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de la sant
DE LA GRANDE CONSULTATION AUX PROPOSITIONS
Conseil national de lOrdre des mdecins
04
UNE DMARCHE
DENVERGURE
POUR FAIRE BOUGER
LES LIGNES
_Structuration
de la dmarche et
principales tapes
07
LCOUTE
DES ACTEURS
DE LA SANT
23
LE SYSTME DE SANT
AUSCULT PAR
35000MDECINS
_Rsultats de la Grande
consultation des
mdecins et de lenqute
dopinion ralise auprs
de 4000Franais
35
LES PROPOSITIONS
CONCRTES DE
RFORMES, PORTES
PAR LORDRE
DES MDECINS
Redonner
la parole aux
mdecins
Ordre des mdecins sest
donn lambition forte de
faire entendre la voix de la
profession dans le dbat
public en matire de sant.
Ctait une ncessit. bout de souffle,
notre systme de sant nest plus en
mesure dapporter les rponses
adaptes aux grands enjeux que soulve
lavenir de la sant. Nous navons pas
dautre choix aujourdhui que de nous
tourner vers lavenir et de construire ds
prsent le systme de sant de demain.
02
Phanie
DrPatrick Bouet,
03
Une
dmarche
denvergure
pour faire
bouger
les lignes
PLUS DINFOS:
lagrandeconsultation.medecin.fr
04
06
LCOUTE
DES ACTEURS
DE LA SANT
Une cinquantaine
dacteurs du systme
prsident de lAssociation
des mdecins urgentistes
de France (Amuf)
de sant rencontrs
LES REPRSENTANTS
DES USAGERS ET DE
LA SOCIT CIVILE
_Claire Compagnon,
prsidente de lOffice
national dindemnisation
des accidents mdicaux
(Oniam)
_Bernadette Devictor,
prsidente de la Confrence
nationale de sant
_Pierre-Marie Lebrun,
secrtaire gnral adjoint
de lUnion nationale des
associations familiales (Unaf)
_Annie Podeur, secrtaire
gnrale du Conseil
conomique, social et
environnemental (Cese)
_Grard Raymond, prsident
de lAssociation franaise
des diabtiques (AFD)
LES REPRSENTANTS
DES ORGANISMES
ET INSTITUTIONS
_PrAgns Buzyn, prsidente
de lInstitut national
du cancer (INCa)
_Adeline Hazan,
Contrleure gnrale des
lieux de privation de libert
_PrJean-Luc Harousseau,
prsident de la Haute
autorit de sant (HAS)
_DrDominique Martin,
directeur gnral de
lAgence nationale de
scurit du mdicament
et des produits de sant
(ANSM)
_Jacques Toubon, Dfenseur
des droits
LES ACTEURS DE
LASSURANCE MALADIE
OBLIGATOIRE ET
COMPLMENTAIRE
_PrAnne-Claude Crmieux,
mdecin-conseil national
de la Mutualit sociale
agricole (MSA)
_Jean-Martin Cohen-Solal,
dlgu gnral de
la Fdration nationale
de la Mutualit franaise
_Nicolas Gombault,
directeur gnral du Sou
mdical (groupe MACSF)
_Pierre Michel, dlgu
gnral de la Fdration
franaise des socits
dassurance (FFSA)
et Vronique Cazals,
directrice sant
_Philippe Ulmann, directeur
de loffre de soins de
la Caisse nationale de
lAssurance maladie des
travailleurs salaris (Cnamts)
LES REPRSENTANTS
DES TABLISSEMENTS
HOSPITALIERS
_Antoine Dubout, prsident
de la Fdration des
tablissements hospitaliers
et daide la personne
privs non lucratifs (Fehap)
_Lamine Gharbi, prsident
de la Fdration de
lhospitalisation prive (FHP)
_lisabeth Hubert, prsidente
de la Fdration nationale
des tablissements
dhospitalisation domicile
(Fnehad)
_Dr Nicole Smolski,
prsidente dAvenir
Hospitalier
_Frdric Valletoux,
prsident de la Fdration
hospitalire de France (FHF)
LES ACTEURS DE LAIDE
MDICALE URGENTE
_DrFranois Braun,
prsident du SamuUrgences de France (Samu)
_DrJacques Fribourg,
secrtaire gnral du Syndicat
national des urgentistes
de lhospitalisation prive
(SNUHP)
_DrPatrick Hertgen, viceprsident de la Fdration
nationale des sapeurspompiers de France (FNSPF)
_DrPierre-Henry Juan,
prsident de SOS MdecinsFrance
_DrPatrick Pelloux,
LES REPRSENTANTS
DES DIFFRENTS MODES
DEXERCICE
_DrPhilippe Cuq, prsident
de lUnion des chirurgiens
de France (UCDF) / Le Bloc
_Alain Jacob, dlgu
gnral de lIntersyndicat
national des praticiens
hospitaliers (INPH)
_DrJacques-Olivier
Dauberton, prsident du
Regroupement autonome
des gnralistes jeunes
installs et remplaants
(ReAGJIR)
_Drmilie Frelat, prsidente
du Syndicat national
des jeunes mdecins
gnralistes (SNJMG)
_DrJean-Paul Hamon,
prsident de la Fdration
des mdecins de France (FMF)
_Drric Henry, prsident
du Syndicat des mdecins
libraux (SML)
_DrClaude Leicher,
prsident de MG France
_DrJrme Marty, prsident
de lUnion Franaise pour
une Mdecine libre (UFML)
_PrGuy Moulin, prsident
de la Confrence nationale
des prsidents de CME
(Commissions mdicales
dtablissements) de
CHU (Centres hospitaliers
universitaires)
_DrChristian Mller,
prsident de la Confrence
nationale des prsidents
des CME des CHS (Centres
hospitaliers spcialiss)
_Dr Jrme Vert,
prsident du Syndicat
des anesthsistes libraux
(AAL) / Le Bloc
LES ACTEURS DE
LA FORMATION INITIALE
ET CONTINUE
_PrDominique Bertrand,
conseiller mdical du Centre
national de gestion des
praticiens hospitaliers et
des personnels de direction
de la fonction publique
hospitalire (CNG)
_DrPhilippe Bonet, prsident
de lUnion nationale des
associations de formation
08
mdicale et dvaluation
continues (Unaformec)
_Baptiste Boukebous,
prsident de lIntersyndicat
national des internes (Isni)
_Gauthier Chantrel, viceprsident de lIntersyndicale
nationale autonome
reprsentative des internes
de mdecine gnrale
(ISNAR-IMG)
_PrOlivier GoauBrissonnire, prsident
delaFdration des
spcialits mdicales (FSM)
_Amlie Hemeret,
vice-prsidente gnrale
de lAssociation nationale
des tudiants en mdecine
de France (Anemf)
et Maxime Rifad, viceprsident perspectives
professionnelles
_Julien Lenglet, prsident
de l'Intersyndicat national
des chefs de clinique
assistants (ISNCCA)
_PrDominique Perrotin,
doyen de la Facult de
mdecine de Tours (ancien
prsident de la Confrence
des doyens)
_PrJean-Pierre Vinel, ancien
prsident de la Confrence
des doyens des facults
de mdecine
_PrSerge Uzan, viceprsident sant de
la Facult de mdecine
Pierre et Marie Curie
_DrMonique Weber,
directeur gnral de
lOrganisme gestionnaire
du dveloppement
professionnel continu
(OGDPC)
LES REPRSENTANTS DES
ORDRES PROFESSIONNELS
_Isabelle Adenot, prsidente
de lOrdre des pharmaciens
_Didier Borniche, prsident
de lOrdre des infirmiers
_Gilbert Bouteille, prsident
de lOrdre des chirurgiensdentistes
_Marie-Jose Keller,
prsidente de lOrdre
des sages-femmes
_Pascale Mathieu,
prsidente de lOrdre des
masseurs-kinsithrapeutes
_ric Prou, prsident
de lOrdre des pdicurespodologues
09
Contrat d'accs
aux soins: contrat triennal
Contrats responsables:
les complmentaires sant
doivent prendre en charge
au moins deux actes de
prvention, plafonner les
remboursements doptique
et les dpassements
dhonoraires (sauf
exception), en change de
taxes rduites
Accidents iatrognes:
occasionns par le
traitement mdical
Gouvernance
et financement
Quelle doit tre la place de lAssurance maladie obligatoire et des complmentaires? Qui doit financer quoi? Nassiste-t-on pas un dsengagement de la Scurit sociale au profit des complmentaires? Autant de
questions qui ncessitent un grand dbat, selon Bernadette Devictor.
