Resucitacin: Fase Hipovolmica

Sepsis Severa-Shock Sptico CE.

Dr. Hugo A. Peralta
Jefe Mdico Central de Emergencias Hospital Italiano Bs As.
Director Editorial: Revista Argentina de Emergencias.
Editor Internacional: Emergency Medicine Practice
Editor Internacional: Revista Emergencias SEMES
Director Curso Virtual Universitario Actualizacin Medicina de Emergencias HI.
Director de la comisin de shock: SAE
hugo.peralta@hospitalitaliano.org.ar

Rol del DE en Sepsis.

Hora Dorada.
Transicin hacia una enfermedad grave, donde las intervenciones tienen el
mximo beneficio

Problema grave en DE.

Sepsis Severa: 3/000 habitantes.
Estada UTIA: 10%
Early goal-directed therapy
Sepsis Severa: 30% de mortalidad.
Shock Sptico: 50-60%

Rivers E. et al, for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy
In the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345:1368-1377

Resucitacin por Objetivos (< 6hs)

Estrategia que utiliza:
Lquidos,
Drogas Vaso-presoras,
Drogas Inotrpicas
Hemoderivados
Protocolos de ARM
Optimizacin del Transporte de Oxgeno.
Early gold-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E. N Engl J Med
2001;345(19):1368-77.

Fase Hipovolmica
Manejo con lquidos

Cristaloides vs Coloides
Tres tipos:
Cristaloides.
Albmina.
Coloides no albmina.

Numerosos estudios fueron diseados y realizados para determinar

el beneficio del uso de uno sobre el otro, trabajos recientes
reportan similares resultados
A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S, Bellomo R,

Boyce N, et al,. N Engl J Med 2004;350(22):224756

Evaluacin de la precarga
Variables
Estticas vs Dinmicas

Richard A. Nahouraii, MD, Susan E. Rowell MD, Static Measures of Preload Assessment, Crit Care Clin 26
(2010) 295305
Brian Casserly MD, Richard Read MD, Mitchell M. Levy, MD, Hemodynamic Monitoring in Spsis Crit Care
Clin 25 (2009) 803823

Variacin de la Precarga: respondedor,

aumentando el Volumen Sistlico. No respondedor:
no aumenta el Volumen Sistlico.

Evaluacin de la Probable PVC

Ecografa dinmica en paciente inestable
Paciente no ventilado. (no debe ser tomado como un predictor de precarga
en el contexto del cuadro de shock)
Estimacin de la presin en Aurcula Derecha.
VCI dimetro (cm) Variacin Inspiratoria

Presin estimada en AD

< 2 cm

Colapso > 50%

< 10 cm HO

> 2 cm

Colapso < 50%

> 10 cm HO

Evaluacin en pacientes crticos:

RUSH Rapid Ultrasound in SHock
Con una perspectiva distinta la Ecografa es utilizada activamente
al lado de la cama del paciente,
La atencin est centralizada no solo en la alteracin anatmica,
tambin en la evaluacin fisiolgica y sus modificaciones en un
paciente crtico.
Por primera vez las tcnicas ecogrficas han sido integradas en un
algoritmo de 3 etapas.

La tcnica de evaluacin fisiolgica ha sido sintetizada en Aspectos

de Bomba-Tanque-Pipas.
Phillips Perera, MD, RDMS, FACEP, Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 2956

http://www.sound-bytes.tv

Las mediciones hemodinmicos nos permiten

guiar intervenciones teraputicas.
Presiones de llenado cardaco nos permiten identificar y corregir
la hipovolemia o la sobrecarga de volumen.
Evala el VM y su respuesta luego de intervenciones teraputicas
incluyendo carga con volumen, Simpaticomimtricos y soporte
mecnico.
Discriminar el shock con vasoconstriccin o con vasodilatacin.
Evaluar marcadores macrocirculatorios.

Califf RM, Bengston JR. Cardiogenic shock. N Engl J Med 1994; 330:1724

Mediciones dinmicas de la precarga.

Cavallaro 3 grupos
Interacciones fisiolgicas corazn-pulmn
para determinar si un paciente se beneficiar
de un aumento de la precarga.

Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, et al. Superior vena cava collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic
patients. Intensive Care Med 2004; 30:17349.

Grupo B: Variabilidad Respiratoria de VCS

VCS es intratorcica
VPP PTM

Dimetro VCS
(hipovolmia)

ndice de Distensibilidad dVCI >18% predice IC 15% (volumen)

Indice de Colapso :
>36% discrimina respondedores +/- S.90% E.100%
Son ventilados, VCS requiere ETE.
Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, et al. Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in
ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004; 30:17349.

Limitaciones Grupo Cavallaro A y B

VPP es requerida.

Ritmo sinusal

Requiere linea arterial, errores propios de esta tcnica

(burbujas, longitud, complacencia)

Drogas Vasoactivas: se necesitan estudios.

Ventilacin Extrema.
Miko Enomoto. Dynamic Indices of Preload Crit Care Clin 26 (2010) 307-321

Elevacin Pasiva de Miembros Inferiores.

Varios estudios demuestran que PLR es efectiva en determinar
cuales pacientes son respondedores a aumentos de precarga.
Respiracin espontanea.
Respuesta hemodinmica es rpida y transitoria, se debe realizar
una evaluacin del VMC.
Hasta ahora muestra poca capacidad de discriminacin para
determinar precarga respondedores.
Thiel S, Kollef M, Isakow W. Noninvasive stroke volume measurement and passive leg raising predict
volume responsiveness in medical ICU patients: anobservational cohort study. Crit Care 2009;13:R111.

 Preguntas?
haperalta195@yahoo.com
hugo.peralta@hospitalitaliano.org.ar