicamente conduc
tas sexuales desviadas en las que la pareja slo es utilizada como obje
to para obtener satisfaccin sexual. La perversidad, por el contrario,
es una estructura mental cuyos determinantes son, segn los autores,
constitucionales (posicin psiquitrica tradicional) o psicogenticos
(negacin del sexo femenino). La propia naturaleza del nio, su inma
durez sexual, en la que deben distinguirse genitalidad y sexualidad, ha
llevado a algunos autores, Freud el primero, a hablar de la perversi
dad del nio. En el presente captulo se ha mostrado cmo la elec
cin del objeto sexual es, por definicin, fluctuante y no anuncia nece
sariamente una organizacin perversa ulterior.
Ms importante y actual nos parece la problemtica de la agresivi
,, dad ligada o no a la sexualidad. La perversidad se asimila entonces a
$ un comportamiento sadomasoquista prevalente. Se trata de un con
cepto ambiguo, puesto que con el mismo trmino se engloban teoras
organicistas y posiciones psicopatolgicas. De forma muy esquem
" tica, la organizacin pulsional del nifio llamado perverso revela una
invasin de la pulsin libidinal por la pulsin agresiva; el placer se ob
tiene mordiendo, atacando, destruyendo, as como manchando, desfi
gurando, etc.
Si la agresividad representa una fase importante del aprendizaje

. del nifio, corrientemente se obseIVa a partir de la fase de socializacin
r
(7-8 aos) una desvinculacin progresiva de estas dos pulsionca. Kn
algunos nios, el placer no se obtiene ms que en un clima de do '"''
cin (sadismo) o sufrimiento (masoquismo). Hemos estudiado"' m
u ms detalle estos puntos en el captulo precedente (v. p. 226).
246
E. SEXUALIDAD VENAL DEL NIO

Ya se trate de prostitucin o de homosexualidad, la existencia de
una sexualidad venal en un/una adolescente, o incluso en un/una pre
adolescente, implica, al menos en su origen, la existencia de una serie
.de factores que se complementan recprocamente. Los determinantes
sociolgicos parecen preponderantes (dficit cultural, escasos medios
econmicos, familia disuelta, alcoholismo, etc.), sobre todo si esta se
xualidad est organizada de forma especial y es ejercida bajo la Co
accin-proteccin de los adultos.
En los antecedentes de estos casos, no es raro encontrar situacio
nes de abuso sexual, particularmente relaciones incestuosas.
En algunos casos existe un perfil ms patolgico que caracteriza al
individuo, especialmente cuando se observan comportamientos de
tipo psicoptico. La sexualidad venal puede, en ocasiones, representar
la fuente de los ingresos econmicos necesarios para la adquisicin de
drogas en el toxicmano (tipo de delincuencia por necesidad: v. Mar
celli, D.; Braconnier, A., y De Ajuriaguerra, J.: Manual de psicopatolo
ga del adolescente. Masson, Barcelona, 1986).
En ocasiones, el paso al acto sexual se integra en perturbaciones
ms profundas de la personalidad, como se observa en algunas bouffes
delirantes o psicosis del adolescente, sobre todo en la chica cuya te
mtica delirante se centra en la maternidad. Puede tratarse en estos
casos ms de una sexualidad catica e intempestiva que de una sexua
lidad venal.
V. Intromisin de los adultos en la sexualidad

infantil: abuso sexual
En la medida en que el autor del abuso es a menudo una persona

del entorno inmediato del nio y especialmente un familiar, este apar
tado u ubordor en el captulo El nio y la familia (v. pg. 459). Slo
un 15 % de los abusos sexuales es cometido por personas ajenas al en
torno del nif\o.
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e
"'
Parte 111
GRANDES REAGRUPACIONES
NOSOGRFICAS
14
Defectologa
En este captulo se encuentra reunido un conjunto patolgico bas

tante dispar, cuyo nico punto en comn consiste en la existencia de
un dficit, cualquiera que sea su naturaleza (sensorial, motor, mental).
En todos los casos esta deficiencia repercute profundamente en el pro
ceso madurativo habitual del nio, entraa importantes cambios en la
dinmica familiar (centrados en la aceptacin o rechazo del dficit),
suscita, secundariamente, dificultades en la elaboracin de la auto
imagen de cada nio, produciendo as "alteraciones reactivas que,
por su intensidad, pueden pasar a un primer plano. El riguroso anli
sis de todos estos factores es indispensable antes de atribuir al conjun
to de manifestaciones constatadas una etiologa puntual.
En el plano epidemiolgico, la frecuencia de un impedimento se
vero en la poblacin general es del 14 %o (Salbreux y cols.) En el con
junto de nios con dficit, la distribucin es la siguiente:
1. Deficiencia mental profunda y severa: 21 %.

2. Afectacin motora: 19 %.
3. Comicialidad: 18 %.
4. Trastornos sensoriales: 17 %.
a) Ambliopas: 4,6 %.
b) Cegueras: 2,4 %.
e) Hipoacusias: 4,8 %.
d) Sorderas: 5,5 %.
.lS
En el anlisis factorial de estos nios es constante un elemento: 111

frecuencia de la coexistencia de varias afectaciones (42 % de los niftol
con impedimentos severos sufren otros aadidos: deficiencia PlO
r
severa, parlisis cerebral infantil, comicialidad, trastornos del com
portamiento, etc.). Esta constatacin plantea importantes proolcn1
n ""'
de higiene mental, pues la mayora de las institucionca .aceptltl'l
181
252
Grandes reagrupaciones nosogrMicaa
ticencia a los nios con varias deficiencias. Las encuestas epidemiol
gicas (Duplant y cols., Zafiropoulos y cols.) demuestran la importan

cia de la primera orientacin: la mayora de los nios permanecen en
el punto de partida (82,S %), pocas veces vuelve a considerarse una
nueva orientacin del caso. La eleccin de este punto de partida de
pende de la naturaleza del o de los dficit, y est adems determinada
por el nivel socioeconmico familiar.
l. Deficiencia sensorial
La existencia de un dficit sensorial priva al nio de la fuente de in

formacin que normalmente le permite descubrir el mundo en una in
teraccin circular repetida durante mucho tiempo, antes de ser domi
nada y luego interiorizada en su psiquismo. La ausencia del retorno
visual o auditivo habitual invalida todo un canal de comunicacin. El
problema reside en el hecho de que el nio no reconoce, en un princi
pio, su deficiencia, y es su medio el que se enfrenta a las mayores difi
cultades para comunicarse sin utilizar este canal inexistente, con lo
que corre el riesgo de vivir por su propia cuenta el sentimiento de dfi
cit y proyectar ste en la vivencia del nio. Un deficiente sensorial no
es un n\o normal sin vista u odo, es otro nio. La no-aceptacin o
no-reconocimiento de esta alteracin pueden llevar a graves perturba
ciones en las diversas etapas madurativas. El dficit sensorial plantea
un doble problema: por una parte, una diferencia fundamental en la
dotacin gentica inicial modifica algunos ejes del desarrollo (en parti
cular, la organizacin temporoespacial); por otra, una interaccin con
el medio que puede organizarse en tomo a un dficit vivido tanto por
el n\o como por sus padres como una herida intolerable. Esto explica
la frecuencia de alteraciones psicopatolgicas en los dficit sensoriales.
Es lgico pensar que las dificultades sern tanto ms importantes
cuanto ms masivo, congnito o precoz sea el dficit. En los dficit se
cundarlos las dificultades instrumentales sern menos importantes,
pero la problemtica de la injuria o de la prdida pasarn a primer
plano.
A. SORDERA
1. DeflnlcJll-GeneraUdad
..
El nio hipoacrlsit:o "' aqut'I cuya agudeza auditiva es insuficiente
para permitirle aprend.r su propia lmgua, participar en las actividades
Defectolog(a
253
normales de su edad, seguir con aprovechamiento la enseA:am:a escolar

general (definicin de la OMS). La sordera se define en funcin de su
intensidad, de su naturaleza o de su etiologa.
a) Clasificacin segn la intensidad
Esta clasificacin est establecida en la zona de conversin entre
500 y 2.000 perodos/seg, para el mejor odo:
Sordera total: dficit superior a 85 decibelios.
Sordera profunda: dficit de 60 a 85 decibelios.
Sordera ligera: dficit de 40 a 60 decibelios; es posible la adquisi

cin del lenguaje, pero la articulacin y la voz son defectuosas.
Mala audicin: dficit inferior a 40 decibelios; el lenguaje se desa

rrolla. Existen a veces problemas de articulacin.
Segn la distribucin del dficit en funcin de la frecuencia, se dis

tinguen tambin:
1. Cwvas en pendiente, en las que el dficit aparece sobre todo en
los agudos.
2. Curvas horizontales, cuyo dficit es idntico cualquiera que sea
la frecuencia.
3. Curvas en U, en las que el dficit se manifiesta en una banda de
frecuencia que afecta o no la zona de conversacin.
b) Clasificacin segn el tipo anatomofislolgico
.t;
.,
5
Sorderas de transmisin: las ms frecuentes, la conduccin sea
i es normal, la percepcin de la palabra no est muy perturbada.
Sorderas de percepcin: la recepcin de la palabra est muy alte

rada, las dificultades de aprendizaje fontico son considerables. Apa
recen aisladas o asociadas a las precedentes.
Alteraciones de la identificacin: frecuentes en las sorderas de

percepcin; pueden existir aisladamente; trastornos de integracin au
ditiva o de simbolizacin de origen central.
<
<I) e) C/aslflcacin segn la etiologa
Origen gentico
Origen prenatal: embriopatfa (rubola) o fetopatfn.
(SO %): congnita o degenerativa.
254
Grandes reagrupaciones nosognHicas
Origen neonatal: prematuridad, sufrimiento perinatal (20 %).
Adquiridas durante la infancia: causas infecciosas (meningitis),

txicas (estreptomicina), traumticas (fractura del peftasco).
Alrededor de un 36 % de sorderas tienen causa desconocida.

El problema que plantea el nio sordo est condicionado por Ja
adquisicin o no del lenguaje hablado y escrito. Cuanto ms intensa
sea la sordera, tanto mayor la probabilidad de que exista mudez. La
sordera total priva al nio de toda informacin acstica y hace perder
su valor a toda emisin sonora: se observa que el balbuceo de los 2-3
primeros meses desaparece completamente hacia los 5-6 meses. Esta
privacin sensorial provoca alteraciones del proceso madurativo, que
son incrementadas por una inadecuacin frecuente entre la forma par
ticular de interaccin del nio y la respuesta del medio. El momento
de aparicin de la sordera debe por ello tenerse en cuenta: puede ser
al mismo nacimiento o antes de la adquisicin del lenguaje, o, por el
contrario, tras la aparicin del lenguaje (se trata entonces de preservar
lo que ya se ha adquirido).
Las tcnicas de exploracin de la audicin ya han sido estudiadas
(v. pg. 71).
2. Dificultades
psicolgicas del nio sordo
a) Desarrollo cognitivo
Evidentemente, es necesario tener en cuenta la intensidad de la

sordera y sobre todo su efecto sobre el lenguaje. La ausencia de len
guaje fue considerada durante mucho tiempo un obstculo esencial
para el desarrollo intelectual satisfactorio del nio sordo. Sin embar
go, la evaluacin de las capacidades intelectuales mediante pruebas
no verbales, o mediante tests concebidos especialmente, muestra que
los niftos sordomudos, en la medida en que estn correctamente esti
mulados, desarrollan una inteligencia prctica cercana a la normal.
No obstante, persiste un desfase en el campo de la abstraccin y del
pensamiento formal.
Es decir, los nH\os sordos presentan un retraso de 2 a 5 aos en sus
adquisiciones en relacin con los nios sin dicho dficit. Los retrasos
ms importantes se observan en las pruebas que precisan razonamien
to abstracto. Pnn Olron, el nio sordo se mantiene en el nivel per
ceptivo sin 11lcanz11 r el conceptual. Las capacidades de orientacin
tcmporoespaclnl (Bidenud, Colin y cols.) parecen deficientes: la cons
truccin de relaciones espaciales la prctica de relacionar perspecti
vas, muestrnn un rctruo de 2 11 3 aftos respecto a los oyentes, as como
la persistenci a de u catrntegin que difcilmente supera el estadio de
la imitacin gestual.
Hay que decir que 101 rcaultndos estn lejos de ser homogneos.
Algunos trabajos (Furth y Younlu, citados por Bouton) encuentran
,
Defectologfa
255
que los nios sordos dan prueba de una inteligencia operacional igual,
si no superior, a la de los nios que oyen. La comparacin con nios
oyentes que proceden de medios desfavorables en cuanto al lenguaje
(carencia cultural, social) conduce a pensar que el retraso serla debido
ms a una experiencia general defici_ente que a una falta especfica del
lenguaje (Bouton). Por ltimo, se observa con frecuencia una equipa
racin de los rendimientos a medida que aumenta la edad: asf, la me
moria visual de Jos nios sordos es inferior a la de los dems nios,
pero esta diferencia no existe a partir de los 15-16 aos (Rozanova, ci
tado por P. Aimard).
b) Desarrollo afectivo
De igual modo que para el desarrollo cognitivo, la intensidad de la
sordera condiciona las dificultades de relacin. La incapacidad de uti
lizar la comunicacin verbal explica ciertos comportamientos frecuen
tes: el nio sordo es ruidoso, poco disciplinado, de notable labilidad
emocional. Es descrito como testarudo, obstinado, con poca toleran
cia a la frustracin, colrico. Sus juegos son solitarios, con un replie
gue en s mismo a veces muy importante (Aimard). En cuanto a las re
laciones, se habla de un comportamiento egocntrico, de dificultades
para comprender y experimentar los sentimientos del otro (Altshuler).
Los sentimientos de inseguridad son frecuentes, pudiendo llegar hasta
un complejo persecutorio.
Cuando el nio sordo aprende a hablar, su lenguaje, lo mismo que
la comprensin del lenguaje de los dems, tiene caractersticas parti
culares: desconocimiento de las inflexiones de voz, dificultad para cap
tar los juegos de palabras o expresiones paradjicas (p. ej., el nio que
regresa sucio y al que la madre le dice: ccaramba, qu limpio ests!),
lenguaje rfgido y poco matizado, etc.
Todas estas caractersticas producen una profunda alteracin en
las vas de comunicacin habituales, especialmente si el medio no se
adapta al nio sordo. As se ha demostrado que los nios sordos hijos
, de padres con la misma deficiencia estn mejor adaptados afectiva y
I! socialmente (Pintmer y cols.). De igual forma, en regiones donde la
sordera hereditaria es frecuente, los nios sordos estn mejor integra
dos (Repond).
Todo ello otorga importancia al papel de los padres del nio sordo.
Las reacciones de vergenza o culpabilidad, de rechazo o sobreproteccin deben superarse antes de emprender una verdadera educacin
de los padres. Es importante mantener el lenguaje (es peligroso que los
padres sean mudos con su hijo sordo), pero tambin lo es aumentar el
contacto humano (dilogo tnico).
Tambin cuenta la comunicacin por medio de la mirada y el cato
:
en el nio pequeo. La informacin a los padres y su estrechn colciho
cin son factores necesarios e indispensables cuando se intcntll e
llat
a hablar a un nio sordo.
,,
'
Defectologra
257
cidad, incluso el rechazo a adaptarse a una relacin social y aceptar

una comunicacin por medio del lenguaje, deben alertar rpidamente.
El abordaje teraputico es dificil ya que el nio autista utiliza frecuen
temente su dficit sensorial como medio suplementario de aislamien
to, de rechazo del contacto. Estas dificultades justifican la necesidad
de instituciones especializadas para estos nios poliafectados.
B. CEGUERA
1. Definicin-Generalidades
"l
S
!.
.
e>
En Europa suele considerarse ciego a un nio cuya agudeza visual

es inferior a 1/20 (EE.UU.: 1/10). La ambliopa corresponde a una agu
deza inferior a 3/10.
En el plano pedaggico, el nio ciego es aquel cuya escritura ser
necesariamente el braille y no el negro (nombre dado a la escritura de
los videntes). Ambas definiciones se reagrupan en un todo. Definidas
as, la ambliopa profunda y la ceguera afectan en Francia a alrededor
de 3.000 jvenes menores de 21 aos.
En realidad, estas definiciones son demasiado restringidas, no tie
nen en cuenta el campo visual ni la visin perifrica (como en Estados
Unidos). Existen todos los intermedios posibles entre la ceguera y la
visin normal; estos remanentes visuales son los que condicionan la
evolucin psicoafectiva de cada nio. El momento de aparicin de la
ceguera tiene tambin un papel considerable. El desarrollo del nio
ser muy diferente si ha recibido informaciones visuales o no. No po
demos extendernos ms en estas consideraciones; aconsejamos a los
interesados la lectura de publicaciones especializadas.
En Francia, la orientacin pedaggica de los nifios ciegos est regida desde 1975 por la ley de orientacin del nio disminuido. Los pa
dres del nifio ciego pueden obtener gracias a esta ley una plaza de edu
cacin especializada.
La ausencia de uno de los principales canales de aferencia senso
ria! priva al nio ciego de una fuente considerable de informaciones y
de interacciones con el medio. El seguimiento con la mirada desde los
primeros das, el reconocimiento de una cara familiar, el estadio del
espejo, etc., son etapas fundamentales de la maduracin en las que in
terviene primordialmente la mirada-visin. Esta privacin de estmulos visuales es la responsable del especial desarrollo del nio ciego,
que no debe ser considerado como un nio normal sin vista, sino ms
bien como un nio diferente. As, a ttulo de ejemplo, la motricidod
del nifio pequeo est muy influida por la estimulacin visual: la n
tricidad es, al principio, automotricidad. Ulteriormente es motivada por
l'tl
seales exteriores visuales en particular, mientras que la posici6n ,jf' d
te y la marcha permiten la exploracin del espacio. Estas stflak PIO '"
ten en el niflo ciego, siendo sus necesidades satis{echas por otm. JU e-
258
Grandes reagrupaciones nosogrficas
tudio del beb demuestra que su mirada se dirige a la mano o al obje

to que sostiene cuando uno u otra pasan por su campo visual. Este se
guimiento representa el primer paso de la reaccin circular primaria.
Se comprende, por ello, cmo la desaferentacin sensorial puede mo
dificar profundamente el proceso madurativo normal.
2.
Dificultades psicolgicas del nio ciego
a) Desarrollo pslcomotor
En los primeros meses de vida se describe a los nios ciegos como
bebs tranquilos, pasivos. Se observan pocos movimientos espont
neos en los miembros superiores, que, en ausencia de estimulacin,
permanecen en posicin neonatal (semiflexin, manos a nivel de los
hombros), mientras que la motricidad de los miembros inferiores
suele ser ms rica (Burlingham). La presin voluntaria del objeto se
produce muy tarde y la nocin de permanencia del objeto se adquiere
pasado el primer ao y es inestable durante mucho tiempo.
Se observa frecuentemente retraso en el desarrollo postural. La
marcha se adquiere tardamente (entre los 2 y 3 aos) y existe el riesgo
de crear una dependencia suplementaria del medio (atencin!) si ste
no es ayudado debidamente. Asf se explica la posible relegacin de al
gunas funciones (manipulacin del objeto, vestirse, marcha) que no
son reforzadas por la respuesta visual.
b) Desarrollo cognitivo
Sin contar con las alteraciones especficas debidas a una etiologa
particular, el desarrollo intelectual del nio ciego se caracteriza por un
cierto retraso en relacin con los niftos videntes. La actividad explora
toria por s sola no puede reemplazar al conjunto de las informaciones
suministradas por Ja asociacin de la manipulacin y Ja visin. Las
pruebas de exploracin tctil, as como las de tipo espacial (Hatwell,
Menaker), evidencian un retraso constante. Sin embargo, este retraso
inicial tiende a superarse con la edad. El rendimiento intelectual de
los nitios ciegos presenta una distribucin sensiblemente normal,
idntica a la de la poblacin vidente, si exceptuamos las deficiencias
intelectuales debidas n algn factor particular, que evidentemente son
muy frecuentes en la poblacin de nios ciegos (encefalopata prena
tal o neonatal).
El lenguaje del nlno 1.:kgo tiene asimismo una evolucin peculiar.
Tras una primero fa11c normal, se produce un estancamiento, incluso
una verdadem regrcaln durante el segundo ao: el repertorio verbal
aumenta poco o dlan1lnuye. A partir del tercer afio, el lenguaje progre
sa, pero se utiliza como unll nutoestimulacin o como una tentativa
repetida de aprehender mejor el objeto. Estas motivaciones seran el
origen del verbaliamo observado tan frecuentemente en el nio ciego:
Defectologa
259
parloteo solitario, repeticin de palabras o frases cuyo sentido no

siempre es comprendido.
e) Desarrollo afectivo
Se han descrito ciertos rasgos habituales en el nio ciego: ansie
dad, notable huida de la competicin, falta de agresividad, sensibili
dad a las frustraciones. Sin embargo, conviene sealar el importante
papel del medio, pues la ceguera hace al nio, ms que ningn otro
dficit, dependiente de l. Las reacciones de la familia ante la ceguera
del nio son siempre vivas e intensas; van del abandono afectivo a la
sobreproteccin, pasando por todas las combinaciones intermedias.
Para Max Field: el nio ciego es tan dependiente de su medio que la
mayor parte de sus posibilidades de accin, en un momento dado, son

reflejo de la eficacia de su entorno,.. Las madres, tras un perodo de re
sentimiento, suelen atravesar un estado depresivo, cuando el nio
tiene 2 o 3 aos, debido a la culpabilidad desencadenada por sus afec
tos agresivos o a un sentimiento de incompetencia. La relacin madre
nio ciego corre el peligro de organizarse alrededor de la sobreprotec
cin materna desplegada por las exigencias del dficit, pues pocas
madres pueden comprender que, en realidad, el nifio no vive una defi

ciencia, sino un estado 'diferente' al del nio vidente (Lairy). El entor
no, y sobre todo la madre, deben ser ayudados. Sin embargo, segn
Lairy y cols., parece importante matizar la afirmacin general segn
la cual la actitud del medio sera la responsable de la inadaptacin
propia de la ceguera: la ausencia de visin hace muy dificil la educa
cin del niio y justifica cualquier esfuerzo de apoyo.
d) Abordaje psicopatolgico
.
5
lfi
Algunas de las conductas encontradas en el nio ciego parecen inscribirse en un registro psicopatolgico particular.
En el rea de la organizacin motora, se han descrito frecuentes
fobias al contacto: el nio retira la mano o la abre cuando se le acer-
ca un objeto (Lairy). Este hecho parece constatar un desinters frecuente hacia actividades de manipulacin manual en la primera infan
cia, al tiempo que los miembros inferiores son utilizados activamente.
Por otra parte, el nio sobreprotegido percibe la ansiedad del medio
ante sus tentativas de exploracin tctil o la frecuente desaprobacin
ue
c
J : :: ::::; ::::::
!.
s
iertos movimientos peculiares de los cic
gos: gestos automticos, repetitivos, rtmicos (balanceo dei la cabeza,
del tronco, de un miembro, saltos de un pie a otro, dedo en los ojo ,
etc.), ms frecuentes cuando el nio est solo o aislado, que dlamin\1
yen o desaparecen tras una actividad fsica. Se han intcrprcldo com,1
movimientos autoestimulativos. Pueden observarse todos 101 pu<> t11
260
Grandes reagrupaciones nosogntticas
termedios entre el blindismo intermitente, anlogo a algunos hbi

tos motores de los videntes, y los cblindismos que son verdaderas es
tereotipias reveladoras del retraimiento autista.
La psicosis precoz sera para algunos autores ms frecuente en el
nio ciego que en el sordo (Freedman). Es de destacar la importancia
de las estereotipias. El nio afecto de varios dficit hace muy difcil el
abordaje teraputico.
11. Encefalopatas infantiles
Las relaciones entre una encefalopatfa de etiologa determinada y

la organizacin psicopatolgica de un nio estn lejos de ser simples.
El estudio psicopatolgico de los nios encefalpatas profundos ha es
tado limitado durante mucho tiempo a la simple cuantificacin de su
dficit. En la actualidad no puede ya ignorarse el peso de los diversos
factores (ambiente, familia, institucin, historia del individuo) que
matizan la expresin clnica de tal encefalopata.
La dificultad de estos estudios oscila siempre entre dos polos
opuestos: por un lado, considerar que el conjunto de las conductas ob
servadas no puede reducirse a ser la consecuencia de un defecto neu
rofisiolgico, lo que implica reducir el nio encefalpata a su nico
dficit; por otro, considerar que la vivencia individual, la relacin
particular con la madre, pueden ser los nicos responsables del estado
actual del nif\o, posicin que llega a negar o ignorar todo factor etiol
gico que no sea existencial. En el captulo dedicado a la psicopatologa
de las funciones cognitivas (v. pg. 163) hemos intentado mostrar los
pasos seguidos por la cUnica: despus de la evaluacin del rendimien
to intelectual y el hallazgo de las conductas patolgicas asociadas
(nivel semiolgico), es conveniente intentar comprender cmo se arti
culan entres! estas conductas (anlisis psicopatolgico sincrnico) o
situarlas en el proceso madurativo propio del nio (anlisis psicopato
lgico diacrnico).
Para tenninar, e! necesario investigar los factores que han contri
buido a generar ese estado, sean externos o internos (nivel etiolgico).
Al haber analizado ya los dos primeros niveles, as como el papel de
los factores arnbient11lcs (familiares y socioeconmicos, entre otros),
no presentaremos oqu! ms que un breve resumen de las principales
etiologas ornlc;aa rc1ponscbles de las encefalopatas infantiles ex
plicando los elemento dlatintvos de cada una. A titulo de ejemplo, y
en razn de su frecucnclu, haremos una excepcin con el nio mong
lico.
Defectologra
A.
281
TRISOMIA 21
La trisoma 21, mongolismo o sndrome de Down (Estados Uni

dos) es la ms frecuente de las aberraciones cromosmicas autosmi
cas.
Aunque el cuadro clnico se conoce desde mediados del siglo XIX
(Seguin, 1846), no es hasta 1959 que Turpin, Lejeune y Gauthier en
cuentran su relacin con una anomala cromosmica: cromosoma 21
suplementario (45XY). En el 95 % de los casos se trata de un cromoso
ma libre, en un 3 % de una translocacin y en un 2 % resulta ser un
mosaico. En la actualidad, un mejor conocimiento sobre la enferme
dad indica que slo parte del material gentico en exceso es responsa
ble de la enfermedad, como lo ponen de manifiesto los casos de nios
que slo presentan una duplicacin de una parte del cromosoma 21.
La parte responsable se encontrara situada en la zona proximal del
brazo 21 q 22.3 del cromosoma 21.
La frecuencia de aparicin es de alrededor de 1 por 700 nacimien
tos. El nico factor etiolgico comprobado es la edad de la madre:
antes de los 30 aos el riesgo es de 1 por3.000 nacimientos; de 35-39,
de 4 por 1.000; ms all de los 45 aos, de 1 por 50. Para todas las mu
jeres de riesgo elevado (madre aosa, existencia de una trisoma en la
familia, constatacin de una translocacin solapada), la amniocente
sis permite un diagnstico prenatal durante el segundo trimestre del
11
g
i
embarazo con la posibilidad de interrumpirlo. En una poblacin de

ros impedidos la frecuencia del mongolismo es de cerca del 19 % de
aquellos cuyo CI 65.
No describiremos el cuadro clnico, pero examinaremos los rasgos
de comportamiento encontrados ms frecuentemente en el nio afec
to de una trisomfa. Ante todo, hay que precisar que no hay un mong
lico-tipo, sino que cada ni.o es, cualquiera que sea su patologa som
tica, el producto de la combinacin de su dotacin neurofisiolgica de
base y su experiencia particular, la cual puede hacer variar de forma
ilimitada aquella dotacin. Esta constante interaccin es la causa de
la diversidad individual: se observan nios profundamente deficientes,
otros cuyo comportamiento da muestras de una organizacin psicti
ca y otros, con un dficit moderado, que se comportan como dbiles
armnicos y amables. Los rasgos que vamos a citar constituyen el
teln de fondo que la historia individual colorear de diversas formas.
i
i.
Desarrollo psicomotor
Est globalmente enlentecido, siendo difciles las adquisiciones

dadas la hipotonfa y la hiperlaxitud ligamentosa, siempre present .
En la primera infancia, son nios tranquilos, sosegados, lloran poco ,
les gustan los mimos, duermen mucho, son silenciosos, cnpaco do
permanecer durante horas inactivos sin reclamar atencin. La'
y..
dad, la lentitud y la inercia dominan el cuadro, pero la domMda .Ci:c
262
Grandes reagrupaciones
reagrupaciones nosogrficas
tiva hace a estos bebs muy gratificantes para sus madres, que pueden
hallar verdadero placer en este nifio particularmente fcil. La deam
bulacin se adquiere entre los 2 y 3 aos. El lenguaje aparece hacia los
4-5 a.os, se desarrolla rpidamente, pero se estabiliza pronto. Son
bastante frecuentes los trastornos de articulacin y el tartamudeo.
Este perodo de maternaje feliz,, parece ser el origen de la habitual
demanda afectiva del monglico: placer en la relacin dual, demanda
regresiva, en particular necesidad de gratificacin oral.
A partir de los 6-7 aos, la inestabilidad se hace cada vez ms im
portante, sea motora (no para en un sitio, va de un lado a otro, gesti
cula), sea intelectual (actividad cambiante, falta de atencin), sea afec
tiva (cambios bruscos de humor). Esta inestabilidad contrasta con el
perodo de pasividad precedente. Suele ser origen de dificultades de
integracin en el grupo de nios y enfrenta a la familia con el proble
ma que, hasta entonces, haba podido ser negado o ignorado.
Desarrollo cognffivo
El retraso intelectual es constante, pero de intensidad variable. En

una importante poblacin (Moor), la curva del CI parece guardar una
distribucin gaussiana anloga a la poblacin general, pero con un
desfase de unos 50-60 puntos. Pueden encontrarse monglicos dota
dos.. con cocientes de 70 y otros cuyo CI es inferior a 20. La media se
sita alrededor de 40-45. Los resultados son en conjunto homogneos,
con una pequea dispersin de los valores, tanto en las escalas verba
les como en las manipulativas (WISC).
Las adquisiciones pedaggicas son importantes, pero se mantie
nen limitadas: acceso a los principios bsicos de la lectura, esbozo de
las operaciones matemticas simples (adicin). Este nivel raramente
es superado, no se alcanz el estadio de las operaciones lgicas en la
mayora de los casos. Estos elementos son importantes puesto que si
tan el marco evolutivo del nifto monglico: el aprendizaje es posible
pero limitado. Por otra parte, estos nios son especialmente sensibles
al condicionamiento, sobre todo cuando es reforzado con una gratifi
cacin (afectiva, alimenticia, etc.). Un condicionamiento tal puede
permitir obtener asombrosos rendimientos.. pedaggicos, que no tie
nen para el nitlo ningn significado ni utilidad, y que necesitan un
continuo refuerzo con frecuencia al precio del equilibrio afectivo.
Desarrollo afectivo
A pardr de loe 67 111\os, despus de la primera infancia, el compor
tamiento del nifto cambio, como ya hemos visto. El monglico es fre
cuentemente un nlfto alogrc, algo clown, que imita a los dems, tiene
necesidad de contactOI falc:oa, sociable, gusta de los juegos, cuyas re
glas aprende con rapldc:r.. Cl6slcamente se seala su inters por la m
sica, pero parece tratarse mO.s bien de In meloda y del contacto mater-
Defectologfa
263
no regresivo que la acompaa. Es un gran comedor, siendo frecuente

la obesidad. Es muy sensible al rechazo, y llega en tal caso a ser nega
tivista, testarudo, irascible y colrico. Con la edad, a partir de los 1213 aos, parece que este carcter es el que predomina. La frastracin
es difcilmente aceptada y suscita, sea un movimiento regresivo hacia
una demanda afectiva o la bsqueda de una compensacin oral, sea
una reaccin colrica.
Las conductas indicadoras de perturbaciones psicopatolgicas son
escasas. Se citan conductas obsesivas y rituales, a veces difciles de
distinguir de ciertas respuestas al condicionamiento, estados aprag
mticos, mutismo, etc. La intensidad de la inestabilidad y la disper
sin, la intolerancia extrema a la frustracin junto a manifestaciones
secundarias de repliegue recuerdan en ocasiones una organizacin
psictica asociada. Esto plantea el problema de los estados deficita
rios o de las disarmonfas de ndole psictica (v. pg. 183).
B. GRANDES CATEGORAS DE ENCEFALOPATAS

1. Encefalopatras congnitas
Es un grupo de afecciones de origen gentico (anomala cromos

mica, trastorno gnico, origen hereditario ms o menos bien conoci
do) o adquirido al inicio del embarazo (embriopata) o ms tarda
mente (fetopata).
a) Aberracin cromosmlca
nisoma 21 (v. pg. 261).
Trlsoma 13-15, trlsomfa 18, delecin parcial del brazo corto del
cromosoma 5, cromosoma X frgil (transmisin recesiva ligada al
sexo: nio con retraso del desarrollo psicomotor, hipotonfa, dficit
mental, retraso importante del lenguaje y trastornos de conducta de
tipo psictico. Aspecto dismrfico y macroorquidia).
5
S
J
o
b) Dficit enzimtico
Fenilcetonuria: oligofrenia progresiva acompaada, en ocasiones,
de convulsiones o espasmos en flexin. Clnicamente es destacable la
hipopigmentacn de los cabellos (nios rubios, con ojos azules). Fre
cuencia de 1 por 20.000 nacimientos. El diagnstico neonatal se haee
mediante el test de Guthrie.
Galactosemia o fructosemia congnita. Se observa hepatom

lla
y crisis hipoglucmcas. Diagnstico orientado por la exiatcncla dr
una melituria.
Grandes reagrupaciones nosogrflcaa
264
Entre las aminoacidopatias citamos la
enfermedad de
Hartnup,
la leucinosis y la homocistinuria.
Enfermedades de sobrecarga: corresponden a bloqueos metab
licos que entraftan la acumulacin de una determinada sustancia si
tuada ms arriba del bloqueo. Esta acumulacin progresiva explica la
existencia de un intervalo libre, frecuente, de duracin variable
(meses, aos), y la agravacin progresiva de los sntomas, caracteriza
dos por una regresin, en particular de las adquisiciones psicomotri
ces (sonrisa, prensin, marcha, etc.). Entre estas enfermedades pode
mos seftalar:
1.
Esfingolipiosis
a) Enfermedad de Tay-Sachs: inicio neonatal, existencia de clo

mas audigenas, mancha roja en el fondo del ojo a partir de los 2-3
meses.
b) Enfermedad de Gaucher en sus dos formas, precoz o juvenil.
e) Enfermedad de Niemann-Pick.
d) Leucodistrofia metacromtica: enfermedad de Scholz-Green
field que aparece hacia los 12-18 meses; enfermedad de Krabbe (inicio
entre los 4-7 meses).
2.
Mucopolisacaridosis
a) Enfermedad de Hurler: se inicia en el segundo ao. Debilidad

progresiva. Hidrocefalia y alteraciones sensoriales (sordera, amblio
pa).
b) Enfermedad de Hunter, de San Filippo.
3. Enfermedad t "Wilson: se inicia hacia el dcimo ao. Signos neu
rolgicos (distonfa, temblores). Diagnstico clnico: existencia de un
anillo verde pericomeal bilateral. Diagnstico biolgico: disminucin
de la cen.iloplasmina con aumento del cobre unido a la albmina.
e) Malto""aclones cerebrales
1. Microcefalia congnita, poroencefalia o hidroencefalia.
2. Crnncostcnosls.
3. Dapluiu dlvcrs11S: enfermedad de Crouzon, sndrome de cabe

sfndromc de Cockayne, slndrome de Laurence-Moon
Biedl, etc.
za
de pAjaro,
d) Grupo de
las neul'O#fCtodermosls
Se agrupa bajo cate nombre a un conjunto de enfermedades here

ditarias en las que se aaocio un sfndrome neurolgico y ciertas mani-
Defectologfa
2.65
festaciones cutneas. La deficiencia es profunda y casi constante.

Entre ellas se encuentran:
J. Neurofi.bromatosis de von Recklinghausen: los signos cutneos
son tumores blandos y sobre todo manchas de caf con leche. Los sig
nos neurolgicos son ms variables, testigos de neurinomas de locali
zacin diversa (nervios craneales, mdula, etc.).
2. Esclerosis tuberosa de Bourneville: entre los signos cutneos son
muy caractersticos los adenomas sebceos en alas de mariposa al
rededor de la raz de la nariz.
3. Enfermedad de Sturge-Weber: el nevus de la cara, el retraso men
tal y la epilepsia forman una trada caracterstica.
e) Encefalopatfas endocrinas y metablicas

El hipotiroidismo congnito ha visto mejorado su pronstico por
la opoterapia. Sin embargo, los nios afectos de atireosis permanecen
casi en su totalidad como dbiles profundos.
Por otra parte, sealamos las encefalopatfas propias de la hipoglu
cemia y la hipercalcemia (sndrome de Fanconi-Schlesinger).
f) Embriopatas
J. Encefalopat{a rubelica (microcefalia, microftalma y cataratas,
ductus arterioso).
2. Encef alopata txica.
g) Fetopata
f s
Toxoplasmosis congnita (hidrocefalia, microcefalia, crisis convul

sivas, coriorretinitis).
2. Encefalopatlas neonatales
Son mucho ms frecuentes. Una profilaxis adecuada debera ha

cerlas disminuir. No son evolutivas sino cicatriciales, seal de una le
sin del SNC en el momento del nacimiento. Las causas ms frecuen
tes son:
1. Traumatismos obsttricos: las lesiones cerebrales pueden deber

se a la anoxia cerebral, al edema, la hemorragia menngea y ms ra
ramente a la obstruccin vascular. Clnicamente puede observar
se todo tipo de cuadros, desde la encefalopata profunda aislada hasta
alteraciones motoras tipo hemipleja cerebral infantil o enfemuulad d1
Little sin deficiencia mental. En realidad la asociacin de trastorno
neurolgicos diversos y de una deficiencia mental es frecuento.
2. Prematuridad: se sobreaade frecuentemente (v. pA. 499).
266
Grandes reagrupaciones nosogrflcas
3. Encefalopatras adquiridas
a) Grupo de las encefalits

i
En Ja fase aguda se observa un cuadro de sufrimiento cerebral di
fuso: alteracin de la conciencia, signos de hipertensin intracraneal,
trastornos neurovegetativos, rigidez de descerebracin, crisis epilpti
cas, signos menngeos, en un contexto inflamatorio. Existen, a veces,
signos de localizaciones new-olgicas.
El problema para el psiquiatra infantil se sita esencialmente en el
perodo tardo. En efecto, el restablecimiento puede ser completo,
pero a menudo persisten secuelas en las que se asocian la deficiencia
mental, de intensidad variable, y alteraciones del comportamiento
muy importantes. En algunos casos se observan conductas regresivas
cuya intensidad puede recordar estados de demencia infantil o tras
tornos de tipo psictico. Entre ellas citaremos:
1. Encefalitis herptica, caracterizada por la importancia relativa
de los signos de localizacin especfica.
2. En.cefalitis postsarampionosa, la ms frecuente de las encefalitis
postinfecciosas.
3. Algo diferente es la leucoencefalitis esclerosante subaguda de Van
Bogaert, que se inicia en la segunda infancia con un deterioro mental
progresivo, movimientos anormales de tipo mioclnico. El EEG es
muy caracterstico: onda-punta seguida de onda lenta de aparicin pe
ridica en todas las derivaciones.
b) Enfermedad de Schilder
Aparece en la segunda infancia con un deterioro mental progresi
vo y deficiencias sensoriales (visin). La evolucin cursa a brotes, du
rante los cuales pueden aparecer alteraciones del comportamiento, in
terrumpidas por cortas remisiones. La muerte sobreviene tras 12-18
meses de evolucin.
c) Encefalopatfas secundarias
Toda afectacin del SNC puede, superada la segunda fase aguda,
dejar secuelas fsicas que no tienen habitualmente nada de especfico.
Slo el estudio de los antecedentes permite relacionar la encefalopaa
constatada con una etiologa particular:
1. Tumores cerebrales.
2. Intoxicaciones diversas (saturnina, monxido de carbono).
3. Meningitis y menlngoencefalitis bacterianas o tuberculosas.
Secuelas tk tr.aumatismo craneal. Les dedicamos un apartado

debido a su alta incidencio, pues el traumatismo craneal es la localiza-
Oefectologfa
'J/!>7
cin ms habitual de la patologa traumtica de Ja infancia. Las secue

las psquicas son consideradas de forma diversa segn los autores.
El sndrome subjetivo parece ms raro que en el adulto (cefalea,
vrtigos, fatigabilidad, etc.). Desaparece al cabo de 1 o 2 aos.
lrastomos intelectuales: estn en relacin con la gravedad del
traumatismo: son muy frecuentes cuando el coma supera los 8-1 O
das. Las alteraciones mnsicas son importantes; aparece amnesia de
fijacin, lo que puede dar lugar a resultados paradjicos en el estudio
del rendimiento intelectual: el razonamiento lgico puede conservar
se, pero quedan olvidadas las premisas del razonamiento.
Globalmente, el nivel intelectual es muy heterogneo y se observa
un deterioro de intensidad variable. Son posibles alteraciones ms es
pecificas: trastornos del lenguaje, dispraxis fina, trastornos del reco
nocimiento de las formas y de la organizacin espacial.
Estas alteraciones deben ser analizadas cuidadosamente, pues una
ayuda pedaggica individual puede evitar al nifio el fracaso escolar
global.
'Ihlstomos de la personalidad: la rigidez de carcter, la impulsi

vidad y la labilidad emocional dominan el cuadro. Se observa, en oca
siones, un apragmatismo importante o conductas regresivas; algunas
ya estn presentes en la fase aguda, pero se perpetan. Los tests pro
yectivos evidencian la falta de participacin afectiva, la frecuencia de
choques y la tendencia a la perseveracin en las respuestas.
El ambiente, especialmente la familia, tiene un papel considerable
en las posibilidades de integracin. Diferentes autores (Rum) han ob
servado la superior frecuencia de secuelas cuando la familia es proble
mtica. Esto plantea el problema de la reconstruccin a posteriori. de
la historia del nio por parte de los padres. As, algunas familias atri
buyen sistemtica e indistintamente toda perturbacin del desarrollo
de su hijo a un factor externo y contingente. La realidad de una altera
cin del SNC, frecuentemente traumtica, a veces infecciosa (encefali
tis), puede resultar una pantalla sobre la que se proyectan los diferen
te:. conflictos intrafamiliares. Esto explica, en parte, las grandes
diferencias en la frecuencia con que los autores se refieren a la exis
tendn de secuelas. La actitud de la sociedad, la exigencia de experien
clo y recuperacin acaban, en el caso del traumatismo craneal, por
complicar diversas interacciones. El nio adiestrado se organiza en
torno a su traumatismo y sus secuelas, lo que puede contribuir a fijar
lo" trostomos.
, 4. lxploracln del nio encefalpata
31
Ante un nio encefalpata el clfnico se plantea los problemas de
111
ctlologfa y de las investigaciones clnicas necesarias. Cundo empren

UC'1 ""tns exploraciones complementarias y dnde detencrsct No slcrn
Grandes reagrupaciones nosogrftcaa
268
pre es sencillo responder a esta pregunta. Ser este aspecto esencial

mente prctico el que trataremos rpidamente.
Interrogatorio
Es
un
paso esencial y debe dirigirse hacia:
Los antecedentes del nio, que pueden ser reveladores por sf

mismos: sufrimiento neonatal, antecedentes de encefalitis, traumatis
mo craneal
Los antecedentes familiares, que deben ser analizados cuidado

samente:
l. Existencia de otro caso idntico entre los hermanos, ascendien
tes o colaterales (primos).

2. Rasgo morfolgico caracterstico.
3. Consanguinidad.
Estudio de la evolucin mrbida. Es fundamental: es necesario
documentar si las alteraciones han aparecido de manera inicial o des
pus de un intervalo.
Existencia de regresin psicomotora. Es un dato de gran impor

tancia para apreciar la evolucin de la encefalopatfa. Por regresin de
las habilidades motoras se entiende la prdida de la marcha, la pren
sin, la sonrisa, etc. Debe distinguirse de un estacionamiento de las
adquisiciones, que ocasiona un retraso relativo en relacin con la
edad, pero lo adquirido se conserva.
Expforacln ffslca
Observacin del comportamiento espontneo: gesticulacin,
tono , movimientos anormales.
Exploracin neurolgica: medicin del permetro craneal, estu

d io del tono, dftcit motor, afeccin sensorial o sensitiva, pares cra
neales.
Exploracl6n general
1. Existencia de o.lurui malformacin en la cara, extrendades.
Estado de In piel (nevus, adenomas sebceos, angiomas).
3. Bllsqueda do hopatomegalia, cardiopaa, etc.
2.
4. Examen oft4lmlco, o.uditivo.
Al trmino de cata-exploracin puramente clnica, algunas etiolo

gas se desprenden con bo.stante certeza: PCI, trisoma, Bournevme,
Defectologfa
269
Crouzon, etc. Las exploraciones deben reducirse a lo estrictamente ne

cesario. Pueden ampliarse en determinados casos, particularmente
cuando se encuentra un contexto familiar o cuando se aprecia tenden
cia a evoluciones en las exploraciones complementarias. Estas explo
raciones no son siempre gratuitas pues, aunque es cierto que raramen
te acaban en un tratamiento especfico, pueden conducir, sin embargo,
a la familia a solicitar consejo gentico y/o a tomar medidas preventi
vas cada vez ms frecuentes (cuantificacin enzimtica in utero).
Exploraciones complementarias
La tomodensitometrfa y la resonancia magntica (v. pg. 4) han
revolucionado los mtodos diagnsticos por su inocuidad y el valor de
los datos obtenidos. Permiten el diagnstico de tumores cerebrales,
hidrocefalias, ciertas neuroectodermosis, leucodistrofias di versas
(Schilder, Krahbe). Actualmente representan el primer paso antes de
cualquier otra exploracin del SNC. Arteriografas, encefalografias ga
seosas, escintigrafias son pruebas que precisarn secundariamente el
tipo de alteracin.
El electroencefalograma, de uso tan corriente, aporta en realidad
pocos datos, a excepcin de la enfermedad de Van Bogaert y la epilep
sia propiamente dicha.
Para terminar, los mltiples anfs hematolgicos, enzimticos
bioqumicos, no deberan ser solicitados ms que en caso de que los
datos clnicos orienten claramente la investigacin y bajo consejo de

un neuropediatra.
111.
Parlisis cerebral infantil (PCI)

La PCI constituye la tercera causa de las deficiencias del nifto
id (19 % de los nifios deficientes), despus de las deficiencias sensoriales

'ii
;:,
y de las encefalopatas. Se trata de una afectacin de las capacidades

m otoras del nifio.
El grado de parlisis es variable, yendo desde una discreta espasti
cidad que apenas entorpece la deambulacin hasta las grandes con
tracturas que hacen casi imposible toda motricidad.
;i
Etiologa de las parlisis cerebrales infantiles: est casi aiem

pre relacionada con las condiciones del nacimiento: traumaU.mo o
ttrico (56 %), prematuridad (30 %), patologa neonatal dlvctaa (tct*f
270
Grandes reagrupaciones nosograficaa
cia nuclear). Esta etiologa subraya la importancia de la prevencin a

fin de disminuir sensiblemente su frecuencia.
Localizacin de los trastornos: es variable; afectacin de un solo
miembro (monoplejfa), de la mitad del cuerpo (hemipleja), de dos
miembros (dipleja: enfermedad de Little). de los miembros inferiores
(parapleja), de los cuatro miembros (cuadriplejfa).
Naturaleza neurolgica de la lesin: tambin aqu se halla diver

sidad de tpos:
1. Trastornos del tono: frecuente hipotonfa inicial a la que sucede

generalmente una hpertona espstica con riesgo de retraccin y de
fijacn en posicin viciosa y dolorosa (pie bot o equno).
2. Parliss motora total o parcial (paresia) con peligro de una atro
fia progresiva del grupo muscular afecto y de un retraso del crecimien
to.
3. Movimientos anormales de tipo atetsico que dificultan grave
mente la mmica ntenconal y en ocasiones la artculacn.
4. Trastornos cerebelosos con ataxias estticas o cinticas que en
torpecen las posibilidades motoras, en partcular la marcha.
Desarrollo del lenguaje: el lenguaje se desarrolla ncluso en caso

de lesin cerebral congnita izquierda (la afasia congnita verdadera
es excepcional). Sin embargo, la afectacin motora del aparato fona
torio y articulatorio (atetosis) puede ocasionar trastornos articulato
rios.
Nivel Intelectual: tericamente, en la parlisis cerebral infantil

cpura es normal. Sin embargo, la existencia de deficiencias de distin
tos tipos es frecuente. Slo un 47 % de las parlisis cerebrales tienen
un CI normal o superior. Las dems presentan una deficiencia mental
(ligera 17 %, media 16 %, profunda 20 %) que constituye un obstculo
sobrea1iadido a las posibilidades de reeducacin.
Otras alteraciones asociadas son: epilepsa, deficiencia sensorial
completa y sobre todo pardal.
El estudio de la organizacin cogntiva revela alteraciones de la
orientacin temporoei>pacial y del esquema corporal, fcilmente com
prensibles debido o ln nfoctacin motora.
'Irastornoa afcctlvoa: dependen a la vez del grado de afectacin

cerebral (intensidad de.- In dc.-ficiencia) y de la reaccin del nio y su fa
milia ante el d6ficlt. I.os niftos con parlss cerebral son descritos
como inhibidos, fcilca, sumisos y pasivos. La adolescencia, por el
contrario, puede ser una etnpo difcil, caracterizada por la percepcin
Defectologa
271
dolorosa de una imagen fsica diferente, anormal, desvalorizada y

desvalorizante. El grado de estas reacciones depende en parte de la
forma en que la deficiencia haya sido aceptada o rechazada por la familia desde la infancia.
Winnicott afirma que un nifio debe ser amado tal como es, comprendido con su defecto y no tal como debiera ser, pues la normalidad , para un ni.o, es lo que l es. nicamente una aceptacin inicial
p uede permitir al nio una catexis positiva de una autoimagen satisfactoria.
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15
Epilepsia del nio*
l. Definicin, generalidades, epidemiologa
.,,
La epilepsia es una afeccin caracterizada por la aparicin repeti

tiva de crisis de aspecto clnico variable, pero siempre debidas a la des
carga hlpersincrnica de un conjunto de neuronas. Los sntomas clfni
cos o paraclnicos observados esencialmente en el intervalo de las
crisis son contingentes, pero no hay epilepsia sin crisis clnica.
Definida de esta forma, la epilepsia es frecuente en el nio y el ado
lescente, puesto que un SO% de las crisis aparecen antes de los 10
afios y un 70 % antes de los 20. En el ni:.o la incidencia media (tasa de
nuevos casos por 1.000 sujetos) es del 0,6 al 1,2 %o y la prevalencia
(nmero de enfermos por 1.000) es del 6 al 8 o/oo. Estas cifras desden
den en la poblacin adulta, lo que demuestra que cierto nmero de
epilpticos curan.
La epilepsia o, mejor dicho, las epilepsias infantiles se incluyen
dentro de las enfermedades neurolgicas ms graves. Despus de los
progresos llevados a cabo en los conocimientos sobre el GABA y los
aminocidos excitadores, se conoce mucho mejor el mecanismo fisio
lgico de la epilepsia. Estos progresos han conducido a un desarrollo
considerable en la investigacin sobre frmacos antiepilpticos. El
perfeccionamiento de las tcnicas de registro del EEG, diagnstico
por imgenes cerebrales (RM, flujo sanguneo cerebral: tomograffa
*Escrito con la amable colaboracin de la Dra. Catherine Billard, neuropodtatra slll

CHU Bretonneau de Tours.
"'
,\1
171
274
por emisin de positrones [TEP] y tomografa por emisin de fotn

nico [SPECT]) han permitido una mejor comprensin de la etiologa
de la epilepsia lesiona!.
En nuestros das se tiende a distinguir tres grandes tipos de epilepsia.
Epilepsias generalizadas primarias
Se caracterizan:
1. En el plano clnico, por una alteracin o abolicin de la concien
cia con manifestaciones motoras (convulsiones tnicas y/o clnicas,
prdida del tono) bilaterales y simtricas.
2. En el plano bioelctrico, por una serie de paroxismos generaliza
dos en los dos hemisferios, repartidos de forma sincrnica y simtrica.
Epilepsias generalizadas secundarias
Son la traduccin de lesiones cerebrales difusas o extensas. Las

crisis son muy variables clnicamente, pero su traduccin elctrica es
frecuentemente asimtrica y asincrnica. El ritmo de fondo en el in
tervalo intercrtico est siempre perturbado.
En el nio, estas epilepsias generalizadas secundarias (sndrome
de West, epilepsias mioclnicas y sndrome de Lennox-Gastaut) co
rresponden a lesiones multifocales (esclerosis de Boumeville, malfor
maciones, lesiones elsticas o degenerativas) o bien a un proceso crip
togentico de etiologa no determinada. Algunos investigadores las
denominan cencefalopatas epileptgenas.
Epilepsias parciales
o focales
Los sntomas clnicos son muy diversos en funcin del rea cortical
implicada; pueden ser simples, sin alteracin de la conciencia (convul
sin localizada, sntoma sensitivo o sensorial, sntoma vegetativo: sali

vacin, palidez, etc.), o con semiologa compleja, a los que se asocian
obnubilacin o incluso prdida de conciencia y otras conductas (auto
matismos psicomotores oroalimentarios, ambulatorios o verbales, ma
nifstaciones psicosensoriales del tipo ilusin o alucinacin, manifesta
ciones psfqulcas). Elctricamente los paroxismos son muy localizados,
hasta el punto de ser en ocasiones difcilmente detectables.
Las epilepsias focales pueden ser lesionales, cualquiera que sea su
origen (congdnlto o adquhido), visibles o no en los exmenes de diag
nstico por la lmncn. Pueden ser funcionales, sin lesin cerebral, y
en estos casos el pronstico es bueno. Las epilepsias focales funciona
les ms frecuentes son las epilepsias con paroxismos rolndicos (ER:
v. pg. 277), que suelen curnr a partir de la adolescencia, y las crisis
parciales aisladas del adolcsc:ente descritas por Loiseau.
Epilepsia del nl\o
276
En los nios, la frecuencia relativa de estos tres tipos de epilepsia

es diferente de la observada en el adulto. En el nio, se observan fre
cuentemente crisis generalizadas primarias, despus crisis parciales
funcionales y, por ltimo, crisis generalizadas secundarias.
La herencia de la epilepsia no responde a un mecanismo simple.
Si se exceptan los procesos hereditarios conocidos asociados con una
epilepsia (p. ej., neuroectodermosis), slo se ha puesto de manifiesto
un modo preciso de transmisin gentica en algunos sndromes epi
lpticos (convulsiones neonatales familiares, epilepsia mioclnica ju
venil). En otras epilepsias criptogenticas, entre los ascendientes o co
laterales del paciente se observa otro individuo afectado con mayor
frecuencia que en la poblacin control. La concordancia entre geme
los univitelinos es elevada (62 %, Lennox), pero no absoluta. Como
conclusin, aunque es posible una ..sensibilidad hereditaria, no se
conoce ningn modo de transmisin monognica.
La progresiva maduracin cerebral del lactante y, despus, del
nio explica que la semio!ogfa de las crisis evolucione segn la edad.
La corteza del recin nacido y del lactante presenta una escasa capaci
dad de difusin (dado que la mielinizacin de las relaciones interhe
misfricas apenas se ha iniciado). El umbral epileptognico vara con
la edad al mismo tiempo que aumentan las interconexiones, lo que
justifica la frecuencia de crisis localizadas, de carcter migratorio en
el lactante y, ms tarde, la aparicin progresiva de crisis generaliza
das. Dada la evolucin, se distinguirn las formas de epilepsia infantil
segn la edad.
11. Estudio clnico
l.i
11
A. CONVULSIONES DEL RECIN NACIDO Y DEL LACTANTE

(O a 3 aos)
Slo se mencionarn brevemente dado que, segn numerosos au
tores, estas convulsiones no se incluyen en el cuadro de la epilepsia.
Con frecuencia se trata de formas localizadas cuya etiologa est rela
cionada con patologa neonatal (traumatismo obsttrico, infeccin
neonatal. hipoglucemia e hipocalcemia) o con sndromes epilpticos
de desarrollo incipiente y cuyo pronstico a menudo es bueno, como
las convulsiones denominadas del quinto da, de etiologa enigmtica,
o las convulsiones familiares neonatales benignas asociadas con el
cromosoma 20. En el lactante, aparece el sndrome de West, mientru
que las epilepsias parciales se observan a cualquier edad.
Convulsiones febriles. Son muy frecuentes, pero no estin relacto
nadas con la epilepsia. Aparecen durante un perodo fobrtl con UJl
276
Grandes reagrupaciones nosogrficaa
temperatura superior a 38 e, entre los 6 meses y los 5 aos de edad.

En general, la crisis es de breve duracin y evoluciona favorablemen
te. Es necesario desdramatizar,. la importancia de este tipo de con
vulsiones. Es recomendable un tratamiento para suprimir las crisis
focales motoras, sobre todo unilaterales, que no ceden espontnea
mente. En general, se utiliza diacepam * u otros frmacos antiepilpti
cos. El riesgo de epilepsia ulterior en estos nios no es superior al de
la poblacin general excepto cuando se asocia con otros factores de
riesgo (crisis prolongadas o de repeticin, anomalas paroxsticas en el
EEG, etc.). El tratamiento debe ser sobre todo profilctico y raras
veces est justificada la prescripcin de un tratamiento antiepilptico
prolongado.
B. EPILEPSIA EN EL NIO DE 3 A 12 AOS

A esta edad son caractersticas dos formas clnicas de epilepsia:
pequefio mal y epilepsia de paroxismos centrotemporales (epilepsia
rolndica). En el mismo perodo tambin se inician el sndrome de
Lennox-Gastaut y otras epilepsias mioclnicas. Se agruparn con las
restantes encefalopatias epileptgenas (v. pg. 279).
1. Epilepsia con ausencias de pequeo mal
Se inicia entre los 3 y los 9 aos. Su frecuencia disminuye a partir

de los 10-15 aos, despus de lo cual desaparece completamente en la
mayor parte de casos. En un tercio de stos, se observa la aparicin
secundaria de otras formas de epilepsia generalizada (gran mal, mio
clonfas).
Desde un punto de vista clnico, el pequefo mal pertenece a la
clase de epilepsias generalizadas primarias y se caracteriza por las au
sencias. Las ausencias del pequeo mal tpicas son simples: suspen
sin aislada de la vigilancia y del contacto, con un inicio y trmino s
bitos, con reanudacin de la actividad en el preciso momento en que
la ausencia la haba interrumpido y de duracin inferior a un minuto.
Puede asociarse con mioclonas de los prpados, de la cabeza, giro
ocular o enuresis. Son posibles una serie de automatismos motores
simples que preludian los automatismos ms complejos (deglucin,
actividades sin sentido o finalidad) o los fenmenos vegetativos que
son ms propios de las ausencias parciales frontales o temporales
(que no quedan incluidas en el cuadro del pequeo mal).
El pequefto mal es Ja nica epilepsia que slo puede confirmarse
con el registro EEG de una crisis. En general, estas crisis se desenca
denan fcilmente mediante hiperpnea. Se caracterizan por descargas
de puntas-ondas generalizadas y sincrnicas, de tres ciclos por segun"Intramuscular.
Epllepsla dal nil'lo
'Z17
do, con inicio y trmino claros. Este tipo de pequeo mal no requiere
exploraciones complementarias, al contrario de las ausencias con au
tomatismos.
2. Epllepsla de paroxismos centrotemporales
(epllepsla rolndica,.) (ER)

Esta epilepsia es la ms frecuente y benigna de las epilepsias in
fantiles (15-20 % de casos), a menudo de aparicin nocturna. Clnica
mente se observan:
1. Crisis motoras frecuentemente parciales y relacionadas con el
sueo, el adormecimiento o el despertar. Las ms caracterlsticas son
las crisis orobucofarngeas con salivacin y sonidos guturales.
2. El desarrollo intelectual y neurolgico es normal.
3. El EEG pone de manifiesto paroxismos de frecuencia y de mor
fologa variable entre pacientes: descargas de puntas lentas, en gene
ral, focalizadas pero que en ocasiones cambian de hemisferio o inclu
so focos bilaterales o alternantes. El suefio es un buen activador. Para
el diagnstico son necesarios paroxismos elctricos intercrlticos con
un punto de partida rolndico.
4. Esta epilepsia evoluciona hacia la curacin, que se produce a los
15 aos de edad como muy tarde.
Las exploraciones complementarias son siempre normales y no

estn justificadas. La benignidad de la ER y de otras epilepsias funcio
nales ms raras (occipital, parietal) es especfica del nifio.
3. Otras epilepsias parciales
u::
Son menos frecuentes. En ocasiones son sintomticas de una le

sin cerebral, evidente o no en el escner o la RM, y en estos casos tie
nen peor pronstico. Un ejemplo de las mismas son las epilepsias que
ponen de manifiesto un tumor. Una tercera parte de las epilepsias pardales del nio no cumple los criterios de las epilepsias parciales fun
cionales y por consiguiente no se acompaan de lesin visible. Son las
epilepsias parciales criptogenticas.
C. EPILEPSIA DEL NIO MAYORCITO Y DEL ADOLESCENTE

(A PARTIR DE LOS 10 AOS)
1. Gran mal
Aparece hacia los 1 0-11 aos y se caracteriza por la gron

nicomotora, en la que se suceden:
crls to
278
1. Prdida de conciencia inicial, brusca, con o sin grito, provocan

do la cada.
2. Fase tnica generalizada, cuya duracin es de 10 a 20 segundos:
extensin de los msculos del cuello, mandbula apretada, miembros
inferiores en extensin, superiores en semiflexin, respiracin blo
queada.
3. Fase clnica generalizada, que dura de 40 a 60 segundos: sacu
didas bruscas, intensas, que se espacian progresivamente.
4. Fase estertorosa con regreso paulatino de la respiracin y coma
poscrtico de duracin variable.
La mordedura de la lengua y la emisin de orina son aleatorias.

Por el contrario, la amnesia total de la crisis es constante.
En el EEG se observa al principio una descarga generalizada de
ritmos rpidos reclutantes (fase tnica); despus, polipuntas o poli
puntas-ondas progresivamente enlentecidas (fase clnica); por fin,
ondas lentas poscrticas (fase estertorosa). El trazado intercrftico pre
senta a menudo salvas irregulares de puntas-ondas, la estimulacin
luminosa intermitente suele provocar respuesta.
2. Epilepsfa generalizada primaria del adolescente
En ocasiones, en el adolescente, una forma de epilepsia generali

zada se asocia con un pequeo mal o va seguida de un gran mal: las
mioclonfas generalizadas que aparecen sobre todo por la maana (al
despertar o durante el desayuno), sin prdida de la conciencia y con
predominio en las extremidades superiores.
Esta epilepsia generalizada primaria caracterstica del nio mayor
y del adolescente siempre es criptogentica. Tiene un pronstico rela
tivamente bueno.
No est justificada ninguna exploracin complementaria. Induda
blemente tiene un origen gentico.
3. Epilepsias fotosensibles
La frecuencia de este tipo de epilepsias, que pueden ser de tipo

mioclonfas o crisis generalizadas, ha aumentado con la utiliz.acin de
las pantallas de ordenador.
D. ENCEFALOPATAS EPILEPTOGNICAS O EPILEPSIAS

GENERALIZADAS SECUNDARIAS
Estas encefnlopaUas pueden ser secundarias a procesos especfi

cos (facomatosis, mnlfonnaciones o lesiones elsticas y procesos dege
nerativos), pero pueden asociarse con procesos inespecficos. Son ca
ractersticas del nio.
Epilepsia del nio
279
1. Sndrome de West o sndrome de los espasmos en flexin
Es una encefalopata epileptgena grave que comienza general

mente en el primer ao de vida, entre 3 y 10 meses. Las crisis tnicas
breves son caractersticas: contraccin sbita, generalizada y relativa
mente lenta de la musculatura de la cabeza, el cuello, el tronco y, a
veces, los miembros, en extensin, ms a menudo en flexin: el nifio
se dobla en dos tras lanzar un pequeo grito. Se observan varias crisis
diariamente, de 3 a 1 O espasmos, cada uno dura de 2 a 3 segundos.
El EEG est totalmente alterado: presencia de ondas lentas y pun
tas amplias en todas las derivaciones, asincrnicas y variables en su
localizacin de un momento a otro; aparece la llamada hipsarritmia
o udisritmia mayor.
La afectacin psquica se caracteriza por el cese o la regresin del
desarrollo psicomotor y una actitud de profunda indiferencia a los es
tmulos ambientales. Este trastorno puede preceder, acompaar o se
guir a los espasmos.
Cuando no puede detectarse ninguna anomala previa, la causa
sigue siendo desconocida. En algunos casos, existe patologa cerebral
variable (malformacin, traumatismo, infeccin). Parece posible que
el sndrome de West pueda ser la traduccin, en un momento determi
nado de la maduracin cerebral del lactante, de una forma de epilep
sia frecuentemente multifocal.
En la mayor parte de casos, la enfermedad se caracteriza por una
mala evolucin: el deterioro psquico empeora hasta alcanzar un cua
dro de encefalopata profunda (v. pg. 176), y a menudo se observa la
aparicin de conductas muy primarias. En algunos casos, la evolucin
de las crisis conduce a un cuadro similar al sndrome de Lennox-Gas
taut. Tambin pueden observarse evoluciones favorables, a pesar de
que son excepcionales, con desaparicin de los espasmos y reanuda
cin del desarrollo psicomotor sin secuelas.
2. Sndrome de Lennox-Gastaut y otras epilepsias mloclnicas
Aparece entre los 2 y 7 aos, a veces ms tarde. Las crisis son siem
pre numerosas (varias decenas diariamente) y con aspectos clnicos
diversos:
..,
1. Crisis tnicas breves, en particular durante el suefio.
,,,
2. Ausencias atpicas, con inicio y fin menos bruscos, acompafia-
das de fenmenos motores (tnica, atnica o mioclnica) .

3. Mioclonas totales o parciales.
4. Crisis atnicas sbitas.
5. Crisis generalizadas, tonicodnicas (gran mal).
6. Crisis parciales motoras, sensoriales, vegetativas.
En realidad, pueden observarse todos los tipos de crlsla dfntc:-
280
Grandes reagrupaciones nosogrflces
El EEG presenta en los trazados intercrticos puntas-ondas lentas,

con frecuencia de l a 2,5 ciclos/seg bilaterales, organizadas en salvas
ms o menos regulares. A menudo desaparece del todo el ritmo de
base.
La deficiencia intelectual es casi constante, a menudo profunda.
La existencia frecuente de alteraciones del comportamiento de tipo
psictico ha llevado a algunos autores (Mises) a discutir las relaciones
entre las psicosis infantiles y este sndrome (v. pg. 285).
La etiologa -como en el caso del sndrome de West, al que puede
suceder- es poco precisa: en ocasiones no se documentan anteceden
tes y en otros casos existen signos de sufrimiento cerebral inespecffi
cos.
La evolucin a largo plazo se caracteriza especialmente por el ries
go de deterioro progresivo dado que la mayor parte de los frmacos
antiepilpticos presenta una eficacia mnima y transitoria.
Adems del sndrome de Lennox-Gastaut, existen numerosas epi
lepsias denominadas mioclnicas porque se asocian con diferentes
tipos de crisis en las que se observan mioclonfas. Gracias a una serie
de criterios clnicos y electroencefalogrficos, estas epilepsias empie
zan a clasificarse en cuadros bien determinados (epilepsia mioclnica
benigna, epilepsia mioclnica grave del lactante). Se desconoce la etio
loga. Las raras epilepsias que ponen de manifiesto procesos metabli
cos degenerativos forman parte de este cuadro de epilepsias mioclni
cas (lipofuscinosis ceroide, encefalopata mitocondrial o, en los nios
mayores: enfermedad de Ramsay Hunt y enfermedad de Lafora).
E. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y DIAGNSTICO

DIFERENCIAL
En todas las epilepsias, para un diagnstico preciso y, en conse
cuencia, para una orientacin teraputica y pronstica, es indispensa
ble un electroencefalograma intercrtico que se completar segn las
formas con un registro en hiperpnea, SLI, sueo o registro de las cri
sis.
Algunas fonnas de epilepsia infantil corresponden a entidades bien
conocidas y por esta razn la exploracin no proporciona informacin
suplementaria. En estos casos, no sirve de nada multiplicar los exme
nes y las i11vestigaciones: como ejemplos pueden mencionarse un pe
queflo mal tlplco, la epilepsia de paroxismos centrotemporales y la
epilepsia generDliuda primaria del adolescente.
Bxceptu1mdo estos cuadros bien definidos donde jams existen le
siones cerebrales, h1s restantes epilepsias justifican la realizacin de
una tomodensitom tra y/o RM que en estos momentos ofrecen ha
llazgos de valor indiscutible. Adems de las epilepsias tumorales, a
menudo pueden observarse secuelas tales como: dilatacin ventricu
lar, atrofia ms o menos locallzadn. malformaciones difusas o displa-
Epilepsia del nio
281
sias focalizadas y facomatosis. Cuando las caractersticas clnicas,

electroencefalogrficas o la resistencia al tratamiento sugieren un ori
gen lesiona! que el escner o la RM no ponen de manifiesto, la deter
minacin no invasiva del flujo sanguneo cerebral (SPECT, de realiza
cin ms simple o TEP, ms sensible) puede constituir una ayuda en
especial cuando existen sef\ales de localizacin. No obstante es nece
sario interpretar dichos exmenes con rigor y cautela.
Debe realizarse diagnstico diferencial con:
1. Espasmos de llanto (v. pg. 385).
2. Crisis no epilpticas: sncope.
3. Crisis histricas.
Este diagnstico diferencial en ocasiones es difcil de establecer y

debe basarse en un registro elctrico de la enfermedad cuando no
pueda determinarse su naturaleza. Pueden ser de gran ayuda el Medi
log y d registro en vdeo. No son recomendables los tratamientos lla
mados de prueba,. ni etiquetar de epilptico a un paciente sin una
certeza diagnstica.
111.
Abordaje pslcopatolgico
La importancia de los factores psicolgicos en el desencadena

miento o, por el contrario, en la disminucin de las crisis y el indiscu
tible papel de la atencin han llevado a interrogarse sobre el sentido
psicolgico de las crisis y de la enfermedad epilptica. Adems, los
trastornos psquicos de naturaleza diversa parecen ser ms frecuentes
en el epilptico, sobre todo adulto. Los trabajos dedicados a este tema
s son legin. Su inters se centra en dos puntos. Por una parte, muchos
l! autores han intentado comprender el significado de la crisis en la vivenca consciente e inconsciente del sujeto. Por otra, se ha pretendido
relacionar la enfermedad epilptica con un perfil caracterstico de per
sonalidad. Esto ha llevado a hablar de personalidad epileptoide.
Aunque este ltimo punto de vista parece superado, los autores continan interrogndose sobre las consecuencias psicoafectivas y los
cambios estructurales que resultan de una enfermedad cuyo impacto
social es tan importante. Desde este enfoque estudiaremos sucesiva
mente el significado de la crisis, el problema de la cpersonalidad epi
lptica y de la psicopatologa intercrftica, y por fin la repercusin ao
cial y escolar de la epilepsia. Conviene observar que, salvo c:lort
encefalopatias epileptgenas, en su inmensa mayora las crista ooildl>
o
ticas del nio no traducen una lesin cerebral, lesin q.uo..;el trP'lndca
J
-
282
del EEG vendra a corroborar. En realidad, la descarga sincrnica de

las neuronas se debe a un descenso del umbral de excitabilidad y re
verberacin, lo cual no representa nada ms que una anomala funcio
nal. Todo ello ha conducido a algunos autores a buscar un mecanismo
psicolgico en el origen de este desorden funcional.
A. COMPRENSIN PSICOPATOLGICA DE LA CRISIS
Freud, en un trabajo titulado Dostoyevski y el parricidio (1929), se

define sobre el significado de la crisis. En su opinin, el epilptico in
tenta resolver con la crisis un conflicto entre un Supery sdico y un
Yo masoquista: la crisis es un equivalente del acto suicida, verdadero
homicidio introyectado, que se caracteriza por el desencadenamiento
de las pulsiones tras la destruccin del Yo. Despus de esta primera
aproximacin psicogentica, numerosos psicoanalistas han propuesto
diversas interpretaciones de las crisis (Kardiner, Schilder, Fenichel,
Greenson, L. y A. Covello). La crisis epilptica ha sido relacionada con
una Crisis de afectos en ciertos sujetos predispuestos: el sistema pul
sional de los epilpticos es calificado de sdico y destructor, siendo su
Yo incapaz de oponerse a l.
La crisis ha sido interpretada como el resultado de la invasin
traumtica del Yo debilitado por unas pulsiones desorganizativas y de
sencadenadas.
Algunos autores consideran como origen una organizacin prxi
ma a las estructuras psicosomticas (v. pg. 375): la crisis remite a
un funcionamiento psique-soma indiferenciado, ya regresivo (Ferenc
zi, Winnicott). ya sefial de una carencia psquica. La crisis fsica reve
la, en este ltimo caso, el estado de bloqueo y de incapacidad de ela
boracin de los conflictos psquicos (Covello).
La teora del trauma psquico se invoca con frecuencia en el des
encadenamiento de la crisis. La coincidencia entre un suceso fortuito
de la realidad y la organizacin fantasmtica del sujeto da lugar a un
trauma psquico cuya nica salida seria la crisis. En los nios que ex
perimentan u11a crisis comicial, la repercusin entre lo que se percibe en
la realidad extema, la pulsin y las representaciones reprimidas es de tal
magnitud que las defensas vigiles se ven sumergidas por los conflictos
inconscimtes (Bouchard y cols.).
B. ESTUDIO INTERCRITICO DEL EPILPTICO
Siguiendo n I: Mlnkowska, Ja otra forma de acercamiento ha con

sistido en definir la personalidad de base del paciente epilptico. Re
cordamos que, b4jo el t;mino de epileptoide, F. Minkowska haba
agrupado los factores carnctc:rfsticos segn el Rorschach de los sujetos
epilpticos: viscosidad, pi:nu:rvc:racin, tendencia a lo concreto, agre-
Epilepsia del nli\o
:
''
283
sividad social... Con la proliferacin de los estudios realizados sobre

pacientes que presentaban diferentes tipos de epilepsia, parece demos
trado que estos rasgos no son especficos de la epilepsia (pueden en
contrarse en otras patologas: traumatismo craneal, secuelas de ence
falitis) y, adems, no se observan en todos los epilpticos, en especial
en los nifios. Algunos autores han sugerido que esta personalidad epi
leptoide no seria ms que una patologa secundaria, debida bien a las
numerosas crisis con los efectos que inducen, bien a la accin enlente
cedora de la teraputica (fenobarbital). La personalidad epileptoide,.
no sera ms que una reelaboracin secundaria a una patologa yatr
gena. Para evitar confusiones, algunos autores se han sentido tentados
de describir el mecanismo psicopatolgico partiendo de la primera
crisis (Bouchard y cols.), pero es difcil aceptar esta conclusin res
pecto a la estructura psicopatolgca del sujeto llamado epilptico,
cuando ste no ha tenido ms que una crisis: recordemos que la epi
lepsia se define por la repeticin de crisis clfnicas. Es en torno a esta
recidivancia de las crisis y a las reorganizaciones secundarias puestas
en marcha por el sujeto y/o por su ambiente donde se organiza la per
sonalidad epilptica.
Beauchesne afirma: pensamos que la forma en que el medio da un
sentido a la crisis que no lo tiene, e inicialmente no puede tenerlo, es ca
pital para la reorganizacin del sujeto,.. En esta reorganizacin, el con
cepto de personalidad epileptoide como fundamento de la enferme
dad epilptica ha sido vivamente criticado. Sin embargo, se observan
algunos rasgos de carcter, como lentitud de ideacin (bradipsiquia),
irritabildad, labilidad emocional, impulsividad. En el nifio estos ras
gos se encuentran con ms frecuencia en las crisis de gran mal que en
el pequeo mal-ausencias.
No obstante, muchos nios no presentan ningn rasgo especfico
de personalidad. nicamente la inmadurez suele ser citada por los
distintos autores.
Si bien no existe una organizacin patolgica especfica de la epi
lepsia, es evidente que una enfermedad que interrumpe bruscamente
el curso del pensamiento del individuo y cuyo impacto social es tan
importante, provoca inevitablemente reacciones psicoafectivas ml
tiples. Las rupturas repetidas e imprevistas de la continuidad psqui
ca y fsica parecen ser origen de una vivencia cercana de gran fragili
dad narcisista: la imagen corporal est siempre amenazada, el
sentimiento de prdida {de conciencia, de control, de relacin, etc.)
siempre vivo. Algunas caractersticas descritas en la personalidad
epileptoide,. pueden ser comprendidas como defensas contra esas
amenazas que pesan sobre la imagen del cuerpo y sobre la contnui
dad de la catexis del Yo (Winnicott). As ocurre con la viscosidad,
la adherencia a los estmulos. De igual forma puede observarao la
frecuencia con que el epilptico necesita instaurar vnculos entro di
versos preceptos (p. ej., en el Rorschach) y una extrema sc:naiblllclnd
a las rupturas del vnculo.
con
284
Asociaciones patolgicas particulares

a) Epilepsia y rendimiento intelectual
La dificultad para evaluar el grado de afectacin de la funcin
mental se debe a que la mayora de los estudios de CI de sujetos epi
lpticos no distinguen con claridad los diferentes tipos de poblacin.
En particular en el nio la existencia de encefalopatas epileptgenas
puede, en un plano epidemiolgico, hacer descender intensamente las
evaluaciones.
Los estudios sobre gran nmero de casos (Freudenberg, Bou
c hard) demuestran que la distribucin del CI de los nios epilpticos
respeta la curva de Gauss de la poblacin general, con una cierta ten
dencia al CI bajo.
En caso de nivel ligeramente inferior, conviene tener en cuenta
para una exacta evaluacin de las capacidades psquicas:
1. La bradipsiquia: la supresin del factor tiempo mejora el rendi
miento.
2. Las prdidas de contacto, en caso de crisis frecuentes.
3. El enlentecimiento debido al tratamiento.
La repeticin de las evaluaciones puede mostrar diferencias signi
ficativas en funcin de la calidad del contacto con el examinador, del
equilibrio conseguido teraputicamente, del tiempo transcurrido
desde la ltima crisis...
Ms interesante resulta discriminar y analizar minuciosamente
estas dificultades cognitivas especficas. Algunas epilepsias se asocian
con alteraciones del lenguaje, cuya expresin extrema es el sndrome
de Landau (v. pg. 123). Las alteraciones de la atencin y de Ja memo
ria son especialmente frecuentes en los nios epilpticos, por lo dems
inteligentes. Es imposible delimitar la parte de responsabilidad que
corresponde a la propia epilepsia, a la enfermedad causal, o bien a los
frmacos antiepilpticos, que en su mayora parecen producir altera
ciones de Ja memoria. La prctica de pruebas especficas permite re
conocer los trastornos, vigilar la aparicin de efectos secundarios del
tratamiento as como orientar la reeducacin.
b) Deterioro mental
La existencia de un deterioro mental en el curso de una epilepsia
no es un hecho habitual. Incluso en pacientes con crisis repetidas que
no han logrado controlarse, no se ha documentado deterioro mental,
siempre que el nifto no presentase un dficit previo a la enfermedad.
Es necesario mencionar dos situaciones concretas.
Por una parte, algunas epilepsias graves como el sndrome de West
o las epilepsias mioclnicns se acompaan, a lo largo de la evolucin
Epllepsla del nlfto
285
de la epilepsia si sta no est controlada, de un deterioro, principal

mente conductual, del tipo de trastorno autista o psictico.
Por otra parte, algunas epilepsias parciales lesionales intratables
se acompaan de alteraciones cognitivas especficas en relacin con la
localizacin de la epilepsia: signos frontales, alteraciones del lenguaje
oral o escrito, etc. Aun en estos casos, resulta difcil determinar la res
ponsabilidad de la propia epilepsia o de la enfermedad causal. De cual
quier modo, son indispensables su reconocimiento y reeducacin.
e) Epilepsia y psicosis
i
S
s
La aparicin de crisis epilpticas es una eventualidad bastante fre

cuente en el nio psictico: entre el 12 y el 20 % de nios psicticos pre
sentan crisis. La clnica de estas crisis epilpticas no tiene nada de espe
cfico. Sin embargo, algunos autores (Ferrey-Hanin) han sealado la
frecuencia de crisis nocturnas. Son posibles todas las formas clnicas de
psicosis. El problema esencial sigue siendo el de la naturaleza de la rela
cin entre la epilepsia y la psicosis: la psicosis como consecuencia de la
epilepsia (Rimland, Lol'-Henry) o la epilepsia como simple sntoma de
la psicosis (Soulayrol). En la clnica pueden obseivarse todos los tipos
de asociacin y sucesin temporal posibles. En algunos casos, las crisis
de epilepsia se manifiestan primero ocasionando episodios confusiona
les, en principio transitorios, y progresivamente desestructuraciones
duraderas de la organizacin psquica. La epilepsia temporal parece ser
la responsable de un gran nmero de casos. En otros, la psicosis prece
de a la aparicin de las crisis epilpticas. Su inicio seala siempre Un
momento significativo en la historia del nio psictico, dndole un senti
do (Soulayrol). La pregunta que se plantea es el posible significado sin
tomtico de estas crisis epilpticas en una estructura psictica. Por otra
parte, en ambos casos, se ha elaborado la hiptesis etiolgica de una
serie de alteraciones de los neurotransmisores.
La mayora de estas psicosis con epilepsia se acompaan de una
deficiente organizacin cognitiva, lo que ha llevado a Mises a intentar
una articulacin entre estas tres variables distinguiendo:
1. Las formas demenciales en las que el dficit ocupa un importan

te lugar en el cuadro clnico.
2. La psicosis de expresin deficitaria, que aparece en los epilpticos.
3. Entre estos dos extremos se encuentran las disarmonas evoluti
vas de expresin deficitaria (v. pg. 183).
<
!/)
C. ABORDAJE FAMILIAR Y SOCIAL DE LA EPILEPSIA

El mal comiciaJ., cuya aparicin interrumpa la reu nin do IOll
comicios romanos, ha sido desde siempre vehculo prlvilcindo dt nn.i
286
rica fantasa social. El epilptico puede ser o sacralizado por ser por
tador de un mal y un signo divinos, o rechazado por estar posefdo del
espfritu demonaco, pero nunca deja indiferente a los que le rodean.
En el caso del nio, familia y escuela consttuyen el mbito social de
resonancia.
La familia del epilptico presenta una forma de relacin particular
caracterizada por la existencia de importantes tensiones. Se ha obser
vado la existencia en uno de los padres de un Supery severo que im
pide toda expresin de agresividad (Guedeney, Kpman). Existe fre
cuentemente una fantasmtica familiar organizada en torno a la
muerte (Beauchesne). Cualquiera que sea la organizacin familiar ini
cial, la repeticin imprevisible de las crisis provoca rpidamente una
preocupacin por ellas: la ambivalencia es la regla. Las familias osci
lan entre la sobreproteccin, cuyo exceso puede adems disimular in
tenciones agresivas (el ro epilptico no tiene ninguna posibilidad de
tiempo libre en razn de la supuesta peligrosidad de toda actividad:
bicicleta, piscina, etc.) y el rechazo, la carencia de afecto e incluso la
aversin. La bsqueda del traumatismo, la anomalfa cerebral o el
tumor (cuyo EEG constituye para muchas familias la demostracin
definitiva: de ah la necesidad de prudencia tanto en su uso como en la
informacin que se da) intenta exteriorizar el origen de la enferme
dad, mientras que la existencia de antecedentes familiares es vivida
como sefial de una tara hereditaria ms o menos vergonzosa.
En cuanto a la escuela, parece demostrar una mayor tolerancia
hacia los nifios epilpticos. Las crisis en la escuela se producen con
menos frecuencia que la esperada de la tasa de morbilidad, lo que ven
dra a demostrar que el nio sufre sus crisis fuera del mbito escolar:
La peligrosidad, a menudo anticipada por la institucin escolar, es casi
nula, tanto para el nio como para el entorno. El fracaso escolar pare
ce algo ms frecuente en el nio epilptico, un fracaso generalmente
relacionable con los trastornos acompaantes. No debe plantearse una
escolarizacin en instituciones especializadas ms que en caso de que
las crisis sean muy frecuentes, si existe una deficiencia intelectual pro
funda o una estructura psictica asociada.
IV. Tratamiento
A. ANTIEPILPTICOS
Los diversos antiepilpticos, sus indicacones y efectos secunda

rios estn agrupados en la tabla 15-1. En el ro, la prescripcin de un
antiepilptico debe cumplir los siguientes principios:
Epilepsia del nil'lo
2B1
1. A igual accin teraputica, debe elegrse el preparado que menos

efectos adversos secundarios produzca con el objetivo de encontrar el
mejor equilibrio entre los riesgos de las crisis y los riesgos del trata
miento.
2. Normalmente el tratamiento debe basarse en un solo fnnaco.
Solamente est indicada la asociacin de frmacos en caso de resis
tencia o de crisis de tipo clnico muy variado (sndrome de Lennox
Gastaut).
3. El seguimiento del tratamiento debe realizarse a partir de la
clnica y no por el EEG. En general no resulta de utilidad repetir el
EEG.
4. La posologa eficaz de cada preparado se orientar segn la cl
nica porque la dosificacin eficaz es muy variable de un paciente a
otro. Es aconsejable la determinacin plasmtica del frmaco para al
gunos preparados como la fenitoina; en otros frmacos antiepilpti
cos, resulta til para verificar el cumplimiento del tratamiento en caso
de recidiva; para comprobar si la tasa plasmtica de frmaco es insufi
ciente o con el fin de poner de manifiesto la falta de eficacia del
mismo; as como, en caso de efectos secundarios, la determinacin
plasmtica puede resultar til para comprobar las caracterlsticas far
macocinticas del paciente.
5. Antes de modificar un tratamiento cuando sobreviene una crisis
se debe tener en cuenta la molestia renal causada por ella. Slo las
modificaciones importantes de duracin, ritmo o aspecto de las crisis
deben hacer reconsiderar la teraputica. Todo cambio debe ser pro
gresivo.
6. La interrupcin definitiva del tratamiento debe respetar en el
nio algunas condiciones, dependiendo de la edad y el tipo de crisis.
Por trmino medio, es necesario un perlado de 18 meses a 2 aos tras
la ltima crisis para plantersela. Esta interrupcin siempre debe ser
progresiva.
i
li
ll
B. ABORDAJE PSICOTERAPUTICO
Numerosos autores han propuesto un abordaje psicoteraputico

del nio y la prctica de un caconsejamiento familiar. A nivel fami
liar, es deseable recoger ampliamente los temores y angustias suscita
dos por las crisis. La informacin debe permitir a la familia evitar las
actitudes extremas, tanto de proteccin excesiva como de rechazo in
justificado.
La psicoterapia del nio permite introducir la crisis en su histo
ria, darle un sentido. Para algunos autores, esta psicoterapia debe
asociarse a la prescripcin de antiepilpticos. Sin embargo, la mayo.
na de los terapeutas prefieren diferenciar papeles. Es aconsejable un
contacto corporal directo, en forma de relajacin o reeducacin pat
comotriz.
i
i.
288

Tabla 15-1. Indicaciones y efectos adversos
Epilepsias gene
Epilepsias generalizadas primarias
Gran mal
Peque/fo mal
Ausencias
Mioclonlss
Epilepsias
parciales
West
Valproato
sdico
+++
+++
+++
++
Carbamacepina
+++
+++
Fenobarbital
+++
++
+++
Vigabatrin
+++
(sfndrome de
Boumeville
y lesiona!)
Fenltoina
+++
+++
Primidiona
+++
+++
Dlacepam
++
++
Clonacepam
Clobazam
Nltracepam
++
++
++
++
++
+++
++
++
++
+++
Cloracepato
++
++
++
+++
++
Succlnimlda
Epilepsia del nio
289
de los antlepllptlcoa ms utilizados (1992)
raliza.Oas secundarias
Lennox
Gastaut
Estado de mal
Cr1sis
proiongadM
Dosis
dlar1a
Efectos advetsos
Toxicidad
+++
(IV)
Crono 2 2-3
Muy leves: trastornos digestivos

(nuseas, vmitos), regresi
vos; toxicidad heptica ex
cepcional pero destacada, in
suficiencia heptica aguda,
temblores, alopecia, aumento
de peso
LP: 1-2 2-3
Muy feves, en caso de sobredo

siffcacin:
vrtigo,
ataxia,
nuseas, sensacin de em
briaguez, somnolencia, diplo
pla(disminucin con la forma
retard)
+++(IV)
fmportantes: pslqulcos(lentitud
o excitacin, disminucin del
rendimiento escolar). Induc
cin enzimtica. Eritrodermla
+++(IV)
Todava no determinados: hfper

cinesia, somnolencia
1-2
Notables: hipertrofia gingival,

afectacin hemtlca, slndro
me cerebelovestibular, dificul
tad para encontrar una dosis
estable y no txica
2-3
Nuseas, vrtigos. Toxicidad

crnica: igual que para feno
barbital
A menudo importantes: depen

den de la dosis: somnolencia
+++
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
++
1-2
Trastornos digestivos. Leuco
+
+++
+++(IR y IV)
+++
+++
+++(IR y IV)
reversible, excitabllldad e irri

tabilidad, dificultad es escola
res(memoria, atencin)
penia
290
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.
16
Psicosis infantiles
La psicosis del nio ocupa actualmente, en el marco de la padop

!tlquiatrfa, el lugar que a principios de siglo ocup la debilidad mental.
Primero ignorada, negada su existencia despus, la frecuencia de la
psicosis infantil se ha incrementado desmesuradamente hasta el ptmto
de constituir, para ciertos psiquiatras, el diagnstico ms frecuente. Al
1;cual que con la idiocia, la imbecilidad y luego la debilidad, la psicosis
ha evolucionado en su semiologa y ha cambiado su marco terico.
Actualmente se tiende a la distincin entre ciertas formas clnicas
(prepsicosis y parapsicosis; v. pg. 396). En efecto, el concepto de psil"osis infantil ha sufrido una evolucin paralela al de la demencia prel07. (Kraepelin) y ms tarde al de la esquizofrenia (Bleuler). En cualquier caso, la simple traslacin del marco semiolgico adulto al nifto
",; errnea en dos aspectos:
1. La dificultad de integrar en el nifio el concepto de demencia, lo

que implica una organizacin psfquica previa suficientemente desa
tTollada.
2. La infrecuencia, por no decir la ausencia, de delirio crnico en
d nlfto.
Ello explicara que las primeras descripciones de psicosis infanti
lt'11 (demencia precocfsima de Sante de Sanctis en 1905; demencia in

hantil de Heller en 1906, segn el modelo de la demencia precoz; es
'tulzofrenia infantil de Potter en 1933 y de Lutz en 1936, basndose en
I modelo de la esquizofrenia de Bleuler) condujeran a un callejn sin
11alida, puesto que cuanto ms rigurosamente se haba calcado la pato
lol{fa adulta, tanto menos casos clnicos se hallaban. La historia ro
dente de las psicosis infantiles viene sealada por la introduccin,
1943, del autismo de Kanner.
291
292
l. Estudio clnico de las psicosis infantiles
En este primer prrafo estudiaremos las distintas conductas evo

cadoras de psicosis infantil, no porque deseemos realzar el sntoma en
el estudio terico, sino porque, en clnica, el entorno, la familia y el
mdico son primariamente alertados por una u otra de dichas conduc
tas. Ninguna de ellas es patognomnica. Algunas no aparecen en el de
sarrollo llamado normal, otras no son ms que la persistencia de un
comportamiento normal, tpico de un estadio anterior. En todos los
casos, la persistencia, la agravacin o la aparicin de otros tipos pato
lgicos de conducta debieran alertar al profesional.
A. ESTUDIO DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS

1. Alslamlento-Autismo
Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis

infantiles. Expresa la incapacidad del nio para establecer un adecua
do sistema de comunicacin con su entorno. Especficamente caracte
rlstico del autismo precoz de Kanner, el aislamiento puede darse desde
muy temprana edad.
En el curso del primer ao, la anamnesis puede suministrar ras
gos de conducta, cuya existencia, en la actualidad, debe alertar pre
cozmente al clnico. Los nios autistas son descritos por su madre
como bebs particularmente tranquilos, es decir, "fciles: no solici
tan nada a nadie, se manifiestan poco y parecen felices cuando estn
solos. Aparecen indiferentes a la presencia del adulto. Se percibe la
ausencia de actitudes anticipatorias: no vuelven la cabeza hacia la
madre cuando sta entra en su habitacin; no muestran agitacin al
guna cuando va a tomrseles en brazos; no tienden stos. El tono di
nmico se halla modificado; el dilogo tnico no existe: cuando se
les coge o se les lleva, producen la impresin de peso muerto, como un
saco de harina. Los datos principales del despertar psicomotor se ha
llan modificados: ausencia de sonrisa (3.u mes) y ausencia de reaccin
de angustia ante el extrnfto (8. mes).
En el CW'IO del aeundo y tercer ao el autismo es ya evidente.