Pourquoi les mutuelles seraient-elles prescriptrices de parcours de
soins?, sinterroge la prsidente de la Confrence nationale de sant.
Lusager ne souhaite pas que le parcours de soins soit tabli par la HAS
ou par les mutuelles complmentaires, il attend de son mdecin quil
exerce son jugement.
Philippe Ulmann, pour la Cnamts, assure que contrairement aux
ides reues, la part de lAssurance maladie obligatoire dans le remboursement des soins na pas diminu depuis 10ans. Elle continue couvrir
les risques de lensemble de la population. Pour Pierre Michel, de la FFSA,
la place respective de lAssurance maladie obligatoire et des complmentaires ne devrait pas tre un abcs de fixation. Toutes les familles
complmentaires contribuent lamlioration du systme, elles revendiquent simplement de ne pas tre un payeur aveugle derrire lAssurance
maladie obligatoire.
De son ct, Annie Podeur, du Cese, regrette la centralisation toujours trs forte du systme de sant et relve notamment que le fonctionnement des Agences rgionales de sant (ARS) nest pas dconcen-
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tr, tel que le prvoyait pourtant la loi HPST. Elle suggre de passer dun
Ondam un Ordam (rgional). Le syndicat de mdecins UFML considre que les ARS ont donn beaucoup de pouvoirs lhpital public au
dtriment de lhospitalisation prive. Son prsident, Jrme Marty, rclame que soignants et patients psent pour moiti dans les dcisions
de sant et propose de crer un conseil de la mdecine librale qui, une
deuxfois par an, regrouperait lOrdre des mdecins, les URPS, les syndicats et la FHP, pour imposer la feuille de route de la mdecine librale
et constituer un vrai contre-pouvoir face aux ARS. Pour son homologue
ric Henry, du SML, les URPS taient avant des organes techniques.
Elles doivent devenir plus politiques au sens rgional et relayer les projets libraux auprs des ARS pour obtenir des financements. Philippe
Cuq, prsident de l'UCDF/Le Bloc, se dit pour sa part trs inquiet de
lvolution observe dans les tablissements de sant, et de la dtrioration des relations entre les mdecins qui y exercent et les groupes qui
en sont propritaires. Divers lments constats montrent de graves
atteintes lindpendance des mdecins.
Autre dysfonctionnement dans la gouvernance et le financement,
le foss entre le sanitaire et le mdico-social. Pour Antoine Dubout,
prsident de la Fehap, il faut rformer le financement pour viter les
ruptures de prise en charge dans le parcours sanitaire et mdico-social
du patient. Mais ltat est en plein conflit dintrts puisquil finance le
systme tout en tant exploitant, ce qui gnre de nombreux problmes. La Fehap estime aussi que lattribution de la prsidence des
conseils de surveillance des hpitaux publics aux maires les pousse
faire fonctionner leurs rseaux pour maintenir en activit certains tablissements en difficult, sans assumer les dficits dexploitation. La
FHF est en dsaccord: Quils prsident ou non le conseil de surveillance, les maires garderont toujours le pouvoir dinfluence qui leur est
reproch. En outre, les lus peuvent avoir dautres perspectives que la
dfense de lemploi trs court
Le systme de sant terme , rpond son prsident,
Frdric Valletoux.
actuel est organis
Plus globalement, si le systme
de sant actuel est inadapt, cest
autour de l'hpital
quil a t organis autour de lhet de la prise
pital, pour prendre en charge les
en charge des
pathologies aigus. Or les besoins de prise en charge des papathologies aigus.
thologies chroniques sont de plus
en plus importants, aussi bien en amont dans la prvention quen aval
avec le suivi, impliquant davantage les mdecins traitants et les autres
professionnels libraux, explique Philippe Ulmann, de la Cnamts. Une
opinion que partage Jean-Martin Cohen-Solal de la Mutualit franaise,
qui souligne que le nombre dtablissements de sant est bien plus
important en France qu ltranger, de mme que le ratio mdecins/
infirmires et le ratio mdecins spcialistes/mdecins gnralistes.
Pierre Michel, pour la FFSA, dplore les difficults de rgulation financire: La recherche de lquilibre financier annonce en 2004 sest
avre infructueuse sur le long terme et le DMP a t un chec, tant
mdical que financier.
Coordination
territoriale
Groupement hospitalier
de territoire: regroupement
Lingale rpartition territoriale des mdecins est mise en avant par tous
les acteurs. Les mdecins et leurs reprsentants ne doivent pas oublier
quils sont prescripteurs de dpenses publiques et que cette situation leur
donne une responsabilit particulire, estime Nicolas Gombault, directeur gnral du Sou Mdical (groupe MACSF). Pour Philippe Ulmann de
la Cnamts, on peut se demander si les mdecins finiront par sengager
dans la rgulation gographique du conventionnement, alors que la plupart des professions de sant sy sont engages (ou vont le faire), avec en
miroir des aides linstallation en zone dficitaire. De toutes les faons,
cela ne pourrait se faire qu lissue dun accord de toutes les parties et ds
lors quil y aurait un support lgislatif, ce qui nest pas le cas ce jour.
Pour ric Henry du SML, de nombreux mdecins, notamment seniors,
sont prts devenir mobiles rgulirement pour aller travailler dans les
zones sous-dotes, permettant de jeunes consurs et confrres
dassurer la continuit de leur cabinet senior.
Les problmes de rpartition territoriale des mdecins rejaillissent
sur lensemble des professions de sant, alors que deux dfis majeurs
montent en puissance, selon lOrdre national des infirmiers: les maladies chroniques et le vieillissement de la population. Nous devons
faire un tat des lieux des besoins de sant pour chaque primtre
territorial donn et une tude sur loffre actuelle, prconise son prsident, Didier Borniche. Cette tude pourrait tre ralise dans le
cadre dune concertation entre les
ordres professionnels. Une ide La coordination des
approuve par son homologue
chez les pharmaciens, Isabelle acteurs est un enjeu
Adenot, qui suggre de commen- majeur face aux
cer par une tude cible sur un
maladies chroniques
bassin de vie, et par son homologue chez les chirurgiens-den- et au vieillissement
tistes, Gilbert Bouteille, favorable de la population.
une meilleure globalisation de
loffre de soins, car les autres professions mdicales et paramdicales
ne vont pas sinstaller l o il ny a pas de mdecin. Il est indispensable de prendre en compte les donnes dmographiques et gographiques et la prsence de plateaux techniques, le code de dontologie
de la profession est prcis sur ce point, assure ric Prou, la tte de
lOrdre des pdicures-podologues. Les ouvertures de cabinets secondaires sont importantes: on en compte 2400 sur les 13700cabinets
existants.
