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RECOMENDAES DE ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA DA PNEUMONIA DA COMUNIDADE EM

ADULTOS IMUNOCOMPETENTES/SOCIEDADE PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/


COMISSO DE INFECCIOLOGIA RESPIRATRIA
REV PORT PNEUMOL IX (5): 435-461

RECOMENDAES/GUIDELINES

Recomendaes de abordagem diagnstica e teraputica


da pneumonia da comunidade em adultos
imunocompetentes
Portuguese Respiratory Society guidelines for the management of
community acquired pneumonia in immunocompetent adults

SOCIEDADE PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA / PORTUGUESE RESPIRATORY SOCIETY


COMISSO DE INFECCIOLOGIA RESPIRATRIA / RESPIRATORY INFECTIONS WORKING GROUP

RESUMO

ABSTRACT

A Sociedade Portuguesa de Pneumologia


apresenta um conjunto de recomendaes que
pretendem traduzir para o nosso pas o estado
da arte em relao abordagem diagnstica,
teraputica e preventiva da pneumonia adquirida
na comunidade no adulto imunocompetente. Estas
propostas devem ser entendidas como linhas de
orientao geral, no devendo substituir o senso
clnico, aplicado resoluo de cada caso individual.

The Portuguese Respiratory Society makes a


series of recommendations as to the state of the
art of the diagnostic, therapeutic and preventive
approach to community-acquired pneumonia in
immunocompetent adults in Portugal. These proposals should be regarded as general guidelines
and are not intended to replace the clinical sense
used in resolving each individual case.
Our main goal is to stratify the patients according to the risk of morbidity and mortality in or-

Recebido para publicao/Received for publication: 03.10. 14


Aceite para publicao/Accepted for publication: 03.10.15

Setembro/Outubro 2003

Vol. IX N. 5

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REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/RECOMENDAES

Constituiu objectivo prioritrio uma estratificao dos doentes de acordo com o risco de
morbilidade e mortalidade, de modo a fundamentar mais racionalmente as seguintes decises:
escolha do local de tratamento (ambulatrio ou
internamento hospitalar), exames complementares
a realizar e teraputica antimicrobiana a adoptar.
So igualmente enunciadas um conjunto de
recomendaes relativas preveno da PAC.
Os autores propem a realizao de estudos
multicntricos prospectivos, idealmente em colaborao com outras sociedades cientficas, tendo
em vista uma melhor caracterizao da realidade
nacional e a reviso peridica do presente documento.

der to justify the following decisions more rationally: the choice of place of treatment (outpatient
or inpatient), diagnostic tests and antimicrobial
therapy. We also make a set of recommendations
for the prevention of CAP.
We plan to conduct multi-centre prospective
studies, preferably in collaboration with other scientific societies, in order to be able to characterise
the situation in Portugal more accurately and regularly update this document.
REV PORT PNEUMOL 2003; IX (5): 435-461
Key-words: Community-acquired pneumonia, diagnostic, therapeutic, prevention, guidelines.

REV PORT PNEUMOL 2003; IX (5): 435-461


Palavras-chave: Pneumonia adquirida na comunidade, diagnstico, teraputica, preveno, recomendaes.

Parte I
CONSIDERAES GERAIS

1. INTRODUO
Vrios estudos prospectivos, realizados em
diferentes pases, apontam para que a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) tenha uma
incidncia anual entre 5 a 11 casos por 1000
adultos1. A incidncia real da PAC desconhecida
em Portugal. Na ausncia de qualquer tipo de
evidncia que mostre que o nosso pas apresente
uma incidncia diferente da dos outros pases
analisados, admite-se que possam ocorrer cerca
de 50 000 a 100 000 casos anualmente2,3. Em face
desta realidade e das especificidades prprias de
um pas como Portugal, entendemos ser perti436

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nente a elaborao de recomendaes para a


abordagem desta entidade nosolgica, em vez da
transcrio de documentos semelhantes que se
reportam a outras realidades.
Com estas recomendaes, a Sociedade Portuguesa de Pneumologia visa a apresentao de uma
metodologia consensual de caracterizao,
avaliao diagnstica e tratamento de adultos,
imunocompetentes, com pneumonia adquirida na
comunidade. Constitui objectivo prioritrio uma
estratificao dos doentes de acordo com o risco
de morbilidade e mortalidade, de modo a fundamentar mais racionalmente as seguintes decises:
escolha do local de tratamento (ambulatrio
ou internamento hospitalar);
exames complementares a realizar;
teraputica antimicrobiana a adoptar.
Setembro/Outubro 2003

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ADULTOS IMUNOCOMPETENTES/SOCIEDADE PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/
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ainda objectivo do presente documento


enunciar um conjunto de recomendaes sobre a
preveno da pneumonia da comunidade.
As consideraes que se apresentam aplicam-se a adultos imunocompetentes e, em caso algum,
pretendem substituir o senso clnico aplicado
resoluo de cada caso individualmente.
Estas recomendaes pretendem ser teis e
motivo de reflexo para os profissionais envolvidos na abordagem de doentes com pneumonia
adquirida na comunidade, a nvel ambulatrio ou
hospitalar, assim como aos envolvidos no ensino
pr e ps-graduado. Apesar das suas limitaes,
esperamos que esta primeira verso das recomendaes sirva de base de trabalho para futuras
propostas, idealmente enriquecidas com o envolvimento de outras especialidades

2. METODOLOGIA
Os autores elaboraram um conjunto alargado
de perguntas sobre pneumonia da comunidade,
em geral, e a sua realidade em Portugal, em particular. Pretendeu-se caracterizar a incidncia,
apresentao clnica, etiologia, padres de resistncia antimicrobiana, esquemas teraputicos
habituais, factores de risco, morbilidade e mortalidade.
Para responder a estas perguntas, procedeu-se a uma reviso de todos os artigos, abordando
a problemtica das infeces respiratrias em
Portugal, publicados desde 1990 nas principais
revistas mdicas nacionais e internacionais. Fez-se, igualmente, uma seleco dos mais importantes artigos sobre pneumonia da comunidade
disponveis nas principais publicaes internacionais. Em algumas questes foi tida em considerao a experincia profissional dos participantes
e peritos convidados.

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3. DEFINIO DE PNEUMONIA DA
COMUNIDADE
Pneumonia adquirida na comunidade pode
definir-se como a inflamao aguda do parnquima pulmonar de origem infecciosa adquirida
em ambulatrio.
Excluem-se destas recomendaes as seguintes
situaes:
as infeces no pneumnicas do aparelho
respiratrio inferior;
as pneumonias adquiridas em meio hospitalar
(pneumonia nosocomial), nomeadamente as
situaes com aparecimento de pneumonia at
10 dias aps alta hospitalar;
as pneumonias em doentes imunodeprimidos
(doentes infectados pelo Vrus da Imunodeficincia Humana ou com imunossupresso
induzida por frmacos ou doena sistmica).
A pneumonia de aspirao no faz parte do
conceito habitual de pneumonia da comunidade.
No entanto, quer a pneumonia de aspirao quer
a pneumonia dos doentes residentes em lares ou
casas de repouso esto englobados neste documento, embora a sua especificidade justifique
algumas consideraes que sero apresentadas ao
longo do texto.
semelhana de outras sociedades cientficas1,4, recomendamos a no utilizao do conceito de pneumonia atpica. Este conceito assenta
no pressuposto de que a forma de apresentao
clnica da pneumonia pode estar associada a
diferentes agentes etiolgicos. Est documentado
que o quadro clnico no apresenta especificidade
etiolgica, embora em algumas circunstncias
possa orientar a realizao de exames complementares mais dirigidos. Presentemente, o conceito de atpico deve ser reservado para denominar um conjunto de microrganismos: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e bactrias do
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gnero Legionella. Os microrganismos atpicos


apresentam em comum o crescimento intracelular,
a dificuldade de diagnstico pelo recurso aos
meios complementares mais habituais e a
ausncia de sensibilidade aos antibiticos -lactmicos. De salientar que a incluso neste
grupo do gnero Legionella no consensual
devido sua crescente importncia e ao padro
de transmisso, quer na comunidade, quer a nvel
hospitalar.

4. PNEUMONIA DA COMUNIDADE EM
PORTUGAL
4.1. Incidncia e mortalidade
Em Portugal continental e nos anos de 1997 a
2000, a PAC foi responsvel por 16 282 a 23 688
internamentos hospitalares em instituies englobadas no Servio Nacional de Sade, correspondendo a um valor entre 2,27 e 3,12 % do total
dos internamentos de adultos2,3. De 1997 a 2000,
assistiu-se a um aumento constante do nmero
de internamentos por pneumonia, em valor absoluto e percentual2,3.
Nos anos de 1998 a 2000, calculou-se uma
incidncia anual mdia de 2,66 internamentos por
pneumonia por 1000 habitantes adultos e de 9,78
por 1000 habitantes com idade 65 anos3. Estes
valores so muito prximos dos valores calculados nos Estados Unidos da Amrica de 2,58
internamentos por 1000 habitantes adultos e 9,62
por 1000 habitantes com idade 65 anos5. De
referir que, num estudo prospectivo realizado em
Espanha, esta incidncia foi de 2,6 internamentos
por 1000 habitantes6.
Nesse perodo, a taxa mdia de mortalidade
intra-hospitalar foi de 17,2 %, aumentando para
21,5 % nos doentes com idade 65 anos e para
24,8 % nos doentes com idade 75 anos3. Este
valor significativamente superior aos valores
de outras sries, nomeadamente numa das mais
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importantes meta-anlises realizadas e envolvendo 33 148 doentes hospitalizados, em que a


mortalidade mdia dos doentes foi de 13,6 %7.
Estudos realizados nos pases anglo-saxnicos
referem que cerca de 5 a 10 % dos adultos hospitalizados por PAC necessitam de internamento
em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), com
taxas de mortalidade entre os 40 e 50 %1,4. Em
Portugal no foi possvel determinar o nmero
de doentes internados em UCI. Contudo, estima-se que, em mdia e nos anos de 1998 a 2000,
cerca de 2,8 % dos adultos internados tenham
sido submetidos a ventilao mecnica, apresentando uma taxa de mortalidade de 43,9 %3. Em
Portugal, num estudo prospectivo recente, envolvendo 6 UCI, em que os dois principais critrios
de admisso foram a insuficincia respiratria
aguda e/ou o choque sptico (independentemente
da necessidade de ventilao mecnica), a mortalidade hospitalar foi de 38 %8.
Tal como noutros pases, a maioria das pneumonias so tratadas em ambulatrio. No Reino
Unido calcula-se que entre 22 a 44 % dos doentes
sejam hospitalizados1. Em Portugal continental,
admite-se que este valor se situe entre os 25 e os
50 %3.