No hay contacto con d entorno, incluida la madre, quien tiene con
frecuencia la impre1ln <.le no ser reconocida como tal por su hijo.
La mirada est vacfa, ausente, dificil de fijar. Por el contrario, a veces
se observa una vigilancia extrema, pero con una mirada perifrica;
es decir, el nifto autista obaerva ol adulto de reojo, especialmente si
l mismo no se siente observado.
Pslc:oels Infantiles
293
Rehsa el contacto fsico, o bien, cuando ste se establece, tiene

un cariz extrao. Aparentemente, el nio no se interesa ms que por
una parte del cuerpo del adulto (cabellos, orificios de la cara, rodillas,
pie), o bien se sirve del adulto como de un simple instrumento (toma
la mano de ste y la dirige hacia el objeto deseado).
Parece no reaccionar ante la marcha de los padres (no llora) ni
ante la presencia de extraos.
El nio autista utiliza los objetos al igual que las personas, de
forma parcial y extraa, no simblica, mediante manipulaciones repe
titivas y estereotipias (movimiento de peonza). Los objetos que susci
tan su inters son asimismo extraos: objetos duros, sonoros, de
forma compleja, trozos de un objeto (mueco mecnico al que se da
cuerda indefinidamente, rueda de cochecito que gira incesantemente,
alambre, insecto o gusano de tierra, etc.). El nio puede vincularse a
un objeto exclusivo pero sin relacin alguna con el habitual mueco
de peluche que el nifio normal aprieta junto a s para dormirse.
Se ha descrito "el signo del cubo que quema": el niflo acerca lenta
mente la mano al objeto y la retira rpidamente en cuanto lo toca. Las
muecas y los figurines humanos pueden desencadenar su agresivi
dad; los desarticula violentamente o les arranca la cabeza.
Son nulas las relaciones con los otros nios, o son puramente ma
nipulativas al igual que con el adulto. El nio autista es indiferente al
juego. Esta indiferencia y la ausencia de participacin lo convierten en
un nio bueno,., al que fcilmente se olvida en un rincn. No es raro,
al menos al principio, que cualquier tentativa de contacto humano
comporte un recrudecimiento del autismo y de las conductas extra
as, o desemboque incluso en crisis de clera violentas, hetero o auto
agresivas.
2. Conductas motoras
Las anomalas tonicomotrices observadas en los niftos psicticos

son numerosas y variadas.
Anomala tnica, lpotonfa generalizada, particularmente postural, sin cdilogo tnico entre el nio y su madre. Las distonas y pa
ratonfas son frecuentes. La catatonia es rara, pero puede observarse
en las psicosis de la segunda infancia.
Gestualidad inhabitual dada la edad. Un ejemplo de ello lo cons

tituye el interminable juego de las manos ante los ojos, mucho ms
all de los 5-6 meses, pudiendo persistir mucho tiempo. La marcha se
adquiere dentro de los cnones normales e incluso precozmente. En
algunos casos, se observa retraso, pero habitualmente est d entro dCf
los lmites de la normalidad (18 meses-2 aos).
Comportamientos motores especficos: las estereotlplu moU'l

ces son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos, rltml 1, en
294
Grandes reagrupaciones nosogrftcas
los que el n\o parece permanecer absorto. Con frecuencia afectan a

las manos (movimientos finos de los dedos o de la mueca), pero tam
bin a la cara (labios, lengua), a la marcha (sobre la punta de los pies,
movimientos de peonza) y a la cabeza (inclinacin, movimiento del
cuello, etc.).
Algunas veces son ms complejos y la estereotipia incluye un obje
to manipulado indefinidamente de igual manera, o bien implican al
cuerpo en su conjunto: deambulacin, balanceo sobre uno u otro pie,
o balanceo prolongado. Los balanceos se dan todava ms a menudo
en los nios abandonados.
Una conducta especfica a anotar es el olfateo: el nio huele los
objetos, las personas y los alimentos a los que se acerca o toca.
Inestabilidad: frecuente, especialmente en las psicosis precoces no

autistas. Son nios en perpetuo estado de agitacin, se suben a las
mesas, a los muebles y a los radiadores. Los golpes con los muebles o
las personas menudean, pero las cadas no desencadenan ni llanto ni
defensa. Ello da fe de la mediocre integracin del esquema corporal. In
versamente, podemos observar una inhibicin motriz masiva, acompa
ada en ocasiones de torpeza gestual, realizando autnticas dispraxias.
3. Trastornos
del lenguaje
Prcticamente constantes en las psicosis infantiles, tanto ms

cuanto ms precoces sean stas.
PUede darse ausencia total del lenguaje (autismo de Kanner). Son
n\os silenciosos que no emiten ms que ruidos extraos y estereoti
pados: rechinar de dientes, ruidos de matraca, gritos agudos y desga
rrados. Otras veces la aparicin del lenguaje se retrasa mucho, des
pus de los 4-5 aftos. En estos casos hace su aparicin de forma
anrquica: articula correctamente bloques de frases enteras, mientras
que no repite un simple fonema. Primeramente puede aparecer un
neolenguaje Incomprensible.
.; El canturreo es frecuente: el nio es capaz de retener perfectamen
te las palabrns de una cancin, sin otro lenguaje suplementario. Tarn
bin se observan ecolalias caracterizadas por la repeticin sistemtica
de la frase o palabro que acaba de ofr.
Cuando el lengu aj e existe, se perciben anomalas en la meloda con
aspecto cantnrlno. Si bien el retraso y los trastornos de la articulacin
no son constantes. se observa, sin embargo, dificultad en la utilizacin
de los pronombres (inversiones pronominales). El YO es sustituido
por el tlh, o por l, o por el nombre de pila. Raramente se adquiere
el S.
Se dan tambl6n estereotipias verbales, neologismos extraos y ver

balismo solitario. El nJfto psictico puede utilizar palabras-frase o
palabras-maleta para dalsnar un conjunto relacional percibido an
teriormente.
Psicosis Infantiles
295
Cuando aparece un lenguaje satisfactorio, tambin se obseivan re

gresiones: desde la desaparicin de ciertas palabras hasta el mutismo
secundario, sobre todo si la evolucin psictica sobreviene en la se
gunda infancia (6-12 aos). En casos ms raros, se observa una exa
cerbacin del lenguaje: el nio da pruebas de gran dominio verbal.
aprende pginas del diccionario, e incluso lenguas extranjeras, vivas o
muertas. Esta exacerbacin puede llegar hasta la invencin de una
nueva lengua, con gramtica, sintaxis, etc.
En todos los casos, lo autnticamente significativo estriba en que
el lenguaje no posee una verdadera funcin comunicativa o que al
menos el placer no reside en dicha comunicacin. Adems, la indife
rencia ante el lenguaje del otro suele ser habitual. El nio no responde
a su nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos. A pesar de
todo, observndoles atentamente, puede percibirse cierta Compren
sin perifrica (por analoga con el mirar perifrico). Cuando el adul
to pide o seala algo a otro nio, puede constatar con gran sorpresa
que el nifio psictico realiza lo que ha solicitado a aqul.
Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar la
hiptesis de sordera y prejuzgar que la comprensin es superior a la
expresin. No obstante, la aparente y habitual indiferencia del nio
psictico ante los ruidos y la voz humana puede sugerir el diagnstico
de sordera. En caso de duda, siempre es necesario llevar a cabo la ex
ploracin oportuna (v. pg. 71). Tambin es posible la existencia de
una afectacin mltiple que asocie psicosis y sordera (v. pg. 256).
4. Trastornos de las funciones Intelectuales
s
ll
.i::
A menudo puede constatarse el dficit intelectual, por no decir

siempre. La profundidad de dicho dficit es variable as como su evo
lucin. Anthony ha descrito evoluciones emergentes con mejora del
CI, evoluciones regresivas, estticas o simbiticas. Estas ltimas se caracterizan por la variabilidad del nivel en funcin del exam
nador y la calidad del contacto. Dentro de una misma muestra, es ha
bitual la dispersin de los resultados, as como la diferencia entre el
nivel verbal y el visomanual (v. tests, pg. 308).
Diversas funciones especficas (organizacin temporoespacial, rt
mica, etc.) pueden hallarse perturbadas, pero tambin de forma anr
quica, con xitos a menudo desconcertantes en un determinado sector
(calculador de calendario). Debemos sealar adems la dificultad en
la integracin del esquema corporal, como atestigua la mediocre cali
dad de los dibujos del mueco: mueco renacuajo, sin piernas, cuerpo
mutilado, sin respeto por las proporciones habida cuenta la edad, etc.
El problema esencial sigue siendo la articulacin entre la deficien
cia mental y la sintomatologa de corte psictico, concebidas una y
otra ya como testimonio de organizacin antinmica (postura inicial
de numerosos psiquiatras: slo los nios inteligentes pueden r pal
cticos, los otros no son ms que deficientes), ya como conduct
olf
Grandes reagrupaciones nosogrtificas
296
nicas que no prejuzgan necesariamente una etiopatogenia propia. Ms

adelante volveremos sobre el tema de la articulacin entre psicosis y
retraso (v. pg. 303).
5. Trastornos afectivos
Adems del autismo, rasgo que hemos aislado por razones didcti
cas, son frecuentes los trastornos afectivos. Han sido descritos los si
gllientes:
Oscilaciones rpidas del humor: nios que sin razn manifiesta
alternan fases de tristeza o llanto, o simplemente de seriedad (serious
babies, Harms) con inhibicin o postracin motriz, con fases de exu
berancia, risas y agitacin motora (v. pg. 370 comentarios sobre la
psicosis manaco-depresiva en el nio).
Crisis de angustia aguda: pueden ser espontneas o sobrevenir

despus de fnistraciones mnimas, o tras un cambio imprevisto del
entorno (cambio de lugar de un objeto, cambio de peinado en el adul
to). Acaecen cuando el nio est solo o por el contrario cuando se in
tenta forzar su aislamiento y establecer un contacto. La angustia es
masiva y comporta una ruptura en la continuidad psquica del nio,
quien probablemente experimenta entonces una vivencia de estallido

o de aniquilacin. Las crisis de angustia van a menudo acompaadas
de crisis de agitacin y manifestaciones colricas hetero o autoagresi
vas.
Crisis de risa, prximas a la risa discordante del adulto, gritos o
qjas brutales, sin vinculacin aparente con el ambiente.
Crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilacio
nes: son reacciones frecuentes. Han sido descritas en la pgina 227.

6.
lrastomos de las conductas mentalizadas
Slo evocaremos aquf las fobias, casi siempre de apariencia extra

(fobia n los ruidos), extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica,
pg. 340). Son frecuentes en las psicosis de la segunda infancia.
vagante
Los rltualoa son n veces mltiples. Adems de las conductas este

reotipadas en la montpulncin de objetos, prximas a los rituales, se
han descrito tamhln rltunles al acostarse, de verificacin, de contac
to, de ordenamiento, de limpieza, etc.
El delirio es rcro en el nlfto. Resulta excepcional antes de los l 0constatacin de una produccin imaginativa extensiva
11 afios. La
plantea el problema de la percepcin de la realidad, del reconocimien-
Psicosis lnfantUas
297
to de la verdad y de la mentira, en definitiva, del lugar ocupado por la

ensoacin (v. pg. 195). La existencia de delirio atestigua siempre
profundas distorsiones en el reconocimiento del Yo y del otro, del
mundo real y del imaginario. La temtica delirante se centra sobre el
cuerpo (prxima a las preocupaciones hipocondracas delirantes), o
bien retoma los temas evocados en el ambiente (temas espaciales, cs
micos, basados en las series televisivas). A veces se observan ideas per
secutorias, tanto menos construidas y elaboradas cuanto ms pequefio
es el nifio. El delirio de persecucin puede retomar la temtica deli
rante de un adulto (delirio inducido, pg. 442).
Las alucinaciones son difciles de constatar. Algunos nifios pare
cen tener actitudes de escucha o de observacin fija, que evocan las
alucinaciones auditivas o visuales. Diferenciar la autntica alucina
cin, o percepcin sensorial sin objeto, de una actitud soadora autis
ta no es fcil en el nifto pequeo. En realidad, es ste un problema ms
terico que prctico.
7. Trastornos pslcosomticos y antecedentes somticos
Agruparemos en este apartado el conjunto de conductas en las que

interviene el cuerpo del nifio, tanto en lo que se refiere a los trastornos
psicosomticos como a los episodios orgnicos, cuya frecuencia de
biera llamarnos la atencin.
Los trast ornos del sueo son muy frecuentes. Son de dos tipos.
En el insomnio tranquilo el beb mantiene los ojos muy abiertos en la
oscuridad, sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia
materna. Este tipo de insomnio es muy especfico y evocador. En el in
somnio agitado, el nio grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse du
rante horas, todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer
semestre de vida y pueden durar meses e incluso afios.
j
e:
:>
.P
Los trastornos alimenticios precoces son asimismo frecuentes:

succin deficiente, anorexia, rechazo del bibern o del seno, vmitos
repetidos, etc. Tambin aparecen desde el primer semestre.
Los trastornos esfinterianos (enuresis, encopresis) pueden ser

primarios o secundarios, permanentes o intermitentes segn el ritmo
de los momentos evolutivos, las fases de ansiedad o las separaciones
El retraso en la adquisicin del control es habitual, aunque algunas
veces, por el contrario, la adquisicin del control es muy precoz.
Sean cuales fueren estas deficiencias de naturaleza psicosom4Uca,
no son especficas, pero su aparicin en un perodo desusado en re1o
cin con trastornos banales, su intensidad, su fijacin y su porallton
cia son indicios inquietantes.
298
Antecedentes somticos: si bien algunos nios psicticos parecen

poseer una excelente salud fsica, la existencia de antecedentes patol
gicos es sin duda superior a la observada en una poblacin normal. Se
alaremos especialmente la frecuencia de deshidrataciones agudas
(Dardenne y cols.). Hay tambin un alto ndice de factores de vulnera
bilidad: embarazo dificil, prematuridad, patologa neonatal, etc.
El problema de la epilepsia, asociada frecuentemente con las psi

cosis infantiles, ha sido estudiado en el capitulo dedicado a la epilep
sia (v. pg. 285).
B.
AGRUPACIN DE LAS CONDUCTAS
El segundo plano de estudio de las psicosis infantiles es el sindr

mico, es decir, las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en
conjuntos ms o menos estables y coherentes. En este nivel, hay que
sealar ante todo la gran riqueza terminolgica que enmascara a me
nudo unas realidades clnicas idnticas. La dificultad del estudio sin
drmico de las psicosis infantiles estriba ciertamente en su extrema
diversidad, pero sobre todo en la ambigedad del repertorio nosogr
fico propio de cada autor. Si bien puede llegarse a un acuerdo ms o
menos coherente entre diversos autores cuando describen un compor
tamiento concreto (estereotipia, automutilacin, trastornos alimenti
cios, etc.), por el contrario, cuando se trata de la observacin y aisla
miento de un sndrome. nos hallamos ante datos totalmente dispares.
Si, de acuerdo con el modelo mdico tradicional, el sndrome no es
ms que un conjunto de conductas regularmente correlacionadas unas
con otras (autismo de Kanner), en realidad suele traducir las lptesis
tericas sustentadas por el autor. Nos hallamos, pues, enfrentados a
una especie de tautologa en la que unas explicaciones tericas dan
cuenta de un sfndrome que ha sido aislado a partir de las premisas de
dichas teoras. La psicosis simbitica de M. Malher es un buen ejem
plo de ello.
Estas consideraciones no implican que el modelo as descrito sea
falso; el valor heurstico de la psicosis simbitica justifica por s
mismo su nislnmiento.
En cualquier caso, es importante captar el artificio implcito en
toda discusin nosogn\fica en la que se tratara, por ejemplo, de distin
guir entre psicosis simbitica (Malher}. autismo regresivo (Tustin),
psicosis de expres in deficitaria (Mises), psicosis de desarrollo
(Duch). etc. Bn rcalldod, estos esquemas nosogrficos son en parte la
expresin del punto de vista del autor, que subraya algunos de los
datos observados (semlolgicos. evolutivos, psicopatolgicos o etiopa
tognicos, etc.) a fin de conferir al campo semiolgico la coherencia
de que carece. Esta disparidnd puede interpretarse en el plano epide
miolgico como una de las coractc:rfsticas de las psicosis infantiles.
299
Psicosis infantiles
Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado pre

cedente las conductas ms caractersticas halladas en la patologa psi
ctica del nifio, sin prejuzgar sus posibles asociaciones. La agrupacin
aqu propuesta implica necesariamente cierta arbitrariedad, que se ex
presa en la clnica mediante la multiplicidad de las formas limtrofes:
disarmonfa evolutiva de cariz psictico, parapsicosis, prepsicosis, tras
tornos graves de la personalidad, etc. Dada la importancia, al menos
cuantitativa, de dichas entidades, las hemos reagrupado en un captu
lo ulterior (v. pg. 393). Por lo que atae a las psicosis infantiles preco
ces (antes de los 5-6 aos), la tabla 16-1 da una correspondencia apro
ximada de los diversos sndromes segn los autores. No es posible una
equivalencia estricta puesto que las referencias epistemolgicas son
diferentes o divergentes. Por otra parte, todos los autores indican la
existencia de formas intermedias en el seno mismo de su propia clasi
ficacin. Por esta razn, en la tabla hemos sealado los lmites con l
neas discontinuas situadas a diferentes alturas.
La mayora de autores, o al menos los de habla francesa, estn de
acuerdo en distinguir las psicosis precoces de las de la segunda infan
cia (6-12 aos), llamadas tambin psicosis de la fase de latencia o de la
edad escolar (la palabra latencia ha sido empleada aqu como dato
cronolgico).
En el plano clnico, estudiaremos sucesivamente:
1. Psicosis precoces:
a) Autismo precoz de Kanner.

b) Otras" psicosis precoces.
2. Psicosis de la segunda infancia.
Tabla 16-1. Psicosis infantiles precoces.

Cuadro comparativo segn los autores
Malher
Tustin
Duch&-Stork
Diatkn
i e
Autismo
Autismo
Autismo
Auti smo
Psicosis
Infantil
primario
infantil
de Kanner
autistas
anormal
precoz
---------- ------------
patolgico
-- ------- -Psicosis
simbiticas
.... _________
Lang
-----------
Psicosis
Psicosis de
Autismo
Psicosis de
precoces
manifestacin Disar-
secundario
desarrollo
encapsulado
----------
----------
secundario
regresivo
_________
I
deficitaria
mon fa
-----------
evolu-
Disarmonfa
tlva
evolutiva
Autismo
Mises
Prepsicosis
psictica
/
I
/p.,..
I
I
de estructura
/
I
PllOO
..
,_
....
Grandes reagl'\lpaclones nosogrMlcas
300
1.
Psicosis precoces
a) Autismo precoz de Kanner

Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su etiologa, el autis
mo precoz es la nica agrupacin semiolgica admitida por la casi to
talidad de los autores y aislada como tal. Si bien existe consenso entre
los diversos autores sobre el sndrome clnico del autismo, la etiologa
del proceso es motivo de controversia. Entre los psiquiatras infantiles,
el autismo de Kanner constituye terreno propio para enfrentamiento
de diversas posiciones tericas (orgnicas, psicogenticas y sistmi
cas). La ideologa o la pasin a menudo ensombrecen dichas discusio
nes. En este apartado, slo describiremos el sndrome clnico y, en los
captulos sucesivos, abordaremos las hiptesis etiolgicas (v. pgs. 313
y 317).
Epidemiologa: el autismo de Kanner sigue siendo una afeccin
cuya frecuencia se cifra en 0,5 a 4/10.000, segn el rigor con que

se defina, con una media de 1110.000. Se observa un predominio de
los varones: alrededor de 3 a 4 por cada nia.
rara,
Clnica: el inicio es precoz. La madre acostumbra describir con

ductas desconcertantes desde los primeros das. Habitualmente, el sn
drome puede ser observado en el transcurso del 2 o del 3. semestre y
es ya evidente durante el segundo afio. Est asociado con:
1. Autismo o aislamiento o soledad (aloneness).

2. Inmutabilidad (sameness), que podra traducirse por identi
tud, es decir, la necesidad imperiosa experimentada por el ni.o de

conservar su entorno siempre idntico.
3. Ausencia de lenguaje.
Dado que las particularidades del autismo y de la ausencia de len
guaje, as como de su aparicin, han sido ya descritas (v. pg. 294), de
tallaremos aqu slo la uidentitud (sameness) o inmutabilidad.
La lmnutabWdad indica la necesidad ansiosa e imperiosa del nio
autista de mantener su entorno idntico: objetos y muebles deben con
servar un mismo lugo.r, un mismo aspecto y un mismo orden. Un ejem
plo de ello lo constituye el inters por coleccionar objetos muy dispa
res, siempre reunidos de idntica manera, y la aficin por los puzzles.
En ocasiones el nlt\o da pn.iebas de una extraordinaria memoria. Asf,
despus de largos da de interrupcin de la terapia, al regresar a la
sala, busca un objeto en su sitio habitual y lo manipula como si lo hu
biera dejado alll la vfapera.
Junto a estos ra110 fundamentales, Kanner seala: csu rostro
llama la atencin por su ititelgmcia. Este criterio es ciertamente sub
jetivo, pero expresa el eumorfismo habitual en estos nifios, quienes
Psicosis Infantiles
301
asimismo gozan de buena salud fsica. Raramente estn enfermos, tie

nen un aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor
que contrasta con sus dificultades para contactar.
De entre las restantes manifestaciones de los nios autistas, sea
laremos el habitualmente elevado umbral ante los estmulos dolorosos
o nociceptivos (especialmente ante el calor y el fro). La mayora de
los autores coinciden en reconocer la existencia precoz de una altera
cin de la capacidad de comunicacin del lactante y el nio pequeo
autista con su entorno prximo; estos pacientes parecen presentar una
incapacidad de reconocimiento y de discriminacin de las diversas
emociones (nmicas faciales), lo que tambin se observa en las carac
tersticas de artrofonacin del lenguaje cuando existe. Estas alteracio
nes dan origen a una hiptesis sobre un defecto cognitivo (Rutter, v.
pg. 316).
En sus primeros trabajos, Kanner describi un tipo especfico de
constelacin familiar: nivel socioeconmico ms bien elevado, padres
intelectuales, algo fros, distantes, con marcadas tendencias obsesivas.
Al parecer, estas caractersticas se deben en gran medida al sesgo pro
pio de la poblacin estudiada por Kanner.
En realidad, el autismo precoz se observa en todos los niveles so
cioculturales. Las caractersticas de los padres son tanto ms inciertas
cuanto que a menudo el nio autista es el nico nio gravemente per
turbado entre los hermanos. La precocidad de los trastornos puede
asimismo suscitar reacciones anmalas en el ambiente, especialmente
en la madre. Volveremos a hablar de ello (v. pg. 320).
Evolucin: dos factores tienen valor predictivo, estadsticamente
verificado:
j
S
ll
-i
i.
o
1. Existencia de un cociente intelectual superior a 50 (Rutter), que,

al parecer. puede mantenerse mientras que, en caso contrario, se observa el descenso progresivo de la eficiencia relativa.
2. Ausencia de lenguaje transcurridos ya los 5 aos (Kanner), lo
que aumenta el riesgo de que el nio persista en su aislamiento autis
ta.
En conjunto, la evolucin"' <listribuye de la ,;guiente forma,
l. Alrededor de la mitad, o algo menos de estos nios, no evolucio

el autismo sigue siendo intenso, el lenguaje no se adquiere y el fun
cionamiento cognitivo es muy pobre. Con la edad, el cuadro evolucio
na hacia un retraso grave con algunos rasgos especficos: importancia
de las estereotipias, rareza de algn tipo de comportamiento, desarrollo relativo de algn sector muy limitado, etc.
2. Los otros (SO al 60 %) adquieren el lenguaje o un inicio do lon
guaje (v. pg. 294): un mnimo de funcionamiento cognitivo pare
evitar la evolucin deficitaria grave. La sintomatologfa se onrlqU01;
na:
302
menudo con trastornos del comportamiento, rituales, etc. En estos

casos, es diffcil distinguir entre estos autismos precoces y otras psico
sis infantiles ms tardas.
3. Son raros los que llegan a acceder a un niv el de autonoma que
permita la insercin escolar y profesional.
Escalas de evaluacin: de acuerdo con el aspecto clnico, muy es
tereotipado, y con el gran nmero de estudios e investigaciones acerca
del autismo, algunos autores han intentado elaborar escalas de eva
luacin del autismo infantil. Se pretende con ello obtener una mayor
uniformidad de diagnstico y posibilidades de comparacin entre in
vestigadores de equipos distintos, as como estudiar la evolucin del
nio a travs del tiempo. Citaremos las escalas de Polan y Spencer, de
Lotter, de Ruttemberg, de Lelord y Sauvage, etc. (v. el problema de las
escalas, pg. 77).
b) Otras psicosis precoces (adems del autismo de Kanner)

Se distinguen del autismo de Kanner porque sobrevienen despus
de un perodo de desarrollo normal en apariencia. El inicio se sita
entre 2 1/2-3 aos y 5-6 aos. Son ms frecuentes que el autismo de
Kanner, que en su estricta delimitacin clnica no concierne ms que a
un 10 % de las psicosis precoces.
Elementos clnicos: la variabilidad semiolgica es extrema. Las

conductas descritas en el prrafo anterior pueden asociarse de diversa
forma. Sin describirlas, citaremos nuevamente:
1. Crisis de angustia.
2. Perturbaciones motrices (inestabilidad mayor o inhibicin).
3. Rituales defensivos.
4. li"astomos del lenguaje y de la voz.
S. Trastornos psicosomticos.
6. Frecuente labilidad afectiva.
7. Existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas.
Cada autor propone una agrupacin de estos sntomas y resalta
uno u otro segn el punto de vista psicopatolgico que sustenta. Por
ejemplo, M. Malhcr describe as la psicosis simbitica: los nios del
grupo simhilko raramente presentan trastornos de conducta durante el
primer atlo dt vida, salvo quiz trastornos del sueo . . Las reacciones
(patolgicas) s1 ma111(1t'stan duran.te el tercer o cuarto afio... Es como si
el crecim'4mto ffUldurotlvo de la coordinacin motriz., que lleva in
herente el desa(lo ti. la l11dependencia, provocara una ruptura con
la realidad
(plJdttno$ obstrvar) la irregularidad en. el crecimiento y la
vulnerabilidad del Yo avte l a mds mnima frustracin.. La. anamnesis de
estos nios evidencia cclo11t>s extremas ante pequeos fracasos... Por
.
...
Psicosis infantiles
303
ejemplo, dejan de andar durante meses porque cayeron una vez. (M.
Malher: Psychoses infantiles, Payot ed., pp. 76-77.)
Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque
terico-clnico de M. Malher. El fragmento que hemos subrayado
muestra evidentemente que los sntomas son descifrados en funcin
del presupuesto terico que, a su vez, sirve para organizar el cuadro
clnico. De esta forma, la evolucin de la psicosis simbitica se ha des
crito como una sucesin de manifestaciones afectivas ambivalentes:
tanto bsqueda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rpida
mente toma un cariz de fusin como reaccin de angustia y de huida
ante la amenaza representada por la absorcin. La ambivalencia de
los afectos es extrema: el nio puede morder y calmarse al mismo
tiempo, acariciar y pellizcar, etc.
De igual manera, F. Tustin fundamenta sus investigaciones y sus
clasificaciones en el estudio de la conducta autista y sus funciones de
fensivas. Describe tres tipos de autismo:
1. Autismo primario anormal. Es la prolongacin del autismo
primario normal. Se halla especialmente en los casos de carencia afec
tiva grave (cercana al hospitalismo de Spitz).
2. Autismo secundarlo de caparazn (ASC). El nio parece cons
truirse una concha alrededor de su Yo, como si de un crustceo se tra
tara. La huida de todo contacto es extrema. La expresin clnica del
ASC est prxima al autismo infantil tpico de Kanner.
3. Autismo secundario regresivo (ASR), caracterizado por la re
gresin protectora, frente al terror experimentado ante el no-Yo y lo
desconocido. La fragmentacin, la dispersin y la escisin son los me
canismos prevalentes. El cuadro clnico, confuso en lo que atae a las
vivencias tanto internas como externas, est prximo a Otras psicosis
precoces descritas anteriormente o a lo que L. Bender denomina es
quizofrenia infantil.
j
3
1
1
ii
ir
i.
o
En las publicaciones de lengua francesa, el problema planteado

por las psicosis precoces, aparte del autismo de Kanner, parece estar
dominado por las relaciones entre la organizacin psictica y las manifestaciones de la serie deficitaria. Los trabajos de Lang y de Mises
van especficamente dirigidos a clarificar estas relaciones recpro
cas. Mises asla clas psicosis precoces con manifestaciones deficita
ria, caracterizadas por un muy bajo nivel de eficiencia. En cual
quier caso, no se trata de un criterio muy distinto del de Kanner,
para quien la eficiencia es tambin muy dbil. El hecho de prestar
especial atencin al dficit parece tener un doble origen: el modo
como se ha reclutado la poblacin estudiada, esencialmente institU
cional. y el destacado lugar que siempre ha ocupado en Francia el
problema de la debilidad, hecho que condiciona cualquier invcatl
cin psicopatolgica dados los frecuentes presupuestos or&\nleoa
implcitos.
304
En lneas generales, y sin retomar el hilo de lo que ya ha sido escri

to en el captulo dedicado al funcionamiento cognitivo (v. pg. 163),
podemos considerar que existe una estrecha interaccin entre la cate
xis de los procesos secundarios y la de los procesos cognitivos; cual
quier dificultad en la evolucin satisfactoria de una de estas reas
afecta necesariamente a la otra y viceversa.
As, la extrema ansiedad de mutilacin o de aniquilacin, la inca
pacidad para tolerar la frustracin, la utilizacin de los mecanismos
mentales defensivos de tipo primitivo (escisin, negacin, omnipo
tencia, proyeccin) y la precesin de los procesos primarios, son fac
tores que no pueden evolucionar juntamente con la catexis del tiem
po y del espacio y con el descubrimiento del placer que el Yo del nio
siente al programar y planificar la accin, es decir, utilizando sus
funciones cognitivas. A la inversa, cualquier factor orgnico que in
terfiera el funcionamiento cerebral puede dificultar a la vez la evolu
cin de los procesos secundarios, con riesgo de que se produzca un
retorno defensivo a un funcionamiento ms arcaico, inmediato o
pulsional. El mrito de autores tales como Mises o Lang estriba en
haber sabido clarificar la reciprocidad entre los factores de la serie
deficitaria y los factores de la serie psictica. La constatacin de un
dficit mental no debe invalidar la bsqueda del clnico limitndola
nicamente a la investigacin etiolgica, sino que debe incitarle a
calibrar el papel psicopatolgico de dicho dficit en el seno del fun
cionamiento mental.
En el plano clfnico son posibles todas las modalidades y combina
ciones sintomticas: desde el cuadro dominado por el polo deficitario
(v. pg. 183) hasta el dominado por las perturbaciones de relacin y
afectivas de tipo psictico. Intentar aislar un cuadro nosogrfico exa
geradamente riguroso resulta ficticio y aleatorio .
e)
Las formas limrtrofes
Recordaremos aqu el vasto campo de la patologa intermedia

entre las organizaciones neurticas y las psicticas. En todos los
casos, el contacto con la realidad parece parcialmente preservado,
pero la naturaleza de las relaciones establecidas, los mecanismos de
fensivos y la vivencia fantasmtica aproximan todas estas formas a las
observadas en los psicosis infantiles.
Pertenecen o este campo;
1. Dlsannonlal evolutivas de cariz psictico (v. pg. 183).

370).
3. Prcpslcoala (v. pg. 396).
4. Parapsicoai1 (v. p'if 396).
S. Organizaclono camctcriales graves (v. pg. 400).
2. Distfmiu graves (v. pg.
Esta enumeracin no es exhaustiva.
Psicosis infantUn
2.
305
Psicosis de la segunda infancia
Agruparemos aqu las psicosis del nifio, cuyos signos manifiestos

aparecen entre los 5-6 aos y Jos 12-13 aos. Son mucho ms raras
que las psicosis precoces. Algunas de ellas en realidad son la prolonga
cin de una forma precoz. Hemos descrito ya las lneas principales de
evolucin del autismo de Kanner y ms tarde volveremos a hablar de
la evolucin general de las psicosis infantiles (v. pg. 310).
En algunos casos clnicos muy raros, las conductas psicticas ms
relevantes sobrevienen despus de una infancia en apariencia normal.
No obstante, esta normalidad debe aceptarse con reservas, as como la
posible ocurrencia de un proceso de desestructuracin anlogo al que
se observa en patologa adulta. De hecho, la historia clnica nos mues
tra a menudo algunos signos que atestiguan una distorsin precoz en
una u otra de las lneas madurativas: anorexia precoz y rebelde, tras
tornos graves y del sueo, etapa de extrema ansiedad al incorporarse
al jardn de infancia, docilidad y sumisin excesivas, rituales obsesi
vos persistentes, etc. No es extra.o que estos trastornos no hayan sido
suficientemente valorados tanto por la familia corno por el mdico. La
existencia de un acontecimiento externo suele ser considerada por los
padres como factor desencadenante, mientras que la reconstruccin
idealizada del pasado borra todas las dificultades anteriores. La su
puesta normalidad anterior a menudo no es ms que la proyeccin
al exterior de Ja angustia paterna.
Sin embargo, en comparacin con las psicosis precoces, estas for
mas de la seda infancia acostumbran darse en una personalidad
mucho ms estructurada, con un grado de maduracin claramente su
perior. El lenguaje se halla ya elaborado, se ha realizado la catexis de
los procesos cognitivos, y stos empiezan a desprenderse del pensa
miento mgico, lo real es percibido como tal, diferencindose de lo
imaginario. Las manifestaciones psicticas en dicha edad aparecen
como conductas regresivas o desestructuradas en relacin con las actitudes anteriores del nifio.
SI
a) Reaccin
del retraimiento
Es la traduccin del autismo secundario. Lentamente el nido pier
i de todo inters, rompe las relaciones con sus amigos, se asla cada vez
!:i
ms en sus habitaciones, rehsa salir y cesa en sus actividades deportivas o culturales. El aislamiento afectivo puede lJegar a ser extremo
con indiferencia y frialdad de contacto. En algunos casos, el nifo con
serva durante mucho tiempo una aparente adaptacin social, salpica
da generalmente por trastornos del comportamiento: rechazo escolar
sin motivo evidente, fuga no motivada bajo fonna de vagabundeo, c:ri
sis de clera o de agresividad, etc. Este retraimiento puede JI hutn
el apragmatismo total e incluso hasta el autosecuestro, conducto e.eta
mucho ms frecuente en el adolescente o en el joven adulto. A """91
306
Grandes reagn.ipaclones nosogrficas
los trastornos son menos espectaculares, pero revelan la ruptura con

las anteriores formas de vida: hipercatexis en algn sector (coleccin
impulsiva, prctica intensa de algn deporte), modificacin de las con
ductas alimenticias, etc.
La relacin personal puede revelar, adems, alguna discordancia,
tanto ms rara cuanto ms joven sea el nio: extravagancia en el con
tacto, risa disonante, barreras.
b) Conductas motrices
Se organizan segn dos polos (Mises):
Inhibicin y retraimiento: esta conducta evidencia el retraimien
to autista: aspecto estuporoso, mmica pobre. Pueden obseivarse acti
tudes catatnicas, a menudo transitorias, que sealan fases de agrava
cin.
Inestabilidad y agitacin psicomotrlz pueden, a la inversa, ha

llarse en primer plano. En ciertos casos se trata, de hecho, de una an
tigua inestabilidad que nunca ha podido ser controlada por el nifio.
Sobre este fondo de inestabilidad acaecen frecuentemente episodios
agudos que descompensan el ya frgil equilibrio anterior. crisis de agi
tacin aguda o crisis de clera con hetero o autoagresin, fugas ince
santes o incoercibles, etc. En otros casos, la excitacin motriz rompe
con el comportamiento habitual del nio. A menudo se aaden a ella
trastornos del sueo, rechazo alimenticio y trastornos esfinterianos.
En ocasiones tiene lugar una autntica desorganizacin del com
portamiento, con aparicin de conductas muy impulsivas. Pueden li
mitarse a violencias verbales (en la relacin con la fanlia, los amigos
y los maestros), pero otras veces se exteriorizan a travs de conductas
peligrosas: agresiones violentas a un tercero, piromanfa, conducta de
lictiva. Es imprevisible, incontrolable, el pase al acto. Normalmente
reacciona ante estas conductas con indiferencia o fa racionalizacin.
La excitacin psquica es mucho ms rara. En cualquier caso es
muy distinta de la excitacin manaca observada en el adulto mania
codeprcslvo. Su apariencia es estridente, sin la exaltacin t1'.mica habi
tual. Los temas prcdelirantes persecutivos son frecuentes.
e)
Ttastomo del lenguaje
.J
Constituyen algunas veces la continuidad de Jos trastornos preco
ces, pero en otro cuos el desarrollo del lenguaje haba sido normal
hasta entonces. Se oblcrva:
Posibillded ele un mutt.mo secundario, emparejado con la agra

vacin del retraimiento autista. Lentamente, el nio deja de hablar, en
principio con el ch-culo externo al medio familiar, despus el mutismo
Psicosis Infantiles
307
puede llegar a ser total. En ocasiones se mantienen las actividades gr

ficas y cierta posibilidad de comunicacin mediante la escritura o el
dibujo (Diatkine).
La regresin formal del lenguaje expresa a menudo un episodio
agudo: desestructuracin de la organizacin lingstica con la apari
cin de idnticas anomalas a las obseivadas en las psicosis precoces
(inversin pronominal). que puede llegar hasta la completa desorgani
zacin (retomo al laleo, lenguaje autoertico). En otros casos, apare
cen neologismos y manierismo verbal.
lfipercatexis del lenguaje, especfica de ciertas psicosis de la se

gunda infancia: bsqueda de un lenguaje adulto-modo mediante un
control y una maestra absolutos. El nio puede aprender las defini
ciones del diccionario o una nueva lengua... En todos los casos, la hi
percatexis del lenguaje aparece como un obstculo suplementario a la
comunicacin y sobre todo al intercambio afectivo.
d) Fallos en la catexis cognitiva
j0
Adems de las formas deficitarias que acompaan la evolucin de la

psicosis precoz (v. pg. 303) con frecuencia aparecen fallos bruscos en
la capacidad intelectual. Son formas que clsicamente evocan las nocio
nes de debilidad evolutiva (Targowla) o de encefalopatfa evolutiva enmas
carada. Es un cuadro parecido al de las psicosis injertadas (debilidad
a la que se suman sntomas psicticos). El fundamento terico que sus
tenta esta terminologa se basa en el hecho de que el primum movens
del conjunto de perturbaciones observadas concierne a una etiologa or
gnica que amenaza la integridad del sistema nervioso central.
En ciertos casos se constata. especialmente en la fase aguda, el
hundimiento de la eficiencia, que puede persistir ms all del perodo
inicial. Cabe observar que dicho empobrecimiento intelectual suele
aparecer como una defensa contra la vivencia psictica de mutilacin
o de desrealizacin.
e) Trastornos de cariz neurtico
.
Recordamos nicamente la frecuencia de las fobias de aspecto ar
caico y de las obsesiones. Las fobias pueden ser extensivas y cambian
!
.f
i.
tes o por el contrario muy fijadas, racionalizadas por el nifio y su fa

milia (pg. 341 ). Las manifestaciones de la serie obsesiva son muy
frecuentes y caractersticas. Los rituales pueden ser antiguos (rituales
propios del acostarse). pero enriquecidos con nuevas manifestaciones:
rituales de ordenamiento, de limpieza, de lavado (que a menudo el
conden temores hipocondracos o ideas delirantes de contaminacin),
de verificacin (gas, electricidad, puerta, etc.). ritos conjuradore ele
tocar o de evitar (no tocar un peldao).
308
Si la idea obsesiva es rara, la catexis obsesiva del pensamiento puede

desembocar en intereses de sector de tipo exclusivo: inters por la
prehistoria o el tiempo antiguo, por un determinado personaje, por las
cifras, la mecnica, el clculo (calculador de calendario). El enfoque
psicopatolgico de estas conductas ha sido abordado en la pgina 345.
f) Manifestaciones de ruptura con la realidad

En el nio, la distincin entre la fantasa, el sueo y la realidad se
elabora progresivamente (v. pg. 194). Puede considerarse que por de
bajo de los 6 aos la distincin es frgil en exceso para que pueda ha
blarse tanto de mentira como de delirio. A partir de esta edad, es posi
ble la invasin brusca del pensamiento por las manifestaciones
delirantes ideativas o sensorializadas, pero sigue siendo una eventuali
dad rara . En el curso de episodios agudos caracterizados por una in
tensa angustia, a menudo se observa:
1. Bouffes de angustia hipocondriaca o cinestsica: dolores de ca

beza, de abdomen, impresiones somticas diversas, dolores de espal
da, de las extremidades, etc. Las angustias hipocondracas expresan la
fragilidad de la imagen corporal. el sentimiento a minima de transfor
macin o la amenaza de mutilacin.
2. Ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una fan
tasmatizacin exteriorizada demasiado fcilmente; son ideas difusas,
lbiles, poco elaboradas. Predominan los elementos de cariz persecu
torio. En el nio, no es frecuente la organizacin de un delirio cons
truido, elaborado, pero puede observarse a veces, particularmente si el
entorno familiar desempefta un papel facilitador.
3. La existencia de alucinaciones (percepcin sensorial sin objeto)
es discutible, segn algunos autores. Ciertamente, la frecuencia admi
tida depende en gran parte del rigor con que se las defina. La frontera
con la ensoftacin imaginativa o la fantasa no es siempre fcil de de
terminar (v. pg. 196). Las alucinaciones ms frecuentes son auditivas,
despus visuales y cinestsicas. Muy caracterlsticas cuando van acom
pafadas de actitudes de escucha, son en general poco elaboradas {gri
tos, crujidos, rdenes sencillas).
3.
Psicosis de Ja preadolescencia y de la adolescencia
Estas formos son tratadas en Manual de psicopatolog!a del adoles

cente (Marcelli, Brnconnier, De Ajuriaguerra. Masson, Barcelona, 1986).
C. ESTUDIOS PSJCOMTRICOS Y TEST DE PERSONALIDAD

El estudio psicomtrlco o de personalidad por medio de tests tro
pieza en muchos casos con la extrema deficiencia del nivel, con el re-
Psicosis Infantiles
309
traimiento autista o con la indiferencia del paciente ante la tarea pro

puesta y la comunicacin impuesta.
Cuando la evaluacin es posible, debemos ser prudentes ante cual
quier tentativa de uniformidad, dada la gran diversidad de los resulta
dos.
1. Test de nivel
No existe una eficiencia o un perfil de eficiencia caracterstico de

las psicosis infantiles. En todos los estudios realizados sobre un gran
nmero de nifios se observa:
l. Dispersin de los CI globales sin unas caractersticas propias de
este grupo en lo concerniente a los subtests. Cabe sefialar el frecuente
desfase entre la eficiencia verbal superior y la eficiencia visomanual
(WISC: CIV > CIVM), especialmente en las psicosis de la segunda in
fancia.
2. Dispersin de los rendimientos en los diversos subtests en fun
cin de una catexis privilegiada y fluctuante, que en gran parte depen
de de la calidad del contacto entre el nio y el examinador.
La administracin de pruebas piagetianas evidencia la reticencia
del nio psictico frente a fenmenos aleatorios, la inferioridad de las
operaciones fsicas en relacin con las operaciones logicomatem
ticas, la incapacidad para situarse en el punto de vista del otro, y fi
nalmente la dificultad para establecer la relacin adecuada entre
significante y significado. Son, pues, evidentes las dificultades experi
mentadas para una satisfactoria realizacin de la funcin simblica.
2. Test de personalldad
S
$
a1
5
u.
i.
El Rorschach ha sido especialmente estudiado. Pero tambin en

este mbito es difcil proponer un peifiJ,. caracterstico de las psico
sis infantiles, dado que la evaluacin de las respuestas debe tener en
cuenta la edad del nifio. Los elementos ms evidentes parecen ser: la
masividad de la proyeccin, que no slo hace fcilmente perceptibles
las fantasas subyacentes, sino que, dada su intnsidad, dificulta la
agudeza perceptiva (incesante transformacin de las percepciones,
quejas sobre la rareza y la extraeza del material). En todos los casos,
la organizacin fantasiosa basal parece remitir a una representacin
fragmentada de la imagen corporal, en el seno de una ansiedad aguda
de la que el sujeto se defiende, sea mediante la proyeccin persecutiva,
sea mediante el empobrecimiento de la percepcin (protocolos cdes
echados). De hecho, en el plano de la produccin es falso hacu coiucidir el trmino de psicosis con la abundante expresin de fantasmu
arcaicos liberados a la menor solicitacin . Algunos protocolo.s poo 1
ricos en expresiones manifiestas del fantasma, pero sorprendltitim "''
desorganizados e ilgicos, pueden revelar una experiencia p ltdl'fll
.
31 o
(Raush). La evaluacin debe, pues, considerar y comparar la expre

sin formal y la expresin fantasiosa.
D. EVOLUCIN DE LAS PSICOSIS INFANTILES

Dada la diversidad semiolgica, las divergencias psicopatolgicas
y la multiplicidad de hiptesis etiopatognicas, no debe extraftarnos la
gran variedad evolutiva de las psicosis infantiles.
Del conjunto de los estudios consagrados a dicho problema slo
esbozaremos aqu las lneas principales. En un plano puramente des
criptivo, se observan globalmente las evoluciones siguientes:
Evolucin hacia la debilidad profunda o severa, con persisten
cia o agravacin de la no catexis cognitiva inicial. Estos casos evolu
cionan hacia el cuadro de las encefalopatas infantiles, conservando a
veces algunos rasgos especficos.
Evolucin centrada en el autismo, manteniendo el estado inicial

( carrelacional ). El lenguaje puede haber sido adquirido, pero es ex
trao, asintctico, siendo habitual la inversin pronominal. La inten
sidad del autismo constituye una barrera ante las tentativas de escola
rizacin o de insercin profesional, a pesar de un rendimiento
cognitivo a veces conservado parcialmente.
En los dos casos precedentes, en la edad adulta el cuadro clnico
ser el de una psicosis deficitaria o una psicosis esquizofrnica con
predominio de sintomatologa autista. En general, exste una absoluta
dependencia institucional y el adulto no consigue la autonoma (hos
pitalizacin permanente) o slo de forma parcial (hospital de da a
medio plazo). Esta evolucin se observa en una cuarta parte de los
casos (Manzano y cols).
Mejora pardal con evolucin de la sintomatologa:
l. Hacia conductas mentalizadas de tipo fbico o sobre todo obse

sivas ms o menos paralizadoras. Constituyen la expresin de las ten
tativas de enquistamicnto y de control interno por parte del sujeto de
la amenaza de estallido.
2. O bien hacia la aparicin de trastornos mayores del comporta
miento de tipo caracterial grave o psictico. Expresan la tentativa de
proyectar al exterior lo.s mismas pulsiones destructoras.
,
En estas OlUl1llla formos, la crisis de la adolescencia aparece espe

cialmente diffcil. No obstante, dada la reelaboracin pulsional que
suscita, constituye urui posi ble ocasin de cambio. No es raro que la
adaptacin y tolerancia recprocas entre el nio y su medio familiar se
rompan entonces bruscamente. Scf\alemos especficamente las fre-
Psicosis lnfantllea
311
cuentes descompensaciones en la adolescencia del equilibrio instaura

do entre madre e hijo en las psicosis de tipo simbitico. Entonces apa
rece violencia, agresividad directa contra la madre, conductas sexua
les desbocadas, que a menudo patentizan la casi incestuosa relacin
anterior, hasta entonces inadvertida. Los episodios psicticos agudos
del tipo bouf
f e dlirante son tambin frecuentes. En algunos casos.
esta evolucin temporalmente catica permite la reelaboracin de la
organizacin fantasiosa, y cierta liberacin en relacin con el proceso
psictico, abocando a unos estados cicatriciales que permiten cierta
vida social al precio de una discreta u extravagancia.
En la edad adulta, estos pacientes entran en el cuadro de trastor
nos de la personalidad con un dficit cognitivo ms o menos impor
tante, pero frecuente. La insercin sociolaboral es precaria, el adulto
suele depender de medios protegidos o especializados (CAT). Esta evo
lucin afecta a alrededor de una cuarta parte de los pacientes.
i
5
!
Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa re

gresin del autismo, adquisicin del lenguaje y un grado suficiente de
adaptacin social para permitir la escolarizacin y ms tarde la activi
dad profesional. As, de 11 pacientes descritos por Kanner en 1943, 2
accedieron a la insercin profesional y uno de ellos fund una familia.
No obstante, si se excepta el autismo de Kanner; algunos autores han
comprobado frecuentemente buenas evoluciones en el conjunto de las
psicosis infantiles. Por ejemplo, segn Manzano y cols., alrededor de
la mitad de pacientes llegan a ser adultos capaces de una insercin so
ciolaboral y una adaptacin psicosocial normal o prxima a la norma
lidad. Estos pacientes se incluiran en el cuadro de los trastornos de
la personalidad, pero sin dficit intelectual.
Del conjunto de los estudios catamnsticos (Kanner, Eisenberg,
Rutter, Goldfarb, Bender, Lbovici, Duch, etc.), pueden aislarse al
gunos factores que parecen poseer realmente valor pronstico. No
daremos aqu porcentaje alguno, puesto que esto depende ante todo
del rigor con que haya sido seleccionada la muestra estudiada. Dado
que dicho rigor vara de un autor a otro, cualquier estudio compara
tivo puede comportar error. No obstante, en el plano cualitativo, di
versos autores hallan a menudo idnticos factores. De forma regular
se hallan cinco tipos de factores responsables de pronstico desfavora
ble.
Factores de pronstico
desfavorable
1. Existencia de factores orgnicos asociados a la psicosis infantil.

Se trata no slo de afectacin neurolgica (Goldfarb), sino tambi6n de
z factores de morbidez general (prematuridad, parto difcil) o de opJao
dios somticos precoces como deshidratacin (Rivii!re, Jeammot).
2. Ausencia de lenguaje ms all de los 5 aos (Kanner, De Myor) o
aparicin muy retrasada.
312

3. Profundidad del retraso intelectual en la primera evaluacin (Rut
ter): cuanto ms profundo sea el dficit inicial, tanto ms sombro ser
el pronstico.
4. Precocidad en la aparicin de los trastornos. Cuanto antes apa
rezca la psicosis, especialmente antes de los 2 o 3 aos, tanto ms cabe
temer la persistente evolucin hacia el autismo grave o la evolucin
profundamente deficitaria (Bender). Por otra parte, parece ser que la
evolucin globalmente progresiva y regular sita al nifto al abrigo de
descompensaciones agudas, tan frecuentes en las psicosis de apari
cin ms tarda (Riviere y cols.).
5. Calidad de la familia (Bender). La existencia de patologla psi
quitrica paterna, padres separados o ausentes y especialmente la ca
rencia de sostn maternal son factores de mal pronstico.
Factores de pronstico favorable son los opuestos a los precedentes,

especialmente la demora en la aparicin. Algunos autores (Lbovici)
subrayan que la existencia de fobias o manifestaciones obsesivas
puede aparecer como factor pronstico relativamente bueno, evitando
concretamente la evolucin deficitaria.
El tipo de tratamiento tambin puede influir en la evolucin. Man
zano y cols. destacan la importancia de mantener al nifio en el medio
familiar, siempre que ste sea satisfactorio, as como el papel positivo
de una relacin teraputica prolongada con la misma persona durante
prcticamente toda la infancia y la adolescencia.
E. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las psicosis infantiles y, en especial, el autismo de Kanner deben
diagnosticarse lo ms precozmente posible para poder planificar ade
cuadamente la educacin y el tratamiento. El problema es principal
mente el de un diagnstico positivo. Sin embargo, empiezan a diferen
ciarse algunas entidades semiolgicas y/o nosogrficas con rasgos de
conductas similares al autismo infantil. Como ejemplo citaremos el
sndrome de R.ett, que se obseJ.Va de forma creciente. Es una encefa
lopata evolutiva no congnita, de etiologa todava desconocida (afec
tacin metablica, alteracin de un neurotransmisor, virus lento?),
que slo afecta al sexo femenino. Los criterios diagnsticos son los si
guientes (Alcardl y cols.):
1. Desarrollo neurolgico y mental normal durante los 7-18 prime

ros meses de vtda.
2. Detencin del dcaarrollo a partir de esta edad, seguido de dete
rioro mental y conduc:twtl rpldo, que conduce a un estado de demen
cia con autismo en mcnoa de 18 meses.
3. Prdida de la manlpulacln voluntaria reemplazada por estereo
tipias de las manos (entre lu cuales algunas parecen muy caractedsti-
Psicosis Infantiles
313
cas: frotamientos de las manos cruzadas delante del pecho, toqueteas

de los dientes con los dedos doblados).
4. Ataxia del tronco y de la marcha.
S. Microcefalia adquirida.
6. Perodo prolongado de estabilizacin aparente con aparicin in
sidiosa de anomalas neurolgicas (sndrome piramidal moderado,
epilepsia, alteraciones vasomotoras, etc.).
7. Sexo femenino.
En el sndrome de Ren no se han observado algunas de las con
ductas frecuentes en el autismo infantil: los juegos estereotipados -ro
tacin de objetos de pequefio tamacr, el rechazo del contacto corpo
ral y las sefiales de afecto convencionales, la hiperactividad motora y
el apego excesivo a determinados objetos.
No existe un tratamiento especfico conocido. Aunque puede ser
necesario un apoyo psicolgico de los padres, sin duda, en el enfoque
teraputico del nio deber tenerse en cuenta el diagnstico de este
sndrome.
11. Enfoque gentico e hiptesis de predominio

orgnico
A.
ENFOQUE GENTICO
Basndonos en Carlier y Roubertoux, distinguiremos los factores

genticos hallados en las psicosis precoces de los propios de las psico
sis de la segunda infancia.
1.
Gentica de las psicosis precoces
El estudio del riesgo en los padres y hermanos de un nio autista

es variable. Segn Roubertoux, el riesgo de esquizofrenia en los ante
cesores es nulo. Nuestra experiencia personal, ciertamente limitada a
algunos casos, est en contra de dicha afirmacin (un ni'i\o autista con
el padre esquizofrnico, y un nio autista con el padre esquizofrnico
y la abuela paterna esquizofrnica).
En cuanto a la incidencia en los hermanos, oscila entre el 1,6 y
el 2,8 %, netamente superior (x 188) al riesgo de la poblacin genctlll
(8,6
X 10''').
La evaluacin estadstica resulta afectada por numerosos 1 p,
sobre todo en nifos todava pequeos, frecuencia de aborto
l)XJftt
neos en las madres de los nios autistas, etc.
314
Los estudios de mellizos (Rimland, 1964; Folstein y Rutter, 1977)

evidencian un ndice ms elevado de autismo en los gemelos monozi
gticos (100 % segn Rimland, 36 % segn Folstein y Rutter) que en
los dizigticos. Estos resultados hablan en favor de la intervencin de
factores genticos, pero el mtodo no pemte conclusiones definitivas
sobre un modo de transmisin.
2. Gentica de las psicosis de la segunda infancia
Los estudios genticos tienden a probar que el grupo de las psico

sis infantiles tardas es distinto del precedente.
El riesgo en los antecesores es muy variable puesto que oscila entre
el O (Rutter) y el 43,3 % (Bender). Adems, las categoras nosogrficas
adoptadas por L. Bender son muy frgiles (esquizoidfa probable?). Si
se adopta un criterio ms estricto y cuantificable, por ejemplo, el ndi
ce de hospitalizacin psiquitrica en los ascendientes, el riesgo oscila
alrededor del 2,5 %, que es superior al promedio de la poblacin gene
ral (0,8 %).

Entre los hermanos, el riesgo oscila entre el 0,67 y el 9 %, pero la
mayora de autores no precisan la edad de los hermanos, ni en el mo
mento de la exploracin, ni al iniciarse la enfermedad.
En resumen, puede decirse que estos estudios sobre el riesgo de
morbilidad "tienden a confirmar el carcter familiar de las psicosis in
fantiles distintas del autismo, sin que sea posible predecir si dicho carc
ter es imputable a factores genticos o a factores ambientales comunes
(Carlier y Roubertoux).
El estudio de los gemelos est fundamentado esencialmente en el
trabajo de Kallmann y Roth sobre 52 parejas de mellizos. La concor
dancia de las psicosis infantiles tardas es del 70 % en los monozigti
cos y del 17 % en los dizigticos. Esta tasa es anloga a la observada
en patologa adulta y sugiere la hiptesis de una continuidad patog
nica entre las psicosis infantiles tardas y las psicosis del adulto.
3. Conclusin
Carlicr y Roubertoux concluyen su investigacin sefialando que:
1. Bl anlilisis gen6tico muestra que el autismo infantil es una enti

dad nosopOca diferente de las otras psicosis del nio.
2. Las paico1i1 tordas son probablemente de etiologa heterog
nea, No debe dacartarsc la hiptesis de una heterogeneidad gentica
(modo de tranamlaln diferente tendiendo a un mismo fenotipo).
En conjunto, los autores se muestran muy prudentes y evitan cual
quier manifestacin intempestiva en materia de psicosis infantiles y
de gentica. El origen 1on6tko es una hiptesis probable, pero ni
nica ni segura en sus modolldadcs.
Psicosis Infantiles
B.
316
HIPTESIS DE PREDOMINIO ORGNICO
1. Resultados de las investigaciones
El conjunto de trabajos dedicados a la investigacin de una ano

mala orgnica en las psicosis infantiles es impresionante, sobre todo
en el campo del autismo infantil de Kanner. Desde hace varios aos,
los resultados acumulados parecen demostrar la existencia de una
anomala neurolgica (o diversas anomalas), cuya localizacin, natu
raleza y papel no estn, de todas formas, determinados con exactitud.
1. Estudios cromosmicos: se han descrito casos de asociacin de

autismo y anomalas genticas: X frgil, asociacin con la fenilcetonu
ria. No obstante, estas asociaciones no son sistemticas.
2. Estudios anatmicos: hasta la aparicin de la RM (v. pg. 70) no
se haban obtenido resultados concluyentes y especficos. No obstan
te, un reciente estudio neuroanatmico sobre la morlologa del cere
belo, estudiada gracias a cortes sagitales mediante RM (Courchesnes y
cols., 1988). ha demostrado la existencia de una atrofia especfica mo
derada. pero significativa. de los lbulos VI y VII del cerebelo (una dis
minucin media del 50 % de la superficie del corte sagital, en compa
racin con los controles sanos): 14 pacientes de 18 individuos autistas,
de 6-30 aos, presentaban dicha anomalla. La comparacin con un
grupo control permite sugerir que estas anomalas son especficas del
autismo precoz. Esta atrofia puede estar relacionada con la hiptesis
de un defecto cognitivo (papel desempeado por estos lbulos en los
diversos procesos de integracin perceptiva, motora y sensorial).
3. Los estudios electroencefalogr.ficos (EEG) ponen de manifiesto
frecuentemente la existencia de anomalas inespecficas y no localiza
das (anomalas paroxsticas difusas, descargas de ondas lentas, etc.).
4. Los estudios bioqumicos han abordado diversos campos: neuro
transmisores (serotonina y catecolaminas). enzimas (dopamna be
-o
tahidroxilasa, glutatin peroxidasa), metabollsmos (del calcio, amin
S cidos, pptidos, etc.). Como indica D. Sauvage: o:En la actualidad, no
8! es posible describir una semiologa biolgica caracterstica del autis
mo. Pero indudablemente los resultados de estos estudios muestran
la existencia de alteraciones que, a pesar de todo, son variables, in
i constantes y de dudosa significacin. Probablemente, el resultado ms
i constante es el aumento de los valores plasmticos de serotonina
liado en pacientes autistas. Sin embargo, todava resulta difcil preci
sar el significado exacto de este aumento (alteracin de la regulacin,
exceso de sntesis, defecto del catabolismo, localizacin cntral o peri
frica, etc.).
S. La bsqueda de un deficiencia sensorial mnima no se ha puC1t<1
nunca de manifiesto, exceptuando los casos bien conocidos de uoc;Ja
cin psicosis-sordera o psicosis-ceguera (v. pgs. 256 y 260), cuando J.,
exploraciones se llevan a cabo sin la participacin activa del padonto.
ha
316
Grandes R18Qrupaciones nosognfficaa
6. Una reciente hiptesis bioqu{mica o enzimtica constituye una

interesante lnea de investigacin: algunos autores, al comprobar la
elevada frecuencia de abortos espontneos en las madres de nios au
tistas, han elaborado la hiptesis de una anomala relacionada con
una enzima fetal (molcula que serla indispensable durante la vida
fetal pero de escasa utildad despus del nacimiento o poco despus
del mismo).
2. Hiptesis orgnicas propuestas
Al margen de estos trabajos, numerosos autores se inclinan por hi

ptesis etiolgicas. En la mayora de los casos el objetivo reside en de
limitar una eventual anomala que sera la responsable de las psicosis
infantiles concebidas segn el modelo mdico: etiologa -+ anomala
cerebral -+ sndrome -+ sntoma.
Evidentemente, el autismo de Kanner, a pesar de su rareza, encaja
especialmente bien este modelo, dado su cuadro clnico estereotipado.
De forma rpida, revisaremos las distintas hiptesis subrayando que
no han podido ser confirmadas de modo definitivo.
Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como funda
mento etiolgico. Goldf arb y Pronovost creen que el nio psictico
evita el empleo de sus receptores a distancia (vista, odo) y potencia
sus receptores prximos (tacto, olf ato, gusto). Rimland opina que los
nios autistas son inaccesibles a los estmulos externos, quiz debido
a alguna lesin residente en el sistema reticular. Por el contrario, Berg
man y Escalona estiman que el nio psictico se defiende mediante su
retraimiento de una exacerbada sensibilidad a los estmulos externos,
especialmente los auditivos y visuales.
Otros autores sitan de modo preferente la anomala, no en el
campo sensorial, sino en el seno de los procesos cognitivos. Goldstein,
por ejemplo, supone una agenesia del soporte del pensamiento abs
tracto. Rutter, a su vez, considera que los nii\os autistas padecen un
trastorno primario central del lenguaje, que implica a la vez la com
prensin y su utilizacin. Este defecto cognitivo (Rutter) podra ser
el origen de las dificuJtades o la incapacidad de los nios autistas para
percibir y discriminar los diversos afectos y emociones (sobre todo a
travs de la mmica facial). as como para profundizar en el conoci
miento de los dems (p. ej., incapacidad para representarse el pensa
miento o las emociones de los dems e incapacidad para imitar las
conductas soclalea). Sin embargo. no se han determinado la localiza
cin y el mecani1mo de este defecto cognitivo.
A estas teora, que podramos llamar puramente constitucionalis
tas, se ai\aden otru hiptesis en las que un dficit en la dotacin im
plicara unas distonione1 rclncionales que explicaran el autismo.
Segm L. Bender. existo un d6Cicit de dotacin en las funciones neuro
vegetativas y en la regulacin del tono que impide al ni.o establecer
una comunicacin satisfactoria con la madre y, a su vez. impide a la
Psicosis infantiles
317
madre adaptar correctamente su actitud a la del nio. El dficit de do

tacin serta el origen del carcter progresivamente patgeno de la
relacin madre-nifto. Anthony formula la hiptesis de la distorsin
relacional, sea a causa de una barrera cuyo espesor es excesivo, im
pidiendo cualquier informacin satisfactoria (autismo primario idio
ptico), sea, por el contrario, a causa de una barrera insuficiente,
que convierte al beb en un ser en exceso vulnerable a la menor esti
mulacin. En el primer caso, si la madre no es muy afectuosa, la ba
rrera se solidifica; en el segundo, el beb eleva su barrera defensiva
ante unas estimulaciones excesivas, percibidas como dolorosas.
111. Enfoque psicopatolgico e hiptesis

de predominancia psicogentica
A.
ENFOQUE PSICOPATOLGICO
Si bien existen grandes variantes semiolgicas entre uno y otro psi

ctico, variantes todava ms acentuadas por las diferencias de edad
importantes, no podemos negar una cierta similitud psicopatolgica
en algunos detalles. Describiremos aqu la naturaleza del funciona
miento mental (el cmo de la psicosis) sin prejuzgar el proceso ini
ciador (el porqu).
Este conjunto de rasgos psicopatolgicos podra constituir lo que
algunos autores llaman el ncleo psictico, terminologa que suscri
bimos siempre y cuando no implique la aceptacin de la hiptesis de
algn proceso patgeno (p. ej., al igual que ocurre con la anomala enzimtica de la fenilcetonuria). Entendemos por ncleo estructural
psictico un conjunto de mecanismos psicopatolgicos conducentes
!i a unas conductas mentalizadas o actuadas, cuya asociacin se obseiva
I! a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de ncleo psictico im
plica, pues, no situarse en el eje etiolgico, sino nicamente en el eje
psicopatolgico. Desde esta perspectiva el ncleo estructural psicti
ii cose refiere a: :.o ri1UA\:.;.1f'10.., ' ' \ f'i...W) :
i2
(O
1.
,,;....,;
C.C",\\J.<
t. <)
tnre'in
'Q.tJ.\CO)
Existencia de una angustia prlmari

iquilacin, mutilacin o absorcin que implica la total disolucin o la destruccin del
individuo. En clnica, las crisis de angustia de los nifios psicticos pu
den alcanzar grados extremos.
2. No distincin entre el Yo y el no-Yo, el no reconocimiento dt
sus lmites y de los del otro. La expresin clnica de hecho vondrfe
dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro humano, la no apariG!C)n
de ansiedad ante el extraflo o ciertas reacciones parudjicu, la m.nl
318
Grandes reagrupaciones nosogrMlcas
pulacin del propio cuerpo y del de los otros como un instrumento ex

terno, la no percepcin de los lmites corporales que desemboca en
frecuentes cadas, heridas, accidentes, etc., sin asomo alguno de acti
tud protectora.
3. Ruptura con la realidad como consecuencia de la no delimita
cin precisa del contorno de sf mismo. La realidad externa se incluye
en s, y permanentemente amenaza su existencia. En clnica se obser
va a menudo la defensa contra esta ruptura con la realidad, ilustrada
por la necesidad imperiosa de tcidentitud (v. pg. 300), o por el replie
gue autista y las actitudes que lo acompaan. Mnimos cambios exter
nos, tales como cambios de decoracin, un nuevo peinado de la madre
o de Ja cuidadora pueden suscitar la aparicin de reacciones catastr
ficas.
4. Prevale ncia de los procesos primarios sobre los procesos se\ ,cundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las
t
caractersticas precedentes, mantiene al nio psictico en el mbito
,,,.....,.
de los procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instan
.
\ ., tneamente evacuado, Si no es as, corre el riesgo de aniquilar al suje
cV- , to o de aniquilarse l mismo. Esta prevalencia de los procesos prima
i"\-> rios explica los distintos mecanismos defensivos utilizados por el nio
psictico y especialmente el papel de la descarga motriz externa: la
importancia del paso al acto, de las hetero y autoagresiones, de los
,-.
: .., trastornos conductuales, y de las estereotipias o balanceos, sobre todo
,,
.., cua{l.d.
o el nifio es invadido por un afecto.
"
ausencia de nexo entre las pulsfones libidlnales y las pul'
,:) r. dones agresivas o, segn algunos autores, entre las pulsiones de vida
y las pulsiones de muerte conduce a un estado de desintricacn puls_ y,.- t o- sional y a la frecuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsio
,,;,.t: V,. nes de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mortf,"'>"' .: feras: imgenes de engullimiento, aniquilacin, descuartizamiento,
vdevoracin, explosin, etc., sin que las pulsones libidinales puedan
, l sujetar o sccundarizar,, tales fantasas; de ah la especificidad de la
..,.
.:. , 'angustia.
. ] ,
6. Utilhacl6n de mecanismos de defensa arcai Frente a esta
ausenchl de coherencia y de lmites del Yo y celapersona, frente a

f,-;r'f' esta vida fantaam4tic.a dominada por los procesos primarios, la angus
\: h-o tia arcaica y l as Jdeas destructoras, el funcionamiento mental utiliza
-....
mecanismos de do(ema especficos, a los que gustosamente llamaremos arcalco9. Los expondremos sucintamente:
.J'' r
''
_-(.;; t. ). !r'' 1, ,1...K o\
' .
;'
f1..,.,.'la
{:
l"'
..,u>!>'\,)).-;
,
a) La iUntificaC'itSn proyectiva es causa y consecuencia de la no dis- ce
tincin Yo/no-Yo. Btpecialmente estudiada por los autores klenianos,

la identificacin proyectiva patolgica mantiene al nio inmerso en
un universo catico. Su lluatrncin clnica vendra dada por la fre
cuente inversin pronomlnol (el nifo psictico repite las palabras
odas sin ser capaz de erftrsc en sujeto de su discurso; no es siempre
ms que el portavoz de alguien).
Psicosis Infantiles
319
b) La escisin presenta numerosas consecuencias: la vida afectiva,

la intelectual y el entorno son, sin cesar, objeto de una fragmentacin
que dificulta la adquisicin de una experiencia vivida en su continui
dad. A menudo se trata de una escisin cualitativa, tendente a un
mundo maniqueo: bueno-malo, bien-mal, fusin-abandono, amor-odio,
sin continuidad, sin transicin posible de uno a otro.
e) La introyeccin, la negacin, la idealizacin y la omnipotencia
(estas ltimas forman parte de lo que se ha dado en llamar las cdefen
sas manacas,.) tambin son descritas. Estos mecanismos son un co
rrelato de los precedentes, cuyos efectos a veces refuerzan. As, la idea
lizacin tiende a construir un objeto magnfico, todopoderoso y a la
vez terrible (con frecuencia, la imagen de la madre), cuya proteccin
hay que conseguir, pero al precio de la renuncia a la individualidad.
Esta primera lnea de defensas representa en su conjunto lo que
M . Klein ha llamado la posicin esquizoparanoide descrita por ella a
partir de nios psicticos a los que analizaba (v. pg. 33). Numerosos
autores formulan actualmente la hiptesis de un estado an ms ar
caico, la posicin autista (Marcelli), que se caracterizara por la utili
zacin de mecanismos de defensa ms especficos. D. Meltzer ha pro
puesto los procesos siguientes:
i
i
-
.f
1. Identificacin adhesiva, que produce una dependencia absoluta

adhirindose, y en la que no hay ningn tipo de existencia separada,
ningn lmite entre el objeto y la persona. La identificacin adhesiva
comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a
su apariencia, con gran sensibilidad hacia los agujeros y las roturas.
Por el contrario, el interior, el estado afectivo interno de los objetos, es
por lo general ignorado. La conducta, tan caracterstica de los nios
autistas, de coger la mano del otro para utilizarla como una prolonga
cin de s mismo puede considerarse un ejemplo de identificacin adhesiva en la medida en que por lo general lleva asociada la ausencia de
pointing (v. D. Marcelli, pg. 13).
2. El desmantelamiento es un proceso pasivo que consiste en dejarse ir, en recortar las experiencias segn las lfneas de la sensorialidad
para tender a una coleccin dispersa de objetos unisensoriales, es
decir, portadores de una sola y nica calidad: la vista, el tacto, el gusto,
el odo, son sensaciones aisladas unas de las otras, a las que se pegan
un fragmento de objeto o un objeto percibido a travs de un solo rcgis
tro sensorial. La experiencia emocional es asimismo dispersa, de
acuerdo con las lneas de la sensorialidad. En clnica, la utilizacin de
los objetos autistas (v. pg. 213), tteres mecnicos desarticulados, rue
das que giran indefinidamente, son un ejemplo del papel que desem
pea el desmantelamiento.
Descrito asf sucintamente, el ncleo psictico que so orsanf :a

alrededor de la posicin esquizoparanoide o de la posicin auUlla (o
320
incluso, caso muy frecuente, oscilando entre ambas posiciones) se ob

sexva en las formas clnicas de las psicosis infantiles, con algunas va
riantes que en realidad traducen la prevalencia de uno de estos meca
nismos sobre los otros. Adems, no es raro observar en el transcurso
del crecimiento de un mismo nio cambios de conducta que ponen de
manifiesto las evoluciones en la organizacin defensiva. Asimismo nos
parece que existe continuidad estructural en el seno del conjunto de
las psicosis infantiles, lo que no implica, repetimos, identidad etiolgi
ca.
B. HIPTESIS PSICOGENTICA FUNDAMENTADA

EN EL AMBIENTE: PAPEL DE LOS PADRES
Reagrupamos aqu algunas propuestas tericas o descripciones cl
nicas en las que el entorno, en su acepcin ms amplia, tiene un im
portante papel en la aparicin y posterior mantenimiento de la psico
sis infantil. Estas hiptesis etiolgicas no son siempre exclusivas:
pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios,
adquiridos, psicogenticos u orgnicos.
Las publicaciones sobre los padres de nios psicticos son abun
dantes, pero estn orientadas casi exclusivamente hacia el estudio de
los padres de nios autistas. Existen pocos trabajos consagrados al
contexto familiar de las psicosis en la segunda infancia; generalmente
estn agrupados con los estudios de las familias de los esquizofrnicos
adultos.
Citaremos nicamente aquellos puntos que parecen ser ms signi
ficativos para las psicosis infantiles.
Kanner ha sido el primero en describir cierto perlil psicolgico de
los padres de 11 nios autistas, tema de sus primeros trabajos. Recor
demos que, segn l, estos padres se caracterizan por su elevado nivel
intelectual y sociocultural, as como por su frialdad, mecanizacin y
cierta obsesividad aparente. Seran unos padres limpios, dignos, fros.
Ms que amar a sus hijos les observan. Los nios son objeto de ob ser
vacin y d8 aptritncias, educados baio un prisma critico, sin autntico
calor ni akgrla dt vivir.
En realidad, parece que estas caractersticas, aunque frecuentes,
no son constnntcs y dependen en parte de la forma en que se seleccio
n la poblacin estudiada por Kanner.
De los estudios ms recientes (Rutter, Goldfard y Meyers, Acker
man) podemos cntrcancar lo siguiente:
1. Un origen y nlwl sociocultural variable, pero que parece distri
buirse entre dos extremos: un polo con un nivel altamente desfavore
cido y otro polo de rvel cultuml superior.
2. Gran cantidad de situaciones difciles (divorcio, familia incom
pleta, insercin en una institucin, cte.).
Psicosis Infantiles
321
3. Atmsfera y organizacin familiar a menudo confusas: papeles

paternos poco diferenciados o cambiantes, separacin entre genera
ciones imprecisa e incierta, etc. Existen algunos autores que conside
ran que se necesitan tres generaciones para cfabricar una psicosis in
fantil (Bowen, Lbovici).
4. Son habituales las situaciones dramticas (Ackerman), el des
concierto paterno (Goldfard y Meyers), la mistificacin (Lang). El nio
psictico a menudo es objeto de intensas y contradictorias proyeccio
nes fantasmticas paternas, sin relacin alguna con su autntica reali
dad existencial. Asimismo, son muy tenues las fronteras entre la reali
dad y las fantasas familiares.
5. Finalmente, han sido descritos ciertos modelos especficos de
comunicacin intrafamiliar, hallados en el seno de familias de esqui
zofrnicos por el grupo de investigacin de Palo Alto (Bateson, Watz
lawick, Beavin). Se observan tambin en las familias de ruos autistas.
As, el doble vnculo" o double impasse (double bind) es una forma

especfica de comunicacin impuesta por la madre u otro miembro
importante de la familia, al que el nio no puede escapar. El emisor
enva un doble mensaje, contradictorio en su contenido, pero emitido
a niveles diferentes. Por ejemplo, un mensaje verbal asociado a un
mensaje analgico (mmica, inflexin de la voz, etc.) de significacin
opuesta. Inmerso en esta situacin de la que no puede desprenderse,
dada la necesidad vital de mantener el vnculo, el receptor (nio) se
halla ante la imposibilidad de asignar unos tipos lgicos a las per
cepciones y mensajes, as como de dar una respuesta adaptada. La res
puesta loca" no es ms que una tentativa desesperada para satisfacer
este doble vnculo.
Adems de este doble vnculo, Wat7lawick describe otros modos
de comunicacin patolgica (tangencializaciones, descalificacio
nes, paradoja), observados sobre todo en el seno de las familias de
esquizofrnicos adultos.
Sea cual sea el valor que se atribuya a estas hiptesis etiolgicas,
5 resulta artificial en nuestros das intentar definir una tipologa carac
$ terial de los padres de nios psicticos, puesto que es habitualmente
: imposible separar las reacciones paternas ante la psicosis de su hijo de
la causalidad familiar de la psicosis infantil.
Algunos trabajos tienden a mostrar el intenso desconcierto que la
i
- reaccin del nifto autista puede suscitar en la madre, modificando as
sus conductas habituales: la carencia de contacto visual, la ausencia
is de toda actitud anticipadora, un dilogo tnico perturbado o inexis
tente, son actitudes que no aportan a la madre satisfaccin alguna y,
por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes dc:l
z nio, en ocasiones muy precoces, pueden comportar en la madre tur
bacin, distanciamiento, y ms tarde un comportamiento mecanl7.cido
e incluso rechazo. Segn Soul, la madre del nio autista no puedo

llorar por su hijo imaginario (el nio inventado duronto 111 no(,;bo o
322
Grandes reagrupaciones nosogr.tficas
fruto de la fantasa) debido a la imposibilidad o incapacidad para es

tablecer una comunicacin mutuamente satisfactoria con el nio real
(el nio cotidiano, el autista de cada da). Con este tipo de dialctica, y
conociendo la crucial importancia de los primeros intercambios
madre-hijo, resulta dificil y arbitrario dilucidar hasta qu punto el
comportamiento de los padres y el del nio son causa o consecuencia.
C. HIPTESIS PSICOGENTICAS FUNDAMENTADAS EN EL NIO

O EN INTERACCIN PADRES-HIJO
La aportacin de M. Klein es esencial cualesquiera que sean las
controversias que suscite. Recordemos que, segn dicha autora, el de
sarrollo del nif!.o normal pasa por fases arcaicas y que las primeras an
gustias experimentadas son de naturaleza psictica. Las defensas or
ganizadas contra dichas angustias caracterizan la posicin
esquizoparanoide,. propia de los primeros meses de vida. La psicosis
infantil, de algn modo, no sena otra cosa que la persistencia de esta
fase ms all del periodo normal. Hay que subrayar que M. Klein no
confunde el desarrollo normal de un beb con el estado de un enfermo
comprobado, confusin que a menudo y errneamente se le atribuye.
En el caso del psictico, nio o adulto, la persistencia y la exacerba
cin de los tipos de defensa arcaicos son debidas a la intensidad de las
pulsiones agresivas y destnlctoras que no han permitido el desarrollo
pleno de las pulsiones libidinales.
A fin de defenderse de la agresividad primaria, experimentada
como daftina y mortfera, el sujeto psictico divide, escinde y proyecta
sus afectos sobre los objetos circundantes. Mediante escisin e identifi
cacin proyectiva, los objetos que le rodean pierden sus propias carac
tersticas y se convierten en peligrosos y perseguidores. A fin de poder
defenderse de ellos, el sujeto psictico introyecta las partes buenas de
dichos objetos y de su Yo en un conjunto confuso, pero que debe ser
omnipotente y omnisciente (defensa manaca) a fin de luchar contra
los objetos malos externos.
En el nH\o normal, la constatacin de la realidad, los progresos de
la maduracin y la permanencia de la pulsin libidinal le permiten su
perar la posicin csquizoparanoide, afrontar la posicin depresiva y
acceder a la ambivalencia neurtica. En el nio psictico, la intensi
dad de las pulstoncs agresivas (sean de origen congnito o adquiridas
a trav de un inadecuado matemaje) impide la reconstniccin del ob
jeto y del Yo, acenhl11 la divisin y la identificacin proyectiva y man
tiene al sujeto en la posicin arcaica.
Sin retomar 101 fundo.mcntos de esta teo:ria, los seguidores de M.
Klein han hecho hincapl en algunos puntos especficos. H. Segal ha
descrito la emergencia de. la organizacin simblica. En el nio psic
tico, existe lo que l llam11 un11 ecuacin simblica, debida especial
mente a la identificacin proyectiva; el objeto original y el smbolo no
Psicosis lnfantlles
323
estn diferenciados en el pensamiento psictco. Las permutaciones

entre los fragmentos de los objetos y los fragmentos del Yo son ince
santes, desdibujando el contorno de la realidad e impidiendo el acceso
a un satisfactorio manejo del mundo simblico y por ende del pensa
miento.
,r-
F. Tustin, partiendo de algunos trabajos de Winnicott, centra sus

investigaciones sobre la depresin psictica. sta consiste en un
sentimiento de ruptura dentro de la continuidad que crea un espan
toso agujero negro. El nio lucha contra l, mediante unos mecanis
mos arcaicos de tipo enquistado o un repliegue autista o bien me
diante la identificacin proyectiva o manaca. De esta forma, el nio
intenta negar la existencia de cualquier discontinuidad entre su cuer
po y el medio, a fin de preseivar hasta donde le es posible un mnimo
sentimiento de continuidad. Las Seales autistas desempean preci
samente este papel: la persistencia de una Seal-sensacin incluso
en ausencia del objeto; la atencin del nio autista se centra en esta
sensacin corporal que garantiza dicho sentimiento de continuidad.
Margaret Malher estudia la evolucin de la relacin madre-hijo

bajo el ngulo especfico de la autonoma progresiva de este ltimo. A
la luz de los trabajos de psicologa gentica (Spitz) y de su teorizacin
(Hartman) M. Malher describe varias fases y subfases en dicho proce
sos, de autonoma.
En la fase autista inicial o autismo normal, el beb no es cons
ciente ni Cfe su individualidad ni de la de su madre: oscila entre fases
de satisfaccin y fases de necesidad. Se halla entonces en un estado de
.. desorientacin alucinatoria primaria, en el que la satisfaccin de
sus necesidades depende nicamente de su omnipotencia autista. Len
tamente, el nio accede a la cfase simbitica cuando se hace capaz
de atender y anticipar conadamente la satisfaccin, gracias a las
0
huellas amnsicas que el placer de la gratificacin ha dejado. La pura
necesidad fisiolgica se convierte en deseo, se inicia el esbozo del
Yo y del objeto simbitico. Poseyendo de antemano una confusa con
ciencia del principio maternante, el nio se siente unido inicialmen
te a la madre buena en el seno de una membrana simbitica, mientras
que los objetos malos son proyectados al exterior de dicha membrana
sobre el mundo circundante. En este estadio, el mmmo peligro con
-& siste en la prdida del objeto simbitico, lo que equivale a la prdida
.!!! de una parte de s mismo.
j.a _w:cc; fase, llamde separacin-indiJ.. dl.la,cjQl (de los 6 a
... los 30 meses), aparece cuando el nio, debido a su desarrollo, est muy
cerca
de su funcionamiento autnomo y disfruta con ello.
La explosin
motriz del nido le permite apartarse de la madre, aunque sigue uttli

zndola como Seuelo externo de orientacin. Lentamente, la lnt
riorizacin de los objetos y la adquisicin de la nocin d e pormanon
cia del objeto le confieren la seguridad necesaria para la autonomf ,
324
Grandea reagrupaciones nosograficas
De hecho, hay un desfase entre la nocin de permanencia del objeto

(segn Piaget) y la adquisicin de permanencia del objeto lbidinal.
Esta ltima es mucho ms progresiva, estridente, catica e inestable
hasta los 30 meses. En este estadio, el riesgo mayor es el de la prdida
del objeto.
M. Malher concibe la psicosis infantil como el resultado de los fra
casos en el proceso de individuacin, cuyo origen se halla tanto en el
nio (incapacidad innata del Yo para neutralizar las pulsones, dficit
en la capacidad perceptiva primaria del Yo, efectos desorganizadores del

pnico organfsmico del nio sobre un Yo frgil) como en la madre. As,
en el desarrollo del nio hay algunas fases que no pueden ser superadas dada la angustia masiva que suscita el acceso al objetivo siguiente.
Para defenderse de ello, el nio utiliza lo que M. Malher llama los me
canismos de sostn, que se oponen en la progresin del desarrollo.
As pues, las organizaciones patolgicas no son exclusivamente fijaciones en un estadio normal del desarrollo. A ellas se unen siempre
unos mecanismos especficos tendentes a bloquear la fluidez estructural habitual.
En el caso de las psicosis autistas, el mecanismo de sostn es una
conducta alucinatoria negativa que anula cualquier percepcin del
mundo externo, incluida la madre. En las psicosis simbiticas, el prin
cipio matemante s es reconocido, pero el nio oscila entre el deseo
de fusin absoluta con un objeto bueno parcial y el temor de absor
cin o aniquilacin en ese objeto. Los mecanismos de sostn se orga
nizan alrededor de la escisin entre la unidad todopoderosa madre
hijo y la proyeccin persecutiva sobre el mundo exterior. La psicosis
resulta patente cuando la ilusin de la unidad madre-hijo no puede
mantenerse por ms tiempo frente al progreso de la maduracin neu
rofisiolgica (haca los 3-4 aftos).
En realidad, esta clara oposicin entre psicosis autista y psicosis
simbitica resulta mucho menos neta en ulteriores trabajos de M. Mal
her, habiendo reconocido esta autora numerosas formas de transi
cin.
Segn Wlnnlcott, el origen de la psicosis infantil debe buscarse

entre los avantares de la relacin de adaptacin recproca madre-hijo,
especialmente en el tiempo en que el nio experimenta ocdeslusin
frente a ella. Hasta ese momento el nio vive en la ilusin de omnipo
tencia. puesto que la madre suficientemente buena sostiene al nio
(holding), le cuidn (handling) y le muestra los objetos (object-presen
ting), de forma que) cree ser su creador. Si la madre falla, el beb
puede experlmontnr angustias impensables o agonas primitivas
tales como el retomo a un estado de no integracin, la sensacin de
cada incesante, Ja falta de ln impresin de residir en el cuerpo o la
prdida del sentido de Jo realidad. El nio se defiende contra la ansie
dad mediante mecaniamoa diversos: desintegracin, despersonaliza
cin, estado autista, exaccrbncin del narcisismo primario, etc.
ilJl1
1.1
Psicosis Infantiles
325
La enfermedad psictica consiste, pues, en la defensa contra las

sensaciones de agona ya experimentadas. Segn Winnicott, al contra
rio de lo que opinan M. Klein y en menor medida M. Malher, no se
trata de la fijacin en los estadios normales del desarrollo, sino de una
organizacin desviada, patolgica y especfica.
Nos hemos limitado a estos autores, arbitrariamente, al hablar de
las hiptesis tericas concernientes a las psicosis infantiles. Habra
mos podido citar tambin a Bettelheim (nocin de situacin extrema),
Lbovici, Diatkine y sobre todo a Lacan y a su escuela. En cualquier
caso convendra remitimos a la totalidad de su elaboracin terica,
puesto que la psicosis infantil ocupa en ella un lugar importante. Nos
ha parecido ms til para el lector ofrecer un simple repaso de las
principales teoxias sobre este vasto dominio.
IV. Tratamiento
El tratamiento de las psicosis infantiles constituye un problema
especialmente complejo dado que el clnico no conoce con exactitud
los factores etiolgicos precisos y su importancia relativa en la apari
cin de esta patologa.
Hoy en da, la mayor parte de teoras etiolgicaSJ> permanecen
siendo meras hiptesis (de al el ttulo de los apartados precedentes) y
deben comprenderse como tales. No obstante, el enfoque teraputico
depende sin ninguna duda de los modelos tericos del clco. sta es la
razn de que el tratamiento de las psicosis infantiles sea a menudo obje
to de una postura dogmtica ms que de una discusin cientfica, en la
cual deberan suscitarse dudas, con un espritu abierto. El dogmatismo
' ha provocado y suscita todava algunos excesos y algunas exclusiones.
Si bien en la dcada de los setenta se asisti a un dogmatismo psico
analtico, hoy en da ha sido sustituido por un dogmatismo educativo o
:l conductista sin inters evidente para el nio psictico y su familia.
La mayor parte de clnicos coinciden en la necesidad de un enf<r
que teraputico multifocal que excluya pautas rgidas preestablecidas
y sea capaz de adaptarse a las situaciones individuales y a las evolu
.: ciones observadas en el curso del crecimiento. De hecho, es convenien
- te considerar la heterogeneidad relativa del grupo de psicosis infanti
les que fluctan desde el autismo grave deficitario del nio pequefto
hasta la psicosis del preadolescente pasando por las prepsicosis cgra
ves" y las d.isannonfas de carcter psictico.
Por razones epidemiolgicas, pero tambin institucionales y hu
manas, la mayor parte de centros teraputicos de asistencia do nifto
;:,; psicticos no llevan a cabo una seleccin rigurosa de un solo tipo do
patologa (p. ej., hospital de da reservado slo a niftos ll\llillH),
326
aunque algunas situaciones clnicas plantean problemas especficos.