Pour renforcer la coopration territoriale entre les tablissements
cette fois, le gouvernement mise sur les nouveaux Groupements hospitaliers de territoire (GHT): Lide nest pas de fusionner administrativement des sites, ce qui est lourd et complexe, mais davoir un projet mdical commun , explique Jean-Martin Cohen-Solal pour la
Mutualit Franaise. On ne pourra quadhrer si les GHT sont ports
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LA RGULATION
DES URGENCES
Multi-sites: exercice
mdical libral en des lieux
multiples
Effecteurs: mdecin
qui effectue une garde
dans le cadre de la
permanence des soins
par un projet mdical plutt que sur des ressorts administratifs, juge
Alain Jacob, dlgu gnral de lINPH. Pour les praticiens hospitaliers,
cela peut permettre de sintresser autre chose que ce qui se passe
dans sa seule structure et dans son exercice mdical spcifique.
Pour le DrChristian Mller, prsident de la Confrence nationale des
prsidents de CME de CHS, les acteurs de la psychiatrie doivent pouvoir
approfondir leurs actions de partenariat, avec le champ sanitaire (CHU,
CHG) mais aussi avec le champ mdico-social et social. La loi de modernisation autorisera les CME dterminer loutil le plus pertinent, en
lien avec les directions dtablissements. Sil juge que les notions
(contenues dans le projet de loi Sant) de diagnostic territorial, de
contrat territorial ou de communauts psychiatriques de territoires vont
dans le bon sens, il estime ncessaire que soit maintenue la territorialisation spcifique que reprsente
le
secteur, un moment o les
Pour renforcer
tats-Unis et la Chine sont intla coopration
resss par ce modle. Le PrGuy
Moulin, son alter ego pour les CHU,
territoriale entre
estime pour sa part que les CHU
les tablissements,
sont les oublis de la loi Touraine
le gouvernement
et de la rforme territoriale. Ils
doivent
tre obligatoirement assomise sur les GHT.
cis aux GHT, notamment sur les
activits de recherche et de formation, pour viter une bunkrisation
territoriale avec une concurrence entre de gros hpitaux pivots et les
CHU. Mme inquitude de la FHP sur sa participation aux GHT. Pour
lheure, except la co-utilisation du plateau technique en imagerie mdicale, les cooprations public-priv ne marchent pas bien, affirme
Lamine Gharbi, son prsident. Alain Jacob, de lINPH, ajoute que les
multi-sites nont pas fonctionn: Ne faudrait-il pas plutt dvelopper
des systmes dinformation communicants? Le SML dfend pour sa
part la cration de plateformes dappui, comme en Franche-Comt
(Arespa), avec des moyens et services consquents, une coordination
des acteurs du soin et des possibilits accrues de maintien des patients
domicile. En outre, argumente son prsident, ric Henry, la cration
de plateformes dappels territoriales permettra des mdecins libraux
ddis de pratiquer certaines consultations par tlphone. Les conomies gnres seraient reportes sur une prise en charge physique
valorisante des pathologies lourdes.
Pour Claude Leicher, prsident de MG France, le rseau de soins de
proximit doit tre organis autour du gnraliste, qui est le point de
convergence et linterface des autres professionnels: les spcialistes, les
hpitaux, la mdecine scolaire, la PMI, la mdecine du travail. Pour
illustrer les convergences envisageables entre les acteurs, Anne-Claude
Crmieux, mdecin-conseil national de la MSA mentionne lexprimentation Pays de sant, en Dordogne: Une cadre de sant est alle au-devant des acteurs, mdecins, patients, professionnels de sant pour
connatre leurs attentes, faciliter lducation thrapeutique et dittique
des patients. Frdric Valletoux, pour la FHF, cite la maison de sant
universitaire de Fontainebleau qui, dans lenceinte de lhpital, a russi
faire travailler ensemble lhpital et les mdecins libraux.
Parcours de soins
Colloque singulier:
relation particulire
entre le mdecin et
son patient protge
par le secret mdical
Prado: programme
daccompagnement au
retour domicile par une
sage-femme aprs un
accouchement, propos
par lAssurance maladie
LA PRISE EN CHARGE
DES PATHOLOGIES
CANCREUSES
14
Modes et modalits
dexercice
De nombreux acteurs exhortent une nouvelle donne concernant les
modes dexercice mdical. La mdecine individualise est en fin de vie,
15
Relations
mdecins-patients
SOINS ET PRIVATION
DE LIBERT
16
Parcours et
perspectives de carrires
Toute la question est de savoir comment rendre le mtier attractif autrement qu lhpital, juge Baptiste Boukebous, prsident de lIsni. Les
internes aspirent de plus en plus un exercice mixte. Lexercice mixte
permet dintgrer une quipe de taille critique, propice la formation
continue, tout en ayant les garanties dune protection sociale optimise.
Pour Bernadette Devictor, prsidente de la Confrence nationale de sant, il faut rompre avec la dichotomie entre les mdecins qui exercent
lhpital et ceux qui exercent en ville. Cette concurrence est dommageable
aux usagers et aux mdecins. Pour offrir de nouvelles perspectives aux
jeunes mdecins, notamment en milieu rural, il faudrait favoriser leur
17
Apicrypt: premire
messagerie mdicale
scurise
18
Formation initiale
La ncessit dducation des patients et de concertation passe par une
meilleure formation des mdecins, considre Claire Compagnon, de
lOniam. Les systmes de sant qui fonctionnent bien aujourdhui, par
exemple en Australie ou dans certains pays du Nord de lEurope, ont fait
voluer leur formation mdicale. Les grilles de formation sont labores
par les hospitalo-universitaires, relve Annie Podeur, du Cese: Elles privilgient la mdecine dorgane plutt que la prvention et lducation la
sant. Pour Grard Raymond, de lAFD, la formation doit davantage
mettre laccent sur laccompagnement des patients et sur les capacits
dempathie. La formation initiale est effectivement inadapte, selon le
DrJacques-Olivier Dauberton, de ReAGJIR: Dixans dtudes sont ncessaires pour valider le diplme de mdecine gnrale et, une fois que lon
sinstalle, on a limpression de ne pas exercer le mtier pour lequel on a t
form. Il faut rapprocher la formation du rel et davantage voquer le
contact avec le patient et le rle du mdecin dans la socit.
Lassociation de jeunes gnralistes estime notamment que la Paces
et lECN sont en complet dcalage avec lexercice du mdecin. Mais
pour Amlie Hemeret, vice-prsidente gnrale de lAnemf, il est trop
tt pour faire un bilan de la Paces, qui na que trois ans dexistence.
Le PrJean-Pierre Vinel, ancien prsident de la Confrence des doyens,
prconise un concours de 1re anne rvis, largi des enseignements
gnraux de sant publique ou dthique notamment, avec une vocation
pdagogique plus marque, afin douvrir de nombreux dbouchs, et doffrir dautres perspectives que la mdecine aux tudiants en difficult.
Par ailleurs, Amlie Hemeret de lAnemf dplore le gchis humain engendr par le numerus clausus et son contournement avec les flux europens et les inscriptions de certains tudiants hors de France. Pour milie Frelat, du SNJMG, ce systme slectionne les tudiants sur leurs
seules capacits fournir un travail consquent, sans prendre en considration la fibre motionnelle et sociale de lindividu. Il est impratif
davoir une dclinaison rgionale des capacits de formation et de raisonner par filire, ajoute le PrSerge Uzan, vice-prsident sant de la
facult Pierre et Marie Curie. Dans le reste de lEurope, il ny a pas de
numerus clausus, ce sont les capacits de formations des universits qui
sont dterminantes, insiste le PrDominique Perrotin, doyen de la facult de Tours, qui plaide pour un systme quivalent en France.