4.2. Etiologia
Mesmo utilizando mltiplos meios de diagnstico, o agente etiolgico no identificado em
40 a 60 % dos doentes com PAC9. No existe um
nico teste capaz de identificar todos os potenciais patgenos e todos os exames apresentam
limitaes. Contudo, admite-se que apenas um
nmero restrito de agentes seja responsvel pela
grande maioria das PAC. Em Portugal, os estudos
prospectivos para identificao dos agentes etiolgicos so escassos, ou mesmo inexistentes,
nomeadamente em ambulatrio. Em relao aos
doentes internados, estima-se que a identificao
do microrganismo causal ronde os 13 %2.
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Mltiplos estudos prospectivos apontam o


Streptococcus pneumoniae (pneumococcus)
como o patgeno mais frequente, variando entre
30 a 75 % conforme as sries (Quadro I). O
Haemophilus influenzae , muitas vezes, o
segundo microrganismo mais prevalente, verificando-se um aumento da frequncia na presena
de doena pulmonar crnica10.
Admite-se que os microrganismos atpicos
possam ser responsveis por 15 a 35 % das
pneumonias. Destes, o Mycoplasma pneumoniae,
a Legionella pneumophila e a Chlamydia
pneumoniae tm vindo a assumir importncia
crescente, com variaes de acordo com o ano,
populao estudada e localizao geogrfica. Por
exemplo, a prevalncia da Legionella mais
elevada nos pases mediterrnicos11 e nos doentes
mais graves12.
A importncia dos bacilos entricos Gram
negativos ou Enterobacteriaceae (Escherichia
coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) permanece indeterminada, embora alguns contextos

epidemiolgicos estejam associados a uma maior


incidncia. A Pseudomonas aeruginosa um
agente etiolgico pouco frequente, sobretudo na
ausncia de alteraes estruturais pulmonares,
estando geralmente associada a formas graves de
pneumonia. A sua importncia em termos de mortalidade e morbilidade condiciona a abordagem
teraputica nos doentes internados em cuidados
intensivos.
Algumas situaes esto associadas a uma
maior predisposio para determinados agentes
infecciosos (Quadro II).
Trabalhos recentes4 apontam para a possibilidade de uma infeco polimicrobiana ou mista
(bactria e um agente atpico ou viral). O verdadeiro significado desta ocorrncia permanece
controverso.
Nos ltimos anos tm ocorrido alteraes dos
padres de susceptibilidade aos antimicrobianos
das bactrias frequentemente implicadas na
etiologia da PAC. Verifica se um aumento da
prevalncia de microrganismos resistentes

QUADRO I
Prevalncia dos microrganismos mais frequentes de acordo com o local de tratamento
(adaptado de 10)
Microrganismo
Microrganismo
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus
Legionella spp.
Bacilos entricos
Gram negativos
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae
Coxiella burnetii
Vrus influenza
Outros vrus

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Ambulatrio
(%)

Hospital
%)

Cuidados Intensivos
(%)

1-36
0-14
1-26
0-1
0-3

7-76
1-11
0-29
0-4
0-16

10-36
0-12
0-7
0-22
0-30

0-1
0-3
0-16
0-3
0-19
0-14

0-7
0-3
0-18
0-3
0-16
0-10

0-32
0-6
?
0-2
0-12
0-14

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QUADRO II
Prevalncia de microrganismos em condies particulares
(adaptado de 9, 13).
Condies particulares

Microrganismos

Idade 65 anos

Streptococcus pneumoniae

Lar/Casa de repouso

S. pneumoniae, bacilos entricos Gram negativos,


H. influenzae, S. aureus, anaerbios e C. pneumoniae

Co-morbilidades (doena cardiovascular ou neurolgica,


diabetes mellitus, neoplasia, insuf. renal ou heptica
crnica, infeco viral recente)

S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus


influenzae, bacilos entricos Gram negativos

Fumador/DPOC

S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella


catarrhalis, Legionella species

Doena estrutural pulmonar (bronquiectasias,


fibrose qustica)

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Alcoolismo

Streptococcus pneumoniae, bacilos Gram negativos e


anaerbios

Gripe na comunidade

Vrus influenza, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus


aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes

Aspirao

Anaerbios, bacilos Gram negativos, S. aureus

Toxicofilia EV

Staphylococcus spp., anaerbios, M. tuberculosis

Tratamento recente com penicilina ou outros antibiticos

S. pneumoniae (estirpes penicilino-resistentes em algumas


zonas) e outros microrganismos resistentes

Internamento hospitalar no ano prvio

S. pneumoniae (estirpes penicilino-resistentes em algumas


zonas)

Internamento hospitalar nas 2-4 semanas anteriores

Bacilos entricos Gram negativos

Esplenectomia

Streptococcus pneumoniae e outros streptococci,


Haemophilus influenzae

Exposio a pssaros

Chlamydia psittaci

Exposio a gado ou gatas grvidas

Coxiella burnetti

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QUADRO III
Factores modificadores que aumentam o risco de infeco por microrganismos especficos
(adaptado de 4)
Pneumococos resistente a antibiticos
idade > 65 anos
teraputica com -lactmicos nos trs meses
anteriores
alcoolismo
doena imunossupressora (incluindo
corticoterapia)
co-morbilidades mdicas mltiplas
contacto com crianas em centro de dia

Bacilos entricos Gram negativos


residncia em lar/casa de repouso
doena cardaca ou pulmonar associada
co-morbilidades mdicas mltiplas
antibioticoterapia recente ( 3 meses*)

Pseudomonas aeruginosa
doena estrutural pulmonar
(bronquiectasias)
corticoterapia (> 10 mg
prednisolona/dia)
antibioterapia de largo
espectro > 7 dias no ms
anterior
malnutrio
DPOC grave*

* acrescentado pelos autores.

penicilina (Streptococcus pneumoniae) ou


produtores de -lactamases (Haemophilus spp.).
Nos microrganismos resistentes penicilina
frequente a associao de resistncias a outros
antibiticos, nomeadamente aos macrlidos. Em
relao s novas fluoroquinolonas com actividade
antipneumoccica, estes dados so ainda limitados, dada a sua incluso nos testes de susceptibilidade ser muito recente.
Em Portugal, as informaes mais abrangentes
publicadas sobre a susceptibilidade aos antimicrobianos das principais bactrias responsveis
por infeces das vias areas inferiores dizem
respeito ao Estudo Viriato. Neste estudo, contudo,
no se individualizam as estirpes de doentes com
pneumonia. Nos dados relativos a adultos e no
ano de 200114, constatou se que 23 % das estirpes
de Streptococcus pneumoniae apresentavam
resistncia penicilina, 10 % aos macrlidos e
10 % cefuroxima. Nos valores de resistncia
penicilina esto englobados 14,2 % de estirpes
com resistncia intermdia (concentraes inibitrias mnimas [CIM]: 0,12-1,0 g/ml) e 8,8 %
com resistncia elevada (CIM 2,0 g/ml)15.
Estes valores de resistncia foram estabelecidos
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com base em infeces menngeas, no tendo a


mesma correlao nas infeces pulmonares.
Presentemente, e na ausncia de meningite, a
falncia clnica nos doentes com pneumonia por
pneumococos resistentes penicilina, tratados
com doses elevadas de lactmicos, improvvel16, embora estes doentes possam apresentar
demoras de internamento mais elevadas17. Alguns
estudos apontam para que o limiar de relevncia
clnica da resistncia penicilina corresponda a
CIM 4,0 g/ml17, situaes em que se deve
favorecer a utilizao das novas fluoroquinolonas, vancomicina ou clindamicina4. Ainda
relativamente aos dados do Estudo Viriato, 10 %
das estirpes de Haemophilus influenzae eram
produtoras de lactamases, o mesmo se verificando em mais de 90 % das estirpes de Moraxella
catarrhalis14.
Pela sua influncia prognstica, no Quadro III
sintetizam-se os principais factores modificadores
associados a um risco acrescido de infeco por
Streptococcus pneumoniae resistentes a
antibiticos, nomeadamente penicilina (SPRA),
bacilos entricos Gram negativos e Pseudomonas
aeruginosa.
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Em Portugal a pneumonia por bactrias do


gnero Legionella (Doena dos Legionrios) tem
vindo a apresentar uma importncia crescente. A
doena de declarao obrigatria desde 1999,
existindo uma estrutura, na Regio de Sade de
Lisboa e Vale do Tejo, de alerta para averiguao
interpretativa e eventual interveno ambiental
(Centro Regional de Sade Pblica de Lisboa e
Vale do Tejo Linha Legionela, tel.: 21 842 6616).
Os principais factores de risco epidemiolgico para a doena dos legionrios incluem
estadia recente em hotel, trabalho recente em
canalizaes, exposio a torre de arrefecimento
contaminada, insuficincia renal ou heptica, diabetes e neoplasia sistmica19. O quadro clnico
no tem especificidade diagnstica, embora sejam
mais frequentes a febre alta, alteraes do sistema
nervoso central, hiponatremia, nveis sricos de
LDH > 700 U/ml e formas graves de pneumonia20.