En este apartado, nos centraremos en el enfoque teraputico de las
psicosis infuntiles precoces.
Sean cuales sean las estrategias teraputicas utilizadas, es necesario
que los objetivos prioritarios del tratamiento de un nio psictico sean:
1. Hacer emerger al individuo como persona.
2. Proporcionar a esta persona la posibilidad de una comunicacin
autntica tanto consigo misma como con los dems.

Las intervenciones teraputicas son numerosas y variadas. En este
apartado, slo se citarn puesto que se explican detalladamente en la
ltima parte del libro (v. Quinta parte: Teraputica). En todos los
casos, es un tratamiento prolongado durante gran parte de la infancia
o la adolescencia. Los factores esenciales de la eficacia teraputica son
la coherencia del contexto teraputico, la estabilidad del mismo y el
manteninento de relaciones duraderas con los cuidadores.
Las psicoterapias constituyen un enfoque bsico de las psicosis
precoces. De todas formas, no siempre es posible llevar a cabo una psi
coterapia, bien por razones prcticas o bien porque no se renen las
condiciones necesarias para un desarrollo adecuado (v. pg. 533: Li
mitacin y contraindicacin de la psicoterapia). Las psicoterapias di
nmicas utilizan referencias psicoanalticas con frecuentes adecuacio
nes a la forma de comunicacin con el nio. Las interpretaciones
propuestas por el terapeuta dependen, en parte, de su modelo de com
prensin, en especial de los trabajos de autores posteriores a Klein
(D. Meltzer, F. Tustin y G. Haag) o situados en la perspectiva de W.
Bion (D. Houzel). En el nio pequeo, la psicoterapia madre-hijo, en
ocasiones realizada en el domicilio, permite observar problemas en la
interaccin, recomendar a la madre un ambiente de seguridad, favore
cer la intervencin de una tercera persona en una relacin de tipo fu
sional o didico e introducir en la madre la dimensin del sentido
comn, pero asimismo abordar sus angustias persecutorias o depresi
vas, que a menudo movilizan una importante energa defensiva.
Estas psicoterapias conceden un importante papel a la utilizacin
del lenguaje como medio de comunicacin, confiriendo un sentido es
pecialmente transferencial a los sntomas o acontecimientos presentes
y pasados dela vida del nifto.
No obstante, en numerosos casos, parece necesario utilizar tcni
cas m regresivas, especialmente enfoques con mediadores corporales:
terapia psicomotora Individual o de grupo, posiblemente utilizando
un obj eto mediador (aua, tierra, arcilla). En los nios con regresio
nes muy notables, dea_organlzados o angustiados, las intervenciones
tipo cpaquete terapdutlco pueden procurar un contenido de seguri
dad para el nitio, movill7.IU' a los cuidadores y favorecer movimientos
regresivos a partir de los cuales es posible una reestructuracin fsica
Psicosis infantiles
327
y/o psquica. En estos nios, tienen un inters esencial estos diversos

enfoques teraputicos de mediacin corporal. A menudo se llevan a
cabo en el marco de un hospital de da (v. pg. 543).
Tratamientos educativos y reeducativos. Cualquiera que sea el

tipo de tratamiento o pedagoga recomendado, es determinante la ca
lidad de la relacin establecida entre el nido psictico y el cuidador o
maestro. El nio progresa a partir de esta relacin. A menudo, el tra
tamiento logopdico apenas tiene utilidad mientras el nio rechaza la
comunicacin no solamente verbal sino tambin gestual, mmica y to
nicopostural. En estos casos es necesaria una fase preparatoria, en
ocasiones en un contexto de grupo con una terapia interdisciplinar: te
rapeuta psicomotor y logopeda. Pese a ello, es necesario recomendar
una logopedia con las adaptaciones necesarias cuando el nifio parece
acceder a la comunicacin verbal. Algunos estudios catamnsticos (J.
Manzano) han puesto de manifiesto el inters de una relacin perdu
rable con un logopeda y en este contexto la posibilidad de aparicin
del lenguaje a una edad en la que serla de prever una ausencia defini
tiva del lenguaje.
Los tratamientos educativos, es decir, la posibilidad de que el nio
psictico adquiera las principales conductas sociales que le permitirn
conseguir autonomfa (para comer, vestirse, asearse, control de esfnte
res), constituyen el objetivo de los tratamientos institucionales (hospi
tal de da) cuando la gravedad de la patologa no ha permitido que
estas adquisiciones se llevaran a cabo en el medio familiar.
Es necesario no pasar por alto el soporte pedaggico cuando el

nio alcanza la edad preescolar y despus la escolar (a partir de los 45 afios, ms a menudo 6-7 aos). Es conveniente mantener la escolari
dad ordinaria siempre que el nifio obtenga beneficios tanto desde un
punto de vista cognitivo como de relacin y que el mantenimiento de
la misma no origine como consecuencia la negacin de la patologa
por parte de los padres. En los nios ms capaces, pueden ser una solucin satisfactoria las clases con un nmero reducido de alumnos y
secciones adecuadas para los mismos. Sin embargo, en la mayor parte
de casos, el mantenimiento en la escolaridad ordinaria es un tpico o
incluso patgeno (el mantenimiento agrava la negacin familiar, acen
ta el sentimiento de rechazo y de desvalorizacin mucho ms intenso
de lo que se considera en el nio). Es necesario recomendar una inter
vencin pedaggica adaptada e incluida en el mbito del hospital de
dia. Existen numerosas clases dirigidas por educadores agregados de
la ducation Nationale que trabajan en estrecha colaboracin con el
equipo asistencial.* Frecuentar la escuela, la insercin en una
N. del R. No hay nada parecido en la escuela ordinarla en Espda, I{ lntcntcll ele ..et
tipo, pero no institucionalizados.
15
5
SI
l
g
328
Grandes reagrupaciones nosogniflcas
clase es para todos los nii!.os un momento importante, portador de

un valor tranquilizador. Por otra parte, algunos nios en ocasiones
son capaces de adquisiciones sorprendentes (capacidades de adquisi
cin que sin ninguna duda coexisten a menudo con zonas de notable
incapacidad). Estas reas de aptitud, inversin, inters, deben estimu
larse y ampliarse porque constituyen los precursores a partir de los
cuales podrn desarrollarse las adquisiciones ulteriores. Es necesario
destacar que queda un largo camino por recorrer por lo que respecta a
las tcnicas pedaggicas.
Terapias conductuales. Estos tratamientos, ms desarrollados en

los pases anglosajones, empiezan a aparecer gradualmente en Francia. Se basan en la teora conductual y su objetivo es reforzar los comportamientos positivos y extinguir los comportamientos negativos.
Existen varios grupos que utilizan estas tcnicas. En este contexto,
uno de los mtodos ms elaborados parece ser el Teacch (Schopler y
cols.): representa un conjunto de prcticas educativas y pedaggcas
con el objetivo de detectar, estimular de forma activa y gratificar las
conductas cuya evolucin se evala en los siguientes mbitos: imitacin, percepcin, motricidad fina, motricidad gruesa coordinacin vi
somanual, rendimiento cognitivo, cognicin verbal y lenguaje. La te
rapia requiere una activa colaboracin entre padres, educadores y
cuidadores y se fundamenta en la nocin de emergencia. Estos mto
dos, que suscitan tanto entusiasmo como rechazo, han constituido el
objetivo de algunas experiencias teraputicas que es necesario seguir
con atencin.
'Ihltamlentos fannacolgicos. El uso de neurolpticos y/o sedan

tes en el nino psictico o autista es eficaz en algunos casos, aunque
por breves periodos (crisis de angustia, agitacin motora con desorga
nizacin conductual, conductas de automutilacin, destructivas). Sin
embargo, a largo plazo su utilizacin es decepcionante porque en general despu de 3-6 meses de tratamiento se produce un fenmeno de
rebote. En estos casos, existe el riesgo adicional de los efectos se
cundarios de los frmacos sobreafadidos a los sntomas de la psicosis.
La mayor parte de investigadores coinciden en la utilizacin tem
poral de neurolpticos sedantes o incisivos y ansiolticos cuando la in
tensidad de los sfntomas es de tal grado que provoca una desorganiza
cin conductual y psquica que constituye una amenaza para la
posible continuidad de las otras relaciones teraputicas. Por consi
guiente, el tratamiento farmacolgico no es un tratamiento de base
sino coadyuvante de utilidad para superar una crisis o mitigar las con
ductas sintomAticoa molestas. No se recomienda mantener estos trata
mientos durante un por1odo superior a 2-3 meses.
La eficacia de otros preparados, sobre todo en el caso del autismo
infantil (vitamina B6 con m.onesio, fenfluramina y cido flico), no
se ha demostrado de manera sistemtica y constante. A menudo se ob
Uj
Pslcosla infantiles
329
serva una fase de mejora pasajera al inicio del tratamiento, pero son
frecuentes los fenmenos de rebote.
Hoy en da, no existe un tratamiento farmacolgico especfico de
las psicosis infantiles, en especial del autismo infantil.
Acciones teraputicas dirigidas a los padres. Son muy recomen

dables, pero su naturaleza vara segn el caso clco: orientacin pa
rental, apoyo psicolgico, terapia familiar, participacin en un grupo
de padres y psicoterapia individual. La intervencin teraputica dirigi
da a los padres y contando con ellos es un principio admitido prcti
camente por todos los clnicos; sin embargo, es conveniente respetar
la disponibilidad psicolgica de los padres, su deseo de participar o,
por el contrario, de distanciarse, y su deseo de comprometerse o no en
un trabajo de profundizacin. A menudo es utpico obligar a los pa
dres a implicarse en el tratamiento, pero el clco sabe por experien
cia que la ausencia total de los padres en la asistencia procurada a su
hijo conduce a situaciones perjudiciales para la continuidad de los cui
dados del nifio. Por consiguiente, es necesario recomendar a los pa
dres la intervencin teraputica que estn capacitados para aceptar y
asumir. En realidad, las indicaciones de psicoterapia para los padres o
de terapia familiar son mucho menos frecuentes de lo que se estima
habitualmente.
5
Sl
-!
.f
i.
li'atamientos institucionales. En \lll elevado nmero de casos, el

mantenimiento del nio en su medio habitual, especialmente el esco
lar, llega a hacerse imposible y las distintas intervenciones teraputi
cas citadas anteriormente no pueden llevarse a cabo de forma ambula
toria. Por esta razn, el hospital de da constituye la indicacin de
terapia institucional, muy utilizada en el dispositivo de cuidados de
los intersectores de psiquiatra del nifto y del adolescente en Francia
(v. Hospital de da, pg. 543). Este tipo de tratamiento permite adems
el mantenimiento dd nio en el mbito familiar.
La separacin del nio y su ingreso en una institucin a tiempo
completo (hospitalizacin prolongada, internado) deben seguir siendo
indicaciones excepcionales. Todos los estudios catamnsticos mues
tran claramente el papel positivo de los padres y del mantenimiento
del nio en su familia como factor de evolucin favorable. Por consi
guiente, es necesario procurar mantener estos vnculos. Slo se debe
ra recurrir a las soluciones de ingreso institucional permanente cuan
do la familia rechaza abiertamente al nio o es peligrosa para el
mismo. En estas condiciones, son preferibles soluciones de tipo tdn
greso en institucin familiar especializada antes que la hospitaliza
cn permanente en una institucin.
Por el contrario, no debe pasarse por alto el valor a menudo tera
putico de las breves separaciones temporales que permiten quo
tanto el nio como los padres experimenten la posibilidad de una vida
separados, se reencuentren y asimismo facilitan los momento do dc1-
330
canso relativo para los padres. Por estas razones, estas estancias de
ruptura a menudo son necesarias y beneficiosas.
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17
Trastornos y organizaciones
de apariencia neurtica
La neurosis en el nio tiene un peculiar destino: es probable que

los psiquiatras y psicoanalistas de adultos hablen con mayor frecuen
cia de la neurosis infantih que los psiquiatras y psicoanalistas Uan
tiles de la neurosis de un nio. Esto nos introduce en un doble inte
rrogante que constituir el hilo conductor de este captulo:
l. En qu medida la neurosis infantil es una realidad de la clnica
infantil o una reconstruccin terica elaborada a partir de un adulto
neurtico?
2. La neurosis infantil, es una entidad autnoma distinta de la
neurosis del adulto o no es ms que un simple calco de la misma?
El peligro, a propsito de la neurosis en la infancia, sera, por un

lado, utilizar directamente las reconstrucciones freudianas sobre la
!leurosis infantil; por otro, adoptar una actitud adi!!_tomorfista me
s diante la distincin habitual entre neurosis fbica-neurosis histrica
$ neurosis obsesiva, que en el campo de la paidopsiquiatra no corresponde a una realidad clnica, en su doble perspectiva sincrnica y
diacrnica, salvo quizs en los ltimos estadios de la adolescencia.
Aparte este ltimo perodo, la neurosis infantil se caracteriza por Wl#
gran variedad de conductas psicopatolgicas, que participan a la vez
de los azares de las interacciones experimentadas por el nio y de !Os
cambios consecutivos al crecimiento. Dicha plasticidad, muy distinta
,f a la neurosis adulta, nos obliga a distinguir dos niveles de estudio:
1. El de las principales conductas mentalizadas patolgicas (loa

clsicos sntomas fbicos, histricos, obsesivos, etc.).
2 . El de una eventual organizacin estructural subyacente, con
todas las conceptualizaciones tericas que Ja subyacen
.
334
Grandes reagrupaciones nosogrticas
l. Psicopatologa de las conductas del nio

llamadas neurticas
En la base de cualquier sintomatologia infantil, neurtica o no, se

halla el problema de la angustia. Las conductas patolgicas, al fin y al cabo, no son ms que las diversas estrategias utilizadas por el nio para
negociar sta. Por este motivo, antes de abordar las conductas neurti
cas, evocaremos el vasto problema de la angustia o de la ansiedad.
A.
ANGUSTIA Y ANSIEDAD EN EL NIO
Es clsico, aunque algo artificial, distinguir la ansiedad, afecto pe

noso asociado a una actitud de espera de un acontecimiento imprevis
to pero experimentado como desagradable, de la angustia acompaiia
da de un cortejo de manifestaciones somticas (neurovegetativas y
viscerales) y del miedo asociado a un objeto o situacin precisa, sea a
causa de la experiencia, sea a causa de la educacin. Un gradiente con
tinuo, una angustia-ansiedad-miedo, desde un estado que sera pura
mente fisiolgico (reaccin de estrs) hasta una mentalizaci n progre
siva de la conducta Ougar del fantasma).
1.
Clnica de la angustia
La angustia surge cuando la dotacin madurativa del individuo no

puede responder de forma adecuada a una tensin experimentada
como amenazadora: el hecho de que la tensin sea de origen interno o
externo, que la dotacin madurativa sea dbil o inexperta, no cambia
en absoluto la naturaleza del efecto. Es fcil concebir que las manifes..
taciones clnicas de la angustia sean variadas, mltiples y cambiantes.
En la clnica infantil hay que distinguir entre las manifestaciones pre
verbales de angustia y aquellas que surgen cuando el nio puede expresar mediante palabras lo que siente.
a) Angustia preverbal del beb

La constatacin de esta angustia depende mayormente de la capa
cidad de observacin y empatfa del adulto. Cada madre conoce el
regist ro de los gritos de su beb, que expresan clera, el placer del
balanceo, una llamada, y a veces tambn pnico. Estos ltimos consi
guen que rpidnmcntc: corra cerca de l. Los gritos de pnico se acom
paan a men udo de 1randes descargas motrices, testimonio del ma
lestar del beb6. Wl nnicott llega incluso a considerar que ciertas con
vulsiones del nift o pequcfto podran ser la manifestacin de una an
gustia psquicamente inaupernble.
Trastornos y organizaciones de apariencia neurtica
335
No hablaremos aqu de la angustia frente al rostro del extrao,

prototipo de la reaccin ansiosa en la base de la organizacin fbica
(v. pg. 35). Basta con evocar el desvaro del rostro, los grandes ojos
huidizos, los incesantes y estridentes gritos de apuro, la hipertona ge
neral y la agitacin de los miembros inferiores del beb de 11 12
meses que acaba de ser hospitalizado por una razn banal y fortuita,
para comprender que la reaccin de angustia no es una simple proyec
cin del adulto sobre el nio.
En lo que afecta a las otras manifestaciones de angustia en el beb,
se expresan ante todo mediante conductas somticas. Rogamos al lec
tor que se remita especficamente al captulo consagrado a la patolo
ga psicosomtica del beb (clico idioptico, espasmo de llanto, etc.).
-
b) Ansiedad del nio

El nio ansioso vive permanentemente con un vago sentimiento
de aprensin, como si algo tenible fuera a suceder. Sobre este fondo
ansioso", que hace al nio irritable y fcilmente inquieto por su salud
fsica, pueden sobrevenir episodios agudos, autnticos ataques de an
gustia, cuyo desencadenante puede ser cualquier hecho externo (en
fermedad, ingreso en la escuela, cambio de clase, traslado de domici
lio, colonias de vacaciones, etc.) o interno.
.;
Episodio agudo de angustia: cuanto ms pequeo es el ni.tlo,

tanto ms rico es el contexto somtico (vmitos, cefaleas, dolores ab
dominales o de las extremidades). El nio parece aterrado, sudoroso,
se resiste al razonamiento. Antes de los 7-8 aos, slo la presencia
del padre o de la madre es susceptible de calmar realmente el acceso
de angustia. El ejemplo ms tpico de ello es el terror nocturno (v. p
gina 91). Con el paso de la edad, el ni.tlo exterioriza su angustia, no
mediante palabras, pero s mediante acciones. As, el corolario de la
crisis de angustia ser, hacia los 11-12 aos, el paso al acto bajo for
mas diversas: crisis de clera, exigencias insaciables, fugas, distintos
trastornos de la conducta. El riesgo estriba entonces en que la ansiedad del adulto provoque una espiral ascendente en la que la angustia
de uno aumente la del otr o . la contencin fsica firme pero benevo
lente y la limitacin de la destructividad del nio representan las me
jores actitudes en orden a calmar en un principio estos accesos agu
dos de angustia,
Manifestaciones hipocondriacas: el recurso al lenguaje del cuer

po es tanto ms frecuente y normal cuanto ms pequeo es el nifto.
No obstante, con el tiempo, se obseiva la existencia de una fijacin a
nivel de quejas somticas. A partir de los 7-8 aos puede observ : ,
1. Inquietud permanente sobre la salud o una enfermedad cvon
tual.
336
2. Vaga fatiga que impide el trabajo e incluso el juego (especial

mente la prctica del deporte).
3. Dolores o malestar de localizacin diversa: cefaleas, trastornos
visuales, quejas abdominales, nuseas, dolor de piernas, de espalda,
etc.
Hay un elemento casi constante: la existencia de un importante

contexto somtico en la familia, o una enfermedad somtica real, o
ms a menudo una fuerte actitud hipocondriaca por parte de los pa
dres. La hipocondrta de uno o de ambos progentores puede centrarse
en su propia persona o incluir tambin el cueqm del nio. Esto es ms
frecuente en el caso de la madre. En su grado mximo, una interac
cin de este tipo puede desembocar en una autntica organizacin psi
cosomtica (v. pg. 375).
Por fin, sealaremos que ciertos factores culturales organizan a
veces el discurso sobre el cuerpo. As, las quejas hipocondriacas sue
len ser ms frecuentes tanto en los adultos como en los niftos y adoles
centes inmigrados (v. Manual de. psicopatolog{a del adolescente [Marce
lli, Braconnier y De Ajuriaguerra. Masson, Barcelona, 1986]).
2.
Problemas tericos planteados por la angustia en el nio
Todos los clnicos estn de acuerdo en reconocer y describir cier

tas manifestaciones de angustia en el nio. Todos estn de acuerdo
tambin en declarar que la intensidad de la angustia experimentada
por tal o cual nifto vana grandemente de uno a otro. Pero no lo estn
respecto al origen innato o adquirido de dicha variabilidad. Adems,
sigue abierta la discusin acerca del lugar que la angustia ocupa en el
desarrollo del nio. Las dos posturas ms significativas se podrtan re
sumir asl: en un extremo, los que sustentan la teorta de una angustia
respuesta. seal de que algn peligro, malestar o amenaza proveniente
del exterior puede romper el equilibrio interior. Esta concepcin res
ponde a las primeras teortas de Freud (la angustia debida a la imposi
bilidad de satisfacer la libido). pero tambin a las teortas conductistas
(neurosis de angustia experimental). En el otro extremo, Ja angustia es
un dato constitutivo de la emergencia del individuo que no puede asu
mir su autonoma progresiva sino mediante una oposicin conflictiva
angustiosa. pero tambin madurativa. Esta teoxia corresponde a la po
sicin adoptada por Freud en Inhibicin, sntoma y angustia (la angus
tia serla primaria y es la que alerta al Yo sobre un potencial peligro y
la que provoco la represin). M. Klein ha incidido sobre esta concep
tualizacin, acl'\alando ante todo la lucha interna del beb entre la pul
sin de vida y la pulaln de muerte.
Segn otro tipo de formulacin, podemos distinguir, por un lado,
los autores que 1e lntcrca1u1 preferentemente por las manifestaciones
neurofisolgicas o neuropsicolgicas de un malestar y por las con
ductas encaminadas a cvitcrlo y a reencontrar el estado anterior; por
i
5
S
i
i
.f
337
otro, los autores que subrayan ante todo la experiencia fantasiosa y

conflictiva, fuente de angustia, pero tambin hito necesario e inevita
ble del crecimiento.
Rpidamente, estudiaremos los puntos de vista tericos de los
principales autores que han abordado el problema de la angustia en el
nifio, y rogamos al lector que no olvide que todos ellos se sitan nece
sariamente en uno u otro de los campos tericos definidos en el prra
fo precedente.
Ya hemos visto que la posicin de S. Freud vara segn se refiera a
la angustia del nii\o o a la del adulto. En una primera teorizacin: Tres
ensayos sobre la teoria de la sexualidad ( 1905). El pequeo Hans (1909).
la angustia resulta de la represin de la libido cuando sta no halla el
objeto de satisfaccin. La angustia es, pues, secundaria y representa
una imperfeccin, la escoria de un mecanismo psquico (represin)
imperfecto. As, cuando la madre est ausente, la libido no tiene ya
objeto de fijacin y debe ser reprimida, lo que provoca la angustia.
Cuando la excitacin sexual y el deseo de masturbacin no pueden ser
mantenidos a nivel consciente (Hans), la libido debe ser reprimida y
se transforma en angustia. No obstante, Freud se vio obligado a modi
ficar profundamente esta teora. Esta decisin fue concomitante con
el cambio que se le impuso al observar la realidad de un traumatismo
sexual en la infancia de los pacientes, especialmente en los histricos.
Renunciando, no sin dificultad, a la existencia de una escena real. ela
bora la hiptesis de una imagen de seduccin, cuyos efectos traumti
cos son tambin perturbadores. Dichas modificaciones le conducen a
replantear la formulacin de la angustia. As, en Inhibicin, sntoma y
angustia (1926), la angustia consiste en una seflal de alarma y empuja
al Yo infantil a la utilizacin de los diversos mecanismos de defensa
que tiene a su disposicin, a fin de luchar contra el peligro presentido.
Es importante captar aquf que se ha pasado de una comprensin re
flexologista de la angustia a una hiptesis rnetapsicolgica. La angustia sera la precursora de la elaboracin fantasiosa secundaria. En fun
cin del estadio madurativo del nio, el nivel de angustia fantasiosa
evoluciona, como bien ha mostrado A. Freud, pasando, por ejemplo,
desde la angustia de la prdida del objeto a la angustia de prdida de
amor del objeto, y ms tarde a la angustia de castracin (Lo normal y
lo patolgico).
Para M. Klein, el dualismo pulsional es constitutivo del individuo.
Incluso el beb ms pequeo debe hacer frente al antagonismo de sus
pulsiones agresivas (que proyecta) y de sus pulsiones libidinales. Sin
retomar aqu sus principales elaboraciones tericas (v. pg. 33), dire
mos brevemente que las angustias son principalmente persecutivas en
la fase esquizoparanoide. El beb se defiende de la angustia provocada
por sus pulsiones agresivas proyectndolas sobre los objetos maloa
que le rodean (seno mal frustrante, despus madre mala), a la parque,
mediante la escisin, protege la imagen del buen seno gratificante y
despus de la madre buena. La consecuencia de esta escisin a& qu o1
338
Grandes reagrupaciones nosognHlcaa
beb vive, segn M. Klein, en la angustia de ser atacado por el seno

malo o por la madre mala (angustia paranoide). Se alcanza un segun
do hito cuando se constituyen las primicias del objeto total o se inte
rioriza el temor de destruccin del seno bueno o de la madre buena.
Es entonces cuando se desarrollan las angustias depresivas, el beb
tiene la sensacin de ser malo para los objetos y personas buenas. Slo
secundariamente, transcurrido ya el estadio de la posicin depresiva,
por desplazamiento y condensacin metonmica, se organizar la an
gustia de castracin. Resulta evidente, leyendo las obras de M. Klein,
que la angustia es un factor existencial de base al que ningn nifio
puede escapar.
Numerosos autores se han dedicado a fechar cronolgicamente la
emergencia de la angustia en el nio, distinguiendo un antes y un des
pus. Rank y el traumatismo del nacimiento, prototipo de cualquier
angustia ulterior, Spitz y la angustia ante el rostro extrao, M. Malher
y la fase de separacin-individuacin son ejemplos representativos de
ello.
Para Spitz, el beb en principio no conoce ms que unos estados
de tensin fisiolgica desagradables en el primer semestre de su vida.
En el curso del segundo semestre, el reconocimiento progresivo del
rostro materno y la percepcin de su ausencia (miedo a la faz desco
nocida hacia el 8.0 mes) constituyen el segundo organizador alrededor
del cual se prosigue la elaboracin psquica. Volveremos sobre este
punto a propsito de las fobias.
Para M. Malher, el punto de partida consiste en la existencia de un
estado de fusin entre madre e hijo absolutamente gratificante y del
que se halla excluida cualquier tipo de angustia. La angustia aparece
en los primeros estadios de la fase de separacin, en una poca en la
que la dotacin madurativa del nifio ha progresado de tal modo que,
tanto para ste como para la madre, el estado de perlecta simbiosis no
puede ya sostenerse. La angustia de separacin emerge entonces y a
su alrededor se organizarn las etapas ulteriores.
Desde una perspectiva levemente diferente, Sandler y Joffe distin
guen dos estados afectivos de base: uno serla de sufrimiento (casi fi
siolgico) cuando falta el objeto de la relacin fusiona! en una poca
en que es todava necesario; el otro, autntico sentimiento depresivo,
aparece en un segundo tiempo y se traduce mediante la nostalgia y el
sufrimiento psfquico secundario a la ausencia del objeto, pero en un
perodo ms tardo.
Bowlby considera que la necesidad de vinculacin del beb con su
madre ea una neccsidnd primaria cuya no satisfaccin provoca la apa
ricin de u na aJigusta primaria. Esta se considera, en principio, la
resultante de la impotencia del nio para encontrar su objeto normal
de vinculacin. La realtd'1d de la ausencia, inspirada directamente en
los estudios etolgicoa, tiene nqu mayor importancia que en los traba
jos de Spitz, donde la rolacln con el rostro conocido (el de la madre)
tiene el papel esencial.
339
Sin pretender agotar el tema de la angustia infantil y sus orge

nes, terminaremos evocando a Winnicott. Este autor recoge las teo
ras kleinianas e incluye en ellas la relacin maternal. La solicitud
maternal primaria permite al beb la gratificacin casi completa de
todas sus necesidades. Las pequeas inadecuaciones progresivas e
inevitables entre madre e hijo permitirn que poco a poco ste re
nuncie al sentimiento ilusorio de plenitud y de omnipotencia. Des
pus se introducir la sensacin de carencia, fuente de angustia.
Segn la madre mantenga o no dicho estado de carencia dentro de
unos lmites aceptables o no para el nifio, as se realizar la evolu
cin madurativa de este ltimo y el establecimiento de la seguridad
suficiente o, por el contrario, la aparicin de la angustia. Winnicott,
en sus ltimos trabajos, llama a esta angustia temor al hundimien
to: contra ella se alzarn las defensas psquicas y somticas (v. pgi
na 38).
Mediante este breve recuerdo terico, nuestro propsito ha sido
principalmente mostrar que todos los autores que se han apoyado en
los primeros estadios evolutivos del nio han abordado necesariamen
te el problema de la emergencia de la angustia. Problema indisoluble
mente unido a la observacin del nio, a las hiptesis tericas en las
que se sustenta dicha observacin, a la clnica paidopsiquitrica y a la
infancia normal. Esto nos remite al problema de la naturaleza normal
o patolgica de la angustia. Es sta una cuestin que no puede ser di
lucidada en la instantnea de una observacin clnica, sino que preci
sa constantemente de una perspectiva dinmica. Como ha dicho A.
Freud: no es la presencia o ausencia de angustia, su calidad o incluso
su cantidad lo que permite predecir la enfermedad o el equilibrio psqui
co ulterior. Lo nico significativo al respecto es la capacidad del Yo para
dominar la angustia.
B.
3
s
CONDUCTAS FBICAS DEL NIO
Las fobias son temores no justificados frente a un objeto o una si

tuacin, cuya confrontacin es para el sujeto el origen de una intensa
reaccin de angustia. En relacin con la fobia, el sujeto, adulto o nio,
tiende a utilizar una estrategia defmsiya, siempre idntica o vajable.
En ella podemos describir las conductas de evitacin, la utilizacin de
fi un objeto contra(bico o la tcnica del zambullido (inmersin para los
! conductistas, aprendizaje para los reflexologistas).
La distincin entre miedo y fobia dista de ser fcil. En ella nter
viene el estadio de maduracin del Yo, pero tambin la experiencia vi
vida, la educacin y la capacidad de aprendizaje. pel conjunto de di
chos factores resulta la elaboracin fantasmtica que organiza ol
miedo o la fobia. Al igual que en el caso de la angustia, nos parcco ar
tificial y en exceso didctico distinguir entre miedos o fobias nonno
les y miedos o fobias patolgicos. nicamente la evaluacin oc:onO-
i.
340
Grandes reagrupaciones nosogrficaa
mica y dinmica puede suministrarnos elementos de respuesta y no

un simple reconocimiento semiolgico.
1.
Los miedos
De hecho, los miedos constituyen, por su frecuencia, un factor casi

constante en el transcurso del creiDJin.to. Miedo a la oscuridad, a los
animales pequeos, a los animales que muerden (el lobo), miedo a los
extraos, a los fantasmas u ogros (condensacin del miedo al lobo y al
extrao). A partir de los 8 aos ms o menos. el temor existencial y el
miedo a la muerte aparecen expresados a veces directamente o bajo la
forma de temores hipocondracos (v. pg. 335). En estas reacciones de
miedo intervienen diversos factores:
'. la emergencia del sentimiento de individualidad, de un Yo que

de st_preservado. Esto se observa a contrario entre algunos nios
psicticos, que parecen no ser conscientes de sus propios lmites y se
sumergen de continuo y de forma repetitiva en situaciones peligrosas.
2.'IEI clima familiar. El miedo a los animales Oos perros) puede ser
inducido tanto por pusilanimidad excesiva de los padres, aterroriza
dos en cuanto el nio se acerca a un animal, como por la no percep
cin de la legtima inquietud del ni.o. Los padres quieren entonces
forzarle y aumentan su temor y su angustia al enfrentarle al objeto te
mid9, El miedo al agua es otro ejemplo de ello.
3. El aprendizaj representa un papel nada despreciable, incluso
preva"lente para los tericos del comportamiento, modulando en
mayor o menor grado el estado afectivo que acompaa a la primera
experiencia vivida. La repeticin de esta primera experiencia espont
nea y activa para el nio o inmovilizadora e impuesta por el medio,
desprendida de su clima de ansiedad inicial o realzada por la sobre
carga ansiosa del entorno, lentamente crear o liberar la angustia,
desencadenando un mecanismo de miedo y despus de fobia eor el
contrario, una actitud adaptada y propicia a la maduracin. [a fo6
se constituye cuando el miedo invade el Yo del nio y traba sus capaci
dades adaptativN ylo evolutivas. En cualquier caso, conviene distin
guir claramente entre las fobias llamadas arcaicas o pregeitales y las
fobias del perodo eatpico. Si bien el sntoma aparente es el mismo, el
estadio de maduracin del 'Yo, los mecanismos de defensa de que dis
pone y la relncln de oe)cndencia con el ambiente son totalmente di
ferentes Y,)>Or onde, lns consecuencias dinmicas de estos dos tipos de
fobia son toto.lmontc opuestas.
2.
Fobia aromlou pregenltalea
: Se trata de miedo o anpadas muy precoces, cuyo ejemplo ms tf

pio viene dado por la 1111u 11 ante un rostro extrao hacia el 8.0 me..
Entre los 6 y los 18 meaea aporcccn clsicamente el miedo a la oscuri-
Trastomoa y organlz.aclonea de apariencia neurtica
341
dad y el miedo a lo desconocido., SpTt% considera que esta reaccin

muestra el reconocimiento y la individualizacin del rostro de la
madre en relacin con otros rostros humanos. Es lo opuesto al estadio
de la sonrisa (2-3 meses), en el que el beb percibe una cara humana y
no su individualidad, dado que sonre indistintamente a cualquier
cara. En el plano terico, se puede inferir, segn Spitz, que el beb per
cibe la ausencia y la carencia, fuente de malestar, de angustia y ms
tarde de miedo .
. En lo que concierne a las fobias llamadas arcaicas, sefialaremos
qui? splo la presencia de la madre puede tranquilizar al nio, al menos
antes de que alcance la fase de postracin. No se da aqu ningn tra
bajo psquico de aboracin simblica. El ex es peligroso puesto
que no es la madre. La realidad se convierte en persecutiva y peligro
sa, en-una' equTvii'lenda directa, ape.imb lizada. Si debemos dis
gir e!ltre las fobias pre enitales y las fobias llamadas edpicas, a
nuestro parecer deberlamos insistir sobre esta equi\uenciaimQ9lica
_?irecta de las primeras (equivalencia mostrada en los trabajos de M.
Klein y reencontrada en los de Lacan), mientras que en las sedas
asistimos a un trabajo psquico de desplazamiento simblico.
Lis fobias llamadas arcaicas_sorrc_sp;2,nden as a la incapacidad del
beb para elaborar mentalmente ra angustia.
reacciones ae emer
gencia y de hospitaTfSnlOCv. pg. 427) que pueden poner su vida en pe
ligro muestran que el beb no posee todava la dotacin madurativa
necesaria para simbolizar esta angustia . .En algunos nios psicticos
hallamos fobias arcaicas de este estilo: la 'rsividad de la angustia, la
sideracln habitual del conjunto de las capacidades de elaboracin
mental. la ausencia de contracatexis eficaces (evitacin, objetos con
trafbicos), la frecuencia de la descarga motriz (gran crisis de agita
cin, de automutilacin o de clera) como nica salida posible a la an
gustia. Todos estos elementos caracterizan las fobias de tipo psictico.
'A
3
s
3) Fobias de periodo edplco
Es evidente que no existe una ruptura brusca, ni tempox:al, ni es

tructural, entre amoos tipos de fobias. En cualquier caso, la Earicn
de miedos en la gunda infan'Cia (entre 2-3 aos y 6-7 aos) parece
ser debida a otros mecanismos mentales. A esta edad, la naturiiliia t
los objetos y situ-;ciones f6bic_o_s es casi infi animales (ratones,
ratas, araas, serpientes, lobo, etc.); elementos naturales (agua, tor
menta, trueno, relmpago);paise urbano (ascensor, gna, coche o ca
min); perSS!!!qjes (desconocidos, barbudos, mdicos); personajes mili;
cos (monstruo, fantasma, ogro); situaciones (soledad o agorafobia,
oscuridad, una determinada habitacin ef piso. el pasillo, las alturu
o el vaco); mieda a Ja nfennedad (miedo a la suciedad y a los micro
bios, a menudo precursores de rituales obsesivos); y finalmcntala
cuela (en el captulo dedicado a sta estudiarem el c:oajunto a. I
fobias escolares).
342
4.
Funciones psicopatolgicas
Pochia proseguirse esta enumeracin, pero creemos que no debe

mos olvidar un elemento, a nuestro juicio esencial, para su evaluacin.
Nos referimos al peso de la catexis econmica del objeto o de la situa
cin fbica. Hay una extensa gama intermedia entre el nio que por la
noche atraviesa el pasillo, con el corazn encogido por un leve estre
mecimiento, coniendo para ir a hacer pip al retrete, y el nio que chi
lla en su habitacin, paralizado entre el miedo a orinarse en la cama y
el temor de tener que atravesar ese mismo pasillo. En el segundo caso,
la reaccin de la familia puede ser determinante si apremia al nio
(sea a causa de la propia actitud fbica, sea debido a una reaccin te
ida de sdica agresividad), lo que puede comportar la agravacin de
la angustia fbica.
El ejemplo ms conocido de la literatura paidopsiquitrica, en lo
que a las fobias edpicas se refiere, es ciertamente "el pequefo Hans,
caso resefado por Freud en 1909, al que se referir despus con fre
cuencia. Hans, hacia los 5 aI'los y medio, siente temor de salir a la calle
porque tiene miedo de que le muerda un caballo. En el curso del anli
sis se evidencia que el miedo al caballo es un desplazamiento del temor
hacia el padre y del castigo que ste puede infligirle a causa de los tier
nos deseos que experimenta hacia su madre. Este miedo a ser mordi
do se transforma secundariamente en .r:g!edo a ver caer los caballos, es
decir, en una representacin sustitutiva' de la agresividad frente al
padre. Asimismo, el miedo a ver el tiro pesadamente cargado, al salir
de la cochera, es el desplazamiento simblico del placer experimenta
do al evacuar junto a la madre en los retretes, placer tanto ms culpa
ble cuanto que recientemente ha nacido una hermanita. En este breve
resumen, que en nada puede reemplazar a la lectura del texto, se per
cibe claramente el trabajo psquico repetido de desplawmiento simb
lico y de posterior ajuste, tendiendo a la sobredeterminacin del snto
ma. No debemos olvidar los beneficios secundarios de; la fobia:
quedarse en casa cerca de la madre, poder mantener la relacin con el
padre e jncluso suscitar su inters.
Estas oraciones mentales: represin, desplazamiento, sobrede
teninacin, contracatexis y posibilidad de beneficio secundario, evi
dencian la puesta en juego de las instancias psquicas (Yo y Supery
sobre todo) y su rel ati va eficacia al asociar la angustia a unas repre
sentaciones simblicas, con la posibilidad de mantener un marco ma
durativo y evolutivo. Queda claro que estos elementos distinguen neta
mente a laa fobias llamQdas edpicas de las fobias arcaicas .
.
5.
Evolucin de 111 fobia
En la mayorfa de loa c:a&ClS, las fobias se atenan o desaparecen, al

menos en apariencia, hado loa 7-8 afios. Algunos nifios, prescindiendo
de los casos de psicosis, comervan conductas fbicas relativamente
Trastornos y organtzaclones de apariencia neurtica
343
fijas hasta la adolescencia o ms all de la misma. Parece indiscutible

que 1a actitud del medio tiene un papel preponderante en la fijacin o
.no de estos comportamientos. A menudo, uno de los padres es fbtcb
a su vez. C<;>n su excesiva comprensin o con su actitud provocadora
ayuda a organizar la conducta patolgica del nio. Esto es evidente d
forma muy cacaturesca en la relacin madre-hija fbica. Sucede
igualmente en los casos de fobia escolar, algunas de las cuales parecen
ser casi inmutables (v. pg. 475).
C. CONDUCTAS OBSESIVAS DEL NIO

1.
Definicin
La obsesin es una idea que asedia (obsidere

asediar) al paciente,
acompaada de una sensacin de malestar y ansiedad, de Ja que no
puede desprenderse. Se incluyen tambin Jos rituales o acciones com
pulsivas que realizar (ritos de lavado, de verificacin, tctiles, etc.),
contra los que el paciente lucha con menor o mayor angustia. Esta de
finicin, que afecta tanto al nio como al adulto, muestra las dos ver
tientes de los comportamientos obsesivos mentalizados (obsesiones) o
actuados (rituales, compulsiones). No obstante, es difcil distinguir
claramente en el nio entre el ritual, caracterizado por la repeticin de
un mismo comportamiento o conjunto de comportamientos (cuyo
ejemplo ms notable es el ritual de verificacin; del contenido de la
cartera, de los objetos necesarios para dormir, etc.), y la compulsin,
dominada por un sentimiento de apremio, a veces precedida de una
lucha angustiosa. En el nio aparecen numerosos rituales, como sin
tona con el Yo (al contrario de la fobia), sin lucha ansiosa, al menos al
principio. Existe pues una autntica lnea gentica que va desde la
simple repeticin a la ritualizacin, al ritual, a la compulsin y hasta
la estereotipia.
Si bien es frecuente la existencia de rituales en los nios, las autnticas ideas obsesivas son ms raras. De hecho, la anamnesis de los
pacientes obsesivos adultos revela que el 20 % empezaron a sufrir
ideas obsesivas hacia los 15 aos, y que entre el 50 y el 60 % las tuvie
ron antes de los 20 ai\os (Freedman). Por el contrario, es rara la evoca
cin de autnticos sntomas obsesivos antes de los 10-12 aos, es decir,
en el transcurso del perodo de latencia. A menudo, los padres presen
tan a su vez rasgos obsesivos o bien un marcado carcter obsesivo
(rigor, orden, meticulosidad, limpieza, etc.). Algunos son psictlcoa
(Freedman).
=
!
i:c
2. Rituales obsesivos
Representan el primer estadio gentico en la aparicin
ductas obsesivas. Hay un vnculo directo entre las prime.o
do la con
lnl.u
344
ciones del beb con su medio y la repeticin y el aprendizaje resultan

te de stas, hasta llegar al ritual propiamente dicho. La reaccin
circular de Piaget puede entenderse como el despliegue de una ritua
lizacin. El juego del carrete, descrito por Freud, implica la repetitivi
dad del rechazo (for) y de la recuperacin (da).
A. Freud ha demostrado que el estadio anal, mediante la catexis del
control. del dominio, de la limpieza y de la retencin, conductas todas
que a menudo expresan la contracatexis del deseo de ensuciarse (juego
con la basura), de mancharse (las frecuentes huellas encoprticas tran
sitorias), de destruir, representa en realidad una fase obsesiva pasajera y
banal. Las exigencias familiares no pueden dejar de influir en las exi
gencias pulsionales internas: lavarse las manos, comportarse bien, no
pronunciar palabras groseras o, por el contrario, dar libre expresin a
la crudeza del lenguaje y del comportamiento. Esta actitud educativa
modula el perodo anal. fuente de posible fijacin ulterior. Si bien la
conducta fbica es la ms frecuente en el transcurso de la fase anal y
durante el perodo edpico, la tentativa de controlar la angustia median
te la ritualizacin constituye a menudo la segunda salida escogida por
el nio. Un ejemplo de ello son los rituales al acostarse: rito de ordenar
las zapatillas, de colocar la almohada, una historia que contar, etc. Aqu,
al igual que en las fobias, la respuesta del entorno puede encauzar esta
conducta hacia el registro patolgico cuando no se ofrece al nio la po
sibilidad de calmar su angustia. Por el contrario, contar la historia, co
locar los zapatos en su sitio, etc., tranquiliza al nio, quien lentamente
retirar la catexis de este comportamiento a medida que la madurez del
Yo le suministre otros sistemas defensivos.
Los rituales son, pues, conductas banales, a menudo asociados a
las fobias o sucediendo a stas. Al igual que ellas, desaparecen habi
tualmente hacia los 7-8 aos. En algunos nios persisten rituales espe
cficos, organizados con frecuencia alrededor de la limpieza: lavado de
manos, de vasos, necesidades repetitivas y conjuradoras de tocar algo,
a las que se asocian pensamientos obsesivos y conjuradores, diversos
ritos de verificacin (gas, puerta, electricidad, etc.). Estas conductas
se observan en los nios mayores, alrededor del perodo de latencia.
En un cierto nmero de ellos, los comportamientos ritualizados se in
tegran en un medio familiar muy obsesionado, en el que a menudo
son tolerados sin problemas, o incluso favorecidos. Estos casos rara
mente producen tensin o molestia en el nio. Van acompaados en
tonces de un conjunto de rasgos de conducta sensiblemente evocado
res de la OrgAnl7.acln obsesiva.
Otras vece11, loa rttuoles obsesivos parecen representar tentativas
ms o menos despt'rndas de contencin de las pulsiones experimen
tadas como pcllro1u o destructivas. El significado primordial de
estos rituales parece consistir en mantener el entorno idntico e inva
riable y asegurar dlchn Inmovilidad. Cuando esto ocurre, estamos
cerca de las organlzaclonc... psicticas, donde abundan las conductas
ritualizadas (v. pg. 296).
345
Finalmente, sealaremos que algunas conductas motrices especfi

tales como los tics, han sido asimiladas a sntomas obsesivos. Sin
llegar a este tipo de equivalencia (tic "' neurosis obsesiva comporta
mental), s podemos decir que es frecuente observar la asociacin de
tics y rasgos de conducta obsesiva, sobre todo cuando una lucha an
siosa precede a la descarga motriz.
cas,
3. Las Ideas obsesivas
Se dan en el preadolescente o el adolescente. Se trata a menudo de

pensamientos conjuradores o de autnticas ideas obsesivas. Pero con
frecuencia los adolescentes presentan una catexis obsesiva del pensa
miento, con duda, cavilacin, pensamientos repetitivos sobre la muer
te y temas metafsicos o religiosos.
4. Estudio pslcopatolgico de las conductas obsesivas
Asf como hemos distinguido entre fobias arcaicas y fobias edfpi

debemos distinguir tambin entre el nivel econmico y el dinmi
co en el que se sitan las conductas obsesivas observadas en el nio.
S. Freud y posteriormente A. Freud han sealado que uno de los
orgenes de la organizacin obsesiva reside en una madurez del Yo an
ticipada a las necesidades pulsionales que dicho Yo reprueba. ste uti
liza entonces unos mecanismos de control y de aislamiento caracte
rsticos, a los que se une el mecanismo de anulacin- Esta situacin
es especialmente frecuente durante el perodo de latencia, en el que el
Yo experimenta un considerable empuje madurativo a la par que se
somete a las exigencias de la socializacin, mientras que las exigencias
pulsionales internas son menos intensas. Por esta razn, los pequeos
rasgos obsesivos son frecuentes en el nio de esta edad (orden de la
cartera, colecciones diversas, acumulacin de objetos distintos, etc.),
todos ellos asociados a menudo con seales de rechazo pulsionales
opuestas (desorden, rehusar el aseo, etc.). Esto muestra que los rasgos
obsesivos no comprometen la evolucin madurativa normal. Sobre
esta linea evolutiva, en la que los rasgos obsesivos o los pequeos ri
cas,
tuales son prcticamente normales, puede injertarse una funcin de

fensiva neurtica que da lugar a una sobrecatexis secundaria de estas
conductas (Widl&her) y las fija.
Muy diferentes econmicamente son aquellos comportamientos
obsesivos que representan para el nio el nico medio de asegurar la
permanencia, la coherencia del medio y el sentimiento de individue
cin, siempre a punto de volar hecho pedazos. En este caso, al i8Wll
que en las fobias, la masividad de las conductas obsesivas, su carcter
inadaptado, sobre todo la creciente desadaptacin que provoco.n en
relacin con la maduracin, y la carencia de contracatexi1 po itn,
muestran la organizacin pregenital subyacente (v. los c:apftulo cth1
las psicosis y los estados prepsicticos).
346
D. CONDUCTAS HISTRICAS DEL NIO

La terminologa clnica resulta aqu an ms confusa que en el
caso de las fobias y obsesiones. Debido a ello, al hablar de la histeria
debemos distinguir claramente entre los sntomas histricos (conver
siones, crisis, fugas o estado crepuscular, etc.) y los rasgos de la perso
nalidad llamada histrica, cuya delimitacin en el nio, y en la nia en
particular, es cuando menos imprecisa. Despus de una breve intro
duccin sobre su epidemiologa, estudiaremos los principales snto
mas y luego el problema de los rasgos de la llamada personalidad his
trica.
1.
Generalidades: epidemiologa
Exceptuando la adolescencia, los sntomas histricos son raros en

el nio: apenas se dan algunos casos anuales en los servicios hospita
larios. No parece haber prevalencia de uno u otro sexo en nios meno
res de 10 a.os. La frecuencia aumenta a partir de los 11-12 aos, espe
cialmente en las nias. A partir de los 14-15 aos, podemos encontrar
sintomatologas histricas parecidas a las halladas en el adulto. Algu
nas observaciones clsicas se han referido a casos de epidemia de
manifestaciones histricas en clases o en internados. Tales observacio
nes son cada vez ms raras.
2.
Sntomas histricos
Las conversiones son sntomas tpicos de la patologa adulta. Muy

raras en el nio, cuando se presentan se trata siempre de conversiones
que afectan al aparato locomotor, especialmente al caminar: cojera,
aspecto de ebriedad, incapacidad para andar. El impedimento es siem
pre burdo y puede desaparecer cuando el nio est acostado o no es
observado. Son raros los trastornos de la sensibilidad, prcticamente
inexistentes. El resto de sntomas duraderos descritos en el nio estn
representados por la hipoacusia. la amaurosis o la ceguera, Ja afona o
el mutismo. Se observan casi siempre en ni.os mayores o en adoles-
centes.
Hay un elemento tanto ms importante cuanto ms pequefio es el
nido. De forma c11s constante se halla un sntoma motor idntico al de
alguien eidstentt1 l!'n el entorno prximo: cojera de un pariente, hemiplejfa reciente de un abuelo, accidente con dficit motor de un to, etc.
Cuando en el intclTogolorio familiar no se describa un contexto as, si
el sntoma parece cxtruno y luctuante, si no es masivo ni fuertemente
evocador, s va oco1n[>6'taado de pequeos trastornos de la sensibilidad
o de otros sgn oa 1enc:nalc: rl!'comcndariamos al clnico la ms extrema prudencia antes de cc:ntrur su 01tencin sobre los beneficios secundarios del sntoma. Cualquier nit\o enfermo obtiene beneficios de su
enfermedad, dado que 6sto c.omporta siempre, por poco que se prolon,
347
gue, importantes cambios famihares. Por tanto, el diagnstico de con

versin histrica en nios pequeos (menos de 10-11 aos) no debe ser
aceptado sino despus de una exhaustiva exploracin somtica.
3. Manifestaciones agudas
Son ms variables y frecuentes que las conversiones. Su delimita

cin semiolgica depende en gran parte del rigor o de la facilidad con
que se evoque la histeria. Las crisis de agitacin, sin llegar a la gran
crisis en opisttonos, las crisis de tetania normocalcmicas, las fugas,
los llamados estados crepusculares, el sonambulismo, las amnesias de
identidad o los desdoblamientos de personalidad, suelen ser asociados
en seguida con la histeria, a veces sin rigor alguno y por simple analo
ga con la clnica adulta. Tales diagnsticos deben ser aceptados con
reserva.
4. Rasgos de personalidad histrica
S
g
..:
Al adulto histrico a menudo se le tacha de infantil. Quiere esto

significar que el nio es por naturaleza histrico? Si se pretende decir
con ello que el nio tiene necesidad de ser amado, atendido y admira
do, que le gusta llamar la atencin o hacer el payaso, pasando con ra
pidez de la risa al llanto y que sabe ser tirnico y exigente, efectiva
mente, cualquier nio entre los 3 y los 5 aos es histrico. Se da aqu
una confusin entre la estructura psicopatolgica de la histeria, la se
miologa puramente descriptiva del adulto y el desconocimiento de la
posicin real del nio, cuyo narcisismo no puede nutrirse inicialmente
si no es a partir del narcisismo paterno.
As pues, lo que se ha dado en llamar labilidad afectiva, egocentris
mo, teatralidad, necesidad de ser amado, etc., no debera tener el
mismo significado en el adulto que en el nio. Adems, en el adulto,
debiera distinguirse con mayor rigor entre neurosis histrica, persona
lidad infantil y organizacin narcisista, diferenciando claramente todo
ello del narcisismo normal del nio pequeo. De hecho, adems de
estos rasgos de personalidad, algunos autores han querido ver en la
tendencia a la simulacin, a la mentira y a la mitomana, as como en
la ensoacin fabuladora que puede llegar hasta el delirio imaginativo
de Dupr, los signos precursores de una organizacin histrica. La
evolucin posterior de estos nios no ha confirmado tales hiptesis.
En tales condiciones -como seala Lbovici-, el diagnstico de:
histeria, en un nifto, traduce ms frecuentemente una contra-actitud
agresiva de adulto que una realidad clnica.
U)
5. Hiptesis psicopatolglcas
Freud ha emitido la hiptesis de que la predisposicin n la ncmn

sis obsesiva reposa sobre un desarrollo avanzado del Yo frt"ntt n una
348
pulsiones libidinales inaceptables e inaceptadas, lo que desencadena

sus regresiones. Idntica hiptesis inversa ha sido defendida para la
predisposicin a la histeria. Es decir, las pulsiones libidinales, en exce
so intensas, se hallaran frente a un Yo an inmaduro e incapaz de
controlarlas ni de canalizarlas, de forma que el conjunto del cuerpo y
las conductas del nio estn saturados de catexias libidinosas.
Esta hiptesis viene reforzada por las descripciones que los hist
ricos adultos hacen de sus padres. Se tratara de un tipo de padre na
turalmente seductor y peligroso, al que una madre agresiva y severa
mantendra a distancia; todo ello unido a los recuerdos de la sexuali
dad infantil, a menudo exacerbada. Si bien en clnica pueden obser
varse nios cuya experiencia pulsional parece todava prxima, que se
excitan con extrema facilidad y cuyo placer en la masturbacin parece
intenso (en estos casos se evoca a la jovencita histrica y al chico ca
racterial), es raro que tales nios presenten una sintomatologfa hist
rica, y es tambin raro que sus padres se adecuen al perfil descrito ms
arriba. En realidad, como subraya Lbovici, la formacin del ncleo
histrico que cimentar la neurosis histrica del adulto se organiza in
mediatamente despus de la fase de latencia y corresponde a la neu
rosis infantil, en tanto que modelo y no como realidad clnica (v. pgi
na 353). Ser el trabajo de reelaboracin mental, Ja reconstruccin
fantasmtica del pasado, lo que otorgar un significado histrico a las
relaciones del nio con sus imgenes paternas. En este sentido, la
histeria en sus formas cldsicas no pertenece a la patologla del nio. El
adolescente la construye y la revela de inmediato.
En estas condiciones, cmo entender las raras conversiones del
nio pequeo? A nosotros nos parece que la relacin real con el medio
tiene un papel primordial. El cuerpo del nio ciertamente es suyo,
pero pertenece tambin a la madre. Adems, en el nio, la distincin
entre sntoma psicosomtico, queja hipocondraca y conversin hist
rica es a menudo incierta. La cefalea es un ejemplo tpico de ello. La
complacencia familiar a la vista del cuerpo del nio siempre es impor
tan te, la ansiedad pronto pasa a ser excesiva y los beneficios llamados
secundarios son elevados. Todo esto no corresponde a lo que en clni
ca adulta son dci;p}azamientos y simbolizaciones. La evolucin poste
rior hacia organiwciones hipocondracas graves es en realidad una sa
lida ms frecuente en los nios que presentan precozmente esta
sintomatologfa ele cone histrico que Ja constitucin en la edad adulta
de una neurosis hi!it6rica.
E.
INHIBICIN
Aunque, por dcflnkln, no sea necesario hablar de ella, la inhibi

cin es no obstante uno de Jos :dntomas hallados con mayor frecuen
cia en el marco de la consulta mcdicopsicolgica. La inhibicin esco
lar en concreto es uno de los motivos ms frecuentes de consulta de
349
un nio entre los 8 y los 12 aos. La inhibicin puede afectar a todos

los sectores de la vida infantil, tanto a los comportamientos socializa
dos como a las conductas mentalizadas.
1. Inhibicin de las conductas externas y socializadas
Todos los grados de inhibicin pueden manifestarse a travs de la

conducta. Hay nios siempre tranquilos, fcilmente sumisos, de los
que nunca hay nada que comentar y a los que espontneamente se ca
lifica como muy buenos, pero que a pesar de ello conservan cierta po
sibilidad de contacto con los otros nios: juegan y trabajan con placer.
Hay inhibiciones ms importantes: nifios siempre aislados que no
osan, a pesar de su deseo a veces evidente, acercarse a los dems, sean
nifios, sean adultos. No juegan en el patio de la escuela, se quedan en
casa en los das de asueto y rehsan las actividades de grupo. Su acti
tud contrasta a veces con la de su propio ambiente (padres o herma
nos), en el que, dentro de un marco de proteccin, pueden mostrarse
autoritarios y dominantes. En su grado mximo, tenemos el cuadro de
mutismo extrafamiliar (v. pg. 134). En la mayora de estos casos la
familia habla de timidez. Cuando sta es grave, puede interferir los
procesos de socializacin del nio.
La inhibicin puede afectar tambin al cuerpo: poco mvil, poco
activo, mmica pobre. En el caso ms agudo, la torpeza gestual impli
ca autnticas dispraxias (v. pg. 104), lo cual no hace ms que agravar
el crculo vicioso de la timidez.
2. Inhibicin de las conductas mentalizadas
3
:i
u.
La inhibicin recae aqu sobre la propia organizacin fantasmti

ca o sobre el funcionamiento intelectual. La inhibicin para soar,
imaginar y fantasear es muy frecuente, aun cuando no sea motivo ha
bitual de consulta. Va acompafiada por lo comn de pequeos rasgos
obsesivos. Se trata de nios que juegan poco, o si lo hacen es con juegos muy conformistas; prefieren copiar dibujos que inventarlos, ra
yando y borrando mucho, con un grafismo inseguro, a veces incluso
tembloroso, y les gustan las actividades manipulativas que implican
siempre un aspecto repetitivo. Esta inhibicin frente a la fantasa pa
radjicamente puede facilitar la insercin social, gracias a una actitud
conformista. En su grado mximo podemos describir el cuadro de la
boberla neurtica. Se trata de niftos que, a pesar de sus buenos resulta
dos escolares, parecen .e tontitos", que no comprenden las bromas y
que fcilmente son explotados por los dems.
La inhibicin intelectual, al contrario que la anterior. molesta a Je
escuela y a los padres que suelen consultar sobre ella. El fracao eac:o
lar grave de hecho es raro; el nio suele mantenerse en el lfmlte. Pa
recen estar interferidos en su capacidad de pensar, siempre 01t6n l\'I
trados, intervienen poco en las actividades escolnrea, tn1on
t
350
Grandes reagrupaciones noaogrficas
interrogados, etc. Enfrentados a una pregunta, sobre todo si sta es

oral, pero a veces incluso escrita, estos nios expresan su temor extre
mo a equivocarse, temor que puede llegar hasta la sensacin de estar
en blanco o con la cabeza vaca, ilustracin caricaturesca del re
chazo masivo. En ocasiones se observa el fracaso escolar de un rea
especfica (ortografa, clculo, lenguaje, etc.). A pesar de poseer un
nivel intelectual satisfactorio, estos niitos tienen aspecto de seudode
bilidad neurtica, que representa en la esfera cognitiva lo que el cua
dro de la bobera en la esfera afectiva. Aun cuando en la escolaridad
primaria el nifio no halla habitualmente grandes dificultades, al al
canzar la etapa secundaria la inhibicin puede conducirle al fracaso
escolar cuando se solicita de l una participacin ms activa y perso
nal. sta es la explicacin de muchas de las dificultades escolares de
esta etapa.
Algunas inhibiciones van acompaadas de cierta disminucin,
ms o menos importante, de la eficiencia intelectual, objetivable en
los tests de inteligencia. El lector puede documentarse sobre este tema
en el captulo consagrado a la psicopatologa de las funciones intelec
tuales (v. pg. 179).
3. Pslcopatologfa de la inhibicin
En Inhibicin, sntoma y angustia, S. Freud demuestra que la inhi
bicin es la expresin de la limitacin funcional del Yo, cuya finalidad
es evitar el conflicto con el Ello, es decir, evitar la confrontacin con
las pulsiones libidinales o agresivas. El sntoma, por el contrario, re
presenta un compromiso que permite la satisfaccin pulsional, al
menos parcial. Desde el punto de vista econmico y dinmico, la inhi
bicin se sita ms ac del sntoma. sta es una constatacin clnica y
psicoteraputica frecuente: cuando la inhibicin se atena, deja entre
ver otras conductas sintomticas fbcas, obsesivas o agresivas. En un
gran nmero de nifl.os inhibidos, una expresin fantasiosa, a veces
muy rica, sucede a la fase de inhibicin del irucio de la terapia, acom
paada o no de cambio de comportamiento. Hay nios que se vuelven
turbulentos o agresivos, lejos del nio bueno que hasta entonces ha
ban sido. Es obvio que se precisa una estrecha colaboracin con los
padres a fin de que alcancen una comprensin positiva de estos cam
bios.
De form11 aenernl, !ns pulsiones libidinales, pero sobre todo las
agresivas, suelen St'r vividas y experimentadas como angustiosas y
como fuente Je culpahllidau por el nio inhibido. La represin masiva
de estas pulstonc11 e lu nica solucin posible, dada la excesiva fragili
dad del Yo o uma coolc:lone; educativas y paternas demasiado riguro
sas. Cuando la inhlbkln domina en su vertiente socializada, los tests
proyectivos pueden nswlllr directamente la riqueza y la intensidad pul
sional subyacente. Bl enfoque ternputco generalmente es bastante
fcil.
351
Cuando la inhibicin invade las conductas mentalizadas, los tests

resultan pobres, puramente adaptativos, no hacen sino objetivar la re
presin masiva sobre el conjunto del psiquismo. Si no se da en algn
sector un resurgir de lo reprimido bajo la forma de un sntoma, el
abordaje teraputico es muy difcil puesto que el nio niega toda difi
cultad: se adapta de manera conformista y sumisa, tanto a la escuela
como a la psicoterapia.
En algunos casos, la inhibicin parece ser tan masiva y entoipeeer
hasta tal punto la capacidad de autonoma del nio, que no debe ex
cluirse totalmente una patologa de ms envergadura, de tipo psicti
co, que es lo que se observa en ciertos mutismos extrafamiliares gra
ves y prolongados.
11. Neurosis en el nio
i
3
""
.r
-i.
.n
En la primera parte de este captulo hemos evitado intencionada

mente el trmino neurosis y nos hemos limitado voluntariamente al
estudio de las conductas neurticas. La existencia de neurosis en el
nio como organizacin estructurada no ha sido siempre aceptada sin
reservas y sigue siendo una cuestin a debatir. Algunos creen que no
puede hablarse de neurosis sin interiorizaciones suficientes de las re
laciones de objeto y sobre todo sin una diferencia tpica entre las ins
tancias del Supery y del Yo que permiten la configuracin del con
flicto llamado neurtico (estadio flico-edpico). Numerosos autores
opinan que estas condiciones excluyen del campo de las neurosis la
patologa del nio pequeo (antes de los 4-5 aos) y explican tambin
la fluidez de la sintomatologa en funcin de la maduracin del nif\o.
En el transcurso del crecimiento, efectivamente, las capacidades adap
tativas del Yo del nio, las pulsiones a las cuales debe hacer frente la
interiorizacin de la ley paterna, primero personalizada y luego cada
vez ms abstracta y socializada, se hallan en el origen de un equilibrio
roto sin cesar y reencontrado sobre nuevas bases. Estas reestructura
dones dinmicas y econmicas permanentes dan razn de la variedad
semiolgica. Al contrario que en el adulto, no existe en el nio, salvo
excepcin, una neurosis fbica, histrica u obsesiva que revele formas
de interaccin relativamente estabilizadas. En consecuencia, las orga.,
nizaciones neurticas del nifio, en la medida en que existen, deben res
ponder a dos criterios:
1. Variabilidad semiolgica en el tiempo, unida a las rcestructursciones pulsionales, caractersticas de cada estadio madurativo.
2. Mantenimiento en un marco de desarrollo relativamonto lit
factorio.
352
Grandes reagrupaciones nosogrflcae
Estos criterios fueron perfectamente expuestos por A. Freud a par

tratamiento psicoanaltico de los nios. A fin de man
tenemos en el terreno de la clnica, dicha variabilidad nos impone el
estudio diacrnico de las neurosis del nio en vez de un enfoque es
tructural.
tir de 1945 en El
ASPECTOS CNICOS DE
SEGN SU EDAD
A.
LA
NEUROSIS DEL NIO
1. En el periodo edpico (6-7 af\os)

Algunos niftos parecen brutalmente anclados en una ruidosa emer
gencia sintomtica. Slo recordaremos aqu el caso del pequeo Hans
para mostrar la prevalencia de las conductas fbicas en esa edad. No
es raro que se asocien a ellas otras manifestaciones, trastornos del
sueo, dificultades alimenticias, inestabilidad, etc. La aparicin de ri
tuales marca una etapa evolutiva y evidencia las tentativas de control
por parte del Yo del nio. El elemento esencial de evaluacin est re
presentado por la posibilidad o no de elaboracin secundaria de la an
gustia: poseen los sntomas la suficiente capacidad de vinculacin
para permitir la continuacin del desarrollo? En el caso contrario, a
pesar de la multiplicidad de los sntomas, la angustia del nifio, cada
vez ms viva, tiende a retomar a posiciones pregenitales (incluso a
una organizacin prepsictica), con riesgo de desencadenar una fija
cin sintomtica.
La mayor parte de estos estados agudos evoluciona hacia una dis
minucin progresiva de los comportamientos ms espectaculares (es
pecialmente las fobias). A menudo persisten a partir de los 7-8 a:f'ios al
gunos rasgos obsesivos y lo que se ha dado en llamar un terreno
ansioso.
2. En
el periodo da latencia (8-12 aftos)
Preferentemente encontramos aqu dos tipos de organizacin. Sin

hablar de las modificaciones propias de este perodo, recordaremos
simplemente que se caracteriza por un repliegue pulsional (a menudo
muy relativ o) , a la vez que el Yo del nio se dirige de forma especfica
hacia las catexis externas y socializadas. Las dos vertientes neurticas
en concordancia con el estadio madurativo estn, pues, representadas,
sea por la inhibicin, que traduce como ya hemos visto la renuncia
parcial de un Yo todavfa adaptado respecto a sus pulsiones, sea por las
conductu obaealvu qu e ilustran la tentativa de dominio de este Yo.
Ubovlci aubrayll que la autntica neurosis dd nifto en perodo de
latencia se canict1SriZI,\ por lo inhibicin, especialmente la intelectual.
Con frecuencia la lnhlblcln va acompafiada de discretos sntomas, no
en el campo de lu conductu mentalizadas, sino en el dominio del
comportamiento, o de un fncuo escolar. La dimensin del sufrimien
to neurtico se halla en general toto.lmente olvidada por el nio, sien-
353
do proyectada al exterior, lo que protege las posibilidades de adapta

cin de su Yo.
El otro tipo de configuracin neurtica se caracteriza por la preva
lencia de las conductas obsesivas. Se trata habitualmente de pequeos
rituales persistentes y de unos rasgos de carcter todava perfectamen
te sintonizados con el Yo del nio. No obstante, en algunos raros casos
se ha descrito la existencia, durante este periodo, de sntomas obsesi
vos ms evidentes. Su rigidez y su volumen obligan a preguntarse
sobre su funcin defensiva en relacin con una eventual organizacin
pregenital subyacente.
-J
-
.f
B.
ASPECTOS TERICOS DE
1.
El modelo de la neurosis infantil
LA
NEUROSIS EN EL NIO
Freud ha definido la neurosis infantil, sea a partir de la observa

cin del nio mismo (El pequeo Hans}, sea a partir de la reconstruc
cin en los adultos neurticos (El hombre de las ratas, El hombre de los
lobos). A titulo de ejemplo, citaremos el siguiente pasaje:
LA vida sexual infantil consiste en una actividad autoertica de los
compo1Untes sexuales predominantes, en unas huellas de amor objetal y
en la formacin de ese complejo que con derecho puede llamarse comple
jo nodal de las neurosis. Este ltimo abarca las primeras emociones de
ternura o de hostilidad haca los padres, hermanos y hermanas, a menu
do cuando la curiosidad del nio ha sido despertada por el nacimiento
de un hermanito o hermanita. El hecho de que generalmente se formen
idnticos fantasmas concernientes a su propia infancia, independiente
mente de lo que aporte la vida real, se explica por la uniformidad de las
tendencias contenidas en dicho complejo y por la constancia con la que
aparecen ulteriormente las inf1uencias modificadoras. Pertenece al compiejo nodal de la infancia el hecho de que el padre asuma el papel de em
migo en el dominio sexual, el de quien perturba la actividad sexual auto
ertica. En una gran mayoria de casos, la realidad contribuye
ampliamente a que dicha situacin afectiva sea real. (Freud: cL'hom
me aux rats, en: Cinq psychanalyses, pgs. 234-235, nota 2.)
Para Freud, la neurosis infantil es, pues, un complejo nodaJ. a
partir del cual se organiza la vida pulsional del nio. No hablaremos
de nuevo sobre la evolucin libidinal del nio (v. pg. 30), sino que
simplemente recordaremos que las diversas pulsiones parciales (oral,
anal y flica) deben, en el momento edipico, unificarse bajo la primada de las pulsiones genitales. Mas la represin borra en un primer
tiempo esta preforma de organizacin neurtica. Solamente la reconatruccin ulterior realizada por el adolescente y despus por el adulto
de la experiencia imaginativa de la primera infancia conferir ol alnl
ficado habitualmente traumtico que el neurtico adulto atribuyo 11
gunos acontecimientos de su infancia.
354
As pues, incluso para Freud, la neurosis infantil funciona ms

como modelo explicativo de la neurosis del adulto que como una reali
dad de la clnica infantil. No obstante, conviene sealar que el caso del
pequeo Hans, presentado a la vez como ejemplo de neurosis infantil,
como caso clnico y como prototipo de desarrollo casi normal, ha con
fundido profundamente los conceptos. Smimoff ha sealado la ambi
gedad existente en el hecho de utilizar el mismo trmino, neurosis
infantih, para hablar de un estado mrbido o para evocar un momen
to fecundo y estructurador de la organizacin psquica del nio. Idn
tica ambigedad se halla en la utilizacin del trmino posicin depre
siva (v. pg. 359). Por nuestra parte, al igual que Lbovici, creemos
preferible reservar estrictamente el trmino neurosis infantil a la
nocin del modelo metapsicolgico caracterstico de un estadio del
desarrollo normal del nifio, oponindole el trmino neurosis del
nio para hablar de la realidad clnica.
La neurosis infantil traduce la organizacin de la sexualidad infan
til en tomo a las posiciones flicas, el temor a la amenaza de la castra
cin y por otra parte las figuraciones sobre la problemtica edpica. La
neurosis infantil presenta durante su establecimiento una escasa
expresividad clnica que se evidencia con la organizacin progresiva
del psiquismo a travs de la diferenciacin de las necesidades y la utili
zacin incrementada de mecanismos de defensa (rechazo, desplaza
miento, aislamiento, conversin en su contrario). Esta neurosis infan
til prcticamente asintomtica slo se expresa en el desarrollo ulterior
de una neurosis de expresin transferencia! en un adulto y en la neu
rosis de transferencia movilizada por la propia cura psicoanaltica a
posteriori. Segn P. Denis, la neurosis infantil corresponde a la orga
nizacin del propio perodo de latencia. El establecimiento de esta neu
rosis infantil justifica, a causa del rechazo, la amnesia infantil. Desde
este punto de vista, el perodo de latencia no es la fase donde no ocu
rre nada, como una concepcin a primera vista podra hacer creer.
Por el contrario, es una fase de establecimiento de la historicidad del
paciente donde el rechazo permite que se constituya este pasado infan
til que inscribe la organizacin psquica en el desarrollo del tiempo con
las escansiones que representan los diversos fenmenos del a posterio
ri: de este modo, el individuo se convierte en el depositario de una me
moria, de un pasado, siempre accesible, y siempre transformado.
El establecimiento de esta latencia parece conducr la neurosis en
el nifto. Se plantea entonces cul es el significado de esta neurosis del
niJ:\o en funcin, como tantas veces hemos repetido, de sus etapas de
maduracin y de su entorno.
2. Enfoque pslcopeto l 6 glo1>
...
de la neurosis en el nio
Ante todo recordarcmo11 los posiciones tericas de los principales

autores que se han Intercando por las manifestaciones clnicas de la
neurosis del nifto.
'n'astomos y organizaciones de apariencia neurtica
355
Anna Freud ha intentado evaluar los criterios de organizacin de

una neurosis. Segn ella, si existe en la organizacin libidinal una mo
vilidad y una tendencia a la progresin que hagan de contrapeso a la
fijacin neurtica, todo se mantiene en un marco madurativo normal.
Por el contrario, cuando la organizacin pulsional y defensiva parece
ser rgida, y no movilizable mediante el simple movimiento madurati
vo, cabe temer una neurosis. En sus criterios de apreciacin A. Freud
considera ciertos factores cuantitativos y cualitativos. Los factores
cuantitativos se refieren a la fuerza del Yo y a su capacidad para afron
tar de forma adaptada o no las variadas exigencias pulsionales. Los
factores cualitativos dependen de la naturaleza de los mecanismos de
defensa utilizados (represin, negacin, formacin reactiva, conver
sin en lo 9ontrario, proyeccin, huida mediante la fantasa, etc.). sa
biendo que lo patolgico no estriba en el hecho de utilizar un meca
nismo de defensa (por el contrario, es la actitud normal), sino en la
utilizacin intensiva, duradera y a menudo monomorfa de uno o de
algunos de estos mecanismos.
Esta rigidez seala la organizacin patolgica y, al mismo tiempo,
empobrece el Yo del nio.
H. Nagera, prosiguiendo en la lnea de Anna Freud, distingue:
'
<(
"'
1. Las intromisiones en el desarrollo. Es decir, todo aquello que

perturba su evolucin normal (ya sea de origen cultural, educativo o
individual). Un ejemplo de ello sera la exigencia prematura del con
trol de esfnteres en el beb, a una edad en que no puede responder a
esta demanda. En la mayora de los casos se trata de conflictos que
oponen el ambiente a las pulsiones del nio. Si bien pueden aparecer
sntomas pasajeros, son generalmente transitorios, y cesan cuando
desaparece la presin inadaptada del medio.
2. Los conflictos de desarrollo, inherentes a la experiencia vivida
por cada nio: son propios de un estadio especfico y de naturaleza
transitoria. Es lo que ocurre con los conflictos internos caractersticos
del estadio flico-edfpico.
3. El conflicto neurtico que es un conflicto interiorizado. A me
nudo representa los puntos de fijacin de un conflicto de desarrollo
que as se mantiene y eterniza (angustia de castracin).
4. Finalmente, la neurosis propiamente dicha. sta atestigua los
conflictos interiorizados, acaecidos sobre una organizacin de la per
sonalidad suficientemente diferenciada. Se caracteriza por dos facto
res; la dependencia del nio frente al mundo exterior, cuyos acontec
mientos pueden todava trastornar la organizacin neurtica, y el
mantenimiento de una fluidez sintomtica mnima.
Para M. Klein, el inters de la neurosis infantil radica en que 6s111

es la forma de evolucin natural y positiva del estadio psictico (e
quizoparan oide) normal del nio. ste se Cura de su poaicfn palc>
tica organizando una neurosis, sin mayor trascendencia e n M,
356
Klein. Todas sus descripciones hacen referencia a organizaciones pre

genitales con los mecanismos defensivos que las acompaftan (escisio
nes, proyeccin, etc.).
En Francia, por el contrario, los psiquiatras y psicoanalistas infan
tiles se han referido con frecuencia al status de la neurosis en el nio.
Los trabajos de Ubovici ocupan entre ellos un lugar importante. Este
autor distingue netamente entre la neurosis infantil, elevada al rango
de modelo psicopatolgico, y la neurosis del nio, realidad clnica in
discutible. En este ltimo caso, los sntomas neurticos del nifio no
son eliminados por la represin secundaria (al contrario de lo que su
cede en el modelo de la neurosis infantil), a pesar de ser reelaborados
en el vaco, dispuesta por el perodo de latencia. Esta reconstruc
cin en el vaclo distingue la neurosis de las organizaciones pregenita
les y explica tambin la relativa discontinuidad sintomtica entre neu
rosis del nio y neurosis del adulto. Este punto de vista conduce al
autor a preguntarse sobre el significado de los sntomas neurticos
antes del perodo de latencia. En realidad, seran la evidencia del ams
ac de la neurosis infantil marcada por los conflictos pregenitales
(desde esta ptica estructural se justifica plenamente el trmino de
preneurosis propuesto por autores tales como Lang), as como de las
modificaciones siempre posibles debidas a la interaccin del nio con
su entorno familiar. La neurosis del adulto y su reactualizacin en la
neurosis de transferencia tiene su origen en el registro de las huellas
mnsicas, en la organizacin de las fantasas inconscientes y sobre
todo en la puesta en latencia que impregna el trabajo de la memo
ria, unas veces afectada por la represin, otras por el retorno de lo re
primido. La neurosis del nino se caracteriza por la proxmidad de su
historia organizadora y la actualidad cuando no la puesta en acto de
sus relaciones imaginarias. La realidad en la que vive el nio puede,
as. ser a la vez ms traumatizante y ms teraputica que la del adulto.
Resumiendo sucintamente estas posiciones, podra decirse que, en
el adolescente, la reelaboracin fantasmtica permite plenamente el ini
cio de una organizacin neurtica, mientras que en el perodo de laten
cia, la filigrana de esta misma organizacin neurtica se deja percibir,
ante todo, in statu nascendi mediante el peso de la inhibicin. Final
mente, en el perodo edpico, aparte de la neurosis infantil como mode
lo terico, las manifestaciones neurticas evidencian ante todo un con
flicto prcgenital.
En e.stc ltimo caso, parece ms razonable el empleo de los trmi
nos preneuroslsa (punto de vista estructural: Lang) o cprepsicosis
(punto de vista evolutivo y dinmico: Diatlne) (v. pg. 396).
C. TEORAS NO PSICOANATICAS DE LA NEUROSIS

Simplemente recordaremos los primeros modelos experimentales
de lo que se llama la cncuro1ts en el animal (experiencia de Pavlov)
357
cuando se le sita ante una eleccin imposible. Las manifestaciones

de angustia y de estrs fisiolgico, por tanto de patologa somtica, no
tienen sino una muy lejana relacin con la neurosis humana.
Las hiptesis tericas fundamentadas en los conceptos de aprendi
zaje infantil e stn ms cercanas a la clnica. Segn Eysenck, los sn
tomas neurticos son motklos de comportamientos aprendidos que, por
una u otra razn, son inadaptados. La neurosis no posee una realidad
en s ms all del sntoma. Es cierto, como ya hemos demostrado a
propsito de las fobias, que el entorno y el aprendizaje que ste sumi
nistra pueden modular en gran manera el estado afectivo que acompa
a a la experiencia. La experiencia vivida y el ambiente pueden fun
cionar a modo de condicionamiento operante negativo (Skinner) y
conducir al nio y despus al adulto a un hbito neurtico persistente
e inadaptado.
De todas formas, si bien estos modelos ofrecen una explicacin sa
tisfactoria en cuanto a la persistencia de un hbito, o sea de su refuer
zo, no explican ni el origen ni el porqu (Regnault) de esta conducta.
No obstante, la eficacia de las terapias de descondicionamiento, tanto
en el nio como en el adulto, demuestra que un sntoma puede com
portar por s solo profundas perturbaciones psquicas y que su des
aparicin puede ir acompaada de cambios saludables, incluso en lo
que afecta al registro de los conflictos inconscientes.
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18
La depresin en el nio
Respetaremos en este captulo la evolucin histrica en cuyo trans

curso se elabor progresivamente el concepto terico de depresin in
fantil, incluso antes de que su existencia clnica fuera reconocida y
aceptada. Al evocar la depresin en el nifio, se observa el contraste
entre la extrema frecuencia de su referencia terica y la rara aparicin
del cuadro clnico, al menos en su aspecto adultomorfo. No admitida
como realidad clnica, a la vez que representa s n algunos aH1Qrs:s_
un estadio madurativo
ierar deldesarrolIO
tadepre
siuesaceptada acialmente, pero con una comprensin. yunalie
miologa d!nj.carouy variables segn los distintos auto.re,s. Las opinio
nes sn muchas, incluso en un punto tan simple como el de su
frecuencia. En el transcurso de este captulo, intentaremos revisar los
distintos enfoques a fin de mostrar la heterogeneidad del cuadro clni
co. La depresin en el adulto en su dimensin clnica, al igual que en
su enfoque terico, se supone ya conocida por el lector. Slo nos refe.9 riremos a eIR- de modo accidental.
cmr,.c:ra
ifilf.
l. Enfoque terico y psicopatolglco
j nse des tats rl!fiaco-dpressifs,
En 1934 M. Klen redacta su Contribution a l'tude de la psychogi

que contiene en germen el conjunto
de su sistema terico: la referencia a la posicin de resiva est ..
z claramente explicitada.
p
e ese instante esa pos Cl n epralv.i
ocupar, segn M. Klein y sus continuadores, un lugar sisnjfica.tlvo on
la evolucin psi9_gentji:;l ntfo."Sln volver otra vez al e tudlo deol
o desarroUo normal (v. pg. 33) es importante resumir oqu tUI U11tn11
-
360
Grandes reagrupaciones nosogrtiflcas
principales. La posicin depresiva que M. Klein sita alrededor del se

gundo semestre, y despus en el segundo ao, corresponde al estadio
de percepcin del objeto total. Hasta entonces, el nio est protegido
del sufrimiento depresivo gracias a los mecanismos de escisin, pro
yeccin e introyeccin. Los objetos malos (seno malo, madre mala,
parte de s mismo mala) se separan de los objetos buenos y son pro
yectados sobre el espacio circundante, mientras que los objetos bue
nos se incorporan a la persona del beb. Las pulsiones agresivas y las
pulsiones libidinales quedan as netamente separadas al igual que sus
objetos de catexis. Se trata de la fase esquizoparanoide. Numerosos
mecanismos complementarios tienen como fin asegurar la eficacia y
el mantenimiento de esta escisin (negacin, idealizacin o desvalori
zacin del objeto, control omnipotente, etc.). Sin embargo, la progre
siva maduracin impele poco a poco al nifio a percibir la globalidad
del objeto. En realidad, el seno malo y el seno bueno, la madre mala y
la madre buena, son un solo y nico objeto; de al el sufrimiento y la
inquietud y finalmente la depresin" del nio pequeo, a causa de
las tendencias agresivas de las que da prueba frente a estos objetos
buenos,. y el miedo concomitante a perderlos. El nio puede defender
se del sufrimiento resultante de esta ambivalencia acentuando de
forma patolgica la escisin y negando con la ayuda de todos los me
canismos suscitados, especialmente los de la serie manaca, su depen
dencia o su temor respecto de los objetos malos. En la eventualidad
positiva, la del desarrollo normal, el nio hace frente a su sufrimiento
e intenta, gracias a los procesos de reparacin (cuyas manifestaciones
clnicas enlazan directamente con el desplazamiento y la sublima
cin), restaurar y ms tarde preservar al objeto bueno de sus ataques
sdicos.
Posteriormente, M. Klein formular algunos desarrollos tericos
complementarios retomando la comparacin ya apuntada por Freud y
Abraham entre procesos de dolor y estado maniacodepresivo, sin
aportar no obstante modificaciones fundamentales.
Aunque muchos autores no estn de acuerdo con M. Klein acerca
de la precocidad del dualismo pulsional y de los primeros precursores
supcryoicos y yoicos, todos convienen, sin embargo, en la importancia
de dicha fase, aun cuando el trmino depresivo no parezca siempre
adecuado. En efecto, la utilizacin de una terminologa tomada ini
cialmente d e ln pslcopatologa del adulto para describir un estadio
normal del dcs1UTOllo gentico del nio ha desconcertado a ms de un
autor. Las crfticas de: Winnicott (1954) conservan a este respecto toda
su actualidiid. Halo o.ulor prefiere los trminos inquietud o compasin
para definir el momento en que el nio se da cuenta del carcter des
piadado de su conducta.anterior frente a su madre.
La limitacin catrtcta o un tiempo concreto (durante el segundo
semestre) tambin hA auacitado controversias. Entre ellas citaremos
las de M. Malher, paro. qulcn la posicin depresiva se situara bastante
ms all del segundo scmcatrc, entre el decimosexto y el vigesimocuar-
La depresin en el nll'lo
361
to mes, en el momento en que l mismo es consciente de su separa

cin, de su individuacin y de la prdida de su onmipotencia. Tambin
en esta poca la madre deja de ser todopoderosa a los ojos del nio y
pierde su capacidad de proteccin y de omnipotencia. El momento de
presivo corresponde a este doble movimiento de decepcin relativa
respecto del objeto materno y de una mejor percepcin de su indivi
dualidad y a la vez de su debilidad.
Basando sus elaboraciones tericas en constataciones clnicas ms
que en una reconstruccin metapsicolgica, Spitz y despus Bowlby
describen una reaccin espedfica del nio. En relacin con los traba
jos precedentes, esta reaccin difiere en el sentido de que ante todo es
una reaccin consecutiva a un acontecimiento externo, y no procede
de un desarrollo madurativo en el que domina el conflicto fantasmti
co. Spitz relata el comportamiento de bebs de 6 a 18 meses, situados
en un medio desfavorable, despus de una separacin maternal brutal:
primero se observa un periodo de lloriqueo, ms tarde un estado de
retraimiento e indiferencia; paralelamente, aparecen la regresin del
desarrollo y/o numerosos sttomas somticos. Todo ello conduce a un
estado de miseria prximo al marasmo. Spitz llama a esta reaccin
depresin anacltica, puesto que el nio normal se apoya (avcxKAELv)
sobre la madre para desarrollarse, apoyo del que de repente. carece en
la depresin anaclftica. Ms tarde se describir idntica reaccin con
el trmino chospitalismo,,, y despus como hospitalismo intrafami
liar (v. el problema de las carencias afectivas, pg. 425).
Bowlby hace tambin hincapi en las reacciones del nifio ante una
separacin materna. Cree que la edad ms sensible oscila entre los 5
meses y los 3 aos, edad en la que a raz de una separacin puede ob
servarse la siguiente secuencia conductual:
&
1. Fase de protesta, en el momento de la separacin. El nio llora,

se agita, intenta seguir a sus padres, les llama (sobre todo al acostar
se), se muestra inconsolable. Despus de 2 o 3 das, las manifestado
nes ms vivas se atenan.
2. Fase de desespero. El nio rehsa comer, no se deja vestir, se
queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno. Parece sumido en un estado de gran dolor.
3. Fase de desvinculacin: deja de rehusar la presencia de las en
fermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes. Si en este mo
mento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o se aparte
de ella. Lo ms frecuente es que grite o llore.
Desde una perspectiva etolgica, Bowlby compara esta reaccin

con la observada en el transcurso de experiencias de separacin en loa
primates. Es ste el punto de partida y fundamento de su teor1a aobrct
la vinculacin, estudiada brevemente en la primera parte (v. p6. 14),
Lo esencial aqu estriba en el hecho de que la segundA UI la clol
desespero, aparenta ser la ms parecida a la observada on ol nnhnal y
362
en las manifestaciones depresivas del adulto. No obstante, segn

Bowlby, no deben confundirse separacin y depresin: la angustia de
sencadenada por la separacin, los procesos de lucha contra esta an
gustia (tales como la clera, la agitacin y la protesta) y la depresin
misma no deben ser considerados estrictamente equivalentes.
Esta distincin, al igual que la necesaria diferencia entre un estado
de sufrimiento clnico y la referencia a la posicin depresiva como es
tadio madurativo normal, han sido consideradas recientemente en los
trabajos de Sandler y Joffe. Segn ellos, la respuesta depresiva es una
reaccin afectiva de base: es una de las respuestas posibles ante el su
frimiento. Pero no debe ser confundida con ste, ni es la nica res
puesta posible. Frente a un estado de sufrimiento, el nio puede utili
zar mecanismos de rechazo, de evitacin de retraimiento, de clera o
incluso de rabia, muy distintos de la reaccin depresiva. Adems, el
sufrimiento puede ser un factor que estimule los procesos de indivi
dualizacin. La reaccin depresiva es, segn los autores,
la ltima
reaccin a fin de evitar la impotencia ante el sufrimiento fsico y psicol
gico, testimonio de un estado anterior de bienestar que inclua la re
lacin con el objeto satisfactorio. La prdida del objeto provoca una
prdida concomitante del estado de bienestar y secundariamente un
estado de sufrimiento. La reaccin depresiva, situada justo antes del
estado de resignacin impotente, est ntimamente unida al desarrollo
de la agresividad no descargada. En efecto, el estado de sufrimiento
suscita una clera intensa; cuando sta no puede ser descargada se
acrecienta el sentimiento de impotencia y sobreviene la reaccin de
presiva.
Conviene, pues, distinguir entre esta reaccin depresiva y otros
tipos de reaccin, tales como la pasividad o la regresin ante el sufri
miento.
Las precisiones y delimitaciones sucesivas entre sufrimiento, esta
do depresivo y prdida del objeto son necesarias a fin de evitar que la
posicin depresiva y la depresin clnica no pasen a ser puras refe
rencias explicatvas permanentes, consiguientemente sin valor. En
efecto, al principio, los autores buscaron en el nio la semiologa de
presiva cercana a la del adulto. Al no haberla hallado, optaron por
negar la existencia de la depresin. En una segunda fase, las nociones
de depresin enmascarada de equivalente depresivo y la referencia a
los estadios de la evolucin gentica, condujeron a una difusin de un
tal diagnstico sguramente excesiva. En el apartado siguiente volve
remos a hallar este problema al hablar de la semiologa depresiva del
niflo.
Sea cual sea la opinin $UStentada, esta rpida incursin terica
permite subrayar dos puntos fundamentales en los procesos depresi
vos:
...
l. Importancia de los pulsfones agresivas, con la posibilidad de su

elaboracin y/o expresin por parte del sujeto.
La depresin en el nli\o
363
2. Importancia de la prdida o de la separacin en el pasado del

nifio depresivo.
11. Estudio clnico
La semiologa de Ja depresin en el nio es especialmente variada.