Par ailleurs, il faudrait rduire la dure des tudes des 1er et 2e cycles
et allonger le 3e cycle, selon le PrUzan, car la dernire anne avant lECN
est exclusivement consacre aux rvisions. LIsni demande un examen
en franais pralable lECN, obligatoire pour tous les candidats trangers.
Dautres plaident pour une note liminatoire lECN, qui permettrait
19
Numerus clausus:
dcarter les tudiants qui ne sont pas au niveau. Le PrVinel rappelle que
la confrence des doyens souhaite une note liminatoire 7 et souligne
que pour lheure, lECN ne prend pas en compte le niveau de formation ni
la matrise de la langue franaise. Pour le Drmilie Frelat, du SNJMG, le
systme de la note liminatoire ne changerait rien au fait que les derniers
postes choisis sont ceux de mdecine gnrale.
Autre difficult lie au nombre lev dtudiants en France: les stages
cliniques perdent de leur intrt et la formation clinique la franaise,
salue ltranger, est en danger, assure le PrPerrotin. Maxime Rifad, de
lAnemf, indique que les externes
sont en surnombre par rapport
Un nombre lev
lquipe qui peut les prendre en
charge et suggre dorganiser les d'tudiants en
stages en deux parties : six se- mdecine peut nuire
maines lhpital et six semaines
en ambulatoire. Pour Jean-Paul Ha- la qualit de la
mon, de la FMF, il faut faire en sorte formation dispense.
que tous les tudiants, gnralistes
ou spcialistes, aient un stage obligatoire en libral dun an dont les six
derniers mois en situation de responsabilit. Pour que les mdecins aient
les moyens de les accueillir correctement, il faut transfrer une partie de
largent consacr aux stages hospitaliers vers la mdecine de ville. lisabeth Hubert, pour la Fnehad, regrette quon nenseigne pas aux jeunes mdecins que la mdecine nest pas uniquement hospitalire et quelle peut
tre librale, salarie, quil peut sagir dune mdecine de soins comme dune
mdecine de prvention Elle suggre que la dernire anne dinternat
puisse tre consacre un exercice en autonomie dans des zones sous-mdicalises de la rgion.
Gauthier Chantrel, de lISNAR-IMG, pense que le dveloppement de
stages en ambulatoire, des campagnes dinformation pour mieux faire
connatre la mdecine gnrale et un assouplissement des conditions pour
tre matre de stage pourraient tre bnfiques aux internes de mdecine
gnrale. De son ct, Claude Leicher, de MG France, rclame une meilleure rmunration pour les matres de stage, une 4e anne de mdecine
gnrale et davantage denseignants sur cette spcialit. Le DrPelloux de
lAmuf dplore que certains professeurs dissuadent les internes en mdecine gnrale deffectuer des stages dans des services durgence. Idem
pour le DrJuan, qui pointe lopposition de nombreux dpartements de
mdecine gnrale la ralisation de stages dans les structures de SOS-Mdecins. Le PrPerrotin estime ncessaire que les internes aient au moins
trois semestres de stages avec plusieurs mdecins gnralistes.
20
LES ATTENTES
LGARD DE LORDRE
DES MDECINS
22
LE SYSTME DE SANT
AUSCULT PAR
35000 MDECINS
BERNARD SANANES,
Prsident de lInstitut Elabe
24
25
89%
des mdecins
sont fiers dappartenir leur
profession (dont 50% trs fiers)
Le premier enseignement de la
Grande consultation en ligne
sonne comme une confirmation:
les mdecins prouvent un fort
attachement leur mtier. On a
beaucoup de problmes mais on
est fiers de notre mtier, estime
ainsi un mdecin de Dole. Un
mtier toujours vu comme une
vocation, exerc lissue de longues tudes, et qui ncessite une
grande implication personnelle.
Autre constat marquant: les
mdecins se disent majoritairement satisfaits (61%) de leur situation professionnelle en gnral, et
57%
des mdecins
dplorent la lourdeur
de leur charge de travail
Dans leurs rponses au questionnaire en ligne, nombreux
sont les mdecins qui voquent
le poids de leur vie professionnelle, au dtriment de leur vie
prive. Jai fait un burn-out
aprs onze ans de garde, relate
ainsi une femme mdecin
deMarseille, tandis quun de ses
confrres des Bouches-du-Rhne
ayant exerc ltranger met en
avant la fuite de mdecins, qui
se plaignent de la qualit devie et
des difficults administratives,
vers des terres plus accueillantes.
97%
des mdecins
estiment subir trop de
contraintes rglementaires,
conomiques et administratives
Une partie de lpuisement professionnel vient du fait quon est
forms pour faire du mdical
alors que dans notre exercice, on
est phagocyts par des tches
non mdicales, dplore un mdecin de Marseille. Cest quand
mme extraordinaire quon fasse
dix douzeans dtudes pour quau
26
UN MDECIN DE MARSEILLE
97%
des Franais
estiment que leur relation
avec leur mdecin traitant est
bonne. Mais pour 46% dentre
eux, elle tend se dtriorer
Lenqute dopinion ralise par
Elabe auprs des Franais
confirme la relation de confiance
trs forte entre les Franais et leur
mdecin traitant: prs de 90% de
taux de satisfaction pour laccueil,
la qualit de linformation, la qualit des soins ou encore la prservation du secret mdical; plus de
80% dopinions positives pour la
disponibilit dcoute, le temps
dexamen, le prix de la consultation ou encore lindpendance.
Avec des patients qui demandent
dabord leur mdecin, lorsquils
27
Le temps administratif
ronge le temps mdical.
UN MDECIN DE NANCY
74%
sont inquiets
pour lavenir de la profession
Jai eu des difficults minstaller, puisque jai mis environ
dixans, et jai choisi un exercice
en groupe, car ctait plus facile.
Mais dixans aprs je dchante,
car plusieurs de mes associs
sen vont et quon se retrouve
payer une charge norme qui
met en pril mon cabinet. Une
position qui nest pas isole,
puisque seulement 35% des mdecins interrogs par Elabe dans
le cadre de la Grande consulta-
Last but not least, 46% des mdecins interrogs dans le cadre de
la Grande consultation se disent
insatisfaits de leurs possibilits
dvolution de carrire (contre
40% satisfaits et 14% sans opinion). Rsultat: si lattachement
la profession reste puissant, en
dpit des contraintes exprimes,
le mtier semble de moins en
moins attractif.
53%
des
Seulement
mdecins encourageraient
une jeune personne de leur
entourage devenir mdecin
Le constat de la perte dattractivit du mtier est largement partag par les Franais: 66% des sonds sont daccord pour dire que
les jeunes gnrations nont plus
envie de devenir mdecin. Ce
nest pas faute davoir alert,
pointe un professionnel de Nancy: Nous sommes des lanceurs
dalerte depuis des dizaines dannes. La situation devient de
moins en moins tenable et de
moins en moins de jeunes
veulent sinstaller.
Un confrre rennais affirme,
lui, que les jeunes mdecins qui
sortent de la facult de mdecine prfrent pratiquer lhpital plutt que de rentrer dans le
systme de mdecine gnrale
28
86%
des mdecins
sont pessimistes quant
lavenir du systme de sant
Certes, les mdecins assurent
trs majoritairement que le systme de sant est de qualit, performant, efficace, mais une minorit estime que lorganisation de
loffre de soins est adapte. Lorganisation et le fonctionnement du
systme hospitalier ne sont jugs
satisfaisants que par 25% des mdecins ayant particip la Grande
consultation. Une proportion qui
tombe 20% pour la mdecine du
travail et 11% pour lorganisation
et le fonctionnement de la mdecine scolaire.