Parte II
ABORDAGEM DIAGNSTICA
A pneumonia adquirida na comunidade pode
ser uma doena de pouca gravidade e evoluo
benigna ou, pelo contrrio, ser extremamente
grave e rapidamente fatal. O prognstico da pneumonia depende da virulncia do microrganismo
implicado, da eficcia dos mecanismos de defesa
naturais do hospedeiro e do incio precoce de
teraputica adequada.

5. AVALIAO INICIAL DO DOENTE


A pneumonia da comunidade tem um
diagnstico clnico de elevada probabilidade1 na
presena de:
um conjunto de sintomas e sinais de doena
aguda do tracto respiratrio inferior, em que se
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Vol. IX N. 5

inclua a tosse e pelo menos mais um outro dos


seguintes: toracalgia, dispneia ou taquipneia;
associada a pelo menos uma das seguintes
manifestaes sistmicas: febre ( 38 Celsius),
sudorese, arrepios ou mialgias;
alteraes focais identificadas, de novo, no
exame objectivo do trax;
inexistncia de outra causa para a doena,
sendo por isso encarada como PAC e tratada com
antibiticos.
Este diagnstico clnico poder ser confirmado
por alterao na radiografia do trax, que no seja
motivada por outras causas.
De referir que os idosos com PAC se apresentam frequentemente sem febre e com sintomas e
sinais inespecficos21, nomeadamente confuso,
alteraes do equilbrio, dores abdominais, incontinncia urinria e, sobretudo, descompensao
de patologia associada.
Vrios estudos identificaram um conjunto de
factores de risco associados a um aumento de
morbilidade e mortalidade4,22,23. A histria clnica
detalhada e a observao cuidadosa do doente
so fundamentais para identificar factores de
gravidade, como, por exemplo, febre elevada ou
hipotermia, fcies txico, hipotenso arterial ou
perturbaes do estado de conscincia. Taquipneia, cianose, adejo nasal, tiragem, utilizao
dos msculos acessrios da respirao indiciam
falncia respiratria estabelecida ou iminente.
Os doentes que apresentem factores de risco
devem ser mais bem avaliados de modo a fundamentar-se adequadamente as decises de escolha
de local de tratamento e esquema teraputico.
Deste modo, a presena de um ou mais dos
seguintes critrios implica a referenciao do
doente a um Servio de Urgncia:
histria de co-morbilidade susceptvel de
descompensao ou de evoluo menos favorvel, tal como alcoolismo crnico, diabetes
mellitus, esplenectomia, doena neoplsica, ceSetembro/Outubro 2003

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rebrovascular ou respiratria crnica e insuficincia cardaca, renal ou heptica;


suspeita de aspirao;
aparecimento de alterao do estado de
conscincia;
temperatura < 35 ou 40 Celsius;
frequncia respiratria 30 ciclos por minuto;
frequncia cardaca 125/minuto;
TA sistlica < 90 mm Hg ou TA diastlica
60 mm Hg;
todas as situaes de previsvel tratamento
ambulatrio inadequado.
Os doentes que no apresentem nenhum destes
critrios podem ser seguidos em ambulatrio.

5.1. Doente de ambulatrio


O doente com pneumonia tratado no domiclio
deve efectuar radiografia do trax (pstero-anterior e perfil) para confirmao diagnstica, sem
prejuzo do incio atempado da teraputica.
Geralmente, no h necessidade de outros exames
(ver 6. Investigao para esclarecimento etiolgico).
O doente deve ser alertado quanto imperiosidade de reavaliao mdica urgente em caso de
agravamento ou aps 48 a 72 horas se no houver
melhoria da sintomatologia.
recomendvel a reavaliao de todos os
doentes entre a 6. e 8. semana. A radiografia
torcica mandatria nos doentes com idade superior a 50 anos, sobretudo se fumadores, devido
ao risco acrescido de neoplasia.

5.2. Doente referenciado ao Servio de


Urgncia
No servio de urgncia, todos os doentes
devem efectuar:

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radiografia do trax pstero-anterior e perfil:


um exame fundamental para apoiar o
diagnstico, avaliar a extenso, detectar complicaes ou doenas associadas e avaliar a
evoluo.
gasometria arterial/oximetria de pulso:
A gasometria arterial mandatria nos doentes
com doena respiratria crnica e em todos os
doentes com sinais de sofrimento respiratrio,
como, por exemplo, confuso mental. Nos
doentes sem doena respiratria prvia, poder-se- optar pela oximetria de pulso como primeira
avaliao, fazendo se gasometria arterial naqueles
que apresentem saturao de O2 95 %, a respirar
ar ambiente.
exames laboratoriais de avaliao geral:
Hemograma, estudo da coagulao, ionograma, glicemia, perfil heptico, ndices de
funo renal e Protena C Reactiva (PCR). Estes
exames no ajudam a estabelecer a etiologia, mas
podem ser teis na identificao dos doentes em
risco de evoluo mais complicada. A PCR,
embora inespecfica, um bom marcador de fase
aguda, til na abordagem inicial24. Nos idosos,
pode mesmo ser o nico parmetro laboratorial
alterado. A sua monitorizao um bom parmetro de avaliao da evoluo25.
A reavaliao clnica e os exames realizados
tm como objectivo:
confirmao do diagnstico;
caracterizao da doena (gravidade, complicaes);
escolha do local de tratamento (ambulatrio
ou internamento hospitalar).
O local de tratamento condiciona a opo pelo
esquema de antibioticoterapia e os exames de
investigao etiolgica a realizar. Devero ser
internados todos os doentes que apresentem
Vol. IX N. 5

443

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patologias associadas susceptveis de descompensao e/ou sinais de falncia orgnica estabelecida


ou eminente.
Os critrios a seguir enumerados esto associados a pneumonia de maior gravidade4,22,23,26,
justificando, geralmente, o internamento:
alterao do estado de conscincia;
temperatura < 35 ou 40 Celsius;
frequncia respiratria 30 ciclos por minuto;
frequncia cardaca 125/minuto;
TA sistlica < 90 mm Hg ou TA diastlica
60 mm Hg.
leuccitos < 4000/mm3 ou > 20 000/mm3;
hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematcrito
< 30 %;
ureia 60 mg/dl;
acidemia (pH < 7,35);
PaO2 < 60 mm Hg ou PaCO2 > 45 mm Hg
(na ausncia de reteno crnica)* com FIO2 a
21 %;
alteraes da coagulao sugerindo coagulao intravascular disseminada;
envolvimento multilobar na radiografia de
trax, cavitao ou derrame pleural.
A presena de um dos critrios motivo de
ponderao do internamento, que fortemente
recomendado na presena de dois critrios.
A idade avanada ( 65 anos), s por si, no
tem influncia prognstica27,28, pelo que a idade,
isoladamente, no deve ser critrio de internamento hospitalar.
Todos os doentes sem garantia de adeso
teraputica, como, por exemplo, excluso social,
pobreza extrema, dependncia, alcoolismo, ausncia de via oral, etc., independentemente do
grau de gravidade, devem ser internados.
A deciso de hospitalizao no constitui

* Os estudos sobre factores de gravidade referem PaCO2 > 50 mm


Hg, mas os autores optaram por PaCO2 > 45 mm Hg.

444

Vol. IX N. 5

necessariamente para todos os doentes um compromisso de internamento de longa durao, mas


uma oportunidade para algumas situaes serem
mais bem avaliadas e monitorizadas at estarem
em condies de continuar o tratamento em segurana no ambulatrio.
Os doentes sem critrios de internamento devem
ser tratados em ambulatrio (ver 5.1. Doente de
ambulatrio).
Nos casos em que subsistam dvidas sobre a
deciso de internamento, poder-se-o utilizar
modelos preditivos de mortalidade, que, em caso
algum, devem substituir o juzo clnico. Dentro
destes, o mais divulgado o Pneumonia Severity
Index (PSI), que foi desenvolvido pelo Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT)22.
Baseia-se num sistema de pontuao atribudo com
base em factores demogrficos, presena de co-morbilidades e achados do exame objectivo, laboratoriais e radiolgicos (Fig. 1). De acordo com a
pontuao, os doentes so estratificados em cinco
classes de risco, de I a V, e a cada classe corresponde um valor esperado de mortalidade a 30 dias.
Com base nestes dados, os doentes das classes de
risco I e II apresentam um risco de mortalidade de
0,1 e 0,6 %, respectivamente, no necessitando
de internamento (Quadro IV).
Apesar da utilidade destes modelos preditivos
de mortalidade, tem-se verificado algumas limitaes na aplicao ao doente individual, devido,
por exemplo, ao peso excessivo da idade, o que
pode prejudicar a estratificao dos doentes mais
jovens, e no valorizao de factores sociais e
de algumas condies, como a esplenectomia e
as doenas neuromusculares4. De modo a colmatar algumas das limitaes, foi proposto que todos
os doentes com hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg e/
/ou saturao perifrica de oxignio < 90 %, a
respirar ar ambiente) ou instabilidade hemodinmica grave sejam internados, independentemente da classe de risco29.
Parece-nos, pois, legtima a afirmao da American Thoracic Society de que a escolha do local
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RECOMENDAES DE ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA DA PNEUMONIA DA COMUNIDADE EM


ADULTOS IMUNOCOMPETENTES/SOCIEDADE PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/
COMISSO DE INFECCIOLOGIA RESPIRATRIA

de tratamento permanece uma deciso da arte


da medicina que no pode ser facilmente tomada
com base nos modelos preditivos existentes4.