As, a titulo de ejemplo, Weinberg y cols. (citados por G. Nissen) desta
can las 10 conductas siguientes como sntomas ms importantes de la
depresin infantil:
l. Humor disfrico.
2. Autodepreciacin.
3. Comportamiento agresivo (agitacin).
4. Thastornos del sueo.
S. Modificaciones en el rendimiento escolar.
6. Retraimiento social.
7. Modificacin de la actitud hacia la escuela.
8. Quejas somticas.
9. Prdida de la energa habitual.
10. Modificacin inhabitual del apetito y/o del peso.
,]
j
<
w
Como puede observarse fcilmente, la variabilidad sintomtica es

extrema, y se sita en registros muy distintos: tmico (disforia), moral
(desvalorizacin), comportamental (agitacin), somtico (sueo, ape
tito), social (escuela, juego). Esta variabilidad depende del propio nio
cuyas modalidades de expresin evolucionan con la edad. No obstante, corresponde tambin a las amplias divergencias existentes entre los
puntos de vista de los clnicos. Estudiaremos esta semiologa segn
dos ejes sucesivos, uno descriptivo y otro temporal.
En la descripcin clnica, aislaremos cuatro grupos de manifesta
ciones segn su relacin terica con la depresin y distinguiremos
entre los sntomas vinculados a la respuesta depresiva, los sntomas
unidos al sufrimiento llamado depresivo, los sntomas que aparecen
como una defensa contra la depresin (rechazo de la depresin) y, fi
nalmente, los equivalentes depresivos.
A. ESTUDIO DISCRIMINATIVO DE
EN EL NIO
LA
SEMIOLOGfA DEPRESIVA
Sntomas vinculados directamente a la depresin: la roapuu

ta depresiva. Son stas las manifestaciones ms parccldo11 1 que
364
configuran el cuadro clnico de la patologa adulta. Aun cuando distan

de ser las ms frecuentes, es posible no obstante encontrarlas y de
forma muy evidente. Algunos nios manifiestan un estado de intensa
postracin, se retiran y se aslan en un rincn. Puede observarse inhi
bicin motriz caracterizada por la dificultad para jugar o para cum
plir la ms pequea tarea u ocupacin (sobre todo aquellas que antes
haban sido fuente de placer). Estas conductas pueden estar prximas
al entorpecimiento motor. No acostumbra suceder que el nio se la
mente directamente acerca de su sufrimiento moral. No obstante, el
llanto y la tristeza de su rostro son testigos de aqul, junto al enojo, la
indiferencia total y la permanente fatiga. La propia desvalorizacin se
manifiesta a menudo bajo la forma de afirmaciones repetidas tales
como no s, no llego, u.no puedo, jalonando Ja conversacin a los
juegos del nio. Es frecuente el sentimiento de ser poco querido.
En el plano intelectual pueden observarse dificultades de concen
tracin y de memorizacin, cierta torpeza psquica de la que el nio se
queja. Los sntomas fsicos son frecuentes: anorexia, trastornos del
suefto (insomnio, pesadillas), cefaleas o migraas.
Sntomas asociados al sufrimiento depresivo. Mucho ms
frecuentes, estos sntomas se alejan un tanto de la semiologa del adul
to.
En ocasiones, una excesiva buena conducta, que puede llegar hasta
una relativa indiferencia, muestra el estado depresivo, al igual que la
inhibicin, no siempre fcil de diferenciar de la reaccin de retrai
miento o de aislamiento. Debemos observar tambin la pasividad o el
comportamiento en aparienda sumiso, tanto en relacin con los adul
tos como con los otros nifios.
El fracaso escolar y, en menor medida, el desinters son muy fre
cuentes: larga serie de fracasos que sorprenden dado un buen nivel de
eficacia, o bien, Jo que es todava ms caracterstico, el descenso brus
co del rendimiento escolar. Las conductas fbicas, especialmente la
fobia escolar, pueden expresar el temor al alejamiento del hogar fami
liar o al abandono, recubriendo un estado depresivo.
En lo que afecta al cuerpo o a la apariencia fsica, a veces puede
percibirse una permanente actitud de dejadez, un aspecto de abando
no, como si el nlfto fuera incapaz de valorar su cuerpo y su apariencia.
Se sitan muy corca de tos los nios que pierden sus objetos perso
nales sin cesar (ropas, llaves, juguetes).
En su grado mximo, algunos comportamientos aparecen como la
evidencia directa del sentimiento de culpa o de la necesidad de cas
tigo, cuya vinculocln, por lo menos temporal, con un episodio de
presivo es evidente: horidos repetidas, actitudes peligrosas, castigos
incesantes en la escuda, te. Tambin puede darse la aparicin o rea
paricin de conductas directamnte autoagresivas.
Finalmente citarcmo1, aunque sin comentarlas, las tentativas de
suicidio del nifto y sobre todo del adolescente, sealando no obstante
La depresin en el nll'lo
365
que no debe establecerse una equivalencia directa entre depresin y

tentativa de suicidio (v. pg. 229).
Sntomas que aparecen como defensa contra la posicin de
En este grupo los sntomas son de naturaleza diversa. En

realidad, lo que ha permitido relacionarlos con el cncleo depresivo
ha sido la evaluacin psicopatolgica, realizada durante la entrevista
clnica, o los tests proyectivos, o la reconstruccin gentica. El desci
frado semiolgico debe ser sustituido por una actitud de comprensin
emptica. Debemos sealar, no obstante, el riesgo de abuso del len
guaje que puede resultar de ello. Ciertos comportamientos parecen
inscritos directamente en el registro de lo que M. Klein llama las de
fensas manacas, conducentes a negar la depresin o a triunfar sobre
ella. Podemos citar aqu la turbulencia, que puede convertirse en au
tntica inestabilidad, sea motriz, sea psquica, con una logorrea que
evoca la fuga de ideas de corte manaco. Estos estados nos obligan a
preguntarnos acerca de la existencia de la psicosis maniacodepresiva
en el nio (v. pg. 370). Otras conductas aparecen como conductas de
protesta o de reivindicacin frente al estado de sufrimiento . Citemos,
por ejemplo:
presiva.
1. Comportamientos de oposicin, de protesta, de clera o incluso

de rabia.
2. Manifestaciones agresivas (crisis elsticas, violencia con los
otros nios) e incluso autoagresivas.
3. 'lrastomos de comportamiento, robos, fugas, conductas delicti
vas, conductas toxicmanas (v. pg. 197).
Equivalentes depresivos. Por analoga con la clnica adulta, cier
to nmero de sntomas, especialmente los de naturaleza psicosomti
ca, son considerados equivalentes depresivos.
Por ejemplo:
Enuresis.
Eccema, asma.
3. Obesidad, anorexia aislada.
1.
2.
En realidad, todas las conductas patolgicas del nio podnan vin
i cularse de este modo a la depresin. Lo que ocurre es que los auto

res que utilizan el concepto de equivalente depresivo enlazan, dentro
de una explicacin etiopatolgica a menudo poco precisa, un aconte
if cimiento anterior supuestamente traumtico y factor de depresin (es
pecialmente cualquier situacin de prdida) con la conducta observa
da.
Los ltimos trabajos rechazan esta extensin abusiva (v. Sandlor y
Joffe, pg. 363) e insisten sobre la necesaria distincin entre p6nltd11
-del objeto, estado de sufrimiento y reaccin depresiva.
366
B.
DEPRESIN EN FUNCIN DE LA EDAD
La extrema variabilidad de la semiologia depresiva en funcin de

la edad obliga a una breve descripcin, segn los estadios madurati
vos, sin que esto implique volver a hablar de ellos con detalle.
Depresin del beb y del nio pequeo (hasta 24-30 meses): la

sintomatologfa ms evidente ha sido descrita por Spitz (v. pg. 361),
quien ha observado un perodo de lloriqueo, seguido por un estado de
retraimiento y de indiferencia hasta llegar a la "depresin anaclfca,. en
caso de carencia afectiva grave. Bowlby, a su vez, ha estudiado las con
secuencias de la separacin: cuando dicha separacin ocurre entre S-6
meses y 2 aos y medio-3 aos, la fase de desespero sucede a la fase de
protesta. Estas reacciones de profunda angustia, consecutivas a la pr
dida del objeto privilegiado de vinculacin, han pasado a ser menos fre
cuentes gracias al nivel actual de conocimientos y a una mayor sensibi
lidad hacia las necesidades, no slo higienicodietticas del beb, sino
tambin afectivas. A pesar de todo, estos cuadros se encuentran todava
cuando se dan condiciones graves de carencia familiar (de al el nom
bre de hospitalismo intrafamiliar), o de caos educativo (cambio de imagen materna, de las condiciones de vida, etc.). En tales casos se observan an autnticas depresiones anaclticas. Bebs o nios postrados,
abatidos, de mirada apagada, aislados, en apariencia indiferentes al entorno, retrados. Se observa ausencia de las manifestaciones de alerta o
de los juegos propios de cada edad. No hay parloteo o gorjeo, ni juego
con las manos o con Jos sonajeros, tampoco curiosidad exploratoria,
etc. Por el contrario, las autoestimulaciones son frecuentes: balanceos
en posicin genopectoral, ritmias solitarias nocturnas o al adormecerse,
pero sobre todo diurnas, gimoteos. Las autoestimulaciones pueden llegar a ser conductas autoagresivas. Las grandes adquisiciones psicomotoras se retrasan: retraso en el sentarse, en el andar y en el control de esfnteres; todo ello se consigue en lmites superiores al periodo normal.
Con frecuencia, estos nios inician el andar hacia los 20 meses. La expresin fonemtica y el habla se hallan siempre retrasadas y profundamente perturbndas. En consecuencia el retraso en el lenguaje ser casi
siempre constante. La evolucin a largo plazo parece caracterizarse por
la atenuacin progresiva de esta sintomatologa ms evidente. Con el
tiempo, el conjunto de la personalidad se organiza alrededor de la carencia inicial, con perturbaciones profundas en el establecimiento del
narcisismo, lo que hn inducido a algunos autores (Lustin, Mazet) a hablar de oraaniZQCln anaclftica. El mayor riesgo evolutivo lo constituye la instalncln en ln lnea deficitaria, ya sea el retraso global o sobre
todo especifico La ruente disarmona en el retraso, las malas condiciones socioeconmicia y el entorno afectivo desfavorable debieran incitar a ir ms al1' del 1lm_plc. dhignstico de debilidad mental.
Son ms frecuente lna rcncciones depresivas correspondientes
tanto a carencias afectlvu parciales (ausencias breves pero repetidas,
La depresin en el nlf\o
3fr1
imgenes maternales mltiples, madre tambn depresiva) como a

inadecuacin en la interaccin madre-rujo. Cuanto ms pequeo es el
nio, ms se inscribe la sintomatologa en el mbito de las conductas
psicosomticas. La anorexia y los trastornos del sueo son con mucho
las ms frecuentes. Cabe citar tambin los episodios diarreicos, las
afecciones dermatolgicas (eccemas, alopecia) y las afecciones respi
ratorias (asma).
Depresin del nio pequeo (3 aos a 5-6 aos): a esta edad, las
manifestaciones sintomticas de la depresin son especialmente va
riadas. Si bien los sntomas vinculados directamente a la depresin
pueden observarse en el transcurso de una separacin o de una prdi
da brusca (v. pg. 360), lo ms frecuente son los comportamientos de
lucha contra los sentimientos depresivos. Las perturbaciones conduc
tuales se hallan habitualmente en primer plano: aislamiento y retrai
miento, a veces calma excesiva, pero lo que se observa con ms fre
cuencia es la agitacin, la inestabilidad manifiesta, las conductas
agresivas auto y sobre todo heteroagresivas, y autoestimulacin pro
longada, especialmente comportamientos masturbatorios crnicos y
compulsivos. Se observa tambin un aspecto, a menudo catico, del
estado afectivo: bsqueda afectiva intensa que alterna con actitudes
de arrogancia, negativas a relacionarse, clera y violencia al menor re
chazo. A veces se dan oscilaciones del humor, con alternancia de esta
dos de agitacin eufrica y luego de llanto silencioso.
Las adquisiciones sociales propias de esta edad estn por lo gene
ral perturbadas: no hay juego con los otros nios ni autonona en los
hbitos de la vida cotidiana (vestirse, limpieza). Los trastornos som
ticos son habituales: trastornos del sueo, con frecuente despertar
nocturno, pesadillas, somnolencia diurna, trastornos del apetito con
oscilaciones entre el rechazo de alimento y la fase bulCmica, enuresis y
en ocasiones tambin encopresis intermitente. En relacin con el adulto, la sensibilidad a las separaciones puede ser extrema, la demanda
de atencin es tan intensa que imposibilita cualquier actividad autnoma. El nifio busca sin cesar el agradar o complacer al adulto. En
estas condiciones la insercin en la escuela maternal es por lo general
difcil o imposible, dado que la incorporacin al grupo infantil no se
soporta, y el nio necesita una relacin didica. Las tonteras son
frecuentes, en una bsqueda manifiesta del castigo del adulto como
sancin a una imaginaria culpabilidad, siempre presente.
En ausencia del tratamiento adecuado y/o correccin del factor
desencadenante, los trastornos del comportamiento pueden agravarse,
as como los fracasos en la socializacin.
5
:fi
j
-g
f8
&
..;
Depresin del nio mayor (5-6 aos a 12-13 aos): lentamente, el

nio dispone de medios cada vez ms elaborados o diversificodoa para
expresar el sufrimiento depresivo. A esta edad, la sintomatologfa pin
ce reagruparse en torno a dos ejes:
368
1. Manifestaciones vinculadas directamente al sufrimiento depre

sivo, a veces con conducta de autodepreciacin, autodesvalorizacin y
sufrimiento moral expresado directamente (no puedo ms, no soy
capaz, no s,., estoy cansado, etc.).
2. Frecuente emisin de comportamientos vinculados a la protesta
y a la lucha contra los sentimientos depresivos.
Los trastornos del comportamiento son habituales: clera, impul
sividad y agresividad, hurtos repetidos, mentiras y/o comportamientos
mitmanos y fugas.
En todos los casos, el fracaso escolar es casi constante. Acenta la
desadaptacin del nio a su entorno (en especial al grupo correspon
diente a su edad) y confirma su incapacidad y su incompetencia, lo
que reafirma su sentimiento de culpa. Las causas de este fracaso esco
lar son mltiples: persistencia y agravacin de los dficit instrumenta
les ya existentes (retraso en el lenguaje, dispraxia), atencin lbil y
dificultades de concentracin con fatigabilidad (anloga a la incapaci
dad para trabajar del adulto depresivo).
Depresin del adolescente: muy frecuente y estrechamente vin

culada a las modificaciones psicoafectivas propias de esta edad, la de
presin del adolescente ha sido estudiada en el Manual de psicopatolo
gla. del adolescente (Marcelli, Braconnier y De Ajuriaguerra. Masson,
Barcelona, 1986).
C. FRECUENCIA-EVOLUCIN
La frecuencia de la depresin depende, sin duda alguna, de los cri
terios diagnsticos considerados. Cuanto ms estrictos son dichos
criterios, menor es la frecuencia de depresin y viceversa. Las preva
lencias fluctan segn los diversos autores desde el 1,8 % (Nissen) al
25 % (Frommer). Dugas observa un 2,5 % de nios deprimidos en una
poblacin de nitlos ingresados en psiquiatra peditrica. En la pobla
cin general, Flemming, utilizando los criterios estandarizados y sim
plificados procedentes del DSM-Ill-R, indica las siguientes frecuen
cias: el 0,6 o/o co n notable fiabilidad, el 2, 7 % con fiabilidad moderada
y el 17 % con fiabilidad limitada (nios de 6-11 aos).
En cuanto a la evolucin, los estudios abordan el problema desde
diferentes perapcctlvu:
1. Es tu dios catamntsticos de casos clnicos seguidos durante pe

riodos prolongados
2. Estudios epldomtolicos de poblaciones seleccionadas.
3. Estudios.anamndatlcoa de adolescentes o adultos deprimidos y
cuya finalidad consi te en examinar los antecedentes de determinados
aspectos de dichos paclcntea.
.
369
El estudio fenomenolgico de Penot puso de manifiesto la diversi

dad de las estructuras psicopatolgicas subyacentes a la depresin,
pero -en caso de persistencia de este estado- cla notable tendencia,
observada constantemente, a estructurarse de forma caracterial o psi
coptica.
Harrington y cols. -en un estudio epidemiolgico- alcanzan las
mismas constataciones: los nios deprimidos, en especial si se dan al
teraciones de la conducta desde el inicio de la depresin, presentan un
alto riesgo de conductas antisociales y delictivas durante la evolucin.
Por el contrario, los nios deprimidos sin alteraciones de la conducta
presentan un riesgo elevado de evolucin hacia un sndrome depresi
vo. Existe un nmero cada vez mayor de estudios que documentan un
riesgo creciente de depresin en la adolescencia y en la edad adulta en
personas con antecedentes de depresin en la infancia (Zeitlin, Ko
vacs, Hanington, etc., v. D. Marcelli).
111.
s
S!
Contexto etiopatolgico
En vez de referirnos a una etiologa concreta, nos parece preferible

hablar de un contexto favorecedor. Como ya hemos sealado, es
arriesgado unir en una causalidad lineal los acontecimientos observa
dos y la conducta actual del nio. Esta actitud conduce, por ejemplo, a
etiquetar como depresin" cualquier manifestacin secundaria a una
prdida, la sintomatologa clnica y la supuesta causa vinculndose en
una especie de explicacin globalizadora, reductora... y a veces falsa.
No obstante, ciertos contextos y determinadas circunstancias traumticas se hallan a menudo en los antecedentes de nios que presentan la semiologa descrita anteriormente. Entre esos factores aislare
mos la situacin de prdida y el contexto familiar.
A. EXISTENCIA DE PRDIDA O SEPARACIN
.f
i.
Muy frecuente, si no constante en la historia de los nios depresivos

o deprimidos. La prdida puede ser real y prolongada: fallecimiento de
ambos padres o de uno de ellos, de un hermanito, de un adulto prximo
al nio (abuelo, nodriza); separacin brusca y completa, sea por dea
aparicin de un familiar (separacin de los padres, marcha de un hormano, etc.), sea por alejamiento del propio nio (hospitalizacin , inl
cin no preparada en una guardera infantil o institucin, etc.).
El hecho resulta tanto ms traumatiza.nte cuanto m crftfon aca i.
edad del nio (6 meses a 4-5 aos) y cuanto ms cambie el 1mbtt1f 1
370
sin dato permanente alguno (desaparicin de los hermanos, cambio

de medio, etc.).
La separacin puede ser temporal (enfermedad, breve hospitaliza
cin, ausencia momentnea de uno de los padres), pero no obstante
suscitar una angustia de abandono que persista ms all del retorno a
la situacin normal. En ocasiones es puramente imaginativa: sensa
cin de no ser amado, o de haber perdido la posibildad de contacto
con alguien prximo. Estos factores deben relacionarse con el ambien
te familiar descrito habitualmente.
B.
MEDIO FAMILIAR
En el conjunto de los estudios dedicados al medio familiar, sobresa

len varios puntos de forma regular (Poznanski y Zrull, Penot, Agraas):
1. Frecuencia de antecedentes de depresin en los padres, concre
tamente en la madre. Dicha frecuencia se explica por dos mecanismos:
a) mecanismo de identificacin con el padre deprimido, y b) senti
miento de que la madre es a la vez inaccesible y no disponible, y el
nio es a su vez incapaz de consolarla, gratificarla o satisfacerla. El
nifio se enfrenta, pues, a un doble sentimiento de frustracin y de cul
pabilidad. En una situacin de este tipo se concibe que la agresividad
no puede hallar el blanco externo de expresin.
2. Frecuencia de la carencia paterna, sobre todo materna: contacto
padres-hijo de tipo mediocre, poca o ninguna estimulacin afectiva,
verbal o educativa. A menudo uno de los padres es abiertamente re
chazante: muestra desvalorizacin, agresividad, hostilidad o indife
rencia total hacia el nifio, y puede llegar al rechazo absoluto.
Ms raramente se han descrito otros componentes paternos, espe

cialmente la excesiva severidad educativa (Penot). lo que suscita en el
nio la constitucin de un Supery particulannente severo y despiadado.
IV. Organizacin maniacodepresiva en el nio
La existencia de In psicosis maniacodepresiva aparecida en la in

fancia y con tlnuadA en la edad adulta suscita ms problemas tericos
que problemas cUnfcM reales. De hecho, todos los autores estn d e
acuerdo en reconocer la osc:nsa incidencia d e este estado, e n caso d e
que exista. AJ igual que e n el reconocimiento d e l a depresin, e l proce
so terico ha seguido dc!ntlco en mino: bsqueda de una semiologfa
371
comparable a la del adulto, e intento despus de aislar la semiologa

propia del nio.
En el plano epidemiolgico, los estudios, tanto anamnsticos
como catamnsticos, son poco concluyentes. Los antecedentes infanti
les de los maniacodepresivos adultos no evidencian ningn trastorno
especfico de esta enfermedad en la infancia (Kraepelin, De Ajuriague
rra). Inversamente, en el futuro lejano de los nios seguidos y hospita
lizados en los servicios de psiquiatra infantil (Dahl), no se observa
ninguna psicosis maniacodepresiva.
La bsqueda de manifestaciones clnicas idnticas A las del adulto
muestra que cuanto ms rigurosa es la metodologa (exigencia del au
tntico estado maniacodepresivo, alternancia, periodicidad, antece
dentes familiares, etc.) ms difcil, por no decir excepcional, es hallar
las en el nifo (Anthony). No obstante, algunas observaciones indican
sntomas muy similares a los sntomas requeridos para el diagnstico
de enfermedad maniacodepresiva (DSM-IV-R) en nios muy pequeos
(Tomasson y cols.: el nio de 7 aos).
Ciertos trabajos ms recientes han intentado desprenderse de la
semiologa del adulto. Los conceptos psicosis afectiva (Harms) o dis
timia grave (Lang) responden a esa preocupacin. El sntoma princi
pal, desde la primera infancia, estara representado por la alternancia
rpida y brusca de los estados afectivos, extremos y opuestos: crisis de
risa o de exuberancia sin razn aparente, a las que suceden estados de
postracin, de abatimiento, incluso con llanto y lgrimas. Los bebs
tienen a menudo un aire triste y serio (serious babies), alternando con
bruscas descargas motoras.
El estudio de los antecedentes revela la frecuencia de carencias
afectivas masivas, de rupturas repetidas. En cuanto a la evolucin, no
parece adoptar la forma de una psicosis maniacodepresiva. Habitual
mente, en la adolescencia aparece la organizacin de una psicosis di
sociativa (Lbovici) o una organizacin de tipo psicoptico (Penot).
No obstante, la hiptesis de la continuidad estructural entre estas
psicosis afectivas y la psicosis maniacodepresiva del adulto se basa en
supuestos muy frgiles, aparte la importancia del fenmeno narcisista,
siempre presente, pero cuya expresin sintomtica vara con la edad.
V.
Enfoque teraputico
,,
Mencionaremos muy brevemente las directrices esenciales del tra
tamiento.
La prevencin, evidentemente, es un enfoque esencial. Pl'CIY n
cin de la relacin madre-hijo, evitando las rupturaa mecUanto o1 1n
372
sejo pertinente. Prevencin social. mediante los equipos adecuados,

con personal correctamente formado y sensibilizado en las guarde
ras, servicios de pediatra, instituciones, etc. Prevencin institucional
insistien do en el papel nefasto de las rupturas en las guarderas.
Ante un nio depresivo, el enfoque teraputico puede dirigirse al
propio nio o a su medio.
A. TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Su funcin no debe ser menospreciada cuando el abordaje relacio

nal parece ser transitoriamente imposible. Los antidepresivos triccli
cos (imipramina: 1 O mgld, de 2 a 4 aos; 30 mg/d, de 4 a 8 ali.os; SO a
75 mgld, entre 8-15 aos; clomipramina: 0,5 a 2 mg/kgld) pueden me
jorar temporalmente las conductas depresivas ms manifiestas (triste
za, abatimiento, postracin e incluso oposicin y labilidad afectiva).
Su efecto, no obstante, suele ser transitorio, y es habitual que des
aparezca despus de algunas semanas de utilizacin.
El carbonato de Litio (litemia entre 0,60 y 1,2 mEq/l mediante con
trol semanal y mensual despus) aporta algunas mejoras en las psico
sis maniacodepresivas de la adolescencia (Dugas). En la infancia, los
resultados son mediocres o irregulares, especialmente en los estados
de inestabilidad psicomotriz.
B. TERAPIAS RELACIONALES
Iniciar una psicoterapia es fundamental en la medida en que el

nio, y sobre todo su medio familiar, la acepten y sean capaces de
mantener la suficiente estabilidad para llevar el tratamiento a trmi
no. La tcnica psicoteraputica est a su vez en funcin de la edad del
nio, del terapeuta y de las condiciones locales: terapia analtica, psi
codrama, psicoterapia de inspiracin analtica o de apoyo. Cuanto
ms pequefio sea el nifio, tanto ms importante es la ayuda que debe
sumnistrarsc a la familia. La terapia conjunta madre-hijo es especial
mente dinmica tanto para los peque.os (de 2 a 6 a.os) como para Ja
madre (restauracin narcisista).
C. INTERVENCIONES SOBRE EL MEDIO
Son de divcrs11 noturoleza, y en cada caso dependen de la impor

tancia relativa de los factores ambientales y de los factores internos:
carencia masiva, doCuncln de los padres, simple alejamiento transito
rio, angustia de abandono ms imaginativa que real, etc.
Estas intervcncionoa tienen como fin, bien la restauracin del vn
culo madre-hijo de forma m4a satisfactoria (consejo a los padres, hos-
La depresin en el nl'to
373
pitalizacin de la madre y el nio durante breves perodos), bien la

instauracin de una nueva relacin si no se ha podido intervenir sobre
la precedente: mandar al nio con una nodriza, emplazamiento fami
liar especializado para los nios pequeos, internado para los mayo
res, etc. Hay soluciones intermedias, por ejemplo encargarse del nio
a tiempo parcial (hospital de da, escuela especial), cuando la grave
dad de los trastornos de conducta o la masividad de la depresin impi
den la permanencia en el sistema pedaggico habitual.
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19
Trastornos psicosomticos
Hablar de psicosomtica en el nio nos sita entre dos escollos.

Por un lado, el de ampliar excesivamente el trmino psicosomtiCO
y englobar en l los trastornos ms diversos desde el momento en que,
en el seno de una enfermedad, surge un factor psicolgico, causal o
reactivo (esta postura puede, por exceso de amplitud, dejar sin conte
nido la nocin misma de trastorno psicosomtico). El otro peligro es
triba en efectuar generalizacione prematuras partiendo de los estu
dios psicosomticos del adulto, y olvidar el carcter especfico de las
manifestaciones somticas en el nio, especialmente su constante vin
culacin con los procesos de maduracin y desarrollo.
Conviene, pues, delimitar de antemano qu entendemos por psi
cosomtico,,, excluyendo de dicho campo, de acuerdo con Kreisler y
colaboradores:
1. Las reacciones psicolgicas secundarias a enfermedades somti
ll cas; por ejemplo, los efectos de la hemofilia, de una cardiopata o de

8 una malformacin congnita.
1
il
2. Las agravaciones de enfermedades somticas a causa de dificultades psicolgicas; por ejemplo, los comas diabticos repetidos en el
adolescente que rehsa aceptar su insulinodependencia.
3. Las manifestaciones somticas asociadas a un mecanismo men
tul de conversin, aceptando la dificultad de diferenciar una cefalea
por conversin histrica de una cefalea sntoma psicosomtico.
4. Las mltiples alegaciones somticas de los nios que se expre1'10n mediante una queja somtica con tanto mayor facilidad cuanto
mds predispuesto a escucharles est el entorno. La fatiga y los dolores
c.liversa ndole son un ejemplo de ello.
<le
Ln segunda cuestin que debemos planteamos es sta: la sintomo

tologfa somtica del nio, tiene algn rasgo especfico complnada
u rnn lo del adulto? Ante todo cabe sealar que en el momento do nnocr
818
376
no hay nada tan psicosomtico como un nio. El cuerpo ocupa un

lugar privilegiado en el amplio campo de las interacciones con el
medio, las distintas funciones fisiolgicas (alimentacin, eliminacin
esfinteriana, tono esttico y dinmico, etc.) siiven de soporte para la
comunicacin con el entorno, cuyo papel estriba en mentalizar di
chos comportamientos, sobre todo gracias a la capacidad de ilusin
anticipatoria de la madre. Algunos analistas han llegado a considerar
que los sntomas psicosomticos del adulto expresaban alguna pertur
bacin de la organizacin fantasmtca. El pensamiento funcionara
de un modo operatorio, sin que se instaurara un dilogo con las im
genes fantasmticas interiorizadas. En el nio, y mucho ms si es pe
queo, el dilogo se establece primero no con imgenes, sino con las
personas, autnticamente reales, de su ambiente. El sntoma psicoso
mtico ocupa un lugar privilegiado en el sistema de interaccin
madre-nifio, y debe ser enjuiciado desde esta perspectiva. La pregunta
que formularse entonces es si la sintomatologfa psicosomtica que se
presenta en el beb o en el nio permanecer en la edad adulta.
Los estudios catamnsticos son todava poco nwnerosos y corres
ponden a un perodo excesivamente corto para que podamos respon
der a esta pregunta con el debido rigor. De hecho, parece que la exis
tencia de trastornos psicosomticos graves en la pequefa infancia ms
bien constituira el adecuado sedimento para organizaciones ulterio
res distintas, tales como la psicosis o, ms an, la psicopata.
Es sta, pues, una diferencia importante respecto del adulto. El
factor evolucin nos conduce a otra caracterstica propia de los snto
mas pscosomtcos infantiles: su estrecha relacin con los estadios
madurativos por los que atraviesa el nio. Muchas manifestaciones
psicosomticas tienden a surgir en edades especficas y muestran
hasta qu punto los trastornos deben relacionarse estrechamente con
la maduracin del funcionamiento de los distintos rganos y con las
caractersticas del desarrollo psicolgico. Se podra trazar esquemti
camente una especie de calendario de las manifestaciones psicoso
mticas en funcin de la edad:
1. Clico idioptico entre 3 y 6 meses.
2. Vmitos en el primer semestre.
3. Anorexia en el segundo semestre.
4. Eccema infantil entre los 8 y 24 meses.
5. Dolores abdominales hacia los 3-4 aos.
6. Asma del nJfto de 5 aftos.
1. Cefalea del nifto de 6-7 afi.os.
A esta relativo capccfflcidad en funcin de la edad, algunos autores

asocian tambin la c1peclficldad de la relacin madre-hijo. A partir de
una evaluacin caraclcrtolRi<:a global de la madre (dominante o so
breprotectora, o rechazante y agresiva, o ansiosa) se ha deducido un
modelo de interaccin car11cterstico de una patologa precisa. As,
Trastornos psfcosomAtlcos
3n
Spitz ordena los trastornos psicosomticos de acuerdo con dos gran

des tipos de actitud maternal: los trastornos psicotxicos fruto de unas
relaciones madre-hijo inadecuadas y los trastornos por dficit, debi
dos a unas relaciones madre-hijo cuantitativamente insuficientes (v.
tabla 19-1). Cada uno de estos desrdenes serfa, pues, tpico de una
determinada actitud maternal (Spitz: De la naissance a la parole, p.
158).
Adentrndonos algo ms en la espiral de la interaccin madre-hijo,
es importante valorar no slo los efectos de la actitud materna sobre
el nio, sino tambin las modificaciones de esta actitud frente a los
sntomas del nio. La madre es especialmente sensible a las manifes
taciones psicosomticas de su hijo, que a su vez provocan en ella nue
vas actitudes. Por ejemplo, la agresividad subyacente en la relacin
madre-hijo es a menudo totalmente anulada desde el momento en que
aparecen los sntomas psicosomticos (agresividad que se desplaza
entonces hacia la relacin madre-mdico); la madre asume el papel de
madre-terapeuta segn la acepcin de Winnicott, y el nio obtiene
como beneficio el dejarse curar por ella. La relacin de cuidado que
se instaura a menudo entre madre-hijo debida al sntoma psicosom
tico nos parece fundamental.
En cuanto a la eventualidad de una constitucin psicosomtica in
fantil comparable a la descrita en el adulto (Alexander, Schur, Michel de
M'Uzan y Fain), no parecen hallarse en el ruo rasgos parecidos, tanto
ms cuanto que, como ya hemos descrito, la evolucin lejana de la pato
loga psicosomtica del nio transcurre en direcciones muy diversas.
Por lo que afecta a la eleccin del rgano, adems de la importan
cia de los procesos madurativos, ya subrayada, recordaremos la teora
Tubla 19-1. Claalflcacln etlolgica de las enfermedades pslcgenas de la In

fancia coJTespondlentes a las actitudes maternas
.,,
1
Factw etlolgk:o suministrado

por las actitudes maternas
Enfermedad del nltlo
PsJcotxico
Rechazo primario manifiesto Coma del recin nacido

Indulgencia primaria excesiva
(Ribble)
Clico de los 3 meses
y ansiosa
Eccema infantil
Hostilidad enmascarada de
Hipermotilidad (balanceo)
ansiedad
Oscilaciones entre los mimos Juegos fecales
Hipertimia agresiva (Bowlby)
y la hostilidad
Cambios de humor cclicos
catatlmicos
Hostilidad conscientemente
compensada
Dollclencia
Privacin afectiva parcial

Privacin afectiva completa
(factor
.-SOV.J
(factor
ouantltativo)
Depresin
Marasmo
378
Grandes reagrupaciones nosograflcaa
de la fragilidad del rgano (meiopragia de socorro como medio de an

claje de los trastornos).
En la prctica, ante un nio con una sintomatologa fuertemente
evocadora de un problema psicosomtico, debe investigarse en una
doble vertiente:
1. Intentar descubrir el vnculo psicosomtico, no slo mediante el
estudio de la correlacin entre el sntoma y el hecho externo (vmitos
cuando se marcha la madre, cefalea ante la tarea escolar), sino tam
bin recordando las principales etapas del desarrollo, ya citadas.
2. Descubrir el significado del sntoma psicosomtico dentro de la
espiral de interaccin madre-hijo, y el papel econmico que en ella
ocupa.
En este captulo, hablaremos sucesivamente de:

1. Enfermedades de la esfera digestiva:
a) Clico idioptico.
b) Vmitos.
e) Mericismo.
d) Rectocolitis hemorrgica.
2. Enfermedades del aparato respiratorio:
a) Asma.
b) Espasmos de llanto.
3. Patologa de la esfera cutnea:
a) Eccema.
b) Alopecia.
4. Cefalea, migrafta.
S. Enanismo por carencia.
l. Enfermedades de la esfera digestiva
A.
CLICOS IDIOPTICOS DE LOS TRES PRIMEROS MESES
El clico idioptico del beb, conocido por los pediatras desde

hace tiempo, se caractedzu por lo. llparicin repentina, despus de un
Trastornos psicosomticos
379
intervalo libre de 8-10 das, de gritos y chillidos que acontecen des

pus de la comida o en el momento en que el nio se adormece. La ex
ploracin somtica resulta normal. Los gritos desaparecen cuando la
madre le da el bibern nuevamente, pero reaparecen inmediatamente
despus. Se ha sospechado la dimensin psicosomtica" de estas ma
nifestaciones dada la eficacia teraputica de la succin y del meci
miento: pronto el beb se calma y se duerme apaciblemente. Este cli
co mejora o desaparece si se confa el nio a una nodriza o si es
hospitalizado.
En general, se observa que se trata de bebs hipertnicos, que
comen vorazmente. Sus madres son ansiosas, tensas, dan muestras de
excesiva solicitud o de impaciencia, y son poco respetuosas con los rit
mos propios del nio. Spitz cree que la coincidencia entre dicha soli
citud primaria excesiva y ansiosa de la madre y la hipertonfa del nifio
constituye el factor desencadenante. Este beb manifiesta ms fcil
mente que otro cierta desazn, y la respuesta angustiada de la madre
(casi siempre mediante un bibern suplementario) no hace sino acre
centar el malestar (sobrecarga gstrica). El chupete (posibilidad de ca
texis autoertica de la succin: el chupete pacificador de los autores
anglosajones) o el mecer al beb (regresin a una fase narcisista muy
primaria) representan dos medios fsicos apaciguadores de las tensio
nes al permitir que fiuya la excitacin difusa, desencadenada al tomar
el bibern, puesto que debido a la ansiedad materna no ha podido uti
lizarse un sistema ms mentalizado como la realizacin alucinatoria
del deseo (Fain y cols.).
El clico cesa tanto por caprendizaje> como por la progresiva
adaptacin de la madre a su hijo. Tambin porque ste descubre, al
crecer; nuevas vas de descarga de las tensiones: gestualidad intencio
nal, succin del pulgar, etc.
B. VMITOS
'
1.
!
J
Vmitos del recin nacido y del beb

Sfntoma muy frecuente, sobre todo en el recin nacido. De hecho,
hay un continuo entre la simple regurgitacin banal y fisiolgica, la
bocanada de alimento y el autntico vmito. Tericamente el vmito

necta a la leche ya digerida (olor acre), al contrario de lo que sucede
rnn la regurgitacin. No obstante, la distincin no siempre resulta
fakll, dado que la fisiologa del cardias (unin esfago-estmago) del
mln nacido facilita estos vmitos.
Al margen de cualquier anomala fisiolgica (malformacin cnrdl<1tubcrositaria) o de algn episodio patolgico (infeccin, deshJd
t rln, etc.), algunos bebs vomitan con una facilidad desconcertante.
A menudo se trata de bebs anorxicos (v. pg. 140) en loa que In
lnt"mccin alimenticia entre madre e hijo es precozmente con!llcdwi..
380
Grandes reagrupaciones nosognllflcas
Los vmitos alternan con episodios anorxicos.. Pueden ir asociados a

conductas alimenticias especficas: rechazo de cualquier porcin de
comida, lo que desencadena el vmito enseguida, gusto electivo o por
el contrario actitud bulmica. A veces sobrevienen sin ningn esfuerzo
aparente; otras, de forma secundaria a los esfuerzos de contraccin de
los msculos abdominales. Menos frecuentes son los comportamien
tos casi perversos en los que el beb se provoca el vmito mediante la
introduccin de los dedos en la boca a fin de desencadenar el reflejo
de nusea.
No es fcil distinguir entre estos bebs vomitadores, cuya dimen
sin psicopatolgica parece hallarse en primer plano, y los que pade
cen un simple trastorno funcional (discreta abertura del cardias).
2. Vmitos del nio mayor
Debido a la edad, a la diversificacin de alimentos y a la adquisi

cin de la autonoma alimenticia, los vmitos se extinguen progresiva
mente en el transcurso del segundo afio. No obstante, en algunos
nios persiste la facilidad para el vmito y ste puede sobrevenir en
diversos y variados contextos, especialmente si surge alguna contra
riedad o algn sentimiento de ansiedad o angustia: un ejemplo tpico
son los vmitos matinales antes de ir a la escuela. Cabe sealar que, a
menudo, los antecedentes de estos nios muestran vmitos precoces,
como si ese sntoma fuera la va privilegiada mediante la que se des
cargaran las tensiones. Algunos de estos nios desarrollan ms tarde
una fobia escolar.
C. MERICISMO (RUMIACIN)
El mericismo ocurre durante el segundo trimestre. Se caracteriza
por la regurgitacin provocada, sea por unos esfuerzos manifiestos,
sea por una exagerada facilidad para retornar el alimento a la boca. El
vmito provocado tiene como fin la rumiacin: el nio guarda parcial
o totalmente los alimentos en la boca y los mastica antes de volverlos
a deglutir. A veces, rechaza la mayor parte de la comida y slo conser
va una cucharada. En estos casos, puede sobrevenir la desnutricin o
la deshidratacin.
Este trastorno slo tiene lugar cuando el nio est solo. Mientras
rumia, toda su activid'1d parece en suspenso: inmvil, tono, con la
mirada vaca y al margen del mundo externo. En ocasiones, alternan
do con el mericlsmo, hoy balanceo de cabeza, succin de los dedos o
tricotilomana. &atu conductas cesan cuando el nio observa la pre
sencia del adulto. Bl apoto se: conserva, incluso puede ser exagerado.
Todos los autores admiten que este tipo de actividad es secundaria
a un sndrome de carencia maternal. Las madres son distantes, fras,
poco carii'osas. Cran a su beb en un marco ritualizado y obsesivo.
Trastornos pslcosomtlcos
381
Algunos autores interpretan que sus frecuentes temores acerca de una

posible enfermedad o muerte del nifio son el reflejo de la agresividad
inconsciente dirigida contra l Si se establece una relacin calurosa,
cesa el comportamiento de rumiacin. A menudo el nio se muestra
vido de contacto afectivo sin reticencia alguna. Debido a ello, algunas
veces se ha recomendado la separacin proporcionando al nio el ma
temaje adecuado.
Para comprender la psicopatologia de la rumiacin, hay que ob
servarla edad electiva en que sta sobreviene, entre los 6-10 meses. Se
ha intentado encontrar cierta analoga con el juego del carrete descri
to por Freud (Fain y cols.). El beb intenta dominar la carencia mater
nal mediante una satisfaccin autoertica, con la que manifiesta su
rechazo a toda dependencia. Esta autosuficiencia corre pareja con una
erotizacin secundaria del disfuncionamiento muscular (Soul): in
versin del funcionamiento de la musculatura lisa esofgica, lo que
permite al lactante evitar la posicin pasiva.
El mericismo tiene un aspecto tan elaborado que invita a pregun
tarse sobre el problema que supone esta precocidad y madurez excesi
vas al servicio de una conducta casi autista, con todas las posibles per
turbaciones ulteriores en el establecimiento de las relaciones con
objetos satisfactorios.
A corto plazo la evolucin es favorable, la desaparicin del snto
ma se explica, al igual que en el caso del clico idioptico, por la cate
xis de nuevas zonas de descarga, gracias a la maduracin neurofisiol
gica. El pronstico a largo plazo es impreciso.
D.
ll
ii
1
RECTOCOLITIS ULCEROHEMORRGICA
El lugar de la rectocolitis ulcerohemorrgica dentro del cuadro de

las enfermedades psicosomticas del nio depende en gran parte del
origen geogrfico de los autores. En Francia apenas se ha estudiado
desde este enfoque, y esta enfermedad ha sido del dominio estricto de
los pediatras somaticistas, a pesar de que a menudo subrayan los frecuentes determinantes psicolgicos del cuadro (separacin paterna,
nncmiento de un hermaruto, entrada en la escuda, inicio de la puber
tnd, etc.). Por el contrario, la rectocolitis ha sido objeto de numerosos
ostudios por parte de psiquiatras o psicoanalistas norteamericanos
(Prugh, M. Sperling). Parece que hay una mayor incidencia infantil de
cata enfermedad en Estados Urudos.
Lll rectocolitis ulcerohemorrgica aparece habitualmente en niftos
J dad escolar, hacia 7-8 aos, o al principio de la pubertad (1113
Au1). Determinados autores observan la frecuente existencia de ante
(t(lCJ1tca de anorexia y la concomitancia de diversos signos neurdtf
,. : fobln y rituales obsesivos entre otros (Sichel y Fasla). Loa oplao
dlc de di arre a sangrante sobrevienen a veces despu6t de una
"'"Jl'al'ln real o imaginaria de la madre.
382
Grandes reagrupaciones nosogrflcaa
En el plano psicopatolgico, estos nios son definidos como apaga

dos, sumisos y obedientes. Se ha descrito la aparicin de algn episo
dio psictico asociado al acceso ulceroso. La madre presenta rasgos
depresivos, pero en realidad se muestra autoritaria, agresiva, dominan
te y sobreprotectora. La relacin madre-hijo va desde la tonalidad agre
siva y rechazante en el perodo normal hasta una relacin manipulado
ra, con agobiantes cuidados, ante la aparicin de los sntomas, lo que
otorga al nio el beneficio de una postura regresiva (M. Sperling).
Segn los autores anglosajones, el tratamiento mediante psicote
rapia es eficaz, tanto en lo que afecta a los rasgos de carcter como a
la evolucin misma de la rectocolitis. En Francia, las tesis de la medi
cina somtica han perdido predicamento y se ha cuestionado la pre
eminencia del tratamiento quirrgico. La discrepancia entre ambas
actitudes debiera suscitar reflexin y los adecuados trabajos de inves
tigacin, puesto que, al parecer, el enfoque psicoteraputico puede
conducir a la remisin del sntoma y a la estabilizacin.
11. Asma infantil
El componente psquico del asma infantil fue reconocido hace ya

mucho tiempo, e incluso hubo una poca en que fue considerado fac
tor esencial. Los trabajos modernos han demostrado la importancia
de las afecciones alrgicas e infecciosas como origen del mecanismo
de contraccin de la musculatura bronquiolar, sin que por ello se con
sidere que sean stas las nicas causas que desencadenan las crisis. Se
sabe actualmente que el contacto respiratorio del alergeno puede pro
vocar la descarga de histamina responsable de la broncoconstriccin y
de ah la bra dipnea, con la inspiracin tpica del asma. No obstante,
tambi es bien sabido que en un mismo sujeto la crisis puede sobre
venir en ausencia del alergeno. A la inversa, a pesar de la presencia del
alergeno, la crisis puede no aparecer en pacientes que han seguido una
psicoterapia La ausencia de crisis asmtica ante el alergeno va acom
pafiada paradjicamente por la persistencia de una hipersensibilidad
especfica a los tests in vivo o in vitro.
El proceso desencadenante de la crisis asmtica no puede conside
rarse de forma unfvoca, pues pueden intervenir muchos factores. Por
el contnuio, una voz c:I proceso est en marcha, asistimos a una espe
cie de va final com" con ldntica reaccin sea cual sea su etiologa
(hereditaria, alrgica, ln(ccciosa o psicogentica).
En estas condicionea resulta Intil jerarquizar los procesos, corno
se ha hecho en ocasiones a Cin de averiguar qu componente somti
co o psicolgico sera fundamental. Al igual que en todas las afeccio-
'
Trastornos psicosomtlcos
383
nes psicosomticas, una vez establecida la enfermedad pronto resulta

imposible determinar qu es lo constitutivo y qu es lo reactivo en la
interaccin familiar. Sin embargo, el medio tiene un papel fundamen
tal, puesto que las crisis asmticas aparecen a menudo despus de un
traumatismo afectivo, y posteriormente el nio sufre sus crisis en con
diciones bien determinadas: en presencia o ausencia de una misma
persona, en igual lugar o circunstancia, sin que nada de esto tenga que
ver directamente con el alergeno.
En el plano clnico, el asma infantil aparece habitualmente en el curso
del tercer ao y persiste durante toda la infancia. La pubertad constituye
un hito importante, pues desaparecen entonces muchas de las afecciones
asmticas. Otras, sin embargo, persisten hasta la edad adulta.
A. PERSONALIDAD DEL NIO ASMTICO E INTERACCIONES
FAMILIARES
A menudo se describe al nio asmtico como un nio bueno, tran

quilo, en exceso dependiente, sumiso y fcilmente ansioso. Es frecuente
la sobrevaloracin de la escolaridad, y la enfermedad se considera el
impedimento para obtener mejores resultados. Las ausencias en exceso
numerosas pueden ser el inicio de las dificultades escolares. Otros nios
se muestran fcilmente agresivos, exigentes o provocadores.
Las relaciones familiares son muy especficas, sobre todo por lo
que afecta a la madre. sta aparece a menudo en exceso rechazante, o
por lo menos 1a, confonnista, chipernonnal,.. No es raro que los ni
cos intercambios afectivos sean los que giran alrededor de la enferme
dad: la madre cuida del nio y de su propia culpabilidad, el nio se so
mete a la madre suscitando su angustia. La ambivalencia afectiva,
tanto de la madre (rechazo/culpabilidad) como del nio (sumisin/in
dependencia), halla su vlvula de escape en la relacin de cuidado es
tablecida alrededor de las crisis asmticas. En otros casos, parece establecerse un vnculo de estrecha identificacin narcisista entre el
nio y sus padres, quienes equilibran sus propias perturbaciones psi1 copatolgicas gracias a las proyecciones narcisistas sobre su hijo (Zylberszac). ste llega a sentifse ahogado" bajo lo masivo de esta cate
xis narcisista.
La mejoria de las crisis cuando se lleva a cabo la separacin del
medio familiar confirmara la validez de este enfoque. A menudo las
crisis reaparecen coincidiendo con la vuelta al hogar.
La interpretacin psicopatolgica de la crisis asmtica se basa con
frecuencia en el arcasmo de la funcin respiratoria: el grito-llanto,
primer signo d e angustia del beb, precursor de Ja comunicacin, no
ha podido ser superado. El medio familiar otorga valor de co1nunlc
cin a la crisis asmtica, al igual que ocurre con el llanto habitual dtl
nifto normal. Numerosos autores se.alan, en efecto, que ol nlfto umi
tico llora poco.
384
En cuanto a la psicopatologa del propio nio, parece que bajo su

frecuente aspecto de hiperadaptado, la organizacin fantasmtica de su
vida est muy infiltrada de rasgos pregenitales. El cpensamiento opera
torio, tpicamente descrito en los sujetos alrgicos adultos (M. Marty),
no suele aparecer en los nios, salvo en aquellos que, por razn de su
enfermedad, han sufrido numerosos cambios y separaciones.
B.
ACTITUD TERAPUTICA
No hay paralelismo alguno entre la gravedad y la frecuencia de las

perturbaciones psicolgicas. Los inicios de la terapia debern consistir
en evaluar qu lugar ocupan los procesos mentales, y concretamente el
papel de la angustia, entre los factores desencadenantes. Cuando el de
terminismo psquico parece predominante, es de suma importancia to
marlo en consideracin puesto que un tratamiento exclusivamente fsico
(desinfeccin, desensibilizacin, corticoterapia) podra ser un fracaso.
La separacin de la familia da buenos resultados, incluso especta
culares, pero desaparecen con el retorno a casa si no se ha llevado a
cabo una modificacin profunda de la dinmica familiar. La psicote
rapia del rfio y, en los ms pequeos, la psicoterapia madre-hijo, aun
que dificil, puede aliviar la angustia del ahogo y crear las condicio
nes para una mejorla sintomtica secundaria.
C. ASMA DEL LACTANTE

El asma del beb, que otros prefieren llamar bt"Onquitis asmatifor
me en razn del contexto febril habitual, posee algunas caractersticas
que es preciso destacar.
En el plano clnico, indicaremos que aparece en el segundo trimestre
de vida y a menudo desaparece hacia los 2-3 aos. Un factor a sealar es
la ausencia de angustia manifiesta en el nio disneico, el cual no parece
sentirse incomodado por esta disnea: prosigue activo, juguetn e incluso
alegre. Tambin se obsetva en estos bebs, en el plano psicolgico, una
excesiva familiaridad, sin que aparezca la ansiedad normal ante el extra
o. Podrfa atribuirse a unas condiciones de maternaje defectuosas en las
que el sustituto materno cambia demasiado a menudo (cuidado a tiem
po parcial por ejemplo) o a un ambiente sobreprotector y dominante.
Desde el punto de viatu psicopatolgico, la aparicin del asma expresarla
el fracaso de la elaborocin mental del mecanismo de angustia ante el
extrafio (Fain). LA tAlido habitual de este fracaso mediante el autoerotis
mo, como puede ob orvlll'IC en el transcurso del mericismo, se enfrenta
aqu con la barrera de la cond ucta chipemormativa" de la madre. El des
pliegue del segundo orpniJ.AJor de Spitz estarla interferido, sea por una
triangulacin demasiado ripld11 entre los personajes equivalentes (cui
dadora parcial), sea por lo masivo de la catexis materna.
,
385
No obstante, estas hiptesis patognicas no han sido confirmadas

por otros autores. As, Gautier y cols. no encuentran ni en el beb asm
tico ni en la interaccin con su madre ninguna caracterstica especfica,
aparte de un leve exceso de inquietud ante el alejamiento de la madre.
Estos autores consideran que las descripciones de relaciones patgenas
madre-hijo, vlidas para el nio asmtico mayor, no se observan todava
en este estadio precoz. La reactividad asmtica no sera ms que un fac
tor de vulnerabilidad susceptible de afectar a la relacin madre-hijo con
una ambivalencia secundariamente patgena y patolgica.
111.
Espasmo de llanto
A. GENERALIDADES
El espasmo de llanto se caracteriza por una prdida breve del co

nocimiento debida a anoxia cerebral en nios que tienen habitualmen
te entre 6 y 18 meses, lo que sobreviene en unas condiciones concre
tas. Distinguiremos dos formas:
Forma azul, la ms frecuente (80 %), caracterizada por la prdida
de conocimiento y que acaece en un contexto de llanto, con ocasin de
alguna reprimenda, frustracin o dolor. El nio solloza, su respiracin
se acelera hasta bloquearse en inspiracin forzada, aparece la cianosis
y el nio pierde el conocimiento algunos segundos.
Forma plida: se distingue por la aparicin de un sncope, en

ocasin de algn acontecimiento a menudo desagradable: dolor s
bito, miedo, emocin intensa. El nio emite un breve grito, palidece
y cae.
j
'
En ambas formas, la contraccin en opisttonos, algunos mov

mientas clnicos de los miembros y la revulsin de los globos oculares
pueden acompaar a la prdida de sentido. Todo esto es ms frecuen
te en la forma plida.
En ambos casos la crisis es breve, slo dura algunos segundos, un
minuto como mximo. El nio emerge de la crisis fatigado.
Normalmente, cada nio tiene siempre un mismo tipo de cri1l1.
No obstante, puede ocunir que la forma azul alterne con la p'1ida. l..a
incidencia del espasmo de llanto dentro de la poblacin general o dol
4 al 5 %.
En el plano somtico la evolucin es benigna, no hay sJno llC'\lnl
lgicos asociados ni secuelas dignas de mencin.
386
Hacia los 3 aos las crisis acostumbran desaparecer, aun cuando

pueden persistir ms all de dicha edad. Las circunstancias en las que
sobreviene el espasmo merecen ser sealadas, puesto que no es raro
observar que ste acaece slo en presencia de algn miembro de la fa
milia (madre o abuela), siempre el mismo.
En el plano neurofisiolgico, los estudios electroencefalogrfi

cos (Gastaut) muestran la ausencia de cualquier anomala de tipo epi
lptico y la existencia de signos tpicos de anoxia cerebral (asfixia de
bida al bloqueo respiratorio en la forma azul, isquemia debida al paro
cardiaco en la forma plida) en el momento de perder el sentido.
B. ENFOQUE PSICOLGICO Y PSICOPATOLGICO

En el plano psicolgico
Todos los autores sealan la diferencia entre la forma azul y la p

lida. En la primera, los nios suelen ser enrgicos, activos, a veces ne
gativistas y colricos, dominadores. Es frecuente observar anorexia de
oposicin. En la forma plida, los nios parecen ms bien miedosos,
tmidos, dependientes, pasivos en una palabra. Resulta, pues, tentado
ra la hiptesis de que se da una forma azul, activa, viril y una forma
plida, pasiva, femenina (Fain).
En el plano psicopatolgico
La comprensin de este trastorno funcional debe llevarse a cabo a

distintos niveles. Es preciso subrayar la importancia de la relacin
entre el nio y el personaje sensible, a menudo la madre. La angustia
que sta siente Ja conduce a actuar de forma preventiva, incluso sumi
sa, a fin de evitar el espasmo de su hijo, evocador de muerte. Muy
pronto el niflo obtendr beneficios secundarios gracias a este temor, lo
que alimentar una megalomana reafirmada sin cesar por las nuevas
crisis.
Tambin debe ser setlalado el importante papel de la respiracin.
Dicha funcin es prob ablemente la primera cuyo carcter absoluta
mente vital pronto C.'\ percibido por el nio. La posibilidad de un con
trol consciente, y las modificaciones que comporta la hipo o hipercap
nia quiz son advertidas mucho ms precozmente de lo que suele
creerse. Soul6 habln e.le un autntico apuntalamiento de la funcin
respiratoria, en el acnlldo de que, al igual que ocurre con el hambre y
la or ali d ad, la satifccin de la funcin fisiolgica sirve de soporte a
la fijacin de la calOXil llbidtnaL
Segn Fain el capoamo de llanto funcionara como una preforma
de acto perverso, catexia privilegiada que se realizara contra natura,
a nivel de la sensacin do uflxln, verdadero equivalente de descarga
,,
387
orgsnca, de coito, y finalmente de simulacro de muerte. La prdida

de conocimiento intervendria como fusin regresiva y mortfera con
la madre, posible gracias a la fragilidad de l.Ula catexs ms simboliza
da y mentalizada.
C. ACTITUD TERAPUTICA
Es tanto ms simple cuanto ms joven sea el nio. Se dirige espe
cialmente sobre el ambiente, al que conviene tranquilizar. Hay que ex
plicar la benignidad de la evolucin somtica y la neta distincin con
la epilepsia. Hay que dejar que la madre y la abuela manifiesten sus
angustias, y puede ser til un apoyo psicoteraputico. Debe conseguir
se que el temor al espasmo no siga siendo pretexto para dimitir de
toda actitud educativa, y que la madre se desinterese relativamente del
problema. Los espasmos disnnuyen rpidamente y luego desapare
cen. Apenas se sabe nada del futuro psicopatolgico, siendo los estu
dios catamnsticos prcticamente inexistentes.
IV. Patologa de la esfera cutnea
Zona de privilegiado contacto con el mundo circundante, barrera

contra las agresiones exteriores, envoltura que limita y contiene, lmi
te de intercambio entre lo interior y lo exterior, la piel es un rgano
cuyas funciones fisiolgicas son ricas y diversificadas. Fiel espejo de
las influencias psquicas, las manifestaciones cutneas (rubor, palidez,
sudoracin, horripilacin) tienen ongenes tanto fisioloicos como psi
colgicos. En estas condiciones no es de extraar que
an frecuentes
., las manifestaciones psicosomticas.
;;
A. ECCEMA DEL LACTANTE
.
:
En su forma tpica, el eccema atpco del lactante se inicia en el

curso del segundo trimestre. Empieza en las mejillas, el cuello, y puede
extenderse por todo el cuerpo progresivamente. A menudo remite en el
transcurso del segundo ano y en algunos casos le sucede el asma infan
til. Se ha descrito tambin el eccema de los pliegues, forma esta en 11
que la irritacin local parece desempear un importante papel.
Spitz ha mostrado la elevada frecuencia de eccemas en loa boW.
sometidos a formas de vida institucional (instituciones para madt'C'
solteras). Segn l, la hostilidad, disfrazada de ansiedad man1nei1ta l
388
el caso de la madre. sera el origen de la respuesta cutnea patolgica

del beb, coincidiendo, sin embargo, con una predisposicin cong
nita.
La curacin en el transcurso del segundo ao se explicara, al igual
que en otras manifestaciones psicosomticas, por las nuevas catexis
facilitadas por el desarrollo del nio. En el caso del eccema, con la ad
quisicin de la marcha. el nio es ya menos dependiente del contacto
materno.
La personalidad de los nios ya mayores con eccema ha sido des
crita como sumisa, sensible, con una importante dosis de ansiedad.
Las madres parecen oscilar entre el rechazo y la sobreproteccin. ma
nifestada mediante un cuidado teraputico agobiante. Los nicos con
tactos tiernos entre madre e hijo consisten, para ella, en extender la
pomada por el cuerpo del nio.
B.
ALOPECIAS
El determinismo psicogentico de Ja alopecia, tanto en el adulto

como en el nio, es ya conocido. Los estudios psicodinmicos son
escasos. Los autores coinciden en afirmar que el choque afectivo,
como origen de la alopecia, representa con frecuencia una prdida
real o simblica. Se suele hallar abandono. Sealemos el caso espe
cffico de la alopecia decalvante, clnicamente caracterizada por la
prdida de todos los pelos (cabellos, cejas, pestaas, vello axilar y
vello pubiano). El determinismo psicogentico es aqu idntico. No
sotros tuvimos ocasin de observar la rpida difusin de una alope
cia de este tipo en un nio sometido a una situacin de abandono
agudo; tambin, en otro, en el transcurso de un episodio psictico
agudo.
V. Afecciones diversas
A.
MIGRAf:IAs
Caracterizadas por ln aparicin brusca de palidez acompaada

de cefalea intcnao y pulstil; normalmente no se da ningn fenme
no visual. Bl nlfto tlonc nuseas y despus vomita. lo que calma el ac
ceso. Estas mlniftu oprccen con frecuencia en el nifio de edad es
colar y a menudo cst6n relacionadas con una catexis excesiva de la
escolaridad. Tambin to hll observado el carcter familiar de la mi
graa.
Trastomos pslcosomtlcos
B.
389
CEFALEAS
Tambin relacionadas con la escolaridad, no es fcil distinguirlas

de las migraas; nicamente cabe decir que tanto su aparicin como
su desaparicin son menos repentinas. La bsqueda del beneficio se
cundario (quedarse en casa, evitar los deberes, la leccin temida o la
sesin de piscina) a menudo es evidente. La cefalea es entonces el re
sultado directo de la tensin sostenida entre un miedo o angustia y u n
deseo d e autonoma o d e afirmacin del Yo.
En otros casos, las cefaleas responden a un mecanismo bastante
directo de conversin histrica, especialmente cuando el nio se halla
inmerso en un conflicto del que no puede escapar (p. ej., discordia
entre los padres o divorcio). La renuncia a pensar, a la elaboracin
mental, es ms aniesgada y grave en un nio que en un adulto, cuyos
procesos cognitivos han llegado ya a la madurez. Es frecuente que uno
de los padres sea a su vez cefallgico.
C. RETRASO EN EL CRECIMIENTO DE ORIGEN PSICOSOCIAL

Descrito inicialmente por pediatras endocrinlogos (Rappaport y
cols.), el enanismo psicosocial se caracteriza por la existencia de un
importante retraso de crecimiento (superior a tres desviaciones estn
dar), asociado a un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento, en
un nio mayor de 3 aos. En el plano clnico, la talla pequea puede
ser un sntoma aislado en un nio con buen estado general, o bien ir
asociado a otros factores: huellas de golpes (hematomas, fracturas) en
nifios maltratados, delgadez en el caso de la anorexia, sntomas psico
somticos diversos (anorexia, insomnio, diarrea, enuresis, encopresis)
o trastornos del comportamiento.
No hay signos de dismorlia. La exploracin radiolgica revela un
1l importante retraso en la maduracin sea que, en general, correspon8 de a la edad propia de su talla.
i,
En el plano social, estos nios pertenecen a familias pobres, con
l! numerosos hijos, sin que sea ste un factor constante.
El diagnstico diferencial se hace con la patologa hipotalamohi
pofisaria, especialmente con las insuficiencias globales o electivas. Es
un diagnstico muy difcil, puesto que el retraso en el crecimiento va
k acompaado a menudo por una disminucin de la tasa de STH. E l
clima familiar puede ser u n ndice. E l nico criterio diagnstico fiable
es la rpida normalizacin de la tasa de STH y la reanudacin del ere-.
cimiento de la estatura despus de la separacin dd medio familiar.
/.
La interpretacin fisiopatolgica del retraso en el crecimiento

no es unvoca. Todos los autores estn de acuerdo en reconocx:r la pro
funda carencia experimentada en el medio familiar, pero 1 vfnr,;t&fo
entre dicha carencia afectiva, a menudo manifiesta, y la n t
ln
390
Grandes reagrupaciones nosognHlcas
neuroendocrina sigue siendo un misterio. La extrema rapidez de la re

versibilidad despus de la separacin familiar y la normalizacin de
las tasas hormonales sorprenden y desconciertan. Se invoca tambin
la carencia nutritiva, sobre todo cuando hay un rpido e importante
aumento de peso. El retraso en el crecimiento observado en algunas
anorexias graves ha podido servir de modelo.
El estudio psicopatolgico de estos nifios nos permite distinguir

grupo de nifios inhibidos, tensos, que viven de forma defensiva, sea
mediante una postura pasiva, sea a travs de la oposicin. Un segundo
grupo, por el contrario, se caracteriza por intensas capacidades pro
yectivas, extensivas y a menudo confusas, prximas a las que se obser
van en las prepsicosis.
Un punto co m n es la excesiva tendencia hacia la accin, en un
contexto dominado por la violencia de las relaciones entre el nifio y su
entorno, en particular la madre. Una especie de vnculo rencoroso,
particulannente intenso, parece unir madre e hijo (G. Rimbault).
un
La actitud teraputica preconizada es la separacin prolongada

del medio familiar. Las razones para ello se basan en la eficacia (rea
nudacin del crecimiento, que en algunos casos se detiene con el re
torno al hogar) y la relativa urgencia que el sntoma impone, cuya evi
dente huella puede persistir toda la vida. Aun cuando los beneficios de
la separacin son palpables en lo que afecta al crecimiento, falta estu
diar adecuadamente las consecuencias sobre el equilibrio psicoafecti
vo de estos n.ii'ios.
D. PSICOSOMATICA DEL NIO MAYOR:

LA RELACIN DE CUIDADO
A ttulo de conclusin de este capitulo sobre la psicosomtica,
creemos que es til considerar una forma de interaccin que ya haba
mos mencionado en la introduccin: la relacin de cuidado entre
madre e hijo
Si bien hemos podido describir en el recin nacido unos tipos de
organizacin precisos y especficos (mericismo o espasmo de llanto),
no ocWTC lo mismo a medida que el nio crece. Cuanto mayor es el
nifto, tanta menos vinculacin parece existir entre un tipo de sfntoma
somtico y una organizacin psicolgica especfica. Al contrario de lo
que ocum en el caso del adulto, en el que la relacin psicosomtica se
interpone en el dhUoo I nterno del paciente con sus propias imgenes
interiorizadas, el sfntomn psicosomtico del nio ocupa el campo con
creto de las intcraccto
de este nifio con su entorno, y ms concreta
mente con sus padrea, lo que explica su evolucin.
As pues, la imposlblllda<l, tanto para el nio como para los pa
dres, de expresar la vertiente ogrcsiva de la necesaria ambivalencia re.
Trastornos pslcosomtlcoa
391
lacional parece ser el origen de un gran nmero de manifestaciones

somticas. stas permiten la desviacin hacia el cuerpo del nio de la
agresividad habitualmente socializada y su inversin en solicitud ex
cesiva o en una relacin de cuidado puramente teraputica.
Sntomas tales como los dolores abdominales, tan frecuentes en el
nifio, fuente de inquietud para las madres, constituyen a nuestro jui
cio un ejemplo caricaturesco de ello. Otras manifestaciones son menos
llamativas, pero creemos que responden a una dinmica idntica. ste
sera el caso de las anginas u otitis de repeticin. Muchas veces hemos
tenido ocasin de ver cmo se suavizaba un conflicto agudo entre
madre e hijo, habitualmente centrado en la alimentacin, segundos
despus de que la aparicin de las anginas o la otitis autorizara al nifio
a no comer y a la madre a no forzarle a ello. El conflicto se distiende,
el nio halla en la regresin y los cuidados maternales la necesaria
gratificacin y la madre desplaza entonces hacia el mdico, el pediatra
o el otorrinolaringlogo la dependencia agresiva reservada a su hijo.
El carcter repetitivo de estos episodios que sobrevienen todos los
meses, todas las quincenas o todas las semanas, debiera inducir al m
dico a averiguar su dimensin realmente psicosomtica, aun cuando
los sntomas de inflamacin de la garganta o del tmpano evidencien
una somtica real.
En otras palabras, adems del necesario tratamiento del episodio
actual, convendra integrar el significado individual y transaccional, a
fin de procurar los cambios adecuados puesto que slo ellos pueden
prevenir las recadas.
BIBLIOGRAF(A
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20
En las fronteras de la nosografa
El problema de la predictividad
Despus de haber estudiado unas entidades nosogrficas suficien

temente delimitadas, abordaremos en este captulo aquellas que estn
mucho menos definidas y que tienen un cariz fluctuante. La utiliza
cin de estos conceptos, ya se trate de prepsicosis, de organizacio
nes disarmnicas, de patologa caracterlal o de trastorno cerebral
menor (minimal brain dysfunction), responde en paidopsiquiatrfa a
una preocupacin esencial, la del pronstico. Pero esta utilizacin est
fundamentada tambin en una determinada conceptualizacin teri
ca, no siempre expresada al unsono por los autores que proponen di
chas entidades clnicas y por los clnicos que las utilizan.
En lo que concierne al pronstico, ciertamente nos hallamos aquf
11 frente al mayor interrogante de la paidopsiquiatra. Hemos visto las
A dificultades y la incertidumbre para definir la normalidad en el nifto
(v. pg. 49), dado que al eje sincrnico, es decir, al clich descriptivo
11 esttico del estado momentneo del nio, debe corresponder en el
plano diacrnico la evaluacin de la capacidad de evolucin de una
estructura o de una personalidad en un organismo en vas de madura
cin. No basta, pues, constatar a una determinada edad cierto desfase
a en relacin con la norma estadstica (p. ej., ausencia o retraso grave
del lenguaje ms all de los 30 meses). Debemos, adems, valorar si

las modificaciones econmicas y dinmicas surgidas del sntoma tien
den a acentuar este desfase en relacin con el desarrollo o, a pesar de
todo, permiten que ste se mantenga dentro del promedio general.
En el primer caso, el sntoma comporta una desadaptacin cada
vez ms grave y profunda, por no decir irreversible. En el seundo
caso, no es ms que un elemento relativamente contingento, a voc
Incluso til puesto que asf focaliza la angustia o las pulsionoa aarut
394
vas a la vez que permiten que prosigan ms o menos normalmente los

procesos de maduracin y de desarrollo.
Este doble enfoque sincrnico y diacrnico explica la dificultad
metodolgica propia de la paidopsiquiatrla. En este mbito, pocos sn
tomas pueden ser relacionados directamente con una entidad noso
grfica precisa que corresponda a una organizacin. estructural defini
da. El ejemplo ms caracterlstico de esta correspondencia lineal es el
autismo infantil precoz. Mas; cualquiera que sea su inters terico, su
frecuencia es escasa. Por el contrario, en la mayor parte del resto de
conductas observadas en el nio, raramente un sntoma correlaciona
de forma regular con un sndrome y an ms raramente con una orga
nizacin estructural.
Tomemos como ejemplo el caso clsico de la fobia infantil (miedo
ante el extrao, a la oscuridad, al lobo, etc.). Hallamos este comporta
miento mental en el desarrollo normal del nio, en el que permite una
focalizacin de la angustia y presenta un indudable valor organizativo
del psiquismo. Asimismo, evidencia la puesta en marcha en el nio si
tuado entre 8-1 O meses y 3-4 aos de ciertos mecanismos de represin
y de desplazamiento (v. pg. 342). Sabemos, por ejemplo, que la au
sencia de ansiedad ante el rostro extrao puede responder al no reco
nocimiento del Yo y del no-Yo, primicia de una organizacin psictica
ulterior. De idntica manera, en la fase edpica, el tpico temor al lobo
(o a la oscuridad) representa un modo econmico, eficaz, de vincular
la angustia de castracin a un objeto o a una situacin simblicos. Las
consecuencias son poco perjudiciales para el nio; por el contrario,
asf incluso puede mantener fcilmente el dilogo con su padre, quien,
gracias a ello, conserva plenamente su papel educativo. De distinto
modo, los sntomas fbicos pueden revestir una gran intensidad, sin
poder dominar la angustia aun cuando regularmente aparezcan nue
vas fobias (v. el caso de Carina en: La Psychanalyse prcoce). En una si
tuacin de este tipo, el sntoma interfiere la posibilidad de madura
cin del nifto (incapacidad para salir, imposibilidad de dormir, de
aprender, etc.) y representa en consecuencia un factor de desestabili
zacin y desorganizacin cada vez ms profundo.
As, en el ejemplo citado, el mismo sntoma aparece tanto en un
contexto normal como en el seno de una organizacin estructural con
flictiva (conflicto cdpico), pero en la que representa una salida ms
bien positiva a dicho conflicto, como en el seno de una organizacin
en la que no es capaz de asumir un papel organizador del conflicto
subyacente. Es evi d ente pues que, en este contexto, el pronstico es
sumamente aleatorio, dado que reposa exclusivamente sobre una des
cripcinsemiolglca.
Adems de la observacin de los sntomas, la atencin debe diri
girse tambin hacia los procesos madurativos como tales, comparan
do, como recomienda A. Preud, las distintas lfneas del desarrollo del
nio y relacionndolu entre !!f. Se introduce con ello una nueva no
cin: la de armona o dlsarmonfa entre las diversas lneas de desarro-
En las fronteras de la nosograffa
395
!lo (madurez del Yo, nivel de exigencia pulsional, tipo de relacin obje
tal). En esta perspectiva debe ser valorado el impacto econmico de la
disarmorua. No obstante, es importante recordar que el desarrollo ar
monioso es un mito, y que siempre existe un cierto grado de disar
mona. De hecho, frente a un nio, el problema debe formularse de la
forma siguiente: 1a disannona constatada en l, suscita un modera
do sufrimiento, pero que a fin de cuentas se convierte en un motor del
proceso madurativo? o. por el contrario, reviste un grado tal que blo
quea el proceso madurativo y como resultado de ello acrecienta la
disarmorua existente? En la primera hiptesis, la disannona no cons
tituye un factor grave de enfermedad, lo que s ocurre en la segunda.
Despus de analizar este primer elemento de la descripcin psico
patolgica, nos enfrentamos a un segundo, el de la etiologa. Sin en
trar aqu en el vasto e incierto debate entre psicognesis y organogne
sis de los trastornos observados en el nifio, debemos recordar la
conceptualizacin o la ausencia de conceptualizacin terica que fun
damente los cuadros clnicos descritos. Asf, la descripcin de un con
junto semiolgico puede aparejarse con la hiptesis de un proces
o mrbido subyacente que se desarrollara progresivamente produ
ciendo los distintos sntomas. Esta concepcin fue, en el siglo XIX, la
de los psiquiatras franceses cuando describan la sfilis congnita, o
la de los psiquiatras alemanes frente a la demencia precoz. Hoy en da
hallamos posturas parecidas al hablar, por ejemplo, del autismo infan
til. Para otros autores, en cambio, la reagrupacin semiolgica no im
plica necesariamente la hiptesis de que exista enfermedad subyacen
te. Se tratara entonces solamente de una simple correlacin de rasgos
e11
,
'
probada estadsticamente, o bien de un factor psicogentico de origen

variable pero cuyo efecto puede ser esa desestabilizacin o ese desfase
cada vez mayor en relacin con la norma (sincrnica o diacrnica de
que ya hemos hablado). Otros autores, finalmente, consideran que la
evaluacin pronstica en el nifio debiera tomar en consideracin un
importante nmero de variables si quiere poseer un mnimo de rigor,
lo que a menudo no es posible. Salvo en casos muy especficos, la evo
lucin es en exceso variable e incierta para circunscribirla, segn ellos,
en un marco nosogrfico riguroso, como el de las neurosis o sobre
todo el de las psicosis.
Al conjunto de estas consideraciones corresponden marcos con
leptuales tales como prepsicosis, parapsicosis, clisannonas evolutivas
o disarmonas cognitivas, trastorno cerebral a minima, etc., cada uno
de ellos haciendo hincapi en uno u otro factor. Asf, el concepto de
prepslcosis a nuestro juicio subraya en el plano psicopatolgico la
importancia de la valoracin econmica y dinmica de una conducui
patolgica y, en el plano etiolgico, la dificultad y la incertidumbre
tonceptual concerniente a la nosografa en paidopsiquiatrla. Bl con
1:cpto de disannona evidencia el valor del enfoque diacrnico me:
dlante la comparacin de las lneas de desarrollo de las que ya ho1no
hnblado, sea en el plano afectivo, sea en el cognitivo. Pinalmonl
1
396
Grandes reagrupaciones nosogrMlcaa
concepto de trastorno cerebral menor se mantiene, de forma poco

precisa y sin haber sido nunca claramente explicitado, por la hiptesis
de una etiologa orgnica, sea una perturbacin funcional o una ano
mala de la estructura cerebral. stas son las entidades que brevemen
te trataremos de exponer en este captulo.
Prepsicosis del nio
Se trata de una terminologa cada vez ms frecuente cuyas carac

tersticas clfnicas no son siempre evidentes. Esta entidad, cuyo nom
bre indica bien a las claras el deseo de predictividad inherente a la pai
dopsiquiatrfa, debe su xito a dos factores opuestos. Uno, ms bien
negativo, considera el trmino de prepsicosis un marco de espera en
el que puede caber todo lo que es ms grave que la neurosis y menos
grave que la psicosis, con la incertidumbre evolutiva que ello com
porta. El otro factor constituirla la definicin en positivo, atribuyen
do a la entidad cprepsicosis una organizacin estructural que le es
propia y cuyo destino evolutivo est por precisar.
De cualquier modo, antes de abordar el mbito clnico, debira
mos dedicar algunas palabras a ciertas cuestiones terminolgicas muy
importantes en este caso. En efecto, los trminos abundan, tanto ms
cuanto que la divisin entre las descripciones del adulto y las del nifto
es imprecisa. No obstante, hay un cierto consenso al hablar de estado
lfmite en el adulto y de prepsicosis en el nio, aun cuando tambin se
hallen trminos tales como: atypic child, estado seudoneurtico o.
preneurtico, estructura preesquizofrnica, parapsicosis, border
line chd, falso-Yo, personalidad como si (as if), etc. No entra
remos aqu en la querella terminolgica, pero es importante saber que
bajo una etiqueta a menudo diferente se est describiendo en realidad
a un mismo tipo de nifto. En seguida veremos la sintomatologa clfni
ca y los resultados de los principales tests psicolgicos, antes de estu
diar la estructura psicopatolgica y los enfoques tericos de los diver
sos autores.
DESCRIPCIN ONICA
No hay una lntomatolog1a propia de las prepsicosis. Todos los sn
tomas pueden hallan umbln en manifestaciones endopsfquicas (fo
bias o rituales obsoatvoa), troatomos de conducta (inestabilidad, tics,
inhibicin), trastornos de las grandes funciones somticas (insomnio
grave, anorexia rebelde), rctroao e n la maduracin de un factor espec-
En las fronteras de la noaografla
397
fico (retraso de lenguaje), dificultades importantes de la relacin (ais

lamiento en el seno de los hermanos o de sus congneres, mediocre in
sercin escolar). Construir un cuadro con Jos trastornos observados
en las prepsicosis equivaldra a confeccionar la lista de todos los snto
mas clnicos. Insistiremos, pues, sobre aquellos aspectos que nos pare
cen esenciales:
l. Multiplicidad y variabilidad de los sfntomas, por ejemplo,
tics que aparecen y desaparecen dando paso a temores nocturnos y un
insomnio relativo, al que a su vez sucede una fase de mayor inestabili
dad con fobias ms o menos variadas. Estos sntomas se caracterizan
todos ellos por su ineficacia para dominar la angustia, tanto desde el
punto de vista econmico como dinmico. Son nios con un aparente
contacto con la realidad, sin una sintomatologfa psictica manifiesta,
pero que por el contrario no parecen capaces de establecer una orga
nizacin psquica susceptible de conferirles dominio y distanciamien
to respecto de una angustia siempre perceptible.
2. Bajo esa aparente adaptacin a la realidad, el contacto con el
nifto
prepsictico, aun cuando no produzca la sensacin de extraeza

hallada en los nios psicticos, es a menudo de una calidad peculiar.
La catexis de la relacin puede ser masiva, la expresin fantasmtica a
travs del juego en exceso fcil e inmediata. La temtica, como vere
mos en los tests proyectivos, est dominada constantemente por una
mal contenida agresividad. En este contexto, el paso al acto es espe
cialmente frecuente y suele representar un modo privilegiado de eva
cuar la tensin psquica. Este paso al acto se realiza de modo auto o
heteroagresivo, a veces con una impulsividad extrema.
En el polo opuesto, la relacin clnica puede estar dominada por la

inhibicin, dejando poco margen para la expresin de este universo
imaginativo, o bien por una aparente sunsin a los deseos o a las su
puestas expectativas del adulto. Este ltimo caso corresponde al cua
dro de bobera tan bien descrito por Diatkine.
TESTS PSICOLGICOS
"
Son especialmente tiles en la evaluacin clnica del nio prepsi

ctlco. Ciertamente, cuando ponen de manifiesto la gran facilidad de
expresin fa.ntasmtica, no hacen ms que confirmar aquello que la
relacin clnica ya nos ha revelado. Por el contrario, adquieren todo
8U valor cuando el nifto establece de antemano una especie de seudoa
dnptacin (falso Yo) o de sumisin al interlocutor. No vamos a detallar
ohora los tests de niveles de los que hablaremos con mayor precisin
en el marco de las disannonfas (v. pg. 179).
Los tests proyectivos, especialmente el Rorschach, muestran le In
tensa necesidad de expresin fantasrntica, la cual se llevo o. CJlbo ln
398
necesidad de utilizar los factores llamados intelectuales. La cinestesia

y la animacin dominan el reconocimiento formal. La productividad
es grande; las asociaciones, abundantes e infantiles; la referencia al
mundo animal, privilegiada. En el plano de los mecanismos mentales,
puede observarse la importancia de la proyeccin, de la escisin, de la
identificacin proyectiva. El tipo de produccin imaginativa revela el
valor de la agresividad, cuyo nivel de elaboracin es por dems muy
variable de una respuesta a otra y en un mismo nio: devoracin oral,
fantasas sdico-anales, amenazas de aniquilacin. Las imgenes pa
ternas movilizadas se sitan a un nivel muy infantil, a menudo con
una dimensin de abandono o incluso francamente pregenital, sobre
todo la imagen materna. En relacin con los nios psicticos, la labili
dad del nivel de respuestas, Ja capacidad de recuperacin, palpable de
una lmina a otra, y la preservada capacidad para realizar una ade
cuada percepcin formal. son contrastes evidentes, sobre todo si el
examinador est intentando enmarcar al nio.
ESTUDIO PSICOPATOLGICO
Lo que acabamos de describir a propsito de los tests proyectivos
deja entrever ampliamente las coordenadas principales alrededor de
las que se organiza el fup.cionamiento mental. A nivel de los mecanis
mos de defensa, la escisin es, a juicio de algunos autores, el factor
esencial. No obstante, a diferencia de las psicosis, la escisin est refe
rida sobre todo a los aspectos cualitativos de los objetos (Marcelli), y
mantiene separados activamente el objeto bueno y el objeto malo.
Estos nios parecen tpicamente bloqueados a nivel de la fase es
quizoparanoide, sin poder acceder a la posicin depresiva para esta
blecer unas relaciones objetales plenas y satisfactorias. La escisin va
acompaflada por otros tipos de mecanismos defensivos: identifica
cin proyectiva, idealizacin, negacin, omnipotencia, todos ellos ten
diendo a la creacin de una especie de crculo vicioso que refuerza la
escisin. Diat.kinc insiste sobre la importancia relativa de los procesos
primarios del pensamiento que no pueden ser ni atenuados ni organi
zados mediante una secundarizacin eficiente. En el seno de los pro
cesos primarios, la agresividad -fruto de experiencias de frustracin
en exceso severas, ms all de la capacidad adaptativa del Yo del nio,
o debida a la dotacin innata de ste- es avasalladora (Widlocher), y
dificulta todo tipo de organizacin coherente de la vida libidinal. En el
plano estructural, el Yo y el no-Yo parecen distintos; en cambio, la or
ganizacin del Supery es a menudo deficiente y est reemplazada
adems por la problum4ticn narcisista.
Las imgc pnternu no se organizan dentro del marco edpico
pero permanecen saturaJu de rasgos preedpicos: madre dominante,
todopoderosa y pclirQaa, imagen paterna poco diferenciada de la de
la madre, investidas ambas de un notable poder flico.
399
EVOLUCIN
Desde el principio de este captulo hemos advertido que el trmino
de prepsicosis nos remite al problema de la predictividad en paidopsi
quiatra. No volveremos a hablar nuevamente de los problemas gene
rales ya comentados y nos limitaremos estrictamente al problema clf
nico.
En el plano clnico, los nios diagnosticados como prepsicticos
parecen tener un tipo de evolucin muy variable (Diatkine). Algunos
desarrollan al trmino del perodo de latencia una evidente organiza
cin psictica, otros presentan una evolucin deficitaria o seudodefi
citaria (cuadro de la bobera), o una evolucin marcada po[" Ja existen
cia de algn dficit en un sector especfico (dispraxia importante,
retraso persistente del lenguaje, fracaso escolar, etc.).
Finalmente, un gran nmero de nios se organiza alrededor de un
tipo de patologa que podramos denominar caracterial; bajo una apa
rente adaptacin a la realidad, lo que domina es la fragilidad de esta
adaptacin y una evidente rigidez del funcionamiento mental, caracte
ri7.ado por los procesos proyectivos y el paso al acto, unido a una sin
tomatologa que recuerda la psicopata. Estas ltimas formas presen
tan una evidente continuidad con los cuadros clnicos descritos por
los psiquiatras de adultos bajo el nombre de estados lmite. Ms ade
lante volveremos a hablar de la patologa llamada caracterial (v. p
gina 400).
Organizaciones disarmnicas
.t:11
Tanto si se trata de disarmonfa evolutiva (Male, Lbovici, Mises,

Lang) como cognitiva (Gibello), se hace hincapi en el equilibrio din1 mico o en el creciente desequilibrio que se establece entre las lneas en
n1rso de maduracin. La explicacin debe ser, pues, ante todo genti
,n-evolutiva ms que estructw-al. Anna Freud fue uno de los primeros
autores en llamar la atencin sobre las lneas de desarrollo y su obli
tado equilibrio, constatando: Cuando el Yo y el Supery no poseen la
madurez suficiente en rela.cin con los niveles de la actividad pulsional,
11i las relaciones afectivas de objetos apropiados, ni el suficiente sentido
.(<Jeial y moral bastan para sujetar y controlar las pulsiones parciales p,._
1:-n itales y agresivas. A. Freud muestra mediante este texto el efecto
desorganizador de la disarmonfa.
Muy esquemticamente, las descripciones se centran, bien sobro ol
dsfase entre las lneas de la maduracin neurobiolgica (p. ej., do n
ci rrollo de la motricidad, del lenguaje o de la inteligencia}i bien ohno
1i
400
Grandes reagrupaciones nosognllflcas
las lneas de maduracin pulsional y de la organizacin de la persona

lidad (sexualizacin muy precoz en relacin con un Yo an infantil o,
por el contrario, hipermadurez del Yo, que no acepta el nivel pulsional
regresivo), bien sobre la disarmonfa en el seno de una misma lnea (as
en la lnea cognitiva, una coexistencia de los estadios preoperatorio,
operatorio o lgico).
Lo importante aqul no es una descripcin esttica de un estadio
particular del nio. Desde este ngulo podrlamos retomar aqu la tota
lidad de las distintas descripciones de las conductas patolgicas cita
das en la segunda parte de esta obra. Para estos autores, lo importan
te es reconstruir el funcionamiento mental del nifto y apreciar si las
defensas puestas en juego, de las que el trastorno instrumental es una
modalidad, tienen su papel protector sin bloquear l.a posibilidad evoluti
va; o por el contrario, si estamos asistiendo a una restriccin de las con
ductas apetitivas y de las posibilidades de catexis, y a la organizacin de
situaciones irreversibles" (Jeam.met). Segn las obras, se hace hincapi
en el desequilibrio pulsional (Lbovici, Diatkine) o en el origen genti
co y las reorganizaciones estructurales (Mises, Lang) que la disanno
nfa provoca.
La nocin de disarmonfa nos remite a una conceptualizacin te
rica ms que a una descripcin clnica. No nos parece justificado aa
dir un cuadro clnico especfico de este vasto dominio nosogrfico, lo
cual adems sera hacer un uso poco vlido de estos conceptos. Sin
embargo, la preocupacin metodolgica que ha presidido la indivi
dualizacin de estos ltimos se articula estrechamente con las princi
pales preocupaciones de la paidopsiquiatra.
Patologa caracterial
Es dificil, cualquiera que sea nuestro deseo, silenciar la espinosa

cuestin de la patologa caracterial del nio. En efecto, el apelativo
trastorno del carcter y del comportamiento ha sido utilizado tan
ampliamente como ambiguo es su contenido.
Si la definicin del comportamiento en tanto que conducta exte
riorizada y objetivo ble por otro es relativamente simple, la definicin
del carcter debe hoccrse con mucha ms cautela. La referencia al ca
rcter ha sido muy uttll1.ada por los psiquiatras y paidopsiquiatras de
las generacione precedentes. No obstante, en la actualidad esta ten
dencia parece habcrae atenuado. Es ste un hecho satisfactorio puesto
que, al Igual que la nocin de personalidad, la de carcter acumula
una suma de ambil(lcdadca.
De fonna general cuondo se habla del carcter, de alguna manera
se implica una descripcin globallzadora del individuo, pero a la vez
,
En las fronteras de la nosogrsffa
401
reduccionista a una especie de tipologa concreta. As. para Heuyer el

carcter estarla representado por el conjunto de las tendencias emoti
m-afectvas congnitas o adquiridas que regulan las relaciones del indi
viduo con su medio ambente. Esta definicin resumida muestra que
d carcter se define haciendo referencia a:
l. Nocin de congnito o innato.
2. Relacin con el medio (social, educativo, pedaggico).
3. Globalidad del individuo.
Asf pues, cuando un autor habla del carcter, o cuando un clnico

habla de un nio caracterial, no sabemos en la mayora de los casos
., esta terminologa se refiere a una tipologa globalizadora, las ms
d las veces de origen constitucional (p. ej., carcter paranoico o ciclo1fmico), a una descripcin puramente semiolgica de un rasgo espec
lko (nii\o negativista o colrico) o a una entidad patolgica sostenida
por un proceso mrbido (carcter psicoptico sobre un fondo de des
equilibrio}.
Es fcil concebir el nmero de confusiones que este trmino puede
tngendra.r. Algunas tentativas meritorias y valiosas para organizar esta
maraf\a terminolgica (Lang) no parece que hayan tenido demasiado
t'xito. La distincin entre trastornos caracteriales reactivos, trastornos
n.u1lcteriales estructurales y estructuras caracteriales patolgicas pro
ml"sta por este autor no nos parece convincente en la prctica clnica.
Brevemente diremos que, como rasgo semiolgico, el adjetivo ca1 ul"lerial ha sido utilizado para describir a nios inestables, agresivos,
hlpt>remotivos, ansiosos, impulsivos, inhibidos o excitados, negativis
tn o verstiles, colricos, etc. Como visin global del individuo, se h a
lmblado d e carcter histrico, obsesivo, pexverso, psicoptico o socio
pt\tko, sea desde una ptica constitucionalista hereditaria, a veces in
duso suponiendo la existencia de un proceso mrbido subyacente (de
l(t'ncrescencia de Magnan), sea desde un enfoque de tipologa gentica
(rnn1cter oral, anal o uretral), pero en el que, tambin aqu, el conjun
to de la personalidad podra estar vinculado a un punto especfico de
mu:loje.
Desde una perspectiva dinmica, avanzaremos las hiptesis si
Kllientes, al evocar el trmino carcter:
..
En
cuanto al individuo, nos hallamos enfrentados a:
1. La importancia de las pulsiones agresivas, exteriorizadas o n o,

am,tas en acto o no, pero en las que el paso al acto es un modo dere
111olucin frecuente del conflicto.
2. El aspecto a menudo egosntono del rasgo caracterial; C$ decir,
111 tonducta desviada no es fuente de sufrimiento para el niAo, quien,
Jor d contrario, exterioriza habitualmente el origen del confitcto (ano
402
soy yo, es otro, los otros, la sociedad, etc.) incluso cuando se ve obli
gado a sufrir secundariamente las consecuencias de su forma de obrar.
En cuanto al ambiente, debe tenerse en cuenta la importancia de

los esquemas de interaccin a menudo desviados, interiorizados pre
cozmente: la carencia afectiva o educativa, el grave dficit socioecon
mico o la profunda inestabilidad familiar, se encuentran aqu constan
temente. En efecto, la externalizacin de los conflictos, modo de
reaccin preferido por el sujeto llamado caracterial, no suele ser
ms que la asuncin por parte de ese sujeto del modo de accin habi
tual en su entorno.
En conclusin, la utilizacin del trmino caracterial,. resulta a me
nudo una solucin fcil, pero a la vez comporta el riesgo de etiquetar
dudosamente al nio, mientras que todos los estudios catamn sticos
han mostrado hasta qu punto la extrema variabilidad en la evolucin
de estos casos constituye a posteriori la prueba de la ausencia de un au
tntico cuadro psicopatolgico o etiopatognico. El clnico deber,
pues, ser sumamente cauto en el manejo de la nocin de carcter si no
quiere caer en la facilidad, recubriendo con etiquetas de falso saber
aquello que todas las madres comentan alguna vez acerca de su hijo:
tiene un carcter de mil demonios, tiene un carcter fcil.
Trastornos por dficit de atencin
Los trastornos por dficit de atencin (IDA) son la nueva denomi

nacin propuesta por el DSM-IV* de lo que los autores anglosajones
han denominado sucesivamente mnima[ brain disease (lesin cerebral
mnima [MBD]) y, ms tarde, incluyendo las mismas iniciales, mini
mal brain dysfunction, que hemos traducido en la edicin previa por
trastorno cerebral menor (2. ed., p. 339); por ltimo, a.os ms tarde,
se utilizaron los trminos sndrome hipercintico o reaccin hiper
cintica.
E.xiste una sutil continuidad de este sndrome desde las primeras
descripciones de lo que inicialmente se denomin minimal brain in
jury (lesin cerebral mnima) relacionada con las secuelas conduc
tualcs de niftos con encefalitis infecciosas (en especial, encefalitis de
Von E.conomo: 1917), intoxicaciones o traumatismos craneales. Gra
dualmente, Jo relativo similitud con sntomas de hipercinesia y falta
de atencin obscrvaclo5 en muchos otros niftos condujo a los autores
DSM-IV. Manual cl1qndatk!l y ntadfstlco de los trastornos mentales. Masson, Barce
lona, 1995.
En las fTOntel'8$ de la nosograffa
403
ampliar el marco de este sndrome. La existencia de antecedentes

neuroanatomopatolgicos, al inicio precisos, dej de plantearse
como una hiptesis etiopatolgica: dado que los nios con secuelas
de encefalitis o un traumatismo craneal presentan alteraciones mo
l or as de tipo inestabilidad o hipercinesia y problemas de atencin,
pareca lgico plantear la hiptesis de una lesin cerebral mnima
t.n los nios inestables y/o con problemas de atencin. La entidad
trastorno por dficit de atencin constituy e el ltimo eslabn de
Jicha sucesin. Entre los conceptos de MBD, hipercinesia y, por lti
mo, TDA, se ha producido un desplazamiento del inters por el polo
motor (inestabilidad) hacia el polo cognitivo (dficit de la atencin),
uunque conservando la misma presuncin, es decir, la de un dficit
neurocerebral.
En 1957, Bradley introdujo como tratamiento de este sndrome a
las anfetaminas, justificando la actividad de estos preparados por la
probable existencia de un trastorno cerebral menor.
Dada la difusin extrema de este concepto, nos parece indispensa
ble describirlo de un modo claro situndolo en el conjunto del rea de
actividad de la paidopsiquiatrfa (v.: B).
u
A. DESCRIPCIN CLNICA
En su clasificacin, el DSM-IV distingue:
1. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
a) Tipo combinado.
b) Tipo con predominio del dficit de atencin.
e) Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.
2. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especifi11.; lada.
Este sndrome se caracteriza por:
.1
l. Dificultades de atencin: escasa capacidad para concentrarse,

pnra mantenerse en una actividad y para organizar y concluir una
turea. Los nios parecen no escuchar lo que se les dice: a menudo su
trubajo es poco cuidadoso e incurren en numerosos errores.
2. Difr.cultades motoras: actividad motora exagerada para la edad,
nlno cque no para, corre, trepa, parece estar movido por un resor
lt>. En la escuela, el nio se muestra inquieto, est en movimiento
rnntinuo: se balancea, toquetea constantemente cualquier objeto y be
h1 ncea de manera incesante las piernas. Existe impulsividad, con dlfi
iu!tad para respetar las reglas y el contexto: en clase interviene 1bltA
111t'nte y en las actividades deportivas no respeta las consina1. Bln
404
impulsividad puede llegar a problemas de conducta del tipo de acce

sos de clera y agresividad.
3. Dificultades cognitivas: puestas de manifiesto por pruebas cuyos
resultados son mediocres debido a la falta de atencin del nio: difi
cultades de localizacin temporoespacial, dificultades para compren
der el sentido de secuencias rtmicas y problemas en las pruebas de
Bender.
4. Dificultades diversas: retraso escolar que puede ser acumulati
vo, problemas de control de esfnteres (enuresis), labilidad afectiva,
conflicto con el entorno y con los compaeros.
S. Signos neurolgicos menores: en ocasiones se observan incoor
dinacin motora fina, movimientos coreiformes, anomalas percepti
vomotoras, zurdera, signos inespedficos en el EEG. Estos signos neu
rolgicos representan buenos elementos de diagnstico, pero no son
indispensables. Asimismo, algunos investigadores han descrito cestig
mas fsicos: anomalas del epicanto y de los pabellones auditivos, pa
ladar ojival, estrabismo, tercer dedo del pie largo y palmado, crneo
pequeo o excesivamente puntiagudo. Las descripciones actuales ape
nas hacen hincapi en estas anomalas fsicas.
La frecuencia de este sndrome es 1 O veces superior en el sexo mas
culino y afecta a un 3 % de nios en edad prepuberal. A menudo se
observa a los 3 aftos de edad, pero no se diagnostica hasta que el nio
asiste a la escuela (6n aos).
Existen tres tipos de evolucin:
1. Remisin y desaparicin en el momento de la adolescencia.
2. Persistencia completa hasta la edad adulta. Aparecen complica
ciones como fracaso escolar o conductas de exclusin (personalidad

antisocial).
3. Persistencia parcial de las dificultades de atencin y de la im
pulsividad, pero desaparicin relativa de la hipercinesia (tipo resi
dual).
Ms que en la entrevista clnica con el nio o en pruebas proyecti

vas, que tienen un inters secundario, es necesario basar el diagnsti
co en una anamnesis cuidadosa y una confrontacin entre pediatra,
maestro, psiclogo, padres y psiquiatra y, a pesar de la ausencia de
criterio patognom"ico y la variabilidad de los sntomas segn el
medio, existe un gro.do de smilitud suficiente en las alteraciones de la
conducta y un grado de respuesta suficiente a f rmacos idnticos para
justiar la utilizacidn clinica de esta entidad nosogrfrca (Wender).
Adems, el dJaansttco por exceso de este trastorno no compor
ta riesgos exc.ealvoa dado que un ensayo farmacolgico no es perjudi
cial y permite una evaluact6n rdpida de la respuesta del nio al trata
miento.
405
No obstante, la American Psychiatric Association puso de mani

lksto la preocupacin por la elevada frecuencia de este diagnstico,
ron las implicaciones teraputicas que supone (ya que en Estados Uni
dos se plantea el diagnstico de MBD en prcticamente el SO % de
('OSOS visitados en servicios de psiquiatra infantil), publicando una
11e.ric de lmites diagnsicos de los TDA. Es necesario excluir:
1. Actividad excesiva apropiada para la edad.
2. Nios que viven en un entorno poco adecuado, desorganizado o
<lsordenado, en los cuales a menudo es difcil determinar si la desor