En fait, le niveau de satisfaction lgard du systme de sant est trs variable, selon le point
de vue que lon adopte, mdecin
ou patient. Prs de 8 mdecins
sur 10 jugent le systme satisfaisant pour les patients, une proportion que lon retrouve chez les
patients eux-mmes. Mais seulement 3 mdecins sur 10 lestiment satisfaisant pour leur profession. Le systme se rvle
donc profondment inadapt
lgard de ses principaux acteurs.
Il y a beaucoup de dsarroi
chez les mdecins hospitaliers,
souvent insrs dans des structures pesantes, tmoigne un mdecin de Pessac, en Gironde. Un
anesthsiste hospitalier parisien
relate les pressions exerces par
les directeurs dtablissement
hospitalier pour intensifier lactivit et la rentabilit de lexercice
de la mdecine, des pressions qui
ont, selon lui, un impact sur la
qualit de service et qui peuvent
remettre en cause lindpendance
professionnelle.
Un mdecin hospitalier de
Rennes dplore la place prpondrante prise par les directeurs
dtablissements: Nous avons de
moins en moins de temps pour les
82%
des mdecins
estiment que le systme de sant
se dtriore depuis dix ans
Le systme de sant est peru
par la profession comme tant
en fin de cycle, 8 mdecins sur 10
assurant quil se dgrade. Unavis
partag par 6 Franais sur 10.
Tant le systme de sant que
lavenir de la protection sociale
paraissent compromis.
Pour les mdecins, la gnralisation du tiers payant est souvent considre comme la goutte
deau qui fait dborder le vase
Un mdecin de Guyane craint
des difficults de recouvrement
De nombreux jeunes
temporisent, avant de dcider
de sinstaller en libral.
UN JEUNE GNRALISTE DE PARIS
29
dhonoraires avec les petites mutuelles et des charges supplmentaires pour les mdecins. Tandis
quune gnraliste lilloise, qui rejette le tiers payant et parle de harclement de la scurit sociale et
du gouvernement, va jusqu dire:
Aujourdhui, si on moffrait une
reconversion, je laccepterais. Jai
toujours aim mon mtier, mais l,
je suis cure.
De nombreux mdecins dnoncent galement une logique
de rentabilit financire de plus en
plus prgnante, notamment dans
les tablissements de sant. Je
suis pris entre mon hpital qui me
demande de multiplier les actes,
et la Scu qui me demande dconomiser. Cest compltement
aberrant, estime ainsi un praticien de Seine-et-Marne.
La dsertification mdicale et
les difficults rcurrentes dans la
permanence des soins ambula-
30
93%
des mdecins
jugent insatisfaisant
le pilotage de la sant
par les pouvoirs publics
Les critiques des mdecins sont le
plus souvent diriges vers les instances de rgulation, les Agences
rgionales de sant (ARS) en particulier, vers lassurance maladie
obligatoire et vers les complmentaires. Les ARS ont une volution autoritaire avec des dmarches coercitives, humiliantes
et vexatoires, se plaint un mdecin de Haute-Garonne. On a des
obstacles dans mon hpital avec
ladministration, on est victimes
de lARS qui change davis comme
de chemise, peste un confrre de
Meurthe-et-Moselle. Le pouvoir
est dtenu par les statisticiens.
Tous les gouvernements
veulent tre normatifs avec les
professions de sant, cest un
danger, renchrit un confrre
lorrain. Le manque dcoute du
ministre de la Sant est aussi
frquemment pingl. Ce qui
nous drange, cest lindiffrence
du gouvernement, qui dshumanise, cest ce quil a de pire, insiste un mdecin de Pessac. Une
majorit de Franais (53%) estime dailleurs que la sant nest
pas une priorit des pouvoirs publics, selon le sondage dElabe.
Nous, mdecins salaris,
nous sommes maintenant recruts par des entreprises du CAC40
21%
Seulement
des mdecins sont satisfaits
de la rpartition des rles
entre lAssurance maladie
et les complmentaires
La loi Sant, adopte fin 2015, se
retrouve particulirement dans le
viseur des mdecins. La loi Sant, cest un tat surpuissant, des
rgles trs contraignantes et lintrusion des complmentaires.
Jenvisage, tant en fin de carrire,
de dvisser ma plaque et de faire
autre chose, se dsole un mdecin marseillais. Le but final des
31
95%
des mdecins
veulent adapter ou rformer
le systme de sant
Loin de souhaiter que rien ne
bouge, les mdecins prconisent
des changements de manire
quasi unanime. Ils sont 56% plaider pour une adaptation, moyennant certains amnagements, et
39% rclamer une rforme en
profondeur, selon les rsultats de
la Grande consultation. Soit un
total de 95% favorables des mutations, les mdecins rejoignant
ainsi leurs patients, partisans
87% dune transformation.
Si de nombreux mdecins se
disent dsabuss, la plupart ne
Je crains le dsengagement
progressif de ltat au profit des
mutuelles et ses consquences
sur lindpendance du mdecin
UN MDECIN DE GOSIER
92%
des mdecins
veulent rquilibrer leurs
relations avec lAssurance
maladie et les pouvoirs publics
Au plan de la gouvernance nationale et territoriale, prs de 8 mdecins sur 10 plaident pour une
association des organisations
professionnelles de mdecins.
Les mdecins hospitaliers en particulier jugent prioritaire dtre
associs la gouvernance des
nouveaux Groupements hospitaliers de territoire (GHT).
La Grande consultation dmontre aussi un fort attachement des mdecins et de lensemble de la population la
proximit des soins. Une majori-
32
UN MDECIN DE LILLE
Dautres prconisent de sappuyer sur les nouvelles technologies pour pallier les dysfonctionnements territoriaux et
dsengorger les consultations
auprs des spcialistes. La tlmdecine est trs peu coteuse, elle permet de rorienter
les patients de faon positive,
notamment pour les CHU, et
donne plus de responsabilits
aux mdecins en rgions, argumente une chirurgien orthopdique de Marseille.
Au total, 85% des mdecins
jugent important de structurer le
parcours de soins entre la mdecine de ville et lhpital.
79%
des mdecins
souhaitent des passerelles
entre spcialits et des
cooprations fortes entre
la ville et lhpital
Je suis prte aller plus loin
dans la coopration, dans le partage de comptences, assure
un mdecin salari du Rhne.
Je souhaiterais quon puisse
regrouper les projets des jeunes
mdecins, pour quon puisse en
discuter. Un de ses confrres
indique quil va crer une association pour mettre en relation
les mdecins entre eux, ce qui
98%
33
CONSULTATION MDECINS
Consultation en ligne
ouverte tous les mdecins
inscrits au tableau de lOrdre
des mdecins, mene du
12octobre au 22novembre
2015 sur le site
lagrandeconsultation.
medecin.fr (accs scuris
par renseignement du
numro RPPS et date de
naissance), ralise pour
86%
34
LES PROPOSITIONS
CONCRTES
DE RFORMES
PORTES
PAR LORDRE
DES MDECINS
36
Pour lOrdre, il ne sagit pas de dfendre des intrts catgoriels, mais dtre
le point de rassemblement des valeurs et attentes des professionnels.
lissue dune dmarche structure et particulirement dense, nous
proposons dix pistes dactions majeures, articules autour de trois grandes
priorits: une structuration territoriale simplifie et efficiente, avec une
gouvernance rellement partage, un exercice mdical profondment
revisit, une formation initiale et continue amliore.