Cabe ao mdico hospitalar responsvel pela


alta, a organizao da consulta de reavaliao (a
nvel hospitalar ou em articulao com o mdico
dos Cuidados Primrios de Sade).

5.3. Doente internado


O internamento hospitalar pode ocorrer em
enfermaria ou em UCI. Todos os doentes
internados devem ser reavaliados com frequncia
nas primeiras 24 a 48 horas, at estabilizao ou
melhoria.
Devem ser identificadas com precocidade as
situaes de maior gravidade, que possam
implicar admisso em UCI. Apesar de cada
unidade ter a sua especificidade e a sua poltica
de admisses, presentemente esto validados
como critrios de internamento em UCI 4 a
presena de um critrio major (necessidade de
ventilao mecnica ou choque sptico) ou dois
critrios minor (TA sistlica 90 mm Hg, envolvimento multilobar e PaO2/FiO2 < 250).
Os doentes internados devem efectuar exames
de investigao etiolgica adequados gravidade
da doena (ver 6. Investigao para esclarecimento etiolgico).

5.3.1. Avaliao aps alta hospitalar


Todo o doente com o diagnstico da alta de
PAC deve ser reavaliado.
Se aps a alta se verificar persistncia ou
agravamento da sintomatologia, o doente deve
recorrer ao servio de urgncia.
Mesmo com evoluo clnica favorvel, o
doente deve ser sempre reavaliado entre a 6. e a
8. semanas aps a alta. Nesta reavaliao, o
controlo radiogrfico est particularmente
indicado nos doentes com idade 50 anos, nos
fumadores ou nos doentes em que se verifique
persistncia de sintomatologia.
Setembro/Outubro 2003

6. INVESTIGAO PARA
ESCLARECIMENTO ETIOLGICO
Os exames para esclarecimento da etiologia
da PAC baseiam-se no isolamento do microrganismo causador, na presena do seu antignio
ou de um anticorpo especfico, ou ainda na
identificao de sequncias de cidos nucleicos
especficos.
Os exames de diagnstico etiolgico possibilitam o conhecimento epidemiolgico dos
microrganismos causadores de pneumonia e, no
plano individual, podem permitir:
a identificao de microrganismos no
cobertos ou com padres de resistncia no
habituais;
em alguns casos, devidamente seleccionados,
o reajuste teraputico de modo a diminuir o
espectro de aco da antibioticoterapia.
Em nenhuma circunstncia, a realizao dos
exames deve interferir com o incio precoce da
teraputica.

6.1. Doente de ambulatrio


No se recomenda a investigao etiolgica
neste grupo de doentes. Contudo, para fins
epidemiolgicos ou durante surtos epidmicos
poder ser considerada a realizao de alguns
exames, nomeadamente serolgicos.

Vol. IX N. 5

445

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D o e n te c o m P A C

Id a d e 5 0 a n o s

Id a d e > 5 0 a n o s

S im

S im
H ist ria d e q u a lq u e r u m a d a s
se g u in te s c o -m o rb ilid a d e s ?
- d o e n a n e o p l s ic a ;
- in s u fic i n c ia c a rd a ca c o n g e s tiv a ;
- d o e n a re n a l;
- d o e n a h e p tic a .

S im

No

D o e n te c o m c la s s e d e ris c o II a V .
E v e n tu a l n e c e s s id a d e d e
in te rn a m e n to h o s p ita la r. C o m
in d ic a o p a ra ra d io g ra fia d o t ra x e
e x a m e s la b o ra to ria is .

S im
A p re s e n ta q u a lq u e r u m a d a s
s e g u in te s a lte ra e s ?
- a lte ra o e s ta d o c o n s c i n c ia ;
- p u ls o 1 2 5 b p m ;
- fre q . re s p ira t ria 3 0 c p m ;
- T A s is t lic a < 9 0 m m H g ;
- T e m p e ra tu ra < 3 5 o u 4 0 C .

No

D o e n te p e rte n c e n te c la s s e d e ris c o I
(m e n o r ris c o ).
T rata m e n to e m a m b u la t rio .

Sistema de pontuao para atribuio das classes de risco II a V


Caractersticas

Pontuao

Factores demogrficos:
Idade
- sexo masculino
- sexo feminino
Residente em lar/casa de repouso

Idade em anos
Idade em anos menos 10
10

Doenas coexistentes1:
Doena neoplsica
Doena heptica
Insuficincia cardaca congestiva
Doena cerebrovascular
Doena renal

30
20
10
10
10

Dados do exame objectivo:


Alterao do estado de conscincia2
Frequncia respiratria 30 cpm
TA sistlica < 90 mm Hg
Temperatura < 35 C ou 40 Celsius
Pulso 125/min

20
20
20
15
10

Dados laboratoriais e imagiolgicos:


pH arterial < 7,35
BUN 30 mg/dl (ureia 64 mg/dl)
Sdio < 130 mEq/L
Glucose 250 mg/dl
Hematcrito < 30 %
PaO2 < 60 mm Hg3
Derrame pleural

30
20
20
10
10
10
10
Cont.

446

Vol. IX N. 5

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Fig. 1 continuao

1. Doena neoplsica define-se por qualquer neoplasia (excepto carcinoma basocelular ou de clulas escamosas da pele)
que se encontre activa ou tenha sido diagnosticada at um ano antes; doena heptica definida por diagnstico clnico
ou histolgico de cirrose ou outra forma de doena heptica crnica, como a hepatite crnica activa; insuficincia cardaca
congestiva definida por disfuno ventricular sistlica ou diastlica documentada pela histria clnica, exame objectivo
e radiografia do trax, ecocardiograma ou ventriculograma esquerdo; doena cerebrovascular definida pelo diagnstico
clnico de AVC ou AIT ou AVC documentado por TAC ou RMN; doena renal definida por histria de doena renal
crnica ou alteraes da ureia e creatinina documentadas nos registos mdicos.
2. Alterao do estado de conscincia definida por coma, estupor ou desorientao aguda em relao pessoa, espao ou
tempo.
3. Oximetria de pulso < 90 % tambm considerada anormal.
Fig. 1 Algoritmo e sistema de pontuao do Pneumonia Severity Index, do estudo PORT (adaptado de 22).

QUADRO IV
Classes de risco do Pneumonia Severity Index, do estudo PORT
(adaptado de 22)
Classe de Risco
risco

Pontuao

Mortalidade a 30 dias

de Tratamento
tratamento
Local de

0,1 %

Ambulatrio

II

= 70

0,6 %

Ambulatrio

III

71-90

2,8 %

Internamento (curto)

IV

91-130

8,2 %

Internamento

> 130

29,2 %

Internamento

6.2. Doente internado


O doente internado deve efectuar sempre:
duas hemoculturas sucessivas em locais
diferentes de colheita, preferencialmente antes do
incio da antibioticoterapia (independentemente
da presena de febre);
toracocentese, nas situaes que se acompanham de derrame pleural.
Setembro/Outubro 2003

O valor do exame bacteriolgico da expectorao no diagnstico etiolgico da PAC


controverso. A sua rendibilidade diagnstica
muito baixa. Dever, sobretudo, ser realizado em:
doentes com suspeita de infeces por
microrganismos cuja identificao seja diagnstica (Mycobacterium tuberculosis, Legionella
pneumophila, Pneumocystis carinii);
doentes com co-morbilidades que predispoVol. IX N. 5

447

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/RECOMENDAES

nham prevalncia aumentada de microrganismos menos habituais ou resistentes.


A pesquisa do Mycobacterium tuberculosis
deve ser sempre efectuada nos casos mais
arrastados, com tosse produtiva durante mais de
15 dias, sobretudo se acompanhados de queda
do estado geral e sudao nocturna.
A deteco de antignios na urina para a
Legionella pneumophila um exame rpido e de
fcil realizao. Tem uma elevada sensibilidade
e especificidade, embora s detecte o serogrupo
1, que responsvel por at 70 % dos casos de
doena9. passvel de deteco desde os primeiros dias e no influenciado pela antibioticoterapia prvia.
A antigenria para legionela recomendada
nos doentes com contexto epidemiolgico e em
todas as situaes de maior gravidade (ver 4.2.
Etiologia).
Os exames serolgicos tm sobretudo interesse
epidemiolgico, no devendo ser efectuados por
rotina. A sua sensibilidade e especificidade so
variveis e os resultados, geralmente, tardios. So
particularmente relevantes no diagnstico da
pneumonia por agentes atpicos e virais. Baseiam-se no aumento igual ou superior a quatro vezes
do ttulo inicial de anticorpos ou, excepcionalmente, num ttulo inicial muito elevado.
Os meios de diagnstico invasivo (broncoscopia e puno aspirativa transtorcica) tm
indicao nas pneumonias que no respondem
teraputica correctamente instituda ou para
diagnstico diferencial.