Kllnizacin de la conducta constituye una respuesta a un entorno des
luvorable o si pone de manifiesto una patologa propia del nio.
3. Retraso mental grave y profundo que en ocasiones puede acom
pal\arse de alteraciones similares a los TDA pero de los que debe dis
tinguirse.
4. Alteraciones de la conducta relacionadas con psicosis infantil.
Entre los factores etiolgicos considerados, adems de los proce
"s neurolgicos mencionados previamente (infecciosos, txicos o
traumticos) que originaron el sndrome, los investigadores mencio

nan un factor gentico, patologa fetal y neonatal. Desde un punto de
vista patognico, se ha elaborado la hiptesis de una disfuncin fisio
lgica, que afectara posiblemente el metabolismo monoaminrgico
(las anfetaminas aumentan la tasa de monoaminas).
B. BASE TERICA SUBYACENTE: CONSECUENCIA
ai
A pesar de los cambios sucesivos de denominacin, el trastorno

llor dficit de atencin sigue incluyndose en la lnea terica de esta
nebulosa sindrmica caracterstica de los autores anglosajones y
norteamericanos.
Segn su definicin, la frecuencia de este sndrome aumenta a los
ojos de los investigadores anglosajones dado que Utilizando una defi
nicin amplia de MBD, se observa que la mitad de nios visitados en
consulta externa puede clasificarse en esta categora, y que represen
tan un 80 % de nios cuyos maestros consideran que tienen notables
dificultades de conducta (Warren).
No deben menospreciarse las consecuencias de este diagnstico,
puesto que de l depende la actitud teraputica. sta se basar ante
todo en la prescripcin de psicoestimulantes, con preferencia anfeta
minas. Segn los autores, entre los dos tercios y los cuatro quintos do
los ni.f\os mejoran con este tratamiento. Puede concebirse fcllmont
el riesgo que implica el abuso masivo de tales prescripciones, abUIO
tue ha llegado a alertar al gran pblico! A pesar de ello; quienoa l"IKlt'
tan rechazan serenamente las objeciones, la principal de lu cual'
,t'rfa el posible riesgo de una ulterior toxicomana ante la pro
tdn
406
prolongada de anfetaminas. A fin de quitar importancia a esta terapia,

se sirven de la siguiente analoga: no hay argumento alguno que sugie
ra que el nio epilptico con los anticonvulsivos, el diabtico con la in
sulina, el reumtico con las sulfamidas, el asmtico con los corticoides,

muestren un riesgo de utilizacin abusiva de droga superior al resto de
la poblacin adolescente (Wender). En cuanto a las prescripciones de
bidas a la conveniencia de los maestros, los fracasos escolares de los
nios las justifican por sf mismas.
Creemos interesante situar este sndrome en su evolucin histri
ca. Primeramente fue aislado a partir de un cuadro constituido por se
cuelas de episodios neuropatolgicos comprobados, pero de localiza
cin difusa; dicho sndrome se extendi enseguida a un conjunto de
sntomas de extrema heterogeneidad, y aun cuando los autores reco
nozcan no hallar siempre lesin orgnica, la existencia de estos snto
mas ha constituido el a priori terico sobre el cual se ha edificado el
sndrome. De la misma forma que no existe relacin causal directa al
guna entre un tipo de disfuncin neurolgica conocida y un trastorno
preciso de conducta, todava resulta ms problemtico que unos tras
tornos del comportamiento tan diversos lleven a suponer la existencia
de lesin cerebral, an cuando sea mnima. La totalidad de las investi
gaciones sobre un marcador biolgico han resultado negativas. Nu
merosos investigadores, incluidos los norteamericanos, dudan de la
validez de este sndrome. No se tiene en cuenta ninguna comprensin
psicodinmica; se considera al nio como si no fuera un ser social
comprometido en una serie de interacciones (familia, escuela) que
tambin pueden desempear un papel. Por nuestra parte, vemos un
curioso paralelismo entre el xito obtenido actualmente por este sn
drome, xito que opinamos que est ligado directamente a una postu
ra dogmtica, y el xito que en otros tiempos tuvieron otras teoras
tales como la degeneracin mental, el concepto de nin.o caracterial
(Magnan) o la debilidad motriz (Dupr), de las que ya no se hace refe
rencia. Asimismo, no se utilizan ni mencionan jams los estudios
sobre inestabilidad psicomotora de numerosos investigadores y, en
otro grado, los estudios sobre dispraxia.
Por consiguiente, las denominaciones sucesivas: minimal brain
injury, minimal brain disease, minimal brain dysfunction, chyper

kinetic syndrome, "hyperkinetic disorder y, por ltimo, atenton defi
cit disorder siguen relacionadas con una comprensin muy limitada
de las peculi aridades de las conductas del nio: cada trastorno de
una conducta se relaciona a priori con un factor etiolgico preciso y
claro en un encadenamiento causal lineal, formando una
entidad
cerrada en sf misma.
Parecen puarse.por alto las mltiples especificidades del nio -al
mismo tiempo debido a su maduracin, al hecho de su dependencia
con el entorno-, ro tambin de su psiquismo en estructuracin, al
igual que un enfoque pslcodinmico que proporcione a estas conduc
tas un sentido diferente o.l de un simple dficit.
En las fronteras de la nosograffa
407
S nos hemos extendido en demasa acerca de este sndrome es

porque vemos con temor el nuevo uso del mismo, y creemos que es
sta una grave regresin en nuestra prctica paidopsiquitrica.
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WU>LOCHER
Parte IV
EL NIO EN SU AMBIENTE
21
Introduccin al estudio del nio
en su ambiente
La cuarta parte de este libro est dedicada al estudio del nifio en

ambiente. Entendemos por tal el estudio de las diversas situaciones
que, por su existencia o su naturaleza, parecen hallarse en el origen de
muchas perturbaciones del nio, especficas o no. A modo de intro
duccin, esto nos conduce directamente a definir las nociones del
traumatismo psquico, de trastornos reactivos, llamados acertadamen
ll' por los autores anglosajones trastornos situacionales, pero tambin
lo que podramos llamar factores de riesgo, junto con la nocin recien
te de vulnerabilidad.
su
l. Nocin de traumatismo
"
La nocin de traumatismo ocupa un lugar de privilegio en la teorfn psicoanaltica. Freud se refiere numerosas veces a la nocin de
traumatismo psquico. La define como una experiencia vivida, origen

tlt' una excitacin tal que para su abordaje los medios psquicos normales y habituales no resultan suficientes; lo cual implica apari cin
dl" trastornos (definicin econmica). La para-excitacin sufre, a
l'Ausa del traumatismo, una especie de fractura que toda la energa
:, ('sfquica intentar recomponer. La primera teora de la neurosis otorgaba al traumatismo infantil real un papel crucial. La seduccin lct
xual real ejercida por un adulto sobre el nifio ser reprimida en un
principio, pero ms tarde, en la edad adulta, cualquier acontoc:imfo tct
lortuito puede conferirle ntempestivamente un siniOcado tnmrnd
k
411
412
El nio en su ambiente
tico. No obstante, Freud tendr que renunciar a la realidad extem.a del

traumatismo: en efecto, todos los nios experimentan una seduc
cin sexual real por parte de los adultos?
En Inhibicin, s{ntoma y angustia, la situacin traumtica se hace
interna. Se llama traumtica a la situacin en la que el Yo teme estar sin
recursos. La angustia constituye la seal de alarma; su papel es evitar
que la situacin traumtica sobrevenga. En consecuencia, las excitacio
nes pulsionales internas pasan a ser tan "traumticas como las amena
zas externas. En esta ltima hiptesis, se hace hincapi sobre los fantas
mas mismos y no sobre la vida real. En cualquier caso, la situacin
traumtica se caracteriza por el hecho de que el Yo es desbordado en su
capacidad defensiva: la esencia de u.na situadn trau.mtca reside en la
habilidad mostrada por el Yo frente al acmu.lo de excitacin, sea sta de
origen externo o interno (A. Freud). La neurosis traumtica (de origen
externo) es la ilustracin clfnica de la primera situacin; la neurosis in
fantil (de origen interno) es un ejemplo de la segunda.
En el nio, la experiencia clnica nos muestra la frecuencia de las
situaciones llamadas traumticas y la desorganizacin psquica que
de ello puede resultar. Al intentar describir las situaciones traumti
cas, hallamos las dos definiciones dadas por Freud: exceso de excita
cin con fractura de la para-excitacin o prevalencia de fantasmas que
amenazan la integridad del Yo.
En consecuencia, llamaremos traumticas" a:
1. Las situaciones de tal naturaleza o intensidad que desbordan las
capacidades adaptativas del Yo infantil. Por ejemplo, una separacin
brutal y prolongada de la madre entre los 6 y 18 meses de edad.
2. Las situaciones externas que refuerzan los deseos y temores ima
ginativos atrtuales del nio en funcin de su nivel de maduracin. As, el
desacuerdo o la separacin de los padres, en pleno perodo edpico,
puede actuar directamente en el sentido del deseo edpico y suscitar
intensa culpabilidad (v. pg. 450). En este caso, la realidad refuerza tris
temente Jo imaginario (creando confusin entre dentro/fuera, fantas
mas/realidad), lo que puede comportar regresin e incluso desorganiza
cin grave. Estos traumatismos exteriores pasan a ser interiores si se
relacionan o coinciden con la realizacin de angustias profundas o fanta
sas de deseos, aun cuando stos sean simblicos (A. Freud).
11. Nociones sobre los trastornos reactivos
Con gran frecuencia, y debido a conductas de ndole diversa, se

hace referencia a la nocin de trastorno reactivo. A ttulo de ejem-
Introduccin al estudio del nlno en su ambiente
413
plo podemos citar: inestabilidad, fracaso escolar; trastornos del suefl.o,

estado depresivo, trastornos del comportamiento (fugas, robos), etc. A
priori, no parece existir ningn denominador comn que reagrupe
t:stas conductas situadas a niveles psicopatolgicos heterogneos. El
trastorno reactivo igual se limita a una conducta precisa (fuga) que
hace referencia implcita a un conjunto conceptual (depresin). El
nico rasgo comn estriba en el hecho de que, al menos en apariencia,
se hace responsable de los trastornos a un acontecimiento externo, sin
el cual aqullos no se hubieran producido.
Desde una perspectiva adultomorla, la nocin de reaccin se sita
en una serie de dualismos antitticos (exgeno/endgeno, psicogenti
co/organogentico, funcional/orgnico). Su caricatura sera la oposi
cin entre depresin reactiva exgena psicogentica y depresin end
gena organogentica.
Segn H. Ey, si en el plano biolgico la reaccin es una tentativa
de retomo al equilibrio anterior amenazado por un peligro externo, en
el plano psicolgico la reaccin, aun cuando obre en el mismo senti
do, es mucho ms compleja, puesto que pone en juego motivaciones
conscientes e inconscientes. De hecho, en psicopatologfa el concepto
de reaccin no se justifica s no es por reaccin contra las concepcio
nes mecanicistas que consideran las enfermedades mentales como averl
as de la mquina nerviosa: todas las enfermedades mentales tienen un
ingrediente reactivo, pero ninguna se define en su especificidad por su
carcter reactivo.
Por el contrario, Jaspers formula una defincin rigurosa, a saber:
la autntica reaccin es aquella cuyo contenido se halla en relacin
<'Omprensible con el acontecimiento, sin el cual no se habrla producido,
v cuya evolucin depende de dicho acontecimiento y de sus relaciones
con l. Entendidas as las cosas, el hecho y las manifestaciones reacti
vas deben observarse dentro de una causalidad lineal, con concomi
tancia de tiempo e intensidad.
Sera falso creer que en el nifio, cuyo psiquismo se halla en cons
tante evolucin y maduracin, la reaccin suscitada por un hecho
'- xterno pueda desaparecer al mismo tiempo que este hecho, sin
haber influido jams sobre la evolucin madurativa llamada nor
mal. La reaccin, en el sentido en que ha sido definida por Jaspers,
es ms un punto de referencia terico e hipottico que una realidad
dinica.
En la prctica, en la clnica del nio, se habla de trastornos reactivos cuando no hay organizacin patolgica estructurada de tipo neu
rtico, pero los trastornos constatados van ms all de la simple va
riacin de lo normah (Lbovici, Diatkine). Adems, el trastorno
reactivo constituye una respuesta actual (Mis) por la que no debe pro
. juzgarse el futuro (Soul).
No obstante, evocar un trastorno reactivo implica a menudo,on o1
espritu del clnico, un esquema explicativo lineal entre ol orla n h bt
e tualmente externo y la desviacin constatada, a lapar que unA owilua
J
i
414
El nlfto en
su
ambiente
cin pronstica: el trastorno tiene posibilidades de desaparecer si po

demos modificar y remediar la situacin patgena.
Esta actitud supone desconocer las constantes interacciones entre
la progresiva maduracin psquica del nio y su entorno. As, H. Na
gera, considerando los estadios del desarrollo psicoafectivo, prefiere
distinguir:
1. Intromisiones en el desarrollo, es decir, todo aquello que per
turba su evolucin normal. Estas intromisiones tienen unas conse
cuencias que dependen del estadio especfico del desarrollo en cuyo
transcurso tienen lugar. Citemos, por ejemplo, unas exigencias prema
turas y rgidas de limpieza o una separacin precoz madre-hijo.
2. Conflictos de desarrollo": son propios de un estadio y de natu
raleza transitoria; desaparecen cuando el estadio ha transcurrido. La
presin del medio puede, eso s, exacerbar y fijar el conflicto. As, la
culpabilidad unida a la masturbacin puede comportar un conflicto
transitorio de desarrollo, propio de la fase flica-edpica. Pero puede
ser reforzada e incluso fijada por las prohibiciones o amenazas pater
nas excesivas.
3. Conflictos neurticos: son conflictos internalizados, a menu
do la continuacin de un conflicto de desarrollo que no ha sido resuel

to en el tiempo previsto.
Desde esta perspectiva, la reaccin no es fruto de una interaccin
puramente externa. Por el contrario, ante los trastornos llamados re
activos" debemos intentar comprender no slo la naturaleza de las re
laciones entre los protagonistas (en el sentido conductual esmulo
respuesta), sino tambin el grado de interiorizacin y de asimilacin
del modo relacional propuesto en funcin del estadio madurativo del
nifo.
De esta forma, el estudio de los trastornos reactivos debe abordar
el binomio activo/reactivo (familia/nio, maestro/nio, sociedad/nifio,
etc.) bajo distintos puntos de vista:
l. Por un lado, es recomendable evaluar la patogenia potencial y la
significacin simblica global de] primer interviniente (familia,
madre, maestro, sociedad, etc.).
2. Por otro lado, es preciso situar al nio en la perspectiva diacr
nica de sus etapas de maduracin (estadio de dependencia absoluta de
la madre, o fase preciso del perodo edipico, o conflicto de identidad
del adolescente) a Cin de valorar, en el contexto de la interaccin ac
tual, el cmo de la renccin.
El primer enfoque es de naturaleza epidemiolgica o estadstica:

permite descubrir los llctores de riesgo y las caractersticas genera
les de una poblacin en particular. El segundo es de naturaleza funda
mentalmente individual. Se trata de observar la organizacin psicopa-
Introduccin al estudio del nli\o en
su
ambiente
415
tolgica del nio, es decir, las relaciones existentes entre sus diversas
instancias psquicas (Yo, Supery, ideal del Yo) y sus pulsiones y fan
tasmas conscientes o inconscientes.
La dificultad para el paidopsiquiatra estriba en que estos dos enfo
ques son esencialmente contradictorios. Lo habitual es que quienes
sostienen el enfoque epidemiolgico desdeen a los que defienden la
aproximacin individual, y viceversa. El resultado patente es un em
pobrecimiento reductor. Una vez precisado el marco de los trastor
nos reactivos,., hablaremos brevemente de los factores de riesgo.
111. Nocin de ccfactores de riesgo
Se llama factor de riesgo a todas las condiciones existenciales

del njfto o de su entorno que comportan un riesgo de enfermedad
mental superior al que se observa en la poblacin general, a travs de
las encuestas epidemiolgicas. Estos factores de riesgo" actualmente
son perlectamente conocidos:
1. En lo que al nio concierne podemos citar: prematuridad, sufri
miento neonatal, parto gemelar, patologa somtica precoz, separacio
nes precoces.
2. En cuanto a la familia sealaremos: separacin de los padres,
disensiones crnicas, alcoholismo, enfermedad crnica especialmente
de uno de los padres, pareja incompleta (madre soltera), fallecimien
to, etc.
3. Finalmente, en lo que afecta a la sociedad, indicaremos la mise
ria socioeconmica, la situacin de migrante.
'
Ir.
Estas variables no son independientes. Habitualmente se refuer

tan por sus efectos acumulativos: por ejemplo, miseria socioeconmil'a y prematuridad.
Se ha constatado adems que la naturaleza de la situacin patge
nu es variable: en mayor o menor grado podemos analizarla desde el
punto de vista epidemiolgico e individual. De esta forma podemos
l!istinguir:
1. Acontecimientos concretos y observables (hospitalizacin, sepa
rncin paterna, defuncin, nacimiento de un hermanito, movimiento
'
migratorio).
2. Situaciones crnicas y duraderas (insuficiencia socloeconOml
l"ll, clima familiar degradado) o que poseen efectos prolonado (J)
rnaturidad).
416
El nlflo en
su
ambiente
La deteccin del conjunto de los factores de riesgo permite tra

zar unos perfiles de riesgo que segn los autores poseeran valor
predictivo. A ttulo de ejemplo, puede observarse el perfil de riesgo y el
detalle de un tem, en las tablas 21-1 y 21-2 segn Anthony.
IV. Lmites de estas encuestas y lmites

de la nocin de ccfactor de riesgo>>
En la mayor parte de los casos los estudios que definen a los fac
tores de riesgo son retrospectivos, a partir de una situacin anmala
ya probada. Por el contrario, los estudios prospectivos no han tenido
igual xito: ningnfa_f!or especfi<;g_ riesg<?_ pennite predecir la psico
patolog!! lterim.-Salta la-vistque nacer y cri.affl'm fa'mi:seria es na
amen para el desarrollo normal. No obstante, este hecho indiscutible

no aporta solucin a dos importantes problemas. Primero: la prediccin
es estadstica, no individual. No podemos predecir quin estar pertur
bado y quin no, y todava menos el tipo o gravedad de la patologa. Se
gundo: desconocemos a qu edades y en qu periodos la pobreza incide
sobre el funcionamiento del nio (S. Escalona).
Cuando se tienen en cuenta los factores de riesgo" definidos en

las encuestas retrospectivas, a fin de preparar una encuesta prospecti
va, nos encontramos con que en algunos casos llegan a inscribirse
como susceptibles de riesgo hasta el 60 % de los nios (Hersov), lo que
de hecho anula las ventajas de la criba selectiva y evidencia los lmites
del mtodo.
Tabla 21-1.
Perfil de riesgo
Intensidad del riesgo
T1po d rMego
Factores gen6tlcoa
Factores
Factores
reproductivos
-constltUclort al ea
Factores de d911tTO!lo
Factores de salud flllca

Factores amblentaln
Factorestraum6tlcoa
Puntuacin total de rlelQo
Segn Anthony.
1 Alto riesgo
2 Rlelgo moderado
3 RIMGC dbll
(28-42)
(14-27)
( 0-13)
Introduccin al estudio del nll!o en su ambiente

Tabla 21-2.
417
Ejemplo de ftem Interviniente en el cuadro de perfil de. riesgo:

factores reproductivos
Ningn accidente en aparienca
Mala salud prenatal de la madre: vmitos, aumento de peso, tensin

elevada, albuminuria, hinchazn, etc.
Mala salud del feto: riesgo de aborto, signos de sufrimiento fetal, etc.
Dificultades perinatales en la madre: parto retardado, frceps, ces
rea, placenta previa, eclampsia, etc.
Dificultades perinatales en el ni1'o: presentacin anormal, gemelari
dad, vueltas de cordn, signos de sufrimiento fetal, etc.
Dificultades posnatales: anoxia, cianosis, ictericia, prematuridad, peso
al nacer insuf:lente, etc.
Difc
i ultades neonatales: lesin intracraneana, convulsiones, infeccin,
etc.
Total a tener en cuenta en el perfil de riesgo
Segn Anthony.
En otras palabras, la psicopatologa manifiesta en la primera

infancia no predice necesariamente la inadaptacin ulterior (v. pl\
gina 393). Por tanto, podemos considerar que el estudio de los facto
res de riesgo posee ciertamente un inters epidemiolgico al eviden
ciar los factores psicosociales de sufrimiento psquico, pero que, por
el contrario, su inters es restringido en lo que se refiere a la evalua
cin pronstica de un individuo. Debemos tener en cuenta, adems,
lus nociones de competencia y de vulnerabilidad.
V. Nociones de competencia y de vulnerabilidad
El nio es un ser en crecimiento, en proceso de cambio. Es eviden

te' que el cambio implica siempre un riesgo, puesto que comporta un
pt'rlodo de fragilidad, en la medida en que los parmetros que regulan

desvan dicho cambio son mltiples. Esta multiplicidad de pa.r6m
tros, y la interaccin permanente de diversas variables a la vez, explica
la Incertidumbre sobre el crecimiento como tal y las dificultad
lnhc
rC"ntes a los estudios prospectivos. Tal como seala A. Frcud: no 04
tn n to el nio el que es vulnerable como el proceso de dcaarrollo on 1f1,
418
Las nociones de competencia y de vulnerabilidad intentan precisa

mente traspasar la simple evaluacin de un supuesto potencial inna
to para considerar ante todo la capacidad de afrontar, tanto el nio
como su familia, las necesidades de la epignesis.
1. Competencia
Hartmann haba hablado ya de una cierta precapacidad de adap

tacin del Yo, definiendo as la dotacin neurosensorial de base (me
moria, percepcin, movilidad, etc.). Dicha expresin tiende a reempla
zarse actualmente por la de competencia, que incluye no slo la
referencia a la dotacin de base, sino tambin la plasticidad adaptati
va del beb al medio, su capacidad de adecuacin al maternaje que re
cibe y las facultades para hallar en s mismo los medios de estabiliza
cin (p. ej., la consolabilidad ).
En el captulo de introduccin hemos hablado ya de la competen
cia (v. pg. 41), que, como precisa Bruner, conduce a la vez a la mani
pulacin de los objetos y a la capacidad de interaccin: Es posible
clasificar las formas que presenta la primera competencia en:
1. Formas reguladoras de las interacciones con otros miembros de
la
misma e speci e .
2. Formas implicadas en el manejo de los objetos, herramientas y

secuencias de acontecimientos con organizacin espacial y temporal.
Con frecuencia se menciona la nocin de manejo ..n .dominio junto a la
nocin de competencia. Dicha destreza evoca l capac1qad de vencer
activamente un obstculo nacido de exigencias. .!_n_teriereS, del estrs
ambiental y de conflictos entre las presiones internas y las del medio,
etc. (Solnit).
Numerosos estudios han mostrado, gracias a la puesta en marcha

de muestras de evaluacin precisa, la gran precocidad en la aparicin
de la competencia, as( como su variabilidad de un nifio a otro, incluso
entre los gemelos homozigotos (Cohen). A ttulo de ejemplo, la escala
de evaluacin de la primera semana (first week evaluation scale) eva
la: la salud general, la atencin, el funcionamiento y la adaptacin
biolgicos, el vigor, la calma y la performance neurolgica. La escala
que parece utilizarse con mayor frecuencia es la de T.B. Brazelton. La
cchclle d'valuation du comportement nonatal (escala de evalua
cin del comportamiento neo natal) tiene como fin catalogar el com
porta mien to tntcrrelacional del recin nacido, es decir, evaluar su
competencia lnteractlva. Comprende 2.7 preguntas referidas al com
portamiento, pun tuablc111 de l n 9, y 20 reacciones provocadas, puntua
bles de 1 a 3. Se dcftncn uf s eis estados de alerta del beb. La caracte
nstica de esta escala es que se bnsa en la mejor de las respuestas del
beb y no en el promedio de stas (esto significa especficamente que
algunas reacciones slo deben espcranr;e en el transcurso del estado de
Introduccin al estudio del nli\o en su ambiente
419
alerta oportuno). La fiabilidad de esta escala parece ser satisfactoria

en manos de personal adecuadamente adiestrado. Dicha escala tiene
un doble inters:
l. En el mbito de la investigacin permite comparaciones y eva
luaciones ms sutiles que el simple apgar sobre el estado del recin
nacido, segn las modalidades de nacimiento (p. ej comparacin del
recin nacido que ha recibido drogas anestsicas a travs de la madre
con aquellos que no las han recibido).
2. En el mbito cl(nico, la escala de Brazelton permite desde ahora
la evaluacin de algunos bebs, especialmente cuando han nacido en
condiciones difciles (prematuros), as como juzgar su irritabilidad,
su capacidad de retraimiento o su Consolabilidad.
.
2. Vulnerabilidad
l'
11
'
11
H
h
:
"
'
,;,
(-,
"
Esta segunda nocin, derivada inicialmente de los trabajos de

Freud, ha sido retomada por Bergman y Escalona a travs de la hip
tesis de la barrera protectora contra los estmulos. Para dichos auto
res, esta barrera presenta segn los nios un grosor variable. En al
gunos casos la barrera es demasiado pequea, y de ah una
sensibilidad excesiva sin posibilidad de proteccin contra las intrusio
nes inevitables o las torpezas del entorno. En otros casos, la barrera es
demasiado espesa y sobre todo en exceso firme, lo que da lugar a una
sensibilidad defectuosa que no permite al Yo del nio la realizacin de
las experiencias precoces positivas y necesarias. La vulnerabilidad
tiene un origen constitucional, gentico, pero a la vez se va constitu
yendo mediante la estructuracin epigentica progresiva. A ttulo de
ejemplo, ante la constatacin del gran nmero de trastornos psicopa
tolgicos en los nacimientos de los sectores menos favorecidos de la
poblacin no hay que olvidar, como seala Erlenmeyer-Kimling, la posible interaccin de estas dos series de factores. En efecto, tanto la
vulnerabilidad gentica como el estrs excesivo se hallan con despro
porcionada frecuencia en los alumbramientos de las clases inferiores
de la sociedad; si a ello aadimos el hecho de hallarse en una situa
c.:in ms precaria, es evidente que puede disminuir la capacidad del
individuo para hacer frente al estrs .. . La vulnerabilidad que evoca la
sensibilidad y las debilidades patentes o latentes, inmediatas o diferl
das, puede entenderse como la capacidad (o la incapacidad) de rcsistencia a los apremios del ambiente. Junto a la innegable dimensin
gentica, la construccin epigentica de la vulnerabilidad puede en
tenderse como el resultado de la percepcin por el recin nacido, y
ms tarde por el nio, de la posibilidad de anticiparse a los aconteci
mientes, desviando su curso media nte su propia competencia, o
d
fl uir en 1 o m4a m u1 nlo
contrario, de su incapacidad manfiesta para in
sobre el curso de los acontecimientos. El caso de los nil\os:vfc:llmu dl"
scvicias ilustra el desarrollo epigentico de la vulnerabUidml.
1r
420
El nifto en su ambiente
Alto
riesgo
Gran
vulnerabilidad
vio baja
competencia
con
alto riesgo
Baja
vulnerabilidad
vio alta
competencia
Bajo
riesgo
Baja
vulnerabilidad
y/o alta
competencia
con
alto riesgo
vuln
ad
y/o baja
competencia
con
bajo riesgo
'I
!ilf!I
"'
11
Baja
vulnerabilidad 1
y/o alta
,
competenca
con
bajo riesgo
1,
Flg. 21-1. Relaciones entre vulnerabilidad, competencia, factores de riesgo y pre

sencia de trastornos.
Concluyendo, se definen as dos variables complementarias: la

competencia, que representa la capacidad de adaptacin activa del
beb a su entorno, y la vulnerabilidad (o invulnerabilidad), que resulta
de las capacidades de defensa pasiva.

Competencia y vulnerabilidad explican los azares de los estudios
prospectivos sobre la morbilidad individual de los bebs enfrentados a
idnticos factores de riesgo. Anthony propone un entramado que
tenga en cuenta las relaciones dialcticas exstentes entre el riesgo, la
competencia y la vulnerabilidad en la adquisicin de un trastorno. La
figura 21-1 intenta la interaccin entre estos tres ejes.
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HERSOV
22
El nio en
e
R
'i
1
E
a
ti
su
familia
Este captulo aborda el estudio del nio en familia. Aun cuando la

evolucin cultural sea muy rpida, la familia nuclear, es decir, el con
junto padre-madre-hijo, contina siendo el modo de organizacin so
cial ms frecuente en nuestra sociedad occidental y sigue sirviendo de
modelo y de referencia, a pesar de las numerosas crticas dirigidas
contra ella.
El estudio de este tema no slo aborda el nio real, sino tambin el
nt\o tal como existe en el deseo y las fantasas de la madre, del padre
y de la pareja. Esto nos lleva a plantear una doble pregunta: qu sig
nific a el d eseo del nio?; e qu se esconde tras la "funcin paren
tal"?. El lugar que el nifio ocupa en la familia procede al mismo tiem
po de la imaginacin parental (el nio, cuya imagen est en la mente
de los padres desde antes de su concepcin), pero tambin procede de
la forma en la cual el nio real se adapta a esta imaginacin, teniendo
en cuenta sus propias aptitudes (lactante interactivo, v. pg. 41) y el
posible o imposible trabajo psquico parental de reorganizacin fanta
siosa (el duelo del nifto fantasma para adaptarse al nifio real). El deseo
de un hijo, tal como uno u otro padre lo percibe conscientemente,
vara extraordinariamente en sus motivaciones y expresiones: demos
trar su fertilidad, afinnar su categora de adulto, deseo de estar emba
razada, deseo de tener un nio, una nia, deseo de tener un hijo con la
pareja, deseo de cumplir las expectativas de los padres, buscar una
forma de curar una depresin, falta de comprensin de la pareja, sus
tituir a un hijo perdido, etc. Estas motivaciones conscientes en reali
dad enmascaran las disposiciones preconscientes e inconscientes de
los adultos en situacin de ser padres: se sitan en el mismo ncleo de
la problemtica edpica y la inclusin de cada uno en su destino. De
este modo el hijo de\>e ocupar su lugar en la dinmica psquica del ln
dividuo (teniendo en cuenta la problemtica edipica de cadn indlvl
duo), de la pareja (que a menudo concreta a travs del hijo un futuro
ideal) y de la familia (que inscribe a cada uno de los suyon1n la mlto
423
424
loga familiar). Dadas sus mltiples facetas, se comprende la compleji

dad de la funcin parentaJ,., profesin imposible segn Freud.
Por nuestra parte, proponemos la distincin de tres estructuras
parentales, cada una de ellas organizada en torno a un eje relacional
principal; sin embargo, en la realidad clnica estas tres estructuras
son profundamente interdependientes. Cuanto ms cerca nos situa
mos del registro de normalidad, mayor es su dependencia. Muy breve
mente, describiremos la estructura tecnocrtica, la estructura capita
lista, y la estructura simblica y las incorporaremos en un cuadro
sinttico (v. tabla 22-1 )
La estructura tecnocrtica consiste en la educacin del nifto. La
ciencia es la puericultura y, hoy en da, especialmente la etologa hu
mana. Es el lactante real interactivo al que el adulto se enfrenta en
una relacin didica, cuyo prototipo sigue siendo la relacin madre
hijo. El fantasma que impregna esta estructura es el fantasma de la
seduccin", cuya expresin consciente es la pregunta que se plantea
cada madre: ser capaz de cuidar de n hijo?, lo que a nivel incons
ciente podra traducirse por: ocser capaz de seducir a mi hijo?.
La estructura capitalista hace referencia al deseo o necesidad de
tener un hijo. Su ciencia primordial es la ginecologa obsttrica, inclu
yendo sus derivados ms recientes como las tcnicas modernas de
fecundacin artificial. Aqu el adulto se enfrenta a un beb fruto de su
fantasa, que ocupa un lugar en la neurosis edfpica de cada individuo
en una relacin triangular sincrnca cuyo prototipo es la relacin
padre-madre-hijo. El fantasma que impregna esta estructura es el
fantasma del cuadro primitivo, cuya expresin consciente es:
cpuedo tener un hijo?, lo que a nivd inconsciente podra traducirse
por: ser capaz de ocupar el lugar de mi padre/mi madre en el dor
mitorio parental?.
La estructura simblica significa ser padre. La ciencia podra ser
la etnologa y la religin. Aqu, el protagonista es el lactante y despus
.
Tabla 22-1. Representacin esquemtlca de los diversos tipos

de panmtalldad
Tipode
par911tallded
Funcin
Ciencia fund&dore
Estructura
tecnocrtlca
Educar e un nit'lo
Puericultura
Partes lntereeadaa MadrelhQo

llpo de relacln
Dl6dlca
Estructura
capitalista
Tener un hijo
Ginecologla obsttrlca
Padre/madre/hijo
Triangular slncrni-
Estructura
simblica
Ser padre
Etnologla, religin
Famil ia/hlfo
Transgeneraclonal
ca
diacrnica
11po de nlfto
L&otante lnteractl- Fantasfa del lac- Lactante imaginario
tante
Fantasma que acvo
ta
Fantuma de ae- Fantasma de la es- F antasm a de los orl
ducolOn
cena primitiva
genes
El nlfto en su familia
w
'i
1
425
el hijo imaginario, el que los padres proyectan para inscribir en la his

toria familiar en una relacin triangular diacrnica transgencracional
cuyo prototipo es la relacin entre abuelos-padres-hijo. El fantasma
que impregna esta estructura es el mito de los orgenes, cuya expre
sin consciente en los padres con respecto a su hijo es la pregunta
cqu llegar a ser? y cuyo eco en el nio es de dnde procedo?.
Estas observaciones previas son, en primer lugar, puntos de refe
rencia destinados a demostrar la complejidad de esta funcin paren
tal. En numerosas culturas estas diversas estructuras parentales no
siempre son asumidas por las mismas personas: los progenitores no
necesariamente son los que educan al nio, ni a los que el nio llama
padre o madre. Situaciones como la adopcin, ingresos en institu
ciones o en familias de acogida y las tcnicas de fecundacin artificial,
comportan que en nuestra sociedad se observe esta disyuncin entre
el hecho de tener un hijo, educar a un hijo o ser padre. No obstante,
en la mayor parte de casos, puede considerarse que la conjuncin de
estas tres estructuras parentales en los mismos individuos es una de
las caractersticas de nuestras sociedades occidentales; es esta evi
dente complejidad de la funcin parental la base de la creciente com
plejidad de estas mismas sociedades?
Esta complejidad da cuenta asimismo de los mltiples obstculos
de la funcin parental. Sin creer en una causalidad simplista de tipo
lineal, es evidente que la familia desempea un papel fundamental
tanto en el desarrollo normal como en la aparicin de condiciones psi
copatolgicas. Prcticamente no hay en este libro ningn captulo en
el que no se haga referencia implcita al contexto familiar: trastorno
psicosomtico precoz, tartamudez, psicosis infantil, etc. El objeto del
presente captulo no es el de reagrupar aqu los distintos ejes psicopa
t olgicos. Hablaremos slo de las perturbaciones en las que la familia
aparece como factor esencial de causalidad. Abordaremos, pues, el
problema de la carencia afectiva, las desviaciones patolgicas de la reladn padres-hijos (nios vctimas de malos tratos, padres enfermos
mentales, nios vctimas de incesto o incestuosos), y tambin aquellos
problemas planteados por las familias incompletas o en crisis (divorco, madre soltera) para acabar con la adopcin.
l. Carencia afectiva
La carencia afectiva ha sido objeto de importantes investigacionh

l'n los aos 1940 a 1960, una poca en que la nueva eficacia tcrapduCJ.
ca, obtenida especialmente gracias a los antibiticos, pcrml obaor
var ms crticamente las condiciones de crianza de los bobla, 1ujoto.
426
El
nio en su ambiente
hasta entonces a unos imperativos de rigurosa higiene. Los trabajos

de L. Bender; L. Despert, Spitz en Estados Unidos; A. Freud, Bowlby
en Inglaterra; J. Aubry y M. David en Francia, atestiguan el inters por
este tema.
En nuestros das, la nocin de carencia de cuidados maternales
contina teniendo gran importancia, pero bajo una ptica levemente
modificada. No se trata ya de dudar o de negar la nocividad de las con
diciones educativas en las instituciones descritas por Spitz, de los in
ternamientos prolongados, de las hospitalizaciones repetidas (a menu
do por motivos ftiles). En la actualidad, la atencin se centra sobre lo
que podramos llamar hospitalismo intrafamiliar, en aquellas fami
lias que no son capaces de proporcionar a sus bebs o a sus nios las
distintas estimulaciones necesarias. Estas familias-problema, fami
lias con riesgo" o familias sin calidad constituyen el nuevo mbito
de la accin medicosocial.
A.
DEFINICIONES
La carencia afectiva es mltiple, tanto en su naturaleza como en

su forma. Es imposible definirla de forma unvoca, puesto que en la
interaccin madre-hijo deben considerarse tres dimensiones;
1. Insuficiencia maternal, que nos remite a la ausencia de. la
madre o del sustituto maternal (situacin institucional precoz).
2. Discontinuidad, fruto de las separaciones, cualesquiera- que
sean las causas que las hayan motivado.
3. Distorsin, que da cuenta de la calidad de la aportacin mater
nal (madre catica, imprevisible).
B.
CLNICA
No hay una semiologa propia del nio en situacin de carencia

afectiva, salvo quizs el cuadro descrito por Spitz bajo el nombre de
hospitalismo que, en honor a la verdad, raramente se halla en la ac
tualidad.
La carencia afectiva produce efectos variables segn su naturaleza
(insuficiencia, distorsin o discontinuidad), pero tambin segn la du
racin, la edad del nifto y la calidad del matemaje precedente. Todas
estas variables evidencian la diversidad semiolgica evolutiva y pro
nsticaobserva1ln en los 1,;uadros reagrupados bajo el nombre de ca
rencia afectivn, probablemente de forma equvoca. Se ha propuesto el
trmino cde&nfercntb.acin, cuyo carcter seria mucho ms ntro
(De AjuriaguerTa).
Vamos a estudiar por scp11rado los efectos de los tres grandes tipos
de carencia que hemo1 definido. Esta distincin es didcticamente re-
El nifio en su familia
427
comendable, aun cuando en la clnica las interferencias sean frecuen

tes, al igual que los efectos son acumulativos: por ejemplo, la carencia
por separacin se asocia a menudo a la carencia por distorsin.
1. Semiologfa de la carencia por insuficiencia: hospitallsmo
Recordemos que, en su trabajo principal, Spitz compar el desa

rrollo psi_
de dos grupos de nios. Un grupo constituido por
nifios, ljos de madres delincuentes, situados en una institucin peni
tenciaria. Cada madre, a pesar de su patologa, se ocupaba de su hijo
durante el da con la ayuda de una enfermera competente. El otro
grupo estaba constituido por nios situados en orfelinatos, que reci
ban cuidados higinicos y dietticos imp_ecables, pero sin contacto ni
calor humano durante la mayor parte del dfa. La reaccin de hospta
lismo se observ en el segundo grupo y no apareci en el primero
hasta despus de haber sido separados de la madre.
Spitz describi tres fases: fase de lloriqueo; fase de chillido, de pr
dida de peso y de detencin del desarrollo, y fase de retraimiento y re
chazo del contacto, con<!ucente al cuadro de .. depresin anacltica ya
descrito en la pgina
Desde una perspectiva metodolgica, este trabajo fue criticado de
bido a la ausencia de exploraciones somticas complementarias. Algu
nos pediatras han emitido la hiptesis de que los nios descritos por
Spitz se hallaban en realidad incubando alguna enfermedad infeccio
sa o afectos quiz de encefalopatas evolutivas. No obstante, eso no
merma en absoluto la extraordinaria funcin sensibilizadora que este
trabajo tuvo en su poca.
Actualmente, las instituciones que se ocupan de recin nacidos son
conscientes en su mayora de los peligros de la carencia afectiva. En
todas partes se han realizado esfuerzos para limitar el nmero de per
sonas que intervienen (a menudo en exceso elevado, si realmente se
evala con precisin) cerca de un mismo nio a fin de favorecer los
contactos maternales y evitar sobre todo los emplazamientos institu
cionales. En la actualidad puede considerarse que en los pases occi
dentales el hospitalismo, tal como lo describe Spitz, constituye una ra-
,.
.,
i
reza.
2. Semiologa de la carencia por discontinuidad: separacin
La separacin madre-hijo sigue siendo algo muy frecuente, dadas

las actuales condiciones de vida. a pesar de ser conocidos los riesgos
que ello implica. Bowlby ha descrito los tres estadios de la reaccin a
la separacin (v. pg. 361):
1. Fase de protesta.
2. Fase de desesperacin.
o
3. Fase de distanciamiento.
428
El nli\o en su ambiente
Esta reaccin es especialmente intensa en el rfto de 5 meses a 3

aos. Las separaciones repetidas son a su vez muy nocivas, puesto que
el ruo desarrolla de inmediato una extrema sensibilidad y una angus
tia permanente, que se traduce por una dependencia excesiva de su
entorno (reaccin de vinculacin de Bowlby). Adems de las manifes
taciones derivadas directamente de la separacin, aparecen otras,
sobre todo si la separacin se prolonga:
1. Frecuente detencin del desarrollo afectivo y cognitivo a veces
con espectaculares descensos de los CD y los CI.
2. Perturbaciones somticas: gran vulnerabilidad a las infecciones,
enfermedades frecuentes.
3. Trastornos psicosomticos (anorexia, enuresis, trastornos del
sueo).
4. La sintomatologa ya descrita en el cuadro de la depresin (v.
pg. 363), sobre la cual no es preciso insistir de nuevo.
5. Dificultades de adaptacin a la escuela y trastornos de compor
tamiento, especialmente en el nio mayor.
La evolucin depende de la edad en el momento de la separacin y
de la duracin de sta. Ainsworth, en un informe de la OMS, resume
muy certeramente estos diversos factores:
1. LA. reparacin de los daos causados por una separacin frustran

te de corta duracin parece ser muy rpida y completa en lo que afecta al
comportamiento en las condiciones ordinarias. No obstante, hay moti
vos para pensar que el sujeto seguir siendo vulnerable a las amenazas
de nuevas separaciones. En otras palabras, por lo menos existir un
dao enmascarado que impide hablar de reversibilidad total.
2. !.A supresin de la carencia, incluso despus de experiencias frus
trantes muy prolongadas durante la primera infancia, puede conllevar
una mejora rpida y considerable del comportamiento manifiesto y de
las funciones intelectuales generales. No obstante, la aparicin del len
guaje puetk retrasarse, aun cuando la carencia haya cesado antes de que
el nio alcance los 12 nuses de edad, y no pue.de excluirse la posibilidad
de afectacin de otros aspectos especficos de los procesos intelectuales y
de las funciones de la personalidad, dado que las investigaciones lleva
das a cabo no han aportado todava datos suficientes para esclarecer de
bidamente esta cuestin.
3. Cuando la carencia es grave y prolongada, se inicia en el primer
ao de vida y ,,.rsiste durante 3 aos, se producen efectos muy perjudi
ciales, al par1c1r irnv1rsibles, tanto en los procesos intelectivos como
sobre la personalidad.
4. Cuando los episodios de carencia grave y prolongada se inician en
el curso del segundo al1o de vida, tstos producen sobre la personalidad
efectos desfavorables, a la vez profundos y duraderos, pero los daos en
el rea intelectual parecen completamente reversibles.
El nio en
su
famllla
429
5. Los efectos de la edad, tanto al principio como al fin de la expe

riencia de carencia, condicionan de forma incuestionable la reversibili
dad del daffo, pero no los conocemos de manera suficientemente detalla
da para que nos permitan precisar los lmites de una fase sensible del
desarrollo en tal o cual proceso especfico.
6. En trminos generales podemos decir que cuanto menos tiempo
del primer ao de vida haya transcurrido al finalizar la carencia (y por
tanto cuanto menos prolongada haya sido sta), tantas ms posibilida
des hay de que el desarrollo ulterior sea normal. Transcurrido el primer
ao, cuanto mayor sea el nio al iniciarse la carencia, tanto ms fcil y
completa ser la reparacin del dao producido por una experiencia de
duracin detenninada.
7. Al parecer, hay alteraciones menos fciles de resolver y menos re
versibles que otras. Tal es el caso de las que afectan a la funcin verbal, a
la abstraccin y a la aptitud para consolidar relaciones interpersonales
slidas y duraderas.
8. Una psicoterapia intensiva, sobre todo si se lleva a cabo cuando el
nio es todava pequefl.o, permite atenuar considerablemente algunos
efectos graves que no desaparecen con la simple supresin de la caren
cia.
9. Los episodios ulteriores de insuficiencia, distorsin o discontinui
dad en las relaciones interpersonales pueden comportar o hacer reapare
cer alteraciones que en otro caso hubieran sido casi totalmente reversi
bles.
3. Semlologfa de la carencia por distorsin:
familias problemticas
il
JI
'!
1
Los efectos producidos por la ausencia de relacin o la separacin

madre-hijo son bien conocidos. En cambio, es mucho ms reciente la
atencin prestada al problema de las familias que viven en condicio
nes socioeconmicas difciles, en las que el riesgo de morbidez fsica y
mental parece ser especialmente elevado para los niflos. A travs de
diversas encuestas epidemiolgicas, llevadas a cabo a gran escala, se
ha descubierto la presencia de
un
hecho que aparece de fonna regular
ha podido ser defini

da est constituida por los nios criados en una miseria intensa y crni
ca (Escalona).
y constante: la nica poblacin de alto riesgo que
El perfil de estas familias no es unvoco, pero ciertos rasgos se hallan con frecuencia. En lo que afecta a los padres, la miseria social cr
nica es constante, la insercin profesional del cabeza de familia es

siempre aleatoria e inestable. La historia del matrimonio est jalonada
por numerosas rupturas y nuevas uniones ms o menos transitoriDJ.
El alcoholismo y la violencia es habitual en las relaciones entro 101
adultos. Raramente la familia est incompleta, es decir, conslitulda
exclusivamente por figuras maternas (abuela, madre e hljo11 oto ),
pero, como contrapartida, las figuras masculinas ocupan ll monud"
430
El nio en
su
ambiente
un lugar secundario (en paro, ausencia prolongada, invalidez, hospita

lizacin, etc.).
Raramente los ninos siguen un desarrollo normal. Suelen darse
muchos hermanos, con periodos de tiempo siempre cortos entre uno y
otro nacimiento, salpicados adems por los frecuentes incidentes obs
ttricos de la madre. En la primera infancia, los episodios somticos y
la carencia de cuidados se sitan en primer plano, mientras que por el
contrario estos bebs parecen recibir la aportacin afectiva necesaria.
Hay que sealar no obstante una tasa de mortalidad nfantil ms ele
vada que el promedio, sean cuales sean las causas (Diatkine).
En el nio en edad preescolar y escolar, el lenguaje est constan
temente perturbado, incluso con retrasos globales: trastornos de la
articulacin, pobreza en el repertorio verbal, agramatismos (no utili
zacin del YO, mal uso de los pronombres). Las dificultades intelec
tuales son constantes. La mayora de los niftos se sitan en la zona de
la debilidad lmite o ligera (55 < CI < 85), mientras que su primer de
sarrollo fue normal. Con la edad, los trastornos de conducta son fre
cuentes e implican a menudo una mezcla de inhibicin y/o retraimien
to con actitudes arrogantes o conductas antisociales . En estas
condiciones, no es de extraar que el fracaso escolar sea una constan
te.
Las psicosis infantiles no parecen especialmente frecuentes en esta
poblacin. Tampoco parecen serlo las organizaciones neurticas bien
estructuradas. En contrapartida, la patologa conductual, el paso al
acto, es frecuente. Este tipo de sintomatologa asociada a la disarmo
nfa cognitiva evoca la patologa limite descrita en la pgina 396.
El futuro lejano depender de las posibilidades de adaptacin so
cial. El riesgo de marginacin, de delincuencia y de psicopata es espe
cialmente grande. Con frecuencia se halla en la historia de los ado
lescentes desviados" este contexto de familia problema, con la
habitual desvalorizacin de s mismo, la ausencia de un ideal del Yo
satisfactorio y fallos muy prirrtivos en la catex.is narcisista del Yo.
C. ENFOQUE PSICOPATOLGICO
Cada tipo de carencia descrito anteriormente nos remite, al pare
cer, a un perodo critico especfico y pone en juego unos mecanismos
pslcopatolgicos distintos.
En
la carencia por ln1uficiencia es prevalente el papel de la falta

de aportacin nfcctlw libidnal. En el adulto, la desaferentizacin sen
sorial total (experiencia de privacin) puede provocar, como es sabido,
serios trastomoa de tipo alucinosis, trastornos acompa.ados a me
nudo de una clcrtQ obnublhcln y de un estado confusional. Paralela
mente, los sujetos buscan activamente una fuente exterior de estimu
lacin y de compatUa 011 un clima de intensa ansiedad. Ciertamente,
El nlfto en su familia
431
no podemos establecer una equivalencia directa entre la privacin sen

sorial transitoria y reversible de un adulto, cuyo psiquismo est ya es
tructurado, y la experiencia de un beb en situacin de carencia afec
tiva y/o sensitiva-sensorial. Para Lbovici y Soul, la situacin de
aislamiento de las aferencias produce un desplazamiento en el que el
equilibrio entre los datos fntero, propio y exteroceptivos se realiza en de
trimento de estos ltimos y en favor de los primeros. Esta modificacin
del equilibrio dinmico modifica las fronteras del Yo y altera el senti
miento de identidad personal. Adems, y segn Spitz, las pulsiones
agresivas, no hallando ya objeto para su descarga, se vuelven hacia el
Yo del beb, en una poca en que el Yo est todava demasiado poco
organizado para poder tomar el cuerpo como objeto de catexis libidi
nal (narcisismo secundario). Esto explicara la ausencia o el agota
miento rpido de las autoestimulaciones, y ms tarde el estado de mi
seria fisiolgica.
la s eparacin sobre todo si tiene lugar tras

haberse producido un vnculo estable (despus de los 5-6 meses), nos
remite a la problemtica de la prdida del objeto (v. depresin, pg.
361 ) Segn Bowlby, la frustracin provocada por la no satisfaccin de
la necesidad primaria de vinculacin explicarla la reaccin de clera y
ms adelante la hostilidad hacia la figura frustrante.
La psicopatologfa de
lo referente a la carencia por distorsin, los factores sociol

gicos, econmicos e incluso polticos tienen evidentemente un elevado
grado de responsabilidad: no pretendemo!> negarlo. Los servicios so
ciales se plantean de continuo la utilidad de su accin cuando esta di
mensin no es tenida en cuenta. Sin embargo, un enfoque individual
evidencia perturbaciones especficas en el funcionamiento psquico.
Para G. Diatkine, una parte de estos trastornos, especialmente las
dificultades cognitivas y el retraso en el lenguaje, serla imputable a los
modos de comunicacin intrafamiliares. As(, en estas familias se ob
serva la desaparicin de todos los dualismos antitticos alrededor de
los cuales se estructura no slo la vida, sino el pensamiento del nio:
noche/da, hambre/saciedad, presencia/ausencia, limpio/sucio, carenda/satisfaccin, amor/odio, etc., no poseen significado alguno. El nio
es alimentado cuando el adulto se acuerda de ello, acostado o desper
tado a cualquier hora, los adultos aparecen y desaparecen sin motivo,
se quieren o pelean alternativamente. El nio nunca parece ser valoraJo como individuo. El conjunto de los hermanos constituye con fre
cuencia, y de forma ms o menos indistinta, el sostn narcisista nece
sario para los padres (lo que explica a su vez las dificultades en aceptar
una contracepcin regular y eficaz). La ausencia total de organiza.
dn, la completa impotencia en que se halla el nio, sin poder moclifi
t:ar o simplemente esperar un cambio en su entorno, parecen vaciar
Je todo significado la utilizacin de los procesos mentales. Con todo,
nnte la angustia permanente y los incesantes traumatismos, htlnorpo
En
432
EJ nio en
su
ambiente
tzacin psquica con una adaptacin simple y superlicial parece ser

la salida menos perjudicial.
En el plano estnlctural, los nios que viven en el seno de familias
problemticas no parecen haber podido diferenciar su Supery (que
seguir siendo arcaico, prximo al Supery materno primitivo y todo
poderoso) del ideal del Yo (caracterizado ante todo por el vacfo, la au
sencia y la impotencia). Esta carencia narcisista de base es negada
continuamente, sea mediante la frgil adaptacin superficial. sea por
el paso al acto. Con frecuencia seguir siendo, durante la vida del nio
y sobre todo del adolescente y del futuro padre, el fallo fundamental
que explicar la reproductividad de esta patologa de generacin en
generacin. El adulto convertido en padre no poseer ninguna imagen
paterna interiorizada sobre la cual pueda apoyarse, har una catexis
sobre sus hijos como sostn narcisista y reproducir la situacin de
carencia.
11. Relaciones padres-hijos patolgicas
A. NIOS V(CTIMAS DE SEVICIAS: NIOS MALTRATADOS

En pocos aos, el nio maltratado ha pasado a ser objeto de estu
dio medicolegal. A principio de siglo, algunas obsen>aciones {Tardieu,
Parisot) apuntaron el problema, pero no fue realmente objeto de pre
ocupacin para los pediatras hasta despus de 1950. Fue ante todo en
Estados Unidos, mediante los trabajos de Ingraham y de Sylverman, y
despus en Francia con Strauss y Manciaux, donde se estudi abierta
mente el problema de los nios maltratados.
1. Frecuencia
Depende evidentemente de las condiciones para detectarla, pero
tambMn del contexto cultural, ahora en rpida evolucin. Hace 30 o
40 aftos, infligir una correccin al nio formaba parte integrante del
cuadro educativo (quien bien te quiere te har llorar), hasta tal
punto que his aevicins fsicas se hallaban codificadas en las institu
ciones (las c6lcbro1 instituciones inglesas con su ltigo). En nuestros
das, los padret que bajo el impulso de la clera dan un bofetn a su
hijo se sienten culpable de inmediato. Por tanto, antes de escanda
lizarse- por la violonclo cada da mayor, debemos hacer un mnimo
de resumen histrico y anbcr que la violencia infligida al nio nunca
fue denunciada ni por el mdico ni por la justicia, quiz porque
constitua una.realidad demasiado banal para ser observada. En
El nllio
en su
famUla
433
l'Ualquier caso, es cierto que, despus de las primeras publicaciones,
el nmero de casos consignados aumenta de forma inquietante: 1

nit\o maltratado por cada 200 hospitalizados en Bretonneau ( 1968).
En Estados Unidos fueron 749 los casos de nios maltratados regis
trados durante el ao 1962, de los que 78 murieron y 114 quedaron
con secuelas permanentes. El nmero de nios vctimas de sevicias
ha aumentado en un 500 % en Nueva York entre 1961 y 1970, y en
1973 los probables malos tratos se daban en 19.000 casos. En 1979
fueron reseados oficialmente en toda Francia 4.000 casos, de los
que hubo 600 defunciones, o sea, una mortalidad del 15 %. No obs
tante, se trata de los casos ms graves; el nmero total de ni.os vc
timas de sevicias probablemente sea ms elevado y se acerque a los
25.000 (Auban). El 80 % de los nios tena menos de 3 aos y el
40 o/o menos de 1 ao. Segn Strauss y Manciaux, entre el 3 y el 4 %
de los nios estuvo en peligro de muerte. Hubo reincidencia en el
50-60 % de los casos en que no se implantaron las medidas adecua
das de proteccin del nio.
2. Descripcin cUnlca
No vamos a describir con detalle el sndrome clnico, que puede

hallarse fcilmente en la mayora de los manuales de pediatra. De
hecho, es al mdico de medicina general o al pediatra a quienes com
pete el diagnstico de sevicia. Habitualmente el paidopsiquiatra inter
viene una vez ya se ha establecido el diagnstico. Insistiremos no en el
diagnstico, sino en cmo prevenir la reincidencia y en la situacin
del nio y de la familia.
a) Lesiones dermatolgicas
Son las ms frecuentes y banales:
1. Equimosis y hematomas, especialmente alrededor de ]as cejas y
en la nariz (con fractura).
2. Placas de alopecia.
3. Quemaduras (con cigarrilo
l , plancha, agua caliente).
4. Arafiazos, cortes, huellas de ataduras, etc.
!
J
e>
b) Fracturas (sndrome
de Sylvennan)
En el beb, una fractura es altamente sospechosa: deformaci6n de

un miembro con desgajamiento metafisario o separacin del pcrioa
to.
En el nit\o mayor, estas fracturas no tendran nada de especial I
no fuera el hecho de que su localizacin atestigua a menudo que ha
habido contusin directa: fractura del crneo o de las costUlu.
434
El nlfto en su ambiente
e) Hematomas subdura/es
A ellos se debe la descripcin inicial de este sndrome, despus de
que durante mucho tiempo se hablara de hematomas subdurales idio
pticos! Pueden manifestarse mediante convulsiones, coma o hemo
rragias.
d) Estado general
El estado general de la mayora de estos nios es mediocre: des
nutricin, hipotrofia, retraso en el crecimiento que puede llegar
hasta el enanismo debido a la carencia de cuidados (v. pg. 389). El
raquitismo y la anemia atestiguan esa falta de cuidados unida a los
malos tratos.
e) Trastornos del comportamiento
l
il
Se observan a partir de los 12-18 meses. Adems de su deficiente

estado general, la mayora de estos nios se muestran temerosos en
exceso: buscan de reojo la aprobacin del adulto antes de iniciar el
menor gesto, parecen petrificados. El ms mnimo movimiento del
adulto provoca un gesto de proteccin por su parte. Se ha descrito en
algunos nios un estado de cvigilancia helada; es decir, una alerta
angustiosa e inmvil, dirigida hacia el entorno, como si el nifto escru
tara ansiosamente el ambiente a fin de detectar un peligro potencial o
para descubrir y anticipar el deseo del otro. En contrapartida, algunos
de ellos dan muestras de una impresionante falta de reserva. Se acer
can fcilmente a los extraos, no parecen inquietarse ante la partida
de sus padres y establecen con las enfermeras una relacin muy rpi
da o en exceso regresiva. Esta familiaridad y esta ausencia de temor
ante los extrafios revela la profunda distorsin existente en la relacin
con los padres. En el nio mayor se han observado tambin dos tipos
de comportamiento: una gran timidez con retraimiento temeroso o,
en sentido opuesto, inestabilidad notable, asociada a comportamien
tos a menudo caticos y deliberadamente violentos, especialmente con
los niftos de su edad o ms pequeos. El fracaso escolar es frecuente,
incluso cuando el nivel intelectual es normal.
Abordaremos aqu la importante cuestin de las sevicias morales.
Si bien menos aparentes, las sevicias morales representan otro modo
de ejercer la violencio. en contra de un nio, violencia ms sutil y quiz
ms daftina en el plano psicolgico. El catlogo de sevicias morales
mostrarla en realidad el cuadro de las capacidades de invencin hu
mana al servicio de la o.grcsividad. De hecho, no hay un limite desde
las sujeciones corporales (brazos en alto, inmovilidad fsica, imposi
cin de po sturo t dlvcnos, etc.) hasta las constricciones morales. La
lnea divisoria entro la reprimenda o la amenaza banal y la violencia
moral dista mucho de ser evidente. Creemos que se alcanza la dimen-
El nio en au familla
435
sin patolgica cuando el deseo de castigar va ms all de la estricta

necesidad educativa. Retomaremos este punto.
3. Diagnstico
El problema estriba no en el diagnstico de las lesiones, sino en el

reconocimiento de los malos tratos, que debe basarse en:
1. Carcter y asociacin de las lesiones, y aspecto general del nio.
2. Mejora rpida e inexplicable,. durante la hospitalizacin, o
cuando se le separa de los padres.

3. Discrepancia entre los datos observados en la clnica y los resul
tados del interrogatorio llevado a cabo con los padres.
Obtener la confesin de los padres es el problema central de la
encuesta peditrica, que resulta casi policaca. En estos casos se ha
llan gentes de todo tipo, desde los padres que hablan de sus brutalida
des en un contexto de torpe culpabilidad o de inocencia, simulada o
no, hasta los padres que niegan ferozmente la acusacin de malos tra
tos y lanzan las culpas sobre el nio (se ha cado) o sobre un tercero
(le han empujado). Estn tambin aquellos que confiesan sin confe
sar, con una evidente nota de perversidad del tipo: lo dej caer o
debi de andar sobre el cigarrillo, etc.
El hecho de que confiesen o no, por otra parte, no comporta inci
dencia alguna en la evolucin ulterior del nio.
4. Contexto psicolgico
a) Referente a los padres
h
,
&
,.
'
En principio se ha intentado averiguar las causas de este comportamiento.

Ante todo debemos observar los factores de morbilidad general:
nivel econmico bajo (aunque cada vez es menos cierto), frecuencia
de las situaciones familiares irregulares (separaciones, nuevos matri
monios, madres solteras).
La edad de las madres se halla alrededor de los 26 aos y la de los
padres alrededor de los 30. El estudio de los antecedentes paternos
es muy significativo. Un gran nmero de ellos tuvieron una infancia
dificil (soledad, carencia de cuidados o de afecto, mltiples cambios
de hogar, etc.). No es raro encontrar que a su vez fueron vctimas de
una serie de malos tratos, perfectamente integrados en su esquema
educativo y en sus identificaciones paternas. La madre a menudo
suele ser inmadura, egocntrica y narcisista. No es extro que el
deseo de reparar su propia carencia haya sido el factor motivDnte
esencial para tener un hijo. En este caso, se espera que el nifto aportr
una satisfaccin mgica, un bienestar, un apaciguamiento d('l
nlt
436
El nio en
su
ambiente
miento de carencia. La madre no tolera entonces las inevitables pre

ocupaciones que el nio suscita. A ttulo de ejemplo, cuando el nio
llora, la madre no considera que el llanto constituya una muestra de
malestar en el nio, sea cual sea (hambre, sueo, paales sucios, etc.),
sino que segn su opinin el llanto del nio traduce la clera de ste
por lo que a ella se refiere; el nifio es malo porque quiere serlo. As,
cuando ensucia sus paales no es simplemente porque tenga necesi
dad de hacer sus deposiciones, sino porque tiene la intencin delibe
rada de enojar a su madre o de perjudicarla. Para estas madres con
profundas carencias y con hondas debilidades narcisistas, todas las
conductas del nio son experimentadas en relacin con su propia ne
cesidad. Cada manifestacin del beb o del nio que testimonia su
funcionamiento autnomo y que no necesariamente colma sus caren
cias parentales es vivida como un ataque, un desafo o, como mni
mo, un reproche. A este fondo de carencia se asocia con frecuencia la
impulsividad, las sevicias sobrevienen en un contexto de descarga im
pulsiva agresiva. As, ciertos padres ansiosos, con carencias a su vez
en su infancia, se sienten profundamente angustiados por el llanto de
su beb, llanto que reactiva sus antiguas frustraciones y alarmas y
que quisieran hacer cesar de inmediato intentando satisfacer al beb.
Al no conseguirlo, descargan su ansiedad pasando al acto impulsivo y
tambin agresivo.
Kemp recuerda la nocin de crisis familiar como factor desen
cadenante de las sevicias, crisis explicada por el empeoramiento de las
condiciones afectivas y sociales, de por s ya mediocres, despus de
una discusin entre la pareja, de un nuevo alumbramiento, de una
mudanza que comporta un aislamiento social todava mayor, prdida
del trabajo u hospitalizacin de un miembro de la familia, etc. En
otras palabras, a menudo los padres se hallan aislados de sus propias
familias. Estn en una situacin de ruptura o de rechazo por parte de
sus propios padres (los abuelos del nio maltratado), o bien mantie
nen con ellos relaciones de dependencia profundamente ambivalentes,
en las que el paso al acto e incluso la violencia son el factor dominan
te.
Es habitual que los dos miembros de la pareja estn implicados
conjuntamente. Rara vez las sevicias son ignoradas por uno de los pa
dres. Con frecuencia uno de ellos es el ejecutor, pero el otro o bien
acepta tAcitamente o incluso provoca el paso al acto. Por lo general se
conduce como un cmplice, arreglndoselas para hallar excusas y di
si mular las sevicias o la negligencia. Cuando existe esta connivencia
activa entre los padres, el pronstico aparece singularmente inquie
tante.
La exlstencln. de patolog{a psiquitrica manifiest a en uno o ambos
padres ha sido evaluada diversamente. Strauss seala un elevado por
centaje de a lcoho lismo (30 %) y de debilidad (30 %) en uno o en
ambos. Segn Kempl!, le mayora de los padres maltratantes no pre
sentan una patologa mcntnl especffica. No obstante, en un 10 % de
El nio en su famllla
437
stos, la patologa mental constituye un signo de mal pronstico. Este

10 % se reparte de forma ms o menos equitativa entre padres afectos
de psicosis alucinatoria con inclusin del nio (2 %), padres psicpa
tas muy impulsivos (2 al 3 %), padres perversos (1 al 2 %), padres fa
nticos o idealistas tipo testigos de Jehov (2-3 %). La mayora de
los padres presentan en realidad perturbaciones que no inscriben en
una categora nosolgica precisa, pero que pertenecen al mbito de
los trastornos de la personalidad, dominados por la carencia narcisis
ta y la inmadurez.
b) Referente al nio
Despus de un perodo de actitud inquisitiva hacia los padres, la
atencin suele centrarse sobre el nio, tanto ms cuanto que en el caso
de familias numerosas la vctima acostumbra ser nica.
A veces, el nio ocupa un lugar especifico: hijo adulterino, dismi
nuido fsico o psquico. Hay que sealar la extrema frecuencia de an
tecedentes de prematuridad (26 % de los nios vctimas de malos tra
tos, contra el 6-7 % en la poblacin general), hospitalizacin (38 %) y
residencias distintas (40 %).
Cuando se solicita informacin a los padres sobre las caractersti
cas del nio vctima de sevicias, ms de un tercio de los padres pone
de manifiesto dificultades precoces con este nio (sobre todo sueo y
alimentacin), que indican condiciones de educacin difciles, a me
nudo consideradas por los padres, como ya se ha mencionado, una
manifestacin de agresividad o de desaprobacin del nio para con
ellos. El conjunto de estos elementos conduce a sugerir el concepto de
mio objetivo alrededor del cual se organizan las interacciones ms
patolgicas.
e) Enfoque psicopatofglco de la interaccin padre-nio maltratado

l;11
'i
1
11
La existencia de una interaccin agresiva y de sevicias ejercidas

por uno de los padres en su hijo representa el riesgo de alterar de
forma permanente la organizacin de la personalidad del nio. Adems de las secuelas descritas de lesiones traumticas (en especial en
cefalopaas deficitarias despus de traumatismos craneales en ocasio
nes de repeticin, hematomas intra o extracerebrales), a diversos
niveles se observan secuelas psicopatolgicas. Adems de las alteradones de conducta ya descritas (ya sea en la vertiente de la inhibicin
o en la de la inestabilidad-agitacin), en aspectos de personalidad
siempre son nios con dificultades para desarrollar un sentimiento de
identidad estable y satisfactorio. Dudan de sf mismos y carecen de AU
toestima. Tienen tendencia a infravalorarse y a minusvalorar sus lo.
gros y, en consecuencia, no se esfuerzan en alcanzar objetivos en 1
actividades desarrolladas: las dificultades y el fracaso inicial prolfo wn
pronto el abandono y el retraimiento de estos nifios. Dado quei no H
438
peran nada del adulto, no intentan comunicarse con l o expresar sus

vivencias internas: en general sus habilidades de comunicacin son
deficientes, lo que se pone de manifiesto por la frecuencia del retraso
del lenguaje.
Puesto que necesitan preservar una imagen lo mejor posible de sus
padres, muchos nios vctimas de abusos consideran que estas agre
siones son el justo castigo por sus pecados, sus conductas poco ejem
plares, lo que da lugar a una imagen de s mismos todava ms infra
valorada, que se acompaa del desarrollo de conductas masoquistas
de repeticin.
El conjunto de estos elementos explica la frecuente dimensin de
presiva donde se combinan simultneamente un sentimiento fre
cuente de desaliento (no es posible esperar nada de un entorno que
siempre responde con actos agresivos, sean cuales sean las iniciati
vas tomadas por el nio) y un sentimiento de culpabilidad (con obje
tivo de preservar una imagen no excesivamente negativa del padre/
madre).
En los tests proyectivos, se observan habitualmente dificultades
para integrar las imgenes paternas y maternas, asociadas a una mar
cada ansiedad, a partir de la que se originan frecuentemente fluctua
ciones e incertidumbres en la propia imagen corporal y en la identi
dad sexual del nio.
Cualquiera que sea la organizacin de la personalidad ulterior, pa
recen frecuentes dos tipos de mecanismos psicolgicos de defensa:
identificacin con d agresor y erotizacin secundaria de los abusos. A
medida que el nifto crece aparece con frecuencia el siguiente elemen
to: acostumbrado y educado en una relacin de violencia, gradualmen
te empieza a considerarla normal y ms tarde, en un segundo tiempo,
resulta la forma de eleccin de intercambio con el padre. Desde u n
punto de vista psicopatolgico, en primer lugar, s e sita u n eje privile
giado del funcionamiento mental: la identificacin con el agresor,
como ha demostrado A. Freud, es uno de los principales mecanismos
mentales gracias al cual el nio se defiende de las inevitables invasio
nes del entorno. El nio vctima de abusos se sita en las condiciones
cexperimentales11 de identificacin con el agresor sobre todo porque
aquf el agresor es una imagen natural de identificacin: uno de los pa
dres. Puede utilizar este modo defensivo, soportando la relacin con el
adulto, pero -como contrapartida- agrediendo a otras personas de su
entorno, especialmente a otros nios, desarrollando una inestabilidad
reactiva que a su vez strve de justificacin o refuerzo de la conducta
agresiva del adulto.
El segundo grado despus de este nivel de identificacin con el
agresor cstA caracteri7.ado por la erotizacin secundaria de la relacin
padre-hijo centradn c:ntorno n la relacin agresiva. Llegados a este
punto, se encuontni...consolidndn una relacin extraordinariamente pa
tolgica entre un aduho cuyas descargas agresivas en ocasiones son
directamente objeto de placer y un nitio que erotiza secundariamente
El nio en su familia
439
su sufrimiento y para el cual el masoquismo tiende a convertirse en

una situacin de eleccin y despus, buscada. Una situacin relativa
mente estable en la que el nio induce descargas agresivas del adulto
presenta el riesgo de bloquear cualquier posibilidad evolutiva. Este
tipo de interaccin puede tener lugar cuando el nio es todav(a muy
pequeo, desde los 2,5 a 3 aos.
A largo plazo, la evaluacin psicopatolgica del nio vctima de
abusos en los primeros aos de la vida depende sin ninguna duda de
la rapidez de la intervencin de una serie de servicios adecuados y
de la calidad y estabilidad de los tratamientos puestos en marcha. La
importancia inicial de los abusos no parece constituir un factor deci
sivo de pronstico excepto cuando estas sevicias han provocado se
cuelas neurolgicas. Por el contrario, a menudo es difcil distinguir
la responsabilidad de los abusos en s mismos y la carencia afectiva
debida a las mltiples separaciones, frecuentemente asociadas. Aun
que no pueden proporcionarse datos estadsticos, los estudios publi
cados ponen de manifiesto una afectacin profunda (estado psicti
co y estado deficitario), moderada (alteraciones clasificadas en el
cuadro de una prepsicosis o de una disarmonfa evolutiva) o leve (sn
tomas neurticos obsesivos o fbicos). En todos los estudios, slo un
reducido nmero de nios no parece presentar secuelas a lar
go plazo, incluso despus de perodos muy prolongados. En estos
casos, se ha podido observar la estabilidad del medio vital (ya sea con
los padres, despus del cese de los abusos, ya en una familia de aco
gida).
5. Primera respuesta a las sevicias
La gravedad del pronstico (riesgo de mortalidad y de secuelas f

sicas o psquicas) y la frecuencia de las incidencias en ausencia de las
medidas de seguridad apropiadas muestran la necesidad de adoptar
una conducta preventiva.
' s) Mdico
El mdico, sea de medicina general, pediatra o ms raramente paiJopsiquiatra, se halla a menudo mal situado para entablar la accin.
No obstante, en Francia, la ley de 15 de junio de 1975 precisa que los
l mdicos tienen la facultad de poner en conocimiento de las autoridades
las sevcas o privaciones sufridas por los nif!os, y cuya existencia hayan
podido conocer. En este dominio, la ley releva del secreto profesional.
:, No obstante, la mayora de estos mdicos no ven a estos nios o no loa
ven en el momento de los malos tratos.
Es ms frecuente que sea el mdico escolar o el mdico del hoapi
tal quien constate las lesiones. Excepcionalmente es el entorno o lo.
vecinos quienes denuncian el caso.
't
440
b) Actitud teraputica
Generalmente, al terminar las gestiones administrativas a veces se
solicita del paidopsiquiatra que visite al nio maltratado y a sus pa
dres. De hecho, suele intervenir en los casos ms difciles, aquellos
donde los consejos educativos y la tutela de los servicios sociales han
fracasado o han sido rechazados.
Previamente debemos aclarar algunos malentendidos. Los padres
que maltratan a su hijo no lo hacen siempre en un clima de consciente
y manifiesta malevolencia. Generalmente se hallan desbordados por
su propia reaccin agresiva y puede que sientan un profundo apego
hacia su hijo. Otros se sienten despojados de sus funciones paternas
por culpa de mltiples intervenciones, y consideran que la violencia
forma parte de dichas funciones (sea por identificacin con sus pro
pios padres o por pertenecer a un contexto cultural distinto del occi
dental). No comprenden el significado de las diversas injerencias. A su
vez, el nio se halla a menudo profundamente vinculado a los padres,
a pesar de lo que sufra.
Cuanto mayor es el nitio, ms importantes son estas observacio
nes. Sin ninguna duda, en el lactante, es preponderante la patologa
parental, pero en el nio de 3-4 aos puede instaurarse rpidamente
una interaccin patolgica donde la identificacin con el agresor y la
erotizacn masoquista secundaria del nido constituirn incitaciones
a la patologa parental, que originarn como consecuencia el estable
cimiento de un circulo vicioso difcil de nte1TI1mpr as como el riesgo
de recidivas.
c) Separacin padre-hijo
En la actualidad, se intenta mantener al nio en el entorno fami
liar. No obstante, es importante precisar que, aunque esta tendencia
en s misma es positiva, no debe convertirse en un acto de fe utpico
ni debe ser un enfoque adoptado sistemticamente por los servicios
que intervienen.
En perodo de crisis, la amenaza de repeticin de los abusos
hace precisa la recomendacin de una separacin con el ingreso del
nifto en una institucin o su alojamiento en una familia de acogida. El
riesgo de una respuesta en el momento de la crisis es el de multiplicar
innecesaria.mente estos alojamientos pasajeros del nio en otros hoga
res.
Puede ser necesaria una separacin prolongada manteniendo al
nif\o en acogida familiar teraputica (v. pg. 544) en caso de que exista
patologa parental manifiesta, o bien si el nio objetivo,. parece espe
cialmente vulncmblc o decepcionante a ojos de los padres, y en caso
de que las medidas de ayuda recomendadas no hayan dado un efecto
rpido. La estabilidad y duracin de la solucin teraputica escogida
representan los mejores criterios de evolucin favo rable o -como m-
El nll\o en su familia
441
niino- de evolucin menos desfavorable, como demuestran claramen

te todos los estudios catamnsticos a largo plazo.
B.
PADRES ENFERMOS MENTALES
La enfermedad mental de uno o de ambos padres constituye un fac

tor de riesgo cierto, cuya gravedad puede juzgarse diversamente. Ello
depender del rigor utilizado en el diagnstico psiquitrico de los padres.
A titulo de ejemplo, el riesgo de enfermedad mental en un ascendiente en
el caso de la psicosis infantil vara entre el O y el 43,3 %; en el ltimo caso,
el autor (Bender) incluye en su diagnstico: esquizoide probable.
La consideracin de los trastornos de naturaleza neurtica hace
que la evaluacin sea dificil, dada la subjetividad de los criterios esco
gidos. De hecho, es cierto que las perturbaciones psicoafectivas en
el/los padre(s) correlacionan estadsticamente con la aparicin de los
trastornos del desarrollo.
A ttulo de ejemplo, trataremos sucesivamente del caso delJde los
padre(s) psictico(s) y delJde los padre(s) deprimido(s).
1.
Padre/s pslctico/s
a) Evaluac/6n-Estadfstica
;
11
'i
1
11
Segn Rosenthal, el riesgo de morbilidad en el nij\o es del 10 %

con un padre esquizofrnico y del 30 o/o con ambos padres esquizofr
nicos.
La evaluacin a largo plazo indica que el riesgo no es idntico para
el nio que para el futuro adulto. El nio muestra con frecuencia una
patologa extemalizada de tipo conductual; el futuro adulto hijo de pa
dres psicticos parece sufrir, por el contrario, trastornos psiquitricos
o psicosis. No hay estricta correlacin entre los trastornos durante la
infancia y los trastornos en la edad adulta.
La naturaleza de la psicosis paterna tiene incidencia en las perturbaciones infantiles. As, parece ser que las psicosis en las que el nio
resulta englobado en las preocupaciones patolgicas (alucinaciones,
seducciones, agresiones o delirios, cuyo ejemplo ms tpico es el de
locura entre dos) provocan perturbaciones importantes en el nifto.
Por el contrario, las psicosis paternas caracterizadas por el autismo y
el repliegue sobre s rrsmo son menos peligrosas (Anthony).
Es evidente que la vulnerabilidad (v. pg. 419) varia en gran mane
ra de un nio a otro.
b) Aspectos clfnicos
En los primeros das, las interacciones entre la madl'CI 1>11.:tlca 1

o su hijo parecen pr ofundamente alteradas. Por parte_ do lA madi-o, I"
442
El
nio en
su
ambiente
imposibilidad de ver a su hijo tal como es la conduce a no reconocer

las necesidades propias del lactante. Por parte del nio, a menudo su
cara refleja gravedad, con una mirada inquieta, una especie de hiper
vigilancia, una motricidad controlada y pocas conductas de llamada
de atencin. Parece como s estos lactantes actuaran para protegerse y
proteger a su madre. Con frecuencia, los cuidados diarios son irregu
lares; parecen desorganizados, incoherentes e inadecuados, respon
diendo ms a un impulso de la madre que a las necesidades del lactan
te (M. Lamour). Es posible que estas interacciones precoces muy
alteradas dejen las huellas de una patologa interiorizadas.
En el nifio mayor, las manifestaciones clnicas no suelen ser espe
cficas de psicosis parental; no obstante, se observa una sobrerrepre
sentacin de la patologa denominada exteriorizada: alteraciones de
la conducta, inestabilidad, paso a la accin, labilidad de la atencin,
en comparacin con una patologa interiorizada (inhibicin, fobia).
En algunos casos los nios presentan conductas prximas a la psi
cosis paterna. As, Anthony describe episodios micropsicticos
que duran algunos das o semanas de tipo microesquizoide, micropa
ranoide o hebefrnico, y que sobrevienen en nifios a menudo inesta
bles, agitados o ansiosos.
Citemos finalmente algunos casos de delirio inducido o de lo
cura de do (folie a deux): el ni.o est incluido en el delirio de uno
de sus padres. El tema delirante se centra siempre en la persecucin.
Lasegue seflal ya en 1877 la parte de verosimilitud necesaria para
que se d un delirio a do.
La hipermadurez (Bourdier) o la supernormalidad (Anthony)
son muy frecuentes (10 % de los casos): sea una sobrevaloracin esco
lar e intelectual, con amenaza de hundimiento brusco, sea una actitud
de calma, retraimiento o conformismo, pero al precio de la limitacin
de los afectos.
e) Hiptesis psicopatolgicas
Segn Anthony, la aparicin de trastornos en el hijo de padre psi
ctico, especialmente en el caso del delirio inducido, puede conside
rarse una equivalente de la psicosis simbitica con falta de separa
cin intraps{quica, regresin del nivel deindividuacin al estado de
indiferenciacin de las representaciones de los objetos y des{. Pine, a
su vez, evoca lo fntemnlizacin ms o menos completa d e la psicosis
paterna, dndn ln vinculacin del nio con la madre. En el caso espe
cifico del delirio inducido, la descripcin nosogrfica (el nio indu
cido, delira verdn<lernmente?) merece ser abandonada en benefi
cio del estudio df.'I funcionamiento mental. Numerosos rasgos de
conducta de los nlt\os responden en realidad a la interiorizacin ms
o menos completo de los procesos mentales ms patolgicos de sus
padres psicticos. Lo que debe valorarse es el grado de interioriza
cin, especialmente mediantt- el estudio de los mecanismos arcaicos
El nio en
su
famllia
443
de defensa (negacin de la realidad, escisin, proyeccin) y su per

manencia.
Finalmente, el conformismo puede ser entendido como la catexis
defensiva de la normalidad, con la constitucin de una personalidad
as f La hpercatexis de las funciones del Yo (hipermadurez) es posible
siempre que las exigencias pulsionales no sean excesivas, pero hay una
amenaza permanente de hundimiento de la hipercatexis en caso de es
trs o en la adolescencia.
2.
Padre(s) deprimido(s)
Recientemente, ha aumentado el nmero de estudios que analizan

las consecuencias de la depresin de uno o ambos padres en el nio.
En primer lugar, es necesario distinguir los estudios llevados a cabo
con un objetivo epidemiolgico y los estudios cuya finalidad es anali
zar la calidad de la interaccin padre deprimido-nio. En los ltimos
aos, dos artfculos de fondo (N. Guedeney y P. Ferrari) han revisado
este problema.
a) Estudios epidemiolgicos
De la diversidad de estos estudios se desprende una constante: los
hijos de padres deprimidos constituyen una poblacin con riesgo psi
quitrico. Sin embargo, la naturaleza e importancia de este riesgo son
muy variables.
El riesgo de presentar alteraciones del estado de nimo y trastor
nos de ansiedad ha sido el ms estudiado y su frecuencia oscila del 7
ul 80 %. No obstante, se han descrito distintos tipos de alteraciones:
1. Trastornos del desarrollo cognitivo.
1
i
H
"
u
2. Trastornos de la conducta.
3. Trastornos de adaptacin (en especial, dificultades escolares y/o
dificultades del aprendizaje).

4. Trastornos muy diversos (codificados en el DSM-lll-R).
Dada la variabilidad de estos resultados, es necesario interpretarlos con precaucin, especialmente en trminos de causalidad genti
<:a. N. Guedeney analiza los sesgos metodolgicos existentes en los
diversos estudios epidemiolgicos, y menciona los siguientes:
1. Dado el reclutanento de poblaciones heterogneas en los diver
sos estudios, la comparacin entre los mismos es incierta.
2. El tamao de las muestras ha sido muy variable y en la mayor
parte de estudios, muy pequeo.
3. La e 1 eccin de la poblacin control est sujeta a crtica.
4. Uso de mtodos muy diferentes para la evaluacin 1cmlolJe.
S. Ausencia de estudios a largo plazo.
EJ nifto en su ambiente
444
6. Apenas se ha tenido en cuenta el momento de la depresin pa

rental en relacin con la edad del nio, etc.
Las consecuencias de la depresin parental" en el nio dependen
de un nmero elevado de factores, como son:
Padre y/o madre enfenna.