Notre approche a t guide par plusieurs grands principes:
une garantie dindpendance pour la profession mdicale,
un systme de sant bas sur le principe de solidarit,
un rle de financeur pour lAssurance maladie, mais pas dorganisateur,
la prservation du libre choix dans le parcours de soins du patient,
le maintien de la rgulation de la pratique mdicale et le refus
de la marchandisation de la mdecine,
la garantie de la protection des donnes personnelles de sant,
la simplification administrative territoriale.
Ces propositions ne sont pas celles dun Ordre des mdecins qui aurait rflchi en
vase clos, elles sont le fruit dune vaste rflexion engage avec tous les acteurs du
systme de sant et de multiples rencontres avec les professionnels sur le terrain.
Ces propositions dbordent trs largement du cadre de la Grande confrence
de la sant de fvrier 2016, qui ne traite que dune partie des problmes.
Elles visent surtout nourrir le dbat public et les projets politiques
pour les prochaines chances lectorales, en vue daboutir enfin
la rforme tant attendue de notre systme de sant.
des patients. Les mdecins eux-mmes, alors quon les considre souvent
comme des individualistes, rclament une rponse collective et mandatent
lOrdre des mdecins pour la porter.
Simplifier lorganisation
territoriale des soins avec
une gouvernance partage
entre acteurs et usagers
PROPOSITION N1:
METTRE EN PLACE UN CHELON TERRITORIAL UNIQUE
POUR AMLIORER LA COORDINATION DES SOINS
1-1 Regrouper les acteurs et moyens de sant au sein du Bassin de
proximit sant sur le principe du volontariat
1-2 Assurer la coordination et lefficience des soins au sein du Bassin
de proximit sant
PROPOSITION N2:
INSTAURER LA DMOCRATIE SANITAIRE TOUS LES NIVEAUX
TERRITORIAUX
2-1 Crer un comit de pilotage du Bassin de proximit sant
pour guider laction locale en fonction des besoins
2-2 Crer un comit deffecteurs du Bassin de proximit sant
pour assurer la coopration entre les acteurs
2-3 Crer un comit rgional de pilotage des projets de sant territoriaux
2-4 Crer un comit stratgique national pour dfinir les grandes
organisations du systme de sant
PROPOSITION N3:
CRER UN PORTAIL DINFORMATION UNIQUE
ENTRE ACTEURS DE SANT ET USAGERS AU NIVEAU
DE CHAQUE BASSIN DE PROXIMIT SANT
38
PROPOSITION N1:
METTRE EN PLACE UN CHELON TERRITORIAL UNIQUE
POUR AMLIORER LA COORDINATION DES SOINS
Loffre de sant sur les territoires est aujourdhui morcele et dficiente.
Les dysfonctionnements de la permanence des soins ambulatoires,
la coordination notoirement insuffisante entre la mdecine de ville et les
tablissements hospitaliers ou encore lempilement des instances territoriales,
organises en silos, sont autant dobstacles une bonne prise en charge
des patients. On dnombre, en effet, aujourdhui entre 4 et 6 possibilits
de prises en charge, selon les bassins de vie, sans aucune transversalit.
Et les regroupements des acteurs sont gomtrie variable: les Groupements
hospitaliers de territoire (GHT) regroupent certains tablissements de sant,
les communauts de territoires mettent en rseau certains mdecins,
les bassins de vie associent les collectivits locales, et les services durgence
sont inscrits dans des schmas de permanence des soins ambulatoires.
Nos propositions
dans le dtail
39
40
PROPOSITION N2:
INSTAURER LA DMOCRATIE SANITAIRE
TOUS LES NIVEAUX TERRITORIAUX
2-2 C
rer un comit deffecteurs du Bassin de proximit sant
pour assurer la coopration entre les acteurs
AU NIVEAU RGIONAL
2-3 Crer un comit rgional de pilotage des projets de sant territoriaux
Ce comit regroupe tous les acteurs sant du territoire (ARS, tablissements
publics et privs, URPS, ordres professionnels, usagers), aux cts du DGARS.
Ce comit rgional de pilotage a une double mission:
dlibrer sur llaboration, la mise en uvre et le suivi de tous les projets
sant des territoires (consultation ncessitant un avis favorable majoritaire),
participer aux prises de dcisions organisationnelles dans les territoires
(consultation ncessitant un avis favorable majoritaire).
La cration de ce comit implique de modifier les comptences des CRSA
(Confrences rgionales de sant et de lautonomie), pour leur permettre
de prendre en compte les avis des nouveaux comits de pilotage rgionaux
avant la formulation de leurs propres avis.
41
Ce comit regroupe tous les acteurs de sant du territoire aux cts de lARS:
tablissements publics et privs, URPS, ordres professionnels, usagers.
Il analyse le fonctionnement des cooprations transversales sur le primtre
du Bassin de proximit sant et des cooprations entre les effecteurs.
AU NIVEAU NATIONAL
2-4 C
rer un comit stratgique national pour dfinir les grandes
organisations du systme de sant
Ce comit regroupe tous les acteurs de sant (tablissements publics
et privs, syndicats de mdecins, Union nationale des professions
de sant, ordres professionnels, usagers), aux cts du Directeur gnral
de lorganisation des soins. Il a pour mission de statuer sur les rgles
de gouvernance du systme de sant, notamment:
place et rle des Ordres professionnels,
avenir du systme de sant (solidarit vs systme assuranciel priv),
rle de lAssurance maladie (financeur charg des liens conventionnels
avec les acteurs vs organisateur du systme de sant),
grands enjeux thmatiques.
En optimisant moyens et ressources, la nouvelle structuration territoriale
renforcera lorganisation territoriale des soins aux niveaux suivants:
lorganisation fonctionnelle,
le parcours des professionnels,
la continuit des soins et la permanence des soins ambulatoires,
le parcours des patients,
le suivi mdico-social.
PROPOSITION N3:
CRER UN PORTAIL DINFORMATION UNIQUE
ENTRE ACTEURS DE SANT ET USAGERS AU NIVEAU
DE CHAQUE BASSIN DE PROXIMIT SANT
Les portails existants se situent sur le primtre trs vaste des rgions
et ne regroupent pas tous les acteurs (ils excluent notamment l'Ordre
des mdecins).
Ces nouveaux portails internet associeront les URPS, les conseils rgionaux
de lOrdre des mdecins et les ARS.
Leurs missions:
identifier les besoins et attentes de la population,
anticiper sur la formation de dserts mdicaux,
recenser les solutions territoriales dorganisation des soins
(rseaux de soins) et les offres de soins,
informer les acteurs de sant et lensemble de la population.