6.3. Outros exames


data da elaborao do presente documento,
os novos exames com recurso a tcnicas de
biologia molecular no esto preconizados na
investigao de rotina dos doentes com PAC.
A pneumonia da comunidade pode ser a
manifestao inicial da infeco pelo vrus da
448

Vol. IX N. 5

imunodeficincia humana. Idealmente, todos os


doentes com pneumonia da comunidade devem
realizar serologia para o VIH, aps consentimento
autorizado.

Parte III
ABORDAGEM TERAPUTICA
Neste captulo procura-se fornecer um conjunto de orientaes sobre aquelas que, no entender do grupo de trabalho, constituem as melhores
opes em termos de antibioticoterapia emprica
inicial no tratamento dos doentes adultos
imunocompetentes com PAC.
O facto de se proceder apenas abordagem
da teraputica antibitica no significa que se no
reconhea que o tratamento da PAC ultrapassa
estes limites e deve abranger um conjunto de
outras medidas (teraputica de suporte) a definir
em funo do quadro clnico do doente e que
podem incluir, nomeadamente, a correco de
eventuais alteraes hidroelectrolticos e metablicas, nutricionais, hipoxemia, hiperpirexia, etc.
Independentemente do regime teraputico
proposto, foi tambm consensual considerar como
prioritria a instituio precoce de antibioticoterapia, considerada como factor prognstico de
evoluo da doena. Estudos j realizados
comprovam que o atraso no incio da teraputica
antibitica, tal como a escolha inadequada do regime teraputico inicial, se correlacionam com um
aumento significativo da mortalidade30-35.
Assim, recomenda-se fortemente o seu incio
precoce, aps o diagnstico de PAC ( 2 horas),
sobretudo em doentes hospitalizados, nunca
devendo a sua instituio ser atrasada por razes
de diagnstico ou por convenincia de horrio.
A abordagem que se apresenta foi efectuada
de acordo com os critrios anteriormente definidos e assenta, fundamentalmente, na definio
de dois elementos: o local de tratamento, de
acordo com a gravidade da pneumonia, e a
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presena de factores modificadores, condicionando o risco de infeco por microrganismos


especficos (Quadro III).
Em todas as circunstncias, reforamos que
estas recomendaes devem ser entendidas como
linhas de orientao gerais, no devendo substituir o raciocnio clnico, efectuado em funo
de cada caso individual. Por outro lado, houve a
preocupao de possibilitar a opo entre vrias
hipteses teraputicas, as quais, em ltima anlise,
devero ser efectuadas em funo da avaliao de
cada situao clnica particular e do respectivo
contexto (epidemiologia local, disponibilidade e
experincia na utilizao dos frmacos, recursos
disponveis, etc.). semelhana de outras recomendaes, favorece-se a utilizao diversificada
dos vrios regimes teraputicos opcionais por
parte do clnico, tendo em vista limitar a existncia de presso selectiva e minimizar o risco
de potencial desenvolvimento de resistncia aos
vrios agentes.
Na escolha dos vrios regimes teraputicos foi,
igualmente, tido em considerao a possvel
prevalncia dos diferentes agentes microbianos
como factores etiolgicos nos grupos em anlise
e os padres de resistncia susceptveis de estarem
presentes, recorrendo-se, quando possvel, a
estudos nacionais. Para alm destes elementos
privilegiou-se ainda, sempre que possvel, outros
factores:
comodidade posolgica;
frequncia e gravidade de efeitos adversos;
custo da medicao;
hbitos e experincia de prescrio.

7. TRATAMENTO EM AMBULATRIO
Em relao aos estudos prospectivos avaliados
(inexistentes em Portugal) deve sublinhar-se que
o padro etiolgico identificado pode ter sido
condicionado pelo grau de investigao envolSetembro/Outubro 2003

vida, pelo tipo de exames diagnsticos realizados


e pela durao do prprio estudo. Mesmo com estas
condicionantes, os estudos considerados6,36-45
permitiram apontar as seguintes concluses:
1) a identificao etiolgica foi obtida, no
mximo, em 40-50 % dos casos;
2) no seu conjunto, o Streptococcus pneumoniae foi o agente mais frequentemente
identificado (mais evidente perante o recurso ao
exame bacteriolgico da expectorao);
3) os agentes bacterianos atpicos foram identificados numa percentagem significativa de casos
(at 35 %), com maior incidncia nos anos mais
recentes (sobretudo perante o recurso a testes
serolgicos), e os vrus em cerca de 12 % dos
casos;
4) a percentagem de agentes atpicos nos
estudos referidos ao Sul de Europa (Espanha e
Itlia), nomeadamente nos ltimos anos, revelaram valores ainda mais elevados, nomeadamente em relao ao Mycoplasma pneumoniae e
Legionella pneumophila (> 30 %) por vezes em
percentagem mais elevada do que o Streptococcus pneumoniae6,41,44.
Estes elementos permitiram fundamentar a
dupla opo assumida, em termos de antibioticoterapia emprica inicial:
a antibioticoterapia deve cobrir sempre o
Streptococcus pneumoniae;
dada a elevada frequncia de agentes atpicos
identificados, legtimo cobrir sempre, igualmente, estes microrganismos.
Em relao aos padres de sensibilidade aos
diferentes antibiticos, o Estudo Viriato mesmo
com as limitaes apontadas , em Portugal, o
estudo de maior dimenso e significado (ver 4.2.
Etiologia). Acresce que, neste caso concreto, a
maioria dos doentes no apresenta nenhum dos
factores identificados como de risco para a
existncia de SPRA ou Gram negativos. Mesmo
Vol. IX N. 5

449

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/RECOMENDAES

com estas limitaes, os ltimos dados apontam


para um acrscimo de resistncia em relao a
algumas classes de antibiticos (ex.: macrlidos),
fenmeno para o qual devemos estar atentos e
que, a confirmar-se no futuro, pode motivar a
correco das actuais recomendaes em relao
a alguma(s) das classes hoje preconizadas. Acresce
que, ainda em relao aos macrlidos, o mecanismo de resistncia predominante na Europa, ao
contrrio do observado nos EUA, um mecanismo ribossmico (erm) conferindo elevado grau
de resistncia a estes antibiticos. Em Portugal,
os dados disponveis apontam para, no caso de resistncia aos macrlidos, uma frequncia de 75 % deste
mecanismo e de 25 % do mecanismo mediado
pelo fenmeno de bomba de efluxo (mef)14.
No Quadro V apresenta-se a proposta de antibioticoterapia inicial para os casos de PAC tratada
em ambulatrio em indivduos que no apresentem qualquer factor modificador susceptvel de
favorecer a infeco por estirpes de SPRA ou bactrias Gram negativas.
Nos macrlidos, a azitromicina e a claritromicina apresentam vantagem em relao eritromicina, pela comodidade posolgica (uma ou
duas vezes por dia) e pelo menor nmero de
efeitos secundrios (nomeadamente gastrintestinais), factores que podem favorecer a adeso

teraputica, particularmente significativa em doentes


ambulatrios.
Em relao utilizao das novas fluoroquinolonas, a posio assumida pelo grupo de
trabalho restringiu a sua introduo neste grupo
de doentes aos casos de impossibilidade de utilizao de outro frmaco alternativo. Tal como tem
sido advogado, favorecer a sua utilizao num
grupo to alargado de indivduos poderia promover a sobreutilizao de uma classe de frmacos particularmente valiosa noutros grupos de
doentes com PAC, facilitando a emergncia de
fenmenos de resistncia bacteriana4,46.
Tal como noutras recomendaes entretanto
publicadas, considerou-se importante individualizar um subgrupo de doentes, tratados em
ambulatrio, cujo risco de apresentarem infeco
por Streptococcus pneumoniae resistentes
penicilina e outros antibiticos ou por bacilos
entricos Gram negativos mais elevado.
No Quadro VI apresenta-se a proposta de
antibioticoterapia inicial emprica para os casos
de PAC tratada em ambulatrio nos indivduos
que apresentam qualquer factor de risco, susceptvel de favorecer a emergncia de estirpes de
SPRA ou bactrias Gram negativas.
Neste grupo de doentes, em que a probabilidade de existncia de ocorrncia de SPRA ou

QUADRO VI
Antibioticoterapia em ambulatrio
(doentes com factores modificadores).

QUADRO V
Antibioticoterapia em ambulatrio
(doentes sem factores modificadores)

1. Opo

1. Opo

Alternativa

Macrlido1

Doxiciclina
ou
Fluoroquinolona2

-lactmico 1 + macrlido 2
ou
Fluoroquinolona 3

-lactmico 1 + doxiciclina

1
Eritromicina, claritromicina e azitromicina. A
azitromicina e claritromicina, pela comodidade
posolgica e menor nmero de efeitos secundrios, tm
vantagem sobre a eritromicina.
2
Levofloxacina e moxifloxacina.

450

Alternativa

Vol. IX N. 5

Amoxicilina (1g 8/8h), amoxicilina/clavulanato (875/125mg


8/8h) e ceftriaxone.
2
Eritromicina, claritromicina e azitromicina. A azitromicina e
claritromicina, pela comodidade posolgica e menor nmero
de efeitos secundrios, tm vantagem sobre a eritromicina.
3
Levofloxacina e moxifloxacina. Utilizar com precauo, se
houver teraputica prvia recente com uma nova quinolona.