Duracin de la depresin.
Gravedad de la depresin.
Edad del nio en el momento de la depresin del progenitor.
Duracin de la exposicin del nio a esta depresin.
6. Posibles consecuencias en el nio de esta depresin parental ya
sea la separacin, el ingreso institucional, etc.
7. Presencia y/o calidad de los sustitutos de los padres, etc.
1.
2.
3.
4.
S.
En el caso particular de enfermedad manaco-depresiva en uno de

los padres (P. Ferrari y C. Hamrnen), se observa un predominio de al
teraciones depresivas en el nio o de trastornos que pueden manifes
tarse como equivalentes depresivos. No obstante, la interpretacin de
estos resultados es difcil porque es necesario tener en cuenta tanto la
carga gentica como las modificaciones de la calidad de los intercam
bios intrafamiliares dado que la mayora de nios viven en su medio
natural. Los estudios de gemelos monozigtcos, de los cuales uno es
separado del medio familiar, indican por lo que respecta a las altera
ciones afectivas una concordancia de aproximadamente el 65 %, que
disminuye al 14 % en el caso de los dizigticos (Gershon; Numberger
y Gershon). No obstante, estos estudios, que en teora permiten distin
guir la responsabilidad ambiental de la gentica, tambin han recibido
crticas por el reducido nmero de las muestras, la presencia durante
crcierto perodo de tiempo del nio en el medio natural antes de ser
adoptado, etc. (M. Carlier).
b) Estudios cualitativos: Interacciones padre deprimido-hijo

La calidad de los intercambios interactivos entre un padre depri
mido (sobre todo, la madre) y su hijo constituye otro tipo de anlisis.
Estas investigaciones se han llevado a cabo fundamentalmente en re
cin nacidos y lactantes. Los trabajos de Troniclc y cols. sobre la impa
sibilidad de la caro materna (cara inmvil) han impulsado especial
mente dichos estudios. Este autor solicit a una serie de madres que
conservaran una Cllra mpasible, desprovista de expresin, durante
3 minutos mientras permanecan sentadas frente a su hijo. En esta si
tuacin los la.etontoa de 2 meses primero intentan inducir una interac
cin con la cara matemll, y despus, al comprobar que sus intentos
fracasan, adoptan una acUtud de retraimiento y de desesperacin, con
una expresin alicafda y reservada. Por el contrario, los lactantes de
5 meses, despus de haber Intentado inducir una interaccin, empie-
El nlfto en
su
familia
445
zan a sonrer y a hacer payasadas que a menudo provocan la sonrisa

materna, con lo que se interrumpe la experiencia. A partir de este es
tudio primordial (1978), numerosos trabajos han puesto de manifiesto
hasta qu punto una mfmica insuficiente de la cara de un adulto
puede representar para el lactante una especie de laguna alrededor
de la cual el nio presenta el riesgo de organizarse (o desorganizarse).
Desde un punto de vista clnico, las dificultades presentadas por
los lactantes parecen muy variables; se observan sobre todo frecuentes
alteraciones psicosomticas: trastornos del sueo y trastornos alimen
tarios. Segn P. Ferrari, existira una relacin estadsticamente signifi
cativa entre un episodio depresivo mayor materno durante el embara
zo y/o el primer ao de vida del nio y, por otra parte, el autismo
infantil. De todas formas, el autor hace hincapi en la naturaleza me
ramente estadstica de esta relacin sin que ello perjudique la existen
cia de una causalidad lineal simplificada.
Desde un punto de vista psicodinmico, la depresin grave del
principal compaero interactivo del lactante presenta el riesgo de re
ducir la calidad y diversidad de las aportaciones afectivas, posible
mente todava ms que su flexibilidad y fluidez en el curso de la inter
accin. Por parte del lactante, la confrontacin con una madre con un
aspecto inexpresivo puede inducir modificaciones interactivas que
presentan el riesgo de transformarse en fabulaciones fantasiosas inte
riorizadas de forma persistente. De este modo, D. Stern describe cua
tro escenarios interactivos posibles de un lactante que se enfrenta con
una madre deprimida;
1. Escenario de cmicrodepresin".
2. Escenario de creanimacin de la madre.
3. Escenario de cbsqueda externa de autoestimulacin.
4. Escenario de estimulacin no autntica.
'
"
J
i
Segn la profundidad de la depresin y segn la capacidad todava

preservada de la madre para reaccionar as como la propia competen
cia del lactante, su edad, etc., cada nio presenta el riesgo de organizar de forma persistente sus conductas interactivas, en primer lugar, y
,
despus sus fabulaciones fantasiosas.
Reconocida como una insuficiencia de las interacciones madrehijo, aunque la depresn matea n provoca sjs
ica y linea!
_
mente patologa depresiva en el runo, mduce una renc1 ma especial
va, que ulteriormente podr crear en el peque.o'
susceptibilidad a cualquier acontecimiento que implique una prdida.
Aqu se comprueba un puente entre la nteraccin observada y la ntel'
accn reconstruida (S. Lbovici). Esto coincide en parte con las hlptesis formuladas por A. Green a partir de reconstrucciones proceden
tes de anlisis de adultos. La imagen de la madre muerta oa una
imagen constituida en el psiquismo del nio despus de una doproeln
materna. Esta imagen de la madre muerta moviliza ron
do la
445
El nio en
su
ambiente
energa psquica del futuro adulto y mantiene una considerable fragili

dad narcisista.
Estas ltimas observaciones estn fuera del mbito de este tema
pero ponen de manifiesto hasta qu punto la depresin de un padre
provoca efectos persistentes sobre el nifio y el futuro adulto.
C. RELACIONES INCESTUOSAS
Este tema se aborda en el cuadro de los abusos sexuales: vase
pgina 459.
111. Familias incompletas o disociadas
A. DIVORCIO-DESAVENENCIAS PATERNAS
En pocos aos, el divorcio se ha convertido en un hecho social,
aunque slo sea por su importancia estadstica. Cada afio, el nmero
de divorcios aumenta alrdedor del 6 %. Las causas de este crecimiento
son varias: sociales, econmicas, culturales y religiosas. La excesiva
mente rpida evolucin de los papeles masculino y femenino en la so
ciedad occidental es asimismo responsable de ello. En consecuencia,
el nmero de nios afectado es muy elevado. Aunque este aumento
posee la ventaja de que el hijo de padres divorciados ya no se halla en
una situacin excepcional, y por lo tanto anormal (en el sentido de la
norma social), de hecho implica siempre para l una fuente de dificul
tades accesorias. En Francia, la ley de 1975, al instaurar el divorcio
por mutuo consentimiento, ha provocado una rpida evolucin de las
costumbres, cuyos efectos empiezan tan slo a notarse. El nmero de
divorcios, de demandas de divorcio y de matrimonios en relacin con
el conjunto de la poblacin est consignado en la tabla 22-2.
1.
Aspecto estadfstlco y Jurdico
El nllmero de demandas de divorcio y de sentencias pronunciadas

est reseftado en la tabla 22-2, comparado con el nmero de matrimo
nios. En 1978 se constatan 99.000 demandas de divorcio para 355.000
matrlmonioa; el 70 % de las demandas desemboca en un divorcio sen
tenciado.
La media deed11d de divorcio es de 36 aos en los hombres y de 33
en las mujeres (edad. de matlimonio: 24 7 en los hombres, 26,6 en las
mujeres). Delas parejt:LS divorciadas, el 77 % tiene hijos y en el 71 %
de los casos se trata do menores.
,
El nio en
au
famllla
447
Tabla 22-2. Nmero de divorcios, de demandas de divorcio y porcentaje

de demandas en relacin con las sentencias dictadas
1975
1976
1977
1978
Nmero de divorcios
60.000
61.000
71.000
73.000
Nmero de demandas de
divorcio
78.000
81.000
93.000
96.000
130
132
131
131,5
AAo
% de demandas en relacin
con los divorcios
Estadlsticas del Ministerio de Justicia francs, febrero de 1979.
En el plano socioprofesional el reparto es como sigue: Varones: obre

ros, 39,2 %; empleados, 16 %; mandos intermedios, 13,7 %; mandos su
periores, 9,62 %; agr icultores, 1,2 %. Mujeres: no activas, 37,60 %;
empleadas, 26,4 %; obreras, 11,3 %; personal de servicio, 10,2 %.
Estos datos demuestran que el divorcio afecta a casi todas las cla
ses sociales, si bien las clases ms favorecidas siguen siendo las ms
sobrerrepresentadas.
Puede considerarse que, en Francia, cada ao hay 100.000 nios
menores que se hallan afectados por una demanda de divorcio o por el
divorcio de los padres. Lo ms frecuente es que despus de la separa
cin o el divorcio, los ninos sean confiados a la madre (custodia de la
madre, 85 %; del padre, 10 %; otros, 5 %).
En el plano jurdico, la nueva ley francesa de 1975 ha introducido
modificaciones profundas . Esperamos que esta nueva legislacin no
sirva de amplificador de los conflictos paternos, como haba ocurrido
con el procedimiento anterior. En Francia existen en la actualidad tres
tipos de procedimiento:
,r,
1. Divorcio mediante consentimiento mutuo, en el que los cny u

ges no tienen por qu demostrar falta alguna. Si Jo desean tienen un
abogado comn y redactan conjuntamente unos pactos que el juez
debe homologar.
2. Divorcio a causa de la ruptura prolongada de la vida en comn
(ms de 6 aos). El cnyuge no puede y a oponerse al divorcio, como
ocurra antes.
3. Divorcio a causa de una falta: persistencia del antiguo procedimiento.
Desde 1978, el procedimiento por consentimiento mutuo ha sido

utilizado en el 40 % de los casos en toda Francia y en el 60 % en el 4roa
de la regin parisina.
Segn el espritu del legislador, slo el inters del nifto daba In
fluir sobre las modalidades de custodia, visita o alojamiento. Un r i.
cin con la antigua ley, se hace una clara distincin entro ol ci.nnt,-iu
448
El nio en
su
ambiente
conyugal y la funcin paterna. Los padres poseen toda la libertad para

fijar las modalidades de vida del ni.o, y el juez debe ante todo velar en
SU inters.
Las dificultades psicolgicas que presenta el hijo de padres divor
ciados son variables. Sus frecuencias pueden enjuiciarse distintamen
te. En una poblacin de consulta psiquitrica, se obs.!rva una repre
sentacin numerosa de padres divorciados. No obstante, hay que
distinguir aqu entre el divorcio, procedimiento jurdico, y la desave
nencia, como sistema de interaccin familiar (L. Despert: divorcio
afectivo). La desavenencia paterna, sobre todo cuando incluye a los
hijos, constituye un factor de morbidez netamente superior al divor
cio.
A ttulo de ejemplo, Rutter (L'enfant d risque) estudia las conse
cuencias de la separacin entre el ni.o y su familia. La aparicin de
los trastornos del comportamiento est mucho ms correlacionada
con la existencia de la desavenencia paterna que con la separaci 'l.
largo plaza, el principal factor de trastorno no es la separacin en sl, sino
la discordia familiar a menudo a..s,vciada. a la separac;,im. Cuando el
nio est. .sumergido en etseo e un conflicto familiclf," llfi factor de
buen pronstico lo constituye el mantenimiento de una buena relacin
con uno de los padres; <UJuellos que ten{an una buena relacin se halla
ban en parte protegidos contra los efectos nocivos de la discordia fami
liar. El autor aade un punto esencial: no parece existir diferencia

significativa entre el hecho de que la buena relacin se establezca con el
padre o con la madre.
Los efectos ms nefastos se observan cuando el conflicto paterno
precedente al divorcio es intenso, sobre todo cuando incluye a los
nios y les impide tener una buena relacin tanto con la madre como
con el padre. Pueden ser utilizados como testigos o rehenes, converti
dos en responsables de la desavenencia, o cmplices o en confidentes
de uno de los padres. Puede pedrseles que sustituyan a uno de ellos o
que cuiden del que est deprimido (nio-medicamento). En resumen,
mucho ms que el divorcio en s, la desavenencia y el lugar que el nio
ocupe en el desacuerdo sern los que influyan en las eventuales evolu
ciones patolgicas.
Incluso la clfnica de los trastornos es muy variada: quejas hipo
condracas, accesos de angustia, episodios de anorexia o de insomnio,
traStornos del comportamiento (robo, fuga), fracaso o desinters esco
lar, estado depresivo, sntoma neurtico, etc. Pueden observarse todas
las conducta.$ patolgicas, pero ninguna es especfic a Esto significa
que el desacuerdo pntemo y el divorcio son, en trminos epidemiol
gicos, factores de morbidez y vulnerabilidad general y no factores etio
l gi cos precisos.
Para que pueda ser entendido, cada sntoma debe ser resituado en
la historia del nifto y de su familia, analizndolo en funcin del nivel
de desarrollo alcanzado en el momento del conflicto y/o de la separa
cin.
.
El nio en au famllla
449
2. Enfoque pslcopato16gico
El enfoque psicopatolgico debe considerar dos aspectos: la reali
dad de la situacin vivida, en este caso la desavenencia paterna, y la
forma como esta realidad puede influir en el desarrollo del nifio. Hay
que considerar !dems la madurez de cada nio y el sistema concreto
de interaccin familiar en que se halla implicado. Son stos los sucesi
vos niveles de comprensin que abordaremos brevemente.
a) Efectos de la desavenencia y de la separacin
"
R
i
11
fi
,f,
Raras veces el nio se mantiene fuera de la desavenencia; habitual

mente participa de ella, pasiva o activamente. Los efectos de esta si
tuacin son variables en funcin de su edad, su madurez y su sensibi
lidad. Adems, la discordia convierte al nio en un elemento activo de
la pareja, introducindole ms o menos directamente en la intindad
de las relaciones paternas, lo que en su organizacin fantasmtica
puede corresponder a la puesta en acto de un fantasma de escena pri
mitiva, y reforzar o reactivar el conjunto de su problemtica edpica.
Ver cmo sus padres se enfrentan, discuten y se separan puede consti
tuir la realizacin de un deseo fantasmtico incestuoso: separar a uno
de los padres para poseer al otro. El traumatismo psquico sobreviene
cuando la realidad sale al encuentro de la fantasa y confirma el peso
de sta. El nio en perodo edpico, o cuyo conflicto edpico se ha eter
nizado o reactivado (particulannente en la adolescencia), se siente cul
pable de la discordia paterna. Esta culpabilidad explica numerosas
conductas patolgicas observadas.
En cuanto a la separacin de los padres, sta tiene consecuencias
diversas. En el mejor de los casos, el nifto conserva a ambos padres,
pero sus papeles respectivos sufren profundas modificaciones. En las
condiciones actuales, la madre obtiene la custodia y la responsabilidad legal, mientras que el padre se sita a distancia y se desvaloriza, al
menos en los hechos. Si adems este ltimo se complace en la actitud
muy frecuente de e padre-compaero,., pierde entonces lo esencial de
su papel y de sus funciones paternas (problema de la identidad del
papel, v. pg. 235). En el peor de los casos, uno de los padres puede
desaparecer totalmente, y d que permanece junto al nio no le da sno
informaciones parciales, y a menudo sobre los aspectos ms negativos
de la personalidad del ausente.
Las dificultades centradas en el mantenimiento o el despertar de la
problemtica edfpica y de las posibilidades de identificacin del nifto
con sus padres se observan en las situaciones bastante neutras d
los tests proyectivos. Dugas y cols., estudiando los Rorschach de niftoa
hijos de divorciados custodiados por su madre, han llegado a las f
guientes conclusiones: sea cual sea la edad, la imagen del padre aporr
ce con frecuencia, pero siempre en las lminas llamadas potomaa A
menudo se trata de un padre gratificante, protector y actuw 1, H
,
450
El nio en
su
ambiente
poco tranquilizador y poco poderoso. Por el contrario, la imagen de la

madre es ambigua, con frecuentes caractersticas flicas. En todos los
casos, la imagen de la pareja unida es especialmente fuerte y garanta
de la ley. Esta upareja unida, fruto de una unin utpica que sobre
viene a las relaciones humanas ms perturbadoras, parece constituir
la novela familiar tejida habitualmente por los hijos de padres sepa
rados (Anthony). Muchos nios siguen hablando de sus padres como
si continuaran viviendo juntos (p. ej., en la escuela). Adems de las in
certidumbres en las imgenes sexuadas y en los roles parentales res
pectivos, Dugas y cols. han observado tambin que las perturbaciones
son tanto ms importantes cuanto ms pequefio es el niio en el mo
mento de la separacin y cuanto ms irregulares e imprevisibles son
las visitas del padre (en ltima instancia, la ausencia de visita parece
ser menos perturbadora que la irregularidad).
b) Reaccin del nio en funcin de su desarrollo pscoafectivo
El conflicto, y despus la separacin paterna, tiene efectos espe

cialmente perturbadores a nivel de la problemtica edpica y de los
movimientos identificativos del nio y ms tarde del adolescente.
Estas perturbaciones incidirn sobre las diversas etapas del desarrollo
psicoafectivo, creando lo que Nagera llama intromisiones en el desa
rrollo y facilitando unas evoluciones desviadas ms o menos perma
nentes (v. pg. 414).
La reaccin inicial frente a la desavenencia y la separacin es ante
todo la ansiedad, incluso la angustia. Prcticamente ningn nio esca
pa a esta reaccin afectiva. La ruptura del marco de vida habitual, el
alejamiento de uno de los padres y la incertidumbre sobre el futuro
prximo concurren en la emergencia de la angustia. La angustia y la
ansiedad son las caractersticas del perodo de conflicto agudo, signos
de un estado de sufrimiento. Su elaboracin depender en parte de la
madurez del nifio, y sta a su vez depender de la edad y del grado de
conflictividad a que haya sido sometido hasta el presente. Son stos
los niveles sucesivos que vamos a considerar rpidamente.
la angustia. Cuan
to ms acentuado es el conflicto entre los padres, tanto menos dispo
nibles estn 6stos po.ra escuchar a su hijo y tanto menos podr este l
timo elaborar su reo.ccin de angustia. De igual forma, cuanto ms
pequefto es el nlno, to.nto ms desprovisto est en sus capacidades de
elaboracin. Esto explica la frecuencia de las quejas hipocondriacas en
el nifto pequefto y/o en d perfodo de conflicto paterno agudo: dolores
de cabeza, abdomi nales vmitos, dolores diversos, patologfa somtica
en fin.
Periodo agudo y dificultades para mentalizar
se ha pro
longado debido al conflicto. Este nivel de problemtica psicoafecti-
Nio en periodo edplco o cuya problemtica edpica
El nio en su familia
451
va puede depender de la edad o de la forma en que se ha hecho vivir el

conflicto al nio. Frente al estado de sufrimiento experimentado, a
menudo el nio reacciona con un movimiento de culpabilidad, y se
vive fantasmticamente como la causa de la discordia. Se observan
entonces todos los sntomas habituales, sean conductas de fracaso
(fracaso escolar, trastornos del comportamiento de cariz autopuniti
vo), sean estados depresivos, o ambos a la vez. La neurosis de abando
no (Odier), caracterizada por la alternancia de la depresin con el la
mento por la desaparicin de la unidad familiar; el sentimiento de ser
pequeo, dbil y vulnerable, con ulteriores fases de agresividad exter
nalizada, es una evolucin muy frecuente.
Nio liberado de la problemtica edfpica. En este nivel de madu
1!
!
..,
1
J
:,
i
o
racin psicoafectiva se observan dos modalidades de adaptacin. En

el primer caso, el nio, que ha perdido en parte sus objetos de catexis
libidinal privilegados o, cuando menos, no poseen ya stos la fiabili
dad necesaria, dirige masivamente las catexis sobre su propio Yo y ad
quiere una autonoma ms o menos completa. Clnicamente esto se
traduce por la hipennadurez observada con gran frecuencia en los
hijos de divorciados. Se toman a s mismo a usu cargo, se adaptan a
niveles extremos, piden poca ayuda a los adultos, juegan poco o no lo
suficiente. De hecho, esta lpermadurez, en s positiva, puede impedir
cualquier tendencia regresiva y ser el origen, durante la adolescencia o
en ciertas circunstancias de la vida, de reacciones inadaptadas (reac
cin microparanoide, tendencia paranoica o caracterial).
La otra modalidad de conducta frente al sufrimiento es la reac
cin proyectiva. Sabemos hasta qu punto la proyeccin es el modo
defensivo natural de los nios en perodo de latencia. Y, por otra parte,
los padres en conflicto tienden a su vez a ser proyectivos, atribuyendo
generalmente el origen del conflicto a los defectos del otro. Todo
concurre, pues (edad y forma del conflicto familiar), para hacer de la
proyeccin el sistema defensivo predominante: inestabilidad, exterlorizacin del sufrimiento acusando a los dems, agresividad exterior
(dirigida especialmente hacia el nuevo cnyuge: blanco adulto natural). La proyeccin del conflicto sobre el exterior puede traducirse en
el establecimiento de unas relaciones basadas en el chantaje y la ma
nipulacin. Hay algunos nios que parecen hacerlo todo para prolon
gar el conflicto paterno (hecho que a su vez mantiene la unin) o para
crear conflictos en su entorno.
Nio enfrentado a la problemtica de la identidad/identifica
cin. Todos los niveles de organizacin de la identidad pueden poner
en juego en la separacin. Hemos visto que la pareja unida siivc 11

la vez de novela familiar y de garanta indistinta de la ley para el hijo
de padres en conflicto.
,
En un cierto nmero de casos, parece que la ruptura d la parq!sa
va acompaada de la ruptura de la identidad del nitiol.o.s.1plludlr
se
452
El nio en
au
ambiente
psicticos agudos en el transcurso de las separaciones paternas son

ciertamente raros, pero atestiguan las dudas del nio o del preadoles
cente acerca de su identidad y se obsexvan despus de una larga histo
ria de conflicto.
En el adolescente son muy frecuentes los problemas de identifica
cin, especialmente cuando uno de los padres ha desaparecido. Los
datos a menudo parciales de que dispone el adolescente slo le permi
ten una identificacin e borrosa o en negativo. Adems, el padre que
convive con l puede proyectar sobre su adolescente la seudoidentidad
del ausente, especialmente los reproches y temores del perodo con
flictivo. Sin entrar en detalles, puesto que las situaciones individuales
son numerosas, diremos simplemente que la problemtica de la iden
tificacin parece especialmente aguda en los adolescentes hijos de pa
dres separados.
El grado de estas dificultades depender de la antigedad del di
vorcio y de la calidad que hayan mantenido ambas figuras paternas:
en una palabra, de la calidad de las relaciones de los padres despus
del divorcio (v. Marcelli y cols., Manual de psicopatolog{a del adolescen
te, cap. 16. Masson, Barcelona, 1986).
B. EL HIJO DE MADRE SOLTERA
La rpida evolucin de las costumbres y la legalizacin del aborto

han modificado sensiblemente el problema de los nios nacidos de
madre soltera. No hace todava muchos aos, la madre soltera tena
que asumir su culpa, en la inmensa mayorla de los casos. Procedente
de familia modesta o pobre, rotas las relaciones con sus padres, la
madre soltera viva en la soledad, por no decir en la reprobacin.
Desde hace unos 15 aos, el nmero de nacimientos fuera del matri
monio ha aumentado sensiblemente, y aun cuando muchos nios na
cidos fuera del matrimonio viven de hecho con una pareja como pa
dres (unin libre, matrimonio despus del nacimiento, etc.), gran
cantidad de mujeres, en un clima de militancia feminista, eligen cada
vez ms y declaran asumir el status de madre soltera. Esta evolucin
es todavfa demasiado reciente para que puedan evaluarse debidamen
te los profundos efectos producidos sobre el niflo. Evidentemente es
sta una situacin muy distinta de la soportada por la mujer joven y
pobre, abandonndn por su amigo y su familia, ms o menos conscien
temente hostil y rechazante hacia el hijo responsable de ello. En este
ltimo caso, se ccumulan numerosos factores de riesgo.
1. Contexto aocloecon6mlco
La mayora de las madres solteras, algunas de ellas muy jvenes

(menores de 15 aftos), proceden de ambientes poco favorecidos. Bru y
cols. ofrecen los siguientes datos, obtenidos en la casa maternal de
El nlfto en
su
famUla
463
Cholet: el 5 % proviene de familias unidas y comprensivas; el 50 %, de

familias perturbadas, ms o menos desunidas; el 28 % slo cuenta con
uno de los padres, pues ha muerto o desaparecido el otro; el 15 % son
hurfanas o han vivido largo tiempo en una institucin (donde han
sido conducidas por mandato judicial).
El nivel profesional es tambin muy modesto (peonaje, obreras es
pecializadas, empleadas).
El pasado de las madres solteras es rico en carencias y en mlti
ples fracasos. A menudo el embarazo implica una reaccin de contes
tacin familiar y un ensayo de afirmacin personal. En el plano ps
quico, el nivel intelectual no ofrece ningn dato especfico; por el
contrario, el equilibrio afectivo es mediocre: son habituales la inma
durez, la impulsividad y la hetero o autoagresividad (tentativa de sui
cidio).
El clima psicolgico predominante durante el embarazo depende
del nivel de organizacin psquica y de los fantasmas inconscientes de
cada madre, pero en conjunto el nio esperado se sita de antemano
en una problemtica edpica no resuelta totalmente: sea satisfaccin
directa del deseo edpico (un hijo del padre), sobre todo cuando la
madre clibe contina cerca de sus padres, sea rivalidad con la madre,
sin poder permitirse una sexualidad independiente. El parto se suele
experimentar como una ruptura, no como una continuidad de la espe
cie o del grupo social (Senarclens). Ello explica las frecuentes descom
pensaciones transitorias (estado de estupor ansioso) en el momento
de dar a luz.
La vinculacin de las madres con sus hijos es con frecuencia me
diocre, sobre todo si no reciben ningn tipo de ayuda material o psi
colgica.
En los casos favorables, los niftos parecen seguir un desarrollo nor
mal. En una casa de maternidad, los nios entre 5 y 13 meses tenan
un CD normal, incluyendo aquellos cuya madre era dbil. Probable
mente, la responsabilidad deba atribuirse a la calidad de los cuidados
l'l y al medio afectivo, tanto en lo que respecta a la madre como al nifto.
Cuando la madre ha sido abandonada o rehsa todo tipo de ayuda,
,
el nio se halla a menudo en situacin de abandono o de cdesamparo
(Launay). La madre rehsa separarse totalmente de l, sobre todo re
chaza el abandono o el emplazamiento educativo estable, pero se
muestra incapaz de ocuparse regularmente del ro: inserciones insti
tucionales, cambios de niera, hospitalizaciones, etc., se suceden y
conducen a cuadros de carencia crnica (v. pg. 423).
J.
i
..;
"'
2.
Asistencia teraputica
Es aconsejable, al menos para las madres solteras que no han o

cogido deliberadamente esta opcin.
En los pases anglosajones o escandinavos, numerosu lnltltugo
nes y centros especializados acogen a madres e hijos. Uno CQIMll!
454
El niflo en su ambiente
pueden enseguida, y durante varios aos, responder a las peticiones

de la madre y/o del nio. En Francia, salvo excepciones, las casas de
maternidad acogen a las madres y a sus hijos slo durante algunos
meses, como mucho durante un ao: madre e hijo se hallan sin ayuda
en el momento en que ste ms precisa de ella.
Una poltica a favor del abandono no culpabilizado evitarla estos
abandonos de hecho en los que no hay solucin estable posible.
IV. El abandono-La adopcin
La adopcin y su corolario, el abandono, o mejor dicho el con

sentimiento de adopcin,., se hallan legislados en Francia por las leyes
de 11 de julio de 1966 y 22 de diciembre de 197 6.
Actualmente, la situacin evoluciona de forma paradjica, dado
que cada vez son ms las parejas candidatas a la adopcin y cada vez
son menos los nios disponibles para ella.
1.
Evaluaciones-Estadsticas
En 1930, el nmero de admisiones de nuevos pupilos fue de

10.000. En 1975 era de 4.910. En 1975 tuvieron lugar 3.596 adopcio
nes plenas, mientras que 25.000 parejas se hallaban a la espera.
En Pars, el nmero de nios confiados a L'Aide Sociale a l'Enfan
ce" a fin de ser adoptados decrece regularmente (v. tabla 22-3).
Si totalizamos el conjunto de adopciones plenas y de adopciones
simples, tendremos ms o menos 5.000 adopciones en 1976. En stas:
l. El 40 % de los adoptados tenan menos de un ao.
2. El 7 % de los adoptados tenan ms de 6 aos .
2.
Abandono y ccconsentlmlento de adopcin
La ley de 1904 instaur el abandono legal (e parto bajo X, e ins

cripcin del nit\o con tres nombres de pila), disposicin conservada
por la legislacin ms reciente.
Tabla 22-3. Reo1'n naoldoa confiados a la ASE a fin de ser adoptados
Total de nh'\os en situacin de adopcin (Peris)

Nii'\os extranjeros o de color
1975
1977
1978
243
94
226
127
185
95
455
De hecho, el nmero de nios abandonados al nacer disminuye

regularmente. Varias razones han contribuido a ello: la liberacin
del aborto, una mayor ayuda material a las madres solteras y una
menor presin moral sobre ellas. Pero, sobre todo, sucede que el
abandono precoz es desaprobado intansamente, hecho este muy dif
cil de superar por las jvenes madres en el perodo del post-partum.
As pues, rehsan abandonar al recin nacido, pero inmediatamente
se muestran incapaces para criarlo. De esta forma se llega al abando
no progresivo o al desamparo (C. Launay) de nios de 2-4 afios, que
son vctimas entonces de separaciones mltiples, carencia afectiva,
cambios reiterativos de cuidadores, emplazamientos temporales y
sucesivos en las instituciones sociales asistenciales, etc. Son muchos
los nifios en esta situacin de desamparo para los que no es posi
ble la adopcin.
El artculo 350 de la ley de 1966 modificada en 1976 permite ofi
cializar esta situacin de abandono de hecho y posibilita la adopcin
precisando tres puntos:
11
J>
1. Definir con mayor precisin la nocin de desinters manifiesto.

El desinters manifiesto es la ausencia de las relaciones necesarias
para el mantenimiento de los lazos afectivos entre el nio y sus padres
naturales.
2. Determinar las circunstancias que deben quedar en principio al
margen de influencia y bajo la decisin del juez. Hasta 1976, bastaba
simplemente con la retractacin del consentimiento de abandono o
una nueva peticin. Desde 1976, el legislador precis que cualquier ve
leidad por parte de los padres acerca de volver a ver o solicitar de
nuevo al nio, sin que estas demandas sean seguidas de efecto, no inte
rrumpe el procedimiento de abandono y de adopcin.
3. Precisar el perodo de referencia que debe tomarse en conside
racin a fin de poder apreciar el desinters: se trata del afio preceden
te a la demanda de declaracin de abandono. La notificacin del re
querimiento y las medidas de instruccin provocan a menudo en los
padres naturales el resurgir de un inters pasajero y artificial. ste no
debe prevalecer sobre el desinters manifiesto de que se ha dado
muestras durante un ao.
Estas nuevas disposiciones debieran conducir a que el plazo de es

pera para los nios en estado de abandono fuera ms corto y facilita
ran por tanto la adopcin.
El consentimiento de adopcin es la demanda voluntaria de uno de
los padres deseosos de abandonar al hijo reconocido (caso distinto al
del e parto bajo X). Pueden retractarse de ello durante los 3 meaca siguientes a la demanda: los padres pueden entonces recuperar al nifto
bajo simple peticin verbal. Ms all de este lmite, sigue siendo po l
ble la restitucin del niflo, salvo cuando ste se halle ya en vfa de adop
cin. En este ltimo caso, para recuperar a su hijo. loa padre dthon
456
El nio en au ambiente
recwrir al juez, quien ordenar la restitucin si sta es conforme al in

ters del nio.
En funcin de estos diversos procedimientos, qu nios pueden ser
adoptados?:
1. Los nios declarados bajo tres nombres de pila (parto bajo X)
despus de un plazo de 3 meses.
2. Los abandonados, mediante consentimiento a la adopcin.
3. Los pupilos del Estado.
4. Los abandonados judicialmente (art. 350).
S. Los hurfanos de padre y madre.
3.Adopcln
En Francia, durante mucho tiempo estuvo limitada a la adopcin
de adultos (cdigo de Napolen) con intenciones polticas (sucesin) o
econmicas (herencia). La adopcin se extendi a los nios despus
de la Primera Guerra Mundial dado el gran nmero de hurfanos.
Existen dos tipos de adopcin:
Adopcin plena: quedan anulados todos los vnculos con la familia
natural. Es una adopcin definitiva e irrevocable, que constituye al

nio en heredero legtimo de la familia cuyo nombre toma.
Adopcin simple: no se rompen todos los vnculos con la familia
de origen. Es un contrato de familia a familia que puede ser revocado.

La familia adoptante djspone de la autoridad paterna; el adoptado
lleva el nombre de ambas familias, salvo decisin judicial. En reali
dad, a menudo se trata de adopciones en el seno de la misma familia
(por un to, un primo, etc.) o en antiguos domicilios de crianza que
son as oficializados.
Definicin de los adoptantes
Desde Ja ley de 1976, las condiciones para poder adoptar a
en Francia son las siguientes:
un
nio
1. Parejas con S aftos de matrimonio (sin lmite de edad para los

padres), aun cuando tengan descendientes legtimos.
2. Personas solas de ms de 30 aos.
3. En caso de defuncin de uno de los padres adoptivos, puede pro
nunciarse una nueva adopcin en favor del nuevo cnyuge. En cual
quier caso, no hay ruptura con la familia del difunto.
Procedimiento
El adoptante dirige una peticin al prefecto. El dosser comporta,
adems de los documentos ndministrativos, un certificado extendido
El nio
en
su famllla
457
por un psiquiatra escogido de entre una lista propuesta a los padres.

Dicho psiquiatra debe certificar la ausencia de inCQnveniente de tipo
psiCQlgico.
El dossier se transmite al Consejo de familias (7 miembros: 2 con
sejeros generales y S personas nombradas por el prefecto segn su
competencia en materia de adopcin), que acepta o rechaza la peti
cin de los padres.
En caso de acuerdo, la primera etapa es el emplazamiento en v(as
de adopcin durante 6 meses, en el transcurso de los cuales un servicio
social supervisa a la familia. La segunda etapa es la instancia con fines
de adopcin, presentada por el adoptante al Tribunal de Primera Ins
tancia. Dicha demanda concluye el proceso.
4.
lil
g
.,
Aspectos psicolgicos de la adopcin
La seleccin de las parejas es indispensable. Algunas demandas se

inscriben en un contexto en exceso patolgico o en un momento de re
accin acaso temporal. Las demandas cuya motivacin no parece fun
damentarse en bases demasiado slidas son fcilmente reconocibles
en ciertos casos: padres de excesiva edad o gravemente enfermos, con
flicto CQnyugal importante, viva ansiedad, rasgos patolgicos patentes,
demanda impulsiva despus de la muerte del cnyuge o de un hijo. En
otras ocasiones, la calidad de la demanda es ms difcil de evaluar:
puede ser una peticin totalmente idealizada, sin ir acompaada de
relacin concreta alguna con los nios. Es interesante saber si la pare
ja solicitante gusta de ocuparse de los nios y si les consagra habitual
mente una parte de su tiempo.
Al margen de unas condiciones desfavorables evidentes, a menudo
es dificil predecir la calidad de la relacin que se instaure entre el
adoptado y la pareja adoptante. En general, la edad del nio constitu
ye un factor importante. La mayora de Jos autores consideran que de
3 a 6 meses es una edad ideal. li"anscurridos los 7-8 aos la adopcin
resulta a veces muy dificil, sobre todo cuando el nio ha experimenta
do anteriormente mltiples carencias.
Revelacin
Ha sido objeto de numerosas controversias. Debemos distinguir
entre la ansiedad de los padres adoptivos frente a este problema y la
ansiedad real o supuesta del nio.

Cuando los padres viven inconscientemente su esterilidad como
una impotencia sexual, el problema de la revelacin representa una
amenaza haca su calidad de padres adoptivos. En este caso puede r
necesario el apoyo psicolgico. En las consultas precedentes a la adop
cin, pueden intentar el abordaje y esclarecimiento de este aspecto, on
el marco de Ja dinmica de la pareja estril y su demanda do adopalOn,
En realidad, cuando el nio ha sido amado y educado en ol 1ono do
458
El nio en
su
ambiente
una pareja unida, y ha sido informado progresivamente de las cuestio

nes referentes a la sexualidad, la procreacin y el embarazo, revelarle
la adopcin puede hacer que se muestre temporalmente ms curioso,
pero no modifica en nada el vnculo afectivo que le une a sus padres
adoptivos. As informado. la revelacin no es ya algo nico, y no im
plica la profunda ruptura que una revelacin en exceso tarda puede
provocar. ste es el caso cuando la revelacin tiene lugar en el mo
mento preciso en que aparecen dificultades psicolgicas o en plena
adolescencia.
A veces el nio adoptado inventa una novela familiar, cuya in
tensidad viene reforzada por la realidad. Freud ha hablado de la cons
truccin imaginaria de los nios decepcionados por sus padres,
cuando stos no responden a sus expectativas reales o imaginarias. En
el momento del complejo de Edipo, algunos nios se inventan una fa
milia, generalmente rica y poderosa, lo que posee la ventaja de satisfa
cer la ambivalencia de su sentimiento y de atenuar la culpabilidad
hacia sus verdaderos padres. Es evidente que el nifio adoptado estar
ms fcilmente dispuesto a inventar la novela familiar, sobre todo si
surge un conflicto con sus padres adoptivos, o se halla en situacin de
rechazo. La capacidad de los padres para tolerar la novela, sin sentirse
desvalorizados ni rivales de los padres imaginarios. cuya realidad no
obstante puede resultar entonces avasalladora, mantendr cla novela
familiar dentro de los lmites normales. Por el contrario, la inquietud
de los padres adoptivos puede fijar al nio en sus sueos imaginativos.
Raramente le conducen stos a una bsqueda activa de sus autnticos
progenitores, salvo en la adolescencia, cuando las huellas de la nove
la familiar pueden persistir bajo la bsqueda de un padre idealizado
y socialmente poderoso.
La psicopatolog{a del nio adoptado no presenta rasgos especfi
cos. En las consultas especializadas se observa una tasa de nios adop
tados (2,9 %) levemente superior a la tasa de la poblacin general
(1,3 %). No obstante, debemos tener en cuenta que los padres adopti
vos llevan a cabo una mayor vigilancia; conociendo los servicios socia
les y psiquitricos. recurren a ellos con mayor facilidad. Otro factor a
considerar es el de las adopciones tardas (7-8 aos) de nios que pre
sentan ya perfiles de riesgo.
Casos
especlflcos
La nec esid ad de una integridad fsica y mental de los nios aban

donados ha sido durontc largo tiempo el pretexto para demorar la
adopcin. Las instituciones solicitan varios meses o un ao para juz
gar la calidad del desarrollo y asegurar la ausencia de aparicin de
una encefalopatla tarda. De hecho, no hay razn alguna para que el
riesgo de morbilidad sea, al nacer, superior en los nios abandona
dos que en la poblacin general. Por el contrario, el mantenimiento
no justificado en unainstitucln hasta los 9-10 meses e incluso los
459
18 meses puede, por s solo, provocar un estado de carencia con las

consecuencias ya conocidas (v. pg. 425). Estas demoras han sido
considerablemente acortadas mediante la nueva legislacin y reduci
das a 3 meses, plazo ms que suficiente para descartar la patologa
ms grave.
Si bien en nuestros das un nmero importante de parejas siguen
deseando Un nio guapo, rubio y muy inteligente, se esboza ya una
mayor tolerancia en favor de la diferencia. Se ha visto el gran nmero
de nifi.os extranjeros, especialmente norteafricanos, o nios de color
abandonados. Ahora las parejas solicitan la adopcin de nios extran
jeros. Adems, algunas instituciones se han especializado en algo que
casi constituye un trfico, dado que desde el momento en que los
adoptantes intentan que les manden nios desde muy lejos, de hecho
rehsan a aquellos que les han sido propuestos ya ahora.
La demanda de adopcin de nios con impedimentos fsicos, pero
sobre todo mentales, se juzg durante mucho tiempo como neurti
ca (deseo de reparacin, sentimiento ms o menos consciente de cul
pabilidad) y por tanto poco recomendable. No obstante, tambin en
este aspecto la realidad ha cambiado y de hecho algunas adopciones
de nios difciles han sido un xito.
V. Abusos sexuales
1,
'
La expresin abusos sexuales acuada por la utilizacin, a pesar

de que slo es una traduccin literal del ingls, significa la explotacin
sexual de un nio por un individuo de ms edad. El nio -debido a su
edades incapaz de comprender la naturaleza del contacto y por ello
de oponer una resistencia adecuada. Esta explotacin sexual puede
ser realizada por un familiar del que el nio depende psicolgicamen
te. El abuso sexual puede adoptar diversos aspectos:
. Evocacin sexual (llamadas telefnicas, exhibicionismo, imge
nes pornogrficas, lenguaje de una extrema crudeza sexual con el
rllfto).
2. Estimulacin sexual (contacto ertico o pornogrfico, mastur

bacin, contactos genitales incompletos, participacin forzada en la
sexualidad de una pareja, etc.).
3. Consumacin se:Xual (intento de violacin o violacin con pene
tracin vaginal, anal u oral).
J
"
111
Este apartado se incluye en la patologa de las relacione11 Canitltn

res porque muy a menudo el agresor es un membro do la ftmflfft (y,
480
ms adelante: cDatos epidemiolgicos). En estos casos, se trata de re

laciones incestuosas, pero ms frecuentemente de un cambiente o
.clima incestuoso (evocaciones o estimulaciones sexuales). Las rela
ciones incestuosas se asocian frecuentemente con actitudes violentas
y algunos nios tambin son vctimas de la violencia fsica (v. aparta
do previo).
No obstante, los abusos sexuales no siempre se asocian con la vio
lencia fsica.
Durante mucho tiempo, los abusos sexuales se han pasado por
alto, ya por ignorancia o por negacin de la realidad, y el nico trata
miento, cuando exista, era de tipo judicial. No obstante, hoy en da, el
problema empieza a estudiarse desde un punto de vista mdico, por
que se pone de manifiesto el extremo sufrimiento de las vctimas, las
frecuentes secuelas psicolgicas y la necesidad de una respuesta tera
putica adecuada.
A.
DATOS EPIDEMIOLOICOS
Segn ciertos sondeos anglosajones, l de cada 4 nias y 1 de cada

8 niftos han sido en alglin momento de su vida vctimas de abusos
X\lales en el sentido ms amplio. En Francia, apenas existen estudios
epidemiolgicos llevados a cabo en muestras no sesgadas; los datos de
condenas por atentados a la moral perpetrados en menores, publica
dos por el Ministerio de Justicia (1.636 condenas en 1986), slo repre
sentan una parte insignificante del problema. Se calcula que en Fran
cia pueden producirse de 40.000 a 50.000 casos de abusos sexuales al
afto (M. Gabel).
No obstante, ms all de la diversidad de los estudios y de las
poblaciones consideradas, se desprenden una serie de aspectos comu
nes.
Sexo de
'ffcdmas. En alrededor del 80 % de-casos las vctimas
nlftu; as pues, slo en un 20 % de casos la vctima es un nio.
son
Catcorfa de lCM areaoru. La mayor parte de agresiones sexuales

son perpetradu por un oembro de la familia o un individuo prximo
a la misma y conQddo-1le la vctima. Solamente en un 15 % de los abu
sos sexuales el agresor es un desconocido. Las nias son con mayor
frecuencia que los oiflos vctimas de un miembro de la familia. En el
99 % de casos, el Q(P'C&Or es un hombre.
Reladonu lncoetuoaa. En el 30-40 % de casos son relaciones in

cestuosas padre-procnitor/hija y en el 30-40 % de casos (segn los es
tudios) son rclacionei in ces tuosas padrastro/hija. Apenas se mencio
nan incestos madre/hijo. IAs relaciones incestuosas pueden implicar
tambin al abuelo, t1o, hermano mayor. etc.
481
Edad de las vctimas. Las situaciones incestuosas empiezan pre

cozmente, a menudo antes de los 1 O aftos de edad En la mayor parte
de casos, la edad es de 6-12 aos.
B.
MANIFESTACIONES CNICAS EN EL NINO
Las
lesiones fsicas pueden observarse especialmente al cabo de
24-48 horas del abuso sexual: contusiones, rasguos, tumefacciones,
hemorragias e incluso lesiones genitales graves, infeccin genitourina

ria y transmisin de enfermedades sexuales. Si bien es necesaria una
exploracin fsica (verificacin medicolegal y curas), debe efectuarse
en un contexto psicolgico adecuado con preparacin del nio. En
ningn caso ha de representar una intrusin adicional, una especie de
violacin mdica que agrave el trauma ya experimentado.
Desde un punto de vista medicolegal, es importante obtener mues
tras que podrn ser de utilidad para identificar al agresor (sangre, es
perma).
sntomas psicolgicos son muy frecuentes y ponen de mani

fiesto el trauma psquico experimentado. Varan segn si el traumatis
mo experimentado ha sido aislado o, por el contrario, es un abuso re
petido. Pueden ser manifestaciones directas de sufrimiento:
Los
1. Molestias somticas diversas, agotamiento.

2. Trastornos alimentarios de aparicin sbita: anorexia, vmitos,
'!
li
.i
j
i
o
rechazo de la ingesta alimentaria.

3. Trastornos del suefio muy frecuentes; ansiedad en el momento
de acostarse, reaparicin de los rituales de adormecimiento, J?CUdi
llas, dnoctumo de repeticin o terrores noc
4.
tomos afectivos: apata, confusin, falta de inters por ol
juego, tristeza, crisis de llanto e incluso un autntico estado depresivo.
5. lrastornos de adaptacin, sbitas dificultades escolares, aisla
miento, fuga. rechazo a permanecer en el hogar o en otro lugar con un
adulto. Por el contrario, puede observarse intensa dedicacin escolar
dado que la escuela se vive como un medio de escapar de la situacin
familiar traumtica.
Otras conductas pueden considerarse pruebas indirectas de la ex
periencia sexual traumtica vivida por el nio (en especial cuando los
abusos son repetidos):
1. Masturbacin prolongada y prematura (nii\o pequeo).
2. Conducta sexual poco.adecuada, con una curiosidad expronda
con crudeza y un lenguaje con utilizacin del vocabulario se ual dtl
adulto.
3. Juegos de carcter sexual con muecas o con los
compacn..,
462
El nlo en su ambiente
Estas conductas no ponen necesariamente de manifiesto un abuso

sexual, pero su presencia, su aparicin sbita sin que puedan explicar
las otros acontecimientos y una situacin familiar sugerente han de
orientar al clnico hacia esta posibilidad.
Desde un punto de wista estnu:tural no puede descriOirsc una or

ganizacin psicopatolgica determinada. Ya se ha indicado la frecuen
cia de los rasgos depresivos en los que predominan el sentimiento de
culpa, la vergen:za y la baja autoestima. Las alteraciones en la organi
zacin del narcisismo son habituales, caracterizadas por un senti
miento de humillacin muy marcado y una baja autoestima que expli
ca en parte las conductas patolgicas posteriores en la adolescencia y
en la edad adulta. Para algunos autores, las conductas patolgica.S'en
la edad adulta, sobre todo las conductas sexuales peiversas, represen
taran-un intento de liberarse de un sentimiento de humillacin expe
rimentado en la infancia (Stoller).
C. MANIB:STACIONES CLNICAS-A LARGO PLAZO
Al contrario de lo que a menudo se ha indicado y publicado, todos

los estudios catamnsticos o epidemiolgicos muestran la frecuencia
de las dificultades psicolgicas y/o trastornos de la conducta en ado
lescentes y adultos vctimas de relaciones incestuosas. En estos estu
dios, se han documentado:
'
t
1. ED Ji aclolescencfa: Intentos de suicidJo (Courtecuisse, Alvin),

conductas sexuales desviadas, de tipo prostitucin u homosexualidad
tanto en nias como en nios, con embarazos especialmente frecuen
tes.
2. En
iClid adulta: alteraeiones ms o menos profndas de la
vida: afecti (incapacidad para establecer relaciones duraderas y una
relacin de confianza mutua, etc.), sexual (frigidez, dispareunia), so
cial o profesional. Dificultades en la capacidad para asumir la funcin
parental y reproduccin frecuente de las condiciones negativas experi
mentadas en su infancia con los propios hijos.
Estos sips tleaen a deJostrar el impacto crnico de los abusos
sexuales en el equllfbrlo psicoafectivo, con independencia de la estruc
tura mental del individuo afectado. Asimismo justifican la necesidad
de que este grave problema se identifique, reconozca y, a ser posible,
constituya el objeto de un enfoque teraputico adaptado siempre que
un ni:t\o pueda revclur su existencia.
D. REVELACIN
Y RICOMENOACIONES TERAPUTI6AS
La revelad6u por parto
mente delicado, ya qu R
Dlfto constituye un momento especial

una.carga emocional intensa en el
El nio en
su
familia
463
adulto. Cuando un nio refiere abusos sexuales por parte de un adul

to, en la mayor parte de casos est diciendo la verdad. & necesario
eer alniAo, escucharle ytomarse enserlo sus afirmaciones, ya que,
cr
de lo contrario, existe el riesgo de que el niAo mantenga en secreto el
abuso durante mucho tiemposi el adulto en el que ha confiado duda
de sus afirmaciones. Es conveniente:
1. Reconocer la gravedad de las afirmaciones del niflo y/o los ha
llazgos.
2. Determinar el carcter normalmente prohibido y, por consi
guiente, el delito cometido por el adulto.
3. Informar al nio de la necesidad de poner estos hechos en cono
cimiento de las partes responsables interesadas para protegerle, inclu
so aunque a menudo es posible y frecuentemente necesario tomarse
un tiempo para la reflexin y establecer acuerdos (especialmente si el
agresor es un miembro de la familia).
El nio ha de saber que el adulto no permanecer indiferente a

estas revelaciones. Sin infravalorar o negar los hechos pero asimismo
sin dramatizarlos y actuar de manera inoportuna (ingreso institucio
nal no preparado del nio, ingreso inmediato en prisin del agre
sor), un acuerdo con los diferentes servicios implicados (servicios
mdico-psicolgicos, sociales, judiciales y policiales) permitir una
respuesta rpida pero coherente y a largo plazo.
La ausencia de reaccin de los adultos o reacciones demasiado im
pulsivas y mal preparadas pueden explicar la conducta de retraimien
to del nifio, que se produce principalmente por tres razones (T. Fur
niss):
1. Temor a las amenazas paternas.
2. Temor a las posibles consecuencias de sus revelaciones para el
"
s
lli
'
propio niflo y su familia.

3. Hostilidad de los miembros de la familia que le atribuyen abier
tamente la responsabilidad del abuso y de las consecuencias de su
revelacin. Esta actitud de retraimiento, no excepcional, destaca la ne
cesidad de un enfoque familiar coherente, concertado y multidiscipli
nario.
Revelacin a la familia. La situacin es muy distinta si el agresor

es un desconocido o un miembro de la familia. En el primer caso, el
papel de cada uno de los profesionales que intervienen es claro. Las
dificultades se plantean en las situaciones incestuosas consideradas a
continuacin. Aunque los abusos sexuales intrafamiliares no son CX
elusivos de un medio social determinado, en estas familias se obso.-.
van dificultades de tipo afectivo, social o sexual. En general son famt
las muy retradas que apenas se comunican con el exterior. So ob1crv1
una mayor frecuencia de antecedentes de separacin parental y da di
4&4
El nio
en su
ambiente
vorcio. A menudo los padres estn mal avenidos y tienen problemas

sexuales de pareja. Fumiss ( 1990) distingue los casos en los que el
abuso sexual parece desempear el papel de evitacin de conflictos se
xuales entre ambos cnyuges y los casos en los que este abuso sexual
limita el conflicto conyugal y evita la desintegracin familiar.
Desde este punto de vista, parece primordial la calidad de las rela
ciones entre madre e hija. La madre parece incapaz de proteger a su
hija, de modo que no puede escuchar sus confidencias (una mujer
adulta, durante las sesiones de psicoterapia, refiri que durante la in
fancia, mientras mantena una relacin incestuosa con su padre en su
propio dormitorio, una noche la puerta se entreabri y apareci el ros
tro de su madre, que volvi a cerrar la puerta silenciosamente: esta pa
ciente no habl jams de esta relacin con su madre ni con otras per
sonas).
La revelacin a la familia parece necesaria, incluso, aunque provo
que manifestaciones defensivas o actitudes agresivas o culpabilizantes
con respecto al nio. No obstante, es necesario instituir un programa
interdisciplinario de preparacin para que las medidas sociales even
tualmente necesarias despus de dicha revelacin no se tomen en un
contexto apresurado y en un ambiente de catstrofe,..
Asimismo, es necesario no pasar por alto la importante crisis que
este tipo de revelacin provoca en los profesionales involucrados. sta
es la razn de que frecuentemente sea indispensable un programa te
raputico comn, aunque produzca un retraso de las decisiones a
tomar.
Las acciones teraputicas son mltiples. En las mismas intervie
nen numerosos profesionales de diferentes medios (sociales, mdicos,

educativos y judiciales). Despus de una sntesis y una serie de acuer
dos, la revelacin a la familia provoca algunas reorganizaciones. El in
greso institucional del nio no siempre es imprescindible. A menudo
son tiles algunas medidas de apoyo (AEMO). Es aconsejable el apoyo
psicolgico del niflo siempre que se haya interrumpido la situacin de
abuso sexual. Algunos autores recomiendan un enfoque familiar, lo
que presupone un reconocimiento del problema por parte de la fami
lia y una participacin del agresor en dicho enfoque.
Las acciones JucUciales que deben emplearse a menudo son moti
vo de controversh1 entre los diversos profesionales responsables. Es

necesario distinguir lns medidas cuya finalidad es proteger al menor y
las medidu que conciernen al adulto incriminado.
Aunque recordar lo ley nos incumbe a todos, la aplicacin de la
misma ley es compctencin exclusiva de los jueces. Por consiguiente, es
necesario evitar Ju confusiones de papel. Para numerosos autores, la
intetvencin judicial, en especial las medidas de proteccin del menor
(poner los hechos en conocimiento del juez de menores), debe estable
cerse simultneamente 11 fos medidas teraputicas: segn Furniss,
El nio en
su
familia
465
para que sean eficaces, los programas teraputicos h a n de estar res

paldados por procedimientos legales.
El artculo 62, apartado 2, del Cdigo Penal francs, obliga a testi
ficar: Ser castigado cualquiera que teniendo conocimiento de los
abusos o privaciones infligidos a un menor de 15 afios no lo hubiere
advertido a las autoridades administrativas o judiciales,.. El secreto
profesional sigue siendo una proteccin (tanto para los profesionales
que intervienen como para. los padres), pero no puede ser una excusa
para omitir la denuncia del abuso.
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23
El nio y la escuela
Este captulo est dedicado a las interacciones entre el nio y la

escuela: dificultades del nio en la escuela y de la escuela con los
nios. Estas dos dimensiones deben ser confrontadas necesariamente.
En efecto, cuando se aborda el tema de los problemas entre la escuela
y el nifto conviene sealar dos opiniones si no contradictorias, al
menos opuestas. Por un lado hay quienes piensan que el nio con difi
cultades en la escuela es un nifio anormal y, por consiguiente, patol
gico o enfermo, y que en Ja medida de lo posible debe ser atendido en
una estructura adecuada. Tal perspectiva era defendida por G. Heuyer
cuando censuraba la actitud antimdica de algunos pedagogos: cuan
do el pedagogo reivindica al nio inadaptado como de su propiedad, de
muestra que ignora lo que es un nio inadaptado, de dnde procede la
inadaptacin y las complejas medidas que son necesarias para su re
adaptacin.
En el lado opuesto se sitan aquellos para quienes la estructura es
colar es la inadaptada al nio y la nica responsable del fracaso esco
lar.
Las causas de esta inadaptacin se buscan tanto en el aspecto for
.i mal de la escolaridad (ritmo escolar, exceso de clases, progresin li
nea] en funcin de la edad, sin tener en cuenta las diferencias entre
nifios y en el mismo nio, etc.) como en el contenido de la enseanza
(edad y, sobre todo, mtodos de aprendizaje de la lectura, formacin y
t. motivacin del profesorado, etc.).
Sin entrar en esta polmica todava viva, pensamos que el estudio
de las dificultades escolares en estos ltimos aos ha pasado de un
, punto de vista pura.mente moral (el fracaso se consideraba fruto de la
pereza del nio y por consecuencia l era el responsable) a una pers.pectiva medicopatolgica (el fracaso es debido a la inadaptacin del
nio, concepto que implica un defecto de la dotacin neurofislolglca
de base: vase el problema de la deficiencia mental), IJ"8 lle a un
u
concepto sociolgico (el fracaso es debido a la inadaptacin dti la O&.
'
!
i
407
468
tructura escolar actual ante una proporcin no despreciable de la po

blacin).
Curiosamente, a pesar de que el marco de referencia de estos dife
rentes puntos de vista sea muy distinto, cada etapa ha tendido a englo
bar y despus anular la precedente. Si la medicalizacin de la pereza
puede parecer un progreso (an es necesario reservar el derecho del
nio, como del adulto, a ser perezoso), el enfrentamiento entre el
abordaje mdico y el sociolgico invalida el debate ms que lo enri
quece.
En este breve captulo no describiremos las dificultades escolares
concernientes a una semiologa ya estudiada: trastornos del lenguaje,
de lateralizacin, dislexia-disortograffa. Nos limitaremos a las dificul
tades centradas en la escuela (fracaso, rechazo y fobia escolar) o en
los aprendizajes (discalculia).
El lugar que ocupa la escuela en el campo de accin de la paido
psiquiatrfa no debe ser desdeado, puesto que en algunos centros me
dicopsicopedaggicos la mayora de los nii\os que all se visitan son
remitidos por la escuela. As, el 50 % de los nios que consultan en el
Centro Alfred Binet son enviados por la escuela. Por otra parte, los
nios que acuden al centro por iniciativa de sus padres, en una gran
proporcin lo hacen por motivos escolares. En total, alrededor de un
70 % de las consultas est relacionado con la escuela. Algunas encues
tas epidemiolgicas ms elaboradas (Schrnid) han demostrado que el
modo de consulta correlacionaba ms con el nivel socioeconmico fa
miliar que con la naturaleza de las dificultades del nio. As, las fami
as de alto nivel econmico consultan espontneamente o por consejo
mdico, mientras que las de bajo nivel lo hacen por presin de la es
cuela o de los servicios sociales.
Sea como sea, la inadaptacin escolar es a menudo el primer sn
toma planteado, aunque no resulte ms que una falsa alarma para la
familia o escuela o slo sea la manifestacin de una patologa ms
compleja. En todo caso, confirmada la inadaptacin escolar, es nece
sario tener en cuenta las tres partes implicadas, el nio, su familia y la
escuela, e intentar evaluar sus interacciones recprocas, antes de estu
diar ayuda teraputica.
nffto, es necesario distinguir entre las posibilidades de apren

der y el deseo de hacerlo. La evaluacin de las capacidades se realiza
mediante la exploracin cuidadosa y completa de las posibilidades f
sicas (investigacin de un dficit sensorial parcial) y psquicas. No rei
teraremos aqu lu distintas exploraciones necesarias en caso de duda
ni el estudio do laa capacidades cognitivas y sus diferentes estadios (v.
capacidades coanitivaa, pg. 163, deficiencia, pg. 175).
Asimismo, conviene saber que slo un peque'o nmero de nios
carece del bagaje nourofisiolgico bsico necesario para llevar a cabo
un aprendizaje nonna l y pueden, por consiguiente, ser considerados
incapaces de seguir una escolarizacin normal.
En el
El nli\o y la escuela
489
Numerosos factores intervienen en el deseo de aprender: se trata

de la motivacin del nio. sta puede ser:
1. De origen individual: reaccin de orgullo, amor propio, pero

tambin deseo de saber, gusto por aprender, rivalidad fraterna o edi
piana, etc.
2. De origen familiar: estimulacin a todos los niveles por parte de
la familia, participacin de los padres en la vida escolar del nio.
3. De origen social: valoracin de los conocimientos , participacin
en los mismos ideales de la institucin escolar, etc.
El sistema de motivacin evoluciona con la edad, pasando progre

sivamente de una motivacin externa -p. ej., imitar al adulto, compla
cer a los padres y/o maestra- a una interna cuya naturaleza tambin
vara: gusto por la competicin o actitud de orgullo, ms tarde inte
gracin de la necesidad de aprender un oficio o deseo de acceder a los
valores culturales. En realidad, esta ltima meta no se alcanza nunca
antes de los 11-12 aos, cuando se alcanza!
La familia inteIViene de dos maneras, por la dinmica de los inter

cambios intrafamiliares y por su grado de motivacin respecto a la es
cuela. Cuando el nio deja su familia para asistir al colegio, esto signi
fica que en lo sucesivo va a pasar una gran parte de su tiempo fuera de
la familia, lo que implica que los padres, sobre todo la madre, aceptan
estos nuevos intereses y se alegran de ello. Las fobias escolares (v. pg.
476) son un ejemplo de la incapacidad del grupo familiar para redis
tribuir sus catexis cuando el nio va a la escuela. Es obvio que el equi
librio afectivo de la familia desempea un papel fundamental, en el
que no vamos a profundizar.
El nivel sociocultural de la familia representa un factor esencial en
la inadaptacin nio-escuela del que volveremos a hablar. Recorde
mos la importancia del lenguaje en los intercambios familiares: la
Jl adaptacin del nio a la escuela, desde el parvulario, est relacionada
"i con su grado de aprendizaje del lenguaje, el cual depende en gran
1 parte de la calidad y cantidad de los intercambios verbales en el seno
familiar. Es evidene que los niftos procedentes de un medio cultural
cercano o idntico al de los profesores y a los valores y sistemas de co
municacin propuestos por la escuela, tendrn menos dificultades que
los nios cuyas familias utilizan poco el lenguaje o lo hacen nicaj mente en situaciones concretas.
El grado de motivacin de la familia est tambin en funcin de
ese nivel sociocultural y de la concordancia con los objetivos y/o mo
dios de la escuela. Algunos padres sitan a su hijo en oposicin com.tante con la escuela, criticndola y desvalorizndola en todo momon
to. La actitud contraria puede provocar tambin un bloqueo on el
nio: la sobrevaloracin por parte de los padres de los rondlmtonto1
e
escolares, el control y vigilancia incesantes del trabajo o colar on un
470
El nlfio en
su
ambiente
clima obsesivo o perfeccionista, pueden acabar en renuncia o incluso

en rechazo.
La escuela es el tercer factor de este tringulo de relaciones nio
familia-escuela. La enseanza preescolar est dirigida a ni\os de 2 a 6
aos: es facultativa. En Francia, las tasas de escolarizacin se van es
tabilizando:
1. 2-3 aos: aproximadamente el 33,6 % de nios.
2. 3-4 afios: aproximadamente el 95,4 % de nios.
3. 4 afios y ms: aproximadamente el 100 % de ni:i'ios.
La asistencia regular al parvulario reducira los riesgos de repeti

ciones de curso en la escuela elemental.
La educacin elemental, en Francia, incluye 5 afios (CP u 11.",
CEl o 10., CE2 o 9.-. CMl u 8., CM2 o 7.), entre los 6 y los 11 aos.
La enseanza secundaria se inicia a partir del 6. curso a la edad nor
mal de 11 afios.
En Espaa, la educacin preescolar comprende desde los 3 a los 5
afios; la primaria, de los 6 a los 11; la educacin secundaria obligato
ria (ESO), entre los 12 y los 16; el bachillerato se estudia entre los 17 y
18 aos.
La escuela ha sufrido en el curso de estos ltimos aos profundas
modificaciones. Ha debido hacer frente a la oleada demogrfica que,
aunque actualmente retrocede, contina cambiando las estructuras.
Asf, la figura del maestro de escuela, autoridad moral incontestable
del pueblo, ha desaparecido en el anonimato de los barrios y grandes
grupos escolares. El acceso a la escuela de todo el conjunto de clases
sociales, la escolarizacin de un importante nmero de nifios extranje
ros, han planteado y plantean problemas. Frente a esta confusin, la
escuela no siempre ha sabido o ha podido adaptarse con la flexibili
dad necesaria, tanto en su organizacin material (problema del ritmo
escolar, vacaciones, nmero de nfios) como en su contenido mismo.
La importancia cuantitativa de los fracasos escolares demuestra
que la falta de integracin de la escuela a las actuales estructuras so
ciales debe tenerse en cuenta al evaluar la inadaptacin escuela-nio
antes de tildar a este ltimo de cinadaptadoio. De hecho, el conjunto
de datos estadsticos de la ducation Nationale coincide en el recono
cimiento de que la mitad de los nios alcanza el CM2 con l, 2 o 3 aos
de retraso. Este fracaso es muy precoz; ya que desde el CP un 25 % de
nidos se encuentru en situacin de fracaso y no sabe leer, y el 25 % res
tante apenas ha alcanzado el estadio de la lectura silbica. Sin duda,
las recomendaciones ms recientes del ministerio extienden a 2 aos
el aprendizaje terico de la lectura, pero el efecto de dichas recomen
daciones es enmosc:arar el fracaso ms que solventar el problema.
La relacin directa entre el nivel sociocultural y el rendimiento es
colar no puede ponerse en duda: cuanto ms bajo es el nivel, mayor el
El nio y la escuela
471
riesgo de fracaso escolar (v. tabla 23-1). P arece demostrado que la tasa
de fracaso escolar correlaciona con la cualificacin profesional del
padre y tiene poca relacin con la existencia o no de trabajo de la
madre. Los nios de trabajadores emigrantes son una triste ilustra
cin de esta correlacin, pues aaden al obstculo lingstico su con
dicin socioeconmica desfavorable.
Al parecer, slo un 20 % de los hijos de emigrantes escapan al fra
caso escolar (v. pg. 488). Este fracaso no puede atribuirse al bilin
gismo, pues los nios extranjeros procedentes de medios socioecon
micos favorecidos tienen un rendimiento escolar anlogo al de los
nios autctonos (Bemelmans).
Adems, las evaluaciones precedentes no tienen en cuenta la edu
cacin especializada, que en 1978 representaba el 3,34 % de los efecti
vos (SES, EMP, etc.).
Estos datos obligan a dejar de considerar el fracaso escolar como
el nico resultado de la inadaptacin del nio, lo que vendra a decir
que la mitad de los nios se encuentran en situacin de inadaptacin
y necesitan una escolarizacin especial.
Sin entrar en un anlisis detallado de las diversas causas de este
fracaso escolar, citaremos simplemente:
.,
o.,
i
j
i
1. Falta de observacin de los ritmos propios del nio (duracin

excesiva del horario escolar y mala distribucin del ao).
2. Excesivo nmero de nios por clase (las cifras medias oficiales
encubren la disparidad existente entre las clases con pocos alumnos
de las regiones en vas de desarrollo y las sobrecargadas clases de los
extrarradios urbanos, donde se encuentran precisamente los nios con
mayores dificultades).
3. Evolucin del status del maestro y de sus motivaciones (atesti
guada por la feminizacin extrema) y correlativamente evolucin de la
relacin maestro-alumno (la motivacin inconsciente del profesor
suele ser ms el placer de dominar el grupo que el placer por el pro
greso de cada nio).
4. La misma naturaleza del progreso escolar (avance de tipo frontal
que supone adquiridas las nociones del ao precedente y en la que cada
Tabla 23-1. Tasa de fracaso escolar en funcin de la profesin del padre
Profesin del padre
Porcentaje de fracaso escolar de ni'\os de 9 anos
Peones
Agricultores,
empleados
Obreros cualificados
Comerciantes
Artesanos, oficinistas
Mandos intennedlos
Tcnicos superiores
Schmld: poblacin escotar del cantn de Vaud.
27,1
15,1
13,1
11,6
10,5
6,1
4,3
472
laguna tiene un efecto acumulativo en el aprendizaje ulterior, que no

permite la recuperacin, sino que, por el contrario agrava el retraso).
S. Evolucin del papel de Ja escuela primaria (cuyo objetivo no es
ya el de proporcionar al nio unas adquisiciones concretas, leer-escri
bir-contar, tiles para acceder a un oficio, sino prepararle para los es
tudios secundarios y superiores; basta observar el lugar ocupado por
Ja enseanza de las matemticas modernas).
6. Finalmente, la competencia del enseante, tema casi tab, pare
ce determinar en gran medida el porcentaje medio de xito o de fraca
so en una clase concreta. Ravard y cols. estudiaron durante 5 aos es
colares el porcentaje de fracaso en el aprendizaje de la lectura (6-7
aos: curso preparatorio) en tres clases cuyas variables (tipo de pobla
cin, nivel sociocultural) eran comparables, excepcin hecha de la per
sona del maestro. El porcentaje de fracaso medio va desde el 10 % en
una clase al 27 y al 42 % en las otras. La competencia del enseante
parece ser, segn los autores, la variable ms importante para explicar
las desviaciones registradas en los porcentajes del fracaso escolar.
Hasta ahora, en Francia, todas las soluciones propuestas estn en
caminadas, cualesquiera que sean las buenas intenciones ostentadas,
a la separacin de los nios (clase especializada, de recuperacin,
etc.). Sin embargo, parece que los problemas esenciales, los de la for
macin de maestros y sus motivaciones para ocuparse de nios difci
les, se han esquivado. De hecho, en el nimo del profesor y/o de los
alumnos estas clases son el resultado de castigo, rechazo o fracaso, y
se refuerza ms lo que algunos denominan la espiral del fracaso.
Asimismo, la naturaleza de la relacin maestro-alumno nunca es pues
ta en cuestin, como tampoco lo es el tipo de progresin escolar que
supone una homogeneidad extrema para cada clase de edad.
Estudio clnico
Cuando un nlflo es enviado por la escuela a un centro medicopsi

copedaggico, o cuando los padres consultan espontneamente o por
consejo de su mdico, las dificultades escolares ocupan un primer
plano. Sin embargo, los padres y el maestro utilizan un conjunto sin
tomtico muy vllrlado en el que se mezclan valores morales (perezoso,
revoltoso, malo), lores supuestamente mdicos (inestabilidad, disle
xia, deficiencia), valores sociales referidos a la norma (no est en el
nivel). etc. A ttulo de ejemplo, citaremos por orden de frecuencia las
dificultades consultadns por Jos maestros en nios de 6-7 aos (Stam
bak y cols.):
El nlno y la escuela
473
l. Dificultades de comportamiento ..................................... 43,5%

2. Dificultades motoras ........................................................ 19,6%
3. Dificultades de lenguaje .................................................... 17,5%
4. Dificultades de orden intelectual ....................................
9,1%
5,6%
5. Problemas sociales ...........................................................
6. Trastornos somticos ....................................................... . 2,6%
1,8%
7. Absentismo
.
..................... ...................................................
En todos los casos, la inestabilidad es el motivo reseado ms fre

cuente y los varones estn afectados en mayor proporcin que las
nifias. Pero existen diferencias entre distintas escuelas, incluso entre
distintos maestros en cuanto al porcentaje de nios con problemas, lo
que demuestra una sensibilidad (o intolerancia) muy variable.
Con la edad, la naturaleza de las dificultades va evolucionando, ca
racterizada en un principio por la existencia de las dificultades llama
das especficas (dislexia, discalculia) y despus por la aparicin del
fracaso escolar: Por lo que respecta a la inestabilidad, los problemas de
la zurderia, las dificultades motoras diversas, remitimos al lector a la
pgina 100. Las dificultades del lenguaje (pg. 115), de nivel intelectual
(v. pg. 163), tambin han sido estudiadas, as como la inhibicin (v.
pg. 348), tanto en su componente cognitivo como en su dimensin
afectiva.
Abordaremos a continuacin:
1. Dificultades llamadas especficas.
2. Fracaso y retraso escolar.
3. Fobia escolar.
A.
t:111
"i
J
i
DIFICULTADES ESPECFICAS DEL APRENDIZAJE
Se llaman dificultades especficas las localizadas estrictamente

en un tipo de aprendizaje tal como la lectura, la escritura o el clculo,
y que, al menos tericamente, no ocasionan dificultades en otros campos. Se dan de forma mayoritaria en los primeros cursos de la ensefianza. Posteriormente, la dificultad, inicialmente especfica, repercu
te sobre el conjunto de la escolarizacin, con el riesgo de terminar en
el fracaso escolar.
a) Disfexia
Vase pgina 126.
b) Discalcula
Mucho ms rara que la precedente. Puede definirse la dlK!aloult

como un fracaso en el aprendizaje de las primeras nocionca clC"l die;.
474
El nio en
su
ambiente
lo y en la capacidad de manejar un nmero pequeo de modo adecua

do. En la forma ms completa, el sndrome de Gerstmann asocia:
1. Trastornos en la adquisicin del clculo.
2. Agnosia digital.
3. Falta de diferenciacin derecha-izquierda.
4. Disgraffa.
S. Apraxia constructiva.
En realidad, parece ser ms frecuente la asociacin de discalculia,

disgnosia digital (dificultad motora y de reconocimiento de los dedos
haciendo dificil o incluso imposible el contaje con los dedos) y apraxia
constructiva.
El estudio de la funcin numrica por medio de pruebas piagetia
nas demuestra que la dificultad se manifiesta en todos los aspectos del
clculo (ordenacin, cardinacin, operatividad matemtica). En los
tests de nivel existe un desfase entre las pruebas verbales (buenas, in
cluso superiores) y las manipulativas.
En el aspecto p.sicopatolgico, Hasaert-Van Geertruyden distin
gue:
1. Una discalculia verdadera, que aparece a temprana edad, con
una dispraxia digital importante.
2. Una discalculia asociada a trastornos de la organizacin espa
cial, de aparicin ms tarda. No dificulta la adquisicin de los nme
ros, sino ms bien la realizacin de operaciones (en particular el ma
nejo de cantidades continuas tales como superficie, longitud,
volumen).
3. Discalculia relacionada con dificultades psicoafectivas, de las
que depende la precocidad y gravedad de la discalculia. Cuando se
trata de una organizacin de tipo neurtico, en especial fbico (des
plazamiento al nmero de la angustia neurtica), no se alcanzan las
aptitudes numricas fundamentales. Por el contrario, en el caso de
una organizacin psictica o prepsictica, pueden atribuirse significa
dos simblicos casi delirantes al nmero o a la cifra, entorpeciendo
toda posibilidad de operar (Brousselle) y, en consecuencia, provocan
do graves fracasos en el clculo.
La reeducadn del di.scalclico, excepcin hecha de los factores
psicoafectivos, cmpic7. por una reeducacin psicomotriz centrada en
la organizacin del esquema corporal y en la diferenciacin de gnosas
digitales (Hnsaert-Van Gecrtruyden). Posteriormente, los movimientos
de recuento, las manipulaciones de seriacin, de agrupamiento, de co
rrespondencia trmino a trmino a partir de un material concreto (fi
chas, reglas) permiten acceder progresivamente a las operaciones abs
tractas.
El nlf\o y la escuela
476
B. RETRASO ESCOLAR. FRACASO ESCOLAR
Clsicamente se distingue entre retraso y fracaso escolar; este lti

mo trmino se reserva para los retrasos superiores a los 2 aos. En re
alidad, el rtraso precede siempre al fracaso y termina frecuentemente
en l si no se pone en marcha alguna accin preventiva.
No insistiremos sobre la importancia de este fenmeno ni sobre su
dimensin social (v. pg. 468) que constituye el teln de fondo del fraca
so escolar. El fracaso escolar es diferente de la inflexin escolar. En
sta se observa un perodo de escolaridad satisfactorio antes de que apa
rezcan las conductas de fracaso. En la mayora de los casos, la inflexin
escolar es reactiva, ya a dificultades familiares (enfermedades de la
madre, separacin de los padres, fallecimiento}, ya a conflictos actuales
propios del nio. En algn caso, una inflexin escolar sbita, sin causa
aparente, puede ser el primer indicio de-una desorganizacin psictica.
El fracaso escolar permanente, que aparece desde el inicio de la
escolaridad, tiene mltiples causas, sociales, familiares, pedaggicas,
todas ellas ya estudiadas, pero tambin otras concernientes al propio
nio. Estas ltimas son las que vamos a examinar aqu.
Debilidad mental
Una debilidad mental media obstaculiza siempre el progreso esco

lar. Sin embargo, la debilidad ligera o lmite (v. pg. 176} no suele ser
la causa principal del fracaso escolar: el nivel intelectual de los nifios
en situacin de fracaso es muy variable, aunque el centro de la curva
se decante hacia una meda ligeramente inferior. Es conocida la im
portancia del factor socioeconmico en el determinismo de la debili
dad mental lmite (v. pg. 184}, aunque se observa un efecto acumula
tivo entre debilidad-lmite y fracaso escolar, que se refuerzan
recprocamente. Los maestros y organismos oficiales suelen sentirse
satisfechos con esta explicacin simplista.
"'
El rechazo escolar
Puede adoptar un aspecto masivo y activo. En ocasiones, parece

proceder del nio que se opone a toda adquisicin escolar. En otros
casos, es una seal de la hostilidad, ms o menos manifiesta, de los
padres respecto a la escuela, en particular cuando proyectan sus anti
guos problemas sobre la actual vivencia escolar de su hijo. Este recha
zo escolar es de naturaleza diferente segn la edad:
!,
;
..
l. Oposicin activa, ruidosa, con actitudes de enfado o trastomot
fi de comportamiento (clera, inestabilidad) en el nifto pequefto,

2. Oposicin ms pasiva del nio despistado y silencioso (on l
luna, soador) o que se manifiesta por los novillos del proadole ratt
o
y adolescente.
476
El nio en
su
ambiente
Este rechazo escolar se observa como componente de una organi

zacin caracterial o psicoptica. En otros casos, parece ser el resulta
do de una inhibicin frente a la problemtica edipiana, en particular
en la rivalidad con el padre. Otras veces es la consecuencia de unas
exigencias excesivas por parte de los padres, exigencias que el nio no
puede asumir. En todo caso, su significado no es siempre unvoco,
pues los diferentes niveles de interaccin estn mezclados.
El desinters escolar
No puede hablarse de desinters o de ausencia de catexis escolar
ms que al final del perodo de latencia y en la adolescencia. A esta
edad, la necesidad del aprendizaje escolar no es slo una imposicin
externa de los padres o un deseo de complacerlos, sino que empieza a
integrarse en una motivacin interna.
El desinters escolar del adolescente se caracteriza por la aversin
de todo lo que a escuela se refiere, su inutilidad, lo aburrido que resulta.
Este desinters suele englobarse en crticas existenciales ms generales.
El desinters se acompaa a veces de un absentismo escolar im
portante, que puede llegar hasta la detencin de la escolaridad. Ele
mento de una crisis de melancola juvenil, el desinters escolar puede
ser la manifestacin de unos problemas ms profundos, tal como una
depresin real o, por el apragmatismo y desinters general que l o
acompaan, incluso puede hacer temer una reaccin psictica.
Inhibicin escolar
En su forma ms tpica, la inhibicin escolar entraa un sufri
miento en el nio incapaz de trabajar o Concentrarse en la tarea a
pesar de su deseo. Puede pt"Oducirse al margen de cualquier otro tipo
de inhibicin (inhibicin de procesos cognitivos, inlbicin afectiva o
timidez). Generalmente traduce una organizacin neurtica conflicti
va: el deseo epistemoffi.ico no se ha desprendido de la pulsin escotofi
lica y voyeurista porque los mecanismos mentales llamados neurticos
(desplazamiento y sublimacin) no han alcanzado su pleno desarrollo.
As, el deseo epistemofflico queda muy culpabilizado y sufre una re
presin. En otros casos el saber parece investido de un enorme poder
que reactiva la rivalidad con el padre y con su imagen.
Esto representa los mecanismos de la organizacin neurtica. Re
mitimos al lector al capftulo sobre la neurosis (v. pg. 333 y sobre todo
348).
C. LA FOBIA ESCOLAR
-
Descrita inicialmente por A. Johnson, la fobia escolar se observa

en <nifios que, por motivos irracionales, rehsan ir al colegio y se resis-
El nlflo y la escuela
4n
ten con reacciones muy vivas de ansiedad o de pnico cuando se intenta

obligarles a ello.
Parece ms frecuente en el varn. Incide entre los S y 13 aos,
sobre todo al comienzo de la enseanza preescolar o de la primaria.
Es destacable el lugar del nio en la familia: hijo nico, primognito o
benjamn en el 80 % de los casos. Ms tarde estudiaremos el impor
tante papel de la familia en la constitucin de la fobia escolar.
1. Clnica
momento fbico: el nio con fobia escolar presenta una reac

cin de intensa angustia en los momentos fbicos; cuando debe partir
a clase se inquieta y manifiesta un gran pnico. Llora, suplica a los pa
dres, promete que ir al da siguiente. Si se le obliga, la crisis adquiere
un tono dramtico: se encierra en su habitacin, el llanto le sirve de
escape. El nifto es inaccesible a todo razonanento. En algunos casos,
la imposicin parece calmarle y se deja conducir pasivamente a la es
cuela, pero pronto abandona la clase, se fuga para volver a casa o
vagar si la puerta del domicilio est cerrada. A los 5-7 aos son fre
cuentes las quejas somticas (cefaleas, dolor abdominal) o incluso los
vmitos. Ms raramente se observan conductas agresivas (empujones,
agitacin) que de hecho son reacciones de malestar y de angustia ante
la coaccin.
El
8
i,
1
Fuera de los momentos fbicos: a partir del momento en que no

se enfrenta al nio con la partida al colegio, se calma, promete ir sin
problemas ms tarde. Es entonces, en otros aspectos, un nio fcil,
cooperativo. Formula racionalizaciones conscientes de su fobia: el
profesor es severo, los compaeros son malos o se burlan de l, hace
responsable al reciente cambio de colegio o la ltima ausencia a causa
de una enfermedad. Despus, la fobia se justifica a s misma, puesto
que el nio tiene miedo de estar retrasado en relacin con los dems,
de no conocer el programa.
Por el contrario, no hay ningn rechazo en cuanto a la realizacin
del trabajo escolar en casa: acepta hacer sus deberes, intenta recuperar
su retraso, incluso a veces se observa un inters desmesurado: puede
pasar todo el da haciendo su trabajo, con lo que, a pesar de su prolon
gada ausencia a la escuela, el nivel pedaggico puede ser excelente.
manifestaciones: la fobia escolar se observa, en ocasiones,

aislada, pero es frecuente verla asociada a otras conductas:
Otras
l. Sntomas de caractersticas neurticas: generalmente se trata do

otras fobias (miedo a la oscuridad, agorafobia) concomitanteJ o anti
guas. Los rituales, elementos de la serie obsesiva, han podido prccodcr
a la fobia escolar, centrados en temas escolares: ordenar lA CArpola,
meticulosidad en el trabajo.
478
El nll\o en su ambiente
2. Conducta agresiva o impulsiva y relacin sadomasoquista con

un miembro de la familia, en general la madre.
3. Estado depresivo, frecuentemente asociado a la fobia escolar
(20 % de los casos, segn Dugas), especialmente en el preadolescente.
2.
Diagnstico diferencial
Suele ser fcil si se tiene en cuenta la edad y la angustia. Muy dife

rentes de la fobia escolar son:
1. Angustia de separacin del nio pequeo que es llevado a la
guardera: esta reaccin es habitualmente transitoria. Sin embargo, en
los antecedentes de algunos fbicos escolares se encuentran estas re
acciones especialmente intensas.
2. Novillos del nio mayor o del adolescente, que no se acompa
t'Jan del cortejo de angustia. El nio se va de casa tranquilo, es feliz y
juega durante todo el da. La inquietud no aparece hasta la hora del
regreso, ante el temor de las reprimendas.
3. Rechazo escolar (v. pg. 475), que tampoco presenta la reaccin
de angustia caractenstica.
3.
Aspectos pslcopato16glcos
Los tests psicolgicos no ofrecen particularidades notables: el ren

dimiento intelectual es bueno, incluso superior: En el Rorschach la in
hibicin parece ser el rasgo dominante, con una afectividad lbil,
egocntrica e impulsiva (Dugas y Gueriot), ocultando una angustia
profunda y antigua.
La organizacin pslcopatolgica subyacente es considerada de
forma diferente segn los autores. Unos creen que la fobia escolar est
integrada en una estructura neurtica de tipo fbico. Otros, por el con
trario, encuentran niveles de organizacin muy variables bajo la
misma conducta aparente.
En el primer grupo se encuentra M. Sperling, quien piensa que se
trata de una estructura neurtica fbica pero de tipo especial: la orga
nizacin de la fobia escolar estara ligada al primer estadio neurtico
(estadio anal) y pcnnanecera cercana a los conflictos ms precoces de
la separacin, con lo existencia de una ambivalencia extrema y de fa
llos en la organizacin narcisista en la que los fantasmas mgicos de
omnipotencia parecen siempre activos.
Los dems autores, en su mayor parte, piensan que la fobia escolar
es un stntomn situado en In encrucijada de organizaciones de poten
cial evolutivo variable. Pora Ubovici y Le Nestour, las fobias escolares
son la manifestacin dt una patologa de expresin neurtica pero
cuyos sntomas estdn poco tlaborados. Estos autores consideran que
estas fobias participan tnmbldn de la agorafobia (en el camino a la es-
El nlfio y la escuela
479
cuela) y que asimismo conciernen a una angustia de separacin mal

elaborada, de la que el nio se defiende pasivamente sirvindose de su
madre como objeto contrafbco. Sin embargo, la fobia escolar no
protege contra la expresin comportamental de una neurosis muy insufi

cientemente mentalizada, situndose por consiguiente en la encruci
jada de una insuficiente elaboracin neurtica y el paso a la accin; de
ah{ su evolucin desconcertante.
La dinmica familiar: todos los autores concuerdan en reconocer
'
ciertas caractelisticas de la constelacin familiar. El nifio es siempre

muy dependiente de su familia, en ocasiones con una agresividad am
bivalente (el nio puede justificar su fobia por el temor a que su madre
muera mientras est en la escuela).
La madre suele ser una personalidad ansiosa, incluso fbica. Berg
observa la frecuencia de madres agorafbicas. Es sobreprotectora, en
constante y absorbente identificacin con su hijo, al que mantiene en
una relacin de estrecha dependencia, reforzada por el papel contraf
bico que ste le hace desempear. No es rara una relacin sadomaso
quista entre madre e hijo.
El padre es siempre una figura insegura, dbil, incluso ausente (di
vorcio o fallecimiento).
En este tringulo familiar, el nio, sobre todo el varn, no parece
encontrar en su padre una posibilidad de identificacin positiva. La
fobia escolar demuestra el hundimiento de sus posibilidades de identi
ficacin, por tanto, el hundimiento del ideal del Yo y del narcisismo
del nio. El refugio en una oposicin pasiva satisface a la madre y
tranquiliza al nio, creando un crculo vicioso. La importancia de esta
constelacin familiar incit a M. Sperling a distinguir la fobia escolar
aguda (secundaria a un traumatismo que representa para el nifio una
amenaza para sus posibilidades de control de la realidad: gracias al
sntoma fbico mantiene una vigilancia constante sobre su entorno),
la fobia escolar inducida (secundaria a una relacin madre-hiJo patol
gica, tpica cuando se trata de una madre agorafbica), y finalmente la
fobia escolar crnica (interferencia de las dos precedentes).
4. Evolucin y abordaje teraputico
La evolucin depende de la estructura psicopatolgica subyacente

y de la dinmica conflictiva familiar. Esquemticamente puede decirse
que:
1. Del 30 al 50 % de los casos tienen una evolucin favorable tanto
en la reinsercin escolar como en la vida extraescolar:
2. Alrededor del 30 % tienen una evolucin caracterizada por la
persistencia de problemas neurticos con el mantenimi11nto d Uh
fobia escolar ms o menos importante, pero con una insercin oc1al
satisfactoria.
480
El nio en
su
amblnte
3. Del 20 al 30 % tienen una evolucin desfavoable; persiste la

fobia escolar, pero sobre todo sntomas diversos que entraan impor
tantes dificultades de adaptacin social.
El abordaje teraputico est en funcin de la fijacin o no dd sn

toma y de la contraactitud que induce. Generalmente, toda actitud de
imposicin (todava frecuente!) no hace ms que reforzar el sntoma:
1. El abordaje psicoteraputico es aconsejable, pero inscribindolo

en una perspectiva a largo plazo. No pueden esperarse efectos directos
sobre el sntoma. Sin embargo, la angustia puede ser elaborada y des
cender su nivel.
2. El trabajo con la familia (idntico terapeuta cuando el nio es
pequefio y diferente si el nio tiene 9-13 aos) es indispensable para
restituir la funcin simblica paterna. Esto no siempre es aceptado
por la familia.
3. La hospitalizacin temporal, por su papel de descondiciona
miento, resulta para las fobias escolares crnicas la nica posibilidad
de cambio, pues permite al nio una reinsercin escolar adaptada (es
cuela en el hospital) o la integracin en un grupo teraputico. En oca
siones es un paso indispensable antes de intentar otros mtodos.
4. Los antidepresivos tricfclicos son tiles cuando a la fobia esco
lar se asocia una reaccin depresiva, sobre todo en el adolescente. Pue
den observarse evoluciones espectaculares.
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24
El nio emigrante
La importancia de los movimientos migratorios, a los que obligan

las sociedades industriales modernas, hace necesario el estudio de sus
efectos en el equilibrio familiar, la integracin social de este ncleo fa
miliar y la repercusin sobre cada uno de sus miembros. El nio, por
su fragilidad, por su dependencia de sus padres, por su socializacin
en curso a travs del proceso de escolarizacin, es el centro de los pro
blemas suscitados por estos movimientos migratorios. Aunque ante
todo abordaremos aquf las dificultades con que se encuentra el nilo
extranjero, no deberan olvidarse los problemas de las migraciones
internas, del pueblecito natal al barrio suburbano o de la granja al
apartamento. A los profundos cambios en las condiciones de vida, se
aaden la ruptura con parte de la familia, en particular con la genera
cin de los abuelos, y con los amigos y compaeros de clase.
Es obvio que el nio emigrante procedente de un pafs extranjero
deber hacer frente a esos mismos problemas, pero sumndoles los
cambios lingsticos, culturales e incluso climticos, en unas condi
o ciones socioeconmicas habitualmente deficitarias.
*
i
o
1. Datos demogrficos
Desde hace 1O aos, se ha estabilizado el nmero de extranjeros
que viven en Francia. Las grandes comunidades de extranjeros siguen
siendo las mismas (pases de Ja Europa meridional y el Magreb). Sin
embargo, algunas comunidades han empezado a emigrar ma roclon
temente: turcos, camboyanos, laosianos, vietnamitas, etc. 11111ttmu
censo del INSEE (1990) estima que en Francia viven 3,7 mlllonc- Jt
484
'
El nio en
su
ambiente
extranjeros. Segn los pases de origen, se menciona la siguiente distribucin: portugueses, 17,6 %; argelinos, 16,6 %; marroques, 15,4 %;
italianos, 6,8 %; espaoles, 5,8 %; tunecinos, 5,6 %, y turcos 5,3 %.
Con mucha diferencia en los porcentajes, se mencionan otras naciona
lidades o comunidades como belgas, serbobosnios y africanos. Por
otra parte, el nmero de franceses nacidos fuera del pas y que han ad
quirido esta nacionalidad es de 1,3 millones, de los cuales el 57 % pro
cede de la Comunidad Europea, el 14 % del resto de Europa y el 29 o/o
procede de Asia (Camboya, Laos y Vietnam).
Sin embargo, estas cifras enmascaran la realidad: la distribucin
en el territorio francs es muy dispar y afecta principalmente a tres re
giones: Pars (35 %), Rdano-Alpes (15 %) y Costa Azul (10 %). Por
otra parte, un fenmeno de reagrupacin incrementa las desigualda
des en la distribucin, tanto del nmero global de inmigrantes como
de su nacionalidad. En algunas escuelas de barrios parisinos, el por
centaje de nios extranjeros alcanza del 30 al 40 %, cuando los soci
logos afirman que ms all del 12 % los fenmenos ligados al racismo
son difcilmente controlables.
En su mayor parte, la inmigracin responde a una bsqueda de
trabajo y existen movimientos antiguos y tradicionales en la propia
Europa (italianos, espaoles, portugueses, en la actualidad, y quiz
los antiguos yugoslavos en un futuro), as como en pases de habla
francesa (Argelia, Marruecos, frica negra). En conjunto, estas fa
milias de emigrantes son de un bajo nivel socioeconmico, factor
que incide en la morbilidad de la poblacin infantil. Recientemente
ha reaparecido la emigracin politica, sudamericanos y asiticos
entre otros. Estos ltimos gozan de un nivel socioeconmico ms
elevado.
11. Biculturalismo y bilingismo
Entre estos dos rminos, biculturalismo y bilingismo, existe una

confusin mantenida por el hecho de que el bilingismo es en s
mismo muestra de diversos conflictos familiares, escolares o sociales.
Si bien el biculturnlismo parece englobar una problemtica ms am
plia, el bilingismo representa el primer problema al que se enfrenta
el hijo del emigrante por el hecho de la escolarizacin.
De fonna esquem6tlca podra decirse que los padres van a sufrir
las diferencias entre 111 cultura de origen y la que les acoge, mientras
que para los nltl os laa dificultades parecen concentrarse en la d..iferen
cia entre la lengua &millar y la lengua social. Por el contrario, el ado
lescente encontrar de Conna aguda y exacerbada, en la bsqueda de
El nlfto emigrante
j
li
1
485
su identidad, las tensiones resultantes de la confrontacin de dos cul

turas.
Antes de abordar las dificultades del nio, conviene describir rpi
damente su medio familiar, en particular el que viven sus padres al
atravesar la frontera. La ruptura del modo de vida habitual, del espa
cio sociocultural tradicional (familia, amigos, casa), reavivada por
sentimientos de prdida y de duelo, al mismo tiempo que la inseguri
dad experimentada en el nuevo pas, suscita unos temores que la reali
dad, a menudo, acaba confirmando. La necesidad de estar en regla,
de tener todos los papeles, representa la caricatura de esta necesi
dad de una nueva identidad. Estos dos sentimientos, prdida y temor
paranoide, son compensados generalmente por las esperanzas que
subyacen en el exilio: esperanza econmica (construccin de la casa
en el pueblo natal), esperanza poltica (gloria del exilio). Pero el precio
que debe pagarse suele ser mayor que el beneficio conseguido, con pe
ligro de acabar en un replegamiento defensivo en Ja clula familiar y
en el rechazo de una integracin cultural, incluso parcial.
El hombre se ve obligado por razones profesionales a adoptar, al
menos en parte, la cultura adoptiva. Sin embargo, la mujer, sobre todo
cuando tiene hijos, puede permanecer totalmente extraa e incluso
tras muchos aos puede ignorar completamente la lengua del pas.
Este replegamiento familiar puede ser el sntoma de una autntica de
presin de la madre, incapaz de elaborar la prdida de su habitual
marco de vida. En estas condiciones, es grande el riesgo de fragmenta
cin cultural: la vida profesional o escolar se encuentra en la nueva
cultura, la domstica en la cultura de origen. A todas estas dificultades
se aaden los problemas relacionados con las mediocres condiciones
de vida, que sitan a gran nmero de familias emigrantes en lo que los
epidemilogos denominan familias de riesgo.
El ruflo es el vector privilegiado de los riesgos que hemos comenta
do, ante todo los del biculturalismo, que puede acabar en una verda
dera fragmentacin de la vida social; despus, los del bajo nivel socio
econmico, con todas las carencias que ello implica (v. pg. 429), y por
fin los debidos a los cambios familiares secundarios a las nuevas condiciones de vida. De esta forma, el padre, que ha perdido su papel tradcional, fsicamente ausente por el elevado nmero de horas de tra
bajo, ya no representa ni la firmeza, ni la proteccin, ni la seguridad
habituales. La madre no parece merecerle confianza. El nifio, que en
apariencia se ha culturizado rpidamente, poseedor de la nueva lengua, se convierte en el mediador, el intercesor cerca de la cultura adop
tiva: acompaa y traduce la explicacin de sus padres en el ayunta
miento, en el mdico, en la seguridad social, etc. Asf pues, se produce
una inversin de los papeles padres-hijos, lo que plantear problemas
posteriores, particularmente en el adolescente emigrante.
Bilingiiismo:
problema ms especfico que el del bicullunllllmo,
ha sido objeto de numerosos estudios cuyos resultados son A mc11ud11
486
contradictorios. Es necesario distinguir el bilingismo intrafamiliar