42
Allger et dcloisonner
lexercice professionnel
des mdecins
PROPOSITION N4:
REDONNER DU TEMPS MDICAL AUX MDECINS
4-1 Librer la profession du poids administratif
4-2 Faciliter laccs de la profession aux systmes dinformation
PROPOSITION N5:
METTRE EN PLACE UN SYSTME SOCIAL PROTECTEUR
ET UN MODE DE RMUNRATION VALORISANT POUR TOUS
5-1 Instaurer une couverture sociale unique pour tous les mdecins
5-2 Prserver les droits sociaux des mdecins lors dun changement dexercice
5-3 Diversifier les modes de rmunration pour reconnatre la mission de
sant publique des mdecins, indpendamment de leur mode dexercice
5-4 Rvaluer les rmunrations des mdecins
5-5 Reconnatre les acquis de lexprience dans la rmunration des mdecins
PROPOSITION N6:
PROMOUVOIR ET FACILITER LES COOPRATIONS
INTER ET INTRA-PROFESSIONNELLES
6-1 Permettre aux mdecins damliorer la coordination des soins
6-2 Favoriser la mobilit entre la mdecine de ville et lhpital
6-3 Favoriser les rapprochements physiques ou virtuels des mdecins
libraux et des autres professionnels de sant
PROPOSITION N7:
SIMPLIFIER LES RELATIONS AVEC LES ORGANISMES GESTIONNAIRES
7-1 Dsigner un interlocuteur unique pour les mdecins et les usagers
7-2 Supprimer le caractre obligatoire du tiers payant
43
2e grande priorit:
Nos propositions
dans le dtail
PROPOSITION N4:
REDONNER DU TEMPS MDICAL AUX MDECINS
Dans toutes les runions en rgion organises par lOrdre des mdecins,
les mdecins ont fait part de leur dsarroi face limportance des tches
administratives qui leur incombent. Ces tches, auxquelles ils sont rarement
prpars, empitent sur leur temps mdical et dcouragent parfois linstallation,
notamment pour les jeunes mdecins.
La Grande consultation a permis dtayer ces tmoignages par des chiffres
qui ne souffrent aucune contestation. En effet, 97% des mdecins ayant
rpondu la consultation en ligne ont estim quils subissaient trop de
contraintes rglementaires, conomiques et administratives. La mise en
uvre annonce du tiers payant gnralis est ce titre une source
dinquitude supplmentaire pour les mdecins.
Pour 98% des mdecins, retrouver du temps mdical est donc important
il sagit mme dune priorit pour 86% dentre eux.
Par ailleurs, les mdecins, piliers du systme de sant, souffrent dun
manque de reconnaissance de leur mission de service public. Pour 91%
dentre eux, celle-ci est aujourdhui mal reconnue.
4-1 Librer la profession du poids administratif
Assurer aux mdecins libraux la mise disposition dune aide administrative
et rduire le temps administratif des praticiens hospitaliers, des mdecins
scolaires et du travail, afin de recentrer lactivit de tous sur le soin et la prvention.
our les professionnels regroups dans les nouveaux Bassins
P
de proximit sant (dtaills dans la proposition n1):
laide administrative (propose grce des financements notamment
conventionnels) pourra remplir les missions suivantes: accueil, gestion
des rendez-vous, gestion de laccs au 2erecours, gestion des entres et
sorties dhospitalisation, liens avec le mdico-social, lAssurance maladie,
les juges des tutelles et les mandataires. Cette aide administrative peut
prendre des formes diverses: plateformes, assistance administrative,
tlsecrtariat, secrtariat mutualis;
la structure et les moyens de ces Bassins de proximit sant (bnficiant
de financements publics) sont organiss par les professionnels
partenaires, en fonction de leur statut (salaris, salaris mis disposition
par des tablissements hospitaliers, libraux). La structure de gestion
peut tre de type SISA, GCS ou GIE, permettant des financements
extrieurs (collectivits territoriales, Assurance maladie, ARS, etc.);
44
PROPOSITION N5:
METTRE EN PLACE UN SYSTME SOCIAL PROTECTEUR ET UN MODE
DE RMUNRATION VALORISANT POUR TOUS
De nombreux mdecins font aujourdhui le constat dune difficile volution
de carrire dans la profession, lie notamment de fortes disparits en
matire de droits sociaux.
45
46
PROPOSITION N6:
PROMOUVOIR ET FACILITER LES COOPRATIONS
INTER ET INTRA-PROFESSIONNELLES
Les mdecins pensent trs majoritairement que les coordinations entre
professionnels doivent tre amliores. En premier lieu, les relations entre
mdecins de ville et tablissements de sant sont, pour les mdecins,
primordiales pour le suivi du patient durant sa prise en charge. 79% se
montrent favorables une coopration forte entre la mdecine ambulatoire
et la mdecine hospitalire, et, pour 85% des mdecins, il est important de
structurer le parcours de soins entre la ville et lhpital.
47
PROPOSITION N7:
SIMPLIFIER LES RELATIONS AVEC LES ORGANISMES GESTIONNAIRES
7-1 Dsigner un interlocuteur unique pour les mdecins et les usagers
En matire de financement, le systme de sant doit demeurer solidaire,
ce qui implique de conserver le rle de lassurance maladie obligatoire dans
la prise en charge des soins, pour les patients comme pour les mdecins.
Les organismes complmentaires ne doivent en aucun cas se substituer
lAssurance maladie obligatoire dans la gestion du systme de sant.
Il faut veiller, en outre, conserver un systme lisible et ne pas multiplier
les acteurs.
7-2 Supprimer le caractre obligatoire du tiers payant
Le tiers payant obligatoire est trs largement rejet par les mdecins.
Si lOrdre des mdecins na pas dopposition de principe lextension
du tiers payant, cest la double condition quil nait aucun caractre obligatoire
et que les conditions de simplification et de mise en uvre automatise
des remboursements sur la totalit des sommes soient runies.
LOrdre a propos une exprimentation du tiers payant pour les patients
en affection longue dure (ALD), linstar de ce qui existe dj pour les
bnficiaires de la CMU et de lAME, lesquels sont pris en charge par un
financeur unique, ce qui constitue un gage de simplification administrative.
48
3e grande priorit:
PROPOSITION N8:
RFORMER LE NUMERUS CLAUSUS ET LA PACES POUR
UNE MEILLEURE ADAPTATION AUX BESOINS DES TERRITOIRES
8-1 Fixer le numerus clausus en fonction des capacits de formation
des universits et des besoins des territoires
8-2 Mettre en place un socle commun toutes les professions de sant
en premire anne
8-3 Crer un portfolio tudiant ds la deuxime anne d'tudes
8-4 Accorder aux tudiants en mdecine des quivalences
vers dautres filires universitaires sur le principe du systme LMD
(Licence, Matrise, Doctorat)
PROPOSITION N9:
RGIONALISER LA FORMATION INITIALE ET RENFORCER
LA PROFESSIONNALISATION DU DEUXIME CYCLE LINTERNAT
9-1 Remplacer les preuves classantes nationales (ECN) par des preuves
classantes interrgionales (Ecir)
9-2 Renforcer la professionnalisation des tudes
9-3 Poursuivre et complter le portfolio tudiant
9-4 Crer un nouveau parcours post-DES de territoire, pour inciter
lexercice volontaire dans les territoires sous-mdicaliss
PROPOSITION N10:
RENFORCER LA FORMATION CONTINUE PAR LA RECERTIFICATION
10-1 Introduire une recertification tous les six ans, pilote par lOrdre
des mdecins
10-2 Dvelopper un DPC fond sur des modules de comptences
transversaux communs plusieurs spcialits
49
Ouvrir et professionnaliser
la formation des mdecins
Nos propositions
dans le dtail
ROPOSITION N8:
P
RFORMER LE NUMERUS CLAUSUS ET LA PACES POUR
UNE MEILLEURE ADAPTATION AUX BESOINS DES TERRITOIRES
Le numerus clausus a fait la preuve de son inefficacit pour de nombreuses raisons:
il ne rgule en rien la dmographie mdicale (dconnexion entre la Paces
et la ralit des besoins dmographiques),
il est contourn (25% des mdecins inscrits lOrdre entre 2009 et 2014
ne sont pas titulaires du diplme franais, beaucoup dtudiants entament
dailleurs leurs tudes hors de France),
il est insuffisamment adapt aux besoins, entranant ainsi une alternance
de priodes fastes et de priodes creuses.