Setembro/Outubro 2003

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Gram negativos se encontra aumentada, os regimes teraputicos recomendados privilegiaram


a correcta cobertura destes microrganismos.
Assim, optou-se por preferir a associao de um
agente -lactmico (na posologia indicada),
destinado essencialmente a cobrir o eventual
SPRA, sendo a cobertura dos agentes atpicos
assegurada pelo macrlido/doxiciclina. Em
qualquer dos casos, a cobertura dos Gram negativos est sempre assegurada embora a utilizao
da amoxicilina (sem clavulanato) torne obrigatrio o recurso a um dos mais recentes macrlidos, para permitir a cobertura dos microrganismos produtores de -lactamases, nomeadamente
o H. influenzae.
Considermos igualmente que, neste grupo de
doentes, uma alternativa vlida em relao aos
regimes de associao seria o recurso utilizao
de uma nova fluoroquinolona, em monoterapia.
Entendeu-se, porm, sublinhar que, de acordo
com dados publicados recentemente47-49, a existncia de casos espordicos de resistncia a esta
nova classe de frmacos em doentes recentemente
tratados com uma quinolona (independentemente
da patologia subjacente) devem motivar alguma
ponderao e reserva na utilizao de novas
fluoroquinolonas em caso de utilizao recente
de algum frmaco deste grupo (ex.: ciprofloxacina, ofloxacina). Neste contexto, deve privilegiar-se a fluoroquinolona que apresente CIM mais
baixas4.
No caso de se optar pelo recurso via intra-muscular, o recurso ao ceftriaxone foi considerado uma boa alternativa.

8. TRATAMENTO EM INTERNAMENTO
Sendo a realidade nacional praticamente desconhecida, no que se refere prevalncia dos
diferentes agentes, tomou-se por base os dados
da literatura internacional, os quais apontam os
seguintes agentes como os mais frequentes: StrepSetembro/Outubro 2003

tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,


agentes atpicos, vrus e, por vezes, Gram
negativos entricos, estes ltimos, sobretudo
perante a existncia de factores modificadores11,28,50-52.
A importncia relativa das infeces polimicrobianas tem sido uma questo cuja importncia
permanece controversa11,36,42,52,53, embora alguns
autores a tenham em considerao nas suas
propostas teraputicas4.
Tal como noutras recomendaes, considerou-se a diviso do internamento em dois subgrupos:
internamento em enfermaria e internamento em
cuidados intensivos.

8.1. Enfermaria
Neste grupo de doentes (Quadro VII) preconiza-se a utilizao conjunta de um antibitico
-lactmico com um macrlido (doxiciclina, em
alternativa ao macrlido) ou o recurso, em
monoterapia, a uma das novas fluoroquinolonas
disponveis, regimes que revelaram menor taxa
de mortalidade, comparativamente com regimes
que utilizaram um -lactmico isoladamente54.
Nos doentes internados com PAC, reduzido
o grupo de doentes que no apresenta factores de
risco para infeco por SPRA ou Gram negativos,
motivo porque se no considerou este grupo
individualizadamente. Contudo, nessa situao,
o espectro dos -lactmicos pode ser alargado e
incluir, igualmente, a cefuroxima. Nos restantes
casos, defende-se a sua substituio pelo
ceftriaxone/cefotaxima, dado existirem estudos
que indiciam menor sensibilidade do SPRA
cefuroxima14,16.
Em caso de suspeita de pneumonia de aspirao deve recorrer-se a frmacos com actividade
anti-anaerbica: amoxicilina/clavulanato em dose
elevada; clindamicina; piperacilina/tazobactam;
carbapenemes.

Vol. IX N. 5

451

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QUADRO VIII
Antibioticoterapia UCI (sem factores de risco para
Pseudomonas aeruginosa)

QUADRO VII
Antibioticoterapia em internamento (enfermaria)
1. Opo
2
-Lactmico1 + Macrlido
m
ou
Fluoroquinolona3

Alternativa

Sem factores de risco para Pseudomonas aeruginosa

-Lactmico1 + Doxiciclina
d

-lactmico/inibidor de -lactamases1 ou cefalosporina 3. gerao2


+
Macrlido 3 ou fluoroquinolona4
1

Amoxicilina/clavulanato, ceftriaxone e cefotaxima. Na ausncia


de factores modificadores, a cefuroxima pode ser uma opo a
considerar.
2
Eritromicina, claritromicina e azitromicina. A azitromicina e
claritromicina, pela comodidade posolgica e menor nmero de
efeitos secundrios, tm vantagem sobre a eritromicina.
3
Levofloxacina e moxifloxacina. Utilizar com precauo, se houver
teraputica prvia recente com uma nova quinolona. Nota: Na
suspeita de aspirao utilizar frmacos com actividade anti-anaerbios: Amoxicilina/clavulanato (2,2g 8/8h), piperacilina/tazobactam, clindamicina, carbapenemes.

8.2. Unidade de cuidados intensivos


Tem sido habitual considerar-se que a pneumonia grave adquirida na comunidade representa
cerca de 10 % dos doentes hospitalizados por
PAC31, reconhecendo-se particularidades na sua
epidemiologia, factores de risco e prognstico
que justificam uma abordagem clnica e uma
estratgia teraputica inicial prpria.
Mesmo neste grupo de doentes, entendeu-se
que, no plano individual, no existe vantagem
significativa no recurso a uma investigao
etiolgica exaustiva, envolvendo nomeadamente
mtodos invasivos 58-60 e, semelhana dos
restantes grupos, o maior impacto prognstico
deriva da instituio de uma antibioticoterapia
emprica precoce e adequada31-35.
Assim, a estratgia teraputica inicial deve ser
baseada na epidemiologia mais frequente nestes
doentes, em que para alm do Streptococcus
pneumoniae, como principal agente, surgem
tambm, em percentagens significativas, bactrias
do gnero Legionella, bacilos entricos Gram
negativos, Haemophilus influenzae, Staphyloco452

Vol. IX N. 5

Amoxicilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam.
Ceftriaxone, cefotaxima.
3
Eritromicina, claritromicina e azitromicina. Actualmente, a
eritromicina apenas deve ser considerada perante impossibilidade
de utilizao das outras opes.
4
Ciprofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina. Nesta altura, a
moxifloxacina ainda se no encontra disponvel, sob a forma
injectvel, em Portugal.
2

ccus aureus e Pseudomonas aeruginosa8,33,35,55,57.


De referir que, neste grupo populacional, esto
englobados resultados referentes a um estudo
prospectivo nacional8.
Pelo seu impacto prognstico, a suspeita de
infeco por Pseudomonas aeruginosa, avaliada
pela presena de factores de risco para este
microrganismo (Quadro III), condiciona a
estratgia de abordagem teraputica (Quadros
VIII e IX).
Nos casos de pneumonia suspeita ou
comprovada por Pseudomonas aeruginosa, o regime teraputico deve assegurar a dupla cobertura
deste microrganismo, com o objectivo de
optimizar a resposta teraputica e prevenir a
emergncia de resistncias55,61 (Quadro IX).
As eventuais correces da antibioticoterapia
inicial devero ter como factores determinantes
a resposta clnica, que se espera favorvel dentro
dos primeiros 3 a 5 dias de teraputica9,63. Ser
tambm esta a janela temporal ideal para realizar
eventuais alteraes, em funo dos resultados
bacteriolgicos entretanto efectuados.
A durao ideal do tratamento antibitico no
est claramente estabelecida na literatura, sendo
prtica corrente a sua manuteno por 10 a 14
dias e alongado nos casos de suspeita ou
Setembro/Outubro 2003

RECOMENDAES DE ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA DA PNEUMONIA DA COMUNIDADE EM


ADULTOS IMUNOCOMPETENTES/SOCIEDADE PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/
COMISSO DE INFECCIOLOGIA RESPIRATRIA

QUADRO IX
Antibioticoterapia em UCI (com factores de risco para P. aeruginosa)
Com factores de risco para Pseudomonas aeruginosa
-lactmico/inibidor de -lactamases1 ou
cefalosporina 3./4. gerao2 ou
carbapenem3
+
Fluoroquinolona4

-lactmico/inibidor de -lactamases1 ou
cefalosporina 3./4. gerao2 ou
carbapenem3
+
Aminoglicosdeo
+
Fluoroquinolona5 ou macrlido6

Piperacilina/tazobactam
Ceftazidima, cefepima.
3
Imipenem, meropenem.
4
Ciprofloxacina em dose elevada (400mg 8/8h).
5
Levofloxacina, moxifloxacina. Nesta altura, a moxifloxacina ainda se no encontra disponvel, sob a
forma injectvel, em Portugal.
6
Eritromicina, claritromicina e azitromicina. Actualmente, a eritromicina apenas deve ser considerada
perante impossibilidade de utilizao das outras opes.
2

confirmao de pneumonia por Staphylococcus


aureus, Legionella spp e Pseudomonas aeruginosa (ver 10. Durao da teraputica).