(padres de nacionalidades distintas) y el bilingismo de inmigracin,
o, siguiendo la terminologa de R. Titone, los problemas suscitados
por el bilingismo precoz y los de la enseanza precoz de las lenguas
extranjeras.
El primero plantea el problema del aprendizaje simultneo de dos
lenguas. Para algunos autores, los nios educados en un medio bilin
ge presentan una capacidad lingstica disminuida (Pichon), lo que
no es confirmado por otros. Asi, Tabouret-Keller considera que el bi
lingismo es favorable en un marco de educacin normal. En estas
condiciones los nios desarrollan un sistema bilinge Compuesto,
en el que los smbolos de las dos lenguas funcionan como alternativas
intercambiables, con el mismo significado (Lambert). Tal bilingismo
sera ms bien un factor favorable, que estimulara la organizacin del
pensamiento, siempre que la adquisicin de las dos lenguas estuviera
en relacin, al menos cuantitativa, con la manera en que las comuni
caciones del entorno se reparten entre estas dos lenguas. El nivel so
ciocultural parece preponderante ya que el desarrollo del lenguaje del
nifto, sea o no bilinge, correlaciona estrictamente con el nivel del len
guaje de su medio (Tabouret-Keller).
En el bilingismo de inmigracin, por el contrario, las dificultades
no son de naturaleza lingstica, sino ms bien psicolgica. Ilustran el
lugar respectivo, y a menudo jerrquico, que ocupan la cultura de ori
gen y la de adopcin en el seno de la familia: rechazo de la cultura
adoptiva y apego casi desesperado a todo lo que pertenece a la de ori
gen o, por el contrario, sobrevaloracin de la cultura adoptiva, en un
intento desesperado de integracin, al precio de una renuncia a los
lazos tradicionales. La enseanza del francs en la escuela, el uso es
pontneo de dicha lengua con los de su edad, cargan obligatoriamente
al nif\o con el peso de esta catexis: rechazo y fracaso escolar cuando la
lengua y la cultura de inmigracin son rechazadas, xito cuando son
sobrevaloradas.
Realmente no todo es tan esquemtico, los papeles pueden estar
diferentemente repartidos en el seno de una misma familia, segn el
rango entre los hermanos o el sexo del nio.
111. Patologfa del nio emigrante
Los estudios rcalb.ados sobre nios emigrantes demuestran que,

aunque no existen trastornos especficos, su situacin constituye, en
trminos epidemiol6gicoa, Un factor de riesgo, que es a veces dificil
de disociar del riesgo debido n la situacin socioeconmica desfavora-
El nlfto emigrante
487
ble en la que vive generalmente la poblacin emigrante; cada factor

parece reforzar al otro. Asf, en los seIVicios franceses de Ayuda Social
a la Infancia, la mitad de los expedientes de tutela temporal y el 20 %
de los de solicitud de custodia conciernen a hijos de emigrantes. El
riesgo de internamiento temporal para un nio magreb o portugus
es de 20 a 25 veces mayor que para un nio francs y el de custodia 5
veces ms elevado.
En funcin de la edad, el riesgo patolgico se sita en esferas dife
rentes. Antes de la edad escolar, la patologa carencial, tanto somtica
como psicolgica, parece ser la predominante. En el perodo de laten
cia, las dificultades escolares son las que ocupan el primer plano. Fi
nalmente, en la adolescencia, los conflictos de identidad son amplifi
cados por la realidad del biculturalismo y explican parte de los
trastornos. Examinaremos brevemente los dos ltimos perodos, pues
las dificultades que aparecen en la edad preescolar nos parecen ms li
gadas a factores socioeconmicos que a la situacin del emigrante. En
cuanto a las dificultades halladas por el adolescente han sido ya objeto
de un captulo especfico en la obra Manual de psicopatologa del ado
lescente (v. cap. 19, pg. 413).
EL NIO EMIGRANTE Y LA ESCUELA

Desde un punto de vista estadstico la proporcin de nios emi
grantes en los diversos ciclos de escolaridad del ao 1978-1979 est re
presentada en la tabla 24-1.
La media global para el conjunto de la escolaridad es del 7,96 %,
con una distribucin muy desigual (v. pg. 484).
l!l
El fracaso escolar se da con una frecuencia muy elevada; alrede

dor del 30 % de los nios emigrantes arrastran al menos un ao de re
traso, y del 20 al 25 % 2 aos. nicamente el 30 % de los nios emi
grantes llega al ltimo curso de la enseanza elemental a la edad
normal. Estas cifras presentan importantes variaciones en funcin de
la nacionalidad, que parecen paralelas a la antigedad de la inmigra
cin: los nios portugueses tienen actualmente una tasa de fracaso su
perior a los espaoles.
Tabla 24-1. Proporcin de nlflos emigrantes en los distintos ciclos
d<t la escolaridad (1978-1979)
Enseanza preescolar
Enseanza elemental
Enseanza especial
Enseanza secundaria
Enseanza superior
Numero
Porcentaje
202.042
374.906
16.880
245.027
9,3
9,4
14,1
4,96
104.503
12,03
...
488
El nio en
su
ambiente
S se tienen en cuenta los fracasos parciales, puede decirse que

slo el 20 % de los nios llega a insertarse en el sistema escolar estn
dar.
Los diferentes estudios sobre el rendimiento de los nios emigran
tes muestran una distribucin normal cuando los tests no requieren
directamente el lenguaje o las normas culturales (Canic).
Bemelmans compara los nios inmigrados y los autctonos del
mismo nivel cultural. Llega a la conclusin de que los inmigrados de
bajo nivel cultural tienen un dficit lingstico global (no conocen
mejor su propia lengua que la de la escuela). Por el contrario, los nios
emigrantes de buen nivel cultural tienen a menudo un xito escolar
superior al de sus homlogos autctonos.
Por otra parte, el mtodo de aprendizaje escolar de tipo frontal que
supone una adquisicin anterior estable para acceder a los conoci
mientos del aiio siguiente, no hace ms que aumentar las disparida
des, sobre todo en los inmigrados. La misma escuela, por el proceso
de la segregacin, incrementa esta espiral del fracaso, con centros
.buenos y maloS, donde se encuentran con frecuencia concentra
dos los inmigrados. Si se compara fracaso escolar y nivel socioecon
mico en autctonos e inmigrados, se constata que es la adquisicin de
las normas sociales de comunicacin la que marca la adaptacin o la
inadaptacin. Los inmigrados se encuentran en ligera desventaja, pues
para ellos esta adquisicin es ms difcil debido al dficit global del
lenguaje.
En conclusin, este fracaso reconoce mltiples causas que se re
fuerzan entre sl: dificultades lingsticas, bajo nivel sociocultural, sis
tema pedaggico inadecuado, procesos de segregacin, etc.
Las respuestas que se han dado para todo esto se dirigen tanto al in
dividuo como al sistema escolar. Bemelmans seala que el nio emi
grante se beneficia ampliamente de la reeducacin individual (ayuda
pedaggica, ortofona), aunque el paidopsiquiatra tiene en ocasiones la
sensacin de afianzar con tal actitud el fracaso del sistema educativo.
En cuanto a la educacin nacional francesa, es justo reconocer el
importante esfuerzo que ha realizado para la integracin de los nifios
extranjeros: clases de iniciacin a la lengua francesa, tericamente du
rante un afio, a los inmigrados recientes; clases de adaptacin, apoyo
y recuperacin; ampliacin de becas para alumnos de segundo grado.
Sin embargo, queda mucho por hacer para que los nios extranjeros
en situacin de fracaso escolar no sean dirigidos sistemticamente
hacia clases de perfeccionamiento, o incluso a secciones especializa
das (que dependen de la Commission Dpartamentale d'l!.ducation
Spcialise [CDES]).
En conclualn, nnte las dificultades encontradas por el ni.o emi
grante, conviene preunto.rsc si la emigracin desempea un efecto de
mscara y/o desencndcna por s sola un proceso patolgico tanto en el
nio como en su famllla. La primera posibilidad corresponde a una
actitud frecuente que es la de atribuir toda manifestacin anormal al
El nli'to
emigrante
489
propio biculturalismo y pensar que el retomo al pas de origen sera

por s mismo teraputico. La segunda consiste en no tomar en consi
deracin ms que la dimensin psicopatolgica y negar los conflictos
inherentes al biculturalismo y a una situacin socioeconmica desfa
vorable. En la mayorla de los casos, las dificultades con las que se en
cuentran el nio y ms tarde el adolescente emigrante son el resultado
de una serie de factores que hemos intentado aislar, pero es necesaria
la evaluacin del papel que desempean antes de considerar una acti
tud teraputica. Planteado as el tema, queda por resolver el problema
de la nacionalidad del terapeuta, en particular en la psicoterapia del
adolescente. En nuestra opinin, toda actitud rgida es nociva: algu
nos pacientes prefieren un terapeuta de su misma cultura; otros, por
el contrario, lo experimentan como una exclusin suplementaria.
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biculturalisme.
25
El nio y el mundo mdico
La enfermedad es un episodio normal e inevitable en la vida del

ro. Las enfermedades llamadas infantiles son muestra de ello. En el
espritu del nifio la enfermedad y el mdico ocupan un lugar importan
te. El juego del mdico se encuentra constantemente en las activida
des espontneas de los nios. Del estudio de las caractersticas de la
imagen del mdico, a travs de estos juegos o dibujos, se desprenden di
versos ejes significativos: frecuentemente el mdico posee los atributos
del conocimiento y la autoridad. Ocupa generalmente una posicin ac
tiva contraria a la sumisa y pasiva del pequeo paciente. No es raro que
su actuacin se tia de agresividad, hasta de sadismo (el pinchazo). Por
otra parte, existe wi contraste entre esta actitud de cuidado y compren
sin, es decir, una posicin ms bien maternal, y el comportamiento au
toritario incluso fcilmente agresivo (imagen de cariz ms paternal). El
ro se mueve entre estas dos imgenes escindidas a travs del aprendi
zaje de las estereotipias culturales en una madre enfermera, amable y
0 comprensiva, por un lado, y un padre mdico, severo y temido, por otro.
La funcin sexual del mdico es adems reforzada por el pinchazo,
"> smbolo de la penetracin agresiva y dolorosa.
*
En cuanto a la dinmica familiar, muchos dibujos de nios de
muestran una nueva triangulacin entre madre-nio-mdico: la pareja
madre-mdico constituye un desplazamiento edipico ms o menos di
recto. En algunas familias esta pareja puede convertirse en el princi
:ii pal polo de interaccin del grupo, en particular si una enfermedad
grave o crnica justifica la presencia mdica. En otros casos es la an
siedad materna la que crea este nuevo tringulo de relaciones. Cuando
, se trata de una enfermedad somtica grave, la interposicin del m6dl
co entre la madre y su hijo puede introducir perturbaciones en los in
tercambios madre-hijo, sobre todo cuando se trata de un nifto peque
..
f\o en una poca en la que obtiene de la madre gran parte de IU
gratificaciones; la omrpotencia que l le atribuye acabo por pordetla
o en favor del mdico.
481
492
El nio en
su
ambiente
En este captulo estudiaremos primero las enfermedades agud41,

en particular las intervenciones quirrgicas, y despus las enfermedG
des crnicas graves. Trataremos el problema de la prematuridad y su
devenir. El problema de las alteraciones motoras se estudia con la pa
rlisis cerebral infantil (v. pg. 269).
La experiencia de Ja enfermedad remite al nio a diversos meca
nismos psicoafectivos:
1. La regresin acompaa casi siempre a la enfermedad: retorno a
una relacin de cuidados corporales, de dependencia semejante a la
del lactante.
2. El sufrimiento puede estar ligado a una vivencia de castigo o a
un sentimiento de falta: la culpabilidad infiltra frecuentemente la vi
venca del nii'lo enfermo. Esta culpabilidad puede estar reforzada por
el discurso familiar ( tthas cogido fro porque no ibas bastante abrig a
do o no tenas ms que poner atencin), pero tambin encuent
su origen en la vida fantasmtica del nio.
3. El menoscabo del esquema corporal, o mejor del csentimlOD
to del Yo en su ms amplio sentido, depende de la gravedad, dura
cin y naturaleza de la enfermedad, pero este sentimiento es frecucn
te: cuerpo imperfecto, dbil, defectuoso. En funcin del tipo do
conflicto esta afectacin del sentimiento del Yo se focalizar en fan
tasmas de castracin o en una herida narcisista ms o menos profun
da.
4. La muerte aparece insinuada en algunas enfermedades, aunque
tanto el nio como su familia hablen poco de ella.
l. El nio enfermo
A. ENFERMEDADES AGUDAS. INTERVENCIONES QUIRRGICAS

En la mayora de los casos estas enfermedades son relatillBlllen\I
benignas. Constituyen lo que podra llamarse las "buenas enfennedo
des que permiten al nifl.o tener la experiencia de la regresin, de una
relacin de cuidados y de la dependencia. Despus, en un peodo rt
lativamente corto, recobra la salud y el bienestar fsico. La realn
del nifto depende de su edad, las actitudes de su ambiente, la necoal-r
dad o no de hospitalizacin la naturaleza ms o menos agresiva de loe
cuidados exigidos. En encral, las hospitalizaciones pueden ocasionar
perturbaciones profundns, sobre todo en una edad sensible (6 a 30
meses). aun siendo cortas. Por todo ello, algunos pases han gencralt.
zado la prctica de la bospitalizacin madre-hijo (en ms del 70 dt
,
El nlfto y el mundo mdico
493
los serncios hospitalarios de Inglaterra) con el fin de evitar la ansie

dad aguda, nefasta tanto para el equilibrio psicolgico del nio como
para sus posibilidades de lucha activa contra la enfermedad (v. el pro
blema de la hospitalizacin, pg. 426).
Las intervenciones quirrgicas pueden constituir un factor trau
mtico importante si no han sido objeto de preparacin, explicacio
nes, comentarios de grabados afines al tema, etc. Esto se observa
sobre todo cuando la intervencin incide sobre los principales conflic1 os fantasmticos del nio. Algunas operaciones tropiezan de lleno
con estos conflictos (amigdalectoma, apendicectoma). Tales inter
venciones, sobre todo si las acompaa un clima dramtico o de agresi
vidad sdica ms o menos franca, pueden constituir un traumatismo
psquico que reactive y/o realice las angustias neurticas de castracin
del nio, y pueden cristalizar el conflicto.
Por su incidencia directa sobre la sexualidad, ciertas intervencio
nes, banales o benignas para el cirujano, pueden, como hemos tenido
ocasin de comprobar en diferentes ocasiones, ser el punto de partida
de una problemtica neurtica duradera: asf ocurre en la fimosis o en
la ectopia testicular. Estas intervenciones requieren una preparacin
psicolgica mucho ms densa y prolongada que el propio acto quirr1dco.
Citaremos por fin los accidentes traumticos, en particular las
fracturas. Aunque el desgraciado azar es a veces el nico responsable,
l"I estudio atento de la personalidad de los nios, de sus antecedentes,
dt"muestra que el accidente puede inscribirse en una problemtica do
minada por la culpabilidad o la angustia de castracin y atestiguar
una verdadera conducta de provocacin. Esto es especialmente cierto
t'n caso de traumatismos o de accidentes repetitivos: el estudio de esta
,oblacin infantil tiene caracterfsticas parecidas a las de una pobla
dn de nios suicidas (v. pg. 229).
B. ENFERMEDADES GRAVES Y CRNICAS

Se agrupan aquf las enfermedades graves en las que el pronstico
vttol est en juego en un plazo ms o menos largo y las enfermeda
dC"s de larga evolucin ms o menos invalidantes. En el primer caso,
111 problemtica de la muerte ocupa un primer plano; en el segundo,
h1 Integridad corporal y narcisista. Pero esta distincin es, sin em
hurgo, arbitraria pues los dos planos estn estrechamente intrinca
do11.
El problema, ante una enfermedad grave y crnica, es siempre
doble: el de la catexis por parte del nio de un cuerpo cuyo funciona

miento es defectuoso o est amenazado, y el de la catexis por parte d
loa padres de un niflo enfermo.
En el plano epidemiolgico, el porcentaje de nios afec:to1 do una
('nfcnnedad grave y/o crnica varfa segn la gravedad dl r, cln-
494
nes estudiadas. Sin embargo, Pless estima que sufren alguna de estas
afecciones entre el 6 y el 20 % de los nios. En esta poblacin la inci
dencia de trastornos psiquitricos parece algo ms elevada que en la
poblacin general (15 y 6 %, respectivamente), aWlque existen impor
truttes variaciones segn los autores.
Tras mltiples estudios, puede afirmarse actualmente que no hay
un perfil de personalidad propio para cada tipo de enfermedad, aun
que, por su naturaleza y los cuidados que precisan, algunas afecciones
suscitan cambios o vivencias particulares (diabetes insulinodepen
diente, insuficiencia renal crnica). El nivel intelectual de estos nios
es habitualmente idntico al de la poblacin general. Es de sefialar, sin
embargo, la frecuencia de niveles ms bajos en el nio cardipata (CI
< 90 en el 26 al 37 % de los casos) y en el diabtico, si la enfermedad
se ha iniciado antes de los 5 aos. Se consideran responsables de ello
la importancia de la hipoxia, la existencia de coma diabtico, las hos
pitalizaciones prolongadas.
En el perodo inicial que sigue al diagnstico las modificaciones
del equilibrio familiar son intensas y rpidas. Se observa siempre un
perodo de choque con reacciones de abatimiento o de desaliento en
los padres, sobre todo en la madre. Pronto aparece un perodo de
lucha contra la enfermedad, que en funcin de las familias se orienta
r hacia una actitud de negacin o rechazo de la enfermedad o hacia
una colaboracin con el mdico. Por fin, la cronicidad de los trastor
nos ocasiona una reorganizacin de la economa familiar en tomo a la
enfermedad. Estudiaremos sucesivamente las reacciones del nio, las
de su familia, el problema de los adolescentes (v. Prlogo) y finalmen
te la problemtica de la muerte.
1. El nlfto ante la enfennedad grave y prolongada
Las reacciones dependen ante todo de la edad y la comprensin

que el nio puede tener de su enfermedad. Antes de los 3-4 aos, la en
fermedad es difcilmente percibida como tal, cada episodio es vivido
independientemente. El nio es entonces sensible a las separaciones,
hospitalizaciones, .agresiones sufridas (intervenciones quirrgicas,
inyecciones, perfusiones). M. Green ha descrito el sndrome del nio
vulnerable en los nios que han atravesado, en el primer ao de vida,
Wl perodo critico en el plano vital. Este sfndrome se caracteriza esen
cialmente, segn el autor, por una intensa y duradera fijacin pasiva a
la madre. Entre los 4 y 1 O aos, la enfermedad es ante todo, como
cualquier episodio agudo, la ocasin para una regresn ms o menos
profunda y prolongada. Ante la persistencia de la enfermedad el nio
pone en marcha la1 defensas, que a grandes rasgos se reparten segn
tres modalidades:
el xfto rehye la limitacin impuesta por la enferme

dad o los cuidados. Este rechazo puede ser masivo, con crisis de agita-
Oposicin:
El nlflo y el mundo mdico
495
cin, clera e impulsividad, o ms matizado bajo el aspecto de una ne-

gacin de las dificultades.
Esta negacin se acompaa de actitudes de prestancia o provocati
vas en ocasiones peligrosas (deseo de practicar las actividades precisa
mente desaconsejadas).
Sumisin e inhibicin, siempre asociadas al sentimiento de una

prdida (de la integridad corporal, del poder flico). La enfermedad
puede acompafiarse de una vivencia depresiva en la que intervienen la
herida narcisista, en forma de vergenza de su cuerpo, y el sentimien
to de culpabilidad. La inhibicin puede ser fsica, caracterizada por la
pasividad y aceptacin de la dependencia, o psquica, con una inhibi
cin intelectual cuya traduccin ms inmediata es la incapacidad para
comprender la enfermedad. Esta inhibicin corre el peligro de acabar
en el fracaso escolar.
Sublimacin y colaboracin son los mecanismos defensivos ms

positivos de liberacin pulsional. Puede tratarse de una identificacin
con el agresor bienhechor (el mdico), lo ms frecuente, o de una iden
tificacin positiva con uno de los padres afecto de la misma enferme
dad. La posibilidad de dar al nifto una mayor autonoma responsabili
zndole de su propio tratamiento est en la direccin de estas
defensas. As ocurre en el diabtico juvenil insulinodependiente, cuan
do el nio puede inyectarse l mismo, o en el insuficiente renal cuan
do participa activamente en la preparacin y ejecucin de la sesin de
dilisis.
Cualesquiera que sean estos mecanismos defensivos, la vida pul
sional y fantasmtica de los nios afectos de una enfermedad grave y
crnica corre el peligro de organizarse en tomo a la realidad traumti
ca, sobre todo si el medio familiar, por su ansiedad, excesiva solicitud
o prohibiciones repetidas, acaba por reforzar las limitaciones existentes. En los tests de personalidad, las pruebas proyectivas demuestran
la frecuencia de temas relacionales de persecucin y de abandono, as
como de imgenes de un cuerpo mutilado, dividido o amenazado de
aniquilacin. La enfermedad remite siempre al nio a las dos diadas
siguientes: falta-culpabilidad y agresin-castigo.
La enfermedad crnica puede llegar a focalizar y fijar la expresin
fantasmtica cuando la organizacin psicopatolgica predispone al
nio. A propsito de la diabetes juvenil, Cramer seala: ciertas angus
is
tia.s como el sentimiento de falta, de impotencia o de castracin son des

plavulas a los temores reales referidos a las consecuencias de la diabetes:
la enfermedad y las circunstancias asociadas son empleadas como la
forma de expresin de estas fantas{as de base. Del mismo modo, pani
G. Raimbault: el nio construye de forma ms o menos elaborada una
interpretacin de su enfermedad, como si quisiera dar un senJido a tf'
conjunto insensato y destructor; y a menudo lo hace en trminos di falla
o culpabilidad y castigo.
u.
496
El nio en
su
ambiente
2. La familia frente al nio enfenno
La gran mayora de los estudios concuerdan en reconocer la extre

ma importancia de las reacciones de la familia en el equilibrio ulterior
del nio enfermo.
Las reacciones de angustia, de confusin extrema, hasta de pnico
o clera, son habituales cuando se anuncia la enfermedad. De entrada,
en una fase en la que el mdico no tiene an todos los elementos de
juicio, las familias se preocupan del diagnstico, de las complicacio
nes eventuales. La frecuente afectacin del narcisismo paterno se fo
caliza en tomo a la cuestin de la etiologa y de la herencia. Ciertas
teot1as etiolgicas, a veces muy fantsticas, son elaboradas por los pa
dres con el fin de negar toda carga hereditaria o, al contrario, para
asumir todo el peso de la transmisin de la tara por parte de uno de
ellos. Las reacciones defensivas constituyen la primera manifestacin
de la culpabildad constante de las familias. sta exacerba las reaccio
nes de ambivalencia hacia el pequeo enfermo y explica en parte las
actitudes descritas en todas las enfermedades crnicas: sobreprotec
cin ansiosa, rechazo, negacin omnipotente de la enfermedad o del
papel de los mdicos. La familia pasa en general por estas diversas eta
pas antes de acabar, en el mejor de los casos, en la aceptacin toleran
te y realista de la enfermedad (Cramer).
A largo plazo, el mayor riesgo radica en transf ormar la enferme
dad crnica en un sistema explicativo permanente y absoluto de toda
conducta, pensamiento o afecto procedente del nio. La enfermedad
se convierte entonces en un sistema racional que hace de pantalla a
cualquier otro modo de acercamiento.
Relaciones mdico-familia: las nuevas relaciones mdico-nio-fa
milia def orman profundamente la naturaleza de las posibles relacio

nes entre madre y nio, sobre todo si ste es pequeo. Algunas madres
soportan muy mal sentirse desposedas por un tercero de su papel de
cuidadoras, de protectoras. La prdida de esta omnipotencia materna
en un estadio en el que sta es necesaria para permitir a la madre
adaptarse a las necesidades del nio, puede constituir un elemento pa
tgeno ulterior (sndrome de los nios vulnerables). En esta fase se
han observado depresiones en las madres, en ocasiones profundas,
que aumentan la culpabilidad paterna. Por consiguiente, la dependen
ca de los padres con respecto al cuerpo mdico, dependencia tanto
mayor cuanto ms grave y prolongada sea la enfermedad, corre el ries
go de acabar en una relacin superficial y obsesiva, centrada en los
pcqueft
detalles de la enfermedad. Las cuestiones de fondo son
abandonadas, en parte porque la familia depende demasiado del m
dico como-paru poder expresarle el menor afecto positivo o negativo,
por lo que a 61 so refiere, y en parte por la catexis defensiva en estos
pequeflos detalle$. ato ea el tipo de relacin que Cramer denomina la
colusin del silencio, donde las actitudes del mdico y la familia se
El nio y el mundo rMdloo
497
engranan y refuerzan unas a otras para acabar en un didlogo limitado a

aspectos rutinarios o externos de la enfermedad, ocultando los proble
mas de fondo del pronstico, la etiologa y el mundo de los afectos.
C. ENFERMEDAD DE EVOLUCIN FATAL:

PROBLEMA DE LA MUERTE Y DEL SECRETO
El concepto de muerte en el nio y su evolucin gentica han sido
estudiados en el marco del suicidio del nio (v. pg. 229). Recordemos
que la nocin de muerte se organiza en torno a dos puntos esenciales:
la percepcin de la ausencia y ms tarde la integracin de la perma
nencia de esta ausencia. Cuatro fases permiten sealar las principales
etapas:
1. Fase de incomprensin total (O a 2 aos).
2. Fase abstracta de percepcin mtica de la muerte
(2 a 4-6 aos).
3. Fase concreta de realismo y de personificacin (hasta los 9 aos).

4. Fase abstracta de acceso a la angustia existencial (a partir de los
10-11 aos).
La existencia de una enfermedad con un final fatal enfrenta a la

familia, asf como al nio, con la muerte.
Ante la noticia de una enfermedad de pronstico infausto en el
nio, la reaccin de los padres pasa por diferentes estadios. J. Bowlby
ha descrito tres fases sucesivas por las que pasan los padres despus
de dicha noticia:
1. Fase de aturdimiento: los padres estn desconcertados y todo les
parece i.rrreal. Esta fase dura varios das.
2. Fase de incredulidad acompaada de intentos para transformar
el desenlace de la enfermedad: los padres se rebelan, rechazan el diag
nstico y pueden solicitar consultas y exploraciones de otros especia

j listas. La clera alterna con episodios de actividad. Esta actividad
5 puede ser beneficiosa en el contexto de una participacin en los cuida
s dos de su hijo, pero en ocasiones adopta un carcter compulsivo cuya
funcin parece ms bien ocultar la propia angustia parental que con
tribuir a la asistencia del nio.
3. Fase de desorganizacin-reorganizacin: el carcter favorable o
i desfavorable de la evolucin depende en gran parte de la calidad de
las relaciones entre ambos cnyuges. Cada uno de los padres debe
efectuar el proceso de duelo, ayudado por el otro. Cuando en la pare
ja hay desavenencias, la amenaza de una disgregacin familiar fren
te a esta gran dificultad es considerable. La noticia tambin afecta a
los hermanos del paciente, que reaccionan con manifestaciones sJn
tomticas (ansiedad, depresin o fobia escolar) o bien con untt OIJ
cie de reaccin de buena conducta e hipermadurez, pero cu,o pn:cio
o
corre el riesgo de pagarse ms tarde, especialmente en la lldol
11
i
1
i-
498
El nio en
su
ambiente
ca (sentimiento de abandono, dificultad para separarse de los pa

dres, etc.).
Gradualmente, los padres integran la aceptacin del diagnstico,
de los lmites teraputicos, y la percepcin del bienestar del nifio y de
sus necesidades a pesar de la enfermedad.
La duracin de estos perodos es variable. Por otra parte, en algu
nas familias no se observan los tres estadios, sino que permanecen
fijas en uno de los mismos (p. ej., fase de incredulidad con un incre
mento de las consultas y/o exmenes).
Aunque el nifto muy pequeo difcilmente puede pensar en su
muerte, las entrevistas clnicas con el nifio prximo a la muerte (N. y
J. M. Alby, G. Raimbault) demuestran que tiene a veces una concien
cia mucho ms desarrollada del nefasto final que la sospechada por
los adultos.
El nifto parece capaz, incluso desde muy pequeo, de presentir su
muerte a veces de un modo difcilmente formulable. En algunos casos,
el nio comienza a rechazar los cuidados aceptados hasta ese momen
to sin oposicin y solicita volver a su casa. En otros casos, el nio
puede verbalizar sus temores o dudas, sobre todo si tiene la sensacin
de que el medio adulto puede aceptar sus preguntas. En efecto, sin
tener conciencia de su prxima muerte (qu adulto tiene plena con
ciencia de ella?), el nio puede percibir con especial intensidad el re
pentino malestar de los adultos que le rodean. La muerte del nio es
difcilmente aceptada: el mdico puede comportarse repentinamente
distante, inaccesible, cuando hasta entonces pareca cercano y preocu
pado por el nio. En otros casos se oculta todo empeoramiento, rodea
al nio cierta seudojovialidad que enmascara la angustia, como si todo
fuera a ir bien.
Las entrevistas demuestran que, en este dificil momento, el nio
tiene necesidad de contacto y de estar acompaado. Por otra parte, el
ni:fto puede experimentar un sentimiento de culpabilidad en relacin
con su familia, que est triste, que llora por su causa y que l va a
abandonar, a desamparar: Esta culpabilidad puede ser el origen de una
reaccin en apariencia paradjica por parte del nio, que muestra una
subexcitacin o una discreta euforia.
En todos los ca..os, el mdico responsable del nifio debe continuar
presente aunque Sll Incapacidad actual le haga experimentar un senti
miento de culpabllidad: i11cluso cuando el pediatra no pueda aplicar
por mds tiempo el tratamiento mdico, puede ayudar al nifio continuan
do los consos, no rompiendo los lazos, escuchando sus preguntas sobre
la vida y la mtwrt Y rtspondibulolas. Si por el contrario rompe sus rela
ciones con el nlllo t Interrumpe todo intercambio con l, le abandona
angustiado en una soltdad prematura premonitoria de la muerte (G.
Raimbault).
En cuanto al probl ema d la verdad o el secreto, recientes estudios
instan a un cambio de nctftud. El chuico silencio, el secreto manteni-
El nlf\o y el mundo mdico
499
do basta crear una sofocante atmsfera de complot, no son convenien

tes pues actualmente se sabe que el nio percibe la gravedad de su pro
nstico. Por el contrario, la exposicin fra y racionalizada del prons
tico revela una posicin defensiva por parte del mdico. La nica
actitud vlida para el pediatra, as como para el psiclogo o psiquia
tra, es dejarse llevar por las preguntas del nio, no eludirlas, darle res
puestas simples y directas: cuando el nio tiene la posibilidad de ex
presarse libremente con un adulto, aborda sin temor el tema de la

muerte, nos dice G. Raimbault.
El problema del SIDA ha provocado una reflexin, una compren

sin y el establecimiento de un servicio de acogida donde se tienen en
cuenta los problemas especficos de la enfermedad (va de contamina
cin y transmisin, evolucin, afectacin neurolgica y prdida de las
diferentes adquisiciones, etc.) y los problemas relacionados con la evo
lucin inexorablemente mortal. La colaboracin de equipos multidis
ciplinarios, en los cuales ocupan un lugar preponderante los psiclo
gos y psiquiatras infantiles, ha llegado a ser una necesidad evidente.
11. Prematuridad
5
i
.g.
l!
Se llama prematuro al recin nacido vivo al trmino de una

gestacin inferior a 37 semanas (lo normal son 42 semanas, aproxima
damente). Tericamente convendra distinguir claramente la prematu
ridad y el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). El nifio prema
turo nace antes del trmino de la gestacin, pero su peso es normal
teniendo en cuenta la edad gestacional. El nio que nace con retraso
del crecimiento intrauterino presenta un desfase, a veces importante,
en relacin con su edad gestacional. La definicin de la OMS, que incluye bajo el trmino de prematuridad al conjunto de nios que
pesan menos de 2.500 gramos al nacer, tiende a confundir estas dos
poblaciones que las encuestas epidemiolgicas catamnsticas diferen
cian cada vez ms claramente. Las secuelas parecen mucho ms frecuentes en la poblacin de los RCIU.
Sea cual sea el porcentaje medio de neonatos de bajo peso, gracias
a los constantes esfuerzos de prevencin, sigue descendiendo de
regular: el 8,2 % de los nacidos en 1972, el 6,8 % en 1976, el 5,6 % en
1981 (INSERM), y llega incluso, en algunos servicios que han mante
forma
nido una poltica de prevencin muy activa, a tasas del 3,5 % (E. Pa
piernik). Segn los pases, los porcentajes oscilan entre el 6 y el 12 %.
Se empieza a observar un incremento de nios prematuros debido al
nmero creciente de nacimientos mltiples despus de estimulnc1dn
ovrica o tcnicas de fecundacin asistida.
500
Adems de la distincin entre retraso del crecimiento intrauterino

y prematuridad, los progresos dela reanimacin neonatal han llevado
a distinguir entre el prematuro leve y el grave (peso al nacer inferior a
1.500 gramos). en el que pueden asociarse prematuridad y RCIU. Los
factores responsables de la prematuridad pueden agruparse as:
1. Factores individuales propios de la madre, sobre los que no nos
extenderemos.
2. Factores socioeconrnicos: todas las estadsticas reconocen su
alta incidencia en la prematuridad. Las precarias condiciones mate
riales, la fatiga debida a un arduo trabajo, los largos trayectos cotidia
nos, la defectuosa alimentacin, son factores favorecedores. Todos los
autores coinciden en afirmar que la situacin socioeconmica defici
taria de la familia representa el factor de riesgo ms importante en el
desarrollo psicoafectivo del nio (v. pg. 415). Es de temer un efecto
acumulativo en la concatenacin: prematuridad-pobreza socioecon
mica. Los esfuerzos de prevencin deben pues dirigirse prioritaria
mente sobre los factores ambientales.
Un prematuro nacido en una familia de clase social baja corre un

elevado riesgo, mientras que, si se excluyen los prematuros que pre
sentan signos de lesin neurolgica, no hay casi diferencia evolutiva
entre los nifios nacidos prematuramente y los nacidos a trmino en las
clases sociales medias o superiores. El futuro psicosocial del nio pre
maturo est an ms ensombrecido por la frecuencia de una distor
sin o de una carencia de la relacin familiar: entre los nios vctimas
de sevicias, el 26 % son prematuros (v. pg. 415).
Los progresos de la reanimacin neonatal permiten la superviven
cia de nios nacidos en condiciones ms o menos precarias. Por otra
parte, los adelantos tcnicos casi han hecho desaparecer algunas de
las complicaciones (como la fibroplasia retrolental por hiperoxigena
cin) y han reducido notablemente las secuelas ms graves (como en
el caso de la membrana hialina). La supervivencia del prematuro pro
gresa de forma espectacular (v. tabla 25-1).
Las secuelas graves, en particular neuropsquicas, han descendido
tambin de forma regular. Se encuentran sobre todo en el prematuro
Tabla 25-1.
Porcent8je de mortalidad en los niftoa de bajo peso al nacer

Allos 4%)
Peso en el nacimiento
PN < 1.000
1.001 < PN
1.251 < PN
PN > 1.500
g
< 1.250 g
< 1.500 g
g
Segn P. Satg11.
1957
1967
19n
85,7
68,5
46
40
63
33,9"
28,4
26,2
15,7
28,5
14,7
7
El nlflo y el mundo mlkSloo
t:
"
"
1
1
'
5
J
601
grave (peso al nacer < 1.500 g) y en caso de complicaciones neonatales

(Apgar < 5 a los S minutos). Salbreux encuentra un 14,5 % de secuelas
neuropsquicas graves en una poblacin de estas caractersticas: par
lisis cerebral infantil, encefalopatfa con deficiencia intelectual ms o
menos profunda, deficiencia sensorial, hipotona grave.
As. la mayora de los prematuros consigue pasar el primer pero
do de desarrollo superando las complicaciones somticas ms temi
das. Sin embargo, este xito se paga mediante las condiciones de
crianza totalmente artificiales en que debe mantenerse al nio: incu
badora, sondaje gstrico, perfusin, control permanente de las princi
pales constantes biolgicas, etc. El prematuro est inmerso en un
universo mecanizado, robotizado, medicalizado en extremo. La reper
cusin psicolgica de las especiales condiciones en que debe desarro
llarse ha pasado a un primer plano. Los neonatlogos han ido toman
do conciencia progresivamente de la importancia de estos factores
ambientales. El ruido de la incubadora (a veces superior a 90 decibe
lios). ha sido el primero al que dirigieron su atencin: se esforzaron en
tonces en fabricar incubadoras silenciosas. Actualmente la atencin se
orienta al estudio de los primeros intercambios corporales entre la
madre y su hijo recin nacido subrayando la debilidad y gran vulne
rabilidad del prematuro. Diversos estudios han mostrado que el
prematuro presenta una tolerancia reducida a la sobreestimulacin
sensorial (Brazelton) y reacciona con retraimiento dado que las capa
cidades homeostticas son escasas (tan pronto hiperreactivo como hi
porreactivo). Los bebs prematuros con frecuencia son ms irritables,
no se consuelan tan fcilmente y no expresan sus necesidades median
te las llamadas de socorro adecuadas. Se puede concluir que los bebs
prematuros organizan las diversas conductas interactivas menos ade
cuadamente que los bebs nacidos a trmino.
Para los padres, sobre todo para la madre, adems del trauma psquico que representa el nacimiento prematuro (v. ms adelante), la re
!acin con el beb resulta tambin ms difcil y menos gratificante,
dado que ella no recibe, o recibe en mayor grado, la respuesta conse
cuente a sus tentativas de comunicacin. Continuamente debe estimular o calmar a su beb.
El conjunto de estas constataciones pone de manifiesto las dificul
tades de crianza y comunicacin entre el prematuro y su medio. De
forma un poco esquemtica, distinguiremos las dificultades halladas
ante todo con la madre (en el nacimiento y despus de los primeros
Intercambios), y ms tarde con el nio.
A. lA
MADRE DEL NIO PREMATURO
El nacimiento de un nio prematuro se produce genero.lmonw on

un contexto de urgencia y dramtico. El nacimiento priva a le mlldro di
In preparacin y del adiestramiento psicolgico, tan importnntci 1 On1l
502
El nltlo en su ambiente
del embarazo. Todo esto ocasiona a la madre un sentimiento de ofensa,

de incapacidad, que puede entraar una profunda puesta en cuestin
del fundamento narcisista de su personalidad y de su identidad. Este
contexto de prematuridad psicolgica (cuando se consideran tan im
portantes los intercambios entre una madre y su hijo durante el ltimo
trimestre del embarazo), el sentimiento de culpabilidad y de vergenza
narcisista pueden ser el origen de reacciones peculiares.
A. Carel ha descrito el desconcierto de las madres de nios prema
turos en Jos das que siguen al nacimiento. Distingue una reaccin de
confusin existencial compuesta de un sentimiento de flotar, de
estar entre brumas, de vaco, junto con malestar, prdida relativa del
sentido de la realidad. Las quejas hipocondrlacas y la astenia inicial se
transforman poco a poco en una ansiedad difusa y persistente y des
pus en una vivencia depresiva que la madre supera progresivamente,
El autor delimita por otro lado lo que denomina la niaternidad blan
ca: la madre no parece sufrir la ausencia del nio, vive el parto como
una intervencin quirrgica banal, se preocupa poco por el nio, no
plantea preguntas. Esta falta de afecto es en realidad una defensa con
tra la ansiedad, fcilmente perceptible cuando la madre debe ocuparse
del nio: se encuentra desbordada, se siente incompetente, incluso pe
ligrosa.
Winnicott cita .La preocupacin maternal primaria que compara
con una reaccin psictica, una especie de cenfermedruh que permite
a la madre Situarse en la posicin de su hijo y responder a sus necesi
dades. La madre normal se cura de esta enfermedad a medida que el
nio crece. Las reacciones de confusin existencial o de materni
dad blanca podrlan entenderse como la consecuencia de una reac
cin de preocupacin maternal primaria privada de su objeto, es
decir, de su recin nacido, con una conciencia confusional o un retrai
nento esquizoide secundario.
Desde una perspectiva etolgica, algunos autores han confirmado
el efecto desorganizador de la privacin de estimulacin debido a la
ausencia del recin nacido. La capacidad de adecuacin de la madre a
su beb se regula, desde los primeros das, a partir de las respuestas
del nifto a las conductas de la madre. El estado de empata extrema o
de solicitud maternal primaria ayuda a esta adecuacin. La ausencia
de la madre como fuente de estimulacin, porque el beb prematuro
se encuentra en su incubadora, puede obstaculizar o desnaturalizar
esta capacidad de empata muy especial en el momento del nacimien
to y que desapa.rcce tras algunos das. La calidad del vnculo entre la
madre y su hijo puede sufrir, por ello, perdurablemente.
P. Leidermam obaervn que, un mes despus de la salida del hospi
tal, las madres de los nit\os prematuros intercambian menos sonrisas
y tienen menos contactos fsicos ventrales con sus hijos que las ma
dres de Jos nidos nacido 11 tnnino. El establecimiento de un contacto
fsico precoz, aunque el nUlo es an en la incubadora, atena pero
no hace desaparecer este diferencia.
503
Todos los esfuerzos actuales de los servicios de oeonatologa tien

den, en consecuencia, a favorecer los contactos entre el nio y su fa
nlia: dar el bibern lo antes posible, tocar y acariciar al nio, llevarle
en brazos. Aun cuando esta introduccin de la madre no haga ms que
plantear problemas difciles a algunos miembros del equipo asisten
cial, es algo indispensable y debiera generalizarse.
Las deficiencias impuestas artificialmente a este vnculo precoz
madre-hijo bien pudieran explicar la reaccin paradjica de las ma
dres de nios prematuros: miedo a tocarle, dependencia excesiva de
mdicos y enfermeras, frecuente comportamiento torpe, temor a lle
varle a casa (se observa a menudo una desaparicin temporal, durante
algunos das, de la madre en el momento de la salida del beb). Ms
adelante la distorsin precoz puede persistir en forma de ansiedad
siempre viva, con una necesidad constante de cuidados o de supervi
sin mdica. Ms graves son las reacciones de abandono, carencia
afectiva o sevicias.
B.
li
El nmero de secuelas debidas a una lesin neurolgica precoz

est en constante regresin. Por el contrario, las dificultades en la
crianza que encuentran los padres del nio prematuro son bastante
frecuentes. Segn los autores, estas dificultades pueden interpretarse
de forma diferente. Para unos, la prematuridad constituye un factor
de riesgo general, que aumenta por tanto los riesgos de morbilidad
mental, pero sin ser responsable de sntoma o sndrome especfico al
guno. Para otros, la prematuridad podra ser responsable de sndro
mes ms especficos, tales como el Sndrome del antiguo prematuro
(Berges, Lzine y cols.) o el trastorno cerebral menor (v. pg. 402).
Se observan, sobre todo tras la primera infancia, en la esfera motriz y
conductual.
Sea como sea, todos los autores reconocen la uvulnerabilidad del
prematuro, vulnerabilidad que afecta tanto a la competencia propia
del recin nacido y del beb prematuro como a la fragilidad de la inter
accin madre-hijo, como ya hemos seiialado. Es en el marco de esta
interaccin especialmente frgil que deben ser entendidas las dificul
tades de crianza de los nios prematuros, tanto si son dificultades pre
coces como tardas.
1.
EVOLUCIN DEL NIO PREMATURO
Dificultades precoces
Son de todo orden y se deben habitualmente a condiciones
dales de crianza en
espe-.
el inicio de la vida.
La anorexia preco:. es frecuente. Se ha incriminado a 1u Mpod...

les caractersticas ingestivas de los primeros das de vida del pl\;mlll
504
ro. Estos nl.ftos tragan de prisa, mastican lentamente, son caprichosos,

vomitan a veces. Los reflejos de succin y deglucin pueden ser de
mala calidad: la introduccin de la cuchara o la presencia de trozos de
comida pueden ser el origen del rechazo del alimento.
El insomnio se cita a veces; no es especfico en absoluto.
Los progresos del desarrollo motor estn en funcin tkl grado
th la prematuridad. El retraso se supera en el curso del segundo ao
para los prematuros nacidos en el sptimo u octavo mes, pero puede
persistir ms all del cuarto ao para los nacidos en el sexto mes {L
zine). Berges y cols. sealan una alta incidencia de descargas moto
ras autoofensivas (golpearse la cabeza, pellizcarse, morderse) y cam
bios del ritmo de vigilia o suefto. Para algunos investigadores, las
alteraciones del tono observadas a los 3 meses serlan predictivas del
retraso del desarrollo posterior y de algunas dificultades especficas
(dispraxia).
El thsarroUo intekctual ha sido objeto de numerosos estudios. La
debilidad media y profunda parece ms frecuente cuando se estudia el
conjunto de poblacin prematura. Un anlisis ms cuidadoso permite
matizar esta afirmacin: algunos nios presentan signos de sufrimien
to neurolgico con alteraciones orgnicas evidentes (anoxia neonatal
prolongada, hemorragia cerebromerngea, etc.). La debilidad mental
debe relacionarse con la encefalopata ms que con la prematuridad.
Entre los prematuros sin signos de lesin neurolgica, los resulta
dos difieren en funcin del nivel socioeconmico. En caso de bajo
nivel, toda la patologa psicosocial est muy representada: debilidad
lmite y ligera, nio victima de sevicias, retraso del crecimiento sin
causa orgnica, etc. Por el contrario, el nivel intelectual de los nios
prematuros que viven en familias de clase social media o alta no pre
senta diferencias con relacin a los nios no prematuros del mismo
medio.
Por tanto, parece que las condiciones psicosociales son predomi
nantes con relacin a la prematuridad.
2. Dificultades en la segunda infancia
Se han descrito dos tipos de problemas en los nios de 6 a 12 aos

que fueron prematuros: el sndrome del antiguo prematuro y el
trastorno cerebral menor. Observamos de entrada que estos dos tr
minos encubren en realidad una semiologa similar, pero reflejan posi
ciones tericas diferentes. El trastorno cerebral menor realmente no
es especfico del rfto prematuro, pero se observa en la prematuridad,
segn los autores que utilizan tal concepto, con una frecuencia muy
elevada. La descripcin clnica y el estudio terico se pueden encon
trar en la pgina 393.
Bajo el trmino ndrome del antiguo prematuro, Bergs. Lzi
ne y cols. han descrito un conjunto de manifestaciones en nios con
antecedentes de prematutidad que no presentan ni deficiencia intelec-
606
tual ni anomala neurolgica importante (en una poblacin de 140

nios prematuros de clase socioeconmica media). Los trastornos se
centran en dificultades psicomotoras con torpeza motriz, actitud tensa
y bloqueada, hipertona muscular, paratona, mantenimiento de pos
turas. Tambin se observan dificultades de control emocional: emoti
vidad con trastornos neurovegetativos, irritabilidad, impulsividad. Los
diversos tems del test de imitacin de gestos demuestran que estas di
ficultades motoras son debidas a una mala organizacin del esquema
corporal asociada a una pobre orientacin temporoespacial y psico
motriz.
A veces aislado en la segunda infancia, este sndrome suele ser la
continuacin de dificultades de la primera etapa (en particular, la
anorexia). Todo ello puede repercutir en el momento de la escolari
dad, sea sobre la insercin escolar (inestabilidad), sea sobre las ad
quisiciones escolares (dificultades en el aprendizaje de la lectura y
escritura).
Recordaremos finalmente la elevada frecuencia de prematuros
entre los nios vctimas de sevicias: 26 %. Parece razonable plantear
la hiptesis de que la interaccin especialmente sensible y vulnerable
entre el nio prematuro y su medio puede explicar en parte esta nefas
ta situacin (v. cap. Nios vctimas de sevicias, pg. 432).
111. Nios nacidos de la fecundacin asistida
En el curso de estos ltimos aos, se ha producido un incremento

de las tcnicas de fecundacin asistida (FA). Con este nombre se inclu6
yen la IAC (inseminacin artificial con esperma del cnyuge), IAD (in
seminacin artificial con esperma de donante), TGIF (transferencia de
5 gametos intrafalopio), FIVETE (fecundacin in vitro y transferencia
:e de embrin). simple o con donacin (de esperma o de vulos), dona
cin de embrin, tero de alquiler, etc.
En este apartado no se abordarn las indicaciones respectivas de
i cada mtodo ni los problemas jwidicos legales, ticos y morales que
- suscitan estas diversas tcnicas, a pesar de que para algunos investi
l gadores los problemas planteados son muy importantes (p. ej., estatu
g to jurldico de los embriones congelados: en Francia, existen aproxl
madamente 10.000 embriones congelados).
A pesar de que estos mtodos de fecundacin asistida son recten
tes, incluyen a un nmero elevado de nios: en Francia se produce un

media de 2.200 embarazos anuales mediante IAD y las solicitud
cen gradualmente (3.500 y ms al ao); ms de 4.000 n!Aol nac Plh

o
fecundacin in vitro. Tambin es necesario destacar fa fre utn' la el
'
506
El nio en
su
ambiente
embarazos m(Jltiples con sus problemas especficos y el mayor riesgo

de prematuridad (v. pg. 499).
Por definicin, los nifios producto de la fecundacin asistida toda
va son muy pequeos (algunos de los mismos tienen entre 5-6 aos);
empiezan a aparecer algunos estudios relacionados con la repercusin
psicolgica de estas diversas tcnicas en el nio.
Como ejemplo, C. Manuel y cols. estudiaron a una poblacin de
nios con una edad inferior a los 3 aos nacidos por IAD, una pobla
cin de nios de la misma edad nacidos mediante otro tratamiento de
la infertilidad y un grupo control equiparado.
En conjunto, los nios nacidos por FA presentan dificultades afec
tivas que los hacen comparables a nios de riesgo elevado (frecuencia
de enfermedades menores, trastornos de la alimentacin, del sueo, y
de conducta que ponen de manifiesto una sobrecarga de ansiedad
por parte de los padres).
Sin embargo, difieren de los ni.os de riesgo elevado por una pre
cocidad del desarrollo psicomotor y del lenguaje que, por el contrario,
los hace comparables a nios de bajo riesgo.
Por lo que respecta a las actitudes parentales sobre la revelacin"
de la FA al nio, existe una correlacin entre la intensidad de las alte
raciones y algunas actitudes parentales. Parece ser que el secreto ab
soluto o la confidencia limitada a algunos adultos no parece asociarse
a riesgos especiales en las edades en las que se examina a estos nios
(3 aos y edades inferiores). Por el contrario, cuando los padres man
tienen una actitud contradictoria (guardan el secreto ante determi
nadas personas y divulgan los hechos a otras) o revelan la FA a su rujo,
en el nio se observan dificultades ms importantes. En general son
parejas para las cuales la infertilidad pareca provocar muchos proble
mas psicolgicos.
Las observaciones epidemiolgicas se orientan en el mismo senti
do que los casos clnicos publicados con regularidad: los problemas
psicolgicos de un nio nacido mediante FA son ms frecuentes en
parejas que presentaban dificultades psicolgicas en el perodo de la
infertilidad.
Sin ninguna duda, se trata de un campo nuevo donde deben se
guirse con atencin las observaciones de los casos clnicos y los estu
dios epidemiolgicos. Dado que el seguimiento es todava insuficiente,
es conveniente que las conclusiones sean cautelosas.
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GREEN
Parte V
TERAPUTICA
512
Teraputica
enfermos, lo que justificara un tratamiento. As, Chiland, en una

muestra de 66 nios, nicamente encontr uno libre de toda condcta
sintomtica. Quiere ello decir que los otros 65 deban ser tratados?
Por otra parte, la frecuencia en el nio de problemas de adaptacin al
medio obliga a la distincin, hasta donde sea posible, de las conductas
sintomticas de un conflicto interno y las que son producto de una
simple inadecuacin del nio a las condiciones externas. Si el papel
patolgico de estas condiciones parece predominante, es evidente que
no siive de nada e incluso puede ser perjudicial limitarse a reducir en
el nio la conducta aparentemente anmala, ya que quizs sta no sea
ms que una ruidosa manifestacin de protesta y hasta de buena
salud.
Finalmente, la ausencia de toda conducta inquietante para el
medio no significa que el nio goce de buena salud. El silencio de toda
conducta psquica, aunque pueda satisfacer o tranquilizar a la familia,
al medio o a la escuela, tambin puede ser la seal de graves distorsio
nes en !a capacidad de elaboracin de los conflictos psquicos. Asf, la
falta de toda ansiedad ante el extrafo, la ausencia de toda preforma de
conducta fbica o ritualizada en la primera infancia, la ausencia de
conductas de ruptura en la adolescencia, pueden indicar ms una per
sonalidad patolgica adaptndose de forma conformista en faux-self a
la realidad, que una personalidad en la que se equilibran armoniosa
mente las diversas pulsiones.
El problema del tratamiento implica, por consiguiente, tomar en
consideracin no solamente la conducta sintomtica incriminada,
sino tambin su situacin en relacin con !a estructura psicopatolgi
ca del nio y la problemtica familiar. En otras palabras, el esfuerzo
teraputico deber dirigirse a la conducta patolgica en s misma, a
la estructura psicopatolgica subyacente, a la constelacin familiar y
ambiental o a varios de estos elementos a la vez?
Estos diversos puntos de vista han sido ampliamente desarrolla
dos a lo largo de esta obra (v., p. ej., los captulos sobre la deficiencia
mental, en particular la deficiencia limite, sobre la neurosis, las difi
cultades escolares, etc.). Sin embargo, era necesario recordarlos bre
vemente en esta introduccin a la contribucin teraputica en paido
psiquiatrfa.
26
Prevencin y accin teraputica
l. Prevencin
Se designa bajo el trmino de prevencin" al conjunto de medi

das o acciones susceptibles de evitar la aparicin de un estado patol
gico ulterior o de reducir su intensidad. Se distinguen tres tipos de
prevencin:
Prevencin primaria: se dirige a la mejora del medio de vida del

nio con el fin de evitar la aparicin de trastornos. Acta sobre el am
biente familiar o social.
Prevencin secundaria: consiste en detectar lo ms precozmente

posible los trastornos a fin de evitar su estructuracin de manera pa
tolgica fija.
:s
.,
Prevencin terciaria : intenta obviar o atenuar las secuelas o com

plicaciones de un estado patolgico existente. su paso a la cronicidad
y su repercusin en el medio (padres, hermanos).
Convendrla distinguir dos filosofas diferentes, siempre inherentes
a la accin preventiva, que oscilan entre dos extremos:
l. Una filosofa maximalista, que podra llamarse del ..-bienestar y

de la expansin psquica: desde este punto de vista, la prevencin con
... siste en hacer todo lo posible para que el individuo se desarrolle y evo lucione cnormalmente,..
_
2. Una filosofa del minmum, que podra denominarse del cm
mal": la prevencin consiste entonces en definir y delimitar lu 1Uua

dones patgenas para despus intentar remediarlas con ol nn do vi
o
tar la aparicin de estados patolgicos.
i.
11
514
Teraputica
Segn el punto de vista adoptado, el marco de intervencin cambia

totalmente. Es obvio que la prevencin maximalista corre el riesgo de
apoyarse en una proyeccin ms o menos consciente de objetivos y/o
ideales propios de la clase social a la que pertenecen los profesionales
de esta prevencin, con el peligro de atentar contra la libertad del indi
viduo. Por el contrario, la prevencin exclusiva de la morbilidad implica
una definicin tan rigurosa como sea posible de los factores de morbili
dad y una capacidad de evaluacin pronstica fiel: estas condiciones
estn lejos de darse en el momento en que se escriben estas lneas.
Se sabe que la poblacin de nios de mayor riesgo en el plano psi
quitrico no consulta en los centros preventivos y rechaza frecuente
mente los medios de asistencia que se ofrecen. Aconsejamos la lectura
de la introduccin a la cuarta parte dedicada al estudio de los factores
de riesgo (v. pg. 415). Se sabe casi con certeza que la pobreza sociocul
tural grave y prolongada constituye el factor de riesgo mejor conocido y
definido. La prevencin primaria que implicara la lucha contra este
factor de pobreza se convierte en un problema ante todo poltico y eco
nmico. Sin menospreciar la importancia de esta dimensin socioeco
nmica, a escala individual los medios preventivos son mltiples.
A. PREVENCIN PRENATAL Y NEONATAL

Consiste en vigilar la buena evolucin de todo embarazo, parto y
primeros das de vida del recin nacido. La declaracin obligatoria del
embarazo con el fin de beneficiarse de los privilegios sociales y las
consultas mdicas obligatorias durante el embarazo van dirigidas en
este sentido. Del mismo modo, la actividad de los centros de neonato
loga est dedicada enteramente a la prevencin de trastornos ulterio
res. El diagnstico precoz de las enfermedades graves (test de Guthrie
para el diagnstico de la fenilcetonuria), las exploraciones comple
mentarias mltiples, incluso en el curso del embarazo, el consejo ge
ntico, representan medidas que intentan descubrir trastornos con el
fin de limitar su desarrollo. Esta prevencin mdica es la ms fcil,
pues sus criterios son relativamente objetivos, ligados esencialmente a
las condiciones fisiolgicas.
Tambin pueden incluirse aqu todas las condiciones materiales y
psicolgicas que permiten a la mujer embarazada, y ms tarde a la
parturienta, estar en las mejores condiciones posibles para recibir al
nifio. Van dirigidos en este sentido los actuales esfuerzos para favore
cer los primeros contactos entre la madre y el recin nacido, as como
las cnicas de parto e sin dolor.
Los medios de esta prevencin residen primordialmente en una for
macin adecuadn de los gineclogos, obstetras y profesionales afines,
as como en una buena organizacin de las maternidades y servicios de
neonatologa. En la sanidad pblica francesa los servicios de Proteccin
Maternal e Infantil (PMI) aseguran un control gratuito del embarazo.
Prevencin y
accin teraputica
515
B. PREVENCIN EN LA PRIMERA INFANCIA
5
1
Esta prevencin consiste en vigilar el buen desarrollo fsico y psi

comotor del lactante con el fin de evitar las situaciones patgenas
mejor conocidas: rupturas del medio familiar, carencia afectiva, entre
otras (v. Carencia afectiva, pg. 425). Consiste tambin en descubrir lo
ms precozmente posible los trastornos indicadores de una patologa
ulterior (p.ej., los signos precoces de psicosis infantil, pg. 292).
La formacin tcnica de las diversas categoas socioprofesionales
que trabajan en contacto con las madres y los nios es fundamental
para evitar torpezas o traumatismos intiles: formacin del personal
de las Direcciones de la Accin Sanitaria y Social (DASS), asistentes
sociales, personal de guarderlas, etc.
En Francia, la Proteccin Maternal e Infantil (PMI) representa el m
bito jurdico y administrativo donde puede instituirse esta prevencin:
en cada departamento, un servicio de PMI que depende de la DASS debe
garantizar consultas obligatorias y gratuitas de la primera infancia. En
realidad estas consultas del PMI abarcan apenas un 15 % de exmenes
obligatorios entre los O y 2 afios, mientras que las consultas privadas
(mdicos generalistas y pediatras) garantizan el resto. En teora, la ley
del 15 de julio de 1970 ha establecido los Centros de Actuacin Mdico
Social Precoz (CAMSP): estos centros ofrecen un mbito jurdico que
permite integrar en un mismo equipo multidisciplinario el conjunto de
acciones preventivas que dan apoyo a la madre joven, el recin nacido,
el nio en edad preescolar y las familias. Ubicados en los mismos loca
les, debera encontrarse un centro de PMI tradicional, una consulta me
dicopsicolgica de orientacin infantil (psiclogo, psiquiatra y reeduca
dores diversos) y una consulta de planificacin y educacin familiar. A
su vez, estas consultas deberan estar vinculadas con servicios de visita
a domicilio (asistencia social, puericultoras y comadronas). Dados los
medios limitados de accin preventiva, la importancia de dicha infraestructura slo se justifica en zonas de poblaciones de riesgo, pero repre
sentan un modelo adecuado de integracin y armonizacin de las d.iversas estructuras de prevencin y/o asistencia donde pueden encontrarse
profesionales para la primera infancia: personal de maternidad y guarderlas, educadores de maternal, trabajadores sociales y mdicos intere
sados. En este sentido es necesario destacar la experiencia del CAMSP
de Choisy-le-Roi (Stork y cols.).
C. PREVENCIN EN LA EDAD ESCOLAR Y EN LA ADOLESCENCIA
En estas edades se trata esencialmente de una prevencin secundara o incluso nicamente terciaria, basada en el diagnstico lo m4'
precoz posible de los trastornos, inadaptaciones o situacionC& dc.Jra
caso. Los GAPP, Jos CMPP y los servicios de la AEMO garantl n di
chas detecciones.
516
Terap6utlca
11. Accin teraputica
Ms an que en patologa mental del adulto, en el abordaje de las

dificultades psicolgicas del nio es difcil separar lo que procede de
una accin investigadora, de un anlsis de las conductas en sus di
mensiones sincrnica (punto de vista estructural) y diacrnica (punto
de vista gentico), de aquello que procede de una accin teraputica o
de sus premisas. Al mismo tiempo que los padres hablan de la historia
de su hijo, pueden, gracias a lo pertinente de las eventuales observa
ciones del clnico, tomar conciencia de la historia individual y familiar
de un sntoma.
De igual forma el nio, tanto ms cuanto menor sea su edad, no
relata sus dificultades de fonna objetiva como puede hacerlo el adul
to. El clnico se ve inmerso de pronto en un proceso transferencia!
cuya particularidad, en relacin con la transferencia del adulto, radica
en situar en la actualidad las imgenes de los padres. Esta actualidad
de la transferencia ha sido, por otra parte, el origen de una apasiona
da controversia entre A. Freud y M. Klein sobre la posibilidad y for
mas de comienzo del psicoanlisis aplicado a los nios pequeos (v.
pg. 529).
En el nio estn estrechamente intrincados los planos del diagns
tico, de la evaluacin psicodinmica y de la eleccin teraputica. El
diagnstico en su acepcin mdica tradicional se refiere a la recopila
cin de conductas sintomticas, su reagrupacin sindrm.ica y su cla
sificacin nosogrfica; se ha observado ya que siempre es necesario
tener en cuenta el factor tiempo para juzgar la validez de algunas agru
paciones y, por consiguiente, para aportar una perspectiva gentica.
La evaluacin psicolgica remite al problema de la estructura ps
quica y de las lneas madurativas del desarrollo. Intenta, por otra
parte, conocer el grado de conexin entre las diversas conductas ob
servadas (organizacin muy coercitiva o, por el contrario, fluida) y la
importancia de los sectores de actividad psquica preservados. En fun
cin de estos datos es posible la eleccin teraputica, pero ello implica
la evaluacin de las capacidades de movilizacin del nio y de su am
biente, es decir, una actitud que ya est inserta en lo teraputico.
En resumen, antes de tomar una decisin es importante evaluar
sucesivamente la situacin del sntoma, el lugar del sufrimiento, el
nivel de la demanda.
DETECCIN, FUNCIN Y SEN11DO DE LA CONDUCTA

SINTOMTICA
A.
La deteccin de la conducta smtomtica es habitualmente fcil:

los padres, el profesor, incluso el mismo nio, la ponen de manifiesto.
517
No es raro, sin embargo, que desde ese momento exista un desfase

entre lo que es motivo de la consulta de los padres y lo que el clnico
entiende por inquietante. Una inestabilidad puede parecer secundaria
al lado de la inhibicin relacional que la acompaa. nicamente la
primera conducta ha suscitado la consulta, mientras que el paidopsi
quiatra se preocupa ms bien de la segunda.
Sin embargo, es necesario precisar la importancia cuantitativa de
las conductas sintomticas y su grado de repercusin sobre los otros
sectores de actividad del nio. Como precisa A. Freud, est bloquea
da en su evolucin la lnea de desarrollo incriminada?, entorpece este
bloqueo el desarrollo de otras lneas?, se observa entonces un retraso,
una disannona o una simple variacin respecto de la norma? Es im
portante saber si existen perturbaciones en las otras lneas, as como
el grado de conexin entre esta perturbacin y el sntoma principal.
1. Funcin de la conducta sintomtica
Depende del grado de interiorizacin del conflicto. Evaluar esta

funcin lleva a considerar la situacin real del sntoma. As, cabe dis
tinguir:
1. Manifestaciones de inadecuacin entre el nifto y las exigencias

exteriores; son conflictos externos debidos a presiones inadecuadas
del medio, sea porque estn en discordancia con el nivel madurativo
alcanzado por el nio, sea porque son de una intensidad excesiva o in
suficiente (conflicto externo de A. Freud y Nagera).
2. Manifestaciones debidas a un conflicto natural inherente al de
sarrollo propio del nio, conflicto transitorio, a menudo espontnea
mente regresivo, pero que por su naturaleza puede repercutir en un
conflicto externo y de este modo perdurar.
3. Manifestaciones que muestran un conflicto interno en el que el
sntoma adopta, como en el adulto, el significado de un compromiso,

pero que por su sola presencia puede obstaculizar el desarrollo.
4. Manifestaciones que podran llamarse Secuelas: conductas
que en un estadio precedente fueron la expresin de un conflicto particular, pero que han perdido su primer sentido una vez superado el
nivel del conflicto gracias a la maduracin. En algunos casos las mani
festaciones persisten en forma de hbito o rasgo del comportamiento,
estn integradas en el Yo del nio y sintonizadas con l, y son reconocidas y aceptadas por la familia. No es raro que estas conductas sirvan
de punto de apoyo para la expresin de todo nuevo conflicto, llegando
de esta forma a estar muy determinadas.
2. El origen del sufrimiento
Es raro que el nifio exprese por s nsmo un estado de 1uCrtmion1u

psicolgico, salvo algunas manifestaciones como las crialt-d n.tlNld
518
Teraputica
aguda o ciertas fobias. En la mayorla de los casos el nio, sea cual sea
la aparente gravedad de sus conductas patolgicas, no sufre por ello.
Lo que no quiere decir que el sufrimiento psicolgico no exista, sino
simplemente que no es el mejor ndice ni de gravedad patolgica ni de
motivacin para el tratamiento de un nifio.
Por el contrario, el sufrimiento se da siempre en el entorno del
nio, en los padres, en la escuela. Su grado y calidad varlan de un caso
a otro. Este anlisis determinar en gran parte las indicaciones tera
puticas. Representa, expresado en otros trminos, la denominada
demanda teraputica, su naturaleza, su origen.
sufrimiento de los padres ante las dificultades de su hijo puede

traducir su profunda empatfa. Algunos padres viven intensamente
estas dificultades, desean ayudar a su hijo con todos sus medios. Este
sufrimiento que representa su capacidad de identificacin con el nio,
con su situacin, dar a los padres la motivacin necesaria y les per
mitir acompaarle en la andadura teraputica.
El sufrimiento de los padres, en otros casos, es ante todo el resul
tado de la propia herida debida a la imagen desvalorizadora facilitada
por el nio. El fracaso de ste en relacin con los nios de su edad, sus
conductas anmalas, pueden ser experimentados por los padres como
ofensas narcisistas, sobre todo cuando la patologa guarda relacin
con los propios conflictos narcisistas o infantiles de los padres. Estos
casos responden en parte a lo que se denuncia demasiado a menudo
como cel nif\o-sfntoma de los padres, expresin que revaloriza el
nivel patolgico paterno, pero que olvida que un sntoma constituido
representa de inmediato un punto de fijacin patgeno, activo mien
tras persiste.
Finalmente, el sufrimiento de los padres puede simplemente refle
jar el rechazo. Algunos padres parecen ms preocupados por su pro
pio bienestar y desean ante todo verse libres,. de una conducta de su
hijo que les molesta, les importuna No intentan comprender al nio y,
a su manera, exteriorizan el conflicto (es el sistema nervioso, las amg
dalas del niiio, o bien la escuela, la sociedad, etc.). Las conductas sin
tomticas del nlfto no son a menudo ms que la traduccin de un
deseo de relacin con sus padres o de una renuncia, por abandono, de
esta relacin.
En algunos casos los padres acuden a la consulta sin motivacin ni
sufrimiento personal, sino por los consejos o coaccin de terceras per
sonas. Esta ausencia de sufrimiento tiene orgenes diversos. A veces
los padres no parecen percibir la naturaleza de las manifestaciones
sintomticas de su hijo. En los casos ms positivos, esto se basa en un
exceso de identficncin con el nio cuyas conductas patolgicas son
idnticas a las de la infancia de los padres: yo tambin era tmido o
"Y tambin era miedoso, Asf, las nias fbicas tienen a menudo ma
dres fbicas que aeeptan y mantienen la fobia de su hija (v. pg. 340).
Este exceso d e empatfa y esta aceptacin familiar del sntoma hacen
El
519
que ste sintonice totalmente con el Yo del nio y con la dinmica fa

miliar. En los casos menos positivos, la ausencia de reconocimiento y
de sufrimiento paternos traduce en realidad la falta de percepcin del
rfto en su autonoma y su individualidad. El rto est incluido en una
relacin fusional o es simplemente ignorado como realidad psquica
individual.
El sufrimiento del ambiente no puede ser desdeado por el clni
co. El trmino sufrimiento es utilizado aqu en su sentido ms gene

ral de un malestar suscitado por el comportamiento del nio. Desde
este punto de vista el sufrimiento de la escuela ocupa frecuentemen
te un primer plano. Junto al equilibrio y desarrollo del individuo, la
escuela plantea el problema de la norma social. La demanda de algu
nos maestros puede, al igual que la de los padres, reflejar una preocu
pacin sincera y profunda ante las dificultades escolares de un ro,
as como las de relacin. Sin embargo, esta demanda se reduce a me
nudo a una necesidad de ver adaptarse al nio a las normas sociales,
educativas, culturales o, ms an, de no perturbar la clase. El tipo
de demanda de consulta por parte de la escuela influye, en parte, en la
naturaleza de la demanda de los padres y tambin debe ser analizada
en reuniones con los profesores, contando con el beneplcito de los
padres.
Adems de la escuela, el sufrimiento puede proceder del grupo so
cial en su ms amplio sentido: abuelos, ta, to, amigos, vecinos o pro
fesionales (asistentes sociales), que pueden arrastrar a los padres a la
consulta. Esta motivacin externa representa, sin embargo, un buen
ndice de la naturaleza de las interacciones sociales de la familia con
sultante.
3. Posibilidades de cambio
j
i.
Tambin deben ser evaluadas. No se trata de estimar la capacidad de cambio estructural, sino simplemente las posibilidades de
modificar, aunque sea ligeramente, las interacciones familiares ms
anmalas o patgenas. Aunque a veces ocurre, no es frecuente que el
paidopsiquiatra sea consultado desde el inicio de una conducta juz
gada como anmala. Cuando interviene, se ponen en marcha nume
rosos mecanismos defensivos con toda una serie de beneficios se
cundarios (refuerzo de un vnculo madre-hijo infantil y regresivo,
establecimiento de una relacin privilegiada con respecto a Jos her-
manos, asentamiento en una conducta de fracaso con actitud orgu
llosa, etc.) a los que se adhieren firmemente tanto el nio como la
familia y a veces incluso la escuela. Es necesario considecl grado
de movilizacin, la facilidad de cambio o, al contrario, la res18t chl
a todo cambio en los modos de interaccin familiares y/o aoclalt
que rodean al sntoma. No es excepcional que un sntoma poni1tM
nicamente en funcin de estas reelaboracones secundnrfn1, C'UGD
520
Teraputica
do incluso el sentido primero o inicial ha desaparecido completamente.

La evaluacin de estas interacciones familiares hace necesario reu
nir en una visita al grupo familiar (nio, padre, madre o incluso her
manos, abuelos) ante toda decisin teraputica.
4. Sentido de la conducta sintomtica
Debe buscarse no solamente en la evolucin psicogentica del

nio, sino tambin en la oposicin adoptada por el nio desde antes
de su nacimiento en el seno de la dinmica familiar, e incluso antes de
su concepcin entre los avatares de sus antecesores. Cuando el tera
peuta descubre el sentido gentico e histrico del sntoma, comprende
mejor la dinmica familiar y las resistencias que obstaculizan cual
quier cambio. Sin embargo, nosotros no creemos, as lo demuestra la
experiencia, que sea suficiente revelar el sentido preconsciente o in
consciente de una conducta sintomtica del nio para verla desapare
cer. Las reflexiones tales como el sntoma no es nada, slo tienen un
sentido la historia que le precede y la forma en que est relacionada
con h nos parecen proceder de una incomprensin del status del sn
toma en el nio. En efecto, como ya hemos dicho, la conducta psico
patolgica crea siempre un punto de fijacin patgeno, fuente de dis
torsin potencial en relacin con la maduracin.
Durante el estudio previo a la decisin teraputica, la bsqueda
del sentido del sntoma parece de hecho secundaria en relacin con
los puntos examinados anteriormente. Por el contrario, en el curso de
la terapia la bsqueda del significado diacrnico (significado del sn
toma a travs de la historia familiar y la gnesis del nio) y sincrnico
(significado del sntoma en el funcionamiento psquico actual) de las
conductas actualizadas en la interaccin con el terapeuta representa
la esencia misma del proceso teraputico.
5. Evaluacin del nivel de la respuesta
En la prctica, el estudio precedente no puede efectuarse en su to

talidad en la primera entrevista. Generalmente son necesarias tres o
cuatro entrevistas con el nifio, de las que al menos dos se llevarn a
cabo con los padres (en la primera entrevista es rara la presenca de
ambos padres, generalmente est la madre). No citaremos de nuevo la
tcnica de investigacin (dilogo, juegos, dibujos, marionetas, plastili
na, etc., v. p4g. 69).
En cuanto n las modalidades de entrevista, algunos clnicos prefie
ren visitar primero a los padres, otros al nio. Los hay que reciben a
los padres sin el nlfto, mientras que otros no ven a los padres ms que
en presencia del nifto. No es ni deseable ni posible formalizar dema
siado las tcnicas dlos encuentros iniciales, cuyo desarrollo constitu
ye una excelente muestra de la posible evolucin ulterior de la terapia.
521
De cualquier forma, estas primeras entrevistas previas de investi

gacin permiten juzgar la naturaleza de las dificultades, la situacin e
intensidad del sufrimiento, el nivel exacto de la demanda, la capaci
dad de modificacin de las interacciones patgenas, as como el grado
de motivacin del nio y sobre todo el de los padres, su capacidad de
reflexin y reelaboracin entre las entrevistas, de lo dicho en ellas, de
su tolerancia a una cierta frustracin y a la necesaria lentitud de todo
trabajo psicodinmico. Algunas familias, bajo la presin de terceras
personas (maestro, asistente social), solicitan consultas urgentes que a
menudo no tienen consecuencia alguna, porque la respuesta y la efica
cia teraputicas no se presentan de inmediato.
Al trmino de estas entrevistas de evaluacin, acompaadas oca
sionalmente por exploraciones ms especificas de algunas reas (eva
luacin psicomotriz, logopdica, tests psicolgicos de nivel o de perso
nalidad, evaluacin piagetiana del funcionamiento cognitivo, balance
de adquisiciones escolares, exploraciones orgnicas especiales: audi
cin, EEG, etc.), la sntesis de los diversos informes permite una pri
mera hiptesis diagnstica y una reflexin sobre las posibilidades te
raputicas.
El equipo teraputico puede caer en la tentacin de erigirse en el
organismo decisorio omnipotente y desdear poco o mucho las diver
sas defensas que se oponen a esta decisin (materiales, sociales, resis
tencias psquicas, etc.). Sin embargo, la labor del paidopsiquiatra
siempre se dirige a los conflictos, se trate ya de un conflicto interno
intraindividual, ya de un conflicto familiar interindividual o de un
conflicto social intragrupal. Por tanto, el paidopsiquiatra debe saber
que toda intervencin teraputica no puede ser ms que un acuerdo
conflictivo entre lo que sera ideal y lo que es posible. Tambin es til,
antes de tomar una decisin teraputica, formular una refiexin a pro
psito del caso particular de un nio, su familia y contexto social, re
flexin cuyo objetivo es el de precisar:
1. Lo que serla ideal.
2. Los lmites a partir de los que cualquier accin teraputica no
S
&
sirve de nada y carece de valor.

3. Por fin, lo que es posible.
En otras palabras, en el plano teraputico interesa evaluar lo ideal,
lo indispensable y lo posible. Cuando lo posible se encuentra entre lo
indispensable y lo ideal, no hay mayor problema. El papel de las en
trevistas de investigacin consiste no solamente en una evaluacin se-
miolgica y psicodinmica, sino tambin en hacer que lo posiblo ae
acerque a lo ideal y se aleje de lo indispensable. Ello es en parte lo quo
se denomina la preparacin de los padres al abordaje terautlco
La imposibilidad de elegir el abordaje teraputico quo parochua
ms apropiado para un caso particular se debe a muchoa ac:t0"1
A
gunos son independientes de la buena voluntad del n.tfto, de l 1-1'"
522
Teraputica
o del terapeuta; por ejemplo, la falta de un hospital de da a una dis

tancia razonable, o bien la existencia de un ambiente social desfavora
ble.
Otros dependen de resistencias particulares: rechazo de cualquier
abordaje que no sea el estrictamente sintomtico, un contexto tempo
ralmente poco propicio, por ejemplo, la dificultad para todo acerca
miento psicoteraputico al final del perodo de latencia (11-13 aos).
Lo indispensable representa el nivel por debajo del cual las accio
nes teraputicas no tienen otro papel que el de sexvir de seguro del
nio o de su familia para que nada cambie, con el riesgo de acabar en
esas interminables intervenciones o en las reeducaciones de por
vida, en las que nios y terapeutas se aburren... hasta la muerte, ya
que todo proceso vital se consume cuando lo esencial no puede ser
dicho o abordado.
Un problema delicado concierne a los casos en los que lo posible
se encuentra ms ac de lo indispensable. Esta situacin se produce,
ya porque las interacciones familiares son tan patgenas y fijas que
toda modificacin en un perodo razonable debe ser excluida, ya por
que el nio y/o la familia son abiertamente hostiles a todas las pro
puestas teraputicas que se les formulan. Entonces es preciso enfocar
las soluciones procurando bien una separacin familiar (emplazar al
nio en un marco familiar o institucional), bien una medida ms o
menos coercitiva (Accin Educativa en Medio Abierto, AEMO), por
ejemplo.
8. ELECCIONES TERAPUTICAS
Las elecciones teraputicas en paidopsiquiatrfa son aparentemen
te complejas si se considera la multiplicidad de tcnicas de tratamien
to propuestas, los marcos institucionales y las teoras etiopatognicas
subyacentes.
En realidad, las posibles elecciones se apoyan ante todo en las
grandes opciones teraputicas que es esencial tener presentes: mante
nimiento o no de las relaciones habituales del nio, abordaje centrado
en el sntoma o en la estructura.
Mantenimiento, reparacin o restauracin de las relaciones
habitualea del nifio: se incluyen aqu todas las terapias que se desa
rrollan sin modificacin fundamental del marco de vida del nfio. En
este contexto, lo esencial de la accin teraputica puede dirigirse bien
al propio nifto, bien a la totalidad de la estructura familiar.
1. Cuando la eleccin teraputica se centra en el nio, se orienta

en torno a dos ejes considerados frecuentemente alternativas incom
patibles e irreconciliables:
Prevencin y accin terapuUca
523
a} Actuacin sobre la conducta sintomtica a travs de las diferen

tes reeducaciones, una pedagoga adaptada, un abordaje farmacolgi
co, etc.
b) Actuacin sobre la estructura psicopatolgica subyacente me
diante una terapia analtica o derivada.
2. La eleccin teraputica puede centrarse tambin en las interac
ciones y/o la dinmica familiar de manera exclusiva o complementaria
del abordaje teraputico del nifto.
Establecimiento de un nuevo marco de vida: terapia institu

cional, internado, acomodo familiar especializado, hogar de adoles
centes, etc. No pretendemos ser exhaustivos; nos limitaremos a las
principales indicaciones teraputicas. Del mismo modo, todo lo con
cerniente a la tcnica propia de cada tratamiento puede encontrarlo el
lector en los textos especializados.
1.
Consulta teraputica
111
Ante toda eleccin teraputica a largo plazo, Winnicott, muy acer

tadamente, ha revalorizado la importancia que podan revestir los pri
meros encuentros con el nio, lo que l ha denominado Consulta te
raputica. En su curso, el trabajo del terapeuta consiste ante todo en
permitir que se establezca un clima favorable gracias al cual el nio y
l puedan iniciar un intercambio relacional. Este intercambio permite
al nio descubrir y expresar sus dificultades.
Wirucott insiste en lo negativo de utilizar todo dogmatismo y tc
nica rgida: la persona del terapeuta debe estar enteramente disponi
ble para aceptar lo que se produzca. El juego del squiggle (juego de ga
rabatos) no es otra cosa que esta disponibilidad y potencialidad de
sorpresa mutua. En torno al papel. terapeuta y nio bosquejan en una
hoja un squiggle a partir del cual el otro debe "imaginar una forma
significativa. A partir de aqu el nio puede expresar sus dificultades:
.es asf como si por medio de los dibujos el nio caminara a mi lado y
hasta cierto punto participara en la descripcin del caso.
Esta capacidad de buscarse y descubrirse procede del eco emitido
por el terapeuta partiendo de las expectativas y esperanzas del nio y
su familia. IAs mejores indicaciones son las provenientes de nios
teraputicas cuyos efectos podrn ser prolongados ms all del tiempo
:!!
cuyos padres me han otorgado su confumza en la entrevista anterior.,.