Rsultat, un important gchis humain (80% dchecs au concours 2015),
avec une absence de passerelles vers des formations de niveau licence.
Do la ncessit de rformer le systme, autour de quatre orientations fortes.
8-1 Fixer le numerus clausus en fonction des capacits de formation
des universits et des besoins des territoires
rer un numerus clausus (nombre dadmis en seconde anne)
C
rgionalis, en fonction des besoins des territoires par spcialit,
des capacits de formation des tablissements universitaires et des
possibilits dorganisation de stages durant la scolarit sur les territoires;
Rflchir un systme de prslection avant lanne de Paces largie, dans
lintrt des tudiants et des universits, afin de limiter les taux dchec.
8-2 Mettre en place un socle commun toutes les professions de sant
en premire anne
ertaines professions de sant ne sont pas universitarises (sagesC
femmes, masseurs-kinsithrapeutes, manipulateurs en radiologie).
Cette absence de filires universitaires spcifiques rduit le nombre de
dbouchs et de passerelles prcoces. Il est ncessaire de commencer
par crer des filires universitaires pour les professions rglementes;
Organiser un socle commun pour toutes les professions de sant (Paces
largie) lors de la premire anne dtudes, en dfinissant de nouveaux
prrequis scientifiques, mdicaux et juridiques pour le concours de fin
de premire anne;
Organiser des stages interprofessionnels ds la deuxime anne,
pour mieux connatre les autres professions de sant;
50
I nscrire les filires universitaires des professions de sant dans des facults
de sciences mdicales et regrouper ces facults au niveau rgional.
8-3 Crer un portfolio tudiant ds la deuxime anne d'tudes
Ce portfolio tudiant permet de recenser les rsultats, stages, acquisitions
de comptences tout au long des tudes avec lobjectif de la certification finale
par luniversit lobtention du Diplme dtudes spcialises (DES), et puis
tout au long de la vie professionnelle du mdecin (cf. propositions 9.3 et 10).
Dossier personnel, document et systmatique, le portfolio est constitu par
ltudiant ou le professionnel pour reconnatre ses acquis et son exprience,
en situation et en contexte, tant thoriques que pratiques, et pour les faire
reconnatre sur le plan institutionnel ou professionnel en perspective
dune certification ou dune re-certification. Il est le rsultat dune dmarche
personnelle de ltudiant ou du professionnel et il demeure la proprit
de son auteur qui reste matre de son utilisation et de sa maintenance.
8-4 Accorder aux tudiants en mdecine des quivalences
vers dautres filires universitaires sur le principe du systme LMD
(Licence, Matrise, Doctorat)
rer des passerelles prcoces avant le concours de fin de premire
C
anne, vers dautres voies (sciences, droit, physique) sur la base daccords
interuniversitaires;
En cas dchec au concours de premire anne, autoriser des passerelles
vers une deuxime anne dune autre filire LMD, en tenant compte
de la note obtenue;
Crer des passerelles plus tardives au cours des tudes de mdecin,
en cas de volont de rejoindre une autre profession de sant.
Dun point de vue gnral, le deuxime cycle des tudes mdicales ptit
dun manque de professionnalisation en dehors de lhpital. Lenseignement
thorique prend une part de plus en plus importante dans les emplois
du temps. La fin du deuxime cycle est marque par les preuves classantes
nationales (ECN), qui ont remplac depuis 2004 le concours de linternat. En
fonction de leur classement, les tudiants choisissent leur centre hospitalier
universitaire daffectation, leur filire de spcialit et les services o ils
effectueront leurs stages de six mois.
Ce systme pose aujourdhui un certain nombre de problmes:
une anne de prparation consacre quasi exclusivement aux rvisions,
sans projet de formation, ce qui ne donne pas de vision exhaustive
de la discipline,
un examen classant, sans note liminatoire,
51
PROPOSITION N9:
RGIONALISER LA FORMATION INITIALE ET RENFORCER
LA PROFESSIONNALISATION DU DEUXIME CYCLE LINTERNAT
52
PROPOSITION N10:
RENFORCER LA FORMATION CONTINUE PAR LA RECERTIFICATION
53
10-1 Introduire une recertification tous les six ans, pilote par lOrdre
des mdecins.
I ntroduire le principe dune recertification priodique, tous les six ans,
permettant de valider les acquis de lexprience, et dassurer le maintien
des connaissances et la scurit des usagers. Lobligation de DPC assurant
le maintien des comptences ne serait pas le marqueur unique de
linsuffisance professionnelle, mais un des lments de son apprciation.
Lorganisation et ladministration de la recertification des mdecins
relveraient du Conseil national de lOrdre des mdecins. Le contenu,
le calendrier, les maquettes des enseignements permettant le maintien
des comptences par le DPC relveraient de leur ct des collges nationaux
de spcialits, aprs validation par la confrence des doyens, sur
un financement prenne par contribution professionnelle des mdecins.
La recertification serait base sur quatre principes:
le DPC du mdecin,
lanalyse de lactivit du mdecin (au regard des spcifications dfinies
pour chaque spcialit par les collges de spcialit),
la rpartition des activits du mdecin (son temps et son mode dactivit
dans sa spcialit),
le portfolio du mdecin (actions de formation mdicale continue, congrs,
diplmes universitaires ou interuniversitaires), gr au niveau rgional
par lOrdre des mdecins.
a non recertification entranerait une proposition de mise niveau
L
immdiate par le collge rgional de spcialit et valide par le conseil
rgional de lOrdre des mdecins, en concertation avec les facults
de sciences mdicales de la rgion, pour llaboration du parcours
de formation.
10-2 Dvelopper un DPC fond sur des modules de comptences transversaux
communs plusieurs spcialits
e Dveloppement professionnel continu serait totalement transversal, quel
L
que soit le mode d'exercice mdical de la spcialit, ce qui signifie quil ne
dpendrait plus dintervenants diffrents (comme c'est le cas aujourdhui);
Les comptences seraient valides sous forme de modules, dont certains
seraient communs plusieurs parcours professionnels et donc
transfrables, afin de favoriser les passerelles.
Au final, ce nouveau systme dvolution des comptences (qui s'inspire du
modle nerlandais) facilitera les passerelles vers dautres spcialits, via:
u
ne volution de carrire acclre pour les mdecins salaris et hospitaliers
des bonus de rmunration pour les mdecins libraux.
Ainsi, les volutions et changements de spcialit ne seront plus conditionns
lacquisition dun nouveau DES, mais seront dsormais possibles grce
la validation des acquis de lexprience universitaire ou ordinale.
54
Index
_ACS: Aide au paiement
dune complmentaire sant
_AFD: Association franaise
des diabtiques
_AMUF: Association
des mdecins urgentistes
de France
_ANEMF: Association
nationale des tudiants
en mdecine de France
_ANSM: Agence nationale
de scurit du mdicament
et des produits de sant
_CESE: Conseil conomique,
social et environnemental
_CHU: Centres hospitaliers
universitaires
_CISS: Collectif
interassociatif sur la sant
_CME de CHS: Commissions
mdicales dtablissements
de Centres hospitaliers
spcialiss
_CMU: couverture maladie
universelle
_CNAMTS: Caisse nationale
de lassurance maladie des
travailleurs salaris
_CNG: Centre national
de gestion des praticiens
hospitaliers et des personnels
de direction de la fonction
publique hospitalire
55
Conseil national
de lOrdre des mdecins
180 boulevard Haussmann
75008 Paris
Tl.: 01 53 89 32 00
Fax: 01 53 89 32 01
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