9. MUDANA DA TERAPUTICA
ENDOVENOSA PARA ORAL
Actualmente, consensual que, nos doentes
internados, o incio da teraputica seja efectuado,
em geral, por via parentrica4. certo porm que,
para os doentes admitidos por motivos no
directamente relacionados com a gravidade do
seu quadro clnico (ex.: factores sociais), a proposta teraputica, tal como a via de administrao,
devem estar de acordo com o grau de gravidade
real, idnticas, portanto, do tratamento em
ambulatrio.
Nos doentes que iniciaram teraputica por via
parentrica, a mudana para a via oral deve ser
baseada na avaliao da resposta clnica, de
acordo com os critrios indicados no Quadro X,
tendo em ateno que deve ser efectuada o mais
Setembro/Outubro 2003

precocemente possvel, o que se poder reflectir positivamente na durao e custos do


internamento, no nmero de complicaes e,
eventualmente, no prognstico do episdio
clnico 64,65, para alm do maior conforto do
doente1.

QUADRO X
Critrios de mudana da teraputica EV-oral
(adaptado de 1)
Apirexia h > 24h
FC<100/m
Eupneia em repouso
Normal hidratao
Ausncia/melhoria de hipoxemia
Ausncia de bacteriemia
Progressiva diminuio da leucocitose
Progressiva normalizao da PCR
Via oral funcionante
Ausncia de infeco por Legionella spp,
Staphylococcus, Gram negativos

Vol. IX N. 5

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10. DURAO DA TERAPUTICA


So escassos os dados existentes que definam
a durao ideal do tratamento da pneumonia.
Aceita-se que essa durao deve contemplar
aspectos como a presena de co-morbilidades,
bacteriemia, gravidade inicial e evoluo da
doena e caractersticas especficas dos frmacos
utilizados (ex.: azitromicina). No geral, a pneumonia por Streptococcus pneumoniae e outras
infeces bacterianas devero ter uma durao
de tratamento entre 7-10 dias. Os doentes com
Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia
pneumoniae podero necessitar de um perodo
mais prolongado (10-14 dias), tal como nos casos
de pneumonia por Legionella pneumophila, em
que se poder prolongar, inclusive, at 21 dias,
nos casos mais graves4.
Assim, e na ausncia de diagnstico etiolgico, propomos as seguintes duraes teraputicas:
doente tratado em ambulatrio: 7-10 dias;
doente tratado em enfermaria: 10-14 dias
doente tratado em UCI: 10-14 dias, podendo
prolongar-se at 21 dias.

Parte IV
PREVENO

Medidas relacionadas com as defesas do hospedeiro:


controlo das doenas crnicas (diabetes mellitus, DPOC,
insuf. cardaca congestiva, insuf. renal crnica, etc.);
uso criterioso de teraputicas imunossupressoras (incluindo corticides);
evico tabgica;
aconselhamento sobre o lcool (incluindo intoxicao
aguda e alcoolismo crnico);
orientao para tratamento dos casos de toxicodependncia;
tratamento/vigilncia dos doentes com infeco VIH;
manuteno de estado nutricional adequado;
melhoria da resposta imunitria:vacina antigripal
(anual) e antipneumoccica (quando indicada);
imunoterapia com gamaglobulinas IV em doentes
seleccionados (deficincia IgG, mieloma mltiplo, LLC,
doentes transplantados).
Medidas no relacionadas com o hospedeiro:
vacina da gripe em prestadores de cuidados de sade
e funcionrios de lares de idosos.
Outras medidas:
quimioprofilaxia antigripal ps-exposio em grupos
de risco que no foram vacinados;
quimioprofilaxia antigripal durante pandemias;
antibioticoterapia profiltica em doentes esplenectomizados ou com anemia por clulas falciformes,
quando se justifique.

11. VACINA ANTIGRIPAL

Os factores de risco de PAC, descritos na


epidemiologia, podem ser minimizados atravs
de cuidados de sade, apoio social ou educao
para a sade. Do conjunto destas medidas
(Quadro XI) destacam-se as vacinas antigripal e
antipneumoccica por serem medidas preventivas
efectivas, com grande facilidade de aplicao aos
grupos de risco e compatveis com os recursos
disponveis. A evico tabgica constitui, de igual
modo, uma importante medida preventiva.
454

QUADRO XI
Preveno da pneumonia da comunidade
(adaptado de 66)

Vol. IX N. 5

Se houver concordncia antignica entre as


estirpes da vacina e a estirpe viral em circulao,
a eficcia da vacina de 70-100 % em adultos
saudveis, com idade inferior a 65 anos 67 ,
diminuindo na infncia, nos idosos e imunodeprimidos, permitindo, s por si, nos idosos, uma
reduo significativa da ocorrncia de pneumonia (53 %), hospitalizao (50 %) e mortalidade
(68 %)68.
A vacina recomendada prioritariamente para
alguns grupos de risco, significando esta escolha
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que os esforos dos servios de Sade devem ser


canalizados para populaes em quem a aplicao
da vacina se traduza em maiores benefcios.
Esta perspectiva comunitria no incompatvel nem contra-indica a vacina noutras
populaes que no desejem ficar doentes com
gripe ou indisponveis para a actividade profissional, escolar ou outra.
Aps a vacinao, o nvel de anticorpos necessrios para a proteco antigripal atingido,
geralmente, ao fim de duas semanas, e persiste
por um perodo inferior a um ano. Nos idosos, os
anticorpos podem descer abaixo do nvel de
proteco em quatro meses.
Em Portugal, a Direco Geral da Sade69 em
parceria com vrias sociedades cientficas, entre
as quais a Sociedade Portuguesa de Pneumologia,
recomenda fortemente a vacinao:

sndroma de Reye aps gripe.


b) s pessoas que podem transmitir o vrus a
outras consideradas de alto risco (enumeradas
na alnea a):
- pessoal dos servios de Sade e de outros
servios com contacto directo com pessoas
de alto risco;
- pessoal dos servios de Sade que trabalha
em hospitais e que tenhas contacto directo
com doentes internados;
- coabitantes (incluindo crianas > 6 meses)
de pessoas de alto risco.
c) No contexto de uma eventual reemergncia
da Sndroma Respiratria Aguda (SRA), deve
ponderar-se a vacinao contra a gripe de
viajantes para reas em que, data e segundo
a Organizao Mundial da Sade, haja
transmisso local da SRA.

a) s pessoas consideradas com alto risco de


desenvolver complicaes ps-infeco gripal:
- pessoas com 65 ou mais anos de idade;
- pessoas residentes ou com internamentos
prolongados em instituies prestadoras de
cuidados de Sade, independentemente da
idade (por exemplo, deficientes, centros de
reabilitao);
- pessoas sem-abrigo;
- todas as pessoas com idade superior a 6
meses, incluindo grvidas e mulheres a
amamentar, que sofram das seguintes
patologias:
doenas crnicas pulmonares (incluindo
asma), cardacas, hepticas ou renais;
diabetes mellitus ou outras doenas
metablicas;
outras situaes que provoquem depresso
do sistema imunitrio, incluindo medicao (ex: corticoterapia) ou infeco pelo
VIH e cancro;
- crianas e adolescentes (6 meses aos 18 anos)
em teraputica prolongada com salicilatos
e, portanto, em risco de desenvolver a

O Center for Diseases Control and Prevention (CDC) 70, para alm dos grupos acima
referidos, aconselha ainda a vacinao de todos
os indivduos com mais de 50 anos e as mulheres
grvidas que estaro no segundo ou terceiro
trimestre da gravidez durante a poca de gripe.
A vacina deve ser efectuada anualmente,
preferencialmente em Outubro, uma vez que so
necessrias duas semanas para se atingir a
imunidade desejada e os casos de gripe na
comunidade comeam a aumentar a partir de
Novembro. Pode, no entanto, ser administrada
durante os meses de Outono e Inverno e, inclusivamente, no decurso de um surto ou epidemia
de gripe, aconselhando-se eventual complemento
com quimioprofilaxia.
Est contra-indicada quando existe hipersensibilidade s protenas do ovo ou ao excipiente da
vacina. No est recomendada se houver histria
prvia de sndroma de Guillain-Barr nas 6 semanas seguintes a uma dose anterior de vacina.

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12. QUIMIOPROFILAXIA DA GRIPE


Existem trs medicamentos aprovados na
quimioprofilaxia da gripe (amantadina, rimantadina e oseltamivir). Dois so inibidores da protena M2 (amantadina e rimantadina) que apenas
so eficazes na preveno da doena quando se
trata do vrus influenza tipo A. Deste grupo, em
Portugal, apenas est disponvel a amantadina.
O oseltamivir, disponvel em Portugal desde
2002, um inibidor da neuraminidase, sendo
activo contra os vrus influenza tipo A e B. Est
aprovado no tratamento de adultos e crianas
(mais de um ano de idade) e em quimioprofilaxia
apenas em indivduos maiores de 13 anos. A
experincia com este frmaco no controlo de
surtos em lares de idosos e outros contextos de
risco limitada, mesmo nos EUA e Canad onde
existe tradio na quimioprofilaxia com amantadina e rimantadina.
No nosso pas, est igualmente disponvel um
outro medicamento pertencente ao grupo dos
inibidores da neuraminidase, o zanamivir, que
est aprovado no tratamento da gripe em adultos
e adolescentes com idade igual ou superior a 12
anos, no estando aprovada a sua utilizao em
quimioprofilaxia.
Na utilizao de inibidores da neuraminidase
em quimioprofilaxia, o factor custo, potenciais
efeitos adversos e compliance devem ser cuidadosamente ponderados, uma vez que estes medicamentos s produzem efeito enquanto esto a
ser administrados e no conferem imunidade.
A quimioprofilaxia, que no deve substituir a
vacina como medida preventiva de referncia,
poder estar indicada nas seguintes situaes:
indivduos pertencentes a grupos de risco
que no foram ou no podem ser vacinadas
(por exemplo, alergia s protenas do ovo);
como complemento da vacinao de indivduos pertencentes a grupos de risco no
decurso de surto ou epidemia de gripe e
456