! Establecer una comunicacin constituye el objetivo de las consultas
de la consulta y continuados por los padres: los cambios producidos
en el comportamiento del nio podrn ser utilizados por los padres.
-
i.
Sin embargo, Winnicott seala los Hmites de estas consultaa toril

puticas. Al margen de la motivacin de los padres, estas ponsul
no
aportan ningn beneficio si el nio vuelve a encontrarse n u11a (ami
lia o en una situacin social anormales (seala Wlnnicott). Dol ntl.111uo
524
Teraputica
modo, cuando el terapeuta presienta la existencia de varios problemas

(hlperdetenninacin de una conducta), se hace necesario. un abordaje
teraputico ms profundo.
En los casos favorables, estas "consultas teraputicas representan
el equivalente de las entrevistas para la recogida de datos comentadas
al inicio del captulo (v. pg. 515). En un porcentaje no despreciable
de casos estas entrevistas permiten al nifio y a su familia descubrir el
significado de una conducta y crear un ambiente de relacin menos
perturbado, para despus proseguir con un desarrollo normal.
2.
Terapias centradas en la conducta sintomtica
Agrupamos aqu las diversas terapias que se utilizan con el objeti

vo inmediato de reducir una conducta juzgada como anmala, lo que
generalmente concierne a una funcin instrumental, por medio de di
versas tcnicas basadas en la relacin entre el terapeuta y el nio, pero
sin que la naturaleza del vnculo de relacin resulte explicitada. En
trminos de tcnica psicoanaltica, ello significa que no son abordadas
la transferencia y la contratransferencia. Sin embargo, la relacin que
se establece entre los dos protagonistas resulta ser, cualesquiera que
sean las tcnicas utilizadas, el verdadero motor de los progresos. Es
decir, que la personalidad del reeducador, su capacidad de adaptarse a
cada niflo, su empata, su apoyo caluroso, desempean un papel fun
damental. No existe terapia reeducadora que pueda obtener buenos
resultados en un. clima de coaccin, oposicin o frialdad tcnica.
La intervencin centrada en la conducta sintomtica no debe ser
omitida en el nio por razn de su papel patgeno potencial (v. pg.
516). El abordaje teraputico del sntoma est indicado cuando se pre
senta relativamente aislado, sin signos neurticos o psicticos asocia
dos; cuando afecta a una de las funciones instrumentales produciendo
inevitablemente nuevos trastornos en esta misma funcin y en el con
junto de la personalidad; o cuando aparece como un tipo de secuela
conductual, verdadero rasgo ontognico de un perodo madw-ativo su
perado. Esta misma aproximacin teraputica es til cuando el snto
ma, por sus caractersticas o intensidad, parece obstaculizar el desa
rrollo de otras vas madurativas o cuando el abordaje psicoteraputico
se comprueba particularmente difcil (algunas dispraxias). Finalmen
te, es necesario limitarse a esta modalidad de tratamiento y renunciar
a una psicoterapia cuando el ambiente parece hostil, poco motivado o
incapaz de acompaftar al nio en su elaboracin psicolgica.
Estas teraputicas basadas en la conducta persiguen siempre una
doble finalidad; actuar sobre el trastorno instrumental y permitir una
reanudacin de un desarrollo armonioso de la funcin, suprimir o al
menos atenuar le repercusin de este trastorno en el conjunto de la
personalidad. Su duracin debe ser evaluada peridicamente. En con
diciones correctamente definidas, una terapia centrada en el sntoma
dura algunos meses, como mximo un ao escolar. Si los efectos posi-
525
tivos no aparecen, la indicacin elegida debe ser reconsiderada. En ge

neral, los problemas de estructura psicopatolgica o de organizacin
familiar patolgica explican esta resistencia y justifican otro tipo de
abordaje.
a) Reeducaciones ortofnicas
Reeducacin de los trastornos del lenguaje hablado, desde simples
problemas de articulacin hasta los retrasos globales del lenguaje cer
canos a la sordomudez, o reeducacin de la lectura y/o la ortografa: el
objetivo de estas diversas tcnicas es enlazar el sistema de comunica
cin defectuoso con un sistema de representacin sustitutivo temporal
gestual o sensorial (gesto, percepcin tctil, asociacin de fonemas,
etc.). El enfoque teraputico de estos diversos trastornos del lenguaje
ha sido considerado brevemente en el captulo dedicado a la psicopa
tologfa del lenguaje.
b) Reeducaciones psicomotrices
5
1
1.
ti
Intentan modificar la funcin tnica, esttica y dinmica de mane

ra que el nio organice mejor su comportamiento gestual en el tiempo
y en el espacio. Estas reeducaciones utilizan, bien tcnicas flexibles
(juego de pelota, agua, etc.), bien tcnicas ms reguladas con ejerci
cios gestuales definidos.
Cualquiera que sea la tcnica, el uso de diferentes ritmos tiene
como fin integrar la necesaria secuencia temporal inherente a toda
gesticulacin, del mismo modo que la referencia explcita al esquema
corporal intenta integrar la necesaria secuencia espacial inherente aJ
mismo gesto.
Estas tcnicas psicomotrices se utilizan mucho con el nifto pequefio, en particular antes de la aparicin del lenguaje. Dispraxia. torpeza
manipulativa, inestabilidad e hipercinesia son sus indicaciones esen
dales. En ocasiones se practican reeducaciones psicomotrices junto a
reeducaciones ortofnicas en retrasos de lenguaje asociados a trastornos de la organizacin temporoespacial. Estas terapfas pueden realizarse en pequeos grupos (3 a 4 nios), sobre todo en los de menor
edad (hasta 4-5 aos).
En el ni.o en perodo de latencia o preadolescencia, la relajacin
es una tcnica teraputica til.
e) Relajacin
A medio camino entre la reeducacin y el abordaje psicoterap6uti
co, la relajacin intenta una modificacin del tono a travs de u:na ro
lacin mediatizada por el cuerpo y sus representaciones psfquic:u. LA
fase de relajacin tnica, siempre esencial, se obtiene por movtli
cin pasiva (mtodo de Wintrebert) o por simple paln,
Ida 1
526
Teraputica
la evocacin de una representacin mental sugerida verbalmente y re

lacionada con el segmento de cuerpo interesado (mtodo de Schultz).
Las relajaciones tienen como fin reducir las actitudes de fondo que di
ficultan a menudo la realizacin prxica o que se sobreaaden a toda
emergencia de un afecto. Siguen frecuentemente una secuencia lgica
basada en el reconido de diversos segmentos del cuerpo, masas mus
culares y articulaciones, con una toma de conciencia progresiva de los
estados tnicos propios de cada segmento. La verbalizacin est limi
tada voluntariamente en el curso de cada sesin, con el fin de evitar
toda intelectualizacin defensiva al final de sta. Las curas de relaja
cin duran una media de 5 a 6 meses. Pueden hacerse aisladas o aso
ciadas a otras modalidades teraputicas. Las diversas tcnicas de rela
jacin han sido adaptadas al nio por Berges y Bounes.
Las indicaciones son bastantes amplias, no tan rigurosas en su co
dificacin como las reeducaciones ortofnicas. Se recomienda en los
trastornos psicomotores (dispraxias, tics), pero tambin en la inestabi
lidad emocional, calambres, temblores emocionales, tartamudeo y al
gunos estrabismos.
d) Reeducaciones psicopedaggicas
Se agrupa bajo este trmino un conjunto de tcnicas (pedagoga
relacional, pedagoga curativa, psicopedagoga, etc.) que tienen como
fin, gracias a la creacin de una relacin adaptada y a los ejercicios
pedaggicos apropiados, paliar las lagunas que han dejado los apren
dizajes escolares ordinarios. Las reeducaciones psicopedaggicas con
ciernen a las dificultades de aprendizaje de la lectura o de la escritura,
de la ortografa, de las primeras nociones matemticas y, sobre todo,
al fracaso escolar ms o menos global. Tras este fracaso escolar es ha
bitual descubrir una serie de lagunas de los diferentes niveles de cono
cimientos tericos, asocados a dificultades psicolgicas secundarias o
incrementadas por este fracaso (reaccin de rechazo o de orgullo, ac
titud abatida y derrotista, renuncia, etc.).
La calidad de la relacin establecida por el psicopedagogo, un
aprendizaje no fundamentado ya en una exigencia superyoica ni en la
sancin, una pedagoga basada en el intercambio Uuego de cambio de
papeles) y en el xito, unas tcnicas atractivas con un importante sopor
te concreto (imgenes, fichas, diversos juegos de sociedad), son Jos re
cursos principales de estos mtodos reeducativos. Sus indicaciones son
los fracasos escolares especficos o no, y a veces se asocian con xito a
una psicoterapia cuando el componente neurtico del fracaso es impor
tante y cuando el fracaso tiene por s mismo un papel patgeno.
e) Terapias conductuales
Su utilidad ene] abordaje teraputico del nio no debe ser infrava
lorada. Estas terapias descansan en las leyes del condicionamiento y
-o
.
-
i
-&
!0
...
527
del aprendizaje y ti.enen por objetivo modificar los comportamientos

inadaptados: los hbitos inadaptados son debilitados y eliminados,
mientras que los hbitos adaptados son implantados y reforzados
(Wolpe). Esta definicin corresponde no solamente al condiciona
miento pavloviano clsico (condicionamiento respondiente), sino tam
bin al condicionamiento de Sk:inner (condicionamiento operante).
Estas terapias conductuales se basan en las teorias del aprendizaje que
consideran que los comportamientos son adquiridos por diferentes
modalidades de condicionamiento. Abandonan las nociones de estruc
tura psicopatolgica, de fijacin, de regresin, en wia palabra, el con
junto del funcionamiento psquico interno para interesarse fundamen
talmente por la vertiente externa. Las tcnicas teraputicas son
variadas: inhibicin recproca, provocacin de ansiedad, condiciona
miento operante, aversin, etc.
En un principio utilizadas en el adulto neurtico, en particular f
bico (terapia por implosin o exposicin prolongada controlada), des
pus en el adulto psictico (teraputica institucional por oc fichas), su
campo de aplicacin comienza a extenderse en la paidopsiquiatrfa.
Desde hace tiempo, algunos enfoques teraputicos utilizaban tc
nicas de condicionamiento sin haberlo especificado claram ente. Cite
mos a este respecto el tratamiento de la enuresis mediante el aparato
sonoro o la estimulacin elctrica. Las primeras gotas de orina penni
ten la conductibilidad elctrica entre las dos superficies de la sbana,
lo que desencadena una seal sonora o una ligera descarga elctrica:
el nio se despierta desde el principio de la miccin y, tras algunas no
ches, incluso antes de la miccin, Se trata de un mtodo tipico de con
dicionamiento aversivo. Del mismo modo, el mtodo del cuaderno (v.
pg. 154) puede ser comparado a un condicionamiento operante.
Las terapias conductuales tienen ciertamente su campo de aplica
cin en estos diversos hbitos conductuales y sobre todo motores
donde el significado primario de la conducta desaparece progresiva
mente a medida que la maduracin permite la superacin del conflic
to, pero manteniendo el rasgo conductual. ste es el caso de algunos
tartamudeos o fobias. Estas tcnicas tienen el inters de hacer desapa
recer con bastante rapidez una conducta sintomtica molesta, pero no
abordan el problema de la estructura psicolgica subyacente.
Ms recientes son las terapias conductuales aplicadas a los nios
psicticos o deficientes mentales, asf como a los adolescentes margi
nados (psicpatas, toxicmanos, delincuentes). Si bien la utilizacin
de tcnicas de condicionamiento operante a base de recompensa no
plantean ms problemas que el puramente terico, no ocurre lo
mismo con las terapias aversivas, que plantean y deben plantear a los
que las utilizan problemas ticos, ya que el fin no debe sistemtk:a
mente justificar los medios. Se entiende por terapia condual AVAl'>
siva el intento de la desaparicin de wia conducta por medio do una
sancin: la diferencia terica con el castigo se debe al hccllo do qio la
sancin es despojada de carcter moral y valor de relacin. Protan '
530
Teraputica
a este ltimo, gracias a progresivas interpretaciones, reconocer la pro

yeccin de sus conflictos, y despus analizarlos. Algunos nios pare
cen percibir rpidamente la muy distinta naturaleza de la relacin que
se les propone y son capaces de comprometerse en una relacin pare
cida a la que se observa en el anlisis del adulto.
La naturaleza de las intervenciones e interpretaciones sobre la
transferencia difiere segn los terapeutas. Algunos, siguiendo las
recomendaciones de M. Klein, intervienen muy deprisa en el signifi
cado inconsciente de las producciones del nio (juego o dibujo).
Otros, siguiendo a A. Freud, prefieren limitarse a la interpretacin
del significado preconsciente de sus producciones a medida que su
significado transferencial se hace ms evidente, respetando por el
contrario la evolucin gentica (yendo de lo preconsciente a lo
inconsciente, del nivel edfpico al arcaico, del genital al pregenital,
etc.). Otros se abstienen de toda intervencin directa sobre el mate
rial aportado por el niiio porque estiman que la aceptacin por el
terapeuta del conflicto del nio, sus respuestas a nivel de juego
demostrativas de su comprensin, su comentario acerca de los dibu
jos realizados durante la sesin, son suficientes, si no para revelar
el significado inconsciente del conflicto, s al menos para reintro
ducirlo en el Yo del nio y autorizar la prosecucin del desarro
llo.
En cualquier caso, los padres, por su actitud inadecuada, pueden
dificultar el trabajo de elaboracin de su hijo o no comprender la na
turaleza de sta (asf, en las primeras intervenciones se producen agra
vaciones transitorias de los sntomas que traducen el refuerzo de las
resistencias). Una relacin teraputica con los padres es en la mayora
de los casos deseable e incluso indispensable (v. el apartado siguiente:
abordaje teraputico centrado en la familia).
b) Modalldades de comunicacin
La tcnica de las asociaciones libres pronto fue considerada poco

adecuada para los nios. La aptitud para comunicar es un obstculo
suplementario, pues l verdadera comunicacin entre nio y adulto
no se realiza nicamente por el lenguaje, tanto menos cuanto ms pe
quefto es aqul. El terapeuta debe, por consiguiente, conocer los esta
dios madurativos y los medos de expresin en funcin de la edad; de
ber estar fom1Uarizado con el ..mundo del nio, con los giros de su
lenguaje, con su nivel de comprensin. Establecer una comunicacin
no resuelve ciertumente el proceso psicoteraputico. WidlOcher de
nuncia eata confusin: ese confunden dos planos, la aptitud para comu
nicar y el propio trabajo pscoterriputico, Sin embargo, el estableci
miento de un morco ndccuado en el que el nio pueda comunicarse
con el adulto mpmcnta el primer paso de toda intervencin teraputi
ca: es, adems, lo que Wlnnicott denomina la consulta teraputica
(v. pg. 522).
S
!B
A nivel prctico, las estrategias son mltiples. Lo esencial es dejar

en manos del nifto la eleccin de su forma de comunicacin particu
lar, pero evitando al mximo los juegos demasiado sofisticados o rea
listas que caeran en una repeticin estril del mundo real. En materia
de psicoterapia el exceso de juego y juguetes es nefasto, incluso ms
que la ausencia de todo material. Por nuestra parte intentamos dispo
ner del material citado en la tabla 26-1; se da esta lista a ttulo de ejem
plo, pero no es exclusiva ni limitativa. Frecuentemente se comprueba
que tras las primeras sesiones el nio adopta un tipo de material y lo
conserva durante toda la terapia.
Al iniciar la terapia, deben formularse las recomendaciones al nio
de forma clara, nunca ambigua. La libre asociacin proporciona el
principio bsico de las terapias de inspiracin analftica. Los terapeu
tas noveles comentan el frecuente error de proponer al nio o:puedes
hacer lo que quieras. Tal formulacin valora demasiado el chacen., la
accin, y representa una incitacin para pasar al acto. El nio, ante la
primera limitacin fsica (p. ej., cuando se inclina peligrosamente en
la ventana), no olvida recordar: me dijiste que poda hacer lo que qui
siera. A ttulo orientativo, la formulacin de la libre asociacin puede
hacerse de esta forma: " partir de hoy vamos a vemos peridicamen
te; cuando estemos juntos puedes decir todo lo que pienses. Tambie11
puedes decirlo dibujando o jugando. Juntos vamos a intentar com
prender lo que te pasa. Asf se insiste en el valor del lenguaje y se
muestra de entrada que el juego o el dibujo sern entendidos como
equivalentes. Asf, el terapeuta se ver ms libre de limitar, interpretn
dolos si es necesario, los pases al acto del nio.
Hay que atender especficamente a los cambios bruscos en la
forma de comunicarse del nifio: paso sbito del dibujo al juego, inte
rrupcin de un dibujo y nueva produccin en la otra cara de la hoja,
cambio de tema inopinado. Estas rupturas, anlogas a las detencio
nes bruscas de la cadena asociativa del discurso del analizado adulto, traducen siempre una emergencia fantasmtica o un conflicto
inconsciente, y ofrecen al terapeuta la oportunidad, mediante su
interpretacin, de un trabajo de unin en las producciones del
nifio.
Tabla 26-1. Ejemplo de lista de material en psicoterapia Infantil
Papel,
Algunos cochecitos, algunas munec as no muy grandes y/o figuritas

Algunos cacharritos de cocina, un bibern
Figuras de animales salvajes y de granja, los ms conocidos
Cubos de made
531
tpiceros, colores, fieltro de colores
Una regla, una goma

Unas tijeras, cuerda, un bote de cola, un rollo de cinta adhesiva
Plastilina
Cuatro o cinco marionetas
532
Teraputica
c) Consejos prcticos
El ritmo de las sesiones, idealmente, deberla depender de la im

portancia de las dificultades, la capacidad de elaboracin del material
analtico entre las sesiones, la intensidad de las resistencias. Dos o tres
sesiones por semana parecen ser el ritmo mnimo para que se lleve a
cabo un trabajo efectivo de psicoterapia analtica.
En Francia se ha establecido la costumbre de una sesin semanal.
Las numerosas dificultades para ver al ni.o varias veces por semana y
la prctica de varias terapias en dispensario han llevado a esta solu
cin. Esto a veces resulta satisfactorio: algunos nios se introducen en
un proceso de transferencia con una capacidad asombrosa para i:ncd
denar el material de una sesin con el de la otra y aprovechar al mxi
mo el tiempo de la sesin. En otros casos, este ritmo resulta demasia
do espaciado y facilita las resistencias (en particular en el caso de la
inhibicin o pasividad). Entonces es necesario que el terapeuta se pre
ocupe por adaptar el marco prctico a las necesidades del caso clnico.
En cuanto a la duracin de las sesiones, sin caer en un formalismo
excesivo, nos parece que la costumbre de realizar sesiones algo ms
breves que con el adulto (30 minutos) no est siempre justificada. Re
cordemos a propsito de ello que para los primeros psicoanalistas de
ni:fios, al igual que con el adulto, las sesiones eran de una hora.
Otra modalidad de tratamiento es el psicodrama psicoanaltico.
Se trata de una tcnica en la que, por medio del juego o el mimo, se
crea un argumento imaginario que propone un nio. En cada sesin
el nio elegido por el organizador (que generalmente no juega) propo
ne un argumento, distribuye los papeles, se elige uno (es preferible
que no interprete su propio papel, sino que el suyo sea interpretado
por otro). Se escenifican dos o tres temas en cada sesin, que son inte
rrumpidos por el organizador. Las interpretaciones corren a cargo de
los propios actores-terapeutas durante el mismo juego o bien del orga
nizador tras la interrupcin. Se trata de un mtodo particularmente
activador, til cuando la expresin verbal cara a cara est interferida
por la inhibicin o por las dificultades para mantener una relacin de
tipo adulto. El psicodrama es probablemente una de las tcnicas ms
favorables para el abordaje de los nifi.os al final del perodo de latencia
o en la preadolescencia (entre 11 y 14 aos), una edad en la que la te
rapia por el juego es rechazada y en la que el dilogo cara a cara re
fuerza los procesos de inhibicin.
d) Indicaciones y contraindicaciones de las terapias analticas
Las indicocfoncs son extensas y no se basan en las conductas sin
tomticas, sino en ln clinlimica conflictiva subyacente. Las primeras
indicaciones son los nlftos que se enfrentan a conflictos a nivel edfpi
co. stos son los cuos ms favorables. Pero se est asistiendo a un
espectacular ampliacin de las indicaciones, aunque apenas haya sfn-
f
5
l
k
533
tomas o, sobre todo, ni una estructura psicopatolgica de las que han

sido propuestas para un abordaje analtico. Es evidente que todo nio
puede beneficiarse en teora de una terapia analtica y que, en conse
cuencia, las indicaciones y contraindicaciones no radican en el propio
nifto, sino en las importantes limitaciones que suelen determinar las
restricciones prcticas y las condiciones ambientales necesarias para
la buena evolucin de una cura.
Limitaciones prcticas. La cura analtica o la psicoterapia de ins
piracin analtica es una teraputica larga, que impone un ritmo de
sesiones bastante elevado. En la mayora de los casos sus efectos no se
observan ms que progresivamente. As pues, antes de emprender tal
tratamiento se debe asegurar primero que las condiciones materiales
no sern fuente de obstculos insuperables (distancia excesiva del
lugar de la terapia, nio demasiado pequeo para ir solo y padres poco
disponibles para acompaarle, etc.). Adems, es preferible reseIVar la
indicacin de curas analticas para conflictos psquicos internos sli
damente estructurados. Algunas aproximaciones teraputicas ms
sencillas tienen un efecto sintomtico rpidamente beneficioso y faci
litan una reanudacin del desarrollo que la conducta sintomtica po
dra entorpecer. Pueden ser preferibles en tales casos las reeducacio
nes logopdicas, psicomotoras o psicopedaggicas.
Umitaciones y contraindicaciones debidas al ambiente. Aun
que no haya contraindicaciones en el propio nio, s puede haberlas
en el entorno, en particular en los padres. La oposicin expresada
abiertamente a una terapia analtica debe hacer suspender toda deci
sin, aunque la oposicin proceda de uno solo de los padres. En gene
ral, esta discrepancia sobre las modalidades del tratamiento enmasca
ra un conflicto parental. El nio que empieza la psicoterapia analtica
en estas condiciones tiene todas las probabilidades de encontrarse, de
bido al tratamiento, en el seno mismo del conflicto en una posicin
ininterpretable e inelaborable.
Otra contraindicacin procede de las prohibiciones de los padres.
stos pueden prohibir al terapeuta utilizar las informaciones que le
han comunicado, en particular las que se refieren a la filiacin.
A veces los padres prohben al nio comunicar al terapeuta un secreto familiar (miembro de la familia enfenno o situacin social poco
habitual, etc.). En todo caso, la prolbicin de expresar o interpretar
libremente estos conflictos convierte al proceso analtico en algo vaco
de sentido y de efecto, abocado a una parodia ms nefasta que til. Si
en el primer caso el terapeuta conoce desde el principio las condicio
nes desfavorables, en el segundo puede permanecer ignorante de una
prohibicin verbal hecha al nio: la terapia se encuentra en un calle
jn sin salida. Por ello, conviene aclararla tan pronto como sea poslhl
Finalmente, sin constituir una verdadera contraindicacin, latl
nos padres, incapaces de hablar en su propio nombre, hacen del
el mensajero de su conflicto. ste es el caso de los padre nan:il lit
nin
534
Teraputica
cuyos hijos-sntoma representan una proyeccin de sus problemas. En

menor grado esto ocurre tambin en los casos de implicaciones cuasi
delirantes entre el adulto y su hijo (generalmente es la madre quien
utiliza al nio como objeto parcial).
Diatkine, intentando analizar las resistencias procedentes de los
padres, subraya el riesgo de que el ni.o sea abocado a una situacin
insostenible:
1. Si los padres no tienen el sentimiento de que el nio existe en
tanto que persona autnoma.
2. Si no son conscientes de que ellos tienen un psiquismo incons
ciente.
3. Si no son capaces de utilizar este conocimiento ms que para
rechazar al ruo.
En este caso, el nio bloquea rpidamente la terapia psicoanaltica

o exhorta a sus padres para que la interrumpan (p. ej.. quejndose de
los propsitos del analista), o incluso, cuando el bloqueo en la terapia
es fuerte, encuentra un compromiso satisfactorio para s y para sus
padres. De una a otra sesin repite siempre las mismas producciones.
En todos los casos en que aparece una contraindicacin por
parte de los padres, el profesional intentar generar soluciones inter
medias despus del abordaje teraputico del nifio solo, o del padre o
los padres solos, hasta llegar a abordar a la familia en su conjunto.
Desde el simple consejo familiar hasta la terapia para los padres, el
abanico de propuestas debe adaptarse al nivel de cada patologa rela
cional teniendo en cuenta la intensidad de las resistencias, pero rehu
sando ir ms all del compromiso en lo que pasara a ser riesgo.
4. Caso particular:
abordaje teraputico del nlfio pequeo
la psicoterapia madre-hijo
Winnicott en Inglaterra y A. Doumic y P. Male en Francia han

abordado el problema de la psicoterapia del nio pequeo en edad
preverbal. Estos autores otorgan un importante lugar al restableci
miento de la relacin madre-hijo gracias a la regresin del nio indu
cida por la actitud del psicoterapeuta y a la reorgarzacin maternal.
Para S. Daymas ose trata de una terapia reparadora, regresiva en el sen
tido de una regresin temporal, a lo ms inmediato del bagaje del nio,
de su vivencia y por tanto de su meaio.
Organizacin moterfal: las sesiones son semanales o bisemanales
con la presencb1 rcl\llr dd niflo y su madre. El padre puede, segn su
deseo, asistir a algun'18 aesi one s o reemplazar a la madre moment
neamente indisponiblc. hnbltadn debe estar siempre idntica, el
lugar de las personas bostantc fijo, en particular el de la madre, cuya
Prevencin y accin terap,ut1ca
635
funcin es de referente estable. El nio debe tener a su disposicin la

serie habitual de juegos y, si es posible, algo de agua. Es indispensable
un espacio amplio.
funcin del terapeuta es doble, con el nio y con la madre. Con

respecto al nio el papel del terapeuta consiste en acompaar sus con
ductas con un comentario, como una especie de Yo auxiliar o de so
porte externo de la realidad, as como acercarlo al mundo sensorial. El
lenguaje del terapeuta envuelve las conductas del nio: es un lenguaje
nounou (Doumic), una repeticin letnica de palabras simples, direc
tamente accesibles, lleno de palabras relacionadas con el cuerpo. El
comentario de las partes del cuerpo ante el espejo, las observaciones
sobre el gusto, el olfato, el tacto, la vista y el odo son numerosas. Malc
y Doumic insisten en la necesaria lentitud del terapeuta: sus gestos, su
palabra, su misma comprensin deben ser lentos, respetar el ritmo
propio del nio. Las repeticiones, las reanudaciones, la cadencia y la
meloda invitan a una regresin temporal y estructural a los primeros
estadios preverbales.
Con la madre, el terapeuta no tiene un vnculo directo aparente.
Su discurso se dirige ante todo al nio, pero es evidente que la madre
tambin lo recibe. Un elemento tcnico es esencial: todo lo que con
cierne a la relacin agresiva es focalizado en la relacin nio-tera
peuta, todo lo referente a la relacin libidinal se enfoca en la rela
cin madre-hijo: ests enfadado conmigo porque no tengo leche
buena, pero cuando eras pequeo bebas la leche de tu mam.
Esta escisin ciertamente artificial permite al nio reconocer su am
bivalencia y a la madre sentirse restituida en su funcin maternal, de
la que dudaba debido al comportamiento del nio. Esta tcnica evita
una excesiva frustracin materna y la polarizacin de su agresividad
sobre el terapeuta, que acabaran en una detencin del tratamiento.
La madre revaloriza a su hijo, accede a una parte de su mundo fantasmtico y comprende en parte cmo se elabora su realidad psfqui
ca.
En el caso especfico de la madre con su beb (Lbovici), el tera
peuta se dirige a la madre, mientras que sta por lo general sostiene al
nio en sus brazos. El papel del terapeuta es entonces el de enlazar
dos registros que a menudo evolucionan uno junto al otro. Por un
lado, reconoce en el discurso maternal el origen de las interacciones
fantasmticas, o ms an los fantasmas interactivos entre esta madre
y su beb (v. pg. 44); por otro, anota en los intercambios relacionales
observados actualmente las relaciones a menudo evidentes con el con
tenido latente del discurso maternal. En estas interpretaciones dirii
das al preconsciente materno, el terapeuta vincula la secuencia intc-.
ractiva actual al discurso evocaJ1do el beb fantasmtico o imalrmrio
(v. pg. 44). La tregua frecuente, que tanto en la madre como en
nio sigue a esta interpretacin, restaura la calidad de la fntcl'D loa
(llegando incluso a tener la impresin de que se ha r tablo lelo J
La
j
i
536
Teraputica
dilogo tnico) y comporta una mejora, con frecuencia espectacu

lar, de los sntomas. Esto se observa de form.a especficamente clara en
el caso de insomnio del beb.
Las indicaciones estn representadas por los graves trastornos de

las grandes funciones somticas: anorexia precoz, perturbaciones del
sueo, retraso del lenguaje. Ms raramente son trastornos que evocan
un conflicto psquico (fobia, angustia) o incluso un conjunto de mani
festaciones que hacen temer una psicosis precoz. Los lmites de esta
tcnica los marca el propio nio. En efecto, cuando se aborda la orga
nizacin fantasmtica ligada a la escena primitiva y/o a la agresividad
ante las relaciones sexuales de los padres, no es raro ver al nio domi
nar a su madre en la sala de espera o abandonarla desde el principio
de la sesin. Se sita entonces en una psicoterapia ms tradicional.
aunque en numerosas ocasiones tendr necesidad de volver hasta su
madre para asegurarse de lo gratificante de un regalo (dibujo). Es
aconsejable que los padres sean visitados regularmente por otro tera
peuta para elaborar la ambivalencia ante el terapeuta que asf ha Suti
lizado a su hijo.
5. Terapias centradas en las interacciones familiares y/o sociales

El encuentro con los padres, incluso hasta con todo el grupo fa
miliar (conjunto de hermanos, abuelos, etc.), es una necesidad casi
absoluta en paidopsiquiatra y debiera constituir un preludio de la
mayora de las decisiones teraputicas. Cuntas psicoterapias de
nifios o de adolescentes terminan en una ruptura prematura o en un
callejn sin salida!, cuntas reeducaciones se prolongan intermina
blemente sin que los sntomas se modifiquen!, cuntos encuentros
se repiten con un padre que durante toda la entrevista se muestra
ausente!, porque se ha procedido a un anlisis incompleto de la din
mica conflictiva familiar, se ha olvidado o relegado a uno de sus
miembros o bien se ha aislado arbitrariamente una conducta sinto
mtica a nivel individual cuando su origen se encuentra en un fan
tasma familiar colectivo.
Hemos subrayado ya la necesidad, en el curso de las entrevistas de
recogida de datos, de evaluar la funcin de la conducta sintomtica, el
origen de la demanda teraputica y el lugar del sufrimiento psquico
en la dinmica familiar. Una cuestin suplementaria concierne al con
junto de la farnt!Ia: por qu han elegido este momento para consul
tar? Esta cuestin e& de gran importancia en la evaluacin del equili
brio familiar y representa a menudo el primer punto que esclarecer en
el curso de la terapia familiar.
Es necesario dlatlnulr dos tipos de abordaje familiar: el primero
no representa mAs que. un complemento de una terapia centrada en el
individuo, el segundo se preocupa ante todo del sistema de relaciones
familiares.
537
a) Abordajes familiares como complemento de la terapia individual:

psicoterapia parental de apoyo, consejo a los padres
El encuentro peridico con los padres suele ser tan necesario para
stos como para el nio, incluso para el terapeuta. En funcin de la
edad del nio y del tipo de terapia emprendida con ste, son posibles
varias modalidades:
1. Un mismo terapeuta para el nio y los padres.
2. Terapeutas diferentes.
3. Entrevistas con los padres en presencia del nio.
4. En su ausencia.
Cuando se trata de una reeducacin, el terapeuta puede ver a los

padres procurando que no invadan el tiempo y lugar de su hijo y que
no siten al terapeuta en la posicin de censor. cercana a la del maestro
(cf. cLas lecciones de ortofona en las que hablan los padres).
Cuando se trata de una psicoterapia, bajo nuestro punto de vista,
la tcnica depende de la edad. Ante el nio pequeo (menor de S a 6
aos), los padres y el nio pueden ser visitados por el mismo terapeu
ta, eventualmente por separado, pero preferiblemente juntos (v. pg.
534). Con el nio en perodo de latencia, es aconsejable que un tera
peuta diferente siga a los padres. Con el adolescente, son posibles los
encuentros comunes padres-terapeuta-adolescente, siempre que ste
se muestre conforme; por otra parte, nos parece preferible que el tera
peuta no vea jams a los padres sin la presencia del adolescente.
El papel de la terapia de apoyo permite un descenso de las tensio
nes intrafamiliares y de los conflictos centrados en el ni o sin preten
der modificar el equilibrio neurtico (o psictico) familiar. La visita
peridica de los padres les permite atenuar su culpabilidad, abordar
en parte la ambivalencia inevitable en relacin con el terapeuta y el
lugar de la terapia, dirigir a la persona del terapeuta parte de la agresi
viciad dirigida normalmente al nio, hablar de las esperanzas y/o frus
traciones debidas al nio, y tolerar mejor los cambios afectivos suscitados en este ltimo por la terapia.
Un punto particularmente dificil concierne a los consejos que en el
curso de este tipo de terapia los padres no dejan de pedir. La experien
cia demuestra que, en la mayorla de los casos, la familia vuelve tras la
sesin en la que el terapeuta dio un consejo, ya habindolo seguido al
pie de la letra (pero desnaturalizando completamente el significado).
ya habindolo olvidado o manifestando su ineficacia. En resumen, el
consejo raramente es satisfactorio. Por otra parte, la mayotj:a de las
encuestas realizadas sobre la vivencia de las familias tras la consulta
de paidopsiquiatrfa (Soul) revela que el primer elemento de insAtJ.,.
faccin es el no nos han dicho nada.
Esta actitud contradictoria, querer recibir consejos pcrO no
guirlos, es fcilmente comprensible a la luz de los senmionto ele
,
j
!
538
Teraputica
frustracin y de intensa ambivalencia que experimentan los padres

cuyo hijo est en manos de especialistas... Ellos mismos adoptan la
posicin de solicitud infantil en relacin con el que sabe y volviendo a
la cita siguiente satisfechos de demostrar que no sabe ms que ellos,
con todas las implicaciones agresivas o compensaciones narcisistas
que incluye esta constatacin.
En este juego de poder y contrapoder entre padres y terapeuta, ste
se debilitar tan deprisa como los padres al jugar igual que lo hacen
ellos y su hijo... Los consejos enmascaran en general una posicin de
dependencia infantil respecto al terapeuta, posicin que funciona a
menudo como una resistencia a desvelar las verdaderas fuentes del
conflicto. Sin embargo. una revelacin brusca puede suscitar una an
gustia excesiva, un refuerzo de las posiciones caracteriales defensivas
y finalmente una rnptura con la terapia; es decir, que el mantenimien
to de una psicoterapia de apoyo es algo ms complejo de lo que parece
a primera vista.
En efecto, al igual que la respuesta directa a la peticin de consejo
resulta vana, no es posible mantener y continuar una actitud de frus
tracin total. Nos parecen esenciales las explicaciones tan detalladas
como sea posible sobre la naturaleza de Ja terapia seguida por el nio,
unos ejemplos simples que ilustren la forma de proceder. Algunas de
estas explicaciones pueden acrecentar resistencias conscientes, por in
telectualizacin por ejemplo.
Siempre es preferible informar y educar a los padres, valorar su
propia capacidad de comprensin y progreso, en una palabra, hacer
les aliados y auxiliares confiados y colaboradores, que mantenerles en
la ignorancia y la dependencia.
Pueden darse consejos ante algunas actitudes particularmente in
adecuadas de los padres, a menudo tambin acerca de algunos puntos
sobre los que nada preguntan. Es preciso abstenerse de intervenir
sobre temas vagos, sobre un ambiente relacional o una interaccin
conflictiva de importancia primordial que en realidad son la expresin
de unos conflictos neurticos muy fijos. Por el contrario, ciertas reco
mendaciones sobre momentos precisos de algunas conductas, ciertas
proposiciones especficas de cambio puntual de papel, cuando los pa
dres parecen dispuestos a aceptarlas, pueden moderar la tirantez de la
atmsfera y facilitar la marcha del tratamiento del nio.
En algunos casos favorables estas entrevistas de consejo pueden
conducir a los padres a una toma de conciencia y posterior reflexin
sobre su propio conflicto, lo que preludia una psicoterapia individual.
Son posibles dos v.:ntualidades: en un primer caso la demanda est
centrada en las dlficultndes de las relaciones con el nio, aunque estas
dificultades hagan, en pnrte, tomar conciencia de los propios conflic
tos edpicos del padre: ea entonces posible una psicoterapia individual
en el mismo centro de consulta del nio. Son los casos ms frecuen
tes. La segunda poslbilldad es mucho ms rara: algunos padres son
capaces de desligarse suicic:ntC'mente de su relacin con el nio y vin-
Prevencin y acc
i n teraputica
539
cularse a las dificultades de otros sectores de su vida. Es preferible di

rigirles a otro terapeuta al margen del equipo teraputico infantil.
b) Terapias familiares
Se agrupan bajo este marco el conjunto de terapias cuya accin se
dirige no slo al individuo designado como enfermo por el grupo fa
miliar, sino tambin al conjunto de interacciones que presiden los in
tercambios entre los diversos miembros de este grupo.
Estas terapias familiares se inspiran en las teoras sistmicas (Berta
lanffy, Brodey) que tienen su origen en los conceptos de la teora ciber
ntica. Son muy utilizadas las nociones de homeostasis, retroaccin,
bucle regulado, retroalimentacin (feed-back) positiva o negativa. En
esto difieren del encuadre conceptual del psicoanlisis, cuyas fuentes
tienen su origen en las teorias energticas termodinmicas o mecnicas.
Las terapias familiares han conocido sus primeros xitos en el
abordaje del psictico. Rpidamente se ha hecho evidente que la tera
pia centrada nicamente en el enfermo tiene todas las probabilidades
de acabar en un fracaso. En numerosos casos esta ruptura s produca
en el preciso momento en que el paciente pareca mejorar. Un cuida
doso estudio del contexto familiar demuestra que el paciente estaba
inmerso en un laberinto de interaccin tal que su aparente enferme
dad pareca necesaria para la estabilidad del conjunto.
Las terapias familiares se refieren, pues, a enfoques epistemolgi
cos diferentes, centrados no slo en el individuo, sino en el sistema en
conjunto y en las formas de comunicacin entre cada elemento de este
grupo. Por analoga podra decirse que en terapia familiar la teoria
sistmica es el equivalente al referente estructural y la teora de la co
municacin el equivalente al referente semiolgico.
Teora sistmica. Se basa en algunos principios simples;
<.,
*
1
!
.r
i
o
1. Principio de la homeostasis de un sistema: todas las fuerzas tien

den hacia una situacin de equilibrio estable. El nivel de ansiedad glo
bal del sistema tiende a aumentar cuando aparece una amenaza de
desestructuracin o de desequilibrio.
2. Necesidad de cambiar los tipos de interaccin para encontrar
un nuevo equilibrio cuando uno de los miembros del sistema cambia:
esta nocin de cambio se opone al principio de la homeostasis y expli
ca la resistencia al cambio teraputico.
La funcin familiar del enfermo es preservar esta homeostasis Y e

la inversa, el crecimiento del nio implica, por parte de la familia
sana, una capacidad de cambio en sus formas de interaccin, ..obn
todo en las fases crticas del desarrollo (nacimiento, po. cdolc- ,,m
ca, separacin del adulto, etc.). Ello explica por qu es ccoru...Jcthlr- .,,
paidopsiquiatra el abordaje del conjunto del grupo fumlilnr.
AO
Teraputica
Teoria de la coUlunicacln. Las reglas que rigen las interacciones

entre los miembros del grupo pueden ser explicitas o implcitas. Sir
ven para establecer y estructurar los diferentes papeles, as como para
codificar mensajes entre los diversos miembros. Las teoras de la co
municacin (Watzlawick, Selvini, etc.) se basan en cuatro principios:
1. Utla persona en situacin de interaccin no puede dejar de
comunicarse: rechazar la comunicacin no es ms que un tipo parti
cular de comunicacin. Todo comportamiento tiene valor de comuni
cacin.
2. Todo mensaje comporta dos canales diferentes: un canal di
gital, que es el mensaje verbal; un canal analgico, que es el mensaje
no verbal (mmica, gestos, posturas, inflexiones de voz, etc. ). La parte
del mensaje incluida en un canal puede estar en armona, disarmona
o incluso contradiccin con la parte contenida en el segundo canal. La
disarmona y sobre todo la contradiccin de estos dos niveles define la
comunicacin paradjica o en double blind (v. comunicacin en la fa
milia del psictico, pg. 320).
3. Mensaje emitido no equivale a mensaje recibido: el receptor
puede no recibir ms que una parte del mensaje o utilizar un sistema
de codificacin diferente al del emisor. El receptor puede ser especial
mente sensible al canal analgico (mmica, voz, etc.), mientras que el
emisor no es consciente ms que del canal digital (el propio discurso).
4. Comunicar sobre la comunicacin (la metacomunicacin)
slo es posible cuando el sistema es abierto. Que sea abierto de
pende, ya de la capacidad de cada uno de los miembros para tomar el
impulso necesario, ya de la introduccin de un elemento nuevo que
incite a la metacomunicacin (el terapeuta). A falta de esta metaco
municacin, el sistema queda cerrado y reproduce indefinidamente el
mismo tipo de interaccin.
No vamos a describir aqu los principales tipos de comunicaciones

normales y sobre todo patolgicas (problemas de puntuacin, escala
da simtrica, complementacin rgida y en especial comunicacin pa
radjica), pero sf decir que el trabajo del terapeuta sistmico consiste
en principio en descubrir estos tipos de comunicacin. Una vez reali
zado esto, es preciso elegir la mejor tcnica para crear una apertura en
el sistema: apertura dinmica cuando los miembros del sistema pare
cen poder acceder a un determinado nivel de metacomunicacin,
apertura coactiva cuando el terapeuta se enfrenta a un sistema tan r
gido que .lcaba adoptando deliberadamente el mismo sistema de inter
accin patolgico (l!stc es el ejemplo de la prescripcin teraputica pa
radjica de M. Sclvtnl).
Modalidades e lndtcacloncs de las terapias familiares sist
micas. En la prctica , las sesione s de terapia familiar deben agn.ipar
a todos los individuos que constituyen el ncleo familiar, en especial
5
1
i
i
541
los hermanos y abuelos, sobre todo cuando viven bajo el mismo

techo. En ocasiones pueden conseguirse resultados satisfactorios tra
bajando sobre el ncleo reducido (padres y nio enfermo), pero la
introduccin de un nuevo miembro es indispensable en caso de que
tenga un papel importante en la dinmica familiar. La duracin de
las sesiones es variable (de una a 3 horas); su ritmo oscila entre la
quincena y el mes. La duracin del tratamiento es tambin variable.
Algunos terapeutas estipulan desde el principio un nmero mximo
de sesiones o al menos un replanteamiento peridico de la indica
cin (segn el principio del contrato, muy utilizado en los pases
anglosajones).
Por parte del terapeuta familiar, el comportamiento en las entre
vistas exige una formacin que le haga sensible a las diversas modali
dades de interaccin, siendo en todo momento capaz de controlar sus
propios canales de comunicacin (digital y sobre todo analgico). El
terapeuta familiar debe estar activo, es decir, intervenir, cortar even
tualmente la palabra para pasarla a algn otro miembro. Dejar que la
dinmica del grupo familiar se desarrolle espontneamente acaba per
petuando el sistema cerrado de interaccin. Aunque estas interaccio
nes estn cargadas de significados simblicos, pueden no ser percibi
das por los miembros del grnpo, inmersos en la comunicacin. El
papel del terapeuta familiar consiste en permitir que los miembros del
grupo descubran por sf mismos el significado simblico de estas inter
acciones distribuyendo la comunicacin. Para ello, el terapeuta debe
centrar sus intervenciones en el receptor del mensaje y conseguir que
ste explique su propio sistema de codificacin. Las intervenciones
sobre el emisor (el que habla o cuya comurcacin analgica sobresa
le) pueden tener un efecto hiriente y ser utilizadas sdicamente por
los miembros de la familia. Es preferible utilizar un pequefio inciden
te de la vida cotidiana que una discusin sin tema. A propsito de este
pequel'l.o incidente, el'terapeuta intentar analizar el nivel implcito de
interacciones oculto bajo el nivel explcito y regular las relaciones de
autoridad (cmo est jerarquizada la palabra en el grupo, quin marca
las secuencias, etc.).
Las indicaciones son bastante extensas y no tienen criterios limita
tivos, a excepcin de los materiales. Minuchin y Selvini sefialan como
principales indicaciones los siguientes casos graves;
l. Nifio psictico.
2. Afeccin psicosomtica grave y anorexia mental.

3. Nio vctima de sevicias.
En casos menos graves nos parece que el abordaje familiar os

aconsejable en diversas situaciones:
1. Cuando el sntoma del nio parece simplemente fijado, a po ar
de una labor de psicoterapia individual aparentementoiodaf'1C: OMll..
d.
Terapeutlca
2. Cuando sntomas errticos y proteiformes van apareciendo en

los diversos miembros de la familia. Este es el caso de las familias en
las que cuando un nifto mejora, otro cae enfermo.
3. Cuando los tipos familiares de comunicacin traducen patolo
gas individuales en el registro de la caracteropatfa y de la exterioriza
cin. Aislar a un miembro del grupo aumenta la caracteropatfa de los
otros, mientras que el miembro sealado como enfermo tiende a exte
riorizar lo ms posible su sufrimiento y rechaza toda terapia.
e) Terapias de grupo
Como las terapias familiares, las terapias de grupo han conocido
una importante extensin. La multiplicidad de las tcnicas de grupo
utilizadas hace difcil una descripcin fiel. De forma muy general,

puede afirmarse que los grupos teraputicos se apoyan, bien en el mo
delo de las teotias sistmicas de la comunicacin (v. pargrafo prece
dente), bien en el modelo de la teotia psicoanaltica. En otras ocasio
nes no se trata ms que de un grupo de terapias individuales (caso
frecuente cuando el terapeuta se preocupa ms de la transferencia
central que de las laterales).
En el campo de la psiquiatra infantil son frecuentes dos tipos de
grupos:
1. Grupos de nios pequeos (2 a 5-6 af\os). Se trata de un grupo
de logopedia, psicomotricidad o mixto. Los grupos tienen la ventaja
de enfrentar menos directamente al nio con el terapeuta, introducir
una dimensin ldica suplementaria y multiplicar las referencias tem
poroespaciales.
2. Grupos de padres. Estos grupos son utilizados especialmente en
las instituciones (hospitales de dfa, internados). Se trata frecuente
mente del equivalente de una terapia de apoyo, en particular en el caso
de grupos homogneos por la patologa de los nios: grupo de padres
de nif\os psicticos, monglicos, etc. Las posibilidades de identifica
cin CJn los padres de nios mayores o que progresan, los consejos re
cprocos, el hecho de percibir los conflictos de otras parejas, tienen
efectos mas efectivos en este marco que en el de una terapia familiar
de apoyo.
6.
Terapias lnatltuclonales
Despus de las reflexiones y de experiencias de psiquiatras de adul

tos (Tosquelles, E.y y Dnumezon), progresivamente se han incrementa
do los enfoques institucionales para atender en primer lugar a los ado
lescentes, ms tarde n los escolares y, por ltimo, a los nios ms
pequeos (Ubovici, Mls. etc.). Por terapia institucionah se entien
de un dispositivo de ulstencia multifocal que organiza parcial o total
mente la vida social y educotivP del nio, dispositivo que incluye a
menudo tratamientos espccfftcos. Aunque los primeros enfoques tera-
Prevencin y accrn terapeutJca
643
puticos no haban planteado dudas sobre el mbito familiar y escolar

del nio, la terapia institucional se basa en parte en un cambio de
este mbito de vida habitual. En el hospital de da se mantiene el
mbito familiar, pero no el escolar. Otras terapias institucionales pue
den comportar una separacin del nio y su familia; esta opcin va en
contra aparentemente de los intereses del nio: ya se ha destacado sc:r
bradamente el peligro de las separaciones mltiples y de los ingresos
institucionales repetidos (v. Problema de Ja carencia afectiva, pgi
na 425).
Sin embargo, en algunos casos, sea debido a la patologa familiar,
sea por una importante conflictividad social, sea a causa de la grave
dad de la patologa del nio, se hace necesaria una separacin a fin de
evitar la fijacin del nio en una deficiencia o su hundimiento en la
patologa. Estas sel?araciones y emplazamientos teraputicos no tie
nen relacin alguna con los emplazamientos por conveniencia fami
liar demasiado frecuentes todava. En la prctica, cuando el terapeuta
estima que el ambiente familiar es inadecuado para las necesidades
del nio, la eleccin se plantea entre un emplazamiento familiar espe
cializado o un internado teraputico (IMP, IMPRO, Centre d'Observa
tion, etc.).
a) Hospital de d1a
El hospital de da, que apareci en Francia entre los aos 1960-1970,
representa en la actualidad uno de los instrumentos teraputicos esen
ciales de gran parte de los centros de paidopsiquiatra. Dirigido por un
mdico, la administracin del hospital de da depende frecuentemente
de un hospital (en ocasiones, una asociacin privada con fines no lucra
tivos). Acoge directamente a nios y adolescentes (sin pasar por la
CDES) e incluye un precio diario en concepto de pago.
S
11
f
i.
1>
Poblacin acogida. Al principio, los hospitales de da se dedicaron

sobre todo al segmento de 7-12 aftos de edad, pero n la actualidad se
han diversificado y en ocasiones se han especializado en la acogida y
asistencia ms especfica de determinadas edades. Existen hospitales
de da para adolescentes (en general, 12/13 afios-18/19 aos) y hospita
les de da para nios pequeos (de muy corta edad, pero habitualmen
te a partir de la adquisicin de la marcha: 13/18 meses-5/6 aos).
Dicha especializacin slo es posible en los centros urbanos ms importantes.
En tmunos de diagnstico, las psicosis precoces y las psicosis de
la adolescencia representan la mayor parte de indicaciones (frecuente
mente, un 60-80 %). Tambin se acogen alteraciones graves de la personalidad (prepsicosis y/o disarmonas), trastornos de la personaltdAd
narcisista y patologa relacionada con el abandono, neurosiit ll'llV
(especialmente en la adolescencia: fobias escolares y neuroaJaob f I
vas). De hecho, constituyen posibles indicaciones del hoapltal de dfa
544
Terap6utica
todas las alteraciones psquicas capaces de dificultar la asistencia es

colar y, sobre todo, la adquisicin de conocimientos al mismo tiempo
que existen signos evidentes de sufrimiento psquico. Por el contrario,
el hospital de da no acoge, al menos en teora, a nios deficientes
cuando ste es el nico problema: estos nios requieren de la orienta
cin de las CDES, que los dirigen a centros escolares o bien a institu
ciones de tipo Externado Mdico-Psicolgico (EMP). Si bien en los
casos ms simples la distincin resulta fcil: asf, por ejemplo, nios
con trisoma (EMP) y nios autistas (hospital de da), en las situacio
nes en las que los sntomas de sufrimiento psquico y los signos defici
tarios son intrincados, ambos tipos de centros se refuerzan recproca
mente.
La duracin de la asistencia a menudo es de 2-4 aos, ocasional
mente ms prolongada en funcin de la patologa que presenta el nio.
Organizacin material. Los hospitales de da, como promedio, pue

den acoger de 25 a 30 nios, permanecen abiertos 5 das a la semana,
los nios duermen en su hogar y permanecen con la familia los fines de
semana y parte de las vacaciones. A menudo se organizan centros de
vida,. (lievs de vie) donde un reducido nmero de nios (de 4 a 8) per
manece con uno o dos cuidadores a los que denomina de referencia.
Este centro de vida representa el marco institucional a partir del cual
se ramifican los diversos enfoques teraputicos propios de cada nio.
Representa un lugar para la socializacin, intercambio con el grupo y
establecimiento de puntos de referencia o limites.
Acciones teraputicas. Si bien algunos equipos disponen de un

proyecto teraputico rigurosamente unificado en torno a un enfoque
determinado (psicoanaltico, reeducador, conductual), en la mayor
parte de casos, las acciones teraputicas son mltiples y plurifocales y
actan a distintos niveles:
1. El propio nio.
2. Los padres.
3. El grupo institucional.
En este apartado no se describirn con detalle los diversos enfo
ques terauticos concernientes al nio ya que, en gran parte, se han
expuesto a lo la.ro del capitulo. Puede tratarse de psicoterapia, a me
nudo, de inspiracin analtica. Segn los sntomas, pueden recomendarse diversas reeducaciones (logopedia, psicomotricidad). Los
nios son escolarizados en grupos reducidos con una pedagoga
adaptada; en algunos equipos se sigue una reflexin y una investiga
cin pedaggica que.forma parte integral de la accin teraputica.
Por ltimo, el centro de vida constituye uno de los medios tera
puticos para conseguir la orsnnizacin espacotemporal (ritmo de
los das, de las semanas, localizacin de los nombres de los lugares)
545
y mltiples actividades (actividades expresivas de tipo mmica, dibu

jo, teatro, actividades ldicas e imaginativas como talleres de na
rraciones y cuentos, fotografa y periodismo). A partir de casos con
cretos, estos talleres representan para cada nio -segn sus
posibilidades- una oportunidad para llegar a una expresin idiosin
crsica, primero compartida por el grupo y el cuidador y ms tarde
para expresar emociones, afectos y pensamientos; en una palabra,
para aprender gradualmente a comunicarse. Las tcnicas y el conte
nido de cada taller son muy variables. Sus virtudes teraputicas de
penden, ante todo, del inters del cuidador por cada tcnica, de su
conviccin y deseo de hacer partcipes de este inters y satisfaccin a
los nios.
El trabajo con la familia es de capital importancia y puede tratarse
de encuentros infonnales (en la puerta del propio hospital) al acompa
ftar o recoger al nio, o bien reuniones con los cuidadores o reuruones
de padres que pueden ser simples grupos de discusin para abordar
los problemas ms concretos de los nios o grupos teraputicos pro
piamente dichos. Las idas y venidas del nio entre el hospital de da y
su familia representan uno de los elementos importantes de la estrate
gia teraputica. Necesariamente existen puntos de oposicin, de al.ian
za, de silencio, de transgresin y de sumisin que representan la recu
f
8
1,
11
l
.
peracin transferencia! de un conflicto psquico.

El trabajo institucional de elaboracin psquica consiste en una re
cuperacin de estas ltimas lneas conflictivas: el trabajo de grupo es
indispensable para acceder a una toma de conciencia de los diversos
tipos de relaciones establecidas por el nio y/o sus padres con cada
uno de los cuidadores u otros nios. Esta transferencia institucional
slo puede analizarse con un trabajo de grupo: grupo de pacientes, y
trabajo de sntesis de los cuidadores. Por esta razn, son indispensa
bles las reuniones institucionales. No obstante, una buena institu-
cin debe procurar tambin que estas reuniones no dificulten excesivamente la disponibilidad y la presencia de los adultos junto a los
nios.
Asistencia a tiempo parcial. Las modalidades de asistencia son
cada vez ms diversificadas. Su objetivo consiste en permitir que el

nido -al mismo tiempo- siga p ial (o totalmente) la escolaridad en
un m b ito nonn al y se b ene fi c1e de un en f oque teraputico corno e 1
que se ha descrito previamente. Los cuidados a tiempo parcial pueden
preceder o seguir (pre o postratamiento) al ingreso en el hospital de
da o constituir el instrumento teraputico principal (en especial la
unidad de tarde, finalizando el horario escolar). El principio terapu
tico es idntico al del hospital de da pero limitado a 2 horas diarias,
3-4 das a la semana. Estas modalidades teraputicas se dirisen a
nidos capaces de seguir una escolaridad normal o prcticamente. nor
mal: neurosis grave, prepsicosis o disannonfa evolutiva con mantonl
miento de la asistencia escolar, etc.
546
Teraputica
b) Acogida familiar teraputica

(Decreto del 28 de agosto de 1963 y decreto del 2 de enero de 1967.)
La finalidad de este tipo de asistencia es la acogida en un ambien
te natural de un nio con dificultades psicolgicas cuyo medio de ori
gen es deficiente o inexistente.
Estructura organizativa. Est definida por los decretos citados

previamente. Segn el nmero de nifios para el que se acepta la acogi
da, es necesaria una reserva de horas de descanso. Una acogida espe
cializada requiere un equipo que supervise a los cuidadores e incluye
a un psiquiatra, un psiclogo, un psicoterapeuta eventual, el educador
especializado, el trabajador social y la secretaria. Se precisa tambin
de un local cuya arquitectw-a est definida por decreto, donde se desa
rrollan las actividades asistenciales y administrativas. Los cuidadores
perciben un salario. No pueden acoger a ms de 2 nifios. Se acuerda
un precio diario por nifio entre la acogida familiar y la DASS.
Seleccin de las f.unilias. La seleccin es una tarea esencial de

cualquier acogida familiar especializada. La mayor parte de equipos
procede a la realizacin de entrevistas repetidas con las diversas par
tes interesadas para poder obtener Jos diferentes puntos de vista. Son
necesarias entrevistas con la cuidadora as como con su cnyuge
(padre cuidador) tanto en el local de la acogida famliar como en el
domicilio familiar.
Los criterios de seleccin son difciles de determinar si se desea

superar el nivel de una impresin subjetiva global y de una opinin de
conjunto positiva o negativa. Algunos criterios de rechazo son fciles
de discernir: falta de unin en la pareja o falta de acuerdo manifiesta
ante Ja llegada de un nio con dificultades al hogar; edad muy joven
de la pareja o excesivamente avanzada (confiar un lactante a una pa
reja cuyos miembros han superado los SO aos implica la probable
ruptura de la pareja, que desde el inicio de la acogida ha considerado
que dicha acogida la evitara), ambiente claramente desfavorable (au
sencia evidente de higiene), nmero excesivo de hermanos en la fami
lia de ac o gid a u hostilidad entre los mismos: los nios de la misma
edad o ms jvenes que el nifto acogido pueden originar conflictos de
rivalidad insuperables. Por el contrario, la presencia de nios de ms
edad puede constituir un factor positivo cuando stos aceptan al re
cin llegado
Las motivaciones de las familias para acoger a estos nios con di
ficultades son de dos tipos: psicolgicas o econmicas:
.
1. Las motiv.acioncs p:>irolgicas a menudo hacen referencia a un

deseo de reparacin y/o necesidad de idealizacin. No es excepcional
la presencia de un nifto anormal en los antecedentes familiares de uno
u otro cnyuge. En otros cnsos d nifto acogido sustituye a un hijo fa-
Prevencin y accin
teraputica
547
llecido. La motivacin aparente tambin puede relacionarse con una

imagen ideal de la familia teraputica o enmascarada por una idea
moralizante (ayudar a estos nifios).
2. No deben infravalorarse las motivaciones econmicas, en espe
cial si se basan en una actitud reflexionada.
En todos los casos, el equipo se basar ms que en la naturaleza
de la motivacin en la conducta real de la familia: su estructura indi
ca un inters real por los nios?, la insercin en el tejido social es fa
vorable?, la fanlia de ideales elevados y altruistas los pone en prcti
ca participando en actividades y asociaciones?, es satisfactorio el
grado de movilizacin evaluado a travs de las entrevistas de investi
gacin?
Contribuye a la toma de una decisin siempre dificil dejar un plazo
de tiempo razonable entre la solicitud de la familia, la respuesta del
equipo y las reuniones de sntesis que dan ocasin a aclarar diferentes
aspectos. Una vez el equipo ha escogido a la familia, un servicio espe
cializado de la DASS confirma dicha eleccin.
indicaciones son difciles de formalizar porque dependen en

gran parte de las capacidades de acogida de cada familia, que el equi
po aprende gradualmente a conocer. De este modo, algunas familias
demuestran una aptitud extraordinaria con niftos psicticos, otras con
nios abandonados y otras con pequeos inestables.
De forma global, la edad del nio es importante: cuanto ms joven
es el nio, ms posibilidades existen de que sea beneficiosa la acogida
familiar especializada. Con edades superiores a los 8-9 aos, si bien
los limites no son absolutos, los beneficios para el nio sern mucho
menores.
El nio en situacin de carencia afectiva grave representa sin ninguna duda una excelente indicacin. A menudo estos niftos son colo
cados por la ASE en familias cuidadoras poco preparadas y experi
mentan numerosos cambios debido a su comportamiento difcil: de
hecho, la mayor parte de nios con graves carencias afectivas desarro
llan conductas desviadas (reaccin de retraimiento, balanceo, oposi
cin, etc.); si la cuidadora no est respaldada por un equipo espcciali
zado, es frecuente el fracaso, con lo que se intensifica la patologa del
nio.
Las
CJi
iil
Casos especiales. Frecuentemente se utilii.a la acogida familiar te

raputica, por el calor de los intercambios afectivos que supone y la
reinsercin en un ambiente social normal, incluso para estancias tcm
porales. Existen familias de acogida de fin de semana (acogida !amiliar asociada con internado), familias para postratanento ( droo
dependientes), y familias de alojamiento transitorio. Cada una do
estas acogidas familiares ocupa un lugar de eleccin en JosJntonto1 dt
fraccionamiento institucional y/o reinsercin de nifios o adol eent
548
Teraputica
e) Ingresos en
institucin
. El ingreso teraputico en institucin no debe ser ni una especie de

depsito en un asilo ni un lugar de alojamiento cuyo objetivo esencial
es el de controlar del mejor modo posible las carencias del nio.
El objetivo del ingreso teraputico es analizar, gracias a la crea
cin de un nuevo marco de vida, los conflictos del nio que limitan
sus posibilidades. Una vez efectuado este anlisis, la institucin -a tra
vs del establecimiento de nuevos modelos relacionales- se propone
proporcionar al nio los medios para elaborar y despus superar sus
conflictos y recuperar un desarrollo satisfactorio.
E instrumento esencial del trabajo en institucin, adems de los
enfoques teraputicos centrados en el propio nifio (enfoque educativo,
reeducacin instrumental y psicoterapia), est representado por el tra
bajo de elabocin que tiene lugar en el curso de la sntesis.
La sntesis tiene como doble objetivo la recogida de la informacin

y la evaluacin de las distintas formas de interaccin entre los adultos
y el nio. A lo largo de la sntesis los diferentes participantes que inter
vienen exponen su informacin sobre la vida del nio en la institu
cin, sus progresos o regresiones, contactos con la familia, salidas,
etc. Sin embargo, este nivel de informacin slo constituye un primer
estadio: durante estos intercambios, los adultos pueden exponer sus
experiencias sobre los conflictos, la oposicin, los desacuerdos, el re
chazo y la proteccin, etc., sentimientos que traducen la naturaleza de
su relacin con el nio, las actitudes suscitadas por los conflictos del
propio nio y, por ltimo, la proyeccin en el equipo teraputico de di
chos conflictos: esto se observa especialmente en el caso de los nios
psicticos.
La capacidad teraputica de la institucin se evala a menudo por
su capacidad de reflexin, es decir. su capacidad para percibir en los
conflictos la parte procedente de la patologa de los nios y la parte
inevitable de los conflictos propios de los adultos. Es necesaria una
distincin entre ambas para que las actitudes de los adultos no repro
duzcan de forma esttril las conductas parentales ms patgenas.
Cuanto ms perturbado est el nio, ms importante es dicha distin
cin, como se ha documentado en el caso de nios autistas o adoles
centes psicpatas.
No es posible determinar las indicaciones de ingresos institucio

nales teraputicoa ya que dependen tanto de la propia institucin
como de su capacidnd momentnea de acogida, del grupo de nios in
gresados y de las poalbilidndes de incorporar a un nuevo nio. Cada
institucin evoluciona con el tiempo, modificando su perfil de reclu
tamiento en funcin de tus miembros.
En Francia, una serie de investigadores como Racamier, Tosque
lles, Paumelle, Lbovici, DJntkJne y Mises han abordado el papel de la
Prevencin y aecln teras>'utlca
549
institucin, su funcin teraputica y en especial el lugar del psicoan

lisis institucional. En los pases anglosajones, las instituciones funci<>
nan ms habitualmente con el modelo de las teortas sistmicas (v.,P
gina 539).
7. Prescripciones medicamentosas
El uso de medicamentos en psiquiattia infantil es muy limitado.

Pero como acertadamente afirma Simon: que su papel sea limitado es
ms bien satisfactorio, que sea mal delimitado lo es mucho menos. El
uso de medicamentos se basa a menudo en criterios empricos sin un
verdadero estudio farmacolgico en el nio. Esta ausencia de rigor se
explica, en parte, por varios factores:
1. Especificacin del campo de la paidopsiquiatria en relacin con la
psquiatrla adulta, as como el uso de categortas conceptuales idnti
cas en su terminologa, pero no necesariamente en su contenido. Dos

ejemplos pueden ilustrar este desfase entre el marco semiolgico y/o
nosogrfico adulto y el marco propio del nio:
a} La psicosis en el nio, que agrupa unos conjuntos semiolgicos

y sindrmicos muy diferentes entre s y en cualquier caso muy dife
rentes de las psicosis del adulto (v., a propsito de este tema, el breve
apunte histrico sobre la psicosis del nio, pg. 291).
b) La depresin en el nio, que, a pesar de utilizar la misma termi
nologa que la del adulto, ofrece un marco semiolgico completamen
te diferente (v. la discusin terica de las depresiones del nio, pgi
na 359).
La mayora de los psicotropos son experimentados primero en clnica adulta y clasificados en grandes grupos (neurolpticos, antidepre
j svos, ansiolticos, etc.) en funcin de la nosografa propia del adulto.
! Los antidepresivos son una ilustracin caricaturesca de las dificulta
des para trasladar a la clnica del nio unos marcos conceptuales esta11 blecidos fuera de ella.
2. La ausencia de modelos experimentales correspondientes a los
principales trastornos observados en la clnica infantil, que hace ms
aleatorio el uso de los medicamentos. No existe ningn modelo ani
i mal de la patologa de las funciones instrumentales, ni del vasto problema de la debilidad. Con el estudio de los neurotransmisores, ape
nas acaba de comenzar el poder inducir comportamientos animales
que recuerdan remotamente algunas conductas psicticas o estados
hpertjnticos. Pero el modelo experimental est lejos an de las cons
tataciones clnicas.
3. Falta dt. rigor de la mayora de los estudios farmacolgic.,)I rcall
zados en el nifio afectado. Esto aade, a la falta de estandarlzac:ln en
la recogida de los sntomas y resultados y en la seleccin do loa onror-
Teraputica
550
mos, la falta de conocimientos farmacocinticos en el nio pequefto

(las funciones metablicas principales, en particular la heptica, son
muy diferentes en el nio y el adulto). Problemas tan simples como la
posologa o la dosis eficaz son apenas conocidos en el ni.o.
4. Poblernas ticos, finalmente, que plantean la cuestin de la nece
saria informacin de las familias y su colaboracin para realizar estu
dios controlados lo ms rigurosamente posible.
Naturaleza de las prescripciones

No insistiremos ahora en ciertas prescripciones especificas de .inct
patologa particular ya estudiada:
l. Antiepilpticos en el caso del nifio epilptico: v. pg.
286.
2. Amineptina en el caso del sonambulismo: v. pg. 93.

3. lmipramina en el caso de la enuresis: v. pg. 155.
El rpido inventario de los productos utilizados ms corrientemen

te en paidopsiquiatra que presentamos no tiene ms que un v alor in
dicativo y no puede sustituir la lectura de un manual de psicofarmaco
loga.
Los neurolpticos constituyen la clase de medicamentos probable
mente ms utilizada.
Bn caso de las psicosis del adolescente y de las bouffes delirantes
agudas, el uso de los neurolpticos es idntico al del adulto. Los neu
rolpticos se muestran poco tiles en el autismo infantil; su eficacia s
generalmente parcial con un fenmeno de recada bastante rpido.
Los neurolpticos son utilizados en algunas psicosis precoces no au
tistas y en las psicosis de la segunda infancia, sobre todo en Ja forma
caracteriuda por la inestabilidad psicomotriz, en particular:
1. Neurolptico sedante: levomepromacina (Meleril), tioridacina

(Sinogan).
2. Neurolptico estndar: clorpromacina (Largactil).
3. Neurolptico incisivo: haloperidol (Haloperidol).
Los efectos de su utilizacin a largo plazo sobre el desarrollo psi
comotor del nino no son conocidos. Es posible observar Ja existencia
de una discincsta transitoria cuando cesa el tratamiento (v. pg. 328).
El litio se ha propuesto en el cuadro de las psicosis distfmicas (v.
pg. 372). Su utilizacin debe seguir los mismos criterios de seleccin
y vigilancia quen el adulto.
antideprulvo1 se indican en multiplicidad de estados patol

gicos del nit\o, con un rigor variable. A excepcin de la enuresis, la
principal indicacxn es el ransimo cuadro depresivo cuya semiologa
Los
Prevencin y accin terapilutlca
551
se parece en parte a la del adulto. Los antidepresivos tricclicos son los

ms utilizados: imipramina (Toframl}, amitriptilina (1Typtiwl}, mapro
tilina (Ludonil); el uso de Jos IMAO es excepcional. Otras indicacio
nes revelan ms a menudo un a priori terico del autor que un rigor
farmacolgico real, sin eficacia prolongada demostrada.
Las anfetaminas son ampliamente utilizadas en el cuadro de la hi
percinesia y del trastorno cerebral menor en Estados Unidos. El lec
tor puede encontrar el estudio de este cuadro en la pgina 402. En
Francia, una legislacin rigurosa limita afonunadamente las posibili
dades de hna prescripcin cuyos efectos a largo plazo son desconoci
dos.
Los tranquilizantes como diacepam (Valium), clorac epato dipot
sico ('!ranxilium) y oxacepam (Psi.quiwas), son tiles en algunas crisis
agudas: crisis de ansiedad aguda, estado fbico con ansiedad intensa.
Pueden tambin mejorar un estado ansioso permanente, pero no
deben prescribirse durante perodos demasiado prolongados. Repre
sentan a veces una ocasin til de descondicionamiento que permite
otra fonna de abordaje.
En algunos casos, parecen tener un efecto de excitacin paradji
ca, aumentando la inestabilidad.
Para terminar, nos parece necesario llamar la atencin sobre la
enorme frecuencia del uso de estos tranquilizantes o sedantes con ac
cin hipntica en estados que no lo justifican ... si no a nivel de la
madre. As ocurre con numerosos jarabes para dormir que pueden
crear verdaderos estados de dependencia. El uso de estos productos
debera realizarse, al menos, con el rigor y escrpulo que anima al pai
dopsiquiatra cuando prescribe un medicamento psicotropo. En efec
to, existe una autntica paradoja ya que, en su mayora, los psicotro
pos recomendados al nio no lo son por el paidopsiquiatra, sino por el
mdico de cabecera o incluso por la propia madre.
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Indice alfabtico de materias
Los nmeros de pgina en negrita remiten a la entrada principal.
A
Aposteriori, 348, 354, 356, 411.
Abandono, JOS, 198,454-459.
Abuso, nio vctima, 172. 432-441,
541.
prematuridad,437, 505.
-sexual, 246, 4.59-465.
cido gammaaminobutrico (GABA),
219.
Acogida familiar teraputica, 440,
546-547.
Acomodacin,20-22.
Aconsejamiento, 185, 287, 372, 515,
537-539.
Adopcin,172, 4.54-459.
Adormecimiento, dificultad, 87, 88,
504,536.
Afectacin motora cerebral,270.
Agresividad, 11. 109, 132, 138, 146,
178, 217-231, 306, 535,536.
- j uego,214.
Alcohol. consumo,202.
Alopecia,388.
Amblopfa, 251.
Anaclsis,31.
Anfetamina. 405. 551.
Angustia, 140, 141, 142, 145, 189,
221, 223, 244, 305. 343,357. 362.
370. 474,477.
- castracin, 31, 32, 337,355.
-clnica, 296,302, 334-339.
- divorcio parenteral. 450.
- frente cara extrao, 31, 36, 141,
292,317,335,338.
-nocturna, 91.
-psicosis, 53, 296, 307,308,317.
Anorexia precoz, 138, 139, 140-142,
297,305,364, 365,536.
Anorexia,prematuridad. 503-504.
Ansiedad, 109, 132, 140, 334, 335,
450,457, 477.
Ansioltico, 94,328,549,551.
Antidepresivo. 372,480,549, 550551.
Apnea,95.
Apoyo, 31.
Apraxia constructiva,474. V. tambin
Dispraxia.
Aprendizaje, 10, 13, 25, 37, 56, 130,

188,262,340,344,357,473,476.
- esffnteres,149, 150,159.
Articulacin,alteracin,119, 120.
ASE,454,547.
Asesinato,226.
Asimilacin,20.
Asma infantil,382-384.
- lactante,384-385.
Asociacin libre,530.
Atencin, trastorno dficit, 108, 402407.
Audicin. exploracin,65-67, 115.
Ausencia,276,292,473.
Autismo, 37, 71, 89, 142, 213, 239,
292, 298, 300-303, 305, 313, 320,
323.
- ceguera,260.
- sordera, 256.
Automutilacin, 178,225,227-228.
B
Baby-test,166.
Balbuceo,116.
Barrera protectora,317, 419.
Biculturismo,484-486.
Bilingismo,471,484"86
554
Indice al fabtico de materias
Bobera neurtica, 349.

Bruxismo,95.
Buen seno/mal seno. V. Seno bue
no/seno malo.
Bulbo olfativo, 219.

Bulimia, crisis, 145.
e
Cambio indicacin teraputica,519.
Carencia,121,172.
- afectiva, 111, 147, 184, 197, 198,
425-432, 547.
-familiar,427, 428.
- prematuridad.503.
Catalepsia, 96.
CDES, 543, 544.
Cefalea,336,348,364,389,477.
Ceguera,251, 257-260.
Ciencia cognicin, 24.
Clasificacin diagnstica, 78.
Cociente desal"l'ollo (CD), 73. 166,
170,179, 453.
- intelectual (CI), 73, 163, 166, 167,
168, 17173, 175. 180. 182, 187,
261,284,295,309,428.430,494.
Co gni cin, ciencia,24.
Clico idioptico, 140,378379.
Comicialidad, 251. V. tambin Epilep-
sia.
Competencia, 42-43,60,418-419.
Compulsin,30, 57,343.
Comunicacin paradjica, 321, 540.
-tcnica, 17, 66, 67,68,69. 530.
- teora, 17-19, 540-541.
Conducta adiccin, 201-204.
Conductismo, 12, 414.
Confllcto, desarrollo. 27, 51. 355,
414.
- neurtico, 58,355, 414.
Conformismo. 54. 61. 349.
Consejo. 5 37, 538.
Constancia CI. 171 .
Constip acin pscgena, 1 59-161.
Consulta teruputca,68. 523-524.
Conversin, 109. 132, 346-348, 389.
Conwlsln. V. Bpepsia.
Coprofugia, 147.
Coprol.alia, 1 11.
Cromosoma, 219, 234, 235, 261.
Culpabilidad. 33, 34, 107, 108, 198,
199, 229, 241. 242, 255, 259, 370,
412,414,438, 449,451, 537.
-enfermedad crnica, 495,496.
Curiosidad sexual, 238, 240, 242.
D
DASS, 546, 547.
Deblidad endgena/exgena, 179.
181.
- rracaso CSl.. olar 125, 467, 475.
- mental, 52, 103, 130, 143, 153, 168,
175-186, 235, 291, 504. V. tam
bin Defici.enci.a mental.
-motriz, 59 104-105, 179, 406.
Deficiencia mental. 104, 165, 172,
175-186, 211, 251, 25 263,
269.
--epilepsia, 285.
--psicosis,295, 296, 307.
Dficit sensitivo, 115, 252-260, 269,
316.
Delirio, 60, 171, 291, 297, 307, 308,
442.
-fantasa,197.
Depresin, 89, 107, 216, 239, 359373, 443, 444, 445, 446, 448, 478,
550551.
-anacltica,361, 366,427.
Desavenencia paterna, 446-452. V.
tambien Divorcio.
Desmantelamiento,319.
Desp lazamiento, 165,342.
Diabetes, 494.
Diagnstico imagen, resonancia mag
ntica, 70-71. V. tambin Resonan
cia magntica (RM).
Dilogo tnico, 23, 43, 99, 255, 292,

293.
Disarmonfa, 29, 33, .57-59, 107, 178,
285, 366,394,395.399-400,540.
-cognitiva,58, 181183.
Disincrona,189.
Dislexia-disortografa, 56, 121, 126
131, 468,473.
Disolvente, inhalacin, 202,203.
Dispraxia, 59, 104, 123,179,183, 267,
349, 368, 399, 474. 504, 524, 525,
526.
Divorcio, 446-452, 479.
Dopamina, 12.
Doubl.e bnd, 32 l, 540.
DPS, 170, 180.
DSM-ill-R,368.
DSM-IV, 63,108, 110. 402, 403.
E
Eccema, 365, 387-388.
Ecolalia,111,116.
ndice alfabtico de materias
Edad desarrollo (ED), 166.

EDEI, 170, 180, 183.
Electroencefalograma (EEG), 59, 70,
72, 124, 151, 266, 279, 282 315
386,404.
--epilepsia, 273, 276, 277, 278, 279,
286,287.
--sueo,83-84,85-S6.
Ello,27,28, 29,208,350.
Emigrante, 415, 48 3-489
Enanismo psicosocial,389-390,434.
Encefalitis, 266, 267.
Encefalopatfa, 71, 156, 186, 228, 258,
260-269, 307, 310, 312' 437' 458'
504.
Encopresis,151,155-159, 160,297.
Enfem1edad aguda, 492-493.
-crnica,375, 493-495.
-Glineau,96,97.
-Gilles de la Tourette, 110-111.
- Hartnup, 264.
-Hirschsprung, 160.
- Lafora, 280.
- Lesch Nyhan. 228.
-L1ttle,265, 270.
-manaco-depresiva,370.
-Menkes,228.
- mental padres, 441-446.
-Ramsay Hunt, 280.
Schilder, 266,269.
-Sturge-Weber,265.
- Van-Bogaert, 266, 269.
Enuresis, 107, 108, 112. 134, 143,
150-155, 297,365, 389, 404,527.
-nocturna,93, 95,152.
Epignesis, 5, 418, 419.
Epilepsia, 94, 95, 124, IS l. 201, 251,
270,273-290, 298.
- nocturna, 95.
Equivalente depresivo, 365.
Escala evaluacin,84, 170,302, 418.
-pensamiento lgico (EPL), 174.
Escner. V. Tomografa computariza'
da.
Escena test, 76-77.

Escisin, 34, 208, 304, 319, 322, 337,
360, 398,535.
Escuela, 56, 115, 131, 175, 176, 196,
201, 240, 327, 341, 363,450,467481, 505, 519.
-epilepsia, 286.
Esquema corporal, 99, 104, 121, 144 '
179,29!i,492, SOS, 525.
Estadio, 20, 21, 23, 24, 28, 30, 31,
210,414.
-libidinaJ,30-32,139.
555
Estadio piagetiano, 21, 164 173-175 ,

206.
-sueo, 84,93,152.
Estereotipia, 108, 109, 178, 213, 227,
256,293,294,296,298.
Estructura mental, 54-57, 394,516.
Etologa, 14-17, 23, 164, 173, 219
220,221,224.
Evitacin, 132,339.
Eichlbiciomsmo,238, 242.
F
Factor riesgo, 411,420,458,500, 514.
Falso s( mismo,38,39,54,512.
Familia, 60, 77, 110, 124, 134, 144,
153, 158, 160, 184, 185, 186, 267,
285, 292, 305, 342, 370, 383, 423466, 469, 476, 478, 479, 485, 491,
496,500,519,536,542.
Frmaco, 155, 286, 287, 288, 289
549-551.
Fecundacin asistida (FA),505-506.

Fenobarbital, 288-289.
Fenmeno hipnaggico,91.
Fetichismo, 199, 244.
Figura Rey, 105, 169.
-Verda,173.
Fijacin,28,58, 160, 520.
Filognesis,5,11, 33.
Flujo sanguneo cerebral,281.
Fobia, 53, 183, 339-343, 381, 396,
442,473, 527.
- al contacto, 259.
-escolar,201,364,476-480.
-momento acostarse,90.
-new-osis,342.
-psicosis, 307, 341.
Fracaso escolar, 56, 105, 107, 143,
175, 177, 188, 189, 201, 267,
349, 353, 364, 368, 430, 434,
448,467-476,526.
- -emigrante, 471. 487-488.
- -superdotado,188,189.
Frustracin, 29, 40, 129, 178, 210,
225,228,296,304,398,537,538.
Fuga,200-201,305,365,368,413.
- histrica, 201.
Funcin cognitiva, 163-191, 255, 295.
V. tambin Cociente intelectual.
G
Gemelo, 128, 275.
- psicoss, 313,314.
556
Gentica, etiologa, 124, 128, 132,
Instituto mcdicoeducativo, 186, 548-
172, 173, 181.

--psicosis, 314.
- punto vista, 28, 53, S7-S9, 164. 516.
Gran mal, 277.
Inteligencia, 25. 121,129,132, 190.

Interaccin, 41-45, 65, 118, 209, 225,
H
Habla, retraso, 120.
Herencia. 124. 128, 152, 275.
-cociente intelectual, 172-173.
Hipennadurez, 61. 215,442, 451.
Hipcrsomni.a, 95,96.
Histeria conversin, 132, 134, 346,
389.
- neurosis, 346-348.
Historia familiar, 196, 212, 450, 451,
549.
418, 437, 440. 441, 442, 444, 445,

501,529,536,539,541.
Intromisin desarrollo, 27, 58, 355,
414.
Introyeccin, 33, 319, 360.
J
Juego, 21, 22, 68, 69, 123, 124, 205216, 225, 240, 241, 243, 293, 526,
528,529,530,531, 532.
-carrete, 205, 207, 208.

-garabato. 69,214, 523.
458.
HLA, tipificacin, 96.

Homosexualidad, 242, 243,244,246.
Hospital da, 126, 185, 310, 327, 329,
373, 543-54.5.
Hospitalismo, 36, 172, 184. 341, 361,
366, 427.
Hospitalizacin, 17 1, 229, 310. 335,

369, 370, 373, 426, 437, 453, 480,
493.
Hurto. V. Robo.
1
Identidad sexual, 144, 233-235, 237,
242, 243.
Identificacin, 208, 237, 239, 370,

440,449,450,452, 542.
-adhesiva, 124, 319.

-proyectiva, 34, 124, 318, 322,398.
Imipramina, 155, 372.
lmpedanciomctrfa, 72.
Incesto, 459-465.
Inestabilidud, 1 05-1 08, 178, 189, 262,
294, 306, 367, 473, 475, sos. 517,
525.
Ingreso institucional, 186, 200, 373.

437, 453, 523. S48549.
Inhibicin. 55, 56. 131, 134, 143, 178,
183, 189, 221, 226, 236. 306, 349,
437,442,476.495, 517,527,532.
-neurosis, 348-351, 32.
Inmadurez, 8, 57-59, 128, 151, 226,
230, 238, 245. 283.
Inseminacin artificial, 505-506.
Insomnio, 88-91 , 297, 306. 389. 396,
448, 504, 536 .
L
Laleo, 23,116, 307.
Lateralizacin, alteracin, 100, 101.
-dislexia, 127.
-tartamudez, 132.
Lenguaje, 21, 115-136, 177, 178, 183,
194, 208, 239, 267, 430, 473, 486,
525, 535.
-afectacin motora cerebral, 270.
-familia problemtica, 430, 431.
- psicosis, 294, 295, 300, 301, 302,
306,307,310, 31 l.
-retraso, 120-121. 127, 132, 536.
--palabra, 119-120.
-sordera, 254-255.
Lesin cerebral mnima. V. Trastorno
dficit atencin.
Litio, 372.
Locura de do, 442.
M
Madre soltera, 415, 452-454.
Maduracin, 4, 7-10, 102, 149, 193,
394, 412.
Manifestacin hipocondriaca, 146,
307,308,335,336,450.
Manipulacin sexual, 241, 244. V.

tambin Masturbacin.
Masoquismo, 199, 226,227, 245.
Masturbacin, 31, 112, 153, 160, 241,
242,337,414.
Mdico, imagen, 495, 496, 499.

Megacolon funcional, 159-161.
Indice alfabtico da matarlas
Mentira, 60, 1 94 - 1 9 7. V. tambin Mi

tomanla.
Merecismo. 160, 380-381.
Miedo, 334,338,339, 340,342,394.
Minimal Brain Dysfunction. S9. V.
tambin Trastorno dficit aJencin.
Mitomana, 196. 347.
Mongolismo. V. Trisomla 21.
Muerte, concepto, 222,223.
- enfermedad crnica, 493,498.
Mutismo, 134,306, 349.
N
Narcolepsia, 96.
NEMI, 166,167.
Neotenia, S.
Neuroectodermosis, 27S.
Neurolptico, 11, 328,S49, SSO.
Neurosis, 54, 89, 112, 132, 154, 230,
242, 333-358, 395, 451, 476, 477,

478,528.
-infantil, 54, 334,351-352, 528.
Nio apaleado. V. Abuso.

- bueno, 215, 293.
- hipercintico, 108. V. tambin Inestabilidad.
No, 36, 117.
Normal, patolgico, 49-63, 193.
557
Padre, separacin, 158,198,199, 200,

412, 415, 446-452.
- tartamudez, 131.
Parasomnia,91.
Paratonfa, 103-104.
Paso al acto, 29, 53, 129, 199, 212,
214,221,306,318,397,432,531.
Patologa caracterial, 262, 400-402.

Pedagoga, 130, 189.
- deficiencia intelectual, 186.
-reeducacin, 186,525,S26,S4S.
-psicosis, 327.
Peep-Show, 72.
Pequeo mal, 276.
Perodo edfpico, 32, S4, 93, 238, 341,
394,414,449,450,451.
- latencia, 32,212,225,229,234,239,
241,243,344,352,451,476,532.
Permanencia objeto, 37,165.

Personalidad epileptoide. 281,282.
Perversin, perversidad, 157, 160,
24S,380.
Pesadilla,91, 97,364,461.
Pica, 147.
PMl, 514, Sl 5.
Pointing, 13,319.
Posicin autista, 319.
- depresiva, 34, 41, 238, 3S9, 360,
361, 362.
- esquizoparanoide, 34, SS, 226, 319,

322, 360,398.
o
Obesidad, 142-145, 365.
Objeto bueno/objeto malo, 34, 323,
360.
-transicional, 39,209,213, 214.

Obsesin, 53, 108,183,263, 307,343
345.
Olfateo, 294.
Onicofagia. 112,227.
Ontognesis, 5, 116.
Organizador Spitz, 35,36, 117.
Potencial evocado auditivo, 72.

Potomana, 146,151.
Predictividad, 393-396.
Prematuridad, 128, 254, 265, 298,
311,415,419,437' 499-505.
- enfermedad crnica, 269.
Preocupacin maternal primaria,
38.
Prepsicosis, 105, 107, 134, 213, 226,

227,299,390,39S,396-399.
Prevencin, 371, 433,513-515.

Principio placer, 27,29,221.
- realidad, 29.
Proceso desarrollo, 35,57,193.
maduracin, 8,35, 37,57.
-
p
Padre, 65-68, Jll, 143, 144, 172, 184,
199,200,423-425,497,518.
depresin, 443-446.
- escuela, 450.
- familia problemtica, 429-430.
- fobia escolar, 479.
-nio apaleado, 435-441.
- psicosis, 300,312,313, 325-329.
-
- primario, 29, 41,182, 221,318.

- secundario, 29, 41, 129, 164, 182,
221,303.
Prostitucin, 246.
Proyeccin, 33, 34, 55, 124, 35S,360,
451.
Prueba, 73-77, 397-398,474.
aldea, 76.
- Binet-Simon, 73, 165, 168, 171,
179.
-
558
Prueba,Brunet-Lzine, 166.
-Casati-Lzine,166.
- nivel. 73,163-164,166-173,
309.
-Patte Noire,76.
- Rorsc.hach, 74, 75, 76, 282, 283,
309, 397.
-Terman-Menil, 166, 167,171.
Pseudodebilidad, 172,350.
Pseudohennafroditismo,236.
Psicodrama, 133, 134, 155, 372, 529,
532.
Psicosis, 91, 97, 105, 108, 109, 110,
111, 134, 143, 147, 154, 178, 183,
201, 213, 227, 230, 239, 242, 263,
291,298,324,430,452,541,548.
-epilepsia, 285.
-precoz, 89,178, 300-304, 312.
-segunda infancia,97,305-308, 310,
311.
- simbitica, 37, 298, 303, 324. V.
tambin Autismo.
Psicosomtico, 35, 375-392, 541.
Psicoterapia analtica, 125, 133, 185,
326, 372, 528-534.
- apoyo, 110, 134, 155, 185, 287, 372,
480, 542.
- madre-hijo, 89. 108, 121, 142, 326,
372, 534-536.
Pubertad, 236, 381, 383.
-precoz,236.
Pulsin muerte, 30, 33, 221.
-vida, 30.
Punto vista dinmico, 27,53.
--econmico,27,53.
--tpico,27.
R
Reaccin circular, 21, 258, 344.
- prestancia, 24, 106.
Rechaw escolar, 131, 476.
Rectocolitis ulcerohemorrgica, 381382.
Reeducacin loodica, 125, 130,

186, 327.
- ortofnica, 121. 133. 525.
101. 105. 108, 110,

121. 125,287,474,525.
Reflejo bllsquedA, 137.
-orientacin, 137
- - condicionado (R.OC). 72.
Regresin,28. 29,55, 58.
-enfermedad crnica, 493-49!.
Relajacin, 108, 133,287, 525-526.
- psicomotriz,
Resonancia magntica (RM), 70-71,

123.273,277,280,281.
Retraso crecimiento, 389-390, 434,
504.
- -intrauterino,499.
-organizacin razonamiento,182.
-puberal. 236.
Ritmia, 94-95, 109, 259, 295, 404,
504.
Ritual, 53,263, 296,343-345, 381.
- momento acostarse, 89, 296, 344,
461.
-psicosis,296, 302,305.
Robo, 60, 178, 197-199, 200, 365.
368,448.
Rorschach,prueba,7475,397.
--epilepsia,283.
- - psicosis,309.
s
Sedante,SS l.
Seno bueno/seno malo,34,208,360.
Separacin, 15, 171, 362, 369, 370,
427. 428,440. 543.
-reaccin, 16, 152, 158,494.
Separacin-individualizacin, proce
so,37,238,323.
Sexo,224,234,235,238.
-morbilidad dependiente, 52, 239240.
SeJtualidad infantil,30,234, 240-246.

S mismo,38,39,238.
SIDA,499.
Simbiosis, fase, 37,323,324.
Sincinesia. 103.
Sndrome Down,261.
-Gerstmann, 474.
-Kleine-Levin,97.
-Klinefelter,235.
-Landau-Kleffner, 124,284.
-Lennox Gastaut,274,279, 280.
289.
-Rett. 312.
- Sylvennan,432,433.
- Tumer, 235.
- West, 274, 275,279,288.
Sonambulismo,85,93. 96.
Sonrisa, estadio, 35. 292.
Sordera,252-257.
Sordomudez, 123.
Sublimacin, 165,495.
Succin,137,138.
Suefio, 49, 83-97, 85-88, 90, 92, 93,
152,196,197.

Sueo, alteracin, 88-96, 141, 297,
305,363,364,437.
- angustia, 92.
- aspecto electrofisiolgico, 83-84.

- paradjico, 83-88, 91, 92, 93, 95,
97.
- psicosis, 297.
Suicidio equivalente, 228,230. 493.
intento, 229,230,365.
Superdotado, 187-190.
Supery, 28, 33,199, 208,415,432.
-
Transferencia psicoterapia, 529-530.

Trastorno dficit atencin, 59, 108.
402-407, 503. 504.
- instrumental, 56.
- reactivo, 60, 131,251, 412-415.
Traumatismo craneal, 266-267.
- psquico, 282,411, 412, 449.
Travestismo, 244.
Tricotilomanfa, l 11-112.
Trisomfa 21, 261-263.
Tartamudez, 53, 121, 131133, 262,

527.
TAT. 76.
Teora sistmica, 17-19, 540-542.

Terapia, 185, 206, 328, 372, 511-552.
V. tambin Psicoterapia; Reeduca
cin.
- conductual. 110,328,526-528.
- familiar, 185,329,537-542.
559
Valproato sdico, 288.

Verbalismo, 258.
Verdugo familiar, 224.
Vinculacin, 15, 16, 138, 361.
Viscosidad gentica, 181.
Vmito, 141. 379-380.
Vulnerabilidad, 60, 215, 302, 417
420, 441,448,496,501.
- grupo, 542.
- institucional, 185, 329, 373, 542549.
- sistmica, 540-542.
Terror nocturno, 91-92, 93, 397.
Test proyectivo, 73-75, 267,309, 350,
WISC, WISPP, 123, 167, 168, 171.

175, 262.
397.
Tic, 108111, 131, 345,396,397.

Timidez. 349.
Tomografa computarizada (TC), 7071, 269, 273,280.
Toxicomana, 201-204.
Transexualismo, 243, 244-245.
Yo, 27, 36, 53, 59, 165, 221. 222, 282.

304, 340, 342, 343, 344,345, 350,
351, 352, 353, 398, 399, 412. 415,
431,432,443,479,517,530.

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03920 Mxi co DF (M6ti<:.(>)

Profesora del Masler de Psicologa Clnica.

2004 (2). 2005

2005 MASSON, S.A.

Massoo, Editeur. Pmis. 1993

ISBN 2-225-84103-9 Cuarta edicin o riginal

Impresin: Grafiqu 92. S<\.- Avda. Can SucarraL.

BASES TERICAS Y GENERALIDADES

...... .......... ...... . .......... ................ .................................

C!) P?ncipales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clmca

Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas de los comportainientos .....................................................................

......... .......... ........... . ....... ...... .. .......

Exploracin del nio

.. ... ...... .................................... ...........

ESTUDIO PSICOPATOLGICO DE LAS CONDUCTAS

Psic:opatologa de las conductas de adormecimiento y

. ... . ........ .................... .. .. .. ....... . ... .... ... .... .....

Psicopatologa de las con.ductas motoras

7. Psicopatologia de la esfera oroalimenticia ... . .. .. .. .. .. . . .. ... . .. 13 7

9. Psicopatologa de las funciones cognitivas .... .... ...... ..........

10. Trastornos d.el comportamiento .... . . . . .. . .. .. .. ... ...... J 93

Pslcopatologa del juego ..... ..... ............ .. . . .. . ......... ...

12. Psicopatologa de las conductas agresivas .. .. .. .. . . .. . .. . .. . . ... . . 2 J 7

las conductas heteroagresivas ......... ... ............. 224

GRANDES REAGRUPACIONF.S NOSOGRFICAS

Deficiencia sensorial ............... ................. .............. ............ 252

15. Epilepsia del nio

. ........................... ..................................... 273

Definicin, generalidades, epidemiologa ...

Estudio clnico de las psicosis infantiles

Trastornos y organizaciones de apariencia neurdca ...

Enfoque terico y psicopatolgico ..... ........................... ... 359

IV. Organizacin maniacodepresiva en el nio .................... 370

'-.... (?1 lrastornos pstcosomticos ................................................... 375

. Patologa de la esfera cutnea ........................................... 387

20. En las fronteras de la nosografa

al estudio del nio en su ambiente . .........

22. En nio en su familia

............................... ............... ..... ... .. .

23. El nio y la escuela

25. El nio y el mundo mdico

.. ........................... .................................... 499

m. Nios nacidos de la fecundacin asistida ..

26. Prevencin y accin teraputica

fndice alfabtico de materias .. ....

........ ... .. 553

Evaluar el carcter patgeno o por el contrario madurativo de una

La paidopsiquiatria es una prctica clnica emprica: sus orfge.nes

1. La rama procedente de la vasta corriente de la educacin del

derados ineducables (nifto sordo, nio cego o nio dbil).

nio. De hecho, los primeros esfuerzos sobre lo que debia convertirse

Por consiguiente, la psiquiatra del nio, todava ms que la del

Bases tericas y generalidades

En esta introduccin ojearemos sucintamente las principales concep

ye sobre la neotenia del recin nacido humano. Por neotenia se en

Bn este capitulo haremos una breve resea de los fun.damentos