Vol. IX N. 5

durante as duas primeiras semanas;


contactos prximos no vacinados de doentes
de risco;
controlo de surtos em instituies para idosos
ou outros grupos de risco;
controlo de epidemias (m concordncia
antignica da vacina) e pandemias, casos em
que estes medicamentos podero ser fundamentais.
Para controlo de um surto numa instituio
de risco (por exemplo, residncia de idosos) a
quimioprofilaxia deve ser administrada a todos
os residentes, independentemente da situao
vacinal e mantida durante duas semanas ou at
uma semana aps ter terminado o ltimo caso70.
Na profilaxia ps-exposio de um caso individual, a teraputica deve manter-se durante uma
semana.
A amantadina s est indicada em caso de
vrus do tipo A, desenvolve resistncias com
facilidade e transmite essa resistncia. Apresenta
como efeitos adversos principais: ansiedade, nervosismo, dificuldade de concentrao, tonturas,
convulses (raramente) e alteraes do aparelho
digestivo (nuseas e vmitos). A dose em quimioprofilaxia varia de acordo com o grupo etrio.
Os efeitos adversos mais frequentemente
relatados com oseltamivir foram nuseas, vmitos
e dor abdominal, que diminuem se a administrao for acompanhada de alimentos. A dose em
quimioprofilaxia de 75 mg/dia.

13. VACINA ANTIPNEUMOCCICA


O Streptococcus pneumoniae coloniza as vias
areas superiores, podendo originar os seguintes
tipos de doena: doena invasiva disseminada,
incluindo bacteriemia e meningite; pneumonia e
outras infeces das vias areas inferiores; e
infeces das vias areas superiores (supraglticas), incluindo otite mdia e sinusite.
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As infeces pneumoccicas graves resultam


da disseminao da bactria para a corrente
sangunea e/ou sistema nervoso central. Alm da
bacteriemia e da meningite, a doena pneumoccica invasiva engloba as infeces de outros
locais considerados estreis, tais como o endocrdio e as cavidades articulares. Nos adultos, a
mortalidade global das bacteriemias pneumoccicas ronda os 15 a 20 %71 e 60 a 87 % das
bacteriemias esto associadas a pneumonia72,73.
Cerca de 10 a 25 % das pneumonias pneumoccicas cursam com bacteriemia74,75.
A vacina antipneumoccica disponvel em
Portugal, para utilizao em pessoas com idade
igual ou superior a 2 anos, contm polissacridos
capsulares dos 23 serotipos pneumoccicos mais
frequentes e que so responsveis por, pelo
menos, 85-90 % dos casos de infeco pneumoccica invasiva nos adultos e nas crianas nos
Estados Unidos da Amrica71. Ignoram-se os
serotipos responsveis por doena invasiva no
nosso pas.
O aumento das resistncias antimicrobianas
contribuiu para realar a importncia da preveno das infeces pneumoccicas.
Est demonstrado que a vacina previne, entre
56 a 81 %, as formas invasivas de doena pneumoccica causada pelos serotipos includos na
vacina71. No est provada a eficcia da vacina
na preveno das formas de doena pneumoccica que cursam sem bacteriemia e a vacina no
previne infeces das vias areas superiores71.
Deste modo, a vacina antipneumoccica pode
ter utilidade nas pessoas com risco acrescido de
desenvolverem infeco pneumoccica ou de
apresentarem formas graves de doena ou complicaes. Esto englobados nestes grupos de
risco todos os indivduos com idade igual ou superior a 65 anos, os adultos com menos de 65
anos de idade e determinadas condies mdicas
e os imunodeprimidos.
Apesar das dvidas existentes acerca da eficcia no grupo dos 65 anos1,76-78, mantm-se esta
Setembro/Outubro 2003

indicao tendo em conta os potenciais benefcios, riscos limitados e baixo custo, at que
estudos em curso sejam mais conclusivos. Por
isso, a Sociedade Portuguesa de Pneumologia
recomenda a utilizao da vacina antipneumoccica nas situaes apresentadas no Quadro XII.
A vacina mantm o seu poder imunognico
por longos perodos no estando indicada a
revacinao antes de terem decorrido cinco anos.
No se aconselha mais do que uma revacinao.
A vacina pode ser administrada em qualquer
poca do ano, inclusive na mesma altura da vacina
antigripal, desde que em stios anatmicos diferentes. A vacina , geralmente, considerada segura,
embora possam ocorrer reaces locais ligeiras,
tais como dor, indurao e eritema, que, em
mdia, persistem menos de 48 horas71. Reaces
sistmicas moderadas (febre, mialgias) ou graves
(reaces anafilcticas) foram raramente
descritas75,79.
Recomendamos que seja claramente explicado
ao doente a natureza da vacina e o prazo para a
revacinao, se for caso disso. Sugerimos, ainda,
que seja colocada na ficha clnica e num carto
de exibio obrigatria (ADSE, carto utente,
etc.), em local bem visvel, uma vinheta com o
nome da vacina e a data em que foi aplicada.

Parte V
CONCLUSES
As presentes recomendaes pretendem traduzir para a realidade nacional o estado da arte
em relao abordagem diagnstica, teraputica
e preventiva da pneumonia adquirida na comunidade no adulto imunocompetente. As orientaes apresentadas devem ser entendidas como
linhas de orientao geral, no devendo substituir
o senso clnico, aplicado resoluo de cada caso
individual.
Como todas as recomendaes, este um
documento dinmico, sujeito a reviso peridica,
Vol. IX N. 5

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QUADRO XII
Recomendaes de vacinao antipneumoccica em adultos
Grupos de risco

Revacinao

Imunocompetentes:
Todos os indivduos com 65 anos.
As pessoas com estado de vacinao desconhecido devem
receber uma dose.

Revacinar uma vez aps 5 anos da primeira


administrao, se data da primeira dose tinham < 65 anos.

Adultos com menos de 65 anos e:


- doena crnica cardiovascular (e.g., ICC ou
cardiomiopatias), pulmonar (e.g., DPOC ou enfisema,
mas no a asma) ou heptica (e.g., cirrose), diabetes
mellitus, alcoolismo ou perdas crnicas de lquor;
- asplenia anatmica ou funcional (e.g., esplenectomia,
drepanocitose).

Revacinar depois dos 65 anos e aps 5 anos da primeira


administrao.
Revacinar uma vez aps 5 anos da primeira
administrao.

Imunocomprometidos:
Adultos imunocomprometidos, incluindo infeco VIH,
linfomas, leucemias, doena de Hodgkin, mieloma
mltiplo, neoplasia disseminada, transplantados de rgo e
medula ssea, insuficincia renal crnica, sndroma
nefrtica e teraputicas imunossupressoras de longa
durao (e.g. corticides sistmicos).

compromisso que a Comisso de Infecciologia


Respiratria da Sociedade Portuguesa de Pneumologia deve assumir perante a comunidade
cientfica nacional. Este objectivo dever, em
nosso entender, ser alcanado atravs da articulao com outras Sociedades Cientficas e
devidamente fundamentado em estudos prospectivos multicntricos, a realizar conjuntamente, que
permitam esclarecer as lacunas do conhecimento
agora identificadas, com nvel de evidncia superior ao presente.
De igual modo, entendemos que a sua reviso
poder ocorrer sempre que alteraes da epidemiologia da doena, da prevalncia de microrganismos e dos seus padres de sensibilidade, bem
como o aparecimento de novos elementos sobre
458

Vol. IX N. 5

Revacinar uma vez aps 5 anos da primeira


administrao.

os frmacos recomendados ou a disponibilizao


de novos medicamentos assim o justifique.
Em ltima anlise, a utilidade deste documento
ser sempre avaliada pelo grau de adeso que as
presentes recomendaes venham a suscitar junto
da classe mdica, competindo SPP a sua correcta
divulgao e avaliao de impacto.

Grupo de Trabalho da Comisso


de Infecciologia Respiratria
Filipe Froes (Coordenador); Antnio Diniz
(Coordenador); Jesuvino Henriques (Coordenador); A. Ramalho de Almeida; Carlos Alves;
Joana Amado; Natlia Andr; Gabriela Brum;
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Felicidade Dias; Gil Duarte; Paula Duarte;


Agostinho Marques; Fernando Matos; Ana
Mineiro; Ceclia Nunes; Ceclia Pardal; Rui Pato;
Isabel Ruivo Santos; Jlio Semedo; Margarida
Serrado; Susana Simes; Lus Telo.

AGRADECIMENTOS

Aos Drs. John T. Macfarlane (British Thoracic


Society) e Lionel Mandell (McMaster University
Canad) e ao Prof. Melo Cristino (Hospital de
Santa Maria Lisboa) pela participao numa
das reunies preparatrias.
A elaborao deste documento foi financiada
atravs de um fundo educacional assinado entre
a direco da Sociedade Portuguesa de Pneumologia e as seguintes entidades:
Grandes Patrocinadores: Abbott; Aventis;
Bayer; Pfizer; Roche.
Patrocinadores: AstraZeneca; GlaxoSmithKline; Pharmacia; Tecnimede; UCB-Pharma;
Wyeth.

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